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NA ROA
Expresses da qualidade
das prticas
de ateno primria
Sabrina Sinabucro Kanesiro Bizelli
Elen Rose Lodeiro Castanheira
Sade na roa
Sade na roa
Expresses da qualidade
das prticas
de ateno primria
Cultura Acadmica
Praa da S, 108
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CDU: 614.2(81)
Agradecimentos
Sumrio
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A qualidade da
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sido realizados: em 2003, havia 19 mil equipes em 4,4 mil municpios, cobrindo 35,7% da populao brasileira; em 2007, esses nmeros passaram a 27.324 equipes, 5.125 municpios e 46,6% da
populao coberta (Brasil, 2007b).
Entretanto, a relao entre o nmero de equipamentos instalados e o acesso sade no direta e necessria, uma vez que este
ltimo no garantido apenas pela existncia do servio, mas
tambm por sua permeabilidade populao. Esse aspecto tem intrnseca relao com o modo como so realizadas as prticas nos
espaos, de forma integral, democrtica e equnime.
A proposta rizomtica da Sade da Famlia objetiva uma maior
penetrao nos interiores sociais por parte da equipe, ou seja, uma
cobertura mais abrangente da populao pelo servio e uma maior
permeabilidade das aes afirmativas em sade comunidade.
Desse encontro entre equipe e populao resultariam dois vetores
importantes: a incorporao dos problemas desse grupo social em
sua complexidade nas aes de promoo da sade e a aproximao
da comunidade do exerccio de prticas saudveis.
Ao trazer as questes do cotidiano da populao para o interior
das prticas em sade, a equipe torna-se prxima do usurio e da
realidade vivida por ele. Essa aproximao pode gerar maior comprometimento, envolvimento e responsabilizao em relao
sade da comunidade (Campos, 2002). Pode gerar porque o processo depende do vnculo estabelecido entre o profissional e os
indivduos, bem como outras questes referentes prpria complexidade do sistema de sade brasileiro, como mostra Viana et al.
(2006).1
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A qualidade da ateno em sade, pautada nos princpios tico-normativos do SUS universalidade, integralidade e equidade ,
passa a ser balizadora das aes e prticas desenvolvidas nos servios de sade, ou seja, um requisito no modo de se fazer sade:
no basta fazer, preciso fazer com qualidade. Introduz-se, assim,
a necessidade de um julgamento sobre as aes desenvolvidas,
de uma postura crtica sobre a qualidade da ateno primria em
sade.
Pesquisa avaliativa realizada por Castanheira et al. (2007), com
foco na organizao e gerenciamento dos servios de ateno bsica, desenvolveu um instrumento estruturado respondido pelos
gerentes e equipes de 598 unidades localizadas em 115 municpios
do Estado de So Paulo. Os critrios de qualidade utilizados basearam-se em normas que representam um primeiro nvel de traduo dos princpios da universalidade, integralidade e equidade, e
orientam a definio de indicadores que procuram representar de
forma sinttica a qualidade da organizao dos servios. As mltiplas mediaes necessariamente presentes nesse processo apontam
para a necessidade de abordagens complementares que possam
ampliar a compreenso sobre a qualidade do trabalho concretamente operado nos servios de ateno bsica.
Entre os resultados encontrados chamou ateno o fato de uma
unidade de sade da famlia localizada na zona rural de um municpio de pequeno porte populacional menos de cinco mil habitantes e colocao baixa na dimenso riqueza do ndice Paulista
de Responsabilidade Social ser avaliada positivamente. Sua avaliao contrariou a tendncia geral de baixa pontuao observada
entre as unidades rurais, porm confirmou a tendncia geral de
USF serem mais bem avaliadas. Confirmou tambm a tendncia
de contexto, ou seja, em geral, os municpios de pequeno porte so
estruturados no modelo de ateno baseado na ESF, especialmente
os socioeconomicamente vulnerveis.
Essa unidade, particular em sua dinmica e desempenho, rene,
entretanto, um conjunto de caractersticas que remetem realidade
de unidades de sade cujos contextos sociais enfrentados so bas-
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O caminho hermenutico
O que nos atravessa, dos muitos sentidos disparados pela citao de Antonin Artaud, a penria da linguagem para produzir
pensar e a limitao em especial da linguagem do conhecimento
cientfico, cujos regimes de verdades engendram determinadas
prticas sociais.
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1. Gadamer, numa posio anticartesiana, enfatiza que as transformaes da linguagem acontecem nas infinitas trocas dialgicas dentro do contexto da tradio e histria (Lawn, 2006), negando o controle humano e individual do
movimento.
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rentemente das outras correntes dentro da antropologia, cujo smbolo reduzido a um significado, essa aponta para uma complexidade de significados e na
relativizao de contextos. Alm disso, preocupa-se mais com os fundamentos
da pesquisa do que com as tcnicas utilizadas (Jesus et al., 1998).
4. As entrevistas foram gravadas em meio digital e, aps a transcrio, os arquivos
foram destrudos. Todas as atividades foram realizadas com a permisso do
secretrio de Sade e com o prvio consentimento informado dos envolvidos.
Esclarecimentos ticos como o resguardo do anonimato e o relato sobre o pro
cedimento adotado com os materiais produzidos foram dados antes de cada entrevista.
5. Castanheira et al. (2009, 2007).
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Sobre o municpio
Localizado em uma regio deprimida do Estado de So Paulo,
o municpio onde foi desenvolvido o estudo participa de um Co
legiado Gestor Regional do qual 56,25% de seus integrantes tm
menos de dez mil habitantes e 25%, populao inferior a cinco mil
moradores. Com um nmero inferior a quatro mil habitantes, o municpio estudado pertence a essa ltima poro. Segundo a Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade), a densidade
demogrfica baixa, 9,25 habitantes/km2, e o grau de urbanizao
48,43%, bem abaixo de 93,70%, porcentagem que caracteriza o
Estado de So Paulo (Seade, 2007).
Em relao ao ndice Paulista de Responsabilidade Social, pertence ao grupo 3, ou seja, ao conjunto dos municpios com nvel de
riqueza baixo (16, contra 55 do estado), mas com bons indicadores
nas demais dimenses. No que concerne longevidade e escolaridade, seus nmeros, 75 e 70, respectivamente, superam os do estado, 72 e 65 (Seade, 2006). Verificamos, portanto, que a dimenso
riqueza fator bastante significativo no rebaixamento do IPRS,6
confirmando-se, em prtica, a relevncia da dimenso no agravamento de questes especficas, como na sade.
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parte, verificou-se que as unidades de sade, a rural e a urbana, situaram-se em 10o e em 28o lugares no ranking de qualidade, respectivamente (Castanheira, 2007).
7. Durante a semana na qual estivemos presente nessa unidade, no foi observado esse volume de pessoas mencionado pelos entrevistados em torno de 10
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Para atender a toda a rea da zona rural, cuja densidade demogrfica bem menor se comparada urbana, a Equipe II utiliza
duas outras estruturas fsicas. A estrutura de Apoio I, para a qual
se desloca uma vez a cada semana, e a Estrutura de Apoio II, na
qual no h regularidade de atendimentos prestados, pois so
espordicos.
O municpio conta com dois cirurgies-dentistas. Um que integra a equipe de sade da famlia, e outro contratado para consultar, em alguns dias da semana, no perodo noturno, apenas na
unidade central da zona urbana. O dentista da sade da famlia
atende a toda a populao do municpio, atuando na unidade do
centro e, duas vezes por semana, desloca-se para a Unidade Rural
Principal e para a Estrutura de Apoio I.
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O ponto de partida
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dade da torre central e dela para si, em que cada detento permanece
individualizado e constantemente visvel. No h comunicao
nem visibilidade entre celas, evitando compls, conluios, dissipaes, contgios. O seu efeito a produo de um estado permanente de vigilncia independente daquele que vigia, numa sensao
provocada pelo funcionamento automtico do poder.
Esse mecanismo pode apresentar-se de maneira evidente nas
relaes de trabalho, entretanto no se configura como dominao
exercida por um elemento ou um grupo, mas provm de todos os
lugares.
Ainda de maneira mais sutil, a proliferao de tecnologias de
controle na forma de biopoder ou seja, disciplinas do corpo e regulaes da populao em torno das quais desenvolvida a organizao do poder sobre a vida descrita por Foucault (1984a, 1985,
1988) em seus estudos sobre a tica que regia os comportamentos
na Antiguidade e que deu incio ao surgimento de certo tipo de
subjetividade que constitui o sujeito moderno: um individualismo cada vez mais interessado nos aspectos privados da existncia, valorizando a conduta pessoal e o extremo interesse em si.
[...] preciso entender que o princpio do cuidado de si adquiriu um
alcance bastante geral: o preceito segundo o qual convm ocupar-se
consigo mesmo em todo caso um imperativo que circula entre numerosas doutrinas diferentes; ele tambm tomou a forma de uma
atitude, de uma maneira de se comportar, impregnou formas de
viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em receitas
que eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e ensinadas; ele
constituiu assim uma prtica social, dando lugar a relaes interindividuais, a trocas e comunicaes e at mesmo a instituies; ele
proporcionou, enfim, um certo modo de conhecimento e a elaborao de um saber. (Foucault, 1985, p.50)
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Dilogos com o servio:
marco dois
A viagem ao municpio
Pela manh do dia de ontem, ligo para o gestor da sade para confirmar minha ida ao municpio. Por telefone, ele informa que j
falou com toda a equipe, e que esto aguardando a minha chegada.
Ao saber que eu estaria em M. [municpio de referncia para a regio do DRS], oferece o transporte que diariamente sai s onze
horas da noite, levando os usurios para consulta nos servios de
mdia e alta complexidade no dia seguinte. A van voltaria s duas
da tarde. Fico entusiasmada. Primeiro, por j me aguardarem a
suposta recusa do gestor pela pesquisa est superada , e, segundo,
por no ter que dirigir sozinha numa estrada desconhecida seria a
primeira vez que guiaria at a regio.
No Departamento Regional de Sade, as pessoas perguntam-me se sinto enjoos em viagens, pois, alm de longa, a estrada bastante sinuosa, como se me preparassem para o que me esperava. O
motorista, sem dificuldades, encontra-me na Regional e, com
muita simpatia, guia-me gentilmente at um veculo com o emblema do Estado de So Paulo.
H vrias pessoas na conduo, incluindo mais dois motoristas
um, que est no volante, e outro, como paciente, pois foi a So
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Esses veculos so os mais usados para o transporte intermunicipal e de considervel relevncia no que tange aos recursos humanos, estratgicos e financeiros. Isso ocorre pela falta dos servios
que no so oferecidos pelo municpio, como exames, consultas de
mdia e alta complexidade, atendimentos de urgncia e emergncia, cirurgias, tratamentos e outros. Segundo o gestor, os gastos
com transporte chegam a somar quase 70% do oramento total da
Sade. Exemplifica: [...] para voc mandar um carro para M.
[municpio de referncia para a regio do DRS], fica em torno de
quatrocentos reais, e vai carro todo dia para l, quando no vo
dois, quando no trs (Entrevista Gestor).
A importncia atribuda ao transporte de pessoas manifesta
nas situaes cotidianas de estresse que envolvem o secretrio de
Sade na sua resoluo. So casos cuja soluo gera mais gastos
Sade, como exemplificado a seguir:
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[...] a gente gasta muito com viagens. Uma ambulncia vai para M.
[municpio de referncia mais prximo], e tem uma paciente que
no viaja de ambulncia, ela quer outro carro para lev-la [...]
porque ela no viaja atrs, e o motorista no leva porque ela tem
uma criana. Foi encaminhada para M. [municpio de referncia
mais prximo], e s tem uma ambulncia para fazer o transporte,
pois uma Kombi est em M. [municpio de referncia para a regio
do DRS], e essa Ducato que o estado deu est transportando 18
pacientes da zona rural para c para a fisioterapia, e s tenho a ambulncia ali. Essa paciente precisa ser transferida para M. [municpio de referncia mais prximo], e ela no quer ir de ambulncia
porque... porque no quer, entendeu? Isso que gera muito gasto
para a gente, da voc tem que fretar um txi para levar essa pessoa.
[...] Voc recorre a outros setores, recorro ao fundo social ou administrao, Eles tm carro, No, no tm, O carro deles j
viajou, Ento vai ter que ir de ambulncia. (Entrevista Gestor)
Segundo o gestor, essa situao foi criada por trocas de favorecimentos polticos e tem sido mantida at ento:
O que gerou isso foi o seguinte: so problemas plantados h muito
tempo que voc no consegue arrancar a raiz. a questo de apadrinhamento de vereador, de candidatos a prefeito, candidatos a
vereador que, chegam ao ano da poltica, eles do carro at para
voc ir beber no bar: Eu preciso fazer uma consulta, Pode
marcar que eu te levo, da fica. (Entrevista Gestor)
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rncia de conduo. Assim, mesmo com todo o planejamento realizado pela secretaria na organizao do complexo transporte, a
articulao diria e rearranjos so necessrios: Porque muitas
vezes esse carro de manh sai e dali a dez ou quinze minutos acontece uma emergncia e tem que ir outro carro (Entrevista Resp.
Transportes).
M. (municpio de referncia para a regio do DRS) um dos
municpios que possui a maior parte dos servios de referncia em
especialidades. O fluxo quase dirio para atendimentos de alta e
mdia complexidade, e, por causa da distncia e condies da estrada, o veculo parte do municpio pela madrugada e retorna
apenas s vinte horas. Esse trajeto o mais criticado pelos funcionrios entrevistados, dada a exposio situao desgastante de
pessoas j debilitadas pela doena, como mostra a seguinte fala:
O paciente, s vezes, tem que sair s onze horas da noite para ser
atendido s duas horas da tarde l em M. [municpio de referncia
para a regio do DRS], por conta do paciente que tem que ir para
So Paulo, ento acho cruciante para o paciente ficar, ainda mais o
povo daqui que meio... meio no, bastante tmido, tem uma dificuldade grande de andar na cidade. Eu vejo por mim mesmo:
antes de ir embora daqui,2 eu tinha grande dificuldade de estar lidando na cidade. O povo tem medo de tudo da cidade, ento eu
acho quanto mais perto o servio de sade tivesse da populao,
seria mais saudvel. (Entrevista Resp. Transportes)
Alm de enfrentar o tempo de espera, os pacientes devem, sobretudo, suportar a prpria viagem. Essa realidade pde ser vivenciada pela pesquisadora em sua ida ao municpio com o veculo que
transportava os pacientes de volta como descrito no primeiro trecho
citado do dirio de campo.
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A insuficincia de vagas acontece no circuito da central de regulao do Departamento Regional de Sade, mas o mesmo no
ocorre no consrcio regional, do qual o municpio participa, em que
as solicitaes em cirurgia e ortopedia so absorvidas. A situao de
reduzido nmero de vagas para o universo da demanda existente
administrada pela funcionria da seguinte forma: ao receber a guia
de solicitao do usurio, verifica se urgente ou no pelo diagnstico mdico; se for, encaixa em uma possvel vaga; do contrrio,
segue a disposio das vagas segundo a data da solicitao.
As reclamaes advindas da demora no atendimento da solicitao por vagas pelos usurios na secretaria criam um clima tenso e
conflituoso com a populao:
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Gerncia e gesto
Uma das caractersticas importantes a ser destacada sobre a
gesto o papel simultneo de gestor e de gerente exercido pelo
secretrio de Sade, devido sua presena na resoluo de questes gerenciais do cotidiano dos servios de sade e ao exerccio
das atividades exigidas pelo cargo. A agitada dinmica da rotina
do gestor mostrou-se durante todo o perodo de permanncia da
pesquisadora no municpio, bem como na turbulenta entrevista
realizada com ele, constantemente interrompida por seu telefone
celular.
Encontro-me com o secretrio de Sade que j me aguarda. Ele
mostra-me a unidade de sade do centro, apresentando-me s pessoas, sempre se referindo a mim como quela da qual falei que
vinha. A unidade est cheia e h pessoas esperando a conduo ao
lado de fora. [...] O gestor fica de um lado ao outro, resolvendo
questes sobre a lotao do veculo que est para sair, passando
orientaes e informes para alguns profissionais, atendendo telefo-
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Outra face do mesmo Estado o de mantenedor. Existe a dependncia do municpio tanto no mbito financeiro como no profissional, com dificuldade tcnica na elaborao de planejamentos,
como o Plano Municipal de Sade, que ainda no havia sido escrito
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porta que o separa de outra sala menor. Foi relatado como acontecem as consultas: nessa pequena sala h duas mesas escolares, uma
ao lado da outra, diante das quais as pessoas so atendidas pelo mdico e pela enfermeira simultaneamente.
Dadas as condies extremamente precrias6 da Estrutura de
Apoio II, a descrio da situao pelos depoentes tomou certo tom
hilrio, apesar da gravidade da circunstncia. Essa situao problemtica se revelou na recusa, por parte de outros mdicos, de trabalhar nesse local, e na eventualidade dos atendimentos o que no
acontece com a Estrutura de Apoio I, para onde h sistematicamente o deslocamento semanal da equipe.
Evidentemente, as consultas realizadas na Estrutura de Apoio
II possuem carter genrico e superficial, devido falta de privacidade, de recursos e de enfoque.7 A justificativa da insistncia da
equipe em manter os atendimentos na estrutura, mesmo que eventuais, a distncia desses bairros das outras duas estruturas, o que
ocasiona a dificuldade de deslocamento da populao ali residente.
Em geral, os temas das conversaes na sala de espera da Unidade
Rural Principal giram em torno de assuntos pessoais, como filhos,
maridos, conhecidos, ou fatos genricos ocorridos na cidade, queixas
de sade, dentre outros, numa utilizao do espao para encontros
e socializao da populao. Nesse aspecto, h semelhana com a
Estrutura de Apoio I pelo fato de a equipe deslocar-se para o local
apenas uma vez por semana, o que faz o atendimento populao
tomar o carter de evento: espera-se o acontecimento consulta em
sade.
Durante o tempo decorrido da fase de campo, o auxiliar administrativo responsvel pela recepo da Unidade Rural Principal
esteve em perodo de frias, eventualidade que proporcionou o
6. Pudemos visualizar internamente o lugar por meio de fotos tiradas por entre os
vidros quebrados das janelas. No conseguimos entrar porque as chaves do
local estavam com o agente comunitrio da rea.
7. O modelo tecnolgico mantido nas aes executadas pela equipe predominantemente o da assistncia clnica anatomopatolgica individual (Mendes-Gonalves, 1994).
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ATENO!!!!!!!!!
A partir de 2 de maio de 2007 as consultas AGENDADAS tero
PRIORIDADE no atendimento sobre as consultas eventuais.
Deixe agendada desde j a sua!
Equipe II PSF
Dr. M1
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ATENO
HORRIO P/ FICHA DE MANH DAS 8h S 9h
TARDE DAS 12h S 13h
AUTORIZAO:
Dr. M1.
Dr. M2
SILNCIO
NO FORNEO ATESTADO
No insista
ATENO!!!!!!!!!
Hipertensos e diabticos
Favor comparecer no seu dia
s sextas-feiras
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que no h investimento por parte do servio na confeco de cartazes so todos provindos da secretaria estadual e do Ministrio da
Sade. O investimento na produo de cartazes pelo servio est
concentrado no segundo tipo de mensagem que referente tentativa de barrar o usurio e delimitar o seu. Verifica-se a nfase em
frases como no insista, seu dia, somente, prioridade, bem
como a definio de data para iniciar a regra, indicando o prvio embarao na execuo de certas normas. Pode-se dizer que a dificuldade advm da ambiguidade produzida pela pessoalidade nas
relaes e pela familiaridade dos usurios com os profissionais do
servio, fatores que, por um lado, facilitam o trabalho de arregimentar a comunidade para as questes do servio e, por outro, dificultam o esforo da equipe em estabelecer e manter a organizao
por ela idealizada como a implantao do esquema de fichas de
atendimento.
Outro inconveniente para os profissionais, que se manifesta
nos cartazes, provm do fenmeno descrito anteriormente, de a
unidade tornar-se ponto de encontro das pessoas. A famosa palavra
encontrada pelos corredores dos hospitais e centros de sade
tambm se acha na parede da unidade: Silncio!.
H mensagens como definio das reas de abrangncia dos
agentes comunitrios, dias e horrios de atendimento nos bairros
unidades de apoio , organograma, local para recados e exames,
que, apesar de aparentemente serem dirigidas aos usurios, na realidade, disparam mais na direo dos profissionais. Muito alm do
intuito de organizar o trabalho, nelas h a explicitao de demarcaes de reas de responsabilidades funcionando como proteo
para os prprios profissionais e, sobretudo, de posies na escala
hierrquica de poder.
O esforo incuo para instituir lugares preestabelecidos de
poder expresso na seguinte fala:
[...] quando voc trabalha no interior, coloca-se aquela pergunta:
Quem manda mais?. Um agente comunitrio que tem cinquenta
votos em suas casas [...] ou a enfermeira padro, ou seja, nosso
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Momentos da assistncia
Dilogos com as auxiliares de enfermagem
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Quando questionada sobre prestar socorro em situaes de urgncia e emergncia, a auxiliar de enfermagem afirma:
bom, gostoso, a gente vai contente, s que numa hora dessas...
[risos] eu falo assim: a gente vai contente, porque o trabalho da
gente, a gente gosta de fazer, de ajudar [risos]. (Entrevista Aux.
Enf2)
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O envolvimento e a aproximao pessoal das profissionais surtem pelo menos trs efeitos concorrentes na assistncia. O primeiro
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deles o conhecimento por elas da populao de referncia da unidade, o que facilita a conduo do caso, uma vez que sabem onde o
paciente vive, em que condies, quem so os familiares e a histria
da vida, o que exemplificado na observao realizada:
O primeiro caso de um senhor de idade alcoolizado. A equipe o
conhece. A auxiliar que cuidadosamente ajuda a deit-lo na maca
da sala de observao conta-me que ele vive sozinho, foi abandonado pela esposa e filhos. Ela dirige-se ao senhor e pergunta se ele
comeu. Diz que, como o conhece e sabe de sua situao social,
avalia que ele esteja naquele estado por estar sem comer. Coloca o
soro que o mdico havia prescrito. (Dirio de campo, 1o dia)
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quero falar, sofro mais porque guardo para mim. (Entrevista Aux.
Enf2)
A causa da tenso:
Por causa de muita fofoca, por exemplo, meu marido gosta muito
de poltica, ele gosta, eu no vou em comcio, no vou em nada, no
gosto; s que porque ele foi eles j me colocam no meio. Eu acho
que no tem nada a ver, porque ele vai, mas eu no vou. (Entrevista
Aux. Enf2)
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Os dispositivos de fiscalizao das aes no servio so pulverizados nas relaes estabelecidas entre as pessoas nas mais diversas
formas. Assim, questes relativas ao trabalho, como horrio, efetividade, conduta, so apropriadas pela prpria equipe, sem a necessidade de superviso externa. Muitas vezes, elas so os motivos de
conflitos entre os profissionais.
[...] oito horas o horrio de chegar aqui, eu gosto de chegar
sempre no horrio, eu odeio chegar fora do horrio, muitas vezes
eu estou vendo, est cheio de gente aqui, apesar de que eles [usurios] no cobram: , est chegando atrasada!. Eu no gosto de
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chegar atrasada, mas se acontece alguma vez de eu chegar atrasada, a primeira coisa que a A2 faz olhar no relgio. Ela pode
chegar bastante atrasada, eu nem me importo, porque eu acho que
eu tenho que cuidar de mim e ela tem que cuidar dela, mas ela
cobra muito essa parte. Ontem ns samos daqui, eu com a enfermeira, no olhei no relgio, mas a enfermeira olhou: Vamos, A1,
j so cinco e dez e eu falei: Ento vamos, eu estava arrumando
as coisas. A de repente ela veio de M. [municpio mais prximo
de referncia em sade] e estava indo para casa e falou assim: Liguei no posto, vocs no estavam l, eu falei: Mas ns samos
cinco e dez, ela falou: Ah, no, mas s faz vinte minutos. (Entrevista Aux. Enf1)
[...] ela muito sossegada, ento no consigo esperar ela fazer a
parte dela, ento eu vou, terminei a minha eu vou, ento muitas
vezes sobrecarrega muito a gente. (Entrevista Aux. Enf1)
Os conflitos entre os profissionais giram em torno das diferenas na forma de execuo das atividades e da definio da diviso do trabalho, como se segue nos seguintes trechos:
[...] primeiro tem que ser o paciente, para ela [auxiliar de enfermagem] no, ela vai primeiro nos papis, ento muitas vezes eu
fico at nervosa com isso, porque eu acho que primeiro vem o
paciente, ver o que h, o que quer, ento depois vamos ver o papel.
Muitas vezes, eu no falo nada, mas isso me magoa, porque da me
sobrecarrega muito, porque no quero deixar ningum esperando.
(Entrevista Aux. Enf1)
[...] a [enfermeira] muito teimosinha, quando ela quer que seja
daquele jeito tem que ser do jeito dela, muitas vezes a gente faz
alguma coisa sem aceitar que seja daquele jeito, mas tem que
fazer porque a enfermeira quer daquela maneira. (Entrevista
Aux. Enf1)
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[...] uma relao super-ruim, eu no sei por que eles nos marcam
muito... Porque foi muito bem o PSF, d muito certo, so menos
pessoas, ento tem muito elogio e da eles comearam assim, tudo
quanto coisinha, mnima assim eles vm em cima de ns. S ns
que somos errados. (Entrevista Aux. Enf1)
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transporte. A auxiliar de enfermagem telefona para um dos motoristas de planto o qual tambm mora no bairro e sempre fica com
um veculo da sade , que primeiramente a busca e, em seguida,
dirige-se casa do doente ou acidentado. Dependendo da situao,
transportam-no para a unidade do bairro, para a unidade da cidade
ou direto para o pronto-socorro de M. (municpio de referncia
mais prximo). A auxiliar sempre telefona para o mdico para obter
orientaes de procedimentos, apesar de no esperar para tomar as
providncias tcnicas necessrias.
A escala de planto das auxiliares de enfermagem, apesar de
institucionalizada cada uma escalada, por semana, para responder demanda por socorro , no formalizada, ou seja, no funciona segundo um servio de pronto-atendimento cadastrado oficialmente. Suas aes correspondem a um atendimento bastante
incipiente devido falta de condies materiais e de capacitao
tcnica para tal servio , basicamente concentrado no transporte
da pessoa em sofrimento. Se uma auxiliar procurada pela popu
lao e no a semana de seu planto, ela imediatamente contata
a outra funcionria. Entretanto, no so raros os atendimentos
prestados por ambas em cooperao.
Como mencionado anteriormente, o papel desempenhado pela
auxiliar de enfermagem no atendimento de urgncia e emergncia
de suporte comunidade, sendo o centro das aes de cuidado. O
seguinte excerto caracteriza o drama vivenciado:
Um dia chegou um senhor que trouxe uma gestante aqui, dando
luz de madrugada, era umas quatro horas da manh [...] quando
cheguei o nen j tinha nascido e estava na mo do pai, da eu fiz as
manobras rapidinho, limpei e cortei o cordo e o nen foi... ele estava com muito frio e o nen foi s perdendo a respirao, foi di
minuindo a respirao, fiquei desesperada, sozinha, eu, o pai e me
e o motorista, enquanto isso o motorista correu para buscar a A2
[outra auxiliar de enfermagem] para me ajudar [porque com duas]
eu pego uma coisa e a outra pega outra. Eu com o nenezinho, embrulhei o nenezinho, cortei o cordo umbilical embolei o bebezi
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Diferentemente do planto para situaes de urgncia e emergncia, a percepo da Sade da Famlia pelas auxiliares de enfermagem de tranquilidade na rotina excetuando os dias em que
so programados atendimentos populao do bairro N. Nessas
oportunidades, um nibus da prefeitura traz os moradores para a
unidade, que ter um excesso de trabalho no dia, mas isso no representar dificuldades para enfrent-lo.
Porque da, no caso [do planto], eu fico uma semana, a A1 fica a
outra, s que, quando ela est em apuros, eu venho ajudar, e
quando eu, ela vem ajudar, da eu falo assim, no tem mdico, no
tem enfermeira, ento para ns complicado, mas pelo PSF mesmo
no tem dificuldades. (Entrevista Aux. Enf2)
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Quando foi perguntado se a Estratgia de Sade da Famlia havia trazido melhorias para a sade local, as respostas entre elas,
porque tempos atrs no tinha mdico, era uma vez por semana s
que tinha mdico, enfermeira eu nem conhecia, aqui no tinha
(Entrevista Aux. Enf1) afirmaram grandes avanos, como a composio de uma equipe exclusiva para a rea rural, principalmente
pelo mdico e pela enfermeira, facilitando o acesso da populao
rural ao servio, bem como o incremento da estrutura fsica da
unidade.
O discurso para justificar a ideia de melhoria trazida pela Sade
da Famlia o da comparao da situao de antigamente com a
atual. Nota-se que o maior obstculo enfrentado pela populao
para obter o acesso aos servios de sade a distncia e a
precariedade das condies materiais de vida das pessoas. Alm
disso, o municpio dispe de transporte coletivo que d suporte
circulao do campo para a cidade apenas uma vez por semana.
Assim, associado ao baixo desenvolvimento e baixa riqueza do
municpio, no houve, at ento, investimentos na rea da sade.
A nica ressalva foi: [...] PSF tem muito papel. Apesar de
aparentar uma simples reclamao do trabalho burocrtico, tem-se
a um sentido de cuidado em sade, como aparece em outra parte
da entrevista: Eu penso assim comigo: que primeiramente os pacientes, em primeiro lugar. Papel, s vezes falha, tem como consertar, agora, no ser humano, no tem como consertar (entrevista
Aux. Enf1).
Esse sentido de cuidado aparece nas respostas dadas s entrevistas quando foi questionado o que um servio de qualidade:
aquele em que o paciente bem atendido; as pessoas saem da unidade contentes; ajuda as pessoas; aquele que tem mais funcionrios
com disponibilidade para dedicar-se aos pacientes e s visitas; tem
mdico e medicamentos de que a populao necessite; aquele que
orienta quanto s estratgias de planejamento familiar, faz acompanhamento de gestantes e participa de palestras educativas nas
escolas.
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Diferente das auxiliares de enfermagem, cuja tica est associada a um projeto prtico de cuidado agentes articuladoras das
aes de sade que so , a enfermeira guiada por um projeto intelectual de cuidado, regido pelo ideal da Estratgia de Sade da
Famlia. Sua meta de trabalho est acoplada ao discurso da Sade
da Famlia, incluindo o enfoque dado educao em sade, preveno, desmedicalizao, ao trabalho em equipe, incorporao
de fatores socioculturais na compreenso dos problemas de sade e
importncia do estabelecimento do vnculo com a comunidade,
bem como universalizao do acesso da populao aos servios de
sade sob um olhar preventivista.
Nesse ponto, alguns destaques formao e situao atual da
enfermeira so importantes, pois ajuda a compreender a razo de
algumas posturas e opinies da profissional.
Formada em Enfermagem desde 2005, concluiu, em 2007, a especializao em Sade Pblica com nfase em Sade da Famlia
ministrada em M. (municpio referncia para a regio). Ambas as
formaes graduao e ps-graduao foram realizadas em instituies universitrias privadas de ensino. Sua primeira experincia profissional iniciou-se em 2006 no cargo que ocupa atualmente.
Durante um ano, permaneceu na unidade de sade do centro da
cidade. H sete meses, est na Unidade Rural Principal. Mora num
municpio vizinho, localizado a trinta quilmetros de distncia da
Unidade e transporta-se para o trabalho, diariamente, com veculo
particular.
Quando inquirida sobre seu trabalho cotidiano, descreve-o enfatizando o Programa da Sade da Famlia:
O que o programa? [...] o programa que eles do prioridade [...]
ele funciona assim: ns temos a ateno bsica, os P. Azos, os
pronto-atendimentos que tambm temos que trabalhar isso, mas o
que priorizam no PSF quando voc fala programa [...] so pr-natal, mulher e gestante, criana menor de um ano, as mulheres
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Interessante notar que, apesar de incorporadas nas prticas cotidianas do servio, as metas da Sade da Famlia so colocadas no
discurso como prioridades impostas por um sujeito na terceira
pessoa do plural, no sentido de uma instncia inespecfica e atemporal, porm reconhecidamente superior.
Ainda nessa fala, verifica-se uma separao entre os dois tipos
de demanda, o programa e os P. Azos, os pronto-atendimentos
que tambm temos que trabalhar isso. A forma aumentativa de
dirigir-se aos pronto-atendimentos, apesar de ser jargo entre os
profissionais de sade, d-lhe uma conotao pejorativa. Apesar de
esse tipo de demanda ser rotineira no servio, no considerado
prioridade ao servio de Sade da Famlia.
Dentre os problemas de sade encontrados na populao, a entrevistada enfatiza doenas relacionadas falta de higiene, gravidez
na adolescncia e mortalidade infantil. A questo da higiene considerada difcil de trabalhar e atribuda a aspectos culturais da
populao:
Aqui [...], por exemplo, uma criana nasce, comea a andar, e j
vai venda pegar uma coisa para voc. Ela fica na rua brincando,
os pais saem e deixa a... eles no tm aqueles cuidados. Quando
voc fala higiene, higiene corporal tambm. pediculose, aparece aqui com escabiose, impetigo. Voc percebe que voc vai, voc
orienta, voc ensina como fazer, e a criana retorna. (Entrevista
Enfermeira)
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A rede familiar corrobora no somente as estratgias de cuidados, como tambm interfere na prpria conduta da profissional,
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pamentos mais prximos dos bairros mais distantes e submetendo-se a condies precrias de trabalho. O relato a seguir ilustra
a situao vivenciada pela equipe:
A enfermeira e eu entramos numa sala onde h uma maca para
exame ginecolgico. A maca antiga, de cor amarela e com os locais
para apoiar as pernas de metal, bem afastados um do outro. Segundo o mdico, parecia cadeira de eletrochoque. Ele brinca com a
histria contada por ela de uma luminria que pegou fogo devido
a um curto-circuito bem no meio da consulta. A precariedade da
sala cho de concreto pintado, sem tomada [o fio da luminria
estendido at a sala ao lado da odontologia] foi-me confirmada na
primeira consulta.
Doraci no faz o exame preventivo h trs anos. uma mulher
gorda, com varizes nas pernas, saia comprida e cabelos presos num
coque. A enfermeira pergunta se h alguma queixa e, entre outras
perguntas, se sente dor ao ter relaes sexuais. A senhora responde
que sente dor e que tem corrimento ftido. Ela retira sua calcinha e
a coloca no cho no h cabideiro ou outro local para deixar suas
roupas. A enfermeira coloca a cadeira escolar, na qual Doraci estava anteriormente sentada, em frente maca. A senhora, com dificuldades, sobe na cadeira e senta-se na mesa. Deita sua cabea,
constrangida e com muito esforo coloca uma das pernas no suporte. Como seu corpo estava torto, a outra perna no chega ao
suporte. A enfermeira que j terminava de retirar o aparelho ginecolgico do papel pardo no qual veio embrulhado e de preparar a
lmina da coleta tenta ajud-la pedindo para sentar novamente e
recomear. Ela senta na beirada da cama receosa de cair daquela
altura, deita-se novamente, coloca a primeira perna e a segunda
no consegue novamente. Nervosa, passa a mo na testa. Ela transpira. A enfermeira diz para ela tentar relaxar e no travar a perna. A
senhora queixa-se de dor na perna e com a ajuda das mos consegue colocar a segunda perna. A enfermeira, para tentar descontra-la a todo momento da difcil manobra, conversa com ela sobre
vrios assuntos relacionados a maiores detalhes sobre a queixa
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Apesar da precariedade da estrutura para a execuo das atividades, a determinao dos profissionais em manter o atendimento
e, por meio da busca ativa, realizar as aes de preveno a doenas
chamou a ateno. Referimo-nos determinao dos profissionais,
pois, segundo relato dos mesmos, essas estruturas existem antes de
eles iniciarem o trabalho no municpio; porm, nem todos os profissionais que j estiveram na funo se dispuseram a tal esquema
de trabalho.
No caminho de volta [da Estrutura de Apoio I para a Unidade
Rural Principal], querem que eu conhea o outro local onde
atendem a populao do bairro N [Estrutura de Apoio II]. Foi
uma antiga escola. Est fechada, mas posso ver seu interior atravs
dos vidros quebrados das janelas. H uma sala com poucas cadeiras e outra pequena sala. O mdico e a enfermeira dizem que
atendem simultaneamente em duas mesas uma ao lado da outra, e
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Pudemos perceber que, em situaes de precariedade ou de urgncia e emergncia nas quais se exige mais dos profissionais, a equipe
torna-se mais coesa. Contudo, em momentos cotidianos de norma
lidade, os conflitos parecem emergir com maior facilidade. Na unidade-sede, os problemas de relacionamento no trabalho da enfermeira
com os demais membros da equipe e com a gesto evidenciam-se.
Apesar de se considerar satisfeita com o trabalho, a enfermeira
mantm uma relao conflituosa com a equipe e com a gesto. Procura impor-se, apoiada na superioridade hierrquica de sua funo
em relao s demais, com todo tipo de estratgia, como a exposio de cartazes com organograma nas paredes da unidade. No entanto, o fracasso de seus esforos gera sofrimento e situaes de
atrito com membros da equipe.
Esse conflito explicitado em outras situaes, como na fala
citada da auxiliar de enfermagem entrevistada: [...] a [enfermeira]
muito teimosinha, quando ela quer que seja daquele jeito tem que
ser do jeito dela, muitas vezes a gente faz alguma coisa e a gente no
aceita que seja daquele jeito, mas tem que fazer porque a enfermeira quer daquela maneira (entrevista Aux. Enf1), ou de cobranas do mdico:
[...] o mdico diz enfermeira que ela deve ser mais severa nas exigncias frente s condies materiais e organizativas da unidade, e
esta se defende dizendo que a ordem de permisso para levarem o
equipamento no viera dela. O mdico esbraveja [dizendo] que nenhum material mais sai da unidade enquanto no houver a permisso dele ou da enfermeira e que vai reclamar sobre a situao
com o gestor. (Dirio de campo, 3o dia)
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As divergncias de conduta e opinio entre a enfermeira e o mdico se expressam em diversos momentos, como na tentativa dessa
profissional de realizar um trabalho de diminuio do uso de me
dicamentos entre a populao. Segundo ela, o consumo de medi
camentos em excesso um problema que deve ser solucionado,
como mostra a seguinte observao:
Peo permisso para a enfermeira para acompanh-la em sua consulta de enfermagem. Ela, muito formal, diz que, se no houver
problema para o paciente, tudo bem. Entra uma mulher segurando
o filho no colo. E1 pergunta-lhe se posso ficar na sala, e ela responde que sim. O filho est com dor de garganta. A enfermeira
orienta a me sobre alimentao, higiene, questionando sempre
sobre os hbitos de cuidado com a criana. Ela indica ch com mel
e limo, defendendo os tratamentos caseiros para evitar o tratamento medicamentoso.
Sendo sua ltima consulta, conversamos um pouco. Adianta-se
dizendo que procura escrever tudo e com detalhes no pronturio
dos pacientes, principalmente pela presso da auditoria sobre o registro. Diz que prefere, primeiramente, usar mtodos caseiros e
menos agressivos, apesar de o doutor chama sempre o mdico de
doutor praticar outra conduta. Quando pergunto se trabalham
juntos, diz que no. No discutem casos, e cada um faz o seu trabalho separadamente. Faz todos os exames preventivos de Papanicolau da unidade, pois o doutor prefere assim, no se sente muito
vontade, porque muito novo, e as mulheres ficam constrangidas
tambm. Quanto aos trabalhos, na comunidade, de promoo
sade, diz que fazem palestras nas escolas sobre mtodos contraceptivos e doenas sexualmente transmissveis. Mas acha que a palestra em si no eficaz, pois os adolescentes no prestam ateno,
ficam conversando, fazendo baguna. Entretanto muitas delas vm
unidade para se consultarem com ela, alegando alguma queixa,
mas, na realidade, querem maiores informaes sobre o assunto,
buscando anticoncepcionais e camisinhas. Procuram-na por ser
mulher e sentirem-se mais vontade para conversar com ela do que
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com o mdico, bem como por ser de fora da cidade vizinha , pois
temem que algum conte para a famlia.
A divergncia entre os dois profissionais aparece em vrios momentos, como a opinio sobre as palestras. O mdico relatou-me
anteriormente que as acha muito eficazes, pois os adolescentes
ficam bem quietos e prestam ateno, inclusive porque abre o interesse deles pelo assunto.
Outro momento de divergncias observado ao sair da sala da
enfermeira. Estando na recepo, vejo a me com o filho, o qual
acabou de ser consultado pela enfermeira, sair da sala do mdico
com uma prescrio de xarope nas mos. (Dirio de campo, 2o dia)
A relao pessoal entre os dois profissionais bastante descontrada e amistosa. Apesar de, em ocasies informais, como almoos
e outras fora do servio, ela mostrar-se vontade e familiarizada,
mantm a forma de tratamento doutor para dirigir-se a ele. Eles
possuem idades prximas. Essa respeitosa forma de tratamento
afirma uma distncia hierrquica contestada pela prpria profissional em outras ocasies, revelando a situao contraditria vivenciada pela enfermeira.
A opo por trabalharem com ncleos de saber bem delimitados e no investirem no campo de saber comum, sem interferncia de um no trabalho do outro apesar de, como foi visto pouco
antes, ser praticamente impossvel no interferir , foi acordado
entre ambos devido aos atritos vividos no incio do trabalho conjunto na unidade.
Com a enfermeira a relao boa. A gente j delimitou o que cada
um tem que fazer certinho, o PSF tem muito disso da, a enfermeira
se intrometer nos problemas do mdico, e o mdico, com a enfermeira. Eu e a enfermeira, a gente trabalha bem. Eu acredito que a
gente trabalha bem. Ela sabe qual que a funo dela aqui. O que
eu no fao, que ela faz melhor, que so a parte de exame preventivo ou a parte toda de educao com criana e com a me, ensinar a
fazer ch, quando chega a parte de dar papinha, toda a parte de ali-
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Mesmo tendo controle sobre suas condutas e aes nas atividades da assistncia, como observado nas consultas, visitas e outras atividades, quando indagada se considera ter autonomia para
trabalhar, afirma no possuir tal liberdade e atribui essa falta
gesto. O excerto a seguir explicita melhor o constrangimento sentido pela profissional ao expressar o que acredita ser um servio de
qualidade:
O que um servio de qualidade? Eu acredito que, quando voc
idealiza alguma coisa, [...] quando voc coloca uma meta e voc
olha, por mais obstculos que a gente tenha, voc consegue atingir.
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A caracterstica mais marcante do trabalho mdico no municpio estudado a rotatividade de profissionais que exercem a
funo. Esse fato bastante presente no cotidiano da rede de sade
local, da equipe e da comunidade. Como a presena de um mesmo
profissional sempre instvel e no h planejamento nem tempo
para novas contrataes, essas mudanas so sempre tensas e dramticas. A situao agrava-se devido dificuldade de encontrar
algum que aceite o emprego: esses profissionais no se dispem a
ocupar tal cargo a no ser que recebam remunerao altssima para
a capacidade financeira sustentvel do municpio. O drama vivenciado pelo gestor na contratao explicitado nessa colocao:
No caminho, [o gestor] pergunta-me se conheo algum mdico que
possa trabalhar no municpio e explica que seu atual mdico est
deixando o cargo. J ligou para vrios mdicos, mas nenhum se in-
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Alm da remunerao salarial, outras gratificaes como almoo e transporte dirio so cedidas pela Secretaria de Sade ape-
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A insustentabilidade da permanncia do profissional no municpio agravada pelas condies de vida pessoal, j que a esposa
reside em So Paulo, a famlia, no Paran, alm da dificuldade de
locomoo do municpio para outros locais. As condies de moradia e a oferta de investimentos profissionais tambm so bastante
limitadas.
A primeira vez que eu dei o meu aviso prvio para ele, eu estava h
trs meses aqui, eu falei para o gestor: Eu no aguento ficar aqui,
eu falei: muito difcil ficar aqui, eu falei para ele: Por mais
que eu esteja ganhando bem, eu no tenho como investir na minha
pessoa. Eu falei: Eu no tenho nenhum curso para que eu possa
fazer. Um curso de ingls, um curso de espanhol, um curso de
computao. Eu falei: A cidade no me proporciona, no so os
pacientes, na verdade, a cidade no est me dando condies de eu
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Apesar das caractersticas desfavorveis que dificultam a adaptao do profissional ao local, h um desejo de permanecer evidenciado pelos trs avisos prvios antes de sua partida definitiva
determinado, por um lado, pela remunerao; por outro, principalmente pelo vnculo afetivo criado com os moradores locais, pacientes ou trabalhadores da sade. A vontade de ali ficar no foi
compatvel com as perspectivas profissionais e pessoais bastante
distantes do mundo vivenciado no municpio. O profissional cursar especializao em endocrinologia num centro de referncia em
diabetes e obesidade nos Estados Unidos. A disparidade e a contra
dio vivenciada pelos profissionais mdicos que chegam ao municpio so explicitadas na trajetria pessoal desse mdico: da ateno
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bsica num municpio de pequeno porte e condies socioeconmicas desfavorveis, para um centro especializado nos Estados
Unidos.
A questo da rotatividade do profissional mdico est relacionada com situaes de interesses conflituosos geradas pelas prprias condies estruturais regionais. O baixo ndice de riqueza
impe um ciclo vicioso de insustentabilidade financeira e de desenvolvimento, constrangendo as possibilidades de ao do gestor
local. Na prtica clnica do mdico, constatamos qualidades, dificuldades e formas de enfrentamento destas ltimas no que se refere
a exames, medicamentos e estrutura de atendimento.
Quando questionado sobre as dificuldades encontradas na sua
prtica profissional, o mdico destacou a medicao. Segundo ele,
o problema no se encontra na escassez, mas na pequena diversidade de medicamentos e na demora gerada por trmites burocrticos no recebimento de produtos pedidos alm da medicao
bsica.
Se o paciente est com uma infeco urinria, com uma resistncia
ao antibitico, a gente tem aqui dois, trs antibiticos, ento eu uso
os trs antibiticos, se no tem, eu tenho que acionar o secretrio de
Sade para comprar esse medicamento, porque existem mais medicamentos, mas a populao no tem como comprar. Eu prescrevo
5% a 10% de medicao fora do que tem aqui no posto. Exclusivamente eles usam s medicao do posto de sade, ento eu tenho
que trabalhar com isso da, e ainda, se pensar fora isso da, a gente
tem que pedir.
Sempre vm. Pode demorar um pouco. Oitenta, noventa por
cento das vezes vm. Pode demorar um ms, dois, e a gente, s
vezes, tem ansiedade de comear o tratamento com o paciente. Mas
acaba vindo, seja pela Secretaria da Sade, seja pelo Fundo Social
da Cidade, acaba aparecendo o medicamento. Tem poca que o
medicamento fica em falta s vezes, at por questo burocrtica, s
vezes o remdio de presso a gente pediu menos, e a demora dois a
trs meses para voltar aquele remdio, ento voc tem que fazer
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uma adequao [...] a gente tem que ter jogo de cintura para isso a.
(Entrevista Mdico)
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disseminada aqui no local [...] o lcool e o tabaco. Ento os adolescentes comeam a beber com 12, 13 anos e bebem muito, no
pouco no. Ento eu tive que alert-los dos riscos de se chegar
idade adulta j com problemas de cirrose e todo o problema social
do alcoolismo, brigas familiares e acidentes automobilsticos, [...]
do cigarro. Agora, aqui, as estatsticas que a gente tem aqui de maconha e outras drogas mais pesadas so na base de 1%, 4% dos jovens num todo, ento esses a j so mais conhecidos quem so.
Pior mesmo o lcool e o cigarro. (Entrevista Mdico)
As doenas sexualmente transmissveis so consideradas comuns, devido falta do hbito do uso de preservativos, porm so
doenas ditas corriqueiras, como Triconomas ou mesmo candidase. No houve casos de sfilis, Aids, cancro mole, cancro duro
durante todo o ano. realizado um trabalho com o prostbulo com
assistncia, distribuio de preservativos e orientaes pela Equipe
I, pois o estabelecimento localiza-se na zona urbana.
No h na unidade um grupo especfico para idosos, apesar de
ser significativo seu nmero na populao, dado principalmente
pela precoce insero das pessoas nesse grupo populacional a partir
do comportamento cultural local. O mdico explica essa afirmao
na seguinte fala:
Aqui assim. Eles se comportam como idoso muito cedo. Eles, a
partir dos 60 anos, aqui, eles j tm um estilo de vida j do idoso
velho, de 80, 85 anos [...]. Ento a gente acaba englobando aqui
como idoso jovem pessoa de at [...] 45, 50 anos, mas que j tem
uma conduta de pessoa idosa, ele acaba se inserindo. A gente faz
palestra com idoso no Dia do Idoso, vo pessoas com menor
idade porque se identifica com o grupo. Agora de idoso mesmo,
se for pegar a faixa etria, eu acabo vendo ele no dia do hipertenso/
diabtico. Grande parte passa comigo na sexta-feira, ento ali a
gente j tira alguma dvida. Eles vm com dor, com as queixas comuns de idosos: Eu ca em casa, ou tontura, ento no tem o
grupo do idoso, mas, no dia do hipertenso/diabtico, grande parte
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passa comigo para pegar medicamento e para fazer consulta, e alguns ainda que so acamados ou que esto de muleta, os agentes de
sade me passam para fazer visitas. (Entrevista Mdico)
Em relao aos pacientes psiquitricos, a percepo do profissional que vem aumentando muito o nmero de casos, mas atribui o fato, principalmente, a estarem realizando um trabalho mais
prximo das famlias e identificarem pessoas que deveriam ser
acompanhadas. Segundo ele, h uma mdia de uma internao por
semana. Atualmente no h apoio matricial ao municpio em psiquiatria. Assim, os pacientes em surto acabam sendo encaminhados para internao em M (municpio de referncia para a regio do
DRS), e o acompanhamento da medicao prescrita, quando retornam, realizado por eles.
Casos que surgiram no ano para a equipe foram: mulheres com
depresso, tentativas de suicdio, que totalizaram quatro, um caso
de anorexia e trs pessoas com surto psictico. Interessante notar a
fala do mdico em relao aos surtos psicticos:
A gente, s vezes, questiona se era surto psictico. Tem paciente
que eu olho para ele, ele no est surtado, no est tendo um surto
mdico, o que h uma falta de estrutura em casa para acompanhar
a atitude do paciente. Tem paciente que vai para l [hospital de referncia para a regio do DRS], a gente sabe que ele vai voltar aqui
e no vai ter quem cuide dele, quem d medicamento. Ento, s
vezes, falta essa parte social inserida para acompanhar esse paciente. Tem paciente que muito pobre. (Entrevista Mdico)
A questo social est bastante presente na percepo das questes fundamentais da populao e permeia as aes de sade cotidianas do servio.
Porque uma coisa que eu sinto muito aqui. A gente fica chocado.
A gente, s vezes, no pode dar um remdio de R$ 3,00 para uma
pessoa. Eu peo para ele comprar uma cartela de remdio de
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Nesses exemplos, pude constatar a incorporao de outros aspectos da vida dos usurios do servio para alm dos aspectos f
sicos da sade, apesar de, em todos os casos acompanhados, ter
havido prescrio medicamentosa no fim da consulta. Alm disso,
percebi certa continuidade nas histrias pessoais no caso dos
idosos, o mdico pergunta sobre assuntos da vida do casal j conhecidos por ele, no atendimento da mulher o motivo inicial da
consulta fora o filho e aproveitara a consulta para cobr-lo da pro
messa que fizera outro dia de passar alguma coisa para suas
manchas.
Todavia, nem sempre as consultas na rotina so simples e a impotncia diante de alguns casos transparece na conduta a ser tomada, como na consulta do garoto com dificuldade para urinar,
apresentando dores na barriga e, apesar de j ter sido medicado, os
sintomas persistem e o exame solicitado demora em torno de quinze
dias para chegar (Dirio de campo, 2o dia).
Dilogos com o dentista
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ltima acontece no dia da vacinao contra a gripe, quando so avaliadas as condies da boca dos idosos por meio da verificao da
presena de leses e suspeitas da doena. Esses casos so encaminhados s unidades de municpios de referncia.
Em geral, segundo o profissional entrevistado, as condies da
sade bucal da populao so bastante precrias. Entre crianas e
adultos no h o hbito de escovao, e a maioria da populao
idosa removeu os dentes, reflexo de uma poca cujo paradigma da
conservao dos dentes entre os profissionais no estava presente.
Apesar de o trabalho preventivo ser o maior enfoque no mbito
discursivo, ele parece no ter o suporte necessrio e no articulado, de maneira plena, s demais aes em sade. o caso das palestras sobre escovao que acontecem nas escolas. Como muitas
crianas no possuem escova dentria, a secretaria comprometeu-se a custear kits de escovao para distribuio entre os escolares
no dia das palestras. Entretanto, devido demora na entrega, as
exposies so realizadas de forma demonstrativa. Segundo o dentista, as atividades nas escolas no so realizadas de forma adequada, muito menos no que diz respeito escovao supervisionada,
que no acontece.
Essa preveno tambm no encontra correspondncia no trabalho dos agentes comunitrios de sade. Em entrevista, o profissional defende a importncia do papel dos ACS nas orientaes s
famlias e a identificao de pessoas com necessidade de intervenes em sade bucal. Entretanto, no so realizadas supervises ou
orientaes sistemticas aos ACS, apenas um espao informal para
esclarecimentos, quando procurado. Segundo o dentista, [...] eles
deveriam estar perguntando mais, se eles no esto perguntando
sinal que eles esto dominando (entrevista Dentista).
A desarticulao tambm acontece entre o dentista e a equipe de
maneira geral, j que casos so encaminhados dentro da unidade
de um profissional ao outro sem discusso direta entre eles. Em reunio, o odontlogo reserva-se a escutar, no realizando intervenes
e esperando um espao para discusso em sua rea.
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Dentro da Sade Geral, eu me vejo como um ramo disso, entendeu? Ento eu participo das reunies da equipe e fico na retaguarda, aguardando, de repente, qualquer dvida ou qualquer
coisa referente ao meu ramo para estar solucionando. Ento,
quando acionado, eu vou estar respondendo. Eu no acho legal
para mim, enquanto profissional da Sade Bucal, estar questionando a conduta do mdico ou da enfermeira ou sei l o qu, no
acho legal isso. Se eu no puder acrescentar a eles, eu no vou atrapalhar, ento eu fico mais parte, tanto que a minha participao
hoje junto ao grupo, o meu tpico mais resguardado, no to
abordado quanto o outro, ento eu quero crer o seguinte, dentro da
equipe a minha parte eles j esto dominando, ou entendem nada,
ou entendem tudo, porque eles no perguntam. Esses tempos
atrs, o gestor falou: O D1 vai fazer com vocs tambm dentro
dessas reciclagens, vai ter uma abertura para ele como vai ter para
enfermeira estar fazendo abordagem, ele vai ter tambm. Eu falei:
100%!. (Entrevista Dentista)
Apesar disso, o profissional tem preocupao quanto qualidade do servio oferecido populao e v dificuldades para desenvolv-lo adequadamente devido estrutura fsica deficiente
constatvel no equipamento e nas instalaes do consultrio:
[...] porque hoje o paciente, quando entra no consultrio, a primeira coisa que ele v o ambiente. Se voc chega num ambiente,
olha e no te agrada, voc j vai questionar at o tipo de atendimento que voc vai ter l dentro, e hoje tem que melhorar bastante.
[...] Eu prezo muito pela qualidade porque, como eu falei tambm
na histria minha de vida,11 eu j fui cliente como eles, ento essa
11. Em certo momento da entrevista, o profissional descreve a situao enfrentada,
quando criana, para conseguir um atendimento em odontologia: chegava de
madrugada na unidade, enfrentava filas quilomtricas para conseguir o atendimento e, quando conseguia, o dentista colocava uma restaurao provisria
em vez de uma definitiva, e solicitava que voltasse para trocar. Depois, enfrentava a mesma situao para conseguir nova consulta.
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As visitas domiciliares so realizadas pelos agentes comunitrios de sade e pelos profissionais tcnicos s famlias indicadas
pelos primeiros. O objetivo uma maior proximidade da comunidade com a unidade de sade e desenvolver o trabalho de preveno
de doenas e promoo da sade.
O municpio possui uma tradio de visitas domiciliares para
intervenes na comunidade. Em 1994, iniciou-se a implantao
de um projeto de interveno com agentes comunitrios de sade,
numa tentativa de reproduzir, em locais deprimidos do estado, os
xitos conseguidos nas regies Norte e Nordeste por meio de iniciativas de programas dessa natureza.
Em 1998, houve o estabelecimento do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) no municpio, e o projeto inicial foi modificado. Reduziu-se o nmero de agentes comunitrios a dois teros,
as visitas passaram a ser mensais, os itens de atribuies dos agentes
passaram de vinte a cinco, e as reunies comunitrias deixaram de
existir. Finalmente em 2001, o Pacs cedeu seu lugar ao Programa da
Sade da Famlia (PSF), modelo presente at os dias de hoje.
Apesar de o trabalho de interveno na comunidade por meio
das visitas domiciliares ter seu incio h algum tempo, o carter, o
enfoque e os objetivos dessa ao parecem ter sofrido modificaes,
e a experincia anterior no se traduziu em acmulo de conhecimento e prtica no assunto;12 pelo contrrio, a institucionalizao
12. Vrias pessoas participaram da interveno do primeiro projeto com agentes
comunitrios de sade, como o mdico da unidade central e o atual secretrio de
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do projeto em Programa da Sade da Famlia, conferindo novas regras e contrataes, trouxe um novo paradigma com formas, procedimentos e protocolos prontos a serem realizados pelos agentes,
bem como limites para sua ao.
Verificam-se o deslocamento da centralidade e a importncia
das atividades assumidas pelo profissional. Hoje, a funo dos
agentes de aproximar a populao da unidade de sade onde est
localizado o saber sobre sade mais evidente do que promover a
sade no local.
Se eu chego numa casa e a presso da pessoa est alta, eu a oriento a
vir ao posto, tomar o remdio certo. Eu no posso medir presso, s
a pessoa que fala, sintomas assim a gente j sabe mais ou menos,
da a gente encaminha para vir ao posto, passar com o mdico, com
a enfermeira [...]. Que, na verdade, os agentes de sade so um elo
do paciente at o mdico, como se fosse uma ponte para poder o
mdico estar conhecendo, ento a gente que j morava aqui faz
tempo conhece... (Entrevista ACS3)
A gente trabalha com informao. Passar informao, orientao,
basicamente isso o trabalho, s que a gente tambm faz entrega
de encaminhamento, avisa sobre exame laboratorial, peso de
criana, a gente acaba fazendo coisa que no para fazer, mas, se
no fizer, as pessoas ficam te criticando, que voc no est interessado em fazer... (Entrevista ACS2)
No caso da questo da higiene, a gente entra com a enfermeira, [...]
s que higiene e pobreza, acho que tambm no tem muito a ver,
tem casa que so bem pobrezinhas, mas tudo limpinho, tem outros
que... Questo de cultura mesmo. Agora, voc falar para a pessoa
complicado, voc no pode chegar l e falar: Oh, sua casa suja,
Sade, na poca trabalhando como agente comunitrio de sade e, j na implantao do PSF, como auxiliar de enfermagem.
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voc vai ter que arrumar. Para ela, aquela casa est normal. [...]
No chego a falar porque, se eu falar que est suja a casa, a pessoa
vai ficar brava e depois no vai receber mais, ento acabo levando a
enfermeira, a enfermeira fala. Depois da enfermeira, se ela quiser,
ela vai ter que vir atrs, e tem que falar da melhor maneira possvel,
porque seno fica chateada. (Entrevista ACS2)
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Entretanto, o prprio trabalho dos ACS e do servio no discutido. No h questionamento ou avaliao da efetividade das
orientaes realizadas pelos mesmos. O fracasso das aes aparece
justificado pela falta de cooperao da populao, verificadas nos
seguintes excertos:
Uns pacientes que so rebeldes no vm ao posto, tem gente que
tem que estar indo na casa, inclusive o mdico vai fazer visita domiciliar e demora um pouco para a gente conseguir fazer com que
eles entendam, pr na cabea uma orientao, que bom para eles,
entendeu? Mas eles vo pegando devagarzinho, tem uns que so
rebeldes mesmo, mas os outros no, a maioria esto indo bem,
esto vindo fazer acompanhamento certinho atravs de a gente
estar orientando, pegando no p o tempo inteiro.
Um servio de qualidade? Eu acho que tinha que ter mais
ateno, mais da populao entender mais a gente, procurar fazer o
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que a gente orienta. Eu acho que teria qualidade se eles obedecessem, acatassem as orientaes que a gente passa e fizessem certinho os acompanhamentos, no caso dos programas, eu acho que
ficava de qualidade, no tem outra coisa, porque o mdico tem, a
enfermeira tem, auxiliar, agente comunitrio de sade, ento,
assim, s falta colaborao dos prprios usurios. Eu acho assim...
(Entrevista ACS3)
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A responsvel pelo setor de vigilncia epidemiolgica no municpio uma tcnica de enfermagem concursada desde 2003 para
trabalhar na rea administrativa. encarregada tambm do servio
de agendamentos de consultas, exames e cirurgias em outros municpios. Desde que est no cargo, fez vrios cursos de capacitao e
treinamentos em vigilncia epidemiolgica e em vigilncia alimentar. Trabalha junto com o mdico responsvel pela VE no municpio, que tambm o mdico da sade da famlia da unidade
central na zona urbana.
O fluxo de trabalho do setor geralmente se inicia na consulta
mdica ou de enfermagem das unidades. Havendo suspeita de alguma doena de notificao compulsria, informada responsvel pela VE. investigado o caso, providenciado o medicamento,
notificado e digitado no sistema, informando a Regional. Segundo
a entrevistada, [...] a gente vai investigar e acompanhar o caso.
toda uma equipe, no sozinha (entrevista Resp. VE).
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Outras explicaes:
[...] s que acompanhado a gestante durante todo o pr-natal,
orientado e a no encaminhamento dela tem essa demora, porque
vai para o hospital, o obstetra avalia, manda de volta para o municpio, a cliente procura de novo o servio, volta para o hospital e a
distncia, uma hora e meia de viagem, imagina uma gestante com
dor ir e voltar, ir e voltar [...].
[...] e tambm pelo fato de no ter um obstetra de planto ali na
hora que a gestante chega. O obstetra fica de planto em casa, no
ali no hospital, na maternidade, ento isso eu acho que implica bastante na ocorrncia de mortalidade. (Entrevista Resp. VE)
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Em geral, no so fechados estabelecimentos, e a permissividade justificada pelas condies gerais da populao trabalhada
na forma de prazos e ameaas.
Em relao ao esgoto, segundo o entrevistado, 80% da zona urbana possui rede de coleta de esgoto. Alm disso, informa que, por
meio de um convnio com o Estado de So Paulo, a populao que
no tem recursos financeiros de melhorar suas condies de moradia vai ser amparada: so 180 banheiros financiados exclusivamente pelo poder pblico.
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Existem dois tipos de reunies de equipe: a realizada na unidade envolvendo apenas o seu grupo, que ocorre todas as teras-feiras no perodo da tarde, e a que rene as duas equipes existentes
no municpio, geralmente levada a efeito na unidade de sade do
centro, sede da Equipe I. Essa segunda reunio um espao para
palestras ministradas pelo mdico, com possibilidade de rodzio
entre outros profissionais de nvel superior a enfermeira e o dentista. Esse rodzio, no entanto, ainda no havia acontecido nem
uma vez.
No perodo do desenvolvimento da pesquisa de campo, houve
observao de uma reunio desse tipo:
H projeo de slides numa das paredes. [...] O mdico fala sobre
diabetes, seus tipos, funcionamento no organismo, medicaes e
cuidados. Em todo o tempo dialoga com os ouvintes, fazendo-lhes
perguntas com o intuito de dinamizar a atividade. Alguns deles
esto bem vontade para, inclusive, interromper com perguntas.
Ao final, colocam quais assuntos gostariam de discutir nas prximas reunies e acordam: primeiros socorros. Antes de terminar a
reunio, o mdico coloca sua indignao frente a displicncia da
Equipe II nas reunies passadas no compareceram. Discutem a
questo da locomoo da equipe. (Dirio de campo, 5o dia)
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[...] muitas vezes eu acho que tem que ser assim, mas ou a chefia,
ou a enfermeira ou o doutor: Tem que ser de outra maneira, a eu
tenho que fazer de acordo com o que eles querem. (Entrevista Aux.
Enf1)
Se eu chego numa casa, e a presso da pessoa est alta, eu a oriento
a vir ao posto, tomar o remdio certo. Eu no posso medir presso,
s a pessoa que fala, sintomas assim, a gente j sabe mais ou menos,
da a gente encaminha para vir ao posto, passar com o mdico, com
a enfermeira. (Entrevista ACS1)
[...] a gente acaba fazendo coisa que no para fazer, mas, se no
fizer, as pessoas ficam te criticando, que voc no est interessado
em fazer... (Entrevista ACS2)
5
O desfecho dialtico da
compreenso
A esttica da universalidade
Universalidade da sade aqui entendida no apenas como
abrangncia de atendimentos por um servio de sade, mas tambm
como tema incorporado na subjetividade e vivido no cotidiano da
populao. Traduz-se na importncia dada ao cuidado de si, legiti
mado socialmente e conquistado ou imposto, dependendo da perspectiva analtica historicamente como um direito social. Assim,
os servios de sade e todo o sistema organizativo construdo em
torno de polticas pblicas visando sade da populao so desdobramentos dialticos desse processo.
Nesse sentido, vive-se hoje uma esttica de existncia (Loureiro, 2004; Foucault, 1984a) orientada s vezes, bombardeada
pela boa conduta de hbitos saudveis e pela vigilncia na preservao e restaurao da sade. Fato verificado nas contradies existentes no municpio observado, pois, embora o municpio possua
baixa capacidade financeira para o investimento em polticas pblicas que revertam a precariedade de condies de vida da popula
o, ele dispe de duas instalaes de equipamentos para prestao
de servios em sade, mantidos predominantemente por verbas
estaduais e federal.
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Para ilustrar o contraste, resgato as situaes envolvendo o profissional mdico. A primeira situao descrita a priorizao dada
contratao do mdico, mesmo havendo dificuldade em manter
esse profissional em servio devido ao alto custo e de o municpio
dever completar o oramento recebido dos outros nveis federativos. O complemento justifica-se pelo alto valor solicitado acima
do salrio pago em outras regies do estado e est relacionado segunda situao levantada na anlise, o isolamento compulsrio.
O municpio encontra-se distante de centros urbanos que oferecem certo estilo de vida, com o qual, em geral, esses profissionais
esto acostumados e no apresenta atrativos comerciais, culturais,
de capacitao tcnica e outros confortos de que a vida metropolitana dispe. A falta compensada pelo salrio ofertado, que no
ameniza a situao de instabilidade do profissional, gerando alta
rotatividade no cargo. Dilema vivenciado pelo mdico entrevistado, que, apesar do vnculo estabelecido com as pessoas do local e
com o trabalho, renuncia ao cargo para cursar especializao no exterior.
A disparidade tambm verificada no estranhamento vivenciado em sua chegada ao municpio e na difcil adaptao ao local e
ao nvel educacional das pessoas e nos relatos de sua perplexidade
diante da condio econmica da populao, que no permite a
compra de medicamentos, inclusive os indicados para o tratamento
de doenas fatais como o cncer.
A precariedade das condies de vida da populao tensiona a
terceira situao ilustrativa de contradio, que o prprio cuidado
com a sade. A argumentao do mdico sobre servio de qualidade expe incoerncias como a procura pelo servio que considera de qualidade devido ao adoecimento das pessoas causado
por necessidades bsicas como alimentao, abrigo, moradia adequada com saneamento bsico e outros fatores. Assim, h o investimento em equipamentos para cuidar dos efeitos causados por
problemas sociais crnicos como a pobreza.
As visitas da equipe so bastante ilustrativas para a visualizao
dessa proposio, pois, embora a populao no tenha o que comer,
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no embate com o diferente, como o descuidado com as crianas informado pela enfermeira, o tumultuado pr-natal e a preparao
para o parto, o consumo de lcool e tabaco, entre outros.
So produzidas tambm formas de trabalho pessoalizadas, como
o da vigilncia sanitria, inclusive com interferncias polticas par
tidrias. Tomamos essas interferncias como um dos aspectos que
contribuem negativamente para a aproximao da populao com
o servio. Adversidades polticas e pessoais, em certos momentos,
atuam como problemas para o contato da equipe com a comunidade.
Alm disso, outro efeito da familiaridade a dificuldade de organizao do servio advinda da intimidade mantida. Apesar da
desburocratizao e da agilizao de processos, abre brecha para
preferencialismos, nepotismos e falta de equidade nas aes.
Assim, a universalizao da sade, de maneira geral, compe a
esttica de existncia dos moradores desse municpio, ampliada por
seu encontro com esse servio, que desenvolve a estratgia de sade
da famlia. De fato, h a percepo de que a Estratgia da Sade da
Famlia ampliou a penetrao do servio de sade na populao e
sua aproximao dela, porm no h como dissociar esse fator do
crescimento geral dos investimentos nas reas sociais, com polticas
pblicas voltadas rea em questo, tanto nos nveis federal e estadual, desde a criao do SUS.
tica da integralidade
A observncia de condutas regidas pelo valor tico da integralidade pelos profissionais do servio discutida a seguir, tendo como
contedo o modo de agir pessoal e da instituio, ou seja, a forma
de o profissional olhar o usurio do servio e a coletividade, e o
modo de organizar as prticas cotidianas de trabalho sob dispositivos de controle e poder.
H a presena do discurso sanitarista e preventivista nas falas
dos profissionais e em algumas atividades por eles executadas
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Sade da Famlia, ou seja, tcnicos do governo central definem estratgias de enfrentamento de um problema de sade pblica e elaboram normas sobre as atividades que devem ser empreendidas
(Mattos, 2006).
A organizao do trabalho caracteriza-se por uma baixa integrao entre os membros da equipe, em que o ncleo de saberes
bem marcado, porm o campo pouco utilizado no trabalho dos profissionais. Segundo definio construda por Campos (2000),
[...] o ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de
prtica profissional; e o campo, um espao de limites imprecisos
onde cada disciplina e profisso buscariam em outras, apoio para
cumprir suas tarefas tericas e prticas. (Campos, 2000)
Assim, percebe-se grande autonomia de trabalho nas duas unidades, sem articulao entre si, configurando-se suas reunies mais
como um agrupamento do que como integrao entre ambas (Peduzzi, 2001).1
A situao de cooperao entre agentes de diferentes reas profissionais foi verificada em estudo (Peduzzi, 1998) em que equipes
de distintos tipos de servios foram analisadas observando-se a natureza coletiva do trabalho realizado. Assim, em situaes de urgncia, percebeu-se que os profissionais agem de forma mais
cooperativa, sintonizada e precisa sob o comando do mdico, configurando-se um trabalho coletivo no qual, alm da cooperao,
transparece a cumplicidade e a solidariedade entre os agentes envolvidos (Peduzzi, 1998, p.152). Esse movimento pde ser verificado na cooperao e coeso entre os membros da equipe nas
1. Peduzzi (2001, 1998) cria e explora tipologias de trabalho em equipe a partir de
critrios como comunicao entre agentes, diferenas tcnicas e valorao social
do trabalho, projeto assistencial comum, especificidade de cada rea profissional, flexibilidade na diviso de trabalho e autonomia tcnica. Na equipe
agrupamento, o trabalho ocorre na justaposio de aes e agrupamento dos
agentes; na equipe integrao, ele ocorre na articulao das aes e na interao
entre os agentes.
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Nesse sentido, as prticas em sade exercidas pelo servio estudado convivem com afirmaes ou negaes da tica da integra
lidade.
Equidade e poltica
A questo tratada nesta seo est relacionada com a polis e em
como ela organiza-se para enfrentar questes coletivas, tendo o
ideal moderno igualdade como guia de suas aes, ou seja, prticas que garantam a equidade. Exploramos ento a poltica arte
ou cincia de governar, da organizao, direo e administrao do
Estado da gesto do sistema de sade do municpio estudado e de
outras instncias executoras e decisrias.
Com o propsito de disponibilizar servios de sade em todos
os nveis de ateno para toda a populao de maneira equnime, o
SUS organizado de forma hierarquizada e regionalizada, tendo,
para cada regio, municpios com capacidade de manter servios
especializados e complexos constituindo-se como referncia para
os demais municpios de suas proximidades. Outros municpios
com menor capacidade utilizam esses servios e tambm concentram servios de menor densidade que, sob a mesma lgica, so
disponibilizados a municpios de menor porte. Assim, sucessivamente, se compe a rede formal do sistema de sade no pas.
Para a gesto do sistema para cada regio formado o Colegiado
Gestor Regional, composto por gestores dos municpios da abrangncia, e o Departamento Regional de Sade do Estado.
Entretanto, alguns entraves no funcionamento desse sistema regional foram identificados a partir do municpio estudado, o qual,
nessa rede hierarquizada, est na base da pirmide, ou seja, possui
como servio prprio o de ateno bsica e utiliza todos os demais
servios de urgncia e emergncia, laboratoriais, secundrios e
tercirios, teraputicos e outros dos municpios de referncia.
A primeira e principal dificuldade enfrentada a localizao
geogrfica do municpio, que impe aos muncipes longas horas
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Com o intuito de manter uma relao equnime entre os municpios, as regras e as diretrizes da gesto do Sistema nico de Sade
so iguais para todos, desde municpios de pequeno porte como o
estudado, que tem em torno de 4 mil habitantes at a cidade de
So Paulo, que ultrapassa os 11 milhes de moradores. Entretanto,
a natureza de problemas enfrentados por eles completamente distinta e trat-los de maneira igual produz efeitos contrrios ao esperado. Nesse sentido, polticas pblicas diferenciadas so necessrias
para garantir a equidade, bem como a interveno mais incisiva do
Estado no apoio resoluo das questes colocadas ateno em
sade dos pequenos municpios de baixa riqueza, dimenso do
IPRS.
Consideraes finais
A estilstica existencial peculiar e, ao mesmo tempo, geral
traduz-se num sentido da universalizao do cuidado de si que a
incorporao das necessidades recolocadas na utilizao do servio
de sade e a observao das prescries e orientaes mdicas,
mesmo que de maneira local.
Quanto proposio da integralidade nas prticas de sade,
verificou-se que, mesmo havendo redes de poder nas quais os
atores sociais relacionam-se entre si reescrevendo o ideal proposto
que faz surgir uma conduta tica marcada por lugares previamente
determinados e viciados histrica e socialmente, pode ser observada a produo de padres distintos e antagnicos a essa conduta,
permeados pelo compromisso com o outro e que se desdobram no
cuidado.
Finalmente, se, por um lado, os fruns de discusso e embates
polticos no se constituem em espaos de inovaes e emancipao
de outras foras polticas como os interesses de pequenos municpios e ameaam o princpio da equidade nas formulaes de organizao do sistema de sade, por outro, arranjos locais formam-se em
resistncia s desigualdades no acesso assistncia de sade.
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SOBRE O LIVRO
Formato: 14 x 21 cm
Mancha: 23, 7 x 42,10 paicas
Tipologia: Horley Old Style 10,5/14
2011
EQUIPE DE REALIZAO
Coordenao Geral
Tulio Kawata
ISBN 978-85-7983-218-5
9 788579 832185