UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

DATOS GENERALES
Apellidos
Diagnstico

Nombres
Edad
Fecha de
valoracin
Direccin
Escolaridad
Tipo de
Discapacidad
Ayudas
tcnicas

T.O en formacin
Telfono

1. ANTECEDENTES
P: Presente
PRE-NATALES
Desnutricin
Infeccin
Txicos
Ambiental
Frmacos
Rayos X
Tx fsico
Accidentes
Incompatibilidad
RH

NP

PERINATALES
Parto
prolongado
Sufrimiento fetal
Anoxia
Hipoxia
Estrechez
plvica
Prolapso del
cordn
Ictericia
Hemorragias
Meconio

NP: No presente
P

NP

POSTNATALES
Infeccin

NP

Fiebre alta
Desnutricin
Epilepsia
Metablicos
Traumatismos
Convulsiones
Vmitos
Arritmias

OBSERVACIONES: (se describe los antecedentes)

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
HISTORIA CLNICA:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
AMBIENTE:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. CONDUCTA REFLEJA
P:
PRESENTE

PM:
PRESENTE EN
GRADO MINIMO

PFV:
PRESENTE Y
FACILMENTE
VISIBLE

PMG:
PRESENTE EN
MAYOR GRADO

REFLEJOS
REFLEJOS SUPERFICIALES
P
Ojos de Mueca
Superciliar y/o Ciliar
Bsqueda
Incurvacin de tronco
Marcha Automtica
Presin o Graspin Anglosajn
Prensin sobre extensin de miembro superior
Prensin en miembro inferior
REFLEJOS ESPINALES
Retirada Flexora
Empuje Extensor
Extensin Cruzada I
Extensin Cruzada II
RELFEJOS TNICOS
Tnico Nucal Asimtrico
Tnico Nucal Simtrico en Flexin
Tnico Nucal Simtrico en Extensin

PM

PFV

CPCTE:
CONTROLADO
POR EL
PACIENTE

PMG

CPCTE

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL
Tnico laberintico decbito prono
Tnico laberintico decbito supino
Reaccin Negativa de Soporte
Reaccin positiva de soporte
REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO
Enderezamiento o Rotacin de cuello
Enderezamiento o Rotacin de Cuerpo sobre
cuerpo
Enderezamiento Optico
Enderezamiento laberintico prono
Enderezamiento laberintico supino
REACCIONES ASOCIADAS
Moro
Landau
Paracaidas
REACCIONES DE EQUILIBRIO
Supino
Prono
Sedente
Cuadrpedo
Bpeda
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. TONO MUSCULAR

HIPERTONIA LEVE
HIPERTONIA
MODERADA
HIPERTONIA
INTENSA

PARAMETROS DE CALIFICACION
Aumento en el tono muscular con detencin en el movimiento pasivo
de la extremidad, mnima resistencia en menos de la mitad de su arco
de movimiento
Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de
movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte
afectada
Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar
los movimientos pasivos

TIPO DE TONO MUSCULAR

Escala de
Asworth

Escala de

Sin aumento del tono muscular

Aumento leve del tono muscular
Aumento leve del tono muscular
Aumento ms pronunciado del tono
Aumento considerable del tono
La parte afectada esta Rgida en
Flexin
TIPO DE TONO MUSCULAR

GRADO
S
0
1
-1
2
3
4

MMSS
Der
Izq

MMII
Der
Izq

GRADO
S

MMSS
Der
Izq

MMII
Der
Izq

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL
Espasticid
ad de
Asworth
Modificad
a

Tono Muscular Normal

Hipertonia Leve
Hipertonia Moderada
Hipertonia Intensa
Hipertonia Extrema

0
1
2
3
4

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. FUERZA MUSCULAR
0
1
2
3
4
5

No movimiento
Inicio del movimiento, contraccin muscular
Mitad del movimiento sin gravedad
Movimiento completo contra gravedad
Movimiento contra gravedad y ligera resistencia
Movimiento completo contra gravedad con mxima resistencia

SEGMENTO
ESCAPULA
HOMBRO
CODO
ANTEBRAZO
MUECA
METACARPOFALANGICAS
PULGAR
DEDOS

SEGMENTO
CADERA
RODILLA
TOBILLO
METATARSOS
FALANGES

MSD

MSI

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

MID
0
0
0
0
0

MII
0
0
0
0
0

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. ARCO DE MOVIMIENTO
4/4

Movimiento completo
Ms de la mitad de movimiento
Mitad del movimiento
Menos de la mitad de movimiento
No movimiento

TIPOS DE MOVIMIENTO
Pasivo
Activo
Pasivo asistido
Activo resistido

SI/NO
SI

SEGMENTO
MID
MII
CADERA
0
0
RODILLA
0
0
TOBILLO
0
0
METATARSOS
0
0
FALANGES
0
0
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:

6. CONTROL POSTURAL
a) Adopcin de posturas diferentes
POSICIN

ASUME
con apoyo

ASUME Sin
Apoyo

Mantiene
con Apoyo

Mantiene
sin Apoyo

ADOPTA

Decbito Supino
Decbito Prono
Decbito Lateral
derecho
Decbito Lateral
Izquierdo
Sedente
Cuadrpedo
Rodilla
Bpedo
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

b) Observacin de Conductas Posturales

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

Posicin Sedente (cmo se sienta, cambia continuamente la postura, estiramientos del

cuerpo, balancea las piernas)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________

Posicin de Pie (Cambia continuamente de apoyo, balanceo del cuerpo, tendencia a

sentarse o apoyarse en la pared, persona u objeto)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________

7. HABILIDADES MOTORAS GRUESAS

A. Coordinacin Dinmica general
a) Marcha (ngulo de sustentacin, balanceo de miembros superiores, movimientos
gestuales)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________
b) Carrera (La coordinacin, balanceo de miembros superiores).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________
c) Salto (con los pies juntos, con ambos pies, con un solo pie)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________
B. Equilibrio
a) Equilibrio esttico (PRUEBA DE ROMBERG: paciente colocado de pie, estticamente en
bipedestacin, con los pies juntos y los brazos a lo largo del cuerpo. Primero se le mantiene
con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos para suprimir la informacin visual.
Duracin de la prueba, como mnimo 1 minuto, pudindola alargar a 3 minutos. Si antes de
este tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba
se considera positiva. Se ha de valorar si la cada es rpida o lenta, hacia un lado o hacia
ambos, hacia adelante o hacia atrs).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL
_________________________________________________________________________
____________________________________________________
a) Equilibrio dinmico (PRUEBA DE TANDEM (Caminar en lnea recta no deben presentarse
desviaciones o movimientos asociados de boca, cara o manos. Se observa: Punto de
apoyo, Introduccin del freno, realizacin de ejercicio sobre objetos elevados y llevando
objetos de diferentes tamao y alternado el objeto a la mano contraria)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________
B) Coordinacin Esttica
a) Caminar sobre las puntas de los pies
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________
b) Caminar con los ojos cerrados
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________
8. HABILIDADES MOTORAS FINAS
A. COORDINACIN DINMICA MANUAL
SEGN EL MODO DE EJECUCIN
a) Movimientos alternos (aquellos en que las dos manos ejecutan movimientos de igual valor,
pero sucesivamente, una despus de otra)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________
b) Movimientos simultneos (aquellos en que las dos manos se mueven en accin conjunta, al
mismo tiempo, en forma simtrica, y siendo el movimiento de ambas de igual valor)
Convergentes
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________
Divergentes
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________
c) Movimientos disociados (aquellos en que las manos realizan movimientos de diferente clase:
la mano dominante realiza la tarea principal, en tanto que la otra sirve de apoyo)

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________
SEGN LA CLASE DE DINAMISMO
a)

Digitales puros (en los cuales predomina la actividad con escaso desplazamiento de la mano.
Su amplitud es restringida, casi nula)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________

b)

c)

Actos Gestuales (son movimientos en que participa tanto el brazo como el antebrazo y la
mano. Son movimientos de amplitud mayor).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________
Manipuleos (son actos prensores con desplazamientos de pequea amplitud. Son casi
exclusivamente manuales)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________

B. COORDINACIN VISOMOTRIZ
a) PRUEBA DEDO-NARIZ: Se seala al nio que coloque la punta de su dedo ndice (la yema del
dedo) sobre la punta de nariz. El movimiento habr de efectuarse lentamente. Esta prueba se
repite tres veces con cada mano.
UNIFORMIDAD
0: No hay temblor, durante el movimiento
1: ligero temblor, presente solo al final del movimiento
2: Temblor marcado, que aumenta hacia el final del
movimiento

SI

NO

ADECUCION
0: El paciente coloca la punta de su dedo
correctamente sobre la punta de la nariz, todas las
veces
1: El paciente falla en encontrar la punta de la nariz 1
o 2 veces
2: El paciente falla en encontrar la punta de la nariz
todas las veces

SI

NO

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

b) TRAZADO

OBSERVACIN:
Si el paciente traza la lnea sin tocar las lneas estimuladoras, de una figura
a la otra
Si el paciente interrumpe el trazado, sin tocar las lneas estimuladoras de
una figura a otra.
Si el paciente realiza el trazado tocando las lneas estimuladoras, una o
ms veces.
Si el paciente traza salindose de las lneas estimuladoras
Si el paciente realiza el trazado ms all de cualquiera de las figuras.
OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
C. Seguimiento Visual
CON DISOCIACION OCULOCEFALICA
Horizontal
Vertical
Circular
Diagonal
SE OBSERVA:
Nigstamus
Salto en Bloque

SIN DISOCIACION OCULOCEFALICA

Estrabismo
Divergencia

Cruce de Lnea Media

Convergencia

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________
9. FUNCIONALIDAD
DERECHA

IZQUIERDA

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

PATRONES INTEGRALES
Alcanzar
Arriba
Abajo
A los lados
Adelante
Atrs
Agarres
Cilndrico
Palmar
A mano llena
Gancho
Pinzas
Fina
Lateral
Trpode
Lanzar
Rudimentario
Propulsin
Soltar
Rudimentario
Con precisin

NF

CNF

NF

CNF

NF

CNF

NF

CNF

NF

CNF

NF

CNF

NF

CNF

NF

CNF

NF

CNF

NF

CNF

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________
PATRONES FUNCIONALES
F

DERECHA
NF
CNF

IZQUIERDA
NF
CNF

Mano cabeza
Mano boca
Mano cuello
Mano hombro
Mano codo
Mano espalda
Mano cintura
Mano rodilla
Mano perin
Mano pie
OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________
10. EVALUACION DE LA FUNCION VISO-ESPACIAL

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

A. CONOCIMIENTO DEL CUERPO

RECONOCIMIENTO
Es capaz de reconocer las distintas partes del
cuerpo sealndolas en l mismo
Es capaz de reconocer las distintas partes del
cuerpo sealndolas en otro o en la imagen
IDENTIFICACION
Es capaz de identificar las distintas partes por
su nombre
Se le seala una parte y es capaz de
nombrarla
FUNCIONALIDAD
Es capaz de indicar la Funcin de cada una
de las partes del cuerpo, y para que sirven
Es capaz de indicar correctamente qu partes
del cuerpo utilizara para determinada accin.
CONSTRUCCION
Es capaz de construir un rompecabezas de la
figura humana
Es capaz de completar en el dibujo o en el
rompecabezas las partes que le hacen falta

REALIZA

NO REALIZA

REALIZA

NO REALIZA

REALIZA

NO REALIZA

REALIZA

NO REALIZA

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________
B. DISCRIMINACION DERECHA- IZQUIERDA
ITEMS

EN L

EN OTRA
PERSONA
EN EL
DIBUJO O
LAMINA

Mustreme su mano derecha

Mustreme su mano izquierda
Ponga su mano derecha en su oreja
izquierda
Ponga su mano izquierda en su pierna
derecha
Seala mi mano derecha
Seale mi mano izquierda
Seale mi ojo derecho
Seale la mano derecha en el dibujo
Seale la mano izquierda en el dibujo
Seale el ojo derecho en el dibujo

OBSERVACIONES:

REALIZA

NO
REALIZA

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________
C. LATERALIDAD
LATERALIDAD
DERECHA
IZQUIERDA
OJO
Mira por un ojo
OREJA El telfono o celular en el odo
Escribe su nombre
Recorta con tijeras
MANO
Agarra la cuchara
Se cepilla los dientes
PIE
Patea un baln
OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________
11. EVALUACION DE LA FUNCION PERCEPTIVA
A. Percepcin del Color
PERCEPCION DEL COLOR
AMARILLO
AZUL
ROJO
NARANJA
VERDE
MORADO

IDENTIFICA

NOMINA

SEREA

B. Percepcin de la Forma
PERCEPCION DE LA FORMA
FIGURAS
CUADRADO
GEOMETRICAS CIRCULO
SENCILLAS
TRIANGULO
FIGURAS
RECTANGULO
GEOMETRICAS ROMBO
COMPLEJAS
OVALO

IDENTIFICA

NOMINA

SEREA

APAREA

AGRUPA

C. Percepcin del Tamao

PERCEPCION DE
TAMAO
GRANDE
MEDIANO
PEQUEO
OBSERVACIONES:

IDENTIFICA

NOMINA

SEREA

APAREA

AGRUPA

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________

D. Percepcin de Nociones Espaciales Bsicas

Nocin
espacial
Arriba- Abajo
Delante- Detrs
Encima- Debajo
Cerca- Lejos
Dentro- Fuera
Entre

En si
mismo

Frente a
l

Entre
objetos

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________
E. Percepcin de dimensiones
Dimensiones
Nomina
largo corto
Ancho Estrecho
Pesado- ligero
Gordo flaco
Grande
pequeo
Lleno vacio
Mucho poco

Identifica

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________
F. Conceptos Temporales Bsicos
Temporal
Ayer- Hoy- Maana
Antes- Despus
Maana- Noche
Das de la Semana
Concordancia entre acciones y momentos
del da
El paso de las horas y el uso del reloj

Nomina

Identifica

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________
12. EVALUACION DE LA FUNCION SENSORIAL
N
AV
CS
S

La conducta no se observa Nunca

La conducta se observa Algunas
Veces
La conducta se observa Casi
Siempre
La conducta se observa Siempre

SISTEMA VESTIBULAR HIPOACTIVO

Se mece con frecuencia en el puesto y/o mueve la
cabeza
No se mantiene sentado
Bsqueda de estmulos de movimientos fuertes (caer,
tirarse, girar)
No se marea, as se le den muchas vueltas

AV

CS

SISTEMA VESTIBULAR HIPERACTIVO

Es intolerante al exceso del movimiento
Se marea con facilidad en viajes de carro o en el bus
No le gusta los juegos del parque
Se molesta con los juegos en los que tiene que invertir
la posicin de la cabeza

AV

CS

INSEGURIDAD ANTE EL MOVIMIENTO

Temor a situaciones de altura y movimiento
Dificultad para subir y bajar escaleras
Cansancio cuando se est sentado o de pie
Tendencia a tenerse de la silla para no caerse
Frecuentes Cadas

AV

CS

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
HIPERSENSIBILIDAD TACTIL
Evita introducir sus manos en pintura para dedos,
arena, pegamento, arcilla.
No acepta todas las texturas en ropa o en la comida:

AV

CS

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

rechaza lo spero, lo suave, lo blando, lo duro, etc.

Manifesta desagrado al ser peinado, que le laven los
dientes o el rostro)
Responde con rabia o fastidio al ser tocado
repentinamente

HIPOSENSIBILIDAD TACTIL
Preferir andar descalzo
Se hace masajes con ciertos juguetes o texturas
Es excesivamente carioso: abraza todo el tiempo, se
acerca demasiado o busca caricias
Tiende a chuparse la ropa, ponerse las manos en la
boca, lpices, etc

AV

CS

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
PROCESAMIENTO PROPIOCEPTIVO
Es brusco al moverse
Hace ms fuerza al escribir, colorear o manipular
objetos.
Sabe en qu posicin tiene las piernas o los brazos si
nos los mira
No puede imitar posiciones o movimientos

AV

CS

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
13. EVALUACIN DE PERCEPCIN
PERCEPCIN VISUAL
Constancia de la forma
Posicin en el espacio
Visualizacin espacial
Figura fondo
Secuenciacin visual

PRESENTE

AUSENTE

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

PERCEPCIN AUDITIVA
Localizacin
Discriminacin
Figura fondo
Memoria auditiva

PRESENTE

AUSENTE

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
14. EVALUACION DE LA FUNCION COGNITIVA
A. ATENCION
ITEMS

Realiza

No
Realiza

Es capaz de centrar la
atencin en la lmina
Es capaz de seleccionar
por criterio los animales,
ejemplo: los de cuatro
patas, los que nadan y los
que vuelan
Marca con una X los de
cuatro patas, con una
crculo los que no tienen
patas, y con una cruz los
de dos patas.
Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
B. MEMORIA VISUAL
DESCRIPCION: Cubrir con un papel los dibujos de la ficha.
Destapar el dibujo de la primera fila; taparlo rpido y decir su
nombre. Proceder de la misma forma con las dems filas.
Colocar una X la fila o filas de dibujos cuyos nombres no se
recordaron de forma ordenada.
Observaciones:

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

C. IMAGINACION
Inventa una historia con las imgenes.
Observaciones:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________

D. COMPRENSIN
Seguimiento de instrucciones de un solo paso
Observaciones:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________
15. EVALUACIN DE LA ESCRITURA Y LECTURA

ESCRITURA
DIRECCIONALIDAD

LECTURA

DICTADO

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

OMISION
SUSTITUCION
DISORTOGRAFIA
INVERSION DE LETRA
FUSION DE PALABRAS
COORDINACION
VISOMOTRIZ
FLUIDEZ
SILABICA
TONO DE VOZ
OBSERVACIONES:________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. EVALUACIN DE TCNICAS GRFICAS Y NO GRFICAS

TECNICA

AGARRE

DIRECCIONALIDAD

UNIFORMIDAD

RESPETA
LIMITES

CRUCE
DE LINEA
MEDIA

MODULACION
DE FUERZA

MOVIMIENTOS
ASOCIADOS
SINCINESIAS

Recortado
Rasgado
Pegado
Amasado
Contorneado
Coloreado
Punzar
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

EVALUACION DE LOS PROCESOS MATEMATICOS

NUMERO
ASPECTO

SI

ESCRITURA
NO

ASPECTO

Nomina
Identifica

Numeracin
en espejo

Secuencia

Direccionalid
ad

SI

SUMA-RESTA
NO

ASPECTO

SI

Ubica Cifras
Realiza
Operaciones
Identifica Signos

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
17. EVALUACIN DE LENGUAJE E INTERACCIN

LENGUAJE:
MORFOSINTAXIS:________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
FONETICA:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
FONOLOGIA:____________________________________________________________
________________________________________________________________________

NO

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
LEXICO:________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PRAGMATICA:___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

INTERACCION:AUTOCONTROL:____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DESEMPEO DEL ROL :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RELACIONES INTERPERSONALES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

18. EVALUACION DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

I

Independiente

INA

Independiente Necesita Ayuda

Dependiente

AVD
VESTIDO
Coloca y quita ropa interior
Coloca y quita camisa
Coloca y quita el pantaln o la falda
Coloca y quita medidas
Coloca y quita zapatos
Manipular botones, hebillas,
ganchos y broches
ALIMENTACIN
Vierte lquidos
Pasar slidos de un plato
Agarra el vaso
Come con cuchara

DERECHO
INA

IZQUIERDO
INA
D

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

PRACTICA INSTITUCIONAL I
PRACTICA EDUCACION
FORMATO NICO DE VALORACION

Corta la carne con cuchillo

Utiliza el pitillo
HIGIENE
Peina el cabello
Cepilla los dientes
Afeita o maquilla
Baa, seca manos y cara
Baa, seca cabeza y tronco
Baa, seca miembros inferiores
Va al bao
Control de Urinario
Control Fecal
TRASLADOS
Sube/ baja escaleras
Sube/ baja rampas
Utiliza silla de ruedas
Traslada silla Ruedas a Silla y
viceversa
Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________
__________________________
SUPERVISORA DE PRCTICA

__________________________
T.O. EN FORMACION