REGISTRO DE INGRESO

PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN

Cdigo: GMC-FO-160-032

GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO

CALIDAD

OBJETIVO:

Desarrollar un modelo de atencin que permita el manejo integral y articulado del paciente y su familia con base en
la practica clinica con la mejor evidencia logrando sinergias en los servicios en pro del mejor tratamiento para el
paciente y su familia.

GRUPO DE ESTANDARES:

ASISTENCIAL

Versin: 2

Plan de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre 2014 cierre de ciclo Enero de 2015

Seguridad
Fecha de elaboracin: 21/03/2014

Continuidad
Completo

MES 1: Abril

MES 2: Mayo

MES 3: Junio

MES 4: Julio

MES 5: Agosto

MES 6:
Septiembre

MES 7:
Octubre

MES 8:
Noviembre

MES 9:
Diciembre

SEGUIMIENTO 1:
Fecha Junio 2014

SEGUIMIENTO 2:
Fecha Octubre 2014

Coordinacin

SEGUIMIENTO 3:
Fecha Enero 2015

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

Sem 4

Sem 3

Sem 2

Sem 1

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

Costo

OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO

Volumen

PRIORIZACIN *

Responsable del
seguimiento

Estado

Responsable del
seguimiento

Observaciones

Estado

Observaciones

Responsable del
seguimiento

Estado

Observaciones

Completo

Se entrego oficio SC - 0251 - 14 del 04-22-14 al servicio de

LABORATORIO, UROLOGIA, GASTROENTEROLOGIA, SALAS
DE CIRUGA, con el fin de informar desde Subgerencia Cientfica
la existencia del
DOCUMENTO PREPARACIN PARA
PROCEDIMIENTOS CLNICOS y solicitando el seguimiento a
las cancelaciones o no atenciones por mala preparacin. Se
solicito al servicio de imgenes diagnosticas IDIME en reunin
llevada a cabo el da 23/04/2014, para que a partir de la fecha se
informar los casos de imgenes que no pudieran ser tomadas
por mala preparacin

REGISTRO E INGRESO

125
Evaluar la adherencia de conocimiento
del
procedimiento
para
brindar
educacin al paciente en relacin con
la preparacin antes de procedimientos
clnicos

Atrasado

Pido gentilmente sea tenido en cuenta el

correo enviado el da 19 de junio de 2014,
en el cual se entrego informacin levantada
hasta el mes de junio-14; ya que
posteriormente llego un correo el 24 de julio
pidiendo los avances.

En relacin con la
preparacin
de
pacientes antes de
procedimientos se lleva

Completo

Con este correo envo:

1. Indicador pacientes devueltos por mala
preparacin de laboratorio (a julio).
2. Indicador cirugas canceladas por mala
preparacin (a julio).
Se ha realizado seguimiento y a la fecha
no se ha recibido informacin de los
servicios de urologia, gastroenterologia e
imgenes diagnosticas de pacientes no
atendidos por mala preparacin.
Estos
servicios fueron informados mediante oficio
SC - 0251 - 14 que esta novedad tenia que
ser notificada al servicio de hospitalizacin y
apoyo diagnostico respectivamente.

Retroalimentar los resultados de la

evaluacion de la adherencia a
conocimientos en los espacios de
comites y reuniones de areas.

Se
realiza
retroalimentacin
de
los
resultados
de
indicadores de mala
preparcin
de
pacientes antes de
procdimientos
a
subcientfica,
por
productos y servicios
no conformes, reunin
de anlisis de casos en
salas de ciruga

En relacin con la preparacin

procedimientos se lleva
Completo

de

pacientes

antes

de

1. Indicador pacientes devueltos por mala preparacin de

laboratorio .
2. Indicador cirugas canceladas por mala preparacin
3. Imgenes diagnosticas , datos de pacientes no atendidos por
mala preparacin.

Completo

Se realiza retroalimentacin de los resultados de indicadores de

mala preparcin de pacientes antes de procdimientos a
subcientfica, por productos y servicios no conformes, reunin de
anlisis de casos en salas de ciruga

Completo

Salas de Cirugia suministra informacion al usuario y

su familia de la preparacion de lo cual registra en un
libro la constancia. El servicio de Imagenologia brinda
informacin mediante la entrega de un folleto acerca
de la prepacion y en pacientes ambulatorios, para
hospitalizados las auxiliares de IDIME brindan la
informacion personalizada al usuario y a la enfermera
del servcio, para gatroenterologia ambulatoria se
entrega indicaciones escritas,

Completo

Evaluar la informacin suministrada a

los pacientes y sus familias que son
requeridas para la adecuada
preparacin antes de procedimientos
clnicos, articulado con todos los ciclos
del servicio

Completo

La informacin suministrada a los

pacientes y sus familias que son
requeridas para la adecuada
preparacin
antes
de
procedimientos clnicos es evaluada 1
mediante
los
indicadores
de
cancelacin de cirugas, servicios no
conformes, y evaluaciones en cada
servicio

Completo

La informacin suministrada a los pacientes y sus

familias que son requeridas para la adecuada
preparacin antes de procedimientos clnicos es
evaluada mediante los indicadores de cancelacin de
cirugas, servicios no conformes, y evaluaciones en
cada servicio

Medir y retroalimentar casos de mala

prepracion
de
usuarios
a
colaboradores

Completo

Se realiza analisis de todos los

casos de cancelacion de Cx por
Mala preparacion, se establece pln
ed mejora.

Completo

Se realiza analisis de todos los casos de cancelacion

de Cx por Mala preparacion, se establece pln ed
mejora.

Documentar la informacion que se dara

al usurio durante su proceso de
atencion desde el ingreso hasta su
egreso.

Atrasado

Completo

Se cuenta con documento de informacin al usuario desde su ingreso

hasta el egreso de la institucin GCF-DO-005 V0

125

125

1. Indicador pacientes
devueltos por mala
preparacin
de
laboratorio .
2. Indicador cirugas
canceladas por mala
preparacin
3.
Imgenes
diagnosticas , datos de
pacientes no atendidos
por mala preparacin.

Salas
de
Cirugia
suministra
informacion al usuario y su familia
de la preparacion de lo cual registra
en un libro la constancia. El servicio
de Imagenologia brinda informacin
mediante la entrega de un folleto
acerca de la prepacion y en
1
pacientes
ambulatorios, para
hospitalizados las auxiliares de
IDIME
brindan la informacion
personalizada al usuario y a la
enfermera
del
servcio,
para
gatroenterologia ambulatoria se
entrega indicaciones escritas,

Pgina 1
Estructurar
el
proceso
de
informacin y educacin al usuario
y su familia desde el ingreso a la
institucin aplicado a todos los
ciclos del servicio

Completo

Desplegar con los pacientes y sus

familias la
informacin y
educacin
requeridas para la
adecuada preparacin antes de
procedimientos clnicos, articulado
con todos los ciclos del servicio.

Atrasado

Socializar a
los pacientes y sus
familias la informacin y educacin
requeridas para la adecuada
preparacin antes de procedimientos
clnicos, articulado con todos los ciclos
del servicio

Se tiene estandarizada la informacin a

entregar en el momento de ingreso al
servicio del usuario y su familia.
Criterios:
La organizacin garantiza un proceso
para proveer informacin al usuario y
su familia en los siguientes aspectos:
*Personal clave que puede contactar en
caso de necesidades de su atencin o
preocupacin por los niveles de calidad
provistos.
*Rutinas referentes a horarios y
restricciones de visitas y horarios de
alimentacin.
*Medidas de seguridad, incluidos uso
de alarmas, timbres de llamado y
conducta ante una posible evacuacin.
*La
secuencia
de
eventos
e
indicaciones acerca del sitio y del
profesional
o
profesionales
que
realizarn el tratamiento.
*Derechos, servicios cubiertos y no
cubiertos de acuerdo con el Plan
Obligatorio
de
Salud,
planes
complementarios y medicamentos.
*Ubicacin en la habitacin y en el
entorno.
*Causas de retraso y el tiempo mximo
que debe seguir esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su
familia en los procesos de seguridad de
la atencin: informacin, reporte de
situaciones anormales, ejemplos de

Informo que en reunin llevada a cabo el da

05-06-14, se acord que la forma como se
evaluara la adherencia de conocimiento del
procedimiento
de
preparacin
para
procedimientos clnicos (que no es
procedimiento)
,
era
mediante
el
seguimiento de los pacientes a quienes no
se les pudiera atender por mala preparacin,
en los servicios contemplados en el
documento
PREPARACIN
PARA
PROCEDIMIENTOS CLNICOS
que se
encuentra en la intranet (1A
tarea
cumplida).

Capacitar y entrenar al cliente

Interno para brindar educacin al
paciente en relacin con la
preparacin
antes
de
procedimientos clnicos, articulado
con todos los ciclos del servicio.

Completo

Se entrego oficio SC - 0251 - 14 del 04-2214 al servicio de

LABORATORIO,
UROLOGIA, GASTROENTEROLOGIA,
SALAS DE CIRUGA, con el fin de informar
desde Subgerencia Cientfica la existencia
del DOCUMENTO PREPARACIN PARA
PROCEDIMIENTOS CLNICOS
y
solicitando
el
seguimiento
a
las 1
cancelaciones o no atenciones por mala
preparacin. Se solicito al servicio de
imgenes diagnosticas IDIME en reunin
llevada a cabo el da 23/04/2014, para que a
partir de la fecha se informar los casos de
imgenes que no pudieran ser tomadas por
mala preparacin

Est estandarizado el proceso de

asignacin de citas, registro, admisin y
preparacin del usuario, mediante el
que se le orienta sobre qu debe hacer
durante la atencin. Se evala su
cumplimiento y se desarrollan acciones
de mejora cuando es necesario.
Criterios:
Incluye informacin al usuario acerca
de los aspectos concernientes a su
registro, estancia, atencin y cuidado,
as como aspectos administrativos tales
como tarifas, copagos o cuotas
moderadoras
y
documentacin
requerida para su ingreso y egreso.
Incluye el uso de controles de
identificacin redundante.
Los miembros del equipo de salud
coordinan al ingreso del paciente las
siguientes actividades:
* Identificacin del personal de la
organizacin que va a estar a cargo del
usuario.
*Mecanismos
redundantes
de
identificacin del usuario.
*Definicin de riesgos de acuerdo con
condicin al ingreso.
*Los pacientes son identificados antes
de cualquier procedimiento por el
equipo de salud.
*Priorizacin de los pacientes que
deben atenderse en todos los servicios.
*Priorizacin de las cirugas de
urgencia segn el riesgo que la
condicin representa sobre la vida del
paciente.
*Identificacin de los pacientes en la
urgencia.
Se tiene estandarizada la preparacin
previa que el usuario debe cumplir con
el fin de que le sean realizados los
procedimientos
ordenados por el equipo de salud y se
verifica que se cumpla con dicha
preparacin. El personal de recepcin
deber informar al usuario
que no est adecuadamente preparado
sobre los pasos a seguir para el
cumplimiento de dicho requisito. En
todo caso, se apoyar por
los profesionales y tcnicos de la
organizacin, en caso de presentarse
alguna duda.
La orientacin incluye la recepcin de
documentos e indicaciones para la
espera de llamados o avisos especiales
para su atencin.
La organizacin cuenta con un
proceso de asesora para la resolucin
de inconvenientes, en los casos en los
cuales los usuarios carezcan de algn
soporte, o no cumplan con todos los
trmites administrativos pertinentes.
La organizacin monitoriza y hace
gestin especfica en relacin con los
tiempos para el ingreso asistencial a los
diferentes servicios.
Se establecen listas de chequeo para
la verificacin del cumplimiento de
criterios de acuerdo con las prioridades
y los riesgos detectados por la
Institucion.
Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.

Socializar al cliente Interno para

brindar educacin al paciente en
relacin con la preparacin antes de
procedimientos clnicos, articulado con
todos los ciclos del servicio,
el
procedimiento vigente

Atrasado

Se tiene estandarizada la informacin a

entregar en el momento de ingreso al
servicio del usuario y su familia.
Criterios:
La organizacin garantiza un proceso
para proveer informacin al usuario y
su familia en los siguientes aspectos:

establecen
las
necesidades
de
preparacin previa del paciente para la
realizacin de cualquier intervencin.
Estas guas o protocolos:
Criterios:
Se encuentran y usan en los
respectivos sitios administrativos y
asistenciales que los requieran para la
informacin oportuna de los usuarios.
Se revisan y ajustan peridicamente.
Cada actualizacin es enviada al sitio o
servicio que corresponda y se realiza
seguimiento de su adherencia.
Se garantiza que se deja constancia
(fsica o en el sistema de informacin)
sobre las recomendaciones dadas al
paciente para su preparacin.
Se socializan y se generan acciones
de mejora en caso de no cumplimiento.

REGISTRO DE INGRESO

Realizar la revisin de la inclusin

de los criterios de preparacin en
las guas y protocolos vigentes en
la institucin ( de la calidad y
claridad de estos criterios).

Desplegar el proceso de informacin y

educacin al usuario y su familia desde
125 el ingreso a la istitucin aplicado a
todos los ciclos del servicio
alos
colaboradores

Atrasado

Implementar el proceso de informacin

y educacin al usuario y su familia
desde el ingreso a la istitucin
aplicado a todos los ciclos del servicio
alos colaboradores

Desarrollo

Completo

Enfermeria es la
encargada de dar
informacion al usuario,
apoyado de trabajo social,
en el area de pediatria se
entrega informacion
escrita

Completo

Enfermeria es la encargada de dar informacion al usuario, apoyado de

trabajo social, en el area de pediatria se entrega informacion escrita

Evaluar y ajustar la plantilla a utilizar en

la elaboracion de guias basadas en la
evidencia con criterios explicitos
contemplados en los estandares del
SUA.

Atrasado

Completo

Se evaluo en comit de
lideres y se establecio que
en primera instancia se
realizaria la adpcion de
las guias del ministerio de
la proteccion social,
mediante analisis de cada
una .

Completo

Se evaluo en comit de lideres y se establecio que en primera instancia se

realizaria la adpcion de las guias del ministerio de la proteccion social,
mediante analisis de cada una .

Realizar actualizacin de guas y

documentos asistenciales con la
inclusin de criterios de preparacin
para
pacientes
antes
de
procedimientos

Desarrollo

Atrasado

Sin soporte

Atrasado

Sin soporte

Socializar a los colaboradores las

guas y documentos asistenciales con
la inclusin de criterios de preparacin
para
pacientes
antes
de
procedimientos

Desarrollo

Atrasado

Sin soporte

Atrasado

Sin soporte

Estructurar
el
proceso
de
informacin y educacin al usuario
y su familia desde el ingreso a la
institucin aplicado a todos los
ciclos del servicio

*Personal clave que puede contactar en

caso de necesidades de su atencin o
preocupacin por los niveles de calidad
provistos.
*Rutinas referentes a horarios y
restricciones de visitas y horarios de
alimentacin.
*Medidas de seguridad, incluidos uso
de alarmas, timbres de llamado y
conducta ante una posible evacuacin.
*La
secuencia
de
eventos
e
indicaciones acerca del sitio y del
profesional
o
profesionales
que
realizarn el tratamiento.
*Derechos, servicios cubiertos y no
cubiertos de acuerdo con el Plan
Obligatorio
de
Salud,
planes
complementarios y medicamentos.
*Ubicacin en la habitacin y en el
entorno.
*Causas de retraso y el tiempo mximo
que debe seguir esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su
familia en los procesos de seguridad de
la atencin: informacin, reporte de
situaciones anormales, ejemplos de
situaciones de riesgo, etc.
Se establecen listas de chequeo para
la verificacin del cumplimiento de
criterios de acuerdo con las prioridades
y los riesgos detectados por la
Institucion.
En los servicios asistenciales se cuenta
Selas
toman
frente a con
las
con
guascorrectivos
y los protocolos,
desviaciones
encontradas.
criterios explcitos,
en los que se

Atrasado

Completo

Se cuenta con documento de informacin al usuario desde su ingreso

hasta el egreso de la institucin GCF-DO-005 V0, publicado

125

Evaluar las guas y documentos

asistenciales con la inclusin de
criterios de preparacin para pacientes
antes de procedimientos

Atrasado

25%

Medici
Medici
SEGUI SEGUI SEGUI
n
MIENT MNEIN MIENT
n
espera O 1
TO 2
O3
inicial
da

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

Sin soporte

75%

77%

75

76.9230769231

10%

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
GERENTE

PUNTAJE
1
2
3
4
5

Dr Luis Gerardo Cano Villate

Maria Eugenia Rodriguez Nuez
Dra Viviana Fernanda Meneses Romero

PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.

No
inv
erti
No
r
inv
en
erti
la
rsol
No
en
uci
inv
la
C
n,
erti
sol
ge
rO
uci
ner
S
en
n
ara
la
T
ge
baj
sol
ner
VOLUMEN
O
os
uci
a
Afecta a menos del 2% de los trabajadores o
cos
n
alt
tos
Afecta menos delentorno.
10% de los pacientes o
ge
os
par
familiares.
ner
cos
a
Afecta menos del 20% de los trabajadores.
a
tos
la
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes o
alt
en
Ins
os
Afecta mas de familiares.
un 20% de los pacientes,
el
titu
cos
familiares,
trabajadores
o entorno
fun
ci
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cio
n
en
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en
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mi
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mi
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Ins
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o.
titu
ci
ci
n.
n

Pgina 2

61.5384615

REGISTRO DE INGRESO

Estado

Atributo de
DimensionesCalidad
Proceso Responsable

Completo

Enfoque

Desarrollo

Implementaci Aceptabilidad Cirugia

No iniciado

Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico

Continuidad Enfermeria

Coordinacion Gestion al Usuario y su Familia

Efectividad

Gestion Cientifica

Eficiencia

Gestion Comercial

Oportunidad Gestion de Compras

Pertinencia

Gestion de la Sostenibilidad Financiera

Hospitalizacin

Pgina 3

REGISTRO DE INGRESO

Gestin de la mejora contnua

Gestin del talento humano

Pgina 4