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Artigo de Revisão / Review Articie

Reação inflamatória periapical: repercussões sistêmicas?
Apical periodontitis: systemic repercussions ?
Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva1, Alexandra Mussolino de Queiroz2, Kranya Victória Díaz-Serrano2, Léa Assed Bezerra da Silva3
Izabel Yoko Ito 4
Cirurgião-dentista da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Professora Doutora da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
3
Professora Titular da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
4
Professora Titular da Disciplina de Microbiologia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

1

2

DESCRITORES

RESUMO

Lesão periapical; Alt erações sist êmicas;
Proteína C-reativa.

A correlação entre as reações inflamatórias periapicais e a saúde or gânica ainda é um assunt o polêmico no meio médico e odontológico. Diversos estudos têm aventado a possibilidade de as reações
inflamatórias na r egião periapical ocasionar em alt erações car diovasculares, doenças r espiratórias,
diabetes, osteoporose, uveíte, abscesso intracraniano, bacteriospermia e subf ertilidade, fascite ne crosante, mediastinite e endocardite bacteriana pela disseminação por difusão, planos anatômicos,
bactérias via corrente sanguínea, moléculas advindas de micr organismos e mediadores da resposta
imune ou inflamatória. Entretanto, uma vez que esses estudos se baseiam em r elatos de casos, pesquisas futuras se fazem necessárias para estabelecer os reais mecanismos de disseminação e em que
intensidade os microrganismos presentes no biofilme apical, a resposta imuno-inflamatória periapical e as interações antígeno anticorpo são capazes de levar a reações sistêmicas.

Keywords:

Abstract

apical periodontitis, systemic disturbances

The relationship between apical periodontitis and general health is a controversial subject in medical and
dental field. Several papers have suggested that chronic periapical inflammation may lead to cardiovascular events, respiratory diseases, diabetes, osteoporosis, uveitis, intracranial abscess, mediastinitis, and
bacterial endocarditis. These alter ations can occur due to dissemination thr oughout anatomic planes ,
blood stream bacterial spread, or due to host response against products and by-products from microorganisms. However these pieces of evidence are based on case reports and determination of the mechanisms
by which bacteria present in the apical biofilm can reach other parts of the body and elicit systemic disturbances should shed light on this theory.

Endereço para correspondência
Dr. Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Avenida do Café, s/n - Monte Alegre
Ribeirão Preto - SP
CEP 14040-904
Telefone: (16) 3602-0278
e-mail: franciscogarcia@forp.usp.br

INTRODUÇÃO

A possibilidade de as doenças bucais int erferirem na
saúde geral não é um assunto recente, uma vez que esta relação foi inicialmente relatada pelos assírios, no século VII a.C.
Entretanto, pouc o se fala va sobr e esta c orrelação, at é que ,
no século X VIII, Benjamin Rush obser vou que pacient es com
artrite poderiam ser curados após a r emoção de seus dent es
“infectados”.1
Posteriormente, um pesquisador chamado M iller, em
1890, relacionou a presença de microrganismos às patologias
da polpa dental . A par tir daí, os pr ofissionais da ár ea médica
passaram a mostrar grande interesse sobre os efeitos das alterações pulpares na saúde geral e, em 1900, Willian Hunter pro-

pôs a teoria de que os microrganismos presentes na cavidade
bucal poderiam se disseminar por t odo organismo, levando a
alterações sistêmicas, como a ar trite e a úlc era gástrica. Esse
período, compreendido entre o final do século XIX e início do
século XX, foi denominado “Era da Infecção Focal”.2
Segundo Newman, 3 a inf ecção f ocal pode se disseminar a partir da cavidade bucal de focos abertos e fechados. Os
focos aber tos incluem lesões de cárie , bolsas periodontais e
alvéolos pós-extração. Os focos fechados compreendem as infecções pulpares e lesões periapicais.
Com r elação aos f ocos f echados, as lesões periapicais
resultam de uma r eação inflamatória de longa duração , em
resposta à irritação microbiana advinda do canal radicular em
Odontol. Clín.-Cient., Recife, 9 (4) 299-302, out./dez., 2010
www.cro-pe.org.br

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IL -1β. Os valor es de CRP antes do tratament o (6..org. celulite. c om r elação à pr esença de inf ecções pe riapicais e manif estações sist êmicas é ex tremamente escassa. trans e pós-instrumentação dos canais . derivados do ácido aracdônico (pr ostaglandinas e leuc otrienos) e os c omplexos antígeno-anticorpo. S e a dr enagem ocorrer em direção aos seios maxilares. TNF-. Algumas alt erações sist êmicas t êm sido r elacionadas à pr esença de lesões periapicais .20 observaram a presença de bacteriemia em 31 a 54% dos pacientes submetidos a tratament o e ndodôntico. existindo apenas r elatos de casos c om r elação à possív el disseminação de infecções bucais. o paciente pode apresentar um quadro de sinusite. Através da t écnica de cultura micr obiana. idênticas aos micr organismos presentes no canal radicular . 9 (4) 299-302. uma v ez que outras variáveis da saúde bucal podem ex ercer influência na saúde geral da população em estudo11. a lesão inflamatória pulpar e periapical podem se desen volver de maneira crônica ou aguda. ossos da cabeça. r esultando em f ormação de fístula. ocasionar a obstrução das vias aéreas superiores e edema de glote17. sist ema car diovascular.cro-pe. principalmente do segundo e terceiro molares inferiores (70-80%). Savarrio et al.15 Difusão das infecções bucais por planos anatômicos As infecções bucais. mas que apresentou remissão dos sintomas após o tratament o endod ôntico de dent es por tadores de lesões periapicais. Alguns estudos têm sido realizados com o objetivo de estabelecer uma relação entre a presença de lesões periapicais e alt erações sistêmicas. angina de Ludwig. mediastinite. A disseminação das reações inflamatórias bucais pode se dar pela difusão de microrganismos bucais ou a par tir da produção de mediadores pelo hospedeir o que podem iniciar ou mant er eventos inflamatórios em tecidos distantes. 2010 www. através dos planos fasciais. out. TNF-β e IL -6). essas reações inflamatórias não estão r estritas à região periapical. uma vez que pode conduzir a um estado de septic emia.18 Como agentes causadores. infar to c erebral. sist ema gastr ointestinal e levar à oc orrência de parto pr ematuro de bebês c om baix o peso . quando c omparados ao c ontrole12. Essas alterações requerem intervenção cirúrgica imediata e antibioticoterapia. trombose do seio cavernoso e osteomielite aguda. que afeta os espaços submandibular. (4) disseminação da infecção bucal através dos planos anatômicos. REVISÃO DA LITERATURA 300 A disseminação dos micr organismos e seus pr odutos pode ocorrer pela penetração dir eta em tecidos mais profundos.16. olhos . linfáticos. bac teriospermia e subfertilidade.6 ± 4. Recife. mediastinite e endocardite bacteriana2. como uv eíte.8 Rams e Slots9 propuseram quatro mecanismos de disseminação da inf ecção bucal: 1) a disseminação c omo resultado de uma bac teriemia transit ória. Dessa forma. O s m icrorganismos isolados no sangue desses indivíduos apresentavam características fenotípicas e genotípicas. at é mesmo doenças que podem levar à mor te. destacam-se os c omponentes bacterianos. um g rupo de pesquisador es da Univ ersidade de Heidelber g ( Alemanha) sugeriu que os indivíduos do grupo caso apr esentavam lesões periapicais mais sev eras. A progressão da infecção pode se t ornar mais generalizada en volvendo os seios paranasais ./dez.-Cient. ossos. porém esta r elação ainda não está bem estabelecida. de 45 anos de idade .14 avaliaram 36 pacientes adultos com lesões periapicais visíveis radiograficamente. 2) a circulação de toxinas no sangue. principalmente doenças periodontais e o aumento na incidência de div ersas alt erações sist êmicas. O exemplo clássico desse tipo de infecção focal é repre- .5. extensão e agressividade da intervenção bem como ao número de microrganismos presentes na região em que o procedimento é realizado19. Debelian et al. Alguns estudos recentes têm indicado existir associação entre doenças bucais.21.Reação Inflamatoria periapical: repercussões sistêmicas? Silva FWGP. Clín.5 Embora a resposta imune local tenha como objetivo a prevenção contra a invasão microbiana. absc esso intracraniano . f oi det ectada bac teriemia em 30% dos pacientes que não apresentavam microrganismos na corrente sanguínea no pré-operatório. Foram efetuadas dosagens da pr oteína C-reativa (CRP) e outras pr oteínas de fase aguda.21 avaliaram a ocorrência de bacteriemia após tratamento de canais radiculares em 30 pacientes.6 Div ersos fat ores t êm sido r elacionados à inflamação periapical e estimulação da reabsorção óssea. ner vos ou pela super fície de glândulas salivar es. produzindo tumefação17. Acontece em função de inf ecções periapicais. Os aut ores observaram que a c oncentração plasmática de proteínas de fase aguda diminuír am sig nificativamente 3 meses após o tratament o. Foram coletadas amostras de microrganismos dos canais radiculares e amostras de sangue nos períodos pré. Investigando uma associação entr e isquemia c erebral aguda e cr ônica e inf ecções r ecorrentes em um estudo do tipo caso -controle. Márton et al. Dessa maneira.7 Entretanto. que Odontol. É uma infecção potencialmente grave. c omo na Endocar dite I nfecciosa.4 Dependendo da intensidade e duração do evento iniciador. como citocinas (IL -1.br apresentava urticária crônica não respondendo à terapia anti-histamínica..al dentes portadores de necrose pulpar.13 r elataram um caso de uma mulher japonesa. sublingual e submentoniano. A lit eratura. dentre eles. incluindo lesões periapicais. estando r elacionada à duração. principalmente o LPS. os mediador es de def esa do hospedeir o. et. uma vez que os microrganismos e seus subprodutos e os mediadores da inflamação produzidos localmente podem se disseminar via corrente sanguínea. Difusão de microrganismos bucais via corrente sanguínea A bac teriemia é uma c onsequência bem c onhecida de procedimentos dentais in vasivos. uma celulite difusa grave. atingindo diversos t ecidos do or ganismo5. vasos sanguíneos. bilateralmente. S onoda et al . resulta em dano t ecidual. conforme definido pela American Heart Association. como abscesso orofacial. as mesmas espécies de micr organismos foram detectadas no canal radicular e na corrente sanguínea. a infecção de origem bucal pode ating ir a região da cabeça e pesc oço. podem se disseminar por continuidade para tecidos e órgãos adjacentes16. com aproximadamente 3mm de diâmetro com relação à concentração plasmática de mediadores inflamatórios a ntes e a pós t ratamento d e c anal radicular e apicectomia. diabet es e osteoporose10. espaço faríngeo e mediastino . c omo a at erosclerose e doenças car diovasculares. sist ema respiratório.2 mg/L) foram semelhantes aos valores de CRP encontrados em pacientes com doença periodontal e c onsiderados altos o suficiente como um fat or de risc o para infar to do miocár dio. têm sido relatados microrganismos anaeróbios semelhantes àqueles presentes nas lesões periapicais. fascite necrosante. 3) circulação de c omplexos antígeno -anticorpos. doenças r espiratórias. Bactérias isoladas do sangue de pacient es após tratamento endodôntico em dentes com lesão periapical têm sido relacionadas como originárias do canal radicular20.17 A alt eração mais c omum é a ang ina de L udwig. por outro lado. em 23% dos casos. podem se desen volver al terações sev eras. O objetivo deste trabalho é o de descrever alterações sistêmicas que têm sido relacionadas à reação inflamatória periapical e seus prováveis mecanismos de disseminação. quando as bactérias se disseminam por via sanguínea e infectam o endocárdio. O ex sudato purulent o pode penetrar na muc osa bucal e pele . e.

org. 8. Med C.cro-pe. International Endodontic Journal. Louis: Mosby Year Book. IL-6. Stashenko P. Buggle F. Espécies bac terianas Gram-negativas . induzindo à produção de mediadores que têm claramente sido relacionados a eventos trombóticos28. Demonstrações recentes da habilidade de Porphyromonas gingivalis em invadir células endoteliais levam a uma nova possível conexão entre a formação de lesões ateroscleróticas e infecções bacterianas. Becher H.8 O LPS pode ativar neutr ófilos e monócit os/macrófagos. 2003. levando à f ormação de trombos. O aumento da proteína C-reativa. Scannapieco FA. Rams TE. Dental inf ections and c oronary ather osclerosis. aqueles com válvulas cardíacas protéticas e em c ertas malf ormações car díacas c ongênitas e adquiridas. Newman HN. Entretanto. é impor tante saber que a c olonização do endocárdio e destruição t ecidual são complicações que ocorrem em um g rupo de pacient es de risc o. Difusão de moléculas advindas de microrganismos Dentre estas moléculas. A CRP agregada pode participar da acumulação de placas de LDL. How does the periapical inflammatory process compromise general health? Endodontic Topics. Entretanto. A febre também pode ser elicitada pelo LPS da reação inflamatória crônica. induzindo à liberação de proteínas (pirógenos endógenos) de monócitos e macrófagos. 15: 139-50. Benesch C. o sistema complemento por uma via alternativa. macrófagos e linfócitos T. O LPS presente no biofilme-placa dentária e no canal radicular pode penetrar na gengiva e na região periapical em alta c oncentração. Valle MS. Os estados inflamatório e coagulante induzidos pelo LPS bem como a disfunção endotelial podem contribuir para formação de placas ateroscleróticas24. tem sido usado para pr edizer o risc o de problemas cardiovascula- res em indivíduos hipoteticamente saudáveis25. derrame cerebral. que age como pirógeno. Recife. podem atingir a circulação e infectar os tecidos cardiovasculares.14. As citocinas produzidas na região periapical em resposta à presença de microrganismos levam ao recrutamento de neutrófilos. Certas citocinas produzidas localmente como resposta à ag ressão podem ser carr egadas para sítios mais distant es. 10. Slavkin HC. assim. 4.26. Association between acute cerebrovascular ischemia and chronic and Odontol. Tasman AJ. Slots J. o LPS liberado da parede celular de bactérias gram-negativas provavelmente é o mais pot ente e mais estudado dos c omponentes e está en volvido em r eações inflamatórias sistêmicas. Márton IJ. 5. 2000. 7.al sentado pela endocardite bacteriana. 103: 205-11. 2010 www. 1999. Buhler A.. e est es valores f oram s ignificativamente r eduzidos após a apic ectomia e curetagem da lesão5. localment e. Nieminen MS. O DNA de bac térias envolvidas em alt erações endodônticas f oi repetidamente encontrado em lesões ateroscleróticas23.26. Murray CA. et. Does the mouth put the heart at risk? Journal of the American Dental Association. 1993. Journal of Dental Education. A pr odução de IL -1 e IL -6. Porém ainda não é possível afirmar que a lesão periapical. elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos e aumento na quantidade de proteínas produzidas pelos hepat ócitos5. Ziegler C. Essas bac térias possuem uma pr oteína de super fície denominada PAAP (P roteína A ssociada à A gregação Plaque tária). a cascata quinase e o sistema hemostático. Os resultados de poucos estudos disponíveis somente sugerem que os micr organismos e as citocinas produzidas por componentes celulares da lesão periapical podem estar en volvidos na pat ogenia de inflamações a distância. 2003. 14: 303-16. 67: 459-67. Grau AJ. Schwarz W. Saunders WP. Bogen G. que são mediador es que atuam no sist ema nervoso c entral. Abou-Rass M. que está en volvida na indução da ag regação plaque tária. o c onhecimento s obre a p atofisiologia das infecções focais é ainda limitado. como interferon./dez. Kiss C. produção e liberação de mediador es que amplificam as c onsequências das interações celulares. Márton IJ. A CRP complexada é capaz de ativar o caminho clássic o do sist ema complemento e atuar como um pró-inflamatório. pr omovendo uma elevação na t emperatura corporal5. Oral M icrobiology and I mmunology. 2004.Reação Inflamatoria periapical: repercussões sistêmicas? Silva FWGP. Mattila K. Meuser J. O TNF-. Root canal tr eatment and gene ral health: a review of the literature. Microorganisms in closed periapical lesions. 31: 39-47.-Cient. 6. IL-1 e IL-6 permitem a maior ligação de lipopr oteínas de baixa densidade (LDL) ao endotélio e aos músculos lisos. Clín. 6: 89-96. A therosclerosis. 3. Systemic manifestations of oral inf ections.br 301 . 2. IL-1β. 8: 3-14. Ocorre ainda um aumento na taxa das proteínas de fase aguda e em alguns fat ores de c oagulação. provocada pela instalação de bactérias patogênicas no endocárdio. são enc ontradas no biofilme periapical. P rotective and destruc tive immune r eactions in apical periodontitis . St. elevando a expressão de genes para o receptor LDL. IL-8 e TNF-. The role of immune c ytokines in the pathoge nesis of periapical lesions. 9. A disseminação de antígenos a par tir do canal radicular e da região periapical é capaz de induzir reações imunes sistemicamente. Difusão de mediadores da resposta imune ou inflamatória As lesões inflamatórias bucais ocasionadas por micr organismos estão r elacionadas à expr essão. uma doença inf ecciosa. An updat e on periodontal medicine: associations bet ween periodontal disease and ather osclerosis. aterosclerose. 12. International Endodontic Journal. como fator isolado. 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