UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO

MATERIA
SALUD PUBLICA
MEDICINA FAMILIAR

DOCENTE
DRA. ROSA ISELA CASTELLANOS

TEMA:
HISTORIA CLINICA GERIATRICA

PRESENTA:
FRANCISCO VALSECA LUCERO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO
HISTORIA CLINICA GERIATRICA
INTERROGATORIO:
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre Completo: Aurora Hernandez Jimenez
Gnero: M ( ) F( x )

Edad: 76 Aos 1.4. Fecha de nacimiento: 27/marzo/1939

Lugar de nacimiento: Estado de Mexico

Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( x ) Unin Libre ( )
Lugar de residencia: San Martin Texmelucan, Puebla
.Domicilio: Priv. 21 de marzo No. 14, col. Carril de San Miguel. San Martin Tex.
Telfono: 01 248 48 4 04 63
Pariente ms cercano: Aurora Mandujano Hernandez, hija
Direccin: Camino a San Cristobal No. 6, col Tamazolapan. San Cristobal, Tepatlaxco.
Telfono: 01 248 11 11 009
Escolaridad: Primaria X
Licenciatura___
Ocupacin: Ama de casa
tejer.
Derechohabiente: IMSS: X

Secundaria __ Preparatoria/Bachillerato __

Religin: Catolica

Hobbie (Pasatiempos): ir a la iglesia,

ISSTE:__ SEGURO POPULAR:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelos:
Abuelo paterno: fallecido a los 85 aos, por tuberculosis.
Abuela paterna: fallecida a los 88 aos por cirrosis hepatica
Abuelo materno: fallecido a los 79 aos por complicaciones de diabetes mellitus
Abuela materna: fallecida a los 82 aos por insuficiencia renal.

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Padres:
Padre: finado a los 50 aos por accidente automovilistico
Madre: finado a los 80 aos por
Hermanos: 4 hermanos, 2 femeninos portadoras de HAS y 2 hermanos portadores de
diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)
Cnyuge: Mario Alberto Mandujano Ramirez
Hijos: 5 hijos, solo el mayor de 58 aos es portador de DMT2
Nietos: 8 nietos, todos sanos hasta la fecha
Antecedentes:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Habitacin:
Cuartos: 3 Piso: lozeta Techo: concreto. Servicios: luz, Drenaje, recoleccin de
basura, gas. Personas con las que comparte la habitacin: ninguna
Convivencia: Animales: perro Cuantos: 1 en el patio de su casa.
Alimentacin:
res_1/7_

pollo_4/7_ fruta_7/7_ cerdo _1/7_

Higiene: Bao diario

Cambio de ropa: diario Aseo dental: 1 vez al dia

Toxicomanas: preguntadas y negadas

Inmunizaciones (Vacunas): esquema completo, muestra su cartilla.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
A. Varicela: Si_X_ No__ Edad: _8__aos,
B. Rubeola: Si__ No_X_ Edad: ___aos,
C. Sarampin: Si_X_ No__ Edad: _1__aos,
D. Escarlatina: Si__ No_X_ Edad: ___aos,

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E. Exantema Sbito: Si__ No_X_ Edad: ___aos,
F. Eritema Infeccioso: Si__ No_X_ Edad: ___aos,
Antecedentes :
Quirrgicos:
Apendicectomia hace 30 aos por apendicitis.
Traumticos:
Preguntados y negados
Transfusionales:
Preguntados y negados
Grupo Sanguneo y Rh: O positivo
Alrgicos:
Medicamentos: penicilina
Alimentos: polen
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca: 13 aos
Ritmo y periodicidad: Eumenorreica cada 30 dias con duracin de 5 dias de sangrado.
Inicio vida sexual activa: 18 aos
Gesta: 6 Para: 5 Cesarea: 0 Aborto: 1
FUM: en 1970, no recuerda fecha exacta
PADECIMIENTO ACTUAL
Lo inicia hace 2 semanas con disuria, artralgias, mialgias, cefalea y fiebre. Acude a su
UMF donde es tratada con paracetamol 1 tab c/ 8 hrs por 3 dias y amikacina 1 amp
c/12 hrs por 3 dias; sin mejora. Acude con particular, donde es tratada con Tempra
forte y tab c/12 hrs por 3 dias y Levaquin y tab c/ 12 hrs por 10 dias (muestra ambas
recetas)

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo.
Dolor abdominal despus de comidas irritantes, adems de pirosis por lo menos 3
veces a la semana.
Aparato cardiovascular. Interrogados y negados.
Aparato respiratorio. Interrogados y negados
Aparato Urinario. polaquiuria, disuria, urgencia urinaria y enuresis.
Orina de olor penetrante, color amarillo, turbia. Adema de dolor lumbar
Aparato genital. Interrogado y negados
Aparato hematolgico. Interrogado y negado
Sistema endocrino. Interrogado y negado
Sistema osteomuscular. Artralgias y mialgias desde hace 2 semanas
Sistema nervioso. Cefalea desde hace 2 semanas
Sistema sensorial. Hipoacusia desde hace 6 meses, sin tratamiento
Psicosomtico. Preguntado y negado
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales:
TA: 125/80 mmHg 1.2. FC: 76 lpm 1.3. FR: 18 Rpm
Temp.: 36 C 1.5.
Antropometra: 1.5.1.
Peso: 83 kg.
Talla: 1.67 mts IMC: 26.7 kg/m2

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Impresin general:
Paciente femenino con edad aparente igual a la cronolgica; estado nutricional: sobrepeso;
actitud libremente escogida. Contitucion: endomorfo, integro, bien conformado, fascies
compuesta. Alio adecuado, marcha normal, orientado em tempo y espacio
EXPLORACION GENERAL:
Cabeza : crneo normocefalo con dimetro lateral de 33cm por un dimetro
anteroposterior de 35 cm, con presencia de nodulo doloroso en regin parietal,
cabello bien implantado de color negro y grisaceoi, lacio, corto, cuero cabelludo bien
hidratado, con presencia de caspa
Frente rectangular, sin cicatrices o lunares.
Cejas bien implantadas de color grisaceo, con sus tres porciones cabeza, cuerpo y
cola completas.
Ojos simtricos, sin edema, esclertica blanca y conjuntiva rosada. Agudeza visual
20/40 en ojo izquierdo y 20/30 en ojo derecho, a la exploracin de fondo de ojo se
observa papila ptica de color rosado, con bordes nitidos, los vasos sanguneos se
encuentran integros. No se observa edema ni hemorragias.
Paciente normoreflexica a estimulos fotomotor, de acomodacin, consensual y
corneal.
Pabelln auricular integro en sus diferentes porciones: hlix antihelix, concha, trago
y antitrago, el lbulo se encuentra ligeramente separado de la cara.
A la inspeccin se observa membrana timponica integra de color rosado nacarado,
un poco de serumen de color ambar y se observan vellosidades.
Nariz mesorrina, simtrica, con fosas nasales permeables, limpias, con vellosidades
y mucosa nasal de color rosada bien hidratada. Sin dolor a la palpacin.
Labios gruesos, de coloracin acorde a la tez, bien hidratados y sin cicatrices o
lunares.
Dentadura incompleta, dientes de color amarillento, con presencia de caries.
Reporta uso de protesis dentales desde hace 10 aos. Normoglosia, encas de color
rosado con haftas recientes secundarias al uso de protesis dental. El frenillo de una
longitud media, paladares blando y duro integros de color rosado sin papulas.
Cuello cilndrico, coloracin de acuerdo a la tez del paciente, presencia de lunares
en la porcin lateral izquierda, consistencia blanda, traquea en la lnea media, a la
palpacin no se encontr adenopatas o adenomegalias, no se presentan puntos
dolorosos, se palpan pulsos carotideos normales. Los movimientos de extensin,
flexion, lateralizacin y circunduccion se encuentran normales.
Torax: Coloracin de acuerdo a la tez de la paciente, cilindirco, simetrico, sin
deformaciones, sin presencia de lunares.
A la palpacin no se encontraron puntos dolorosos, masas, ni otro tipo de lesiones.
Los movimientos de amplexacion y amplexion se encuentran simtricos, fremito
tactil medio.
En el tejido mamario se encontr simetrico de una coloracin adecuada a la tez
corporal, no se aprecian masas ni deformaciones, sin secreciones anormales.

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A la percusin se delimito la silueta cardiaca de manera normal, claro pulmonar normal.
Hay simetra en ambos hemitorax.

En la auscultacin los pulmones se encontraron bien ventilados, los sonidos

vesiculares normales y simtricos, no se encontraron sibilancias ni roncus. Los
ruidos cardiaco se encontraron de mediana intensidad y ritmicos, sin algn ruido
cardiaco agregado.
Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, simetrico, de coloracin igual
a la del resto del cuerpo, presencia de lunar de 3x 2 cm en hipocondrio izquierdo,
se observa cicatriz de apendicectomia,no hay lesiones, exantema, hay presencia de
estras de color blanquecino en hipogastrio; de la cicatriz umbilical se encentra
profunda, limpia, sin lesiones o secreciones. Implantacin del vello pbico es
normal, color grisaceo, rizado y moderado.
A la auscultacin se encontraron 15 mov/min en flanco izquierdo, 20 mov / min en
mesograstrio y 16 mov/min e flanco derecho. No se aprecian borborigmos. No se
aprecia pulso abdominal.
A la percusin no se encontraron sonidos anormales en hgado ni bazo, no se palpa.
hepatomegalia y esplenomegalia. Rion izquierdo palpable, Giordano positivo.
En la palpacin superficial, media y profunda no se encontraron puntos dolorosos
punto de Mc Burney y de Murphy negativos.
La columna se encuentra alineada al centro y no presenta alguna desviacin ni
puntos dolorosos.
Miembros superiores integros, coloracin acorde al resto del cuerpo, no presentan
malformaciones, depresiones o protrusiones, vello escaso, se observa una cicatriz
hipercromica de 1.5 cm de longitud por 2 mm de ancho en el antebrazo izquierdo.
No presenta dolor, crepitaciones ni deformaciones o masas en ninguna porcin del
miembro. Los moviemientos de flexion, extensin, circunduccion se encuentran
normales y sin dolor al realizarlos. No se palpan ganglios ni masa en ninguna porcin
del miembro, los reflejos y pulsos radiales se encuentran normales.
Miembros inferiores integras, con una coloracin acorde a la tez corporal, no se
observa deformaciones, presencia de varicosidades en ambos miembros, el vello
es escaso, se observan cicatrices en rodilla izquierda ambas hipocromicas de 2 cm
de largo por 2 mm de ancho. Presenta nodulo no doloroso en gemelo derecho.
Ambos pies se encuentran integros, presentan hallux valgus, ligeramente planos;
uas bien cortadas.
El paciente responde correctamente al reflejo rotuliano, asi mismo a los diferentes
movimientos (extensin, flexion, aduccin, circunduccion) en las diferentes
porciones del miembro inferior.
Presenta dolor en rotula izquieda a la flexion y rotacin.
Por el momento no se requiere la exploracin de genitales.

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VALORACIN GERITRICA INTEGRAL:
Actividades de la vida diaria:

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Actividades instrumentales de la vida diaria:

Puntaje: 17. Semidependiente.

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Mini-mental state:
5
5

3
4

3
2
0
3
1
1
1
28

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Edo. Depresivo:

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Diagnsticos: IVU pb pielonefritis

Plan teraputico: el mismo manejado por particular. Mas abundantes liquidos

Nombre
Lucero Francisco Valseca

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