EMBOLI AIR KETUBAN

EPIDEMIOLOGI
Emboli air ketuban adalah salah satu kondisi paling katastropik yang dapat terjadi dalam
kehamilan.
Kondisi ini amat jarang 1 : 8000 - 1 : 30.000 dan sampai saat ini mortalitas maternal dalam
waktu 30 menit mencapai angka 85%. Meskipun telah diadakan perbaikan sarana ICU dan
pemahaman mengenai hal hal yang dapat menurunkan mortalitas, kejadian ini masih tetap
merupakan penyebab kematian ke III di Negara Berkembang
ETIOLOGI
Patofisiologi belum jelas diketahui secara pasti. Diduga bahwa terjadi kerusakan penghalang
fisiologi antara ibu dan janin sehingga bolus cairan amnion memasuki sirkulasi maternal yang
selanjutnya masuk kedalam sirkulasi paru dan menyebabkan :

Kegagalan perfusi secara masif

Bronchospasme

Renjatan
Akhir akhir ini diduga bahwa terjadi suatu peristiwa syok anafilaktik akibat adanya antigen
janin yang masuk kedalam sirkulasi ibu dan menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi
klinik.
FAKTOR RESIKO
Emboli air ketuban dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan namun sebagian besar terjadi
pada saat inparu (70%) , pasca persalinan (11%) dan setelah Sectio Caesar (19%)
Faktor resiko :
1.

Multipara

2.

Solusio plasenta

3.

IUFD

4.

Partus presipitatus

5.

Suction curettahge

6.

Terminasi kehamilan

7.

Trauma abdomen

8.

Versi luar

9.

Amniosentesis

GAMBARAN KLINIK
Gambaran klinik umumnya terjadi secara mendadak dan diagnosa emboli air ketuban harus
pertama kali dipikirkan pada pasien hamil yang tiba tiba mengalami kolaps.
Pasien dapat memperlihatkan beberapa gejala dan tanda yang bervariasi, namun umumnya
gejala dan tanda yang terlihat adalah segera setelah persalinan berakhir atau menjelang akhir
persalinan, pasien batuk batuk, sesak , terengah engah dan kadang cardiac arrest
DIAGNOSIS
Diagnosa pasti dibuat postmortem dan dijumpai adanya epitel skaumosa janin dalam
vaskularisasi paru.
Konfirmasi pada pasien yang berhasil selamat adalah dengan adanya epitel skuamosa dalam
bronchus atau sampel darah yang berasal dari ventrikel kanan
Pada situasi akut tidak ada temuan klinis atau laboratoris untuk menegakkan atau
menyingkirkan diagnosa emboli air ketuban, diagnosa adalah secara klinis dan per
eksklusionum.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan primer bersifat suportif dan diberikan secara agresif.
Terapi awal adalah memperbaiki cardiac output dan mengatasi DIC
Bila anak belum lahir, lakukan Sectio Caesar dengan catatan dilakukan setelah keadaan
umum ibu stabil

X ray torak memperlihatkan adanya edema paru dan bertambahnya ukuran atrium kanan dan
ventrikel kanan.
Laboratorium : asidosis metabolik ( penurunan PaO2 dan PaCO2)
Terapi tambahan :
1.

Resusitasi cairan

2.

Infuse Dopamin untuk memperbaiki cardiac output

3.

Adrenalin untuk mengatasi anafilaksis

4.

Terapi DIC dengan fresh froozen plasma

5.

Terapi perdarahan pasca persalinan dengan oksitosin

6.

Segera rawat di ICU

PROGNOSIS
Mortalitas perinatal kira kira 65% dan sebagian besar yang selamat baik ibu maupun anak
akan mengalami skualae neurologi yang parah.

KETUBAN PECAH DINI

Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis premature rupture of the membrane PROM ) adalah
pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa
KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu
satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan
klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan
adanya tanda-tanda awal persalinan.
Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD
Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis)
Periode Laten : adalah interval waktu dari kejadian pecahnya selaput chorioamniotik
dengan awal persalinan.
Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah :
1.

Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkinan

terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi besar.

2.

Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendah

yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda adanya gangguan
keseimbangan feto pelvik..
3.

KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat memicu

terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.

4.

Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam ( prolonged rupture of membrane)

seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala akibatnya.

5.

Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang

kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan
perkembangan janin.

ANGKA KEJADIAN
KPD merupakan komplikasi kehamilan pada 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan
preterm.
KPD PRETERM menyebabkan terjadinya 1/3 persalinan preterm dan merupakan penyebab
utama morbiditas dan mortalitas perinatal.
Faktor resiko :

Golongan sosio ekonomi rendah

Ibu hamil tidak menikah

Kehamilan remaja

Merokok

Penyakit Menular Seksual

Vaginosis bakterial

Perdarahan antenatal

Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya

KETUBAN PECAH DINI dan KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN

PRETERM
Selaput ketuban dan cairan amnion memiliki fungsi penting selama pertumbuhan dan
maturasi janin.

Kantung amnion merupakan tempat yang baik bagi gerakan dan perkembangan
muskulo-skeletal janin.

Gerakan pernafasan yang disertai aliran cairan amnion kedalam saluran pernafasan
janin penting bagi perkembangan saccus alveolaris paru.

Selaput ketuban merupakan penghalang masuknya polimikrobial flora vagina

kedalam kantung amnion.

KPD yang terjadi saat kehamilan aterm maupun preterm dapat merugikan outcome perinatal
oleh karena adanya pengaruh mikrobiologis dan mekanis yang merugikan bagi pertumbhan
dan perkembangan produk konsepsi akibat hilang atau berkurangnya cairan amnion dan
selaput korioamniotik.
Komplikasi
KPD preterm seringkali menyebabkan terjadinya:

Persalinan preterm

Chorioamnionitis

Endometritis

Gawat janin atau asfiksia intrauterin ( pengaruh tekanan pada

talipusat )
Persalinan preterm, korioamnionitis dan endometritis diakibatkan langsung oleh invasi
mikroba kedalam cavum amnion atau inflamasi selaput chorioamniotik
Angka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan, menurut Hillier
dkk ( 1988):

Chorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu

Chorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan kurang dari 30 minggu

Chorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu

Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat yang
berkepanjangan dan berulang akibat berkurangnya cairan amnion atau prolapsus talipusat
KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion yang
berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin antara lain :

Hipoplasia pulmonal

Potter s fascia

Deformitas ekstrimitas

Pemeriksaan diagnostik awal

Pada pasien hamil yang datang dengan keluhan keluar cairan harus dipikirkan
diagnosa KPD

Tujuan umum diagnostik awal adalah :

1.

Konfirmasi diagnosa

2.

Menilai keadaan janin

3.

Menentukan apakah pasien dalam keadaan inpartu aktif

4.

Menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi

Pemeriksaan vaginal (vaginal toucher) harus sangat dibatasi termasuk untuk

pemeriksaaan diagnostik awal

VT sebelum persalinan meningkatkan kejadian infeksi neonatus dan

memperpendek periode laten.

Dengan menghindari VT , usaha mempertahankan kehamilan menjadi semakin

lama.

Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan meskipun pasien nampak

sudah masuk fase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan
penentuan dilatasi servik.

Oleh karena infeksi intra amniotik subklinis juga sering terjadi dan keadaan ini adalah
merupakan penyebab utama dari morbiditas ibu dan anak, maka evaluasi gejala dan tanda
infeksi pada pasien harus dilakukan secara teliti

Tanda infeksi yang jelas terdapat pada infeksi lanjut antara lain : demam, takikardi,
uterus tegang, getah vagina berbau dan purulen

Diagnosa dini infeksi intraamniotik dilakukan dengan pemeriksaan :

1. Leukositosis > 15.000 plp

2. Protein C-reactive

Deteksi infeksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesis

Penatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :
(1) Usia kehamilan
(2) Ada atau tidak adanya chorioamnionitis
A. Kehamilan yang disertai Amnionitis.
Pada kasus KPD yang disertai dengan adanya tanda-tanda infeksi chorioamnionitis harus
dilakukan terminasi kehamilan tanpa memperhatikan usia kehamilan.
Sebelum terminasi kehamilan, diberikan antibiotika spektrum luas untuk terapi amnionitis
B. Kehamilan aterm tanpa amnionitis
Pada kehamilan aterm, penatalaksanaan KPD tanpa disertai amnionitis dapat bersifat aktif
(segera melakukan terminasi kehamilan) atau ekspektatif (menunda persalinan sampai
maksimum 12 jam).
Penatalaksanaan ekspektatif :
1.

Tirah baring

2.

Pemberian antibiotika spektrum luas

3.

Observasi tanda inpartu dan keadaan ibu dan anak

4.

Bila selama 12 jam tak ada tanda-tanda inpartu dan keadaan umum ibu dan anak baik

maka dapat dilakukan terminasi kehamilan

5.

Bila selama masa observasi terdapat :

1.

a. Suhu rektal > 37.60C

2.

b. Gawat ibu atau gawat janin

6.

Maka kehamilan harus segera diakhiri

Penatalaksanaan aktif :
Kehamilan segera diakhiri dengan cara yang sesuai dengan indikasi dan kontraindikasi yang
ada.
Baik pada penatalaksanaan aktif atau ekspektatif, harus diberikan antibiotika spektrum luas
untuk mencegah terjadinya amnionitis.
C. Kehamilan preterm tanpa amnionitis
Prinsip penatalaksanaan tidak berbeda dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm tanpa
amnionitis. Perbedaan terutama pada antisipasi terhadap resiko chorioamnionitis yang lebih
tinggi.
Pada kehamilan > 34 minggu, penatalaksanaan sama dengan penatalaksanaan pada kehamilan
aterm tanpa amnionitis.
Pada kehamilan kurang dari 24 minggu, resiko pecahnya ketuban dini terhadap ibu sangat
tinggi. Pada usia kehamilan ini, pemberian steroid, tokolitik dan antibiotika tidak memberi
manfaat bagi janin. Penatalaksanaan kasus seperti ini dapat secara aktif atau ekspektatif
(poliklinis) dengan pengawasan dan informasi pada pasien yang baik dan sepenuhnya
tergantung dari kehendak pasien dengan memperhitungkan segala resiko terhadap ibu dan
anak.
Pada kehamilan antara 24 32 minggu, sejumlah intervensi klinik sepertinya dapat
memperpanjang masa kehamilan dan memperbaiki out come.

Setelah diagnosa KPD ditegakkan maka dapat dilakukan pemberian:

1. Antibiotika
Tak seperti halnya pada persalinan preterm tanpa KPD, pemberian antibiotika spektrum luas
pada kasus KPD pada kehamilan preterm nampaknya memberikan dampak yang baik dalam
hal memperpanjang usia kehamilan dan perbaikan outcome neonatal.
2. Kortikosteroid
Banyak ahli yang memberikan rekomendasi penggunaan kortikosteroid pada kasus KPD
preterm > 32 minggu dengan syarat tidak terdapat tanda amnionitis.
Pada populasi yang diteliti terlihat adanya manfaat yang bermakna dari pemberian
kortikosteroid

dalam

penurunan

angka

kejadian RDS-respiratory

distress

syndrome, Necrotizing Enterocolitis danperdarahan intraventricular .

3. Tokolitik
Belum ada penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan tokolitik saja dapat
memperbaiki out come perinatal.
Pada umumnya pemberian tokolitik pada kasus Preterm KPD dibatasi selama 48 jam hanya
untuk memberikan kesempatan bagi pemberian kortikosteroid dan antibiotika.
D. Penatalaksanaan pasien secara poliklinis
Terhadap pasien preterm KPD dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu yang masih
tetap tidak menunjukkan tanda-tanda inpartu selama masa observasi, air ketuban sudah tak
keluar lagi dan tidak terdapat tanda oligohidramnion, ibu tidak menderita demam dan tak
terdapat tanda-tanda iritabilitas uterus dimungkinkan untuk keluar rumah sakit (perawatan
poliklinik) dengan advis khusus dan persetujuan pasien.
Status pasien tersebut adalah sebagai pasien poliklinik dengan pengamatan sangat ketat.

Di rumah, pasien diminta untuk istirahat total, tidak bersetubuh dan mencatat suhu rektal
setiap 6 jam dan datang ke RS bila terdapat tanda-tanda amnionitis
Setiap minggu pasien datang untuk perawatan antenatal dan dilakukan pemeriksaan suhu
tubuh, non stress test setelah kehamialn 28 minggu, penilaian ultrasonografi untuk melihat
pertumbuhan janin dan AFI- amniotic fluid index
Permasalahan : apakah jenis penatalaksanaan pasien seperti diatas tidak memberikan resiko
yang sangat tinggi terhadap ibu dan anak, mengingat bahwa pengamatan poliklinis tidak
mudah untuk dilaksanakan oleh pasien khususnya untuk golongan sosial ekonomi rendah.

Infeksi Kala Nifas

Prinsip Dasar
Infeksi nifas dan melalui traktus genitalis setelah persalinan disebut infeksi nifas.
Suhu 38C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 10 postpartum dan diukur peroral
sedikitnya 4 kali sehari disebut morbiditas puerperalis. Kenaikkan suhu tubuh terjadi
di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak diketemukan sebab
sebab ekstragenital
Beberapa faktor predisposisi :
Kurang gizi atau malnutrisi
Anemia
Higiene
Kelelahan
Proses persalinan bermasalah :
Partus lama / macet
Korioamnionitis
Persalinan traumatik
Kurang baiknya proses pencegahan infeksi
Manipulasi yang berlebihan
Dapat berlanjut ke infeksi dalam masa nifas
Masalah
Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin
Derajat komplikasi bervariasi sangat tajam, mulai dari mastitis hingga adanya
koagulasi intravaskular diseminata

Penanganan Umum
Antisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi dan masalah dalam proses persalinan
yang dapat berlanjut menjadi penyulit / komplikasi dalam masa nifas
Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksi nifas
Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi yang dikenali
pada saat kehamilan dan persalinan
Jangan pulangkan penderita pada masa kritis belum terlampaui
Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri dirumah dan gejala gejala
yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segera
Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang
mengalami infeksi pada saat persalinan
Berikan hidrasi oral / IV secukupnya
a. Beri infus heparin
b. Obati dengan antibiotika dan berikan terapi suportif dan observasi
c. Berikan terapi suportif (hepatoprotektor) dan observasi
METRITIS
Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab
terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses
pelvik, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik
yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas.
Berikan transfusi bila dibutuhkan. Berikan Packed Red Cell
Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi

 Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 setiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kg berat

badan IV dosis tunggal/hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jam.
Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam
Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis
Bila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret
yang lebar)
Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler
Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis
generalisata laukuan laporotomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik
dan septik lakukan histerektomi subtotal
BENDUNGAN PAYUDARA
Bendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka
mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem
laktasi.
Bila ibu menyusui bayinya :
Susukan sesering mungkin
Kedua payudara disusukan
Kompres payudara sebelum disusukan
Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui
Sangga payudara
Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui
Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap hari
Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengevalusi hasilnya
Bila ibu tidak menyusui :

 Sangga payudara
Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi pembengkaan dan rasa sakit
Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam
Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara
INFEKSI PAYUDARA
Infeksi payudara sesudah persalinan
Mastitis
Payudara tegang / indurasi dan kemerahan
Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selam 10 hari. Bila diberikan sebelum
terbentuk abses biasanya keluhannya akan berkurang
Sangga payudara
Kompres dingin
Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam
Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus
Ikuti perkembangan 3 hari setelah pemberian pengobatan
Abses Payudara
Terdapat masa padat, mengeras di bawah kulit
yang kemerahan
Diperlukan anestesi umum (kelamin)
Insisi radial dari tengah dekat ponggir areola, ke pinggir supaya tidak memotong
saluran ASI
Pecahkan kantung pus dengan tissue forceps atau jari tangan
Pasang tampon dan drain

 Tampon dan drain diangkat setelah 24 jam

Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari
Sangga payudara
Kompres dingin
Berikan parasetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukan
Ibu didorong tetap memberikan ASI walau ada pus
Lakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari
ABSES PELVIS
Bila pelvik ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau
dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler
Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi
Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kg
berat badan IV dosis tunggal / hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jam.
Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam
PERITONITIS
Lakukan nasogastric suction
Berikan infus (NaCI atau selama 24 jam :
Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kg
berat badan IV dosis tunggal / hari dan metrodinazol 500 mg IV setiap 8 jam
Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage)
INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL
Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih
Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma dan wound cellulitis

 Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang
tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada /
sedikit erithema sekitar luka insisi
Wound cellulitis didapatkan eritema dan edema meluas mulai dari tempat
insisi dan melebar
Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka dan lakukan pengeluaran
Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen
Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika
Bila infeksi relatif superfisial, berikan ampisilin 500 mg per oral setiap 6 jam dan
metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari
Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri penisilin G 2
juta U IV setiap 4 jam (atau ampisilin inj 1 g 4x/hari) ditambah dengan gentamisin 5
mg/kg berat badan perhari IV sekali ditambah dengan metronidazol 500 mg IV setiap
8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang.
Lakukan jahitan sekunder 2 4 minggu setelah infeksi membaik
Berikan nasehat pembersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering diganti
TROMBOFLEBITIS
Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme
patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang cabangnya sehingga
terjadi tromflebitis.
Klasifikasi
Pelviotromboflebitis
Pelviotromboflebitis mengenai vena vena dinding uterus dan ligamentum latum,
yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrik. Vena yang paling sering terkena ialah
vena ovarika ekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas
uterus : proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena
renalis, sedang perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra iala ke vena kava inferior.

Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dekstra, mengalami inflamasi dan akan
menyebabkan perial pingo ooforitis dan periapenditis. Perluasan infeksi dari vena uterina
ialah ke vena iliaka komunis.
Tromboflebitis femoralis
tromboflebitis femoralis mengenai vena vena pada tungkai, misalnya vena
femoralis, vena poplitea dan vena safena.

PELVIOTROMBOLITIS
Nyeri yang terdapat di perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul
pada hari ke 2 3 masa nifas dengan atau tanpa panas
Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut :
Menggigit berulang kali. Menggigit inisial terjadi sangat berat (30 - 40 menit)
dengan interval hanya beberapa jamdan kadang kadang 3 hari. Pada waktu
menggigit penderita hampir tidak panas
Suhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), yang diikuti dengan
penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis)
Penyakit dapat berlangsung selama1 3 bulan
Cenderung berbentuk pus, yang menjalar kemana mana, terutama ke paru paru
Gambaran darah :
Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyerbar ke sirkulasi,
dapat segera terjadi leukopenia)
Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum
dimulainya menggigit. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selam
menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakteri anaerob.

 Pada periksa darah hampir tidak diketemukan apa apa karena yang paling banyak
terkena ialah vena ovarika, yang sukar dicapai pada pemeriksaan dalam
KOMPLIKASI
Komplikasi pada paru paru : infark, abses, pneumonia
Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan
hematuria
Komplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan

PENANGANAN
Rawat Inap
Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya
emboli pulmonum.
Terapi Medik
Pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasidan alternatif, seperti yang
tercantum dalam penatalaksanaan korioamnionitis) heparin jika terdapat tanda tanda atau
dugaan adanya emboli pulmonum.
Terapi Operatif
Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung
sampai mencapai paru paru sedan dilakukan, meskipun dilakukan heparinisasi.
TROMBOFLEBITIS

FEMORALIS

(Flegmasia Alba Dolens)

Keadaan umum tetap baik, suhu badan subferis selama 7 10 hari, kemudian suhu
mendadak naik kira kira pada hari ke 10 20, disertai dengan menggigit dan nyeri
sekali
Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda tanda
sebagai berikut :

 Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih
panas dibanding dengan kaki lainnya
Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada
paha bagian atas
Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha
Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang,
putih, nyeri dan dingin dan pulsasi menurun
Edema kadang kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya
terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari jari kaki dan
pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas
Nyeri pada betis, yang dapat terjadi spontan atau dengan menjinjit betis atau dengan
meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)
PENANGANAN
Perawatan
Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompresi pada kaki. Setelah
mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elstik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik
selama mungkin.
Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui
Terapi medik : pemberian antibiotika dan analgetika

MALPRESENTASI JANIN
PRESENTASI SUNGSANG
PENDAHULUAN
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas
panggul.
Angka

kejadian

Terdapat

Frank

Breech :

3
jenis

Sendi

presentasi

lutut

ekstensi

4%

sungsang

dan

sendi

paha

fleksi

Complete Breech : [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam
keadaan

fleksi

sehingga

pada

VT

teraba

bokong

&

kaki

Incomplete Breech : [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong
[presentasi

kaki

atau

footling

breech]

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram:

40% adalah Frank Breech

10% adalah Complete Breech

50% adalah Footling Breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500 gram:

65% adalah Frank Breech

10% adalah Complete Breech

25% adalah Footling Breech

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator [fetal

point

of

reference

to

the

maternal

pelvis]

Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.
ETIOLOGI
1.

Kehamilan prematur

2.

Hidramnion , Oligohidramnion

3.

Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)

4.

Tumor panggul

5.

Plasentasi abnormal

6.

Grandemultipara

7.

Panggul sempit

8.

Hidrosepalus, anensepalus

9.

Kehamilan kembar

DIAGNOSIS
1.

Palpasi dan Balotemen: Leopold I : teraba kepala (balotemen) di fundus uteri

2.

Vaginal Toucher : teraba bokong yang lunak dan iregular

3.

X-ray : Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting

untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan
kongenital lain
4.

Ultrasonografi: Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman

dapat menentukan :
1.

Presentasi janin

2.

Ukuran

3.

Jumlah kehamilan

4.

Lokasi plasenta

5.

Jumlah cairan amnion

6.

Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank
Breech
PENATALAKSANAAN
A. Penatalaksanaan antepartum
Setelah konfirmasi presentasi sungsang, dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya versi spontan.
Pada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai kehamilan 36 minggu, lakukan
versi luar bila tak ada kontra indikasi.

Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat, perlu diingat bahwa kesulitan persalinan
sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai.
Tabel

Sistem

skoring

untuk

menentukan

keberhasilan

versi

luar

Pada score < 2 , keberhasilan 0% dan pada score > 9 keberhasilan mencapai 100%.
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam
menentukan keberhasilan VL.
B. Penatalaksanaan intrapartum
1.

Pemeriksaan

Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban
pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)

Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis

persalinan sungsang fleksi kepala janin kelainan kongenital.

Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak.

Tentukan cara persalinan yang dipilih.

2.

Pemantauan kesehatan janin

Selama persalinan, bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin

secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)

3.

Oksitosin drip

Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang

kontroversi.

Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan

dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat.

C. Persalinan
Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel berikut dibawah ini
dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
Tabel : Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang

Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni
Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini :
Skoring Zatuchni-Andros Breech

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara
0 4.
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan.
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak
mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin.
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada
persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat
dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih.
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan :
1.

Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan

pervaginam.
2.

Banyak pasangan yang mempunyai pandangan anak sedikit dan membutuhkan anak

yang perfect sehingga memilih persalinan sungsang perabdominal.

3.

30 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan SC.

4.

SC pada masa sekarang adalah operasi yang aman.

Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang

pervaginam umumnya memiliki alasan:
1.

Morbiditas maternal pada SC lebih besar.

2.

5 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital.

3.

Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam.

Persalinan dengan Sectio Caesar

Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting. Bila SBR sudah terbentuk dengan
baik maka dengan insisi melintang pada SBR, persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa
banyak kesulitan. Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada
beberapa kelainan letak lain, SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal
untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ].

Persalinan pervaginam
Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver
dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten : (1)
ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan
resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan
pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan
sungsang per vaginam.

PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melaluiseven cardinal
movement yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam:
1.

Persalinan Bokong

2.

Persalinan Bahu

3.

Persalinan Kepala

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang Bracht) dapat dibagi menjadi 3
tahap :
1.

Fase Lambat Pertama

Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus

Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal
yang membahayakan jalannya persalinan.

2.

Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

Fase Cepat

Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut.

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 2 kali kontraksi
uterus ) fase ini harus sudah berakhir.

Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga
dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

3.

Fase lambat Kedua

Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala.

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena
persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan
intrakranial.

TAHAPAN

PERSALINAN

SUNGSANG

PER

VAGINAM:

Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan.

bitrochanteric bokong masuk panggul pada tranversal panggul ibu.

Pada saat dilatasi servik lengkap. bokong mengalami desensus lebih lanjut
kedalam panggul

Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan bokong
mengalami PPD sehingga bitrochanterica berada pada antero-posterior PBP

Bokong depan nampak di vulva

Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP.

Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP.

Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap
untuk melakukan pertolongan persalinan .

Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada tranversa PAP.

Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak

menghadap atas.

Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga bisachromial menempati diameter anteroposterior PBP.

Secara serempak, bokong berputar keanterior sejauh 900(restitusi)

Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada
pada tranversalis PAP.

Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi.

Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi.

Gambar
1.

Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan tekanan pada

daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus uteri). Bila
tengkuk anak sudah terlihat, penolong persalinan memegang kaki anak dan melakukan
gerakan melingkar keatas.
2.

Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum, menarik kepala anak

kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu, hidung dan dahi nampak dan lahir
didepan vulva.
PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan
mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.
Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi
sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain :
1.

Morbiditas infeksi.

2.

Ruptura uteri.

3.

Laserasi servik.

4.

Luka episiotomi yang meluas.

5.

Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang
kepala

(vertex).

Trauma persalinan :
1.

Fraktura humerus dan klavikula.

2.

Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus.

3.

Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu.

Mortalitas perinatal terutama akibat :

1.

Persalinan preterm.

2.

Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam

jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga
menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3.

Kelainan kongenital.

LETAK LINTANG

Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak
lurus

dengan

sumbu

panjang

tubuh

ibu.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering
bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi
bokong (unstable

lie)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada
fossa

iliaca

Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior
Angka

kejadian

300

persalinan

tunggal

(0.3%)

DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat

melebar

dengan

fundus

uteri

sedikit

diatas

umbilikus.

Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
Pada

dorso-posterior,

teraba

bagian

kecil

pada

palpasi

dinding

abdomen.

Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik
sudah
Arah

bertambah
penutupan

maka
aksila

dapat
menunjukkan

teraba
arah

skapula
bahu

dan

dan
lokasi

klavikula.
kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

ETIOLOGI
1.

Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor

2.

Janin Preterm

3.

Plasenta previa

4.

Kelainan anatomis uterus

5.

Hidramnion

6.

Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami

kehamilan

dengan

presentasi

lintang

10

kali

lipat

nulipara.

Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung(pendulous abdomen) dapat

menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir.
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN
AKOMODASI
MEKANISME

bagian

terendah

janin

sehinga

terjadi

letak

lintang.

PERSALINAN

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak
mungkin

berlangsung.

Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus
lengan.
Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan

menyebabkan

regangan

SBR

berlebihan

uterus(neglected

yang

dapat

berakhir

dengan

transverse

ruptura
lie)

Keterangan gambar diatas : Letak lintang kasep (neglected transverse lie) . Terdapat
lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl ) diatas SBR yang sudah sangat
menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi
patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat
berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan
persalinan

berlangsung

dengan

mekanisme conduplicatio

corporae.

PENATALAKSANAAN
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk
melakukan

SC.

Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan,

bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar
pada

presentasi

lintang

tanpa

disertai

komplikasi

lain.

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam

SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.
Diposkan oleh Bambang Widjanarko di 08:33
Label: Distosia, Distosia akibat kelainan pada janin, Obstetri, Persalinan Abnormal