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SUMARIO

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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 147-154

REVISIN

Enfermedad de Huntington: una revisin


de las publicaciones sobre la prevalencia
y el tratamiento de los fenmenos neuropsiquitricos
P. Naarding1, H. P. H. Kremer2, F. G. Zitman3
Centro Mdico Universitario de Nimega, Departamento de Psiquiatra, P. O. Box 9101, 6500 HB Nimega,
Pases Bajos; 2Centro Mdico Universitario de Nimega, Departamento de Neurologa, Nimega, Pases Bajos;
3
Centro Mdico Universitario de Leiden, Leiden, Pases Bajos
1

Resumen - Se realiz una revisin de las publicaciones sobre la enfermedad de Huntington, incluidas
las manifestaciones neurolgicas clnicas, los avances recientes en los aspectos fisiopatolgicos y los
mecanismos genticos y los trastornos psicopatolgicos. Se puede concluir que la investigacin sobre
esto ltimo es escasa, aunque la materia es pertinente a causa de la coincidencia de fenmenos psiquitricos, neurolgicos y genticos, lo que puede llevar a conceptos nuevos en la comprensin de la
funcin cerebral. Hasta ahora, los intentos de proporcionar una descripcin amplia y pragmtica de los
trastornos psicopatolgicos de la enfermedad de Huntington han sido decepcionantes, debido probablemente a las limitaciones del sistema de clasificacin del DSM en este trastorno. La investigacin futura debe centrarse no slo en este sistema de clasificacin, sino tambin en el funcionamiento neuropsicolgico, a causa de la naturaleza degenerativa de la enfermedad. Se deben realizar estudios sistemticos y controlados sobre el tratamiento de las anomalas psiquitricas en la enfermedad de
Huntington antes de que se pueda extraer alguna conclusin.
enfermedad de Huntington / psicopatologa / psicofarmacologa / tratamiento

INTRODUCCIN
La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno
gentico con herencia dominante autosmica. Se
caracteriza por trastornos del movimiento (normalmente corea), sntomas psiquitricos y demencia. La
muerte se producir 15-20 aos aproximadamente despus de la aparicin de los primeros sntomas.
El artculo original del propio George Huntington
dice: "la tendencia a la locura y a veces a esa forma de
locura que lleva al suicidio es acusada" [16]. Descripciones posteriores de la enfermedad acentan tambin

que hasta un 40% ms o menos de los pacientes con


EH sufren tambin depresin [12].
Se han descrito adems otros trastornos psiquitricos como la psicosis esquizofrnica en los pacientes
con EH [27]. Como en muchos otros trastornos neurodegenerativos, en la EH se encuentra a menudo un
supuesto cambio de la personalidad.
Las regiones afectadas en el cerebro se conocen bastante bien. Por tanto, las investigaciones sobre los fenmenos psicopatolgicos y los marcadores relacionados
podran arrojar nueva luz sobre la relacin entre estos
fenmenos, por una parte, y los factores neurobiolgi-

Naarding P., Kremer H. P. H., Zitman F. G. Huntingtons disease: a review of the literature on prevalence and treatment of neuropsychiatric
phenomena. Eur Psychiatry 2001; 16: 439-45.

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P. Naarding, et al

cos y genticos, por la otra. Un diagnstico minucioso


de los fenmenos psiquitricos podra llevar a una comprensin y un tratamiento mejores. En la prctica clnica, los sntomas psiquitricos son un problema importante para el paciente, lo mismo que para el personal
sanitario [28]. En la prctica diaria de la asistencia para
pacientes con EH, se prescribe medicacin psiquitrica
en grandes cantidades y en muchas combinaciones. Por
tanto, es muy sorprendente que se sepa poco sobre la
presencia de las perturbaciones psiquitricas y los efectos del tratamiento con medicacin.

CARACTERSTICAS CLNICAS, GENTICA


Y CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICAS
DE LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
La prevalencia de la EH en Europa Occidental y
Norteamrica es 5-10 por 100.000 personas. La EH
tiene la prevalencia ms alta de las enfermedades neurodegenerativas, con una repeticin aberrante de tres
nucletidos. En 1872, George Huntington describi los
signos y los sntomas ms prominentes: movimientos
involuntarios coreicos, demencia y perturbaciones psiquitricas. Otros signos neurolgicos incluyen trastornos de los movimientos oculares, dificultad con las
acciones motoras complejas voluntarias, dificultad
para permanecer de pie y caminar y, en la fase terminal de la enfermedad, prdida de peso. Adems de la
corea, se observa hipocinesia, rigidez y distona. La
demencia es del tipo denominado subcortical.
En un 10% de los pacientes con EH, el comienzo es
antes de la tercera o incluso la segunda dcada de vida.
Este subtipo juvenil de la EH se caracteriza por hipocinesia, rigidez y problemas cognitivos graves; en un
50% de estos casos, hay epilepsia. Los pacientes en los
que la enfermedad se produce despus de los 65 aos
sufren de corea profunda, pero el funcionamiento cognitivo est comparativamente igual. La duracin media
de la EH es 17 aos, pero vara de 2 a ms de 40.
La EH es miembro de un grupo de trastornos neurodegenerativos infrecuentes en los que hay un defecto gentico especfico: la expansin de repeticiones de
tres nucletidos en un gen especfico [15]. En pocas
anteriores era difcil hacer un diagnstico claro en los
pacientes en que se sospechaba la presencia de EH. En
la actualidad, es posible realizar un diagnstico preciso y fiable con pruebas de ADN baratas y simples, lo
mismo que en los miembros de la familia que corren
riesgo de sufrir la enfermedad pero no muestran todava ningn signo o sntoma fsicos de ella.
Cada triplete codifica un aminocido; as, una repe-

ticin de tripletes codifica un polipptido. En la EH,


hay una expansin de la repeticin CAG. Como CAG
codifica la glutamina, el resultado es una secuencia
poliglutamnica. El margen entre una longitud normal
y la longitud "patolgica" es muy pequeo. Contrariamente a las repeticiones normales, las expandidas son
inestables, es decir, en la generacin siguiente sern
ms largas incluso, especialmente en el caso de la
transmisin paterna. Algunos de los hallazgos en la EH
se pueden relacionar con la longitud de la repeticin de
CAG. Por ejemplo, la edad de comienzo: los pacientes
con repeticiones de CAG ms largas estarn afectados
a una edad ms temprana. Esto constituye la explicacin para la llamada "anticipacin", es decir, en las
familias con esta enfermedad, las generaciones posteriores tienden a manifestar la afeccin a una edad anterior. Los signos y sntomas psiquitricos de la EH no
se han relacionado hasta ahora con la longitud de la
repeticin de CAG. Sin embargo, la investigacin de
esta relacin es escasa y hay muchas limitaciones
metodolgicas. Por ejemplo, Weigel-Weber y cols. realizaron un estudio de cohorte sobre 79 pacientes con
EH en un intento de encontrar una relacin entre la
longitud de la repeticin de CAG y los sntomas psiquitricos [31]. Por desgracia, no utilizaron un instrumento diagnstico actual, sino que se refirieron a "criterios del DSM ajustados".
En la EH, tiene lugar degeneracin selectiva de neuronas en el cerebro. Estn afectados por la enfermedad
el ncleo caudado y el putamen especialmente y, en
menor medida, la corteza frontal. No est claro por qu
los cambios neuropatolgicos estn relativamente limitados a estas partes especficas del cerebro. La protena formada en la EH, llamada huntingtina, aparece en
todas las regiones del cerebro, pero no hay claves que
indiquen que se acumula hasta niveles txicos en las
partes degeneradas del cerebro. La huntingtina es sustrato para algunas proteasas. El producto final de la
divisin de la huntingtina podra formar agregados
fibrilares en el ncleo de la clula o en el citoplasma.
El papel de estos agregados es poco claro, pero se
encuentran en los pacientes con EH. Algunos autores
han propuesto que estos fenmenos son secundarios,
sin ningn significado patgeno.

TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS
Y TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLGICOS
EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Se buscaron en las publicaciones estudios sobre la
prevalencia y el tratamiento de los sntomas y los sn-

Enfermedad de Huntington

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Tabla I. Trastornos psicopatolgicos en la enfermedad de Huntington.


Autor, ao
de publicacin

Diseo/nmero de

Instrumentos y escalas de estimacin

Caine, 1978

Prospectivo, N = 18

Caine, 1983

Di Maio, 1993
Folstein, 1983

Weigell-Weber,
1996
Shiwach, 1994

Burns, 1990
Pflanz, 1991

Resultados

evaluacin neuropsicolgica
WAIS
"quejas subjetivas"
SADS (DSM-III)

sntomas frontales-subcorticales
autoinformes sobre arrebatos emocionales,
prdida de control, paranoia y demencia
Transversal, N = 30
solapamiento entre diversos trastornos psiquitricos
37% de depresin/trastorno distmico
27% de trastorno psictico
aumento de la "apata situacional" con la progresin de la enfermedad.
Cohorte, N = 510
"cuestionario de afeccin"
En un 31%, el primer sntoma era de naturaleza psiquitrica
Transversal, N = 88
DIS
prevalencia vital de depresin = 41%
criterios diagnsticos para el
se encontr trastorno psictico slo en tres pacientes (3%)
diagnstico de EH*
la depresin precedi a la corea y la demencia en un 67%
de los pacientes
Cohorte, N = 79
criterios del DSM-III "ajustados" ausencia de correlacin entre la longitud de la repeticin
de CAG y los trastornos psiquitricos
Retrospectivo, N = 110 "impresin clnica"
se encontraron cambios de la personalidad en un 79%
de los pacientes
prevalencia vital de depresin = 39%
casi siempre despus de la corea o los cambios de personalidad
se encontr un trastorno psictico slo en tres pacientes
Cohorte, N = 57,
Escala de Agresin de Yudovsky la agresin era ms frecuente en la EH que en la EA
26 EH, 31 EA
Escala para apata e irritabilidad
construida por el autor
Retrospectivo, N = 86 PSE, administrada
no se hicieron diagnsticos del PSE en cuatro pacientes
retrospectivamente
53% de depresin
44% de agresin
23% de pensamiento paranoide
6% de psicosis esquizofreniforme

*La confirmacin gentica de la EH no era posible antes de 1983.

dromes psiquitricos en la EH. En primer lugar, se realiz una bsqueda con Medline para descubrir todas
las publicaciones pertinentes desde 1980 hasta la
actualidad. Se utilizaron trminos psicopatolgicos,
trminos psicofarmacolgicos y elementos relacionados con la EH en combinaciones diferentes, a veces
abreviados eliminando parte de la palabra para recoger
el mayor nmero posible de publicaciones. Adems,
comprobamos las listas de bibliografa de todos los
artculos para otros estudios omitidos por la bsqueda
de Medline. Tambin buscamos el sitio especial de la
red "Bibliografas de la enfermedad de Huntington"
(http//www-user.lib.uchicago.edu/~rd13/hd/bib2.html).
Algunas de las publicaciones que encontramos eran
ellas mismas revisiones, o tenan una naturaleza descriptiva. Slo ocho se ocupaban de investigaciones originales sobre la prevalencia de los trastornos psicopatolgicos en la EH. Se enumeran en la tabla I. La
investigacin sobre la efectividad de la medicacin
para los trastornos psicopatolgicos relacionados con
la EH era incluso ms escasa. No haba estudios cuali-

ficados, controlados sobre esta materia, slo informes


clnicos y pequeos estudios al descubierto. En nuestra
revisin, hacemos algunos comentarios generales
sobre los trastornos psicopatolgicos en la EH. Luego
estudiamos la cuestin debatiendo tipos diferentes de
trastornos psicopatolgicos, su fenomenologa, prevalencia y tratamiento.
Aspectos psicopatolgicos generales
Algunos estudios slo hablan en trminos generales
sobre el asunto de los problemas psicolgicos/psiquitricos en la EH (tabla II). La mayora de estos estudios
utilizaron instrumentos no conducentes a la clasificacin
del DSM. Por ejemplo, Di Maio y cols. llevaron a cabo
el mayor estudio sobre EH. Utilizaron una escala construida por ellos mismos, el "cuestionario de afeccin",
en 510 pacientes con estadios diferentes de la enfermedad [10]. La escala incluye preguntas sobre diversos
problemas del comportamiento. En la mayora de los
casos, un informante (un familiar u otra persona que

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P. Naarding, et al

Tabla II. Tratamiento de los trastornos psicopatolgicos en la enfermedad de Huntington.


Autor, ao
de publicacin
Como, 1997
Whittier, 1962
Folstein, 1983
Stewart, 1993
Stewart, 1987
Ranen, 1996
Ford, 1986
Lewis, 1996
Patel, 1996
Ranen, 1994
Sajatovic, 1991

Diseo/nmero de

Medicacin

Indicacin

Resultados

N = 30, doble ciego,


controlado con placebo
Informe clnico (N = 1)
Serie clnica (N = 10)

Fluoxetina
Imipramina
Amitriptilina

Ausencia
de depresin
Depresin
Depresin

Informe clnico (N = 1)
Informes clnicos (N = 3)
Informes clnicos (N = 2)
Informes clnicos (N = 3)
Informe clnico (N = 1)
Informe clnico (N = 1)
Investigacin retrospectiva
de historias clnicas (N = 6)
Informe clnico (N = 1)

Propranolol
Propranolol
Sertralina
IMAO (fenelcina)
TEC
IMAO (L-deprenil)
con fluoxetina
TEC
Clozapina

Ausencia de diferencias en la CFT


entre los dos grupos
Mejora
Mejora media en la puntuacin del GHQ
de 17,5-3,3 puntos
Mejora
Dos mejoraron, uno no
Mejora sustancial
Mejora
Mejora
Mejora

Madhusoodanan, 1998 Informe clnico (N


Findling, 1993
Informe clnico (N
Byrne, 1994
Informe clnico (N
Bhandary, 1997
Informe clnico (N

=
=
=
=

1)
1)
2)
1)

Risperidona
Buspirona
Buspirona
Buspirona

Hipomana
Agresin
Agresin
Depresin
Depresin
Depresin
Depresin
Depresin
psictica
Psicosis
Agresin
Agresin
Agresin

Mejoraron 5 pacientes
Mejora parcial
Mejora
Mejora parcial (20 mg 3/d)
Mejora "espectacular" (10 mg 2/d)
xito (10 mg 3/d)

CFT = capacidad de funcionamiento total; TEC = terapia electroconvulsiva; GHQ = Cuestionario General de Salud.

atenda al enfermo) dio las respuestas. La conclusin


general era que la primera manifestacin de la EH en un
31% de los pacientes eran sntomas psiquitricos destacados. Shiwach llev a cabo un estudio retrospectivo en
110 pacientes con estadios diferentes de EH [26]. No se
utilizaron instrumentos diagnsticos, pero se hizo una
evaluacin retrospectiva de su trastorno psiquitrico clnico. Estos pacientes utilizaban toda clase de medicacin psiquitrica. Los autores concluyeron que un "cambio de la personalidad" haba tenido lugar en un 79% de
los pacientes. Pflanz y cols. realizaron un estudio retrospectivo en 86 pacientes con EH [21]. A partir de la
informacin de la historia clnica de los pacientes, se
hizo un diagnstico utilizando el Examen del Estado
Actual (PSE). Sorprendentemente, cuatro pacientes no
cumplieron ninguno de los criterios para un diagnstico
del PSE. En un 53% de los pacientes, se diagnostic un
trastorno depresivo sin mayor especificacin; un 44%
mostr agresin y en un 23% se encontraron sntomas
psicticos paranoides. Esto ltimo se encontr casi
siempre en combinacin con deterioro cognitivo.
Trastornos del estado de nimo
Caine y Shoulson y Folstein y cols. utilizaron los
criterios del DSM en su investigacin [6, 12]. En el
primer estudio, se encontr trastorno depresivo o distmico en un 37% de los pacientes con EH. En el segun-

do estudio, se fue el caso en un 41% de los pacientes,


pero los autores comunicaron la prevalencia vital,
mientras que Caine y Shoulson informaron de la prevalencia puntual en una cohorte. Folstein y cols.
encontraron que, en ms de la mitad de los pacientes,
la depresin se produjo antes de que hubiera ningn
signo de corea o demencia.
Otros autores investigaron tambin los rasgos depresivos en la EH, pero no utilizaron siempre los instrumentos apropiados para detectar la depresin o para
hacer una clasificacin correcta o til. Shiwach, por
ejemplo, encontr una prevalencia vital de la depresin
del 39%, de acuerdo con la impresin clnica [26].
Pflanz y cols. encontraron depresin en un 53% de los
pacientes de EH con estadios temprano y tardo de la
enfermedad [21]. Se realiz un estudio controlado
sobre el efecto de los antidepresivos en los pacientes
con EH. Sin embargo, este estudio incluy slo a
pacientes sin depresin y se centr en el efecto de
estos antidepresivos en la "capacidad de funcionamiento total" [7]. Es bien sabido que la depresin puede tener una gran influencia sobre dicha capacidad
[28]. En este grupo no deprimido, los antidepresivos
no tuvieron ningn efecto sobre ella. Sin embargo, en
el mismo artculo, los autores mencionaron el efecto
del mismo antidepresivo en ocho pacientes deprimidos
a los que se excluy del estudio. Por desgracia, el diagnstico se basaba nicamente en la impresin clnica.

Enfermedad de Huntington

Dos series clnicas comunicaron un efecto beneficioso de los antidepresivos. En una de ellas, se trat a
diez pacientes con EH con amitriptilina, un antidepresivo tricclico (ATC) [12]. Hubo un efecto sustancial.
Se realizaron mediciones con el Cuestionario de General Salud (GHQ). Sin embargo, no est claro qu criterios se utilizaron para establecer el diagnstico de
depresin y no se incluyeron controles en el estudio.
La otra serie clnica constaba de seis pacientes. Cinco
de ellos mejoraron despus de tratamiento con terapia
electroconvulsiva (TEC) [23].
Las publicaciones restantes sobre el tratamiento para
la depresin en la EH constan slo de informes clnicos. La mayora de las veces comunicaban mejora
sustancial despus de un tratamiento u otro, por ejemplo, ATC, inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y TEC [13, 17, 20, 32].
Se ha comunicado con frecuencia ideacin suicida y
tentativas consumadas de suicidio en los pacientes con
EH. En un grupo de pacientes de 50-69 aos, el suicidio
era 8,2 veces ms frecuente que en las poblaciones
"sanas" de la misma edad. En el mismo estudio, los
autores calcularon que el suicidio era responsable de la
muerte de un 2,3% de pacientes con EH [25]. La relacin entre este porcentaje alarmantemente alto y la
depresin concurrente no est clara todava. Puede
haber tambin una relacin significativa con una falta
del control de los impulsos.
Se han descrito episodios manacos o hipomana en
EH, aunque ninguno de estos informes utiliz la clasificacin del DSM. Mndez public una revisin sobre
esta materia [19]. La prevalencia media de los episodios "multiformes" (definicin amplia) pareca ser
4,8%. No se han llevado a cabo estudios sobre el tratamiento de estos episodios multiformes.
Trastornos psicticos
Por lo general, los psiquiatras saben que puede
aparecer despus que un paciente con psicosis anloga a la esquizofrenia tiene EH. La investigacin ha
demostrado que este cuadro clnico se produce slo
en una minora de casos (3-6%) [12, 21, 26]. Rasgos
psicticos en un sentido ms amplio se ven en un
30% aproximadamente de pacientes con EH. En este
grupo mucho mayor, la mayora de las veces hay
algn tipo de deterioro cognitivo o demencia concurrente. Adems, los sntomas psicticos se asocian
con frecuencia con perturbaciones afectivas en este
grupo.

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Aunque se prescribe medicacin neurolptica en


grandes cantidades a los pacientes con EH, no ha habido estudios controlados sobre el efecto de esta medicacin en los sntomas psicticos.
La mayora de los estudios se ha concentrado en el
efecto sobre los sntomas motores en la EH o, con
mayor precisin, en los efectos secundarios motores.
Nuestra bsqueda de publicaciones revel slo dos
informes clnicos en los que la medicacin neurolptica tuvo un "buen" resultado en los pacientes con EH y
rasgos psicticos. Un caso se trat con risperidona, el
otro con clozapina [18, 24].
Muchas publicaciones recomiendan estos antipsicticos "modernos" o "atpicos" porque se cree que tienen efectos secundarios ms suaves sobre la funcin
motora.
Apata
Aunque la apata no es un diagnstico o clasificacin del DSM, merece atencin especial. Este sntoma
es difcil de distinguir de los rasgos depresivos en
algunos pacientes y se ha mencionado tambin en relacin con el cambio de la personalidad. Un gran nmero de informes describe el funcionamiento neuropsicolgico de los pacientes con EH. Por ejemplo, Caine
cols. realizaron un estudio prospectivo en 18 pacientes
que no tenan problemas psiquitricos o cognitivos
predominantes [5]. Utilizaron una batera especial,
denominada "del lbulo parietal", y una lista para
registrar quejas subjetivas. Debido a problemas en la
planificacin y organizacin de las tareas, los pacientes informaban a veces estar "abrumados" por una cantidad excesiva de estmulos a la vez. La inercia y la
prdida de iniciativa eran tambin prominentes. Los
autoinformes de los pacientes revelaron que la mayora de ellos era plenamente consciente de sus propios
arrebatos emocionales, su disforia, su agresin y su
inercia. En un estudio anterior de Caine, se prest
especial atencin al solapamiento entre la apata y la
depresin [6]. Sin dar cifras, los autores comunicaron
que muchos pacientes con depresin tenan tambin
"apata situacional", es decir, una falta de actividad y
expresin en la que podran influir factores externos. A
medida que la enfermedad progresaba, esta apata
situacional empeoraba.
Agresin, irritabilidad y disforia
Probablemente el aumento de la irritabilidad, la falta de control y la agresin se puedan ver mejor como

152

P. Naarding, et al

un signo de disfuncin del lbulo frontal. Burns y cols.


compararon a un grupo de pacientes con EH con un
grupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA)
[3]. La meta del estudio era evaluar las diferencias en
la prevalencia de la agresin, la irritabilidad y la apata entre estos dos grupos de pacientes. Adems de la
escala de agresin de Yudovsky, utilizaron una nueva
escala construida por ellos mismos para medir la apata y la irritabilidad. Aunque la agresividad era ms
prevalente en la EH que en la EA esto se aplicaba slo
a los estadios tempranos de las enfermedades. Cuando
se emparej a los pacientes en cuanto a la gravedad de
la demencia, no se encontraban diferencias.
Varios informes clnicos han mencionado los efectos
beneficiosos de la medicacin para la agresin y el
aumento de la irritabilidad. Sin embargo, debido a la
falta de buenos criterios diagnsticos y escalas de estimacin para medir la gravedad de los sntomas, no se
pueden extraer conclusiones reales. Stewart comunic
algunos hallazgos positivos sobre la efectividad del
propanolol para la agresividad [29, 30]. Otros informes
clnicos se ocuparon de la sertralina y la buspirona [2,
4, 11, 22]. Hasta ahora, no se han realizado estudios
controlados.

DISCUSIN
La investigacin sobre los rasgos neuropsiquitricos
de la EH podra arrojar nueva luz sobre la relacin
entre los factores neurobiolgicos y los fenmenos
psiquitricos. Los ensayos clnicos controlados para
evaluar el efecto de la medicacin psiquitrica sobre
estos sntomas podran formar un punto de partida.
Estas cuestiones son de gran importancia, a causa de
los efectos invalidantes de los sntomas neuropsiquitricos sobre los pacientes con EH.
Nuestra revisin de las publicaciones ha mostrado
que, hasta ahora, se han publicado muy pocos estudios
vlidos sobre esta materia, y que casi todos ellos tenan limitaciones metodolgicas considerables. No se
dispone de trabajos controlados con placebo que estudien el beneficio de la medicacin psiquitrica sobre
los sntomas neuropsiquitricos. La baja prevalencia de
la EH en combinacin con la variabilidad de los sntomas clnicos desempea obviamente un papel importante en la escasez de publicaciones.
La investigacin sobre la prevalencia de los rasgos
psiquitricos se ha centrado en la depresin, la psicosis
y la agresin. Se han encontrado datos que apoyan la
impresin clnica de que los rasgos depresivos en el
sentido ms amplio son frecuentes en los pacientes con

EH. Se han comunicado porcentajes de alrededor del


40% en diversos estudios. Sin embargo, ninguno de
ellos utiliz un grupo de control. Esta elevada prevalencia de la depresin se midi siempre frente a la prevalencia en la poblacin "normal". Algunos investigadores han comunicado que los rasgos depresivos
pueden preceder a los rasgos de Huntington ms tpicos, como la corea y la demencia. Se han encontrado
tambin con frecuencia arrebatos agresivos y aumento
de irritabilidad. Sin embargo, es importante sealar
que los estudios sobre esta materia tenan limitaciones
metodolgicas, a causa de la falta de criterios diagnsticos y escalas de estimacin adecuadas.
Uno de los hallazgos ms notables era que se producen trastornos psicticos en una pequea minora de
pacientes con EH. Los artculos de revisin ms antiguos comentaban todos que sntomas "anlogos a la
esquizofrenia" podran ser la primera manifestacin de
EH. La experiencia personal con estas presentaciones
clnicas en las salas psiquitricas podra llevar fcilmente al supuesto de que sta es a menudo la primera
manifestacin de la EH. Sin embargo, las tasas de prevalencia en algunos estudios eran bajas: slo 3-5%.
Con ms frecuencia, se vean rasgos psicticos en un
sentido ms amplio, pero casi siempre en asociacin
con deterioro cognitivo progresivo.
La limitacin metodolgica ms importante ha sido
la falta de utilizacin de buenos instrumentos diagnsticos. Esto es especialmente importante para estimar la
presencia de los trastornos psiquitricos, pero igual
problema se aplica en los estudios ms antiguos al
diagnstico de la "enfermedad de Huntington" misma.
Adems, algunos estudios se realizaron en un grupo
seleccionado de pacientes de EH, mientras que otros
adoptaron un enfoque ms epidemiolgico para establecer un diagnstico vital. Por tanto, es difcil hacer
comparaciones entre estos trabajos. Adems, los estudios tenan metas diferentes y divergentes: algunos
intentaban demostrar que hay una relacin entre la longitud de la repeticin de CAG y los trastornos psiquitricos, mientras que otros trataban de validar una nueva escala de estimacin.
Muchos estudios no corran parejos con los sistemas
de clasificacin actuales (DSM-III, III-R o IV). Algunos realizaban sus propias descripciones alternativas.
Puede haber grandes solapamientos entre los sntomas
de un trastorno orgnico (por ejemplo, la enfermedad
de Parkinson, el accidente cerebrovascular y la demencia de Alzheimer) y los de un trastorno depresivo
mayor. Por tanto, es comprensible que los investigadores requieran otras descripciones adems de la clasifi-

Enfermedad de Huntington

cacin del DSM. Sin embargo, la nueva clasificacin


se debera presentar siempre frente a la "antigua" clasificacin del DSM por claridad y para permitir comparaciones entre los diferentes estudios. Estamos de
acuerdo en que la clasificacin sola del DSM tiene
limitaciones en los pacientes con trastorno (neuro)psiquitrico orgnico.
Otro aspecto relacionado con las dificultades encontradas en la clasificacin de los trastornos psiquitricos
es la naturaleza degenerativa de enfermedades como la
EH, lo que da lugar a cambios continuos en los sntomas clnicos y difcilmente mostrar un sntoma psiquitrico estable. Esto explica en parte la variacin en
los fenmenos psiquitricos entre los grupos de
pacientes, as como las variaciones en los pacientes
individuales en el curso del tiempo. Esta situacin se
parece a la variacin en la presentacin clnica de los
pacientes con sndrome de lbulo frontal. La EH es
una de las enfermedades que puede dar lugar a un sndrome frontal-subcortical (secundario) [1]. Los cambios de la personalidad orgnicos se asocian a menudo
con perturbaciones en los circuitos neuronales prefrontales. La gran variedad de sntomas clnicos vistos en
estos sndromes del lbulo frontal es coherente con la
degeneracin asincrnica de los distintos circuitos
fronto-subcorticales [9]. Por ejemplo, una lesin en un
circuito da lugar predominantemente a lentitud, estado
de nimo deprimido y prdida de flexibilidad (el sndrome dorsolateral), mientras que una lesin en otro
circuito muestra impulsividad, euforia y tosquedad de
los rasgos de la personalidad (el sndrome orbitofrontal). Se presume que en la EH estn implicados dos o
ms de estos circuitos, as surge un cuadro clnico con
una mezcla de todos estos sntomas.
Es difcil saber cmo enfocar y desenmaraar este
problema de investigacin sumamente interesante. En
nuestra opinin, se debera llevar a cabo en primer
lugar una investigacin estructurada para establecer
qu tipos de trastornos psiquitricos estn presentes y
su prevalencia, a partir de los criterios del DSM-IV. Se
podra ganar mucho utilizando un instrumento apropiado, como los Inventarios para la Evaluacin Clnica
en Neuropsiquiatra (SCAN) [14]. Debido a la naturaleza neurodegenerativa de la enfermedad, debera tener
lugar tambin una exploracin neuropsicolgica para
evaluar especialmente el funcionamiento frontal y el
subcortical. Ambos tipos de investigacin se deben llevar a cabo en el mismo grupo de pacientes con estadios diferentes de la enfermedad. De esta manera, se
pueden calcular correlaciones y ser posible evaluar el
efecto de las intervenciones (farmacolgicas). Cuando

153

sea difcil llevar a cabo la historia clnica del paciente


y la exploracin fsica, se pueden utilizar escalas de
elementos de observacin, como el Inventario Neuropsiquitrico (NPI) [8].

BIBLIOGRAFA
1 Benson DF. Progressive frontal dysfunction. Dementia
1993; 4: 149-53.
2 Bhandary AN, Masand PS. Buspirone in the management of disruptive behaviors due to Huntington's disease and other neurological disorders. Psychosomatics
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3 Burns A, Folstein S, Brandt J, Folstein M. Clinical assessment of irritability, aggression, and apathy in
Huntington and Alzheimer disease. J Nerv Ment Dis
1990; 178: 20-6.
4 Byrne A Martin W, Hnatko G. Beneficial effects of buspirone therapy in Huntington's disease. Am J Psychiatry
1994; 151: 1097.
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