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Ofidismo Marcelo Araújo

Ofidismo

Marcelo Araújo

INTRODUÇÃO
O acidente ofídico por se só não constitui uma identificação dos principais gêneros de
afecção vascular propriamente dita, mas por serpentes venenosas é mostrado a seguir
ter características comuns a outras (figura 1). Para uma consulta mais ampla sobre
angiopatias (edema, dor , flogose, impotência serpentes sugerimos consulta à publicações
funcional,etc.)1,2 resultar em desfechos especializadas.
comuns à especialidade (isquemia, necrose e Figura 1 - Fluxograma para identificação das
infecção)2,3,4 ou necessitar procedimentos serpentes venenosas da fauna brasileira
cirúrgicos corriqueiros (debridamentos e até
Fosseta Loreal
amputação)5 fazem com que a consulta vascular
seja se não indispensável, ao menos Ausente Presente
prudentemente indicada. Desta forma, a
familiarização com aspectos importantes Cauda Cauda
Cauda
com com
encontrados nestes casos, não deve ser Cauda com
anéis escamas
lisa chocal
arrepiad
abstraídos do aprendizado do cirurgião coloridos ho
as
vascular.
Os acidentes ofídicos são mais comuns do que Micrurus** Bothropus Lachesis Crotalus
aparentam e ocorrem amplamente em muitas
Não
regiões do globo terrestre.6 Dos vários tipos peçonhentas Peçonhentas
de serpente existentes no Brasil, destacam-se
as dos gêneros Bothrops, Lachesis e Crotalus, *As falsas corais podem apresentar o mesmo padrão de
coloração das corais verdadeiras, sendo distinguíveis pela
sendo o primeiro o de maior interesse paraa
ausência de dente inoculador (dentição opistóglifa).
especialidade e sobre as quais daremos maior
**Na Amazônia ocorrem corais verdadeiras desprovidas
atenção. As serpentes deste gênero são as de anéis vermelhos.
responsáveis por 90% dos acidentes no Nota. Extraído dos cadernos técnicos de Medicina
território nacional. Um fluxograma 7 para Veterinária da UFMG.

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro
Ofidismo Marcelo Araújo

Farmacologia do veneno ofídico A coagulação16-20 pode ser afetada nos


Muita controvérsia tem sido encontrada na acidentes ofídicos. O veneno tem uma ação
literatura sobre os venenos ofídicos. Isto se coagulante que dura alguns minutos. Esta ação
deve em parte, às diversas ações dos múltiplos no local da picada limita a absorção do veneno
componentes destes venenos.8 Corroborando pela coagulação local na lesão. São três os
este fato, observa-se a falta de padronização mecanismos básicos da ação pró-coagulante
nos trabalhos publicados e as diferentes dos venenos: ação sobre a pró-trombina, ação
características das serpentes que habitam sobre o fibrinogênio e ativação do fator X.8 A
locais diversos. Para que possamos entender as ação anticoagulante é mais freqüentemente
ações biológicas dos venenos, devemos encontrada e a monitorização do tempo de
conhecer as suas propriedades mais relevantes coagulação é um dos parâmetros utilizados na
– proteólise, efeitos sobre a coagulação, estimativa da gravidade do acidente ofídico.21
efeitos cardiovasculares e renais, e efeitos O mecanismo envolve três situações: ação
sobre o sistema nervoso.8,9,10 fibrinolítica, ativação enzimática do
plasminogênio e ativação da fosfolipase A2 .
A necrose tecidual é gerada pela atividade de
enzimas proteolíticas sendo responsáveis pelas As plaquetas22 são também afetadas podendo
alterações locais habitualmente encontradas ocorrer tanto adesão, a agregação e a
nos acidentes botrópicos e eventualmente desagregação. Plaquetopenia pode
laquéticos. Outras enzimas descritas são as ocorrer.13,16,19,23
proteinases incluindo a proteinase botrópica Este quadro pleomórfico decorre do fato de
A, 11 hialuronidase, L-aminoácido-oxidase, ófio- que os venenos podem conter diversas frações
L-aminoácido-oxidase, fosfolipase e fosfatse, 8 afetando a coagulação em várias etapas,
A colinesterase é encontrada em casos de variando seus efeitos na dependência da
envenenamento neurotóxico (elapídico). quantidade, local da inoculação (dentro do vaso
Os fenômenos cardiovasculares decorrem de pode ter conseqüência s mais graves). O efeito
alterações endoteliais provocadas pelos sobre a circulação pode ser sinérgico ou
venenos proteolíticos, seqüestro periférico de antagônico.8
líquido, liberação de bradicinina e outros O veneno ofídico provoca também alterações
polipeptídeos levando à inibição das enzimas no sistema imunológico.9
conversoras da angiotensina e outras
12
substância vasoativas podendo chegar ao
DIAGNÓSTICO
choque. Envenenamentos crotálicos e
O quadro clínico varia em função do gênero da
botrópicos produzem efeitos cardiovasculares
semelhantes.7 serpente. Venenos constituídos por diversas
substâncias determinam efeitos distintos.
A insuficiência renal aguda pode ser uma
Podem ser predominantemente de três tipos:7
complicação do envenenamento7,13,em especial
a) coagulante e necrosante – botrópico
crotálico, porém picadas de serpentes do
gênero bothrops, também podem fazê-lo.8 b) hemolítico e neurotóxico – laquésico
Necrose tubular aguda pode ocorrer por ação c) neurotóxico – elapídico e crotálico
direta do veneno associado ou não ao Os acidentes crotálico e elapídico não
vasoespasmo. Rabdomiólise14,15 e necrose provocam habitualmente alterações que
cortical bilateral em grandes envenenamentos necessitem a intervenção do cirurgião
também podem levar à insuficiência renal vascular. Os acidentes botrópico e laquésico
aguda.12 produzem quadro clínico semelhante.7 A
Os efeitos sobre o sistema nervoso podem intensidade dos sintomas e sinais dependem da
variar de parestesias até paralisia muscular e quantidade de veneno. O acidente laquésico é
morte.12 São freqüentes nos acidentes classificado apenas como moderado ou grave.
elapídicos e assim fogem ao escopo deste Muitas vezes, o diagnóstico clínico diferencial
capítulo.
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é feito apenas pelos sintomas vagais5 e até


choque, mais comuns ao acidente laquésico. A
repercussão poderá ser local e ou sistêmica
caracterizando a gravidade do acidente 7
(quadro 1).
Quadro 1 - Acidente botrópico: classificação
quanto à gravidade e soroterapia recomendada
Manifestações Leve Moderado Grave
Locais (dor, Ausentes ou Evidentes Intensas
edema, discretas
equimose)
Figura 2 – Fotografia mostrando discreto edema do 2º e
Sistêmicas Ausentes Ausentes Presentes 3º quirodáctilos direitos encontrados em um acidente
(hemorragia botrópico leve.
grave, choque,
anúria)
Tempo de Normal ou Normal ou Normal ou
coagulação alterado alterado alterado
TC*
Soroterapia 2a4 4a8 12
(número de
ampolas)
SAB/SABC/S
ABL
Via de intravenosa
administração
Extraído do Manual de Diagnóstico e Tratamento de
Acidentes por Animais Peçonhentos. MS/FNS. TC normal
até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min.; TC =
incoagulável: maior que 30 min. Manifestações locais
intensas podem ser o único critério para classificação da
gravidade. SAB = soro antibotrópico/ SABC = soro
Figura 3 - Fotografia mostrando edema do e perna
antibotrópico-crotálico/ SABL = soro antibotrópico-
esquerda encontrados em um acidente botrópico
laquético
moderado.
Dor e edema local podem surgir em maior ou
menor grau. Nos casos leves, tais achados
podem ser quase imperceptíveis (figuras 2) ou
mais evidentes (figura 3). Alguns podem vir
acompanhados de lesões cutâneas como
flictenas (figura 4). Outros sinais locais são
equimoses, bolhas, isquemia, necrose e até
gangrena2,5,24 (Quadro 2). Algumas
manifestações sistêmicas encontradas são
náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão
arterial e mais raramente choque. Entretanto, Figura 4 – Fotografia mostrando flictenas em perna
as manifestações sistêmicas mais marcantes encontradas em um acidente ofídico moderado.
estão relacionadas às alterações da Quadro 2 - Sintomatologia e complicações mais
coagulação. Epistaxes, equimoses, freqüentes encontradas em 3.139 casos de
gengivorragias, hematêmese, hematúria e acidente botrópico atendidos no Hospital Vital
hemorragia uterina (em gestantes) podem Brasil.
ocorrer.7 As áreas mais comumente atingidas
Sintomatologia Complicações
pelas picadas são os pés e mãos.5,8
Dor 95,6% Necrose 16,5%
Edema 95,4% Abscesso 11,0%

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Equimose 56,1% Choque 0,7% parestesias, diminuição da temperatura,


Flictenas 13,8% Amputação 0,7% cianose, os pulsos podem estar ausentes e
défcit motor (figura 8). Numa série de 13
Morte 0,3%
casos de acidentes por B. moojenii, 28 medindo
entre 80 e 147 cm de comprimento, foi
Complicações relatado síndrome compartimental e infecção
Complicações sistêmicas como choque e em mais da metade dos casos. Isto portanto,
insuficiência renal aguda podem ocorrer.15 O só ocorreu com serpentes consideradas de
choque é raro e de patogênese multifatorial. grande tamanho. Sem dúvida é uma entidade
Coexistem mecanismos envolvendo liberação grave que deve ser prontamente identificada e
de substâncias vasoativas, perda de líquido tratada para evitar a perda do membro.
pela depleção volêmica da hemorragia e pela
retenção na área do edema.7,8 A ação direta de
substâncias do veneno nos rins, microtrombose
de capilares, desidratação, hipotensão arterial
ou choque são fatores que levam à
insuficiência renal aguda.25 Coagulação
intravascular disseminada é uma complicação
freqüentemente fatal.26
Complicações locais15,24 podem acompanhar a
evolução das lesões. Abscessos ocorrem em 10
a 20% das picadas (figura 5). Sejam em
decorrência de bactérias da boca da serpente,
da pele do acidentado ou de agentes
contaminantes colocados inadvertidamente
sobre o local da picada.7 As bactérias mais
encontradas são: Morganella morganii,
Providencia rettgeri, Providencia sp.,
Enterobacter sp., Escherichia coli,
Streptococcus do grupo D, Clostridium sp. e
Bacteroides sp.3,4
Trombose venosa e embolia pulmonar são
complicações raras. Quando ocorrem, parecem
decorrer da inoculação do veneno diretamente Figura 5 - Eritema e edema e edema na região medial do
pé direito encontrados em um acidente ofídico moderado.
na veia.26
A necrose é devida principalmente a ação das A gangrena2,5,15 pode ser a mais temida
enzimas proteolíticas e fatores como a complicação para a extremidade, sendo
isquemia provocada por lesão vascular, habitualmente resultante de acidentes graves
trombose arterial, infecção síndrome de com as complicações supramencionadas
compartimento e uso indevido de (figuras 9 e 10). Fatores prognósticos para
torniquetes7,24 que podem agravar a isquemia e amputação em decorrência do acidente
conseqüentemente estender a área de botrópico, foram descritos num estudo
necrose1 (figuras 6 e 7). envolvendo 3.139 pacientes.2 Nesta série
apenas 21 (0,67%) foram submetidos à
A síndrome de compartimento 27,28 é um
amputação. Foi encontrado uma relação
desfecho que pode ocorrer em casos graves,
significativa entre o mês e a hora do acidente,
como conseqüência da compressão neuro-
o tamanho da cobra, a região anatômica
vascular pelo edema e como resultante da
atingida, a ocorrência de sangramento
rabdomiólise.14,15 A extremidade afetada
sistêmico e falência renal. Os fatores de
apresenta edema volumoso, dor intensa,

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risco29 para amputação identificados foram: O hemograma geralmente revela leucocitose


pacientes picados no dedo entre 00:00 e com neutrofilia e desvio à esquerda. A
12:00h e ou cobras maiores que 60 cm de velocidade de hemossedimentação (VHS) pode
comprimento, que desenvolveram flictenas e estar elevada nas primeiras horas e pode
abscessos no local da picada, sangramento ocorrer plaquetopenia.13,16,19
sistêmico e ou falência renal foram mais O sumário de urina pode revelar hematúria,
comumente levados à amputação. Num outro proteinúria e leucocitúria.7
estudo feito no estado do Amazonas, 5 onde
praticamente metade dos acidentes ofídicos
pertenciam ao grupo laquésico – as maiores TRATAMENTO
serpentes da América – encontrou-se uma taxa O tratamento deve ser instituído o mais rápido
de amputação bem superior (10,5%). possível. Medidas de suporte geral incluem
manter elevado e estendido o membro
afetado, utilizar analgésicos, hidratação
procurando manter o débito urinário entre 30
a 40ml/h no adulto e de 1 a 2 ml/kg/h na
criança.7
Quando houver evidência de infecção,3 deve-se
instituir antibioticoterapia adequada. A
prevalência de bactérias gram-negativa s e
Figura 6 - Necrose extensa da perna esquerda decorrente
anaeróbios, permite a utilização do
de acidente laquético grave, vista lateral.
cloranfenicol como uma opção segura e de
baixo custo. Clindamicina e aminoglicosídeos4
podem ser empregados se houver necessidade
de uma terapia mais potente. Devido a
ocorrência de Streptococcus do grupo D, em
casos mais leves a ampicilina ou penicilina G
podem ser uma alternativa.
Pelo risco de contaminação, deve-se também
Figura 7 – Necrose extensa da perna esquerda decorrente
de acidente laquético grave, vista medial.
verificar o estado da vacinação para tétano.8
Embora alguns profissionais utilizem heparina
sistematicamente no tratamento dos acidentes
Exames complementares botrópicos, isto só se justifica em caso de
Os exames complementares a serem trombose venosa profunda26 comprovada por
solicitados são bastante si mples.7 O tempo de flebografia ou dúplex scan. A ação coagulante
coagulação (TC), que é de grande importância, é rápida, normalmente prevalecendo os efeitos
baixo custo e fácil realização, é útil para a anticoagulantes.7,30 O risco de trombose
elucidação diagnóstica e acompanhamento entretanto é maior quando há inoculação de
destes casos. O valor poderá estar normal (até grande quantidade de veneno diretamente
10 min), prolongado (entre 10 e 30 min) ou dentro da veia.30 O edema,1,18 às vezes
incoagulável (>30 min). Após a terapia com soro acentuado, costuma ser conseqüência da
anti-botrópico deve-se fazer o controle até a intensa atividade inflamatória e proteolítica do
sua normalização. Picadas de bothrops jovens, veneno5,8,27 e não de trombose venosa. Além
menores que 50 cm de comprimento podem disto, estudos revelam que a heparina é
ocasionar sangramento mais graves15 ou ser a incapaz de neutralizar a ação trombínica dos
incoagulabilidade sanguínea o único ponto de venenos ofídicos.31,32
relevância no diagnóstico.7 É interessante Tratamento específico
salientar, que o tempo de sangramento (TS)
A soroterapia específica ou com soro
não se altera.
polivalente é o ponto mais importante da

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tratamento7,14 (Quadro 1). Entretanto, o soro é


apenas um neutralizador do veneno, não
determinando a regeneração das hemácias, do
endotélio ou dos tecidos em geral, mas evita a
progressão destes fenômenos. Apenas as
alterações neurológicas podem regredir porque
não há lesão anatômica. Atualmente emprega-
se uma dose menor que no passado. Isto
deveu-se a estudos realizados com doses
menores que garantiram resultados Figura 10 – Gangrena do membro superior direito
decorrente de acidente ofídico grave, vista volar.
satisfatórios com doses menores e
conseqüentemente, menos efeitos adversos e
redução dos custos.33,34
Tratamento das complicações locais
A presença de edema maciço, dor intensa,
acentuada à palpação do compartimento
afetado, tensão muscular, cianose e redução ou
ausência de pulsos, podem compor o quadro de
síndrome compartimental.27,28 Deve-se – como
em qualquer quadro similar de origem vascular
– imediatamente proceder a realização da
Figura 11 – Fasciotomia tardia
fasciotomia descompressiva 27 (figura 11) para
evitar a ocorrência de lesões permanentes ou
ameaça à viabilidade da extremidade.
Entretanto, atenção especial deve ser dada às
condições de hemostasia. Transfusão de
sangue, plasma fresco ou crioprecipitado,
podem ser necessários.7

Figura 12 – Faciotomia com necrose superficial em criança.

Figura 8 – Compartimento com flictenas.

Figura 9 – Gangrena do membro superior direito


decorrente de acidente ofídico grave, vista dorsal.
Fugura 13 – Fasciotomia com necrose superficial em
criança.

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Nos casos de gangrena, deve-se proceder à


amputação de forma clássica. Gangrena
costuma ocorrer mais freqüentemente nas
picadas que atingem os dedos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acidente ofídico é um desafio para a qual o
cirurgião vascular deve estar habilitado, haja
vista as implicações para o sistema circulatório
Figura 14 - Debridamento extenso no membro inferior e a coagulação. O fato de este evento ter uma
esquerdo, lesão mostrada na figura 7, vista medial. ampla distribuição geográfica no nosso país,
acometer principalmente as camadas sociais
mais baixas, em geral trabalhadores rurais que
nem sempre têm acesso a especialistas, e
habitualmente atingir as extremidades do
corpo, reforçam ainda esta necessidade. O
quadro clínico caracterizado por alterações
freqüentemente encontradas em outras
vasculopatias reveste -se de especial
importância no diagnóstico e terapia adequada.
Limitar o dano biológico com uma abordagem
Figura 15 - Debridamento extenso no membro inferior correta utilizando os conhecimentos já
esquerdo, lesão mostrada na figura 6, vista lateral. dominados pelo cirurgião vascular, depende
Se houver necrose, o tecido desvitalizado deve apenas de uma mínima familiarização com a
ser removido (figuras 14 e 15) da maneira etiopatogenia do acidente ofídico.
tradicional, assim como os abscessos devem
ser amplamente drenados.

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Versão prévia publicada:


Nenhuma
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Nenhum declarado.

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Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
10 de outubro de 2000.
Como citar este capítulo:
Araújo M. Ofidismo. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Marcelo Araújo
Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Saúde da
Universidade Estadual de Santa Cruz,
Ilhéus, Brasil
Endereço para correspondência:
Rua Rui Barbosa 376/801
45600-901 Itabuna, BA
Fone: +73 214 2200
Correio eletrônico: marcelo_araujo_@hotmail.com

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro