17/01/2012 Dr.

Vargas (Completa)

DESPROPORCIN CFALO PLVICA (DCP)

Anatoma de la pelvis
Pelvis sea
o Pelvis mayor
o Pelvis menor
Estrecho superior
Estrecho medio o excavacin
Estrecho inferior
Dimetros

Estrecho superior

Estrecho medio

Estrecho inferior

Transverso anatmico
Transverso til
Oblicuo derecho
Oblicuo izquierdo
Promontorio supra-pubiano
Transverso biciatico
Promontoretro pubiano
Promonto subpubiano
Oblicuo izq. / der
Misacro subpubiano
Biisquiatico
Oblicuo Izq./der
subcoccisubpubiano

13,5 cm
13 cm
12 cm
12,5 cm
11 cm
13,5 cm
10,5 cm
12-13 cm
12 cm
12 cm
11 cm
12 cm
9-13 cms

Tipos de pelvis
o Pelvis planas
Reduce el ngulo AP
o Pelvis antropoides
Reduce el ngulo transverso
Planos de Hodge
o Diagnostico del grado de encajamiento
o Son paralelos
o En el III plano la cabeza esta encajada a nivel de las espinas citicas
Cabeza fetal
o Se deben repasar los dimetros de la cabeza y permetros
o Se deben repasar cuales son las presentaciones y sus respectivos dimetros
DCP

La proporcin cfalo plvica es la armona en la forma, dimensiones entre los segmentos

del feto y dimetros de la pelvis

La DESPROPORCION CEFALO PELVICA es una desarmona entre los segmentos del feto y
dimetros de la pelvis
Puede ser:
o Absoluta
o Relativa
o Accidental
o Simple
o Compleja
DCP

absoluta
Resulta imposible el parto por la va vaginal
Puede ser por causa de la pelvis materna o del feto
La DCP es muy evidente

DCP

relativa
El parto algunas veces es posible
Es la forma de DCP ms frecuente
Hay tratamiento entrico y quirrgico
La DCP no es tan evidente

DCP accidental
Pelvis y feto normal
Aqu la anormalidad se debe a otras causas por ejemplo una presentacin de frente
DCP simple
Solo existe un trastorno de DCP que puede ser originada por la madre o el feto
DCP compleja
Cuando adems de la DCP se agrega otros factores patolgico
Ejemplo circulares de cordn umbilical

TIPOS DE PELVIS
PELVIS PLANA
Dimetro AP esta reducido
Permetro plvico es (PP)
o Anillado se reduce el dimetro a nivel del estrecho superior
o Canaliculado todos los dimetros AP se van reduciendo en todos los estrechos
Algunas veces son signos de raquitismo oculto
PELVIS ESTRECHA
Generalmente estrechadas
Se reducen los dimetros en cualquier sentido
Son pelvis pequeas o miniaturas
Se reducen en todos los planos
PELVIS INFUNDIBILIFORME
Forma de embudo
Se reducen los dimetros de arriba hacia abajo
Son pacientes psicticas
Se afectan las vertebras
Se asocia a mal de Pott

La cabeza fetal puede llegar a enclavarse pero no prosigue el parto

PELVIS ANDROIDE
Orificio superior en forma triangular
Espinas citicas puntiagudas
Trayecto largo
Con tendencia infundibuliforme
PELVIS DE ROBERT
Pelvis simtrica
Ausencia congnita de los alerones del sacro
Despus del nacimiento comienzan a haber procesos degenerativos
Pseudopelvis de Robert es la ausencia de los alerones del sacro de manera adquirida
PELVIS ASIMTRICA DE NAGELLE
Se reduce un solo dimetro
Es la ausencia congnita o adquirida de un solo alern del sacro
PELVIS OBSTRUIDA
TU que ocupan el estrecho
Frecuente los miomas
Tambin son causa los riones ectpicos
EPONDILO LISTESIS
Deslizamiento de la ultima lumbar sobre la primera sacra
EPONDILO LISTEMATICA
Deslizamiento de varias vertebras en el canal
Todas las lumbares sobre la sacra
Se debe a procesos infecciosos
DIAGNOSTICO DE DCP (IMPORTANTISIMO) (posible pregunta de examen)
Final

Del Embarazo O En Parto

Maniobra mensurada de Pinard
Maniobra de Budn
Tacto impresor de Muller (solo en parto)

Factores de riesgo
Menor de 1,50 cm de altura de la madre
Menor de 1,40 cm es enana
En los enanos armnicos puede haber parto por va vaginal pero en los no armnicos es
imposible.
Antecedentes de raquitismo y osteogenesis imperfecta
Nacionalidad relacin nutricional
Deambulacion
Heridas o lesiones de cadera
Infecciones TBC (mal de Pott), sfilis, polio
Parlisis flcida pelvis asimtricas
Relacin con tumor franco de rodillas
ESTUDIO OBSTTRICO

Se realiza en el embarazo
Se estudia el abdomen de la paciente
o Forma de tero y pelvis
o Abdomen ovoideo es normal
o Abdomen oblicuo o en pndulo se asocia a pelvis estrecha
Evaluar tamao del feto y liquido amnitico
o Feto macrosomico o hidrocefalia DCP
Tipo de presentacin
o Posiciones anormales conllevan a una DCP ej. situacin transversa sostenida
o Estas DCP son de origen fetal
Pelvimetria externa
o Buscar los componentes
o Se usan los pelvmetros de Baudelocke o Budn
o Uso de dimetro conjugado externo, bicrestilio y bitrocanteriano
ROMBO DE MICHAELIS
o limites
Inferior: Borde superior del surco intergluteo
Superior: Apfisis espinosa de las lumbar
Lateral: espina iliaca antero superior
Pelvis plana
Se reduce el dimetro longitudinal

Pelvis cifotica
Se reduce el dimetro transversal

Si dividimos el rombo en un triangulo superior y uno inferior, el superior

corresponde al estrecho superior, y por ende el triangulo inferior corresponde al
estrecho inferior

LNEAS DE NAUBAGUER
o Punto de referencia:
Parte externa de los trocnter
Parte saliente de las crestas iliacas
o Azul: normal
o Morado: representa una luxacin de
cadera
o Rojo: representa una pelvis cifotica
o En la luxacin el trocnter es ms externo
o En la DCP la cresta es ms externa
Grado de obstruccin de la pelvis
o
Se toma en cuenta el dimetro promonto
suprapubiano (PSP) y promontopubiano minimo (PPM)
DCP
Dimetro PSP
Parto Vaginal
Normal
Mayor de 10,5 cm
Posible
Grado I
10,5 -9 cm
Posible
Grado II
9 7,5 cm
Posible 70%
Grado III
7,5 5 cm
Imposible
Grado IV
Menor de 5 cm
Imposible

DCP
Dimetro PPM
Normal
Mayor de 9 cm
Grado I
9 8 cm
Grado II
8 7 cm
Grado III
7 6 cm
Grado IV
Menor de 6 cm
El diagnostico radiolgico es solo en el hospital
Eco, TAC, RNM y otros mtodos

Parto Vaginal
Posible
Posible
Posible
Dificultoso
Dificultoso

TRATAMIENTO DE LA DCP
Conducta para la DCP absoluta es la cesrea
Anteriormente en las DCP absolutas a las 36 semanas se realizaban pruebas de partos o
inducia el parto pre termino
Las pruebas de distocias son: amniorrexis, antiespasmdicos y ocitocina
Otro tratamiento era la dieta del hambre
o Dieta carente de grasas y carbohidratos
DCP absoluta Dx en el embarazo es cesrea
DCP complejas Dx en el embarazo es cesrea

DCP relativa con presentacin ceflica

Maniobra mensurada de Pinard
o Se empuja el fondo uterino (maniobra de Budn)
o Con la otra mano se palpa el parietal del feto
o Evala una relacin del arco parietal con el arco del pubis
o Normal parietal esta al mismo nivel
o DCP el parietal resalta sobre el arco del pubis
Tacto impresor de Muller
o Es en el parto durante el periodo de dilatacin
o Compara permetro ceflico fetal y permetro de la pelvis
o Normal permetro fetal dentro del permetro de la pelvis
o DCP permetro fetal sobrepasa el permetro de la pelvis
Pruebas distcicas del parto
o Prueba dinmica y evolutiva
o Se hace en todas las multparas
o Hay una dilatacin mayor de 4 cm completa
o Ruptura de membranas
o Contracciones ocitocina
o Si en una hora la cabeza no encaja es una DCP positiva cesrea
o Si en menos de una hora encaja la prueba DCP es negativa
o Patrn importante es la dilatacin completa

DISTOCIA POR ESTRECHEZ PELVIANA

Toda reduccin de los dimetros de la pelvis que disminuya su capacidad puede provocar una
distocia durante el trabajo de parto. Las estrecheces pelvianas pueden clasificarse de la
siguiente manera:
1. Estrechez del estrecho superior de la pelvis
2. Estrechez del plano medio de la pelvis (excavacin)
3. Estrechez del estrecho inferior

1. Estrechez del estrecho superior de la pelvis

Dimetros normales del estrecho superior de la pelvis:

Trasversos:

- Anatmico (13,5)
-Mediano o til (13)

Oblicuos:

-Derecho (12)
-Izquierdo (12,5) (conjugado)

Antero posterior

- Promontosuprapubiano (11) (conjugado anatmico)

En general se considera que el estrecho superior de la pelvis esta estrechado si su dimetro

antero posterior (promontosuprapubico) mide menos de 10cm o si el dimetro transverso
anatmico mide menos de 12 cm.
Si recuerdan las primeras clases cuando hablamos de dimetros de la pelvis, les dije que se logra
una aproximacin del dimetro antero posterior del estrecho superior, por la medicin manual
del oblicuo izquierdo (conjugado) que es cerca de 1,5cm mayor. Por lo tanto, habitualmente la
estrechez del estrecho superior se define como un oblicuo izquierdo (conjugado) de menos
de 11,5cm.

Curso del trabajo de parto:

Cuando una desproporcin cfalo-plvica es lo suficientemente severa como para impedir que la
cabeza ingrese en el estrecho superior, el trabajo de parto se prolonga y a menudo nunca se
logra un parto espontaneo eficaz.

Efectos que tiene en la madre la desproporcin cfalo plvica por estrechez del
estrecho superior de la pelvis:

Anomalas de la dilatacin cervical: normalmente, la dilatacin cervical es facilitada

por la accin hidrosttica de las membranas que aun estn intactas, es decir la bolsa de
las aguas. O despus de la rotura de esta, por la accin que produce el apoyo directo de la
presentacin contra el cuello uterino.
Que pasa entonces cuando hay una estrechez superior? Cuando la cabeza queda detenida
en el estrecho superior, toda la fuerza ejercida por el tero acta en forma directa sobre la
porcin de las membranas que estn justo por encima del cuello uterino que se est
dilatando en este momento. En consecuencia es ms probable que se produzca una rotura
espontanea temprana de las membranas.

Rotura uterina: el adelgazamiento anormal del segmento inferior del tero crea un
severo peligro durante el trabajo de parto prolongado que se da por quedarse atascada la
cabeza. Cuando la desproporcin es grave, no hay descenso y el segmento inferior se
estira cada vez ms y puede llegar a romperse. Toda vez que se observe esta condicin de
rotura, est indicada la cesrea de inmediato.

Formacin de fistulas: debido a la alteracin de la circulacin por la compresin de la

cabeza, puede producirse necrosis, la cual se evidencia varios das despus del parto por
la aparicin de una fistula vesicovaginal, vesicocervical o rectovaginal. Esta es frecuente
en nuestro medio, ya no se da en pases desarrollados.

Infeccin intraparto: la consideramos como un severo peligro, y est directamente

relacionada con la rotura espontanea temprana de las membranas, por lo cual se estara
expuesto a un mayor tiempo posible para la incubacin de la infeccin. Este peligro
aumenta con los tactos vaginales o las manipulaciones repetidas.

Efectos que tiene en el feto la desproporcin cfalo plvica por estrechez del
estrecho superior de la pelvis:
En este caso debemos empezar diciendo que la infeccin no solo puede afectar a la madre, sino
tambin al propio feto-neonato constituyendo una alta tasa de morbi mortalidad.

Caput succedaneum: durante el trabajo de parto con estrechez, a menudo se forma un

gran tumor sanguneo en la parte que ms haba descendido durante el parto prolongado.
Recordemos que este desaparece pocos das despus del parto.
Modelaje de la cabeza fetal: bajo la presin de las fuertes contracciones uterinas, las
placas seas craneanas se superponen entre s a nivel de las principales suturas, proceso
que se denomina modelaje.
Procidencia del cordn umbilical: la procidencia del cordn umbilical es una
complicacin fetal severa que se ve facilitada por una adaptacin imperfecta entre la
presentacin y el estrecho superior de la pelvis. Debemos realizar, en caso de ser posible,
un parto rpido ya que de lo contrario puede producirse la muerte fetal.

2. Estrechez de la excavacin pelviana (parte media)

Dimetros normales:

Trasversos: -Bicitico (10.5 a 11cms)

Oblicuos: - Derecho (12cms)

- Izquierdo (12cms)

AP:

-Promontoretropubiano 10.5cms(conjugado obsttrico)

- Promontosubpubiano 12 a 13cms (conjugado diagonal)
-Misacrosubpubiano 12cms

Hay motivos para sospechar de una estrechez del plano medio o excavacin cuando el dimetro
transverso o biciatico sea menor de 10cm. Es muy probable que se presente una distocia cuando
este dimetro este entre los rangos de 8-10cm.
Estas definiciones por supuesto no implican que siempre va a ocurrir una distocia en esa pelvis,
sino que es ms probable que se produzca; adems tambin depende del tamao y forma de la
cabeza fetal.
Es probable que la estrechez de la excavacin sea ms comn que la del estrecho superior de la
pelvis, y con frecuencia es una causa de detencin en el dimetro transverso de la cabeza fetal.
Por eso generalmente debemos hacer extraccin con frceps o realizar una cesrea.

3. Estrechez de estrecho inferior de la pelvis

Dimetros normales:

Trasverso

- Biisquitico(11cm)

Oblicuos

-Derecho (12cm)
-Izquierdo (12cm)

Antero posteriores

- Subcoccisubpubiano (9 13cm)
-Subsacrosubpubiano (11cm)

La estrechez del estrecho inferior por lo general se defina como una disminucin del dimetro
biisquiatico a 8cm o menos.
En este caso se han utilizado diferentes posiciones para tratar de agrandar los dimetros. Las
mujeres abren las piernas, se ponen en cuclillas, otras caminan. En fin, no se puede decir cul de
todas sea ms ventajosa. ltimamente se ha sugerido la inmersin en agua de la mujer en
trabajo de parto como una forma de relajacin que puede contribuir a un trabajo de parto ms
eficaz.
Incluso cuando la desproporcin entre la cabeza fetal y el estrecho inferior de la pelvis no es lo
suficientemente grande como para dar origen a una distocia severa, puede desempear un
papel importante en la produccin de desgarros perineales. A medida que aumenta el
estrechamiento del arco del pubis, el occipital no puede emerger directamente desde debajo de
la snfisis pubiana sino que es forzado cada vez ms abajo sobre las ramas isquiopubianas. En
casos extremos, la cabeza debe rotar alrededor de una lnea que une las tuberosidades
isquiticas. En consecuencia, el perin debe distenderse cada vez ms con lo cual queda
expuesto al peligro de un desgarro.

Estimacin del tamao de la cabeza fetal y de los dimetros de la

pelvis
Se han empleado tcnicas clnicas, radiolgicas y ecogrficas para determinar el tamao de la
cabeza fetal as como las dimensiones de la pelvis sea

Tamao de la cabeza fetal

Estimacin clnica: la introduccin de la cabeza fetal en la pelvis segn Muller pueden

proporcionar informacin til. En una presentacin ceflica de vrtice, la frente y la regin
suboccipital se toman con los dedos a travs de la pared abdominal y se ejerce una firme
presin hacia abajo en direccin del eje del estrecho superior de la pelvis. En general es
til que un ayudante aplique presin fundica.
Si no hay desproporcin, la cabeza rpidamente entra en la pelvis y puede predecirse el
parto vaginal. Sin embargo la incapacidad para descender la cabeza hacia la pelvis no
necesariamente indica que el parto vaginal sea imposible. Una demostracin clara de que
la cabeza fetal esta flexionada y rebalsa a la snfisis del pubis es una evidencia presuntiva
de desproporcin.
Estimacin radiolgica: no se utilizan mediciones de los dimetros de la cabeza fetal
por medio de rayos x simples debido a las distorsiones producidas por los planos
superpuestos.
Mediciones ecogrficas: el dimetro biparietal y la circunferencia de la cabeza del feto
pueden
medirse
en
forma
precisa
por
medio
de
mtodos
ecogrficos.
Desafortunadamente la cabeza fetal que flota en forma libre, como en las presentaciones
pelvianas, puede moverse lo suficiente durante el examen ecogrfico como para invalidar
la medicin.

Estimacin de los dimetros de la pelvis

Estimacin clnica: aqu utilizamos las tcnicas digitales que ya conocemos para estimar
los dimetros que comentamos anterior mente.
Pelvimetria radiogrfica: la pelvimetria radiogrfica tiene algunas ventajas potenciales
sobre la estimacin manual del tamao pelviano. En primer lugar, puede proporcionar la
medida hasta un grado de precisin no obtenible en forma clnica o manual.
Hay ciertas circunstancias clnicas en las cuales la pelvimetria radiogrfica forma parte de
una prctica obsttrica prudente. Un ejemplo es la mujer que presenta una lesin o una
enfermedad previa que probablemente afecte la pelvis sea.
Tomografa computarizada: se obtienen vistas digitales para proyecciones antero
posterior y lateral y tambin una zona tomografa axial a nivel de la fvea de las cabezas
femorales. En esta proyeccin tambin se puede evaluar al feto que se est presentando y
evaluar la flexin de la cabeza. La ventaja obvia de la pelvimetria con tomografa
computarizada es la reduccin de la exposicin a las radiaciones. La exactitud es mayor
que con la pelvimetria radiogrfica convencional y es ms fcil de llevar a cabo.
Ecografa: no se ha logrado una medicin exacta de los dimetros de la pelvis materna
por medio de ecografa. Todas las tcnicas continan siendo complicadas, tediosas e
incompletas y no tienen una utilidad clnica inmediata.
Resonancia magntica: las ventajas de la formacin de imgenes con resonancia
incluyen la falta de radiacin ionizante, las mediciones pelvianas exactas y las
formaciones de imgenes fetales completas, as como la provisin del potencial para
evaluar motivos de distocia de tejidos blandos. El problema con eso es obviamente el
costo que tiene y en el HULA nosotros no lo utilizamos realmente aunque es importante
que lo conozcan.