Irwan Pediatric_GeneralAssessment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIARE AKUT, DEHIDRASI BERAT, BRONKOPNEUMONIA, DAN
DEMAM DENGUE DI HCU RS dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa : Vicky Prasetya N

Tempat Praktik : HCU

Tgl Praktik

: 1925 Oktober 2014

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama

: An. R

Tgl.MRS

: 19 Oktober 2014

No.RM

: 1428139

Tgl Pengkajian : 20 Oktober 2014

Usia

: 3 bln

Diagnosa Medis : Diare Akut, Dehidrasi

Jenis Kelamin : Pria

Berat, Bronkopneumonia, dan Demam

Alamat

Dengue

: Jl. Kertosari 62 no 70

Malang

Sumber informasi: Orang tua

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama Saat MRS
: Diare dan demam
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
: Sesak
c. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Awalnya anak mengalami berak encer 20x, tidak diketahui sebabnya. BAB warna
kuning, lemas. Anak diperiksakan ke dokter spesialis anak namun selama 2 hari
kemudian mencret disertai panas tinggi. Anak dibawa kembali ke dokter spesialis anak
karena kondisinya tidak membaik bahkan disertai sesak maka anak dirujuk ke RSSA.
Pada tanggal 19-10-2014, setelah semalam di IGD anak dipindah ke HCU, anak sudah
mendapatkan terapi antibiotik, infus, dan inotropik. Pada saat pengkajian, anak masih
sesak dengan RR 60 x/menit, bernafas menggunakan otot bantu nafas, terpasang O2
non rebreting 8 lpm, terdapat suara nafas tambahan ronchi, akral dingin, dengan suhu
36,8 C.

22

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami
: Batuk
2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan
Waktu, siapa Penolong kelahirannya.)
:
ANC rutin sekitar 10-11 kali kontrol ke bidan, keputihan (+) usia kehamilan 9 bulan, ,
trauma (-), demam (-) Penolong Bidan, lahir langsung menangis, dengan BB Lahir 3600
3.
4.
5.
6.

gram, PB lahir 58 cm.

Operasi (Jenis dan Waktu)
Penyakit kronis/akut
Terakhir kali MRS
Imunisasi :
a. BCG
b. DPT
c. Polio

:::-

:1x
:1x
:1x

d. Campak
e. Hepatitis

D.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga
2. Lingkungan rumah dan komunitas

:x
:x

: Tidak ada
:
Rumah sering dibersihkan, jendela

sering dibuka, tidak ada binatang peliharaan disekitar rumah (burung, sapi, ayam).
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
: Ibu jarang memperhatikan kebersihan
putting susu setiap kali mau menyusui.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Keluarga mampu menjelaskan penyakit
yang diderita anak setelah diberi penjelasan oleh dokter. Ibu bertanya apakah anaknya
bisa cepat sembuh.
F.

23

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

G. POLA NUTRISI-METABOLIK
H.

I.

K.

tem

L.

di Rumah

m sakit

M.
J
enis
diet/makanan/
Komposisi menu

Sakit

N.

ASI

Q.
R.
x/hari
U.
V.
cc
Y.

P. Frekuensi/pola
T. Porsi/jumlah
X. Nafsu Makan
AA.
Peningkat
an/Penurunan
BB 6 bulan
terakhir
AD.
AE.

Deskripsi
Sebelu

10

O.
S.

W.

Oral
6200

2x30cc/hari
/OGT

300

AB.
gram

ASI

60 cc/hari

Z.

OGT

AC.

5000 gram

POLA ELIMINASI

AF.
Item

AG.
Sebelu

AI.
m sakit

AK.
AL.
1 x/hari
BAB
(pampes)
Frekuensi/pola
AN.
AO.
Lembe
Konsistensi
k
AQ.
AR.
Kuning
Warna/bau
/khas
AT.
AU.
8x
BAK
ganti pampes
Frekuensi/pola
AW.
Konsistensi(mis;
AX.
Cair
encer, pekat,dll)
AZ.
BA.
Kuning
Warna/bau
jernih
BC.
BD.
Kesulitan
BF.
BG.
Upaya mengatasi
BJ. Balance Cairan
BK.
Input :
300 cc/24 jam

24

Deskripsi
AJ.
Rumah Sakit
AM.

di
1x/hari

(pampes)
AP.

Padat

AS.

Hijau/kh
as

AV.
gram/ hari

60

AY.
BB.

Cair
Kuning

BE.
BH.
BI.
BL.
Input:
minum ASI 60 cc
infus 185 cc
BM.
Total 186
BN.

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

BO.
Output:
urine 80 pu: 2,2 kg/jam
IWL 47
BP.Total : 12,7cc
BQ.
BR.
Balance : inputoutput=
BS.185-12,7 = 172,3 cc
BT.
BU.
BV.
BW.
BX.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Bb lahir : 3,2 kg
LK
: 39 cm
PB
: 59 cm
LD
: 38 cm
LLA
: 13,5cm
BB sebelum sakit
: 6, 2 kg
BB saat ini
: 5 kg
BB ideal :
BY. = BBL (gr) + (usiax600gr)
BZ. = 3200 gr + (3x600gr)
CA. = 3200gr + 1800 gr
CB. = 5000 gr
Pengkajian Perkembangan DDST
: 1 bulan kontak mata sudah aktif, senyum sepotan

sudah ada, sudah bisa miring kanan miring kiri 2 hari sebelum MRS (3 bulan).
Tahap Perkembangan psikososial
: Tahap Perkembangan Psikosexual : CC.
CD.

GENOGRAM

: Laki-laki

CE.
: Perempuan

CF.
CG.

: Meninggal

CH.

: Hidup

CI.

: Pasien

CJ.
CK.
CL.
CM.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum
CN.
Kesadaran: Stupor GCS
CO.
BB :5 kg

: 223
25

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

CP.
PB : 59 cm
CQ.
Tekanan Darah
: - mmhg
CR. Suhu
: 36,8 C
CS.
CT.
RR
: 60 x/menit
CU.
Nadi
: 156 x/menit
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : bentuk normochepal, lesi (-), benjolan (-), rambut hitam,tebal, dan
rontok,ubun-ubun cekung, terpasang infus D5 NS 400 cc/hari (18 tpm)
b. Mata : mata simetris, mata cowong (-), anemis (+), sklera ikterik (-), pupil
isokor, rangsangan terhadap cahaya (+).
c. Hidung: simetris (-), pendarahan (-),pernafasan cuping hidung (+), terpasang O2
non rebriting 8 lpm
d. Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir lembab, warna merah, stomatitis (-).
e. Telinga: simetris, bersih, lesi (-)
f. Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris
3. Dada
CV.

CW.

Inspeksi
CX.

dinding dada (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

Palpasi
CZ.

CY.

DA.
Perkusi
DB.
Auskultasi
DC.
Suara Nafas
Bronkial
Bronkovesikuler
Vesikuler
DH.
Suara Ucapan

Bentuk thorak : Normal chest, retraksi

Tidak terkaji
Sonor
DD.
DE.
DF.
DG.
DI.

Deskripsi
_
_
DJ.

DK.

Bronkoponi/Pectoryloquy/

Dextra
DL.

Sinistra
DM.

Egophoni
DN.

Suara Tambahan

DO.

DP.

Rales/Rhonchi/Wheezing/

Dextra
DR.

Sinistra
DS.
Ronchi (+)

Batuk

Ronchi (+)
DU.

DQ.
Pleural Friction
DT.

dengan

sputum/tidak
DV.
DW.
DX.
DY.

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area
AortaDZ.

Tidak terkaji

Pulmonum
EA.

Area tricuspid-

Tidak terkaji

EB.
26

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

Ventrikel kanan
EC.

Letak

Cordis
EE.
EF.

Perkusi
Batas

EG.

Tidak terkaji

jantung
EH.

Suara

EI.

Resonan/dullness/timpani/hiper

EJ.
EK.

resonan
Auskultasi
EL.

Normal

Bunyi Jantung I
EM.

EN.

Normal

Bunyi Jantung II
EO.

EP.

Tidak ada

Bunyi Jantung III

EQ.

ER.

Tidak ada

Bunyi Jantung IV
ES.

ET.

Tidak terkaji

Keluhan
4. Punggung
5. Mamae dan Axila
6. Abdomen

Ictus

ED.

Tidak terkaji

: Lesi (+), Kelainan tulang belakang (-)

: Benjolan/massa : tidak dikaji Nyeri: tidak terkaji

EU.

EV.

Lesi (-), Scar (-), Massa(-), Distensi(-), Asites(-)

Inspeksi
EW.

EX.

Bising Usus 5x/menit

si
EY.Palpa

EZ.

Scibala (-), Pembesaran Hati dan Limpa(-)

si
FA.Perku

FB.

Timpani(+) Dullnes(-)

si
FC.Lain-

FD.

Muntah (-)

Auskulta

lain
FE.
7. Genetalia
FF.

FG.

FH.

Deskripsi

Lesi Scar

FK.

Tidak terkaji

Inspeksi
FL.

Massa
Distensi
FM. Nyeri tekan

FN.

Tidak terkaji

Palpasi

Ada

Pengkajian
a/Gejala
FI.
FJ.

Dat

Tidak Ada
27

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

FO.

FP.

Keluhan
FR.

Ada Tidak

FQ.

Ada
FS.

Tidak terkaji

FT.

Lain-lain
FU.
8. Ekstremitas
FW.
FV.

Kanan : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema

(-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

FY. Kiri
: Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-),

Atas

Nyeri (-), Clubbing finger (-)

GA.
Kanan : Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema
FZ.

(-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)

GC.
Lesi Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-), Edema (-),

Bawah
GD.

Nyeri (-), Clubbing finger (-)

GE.
3 3

Kekuatan

GF.

Otot
GG.
9. Metabolisme/Integumen
GH.
Warna
: Pucat (+) Sianotik (+)Ikterik (-)
GI.
Suhu
: Akral hangat
GJ.
Turgor kulit : Menurun
GK.
CRT
: >2
GL.
Edema
: (-)
GM.
Memar
: (-)
GN.
Kemerahan : (-)
GO.
Pruritus
: (-)
10. Neurosensori
a. Pupil : Isokor
b. Reaktif terhadap cahaya
:(+)
c. Reflek-reflek (sesuaikan dengan usia)
GP.
GQ.
GR.

Menghisap (+)
Menoleh (+)
Menggenggam

(+)

GS.

Kejang : Tidak

Ada
GT.
GU.
GV.
GW.

Babinsky (+)
Morro(+)
Patella(+)
Lain-lain ...

GX.
GY.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium pada tanggal 19 Oktober 2014

GZ.JENIS

HA.HASIL

HB.SATUAN

PEMERIKSAAN

HC.NILAI
NORMAL

28

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

HD.HEMATOLOGI
HH.Hemoglobin (HGB)
HL. Eritrosit (RBC)
HP. Leukosit (WBC)
HT. Hematokrit
HX.Trombosit (PLT)
IB. MCV
IF. MCH
IJ. MCHC
IN. RDW
IR. PDW
IV. MPV
IZ. P-LCR
JD. PCT
JH. Hitung jenis
Eusinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Lain-lain
KD.KIMIA KLINIK
KH. FAAL HATI
KL. AST/SGOT
KP. ALT/SGPT
KT. Albumin
KX.METABOLISME
KARBOHIDRAT
LB. Glukosa Darah Puasa
LF. FAAL GINJAL
LJ. Ureum
LN. Kreatinin
LR. ELEKTROLIT
LV. Kalsium (ca)
LZ. Phospor
MD. ELEKTOLIT
SERUM
MH. Natrium (Na)
ML.Kalium (K)
MP. Klorida (Cl)
MT.IMUNOSEROLOGI
MX. virus
NB. Anti dengue IgG/IgM
- Anti Dengue IgM
- Anti Dengue IgG
NL.
NM.

JENIS

HE.
HI. 8,70
HM. 3,50
HQ.17,58
HU.27,60
HY. 71
IC. 78,90
IG. 24,90
IK. 31,50
IO. 14,90
IS. 10,0
IW. 10,0
JA. 24,9
JE. 0,07
JI.
JL. 0,2
JO. 0,1
JR. 79,3
JU. 15,1
JX. 5,3
KA.
KE.
KI.
KM. 936
KQ.252
KU.3,28
KY.

HF.
HJ. g/dL
HN.106/L
HR. 103/L
HV. %
HZ. 103/L
ID. fL
IH. Pg
IL. g/dL
IP. %
IT. fL
IX. fL
JB. %
JF. %
JJ.
JM. %
JP. %
JS. %
JV. %
JY. %
KB.
KF.
KJ.
KN.u/L
KR. u/L
KV. g/dL
KZ.

HG.
HK.13,4-17,7
HO.4,0-5,5
HS. 4,3-10,3
HW. 40-47
IA. 142-424
IE. 80-93
II. 27-31
IM. 32-36
IQ. 11,5-14,5
IU. 9-13
IY. 7,2-11,1
JC. 15,0-25,0
JG. 0,150-0,400
JK.
JN. 0-4
JQ. 0-1
JT. 51-67
JW. 25-33
JZ. 2-5
KC.
KG.
KK.
KO.0-40
KS. 0-41
KW. 3,5-5,5
LA.

LC. 268
LG.
LK. 52,00
LO. 0,52
LS.
LW.7,4
MA. 5,8
ME.

LD. mg/dL
LH.
LL. mg/dL
LP. mg/dL
LT.
LX. mg/dL
MB. mg/dL
MF.

LE. 60-100
LI.
LM.16,6-48,5
LQ. <1,2
LU.
LY. 7,6-11,0
MC. 2,7-4,5
MG.

MI. 143
MM. 4,13
MQ. 122
MU.
MY.
NC.
NF. Positif
NI. Positif

MJ. mmol/L
MN. mmol/L
MR. mmol/L
MV.
MZ.
ND.
NG.
NJ.

MK. 136-145
MO. 3,5-5,0
MS.98-106
MW.
NA.
NE.
NH.
NK.

NN.

NO.
29

NP.NILAI

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

HASIL
NR.

SATUAN
NS.

NT.

NV.

NW.

NX.

a Gas Darah
pH

NY.

NZ.

OA.

pCO2

OB.

OC.

OD.

pO2

OE.

mmHg
OF.mmHg

OG.

NQ.

PEMERIKSAAN
KIMI

A KLINIK
NU.

Analis

NORMAL

7,27
31,3

7,35-7,45
35-45

107,1
-

Bikarbonat (HCO3)

OH.

OI. mmol/
14,6

Kelebihan Basa (BE)

OK.

Saturasi O2

OO.

12,5
ON.
- Hb
Asam

OV.

Laktat
OY.

L
OL.

OM.

mmol/L
OP.%

OQ.

OS.

OT.

g/dL
OW.

OX.

(-3)-(+3)

97,4
OR.
6,2

OU.

80-100
OJ. 21-28

1,2
OZ.

>95

mmol/L

Darah vena: 0,5-

PA.

2,2
PB.Darah arteri:
0,5-1,6

Suhu

PC.37,0

PD.
o

PF.
B. Pemeriksaan Radiologi Foto thorax AP tanggal 19-10-2014
PG.
Hasil pemeriksaan radiologi
PH.
CDR: Normal
PI.
Trakhea: di tengah
PJ.
Aorta: normal
PK.
Pulmo: tampak infiltrat dari lapang paru dextra/sinistra
PL.
Hemidiaphragma D/S
PM.
Sinus Cozzophremur D/S tajam
PN.
Skelet: normal
PO.
Kesimpulan Bronko pnemonia
PP.
PQ.

30

PE.

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

PR.
PROGRAM TERAPI
PS.Tanggal 20-10-2014
PT. Hari/Ta
nggal

PU.

PV.Jenis Obat

Nama Obat

PW.

PX.

Cara

Dosis

Pemberia
PY.Senin,
20-102014
QD.

PZ.IVFD D5

QA.

NS
1. Cefotaxime
2. Dobutamin

1. Antibiotik
2. inotropik

n
QB.

QC.

IV

400 cc/24 jam

1. IV
2. IV

(18 tpm)
1. 3x200 mg
QE.
1:1000
QF.5 mg - >
1:6 cc/jam
2. 9 mg/kg
QG.
9 mg 2,7

QH.

QI. Paracetam

QJ.

ol
QM.
QN.
QO.
QP.
QQ.
QR.
QS.

31

QK.

cc/jam
QL.

NGT/PO

4x sdt

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

QT.
QU.
NO
QY.
1.

SE.
2.

ANALISIS DATA
QV.
QZ.

DATA

QW.

ETIOLOGI

DS :

RG. MO : virus,bakteri,jamur
RH.
RA.
Anak saya
RI.
ASI : Aspirasi
sesak sejak tanggal RJ.
RK.
Anak sering batuk
19-10-2014
yang
RL.
lalu.
RM.
RB.
DO :
RN.
Sistem
pernafasan
RR : 60 x/menit
RO.
retraksi
dinding
RP.
RQ.
Proses
dada (+),
inflamasi/infeksi
penggunaan
otot
RR.
bantu nafas (+)
RS.
Nadi: 156 x/menit
RT.
Parenkim paru
RU.
Hasil foto tanggal
RV.
19-10-2014
:
RW.
Penurunan
Compliance paru
Broncopneumoni
RX.
RC.
RY.
RD.
RZ.
Hipo/hiperventilasi
RE.
SA.
RF.
SB.
SC.
Ketidak efektifan pola nafas
SF. DS : SM.
MO : virus,bakteri,jamur
SN.
SG.
DO :
SO.
ASI : Aspirasi
SH.
- ronchi (+)
SP.
SQ.
Anak sering batuk
SI. - pernapasan cuping
SR.
hidung (+)
SS.
Sistem pernapasan
SJ. -Terpasang O Non ST.
rebriting 8 lpm
SK.

60x/menit
SL.

RR

SU.
(airway)

Jalan nafas
SV.

SW.
SX.
mukosilier

Penurunan
SY.

SZ.
TA.

Akumulasi
mukus
TB.
32

QX.
SD.

PROBLEM
Ketidak

efektifan Pola Nafas

TE.

Bersihan jalan

nafas inefektif

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

TC.
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

TD.

TF.

TG.

DS :

3.

TH.

Apa anak

saya

bisa

disembuhkan?
TI. DO :
TJ. -Ibu

TM.
TN.
TO.

UI.

paru
pencernaan

sering

menanyakan
kondisi anaknya
TK.

- MO : virus, bakteri, jamur

- ASI : Aspirasi
TL.

TP.
TQ.
TR.
TS.Penurunan
Intestinal
TT.Compliance paru
TU.
Dan penurunan
TV.Kerja pernapasan Malabsorbsi
TW.
TX.
TY.
TZ.Penurunan status Diare
UA.
Kesehatan anak
UB.
UC.
UD.
Respon maladaptive
UE.
Orang tua
UF.
UG.
UH.
Ancietas

UJ.
UK.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan compiance paru.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.
33

Ancietas

Irwan Pediatric_GeneralAssessment.Doc

3. Ansietas berhubungan dengan penurunan kondisi kesehatan anak.

UL.

34

UM.
UN.

INTERVENSI KEPERAWATAN

UO.

UP.TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

UQ.

INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

UR. US.
1

DIAGNOSA

Ketidakefektifan

Pola Nafas

UT. Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan pola nafas efektif, dengan
criteria :
UU.
UV. Respiratory status : Airway
patency
- Suara napas bersih
- Tidak ada sianosis
- Tidak sesak napas
- Irama napas dan frekuensi napas
dalam rentang nor-mal
- Tidak ada sianosis
- Sputum berkurang
UW.
UX. Respiratory status : ventilation)
- Respirasi dalam rentang normal
- Ritme dalam batas normal
- Ekspansi dada simetris
- Tidak ada sputum di jalan napas
- Tidak ada penggunaan otot-otot
tambahan
- Tidak ada retraksi dada
- Tidak ditemukan dispneu
- Napas
pendek-pendek
tidak
ditemukan
- Tidak ditemukan taktil fremitus
- Tidak ditemukan suara napas
tambahan

UY.
Airway manajemen
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9. Monitor respirasi dan status oksigen
UZ.
VA. Respirasi Monitoring
1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan,
dan retraksi
3. Monitor crowing, suara ngorok
4. Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5. Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun /
tidak ada dan catat adanya suara tambahan
6. K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles
7. Catat karakteristik dan durasi batuk
8. Monitor secret di saluran napas
9. Monitor adanya krepitasi
10. Monitor hasil roentgen thorak
11. Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
12. Resusitasi bila perlu
13. Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
VB.

VE.
2

VF.Bersihan jalan
tidak efektif

nafas

VG.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan pasien menunjukkan

keefektifan jalan nafas dibuktikan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis

dan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan sputum, bernafas dengan

Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi

pernafasan

dalam

4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Berikan bronkodilator :

mudah, tidak ada pursed lips)

-

2. Berikan O2 l/mnt, metode

3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

dengan kriteria hasil :

-

VC. Terapi Oksigen

1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box
5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air
humidifier, jika habis laporkan petugas
VD.
VH.
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

rentang

9. Monitor status hemodinamik

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik :

normal, tidak ada suara nafas abnormal)

12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Mampu

13. Monitor respirasi dan status O2

mengidentifikasikan

dan

mencegah faktor yang penyebab.

14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Saturasi O2 dalam batas normal

15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :

Foto thorak dalam batas normal

O2, Suction, Inhalasi.

VI.

VJ.
3

VK.

Ansietas

VL.

Setelah

keperawatan

dilakukan
kecemasan

asuhan
klien

teratasi dgn kriteria hasil:

-

Klien

mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan

gejala cemas.
mengungkapkan

Mengidentifikasi,
dan

menunjukkan

tehnik untuk mengontol cemas.

-

Vital

sign

dalam

batas normal.
-

Postur

tubuh,

ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat

aktivitas

menunjukkan

kecemasan.
VM.

berkurangnya

VN.

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

1.

Gunakan pendekatan yang menenangkan

2.

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3.

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

prosedur
4.

Temani

pasien

untuk

memberikan

keamanan

dan

mengurangi takut
5.

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan

prognosis
6.

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

7.

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik

relaksasi
8.

Dengarkan dengan penuh perhatian

9.

Identifikasi tingkat kecemasan

10.

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan
11.

Dorong

ketakutan, persepsi

pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan,

12.
VO.
VP.
VQ.
VR.

Kelola pemberian obat anti cemas:........

VS.
VT.

NO

DX
VY. I

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

VU.

TANGG

AL/JAM
VZ. 20-102014
WA. 12.00

WM. II

WN.

20-10-

2014

VV.

IMPLEMENTASI

1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan

ventilasi
2. Memonitor respirasi dan status oksigen
WB.
(RR: 60 x/menit)
3. Mencatat gerakan dada : simetris, penggunaan
otot tambahan (+).
4. Memonitor pola napas : takipneu
5. Memonitor
hasil
roentgen
thorak
:
bronkopneumonia
6. Memberikan terapi pengobatan sesuai advis :
terapi in-halasi yaitu nebulizer
7. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan :8 lpm
8. Memilih peralatan sesuai kebutuhan : O2 mask 8
lpm
9. Memonitor aliran oksigen
10. Memonitor selang oksigen
11. Mengobservasi tanda kekurangan oksigen :
sianosis (+)
12. Menganjurkan klien / keluarga untuk mengamati
persediaan oksigen, air humidifier, jika habis
laporkan petugas
13. Berkolaborasi
dengan
tim
medis
untuk
pemasangan ETT dengan saturasi O2 97%
WO. 1. Mengkaji fungsi pernafasan
WP.2. Menganjurkan klien untuk latihan batuk efektif
dan nafas dalam.
WQ. 3. Memberikan terapi oksigen
WR. 4. Melakukuan suction/nebul
WS. 4. 4. Memantau TTV

VW.
WC.
WD.
WE.
WF.

VX.

EVALUASI

S:
Ibu mengatakan pasien sesak
O:
RR 60 x/menit, gerakan

ARAF
WL.
dada

simetris,

penggunaan otot bantu nafas (+), hasil ronggent ;

bronkopneumonia, takipneu, nebul (+), pemberian O2
mask 8 lpm, sianosis (+), pemasangan ETT dengan
saturasi oksigen 97 %.
WG. A :
WH. Masalah belum teratasi
WI. P :
WJ. Intervensi dilanjutkan.
WK.

WT.

S : Ibu klien mengatakan sesak nafas berkurang

WU.
WV.

O : Suara nafas ronchi

Klien tidak tampak sesak lagi setelah

di pasang oksigen
WW.

Tidak terdengar suara ronkhi basah

XD.

XE.

III

XF.

20-10-

XG.

2014

1.

Melalukan

pendekatan

menenangkan

WX.

RR : 22x/menit

WY.

Nadi : 80x/mnt , T : 37C

WZ.
XA.
XB.
XC.
yang XM.
XN.

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
S : ibu klien mengatakan merasa lebih tenang
XT.
O : Gelisah (-), ibu dapat melalukan teknik

relaksasi
XO. A :
menyatakan dengan jelas harapan terhadap XP.
Masalah teratasi sebagian
XQ. P :
kondisi pasien.
XR. Intervensi dilanjutkan
XI. 3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi XS.
XH.

2. Memberi kesempatan kepada klien

klien
XJ. 4.Menginstruksikan pada ibu pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
XK.
XL.

6.Bantu

5. Identifikasi tingkat kecemasan

pasien

menimbulkan kecemasan
XU.

mengenal

situasi

yang