Clases de Residentes ao 2.

014

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
Enfoques actuales en el Prolapso genital.
13/11/2014
INTRODUCCIN
El prolapso genital es el descenso o protrusin de los rganos plvicos y de
sus segmentos vaginales asociados, a travs de la vagina y en direccin a la
vulva, que se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de
suspensin y sustentacin, y de la inervacin y musculatura del sistema
urinario e intestinal. Puede considerarse como una hernia visceral a travs de
un punto dbil del suelo plvico (hiato urogenital), que puede generar una
patologa multisistmica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una
parte importante de la disfuncin del suelo plvico.
Con el envejecimiento de la poblacin el prolapso genital es una patologa
habitual en aumento de la mujer. Segn aumenta la importancia del problema
es cada vez ms importante comprender la fisiopatologa y los factores de
riesgo asociados con el prolapso genital para intentar prevenir su aparicin.
Ms an, es necesario intentar comprender los factores que conseguirn una
reparacin slida.
La prevalencia exacta del prolapso del suelo plvico es difcil de determinar por
varias razones: se utilizan diferentes sistemas de clasificacin para el
diagnstico, los estudios varan en funcin de si el prolapso es sintomtico o
asintomticos y porque el porcentaje de mujeres que no consultan es
desconocido. Hasta el 50% de las mujeres mayores de 50 aos tendrn algn
grado de prolapso genital, pero menos del 20% buscan tratamiento. El 11,8 %
de las mujeres es intervenida por prolapso genital a lo largo de su vida. Supone
hasta el 30 % de la ciruga mayor ginecolgica en nuestro entorno.

Pilar Duarte Maldonado/Dr. Carmona Salgado

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Aunque el prolapso genital no constituye un riesgo vital, puede suponer una

carga importante en la restriccin de la actividad fsica y social, en el bienestar
psicolgico y en la calidad de vida en general. Si bien no existe indicacin
quirrgica en casos de prolapso asintomticos, se dispone de muy pocos datos
objetivos que relacionen los datos anatmicos con la clnica que nos pueda
orientar en el momento de tomar una decisin. El sistema POP-Q (Pelvic Organ
Prolapse Quantification system) proporciona una herramienta altamente fiable
para describir la anatoma del prolapso de rganos plvicos, pero sin tener en
cuenta los sntomas y molestias percibidos por la mujer.
BASES ANATMICAS EN EL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS1,2.
La ciruga plvica requiere un conocimiento exhaustivo de la anatoma de la
pelvis para alcanzar con seguridad el acceso, maximizar la exposicin,
asegurar la hemostasia, y evitar lesiones en las vsceras, vasos sanguneos y
nervios.
El sostn del suelo plvico en las mujeres, es proporcionado por una
interaccin entre los msculos de la pelvis, principalmente el msculo elevador
del ano y el tejido conectivo de la pelvis sea (viene dado por la fascia
endoplvica que lo envuelve y su condensacin en el vrtice vaginal, que forma
el complejo de los ligamentos uterosacros/cardinales). El tejido conjuntivo
endoplvico es la primera lnea de sostn apuntalado ntimamente con el
diafragma plvico, formado ste por los msculos elevador del ano y los
coccgeos. Estos msculos proporcionan un diafragma de soporte a travs del
cual salen la uretra, la vagina y el recto. El soporte muscular proporciona el
tono y sostn basales de las estructuras plvicas, y cuando se contrae, como
en las situaciones de aumento de la presin intraabdominal, el recto, la vagina
y la uretra son empujados hacia delante en direccin al pubis.
El complejo del msculo elevador del ano, que consta de los msculos
pubococcgeo, puborrectal e iliococcgeo, juega un papel fundamental como
soporte primario de los rganos de la pelvis aportando una base firme pero
elstica sobre la que se apoyan los rganos plvicos. Los elevadores
mantienen un estado constante de contraccin, lo que proporciona un suelo
activo que soporta el peso del contenido abdominoplvico contra la fuerza de la

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presin intraabdominal. Esta accin evita la tensin constante o excesiva en los

ligamentos y fascias plvicas.

El msculo pubococcgeo se inserta de manera importante en las paredes

laterales de la vagina. Aunque no hay unin directa de los msculos elevadores
del ano a la uretra en las mujeres, esas fibras del msculo que se adhieren a la
vagina son responsables de la elevacin de la uretra durante una contraccin
muscular de la pelvis y, por tanto, puede contribuir a la continencia urinaria.
DeLancey describi un sistema de tres niveles de soporte del suelo plvico:
-

Nivel

sostn

vaginal

apical:

complejo

ligamentos

tero-

sacros/cardinales que suspende el tero y la vagina superior al sacro y

pared lateral de la pelvis, mantiene la longitud y el eje de la vagina. El
tejido conectivo de las paredes laterales del tero es conocido como
parametrio, y consiste en los ligamentos cardinales y tero-sacros. Se
trata de condensaciones de tejido conectivo visceral, que tienen un
papel de soporte. Los ligamentos tero-sacros son bandas de tejido
conectivo que se fusionan con los ligamentos cardinales en su punto de
insercin en el cuello uterino, pasando pstero-inferiormente para unirse
a las espinas citicas y al sacro. El parametrio contina por la vagina
como paracolpos. Estos ligamentos proporcionan el apoyo del tejido
conjuntivo hasta el pex vaginal despus de una histerectoma.
La prdida de nivel 1 de apoyo contribuye al prolapso del tero y/o el
pex vaginal. Las manifestaciones clnicas del defecto a este nivel

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incluyen el prolapso apical del cuello uterino o de la cpula en pacientes

histerectomizadas. Adems, los datos recientes describen la importante
correlacin clnica entre el dao del Nivel 1 y su contribucin en la
gravedad del defecto en la porcin apical y en el tamao del cistocele3.
-

Nivel 2 o sostn vaginal medial: es el soporte lateral de la vagina al arco

tendinoso de la fascia endoplvica. La unin de la pared anterior de la
vagina a los elevadores es responsable de la elevacin del cuello vesical
observado con la tos o Valsalva. Sus manifestaciones clnicas incluyen
el prolapso de la pared vaginal anterior y la asociacin con incontinencia
urinaria de esfuerzo.

Nivel 3 o sostn distal: el tercio distal de la vagina est directamente

unido a sus estructuras circundantes. Anteriormente la vagina se fusiona
con la uretra, lateralmente se une al msculo pubo-vaginal y membrana
perineal y posteriormente al cuerpo perineal. El fallo de estas estructuras
puede resultar en rectocele distal o descenso perineal as como
hipermovilidad uretral e incontinencia urinaria de esfuerzo. Los
traumatismos obsttricos en estas estructuras tambin puede resultar en
incontinencia anal.

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Disfuncin de los mecanismos de soporte

Con el debilitamiento del diafragma plvico, el hiato del elevador se agranda

permitiendo la protrusin de los

rganos plvicos

a travs de l.

Secundariamente, se produce un aumento de la tensin sobre la fascia

endoplvica, causando separacin, elongacin, adelgazamiento y ruptura de
sus fibras. A lo anterior pueden sumarse alteraciones de la pared vaginal por
dao

directo

secundario

traumatismo

ciruga,

indirecto

por

hipoestrogenismo, con resultado de hernias a travs del canal vaginal.

a) Defectos laterales o paravaginales. En estos hay un defecto de insercin de
la fascia endoplvica al arco tendneo, resultando generalmente en un
cistouretrocele con prdida del ngulo uretrovesical e incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE).
b) Defectos transversos proximales. En este tipo de defecto la fascia
pubocervical pierde su insercin proximal alrededor del crvix, producindose
un cistocele sin uretrocele, con ngulo uretrovesical conservado.
c) Defectos centrales. El defecto de la fascia pubocervical se ubica en la lnea
media (en el borde medial del msculo elevador). Se produce cistocele,
uretrocele o ambos, con o sin IUE. Estos defectos son los ms fciles de
reparar.
d) Defectos transversos distales. Tambin denominados de los ligamentos
pubouretrales. Es el defecto menos frecuente y se caracteriza por protrusin
uretral con pared vaginal anterior intacta. Hay modificacin del ngulo
uretrovesical y presenta IUE.
Los defectos de la fascia rectovaginal o del cuadrante posterior, aunque menos
uniformes y constantes, se dividen tambin en cuatro tipos, de la misma
manera que los de la fascia pubocervical. Los defectos del cuadrante posterior
transversos distales, longitudinales y laterales traen como consecuencia la
formacin de un rectocele, mientras que los defectos transversos proximales
producen enterocele.

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Espacios avasculares de la pelvis.

La pelvis contiene varios espacios potenciales y planos de tejido conectivo que
permiten a los sistemas urinario, reproductor y gastrointestinal funcionar de
forma independiente el uno del otro. Carecen de inervacin y vascularizacin y
contienen tejido areolar laxo, permitiendo una diseccin roma y sin interrupcin
de estas estructuras. Dentro de estos espacios, tabiques de tejido conectivo
forman compartimentos que limitan la propagacin de infecciones o
hematomas. El conocimiento de estos espacios es fundamental para la
mayora de la ciruga plvica mayor. La familiaridad con estos espacios
avasculares, as como sus relaciones entre s, ayuda a evitar lesiones en las
vsceras y vasos, restaurar las relaciones anatmicas normales y resecin de
patologa plvica.
Los espacios avasculares de la pelvis en la mujer incluyen el vesicovaginal,
paravesical, pararrectal, rectovaginal, y espacios presacros. Otros potenciales
espacios avasculares son los fondos de saco anterior y posterior, y el espacio
retropbico (espacio de Retzius).

FACTORES DE RIESGO DE PROLAPSO GENITAL.

A pesar de la alta prevalencia del prolapso de rganos plvicos, existe an un
limitado conocimiento sobre su fisiopatologa. El origen del prolapso es
multifactorial,

abarcando

desde

lesiones

neuromusculares,

alteraciones

metablicas y presin intraabdominal anormal. Aunque en la mayora de los

casos probablemente coexista ms de una causa.4

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Paridad: existe una relacin directa entre la paridad y el riesgo de

prolapso. Durante el parto la presin de la cabeza del feto a la salida de
la pelvis combinada con las fuerzas de expulsin maternas puede estirar
y comprimir los nervios pudendos y perineales, y ejercer un efecto
perjudicial directo sobre los msculos del suelo plvico y los tejidos
conectivos. Estos efectos pueden verse agravados por lesiones y
laceraciones en el perin o en el esfnter anal interno o externo.

Edad avanzada: por cada diez aos aumenta el riesgo de prolapso un

40%.

Histerectoma: no se ha observado una asociacin clara entre

histerectoma y prolapso de cpula aunque s se ha visto mayor
incidencia segn la va quirrgica, siendo mayor en la ciruga vaginal,
aunque esto parece relacionarse ms con el hecho de que las pacientes
con

prolapso

previo

tienen

mayor

probabilidad

de

recidiva

probablemente sea en estas pacientes en las que se haba recurrido a la

va vaginal. Tampoco se ha demostrado que la histerectoma subtotal
influya en la tasa posterior de prolapso, aunque no se han hecho
estudios a largo plazo.
-

Obesidad: existe un riesgo dos veces mayor de desarrollar prolapso en

mujeres obesas.

Anomalas del tejido conjuntivo congnitas o adquiridas.

Factores que favorecen una presin intraabdominal crnicamente

elevada como las neumopatas crnicas, estreimiento crnico, actividad
laboral o deportiva.

SISTEMA DE CLASIFICACIN DEL PROLAPSO 5,6.

La exploracin fsica debe incluir:
-

Inspeccin visual: deben tenerse en cuenta el dimetro transversal del

hiato genital (por ejemplo, el espacio entre los labios mayores), la
protrusin de las paredes de la vagina o el cuello uterino hacia o ms
all del introito, estado del perin, prolapso rectal. En las pacientes con
prolapso ms all del himen debe explorarse la presencia de lceras.

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Exploracin con espculo: debe introducirse el espculo e ir retirando

poco a poco para inspeccionar cada pared de la vagina y observar si
desciende.

Exploracin bimanual.

Exploracin recto-vaginal: nos permitir tanto el diagnstico del rectocele

as como detectar la presencia de enterocele.

Exploracin neuromuscular: deber evalurarse la integridad y simetra de

la musculatura. Debe tenerse en cuenta la presencia de cicatrices y si la
contraccin del suelo plvico tira del perin hacia adentro. La palpacin
a travs de la vagina o el recto ayuda en la evaluacin de la fuerza de
compresin del suelo plvico y el grosor del msculo elevador. El tono y
la fuerza de los msculos del suelo plvico pueden evaluarse pidiendo al
paciente que contraiga los msculos del suelo plvico alrededor de los
dedos que examinan. Las mujeres con la funcin muscular del suelo
plvico pobres pueden beneficiarse de la terapia fsica de la pelvis. La
Internacional Continence Society describe cuatro pautas para evaluar el
tono de la musculatura plvica: los msculos normales del suelo plvico
deben ser capaces de contraerse y relajarse voluntariamente, los
msculos hiperactivos del suelo plvico son aquellos que no se relajan,
los msculos hipofuncionantes del suelo plvico no son capaces de
contraerse voluntariamente, y se dice que no son funcionantes cuando
no hay accin muscular palpable en el suelo plvico.

La exploracin debe llevarse a cabo con la paciente, en primer lugar, relajada y

despus realizando esfuerzo para observar el mximo grado de prolapso. Debe
colocarse en primer lugar en posicin de litotoma dorsal y despus repetir la
exploracin con la paciente de pie.
Se han descrito muchos sistemas para establecer los grados del prolapso.
Tradicionalmente, para clasificar la gravedad del prolapso se han estado
utilizando clasificaciones muy imprecisas, y difcilmente reproducibles entre
clnicos. Actualmente, el sistema aprobado por la Internaciotional Continence
Society es el sistema de cuantificacin del prolapso genital, o POP-Q. Este
sistema normalizado de cuantificacin facilita

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En este sistema, se utilizan descripciones anatmicas de zonas concretas de la

vagina, en lugar de los trminos tradicionales. El sistema identifica nueve
localizaciones en la vagina y la vulva en centmetros relativos hasta el himen,
que se utilizan para asignar el grado de prolapso (de 0 a IV) segn el sitio de
mayor alcance. Aunque probablemente sea ms detallado de lo necesario para
la prctica clnica, los facultativos deberan estar habituados a este sistema
puesto que la mayora de las publicaciones lo utilizan para describir los
resultados de sus investigaciones. Sus dos ventajas ms importantes, frente a
los sistemas de clasificacin previos son, por una parte, que permite el uso de
una tcnica normalizada con medicin cuantitativa del prolapso con el esfuerzo,
relativo a un punto de referencia constante (es decir, el himen) y, por otro, su
capacidad para valorar el prolapso en diversos sitios de la vagina.
La clasificacin utiliza seis puntos a lo largo de la vagina (dos puntos en cada
compartimento: anterior, medio y posterior) medidos en relacin al himen. La
posicin anatmica de estos seis puntos debe medirse en centmetros
proximales al himen (nmero negativo) o distales a ste (numero positivo),
siendo el cero el plano del himen. Las otras tres medidas de valoracin del
POP-Q son el hiato genital, el perin y la longitud total de la vagina. El hiato
genital se mide desde la mitad del meato uretral externo hasta la lnea posterior
media del himen. El perin se mide desde el lmite posterior del hiato genital
hasta la lnea media del orificio anal. La longitud vaginal total (LVT) es la mayor
profundidad de la vagina, en centmetros, cuando el vrtice vaginal est
reducido a su posicin normal completa. Todas las medidas, excepto la
longitud vaginal total, se miden en esfuerzo mximo.
Las medidas de la pared vaginal anterior se denominan Aa y Ba, movindose el
punto Ba segn la cantidad de prolapso del compartimento anterior. El punto
Aa representa un punto sobre la vagina anterior, 3 cm proximal al meato uretral
externo, que corresponde al cuello de la vejiga. Por definicin, el rango de
posicin de este punto es entre -3 y +3. El punto Ba representa al punto ms
distal o declive de cualquier parte de la pared vaginal anterior, desde el punto
Aa hasta justo la porcin anterior del manguito vaginal, o del labio anterior del
cuello del tero. Este punto puede variar dependiendo de la naturaleza de la
alteracin del soporte de la paciente.

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El compartimento medio consta de los puntos C y D. El punto C representa el

borde ms declive del cuello del tero, o de la cpula vaginal tras una
histerectoma. El punto D es la laicalizacin del fondo posterior, que se omite
en ausencia de cuello del tero. Este punto representa el nivel de insercin de
los ligamentos uterosacros en el cuello del tero posterior. Est pensado para
diferenciar las alteraciones de sostn, de las enlongaciones cervicales.

El compartimento posterior se mide de forma anloga al anterior: los trminos

correspondientes son Ap y Bp. Las nueve medidas pueden registrarse como un
simple regln de nmeros. -3, -3, -8, -10, -3, -3, 11, 4, 3, para los puntos Aa,
Ba, C, D, Ap, Bp, longitud vaginal total, hiato genital y perin, respectivamente.
Las seis zonas vaginales tienen rangos variables dependiendo de la longitud
vaginal total.
Despus de realizar todas las medidas de cada sitio, los grados se asignan de
acuerdo a la parte ms declive del prolapso. En el entorno clnico, al menos se
deben recabar tres medidas: la distancia hasta la parte ms externa del
prolapso, en centmetros, relativa al himen, que afecta a la vagina anterior, a la
posterior y al cuello del tero o al vrtice vaginal.

Puntos

Descripcin

Rango

Aa

Pared anterior a 3 cm del himen.

-3cm a +3 cm

Ba

Porcin ms declive de la pared anterior en reposo.

-3cm a +LVT

Cuello del tero o cpula vaginal.

LVT

Frnix posterior (si no hay histerectoma previa).

LVT o se omite

Ap

Pared posterior a 3 cm del himen.

-3cm a +3 cm

Bp

Porcin ms declive de la pared posterior en reposo.

-3cm a +LTV

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Grado 0

Grado I
Grado II
Grado III

Grado IV

Grados del prolapso genital

No se demuestra ningn prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp
estn a -3cm, y el punto C est entre la longitud vaginal total (LVT)
y (LVT -2cm).
La porcin ms distal del prolapso est ms de 1 cm por encima
del nivel del himen.
La porcin ms distal del prolapso est menos de 1 cm proximal o
distal del plano del himen.
La porcin ms distal del prolapso est menos de 1 cm por debajo
del plano del himen, pero no ms lejos de la longitud vaginal total
menos 2cm.
Eversin completa, o casi completa, de la vagina. La porcin distal
del prolapso protruye > + (LVT -2cm).

El sistema de clasificacin de Baden-Walker es el segundo ms utilizado, y el

ms conocido para nosotros. Describe el grado de prolapso de cada estructura
de forma individual observado en la exploracin mientras la paciente realiza
esfuerzo. El principal problema de este sistema es su falta de precisin y
reproducibilidad. Describe el prolapso en cuatro grados:
-

Grado I: descenso entre la posicin normal y las espinas citicas.

Grado II: descenso entre las espinas citicas y el himen.

Grado III: descenso por fuera del nivel del himen.

Grado IV: prolapso total fuera del plano vulvar.

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CLNICA7.
Las pacientes con prolapso genital pueden presentar sntomas relacionados
especficamente con el mismo, como un bulto o presin vaginal o con sntomas
asociados incluyendo disfuncin urinaria, defecatoria o sexual o lumbalgia.
Algunas mujeres pueden necesitar reducir el prolapso para ayudar al
vaciamiento urinario o a la defecacin por medio del empleo de sus dedos para
empujar el prolapso hacia arriba.
-

Habitualmente, la severidad de los sntomas no se relaciona con el

grado de prolapso, aunque se ha asociado el hecho de que la paciente
perciba la sensacin de bulto con la severidad del prolapso
aumentando esta asociacin de forma lineal 89.
El prolapso genital, con frecuencia se acompaa de sntomas
miccionales,

como

incontinencia

urinaria,

sntomas

obstructivos

miccionales, urgencia y frecuencia urinaria, y en el otro extremo,

retencin urinaria y compromiso renal con el consiguiente dolor o anuria.
El prolapso de rganos plvicos y la IUE coexisten en hasta el 80% de
las mujeres con disfuncin del suelo plvico. Las mujeres sin sntomas
de IUE que se someten a ciruga para el prolapso corren el riesgo de
incontinencia

urinaria

postoperatoria

que

se

ocasione

un

agravamiento de sta despus de la reparacin del prolapso.

La evaluacin de los sntomas es importante, ya que no est indicado el
tratamiento en casos asintomticos. Los sntomas urinarios estn
relacionados con la prdida de apoyo de la pared anterior de la vagina,
que pueden afectar a la vejiga y/o a la funcin de la uretra. La
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) suele verse en los grados I-II del
prolapso. A medida que avanza el prolapso, algunas mujeres pueden ver
una mejora clnica de la incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque
puede aparecer dificultad para la miccin, ya que esto se produce
porque con el aumento del prolapso se produce una flexin de la uretra
debido al desplazamiento posterior del cuello de la vejiga, lo que puede
terminar ocasionando obstruccin. En pacientes con prolapso avanzado
debe realizarse una evaluacin de la incontinencia urinaria oculta
reduciendo el prolapso, ya que hasta en un 72% de los casos de

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reduccin

quirrgica

del

prolapso

puede

aparecer

IUE

postoperatoriamente.

APROXIMACIN TERAPUTICA
El tratamiento est indicado nicamente en mujeres con prolapso sintomtico u
otras alteraciones asociadas como disfuncin urinaria (obstruccin o
hidronefrosis por acodamiento ureteral), intestinal o sexual. Generalmente, el
tratamiento no est indicado para mujeres con prolapso asintomtico.
El tratamiento debe ser individualizado segn la sintomatologa de cada
paciente y el impacto en su calidad de vida. A las mujeres con prolapso
sintomtico se les puede ofrecer tanto expectacin como tratamiento
conservador o ciruga. No hay datos que comparen el tratamiento quirrgico
con el conservador.
La eleccin de la terapia depende de las preferencias del paciente, as como la
capacidad de cumplir con el tratamiento conservador o tolerar la ciruga. La
probabilidad de decantarse por tratamiento quirrgico es mayor en mujeres con
prolapso ms grave o que ya se han sometido a ciruga de prolapso
previamente.
La conducta expectante es una opcin viable para las mujeres que pueden
tolerar sus sntomas y prefieren evitar el tratamiento. Habitualmente se
considera en mujeres con prolapso leve a moderado, en aquellas que desean
preservar la fertilidad, en mujeres en las que la ciruga est contraindicada o
aqullas que no deseen someterse a intervencin quirrgica.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador se debe indicar con los siguientes objetivos:
-

Prevenir el empeoramiento del prolapso.

Reducir la gravedad de los sntomas.

Aumentar la fuerza, resistencia y sostn de la musuclatura del suelo

plvico.

Evitar y/o retrasar la intervencin quirrgica.

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Las modificaciones del estilo de vida incluyen prdida de peso, reduccin de

actividades que aumenten la presin intraabdominal.
La base del tratamiento conservador son los pesarios, se trata de dispositivos
de silicona en una variedad de formas y tamaos, que sujetan los rganos
plvicos. Habitualmente se piensan para mujeres que no pueden ser
intervenidas por razones mdicas, en mujeres que prefieren evitar ciruga o
pacientes con tal grado de prolapso en las que no es posible el abordaje
quirrgico.
Ejercicios de rehabilitacin del suelo: parecen dar lugar a mejora de la clnica
asociada al prolapso, con reduccin significativa en las molestias producidas
por el prolapso, as como de la sintomatologa urinaria e intestinal. Aunque no
se observ disminucin de la clnica urinaria de incontinencia de esfuerzo as
como de urgencia ni en la sintomatologa de incontinencia fecal. Pueden limitar
la progresin de un prolapso leve y sus sntomas relacionados, pero se ha
observado una tasa menor de respuesta cuando el prolapso se extiende ms
all del introito vaginal.
Enfoques actuales en el tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado en pacientes que han rechazado el
manejo conservador o en las que ste ha fracasado. El pronstico quirrgico
depender de la gravedad de la clnica, del grado de prolapso y de la
experiencia del cirujano, as como de las expectativas de la paciente. La
ciruga se ha asociado tradicionalmente con una tasa de recidiva de hasta un
33% de los casos segn algunos autores.
Los objetivos de la ciruga en el tratamiento del prolapso de rganos plvicos
incluyen:

Restauracin de la anatoma vaginal normal.

Restauracin o el mantenimiento de la funcin vesical normal.

Restauracin o el mantenimiento de la funcin intestinal normal.

Restauracin o el mantenimiento de la funcin sexual normal.

Para el tratamiento del prolapso existe una amplia variedad de tcnicas

quirrgicas abdominales y vaginales.

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Los abordajes vaginales incluyen la histerectoma vaginal, la reparacin

de la pared vaginal anterior o posterior, la culdoplastia de McCall, la
reparacin

de

Manchester

(amputacin

del

cuello

uterino

con

suspensin del tero a los ligamentos cardinales), la colpopexia

preespinal y sacroespinal, la ligadura del enterocele, la reparacin
paravaginal, el procedimiento y la reconstruccin perineal de Le Fortes.

Los abordajes abdominales incluyen la colpopexia sacra, la reparacin

paravaginal, la suspensin de la cpila y la plicatura de ligamentos
uterosacros, la ligadura del enterocele y la reparacin de la pared
vaginal posterior. La intervencin quirrgica abdominal puede realizarse
por medio de una incisin abierta o con laparoscopia, la cual requiere
incisiones pequeas.

Una combinacin de algunos de estos procedimientos puede ser empleada en

la correccin quirrgica del prolapso. La amplia variedad de tratamientos
quirrgicos disponibles para el prolapso indica la falta de consenso en cuanto a
cul es el ptimo.
Las pacientes ms jvenes, aunque tienen menor riesgo anestsico, tienen un
mayor riesgo de recidiva, en comparacin con mujeres mayores. La eleccin
de la ciruga a realizar debe basarse en varios factores:
-

Ciruga reconstructiva o ciruga obliterativa: el tratamiento ms indicado

para la mayora de pacientes con prolapso sintomtico es un
procedimiento reconstructivo, que corrige quirrgicamente el prolapso
vaginal y tiene como objetivo restablecer la anatoma normal. La ciruga
obliterante, como por ejemplo la colpocleisis, est reservada para las
mujeres que no pueden tolerar una ciruga ms extensa, y pacientes
que no mantienen actividad sexual.

La ciruga obliterante corrige el

prolapso mediante la eliminacin y/o el cierre de la totalidad o una parte

del canal vaginal, las ventajas de este procedimiento en esta poblacin
son que suelen tener una duracin quirrgica corta, bajo riesgo de
morbilidad perioperatoria, y un muy bajo riesgo de recurrencia del
prolapso. La ciruga reconstructiva puede realizarse va vaginal o

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abdominal, mientras que la obliterante se realiza nicamente va

vaginal.
-

Va quirrgica: la ciruga reconstructiva a menudo implica la reparacin

de mltiples sitios anatmicos de prolapso (apical, anterior, posterior). El
tratamiento quirrgico clsico del prolapso genital consiste en la
histerectoma vaginal y colpoplastia. La eleccin de la va quirrgica
ms apropiada para la reparacin del prolapso apical es controvertida,
aunque s parece claro que lo ms adecuado es utilizar una nica va
(vaginal o abdominal). La va laparoscpica y robtica para el abordaje
del prolapso ha ganado popularidad. Los datos observacionales
sugieren que, en comparacin con la laparotoma, hay una menor
estancia hospitalaria, menor tiempo de recuperacin, menos dolor y una
eficacia comparable a corto plazo, sin embargo, no existe evidencia de
que esta va sea ms eficaz o ms segura que la va vaginal.

Ciruga combinada del prolapso y de la IUE en caso de que ambas

coexistan.
Ciruga para la reparacin de los tejidos:
o Prolapso de cpula:
En este caso la eleccin de la va quirrgica es ms
controvertida, la reparacin abierta abdominal (colposacropexia)
tiene mejores resultados anatmicos y menor tasa de recidiva
frente a la ciruga vaginal. La ciruga vaginal clsica implica
menor tiempo quirrgico, menor coste, menor morbilidad y tiene
una recuperacin postoperatoria ms corta10. La incorporacin
del abordaje laparoscpico ofrece un tiempo de recuperacin
menor, si bien requiere un mayor tiempo de aprendizaje y
experiencia y comporta un mayor coste. El uso de malla sinttica
en la colpopexia sacra reduce el riesgo de prolapso apical
recurrente.
La colposuspensin al ligamento terosacro ha mostrado unas
altas tasas de curacin de los sntomas relacionados con el

Pilar Duarte Maldonado/Dr. Carmona Salgado

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prolapso (70 a 98%) y una tasa de reintervencin de

aproximadamente el 9%11.
o Compartimento anterior:
Para las mujeres se someten a colporrafia anterior primaria, tiene
mejor resultado la reparacin del tejido nativo en lugar de uso de
mallas. La indicacin de la malla debe ser cuidadosamente
individualizada para pacientes con factores de riesgo (prolapso
recidivante, obesidad, grandes defectos de la pared) y ser llevado
a cabo por un cirujano experimentado en la reparacin con
mallas. La utilizacin de mallas puede reducir el riesgo de
recurrencia anatmica, pero no se han demostrado ventajas en el
grado de satisfaccin, en la calidad de vida, y la tasa de
reintervencin. El desarrollo de nuevos materiales mediante
tcnicas de ingeniera tisular se plantea como una alternativa
atractiva frente a la reconstruccin con tejido nativo y a las mallas
sintticas12.

o Compartimento posterior:
No existe ninguna evidencia que sugiera que la utilizacin de
cualquier malla se traduzca en una mejora de los resultados. El
uso de implantes biolgicos o de materiales absorbibles en la
reparacin del compartimento posterior no mejora los resultados
de la plastia vaginal posterior tradicional.
La culdoplastia de McCall ha demostrado ser efectiva en la
prevencin del enterocele. El objetivo de la culdoplastia de
McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de
los ligamentos uterosacros al otro lado de la lnea media. Esta
tcnica

est

particularmente

indicada

cuando

existe

un

importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su

realizacin de forma rutinaria tras la realizacin de histerectoma
vaginal para prevenir el prolapso de cpula vaginal.

Pilar Duarte Maldonado/Dr. Carmona Salgado

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