Apendicite aguda

Resumo
Os autores apresentam uma ampla reviso da apendicite aguda. Os marcos histricos
importantes so relatados, desde Leonardo da Vinci em 1492. A epidemiologia,
etiologia e fisiopatologia so abordadas de uma forma concisa e clara. O diagnstico
clnico particularmente discutido numa ampla apresentao dos principais sinais e
sintomas, e das diferentes formas de apresentao, com a perspectiva de estabelecer o
diagnstico ainda numa fase inicial. Os meios complementares de imagem,
especialmente a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, tm sua importncia
ressaltada, frisando as apresentaes mais frequentes e mostrando suas imagens. O
tratamento apresentado, nas suas diferentes formas, chamando a ateno para a
apendicectomia precoce. Finalmente, formas incomuns da apendicite so mencionadas e
tratamentos de exceo so lembrados.
Descritores: Apendicite, Abdome agudo, Peritonite, Abscesso intra-abdominal.

Abstract
Authors present a revision of acute appendicitis. Since Leonardo da Vinci pictures in
1492, important historical landmarks have been reported. Epidemiology, etiology, and
pathophysiology are approached in a concise way. Clinical presentations are discussed
in order to establish diagnosis in an initial phase. Image methods, particularly
ultrasonography and computed tomography, are also important. Treatment is discussed
early appendectomy remains the golden standard. Eventually uncommon clinical special
presentations and management are remembered.
Keywords: Appendicitis; Acute abdomen; Peritonitis; Intra-abdominal sepsis.

INTRODUO
A apendicite aguda constitui a emergncia cirrgica mais comum no nosso meio. Seu
diagnstico e o tratamento cirrgico precoce influem diretamente no prognstico dessa
patologia. De uma interveno cirrgica de execuo fcil nas primeiras 24 horas, sua
abordagem cirrgica vai progressivamente tornando-se mais complexa, sobretudo aps
as primeiras 48 horas. A partir do terceiro dia de evoluo do quadro, a frequncia de
complicaes passa a ter um impacto cada vez maior na forma de tratamento e, de uma
simples apendicectomia, realizada nos casos de evoluo precoce, essa patologia, nas
suas formas mais avanadas, pode exigir abordagem escalonada com drenagens
percutneas e at laparotomias extensas com resseco do clon direito e reintervenes
para tratamento de peritonite generalizada associada. Sua mortalidade geral, nos
levantamentos feitos nos EUA, pouco menor do que 1%, mas chega a 3% nos casos de
perfurao e atinge at 15% quando a perfurao ocorre em pacientes idosos1,2.
HISTRICO
Nos seus desenhos, em 1492, Leonardo da Vinci j mostrava seu conhecimento da

anatomia do apndice. Da mesma forma, meio sculo depois, Andreas Vesalius tambm
o descreveu. O primeiro caso de apendicite foi relatado em 1711, quando o cirurgio e
anatomista alemo Lorenz Heister descreveu um caso de apendicite aguda como achado
de necropsia. Em 1735, a primeira apendicectomia foi realizada e descrita por Claudius
Amyand, sargento cirurgio ingls, que operou um paciente de onze anos de idade
portador de hrnia inguinal na qual havia uma fstula estercoral exteriorizada na bolsa
escrotal. Ele encontrou um apndice perfurado dentro do saco hernirio e resolveu o
problema removendo o apndice aps ligar a sua base. O achado de um apndice
inflamado dentro do saco numa hrnia inguinal , em sua homenagem, conhecido como
hrnia de Amyand. Somente 150 anos depois, j no incio da era anestsica e luz dos
conhecimentos da antissepsia, que Reginald Fitz, professor de anatomia patolgica da
Universidade de Harvard, cunhou definitivamente o termo 'apendicite', definindo bem
essa patologia, at ento geralmente referida como "tiflite" ou "peritiflite"; e, sobretudo,
recomendou seu tratamento cirrgico precoce. No mesmo ano, em 1886, Krnlein, em
Zurique, publicou um caso de apendicite diagnosticada e tratada com a exerese do
apndice3,4.
A maior contribuio na divulgao e no avano diagnstico e no tratamento da
apendicite foi dada por Charles McBurney, a partir de 1889, numa srie de publicaes,
descrevendo o ponto de maior sensibilidade e a inciso oblqua com o afastamento da
musculatura da parede anterolateral do abdome, praticada em larga escala at os dias
atuais. O ponto de McBurney e a inciso que leva o seu nome marcaram para sempre o
nome deste cirurgio pioneiro da cidade de Nova Iorque3,4. Talvez o caso mais clebre
de apendicite da histria seja do rei Eduardo VII, da Inglaterra, filho da rainha Vitria;
em janeiro de 1901, ele desenvolveu um quadro de apendicite aguda, dias antes da sua
coroao. Embora relutante, foi submetido cirurgia, j numa fase tardia, por Frederic
Trevis, que apenas drenou um grande abscesso periapendicular, com tima evoluo,
permitindo sua coroao sete semanas depois. Esta conduta at hoje preconizada em
casos selecionados5.
Pouco se acrescentou abordagem cirrgica da apendicite at o relato da primeira
apendicectomia laparoscpica executada por Semm, na Alemanha em 1982, oito anos
antes da grande abertura da cirurgia para o mtodo videolaparoscpico6.

BASES ANATMICAS
O apndice uma formao em forma de dedo de luva que se projeta do ceco,
aproximadamente a 2,5 cm abaixo da vlvula leo-cecal, na coalescncia das trs tnias
colnicas, marco importante para ach-lo durante as intervenes cirrgicas. Seu
tamanho varia de um at 30 cm, mas, habitualmente, de 5 a 10 cm. Sua largura,
geralmente, de at 0,5 cm. Embora sua implantao seja num ponto constante, a
orientao do rgo como um todo varia de acordo com a posio da sua ponta. Nesse
sentido, muitos estudos anatmicos foram realizados e a localizao retrocecal aparece
como a mais frequente. Numa anlise efetuada em 10.000 cadveres, Wakeley observou
a seguinte prevalncia: retrocecal: 65,3%; plvico: 31,6%; subcecal: 2,3%; na goteira
parietoclica: 0,4%; em posio pstero-ileal: 0,4%7. Em raras situaes, o apndice
pode estar em posio subeptica - em pacientes com m rotao intestinal, ou nos
casos onde so muito longos e sobem por trs do clon - podendo simular patologia
vesicular. Em outro estudo, Williamson e colaboradores notaram que, em 105 apndices

retrocecais removidos em operaes, 11,4% estendiam-se ao retroperitnio. Nessa

posio, o apndice pode ascender at o rim direito e mimetizar quadros de infeco
renal; de fato esses pacientes queixavam-se, na sua clnica, de dor no flanco direito8.
Como vemos, o apndice pode ocupar mltiplas localizaes, como um ponteiro de
relgio, partindo da sua base no ceco, o que leva a diferentes apresentaes clnicas.
A vascularizao do apndice se faz pelo ramo apendicular da artria leo-clica que
corre no mesoapndice; eventualmente, encontra-se uma artria acessria, vinda do
ramo cecal da clica direita. A drenagem venosa feita por tributrias da veia leoclica no mesmo meso e a drenagem linftica segue o padro destas veias.
Histologicamente, o apndice segue o padro do ceco. Notadamente, na sua submucosa,
encontramos folculos linfticos cujo nmero varia com a idade, aumentando desde a
infncia e podendo chegar a 200 na faixa etria situada entre 10 e 20 anos. O nmero de
folculos vai ento declinando progressivamente - sobretudo aps os 30 anos - podendo
ser totalmente ausentes aps os 60 anos. O nmero de folculos tem grande impacto na
maior incidncia de apendicite na faixa etria jovem.

EPIDEMIOLOGIA
A apendicite aguda a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirrgico.
uma doena tpica dos adolescentes e adultos jovens, e incomum antes dos cinco e
aps os 50 anos. O risco geral de apendicite de 1/35 em homens e 1/50 em mulheres.
A partir dos 70 anos, este risco de 1/1009,10.
A apendicite aguda parece mais frequentemente em pases industrializados com hbito
alimentar pobre em fibras11. Em estudo realizado em 1997, observou-se uma incidncia
anual de 1/1000 habitantes nos EUA e de 86/100.000 no mundo12.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A apendicite aguda resulta da obstruo da luz do apndice provocada por - na grande
maioria das vezes - fecalito ou hiperplasia linfoide e, mais raramente, por corpo
estranho, parasitas ou tumores. A opinio dos autores varia: Jaffe e Berger consideram
que a maioria provocada por fecalito13; j Liu e McFadden relatam: 60% por
hiperplasia linfoide, fecalito em 35%, corpo estranho em 4% e tumores em 1%14. A
fisiopatologia bem conhecida: a configurao prpria do apndice, de dimetro
pequeno e de comprimento longo, predispe a obstruo em ala fechada. A ocluso da
sua poro proximal leva ao aumento da secreo de muco pela mucosa apendicular
distal obstruo; seu lmen reduzido leva distenso da sua parede e a uma rpida
elevao da presso, que pode alcanar at 65mm Hg. A distenso estimula fibras
nervosas aferentes, produzindo dor abdominal difusa, geralmente periumbilical seguida
de nuseas e vmitos. Com o aumento progressivo da presso intraluminal, a drenagem
venosa diminui, o que desencadeia isquemia da mucosa. O evento seguinte a trombose
das pequenas vnulas e, ao continuar o fluxo arteriolar, a parede se torna cada vez mais
edemaciada. A mucosa torna-se progressivamente isqumica, surgindo ulceraes,
levando quebra da barreira mucosa e invaso da parede apendicular pela flora
bacteriana intraluminal. O processo inflamatrio deflagrado progride, ento, at atingir

a camada serosa e, por contiguidade, o peritnio parietal vizinho, resultando na

mudana da localizao da dor, que passa a ser referida no quadrante inferior direito,
associada defesa localizada. A persistncia da obstruo leva, finalmente, necrose e
perfurao do apndice. Alm disso, a estase intraluminar contribui para o
crescimento bacteriano e espessamento do muco. Nos casos de perfurao, forma-se
abscesso bloqueado ou peritonite localizada que pode at evoluir para generalizada14. O
tempo transcorrido, desde o incio da dor at os eventos de gangrena e perfurao,
imprevisvel, mas, na maioria dos casos, situa-se em torno de 48 horas para a necrose e
70 horas para a perfurao15. Embora, na grande maioria dos casos, estes eventos
relatados constituam a evoluo natural da doena, em alguns casos pode ocorrer uma
regresso espontnea. O que fica bem claro, quando os pacientes so operados com
apendicite aguda, so relatos de episdios prvios semelhantes, com involuo
completa. Da mesma forma, o cirurgio, s vezes, se depara com um apndice fibrosado
e aderncias antigas, revelando inflamao anterior (Lewis e colaboradores). Numa
anlise de 1000 pacientes operados com apendicite aguda, 9% destes relatavam um
episdio anterior idntico e 4%, mais de uma crise prvia16,17. A obstruo da luz do
apndice a regra para o desenvolvimento fisiopatolgico da apendicite aguda; mas, em
certas ocasies, o apndice removido, embora visivelmente inflamado, no demonstra
um stio de obstruo clara ou a presena de um fecalito. Estes achados reforam a ideia
da importncia da hiperplasia linfoide como causa maior do desencadeamento da
patologia, o que talvez seja devido reao dos folculos linfticos a patgenos
intestinais. De fato, por vezes, encontramos episdios de apendicite que sucedem
imediatamente a quadros de infeces intestinais bem reconhecidas com mudana clara
do quadro clnico.

BACTERIOLOGIA
A apendicite aguda uma infeco polimicrobiana com associao de germes aerbios
e anaerbios, sendo os principais agentes encontrados nas culturas a Escherichia coli e o
Bacteroides fragilis16,17.
MANIFESTAES CLNICAS
O diagnstico da apendicite aguda continua sendo, muitas vezes, um desafio inclusive
para mdicos experientes. As muitas formas de apresentao atpica ainda levam, no
raramente, falha em estabelecer o diagnstico precoce - que continua sendo o padro
ouro no manejo destes pacientes - pois vai resultar num ato cirrgico mais simples, mais
fcil e com grande impacto no prognstico, em especial na morbidade, mas at na
mortalidade ps-operatria.
A apresentao clnica clssica da apendicite aguda comea com um quadro de anorexia
seguido de dor abdominal mal definida, eventualmente um desconforto, referida no
mesogstrio ou na regio periumbilical, consequncia da mediao por fibras nervosas
autnomas. Ela no guarda relao com atividade fsica ou posio. No h melhora
com a eliminao de flatos ou com evacuao, embora alguns pacientes queixem-se de
constipao e diminuio da eliminao de flatos. A dor se acentua progressivamente
nas primeiras 12/24 horas. A partir de 6 a 12 horas de evoluo, comea a ocorrer a
migrao da dor para o quadrante inferior direito devido ao comprometimento do
peritnio parietal vizinho, promovido pela irritao das fibras nervosas somticas,

havendo, a partir de ento, a localizao clssica na fossa ilaca direita. A dor est
presente em mais de 95% dos casos, e mais de 90% queixam-se de anorexia; 80%
apresentam nuseas ou vmitos. Os vmitos, embora comumente encontrados, no
costumam ser de grande intensidade ou repetidos, sendo comum um ou dois episdios
no mximo. Nessa fase inicial, rara a ocorrncia de diarreia. A sequncia dos sintomas
costuma ser, na grande maioria dos casos (95%), anorexia - dor - nuseas/vmitos. A
ausncia de anorexia coloca em cheque o diagnstico de apendicite. Da mesma forma,
naqueles casos onde vmitos precedem ocorrncia de dor, muito improvvel tratarse de quadro apendicular agudo. A localizao clssica do "epicentro" da dor no ponto
de McBurney, situado no limite do tero mdio com o tero inferior de uma linha
traada entre o umbigo e a espinha ilaca ntero-superior. No entanto, devido grande
variedade de posies do apndice, a localizao do ponto de maior sensibilidade pode
variar e ser apontada na pelve, no flanco direito, na regio lombar direita e at na regio
subeptica - nos raros casos da ponta do apndice estar l situada.
Quando o paciente se apresenta nesta fase, que corresponde ainda aos quadros no
complicados, a dor j piora com a movimentao da parede abdominal, especialmente
com a tosse, caracterizando o sinal de Dunphy. Ocorre febre baixa, entre 37,5 e 38C.
interessante observar que 25% dos casos referem o incio da dor abdominal, de forma j
localizada, sem relato de migrao18. Sem tratamento cirrgico precoce, o quadro
geralmente evolui para perfurao, que ocorre de um modo geral, entre 20 a 30% dos
casos17. A perfurao chega a 50% em crianas abaixo de trs anos e adultos acima dos
50. Os casos de apendicite perfurada apresentam dor mais acentuada, geralmente
localizada, devido ao bloqueio que se forma, mas pode ser generalizada, como visto nos
grupos etrios extremos - crianas abaixo de dois anos e idosos - e tambm em
pacientes imunodeprimidos. Estes pacientes costumam apresentar febre acima de 38C e
taquicardia, sinais de perfurao com sepse iminente ou j em curso. A formao de
abscesso periapendicular bloqueado ocorre em torno de 10% dos pacientes com
apendicite. Sua manifestao clssica a de um paciente que apresentou quadro de dor
forte no quadrante inferior direito do abdome nas primeiras 48 horas, com febre baixa, e
depois experimentou melhora sensvel desses sintomas. Aps sete a dez dias, a dor e a
febre voltam a piorar e o exame fsico mostra defesa ou massa palpvel na fossa ilaca
direita.

SINAIS CLNICOS
Os sinais clnicos da apendicite aguda vo depender da localizao do rgo e do
momento em que o paciente vai procurar assistncia mdica.
Na inspeo, o paciente pode assumir a posio fetal, ou manter os membros inferiores
fletidos. Quanto maior o tempo de evoluo, maior a tendncia em manter defesa
voluntria - ou involuntria - no quadrante inferior direito, evitando ao mximo
movimentos que possam exigir o trabalho da parede muscular do abdmen. A febre, nos
quadros iniciais, fica em torno dos 38C, sendo que, em at 50% destes pacientes, pode
apresentar temperaturas abaixo de 37,5C, mas pode atingir 39C nos casos de
perfurao. A ausculta abdominal deve ser realizada de forma sistemtica, mas costuma
ser normal nos casos iniciais e, somente nos casos avanados com peritonite difusa, vai
estar diminuda ou ausente. Quando h formao de abscesso localizado, pode haver
diminuio dos movimentos intestinais de forma localizada, fruto de um leo segmentar

na regio do bloqueio; alm disso, a ausculta pode estar at aumentada nos pacientes
com quadros de diarreia irritativa provocada por coleo plvica. A ausculta pode ainda
levantar a suspeita de quadro de obstruo intestinal com peristaltismo de luta, quando
se trata de outra patologia intra-abdominal. A palpao, sempre suave e com a mo
espalmada, deve ser sempre iniciada na diagonal oposta da queixa de dor - para
evitarmos defesa voluntria por medo do examinador. Geralmente vai mostrar defesa
localizada no quadrante inferior direito, varivel de acordo com a evoluo do caso e a
posio do apndice: quando em posio retrocecal e at plvica, a defesa pode ser
mnima, em especial nas fases iniciais. O problema que essas localizaes so as mais
frequentes e necessrio manter um forte ndice de suspeio para conseguirmos um
diagnstico precoce. Outro sinal a pesquisar a hiperestesia cutnea na rea de
inervao somtica das terminaes nervosas de T10, T11 e T12, direita, prxima ao
local de maior sensibilidade: ao corrermos delicadamente os dedos sobre a pele, o
paciente nos informa maior sensibilidade na rea afetada. Outro recurso propedutico
interessante a pesquisa do sinal de Rovsing: a compresso profunda do quadrante
inferior esquerdo provoca dor da fossa ilaca direita pelo deslocamento retrgrado dos
gases da luz dos clons, e consequente distenso do ceco. O sinal do psoas pode ser
positivo nos casos de contato direto do apndice retrocecal sobre o leo-psoas, ou
quando j existe um abscesso formado na regio. Nestes casos, com o paciente em
decbito lateral esquerdo, a extenso da coxa direita, efetuada pelo examinador
provocar dor. O sinal do obturador ocorre quando existe abscesso ou massa
inflamatria plvica: a flexo com rotao externa da coxa direita no paciente deitado
poder provocar dor referida no hipogstrio. O sinal de Lopez-Cross, mais frequente em
crianas pequenas do sexo masculino, consta de uma semiereo do pnis, encontrada
em casos de irritao peritoneal. Mas o sinal mais clssico o de Blumberg, que
consiste na dor descompresso (mais intensa do que compresso) na fossa ilaca
direita. Embora seja um sinal de irritao peritoneal presente em mltiplas situaes, ele
foi originalmente descrito para apendicite.
Alm do exame do abdome, o toque retal e vaginal so extremamente importantes. A
grande frequncia de processos inflamatrios plvicos de origem anexial torna esse
exame uma rotina obrigatria para orientao diagnstica nas mulheres com suspeita de
apendicite. A mobilizao do colo uterino, provocando dor plvica, altamente
sugestiva de doena inflamatria plvica e no de apendicite. Esta manobra, quando
positiva, conhecida como sinal de Chandelier. Ao contrrio, um toque que no
provoca, ou no piora a dor abdominal, nos inclina fortemente a afastar patologia
ginecolgica aguda.
Da mesma forma, o toque retal em muito pode nos ajudar. Se a ponta do apndice
estiver orientada para a pelve, esse exame pode revelar a origem da dor; muitas vezes,
nesses casos, a palpao do ponto de McBurney pode mostrar-se inconclusiva. Alm
disso, abscessos plvicos bombeando os fundos de saco da pelve so passveis de
deteco tanto no exame ginecolgico como no toque retal. A dissociao da
temperatura axilorretal - acima de 1C - vem sendo, ultimamente, pouco valorizada, no
sendo mencionada em livros-texto tradicionais e, at, considerada sem valor2, 18, 19.

EXAMES LABORATORIAIS
O exame mais importante o hemograma, que mostra uma variao entre 10.000 e

18.000 leuccitos, com uma mdia de 15.000/mm3 com desvio para a esquerda.
Leucometria acima de 18.000 incomum em apendicite no perfurada. preciso atentar
que aumentos muito discretos podem ocorrer nas primeiras 24 horas, atingindo, no
mximo, 11.000 aleuccitos por mm3, em mais de 65% dos casos18. Cifras acima de
18000/mm3 so vistas, com frequncia, em apendicites perfuradas, com ou sem a
formao de abscesso. Outros exames comumente solicitados incluem a dosagem de
amilase para afastar quadros abdominais de pancreatite ou perfuraes altas do tubo
digestivo e a pesquisa de elementos anormais e sedimento na urina para diferenciar de
quadros de origem urinria. preciso lembrar que o EAS pode mostrar alteraes,
como picitos e hemceas, em pacientes com apendicite aguda, consequncia da
inflamao contgua do ureter ou bexiga, quando houver contato prximo do apndice.
claro, quadros de hematria ou piria macroscpica ou macia so fortemente
sugestivos de patologia urolgica. Se o hemograma revelar uma queda significativa do
hematcrito e da hemoglobina em mulheres em idade frtil com dor abdominal aguda, o
diagnstico diferencial de gravidez tubria rota se impe.

DIAGNSTICO CLNICO-LABORATORIAL
Embora os exames de imagem estejam disponveis em hospitais tercirios, muitos
diagnsticos de apendicite aguda podem ser realizados somente com base na histria,
exame fsico e hemograma. O mais importante termos um alto ndice de suspeio,
tendo em vista a frequncia desta doena e gravidade de suas complicaes que incluem
perfurao, formao de abscessos, sepse e peritonite.
Nesse sentido, Alvarado desenvolveu uma escala para identificar a probabilidade de
estarmos diante de um paciente com apendicite aguda, baseada unicamente em achados
fsicos e no hemograma20.
Uma pontuao de trs para baixo (ndice baixo), quase exclui apendicite aguda (96,2%
de achados normais na tomografia computadorizada). Com sete pontos ou mais (ndice
alto), encontramos 78% de casos positivos em mulheres e 94% em homens. Entre
quatro e seis pontos (ndice intermedirio), a sensibilidade de 35% de casos positivos
para a apendicite. Em locais onde exames de imagem - ultrassonografia e, sobretudo, a
tomografia computadorizada - no so disponveis, escores com trs ou menos pontos
podem ter alta para casa com instrues para retorno em 12 horas; escores de quatro a
seis podem ser observados - internados - e com sete ou mais pontos podem ser levados
cirurgia, aceitando-se um ndice geral de erro diagnstico entre 10 a 20%, em
laparotomias ou laparoscopias brancas - ou no teraputicas. A escala de Alvarado pode
tambm ser til na seleo de pacientes para complementao diagnstica por
tomografia computadorizada, sendo indicada nos casos intermedirios (quatro a seis
pontos) e dispensvel abaixo de trs. Dos sete pontos para cima, a TC serve mais para a
localizao do apndice do que para firmar um diagnstico21,22.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
De um modo geral, diante de qualquer dor de carter agudo, que envolve o quadrante
inferior direito do abdmen, devemos pensar na possibilidade de tratar-se de um quadro
de apendicite. O diagnstico diferencial deve ser baseado na idade e no sexo. Em

crianas, importante lembrar que a apendicite pouco frequente abaixo dos cinco
anos, sendo muito rara em lactentes. Em crianas, doenas extra-abdominais tais como a
otite mdia, a meningite e a pneumonia podem manifestar-se com desconforto e
distenso abdominal, nuseas e vmitos. Embora a diarreia no exclua o diagnstico de
apendicite, quando ela se manifesta por episdios copiosos, o diagnstico de
gastrenterite ou de infeco intestinal viral so mais provveis, especialmente se houver
prdromos de febre e mialgia. Frequentemente, um antecedente de infeco respiratria
aguda recente pode ajudar a encaminhar um diagnstico de adenite mesentrica, que
diagnstico de excluso, com tomografia mostrando apndice normal. A diverticulite de
Meckel doena incomum e virtualmente impossvel de ser afastada ao exame clnico.
A intussuscepo mais comum no grupo peditrico de menos de dois anos e se
acompanha de dor e distenso abdominal; a presena de tumorao moderadamente
dolorosa, palpvel na fossa ilaca direita e, muitas vezes, migratria, combinada com o
achado de fezes sanguinolentas ou de sangue oculto, esclarecem o diagnstico. A
possibilidade de perfurao do leo terminal, por volta de trs semanas de evoluo de
febre tifoide, deve ser aventada nos casos suspeitos desta patologia. A grande maioria
dos falsos diagnsticos de apendicite aguda ocorre em mulheres jovens onde a
incidncia de problemas ginecolgicos alta. A salpingite pode simular um quadro de
apendicite, sobretudo quando a trompa direita que mais acometida. Da mesma
forma, a ovulao dolorosa provocando irritao peritoneal pela rotura do folculo deve
estar sempre na mente do mdico assistente. A endometriose plvica tambm deve ser
lembrada, na sua apresentao cclica da dor abdominal relacionada com a menstruao,
quando a dor isolada sem sinais inflamatrios sistmicos, e at a prpria dismenorreia
no pode ser esquecida. A prenhez ectpica, sobretudo rota, deve ser suspeitada quando
houver atraso menstrual de dois meses, nos casos de dor aguda e sinais de hipovolemia que podem ser discretos e passarem despercebidos num exame menos atento. A queda
do hematcrito e o exame ultrassonogrfico, mostrando sangue no fundo do saco
retovaginal, selam o diagnstico. A puno do fundo de saco vem sendo cada vez
menos realizada por conta da introduo da ultrassonografia. Ainda a toro ou a rotura
de cisto de ovrio, sobretudo direita, tambm fazem parte do diagnstico diferencial;
um toque vaginal que provoque dor abdominal, embora no exclua definitivamente
apendicite aguda, fortemente sugestivo de doena ginecolgica.

No homem jovem, a orquiepididimite, a toro do testculo e a litase ureteral direita

podem manifestar-se por dor na fossa ilaca direita e, eventualmente, induzirem ao
diagnstico errneo da doena apendicular num exame menos atento. A doena de
Cronh deve ser lembrada em pacientes jovens com sintomas recorrentes, diarreia
crnica e episdios de hematoquezia. A toro de apndice epiploico e a toro do
grande epplon podem mimetizar quadros de apendicite, e - apenas com dados clnicos no possvel firmar estes diagnsticos. No paciente idoso, a ocorrncia de diverticulite
aguda do sigmoide passvel de manifestar-se com dor na fossa ilaca direita, quando
houver redundncia acentuada desta ala. A diverticulite de ceco rara e, da mesma
forma, no pode ser diagnosticada sem exame de imagem.

DIAGNSTICO POR IMAGENS

RX simples
A rotina radiolgica simples de abdome agudo constituda - no mnimo - de uma
radiografia simples de trax em PA, ortosttica e de dois filmes do abdome (de p e
deitado) solicitada de uma forma sistemtica na abordagem do paciente com dor
abdominal aguda. Entretanto, o RX simples em si no consegue confirmar o diagnstico
de apendicite aguda, e mais til no diagnstico de outras patologias responsveis pelo
quadro de abdome agudo, como quadros de obstruo intestinal ou perfuraes de
vscera oca. Em raras situaes, pode ser visto um coprolito na projeo do apndice,
sendo esse achado fortemente sugestivo de apendicite. Este sinal, porm, est presente
em menos de 5% dos casos23. Imagem de acmulo fecal no ceco vista no RX simples
foi, recentemente, descrita por Petroianu, no Brasil, sendo esse achado presente em 97%
de um grupo de 170 pacientes com apendicite comprovada na cirurgia; sua

especificidade foi de 85%, sendo infrequente na vigncia de outras patologias. Alm

disso, registrou-se o desaparecimento desta imagem em 94% dos pacientes operados j
no primeiro dia ps-operatrio24. No entanto, para a maioria dos autores, no h nos
portadores de apendicite aguda alteraes caractersticas e especficas ao RX simples:
encontramos apenas a presena de um nvel hidroareo no ceco e leo terminal (Fig.1 e
2), distenso do delgado, escoliose com orientao para direita ou apagamento do psoas
direito, sinais sem qualquer especificidade.

Figura 1. RXRX simples de abdome. Ala sentinela na FID.

Figura 2. RXRX simples de abdome. Nvel hidroareo no ceco e leo terminal.

A disponibilidade de exames de imagem modernos capazes de alto grau de resoluo

diagnstica como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada no deve substituir
o diagnstico clnico, pelo contrrio, eles se complementam. necessrio conhecer bem
os eventos patolgicos das diversas formas de apresentao da apendicite aguda para
procurar, nas imagens, o que suspeitamos que possa estar ocorrendo. "Quem no sabe o
que procura, no enxerga o que encontra" ("Quand on ne sait pas ce que l'on cherche, on
ne voit pas ce que l'on trouve" - Claude Bernard).
A realizao de enema baritado afasta a possibilidade de apendicite aguda quando este
se enche de contraste, porm a ausncia da sua visualizao no confirma o diagnstico,
j que 10% dos apndices normais no se contrastam no clister opaco. Ainda corre-se o
risco de extravasamento de brio para a cavidade peritoneal se houver perfurao
apendicular - sendo esse exame radiolgico muito pouco efetuado25.
Ultrassonografia (US)
A utilizao da ultrassonografia no diagnstico da apendicite aguda foi mais tardia do
que para outras patologias devido dificuldade inicialmente encontrada para vencer o
obstculo representado pelo acmulo de gases intestinais, que obscurecem a viso do
apndice. A introduo da tcnica de compresso gradativa do transdutor permite,
entretanto, comprimir as alas intestinais que se sobrepem ao apndice, eliminando os
artefatos provocados pelo gs, visualizar estruturas retroperitoneais e localizar o
apndice. Quando inflamado, ele se apresenta como uma estrutura em fundo cego,
imvel, no compressvel, com lmen anecoico, mucosa ecognica e parede muscular
espessada e hipoecoica ao seu longo, adjacente ao ceco, com dimetro de 6 mm ou
mais. No corte transversal, vista uma imagem "em alvo" (Fig. 3) com a luz do rgo

circundada pela parede espessada. O ultrassom tambm pode revelar colees lquidas,
fleimo e apendicolito26. Entretanto, quando existe apendicite com perfurao, sua
visualizao muito prejudicada na manobra de compresso progressiva do transdutor.
Quando o exame feito pelo Dppler colorido, verifica-se tambm o aumento do fluxo
sanguneo no apndice inflamado com a imagem conhecida como "anel de fogo". J a
demonstrao do apndice normal a de uma estrutura tubular compressvel com
dimetro mximo de 5 mm.

Figura 3. Ultrassonografia abdominal. Imagem em alvo na FID. Apendicite aguda.

A sensibilidade e a especificidade do US variam de 76% a 96% e de 47% a 94%

respectivamente27, pois um exame essencialmente operador-dependente. A maior
dificuldade na ultrassonografia identificar um apndice normal, sobretudo em
pacientes obesos, nos apndices retrocecais e quando h leo paraltico associado ao
quadro abdominal, o que nos leva a concluir que este exame mais til em detectar
apendicite do que em afast-la, pois necessrio ver o rgo normal. O exame
ultrassonogrfico apresenta, entretanto, muitas vantagens, como ser de baixo custo, no
provocar irradiao - podendo ser usado com segurana em grvidas e crianas e, alm
da apendicite, diagnosticar patologias plvicas de origem ginecolgica, muito comuns,
nos quadros abdominais agudos das mulheres.
Tomografia computadorizada (TC)
Com uma sensibilidade de 87% a 100% e uma especificidade de 95% a 100%28, a
tomografia computadorizada o exame de maior confiabilidade no diagnstico da
apendicite aguda. Seus achados habituais so: distenso do apndice (dimetro igual ou
maior que 6 mm), espessamento da parede do apndice, densificao da gordura
pericecoapendicular e realce da parede do rgo; pode ocasionalmente mostrar a
presena de coprolito (Fig.4 e 5). Mostra, tambm com preciso, os limites de fleimes
e a presena de colees intra-abdominais e abscessos associados, permitindo, muitas
vezes, sua drenagem percutnea dirigida. Ela pode ser muito eficiente tanto sem
contraste, ou com contraste retal, oral e venoso, ou combinados. O uso da TC permite
reduzir muito o ndice de laparotomias brancas e tambm o de perfuraes adiantando o
diagnstico nos casos obscuros. Permite, igualmente, surpreender outras patologias
envolvidas no diagnstico diferencial do abdome agudo. O uso do contraste deve ser

evitado, sobretudo o venoso, em pacientes com insuficincia renal, assim como

naqueles que apresentam alergia ao iodo. Uma desvantagem do contraste oral a de
poder provocar vmitos e de retardar, eventualmente, uma interveno cirrgica, pelo
fato do estmago encontrar-se cheio. Entretanto, a passagem de cateter nasogstrico
para esvazi-lo minimiza a ocorrncia de broncoaspirao no ato anestsico.

Figura 4. Tomografia computadorizada de abdome. Apndicece distendido e

densificao da gordura do mesentrio na FID.

Figura 5. Tomografia computadorizada de abdome. Coprolito e densificao da gordura

na FID.

A utilizao dos exames de imagem, embora amplamente realizados de forma rotineira,

no um consenso nas apresentaes clssicas da apendicite aguda, embora seja de
grande importncia nos casos atpicos ou duvidosos.

TRATAMENTO
O tratamento da apendicite aguda cirrgico e deve ser efetuado to logo o diagnstico
estiver estabelecido. Um preparo pr-operatrio deve ser prontamente institudo, com
avaliao clnica do paciente, dieta zero, hidratao parenteral e reposio eletroltica, e
introduo de antibiticos no pr-operatrio - preferencialmente pelo cirurgio que
tomou a deciso operatria. A antibioticoterapia direcionada flora bacteriana
intestinal com abrangncia para germes aerbios e anaerbios. As associaes de
ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda de aminoglicosdeo com metronidazol ou

clindamicina e ampicilina, ou at da amoxicilina-clavulanato, costumam ser a primeira

opo no nosso meio. A primeira dose, feita ainda no pr-operatrio, reduz a ocorrncia
de infeces da ferida operatria, assim como de abscessos intraperitoneais. A durao
do tratamento, no entanto, discutida. Nos casos no complicados, no h evidncia de
benefcio em manter a administrao dos antibiticos por mais de 24 horas. J nos casos
de perfurao, necrose ou de abscessos localizados, o tratamento deve ser prolongado
at, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal durante 24
horas seguidas. Muitos completam o esquema de tratamento at completar sete ou dez
dias, dependendo da gravidade do caso.
Embora, em grandes centros, tenhamos nossa disposio exames complementares
sofisticados e precisos, ainda existem casos duvidosos e, quando ocorrem, devemos
optar pela cirurgia. Com o recurso da videolaparoscopia, podemos hoje intervir com
invaso mnima, mas se no dispusermos desse mtodo, melhor operar a cu aberto
em casos incertos, do que correr o risco de deixar evoluindo um quadro de apendicite
aguda.
O tratamento cirrgico consiste basicamente na apendicectomia, drenagem de abscesso
e lavagem com soro fisiolgico do campo operatrio.
Apendicectomia "aberta"
Embora a cirurgia laparoscpica tenha se consagrado como opo para tratamento da
apendicite, frequentemente, no nosso meio, no temos equipamento e pessoal para
realizar a operao por esse mtodo. Nos casos no complicados - sobretudo operados
nas primeiras 48 horas - ou sem evidncia de peritonite generalizada, incises na fossa
ilaca direita, oblqua (inciso de McBurney: centrada no ponto de McBurney), ou
transversa (inciso de Davis) (Fig. 6) so as mais recomendadas, pois afastam, mais do
que seccionam, as fibras musculares da parede abdominal e permitem acesso ao ceco e
apndice. Essas incises so mais bem toleradas pelos pacientes, tm melhor efeito
esttico e apresentam menor ndice de hrnias incisionais no ps-operatrio tardio. Elas
podem, eventualmente, ser prolongadas, se necessrio, seccionando as bainhas anterior
e posterior do reto abdominal e afastando medialmente o msculo reto para obtermos
um bom campo operatrio. Em casos complicados de abscessos bloqueados de evoluo
prolongada, quando no se dispe de drenagem percutnea dirigida, essas incises
podem ser efetuadas sobre o plastro inflamatrio, e a operao inicial pode restringirse drenagem do abscesso.O fechamento da pele e do tecido celular subcutneo deve
ser protelado para o quinto ou sexto dia ps-operatrio nos casos de contaminao
grosseira por pus proveniente de abscessos periapendiculares. Esta conduta evita um
grande nmero de infeces da parede abdominal.

Figura 6. Apendicite aguda. Inciso de Davis.

Quando no se dispe de equipe com experincia em videolaparoscopia, nos casos onde

h dvida diagnstica ou com suspeita de peritonite generalizada, recomenda-se inciso
mediana - que poder ser facilmente ampliada para explorao e lavagem ampla da
cavidade peritoneal - e at a realizao de outras operaes. Uma situao dessas pode
ocorrer na vigncia de lcera pptica perfurada, com extravasamento de sucos
digestivos pela goteira parietoclica direita e bloqueio na fossa ilaca direita. Se a
perfurao ulcerosa rapidamente bloqueada, pode no haver disseminao difusa, no
existir pneumoperitnio visvel no RX simples e poderemos, ento, nos deparar com um
paciente mimetizando apendicite com dor de incio no epigstrio - provocada pela
lcera em atividade - e, posteriormente, localizada no quadrante inferior direito, fruto da
perfurao e da localizao da secreo digestiva ali contida.
A tcnica operatria da apendicectomia consiste, basicamente, em localizar e liberar o
apndice, o que pode ser trabalhoso, e, em seguida, ligar ou coagular o mesoapndice
com corrente bipolar, iniciando-se, geralmente, pela sua ponta e, finalmente, ligar e
seccionar o apndice prximo sua base no ceco. Quando existe processo inflamatrio
intenso na parte distal do apndice, especialmente na localizao subserosa e retrocecal,
podemos efetuar a apendicectomia de forma retrgrada, iniciando a sua liberao pela
seco e ligadura da sua base. O coto apendicular tratado com simples ligadura e
cauterizao da mucosa para prevenir eventual mucocele, ou ligadura com fio
absorvvel e invaginao do coto na parede do ceco29. necessrio identificar
corretamente o ponto de implantao do apndice no ceco para evitarmos deixar um
coto apendicular muito longo, possibilitando a ocorrncia de novo quadro de apendicite
aguda, com um agravante provocado pela dificuldade diagnstica, pois presume-se que
o paciente j fora submetido apendicectomia prvia.
Apendicectomia laparoscpica
As indicaes da apendicectomia videolaparoscpica so as mesmas da operao
efetuada a cu aberto. A abordagem laparoscpica tem a vantagem de permitir a
inspeo ampla da cavidade peritoneal, permitindo tambm firmar outras hipteses
diagnsticas nos casos duvidosos. excelente mtodo, em especial, nas mulheres,
quando no raramente, nos vemos em dvida, dada a grande frequncia de processos
inflamatrios plvicos de origem anexial. Nos pacientes obesos, o mtodo permite
evitar grandes laparotomias, muitas vezes necessrias para se obter campo adequado,

evitando todos os inconvenientes dessas incises. Nos casos de peritonite generalizada,

a videolaparoscopia efetuada por equipe experiente pode realizar a remoo do apndice
e permitir aspirao de lojas supuradas e lavagem dos espaos peritoneais. Relatam-se
ndices de complicaes semelhantes ao mtodo aberto, mas com reduo significativa
das infeces da parede abdominal. claro, nos casos complicados, o ndice de
converso para cirurgia aberta maior (de 20% a 30% 30). Mas, at nessas situaes, a
videolaparoscopia permite ao cirurgio posicionar com preciso a inciso na parede do
abdome, podendo planejar acesso mais econmico. As contraindicaes da
videolaparoscopia esto cada vez menores com a experincia adquirida. A intolerncia
ao pneumoperitnio, as coagulopatias refratrias e pacientes com peritonite generalizada
com instabilidade hemodinmica so, em princpio, pacientes recomendados para
laparotomia. Pacientes com apendicite na vigncia de gravidez avanada, assim como
aqueles com mltiplas operaes prvias e forte bloqueio aderencial so igualmente
recomendados para cirurgia a cu aberto.
Habitualmente a operao realizada com a introduo de trs trocartes. A cavidade
peritoneal bem visualizada e, aps a identificao do apndice (Fig. 7), seu meso
coagulado por corrente bipolar ou ligado com endogrampeador. O coto apendicular
ligado prximo sua base com dupla ligadura ou com ajuda de endogrampeador. No
se procede invaginao do coto, que tem sua mucosa fulgurada. O apndice
removido em bolsa pelo trocarte de maior calibre, e a cavidade cuidadosamente limpa
por meio de aspirao e lavagens repetidas.

Figura 7. Apendicectomia videolaparoscpica.Apendicite em fase inicial.

De um modo geral, tanto em cirurgia a cu aberto, como por videolaparoscopia,

costuma-se remover o apndice nos casos de erro diagnstico, estando o mesmo sem
inflamao. Esta situao mais comum nas mulheres, onde as patologias anexiais
levam com maior frequncia a falsos diagnsticos de apendicite aguda. Em certas
situaes, nas fases precoces, o apndice pode parecer normal no ato operatrio, mas
apresentar aspecto histopatolgico de apendicite inicial.
FORMAS ESPECIAIS DE APRESENTAO DA APENDICITE
Apendicite na gravidez

A apendicite aguda a doena extrauterina que requer tratamento cirrgico durante a

gravidez13. Sua incidncia de 1/2000 gestaes e ela ocorre em qualquer momento,
mas mais comum nos dois primeiros trimestres. medida que a gravidez progride, o
diagnstico se torna cada vez mais difcil em funo do deslocamento do ceco, que no
sexto ms encontra-se logo acima do umbigo e no oitavo ms logo abaixo do gradil
costal. preciso ter sempre um alto ndice de suspeio, j que a mortalidade fetal sobe
de 3 a 5% nas fases iniciais para at 20% nos casos de perfurao13. A abordagem pode
ser por videolaparoscopia, a no ser no final da gestao, de um modo geral aps o final
do sexto ms, quando o tero vai ocupar espao por demais volumoso, prejudicando
muito o mtodo.
Apendicite pseudotumoral
Em determinadas situaes, o paciente pode apresentar-se com quadro de apendicite
bloqueada, com massa palpvel no quadrante inferior direito, com o restante da
palpao do abdome normal. Geralmente, so pacientes com quadro de mais de uma
semana de evoluo, e muitas vezes com sintomas menos pronunciados, podendo
apresentar febre baixa e leucocitose moderada. Estes pacientes devem ser levados
tomografia computadorizada, que vai mostrar se existe apenas um fleimo apendicular
ou se h tambm abscesso associado. Em ambos os casos, os pacientes devem ser
internados, colocados, inicialmente, em dieta zero e iniciada antibioticoterapia venosa.
Se houver concomitncia de abscesso periapendicular bloqueado, este deve ser drenado
por via percutnea dirigida por TC. Caso isto no seja possvel, uma inciso econmica
deve ser realizada apenas para drenagem do abscesso. A tentativa de remoo cirrgica
do apndice, nesta fase, costuma ser difcil e perigosa, com disseminao do abscesso
na cavidade peritoneal e, muitas vezes, acompanhada de leses iatrognicas, na tentativa
de identificar o apndice que se encontra firmemente bloqueado pelo ceco, grande
epplon e leo terminal. Nesses casos, e somente neles, o tratamento inicial deve ser com
administrao de antibiticos intravenosos e, havendo evoluo favorvel, a
apendicectomia "eletiva" programada para seis a dez semanas aps o desaparecimento
do quadro agudo. At a apendicectomia num segundo tempo tem sido questionada.
Num estudo de 32.938 pacientes portadores de apendicite aguda, atendidos em vrios
hospitais da Califrnia, pouco mais de 3% eram portadores da forma evoluda e
bloqueada e foram submetidos a tratamento clnico, com ou sem drenagem percutnea.
Desses 1012 pacientes, apenas 15% apresentaram novo quadro de apendicite, sendo 5%
aps quatro anos do evento inicial, o que faz estes autores considerarem injustificada a
apendicectomia programada nesses casos31.
Apendicite crnica
A existncia de apendicite crnica e da apendicite recorrente uma questo controversa
e questionada por muitos. Entretanto, h pacientes com evolues clnicas distintas,
caracterizadas por surtos recorrentes de apendicite aguda, e outros com dor crnica no
quadrante inferior direito do abdmen. Em relao apendicite aguda recorrente, os
pacientes apresentam histria de vrios quadros semelhantes de dor aguda com
involuo espontnea at o dia em que so submetidos apendicectomia de urgncia e
constatada apendicite aguda. Nesses casos, o cirurgio pode, eventualmente, verificar
que coexistem sinais de inflamao aguda e de aderncias crnicas. Muito mais
controversa a apendicite crnica como entidade clinicamente exteriorizada com

quadro de dor crnica na fossa ilaca direita; na maioria das vezes, a tomografia no tem
achados que possam confirmar o diagnstico. No entanto, como hiptese diagnstica de
exceo, ela deve ser considerada. Em casos selecionados, a apendicectomia curativa
em 82% a 93% dos pacientes13,32,33.