Mitigao do efeito Alert Fatigue para maximizao da eficincia

nos sistemas de suporte deciso clnica

Dinarde Almeida Bezerra1, Thiago Schumacher Barcelos2, Felipe Mancini3
1. Especialista em Tecnologia em Sistemas de Informao pela Universidade Federal do ABC.
Tecnlogo em Anlise e Desenvolvimento de Sistemas pela Faculdade de Tecnologia
Termomecanica. Especialista em Informtica na Companhia de Processamento de Dados os
Estado de So Paulo.
2. Doutor em Ensino de Cincias e Matemtica pela Universidade Cruzeiro do Sul; Bacharel e
Mestre em Cincia da Computao pelo Instituto de Matemtica e Estatstica da Universidade de
So Paulo; Professor do Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia de So Paulo.
3. Doutor e Mestre em Informtica em Sade pelo Programa de Ps-graduao de Gesto em
Informtica em Sade da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Bacharel em Cincia
da Computao pelo Centro Universitrio So Camilo; Professor Adjunto da UNIFESP.

Resumo: Objetivos Identificar e sintetizar as adaptaes necessrias nos sistemas

de apoio deciso clnica (SADC) para mitigao do efeito Alert Fatigue sem
comprometimento da segurana do paciente. Mtodos Reviso integrativa da
literatura em bases cientficas que satisfaam os objetivos. Resultados Identificou-se
que a impreciso dos alertas nos SADC tem produzido um efeito conhecido como
Alert Fatigue, que reduz o grau de eficincia destes sistemas. Embora que
comprovadamente os SADC ofeream maiores nveis de segurana prescrio de
medicamentos, cerca de 33 a 96% de todos os alertas so desprezados sem que
haja a deciso requerida. Este estudo listam tcnicas apontadas em artigos
cientficos que prope a mitigao deste efeito. Concluso Ainda que seja um
desafio, adaptaes nos alertas atuais dos SADC so seguras, possveis e
necessrias para mitigao do Alert Fatigue em prol da maximizao da eficincia
dos SADC.

Descritores: Sistemas de Registro de Ordens Mdicas; Prescrio Eletrnica;

Sistemas de Apoio a Decises Clnicas; Erros de Medicao.

Introduo

Estudos apontam que um dos pontos mais crticos sade pblica mundial
est relacionado aos erros na prescrio, dispensao e administrao de

medicamentos

(14)

. De acordo com estimativa da Organizao Mundial da Sade

(OMS) e Comisso Europeia

(1)

, aproximadamente 10% de todos os pacientes nos

pases desenvolvidos so prejudicados por erros de medicao ou eventos adversos

a medicao (EAM)

durante uma internao. Estudos registrados no Harvard

Medical Practice Study I e II estimaram que cerca de 98.000 norte-americanos

morrem por ano em decorrncia de erros associados assistncia sade

(3)

. Outro

estudo revela que 2,4 a 3,6% das admisses hospitalares so decorrentes de EAMs
e que 69% destes eventos poderiam ter sido evitados. J para pacientes internados,
a taxa de incidncia de EAMs varia de 0,7 a 6,5% e destes, de 17 a 56% tambm
poderiam ser evitados

(5)

. Diante disto, aes que garantam a medicao segura

tem-se tornado alvo na sade pblica mundial (1).

O Conselho da Europa

(1)

define erro na medicao como qualquer evento

evitvel que pode causar ou levar o uso inadequado da medicao ou dano ao

paciente enquanto a medicao est sob o controle do profissional de sade,
paciente ou consumidor e define um EAM como qualquer leso que ocorre durante
uma terapia medicamentosa resultante de cuidados adequados, inadequados ou
abaixo do ideal.
Em torno de 56 a 71% dos eventos adversos a medicao evitveis ocorrem
durante a prescrio

(1)

. A implementao de sistemas de prescrio eletrnica

associados aos Sistemas de Apoio a Deciso Clnica (SADC) tem melhorado a

qualidade da assistncia sade e a segurana do paciente, promovendo a reduo
nas taxas de erros e eventos adversos a medicao

(1,2,68)

. Atravs de um

repositrio de informaes clnicas armazenadas, esses sistemas podem fornecer

com qualidade e eficcia informaes especficas aos usurios que incluem alertas e
recomendaes de dosagem, subdose, superdose, interao medicamentosa, entre
outros

(2,5,9)

. Os sistemas de prescrio eletrnica podem ser combinados com

SADC em diferentes nveis. O nvel bsico caracterizado pelo suporte a

conferncia de interao medicamentosa e o nvel avanado apresenta suportes
conferncia de contra indicao na relao medicamento-doena, ou seja, interagem
com o quadro clnico do paciente, como por exemplo, alertas de interao com
alergias e ainda, podendo gerar uma ordem para um exame clnico, entre outras
possibilidades. Os sistemas com suporte a deciso avanada tem provado ser mais
eficiente que o bsico ou sem suporte a deciso

(1,2)

. Estudos comprovaram que, por

exemplo, alertas destinados a evitar que pacientes com problemas renais

recebessem medicamentos contraindicados reduziu a possibilidade da prescrio

dos mesmos (8).
Apesar de todos os benefcios citados, os SADC tem recebido crticas, pois
tendem a ter um elevado nmero de alertas que interagem com os usurios,
produzindo rudos na comunicao de um evento

(1,2,6)

. Os alertas computadorizados

nos SADC tem o potencial de reduzir erros na prescrio pela antecipao ao risco
da medicao causar algum EAM

(8)

, porm o excesso de alertas tem produzido

informaes sobrecarregadas, dispersas, conflitantes e at errneas, representando

um fator que compromete a eficcia, a qualidade e a segurana nos cuidados
clnicos

(10)

. Este excesso de alertas, na qual os usurios so submetidos tem

gerado um efeito denominado Alert Fatigue, como conhecido internacionalmente,

ou traduzindo Fadiga ao Alerta (1,2,1015).
Alert Fatigue descrito como estado mental resultante de alertas que
consomem muito tempo ou energia mental, na qual pode-se aumentar as chances
de que, alertas relevantes segurana do paciente sejam ignorados ou cancelados
por alertas clinicamente irrelevantes

(1,6)

. O termo possui correspondncia com

outros termos como o Pop-up Fatigue e o Cry-wolf Syndrome, onde esta

expresso tem sua raiz na fbula The boy who cried wolf onde a moral consiste em
se constantemente forem ditas mentiras, ningum ir acreditar quando se estiver
dizendo a verdade

(16)

, retratando bem a importncia dos alertas serem verdadeiros

e precisos. Alert Fatigue tambm relacionado ao termo Click Frustation, porm

este um termo que abrange o sistema com um todo e consiste na frustrao do
usurio em realizar cliques repetitivos em um sistema. Trata-se da principal queixa
dos usurios dos sistemas de prescrio que implementa o SADC com alertas de
interaes medicamentosas (13,17).
Estudos realizados revelam que cerca de 33 a 96% de todos os alertas
apresentados aos prescritores so inadvertidamente ignorados ou cancelados em
decorrncia deste efeito, reduzindo a eficcia dos SADC e podendo indiretamente
comprometer a segurana do paciente

(1,2,11)

. A exposio frequente a alertas

irrelevantes pode gerar a dessensibilizao dos prescritores e a desconfiana no

sistema (6).
Diante desta divergncia encontrada onde, os SADC no mesmo tempo que
promovem reduo de erros e EAM atravs de seus alertas de suporte a deciso,
podem comprometer a segurana do paciente se o efeito Alert Fatigue for

desencadeado pelo excesso dos mesmo, faz-se necessria reengenharia dos

SADC para que haja a maximizao da eficincia destes sistemas. Atravs de
estudos realizados, identificaram-se algumas medidas que podem ser adotadas para
reduzir o Alert Fatigue como, a adaptao dos alertas ao contexto clnico de cada
paciente, a supresso dos alertas para interaes medicamentosas de baixa
relevncia, a adequao da relao de medicamentos para cada especialidade,
adequao na apresentao dos alertas, entre outros, bem como os reflexos da
adoo (1,2,57,10,11,14,15,18).
Esse estudo tem por objetivo principal analisar as publicaes cientficas com
essa problemtica e promover a discusso no mbito nacional diante da relevncia
do tema, sintetizando as adaptaes necessrias, bem como as melhores prticas
na construo dos alertas que maximizaro a eficincia dos SADC durante o ato
mdico da prescrio de medicamento.

Mtodo

O mtodo desse artigo baseia-se na reviso bibliogrfica e o tipo de estudo

o descritivo. A anlise crtica das publicaes atuais mostrou-se mais aderente a
produo deste artigo, ficando fora do escopo realizar um estudo de campo em
determinado local.
A partir da verificao inicial da importncia dos SADC na promoo da
segurana do paciente, percebeu-se que havia uma lacuna no Brasil a ser estudada
sobre os efeitos produzidos pelo excesso de alertas nestes sistemas, sendo o
principal deles o Alert Fatigue. Com a identificao deste tema principal, foram
realizadas pesquisas que satisfizessem as questes das suas implicaes na
segurana do paciente e se este efeito pode ser mitigado a fim de devolver aos
SADC a eficincia esperada.
O tipo de reviso a integrativa, tendo como objetivo identificar, avaliar e
interpretar pesquisas disponveis, relevantes e que tenham hipteses interrelacionadas que satisfao o problema em questo.
Com base nos descritores relacionados, foram realizadas pesquisas nas
bases cientficas PUBMED, SciELO, MEDLINE e LILACS, por meio do site da
Biblioteca Virtual em Sade (BVS) utilizando string de busca estruturada conforme a

tabela 1. Os artigos recuperados esto compreendidos dentro do perodo de 2009

at 2014.
Tabela 1 Estrutura da string de busca
Medical Order
Entry Systems
2009

OR

D050316

Electronic
Prescribing

Decision Support
OR Systems, Clinical OR

Medication
Errors

D055695

D020000

D008508

2014

AND
Alert Fatigue

Resultados e Discusses

Esta pesquisa identificou artigos cientficos nos Estados Unidos, Austrlia e

na Europa e a sua maioria com datas superiores a 2011, mostrando que o assunto
encontra-se em discusso recente em mbito internacional, porm no Brasil no
foram localizadas publicaes nas bases cientficas declaradas que satisfizessem as
condies de busca.
Segundo Marin

(19)

o erro humano criativo e inesperado. J as mquinas

so mais dependentes e passveis de controle e predio. Existem recursos

suficientes que, se dimensionados e usados de forma adequada, com certeza
podero facilitar as atividades gerais burocrticas e especializadas dos profissionais
de sade, assegurando a qualidade da assistncia e garantindo aes de segurana
ao paciente, mesmo que ainda a soluo definitiva destes problemas seja mais
abrangente que o uso da tecnologia da informao somente.
Em reviso bibliogrfica, percebe-se que a construo dos alertas deve ser
criteriosa para evitar que estes sejam inadvertidamente cancelados ou ignorados,
fruto de uma enxurrada de alertas. Em geral, todos os SADC acionam alertas
frequentemente

ignorados,

especialmente

na

checagem

de

interao

medicamentosa e de alergias drogas que o alto nmero de falsos positivos podem

levar tambm a altas taxas cancelamento dos alertas (16).
Com relao a acurcia dos alertas, em estudo aprovado pelo Partners
Human Research Committee, foram coletados dados durante trs anos de um
grande hospital universitrio e obteve-se os seguintes dados sobre o cancelamento
dos alertas nos SADC (7):

Tabela 2 Lista de cancelamento de alertas versus idoneidade da ao por tipo de

alerta. Fonte: Adaptado de Nanji et al., 2013

Cancelamento de alerta
Tipo do Alerta
16,8
15,8
33,1

% alertas
cancelados
77,4
60,2
28,6

92
12
82

%
Inapropriado
8
88
18

12,4

24,4

88

12

2,7

69,7

69

31

6,7
2,5
10,1

79,0
78,0
85,0

39
12
57

60
85
43

% Alertas
Alergia do Paciente
Interao Medicamentosa
Duplicidade de Medicamentos
Interao entre Medicamentos e
Classes de Medicamentos
Interao entre Classes de
medicamentos
Sugesto baseada na idade *
Sugesto renal **
Substituio teraputica

Idoneidade do cancelamento
% Apropriado

* Por dificuldade na coleta de idoneidade, 1% da amostragem foi excluda.

** Por dificuldade na coleta de idoneidade, 3% da amostragem foi excluda.

Observa-se na tabela 2 que os SADC, sem as adaptaes necessrias, no

possuem um bom ndice de eficcia na exibio dos alertas. Para a duplicidade de
medicamentos, por exemplo, 28,6% dos alertas acionados foram cancelados e
destes cancelados, 82% foram devidamente cancelados, o que sugere que estes
alertas no deveriam ter sidos acionados. Esse excedente contribui diretamente
para que os usurios sejam dessensibilizados a importncia da informao exposta.
Como consequncia, observa-se que para interao medicamentosa, dos 60,2% dos
alertas cancelados, 88% foram cancelados impropriamente, ou seja, os alertas no
poderiam ter sido cancelados sem a tomada de deciso do profissional.
Com base nos dados coletados, sugere-se, ento, que os SADC sejam
adaptados para elevar a eficincia do suporte a deciso. Relacionou-se no tabela 3
os artigos que promoveram o debate da questo e apresentam propostas para a
mitigao do Alert Fatigue.
Tabela 3 Relao de artigos com escopo em propostas diretas e indiretas para
mitigao do efeito Alert Fatigue.

Ttulo do Artigo

Nome do
Peridico

Ano de
publicao

Escopo

Physicians' Perceptions
on the usefulness of
contextual information for
prioritizing and presenting
alerts in computerized
physician order entry
systems

BMC Medical
Informatics
and Decision
Making

2012

Proposta de filtragem dos alertas

irrelevantes e no urgentes
clinicamente e a particularizao dos
alertas ao contexto clnico do
paciente

Clinical decision support

systems could be modified
to reduce 'alert fatigue'
while still minimizing the
risk of litigation.

Health affairs
(Project Hope)

2011

Prope adaptao dos alertas ao

contexto clnico e a supresso de
alertas considerados inapropriados,
discutindo os riscos de processos
judiciais

Preventability of adverse
drug events involving
multiple drugs using
publicly available clinical
decision support tools

American
journal of
health-system
pharmacy :
AJHP

2012

Recomenda que as instiuies

exibam alertas com maior relevncia
clnica e considerem quais tipos de
SADC melhores para mitigar erros
em potencial

On the alert: future

priorities for alerts in
clinical decision support
for computerized
physician order entry
identified from a European
workshop

BMC medical
informatics
and decision
making

2013

Workshop identifica e discute

lacunas no estudo da construo e
melhoria nos alertas nos SADC

Overrides of medicationrelated clinical decision

support alerts in
outpatients

Journal of the
American
Medical
Informatics
Association :
JAMIA

2013

Pesquisa de trs anos que coletou

por categoria de alertas a quantidade
de alertas ignorados e se estes
ignorados foram devidamente
ignorados e discute os resultados

Failure to utilize functions

of an electronic
prescribing system and
the subsequent generation
of 'technically preventable'
computerized alerts

Journal of the
American
Medical
Informatics
Association :
JAMIA

2012

Anlise crtica em software sobre

alertas duplicados disparados e
discute a preveno da duplicidade
com o uso de funes de sistema

Design of decision support

interventions for
medication prescribing

International
journal of
medical
informatics

2013

Abordagens para reduo de alertas

com baixo valor clnico.
Diferenciao por nvel de gravidade
e filtragem de alertas

A review of human factors

principles for the design
and implementation of
medication safety alerts in
clinical information
systems

Journal of the
American
Medical
Informatics
Association :
JAMIA

2010

Orientao geral baseada em

princpios de fatores humanos para
implementao de alertas em
sistemas

Criteria for assessing

high-priority drug-drug
interactions for clinical
decision support in
electronic health records

BMC medical
informatics
and decision
making

2013

Estabelece critrios para identificar

interaes medicamentosas
importantes para o SADC no sistema
de prescrio de medicamentos

Clinical decision support

for drug-drug interactions:
improvement needed

American
journal of
health-system
pharmacy :
AJHP

2013

Apresenta contextualizao slida do

Alert Fatigue e sugere que haja uma
customizao dos alertas, podendose realizar uma reclassificao das
interaes medicamentosas

Towards meaningful
medication-related clinical
decision support:
recommendations for an
initial implementation

Applied clinical
informatics

2011

Painel de discusso para

levantamento do cenrio e propostas
de customizao do sistemas,
discutindo suas restries

Development of a context
model to prioritize drug
safety alerts in CPOE
systems

BMC medical
informatics
and decision
making

2011

Apresenta o cenrio do Alert Fatigue

e prope a adaptao dos SADC ao
contexto clnico do paciente,
apresentando alertas relevantes
clinicamente para cada paciente

High-priority drug-drug
interactions for use in
electronic health records

Journal of the
American
Medical
Informatics
Association :
JAMIA

2012

Descreve como foi criada uma lista

dos alertas de interao
medicamentosa com relevncia
clnica a partir de bases de
conhecimento comumente utilizada
pelo SADC

Drug-drug interactions
that should be noninterruptive in order to
reduce alert fatigue in
electronic health records

Journal of the
American
Medical
Informatics
Association :
JAMIA

2012

Criao de lista com alertas de baixa

relevncia clnica e prope a
utilizao segura como alerta no
interruptivo, evitando a resposta do
usurio ao alerta no fluxo de trabalho

Tecnologia da Informao
e Comunicao e a
Segurana do Paciente

TIC Sade
2013

2013

Refora a importncia da criao de

sistemas com boa usabilidade, para
reduo do erro humano e
subutilizao dos recursos do
sistema

Alerts

OHSU Clinical
Informatics
Wiki

2014

Define e contextualiza o termo Alert

Fatigue

Alert fatigue

American
Journal of
Health-System
Pharmacy

2009

Apresenta uma lista de

recomendaes para ajudar na
identificao de alertas falsamente
positivos e na identificao de alertas
verdadeiramente positivos

Development and
preliminary evidence for
the validity of an
instrument assessing
implementation of humanfactors principles in
medication-related
decision-support systems-I-MeDeSA.

Journal of the
American
Medical
Informatics
Association :
JAMIA

2011

Apresenta e descreve princpios

chaves na construo de alertas
SADC do ponto de vista dos fatores
humanos

Aps reviso integrativa, sintetiza-se no tabela 4 uma lista de medidas

proposta para incremento na eficcia dos alertas dos SADC durante a prescrio de
medicamentos aos pacientes, alcanando o objetivo direto de mitigao do efeito
Alert Fatigue e o indireto que a maximizao da eficincia dos SADC.
Tabela 4 Consolidao das principais propostas para atuao direta e indireta na
reduo do efeito Alert Fatigue

Proposta
Filtro/supresso de alertas no
relevantes e no urgentes
(1,6,9,16,18)
clinicamente
Particularizao/Customizao
de alertas ao contexto/quadro
(1,2,6,16)
clnico do paciente
Desligamento de alertas
(6)
frequentemente cancelados

Exibio e destaque para alertas

com relevncia clnica e de
(4,1113)
urgncia
Categorizao/Classificao dos
(4,13,15,21)
alertas

Detalhamento da proposta
A partir de uma anlise crtica dos alertas, identificar os que no
tm relevncia clnica, no urgente ou fora de contexto e
suprimir o acionamento destes alertas, limitando-se a interagir
com o usurio nos casos mais importantes.
Consiste em cruzar os dados da base de conhecimento dos
SADC com os dados clnicos dos pacientes, a fim de acionar
alertas apenas quando sejam relevantes ao quadro clnico de
cada paciente, reduzindo assim os falsos-positivo
A alta taxa de cancelamento dos alertas pode indicar a
irrelevncia da informao ali expressa. Aps anlise destes
alertas, se concludo que so irrelevantes a sade do paciente,
estes devem ser suprimidos.
Alertas com alta relevncia sade do paciente como
interaes medicamentosas graves e interaes do
medicamento com o quadro clnico do paciente que sejam
crticas, precisam de destaque e no podem ser suprimidos.
importante que haja a classificao e categorizao da base
de conhecimento dos SADC para apresentarem-se alertas em
consonncia com o que de fato o alerta representa. Alertas de
alta relevncia devem impedir o prosseguimento do usurio at
que se satisfaam as condies previstas. Alertas de relevncia
mdia devem interromper o fluxo, porm mediante a
confirmao do usurio, a prescrio deve ser prosseguida. J
alertas de baixa relevncia, no se recomenda que interrompa o
processo

Sensibilidade e Especificidade
(6,21)
dos SADC

Ajuste de tempo, projeto,

funes e regras de
(6,8,18)
acionamento dos alertas

Auditoria/Monitoramento/Medi
o da qualidade dos alertas
(6,8,13,20,22)

Aspectos legais e reguladores

(6)

Fatores humanos e usabilidade

(6,13,14,19,21)

Direcionamento dos alertas para

(6)
outro profissional

Flexibilizao dos sistemas

(15)

Sistemas perfeitos deveriam ser 100% sensveis e 100%

especficos. Sensibilidade abaixo de 100% pode fazer que
algum alerta importante seja suprimido, porm a baixa
especificidade apresentada nos SADC com a alta sensibilidade
produz um grande volume de alertas imprecisos ou genricos.
Deve-se maximizar a especificidade a fim de se obter um
equilbrio adequado.
A construo de acionamento dos alertas deve estar adequada
as melhores prticas. Recomenda-se que os alerta sejam
acionados o mais breve possvel a partir de identificada a
situao mapeada. As regras de acionamento e as funes do
sistema devem estar bem ajustadas
fundamental que haja uma verificao constante se os alertas
informados no esto incorrendo no problema cry wolf", ou
seja, esto alertando situaes falsas ou imprecisas e que no
surgimento de uma informao verdadeira e relevante ao
paciente, essa ser desconsiderada pela insensibilidade do
usurio aos alertas. Monitoramentos utilizando metodologias
adequadas devem ser realizados para determinar se o uso do
SADC est produzindo resultados positivos aos pacientes
Parte fundamental nos sistemas de informao em sade so
os aspectos legais. Os alertas devem respeitar a legislao
vigente e cumprir os requisitos de rgos reguladores. Isso
reduz a chance de processos judiciais e melhora a qualidade do
sistema. importante disseminar os requisitos legais para os
usurios estarem cientes das implicaes de seus atos. O
estudo em questo expe que os sistemas, se adaptados
criteriosamente, no
devem
aumentar o risco de
responsabilizao nos processos na justia
Usabilidade diz respeito quo bem o produto foi desenhado
para os usurios no atendimento de suas necessidades e seus
objetivos, nesse caso, o quo bem o alerta interage com os
usurios para cumprir seu objetivo na qual foi idealizado. Devem
ser levados em considerao diversos aspectos para que as
limitaes humanas no interfiram no ideal do sistema. Cores,
formato da mensagem, fluxo do processo, priorizaes,
sugesto e proximidade da medida a ser executada, entre
outros, so fundamentais para interao correta com o usurio e
mitigao do esforo mental que levam a fadiga.
Alertas de SADC, muitas vezes, tem como alvo os
farmacuticos, enfermeiros, entre outros, e so apresentados
aos prescritores erroneamente. Alertas que no so pertinentes
ao ato mdico da prescrio devem ser direcionadas ao
profissional especfico.
Os fabricantes de SADC devem permitir a flexibilizao dos
seus sistemas para que esses estejam de acordo com o
contexto do estabelecimento de sade. fundamental que o
SADC esteja de acordo com o nvel de maturidade da instituio

Os artigos destacam a dificuldade na adaptao dos sistemas, bem como a

complexidade de manterem-se as bases de conhecimento atualizadas

devidamente classificadas. Todas as abordagens relacionadas devem ser

implementadas visando a melhor utilizao dos sistemas, reduzindo a quantidade de
alertas, porm sem que haja detrimento da segurana do paciente.

Nas propostas destacam-se como soluo ao Alert Fatigue a customizao

dos alertas ao contexto clnico de cada paciente e o acionamento dos alertas
conforme suas categorias, bem como a construo com foco nas melhores prticas
de usabilidade, reduzindo-se assim as interferncias que os fatores humanos
provocam.

Concluses

Embora haja acrscimo segurana dos pacientes, os SADC carecem de

adaptaes e barreiras precisam ser vencidas. A impreciso dos alertas, os
excessos de acionamento e a forma que ocorrem as interaes com os usurios tem
produzido o efeito conhecido como Alert Fatigue. Para que haja a maximizao da
eficincia dos SADC, ainda que seja um desafio a ser vencido dada a complexidade
envolvida, adaptaes nos alertas dos atuais SADC so seguras, possveis e
necessrias para mitigao do Alert Fatigue. Destaca-se, tambm, que estudos
sejam aprofundados nessa linha de pesquisa, principalmente no cenrio nacional
onde a utilizao de SADC vem ganhando fora, porm o assunto no se encontra
em discusso.

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