Distrbios hidroeletrolticos

Para se entender os distrbios, necessrio conhecer o que normal

Fisiologicamente, nosso organismo funciona sempre de modo tendendo a uma
homeostase
Conhecer a composio corporal habitual, fundamental para se conhecer os
distrbios
1) gua:
- corresponde, em mdia, a 60% do peso corporal total.
0bs: h variaes de idade e sexo
- est dividida em 2 compartimentos, basicamente: intra-celular (40%) e extracelular (intra-vascular 5%; intersticial 15%)
- consideraes sobre esses compartimentos: so separados por membranas semipermeveis (soluto no passa; osmolaridade dos dois compartimentos igual);
permeveis gua (mesma osmolaridade; presso osmtica efetiva depende das
partculas que no passam pelas membranas semi-permeveis; todas as vezes que
h um distrbio, h uma redistribuio de gua e solutos tendendo a alguma
compensao); responsveis por essas presses (entre plasma e lquido intersticial
protenas; entre lquido intracelular e extra-celular sdio)
- fisiologicamente h uma neutralidade eltrica (soma dos ctions igual soma
dos nions em cada espao) e h uma tendncia a um equilbrio osmtico entre os
compartimentos.

2) Osmolaridade
- plasma varia entre 280 e 295mOsm/L (principal responsvel = sdio)
- h mecanismos fisiolgicos que so despertados quando h um distrbio e que
tendem regularidade: osmorreceptores (neurnios no hipotlamo; detectam

variaes de at 1 miliosmol); mecanismo de sede; liberao de ADH que age no

tbulo contorcido distal (impermevel agua na ausncia de ADH)
- o rim consegue eliminar urina com osmolaridade de 50mOsm/L at 1200 a
1400mOsm/L; at 600mOsm diariamente; pelo menos 500ml de diurese por dia;
- o clculo da osmolaridade plasmtica (devida, principalmente ao sdio) feito
atravs da equao: Osm = 2Na + glicose/18 + uria/5,6
3) Alteraes dos lquidos corporais:
- perdas por: dficits de gua; dficits de gua e sdio
- excessos por: excesso de gua; excesso de gua e sdio;
3.1) dficit de gua:
- ocorre quando h perda de gua livre, sem ons; perda de lquidos hipotnicos
(diabetes insipidus; baixa ingesta de gua; perdas digestivas crnicas tratadas com
lquidos hipotnicos diarreia, vmitos, fstulas; hipoaldosteronismo primrio;
perdas salinas em nefropatias; febre; aumento de frequncia respiratria)
- sinais e sintomas: sintomas de depleo do volume EC so minimizados ate que a
perda seja significativa; sede; aumento da osmolaridade plasmtica
hipernatremia com urina concentrada;
- como calcular o dficit (a partir de Na plasmtico): paciente de 60kg e sdio de
150 gua estimada = 36L; C1V1 = C2V2; 150X36 = 140Xvolume final; volume
final = 38,55L; volume de gua a ser oferecido = 2,55L
- tratamento: reposio de gua, preferencialmente pelo TGI (ou via endovenosa);
utilizao de soro glicosado 5% quando no se puder utilizar o TGI (pois evita lise
de hemcias, leso endotelial, etc.)
3.2) dficit de gua e sdio:
- perda de lquidos isotnicos
- podem ser internas, externas ou ambos
- externas: vmitos, drenagem gstrica, fstulas
- internas: sequestro ou 3 espao (ex.: perda de lquido em local de trauma
tecidual; acmulo de lquido na luz e parede intestinal obstruo intestinal;
exsudao de lquidos nos processos inflamatrios e infecciosos pancreatite;
exsudao e transudao em cavidades peritonites)
- caractersticas: perda isotnica (desidratao isotnica); contrao do VEC sem
repercusso no compartimento IC; ativao dos mecanismos de reteno de gua
e sdio.
- manifestaes clnicas: relacionada com a gravidade e velocidade da depleo de
volume; perdas agudas sede, sonolncia, apatia, diminuio de reflexos
tendinosos e apatia; hipotenso postural (>20%); piora do quadro oligria,
diminuio de turgncia jugular, hipotermia (colapso circulatrio); reduo de
turgor, mucosas ressecadas, olhos encovados, lngua sulcada...; aumento de HTC
com aumento de concentrao de protenas plasmticas; cada 500ml de volume
plasmtico perdio, h um aumento de 3% no HTC; Na geralmente est normal.

- correo: estimativa de perda difcil de ser feita; levar em conta grau de

depleo, velocidade da perda, composio do lquido perdido e condies
clnicas; geralmente 1kg = 1L (OBS: cuidado com perdas para o 3 espao);
reposio cuidadosa com solues isotnicas (1/2 do dficit calculado com
reavaliaes e reposio de ons quando necessrio); dbito urinrio est
restaurado quando em 30 a 50ml/hora; PVC (10) e PAP (15) com Swan Ganz;
3.3) excesso de gua:
- administrao excessiva de gua sem eletrlitos (geralmente soro glicosado 5%
em excesso)
- manifestaes clnicas: sintomas de hiponatremia edema cerebral, edema de
papila, cefaleia, astenia, convulses e coma.
- tratamento: restrio hdrica, administrao de lquidos hipertnicos; correo
de distrbios pr-existentes;
3.4) Excesso de gua e sdio:
- hiper-hidratao isotnica (aumento de soluo salina); edema tecidual, edema
pulmonar; diminuio de hemoglobina, hematcrito; obs: sem alterao em sdio;
4) Alteraes eletrolticas:
4.1) sdio:
- hiponatremia (<130mEq/L) sintomas clnicos dependem da velocidade de
instaurao do distrbio; diminuio de osmolaridade plasmtica; leses cerebrais
com alta taxa de mortalidade (<125mEq/L aguda); hiponatremia moderada (120
130): espasmos musculares, aumento de PIC, hiperreflexia, aumento de
salivao, lacrimejamento e diarreia aquosa; hiponatremia severa (<120):
convulses com perdas de reflexos, aumento de PIC, coma e morte; correo
lenta, buscando causa inicial da hiponatremia, geralmente com NaCl 3% com
correes de metade do dficit e reavaliaes;
- clculo do dficit de Na: paciente adulto com 60kg e Na de 127; 60x0,6= 36L;
135-127 = 8mEq/L de dficit; 8x36 = 288mEq de dficit total corrigir metade e
reavaliar
4.2) potssio:
- aumento concentrao intra-celular
- cerca de 2% no extra-celular
- fundamental para equilbrio cido-bsico e fundamental para fisiologia normal
- hipopotassemia (<3,5mEq/L): perda por secrees/lquidos corporais associados
medicao (insulina, B-agonistas, diurticos); alteraes de funes do msculo
esqueltico e cardaco; alcalose metablica hipomotilidade intestinal e
alteraes no ECG (aumenta risco de arritmias); reposio com cuidado com
concentrao de 40 a 60mEq/L
- hiperpotassemia (5,5mEq/L): pacientes com alterao da funo renal (ingesta
excessiva); destruio tecidual; queimaduras; infuso iatrognica; hemlise; clnica
(ondas T em tenda, prolonga PR, fibrilao ventricular e parada em distole
correo rpida); em acidose = hiperpotassemia x quadro de base; tratamento =

antagonismo dos efeitos txicos sobre o corao (gluconato), aumento da

captao intra-celular de potssio (polarizantes, b-agonista e NaHco3); eliminao
de potssio do organismo (resina de troca e dilise)
5) Balano hdrico:
- refere-se troca hidro-eletroltica diria do organismo frente s ingestas e perdas
hdricas
- balano de perdas e ganhos de gua e ons
- fisiologicamente (dirio): ganho gua endgena (300 a 400ml/dia), gua dos
alimentos e ingesto oral (2000ml/dia); perdas sensveis diurese (800 a
1500ml/dia) e fezes (100 a 250ml/dia); perdas insensveis respirao e pele (500
a 1000 ml)
Obs: a cada 1 de aumento acima de 37 em 24 horas, h uma perda de
aproximadamente 500ml
Necessidades por dia:
Na
1,5 mEq/Kg
K
1 mEq/Kg
gua
30 a 40 ml/kg
Ca
0,2 a 0,3 mEq/Kg
Mg
0,3 a o,4mEq/Kg
OBS: no h necessidade de sempre repor cada um desses ons, todos os dias, em
paciente mais estvel.
- necessidade de glicose para inibir processos de gliconeognese (processo caro
e mais lesivo) e fornecimento para SNC; 100 gramas em 24h j inibem a protelise
- pacientes cirrgicos so susceptveis distrbios hidro-eletrolticos vrios
fatores interferindo
- importncia: REPOSIO
- para quem repor? Pacientes com VO insuficiente, em que a no administrao de
soro leva a distrbios hidro-eletrolticos; pacientes com perdas significativas, sem
possibilidade de utilizao do TGI para reposio
6) Disponibilidade no mercado: solues com glicose, NaCl, KCl, sulfato de magnsio,
gluconato de clcio, fosfato de potssio, NaHCO3, com volumes e concentraes
distintas.
- soros com glicose: 5% ou 10% (bolsas de 500ml); 5g ou 10g de glicose em 100ml;
25 ou 50 gramas de glicose em 500ml; 100 ou 200 calorias em 500ml.
- NaCl: isotnica com o plasma (0,9%); 0,9 gramas de sal em 100 ml; 4,5 gramas de
sal em 500ml
- NaCl 10%: ampolas de 10ml 17,1 mEq/ampola
- NaCl 20%: 34,2 mEq em 10ml por ampola
- KCl 19,1%: 25 mEq por ampola
- KCl 10%: 13,5 mEq por ampola

7) Exemplo: paciente de 60Kg submetido a cirurgia torcica e no 2 dia PO no

consegue ingerir nada devido a dor e nuseas. Como prescrever soro?
- clculos: 100 a 200g de glicose; 30 a 40ml/kg/dia de gua; 60x40 = 2400ml (5
esquemas de soro glicosado 5% de 500ml); sdio: 60x1,5 = 90mEq (5 ampolas de
10%) ; potssio: 60x1 = 60 mEq (5 ampolas de 10%); OBS: soro glicosado 50%
50g em 100ml (vem em ampolas de 20ml)

Distrbios cido-bsico:

Fisiologicamente o pH 7,35 a 7,45

Sistemas de compensao:
- tampo de protenas plasmticas
- tampo fosfato
- tampo hemoglobina
- tampo NaHCO3/cido carbnico
Equao de dissociao:
- H + CO3
H2CO3
H20 + CO2
Equilbrio dinmico: compensao imediata pelo sistema respiratrio, no entanto,
somente em alguns dias nos sistema renal
Como avaliar? Gasometria arterial!
- pH 7,35 a 7,45
- PaCO2: 38 a 42
- HCO3: 22 a 26
- BE: -1 a +1
- PO2: 75 a 100
Distrbios:
- acidose metablica; acidose respiratria; mista
- alcalose respiratria, metablica ou mista
Hiato aninico:
- neutralidade eltrica
- mEqNa = mEqCl + mEqHCO3 + hiato aninico
- hiato aninico so nions habitualmente no medidos pelos mtodos de laboratrio
(sulfato, fosfato, protenas plasmticas, citratos, lactatos)
- valor habitual inferior a 10
- acima de indicativo de acidose metablica
- acima de 20 confirmatrio
1) Acidose metablica:
- diminuio de HCO3- e de BE com aumento da concentrao de H+
- hiato aninico aumentado (aumento de nions no dosados, reduo na
excreo de cidos orgnicospor falncia renal)
- aumento de cidos endgenos como cido lctico, cetoacidose diabtica e
acidose alcoolica.
- ingesto de cidos exgenos

- diminuio da contrao e dbito cardaco

- hiperventilao (compensao) e maior gasto energtico
- distrbio mais importante no PO
- fadiga, mal estar, hiperventilao
- TTO: causa de base; uso de bicarbonato em situaes emergenciais; vrias
situaes clnicas
2) Acidose respiratria:
- ocorre em processos que limitam a eliminao de CO2 pelos pulmes
(hipoventilao)
- obstruo de VA, obesidade, distrbios neuromusculares, cirurgia laparoscpica
(insuflar de CO2 na cavidade peritoneal)
- confisso mental, sonolncia, letargia e coma; aumento da PIC e dilatao dos
vasos sanguneos
- diminuio de PO2 e aumento de PCO2
- tto: corrigir causa ventilatria
3) Alcalose metablica:
- cloro urinrio divide as alcaloses metablicas em salina responsiva (<10) ou no
salina responsiva (>20)
- causa mais comum: vmitos repetidos, drenagem gstrica constante e volumosa,
uso de diurticos com perda de H+;
- letargia, debilidade muscular e confuso mental
- hipoventilao mecanismo compensatrio
- aumento de HCO3- e de BE
- tto: acetazolamida e correo de base
4) Alcalose respiratria:
- pode ocorrer por hiperventilao
-muitas vezes associada com hipoxemia
- no requer, habitualmente, abordagem especfica do distrbio cido-bsico
- diminuio de CO2

Interpretao da gasometria:
- acidemia metablica: espera-se que para cada 1mEq de diminuio no HCO3- ocorra
diminuio de 1,2 na PCO2
- alcalemia metablica: aumento de 1mEq em HCO3- leve a um aumento de 0,6 na
PCO2.
- acidemia/alcalemia respiratria: 1mmHg de aumento na PCO2 leve a um aumento de
0,4 no HCO3-.

Resposta neuro-endcrina e metablica ao trauma

Inflamao no deve ser considerada doena;

A resposta considerada normal ao trauma, mas a partir do momento em que no

haja mais benefcios, deve ser interrompida;
A resposta visa manter uma homeostase (aporte de oxignio, fluxo sanguneo; garantir
a homeostase, restaurar estabilidade cardiovascular, corrigir os distrbios
hidroeletrolticos, criar fontes alternativas de energia, por meio da neoglicognese,
por exemplo, preservar substratos calricos, principalmente carboidratos, preservar
rgos nobre crebro e corao com redistribuio do fluxo sanguneo:
vasoconstrio renal com diminuio da diurese, vasoconstrio cutnea palidez e
gastrointestinal; )
A resposta tem uma relao direta com a extenso do trauma;
Leses maiores com risco de morte levam a um caos biolgico (dis-homeostase)
(distrbio da homeostase);
So 4 as fases do trauma:
- fase de leso: 2 5 dias, dependendo ada extenso do trauma;
- ponto crtico: desativao da resposta por 1 a 2 dias;
- fase anablica: 3 a 12 semanas, ganho de fora muscular, balano nitrogenado
positivo
- anabolismo tardio: ganho de peso e tecido adiposo; balano calrico positivo, dura
meses a anos
Fase 1:
- ansiedade, medo e dor do incio resposta (+ comum em cirurgias eletivas)
- inanio, imobilizao e drogas anestsicas aumentam essa resposta;
- trauma causa perda sangunea, leso tecidual, reduz volume do lquido extra e intravascular
- vias de estimulao (sinais neurais e mediadores): nociceptores ativam SNS
resposta ao estresse; tratos espinotalmicos crtex e tlamo; hipotlamo
resposta neuro-endcrina (hormnios); barorreceptores no arco artico e seio
carotdeo; receptores venosos em AE e AD (diminuem liberao PNA); ferida (resposta
inflamatria aguda) mediadores, prioridade do reparo, ativao do fgado, centro
de controle da temperatura (ativao de macrfagos, moncitos); infeco da ferida
(perpetuao da resposta inflamatria); mediadores produzidos = citocinas, fatores de
complemento, fatores de ativao plaquetria, cininas, cascata de coagulao,
endorfinas, histaminas...
- alteraes maiores: hormnios de estresse aumentados (cortisol, catecolaminas,
glucagon hiperglicemia); hormnios de controle de volume aumentados (reninaangiotensina; aldosterona; arginina; vasopressina); hormnios sexuais e t3 diminudos;
mediadores de feridas aumentados;
- resultados: hipermetabolismo, protelise, cicatrizao de feridas tem incio (apesar
do balano negativo), liplise, ganho de gua extra-celular, produo aumentada de
glicose para clulas anaerbicas da cicatrizao da ferida
- correlatos fisiolgicos: compensao cardiovascular (aumento de PA, FC e RVP);
reteno de sal e gua (aumento de ADH e aldosterona); aumento no consumo de O2,
demanda circulatria e produo de calor febre discreta (sntese de glicose no fgado
o maior responsvel pelo aumento no consumo de O2) hipermetabolismo nas 1s
24 horas; resistncia insulina; secreo de glucagon; catabolismo excessivo; balano

nitrogenado negativo; decomposio e liberao de fatores intracelulares da massa

corporal no adiposa
Fase 2 (fase de supresso da atividade adren-cortical):
- se no ocorrer no tempo certo, deve-se procurar algum fator que ainda prende o
paciente na fase 1 (ex.: foco de infeco)
- alcanado quando o paciente est estabilizado e sem complicaes; com homeostase
adequada
- cessao da fase 1
- cicatrizao da ferida continua, mas com menor resposta inflamatria
- clinicamente: o paciente parece se recuperar, o pulso retorna ao normal, diurese
abundante, j um aumento de insulina com controle de glicemia
Fase 3:
- fase de anabolismo protico
- ocorre imediatamente aps o ponto crtico
- h recuperao de fora e balano nitrogenado, mas de forma lenta.
- ganho de peso cerca de 3 a 8 vezes amis lento que sua perda
Fase 4:
- pode confundir com fase 3
- reposio de reservas lipdicas
- balano nitrogenado zero
Estratgias para reduo da resposta:
- cuidados pr-operatrios
- tcnica adequada com procedimentos minimamente invasivos (a percepo de um
menor trauma pelo organismo, leva a menor resposta com menor liberao hormonal)
- boa analgesia
- nutrio enteral precoce (impedir que o paciente se comporte como no jejum;
permite menor resistncia insulina, como a que ocorre na fase 1 do trauma e no
DM2 diminuio dessa resposta)
OBS: outros objetivos dessas estratgias: induzir percepo de normalidade;
diminuio da resposta e estimulao imunolgica do intestino (A funo imune do
intestino depende de trs componentes: barreira intestinal, sistema imune associado
ao tecido linfide - GALT, plasmcitos, linfcitos, imunoglobulina A - e microflora
intestinal. A nutrio pode influenciar o sistema imune intestinal, destacando a
participao de nutrientes especficos. Mudanas na largura das microvilosidades,
vilosidades e altura so importantes indicadores das mudanas induzidas pelo jejum. A
nutrio parenteral est associada a mudanas morfolgicas, translocao bacteriana,
perda de barreira e diminuio da expresso de MAdCAM-1. Entretanto, as frmulas
enterais renovam as clulas do GALT. A microbiota intestinal um importante
estimulador do sistema imune. As bactrias probiticas ocupam os receptores de
ligao na mucosa intestinal, formando um tipo de barreira fsica s bactrias
patognicas. As fibras probiticas aumentam o nmero de linfcitos e leuccitos no
GALT, e os simbiticos promovem aumento de IgA e das clulas natural killer).

Puno venosa perifrica, central, disseco de veia e puno arterial

Puno venosa perifrica:

- infuso de soro, medicamentos, exames...
- jelco 14 e/ou 16 preferenciais para infuses de grande volume (para procedimento
de longa durao 72h; OBS: para procedimentos de curta durao, preferir jelcos
mais finos)
- tcnica: bisel para cima; aspirao delicada da seringa (para observar se houve o
retorno espontneo de sangue indica estar no lugar correto);
- acesso rpido
- facilidade de obteno
- alto fluxo (devido ao raio do cateter dimetro menor)
- complicaes: pequenos hematomas, puno inadequada, trmboflebite...
Acesso venoso central jelco 18, 22...:
- indicaes: hemodilise (alto fluxo sanguneo; via temporria at 30 dias ou se
houver infeco no local ou febre; dilatao da veia cateter calibroso); nutrio (alta
concentrao das solues); veia cava superior marcapasso provisrio;
monitorizao de tratamento de IC; PO de cirurgia cardaca; medida de PVC (6 a 10cm
na linha axilar mdia); cateter da artria pulmonar (swan ganz); reposio volmica;
acesso perifrico ruim; necessidade de via com mais de uma via (para dois
procedimentos ao mesmo tempo, por exemplo).
- obs: cuidado para no formar fstula artrio-venosa; o RX de trax importante para
controle; fazer assepsia adequada; aps retirada cultura da ponta
- o melhor mtodo/local de acesso venoso central, depende de qual o cirurgio tem
mais habilidades
- contra indicaes: absolutas alteraes anatmicas trauma ou radiao, infeco
local; relativas paciente no cooperativo, distrbio de coagulao, paciente obeso
extremo, DPOC v. subclvia;
- tcnica: veia subclvia (infra ou supraclavicular); veia jugular interna; veia femoral
leve aspirao com sangue de colorao mais escura; tcnica de SELDINGER (fio guia
metlico);
- veia jugular interna: antissepsia rigorosa; anestesia com lidocana 2%; posio de
trendelemburg 10 ou 15; rotao cervical contra-lateral; puno no vrtice da
bifurcao do msculo esternocleidomastideo (mirando para mamilo ipsilateral)
- complicaes: hematoma, embolia gasosa, pneumotrax (fazer RX aps toda
puno), lacerao da veia, transfixao da veia (60% com residentes);
- obs: na puno da veia subclvia, importante identificar a linha coracoclavicular e o
tringulo deltopeitoral, principalmente quando for realizada a tcnica infraclavicular
mirar no mamilo contralateral; a puno da veia subclvia tem como vanyagem, ter
uma anatomia mais fixa em relao anatomia da VJI; localizao aproximada
ponto Mdio do tero mdio da clavcula;
- na puno arterial, d-se preferncia para a artria radial, pois de menor
importncia para a irrigao do MS (mais importante a ulnar!) e mais superficial;
importante fazer leve anticoagulao.

Obs: puno venosa cervical posterior menos comum! Puno de femoral est mais
relacionada puno inadequada de artria, hematoma, trombose e maior risco total
de complicaes. Puno de jugular tem maior risco de puno arterial, trombose (a,
inclusive que da femoral) e maior risco relativo total que de subclvia; puno de
subclvia tem maior risco de pneumotrax e hemotrax que das outras punes e
maior risco de hematoma que da jugular, tem menor risco relativo total quando
comparada s outras tcnicas;
Jugular interna
Subclvia
Femoral
Puno arterial
6,3 a 9,1%
3,1 a 4,9%
9 a 15%
Hematoma
0,1 a 2,2%
1,2 a 2,1%
3,8 a 4,4%
Hemotrax
NA
0,1 a 0,6%
NA
Pneumotrax
0,1 a 0,2%
1,5 a 3,1%
NA
Trombose
7,6%
1,9%
21,5%
total
6,3 a 11,8%
6,2 a 10,7%
12,8 a 19,4%

Cicatrizao de feridas

Independente da leso, os mesmos eventos, na mesma ordem, ocorrem desde que

haja um processo de cicatrizao ocorrendo.
- IAM
- lceras duodenais
- AVE
- fraturas de ossos longos
- feridas cirrgicas...
Ferida: interrupo da estrutura anatmica normal e, mais importante da sua funo.
Cicatrizao: a reorganizao perfeita sacrificada em benefcio da funo (deposio
de tecido conjuntivo, evitar perda de lquidos, limitar entrada de MO, restabelecer
fluxos sanguneos e linfticos).
Regenerao: restaurao perfeita, sem deixar cicatriz. Ex.: fgado
OBS: a acurcia da regenerao trocada pela velocidade de reparo da funo
cicatrizao
Sempre que h um processo cicatricial, h as mesmas etapas bsicas
Feridas agudas: processo reparador ordenado e tempestivo
Feridas crnicas: no avanam para integridade funcional (param na fase inflamatria
e no fecham)
Tipos de fechamento:
- primrio (1 inteno) pouca fase proliferativa (fase 2)
- secundrio (inteno espontnea) composto principalmente pela fase 2
- tercirio (primrio retardado)
Fases da cicatrizao:
- resposta imediata (fase inflamatria/reativa): objetivo de limitar quantidade de leso
e prevenir leso adicional; hemostasia e inflamao, plaquetas e fibrinas, linfcitos,
macrfagos e neutrfilos...

- fase proliferativa/reparadora/regenerativa: processo reparados com reepitelizao,

sntese da matriz e neovascularizao; linfcitos T e macrfagos
- fase maturacional/remodelao: contrao da cicatriz ligao cruzada de colgeno;
retrao e perda do edema
- obs: essas fases so quase que simultneas; nos momentos certos, h o predomnio
de uma sobre a outra;
- umas mesma ferida pode apresentar os 3 processos ocorrendo simultaneamente:
escara de decbito (exsudato fibrinoso fase 1; tecido de granulao fase2; margem
de contrao fase 3)

1) Fase inflamatria/reativa:
Hemostasia e inflamao
Cessar sangramento, selar superfcie e retirar necrose
Alta permeabilidade vascular
Quimiotaxia das clulas
Citocinas e fatores de crescimento
Dura de 1 a 4 dias (feridas no complicadas)
Leso do tecido e vasos sanguneos colgeno IV e V subendotelial e plaquetas
ativa cascata de coagulao (intrnseca e extrnseca) agregao plaquetria
aumento de permeabilidade vascular tamponamento de capilares por eritrcitos e
plaquetas fator de Von Willebrand e glicoprotenas IIb/IIIa plaquetas ativadas
liberam citocinas que orquestram o reparo tecidual (principais mediadores: fator de
crescimento derivado de plaquetas; TGF beta principal; IGF-1)
Aps hemostasia migrao de PMN (atrados por quimiotaxia, vasodilatao
serotonina e histamina facilitam a migrao) fagocitose liberao de proteases,
radicais livres de O2 e bactericidas (quanto mais PMN, maior resposta inflamatria
desbridamento precoce fechamento mais rpido e resultado esttico melhor)
Moncitos macrfagos (limpeza da ferida, liberao de diversas citocinas
modulam o processo inflamatrio)
Linfcitos (surgem, principalmente quando h grande contaminao bacteriana)
apresentao de antgenos por macrfagos, produo de citocinas
2) Fase proliferativa:
Respostas agudas (hemostasia e inflamao) comeam a resolver arcabouo
derrubado para reparo da ferida com angiognese, fibroplasia e epitelizao tecido
de granulao (fibroblastos, macrfagos, colgeno frouxo, fibronectina e cido
hialurnico)
Angiognese: processo de formao de novo vaso manter ambiente de cicatrizao;
estimulado por citocinas
Fibroplasia: sob ao de citocinas fibroblastos (sintetizam colgeno; clulas
mesenquimais demoram a se diferenciar em fibroblastos 3 a 5 dias), tecido
conjuntivo adjacente, colgeno, matriz extracelular (cido hialurnico, colgeno tipos I
e III sntese estimulada por TGF beta e IGF1)

Modificao bioqumica da MEC, aproximando-se da derme normal, diminuio de

colgeno tipo III em relao ao I (fenmeno mais intenso na cicatrizao por 2
inteno)
Epitelizao: minutos aps a leso, j a ativao de queratincitos na borda da ferida;
proliferao da camada basal com migrao dos queratincitos sobre a MEC;
sintetizao de colgeno tipo IV, formando membrana basal ; os ceratincitos
comeam a migrar da periferia para o centro
3) Fase de maturao
Tecido cicatricial
Pouco organizado e pouco vascularizado; composto por colgeno
Remodelamento: equilbrio entre sntese e degradao do colgeno, diminuio da
vascularizao e da infiltrao de clulas inflamatrias
Processo longo
3 semana atinge 30% da fora tnsil
6 semana atinge 80% da fora tnsil
Aps estabilizao, nunca voltar a ser pele normal
Contrao da ferida: movimento centrpeto da pele circundante, reduzindo a
quantidade de cicatriz desorganizada (miofibroblastos); cura rpida; visa um melhor
resultado esttico, mas pode ser inimiga (queimaduras e traumas extensos)
Contratura da ferida: constrio fsica ou limitao da funo, resultante da contrao
da
ferida
(resultado
ruim
da
contrao)

Os neutrfilos aparecem primeiro e esto presentes, principalmente na fase de

inflamao, os macrfagos (24 a 48h da leso), linfcitos (5 dia da leso 7 dia
aumentam muito) e fibroblastos (principalmente na fase 2), iniciam na fase 1 e vo at
a fase 3.

maturao
proliferao

Linha vermelha:
fibronectina
Linha azul: colgeno
tipo II

inflamao

Linha preta: colgeno I

Linha laranja: quebra
de fora da ferida
4d

8d

li
Cicatrizao anormal fatores envolvidos:
- infeco
- isquemia
- respirao
- circulao
- tenso local
- DM, drogas exgenas, dexorrubicina
- radiao ionizante
- idade avanada
- desnutrio
- deficincia de vitaminas A e C
- deficincia de minerais, zinco e ferro
Cicatriz hipertrfica:
- deposio excessiva de colgeno
- excesso de TGF beta
- diminuio de metaloproteinases
- elevada, mas que se mantm nos limites da ferida original
- pode regredir
- podem ocorrer em qualquer lugar do corpo
Queloide:
- cresce alm dos limites da ferida
- raramente regridem
- pele escura; gentica; acima das clavculas, face, MMSS; no h como prevenir;
aumento da expresso de TGF beta 1 e 2
Fatores que interferem na cicatrizao:
- infeco: causa mais comum; 105 colnias de bactrias; prolonga fase inflamatria
(interfere com epitelizao, contrao, deposio de colgenos)
- desnutrio: associada com catabolismo protico, o que retarda o processo;
albumina < 2 maior chance de deiscncia; diminuio de vitamina C sntese de
colgeno; diminuio de vitamina A diminui moncitos e TGF beta; falta de zinco
diminui epitelizao;
- perfuso tecidual de O2: anemia com volemia normal no interfere, mas HTC < 15%,
desidratao, sutura muito apertada, insuficincia arterial e outros fatores que levem
hipoxemia interferem

- DM e obesidade: todas as fases so afetadas; defeitos em microcirculao; aumenta

degradao do colgeno; mais susceptveis infeco; obesidade tb tem a questo do
comprometimento perfusional da ferida
- radiao ionizante: leso da clula endotelial e endoarterite; no tem incio a
angiognese; age principalmente em clulas nas fases G2 e M, clulas que se dividem
rapidamente so mais afetadas (fibroblastos e ceratincitos)
- envelhecimento: colgeno muda (fica mais frouxo), diminuio da atividade de
macrfagos
- glicorticides e quimioterpicos: interferem em todas as fases; fase inflamatria e
sntese de colgeno; impede proliferao dos fibroblastos, endotelicitos... pois
interferem na diviso celular
Cicatrizao fetal:
- quanto mais novo, melhor o resultado
- fase inflamatria menos intensa e no h acmulo de colgeno no feto (menor
cicatriz)
- operaes in-tero: deixam pouca ou nenhuma cicatriz

Puno abdominal/laparotomias/laparoscopias

Laparotomia (celiotomia):
- abertura cirrgica da cavidade abdominal
- teraputica (apendicite, colecistectomia...)
- propedutica (investigao de ascite, irritao peritoneal...)
- OBS: incises medianas tm menor chance de hrnia do que incises paramedianas
- princpios fundamentais: acessibilidade; flexibilidade (ex.: permitir possibilidades
diagnsticas durante procedimento, se necessrio); segurana (acesso amplo, mas
apropriado para a proposta cirrgica; possibilidade de ampliao da inciso; rapidez
em sua realizao e menor dano possvel parede abdominal; respeito aos planos
antomocirrgicos)
- tipos de incises: verticais; transversa (comum em crianas); oblqua (FID, FIE, regio
lombar, pode ser retroperitoneal e extraperitoneal sem violar o peritnio
permitir melhor recuperao do paciente); toracoabdominal (cirurgia de adrenais,
fgado...); retroperitoneal; extraperitoneal;
- escolha da inciso: depende do rgo de interesse, da familiaridade do cirurgio com
o acesso, da urgncia (comum incises medianas supra e infra umbilicais para controle
de dano), da presena de incises prvias.
- principais incises: vertical (mediana, para-mediana ou lateral); transversa; Mc
Burney, Gibson; Pfannenstiel; subcostal ou Kocher; combinadas;
Mediana:
- inciso rpida e til no trauma
- tambm realizada em gastrectomias, cirurgias de retroperitnio (rins, pncreas e
vias biliares)
- permite ampliao, se necessrio e, acesso a praticamente toda a cavidade
abdominal

- supra, infra ou mdia umbilical

- relativamente fcil de fechar
- virtualmente sem sangramento
- excelente acesso para cavidade abdominal e retroperitnio
- supra-umbilical: linha mdia; processo xifoide at 1cm acima do umbigo; pele, TSC,
linha alba, gordura pr-peritoneal e peritnio (OBS: gordura pr-peritoneal mais
vascularizada superiormente; ateno ao ligamento falciforme)
- infra-umbilical: linha alba estreita, podendo lesar msculo reto abdominal; em
geral, o peritnio aberto superiormente (bexiga); rgos plvicos, apndice,
sigmoide e reto.
Inciso subcostal de kocher: 2,5cm do rebordo costal; acesso para fgado e vias
biliares, adrenal, rim, bao, flexura heptica do clon, duodeno...
- geralmente, faz-se uma inciso na musculatura e, por isso, a chance de ocorrerem
hrnias maior que a inciso anterior.
- subcostal direita: biliar; obs pode ser esquerda (esplenectomia, em desuso);
pode ser bilateral (heptica); 12cm, em mdia; aps inciso pele (a inciso da pele
comea 2,5 a 5 cm abaixo da costela), TSC, msculo reto (dividido de acordo com a
inciso); OBS incises de Mercedes (ampliao da subcostal) so pouco usadas
Mcburney Gridiron (A) + Rocky-Davis (B mais transversal)
- Apendicectomia (palpao pode ajudar)
B
- Centralizer no ponto de Mcburney
A
- Bom resultado esttico, mas pode dificultar a cirurgia
- FID: inciso de escolha; centrada no ponto de Mcburney; a aponeurose do
msculo oblquo externo dividida no sentido de suas fibras menor incidncia
de hrnia e/ou deiscncia de suturas (pode ter infeco)
Pfannenstiel:
- 5cm acima da snfise pbica
- cesrea
- cirurgias ginecolgicas, prstata e bexiga;
- inciso na linha curva interespinhosa
- ateno bexiga esvazi-la, iniciar inciso do peritnio superiormente
- no deve ser realizada para alm das dimenses plvicas
- vantagem da esttica
- mais difcil no homem afastamento de musculatura
Toracoabdominal:
- cirurgia indicada para retirada de tumores de andar superior do abdome com
metstase para pulmo
Lombotomia:
- adrenal, rins
- paciente em decbito lateral
- ocorre seco de msculo, podendo gerar parestesia e dor.
Sntese: restaurar funo da parede abdominal; razoalvelmente esttica; minimizar a
frequncia de ruptura da parede abdominal, hrnias, infeco de stio cirrgico; obs
peritnio, no suturar! (aumenta dor, no promove qualquer benefcio e pode causar
aderncia); aponeurose sutura contnua com fio inabsorvvel ou de absoro lenta

(as chances so semelhantes de deiscncia, hrnia, infeco e dor se utilizar sutura

interrompida; o fio monofilamentar diminui chance de infeco); TSC sntese
pouco recomendada (obesidade aproximao quando espessura > 2cm; evitar
espao morto); pele considerar a tenso e a situao clnica antes da realizao da
sntese.
2) Paracentese:
Peritnio: normal ter um pouco de lquido; ascite acmulo anormal de fluidos na
cavidade peritoneal; paracentese abdominal/puno peritoneal; manobra invasiva
destinada a fins teraputicos (esvaziamento) e fins diagnsticos (retirada do lquido
para anlise).
Indicaes: investigao diagnstica de ascite; investigao diagnstica de peritonite;
alvio da dor e desconforto causado por ascite tensa; alvio de dispneia
Tcnica: ter certeza de bexiga vazia; posio do paciente DDH (dificuldade quando o
paciente possui IRp); fazer coagulograma; exame fsico (piparote, percusso macia);
identificar o stio de puno (infra-umbilical cuidado com bexiga; fossas ilacas
evitar prximo ao umbigo); antissepsia; enviar material para exame citolgico,
bacteriolgico e/ou bioqumico;
Complicaes: perfurao intestinal e de rgos intraperitoneais; hemorragia;
hematoma de parede abdominal; perda contnua de lquido asctico pelo local da
puno; peritonite; infeco do local da puno.

3) Laparoscopia (cirurgia endoscpica)

Complicaes do pneumoperitnio:
- pulmonar: diminuio da complacncia pulmonar e deslocamento superior do
diafragma
- circulatrio: aumento de PVC, PAM e resistncia vascular com diminuio do fluxo
renal
- CO2: depresso miocrdica, dilatao arteriolar; obs importante a colocao de
um filtro de CO2 pelo anestesista pode ser aquecido
- SNC: aumento de pic
- arritmia e embolia gasosa
- puno: sangramento e perfurao de vscera
- 30% tm dor no ombro (estmulo do n. frnico)
Cuidados:
- insuflao lenta do gs (1l/min)
- presso em cerca de 12 a 15mmHg
- trocarte sob viso
Maior preciso espacial, tridimensional; mais confiveis, especialmente para
movimentos repetitivos; muito mais precisos; OBS 3D = cirurgia robtica
0bs: alm do CO2, coloca-se uma fonte de luz dentro do abdome
Porque fazer cirurgia laparoscpica?
- curiosidade cientfica, benefcios estticos, lucros acadmicos, glria pessoal, inveja,
medo de concorrncia, dinheiro...

Reduo da morbidade e de custos

- menor morbidade: diminui internao, sequelas e complicaes; mantm ndices de
cura; no eleva mortalidade; menor sangramento e repercusses ruins.
- custos: mantm ou at reduz custos globais; menos tempo de afastamento laboral
Laparoscopia
Cirurgia aberta
No altera indicao cirrgica
A escolha do acesso est ligada
capacidade do mdico
O mdico deve aprimorar continuamente A laparoscopia no para todos os
seus conhecimentos e usar o melhor
mdicos e pacientes
progresso cientfico em benefcio dos seus
pacientes;
No se trata de modismo;
O conhecimento da cirurgia aberta
fundamental para a laparoscopia e o
padro ouro ainda a cirurgia aberta em
muitos casos
Centrada na equipe
Centrada no cirurgio
Curva de aprendizado longa
Curva de aprendizado breve

Pneumoperitnio:
- CO2 endgeno total = 120 litros
- acrscimo de CO2: endgeno (200l/min) + absoro (15 a 50l/min)
- reservatrios de CO2: sangue + msculos + ossos + gorduras
- aumento desse CO2 acidose respiratria
- efeitos nos diversos aparelhos: broncodilatao; diminuio de contratilidade
miocrdica; vasodilatao; TSV; extrassstoles e arritmias; altera limiares de
excitabilidade neuronal e convulso com vasodilatao em SNC;