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Fisioterapia respiratria: tcnicas manuais de higiene brnquica em


pacientes adultos internados na Unidade de Tratamento Intensivo
(UTI) submetidos ventilao mecnica invasiva (VMI)
Luna Gabriela Sampaio Pereira1
Dayana Priscila Maia Mejia2
Luna_gabi@hotmail.com
Ps-graduao em Fisioterapia Intensiva - Faculdade vila

Resumo
A fisioterapia respiratria vem sendo aprimorada e estudada pela sua eficcia desde o incio
do sculo passado. Hoje o profissional da fisioterapia tem presena nas UTIs prevista por
lei, que o coloca como obrigatoriedade nas equipes multidisciplinares. Uma das condutas
mais comuns em UTI a utilizao da ventilao mecnica invasiva (VMI),uma forma de
monitorar as condies respiratrias ou at manter a vida do paciente, porm o indivduo
pode desenvolver alguns danos comuns relacionados a VM ou por conta de doenas base,
dentre eles, hipoxemia, aumento de secreo nas vias areas, atelectasias, pneumonia por
uso de VM, barotrauma, volutrauma, diminuio ou ausncia do reflexo da tosse, fraqueza
dos msculos respiratrios ocasionada pelo desuso. O principal objetivo desse estudo
bibliogrfico-exploratrio onde o referencial terico aqui descrito foi pesquisado atravs
artigos cientficos em buscadores on-line, revistas cientificas e em obras literrias
relacionadas ao tema busca expor a importncia da fisioterapia respiratria e suas tcnicas
manuais de higiene brnquica para evitar, prevenir ou melhorar o quadro dos pacientes em
VMI.
Palavras-chave: Fisioterapia respiratria, UTI, Ventilao mecnica.

1. Introduo
Os primeiros registros que se tem da fisioterapia respiratria, so do incio do sculo passado
quando Willian Ewart registrou e utilizou a drenagem postural como terapia para
bronquiectasias, aps isso durante a primeira guerra mundial, Pasteur descobriu que a
reexpanso pulmonar se fazia necessria nos soldados ps-operados de cirurgias abdominais,
posteriormente MacMahon descreveu exerccios respiratrios para soldados com leses
pleurais e do diafragma decorrente da guerra (AZEREDO, 1996).
Na Europa surgiu a kinesiologia respiratria, que teve grande importncia nesse processo
evolutivo, no Brasil o surgimento da fisioterapia se confunde com o surto de poliomielite e os
recursos para tratar as sequelas, a partir da comeam a surgir grupos de estudo, utilizao dos
primeiros servios de fisioterapia, criao de cursos, graduaes, conselhos; contudo, somente
em 13 de outubro de 1969, com o Decreto-Lei 938, a fisioterapia se legitimou como profisso
(CRISTIANE CAVALCANTE, 2011).
A partir da necessidade de atendimento de pacientes cujo o estado necessitava de assistncia e
cuidados contnuos, as UTI's foram criadas, Florence Nightingale que durante a guerra da
Crimia no sculo XIX, teve a preocupao com os soldados feridos, procurou selecionar
indivduos mais graves, acomodando-os de forma a favorecer a ateno e cuidado imediato
(LINO SILVA, 2001).
As unidades hospitalares destinadas a atender pacientes graves ou com risco de vida so
denominadas Unidades de Tratamento Intensivo, possuem equipamentos especficos e outras

tecnologias destinadas a diagnsticos e teraputica e uma equipe multiprofissional. (BRUNO


PRESTO, 2009).
As UTIs surgiram a partir da necessidade de aperfeioamento e concentrao de recursos
materiais e humanos para o atendimento a pacientes graves, em estado critico, tidos ainda
como recuperveis, e necessidade de observao constante, centralizando os pacientes em um
ncleo especializado (VILLA; ROSSI , 2002).
Os profissionais da fisioterapia atualmente tem presena prevista por lei no Brasil, com a
portaria GMMS n 432 de 1998, que coloca a obrigatoriedade deste profissional nas equipes
bsicas das UTI`s, que exige um profissional a cada dez leitos ou frao no turno da manh e
da tarde ( MINISTRIO DA SADE, 1998).
Segundo Bruno Presto (2009), pacientes internados em UTI geralmente so submetidos a
processos invasivos, tal como ventilao mecnica (VM), afirma que so necessrias vias
areas artificiais quando, por alguma razo, h comprometimento funcional pulmonar,
gerando uma incapacidade de fazer as trocas gasosas ou a ventilao de forma eficaz ou pela
necessidade de interveno teraputica que alterem a funo respiratria, e que esses artefatos
so necessrios para uma adequada monitorizao respiratria ou manter a vida do paciente
devido a alguma doena base que por sua vez gera um dficit em rgos e estruturas do
organismo.
A ventilao mecnica ou suporte ventilatrio utilizado para o tratamento de pacientes com
insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada, auxilia ou pode substituir a funo
ventilatria do paciente por meio de presso positiva, quando ocorrem distrbios que
comprometam a ventilao ou troca gasosa (II CONSENSO BRASILEIRO DE
VENTILAO MECNICA, 2000).
Apesar da VM ser uma alternativa comum nas UTIs, sua utilizao predispes riscos ao
paciente. Essas complicaes incluem, barotrauma, volutrauma, edema de glote, leso
traqueal, diminuio do dbito cardaco e toxicidade pelo uso do Oxignio (O2)
(TOBIN,1994).
Pacientes em VM tendem a acumular grande quantidade de secreo devido a tosse ineficaz,
por conta do no fechamento da glote e diminuio do transporte do muco pela existncia do
tubo traqueal, essa reteno de muco contribui para o aparecimento de atelectasias, hipoxemia
e pneumonia associada ao suporte ventilatrio invasivo (JUDSON, 1994)
Considerando algumas complicaes que o paciente mantido em VM pode apresentar, a
fisioterapia respiratria tem um papel fundamental no cuidado destes, com o objetivo de
prevenir ou evitar essas complicaes (STILLER, 2000).
O presente estudo pretende contribuir para discusses a cerca da fisioterapia respiratria e
suas tcnicas de higiene brnquica que podem ser aplicadas em pacientes que esto internados
na UTI submetidos ventilao mecnica invasiva. De modo que as informaes reunidas
nesse trabalho possam mostrar quais as tcnicas manuais utilizadas nesse tipo de paciente,
detalhar a execuo de cada uma, e descrever suas finalidades.
A pesquisa corresponde a uma reviso de literatura com o intuito de reunir informaes sobre
fisioterapia respiratria e tcnicas manuais de higiene brnquica e sua aplicabilidade em
pacientes que esto internados na unidade de tratamento intensivo e a finalidade de cada
tcnica.
2. Mtodos
Este estudo denominado como bibliografia-exploratria. O referencial bibliogrfico aqui
descrito foi pesquisado atravs artigos cientficos, buscadores on-line, revistas cientificas e
obras literrias relacionadas ao tema. Aps o levantamento realizou-se leituras de cunho
crtico que em seguida foram justapostas conforme a apresentao a seguir.

3.Resultado
A mecnica ventilatria constituda pelos processos de inspirao e expirao, quando o
paciente possui uma doena que leve ao distrbio desses mecanismos, os parmetros
ventilatrios so alterados, tais como complacncia pulmonar, resistncia de vias areas, e
aumento do trabalho respiratrio (TOBIN, 1994).
necessrio haver um equilbrio entre perfuso sangunea e ventilao alveolar, para que as
trocas gasosas ocorram de maneira eficiente, o mecanismo fisiopatolgico mais comum na
insuficincia respiratria o desequilbrio entre ventilao e perfuso e afeta tanto na
captao de oxignio (O2), quanto na eliminao de dixido de carbono (CO2) pelos
pulmes. (BABIK, 2003).
A assistncia ventilatria uma maneira de manter artificialmente a oxigenao alveolar at a
resoluo da insuficincia respiratria, tendo como finalidade manter o repouso da
musculatura respiratria e diminuio do esforo respiratrio (HOLMANS, 1999).
A VM um procedimento invasivo que pode substituir totalmente ou parcialmente a funo
respiratria, este conceito de fundamental importncia para quem a indica, pois tem que
saber o momento preciso e correto (AZEREDO, 1996).
O suporte ventilatrio por meio de VM pode representar o limite entre a vida e a morte do
paciente, apesar de possibilitar a recuperao de muitos indivduos ele traz consigo uma srie
de complicaes e repercusses nos rgos e sistemas do corpo humano (PDUA;
MARTINEZ, 2001).
Pacientes sob VM possuem elevado grau de reteno de secreo nas rvores brnquicas,
relacionado a doenas base ou a interveno teraputica, de forma isolada ou em conjunto.
Dentre eles, a intubao traqueal, relacionada interrupo do sistema mucociliar,
modificao reolgica do muco, a fraqueza generalizada com a piora efetiva da tosse, e a
restrio de lquidos que pode contribuir para o aumento da viscosidade do muco
(BRANSON, 2007 e GOSSELINK, 2008).
A fisioterapia respiratria em pacientes submetidos a ventilao mecnica invasiva, atua
diretamente no sistema ventilatrio, podendo alterar a mecnica pulmonar por meio da
complacncia e resistncia (ROSA,2007).
Segundo Bruno Presto (2009), a evoluo da fisioterapia trouxe a necessidade de
especializao do profissional em diversas reas, inclusive no que refere a funo respiratria,
atualmente a nomenclatura fisioterapia respiratria depois de muitos debates, considerada
a mais adequada pelo COFFITO.
A fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes internados na
UTI. Sua atuao extensa e se faz presente em vrios segmentos do tratamento intensivo,
utilizada em pacientes crticos, com o objetivo de prevenir ou tratar complicaes
respiratrias. Para isso geralmente usada uma combinao de procedimentos que objetivam
a reexpanso pulmonar e remoo das secrees das vias areas (II CONSENSO DE
VENTILAO MECNICA, 2000).
A terapia de higiene brnquica um conjunto de intervenes capazes de promover ou
direcionada a pacientes submetidos a VM. (BRANSON, 2007).
A indicao da terapia de higiene brnquica deve ser baseada no diagnstico funcional, no
impacto da reteno de secrees sobre a funo pulmonar, na dificuldade de expectorao do
paciente, na escolha da interveno de maior efeito e menor dano ( EDUARDO,2012).
A fisioterapia respiratria pode atuar tanto na preveno quanto no tratamento das doenas
respiratrias, utilizando-se de diversas tcnicas com o objetivo de estabelecer ou reestabelecer
um padro respiratrio funcional sem promover grandes transtornos ou repercusses
negativas em seu organismo (AZEREDO, 1993; COSTA, 1999).
Para evitar danos no organismo devido complicaes respiratrias, necessrio melhorar a
clearence mucociliar, a ventilao e prevenir ou eliminar acumulo de secrees, favorecendo

assim as trocas gasosas, alm de manter ou melhorar a mobilidade da caixa torcica


(ROBERT, 2009).
As tcnicas de higiene brnquica so listadas como sendo aquelas capazes de mobilizar
secrees e prover o seu deslocamento. So as seguintes: Vibrao torcica, compresso
torcica, percusso ou tapotagem, drenagem postural, bag esqueezing, manobra zeep e tosse
e por ltimo a remoo da secreo atravs da aspirao pelas vias de acesso (CARVALHO,
2000).
4. Principais complicaes decorrentes da Ventilao mecnica
A utilizao da presso positiva seja invasiva ou no invasiva, pode culminar em alteraes e
complicaes do sistema respiratrio, dentre elas: Alteraes na ventilao e no processo
ventilao perfuso (V/Q), no equilbrio cido bsico, leso pulmonar induzida pela VM,
aprisionamento areo, aumento do trabalho respiratrio, disfunes nos msculos
respiratrios, acmulo de secrees e pneumonia associada VM (BRUNO PRESTO, 2009).
Durante o perodo em que o paciente se encontra em VM, necessrio que as vias areas
sejam mantidas prvias, pois a ventilao invasiva impossibilita a expectorao e mobilizao
das secrees brnquicas de forma efetiva (KUSIAK,2007).
Pacientes ventilados mecanicamente desenvolvem complicaes pulmonares advindas da
depresso do reflexo da tosse, diminuio do clearence mucociliar, e aumento da produo do
muco brnquico que podem levar a reteno de secreo brnquica, atelectasia e pneumonia
nosocomial (GUGLIEMINOTTI, 1998).
Segundo Tobinn (1994) pacientes em VM, devido ao no fechamento da glote, tosse ineficaz
e prejuzo no transporte do muco tendem a acumular secrees brnquicas.
Qualquer anormalidade que altere a funo das vias areas, mucociliar ou eficcia do reflexo
de tosse, pode comprometer a depurao das vias areas e causar a reteno de secrees
(ROBERT,2009).

4. Fisioterapia Respiratria
A fisioterapia respiratria pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza
estratgias, meios, e tcnicas de avaliao e tratamento que buscam a otimizao do transporte
de oxignio, prevenindo, revertendo ou minimizando disfunes ventilatrias (LUIZ; SILVA;
MACHADO, 2012).
Yokota (2006), afirma que a fisioterapia respiratria objetiva melhorar a funo respiratria,
promover e manter os nveis adequados de oxigenao e de gs carbnico na circulao,
preservando a funo pulmonar.
Dois aspectos caracterizam a fisioterapia respiratria, a higiene brnquica ou seja a remoo
das secrees retidas, tambm utilizada no tratamento de enfermidades do sistema
respiratrio, e a manuteno da expansibilidade pulmonar (YOKOTA,2006).
O crescimento dessa especialidade se expressa pelo aumento do
nmero de fisioterapeutas, constituindo equipes especializadas com o
atendimento contnuo e ininterrupto que atualmente, integram as equipes
multidisciplinares de terapia intensiva. Quando bem estruturada e envolvida
com a dinmica da UTI a equipe beneficia-se, intensificando sua ao e
assumindo mais amplamente os cuidado respiratrios dos pacientes em VM.
(JORNAL DE PNEUMOLOGIA, 2000apudSOBRAFIR,2006)

Associada aos recursos ventilatrios, a fisioterapia respiratria inclui tcnicas de higiene


brnquica, mobilizao geral do paciente, exerccios respiratrios, que tem por objetivo
prevenir complicaes pela incapacidade da eliminao das secrees, preservar o volume
pulmonar e diminuir o trabalho respiratrio (DAVID, 2001).
A ao do fisioterapeuta em terapia intensiva, como membro efetivo da equipe um fato
incontestvel, faz-se necessrio que o fisioterapeuta seja habilitado por uma slida formao e
bagagem prtica para indicar e aplicar condutas especficas da fisioterapia respiratria, caso
contrrio, tanto a efetividade da atuao pode ficar comprometida quanto os riscos ao paciente
podem aumentar de forma proibitiva (YAMAGUTI, 2006).
5. Reteno de secreo e Pneumonia associada ventilao Mecnica (PAV)
O acmulo se secreo brnquica observado em pacientes submetidos a VM, ocasionando
episdios de atelectasia e maior risco de pneumonia associada ventilao mecnica,
aumentando a morbi-mortalidade desses pacientes (JUDSON,1994).
A clearence normal das vias areas baseia-se em dois mecanismos bsicos: A limpeza
mucociliar e a tosse eficaz, quando alterados promovem um aumento excessivo de secreo
nos pulmes e vias areas respiratrias, resultando em obstruo completa ou parcial das vias
areas. A obstruo completa pode acarretar atelectasia ou comprometimento da ventilao, a
obstruo parcial aumenta o trabalho respiratrio e leva ao aprisionamento de ar (KNOBEL,
2000 e ROBERT, 2009).
Quando comparada a outra infeces nosocomiais, tais como a do trato urinrio e a da pele, a
PAV sai na frente, tornando-se um importante preditor de mortalidade podendo chegar a um
ndice de 24% a 50%. A necessidade de ventilao mecnica (VM) aumenta o risco de
pneumonia em trs a dez vezes. Esse risco est tambm relacionado durao da VM,
aumentando em 3% por dia, durante os cinco primeiros dias, em 2%, entre cinco e dez dias, e
em 1%, aps o dcimo dia, sendo que mais de sete dias de VM considerado um dos fatores
de risco mais usuais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA).
A pneumonia hospitalar a segunda causa mais comum de infeco nosocomial e apresenta
elevada letalidade. Nas unidades de terapia intensiva a pneumonia associada ventilao
mecnica (PAV) a infeco mais comum (RICHARDS; EDWARDS; CULVER, 1999).
O hospital Albert Einstein mostra um grfico (figura 1) indicador de qualidade que indica que
entre os anos de 2008 e 2011 menos pacientes em VM tem apresentado o quadro infeccioso
de PAV.

Figura 1 Grfico indicador do Hospital Albert Einstein.

difcil definir a exata incidncia da PAV, devido superposio com outras infeces do
trato respiratrio inferior, como traqueobronquites em pacientes ventilados. A prevalncia
estimada das pneumonias em unidades intensivas, a maior parte relacionada ventilao
mecnica, ocorre em pacientes submetidos a esta modalidade teraputica (PRODE;
OLIVEIRA; RODRIGUES et al, 1995).
6. Higiene Brnquica
As manobras de fisioterapia relacionadas ao sistema respiratrio consistem em tcnicas
manuais, posturais e cinticas dos componentes traco- abdominais, que podem ser aplicadas
isoladamente ou em associao com outras tcnicas, que genericamente tem os seguintes
objetivos: mobilizar e eliminar secrees pulmonares; melhorar a ventilao pulmonar;
promover a reexpanso pulmonar; melhorar a oxigenao e trocas gasosas; diminuir o
trabalho respiratrio e o consumo de oxignio; prevenir complicaes e acelerar a
recuperao do paciente (COSTA, 1999).
Em pacientes que se encontram em VM, a mobilizao e remoo de secrees auxiliam na
higiene brnquica, troca gasosa, diminuio do trabalho respiratrio, e melhora da mecnica
ventilatria (TOBIN, 1994).
A tcnica de higiene brnquica descrita tradicionalmente na literatura como fisioterapia
respiratria convencional (FRC), e compreende as manobras de drenagem postural, presso
manual torcica, facilitao da tosse, e/ou aspirao de vias areas superiores (DUARTE,
2001).
Segundo KNOBEL (2002) a fisioterapia respiratria em terapia intensiva envolve um grande
nmero de tcnicas que podem ser associadas s modalidades de ventilao mecnica. Dentre
as principais esto: manobras de higiene brnquica; drenagem postural, percusso, vibrao e
hiperisuflao manual; vibrocompresso, acelerao do fluxo expiratrio (AFE), terapia
expiratria manual passiva (TEMP), tosse assistida, aspirao traqueobrnquica, ZEEP (Zero
End Expiratory Pressure).
O objetivo principal da terapia de higiene brnquica auxiliar na mobilizao e remoo das
secrees retidas, com o propsito final de melhorar o intercmbio gasoso e reduzir o trabalho
respiratrio. Para que a terapia de higiene brnquica seja eficaz exige-se uma avaliao inicial
e contnua adequada ao paciente (DELISA; GANS, 2002).
As manobras de higiene brnquica so indicadas quando a funo do sistema muco ciliar est
debilitada ou quando h uma leso importante nas vias areas. Como consequncia ocorre
acumulo de secreo no sistema respiratrio, necessitando do atendimento fisioteraputico,
visando reestabelecer a funcionalidade do sistema respiratrio (CORRA DA SILVA, 2001).
Recomendaes do departamento de fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva
Brasileira indicam que; a seleo da interveno para higiene brnquica obedecer ao seu
princpio ativo e indicao. Nestas diretrizes as manobras de higiene brnquica foram
relacionadas, aos pacientes em VM (Figura 2) e Ventilao espontnea (VE). (FRANA,
2012).

Figura 1 Algoritmo para terapia de higiene brnquica de pacientes em unidade de terapia intensiva submetidos
ventilao mecnica.

6.1 Drenagem postural


A drenagem postural uma tcnica geralmente utilizada para potencializar as aes de outras
manobras, de fisioterapia respiratria, a maioria dos estudos relacionados a tal manobra outras
tcnicas a ela (BRUNO PRESTO, 2009).
Ainda segundo BRUNO PRESTO (2009), a tcnica consiste em posicionar o paciente em
decbito que favoream o deslocamento das secrees brnquicas, por meio do auxilio da
fora da gravidade associada anatomia das e nessas posies permanecer de 3 a 15 minutos.
Essa tcnica favorece a mobilizao de secrees para as vias areas superiores.
Segundo o guia prtico da AARC (American Association for Respiratory Care), as principais
indicaes para a DP so: dificuldade para eliminar a secreo; reteno de secreo; em
patologias como fibrose cstica, bronquiectasia ou pneumopatia com cavitao; atelectasia
causada por tamponamento mucoso; presena de corpo estranho nas vias areas. As
contraindicaes so divididas em absolutas (leso de cabea ou pescoo, at que seja
estabilizada e hemorragia com instabilidade hemodinmica) e relativas (presso intracraniana
> 20mmHg; cirurgia medular recente ou leso medular aguda; edema pulmonar associado a
insuficincia cardaca congestiva; hemoptise ativa; fstula bronco-pleural; fratura de costela;
embolia pulmonar; derrames pleurais volumosos e intolerncia posio).
A DP pode ser um componente valioso na terapia de higiene brnquica, mas somente se
utilizada quando houver indicao adequada. Bons resultados exigem o conhecimento da
fisiologia normal e alterada, a avaliao e seleo cuidadosa do paciente, uma definio clara
dos objetivos teraputicos, a aplicao rigorosa dos mtodos adequados e avaliao contnua
(PERUZZI, 1995).

6.2 Terapia expiratria manual passiva (TEMP) e vibrao - Vibrocompresso


Uma variedade de tcnicas manuais, incluindo a terapia expiratria manual passiva (TEMP),
usada em pacientes ventilados mecanicamente com o objetivo de melhorar a ventilao
pulmonar e remover secrees e como terapia para atelectasias. Esta tcnica envolve a
compresso manual da caixa torcica durante a expirao, com o objetivo de melhorar o fluxo
expiratrio, aumentando, assim, o deslocamento do muco. Advoga-se que a compresso
torcica eficaz no tratamento e / ou preveno de colapso pulmonar em pacientes sob VM
(JULIANA, 2011).
A tcnica de TEMP consiste em uma compresso manual torcica, onde as mos do
fisioterapeuta ficaro sobre as ltimas costelas do paciente, o terapeuta realiza a compresso
durante a fase expiratria de forma lenta ou rpida. contra indicada em pacientes com
fratura de costelas, pneumotrax espontneo e no controlado, edema agudo de pulmo,
cardiopatias valvulares, extravasamento de lquido nos espaos pleurais, e estado de dispneia
(COSTA, 1999).
A vibrao produzida por uma tetanizao dos msculos do brao e antebrao, e transmitido
pelos punhos, mos ou ponta dos dedos ao trax do paciente com o objetivo de fluidificar as
secrees pelo efeito tixotrpico, facilitanto a eliminao de secrees (FERREIRA;
TROSTER, 1996).
A vibrao torcica consiste em movimentos oscilatrios rtmicos e rpidos de pequena
amplitude, exerccio sobre a parede do trax com a intensidade suficiente para causar uma
vibrao em nvel bronquial, com uma frequncia de 3 a 55Hz e pode ser aplicada de forma
manual ou mecnica. O efeito positivo dessa tcnica o efeito tixotrpico sobre o muco que
se liquefazem quando submetidos a constante agitao (SELESTRIN, 2007).
Segundo Carvalho (2001), a vibrao contrao isomtrica do ombro e cotovelo realizada
sobre a parede do trax, e pode ser associada a tcnica de terapia expiratria manual passiva
(TEMP).
A vibrocompresso consiste em, posicionar as duas mos na rea torcica e durante a
expirao exercer uma ao vibratria associada a uma compresso manual do trax, essa
ao utiliza o efeito tixotrpico ao mesmo tempo em que aumenta o fluxo expiratrio,
facilitando a mobilizao de secrees (PRYOR; WEBBER, 2002).
Pryor e Webber (2002), afirmam que a vibrocompresso contra indicada em casos de
enfisema subcutneo, contuses pulmonares, osteoporose e osteomielites condrais, marcapasso subcutneo e hemorragia pulmonar.

6.3 Percusso
A percusso ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mos,
de forma ritmada ou compassada sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi descrita por
Linton em 1934, e desde ento foi sendo utilizada com grande frequncia pelos
fisioterapeutas. O objetivo dessa tcnica mobilizar a secreo pulmonar viscosa, despregalas da parede pulmonar, atravs do tixotropismo realizado pelas ondas mecnicas, tornando o
muco mais fludo, facilitando sua conduo para as vias areas superiores (MAYER;
TARANTINO, 2002).
Segundo Costa (1999), a tcnica caracteriza-se pela percusso com as mos em forma de
concha ou ventosa, para maior eficcia necessrio que a mo em concha esteja
perfeitamente acoplada ao trax do paciente na fase de contato com a pele, e no se distancie
muito na fase de retirada da mo e que seja realizada simultaneamente na regio que apresenta
secreo.

A tcnica realizada com o paciente em decbito dorsal, ou lateral para evitar as


proeminncias sseas, o som produzido na hora da percusso um indicativo da realizao
correta da tcnica, tem que ser oco e no um som de palmadas. Para as ondas da percusso
chegarem aos pulmes, orienta-se o paciente a inspirar lentamente e expirar com a boca,
quando o paciente no capaz de colaborar, necessrio acompanhar o padro respiratrio
dele (MACKENZIE,1988).
H controvrsias na literatura sobre a quantidade de fora a ser aplicada e a velocidade da
tcnica, como tambm se a mesma deve ser aplicada diretamente sobre a pele ou sobre uma
tolha. A utilizao de toalhas alm de cobrir os sinais anatmicos, impede que o fisioterapeuta
note o eritema cutneo, e requer mais fora na hora da aplicao para que as ondas cheguem
a parede pulmonar. Outro fator que implica na aplicao da tcnica a obesidade
(MACKENZIE,1988)
Nas contra indicaes da percusso consta, a presena de rudos sibilosos exacerbados, edema
pulmonar agudo, pneumotrax no drenado, fraturas de costelas, sobre a coluna vertebral,
cardiopatias graves, metstase de pulmo e aps as refeies (BRUNO PRESTO, 2009).
Bruno Presto (2009), afirma que a tcnica de percusso ou tapotagem j foi muito utilizada,
porm alguns anos ela foi praticamente abolida. Alguns estudos apontam que a aplicao da
tapotagem possui um efeito considervel quando associada a drenagem postural e que ela
pode levar a microatelectasias e pode precipitar o bronco espasmo. Desta forma a aplicao
da percusso manual deve ser aplicada em casos especficos ou afim de auxiliar outras
tcnicas.
6.4 Hiperisuflao manual
A manobra de hiperinsuflao manual (HM),tambm conhecida como bag squeezing, foi
descrita em 1968 por Clement e Hubsch. Consiste em uma srie de excurses respiratrias
amplas, profundas, com uma pausa inspiratria de 3 segundos, seguida de rpida expirao
para simular a tosse (DENEHY, 1999).
Essa manobra consiste na utilizao de uma bolsa mscara de hiperisuflao (ambu) e das
tcnicas de compresso e vibrao. O uso do manmetro de presso imprescindvel (presso
mxima de 30cmH2O), bem como o uso de soro fisiolgico para fluidificao da secreo
(AZEREDO,1993).
uma tcnica frequentemente utilizada pelo fisioterapeuta na UTI para assistir ao paciente
sob ventilao mecnica, tanto na preveno do colapso pulmonar e reteno de secrees,
como no tratamento de atelectasias e infeces broncopulmonares (DENEHY, 1999).
Instabilidade hemodinmica, presso intracraniana elevada, hemorragia Peri-intraventricular
grave, distrbios hemorrgicos e refluxo gastresofgico so contra indicaes da tcnica
(COSTA, 1999).
Segundo Denehy (1999) a HM mostra eficcia nesses pacientes entubados e dependentes de
ventilao mecnica pelo aumento da insuflao pulmonar passiva e da taxa de fluxo
expiratrio, semelhana do mecanismo da tosse. A tcnica, nesses pacientes, deve ser
associada compresso dinmica das vias areas (VA) para melhorar a higiene brnquica.
6.5 Acelerao do fluxo expiratrio (AFE)
Pryor e Webber (2002) confirmam que a acelerao do fluxo areo (AFE), considerada
como sendo uma energia aplicada, pelas mos do fisioterapeuta sobre o trax do paciente,
assumindo a funo da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade,
particularidades anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situaes
particulares como em casos de intubao orotraqueal ou traqueostomia. De forma geral a AFE

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definida como sendo um movimento traco abdominal sincrnico, provocados pelas mos
do fisioterapeuta durante a expirao.
A tcnica de AFE promove um movimento traco- abdominal sincrnico, provocado
exclusivamente pelas mos do fisioterapeuta na expirao, seu incio aps o plat
inspiratrio. uma manobra de desobstruo brnquica baseada na expulso fisiolgica das
secrees, pulmonares (AZEREDO, 1993).
O objetivo principal do AFE gerar uma alta velocidade de fluxo na fase expiratria para
assim desprender secrees aderidas na parede da rvore respiratria. No entanto, ao
promover essa desinsuflao do trax e dos pulmes, o AFE tambm melhora a mobilidade
da caixa torcica, diminui o espao morto e residual e aumenta o volume de ar corrente
(ROSSETTI et al., 2006).
Possui as mesmas contraindicaes da HM.
6.6 Manobra ZEEP (PEEP-ZEEP)
Na manobra de presso expiratria final positiva - presso expiratria final zero (PEEPZEEP), teoricamente, ao elevarmos a PEEP, o gs redistribudo atravs da ventilao
colateral, alcanando alvolos adjacentes previamente colapsados por muco. Essa
redistribuio propicia a reabertura de pequenas vias areas descolando o muco aderido sua
parede. Posteriormente, ao diminuirmos a PEEP para 0 cmH2O, modifica-se o padro de
fluxo expiratrio auxiliando o transporte das secrees das vias areas de menor calibre para
as centrais. contra indicada para pacientes hemodinamicamente instveis e com hipertenso
intracraniana (SOCIEDADE GACHA DE APERFEIOAMENTO BIOMDICO E
CINCIAS DA SADE).
6.7 Facilitao da tosse
Segundo Bruno Presto (2009) facilitao da tosse pode ser assistido ou induzido. Tosse
assistida o fisioterapeuta posiciona uma de suas mos na regio pstero-superior do trax do
paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mo apoia a regio anterior. O
paciente inspira e, em conjunto com a expirao o terapeuta exerce uma presso a qual
aumenta a fora compressiva durante a expirao, gerando aumento da velocidade do ar
expirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse. Quando o paciente est restrito
ao leito, a elevao da cabeceira da cama favorece a realizao da tcnica.
So contraindicaes da tcnica, a presena de hipertenso intracraniana, osteoporose, fraturas
de costela, patologias abdominais agudas, pneumotrax no drenado, leses instveis da
cabea, pescoo e coluna, e hemorragias na regio abdominal (BRUNO PRESTO, 2009).
A tosse induzida uma manobra que estimula o reflexo de tosse quando se estimula
mecanicamente os receptores larngeos comprimindo a regio abaixo da traquia ou acima da
frcula esternal, sendo utilizada quando a tosse voluntria est abolida ou em pacientes no
cooperativos (SARMENTO, 2007).
Outras tcnicas tambm podem desencadear o estimulo da tosse, como a compresso manual
brusca do trax, vibrao mecnica posicionando o vibrador na poro externa da cnula
traqueal, acima da frcula esternal efetuando movimentos circulares, presso manual digital
ao nvel das duas primeiras costelas (zona gatilho). Por tratar-se de um recurso pouco
agradvel deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconscincia, confuso
mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminudo (BRUNO
PRESTO, 2009).

11

6.8 Aspirao traqueal


A tcnica de aspirao caracterizada pela retirada do excesso de secrees dos pacientes
crticos, em ventilao espontnea ou em uso de via area artificial, que estejam ou no, sob
ventilao mecnica. A remoo da secreo endotraqueal pode ser por dois mtodos, o
sistema de aspirao traqueal fechado (ATF) e sistema de aspirao traqueal aberto (ATA)
(WILLEMEN, 2007).
A aspirao traqueal um procedimento bastante frequente e essencial em pacientes em
ventilao mecnica, durante o procedimento retirada a secreo traqueal garantindo
oxigenao adequada e impedindo que a luz do tubo seja obstruda resultando em aumento do
trabalho respiratrio, atelectasias e infeces pulmonares. Por outro lado, h tambm efeitos
adversos como alteraes do ritmo cardaco, hipoxemia e pneumonia associada ventilao
mecnica (MAGGIORE, 2002).
O na aspirao pelo sistema ATA, o fisioterapeuta deve
aumentar a FiO2 a 100% por pelo menos 30 segundos, para
diminuir a possibilidade de hipoxemia. Ao introduzir a sonda no
paciente o vcuo deve estar fechado e a sonda deve permanecer
no interior das vias areas no mximo de 10 a 15 segundos. A
aspirao pelo sistema ATF, no necessita de luva, pois a sonda
orotraqueal fica recoberta por um plstico que impede sua
contaminao (BRUNO PRESTO, 2009).

A avaliao da necessidade de aspirao pelo fisioterapeuta deve ser sistemtica, em


intervalos fixos e, tambm, na presena de desconforto respiratrio. A aspirao traqueal um
procedimento invasivo, bastante irritante e desconfortvel para os pacientes. Pode ainda
promover complicaes, entre as quais: tosse, broncoespasmo, hipoxemia, arritmias e danos
mucosa, possibilidade de infeco bacteriana facilitando o desenvolvimento da PAV
(STILLER, 2000).
7.Concluso
Sabe-se que um longo perodo de internao nas unidades de terapia intensiva provoca efeitos
deletrios ao organismo humano, mesmo com uma gama de equipamentos tecnolgicos e uma
equipe multidisciplinar diposio para cuidados e ateno redobrados. Pacientes
encaminhados para essas unidades geralmente so ligados a respirao artificial, por algum
dficit no sistema respiratrio desencadeado por doenas base.
Entre esses efeitos deletrios os mais citados nas obras literrias so: Fraqueza da musculatura
respiratria, barotraumas, volutraumas, atelectasias, bronquiolites, Pneumonias associadas
VM, e acoplado a essas complicaes a hipersecretividade.
O trabalho da fisioterapia nas UTI`s de fundamental importncia, pois complementa a
reverso do quadro no qual o paciente se encontra, j que existe uma equipe trabalhando para
que isso acontea. Como foi descrito no trabalho a importncia do fisioterapeuta nas UTI`s foi
reconhecida e obrigatria, determinao dada pela ANVISA.
A fisioterapia respiratria de suma importncia na reverso dessas complicaes associadas
VM, o fisioterapeuta que trabalha nessa rea, tem que ter um grau de conhecimento elevado,
tanto sobre ventilao mecnica,efeitos fisiolgicos acarretados por um prolongado tempo de
internao, quanto sobre os sistemas cardiorespiratrio e neurolgico.
Desde a implementao da fisioterapia respiratria nas UTIs as tcnicas respiratria vem
sendo melhor adaptadas nossa atualidade, tanto manobras reexpansivas quando de higiene
brnquica.

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Todavia, apesar de serem bastantes utilizadas, de se obrservar efetividade aps as aplicaes,


h necessidade de mais estudos sobre tais, pois h discrepncia tanto na aplicabilidade e na
nomenclatura, quanto para qual complicao tal tcnica indicada. Por isso a exigncia do
conhecimento fisiopatolgico do fisioterapeuta, quanto a aplicabilidade, pois o mesmo tem
que identificar, avaliar e indicar qual a melhor tcnica para a reverso de uma dessas
complicaes.
Algumas tcnicas de higiene brnquica descritas nesse trabalho so mais utilizadas que
outras, tanto pela facilidade da aplicao, quanto pela efetividade. H uma vasta literatura
sobre tais tcnicas, porm so estudos observacionais, logo fica divergncia e a dvida sobre a
eficcia de algumas delas, por isso o uso de duas ou mais tcnicas associadas.
Ento com base nos estudos analisados, a eficcia da fisioterapia respiratria e das manobras
de higiene brnquica se d de forma positiva, tanto na reverso dos quadros de alta produo
de muco, melhora das trocas gasosas, ventilao, mobilizao das secrees, assistncia na
remoo delas, tanto por meio da tosse assistida quando da aspirao; claro, visando as
contraindicaes de cada manobra.
O grande desafio do fisioterapeuta respiratrio aplicar essas manobras de forma que essas
complicaes por conta da VM, diminua o mais rpido possvel, tornando o desmame
possvel, e sem intercorrncia.
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