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DEFINICIN:
La meningitis aguda es la inflamacin de las meninges que recubren el cerebro y la
medula espinal, comprometiendo tambin el espacio subaracnoideo (1), lo que produce
un sndrome compuesto por sntomas como cefalea, fiebre, nauseas y vomito, y signos
de meningismo asociados a pleocitocis en el liquido cefalorraqudeo, y que tiene un
tiempo de evolucin menor a 4 semanas (2). La meningitis bacteriana aguda es una
enfermedad potencialmente mortal, y la gran mayora de los pacientes afectados por esta
enfermedad son atendidos inicialmente por mdicos de atencin primaria, por lo que
considero de vital importancia tratar de hacer una revisin sencilla y practica para el
diagnostico y manejo inicial que les ayude en la practica mdica diaria.
EPIDEMIOLOGA:
La meningitis bacteriana aguda tiene una incidencia estimada de 2-5 por 100000
habitantes en el mundo occidental, y puede ser hasta 10 veces mayor en los pases en
desarrollo (3), da cuenta aproximadamente del 0.6% de muertes al rededor del mundo
(4), y deja secuelas neurolgicas permanentes en el 30-50% de los sobrevivientes (3).
En dos estudios realizados en Estados Unidos entre 1978 y 1986 se encontraban como
patgenos causales mas frecuentes de meningitis bacteriana aguda al Haemophilus
influenzae, Neiseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae en el 77% de los casos.
Los reportes epidemiolgicos han cambiado debido a la introduccin de las vacunas
conjugadas efectivas contra los patgenos menngeos ms comunes, que actan
facilitando la respuesta dependiente de clulas T importante en la memoria
inmunolgica. As un estudio de vigilancia realizado en 1995 mostr una dramtica
disminucin de meningitis principalmente la causada por H. influenzae tipo B, pasando
de ser una enfermedad prevalente en nios para verse con mas frecuencia en adultos
jvenes. Otro estudio de vigilancia entre 1998 y 2003 en estados unidos, mostr una
nueva disminucin de los casos de meningitis como resultado de la introduccin de la
vacuna conjugada contra neumococo en el ao 2000. La introduccin de la vacuna
conjugada contra Meningococo ha tenido resultados similares en los pases
desarrollados, sin embargo por el alto costo de las vacunas estos resultados no son
extrapolables a los pases en desarrollo como Colombia. En reas menos desarrolladas
del mundo como el frica sub-sahariana, en el ao 2000 se reportaron 500.000 muertes
por H. influenzae tipo B y S. pneumoniae, y N. meningitidis fue responsable de
epidemias recurrentes con aproximadamente 700.000 casos. En una revisin reciente en
la red, realizada por la OMS y el CDC, de casos confirmados de meningitis bacteriana
por laboratorio en nios menores de 5 aos; de 74515 casos, 4674 tuvieron cultivo
positivo para S. pneumoniae (47%), H. influenzae (34%) y N. meningitidis (19%). La
15 a 50 aos
Streptococcus
Neisseria meningitidis.
> 50 aos
Bacilos
entricos
Listeria
H. influenzae
gram
negativos
monocytogenes
Neurociruga
Bacilos
Gram
Staphylococcus aureus y epidermidis
negativos
Derivacin VP
Staphylococcus
Staphylococcus coagulasa negativos
Inmunocomprometidos
Streptococcus pneumoniae
Bacilos
entricos
Listeria monocytogenes
pneumoniae
gram
aureus
negativos
Pseudomonas aeruginosa
Meningitis nosocomiales
Colonizacin de nasofarnge
Deficiencias de componentes terminales del complemento C5 a
C9(enfermedad familiar en 0.03% de los pacientes), deficiencias de
C3 o properdina.
Hacinamiento
Infeccin viral concomitante
Fumar
Normal
Meningitis Bacteriana
Aspecto
Claro
Numero de clulas
<4 leucocitos/cc
Tipo de clulas
60-70% linfocitos
30-40% monocitos
1-3% neutrofilos
>60 mg/dl o
Glucosa
sangunea
>50-75% de la glucosa Coeficiente de glucosa LCR/suero=<0,4
(S
sangunea
80% y E 98%) en nios >2mes y adultos; <0,6 en
neonatos
Protenas
20-45 mg/dl
Presin de apertura
15 a 20 ccH2O
>20 ccH2O
Cultivos:
Resultado en 15min
Tiene una sensibilidad (S) del 93% y especificidad (E) del 99,4%.
S 96% y E 100%
3. Otros paraclnicos tiles para diferenciar meningitis bacteriana de viral son (5):
4. Paraclnicos bsicos:
Hemoleucograma
Encefalitis viral
Absceso cerebral
Absceso epidural cervical
Infecciones paramenngeas: osteomielitis, empiema subdural
Meningitis asptica (ejem; LES, Behcet, sarcoidosis)
Meningitis qumica (luego de tratamiento IV con inmunoglobulina humana,
hemorragia subaracnoidea)
En la meningitis viral se pueden encontrar sntomas constitucionales de la infeccin viral
como nauseas, vomito, diarrea, rash, tos o sntomas respiratorios superiores, mialgias.
No presentan alteracin severa del estado de conciencia ni convulsiones (excepto las
convulsiones febriles)
ENFOQUE DEL MANEJO INICIAL:
Una vez se sospecha meningitis aguda deben ser tomadas muestras de sangre y realizar
una puncin lumbar para determinar si el citoqumico del liquido cefalorraqudeo es
compatible con el diagnostico clnico. Si por la presentacin clnica se considera que
puede haber una masa intracraneal o alguna otra situacin que aumente la presin
intracraneana se debe realizar una TAC antes de la puncin lumbar; en estos casos se
debe iniciar el tratamiento antimicrobiano y adyuvante antes de realizar la puncin
lumbar y despus se enva el paciente a la TAC. Si se retrasa el inicio de la terapia se
incrementa la morbilidad y la mortalidad en caso de meningitis bacteriana (7).
La eleccin de la terapia antimicrobiana emprica depende de la edad del paciente y de
sus factores predisponentes o comorbilidades. No hay estudios adecuados, por razones
ticas, para definir el momento adecuado para iniciar la antibioticoterapia en pacientes
con sospecha de meningitis, esto depende en gran medida de la severidad del cuadro y el
nivel de atencin al cual se acude. Segn las guas de la IDSA 2004 en los adultos se
puede iniciar la terapia antibitica inmediatamente despus de que se obtenga el
resultado del gram del LCR, pero en los nios mayores de un mes se inicia la terapia
emprica con vancomicina combinada con cefotaxima o ceftriaxona antes del resultado
del LCR, esta estrategia se basa en la preocupacin de que la lectura del Gram del LCR
es operador dependiente. Si el gram es positivo se podra modificar el enfoque
agregando otro antimicrobiano a los 2 estndar ( ejem. ampicilina en presencia de
bacilos gram positivos listeria) (7). Sin embargo para efectos prcticos de manejo en
niveles 1 y 2 de atencin, ante la sospecha de meningitis se debe iniciar la terapia
emprica lo mas rpido posible, aun sin el resultado del gram en LCR tanto en nios
como adultos, ya que algunos estudio se ha visto que un retraso hasta de 3 horas en el
inicio de la terapia a demostrado un gran aumento en la morbilidad y mortalidad (5).
La eleccin de la terapia emprica depende de el conocimiento que se tenga sobre la
EMPIRICOS
DE
2 a 50 aos
Streptococcus
pneumoniae Vancomicina mas cefalosporina de 3ra
Neisseria meningitidis.
generacin (cefotaxima o ceftriaxona),
algunos expertos recomiendan agregar
rifampicina si se va a utilizar dexametasona
> 50 aos
Bacilos
entricos
gram Vancomicina mas cefalosporina de 3ra
negativos
generacin (cefotaxima o ceftriaxona) mas
Listeria
monocytogenes ampicilina
H. influenzae
Neurociruga
Derivacin VP
Staphylococcus
aureus Vancomicina mas cefepime, vancomicina
Staphylococcus coagulasa mas ceftaxidime o vancomicina mas
negativos
meropenem
PATOGENO AISLADO
Streptococcus pneumoniae
MIC de la penicilina
<0.1 mg/mL
0.11.0 mg/mLb
TERAPIA DE ELECCION
TERAPIA ALTERNATIVA
de
>2.0 mg/mL
generacin.
Cefotaxima
812gr/da repartidos en dosis cada
4-6h.
Ceftriaxona
4gr/da
repartidos cada 12-24h.
Vancomicina
30-45mg/kg
repartidos cada 8-12h; mas
cefalosporina
de
tercera
generacin
(B-II) o meropenem
repartidos c/8h (B-II)
6gr/dia
Fluoroquinolona
(B-II):
Gatifloxacina o Moxifloxacina
400mg da (no hay datos de dosis
ptima en meningitis bacteriana)
Penicilina G o ampicilina
Cefalosporina
generacin
Haemophilus influenzae
b-Lactamase negativo
b-Lactamase positivo
tercera Cloramfenicol,
o
fluoroquinolona, o meropenem
Escherichia
coli
y
otras Cefalosporina
enterobacterias
(segn
la generacin A-II
susceptibilidad in vitro)
Pseudomonas aeruginosa
de
Cefalosporina
de
tercera
generacion o cloramfenicol
de
Ampicilina
Cefalosporina
generacin
de
Staphylococcus
Methicilino susceptible
Methicilino resistente
Vancomicina
considerar Trimetoprim- sulfametoxazol, o
adicionar rifampicina
Linezolid
Staphylococcus epidermidis
Vancomicina
Enterococcus species
Ampicilina susceptible
Ampicilina ms gentamicina
Ampicilina resistente
Vancomicina ms gentamicina
Linezolid
Ampicilina
y
vancomicina Linezolid (B-III)
resistente
Tabla 5. Antibioticoterapia especfica y dosis recomendadas.
En las guas de la OMS del 2007 para el manejo de meningitis bacteriana en pases en
desarrollo, especficamente para frica, se recomienda el uso de tratamiento emprico
con ceftriaxona, y usar vancomicina solo en reas con alta incidencia de neumococo
resistente a la penicilina (4). En las guias europeas se recomienda iniciar con
cefalosporina de tercera generacin y en caso de alergia a las penicilinas; vancomicina si
se sospecha neumococo o cloramfenicol en caso de sospecha de meningococo (3).
La duracin del tratamiento antibitico varia de 7 a 21 das segn el germen aislado (7).
Ver tabla 6.
Microorganismo
Das de duracin de la
terapia antibitica
Neisseria meningitidis
7
Haemophilus influenzae
7
Streptococcus pneumoniae
10 a 14
Streptococcus agalactiae
14 a 21
Bacilos Gram Negativos Aerobios
21
Listeria monocytogenes
De 21 das hasta 4 semanas
Tabla 6. Duracin de la terapia antibitica.
Terapia coadyuvante con dexametasona:
El uso de la dexametasona esta basado en el dao que produce la reaccin
inmunolgica del husped ante la liberacin masiva de antgenos secundaria al
inicio de los antibiticos, sin embargo ha sido muy controvertida, hasta ahora su
uso solo ha demostrado buena evidencia con disminucin de la morbilidad en
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Yuliya Nudelman and Allan R. Tunkel. Bacterial Meningitis Epidemiology,
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[Internet]. 2004 Nov 1;39(9):1267-84. Available from:
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