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PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y

PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN

GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA


INTEGRADO
CALIDAD

OBJETIVO:
GRUPO DE ESTANDARES:

Cdigo: GMC-FO-160-032
Versin: 2

Fortalecer la toma de decisiones efectiva en todos los niveles de gestin, a traves del
mejoramiento de la calidad del dato y la articulacin de los componentes (Personas,
procesos y herramientas) del sistema de informacin del Hospital.
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre Enero 2015
GERENCIA DE LA INFORMACIN

Completo
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Julio 2014

SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014

SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

Costo

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Volumen

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO

Riesgo

PRIORIZACIN *

Estado

Observaciones

Completo

Se identifican las necesidades a


traves de la PQRS para los usuarios
al igual que los buzones , redes
sociales, para el cliente interno se
realiza a traves de expresate .com
y redes sociales.

Responsable del
seguimiento

Estado

Observaciones

Responsable del
seguimiento

Estado

Observaciones

Completo

Se identifican las necesidades a


traves de la PQRS para los usuarios al
igual que los buzones , redes sociales,
para el cliente interno se realiza a
traves de expresate .com y redes
sociales. Igualmente se diseo el
docuemnto GGD-DO-003 con su
matriz y FO GGD-130-004.

Criterios:
Identificadas en los procesos de atencin.
Relacionadas con el direccionamiento y la
planeacin de la organizacin.
De asignacin de recursos.
De docencia-servicio.
Investigacin.
Salud pblica.
Promocin y prevencin.
Del paciente y su familia durante su atencin.
Mejoramiento de la calidad

Establecer el mecanismo de
identificacin y respuestas de
necesidades de los usuarios familias,
colaboradores y entes externos a las
lineas de intervencin del programa de
gestin de la informacin y
comunicaciones.

.Articular los mecanismos de


identificacin y respuestas de
necesidades de los usuarios familias,
colaboradores y entes externos a las
lineas de intervencin del programa de
gestin de la informacin y
comunicaciones.

125

Socializar el mecanismo de
identificacin y respuestas de
necesidades de los usuarios familias,
colaboradores y entes externos de la
informacin y comunicaciones.

ATRASADO

Existen procesos para identificar,


responder a las necesidades y evaluar la
efectividad de informacin de los usuarios
y sus familias, los colaboradores, y todos
los procesos de la organizacin. Esto
incluye las necesidades:

Estndar 140. Cdigo: (GI1)

Monitorear el mecanismo de
identificacin y respuestas de
necesidades de los usuarios familias,
colaboradores y entes externos de la
informacin y comunicaciones y su
oportunidad.

Actualizar el plan de gerencia de la


informacin 2014

Desarrollo

COMPLETO

Ajustar el plan de comunicaciones


para el ao 2014

Completo

Se ajusto el documento GGD-DO130_001 cominucaciones


Institucionales

Socializar y deplegar el plan de


comunicaciones para el ao 2014

Desarrollo

Se socializ a nivel del comit de


comunicaciones.

COMPLETO

El monitoreo se realiza a traves del


manejo del sistema SDQS
garantizando el ingreso de todos los
erauerimientos al mismo a traves de
un acompaamiento diario a la
persona encaragada del maejo del
sistema, igualemnte se establece el
porcentyaje de respustas oportuna y
con calidad que se encuentra en el
100% soporte Oficina de atencion al
usuario.

Completo

Se ajusto el documento GGD-DO130_001 cominucaciones


Institucionales

COMPLETO

Se deplego el documento GGDDO-130_001 cominucaciones


institucionales a traves de la
intranet institucional.

COMPLETO

Se deplego el documento GGD-DO130_001 cominucaciones


institucionales a traves de la intranet
institucional.

COMPLETO

Se eraliza monitorizacion
permanente al cumplimiento del
documento de comunicaciones a
traves de la revision de los oficios
intrenos y extrenos y el uso de
las carteleras y de los avisos.

COMPLETO

Se eraliza monitorizacion permanente


al cumplimiento del documento de
comunicaciones a traves de la revision
de los oficios intrenos y extrenos y el
uso de las carteleras y de los avisos.

125

Monitorear el cumplimiento del plan de


comunicaciones realizando los ajustes
pertinentes.

El monitoreo se realiza a traves


del manejo del sistema SDQS
garantizando el ingreso de todos
los erauerimientos al mismo a
traves de un acompaamiento
diario a la persona encaragada
del maejo del sistema,
igualemnte se establece el
porcentyaje de respustas
oportuna y con calidad que se
encuentra en el 100% soporte
Oficina de atencion al usuario.

COMPLETO

Se envio a cada uno de los lideres


para que diligenciatran la matriz de
informacion actualizandola y
publicandola en la intranet. Igualmente
a traves de trabajo social se socializa
al colaborador interno y usuarios de
los mecanicos cpmp formato de
quejas, buzones, SDQS. Soportes en
la oficina de atencion al ausuario.

125

125

Se esta realizando el seguimiento


se presentara en el informe del mes
de Julio de 2014

Analisis en los comites de los


indicadores colocando las acciones
seguir para corregir las desviaciones
frente a las metas.

Completo

Para el area financiera se entregan


informes y se analizan en los 1
comites.

Completo

Para el area financiera se


entregan informes y se analizan
en los comites.

Completo

Para el area financiera se entregan


informes y se analizan en los comites.

Realizar seguimiento en los comites de


las tareas instauradas.

Completo

Se realizan en los comites el


seguimiento a las tareas.

Completo

Se realizan en los comites el


seguimiento a las tareas.

Completo

Se realizan en los comites el seguimiento a


las tareas.

Realizar capacitaciones a los lideres


de los servicios en diligenciamiento y
analisis de indicadores.

Completo

Se
realizan
capacitacion
acompaamiento permanente
cuentan con actas.

y
se 1

Completo

Se realizan capacitacion y
acompaamiento permanente se
cuentan con actas.

Completo

Se
realizan
capacitacion
acompaamiento
permanente
cuentan con actas.

Monitorear el diligenciamiento y
analisis
de
indicadores,
restroalimenatndo a los lideres de los
servciso y/o areas.

Completo

Se realizan la retroalimentacion y
ajustes a los indicadores. Se cuenta 1
con actas.

Completo

Se realizan la retroalimentacion y
ajustes a los indicadores. Se
cuenta con actas.

Completo

Se realizan la retroalimentacion y
ajustes a los indicadores. Se cuenta
con actas.

Socializar el PETIC articulado


Programa
de
gerencia
de
Informacin a nievl de toda
organizacin

Articular el PETIC con el programa de


gerencia de la informacin.

125

al
la
la

COMPLETO

ATRASADO

Fortalecer a los equipos de trabajo


en el uso de las herramientas de
control de la gestin (Capacitacin y
estructuracin de indicadores).

COMPLETO

Se mide la adherencia atraves de


los
ambaer
informatico,
realizando retroalimentacion al
colaborador y se aplica una
evaluacion del servcio prestado.
Soportes Sistemas

COMPLETO

Se mide la adherencia atraves de los


ambaer
informatico,
realizando
retroalimentacion al colaborador y se
aplica una evaluacion del servcio
prestado. Soportes Sistemas

COMPLETO

Se realiza con los colaboradores


en visita de manejo de equipos
de computo y sistema de
informacion.
Se cuenta con
actas. Soportes sistemas

COMPLETO

Se realiza con los colaboradores en


visita de manejo de equipos de
computo y sistema de informacion. Se
cuenta con actas. Soportes sistemas

Monitorear el cumplimineto de las


acciones del PETIC institucional.

ATRASADO

Gestionar la adquisicin y adopcin


de tecnologa de informacin y
comunicaciones.

Completo

Se ha gestionado a traves de
convenios con la SDS la entrega de 1
equipos de computo.

Completo

Se ha gestionado a traves de
convenios con la SDS la entrega
de equipos de computo.

Completo

Se ha gestionado a traves de
convenios con la SDS la entrega de
equipos de computo.

Completo

Se
realizan
seguimiento
semaforizado al cumplimiento de
las ineas de intervencin del 1
programa de gestin de la
informacin y comunicaciones.

Completo

Se
realizan
seguimiento
semaforizado al cumplimiento de
las ineas de intervencin del
programa de gestin de la
informacin y comunicaciones.

Completo

Se realizan seguimiento semaforizado


al cumplimiento de las ineas de
intervencin del programa de gestin
de la informacin y comunicaciones.

125 Monitorear las acciones a realizar en

cumplimiento de las lineas de


intervencin del programa de gestin
de la informacin y comunicaciones.

Socilizar

Se encuentra el docuemnto del plan


estategico de tecnologia de
informacion y comunicaciones PETIC
publicado en la intranet y la wiki de
sistemas. .

ATRASADO

Ajustar el Manual de Historias Clinicas


involucrando plan de contingencias.

Actualizar el plan de contingencia e


incorporar el comit de historias para
asegurar lo pertinente a los registros
clnicos

COMPLETO

desplegar

Manual

COMPLETO

Se realizo el ajuste al manual de


historias clinicas por el doctor jesus
maestre, se encuentra colgado en la
intranet.

COMPLETO

Socializaron en el mes noviembre en


comites de comites losc ambios
efectuados en el manual se soporta
con actas que las tiene comit de
historias clinicas

de

125 Historias Clinicas involucrando plan de


continegencias

Desarrollo

Criterios:
La seguridad y la confidencialidad.
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la
informacin, para fines distintos a los
legalmente contemplados por la
organizacin.
Deterioro, de todo tipo, de los archivos.
Los registros mdicos no pueden dejarse
o archivarse en sitios fsicos donde no
est restringido el acceso a visitantes o
personal no autorizado.
Existe un procedimiento para la
asignacin de claves de acceso.
Existencia de backups y copias
redundantes de informacin.
Control documental y de registros.
Indicadores de seguridad de la
informacin.

y
se

Existen mecanismos estandarizados,


implementados y evaluados para
garantizar la seguridad y confidencialidad
de la informacin.

Ejecutar la linea de intervencin


relacionada con infraestructura
informtica, en adquisicin y adopcin
de tecnologa de informacin y
comunicaciones.

COMPLETO

Medir la adherencia al conocimiento


del PETIC

La adopcin de tecnologas de la
informacin y comunicaciones tendr en
cuenta:
Criterios:
Los costos asociados.
El entrenamiento al personal.
Los aspectos ticos.
La relacin existente entre tecnologa y
personal (nmero de equipos, cobertura,
etc.).

Se realiza seguimeinto a los palnes de


accion de los comites, se asite y
apricipa activamente en los comites de
comites,
los
resultados
son
presentados en el informe a gerencia.

Desarrollo

Fortalecer la operatividad de los


comits, llevados a que su objetivo
sea el de gestionar la mejora
continua, con base en el anlisis de
los resultados de la medicin.

Se realiza seguimeinto a los


palnes de accion de los comites,
se asite y apricipa activamente en
los comites de comites, los
resultados son presentados en el
informe a gerencia.

Realizar seguimiento a los planes de


accion y cronogramas establecidos por
los comites institucionales. Que hacen
parte del PAMEC

Cuando el anlisis peridico de la


informacin detecta variaciones no
esperadas o no deseables en el
desempeo de los procesos, la
organizacin realiza anlisis de causas y
genera acciones de mejoramiento
continuo.
Criterios:
La organizacin garantiza el diseo y el
seguimiento de protocolos por cumplir, en
caso de variaciones observadas.
La organizacin tiene prevista la
existencia de grupos o mecanismos
interdisciplinarios para evaluar variaciones
no esperadas.
Realiza seguimiento a las decisiones
adoptadas frente a una brecha en la
informacin.
Se hace nfasis en las decisiones para
el mejoramiento continuo.
Las acciones se comunican a los
colaboradores de los procesos
relacionados para que se hagan parte del
mejoramiento.

Desarrollo

informacin, para fines distintos a los


legalmente contemplados por la
organizacin.
Deterioro, de todo tipo, de los archivos.
Los registros mdicos no pueden dejarse
o archivarse en sitios fsicos donde no
est restringido el acceso a visitantes o
personal no autorizado.
Existe un procedimiento para la
asignacin de claves de acceso.
Existencia de backups y copias
redundantes de informacin.
Control documental y de registros.
Indicadores de seguridad de la
informacin.

Actualizar el plan de contingencia e


incorporar el comit de historias para
asegurar lo pertinente a los registros
clnicos

125

Evaluar el proceso de registro de las


actividades y conocimeinto de plan de
contingencias.

Establecer el mecanismos para evaluar


Oportunidad, facilidad de acceso,
confiabilidad
y
validez
de
la
informacin, seguridad y veracidad de
el dato.

Implementar mecanismos de
evaluacin del dato que permitan
establecer los criterios del estndar

Actualizar el procedimiento de
obtencin de RIPs haciendo nfasis
en la definicin y evaluacin de los
puntos de control

Completo

Todos los jueves se realiza


reuniones para analizar la veracidad
1
del dato, antes de sacar un dato se
concilia con los lideres de modulos.

Completo

Se realiza seguimiento periodico y


se establecen las estrategias para
1
que se entrgue oportunamente la
informacin

Ajustar
el
procedimiento
RIPS
estableciendo los puntos de control
especificos.

Desarrollo

Se realiz un diagnostico, se
estableci el plan de mejoramiento, 1
se esta ajustando el documentos.

Socializar a nievl de todos los lideres


de servicios y areas el procedimiento
RIPS
y los puntos de control
especificos.

Completo

Se
realiza
capacitacin
y
acompaamiento a los lideres de
1
servicio en el diligenciamiento de
los RIPS

Evaluar Oportunidad, facilidad de


acceso, confiabilidad y validez de la
5

Atrasado

125 informacin, seguridad y veracidad. del


dato.

125

Completo

COMPLETO

Medir adherencia al conocimiento del


procedimiento RIPS y los puntos de
control especificos.

Atrasado

Se realiza seguimiento periodico


y se establecen las estrategias
para
que
se
entrgue
oportunamente la informacin

Se ajusto el documento GGD-PR130 _006 registro individual de


prestacion de servicios. RIPS, se
encuentra publicado en la
intrane,.

Completo

Todos los jueves se realiza reuniones


para analizar la veracidad del dato,
antes de sacar un dato se concilia con
los lideres de modulos.

Completo

Se realiza seguimiento periodico y se


establecen las estrategias para que se
entrgue oportunamente la informacin

COMPLETO

Se ajusto el documento GGD-PR-130


_006 registro individual de prestacion
de servicios. RIPS, se encuentra
publicado en la intrane,.

Completo

Se
realiza
capacitacin
y
acompaamiento a los lideres de
servicio en el diligenciamiento de
los RIPS

Completo

Se
realiza
capacitacin
y
acompaamiento a los lideres de
servicio en el diligenciamiento de los
RIPS

Completo

Se realiza la adherencia a traves


de la validacion de los RIPS , se
realizan capacitaciones a segn
los hallazgos encontrados.

Completo

Se realiza la adherencia a traves de la


validacion de los RIPS , se realizan
capacitaciones a segn los hallazgos
encontrados.

Estndar 146. Cdigo: (GI7)

Identificar cuales son las entradas y


salidas de la informacion de cada uno
de los procesos

Se han ajustado las entradas y


salidad de los procesos, se esta en
la espera de validad la plantilla.

COMPLETO

COMPLETO

Se establecio una matriz que contiene


Dependencia responsable
informacin que recibe la dependencia
proceso relacionado procedencia de la
informacin recepcionada ,
procedencia externa/interna
frecuencia soporte(s) utilizados(es)
para la recepcin de informacin tipo
de informacin recepcionada (fsico,
electrnico, otro) procedimiento o
trmite asociado a la informacin en
la dependencia clientes de la
informacin producida soportes de
salida de informacin del rea punto
de control de esta informacin
almacenamiento

COMPLETO

Se cuenta con documento de


metodologia publicado en la intranet.

125
Identificar los responsables de las
entradas y salidas de la informacion de
cada uno de los procesos

Desarrollo

Formalizar
la
metodologia
de
validacion de datos antes de que sirva
de fuente para la Gestin

ATRASADO

Se encuentar aen proceso.

Existen procesos para la gestin y minera


de los datos, que permitan obtener la
informacin en forma oportuna, veraz,
.Articular el proceso para la
clara y conciliada. Esto incluye:
realizacin de la minera resultante de
Criterios:
las diferentes bases de datos
La transmisin del dato.
La definicin de responsables de cada
paso en la gestin del dato.
Los permisos asignados a cada
responsable.
La validacin y la conciliacin entre los
datos recolectados y gestionados en
forma fsica y/o electrnica.
La generacin de informacin til en los
niveles operativos.
La evaluacin de la calidad y coherencia
de datos generados.

Desarrollo

Se establecio una matriz que contiene


Dependencia responsable
informacin que recibe la dependencia
proceso relacionado procedencia de la
informacin recepcionada ,
procedencia externa/interna
frecuencia soporte(s) utilizados(es)
para la recepcin de informacin tipo
de informacin recepcionada (fsico,
electrnico, otro) procedimiento o
trmite asociado a la informacin en
la dependencia clientes de la
informacin producida soportes de
salida de informacin del rea punto
de control de esta informacin
almacenamiento

La evaluacin de la calidad y coherencia


de datos generados.

Resocializar a nivel de todad la


organizacin la estretegia gerenciando
su servicio

Fortalecer la estrategia Gerencia tu


servicio

Generar mecanismos para el cotejo


de la informacin generada desde los
servicios y la oficial hasta obtener un
nivel de confiabilidad

La gestin de las oportunidades de mejora


consideradas en el proceso organizacional
de mejoramiento continuo, que apliquen al
grupo de estndares, se desarrolla
teniendo en cuenta:

Completo

Se realiz la socializacion de
gerenciando su servcio en los 1
asistenciales.

Desarrollo

Se esta realizando seguimiento con


los servicios asistenciales.

Realizar mensualmente
verificacion
entre datos generados del sistema y
datos de los lideres de los servicios
y/o areas con el fin de verificar
diferencias.

Completo

Se realiza el cruce de informacion


entre los datos generados por los
1
lideres de servicio y el sistema de
informacin.

Ajustar las diferencias encontrando la


causa.

Completo

Se realizan los ajustes acordados.

125 Realizar seguimiento a la estretegia


gerenciando
su
servicios
retroalimentando los resultados

Criterios:
El enfoque organizacional del
mejoramiento continuo.
La implementacin de oportunidades de
mejora priorizadas y la remocin de
barreras de mejoramiento, por parte de los
equipos de
autoevaluacin, los equipos de mejora y
los dems colaboradores de la
organizacin.
La articulacin de oportunidades de
mejora que tengan relacin entre los
diferentes procesos y grupos de
estndares.
El seguimiento a los resultados del
mejoramiento, la verificaron del cierre de Desplegar el programa de
ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento mejoramiento continuo
de la calidad.
La comunicacin de los resultados.

COMPLETO

Se esta realizando en las


carpetas el seguimiento de los
indicadores.

COMPLETO

Se realiz la
gerenciando su
asistenciales.

socializacion
servcio en

de
los

Se esta realizando en las carpetas el


seguimiento de los indicadores.

Completo

Se realiza el cruce de informacion


entre los datos generados por los
lideres de servicio y el sistema
de informacin.

Completo

Se realiza el cruce de informacion


entre los datos generados por los
lideres de servicio y el sistema de
informacin.

Completo

Se realizan los ajustes


acordados.

Completo

Se realizan los ajustes acordados.

125
1

Ajustar
el
programa
de
comunicaciones de manera que
Completo
contenga la manera y espacios de
retrolimentacion de informacin

Articular el proceso de
retroalimentacin de resultados con el
programa de comunicaciones

Completo

Socializar y desplegar el programa de


de manera que
Desarrollo
contenga la manera y espacios de
retrolimentacion de informacin

125 comunicaciones

Se encuentra Ajustado y validado


1
por comit de comunicaciones.

Se socializo en
comunicaciones.

el

comit

de

El programa de informacion y
comunicaciones se encuentra
publicado en la intranet al igual
que el documento GG-DO130_001 del 23 de septiembre de
2014. manual de
comunicaciones que contiene los
espacios de retraolimentacion.

Completo

Monitorear el cierre de ciclo, el


mantenimiento y la retroalimentacin

Completo

Se encuentra Ajustado y validado por


comit de comunicaciones.

Completo

El programa de informacion y
comunicaciones se encuentra
publicado en la intranet al igual que el
documento GG-DO-130_001 del 23 de
septiembre de 2014. manual de
comunicaciones que contiene los
espacios de retraolimentacion.

Completo

Se realiza seguimiento al programa de


comunicaciones soportes en calidad.

Evaluar la realizacion de las acciones


de cada linea de intervencion en forma
semaforizada y sistematica

Completo

Se realiza seguimiento de las


acciones de cada linea de 1
intervencin en forma semaforizada

Completo

Se realiza seguimiento de las acciones


de cada linea de intervencin en forma
semaforizada

Socializar los resultados de las


evaluaciones a las acciones de cada
de intervencin en forma
semaforizada y sistematica

Completo

Se socializa los resultados en los


1
comites y se presentan informes.

Completo

Se socializa los resultados en los


comites y se presentan informes.

Establecer ajuste a las acciones de


cada linea de intervencion del
programa segn los resultados de las
evaluaciones.

Completo

Se realizan los ajustes los cuales se


1
encuentran en las actas.

Completo

Se realizan los ajustes los cuales se


encuentran en las actas.

125 linea

56.25
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

Ing. Isabel Victoria Pineda

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

Ma. Eugenia Rodrguez Nez

GERENTE

Dra Viviana Fernanda Meneses Romero

56.25

90.9090909091

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

97.222222

NUMERO ACTIVIDADES

PRIMER SEGUIMIENTO

SEGUNDO
SEGUIMIENTO

TERCER
SEGUIMIENTO

COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

ESTADO

NO INICIADO

PRIORIZACION *
PUNTAJE

RIESGO

% CUMPLIMIENTO

No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno

COMPLETO

Representa bajo riesgo para pacientes y familiares

EN DESARROLLO

Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.

ATRASADO

Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares

NO INICIADO

Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.

Estado

Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable

Completo
Desarrollo

Enfoque
Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Implementaci Aceptabilidad Cirugia

Seguridad

Atrasado

Resultado

Continuidad

No iniciado

Coordinaci
n

Competencia Consulta Externa

Continuidad Enfermeria
Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia
Efectividad

Gestion Cientifica

Eficiencia

Gestion Comercial

Oportunidad Gestion de Compras

Pertinencia

Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Seguridad

Gestion de Control Institucional

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

90.90909091

Rehabilitacin

Urgencias

Hospitalizacin