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SADE

NA ROA
Expresses da qualidade
das prticas
de ateno primria
Sabrina Sinabucro Kanesiro Bizelli
Elen Rose Lodeiro Castanheira

Sade na roa

Conselho Editorial Acadmico


Responsvel pela publicao desta obra

Profa Dra Maria Cristina Pereira Lima


Prof Dra Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira
a

Profa Dra Eliana Goldfarb Cyrino

Sabrina S. Kanesiro Bizelli


Elen Rose L. Castanheira

Sade na roa

Expresses da qualidade
das prticas
de ateno primria

2011 Editora UNESP

Cultura Acadmica
Praa da S, 108
01001-900 So Paulo SP
Tel.: (0xx11) 3242-7171
Fax: (0xx11) 3242-7172
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feu@editora.unesp.br

CIP Brasil. Catalogao na fonte


Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ
B552s
Bizelli, Sabrina Sinabucro Kanesiro
Sade na roa : expresses da qualidade das prticas de ateno
primria / Sabrina Sinabucro Kanesiro Bizelli, Elen Rose Lodeiro
Castanheira. So Paulo : Cultura Acadmica, 2011.
146p.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7983-218-5
1. Programa Sade da Famlia (Brasil). 2. Famlia Sade e higiene
Poltica governamental Brasil. 3. Medicina da famlia Brasil.
I. Castanheira, Elen Rose Lodeiro II. Ttulo.
11-8073.

CDD: 362.820981
CDU: 614.2(81)

Este livro publicado pelo Programa de Publicaes Digitais da Pr-Reitoria de


Ps-Graduao da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP)

Agradecimentos

Aos gestores que, como anfitries, to bem nos acolheram e


com suas vivncias nos deram subsdios para as reflexes deste
livro.
s equipes das Unidades de Sade da Famlia e a cada profissional, que nos confiaram suas histrias, risos e angstias.
Aos nossos familiares, que nos apoiaram de diferentes maneiras.

O trabalho que se segue resultado da dissertao de mestrado


Sade na roa: estudo de caso de uma Unidade de Sade da Famlia, realizada como parte qualitativa da pesquisa Avaliao da
gesto da ateno bsicanos municpios de quatro regionais de
sade do Estado de So Paulo, desenvolvida com recursos da linha
de fomento PPSUS (Fapesp, CNPq, MS e SES SP) no ano de 2007.

Sumrio

1 A qualidade da ateno bsica em sade:


colocao do problema 11
2 O caminho hermenutico 17
3 O ponto de partida 27
4 Dilogos com o servio: marco dois 31
5 O desfecho dialtico da compreenso 127
Referncias bibliogrficas 141

1
A qualidade da

ateno bsica em sade:


colocao do problema

Mesmo que o ttulo do livro, Sade na roa, possa sugerir, o


propsito deste estudo no tratar da questo da ruralidade, mas
problematizar as qualidades e os obstculos enfrentados por servios de sade em municpios imersos num contexto de baixa urbanizao e dificuldades infraestruturais. O termo roa, reiteradas
vezes referido no dilogo com os sujeitos deste trabalho, foi trazido
para expressar um modo de relao das pessoas caractersticos de
municpios pequenos ligados terra e aos dilemas locais. Esse
modo peculiar de existir reflete-se na pessoalidade das relaes e
um dos principais elementos presentes na articulao das prticas
trazidas pelo estudo.
A pergunta que se coloca se e como a extenso do Sistema
nico de Sade traduz a garantia dos direitos de universalizao,
integralidade e equidade em prticas de ateno em sade, considerando-se a efetiva expanso de servios de ateno bsica em todo o
territrio nacional, inclusive em lugares de difcil acesso e com
graves dificuldades socioeconmicas.
Atualmente, a Sade da Famlia constitui-se na principal estratgia de reorientao do modelo assistencial e visa melhoria da
qualidade dos servios de ateno bsica. Sua expanso demonstra
os grandes investimentos em todos os nveis federativos que tm

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sido realizados: em 2003, havia 19 mil equipes em 4,4 mil municpios, cobrindo 35,7% da populao brasileira; em 2007, esses nmeros passaram a 27.324 equipes, 5.125 municpios e 46,6% da
populao coberta (Brasil, 2007b).
Entretanto, a relao entre o nmero de equipamentos instalados e o acesso sade no direta e necessria, uma vez que este
ltimo no garantido apenas pela existncia do servio, mas
tambm por sua permeabilidade populao. Esse aspecto tem intrnseca relao com o modo como so realizadas as prticas nos
espaos, de forma integral, democrtica e equnime.
A proposta rizomtica da Sade da Famlia objetiva uma maior
penetrao nos interiores sociais por parte da equipe, ou seja, uma
cobertura mais abrangente da populao pelo servio e uma maior
permeabilidade das aes afirmativas em sade comunidade.
Desse encontro entre equipe e populao resultariam dois vetores
importantes: a incorporao dos problemas desse grupo social em
sua complexidade nas aes de promoo da sade e a aproximao
da comunidade do exerccio de prticas saudveis.
Ao trazer as questes do cotidiano da populao para o interior
das prticas em sade, a equipe torna-se prxima do usurio e da
realidade vivida por ele. Essa aproximao pode gerar maior comprometimento, envolvimento e responsabilizao em relao
sade da comunidade (Campos, 2002). Pode gerar porque o processo depende do vnculo estabelecido entre o profissional e os
indivduos, bem como outras questes referentes prpria complexidade do sistema de sade brasileiro, como mostra Viana et al.
(2006).1

1. Os autores apontam questes como as desigualdades socioespaciais da cidade


constituda historicamente a partir da urbanizao vinculada a interesses corporativos; a maior oferta de servios de mdia e alta complexidade, mas com limitada capacidade de resposta e qualidade; a dificuldade de implantao da
ESF dada a realidade complexa e com desigualdades sociais; o mix pblico-privado; as polticas de repasses de recursos vinculada taxa de cobertura de
servios; e a violncia urbana que resulta em rotatividade de profissionais.

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A Sade da Famlia o alvo de diversos estudos cuja principal


questo verificar se h efetiva inovao se comparada ao modelo
de ateno dos tradicionais ambulatrios e centros de sade (Bod
stein et al., 2006; Elias et al., 2006; Ibaez et al., 2006). De modo
geral, os resultados apontam que a realizao de mudanas coexiste
com a reiterao do modelo que se quer superar.
Em relao ao desempenho da ateno bsica no municpio de
So Paulo, Elias et al. (2006) observaram uma avaliao dos usurios mais favorvel s unidades de sade da famlia (USF) quando
comparadas s unidades bsicas tradicionais. Nessa mesma perspectiva, Ibaez et al. (2006) demonstram que os profissionais das
USF foram mais bem avaliados do que os das unidades bsicas tradicionais, considerando-se as dimenses vnculo, elenco de ser
vios, enfoque familiar e orientao comunitria; entretanto, no
houve diferena avaliativa entre os dois tipos de unidades ao se levar em conta os parmetros porta de entrada e acessibilidade.
Trabalho realizado por Capozzolo (2003) constata que, apesar
de propostos novos arranjos tecnolgicos na estratgia da sade da
famlia, a organizao do trabalho nas USF ainda permanece centrada na oferta de assistncia mdica individual, o que proporciona
a manuteno de dificuldades para se realizar uma clnica ampliada, ou seja, uma abordagem que englobe aspectos para alm
da dimenso biolgica do corpo doente. A autora aponta o risco da
simplificao da ateno em funo da grande demanda e do excesso de trabalho observados nos servios da rede bsica do municpio estudado.
Por outro lado, ao se analisar o parmetro riqueza, que compe
o ndice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS), pde-se observar uma relao direta com a cobertura da estratgia de sade da
famlia e uma relao inversamente proporcional a essa varivel, ou
seja: [...] quanto maior a porcentagem de cobertura do PSF, menor
o indicador de riqueza do IPRS no municpio, reforando a ideia
de que nesses municpios a clientela do SUS proporcionalmente
maior (Viana et al., 2006, p.582). Ademais, a varivel IPRS ,
nesse trabalho, considerada importante tanto por refletir as condi-

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es de vida da populao quanto por incorporar na discusso a


(in)capacidade de sustentabilidade econmica local e sua dependncia de recursos federais ou estaduais,2 num contexto de muni
cipalizao e descentralizao do sistema de sade (Viana, 2002;
Arretche, 2000).
Nesse contexto, os municpios brasileiros deparam-se com o
desafio da gesto e da organizao do sistema de sade municipal,
pois constituem diretrizes nacionais que se impem a todos eles,
independente de caractersticas locais como grandeza populacional, riqueza produzida, ndices de desenvolvimento econmico e
social. Essa condio propicia o aparecimento de formas singulares
de prticas de sade j que, embora haja diretrizes e normas gerais,
cada cidade cria uma forma de gerenciar o sistema de sade local, e
cada unidade de sade trabalha com caractersticas especficas.
Apesar do avano desse processo na construo do SUS, pouco
controle h sobre a qualidade dos servios prestados nos muni
cpios.
A avaliao da qualidade da ateno bsica tem sido tema atual
de convergncia das discusses realizadas no meio acadmico e da
gesto do sistema de sade, uma vez que justifica a aplicao ou a
supresso de investimentos na rea, afetando diretamente a ateno
sade do cidado. fato que pesquisas tm trazido informaes
que apresentam panoramas gerais e auxiliam na tomada de decises
(Contandriopoulos, 2006), porm to considerveis quanto elas
so aquelas que se aproximam da realidade de forma a estud-la
qualitativamente, atentando a aspectos peculiares e especficos, necessrios para o entendimento do universo da ateno bsica e para
o entendimento de como se efetiva enquanto campo de prticas
(Uchimura et al., 2002; Deslandes, 1997).

2. Em pesquisa, Arretche (2000) no verifica relao direta entre nvel de riqueza


econmica e graus de descentralizao isoladamente, porm encontra variaes
de descentralizao relacionadas a aes de interveno e incentivo dos governos estaduais e federal, de impacto principalmente em municpios com
baixa capacidade econmica.

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A qualidade da ateno em sade, pautada nos princpios tico-normativos do SUS universalidade, integralidade e equidade ,
passa a ser balizadora das aes e prticas desenvolvidas nos servios de sade, ou seja, um requisito no modo de se fazer sade:
no basta fazer, preciso fazer com qualidade. Introduz-se, assim,
a necessidade de um julgamento sobre as aes desenvolvidas,
de uma postura crtica sobre a qualidade da ateno primria em
sade.
Pesquisa avaliativa realizada por Castanheira et al. (2007), com
foco na organizao e gerenciamento dos servios de ateno bsica, desenvolveu um instrumento estruturado respondido pelos
gerentes e equipes de 598 unidades localizadas em 115 municpios
do Estado de So Paulo. Os critrios de qualidade utilizados basearam-se em normas que representam um primeiro nvel de traduo dos princpios da universalidade, integralidade e equidade, e
orientam a definio de indicadores que procuram representar de
forma sinttica a qualidade da organizao dos servios. As mltiplas mediaes necessariamente presentes nesse processo apontam
para a necessidade de abordagens complementares que possam
ampliar a compreenso sobre a qualidade do trabalho concretamente operado nos servios de ateno bsica.
Entre os resultados encontrados chamou ateno o fato de uma
unidade de sade da famlia localizada na zona rural de um municpio de pequeno porte populacional menos de cinco mil habitantes e colocao baixa na dimenso riqueza do ndice Paulista
de Responsabilidade Social ser avaliada positivamente. Sua avaliao contrariou a tendncia geral de baixa pontuao observada
entre as unidades rurais, porm confirmou a tendncia geral de
USF serem mais bem avaliadas. Confirmou tambm a tendncia
de contexto, ou seja, em geral, os municpios de pequeno porte so
estruturados no modelo de ateno baseado na ESF, especialmente
os socioeconomicamente vulnerveis.
Essa unidade, particular em sua dinmica e desempenho, rene,
entretanto, um conjunto de caractersticas que remetem realidade
de unidades de sade cujos contextos sociais enfrentados so bas-

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tante comuns no pas. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia


e Estatstica (Brasil, 2007a) mostram que 46,75% dos municpios
brasileiros possuem populao inferior a dez mil habitantes, e
aproximadamente 24% tm menos de cinco mil habitantes. No Estado de So Paulo, 44,65% apresentam populao inferior a dez mil
habitantes e 25,74%, menos de cinco mil habitantes.
Nesse sentido, traduz-se num campo interessante e pertinente
para dialogarmos na busca da compreenso das seguintes questes
orientadoras: Como so organizadas e se operam as aes de sade
num local caracterizado por condies socioeconmicas adversas,
porm simultaneamente propcias para o desenvolvimento da ESF?
O modelo em prtica aproxima-se do proposto, direcionado pelos
princpios da universalidade, integralidade e equidade, princpios
que norteiam a construo de servios de qualidade?
Tendo em vista as questes colocadas, os objetivos centrais do
estudo foram: compreender como se caracterizam e so organizadas as prticas de cuidado por meio da estratgia da sade da famlia em um servio de ateno bsica localizado em municpio de
pequeno porte e de baixo ndice de riqueza; e analisar a aproximao dessas prticas dos conceitos de universalidade, integralidade e equidade, princpios norteadores para a construo de
servios de qualidade.
Para o desenvolvimento do problema colocado, seguimos um
caminho construdo a partir da hermenutica. Vejamos a seguir.

2
O caminho hermenutico

E vocs, loucos lcidos, sifilticos, cancerosos, meningticos crnicos,


vocs so incompreendidos. H um ponto em vocs que mdico algum
jamais entender e este o ponto, a meu ver, que os salva e torna augustos, puros e maravilhosos: vocs esto alm da vida, seus males so
desconhecidos pelo homem comum, vocs ultrapassaram o plano da
normalidade e da a severidade demonstrada pelos homens, vocs envenenam sua tranquilidade, corroem sua estabilidade. Suas dores irreprimveis so, em essncia, impossveis de serem enquadradas em
qualquer estado conhecido, indescritveis com palavras. Suas dores
repetidas e fugidias, dores insolveis, dores fora do pensamento, dores
que no esto no corpo nem na alma mas que tm a ver com ambos. E
eu, que participo dessas dores, pergunto: quem ousaria dosar nosso
calmante? Em nome de que clareza superior, almas nossas, ns que
estamos na verdadeira raiz da clareza e do conhecimento?
Artaud

O que nos atravessa, dos muitos sentidos disparados pela citao de Antonin Artaud, a penria da linguagem para produzir
pensar e a limitao em especial da linguagem do conhecimento
cientfico, cujos regimes de verdades engendram determinadas
prticas sociais.

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Segundo Gadamer (1997), toda a compreenso que se constri


do mundo e do ser linguagem, assim como sem linguagem no
haveria mundo (ou ser).1 Em suas palavras, o ser que pode ser entendido linguagem. Mas o ser est alm de nossa capacidade de
express-lo, ou seja, ele supera a limitao de nossa habilidade
de expresso.
Ento, o que inspira a citao de Artaud a crtica s manifestaes do pensamento humano que se tm mostrado empobrecidas
de direes outras que no o hegemnico sentido da racionalidade
positivista das cincias biomdicas, pela qual se pauta a atual prtica corrente da medicina e assistncia em sade.
Nesse modelo de cincia, o que se perde so verdades rapidamente dispensadas em nome da clareza da razo, como dogmas religiosos ou polticos, superstio, preconceito, prticas costumeiras
e conhecimentos tradicionais, acervado e certificado por um mtodo que desconsidera outras formas de se abordar o conhecimento.
A crtica dirige-se pretenso de verdade contida no mtodo cientfico positivista e forma fragmentada do saber tcnico que
compe um conjunto de regras disciplinadoras para o discurso
(Crtes, 2006; Lawn, 2006; Minayo, 2004; Coreth, 1973).
A fragmentao caracterstica do prprio pensamento ocidental, que, em seu descomprometimento com os conceitos da tra
dio, no os torna teis para a construo do pensamento. Os
desdobramentos na cincia aparecem no tratar os conceitos como
concepo erudita ou como ferramentas em sua manipulao tc
nica. Ambas as utilizaes no contemplam a compreenso hermenutica do acontecimento segundo um filosofar responsvel e
crtico e no consideram costumes da linguagem as tradies e a
histria da qual fazemos parte (Gadamer, 1997).

1. Gadamer, numa posio anticartesiana, enfatiza que as transformaes da linguagem acontecem nas infinitas trocas dialgicas dentro do contexto da tradio e histria (Lawn, 2006), negando o controle humano e individual do
movimento.

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A hermenutica considera que a compreenso realiza-se, na


histria, como linguagem tradicionalmente transmitida e temporalmente validada. Parte da experincia concreta dos homens e sua
finitude, concebendo que o intrprete e seu objeto fazem parte do
mesmo contexto, da mesma tradio e da mesma temporalidade
histrica (Crtes, 2006; Brito, 2005; Minayo, 2004; Coreth, 1973).
Desse modo, no possvel haver a dicotomia entre aquele que
quer compreender e o objeto a ser compreendido.
A compreenso comea por aquilo que j compreendido e estende-se pelo estranhamento, num pndulo entre o familiar e o
desconhecido, recuperando o que foi perdido e produzindo nova
construo (Brito, 2005; Minayo, 2004; Demo, 1981). Ademais, a
investigao hermenutica constitui-se em uma fuso de horizontes, pois o sujeito da interpretao no interpreta uma experincia externa a si, mas a sua prpria experincia do horizonte
lingustico do outro interpretado (Ayres, 2005).
A opo pela hermenutica como atitude filosfica diante do
objeto da pesquisa permitiu-nos uma aproximao do servio e das
pessoas do local de uma postura tica compreensiva. Apesar de a
hermenutica no ser uma metodologia propriamente dita, ela
apresenta implicaes tanto para a epistemologia quanto para o
mtodo cientfico como as j exploradas, que nos ajudam a ampliar
o horizonte do campo de investigao (Ayres, 2008; Bernstein,
1983 apud Ayres, 2005; Coreth, 1973).
Para uma melhor visualizao do percurso traado mesmo
considerando que eventos no acontecem no tempo de maneira linear , destacamos alguns acontecimentos de transformao da
compreenso, segundo cada momento hermenutico: a explicitao do lugar de onde partimos, ou seja, a construo do referencial terico para dialogar com a realidade; a compreenso da
realidade por meio da imerso no universo vivido pelos profissionais em suas rotinas de trabalho no servio de sade e por meio das
narrativas por eles construdas; a reconstruo do conhecimento
sobre a qualidade da ateno em sade a partir da ressignificao
dos sentidos da universalidade, integralidade e equidade.

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Algumas consideraes importantes merecem ser feitas para


explicitar o modo como construmos o trabalho de campo, ou melhor, expor as demarcaes que nortearam o dilogo com o local
estudado e reflexes.
O contato com a realidade cotidiana do trabalho no servio
de sade da famlia aconteceu durante uma semana til. A observao foi feita em diferentes circunstncias da vivncia no servio,
como as ocasies de contato direto com a comunidade assistida a
recepo do paciente na unidade, o atendimento da enfermagem,
as consultas com mdicos e outros profissionais, a visita domi
ciliar , bem como os momentos entre os responsveis as reunies da equipe de trabalho, os seus deslocamentos, as pausas para
descanso.
O dirio de campo foi construdo por meio da narrativa das
observaes e impresses por mim vivenciadas a partir de um
olhar do estrangeiro. Esse olhar traduz-se numa postura do pesquisador diante da realidade aberta a novas afetaes e ressigni
ficao de identidades e conceitos trazidos pelo forasteiro de sua
terra estrangeira.2
O trabalho de campo foi inspirado no mtodo etnogrfico. Segundo Nakamura (2009), o observador busca no campo aquilo
que faz sentido do ponto de vista do referencial terico que o motivou investigao. A partir desse esforo intelectual no dilogo
com esse campo, buscou-se realizar no registro uma descrio
densa (Geertz, 1989).
Geertz3 concebe que no h uma receita para o dilogo na
busca da compreenso de significados, comportamentos e aes do
2. Peixoto (2006), em O olhar estrangeiro, que compe uma coletnea de textos
sobre o olhar (Novaes, 2006), debate essa questo na sociedade contempornea
saturada de clichs, banalizao, descartabilidade das coisas, na qual a velocidade do movimento das cidades transforma as espessuras em fachada. O autor
questiona a capacidade do homem ps-moderno de conseguir ver atravs do
esvaziamento de significados das imagens pela repetio.
3. Geertz considerado o principal representante da antropologia interpretativa
ou ps-moderna, que se inspira na tradio filosfica da hermenutica. Dife-

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outro, o que para ele pressupe um controle, rigor ou preocupao


com a objetividade (Jesus et al., 1998, p.33), sendo, portanto, necessria a imerso nos dilemas essenciais da vida (Geertz, 1989).
Tambm realizamos entrevistas4 com os profissionais da rea
da sade, a saber, o secretrio municipal, os agentes comunitrios,
a enfermeira, os auxiliares e tcnicos de enfermagem, o mdico, o
dentista, o auxiliar de consultrio dentrio, os responsveis pelas
vigilncias sanitria e epidemiolgica e o corpo tcnico-administrativo. Ao final, foram 14 sujeitos entrevistados.
O roteiro das entrevistas foi construdo a partir do questionrio
estruturado aplicado em pesquisa anterior,5 procurando abordar aspectos qualitativos da assistncia, e teve por objetivo aprofundar
as principais problemticas envolvidas, sobretudo as questes relativas universalidade, integralidade e equidade. Trabalhos realizados anteriormente utilizaram essas dimenses da assistncia
como categorias avaliativas de anlise citadas por Connil (2002).
A leitura e a releitura exaustivas para a organizao e anlise do
material trouxeram para primeiro plano as narrativas que provocaram as reflexes construdas sobre as condies da vida cotidiana
dos atores sociais e as prticas atravessadas pelos vetores orientadores de qualidade: universalidade, integralidade e equidade. Em
muitos dos assuntos destacados, houve interseo dos vetores, uma
vez que eles se relacionam entre si e, em alguns momentos, so precondio para existncia um do outro. Optamos, nesses casos, por

rentemente das outras correntes dentro da antropologia, cujo smbolo reduzido a um significado, essa aponta para uma complexidade de significados e na
relativizao de contextos. Alm disso, preocupa-se mais com os fundamentos
da pesquisa do que com as tcnicas utilizadas (Jesus et al., 1998).
4. As entrevistas foram gravadas em meio digital e, aps a transcrio, os arquivos
foram destrudos. Todas as atividades foram realizadas com a permisso do
secretrio de Sade e com o prvio consentimento informado dos envolvidos.
Esclarecimentos ticos como o resguardo do anonimato e o relato sobre o pro
cedimento adotado com os materiais produzidos foram dados antes de cada entrevista.
5. Castanheira et al. (2009, 2007).

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escolher e trabalhar apenas um aspecto do assunto para facilitar a


compreenso e organizao do trabalho escrito.
Em seguida, as reflexes produzidas foram reunidas em torno
de conceitos introduzidos, a esttica, a tica e a poltica, com o intuito de construir base de sustentao e plano de orientao no
exerccio de ressignificao de sentido dos princpios norteadores
da qualidade.

Sobre o municpio
Localizado em uma regio deprimida do Estado de So Paulo,
o municpio onde foi desenvolvido o estudo participa de um Co
legiado Gestor Regional do qual 56,25% de seus integrantes tm
menos de dez mil habitantes e 25%, populao inferior a cinco mil
moradores. Com um nmero inferior a quatro mil habitantes, o municpio estudado pertence a essa ltima poro. Segundo a Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade), a densidade
demogrfica baixa, 9,25 habitantes/km2, e o grau de urbanizao
48,43%, bem abaixo de 93,70%, porcentagem que caracteriza o
Estado de So Paulo (Seade, 2007).
Em relao ao ndice Paulista de Responsabilidade Social, pertence ao grupo 3, ou seja, ao conjunto dos municpios com nvel de
riqueza baixo (16, contra 55 do estado), mas com bons indicadores
nas demais dimenses. No que concerne longevidade e escolaridade, seus nmeros, 75 e 70, respectivamente, superam os do estado, 72 e 65 (Seade, 2006). Verificamos, portanto, que a dimenso
riqueza fator bastante significativo no rebaixamento do IPRS,6
confirmando-se, em prtica, a relevncia da dimenso no agravamento de questes especficas, como na sade.

6. O IPRS composto por trs dimenses renda, escolaridade e longevidade ,


que sinalizam a evoluo das condies de vida dos municpios do Estado de
So Paulo (Seade, 2007).

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SADE NA ROA

Em 2007, a participao nos vnculos empregatcios em servios


era de 84,45%; as demais propores dividiam-se em 8,83% no comrcio e 6,71% na agropecuria (Seade, 2007).
A taxa de mortalidade infantil do mesmo municpio, em 2007,
foi de 12,66 por mil nascidos vivos, enquanto a do municpio
de So Paulo, 13,07. Em funo da baixa sensibilidade desse indicador quando aplicado a locais com base populacional muito pequena, analisamos a variao do nmero absoluto de bitos por ano
para obtermos uma melhor dimenso da mortalidade infantil. Em
2007, registrou-se um bito em 79 nascidos vivos. Num perodo de
dez anos, houve variao de um a trs casos, constando, em alguns
anos, o fenmeno como inexistente (Seade, 2007).
Entre os nascidos em 2007, quatro pesavam abaixo de 2.500 g.
No mesmo ano, foi registrado um caso de desnutrio infantil entre
crianas menores de um ano. Em relao diarreia, entre aquelas
com idade inferior a dois anos, foram notificados 19 casos, dos
quais apenas nove usaram o tratamento de reidratao oral. Das
316 crianas com at 4 meses cadastradas, 252 obtiveram aleitamento materno exclusivo e 64, misto (Brasil, 2007c).
No que se refere assistncia s gestantes, os dados mostram
que, em 2007, 76,92% das gestantes realizaram sete ou mais consultas de pr-natal, um nmero superior ao do estado, de 75,73%
(Seade, 2007). Apenas 30,38% das gestantes realizaram parto cesrea, ao passo que, no estado, a proporo foi de 55,36%. Todas as
445 gestantes cadastradas foram acompanhadas e 110 possuam
menos de 20 anos (Brasil, 2007c).
Das 5.212 pessoas cadastradas como portadoras de hipertenso,
5.071 tiveram acompanhamento; entre os 997 pacientes diabticos,
foram dispensados cuidados a 957. No houve ocorrncia registrada de tuberculose em 2007, e todos os 27 casos notificados de
hansenase foram acompanhados (Brasil, 2007c).
Finalmente, sobre a avaliao da qualidade da ateno bsica,
em pesquisa realizada num universo de 307 unidades bsicas de
sade que pertencem aos municpios que compem a regio do Departamento Regional de Sade da qual o municpio estudado faz

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

parte, verificou-se que as unidades de sade, a rural e a urbana, situaram-se em 10o e em 28o lugares no ranking de qualidade, respectivamente (Castanheira, 2007).

A rede municipal de sade


A rede de sade municipal possui dois equipamentos de sade
da famlia. O primeiro localiza-se na regio central da cidade e
responsvel por toda a zona urbana. Sua estrutura fsica composta
por dois nveis: no trreo, h o funcionamento da unidade de sade;
no piso superior, cujo acesso se d por meio de escadas, concentram-se a Secretaria de Sade e seus departamentos administrativo, de agendamento, de informao , bem como as vigilncias
epidemiolgica e sanitria. No momento da pesquisa, a parte superior encontrava-se em reforma, e essas sees estavam funcionando
em um local provisrio.
Nessa unidade da zona urbana funciona a chamada Equipe I,
composta por um mdico da famlia, uma enfermeira, um cirurgio-dentista, cinco agentes comunitrios de sade, nove auxiliares
de enfermagem, um tcnico de enfermagem, uma auxiliar de consultrio dentrio, um auxiliar de farmcia, um recepcionista, trs
auxiliares administrativos, dois auxiliares de servios gerais e cinco
motoristas. Esse grupo atende, por dia, em torno de 60 pessoas.
A segunda unidade a qual denomino Unidade Rural Principal, e cujo funcionamento foi o alvo de estudo desta pesquisa
situa-se no bairro rural. Sua equipe, denominada Equipe II,
composta por um mdico da famlia, uma enfermeira, duas auxiliares de enfermagem, cinco agentes comunitrios, uma recepcionista, um auxiliar de servios gerais e dois motoristas. Atende em
torno de 50 pessoas por dia segundo os entrevistados.7

7. Durante a semana na qual estivemos presente nessa unidade, no foi observado esse volume de pessoas mencionado pelos entrevistados em torno de 10

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SADE NA ROA

Para atender a toda a rea da zona rural, cuja densidade demogrfica bem menor se comparada urbana, a Equipe II utiliza
duas outras estruturas fsicas. A estrutura de Apoio I, para a qual
se desloca uma vez a cada semana, e a Estrutura de Apoio II, na
qual no h regularidade de atendimentos prestados, pois so
espordicos.
O municpio conta com dois cirurgies-dentistas. Um que integra a equipe de sade da famlia, e outro contratado para consultar, em alguns dias da semana, no perodo noturno, apenas na
unidade central da zona urbana. O dentista da sade da famlia
atende a toda a populao do municpio, atuando na unidade do
centro e, duas vezes por semana, desloca-se para a Unidade Rural
Principal e para a Estrutura de Apoio I.

a 15 pessoas por dia. Na Estrutura de Apoio I, observamos um nmero maior


de pessoas atendidas, chegando a aproximadamente 30 pessoas.

3
O ponto de partida

A construo do conhecimento sobre o servio teve incio antes


mesmo da ida ao local. realizado a seguir um recorte-partida para
explicitar o referencial terico que nos ajudou no dilogo com a
realidade e auxiliou a sua caracterizao, compondo um primeiro
movimento no processo hermenutico.
Na compreenso de como se operam as prticas no servio, alguns olhares conceituais estiveram presentes. A observncia dos
nexos de poder que permeiam as relaes entre os sujeitos envolvidos foi um deles, ao conceber a relevncia do poder como ferramenta de interpretao.
Um exemplo do emprego de dispositivo de poder o panptico,
que funciona automatizando e desindividualizando o poder, ou
seja, qualquer um pode exercer o poder fazendo a mquina funcionar, seja o gestor, o conselheiro de sade ou os prprios colegas
de trabalho. O panptico capaz de estabelecer uma proporo
direta entre o mais poder e a mais produo (Foucault, 1984c,
p.182).
Para entender a lgica do panoptismo, Foucault (1984c) descreve a figura arquitetural do Panptico de Bentham: na periferia,
uma construo em anel dividida em celas, contendo duas janelas
que permitem que a luz atravesse a cela de lado e que deem visibili-

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

dade da torre central e dela para si, em que cada detento permanece
individualizado e constantemente visvel. No h comunicao
nem visibilidade entre celas, evitando compls, conluios, dissipaes, contgios. O seu efeito a produo de um estado permanente de vigilncia independente daquele que vigia, numa sensao
provocada pelo funcionamento automtico do poder.
Esse mecanismo pode apresentar-se de maneira evidente nas
relaes de trabalho, entretanto no se configura como dominao
exercida por um elemento ou um grupo, mas provm de todos os
lugares.
Ainda de maneira mais sutil, a proliferao de tecnologias de
controle na forma de biopoder ou seja, disciplinas do corpo e regulaes da populao em torno das quais desenvolvida a organizao do poder sobre a vida descrita por Foucault (1984a, 1985,
1988) em seus estudos sobre a tica que regia os comportamentos
na Antiguidade e que deu incio ao surgimento de certo tipo de
subjetividade que constitui o sujeito moderno: um individualismo cada vez mais interessado nos aspectos privados da existncia, valorizando a conduta pessoal e o extremo interesse em si.
[...] preciso entender que o princpio do cuidado de si adquiriu um
alcance bastante geral: o preceito segundo o qual convm ocupar-se
consigo mesmo em todo caso um imperativo que circula entre numerosas doutrinas diferentes; ele tambm tomou a forma de uma
atitude, de uma maneira de se comportar, impregnou formas de
viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em receitas
que eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e ensinadas; ele
constituiu assim uma prtica social, dando lugar a relaes interindividuais, a trocas e comunicaes e at mesmo a instituies; ele
proporcionou, enfim, um certo modo de conhecimento e a elaborao de um saber. (Foucault, 1985, p.50)

A tica de construo do cuidado de si, ou o que Foucault chama


de esttica da existncia, exige a observncia de cuidados com o
corpo, os regimes de sade, os exerccios fsicos sem excesso, a sa-

29

SADE NA ROA

tisfao, to medida quanto possvel, das necessidades (Foucault,


1984a, p.56). Ela implica um sujeito capaz de descobrir se est em
estado de necessidade, sofrendo algum mal e que deve cuidar-se,
seja por si mesmo, seja por algum que tenha competncia para
tanto. Est, portanto, em estreita relao com o pensamento e a
prtica mdicos.
Nesse sentido, o saber mdico desempenha papel na construo
de mecanismo funcional de controle social (Mendes-Gonalves,
1994). Esse saber produtor de verdade que se define como conjunto das regras segundo as quais se distingue o verdadeiro do falso
e se atribui ao verdadeiro efeitos especficos de poder (Foucault,
1984a, p.13) delega figura do mdico o poder de definir, legislar
e julgar o que normal e o que patolgico (Mendes-Gonalves,
1994; Canguilhem, 1990).
Outro aspecto na relao do mdico com o saber abordado por
Schraiber (1995). Ela define a instncia intelectual do processo de
trabalho, resultando na apropriao do projeto de trabalho por
parte desse profissional e, no mbito da produo dos servios,
nomeia-o como mentor do trabalho. Esse movimento se traduz
na reproduo de formas hierarquizadas de trabalho, dificultando a
realizao das tarefas em equipe.
Alm disso, a autonomia1 (Schraiber, 1995) na prtica mdica
tradicionalmente exercida no mbito da clnica individual, fator
que dificulta ainda mais o trabalho em sade nos moldes territorializados e sanitaristas, o qual se caracteriza por aes de natureza
coletiva. A autonomia tcnica no trabalho mdico auxiliou-nos nas
reflexes produzidas ao trabalharmos com os polos liberdade e responsabilidade das aes do profissional no processo de interveno.
Mendes-Gonalves (1994) evidencia a dificuldade de integrao sanitria ao contrastar a Clnica individualizao do
normal e do patolgico que leva ruptura das conexes sociais
1. Schraiber (1995) trabalha a autonomia tcnica no trabalho mdico enquanto
intimidade no processo de interveno nos dois polos, liberdade e responsabilidade das aes do profissional.

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

do sujeito e a Epidemiologia disciplina que toma em um mesmo


objeto de conhecimento os aspectos biolgicos e sociais da sade e
da doena pela racionalidade tecnolgica do trabalho distinta.
Segundo o autor, a demanda potencial na dimenso epidemiolgica procura apreender as necessidades de sade da populao,
enquanto na dimenso clnica pressupe que se caracteriza como
necessidades de assistncia mdica (Mendes-Gonalves, 1994).
Assim como Mendes-Gonalves, Campos (2000) aposta na relao dialtica entre a clnica e a sade no mbito coletivo em que a
clnica ganha eficcia ao incorporar aspectos sociais e aes de preveno e promoo sade, e a sade coletiva torna-se possvel na
ateno individual de programas coletivos.

4
Dilogos com o servio:
marco dois

A viagem ao municpio
Pela manh do dia de ontem, ligo para o gestor da sade para confirmar minha ida ao municpio. Por telefone, ele informa que j
falou com toda a equipe, e que esto aguardando a minha chegada.
Ao saber que eu estaria em M. [municpio de referncia para a regio do DRS], oferece o transporte que diariamente sai s onze
horas da noite, levando os usurios para consulta nos servios de
mdia e alta complexidade no dia seguinte. A van voltaria s duas
da tarde. Fico entusiasmada. Primeiro, por j me aguardarem a
suposta recusa do gestor pela pesquisa est superada , e, segundo,
por no ter que dirigir sozinha numa estrada desconhecida seria a
primeira vez que guiaria at a regio.
No Departamento Regional de Sade, as pessoas perguntam-me se sinto enjoos em viagens, pois, alm de longa, a estrada bastante sinuosa, como se me preparassem para o que me esperava. O
motorista, sem dificuldades, encontra-me na Regional e, com
muita simpatia, guia-me gentilmente at um veculo com o emblema do Estado de So Paulo.
H vrias pessoas na conduo, incluindo mais dois motoristas
um, que est no volante, e outro, como paciente, pois foi a So

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Paulo para consultar-se. Pergunta-me em qual local gostaria de


assentar-me, uma vez que os ditos melhores na frente com o motorista e os lugares perto da janela j estavam ocupados. Os
bancos esto cobertos com o plstico de fbrica e o calor no interior
do automvel intenso. Sento perto da porta. Pergunto se a van
nova, e me respondem que no tem nem trs mil quilmetros.
Os motoristas, conversadores e bem-humorados, questionam-me
curiosos se eu estou indo para trabalhar no posto de sade. Esclareo que vou trabalhar para uma pesquisa da faculdade.
A van ainda passa por mais um hospital para pegar a ltima
pessoa. A mulher despede-se da me e do irmo. O motorista faz a
mesma pergunta que fez a mim, e a mulher prefere ficar no banco
frente do meu com a criana no colo justificando que precisa ficar
perto da porta para que ela e a filha no passem mal. A outra filha
maior fica no banco de trs.
Interesso-me em saber se a van sempre vai cheia, e respondem-me que sim, mas que na volta nem sempre est lotada, pois as
pessoas aproveitam para ficar um pouco por l.
Finalmente partimos s trs da tarde.
As conversas entre os passageiros giram em torno das consultas. Dois deles relatam ter perdido viagem. A primeira passageira, porque a enfermeira no avisou que seu filho, de 4 anos,
deveria ficar em jejum para poder ser internado. Ele faria uma cirurgia na plpebra esquerda, pois recebeu um coice de um burro no
olho, e sua viso est comprometida. A me deu ao menino um
lanche para comer na viagem.
A segunda no se consultou devido ao cancelamento das consultas do dia pelo mdico. Todos reclamam da falta de considerao
do mdico por no ter avisado e de como eles so folgados.
O calor intenso, e, apesar de os vidros estarem todos abertos e
a ventilao ser boa, o banco quente por causa do plstico. apertado e desconfortvel. As pessoas cochilam.
16h23
A van para. O motorista pede para trocar com outro, pois est
com sono. sua primeira viagem longa, por isso o acompanha-

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SADE NA ROA

mento de outro mais experiente. As pessoas aproveitam a parada


no posto para ir ao banheiro.
O tempo est agora mais fechado, ventando forte, garoando e
esfriando. Fechamos os vidros.
Mais estrada.
Preciso ir ao banheiro novamente. Pergunto ao motorista onde
estamos, e responde que a cidade mais prxima est longe. H buracos na estrada e a van chacoalha bastante. Silncio.
18h42
Chegamos ao hospital de M. [municpio de referncia mais
prximo]. Todos descem e utilizam o toalete do hospital. No estacionamento, converso com algumas pessoas enquanto esperamos
os outros. Dizem que estavam com muita vontade de ir ao banheiro
tambm. Apesar disso, ningum pediu para que parassem.
Passamos pelo laboratrio para pegar um resultado de exame
enquanto o motorista come uma pizza num bar. O outro motorista, que havia trocado no meio da viagem, reclama do comportamento do colega: Ainda se fosse para todo mundo comer, tudo
bem. No h atrasos, e agora o motorista, j satisfeito, troca novamente para guiar a conduo. As pessoas esto impacientes para
chegarem logo em casa. Vam bola, gente!, exclama o menino.
As pessoas agora esto animadas e conversam. O menino cantarola a mesma msica infantil repetidamente, enquanto a me
ralha. As pessoas tossem. Por causa de esse trecho ser basicamente
composto por curvas, a me que entrou com as duas crianas faz
jus ao seu conhecimento sobre si: passa mal e vomita. Logo em
seguida, o menino tambm o faz s que, ao contrrio da mulher
que utilizou um saquinho plstico, ele despeja sobre a caixa de
remdios.
Ao margearmos a cidade de M. [municpio vizinho], vemos a
falta de iluminao da cidade. As pessoas temem que a casa esteja
na mesma situao, mas se acalmam ao passarmos, mais frente,
pela estao de energia toda iluminada.
ltimo morro para chegarmos cidade e a surpresa: definitivamente no h luz em parte alguma!

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A cidade est escura, h pessoas na rua, mas no se consegue


identificar com facilidade quem quem. A msica alta vinda de
um carro anima as pessoas em frente a um restaurante. O motorista
para e, sem sair do veculo, conversa com o dono do restaurante,
que tambm o proprietrio da penso, dizendo ter trazido a mulher para a qual o gestor da sade havia reservado hospedagem. Ele
diz no haver lugar. Escuto a conversa apreensiva e comeo a me
arrepender por no ter ficado em M. [municpio de referncia mais
prximo]. Pede para me levar at l e que seu filho vai me recepcionar. Dar um jeito.
A van estaciona na Unidade de Sade. As pessoas saem despedindo-se. Verifico a pousada que se localiza logo em frente.
Vejo uma cobra no meio da rua refletindo a luz da lua.
Despeo-me de todos e sigo o recepcionista.
No h chuveiro quente.
No h energia para poder trabalhar no computador.
Sinto-me cansada e insegura por estar num lugar desconhecido,
na escurido. No pensei ser to difcil.
Fico olhando a luz da vela e adormeo. (Dirio de campo,
o
1 dia)

A experincia da viagem e a chegada ao municpio recolocam as


principais questes que permeiam o contexto do estudo: as condies socioeconmicas e geopolticas locais, traduzidas em primeiro
plano pelo pequeno porte populacional do municpio e localizao
de difcil acesso, bem como as dificuldades do poder pblico local
para enfrentar os problemas estruturais na sade, na educao e na
gerao de renda.
Mesmo tratando da ateno em sade em nossa narrativa, no h
como separ-la e distanci-la, ainda que artificialmente, das condies socioeconmicas e culturais da vida das pessoas do municpio,
pois elas mantm relaes intrnsecas no modo de produzir prticas
sociais (em sade).
Nesse primeiro momento, percebemos o papel fundamental
exercido pelo transporte na composio de estratgias na assis-

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SADE NA ROA

tncia em sade e na vida do muncipe, criando condies para o


acesso da populao s aes de sade como tambm incidindo na
agilizao dos processos.
Sua utilizao responde a necessidades internas, como o deslocamento de pessoas em situaes de urgncia e emergncia ou dos
profissionais de sade at as mesmas, a locomoo dos profissionais de sade at as unidades estabelecidas na zona rural e visitas
domiciliares a locais distantes, assim como o transporte de malotes
com documentos entre as unidades e a Secretaria de Sade.
Interessante notar a apropriao e o uso do transporte da sade
pela populao, devido escassez de transporte coletivo no municpio segundo entrevista, h, uma vez por semana, um nibus que
circula entre a zona urbana e bairros da zona rural , baixa capacidade econmica da populao, que a impossibilita da posse de veculo prprio, ou mesmo proximidade e familiaridade entre as
pessoas e profissionais da sade, facilitando essa situao, como
mostram as passagens a seguir:
Como a enfermeira no est na unidade, nos dirigimos casa do
mdico. H uma grande fila no supermercado ao lado de sua casa.
O secretrio explica que dia de recebimento da Bolsa Famlia. Enquanto esperamos, uma senhora pergunta se o carro vai demorar
mais um pouco para sair, e o gestor responde que sair imediatamente. Desapontada, ela comenta que queria ir junto, mas precisava esperar a filha. Em seguida voltamos secretaria, e a enfermeira
est espera. O porta-malas preenchido com medicamentos.
Todos os dias, uma conduo leva e busca os dois profissionais para
o bairro rural. (Dirio de campo, 2o dia)
O motorista chega, e partimos de ambulncia. No caminho,
uma pessoa que percorre a p a estrada nos avista e pede carona. O
motorista para. comum as pessoas aproveitarem o transporte da
sade. (Dirio de campo, 3o dia)

As caronas no ocorrem apenas nos limites do municpio,


tambm so comuns entre municpios, transportando encomen

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das ou pessoas que aproveitam para visitar parentes, passear em


outras cidades, ou mesmo transportar visitantes.1
Uma auxiliar de enfermagem pede para o motorista levar um serrote para a me em M. [municpio de referncia mais prximo]
todos criticam o pedido com risadas e brincadeiras. (Dirio de
campo, 3o dia)
A van ainda passa por mais um hospital para pegar a ltima
pessoa. A mulher despede-se da me e do irmo [...]. Interesso-me
em saber se a van sempre vai cheia para M. [municpio de referncia para a regio do DRS] e respondem-me que sim, mas que na
volta nem sempre est lotada, pois as pessoas aproveitam para
ficar um pouco por l. (Dirio de campo, 1o dia)

Esses veculos so os mais usados para o transporte intermunicipal e de considervel relevncia no que tange aos recursos humanos, estratgicos e financeiros. Isso ocorre pela falta dos servios
que no so oferecidos pelo municpio, como exames, consultas de
mdia e alta complexidade, atendimentos de urgncia e emergncia, cirurgias, tratamentos e outros. Segundo o gestor, os gastos
com transporte chegam a somar quase 70% do oramento total da
Sade. Exemplifica: [...] para voc mandar um carro para M.
[municpio de referncia para a regio do DRS], fica em torno de
quatrocentos reais, e vai carro todo dia para l, quando no vo
dois, quando no trs (Entrevista Gestor).
A importncia atribuda ao transporte de pessoas manifesta
nas situaes cotidianas de estresse que envolvem o secretrio de
Sade na sua resoluo. So casos cuja soluo gera mais gastos
Sade, como exemplificado a seguir:

1. Fato que ocorreu com a pesquisadora na ida ao municpio com o transporte


local. Essa situao comum quando h vagas no veculo, principalmente devido escassez de horrios e dias de nibus interurbanos e a inexistncia de linhas diretas.

37

SADE NA ROA

[...] a gente gasta muito com viagens. Uma ambulncia vai para M.
[municpio de referncia mais prximo], e tem uma paciente que
no viaja de ambulncia, ela quer outro carro para lev-la [...]
porque ela no viaja atrs, e o motorista no leva porque ela tem
uma criana. Foi encaminhada para M. [municpio de referncia
mais prximo], e s tem uma ambulncia para fazer o transporte,
pois uma Kombi est em M. [municpio de referncia para a regio
do DRS], e essa Ducato que o estado deu est transportando 18
pacientes da zona rural para c para a fisioterapia, e s tenho a ambulncia ali. Essa paciente precisa ser transferida para M. [municpio de referncia mais prximo], e ela no quer ir de ambulncia
porque... porque no quer, entendeu? Isso que gera muito gasto
para a gente, da voc tem que fretar um txi para levar essa pessoa.
[...] Voc recorre a outros setores, recorro ao fundo social ou administrao, Eles tm carro, No, no tm, O carro deles j
viajou, Ento vai ter que ir de ambulncia. (Entrevista Gestor)

A utilizao do servio de txi tambm comum, assim como


a utilizao de veculo particular para a resoluo desse tipo de
problema:
Eu tenho cedido muito o meu carro particular, agora ele est desmontado, porque eu viajei com ele ontem, e comeou baixar leo
[...]. Se no tivesse, ela ia com meu carro. (Entrevista Gestor)

Segundo o gestor, essa situao foi criada por trocas de favorecimentos polticos e tem sido mantida at ento:
O que gerou isso foi o seguinte: so problemas plantados h muito
tempo que voc no consegue arrancar a raiz. a questo de apadrinhamento de vereador, de candidatos a prefeito, candidatos a
vereador que, chegam ao ano da poltica, eles do carro at para
voc ir beber no bar: Eu preciso fazer uma consulta, Pode
marcar que eu te levo, da fica. (Entrevista Gestor)

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Outros momentos de utilizao da populao de sua situao


social e do quadro poltico do municpio para benefcio prprio so
exemplificados:
[...] porque a distncia que voc leva os pacientes complicada,
pelo transporte, pessoas que no tm condies de pagar o alimento, no tm dinheiro para viajar e no fim acaba causando transtorno para a secretaria, que tem que bancar tudo.
No bairro rural, tem nibus, parece, uma vez por semana para
atender a populao que de l. Se voc vai com um carro da Sade,
o pessoal sabe que aquele carro vai, eles j agendam para vir naquele carro. Se voc vai ao N. [outro bairro rural], as pessoas, s
vezes, nem vm para c [zona urbana], mas viu o carro l, eles j
agendam para vir. Chegou aqui, voc tem que levar de volta. Tem
uma senhora que agora mesmo foi para M. [municpio de referncia para a regio do DRS] de carona, foi passear, chegou ali, viu
que era o carro: Quero ir embora, eu falei: No tenho carro para
a senhora ir, Ah, ento eu vou l conversar com o prefeito. O
prefeito fala: No tem carro, [senhora responde] Ento eu vou
l no adversrio poltico. (Entrevista Gestor)

Alm da preservao poltica e da estrutura de assistncia


apoiada no transporte j instituda na cultura local, a dificuldade de
reverter e modificar essa situao pode tambm ser atribuda ao
conceito de qualidade da rede de sade relacionado ao investimento
nessa rea como sinnimo de acesso, como demonstra o seguinte
trecho:
Tem transporte para todo mundo. coisa que voc no v em outra
cidade. Eu fiz faculdade fora daqui, ento a gente conhece um
pouco; se voc est doente, voc se vira para ir ao mdico. Aqui
no: tem um planto que trabalha at como txi, que vai na casa,
busca, traz, leva de novo, vai na mata entregar. Pelo menos o transporte, claro tem os seus efeitos, ningum perfeito, mas aqui
muito bom. O povo ainda tem essa regalia, o carro vai at num

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SADE NA ROA

bairro distante, busca a pessoa, de noite ou um dia antes, traz para


pousar, depois leva na casa de novo ento tem... pelo menos o
transporte bem equipado, a gente no faz melhor porque no tem
condies financeiras, mas o que possvel a gente consegue. (Entrevista Diretor Visa)

A Secretaria de Sade dispe de quatro ambulncias, duas S10,


uma Montana e dois carros de ambulatrio uma Kombi e uma
Ducato. O nico veculo comprado pelo municpio a Kombi, os
demais foram cedidos pelo estado.
A estrutura montada de suporte ao transporte contempla sete
motoristas que trabalham em esquema de rodzio trs motoristas
ficam de planto durante 24 horas, viajando em dias alternados,
dois motoristas ficam no transporte de ambulatrio e dois na unidade da zona rural alternadamente (inclusive moram no bairro)
com escalas de folga.
Os destinos dependem da distribuio de agendamentos organizados por um funcionrio especfico para essa funo na secretaria,
dependendo do convnio de prestao de servio com outros muni
cpios. Segundo o funcionrio responsvel, todos os dias sai um veculo para M. (municpio de referncia mais prximo) s segundas e
teras-feiras, levando pessoas para coleta de exames laboratoriais, no
decorrer da semana, para procedimentos como radiografia, retorno
de cirurgia, internaes e urgncias e emergncias , em geral s oito
horas, quando a unidade est aberta, para incluir no transporte eventuais urgncias ou pessoas que no estejam na lista. O nmero de
pessoas varia de 5 a 12 transportadas por dia.
O funcionrio responsvel pelo transporte procura organizar os
outros oito municpios de forma a sempre deixar pelo menos um
veculo disponvel no municpio para eventuais necessidades o
ideal disponibilizar um transporte para a equipe da zona urbana e
um para a equipe da zona rural, porm nem sempre possvel. Relata momentos em que chegou a enviar carros para cinco lugares
diferentes. Em geral, o veculo que circula entre o municpio e o de
referncia mais prximo faz o percurso vrias vezes ao dia pela ca-

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

rncia de conduo. Assim, mesmo com todo o planejamento realizado pela secretaria na organizao do complexo transporte, a
articulao diria e rearranjos so necessrios: Porque muitas
vezes esse carro de manh sai e dali a dez ou quinze minutos acontece uma emergncia e tem que ir outro carro (Entrevista Resp.
Transportes).
M. (municpio de referncia para a regio do DRS) um dos
municpios que possui a maior parte dos servios de referncia em
especialidades. O fluxo quase dirio para atendimentos de alta e
mdia complexidade, e, por causa da distncia e condies da estrada, o veculo parte do municpio pela madrugada e retorna
apenas s vinte horas. Esse trajeto o mais criticado pelos funcionrios entrevistados, dada a exposio situao desgastante de
pessoas j debilitadas pela doena, como mostra a seguinte fala:
O paciente, s vezes, tem que sair s onze horas da noite para ser
atendido s duas horas da tarde l em M. [municpio de referncia
para a regio do DRS], por conta do paciente que tem que ir para
So Paulo, ento acho cruciante para o paciente ficar, ainda mais o
povo daqui que meio... meio no, bastante tmido, tem uma dificuldade grande de andar na cidade. Eu vejo por mim mesmo:
antes de ir embora daqui,2 eu tinha grande dificuldade de estar lidando na cidade. O povo tem medo de tudo da cidade, ento eu
acho quanto mais perto o servio de sade tivesse da populao,
seria mais saudvel. (Entrevista Resp. Transportes)

Alm de enfrentar o tempo de espera, os pacientes devem, sobretudo, suportar a prpria viagem. Essa realidade pde ser vivenciada pela pesquisadora em sua ida ao municpio com o veculo que
transportava os pacientes de volta como descrito no primeiro trecho
citado do dirio de campo.

2. O profissional responsvel pelo transporte e pelos sistemas de informao


morou seis anos em So Paulo.

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SADE NA ROA

Nesse trecho, o assunto discutido entre os passageiros a perda


de viagem uma situao comum, segundo entrevista com a funcionria da secretaria responsvel pelos agendamentos externos.
causada pela dificuldade de estabelecer uma comunicao eficaz
com os prestadores e por sua no responsabilizao pela no
comunicao do cancelamento das consultas.
Outros problemas em relao aos prestadores so levantados,
como os retornos, as contrarreferncias e a prpria relao con
flituosa. Em relao aos retornos no h um padro estabelecido,
alguns so marcados no prprio local da consulta e outros so marcados pelo prprio municpio. Nessa ltima forma, os usurios
devem ser encaixados na agenda novamente, muitas vezes tomando
a vaga de uma nova consulta, o que dificulta o atendimento e a agilidade no trabalho do setor de agendamento, alm da demanda
acumulada:
Eles marcam retorno na agenda do mdico, o paciente vai e perde a
viagem porque no tem a vaga, no DRS no tem a vaga, ento nossa
dificuldade muita, tem bastante retorno acumulado. (Entrevista
Resp. Agendamento)

As contrarreferncias so outra reclamao, pois, na maioria


das ocasies, os usurios voltam de consultas externas sem informaes formais sobre sua condio de sade e, muitas vezes, no
conseguem reproduzi-la para o profissional local para que este
possa acompanh-lo de forma mais profcua.
Um agravante da dificuldade de enfrentamento dos problemas
entre o municpio e os prestadores a relao estabelecida diretamente, que conflituosa:
[...] os prestadores, tambm... [parece que] eles esto fazendo favor
para o municpio, porque eles recebem do SUS, eles recebem a tabela SUS, agora eles tratam a gente assim como se fosse um favor
para o municpio, de atender o municpio. A gente tem que ficar
implorando por consulta: Por favor, urgente. Eu acho que isso

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

no legal. A voc j se estressa por voc ter que se humilhar para


o prestador. (Entrevista Resp. Agendamento)

O estresse vivenciado pela funcionria atribudo ao aumento


da demanda e ao atual quadro de vagas reduzidas, gerando uma demanda reprimida:
[...] a cidade est crescendo, a populao est ficando mais exigente, est procurando mais a unidade de sade, ento h um acmulo de demanda reprimida dessas especialidades e as vagas que
vm, no absorvem. [...] Exemplo, vm cinco solicitaes de tomografia, e h uma vaga mensal. Com isso, quatro mensais vo
acumulando. Hoje em dia, a gente tem um acmulo de quarenta e
cinco e uma vaga ms. Neurologia, a gente encaminha para o
neuro, o neuro solicita uma tomo, isso implica o tratamento do paciente porque ele nunca vai [...] solucionar o seu problema, porque
[...] leva dois ou trs anos para fazer a tomo, quer dizer que ele no
vai ter retorno com o neurologista, o problema dele vai continuar,
ele vai continuar passando no mdico, vai continuar solicitando
exame aqui e nunca vai ter solucionado. (Entrevista Resp. Agendamento)

A insuficincia de vagas acontece no circuito da central de regulao do Departamento Regional de Sade, mas o mesmo no
ocorre no consrcio regional, do qual o municpio participa, em que
as solicitaes em cirurgia e ortopedia so absorvidas. A situao de
reduzido nmero de vagas para o universo da demanda existente
administrada pela funcionria da seguinte forma: ao receber a guia
de solicitao do usurio, verifica se urgente ou no pelo diagnstico mdico; se for, encaixa em uma possvel vaga; do contrrio,
segue a disposio das vagas segundo a data da solicitao.
As reclamaes advindas da demora no atendimento da solicitao por vagas pelos usurios na secretaria criam um clima tenso e
conflituoso com a populao:

43

SADE NA ROA

Aqui mesmo os que usam o servio particular usam o SUS. Aqui


tem muitos professores, Iamsp, eles usam o SUS tambm, tanto
consultas e exames eles fazem no SUS. Ento temos aqui aproximadamente 4.026 pessoas que usam o SUS. Eles encadeiam aqui,
tanto da unidade do centro quanto da unidade rural, eles encadeiam aqui. Essa agenda que ns temos para toda essa populao.
A gente atende a todos, reclamao de todos, complicado. Ento
a dificuldade que eu sinto mais por falta de vaga e no poder
atender a todos. Eles no entenderem isso, eu acho que o psicolgico, o nervoso, s vezes o estresse do dia a dia. isso, a falta de
vagas, a populao no entender, o prestador tambm falhar e a
falha sempre vem para a gente, porque a gente que est aqui cara
a cara com o paciente. (Entrevista Resp. Agendamento)

Gerncia e gesto
Uma das caractersticas importantes a ser destacada sobre a
gesto o papel simultneo de gestor e de gerente exercido pelo
secretrio de Sade, devido sua presena na resoluo de questes gerenciais do cotidiano dos servios de sade e ao exerccio
das atividades exigidas pelo cargo. A agitada dinmica da rotina
do gestor mostrou-se durante todo o perodo de permanncia da
pesquisadora no municpio, bem como na turbulenta entrevista
realizada com ele, constantemente interrompida por seu telefone
celular.
Encontro-me com o secretrio de Sade que j me aguarda. Ele
mostra-me a unidade de sade do centro, apresentando-me s pessoas, sempre se referindo a mim como quela da qual falei que
vinha. A unidade est cheia e h pessoas esperando a conduo ao
lado de fora. [...] O gestor fica de um lado ao outro, resolvendo
questes sobre a lotao do veculo que est para sair, passando
orientaes e informes para alguns profissionais, atendendo telefo-

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

nemas, bem como me explicando acerca das coisas da unidade.


(Dirio de campo, 2o dia)

Est sempre informado sobre tudo o que acontece nas unidades,


mesmo relatando estar fora do municpio com frequncia.
Outra caracterstica a ser destacada a proximidade da populao com a gesto no somente com o gestor da sade como com
o prprio prefeito , gerando um termmetro avaliativo direto
sobre a sade local e tambm criando uma armadilha do jogo manipulativo praticado pela prpria populao. Esse segundo efeito do
fcil acesso aos nveis de governo contornado pela relao de confiana entre o secretrio de Sade e o prefeito:
[...] quando eu falo: Olha, no d para fazer isso, eles vo l ao
prefeito, que me liga. Eu explico para ele o porqu no d para
fazer e quando d para fazer e o prefeito fala: Olha, no posso
atender voc agora, mas a Secretaria da Sade vai atender tal dia, e
a pessoa volta a falar comigo, e eu explico para ela tranquilo. (Entrevista Gestor)

Segundo o gestor, a proximidade do prefeito com a Sade


tambm grande, bem como o incentivo ao Programa de Sade da
Famlia:
O prefeito incentiva todos os programas da Sade. A gente senta,
conversa, ele vem direto aqui na secretaria, ele mora aqui do lado.
Ento ele passa para saber o que est acontecendo, o que no est
acontecendo, o que precisa, o que no precisa. (Entrevista Gestor)

Mesmo com a prefeitura participando das polticas de sade


local e tendo a centralizao dos recursos financeiros da sade, a
secretaria que realiza sua administrao, como empenho de recursos e compras, justificando ao prefeito quando necessrio. A
priorizao da sade pela gesto municipal motivo inclusive para

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SADE NA ROA

desavenas com outras secretarias, mas, apesar disso, h diversas


atividades realizadas integrando as diferentes secretarias, como
eventos, palestras nas escolas e o trabalho da odontologia. Entretanto, a viso fragmentada de gesto a partir de secretarias distintas
e independentes ainda bastante presente, o que dificulta uma
maior integrao nos trabalhos realizados por elas.
O municpio gasta em torno de 17% do oramento com a sade,
dos quais 70% so destinados a gastos relacionados ao transporte,
segundo relato do gestor, para manter a estrutura descrita anteriormente.
O transporte o assunto nuclear na gesto, aparecendo em vrios momentos da entrevista, mesmo quando o tema discutido
outro. Apesar da identificao de outras reas com necessidade de
investimentos, como infraestrutura e aes educativas, a exigncia,
inclusive da populao, do transporte prevalece.
Ento deixam a desejar as questes educativas, porque hoje, se o
mdico fizer um encaminhamento, nem que seja por coisa pequena, o pessoal vai brigar para sair do municpio. (Entrevista
Gestor)

O quesito transporte aparece apenas como um efeito de outras


questes enfrentadas pelo municpio, como a capacidade de ateno
limitada em urgncia e emergncia, em exames diagnsticos e
relacionada a outros nveis de ateno , bem como s condies
socioeconmicas da populao. Alm disso, os moradores do municpio (inclusive os servidores pblicos) parecem ter incorporado
a condio de dependente de meios externos como estratgia de
sobrevivncia, possivelmente dada a sua pr-condio de baixa
riqueza.
Essa fragilidade, num contexto geral, sentida na capacidade de
produo de diferena da populao local, refletida no sentimento de poder de mudana do gestor, como demonstra o seguinte trecho:

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

Eu acho que no interfere [a rotatividade de pessoas no cargo de


secretrio3 no andamento da sade municipal] pelo seguinte: na
Sade, voc j tem um parmetro para voc trabalhar, ento no
tem como eu mudar, entrar um secretrio e mudar o sistema de trabalhar. A gente tem que seguir o sistema. (Entrevista Gestor)

Posicionamento passivo tambm verificado na participao no


Colegiado Gestor Regional:
[...] a questo do colegiado, agora, para ns, novidade, formou-se
nesse ano. A inteno fortalecer no s o municpio, mas fortalecer a regio como um todo. Pode dar certo e pode no dar, porque
tem municpios maiores que sempre pegam a fatia maior do bolo.
Nosso municpio esquecido, o municpio vizinho esquecido [...]
a gente no tem aquela voz ativa dentro disso a. Por isso a maioria
dos secretrios de municpios pequenos no abre a boca, no fala
nada: Ah, mas por que voc no faz desse jeito?, Para voc
fcil falar, por que eu no fao desse jeito, para mim l difcil.
(Entrevista Gestor)

A explicao para a inibio:


Sinceramente, eu acho que o medo do gestor falar, em discutir com
as pessoas que so mais instrudas, que tm uma formao maior,
porque a maioria, nos colegiados, dos municpios, os seus secretrios de Sade so mdicos, ento eles tm argumentos melhores
para discutir com as pessoas que no so.4 (Entrevista Gestor)

Nesse contexto regional de desigualdades de poder, o papel que


o Departamento Regional de Sade exerce, mediando interesses,

3. O entrevistado o terceiro secretrio de Sade desde o incio do atual mandato


da gesto municipal.
4. O gestor entrevistado tem nvel secundrio, e sua formao de auxiliar de enfermagem.

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SADE NA ROA

muito importante para o estabelecimento de negociaes mais


equnimes:
[...] hoje a gente tem uma voz mais ativa, porque a gente tem mais
contato com ele [diretor do DRS] [...]. Eles tm ajudado a gente
nesse sentido, mas tem municpio que nem participa dessas reunies devido a nunca ter voz ativa, sempre prevalecendo o que eles
falam: assim e acabou. Voc no tem voz ativa l. Hoje tem
mudado bastante, mas tem que mudar muito ainda nesse sentido.
(Entrevista Gestor)

O Estado, alm de protetor e mediador, associado a cobranas


e exigncias que, em alguns momentos, produzem mudanas
como a interveno realizada na Estratgia de Sade da Famlia
pelo DRS para elevao de ndices da ateno bsica que acarretou
a melhoria da qualidade do trabalho realizado pelas equipes ,
porm, em outros, caracterizam-se pela sobrecarga de carter
burocrtico:
[...] ns tivemos problemas com o CNES, no Datasus, de corte de
verba, porque temos um problema com a Internet, temos problema
com o transporte, tem um monte de coisa e eles pedem coisas:
Olha, quero coisa para amanh. A voc tem que fretar txi, tem
que fretar carro para poder disponibilizar o que eles querem e, s
vezes, quando chega: Deu problema, voc tem que trazer a base
de dados de novo, no assim que a gente a quer, voc vai ter que
voltar para o municpio e fazer amanh. Ento causa um transtorno para a gente. No sei se voc percebeu, mas a nossa Internet
ora voc tem, daqui a pouco voc no tem, ela lenta demais,
ento... (Entrevista Gestor)

Outra face do mesmo Estado o de mantenedor. Existe a dependncia do municpio tanto no mbito financeiro como no profissional, com dificuldade tcnica na elaborao de planejamentos,
como o Plano Municipal de Sade, que ainda no havia sido escrito

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e cuja conotao dada apenas a formal, burocrtica [...] a gente


vai fazer a adequao dele junto com a equipe de acordo com o Sispacto (Entrevista Gestor) e a Conferncia Municipal de Sade,
cuja organizao fora copiada de outro municpio.
Quando discutido o tema municipalizao e descentralizao, a
rplica o encargo:
um peso maior para o municpio [...], o municpio no est
preparado para assumir essa responsabilidade. [...] os profissionais
no esto capacitados para atender essa demanda, a populao
estava acostumada com uma coisa e hoje cobra muito, algo que o
municpio no pode atender em vrios aspectos da cobrana. (Entrevista Gestor)

A cobrana mencionada refere-se novamente ao transporte,


porm para outros lugares que no os delimitados pelo acordo de
regionalizao. As exigncias vm para a realizao de tratamentos
fora do estado, como no Paran, demonstrando, por um lado, a insatisfao da populao com o atual cenrio de assistncia e, por
outro, o desconhecimento das estratgias de ateno do SUS.
Nesse segundo ponto, o desconhecimento da comunidade no
que se refere s questes do SUS manifesto inclusive na incipiente
participao popular na sade, bem como na baixa instrumentalizao de controle social. Apesar de a ltima Conferncia Municipal
da Sade realizada ter sido divulgada populao por meio dos
agentes comunitrios e de cartas-convite Cmara Municipal e aos
lderes de bairro, disponibilizando o transporte, estiveram presentes apenas os funcionrios da sade, membros do conselho e o
vereador presidente da Cmara.
A participao do Conselho Municipal de Sade aparece nas
entrevistas com duas caractersticas. A primeira a de ouvidoria e
fiscalizao, exercendo o papel de controle social: [...] eles vm
de vez em quando ao posto tambm observar como est, porque
os pacientes vo reclamar e eles vm tambm para ver se est

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SADE NA ROA

sendo mesmo do jeito que os pacientes falam (entrevista Aux.


Enfermagem).
A segunda caracterstica o de exerccio da oposio poltica,
sendo o Conselho meio de alguns membros para importunar a
gesto da situao:
Tem uma questo poltica por trs que diz: O secretrio est fazendo um bom trabalho? Vamos tentar complicar o trabalho dele,
ver como ele se sai disso. [...] Porque quando tudo est bem, eles
querem fazer de tudo para voc no ficar bem. (Entrevista Gestor)

Como afirmado anteriormente, existe certa postura geral de


passividade diante dos assuntos locais; mas, por outro lado, h
tambm extrema atividade e agressividade relacionadas s questes polticas do municpio.
Diante da discusso sobre qualidade dos servios de sade, a
atual gesto define-a como situao de satisfao da populao manifestada pela ausncia de reclamaes do servio e pela verificao
de melhoria nos indicadores de sade local. O principal entrave
para tal condio avaliado na escassez de recursos financeiros, os
quais facilitariam a resoluo dos atuais problemas enfrentados
pelo municpio: a aquisio de mais veculos para a viabilizao de
todas as atividades propostas pela Sade da Famlia e tambm a
realizao da urgncia e emergncia; a contratao de mdicos por
salrios satisfatrios e exigidos por eles para atuarem no municpio.
Essa ltima dificuldade um entrave, inclusive, para se manter o
atual modelo da ateno bsica. O financiamento da equipe de PSF
no municpio efetua-se atravs do programa estadual Qualis. Dentre
suas condies, consta a formao completa da equipe, tendo, portanto, o recurso suspenso na eventual ausncia de mdico. No momento, a dificuldade para se contratar mdicos impele a gesto a
propor uma mudana no modelo da ateno bsica: manter uma
equipe de PSF na zona urbana e um PA na zona rural. Essa proposta,
alm de proporcionar a queda na qualidade na ateno em sade da

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zona rural hoje coberta pela Equipe II objeto do atual estudo e


sobrecarga de trabalho para a equipe da zona urbana, poder acarretar a demisso de profissionais alocados e a interrupo de todo o
trabalho construdo por essa equipe nesses anos.

Percurso e chegada: a unidade rural


[...] O porta-malas preenchido com medicamentos. Todos os dias
uma conduo leva e busca os dois profissionais para o bairro rural
[o mdico e a enfermeira].
[...] O caminho de terra. Discutimos a respeito dos pinus que
invadem a paisagem e suas consequncias ambientais e sociais.
Tambm sobre as condies de moradia esgoto, gua e energia
dos habitantes dos bairros rurais perifricos.
[...] Quanto gua, coletam da mina impotvel. Relata que,
mesmo dando orientaes e hipoclorito, no suficiente para
conter os problemas gerados por essas situaes [diarreia, micoses].
Descreve um caso de um morador que lhe pediu um filtro de gua,
pois sua filha ouvira na escola que era preciso filtrar a gua antes de
beber e agora se recusava a tomar gua at que o pai arranjasse um
filtro para a casa. O secretrio lhe concedeu o pedido. (Dirio de
campo, 2o dia)

O carter domstico5 e interiorano da Unidade Rural Principal


apresenta-se de imediato na prpria estrutura fsica, no que se
refere disposio arquitetural e funcional das salas. O servio utiliza-se de uma casa comum, tpica da regio, considerando-se o ta
manho, a forma e o estilo. Seus cmodos so utilizados como
consultrios do mdico, da enfermeira e do dentista o deste ltimo tambm aproveitado como sala de reunio da equipe por ser
o maior , como salas de pr-consulta, de observao, de procedi 5. A palavra domstico no foi usada para designar amador, desregrado, superficial, mas no sentido de familiar, caseiro, ntimo.

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SADE NA ROA

mentos, de vacinao e farmcia. H apenas um banheiro que no


corresponde s necessidades de uma unidade de sade, a qual exige
sanitrios masculino e feminino no s para o pblico, mas tambm
para os profissionais. Apesar de a pintura ensaiar conceder certa
distino unidade, de os tons empregados serem novos, seus elementos denunciam a precariedade e o improviso, semelhante s
casas dos arrabaldes. Esses traos so homogneos tanto na unidade principal quanto na de apoio localizada em um bairro mais
distante. Tais caractersticas facilitam a aproximao do equipamento e a populao.
A edificao familiar e convidativa da unidade impele uma dada
relao com o espao e explicita a forma de sua utilizao pelos profissionais e pela populao. Em geral, as pessoas usam a varanda da
estrutura como sala de espera, sentadas na mureta ou encostadas
nos pilares da antiga garagem. Esse espao liga-se imediatamente
sala da recepo, onde h um banco de madeira usado para a espera
do atendimento.
Na Estrutura de Apoio I, a sala possui algumas cadeiras, que
normalmente so cedidas s mulheres e aos idosos. Os demais
esperam em p. Interessante notar que as reas internas de espera
so ocupadas mais por mulheres, enquanto os homens preferem esperar nas reas externas.
As pessoas aguardam dentro e fora da unidade [abaixo do beiral,
pois chuvisca]. uma casa com sala, cinco cmodos pequenos, um
banheiro e uma cozinha. A sala possui quatro cadeiras do tipo escolar , e as pessoas esperam em p. As mulheres e crianas esto
dentro da casa, os homens conversam fora. (Dirio de campo, 3o dia)

A Estrutura de Apoio II , consideravelmente, mais precria


que a anterior. Para atender a populao de regies mais distantes,
utilizado um barraco da igreja, o qual foi usado como escola anteriormente. A antiga sala de aula usada como sala de espera e
pr-consulta h velhas balanas para pesagem de adultos e crianas, poucas cadeiras e nada mais. Do lado oposto do salo, h uma

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porta que o separa de outra sala menor. Foi relatado como acontecem as consultas: nessa pequena sala h duas mesas escolares, uma
ao lado da outra, diante das quais as pessoas so atendidas pelo mdico e pela enfermeira simultaneamente.
Dadas as condies extremamente precrias6 da Estrutura de
Apoio II, a descrio da situao pelos depoentes tomou certo tom
hilrio, apesar da gravidade da circunstncia. Essa situao problemtica se revelou na recusa, por parte de outros mdicos, de trabalhar nesse local, e na eventualidade dos atendimentos o que no
acontece com a Estrutura de Apoio I, para onde h sistematicamente o deslocamento semanal da equipe.
Evidentemente, as consultas realizadas na Estrutura de Apoio
II possuem carter genrico e superficial, devido falta de privacidade, de recursos e de enfoque.7 A justificativa da insistncia da
equipe em manter os atendimentos na estrutura, mesmo que eventuais, a distncia desses bairros das outras duas estruturas, o que
ocasiona a dificuldade de deslocamento da populao ali residente.
Em geral, os temas das conversaes na sala de espera da Unidade
Rural Principal giram em torno de assuntos pessoais, como filhos,
maridos, conhecidos, ou fatos genricos ocorridos na cidade, queixas
de sade, dentre outros, numa utilizao do espao para encontros
e socializao da populao. Nesse aspecto, h semelhana com a
Estrutura de Apoio I pelo fato de a equipe deslocar-se para o local
apenas uma vez por semana, o que faz o atendimento populao
tomar o carter de evento: espera-se o acontecimento consulta em
sade.
Durante o tempo decorrido da fase de campo, o auxiliar administrativo responsvel pela recepo da Unidade Rural Principal
esteve em perodo de frias, eventualidade que proporcionou o
6. Pudemos visualizar internamente o lugar por meio de fotos tiradas por entre os
vidros quebrados das janelas. No conseguimos entrar porque as chaves do
local estavam com o agente comunitrio da rea.
7. O modelo tecnolgico mantido nas aes executadas pela equipe predominantemente o da assistncia clnica anatomopatolgica individual (Mendes-Gonalves, 1994).

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SADE NA ROA

acompanhamento de um fluxo de atendimento atpico. Por outro


lado, pude observar certa normalidade, no havendo tumultos e
descompassos no andamento dos atendimentos pela equipe, sendo
o trabalho de recepcionar as pessoas tranquilamente incorporado
no processo de trabalho pelos profissionais presentes.
Outro fator que ocasionou a tranquilidade observada na semana
foi no ter ocorrido o dia reservado para consultas de certo bairro
rural. Uma vez por semana, um nibus da prefeitura transporta at
a unidade os moradores desse distante bairro que foram previamente agendados e organizados pelo agente comunitrio de sade
responsvel pela rea. Segundo relato dos funcionrios, nesses dias
o fluxo de pessoas e as atividades na unidade so intensos.
O fluxo da Unidade Rural Principal observado nesse perodo
foi o seguinte: o paciente chega unidade, senta-se; em seguida, a
tcnica de enfermagem separa seu pronturio se a pessoa est
agendada, este j est separado e chama-a para a pr-consulta.
Em alguns casos, a profissional pergunta-lhe o nome, mas, em
geral, j a conhece e sabe qual o agente comunitrio de sade responsvel por sua famlia. Esse dado importante para a identificao dos pronturios, pois estes so organizados por famlia e
dispostos na prateleira na sala da pr-consulta, por setor de agente
comunitrio. No houve utilizao de senhas, apesar de haver uma
caixa de senhas na recepo.
Na Estrutura de Apoio I diferentemente da unidade principal,
onde h um balco em formato de meia-lua que separa uma pequena rea com mesa, cadeira, agendas, papis, materiais de escritrio e computador8 da sala de espera , no h um local destinado
recepo. A organizao observada foi a que se segue: a agente
comunitria responsvel pela rea abre a unidade e separa todos os
pronturios das pessoas agendadas no dia e os das eventuais. Ela
organiza-os em ordem de chegada dos usurios. Quando o mdico,
a enfermeira e a auxiliar de enfermagem, trazidos pelo motorista da
8. No h conexo com a Internet, pois a estrutura de rede no chega at a unidade, existindo apenas na unidade da zona urbana.

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

Unidade Rural Principal,9 chegam unidade, todas as pessoas j


esto presentes. Algumas saem e voltam conforme o tempo de espera. A agente comunitria que auxilia a tcnica de enfermagem
na pr-consulta chama a pessoa pelo nome. Como o corredor que
liga os cmodos pequeno, os sons das conversas na sala de espera, dos chamados da agente comunitria, do mdico e da enfermeira juntam-se formando um grande rudo que contribui para
frenesi geral.
A sala de espera da Estrutura de Apoio I desprovida de qualquer objeto excetuando cadeiras , cartazes ou outros elementos
informativos. J a Unidade Rural Principal difere daquela, como
mostra a passagem a seguir.
Nas paredes, alguns informes:

ATENO!!!!!!!!!
A partir de 2 de maio de 2007 as consultas AGENDADAS tero
PRIORIDADE no atendimento sobre as consultas eventuais.
Deixe agendada desde j a sua!
Equipe II PSF

ATENO PAIS E ESCOLARES


SERO FORNECIDOS ATESTADOS MDICOS
PARA JUSTIFICAR AUSNCIA S AULAS
SOMENTE NA PRESENA DOS PAIS OU RESPONSVEL
MAIOR DE IDADE.

Dr. M1

9. A equipe transportada com o veculo disponibilizado para a unidade rural.


Entretanto, dado o grande fluxo de transporte inter e intramunicipal, eventualmente esse veculo alocado para realizar outras tarefas, e a equipe, nesses
casos, espera at que retorne. Nessas situaes, a espera pela chegada da equipe
Estrutura de Apoio I pode demorar quase um perodo inteiro.

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SADE NA ROA

ATENO
HORRIO P/ FICHA DE MANH DAS 8h S 9h
TARDE DAS 12h S 13h
AUTORIZAO:
Dr. M1.
Dr. M2

SILNCIO

Na porta da sala do mdico, h o aviso:

NO FORNEO ATESTADO
No insista

ATENO!!!!!!!!!
Hipertensos e diabticos
Favor comparecer no seu dia
s sextas-feiras

Tambm h alguns cartazes trazendo os benefcios da atividade


fsica, controle da presso arterial e os dez mandamentos do corao saudvel, campanha contra a hansenase e contra a dengue.
Ainda nas paredes, mapa do territrio de abrangncia da unidade,

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destacando as microreas cobertas pelos agentes comunitrios de


sade, dias e horrios de atendimentos e atividades tanto da Unidade Rural Principal quanto das Estruturas de Apoio I e II, bem
como descrio dos meses e bairros para pesagem do programa
Bolsa Famlia.
Um organograma da equipe esclarece: primeiro, o coordenador
secretrio municipal de Sade, em seguida, generalista mdico, supervisora enfermeira e cirurgio-dentista; depois, subordinada
supervisora enfermeira, auxiliar de enfermagem, seguido de ACS
agente comunitrio e, subordinado ao cirurgio-dentista, ACD auxiliar de consultrio dentrio.
Ao lado do computador se encontram compartimentos com
nomes de cada agente comunitrio de sade para recados ou
exames.
Na caixa suspensa, h o seguinte escrito:
SENHORES USURIOS COLABORE COM A ADMINISTRAO COLOCANDO SUAS RECLAMAES OU
SUGESTES
(Dirio de campo, 2o dia)

Segundo a descrio anterior, alguns problemas so priorizados


intuitivamente e h tentativa do estabelecimento de uma dada
ordem no servio, veiculada por meio de frases informativas e
normativas.
Das mensagens expostas, identificam-se trs direes que se sobrepem: do servio aos usurios, dos profissionais a eles prprios,
e da administrao aos usurios e profissionais.
As mensagens dirigidas aos usurios possuem dois tipos de carter. O primeiro tipo est relacionado sade coletiva e educao
em sade. Entretanto, apesar de haver anncios expostos por toda a
unidade, esse dispositivo de comunicao no explorado para
abordar questes de sade locais consideradas relevantes, uma vez

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SADE NA ROA

que no h investimento por parte do servio na confeco de cartazes so todos provindos da secretaria estadual e do Ministrio da
Sade. O investimento na produo de cartazes pelo servio est
concentrado no segundo tipo de mensagem que referente tentativa de barrar o usurio e delimitar o seu. Verifica-se a nfase em
frases como no insista, seu dia, somente, prioridade, bem
como a definio de data para iniciar a regra, indicando o prvio embarao na execuo de certas normas. Pode-se dizer que a dificuldade advm da ambiguidade produzida pela pessoalidade nas
relaes e pela familiaridade dos usurios com os profissionais do
servio, fatores que, por um lado, facilitam o trabalho de arregimentar a comunidade para as questes do servio e, por outro, dificultam o esforo da equipe em estabelecer e manter a organizao
por ela idealizada como a implantao do esquema de fichas de
atendimento.
Outro inconveniente para os profissionais, que se manifesta
nos cartazes, provm do fenmeno descrito anteriormente, de a
unidade tornar-se ponto de encontro das pessoas. A famosa palavra
encontrada pelos corredores dos hospitais e centros de sade
tambm se acha na parede da unidade: Silncio!.
H mensagens como definio das reas de abrangncia dos
agentes comunitrios, dias e horrios de atendimento nos bairros
unidades de apoio , organograma, local para recados e exames,
que, apesar de aparentemente serem dirigidas aos usurios, na realidade, disparam mais na direo dos profissionais. Muito alm do
intuito de organizar o trabalho, nelas h a explicitao de demarcaes de reas de responsabilidades funcionando como proteo
para os prprios profissionais e, sobretudo, de posies na escala
hierrquica de poder.
O esforo incuo para instituir lugares preestabelecidos de
poder expresso na seguinte fala:
[...] quando voc trabalha no interior, coloca-se aquela pergunta:
Quem manda mais?. Um agente comunitrio que tem cinquenta
votos em suas casas [...] ou a enfermeira padro, ou seja, nosso

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

cargo aqui, a gente supervisora, se voc abrir o organograma,


voc v que a enfermeira est bem centralizada e no nem o mdico. [...] no isso que funciona, no ? No porque, como eu
falei, ou voc l a cartilha que eles mandam voc ler ou... (Entrevista Enfermeira)

O discurso que diz que a enfermeira est hierarquicamente acima


do agente comunitrio e ao lado do mdico no estabelece por si s
uma relao de poder. Outras relaes de poder atravessam esses
corpos e instituem conformaes distintas, como no caso da poltica
partidria local e de outras foras circulantes no localizadas.
Por fim, ao direcionar-se aos usurios, a secretaria tem uma
dupla inteno, pois, indiretamente, a sua mensagem tambm se
dirige aos funcionrios. Embora a forma de expresso seja imperativa, a caixa de sugestes configura uma estratgia da Secretaria da
Sade municipal para auxiliar em sua gesto aspirando democracia nas aes e porosidade para a opinio pblica.
Mesmo no havendo significativo retorno desse mecanismo
gesto, pela falta de uso da caixa pelos usurios, ele continua presente. Isso nos conduz a inferir que, alm das j citadas, h ainda
duas funcionalidades que podem ser consideradas. A primeira a
preservao da boa imagem pblica da administrao, contribuindo
para o amortecimento de possveis insatisfaes e movimentaes
contrrias a ela. Ao se criar um mecanismo institucionalizado de
queixas, os protestos so organizados e, aos poucos, perdem a fora
da manifestao, tanto que a caixa subutilizada. A segunda funo
um sutil dispositivo de controle da equipe, ou seja, qualquer
pessoa pode anonimamente denunciar profissionais para a secretaria. O raciocnio do panptico entra em vigor: cada um controla a
si mesmo em seu trabalho, pois, mesmo ausente, o domnio sobre os
sujeitos se faz presente.

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SADE NA ROA

Momentos da assistncia
Dilogos com as auxiliares de enfermagem

A importncia do trabalho das auxiliares de enfermagem no


processo geral de produo do cuidado nesse municpio traveste-se
de maneiras diferenciadas segundo o arranjo organizativo do servio. Em certos momentos, o trabalho o suporte do funcionamento da unidade de sade e, em outros, adquire a centralidade no
processo da assistncia.
Em geral, as atividades diurnas realizadas na execuo do Programa da Sade da Famlia dirigem-se pr-consulta das consultas
mdica e de enfermagem, aos procedimentos solicitados pelo mdico como inalaes, curativos, aplicao de medicamentos via
oral, intravenosa e outros , assim como organizao da farmcia
e entrega de medicamentos, orientao, ao acompanhamento nas
visitaes e palestras educativas, vacinao, esterilizao de materiais, como tambm ao preenchimento e organizao dos registros habituais de uma unidade de sade da famlia.
Aps o expediente de funcionamento, inicia-se o planto, no
qual as auxiliares de enfermagem protagonizam o papel central na
articulao de aes para a efetuao do cuidado. Todas essas atividades so executadas por duas auxiliares de enfermagem, ambas
possuindo trajetrias profissionais bastante semelhantes. Iniciaram
suas carreiras como agentes comunitrias de sade, passaram a
atuar, mais tarde, como atendentes de enfermagem antes mesmo
de realizar o curso de auxiliar de enfermagem. H trs anos vincularam-se Estratgia de Sade da Famlia, apesar de j trabalharem
na unidade e na rea rural h muitos anos o perodo de trabalho de
cada uma de 12 e 13 anos.
O fato de ambas morarem no bairro da unidade somado ao
longo perodo de trabalho no mesmo local so ingredientes decisivos tanto para o traado da rede de cuidado nos casos de urgncia e emergncia fora do expediente da Sade da Famlia como
veremos mais adiante , como para a construo de uma relao

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

de proximidade e confiana entre a comunidade e os usurios do


servio. Isso influi na satisfao profissional e na forma de acolhimento nos atendimentos, por exemplo, num atendimento de pr-consulta:
Peo permisso para a auxiliar de enfermagem para acompanh-la
dessa vez. ACS4 est sentada numa carteira escolar anotando a
presso e o peso ou a altura que A1 dita em voz alta na pr-consulta. ACS4 conhece todos e faz perguntas sobre algum assunto
especfico ou familiar do usurio. Ambas brincam com as pessoas.
Em seguida, A1 dirige-se sala dos medicamentos e pronturios
para aplicar injees, vacina ou entregar medicamentos s pessoas
que saem da sala do mdico. Nesses procedimentos, A1, apesar de
preocupada em fazer tudo rapidamente para que no faltem pronturios para o mdico que recebe todas as pessoas somente aps a
pr-consulta , sempre conversa com simpatia com os usurios,
mesmo que brevemente. (Dirio de campo, 3o dia)

Tambm se verifica a existncia de ambiguidade no sentimento


referente ao trabalho, pois, por um lado, ele gera satisfao e, por
outro, produz sofrimento, como mostram as passagens a seguir:
[...] tem hora, que nem um acontecimento que aconteceu aqui de
um senhor que faleceu de enfarte, quando acontece alguma coisa
assim a gente fica muito triste, ento muitas vezes a gente pensa:
Ah, meu Deus, que vontade de sair da rea de sade!, quando
acontecem essas coisas. Eu gosto de trabalhar, o povo gosta de
mim, chega aqui e j pergunta de mim, porque faz muito tempo
que eu trabalho, mas quando acontece alguma coisa assim a gente
fica to triste e a eu penso em sair, um dia eu quero sair. (Entrevista Aux. Enf1)
Foi tudo certinho, e o nen estava bem, mamou, tava bem, no estava no balo, nada; eu penso assim: Ser que ele no tinha probleminha do corao?, [pausa] como que pode, depois de estar

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SADE NA ROA

bem, mamando, respirando normal e d de novo isso? Porque o


nen nasceu bem, diz o pai, chorou, de repente aconteceu tudo isso
com o nen e foi morrendo aos poucos; de repente, em frao de minutos. E ns corremos com o nen e aconteceu tudo isso. Da a gente
fica traumatizado uns dias porque a gente quer que viva, a gente est
aqui para viver. A a gente fica: Ah, meu Deus, por que eu trabalho,
por que eu no saio?. Porque aqui to difcil! Porque no que
nem no hospital que tem tantos recursos, aqui no tem, ento a gente
sofre por isso, muitas vezes a gente sofre e fica velha antes do tempo
de tanto passar nervoso [choro]. (Entrevista Aux. Enf1)

Quando questionada sobre prestar socorro em situaes de urgncia e emergncia, a auxiliar de enfermagem afirma:
bom, gostoso, a gente vai contente, s que numa hora dessas...
[risos] eu falo assim: a gente vai contente, porque o trabalho da
gente, a gente gosta de fazer, de ajudar [risos]. (Entrevista Aux.
Enf2)

Porm, logo em seguida, descrevendo um socorro prestado por


elas:
Ns estvamos juntas na hora da morte. difcil, porque a gente
no pde fazer nada, ns no tnhamos oxignio, porque se tivssemos... mas ele j estava praticamente morto, mas para a famlia
uma forcinha a mais. (Entrevista Aux. Enf2)

O sofrimento e a satisfao no trabalho fazem parte de uma


mesma postura tica de comprometimento, o que as leva a deixar
em segundo plano inclusive a vida privada:
difcil, muitas vezes ns abandonamos a vida, falta o carinho da
gente para a nossa famlia. Esses dias o meu marido at foi embora
de casa, porque eu no tinha tempo nem para ele, nem para as
crianas, e a gente chega cansada. Ontem mesmo foi o dia que eu

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

fiquei muito nervosa, essa semana foi muito corrida, segunda-feira


eu fiquei at as nove horas [da noite] porque tinha psiquiatra [paciente de psiquiatria] para ir para M. [municpio de referncia para
a regio do DRS], para internar, a na tera foi o bito, ns ficamos
at s dez horas [da noite] de novo, ontem cheguei em casa s tomei
banho e j me chamaram aqui no posto de novo porque tinha um
senhor passando mal, j vim de novo, fiquei mais um pouco [...].
A eu fui embora para casa, e fazia trs dias que eles estavam comendo macarro, os coitados, porque eu no tinha tempo nem de
fazer comida. Ontem ele falou: Faz trs dias j que ns estamos
comendo macarro [...] mas sobra muita coisa para a gente, e a
gente no tem tempo nem de conversar com a famlia. Ento muitas
vezes voc est nervosa e j vai respondendo mal a pergunta, a o
meu marido foi embora [...] minha filha cobra essa parte porque eu
no tenho tempo. No tive, porque ela nasceu, eu j trabalhava na
sade, ento eu tive muito pouco tempo para ela. (Entrevista Aux.
Enf1)
[...] tem dia que a gente no tem tempo para os filhos, tem dia que
a gente s chega e j volta, s vezes vai para M. [municpio de referncia mais prximo] com paciente e vai para M. [municpio de
referncia para a regio do DRS], tem dia que eu saio de manh,
no vejo meus filhos, volto e eles esto dormindo, tem dia que eu
no os vejo. (Entrevista Aux. Enf2).
Eu imaginava que eu poderia ter mais tempo para eles. Minha menina est com catorze anos, quando eu comecei trabalhar ela estava
com seis meses, s que da eu trabalhava de agente, ento, na parte
da tarde, eu tinha tempo para ela, final de semana, e agora para
meu menino no tenho tempo. s vezes, no final de semana, eu
saio para atender paciente e os levo de d. Eu tenho d de deixar.
(Entrevista Aux. Enf2)

O envolvimento e a aproximao pessoal das profissionais surtem pelo menos trs efeitos concorrentes na assistncia. O primeiro

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SADE NA ROA

deles o conhecimento por elas da populao de referncia da unidade, o que facilita a conduo do caso, uma vez que sabem onde o
paciente vive, em que condies, quem so os familiares e a histria
da vida, o que exemplificado na observao realizada:
O primeiro caso de um senhor de idade alcoolizado. A equipe o
conhece. A auxiliar que cuidadosamente ajuda a deit-lo na maca
da sala de observao conta-me que ele vive sozinho, foi abandonado pela esposa e filhos. Ela dirige-se ao senhor e pergunta se ele
comeu. Diz que, como o conhece e sabe de sua situao social,
avalia que ele esteja naquele estado por estar sem comer. Coloca o
soro que o mdico havia prescrito. (Dirio de campo, 1o dia)

O segundo efeito o olhar ordinrio sobre os fatos, ou seja, a


banalizao dos fenmenos sob uma viso conformada com o modo
de vida local. Em vez do olhar estrangeiro e tcnico, h o olhar do
senso comum e da normalidade.
No sei... Boatos na rua dizem que ele estava com uma dorzinha
de estmago o dia todo, mas estava trabalhando, estava plantando
bananeira, plantando mandioca na casa, normal, a quando foi
tarde apurou aquela dor, a dor no estmago, apurou. (Entrevista
Aux. Enf1)

O terceiro efeito verificado, provindo da penetrao na vida da


comunidade pelas profissionais, surte resultado inverso no que diz
respeito ao relacionamento com os demais profissionais dentro da
unidade, ou seja, a antipatia entre as pessoas causada pelas adversidades polticas e pessoais. Quando questionada sobre a relao com
a gesto, a entrevistada menciona a questo poltica e relata que as
pocas de campanhas eleitorais trazem tenso ao servio.
Na poca de poltica? Atrapalha, porque da muita coisa, a gente
fica nervosa e... um vem conta uma coisa, daqui a pouco o outro
vem... Eu sempre fico fora, eu escuto, s que, como eu escuto e no

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

quero falar, sofro mais porque guardo para mim. (Entrevista Aux.
Enf2)

A causa da tenso:
Por causa de muita fofoca, por exemplo, meu marido gosta muito
de poltica, ele gosta, eu no vou em comcio, no vou em nada, no
gosto; s que porque ele foi eles j me colocam no meio. Eu acho
que no tem nada a ver, porque ele vai, mas eu no vou. (Entrevista
Aux. Enf2)

Bem como o medo de demisso ou rebaixamento de cargo:


que na poca de poltica fica muito assim, um fala uma coisa o
outro fala outra e a teve o tempo do [nome do prefeito], ele falou
que ia me mandar embora, porque ele dizia que eu estava de um
lado, mas eu estava quieta, no mexo, no gosto de poltica [...]. Ele
prometia que ia mandar embora. (Entrevista Aux. Enf2)

A gesto, pela percepo das entrevistadas, assume a postura de


governo repressivo, no caso, ao atuar com ameaas, usando sua posio de poder, intimidando o ator no jogo poltico local. Nesse episdio, a coero explcita. Porm, em outros momentos, o governo
exerce diferentes formas de controle como a cobrana ou a submisso direta inquestionvel em que os espaos de poder esto
consolidados e reconhecidos. o caso da atual administrao, em
que no h perseguio poltica, contudo o controle exerce-se por
essas vias.
Com todos os secretrios eu sempre me dei bem, eles que so o
chefe, ento a gente sempre cumpre a ordem deles, ento eu acho
que no tem problema nenhum com ele. (Entrevista Aux. Enf1)
[...] existe muita cobrana, qualquer coisinha... Porque errar humano. Uma vez a gente se esqueceu de mandar um papel, veio co-

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SADE NA ROA

brana e cobrana. [...] da vem muita cobrana da chefia [...] tudo


quanto erro somos ns que fazemos; qualquer coisinha assim...
Ento difcil por isso. (Entrevista Aux. Enf1)

Ao abordar a questo da autonomia:


[...] muitas vezes eu acho que tem que ser assim, mas ou a chefia,
ou a enfermeira ou o doutor: Tem que ser de outra maneira, a eu
tenho que fazer de acordo com o que eles querem. (Entrevista Aux.
Enf1)

O controle tambm exercido pela populao, atravs do Conselho Municipal de Sade:


[...] ano passado eles participavam bem. Quase eu no vou s reunies do conselho, porque l [na unidade da zona urbana], mas
eles falam, quando os pacientes vo reclamar, eles falam na reunio, a eles vm de vez em quando ao posto tambm observar
como est, porque os pacientes vo reclamar e eles vm tambm
para ver se est sendo mesmo do jeito que os pacientes falam.
Quando o seu C. era do conselho, ele vinha trs vezes por semana
aqui no posto. Entrava, olhava, sentava um pouco e depois ia embora, da na reunio l eu no sei o que saa. (Entrevista Aux. Enf2)

Os dispositivos de fiscalizao das aes no servio so pulverizados nas relaes estabelecidas entre as pessoas nas mais diversas
formas. Assim, questes relativas ao trabalho, como horrio, efetividade, conduta, so apropriadas pela prpria equipe, sem a necessidade de superviso externa. Muitas vezes, elas so os motivos de
conflitos entre os profissionais.
[...] oito horas o horrio de chegar aqui, eu gosto de chegar
sempre no horrio, eu odeio chegar fora do horrio, muitas vezes
eu estou vendo, est cheio de gente aqui, apesar de que eles [usurios] no cobram: , est chegando atrasada!. Eu no gosto de

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chegar atrasada, mas se acontece alguma vez de eu chegar atrasada, a primeira coisa que a A2 faz olhar no relgio. Ela pode
chegar bastante atrasada, eu nem me importo, porque eu acho que
eu tenho que cuidar de mim e ela tem que cuidar dela, mas ela
cobra muito essa parte. Ontem ns samos daqui, eu com a enfermeira, no olhei no relgio, mas a enfermeira olhou: Vamos, A1,
j so cinco e dez e eu falei: Ento vamos, eu estava arrumando
as coisas. A de repente ela veio de M. [municpio mais prximo
de referncia em sade] e estava indo para casa e falou assim: Liguei no posto, vocs no estavam l, eu falei: Mas ns samos
cinco e dez, ela falou: Ah, no, mas s faz vinte minutos. (Entrevista Aux. Enf1)
[...] ela muito sossegada, ento no consigo esperar ela fazer a
parte dela, ento eu vou, terminei a minha eu vou, ento muitas
vezes sobrecarrega muito a gente. (Entrevista Aux. Enf1)

Os conflitos entre os profissionais giram em torno das diferenas na forma de execuo das atividades e da definio da diviso do trabalho, como se segue nos seguintes trechos:
[...] primeiro tem que ser o paciente, para ela [auxiliar de enfermagem] no, ela vai primeiro nos papis, ento muitas vezes eu
fico at nervosa com isso, porque eu acho que primeiro vem o
paciente, ver o que h, o que quer, ento depois vamos ver o papel.
Muitas vezes, eu no falo nada, mas isso me magoa, porque da me
sobrecarrega muito, porque no quero deixar ningum esperando.
(Entrevista Aux. Enf1)
[...] a [enfermeira] muito teimosinha, quando ela quer que seja
daquele jeito tem que ser do jeito dela, muitas vezes a gente faz
alguma coisa sem aceitar que seja daquele jeito, mas tem que
fazer porque a enfermeira quer daquela maneira. (Entrevista
Aux. Enf1)

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SADE NA ROA

A relao com a enfermeira boa. S teve uma poca em que ns


discutimos um pouquinho, [...] porque a parte do fechamento sou
mais eu quem fao, a ela ficou brava comigo, que tinha mudado
para ela fazer [...]. Eu fao o fechamento do mdico, continua sendo
eu e dos agentes para enfermeira fazer agora, e da os agentes estavam todos aqui e ela foi embora. Eu liguei para o gestor: G1,
voc falou que era para enfermeira fazer e ela deixou os agentes
aqui, agora eu fao?, ele falou que no, que no era para eu fazer,
que era servio dela e como estavam todos aqui, tem a ACS do B.
[bairro rural distante], fiquei com d dos agentes e fechei. No outro
dia, ela ficou brava comigo, falei: Tudo bem, E., eu no vou fazer
mais, esperei ela falar tudo. Tudo bem, no o meu servio
mesmo, falei para ela. Esse a seu, eu fao para ajudar, de agora
em diante eu no fao mais. Agora ela pede para eu fazer. T
bom, uai [risos]. (Entrevista Aux. Enf2)

Podemos perceber que as divergncias acontecem com maior


frequncia entre os membros da equipe de enfermagem auxiliares
de enfermagem entre si e com a enfermeira , no sendo verificadas
com os agentes comunitrios de sade e com o mdico. Mesmo
sendo relatadas as discusses de casos e boa comunicao entre os
funcionrios, verificam-se verticalidades nas relaes ou tentativas
de estabelec-las, como aparecem na percepo das auxiliares de
enfermagem: o mdico aberto porque d liberdade para perguntar
e explicar a forma correta de se fazer, a enfermeira teimosa por
querer que faa de seu jeito.
Quando h espaos coletivos de manifestao, como nas reunies de equipe, o padro comum de verticalidade assumido: os
atores que mais se expem so o mdico e a enfermeira, enquanto
os demais membros retraem-se.
As contendas estendem-se entre as duas equipes a equipe responsvel pela zona urbana e a responsvel pela zona rural. Sobre a
relao com a outra equipe, o comentrio foi:

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

[...] uma relao super-ruim, eu no sei por que eles nos marcam
muito... Porque foi muito bem o PSF, d muito certo, so menos
pessoas, ento tem muito elogio e da eles comearam assim, tudo
quanto coisinha, mnima assim eles vm em cima de ns. S ns
que somos errados. (Entrevista Aux. Enf1)

A explicao para tal desacordo:


Uma vez veio uma turma de M. [municpio de referncia para a
regio] fazer uma pesquisa, no pesquisa, no lembro o que ,
mas eles vieram aqui com o objetivo de saber o que ns precisvamos na unidade, o que a gente achava que estava precisando,
cada um formava um grupo e cada um fazia uma coisa, falava o que
estava precisando e a E1, a enfermeira daqui, ela muito boa, ela
tinha os defeitos dela, mas tinha as qualidades; ela trabalhou em
hospital fora, ela aprendeu muita coisa, ento sabia muito, sabe
aquelas pessoas que falam bastante, ento o PSF foi bem porque
ela sabia mais ou menos como era o PSF, porque era novo aqui ningum sabia como deveria ser. Ento fomos muito bem, ns ganhamos nessa pesquisa, o PSF daqui ganhou. Da comeou a
marcao e desde ento nunca mais, tudo quanto coisinha, eles
acham defeito em ns e at esses dias estavam querendo trocar eu e
a outra auxiliar de enfermagem para ns irmos aprender l porque
tem coisa que a gente no sabe. Eu concordo, eu gosto de aprender
as coisas, no sou perfeita, lgico que aqui a gente no sabe tudo
[...] difcil de acontecer uma emergncia, uma coisa sria sempre
vai para o hospital, ento muita coisa a gente no sabe; que nem a
sonda nasogstrica ns s passamos no hospital quando ns es
tvamos fazendo estgio. Aqui nunca precisou, aqui nunca teve,
ento eles acham que ns somos tongos, vamos dizer assim, eles
so mais inteligentes que ns. Eles disseram que era para ns irmos
l, iam trocar, um povo de l ia vir para c e iramos para l todos os
dias, mas s que nem carro tem para paciente, como iria ter para
ns? Para levar e trazer todo dia? Voc acha que ia ter condies?
(Entrevista Aux. Enf1)

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SADE NA ROA

Assim, em relao outra, a equipe torna-se mais coesa, e seus


membros, leais uns com os outros. Nas situaes de disputa entre
equipes, as contendas internas dissipam-se e a aliana da equipe se
fortalece.
[...] eu liguei para a enfermeira [da unidade urbana], ela falou
assim: Mas e a enfermeira da, o que estava fazendo que no viu
que no tinha oxignio?, eu falei pra ela: No, no que a enfermeira daqui no viu, a enfermeira daqui viu, pediu, inclusive essa
semana mesmo ela cobrou, mas no veio, porque eles sempre
falam que l precisa e aqui no precisa. (Entrevista Aux. Enf2)

Outro momento em que a cooperao evidencia-se mais que a


discrdia so as situaes de urgncia e emergncia. Os atritos em
geral concentram-se em torno de assuntos do cotidiano, como di
viso, forma e fluxo de trabalho, bem como dificuldades na comunicao. J as circunstncias extremas desencadeiam uma colaborao para conseguir se atingir o objetivo comum, que, no caso, a
preservao da vida do indivduo em socorro.
Essas situaes so agravadas ainda mais pela dificuldade que
os moradores dos bairros rurais enfrentam em relao ao transporte, comunicao e distncia dos servios de atendimento de
pronto-socorro. O arranjo estratgico montado pelo servio e pela
comunidade para encarar o problema a criao espontnea10
de uma rede solidria de ajuda.
O fluxo, j apropriado pela populao, inicia-se pela procura,
por parte dos vizinhos ou familiares do enfermo, de uma das duas
auxiliares de enfermagem da unidade que moram no bairro. O pedido de socorro pode vir, inclusive, de outros bairros rurais mais
distantes pessoalmente ou por telefone. Essa iniciativa bem dificultosa, j que a maioria dos sitiantes no possui telefone ou
10. A caracterstica espontnea quer dizer que a criao em questo no foi arquitetada, construda formalmente, mas sim gerada a partir da prpria comunidade articulada ao servio.

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

transporte. A auxiliar de enfermagem telefona para um dos motoristas de planto o qual tambm mora no bairro e sempre fica com
um veculo da sade , que primeiramente a busca e, em seguida,
dirige-se casa do doente ou acidentado. Dependendo da situao,
transportam-no para a unidade do bairro, para a unidade da cidade
ou direto para o pronto-socorro de M. (municpio de referncia
mais prximo). A auxiliar sempre telefona para o mdico para obter
orientaes de procedimentos, apesar de no esperar para tomar as
providncias tcnicas necessrias.
A escala de planto das auxiliares de enfermagem, apesar de
institucionalizada cada uma escalada, por semana, para responder demanda por socorro , no formalizada, ou seja, no funciona segundo um servio de pronto-atendimento cadastrado oficialmente. Suas aes correspondem a um atendimento bastante
incipiente devido falta de condies materiais e de capacitao
tcnica para tal servio , basicamente concentrado no transporte
da pessoa em sofrimento. Se uma auxiliar procurada pela popu
lao e no a semana de seu planto, ela imediatamente contata
a outra funcionria. Entretanto, no so raros os atendimentos
prestados por ambas em cooperao.
Como mencionado anteriormente, o papel desempenhado pela
auxiliar de enfermagem no atendimento de urgncia e emergncia
de suporte comunidade, sendo o centro das aes de cuidado. O
seguinte excerto caracteriza o drama vivenciado:
Um dia chegou um senhor que trouxe uma gestante aqui, dando
luz de madrugada, era umas quatro horas da manh [...] quando
cheguei o nen j tinha nascido e estava na mo do pai, da eu fiz as
manobras rapidinho, limpei e cortei o cordo e o nen foi... ele estava com muito frio e o nen foi s perdendo a respirao, foi di
minuindo a respirao, fiquei desesperada, sozinha, eu, o pai e me
e o motorista, enquanto isso o motorista correu para buscar a A2
[outra auxiliar de enfermagem] para me ajudar [porque com duas]
eu pego uma coisa e a outra pega outra. Eu com o nenezinho, embrulhei o nenezinho, cortei o cordo umbilical embolei o bebezi

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SADE NA ROA

nho, corri no balo do oxignio, chupei na boquinha dele porque


parecia engasgado, ele morreu, roxeou, endureceu o queixinho. A
abri a boquinha dele, chupei a boquinha novamente, corri no balo
do oxignio, Deus que ajuda a gente, sozinha, com o nen nos braos e fazendo coisas, [...] minha sorte que o oxignio j estava
montado, coloquei o oxignio nele, a ele comeou... Coloquei at
na boquinha o caninho, ele comeou soltar a sujeira pelo nariz, eu
fui limpando, o nenezinho querendo viver e aquele negcio... e eu fui
limpando o que ele tinha engolido porque j tinha passado a hora de
nascer. Eu limpava, limpava e o nenezinho viveu. Corremos, deixei
at o posto aberto com a A2 aqui, nem vi, e corremos para a unidade
do centro da cidade com o nen. A ambulncia sem luz atrs, no
escuro ns acudindo com o balo de oxignio no vo da perna, e algumas vezes saa, porque ns s colocamos o caninho e seguramos na
boquinha com tanta pressa, para socorrer logo; [...] estava muito
escuro, verificava a boquinha do nen com dedo para ver se estava
certo o oxignio. Chegou vivo. O doutor fez mais procedimentos,
mesmo assim saiu bem dali. Foi para M. [municpio mais prximo
de referncia], durou um dia e uma noite bem, mamou na me,
e, de repente, o nenezinho faleceu. Foi o bito que ns tivemos esse
ano, imagine, depois de tudo. (Entrevista Aux. Enf1)

Diferentemente do planto para situaes de urgncia e emergncia, a percepo da Sade da Famlia pelas auxiliares de enfermagem de tranquilidade na rotina excetuando os dias em que
so programados atendimentos populao do bairro N. Nessas
oportunidades, um nibus da prefeitura traz os moradores para a
unidade, que ter um excesso de trabalho no dia, mas isso no representar dificuldades para enfrent-lo.
Porque da, no caso [do planto], eu fico uma semana, a A1 fica a
outra, s que, quando ela est em apuros, eu venho ajudar, e
quando eu, ela vem ajudar, da eu falo assim, no tem mdico, no
tem enfermeira, ento para ns complicado, mas pelo PSF mesmo
no tem dificuldades. (Entrevista Aux. Enf2)

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

Quando foi perguntado se a Estratgia de Sade da Famlia havia trazido melhorias para a sade local, as respostas entre elas,
porque tempos atrs no tinha mdico, era uma vez por semana s
que tinha mdico, enfermeira eu nem conhecia, aqui no tinha
(Entrevista Aux. Enf1) afirmaram grandes avanos, como a composio de uma equipe exclusiva para a rea rural, principalmente
pelo mdico e pela enfermeira, facilitando o acesso da populao
rural ao servio, bem como o incremento da estrutura fsica da
unidade.
O discurso para justificar a ideia de melhoria trazida pela Sade
da Famlia o da comparao da situao de antigamente com a
atual. Nota-se que o maior obstculo enfrentado pela populao
para obter o acesso aos servios de sade a distncia e a
precariedade das condies materiais de vida das pessoas. Alm
disso, o municpio dispe de transporte coletivo que d suporte
circulao do campo para a cidade apenas uma vez por semana.
Assim, associado ao baixo desenvolvimento e baixa riqueza do
municpio, no houve, at ento, investimentos na rea da sade.
A nica ressalva foi: [...] PSF tem muito papel. Apesar de
aparentar uma simples reclamao do trabalho burocrtico, tem-se
a um sentido de cuidado em sade, como aparece em outra parte
da entrevista: Eu penso assim comigo: que primeiramente os pacientes, em primeiro lugar. Papel, s vezes falha, tem como consertar, agora, no ser humano, no tem como consertar (entrevista
Aux. Enf1).
Esse sentido de cuidado aparece nas respostas dadas s entrevistas quando foi questionado o que um servio de qualidade:
aquele em que o paciente bem atendido; as pessoas saem da unidade contentes; ajuda as pessoas; aquele que tem mais funcionrios
com disponibilidade para dedicar-se aos pacientes e s visitas; tem
mdico e medicamentos de que a populao necessite; aquele que
orienta quanto s estratgias de planejamento familiar, faz acompanhamento de gestantes e participa de palestras educativas nas
escolas.

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SADE NA ROA

Dilogos com a enfermeira

Diferente das auxiliares de enfermagem, cuja tica est associada a um projeto prtico de cuidado agentes articuladoras das
aes de sade que so , a enfermeira guiada por um projeto intelectual de cuidado, regido pelo ideal da Estratgia de Sade da
Famlia. Sua meta de trabalho est acoplada ao discurso da Sade
da Famlia, incluindo o enfoque dado educao em sade, preveno, desmedicalizao, ao trabalho em equipe, incorporao
de fatores socioculturais na compreenso dos problemas de sade e
importncia do estabelecimento do vnculo com a comunidade,
bem como universalizao do acesso da populao aos servios de
sade sob um olhar preventivista.
Nesse ponto, alguns destaques formao e situao atual da
enfermeira so importantes, pois ajuda a compreender a razo de
algumas posturas e opinies da profissional.
Formada em Enfermagem desde 2005, concluiu, em 2007, a especializao em Sade Pblica com nfase em Sade da Famlia
ministrada em M. (municpio referncia para a regio). Ambas as
formaes graduao e ps-graduao foram realizadas em instituies universitrias privadas de ensino. Sua primeira experincia profissional iniciou-se em 2006 no cargo que ocupa atualmente.
Durante um ano, permaneceu na unidade de sade do centro da
cidade. H sete meses, est na Unidade Rural Principal. Mora num
municpio vizinho, localizado a trinta quilmetros de distncia da
Unidade e transporta-se para o trabalho, diariamente, com veculo
particular.
Quando inquirida sobre seu trabalho cotidiano, descreve-o enfatizando o Programa da Sade da Famlia:
O que o programa? [...] o programa que eles do prioridade [...]
ele funciona assim: ns temos a ateno bsica, os P. Azos, os
pronto-atendimentos que tambm temos que trabalhar isso, mas o
que priorizam no PSF quando voc fala programa [...] so pr-natal, mulher e gestante, criana menor de um ano, as mulheres

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em idade frtil, para estar fazendo a preveno do cncer de colo do


tero e os hipertensos e diabticos, a outras doenas quando voc
tem, entra no sistema, que hansenase, tuberculose, doena de
Chagas, isso quando existe. Mas eles tm uma prioridade maior
mesmo com a gestante, mulheres em idade frtil e as crianas com
idade menor de um ano. (Entrevista Enfermeira)

Interessante notar que, apesar de incorporadas nas prticas cotidianas do servio, as metas da Sade da Famlia so colocadas no
discurso como prioridades impostas por um sujeito na terceira
pessoa do plural, no sentido de uma instncia inespecfica e atemporal, porm reconhecidamente superior.
Ainda nessa fala, verifica-se uma separao entre os dois tipos
de demanda, o programa e os P. Azos, os pronto-atendimentos
que tambm temos que trabalhar isso. A forma aumentativa de
dirigir-se aos pronto-atendimentos, apesar de ser jargo entre os
profissionais de sade, d-lhe uma conotao pejorativa. Apesar de
esse tipo de demanda ser rotineira no servio, no considerado
prioridade ao servio de Sade da Famlia.
Dentre os problemas de sade encontrados na populao, a entrevistada enfatiza doenas relacionadas falta de higiene, gravidez
na adolescncia e mortalidade infantil. A questo da higiene considerada difcil de trabalhar e atribuda a aspectos culturais da
populao:
Aqui [...], por exemplo, uma criana nasce, comea a andar, e j
vai venda pegar uma coisa para voc. Ela fica na rua brincando,
os pais saem e deixa a... eles no tm aqueles cuidados. Quando
voc fala higiene, higiene corporal tambm. pediculose, aparece aqui com escabiose, impetigo. Voc percebe que voc vai, voc
orienta, voc ensina como fazer, e a criana retorna. (Entrevista
Enfermeira)

A interveno em forma de orientao considerada ineficaz,


segundo a profissional, que considera a dificuldade de comuni

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SADE NA ROA

cao com a populao o maior empecilho. Ela chega a afirmar que,


por vezes, utiliza linguagem mais simples para se fazer compreender como eu falei para voc, eu sou daqui, sei a linguagem deles. A mesma opinio vale para as palestras realizadas nas escolas
sobre mtodos contraceptivos e doenas sexualmente transmissveis. Alega ainda, nessa situao, que os adolescentes no prestam
ateno, ficam conversando, fazendo baguna (Dirio de campo,
2o dia).
Entretanto avalia como exitosos os eventos que realizam, devido aderncia da comunidade (grande demanda) e procura posterior de mulheres por orientaes em consulta. Tambm considera
eficazes as orientaes passadas sobre planejamento familiar, dado
seu investimento no trabalho de preveno da gravidez na adolescncia, como mostra a passagem a seguir:
Este ano eu tive meninas, casais aqui em minha sala querendo fazer
planejamento familiar. Eu conversei com um casal e ele resolveu
voltar outro dia para estar falando, conversando e iria esperar um
pouquinho. (Entrevista Enfermeira)

Atribui o problema da gravidez precoce falta de perspectiva de


vida da populao:
Mas o que voc tem muito, eu acho que tem muita criana engravidando, eles no tm muita perspectiva de vida, eles acham que
tudo aqui muito longe. Por exemplo, voc pega um garoto e fala
assim: Tem que estudar e ele olha para voc e diz: Por qu? Para
eu pegar num cabo de enxada? Para isso eu no preciso estudar. A
menina chega aqui com catorze anos, querendo fazer planejamento, querendo engravidar: No estou tomando nada, eu estou
querendo engravidar. (Entrevista Enfermeira)

Tudo aqui muito longe uma realidade que atravessa o


modo de funcionamento do servio e as estratgias de interveno e
aes de sade. A questo da acessibilidade trazida pela enfer-

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

meira como a maior dificuldade enfrentada, inclusive associada


mortalidade infantil. Para exemplificar, ilustra com o mesmo caso
trazido em entrevista pela auxiliar de enfermagem:
O que aconteceu foi o seguinte: a me, ns a pegamos depois do
primeiro trimestre, no foi uma gravidez que foi acompanhada
desde o primeiro trimestre, mas ns conseguimos fazer at mais do
que o nmero de consultas permitidas, que so seis, ns realizamos
umas sete ou oito [...]. Quando j estava nas ltimas semanas, ficamos merc de um ultrassom que iria nos falar da gestao,
porque quando a me no sabe a data da ltima menstruao, a
gente se baseia no ultrassom, no resultado que ns temos. Essa me
mora quinze ou vinte minutos daqui, bem na zona rural mesmo.
Foi orientada quanto ao sinal de alerta, principalmente [...] nas ltimas semanas, como perda de lquido, perda de sangue, contraes, [...] e essa me, o que fez? Ela teve as dores de contrao
possivelmente l pelas oito horas da noite, s que veio aparecer
duas ou trs horas da manh, quando essa dor comeou piorar [...],
essa criana j estava na mo da me, ento nesse tempo eu acredito
que a me tenha contrado muito para essa criana nascer, porque
essa criana nasceu, pela descrio da auxiliar, ciantica, quase sem
respirao nenhuma, a respirao da criana estava bastante lenta,
era uma poca de bastante frio, e essa criana j estava na mo do
pai. Essa criana nasceu sozinha. A auxiliar fez todo o procedimento, reanimou a criana, colocou, instalou oxignio, aqueceu, ou
seja, fez todos os primeiros socorros que tinha que fazer. [...] A auxiliar levou imediatamente para o hospital de referncia, a criana
foi socorrida, eles perceberam que foi uma gravidez turbulenta [...]
a criana chegou aqui bem morta para ns. E veio a falecer mais
tarde l no hospital. Essa criana amamentou na me, ns ligamos,
inclusive, para saber como passavam as duas, falaram que estavam
bem, que a criana j estava amamentando, porm ia ter um acompanhamento mais rgido em cima. Mas depois de, acredito eu,
umas dez horas, faleceu. No sei te dizer se, pelo menos para ns
aqui, que no temos estrutura nenhuma de neonatal, aquela coisa

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SADE NA ROA

toda que um beb que passou por um trauma ao nascer precisa, eu


acredito que no hospital quando voc manda para [...] ateno secundria [...] eu acredito que eles tm que ter uma estrutura, eles
tm que estar preparados para receber, uma estufa, um pediatra ali,
um especialista mesmo que cuide. Por que frustrante? Acessibilidade, quando voc fica no p da me gestante, a gente j deixa
claro: Olha, voc est longe, mesmo depois que voc v para o
meu posto, de l voc vai para um hospital. J fiz parto aqui com
mdico do lado, j fiz dois partos, um aqui e outro l. [...] A gente
deixa bem claro: Pela natureza do parto normal, a gente no faz
nada, a gente s faz pegar o seu bebezinho, corta o cordo umbilical
e entrega para voc. Nas consultas eu deixo claro para a me: A
gente pede para a senhora [...] ir para um hospital de referncia
num tempo hbil, porque l eles tm um centro cirrgico, caso a
senhora precise de uma cesrea, sai da cama e vai direto para o
centro cirrgico, rpido. Agora aqui no, aqui ns estamos a setenta quilmetros do hospital. (Entrevista Enfermeira)

Segundo a entrevistada, as intervenes necessrias para evitar


a morte da criana foram realizadas o acompanhamento de pr-natal, as orientaes para a hora do parto, os procedimentos de socorro ao recm-nascido, o transporte ao hospital de referncia e
o acompanhamento distncia, informaes por telefone, da condio de sade da me e do beb. O infortnio atribudo dificuldade de acesso a exames como a ultrassonografia, que indicaria a
provvel semana de nascimento da criana, me que demorou em
buscar ajuda, ao hospital uma vez que a me e o beb estavam sob
sua responsabilidade e, principalmente, distncia que dificulta
a chegada do usurio aos servios de sade.
No entanto, tanto no relato da auxiliar de enfermagem quanto
no da enfermeira, h certo desconhecimento do que realmente
acontece no servio de referncia. No h informaes claras sobre
o que exatamente aconteceu com o recm-nascido, nem os proce
dimentos realizados pelos profissionais do hospital. O mecanismo
de contrarreferncia entre servios subutilizado, no havendo

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

subsdios de informaes do estado de sade do usurio fornecido


pelo local de atendimento ao nvel secundrio. Esse fato afirma
ainda mais a sensao de isolamento e frustrao diante dos esforos realizados.
[...] a frustrao de voc correr atrs, ficar no p do agente comunitrio, a acessibilidade ainda restrita, e acaba morrendo criana, e
voc no tem aquela qualidade que voc queria, justamente pelo
fato da distncia dos locais de socorro, porque quando voc fala
assim emergncia, quando ela entra em trabalho de parto, ela entra
de madrugada e a? Ento voc trabalha oito horas, o PSF das oito
s cinco [horas da tarde]. (Entrevista Enfermeira)

As estratgias criadas pelo servio para enfrentar a distncia e a


dificuldade de locomoo so: as orientaes referentes aos sinais
de incio de trabalho de parto, a necessidade de deslocamento da
gestante para casa de parentes na zona urbana ou no bairro da unidade quando estiver nas ltimas semanas e a organizao do suporte de urgncias e emergncias planto de uma auxiliar de
enfermagem e de um motorista com transporte no bairro. Apesar
disso, ainda h dificuldades atribudas, pela entrevistada, principalmente cultura local:
Eles querem continuar nas fazendas, nos stios, na zona rural.
Ento, quando eu vejo que uma mulher pode estar entrando em
trabalho de parto, de madrugada, e de repente no vai ter um automvel para traz-la, eu procuro orient-la a ficar na zona urbana,
na casa de algum parente, de uma irm. Porque eles sempre tm,
porque aqui um crculo familiar. Ento voc v Ferreira, Ferreira
tem em toda parte, v Amaral, Amaral tem em toda parte, ento
eles tm esse vnculo. Mas no muito cmodo para eles. (Entrevista Enfermeira)

A rede familiar corrobora no somente as estratgias de cuidados, como tambm interfere na prpria conduta da profissional,

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SADE NA ROA

estreitando seu vnculo e senso de responsabilidade com a co


munidade.
Eu [gaguejou] [...] fui muito bem aceita pela comunidade [...] eles
foram bem receptivos comigo. Porque eu vou falar uma coisa, o
que as pessoas precisam de estar falando, de estar se abrindo,
como posso dizer... [grande pausa comeou a chorar] eu acho que
me dei bem com eles, eu procuro fazer dentro do alcance da gente...
ai, eu me emociono! [pausa choro] dar o melhor de si [pausa
choro]. [...] Quando eu vim trabalhar aqui [...] pensei: No vou
trabalhar na minha cidade porque d impresso que eles exigem
mais por voc conhecer as pessoas. Alguns falaram assim: Por
que voc no ficou em [seu municpio de origem]?. Eu achei que a
minha responsabilidade iria ser maior l, como pessoa reconhecida,
como profissional, s que aqui tambm eu tive uma responsabilidade muito grande porque as pessoas, quando eles vinham aqui e
passavam pela triagem, davam qualquer queixa quando chegavam:
Ai, no, enfermeira, eu vim aqui s para te conhecer, ento...
voc v. Quando eu vim trabalhar aqui, eu estava superinsegura,
muita responsabilidade pelo que a gente viu na faculdade, e ainda
fiquei trs meses trabalhando sem mdico, ento foi uma loucura.
Eu fiquei aqui [Estrutura de Apoio I] primeiro para depois ir ...
[unidade da zona urbana]. E s vezes aquele monte de paciente
para passar, meu Deus como pode ser a simplicidade deles. A senhora vem l de [bairro rural distante] at a minha unidade, passa
pela triagem e chega aqui fala assim: Eu s vim conhecer, porque
a minha filha passou com uma enfermeira e ela falou que gostou
muito da enfermeira, porque ela muito boazinha, ento eu vim
conhecer, da eu olhei na parte da pr-consulta, eu disse: A senhora no est sentindo isso?, No, no, no estou sentindo nada
no, eu s quis mesmo te conhecer. E foi embora. E aqui, meus
pais moraram aqui, h muito anos, eu nem era nascida, e quando
eu vim para c, as pessoas tambm passavam em consulta para
saber da filha do ... [nome do pai], ... [apelido do pai], como eles
chamavam antes, ento at comentei com a famlia, falei: Nossa,

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

pelo carinho, pela admirao, pelo respeito que eles tm com a


minha famlia, a responsabilidade que eu tenho de fazer parte dessa
famlia de mostrar desde carter at profissionalmente, e eu vi que,
para trabalhar na minha regio, onde l vou ter parente, a responsabilidade maior tambm. Voc est ali representando seu pai,
sua me, sua famlia, enfim, o vnculo mesmo. Ento, eu lutei
muito, eu gosto muito de trabalhar aqui. (Entrevista Enfermeira)

A postura atuante da profissional no trabalho reflete-se no seu


comportamento nas atividades cotidianas a atitude participativa
nas reunies internas de equipe e entre as duas equipes, o trabalho
de visitas domiciliares e a execuo da busca ativa de mulheres para
a realizao de exame de preveno de colo do tero. Suas aes so
guiadas, como foi dito anteriormente, pelo discurso da Sade da
Famlia de enfoque preveno, considerando os fatores socioeconmicos e culturais na compreenso dos problemas de sade da
populao, como mostra a seguinte fala:
[...] porque eu gosto de pegar um jipe e ir at o local, ir at aquela
casa bem humilde, entrar, conversar realmente ali no inter deles,
procurar descobrir o porqu daquele problema que eles tiveram anteriormente. Porque, muitas vezes, sempre ocasionado por algum
fator que eles tiveram antes [...]. A voc olha toda a estrutura fsica
onde eles vivem, s vezes uma bronquite, um paciente asmtico,
ento voc percebe o porqu no cura, a voc olha um puta de
um fogozo lenha, muitas vezes a cama onde dorme, se voc
entra naquele ambiente, voc j sente aquele ar, aquela fumaa,
imagina quem vive o tempo todo, cinquenta, sessenta anos ali.
Ento nesta parte de cultura interessante. (Entrevista Enfermeira)

As adversidades locais como falta de recursos, dificuldade de


locomoo e longa distncia no so impedimento para a enfermeira nem para a equipe cumprirem as metas propostas pelo programa e tentar cobrir toda a sua rea de abrangncia, criando
estratgias de ateno como o deslocamento da equipe para equi-

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pamentos mais prximos dos bairros mais distantes e submetendo-se a condies precrias de trabalho. O relato a seguir ilustra
a situao vivenciada pela equipe:
A enfermeira e eu entramos numa sala onde h uma maca para
exame ginecolgico. A maca antiga, de cor amarela e com os locais
para apoiar as pernas de metal, bem afastados um do outro. Segundo o mdico, parecia cadeira de eletrochoque. Ele brinca com a
histria contada por ela de uma luminria que pegou fogo devido
a um curto-circuito bem no meio da consulta. A precariedade da
sala cho de concreto pintado, sem tomada [o fio da luminria
estendido at a sala ao lado da odontologia] foi-me confirmada na
primeira consulta.
Doraci no faz o exame preventivo h trs anos. uma mulher
gorda, com varizes nas pernas, saia comprida e cabelos presos num
coque. A enfermeira pergunta se h alguma queixa e, entre outras
perguntas, se sente dor ao ter relaes sexuais. A senhora responde
que sente dor e que tem corrimento ftido. Ela retira sua calcinha e
a coloca no cho no h cabideiro ou outro local para deixar suas
roupas. A enfermeira coloca a cadeira escolar, na qual Doraci estava anteriormente sentada, em frente maca. A senhora, com dificuldades, sobe na cadeira e senta-se na mesa. Deita sua cabea,
constrangida e com muito esforo coloca uma das pernas no suporte. Como seu corpo estava torto, a outra perna no chega ao
suporte. A enfermeira que j terminava de retirar o aparelho ginecolgico do papel pardo no qual veio embrulhado e de preparar a
lmina da coleta tenta ajud-la pedindo para sentar novamente e
recomear. Ela senta na beirada da cama receosa de cair daquela
altura, deita-se novamente, coloca a primeira perna e a segunda
no consegue novamente. Nervosa, passa a mo na testa. Ela transpira. A enfermeira diz para ela tentar relaxar e no travar a perna. A
senhora queixa-se de dor na perna e com a ajuda das mos consegue colocar a segunda perna. A enfermeira, para tentar descontra-la a todo momento da difcil manobra, conversa com ela sobre
vrios assuntos relacionados a maiores detalhes sobre a queixa

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quanto tempo, colorao e outros , e ela responde-lhe a todas as


perguntas fazendo esforo para parecer natural. Continua enxugando a testa com as mos e est ofegante. Na hora de sair, tem a
ajuda da enfermeira e desce com mais facilidade, apesar de lentamente, devido insegurana.
[...]
Aps a consulta, digo enfermeira que no ficarei mais na
coleta, pois, apesar de estar atrs da cama, sentada em sua mesa,
acredito em que minha presena tenha agravado mais o constrangimento da senhora, mesmo tendo ela, no incio da consulta, permitido meu acompanhamento. Ela diz que, em geral, as mulheres tm
muita vergonha e resistncia como essa senhora que no fazia o
exame preventivo h trs anos , e est trabalhando para, mesmo
assim, conseguir fazer o exame em todas as mulheres de sua rea
[hoje h apenas uma ou outra que no aceita]. Relata um caso
de uma mulher que chegou a tirar a roupa e, na hora de subir e
colocar as pernas no suporte, desceu, vestiu-se e desculpou-se dizendo que no conseguia. (Dirio de campo, 3o dia)

Apesar da precariedade da estrutura para a execuo das atividades, a determinao dos profissionais em manter o atendimento
e, por meio da busca ativa, realizar as aes de preveno a doenas
chamou a ateno. Referimo-nos determinao dos profissionais,
pois, segundo relato dos mesmos, essas estruturas existem antes de
eles iniciarem o trabalho no municpio; porm, nem todos os profissionais que j estiveram na funo se dispuseram a tal esquema
de trabalho.
No caminho de volta [da Estrutura de Apoio I para a Unidade
Rural Principal], querem que eu conhea o outro local onde
atendem a populao do bairro N [Estrutura de Apoio II]. Foi
uma antiga escola. Est fechada, mas posso ver seu interior atravs
dos vidros quebrados das janelas. H uma sala com poucas cadeiras e outra pequena sala. O mdico e a enfermeira dizem que
atendem simultaneamente em duas mesas uma ao lado da outra, e

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SADE NA ROA

que ela se desconcentra, pois ele chama os pacientes simulando,


com a voz, campainhas de fila de banco. Relatam que outros mdicos recusaram-se a atender nesse lugar, mas que, se eles no
atenderem reivindicando melhores condies de trabalho, quem
ser prejudicada a populao e, por isso, persistem no trabalho.
(Dirio de campo, 3o dia)

Pudemos perceber que, em situaes de precariedade ou de urgncia e emergncia nas quais se exige mais dos profissionais, a equipe
torna-se mais coesa. Contudo, em momentos cotidianos de norma
lidade, os conflitos parecem emergir com maior facilidade. Na unidade-sede, os problemas de relacionamento no trabalho da enfermeira
com os demais membros da equipe e com a gesto evidenciam-se.
Apesar de se considerar satisfeita com o trabalho, a enfermeira
mantm uma relao conflituosa com a equipe e com a gesto. Procura impor-se, apoiada na superioridade hierrquica de sua funo
em relao s demais, com todo tipo de estratgia, como a exposio de cartazes com organograma nas paredes da unidade. No entanto, o fracasso de seus esforos gera sofrimento e situaes de
atrito com membros da equipe.
Esse conflito explicitado em outras situaes, como na fala
citada da auxiliar de enfermagem entrevistada: [...] a [enfermeira]
muito teimosinha, quando ela quer que seja daquele jeito tem que
ser do jeito dela, muitas vezes a gente faz alguma coisa e a gente no
aceita que seja daquele jeito, mas tem que fazer porque a enfermeira quer daquela maneira (entrevista Aux. Enf1), ou de cobranas do mdico:
[...] o mdico diz enfermeira que ela deve ser mais severa nas exigncias frente s condies materiais e organizativas da unidade, e
esta se defende dizendo que a ordem de permisso para levarem o
equipamento no viera dela. O mdico esbraveja [dizendo] que nenhum material mais sai da unidade enquanto no houver a permisso dele ou da enfermeira e que vai reclamar sobre a situao
com o gestor. (Dirio de campo, 3o dia)

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As divergncias de conduta e opinio entre a enfermeira e o mdico se expressam em diversos momentos, como na tentativa dessa
profissional de realizar um trabalho de diminuio do uso de me
dicamentos entre a populao. Segundo ela, o consumo de medi
camentos em excesso um problema que deve ser solucionado,
como mostra a seguinte observao:
Peo permisso para a enfermeira para acompanh-la em sua consulta de enfermagem. Ela, muito formal, diz que, se no houver
problema para o paciente, tudo bem. Entra uma mulher segurando
o filho no colo. E1 pergunta-lhe se posso ficar na sala, e ela responde que sim. O filho est com dor de garganta. A enfermeira
orienta a me sobre alimentao, higiene, questionando sempre
sobre os hbitos de cuidado com a criana. Ela indica ch com mel
e limo, defendendo os tratamentos caseiros para evitar o tratamento medicamentoso.
Sendo sua ltima consulta, conversamos um pouco. Adianta-se
dizendo que procura escrever tudo e com detalhes no pronturio
dos pacientes, principalmente pela presso da auditoria sobre o registro. Diz que prefere, primeiramente, usar mtodos caseiros e
menos agressivos, apesar de o doutor chama sempre o mdico de
doutor praticar outra conduta. Quando pergunto se trabalham
juntos, diz que no. No discutem casos, e cada um faz o seu trabalho separadamente. Faz todos os exames preventivos de Papanicolau da unidade, pois o doutor prefere assim, no se sente muito
vontade, porque muito novo, e as mulheres ficam constrangidas
tambm. Quanto aos trabalhos, na comunidade, de promoo
sade, diz que fazem palestras nas escolas sobre mtodos contraceptivos e doenas sexualmente transmissveis. Mas acha que a palestra em si no eficaz, pois os adolescentes no prestam ateno,
ficam conversando, fazendo baguna. Entretanto muitas delas vm
unidade para se consultarem com ela, alegando alguma queixa,
mas, na realidade, querem maiores informaes sobre o assunto,
buscando anticoncepcionais e camisinhas. Procuram-na por ser
mulher e sentirem-se mais vontade para conversar com ela do que

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com o mdico, bem como por ser de fora da cidade vizinha , pois
temem que algum conte para a famlia.
A divergncia entre os dois profissionais aparece em vrios momentos, como a opinio sobre as palestras. O mdico relatou-me
anteriormente que as acha muito eficazes, pois os adolescentes
ficam bem quietos e prestam ateno, inclusive porque abre o interesse deles pelo assunto.
Outro momento de divergncias observado ao sair da sala da
enfermeira. Estando na recepo, vejo a me com o filho, o qual
acabou de ser consultado pela enfermeira, sair da sala do mdico
com uma prescrio de xarope nas mos. (Dirio de campo, 2o dia)

A relao pessoal entre os dois profissionais bastante descontrada e amistosa. Apesar de, em ocasies informais, como almoos
e outras fora do servio, ela mostrar-se vontade e familiarizada,
mantm a forma de tratamento doutor para dirigir-se a ele. Eles
possuem idades prximas. Essa respeitosa forma de tratamento
afirma uma distncia hierrquica contestada pela prpria profissional em outras ocasies, revelando a situao contraditria vivenciada pela enfermeira.
A opo por trabalharem com ncleos de saber bem delimitados e no investirem no campo de saber comum, sem interferncia de um no trabalho do outro apesar de, como foi visto pouco
antes, ser praticamente impossvel no interferir , foi acordado
entre ambos devido aos atritos vividos no incio do trabalho conjunto na unidade.
Com a enfermeira a relao boa. A gente j delimitou o que cada
um tem que fazer certinho, o PSF tem muito disso da, a enfermeira
se intrometer nos problemas do mdico, e o mdico, com a enfermeira. Eu e a enfermeira, a gente trabalha bem. Eu acredito que a
gente trabalha bem. Ela sabe qual que a funo dela aqui. O que
eu no fao, que ela faz melhor, que so a parte de exame preventivo ou a parte toda de educao com criana e com a me, ensinar a
fazer ch, quando chega a parte de dar papinha, toda a parte de ali-

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mentao, vacina. E eu fico com a parte mais de atendimento, parte


de hipertenso/diabtico, trocar a medicao, ela no faz isso, quem
faz sou eu. Ento a gente acaba trabalhando bem. Nenhum interfere no outro. (Entrevista Mdico)

A passagem a seguir ilustra embates com outros profissionais e


com a gesto:
[...] eu acho que eu s tive um privilgio de estar aqui, porque outras enfermeiras possivelmente encontraram isso, depois voc fica
sabendo por que elas ficaram to pouco, talvez eu tenha um pouco
mais de privilgio devido eu ser da regio, eu ter as pessoas que me
conhecem, conhecem meus avs, conhecem minha famlia ento
eu tive isso, porque seno eu nem estaria aqui. Quando eu quis
dizer: Eu no fao assim!, ento: Ah, voc no serve para trabalhar aqui. Eu tive problema at com o secretrio, com agente, a
agente ou com a gente?, com as meninas, no as daqui, com as de l
[unidade da zona urbana], e nessa que vi o porqu, senti na pele e a
eu percebi por que o profissional no fica. Ento tem que mudar. A
maneira como eles vivem, a maneira de como eles regem as coisas,
eu acho que muita gente incapacitada para poder assumir certos
cargos que faz com que o trabalho da gente no saia melhor do que
deveria. (Entrevista Enfermeira)

Mesmo tendo controle sobre suas condutas e aes nas atividades da assistncia, como observado nas consultas, visitas e outras atividades, quando indagada se considera ter autonomia para
trabalhar, afirma no possuir tal liberdade e atribui essa falta
gesto. O excerto a seguir explicita melhor o constrangimento sentido pela profissional ao expressar o que acredita ser um servio de
qualidade:
O que um servio de qualidade? Eu acredito que, quando voc
idealiza alguma coisa, [...] quando voc coloca uma meta e voc
olha, por mais obstculos que a gente tenha, voc consegue atingir.

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Aquelas metas que todo mundo no incio do ano coloca, e de repente


voc... [choro]. Talvez eu esteja emotiva porque eu comecei a trabalhar... eu tinha essas metas para cumprir l [unidade da zona urbana]. Conheci um ano, vi a necessidade da populao e depois eu
tentei... Eu fiz, como eu posso estar trabalhando isso? A quando
eu ia iniciar, eles me podavam e me mandaram para c [unidade da
zona rural]. E depois eu percebi, trabalhando aqui, que todas
aquelas crianas, adolescente de doze, treze anos que eu deixei l,
engravidaram. Que era um risco mesmo, que voc estava vendo,
voc estava na comunidade, voc estava visitando e voc via que um
dia aquilo iria acontecer. Voc no precisava ficar noite para perceber. E ento voc via que eles ficam totalmente largados, e a voc
comea um trabalho e as pessoas trocam, trocam os cargos e depois
percebem que tudo vira nada para voc. Ento voc no em si o
trabalho, as pessoas tiram isso de voc. Mas [...] essa rea da gente
frustrante [...] voc tem que comear do zero, conhecer a populao, e, de repente, eles mudam, eles no veem que voc tem um
trabalho na comunidade. Eles veem Ah, voc vai ficar melhor
aqui. Eles, na verdade, no esto preocupados. Quem est preocupado mesmo quem trabalha na sade para a melhoria da comu
nidade. Precisava que todo mundo se envolvesse. Mas no o que
acontece. O resultado [...] muito a longo prazo que voc consegue
ver o resultado do seu trabalho. Justamente porque voc tem esses
problemas. E como melhoraria? Melhoraria se todo mundo pensasse igual, desde a poltica, desde a autoridade maior, [...] que tivesse palavra, que tivesse responsabilidade: Olha, eu no vou
deixar faltar preservativo e plula, e no deixasse mesmo, tirasse
de uma verba e colocasse. Porque voc deixa claro, a incidncia vai
ser maior de gestantes. Ento as pessoas geralmente no tm palavra. Voc trabalha com pessoas que falam hoje, e amanh No
falei nada, Ah, eu falei? Eu no lembro que eu falei isso. Ento
so pessoas sem palavras. [...] voc tem que fazer um trabalho, s
voc e, depois, se precisar da outra parte mesmo, de outro rgo,
voc no consegue. Eu acho que todo mundo teria que estar voltado
a um trabalho s, um objetivo s. (Entrevista Enfermeira)

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O trabalho da gesto e administrao e o trabalho da assistncia


nem sempre esto sintonizados, pois h momentos em que os interesses polticos, administrativos e gerenciais colidem com os interesses de quem est na ponta, quem est na interveno direta, que
afinal o objetivo para o qual todos trabalham a sade da populao. No caso, h a explicitao do desconhecimento de ambas as partes do direcionamento do trabalho: da gesto, que no deu chance de
continuidade para o trabalho da profissional, e da prpria profissional que, sem compreender o motivo de sua transferncia, justifica
como persecutria tal atitude, alm de um ato de descompromisso e
irresponsabilidade da gesto.
Evidencia-se, portanto, a falta de dilogo entre as instncias decisrias e as executoras, tanto na porosidade da primeira realidade
vivenciada pela assistncia, quanto na proximidade da segunda das
questes gerenciais e polticas, para que todo mundo esteja voltado a um trabalho s, um objetivo s, como define a profissional
sobre um servio de qualidade.
Dilogos com o mdico

A caracterstica mais marcante do trabalho mdico no municpio estudado a rotatividade de profissionais que exercem a
funo. Esse fato bastante presente no cotidiano da rede de sade
local, da equipe e da comunidade. Como a presena de um mesmo
profissional sempre instvel e no h planejamento nem tempo
para novas contrataes, essas mudanas so sempre tensas e dramticas. A situao agrava-se devido dificuldade de encontrar
algum que aceite o emprego: esses profissionais no se dispem a
ocupar tal cargo a no ser que recebam remunerao altssima para
a capacidade financeira sustentvel do municpio. O drama vivenciado pelo gestor na contratao explicitado nessa colocao:
No caminho, [o gestor] pergunta-me se conheo algum mdico que
possa trabalhar no municpio e explica que seu atual mdico est
deixando o cargo. J ligou para vrios mdicos, mas nenhum se in-

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teressa, ou eles exigem receber de R$ 12.000,00 a R$ 15.000,00. O


municpio no consegue pagar um salrio desses! Atualmente paga
R$ 8.000,00, sendo que o salrio base para mdico da sade da famlia de R$ 5.000,00, explica. Chegou a receber proposta por menores salrios, porm sem trabalhos presenciais apenas para que
o programa no fosse desligado por falta de mdico. Diz ainda ter
esperana de o doutor desistir de ir embora, como j fizera anteriormente. Entretanto, se no conseguirem um mdico, sero obrigados a fechar a Unidade Rural Principal, mantendo apenas a
unidade do centro. (Dirio de campo, 2o dia)

Alm da limitada capacidade financeira municipal, outro agravo


causado pela alta remunerao a disparidade salarial entre os
profissionais da equipe. A ironia presente na seguinte fala revela
o desabafo da profissional no mdica na crtica postura dos
mdicos:
[...] as pessoas acabam ficando porque se paga muito bem para o
mdico. Na verdade, o prprio auditor, quando vem aqui, faz uma
piadinha: Voc vai ficar at quando aqui? At quando voc ganhar dinheiro e depois voc vai embora? (Entrevista Enfermeira).
Agora o que ns sofremos a falta do mdico, [...] agora ns estamos com o dr. M1 a. Quando ele chegou aqui, ficou trs meses,
ia embora em julho, [...] ele falou: No vou aguentar, no vou
aguentar, e acabou ficando at outubro, s vai embora agora, no
final de outubro. Os profissionais de sade, quando eles no criam
vnculo e mesmo quando eles criam vnculos, eu falo mdico
quando eu falo de profissional de sade, [...] ele no pega, no que
eles sejam totalmente descomprometidos com o trabalho, no
isso, mas ele acaba tendo um certo privilgio, porque tem carncia
de se conseguir mdico na regio. (Entrevista Enfermeira)

Alm da remunerao salarial, outras gratificaes como almoo e transporte dirio so cedidas pela Secretaria de Sade ape-

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nas aos profissionais: mdico, enfermeira, dentista e auxiliar de


consultrio dentrio. auxiliar de enfermagem e ao motorista
liberado o almoo somente quando se deslocam Estrutura de
Apoio I.
A ascenso do mdico sobre os demais evidenciada nas suas
relaes com os membros da equipe, nas quais um exemplo o
respeitoso tratamento doutor, citado anteriormente, dispensado
pela enfermeira e pelos tcnicos, inclusive em situaes informais:
Aps o almoo, percebem a ausncia do motorista. A ACS diz que
o viu comendo uma coxinha no boteco. Quando o encontramos no
veculo, o mdico pergunta-lhe por que no foi comer conosco, e
sua resposta foi: Porque o senhor no chamou. Entrei na unidade ouvindo os comentrios da equipe sobre o assunto. Segundo
ela, o motorista estava ressentido por querer voltar para a Unidade
Rural Principal localizada no bairro onde mora e ser impedido
pelo mdico, que lhe disse para nos esperar l. (Dirio de campo,
3o dia)

A funo de chefia assumida naturalmente dentro da unidade


pelo mdico, segundo o mesmo, teria explicao no nvel de esco
laridade:
De certa forma at pelo nvel de escolaridade aqui dentro do posto,
eles me veem como chefe deles no dia a dia. A acabo eu tendo que
tomar a funo de passar para o gestor quais os problemas que a
unidade est apresentando e desenvolvo o trabalho de mdico
tambm o dia todo. (Entrevista Mdico)
Eles me veem, [...] at pela hierarquia de estudo, eles me veem
como chefe deles, mesmo no estando estipulado em nenhum local
que eu sou chefe, eles se dirigem a mim como que eu fosse a pessoa
de maior importncia no posto de sade. [...] eles tm uma relao
muito boa comigo de respeito. s vezes eu tenho que chamar a
ateno deles por problemas de trabalho, mas o grupo trabalha de

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SADE NA ROA

um forma muito boa, eu gosto de trabalhar aqui, eles respondem


altura o que eu estou pedindo a eles [...]. Agora, as auxiliares de
enfermagem conhecem todo mundo. Do mesmo jeito que eu preciso delas para exercer meu trabalho, elas trabalham de forma boa
comigo. No incio teve um pouco de dificuldade, at pelo nvel
educacional, s vezes o pessoal no entendia o que estava querendo
falar, eu tive que simplificar um pouco a linguagem, no falar tanto
termo tcnico com eles tambm, as meninas s vezes no conhecem
algum termo tcnico. (Entrevista Mdico)

Mas no apenas a diferena de nvel educacional que contribui


para o abismo colocado entre o mdico e os residentes locais. O estranhamento provocado pela prpria diferena de modos de existncia distintos. Apesar de esse contato ter curta durao, provocou
efeitos interessantes, como veremos mais adiante. O choque cultural explicitado na contradio entre as expectativas do mdico
recm-formado quanto ao novo emprego e a realidade vivenciada
na chegada ao municpio:
O municpio, a primeira vez que eu olhei, eu vi que era no Estado
de So Paulo. Bom, um PSF no Estado de So Paulo vai ter uma
estrutura boa, no conhecia a regio, no sabia como que era.
Eu vim do Sul e assim, l do Sul, eu sabia que iria trabalhar naquele ano [...] entrei na Internet para pesquisar todos os PSF, ento
eu dei prioridade para PSF no Paran e em So Paulo. So estados
ricos, vai ter uma estrutura boa. E no sabia aonde ia me colocar!
Eu vi a parte salarial, que era uma parte salarial boa e ficava entre
os dois estados. Falei: Tanto eu posso ir para o Estado de So
Paulo, quanto para o Paran visitar meus pais, a minha esposa
est em So Paulo. Falei: Bom, fica no meio termo de um e de
outro. E a quando eu vim para c, eu precisava trabalhar, ento
eu vim j direto, eu j vim para trabalhar. Eu vim com a mala para
comear trabalhar, eu no vim para conhecer e depois ver.
Fechei contratao por telefone e vim. Ento, at eu lembro que
trouxe minha irm junto e na hora que eu cheguei aqui eu falei:

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

Eu vou embora! [risadas]. No primeiro dia, minha irm: Calma,


calma. Bom, tu passou ali por M [municpio mais prximo].
Quando voc chega em M, voc v 26 quilmetros e voc acha que
est perto e o nibus anda muito ainda. Anda, anda.
A primeira vez eu vim de nibus, foi muito chocante a viagem.
E entravam para dentro da selva, era muita planta. Foi uma viagem
muito chocante. Quando eu entrei aqui na cidade, eu via ali muita
seca, era vero, [...] no havia praticamente rvore. Era muito...
me choquei bastante. E, ao mesmo tempo, no primeiro ms, foi
muito difcil de comear a trabalhar, porque era uma coisa muito
gritante. O nvel de educao dos agentes de sade, o nvel de escolaridade do pessoal que trabalha, era uma coisa... eu batia de
frente com eles. Hoje em dia, claro, hoje eu procuro respeitar
todo mundo, mas no incio era muito difcil. Aos poucos voc vai
pegando, e os pacientes, que a princpio, eram todos uns ignorantes, aos poucos voc vai conhecendo e vai vendo a rotina de
cada um. Ento a voc vai aprendendo a lidar com eles tambm.
(Entrevista Mdico)

A insustentabilidade da permanncia do profissional no municpio agravada pelas condies de vida pessoal, j que a esposa
reside em So Paulo, a famlia, no Paran, alm da dificuldade de
locomoo do municpio para outros locais. As condies de moradia e a oferta de investimentos profissionais tambm so bastante
limitadas.
A primeira vez que eu dei o meu aviso prvio para ele, eu estava h
trs meses aqui, eu falei para o gestor: Eu no aguento ficar aqui,
eu falei: muito difcil ficar aqui, eu falei para ele: Por mais
que eu esteja ganhando bem, eu no tenho como investir na minha
pessoa. Eu falei: Eu no tenho nenhum curso para que eu possa
fazer. Um curso de ingls, um curso de espanhol, um curso de
computao. Eu falei: A cidade no me proporciona, no so os
pacientes, na verdade, a cidade no est me dando condies de eu

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SADE NA ROA

conseguir continuar evoluindo, falei para ele. A ele falou: Eu


respeito a sua deciso. E eu ia embora. A foi que foi que foi, estava quase chegando o dia de ir embora, surgiu a ideia de ficar
numa casa que tivesse mais estrutura para eu ficar, para eu poder
estudar, com telefone, com computador.
At ento eu estava na penso, que era um local totalmente provisrio, muito ruim. Eu mudei para casa, ento eu consegui me habituar mais. Mas, mesmo assim, sempre que eu vou para casa e
volto, o pessoal fala: Sempre que voc vai para casa, voc precisa
de uns trs ou quatro dias para voc se readaptar aqui. Voc fica de
mau humor, voc fica chateado por estar aqui. Ento eu sempre
tenho toda uma readaptao. Ento eu j tinha dado outro aviso
prvio em julho, falei: Eu vou embora, eu estou vendo coisa de ir
embora, no sei o qu. A eles vo me ganhando, me ganhando e
sempre... claro, de certa forma todos me tratam muito bem, eu no
tenho queixa quanto a isso. A cidade inteira me trata bem, seja
paciente ou o pessoal. Agora, por questo pessoal, quero continuar
me aperfeioando, e aqui no oferece isso, que eu falei: Eu vou
embora e acabou. Agora o terceiro aviso prvio. A gente tem os
dias bons e tem dias que eu fico com vontade de ir embora mesmo.
(Entrevista Mdico)

Apesar das caractersticas desfavorveis que dificultam a adaptao do profissional ao local, h um desejo de permanecer evidenciado pelos trs avisos prvios antes de sua partida definitiva
determinado, por um lado, pela remunerao; por outro, principalmente pelo vnculo afetivo criado com os moradores locais, pacientes ou trabalhadores da sade. A vontade de ali ficar no foi
compatvel com as perspectivas profissionais e pessoais bastante
distantes do mundo vivenciado no municpio. O profissional cursar especializao em endocrinologia num centro de referncia em
diabetes e obesidade nos Estados Unidos. A disparidade e a contra
dio vivenciada pelos profissionais mdicos que chegam ao municpio so explicitadas na trajetria pessoal desse mdico: da ateno

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

bsica num municpio de pequeno porte e condies socioeconmicas desfavorveis, para um centro especializado nos Estados
Unidos.
A questo da rotatividade do profissional mdico est relacionada com situaes de interesses conflituosos geradas pelas prprias condies estruturais regionais. O baixo ndice de riqueza
impe um ciclo vicioso de insustentabilidade financeira e de desenvolvimento, constrangendo as possibilidades de ao do gestor
local. Na prtica clnica do mdico, constatamos qualidades, dificuldades e formas de enfrentamento destas ltimas no que se refere
a exames, medicamentos e estrutura de atendimento.
Quando questionado sobre as dificuldades encontradas na sua
prtica profissional, o mdico destacou a medicao. Segundo ele,
o problema no se encontra na escassez, mas na pequena diversidade de medicamentos e na demora gerada por trmites burocrticos no recebimento de produtos pedidos alm da medicao
bsica.
Se o paciente est com uma infeco urinria, com uma resistncia
ao antibitico, a gente tem aqui dois, trs antibiticos, ento eu uso
os trs antibiticos, se no tem, eu tenho que acionar o secretrio de
Sade para comprar esse medicamento, porque existem mais medicamentos, mas a populao no tem como comprar. Eu prescrevo
5% a 10% de medicao fora do que tem aqui no posto. Exclusivamente eles usam s medicao do posto de sade, ento eu tenho
que trabalhar com isso da, e ainda, se pensar fora isso da, a gente
tem que pedir.
Sempre vm. Pode demorar um pouco. Oitenta, noventa por
cento das vezes vm. Pode demorar um ms, dois, e a gente, s
vezes, tem ansiedade de comear o tratamento com o paciente. Mas
acaba vindo, seja pela Secretaria da Sade, seja pelo Fundo Social
da Cidade, acaba aparecendo o medicamento. Tem poca que o
medicamento fica em falta s vezes, at por questo burocrtica, s
vezes o remdio de presso a gente pediu menos, e a demora dois a
trs meses para voltar aquele remdio, ento voc tem que fazer

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SADE NA ROA

uma adequao [...] a gente tem que ter jogo de cintura para isso a.
(Entrevista Mdico)

Quanto aos exames, so realizados em outras cidades. Alguns


so disponibilizados pelo municpio em nmero limitado, o que
leva o paciente a aguardar a sua oportunidade, a pagar por ele ou a
ser beneficiado pelo fundo social, conforme o caso. Exames mais
comuns, como a ultrassonografia para gestantes, como so considerados obrigatrios pelo prprio programa, so mais facilmente
realizados. Os demais dependem de disponibilizao e filas de espera. Em geral, diagnsticos mais complexos, como por meio da
tomografia, no costumam ser solicitados diretamente, uma vez
que o usurio encaminhado a especialistas, porm o municpio
tem direito a um por ms.
A infraestrutura da unidade de atendimento, segundo o mdico, boa para a execuo da ateno primria. Quando distante,
o atendimento populao fica prejudicado, sendo o ideal a
priorizao de um nibus que trouxesse a populao at a unidade
para ser mais bem atendida.
Tratando ainda da prtica clnica, as maiores demandas de
sade da populao da rea coberta pela unidade so: pacientes
com dores na coluna, relacionadas principalmente ao trabalho
braal; hipertensos e diabticos, os quais constituem quase 200
pessoas num universo de 450 a 500 atendidas mensalmente; gestantes, cujo nmero de atendimentos, 20 a 25 por ms, reduziu-se
em funo do trabalho preventivo realizado pela equipe; a puericultura; alm de pessoas com queixas comuns, como dores de cabea, resfriados e outros.
H tambm o uso abusivo de lcool e tabaco, principalmente
entre os jovens, cuja atribuio dada cultura local, como mostra
o excerto a seguir:
A droga que tem mais aqui, que da cultura do local, o lcool.
Aqui o lcool eles acham bonito. Eles acham bonito uma pessoa
que bebeu muito e pega o carro e faz racha, ento uma cultura

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disseminada aqui no local [...] o lcool e o tabaco. Ento os adolescentes comeam a beber com 12, 13 anos e bebem muito, no
pouco no. Ento eu tive que alert-los dos riscos de se chegar
idade adulta j com problemas de cirrose e todo o problema social
do alcoolismo, brigas familiares e acidentes automobilsticos, [...]
do cigarro. Agora, aqui, as estatsticas que a gente tem aqui de maconha e outras drogas mais pesadas so na base de 1%, 4% dos jovens num todo, ento esses a j so mais conhecidos quem so.
Pior mesmo o lcool e o cigarro. (Entrevista Mdico)

As doenas sexualmente transmissveis so consideradas comuns, devido falta do hbito do uso de preservativos, porm so
doenas ditas corriqueiras, como Triconomas ou mesmo candidase. No houve casos de sfilis, Aids, cancro mole, cancro duro
durante todo o ano. realizado um trabalho com o prostbulo com
assistncia, distribuio de preservativos e orientaes pela Equipe
I, pois o estabelecimento localiza-se na zona urbana.
No h na unidade um grupo especfico para idosos, apesar de
ser significativo seu nmero na populao, dado principalmente
pela precoce insero das pessoas nesse grupo populacional a partir
do comportamento cultural local. O mdico explica essa afirmao
na seguinte fala:
Aqui assim. Eles se comportam como idoso muito cedo. Eles, a
partir dos 60 anos, aqui, eles j tm um estilo de vida j do idoso
velho, de 80, 85 anos [...]. Ento a gente acaba englobando aqui
como idoso jovem pessoa de at [...] 45, 50 anos, mas que j tem
uma conduta de pessoa idosa, ele acaba se inserindo. A gente faz
palestra com idoso no Dia do Idoso, vo pessoas com menor
idade porque se identifica com o grupo. Agora de idoso mesmo,
se for pegar a faixa etria, eu acabo vendo ele no dia do hipertenso/
diabtico. Grande parte passa comigo na sexta-feira, ento ali a
gente j tira alguma dvida. Eles vm com dor, com as queixas comuns de idosos: Eu ca em casa, ou tontura, ento no tem o
grupo do idoso, mas, no dia do hipertenso/diabtico, grande parte

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SADE NA ROA

passa comigo para pegar medicamento e para fazer consulta, e alguns ainda que so acamados ou que esto de muleta, os agentes de
sade me passam para fazer visitas. (Entrevista Mdico)

Em relao aos pacientes psiquitricos, a percepo do profissional que vem aumentando muito o nmero de casos, mas atribui o fato, principalmente, a estarem realizando um trabalho mais
prximo das famlias e identificarem pessoas que deveriam ser
acompanhadas. Segundo ele, h uma mdia de uma internao por
semana. Atualmente no h apoio matricial ao municpio em psiquiatria. Assim, os pacientes em surto acabam sendo encaminhados para internao em M (municpio de referncia para a regio do
DRS), e o acompanhamento da medicao prescrita, quando retornam, realizado por eles.
Casos que surgiram no ano para a equipe foram: mulheres com
depresso, tentativas de suicdio, que totalizaram quatro, um caso
de anorexia e trs pessoas com surto psictico. Interessante notar a
fala do mdico em relao aos surtos psicticos:
A gente, s vezes, questiona se era surto psictico. Tem paciente
que eu olho para ele, ele no est surtado, no est tendo um surto
mdico, o que h uma falta de estrutura em casa para acompanhar
a atitude do paciente. Tem paciente que vai para l [hospital de referncia para a regio do DRS], a gente sabe que ele vai voltar aqui
e no vai ter quem cuide dele, quem d medicamento. Ento, s
vezes, falta essa parte social inserida para acompanhar esse paciente. Tem paciente que muito pobre. (Entrevista Mdico)

A questo social est bastante presente na percepo das questes fundamentais da populao e permeia as aes de sade cotidianas do servio.
Porque uma coisa que eu sinto muito aqui. A gente fica chocado.
A gente, s vezes, no pode dar um remdio de R$ 3,00 para uma
pessoa. Eu peo para ele comprar uma cartela de remdio de

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R$3,00, e a ele fala: No, isso daqui para comprar o leite, eu


vou falar o qu? uma das coisas que me choca muito aqui. Um
remdio de R$ 12,00, igual quele paciente com cncer de prstata
que tem que tomar um remdio de R$ 12,00. O que so R$ 12,00
para uma pessoa que tem cncer? (Entrevista Mdico)

Ao definir um servio de sade com qualidade, o profissional


extrapola a questo, direcionando-a s condies de pobreza da populao:
A populao pobre aqui, eles precisavam ter coisas em casa para
no precisar tanto desse servio de qualidade. O servio que a gente
presta aqui um servio bom, mas no precisaria tanto desse servio se eles tivessem comida em casa, se eles tivessem saneamento
bsico. A populao muito pobre. por isso que fica deficitria a
resposta para voc. No precisaria de tanto medicamento para
diarreia se tivesse saneamento bsico em casa para eles terem tantos
episdios. Eles no viriam com infeco respiratria se em casa tivesse cobertor, tivesse uma moradia adequada, ento... Eles falam:
O PSF tem que englobar mais, o servio de qualidade a ele tem
englobar no s a sade, mas essa parte social junto. A partir do
momento que esse servio funcionar junto [...] aqui um servio
humanizado, a gente trabalha com pessoas, mas da parte de gesto
ser mais social do que s tambm de trazer medicamento, de proporcionar exame. Eu creio que essa parte, se ficar integrada, a o
servio vai ser completo, a a gente vai conhecer o paciente na casa
dele e vai ver o que est precisando l antes de precisar vir doente
para o posto de sade. Acho que isso o que vai fazer um referencial completo se um dia conseguirem fazer isso da. (Entrevista
Mdico)

Entretanto, apesar de haver a percepo da necessidade de um


trabalho mais abrangente e multiprofissional, envolvendo inclusive outras reas da gesto municipal, no h efetivamente essa in-

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SADE NA ROA

tegrao entre as secretarias. A seguir, a crtica Assistncia Social


do municpio:
No utilizam o PSF tambm para conhecer melhor as famlias, eles
fazem um servio social muito superficial, eles fazem muito populacional: Ah, est faltando X cobertores para a populao, ento
eles no sabem... o mdico e a enfermeira conhecem quem so os
pacientes que esto precisando, quais so as necessidades, quem
est precisando de cobertor, quem est precisando de comida. Eles
veem dados s. Estatisticamente, est faltando X cesta bsica.
Agora o povo do posto, a gente sabe quem que est precisando
dessa cesta bsica, e a gente queria mais esse entrosamento, a gente
pede mais esse entrosamento. At na Conferncia Municipal da
Sade que teve, a gente pediu que houvesse para o municpio uma
assistente social para o PSF. (Entrevista Mdico)

A aproximao dos profissionais com a populao, em suas


condies de vida, em sua histria pessoal e na experincia da relao interpessoal, promove uma forma diferenciada de ver e entender a realidade com a qual trabalham, bem como geram laos
afetivos. Esse fenmeno pode ser atribudo estratgia do modelo
Sade da Famlia de ateno sade e contratao dos profissionais
que proporciona maior tempo e dedicao do trabalhador para com
os moradores. No relato seguinte do mdico verifica-se a mudana
ocasionada a partir dessa experincia de trabalho nesse servio:
Dessa experincia eu aprendi muita coisa [...] na faculdade a gente
aprende a lidar s com a doena, o mecanismo de fisiopatologia da
doena, que remdio que eu no posso dar. Aqui voc aprende
tambm a ser mais humano, a escutar mais o paciente, s vezes ele
no est com doena, a gente viu isso da ao longo desses dias, a
gente tem visto nas visitas domiciliares. Que s vezes a pessoa no
est doente. Aqui a gente tem doenas mais simples, e s vezes a
pessoa quer conversar e ter algum que escute e muitas vezes

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

a gente acaba fazendo esse papel de ir na casa. Ento eu acho que


disso a, para minha profisso eu vou levar isso a, quando entrar
um paciente, seja nos Estados Unidos seja no Brasil, quando entrar, eu vou estar mais humano, eu aprendi a ouvir mais as queixas
do paciente antes de ir dando uma medicao.
Prtica eu j tinha. Com a residncia eu j tinha a parte prtica
de atender em clnicas particulares, atender em posto de sade, l
na prpria residncia, a gente j tem isso. O PSF tem essa caracterstica, da gente conhecer a populao, a gente entra na casa da
pessoa. Assim como eles me conhecem, eles sabem que a minha
me esteve aqui, todo mundo ficou conhecendo. Entram no consultrio, e falam: Ah, sua me teve aqui, ela bonita, Ah, no
vai embora, e eu falei: Minha esposa me quer em casa, Mas
traz ela aqui. Ento eles acabam te vendo como uma pessoa da
famlia deles. Eu acho muito legal isso da. Teve paciente que j me
emocionou, o ms passado, quando eu fui na casa dele dar tchau, e
ele me abraou de um jeito muito gostoso, uma coisa assim que...
isso da no tem preo que pague. uma coisa muito boa. uma
sensao muito indescritvel. O paciente, igual ontem, aquele
abrao de tchau, mas no s do mdico, do amigo, da pessoa que
escutou, que foi na casa dele. Isso a eu vou levar para sempre, com
certeza. (Entrevista Mdico)

O atendimento mais humano relatado pelo mdico pde ser


constatado em consultas observadas pela pesquisadora durante o
perodo de campo da pesquisa. Estive presente em consultas com
adultos, crianas e idosos. Apesar de breves, os encontros foram
bastante descontrados e para alm da queixa principal: no atendimento de um casal idoso houve conversas sobre familiares e sobre a
vida cotidiana; no caso da criana, ao perscrutar seu pulmo, o profissional brincou de contagem at dez conjuntamente; no caso da
mulher com o filho, a consulta girou em torno da histria de como
ela havia conseguido o creme que provocara manchas em seu rosto
e, nesse tom hilrio, ele aproveitou para orient-la a no aceitar medicao sem prescrio mdica destinada a ela.

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SADE NA ROA

Nesses exemplos, pude constatar a incorporao de outros aspectos da vida dos usurios do servio para alm dos aspectos f
sicos da sade, apesar de, em todos os casos acompanhados, ter
havido prescrio medicamentosa no fim da consulta. Alm disso,
percebi certa continuidade nas histrias pessoais no caso dos
idosos, o mdico pergunta sobre assuntos da vida do casal j conhecidos por ele, no atendimento da mulher o motivo inicial da
consulta fora o filho e aproveitara a consulta para cobr-lo da pro
messa que fizera outro dia de passar alguma coisa para suas
manchas.
Todavia, nem sempre as consultas na rotina so simples e a impotncia diante de alguns casos transparece na conduta a ser tomada, como na consulta do garoto com dificuldade para urinar,
apresentando dores na barriga e, apesar de j ter sido medicado, os
sintomas persistem e o exame solicitado demora em torno de quinze
dias para chegar (Dirio de campo, 2o dia).
Dilogos com o dentista

A equipe de sade bucal composta por um cirurgio-dentista


e uma auxiliar de consultrio dentrio da Sade da Famlia, alm de
outro cirurgio-dentista contratado com recursos do programa estadual Sorria So Paulo. O dentista est no municpio desde 1992,
porm no continuamente. Atualmente mora na cidade e est trabalhando ininterruptamente h seis anos. A ACD est na sade h
quinze anos, porm iniciou o trabalho como atendente de enfermagem, passando a auxiliar os dentistas da unidade de sade e a
aprender com eles o ofcio. Apenas h seis anos teve a formao em
auxiliar de consultrio dentrio com durao de um ano. O contrato do cirurgio-dentista do Sorria So Paulo terminar e no ser
renovado.
O desafio da sade bucal no municpio conciliar um modelo
de ateno preventivo e curativo simultaneamente, ou seja, atuar
nas escolas e em programas como os atendimentos a gestantes, a
hipertensos e a diabticos, no deixando de prestar o servio de in-

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

terveno bucal em consultrio. Mas esse trabalho no realizado,


porque a jornada do odontologista da Sade da Famlia reduz-se a
dois dias da semana quartas e sextas-feiras, incluindo o perodo
noturno para o atendimento populao trabalhadora. Sua viso
preventiva o argumento que tem para no renovar o seu contrato.
Essa situao, segundo o entrevistado, deve-se atuao do antigo
gestor, antecessor do atual, a quem faltou uma compreenso global
da sade bucal. Seu ponto de vista vem exposto no excerto seguinte:
[...] desde que comecei o meu trabalho, eu me formei em 1990 pela
Universidade Estadual de M., desde ento eles apregoam muito e
puxam muito pelo lado preventivo; o curativo... se eu ficar dentro
de um consultrio fazendo processo curativo eu vou ficar anos,
anos e anos fazendo curativo ao passo que, se a gente trabalha o
lado preventivo, vai se reduzir a longo prazo o processo curativo;
essas crianas de hoje vo ter uma outra mentalidade; vo ter uma
sade bucal melhor. (Entrevista Dentista)

Segundo a opinio do dentista, o trabalho de preveno depende


do perfil do profissional; ele, mesmo sem polticas pblicas para
estimul-lo, exerceu-o nas palestras ministradas nas escolas: [...]
fiz as palestras, no estavam os kits, porque, se eu fosse esperar os
kits chegarem, a palestra iria ficar parada, da eu fiz a palestra e
deixei prometido que o kit chegando eu estaria repassando (entrevista Dentista). Numa situao inversa, em que houvesse polticas
de incentivo preveno e o profissional no as entendesse como
direcionamento de seu trabalho, de alguma forma iria esquivar-se e
atrapalhar o processo.
[...] para acontecer a parte preventiva, depende mais do perfil do
profissional. Este tendo esse perfil, ele vai estar conversando com
as pessoas, no caso, com o secretrio e com o prefeito, porque eles
no tm conhecimento de como funciona, eles vo seguir o que
normalmente as regionais pedem, e as regionais hoje trabalham

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SADE NA ROA

em cima desse tema que o tema preveno, quer dizer, eles at


querem que a gente evite de ficar na parte curativa e fique mais na
preveno, ento eles, tendo essa cobrana, mesmo sem saber o que
, ou entendendo pouco do tema, eles vo contratar um profissional que tenha esse perfil. Se o profissional que vier tiver esse
perfil, as coisas acontecem, ento depende primeiro do perfil do
profissional para depois da poltica local. (Entrevista Dentista)

Ainda segundo o entrevistado, quanto aos incentivos polticos


sade bucal, h boa vontade, porm h entraves e demoras que
dificultam o desenrolar das atividades.
H grande expectativa na nova contratao para compartilhar
as atividades desenvolvidas pelo profissional da Sade da Famlia,
pois, segundo ele, no d para fazer tudo e com qualidade:
[...] vou frisar ainda, a implementao desse novo profissional vai
ser o bsico, o que vai fazer com que a gente consiga fazer tudo,
porque tudo... eu sozinho, dizer para voc: Eu fao tudo bem, eu
fao preveno bem, eu fao programa de gestante bem, eu fao
programa de idoso bem, eu fao programa para a populao bem,
isso mentira, mentira porque muita demagogia em dizer que
eu fao tudo bem, a gente tenta fazer de tudo e tem a viso das falhas e do que tem para melhorar, e essa uma delas que a gente est
trabalhando em cima para melhorar. (Entrevista Dentista)

Hoje o municpio mantm trs consultrios odontolgicos


montados, um na unidade de sade na zona urbana, um na Unidade Rural Principal e outro na Estrutura de Apoio I.
O esquema de trabalho distribui-se da seguinte maneira. s
segundas-feiras, os atendimentos so realizados no consultrio da
Estrutura de Apoio I. So agendadas 14 pessoas pelos agentes comunitrios de sade em visitas realizadas. s teras-feiras, o perodo da manh destinado s pessoas inscritas nos programas de
gestantes, de hipertenso e de diabetes. Os inscritos tm atendi-

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mento com a equipe de enfermagem e j fazem o atendimento


odontolgico agendado. O perodo da tarde das teras-feiras e todo
o dia das quartas-feiras so reservados populao em geral. Os
agendamentos so realizados por ACD todo primeiro dia do ms
para o ms seguinte. s quintas-feiras, os atendimentos ocorrem
na Unidade Rural Principal. Os agendamentos so realizados pelas
auxiliares de enfermagem em todo ltimo dia de cada ms, bem
como os solicitados pelos agentes comunitrios de sade. s sextas-feiras pela manh, acontecem atendimentos aos escolares em consultrio ou palestras nas escolas. O perodo da tarde destinado s
reunies de equipe.
Os tratamentos acontecem segundo a avaliao do dentista, que,
dentro de um universo de problemas levantados, escolhe o que
mais grave e urgente. Em geral, no realiza todos os procedimentos
necessrios em uma nica pessoa, solicitando que esta agende um
outro dia para atendimento. Justifica-se do seguinte modo:
[...] para fazer um tratamento completo, voc teria que vir dez
vezes, e eu teria que j marcar um retorno para voc logo. Eu no
vou ter perna para isso, porque eu vou atender um grupo limitado
de pessoas, ao passo se eu fao dessa forma, eu atendo e peo que
voc retorne para reagendar uma nova consulta, est certo que voc
vai demorar em retornar tambm, mas eu consigo da dar mais
condies para que as outras pessoas tenham acesso ao servio.
(Entrevista Dentista)

Entretanto, nos casos de dor aguda que aparecem na unidade


sem agendamento, realizada uma breve avaliao para verificar se
h necessidade de encaixe ou se podem ser atendidos outro dia.
As aes de preveno so realizadas em grupos especficos,
principalmente entre as crianas, pois se acredita que estas possam
adquirir hbitos saudveis, como a escovao, e influenciar os pais.
Outros grupos para os quais essas atuaes se voltam so o das gestantes as quais so orientadas por eventuais palestras e dos
idosos, para os quais se volta a abordagem do cncer bucal. Essa

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SADE NA ROA

ltima acontece no dia da vacinao contra a gripe, quando so avaliadas as condies da boca dos idosos por meio da verificao da
presena de leses e suspeitas da doena. Esses casos so encaminhados s unidades de municpios de referncia.
Em geral, segundo o profissional entrevistado, as condies da
sade bucal da populao so bastante precrias. Entre crianas e
adultos no h o hbito de escovao, e a maioria da populao
idosa removeu os dentes, reflexo de uma poca cujo paradigma da
conservao dos dentes entre os profissionais no estava presente.
Apesar de o trabalho preventivo ser o maior enfoque no mbito
discursivo, ele parece no ter o suporte necessrio e no articulado, de maneira plena, s demais aes em sade. o caso das palestras sobre escovao que acontecem nas escolas. Como muitas
crianas no possuem escova dentria, a secretaria comprometeu-se a custear kits de escovao para distribuio entre os escolares
no dia das palestras. Entretanto, devido demora na entrega, as
exposies so realizadas de forma demonstrativa. Segundo o dentista, as atividades nas escolas no so realizadas de forma adequada, muito menos no que diz respeito escovao supervisionada,
que no acontece.
Essa preveno tambm no encontra correspondncia no trabalho dos agentes comunitrios de sade. Em entrevista, o profissional defende a importncia do papel dos ACS nas orientaes s
famlias e a identificao de pessoas com necessidade de intervenes em sade bucal. Entretanto, no so realizadas supervises ou
orientaes sistemticas aos ACS, apenas um espao informal para
esclarecimentos, quando procurado. Segundo o dentista, [...] eles
deveriam estar perguntando mais, se eles no esto perguntando
sinal que eles esto dominando (entrevista Dentista).
A desarticulao tambm acontece entre o dentista e a equipe de
maneira geral, j que casos so encaminhados dentro da unidade
de um profissional ao outro sem discusso direta entre eles. Em reunio, o odontlogo reserva-se a escutar, no realizando intervenes
e esperando um espao para discusso em sua rea.

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

Dentro da Sade Geral, eu me vejo como um ramo disso, entendeu? Ento eu participo das reunies da equipe e fico na retaguarda, aguardando, de repente, qualquer dvida ou qualquer
coisa referente ao meu ramo para estar solucionando. Ento,
quando acionado, eu vou estar respondendo. Eu no acho legal
para mim, enquanto profissional da Sade Bucal, estar questionando a conduta do mdico ou da enfermeira ou sei l o qu, no
acho legal isso. Se eu no puder acrescentar a eles, eu no vou atrapalhar, ento eu fico mais parte, tanto que a minha participao
hoje junto ao grupo, o meu tpico mais resguardado, no to
abordado quanto o outro, ento eu quero crer o seguinte, dentro da
equipe a minha parte eles j esto dominando, ou entendem nada,
ou entendem tudo, porque eles no perguntam. Esses tempos
atrs, o gestor falou: O D1 vai fazer com vocs tambm dentro
dessas reciclagens, vai ter uma abertura para ele como vai ter para
enfermeira estar fazendo abordagem, ele vai ter tambm. Eu falei:
100%!. (Entrevista Dentista)

Apesar disso, o profissional tem preocupao quanto qualidade do servio oferecido populao e v dificuldades para desenvolv-lo adequadamente devido estrutura fsica deficiente
constatvel no equipamento e nas instalaes do consultrio:
[...] porque hoje o paciente, quando entra no consultrio, a primeira coisa que ele v o ambiente. Se voc chega num ambiente,
olha e no te agrada, voc j vai questionar at o tipo de atendimento que voc vai ter l dentro, e hoje tem que melhorar bastante.
[...] Eu prezo muito pela qualidade porque, como eu falei tambm
na histria minha de vida,11 eu j fui cliente como eles, ento essa
11. Em certo momento da entrevista, o profissional descreve a situao enfrentada,
quando criana, para conseguir um atendimento em odontologia: chegava de
madrugada na unidade, enfrentava filas quilomtricas para conseguir o atendimento e, quando conseguia, o dentista colocava uma restaurao provisria
em vez de uma definitiva, e solicitava que voltasse para trocar. Depois, enfrentava a mesma situao para conseguir nova consulta.

107

SADE NA ROA

parte de atendimento eu me vejo, hoje, entrando por aquela porta,


sentando nessa cadeira e querendo um atendimento, esse atendimento eu quero que seja bom porque eu passei por isso, eu quero
isso para eles. (Entrevista Dentista).

Dilogos com os agentes comunitrios de sade


e as visitas domiciliares

As visitas domiciliares so realizadas pelos agentes comunitrios de sade e pelos profissionais tcnicos s famlias indicadas
pelos primeiros. O objetivo uma maior proximidade da comunidade com a unidade de sade e desenvolver o trabalho de preveno
de doenas e promoo da sade.
O municpio possui uma tradio de visitas domiciliares para
intervenes na comunidade. Em 1994, iniciou-se a implantao
de um projeto de interveno com agentes comunitrios de sade,
numa tentativa de reproduzir, em locais deprimidos do estado, os
xitos conseguidos nas regies Norte e Nordeste por meio de iniciativas de programas dessa natureza.
Em 1998, houve o estabelecimento do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) no municpio, e o projeto inicial foi modificado. Reduziu-se o nmero de agentes comunitrios a dois teros,
as visitas passaram a ser mensais, os itens de atribuies dos agentes
passaram de vinte a cinco, e as reunies comunitrias deixaram de
existir. Finalmente em 2001, o Pacs cedeu seu lugar ao Programa da
Sade da Famlia (PSF), modelo presente at os dias de hoje.
Apesar de o trabalho de interveno na comunidade por meio
das visitas domiciliares ter seu incio h algum tempo, o carter, o
enfoque e os objetivos dessa ao parecem ter sofrido modificaes,
e a experincia anterior no se traduziu em acmulo de conhecimento e prtica no assunto;12 pelo contrrio, a institucionalizao
12. Vrias pessoas participaram da interveno do primeiro projeto com agentes
comunitrios de sade, como o mdico da unidade central e o atual secretrio de

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

do projeto em Programa da Sade da Famlia, conferindo novas regras e contrataes, trouxe um novo paradigma com formas, procedimentos e protocolos prontos a serem realizados pelos agentes,
bem como limites para sua ao.
Verificam-se o deslocamento da centralidade e a importncia
das atividades assumidas pelo profissional. Hoje, a funo dos
agentes de aproximar a populao da unidade de sade onde est
localizado o saber sobre sade mais evidente do que promover a
sade no local.
Se eu chego numa casa e a presso da pessoa est alta, eu a oriento a
vir ao posto, tomar o remdio certo. Eu no posso medir presso, s
a pessoa que fala, sintomas assim a gente j sabe mais ou menos,
da a gente encaminha para vir ao posto, passar com o mdico, com
a enfermeira [...]. Que, na verdade, os agentes de sade so um elo
do paciente at o mdico, como se fosse uma ponte para poder o
mdico estar conhecendo, ento a gente que j morava aqui faz
tempo conhece... (Entrevista ACS3)
A gente trabalha com informao. Passar informao, orientao,
basicamente isso o trabalho, s que a gente tambm faz entrega
de encaminhamento, avisa sobre exame laboratorial, peso de
criana, a gente acaba fazendo coisa que no para fazer, mas, se
no fizer, as pessoas ficam te criticando, que voc no est interessado em fazer... (Entrevista ACS2)
No caso da questo da higiene, a gente entra com a enfermeira, [...]
s que higiene e pobreza, acho que tambm no tem muito a ver,
tem casa que so bem pobrezinhas, mas tudo limpinho, tem outros
que... Questo de cultura mesmo. Agora, voc falar para a pessoa
complicado, voc no pode chegar l e falar: Oh, sua casa suja,

Sade, na poca trabalhando como agente comunitrio de sade e, j na implantao do PSF, como auxiliar de enfermagem.

109

SADE NA ROA

voc vai ter que arrumar. Para ela, aquela casa est normal. [...]
No chego a falar porque, se eu falar que est suja a casa, a pessoa
vai ficar brava e depois no vai receber mais, ento acabo levando a
enfermeira, a enfermeira fala. Depois da enfermeira, se ela quiser,
ela vai ter que vir atrs, e tem que falar da melhor maneira possvel,
porque seno fica chateada. (Entrevista ACS2)

Alm das transformaes ocorridas, prprias do novo processo


de trabalho, os agentes recm-contratados, devido sua inexpe
rincia, inabilidade e falta de conhecimentos especficos para desenvolver suas tarefas, enfrentaram dificuldades no desempenho
da sua funo. Cursos para agentes comunitrios somente foram
oferecidos pela enfermeira local trs meses depois da contratao;
pelo estado, trs anos depois da implantao da ESF no municpio,
com durao de seis meses.
No comeo, foi difcil porque a gente no tinha treinamento nenhum, e os treinamentos que a gente teve foram s para saber fazer
as provas do concurso, e no teve, tipo assim, o agente de sade
faz isso, isso e isso. A gente no teve treinamento. A gente j entrou trabalhando e aprendeu sozinha. No comeo, dois meses, trs
meses foi sozinha, depois que a gente teve treinamento e capacitao da parte da enfermeira, e a gente fez um curso tambm l em
M. [municpio mais prximo de referncia em sade], e de l para
c foi tudo mais fcil, mas, no comeo, foi difcil. (Entrevista
ACS3)
[...] Quando eu fui contratado, isso a foi uma falha que teve, ns s
fizemos uma prova, eu, a ACS3 e a ACS1. Entramos juntos e j nos
colocaram no outro ms para sair para visitar. [...] A outra enfermeira que estava aqui, [...] naquele tumulto, no tinha mdico, s
ela estava atendendo, acabou dando o remdio para eu levar para
filha dessa mulher. O remdio era benzoato de benzila. Eu no conhecia aquele remdio, e ela (a enfermeira), naquele tumulto, me
orienta para mandar tomar o remdio. Eu no conhecia nada de re-

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

mdio. Eu levei o remdio, deixei na casa da mulher e falei: para


tomar tanto em tantas horas, e sa. Da uns dez minutos, a mulher
foi atrs de mim dizendo que a filha dela estava passando mal, que
tinha tomado, que estava vomitando, que eu tinha que arrumar um
carro, que eu que tinha feito aquilo. Nossa, foi um desespero! Da o
que eu tinha que fazer: pegar e sair com um carro l e trazer aqui no
posto. No fim, ela no tinha tomado o remdio: colocou na boca o
remdio e viu que era muito ruim. Decerto jogou o remdio para
fora. Segundo a mulher, disse que estava vomitando. Vieram aqui,
deu um tumulto. A enfermeira conversou bastante com ela e no
levou para frente, se desse parte em algum lugar, seria ruim para a
unidade. Ento isso a foi uma coisa ruim que aconteceu no comeo. Quase sa, desisti, mas falei: Espera a, eu no conheo
nada, mas posso conhecer. E se fosse hoje, por exemplo, podia o
mdico mandar o remdio para eu levar para mulher, eu ia discutir
com ele e no iria levar, porque ele sabe que o remdio no para
tomar, quer dizer, naquela poca no conhecia [...], para passar,
porque benzoato de benzina um remdio que usa externo [...],
acho que para sarar sarna. Mas falta de conhecimento, se a gente
conhece... que hoje a gente conhece bastante. (Entrevista ACS2)

Outras atividades que so realizadas, alm das descritas pelos


agentes comunitrios em entrevista, foram observadas durante o
tempo de permanncia da pesquisadora no municpio. No dia de
consultas na Estrutura de Apoio I, em que a equipe desloca-se para
uma unidade auxiliar, a agente comunitria responsvel pela rea
prepara a unidade, organiza as pessoas da comunidade que ela
mesma agendou para o dia, assim como as que solicitaram consulta
no momento, separando os pronturios por mdico, enfermeira e
pronto-atendimento. Quando a equipe chega, tudo est pronto
e organizado. Ainda ajuda a auxiliar de enfermagem nas anotaes
da pr-consulta na ficha de atendimento.
Os agentes comunitrios tambm participam da assistncia em
situaes de urgncia e emergncia, como mostra a seguinte observao:

111

SADE NA ROA

[...] um menino acidentado aparece na unidade acompanhado da


agente comunitria de sade, que fora at sua casa numa visita de
rotina. Estava sozinho e com muita dor no brao, no conseguindo
mov-lo. Ela o traz para a unidade. Relata que o garoto foi pular o
muro de sua casa e caiu em cima do brao. O menino, muito tmido, fica calado, aliviado por sua porta-voz substitu-lo na tarefa
de falar. Como no sabe onde sua me se encontra, a equipe decide
que a agente comunitria o acompanhar at M. [municpio mais
prximo de referncia] para fazer a radiografia. At a chegada do
transporte, imobilizam o brao do garoto e contatam seus vizinhos
para avisarem a me. Entretanto, todos os veculos do municpio
esto em outras viagens. Devem esperar at que a kombi retorne.
Como j est chegando a hora do almoo e o veculo no aparece,
compram duas marmitas para que comam antes de partir. Eles esperam cerca de trs horas para partir. (Dirio de campo, 2o dia)

A agente comunitria que participou da situao descrita acima


a mesma que auxilia no trabalho da Estrutura de Apoio I. Segundo a opinio do mdico e da enfermeira, ela a melhor agente
comunitria da equipe. H outra que faz bem o trabalho, e os demais no possuem perfil para a funo: dois no so comunicativos,
e a outra no sabe trabalhar em equipe. Esta, como possui relao
direta com a gestora da Secretaria da Assistncia Social, encaminha
os problemas encontrados na populao diretamente, sem discutir
com a equipe, o que faz com que os colegas afirmem que ela se
acha assistente social.
De maneira geral, os ACS so bem aceitos pela comunidade,
porm descrevem alguns casos de rejeio sofridos nas visitas domiciliares. As explicaes sempre se baseiam em problemas dos
visitados; nunca questionam o prprio trabalho, como exemplifica
o seguinte trecho:
S que essa mulher, ela tem problema na mente, sabe, ento, da eu
sempre passei na casa dela, toda vida ela me tratou bem, quando foi
um dia eu cheguei l... Nossa! Ela fez eu sair da casa dela, me

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

xingou de um monte de nomes. Eu conversei com a enfermeira, e


ela foi na casa, conversou com a mulher, e ela falou que no queria
a visita do agente de sade, que ela no precisa do posto, ento ela
no queria. Da eu no passei na casa dela mais. [...] eu no passei
mais na casa dela, porque ela falou que no precisava daqui e eu
escrevi no relatrio de visita que ela no queria. [...] se acaso acontecer alguma coisa, s mostrar, escrevi tudo que ela falou para
mim, e a enfermeira tambm relatou tudo no dia que ela foi fazer a
visita, ento no tem problema. A eu no voltei l mais, ela mora
na frente da minha casa, mas ela no sai nem para fora, ela tem problema, no sai nem na rua. (Entrevista ACS3)

Quando questionada se esse no era justamente um caso que


mais deveria ser acompanhado, responde:
Mas o caso dela assim sabe... no ... como se diz... psiquitrico
que d para a gente cuidar, aquele negcio de esprita, sabe,
aquele negcio de feiticeiro, essas coisaradas. (Entrevista ACS3)

Nessa ltima fala percebe-se a ambiguidade vivenciada pelo


agente produzida pelo conhecimento tcnico e pela cultura local da
qual tambm compartilha, prevalecendo menos o conhecimento
tcnico, esvaziado pela prpria atribuio e organizao do trabalho encarregado aos ACS.
A condio de pertencer equipe tcnica e comunidade traz
outras dificuldades, como o descrdito do agente:
[...] a gente faz parte da comunidade e muitas vezes o vizinho da
gente no acredita nas orientaes que a gente passa. Fica difcil
assim, porque, para eles, a gente do bairro, a gente cresceu aqui,
fez curso aqui, da eles acham que a gente no tem conhecimento,
principalmente os mais velhos querem ter mais experincia que a
gente que mais novo, da acha que o que a gente est falando no
vai dar em nada. (Entrevista ACS3)

113

SADE NA ROA

Por outro lado, facilita a entrada do profissional na comunidade:


A gente chega conversando sobre a pessoa mesmo, da depois parte
para o lado profissional, pergunta sobre como que est a sade,
mas sempre as pessoas acabam perguntando: Como que est seu
pai?. Sempre uma conversa mais de vizinho mesmo, interessante
essa parte. (Entrevista ACS2)

Outra ambiguidade aparece quando relatado um caso diverso


de rejeio do ACS e troca de profissional. O motivo, segundo o
entrevistado, seria a falta de informao das pessoas quanto ao trabalho executado pelos ACS: [...] eles acham que voc est ali, naquela funo, voc tem que fazer o que eles pedirem, o que eles
quiserem e voc no tem... no pode falar que no, eles acabam se
aproveitando da gente (entrevista ACS2).
[...] Voc vai a uma casa e fala: Tem um exame marcado para voc,
mas no minha funo trazer guia aqui na sua casa. A a pessoa
fala: O que voc est fazendo ento? Voc poderia trazer para
mim. E populao da zona rural tambm a gente acaba fazendo
bastante coisa para ajudar, as pessoas so humildes demais, simples. s vezes melhor a gente ir e fazer alguma coisa l do que eles
terem que vir at aqui, eles tm dificuldade de se locomover, mas o
trabalho a orientao. (Entrevista ACS2)

Por um lado so pressionados a realizar tarefas que no esto


previstas em suas atribuies; por outro, a solidariedade s pessoas
com dificuldade de locomoo os leva a executar as mesmas atividades antes negadas. Percebe-se que os agentes, devido ao pouco
conhecimento tcnico, no tm autonomia plena, mas possuem um
espao no qual decidem sobre pequenas atitudes a serem tomadas,
como deixar ou no de realizar tarefas dependendo de sua avaliao
no momento.

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

A questo da resolutividade e o acesso aparecem nas entrevistas


quando questionados sobre a qualidade do servio de sade.
As pessoas tm problemas de sade, vm aqui, no resolve aqui,
vai para a frente, a pessoa acaba indo l e volta com o mesmo problema. (Entrevista ACS2)
Para comear, eu acho... aqui dificuldade a distncia. Voc v: as
pessoas entram na ambulncia, ficam quatro, cinco horas dentro
da ambulncia para ir para M. [municpio de referncia para a regio do DRS], para So Paulo. Eu nunca fui nessas viagens, mas, se
eu for, acho que eu chego l pior que... Se eu tiver dentro eu chego
pior l, dentro de uma ambulncia, acho que desumano. (Entrevista ACS2)
As dificuldades que a gente tem aqui por causa da nossa referncia que longe, os hospitais duas horas daqui, ento poderia ser
mais perto... (Entrevista ACS3)

Entretanto, o prprio trabalho dos ACS e do servio no discutido. No h questionamento ou avaliao da efetividade das
orientaes realizadas pelos mesmos. O fracasso das aes aparece
justificado pela falta de cooperao da populao, verificadas nos
seguintes excertos:
Uns pacientes que so rebeldes no vm ao posto, tem gente que
tem que estar indo na casa, inclusive o mdico vai fazer visita domiciliar e demora um pouco para a gente conseguir fazer com que
eles entendam, pr na cabea uma orientao, que bom para eles,
entendeu? Mas eles vo pegando devagarzinho, tem uns que so
rebeldes mesmo, mas os outros no, a maioria esto indo bem,
esto vindo fazer acompanhamento certinho atravs de a gente
estar orientando, pegando no p o tempo inteiro.
Um servio de qualidade? Eu acho que tinha que ter mais
ateno, mais da populao entender mais a gente, procurar fazer o

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SADE NA ROA

que a gente orienta. Eu acho que teria qualidade se eles obedecessem, acatassem as orientaes que a gente passa e fizessem certinho os acompanhamentos, no caso dos programas, eu acho que
ficava de qualidade, no tem outra coisa, porque o mdico tem, a
enfermeira tem, auxiliar, agente comunitrio de sade, ento,
assim, s falta colaborao dos prprios usurios. Eu acho assim...
(Entrevista ACS3)

As passagens seguintes ilustram a insistncia em um modo de


operar ineficaz e alienado dada a no reflexo sobre o prprio trabalho , sem tentativas de mudana de estratgia de ao, assim
como a no identificao com o outro, ao contrrio do que se deveria presumir da relao do agente comunitrio com os moradores
de sua prpria comunidade.
[...] tem um paciente que era rebelde, ele era hipertenso tambm.
Todo ms eu ia duas a trs vezes na casa dele: Toma remdio, toma
remdio, e nada dele querer tomar o remdio. Ele tomava quando
ele queria; quando achava que estava com a presso alta, ele tomava, e a gente l no p dele. A um dia deu um derrame nele, ele
foi para o hospital, ficou uns dias no hospital, voltou, e a eu fui visitar, e ele falou bem assim: Se eu tivesse ouvido voc, no tinha
acontecido isso comigo. Da hoje ele toma o remdio certinho.
Esse outro senhor que morreu, ele era hipertenso tambm, toda vez
na casa dele, direto na casa dele, duas a trs vezes, orientando ele,
os filhos dele, a mulher dele, e ele nunca falou: Eu vou fazer desse
tipo. Nunca fazia, fazia do jeito dele: Ah, hoje eu estou com dor
na nuca eu vou tomar o meu remdio de presso porque eu acho
que a presso est alta. Da aconteceu isso tambm. (Entrevista
ACS3)

Verifica-se, no trabalho do ACS, a baixa responsabilizao com


o cuidado da sade das pessoas de sua responsabilidade, abrangncia. Isso se reflete na inexpressividade de suas aes no con-

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junto das prticas desenvolvidas pelo servio cujo diferencial


deveriam ser essas aes.
Por outro lado, o efeito das visitas domiciliares dos profissionais, mdico e enfermeira, est relacionado ao estreitamento de
suas relaes com a comunidade, o que produz no s conhecimento, maior domnio de sua rea de abrangncia e dos problemas
locais, bem como o estabelecimento do vnculo afetivo e maior
comprometimento com a populao, como j mencionado em outros trechos de entrevistas do mdico e da enfermeira. O relato da
visita abaixo ilustra brevemente a percepo da moradia, do comportamento acolhedor da anfitri e da reao aberta e afetiva do
mdico.
A terceira casa visitada no est programada, mas a senhora residente pediu ACS para que fossem at l. Est muito gripada. Na
entrada h uma cerca de arame e madeira e nas bordas flores coloridas em toda a lateral do terreno. A casa de madeira e a sala bem
grande. H um sof no qual nos sentamos , uma mquina de
costura, pia, fogo e mesa. Nas paredes, cartazes de propaganda
poltica Lula, do PT, candidatos de outros partidos como PSDB,
PL e PMDB , alm do quadro desbotado da Santa Ceia. Acima do
fogo, um cabo de vassoura que serve de varal para gomos de linguia, um pedao de costela e outro pedao de carne. No h geladeira na casa.
A senhora bastante conversadeira oferece suco de limo. Todos
recusam e o mdico aceita, porm no o toma. A auxiliar de enfermagem afere sua presso em silncio.
Depois, ela mostra uma garrafa pet, com uma espcie de fungo
ou alga, imerso num lquido. Diz ser vivo e cuida diariamente com
acar. Relata lamentosa tomar o lquido todos os dias para curar
sua gripe, mas que no est fazendo muito efeito. S um pouco.
O mdico experimenta com o dedo esse lquido e me passa. O
sabor acre.

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SADE NA ROA

Animada e orgulhosa, mostra seus trabalhos de retalhos na


confeco de colchas que vende. Faz questo de mostrar todos os
trabalhos. Ficamos muito tempo ouvindo essa senhora. O mdico
pede que eu tire uma foto dele e da senhora com as colchas. No
final, no volta no assunto da gripe e fica satisfeita por eu comprar
uma de suas colchas (Dirio de campo, 3o dia)

As visitas anteriores so em domiclios com membros da famlia


portadores de Sndrome de Down. Pude perceber a importncia das
visitas domiciliares, sem as quais essas pessoas teriam muito poucas
chances de serem vistas e avaliadas pelos profissionais de sade,
como mostra o excerto: A filha, portadora de Sndrome de Down,
est gripada. A me diz que no a levou para a unidade porque ela
mesma esteve com gripe e passou por consulta. Depois deu a mesma
medicao para a filha, que ficou melhor (Dirio de campo, 3o dia).
Dilogos com a vigilncia epidemiolgica

A responsvel pelo setor de vigilncia epidemiolgica no municpio uma tcnica de enfermagem concursada desde 2003 para
trabalhar na rea administrativa. encarregada tambm do servio
de agendamentos de consultas, exames e cirurgias em outros municpios. Desde que est no cargo, fez vrios cursos de capacitao e
treinamentos em vigilncia epidemiolgica e em vigilncia alimentar. Trabalha junto com o mdico responsvel pela VE no municpio, que tambm o mdico da sade da famlia da unidade
central na zona urbana.
O fluxo de trabalho do setor geralmente se inicia na consulta
mdica ou de enfermagem das unidades. Havendo suspeita de alguma doena de notificao compulsria, informada responsvel pela VE. investigado o caso, providenciado o medicamento,
notificado e digitado no sistema, informando a Regional. Segundo
a entrevistada, [...] a gente vai investigar e acompanhar o caso.
toda uma equipe, no sozinha (entrevista Resp. VE).

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De acordo com a VE do municpio, a regio no agravante,


sendo as doenas mais frequentes a leishmaniose, a hansenase, a
diarreia, mordeduras e hepatite A mesmo no sendo de notificao compulsria, h o acompanhamento. A mais comum a primeira citada (oito casos no ano de 2006 e um em 2007), devido s
caractersticas locais, como grande quantidade de mata e florestas e
presena de grande populao canina. No h controle de animais
e veterinrio responsvel no municpio. Foram notados muitos cachorros soltos pela cidade.
A tcnica de enfermagem tambm pertence ao Comit de Mortalidade Infantil, no qual participa de investigao de casos de mortalidade. Segundo ela, em 2006, houve trs casos, entre os quais dois
evitveis e um inevitvel, e, em 2007, um caso no encerrado, o citado anteriormente pelos profissionais da unidade entrevistados.
Dos casos evitveis, a causa foi o ps-datismo dos partos. Neles, a
atribuio da responsabilidade dada ao hospital de referncia e no
ao municpio:
A gestante encaminhada com tempo hbil do nosso municpio,
chega ao hospital, eles induzem ao parto normal, sendo que... no
sei... uma possvel cesariana, ento ficam tentando, ento um
parto tardio [...].

Outras explicaes:
[...] s que acompanhado a gestante durante todo o pr-natal,
orientado e a no encaminhamento dela tem essa demora, porque
vai para o hospital, o obstetra avalia, manda de volta para o municpio, a cliente procura de novo o servio, volta para o hospital e a
distncia, uma hora e meia de viagem, imagina uma gestante com
dor ir e voltar, ir e voltar [...].
[...] e tambm pelo fato de no ter um obstetra de planto ali na
hora que a gestante chega. O obstetra fica de planto em casa, no
ali no hospital, na maternidade, ento isso eu acho que implica bastante na ocorrncia de mortalidade. (Entrevista Resp. VE)

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SADE NA ROA

Mesmo participando da investigao e da apurao dos casos de


mortalidade no Comit, percebe-se um desconhecimento preciso
do ocorrido, tambm vivenciado em outros momentos pelos profissionais da sade quanto ao que ocorre com pacientes fora do municpio.
Dilogos com a vigilncia sanitria

A equipe de vigilncia sanitria do municpio formada pelo


diretor da Visa e pela fiscal sanitria. O primeiro ocupa um cargo
de confiana; a segunda contratada por meio de concurso. O trabalho executado pelo diretor em trs dias teis na semana so reunies em outros municpios, despachos burocrticos e averiguao
de denncias. Em relao a esta ltima, quem se relaciona diretamente com a populao a fiscal sanitria. Alm disso, ele tem outras ocupaes, como motorista, tcnico de informtica e fotgrafo.
ele quem exemplifica:
[...] oito horas da noite, algum liga porque no acha o prefeito ou o
secretrio. A gente d um jeito com carro, com gente, e temos que
correr atrs de tudo, ento a gente no tem aquele trabalho especfico, voc s trabalha com a Vigilncia Sanitria. Ento voc tem
que ter vrias mos e vrias cabeas ao mesmo tempo. A gente
ajuda em tudo: montar projetos, tudo... uma equipe. (Entrevista
Dir. Visa)

Essa situao de multiplicidade de funes exercidas por uma


pessoa bastante comum, como pudemos observar em outros setores da vigilncia epidemiolgica, de agendamentos, de transporte, de informtica, de comits e outros.
Por sua vez, o trabalho executado pela fiscal sanitria, segundo
sua prpria definio, :
[...] fiscalizar alimentos, farmcias, tudo que se relaciona sade
da populao. Fiscalizo a parte da alimentao (a gente no tem f-

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

brica s o mercado), a questo de carne, de produtos vencidos,


mais ou menos isso da. Relacionado sade, medicamentos, a
questo de limpeza do posto de sade, farmcia, essas coisas. (Entrevista Fiscal Sanitrio)

So 31 estabelecimentos no municpio para vistoriar, entretanto


encontram-se algumas dificuldades relacionadas legalizao atribudas principalmente s condies econmicas da populao e
cultura local:
[...] tem funcionrios que esto trabalhando no aougue de chinelo,
ento da voc explica para eles a questo. Tanto que para a gente
difcil porque o pessoal ainda tem noo que aqui stio, ento at
convenc-los que aqui municpio que precisa ser mudado, que
precisa estar se inteirando dentro das normas da vigilncia sanitria complicado, voc leva tempo para conseguir fazer isso.
[...] a questo de eles estarem legalizando os estabelecimentos.
Porque eles abrem os estabelecimentos, a maioria pensa assim:
Ah, no vou fazer porque eu moro na beira do mato e no preciso
de nada. Da voc vai fiscalizar, no tem um azulejo, no tem
nada, e at voc conseguir que eles faam, pela questo financeira
tambm, porque a maioria da populao abre para tentar conquistar alguma coisa para da eles pensam o que vo fazer daqui
para a frente. (Entrevista Fiscal Sanitrio)

Em geral, no so fechados estabelecimentos, e a permissividade justificada pelas condies gerais da populao trabalhada
na forma de prazos e ameaas.
Em relao ao esgoto, segundo o entrevistado, 80% da zona urbana possui rede de coleta de esgoto. Alm disso, informa que, por
meio de um convnio com o Estado de So Paulo, a populao que
no tem recursos financeiros de melhorar suas condies de moradia vai ser amparada: so 180 banheiros financiados exclusivamente pelo poder pblico.

121

SADE NA ROA

Tanto em relao aos benefcios sociais quanto ao cotidiano, a


vida do cidado gira em torno da prefeitura e da poltica local, com
apenas 20% da populao chamada independente, que trabalha no
Estado, em servios particulares e que no se envolve nas questes
polticas.
Por exemplo: eu conheo meu vizinho, que conhece o vizinho de l
[...] aqui, se voc usar camiseta branca ontem, a cidade inteira se
lembra que voc usou aquela camiseta, porque to pequena que
todo mundo v todo mundo, todo mundo conhece todo mundo,
ento qualquer coisa que voc faa recebe ligao com o trabalho,
com a poltica, porque voc tem a sua vida pessoal, mas a cidade
to pequena que todo mundo sabe de todo mundo [...]. Se exerce
um cargo de confiana, eles falam muito em cargo de confiana em
prefeitura pequena, voc tem que dar exemplo [...], ento voc tem
que ter uma postura aqui dentro e l fora, voc no pode sair disso
e a parte de poltica ou voc oposio ou no oposio [...] voc
no pode ficar muito se misturando com a oposio ou com a situao [...] se voc do lado do prefeito, voc no pode conversar
com o candidato que no foi eleito. (Entrevista Dir. Visa)

Entretanto, segundo o entrevistado, essa situao est mudando:


Melhorou bem porque o prefeito, antigamente, era famlia daqui, o
municpio era monopolizado, aquela famlia mandava, fazia e
acontecia. A veio uma pessoa de fora, assumiu como prefeito [...]
ento o pessoal est vendo, no tem mais aquele monoplio, s
uma famlia manda; o povo est mudando, o povo est conscientizando. Porque, antes, se voc votasse contra o prefeito, voc era
mandado embora, o povo tinha essa viso, eles conseguiram ver
que no isso [...]. No viver direto pela poltica, mas agora est
mudando muito, acho que vai melhorar. (Entrevista Dir. Visa)

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Sabrina S. Kanesiro Bizelli Elen Rose L. Castanheira

A ocasio das reunies de equipe

Existem dois tipos de reunies de equipe: a realizada na unidade envolvendo apenas o seu grupo, que ocorre todas as teras-feiras no perodo da tarde, e a que rene as duas equipes existentes
no municpio, geralmente levada a efeito na unidade de sade do
centro, sede da Equipe I. Essa segunda reunio um espao para
palestras ministradas pelo mdico, com possibilidade de rodzio
entre outros profissionais de nvel superior a enfermeira e o dentista. Esse rodzio, no entanto, ainda no havia acontecido nem
uma vez.
No perodo do desenvolvimento da pesquisa de campo, houve
observao de uma reunio desse tipo:
H projeo de slides numa das paredes. [...] O mdico fala sobre
diabetes, seus tipos, funcionamento no organismo, medicaes e
cuidados. Em todo o tempo dialoga com os ouvintes, fazendo-lhes
perguntas com o intuito de dinamizar a atividade. Alguns deles
esto bem vontade para, inclusive, interromper com perguntas.
Ao final, colocam quais assuntos gostariam de discutir nas prximas reunies e acordam: primeiros socorros. Antes de terminar a
reunio, o mdico coloca sua indignao frente a displicncia da
Equipe II nas reunies passadas no compareceram. Discutem a
questo da locomoo da equipe. (Dirio de campo, 5o dia)

Apesar das divergncias existentes entre as equipes, os conflitos


no emergiram no encontro das duas, como o polmico caso ocorrido na semana: a falta do balo de oxignio da unidade da zona
rural, em uma situao de emergncia, que fora cedido para a outra
unidade. Tambm a reclamao do mdico da Equipe I, trazida
pelo gestor, da ausncia da Equipe II, que foi abordada com muita
nfase na reunio semanal, parece mais amena na reunio geral.
As reunies traduzem as relaes na equipe estabelecidas no cotidiano do servio e entre as unidades. Pudemos observar em outra
reunio, realizada com a Equipe II, o posicionamento e a partici-

123

SADE NA ROA

pao dos atores e verificamos a predominncia da enfermeira e do


mdico nas discusses, sendo que os demais se mostraram quietos,
falando apenas quando solicitados.
Assim, verifica-se uma maior valorao social do mdico em
relao enfermeira e ambos mais valorizados do que os demais
profissionais. Na diviso de trabalho, apenas os dois profissionais
possuem um momento pice do circuito realizado pelos usurios
dentro da unidade a consulta , sendo as demais atividades executadas pelos outros profissionais: a preparao para esse momento
(como a recepo e a pr-consulta), seu resultado (como procedimentos de enfermagem, entrega de medicamentos e agendamentos)
ou sua manuteno (como as visitas domiciliares). Essa diviso est
marcada na rotina diurna do servio e inverte-se, como visto anteriormente, nas situaes de planto noturno, em que a ausncia dos
profissionais de nvel superior induz centralidade dos outros profissionais de nvel mdio, especialmente auxiliares de enfermagem,
no processo de trabalho.
A organizao do servio baseia-se na diviso do trabalho segundo cada especificidade tcnica, o que se traduz no funcionamento ordenado do servio. Em relao ao trabalho em equipe,
porm, verifica-se certa dificuldade desta em se integrar e na flexibilizao da diviso do trabalho.
Voc no tem que gostar do paciente, ns somos generalistas.
Ento o generalista tem que cuidar da gestante sim, o que vai fazer.
A passa para voc, e eu expliquei para ele: J passou comigo o
ms passado agora com voc, ento voc que tem que atender.
A gente precisa seguir o protocolo. (Entrevista Enfermeira)
Com a enfermeira a relao boa. A gente j delimitou o que cada
um tem que fazer certinho. O PSF tem muito disso da, a en
fermeira se intrometer nos problemas do mdico, e o mdico nos
da enfermeira. Eu e a enfermeira, a gente trabalha bem. Eu acredito que a gente trabalha bem. Ela sabe qual que a funo dela
aqui. O que eu no fao que ela faz melhor, que so a parte de

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exame preventivo ou a parte de educao com criana e com a me,


ensinar a fazer ch, quando chega a parte de dar papinha, toda a
parte de alimentao, vacina. E eu fico com a parte mais de atendimento, parte de hipertenso/diabtico, trocar a medicao, ela no
faz isso, quem faz sou eu. Ento a gente acaba trabalhando bem.
Nenhum interfere no outro. (Entrevista Mdico)

A comunicao entre os agentes, entre os profissionais de nvel


superior, o mdico e a enfermeira, d-se predominantemente no
nvel pessoal, quase inexistindo no plano tcnico, o que demonstra
dificuldade na integrao das atividades desses profissionais, como
revela a seguinte passagem:
Agora eu e o doutor, a gente muito bom como colega. Como colega para rir, para sair, mas na parte profissional, a gente tem essa...
Se eu percebi que ele no gosta, no vou ficar chamando [...] para
esclarecer, para verificar, para examinar o paciente. (Entrevista
Enfermeira)

No entanto, entre os profissionais de nvel superior e os de nvel


mdio, h comunicao tcnica, intrnseca ao trabalho, que, apesar
de se constituir num indicador de integrao da equipe, refora a
hierarquia presente nas relaes validada pelo distanciamento dos
diferentes nichos sociais em que circulam.
Todos os profissionais entrevistados, quando questionados
sobre autonomia no exerccio de seu trabalho, responderam que a
exercem exceto a enfermeira, ao referir-se transferncia de local
de trabalho , porm percebemos que essa autonomia referida est
relacionada a atividades executadas individualmente, que no envolvem outros agentes. Em momentos de interao com outros
profissionais, a autonomia tcnica diminui, o que se demonstra em
outros trechos da entrevista:

125

SADE NA ROA

[...] muitas vezes eu acho que tem que ser assim, mas ou a chefia,
ou a enfermeira ou o doutor: Tem que ser de outra maneira, a eu
tenho que fazer de acordo com o que eles querem. (Entrevista Aux.
Enf1)
Se eu chego numa casa, e a presso da pessoa est alta, eu a oriento
a vir ao posto, tomar o remdio certo. Eu no posso medir presso,
s a pessoa que fala, sintomas assim, a gente j sabe mais ou menos,
da a gente encaminha para vir ao posto, passar com o mdico, com
a enfermeira. (Entrevista ACS1)
[...] a gente acaba fazendo coisa que no para fazer, mas, se no
fizer, as pessoas ficam te criticando, que voc no est interessado
em fazer... (Entrevista ACS2)

Em relao integrao da equipe com os profissionais tcnicos


que trabalham em outros setores da secretaria, como vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e administrao, apesar de o trabalho em equipe ser constantemente referido nas entrevistas dos dois
primeiros setores, no observamos nenhuma participao dos mesmos nas reunies das equipes ou em outros momentos. J o gestor,
acompanhado de uma funcionria da administrao, esteve presente
s reunies.
Embora todos os fatores apontados indiquem baixa integrao
na equipe, pudemos notar, por um lado, a ausncia de um projeto
comum no que se refere a valores e arranjos tecnolgicos das prticas de sade no cotidiano; mas, por outro, num sentido mais
amplo, visando a modos de vida e de sade, ocorre a partilha dos
esforos direcionados cobertura de assistncia em sade a toda a
populao do territrio de responsabilidade da equipe, na tentativa
de diminuio de indicadores de sade desfavorveis e facilitao
do acesso da populao aos servios disponveis.

5
O desfecho dialtico da
compreenso

A esttica da universalidade
Universalidade da sade aqui entendida no apenas como
abrangncia de atendimentos por um servio de sade, mas tambm
como tema incorporado na subjetividade e vivido no cotidiano da
populao. Traduz-se na importncia dada ao cuidado de si, legiti
mado socialmente e conquistado ou imposto, dependendo da perspectiva analtica historicamente como um direito social. Assim,
os servios de sade e todo o sistema organizativo construdo em
torno de polticas pblicas visando sade da populao so desdobramentos dialticos desse processo.
Nesse sentido, vive-se hoje uma esttica de existncia (Loureiro, 2004; Foucault, 1984a) orientada s vezes, bombardeada
pela boa conduta de hbitos saudveis e pela vigilncia na preservao e restaurao da sade. Fato verificado nas contradies existentes no municpio observado, pois, embora o municpio possua
baixa capacidade financeira para o investimento em polticas pblicas que revertam a precariedade de condies de vida da popula
o, ele dispe de duas instalaes de equipamentos para prestao
de servios em sade, mantidos predominantemente por verbas
estaduais e federal.

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Para ilustrar o contraste, resgato as situaes envolvendo o profissional mdico. A primeira situao descrita a priorizao dada
contratao do mdico, mesmo havendo dificuldade em manter
esse profissional em servio devido ao alto custo e de o municpio
dever completar o oramento recebido dos outros nveis federativos. O complemento justifica-se pelo alto valor solicitado acima
do salrio pago em outras regies do estado e est relacionado segunda situao levantada na anlise, o isolamento compulsrio.
O municpio encontra-se distante de centros urbanos que oferecem certo estilo de vida, com o qual, em geral, esses profissionais
esto acostumados e no apresenta atrativos comerciais, culturais,
de capacitao tcnica e outros confortos de que a vida metropolitana dispe. A falta compensada pelo salrio ofertado, que no
ameniza a situao de instabilidade do profissional, gerando alta
rotatividade no cargo. Dilema vivenciado pelo mdico entrevistado, que, apesar do vnculo estabelecido com as pessoas do local e
com o trabalho, renuncia ao cargo para cursar especializao no exterior.
A disparidade tambm verificada no estranhamento vivenciado em sua chegada ao municpio e na difcil adaptao ao local e
ao nvel educacional das pessoas e nos relatos de sua perplexidade
diante da condio econmica da populao, que no permite a
compra de medicamentos, inclusive os indicados para o tratamento
de doenas fatais como o cncer.
A precariedade das condies de vida da populao tensiona a
terceira situao ilustrativa de contradio, que o prprio cuidado
com a sade. A argumentao do mdico sobre servio de qualidade expe incoerncias como a procura pelo servio que considera de qualidade devido ao adoecimento das pessoas causado
por necessidades bsicas como alimentao, abrigo, moradia adequada com saneamento bsico e outros fatores. Assim, h o investimento em equipamentos para cuidar dos efeitos causados por
problemas sociais crnicos como a pobreza.
As visitas da equipe so bastante ilustrativas para a visualizao
dessa proposio, pois, embora a populao no tenha o que comer,

129

SADE NA ROA

serve-se de mo de obra especializada que se desloca at sua casa


para zelar por sua sade.
As contradies geradas pela baixa capacidade econmica do
municpio tambm afetam a equipe, que, embora trabalhe comprometidamente para a cobertura em 100% de seu territrio de abrangncia nas aes em sade, tem o seu trabalho dificultado pelas
condies precrias, sendo impossibilitada de dar populao o
acesso a servios de melhor qualidade. Referimo-nos aos recursos
materiais sucateados e escassos, assim como s inadequadas instalaes fsicas e aos recursos humanos insuficientes.
O modo de existncia peculiar dos muncipes em questo reflete-se positiva e negativamente na universalidade da sade. Sade
referida em sua forma hegemnica germinada no meio cientfico
e veiculada por prescries dos doutos no assunto , pois o cuidado
de si pode ser exercitado de diversas formas, como as garrafadas
dos curandeiros e as medidas caseiras de tratamento, mas no sero
essas as discutidas neste trabalho.
A pessoalidade nas relaes estabelecida especialmente nos
espaos utilizados para atendimentos em sade o uso de casas
adaptadas , com a ressalva de que a proximidade e a familiaridade
da populao com a unidade no so dadas unicamente pela disposio arquitetnica do equipamento; elas afirmam-se e explicitam-se nessas estruturas fsicas.
Esse perfil, portanto, propicia a incorporao do servio de sade
na vida cotidiana da populao juntamente com seu corpo de saberes e prticas , assim como o estabelecimento de vnculos afetivos
e de compromisso da equipe com as pessoas da comunidade.
Do encontro servio de sade e populao so produzidos resultados interessantes, como a quebra de tabus como os exames ginecolgicos a meta de cobertura pela unidade de exames preventivos
de doenas do colo do tero tem sido atingida em quase 100% ,
assim como transformaes no modo de agir de seus profissionais
o exemplo da mudana de concepo do mdico a respeito da prtica clnica antes e depois de sua permanncia no municpio. Contudo, alguns hbitos e costumes locais afirmam-se e consolidam-se

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no embate com o diferente, como o descuidado com as crianas informado pela enfermeira, o tumultuado pr-natal e a preparao
para o parto, o consumo de lcool e tabaco, entre outros.
So produzidas tambm formas de trabalho pessoalizadas, como
o da vigilncia sanitria, inclusive com interferncias polticas par
tidrias. Tomamos essas interferncias como um dos aspectos que
contribuem negativamente para a aproximao da populao com
o servio. Adversidades polticas e pessoais, em certos momentos,
atuam como problemas para o contato da equipe com a comunidade.
Alm disso, outro efeito da familiaridade a dificuldade de organizao do servio advinda da intimidade mantida. Apesar da
desburocratizao e da agilizao de processos, abre brecha para
preferencialismos, nepotismos e falta de equidade nas aes.
Assim, a universalizao da sade, de maneira geral, compe a
esttica de existncia dos moradores desse municpio, ampliada por
seu encontro com esse servio, que desenvolve a estratgia de sade
da famlia. De fato, h a percepo de que a Estratgia da Sade da
Famlia ampliou a penetrao do servio de sade na populao e
sua aproximao dela, porm no h como dissociar esse fator do
crescimento geral dos investimentos nas reas sociais, com polticas
pblicas voltadas rea em questo, tanto nos nveis federal e estadual, desde a criao do SUS.

tica da integralidade
A observncia de condutas regidas pelo valor tico da integralidade pelos profissionais do servio discutida a seguir, tendo como
contedo o modo de agir pessoal e da instituio, ou seja, a forma
de o profissional olhar o usurio do servio e a coletividade, e o
modo de organizar as prticas cotidianas de trabalho sob dispositivos de controle e poder.
H a presena do discurso sanitarista e preventivista nas falas
dos profissionais e em algumas atividades por eles executadas

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SADE NA ROA

como palestras nas escolas, visitas domiciliares, eventos e outros ,


mesmo havendo preponderncia da clnica sobre as demais atividades na prtica da enfermeira, do mdico e do dentista.
O trabalho da enfermeira dentro da unidade, apesar de no
exercer inteiramente o papel em geral atribudo ao cargo da enfermagem, o do controle e superviso dos processos de trabalho da
unidade, no cria um novo espao de atuao, reproduzindo o tradicional modelo mdico de atendimento, a consulta individual,
cujo carter oscila entre a orientao e a prescrio normativa. Por
outro lado, constri oportunidades de encontro com a populao
que permitem a ampliao de sua atuao, ao considerar aspectos
sociais, culturais e lingusticos da comunidade.
Aparece na fala e nas prticas do mdico a incorporao de outros aspectos alm do anatomopatolgico, mesmo que as bases de
sua conduta clnica estejam calcadas nas cincias biomdicas. Bem
como a insistncia na mudana do modelo da ateno em sade
bucal pelo dentista, apesar de sua prtica ser predominantemente
dos tratamentos dentrios.
Assim, apesar da tentativa de congregar as aes de carter coletivo e individual no mesmo processo de trabalho da unidade, os
modelos tecnolgicos nos quais se baseiam so constitudos de natureza diferenciada, havendo dificuldade em integr-las.
O modelo tecnolgico hbrido executado pela Sade da Famlia,
cuja lgica sanitria da territorializao e das aes programticas
convive com um processo de trabalho voltado para resoluo de
problemas de sade individuais da populao, vivenciado pelos
profissionais na forma de incapacidade de realizao das metas de
trabalho justificada pelo excesso de demanda.
Essa situao compromete a integralidade do servio; segundo
Mattos (2006), na articulao entre demanda espontnea e demanda programada que se apreendem as necessidades da populao. Tambm em relao a esse assunto, verifica-se que, apesar de
existirem algumas aes dirigidas a problemas especficos da populao assistida, h ainda o rano presente de uma lgica centralizadora a respeito dos programas e metas a serem executados pela

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Sade da Famlia, ou seja, tcnicos do governo central definem estratgias de enfrentamento de um problema de sade pblica e elaboram normas sobre as atividades que devem ser empreendidas
(Mattos, 2006).
A organizao do trabalho caracteriza-se por uma baixa integrao entre os membros da equipe, em que o ncleo de saberes
bem marcado, porm o campo pouco utilizado no trabalho dos profissionais. Segundo definio construda por Campos (2000),
[...] o ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de
prtica profissional; e o campo, um espao de limites imprecisos
onde cada disciplina e profisso buscariam em outras, apoio para
cumprir suas tarefas tericas e prticas. (Campos, 2000)

Assim, percebe-se grande autonomia de trabalho nas duas unidades, sem articulao entre si, configurando-se suas reunies mais
como um agrupamento do que como integrao entre ambas (Peduzzi, 2001).1
A situao de cooperao entre agentes de diferentes reas profissionais foi verificada em estudo (Peduzzi, 1998) em que equipes
de distintos tipos de servios foram analisadas observando-se a natureza coletiva do trabalho realizado. Assim, em situaes de urgncia, percebeu-se que os profissionais agem de forma mais
cooperativa, sintonizada e precisa sob o comando do mdico, configurando-se um trabalho coletivo no qual, alm da cooperao,
transparece a cumplicidade e a solidariedade entre os agentes envolvidos (Peduzzi, 1998, p.152). Esse movimento pde ser verificado na cooperao e coeso entre os membros da equipe nas
1. Peduzzi (2001, 1998) cria e explora tipologias de trabalho em equipe a partir de
critrios como comunicao entre agentes, diferenas tcnicas e valorao social
do trabalho, projeto assistencial comum, especificidade de cada rea profissional, flexibilidade na diviso de trabalho e autonomia tcnica. Na equipe
agrupamento, o trabalho ocorre na justaposio de aes e agrupamento dos
agentes; na equipe integrao, ele ocorre na articulao das aes e na interao
entre os agentes.

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SADE NA ROA

situaes de urgncia e emergncia e nas polarizaes diante da


outra equipe.
A preponderncia dos profissionais tcnicos de nvel superior
sobre os demais norteia a diviso do trabalho cotidiano, reproduzindo, na dimenso tcnica das aes, as relaes ideolgicas referentes dimenso social (Peduzzi, 2001, p.104). Evidencia-se,
principalmente, o mdico sobre os demais profissionais.
Apesar da explicao para a apropriao do espao de liderana
do mdico apoiar-se no nvel de escolaridade superior aos demais
explicao insuficiente, j que a enfermeira possui o mesmo nvel
educacional que o mdico , a assimetria na relao existente entre
o profissional mdico e os outros profissionais efeito da condio
dada social e historicamente ao poder mdico (Foucault, 2006,
1984a).
Mesmo havendo a reiterao das relaes de trabalho com os
outros profissionais do servio, a partir da reproduo hierrquica
superior socialmente sustentada, bem como a no integrao e o
no compartilhamento de saberes com os demais membros da
equipe, lugar de poder inclusive reforado pelos mesmos como
visto anteriormente, a experincia de trabalho agregou transformaes pessoais na conduta clnica do mdico, bem como nas relaes
interpessoais com as pessoas do local.
Quanto aos auxiliares de enfermagem, manifesta-se um sincretismo do uso da tcnica profissional e dos costumes comunitrios
bairristas, contradies vivenciadas tambm pelos agentes comunitrios de sade, porm em menor intensidade, dada a fragilidade
da construo de seu ncleo de saber (Campos, 2000) em seu mbito tcnico especfico. A indefinio do ncleo de saberes e prticas, que compromete a composio da identidade profissional e
disciplinar do ACS, gera dificuldades, como dependncia de treinamentos e cursos para atuarem de maneira adequada, indefinio
das tarefas pelas quais so responsveis, falta de padro para avaliao a ACS mais bem avaliada aquela que ajuda o trabalho de
responsabilidade dos outros tcnicos , descrdito da populao e
outras.

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Nesse sentido, as prticas em sade exercidas pelo servio estudado convivem com afirmaes ou negaes da tica da integra
lidade.

Equidade e poltica
A questo tratada nesta seo est relacionada com a polis e em
como ela organiza-se para enfrentar questes coletivas, tendo o
ideal moderno igualdade como guia de suas aes, ou seja, prticas que garantam a equidade. Exploramos ento a poltica arte
ou cincia de governar, da organizao, direo e administrao do
Estado da gesto do sistema de sade do municpio estudado e de
outras instncias executoras e decisrias.
Com o propsito de disponibilizar servios de sade em todos
os nveis de ateno para toda a populao de maneira equnime, o
SUS organizado de forma hierarquizada e regionalizada, tendo,
para cada regio, municpios com capacidade de manter servios
especializados e complexos constituindo-se como referncia para
os demais municpios de suas proximidades. Outros municpios
com menor capacidade utilizam esses servios e tambm concentram servios de menor densidade que, sob a mesma lgica, so
disponibilizados a municpios de menor porte. Assim, sucessivamente, se compe a rede formal do sistema de sade no pas.
Para a gesto do sistema para cada regio formado o Colegiado
Gestor Regional, composto por gestores dos municpios da abrangncia, e o Departamento Regional de Sade do Estado.
Entretanto, alguns entraves no funcionamento desse sistema regional foram identificados a partir do municpio estudado, o qual,
nessa rede hierarquizada, est na base da pirmide, ou seja, possui
como servio prprio o de ateno bsica e utiliza todos os demais
servios de urgncia e emergncia, laboratoriais, secundrios e
tercirios, teraputicos e outros dos municpios de referncia.
A primeira e principal dificuldade enfrentada a localizao
geogrfica do municpio, que impe aos muncipes longas horas

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SADE NA ROA

no transporte at o servio de referncia. Para o municpio mais


prximo, referncia em urgncia e emergncia, laboratrio e nvel
secundrio, a dificuldade atribuda ao fator vias rodovirias acidentadas e em m conservao. Para as demais referncias, a distncia o maior infortnio.
Como os servios dos quais o municpio depende esto intrin
secamente relacionados com o funcionamento da ateno bsica,
seja para diagnsticos e tratamentos, seja para o socorro de causas
acidentais, nem sempre se consegue chegar a eles em tempo hbil,
elevando o nmero de partos fora do hospital, agravamento de
doenas, mortes e outros problemas.
Uma segunda questo o limitado nmero de vagas disponveis
tanto para consultas como para exames. H pouca disponibilidade
e lista de espera para conseguir tais servios, exceo de exames
de ultrassonografia, em que h maior disponibilidade por causa de
sua obrigatoriedade e insero no protocolo do programa de pr-natal da Sade da Famlia, mas, apesar disso, h falhas no recebimento dos resultados no caso descrito da morte da criana que
nasceu antes de receber auxlio dos profissionais de sade, esperava-se o resultado da ultrassonografia para saber o tempo de gestao e estimar aproximadamente a data prevista para o parto.
Outro aspecto negativo a relao estabelecida com o prestador: eles tratam a gente assim como se fosse um favor para o
municpio, de atender o municpio, a gente tem que ficar implorando por consulta. a avaliao realizada a partir do setor de
agendamento, ncleo de estresse e reclamaes dos usurios insatisfeitos.
Alm disso, a no responsabilizao dos servios de referncia
pelas desmarcaes ou orientaes precisas ao usurio sobre precondies para realizao de procedimentos ocasiona viagens desnecessrias ou em vo de pessoas, bem como o no estabelecimento
de formas padronizadas para marcaes de retornos algumas so
realizadas no prprio local com o usurio, outras so realizadas pelo
municpio , o que gera confuses e desencontros no setor de agendamento da secretaria municipal. Nesse sentido, o princpio da

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equidade nos atendimentos da populao do municpio em questo


est seriamente comprometido.
importante destacar a participao do secretrio municipal no
Colegiado Gestor Regional, pois, apesar de formalmente todos
terem igual posio no frum, so engendradas relaes de poder,
permitindo vantagens aos partcipes que desempenham esse po
der ativamente e inibindo outros de menor poder, no caso o gestor
em questo. No h nesse frum, portanto, espao propcio para
enfrentamento dos problemas levantados relacionados regiona
lidade.
No nvel local, a organizao dos equipamentos de sade foi rea
lizada de maneira a atender com equidade todos os muncipes,
tanto os da zona urbana como os da rural. Como o grau de urbanizao e a densidade demogrfica so baixos, a populao que reside
no campo de nmero relevante, porm de forma dissipada.
Assim, o municpio disponibilizou uma unidade com uma equipe
de Sade da Famlia na zona urbana e outra equipe para a zona
rural atendendo a comunidade em trs estruturas fsicas duas utilizadas com frequncia, outra de maneira espordica.
A disposio estratgica das unidades facilita o acesso das pessoas a elas, muito embora ainda existam bairros to distantes que
necessrio um transporte coletivo da prefeitura para trazer os
usurios do servio uma vez por semana.
A questo do transporte assunto importante dado seu impacto
no oramento 70% dos gastos em sade , assim como na organizao diria dos veculos que circulam tanto internamente quanto
para outros municpios. Alm disso, transformou-se em objeto de
barganha poltica incorporado nas aes usuais da sade enquanto
responsabilidade da secretaria municipal, em que a utilizao de
condues particulares dos profissionais para trabalho ou pagamento de txi so prticas comuns.
A confuso entre a dimenso pblica e a dimenso privada
bastante comum, assim como a confuso de papis exercidos, dada
a coexistncia de funes executadas pela mesma pessoa. Assim, o
secretrio de Sade representa o municpio na rea da sade e

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SADE NA ROA

exerce atividades a ele atribudas, como a de gerente de unidade ao


resolver questes organizacionais e administrativas do cotidiano
dos servios. Muito embora sua aproximao pessoal no se traduza em partilha de decises e aes comunicativas (Schraiber et
al., 1999), verificam-se situaes de interferncias aleatrias em
projetos assistenciais em andamento dado o desconhecimento pelo
gestor do processo de trabalho dos servios e a falta de articulao
de tais mudanas com os trabalhadores.
Diante das adversidades, articulou-se outra forma de organizao em torno da assistncia em sade, que a rede informal em
situaes de urgncia e emergncia dos moradores da zona rural.
Formada a partir de uma brecha da assistncia populao, pois a
unidade de Sade da Famlia funciona at as 17 horas, e o municpio no dispe de servios de urgncia e emergncia, foi incorporada como modus operandi do sistema de sade do municpio e
incrementado com plantes de tcnicos de enfermagem, motoristas
e sobreaviso mdico. A disponibilizao de suporte para os habitantes da zona rural para as situaes de urgncia e emergncia promove a equidade no acesso dessa populao em relao quela mais
prxima aos recursos de apoio, moradora da cidade.
Finalmente, a participao social no tem funcionado como dispositivo para manter a equidade na sade. O Conselho Municipal
de Sade aparece como local de exerccio poltico partidrio. Outras instncias de poder como a Cmara de Vereadores, lideranas
de bairro e outros se mostraram omissos nas convocaes para a
Conferncia Municipal de Sade, e o Plano Municipal de Sade
no foi construdo de maneira participativa. Muito pelo contrrio;
dada a dificuldade tcnica encontrada para sua elaborao, o
mesmo foi copiado de outro municpio.
Alm de sua baixa capacidade tcnica, a gesto se depara com o
compromisso assumido pelo Pacto da Sade, resultado da municipalizao e descentralizao da sade. Segundo o prprio secretrio, o municpio no est preparado para tal responsabilidade,
devido principalmente ao baixo volume oramentrio municipal e
crnica situao econmica desfavorvel e estagnada.

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Com o intuito de manter uma relao equnime entre os municpios, as regras e as diretrizes da gesto do Sistema nico de Sade
so iguais para todos, desde municpios de pequeno porte como o
estudado, que tem em torno de 4 mil habitantes at a cidade de
So Paulo, que ultrapassa os 11 milhes de moradores. Entretanto,
a natureza de problemas enfrentados por eles completamente distinta e trat-los de maneira igual produz efeitos contrrios ao esperado. Nesse sentido, polticas pblicas diferenciadas so necessrias
para garantir a equidade, bem como a interveno mais incisiva do
Estado no apoio resoluo das questes colocadas ateno em
sade dos pequenos municpios de baixa riqueza, dimenso do
IPRS.

Consideraes finais
A estilstica existencial peculiar e, ao mesmo tempo, geral
traduz-se num sentido da universalizao do cuidado de si que a
incorporao das necessidades recolocadas na utilizao do servio
de sade e a observao das prescries e orientaes mdicas,
mesmo que de maneira local.
Quanto proposio da integralidade nas prticas de sade,
verificou-se que, mesmo havendo redes de poder nas quais os
atores sociais relacionam-se entre si reescrevendo o ideal proposto
que faz surgir uma conduta tica marcada por lugares previamente
determinados e viciados histrica e socialmente, pode ser observada a produo de padres distintos e antagnicos a essa conduta,
permeados pelo compromisso com o outro e que se desdobram no
cuidado.
Finalmente, se, por um lado, os fruns de discusso e embates
polticos no se constituem em espaos de inovaes e emancipao
de outras foras polticas como os interesses de pequenos municpios e ameaam o princpio da equidade nas formulaes de organizao do sistema de sade, por outro, arranjos locais formam-se em
resistncia s desigualdades no acesso assistncia de sade.

139

SADE NA ROA

O percurso hermenutico nos permitiu outra amplitude de


olhar sobre as prticas e novos horizontes de dilogos, ao incitar
outras concepes ticas e estticas do trabalho, assim como ao renovar as regras do exerccio da poltica, valores que orientam a qualidade e so claramente propostos pela Estratgia de Sade da
Famlia. Assim, vimos reinvenes criativas das prticas de sade
que chegam a famlias moradoras de lugares economicamente desprovidos, mas que apresentam outras riquezas, a roa.
Nesse sentido, evidencia-se a qualidade nas prticas desenvol
vidas mesmo havendo adversidades, com iniciativas e solues locais
no enfrentamento de dificuldades. Entretanto, o contexto desfavo
rvel tambm impe limites que so intransponveis sem o auxlio de
aes conjuntas com os outros nveis de governo, o que demonstra a
relevncia de incentivos e investimentos nos municpios de pequeno
porte e socioeconomicamente vulnerveis, impondo um constante
intercmbio entre a gesto e a ateno em sade.

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SOBRE O LIVRO
Formato: 14 x 21 cm
Mancha: 23, 7 x 42,10 paicas
Tipologia: Horley Old Style 10,5/14
2011
EQUIPE DE REALIZAO
Coordenao Geral
Tulio Kawata

ISBN 978-85-7983-218-5

9 788579 832185