Cuidados Paliativos

CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Introduccin
INTRODUCCIN
La situacin actual
El envejecimiento de la poblacin y el creciente nmero de personas con enfermedades
crnico-degenerativas y con cncer representan un reto importante para los servicios
de salud en las sociedades desarrolladas. Muchos de estos enfermos, al final de su vida,
padecen un sufrimiento intenso y precisan una atencin sanitaria y social que implica a
todos los mbitos asistenciales.
En Espaa se estima que el 50-60% de las personas que fallecen han recorrido un proceso
de deterioro en el ltimo ao de su vida. Se estima que entre un 8 y un 22% de las
hospitalizaciones pueden corresponderse a enfermos en este periodo.
Existe, adems, en nuestra sociedad, una demanda generalizada de atencin centrada en la
persona, de calidad y a costes razonables, que permita una vida y una muerte dignas.
Esta realidad revela la necesidad de realizar un nuevo planteamiento acerca de los objetivos
que debe perseguir la medicina actual que, hasta ahora, se ha centrado de manera excesiva
en un enfoque curativo. Callahan, en un artculo publicado en el ao 2000, abogaba por que
se reconociera una muerte en paz como un objetivo del mismo valor e importancia que
la lucha contra las enfermedades y la prolongacin de la vida.
No es lo mismo enfermedad incurable que terminal

La enfermedad incurable avanzada es un padecimiento de curso progresivo, gradual, con
diferentes niveles de afectacin de la autonoma y de la calidad de vida, con respuesta
variable al tratamiento especfico y que se sabe que evolucionar hacia la muerte a medio
plazo.
La enfermedad terminal es aquella que se manifiesta como un padecimiento avanzado, en
fase evolutiva e irreversible con sntomas multifactoriales, impacto emocional, prdida de
autonoma, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento especfico y con
un pronstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.
La situacin de agona corresponde al periodo final de la enfermedad terminal. El paciente
presenta deterioro intenso y pronstico de vida en horas o en pocos das.
Caractersticas comunes de la enfermedad terminal

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico.
Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales
y cambiantes.
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado
con la presencia, explcita o no, de la muerte.
CUIDADOS PALIATIVOS
INTRODUCCIN
Pronstico de vida inferior a 6 meses.
Qu son los cuidados paliativos?

Los cuidados paliativos, en su concepcin actual, nacen a mediados de la dcada de los 60
cuando Cicely Saunders funda en Londres, The St. Christopher Hospice basndose en la
siguiente filosofa:
Morir es un fenmeno normal en la vida.
Los sntomas que aparecen en la situacin de enfermedad terminal pueden ser
controlables, existen medios para evitar o disminuir los sntomas que aparecen en
esta situacin.
La atencin a estos enfermos debe ser individualizada e integral (modelo biopsicosocial), atendiendo a los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales, siendo
de capital importancia el apoyo a la familia incluso en la fase del duelo.
Dicha atencin, lgicamente, requiere la actuacin de un equipo multidisciplinar
formado por profesionales bien formados, motivados y con vocacin.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos (CP) como
el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin
y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificacin temprana y la impecable evaluacin
y tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales
Esta concepcin de los CP reconoce que las personas con enfermedades distintas al cncer,
que sean irreversibles, progresivas y con una fase terminal, tambin pueden beneficiarse
de su aplicacin.
Seran subsidiarias de cuidados paliativos: enfermedades oncolgicas, SIDA, enfermedad
pulmonar avanzada, insuficiencia cardiaca avanzada, cirrosis heptica avanzada, insuficiencia
renal crnica avanzada, demencias muy evolucionadas, enfermedad cerebrovascular crnica
avanzada, esclerosis lateral amiotrfica, entre otras patologas.
Objetivos
El objetivo primordial de los cuidados paliativos es conseguir la mejor calidad de vida
posible para que estos enfermos vivan plenamente los ltimos meses o das de su vida y
puedan enfrentarse a la muerte en las mejores condiciones posibles.
Se trata de conseguir una muerte sin dolor, sin dificultad respiratoria, sin sed, sin vmitos,
sin agitacin, junto a las personas queridas, con apoyo emocional y espiritual y en el propio
domicilio si es posible.
Tambin se considera objetivo de los Cuidados Paliativos el control del duelo de la familia,
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INTRODUCCIN
una vez fallecido el enfermo.
En resumen los cuidados paliativos:
Proporcionan el alivio del dolor y de otros sntomas que producen sufrimiento.
Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes
a vivir de la manera ms activa posible hasta su muerte.
Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.
Mejoran la calidad de vida del paciente.
Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias
dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
Incluyen tambin las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar
situaciones clnicas complejas.
Las bases de la teraputica en la atencin a los pacientes

terminales
1. Atencin integral, que tenga en cuenta los aspectos fsicos, emocionales, sociales
y espirituales. Forzosamente se trata de una atencin individualizada y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo fundamental del
apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atencin domiciliaria.
La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin.
3. La promocin de la autonoma y la dignidad al enfermo tienen que regir en las
decisiones teraputicas. Este principio slo ser posible si se elaboran con el
enfermo los objetivos teraputicos.
4. Concepcin teraputica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa
que nos lleve a superar el no hay ms que hacer. Nada ms lejos de la realidad y
que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situacin.
5. Importancia del ambiente. Una atmsfera de respeto, confort, soporte y
comunicacin influyen de manera decisiva en el control de sntomas.
Los instrumentos fundamentales para responder a las necesidades de atencin de
los enfermos terminales y sus familiares son el control de sntomas, la informacin y
comunicacin adecuada y una organizacin que permita adaptarse a necesidades de los
pacientes y de las familias a medida que avanza la enfermedad. Los enfermos terminales
pueden estar ubicados en todos los niveles de atencin por lo que se requieren medidas
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efectivas en todos ellos as como una gran flexibilidad y coordinacin para atender a las
necesidades y demandas cambiantes de los pacientes. La enfermedad terminal produce
una gran demanda de atencin y de soporte y es necesario un equipo interdisciplinar
con formacin especfica en cuidados paliativos para proveer una atencin integral de
calidad. Los cuidados paliativos ni aceleran ni detienen el proceso de morir. Aportan
conocimientos de cuidados mdicos y psicolgicos especializados y soporte emocional
y espiritual durante la fase terminal en un entorno que incluye el hogar, la familia y los
amigos. La atencin despus del fallecimiento es fundamental para los miembros de la
familia y algunos amigos.
Otras definiciones y conceptos

Calidad de vida
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la calidad de vida se define como la
percepcin que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la
cultura y del sistema de valores en los que vive y en relacin con sus objetivos, sus
expectativas, sus normas, sus inquietudes.
La calidad de vida es un concepto multidimensional, dinmico y subjetivo para el que
no existe un patrn de referencia y que, en consecuencia, resulta difcil de definir y
medir.
En el contexto de los CP, la calidad de vida se centra en diversos aspectos del paciente
como la capacidad fsica o mental, la capacidad de llevar una vida normal y una vida
social satisfactoria, el logro de los objetivos personales, los sentimientos de felicidad
y de satisfaccin, as como la dimensin existencial o espiritual.
El paciente es quien puede valorar de forma ms apropiada su calidad de vida. Cuando
el paciente no es capaz de proporcionar la informacin requerida, los familiares
y los allegados o los profesionales sanitarios pueden suministrar informacin til,
particularmente en aspectos concretos y objetivos.
Sufrimiento
El sufrimiento ha sido definido por Chapman y Gavrin como un complejo estado
afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensacin que tiene el individuo
de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para
hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y
psicosociales que le permitiran afrontarla.
Fuentes de sufrimiento:
En el paciente: los sntomas fsicos (como el dolor), los sntomas psicolgicos
y el sufrimiento existencial (la ansiedad ante la muerte, alteracin de la
identidad personal), el sufrimiento de los familiares y de los amigos, as como
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INTRODUCCIN
la percepcin de ser una carga para s mismo y para los dems.
En la familia, amigos y cuidadores: los factores psicosociales, la tensin
emocional, la incertidumbre, el sentimiento de impotencia, el miedo a la
muerte del enfermo, la alteracin de los roles y estilos de vida, los problemas
econmicos, la percepcin de que los servicios son inadecuados, la pena y el
pesar por el deterioro del enfermo (anticipacin de la prdida), la carga de los
cuidadores (trabajo fsico, carga emocional, cansancio), el esfuerzo econmico
que se debe realizar por los costes que genera el cuidado del enfermo, y los
conflictos que pueden crearse en los cuidadores (entre el deseo de proveer
unos cuidados adecuados y al mismo tiempo el deseo de que se acelere la
muerte).
En los profesionales sanitarios: la exposicin constante al sufrimiento y a la
prdida, la frustracin, la impotencia y el sentimiento de fracaso, la excesiva
presin laboral con la percepcin de carencia de recursos (materiales, humanos,
tiempo), la dificultad en la toma de decisiones teraputicas, las dificultades en
la comunicacin y en la relacin con el enfermo y con sus familiares, las altas
expectativas de stos, etc. Todos ellos son factores que pueden contribuir al
agotamiento y al burnout.
Autonoma
La autonoma del paciente es uno de los cuatro principios bsicos de la biotica,
base de la deontologa mdica y clave en el contexto de una buena prctica sanitaria,
que adquiere especial relevancia en las decisiones al final de la vida. Por autonoma
se entiende la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa, informacin
suficiente, y en ausencia de coaccin interna o externa.
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CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Dolor
DOLOR
Introduccin
La asociacin internacional para el estudio del dolor (IASP) lo define como: Una
desagradable experiencia sensorial y emocional, que se asocia a una lesin actual o
potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin
El dolor depende de multitud de factores y se caracteriza por un umbral individual. Puede
verse afectado por diferentes dimensiones. A la suma de todas estas dimensiones le
llamaremos Dolor Total.
Dimensin afectiva (ansiedad, depresin, confusin)
Dimensin cognitiva (interpretacin del dolor, estrategias de afrontamiento)
Dimensin socio-cultural (apoyo familiar, religin, espiritual, conflictos de renta)
El dolor asociado a cncer es con frecuencia inadecuadamente tratado
El dolor por cncer se puede aliviar en un 90% de los casos, sin embargo an hoy cerca del
25% de los pacientes que presentan este sntoma no estn adecuadamente controlados. El
81% de los pacientes con dolor refiere dos o ms dolores distintos.
Algunas de las causas que condicionan esta situacin son:
1. falta de formacin en los profesionales de la salud,
2. falta de servicios de cuidados paliativos,
3. problemas legales y dificultades burocrticas para obtener analgsicos potentes
como la morfina.
Aunque no todos los pacientes con cncer tienen dolor, ste es uno de los sntomas ms
referidos por el paciente cuando ste acude a consulta. Se estima que el 60-80% de los
enfermos con cncer avanzado padece un dolor de moderado a severo.
Junto con la disnea es uno de los sntomas que mayor impacto emocional provocan en el
enfermo y en la familia.
El factor que determina un mayor riesgo de mal control del dolor es la existencia de
historia previa de drogodependencias y enolismo.
Causas
El dolor suele ser de naturaleza multietiolgica. Algunas de sus causas pueden ser:
Progresin tumoral.
Procedimientos diagnsticos o teraputicos.
Ciruga.
Toxicidad aguda o diferida por Radioterapia y/o Quimioterapia.
CUIDADOS PALIATIVOS
DOLOR
Infecciones.
Dolores musculares por inactividad o encamamiento.
Objetivos del tratamiento del dolor

El objetivo general en el tratamiento del dolor paliativo es el de disear un plan teraputico
que consiga controlar el dolor dentro de parmetros aceptables por el enfermo.
Objetivos especficos
Identificar la causa o causas que lo producen.
Reconocer aquellos factores que lo agravan o alivian.
Definir su fisiopatologa, intensidad y repercusin para el paciente.
Revisar el tratamiento paulatinamente segn necesidad.
Reglas ABCDE en el manejo del dolor

A. Averiguar regularmente la situacin del dolor y medirlo sistemticamente, con
instrumentos sencillos.
B. Basarse en la informacin que el paciente aporta sobre el dolor y lo que lo alivia.
C. Capacitar a los pacientes y familias para que puedan controlar las situaciones,
evaluando.
D. Distribuir las intervenciones de forma las intervenciones de forma coordinada.
E. Escoger la opcin ms adecuada a las necesidades del paciente.
Valoracin del dolor

La evaluacin de la intensidad del dolor se puede realizar mediante una escala validada.
Se recomienda el uso de escalas visuales analgicas (EVA), escalas numricas o escalas
verbales de clasificacin de dolor.
Escala Analgica Visual
La escala analgica visual (EVA) consiste en una lnea horizontal
o vertical de 10 cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde
figuran las expresiones no dolor y mximo dolor imaginable que
corresponden a las puntuaciones de 0 y 10 respectivamente; el paciente
marcar aquel punto de la lnea que mejor refleje el dolor que padece.
La EVA ha demostrado sensibilidad asociada al estado general, en no
cncer, ambulatoriamente o en ingresados, en estrs psicolgico, en
medidas globales de calidad de vida, etc.
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DOLOR
Escala numrica verbal
La escala numrica verbal consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor
dicindole que si 0 es no dolor y 10 el mximo dolor imaginable, nos d un
nmero con el que relacione su intensidad.
En la escala de graduacin numrica, el paciente debe optar por un nmero entre el 0
y el 10 que refleje la intensidad de su dolor; todos los nmeros aparecen encasillados,
de manera que lo que deber hacer es marcar con una X la casilla que contiene el
nmero elegido.
Escala expresin facial

En la escala de expresin facial, muy usada en la edad peditrica, se representan una
serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegra, modificndose
sucesivamente haca la tristeza hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se les
asigna un nmero del 0 al 5 correspondiendo el 0=no dolor y 5=mximo dolor
imaginable.
Escalas multidimensionales
Tambin se aconseja el uso de escalas multidimensionales. La ms conocida, el
cuestionario de McGill, consiste en presentar al paciente una serie de trminos o
palabras agrupadas que des-criben las dos dimensiones que integran la experiencia
dolorosa (sensorial y emocional); pero adems incluye una tercera dimensin que es
la evaluativa.
Para consultar el cuestionario abreviado: http://www.asociacionandaluzadeldolor.es/
img/McGill-abrev.pdf
CUIDADOS PALIATIVOS
DOLOR
Principios generales del uso de analgsicos
1. Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. No estamos para juzgar al
enfermo si no para aliviarle. Jams usaremos un placebo.
2. Su uso debe ser simple. Los tres analgsicos de base son paracetamol o AINES,
morfina y codena. Puede ser til combinar analgsicos perifricos con opiceos.
Nunca mezclaremos dos opiceos.
3. Las dosis deben regularse de forma individual y administrarse a horas fijas aunque
no haya dolor.
4. Con el uso de opiceos generalmente son necesarios frmacos adyuvantes, como
laxantes y antiemticos.
5. No todos los dolores son aliviados con analgsicos, como es el caso de algunos
dolores neuropticos.
6. El dolor requiere un control multimodal, es decir, los analgsicos deben ser
administrarse en un contexto integral de atencin al enfermo, teniendo en cuenta
tambin los aspectos psicolgicos. Los frmacos psictropos no deben usarse
por rutina.
7. Valoraremos el alivio obtenido y los efectos secundarios.
8. La potencia del analgsico la determinar la intensidad del dolor y nunca la
supervivencia prevista. No hay ningn motivo para retrasar el comienzo con
los analgsicos potentes. La morfina no tiene efecto techo, puede aumentarse la
dosis segn sea preciso.
9. Siempre que sea posible, usaremos la va oral. Algunos estudios refieren que el
90% de los dolores pueden controlarse con analgesia oral.
10. El insomnio debe tratarse de forma enrgica y tener en cuenta que el dolor
puede ser ms intenso por las noches al asociarse con cierto grado de ansiedad.
Escalera analgsica de la OMS
Se sabe que con el uso de esta escala se consigue un elevado porcentaje de alivio
del dolor. Jadad en base a estudios prospectivos y retrospectivos sin grupo control,
encontr que el alivio del dolor era adecuado entre un 69% y 100% de los casos.
Otra revisin ms reciente, con mayor nmero de estudios, situ estos porcentajes
entre el 45% y 100%.
La escala se basa en el ascenso progresivo de escalones en funcin de las necesidades
del paciente. Es importante tener en cuenta que los frmacos de los dos primeros
escalones tienen techo.
Algunos autores proponen aadir un cuarto escaln a esta escalera analgsica. Este
ltimo paso se aadira en caso de persistencia del dolor a pesar del uso correcto de
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DOLOR
la escalera, incluido el uso de la va subcutnea y de los adyuvantes, y comprendera
tcnicas instrumentales, como la administracin epidural de opioides, bloqueos
simpticos y otras tcnicas de analgesia quirrgica.
Primer escaln:
Segundo escaln:
Tercer escaln
cido
acetilsaliclico
Codena
Morfina
Metadona
Ibuprofeno
Dihidrocodena
Tramadol
Fentanilo
Diclofenaco
Paracetamol
Oxicodona
Buprenorfina
Metamizol
Ketocorolaco
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS PALIATIVOS
METSTASIS SEAS
RADIOTERAPA
BISFOSFONATOS
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
MORFINA rpida
FENTANILO TRANSMUCOSA
OXICODONA rpida
CORTICOIDES
HIPERTENSIN ENDOCRANEAL COMPRESIN NERVIOSA
-Revisar el diagnstico
- Valorar tto. Con tcnicas especificas
-Rotacin de opioide
Dolor no controlado
o efectos adversos
MORFINA
5-10 mg / 4h y
25-50% / da
Paso a liberacin retardada,

dividir la dosis entre 2
y administrar cada 12h
Dolor controlado
Otros opioides:
FENTANILO
OXICODONA
BUBRENORFINA
Fcos 3er escaln

+/Fcos 1er escaln
En cualquier situacin valorar TERAPIA ADYUVANTE
CONTINUAR
NO
DOLOR NEUROPTICO
CONTINUAR
Control dolor
Control dolor
NO
CODENA
TRAMADOL
PARACETAMOL
MERAMIZOL
AINE
Fcos 2o escaln
+/Fcos 1er escaln
Fcos 1er escaln
DOLOR
El frmaco de eleccin es la morfina, que puede utilizarse por va oral tanto de liberacin
rpida como de liberacin retardada, por va IM, IV o subcutnea (con posibilidad de
usarla en bombas de infusin). Se debe comenzar con morfina oral cada cuatro horas
hasta conseguir una analgesia adecuada. Una vez alcanzada, puede cambiarse a la dosis
equivalente de morfina retardada en dos dosis.
DOLOR
Los principales efectos secundarios en el uso de opiceos son:
Estreimiento
Nauseas y vmitos
Xerostoma
Somnolencia
Confusin
Alucinaciones
En caso de aparicin de estos efectos secundarios emplearemos algunas de estas
estrategias teraputicas en el manejo de los efectos adversos:
Reduccin de la dosis o supresin del frmaco,
Cambio de la va de administracin,
Rotacin de opioide (sustitucin por otro),
Tratamiento sintomtico de los efectos adversos.
Son aquellos que complementan o potencian el efecto de los analgsicos o incluso
pueden actuar como analgsicos en algunos casos.
Corticoides: Pueden utilizarse como analgsicos:
-- En el aumento de la presin intracraneal
-- En la compresin nerviosa
-- En la compresin medular
-- Dolor seo, hepatomegalia, linfedema.
Y en situaciones especiales como fiebre o sndrome de la vena cava superior.
Antidepresivos: indicados en el dolor neuroptico como por ejemplo, en el
caso de la neuralgia postherptica.
Anticonvulsivos: indicados en el dolor neuroptico.
Otras teoras en el tratamiento del dolor: Ascensor analgsico
La teora del Ascensor analgsico fue propuesta en 2002 por Luis Miguel Torres
Morera.
Este modelo propone sustituir el concepto de escalera analgsica por el de
ascensor analgsico, en el que se simula que el paciente est dentro de un ascensor
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DOLOR
cuyo suelo o piso inferior se correspondera con analgsicos tales como AINES y
Paracetamol, y que dispone de 4 botones para seleccionar segn el grado de dolor
sea leve (1), moderado (2), intenso (3) e insoportable (4). El paciente se trasladar al
piso o nivel elegido:
Botn 1 - dolor leve, analgsicos no opioides (paracetamol, metamizol,
ibuprofeno).
Botn 2 - dolor moderado, analgsicos opioides dbiles como tramadol
o codena habitualmente combinado con paracetamol o AINES.
Botn 3 - dolor intenso, analgsicos opioides potentes.
Botn 4 - dolor insoportable, unidades especializadas de tratamiento
del dolor, donde ser tratado con bloqueos nerviosos u opioides por va
intratecal.
El ascensor analgsico nos traslada al concepto de inmediatez en la respuesta y, en
la seleccin analgsica inmediata facilitada por la evaluacin continuada del dolor
mediante la escala visual analgica (EVA), que se convierte en el botn de alarma del
ascensor analgsico.
Bsicamente consiste en dos principios
1. El inicio del tratamiento se deber realizar en el punto (altura) que el dolor del
paciente indique, sin tener que pasar por ningn escaln o parada obligada
que no aporta ventaja teraputica.
2. El tratamiento es un continuo ascendente, a la velocidad, ms o menos rpida,
que marca la evolucin del dolor y la enfermedad.
La teora del ascensor propone, en los casos que se requiera y a la vista de los
avances en el tratamiento del dolor, prescindir del inicio en el escaln inferior e
incluso el acortamiento del segundo escaln
El objetivo, lograr que el paciente est libre de dolor, podra conseguirse, segn esta
teora, de forma ms eficiente con el modelo del ascensor ya que 1) se erradica
la necesidad de una toma de decisin, que aparece como cualitativa, en el paso
de un escaln a otro con la dilacin temporal y el perjuicio que supone para el
paciente y 2) se evita que una aplicacin dogmtica de la Escalera de la OMS obligue
a muchos pacientes con dolor severo a sufrir el calvario de tener que pasar por
los dos primeros escalones cuando requieren, por su grado y tipologa de dolor, un
tratamiento ms potente.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Sntomas digestivos
en el enfermo en
cuidados paliativos
Sntomas digestivos en el enfermo en cuidados paliativos

La Anorexia
La anorexia es la incapacidad para comer normalmente.
Suele deberse a la enfermedad pero tambin puede influir el miedo a vomitar, la
saciedad precoz, el estreimiento, el dolor, el cansancio, alteraciones en la boca, la
depresin, la ansiedad, disminucin del sentido del gusto y olfato.
La anorexia es frecuente en la evolucin del cncer y otras enfermedades terminales,
y tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y la supervivencia. Es causa de un
importante sufrimiento en el paciente y su familia por el impacto emocional que
produce.
Aproximadamente el 50% de los enfermos oncolgicos presentan signos y sntomas
de malnutricin en el momento del diagnstico y, en fases avanzadas la prevalencia
supera el 80-90%.
Es ms frecuente en tumores del aparato digestivo (pncreas y estmago) y de
cabeza y cuello. Es menos frecuente en los tumores del sistema nervioso central, en
las hemopatas malignas, en los sarcomas y en el cncer de mama. Adems resulta
ms frecuente en pacientes sometidos a tratamiento mdico o quirrgico. Una
intervencin quirrgica con una amplia reseccin de intestino puede disminuir la
capacidad de absorcin de nutrientes; una quimioterapia o radioterapia agresiva
puede provocar nuseas, vmitos o mucositis, disminuyendo el aporte de nutrientes.
La caquexia es el cuadro de desnutricin y prdida de peso que puede asociarse a la
astenia, sobre todo en la fase final del paciente en cuidados paliativos. Hasta el 80%
de los pacientes oncolgicos con enfermedad avanzada puede presentar caquexia,
debido a los cambios metablicos que ocasionan tanto las sustancias secretadas por
el tumor como la respuesta inmunolgica al mismo.
Tratamiento:
Una Revisin sistemtica Cochrane mostr que el acetato de megestrol, es eficaz
para aumentar el apetito y la ganancia de peso en pacientes con enfermedad avanzada
y diagnstico clnico de anorexia y caquexia
Los corticoides: metilprednisolona, prednisolona y dexametasona son tambin
eficaces en la mejora del apetito y en el aumento de peso.
Algunos aspectos importantes a tener en cuenta:
No est demostrado que un tratamiento agresivo de la malnutricin (nutricin
enteral o parenteral) mejore la supervivencia.
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La respuesta a la quimioterapia no es superior si el estado nutricional es
bueno.
No se ha demostrado que un estado nutricional ptimo disminuya la toxicidad
atribuible a la quimioterapia y a la radioterapia.
El tratamiento intensivo de la anorexia no mejora la calidad de vida.
El objetivo bsico de la Cuidados Paliativos es conseguir el mximo bienestar
para el enfermo, y esto, a veces, es incompatible con un tratamiento activo del
sndrome anorexia-caquexia, sobre todo si hay que hacer uso de nutricin artificial
enteral (sonda nasogstrica) o parenteral, por ello la decisin teraputica debe ser
individualizada.
En cuanto a la deshidratacin es importante tener en cuenta que hidratar a un
enfermo en situacin terminal puede originar varios sntomas molestos: aumento de
secreciones respiratorias, nuseas, vmitos, edemas pulmonares y perifricos, diarrea,
miccin frecuente, etc. La sequedad de boca puede tratarse bien con medidas locales.
El Estreimiento
Se caracteriza por la emisin de heces escasas, excesivamente secas y duras, que
se expulsan con poca frecuencia y con dificultad. Es un sntoma muy frecuente, lo
padecen ms del 60% de los enfermos en situacin terminal.
Las causas pueden ser diversas. Algunas de ellas:
Disminucin de la ingesta de alimentos y lquidos.
Patologa intraabdominal.
Tratamiento con opiceos u otros frmacos.
Debilidad, confusin.
Hemorroides, fisuras anales, etc.
En muchas ocasiones, algunos de los factores que favorecen el estreimiento son tan
simples como la falta de intimidad, casi constante en los enfermos hospitalizados y
dependientes para realizar las actividades bsicas de la vida diaria.
Es necesaria una exploracin abdominal completa. Se incluir un tacto rectal si el
paciente lleva ms de tres das sin deposiciones.
CUIDADOS PALIATIVOS

Tratamiento:
Antes de iniciar cualquier medida teraputica, habr que descartar la impactacin
fecal y el sndrome de oclusin intestinal.
Se intentar aumentar la ingesta de lquidos si el estado del paciente lo permite, as
como la movilizacin. Se combinarn estas medidas con el consumo de laxantes. Los
laxantes ms utilizados en pacientes en situacin terminal son los hipersomolares y
los estimulantes del peristaltismo. Los laxantes por va rectal se utilizarn cuando no
exista respuesta o no se toleren por va oral.
En caso de impactacin fecal ser necesaria la administracin de enemas de limpieza.
Es preciso evitar llegar a esta situacin que supone un sobreesfuerzo y puede resultar
doloroso para el enfermo.
Nuseas y Vmitos
Las nuseas y vmitos se presentan en entre 6% y 68% de los pacientes oncolgicos y
los porcentajes oscilan entre 30% y 50% en pacientes con SIDA, insuficiencia cardiaca
o renal.
Las nuseas y vmitos pueden producirse por diversos factores, los ms frecuentes
son el uso de opiceos, la obstruccin intestinal parcial y el estreimiento. Otras
causas pueden ser hipercalcemia en caso de metstasis seas masivas, hipertensin
endocraneal en caso de metstasis cerebrales, entre otras.
Muchos de los tratamientos utilizados en cuidados paliativos tienen como efectos
secundarios nuseas y vmitos: analgsicos (AINE, opioides, etc.), antidepresivos,
neurolpticos, antibiticos y sobre todo la radioterapia y la quimioterapia. La
quimioterapia puede ser un irritante de la mucosa digestiva y actuar directamente
sobre el centro del vmito, por ejemplo.
Un caso particular es el de los pacientes que sufren vmitos anticipatorios producidos
ante situaciones que les recuerdan su experiencia de aparicin de vmitos o nuseas
tras un primer ciclo de radioterapia o quimioterapia.
Tratamiento:
Durante los episodios de nuseas se reducir la ingesta de slidos para incentivar
el consumo de lquidos. Las ingestas sern fraccionadas en cantidades pequeas. Se
tratarn las causas reversibles como la hipercalcemia o la gastritis.
En cuanto al tratamiento farmacolgico:
Para la profilaxis en quimioterapia existen datos que avalan la eficacia de dexametasona
junto con antagonistas de 5HT3 (Ondansetron)y metoclopramida.
Una reciente Gua de prctica clnica recomienda el ondansetrn, solo o combinado
CUIDADOS PALIATIVOS

con corticoides, para los pacientes con alto riesgo de emesis.
Diarrea
La diarrea es menos frecuente que el estreimiento en cuidados paliativos, sobre
todo en los de causa oncolgica. En el caso de enfermos de SIDA puede presentarse
hasta en el 90%.
La etiologa es multifactorial. Algunas causas posibles.
Abuso de laxantes
Medicamentos: antibiticos, AINE, anticidos
Quimioterapia (sobre todo 5-fluorouracilo e irinotecan)
Radioterapia
Sndrome de malabsorcin: secuelas de ciruga digestiva, carcinoma de pncreas
Tumores: digestivos y carcinoides
Gastroenteritis y otras infecciones
Obstruccin intestinal
Impactacin fecal
Es especialmente importante conocer la causa de la diarrea, ya que algunas terapias,
como el uso de opioides, estn contraindicadas en las diarreas infecciosas. Otras
causas, como la toxicidad inducida por la quimioterapia y radioterapia, o los sndromes
de malabsorcin, precisan una terapia especfica.
Tratamiento:
Los opioides son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la diarrea
en paliativos. Su utilizacin como analgsicos puede evitar el uso de anti diarreicos
adicionales.
La loperamida es el anti diarreico de eleccin. Es eficaz tambin en el tratamiento de
la diarrea producida por quimioterapia y radioterapia.
CUIDADOS PALIATIVOS
Ascitis
La ascitis puede presentarse entre un 15% y un 50% de los pacientes con
cncer. Es mucho ms frecuente en determinados tipos de tumores, como el
de pulmn, el ginecolgico, de pncreas o colon.
Tratamiento:
Paracentesis: Al analizar tres series de casos y dos estudios de cohortes, estos
mostraron una eficacia elevada en el alivio de sntomas, pero con
efectos secundarios. Los estudios realizan evacuaciones de hasta 5 litros. No
parece que la administracin rutinaria de sueroterapia o albmina sea eficaz.
Diurticos: Se consigue una modesta eficacia pero con posibles alteraciones
de iones y de la funcin renal.
Las derivaciones peritoneovenosas deben plantearse en casos seleccionados
tras el fracaso de las medidas anteriores.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Sntomas respiratorios
en paciente en
cuidados paliativos
Sntomas respiratorios en el paciente en cuidados paliativos
SNTOMAS RESPIRATORIOS EN EL PACIENTE EN

CUIDADOS PALIATIVOS
Disnea
Segn la American Thoracic Society, la disnea se define como una experiencia subjetiva
de molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que
varan en intensidad. Para los pacientes, la disnea es tan difcil de sobrellevar como el
dolor. Su prevalencia en cuidados paliativos es elevada.
Se deben tratar las causas reversibles de la disnea que tienen tratamiento especfico,
como la insuficiencia cardiaca, la exacerbacin de la EPOC y el asma, el broncoespasmo,
las arritmias cardiacas, la anemia, el derrame pleural o pericrdico, la infeccin
bronquial, el embolismo pulmonar o el sndrome de la vena cava superior.
Tratamiento:
En muchas ocasiones, el uso de broncodilatadores mejora la disnea del paciente con
obstruccin reversible de la va area.
La radioterapia y la quimioterapia pueden ser tiles en la disnea producida por
afectacin neoplsica pulmonar primaria o metastsica.
En caso de episodio de disnea las medidas generales sern mantener la habitacin
fresca, usar ventiladores, evitar irritantes, como el humo, evitar olores intensos,
permanecer pocas personas en la habitacin. En caso de ataque agudo de disnea es
importante acompaar al enfermo.
En pacientes con EPOC, el oxgeno mejora la disnea de esfuerzo en comparacin
con el aire. Algunos pacientes con cncer avanzado pueden beneficiarse del oxgeno,
pero no hay evidencia que permita predecir qu pacientes se van a beneficiar. En
pacientes con insuficiencia cardiaca existe insuficiente evidencia en la administracin
de oxgeno en caso de disnea, para ofrecer recomendaciones.
Un metaanlisis sobre la eficacia de los frmacos opioides en la disnea en enfermedades
avanzadas encontr que estos frmacos son efectivos por va oral y parenteral.
Un ensayo posterior confirm los beneficios de morfina en el tratamiento de la
disnea en EPOC, cncer y otras enfermedades respiratorias.
Se aconseja administrar O2 mediante las gafas nasales en lugar de las mascarillas, ya
que se tolera mejor por los enfermos.
CUIDADOS PALIATIVOS
En la disnea en las ltimas horas de vida, es importante que el mdico o enfermero

est presente. Se recomienda administrar opioides por va parenteral (IV, SC o
infusin continua). Llegado este momento el paciente puede requerir sedacin. La
asociacin de midazolam con morfina puede ser de utilidad.
Hipo
El hipo es un reflejo respiratorio definido por la contraccin espasmdica,
sbita e involuntaria de una de las caras del diafragma, seguida de un cierre brusco
de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y caracterstico.
Es un sntoma frecuente y muy molesto, que puede llegar a durar horas o das, causando
alteraciones en la respiracin e incluso dificultando el sueo o la alimentacin.
El hipo puede producirse por estimulacin directa de los nervios frnico y vago, y
por accin del sistema nervioso central. Existen muchas causas que pueden actuar
a travs de estos mecanismos: enfermedad tumoral abdominal o mediastnica,
esclerosis mltiple, efectos de los tratamientos (dilatacin gstrica, ciruga
abdominal, etc.), efectos secundarios farmacolgicos (corticoides, opioides, etc.),
procesos intercurrentes (neumona, pleuritis, etc.).
CUIDADOS PALIATIVOS

Tratamiento:
Las primeras medidas en el tratamiento van encaminadas a inhibir el reflejo del
hipo: apnea forzada, estimulacin farngea por diversos mtodos, masaje del paladar
blando, etc. En caso de que persista el hipo con afectacin importante del paciente
hay que recurrir al tratamiento farmacolgico.
En caso necesario puede usarse un tratamiento farmacolgico (baclofeno, metoclopramida, haloperidol, nifedipino o gabapentina), teniendo en cuenta las interacciones
y efectos secundarios en cada caso. Baclofeno es el frmaco inicial si no existe
contraindicacin para su uso. Puede usarse solo o combinado con omeprazol.
En caso de hipo intratable, y tras el fracaso de la terapia por va oral, puede usarse
midazolam parenteral.
Tos
Los pacientes oncolgicos pueden presentar tos debida a diferentes causas,
relacionadas o no con su enfermedad principal.
Causas de tos en pacientes con cncer avanzado:
Relacionadas con el tumor
Masa tumoral
Derrame pleural o pericrdico
Atelectasias
Obstruccin de la vena cava superior
Infecciones
Fstulas en el esfago o en las vas respiratorias
Linfangitis carcinomatosa
Complicaciones de la radioterapia y quimioterapia
No relacionadas directamente

Goteo postnasal
IECA y otros frmacos
Asma
EPOC
Bronquiectasia
Tromboembolismo pulmonar
CUIDADOS PALIATIVOS

Insuficiencia cardiaca
Reflujo gastroesofgico
Irritacin timpnica
Tratamiento:
En algunos casos resulta til conseguir un ambiente hmedo, as como una correcta
hidratacin del paciente, con la intencin de favorecer la expectoracin de secreciones.
No obstante hay ocasiones en los que una excesiva hidratacin provoca un aumento
de secreciones y un aumento de la tos productiva.
Si la situacin del paciente lo permite puede intentarse tratamiento postural e
incluso maniobras de clapping para expulsar secreciones, aunque en enfermos muy
debilitados y en estado muy avanzado los beneficios son muy limitados.
En los casos de tos primaria producida por cncer de pulmn, el tratamiento especfico
con quimioterapia y sobre todo, con radioterapia es una medida de probada eficacia.
El uso de dihidrocodena y levodropropizina se han mostrado igualmente eficaces
en el alivio de la tos en pacientes oncolgicos en cuidados paliativos. El cromoglicato
disdico es eficaz en la tos de pacientes con cncer de pulmn en los que ha fracaso
el tratamiento convencional.
En caso de tos resistente a los diferentes antitusgenos, algunos autores recomiendan
el uso de anestsicos nebulizados como bupivacana o lidocana.
Hemoptisis
La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre por la boca, procedente de la va
respiratoria. En el caso de la hemoptisis el aspecto de la sangre es de un rojo intenso
y brillante acompaado de burbujas de aire.
Las causas ms frecuentes de hemoptisis son: bronquiectasias, cncer de pulmn,
tromboembolismo pulmonar, bronquitis aguda y neumona.
Tratamiento:
El tratamiento sintomtico en la hemoptisis leve-moderada consiste en controlar la
tos. La radioterapia tambin es efectiva en los casos de neoplasia pulmonar.
Si la hemoptisis es masiva debe considerarse una urgencia, con un pronstico infausto
a corto plazo, fundamentalmente por un problema de asfixia. En estos casos interesa
sobre todo reducir al mnimo el estrs psicolgico del sangrado y facilitar al paciente
un nivel de sedacin adecuado.
Obstruccin de la vena Cava Superior
CUIDADOS PALIATIVOS

El sndrome de obstruccin de la vena cava superior (OVCS) se presenta por un
compromiso de espacio a nivel del mediastino debido a invasin tumoral primaria
o metastsica. Habitualmente, la obstruccin se debe a adenopatas mediastnicas o
a un tumor de origen bronquial (principal derecho y lbulo superior), ya que
el cncer de pulmn es la causa ms frecuente de OVCS.
Suele iniciarse con edema facial, tos, ortopnea, cefalea y mareo. En situaciones ms
avanzadas aparece edema grave en cara y brazo derecho, cianosis, ingurgitacin
venosa en vasos del cuello e incluso edema cerebral.
Tratamiento:
La quimioterapia, la radioterapia, la combinacin de ambas y la colocacin de stents
mejoran el OVCS en estudios observacionales. No existen estudios comparativos
entre las diferentes alternativas.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Alteraciones de la
piel y de la boca
en los pacientes de
cuidados paliativos
Alteraciones de la piel y de la boca en los pacientes de

cuidados paliativos
ALTERACIONES DE LA PIEL EN LOS

PACIENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS
Los problemas de la piel son muy frecuentes en las personas en cuidados paliativos por
diversas razones: malnutricin, deshidratacin, inmovilidad, adems de las que puedan
derivarse de los tratamientos como radioterapia o quimioterapia, o por la propia naturaleza
de la enfermedad, como en el caso de las lceras neoplsicas.
LCERAS POR PRESIN

Las lceras por presin (UPP) son lesiones de la piel que pueden afectar al msculo e
incluso al hueso y estn causadas por una combinacin de factores entre los que destacan
la presin, la traccin y el cizallamiento, siendo determinante la relacin presin/tiempo
para su aparicin. Pueden darse en cualquier localizacin, aunque las ms frecuentes son
las prominencias seas.
En los aspectos preventivos de las lceras por presin, las medidas deben ser similares
a las que se utilizan en cualquier paciente, si bien en el tratamiento, los objetivos han de
priorizar el confort sobre la curacin.
Los cambios posturales, las superficies especiales de apoyo, el buen estado nutricional y la
hidratacin de la piel son las mejores estrategias en prevencin.
Las medidas de cuidado de la piel son: mantenerla limpia, seca e hidratada; evitar las arrugas
en la ropa del paciente o de la cama, y no elevar la cabecera de la cama ms de 30 grados.
Los cidos grasos hiperoxigenados han demostrado su utilidad en la prevencin de UPP.
En los pacientes en cuidados paliativos son aspectos muy importantes el dolor, el control
del exudado y del olor.
Puede utilizarse metronidazol por va tpica para disminuir el olor en lceras neoplsicas.
Hay evidencia dbil de que miltefosina en solucin tpica al 6% puede frenar la evolucin
de las lceras neoplsicas.
Se aconseja administrar O2 mediante las gafas nasales en lugar de las mascarillas, ya que
se tolera mejor por los enfermos.
Segn las directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin del
GNEAUPP
El que un paciente se encuentre en estado terminal de su enfermedad no justifica el que
se deba claudicar en el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin.
En el caso de que el paciente presente lceras por presin se deber de actuar:

No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de nuevas lesiones. Es
CUIDADOS PALIATIVOS

cuidados paliativos
una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente
inevitable.

Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de

curacin, evitando en lo posible tcnicas agresivas.
Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin.
Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para

evitar el disconfort causado por estos procedimientos.
Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar,

de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de carbn activado, gel
de metronidazol, etc.)
En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente.
PRURITO
El prurito se define como la sensacin desagradable que induce al rascado, y que mejora o
cede al hacerlo. Su origen puede ser cutneo (dermatitis, sarna, etc.), neuroptico (debido
a lesiones de las vas aferentes del sistema nervioso: neuritis perifricas), neurognico
(debido a mediadores que actan a nivel central, como por ejemplo los opioides) y, por
ltimo, psicgeno.
Es un sntoma frecuente en pacientes en CP. Se estima que puede estar presente hasta
en el 27% de los pacientes con tumores y hasta en el 80% si cursan con colestasis. En los
pacientes con insuficiencia renal avanzada puede llegar hasta el 77% de los casos.
La causa ms frecuente del prurito, igual que en la poblacin general, es la piel seca. Por
tanto, resulta especialmente importante su prevencin mediante cuidados generales de la
piel.
El tratamiento del prurito requerir en primera instancia detectar la causa o causas
posibles. Podemos aplicar medidas generales como hidratar la piel, dar baos con agua
tibia y agentes emolientes, evitar alcohol y comidas picantes, evitar el calor, etc.
CUIDADOS PALIATIVOS

cuidados paliativos
ALTERACIONES DE LA BOCA EN LOS

PACIENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS
Nuestros objetivos generales en el cuidado de la boca sern:

Mantener la mucosa y los labios hmedos, limpios, suaves e intactos.
Eliminar la placa bacteriana y los restos alimentarios para evitar halitosis.
Evitar infecciones, dolores y otros problemas asociados.
MUCOSITIS
La mucositis es una reaccin inflamatoria que se manifiesta en forma de eritema o
ulceraciones y puede acompaarse de xerostoma y cambios en el sentido del gusto. Es
una patologa que afecta a la calidad de vida de los pacientes y que puede prolongar las
estancias hospitalarias e interferir con la administracin de los tratamientos.
No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la mucositis con
enjuagues de alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos o
inmunoglobulinas, por lo que la base del tratamiento tiene que ser la higiene cuidadosa
de la boca y la analgesia.
En pacientes inconscientes se recomienda realizar la higiene con cepillos dentales
infantiles suaves. El uso de torundas es menos eficaz en la eliminacin de la placa
bacteriana.
La prevencin mediante frmacos o medidas locales (enzimas hidrolticas, astillas de
hielo, bencidamina, sulfato de zinc) o parenterales (amifostina) puede realizarse en casos
seleccionados.
La analgesia controlada por el paciente puede utilizarse para disminuir la dosis de
morfina en el tratamiento del dolor por la mucositis.
XEROSTOMOA
La xerostoma es la sensacin subjetiva de boca seca que no siempre se acompaa de
una disminucin detectable de la produccin de saliva.
La sequedad de boca es uno de los problemas ms frecuentas en el paciente terminal
(afecta entre a ms del 70%).
La ausencia de saliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones, adems de hacer
ms difcil la alimentacin y provocar una sensacin desagradable para el paciente.
Una revisin sistemtica en pacientes que padecan xerostoma despus de haber
recibido radioterapia para cncer de cabeza o cuello concluye que el tratamiento que ha
demostrado eficacia es la pilocarpina oral. Los autores comentan como limitacin que
CUIDADOS PALIATIVOS

cuidados paliativos
pilocarpina slo ha demostrado su utilidad en pacientes tratados con radioterapia.
Para aumentar la salivacin y humidificar las mucosas podemos ofrecer pequeos sorbos
de agua, zumo de frutas con cubitos de hielo, manzanilla con limn y utilizar salivas
artificiales preparadas en farmacia de forma frecuente (cada 2-4 horas). Tambin pueden
ser de utilidad los chicles sin azcar, caramelos cidos de limn, masticar trocitos de pia
enlatada, etc, aunque son escasas las evidencias sobre su eficacia.
INFECCIONES DE LA BOCA: Candidiasis

La candidiasis es la infeccin mictica ms frecuente en pacientes con cncer.
La candidiasis puede aparecer, sobre todo, como consecuencia de los tratamientos
inmunosupresores (quimioterapia y radioterapia) o en el SIDA; pero tambin es
frecuente en pacientes no oncolgicos como consecuencia de tratamientos antibiticos,
corticoides, deficiente higiene bucal, etc.
Los tratamientos tpicos con miconazol, clotrimazol y nistatina y los orales (fluconazol e
itraconazol) son eficaces en el tratamiento de la candidiasis de los pacientes en CP.
Los frmacos de absorcin total en el tracto GI (fluconazol, ketoconazol, itraconazol)
son efectivos en la prevencin de la candidiasis oral en los pacientes con neutropenia o
alto riesgo de padecerla que van a recibir quimioterapia o radioterapia.
Los frmacos que no se absorben en el tracto GI (anfotericina B, nistatina o
clorhexidina) no se han mostrado eficaces en la prevencin de la candidiasis.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Otros Sntomas
Otros sntomas
OTROS SNTOMAS
Sntomas psicolgicos
Insomnio
El insomnio es un trastorno heterogneo que incluye la dificultad en la conciliacin
del sueo, en el mantenimiento, el despertar demasiado temprano, y el sueo no
reparador.
El sueo est alterado en el 50% o ms de los pacientes que sufren un cncer
avanzado y puede llegar hasta el 70%, dependiendo de la enfermedad de base y el
mbito de atencin.
Criterios diagnsticos:
1. Dificultad para dormir caracterizada por cualquiera de los siguientes criterios:
1.1. Dificultad en la conciliacin (30 minutos o ms).
1.2. Dificultad en el mantenimiento (ms de 30 minutos despierto de noche)
que afecta a la eficiencia del sueo (proporcin de tiempo total de sueo/tiempo
total en cama menor del 85%).
2. La alteracin del sueo se produce al menos tres noches por semana.
3. La alteracin del sueo ocasiona una alteracin significativa del funcionamiento
diurno (astenia) o un malestar notable.
El tratamiento del insomnio es de vital importancia en los pacientes con cncer en
fase terminal ya que un mal control del mismo reduce el umbral doloroso, pudiendo
producir irritabilidad, mal humor, falta de concentracin, deterioro de la memoria y
disminucin del grado de alerta.
Causas:
El insomnio es un sntoma que puede ser atribuido a un gran nmero de procesos
patolgicos y en la mayor parte de los casos es de etiologa multifactorial.
Se origina frecuentemente por un inadecuado control de los sntomas (dolor, disnea,
vmitos, etc.), pero puede deberse tambin a:
Enfermedades orgnicas.
Sntomas psicolgicos (ansiedad, depresin).
Factores ambientales (estancia en un medio no familiar y ruidoso, rutina
hospitalaria nocturna que los despierta).
Frmacos (diurticos, corticoides, cafena, retirada de hipnticos, etc.).
Miedo a fallecer mientras se duerme.
CUIDADOS PALIATIVOS
Otros sntomas
Tratamiento:
Las recomendaciones para la higiene del sueo para personas que reciben cuidados
paliativos son:
Mantener en lo posible un horario regular.
Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el da.
Minimizar las interrupciones del sueo nocturno: ruidos, medicacin, etc.
Identificar antes de acostarse problemas o asuntos que le han preocupado
durante el da, tratando de abordarlos con un enfoque activo de resolucin.
Evitar medicaciones estimulantes u otras sustancias (cafena, nicotina).
Mantener un adecuado alivio del dolor durante la noche.
Usar la medicacin adecuada tras la evaluacin del insomnio.
Aunque existen muchos ensayos sobre la eficacia de los tratamientos (psicolgicos
y farmacolgicos) en la poblacin general, la investigacin en pacientes en CP es
escasa, sobre todo en el caso de medidas no farmacolgicas.
Respecto al tratamiento farmacolgico, las benzodiazepinas son los frmacos ms
utilizados. Una revisin sistemtica no encontr ningn ensayo aleatorizado con
estos frmacos en cuidados paliativos.
Ansiedad
La ansiedad es un estado en el que el individuo experimenta sentimientos de inquietud.
Los sntomas caractersticos son insomnio, sudor, nauseas, ataques de pnico, pobre
concentracin, irritabilidad, incapacidad para relajarse, variaciones no habituales en
el humor e incapacidad para la distraccin.
Pueden presentarla entre el 13% y 79% de los mismos segn el tipo de enfermedad
de base y el momento de la evolucin.
Es importante tener en cuenta que los enfermos en fases terminales han tenido que
hacer frente, en poco tiempo, a la mala noticia del diagnstico de una enfermedad
grave; la posibilidad de la muerte a corto plazo; la incertidumbre de cmo se
desarrollar este proceso, los sntomas de la propia enfermedad, como dolor, disnea,
insomnio, etc., as como ciertos efectos secundarios como alopecia, mutilaciones, etc.
Tratamiento:
Las medidas de apoyo psicolgico al enfermo y sus allegados son la primera medida que
debe proporcionarse tras la valoracin individual. Los tratamientos farmacolgicos
se recomiendan cuando el apoyo psicolgico no es suficiente.
CUIDADOS PALIATIVOS
Otros sntomas
El tratamiento farmacolgico de la ansiedad en el paciente en la fase final de la
vida incluye el uso racional e individualizado de benzodiazepinas, neurolpticos,
antidepresivos, antihistamnicos y opioides.
Depresin
La depresin es hasta tres veces ms frecuente en los pacientes en cuidados paliativos
que en la poblacin general.
Es un sndrome que altera el funcionamiento normal del individuo. Es distinto
a la tristeza normal, no depende de la voluntad del sujeto, ni es un signo de debilidad.
Est infradiagnosticada e infratratada en estos pacientes. Debe tratarse porque
puede empeorar otros sntomas, la adherencia al tratamiento, el riesgo de suicidio,
el aislamiento social etc.
En estos pacientes es importante distinguir el trastorno depresivo verdadero del
duelo normal y del trastorno adaptativo con nimo deprimido.
Ciertos tratamientos pueden ser considerados factor de riesgo de padecer depresin:
corticoides, quimioterapia (vincristina, vinblastina, asparaginasa, metotrexato
intratecal, interfern, interleukinas), anfotericina B, entre otras.
Las terapias no farmacolgicas son eficaces en la depresin leve a moderada de los
pacientes en cuidados paliativos.
El tratamiento farmacolgico de la depresin requiere una evaluacin cuidadosa de
los tratamientos que recibe el paciente por el riesgo de interacciones y el aumento
de los efectos secundarios.
Los antidepresivos tricclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina son eficaces en el tratamiento de la depresin en el paciente en cuidados
paliativos.
Los pensamientos de suicidio son muy frecuentes en los pacientes con cncer en
fase avanzada (hasta el 45% de ellos los presentan), pero suelen ser fugaces y se
suelen asociar con sentimientos de prdida de control y ansiedad acerca del futuro.
No lo olvides
La depresin no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una enfermedad
que complica las ya existentes y que no se diagnostica ni se trata en la medida en
que se debera.
CUIDADOS PALIATIVOS
Otros sntomas
Sntomas urinarios
Tenesmo vesical
Es el dolor que se presenta en el rea hipogstrica (suprapbica) y puede
asociarse a otros sntomas como la disuria, polaquiuria, nocturia y urgencia, y tambin
como retencin o incontinencia.
No existe evidencia acerca de cmo tratar el tenesmo vesical, por lo que las
recomendaciones se basan en consenso de expertos.
El tratamiento no farmacolgico consiste en insistir sobre hbitos regulares de
miccin, ingesta adecuada de lquidos y evitacin de cafena y alcohol.
Puede estar causado por neoplasias vesicales, infecciones, ciertas quimioterapias,
entre otras.
Hematuria
La hematuria es la emisin de sangre en la orina.
Si la hematuria se acompaa de sintomatologa irritativa miccional con aumento de
frecuencia, dolor u opresin en hipogastrio y fiebre, nos sugiere infeccin y
su control se har con tratamiento antibitico.
Si la hematuria es asintomtica y el paciente est en una situacin terminal,
el objetivo ser la tranquilidad del paciente y su confort.
Una complicacin frecuente de las hematurias macroscpicas es la retencin
urinaria aguda, debido generalmente a la obstruccin del tramo urinario por
cogulos. Se debe actuar con urgencia ya que la distensin vesical provoca
dolor en hipogastrio y ansiedad.
El tratamiento consiste en sondar al paciente para evacuar la orina y los
cogulos y realizaremos lavados vesicales con suero fro hasta que el lquido
sea claro.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Urgencias en
Cuidados Paliativos
Urgencias en cuidados paliativos
URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Hipercalcemia
La hipercalcemia ocurre en el 10%-20% de los pacientes con cncer, tanto en tumores
slidos como en leucemia. Los cnceres que se asocian con mayor frecuencia a
hipercalcemia son los de mama, pulmn, prstata y mieloma mltiple.
La hipercalcemia tumoral puede darse por tres mecanismos:
Metstasis osteolticas (frecuente en cncer de mama y pulmn),
Hipercalcemia humoral (secrecin tumoral de protena relacionada con la
hormona paratiroidea, causa frecuente en tumores slidos no metastsicos y
algunos pacientes con linfomas no-Hodgkin)
Produccin tumoral de calcitriol (causa de la mayora de las hipercalcemias en la
enfermedad de Hodgkin y en un tercio de los linfomas no-Hodgkin).
Los profesionales que atienden a pacientes en cuidados paliativos deben estar alerta
y sospechar hipercalcemia ante pacientes que empeoran su estado general sin una
causa clara y con clnica sugestiva, ya que existen tratamientos efectivos.
Manifestaciones clnicas de la hipercalcemia maligna:
Tratamiento:
Se proceder a la hidratacin del paciente, por va oral o intravenosa, segn el estado
del mismo, teniendo en cuenta que la hidratacin es necesaria, aunque por s sola
raramente permite normalizar los niveles de calcio, y es necesario monitorizarla para
evitar la sobrecarga de fluidos.
Los bisfosfonatos se consideran el tratamiento farmacolgico de eleccin en
la hipercalcemia maligna. Se administran por infusin IV, suelen conseguir la
normocalcemia en el 70% de los pacientes en 2-6 das y son bien tolerados.
La calcitonina es eficaz aproximadamente en un tercio de los pacientes y reduce los
niveles de calcio en 4 horas, pero generalmente no se alcanza la normocalcemia. Es
poco utilizado en cuidados paliativos.
CUIDADOS PALIATIVOS

Hemorragia
El 6%-10% de los pacientes con cncer avanzado tienen episodios de sangrado
clnicamente significativo, que puede manifestarse de maneras diversas: hematemesis,
melena, hemoptisis, hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o lcera cutnea sangrante,
entre otras.
Situaciones con mayor riesgo de hemorragia:
Trombocitopenia grave
Carcinoma extenso de cabeza y cuello
Carcinoma extenso de pulmn de localizacin central
Leucemia aguda o crnica refractaria
Mielodisplasia
Hepatopata grave
Sndrome mieloproliferativo
Cncer de pulmn
Cncer de recto recidivado
Hepatocarcinoma
Tumores metastsicos
Pacientes con cncer avanzado que toman anticoagulantes orales
Pacientes con trasplante de mdula sea y enfermedad de injerto contra
husped
Tratamiento con altas dosis de radioterapia
Coagulacin intravascular diseminada
Metstasis hepticas
Los profesionales que atienden a pacientes con riesgo elevado de hemorragia deben
advertir y preparar a los cuidadores sobre la posibilidad de un sangrado masivo. Puede
resultar de utilidad tener preparados paos verdes o toallas rojas para disminuir el
impacto en caso de hemorragia masiva.
CUIDADOS PALIATIVOS

Tratamiento:
Medidas locales
Vendajes compresivos
Taponamientos (nasales)
Agentes hemostsicos
Agentes vasoconstrictores (epinefrina, prostaglandinas, otros)
Tcnicas especiales
Radioterapia
Ciruga (ligadura de vasos sanguneos)
Intervenciones endoscpicas
Radiologa intervencionista (embolizacin)
Sistmicas
Vitamina K
Agentes antifibrinolticos (cido tranexmico, cido aminocaproico)
Anlogos de la somatostatina (octretido)
Transfusiones de plaquetas y otros productos hemoderivados
Compresin medular
La compresin medular suele aparecer con ms frecuencia en el mieloma, cncer de
prstata, mama y pulmn.
Puede estimarse que la supervivencia media tras el diagnstico de CMM es de
aproximadamente seis meses. Se considera una urgencia mdica, por lo que resulta
esencial sospecharla ante pacientes con dolor de espalda y debilidad en extremidades
inferiores.Ante la sospecha clnica de CMM debe solicitarse una RMN para confirmar
el diagnstico.
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, prevenir las complicaciones y preservar
la funcin neurolgica mediante las tcnicas disponibles, teniendo en cuenta la
situacin individual del paciente, sus preferencias y esperanza de vida.
CUIDADOS PALIATIVOS

Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona, asociados a la radioterapia,
aumentan la tasa de respuesta al tratamiento.
La ciruga combinada con la radioterapia mejora la supervivencia, la capacidad y el
tiempo de deambulacin en comparacin con la radioterapia sola.
Crisis convulsivas
Las convulsiones no son infrecuentes en cuidados paliativos, sobre todo en pacientes
con neoplasias cerebrales.Tambin pueden deberse a infecciones,SIDA,complicaciones
cerebrovasculares, trastornos paraneoplsicos, trastornos metablicos, toxicidad
por frmacos, etc.
Tratamiento:
El tratamiento de una crisis convulsiva en un paciente paliativo es igual que en otro
paciente cualquiera. Ante una crisis convulsiva de comienzo reciente, el objetivo es
minimizar la posibilidad de lesiones. Para ello, los allegados del paciente deben ser
educados acerca de cmo actuar.
El diazepam intravenoso o va rectal y midazolam subcutneo son eficaces en las
crisis convulsivas.
Si las convulsiones duran ms de cinco minutos o se suceden una tras otra sin
recuperar el conocimiento durante ese tiempo, estamos ante un estatus epilptico:
una emergencia mdica.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Comunicacin
con el paciente
y con la familia
Comunicacin con el paciente y con la familia
COMUNICACIN CON EL PACIENTE Y CON LA FAMILIA

Para un enfermo en situacin difcil o terminal la relacin con los profesionales
sanitarios que le atienden resulta muy importante, de hecho los enfermos consideran
que entre los atributos esenciales que debe poseer un profesional de la salud se halla
la voluntad de escuchar y explicar.
Nuestros objetivos al comunicar con el paciente en cuidados paliativos deben ser
informar, apoyar y orientar.
Segn el artculo 10 de la Ley General de Sanidad El paciente tiene derecho a que
se le den, en trminos comprensibles, a l y sus familiares, informacin completa y
continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y
alternativas de tratamiento.
La investigacin psicolgica ha mostrado que los pacientes graves y terminales viven
con menos ansiedad cuando tienen informacin sobre la verdad de su situacin que
cuando no la tienen. Segn trabajos realizados en Espaa, alrededor del 50%-70% de
los pacientes con cncer desean que se les comunique su diagnstico. As pues, se
puede afirmar que la cuestin no es Debemos decrselo? sino Cmo compartir
esto con el paciente?
Sabemos que el paciente tiene la necesidad psicolgica de recibir informacin veraz
acerca de su estado, y el derecho a recibirla. Sin embargo, esta necesidad no va ser
igual para todos los pacientes y en todas las situaciones sino que depender, entre
otras cuestiones, de factores de personalidad y momento del proceso teraputico
en el que se encuentre el paciente.
Se recomienda a los profesionales sanitarios evaluar las necesidades de informacin
de manera individualizada y de forma continuada a lo largo del tiempo.
Consejos bsicos para comunicar
Es importante tener en cuenta que ms del 90 % de la comunicacin es no verbal, por
tanto, el paciente y la familia interpretarn nuestras expresiones faciales, gestos, la
postura, el tono de voz, la intensidad de nuestra mirada. Nuestra comunicacin verbal
debe guardar coherencia con la no verbal para que nuestro mensaje sea coherente.
La eficacia del proceso de comunicacin depender:
Del tiempo empleado (o de la percepcin del mismo por parte del paciente y/o
familia) por tanto, es conveniente informar del tiempo del que disponemos al
inicio de la conversacin.
CUIDADOS PALIATIVOS

Del lugar en el que se desarrolle la conversacin. Trataremos de evitar los
pasillos y zonas pblicas para comunicar temas delicados y/o con gran carga
emocional. Elegiremos estancias privadas en las que el paciente y sus familiares
puedan sentarse y expresarse libremente.
De que el paciente se sienta realmente escuchado. La postura correcta para
una escucha activa ser la de sentarnos al lado del paciente o incluso en los pies
de su cama, no permanecer de pie y con los brazos cruzados.
Los profesionales sanitarios tienden a subestimar el poder del contacto fsico como
forma de comunicacin.Tocar al paciente puede reforzar nuestro mensaje y transmitir
apoyo y empata.
Comunicacin con la familia
Algunas pautas a tener en cuenta:
1. Ofrecer informacin, acerca de la enfermedad y su evolucin, los cuidados que
precisa el paciente, a quin pueden recurrir si necesitan ayuda.
2. Dar seguridad acerca de que el enfermo est recibiendo los mejores cuidados
posibles. Para ello resulta muy til que sean puntualmente informados de cualquier
cambio de tratamiento o procedimiento.
3. Hacerles partcipes en los cuidados del paciente. Para ello los profesionales deben
facilitarle informacin acerca de la conducta adecuada, explicndoles lo que se
espera de ellos y ensendoles a cuidar a su familiar.
4. Ofrecer apoyo emocional y fsico, lo que repercutir positivamente en el enfermo.
5. Hay que prestar especial atencin al cuidador principal, sobre todo si
la enfermedad se prolonga en el tiempo. En este sentido, no hay que olvidar
ensearles a cuidar de s mismos, para evitar la fatiga emocional y fsica, lo que
redundara de forma negativa en el cuidado del enfermo.
6. Acompaar en la agona y en el duelo. En este momento los familiares son ms
sensibles y precisan ms apoyo y seguridad. Es importante avisarles cuando se
prevea un desenlace inminente para que puedan estar presentes y se facilitar que
permanezcan junto al paciente todo el tiempo que deseen. Si no pueden estar se
preguntar como prefieren que se les avise, y se les facilitar el que puedan ver
al difunto para que se despidan. Habra que reunirse con ellos, darles el psame,
explicarles lo sucedido y facilitar el procedimiento administrativo.
CUIDADOS PALIATIVOS

Comunicar malas noticias
Uno de los puntos ms complejos en nuestra prctica diaria como profesionales de
la salud es el de establecer una comunicacin abierta con el enfermo en situacin
terminal. La muerte y los procesos asociados conducen a los cuidadores a evitar la
comunicacin con el paciente y su familia.
Se define como malas noticias a cualquier informacin capaz de alterar drsticamente
la visin de un paciente sobre su futuro tanto al comunicar el diagnstico de una
enfermedad considerada mortal como al informar del fracaso de la teraputica
curativa que se le administra.
Algunas pautas:
Aunque siempre mantendremos la esperanza al comunicar malas noticias,
deberemos ceirnos a esperanzas reales.
Preguntaremos abiertamente qu desea saber y averiguaremos qu sabe.
Tendremos en cuenta el bloqueo post informacin. Suele producirse al
comunicar un diagnstico de cncer o comentar que no existe tratamiento o
cura. Tras este tipo de comunicado, es muy probable que el paciente no siga
escuchando lo que estamos diciendo.
Tras recibir malas noticias, el paciente olvidar gran parte de la informacin
recibida.
Es muy importante no mentir al paciente.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Ultimos das,
La agona
Ultimos das, la agona

Los ltimos das en la vida del enfermo requieren una atencin especial. En esta etapa
pueden aparecer nuevas necesidades y causas de sufrimiento tanto para el enfermo como
para la familia. Estas necesidades requieren un enfoque dirigido a potenciar el bienestar y
el confort fsico, emocional y espiritual; a fomentar la consecucin de una muerte digna y
en paz; y a apoyar a familiares y cuidadores para que el recuerdo de esta fase sea lo ms
positivo posible.
Resulta de vital importancia aliviar adecuadamente el sufrimiento en los das previos a
la muerte del enfermo, ya que este hecho se recuerda siempre por familiares, y puede ser
causa de una mala aceptacin del duelo durante meses e incluso aos.
La aparicin de complicaciones como vmitos excesivos, hemorragias, convulsiones,
etc., puede llevar a la familia, si sta no ha sido correctamente preparada e informada
previamente, a una claudicacin emocional que acabar con el ingreso hospitalario del
paciente que haba decidido morir en casa. En otras ocasiones, la persona enferma, en esta
etapa de la vida, expresa ansiedad por el sentimiento de carga que supone para la familia
y pide ser ingresada.
Las organizaciones sanitarias deberan contar con sistemas y recursos flexibles para
poder trasladar a pacientes que desean morir en casa y no cuentan con los necesarios
medios o condiciones para ello.
Qu es la agona?
Es una fase gradual que precede a la muerte y que se manifiesta clnicamente por un
deterioro fsico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad
de relacin y de ingesta. Adems de la presencia de otros signos como nariz fra o plida,
extremidades fras, livideces, labios cianticos, estertores de agona, pausas de apnea
superiores a 15 segundos, anuria y somnolencia que pronostican una muerte prxima.
Los signos ms claros de una muerte cercana se pueden valorar mediante una monitorizacin
diaria del estado del enfermo. En pacientes con cncer, los signos que con frecuencia se
asocian a la fase terminal son:
encamamiento del paciente,
estado semicomatoso,
ingesta limitada a lquidos o a pequeos sorbos,
incapacidad para la administracin oral de frmacos.
El diagnstico de la fase de agona o muerte inminente suele ser difcil, especialmente en
pacientes no oncolgicos, es importante que el equipo de cuidados paliativos al completo
proporcione la misma la informacin al enfermo y su familia.
CUIDADOS PALIATIVOS
Ultimos das, la agona
Pautas a seguir durante la agona

En la fase de agona, una vez reconocida, procuraremos el confort del paciente
aplicando las siguientes pautas.
Se realizarn los cambios posturales mnimos y necesarios, a ser posible se dejar al
paciente en la posicin en la que ms cmodo se encuentre.
Prescindiremos de tratamientos y frmacos innecesarios. Es importante en esta fase
recordar a los familiares que la falta de ingesta es una consecuencia y no la causa de
su estado. El sondaje nasogstrico y/o la utilizacin de perfusiones intravenosas no
mejorar la situacin y puede incluso agravarla (dolor, molestias, nauseas, edemas,
aumento estertores, etc). Se mantendr la va oral siempre que sea posible, en
el momento en el que resulte inviable, se proceder a usar la va subcutnea. En
ningn caso se retirar la analgesia y la sedacin. Suspenderemos todas las pruebas y
exploraciones innecesarias.
Recuerda que aunque el paciente se encuentre en estado de semiinconsciencia,
puede ornos y sentir las manipulaciones que le realizamos.
No siempre nos resultar posible estar presentes en el momento de la muerte, por
tanto, es importante educar y formar a la familia en qu trmites o pautas deben
seguirse en caso de fallecimiento.
Se proporcionar a la familia y al enfermo la intimidad necesaria y el apoyo psicolgico
y espiritual que est en nuestra mano.
Trataremos los estertores para confort de la familia, principalmente.
Estertores
Los estertores del moribundo son un sntoma muy frecuente y especfico en esta fase. Son
ruidos producidos por movimientos oscilatorios de las secreciones de las vas respiratorias
superiores durante la inspiracin y espiracin. Se usarn medidas generales como
colocar al paciente en decbito lateral/semiprono, drenaje postural, aspiracin orofarngea.
La aspiracin resulta muy molesta para los pacientes, se har slo en pacientes inconscientes
si es necesario, ya que los estertores suelen angustiar mucho a la familia.
El tratamiento farmacolgico de eleccin en caso de estertores, es mediante escopolamina,
que se emplea para evitar o reducir las secreciones respiratorias (flemas o estertores
pre-mortem) y el peristaltismo intestinal (retortijones), con un leve efecto sedante.
Debe utilizarse de forma preventiva en todos los pacientes antes de que aparezcan los
estertores, mucho ms difciles de tratar despus.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Sedacin
Sedacin
SEDACIN PALIATIVA
Se estima que la requieren un 20-25% de los pacientes agnicos que son atendidos en
Cuidados paliativos. El objetivo principal es el alivio del sufrimiento del enfermo mediante
una reduccin proporcionada del nivel de consciencia. El 75%-100% de los pacientes
responden a la sedacin.
Definicin
La sedacin paliativa se define como la administracin de frmacos, en las dosis y
combinaciones requeridas, para reducir, deliberadamente, la conciencia para aliviar
adecuadamente uno o ms sntomas refractarios, previo consentimiento explcito por
parte del paciente o el de su representante o familiares, cuando el paciente no es capaz
de otorgarlo.
La sedacin paliativa en la agona es la sedacin paliativa que se utiliza cuando
el enfermo se encuentra en sus ltimos das u horas de vida para aliviar un
sufrimiento intenso. En esta situacin la sedacin es continua y tan profunda como
sea necesario para aliviar dicho sufrimiento. Suele ser irreversible.
La sedacin se puede clasificar:

Primaria: Disminucin de la consciencia de un paciente que se busca como
finalidad de una intervencin teraputica.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
Secundaria: La disminucin es un efecto secundario de un frmaco utilizado con
otro fin o indicacin.
Intermitente: Permite periodos de alerta del paciente.
Continua: Disminucin permanente del nivel de conciencia.
Superficial: Permite la comunicacin del paciente, verbal o no verbal.
Profunda: Mantiene al paciente en un estado de inconsciencia.
Es recomendable que la sedacin se lleve a cabo en el lugar en que est siendo atendido
el enfermo, ya sea en el hospital o en el domicilio y que sea aplicada por su mdico. En el
caso de que ste no se considere capacitado para ello, solicitar la ayuda a un equipo de
cuidados paliativos o a un mdico con la suficiente experiencia para ello.
Sntoma refractario
Por sntoma refractario se entiende aqul que no puede ser adecuadamente controlado
a pesar de los esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, que no comprometa la
conciencia, y en un plazo de tiempo razonable.
Los sntomas ms frecuentes tributarios de sedacin paliativa son la disnea, el delirium,
el dolor y el sufrimiento psicolgico refractarios.Al catalogar un sntoma como refractario,
debern recogerse en la historia clnica los procedimientos diagnsticos y teraputicos
utilizados que justifiquen su refractariedad.
Sntoma difcil
Sntoma que para su adecuado control precisa de una intervencin teraputica
intensiva, ms all de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacolgico,
instrumental y/o psicolgico.
Antes de decidir instaurar una sedacin es importante diferenciar entre sntomas
refractarios y difciles.
Cuando se agotan las posibilidades de intervencin, se entiende que el sufrimiento
es refractario. En caso de incertidumbre acerca de la refractariedad de un sntoma, se
recomienda consultarlo con otros expertos.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
El proceso de la sedacin
Frmacos usados y vas de administracin

La eleccin de la va de administracin debe hacerse en funcin de la situacin clnica
del paciente, el frmaco, la rapidez de accin, el tiempo previsto de duracin de la sedacin
y la ubicacin del paciente. Es importante destacar que la va venosa aporta la mayor
rapidez en el inicio de accin de los frmacos, pero, si no es fcilmente canalizable, o el
paciente est en su domicilio, la va de eleccin para la sedacin es la subcutnea. En medio
hospitalario no tiene sentido canalizar una va venosa central a un paciente en fase agnica
que pierde la va perifrica.
La dosis de induccin es la dosis total con la que llegamos al nivel de sedacin adecuado
y la dosis de rescate es aquella dosis extra que se emplea en caso de crisis de agitacin
o reagudizacin del sntoma refractario que motiv la sedacin.
La induccin, los rescates, as como los ajustes necesarios, deben ser supervisados
directamente por el personal sanitario (mdico/enfermera). En caso de que el paciente
permanezca en su domicilio, los rescates sern realizados por la persona cuidadora previa
adecuada instruccin y supervisin de su aplicacin.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
Los frmacos ms utilizados en la sedacin paliativa y terminal, de forma aislada o en
combinacin, se pueden clasificar en:
Sedantes: midazolam, diazepan, clometiazol
Neurolpticos: levomepromazina, haloperidol, clorpromazina
Anestsicos: fenobarbital, propofol
En trminos generales, las BZD de accin rpida, como el midazolam, son los frmacos
ms adecuados. Si la indicacin de sedacin es por delirium refractario, los frmacos de
primera lnea son los neurolpticos, y de ellos la levomepromazina.
El fenobarbital o el propofol se utilizan en el medio hospitalario y bajo prescripcin y
seguimiento de un mdico experto, cuando en la sedacin paliativa fracasan las tcnicas
anteriores.
Los opioides no estn recomendados como medicacin especfica para la induccin de
la sedacin paliativa, pero se emplearn de manera concomitante si el sntoma refractario
es el dolor o la disnea y tambin en el caso de que el paciente los estuviera tomando
previamente.
Una vez iniciada la sedacin se debe revisar peridicamente el nivel de sedacin del
paciente. Usaremos la escala de Ramsay.
Nivel I: Paciente agitado, angustiado
Nivel II: Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III: Paciente con respuesta a estmulos verbales
Nivel IV: Paciente con respuesta rpida a la presin glabelar o estmulo doloroso
Nivel V: Paciente con respuesta perezosa a la presin glabelar o estmulo doloroso
Nivel VI: Paciente sin respuesta
ASPECTOS TICO-LEGALES
Los principios ticos de la asistencia (no maleficencia, justicia, autonoma y beneficencia)
el principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacin
terminal, guiarn la toma de decisiones de los profesionales sanitarios en la sedacin
paliativa y terminal.
Constituye una garanta tica y una caracterstica de calidad registrar en la historia
clnica los motivos (anotar los procedimientos diagnsticos y teraputicos utilizados
que justifiquen la refractariedad del sntoma), el consentimiento, el proceso de la toma
de decisiones y la monitorizacin de los resultados. Una vez iniciada la sedacin debe
garantizarse su supervisin y monitorizacin.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
El inicio de la sedacin paliativa no descarga al profesional de su deber de continuidad
de los cuidados. Aunque esta sedacin pueda durar ms de lo previsto inicialmente,
no pueden suspenderse los cuidados bsicos e higinicos exigidos por la dignidad
del moribundo, por el cuidado y el aseo de su cuerpo.
Derechos de las personas en situacin terminal
Derecho a recibir atencin sanitaria y derecho a tener a un familiar a su lado.
Derecho a ser tratado con la mayor dignidad y a ser aliviado del sufrimiento de
la mejor forma posible.
Derecho a ser atendido por personas cualificadas y motivadas en este tipo de
atencin.
Derecho a recibir ayuda de la familia y para la familia a lo largo de todo el
proceso de la enfermedad.
Derecho a recibir informacin detallada sobre su estado de salud, incluyendo
los resultados de cualquier exploracin mdica, los exmenes e intervenciones
previsibles, los riesgos y los beneficios potenciales, los procedimientos
alternativos posibles, el desarrollo del tratamiento y los resultados esperables.
Derecho a participar en la toma de decisiones relativas a las pruebas
complementarias y al tratamiento. El consentimiento informado del paciente es
un requisito previo a toda intervencin mdica.
Derecho a rechazar un tratamiento, lo que debe ser garantizado especialmente
cuan-do un tratamiento mdico apropiado no sea eficaz para prevenir o evitar
la muerte. La negativa al tratamiento no debe de ninguna forma influir en la
calidad de los cuidados paliativos.
Derecho a mantener una esperanza por cambiante que sea la situacin.
Derecho a rechazar las intervenciones de reanimacin o de soporte vital,
permitiendo as a la enfermedad seguir su curso natural
Diferencias entre sedacin y eutanasia

La sedacin no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral
y la angustia de las personas que lo atienden, ni como eutanasia lenta o
eutanasia encubierta (no autorizada por nuestro cdigo profesional ni por las
leyes actualmente vigentes).
En la sedacin el mdico prescribe frmacos sedantes con la intencin de aliviar el
sufrimiento del paciente frente a determinados sntomas. En la eutanasia el objetivo es
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
provocar la muerte del paciente para liberarle de sus sufrimientos.
La sedacin altera la conciencia del paciente buscando un estado de disminucin de la
percepcin frente al sufrimiento o amenaza que supone el sntoma.
Cuando la sedacin es profunda, se pierde la vida consciente. La eutanasia elimina la
vida fsica.
En la sedacin debe existir una indicacin clara y contrastada. Los frmacos utilizados y
las dosis, se ajustan a la respuesta del paciente frente al sufrimiento que genera el sntoma.
Esto implica la evaluacin continua de dicho proceso (tanto desde el punto de vista de la
indicacin como del tratamiento) y el registro en la historia clnica.
En la eutanasia se precisa de frmacos a dosis o combinaciones letales, que garanticen
una muerte rpida.
En la sedacin, el parmetro de respuesta es el alivio del sufrimiento, que debe
contrastarse mediante su evaluacin. En la eutanasia el parmetro de respuesta es la
muerte.
Se ha objetado que la supervivencia es muy breve desde la indicacin de una sedacin
terminal. Los trabajos disponibles muestran que no existen diferencias significativas en la
supervivencia de los pacientes que precisaron ser sedados frente a los que no requirieron
sedacin.
Tabla resumen
SEDACIN
Intencin: Aliviar el sufrimiento
EUTANASIA
Intencin: Provocar la muerte
rpida para liberar el sufrimiento
Proceso: Prescripcin de frmacos Proceso: Prescripcin de frmacos

ajustados a la respuesta del
a dosis letales que garanticen una
paciente.
muerte.
Resultado: Alivio del sufrimiento.
Resultado: Muerte
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
Consentimiento informado
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre lo define en su artculo 3 como la conformidad
libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus
facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una
actuacin que afecta a su salud.
La autonoma es un derecho de los enfermos que el mdico debe respetar.
Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la
toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relacin clnica cooperativa.
No debemos olvidar que el derecho del enfermo a recibir informacin clara y
comprensible de su situacin, tiene excepciones, como por ejemplo, cuando el enfermo
renuncia al derecho a ser informado o cuando el mdico, dadas las circunstancias
personales del paciente, considera que le puede hacer ms dao que beneficio. No tener
en cuenta estos aspectos puede conducir a la obstinacin informativa altamente
indeseable por el dao que puede ocasionar.
En las situaciones al final de la vida no se recomienda, sin embargo, la firma de ningn
documento de consentimiento a la sedacin paliativa, aunque es preceptivo que el
proceso de toma de decisiones figure con el mximo detalle en la historia clnica del
paciente.
OTROS CONCEPTOS
Obstinacin diagnstica o teraputica
Entendemos por obstinacin, ensaamiento o encarnizamiento teraputicos a la
utilizacin desproporcionada de medios tecnolgicos para prolongar artificialmente la
vida biolgica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal. En el mismo
sentido puede darse tambin una obstinacin diagnstica que consiste en la realizacin
de ciertas pruebas para aumentar el conocimiento sobre una patologa o situacin clnica
de un paciente, sin que vaya a tener una posterior traduccin en beneficios reales para el
mismo.
Inutilidad teraputica: Tratamiento intil es aquel que correctamente aplicado y con
indicacin precisa no obtiene el resultado esperado.
Futilidad teraputica: Tratamiento ftil es aquel que, ya desde el principio, no puede
proporcionar un beneficio al paciente.
Privilegio teraputico
Si el paciente ha manifestado expresamente su voluntad de no ser informado se
tendr en cuenta su mejor inters, determinado por la indicacin teraputica y con el
consentimiento expreso de su familia.
CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS
PALIATIVOS
Tema:
Duelo
Sedacin
DUELO
Freud en 1917 lo defini como el sentimiento subjetivo provocado por la prdida de
una persona amada o de una abstraccin equivalente.
Se define el duelo humano como la reaccin natural, matizada por el entorno
sociocultural, normal y esperable, de adaptacin a la prdida de un ser querido, que sufren
familiares y amigos antes, durante y despus de su fallecimiento.
Caractersticas del duelo

La intensidad del duelo depender de la intensidad de los vnculos de apego entre la
persona fallecida y la persona doliente. En cualquier caso, en el mejor de los supuestos,
el duelo es una vivencia agresiva, porque confronta a la persona con los cuatro conflictos
bsicos de nuestra existencia; la muerte, la libertad, la soledad y la falta de significado de
la vida. (Glass, 2005). El duelo humano no es una enfermedad, pero es un acontecimiento
vital estresante de primera magnitud; de hecho, la muerte de un hijo o hija, o del cnyuge,
son consideradas las situaciones ms estresantes por las que puede pasar una persona.
La reaccin de duelo se caracteriza adems por ser nica, es una vivencia completamente
personal e intransferible; dinmica, cambiante momento a momento; y con una cronologa
compleja, no se sabe muy bien cundo empieza ni cundo acaba.
A veces se asocia a problemas de salud, como depresin, ansiedad generalizada, crisis
de angustia, abuso de alcohol o psicofrmacos; y el duelo prolongado, a un aumento de
la mortalidad por suicidio y eventos cardiovasculares, y a una mayor demanda de apoyo
sanitario.
Cronologa del duelo

Duelo anticipado (pre-muerte). Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante
el diagnstico de una muerte cercana y la negacin, del paciente y la familia, mantenida en
mayor o menor grado hasta el final; tambin por la ansiedad, el miedo y el centrarse en el
cuidado del enfermo. Este perodo es una oportunidad para prepararse psicolgicamente
a la prdida (Block, 2009) y deja profundas huellas en la memoria.
Duelo agudo (muerte y peri-muerte). Son momentos intenssimos y excepcionales,
de verdadera catstrofe psicolgica, caracterizados por bloqueo emocional, parlisis
psicolgica y una sensacin de aturdimiento e incredulidad (Block, 2009) ante lo que se
est viviendo. Es una situacin de autntica despersonalizacin.
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
Duelo temprano. Desde semanas hasta unos tres meses despus de la muerte. Es un
tiempo de negacin, de bsqueda del fallecido, de estallidos de rabia, de intensas oleadas de
dolor y llanto, de profundo sufrimiento. El doliente puede ser capaz de llegar a reconocer
la realidad de la muerte a un nivel racional, pero no, todava, a un nivel emocional (Block,
2009).
Duelo intermedio. Desde meses hasta aos despus de la muerte. Es un tiempo
entre el duelo temprano y el tardo, en el que no se tiene la proteccin de la negacin del
principio, ni el alivio del paso de los aos. Este perodo se puede definir como una montaa
rusa emocional y cada cada despus de la anterior subida, produce desesperanza ya que
parece que se vuelve al principio o incluso se encuentra peor, hasta la siguiente subida.
Estas subidas y bajadas con el tiempo se hacen menos pronunciadas. Se reanuda la actividad
social y se disfruta cada vez ms de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar
sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir
viviendo. Varios autores sitan en el sexto mes el comienzo de la recuperacin (Block,
2009; Ott, 2003; Maciejewski, 2007; Bonanno, 2002), pero este perodo puede durar entre
uno y cuatro aos.
Duelo tardo. Transcurridos entre 1 y 4 aos, el doliente puede haber establecido un
nuevo modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y conducta
(Olmeda, 1998) que puede ser tan grato como antes, pero sentimientos como el de
soledad, pueden permanecer para siempre, aunque ya no son tan invalidantes como al
principio. Se empieza a vivir pensando en el futuro, no en el pasado.
Duelo latente: A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se recobra la
mente preduelo (Olmeda, 1998), aunque s parece llegarse, con el tiempo, a un duelo
latente, ms suave y menos doloroso, que se puede reactivar en cualquier momento ante
estmulos que recuerden.
Duelo complicado
Aunque la mayora de las personas en duelo se sobreponen a la prdida e incluso se
crecen en la adversidad, entre un 10-20% de los dolientes desarrollan un duelo complicado
(Kristjanson, 2006).
CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
Se considera el duelo complicado una reaccin de mala adaptacin a la prdida, que
puede manifestarse como un trastorno por duelo prolongado, depresin, ansiedad o
deterioro en la salud fsica.
El riesgo de padecer un duelo complicado se refiere al grado de susceptibilidad que
tiene el doliente de padecer los problemas de salud asociados al duelo (duelo prolongado,
depresin, ansiedad, etc.).
La personalidad, la historia personal, las vivencias en relacin con prdidas previas o
el momento vital de la persona son factores determinantes en la forma de manifestar el
duelo y en su evolucin posterior.
La evaluacin del riesgo abarca no slo al cuidador principal, sino tambin a los familiares
ms cercanos y a las personas que tienen una relacin significativa con el enfermo, lo que
permite dirigir los cuidados de duelo ms intensivos a las personas que ms los necesitan
Diagnstico de duelo complicado

Para diagnosticar el duelo complicado, denominado ahora Trastorno por duelo
prolongado, se pueden usar los siguientes criterios, propuestos por Prigerson et al., para
ser incluidos en la quinta edicin del DSM-V.:
Criterio A. Presentar a diario, al menos uno de los siguientes sntomas:
Pensamientos intrusivos (que entran en la mente sin control) acerca del fallecido.
Punzadas de dolor incontrolable por la separacin.

Aoranza (recordar la ausencia con una enorme y profunda tristeza) intensa del
fallecido.
Criterio B. Presentar a diario, al menos cinco de los nueve sntomas siguientes:
Confusin acerca de cul es el papel de uno en la vida o sentir que se ha muerto

una parte de s mismo.
Dificultad para aceptar la realidad de la prdida.
Intento de evitar todo lo que recuerde que su ser querido ha muerto.
Sensacin de incapacidad de confiar en los dems desde el fallecimiento.
Amargura o enfado en relacin con el fallecimiento.
Sentirse mal por seguir adelante con su vida (p. ej. hacer nuevas amistades o
interesarse por cosas nuevas).
Sentirse fro e insensible (emocionalmente plano) desde el fallecimiento.

CUIDADOS PALIATIVOS
Sedacin
Sentir que la vida es frustrante, que sin el fallecido est vaca y que no tiene
sentido.
Sentirse como atontado, aturdido o conmocionado.
Criterio C. La duracin de estos sntomas es al menos de seis meses.
Criterio D. Estos sntomas causan un malestar clnicamente significativo o un
importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas (p. ej.
responsabilidades domsticas) de la persona en duelo.
Tratamiento de duelo
El asesoramiento psicolgico (counselling) u otras formas de terapia psicosocial no
tienen ninguna justificacin en personas con duelo normal; incluso pueden llegar a ser
perjudiciales. Parecen ser de ayuda en personas con duelo de riesgo o duelo complicado.
Varios estudios indican que los sntomas del duelo complicado no parecen responder
bien ni a los antidepresivos ni a la psicoterapia, aunque si reducen los sntomas depresivos.
Las intervenciones evaluadas en los distintos estudios son muy variables, pero la
evidencia disponible no permite concluir cul es la terapia ms eficaz, exceptuando el
asesoramiento psicolgico en el duelo en nios y adolescentes y en el duelo de riesgo, las
terapias de orientacin psicodinmicas y cognitivo-conductuales en el duelo complicado,
y la psicoterapia junto con antidepresivos en la depresin asociada al duelo.
Rol del profesional

El hecho de que el colectivo profesional de la Salud considere la muerte como un
fracaso de sus esfuerzos, no permite establecer relaciones abiertas y francas con pacientes
que se encuentran en la ltima fase de su vida.
Los profesionales que atienden a los pacientes en la FFV y a sus familiares deberan
tener acceso a una formacin elemental en duelo que les capacite para proporcionar
cuidados bsicos a los dolientes, comprender y explorar sus necesidades, valorar los
factores de riesgo, y detectar a las personas con duelo complicado y derivarlas a un
servicio especializado.
CUIDADOS PALIATIVOS
Organizacin y gestin clnica de

la sedacin paliativa
Madrid, 11 de noviembre de 2009
Introduccin
En 2007 fallecieron en Espaa 384.442 personas.
El 82,6% de las muertes totales se producen en
personas mayores de 64 aos y un 66,5% en personas
mayores de 74 aos.
La edad y las causas de muerte de las personas que
fallecen en Espaa permiten estimar que un 50-60% de
las personas que mueren lo hace tras recorrer una etapa
avanzada y terminal.
Introduccin
El perfil de las personas que mueren en Espaa hace
que exista un notable solapamiento entre condiciones
como son comorbilidad, pluripatologa, fragilidad y
discapacidad, lo que requiere de una estrecha
coordinacin entre los recursos asistenciales.
Ms del 50% de las muertes en los pases occidentales
desarrollados se producen en los hospitales.
En todos los grupos de edad, los datos muestran una
elevada frecuencia de sntomas penosos, un uso
elevado de tecnologa molesta y sin beneficio,
importante sobrecarga para las familias y problemas
de comunicacin.
Introduccin
La gran mayora de estrategias y programas contemplan,
a efectos organizativos, diversos niveles de atencin:
Los cuidados paliativos bsicos, primarios,
generales o enfoque paliativo hace referencia a aquellos
que deben proporcionarse a todos los pacientes, tanto
en atencin primaria como especializada.
Los cuidados paliativos especficos, secundarios,
especializados o avanzados contemplan diversos tipos
de intervenciones de los equipos de cuidados paliativos
ante situaciones de complejidad.
Algunos autores denominan tercer nivel a la atencin
hospitalaria en unidad de cuidados paliativos.
Introduccin
Una Unidad de cuidados paliativos es de una unidad de
hospitalizacin especfica de cuidados paliativos, atendida
por un equipo interdisciplinar que puede ubicarse en
hospitales de agudos o de tipo socio sanitario.
La UCP se define como una organizacin de profesionales
sanitarios, que ofrece atencin multidisciplinaria de cuidados
paliativos mediante un amplio espectro de modalidades de
asistencia que incluye necesariamente la hospitalizacin en
camas especficas.
La UCP debe cumplir unos requisitos funcionales,
estructurales y organizativos, que garantizan las condiciones
adecuadas de calidad, seguridad y eficiencia, para realizar
esta actividad.
Introduccin
Se estima que los Equipos especficos de Cuidados
Paliativos deben garantizar la atencin del 60% de los
pacientes oncolgicos y del 30% de los no oncolgicos.
Equipo de soporte de cuidados paliativos. Puede intervenir
en el mbito domiciliario (ESD), hospitalario (ESH), o mixto
con distintos patrones:
Asesoramientos-intervenciones intermitentes
Responsabilidad en la atencin directa completa o
compartida.
Unidad de Cuidados Paliativos

Los cuidados paliativos especializados son prestados
por una organizacin y gestin diferenciadas del resto de
servicios asistenciales con profesionales que tienen
formacin avanzada en este tipo de asistencia, y que
cuenta con recursos fsicos y financieros especficos.
Los cuidados paliativos bsicos son aquellos que
cualquier servicio sanitario debera prestar para mejorar la
atencin de pacientes terminales y sus familias.
Las formas organizativas ms habituales de los servicios

especializados de CP son el equipo de soporte y la UCP,
caracterizndose esta ltima por la existencia de camas
especficamente dedicadas a esta actividad.
El paciente con enfermedad avanzada y terminal y su
familia puede requerir el acceso a una compleja
combinacin de servicios.

Apoyo del sector comunitario y del voluntariado
Apoyo en el duelo
Asesoramiento financiero
Asistencia espiritual(29)
Atencin primaria
Diettica
Equipamiento
Farmacia
Fisioterapia
Geriatra
Hospital de da
Media / larga estancia
Servicios comunitarios
Servicios de ambulancia / transporte
Servicios de apoyo a la persona cuidadora
Servicios de asistencia sanitaria aguda
Servicios de informacin
Servicios de soporte psicolgico
Servicios de urgencias
Servicios especializados de CP
Servicios sociales
Terapia ocupacional. Terapias creativas
Terapia respiratoria
Unidad de tratamiento del dolor

Las necesidades de los pacientes susceptibles de CP y de
sus familias son diversas y evolucionan a lo largo del tiempo.
Los CP deben comenzar en la fase temprana de diagnstico
de una enfermedad que amenaza la vida, simultneamente
con tratamientos curativos.
Los pacientes con enfermedad avanzada y terminal
presentan distintas trayectorias hasta la muerte.
En las fases finales de la enfermedad, en las que el
tratamiento es predominantemente paliativo, puede existir un
espacio para el intento destinado a las medidas teraputicas
frente a la enfermedad.

As, la transicin de los cuidados curativos a paliativos es a
menudo gradual, y debe basarse en la evaluacin
sistemtica de necesidades individuales de la persona ms
que en un plazo concreto de supervivencia esperada.
El diseo del plan teraputico debe estar centrado en el
paciente y en su familia, basado en el anlisis de sus
necesidades y apoyado en garantizar el acceso al recurso,
servicio y modalidad asistencial ms adecuada en cada
momento.

La creacin de una red integrada es un elemento esencial
del proceso de atencin al paciente con enfermedad
avanzada y terminal y su familia.
La UCP puede estar englobada en un servicio de cuidados
paliativos que integre al equipo de soporte hospitalario o/y al
equipo de soporte de atencin domiciliaria (ESD).
El modelo organizativo que se desarrolle deber garantizar
la continuidad de la atencin entre el domicilio, la
asistencia sanitaria aguda, los cuidados paliativos y los
recursos de media-larga estancia; y debe facilitar un
programa integral y continuado de servicios para los
pacientes y sus familias desde el diagnstico hasta la
muerte.

La UCP puede estar integrada o tener un alto grado de
coordinacin con otros servicios o unidades de atencin
especializada / hospitalaria, como:
geriatra,
medicina interna,
oncologa,
tratamiento del dolor.
Son recursos no especficos de cuidados paliativos con
una relacin de complementariedad con la UCP, en la
medida que provean tambin cuidados especializados
prestados por profesionales con formacin avanzada en CP.
Factores de la asistencia y servicios de CP especializados

Factor
UCP
Consulta externa
ESD
Hospital de da
Equipo soporte
hospitalario
Moderados /
graves
Leves / moderados
Variables
Moderados / graves
Moderados /graves
Complejidad /
inestabilidad
psicosocial
Moderada
/grave
Leve / moderado
Leve /
moderada
Leve / Moderada
Moderada /Grave
Inestabilidad
clnica
Inestable +++
++ / +++
++
+++
Dependencia
funcional
Dependiente
+++
++
0 / + ( *)
+++
Bajo / variable
Disponible
Disponibl
e
Disponible por la
noche
Bajo / Variable
Alto
Bajo
Intermedi
o
Intermedio
Intermedio
Sntomas
Requerimiento de
otros tratamientos
mdicos
intensivos
Soporte social
disponible
Nivel de
enfermera
disponible
Variable
(*) En la UCP de hospital agudos +++; Equipo de soporte Domiciliario. ESD
Fuente: Adaptado de: Doyle D. Getting Started: Guidelines and Suggestions for those Starting a Hospice / Palliative Care
Service. 2nd Edition. IAHPC Press Houston. 2009.
Criterios de admisin de pacientes

La UCP debe establecer los criterios de admisin de
pacientes.
La UCP atender a pacientes con altos niveles de
complejidad.
Se incluir a los pacientes con enfermedades en situacin
avanzada y terminal con necesidades asistenciales que
requieran la intervencin del equipo de cuidados paliativos.
Este criterio prevalecer sobre un plazo concreto de
supervivencia esperada.
La administracin de un tratamiento antitumoral paliativo u
otros tratamientos invasivos no es un criterio de exclusin.
Criterios de admisin de pacientes

Criterio de ltimos das: situacin del paciente con marcado
deterioro funcional, alteracin en los signos vitales, previsin de muerte
en horas o das e irreversibilidad de la situacin.
Criterio de elegibilidad de servicio: situacin del paciente con

pronstico de vida inferior a 6 meses y que elije el tratamiento paliativo,
renunciando al curativo. Criterio de inclusin utilizado en el hospice
americano.
Criterio de gravedad y progresin: El criterio de gravedad

est en relacin con una enfermedad y/o con marcadores de gravedad
global El de progresin implica evolucin temporal de la situacin del
paciente. La poblacin diana de los servicios y unidades de CP atiende al
criterio de gravedad y progresin, que es el ms ampliamente utilizado.
Estructura y tipologa UCP

Parmetro
Tipo de paciente ms
frecuentemente atendido
Agudos
Media estancia
Larga estancia
Ms joven (< 60 aos)
Mixto
Ms anciano (> 75 aos)
Complejo
No complejo
Agudo o subagudo
Crnico
< 15 das
15-25
25-35
Tasa de mortalidad
< 60%
60-80%
> 80%
Costes*
40-50%
30-40%
25-30%
Estancia media
* % del coste en una sala de hospitalizacin en unidad de enfermera de hospital de agudos o en el mismo hospital o de
similares caractersticas.
Fuente: Gmez-Batiste X, Porta-Sales J, Paz S, and Stjernsward J. Palliative Medicine: Models of organization. In: Walsh
D (Ed), Palliative Medicine. Philadelphia: Elsevier, 2008; pp 23-29.
Tipologas de UCP
Tipo de UCP
Caractersticas
Cerrada
Los mdicos especialistas en CP determinan la indicacin del ingreso y/o

asumen la gestin clnica de los pacientes admitidos en la unidad.
Abierta
Cualquier mdico del hospital puede requerir el ingreso del paciente a la

unidad y retener la responsabilidad del manejo clnico de estos pacientes.
Autnoma
Integrada
Hospice
Unidad geogrficamente separada con plantilla propia y camas exclusivas para

CP.
Unidad integrada en otra ms amplia, dotada de personal con entrenamiento
cruzado y
camas que pueden adaptarse flexiblemente a la atencin a CP o a otros usos
cuando sea
necesario.
Unidades de CP de media y larga estancia, generalmente en hospitales para
no agudos.
Fuente: Adaptado de Meier DE, Beresford L. Palliative care in inpatient units. Journal Palliative Medicine 2006;9:1244-9
Tipologas de UCP
Tipo de UCP
Autnoma
UCP de agudos (integrada en

hospital de pacientes agudos)
Integrada
Independiente (free-standing)
UCP de media y larga estancia

Satlite
Caractersticas
El mdico especialista en CP determina la
indicacin del ingreso y/o asume la gestin clnica
del paciente admitido en la unidad.
Delimitada arquitectnicamente del resto de
unidades. Camas y otros recursos asistenciales
asignados a la unidad.
Unidad integrada en otra ms amplia (por
ejemplo: geriatra, medicina interna, oncologa)
atendida por un equipo de cuidados paliativos y
con camas que pueden adaptarse flexiblemente a
la atencin a CP o a otros usos cuando sea
necesario.
Unidad de CP de media y larga estancia,
generalmente en hospital para no agudos. El
mdico especialista en CP determina la indicacin
del ingreso y/o asume la gestin clnica de los
pacientes admitidos en la unidad.
Unidad de CP de media y larga estancia,
generalmente en hospital para no agudos. Unidad
dependiente de otra ms amplia, especfica de
CP o no (por ejemplo: geriatra, medicina interna).
Cartera de servicios
La UCP tiene dos niveles de despliegue de su cartera de servicios.
Primer nivel: afecta a las modalidades asistenciales que se ofertan
en la unidad.
Segundo nivel: incluye los procedimientos que se realizan en ella,

algunos de ellos exclusivamente en una determinada modalidad
asistencial.
La UCP debe ofertar asistencia de CP en camas de hospitalizacin
convencional, lo que la diferencia del equipo de soporte hospitalario
(ESH), que no tiene camas asignadas y su actividad es meramente
asesora.
La UCP puede incluir en su cartera de servicios la interconsulta con
otros servicios del hospital, la hospitalizacin de da (HdD) y la
consulta externa.
Cartera de Servicios
La UCP debe garantizar el acceso del paciente al servicio de
rehabilitacin; la unidad de dolor que oferte mtodos teraputicos
especficos del cuarto escaln de la OMS (neuromodulativos infusin
espinal mediante implante de catteres tunelizados o de reservorios
subcutneos o de bombas internas de infusin,, estimulacin medular
y de nervios perifricos-; mtodos ablativos bloqueos nerviosos,
bloqueos neurolticos, crioanalgesia y radiofrecuencia-; y mtodos de
refuerzo vertebral -vertebroplastia y cifoplastia); servicio social, de
apoyo psicolgico y de apoyo espiritual; servicio para la familia y
cuidadores, incluyendo la asistencia al duelo.
Hospitalizacin
La UCP debe disponer de camas de hospitalizacin.
La modalidad de hospitalizacin atiende a aquellos pacientes que
precisan valoracin, cuidados, vigilancia y tratamiento de forma
continuada las 24 horas del da, 365 das al ao.
La organizacin de la UCP debe tener en cuenta determinados criterios
organizativos que afectan a su composicin, organizacin de trabajo y
acceso a otros servicios como son los que se recogen a continuacin.
La UCP debe garantizar la privacidad y confort para pacientes y
familiares / cuidadores, promover un ambiente fsico de trabajo
satisfactorio para el equipo de CP y personal auxiliar, y generar un
ambiente acogedor para otros profesionales y voluntarios.
La UCP puede estar localizada en hospitales de agudos y/o en hospitales
de media o larga estancia.
UCP EN HOSPITALES DE AGUDOS

La UCP de agudos puede ser esencial para algunos pacientes con
enfermedad avanzada y terminal
.
El tamao de la unidad es importante, pudiendo moverse entre un

mnimo de 8-12 camas a un mximo de alrededor de 24 camas.
La existencia de diferentes tratamientos intervencionistas complejos
que contribuyen de forma notable al control de sntomas, mejorando la
calidad de vida; obliga a al paciente, pese a encontrarse en fases muy
avanzadas de su enfermedad, a mantener frecuentes contactos con un
entorno hospitalario altamente tecnificado.
Las aportaciones de tcnicas endoscpicas, procedimientos vasculares
invasivos, ventilacin no invasiva, electroestimulacin o nuevos
tratamientos farmacolgicos o la valoracin de diferentes especialistas
pueden ser requeridas en fase avanzada de la enfermedad.
Caractersticas de la UCP en hospitales de agudos

- Tasa de mortalidad baja (60-75%)
- Estancia media corta (<14 das; media 10 das)
- Mxima complejidad e inestabilidad de problemas fsicos
- Pacientes con fase muy avanzada y terminal de su enfermedad o con
gran sintomatologa en estadios ms precoces
- Referidos frecuentemente desde otros servicios o unidades del hospital a
travs de los ESH
- Proveen precisin diagnstica, monitorizacin y tratamiento intensivo.
- Cuentan con el apoyo de servicios precisos para el tratamiento de
sntomas complejos
- Dotadas de un equipo de CP altamente especializado y multidisciplinar
- Orientadas a la investigacin; y con un elevado nivel docente.
UCP de media / larga estancia

La UCP de media / larga estancia, sea autnoma o satlite, no est
fsicamente integrada en un hospital de agudos.
Este tipo UCP tiende a tener 20-30 camas, y proporciona un programa
integral, personalizado y flexible a los pacientes, pudiendo facilitar un
ambiente fsico e instalaciones ms prximas al entorno familiar y social
de los pacientes, y acorde a la situacin clnica menos compleja del
paciente.
Las caractersticas de este tipo de UCP son:
tasa de mortalidad alta (> 80%)
estancia media larga (14-30 das)
pacientes ms ancianos y, en general, menos complejos que
en la UCP de hospitales de agudos

La UCP de media / larga estancia, sea autnoma o satlite, no est
fsicamente integrada en un hospital de agudos.
Este tipo UCP tiende a tener 20-30 camas, y proporciona un programa
integral, personalizado y flexible a los pacientes, pudiendo facilitar un
ambiente fsico e instalaciones ms prximas al entorno familiar y social
de los pacientes, y acorde a la situacin clnica menos compleja del
paciente.
Las caractersticas de este tipo de UCP son:
tasa de mortalidad alta (> 80%)
estancia media larga (14-30 das)
pacientes ms ancianos y, en general, menos complejos que
en la UCP de hospitales de agudos

Existen algunos beneficios potenciales cuando la UCP de media / larga
estancia se sita en el entorno (pero no dentro) del hospital de agudos:
proximidad a especialistas como anestesistas, cirujanos, medicina
interna, geriatras y otras especialidades mdicas
disponibilidad de servicios de apoyo tanto clnicos (diagnstico por
la imagen, farmacia, laboratorio,) como no clnicos (mantenimiento,
restauracin)
mayor disponibilidad de otros servicios, que se pueden compartir
(consejo espiritual, fisioterapia, terapia ocupacional, trabajo social).
Hospital de Da
Las servicios especializados de cuidados paliativos deben ofertar la
realizacin de exploraciones o tratamientos en pacientes que no
requieren ingreso hospitalario:
la administracin de tratamientos parenterales
realizacin de transfusiones
exploraciones diagnsticas y teraputicas invasivas con la
modalidad asistencial de hospitalizacin de da.
La hospitalizacin de da en la UCP se puede corresponder con la
tipologa de HD mdico polivalente (unidad autnoma que pone sus
recursos a disposicin de la UCP y de otras unidades y servicios del
hospital) o contar con varios puestos de hospitalizacin de da
integrados en la propia UCP, bajo la dependencia funcional y jerrquica
d l
bl d l UCP
f i
bi
Consulta
Puede ofertar en su cartera de servicios la atencin de pacientes a
travs de la consulta externa, como modalidad asistencial.
La consulta es un recurso propio de los ESD y ESH.
Est destinada a la atencin a pacientes clnicamente inestables (pero
con aceptable capacidad funcional) referidos desde el mbito de la
atencin primaria o, en su caso, por los equipos de soporte a domicilio;
el apoyo en el control sintomatolgico en pacientes en fases menos
avanzadas de enfermedad
La realizacin de estudios diagnsticos de rpida resolucin; el
seguimiento de las altas precoces; y controles frecuentes de pacientes
en situacin poco estable, que si es preciso ingresan, con alta rpida y
nuevo control por la consulta o en atencin primaria o ESD.
Relacin de la UCP con otras unidades

La UCP debe estar integrada en una red de servicios de CP, que
garantice la continuidad de la atencin entre el domicilio, la asistencia
sanitaria aguda, los cuidados paliativos y los recursos de media-larga
estancia, y facilitar un programa integral y continuado de servicios para
los pacientes y sus familias desde el diagnstico hasta la muerte y, por
tanto, con los distintos recursos de servicios especializados de CP
(equipos de soporte domiciliarios y hospitalarios).
La UCP puede estar integrada o tener un alto grado de coordinacin
con otras unidades de atencin especializada / hospitalaria, como
pueden
ser
los
servicios
unidades
de
medicina interna y
especialidades mdicas, de oncologa, anestesiologa / unidad de

tratamiento del dolor, de geriatra o de pacientes pluripatolgicos.
Relacin de la UCP con otras unidades

Asimismo se ha sealado la importancia que para el buen
funcionamiento de la UCP tiene su relacin con los servicios de apoyo
psicolgico; rehabilitacin; apoyo espiritual; servicios sociales; servicios
para las familias y cuidadores, incluyendo la asistencia al duelo.
La UCP deber disponer de profesionales (enfermera comunitaria de
enlace / gestora de casos y/o trabajador social) que faciliten la
coordinacin de los recursos sanitarios, sociosanitarios y sociales y la
continuidad de cuidados. No necesariamente tiene que estar integrado
este recurso en la UCP, pudiendo relacionarse con ella y con otros
servicios.
Estructura de gestin de la UCP

El elemento fundamental de la gestin de la UCP es su integracin en
una red de servicios especializados de CP y coordinacin con el mbito
de atencin primaria, atencin especializada y los recursos sociales
disponibles, que garantice la continuidad de la asistencia.
Debern estar identificados los siguientes responsables:
Un director de la UCP con dedicacin parcial o completa,
dependiendo de la carga de trabajo estimada que la direccin
conlleve. El director es el responsable final de la gestin de la UCP,
considerada como una unidad y, por tanto, de los recursos humanos
y materiales asignados a la misma.

Un responsable de enfermera con dedicacin parcial o completa,
dependiendo de la carga de trabajo estimada que la direccin de
enfermera de la UCP conlleve.
Un responsable de las enfermeras gestoras de casos / enfermeras
de enlace o de los trabajadores sociales vinculados a la UCP
En el caso de que la UCP se configure como una unidad de
gestin, debe valorarse la identificacin de un responsable de cada
uno de los servicios horizontales del hospital (econmicofinanciero, personal, servicios generales, etc.) como apoyo de la
unidad.
Organizacin y funcionamiento de la UCP

La descripcin de la organizacin de la UCP se articula en relacin con
el proceso de atencin al paciente: acceso a la unidad, circulacin
dentro de la UCP y derivaciones post-alta de la UCP.
Debe facilitarse el acceso de todos los pacientes con criterios de inclusin
en la UCP, que se puedan beneficiar de esta organizacin asistencial.
La UCP debe dotarse de criterios explcitos de elegibilidad de estos
pacientes, que debern estar adaptados a su tipologa y cartera de
servicios.
Deben evitarse ingresos innecesarios de estos pacientes en las unidades
de hospitalizacin de agudos.
Es necesario desarrollar y utilizar las nuevas tecnologas de la
informacin tanto para servir de soporte a la coordinacin entre el sistema
integral de CP, atencin primaria, asistencia de agudos (urgencias,
hospital), como para evitar desplazamientos de pacientes (gestin de
agendas), o repeticin de pruebas complementarias (historia compartida
de rea), etc.
La UCP debe tener un horario de visitas flexible.

Se recomienda la protocolizacin de aspectos clave de la asistencia
durante la estancia de los pacientes en la UCP y la utilizacin de
escalas que tengan un reconocido soporte cientfico y validadas para su
uso en Espaa:

Instrumentos de evaluacin durante el ingreso y la estancia en la UCP
Instrumento
Dominio evaluado
Profesional responsable
Frecuencia
Evaluacin de sntomas
(ESAS)
Intensidad de sntomas
comunes
Mdico /Enfermera
Diario
Diario (si el paciente no es
capaz de completar el sistema
de evaluacin de sntomas)
Evaluacin del confort
Confort global del paciente
Enfermera
Test mini-mental
Funcin cognitiva
Mdico / Enfermera
Al ingreso
Cuestionario CAGE
Historia de alcoholismo
Mdico
Al ingreso
Evaluacin del dolor (estadiaje

del dolor de Edmonton)
Pronstico de la probabilidad
de control del dolor
Mdico
Al ingreso
Sistema de informacin visual

(ELVIS)
Localizaciones de la
enfermedad
Mdico
Al ingreso
Evaluacin funcional
Funcin
Enfermera o Fisioterapeuta,
Terapeuta ocupacional
Al ingreso
Puntuacin del estreimiento
Cantidad y localizacin de
heces retenidas
Tipo, dosis y ruta de opiceos
Mdico / Enfermera
Al ingreso y cuando sea

necesario
Mdico
Diariamente
Enfermera
Al ingreso
Dosis diaria de morfina

equivalente
Escala de eficacia paliativa
(Palliative Performance Scale)
Capacidad funcional
Adaptado de Watanabe S, McMillan K. The palliative care unit. Bruera E, Higginson I, Ripamonti C, Von Gunten C. Textbook of
Palliative Medicine. London. Eddward Arnold 2006; 301-308

Se debe planificar el alta de la UCP que puede producirse en la UCP
de hospital de agudos a la UCP de media / larga estancia o de la UCP
(de agudos o de media / larga estancia) a domicilio, con ESD o a un
recurso social intermedio (por ejemplo: residencia asistida) con ESD.
Se debe planificar el apoyo a la familia tras el fallecimiento del
paciente.
Se deben protocolizar las actividades relacionadas con las rdenes de
no resucitacin, la atencin en los ltimos das, la agona y sedacin
paliativa y el duelo.
Requisitos Imprescindibles de la UCP

La integracin de la UCP en una red integral de servicios
especializados de CP y coordinacin con el mbito de atencin primaria,
atencin especializada y los recursos sociales disponibles, que
garantice la continuidad de la asistencia.
El diseo de un horario de funcionamiento y una programacin de los
procedimientos en los recursos de consulta, interconsulta y hospital de
da que evite al mximo los ingresos en hospitalizacin.
La disponibilidad de camas en hospitalizacin convencional.
Disponer o poder coordinarse con recursos de consulta externa,
hospital de da, ESD, ESH, as como con los recursos sociales. El
domicilio del paciente debe considerarse como un mbito de confort y
de mejora, recuperacin / rehabilitacin cuando es posible.
Requisitos Imprescindibles de la UCP

Disponer en la UCP de espacios y tiempos apropiados para la
comunicacin con el paciente y familia
Dotacin informtica, telfono directo y correo electrnico. Es muy
aconsejable disponer de redes informticas que faciliten la posibilidad
de compartir informacin clnica, mensajes clnicos, agendas y alertas
en determinadas situaciones.
Los informes de alta de la UCP han de contener un plan de actuacin
con una referencia a los objetivos teraputicos y seguimiento clnico.
Manual de Organizacin
Modalidad
asistencial
Actividades
Requisitos estructurales
Protocolos
Profesionales que
intervienen(35)
Consulta
Atencin a pacientes
clnicamente inestables
Estudios diagnsticos de
rpida resolucin
Seguimiento de las altas
precoces Seguimiento de
pacientes que precisan
controles frecuentes
Local especfico de consulta

Dotacin informtica. Redes
informticas. Posibilitar
informes clnicos. Ayudas al
diagnstico con las escalas
funcionales en el programa
Telfono directo y telfono
mvil Fax
- Proceso asistencial integrado (o

instrumento del que se haya dotado
el servicio de salud u organizacin
sanitaria para el manejo de la
atencin continuada de estos
pacientes) Otros instrumentos de
gestin clnica (guas de prctica
clnica; etc.)
Mdico
Enfermera
Personal auxiliar
y de apoyo
Hospitalizacin
de da
Procedimientos especficos
Transfusiones de
hemoderivados . Infusin
intravenosa que precise
ms de 15 min.
Paracentesis evacuadoras
Toracocentesis
evacuadoras Curas
especializadas
HdD mdico polivalente3, o

Puestos de hospitalizacin
de da integrados en la UCP
Identificacin del paciente Plan de

cuidados estndar Protocolos para
procedimientos especficos
Transfusiones de hemoderivados
Infusiones i.v.
Paracentesis Toracocentesis
Valoracin y alta de la HdD
Mdico/a de la UCP
Farmacutico/a
Banco de sangre
Otros especialistas
Enfermera
Auxiliar de enfermera
Auxiliar administrativo
Otro personal de apoyo
Hospitalizacin
convencional
Cuidados y monitorizacin
continuados
Habitaciones / camas de
hospitalizacin de agudos o
de media / larga estancia
asignadas a la UCP
Identificacin del paciente

Planificacin del alta Planes de
cuidados Sesiones multidisciplinares
Protocolos para procesos y
procedimientos especficos: como
tcnicas intervencionistas (4
escaln) Valoracin Informe de alta
Informe de continuidad de cuidados
Personal mdico de la
UCP Personal de
enfermera de la UCP
Enfermera de enlace o
gestora de casos y/o
trabajador social
Personal de otros
servicios y unidades
como unidad de
tratamiento del dolor
Recursos Humanos
Recursos Humanos
Religioso
Mdico
Enfermera
Psiclogo
Trabajador
Social
Familiar
Nutricionista
Servicios
Voluntario
Administrativo
Terapias
Complementaria
Terapia
Ocupacional
Rehabilitador
Permitindo introducir mejoras en nuestra prctica tcnica y tica
alcanzando un ptimo control sufrimiento.
Sistema de Gestin de Calidad

En este contexto se debe consensuar en equipo establecer un sistema
de gestin de calidad en la UCP
9 Se debe actualizar el protocolo de sedacin

9 Se debe compartir con todos los servicios (intranet)
9 Se debe actualizar el check-list de autocumplimiento por el mdico
que indica e inicia sedacin
Sistema de Gestin de Calidad

Quedando establecidas las directrices para la sedacin paliativa
Estas incluyen:
1. Discusin Equipo disponible (acuerdos implcitos o explcitos)
2. Cumplimentacin CHECK-LIST
3. Aplicacin del Protocolo teraputico especfico
TRADUCINDOSE LA NECESIDAD DE CONTINUIDAD DE LOS

CUIDADOS
Check List
Presencia o manifestacin de
Voluntades Anticipadas
Discusin anterior con el paciente y/o
su familia sobre la sedacin y la
respuesta (antes de la toma de la
decisin).
Motivo de la Sedacin
Consenso con el paciente y/o su
familia
Respuesta del paciente y /o su familia
Decisin final sobre la sedacin
Frmaco y Dosis seleccionadas
Evaluaciones Peridicas
Datos Epidemiolgicos
Tipo Tumor
Diagnsticos que propician la sedacin
Frmacos utilizados
Presencia y cumplimiento del check-list
en la historia clnica
Consenso con el paciente y/o su familia
Tiempo desde el inicio de la sedacin
hasta el xitus
Tiempo de no sedacin ptima. Segn
la escala de agitacin de Richmon
Monitorizacin enfermera c/30-60
Con nivel sedacin marcado

Cuidados Paliativos

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CUIDADOS

No es lo mismo enfermedad incurable que terminal

Caractersticas comunes de la enfermedad terminal

Qu son los cuidados paliativos?

Las bases de la teraputica en la atencin a los pacientes

Otras definiciones y conceptos

Objetivos del tratamiento del dolor

Reglas ABCDE en el manejo del dolor

Valoracin del dolor

Escala expresin facial

HIPERTENSIN ENDOCRANEAL COMPRESIN NERVIOSA

Paso a liberacin retardada,

Fcos 3er escaln

En cualquier situacin valorar TERAPIA ADYUVANTE

Fcos 1er escaln

Sntomas digestivos en el enfermo en cuidados paliativos

Sntomas digestivos en el enfermo en cuidados paliativos

Sntomas digestivos en el enfermo en cuidados paliativos

Sntomas digestivos en el enfermo en cuidados paliativos

Sntomas digestivos en el enfermo en cuidados paliativos

Sntomas digestivos en el enfermo en cuidados paliativos

Sntomas respiratorios en el paciente en cuidados paliativos

SNTOMAS RESPIRATORIOS EN EL PACIENTE EN

Sntomas respiratorios en el paciente en cuidados paliativos

En la disnea en las ltimas horas de vida, es importante que el mdico o enfermero

Sntomas respiratorios en el paciente en cuidados paliativos

Derrame pleural o pericrdico

Obstruccin de la vena cava superior

Fstulas en el esfago o en las vas respiratorias

Complicaciones de la radioterapia y quimioterapia

IECA y otros frmacos

Sntomas respiratorios en el paciente en cuidados paliativos

Sntomas respiratorios en el paciente en cuidados paliativos

Alteraciones de la piel y de la boca en los pacientes de

ALTERACIONES DE LA PIEL EN LOS

LCERAS POR PRESIN

No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de nuevas lesiones. Es

Alteraciones de la piel y de la boca en los pacientes de

Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de

Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin.

Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para

Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar,

En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios

Alteraciones de la piel y de la boca en los pacientes de

ALTERACIONES DE LA BOCA EN LOS

Mantener la mucosa y los labios hmedos, limpios, suaves e intactos.

Eliminar la placa bacteriana y los restos alimentarios para evitar halitosis.

Evitar infecciones, dolores y otros problemas asociados.

Alteraciones de la piel y de la boca en los pacientes de

INFECCIONES DE LA BOCA: Candidiasis

Urgencias en cuidados paliativos

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Urgencias en cuidados paliativos

Urgencias en cuidados paliativos

Urgencias en cuidados paliativos

Comunicacin con el paciente y con la familia

COMUNICACIN CON EL PACIENTE Y CON LA FAMILIA

Comunicacin con el paciente y con la familia

Comunicacin con el paciente y con la familia

Ultimos das, la agona

Ultimos das, la agona

Pautas a seguir durante la agona

La sedacin se puede clasificar: