HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: no grave
2. Edad aparente: 45 aos
3. Signos destacados: aparentemente sin signos destacados
II. ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis: directa
Tipo de informacin: confiable
1. FILIACIN
a) Nombre: Daniel Guerrero Espinoza
b) Fecha de Nacimiento: 11-08-14
c) Edad: 49 aos
d) Sexo: Masculino
e) Raza: mestizo
f) Religin: Catlica
g) Estado civil: Casado
h) Ocupacin: Trabajador pblico en RENIEC
i) Lugar de nacimiento: Huancabamba - Piura
j) Procedencia: Chiclayo (desde 1990)
k) Fecha de ingreso: 11-04-14
l) Fecha de realizacin de HC: 21-04-14
m) Direccin: Las Delicias 200 Urb. Las Delicias
n) Persona responsable: Esposa (Martha Eyzaguirre Nio)
2. ENFERMEDAD ACTUAL
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Motivo de consulta: Dolor precordial

Tiempo de enfermedad: 15 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso de enfermedad: Progresivo
Sntomas principales: Angina
Descripcin cronolgica y evolucin: Paciente refiere, que hace 15 das
present dolor tipo opresivo retroesternal, de intensidad (7/10), que se
irradiaba hacia la espalda con intensidad (9/10), no asociado a signos
vagales, ni dificultad respiratoria, que 3 h ms tarde aumenta en
intensidad, por lo que consume 1 tableta de Isosorbide sublingual, con lo
que media hora despus el dolor disminuye, pero no desaparece.
Al da siguiente, el dolor persisti con una intensidad (3/10), pero
mientras estaba en el trabajo, alrededor del medioda, se intensific
(6/10), acompandose de sensacin de angustia, sin signos vagales, ni
dificultad respiratoria, que no ceda con el reposo. Motivo por el cual,
acude a emergencia del Hospital Naylamp, donde le realizan un

electrocardiograma, y le administran analgsicos (no recuerda cuales),

pese a lo cual, el dolor persiste con intensidad (8/10) durante 3 das
ms.
Actualmente, el paciente no refiere sntomas, y recibe tratamiento con:
Atorvastatina 10 mg 1 tab/24h, Bisoprolol 5 mg 1 tab/24h, Isosorbide 5
mg PRN, Omeprazol 20mg 1tab/24h. Y se encuentra a la espera de
realizacin de By pass coronario.
G. Funciones biolgicas:
Apetito: conservado. Dieta completa hiposdica. 3 veces/da.
Sed: conservada
Sueo: disminuido. Interrumpido por pesadillas. Los primeros das de

internado era medicado con Alprazolam.

Miccin: Conservada. 4 veces/da. Caractersticas normales.
Defecacin: 2 veces/da. Caractersticas normales.

3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Aspecto Socioeconmico
1. Grado de instruccin: Superior tcnico
2. Ocupaciones: Trabajador pblico en RENIEC.
3. Vivienda: Material noble, 2 pisos, 8 habitaciones, buena ventilacin,
saneamiento bsico. Tiene un perro y un gato como mascotas.
4. Vestimenta: adecuada.
5. Alimentacin: No balanceada, variada por motivos laborales.
6. Hbitos nocivos: Tabaco (-), alcohol solo en reuniones,
sedentarismo (-), sustancias txicas (-).
FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
- Prenatales: no refiere.
- Natales: parto postrmino, podlico, natural. Signos de cianosis al

nacer.
- Post-Natales: Disnea a esfuerzos, sobrepeso desde la niez.
Desarrollo psquico: susceptible a emociones fuertes.
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: Sarampin (niez)
Inmunizaciones: completas.
Enfermedades anteriores:
- Litiasis renal (hace 29 aos)
- Laberintitis en ambos odos (hace 27 aos)
Enfermedades actuales:

- Hipertensin arterial (diagnosticada hace 15 aos)

- Claudicacin intermitente en regin pre-tibial (desde hace 4 aos)
- Ortostatismo (desde hace 1 ao)
- Infarto agudo de miocardio (hace 2 meses)
Medicacin habitual:
- ASA 100mg 1 vez/da
- Clopidogrel 75 mg 1 vez/da
- Atorvastatina 10 mg 1 vez/da
- Enalapril 10 mg tab en la maana y tab en la noche
- Isosorbide 10 mg PRN
- Bisoprolol 5 mg 1 vez/da
Enfermedades venreas: Niega
Transfusiones sanguneas : Niega
Intervenciones quirrgicas: Niega
Traumatismos, lugar, diagnstico: Niega
Hospitalizaciones previas: 2
Alergias: niega

FAMILIARES:
- Madre con Ca. Mama.
4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)

Cabeza: niega
Ojos: lagrimeo en ojo izquierdo, hipermetropa.
Odos: niega.
Nariz: Obstruccin de una fosa nasal.
Boca: Niega.
Faringe y laringe: Niega.
Cuello: Niega.
Aparato respiratorio: ronquidos al dormir.
Aparato cardiovascular: sensacin de borboteo en el pecho.
Aparato gastrointestinal: niega.
Aparato genito-urinario: niega.
Sistema nervioso: niega
Aparato locomotor: Dolor de leve intensidad en 1/3 medio de espalda.
Piel y anexos: niega.
Uas: niega.
Sistema linftico: niega.

III. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales
Presin arterial:
- Decubito dorsal: 118/70 mmHg
- De pie: 105/70 mmHg
Frecuencia del pulso: 59 puls/min
Frecuencia respiratoria: 21 resp/min
Peso actual: 79 kg

Peso habitual: 93 kg
Talla: 1,70 m
IMC actual: 27,33

B. Apreciacin general
Facies: compuesta
Tipo constitucional: normolneo
Actitud: sentado activo indiferente
Estado de nutricin: BEN
Estado de hidratacin: BEH
Estado de conciencia: lcido
Orientacin temporoespacial: OTEP
C. Piel y faneras
Piel: triguea, normotrmica, sin lesiones, turgencia conservada,

hidratacin normal (no signo del pliegue).

Uas: ligeramente curvas. Retorno capilar 1s.
Sistema piloso: conservado, buena implantacin.

D. Tejido celular subcutneo: no edemas.

E. Sistema linftico: no presenta adenopatas.
F. Aparato locomotor
1. Columna Vertebral: curvaturas de la columna vertebral normales,
sin desviaciones.
2. Extremidades: simtricas, no hay deformidades visibles ni
palpables, movimientos conservados.
3. Articulaciones: simtricas, amplitud de movimientos conservada.
4. Msculos: trofismo y tono muscular conservados, no hay dolor a la
palpacin.
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a) Crneo: normocfalo, cabello de buena implantacin, cuero cabelludo
liso, sin tumores ni masas.
b) Cara:
Frente: lneas de expresin simtricas.
Ojos:

Prpados:

Movimientos

de

apertura

normal,

sin

contra

resistencia.
- Esclertica: blanca, no ictrica.
- Conjuntivas: hmedas y rosadas.
- Pupilas: isocricas, reflejo fotomotor y consensuado conservados.

Nariz: vas areas permeables.

Odos: no hay dolor a la presin del trago.
Boca: mucosa oral hmeda y rosada, 3 piezas dentales ausentes,
caries en molares inferiores.