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ACREDITACIN
GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO
CALIDAD
OBJETIVO:
Articular los procesos para el posicionamiento del grupo de estndares de Gestin de Gerencia y
Direccionamiento estratgico para proveer el apoyo logstico requerido para la prestacin adecuada y segura
de los servicios de salud
GRUPO DE ESTANDARES:
DIRECCIONAMIENTO
Cdigo: GMC-FO-160-032
Versin: 2
Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre - Cierre Enero de 2015
Fecha
de
elabora
cin:
18/3/14
Total
Costo
Riesgo
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Volumen
PRIORIZACIN *
CRITERIOyAFECTADO
Existe ESTNDAR
un proceso / peridico
sistemtico para
definir y replantear el direccionamiento estratgico
de la organizacin, el cual debe incluir entre otros
los siguientes criterios:
Criterios:
DIRECCIONAMIENTO
ESTANDAR
La junta DE
directiva,
el equipo directivo y las
personas claves de la organizacin participan en la
Estndar 75.laCdigo:
(DIR1)
definicin,
revisin
y la actualizacin del
direccionamiento estratgico.
Aspectos ticos y normativos.
Los cambios del entorno.
La seguridad del paciente y los colaboradores.
El enfoque y la gestin de riesgo.
La humanizacin durante la atencin del usuario y
su familia.
La planeacin, el desarrollo y la gestin de la
tecnologa en salud.
Anlisis de los aspectos de la comunidad (valores,
creencias, costumbres, barreras econmicas,
geogrficas, sociales, culturales) que orienten la
prestacin de los servicios.
La sinergia y la coordinacin entre los diferentes
prestadores para la atencin de los usuarios.
Responsabilidad social con el usuario, los
colaboradores, la comunidad y el medio ambiente.
La misin define claramente el propsito de la
organizacin y sus relaciones con la comunidad
que sirve.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo
de sus servicios.
La voz del cliente interno y su responsabilidad
frente a sus colaboradores.
Las necesidades del usuario y su familia.
La
organizacin identifica
construye
a
partir
La organizacin
e interacta
con del
las
direccionamiento
estratgico
su yplan
principales organizaciones
dentro
fueraestratgico.
del sector
Su
est estandarizada,
igual
su
paraformulacin
la cooperacin
en el desarrolloal de
un que
medio
divulgacin,
seguimiento y evaluacin.
ambiente
saludable.
Criterios:
Ejercicios sistemticos de referenciacin
Los objetivos
el plan
estratgico
comparativa
y contenidos
competitivaenque
fortalezcan
el
son
priorizados, ejecutados y evaluados.
mejoramiento.
La organizacin garantiza la formulacin
participativa del plan estratgico, a partir del cual se
formulan los planes operativos, en coherencia con
el marco estratgico de la organizacin.
Los planes estratgicos y operativos son
aprobados en la instancia que corresponda.
Se han asignado y aprobado recursos financieros,
fsicos y talento humano al plan estratgico para su
implementacin.
Existe un sistema de difusin, seguimiento y
monitoreo de los resultados del plan estratgico.
La junta directiva evala el cumplimiento del plan
estratgico.
125
PERSONA RESPONSABLE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO EJECUCIN DE LA ACCIN Respon
DE MEJORAMIENTO
sable
del
seguimi
ento
Medir la adherencia de
conocimiento e interiorizacion de
la plataforma estrategia en los
colaboradores del Hospital.
SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014
Estado
125
Responsable del
seguimiento
Observaciones
Completo
La plataforma estrategica
de la Entidad fue
desplegada por el area de
planeacin y Calidad
mediante Charlas en los
servicios.
Completo
La medicion de la
adherencia se realiza por
encuesta a traves de la
intarnet.
125
Estado
125
Estado
Observaciones
Completo
Completo
La plataforma
estrategica de la se
deplega en las
inducciones y
reinducciones
programadas por la
Institucion.
Completo
La plataforma estrategica de
la se deplega en als
inducciones y reinducciones
programadas por la
Institucion.
Completo
La medicion de la
adherencia se realiza
por encuesta a traves
de la intarnet.
Completo
La medicion de la adherencia
a corte diciembre de 2014 se
encontro en 81,76%
Completo
Se realiza atraves de
la intranet, la
socializacion de los
resultados de la
adherencia y en los
informes enviados a la
Gerente.
Completo
Se realiza atraves de la
intranet, la socializacion de los
resultados de la adherencia y
en los informes enviados a la
Gerente. Hay soportes.
Completo
Desarrollo
Se ha realizado en las
capacitaciones no se
cuenta con dato.
Completo
A corte Octubre de
2014 la adhrencia se
encuentra en el 81%.
Completo
Desarrollo
Se esta reacolectando la
informacin.
Completo
Completo
Completo
Se ha desplegado en las
reuniones internas de las
areas.
Completo
Se ha desplegado en
las reuniones internas
de las areas.
Completo
Se ha desplegado en las
reuniones internas de las
areas.
Completo
Se monto la evaluacion
en la intranet y se
socializo la ruta para
acceder a ella por
correo electronico a
todos los
colaboradores del
Hospital.
Completo
Completo
Se monto los
resultados de de las
medicion de
adherencia en la
intranet, se entrego
informe a Gerencia de
la entidad, la cual se
comenta en comit
directivo.
Completo
Completo
Completo
Desarrollo
Se vienen realizando
actividades el indicador
lo realizan en el mes
de diciembre de 2014.
Completo
Se verifica y el indicador de
cumplimiento se se encontro
en el 90% y el de satifacion
del cliente interno en 80%
Medir la adherencia de
conocimiento de los
colaboradores frente a los
programas por areas y servicios
Desarrollo
Se encuentra en
realizacion del custionario
se aplicara la tercera
senan de Julio.
Desarrollo
Se establecio el programa
de Humanizacion
Desarrollo
Se establecio el programa
de Humanizacion
Responsabl
e del
seguimiento
Completo
Retroalimentacion de los
resultados de la medicion de la
adherencia por servicios y areas.
Observaciones
Coordinaci
n
SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015
Continuidad
Completo
SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014
Seguridad
125
Desarrollo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones, no se han
presentado los
indicadores.
125
completo
Se realiza seguimeinto
al programa de
prestacion de servcio
con los lideres en
reuniones de la
Subgerencia Cientifica.
Soporte de actas
completo
Se realiza seguimeinto al
programa de prestacion de
servcio con los lideres en
reuniones de la Subgerencia
Cientifica. Soporte de actas
Desarrollo
completo
Se eraliza seguimeinto
a los indicares en als
reuniones del
Subgerencia
Cientifica . Se ceunta
con soportes de acta.
completo
Desarrollo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones las cuales se
encuntran en un 66,7%,
no se han presentado los
indicadores.
Completo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones y de los
indicadores soporte
actas
Completo
Se cuenta con el seguimiento
de las acciones y de los
indicadores soporte actas
Se persento por parte del
refrente de PyD los
programas en comites de
comites ante todos los lideres
en el mes de Julio y se
eralizo socializacion a los
especialistas y profesionales
de enfremeria.
Desarrollo
Se encuantra en
programacion
Completo
Medir la Adherencia de
conocimeintos de los programas
de PYD a nivel de toda la
organizacin y los enlaces
admnistrativos para acceder a
estos
Desarrollo
Se estan planteando la
eralizacion de medicion
de adherencia en el mes
de diciembre de 2014
Desarrollo
Mauricio Sopo
atrasado
Completo
atrasado
atrasado
Completo
Completo
125
125
Se estan planteando la
eralizacion de
medicion de
adherencia en el mes
de diciembre de 2014
Se esta trabajando en
el costeo, de los
programas de las 13
politicas
Institucionales.
Completo
Se aplico encuesta de
adherencia de los programas
de PyP a los medicos,
enfermeras y auxilaires del
hospital. Resultado del 86,6%
Soporte Jefe Javier.
Se valido el modelo
Financiero
Desarrollo
Se esta trabajando en el
costeo, de los programas
de las 13 politicas
Institucionales.
Completo
Se ha realizado estudios
de entorno y demanda
para cada uno de los
proyectos de inversin
presentados a la SDS
Completo
Se ha realizado estudios de
entorno y demanda para cada
uno de los proyectos de
inversin presentados a la
SDS, Se tiene nuvos como
son redes tecnicas de la fray y
servicios complementarios de
la fray
Completo
Se realiza gestin
permanente a los
proyectos ante SDS.
Completo
Realizar seguimiento a la
ejecucin de los proyectos
vaivilizados.
Completo
Completo
Completo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones, no se han
presentado los
indicadores.
El indicador de cumplimieto
de las lineas de
intervencion se encuentran
en el 90%, y el de
satifaccion se encontro en
el 80%
Desarrollo
Completo
Desarrollo
125
Desarrollo
Desarrollo
Completo
Se establecieron en los
poas la medicion de la
gestion clinica por
servcios
125
Desarrollo
Completo
Completo
Desarrollo
Completo
Se establecen en los
comites tareas
especificas en caso de
desviaciones en los
indicadores de gestion.
Completo
Desarrollo
Completo
Se eraliza en reunion
intrena y se socializa
en las reuniones de la
subgerencia
administrativa los
viernes, se soportan en
actas.
Completo
Desarrollo
Completo
Completo
Completo
Se han realizado
seguimientos por parte de
Calidad a cada linea de
intrevencion del programa de
talento humano dejando
constancia en las actas.
125
Completo
Establecer el plan de
capacitaciones a realizar en el
ao a la junta directiva.
Desarrollo
Completo
Completo
Desarrollo
Completo
Se encuentra con el
documento ajustado y
publicado en la
intranet.
Completo
Se encuentra con el
documento ajustado y
publicado en la intranet.
Desarrollo
Completo
125
Documentar el sistema de
informacion estableciendo los
enlaces entre las sedes y los
controles.
125
Se han realizado
seguimientos por parte de
Calidad a cada linea de
intrevencion del programa
de talento humano
dejando constancia en las
actas.
Desplegar el documento de
Sistema de Informacin con los
controles y enlaces entre las
sedes a todos los colaboradores
de la Entidad.
Desarrollo
Completo
Desarrollo
Medir la adherencia al
conocimiento sobre el documento
de Sistema de Informacin con
Isabel Victoria Pineda, Mara
los controles y enlaces entre las Eugenia Rodrguez
sedes a todos los colaboradores
de la Entidad.
125
completo
completo
Se realiza seguimeinto
al programa de
prestacion de servcio
con los lideres en
reuniones de la
Subgerencia Cientifica.
Soporte
deseguimeinto
actas
Se
eraliza
a los indicares en als
reuniones del
Subgerencia
Cientifica . Se ceunta
con soportes de acta.
Completo
Se documento politicas de
tecnologia de informacion y
comunicaciones GFT-DO230_002 y el documento
contingencia de tecnologias
de informacion y
comunicaciones GFT -DO230-001 y el PETC a cara del
sistema de informacion.
Completo
Se deplegaron los
documentos politicas de
tecnologia de informacion y
comunicaciones GFT-DO230_002 y el documento
contingencia de tecnologias
de informacion y
comunicaciones GFT -DO230-001 y el PETIC en la
intranet.
Completo
completo
Se realiza seguimeinto al
programa de prestacion de
servcio con los lideres en
reuniones de la Subgerencia
Cientifica. Soporte de actas
completo
Criterios:
Personal clnico-docente con formacin en
pedagoga.
Experiencia docente.
Polticas de formacin y educacin continuada.
Desplegar el programa de docencia - servicio sus
Polticas de investigacin.
lineas de intervencin y acciones 2014
Plan de desarrollo docente.
Definicin clara de roles.
Asignacin de responsabilidades.
Definicin de recursos aportados por las partes.
Evaluacin de competencias.
Evaluacin de la relacin docencia-servicio por
parte de la alta direccin.
125
125
Ajustar el programa de
comunicaciones con la forma y
espacios para la
reatroalimentacion de resultados
de planes de mejora
Desplegar el programa de
comunicaciones con los ajustes
realizados
125
Desarrollo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones las cuales se
encuantran en un 100% ,
no se han presentado los
indicadores.
Completo
Se encuentra Ajustado el
programa de
comunicaciones y
validado por comit de
comunicaciones.
Desarrollo
Se socializo en el comit
de comunicaciones.
Completo
Se realiza seguimiento
con cada una de los
colideres de los Sistemas
y por cada linea de
intervencion del programa
de mejoramiento y se
dejan actas.
Desarrollo
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
NUMERO ACTIVIDADES
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIMER
SEGUIMIENTO
SEGUNDO SEGUIMIENTO
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
TERCER
SEGUIMIENTO
GERENTE
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Satisfaccin
Colaborador.
del
COMPL
ETO
EN
DESARR
OLLO
ATRASA
NO
DO
INICIAD
O
COMPL
EN
ETO
No invertirCOSTO
en la solucin, DESARR
OLLO
generara bajos costos para la ATRASA
NO
No
invertir en en
la solucin
Institucin
el INICIAD
DO
genera
altos costos en el
funcionamiento.
O
funcionamiento
la
No
invertir en la de
solucin
Institucin.
genera
altos costos en la
imagen de la Institucin
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
Se realiza seguimeinto
a las acciones
plantedas en el
programa y a sus
indicadores que
superaron la meta.
Se realiza seguimiento
con cada una de los
colideres de los
Sistemas y se dejan
actas.
Se encuentra Ajustado el
programa de comunicaciones
y validado por comit de
comunicaciones.
Completo
Completo
Completo
97.6744186047
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
Porcentaje de cumplimeinto
del plan de Desarrollo
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES
Se realiza seguimiento
con cada una de los
colideres de los
Sistemas y por cada
linea de intervencion
del programa de
mejoramiento y se
dejan acta,
cumplimiento del
100%.
El programa de informacion y
comunicaciones se encuentra
publicado en la intranet al
igual que el documento GGDO-130_001 del 23 de
septiembre de 2014. manual
de comunicaciones que
contiene los espacios de
retraolimentacion.
Completo
55%
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Completo
Completo
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones, no se han
presentado los
indicadores en el comit. .
Se realiza seguimiento
con cada una de los
colideres de los Sistemas
y se dejan actas.
Se cuenta con el
seguimiento de las
acciones las cuales se
encuantran el 100% y
sus indicadores
% CUMPLIMIENTO
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#DIV/0!
Estado
Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable
Completo
Enfoque
Desarrollo
Atrasado
Resultado
No iniciado
Continuidad Enfermeria
Efectividad
Gestion Cientifica
Hospitalizacin
95.35