Infecciones Torch en El Embarazo

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PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestacin
PROTOCOLO
INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIN
Unidad Clnica de Infecciones Perinatales, Servicio de Medicina Maternofetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona
INTRODUCCIN:
TORCH es el acrnimo de un grupo de infecciones que pueden producir defectos congnitos graves
cuando se adquieren durante la gestacin, especialmente antes de las 20 semanas.
TORCH incluye: (T) toxoplasmosis, (O) other agents como varicela y les, (R) rubola, (C)
citomegalovirus y (H) herpes simple virus. Aunque muchas de estas
infecciones producen
alteraciones fetales parecidas y pueden presentar anomalas ecogrficas similares (ver
anexo
1:
Estudio serolgico materno en caso de marcadores ecogrficos sugestivos de infeccin fetal), cada
una de ellas da lugar a una patologa fetal especfica.
Parvovirus B19 no produce defectos congnitos, pero puede producir anemia fetal grave. El
tratamiento de la anemia intrauterina reduce significativamente la morbimortalidad de esta infeccin.
1. TOXOPLASMOSIS:
1.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
Toxoplasma gondii es un parsito protozario. La infeccin se adquiere principalmente por ingestin de
carne o productos crnicos crudos o poco cocinados que contengan quistes o taquizotos. El agua, la
tierra o los vegetales contaminados son la segunda fuente de infeccin. El contacto con gatos
domsticos se considera un factor de bajo riesgo. El periodo de incubacin es variable, entre 5 y 23
das.
La
toxoplamosis es una infeccin habitualmente asintomtica en el adulto inmunocompetente.
La seroprevalencia en mujeres en edad frtil es muy variable, entre 15 y 77%. En els darrers anys la
seroprevalena ha disminut en el nostre medi i s actualment del 20%. La incidencia de infeccin
congnita es desconocida en nuestro medio, pero en pases como Francia representa actualmente un
0.3/1000 nacimientos.
Existen distintas cepas de Toxoplasma gondii y el genotipo II es el ms frecuente en Europa. El
genotipo I y otros genotipos atpicos son los ms frecuentes en Amrica del Sur, y producen formas
ms severas de la enfermedad, as como secuelas oculares ms graves en las infecciones
congnitas.
1.2. Infeccin congnita por toxoplasma:

La transmisin vertical del parsito se produce durante la infeccin aguda. El riesgo de transmisin
aumenta de forma importante a medida que avanza la gestacin: 5% < 12 s, 15% de 12 a 16 s, 25%
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERNO-FETAL
SERVICIO DE OBSTETRICIA ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
de 17 a 23 s y 60% a partir de 24 s pero la afectacin fetal tiene una evolucin inversa : <16 s : 60%;
17-23 s : 25 % y >24 s: 15%.
No hay riesgo cuando la infeccin se produce en el periodo preconcepcional.
1.2.1. Neonatos sintomticos: el 15% de los fetos infectados son sintomticos al nacimiento y
provienen principalmente de infecciones adquiridas antes de las 24 semanas, excepto la afectacin
ocular, que tambin se puede producir en infecciones adquiridas durante el 3er trimestre.
La ttrada de Sabin (toxoplasmosis congnita en fase de secuelas) incluye: hidrocefalia,
calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y convulsiones, pero es muy poco frecuente. Slo el 4%
de los recin nacidos sintomticos presentarn secuelas neurolgicas permanentes, muerte o
ceguera bilateral.
Signos ms inespecficos pueden ser: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia,
trombocitopenia, cardiomegalia y microoftalma. Los signos clnicos al nacimiento no necesariamente
comportan un deterioro funcional (por ej. las calcificaciones intracraneales)
1.2.2. Neonatos infectados asintomticos al nacimiento: el 85% de los neonatos con infeccin
congnita son asintomticos al nacer, pero una proporcin importante de stos (20-30%) puede
presentar afectacin ocular a largo plazo, sobretodo coriorretinitis.
1.3. Diagnstico de infeccin materna:

Se realizar cribado serolgico sistemtico a todas las gestantes. Con la analtica del primer trimestre
se solicita la IgG: si es negativa, se repite trimestralmente; si es positiva, el laboratorio
automticamente determina la IgM.
1.3.1. Seroconversin durante la gestacin: indica infeccin y se debe indicar el inicio del
tratamiento inmediatamente. Existe evidencia cientfica que muestra que la eficacia del tratamiento
depende del momento de su inicio, con disminucin significativa de la trasmisin fetal cuando se inicia
durante las primeras 3 semanas de la infeccin materna (ver pauta de tratamiento al final de la Gua).
La IgG se positiviza a las 2 semanas de la infeccin, tiene unos ttulos ascendentes durante 6-8
semamas, y persiste toda la vida. La IgM aparece a las 2 semanas y puede persistir ms de un ao.
1.3.2. La deteccin de una IgM positiva en la primera muestra no permite precisar el momento
de la infeccin, independientemente de los ttulos de IgG. El diagnstico de una IgM puede ser un
falso positivo y se debe confirmar con una 2 muestra, aadiendo la determinacin de la avidez de la
IgG. Es recomendable esperar el resultado de la avidez de la IgG, e iniciar el tratamiento materno
slo si se sospecha infeccin durante la gestacin.
1.3.3. La avidez de la IgG es el parmetro que mejor se correlaciona con el inicio de la infeccin
materna. Requiere una tcnica precisa. Interpretacin:
Baja avidez IgG (< 20%): no puede excluir una infeccin materna reciente ( < 12 s de
evolucin)

Avidez intermedia (20-30%): probable infeccin > 12 s
Avidez elevada (>30%): confirma una infeccin > 20 s
Avidez muy elevada (>45%) probable infeccin > 40 s.
1.3.4. La determinacin de IgA no aade ninguna ventaja sobre la IgM y ya no se usa.
1.4. Diagnstico de infeccin fetal:

Ante la sospecha de infeccin materna en cualquier trimestre de la gestacin, se indicar una
amniocentesis para la amplificacin de DNA del Toxoplasma en lquido amnitico (LA) (Nested-PCR
en nuestro centro). Es el procedimiento de eleccin, con una sensibilidad del 70 80 % y una
especificidad
prxima al 100%. La deteccin de toxoplasma en LA tiene ms sensibilidad para
diagnstico de infeccin que la PCR en los diferentes fluidos del neonato.

Para obtener una buena sensibilidad de la tcnica es necesario:
Realizar la amniocentesis al menos 4 semanas despus del inicio de la infeccin
No realizarla nunca antes de las 18 semanas.
Debido a factores poco conocidos, parece que la sensibilidad del procedimiento vara en funcin de la
edad gestacional, con una sensibilidad mxima cuando la infeccin se produce entre las 17 y las 21
semanas (> 90 %).
Interpretacin del resultado:
DNA-toxoplasma indetectable: se puede tranquilizar a la paciente y suspender el

tratamiento con espiramicina, excepto en casos de seroconversin documentada durante la
gestacin. En caso de seroconversin, puesto la infeccin materna durante la gestacin es
segura y dados los posibles falsos negativos del LA, se recomienda continuar el tratamiento
hasta el parto, hacer un seguimiento ecogrfico mensual y un seguimiento peditrico del
recin nacido durante 1 ao.
DNA-toxoplasma positivo: indica que se ha producido infeccin fetal y se aadir

tratamiento con sulfadiazina + pirimetamina (ver apartado 1.6). Se informar a la paciente de
que un feto infectado no es sinnimo de feto o recin nacido sintomtico, y de que el riesgo
de afectacin grave (secuelas neurolgicas o ceguera bilateral) es muy bajo (4%). Se
programar un seguimiento ecogrfico cada 2-3 semanas y una neurosonografa mensual. En
la infeccin fetal por toxoplasma, la RM intracraneal no ha demostrado mejorar el diagnstico
y no est indicada.
1.5. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal:

La ecografa puede detectar algunas afectaciones graves, pero stas pueden aparecer de forma
tarda.
Las imgenes ms caractersticas son: hidrocefalia y calcificaciones cerebrales (ndulos hiperecoicos
o densidades intracraneales). Los ndulos hiperecoicos aislados presentan un pronstico incierto, y
en general no se asocian a secuelas neurolgicas pero incrementan el riesgo de corioretinitis.
Se han descrito casos de poroencefalia, microcefalia, ascitis, hidrops, hepato-esplenomegalia,

calcificaciones intrahepticas y engrosamiento placentario.
No hay evidencia de asociacin con la restriccin del crecimiento fetal.
1.6. Tratamiento:
Las recomendaciones teraputicas son las siguientes:
1.6.1. Siempre que haya sospecha serolgica fundamentada de infeccin materna durante la
gestacin:
Espiramicina 1g/8h VO (Rovamycine 2 comp /8h, de preferencia en ayunas) hasta realizar

la amniocentesis. Si la paciente rechaza la amniocentesis, se continuar el tratamiento hasta
el parto. Si el resultado de la PCR en LA es negativo, se suspender el tratamiento
antibitico, excepto en casos de seroconversin documentada durante la gestacin.
1.6.2. Si el resultado de PCR-toxoplasma en LA es positivo, se sustituye espiramicina por:
Pirimetamina 50 mg/24 h VO (Daraprim 2 comp/24 h) (CI <14 s) + sulfadiacina 3g/24 h

VO (Sulfadiazina Reig Llofre 2 comp/8h en ayunas) + cido folnico 7.5 mg/da (Folaxin
7.5 mg/24 h) con realizacin de hemograma semanal por riesgo de aplasia medular. Una vez
finalizado el tratamiento, el cido folinico se debe continuar una semana ms.
1.7. Prevencin primaria:

Se debe informar a las gestantes seronegativas de las medidas higinicas que permiten disminuir el
riesgo de exposicin y de infeccin durante la gestacin. Esto incluye:
Consumir la carne y productos crnicos bien cocidos y cocinados a altas temperaturas (>7080). La congelacin a bajas temperaturas (< -18) durante 48 horas destruye los quistes. Los
embutidos y carnes curadas tambin pueden contener el parsito.
Pelar o lavar adecuadamente las frutas y vegetales.
Lavar los utensilios de cocina y las superficies donde se hayan preparado los alimentos.
Lavarse las manos con agua caliente y jabn antes y despus de la manipulacin de los
alimentos.
Utilizar guantes en tareas de jardinera y manipulacin de la tierra.
Si se tiene un gato en casa: evitar la limpieza de sus heces, no alimentarlo con carne cruda y
mantenerlo alejado de la calle y de posibles fuentes de contagio.
1.8. Seguimiento del recin nacido:

En el caso de transmisin intrauterina demostrada (DNA toxoplasma positivo en LA), los
neonatlogos ingresarn al recin nacido para su estudio y tratamiento. En caso de transmisin no
confirmada (DNA toxoplasma negativo en LA) debe constar tambin en la historia peditrica, y es

recomendable remitir al recin nacido al dispensario especfico de infecciones neonatales para

seguimiento clnico y serolgico hasta los 12 meses de vida.
2. RUBOLA:
La rubola es una infeccin de transmisin respiratoria, producida por el virus de la rubola, RNAvirus, de la familia Togaviridae. Tiene un periodo de incubacin de unos 14 das (12-23 das).
Produce un exantema macular leve, que aparece inicialmente en la cara y que se extiende al tronco y
extremidades; una linfadenopata caracterstica (suboccipital, postauricular y cervical), que suele
persistir despus del rash y, ocasionalmente, artritis especialmente en mujeres adultas. En 50% de
los casos, la rubola es una infeccin asintomtica. La viremia y el periodo de infectividad se inician 7
das antes de la aparicin del exantema y persisten hasta 7-10 das despus de su inicio.
Con el programa de vacunacin actual en nuestro medio (2 dosis de vacuna triple vrica) la inmunidad
es de por vida en ms del 95% de los casos. Por este motivo la transmisin de la infeccin ha
quedado prcticamente erradicada, con casos de infeccin congnita descritos excepcionalmente y
en general importados de pases sin vacunacin sistemtica.
La reinfeccin por el virus de la rubola es extremadamente infrecuente pero ha estado descrita
despus de infeccin primaria o de vacunacin con inmunidad confirmada. Acostumbra a ser
asintomtica o clnicamente muy leve. El riesgo de defectos congnitos si se produce durante la
gestacin, es muy bajo (<5%)
2.2. Infeccin congnita por el virus de la rubola:

El sd de rubola congnita (SRC) es una infeccin crnica que comporta afectacin fetal importante y
graves secuelas que pueden ser de aparicin tarda. La ttrada de Gregg incluye: cardiopata,
oftalmopata, sordera y microcefalia. La transmisin y afectacin fetal dependen del momento de la
gestacin.
2.2.1. Riesgo de transmisin:< 12 s: 90%; 12-17 s: 55%; 18-24 s: 25% con un nuevo incremento
(>60%) a partir de 36 s
No hay riesgo en infecciones adquiridas en el periodo preconcepcional.
2.2.2. Riesgo de SRC en fetos infectados en funcin de la edad gestacional:
<12 s : 80-90% defectos cardiovasculares (st < 8s), oculares, SNC, sordera, retraso mental
Riesgo fetal en infecciones maternas del 1T sin conocer la transmisin: 85%
12-16 s : 30-35% sordera uni o bilateral y ocasionalmente retinopata y microcefalia

Riesgo fetal en infecciones maternas de 12-16 s sin conocer la transmisin: 15%
16-20 s : mnimo riesgo de sordera
20 s : no se ha descrito riesgo fetal

2.2.3. Secuelas del SRC:

Cardiopata: estenosis arteria y vlvula pulmonar, estenosis
vlvula
artica, ductus
persistente, defectos del septo interventricular.

Defectos oculares : catarata, retinopata, glaucoma, microoftalmia
Sordera: en general bilateral, es la afectacin ms frecuente
Microcefalia: asociada a retraso mental
Estn descritos otros defectos de aparicin tarda: autismo, diabetes tipo1, panencefalitis progresiva.
2.3. Screening de la rubola durante la gestacin:

Se debe realizar el cribado sistemtico: IgG de rubola a todas las gestantes en el 1r trimestre. Si
los ttulos son protectores (> 15 UI/ml), la determinacin de IgM no est indicada (nuestro
laboratorio no la determina de forma sistemtica)
Una IgM positiva en una gestante asintomtica tiene un valor predictivo positivo muy bajo en pases
como el nuestro donde la incidencia de la enfermedad es casi inexistente y comporta problemas de
interpretacin importantes. Se ha de descartar una reaccin inmunolgica cruzada con otras
infecciones vricas (Epstein-Barr, CMV, sarampin, PV B19) o con un factor reumatoide positivo. La
determinacin seriada de IgM con ttulos estables y una avidez alta de la IgG (debe remitirse el suero
materno al Centro Nacional de Microbiologa Instituto de Salud Carlos III) pueden ayudar a descartar
una infeccin aguda.
En gestantes seronegativas o con ttulos no protectores (ttulos de IgG < 15 UI/ml) y en ausencia
de clnica compatible, no es necesario repetir la serologia durante la gestacin pero debe indicarse la
vacunacin en el puerperio antes del alta domiciliara. En gestantes correctamente vacunadas (
2 dosi) que no generen ttulos de IgG, parece exisitir tambin proteccin contra la infeccin primaria.
2.4 Diagnstico de infeccin materna:

Se har a partir de la clnica materna pero sobretodo a partir de la serologia.
En caso de enfermedad materna exantemtica no vesicular se ha de solicitar la serologia de
rubola (IgG e IgM)
La IgM especfica se detecta a los 3-6 das de la aparicin del exantema y perdura hasta a 8
s. Ocasionalmente puede persistir ms tiempo (s.t.post vacunacin)
La IgG aparece a los 7-9 das de la aparicin del exantema y dura tota la vida. La avidez de
la IgG despus de infeccin primaria pasa de un ndice bajo a un ndice elevado en 2-3
meses. Despus de la vacunacin la maduracin de la IgG es ms lenta (la avidez de la IgG
slo se realiza en pocos centros de referencia)
2.5 Diagnstico de infeccin fetal:

Si se confirma una rubola materna en las 12 primeras semanas de gestacin: debido al riesgo
muy elevado de afectacin fetal grave y de secuelas, se informar a la paciente y se considerar la
ILE sin necesidad de realizar estudio de transmisin fetal.
2.5.1. Indicaciones de amniocentesis para deteccin de RNA viral (PCR) en LA:
Primoinfeccin materna entre las 12 y 20 s
Infeccin materna dudosa antes de las 20s (estudio serologico materno poco concluyente)
Reinfeccin materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisin y de afectacin

congnita)
Marcadores ecogrficos de infeccin por rubola
Hay poca experiencia con las tcnicas PCR en LA en infeccin congnita por rubola pero se calcula
que tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%.
Para obtener una buena sensibilidad en LA es necesario:
Un intervalo entre infeccin materna y amniocentesis > 6 s (de preferencia > 8 s)
No realizar la amniocentesis nunca antes de las 18 s (de preferencia a partir de las 22 s)
Con resultado negativo y elevada sospecha de infeccin materna se aconseja repetir la

muestra a las 22 s
2.5.2. Indicaciones de Cordocentesis:

En caso de sospecha clnica o serolgica de infeccin materna y RNA-PCR negativo a LA, o si no se
dispone de este resultado, se puede realizar una cordocentesis para determinacin de IgM fetal. Si es
positiva permite el diagnstico de infeccin pero tiene una sensibilidad variable
La cordocentesis no se ha de realizar nunca antes de las 22 s ya que por debajo de esta edad
gestacional el feto raramente produce IgM.
2.6 Marcadores ecogrficos de afectacin fetal :
Restriccin de crecimiento
Anomalas cardacas: estenosis arteria i/o vlvula pulmonar, estenosis vlvula artica,
defectos septo interventricular. Solicitar una ecocardiografa
Microcefalia
Cataratas y/o microoftalmia. La RM ocular puede ayudar para el diagnstico
Hepatoesplenomegalia
Hay descritos casos de hidrops secundario a cardiopata.
2.7 Vacunacin de la rubola en gestacin y puerperio:

La vacunacin de la rubola (triple vrica) est contraindicada durante la gestacin y despus de su
administracin se debe recomendar evitar la gestacin durante 1 mes. No obstante, no hay casos
descritos de afectacin congnita y en ningn caso est justificada una interrupcin de la gestacin
despus de una administracin accidental de la vacuna durante el primer trimestre.

Se ha de recordar administrar la vacuna a totes las pacientes susceptibles en el puerperio, de

preferencia en la sala del hospital antes del alta domiciliara. La lactancia materna no contraindica la
vacunacin. La paciente ha de recibir la 2 dosis en 1-2 meses en el CVAC (Centre da Vacunacions
dAdults del Clnic). Ver circuito especfico en la Gua Clnica de Vacunas.
Al tratarse de una vacuna con virus vivos atenuados, la administracin de gammaglobulina en los 3
meses previos a la vacunacin (por ej gammaglobulina anti-D a las 29 semanas o en el posparto)
puede disminuir el efecto de la vacuna y obliga a retrasar su administracin. En estos casos, se
programar antes del alta, la vacunacin en el CVAC a los 3 meses de la administracin de
gammaglobulina. Tambin el antecedente de una transfusin requiere esperar 5 meses (concentrado
de hemates) o 7 meses (transfusin de plasma o plaquetas).
Se debera garantizar la inmunidad de la rubola a todas las mujeres antes de la gestacin.
3. CITOMEGALOVIRUS:
CMV es un DNA virus de la familia Herpesviridae que establece un estado de latencia celular
despus de la primoinfeccin con capacidad de reactivacin. La reinfeccin por diferentes cepas
tambin es posible.
CMV se transmite por contacto prximo a travs de la saliva, orina, secreciones vaginales, semen,
por va transplacentaria y tambin por la leche materna. El periodo de incubacin es variable, entre 3
y 12 s. Produce una infeccin generalmente asintomtica en el adulto inmunocompetente, pero
ocasionalmente puede producir un cuadro pseudogripal con fiebre, astenia y artromialgias.
CMV produce una de las infecciones congnitas ms frecuentes con una incidencia de infeccin
materna primaria del 1-1.5 % y una prevalencia estimada de neonatos infectados entre 0.6 y 0.7%.
De estos, 17-20% presentarn secuelas inmediatas o a largo plazo. CMV es una de las primeras
causas de prdida de audicin durante la infancia.
La seroprevalencia en gestantes de nuestro entorno es aproximadamente del 60% pero es ms
elevada en pacientes procedentes de pases en vas de desarrollo.
3.2. Infeccin congnita por CMV:

3.2.1. Transmisin perinatal: La infeccin materna primaria durante la gestacin produce una
transmisin vertical global del 40%, con un aumento del riesgo a mayor edad gestacional (30% 1r
trimestre, 45% 2o trimestre y 65-70% 3r trimestre). Hay casos descritos de transmisin vertical en
infecciones maternas primarias pregestacionales hasta 4 meses previos a la gestacin, pero con una
transmisin vertical ms baja (8%).

La afectacin fetal ms grave y las secuelas se producen durante las primeres 24 s pero sobretodo
cuando la infeccin materna se produce durante el 1er trimestre. No obstante, hay descritos defectos
auditivos y secuelas neurolgicas tambin en infecciones maternas > 24 s.
Debido a la presencia de inmunidad previa, las infecciones maternas secundarias (reactivacin o
reinfeccin) tienen un riesgo de transmisin muy bajo (1-3%) y probablemente tambin menor riesgo
de afectacin fetal, pero se ha visto que la infeccin secundaria tambin puede ser causa de
infecciones congnitas graves.
Las infecciones neonatales adquiridas en el canal del parto o a travs de la lactancia materna no
tienen efecto en el desarrollo neurolgico posterior pero hay casos descritos de sepsis en prematuros
< 32 s.
3.2.2. Manifestaciones clnicas de la infeccin congnita:
10-15% de los neonatos son sintomticos al nacimiento.
La infeccin por inclusiones citomeglicas incluye principalmente afectacin del sistema
reticuloendotelial y SNC y frecuente prematuridad. Manifestaciones clnicas ms frecuentes:
Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia
Restriccin de crecimiento
Microcefalia, convulsiones, hipotona y letargia, corioretinitis, atrofia ptica
De stos, 50-60% presentarn secuelas importantes:

Retraso psicomotor (45-90%)
Dficit auditivo neurosensorial (30-65%) que puede ser de aparicin tarda
Dficit visual (15-30%)
85-90% de los neonatos son asintomticos al nacimiento

De stos 10-15% pueden presentar secuelas de aparicin tarda principalmente defectos auditivos
(11-12%) y retraso psicomotor (6.5%).

3.3.1. Screening gestacional:
No est indicado el cribado sistemtico de infeccin por CMV. En ausencia de un tratamiento, las
consecuencias negativas de su implementacin (ansiedad e interrupciones yatrognicas de la
gestacin), superaran al riesgo de evitar secuelas importantes.
Las indicaciones para solicitar la determinacin serolgica durante la gestacin (IgG y M) son:
Clnica compatible con infeccin materna
Hallazgo de marcadores ecogrficos compatibles con infeccin fetal (ver apartado especfico)
Pliegue nucal aumentado persistente con cariotipo normal (>16s)
3.3.2. Diagnstico serolgico de infeccin materna primaria:

Seroconversin durante la gestacin.

IgG e IgM de CMV positivas:

No confirma la infeccin primaria durante la gestacin. Puede tratarse de una infeccin
primaria preconcepcional ya que la IgM puede persistir positiva ms de 12 meses (patrn de
descenso lento).
En este caso, en ausencia de infeccin materna sintomtica, se solicitar la Avidez de la IgG,
que puede ayudar a conocer el momento de la infeccin:
- Avidez elevada ( 0.8): infeccin de > 3 meses
- Avidez baja (< 0.2): infeccin de < 3 meses
- Avidez intermedia (0.2-0.8): infeccin de tiempo indeterminado
IgG positiva e IgM negativa:

Indica infeccin primaria pasada hace ms de 2-3 meses. Hay que tener en cuenta que una
IgG positiva con IgM negativa en el contexto de marcadores ecogrficos sugestivos de
infeccin no puede descartar una infeccin primaria al inicio de la gestacin
DNA viral en sangre materna:

En infecciones agudas, la deteccin de DNA viral en sangre materna puede ser positiva.
3.3.3. Diagnstico serolgico de infeccin materna secundaria:

La IgM se positiviza pocas veces y, por tanto, el diagnstico de reinfeccin o reactivacin es muy
difcil. Se ha de valorar tambin esta posibilidad en los casos de anomalia ecogrfica compatible, en
gestantes con IgG positiva e IgM negativa.
3.4. Diagnstico de transmisin fetal:

La amniocentesis con amplificacin del DNA viral en LA (PCR) es el mtodo de eleccin. Debido al
especial tropismo del virus por el rin fetal, la PCR en LA tiene una sensibilidad (90-95%) y una
especificidad (95-100%) muy elevadas si se realiza como mnimo 6-7 semanas despus de la posible
infeccin materna y siempre despus de las 21 semanas.
Indicaciones:
Sospecha serolgica de infeccin materna durante la gestacin
Marcadores ecogrficos de afectacin fetal y serologia materna positiva (IgG + o IgG/IgM +)

DNA-CMV indetectable: Descarta con gran probabilidad la infeccin fetal y permite

tranquilizar a la paciente. No obstante se recomienda aadir algn control ecogrfico
suplementario (por ej. a las 28 y 36 s) y confirmar la ausencia de infeccin congnita en el
recin nacido con una determinacin de DNA-CMV en orina antes de los 15 das de vida.
DNA-CMV positivo: Demuestra que se ha producido infeccin fetal. La cuantificacin de la

carga viral en lquido amnitico no parece relacionarse con el pronstico fetal. La conducta
posterior ir dirigida a la deteccin de marcadores de afectacin fetal que puedan ayudar a
determinar el pronstico neonatal.

10
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3.5. Diagnstico de afectacin fetal:

3.5.1. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal:
Slo estn presentes en el 10-15% de los fetos infectados. Acostumbran a ser defectos progresivos y
pueden no aparecer hasta el 3er trimestre. La sensibilidad de la ecografa dirigida para la deteccin
de lesiones producidas por CMV, incluidas la lesiones del SNC es elevada y puede llegar al 80-85%.
Marcadores de SNC: son marcadores de aparicin tarda, y de mal pronstico. El hallazgo

de anomalas del SNC se asocia en general a secuelas graves en el recin nacido.
Ventriculomegalia, hidrocefalia
Calcificaciones
periventriculares,
focos
ecognicos
intraparenquimatosos,
vasos
hiperecognicos en los tlamos (candle lights)
Microcefalia (microencefalia)
Pseudoquistes periventriculares
Cuerpo calloso hipoplsico
Quistes fosa posterior, cerebelo hipoplsico
Lesiones destructivas y hemorrgicas.
Anomalas de la sulcacin y de las circunvoluciones cerebrales
Otros marcadores de infeccin sintomtica:

CIR
Ascitis, hidrops
Hiperecogenicidad intestinal, focos hiperecognicos hepticos, hepatomegalia
Cardiomegalia
Oligoamnios
Placentomegalia
Signos de anemia fetal (Doppler PVS-ACM > 1.5 MoM)
3.5.2. Marcadores biolgicos y virolgicos de afectacin en sangre fetal:

Estudios recientes han intentado valorar en sangre fetal los marcadores biolgicos y virolgicos que
se encuentran alterados en el recin nacido con enfermedad por inclusiones citomeglicas para poder
hacer una prediccin del pronstico del feto infectado, sobretodo cuando no presenta marcadores
ecogrficos de afectacin severa (SNC). Los marcadores que mejor se han correlacionado com un
feto/recin nacido sintomtico son:
Plaquetopenia, sobretodo severa (< 70 000/l)
2 microglobulina elevada (11.5 mg/l)
IgM CMV positiva
DNAemia positiva y elevada (>30 000 copias/ml)
3.5.3. Asesoramiento y seguimiento en caso de infeccin fetal confirmada (figura 1):

En caso de infeccin fetal confirmada por PCR CMV en LA, se requiere una evaluacin exhaustiva
para determinar el pronstico neonatal. Debe tenerse en cuenta que slo el 17-20% de neonatos
12
presentarn secuelas a corto o largo plazo. En el momento del diagnstico y en ausencia de

anomalas ecogrficas, el riesgo de mal pronstico ir relacionado con el trimestre en que se
producido la infeccin (riesgo muy bajo en infecciones de > 26 s pero riesgo de hasta un 15-20% en
infecciones de 1er y 2 trimestre). Debe informarse a la paciente de la necesidad de seguimiento y de
la posible aparicin tarda de marcadores ecogrficos.
- Ecografa en la unidad de infecciones cada 2 semanas.
- Neurosonografa cada 4 semanas
- RM intracraneal a las 30-32 semanas
La neurosonografa y la RM intracraneal son tcnicas complementarias. La RM puede aportar
informacin adicional sobretodo de lesiones corticales y del cerebelo, pero en ocasiones informa de
anomalas de pronstico incierto. En ausencia de marcadores de SNC al final de la gestacin, el
pronstico de secuelas neurolgicas, excepto el dficit auditivo, es bueno. Queda por definir el
pronstico de marcadores sutiles y aislados que no necesariamente se asocian a un mal pronstico.
En caso de pruebas de imagen normales o no concluyentes, puede recurrirse a la realizacin de una
cordocentesis para valorar marcadores biolgicos y virolgicos fetales. Antes de indicar el
procedimiento deber valorarse el riesgo/beneficio del mismo, teniendo en cuenta el riesgo de
prdida fetal (alrededor del 3%) y la evidencia cientfica limitada de la utilidad de los resultados.
Figura 1: Algortimo de actuacin en caso de sospecha de infeccin materna/fetal por CMV

Sospecha
Sospecha de
de infeccin
infeccin
materna
materna per
per CMV
CMV
PCR
PCR DNA
DNA CMV
CMV LA
LA
>21
>21 s.
s. // >> 66 s.
s. de
de la
la infeccin
infeccin
Indetectable
Indetectable
Buen pronstico
Positivo
Positivo
Pronstico variable
Eco
Eco dirigida
dirigida // 22 sem
sem
Neurosono
Neurosono // 44 sem
sem
Patolgica
Patolgica
Mal pronstico
RMN
RMN SNC
SNC fetal
fetal
>> 30s.
30s.
Normal
Normal
Anom.
Anom. leves
leves SNC
SNC
Anom.
Anom. extra
extra SNC
SNC
Normal
Normal
Anom.
Anom. leves
leves
Anom.
Anom. Px
Px incierto
incierto
Proponer
Proponer
Cordocentesi
Cordocentesi
Patolgica
Patolgica
Mal pronstico
- Plaquetopenia
- 2 microglobulina
- IgM CMV +
- DNAemia CMV
Normal
Alterada
Normal
Alterada
Pronstico favorable Mal pronstico

A pesar que existen distintos estudios en marcha con inmunoglobulina hiperinmune ev y antivirales
(Aciclovir vo), de momento no existe ningn tratamiento de aplicacin clnica para disminuir la
transmisin intrauterina del virus o la afectacin fetal.
3.6. Prevencin primaria de la infeccin por CMV durante el embarazo:

En todas las gestantes, especialmente las seronegativas conocidas pero tambin en las
gestantes inmunes por el riesgo de infeccin recurrente, es importante recordar las medidas
higinicas profilcticas
para prevenir la infeccin por CMV durante la gestacin. Distintos
estudios han demostrado que las recomendaciones higinicas en el primer trimestre son
efectivas.
Los nios menores de 3 a son la principal fuente de contagio. El lavado frecuente de las manos
con agua caliente y jabn despus del contacto con saliva y orina (cambio de paales,
alimentacin, tocar juguetes,..) y evitar el contacto ntimo con nios pequeos (besos en la boca,
compartir cubiertos y vasos,) son las medidas ms efectivas.
3.7. Consejo preconcepcional con el antecedente de infeccin por CMV:

Se recomienda un tiempo de espera de 6 meses hasta intentar una nueva gestacin.
La obtencin de 3 determinaciones negativas seriadas de DNA en sangre materna (1 cada mes)
tambin parece una alternativa segura para permitir una gestacin despus de una infeccin por
CMV en aquellas mujeres que no quieran esperar 6 meses.
El seguimiento de la IgM hasta su negativizacin no es una buena herramienta ya que puede
tener un patrn de descenso muy variable (2-3 meses o > 1 ao).
3.8. Diagnstico de infeccin congnita en el recin nacido y seguimiento:

La sospecha o el diagnstico de infeccin congnita por CMV ha de constar en la historia
peditrica ya que se ha de confirmar en el recin nacido durante las 2 primeras semanas de vida,
tambin cuando el LA es negativo. La tcnica ms sensible es la deteccin de DNA-CMV en
orina. Una primera deteccin del virus a partir de las 3 s de vida puede corresponder a una
infeccin adquirida intraparto o postnatalmente.
La identificacin de un recin nacido con infeccin congnita por CMV hace necesario un
seguimiento a largo plazo para deteccin de secuelas auditivas y hacer posible una intervencin
precoz.
3.9. Determinacin de IgG CMV materna en partos prematuros (<32s) con peso neonatal <
1500g:
En las mujeres seropositivas la excrecin de CMV en leche materna es un hecho muy frecuente,
pero comporta un riesgo de sepsis nicamente en los recin nacidos prematuros < 32 s y
especialmente cuando el peso es < 1500g. Por este motivo debe solicitarse la IgG CMV antes del

13
14
parto o en el puerperio inmediato a todas las madres de prematuros extremos (<32s) con peso <
1500g para poder proceder a la congelacin de la lecho antes de su administracin.
3.10. Estudio de infeccin por CMV en el feto muerto:

Adems de la determinacin de la serologa materna (IgG e IgM), en el estudio de la prdida
gestacional de segundo trimestre y del feto muerto anteparto se obtendr un fragmento
3
placentario (1 cm ) para el estudio de CMV (DNA-PCR) de la zona placentaria prxima al cordn

umbilical y que incluya membranas fetales. Debe remitirse la muestra a Microbiologa en un bote
de urinocultivo con suero fisiolgico.
4. VARICELA:
La varicela es una enfermedad exantemtica producida por un DNA-virus de la familia Herpeviridae
de elevada contagiosidad. Se transmite por va respiratoria y principalmente a partir de las partculas
virales presentes en las lesiones cutneas. Varicela-zster virus (VVZ) se puede transmitir por va
transplacentaria y est descrita la fetopatia por varicela. La transmisin perinatal cerca del momento
del parto puede producir una infeccin neonatal muy grave.
La enfermedad se presenta en forma de brotes epidmicos preferentemente a finales de invierno y
primavera y la seroprevalencia en mujeres de edad frtil es muy elevada (> 90%) pero puede ser
ms baja en gestantes procedentes de pases tropicales (25-85%). Se calcula que la incidencia de
varicela durante la gestacin es de 2-3 por 1000.
4.2. AFECTACIN MATERNA

4.2.1. Clnica materna:
Produce una erupcin cutnea mculo-ppulo-vesiculosa caracterstica que se inicia generalmente en
la cara, y que se extiende hacia el tronco y abdomen, acompaada de fiebre generalmente leve.
El periodo de incubacin es de 13 a 17 das y produce 2 periodos de virmia: el primero a los 4-6 das
del contagio y el segundo a los 10-14 das, 2 das antes de la aparicin del exantema. El periodo de
mxima contagiosidad (tambin intrauterina) va desde la 2 virmia hasta la fase costrosa (des de
48h antes de la erupcin hasta 5-7 das de su inicio).
Herpes zster: A pesar que el riesgo es bajo, el contacto con lesiones de Herpes Zoster, forma de
reactivacin del VVZ latente, tambin puede producir el contagio de la varicela en personas no
inmunes. En gestantes inmunocompetentes, un episodio de Herpes Zoster durante la gestacin no
representa ningn riesgo de transmisin vertical.
4.2.2. Diagnstico de infeccin materna:
La varicela en el adulto es sintomtica y el diagnstico es clnico, pero durante la gestacin se
recomienda obtener siempre confirmacin serolgica. Tanto la IgG como

la IgM (es la 1 que
aparece) no se positivizan hasta los 3- 5 das de la aparicin del exantema. La IgG persiste tota la
vida y la IgM acostumbra a desaparecer a los 2-3 meses.
4.2.3 Complicaciones maternas:
Neumona por VVZ
Es la principal complicacin en el adulto y afecta a 10-15% de los casos. La neumona durante la
gestacin puede ser ms grave principalmente a finales del 2 e inicio del 3er trimestre (27-32 s) con
una mortalidad materna de hasta 3% a pesar del tratamiento. La neumona acostumbra a producirse
durante la 1 semana del exantema y los sntomas iniciales son fiebre, tos seca y dificultad
respiratoria.
Factores de riesgo de neumona: tabaquismo; EPOC; inmunosupresin (incluso pacientes bajo
corticoterapia crnica); >100 lesiones cutneas; 2-3er trimestre de la gestacin.
Prevencin de la neumona:
Aciclovir vo (800 mg 5 veces/da durante 5 das) o Valaciclovir vo (1g / 8 h). Indicado si

inicio precoz (primeras 24-72 h de la aparicin del exantema) en:
-
Gestantes > 20 semanas.
Gestantes con factores de riesgo de neumona (descritos anteriormente) a

cualquier edad gestacional.
Ingreso hospitalario (con aislamiento) y tratamiento con aciclovir ev en casos de:

-
Lesiones cutneas muy extensas de > 6 das de evolucin
Rash hemorrgico
Fiebre elevada persistente
Sintomatologa respiratoria.
Tratamiento de la neumona: Ingreso hospitalario (con aislamiento de las otras gestantes) y

aciclovir EV 10-15 mg/kg cada 8h durante 5-10 das y en casos graves (insuficiencia
respiratoria) ingreso en la unidad de cuidados intensivas.
Otras complicaciones menos frecuentes de la varicela en el adulto pueden ser hepatitis y

encefalitits.
4.2.4. Actuacin ante la sospecha de gestante con varicela:
-
Aislamiento de la paciente del resto de gestantes (box de urgencias individual minimizando el

tiempo en la sala de espera). Colocacin de mascarilla.
Exploracin clnica.
Extraccin de sangre para confirmacin serolgica.
Valorar indicacin de tratamiento con aciclovir/valaciclovir o de ingreso.
En todas las gestantes con varicela se indicar tratamiento sintomtico y medidas higinicas
de las lesiones para la prevencin de sobreinfecciones bacterianas.
Si no cumple criterios de ingreso, alta a domicilio lo antes posible con instrucciones de nueva
consulta (fiebre elevada persistente, clnica respiratoria, rash hemorrgico)
Citar en el dispensario de infecciones para asesoramiento y seguimiento, nunca antes de 15

das.

15
4.3. AFECTACIN FETAL: Sndrome de varicela congnita:

El sndrome de varicela congnita incluye lesiones cicatriciales cutneas siguiendo dermatomas,
lesiones musculoesquelticas (reduccin de extremidades), enfermedad ocular (microoftalmia,
corioretinitis, catarata) y anomalas esfinterianas intestinales y urinarias.
Tambin puede producir otras anomalas graves menos especficas como CIR y defectos SNC
(atrofia cortical, retraso mental, convulsiones) con una mortalidad del 30%.
Los hijos de madre con varicela durante la gestacin, principalmente a partir de las 20s, tienen riesgo
de presentar algn episodio de herpes-zoster en los primeros 2 aos de vida (3.8%).
4.3.1. Riesgo de transmisin y de afectacin fetal:
El riesgo de transmisin vertical hasta las 24 s es del 8% pero es ms elevado en 3er trimestre. El
riesgo de afectacin fetal, es decir, de sndrome de varicela congnita es mucho menor, pero puede
producirse en caso de varicela materna en el 1er y 2 trimestre. La mayora de casos descritos han
sido en infecciones maternas antes de las 20 s pero hay algn caso descrito hasta las 28 s.
VARICELA MATERNA
RIESGO DE AFECTACIN FETAL
< 12 sem
0,5-1%
12-20 sem
1,5-2%
21-24 sem
< 0,5%
24-28 sem
excepcional
No est demostrado que la administracin de aciclovir en la madre disminuya el riesgo de sndrome

de varicela congnita.
4.3.2. Diagnstico de transmisin fetal:
- Tcnica de eleccin: Amniocentesis para deteccin de DNA-viral en LA (PCR). La PCR- VVZ en
LA tiene una sensibilidad muy elevada si se realiza al menos 5-6 s despus de la infeccin
materna y siempre por encima de las 18 s. La amniocentesis est contraindicada en presencia de
lesiones cutneas maternas por el riesgo de transmisin vertical durante la puncin.
El DNA-viral puede persistir positivo en sangre materna durante varias semanas y es
recomendable solicitar una DNA-emia materna antes de la amniocentesis para asegurar la
negatividad en el momento de la puncin. Esto podra evitar falsos positivos en el resultado del
LA.
Hay descritos falsos positivos de PCR-VVZ en LA. Por este motivo, siempre que se obtenga un
resultado positivo en ausencia de marcadores ecogrficos especficos, se recomienda confirmar

16
el resultado con una 2 muestra de LA antes de decidir alguna conducta, sobretodo en caso de
no disponer de una viremia materna negativa en el momento de la amniocentesis.
Indicacin de amniocentesis:
Varicela materna 24s.
Varicela materna entre 24-28s: valorar el caso de comn acuerdo con la paciente teniendo
en cuenta los beneficios de conocer la transmisin, el bajo riesgo de afectacin fetal y el
riesgo del procedimiento.

DNA-VVZ indetectable: Bajo riesgo de infeccin y de afectacin fetal. No obstante, se

recomienda aadir algn control ecogrfico suplementario (por ej. a las 28 y 36 s).
DNA-VVZ positivo: indica transmisin e infeccin fetal pero no necesariamente

afectacin fetal. En ausencia de marcadores ecogrficos en el momento de obtener el
resultado, el riesgo de varicela congnita es poco probable pero se debe tener en cuenta
que estos marcadores pueden ser de aparicin tarda y ocasionalmente no aparecer.
Existe poca informacin sobre el pronstico fetal en caso de LA positivo pero el riesgo de
algn tipo de secuela (incluyendo secuelas leves) podra ser de hasta un 20%. Los
mdicos de la Unidad de infecciones darn a la paciente un asesoramiento detallado
sobre los riesgos de afectacin fetal y el seguimiento a realizar. El seguimiento incuye
ecografas especficas quincenales, seguimiento neurosonogrfico mensual y RM
intracraneal y ocular (30-32s).
- Alfa-fetoprotena y acetil-colinesterasa en LA: Es aconsejable solicitar-las al realizar la

amniocentesis ya que pueden aportar informacin complementaria (pueden estar incrementadas
en presencia de lesiones nerviosas o cutneas 2arias al VVZ).
4.3.3. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal:
Defectos de extremidades, amputaciones parciales o acortamientos
Calcificaciones de tejidos blandos
Microcefalia
Hidrocefalia
Focos ecognicos: SNC, intestino, pulmones
CIR
Polihidramnios
Placentomegalia
La eco 3D puede ayudar en el diagnstico de defectos de extremidades y de partes blandas.

La RM intracraneal y ocular, principalmente a partir de las 32 s, pueden ayudar en el diagnstico de
defectos de SNC y oculares (microoftalmia, catarata).

17
4.4. Varicela materna en el momento del parto y varicela neonatal:

Cuando la varicela materna aparece en los 5 das previos al parto o en los 2 das subsiguientes (inicio
de la viremia) el riesgo de varicela neonatal grave es muy elevado ya que la transmisin vertical es
elevada (>50%) y el recin nacido puede no tener todava anticuerpos protectores de origen materno,
que van apareciendo progresivamente a partir de los 3-7 das des de la aparicin del exantema.
Por este motivo debe intentarse frenar el parto durante los 7 das posteriores a la aparicin del rash
cutneo:
-
Ingreso con medidas de aislamiento
Tratamiento tocoltico
Aciclovir VO (800 mg 5 veces/da) o valaciclovir (1g/8h vo) para prevencin de la neumona.

No est demostrado que la administracin de aciclovir prevenga la transmisin ni la gravedad
de la infeccin neonatal.
Aciclovir ev (10-15 mg/kg cada 8h) en caso de varicela grave o neumona varicelosa. En
estos casos, el parto representa tambin un riesgo materno muy importante (trombocitopenia,
hemorragia, CID y hepatitis). Debe tenerse en cuenta para aplicar las medidas de soporte
necesarias.
En la fase de elevada contagiosidad (periodo de viremia previo y primeros 5-7 das del rash), la
anestesia loco-regional est contraindicada por el riesgo de transmisin viral al SNC (la anestesia
intraraqudea presenta mayor riesgo que la anestesia peridural). En la fase regresiva de la infeccin
(>5-7 das des de la aparicin del rash) la anestesia loco-reguonal en zonas cutneas libres de
lesiones ya no est contraindicada.
4.4.1. Medidas de aislamiento en el momento del parto y en el puerperio:
La madre mantendr el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas las
lesiones. El recin nacido requiere aislamiento del resto de recin nacidos, pero no requiere
aislamiento de la madre.
4.5. Tratamiento neonatal:

La administracin profilctica precoz de IG-VVZ (uso compasivo) o en su defecto de IG polivalente a
los recin nacidos en los 7 das previos o posteriores a la aparicin del rash materno, disminuye la
mortalidad y la gravedad del cuadro. Deben monitorizarse los signos de infeccin en el recin nacido
hasta los 28 das de vida para poder iniciar de forma precoz el tratamiento con aciclovir. En ocasiones
se indica su administracin de forma profilctica.
4.6. Seguimiento de los hijos de madre con varicela durante la gestacin:

Se derivar a la consulta peditrica especfica a todos los hijos de madre con antecedente de VZ
durante la gestacin antes de las 28s para confirmar/descartar la transmisin intrauterina y permitir
deteccin de posibles lesiones oculares.
La evidencia de IgM-VVZ en sangre del recin nacido (baja sensibilidad, alrededor del 25%), la
persistencia de IgG-VVZ > de los 7m de vida, o la aparicin de herpes zoster en los 2 primeros aos

18
de vida confirman el diagnstico de transmisin intrauterina. La negativizacin de la IgG materna a los

7 meses de vida permitir descartar la infeccin congnita.
4.7. Profilaxis post-exposicin materna:

En gestantes no inmunes, despus de una exposicin significativa a varicela (contacto domstico,
contacto cara a cara con caso ndice o misma habitacin > 15 min) en cualquier trimestre de la
gestacin, es recomendable administrar inmunogloublina (IG) profilctica durante las primeras
72-96 h del contacto (la administracin de IG tiene algn efecto hasta 10 das despus del contacto).
Debido a que hay muy pocas gestantes susceptibles (< 10%), antes de la administracin de IG, se
debe de confirmar la ausencia de inmunidad solicitando una Ig-VVZ urgente (resultado en 2448h previo contacto con el Servicio de Microbiologa) a todas aquellas gestantes que no recuerden
haber pasado la infeccin ni estar vacunadas. El circuito de actuacin y la pauta de tratamiento est
disponible en el Anexo 3.
La IG especfica de VZ no est disponible en nuestro medio y la profilaxis se efecta con IG
polivalente que tiene una efectividad del 50-65%. En caso de fracaso de la profilaxis, el periodo de
incubacin puede ser ms largo, de hasta 28 das, y la varicela cursa de forma ms leve.
El efecto de la IG tiene una duracin de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de riesgo a partir de
este periodo de tiempo, s conveniente administrar una nueva dosis.
4.8. Vacunacin VVZ:

Al tratarse de una vacuna con virus atenuados, su administracin est contraindicada durante la
gestaci. Despus de su administracin se debe recomendar evitar la gestacin durante 1 mes. No
obstante, no hay casos descritos de afectacin congnita y en ningn caso est justificada una
interrupcin de la gestacin despus de una administracin accidental de la misma durante el primer
trimestre.
La vacunacin en el adulto (2 dosis separadas por un intrvalo de 6 a 8 semanas) proporciona 99%
de proteccin. La vacunacin no est contraindicada durante la lactancia materna.
Sera conveniente garantizar la inmunidad de la varicela a toda mujer antes de quedar gestante.
5. Herpes simple virus:

HSV-1 y HSV-2 son DNA-virus de la familia Herpeviridae, con antgenos comunes y provocan en el
husped la produccin de anticuerpos heterlogos con cierta capacidad para neutralizar los 2 virus.
La transmisin del virus requiere un contacto directo e ntimo de persona a persona. HSV tiene un
periodo de incubacin variable, de entre 2 y 12 das. El contacto inicial suele ser con el HSV-1
durante la primera infancia, produciendo una infeccin subclnica en el 90% de los casos, o

19
gingivoestomatitis y herpes labial en el 10% restante. A partir del inicio de la actividad sexual,
sobretodo HSV-2 (pero tambin HSV-1) producen la infeccin genital que se transmite, en la mayora
de ocasiones, a partir de un portador asintomtico.
La seroprevalencia en el adulto es de 60-75% para HSV-1 y de 11-30% para HSV-2.
La transmisin vertical del virus en el momento del parto puede producir una infeccin neonatal muy
grave.
En funcin de la existencia de anticuerpos previos, el herpes genital se puede presentar en 3 estados
diferentes:
Herpes genital primario: se produce en ausencia de anticuerpos HSV-1 o HSV-2. Puede ser
una infeccin asintomtica o estar asociada a sintomatologa severa con lesiones herpticas,
sintomatologa sistmica y adenopatas inguinales. La excrecin del virus por el tracto genital
puede persistir durante 3 meses.
Primer episodio de herpes genital no primario: primer episodio de lesiones genitales en

paciente con anticuerpos previos HSV-1. La sintomatologa suele ser menos intensa y de
menor duracin, sin manifestaciones sistmicas y con excrecin genital del virus ms breve.
Infeccin recurrente: HSV queda latente y tiene una elevada capacidad de reactivacin. Las
lesiones acostumbran a ser confinadas y de duracin ms corta. Durante los episodios
subclnicos se produce tambin excrecin viral y posible contagio.
5.2. Transmisin perinatal:

El herpes neonatal es una una infeccin sistmica grave con elevada morbi-mortalidad e incidencia
variable (1.6-20 /100.000 nacimientos). La mayora de infecciones se adquieren en el canal del parto
a partir de secreciones maternas infectadas, pero el herpes neonatal tambin puede adquirirse
postnatalmente. Est tambin descrita la transmisin por va hematgena. Por tanto, las 3 formas de
transmisin perinatal son:
La transmisin intrauterina, a partir de la va hematgena en fase de viremia materna o

ascendente con membranas ntegras, es extremadamente infrecuente (5% de las infecciones
neonatales) y da lugar a la infeccin congnita por HSV.
La transmisin ascendente durante el trabajo de parto despus de la amniorrexis, a partir de

secreciones maternas infectadas (ms frecuente el HSV-2). Es la forma de infeccin neonatal
ms frecuente (85%). El riesgo de adquirir la infeccin durante el parto es variable y depende
del tipo de infeccin materna.
o
Herpes genital primario: 50% transmisin
Primer episodio de herpes genital no primario: 33% transmisin (presencia de Ac

heterlogos)
20
o
Herpes recurrente: 1-3% transmisin
En el 10% de los casos, el recin nacido puede adquirir la infeccin postnatalmente (ms
frecuent el HSV-1).
Hay que tener en cuenta que el 70% de neonatos infectados proceden de madres con infeccin
asintomtica o no reconocida.
5.3. Infeccin congnita por HSV:

La transmisin intrauterina del HSV es extremadamente infrecuente y slo se produce en < 5% de
las infecciones herpticas primarias (pueden ser asintomticas).Si se produce la trasmisin, hay ms
riesgo de aborto y de parto pretrmino. HSV tiene poca capacidad teratognica, pero hay casos
aislados descritos de defectos despus de infeccin materna en el 1 y 2 trimestre.
Produce una infeccin diseminada con predominio de lesiones cutneas, oculares y de SNC. HSV-2
tiene ms capacidad de afectacin del SNC.
Marcadores ecogrficos descritos: microcefalia, hidranencefalia, calcificaciones intracraneales,
microoftalmia, lesiones cutneas (engrosamineto de la piel , hiperecogenicidad cutnea), RCIU,
hdrops fetal.
5.4. Diagnstico de infeccin por HSV:

5.4.1.Cultivo celular de las lesions genitales:
Es el mtodo de eleccin en presencia de lesiones compatibles. Se debe obtener el material de la
base de las lesiones con una torunda (escobilln sin medio de transporte, tapn rojo),
preferentemente del lquido que contienen las vesculas e introducirlo en un tubo con medio de
transporte de virus (tubo con tapn amarillo conservado en nevera) proporcionado por el Servicio de
Microbiologa, y mantenerlo a 4C (NO congelar).
La sensibilidad del cultivo en lesiones activas primarias es elevada (80%) pero disminuye en lesiones
recurrentes o lesiones en fase costrosa (40%). La negatividad del cultivo no excluye infeccin genital
por herpes debido a que la excrecin del virus es intermitente.
5.4.2. Diagnstico serolgico:
Los tests disponibles no son tipo-viral especfico y no distinguen entre HSV-1 y 2. Son positivos en el
70-80% de las gestantes. Por lo tanto, no est indicada la determinacin serolgica en gestantes con
lesiones compatibles, ni tampoco tiene ninguna utilidad en los fetos con CIR, marcadores ecogrficos
compatibles con infeccin congnita, ni en el protocolo de estudio del feto muerto. La determinacin
de IgM de HSV no est validada y no se utiliza.
5.4.3. DNA-HSV en LA:

21
La deteccin de DNA-viral en LA (PCR) tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para el

diagnstico de infeccin congnita por HSV-1 y 2. Forma parte del estudio que debemos realizar en
LA cuando existen anomalas ecogrficas compatibles con infeccin fetal (ver anejo 1 al final del
protocolo) y, en particular, si hay afectacin del SNC o hidrops fetal.
En gestantes con sospecha de primoinfeccin herptica durante el 1er y 2 trimestre, no hay
indicacin de amniocentesis para estudio de DNA-HSV en LA. Se puede individualizar la realizacin
del procedimiento slo en caso de infeccin materna con afectacin clnica sistmica (riesgo de
viremia y ausencia de anticuerpos protectores maternos) y siempre pasadas 5-6 semanas de la
infeccin y a partir de las 18 semanas de gestacin.
5.5. Tratamiento del herpes genital durante la gestacin, conducta intraparto y va del parto
(Tabla 1):
El principal objetivo del tratamiento del herpes genital durante la gestacin, es la prevencin de la
transmisin vertical en el momento del parto. La realizacin de una cesrea en presencia de
lesiones herpticas al inicio del parto (sobretodo lesiones primarias), y la disminucin de la
excrecin viral asintomtica administrando aciclovir a gestantes seleccionades, son las mejores
medidas profilcticas de las que se dispone. Las dosis supresoras de aciclovir y valaciclovir
recomendadas durante la gestacin son ms elevadas que las que se administran a paciente no
gestantes con herpes recurrente.
5.5.1. Infeccin primaria durante la gestacin:
Aciclovir VO 400mg/8h(aciclovir 200, 2comp/8h) o valaciclovir vo 1g /12 h durante 7-10 das

en el momento del diagnstico de la infeccin clnica en cualquier trimestre de la gestacin.
El tratamiento reduce el tiempo de curacin de las lesiones y la duracin de la excrecin
viral. En episodios gravess de herpes materno o en herpes diseminado se administrar
aciclovir ev (5-10 mg/kg ev cada 8h de 2 a 7 das y seguir con tratamiento oral hasta
completar 10 das).
A todas las gestantes con primoinfeccin durante la gestacin, se recomienda pauta

supresora con aciclovir VO 400 mg/8h (Aciclovir 200, 2 comp/8h) o valaciclovir vo 500mg/12h
a partir de las 36s, y hasta el da del parto, para evitar la excrecin viral y la aparicin de
lesiones en el momento del parto.
Cesrea electiva siempre que se diagnostique un primer episodio de herpes genital en el

momento del parto, independientemente del tiempo de la amniorrexis. Se realizar tambin
una cesrea electiva a todas las gestantes que han presentado una primoinfeccin de
herpes genital en las 6 semanas previas al momento del parto (riesgo alto de excrecin viral
en ausencia de anticuerpos maternos). En caso de no aceptacin materna de cesrea

22
(riesgo de transmisin vertical en parto vaginal > 40%) estara indicado administrar aciclovir
ev (10 mg/kg cada 8 h) a la madre durante el parto.
Los neonatlogos deben conocer el antecedente de la primoinfeccin materna para realizar

cultivos, seguimiento neonatal y valorar la administracin de aciclovir ev para prevenir una
infeccin neonatal grave.
5.5.2. Infeccin materna recurrente durante la gestacin:
Las lesiones recurrentes suelen ser ms leves y suelen desaparecer en menos de 7 das. En
funcin de la sintomatologa y el tiempo transcurrido des del inicio del brote (brote de incio
reciente), valorar la administracin de aciclovir 400 mg VO/ 8h durante 5 das. (Aciclovir 200,
2 comp/8h) o de valaciclovir vo 500 mg /12 h durante 3 das, aunque en general el tratamiento
no es necesario.
En gestantes con recurrencia clnica durante la gestacin, se recomienda pauta supresora

con aciclovir VO 400 mg/8h (Aciclovir 200, 2 comp/8h) o valaciclovir vo 500 mg /12h a partir
de las 36 semanas, para evitar un episodio en el momento del parto.
La cesrea electiva slo est indicada cuando la paciente presenta un brote en el momento
del parto o sntomas prodrmicos (dolor vulvar, quemazn) independientemente del tiempo
de amniorrexis. Un episodio de herpes en cualquier otro momento de la gestacin no es
indicativo de realizar una cesrea. El parto vaginal en presencia de lesiones de herpes genital
recurrente representa un riesgo de herpes neonatal muy bajo (1-3%). En caso de parto
vaginal inevitable o preferencia de parto vaginal (con informacin de riesgo neonatal y
consentimiento informado firmado), deben evitarse procedimientos invasivos (monitorizacin
de FCF invasiva, microtoma de sangre fetal) y una amniorrexis prolongada. En esta situacin
y en el caso de RPM 35 s se indicara una finalizacin activa de la gestacin sin optar por
una conducta expectante.
La realizacin de cultivos seriados para identificar a las gestantes con excrecin asintomtica
del HSV no est indicada.
Los neonatlogos debern conocer el antecedente de herpes genital recurrente materno para
realizar cultivos y seguimiento del recin nacido.

23
24
Taula 1: Tratamiento del herpes genital durante la gestacin y va del parto

PRIMOINFECCIN
durante la gestacin
RECURRENCIA
durante la gestacin
7-10 das
3-5 das
> 36 sem Parto
> 36 sem Parto
40-50%
1-3%
Si infeccin en el momento del
Si brote en el momento del
parto o 6 semanas previas.
parto.
TRATAMIENTO BROTE AGUDO

Aciclovir oral 400mg/8h
Valaciclovir 500mg-1g/12h
PAUTA SUPRESORA
Aciclovir oral 400mg/8h
Valaciclovir 500mg/12h
RIESGO TV INTRAPARTO
CESREA
5.5.3. RPM pretrmino (< 34.6s) en gestantes con infeccin activa por HSV:
En primoinfecciones maternas en el momento de la RPM, el riesgo de transmisin vertical

es muy elevado (>40%). Se individualizar el caso en funcin de la edad gestacional,
valorando de acuerdo con Neonatologa, el momento ms adecuado para la finalizacin. Si se
decide conducta expectante, se administrar tratamiento con aciclovir ev (5-10 mg/kg cada 8
h) para disminuir el riesgo de transmisin antes del parto. La duracin del tratamiento con
aciclovir ev depender de la edad gestacional en el momento de la RPM hasta un mximo de
7-10 das y se valorar de forma individualizada la terapia supresora VO hasta el momento
del parto. Si el periodo transcurrido des de la aparicin del herpes hasta el parto es superior a
6 semanas y en ausencia de lesiones en el momento del parto, podr optarse a un parto
vaginal.
En gestaciones con infeccin materna recurrente en el momento de la RPM,
se
administrar la pauta de tratamiento habitual con aciclovir vo o valaciclovir vo; el seguimiento

de la gestacin ser el mismo que el de toda gestante con RPM (ver gua clnica especfica).
Si persisten las lesiones en el momento de indicar la finalizacin, se realizar una cesrea
electiva.
5.6. Riesgo de procedimentos invasivos en gestantes con infeccin por HSV:
En gestantes con episodios de herpes recurrente no est contraindicado realizar un procedimento
invasivo transabdominal (amniocentesis, biopsia corial o cordocentesi) en presencia de lesiones
genitales activas. Se recomienda evitar los procedimientos invasivos transcervicales (biopsia corial)
hasta la resolucin de las lesiones genitales.
6. SFILIS:
6.1. Descripcin del patgeno y epidemiologa:
La sfilis es una infeccin sistmica debida a la espiroqueta Treponema Pallidum que tiene dos vas
de transmisin: sexual y transplacentaria.
En los ltimos aos se ha asistido a un incremento importante de los casos de sfilis y es fundamental
que el cribado gestacional permita su deteccin para evitar un incremento de sfilis congnita. En
nuestro entorno los factores epidemiolgicos asociados a un riesgo elevado de exposicin son:
consumo de txicos, promiscuidad sexual, infeccin VIH, antecedente de otras ETS, gestantes
adolescentes, gestantes procedentes de reas de prevalencia elevada de la infeccin (Sudamrica,
Europa del este, Africa subsahariana).
6.2. Clnica de la infeccin materna:

El curso clnico de la enfermedad engloba varias etapas:
6.2.1. Sfilis primaria: el chancro aparece en el lugar de la inoculacin tras un periodo de incubacin
de 2 a 6 semanas. Se trata de una lcera indolora asociada a adenopatas regionales y puede estar
oculto en la mucosa vaginal, rectal u oral. Sin tratamiento mdico, las ulceras desparecen en 3-8
semanas .
6.2.2 Sfilis secundaria: resulta de la diseminacin del T. Pallidum y es el periodo de mximo
contagio. Aparece a las 3-8 semanas de la lesin primaria. Cursa con rash cutneo maculopapuloso,
papuloescamosos o pustuloso con afectacin caracterstica palmo-plantar y de lesiones mucosas.
Ocasionalmente pueden aparecer sntomas constitucionales tales como anorexia, sd.febril y
artralgias. La clnica de esta etapa se resuelve sin tratamiento en 2-6 semanas, pasando a una fase
latente.
6.2.3. Sfilis latente: periodo subclnico slo diagnosticable por serologa. Se divide en:
Sfilis latente precoz: < 1 ao de la primoinfeccin.
Sfilis latente tarda: > 1 ao o fecha de la primoinfeccin desconocida.
6.2.4. Sfilis terciaria y cuaternaria: puede aparecer tras aos de sfilis latente, incluye gomas
sifilticos, alteraciones cardacas, auditivas y neurosfilis. Es poco frecuente desde la introduccin de
la penicilina pero puede darse hasta en 1/3 de los pacientes nunca expuestos al tratamiento.
6.3. Diagnstico de Infeccin materna:

6.3.1. Diagnstico clnico:

25
Se deber sospechar la infeccin ante cualquier lcera indolora que no cura en 2 semanas,
independientemente de su localizacin.
Ante cualquier rash cutneo generalizado en una gestante, se deber realizar una serologa de
sfilis para descartar un secundarismo.
La sospecha diagnstica deber ser siempre confirmada mediante estudio serolgico (pruebas
reagnicas y treponmicas).
6.3.2.Diagnstico serolgico:
Tests no treponmicos o reagnicos: VDRL y RPR
Detectan anticuerpos no especficos y reflejan el grado de actividad de la enfermedad en ttulos. Son
tiles para evaluar la respuesta al tratamiento y evolucin de la enfermedad. El VDRL es el que se
utiliza en nuestro centro para el cribado poblacional i el RPR en las determinaciones de urgencias.
Se pueden negativizar con el tiempo incluso sin tratamiento, sobretodo en fases avanzadas.
En hasta 50% de pacientes correctamente tratados pueden persistir ttulos positivos sin que ello
signifique un fracaso teraputico.
Falsos positivos: en algunas situaciones y en ausencia de infeccin lutica pueden aparecer ttulos
positivos bajos (en general 1:8 excepto en adictos a herona): gestacin, usuarios de drogas por va
parenteral, enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones bacterianas, vricas (VIH, VEB, virus
hepatotropos) o por micobacterias, paludismo, vacunaciones.
Falsos negativos: periodo inicial de la enfermedad (25%), infeccin VIH, fenmeno prozona por
exceso de anticuerpos (2% en sfilis secundaria).
Tests treponmicos: ELISA, TPHA, FTA-Abs
Consiste en la determinacin de anticuerpos especficos antitreponema. Presentan una alta
sensibilidad y especificidad. Los tests TPHA y Elisa IgG son equivalentes. Actualmente se est
generalizando el uso de las tcnicas de ELISA por su automatizacin. Es la tcnica utilizada en
nuestro centro. Si las IgG son positivas, el laboratorio determina las IgM.
Se positivizan en la primoinfeccin antes que las pruebas no treponmicas sobretodo las IgM (75%
VDRL vs 90% treponemicas). Las IgM persisten 2-3 meses y las IgG pueden persistir positivas toda la
vida en el 85% de pacientes correctamente tratados.
6.4. Cribado durante la gestacin:

Se deber solicitar a toda embarazada en la primera visita obsttrica un Elisa IgG treponmico. En
caso de resultado positivo, el laboratorio determinar directamente el VDRL (valoracin de actividad)
y las IgM treponmicas (valoracin temporal).

26
27
En caso de VDRL negativo i sin historia previa de tratamiento, se realizar una 2 prueba treponmica
confirmatoria, que en nuestro centro ser un inmunoensayo en linea (line immunoassay, LIA).
Si la paciente presenta conducta sexual de riesgo, se repetirn en el tercer trimestre.
Se remitir a la/s parejas sexuales al CAP de referencia para estudio.
En caso de sfilis confirmada se realizarn cultivos genitales para descartar otras ETS (N.Gonorrheae,
C.Trachomatis).
La sfilis es una enfermedad de declaracin obligatoria. La declaracin la realiza el servicio de
Microbiologa.
Interpretacin serolgica:
REAGNICAS
TREPONMICAS
INTERPRETACIN
CONDUCTA
No infeccin
Si clnica sugestiva o sospecha de
Infeccin muy reciente
Infeccin confirmada o tratada
contagio, repetir en 2-3sem

Tratamiento si no tto previo
recientemente
Probable falso positivo (ttulos <
Repetir en 3 sem para confirmar
1/8)
Infeccin
antigua
(tratada
Confirmacin del resultado (LIA) si
tratamiento incompleto)
no antecedentes de tratamiento
Infeccin reciente si IgM positiva
Tratamiento si no tto previo
6.5. Transmisin intrauterina:

La
transmisin intrauterina del T. Pallidum puede ocurrir a partir de las 14 semanas con un
incremento a medida que avanza la gestacin y el riesgo es proporcional al grado de espiroquetemia.

El riesgo de transmisin los primeros 4 aos es elevado por espiroquetemias frecuentes. En ausencia
de tratamiento el riesgo de transmisin intrauterina es de:
-
Sfilis primaria y secundaria: 50%
Sfilis latente precoz: 40%
Sfilis latente tarda: 10%
Sfilis terciaria y neurosfilis: 10%
6.6. Sfilis congnita:

Si la gestante infectada no recibe tratamiento con penicilina durante la gestacin y se produce la

transmisin intrauterina , la asociacin a resultados perinatales adversos es elevado, incluyendo: 40%
de aborto espontneo o muerte perinatal (ms frecuente en sfilis primaria y secundaria), 40% de
sfilis congnita neonatal, parto prematuro, retraso de crecimiento o anomalas congnitas sobreotodo
a nivel musculoesqueltico.
Los marcadores ecogrficos de sfilis congnita incluyen CIR, hepatoesplenomegalia, anemia fetal,
hidrops, polihidramnios, placentomegalia.
6.6.1. Clnica neonatal de la sfilis congnita: La mayora de los signos gua aparecen tras la 1
semana de vida neonatal, teniendo en cuenta que 2/3 de los RN infectados son asintomticos al
nacimiento. Si despus del nacimiento no se diagnostica la infeccin (rinitis, hepatoesplenomegalia,
ictericia, rash, linfadenopata, lesiones oseas) y no se realiza el tratamiento adecuado, 40% de los
neonatos desarrollarn sfilis congnita tarda que representa la expresin evolutiva de la noxa
intratero y es irreversible a pesar del tratamiento.
6.7. Tratamiento materno:

Se deben tratar todos los casos de sfilis (independientemente de los ttulos serolgicos) cuando no
exista la seguridad de que la paciente haya realizado anteriormente un tratamiento correcto.
Sfilis primaria, secundaria o latente precoz (<1ao)
Penicilina G Benzatina 2,4 M U IM (1dosis)

En pacientes con infeccin VIH coexistente, administrar 3 dosis
(misma pauta que en sfilis tarda)
Sfilis latente tarda (> 1ao) o imposibilidad de datar la infeccin
Penicilina G Benzatina 2,4 M U IM/ semana, durante 3 semanas
6.7.1. Eficacia del tratamiento y control de la respuesta al tto:

A. Materno: Se deber realizar una nueva determinacin de ttulos VDRL a los 3, 6 meses y
en el momento del parto. El tratamiento se considera efectivo si a los 6 meses hay una
disminucin en 4 veces de los ttulos de VDRL (equivalente a disminucin en 2 diluciones, por
ejemplo de 1:16 a 1:4 o de 1:32 a 1:8). Si no es as, se debe realizar nueva serologa VIH y
considerar el diagnstico de neurosfilis.
Durante la gestacin puede no dar tiempo a valorar la evolucin serolgica antes del parto.
Por ese motivo, se considera indicado repetir la misma pauta de tratamiento si los ttulos
VDRL a los 3 meses de finalizacin del tratamiento no han disminuido.

28
En caso de lues activa, o cuando no se haya comprobado la respuesta serolgica durante la

gestacin por tiempo transcurrido insuficiente, se remitir a la paciente al servicio de
Dermatologa (consulta de ETS, Dra.Alsina) para posterior seguimiento.
B. Fetal: El tratamiento durante la gestacin con penicilina consigue el tratamiento de la
infeccin fetal en la mayora de los casos. Existen situaciones de mayor riesgo de afectacin
fetal a pesar del tratamiento:
Parto antes de 30 das del tratamiento
Diagnstico y tratamiento iniciados despus de las 20 semanas
Evolucin desfavorable del ttulo de anticuerpos
Tratamiento tras aparicin de anomalas ecogrficas
En todos estos casos, as como cuando se detecten signos clnicos de sfilis en el momento
del parto, deber informarse al equipo de neonatologa para el seguimiento neonatal.
6.7.2. Reaccin de JARISCH-HERXHEIMER:
Cuadro clnico de fiebre, cefalea y mialgias en las primeras 24 h del tratamiento debido a la
destruccin treponmica. Es frecuente en gestantes tratadas de sfilis primaria secundaria a partir
del segundo trimestre de gestacin (40%).
Pueden presentar amenaza de parto prematuro, prdida de bienestar fetal y se han descrito casos de
muerte fetal intratero, pero en todo caso, el beneficio del tratamiento supera los riesgos. Debe
recomendarse a la gestante que consulte a urgencias en caso de fiebre, dinmica uterina o
disminucin de movimientos fetales. El tratamiento es sintomtico con hidratacin ev, antitrmico,
tocoltico, as como monitorizacin del bienestar fetal.
6.7.3. Alergia a penicilina:
Se recomienda desensibilizacin oral o endovenosa en ambiente hospitalario. Las pautas antibiticas
alternativas no contraindicadas durante la gestacin no son suficientemente eficaces para tratar la
infeccin materna y prevenir la sfilis congnita (eritromicina, azitromicina) o bien no han estado
suficientemente probadas (ceftriaxona).
6.8. Seguimiento neonatal:

Siempre que haya habido una sospecha de sfilis materna durante la gestacin, debe constar en la
historia peditrica para que los neonatlogos hagan una valoracin adecuada del neonato y un
seguimiento clnico y serolgico en el dispensario especfico.
7. Parvovirus B19:
29
7.1. Descripcin del patgeno, clnica y epidemiologa:

Parvovirus B19 es un DNA virus de transmisin respiratoria que pertenece a la familia Parvoviridae y
produce el megaeritema epidmico, tambin llamado eritema infeccioso o quinta enfermedad.
Aparece en forma de brotes epidmicos al final del invierno e inicio de la primavera, afectando de
forma predominante a nios de escuela primaria.
Entre 6 y 12 das despus del contagio, se produce una viremia acompaada de un cuadro febril leve.
Es el periodo de mayor contagiosidad con una duracin de entre 4 y 7 das. Debido al especial
tropismo del virus por las clulas precursoras eritroides, produce, en grado variable, una anemia
aplsica transitoria que slo es grave en pacientes con trastornos hemolticos crnicos. Finalizada la
fase de viremia, aparece el exantema macular caracterstico, que se inicia y predomina en las
mejillas, extendindose posteriormente hacia el tronco y parte proximal de las extremidades.
En el adulto, es una infeccin generalmente asintomtica, pero puede causar febrcula, artralgias o
artritis (sobretodo en mujeres: 60%) afectando rodillas, muecas, tobillos y articulaciones
interfalngicas proximales.
La seroprevalencia en mujeres gestantes es del 35-65%. El riesgo de infeccin en gestantes no
inmunes es elevado: 50% despus de una exposicin domstica y 20-30% despus de una
exposicin laboral (maestros..).
La incidencia de infeccin durante la gestacin es del 1-2%, pero puede llegar a ser del 10-15% en
periodos de epidemia (sobretodo al final del invierno e inicio de primavera).
7.2. Transmisin intrauterina y repercusin fetal:

7.2.1. Transmisin fetal:
Es elevada, del 30-50% en cualquier trimestre de la gestacin, pero el riesgo de afectacin fetal es
bajo y no se ha descrito teratognesis.
7.2.2. Afectacin fetal:
PV B19 puede producir en el feto: anemia aplsica severa por interferencia con la eritropoiesis en la
mdula osea e hgado, plaquetopenia, miocarditis, miocardiopata dilatada, insuficiencia cardaca
congestiva, hdrops, abortos y muerte intrauterina. El riesgo de afectacin fetal depende del trimestre
de la gestacin. El riesgo global puede llegar al 20% en infecciones maternas antes de las 20 s, pero
es mucho menor posteriormente.
Hdrops fetal: es la complicacin ms frecuente, y es secundario a anemia fetal. La miocarditis

tambin puede intervenir en su patognesis. Globalmente aparece en el 4% de las infecciones
gestacionales pero puede llegar al 10-12% en infecciones aparecidas entre las 9 y 20 s que es el
periodo de eritropoyesis fetal predominantemente heptica y con una vida media de los hemates
ms corta. El hdrops aparece en el 75% de los casos durante las 8 primeras semanas despus
de la infeccin materna (entre 2-8 s) y en el 20% de los casos entre las 8 y las 12 s. No obstante,
hay algn caso descrito hasta 20 semanas despus de la infeccin. En ausencia de tratamiento,
la supervivencia fetal es del 30% (resolucin espontnea del hdrops) pero con tratamiento de la
anemia, la supervivencia puede llegar al 85%. Se han descrito anomalas del desarrollo cortical

30
(sobre todo polimicrogiria) despus de hdrops fetal por PVB19, probablemente debido
fenmenos hipxicos.
Muerte intrauterina: una infeccin materna antes de la semana 20 puede producir tambin
muerte fetal intrauterina en ausencia de hdrops, hasta en 5-10% de los casos. El periodo de
mayor riesgo es en infecciones maternas entre las semanas 9 y 16. A pesar de que en la
literatura se hayan descrito casos de muerte intrauterina en infecciones maternas > 20 semanas,
los estudios ms recientes no lo han podido demostrar.
En el estudio del hdrops fetal no inmune y en el de la prdida gestacional de segundo trimester y de

la muerte fetal anteparto (se remite a los protocolos especficos) est indicado solicitar una serologa
materna de PVB19 y un estudio molecular (DNA-PVB19) en lquido amnitico, sangre fetal o tejidos
placentarios y/o fetales.
Semanas
infeccin materna
Hidrops fetal
<9
9-12
13-16
17-20
>20
<1%
7%
12%
12%
<5%
Muerte
intratero sin
hidrops
4%
11%
9%
2%
<1%
Probabilidad de hdrops y de muerte fetal (en ausencia de hdrops) en funcin de la edad gestacional
en la infeccin materna

Se trata de una infeccin generalmente asintomtica. El cribrado sistemtico del PV B19 no est
indicado.
7.3.1. Diagnstico serolgico y viremia materna:
Ig M: aparece 3-4 das despus del inicio de la viremia (10-14 das despus del contagio)
y puede perdurar 3-4 meses.
Ig G se positiviza a los 7-14 das y persiste toda la vida.
La DNA-emia persiste despus de la infeccin durante varias semanas (hasta 4 meses

en el 91% de los pacientes)
7.3.2. Indicaciones de peticin de serologa durante la gestacin (IgG e IgM):

Clnica materna compatible. Es preceptivo solicitar la serologa en caso de enfermedad

materna exantemtica no-vesicular.
Marcadores ecogrficos compatibles (ver apartado siguiente)

31
Contacto de riesgo : Se considera contacto de riesgo cualquier contacto domstico, contacto

cara a cara con caso ndice o misma habitacin > 15 min.
Pliegue nucal engrosado persistente (> 16 semanas) em fetos con cariotipo normal.
Es frecuente la consulta por antecedente de contacto con nio afecto:
Si Ig G + e Ig M - : Infeccin pasada. Tranquilizar a la paciente.
Si IgM +/IgG + -: Infeccin actual.
Si Ig G e Ig M negativas : repetir a las 2-3 semanas del contacto de riesgo
En gestantes seronegativas (o con serologa desconocida) e hijo afecto no es necesario el

aislamiento del caso ndice ya que la transmisin probablemente ya se habr producido en el
momento de la consulta. En gestantes seronegativas que trabajan en contacto con nios (profesoras,
guarderas) es prudente alejarlas del lugar de trabajo durante el brote de la infeccin.
7.3.3. Conducta a seguir si seroconversin o IgM positiva: en estos casos se deber hacer un
seguimiento ecogrfico fetal para descartar anemia fetal o signos de hidrops.
7.4. Diagnstico de infeccin intratero:

El diagnstico o la sospecha serolgica de infeccin materna por PV B19, en ausencia de
marcadores ecogrficos compatibles con afectacin fetal o anemia, no justifican la realizacin de una
amniocentesis para la deteccin de DNA-viral en LA.
En el contexto del estudio del hdrops fetal no inmune (25% de los hdrops con anatoma fetal normal
son por PVB19) debe solicitarse la PCR en sangre fetal y tambin en LA. Es aconsejable disponer de
una serologa materna previa al procedimiento, y solicitar el estudio de PCR en caso de IgG materna
positiva aunque la IgM sea negativa, ya que cuando aparece el hdrops, la IgM se puede haber
negativizado en el 15-30% de las gestantes. La realizacin de una amniocentesis para el diagnstico
de infeccin fetal, tambin se podra plantear en casos seleccionados con evidencia de marcadores
ecogrficos dudosos (por ej. signos de disfuncin cardiaca) y tambin en los casos con dificultad para
el seguimiento Doppler. Como en las dems infecciones fetales, para obtener la mxima sensibilidad
diagnstica, la amniocentesis se realizar a partir de 4-6 s despus de la infeccin materna y siempre
a partir de las 18 semanas de gestacin.
En infecciones fetales por PV B19 la IgM en sangre fetal aparece a partir de las 22 semanas slo en
el 30% de los casos.
7.5. Diagnstico de afectacin fetal y terapia intratero:

En infeccin por PV B19 durante la gestacin, lo ms importante es el diagnstico precoz ecogrfico
de anemia fetal, de preferencia en fase pre-hdrops.
7.5.1. Seguimiento ecogrfico:

32
33
El Doppler de la velocidad sistlica de la arteria cerebral media (VS-ACM) es el mtodo principal de

control y seguimiento. Es un marcador sensible y especfico de anemia fetal que permite una
intervencin precoz en caso de sospecha diagnstica. La periodicidad del control ser:
- Infeccin materna entre 9-24 semanas: Control semanal a partir de las 16 semanas y hasta que
hayan transcurrido 12 semanas desde la infeccin materna. Posteriormente, control quincenal.
- Infeccin materna > 24 semanas: Control quincenal, ya que el riesgo de anemia fetal es mnimo.
Se debe valorar ecogrficamente tambin la presencia de signos de hidrops (exceso de lquido en 2 o
ms cavidades y/o edema subcutneo). En general predomina la ascitis.
Otros signos ecogrficos descritos menos especficos son la hiperecogenicidad intestinal aislada o de
aparicin previa a peritonitis meconial y la alteracin del LA (oligoamnios o polihidramnios).
- Se solicitar una ecocardiografa fetal para descartar una miocardiopata dilatada
- En los fetos hidrpicos supervivientes se solicitar una neurosonografa y a partir de las 30-32
semanas una RM intracraneal para descartar anomalas del desarrollo cortical.
7.5.2. Terapia fetal:

El incremento de la VS-ACM >1.5 MoM o los signos de hidrops indicarn la realizacin de una
cordocentesis en gestaciones de ms de 18-20 s para valorar el grado de anemia fetal, e indicar
transfusin intratero si el Hto < 30% (< - 2 SD) (ver guas clnicas especficas: Procedimientos
invasivos e Isoinmunizacin). En casos seleccionados de hdrops antes de las 18-20 semanas con
imposibilidad de cordocentesis, se puede valorar realizar una transfusin intraperitoneal sin
comprobar el grado de anemia.
Puede ser necesaria ms de una transfusin antes de que se resuelva la anemia. Hay casos
descritos de anemia aplsica congnita persistente tipo Diamond-Blackfan.
7.6. Seguimiento neonatal:

Cuando ha habido sospecha o diagnstico de infeccin intrauterina por PV B19 es aconsejable
realizar una analtica del recin nacido antes del alta que incluya: hemograma e IgG, IgM PV B19 y
PCR de PVB19.
Citar en el Dispensario de infecciones neonatales para el resultado y valoracin por el pediatra al
mes de vida. Es aconsejable hacer un seguimiento neurolgico de los neonatos que han presentado
hdrops y/o transfusin.
7.7. Estudio de PVB19 en el feto muerto:

Adems de determinar la serologa materna (IgG i IgM), en el estudio de la prdida gestacional de
3
segundo trimestre y de la muerte fetal anteparto, se obtendr un fragmento placentario (1 cm ) para el

estudio de PVB19 (DNA-PCR) de la zona placentaria prxima al cordn umbilical y que incluya
membranas fetales. Debe remitirse la muestra a microbiologa en un bote de urinocultivo con suero
fisiolgico.

Responsables de la actualitzacin del protocolo: Anna Gonc y Marta Lpez

Fecha de actualitzacin: Octubre 2013

34
35
Anexo 1:
ESTUDIO
SEROLGICO MATERNO
EN CASO
DE MARCADORES
ECOGRFICOS SUGESTIVOS DE INFECCIN FETAL
Se solicitar el estudio serolgico materno en presencia de marcadores ecogrficos asociados a

infeccin fetal:
(ej: Hidrops, ascitis, hiperecogenicidad intestinal, calcificaciones intrahepticas o intracraneales,
microcefalia, hidrocefalia, lesiones destructivas del SNC, Doppler VS-ACM sugestivo de anemia fetal,
polihidramnios de causa desconocida (ILA > 25), o placenta engrosada).
Serologas a solicitar:
Toxoplasmosis (slo IgG, la IgM la cursa el laboratorio)
CMV (IgG e IgM) (tambin si oligoamnios (ILA < 5) de causa desconocida)
Rubola (slo en ausencia de serologa materna previa o si era no inmune)
Sfilis (VDRL y Treponmicas)
PV B19 (IgG e IgM) (en los casos de sospecha de anemia, ascitis, hdrops o
hiperecogenicidad intestinal)
NO PEDIR:
Herpes virus 1-2
Epstein-Barr
Enterovirus...(slo Coxsackie en casos seleccionados de miocardiopata fetal)
En caso de obtener una confirmacin o sospecha de infeccin aguda (IgG e IgM positivas) o en caso
de coexistir ms de un marcador ecogrfico y una IgG positiva (especialmente para CMV, aunque
IgM negativa) remitir a la paciente a la Unidad de Infecciones para evaluar el caso y valorar la
necesidad de realizar un procedimiento invasivo.

Anexo. 2 ESTUDIO DE INFECCIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS:
A. Estudio de infecciones en el hidrops fetal:

1. Serologa materna:
Toxoplasmosis (IgG, la IgM la cursa el laboratorio)
Les (VDRL y Elisa treponmico)
Rubola (IgG e IgM)
CMV (IgG e IgM)
PV B19 (IgG e IgM)
2. Estudio DNA viral/parsito en LA (PCR): (excepto cuando se haya podido obtener la

serologa materna previamente y alguna de estas infecciones sea negativa, tanto la IgG como
la IgM)
Toxoplasmosis
CMV
HSV-1 y 2
PV B19
B. Estudio de infecciones en la prdida gestacional de segundo trimestre y la

muerte fetal anteparto:
Toxoplasmosis (IgG, la IgM la cursa el laboratorio)
Les (RPR/VDRL y Elisa)
CMV (IgG e IgM)
PV B19 (IgG e IgM)
Rubola (IgG e IgM) slo si serologa previa negativa o desconocida
2. Estudio DNA viral/parsito en tejidos fetales y placenta (PCR):

En todas las prdidas gestacionales de segundo trimestre y en las muertes fetales anteparto,
3
remitir fragmento de placenta (1 cm ) a Microbiolga para estudio de CMV y PVB19 (PCR) de zona
placentaria prxima al cordn incluyendo corion frondoso y membranas fetales. Remitir la muestra en
bote de urinocultivo con suero fisiolgico.
En casos seleccionados con antecedente de marcadores ecogrficos especficos de alguna de las

infecciones o de clnica materna compatible debe constar en la peticin de la necropsia la
sospecha de infeccin. Los tejidos los remitir el patlogo directamente a Microbiologa para estudio.
CMV

36
HSV1-2
VVZ
Toxoplasmosis
PV B19
C. Estudio de infecciones en el feto CIR (no incluye PEG):

CMV (IgG e IgM)
Rubola (IgG e IgM) en ausencia de serologa previa o inmunidad negativa en 1er trimestre
2. Estudio de DNA viral en LA (PCR):

En el feto CIR, en ausencia de otros marcadores ecogrficos especficos de infeccin o de clnica
materna compatible (HSV, VVZ), se recomendar amniocentesis unicamente para el estudio del
CMV y tan solo cuando coincidan 2 o ms de los siguientes criterios: crecimiento < p3, < 28 semanas
o oligoamnios. El estudio de CMV en lquido amnitico se realizar unicamente si la IgG materna es
positiva.
CIR + IgG CMV +

Si 2 criterios:
- < percentil 3
- < 28 semanas
- Oligoamnios
Amniocentesis para
PCR DNA CMV LA
Indetectable
Positivo
Descarta infeccin x CMV
Protocolo estudio CMV
D. Estudio de infecciones en el polihidramnios:

CMV (IgG e IgM)
Toxoplasmosi (IgG, la IgM la cursa el laboratorio)
PV B19 (IgG e IgM)
Lues (VDRL y Elisa treponmico)
2. Estudio de DNA viral en LA (PCR):

En ausencia de otros marcadores ecogrficos, la escasa asociacin de polihidramnios aislado a las
infecciones fetales no justifica este estudio.

37
E. Estudio serolgico materno en presencia de rash cutneo:
Rash cutneo
Rash vesicular
Rash no-vesicular
Varicela /Sfilis
Rubola* / PV B19
Sfilis
*Solicitar serologa tambin si inmunidad previa conocida
Pedir IgG e IgM, y en sfilis, reagnicas y treponmicas

38
Anexo 3.- CIRCUITO GESTANTES CON ANTECEDENTE DE CONTACTE CON

VARICELA
Exposicin significativa * y gestante no recuerda haber pasado VZ o vacuna
Determinacin IgG URGENTE (IgM NO)

Contacto previo con Microbilogo guardia HCP: busca 380195
+ enviar mail virlogos M Angeles Marcos, Josep Costa, Miquel Martinez
Cita telefnica en Dispensario (Dres. Gonc o Lpez) en 24- 48 h para resultado **

(**Lunes (Urgencias), Martes (Eco Infecciones), jueves o viernes)
Si IgG negativa:
IG polivalente IM 20 ml
(Gammaglobulina Pasteur Grifols 4 viales de 5 ml)
*Se considera exposicin significativa: contacto domstico, contacto cara a cara con caso
ndice o misma habitacin > 15 min.
**Si coincide con das festivos o Unidad cerrada, citar a la paciente en Urgencias para
resultado, y en caso de seronegatividad, hacer receta Cat Salut de IG polivalente IM 20 ml
disponible en la farmacia de C/Sabino de Arana y administrar en Urgencias.
Derivar posteriormente a la paciente al Dispensario de Infecciones para seguimiento.
La administracin de IG debe administrarse preferentmente en las primeras 72-96h, pero

tiene utilidad hasta 10 das post-exposicin.
El efecto de la IG tiene una duracin de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de riesgo a
partir de este perodo de tiempo, es conveniente administrar una nueva dosis.

39
Annexo 4.
CIRCUITO GESTANTES CON ANTECEDENTE DE CONTACTO CON SARAMPIN
El contacto con el virus del sarampin es muy poco frecuente en nuestro medio, dnde la
vacuna tripe vrica se administra de forma sistemtica desde hace muchos aos
(actualmente a los 12 meses y a los 4 aos). No obstante, debido a los cambios de los flujos
migratorios de los ltimos aos, han sido notificados casos aislados y pequeas epidemias.
El sarampin es una infeccin de notificacin obligatoria. La notificacin del caso ndice
se hace desde el Servei de Microbiologia de lHospital Clnic (Dr Costa).
Exposicin significativa * y gestante no recuerda haber pasado SP o vacuna TV
Determinacin IgG URGENTE (IgM NO)

Contacto previo con Microbilogo de guardia HCP: busca 380195
+ enviar mail virlogos M Angeles Marcos, Josep Costa, Mikel Martinez
Cita telefnica Dispensario (Dras. Gonc o Lpez) en 24- 48 h para resultado**

(**lunes (Urgencias), martes (Eco Infecciones), mircoles, jueves o viernes)
Si IgG negativa y contacto 6 das:

IG polivalente 0.25 ml/kg IM hasta a un max 15 ml
(Gammaglobulina Pasteur Grifols 1 vial = de 5 ml)
*Se considera exposicin significativa: contacto domstico, contacto cara a cara con caso
ndice o misma habitacin > 15 min.
**Si coincide con das festivos o Unidad cerrada, citar a la paciente en Urgencias para
resultado, y en caso de seronegatividad, hacer receta Cat Salut de IG polivalente IM 20 ml
disponible en la farmacia de C/Sabino de Arana y administrar en Urgencias.
Derivar posteriormente a la paciente al Dispensario de Infecciones para seguimiento.
.
El efecto de la IG tiene una duracin de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de riesgo a

partir de este perodo de tiempo, es conveniente administrar una nueva dosis.

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PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestacin

alteraciones fetales parecidas y pueden presentar anomalas ecogrficas similares (ver

toxoplamosis es una infeccin habitualmente asintomtica en el adulto inmunocompetente.

1.2. Infeccin congnita por toxoplasma:

PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestacin

1.3. Diagnstico de infeccin materna:

GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERNO-FETAL

PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestacin

Avidez intermedia (20-30%): probable infeccin > 12 s

Avidez elevada (>30%): confirma una infeccin > 20 s

Avidez muy elevada (>45%) probable infeccin > 40 s.

1.3.4. La determinacin de IgA no aade ninguna ventaja sobre la IgM y ya no se usa.

1.4. Diagnstico de infeccin fetal:

prxima al 100%. La deteccin de toxoplasma en LA tiene ms sensibilidad para

diagnstico de infeccin que la PCR en los diferentes fluidos del neonato.

Realizar la amniocentesis al menos 4 semanas despus del inicio de la infeccin

No realizarla nunca antes de las 18 semanas.

Interpretacin del resultado:

DNA-toxoplasma indetectable: se puede tranquilizar a la paciente y suspender el

DNA-toxoplasma positivo: indica que se ha producido infeccin fetal y se aadir

1.5. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal:

PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestacin

Se han descrito casos de poroencefalia, microcefalia, ascitis, hidrops, hepato-esplenomegalia,

Espiramicina 1g/8h VO (Rovamycine 2 comp /8h, de preferencia en ayunas) hasta realizar

1.6.2. Si el resultado de PCR-toxoplasma en LA es positivo, se sustituye espiramicina por:

Pirimetamina 50 mg/24 h VO (Daraprim 2 comp/24 h) (CI <14 s) + sulfadiacina 3g/24 h

1.7. Prevencin primaria:

Pelar o lavar adecuadamente las frutas y vegetales.

Utilizar guantes en tareas de jardinera y manipulacin de la tierra.

1.8. Seguimiento del recin nacido:

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PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestacin

recomendable remitir al recin nacido al dispensario especfico de infecciones neonatales para

2.2. Infeccin congnita por el virus de la rubola:

12-16 s : 30-35% sordera uni o bilateral y ocasionalmente retinopata y microcefalia

16-20 s : mnimo riesgo de sordera

20 s : no se ha descrito riesgo fetal

PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestacin

2.2.3. Secuelas del SRC:

Cardiopata: estenosis arteria y vlvula pulmonar, estenosis

persistente, defectos del septo interventricular.

Defectos oculares : catarata, retinopata, glaucoma, microoftalmia

Sordera: en general bilateral, es la afectacin ms frecuente

Microcefalia: asociada a retraso mental

2.3. Screening de la rubola durante la gestacin:

2.4 Diagnstico de infeccin materna:

2.5 Diagnstico de infeccin fetal:

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Primoinfeccin materna entre las 12 y 20 s

Reinfeccin materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisin y de afectacin

Marcadores ecogrficos de infeccin por rubola

Un intervalo entre infeccin materna y amniocentesis > 6 s (de preferencia > 8 s)

No realizar la amniocentesis nunca antes de las 18 s (de preferencia a partir de las 22 s)

Con resultado negativo y elevada sospecha de infeccin materna se aconseja repetir la

2.5.2. Indicaciones de Cordocentesis:

2.6 Marcadores ecogrficos de afectacin fetal :

Cataratas y/o microoftalmia. La RM ocular puede ayudar para el diagnstico

Hay descritos casos de hidrops secundario a cardiopata.

2.7 Vacunacin de la rubola en gestacin y puerperio:

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