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ESCUELA DE MEDICINA
GUIA DE HISTORIA CLINICA PARA 1ER NIVEL
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Genero/sexo
Grupo y Rh
Fecha y lugar de nacimiento
Domicilio completo con municipio y edo.
Persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: padre,
madre, amigo, vecino, hermano, conyugue)
Estado civil
Religin
Ocupacin
Escolaridad
Tipo de interrogatorio
Fecha de ingreso
Donde se elaboro: hospital, servicio, cama
Fecha y hora de elaboracin
Quien elabor.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (REDACTADO)
---Abuelos paternos, maternos y tos directos, edades, estado de salud,
enfermedades presentadas, causa de muerte segn el caso, si la muerte fue
por accidente o enfermedad no hereditaria, preguntar si presentaba alguna
enfermedad crnico-degenerativa.
---Padre, madre, hermanos, edades, estado de salud, enfermedades
presentadas, causa de muerte segn el caso, si la muerte fue por accidente o
enfermedad no hereditaria, preguntar si presentaba alguna enfermedad
crnico-degenerativa.
---Otros familiares, primos, bisabuelos, si tienen antecedentes de importancia.
Conyugue e hijos segn el caso: edades, estado de salud, enfermedades
presentadas, causa de muerte segn el caso, tambin cuestionar
enfermedades de transmisin sexual en especial, sfilis, sida y hepatitis y
toxicomanas (alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin).

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MISIN: Aportar a la sociedad mdicos generales que participen de manera efectiva en la solucin de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atencin mdica, con bases cientficas, sociomdicas, humanistas y con principios de tica y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.

---Las siguientes son algunas de las enfermedades que se debern investigar

en familiares, es muy importante que el alumno conozca algunos aspectos
generales de los padecimientos para poder explicarlos al paciente al que se le
interroga y as obtener mayor informacin: Hipertensin Arterial Sistmica
(HAS), Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemias, malformaciones, enfermedad
vascular cerebral, enfermedad tiroidea (hipotiroidismo o hipertiroidismo),
obesidad, enfermedades de la colagena (artritis reumatoide, lupus
eritematoso, etc.), cncer, asma, alergias, enfermedades psiquitricas
(suicidio, esquizofrenia, bipolaridad, depresin, etc.), epilepsia, Enfermedad de
Parkinson, Alzheimer). Tambin se deber cuestionar sobre tuberculosis o
tosedores crnicos, sfilis, sida, hepatitis, toxicomanas como alcoholismo,
drogadiccin y tabaquismo.
De lo anterior interrogado cules datos relevantes detectaste?

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (REDACTADO)

De acuerdo al caso, interrogarlos, haciendo nfasis en algunos aspectos.
---Dinmica familiar,
higiene personal (bao, cambio de ropa interior,
cepillado dental, uso o no de hilo dental), inmunizaciones (segn la edad del
paciente, se debern preguntar de las vacunas de la infancia, del
adolescente, adulto mayor o mujer, fecha y nombre de ultima inmunizacin).
Origen, tiempo de residencia y viajes recientes.
---Casa habitacin: zona de localizacin (urbana, suburbana, rural), tipo de
material de construccin, nmero de habitaciones, nmero de habitantes
(promiscuidad y hacinamiento), iluminacin y ventilacin (artificial o natural,
numero de ventanas por habitacin y cunto tiempo las abren, cada
cundo), cocina dentro o fuera de la habitacin, bao (letrina, fosa sptica,
pozo negro) de este ultimo distancia a la casa, recoleccin de basura, fauna
domstica dentro y fuera de la casa, plagas.
---Dieta: la diaria habitual de alimentos (numero de comidas al da, numero de
raciones diarias, numero de productos por semana, como lcteos 7/7 o carnes
3/7, etc.), complementos o restricciones dietticas, consumo de caf, t u
otras bebidas con cafena (raciones y nmero de veces al da). Alimentos de
escaso contenido nutricional (Comida chatarra).
---Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia, tipo, donde la realiza).
Mtodos alternativos de salud (acupuntura, sobador, etc.).
---Medidas de seguridad (protector solar, cinturn de seguridad, lejos del
alcance de los nios productos de limpieza o txicos, extinguidor de fuego,
barandal en caso de nios, no escalones o desniveles en caso de adultos
mayores)

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MISIN: Aportar a la sociedad mdicos generales que participen de manera efectiva en la solucin de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atencin mdica, con bases cientficas, sociomdicas, humanistas y con principios de tica y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.

---Ocupacin, descripcin de tiempo de laborar, nmero de horas al da y a la

semana, medidas de seguridad. En caso de personas jubiladas registrar
ocupaciones previas.
---Mtodos de deteccin oportuno realizados (radiografa de trax (>35 aos o
antes de acuerdo a factores de riesgo, Electrocardiograma, prueba de VIH,
VDRL, colesterol, glicemia, triglicridos, examen de prstata mayores de 40
aos, antes si hay antecedentes de riesgo).
De lo anterior interrogado, cules datos relevantes detectaste?

EN CASO DE PACIENTES PEDIATRICO MENORES DE 5 AOS, AGREGAR EL

SIGUIENTE INTERROGATORIO:
ANTECEDENTES PERINATALES
- Prenatales: nmero de gesta, control prenatal inicio y nmero de
consultas, ingesta de vitaminas, hierro y cido flico, patologa durante
el embarazo, ingesta de medicamentos, prueba de VIH y sfilis,
hospitalizaciones, amenaza de aborto o parto prematuro,
inmunizaciones (Toxoide tetnico e influenza estacional). Toxicomanas
durante embarazo.
- Natales: hospital, tipo de trabajo de parto (espontaneo, inducido,
conducido), duracin del mismo, tiempo de ruptura de membranas,
caractersticas del lquido, presentacin, va de nacimiento vaginal
(distcico o eutcico), cesrea (motivo, complicaciones), APGAR, si
requiri o no reanimacin, peso, talla, permetro ceflico.
- Postnatales: patologa durante el nacimiento, aplicacin de
inmunizaciones al nacimiento. Desarrollo psicomotriz (edad de cada
nuevo evento), sonrisa social, sostn ceflico, prensin, sentar con
apoyo y sin apoyo, gateo, reflejo de pinza, camina con apoyo o sin
apoyo, subir escaleras, andar en triciclo, control de esfnteres, desarrollo
verbal.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (REDACTADO).

---Cuestionar sobre enfermedades infecciosas incluyendo exantemticas y
enfermedades de transmisin sexual segn el caso, enfermedades crnicas,
procedimientos quirrgicos, accidentes (desde la infancia hasta la edad
actual).

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MISIN: Aportar a la sociedad mdicos generales que participen de manera efectiva en la solucin de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atencin mdica, con bases cientficas, sociomdicas, humanistas y con principios de tica y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.

---De cada enfermedad presentada, cuestionar edad, quien realizo el

diagnostico (solo si fue un facultativo), tratamiento utilizado, complicaciones, si
requiri o no hospitalizacin, ltima revisin.
---Transfusiones (ao en que se realiz), hospitalizaciones (fecha, causa,
secuelas en caso de ser as).
---Toxicomanas (alcoholismo, drogadiccin, tabaquismo y calcular ndice
tabquico de este ltimo), repercusin en la salud y el estado emocional con
relacin directa, por lo que se deber cuestionar lo siguiente:
a) Cuestionario en el caso de consumo de tabaco, edad de inicio, numero
de cajetillas al da, tipo (cigarro, pipa, puro), calcular ndice Tabquico,
cunto tiempo lo ha dejado o ha recado.
b) Cuestionario en caso de consumo de alcohol, si es bebedor social,
edad de inicio, si lo ha suspendido, si llega a la embriaguez, tipo de
bebida, temporadas que bebe diario.
c) Cuestionario en caso de drogas (farmacodependencia), inicio, tipo,
tiempo de uso, si ha estado en rehabilitacin.
d)
De lo anterior interrogado, cules datos relevantes detectaste?

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (REDACTADO)

Menarca, pubarca, telarca (segn sea el caso), fecha de ltima menstruacin,
ritmo, cantidad y duracin (ciclos regulares o irregulares, cada cuantos das en
promedio y cuantos das le duran los ciclos (ejemplo: FUR 10 octubre ciclos
regulares de cada 35x4 das). Inicio de vida sexual activa. Nmero de parejas
sexuales, tipo de preferencia sexual, si ha tenido parejas de riesgo, si utiliza
mtodos de proteccin (preservativo). Mtodos anticonceptivos (tipo y tiempo
de uso). Gestaciones, va de nacimiento vaginal (eutcico o distcico),
cesrea (indicacin de cada una, complicaciones) patologas presentadas en
el embarazo. Aborto, Fecha de ltimo parto, cesrea o aborto. Menopausia
(fecha y si se expuso a tratamiento hormonal de remplazo, cunto tiempo).
Estudios de deteccin oportuna realizados, Citologa cervical (Papanicolaou),
Deteccin Oportuna de Cncer de Mama (DOCMA) mediante mamografa
(despus de 40 aos, antes si tiene factores de riesgo) y/o autoexploracin
mamaria, fecha de realizacin y resultados.
De lo anterior interrogado, cules datos relevantes detectaste?

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MISIN: Aportar a la sociedad mdicos generales que participen de manera efectiva en la solucin de los problemas de salud, con las competencias para
brindar una atencin mdica, con bases cientficas, sociomdicas, humanistas y con principios de tica y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.

ANTECEDENTES ANDROGENICOS (REDACTADO)

Cambio del tono de la voz, aparicin de vello axilar y pbico, inicio de vida
sexual activa, nmero de parejas sexuales y preferencia sexual, si ha tenido
parejas de riesgo, si utiliza medidas de proteccin (preservativo).
De lo anterior interrogado, cules datos relevantes detectaste?

PADECIMIENTO ACTUAL
Se describir en tres apartados (Inicio, evolucin, condicin actual).
- Signos y sntomas (por ejemplo: fiebre y disfagia)
- Semiologa completa de cada uno de ellos, en orden cronolgico de
presentacin. ejemplo:
. Disfagia de 1 semana de evolucin.
. Fiebre, de 3 das de evolucin de 38 C, intermitente, que cede
parcialmente con antipirtico y medios fsicos, acompaada de
artralgias y diaforesis.
- Tratamientos utilizados previos a su ingreso. ( ejemplo: paracetamol
indicada por facultativo, 100 mg. va oral, administrada cada 6 hrs por
24 hrs)
En caso de ser un accidente se deber describir al inicio: tiempo transcurrido
del accidente a la llegada a la institucin de salud, quien lo traslado
(ambulancia, familiar, vecino, etc.), donde ocurri, dinmica de la lesin,
sintomatologa presentada y tratamientos utilizados previo al ingreso.
(ejemplo: Paciente trado por elementos de la Cruz Roja, al haber sufrido
accidente automovilstico tipo volcadura, estando de copiloto, utilizando el
cinturn de seguridad, 1 hrs previa a su ingreso, presentando solamente
perdida del estado de conciencia por 10 minutos, fue manejado con
soluciones parenterales y medidas de fijacin.
Para la semiologa de cada uno de los signos y sntomas, presentados, se
pueden basar en los 7 atributos del dolor, pero se modificara de acuerdo a
cada sntoma:
- Inicio (tiempo transcurrido das, horas, meses previos a su ingreso).
Localizacin e irradiacin de acuerdo al caso, tipo de dolor (punzante,
urente, opresivo, si es continuo, intermitente, espordico, ocasional,
frecuente). Intensidad (leve (escala 1 a 3), moderado (escala 4 a 7) o
severo (8 a 10), no es necesario anotar el numero). Factores agravantes
o mitigantes. Factores que el paciente cree que lo desencadenan una
actividad o estado emocional, ambiental, actividad personal, reaccin
emocional u otras situaciones que contribuyan o desencadenen la
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MISIN: Aportar a la sociedad mdicos generales que participen de manera efectiva en la solucin de los problemas de salud, con las competencias para
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competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.

enfermedad, con alguna frecuencia el paciente puede atribuir alguna

actividad (ejemplo: el paciente que levanta algn objeto pesado, por
lo que le atribuye su lumbalgia y esto nos orienta ms fcilmente a su
patologa. Si los sntomas afectan su funcin diaria, su patrn de sueo.
Y por ultimo sus manifestaciones acompaantes, pero estas deben estar
desde el principio con el sntoma, por ejemplo en la fiebre sus
acompaantes son diaforesis, artralgias, mialgias, irritabilidad (en nios
pequeos), cefalea, etc., si iniciaron antes o despus son sintomatologa
independiente a la que deber hacerse semiologa, por ejemplo la
cefalea la inicio en las ultimas 4 hrs, en regin frontal, punzante, intenso,
sin haber mitigantes.

SNTOMAS GENERALES
Hiporexia o anorexia, astenia, adinamia, prdida de peso, fiebre.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Es interrogar signos y sntomas con su semiologa, la bsqueda de estos, se
debe basar en las enfermedades ms frecuentes por edad y genero,
antecedentes de riesgo que tenga el paciente al interrogar antecedentes, de
signos y sntomas que falten por diagnostico de probabilidad del
padecimiento actual (por ejemplo en el padecimiento refiri tos, como nico
signo, entonces en respiratorio buscaran si tambin ha tenido rinorrea,
odinofagia), por complicaciones que esperamos que tenga por su
padecimiento (en el mismo ejemplo, buscar dificultad respiratoria) y por el
habitus exterior o inspeccin general (si facies es dolorosa, pues buscar dolor
en alguna regin).
- Piel y anexos: pstulas, ppulas, maculas, prurito, cambio de color.
- rganos de los sentidos: anosmia, cacosmia, hiposmia, visin doble,
escotomas, fosfenos, visin borrosa, hipoacusia, acusia.
- Aparato respiratorio: rinorragia, rinorrea, tos, disnea, hemoptisis,
sibilancias, dolor torcico.
- Sistema cardiovascular: disnea, dolor precordial, cianosis, ortopnea,
edema, dolor en miembros plvicos, calambres
- Aparato digestivo: patrn de evacuaciones (habitual), disfagia, pirosis,
nauseas, vomito, evacuaciones disminuidas de consistencia,
rectorragia, melena, dolor abdominal, prurito anal, pujo, tenesmo.
- Sistema genitourinario: patrn de miccin (habitual), poliuria,
polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, disminucin del calibre o fuerza
del chorro de orina en varones. MUJERES: sangrado transvaginal
(intermenstrual o postcoito), leucorrea, dismenorrea, prurito, ulceras,
masas, alteraciones de la lvido, dispareunia. HOMBRES: leucorrea,
ulceras en pene, dolor o masas testiculares, aumento de volumen en
regin inguinal, dispareunia, goteo.
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MISIN: Aportar a la sociedad mdicos generales que participen de manera efectiva en la solucin de los problemas de salud, con las competencias para
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competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.

Sistema musculo esqueltico: dolores musculares, artralgias, rigidez,

dolor en la espalda, debilidad o limitacin del movimiento.
Sistema nervioso y psiquitrico: perdida del estado de conciencia,
lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parlisis, parestesias,
paresias, prdida de la sensibilidad, temblores. Alteraciones del patrn
del sueo (insomnio, sonambulismo, narcolepsia, terrores nocturnos),
dislexia, disartria, dismetra, agnosis. Cambios del estado de nimo,
irritabilidad, alucinaciones.
Sistema linfo-hematico: palidez, equimosis, petequias, hematomas,
gingivorragia, otorragia, rinorragia.
Sistema endocrino: intolerancia al calor o frio, diaforesis, polidipsia,
polifagia, incremento ponderal.

De lo anterior interrogado, cules datos relevantes detectaste?

EXPLORACIN FSICA
- Inspeccin General (habitus exterior): femenino/masculino, consciente,
orientacin (persona, tiempo y espacio), edad aparente mayor, menor
o igual a la cronolgica, facies (dolorosa, de angustia, etc.), habla
coherente o incoherente, complexin (media, corpulenta o gruesa,
delgado), constitucin (brevilineo, normolineo, longilineo), posicin
forzada o libremente escogida, marcha (atxica, claudicante, etc.),
vestuario adecuado o inadecuado, higiene adecuada o inadecuada,
olor caracterstico (frutas, nicotina, etc.).o no caracterstico, sin
movimientos anormales, aparentemente integro, cooperador con el
interrogatorio o no.
- Somatometria (antropometra): peso, talla, ndice de masa corporal (si
es mayor de 30, medir permetro de la cintura)
- Signos vitales: presin arterial, frecuencia respiratoria, pulso,
temperatura.
- Piel: inspeccin, palpacin
- Cabeza: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin.
- Cuello: inspeccin, palpacin y auscultacin
- Trax: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin
- Abdomen: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin.
- Genitales: inspeccin, palpacin
- Miembros torcicos y plvicos: inspeccin, palpacin
- Col Columna vertebral: inspeccin, palpacin.
- Sistema Nervioso: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin.
Anlisis de la informacin relevante que detectaste:

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brindar una atencin mdica, con bases cientficas, sociomdicas, humanistas y con principios de tica y compromiso social, que se distingan por sus
competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.

DIAGNSTICOS TOPOGRAFICOS
DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS
DIAGNSTICOS SINDROMATICOS
PLAN DE ESTUDIO (LABORATORIO Y GABINETE CON INTERPRETACIN DE
RESULTADOS)
PLAN DE TRATAMIENTO
MEDIDAS DE PREVENCIN (DE ACUERDO A LOS FACTORES DE RIESGO
ENCONTRADOS SERN REFERIDOS)
MEDIDAS DE REHABILITACIN
PRONOSTICO.

___________________________________
Nombre, Matricula y Firma de quien elaboro

De acuerdo a NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del

expediente clnico, deber expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.

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competencias en trabajo comunitario e investigacin clnica y epidemiolgica.