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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO


MEDICINA P8 2011.1

PEDIATRIA

REFERNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Alexandrina Lopes, Epitcio e Cludio Orestes na
FAMENE durante o perodo letivo de 2011.1.
2. BERMAN, N. Tratado de Pediatria. 16 ed., Editora Guanabara, Rio de Janeiro, 2002.
3. MARCONDES, E. Pediatria Geral e Neonatal. Editora Sarvier, v. 1, Rio de Janeiro, 2002.
4. MURAKOVSCHI. Pediatria: Diagnstico e Tratamento. 5 ed. Editora Sarvier, Rio de Janeiro, 1996

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

PEDIATRIA
SEMIOLOGIA PEDITRICA
(Professora Alexandrina Lopes)
A pediatria pode ser conceituada como a especialidade da medicina que cuida do ser humano durante seu
perodo de desenvolvimento: da fecundao puberdade. Desta forma, a semiologia peditrica definida como a
cincia que estuda os sinais e sintomas que vo constituir as sndromes na infncia, com finalidade diagnstica.
Portanto, a semiologia peditrica a ferramenta que mdico pediatra lana mo para gui-lo na consulta
peditrica. Ela , basicamente, composta por trs partes:
Anamnese
Exame Fsico
Exames Complementares

C ONSIDERAES GERAIS
No que diz respeito consulta peditrica, deve-se ter em mente que a mesma
no segue todas as regras descritas nas mais diversas literaturas mdicas no que diz
respeito a semiologia. A consulta peditrica vai muito alm da simples entrevista
visando a hiptese diagnstica, mas tambm, devido a idade do paciente, est
envolvido familiares, a quem o mdico deve esclarecimentos adequados.
Pode-se dizer que a consulta peditrica se inicia antes mesmo do paciente
entrar no consultrio mdico: o mdico pediatra deve ter a sensibilidade de observar
aquelas crianas que mesmo na sala de espera encontram-se mais agitadas, chorosas.
Depois disso, deve observar esta mesma criana quando entra no consultrio, suas
reaes, expresses, gritos, podendo mudar instataneamente. Um exemplo disso, so
aquelas crianas que so vtimas de violncia fsica, no momento em que fechada a
porta do consultrio, ela mostra-se agressiva, inquieta, chorosa, impossibilita o exame
mdico, por isso, essas alteraes e possibilidades devem ser sempre aspiradas pelo
mdico pediatra.
Os diversos consultrios peditricos possuem imagens e instrumentos ldicos (brinquedos, quebra-cabeas),
que para o leigo ou acompanhante no passa de um simples modo de distrair a criana e deix-la mais a vontade.
Contudo, para o mdico, o interesse por brinquedos extremamente importante, pois uma criana que no consegue se
concentrar em uma determinada atividade, mostra-se inquieta no interior do consultrio, embora no seja critrio para o
diagnstico de hiperatividade, j podemos observar que h um dficit de ateno, que deve ser investigado com uma
maior cautela. Ao contrrio a hipoatividade tambm deve ser investigada, so crianas que no tem nenhum interesse
em brinquedos ou atividades de sua faixa etria.
Alm disso, em relao aos sinais e sintomas, deve-se ter em mente que nem sempre uma criana vai queixarse de dor durante o exame fsico, geralmente por medo. Entretanto, o mdico deve sempre estar atento as suas
expresses como enrugamento da testa, o prprio choro, dificultar o exame mdico por algum outro motivo entre outros.
Outro sinal importante a marcha, que dependendo da idade da criana pode-se concluir se h ou no algum retardo de
seu crescimento e desenvolvimento, aspirando nesses casos uma avaliao neurolgica mais precisa. Da mesma forma,
ocorre com recm-nascidos a termo que no possuem o reflexo de suco e esto incapazes de mamar, tambm
necessitam de avaliao neurolgica, pois espera-se que em torno da 34 semana j exista o reflexo da suco.
As mal-formaes congnitas tem um papel de grande importncia para o mdico; entretanto, deve-se ter em
mente as alteraes que a criana possui para se fazer diagnstico diferencial com outras condies, como por exemplo,
um RN prematuro muitas vezes apresenta algumas caractersticas que podem fazer suspeita de uma criana com
sdnrome de Down, principalmente devido a conformidade dos olhos, macroglossia, prega simiesca. Por isso, o
diagnstico de Sndrome de Down, apesar das alteraes sugestivas, no dado de imediato, mas somente aps a
avaliao e comprovao pelo mdico geneticista.
Outra situao particular que merece uma ateno especial do pediatra sobre a presena dos familiares no
momento da consulta. Geralmente, a presena da me pode ser essencial para estabelecer uma hiptese diagnstica
concreta; ou, pelo contrrio, confundir o mdico. Nesse ltimo caso, destaca-se principalmente aquelas crianas que so
vtimas de violncia domstica pelos prprios pais, o quais, durante a consulta, podem relatar uma histria distorcida.
Nesses casos, o mdico deve registrar todas as leses presentes nas crianas durante o exame fsico, intern-la (com o
intuto de afastar dos agressores) e, posteriormente, contactar o Conselho Tutelar para que este rgo seja
encarregado de estabelecer o diagnstico de violncia domstica e tomar as condutas cabveis.
Apesar de tudo, a poltica da pediatria rege que a me ou algum outro responsvel legal marque presena
durante a consulta peditrica e, para tal, o acompanhante deve ser bem orientado.

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ANAMNESE
A anmanese do paciente peditrico deve ser o mais completa e detalhada possvel, representando a evoluo da
criana at o momento da consulta. Para isso, necessrio ao pediatra utilizar uma linguagem acessvel e demonstrar
respeito e interesse na histria contada pelo paciente.
Os seguintes passos caracterizam a anamnese:
a) Identificao;
g) Desenvolvimento Psico-motor (DPM)
b) Queixa Principal (QP)
h) Antecedentes Imunolgicos (AI)
c) Histria da Molstia Atual (HMA)
i) Histria Mrbida Familiar (HMF)
d) Antecedentes Gineco-obsttricos (AGO)
j) Reviso de sistemas (RS)
e) Histria Mrbida Pregressa (HMP)
k) Condies e Hbitos de Vida (CHV)
f) Antecedentes Alimentares (AA)
Durante a anamnese, o mdico deve coletar uma histria clnica adequada, preferencialmente com a ajuda do
responsvel legal pela criana. Dessa forma, o mdico deve estabelecer os fatos relevantes da anamnese, levantar
todos os achados clnicos relevantes, confrontar os achados da anamnese para a realizao do exame fsico,
identificando os fatos verditos e dessa forma exclindo excessos e percebendo alteraes no relatadas pela me ou
criana.
Depois disso, o mdico deve formular um diagnstico hipottico, baseado nos sinais e sintomas coletados e
comprovados atravs dp exame fsico e, da mesma forma, estabelecer o diagnstico diferencial com outra entidades
nosolgicas. Com essas medidas, pode-se estabelecer com segurana o plano teraputico daquele paciente. Caso
seja necessrio, pode-se fazer uma investigao complementar, para tornar o diagnstico mais claro.

Identificao.
A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo.
So obrigatrios os seguintes interesses:
Nome; Data de nascimento; Sexo; Cor; Naturalidade;
Procedncia; Tipo de residncia; Ocupao (estudante?).
Deve-se escrever o nome completo do paciente, por extenso (no entanto, para fins de apresentao de casos
clnicos com ilustrao visual ou em publicao, o nome do paciente deve ser registrado apenas pelas iniciais). Os
dados introdutrios devem ser anotados de modo telegrfico e de forma dissertativa, de preferncia. Anote tambm data
de internao, nmero da enfermaria, do leito e o hospital.

Queixa principal.
Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, alm do tempo de
durao do sinal deste sinal. Portanto, a queixa principal registra o motivo pelo qual a famlia levou a criana ao mdico
e deve ser escrito com as prprias palavras do informante.
A QP , em outras palavras, a resposta da seguinte pergunta: Qual o problema que o (a) trouxe consulta?
H quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?. A resposta deve ser reescrita pelo mdico buscando seguir os
seguintes pontos:
Repetir as expresses utilizadas pelo paciente;
Incluir sempre a durao da queixa.

Histria Mrbida Atual.


a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnstico. Tudo que foi dito,
quando analisamos o mtodo clnico e a anamnese, encontra sua melhor aplicao na feitura da histria da doena
atual (HDA). Esta HDA deve conter as seguintes informaes:
Incio e evoluo da doena;
Sintomas associados;
Medicamentos utilizados (se houve melhora ou no);
Escrever em ordem cronolgica e linguagem tcnica;
Intervir e investigar - quando necessrio;

Histria Mrbida Pregressa.


Neste momento, devemos coletar dados sobre as doenas e internaes ocorridas anteriormente: infeces;
doenas prprias da infncia; procedimentos cirrgicos; alergias; uso de medicamentos; etc.

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Antecedentes Gineco-obsttricos.
Os seguintes pontos devem ser abordados:
Estado de sade da me durante a gestao;
Idade da me;
Grupo sanguneo e Rh;
Intercorrncias no parto;

Se fez pr-natal (nmero de consultas);


Tipo de parto e local;
Condies de nascimento.

Antecedentes Alimentares.
necessrio levantar os seguintes questionamentos:
Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e
quanto tempo;
Idade do desmame e condies;

Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados;


Nmero de refeies;
Pesquisar intolerncia ou alergia alimentar.

Desenvolvimento Psico-motor.
Assinalar c/ que idade:-sorriu ,sustentou a cabea,
sentou, engatinhou, andou;
Quantidade e qualidade do sono;

Controle esfncteres;
Sociabilidade;
Escolaridade e aproveitamento escolar.

Antecedentes imunolgicos.
Verificar carteira de vacinas;
Verificar sinal de BCG;
Obter informaes sobre reaes vacinais.
Histria mrbida familiar.
Pesquisar doenas na famlia;
Idade,sexo e estado de sade dos irmos;
Idade e estado de sade dos pais.
Reviso dos sistemas.
Diurese e aspecto da urina;
Hbito intestinal.
Condies de hbito de vida.
Condies da habitao:nmero de cmodos ,banheiro,gua encanada,rede de esgoto,luz eltrica;
Escolaridade dos pais;
Quem mora na casa;
Uso de cigarros, lcool e drogas pela criana ou parente.

EXAME FSICO
Neste ponto, pertinente fazer a seguinte observao: o exame fsico na criana no segue as regras
estabelecidas para o exame fsico sistemtico dos adulto. Geralmente, o mdico pediatra deve iniciar o exame pela
regio que esteja mais acessvel e/ou que seja menos estressante ou dolorosa para criana, de modo que o paciente
aceite, com uma maior facilidade, o exame.
No prprio colo da me, por exemplo, o mdico pediatra j capaz de avaliar o padro respiratrio do paciente,
a presena de deformidades ou abaulamentos, colorao da pele, batimentos de aletas nasais, sinais evidentes de
sndromes, etc. S ento devemos iniciar alguns procedimentos e tcnicas que so desagradveis (o que inclui:
oroscopia, otoscopia, exame ocular e inspeo da regio inguinal).
1

OBS : Durante o exame fsico, a cooperao da criana indispensvel para que o exame tenha algum valor
diagnstico. Crianas estressadas inquietas tornam a avaliao mdica dificultosa e incmoda (principalmente para
mes e acompanhantes). Com isso, algumas medidas simples podem acalmar a criana, tais como:
Conquistar amizade da criana: item indispensvel para avaliao dessa criana, isso importante no s para
a a consulta, mas tambm porque o vnculo peditrico com aquela estar presente at os 21 anos.
Falar com voz suave;
Explicar antes o que vai fazer:
Evite dominar a criana;
Iniciar por reas menos ameaadoras ou incmodas para a criana;
Procedimentos desagradveis no fim (avisar a criana sobre a realizao de exames de sangue e ainda exames
de imagem)
Aquecer mos e equipamentos;
Usar objetos para distrao.

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OBS : O local do exame fsico tambm um fator relevante. Como foi dito anteriormente, os consultrios peditricos
so salas decoradas de modo que a criana se sinta mais agradvel. Para o mdico, deve ser um ambiente bem
iluminado, com temperatura ambiente, tendo espao e aparelhos adequados para a realizao dos exames. Geralmente
consultrios mdicos muito frios podem mascarar algumas patologias e simular outras. Salas muito frias podem
predispor as crianas a hiportemia e cianose. Por isso, deve-se sempre tentar manter o consultrio em uma temperatura
ambiente.
3

OBS : Com relao a faixa etria, as consultas podem ser conduzidas de maneiras diferentes:
os
1
meses: nos primeiros meses de vida, a consulta no to dificultosa, e geralmente feito
acompanhamentos mensais at o 3 ms, avaliando o dimetro torcico, permetro ceflico, peso, avaliao e
confirmao de vacinas, exame fsico do trax, abdome e genitlia externa.
6 - 8 meses 2 - 3 anos: Geralmente nessa poca a consulta passa a se tornar mais dificil. A partir dos 6
meses a criana j capaz de reconhecer os pais, da a importncia de frequentar sempre o mesmo pediatra,
pois com a criana identificando aquela pessoa, a consulta se tornar mais tranquila.
Pr-escolar: nessa fase as consultas j so direcionadas para a queixa principal do paciente, entretanto devese sempre lembrar de alguns itens que so indispensveis durante a realizao do exame.
Escolares / Adolescentes: nos adolescentes normalmente na primeira consulta no necessria uma
avaliao completa, embora adolescente, sabendo das diversas alteraes que ocorrem nessa idade, deve-se
primeiro conquistar sua confiana para realizar um exame mais especfico, ou seja, que seja necessrio retirar a
roupa.
De um modo geral, durante o exame fsico de uma criana, o mdico vai comprovar todos os achados que foram
relevantes coletados durante a anamnese. Dessa forma, os sinais (dados que podem ser verificados de maneira
objetiva) e os sintomas (dados subjetivos, que o mdico s ter conhecimento com o relato do paciente) podero ser
evidenciados e, desta forma, caracterizar sndromes (conjunto de sinais e sintomas que esto ligados alguma mesma
entidade nosolgica) e, portanto, todos estes dados devem ser cuidadosamente investigados pelo mdico, para que
possa ser estabelecido uma hiptese diagnstica concreta.
Em resumo, o exame fsico caracteriza-se por:
Avaliao dos aspecto gerais e dados vitais
Medidas antropometricas
Avaliao de rgos e sistemas

AVALIAAO DOS ASPECTOS GERAIS (ECTOSCOPIA).


Neste momento inicial do exame fsico, devemos observar o aspecto geral da criana logo ao chegar, dando
nfase ao seguintes dados:
Nvel de conscincia

Atitude e posio: posio que o paciente adota com a finalidade de se sentir confortvel.
o Atpica (normal): no h preferncias.
o Tpica: Sugere um desconforto.
Genupeitoral: geralmente a criana adota essa posio, pois ela permite uma melhor
oxigenao e ventilao, por isso, nesses casos deve-se suspeitar de alguma cardiopatia
congnita.
Ortopnica: em crianas a ortopnia deve-se sempre pensar em edema agudo de pulmo.
Nesses casos o exame do aparelho respiratrio de extrema importncia, podendo nesses
casos auscultar rudos adventcios (estertores finos), mostrando na radiografia congesto
bilateral. Diferentemente em adultos ocorre devido a enfisema pulmonar, cardiopatias,
insufincia cardaca congestiva.
Ccoras: Tambm sugere doenas cardacas.
Antlgica: pode se manifestar de vrias formas: (1) Colocao da mo sobre o local, (2)
decbito lateral sobre o local, (3) decbito lateral oposto ao local, (4) decbito ventral, (5)
decbito dorsal / flexo MMII.
Posies contraturais: (1) Opisttono: contratura muscular intensa em que a criana
permanea apoiada sobre os calcanhares e regio nuncal. Pode ocorrer devido a irritao
menngea infecciosa (meningite) ou ainda, nos casos avanados de ttano; (2) Orttono, (3)
Pleurottono, (4) Gatilho.

Condies de higiene

Ativo ou hipoativo

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Estado psquico

Biotipo:
Longilneo;
Brevilneo;
Normolneo;

Fala:

Disfonia;
Afonia;
Disfasia;
Dislalia;
Dislexia.

Marcha: forma de andar da criana.


o Atxica: leses do SNC
Tabtica: leses posteriores da medula
Cerebelar: leses cerebelares
o Escarvante / Partica.
Leso de nervos perifricos
Leses Esquistossomticas da medula
o Em Foice: Hemiplegias
o Anserina ou de pato: Miopatias
o De passos midos: Doena de Parkinson
o Claudicante: Dor ao andar

Colorao da pele: um sinal clnico importante nesses pacientes a palidez cutneo-mucosa. Este sinal pode
ser simplesmente devido a uma m-alimentao, ou ainda, predizer condies graves, como ocorre por
exemplo, nos casos de hipoxemia, que mesmo a criana com hemograma normal, apresenta-se plida, nesses
casos necessria a utilizao de O2. Quando a palidez est acompanhada de sudorese, extremidade frias,
oligria, pode ser devido a hipotenso, sinais importantes de choque (inclusive, diferentemente do adulto, a
hipotenso um sinal tardio de choque na criana).

Dados

Peso:
o Desnutrio: ocorre naqueles casos em que h um deficit alimentar, nesses casos so chamadas de
desnutrio primria. J nos casos de desnutrio secundria, ocorre devido a patologias especficas.
o Obesidade: o resultado de um desequilbrio energtico, em que, a oferta maior que a gasto de
energia. Com isso, o alimento armazenado na forma de tecido adiposo.

vitais:
Temperatura em graus Celsius: axilar, auricular e retal.
Freqncia cardaca;
Pulso;
Frequncia respiratria.

OBS : importante estabelecer o diagnstico diferencial de edema com obesidade. Geralmente crianas desnutridas
apresentam um quadro de hipoproteinemia e, devido a um desequilbrio osmtico, podem apresentar edema
generalizado, o que erroneamente pode ser interpretado pelas mes como obesidade. Alm disso, ainda necessrio
fazer diagnstico diferencial com doenas renais.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Os dados aqui obtidos devem ser colocados em grficos especficos, e incluem:
Peso
Estatura
Permetro ceflico
Permetro torcico
Permetro abdominal

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Peso.
A pesagem de recm-nascidos (com at 16kg) deve ser feita em balanas prprias para esta faixa etria;
quando acima de 16kg, utilizar balana para adultos.
IDADE
PESO (kg)
Idade (meses) + 9
03 a 12 meses
2
01ano a 6 anos
07anos a 12 anos

Idade (anos) x 2 + 8
Idade (anos) x 7 - 5
2

Quanto ao ganho de peso, devemos considerar o seguinte padro:


Primeiros 4 ou 5 dias ocorre perda fisiolgica de 3 a 10% do peso;
O peso se recupera em torno do dcimo dia de vida;
Primeiro trimestre-em mdia-30g/dia;
Segundo trimestre-20g/dia;
Terceiro trimestre-10g/dia;
Dobra o peso de nasc. entre 5 e 6 meses;
Triplica o peso de nasc. em torno os 12 meses;
Aos 5 anos-dobra o peso em relao aos 12 meses;
Aos 10 anos -triplica o peso em relao aos 12 meses;
Aos 14 anos -quadruplica o peso em relao aos 12 meses;

Estatura.
A medio da estatura deve ser feita mensalmente, pelo menos, e devidamente registrada nas curvas de
crescimento. Para crianas menores de 2 anos, devemos med-la deitada, com antropmetro de Harpender; para
crianas maiores de 2 anos, a medio deve ser feita em p, com escala mtrica ou em balana antropomtrica.
Desta forma, temos os seguintes padres para aumento da estatura:
Primeiro ano de vida- 25 cm;
Segundo ano de vida- 12,5 cm;
Terceiro ano de vida- 9 cm;
Cerca de 6cm/ano at a puberdade;
Entre 4 e 5 anos - duplica a estatura em relao ao nascimento;
Entre 12 e 13 anos - triplica a estatura em relao ao nascimento;

Permetro ceflico.
A medio do permetro ceflico deve ser feito com auxlio de fita mtrica, passando pela glabela e pelo
occipcio, sem abranger as orelhas.
O padro normal o que segue:
Primeiro ano de vida em torno de 12 cm;
Primeiro semestre 1cm /ms;
Segundo semestre cm /ms.

AVALIAO DOS RGOS E SISTEMAS


Os seguintes parmetros devem ser avaliados:
Cadeias ganglionares
Cabea e pescoo
Exame do trax
Aparelho cardiovascular
Exame do abdome
Exame da regio inguinal
Exame da genitlia
Exame do aparelho osteoarticular
Otoscopia
Exame da boca.

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Exame

das cadeias ganglioares.


Localizao
Tamanho
Consistncia
Mobilidade
Coalescncia
Sensibilidade dolorosa

Exame da cabea e pescoo.


a) Observao de fcies;
b) Inspeo de crnio: simetria; formato; proporo craniofacial; presena de abaulamentos; implantao de cabelos.
c) Palpao de crnio: consistncia ssea; juno das suturas; abaulamentos; palpam-se fontanelas: anterior-bregmtica (18m)
e posterior-lambdide(1m).
d) Orelhas: implantao(normal-borda sup.do pavilho se encontra na mesma altura dos cantos internos dos olhos); formato;
presena de conduto auditivo; alteraes peri auriculares.
f) Nariz: forma; permeabilidade das narinas; presena de secrees; crianas maiores: rinoscopia anterior-cor e brilho da mucosa
e presena e aspecto das secrees.
h) Pescoo: inspeo; palpao; -mobilidade (ativa/passiva); palpao da tireide.

Exame de Trax e Aparelho Respiratrio.


a) Inspeo: Padro respiratrio (freqncia, ritmo, amplitude)
0 a 2 meses - at 60mpm
FR
2meses a 11 meses - at 50mpm
1ano a 4 anos - at 40mpm
Adolescente-20mpm
b) Palpao: aquecer as mos e pesquisar: pontos dolorosos, tumoraes, ndulos, frmito traco vocal
choro/gemido, expansibilidade simetria.
c)

Ausculta: toda a regio torcica; pesquisa de murmurio vesicular; presena de rudos adventcios; pode ser um
dos primeiros passos do exame fsico,dependendo do psiquismo da criana.

a) Percusso: toda a regio torcica (anterior e posterior) e maneira suave.

Exame do Aparelho Cardiovascular.


a) Palpao: com dedo indicador-pesquisa-se o Ictus cordis (extenso,intensidade,ritmo dos batimentos cardacos);
mo espalmada-verificar presena de frmitos.
at 3 meses - entre 3 e 4 espao intercostal E para fora da linha hemiclavicular E;
-3 meses- 4 EICE para fora da linha hemiclavicular E;
Localizao do ictus
-9 meses- 5 EICE para fora de linha hemiclavicular E;
-7 anos- 5 EICE na linha hemiclavicular E;
b) Ausculta: inicia-se pelo ictus-que corresponde a rea mitral (AM); ainda no 4 EICE mais prximo ao esterno-rea
tricspide (AT); no 2 EICE ,prximo ao esterno-rea pulmonar (AP); no 2 EICD,prximo ao esterno-rea
artica(AA). Deve-se determinar: freqncia cardaca; ritmo das bulhas cardacas; intensidade das bulhas
cardacas; presena de outros rudos (atrito ou sopros(sistlico,diastlico e contnuos).
0 a 1 ms 70 a 190 bpm
1m a 11 meses-80 a 160 bpm
2 anos-80 a 130 bpm
FC
6 anos-75 a 115 bpm
10 anos-70 a 110 bpm
14 anos-60 a 105 bpm
18 anos-50 a 95 bpm

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c)

Palpao de pulsos: com 2 e 3 dedos, devemos avaliar, de forma comparativa (lados simtricos), a intensidade,
ritmo e simetria dos pulsos. Devemos verificar os pulsos radiais, femorais e pediosos.

d) Aferio de Presso arterial: o manguito deve ser adequado ao tamanho da criana; s tem valor quando
medido com a criana tranquila.

Exame do abdome.
a) Inspeo: forma; simetria; cicatriz umbilical(hrnias/secrees); presena de movimentos peristlticos;
abaulamentos; circulao colateral.
b) Ausculta: deve preceder a palpao e a percusso; inicia-se pela fossa ilaca esquerda; pesquisar rudos hidro
areos: aumentados (diarria,fase inicial da peritonite) / reduo ou abolidos (leo paraltico e peritonite
avanada).
c)

Palpao: evitar manobras bruscas; mos devem estar aquecidas e a mo espalmada sobre o abdome (utiliza
as popas digitais); aproveitar a inspirao (maior relaxamento muscular).
Inicia-se com palpao superficial -deslizando a mo sobre o abdome,observando se h dor.
Pesquisa-se presena de massas ou visceromegalias;
No lactente fgado palpado a 2/3 cm abaixo do RCD;
Em 14 % dos lactentes palpa-se ponta de bao e em 7% das crianas entre 2 e 7 anos;
Palpao de loja renal-c/ a mo esquerda apoiada sob o ngulo costovertebral e palpa-se c/ a mo
direita,normalmente os rins no so palpveis;

d) Percusso: todo abdome deve ser percutido. O som timpnico na maior parte do abdome devido a presena
de vscera ocas (intensidade varivel). Por meio da percusso, podemos realizar hepatimetria e pesquisa de
esplenomegalia.

Exame da Regio Inguinal e da Genitlia.


De uma forma geral, na regio inguinal, devemos pesquisar a presena de linfonomegalias, hrnias e pulso
femoral. O exame da genitlia, por sua vez, deve ser direcionado da seguinte forma:
Meninos:
Aspecto e tamanho de pnis e bolsa escrotal;
Exposio da glande: localizao do orifcio uretral (normal, epispdia, hipospdia), presena de
aderncias
Palpao do testculos: tpicos, retrteis, presena de tumoraes ou lquidos.

Meninas:
Simetria de grandes lbios;
Presena de pilificao ou tumoraao;
Colorao de mucosa da vulva e intrito vaginal;
Caractersticas de clitris,pequenos lbios e hmem;
Presena de secrees.

No que diz respeito regio anal, devemos, inicialmente, procurar a perfurao anal (alguns recm-nascidos
podem nascer com nus imperfurado) e avaliar o pregueamento de esfncter. Neste momento, devemos observar a
presena de mal formaes, fissuras e outras leses.

Exame do aparelho osteoarticular.


Devemos avaliar a posio do paciente, a proporcionalidade entre os segmentos, o aspecto das articulaes e a
amplitude dos movimentos. Algumas estruturas devem ser especialmente avaliados, tais como:
Palpa-se msculo esternocleidomastoideo, clavculas, gradil costal, coluna vertebral;
Observa-se na regio sacrococcgea se h presena de fosseta ,seio pilonidal,tumoraes;
Aavalia-se mobilidade (ativa /passiva) das articulaes.

Avaliao da pele.
A avaliao cutnea baseia-se pela pesquisa de discromias, tumoraes, descamaes,
eritematovesiculares, sinais de infeco, alteraes da colorao (cianose, ictercia, anemia, etc.).

leses

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Oroscopia.
Realizado com auxlio de luz e esptula;
Avaliar: aspecto e cor da mucosa; condio dos dentes; exame da lngua (papilas, manchas, leses);
visualizao de palato mole,vula e amgdalas e presena de secrees;

Otoscopia.
Utiliza-se Otoscpio com espculo de tamanho apropriado p/ cada idade;
A criana deve estar imobilizada;
Inicia-se por observao do conduto auditivo externo (secrees, cermen, traumatismos, corpo estranho);
Visualizao de membrana timpnica (deve-se tracionar o pavilho orelha para retificar o conduto).

Exame neurolgico.
Durante o exame fsico do RN, possvel iniciar-se simultaneamente a avaliao neurolgica, com base na
observao da postura, da movimentao espontnea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais
acurado deve ser realizado, aps 24 horas de vida, a fim de minimizar a influncia do estresse do parto sobre sua
performance neurolgica.
O exame neurolgico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou
falta de mielinizao do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais so:
Reflexo de Moro (reflexo do abrao): um movimento global do qual participam os membros superior e
inferior; facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braos. A
coluna vertebral arqueia-se para trs, a face mostra surpresa, os braos e mos se abrem, encurvam-se para
frente num movimento que simula um abrao; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode
acompanhar-se de choro. A ausncia ou reduo deste reflexo indica grave leso do SNC. Quando assimtrico
pode significar paralisia braquial, sfilis congnita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavcula ou mero.
Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abduo dos braos e
extenso dos antebraos sobre os braos, abertura das mos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses.
Suco: o RN normal apresenta suco reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lbios.
Preenso Palmo-Plantar: obtm-se por estimulao da palma das mos ou planta dos ps com um objeto ou o
prprio dedo. Entretanto quando o beb est com a 6 a 8 meses, a preenso j considerada voluntria e no
reflexa.
Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posio supina, encosta-se um dos ps do RN sobre o
plano. Este contato vai desencadear uma flexo do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano
frente, desencadeando uma sucesso de movimentos que simula a deambulao. Desaparece aos 2 meses.
Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstrudas pelo
plano onde est deitado, o RN faz uma rotao da cabea para respirar melhor.

RESUMO S ISTEMTICO DO E XAME F SICO PEDITRICO


Embora existam diferentes sequncias para a realizao do exame fsico do beb, podemos exemplific-lo
atravs de um algoritmo que pode auxiliar durante a consulta peditrica:
Solicita-se ao acompanhante que retire a roupa do beb;
Enquanto lava as mos, j observa dados gerais do beb, como seu comportamento ao retirar a roupa, uso de
chupetas, choro, presena de mal-formaes congnitas grosseiras, o padro respiratrio e os movimentos em
geral.
Medir o peso da criana e sua estatura.
Medir os permetros ceflico (passando a fita mtrica pelos pontos mais salientes do osso frontal e occipital),
torcico (passando na altura dos mamilos) e abdominal (passando a fita na altura do umbigo).
Medio da temperatura axilar (onde o termmetro deve ser mantido por, pelo menos, 3 minutos).
Avaliao do crnio: forma, contorno, salincias sseas, fontanelas.

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Avaliao dos olhos: distncia entre os eixos; nvel com relao face; simetria; mobilidade; colorao das
mucosas; crneas; plpebras; presena de secrees.
Orelhas: forma; presena de conduto auditivo, orifcios e presena de secrees.
Nariz: forma; presena de secrees.
Boca: avaliao das gengivas, lngua e mucosa oral com auxlio de esptulas.
Pescoo: avaliao de linfonodos.
Trax: observao dos mamilos e inspeo dos movimentos respiratrios. Realiza-se uma suave palpao
torcica, com objetivo de avaliar o frmito traco-vocal (comparando um hemitrax com o outro). Na percusso,
deve-se atentar para vibrao e a resistncia dos locais percutidos.
Avaliao cardiovascular: a ausculta cardaca muito importante para o beb e deve abranger no apenas os
focos cardacos, mas toda a rea precordial, regio axilar e supraclavicular. O estetoscpio aproprioado o que
apresenta um dimetro reduzido, permitindo uma avaliao mais localizada das areas exploradas. Deve-se
determinar a frequncia, intensidade e ritmos das bulhas cardacas, alm da eventual presena de bulhas ou
sopros. A palpao dos pulsos perifricos deve ser realizada de forma comparativa, assim como a medida da
presso arterial.
Na regio abdominal, o exame deve ser inciado pela inspeo (forma, simetria, presena de movimentos
peristlticos visveis, presena de circulao colateral, abaulamentos e cicatriz umbilical) e pela ausculta. A
palpao e percusso, feitas logo em seguida, devem ser realizadas em todo o abdome. Procurar tambm pela
consistncia e tamanho do fgado e bao.
Realiza-se, ento, a inspeo da coluna em toda a sua extenso, os membros e a intensidade dos movimentos.
A mobilidade, nmero e formas dos dedos das mos e dos ps tambm devem ser analisados. A manobra de
Ortolani e de Barlow devem ser realizadas para o eventual diagnstico de luxao congnita da articulao do
quadril.
O aparelho genital masculino deve ser avaliado como um todo. Deve-se avaliar, em especial, a glande, o meato
uretral externo e a presena de testculos na bolsa escrotal.
No aparelho genital feminino, devemos avaliar os grandes e pequenos lbios, a fenda vaginal, o orifcio externo
da uretra e o hmen. Nesta fase, comum o edema local e, at mesmo, secreo sanguinolenta.
A inspeo do orifcio anal tambm importante para o diagnstico precoce de nus imperfurado.
Durante o exame neurolgico do RN, devemos avaliar, primeiramente, postura, fora muscular, movimentao.
importante observar a reao aos estmulos sonoros e luminosos. Alguns reflexos devem ser analisados: reflexo
de suco, da procura, de Moro (ou abrao), marcha reflexa, preenso palmar e plantar.
A otoscopia deve ser deixada em ltima ocasio, uma vez que, a esta altura do exame, o beb j pode se
encontrar incomodado. O otoscpio auxilia na visualizao do conduto auditivo externo e tmpano.
Com uma laterna e um abaixador de lngua, observa-se a orofaringe, a mucosa oral, os freios linguais e labiais,
palatos e a regio posterior da orofaringe.

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MED RESUMOS 2011


CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

PEDIATRIA
ADOLESCNCIA
(Professor Cludio Orestes)
A pediatria a especialidade mdica que se preocupa com a sade da criana, no geral, englobando todos os
individuos entre 0 e 12 anos de idade. Atualmente, ainda mtivo de controversia o atendimento de individuos acima de
12 anos de idade, uma vez que, a responsabilidade da pediatria a sade infantil. No Brasil, cerca de 30% das pessoas
possuem entre 0 e 17 anos, dentre os quais, esto inclusos os adolescentes. Os aspectos de sade do adolescente
difere, quase que completamente, da criana menor. Nos dias de hoje, algumas morbimortalidade so especficas desta
faixa etria (acidentes automobilsticos, homicdios, suicdios, AIDS, gravidez).
Segundo a OMS, o grupo de indivduos na faixa etria da adolescncia est sob um forte risco. Durante esta
etapa, ocorre uma srie de modificaes, tais como ganho de massa muscular, modificaes intensas do corpo, que faz
com que os indivduos adolescentes no temam o perigo alheio. Tanto verdade que, a principal causa de morte
durante esta faixa etria so os acidentes externos.

ASPECTOS GERAIS
A faixa etria que compreende o perodo descrito por adolescncia ainda algo bastante controverso de acordo
com as sociedades mdicas, planos corporativos, entidades de sade.
O conceito de adolescncia, proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS), que a adolescncia uma
etapa evolutiva que vai dos 10 aos 20 anos de idade e que caracterizada por intensas transformaes
biopsicossociais importantes para que o jovem busque o seu lugar e papel na sociedade.
O Estatuto da Criana e do Adolescente considera a adolescncia entre os 12 e 18 anos de idade.
J para a Sociedade de Pediatria abrange desde o ltimo trimestre de gravidez at os 20 anos.
Os planos de sade s consideram at os 18 anos.
O SUS considera a atuao dos pediatras at os 14 anos, 11 meses e 29 dias.
De acordo com o que foi citado, nota-se que existe uma divergncia dos rgos governamentais, em relao
atuao do pediatra e extenso da adolescncia. Devido importncia dessa faixa etria, e por no ter uma
especialidade mdica definida oficialmente para seu atendimento, existe uma subespecialidade da pediatria denominado
de Hebiatria, regulamentada desde 1998 pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Associao Mdica Brasileira que
em 1999, afirmou a adolescncia como rea de atuao do pediatra. O termo Hebe tem como significado a deusa da
juventude na mitologia grega. No Brasil comeou desde 1970, porm s foram regulamentadas 1998.
Uma diferenciao importante que deve ser realizada o conceito de pediatria e puberdade. Esta ltima
conceituada como o componente biolgico da fase de adolescncia; quando surgem os caracteres sexuais secundrios
por ao hormonal e culmina com a aquisio da capacidade reprodutiva (na mulher o primeiro caractere o lbulo
mamrio e no homem aumento do testculo).

O D ESENVOLVIMENTO DA A DOLESCNCIA
Durante a adolescncia, o indivduo passa por diversas alteraes biolgicas importantes, influenciadas
principalmente, por hormnios. O efeito hormonal promove um ganho do equivalente a 50% do seu peso e um tero de
sua altura. A mudana corporal ocorre de forma rpida, nem sempre acompanhada por evoluo psicolgica e mental, e
por isso que com um corpo de adulto e mentalidade de criana, o adolescente tenta se encaixar na sociedade seja
como adulto ou criana.
1

OBS : Os primeiros sinais e sintomas que uma criana do sexo feminino est entrando na adolescncia a protruso do
mamilo, j no homem, ocorre o aumento testicular, marcando o incio da adolescncia. O final da puberdade coincide
com a aquisio da capacidade reprodutiva e fuso das epfises sseas, mas no significa o final da adolescncia.
ETAPAS DA ADOLESCNCIA

Etapa inicial: A etapa inicial da adolescncia estende-se dos 10 aos 14 anos, tendo algumas caractersticas que
as define cujas principais so:
Distanciamento dos pais: geralmente o adolescente tem um menor interesse por assuntos familiares,
aproximando-se dos iguais do mesmo sexo. Essa atitude explicada pela necessidade do adolescente de
se identificar, por isso, procura amigos da mesma faixa etria que esto passando pela mesma transio.
Necessidade de privacidade e de adaptao s mudanas corporais

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Insegurana em relao sade e doena: como ser discutido mais adiante, geralmente o adolescente tem
uma dificuldade de verbalizar seus sentimentos, principalmente por timidez, tendo assim a necessidade de
estar com os pais no momento da consulta.
Escala de Tanner: marca o inicio do aparecimento dos caracteres sexuais.

Etapa mdia: Est em torno de 15 a 17 anos. Suas principais caractersticas so:


Mxima identificao com os iguais
Exposio a situaes de risco: explicado pelo crescimento fsico rpido, associado mentalidade e senso
de perigo diminudo. Geralmente essa discrepncia gera no adolescente uma sensao de poder, da a
susceptibilidade de ocorrer acidentes automobilsticos, envolvimento com drogas, exposio a DST.
Fim da puberdade: completado o estgio 5 de Tanner, tendo o adolescente uma nova conformao de seu
corpo. Devido a isso, geralmente o adolescente, pe em questo os padres de beleza, aspirando corpos
perfeitos. Essa situao tambm constitui uma situao de risco para as mulheres, devido aos distrbios
psiquitricos como anorexia nervosa e bulimia e, para o homem, devido ao uso de esterides.
Incio das experincias sexuais
Comportamento mais prximo do adulto
Atendimento individualizado: nessa etapa geralmente o adolescente j exige um atendimento exclusivo, ou
seja, sem a presena dos pais, com participao ativa, confiante na relao com o hebiatra, sem imposio
dos pais. Aumentar o distanciamento dos pais e j querem fazer as consultas sozinhos, pois no querem
expor seus problemas para os pais.

Etapa tardia: Estende-se dos 17 aos 21 anos.


Surgimento de valores
Comportamento do tipo adulto
Reaproximao com os pais por identificao de papis
Relacionamentos mais afetuosos e ntimos
Busca de estabilidade social e econmica: preocupao com o futuro profissional.
Definio de carreiras
Atendimento individualizado.

OBS : Analisando as caractersticas desta ltima etapa, nota-se que o adolescente, sai de seu mundo individual criado
na primeira e segunda etapa, ou seja, aceitando as modificaes determinadas pela vida, e passar a aceitar e conviver
com aquilo que anteriormente era definido como inaceitvel.
3
OBS : Atualmente ainda existe um novo conceito, que inclui a adolescncia prolongada, estando em torno dos 20 aos 24
anos. Um fato para esta ocorrncia a reduo das famlias brasileiras, ou seja, antigamente o adolescente via a
necessidade de sair de casa e buscar novas oportunidades, devido s prprias condies precrias dos pais, entretanto
atualmente, com famlias menores, essa necessidade est cada dia menor.

A CONSULTA

COM O

HEBIATRA

DIFICULDADES DOS ADOLESCENTES


Recusa em comparecer a consulta, desconhecimento do hebiatra;
Dificuldades ou recusa em verbalizar os problemas.
Comunicao extra-verbal gestos, atitudes, maneira como se comporta no consultrio mdico.
Receio de que a consulta sirva para descoberta de segredos pelos pais;
Recusa em cumprir prescries e de retornar s consultas e seguimentos.
Necessrio conquist-lo para ele aderir a suas idias.
4

OBS : Em uma consulta com adolescente deve-se sempre tentar entender seu mundo e deix-lo vontade para falar,
quebrando a relao mecnica do mdico perguntar e o paciente responder, as consultas com adolescentes devem ser
conversadas. Para isso, recomenda-se a realizao de perguntas indiretas como: O que gosta de fazer nas horas de
folga; o que mais gosta e o que menos gosta na escola; praticante de esportes competitivos; sonhos e desejos que
tm para o futuro.
5
OBS : Geralmente os adolescentes costumam construir no imaginrio, hipertrofias deformadoras de suas dificuldades,
demandando gastos inteis de energia, sofrimento e consequncias catastrficas para si prprias.
DIFICULDADES DOS PAIS
Escala de prioridades diferentes do adolescente;
Expectativa de usar o hebiatra como um canal para transmitir ao adolescente suas queixas, conselhos;
Expectativa de que o hebiatra repasse informaes sobre o adolescente;
Tendncia de relatar mais os aspectos negativos do comportamento do adolescente do que os positivos.

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OBS : Uma forma de aliviar os pais sobre a preocupao com os filhos, faz-los recordar de sua adolescncia e
comparar com o comportamento do filho, avaliando as situaes crticas que enfrentaram em uma tentativa de evitar a
perpetuao de erros e preconceitos. Alm disso, importante aliviar e acalmar aos pais, que esse comportamento
transitrio, que essas alteraes ocorrem devido idade.
DIFICULDADES DO HEBIATRA
Insegurana com atitude hostil ou permissiva;
Falta de hbito de dirigir-se diretamente ao adolescente, ou seja, dificuldade de estabelecer um dilogo
adequado com o paciente.
Falta de treinamento para no aceitar o papel que os pais tentam impor;
Tempo de consulta insuficiente:
Ausncia de sala especial e horrio exclusivo;
Falta de costume de trabalhar em equipe: o adolescente j apresenta algumas patologias que so caractersticas
do adulto, portanto s vezes necessrio referenci-lo a outro mdico para uma complementao do
diagnostico. Da a importncia de ter um vnculo com outras especialidades, especialmente com psiclogo,
terapeuta ocupacional, ou seja, ter uma equipe que possa acolher o adolescente, de forma que o mesmo se
sinta seguro e bem atendido.
7

OBS : importante salientar que o mdico deve ser claro e firme com o paciente, explicando suas condies clnicas,
riscos e recomendaes de forma a fazer o adolescente entender. Alm disso, deve tentar ser tolerante, mas no
omisso, isto , acolher em determinadas situaes e se posicionar adequadamente sobre outras que ofeream risco ou
prejudiquem o adolescente. E por ltimo ser emptico, mas no sedutor; ser liberal, mas nunca permissivo. Todas essas
consideraes so importantes para manter a relao mdico paciente. Em relao ao ltimo aspecto analisado,
geralmente pais de idade mais avanada so mais permissivos ou so muito rgidos.
CONDIES BSICAS PARA O ATENDIMENTO
Gostar de adolescentes;
Bom nvel de conhecimento;
Postura tica com sensibilidade e respeito;
Ausncia de preconceitos: sabe-se que muitos adolescentes tendem a utilizar tatuagens, roupas exticas,
penteados bizarros.
Disponibilidade e receptividade;
Garantia de confidncia e sigilo;
Definir limites profissionais para o paciente e famlia;
Permitir aos pais a participao na consulta: favorecer condies para que tenha uma interao entre o
adolescente e os pais e/o responsveis.
Saber momento adequado da consulta individual;
Dividir responsabilidades com o adolescente e famlia;
Facilitar e incentivar as relaes familiares;
Saber encaminhar de forma segura, neutra, no momento certo, assuntos como drogas, contracepo, gestao,
DST, para orientao e preveno;
Respeitar o pudor do adolescente, com explicaes das etapas do exame fsico, com excluso daquelas no
concordantes at momento propcio.
Reconhecimento de limites;
LIMITE DA CONFIDENCIALIDADE
Risco de morte para o paciente ou terceiros: suicdio, doenas, fuga de casa;
Procedimentos notificao obrigatria:
Maus tratos;
Inteno de abortar;
Gravidez;
Abuso de drogas;
Anorexia e bulimia nervosa;
Ferimentos de cunho criminoso, atos violentos;
Ameaa de homicdio: ocorre principalmente nos pacientes deprimidos, que devido a sua condio psicolgica a
paciente tenta idealizar uma situao de morte. Nesses casos o mdico deve indicar a paciente um
acompanhamento psiquitrico, informar a famlia sobre a situao do adolescente, reforando o idia de um
apoio essencial e vigilncia adequada.

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O E XAME C LNICO
vedado ao mdico: revelar segredo profissional referente a paciente
menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que
menor tenha a capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao
possa acarretar danos ao paciente.
Captulo IX Segredo Mdico artigo 103

Os principais motivos da consulta so:


Por apresentar queixas fsicas, reais ou imaginrias;
Por apresentar dificuldades de ajustamento social na escola, no trabalho, com companheiros, transtornos de
conduta, mau rendimento escolar;
Por dificuldades na rea da sexualidade ou por queixas psicolgicas preocupaes, angstias, distrbios do
sono, da alimentao, do humor.
Dvidas sobre sexualidade: especialmente masturbao e seus mitos. necessrio conversar de acordo com as
colocaes do adolescente, sempre respeitando seus questionamentos.

ANAMNESE
Durante a realizao de consultas, o mdico deve evitar o uso de grias, pois o adolescente espera um
profissional especializado pronto para resolver seu problema, e no um de seus semelhantes; alm disso, no se deve
utilizar linguagens infantis e diminutivos que remetem infncia, alm de evitar comentrios jocosos que interfiram em
sua auto-estima.
So itens obrigatrios a serem questionados:
Famlia: estrutura e dinmica familiar;
Educao: escolaridade, problemas;
Trabalho: profisso, horas, problemas;
Alimentao: tipo, alergias, peso;
Sexualidade: puberdade, atividade sexual, dvidas, tabus, preconceitos;
Afeto: relacionamentos, filhos;
Ambies: projetos futuros - vida e profisso;
Uso/abuso de drogas lcitas/ilcitas;
Pensamento ou tentativa de suicdio.

EXAME FSICO
O exame fsico na primeira consulta nem sempre
possvel, podendo ser realizado em um segundo momento.
Caso seja realizado alguns itens devem ser obrigatrios
como:
Estgio de desenvolvimento puberal;
Avaliao do estado nutricional;
Inspeo o mais completa possvel.
Nos casos de dificuldades de realizao do exame
fsico, deve-se ter em mos a escala de Tanner, para que o
prprio paciente avalie seu estgio de desenvolvimento.

O grfico ao lado mostra o padro de crescimento do adolescente do sexo


feminino e masculino. Sabe-se que a menina entra na puberdade mais
precocemente que o menino, por isso, tem um crescimento inicial mais
precoce (maturao cognitiva). Entretanto, quando o menino entra na
puberdade na maioria das vezes ultrapassa as meninas. Geralmente, devido
a essas diferenas muitas mes nos consultrios, informam que os filhos no
esto crescendo de forma adequada, ou esto atrasados em relao s
meninas.

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PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS (SITUAES FORA DE CONTROLE)


Quebra na relao afetiva com pais e irmos;
Insucesso em objetivos escolares e profissionais;
Perda de apoio dos pais;
Descuido pessoal persistente;
Promiscuidade sexual;
Rejeio de amigos e colegas;
Interrupo de atividades fsicas e esportivas;
Furto contumaz, vandalismo, roubos em lojas;
Mentiras sistemticas;
Condutas autodestrutivas.
8

OBS : A auto-estima, na adolescncia, geralmente uma fase, determinada principalmente pela variao hormonal.
Geralmente a auto-estima pode ser influenciada pela presena de acne, plos, etc. O acompanhamento desse paciente
deve ser feito de forma criteriosa. Outra forma de baixa estima nos adolescentes a obesidade, em que o paciente
adolescente tem uma fome excessiva e como conseqncia tem dificuldade de controlar o peso.

EXEMPLOS PRTICOS
QUESTO 01
Uma adolescente de 15 anos vem para consulta de emergncia acompanhada dos pais. Suas queixas so
vagas e aps uma entrevista inicial a me insiste em aguardar na sala de espera para a filha "conversar mais
francamente com o mdico". Numa abordagem com um adolescente, o sigilo dever ter um ponto de honra com relao
a este encontro. O tema que poder levar a romp-lo em funo de suas conseqncias :
a) Atividade sexual
b) Experimentao de uma droga leve
c) Comportamento agressivo
d) Idias Suicidas
e) uso de anticoncepcional
A maioria dos tpicos abordados na consulta com o pediatra merece e pode, tranquilamente, ser mantidos pelo
sigilo mdico, exceto aquele relacionado a idias suicidas. Enquanto os demais podem ser conduzidos numa boa
relao pediatra-paciente, as idias suicidas so um sinalizador de comprometimento da sade mental da adolescente
que precisa de apoio especializado. O conhecimento pela famlia muito importante para buscar esse apoio.
QUESTO 02
A justificativa tica da orientao e prescrio contraceptivas para adolescentes baseia-se no princpio da:
a) Autonomia, que estabelece que qualquer indivduo tem direito de opinio sobre aquilo que o afeta.
b) Beneficncia, que atesta sobre as barreiras a serem respeitadas na relao com o outro.
c) Autonomia, que estabelece que se alguma coisa pode ser feita em benefcio ao outro, ela dever ser feita.
d) Beneficncia, que estabelece o consentimento parental como pr-requisito para o cuidado mdico em
adolescentes.
e) Autonomia, que se estabelece no momento em que o adolescente atinge a maioridade legal.
Na consulta do adolescente, os profissionais de sade deparam-se com circunstncias resultantes do novo
modelo de relao, no qual esto configuradas novas perspectivas ticas. O adolescente deve ser encarado como um
sujeito capaz de exercitar progressivamente a responsabilidade quanto sua sade e cuidados com seu corpo. Assim, o
adolescente tem o direito de fazer escolhas sobre procedimentos profilticos, diagnsticos e teraputicos, inclusive nas
questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos. Isto representa o princpio da autonomia.
O princpio da beneficncia estabelece que se alguma coisa pode ser feita em benefcio do outro, ela dever ser feita.
QUESTO 03
Adolescente de 17 anos de idade chega ao PS com hematomas e fraturas de brao direito, decorrente de
espancamento pelo marido. A paciente conta que sofre agresses toda vez que o marido bebe e, portanto, no se trata
de um episdio isolado. Ela tem um filho de 2 meses de idade, e afirma que a criana nunca foi maltratada pelo marido.
A conduta mdica legal frente a este quadro :
a) Comunicar a delegacia para que seja expedido mandado de priso para o agressor.
b) Encaminhar a paciente delegacia de proteo a mulher por sua maioridade civil.
c) Encaminhar a criana a um juizado de menores para afast-la de um ambiente hostil.
d) Enviar relatrio mdico ao Conselho Tutelar pela menoridade da paciente.
e) Solicitar ao servio social providencia junto ao juizado de menores.

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O Artigo 2 do Estatuto da Criana e do Adolescente, lei 8069/90 estabelece que se considere a criana para
efeitos da lei a pessoa at doze anos de idade incompletos e adolescentes aqueles entre doze e dezoito anos de idade.
Portanto o legislador adotou o critrio cronolgico absoluto. No importa que se por algum motivo tenha a adolescente
adquirido a capacidade civil, o que nos leva a ter como conduta comunicao do caso ao Conselho Tutelar
obedecendo ao Artigo 13 do ECA. Embora reconhecendo que a criana de dois anos de idade esteja em situao de
risco, vivendo em ambiente familiar violento que pode prejudicar o seu desenvolvimento e que existe a necessidade de
tratamento para o marido com suspeita de alcoolismo e terapia familiar para reestruturao do ncleo familiar biolgico,
no podemos deixar de cumprir a lei na proteo a me adolescente que sofre maus tratos fsicos, gerando
oportunidade para a quebra do ciclo de violncia intradomiciliar.
QUESTO 04
Adolescente de 15 anos atendido por pediatra em consultrio privado. A consulta foi marcada com 20 dias de
antecedncia e confirmada por telefone pela secretria com algum da residncia. O paciente compareceu
desacompanhado e pagou pela consulta. Ao relatar o ocorrido a um colega, este o advertiu de que infringira a lei e o
Cdigo de tica Mdica. Baseado no relato acima correto afirmar que o atendimento a menor de idade
desacompanhado:
a) No pode ser feito mesmo que autorizado por escrito
b) Pode ser feito desde que se faa relato ao responsvel
c) Pode ser feito desde que autorizado por escrito pelo responsvel
d) Pode ser feito desde que este tenha capacidade de avaliar seu problema
e) Pode ser feito desde que autorizado por escrito e com relato ao responsvel
vedado ao mdico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a
seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.
QUESTO 05
Adolescente de 15 anos, sexo feminino, comparece consulta com queixa de vmitos e dor abdominal. A
paciente refere menarca h um ano, ciclo menstrual irregular, amenorria h dois meses e relaes sexuais sem
proteo. Exame fsico: sem alteraes. O resultado do beta-HCG solicitado durante a consulta positivo. A conduta
adequada, neste caso, comunicar a gravidez:
a) Somente adolescente
b) Ao responsvel e, logo aps, adolescente
c) adolescente e, logo aps, ao responsvel
d) adolescente e, logo aps, ao Conselho Tutelar
e) Ao responsvel e, logo aps, ao Conselho Tutelar
vedado ao mdico: Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a
seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

PEDIATRIA
INFECO DAS VIAS AREAS SUPERIORES
(Professor Cludio Orestes e Epitcio)
Do ponto de vista anatmico, a via area superior pode ser definida como o conjunto de estruturas tubulares do
sistema respiratrio localizado acima do nvel da glote. Do ponto de vista prtico, as vias areas superiores so as
fossas nasais, a faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe) e seios paranasais. A laringe, epiglote e traquia so os
elementos intermedirios das vias areas. O termo vias areas inferiores se refere ao parnquima pulmonar e aos
bronquolos.
As principais sndromes clnicas das vias areas superiores so: resfriado comum, faringite, otites e sinusites; e
nas vias areas intermedirias temos as laringites, laringotraqueobronquites e epiglotites como doenas representantes
desta categoria (mas que podem ser includas como infeces das vias areas superiores por algumas literaturas); a
bronquite e pneumonias so as doenas agrupadas no contexto das desordens das vias areas inferiores.
Este captulo tem por funo abordar, de maneira objetiva, as principais infeces das vias areas superiores
(IVAS), que no so condies graves e ameaadoras a vida, mas que representam um impacto socioeconmico muito
importante quando analisamos as faltas anuais escola quando as crianas esto acometidas e a as faltas ao trabalho
quando os pais reservam seu tempo para tratar ou cuidar do filho doente.

C ONSIDERAES GERAIS
Como vimos anteriormente, embora no imponham risco de vida ao paciente (salvo em raras excees, como a
epiglotite, a laringite bacteriana e complicaes gerais como a celulite por sinusite orbitria e a faringite com abscesso),
as IVAS representam um importante impacto econmico quando analisamos as abstinncias ao trabalho que os pais
devem passar para cuidar de seus filhos alm da prpria falta s aulas por parte das crianas.
Alm disso, as IVAS respondem por cerca de 40 a 60% dos atendimentos peditricos nas Amricas,
representando tambm a maioria dos atendimentos em pediatria no Brasil. E, a partir da, sempre existe a perspectiva de
um diagnstico por parte dos familiares, para que seja solicitado algum exame (como um raio-X de pulmo) ou alguma
prescrio.
Contudo, existe um aforismo em medicina que diz: Uma gripe tratada com vrios medicamentos dura uma
semana; uma gripe tratada sem nenhum medicamento dura sete dias. Portanto, a maioria das IVAS so auto-limitadas
e, desta forma, o mais correto seria acompanhar o paciente clinicamente administrando, no mximo, medidas
sintomticas. Entretanto, a falta desta informao sempre gera uma presso por parte dos pais que, se no forem
atendidas as suas expectativas, no retornam mais ao mdico e passam a dificultar o seguimento (follow-up) do
paciente.
Portanto, papel do mdico orientar, com segurana e propriedade, os pais com relao gravidade e ao
tratamento das IVAS, principalmente no que diz respeito ao fato de a maioria delas ser auto-limitada.

AGENTES E TIOLGICOS
As sndromes infecciosas das vias areas superiores podem ser causadas por uma grande variedade de
agentes, como os vrus (principalmente) e bactrias. O fato que faz com que as IVAS por vrus sejam mais comuns tem
explicao baseada na incapacidade do sistema imunolgico em guardar memria contra estes invasores.
Alm disso, existe uma tendncia que corrobora seguinte concluso: quanto mais novo for o paciente portador
de IVAS, maior a probabilidade de se tratar de uma infeco viral, uma vez que os anticorpos passados de me para
filho no so eficazes contra estes agentes; somente depois de um certo tempo e depois de certa idade (perodo
necessrio para que os anticorpos da me sejam substitudos), a criana passa a sofrer mais com infeces bacterianas.

Etiologia
Vrus
Picornavrus: abrange o rinovrus, o agente mais

frequente e responsvel por 30 40% das IVAS, e

os
enterovrus
(Coxsackie,
Echovrus
e
Poliovrus).

Adenovrus
Paramixovrus:
parainfluenza,
sarampo
e

caxumaba.
Ortomixovrus

Bactrias
Faringite: Streptococcus pyogenes
Otite mdia aguda: S. pneumoniae, H. influenzae
no tipvel, Moraxella catarrhalis e S. pyogens.
Sinusite: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella
catarrhalis e S. aureus (sinusites crnicas)
Epiglotite: H. influenzae tipo b, S. pyogens, S.
pneumoniae, S. aureus.

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FARINGOAMIGDALITES AGUDAS
A faringite aguda com envolvimento das amgdalas palatinas uma doena inflamatria da orofaringe,
caracterizada por eritema e pela presena ou no de exsudato amigdaliano, ulceraes e vesculas. O acometimento
agudo da orofaringe e das amgdalas tambm conhecido como angina.
Com relao etiologia, podemos afirmar que os agentes virais (75%, sendo o Adenovrus o mais comum) e,
menos comumente, os bacterianos (Estreptococos, principalmente, seguidos de Haemophilus, S. aureus, Moraxella,
Mycoplasma, Chlamydia, C. difteriae, Bordetella pertussis e Bacteriides) respondem pela maioria dos casos. Como
vimos anteriormente, crianas menores que trs anos raramente apresentam doena bacteriana. Aps essa idade, a
incidncia se eleva de forma importante entre os 4 e 7 anos de idade e volta a cair, permanecendo estvel entre adultos
jovens.
Sabemos que a presena ou ausncia das amgdalas no afeta a suscetibilidade em adquirir a infeco
farngea, o seu curso clnico e o surgimento de complicaes. Alm disso, a diferenciao entre a infeco viral e
bacteriana, difcil em alguns casos, importante, uma vez que a terapia com Penicilina oferece uma melhora dramtica
na doena bacteriana e nada acrescenta nas infeces virais.
APRESENTAO CLNICA
Semiologicamente, podemos dividir as faringoamigdalites de acordo com seu aspecto clnico em:
Eritematosas: hiperemia e congesto da superfcie tonsilar. A principal etiologia viral.
Eritematopapultceas: hiperemia e edema associados a um exsudato amarelado no aderente nas criptas e na
superfcie tonsilar. Destacamos a faringite estreptoccica e faringite por vrus Epstein-Barr (EBV) este provoca,
alm da amigdalite, um aumento tonsilar importante, linfadenomegalia cervical, rash e esplenomegalia.
Pseudomembranosas: placas esbranquiadas aderentes ao tecido amigdaliano que podem invadir a faringe,
palato e vula. O exsudato branco-acinzentado e muito aderente. A tentativa de retirada provoca sangramento
abundante. Destaca-se, neste caso, a difteria.
Ulcerosas: as lceras podem ser superficiais (vesiculosas), como na herpangina e na angina herptica; ou mais
profundas, como na angina de Plaut-Vincent, tuberculose, sfilis e imunodeficincias.
Alm disso, outras situaes clnicas devem ser consideradas. A faringoamigdalite associada ao resfriado
comum no costuma estar associada a dor intensa e, geralmente, a criana apresenta dor de garganta moderada ou
queixa-se de garganta arranhando ou coando. Corrimento nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre usualmente esto
presentes. No exame fsico, a faringe se apresenta eritematosa e edemaciada.
A faringite estreptoccica se inicia com queixas pouco especficas de cefalia, dor abdominal e mal-estar, e a
criana pode apresentar nuseas, vmitos e febre de at 40C. A dor de garganta, depois de algum tempo, pode se
intensificar. Ao exame fsico, o exsudato pode assumir a forma de uma membrana amarelo-acinzentada limitada ao
tecido linfide. O edema de vula pode tambm ocorrer. Os linfonodos, que se encontram aumentados, so dolorosos.

Faringite estreptoccica cursando apenas com hiperemia da faringe, sem hipertrofia


das tonsilas.

Faringite estreptoccica com hipertrofia de amgdalas.

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Faringoamigdalite estreptoccica com presena de exsudatos amarelo-acinzentados


puntiformes caractersticos.

Mononucleose infecciosa, uma doena viral cujo diagnstico deve ser diferencial
com relao s faringoamigdalites bacterianas. uma doena tpica de adolescentes
com histrico passado de contato ntimo por beijos com outras pessoas desconhecidas
(por isso, conhecida como doena do beijo). Caracteriza-se na forma de placas
exsudativas esbranquiadas; alm disso, paciente apresenta trade clssica: faringite,
adenomegalia e febre. O tratamento sintomtico e repouso.
1

OBS : O leucograma no diferencia com confiabilidade entre infeces bacterianas e virais, no sendo um dado
laboratorial consistente. Contudo, de uma forma geral, na vigncia de uma infeco estreptoccica, podemos encontrar
leucocitose por neutrofilia com predomnio de segmentados, enquanto que nas infeces virais ocorreria leucocitose por
linfocitose com atipia linfocitria acima de 4%.
2
OBS : O swab de orofaringe, seguido de cultura em gar-sangue, possui uma elevada especificidade e sensibilidade na
identificao do Streptococcus pyogenes.

TRATAMENTO
A maioria das faringites agudas provocada por vrus e no necessita de terapia especfica ( exceo da
angina herptica em pacientes imunossuprimidos; para os quais, prescreve-se Aciclovir endovenoso).
A antibioticoterapia deve ser utilizada na angina estreptoccica por vrios motivos (um deles, o fato de que
esta medida previne a febre reumtica e o surgimento de complicaes supurativas; embora no previna a
glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica). A Penicilina Benzatina a droga de escolha para este caso.
Outros antibiticos tambm podem ser utilizados em caso de culturas especficas. De uma forma geral,
recomenda-se evitar sulfas, tetraciclinas e cloranfenicol. Fora estes, temos:
Penicilina G Benzatina (Benzetacil) dose nica
Vantagens: dose nica de administrao; droga de baixo custo; evita complicaes da estreptococcia.
3
Desvantagens: via e aplicao dolorosa; risco com relao a choque anafiltico (ver OBS )
Amoxacilina 7 a 10 dias
Amoxacilina- Clavulanato 7 a 10 dias
Cefalosporinas 2 gerao
o Cefuroxima 5 dias
Macroldeos - em alergia aos - lactmicos
o Azitromicina por 7 dias
o Claritromicina por 7 dias
3

OBS : O teste de sensibilidade alrgica ao Benzetacil no se faz necessrio, uma vez que uma boa anamense com
histrico familiar e medicamentoso bastaria para evitar reaes anafilactides. No eventual caso de um processo de
choque anafiltico, podemos proceder com o uso de Adrenalina subcutnea e Dexametasona (Decadron).

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FARINGOAMIDALITES RECORRENTES
A microbiologia que est relacionada com as faringoamigdalites recorrentes semelhante a das agudas, e inclui:
Streptococo spp, H. influenzae e S. aureus. Contudo, por vezes, existe uma etiologia polimicrobiana envolvida e, em boa
parte das infeces, existem bactrias produtoras de -lactamase (resistentes penicilina).
Portanto, na ocasio de faringoamigdalites recorrentes, devemos optar pelos seguintes antibiticos:
Amoxacilina- clavulanato 7 a 10 dias
Cefalosporinas de 2 e 3 gerao por 7 a 10 dias (Cefaclor, Cefprozil, Cefpodoxima, Cefuroxima)
Macroldeo para alrgicos: optar por Claritromicina.
4

OBS : A amigdalectomia consiste na retirada das amgdalas. Um nmero aumentado de infeces de garganta
(tonsilites de repetio) no uma indicao consistente para a resseco das amgdalas. Diferentemente disso, a
periodicidade das exacerbaes poderia indicar a amigdalectomia: (1) sete crises ou mais no ltimo ano; (2) cinco
episdios anuais nos ltimos dois anos; (3) trs ou mais episdios nos ltimos trs anos. A obstruo do trato
aerodigestivo (que pode levar a apnia obstrutiva do sono) a nica indicao absoluta para tonsilectomia.

GENGIVOESTOMATITE
Este grupo de doenas caracterizado pela presena de leses aftides, vesiculosas e/ou ulceradas. So as
leses mais comuns da cavidade oral, sendo as aftas comuns as principais representes deste grupo. As leses podem
ocupar tanto as gengivas como a mucosa oral.

Quanto s estomatites, podemos destacar os seguintes grupos:


Estomatite aftosa: a gengivoestomatite aftosa tem etiologia desconhecida, mas pode estar relacionada com
microtrauma oral por mordedura da mucosa e que infecciona, formando tais leses. caracterizada por lceras
rasas, eritematosas, nicas ou mltiplas, e recorrentes. Seu tratamento desnecessrio, uma vez que autolimitada e de etiologia no muito clara, recomendando-se apenas uma higiene oral adequada e o uso de
sintomticos (anestsicos).
Estomatite herptica: a estomatite herptica se manifesta a partir do primeiro contato com o vrus que,
geralmente, ocorre na infncia, entre 3 a 5 anos de idade. 80% das infeces por Herpes simplex tipo 1
(HSV1) e 20% do tipo 2 (HSV2), com perodo de incubao entre 2-7 dias, sendo a maior parte delas na forma
subclnica e, apenas 1%, se manifestando de forma aguda. A estomatite pelo vrus do herpes caracterizada
por leses vesiculares, dolorosas, com hiperemia e edema. Pode se manifestar tanto na mucosa labial como na
oral. O quadro auto-limitado, mas o uso de antivirais (como o Aciclovir) pode ser uma opo. Existem
crianas que apresentam queda do estado geral e perda do apetite e, para elas, pode ser necessria a
internao. Muitas vezes, esta patologia cursa com queda associada da imunidade e a criana pode desenvolver
infeces secundrias.
Herpangina: uma doena virtica caracterstica do final da infncia, de localizao mucosa do palato e na
orofaringe, apresenta-se com caractersticas sazonais (mais comum no vero). causada pelo vrus Coxsackie
A e ocorre em surtos espordicos. As manifestaes clnicas so moderadas e de curta durao, comeando
com dor de garganta, febre baixa, cefalia, vmitos e dor abdominal. As leses clnicas predominantes
aparecem na boca, manifestando com mltiplas vesculas pequenas e ovides de base eritematosa localizadas,
principalmente, na regio posterior da cavidade oral: regio tonsilar, palato mole, palato duro e orofaringe. O
paciente apresenta ainda bolhas ou exantemas nas mos e nos ps. Trata-se de um quadro mais leve, com
menos dor. O tratamento paliativo e de suporte, sendo recomendado repouso, aspirinas e lquidos. A xilocana
viscosa ou o benadril podem ser teis no controle do desconforto.
Monilase (Candidase): leses orais fngicas que se manifestam, principalmente, em pacientes
imunossuprimidos, internados em UTI ou portadores de HIV. Caracterizam-se por leses disseminadas na
cavidade oral.

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OTITES EXTERNAS
Os principais tipos de afees que envolvem o aparelho auditivo externo so:
Herpes Zoster de Orelha: caracteriza-se por leses vsico-bolhosas no pavilhio
auditivo que surgem como leses recorrentes do quadro de varicela. O vrus,
previamente incubado em gnglios nervosos de nervos sensitivos, forma as leses
na ocasio de estresse ou alterao na imunidade. Embora a leso tenha um
aspecto agressivo, o que mais importante a dor que ela causa no dermtomo
nervoso. A dor chega a ser to grande que pode ser necessrio o uso de
antidepressivos tricclicos (como a Amitriptilina) associado ao Aciclovir.
Otomicoses: o acometimento fngico do pavilho auditivo pode ser causado pela
candidase e pela aspergilose. Ambas acometem mais a regio do conduto
auditivo externo e membrana timpnica. A m higiene da orelha associada a um
processo precrio de enxug-la, predispe ao quadro. Neste caso, faz-se
importante a realizao de uma cultura para identificao do tipo de otomicose.
Otite externa aguda: pode ser difusa ou localizada (furunculose), sendo o S. aureus o principal agente
envolvido. Pode estar associada com secreo sanguinolenta. A maioria dos pacientes com ms condies de
higiene (comum em crianas) pode levar ao quadro de otite externa crnica que, eventualmente, pode culminar
na formao de uma leso granulomatosa.

O tratamento na vigncia das otites externas caracteriza-se, essencialmente, pelo uso tpico com antibiticos,
analgsicos ou corticides. Antibioticoterapia sistmica deve ser utilizada quando houver celulite associada.

OTITE MDIA AGUDA


A otite mdia aguda (OMA) uma das doenas mais frequentes na criana, resultando em mais de 25 milhes
de prescries de antibiticos/ano nos EUA. Este fato contribui para aumentar a presso seletiva em patgenos
respiratrios, aumentando a resistncia aos antibiticos. At os 3 anos de idade, mais que 2/3 das crianas tm 1 ou
mais episdios de otite mdia.
Os principais fatores de risco para OMA so:

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Idade: crianas menores que 2 anos apresentam maior risco devido imaturidade imunolgica e prpria
anatomia da trompa de Eustquio (que mais curta e horizontal nesta faixa etria, prejudicando os seus
mecanismos antirrefluxo e de drenagem da orelha mdia).
Sexo: meninos so um pouco mais afetados.
Raa: trabalhos mostram preponderncia na raa branca.
Perfil socioeconmico: a pobreza considerada um dos principais fatores de risco, na medida em que favorece
aglomeraes, higiene inadequada, menor acesso ao sistema de sade.
Aleitamento artificial: o aleitamento materno reduz os casos de OMA.
Tabagismo passivo
Anomalias congnitas: fenda palatina e sndrome de Down.

OBS : Os pediatras costumam referir trs situaes que fazem com que os pais busquem a consulta mdica de
madrugada, geralmente: a otite mdia aguda, clica e a presena de corpos estranhos, que deve ser retirado com uma
pina ou, se no for possvel, imobilizado. A dor da clica caracteriza-se como uma dor intermitente, com perodos curtos
de melhora e piora; j o quadro de otite caracteriza-se por uma dor intensa e contnua. A clica, entretanto, pode estar
relacionada com a doena do refluxo e que tambm pode desencadear uma otite.
6
OBS : A otite mdia recorrente caracterizada por 3 episdios em 6 meses. Esta recidiva tambm um aspecto
epidemiolgico frequente na doena entre crianas pequenas, estimando-se que at 50% tero mais de um episdio.

PATOGENIA
A maioria dos episdios so complicaes de
infeces do trato respiratrio superior relacionadas com
alteraes anatmicas das vias auditivas e respiratrias. A
base fisiopatolgica a disfuno da trompa de Eustquio. A
obstruo da tuba de Eustquio impede a ventilao do
ouvido medo e o equilbrio de presses, criando um vcuo
com presso negativa nesta cmara, que resulta em
acmulo de fluido e secreo no ouvido mdio. O muco
acumula-se no ouvido mdio, agora em um espao totalmente
fechado.
A infeco viral da tuba tambm pode contribuir
diretamente para a formao deste muco. Episdios
intermitentes de aspirao, refluxo gastroesofgico ou
insuflao da tuba podem laar as bactrias colonizadoras da
nasofaringe na cavidade do ouvido mdio.
O acmulo de pus no ouvido mdio funciona como
um abscesso, provocando abaulamento da membrana
timpnica, que cursa com otalgia intensa.
Se a OMA no for tratada, aps alguns dias, a tendncia que o pus no ouvido mdio encontre uma via de
sada (autodrenagem) atravs de uma pequena perfurao na membrana timpnica. Nesse momento, a otalgia melhora
e a criana elimina a secreo purulenta pelo ouvido (otorria).

ETIOLOGIA
Cerca de 90% das OMA ficam sem agente identificado. Os vrus foram isolados em apenas 25% dos fluidos de
ouvido mdio de crianas com OMA.
Os agentes etiolgicos mais frequentemente identificados nos casos de OMA so: S. pneumoniae ou
pneumococos (30 50%); H. influenza no tipvel (25 30%); Estreptococos do grupo A (8%); M. catarrhalis (3%); S.
aureus (2%); Outras bactrias, como o M.pneumoniae, respondem por 21%.

APRESENTAO CLNICA
Por definio clnica, a OMA caracteriza-se por:
Fluido no ouvido mdio, febre (embora 50% dos casos cursa sem febre)
Dor (otalgia) ou irritabilidade, associada a dificuldade para dormir e choro intenso
Hipoacusia flutuante
Membrana timpnica opaca e com mobilidade limitada, perda do reflexo da luz; ela pode estar abaulada ou
retrada, geralmente com hiperemia circundando sua insero
Dor intensa e contnua que se encerra rapidamente com a drenagem da secreo

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TRATAMENTO
O tratamento consiste em analgesia (que pode ser feita com Paracetamol, Dipirona ou Ibuprofeno) e
antibioticoterapia:
Antibiticos de primeira linha:
Amoxacilina 10 a 14 dias
Bactrim 10 a 14 dias
Antibiticos segunda linha (para os alrgicos)
Macroldeos 5 dias
Em caso de falncia de tratamento:
Cefalosporinas 2gerao
Amoxacilina- clavulanato
6

No caso das otites mdias recorrentes (ver OBS ), geralmente esto envolvidas bactrias produtoras de lactamases, como a H.influenzae e a M. catarrhalis. Desta forma, o tratamento deve ser o mesmo institudo para os
casos de falncia da teraputica para a OMS:
Cefalosporinas de 2 gerao 14 a 21 dias
Amoxacilina-clavulanato 14 a 21 dias

SINUSITES
As sinusites (ou rinossinuistes, termo que pode ser igualmente
empregado uma vez que as mucosas do nariz e seios paranasais so contguas
e centrfugas embriolgicas, e respondem de forma similar terapia clnica)
respondem por significa inflamao nos seios paranasais. Geralmente
consequncia de afeces nasais que avanam por continuidade, pois a
mucosa sinusal continuao da mucosa nasal (rinossinusite).
A doena dos seios paranasais acomete os principais seios da face,
que inclui: Maxilar, Etmoidal, Esfenoidal e Frontal.
Podem ser causadas por agentes infecciosos (como vrus, bactrias e
fungos), mecanismos alrgicos ou por ambos ao mesmo tempo
(rinossinusopatia infecto-alrgica).

CLASSIFICAO
Aguda: durao dos sintomas at 4 semanas
Sub-aguda: durao dos sintomas de 4 a 12 semanas
Crnica: durao dos sintomas por mais de 12 semanas

SUB-CLASSIFICAO
Recorrente: mais de 3 episdios agudos por ano
Crnica agudizada: sintomas por mais de 12 semanas com episdios de agudizao
Complicada: complicao local ou sistmica em qualquer fase

FATORES ENVOLVIDOS NO SURGIMENTO DA RINOSSINUSITE


stio de drenagem: a falta de permeabilidade dos seios nasais o fator mais importante. Anormalidade
anatmicas, desvio do septo nasal ou edema da mucosa estagnao de secreo aumento bacteriano,
diminuio de O2 e alteraes no pH da mucosa sinusal.
Reduo da funo muco ciliar: a frequncia dos movimentos ciliares se reduz de 700 mov/min para 300
mov/mi.
Consistncia das secrees sinusais: o muco mais espesso no pode ser eliminado dos seios paranasais, se
tornando meio de cultura para crescimento bacteriano.

FATORES PREDISPONENTES
As crianas tm mais Rinossinusites que os adultos, porque possuem estruturas anatmicas muito
pequenas,maior freqncia de infeces virais, esto mais expostas aos alrgenos caseiros e agentes irritantes
e, ainda, porque seu complexo stio-meatal longo, fino e facilmente obstruvel.
Alergia naso-sinusal

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Infeces regionais (adenoideanas e odontolgicas)


Escolinhas e creches na infncia
Mergulhos (piscina)
Alteraes anatmicas: desvio de septo nasal, hipertrofia de cornetos, concha bolhosa e alterao na drenagem
etmoidal
Corpos estranhos nasais
Hipertrofia de adenides
Fatores ambientais (residncia, locais insalubres, variaes de temperatura e viagens de avio)
Tabagismo
Iatrognicos (Medicao tpica nasal, sondas nasogstricas, tubos nasotraqueais e tamponamentos nasais
oclusivos)
Imunodeficincias
Procedimentos odontolgicos
Barotrauma
Traumatismos faciais
Tumores nasais (polipose)
Doenas sistmicas (mucoviscidose e Kartagener)

SINTOMATOLOGIA
Ao contrrio da criana maior e do adolescente, a criana menor (< 5 anos) no manifesta dor facial, cefalia,
edema e sensibilidade percusso da face. As manifestaes mais comuns de rinossinusites na infncia so tosse e
secreo nasal, ou seja, um resfriado que demora a passar, que dura mais de 10 14 dias. A tosse o principal
sintoma de sinusite na infncia e ocorre durante o dia e piora quando a criana encontra-se em posio supina. A
secreo pode ser clara ou purulenta.
De um modo geral, podemos destacar uma sintomatologia para as sinusites agudas e crnicas (*).
Cefalia presso facial*
Dor na arcada dentria superior
Obstruo nasal*
Secreo nasal e farngea*
Voz anasalada*
Mau hlito reduo do olfato*
Febre fadiga
Tosse irritao de garganta disfonia*
Manifestaes auditivas: ouvido entupido*; tonturas; otalgias
Conclumos que, pelas manifestaes clnicas pouco especficas na maioria das crianas, uma rinossinusite
apresenta sinais e sintomas muito semelhantes a qualquer infeco viral de vias areas superiores, diferenciando-se
destas principalmente pela durao do quadro. Desta forma, o paciente deve ser obrigado a pensar na existncia de
sinusite de etiologia bacteriana quando uma infeco de via area superior no melhorar e, eventualmente, piorar cerca
de 10 dias aps seu incio.

EXAME FSICO
Os seguintes sinais podem ser perceptveis ectoscopia da
cavidade nasal:
Hiperemia nasal (cornetos e septo)
Hipertrofia de cornetos
Secreo nasal purulenta
Secreo ps-nasal (orofaringe purulenta) *
Dor a palpao e percusso dos seios da face

EXAMES COMPLEMENTARES
De uma forma geral, a utilizao de exames complementares deve ser bem avaliada e sua solicitao criteriosa,
uma vez que a clnica soberana. Podemos lanar mo das seguintes ferramentas:
Radiografia dos seios da face e cavum (utilidade relativa: resfriado, gripe, choro, rinite alrgica); tem baixa
sensibilidade e especificidade.
Endoscopia nasal
Tomografia computadorizada:
Na aguda quando no evolui adequadamente ou suspeita de complicaes oculares e neurolgicas;
Na crnica: na tentativa de buscar fatores locais predisponentes (plipos, obstrues, etc.)
Ressonncia magntica nuclear: para realizar diagnstico diferencial com tumores.

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Corte coronal de tomografia mostrando sinusite maxilar crnica direita.

Corte axial de tomografia mostrando sinusite etmoidal direita.

Corte coronal de tomografia mostrando opacidade (velamento) completa do seio


maxilar esquerdo.

TRATAMENTO
O tratamento das rinussinusites tem o seguinte objetivo:
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilao dos seios paranasais
Controlar processos alrgicos
Utilizar antibioticoterapia adequada e por tempo til
Estudos mostram que a microbiologia por trs das sinusites agudas envolve os vrus (em apena 20 a 30%) e
bacterianas, que inclui: S.pneumoniae (20-40%); H. influenzae (20-35%); M. catarrhalis (2-10%). Os principais agentes
causadores das sinusites subagudas prolongadas e crnicas so S. aureus (5%) e anaerbios (5%). A presena de
mltiplos microorganismos bem mais comum na rinossinusite crnica do que na aguda. A incidncia de bactrias
resistentes -lactamase se aproxima de 50% nos casos crnicos.
Por esta razo, o tratamento das rinussinusites agudas consiste em:
Antibiticos de primeira linha:
Amoxacilina 500 mg 8/8 h 10-14 dias
Bactrim 12/12 h 10-14 dias
Antibiticos de segunda linha ( alrgicos ou intolerantes):
Doxiciclina 100 mg 12/12 h 10-14 dias
Macroldeos por 3- 5 dias
Cefuroxima 500mg 12/12 h 10 dias

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Caso de falncia de tratamento:


Amoxacilina- clavulanato 10- 21 dias
Fluoroquinolonas respiratrias 10- 21 dias

As rinussinusites recorrentes so, na maioria das vezes, causadas pelos mesmos germes, sendo, portanto, uma
condio nosolgica relacionada com caractersticas prprias do paciente. Podemos, desta forma, realizar os mesmos
esquemas antibiticos e, de preferncia, adicionar corticides nasais, principalmente para os casos alrgicos.
Algumas consideraes devem ser feitas com relao s medicaes suplementares, tais como:
Vasoconstritor nasal tpico: existem certos receios mediante a prescrio de descongestionantes nasais tpicos
para pacientes peditricos, principalmente no que diz respeito queles a base de nafazolina (como o Neosoro
e o Sorine) devido ao risco eminente de arritmias cardacas. O uso deve ser restrito para crianas acima de 12
anos.
Vasoconstritor nasal sistmico
Antiinflamatrios
Antihistamnico sistmico e tpico (cromoglicato, azelastina): devido a seus efeitos anticolinrgicos, promovem
um espessamento da secreo e no devem ser utilizados, a no ser em casos de rinite alrgica associada.
Corticide sistmico
Corticide nasal: o spray nasal de corticide reduz o edema de mucosa em pacientes atpicos e naqueles com
sinusite crnica.
Analgsicos
Soluo salina isotnica ou hipertnica
Metronidazol (para cobrir germes anaerbios)
O tempo do tratamento dura, aproximadamente, 20 dias ou at que haja desaparecimento dos sinais e sintomas
(pois pode haver edema persiste, demorando mais para regredir).
Na sinusite subaguda e crnica, devido elevada incidncia de microrganismos produtores de -lactamase, a
amoxicilina isolada no recomendada. Geralmente, prescreve-se Amoxicilina-Clavulonato. A durao do tratamento
deve ser de pelo menos 4 semanas.

PRINCIPAIS COMPLICAES
Celulite periorbitria: uma complicaes preocupante, na qual a infeco se alastra do seio etmoidal (sinusite
etmoidal) para o tecido cutneo periorbitrio. A criana de apresenta com edema importante e sinais de flogose
na regio palpebral e periorbital, alm de febre e queda do estado geral. Est indicada a internao hospitalar e
antibioticoterapia venosa (Cefuroxima venosa, Ceftriaxona, Amoxiciclina, Amoxicilina-clavulanato).
Celulite orbitria: outra complicao bastante grave e temida da sinusite etmoidal. Se no tratada de forma
adequada, leva rapidamente perda visual com e/ou infeces do SNC. O pacinete se apresenta com sinais
flogsticos periorbitrios acrescidos de proptose e ofltamoplegia. Conduta: internao hospitalar imediata e
antibioticoterapia venosa (igual a anterior). A drenagem do seio etmoidal pode ser indicada.
Otite mdia aguda secretora (OMAS)
Broncopneumonias
Ativao de asma brnquica
Neurolgicas: osteomielites, meningite, abscesso cerebral e tromboflebite do seio cavernoso.

INFECO DAS VIAS AREAS INTERMEDIRIAS


Como foi explicado no incio do captulo, as infeces das vias areas intermedirias compostas, basicamente,
por laringe, epiglote e traquia podem ser includas no estudo das IVAS. A epiglotite, laringotraqueobronquite e
laringite espasmdica aguda so termos que se aplicam s doenas da laringe; estas desordens tm como
caractersticas clnicas comum o estridor inspiratrio e graus variados de dispnia e tiragem.
Com exceo da epiglotite, as obstrues infecciosas das vias areas intermedirias so causadas
principalmente por agentes virais.

LARINGITE
A laringite (ou laringotraqueobronquite ou crupe) est relacionada com infeces virticas promovidas pelos
vrus Parainfluenza (tipos 1 e 2) em pelo menos 75% dos casos. No restante dos casos, a doena causada por outros
vitus, como: Influenza; Sincicial Respiratrio; Adenovirus.
Clinicamente, a laringite caracteriza-se por rouquido e tosse (com ou sem sintomas de obstruo alta). A
laringite estridulosa, por sua vez, uma afeco que se caracteriza por laringite afebril, no-inflamatria, obstruo leve
ou moderada, estridor respiratrio evidente, sem comprometimento do estado geral

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

Por ser um quadro viral ou alrgico, o tratamento conservador. O uso de vapor quente ou frio frequentemente
interrompe o espasmo larngeo e a dificuldade respiratria em questo de minutos. Depois que o espasmo larngeo
cessa, pode-se evitar sua recorrncia pelo uso de umidificao quente ou fria prximo camada da criana nos dois a
trs dias seguintes. O curso e a evoluo da doena favorvel, diferentemente da epiglotite.

EPIGLOTITE
A epiglotite consiste em uma infeco grave, caracterizando uma emergncia respiratria. Embora o
Haemophilus influenza tipo b tenha sido a causa habitual da epiglotite aguda na era pr-vacinal, o Streptococcus
pyogenes, o S. pneumoniae e o S. aureus hoje so comumente encontrados.
Esta doena representa a forma mais grave de obstruo inflamatria aguda das vias areas superiores ou
intermedirias. O quadro caracterizado por uma obstruo alta grave de instalao abrupta, com insuficincia
respiratria precoce e comprometimento do estado geral (prostrao, febre alta, ausncia de tosse, ansiedade extrema).
Seu curso fulminante se no for identificado precocemente. Em questo de horas, a epiglotite pode evoluir para
obstruo completa da via area e morte, a menos que o tratamento adequado seja institudo.
O padro-ouro para diagnstico de epiglotite a visualizao de uma epiglote vermelho-cereja, grande e
edematosa, por exame direito (laringoscopia) contudo, o exame direito deve ser evitado. A radiografia pode vir a ser
til para afastar pneumonia.
Cerca de 90% exigir intubao ou traqueostomia (principalmente na presena de cianose, agitao e letargia).
A internao do paciente em UTI peditrica pode ser fundamental. Como a maioria dos pacientes tem bacteremia,
deve-se instituir antibioticoterapia parenteral, sendo mais utilizados a Ceftriaxona ou a Cefotaxima por 10-14 dias, a
Ampicilina-Sulbactam ou a Amoxicilina-Clavulonato.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

PEDIATRIA
INFECO DAS VIAS AREAS INFERIORES
(Professor Cludio Orestes)
Como vimos a propsito do captulo anterior, o termo vias areas inferiores se refere ao parnquima pulmonar e
aos bronquolos. Desta forma, a bronquite e as pneumonias so as doenas agrupadas no contexto das desordens das
vias areas inferiores.
Diferentemente das desordens das vias areas superiores, que so tipicamente benignas e auto-limitadas na
maioria das vezes, a pneumonia, que se mostra como prottipo das desordens de vias areas inferiores, pode se
apresentar de forma grave, produzindo taxas de mortalidade inaceitveis em pases em desenvolvimento como o Brasil.

PNEUMONIAS
A pneumonia pode ser definida como quadros infecciosos do trato respiratrio inferior, geralmente agudos, que
comprometem os alvolos, os brnquios e o espao intersticial. A importncia deste tema baseia-se na incidncia em
nosso meio, que trs vezes maior em pases subdesenvolvidos e a mortalidade em crianas com pneumonia chega a
ser sete vezes maior; consequentemente, morrem 23 vezes mais crianas com pneumonia em pases subdesenvolvidos.
Em desnutridos, a incidncia dez vezes maior.

DADOS EPIDEMIOLGICOS
5 milhes de bitos em crianas abaixo de 5 anos, sendo que em 70% dos casos so causados por pneumonia
No Brasil, dados de 2000, mostram que 10,2% de 15000 bitos em menores de 10 anos, ocorreram por doenas
respiratrias. Sendo a terceira causa de mortalidade infantil
Corresponde h 1% de todas as doenas respiratrias na faixa etria peditrica

FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco envolvidos com a pneumonia esto relacionados com o hospedeiro, fatores
ambientais e fatores socioeconmicos.
Hospedeiro: faixa etria (quanto menor, maiores so os ricos), estado nutricional, estado imunitrio, baixo peso ao
nascer, desmame precoce, viroses pregressas, malformaes anatmicas e patologias de bases.
Ambientais: poluio atmosfrica e intradomiciliar (cigarro, bolor), aglomeraes (creches, escolas).
Socioeconmicos: habitao, saneamento, vacinao, renda familiar e grau de instruo dos pais.

FISIOPATOLOGIA
Como se sabe, o aparelho respiratrio dotado de mecanismos de defesa contra agentes invasores, tais como:
Anatmicos: pilosidades nasais, curvas e dicotomizao.
Clios e muco: limpeza da superfcie respiratria.
Reflexos respiratrios: da glote, tosse, espirro e broncoconstrio.
Macrfagos alveolares: adeso, mobilidade e fagocitose.
Polimorfonucleares: deixam passar apenas 1% das bactrias para o sangue.
Imunolgicos humorais: IgA (na laringe, age contra os vrus); IgG (nas vias areas inferiores, age aglutinando
partculas, promove opsonizao bacteriana, ativa o complemento); IgE (contra os processos alrgicos); e a IgM
(ao desconhecida).
Pulmo: presena de substncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina)
A infeco ocorre quando um ou mais desses mecanismos esto alterados e/ ou so suplantados pela virulncia
do agente infeccioso. Em decorrncia disso, ocorre aspirao de agentes nocivos ou disseminao por via
hematognica, linftica, transdiafragmtica ou transtorcica que causam leso do parnquima, descamao, exsudao,
afluxo de neutrfilos e, posteriormente, edema intersticial e presena de clulas linfomonocitrias, podendo ocorrer por
continuidade ou por via linftica.
O grau de extenso e gravidade do processo infeccioso est na dependncia de nmero de germes, virulncia
do agente e mecanismos de defesa pulmonar.
A presena de infeco viral prvia um fator de risco importante para que todo este processo fisiopatolgico
seja ativado. Isso porque ela aumenta a secreo respiratria, diminui a atividade ciliar, diminui a ao bactericida dos
macrfagos alveolares e alteram a produo de anticorpos.

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A aquisio de pneumonia por continguidade, a partir de infeces parietais torcias ou de infeces intraabdominais, est relacionada com alteraes nos mecanismos de defesa, leso prvia e presena de foco infeccioso
extra-pulmonar.

ETIOLOGIA
Os seguintes agentes etiolgicos podem estar relacionados com a pneumonia: viral; bacteriana; fngica
(principalmente em pacientes imunossuprimidos); protozotica; qumica; migrao larvria.
Destes, o fator etiolgico mais importante o bacteriano. Os principais responsveis so Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae. O agente etiolgico estar intimamente relacionado com a faixa etria, com a
competncia imunolgica da criana e se h patologia de base. Desta forma, temos:
Faixa Etria
Perodo Neonatal
2 a 12 Semanas
3 a 24 Meses
> 24 Meses
Escolar e Adolescente
Condio nosolgica
Pacientes
Imunocomprometidos
Intra-hospitalar
Pneumonia aspirativa crnica

Agente Etiolgico
S. aureus; Enterobactrias; Estreptocococos do grupo B;
Vrus, Listeria monocytogenes (causa pneumonia sem febre).
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma; P. carinii, CMV, VSR
S. pneumoniae; H. influenzae; Vrus; S. aureus
S. pneumoniae; H. influenzae; M. pneumoniae; Vrus
Pneumococo; M. pneumoniae; Chlamydia pneumoniae, Vrus.

Agente Etiolgico
Gram negativos (Klebsiella, E. coli, Pseudomonas, Salmonella); Pneumocystis
Carinii; M. tuberculosis; Legionella pneumophyla; Fungos; S. aureus.
S. aureus; Bacilos gram negativos; Fungos.
Anaerbios

MANIFESTAES CLNICAS
A sintomatologia do paciente acometido por pneumonia pode ser dividida de vrias formas. A sintomatologia do
lactente, por exemplo, manifesta-se na forma de queixas compatveis com um quadro de infeco de vias areas
superiores, febre (quando alta, dificulta estabelecer o gravidade do caso), tosse (pode ser seca ou produtiva, mas
quando espstica, indica componente pleural), falta de ar, cianose, prostrao, palidez, tiragem intercostal ou
subdiafragmtica, toxemia, macicez ou taquicardia. Nos pacientes pr-escolares e escolares, a febre no esclarecida
e a sintomatologia pode cursar com dor abdominal ou torcica, cefalia, mal-estar e sinais de consolidao.
De uma forma didtica, as manifestaes clnicas da pneumonia podem ser separadas da seguinte forma:
Gerais: febre (exceto a pneumonia por L. monocytogenes), calafrios, cefalia, irritabilidade, letargia e queixas
gastrintestinais. muito comum a presena de dor abdominal referida.
Pulmonares:
Batimento de asa de nariz, taqui, dis ou apnia, tiragem intercostal e abdominal
Tosse
Aumento da frequncia respiratria, ausculta muitas vezes pobre
Pleurais: dor torcica, limitao dos movimentos respiratrios, respirao entrecortada.
Extrapulmonares
Abscesso de pele e outros tecidos, otite mdia, sinusite, conjuntivite, epiglotite, meningite, rinofaringite;
Exantema, hemlise e distrbios neurolgicos;
Exantema petequial e artrite.

DIAGNSTICO CLNICO
Do ponto de vista semiolgico, alm das manifestaes clnicas, podemos estabelecer parmetros semiolgicos
que podem identificar a pneumonia, tais como:
2
Inspeo: expansibilidade diminuda e dispnia inspiratria (ver OBS ).
Palpao: frmito traco-vocal aumentado.
Percusso: macicez ou sub-macicez.
Ausculta: murmrio vesicular reduzido com crepitaes (ou estertores) e sopro tubrio, ausculta da voz
(manobra pouco realizada por sua menor relevncia clnica), broncofonia, egofonia e pectorilquia afnica.
1

OBS : Por meio da ausculta pulmonar, possvel diferenciar uma broncopneumonia da pneumonia. Nesta, os rudos
(creptantes) so mais audveis durante o final da inspirao, no momento em que o alvolo se abre; j na
broncopneumonia, possvel ouvir estertores creptantes durante todo o ciclo respiratrio, tanto na inspirao como na
expirao, uma vez que ela uma afeco que atinge as vias de passagem do ar (o brnquio).

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2

OBS : A observao do tipo de dispnia tambm ajuda a diferenciar, clinicamente, um quadro de pneumonia de uma
alergia, por exemplo. A dispnia de um paciente alrgico expiratria, uma vez que ele tem dificuldade de expulsar o ar
dos pulmes; o fato de ar entrar facilmente durante a inspirao faz com que esta fase da respirao seja tranqila para
o paciente atpico. J a dispnia caracterstica da pneumonia inspiratria, uma vez que o paciente tem dificuldades em
colocar o ar para dentro dos alvolos.

DIAGNSTICO RADIOLGICO
A propedutica radiolgica na pneumonia importante por trs motivos, principalmente: (1) permite avaliar
extenso do acometimento; (2) sugere etiologia do processo (presena de pneumatoceles sugestiva de S. aureus,
enquanto a presena de pseudotumores sugestiva de Klebsiella); (3) analisa a presena de complicaes (derrame
pleural, atelectasia, pneumotrax). Contudo, o diagnstico deve ser clnico e a solicitao da radiografia feita na
presena de dvida.
Os seguintes dados devem ser avaliados nas radiografias para auxiliar na diferenciao de processos
pneumnicos dos broncopneumnicos:
Processos pneumnicos: opacidades brnquicas; respeito a segmentao pulmonar; broncograma areo
quase sempre presente.
Processos broncopneumnicos: no respeitam a segmentao pulmonar; presena de imagens nicas ou
mltiplas, dispersas ou confluentes; trama vasobrnquica geralmente aumentada.
Pneumonia viral: padro radiolgico intersticial de maneira mais tnue.

OBS : importante lembrar que a ausculta, assim como a avaliao clnica, deve ser soberana, j que determinadas
imagens se alteram com 24 a 28 horas aps uma radiografia normal.

EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma: diminuio discreta ou moderada da hemoglobina (anemia) e plaquetopenia; leucocitose com
neutrofilia e desvio esquerda (leuccitos menores que 5000 indicam mau prognstico); pneumonia por H.
influezae no apresenta leucocitose comprovada na prtica; Leucograma normal raro.
VHS e PCR: aumentados.
Hemocultura: no indicada em pneumonia simples e sim nos casos que requer internao. As hemoculturas
so positivas entre 10 e 20% das pneumonias agudas e dependendo do agente etiolgico.
Cultura do trato respiratrio (exame bacterioscpico): atravs do escarro colhido aps tosse profunda ou por
aspirao orotraqueal, lquido pleural; no caso do aspirado pulmonar, pode identificar o germe em torno de 30%
das pneumonias bacterinas.
Bacterioscopia do derrame pleural;
Bipsia pulmonar, transbrnquica.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Doenas de vias areas superiores e inferiores e tambm as doenas infecciosas no respiratrias;
Asma, infeces virais de vias areas superiores, pneumopatias crnicas: displasia broncopulmonar,
mucoviscidose, atelectasia e corpo estranho;
Todo quadro de tosse com febre suspeito de pneumonia at que se exclua o diagnstico.

TRATAMENTO
A instituio do tratamento para a pneumonia deve seguir o algoritmo abaixo e, logo em seguida, obedecer
relao de antibiticos listada na tabela abaixo.
1. Defina, clinicamente, a possibilidade de diagnstico de pneumonia:
Qualquer criana que apresente tosse, febre e dispnia;
Em lactentes, lembre-se da possibilidade de pneumonia afebril do lactente.
2. Estabelea os fatores de risco para o paciente:
Recm nascido e crianas at 03 meses;
Pacientes portadores de doena de base ou em outro rgo ou sistema;
Disfuno respiratria de evoluo rpida;
Presena de batimento de asas do nariz, tiragem intercostal ou sinais de disseminao e cianose;
Oximetria com saturao menor que 93 a 95% em ar ambiente;
Aquisio intra-hospitalar ou paciente que sofreu internao anterior a 30 dias do antedimento atual ou
internao com durao superior a 7 dias ou qualquer perodo, quando submetido a procedimento
diagnstico ou teraputico invasivo.
3. Avalie a gravidade da disfuno respiratria e da doena e necessidade do uso de O2
Impossibilidade de comer ou beber
Gemncia, hipertermia ou hipotermia
Batimentos de aletas nasais, tiragem intercostal, cianose
Desidratao, hipotenso, choque, convulso, agitao ou letargia
Tratamento antibitico anterior adequado
Saturao de O2 < 93 95% e FiO2 < 21%
Reduo de murmrio vesicular unilateral
4. Esclarea aos familiares e responsveis quanto a conduta a ser adotada e, se necessrio, justifique a indicao
de internao hospitalar.
5. Solicite: hemograma, ionograma, gasometria arterial, hemocultura, radiografia de trax em PA e perfil do lado
lesado.
6. Em caso de internao e pacientes com disfuno respiratria moderada a grave, desidratados, portadores de
doenas em outro(s) rgo(s) ou sistemas:
Solicitar gasometria, ionograma, hemocultura (3 sendo1 a cada 3 horas).
Avaliao laboratorial de acordo com o sistema comprometido.

Idade
Recm-Nascidos

1 a 5 anos
5 a 10 anos
> 10 anos

Bactria
Estreptococos grupo B
S. aureus
Bacilos Entericos gram negativos
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
S. pneumoniae
S. pneumoniae
Mycoplasma
Chlamydia pneumoniae
Legionella

Teraputica
Penicilina cristalina
Oxacilina
Aminioglicosdeo
Penicilina cristalina
Amoxacilina
Oxacilina
Penicilina cristalina
Penicilina cristalina
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina

BRONQUITE
A bronquite corresponde inflamao da parede brnquica associada a diversas condies, como causas:
Inflamatrias (asmas) e infeces (vrus, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, etc).
Pneumopatias crnicas: displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrose cstica, etc.
Doenas crnicas: desordens da deglutio, refluxo gastroesofgico, cardiopatia congnita e imunodeficincias.
Malformaes congnitas: anis vasculares e hemangiomas.
Aspirao de corpo estranho;

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A bronquite aguda uma sndrome de etiologia predominantemente viral, sendo a tosse o principal sintoma.
Associados aos sintomas respiratrios altos (coriza e obstruo nasal), sintomas constitucionais e tosse protrada
persistem por uma a trs semanas. O escarro pode ser purulento por causa da descamao do epitlio.
A doena auto-limitada e, por esta razo, necessrio afastar, durante o diagnstico, a possibilidade de
pneumonia bacteriana. Supressores da tosse podem produzir alvio temporrio, mas aumentam o risco de supurao
secundria. Anti-histamnicos e expectorantes tambm no esto indicados.
4

OBS : A bronquite asmtica um termo em desuso; sibilncia e inflamao brnquica so achadas na asma, cujas
exacerbaes esto frequentemente relacionadas a infeces das vias areas superiores (IVAS).
5
OBS : Por sua vez, a bronquite crnica uma entidade bem definida em adultos e caracteriza-se por tosse produtiva por
trs meses/ano ou mais durante no mnimo dois anos. Em adultos, cerca de 80% das doenas obstrutivas pulmonares
crnicas esto relacionadas histria do tabagismo. Na infncia, os casos de bronquite crnica so encontrados na
fibrose cstica, displasia broncopulmonar e bronquiectasias.

BRONQUIOLITE
A bronquiolite uma doena infecciosa, de etiologia predominantemente viral, mas incidente em lactentes
menores de 24 meses (principalmente os menores de 6 meses), que resulta na obstruo inflamatria das pequenas
vias areas inferiores (bronquolos).
Aos dois anos, quase todas as crianas j foram infectadas. A doena mais grave entre o primeiro e terceiro
ms de vida. Ela determina hospitalizaes prolongadas, reinternaes frequentes e elevado ndice de uso de
antibiticos. a causa mais frequente de hospitalizaes em lactentes.
Quanto a etiologia, a bronquiolite uma doena viral predominantemente. O vrus sincicial respiratrio (VSR)
responsvel por cerca de 50% dos casos. Dentre os outros agentes, destacam-se o parainfluenza tipos 1 e 3, o
influenza, o adenovrus 7 e 21 (bronquiolite obliterante) e, ocasionalmente, o Mycoplasma pneumoniae. A forma de
transmisso ocorre atravs do contato com secrees da pessoa contaminada.
No quadro clnico, geralmente, h predomnio com sintomas leves de vias areas superiores, como espirros e
rinorria. A criana pode apresentar temperatura normal ou bastante elevada (38,5 - 39C). Gradualmente, o quadro
respiratrio piora com tosse paroxstica, dispnia e irritabilidade. A criana sempre taquipnica, o que interfere com a
aceitao da dieta.
O exame fsico caracterizado pela presena de sibilos (inspiratrios ou bifsicos, dependendo do grau de
obstruo) e prolongamento do tempo expiratrio. Sinais de estresse respiratrio incluem taquipnia e dispnia.
O tratamento de suporte, direcionado s principais manifestaes clnicas: controle da temperatura, aporte
hdrico e nutricional adequado e limpeza das vias areas superiores com salina fisiolgicas. Para isso, podemos lanar
mo de oxignio suplementar, aporte nutricional, aporte hidroeletroltico, broncodilatadores e antibiticos (embora
formalmente contraindicados, eles so prescritos em 75% dos casos; eles somente devem ser prescritos se houver
pneumonia bacteriana secundria).

C ORRELAES CLNICAS
Caso 1. LFBT, 10 meses, DN: 28/05/05, natural de Santa Rita, reside no Groto Joo Pessoa PB. Queixa Principal:
Febre, tosse e chiado no peito, h 03 dias. Histria da Doena Atual: Informante refere que h 01 ms a criana
apresentou quadro febril associado a tosse produtiva e chiado no peito, foi diagnosticado pneumonia, instituiu-se
antibioticoterapia com Amoxicilina e corticoterapia com Prednisolona. Devido a rpida recuperao do menor, suspendeu
o tratamento, sem recidiva da sintomatologia. H 03 dias, iniciou quadro sbito de febre (39 C), com melhora parcial
com uso de antipirticos, associada a tosse produtiva de expectorao amarelada e a intenso chiado.
Exame Clnico:
Ectoscopia: REG, hidratado, corado, taquidispneico, choroso, peso: 9,6 kg
Orofaringe e Otoscopia: Sem achados patolgicos
Aparelho Cardiovascular: RCR em 2T, BNF, sem sopros, extremidades bem perfundidas ( t = 2)
Aparelho Respiratrio: Expansibilidade simtrica, som claro pulmonar bilateral, MVR, presena de creptos e sibilos
expiratrios bilateralmente
Abdome: Plano, RHA+, flcido, indolor a palpao, ausncia de visceromegalias
Extremidades: Acianticas, sem edema
Exames Complementares
3
Hemograma: Leu: 16.000 ( seg 44, bast 02, linf 50, mono 03, eos 01); Hm: 5,00 x 10 Hg: 10,5 Ht: 32,4; VCM:
3
64,7 VHS: 20 mm Plaq: 396 x 10

Bioqumica: Ur: 10 Cre: 0,3 Ca: 9,8 TGO: 35; TGP: 11 Na: 141 K: 4,5 Cl: 107.
Radiografia de trax
Sem laudo
Sinais de retificao dos arcos costais e hiperinsuflao pulmonar (???)

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Gasometria
pH: 7,364
HCO3 : 15,9

pCO2: 28,6
sO2 : 81,8

pO2 : 46,7

1) Hipteses Diagnstica
Pneumonia e Sibilncia
Acidose Metablica Mista
2) Conduta
Internao
ATB: Penicilina Cristalina 190.000 UI/ kg/ dia
B2
Corticoterapia: Prednisolona 1mg/ kg/ dia

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

PEDIATRIA
DIARRIA AGUDA
(Professora Alexandrina Lopes)
A diarria o termo que define a perda excessiva de gua e eletrlitos atravs das fazes, resultando em
aumento do volume e frequncia das evacuaes e/ou diminuio na consistncia das fezes, de forma diferente do
1
padro habitual (ver OBS ).
A diarria pode parecer uma doena simples e de fcil tratamento. Entretanto, quando esta entidade nosolgica
atinge uma populao predisposta, como o caso das crianas e imunossuprimidos, pode gerar um grande ndice de
morbidade e mortalidade. Alm disso, quanto menor for a idade do paciente, pior o prognstico, principalmente devido a
fatores de instabilidade hemodinmica, imunidade e capacidade de resistir ao quadro.
De acordo com a sua durao, a diarria pode ser classificada em:
Diarria Aguda: tem uma durao mxima de 14 dias. Diversas literaturas afirmam que tem um curso
autolimitado e, com isso, a principal preocupao se faz apenas na hidratao do paciente, evitando sua
principal complicao, que o distrbio hidroeletroltico seguido de choque.
Diarria Persistente: diarria que se prolonga por mais de 14 dias e que leva instabilidade hidroeletroltica e
ao comprometimento do estado geral, principalmente em lactentes. Recebe na literatura vrias outras
denominaes: diarria aguda prolongada, diarria protrada, sndrome ps-enterite, etc. Provavelmente, algum
fator (como desnutrio ou introduo recente de leite de vaca na dieta) impede a regenerao do entercito
aps um episdio de diarria aguda e promove a diarria persistente.
Diarria Crnica: diarria com durao superior a 30 dias ou a ocorrncia de 3 episdios de diarria no perodo
de 60 dias. Nos casos de diarria crnica, necessita-se de uma investigao mais criteriosa (diferentemente da
diarria aguda, cujo curso tende a ser autolimitado), necessitando em alguns casos a realizao de exames mais
especficos e consulta com especialistas.
Disenteria: definida pela eliminao de fezes sanguinolentas e com muco associada a tenesmo e urgncia
para defecar. Traduz, clinicamente, uma infeco do clon.
1

OBS : A definio de diarria como uma alterao no padro habitual das fezes importante pois crianas pequenas
alimentadas exclusivamente ao seio materno tendem a ter evacuaes mais numerosas e pastosas, e a observao
materna da mudana do padro habitual (aumento da frequncia + diminuio da consistncia) a informao mais
importante. Alm disso, outra informao se faz importante: quando uma criana que faz uso prolongado de aleitamento
materno exclusivo ou quando passa a receber outro tipo de alimentao, ela pode passar um longo perodo sem evacuar
(cerca de 8 a 10 dias) e ser considerada normal (desde que no haja distenso abdominal e dor). Isso ocorre devido a
uma modificao da flora intestinal, que promove a mudana do padro de funcionamento do intestino.

Portanto, a diarria aguda, foco do nosso estudo neste captulo, uma doena que se caracteriza pela m
absoro de gua e eletrlitos, com durao inferior a 14 dias. Tem, na maior parte das vezes, etiologia infecciosa e, por
isso, pode receber a denominao de diarria aguda infecciosa ou gastroenterite.

DEFINIO DE DIARRIA AGUDA


A diarria aguda uma sndrome infecciosa, caracterizada pela agresso ao intestino delgado e/ou grosso,
podendo nos casos mais graves levar a perfurao do rgo, levando a m absoro de gua e eletrlitos com
consequente modificao do hbito intestinal. Por este motivo, recomenda-se aos pacientes com diarria aguda um
aumento da ingesta de gua.
Esta modificao se caracteriza por aumento do nmero de evacuaes e diminuio da consistncia das fezes.
Geralmente um processo autolimitado (durao menor que 14 dias). Mas apesar de ser autolimitada, de extrema
importncia a interveno do mdico para que seja indicada uma reposio lquida adequada.
A diarria aguda uma das principais causas de mortalidade e morbidade nos pases em desenvolvimento,
especialmente entre as crianas menores de 6 meses e que no esto em aleitamento materno. A diarria mata por
desidratao e causa morbidade por desnutrio.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A importncia de se estudar a diarria aguda est baseada nos dados epidemiolgicos desta doena. Estima-se
que ocorram cerca de 1 bilho de episdios por ano em pacientes menores que 5 anos e 5 milhes de mortes nestes
pacientes com esta faixa etria. Caso a desnutrio fosse erradicada, o nmero reduziria drasticamente para menos de
2,3 milhes de mortes/ano.

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A populao mais vulnervel a desenvolver diarria representada por:


Menores que 5 anos, principalmente os lactentes (0 2 anos), mesmo crianas eutrficas
Crianas de famlias de baixa renda
Periferia dos centros urbanos
Moradores de reas sem saneamento bsico
Moradias insalubres
Desnutridos: para os pacientes desnutridos, a diarria assume um quando ainda mais grave, devido a prpria
condio clnica do paciente, caracterizada por imunodepresso e hipoproteinemia. O procedimento de
hidratao possui algumas restries importantes nestes pacientes devido ao metabolismo alterado.
Imunossuprimidos: pacientes com AIDS e imunossuprimidos em geral devem passar por cuidados imediatos,
que incluem: hidratao vigorosa, observao constante, avaliao da carga viral.

Mesmo aqueles pacientes que no fazem parte de grupo de risco para ocorrncia de diarria devem ter alguns
critrios avaliados para estabelecer uma suspeita clnica concreta de diarria. Geralmente, so crianas que se
apresentam irritadas, agitadas, chorosas ou sonolentas. Para estas, deve-se avaliar o grau de hidratao analisando a
mucosa oral, pele, presena de palidez, pregas cutneas, diurese (normal: 1 a 3ml/kg/h). O dbito urinrio nessas
crianas eutrficas um dado de extrema importncia para a suspeita de diarria e desidratao.

ETIOLOGIA
Ocorrer diarria sempre que houver quebra de equilbrio entre absoro e secreo de solutos no trato
gastrointestinal. Como j foi dito, a diarria pode ser ocasionada por diversos agentes, tais como: Vrus (Rotavrus e
Adenovrus), que correspondem cerca de 20 a 30% dos casos; bactrias (67 a 79%), sendo estes os agentes mais
comuns; ou ainda associao de agentes (20 a 30%). Quando ocorre infeco parasitria, o prprio parasita leva a uma
queda da imunidade, predisponto ao paciente a infeco por outros agentes, caracterizando uma diarria por associao
de agentes.
Quanto aos agentes etiolgicos especficos, podemos destacar:
Vrus:
o Rotavrus: agente viral mais frequente em crianas pequenas (<2 anos); causa vmitos e febre seguidos
de diarria lquida e volumosa.
o Caclicivrus: acomete faixas etrias mais velhas; apresenta clnica semelhante intoxicao alimentar,
com nuseas e vmitos, e diarria de intensidade leve a moderada.
o Adenovrus: acomete pacientes com faixa etria menor que 2 anos e causa diarria prolongada.

Bactrias:
o Escherichia coli enterotoxignica: a principal causa de diarria bacteriana no Brasil (junto com o
rotavrus, constitui 25% das causas de diarria). transmitida principalmente por gua e alimentos
contaminados. Causa uma clnica com evacuao abundante, aquosa e explosiva, sem muco ou
leuccitos, com nuseas e dor abdominal. No h febre.
o Escherichia coli enteropatognica: ocorre em reas com ms condies de higiene, sendo um patgeno
mais importante em lactentes (< 2 anos).
o Salmonela: so divididas em dois grupos: as tifides (S. typhi e S. paratyphi) e no tifides (S.
enteritidis). Causa uma afeco com febre de incio abrupto, clicas e diarria lquida, em alguns casos
com sangue e muco, menigismo e convulses.
o Shigela: a principal causa de disenteria no nosso meio. Acomete principalmente as faixas etrias entre
1 4 anos.
o Vibrio cholerae: caracteriza-se por diarria aquosa profusa (grande perda de gua, sdio, bicarbonato e
potssio), com fezes lquidas amarelo-esverdiadas, com odor peculiar de peixe, sem muco ou sangue
(gua de arroz). No h dor abdominal ou febre.

Protozorios:
o Giardia lamblia: tem uma incidncia mais importante em crianas entre 1 e 5 anos. A clnica varia desde
pacientes assintomticos at manifestaes de diarria aguda com distenso abdominal, flatulncia e
clica.
o Entamoeba histolytica: a incidncia aumenta com a idade. Cerca de 90% dos casos so assintomticos;
mas quando o parasita invade a mucosa, causa diarria persistente, disenteria fulminante, abscesso
heptico, etc. Pode causar megaclon txico, peritonite e perfurao intestinal.

Com relao transmissso, ocorre basicamente por via fecal-oral, contato direto e veiculao por gua e
alimentos. De acordo com esses dados pode-se dizer que grupo social mais exposto a ocorrncia dessa patologia so
crianas e adolescentes de baixa renda, que so geralmente moradores de reas onde o saneamento bsico precrio
e apresentam ms condies de higiene, m alimentao, disnutridos, imunossuprimidos, convivncia em creches.

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FISIOPATOLOGIA
Uma vez instalados, os microorganismos se aderem a mucosa do intestino delgado e/ou grosso, promovendo
atapetamento da mucosa, impedindo a absoro adequada de nutrientes sndrome da m-absoro. Associada a isso,
ocorre a produo de enterotoxinas, especialmente quando o agente uma bactria, que agride a mucosa e promove
sangramentos. Alm disso, os microorganismos podem invadir a lmina prpria e danificar o mecanismo de absoro
intestinal.
Outra alterao importante o aumento da secreo de gua e eletrlitos no lmen intestinal caracterizando a
perda hidroeletroltica apresentada por esses pacientes.
A produo de enterotoxinas leva a ativao de uma resposta imunolgica, que em alguns casos, devido a sua
intensidade, pode levar a ocorrncias sistmicas, como a convulso.

AVALIAO C LNICA
O diagnstico de diarria clnico, de modo que torna os exames complementares irrelevantes. Por esta razo,
uma boa avaliao clnica de dados nutricionais e sobre a hidratao do paciente so essenciais para o manejo clnico
do mesmo.

REPERCUSSES SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL


Como j foi explicado, os pacientes portadores de diarria apresentam como consequncia uma perda constante
de eletrlitos e gua. Entretanto, devido a isso, deve-se ter uma ingesto lquida adequada. Na realidade o que ocorre,
na maioria dos casos mais avanados, :
Reduo da ingesto de lquidos, desenvolvendo um estado hipercatablico.
Absoro de nutrientes comprometida sndrome da m absoro devido ao atapetamento das paredes
intestinais por parte dos microorganismos.
Aumento da exsudao protica.
A diarria aguda tambm considerada uma doena nutricional, sendo necessrio, durante as medidas
teraputicas, tentar manter a capacidade de absoro de nutrientes entre 60 a 90% do normal, manter a alimentao do
paciente e nunca suspender o aleitamento materno, exceto em casos pr-determinados. Alm disso, deve-se evitar
alimentos gordurosos e frutas ctricas.

AVALIAO DO ESTADO DE HIDRATAO


Nos pacientes portadores de diarria aguda devemos avaliar os seguintes parmetros e, a depender do
potencial de risco do paciente, optar pela internao em enfermaria ou em UTI. Desta forma, temos:
Estado geral: essa avaliao de extrema importncia. Pacientes graves, com estado geral ruim, geralmente
so internados com esquemas de hidratao venosa em centros de terapia intensiva (UTI). A hipotenso um
importante sinal a ser avaliado. Sua relevncia se torna mais importante, pois algumas crianas podem estar
hipotensas, e apresentar um estado geral regular ou bom. Esses pacientes devem ser obrigatoriamente
internados em UTI, j que, a hipotenso, em crianas, considerada um sinal tardio de choque e, portanto,
caracteriza um quadro grave.
Sede
Boca e lngua: presena de lngua seca, quantidade de saliva.
Olhos
Fontanela: fontanelas deprimidas sugerem desidratao.
Prega cutnea: faz-se uma prega cutnea no abdome e observa-se o tempo de retorno ao estado normal.
Quando h demora para a normalidade, diz-se que apresenta um turgor alterado - neste caso, reduzido.
Enchimento capilar: o enchimento capilar normal est em torno de 2 a 3 segundos.
Pulso: na desidratao, o pulso se apresenta rpido e fino e, nos casos mais graves, pode estar lento ou at
mesmo imperceptvel.
Fatores de risco para desidratao
Mais significativos
Baixa idade
Intervalo
curto
entre
nascimentos
Falta de leite humano
Baixo peso ao nascer (2,5kg)
Desnutrio

Menos

significativos
Mes adolescentes
Ausncia de pr-natal
Vacinao incompleta
Ambiente promscuo
Baixa instruo

Risco de morte
Baixo peso ao nascer
Desidratao grave
Desnutrio severa
Lactente jovem
Febre elevada
Pneumonia Alto Risco
Pais iletrados

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DIAGNSTICO L ABORATORIAL
Na quase totalidade dos casos de diarria aguda, no h necessidade de exames laboratoriais complementares,
que so caros e de pouca ajuda no manejo clnico. Os dados obtidos na anamnese constituem os elementoso mais
importantes na orientao diagnstica. No entanto, em alguns poucos casos selecionados (evoluo grave,
comprometimento do estado geral da criana, imunossuprimidos, surtos em creches e berrios), exames
complementares podem estar indicados.
Destacamos:
Hemograma: sua indicao restritra, sendo reservado para os casos suspeitos de disseminao do processo
infeccioso (sepse).
Bioqumica: em crianas com desidratao grave, que necessitam de terapia de reposio intravenosa, solicitase, quando possvel, a dosagem srica de potssio, sdio e cloro.
Gasometria arterial: solicitada na suspeita clnica de acidose metablica (decorrente da perda de bircabonato
pelas fezes, m perfuso tecidual e renal).
Parasitolgico de fezes: deve ser feito para a identificao de ovos, cistos e parasitas e sempre que possvel
realizado a fresco para pesquisa de G. lamblia.
Pesquisa do rotavrus nas fezes (ELISA ou aglutinao em ltex).
Cultura de fezes para bactrias: solicitada em caso de infeces generalizadas.
pH das fezes: valores inferiores a 5,6 indicam participao de componente osmtico.
Sangue e leuccitos nas fezes: se presentes, indicam invaso do epitlio intestinal.

CLASSIFICAO DA DESIDRATAO
Independente do agente etiolgico, a conduta ser a mesma, uma vez que se trata de uma doena auto-limitada.
O manejo teraputico visa evitar a desidratao, que pode levar morte, e a desnutrio (as principais complicaes).
Portanto, deve-se reconhecer a gravidade da desidratao (como mostra a tabela a seguir) para elegermos o plano
teraputico mais adequado.
Hidratado
Condio alerta
Olhos normais
Lgrimas presentes
Boca e lngua midas
Sede normal
Diurese presente

Desidratao Leve
Criana irritada
Olhos encovados
Lgrimas ausentes
Boca e lngua secas
Muita sede
Diurese diminuda

Desidratao Grave
Sonolento
Olhos muito encovados
Lgrimas ausentes
Boca e lngua secas
Incapaz de beber
Diurese ausente

Os pacientes gravemente desidratados apresentaro choque hipovolmico com frequncia, ou ainda


desenvolvero quadros de insuficincia pr-renal (caracterizada pelo dficit de lquidos) e, por esta razo, h
necessidade de um plano de hidratao mais vigoroso.
Por esta razo, a depender do grau de desidratao do paciente com diarria, devemos estabelecer trs planos
diferentes de hidratao: (1) Plano A hidratado; (2) Plano B desidratao leve; (3) Plano C desidratao grave.

ESQUEMAS DE HIDRATAO
Como vimos anteriormente, os esquemas de hidatao propostos pelo Ministrio da Sade e pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) baseia-se em trs planos: (1) Plano A hidratado; (2) Plano B desidratao leve; (3) Plano C
desidratao grave.
O uso do soro de reidratao oral (SRO), utilizado nos planos B e C de hidratao, fundamentado no melhor
conhecimento da fisiopatologia das diarrrias e nos mecanismos relacionados com o movimento de gua, glicose e
eletrlitos (sdio, cloro, glicose, citrato, potssio) atravs da mucosa oral sendo esta a sua composio. Est bem
demonstrado que a absoro de sdio acoplado glicose no se altera durante a doena diarrica de qualquer etiologia.

PLANO A CRIANA SEM DESIDRATAO


1. Recomendar o aumento da ingesto de lquidos utilizando ingredientes disponveis no prprio domiclio: soro
caseiro (vide mais adiante), chs, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e sucos. O soro caseiro permite
manter uma criana com diarria aguda hidratada, porm ele no capaz de reidratar uma criana desidratada.
A me dever ser orientada a oferecer depois de cada evacuao um volume de soro correspondente a:
50 a 100 ml (1/4 a meio copo): para crianas de at 12 meses.
100 a 200 ml (1/2 a 1 copo): crianas acima de 12 meses.
Quantidade que desejar: adolescentes (maiores de 10 anos).

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Preparao do soro caseiro


Lavar bem as mos antes de comear
Colocar gua limpa filtrada ou fervida em um copo (200ml)
Acrescentar uma medida pequena e rasa de sal (aproximadamente 1
pitada)
Acrescentar duas medidas grandes e rasas de acar
(aproximadamente 1 punhado)
Mexer bem e dar criana em colheradas.
2.

Manter a alimentao habitual, em especial, o leite materno, aumentando a frequncia das mamadas. No
modificar o tipo e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietticos evidentes e aumentando a
frequncia com a qual so oferecidos, para que, na falta de apetite, a ingesto no fique prxima do normal. As
seguintes consideraes gerais devem ser tomadas:
Evitar Gorduras
Evitar frutas ctricas por irritar a mucosa gstrica da criana.
Alimentao adequada de acordo com a faixa etria.
Nunca suspender o aleitamento materno, exceto nos casos de pesquisa de Rotavrus positiva, pois pode
levar intolerncia temporria lactose.

3.

Orientar sobre os sinais precoces de desidratao:


Reduo da Diurese
Vmitos Incoercveis
Sonolncia

Boca seca
Olhos fundos
Muita sede

PLANO B CRIANAS COM DESIDRATAO


A reidratao com SRO o tratamento de escolha para os pacientes com desidratao em razo da diarria e
vmitos. A quantidade de soluo ingerida depender da sede da criana. Apenas como uma orientao inicial, a
criana dever receber de 50 a 100ml/kg de soluo de reidratao oral (com 75mEq de sdio por litro), no perodo de
quatro a seis horas. A soluo deve ser oferecida em quantidades pequenas, vrias vezes (grande frequncia), usando
copo, colher ou conforme os hbitos da criana. A quantidade aproximada em ml de SRO a ser oferecida nas prximas 4
horas calculada multiplicando-se o peso da criana por 75.
Em geral, temos:
1.

Fase de expanso: administrar SRO e suspender alimentos, exceto leite materno. contra-indicada a
suspenso do LM devido a capacidade gstrica, ou seja, a criana ou neonato, s ingere a quantidade
necessria de acordo com sua capacidade gstrica. Alm disso, sabe-se que o LM facilmente absorvido. Desta
forma, os lactentes amamentados ao seio devero continuar recebendo o leite materno, junto com a SRO. Os
pacientes com outro tipo de alimentao devero receber somente a soluo reidratante.

2.

Pesar a criana no incio e a cada hora: por meio deste parmetro, deve-se avaliar se houve ou no ganho de
peso. Caso no seja registrado aumento de peso ou haja algum registro de perda de peso, indicativo de
insucesso na dieta adotada.

3.

SRO 10/10 minutos, at desaparecerem sinais de desidratao (30 ml/kg/hora). Se o paciente vomitar, o
volume administrado dever ser reduzido e a frequncia de administrao aumentada. Aps a reidratao, que
dura geralmente 4 horas, algumas medidas devem ser tomadas; as principais esto descritas abaixo.
Iniciar alimentao normal
Manter oferta de lquidos
SRO aps cada evacuao ou vmito

A administrao do SRO atravs de uma sonda nasogstrica (gastrclise) uma maneira de dar SRO de modo
gradual e contnuo, favorecendo a absoro da soluo, e dever ser indicada diante das condies listadas abaixo.
Devemos iniciar a administrao pela sonda na velocidade de 20 a 30 ml/kg/hora at a reidratao.
Perda de peso aps as primeiras 2 horas
Vmitos persistentes
Distenso abdominal acentuada com rudos hidroareos presentes
Dificuldade de ingesto de SRO
Terminada a reidratao, a criana dever receber alta e os familiares devem ser informados de que a diarria
poder durar ainda alguns dias. necessrio fornecer envelopes de SRO e ensinar a preparao da mesma para que,
aps cada evacuao, a SRO seja oferecida (como substituto do soro caseiro) nas prximas 48 horas.

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PLANO C CRIANA COM DESIDRATAO GRAVE


O tratamento de escolha nestes casos a hidratao venosa e deve ser opo para os seguintes casos (ver
7
tambm OBS ):
Desidratao grave
Quando aps o uso da sonda a criana passa a
Quando a criana no ganha ou perde peso aps
apresentar vmitos persistentes (quatro ou mais
as primeiras duas horas de hidratao por sonda
por, no mnimo, uma hora)
nasogstrica
Presena de leo paraltico (distenso abdominal e
Pacientes com alterao do estado de conscincia
ausncia de rudos hidroareos).
(criana deprimida, comatosa e incapaz de ingerir
lquidos)
fundamental que enquanto se aguarda a instalao da hidratao venosa, seja administrada SRO atravs da
sonda nasogstrica, conta-gotas ou seringas. A reidratao venosa dever ser feita de maneira rpida e eficaz, com
volume hdrico generoso uma vez que a m perfuso do trato gastrintestinal pode ser suficiente para provocar alteraes
que facilitem a translocao bacteriana, podendo levar a sepse.
Desta forma, temos:
1.

Fase de reparao ou de expanso (rpida): realiza-se terapia endovenosa.


a
Soro Fisiolgico (0,9%) ou Ringer Lactato: 20 - 50 ml/kg na 1 hora.
Soro Fisiolgico ou Ringer Lactato: 10 - 20 ml/kg at os sinais de desidratao desaparecerem.
Alteraes recentes realizadas por algumas literaturas recomendam que a soluo a ser administrada seja
composta de partes iguais de Soro Glicosado a 5% e Soro Fisiolgico 0,9%, administrado no volume de
100ml/kg em 2 horas. Ex: uma criana de 5kg e desidratao grave deve receber: SG 5% - 250 ml + SF 0,9% 250 ml, contabilizando um volume total de 500 ml (100 ml x 5kg).
Nestes casos, tanto faz utilizar o soro fisiolgico como o ringer lactato (contanto que estejam aquecidos, para
evitar hipotermia). Contudo, para o politraumatizado, o ringer lactato tem preferncia de uso devido a sua maior
afinidade pelo sistema nervoso.

2.

Fase Manuteno e Reposio (em 24 horas): a fase de manuteno serve para cobrir as perdas normais (ou
necessidades hdricas dirias), e a fase de reposio deve compensar as perdas anormais decorrentes da
diarria e do vmito. O volume a ser administrado nesta fase resultante da soma dos volumes da manuteno
e reposio, e devem estar presentes, em um mesmo frasco, os seguintes componentes.
Manuteo: SG 4:1 SF (regra de Holliday)
Reposio: SG 1:1 SF
At 10 kg: 100 ml/kg
50ml/kg/dia
10 - 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg acima de
10 Kg (ou seja: para cada kg acima de
10, adiciona-se 50ml ao esquema).
Maior que 20 Kg: 1500 ml + 20 ml/kg
acima de 20 Kg (ou seja: para cada kg
acima de 20, adiciona-se 20ml ao
esquema).
Ex1: Paciente pesando 10kg, com desidratao grave. Aps realizao de terapia de reparao, o esquema de manuteno
seria 1000ml (10kg x 100ml). Nos servios em que as bolsas de soro so de 500ml, administra-se duas bolsas com intervalo de
12 horas.
Ex2: Pacientes pesando 15kg, a fase de reparao feita da seguinte forma: 1000ml (10kg x 100ml) + (50ml x 5kg), totalizando
1250ml de soro em 24 horas. Esse valor, pode ser dividido em 8 em 8 horas, 6 em 6 horas, de acordo com a necessidade e
disponibilidade do servio hospitalar.
Ex3: Pacientes pesando mais de 20kg, haver pequenas mudanas nos valores, j que o contedo corporal da criana maior.
Suponhamos uma criana pesando 22kg, assim temos: 1500ml + (2 x 20), totalizando 1540ml em 24 horas.
2

OBS : Portanto, nos pacientes que apresentaram perdas durante a realizao da fase de reposio ou de expanso, por
exemplo, vmitos, febre ou por outro procedimento, necessrio acrescentar uma fase de reposio, feita no mesmo
frasco da fase de manuteno.
3
OBS : Nos pacientes desidratados, especialmente que necessitam de uma terapia endovenosa, seu acompanhamento
deve ser feito na beira do leito, a cada hora. Isso necessrio para avaliar a diurese do paciente, mudana da colorao
da pele e mucosas, evitando que seja administrado uma quantidade excessiva de lquidos, fato este que complicaria
para um edema agudo de pulmo (cujo tratamento consiste no uso de diurticos).
4
OBS : Naqueles pacientes que apresentam sinais de choque, a hidratao correta deve ser realizada com 20ml/kg a
cada 20 minutos.

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5

OBS : Nos neonatos, em que impossvel estimar o dbito urinrio, devemos realizar o parmetro da avaliao do peso
da frauda.
6
OBS : Parmetros de insucesso da terapia de reposiao oral (TRO)
No hidratar a criana nas primeiras 8 horas
Vmitos persistentes (>4/hora)
Distenso abdominal
Recusa sistemtica da TRO
Perda de peso aps 2 horas de TRO

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DIARRIA


TRATAMENTO INESPECFICO
Os medicamentos inespecficos comumente utilizados para o tratamento dos sintomas da diarria aguda, alm
de desnecessrios, esto contraindicados em sua maioria. Os principais deles so:
Antiemticos: podem provocar manifestao extrapiramidal e so depressores do SNC. Podem dificultar ou
impedir a criana em ingerir o soro, podendo tambm causar distenso abdominal. De uma forma geral, a
indicao de antiemticos na pedriatria rara. Em especfico, temos:
Quanto a Metoclopramida (Plasil), deve-se atentar para a ocorrncia de efeitos colaterais, como o caso da
sonolncia e hipertonia. Ou seja, podem ocorrer sintomas extrapiramidais (distonia muscular, triismo, protruso
rtmica da lngua, conculses, alucinaes, sedao). Em pediatria no recomendado o uso de tais medicamentos
(principalmente em pacientes menores que 7 anos), devido ao risco de ocorrer efeitos colaterais graves. Alm disso,
aqueles pacientes que so devidamente hidratados no tero como sintomas decorrentes da diarria o vmito, ou
seja, este sintoma est presente naqueles pacientes em que a hidratao no bem conduzida.
O uso do Dimenidrinato (Dramin) no deve ser utilizado por ter como efeito colateral sonolncia severa, e como
foi dito, a sonolncia um dos sinais importantes de avaliao clnica dos pacientes, ou seja, o medicamento pode
interferir na avaliao do paciente mascarando determinadas condies de piora ou melhora. Est indicada nas
crianas que enjoam e vomitam fcil durante longas viagens; tambm est indicada nas crianas intolerantes a
lactose j para as quais h contraindicao absoluta ao uso da Domperidona.
A Domperidona (Motilium) uma droga excelente, porm, contra-indicada para pacientes com intolerncia
lactose uma vez que ele possui este acar e sua composio. Est indicada para crianas vomitadoras, no
intolerantes, que apresentam refluxo gastresofgico. Contudo, um medicamento mais caro.

Antiespasmdicos: so utilizados quando a criana se queixa de muitas dores abdominais, geralmente em


forma de clica. Est contra-indicado o uso desses medicamentos principalmente nos casos de suspeita de
abdome agudo, pois inibem o peristaltimos intestinal, facilitando a proliferao dos germes e, por conseguinte, a
perda de gua e eletrlitos. Entretanto, aqueles pacientes com diarria e dor intensa, pode ser administrado o
Brometo de n-butilescopolamina (Buscopan).

Antipirticos (dipirona): podem produzir sedao, prejudicando a ingesto da SRO.

Lactobacilos: so substncias probiticas que possui efeito teraputico em diarrias, por estabilizar a flora
intestinal bacteriana. Contudo, no h evidncias de sua eficcia (parece apenas ser eficaz na diarria
relacionada com o uso de antibiticos). O medicamento mais comumene utilizado o Floratil Peditrico e o
Florax, compostos por Saccharomyces boulardii.

OBS : Refrigerantes tm osmolaridade elevada e podem piorar a perda hdrica e, portanto, no devem ser indicados.

TRATAMENTO ETIOLGICO ESPECFICO


Disenteria: a disenteria est presente quando o paciente apresenta muco e sangue nas fezes. Entre as
medicaes mais utilizadas temos:
o Sulfametoxazol-trimetoprim (40 mg/Kg/dia de sulfa, 5 dias)
o cido nalidxico (55mg/Kg/dia, 4 x ao dia, por 5 dias)

Amebase e Giardase
o Metronidazol (20 a 30 mg/Kg/dia, 7 a 10 dias)

Clera Grave (fluxo > 15 ml/Kg/hora)


o Maior que 8 anos: Tetraciclina (50 mg/Kg/dia, 3 dias)
o Menor que 8 anos: Sulfametoxazol-trimetoprim (40mg/kg/dia), 3 dias

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PREVENO
As medidas profilticas visam sobretudo dois aspectos: (1) reduzir a transmisso dos agentes patognicos,
diminuindo a frequncia dos episdios diarricos; (2) promover o bom estado nutricional da criana, diminuindo as
complicaes e mortalidade.
As seguintes medidas tm comprovado impacto na reduo da morbimortalidade por diarria:
Medidas gerais
Medidas coletivas
Abordagem individual correta
Aleitamento materno
Cuidados materno-infantis
Oferta de alimentos no desmame
Melhorar suprimentos de gua
Obedecer o calendrio de vacinao
Melhorar saneamento bsico
Nutrio da gestante (reduz a incidncia de
Detectar e controlar epidemias
recm-nascidos de muito baixo peso)

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

PEDIATRIA
CHOQUE NO PACIENTE PEDITRICO
(Professora Alexandrina Lopes)
O choque definido como a incapacidade do sistema cardiovascular em atender s demandas metablicas
teciduais e manter a homeostase, sendo secundrio a uma desproporo entre a oferta sangunea e o metabolismo
celular. As situaes que podem levar a esta incapacidade incluem: hipovolemia, trauma, diarria sem uma hidratao
adequada, grandes queimaduras, bomba cardaca insuficiente, sepse, alergias importantes, etc.
O choque pode ser mediado, basicamente, por agentes agressores (sejam eles quais forem: vrus, bactrias,
fungos, situaes de trauma, etc.) e por uma resposta orgnica, caracterizando, em resumo, por uma hipoperfuso e
por bloqueio metablico. O quadro grave e o risco de morte que o choque estabelece, exige um diagnstico e
tratamento precoces para um melhor prognstico do paciente.

FISIOPATOLOGIA
A homeostase cardiovascular depende do funcionamento
harmonioso entre trs fatores principais: (1) o tnus vascular, promovendo a
chegada do sangue de forma adequada em todos os tecidos perifricos do
corpo; (2) o volume circulante; e (3) dbito cardaco, o qual deve promover
uma oferta adequada de O2 atravs de sua funo como bomba.
Alteraes em qualquer um destes fatores faz com que o paciente
entre em um quadro de descompensao, podendo evoluir para o choque. Por
esta razo, a terapia do choque visa restabelecer estas funes.

SNDROME C LNICA
O choque caracteriza uma sndrome clnica a partir do momento que
avaliamos os seus principais sinais e sintomas que, quase sempre, esto
relacionados com uma incapacidade do sistema cardiovascular em suprir os
demais sistemas.
Desta forma, podemos destacar os seguintes sinais:
Enchimento capilar alterado, devido hipoperfuso tecidual.
Taquicardia, inicialmente, cursando com pulso lento e fino; as fases finais do choque caracterizam-se por
bradicardia.
Taquipnia, desencadeada por vrios motivos (presena de mbolos na circulao pulmonar, distrbios
metablicos graves, coagulao intravascular disseminada, etc.).
Alterao do nvel de conscincia, sendo este parmetro caracterizado por um espectro vasto de sinais: a
criana pode chegar torporosa e desorientada ou ento agitada e inquieta, podendo estes caracterizarem sinais
que precedem o coma.
Acidose metablica e alteraes em vrios outros setores metablicos: produo de energia, metabolismo da
glicose, etc.
Oligria (diminuio do dbito urinrio que, para a criana, o normal seria de 1 3 ml/kg/hora), que fala a favor
de choque.
Hipotenso, caracterizando um sinal tardio do choque na criana (diferentemente do adulto, no qual a
hipotenso sinal precoce).
Devido ao fato de a hipotenso ser um parmetro de grande relevncia, geralmente a criana com sepse ou com
outro evento importante deve permanecer em monitorizao constante da presso arterial, seja atravs de um monitor
multiparmetros ou do oximetro de pulso. Os pacientes em tratamento para sepse que registram uma reduo da
presso arterial mdia (PAM) apresentam indicativo de falha na resposta teraputica.
1

OBS : Sabe-se que os pacientes portadores de choque cursam com palidez, sudorese, m-perfuso, hipotenso e,
muitas vezes, rebaixamento de sensrio. Contudo, algumas vezes esses pacientes podem evoluir com melhora
repentina da palidez e presena de pulso cheio, simulando uma melhora clnica. Entretanto, deve-se atentar, pois esses
pacientes podem estar em um estado hiperdinmico do choque (choque quente). Nesses casos ocorre uma vasodilao
capilar, que simula a melhora do paciente, caso no seja diagnsticado e tratado de forma correta esses pacientes vo
evoluir para a falncia mltipla de rgos e bito.

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TIPOS DE CHOQUE NA CRIANA


Podemos destacar dois tipos de choque na criana que cursam com sinais clnicos diferentes, mas que
apresentam a mesma base fisiopatolgica: o choque frio e o choque quente.
Choque frio
Choque Quente
Palidez
Rubor
Cianose
Enchimento capilar rpido
Pulso reduzidos
Melhora da Palidez
Hipotermia
Vermelhido
Bardicardia.
Observando os sinais que caracterizam as duas formas de choque, conclui-se que o choque quente corresponde
fase hiperdinmica do choque, durante a qual ocorre vasodilatao importante e abertura dos esfncteres prcapilares, melhorando o enchimento capilar e melhorando a palidez, simulando uma melhora do quadro (assim como
1
mostrado na OBS ). Contudo, o paciente em choque quente pode evoluir rapidamente para o choque frio, descompensar
e cursar com falncia mltipla de rgos e bito.

ESQUEMA GERAL DE TRATAMENTO


De uma forma geral, o tratamento do choque baseia-se nas seguintes condutas:
Realizar algoritmo do ATLS: proconizar um atendimento inicial que ressalta: (A) vias areas; (B) respirao;
(C) circulao; (D) aparelho neurolgico; (E) extremidades e avaliao geral.
Tratar a doena de base: o tratamento do transtorno que causou o choque ao paciente, como por exemplo a
sepse, diarria, o trauma, etc. Para isso, podemos lanar mo de medidas de triagem como exames por imagem
ou exames laboratoriais. Associadas ao tratamento da doena de base, so realizadas outras medidas que
visam estabilizao do paciente.
Aumentar a oferta e captao de O2: como foi dito anteriormente, o choque definido como uma incapacidade
do organismo em manter a homeostase tecidual com uma boa oferta de O2 e nutrientes. Por esta razo, os
tecidos entram em um estado de hipoxemia, podendo ocorrer danos irreversveis; da a necessidade de
administrao de O2 para os pacientes chocados. Em crianas, a administrao de O2 pode ser feita com o
cateter de O2 (frao mxima de 30%) ou por mscara de Venturi (frao mxima de 50%). Associado a essas
medidas, devemos manter o paciente em decbito elevado, o que melhora a captao de oxignio.
Repor o volume circulante: nos pacientes que tiveram uma grande perda sangunea, devemos prover um
concentrado de hemcias. Entretanto, na urgncia, a disponibilidade de bolsas de sangue escassa e, por isso,
podemos lanar mo de cristalides (20ml/kg a cada 20 minutos) em um primeiro momento, enquanto o sangue
ou plasma a ser administrado (a depender da necessidade) preparado.
Corrigir a hipotenso: para isso, podemos utilizar drogas como a dopamina, uma amina vasoativa que, alm
de melhorar o fluxo renal, aumenta a presso arterial em doses mais elevadas, retirando o paciente do quadro
de hipotenso.
Aumentar a contratilidade cardaca: para isso, podemos lanar mo da dobutamina, principalmente para
aqueles pacientes cujo corao continua com sua funo de bomba reduzida mesmo depois da infuso de
volume. A dobutamina, realizando um efeito -agonista, melhora o inotropismo cardaco.
Diminuir o tonus vascular: os estados de choque levam a uma vasoconstrico generalizada, aumento da
resistncia vascular perifrica (RVP) e a ps-carga. Nestas situaes, o organismo d prioridade a irrigao
rgas nobres (como o crebro e o miocrdio), mas leva ao sofrimento de outros orgos que tambm so
importantes (rins, fgado, etc.), ocorrendo a descompensao clnica do paciente. Por esta razo, se faz
importante diminuir a RVP para manter uma boa perfuso.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

TRATAMENTO DA HIPOVOLEMIA
A inteno do tratamento da hipovolemia consiste em aumentar o retorno venoso, pois promover um maior
volume diastlico final ao paciente e, com isso, um aumento do volume sistlico e, consequentemente, da oferta de O2
aos tecidos.
Para isso, os seguintes pontos devem ser obedecidos:
Realizar expanses rpidas, utilizando Soro Fisiolgico 0,9% (20 ml/kg) a cada 20 -30 min (40 - 60 g/kg/min),
acompanhando de perto a resposta do paciente.
Promover um acesso venoso amplo, em vaso calibroso; preferencialmente, optar por um acesso venoso central
(axilar, subclvia, femoral, jugular) para realizar infuso rpida e monitorizao da presso venosa central (PVC),
importante para avaliar o volume circulante efetivo.
Manter um dbito cardaco adequado, j que a oferta de O2 depende deste parmetro. Para isso, devemos
atentar que o dbito cardaco depende do volume sistlico e da frequncia cardaca (DC = VS x FC).
Portanto, durante o tratamento da hipovolemia, a reanimao volumtrica continuada pode ser necessria
caso haja perda persistente de fluidos, que pode ocorrer atravs de trs situaes, principalmente: (1) extravasamento
capilar difuso; (2) hipovolemia relativa das drogas vasodilatadoras; e (3) ao hipotensora por sedativos e ventilao.
A reanimao volumtrica deve ser direcionada aos pontos terminais clnicos, que incluem perfuso, presso de
ocluso capilar, dbito cardaco, etc. Portanto, podemos lanar mo dos seguintes meios:
Cristalides (Ringer Lactato e Soro Fisiolgico): caso a hemoglobina esteja maior que 10 g/dl.
Concentrado de hemcias: caso a hemoglobina menor que 10-12 g/dl.
3
Albumina: para valores de hemoglobina menores na vigncia de choque por meningococcemia (ver OBS ).
Contudo, a administrao de albumina no deve ser feita para pacientes com hemoglobina < 7 g/dl (uma vez
que no adianta expandir o volume do compartimento vascular se o paciente apresenta pouca hemoglobina para
carregar oxignio) e hematcrito reduzido.
2

OBS : Albumina x Cristalides. Em diversos servios mdicos, ainda se discute sobre a utilizao desses compostos
em crianas com sepse. Sobre a albumina, sabe-se que tem um custo elevado para o servio hospitalar, de modo que,
necessita descrio e autorizao de orgo superior para sua liberao e utilizao. Por esta razo, em urgncias,
devido pouca disponibilidade, devemos lanar mo do uso de cristalides (Soro Fisiolgico e Ringer Lactato), muito
embora os estudos afirmem que a albumina uma opo melhor que os cristalides para o tratamento de sepse
2
secundrio a infeces meningoccicas (ver OBS ).
Desta forma, temos:
Cristalides
Colides (albumina)
Fcil acesso
Alto custo
Utiliza de 3 a 4x do volume perdido
Maiores riscos de complicaes
~25% fica no vaso
Relao de 1:1 para perdas volmicas
Passagem para o interstcio (edema)
Perda ao interstcio

Normal: 5%

Choque: 15 20%
3

OBS : Uma causa importante de sepse em crianas a meningite. Geralmente so quadros graves que necessitam
uma teraputica agressiva. A fluidoterapia nesses pacientes pode ser feita da seguinte forma:
Se a necessidade de volume for menor que 40 ml/kg em um curto perodo de infuso, os cristalides seriam a
melhor opo (at por serem bem mais baratos e disponveis do que a albumina).
Se forem necessrios volumes maiores (para recm-nascidos e lactentes), ento a adio da albumina seria
uma boa opo.

Esquema de Reposio Volmica.


Os seguintes esquemas podem ser utilizados para restabelecer a volemia do paciente:
Soro Fisiolgico: 20 a 30 ml/kg em bolus; repetir at a estabilidade do choque. Se no houver resposta, instalar
PVC, sonda vesical e continuar a infundir soro fisiolgico at atingir o ndice em torno de 5 cm de H2O na PVC
(procurar corrigir fatores como acidose, hipoglicemia, anemia e hipoxemia).
Na sepse: 40 a 60ml/Kg de soro fisiolgico em bolus at 200ml/Kg.
Hemorragia: 20 ml/Kg de sangue ou seus componentes em bolus.
4

OBS : Uma peculiaridade importante a ser analiada a PVC: caso a ela aumente com a administrao de volume,
demonstra uma boa resposta orgnica, e devemos interromper a administrao de volume. Caso esteja muito baixa,
deve-se aumentar a administrao de volume e, se necessrio, utilizar um suporte farmacolgico.

222

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Hidratao Venosa.
A hidratao venosa sempre estar indicada em casos graves de choque hipovolmico, com pulsos perifricos
imperceptveis, ou nos casos de desidratao de pacientes cuja via oral se mostre impossvel e perigosa.
No advento do choque, a hidratao deve obedecer aos seguintes aspectos:
Logo aps o diagnstico ou suspeita de choque, devemos iniciar com 20 ml/kg em 30 minutos, e repetir at os
sinais de choque desaparecerem.
Parar apenas quando os sinais de choque desaparecerem.
Continuar tratando com fase rpida e, depois, com fase de manuteno.
A hidratao venosa para o choque consiste no mesmo Plano C que a OMS e o Ministrio da Sade preconizam
para o tratamento da diarria e preveno de choque e desidratao na mesma, que corresponde s seguintes fases:
Fase de Expanso Rpida: 100ml/kg de 1SG 5% : 1SF 0,9% em 2 horas.
Fase de Manuteno
o Regra de Holliday: 1 SF 0,9% : 4SG 5% ou
Plano C
o Regra de Holliday em SG5% e para cada 100ml adicionar 1 ml de NaCl 20%
de Hidratao
o Eletrlitos: KCl 19,1% - 1ml/kg/dia
Gluconato de Clcio 10% - 2 a 4ml/kg/dia
Fase de Reposio: 50ml/kg/dia de 1SG 5% : 1SF 0,9%
Fase de Expanso (Fase Rpida): embora algumas literaturas e servios divirjam quanto ao tipo de soro
utilizar, decidimos por abordar o seguinte algoritmo:
Soro Glicosado a 5% + Soro Fisiolgico 0,9%
Volume: 50 ml/kg/hora
Reavaliar em 1 hora
Repetir ou reduzir para 25ml/kg/hora (rotina).
Exemplos:
Ex1: Criana de 2 anos, com 10kg de peso, cursa com sinais de desidratao moderada sem aceitao de terapia de
reposio oral. Quanto de volume devemos fornecer a ela na fase rpida de hidratao venosa?
Clculo do volume:
Volume = 50 ml/kg/h x 10 kg
Total de volume = 500 ml em 1 hora
1.

Composio do volume:
SG 5% : SF 0,9% (1 : 1)
(250ml + 250ml)
Prescrio:
1) Fase Rpida
SF 0,9%, 250ml, EV
SG 5%, 250ml, EV
2) Reavaliar aps 1 hora.
Ex2: Criana de 5 anos, com 18kg de peso, cursa com sinais de choque e desidratao grave. Quanto de volume devemos
infundir durante a fase de reposio rpida?
Clculo do volume:
Volume = 50 ml/kg/h x 18 kg
Total de volume = 900 ml em 1 hora em duas etapas: 450ml em 30 minutos cada.
Composio do volume para cada etapa:
SG 5% : SF 0,9% (1 : 1)
(225ml + 225ml)
Prescrio:
1) Fase Rpida (2 etapas)
SF 0,9%, 225ml, EV
SG 5%, 225ml, EV
2) Se continuar desidratado, repetir a fase rpida ou reduzir para 25ml/kg/hora
3) Reavaliar em 1 hora
Comentrios: devemos parar a hidratao venosa mediante os seguintes casos:
Se sinais de desidratao desaparecerem e houver melhora clnica;
Duas mices claras e abundantes com densidade urinria < 1,010
Osmolaridade < 300mOsm/litro
Se sinais desaparecerem e bexiga for palpvel, estimular mico infundindo mais lquido ou administrar Furosemida
(Lasix) 1 a 2 mg/kg.
OBS: Se no houver diurese, investigar por insuficincia renal.

223

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Fase de Manuteno (Regra de Holliday): quando os sintomas de desidratao desaparecerem e uma boa
diurese se estabelecer, devemos proceder com a fase de manuteno, que corresponde s necessidades
hdricas e eletrolticas dirias normais. Esta fase se divide em 4 momentos:
a) Necessidade de Volume
b) Necessidade de Sdio
c) Necessidade de Potssio
d) Necessidade de Clcio
A. Necessidade de Volume
Ex1: Criana de 5kg
At 10kg 100ml/kg/dia
De 10kg a 20kg 1000ml + 50ml para cada kg
Volume = 5kg x 100ml/kg/dia = 500ml/dia
acima de 10/dia
2
Acima de 20kg 1500ml + 20ml para cada kg Ex : Criana de 14kg
acima de 20/dia
Volume = 10kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia
+ 4kg x 50ml/kg/dia = 200ml/dia
COMPOSIO DO VOLUME:
Total = 1200ml/dia
1SF 0,9% + 4SG 5% (1 : 4)
Composio do volume:
(3 etapas de 400ml em 8/8 horas)
1SF 0,9% : 4SG 5%
(80ml + 320ml)
2.

Ex3: Criana de 23kg


Volume = 10kg x 100ml/kg/dia = 1000ml/dia
+10kg x 50ml/kg/dia = 500ml/dia
+ 3kg x 20ml/kg/dia = 60ml/dia
Total = 1560 ml/dia
Composio do volume:
(4 etapas de 390ml em 6/6 horas)
1SF 0,9% : 4SG 5%
(78ml + 312ml)
B. Necessidade de Sdio:
At 10kg 3mEq/kg/dia
De 10kg a 20kg 30mEq + 1,5mEq/kg/dia
Acima de 20 kg 45mEq + 0,6mEq/kg/dia
NECESSIDADE DE SDIO:
3 5 mEq/100ml
COMPOSIO DO VOLUME:
NaCl 20% - 3,4mEq/ml
NaCl 10% - 1,7mEq/ml
NaCl 0,9% - 0,15mEq/ml
C. Necessidade de Potssio:
At 10kg 2mEq/kg/dia
De 10kg a 20kg 20mEq + 1mEq/kg/dia
Acima de 20 kg 30mEq + 0,4mEq/kg/dia
NECESSIDADE DE POTSSIO:
2 4 mEq/100ml
COMPOSIO DO VOLUME:
KCl 10% - 1,3mEq/ml
KCl 19,1% - 2,5mEq/ml
D. Necessidade de Clcio:
200 400 mg/kg/dia

Ex2: Criana com 8kg.


Volume = 800ml (2 etapas de 400ml)
SF 0,9% - 80ml, 12/12h
SG 5% - 320ml, 12/12h
Ou
Fazer 3mEq/100ml de sdio
Necessidade: 4 x 3 = 12mEq de Na+
Volume = 12mEq = 3,52ml de NaCl 20%
3,4mEq/ml
Prescrio (2 etapas de 400ml):
1) SG 5%, 400ml, 12/12
2) NaCl 20%, 3,52ml, 12/12
Ex2: Criana de 7kg.
Volume = 700ml/dia
2 etapas de 350ml
SF 0,9% - 70ml
SG 5% - 280ml
KCl 10% - 5,3 ml

ou

2 etapas de 350ml
SG 5% - 350ml
NaCl 20% - 3ml
KCl 10% - 5,3 ml

NECESSIDADE DE CLCIO:
COMPOSIO DO VOLUME:
GlucCa 10% - 1ml = 100mg

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3.

Fase de Reposio: faz-se a estimativa das perdas anormais decorrentes da diarria e do vmito para
compens-las. Para isso, devemos considerar:
Hiperventilao: 15 a 45 ml/100cal/dia
Sudorese: 20 a 40 ml/100cal/dia
Diarria leve: 20 a 30 ml/100cal/dia
Diarria moderada: 30 a 60 ml/100cal/dia
Febre: 10ml/100cal/dia
Fototerapia/bero aquecido: 10ml/100cal/dia
Nesta fase, devemos realizar:
SG 1:1 SF - 50ml/kg/dia
Sulfato de Magnsio 50% (4 mEq/l) 0,25mEq/kg - dose de 6/6horas, IV.

OBS : Resumo da Regra de Holliday-Segar.

Peso corporal
Volume hidrico
Sdio
Potssio
Clcio
Cloro

Regra de Holliday-Segar
10 20kg
1000ml + 50ml para cada kg
100ml/kg
acima de 10
3-5 mEq/Kg
3-5 mEq/Kg
2,5 3 mEq/Kg
2,5 3 mEq/Kg
2 5 mEq/Kg
2 5 mEq/Kg
5 mEq/Kg
5 mEq/Kg
0 10kg

>20kg
1500+20ml para cada kg
acima de 20
3-5 mEq/Kg
2,5 3 mEq/Kg
2 5 mEq/Kg
5 mEq/Kg

Uso de hemoderivados.
Em resumo, podemos lanar mo dos seguintes esquemas de hemoderivados caso haja indicao:
Plasma fresco 10 a 40 ml/Kg
Concentrado de hemcias 10 a 40 ml/Kg(otimizar HT = 40%)
O uso de concentrado de glbulos tem sua indicao em casos de manuteno dos nveis de hematcrito e
aumento da hemoglobina, melhorando, consequentemente, o transporte de oxignio. utilizado na vigncia de distrbio
respiratrio agudo e grave, em neonatos com doenas cardacas, quando h risco de sangramento e/ou em
intervenes cirrgicas.
O plasma fresco pode ser usado em situaes de hipovolemia, coagulopatias e grandes queimaduras. Em casos
como perda abrupta de sangue com descompensao hemodinmica, pode ser usado o sangue total, que aumenta a
volemia; no muito utilizado na prtica clnica.

ADMINISTRAO DE DROGAS
Ainda na primeira hora de atendimento, caso o paciente no responda bem reposio hdrica (mesmo
infundindo 120ml/kg de lquidos) e os sinais de choque persistam, devemos iniciar um suporte farmacolgico. Portanto,
em caso de choque refratrio a volume, devemos lanar mo do seguinte esquema:

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1.

2.

Introduzir a dopamina como droga inotrpica, para melhorar a contratilidade cardaca e a perfuso renal. Se
mesmo depois de introduzida a dopamina o paciente ainda apresente uma frequncia cardaca inadequada,
podemos associar a dobutamina, que tem uma ao mais especfica sobre o msculo cardaco. Essas duas
drogas so dose-dependentes e, por isso, quanto maior a dose administrada, maiores sero os efeitos sobre o
paciente.
Se, mesmo com a administrao destas drogas, o paciente ainda apresente sinais de choque refratrio a volume
e dopamino-resistente, devemos indicar outras drogas vasopressoras a depender do tipo de choque:
Caso o paciente curse com sinais de choque quente (no qual prevalece uma vasodilatao perifrica),
devemos lanar mo da noradrenalina (para otimizar a presso arterial e melhorar a perfuso cerebral
adequada).
Caso o paciente curse com sinais de choque frio (com cianose, hipotermia severa e bradicardia),
devemos lanar mo da adrenalina endovenosa de forma contnua (para retirar o paciente desse estado
de choque o mais precoce possvel).

Portanto, existem trs cenrios bsicos que devem ser avaliados criteriosamente para que a instituio de
drogas seja feita de maneira correta:
Choque frio resistente a catecolaminas, com PA e DC baixos e RVS alta, em que o paciente no respondeu a
dopamina/dobutamina devemos lanar mo da Adrenalina, que tem ao inotrpica e vasopressora, nas
doses entre 0,2-0,5 g/kg/min (se a FC ainda persistir baixa, podemos utilizar a dose de 2 g/kg/min).
Choque frio resistente a catecolaminas, com PA normal, DC normal/baixo e RVS alta, em que o paciente no
respondeu a dopamina/dobutamina e adrenalina at 0,2 g/kg/min devemos lanar mo de vasodilatadores
(como o Nitroprussiato de sdio 0,5 g/kg/min; dose mxima de 10g) para baixar a RVS e melhorar o DC.
Choque quente resistente a catecolaminas, com PA baixa, DC alto e RVS baixa, em que o paciente no
respondeu a dopamina/dobutamina e adrenalina at 0,2 g/kg/min devemos lanar mo de Noradrenalina
(vasopressora) nas doses entre 0,2-5 g/kg/min (se FC ainda persistir baixa, podemos utilizar a dose de
2g/kg/min). Contudo, o uso prolongado de noradrenalina pode levar ao sofrimento renal devido
vasoconstrico. Portanto, assim que a PA normalizar, devemos substituir a noradrenalina pela Dobutamina
(inotrpica) at 20 g/kg/min.
Dopamina.
Dose: (5mg/ml): 3 a 5ml
Diluente: 100ml
Infuso: 1ml/Kg/hora = 2,5 mcg/Kg/min
Dose para 24horas: dopamina 5mg/ml
Dobutamina.
Dose (12,5 mg/ml): 2,4ml
Diluente: 100ml
Infuso: 1ml/Kg/hora = 5mcg/kg/min
Dose para 24h: 12,5 mg/ml
Diluio padro fixa diluir uma ampola de dobutamina (20ml em 480ml, soro glicosado a 5%), com esta
diluio padro um gotejamento correpondente ao peso da criana = a taxa de infuso de 8,3 mg/Kg/min Ex.:
peso = 8kg ento vai ser 8ml/hora = 8,3 mcg/Kg/min
Adrenalina.
Dose: diluir 0,6 ml de adrenalina a 1:1000 em 100ml de soro glicosado; com essa soluo em gotejamento
equivalente ao peso do paciente corresponde a um infuso de 01 mcg/kg/min. Com isso, um paciente de 10kg
ser administrado 1ml/hora.
Nitroprussiato.
Vaso dilatador arterial e venoso.
Dose inicial 0,5 mcg/Kg/min.
Nipride 50 mg/2ml
Furosemida (Lasix).
Diurtico de ala indicado para pacientes com sinais de congesto sistmica e/ou pulmonar e dbito urinrio
menor que 1ml/kg/hora.
Dose: 6 a 10 ml/Kg/dia.

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EXAMES C OMPLEMENTARES E MONITORIZAO


Aps o controle do estado hemodinmico do paciente
complementares, os principais esto citados abaixo:
Hemograma;

Gasometria seriada;

Plaquetas;

Hemocultura;

Coagulograma;
Ionograma (para avaliar eletrlitos);
Uria e creatinina;
Glicemia;

necessria a realizao de uma srie de exames


Protenas totais e albumina;
Raio X;
Ecocardiograma;
Nvel srico de lactato: tem valor prognstico
evolutivo e sua queda indica que o tratamento
est adequado; o seu aumento aponta para
necesidade de medidas mais agressivas.

A Monitorizao clinica frequente por parte mdica e de enfermagem deve ser feita na beira do leito. realizada
a monitorizao da frequncia cardaca, amplitude de pulso, perfuso perifrica, presso arterial, diurese, status
mental,frequncia respiratria, esforo respiratrio, ausculta cardaca e pulmonar no RN, peso corporal e glicemia
capilar. De uma forma geral so realizados:
Monitorizao da saturimetria e Ecg continuo, e presso arterial eletrnica ou manual.
PVC
Capinografia
Monitorizao do debito cardaco atravs de cateter de Swan-Ganz em pacientes maiores de 10 Kg
Internao em UTI at a sada do estado de choque

RESUMO DO TRATAMENTO DE CHOQUE


Em resumo, temos:
Considerar os objetivos do tratamento: restabelecer o volume sanguneo vascular circulante e a perfuso
sangunea adequada.
Restaurar o volume circulante com cristalide e, em segundo plano, uso de hemoderivados;
Ajustar a funo cardaca com dopamina e dobutamina;
Normalizar o tnus vascular com noradrenalina ou adrenalina;
Medidas Gerais: elevar o decbito do paciente, controle da temperatura corporal (manter em normotermia), etc.
Otimizar a oxigenao com mscara, cnula ou hood
Diminuio do trabalho respiratrio suporte ventilatrio se necessrio. Naqueles pacientes com PO2 menor
que 50mmHg (hipoxemia), PCO2 maior que 55mmHg (hipercapnia) e pH = 7,1 (acidose metablica) deve-se
iniciar suporte ventilatrio com intubao e ventilao mecnica.
Correo dos distrbios metablicos e cidos-bsicos, alm da hipo ou hiperglicemia, assim como da
hipocalcemia. A acidose metablica pode ser corrigida com a administrao de bicarbonato de sdio, entretanto,
antes dessa administrao, deve-se garantir ao paciente uma boa expanso e ventilao. Caso seja realizado
em pacientes hipovolmicos e mal oxigenados o bicarbonato pode piorar o quadro do paciente. Devemos corrigir
ainda uma eventual hiponatremia severa, que pode provocar convulses e coma.
Correo da anemia (Ht > 40%): considera-se aceitvel at 35%.
Suporte nutricional: para os pacientes que no podem se alimentar por via oral (devido a hemorragia digestiva)
devemos utilizar a nutrio parenteral. Caso no seja realizada essa conduta, pode ocorrer um agravamento da
infeco, necessidade de administrao de nutrientes (cobre, zinco), piora do quadro respiratrio e cardaco.

C OMPLICAES DO E STADO DE CHOQUE


Choque hemorrgico: pacientes que esto em tratamento de choque e que passam a evoluir clinicamente mal,
com reduo da PA e taquicardia, devem ser melhor avaliados, pois provavelmente apresentam um novo foco
de sangramento, dificultando o tratamento do choque.
Pneumotrax: nesses pacientes, percebe-se um murmrio vesicular abolido, hipertimpanismo percusso,
apnia, bradicardia e levar a bito. Esta situao deve ser diagnosticada precocemente para que seja procedida
a teraputica do quadro.
Tamponamento cardaco: requer drenagem adequada por meio da pericardiocentense.
Sangramento: pacientes em choque podem evoluir para coagulaao intravascular disseminada (CIVD), sendo
esta uma das complicaes do choque, especialmente o choque sptico.
Infeco abdominal: sabe-se que os pacientes chocados no se alimentam ou se alimentam pouco e, com
isso, necessrio a administrao de alimentao enteral para esse paciente, para evitar a ocorrncia de
infeces que ocorrem caso o paciente no se alimente.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

Hemoglobina baixa (< 10 g/dl): para o estado de choque, a queda dos nveis de hemoglobina (anemia) um
fator negativo importante, uma vez que quem carreia melhor o O2 no sangue esta molcula. Portanto, devemos
otimizar o hematcrito do paciente, mandendo-o acima de 35%, valor em que o paciente j apresenta boa
resposta e compensao clnica adequada (ideal mesmo seria acima de 45%).
Hipo ou hiperglicemia: a hipoglicemia um fator de mau prognstico, pois caracteriza um estado
hipercatablico. J a hiperglicemia indicativo de infeco mantida. Com isso, o ideal para os pacientes
chocados manter a normoglicemia.
Hipocalcemia: um estado hipercatablico que pode predispor o paciente a diversos distrbios metablicos e
cido-base.

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MED RESUMOS 2011


CORREIA, Luiz Gustavo.

PEDIATRIA
SEPSE EM PEDIATRIA
(Professora Alexandrina Lopes)
Partindo-se do pressuposto que a sepse leva, na maioria das vezes, ao bito, a sua identificao precoce, bem
como o tratamento agressivo e, ao mesmo tempo, tcnico, podem resultar na estabilidade do paciente. O aforismo
mdico trate os doentes, e no a doena deve ser evidenciado com maior clareza e relutncia na sepse, at porque, o
espectro clnico muito varivel, depende no somente da idade, mas ainda da imunocompetncia do indivduo.
O tema deste Captulo deve ser bem compreendido pelos mdicos generalistas, dentre os quais, os que atuam
no programa de sade da famlia, pois, as alteraes clnicas desta doena so inespecficas e, somente a suspeita
clnica servir como meio de diagnostic-la precocemente.

DEFINIO
O organismo sofre um insulto e, em detrimento deste agente agressivo, inicializa uma resposta mediada por
substncias pr-inflamatrias. Na pediatria, esta resposta pode apresentar um espectro bastante varivel; em crianas
imunodeprimidas, que incluem as lactentes, o padro de atividade inflamatria ser exuberantemente menor quando
comparada com crianas maiores, com a imunocompetncia adequada.
A partir deste momento, teceremos alguns comentrios, diferenciado a sndrome da resposta inflamatria
sistmica, sepse e sepse tardia.

Sndrome da resposta inflamatria sistmica: a sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS) um


evento comum que ocorre em vrios tipos de entidades nosolgicas, inclusive, na sepse. A SIRS uma
sndrome sistmica, que pode ocorrer em decorrncia de processo infeccioso (bactrias, vrus, fungos, etc), bem
como por vrios outros fatores. Caracteriza-se pela presena de dois, dos quatro sinais que podem surgir,
conforme descrito abaixo:
Temperatura > 38 C (37,8C oral, 37,2C axilar) ou < 36C retal (35,8C oral ou 35,2C axilar). A hipotermia
mais frequente em pacientes imunodeprimidos e/ou crianas com poucos dias de vida. Por isso,
consideramos que a hipotermia ainda mais grave, quando comparada hipertermia.
Frequncia cardaca (FC) > percentil-90 para idade, no caso de recm-nascidos, a FC > 160 170 bpm e,
em crianas com idade escolar e nos adolescentes, a FC > 120 bpm.
Frequncia respiratria > P90 para idade ou hiperventilao, que indicado pela PaCO2 menor que 32
mmHg.
3
Leuccitos > 12.000 clulas/mm (ou < 4.000), ou ainda mais de 10% de formas imaturas (bastonetes). A
leucopenia muito frequente em pacientes imunodeprimidos na vigncia da SIRS, em decorrncia da pouca
capacidade de recrutar leuccitos, uma vez que, suas clulas no possuem estmulos necessrios.

Sepse: sepse o termo que se define pela SIRS quando causada por um processo infeccioso, quer seja
bacteriano, viral ou fngico. A sepse bacteriana a que mais cursa com alteraes do nvel de conscincia,
principalmente as que so causadas por cepas gram-positivas (S. aureus). A sepse fngica possui um carter
insidioso, mais frequente em pacientes diabticos, internados por longa data, submetidos cateterizao central,
que no apresentam melhora do quadro clnico. Vale a pena citar um dado estatstico de grande importncia,
que a co-associao infecciosa entre bactrias e fungos: na maioria das vezes, hemocultura positiva para C.
albicans, tambm positiva para P. aeruginosa e, vice-versa. A sepse viral (dengue hemorrgica) pode levar a
SIRS pela linfocitose.

OBS : A sepse pode ainda ser causada por eventos traumticos. Aps a cintica traumtica, o organismo produz
mediadores que levam a uma resposta hiperdinmica do metabolismo. Do mesmo modo, o paciente que foi vtima de
queimaduras intensas tambm pode evoluir para a sepse.

Sepse grave: dita sepse grave quando sinais e sintomas de disfuno orgnica, tais como acidose, oligria,
hipoxemia, rebaixamento do nvel de conscincia esto presentes. Em sntese, o paciente apresenta uma maior
gravidade da sepse, quando, inicialmente, apresentava nvel de conscincia regular (orientado, fala e linguagem
inalteradas durante a entrada no pronto-atendimento) e, em pouco tempo, passou a no responder de maneira
adequada aos estmulos aplicados pelo mdico assistente (torporoso, agitado, inconscincia, coma).

Aps o conhecimento das definies sobre as formas de sepse, devemos entender alguns conceitos que podem
alterar as definies previamente descritas, ou, at mesmo, nos induzir a uma observao mais rigorosa sob
determinados aspectos previamente descritos.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

A reao ser to mais intensa quanto mais competente for o sistema imunolgico. Portanto, a
imunocompetncia um fator que sugere uma clnica mais favorvel, com agitao, vasodilatao, aumento do
dbito cardaco, etc. J no paciente imunodeprimido, a reao ser menos intensa, os sintomas so pobres e o
paciente evolui com bito rapidamente.
O quadro clnico imprevisvel um maior fator de risco para o bito.
Quanto mais jovem a criana, mais inespecfico o quadro clnico. Nos recm-nascidos, os sinais de sepse
podem ser bastante inespecficos, como uma deficincia na suco da mama durante o aleitamento, ou at
mesmo a ictercia persistente.
Na suspeita clnica: anamnese detalhada, exame fsico (presso arterial), exames laboratoriais adequados,
rigoroso acompanhamento clnico do paciente.
Alteraes do nvel de conscincia pode ser o sinal mais precoce, principalmente, em crianas menores
(lactentes e recm-nascidos). Muitas das vezes, os familiares relatam que a criana est estranha ou at mesmo
diferente, suscitando a inespecificidade da sepse.
Atualmente, a resistncia a ao dos antibiticos algo bastante prevalente. Mdicos que atendem o paciente
no estado grave, muitas das vezes, no sabem quais os antibiticos que j foram administrados no indivduo, o
que pode dificultar a terapia, ou at mesmo, confinar o paciente ao bito.

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO
Estado Neurolgico
Pele e mucosas
Leito ungueal
Pulso
Avaliao gastrointestinal
Temperatura
Respirao
Metabolismo
Diurese
Estado Neurolgico.
A sepse pode ou no alterar o nvel de conscincia da criana. Diante da suspeita clnica de sepse, o estado de
conscincia avaliado pela Escala de Coma de Glasgow seriada, com a finalidade de avaliar uma possvel piora clnica
da criana. Teoricamente, o indivduo com Glasgow-11 na admisso e que, aps algumas horas, apresenta Glasgow-9,
apresenta uma queda/rebaixamento do nvel de conscincia. As alteraes do exame neurolgico, alm de inclurem o
sensrio, tambm incluem outros, conforme veremos abaixo.
Alteraes do sensrio (confuso mental, ansiedade, excitao, letargia, obnubilao, coma)
Alteraes do estado de conscincia: Hipoatividade, recusa s mamadas, hipotonia, sonolncia, irritabilidade (ou
alternncia), apatia.
Convulso.
Abaulamento de fontanela, rigidez de nuca, dispnia falam mais a favor da meningite.
Pele e mucosas.
Durante a avaliao clnica do paciente com suspeita de sepse, a pele e as mucosas sempre devem ser
investigadas. No caso da pele, o primeiro passo a sua inspeo, com a finalidade de se evidenciar leses elementares,
e ainda avaliar a sua colorao. importante, no caso da pediatria, que a criana esteja devidamente despida, para que
no ocorra a negligncia de nenhuma leso cutnea. A colorao da pele algo importante a ser avaliado, pois, no
choque sptico, a palidez cutnea ocorre como um efeito compensatrio da manuteno da vascularizao para os
rgos nobres. Em seguida, aps a inspeo, procede-se da palpao, pinando o tecido cutneo entre os dedos
indicador e polegar, com a finalidade de se avaliar o turgor cutneo, e sua hidratao. Portanto, os principais achados
abaixo podem ocorrer na vigncia da sepse:
Petquias surgem quando as plaquetas esto baixas (abaixo de 50.000), principalmente, na vigncia de
coagulao intravascular disseminada (CIVD).
Exantema, leses caractersticas da infeco primria, palidez cutnea, desidratao, dentre outros.
As mucosas devem ser avaliadas, principalmente, no que se refere ao seu grau de hidratao e colorao. As
mucosas anictricas e acianticas so normais.
Leito ungueal.
O leito ungueal deve ser avaliado sob dois aspectos: 1) presena de leses fngicas e 2) enchimento capilar. As
leses fngicas ocorrem, principalmente, por C. albicans, apresentando relaes de co-infeco de bactrias
(pseudomonas).

230

Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

Pulso.
Taquicardia, hipotenso.
Avaliao gastrointestinal.
Distenso abdominal, vmitos, evacuaes com sangue, estase gstrica (recm-nascido).
Sepse com quadro clnico abdominal clssico, suspeitar de enterocolite necrotizante e/ou leo infeccioso.
Temperatura.
A avaliao da temperatura corporal uma etapa imprescindvel no atendimento clnico da criana com suspeita
de sepse, uma vez que comum a associao de febre/hipotermia a calafrios, prostrao intensa e irritabilidade.
Alm de ser um dos fatores a serem analisados para o diagnstico de SIRS, a temperatura corporal possui um
espectro paradoxal na sepse. Em algumas crianas, a temperatura aumenta, suscitando o quadro febril (acima de 38 C)
e, em outros, a temperatura pode baixar (hipotermia). A hipertermia aumenta o estado catablico, do mesmo modo que a
hipotermia, piorando ainda mais o quadro clnico do paciente.
Respirao.
A respirao do paciente deve ser avaliada atravs da inspeo e ausculta, principalmente. Na inspeo,
buscamos alteraes do padro respiratrio, que pode ocorrer em vrios distrbios que afetam a mecnica e troca
respiratria. A ausculta nos fornece dados que comprovam a existncia de apnia, bradipnia e taquipnia. Na pediatria,
a taquidispnia determina alteraes na gasometria arterial, com alcalose respiratria.
Metabolismo.
Hipoglicemia e/ou hiperglicemia podem ocorrer, principalmente, partindo-se do suposto que o indivduo
apresenta um estado hipercatablico e, ainda, ocorre certa resistncia ao da insulina.
2

OBS : O uso de soluo hipertnica (glicose) e hiperosmolar em crianas podem induzir a hemorragia intraventricular.
Alm disto, as substncias hipertnicas podem ainda aumentar a desidratao do paciente.
Diurese.
A diurese normal de 1 a 3 ml/kg/hora. A sua diminuio denota a uma diminuio da taxa de filtrao
glomerular em decorrncia da queda da perfuso renal.
3

OBS : Em recm-nascidos e pequenos lactentes, algumas caractersticas devem ser levadas em conta durante a
avaliao do estado geral destas crianas.
Na maioria das vezes, cursam com sintomas inespecficos. A infeco do trato urinrio em recm-nascidos um
quadro relativamente grave, que pode levar ao quadro de urosepse. Muitas vezes, o quadro clnico
inespecfico, com dificuldade de suco no aleitamento, ictercia intermitente, cianose, etc. A infeco urinria
nesta faixa etria tambm resulta no maior ndice de alteraes de formao anatmica do trato urinrio. A
passagem de cateter vesical muito difcil, pelo pouco dimetro da uretra e, nestas condies, a puno suprapbica pode ser necessria para avaliao da urina.
Evoluo insidiosa ou fulminante.
Exames complementares tm pouco valor diagnstico.
Lembrar sempre de antecedentes perinatais.
3

OBS : Em lactentes maiores e crianas previamente sadias, duas caractersticas devem ser avaliadas de maneira
precisa para o diagnstico precoce da sepse.
O quadro clssico taquicardia, taquipnia, febre e toxemia ( o dado mais importante para o mdico, com
alteraes clnicas de pior estado geral, com evoluo para o agravamento).
As fscies so sinal de alerta
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico laboratorial pouco sensvel e especfico.
Hemograma
Leucocitose, neutrofilia e aumento dos bastes: infeco bacteriana (mais comum por gram-positivos).
Leucopenia, anemia, plaquetopenia e linfocitose: infeco viral (dengue) ou parasitria (calazar). No
eritrograma, a hemoconcentrao (hematcrito alto) ocorre mais nas infeces virais, sendo um
marcador de perda volumtrica sistmica. O mielograma o melhor de diagnstico para o calazar.
Aumento do nmero de plaquetas (plaquetose) e granulaes txicas so tpicos de processos
infecciosos.
A leucopenia e neutropenia so fatores de mau prognstico. Significa que o estado de consumo est
elevado.
PCR e/ou VHS elevada

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Gasometria arterial
Procalcitonina
Glicemia elevada
Lactato elevado possuindo um valor de prognstico, marcador de disxia tecidual.
Culturas (hemocultura)

TRATAMENTO
Vias areas efetivas e acesso venoso perifrico ou central. O acesso venoso central o de eleio, pois
podemos infundir maior quantidade de lquidos e sangue, alm de medir a presso venosa central e nutrio
parenteral, podendo instituir frmacos. Alguns tipos de drogas somente devem ser infundidas pelo acesso
venoso central, sob o risco de promover necrose e/ou flebite das veias perifricas. No que se refere nutrio
parenteral, a veia perifrica somente suporta uma nutrio parenteral de 12,5%, enquanto que as veias centrais
suportam o dobro, em mdia, 25% de contedo.
Cateterismo vesical, com a finalidade de medir dbito urinrio. Nos grandes queimados e pacientes vtimas de
traumatismo, devem ser submetido sondagem gstrica, alm do cateterismo vesical.
Oxigenioterapia, com frao de oxignio maior que o normal, levando em conta o esforo respiratrio,
gasometria e saturao de oxignio.
Fluidoterapia (agressiva): 20 ml/kg (soluo cristalide), deixando correr por 15 a 20 min (at 60 ml/kg).
Corrigir distrbios metablicos (glicose e clcio) e
anemia. A anemia deve ser corrigida, at porque, de
nada vai adiantar o suporte de oxignio, caso o nvel
de hemoglobina se apresente baixo, pois quem
carrega oxignio pelos tecidos.
Continuar a hidratao, utilizando a regra de Holliday.
End-points: Perfuso < 2 seg, pulsos amplos,
extremidades aquecidas, diurese > 1ml/kg/h, melhora
do quadro neurolgico (sensorial)
Uso de drogas vasoativas (refratrio a fluidoterapia).
A administrao concomitante de bicarbonato faz com
que o efeito das drogas vasoativas seja inibido.
o 1 escolha: Dopamina.
o 2 escolha: Adrenalina ou Noradrenalina.
o Outras:
Dobutamina
(comprometimento
cardaco)
Correo da acidose metablica, quando visualizada
na gasometria arterial, atravs do uso de bicarbonato.
Antes desta correo, devemos confirmar se o
paciente est hidratado e normoventilado. Quando
apresentam hipoventilados, e desidratados, no
devemos utilizar bicarbonato, pois, pode agravar ainda
mais o quadro. Interromper a administrao de drogas
vasoativas.
Terapia antimicrobiana, que deve se basear na
histria clnica, agentes infecciosos mais provveis da
comisso de infeco hospitalar, caso o paciente
esteja internado, dentre outros.
Cuidados
semi-intensivos
(caso
o
paciente
apresente resposta a fluidoterapia) e/ou intensivos
(choque refratrio a fluidoterapia com necessidade de
inotrpicos)

C ONSIDERAES F INAIS
O diagnstico de sepse feito frente suspeita clnica.
um dos grandes desafios da prtica clnica, com altos ndices de bito.
Mediante a suspeita clnica, iniciar o tratamento de imediato e observar a criana.
Quanto mais precoce for institudo o tratamento maior a chance de sobrevivncia e menores as complicaes.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

PEDIATRIA
SUPORTE BSICO E AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA
(Professor Cludio Orestes)
Por definio, a parada cardiorrespiratria (PCR) consiste na interrupo sbita da atividade mecnica
ventricular, til e suficiente, e da respirao. A epidemiologia e evoluo da PCR em pediatria, assim como as
prioridades, tcnicas e sequncia das avaliaes e intervenes na ressuscitao peditrica diferem das dos adultos.
Em vista disso, torna-se imperativo que toda norma desenvolvida para ressuscitao peditrica se dirija para as
necessidades especficas do recm-nascido, lactente, criana e adolescente.
Uma vez que a PCR no paciente peditrico constitui um desafio peculiar na ressuscitao com relao sua
etiologia, fisiologia e pesquisas necessrias, se faz necessrio um captulo a parte para detalhar melhor os algoritmos e
protocolos de ressuscitao, seja no campo do suporte bsico de vida (SBV), seja no mbito do suporte avanado de
vida (SAV).

C ONCEITOS
O suporte de vida em pediatria tem como objetivo principal evitar a morte frente a uma PCR. Portanto, para
melhor entendimento da construo deste captulo, prudente o levantamento de alguns conceitos referentes morte:
Morte clnica: o evento mrbido caracterizado pela falta de movimentos respiratrios e batimentos cardacos
eficientes na ausncia de conscincia, com viabilidade cerebral e biolgica.
Morte biolgica irreversvel: caracteriza-se pela deteriorao irreversvel dos rgos, que se segue morte
clnica, quando no se institui as manobras de renimao cardiorrespiratria.
Morte enceflica: frequentemente referida como morte cerebral caracterizada pela leso irreversvel do tronco
e/ou do crtex cerebral, por injria direta ou falta de oxigenao, por um tempo, em geral, superior a 5 minutos
em adulto com normotermia.
A morte constitui, como se sabe, a nica certeza que se tem na vida. O um indivduo que nasce j caminha
para a morte, seja qual for sua definio. A funo do mdico, ou mesmo do socorrista, de aumentar o prazo de vida
do paciente ou de uma vtima de PCR no intuito de adiar, ao mximo, a morte. Para isso, imprescindvel uma
preparao terica e uma base prtica para lidar com situaes adversas que ponham em perigo a vida de um indivduo,
manejando situaes de urgncia e emergncia que envolvam uma PCR, sempre no intuito de protelar a morte da
vtima.

PARADA C ARDIORRESPIRATRIA EM CRIANAS


A PCR em pacientes peditricos difere, em muitos pontos, deste mesmo evento em adultos; seja do seu ponto
de vista fisiolgico ou teraputico. Uma das diferenas, o fato de a PCR em crianas ser causada, mais
frequentemente, por causas secundrias, tais como insuficincia respiratria ou por quadros sistmicos como o
choque, de modo que o corao seja um dos ltimos rgos a entrar em falncia (diferentemente dos adultos, cuja
etiologia est mais relacionada com eventos primrios inerentes a disfunes do prprio msculo cardaco).

ETIOLOGIA DA PCR
Portanto, podemos definir dois tipos de etiologia da PCR:
Primria: mais comum em adultos, e caracterizada pela PCR causada por eventos que ocorrem no prprio
aparelho cardaco, tais como:
Infarto agudo do miocrdio
Sndrome Wolff-Parkinson-White e em uso de
Portadores de cardiopatia congnita
drogas cardioativas ou cardiotxicas.
Miocardites, cardiopatias dilatadas
Arritmias (constituem fatores precipitantes
habituais).

Secundrio: mais frequente na faixa etria peditrica, estando relacionada com as seguintes causas:
Pulmonares: pneumonia, aspirao, asma, bronquiolite, epiglotite, afogamento, obstruo das vias
areas por ingesto de corpos estranhos.
Choque (sepse, diarria)
1
Ingesto de drogas (ver OBS )
Estado epilptico
Anestesia

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1


1

OBS : A nafazolina, por exemplo, princpio ativo utilizado em descongestionantes nasais (como o Sorine), uma droga
com grande potencial arritimognico, podendo causar uma PCR em determinados casos. Entretanto, um
descongestionante ainda bastante utilizado pelas mes para diminuir o desconforto da congesto nasal para seus filhos.

SINAIS PRECOCES DE SOFRIMENTO CARDIORRESPIRATRIO


Evidentemente, qualquer indivduo est sujeito a uma PCR. A identificao precoce de uma PCR influi
diretamente na sobrevida do paciente, especialmente por se tratar de um quadro agudo, que merece interveno
imediata. Alm disso, mesmo o paciente no estando em PCR de fato, deve-se reconhecer alguns sinais e sintomas
pertinentes que podem preceder uma parada cardiorrespiratria. Dentre os principais, temos:
Frequncia cardaca: >180 ou < 80 (< 5 anos) e 160 batimentos/min (> 5 anos)
Ritmo cardaco irregular
Frequncia respiratria > 60 incurses/min
Ritmo respiratrio irregular, taquipnia, dispnia, tiragem, batimentos de asa de nariz, apnia, estridor
Hipotermia
Pulso filiforme (sinal de choque)
Cianose ou saturao de O2 < 70-80%
Alterao do nvel do sensrio (que pode ser caracterizado pela incapacidade de reconhecer os pais)
Palidez, pele moteada
Diminuio do nvel de conscincia
Convulso, trauma grave, queimadura extensa.
Pacientes com alguns dos sinais ou sintomas descritos acima apresentam um grande potencial para evoluir com
uma parada cardiorrespiratria, sendo dever do mdico a identificao e tratamento precoce dos mesmos.

TIPOS DE PCR
Alguns tipos de PCR podem ser classificados ou diferenciados a partir do seu padro eletrogrfico, como
mostram os seguintes dados:
Assistolia: uma das causas mais comum de PCR em crianas e geralmente precedida por bradicardia.
Nesta forma, o corao no se contrai de forma adequada, no desempenhando sua funo de bomba. No
ECG, observa-se uma linha isoeltrica. Durante a tentativa de reanimao da criana, a mesma pode entrar em
um quadro de fibrilao ventricular ou dissociao eletromagntica, que sero descritas adiante.

Fibrilao ventricular: no ECG, se mostra como oscilaes sem complexos ventriculares intermitentes. O
reconhecimento e o tratamento da extrassstole ventricular e da taquicardia ventricular previnem de modo
substancial a instalao desta arritmia fatal. Pode surgir como mecanismo primrio da parada ou aps
manobras de ressuscitao em paciente em assistolia. A fibrilao pode ser diferenciada da taquicardia
ventricular devido irregularidade do complexo QRS presente naquela e ausente nesta. A ausncia de pulso na
fibrilao tambm auxilia na diferenciao.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

Dissociao eletromecnica (ritmo agnico): a dissociao eletromecnica tem pior prognstico, pois admitese que ela ocorra em casos de falncia ventricular com insuficincia coronariana. O ECG mostra um padro
isoeltrico interrompido por complexos normais e anormais.

C ORRENTE DA S OBREVIDA
A corrente de sobrevida consiste
em uma cadeia interligada de fatos que
sucedem o trauma. uma sequncia
lgica de eventos desencadeada por uma
pessoa (que pode ser leiga) para tentar
salvar uma eventual vtima de um trauma.
Se todas as etapas desta cadeia forem
realizadas com rapidez e eficincia, o
tempo gasto entre o momento do trauma e
o tratamento da vtima ser bem menor e a
sobrevida do mesmo ser prolongada.
Portanto, o conhecimento da
cadeia de sobrevida e a sua realizao em
um tempo ideal tm os seguintes objetivos:
Ressuscitao
cardiopulmonar
precoce (lanando mo do suporte
bsico de vida)
Preveno da leso e de eventuais
sequelas
Acesso rpido ao servio mdico
de emergncia e ao suporte
avanado de vida

BASES DA RESSUSCITAO C ARDIOPULMONAR


A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) consiste no conjunto de manobras e procedimentos realizados aps uma
PCR, destinados a manter a circulao de sangue oxigenado para o crebro e outros rgos vitais. Com isso, conclui-se
que a RCP no se restringe apenas na combinao entre a massagem cardaca e a respirao artificial alm destes
procedimentos, a RCP se baseia em objetivos bem mais nobres.
Como vimos anteriormente, as principais causas de PCR em crianas diferem dos adultos. Nesta faixa etria
mais velha, o trauma e as causas clnicas so os mais comuns:
Trauma
Clnicas
Hemorragia grave (mais comum)
Arritmias Graves
Leses cerebrais e medulares extensas
IAM
Tratamento: remoo imediata para
AVC
hospital
Problemas Respiratrios
Choque
Tratamento: RCP, drogas e desfibrilao
No que diz respeito parada cardiorrespiratria em pacientes jovens, especialmente atletas, um estudo na
populao jovem, perodo entre 1979 a 1999, na Itlia. Sua poulao de 1.386.600 jovens de 12 a 35 anos.
Demonstrou que ocorreu 300 casos de morte sbita, 1 caso para cada 100.000/ano; destes 300, observou-se que 55
eram atletas. Entre as causas detectadas esto: anomalia congnita de artria coronria, cardiomiopatia arritmognica
ventricular direita e outras doenas coronarianas prematuras.
J em crianas, a principal causa de PCR representada pelos problemas respiratrios, que causam uma PCR
secundria. Geralmente esses pacientes tem um quadro de asfixia, hipxia e/ou hipercapnia, que acabam evoluindo
para o estado de parada cardiorrespiratria.

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TEMPO E SOBREVIVNCIA NA PCR


Na vigncia de uma PCR, a cada 1 minuto, cai 10% a chance de sua
reverso; aps 10 minutos sem nenhuma manobra, o socorro improvvel. Com
manobras eficientes, prolonga-se este tempo; e com a desfibrilao precoce, o
sucesso ocorre entre 40 a 70%, dependendo crucialmente do tempo entre o incio
da arritmia e da administrao do choque.
Portanto, a sobrevivncia das vtimas de PCR guarda relao com o
tempo de atendimento, sendo o atendimento precoce a forma mais ideal de
prolongar a sobrevida da vtima. Assim, para as vtimas em parada, deve-se
priorizar a realizao de RCP e desfibrilao (com uso de DEA) at o 4
minuto, e apoio com suporte avanado de vida em menos de 8 minutos.
Quando se tem esse atendimento, as chances de sobrevivncia do paciente est
em torno de 43%. Destes cerca de 5 a 25% se recuperam totalmente e recebem
alta hospitalar, restante geralmente vai ficar com sequelas.
Em concluso, temos que o objetivo primordial no tratamento dos
pacientes vtimas de PCR a manuteno da perfuso cerebral, para que haja
manuteno de outros orgos vitais. Por isso, o tempo essencial para o
tratamento dos pacientes em parada.

TRATAMENTO DE PCR EM PEDIATRIA


O tratamento da PCR em pacientes peditricos baseado em dois programas distintos, mas que devem estar
associados sempre que possvel, um precedendo o outro, assim como ser mostrado mais adiante neste captulo. Desta
forma, em resumo, as seguintes vertentes asseguram o tratamento precoce ao paciente vtima de PCR:
Suporte bsico de vida: grupo de manobras e medidas para manter a vida at a chegada de socorro mdico.
Suporte avanado de vida: ressuscitao realizada por profissionais competentes que fazem uso de
equipamentos adicionais e mais especializados, quando comparados ao usados no SBV.
Todos os cursos e protocolos voltados para estas reas passam por mudanas e atualizaes constantes. As
principais mudanas nos Guidelines de 2005 foram:
1. nfase para melhorar a efetividade das compresses torcicas. Objetivo: Melhorar a perfuso miocrdica e
cerebral.
Deve ser uma compresso forte, rpida e sem intervalos, com frequncia de 100 comp./min.
Permitir que o trax recue totalmente aps cada compresso (isto permite o reenchimento cardaco)
Minimizar as interrupes das compresses torcicas
Assim que uma via area artificial estiver em posio, no h necessidade de interromper as
compresses para as ventilaes
O revezamento dos profissionais na aplicao das compresses torcicas deve ser feito a cada 2
minutos
2.

Um nico valor na relao compresso/ventilao para 1 nico socorrista em todas as idades - 30 : 2. Objetivo:
Melhorar a perfuso miocrdica e cerebral.
Antiga (2000): 15:2 para adultos e 5:1 para crianas e lactentes.
Atual (2005): 30:2 para todas as idades (exceto recm-nascidos)

3.

Ventilaes com 1 segundo e com visvel elevao do trax. Objetivo: Reduzir as interrupes nas compresses.
Deve produzir elevao visvel do trax
Isto porque, durante a RCP, o fluxo sanguneo pulmonar menor que o normal
A hiperventilao prejudicial porque reduz o fluxo de sangue gerado pelas compresses torcicas
Alm disto, a hiperventilao aumenta a distenso gstrica e suas complicaes
A recomendao = volume de 500 a 600 ml a cada insuflao

4.

Choque nico ao se utilizar o DEA, seguido de RCP imediata. A checagem de pulso s deve ser realizada a
cada 2 minutos. Objetivo: Reduzir as interrupes nas compresses.

5.

Desfibrilao em crianas de 1 a 8 anos (o que antes no era aceito).

236

Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

SUPORTE B SICO DE V IDA


O SBV consiste em um grupo de manobras e medidas utilizadas para manter a vida at a chegada de socorro
mdico. Em outras palavras, ele cosiste em um conjunto de procedimentos que podem ser praticados por qualquer
pessoa, independente de sua formao em rea de sade ou no.
O Basic Life Suport (BLS) um curso que prega o SBV para um pblico alvo composto por pessoas leigas que
de, alguma forma, possam estar envolvidas em situaes de emergncia, com a inteno de propiciar rapidez e
eficincia no atendimento emergencial. Os principais temas abordados no BLS so: como ter uma vida saudvel;
preveno de acidentes; como ativar o Sistema Mdico de Emergncia; saber como usar a Desfibrilao externa
automtica (DEA). O treinamento pode ser realizado em manequins, e baseado em manobras de ressuscitao
cardiopulmonar e desobstruo de vias areas por corpo estranho (engasgo) em adultos e crianas. Ao trmino do
curso, o aluno dever saber como proceder caso a vtima se encontre inconsciente, sem respirar e sem pulso.

RCP EM CRIANAS DE 1 8 ANOS


O SBV em crianas na faixa entre 1 a 8 anos deve antender ao seguinte protocolo de atendimento:
Avaliao da conscincia: deve-se testar o sensrio da vtima,
chamando-o em voz alta e estimulando-o com movimentos em seus
ombros.
Passo A. Checar vias areas e estabilizar coluna cervical: consiste
na avaliao da permeabilidade das vias areas, no intuito de identificar
eventuais obstrues. Neste momento, faz-se necessrio tambm
estabilizar a coluna cervical. Se a eventual PCR aconteceu por causas
clnicas, podemos realizar a manobra de chin lift (mo na testa e no
queixo para elevao deste) ou jaw thrust (manobra de trao da
mandbula para evitar queda da base da lngua); se a PCR ocorreu por
trauma, devemos fazer o jaw thrust e evitar o chin lift.
Passo B. Respirao: a avaliao da respirao consiste na tcnica de
ver (a expansibilidade torcica), ouvir (o fluxo respiratrio) e sentir (o
ritmo respiratrio da vtma atravs da entrada e sada de ar pela boca e
nariz). Se a respirao estiver ausente, devemos iniciar duas
ventilaes efeitivas de 1 segundo cada, com elevao do trax (ritmo:
10 a 20 VPM).
Passo C. Circulao: checar pulso carotdeo.
Solicitar servio de atendimento mvel e iniciar RCP. Se a PCR foi diagnsticada, o socorrista deve solicitar
o servio de atendimento mvel e, logo que possvel, iniciar RCP.
A. Checar vias areas e estabilizar coluna cervical.
As manobras realizadas nos pacientes vtimas de PCR deve incluir o chin lift para retificao das vias areas,
pois, geralmente, pacientes inconscientes apresentam queda da base da lngua e apresentam obstruo aguda das vias
areas.

B. Avaliao da respirao.
Ver a expansibilidade da caixa torcica, ouvir eventuais rudos respiratrios e sentir a respirao do paciente.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

Respirao boca a boca.


Consiste na manobra de ventilao artificial a ser feita ainda na cena do evento. Sempre a ventilao devem
preceder a compresso.
A respirao boca a boca em crianas muito pequenas deve incluir tambm o nariz (respirao boca-nariz-boca).
Caso esteja disponvel, para um lactente/criana sem respirar, use um equipamento de barreira ou mscara com bolsa
ventilatria regulvel de oxignio, efetuando 2 insuflaes lentas (1-1,5 segundos de durao para a inspirao).

C. Palpao do pulso.
Em lactentes geralmente deve ser feita a palpao do pulso braquial. Em crianas maiores, a palpao deve ser
feita ao nvel do pulso carotdeo.

Compresso torcica.
Antes de iniciar a compresso torcica propriamente dita, necessrio contactar o servio de emergncia mvel
(como o SAMU 192). Entretanto, novos protocolos preconizam que, se o socorrista estiver s, ele deve executar o RCP
durante dois minutos antes de ligar. Caso contrrio, ele deve realizar o RCP, enquanto outro faz o contato.
As compresses torcicas podem variar de acordo com a faixa etria:
A compresso torcica em lactentes pode ser feita atravs de duas formas: (1) com dois dedos da mo
dominante sobre a regio imediatamente acima do apndice xifide; (2) usar as duas mos para cerclagem do
trax, com os polegares posicionados lado a lado na linha mdia do esterno.
Em crianas de 1 8 anos, a compresso deve ser feita somente com uma das mos, fazendo uso da regio
tenar das mos e evitando a flexo do cotovelo. O esterno deve ser pressionado e comprimido a cerca de 2 a
3cm (1/3 de seu dimetro). Com relao ao nmero de compresses, vai variar de acordo com o nmero de
socorristas. Com isso temos: 15:2 no caso de 2 socorristas; ou 30:2 no caso de 1 socorrista.
Para crianas com mais de 8 anos, a RCP se faz de forma similar aos adultos, mantendo uma relao
compresso/ventilao tambm de 30:2 e com compresses feitas com ambas as mos entrelaadas,
apoiando todo o peso do tronco do socorrista por sobre a regio precordial da vtima.

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Portanto, o SBV em pediatria consiste, basicamente, em: A. abertura das vias areas (Airway); B. respirao
(Breathing); e C. circulao (Circulation). Os materiais que podem auxiliar ao reanimao so:
Ambus
Mscaras faciais
Fonte extenses de oxignio e de aspirao
Catter de aspirao
Tbua de reanimao

SUPORTE A VANADO DE VIDA


O Pediatric Advanced Life Suport (PALS), por sua vez, consiste em um curso de SAV que ministra o emprego de
equipamento auxiliar e tcnicas especiais, para obter e manter oxigenao, ventilao e perfuso efetivas. Alm disso,
pregra a prtica de monitorizao clnica e eletrocardiogrfica e deteco de arritmias, a obteno e manuteno de
acesso vascular e a identificao e tratamento das causas reversveis de parada cardiopulmonar. Ensina ainda o
tratamento de emergncia de pacientes vtimas de parada cardaca e respiratria.
Uma das grandes diferenas do SAV para o SBV o fato da possibilidade de proceder com uma intubao
orotraqueal para garantir as vias areas, uma vez que o atendimento ocorre em nvel hospitalar.
Os materiais disponveis para proceder com o SAV so:
Ambu e mscara facial
Garrote
Fonte e extenses de oxignio e ar comprimido
Algodo com anti-sptico
Cateter de aspirao
Catteres agulhados
Luvas
Buretas e microfix
Laringoscpio lminas retas e curvas
Equipos e BI
Tubo endotraqueal (TET)
Seringas
Estetoscpio
Soros (SF e RL)
Fita adesiva e cadaro
Agulhas - puno intrassea
Tbua de reanimao
Material para acesso venoso central
Desfibrilador
Monitor cardaco
Eletrocardigrafo

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O protocolo do SAV , em muitos pontos, semelhante ao do SBV. Contudo, a disponibilidade de artifcios mais
sofisticados no ambiente hospitalar faz com que a identificao de distrbios em cada um dos passos do SAV seja
associada ao seu tratamento ou resoluo. Desta forma, temos:
Avaliar nvel de conscincia: na avaliao deste parmetro deve-se perceber se o paciente est conversando,
pois, caso esteja indica uma via area prvea.
A Vias Areas e Coluna Cervical. Deve-se avaliar a presena de sangue e secrees no interior da cavidade
oral. Assim que identificado, segue-se com a aspirao adequada.
B Ventilao. Iniciar assistncia ventilatria aps confirmao do posicionamento do TET; fazer uso de AMBU
com fluxo de O2 de 10 a 15 litros; Ventilar ao mesmo tempo em que realizada a compresso cardaca.
C Circulao. Monitorizao cardaca contnua; Obter acesso venoso perifrico ou intra-sseo; Usar drogas
adequadas.
D Estado Neurolgico. No exame neurolgico do paciente politraumatizado devemos estar atentos para as
alteraes pupilares e nvel de conscincia, os quais devem ser avaliados atravs da escala de coma de
Glasgow.

FUNES DA EQUIPE DE RCP


Diferentemente do SBV, o suporte avanado realizado em ambiente hospitalar, existindo algumas diferenas.
Uma delas sobre o material utilizado e equipe treinada, cada um desempenhando sua funo.
Mdico:
Coordena aes da equipe mdica.
Canaliza a via area (intubao orotraqueal) e confirma a posio do tubo endotraqueal por ausculta. na
impossiblidade de auscultar o paciente a confirmao da canalizao correta pode ser feita pela prpria
melhora clnica do paciente, condensao da cnula.
Realiza massagem cardaca externa (MCE).
Determina drogas e exames

Enfermeira
Coordena as aes da equipe de enfermagem.
Auxilia na ventilao e na massagem cardaca externa
Promove a efetivao do acesso venoso perifrico
Realiza tcnica para esvaziamento gstrico.
Fixa o tubo endotraqueal.
Administra medicao

Tcnico de Enfermagem
Elemento A presta assistncia ventilao, monitorizao, desfibrilao, e tudo que se relaciona ao
tronco e cabeceira do paciente.
Elemento B deve posicionar-se na parte central do corpo da vtima e a assistncia relaciona-se ao
acesso venoso e a administrao de medicamentos.
Elemento C posicionado na parte inferior do corpo da vtima, cronometra o atendimento, prepara os
medicamentos, faz os registros dos procedimentos, organiza a unidade, etc.

INTUBAO OROTRAQUEAL
Tubo endotraqueal (TOT) com balonete serve para
todas as idades (exceto em recm-natos) pois otimiza a
ventilao por diminuir o escape de ar e diminui o risco de
aspirao gstrica.
A presso do balonete deve ser mantida inferior a 2025 cm H 2O, para permitir adequada perfuso da mucosa e
evitar isquemia. Em crianas menores, deve-se dar a
prefrerncia a lmina retas (de Miller), enquanto que em
crianas maiores, lminas curvas (de Macintosh).
Com relao ao dimetro do TOT, ele pode ser
calculado atravs da seguinte regra:
TET com balonete (mm) = (idade em anos/4) + 3
(crianas acima de 2 anos)
TET sem balonete (mm) = (idade em anos/4) + 4
(para crianas acima de 2 anos)

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ACESSO VENOSO
Inicialmente, deve-se dar preferncia ao acesso vascular perifrico, devido facilidade da puno. O acesso
venoso deve ser realizado em um tempo no superior a 90 segundos ou 3 tentativas pela equipe do enfermagem. No
se obtendo sucesso, o acesso deve ser realizado pela via central: intra-ssea (IO) para pacientes com menos de 4 anos
ou veia femural para pacientes maiores do 4 anos. Em caso de insucesso, devemos optar pela disseco venosa.
A infuso de volume por ser feita com Ringer lactato ou Soro Fisiolgico a 0,9%. O volume a ser infundido de
20-30 ml/kg a cada 20-30 minutos, e reavaliao ao trmino de cada etapa.

DESFIBRILADOR
O desfibrilador garante uma oferta teraputica de corrente eltrica. Seu uso baseado na completa
despolarizao, permitindo ao marcapasso natural, reassumir o comando da contrao.
A desfibrilao , portanto, o processo de despolarizao eltrica total ou parcial do miocrdio, atravs de uma
descarga eltrica especfica que atravessa o corao. Para utilizar o desfibrilador, o paciente de preferncia deve estar
monitorizado. A fibrilao ventricular e dissociao eletromecnica so as maiores indicaes do uso do desfibrilador.
O primeiro choque deve ser de 2J/kg, no sendo recomendados 3 choques em seqncia. Aps desfibrilao,
necessrio reiniciar compresses e mant-las por 2 minutos antes de checar o pulso e o ritmo cardaco. Na sequncia,
se necessrio, recomenda-se 4J/kg. Se o ritmo continua inalterado aps 2 desfibrilaes, indica-se o uso de drogas. A
primeira opo a adrenalina, mas a seguir, pode-se usar antiarritmicos como a amiodarona. Em resumo temos:
Seqncia: choque (2J/Kg) RCP por 2 min checar ritmo e pulso choque (4 J/Kg) RCP por 2 minutos
checar ritmo/pulso choque (4J/kg) RCP + droga.
Eletrodos: 8 cm dimetro (crianas maiores) e 4-5 cm dimetro (crianas menores).
Com o uso dos desfibriladores, nunca se viu tanta reverso de paradas cardacas como nos locais e servios
onde foram implantados. Um estudo realizado no aeroporto de Chicago, em um perodo de de 2 anos e meio, 25
pessoas foram socorridas em PCR, 20 receberam choque em at 3 minutos, 18 sobreviveram. Recomenda-se que o
desfibrilador esteja presente nos seguintes locais:
Nos servios de emergncia (APH e/ou resgate)
Nos servios que realizam o primeiro contato com a populao (bombeiros, policiais, etc.)
Nas grandes empresas e grupamentos populacionais (aeroportos, escolas, clubes, shoppings, estdios, etc.)
Em locais onde grande nmero de pessoas realizam atividade fsica (clubes, academias, etc.)
Em locais isolados- hotis, fazendas, avies
Em aeronaves de vos internacionais
A partir de 8/8/2006, 20 estaes do metr de So Paulo contam com 20 DEA; foram treinados 354 funcionrios
(at fim do ms 510)
Situaes especiais no uso do DEA.
Crianas: No usar o DEA em menores de 1 ano
gua: Retirar a vtima do contato com a gua; secar rapidamente o peito da vtima, antes de aplicar os
eletrodos
Marcapasso: Aplicar os eletrodos a pelo menos a 3 cm de distncia da borda de qualquer dispositivo implantado
Medicamentos transdrmicos: Remover o adesivo, limpar e secar a rea, antes de conectar o DEA
Plos: Rasp-los com lamina de barbear antes de conectar o DEA
Funcionamento do DEA.
Identifica automaticamente o ritmo
Repara o choque s para situaes em que o mesmo est recomendado
Orienta por voz o que deve ser feito
Segue o estabelecido em protocolos (sequncia, intensidade de
carga, etc.)
Pode gravar todo o som ambiente
Mantm na memria tudo o que foi realizado
Como

manusear o DEA.
Ligue o DEA
Aplique os eletrodos do DEA no peito da vtima
Aguarde a anlise do ritmo
Aplique o choque (se este for indicado)

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MEDICAMENTOS
Adrenalina: a droga mais importante na PCR, sendo uma medicao efetiva que pode retirar o paciente do
quadro de parada.
Dose: 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg da soluo diluda a 1:10.000, preparada com 1ml em 9ml de ABD) na
primeira dose e nas doses subseqentes, 0,1 ml/kg da soluo 1:1.000 (sem diluir) , repetidas a cada 35 minutos. Via EV / IO / TOT.
Efeitos: melhora a contratilidade do miocrdio, estimula a contrao na assistolia ou fibrilao,
potencializa a cardioverso na fibrilao, pode reverter a dissociao eletromecnica, produz
Vasocontrio, melhora fluxo cerebral, promovendo maiores chances de restaurao da circulao
espontnea.

Atropina: antagonista muscarnico que age nas terminaes nervosas parassimpticas inibido-as, melhorando a
resistncia vascular sistmica (PA) e revertendo a depresso da FC (bradicardia).

Lidocana: uma droga utilizada para manuteno do paciente. Tem boa ao do foco eltrico e s usado se o
corao resiste com fibrilao ventricular

Amiodarona: Deve ser utilizada somente em pacientes internados em UTI, devido ao risco de complicar a
parada cardiorrespiratria.

Bicarbonato: uma droga de uso restrito, indicada somente nos casos de acidose metablica comprovada,
hipercalemia e intoxicao por tricclicos e fenobarbital. Essa restrio ocorre devido ao potencial efeito lesivo ao
miocrdio impedindo a reverso da parada.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

OBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPOS ESTRANHOS


Quanto ao atendimento ao paciente com eventual obstruo das vias areas,
devemos proceder com o seguinte algoritmo:
Perguntar vtima consciente se ela est engasgada; se a vtima acenar
positivamente com a cabea, devemos dar continuidade com o atendimento.
Abrir vias areas
Inspecionar a boca e remover objetos, se houver
No elevar a lngua e mandbula
No realizar varredura digital s cegas
Se a vtima consciente, devemos realizar a manobra de Heimlich (figura ao
lado); se vtima inconsciente, realizar RCP sem compresses abdominais.
A manobra de Heimlich, mostrada na figura ao lado, feita com o socorrista
de joelhos, abraando a criana por trs, e realizando compresses bruscas na regio
do abdome superior, realizando com o punho um movimento em gancho ou em J,
em um ponto bem abaixo do osso esterno.
Em crianas menores, bebs ou neonatos, deve-se realizar a manobra da
seguinte forma: apoia-se poro toracoabdominal da criana sobre o antebrao do
socorrista e este sobre sua coxa, como mostra a figura abaixo, e desfere pequenos
golpes em sentido descendente sobre a regio dorsal para expulso do objeto que
esta provocando o engasgo.
Nas crianas inconscientes, em que a manobra no obteve sucesso, pode-se tentar pescar o objeto no interior
da cavidade oral da criana (esta manobra est contra-indicada em crianas conscientes devido ao risco de mordedura)
ou realizar uma compresso torcica sbita.

CAUSAS

REVERSVEIS DE PCR NO RESPONSIVAS RCP


Alguns fatores, como os citados abaixo, podem ser causa reversvel de parada cardiorrespiratria mas que
levam falta de responsividade RCP. Isso ocorre porque tais quadros mrbidos apresentam uma base caracterizada
por distrbios irreversveis a uma simples RCP, sendo necessrio a utilizao de outros artifcios para auxiliar em sua
reverso.
Podemos citar os seguintes fatores:
Fatores H
Fatores T
Hipovolemia: nesses pacientes obrigatria a
Toxinas
resposio volmica, caso contrrio no
Tamponamento Cardaco
haver resposta a RCP.
Pneumotrax hipertensivo
Hipxia
Trombose
pH (acidose)
Trauma
Hipo/hiperpotassemia: leva a quadros de
assistolia grave.
Hipoglicemia: ocorre principalmente em
crianas recm-nascidas.
Hipotermia: o aquecimento uma medida
importante de ser realizada nos pacientes
peditricos, especialmente na PCR.

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C ONSIDERAES FINAIS SOBRE PCR E RCP


Alguns levantamentos devem ser levados em considerao antes de iniciar ou ao finalizar uma RCP.
QUANDO NO INICIAR A RCP
Para socorristas no-mdicos
Morte bvia: trauma
PCR acompanhada de livor mortis e/ou
rigor mortis.

Profissionais mdicos
Morte bvia: trauma
PCR acompanhada de livor mortis e/ou rigor
mortis
Morte enceflica
Paciente com cncer avanado em fase final
(terminalidade da vida)
Pacientes idosos com falncia irreversvel pelo
menos 3 rgos (cardaco, renal, heptico ou
pulmonar)

ASPECTOS TICOS DA RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR E CEREBRAL


Em pacientes terminais, sem perspectiva de cura ou recuperao, a RCP pode ser cruel e ftil.
Oferecer a estes pacientes a opo de no realizar RCP conduta amparada tica e moralmente.
A deciso da equipe mdica deve ter o consentimento da famlia e constar no pronturio do paciente (no h
necessidade de autorizao por escrito da famlia).
Se a famlia insistir na RCP, esta deve ser realizada, exceto em morte enceflica.

ORDEM DE NO RESSUSCITAR (ONR)


Visa fundamentalmente evitar a futilidade teraputica e o sofrimento desnecessrio
Referem-se apenas s manobras de RCP; os cuidados bsicos com o paciente so mantidos: hidratar,
alimentar, tratar a dor etc.
O respeito dignidade do ser humano o valor mais importante.

CRITRIOS PARA INTERRUPO DA RCP


Em SBV:
Sucesso da RCP
Chegada ao hospital com rendio pela equipe do intra-hospitalar
Condies insalubres ou de perigo;

Em SAV :
Aps atingir dosagem mxima de atropina
Afastadas todas as causas reversveis
Aps 40 minutos sem qualquer resposta
Confirmao da assistolia em 2 derivaes ao ECG

OBS : Todas essas medidas ticas citadas podem fugir regra em alguns casos peditricos. Como foi visto, nas
crianas, o ltimo rgo a coalecer , de fato, o corao. Por isso, nesses pacientes, deve-se sempre priorizar a
permeabilidade das vias areas e ainda uma ventilao adequada. Geralmente essas medidas so as nicas
necessrias para reverso do quadro. Caso contrrio, deve-se sempre iniciar a massagem cardaca acompanhada de
ventilao.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

PEDIATRIA
CRISE CONVULSIVA FEBRIL
(Professor Cludio Orestes)
Define-se como crise febril ou crise convulsiva febril toda convulso que ocorre em vigncia de uma doena
infecciosa febril (excluindo-se as infeces do SNC, como meningites e encefalites), geralmente representadas pela otite
mdia aguda, amigdalites, laringites ou doenas exantemticas (exantema sbito).
Em outras palavras, trata-se de uma convulso associada febre (ou a mudanas bruscas na temperatura
corporal, para mais ou para menos), sem evidncias de infeco no SNC ou causa definida, que ocorre na infncia, em
geral entre 6 meses e 5 anos de idade.
OBS1: Definimos o termo convulso como manifestaes motoras tnico-clnicas caractersticas. Portanto, este termo no pode ser
confundido como sinnimo de epilepsia (a doena, obviamente), como veremos no prximo captulo. De um modo geral, a convulso
um sinal caracterizado por manifestaes motoras aleatrias geralmente descritas na crise febril ou na crise epilptica tnico-clnica
generalizada.
fundamental, portanto, estabelecer a diferena entre convulso febril e crises epilpticas em vigncia de febre.
Na primeira situao, temos uma condio benigna, auto-limitada, que no evolui com anormalidades neurolgicas e
dficit cognitivo ao longo do tempo (aps os 5 anos, a criana no volta a recorrer em crises e no se transforma,
necessariamente, em um indivduo epilptico no futuro). A epilepsia uma doena crnica, caracterizada pela
recorrncia (mais de uma crise em um intervalo maior que 24h) de crises convulsivas de natureza afebril, na grande
parte dos casos.

EPIDEMIOLOGIA
A crise convulsiva febril a desordem convulsiva mais comum da infncia, sendo bastante comum a presena
de histrico familiar positiva de crises febris na infncia. Tem uma incidncia de 2 a 5% at 5 anos de idade, com pico de
incidncia aos 18 meses. A histria familiar positiva em 25 a 40%.
Cerca de 1/3 das crianas que tiveram uma convulso com febre poder apresentar um segundo episdio. O
risco de recorrncia aumenta quando algum dos fatores abaixo estiver presente:
Idade da 1 crise febril: > 12 meses
Baixa elevao da temperatura na primeira crise
Histria familiar positiva de crises febris
Crise febril complexa
Como vimos anteriormente, embora a epilepsia no seja uma entidade necessariamente relacionada crise
febril, alguns fatores de risco, quando associados a esta, podem aumentar a probabilidade de epilepsia tardia para taxas
ao redor de 9%, tais como:
Crise febril complexa
Histria familiar positiva para epilepsia
Primeira crise febril antes de 12 meses
Atraso dos marcos de desenvolvimento neuropsicomotor
Anormalidades neurolgicas pr-existentes

ETIOLOGIA
A crise febril pode acontecer em um perodo do desenvolvimento cerebral (6 meses at os 5 anos) caracterizado
por grande excitabilidade neuronal e formao de redes neurais. O predomnio de neurotransmissores excitatrios, a
hipertermia, citoquinas e o padro gentico so todos mecanismos que tornam o crebro infantil mais vulnervel ao
desencadeamento de crises convulsivas na vigncia de infeces.
Vale salientar, porm, que as crises convulsivas provocadas por meningites, encefalites, distrbios eletrolticos,
glicemia ou intoxicao exgena no so consideradas crises febris, mas sim, crises sintomticas (e seu tratamento
consiste na correo da causa de base).

FISIOPATOLOGIA
Os seguintes fatores podem estar relacionados com o aparecimento de crises convulsivas febris em crianas:
SNC imaturo: como vimos, este sistema, na infncia, apresenta baixo limiar de resistncia hipotermia e alta
excitabilidade neuronal.

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Mudanas bruscas na temperatura corporal (da a importncia de administrar antitrmicos que baixem a
2
temperatura corporal em lise, e no em crise; ver OBS )
Susceptibilidade da criana a infeces e propenso a apresentar febre alta
Fatores genticos, histria familiar positiva
Talvez haja correlao com HHV6 (agente etiolgico do exantema sbito).

OBS : Existem controvrsias quanto ao uso da Dipirona ou do Paracetamol para tratamento de quadros febris. Diz-se
que a Dipirona baixa a temperatura de forma mais rpida, uma vez que a sua dosagem oferecida maior: calcula-se a
dose ideal da seguinte maneira: peso do indivduo dividido por 4 e, do resultado, multiplica-se por 3; desta forma, uma
criana com 12kg, deve receber 9 gotas de Dipirona. Contudo, a maioria dos leigos d cerca de 1gota/kg, aumentando a
dose do medicamento e, em consequncia disto, o seu efeito.

CLASSIFICAO
A crise febril pode ser classificada em simples ou complexa
acompanham o ictus, isto , a manifestao convulsiva.
As principais caractersticas clnicas da crise

febril simples (80% dos casos) so:


Faixa etria: 9 meses at 5 anos de idade
Tipo de crise: tnico-clnica generalizada.
Durao menor que 15 minutos
Perodo ps-ictal: sonolncia breve.
Crise nica em 24 horas
Geralmente ocorre no 1 dia de febre
(devido

ascenso
abrupta
da
o
temperatura) e T > 38,3 C

(complicada), a depender dos sinais e sintomas que


Chamamos de crise febril complexa ou
complicada as convulses em vigncia de febre
que apresentam uma ou mais das seguintes
caractersticas:
Tipo de crise: parcial.
Durao maior que 15 minutos.
Perodo ps-ictal: presena de sinal focal
ou sonolncia duradoura.
Recorrncia da crise dentro de 24 horas.

AVALIAO C LNICA
O episdio convulsivo acontece com elevaes (ou redues) rpidas da temperatura e geralente ocorre quando
a temperatura corprea aumenta at 39C ou mais. A crise, usualmente, generalizada tnico-clnica (o que chamamos
de convulso), com durao de alguns segundos at 15 minutos (na maioria das vezes). O exame neurolgico da
criana costuma ser normal aps a crise.
Durante a anamnese, devemos coletar e analisar os seguintes dados:
Histria da doena atual
Descrio do tipo da crise (focal ou generalizada, simples ou complexa)
Descrio do perodo ps-ictal (aps crise)
Histria familiar de epilepsia
Antecedentes patolgicos e DNPM

J no exame fsico, os seguintes achados devem ser levados em considerao:


Presena de patologias de base e sinais de sndromes neurocutneas
Pesquisa do foco infeccioso no exame fsico
Sinais de hipertenso intracraniana
Sinais menngeos e exame neurolgico completo

EXAMES C OMPLEMENTARES
No atendimento de emergncia a uma criana com crise convulsiva em vigncia da febre, so importantes:
Dosagem de eletrlitos e glicemia: avaliao dos distrbios relacionados, no da convulso febril.
Puno lombar: exame do LCR necessrio para os casos de sinais menngeos presentes em crianas com
menos de 12 meses, quando no se tem certeza diagnstico; para crianas entre 12 a 18 meses, a puno fica
critrio do mdico acompanhante. Devemos considerar, fortemente, a puno, nos seguintes casos: convulso
febril complicada, distrbio de conscincia, alteraes neurolgicas importantes no ps-ictal, uso de antibiticos
e toxemia.
Eletroencefalograma (EEG): diante de um paciente com crise febril simples, no existe a indicao de EEG.
Entretanto, ele pode auxiliar os casos de crise complexa ou quando houver algum fator de risco para epilepsia.
TC de crnio: no indicado como rotina para crises simples; apenas nos seguintes casos: alteraes do
permetro ceflico; suspeita de sndrome neurocutnea ou HIC; atraso de DNPM no investigado; alteraes
focais persistentes no ps-ictal; crises complexas recorrentes
RNM: mais adequada que a tomografia para afastar certos diagnsticos diferenciais

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome epilptica em crise na vigncia de febre (por qualquer etiologia)
Meningite e encefalite
AVC ou doenas neurolgicas agudas
Trauma
Intoxicao exgena (anti-colinrgicos, teofilina, anfetamina e cocana)

TRATAMENTO
Na maioria das vezes, a crise convulsiva febril auto-limitada, sem que seja necessria a instituio de um
tratamento para o quadro. Entretanto, o tratamento anticonvulsivante com benzodiazepnico (ex: Diazepan venoso ou
retal) pode ser considerado na emergncia para as crianas que apresentam crises convulsivas com durao superior a
5 minutos.
Desta forma, podemos lanar mo das seguintes drogas:
Diazepam: 0,3mg/kg ou 0,5mg/kg IV ou via retal ou
Midazolan EV, IM ou intra-nasal
Fenitona (Hidantal) ou Fenobarbital (Fenocris ou Gardenal)
Uma vertente importante do tratamento inclui a orientao aos pais, que frequentemente ficam muito ansiosos
diante de uma crise convulsiva. Assegurar que as crises so benignas, no provocam dficit intelectual ou anormalidade
neurolgica futura, no evoluem para epilepsia na maioria dos casos e so auto-limitados, cessando ao final da fase prescolar. O uso de profilaxia anticonvulsivante de modo contnuo para prevenir a recorrncia no uma prtica aceita
pela maioria dos autores.
O tratamento da febre e de sua causa importante na preveno de novas crises. importante, portanto,
orientar os pais em relao ao uso de antitrmico regular (ex: Ibuprofeno, Paracetamol, Dipirona na dosagem certa,
2
como mostra a OBS ) na vigncia de doenas infecciosas, no agasalhar demais, dar banhos de gua morna e usar
compressas frias nas axilas e virilhas.
3

OBS : Em resumo, no que diz respeito ao tratamento da crise convulsiva febril, devemos iniciar nossa conduta
mantendo a calma e acalmando os familiares e presentes. Logo em seguida, devemos afastar objetos que possam
machucar o paciente e apoi-lo sobre uma superfcie rgida e de fcil acesso. Procede-se, ento, com o algoritmo do
ABCD: anlise e proteo das vias areas (aspirando secrees) e proteo da coluna cervical; anlise da respirao e
ofertar oxignio; anlise da circulao e providenciar um acesso venoso perifrico (que pode ser necessrio para realizar
a administrao da medicao anticonvulsivante; quando no for possvel, podemos optar pela utilizao da via
sublingual, intramuscular ou retal).
Quanto medicao a ser administrada, devemos dar preferncia ao benzodiazepnico (Diazepan) na dosagem de
0,6ml/kg ou 0,5mg/kg. Concomitantemente, devemos administrar antitrmico (sempre questionando aos pais a eventual
presena de alergias a medicamentos). No Brasil, apenas a Dipirona disponvel de forma injetvel, e por isso, devemos
administr-la. Feito isso, prosseguimos com a observao e acompanhamento do quadro.
Caso a criana no melhore com o uso de Diazepan, podemos lanar mo do Midazolam. Na realidade, esta droga tem
um efeito muito mais potente que o Diazepan (muito embora, ambos possam levar a uma depresso importante do
estado neurolgico; da a necessidade de respeitar um intervalo mnimo de 5 minutos entre uma dose e outra). Muito
embora, o Midazolam mantm um nvel de conscincia melhor, sem sedar exageradamente o paciente (o que facilita a
avaliao neurolgica). Alm disso, os benzodiazepnicos so drogas com carter oleoso (e no podem ser diludos em
gua), diferentemente do Midazolam.
Caso no haja melhora com Diazepam nem com Midazolam, podemos optar pela Fenitona ou pelo Fenobarbital.
O fenobarbital tem, pelo menos, duas apresentaes: Fenocris (intravenoso) e o Gardenal (intramuscular). As
apresentaes injetveis podem apresentar efeito somatrio com o benzodiazepnico, deprimindo,
eventualmente, o paciente. Da a necessidade de garantir uma boa ventilao o paciente, frente ao risco de uma
depresso total do sensrio.
J a fenitona, disponvel na forma de Hidantal, no deprime o sensrio; em contrapartida, deve ser
administrado lentamente, devido ao risco de causar bradicardia.
Se, mesmo depois de todas estas medidas, o paciente no melhorar, devemos optar pela infuso contnua de
Midazolam ou em ltima instncia, anestesiar e intubar o paciente (sendo este um caso excepcional).
OBS4: Um outro cuidado a ser tomado se faz com o tratamento da hipertermia. Podemos lanar mo de compressas com gua morna
em associao ao medicamento antitrmico. A utilizao de lcool para reduzir a temperatura no est indicada, pois esta substncia
promove uma falsa sensao de reduo da temperatura, alm dos riscos de acidentes decorrentes do seu uso. O ideal a ser feito
promover um banho com imerso (tambm com gua morna) ou uso de compressas com gua morna na cabea, virilhas e axilas.
Com relao ao antitrmico, desde que no haja relato de alergia, podemos utilizar tanto a Dipirona quanto o Paracetamol (vale
salientar, entretanto, que a dose teraputica do Paracetamol muito prxima de sua dose txica e, portanto, devemos dar preferncia
do uso de Dipirona em uma dosagem teraputica correta).

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

PEDIATRIA
EPILEPSIA
Defini-se epilepsia como a ocorrncia de duas ou mais crises caractersticas no provocadas, ou seja, no
desencadeadas por febre, infeco no SNC, anormalidades eletrolticas, glicmicas ou hipxicas, em um perodo maior
que 24 horas. Percebam que as crises convulsivas febris e as crises sintomticas no esto includas no contexto da
epilepsia, pois esta entidade encerra uma condio de anormalidade intrnseca ao circuito eltrico cerebral, que pode
gerar crises recorrentes sem a precipitao de um fator externo.
A crise epilptica (que consiste no ictus ou no fenmeno que caracteriza a doena epilepsia) desencadeada
por uma descarga eltrica anormal no crtex cerebral, que pode ser restrita a uma determinada rea (crises focais) ou
disseminada/difusa por todo o crebro (crises generalizadas). A expresso clnica destes disparos eltricos anormais
ser compatvel com a rea cortical estimulada. Portanto, crises motoras (crtex motor), crises sensitivas (crtex
sensitivo), crises psquicas (crtex temporal ou frontal) ou crises autonmicas (crtex temporal).
1

OBS : O termo convulso, como vimos a propsito do captulo anterior, no um sinnimo estrito para epilepsia de
uma maneira geral. Na verdade, trata-se de um termo mais utilizado quando se faz referncia s crises com
manifestaes predominantemente motoras.

Outros conceitos que devem ser levados em considerao ainda na introduo deste captulo so:
O status epilepticus ou estado de mal caracterizado pela ocorrncia de uma crise com durao superior a 30
minutos ou a recorrncia de vrias crises (crises subentrantes) sem que tenha havido recuperao da
conscincia entre elas.
Chamamos de estado ps-ictal o perodo logo aps a crise, que frequentemente marcado por sonolncia
(geralmente de 30 minutos a 2 horas), vmitos e cefalia. Alm da sonolncia, o exame fsico pode revelar
ataxia, hiper-reflexia profunda com clnus e sinal de Babinski.
A paralisida de Todd uma manifestao motora, caracterizada geralmente por hemiparesia transitria, que
pode se instalar no perodo ps-ictal de uma crise focal motora. A paralisia de Todd demonstra resoluo
espontnea dentro de 24 horas. Sua permanncia alm do tempo habitual deve levantar a suspeita de um
evento isqumico.

EPIDEMIOLOGIA
As crises convulsivas so eventos comuns na infncia, podendo acometer at 10% das crianas, e neste grupo
esto includas as crises febris, as crises sintomticas e a epilepsia todos estes trs subgrupos so entidades
nosolgicas a serem diferenciadas.
Se formos levar em considerao apenas a epilepsia, verificaremos uma incidncia cumulativa de 3% na
populao geral. A epilepsia na infncia apresenta um bom prognstico na maioria dos casos, e apenas 10 20% das
crianas evoluiro com crises de difcil controle medicamentoso e dficit neurolgico.

ETIOLOGIA
A infncia um perodo da vida particularmente vulnervel ao desenvolvimento de crises epilpticas. As
explicaes fisiopatolgicas que sustentam estes achados baseiam-se no fato de que o encfalo ps-natal apresenta
grande desenvolvimento de dendritos, mielinizao e plasticidade, com formao e destruio de sinapses
continuamente.
Existe, assim, um predomnio de neurotransmissores excitatrios (ex: glutamato e aspartato) na infnciaa, o que
parede ser fundamental para o processo de aprendizagem. Alm disso, o principal neurotransmissor inibitrio do SNC, o
GABA (cido gama-aminobutrico), parece exercer um papel excitatrio paradoxal nas fases iniciais da vida, contribuindo
ainda mais para o potencial epileptognico.
Quanto etiologia da epilepsia, podemos considerar trs classificaes:
Epilepsias idiopticas: so aquelas em que no se consegue identificar um fator causal, estando
provavelmente relacionada a alteraes da bioqumica neuronal herdada geneticamente.
Epilepsias sintomticas: so aquelas resultantes de uma leso cerebral identificvel, como encefalopatia
hipxico-isqumica, leucomalcia periventricular, malformaes da migrao/desenvolvimento neuronal,
tumores, doenas metablicas progressivas, malformaes vasculares, entre outras.
Epilepsia criptogentica: so aquelas cuja leso cerebral provvel, porm no pode ser identificvel atravs
dos mtodos de neuroimagem disponveis na atualidade.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

Uma das hipteses fisiolgicas que tenta explicar por que reas de morte neuronal (ex: aps hipxia, infeco)
podem se transformar em focos epileptognicos defende que haveria nestes locais uma perda seletiva principalmente
dos neurnios inibitrios gabargicos, prevalecendo as sinapses excitatrias; outros estudos mostram que os locais de
leso neuronal formariam, ao longo do tempo, circuitos excitatrios aberrantes.

CLASSIFICAO
Alm da classificao etiolgica, existem, basicamente, mais dois modelos de classificao de crises epilpticas.
O primeiro deles, se baseia na fenomenologia clnica da crise, dividindo-as em crises parciais (quando a descarga
eltrica restrita a uma regio especfica do crtex) ou crises generalizadas (quando a disseminao eltrica difusa e
bilateral, atravs de ambos os hemisfrios cerebrais). As crises parciais, por sua vez, so ainda subdivididas em crises
parciais simples (quando existe a preservao da conscincia, ou seja, a criana se mantm alerta, responsiva ao
meio, pode descrever o que est acontecendo e/ou se lembra do evento) ou crises parciais complexas (quando a
conscincia, responsividade e memria esto prejudicadas). A tabela a seguir sumariza tal classificao:
Classificao Internacional das Crises Epilpticas
Classificao

rea cortical afetada

1. Crises parciais simples


1.1 Motoras
Crtex motor
1.2 Sensitivas
- Crtex sensitivo (parietal)
- Crtex visual (Occipital)
- Corpo amigdalide e ncus
(Temporal)
1.3 Autonmicas
- Crtex temporal
- Crtex temporal
1.4 Psquicas
- Crtex frontal
2. Crises parciais complexas
2.1 com automatismos simples
Crtex temporal
2.2
com
automatismos Crtex frontal medial
complexos
2.3 com posturas distnicas
Crtex frontal lateral
2.4
com
secundria

generalizao

Inicialmente
focal,
com
disseminao bilateral atravs
das fibras do corpo caloso

3. Crises generalizadas
3.1 Ausncia

Bilateral e generalizada

3.2 Tnico-Clnica Generalizada

Bilateral e generalizada

3.3 Tnica

Bilateral e generalizada

3.4 Clnica

Bilateral e generalizada

3.5 Atnica

Bilateral e generalizada

3.6 Mioclnicas

Bilateral e generalizada

Descrio clnica
Movimentos clnicos (abalos) e tnicos de uma extremidade
- Parestesias de uma das extremidades, ou de um dos lados da
face ou da lngua.
- Flashes luminosos
- Alucinaes olfatrias
- Dor epigstrica, taquicardia, midrase, palidez, sudorese.
- Medo sbito, sensao de dj vu, raiva, irritabilidade.
Estado de confuso mental
Mastigar, cheirar, engolir, esfregar, beijar, hipersialorria
Andar sem propsito, correr, pular, danar, movimentos plvicos
Verso da cabea e dos olhos para um dos lados com elevao
de um brao
A crise se inicia em uma regio e dissemina-se para ambos os
hemisfrios, gerando uma crise de enrijecimento dos membros e
troncos (fase tnica) seguida de abalos musculares rpidos (fase
clnica)
Parada da movimentao e do olhar, breves, muitos frequentes
no dia e sem perodo ps-ictal
Fase tnica com enrijecimento muscular de tronco e membros
(fase tnica), cianose, verso ocular, seguida de abalos
musculares breves e repetidos (fase clnica). Pode haver
liberao esfincteriana e sonolncia ps-ictal
Hipertonia muscular mantida com enrijecimento dos quatro
membros, podendo resultar em flexo ou extenso
So contraes musculares seguidas de relaxamento,
semelhantes a abalos; so bilaterais
So crises caracterizadas por perda do tnus, da cabea, do
tronco e membros, podendo levar queda ao solo
So crises de contrao muscular muito rpida, semelhantes a
choque, geralmente envolvimento o tronco e a regio proximal
dos membros (cintura escapular, cintura plvica). So bilaterais e
simtricos.

A segunda classificao divide as epilepsias em sndromes, de acordo com a idade de incio, padro
semiolgico, anormalidades neurolgicas associadas e caractersticas eletroencefalogrficas. mais complexa que a
classificao descrita anteriormente e foge aos objetivos da pediatria em geral traados neste captulo.

DIAGNSTICO
Diante de um caso de crises, o mdico deve estar especialmente atento idade de incio, tipo das crises,
frequncia, momento do dia ou noite em que ocorrem, fatores precipitantes e desenvolvimento neuropsicomotor da
criana. Estas informaes so fundamentais para traar condutas diagnsticas e teraputicas.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

Os fatores de mau prognstico associados epilepsia na infncia so: idade de incio precoce, crises de difcil
controle com anticonvulsivantes, crises que levam deteriorao cognitiva motora, anormalidades neurolgicas prvias.
O diagnstico da epilepsia eminentemente clnico. O eletroencefalograma (EEG) um exame caracterizado
pelo registro da atividade eltrica cerebral atravs da colocao de eletrodos no escalpe da criana e que corrobora no
diagnstico da epilepsia, e a presena de descargas em ponta ou pontas-ondas est associada com a epilepsia em 90%
dos casos. Entretanto, a ausncia de anormalidade eletroencefalogrfica no exclui o diagnstico de epilepsia, pois,
quando o exame realizado na fase interictal de uma criana epilptica, poder ser normal em at 40% dos casos.
Tcnicas como fotoestimulao, hiperventilao, sono espontneo so algumas ferramentas usadas para sensibilizar o
exame e desencadear focos eltricos.

A neuroimagem (tomografia, ressonncia nuclear magntica, tomografia com emisso de psitrons)


fundamental na avaliao de epilepsias parciais e nas crianas que apresentam dficit neurolgico.

SNDROMES CLNICAS
CRISES PARCIAIS
As crises parciais representam uma grande proporo dos casos na infncia (at 40%). Elas so classificadas
em simples e complexas. Devemos lembrar que a conscincia encontra-se mantida nas crises simples e prejudicada nas
formas complexas.
Crises Parciais Simples (CPS).
A CPS apresenta-se mais comumente como distrbios motores, com movimentos tnicos ou clnicos
envolvendo face, pescoo ou extremidades de um lado apenas. Uma aura uma sensao que pode preceder a crise
parcial motora, e geralmente consiste em cefalia e, as vezes, desconforto torcico.
Nas CPS no ocorrem automatismos. As crises geralmente persistem por cerca de 10 a 20 segundos, e a
criana mantm-se alerta, podendo verbalizar durante o episdio.
O EEG mostra pontas ou ondas unilaterais, ou bilaterais, em uma derivao (unifocal) ou vrias derivaes
(multifocal).
Crises Parciais Complexas (CPC).
O quadro clnico pode ser de difcil reconhecimento. A alterao da conscincia exemplificada por uma criana
esttica, que interrompe de maneira sbita suas atividades e torna-se no responsiva a estmulos externos. Em cerca de
50 a 75% dos pacientes, o distrbio seguido de automatismos. Nos lactentes, estes se caracterizam por mastigao
repetitiva, assim como deglutio e salivao excessiva. Na criana mais velha, os automatismos se apresentam de
maneira diferente: so descritos movimentos de acariciar repetidamente um objeto e caminhar ou correr em uma direo
de modo repetitivo, demonstrando medo ou ansiedade.
A descarga epileptiforme pode generalizar-se e levar ao aparecimento de crises tnico-clnicas (generalizao
secundria).
O EEG no perodo interictal apresenta ondas agudas ou espculas na poro anterior do lobo temporal e pontas
multifocais. Em at 20% dos pacientes, o traado no perodo interictal normal.
Epilepsia Parcial Benigna da Infncia com Ondas Agudas Centrotemporais (Epilepsia Rolndica).
Esta variedade de epilepsia possui um carter inteiramente benigno. Os achados clnicos consistem em crises
motoras que se iniciam na hemiface. Sintomas orofarngeos tambm esto presentes e incluem contraes tnicas e
parestesias da lngua, formigamento da bochecha, disfagia e salivao excessiva.
As leses antomo-patolgicas esto ausentes. O EEG demonstra ondas agudas (Spike waves) em regio
centrotemporal ou rea rolndica.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

CRISES GENERALIZADAS
Crises de Ausncia.
A ausncia simples da infncia, tambm chamada de ausncia tpica ou pequeno mal, caracteriza-se pela
parada na atividade motora e na fala, olhar vago, piscamento palpebral (mioclonias palpebrais) e fcies inexpressiva.
Alguns automatismos de mos podem estar presentes. Tem durao inferior a 30 segundos, no precedidos por aura e
no apresentam estado ps-ictal. A criana no se lembra do que ocorreu, j que h comprometimento da conscincia.
Muitas vezes, a queixa trazida consulta mdica de desateno, distrao ou dificuldade de aprendizagem. O EEG
tpico, revelando pontas generalizadas (em todas as derivaes) com uma frequncia de 3Hz (ciclos/seg).
A ausncia complexa da infncia ou atpica aquela em que os componentes motores so mais expressivos
clinicamente, com mioclonias de face e extremidades ou at mesmo um componente atnico, com perda do tnus de
tronco e queda ao solo. A ausncia atpica ou complexa caracteriza-se por eletroencefalograficamente por pontas mais
lentas, 2 2,5 Hz.
A ausncia juvenil uma epilepsia de incio mais tardio, por volta de 10 12 anos, acometendo igualmente
ambos os sexos. So crises predominantes pela manh, ao acordar. O EEG mostra surtos de 3,5 4Hz. As drogas de
escolha no tratamento so cido valprico ou a lamotrigina, isolados ou em associao.
O diagnstico de ausncia implica necessariamente a conjuno de manifestaes clnicas compatveis, faixa
etria predominante e EEG compatvel. O principal diagnstico diferencial das crises de ausncia com as crises
parciais complexas. As diferenas mais importantes so: (1) as crises parciais complexas podem acontecer em qualquer
idade, ao passo em que a ausncia uma epilepsia tpica do escolar; (2) o EEG da ausncia revela pontas
generalizadas de 3Hz, ao passo que o EEG das parciais complexas revela paroxismos focais ou multifocais; (3) a
presena de uma aura precedendo a crise indica incio focal, portanto, sugestiva de crises parciais simples que
evoluram para crises parciais complexas.
Tnico-clnicas.
Antigamente chamada de grande mal, as crises tnico-clnicas so as mais comumente encontradas na prtica
clnica. Esta desordem pode representar a generalizao de uma crise parcial ou ser uma condio primria idioptica.
Nesta desordem, o paciente perde a conscincia de maneira sbita, apresenta um movimento tpico para trs do
globo ocular e toda a sua musculatura apresenta contrao tnica, o que leva invariavelmente apnia e cianose. A fase
clnica tem como caractersticas as contraes rtmicas seguidas de relaxamento de todos os grupamentos musculares.
Durante a crise, o paciente pode morder a lngua, raramente vomita, e o relaxamento esfincteriano (bexiga mais
comumente) acontece.
No perodo ps-ictal a criana encontra-se semi-comatosa e persiste em sono profundo por 30 minutos at duas
horas. Os vmitos so frequentes. A ataxia de tronco, reflexos hiperativos, clnus e sinal de Babinski podem ser
encontrados ao trmino da crise e nas fases iniciais do perodo ps-ictal.
Epilepsia mioclnicas.
Mioclonias so definidas como contraes musculares simtricas e breves, com perda do tono muscular e
quedas ou projeo do corpo do paciente para frente, causando, muitas vezes, traumatismo de face. Podem se
assemelhar a choques. Pelo menos, cinco subgrupos distintos podem ser identificados.
Os principais tipos so:
Mioclonia benigna da infncia
Epilepsia mioclnica da infncia
Epilepsia mioclnica juvenil (Sndrome de Janz)
Epilepsia Mioclnica Progressiva
Encefalopatias epilpticas.
Sndrome de West: os espasmos infantis se iniciam por volta dos quatro a oito meses de idade. Tem como
caracterstica contraes simtricas do pescoo, tronco e extremidades, que duram alguns minutos e se
repetem. Existem trs tipos desta desordem: a variedade flexora, a extensora e a mista (mais comum). O EEG
do espasmo infantil apresenta um padro catico de atividade de ondas lentas bilaterais, assincrnicas e de alta
voltagem a hipsarritmia. O tratamento consiste na administrao de glicocorticides ou ACHT exgeno.

Sndrome de Lennox-Gastaut: o prottipo de uma encefalopatia epilptica. Inicia-se por volta de 3 5 anos
de idade, com crises de vrias formas: tnicas durante o sono, ausncias atpicas, crises atnicas, mioclnicas e
tnico-clnicas. A trade clssica da sndrome de Lennox-Gastaut composta por crises de difcil controle
medicamentoso, complexos pontas-onda lentas no EEG (<2,5 Hz) da criana acordada e retardo mental. Pode
se desenvolvier em crianas previamente normais ou em crianas previamente epilpticas. Os tipos de crise
mais frequentes so as tnicas, ausncias atpicas e as astticas/atnicas (perda do tnus e queda ao solo). O
tratamento muito difcil. A monoterapia praticamente impossvel: as drogas mais eficazes so cido valprico,
lamotrigina e topiramato. Em casos realmente refratrios terapia, dieta cetognica pode ser tentada. Esta tem
como fundamento a oferta calrica base de gorduras, o que acarretaria diminuio nos nveis de insulina.

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TRATAMENTO
O ideal no tratamento da epilepsia que se utilize apenas uma droga anticonvulsivante e que os nveis
teraputicos alcanados no produzam efeitos colaterais indesejveis. O hemograma e as provas de funo heptica
devem ser solicitados no incio da terapia e mensalmente nos primeiros trs meses, poca em que a toxicidade das
drogas maior.
Aps o incio da terapia, as crianas que permanecem livres de crises por cerca de dois anos (e que no
pertenam ao grupo de risco) podem ter suas drogas antiepilpticas suspensas. importante lembrar que esta retirada
deve ser gradual devido ao risco de uma recidiva imediata.
Droga
Carbamazepina
(Tegretol)
Clonazepam
(Rivotril)

Etossuximida
(Zarontin)
Nitrazepam
(Nitrazepol)
Fenobarbital
(Gardenal)
Fenitona
(Hidantal)

Primidona
(Primidon)
cido
valprico
(Depakene)

Gabapentin
(Neurontin)
Lamotrigina
(Lamictal)

Tipo de crise
Tnico-clnicas generalizadas;
Parciais
Ausncia
Mioclnica
Espasmos infantis
Lennox-Gastaut
Ausncia
Ausncia
Tnico-clnicas generalizadas
Parcial
Status epilepticus
Tnico-clnicas generalizadas
Parcial
Status epilepticus
Tnico-clnicas generalizadas
Parcial
Tnico-clnicas generalizadas
Ausncias
Mioclonia
Parcial
Acintica
Em terapia combinada quando as crises so
pouco contraoladas
Em terapia combinada quando as crises so
pouco controladas. Tem amplo espectro de
atividade: parciais complexas, mioclnicas,
ausncia, tnico-clnicas, Lennox-Gastaut

Efeitos colaterais
Sonolncia,
hepatotoxicidade,
anemia,
neutropenia, SIADH.
Sonolncia excessiva, irritabilidade, distrbios
de comportamento, depresso e salivao
excessiva.
Desconforto abdominal, exantema cutneo,
disfuno heptica, leucopenia
Alucinaes, restante similar ao Clonazepam
Hiperatividade, irritabilidade, dficit de ateno,
sndrome de Stevens-Johson, depresso da
funo cognitiva, discrasias sanguneas
Hirsutismo, hipertrofia gengival, pseudolinfoma,
ataxia, exantema cutneo, sndrome de StvensJohnson, depresso da funo cognitiva,
discrasias sanguneas
Comportamento agressivo, alteraes de
personalidade, restante similar ao fenobarbital
Ganho de peso, alopecia, hepatotoxicidade,
amenorria, sedao, tremor, nuseas e
vmitos, trombocitopenia.

Tremor, vmitos, nistagmo, ataxia, exantema


Exantema, tonteira, ataxia, sonolncia, diplopia,
cefalia, nuseas e vmitos

A cirurgia um recurso teraputico para crianas com crises intratveis, com bons resultados quando foco
epileptognico localizado com preciso por exames complementares (RNM funcional, PET, EEG, etc.).

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

PEDIATRIA
DOENAS EXANTEMTICAS EM PEDIATRIA
(Professor Cludio Orestes)
Por definio, as doenas exantemticas abrangem um grupo de entidades infecto-contagiosas sistmicas acompanhadas de
manifestaes cutneas eritematosas. Na verdade, o exantema nada mais que uma repercusso cutnea de uma doena sistmica
que acomete as crianas.
O conhecimento das principais patologias exantemticas se faz importante devido sua prevalncia e necessidade de
realizar diagnstico diferencial com outras condies, tais como: hipersensibilidade a drogas e a picadas de insetos, queimadura solar,
miliria, invaso da pele por vrus, fungos, bactrias e parasitas. Seria simples estabelecer tais diagnsticos diferenciais se todos os
quadros fossem exuberantes e clssicos entretanto, em boa parte dos casos, no acontece desta forma, o que dificulta o
diagnstico etiolgico e o tratamento.

CLASSIFICAO DOS EXANTEMAS


Por definio dermatolgica, a leso elementar conhecida como exantema diz respeito alterao caracterizada
por um eritema disseminado no corpo, mas que se mostra naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele
coberta por manchas vermelhas, mas que ainda apresentam regies de colorao normal.
Existem dois grupos de doenas exantemticas:
Mculo-papular: acontece quando a manifestao cutnea da doena se faz na forma de manchas e/ou de
leses slidas de pequeno tamanho (ppulas). Elas podem ser subclassificadas em: eritema morbiliforme
(sarampo), escarlatiniforme (eritematoso), rubeoliforme, urticariforme.
Ppulo-vesicular: acontece quando existem leses vesiculosas dentre as leses eritemasosas.
Dentre os exantemas maculo-papulares mais comuns na infncia, temos as que constituem o grupo de doenas
conhecidas como febres eruptivas clssicas, que sero melhor discutidas neste captulo. Dentre elas, podemos citar:
Sarampo
Escarlatina
Rubola
Roseola infantum (exantema sbito)
Eritema infeccioso (quinta molstia)

DIAGNSTICO CLNICO
Como veremos ao longo deste captulo, a principal forma de obter o diagnstico destas doenas se faz atravs
de um minucioso exame clnico. Portanto, devemos coletar as seguintes informaes nos respectivos pontos deste
exame:
Anamnese: Idade do paciente; Estado nutricional e imunolgico; Antecedente de imunizao e de doenas
exantemticas prvias; Dados epidemiolgicos positivos para DIC; Uso de medicamentos; Presena ou relato de
prdromos; Evoluo da curva trmica.
Exame fsico: Caractersticas morfolgicas, topogrficas e evolutivas do exantema; Associao com
hepatoesplenomegalia e adenopatia; Avaliao do comprometimento do estado geral.

SARAMPO
O sarampo uma doena viral exantemtica aguda altamente contagiosa (se houve contato, muito
provavelmente, a doena se desenvolve). causada pelo vrus RNA da famlia Paramyxoviridae, gnero Morbilivrus.
Embora seja uma doena viral, ela se caracteriza pelo comprometimento varivel do estado geral do paciente, sendo ela
anergizante, pois diminui as defesas do organismo, fazendo com que a criana fique exposta a outras doenas.
Antes da vacinao em massa, a populao mais acometida era de 5 a 10 anos. Atualmente, a doena vem
ocorrendo mais em adolescentes e adultos jovens na forma de surtos, pois um percentual importante desta populao
no teve contato com o vrus selvagem do sarampo.
O homem o nico hospedeiro conhecido do vrus. A transmisso se faz por via area, atravs de gotculas de
saliva eliminadas atravs da fala, espirros ou tosse, ou ainda atravs de aerossis. Sendo assim, recomenda-se o
isolamento respiratrio dos doentes com sarampo para evitar a transmisso da doena.
O perodo de incubao do sarampo de 812 dias. O contgio se faz possvel a partir de 48 horas antes do
prdromo (que geralmente cursa com febre) at cerca de 4 dias aps exantema (sendo maior o contgio no perodo
catarral). A doena tem uma alta letalidade, principalmente em crianas com menos de 2 anos e adultos. A letalidade em
crianas desnutridas alcana cifras de 5 a 10%.

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Arlindo Ugulino Netto PEDIATRIA MEDICINA P8 2011.1

FORMAS CLNICAS
O sarampo pode se manifestar atravs das seguintes formas clnicas:
Tpica: indivduo sem imunizao.
Modificada: indivduo com imunidade relativa (quando j foram expostos a anticorpos maternos na forma de IgG
e/ou imunoglobulina)
Atpica: acontece em indivduos j vacinados. A forma mais grave acontece quando o indivduo vacinado pelo
vrus morto, e o sistema imunolgico eventualmente prepara uma resposta exacerbada para este antgeno.

QUADRO CLNICO
O prdromo (que dura cerca de 3 a 4 dias) caracterizado por febre muito alta, que vai diminui
progressivamente (j no 2 ou 3 dia). A febre comumente acompanhada de cefalia, mal-estar, prostrao, tosse
(inicialmente seca e, depois, catarral), coriza, conjuntivite com fotofobia e edema palpebral.
Cerca de 2 a 3 dias antes do exantema cutneo, surge o enantema de Koplik que se caracteriza pela presena
de exantema na mucosa. As manchas de Koplik tm uma durao efmera, e desaparecem em 2 a 6 dias. Em meninas,
as manchas tambm podem surgir na vagina.
O exantema do sarampo tem um direcionamento crnio-caudal, originando-se, primeiramente, na regio
retroauricular, mas com disseminao caudal logo em seguida. Posteriormente, atinge as extremidades com efeito
somatrio: no 1 dia encontra-se na cabea; no 2 dia, na cabea e nos troncos; e no 3 dia, cabea, tronco e membros
(diferentemente da rubola que, embora tambm tenha curso crnio-caudal, o seu exantema acontece de forma
migratria, isto , sem efeito somatrio). Tambm por volta do terceiro dia, cursa com febre ainda presente e fcies
sarampenta (caracterizada por um olhar cado ou apagado, simulando sonolncia).

O exantema caracterstico do sarampo apresenta-se na forma maculopapular e morbiliforme. Cursa com um


prurido leve, que pode se tornar generalizado, a depender da disseminao da doena. O exantema pode desaparecer
em 3-4 dias, com descamao furfurcea e pigmentao acastanhada.
A intensidade da doena est relacionada com a extenso e confluncia do exantema: quanto mais grave for a
infeco, maior a disseminao do exantema. Temos o sarampo negro ou hemorrgico como uma forma grave e rara
da doena, caracterizando uma forma atpica do sarampo. Ela se manifesta pela presena de leses cutneas
hemorrgicas, ceratite ocular e trombocitopenia. O curso fatal em grande parte dos casos.

DIAGNSTICO
O diagnstico do sarampo estabelecido atravs do quadro clnico, por meio da observao do exantema e de
comemorativos associados, como conjuntivite, coriza e tosse (esta pode estar presente durante todo o curso da doena).
Alm disso, podemos lanar mo dos seguintes artifcios para confirmao diagnstica:
Sorologia: aumento de 4x na titulao de IgM a partir do 6 dia de doena. O IgM permanece elevado at 1 ms
aps a doena.
Hemograma: mostra-se como um padro viral tpico: leucopenia com linfocitose.
Radiografia de trax: pode mostrar pneumonia associada.
ECG: eventual presena de distrbios de conduo.

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COMPLICAES
Os principais fatores associados a maiores riscos de complicaes e mortalidade so: extremos de idade
(menores que 5 anos e maiores que 20); desnutrio grave; deficincia de vitamina A; aglomeraes; imunodeficincias;
gestantes.
Suspeita-se que esteja ocorrendo alguma complicao clnica quando a febre dura alm do 4 ou 5 dia do
exantema, quando a febre volta aps um perodo sem hipertermia ou ainda quando no hemograma revela-se
leucocitose.
As principais complicaes so:
Pneumonia intersticial ( a mais grave e principal
Exacerbao de tuberculose preexistente;
causa de morte no sarampo); pode ser causada
Ceratoconjuntivite;
pelo S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus;
Adenite mesentrica;
Otite mdia (complicao mais frequente);
Diarria, nuseas e vmitos;
Laringite, traquete, bronquite;
Encefalite.
A encefalite mais comum no sarampo do que em qualquer outra doena exantemtica (1-2/1000), podendo
ocorrer com cerca de 2 a 5 dias aps o exantema. Ela caracterizada por febre, vmito, cefalia, sonolncia alternada
com irritabilidade, convulses ou coma. Embora no haja correlao com prognstico, o quando pode deixar sequelas.
A panencefalite esclerosante subaguda (PEES) uma infeco lenta do SNC, relacionada ao vrus do sarampo.
Tem um predomnio no sexo masculino (33:1) e pode acontecer em qualquer idade em indivduos que j tiveram
sarampo. Caracteriza-se por alteraes cognitivas e de personalidade iniciais, que evoluem para quadro convulsivo,
hipertonia. Tem um prognstico ruim, podendo cursar com morte aps 1 ou 2 anos.
1

OBS : Sarampo e desnutrio. O mecanismo que faz com que o sarampo seja mais grave em pacientes desnutridos
apresenta bases imunitrias envolvidas, relacionada com uma diminuio da resposta imune celular. Ocorre, na vigncia
de desnutrio, uma incidncia maior de complicaes, cursando com piora do quadro nutricional, diarria,
hipercatabolismo, hiporexia, etc. Todos os eventos relacionados com este quadro mrbido esto relacionados a
hipovitaminose A.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rubola: doena febril de sintomas constitucionais brandos; o rash rseo e mais discreto, iniciado no 2 dia de
febre, com desaparecimento no 6 dia sem descamao.
Eritema infeccioso: o exantema surge tardiamente, cerca de 1 semana aps o incio dos sintomas gerais.
Exantema sbito: doena de lactentes que se caracteriza por febre alta e criana em bom estado geral, que
dura cerca de 3 a 4 dias.
Dengue: o exantema costuma aparecer com o declnio da febre.
TRATAMENTO
O tratamento sintomtico para febre (antitrmicos), dor (analgsicos), oxignio umidificado para os casos de
laringite e traquete.
A limpeza ocular deve ser feita com soro fisiolgico; se houver desenvolvimento de conjuntivite purulenta, usar
antimicrobiano tpico por 5 a 7 dias.
Repouso, apesar de recomendado, encontra-se naturalmente presente, sendo determinado pelo estado de
desnimo tpico do paciente.
Os antibiticos devem ser empregados nos casos com infeco secundria (Staphylococcus, principalmente).
A criana deve passar por isolamento respiratrio (com mscara, inclusive) das demais de 4 a 6 dias aps o
incio do exantema.
Estudos demonstram que o uso de vitamina A capaz de reduzir a mortalidade e morbidade do sarampo.
Utiliza-se altas doses de vitamina A (400.000U) nos seguintes casos:
Crianas de 6 - 24 meses com sarampo complicado (diarria, laringite, pneumonia);
Crianas maiores que 6 meses com sarampo e alguns dos fatores de risco relacionados:
imunodeficincia, deficincia clnica de vitamina A, doenas com prejuzo de absoro desta vitamina,
desnutrio moderada a grave, etc.
PROFILAXIA
As vacinas licenciadas contra o sarampo contm vrus vivos atenuados. A vacina contra o sarampo pode ser
administrada isoladamente, de forma monovalente, ou combinada com as vacinas contra caxumba e rubola, em forma
de vacina trplice. A trplice viral (rubola, caxumba e sarampo) aplicada aos 12 meses de idade e aos 4 anos.
No que diz respeito profilaxia ps-infeco, indica-se vacina para todos contactantes ntimos sem histria
prvia de sarampo. A vacina pode ser empregada at 72 horas aps o contato (vacinao de bloqueio). Passado este

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prazo, a imunoglobulina (imunizao passiva) pode ser utilizada em at 6 dias, e est indicada em casos de
contraindicao vacina (< 6 meses, grvidas, AIDS, transplantados, imunodeficincias congnitas, etc.).
ESCARLATINA
A escarlatina uma das manifestaes clnicas provocadas por uma toxina eritrognica do estreptococo beta
hemoltico do grupo A (Streptococcus pyogenes). a doena exantemtica mais encontrada em pr-escolares e
escolares, do grupo etrio de 3 a 12 anos, sendo rara no lactente (devido presena de anticorpos maternos protetores
2
ver OBS ).
A doena ocorre, frequentemente, em associao faringite ou amigdalite e, raramente, com piodermite ou
ferida cirrgica infectada. O perodo de incubao de 2 a 4 dias (extremos 1 a 7 dias).
2

OBS : rara a presena de algumas doenas infecciosas bacterianas, como amigdalites, em crianas com menos de 1
ano. Isso ocorre porque, naturalmente, a me transmite para o embrio a imunidade de vrias doenas s quais ela j foi
exposta, sendo a imunidade contra bactria a mais duradoura. Essa imunidade dura, geralmente, de 6 a 20 meses de
vida.

QUADRO CLNICO
o
O quadro sintomtico ocorre com incio brusco, caracterizado por febre alta (39 C a 40C), cefalia, mialgia,
calafrios, vmitos, dor abdominal e faringite. O exantema surge de 1 a 2 dias aps a infeco, com aspecto eritematoso
e micropapular, dando pele uma textura spera semelhante a uma lixa ou em pele de ganso, que empalidece
presso. Pode suceder infeces de feridas cirrgicas ou impetigos e esvaece entre o 4 e 5 dia de infeco.
O rash se inicia no trax e se
dissemina para o pescoo e membros,
poupando palmas e plantas. Na face, a
fronte
e
as
bochechas
ficam
hiperemiadas enquanto a regio perioral
torna-se plida (sinal de Filatov). Nas
regies flexurais (ex: prega popltea,
axilas, prega cubital) o exantema mais
intenso, levando formao de linhas
transversais (sinal de Pastia).
O enantema na escarlatina se
mostra na forma de uma hiperemia da
mucosa oral, petquias em plato, e
lngua
saburrosa
(lngua
em
framboesa ou em morango), ainda na
fase inicial da doena. As amgdalas se
encontram aumentadas.
A descamao que ocorre na escarlatina, diferentemente do sarampo, fufurcea no tronco e laminar nas mos
e dedos.

DIAGNSTICO
O diagnstico clnico, especialmente diante do exantema tpico da escarlatina. Nos casos duvidosos, a
suspeita de infeco pelo S. pyogenes pode ser confirmada por testes laboratoriais para uma abordagem teraputica
mais adequada.
O hemograma, diferentemente das infeces virais, se mostra com leucocitose e neutrofilia com desvio
esquerda (presena de segmentados jovens na circulao perifrica).

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TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da escarlatina so encurtar o tempo da doena, reduzir a probabilidade de
transmisso da bactria pessoa-pessoa, reduzir as chances de complicaes supurativas (ex: otite mdia, abscessos) e
no supurativas, como a febre reumtica.
O antibitico de escolha a Penicilina, que dever ser mantida por 10 dias mesmo com a melhora clnica, para
garantir a erradicao do patgeno. Os esquemas possveis so:
Penicilina G benzatina, 1200000 UI IM em dose nica para crianas acima de 25kg e 600000 UI IM em dose
nica para crianas com menos de 25kg;
Amoxilicina 50mg/kg/dia, VO 12/12h por 10 dias;
Alrgicos penicilina podero fazer uso de Eritromicina (40mg/kg/dia VO por 10 dias) ou Azitromicina
(10mg/kg/dia VO 1x/dia por 5 dias).

RUBOLA
A rubola uma doena exantemtica benigna e autolimitada quando adquirida no perodo ps-natal. A grande
preocupao dos gestores de sade com o controle da doena justifica-se pela gravidade da rubola congnita,
especialmente se a gestante adquire a primoinfeco no primeiro trimestre de gravidez. Malformaes cardacas,
neurolgicas, oculares e cocleares podem ser provocadas pelo vrus, desencadeando retardo mental, paralisia cerebral,
surdez e deficincia visual na vida futura da criana.
A rubola uma doena infecto contagiosa exantemtica de etiologia viral (causada pelo Togavrus, um RNAvrus), tendo uma variao sazonal (sendo mais comum na primavera). A forma subclnica mais frequente (2:1), se
passando apenas como uma indisposio e mal-estar, assemelhando-se hepatite. O grupo etrio mais acometido de
adolescentes e adultos jovens (> 15 anos).

ETIOPATOGENIA
A transmisso da doena ocorre atravs da via respiratria, por gotculas de secreo nasofarngea de pessoas
infectadas, ou transplacentria.
O perodo de transmisso dura de poucos dias antes at 5 a 7 aps a resoluo do exantema. O perodo de
incubao de 14 a 21 dias. No incio, a fase prodrmica leve e curta.
Os defeitos congnitos causados pela transmisso via placentria so graves, principalmente quando a infeco
materna acontece nas primeiras 8 semanas de idade gestacional. As manifestaes mais frequentes so:
oftalmolgicas, cardacas, auditivas e neurolgicas.

QUADRO CLNICO
Boa parte dos casos subclnica, ou assintomtica, cursando com, no mximo, mal-estar e indisposio. O
prdromo caracteriza-se por mal estar, tosse, febre baixa, cefalia, dor nos olhos. A doena, em si, caracteriza-se por
febre, exantema e linfadenopatia (localizadas, principalmente, na regio suboccipital e cervical posterior).
O exantema micropapular, cfalo-caudal, centrpeta (com localizao preferencial pelo tronco) e com tendncia
coalescer. Diferentemente do sarampo, o rash no somatrio: quando aparece no tronco, geralmente j est
desaparecendo na face (carter migratrio). A adenopatia comum (fazendo diagnstico diferencial com mononucleose,
toxoplasmose e citomegalovirose), com acometimento de cadeias ganglionares localizadas principalmente na regio
cervical (colar de Theodor).
Em resumo, as principais caractersticas clnicas da rubola so:
Sinal de Forscheimer: enantema rosado em palato (no um sinal frequente).
Exantema rubeoliforme: rosado, que se inicia na face e tem rpida progresso, com esvaecimento em 3 dias.
Tem prurido leve e no tem descamao (diferentemente do sarampo).
A adenopatia comum, sendo dolorosa retroauricular, cervical e occipital. Surge, normalmente, 24h antes do
exantema e dura at 1 semana ou mais aps a resoluo do rash.
Pouca faringite
Sem fotofobia
Febre ausente ou baixa
Esplenomegalia discreta em metade dos casos

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DIAGNSTICO
O diagnstico clnico da rubola difcil. Contudo, laboratorialmente, podemos observar IgM a partir do 7 dia
(com pico em 20 dias) e IgG a partir do 30 dia (sendo persistente por longo tempo, garantindo a imunidade duradoura
do adulto).
O hemograma pode revelar leucopenia (com linfocitose), neutropenia e trombocitopenia. A sorologia mostra
inibio de hemaglutinao.
TRATAMENTO
No existe tratamento especfico para rubola, somente o uso de medicao sintomtica (analgsicos e
antitrmicos). Deve-se evitar o contato dos pacientes com gestantes suscetveis.
Corticides e imunoglobulinas podem ser consideradas para o tratamento de trombocitopenia que no remite.

EXANTEMA SBITO
O exantema sbito (rosola infantil ou sexta doena) uma infeco comum nos lactentes e pr-escolares. O
pico de maior incidncia do exantema sbito de 6 15 meses de vida.
Trata-se de uma doena infecciosa exantemtica benigna, de baixa contagiosidade. O seu agente etiolgico o
Herpesvrus 6 (HHV 6, mais frequentemente) e 7 (HHV 7), com perodo de incubao de 5 - 15 dias e por transmisso
respiratria muito embora algumas literaturas considerem como desconhecido o modo de aquisio.
A faixa de maior incidncia ocorre entre 6 meses e 1 ano, de modo que 90% dos casos correspondem a crianas
menores que 2 anos. Pode haver infeco assintomtica.

QUADRO CLNICO
O quadro tem incio sbito, sendo caracterizado por febre alta (39 40C) durante 3 a 5 dias (podendo estar
associada, inclusive, convulso febril), sinais respiratrios (em 50% dos casos), mas sem toxemia. Uma
linfoadenopatia cervical e occipital discreta pode aparecer, e algumas crianas apresentam leve edema palpebral. Outros
sintomas incluem: coriza leve, tosse, cefalia e dor abdominal. A maior complicao , de fato, o risco de convulses.
O exantema dura 3 a 4 dias, tendo incio no tronco, e com trmino da febre. no pruriginoso e, como vimos,
pode estar associado adenomegalia discreta (cervical, occipital e retroauricular).

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
O diagnstico do exantema sbito essencialmente clnico. O hemograma, cuja solicitao no est indicada,
pode evidenciar leucopenia com linfocitose. O vrus pode ainda ser isolado, confirmando o diagnstico.
O tratamento puramente sintomtico; isso porque o exantema sbito uma doena benigna e que no requer
tratamento especfico.

ERITEMA INFECCIOSO
O eritema infeccioso (quinta doena) uma doena exantemtica, benigna, causada pelo parvovrus B19. O
eritema infeccioso mais comum entre a faixa etria dos escolares, com 70% dos casos ocorrendo entre 5 e 15 anos.
A doena tem caractersticas sazonais, sendo mais comum durante o inverno e primavera. A transmisso se d
por via respiratria, o perodo de transmisso est relacionado com a viremia (entre 7 e 14 dias ps infeco) e o
perodo de incubao de 4 a 16 dias (pode chegar a 20).

ETIOPATOGENIA
A clula-alvo primria da infeco pelo parvovrus B19 so as clulas da linhagem eritride (lise e parada
transitria da eritropoese) na medula ssea, promovendo o risco para hemopatas. Isso ocorre pois o receptor para as
partculas virais so os antgenos P encontrados na superfcie de membrana destas clulas.
Por esta razo, os grupos de maior risco para desenvolvimento de complicaes so:
Pessoas com anemia hemoltica crnica
Pessoas com imunodeficincia congnita ou adquirida
Gestantes (risco de aborto e nati ou neomortalidade, mas com raros efeitos teratognicos)

QUADRO CLNICO
A infeco pelo parvovrus B19 apresenta-se clinicamente de diversas formas, na dependncia da fase de vida o
indivduo e da higidez do seu sistema imunolgico.
O eritema infeccioso a manifestao mais comum. O que distingue esta doena entre as demais justamente
o seu exantema, que evolui em trs estgios:

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1 estgio: o exantema aparece primeiro na face, com aspecto de bofetada ou aspecto em borboleta, o que
somado palidez perioral determinar as maiores caractersticas do eritema infeccioso.
2 estgio: aproximadamente um dia depois do envolvimento da face ou de forma concomitante, o exantema se
dissemina como manchas vermelhas simetricamente distribudas no tronco e parte proximal das extremidades
superiores e inferiores.
3 estgio: ressurgimento das alteraes cutneas aps a melhora clnica, aps 1 a 3 semanas.

Em resumo, o rash se inicia na face (face esbofeteada) e progride para


extremidades (com cerca de 1 a 4 dias), inicialmente em sua face extensora. Tem
aspecto rendilhado (mcula com regio central mais plida) com perodo prolongado
de permanncia: 10 dias ou mais, com recorrncias (em decorrncia exposio
solar, calor, exerccio, etc.). No h febre.
Crises de anemia aplstica em indivduos com distrbios hemolticos
crnicos podem causar outros comemorativos, tais como:
Febre (incomum)
Exantema (raramente)
Mal-estar
Artrite
e
artralgias
em
Letargia
adolescentes e adultos (2 a 4
Anemia sintomtica
semanas)
A sndrome de luvas e meias um quadro caracterizado pelo aparecimento de edema doloroso de mos e ps
associados a leses papulares-purpricas ou petquias de distribuio em luvas e botas. autolimitada, resolvendo-se
dentro de poucas semanas.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
O diagnstico clnico possvel, observando o bom estado geral da maioria dos pacientes. Cerca de 5 - 15%
cursam com cefalia, febre, coriza, dor de garganta, o que pode dificultar o diagnstico.
O diagnstico laboratorial pode ser obtido atravs da sorologia (pela qual se identifica o IgM, que permanece
elevado por 6 a 8 semanas) e hemograma (que revela reduo insignificante no nvel de hemoglobina na maioria dos
casos de eritema infeccioso, mas h reduo do nmero de reticulcitos para nveis no detectveis no sangue
perifrico). Na crise aplsica, por sua vez, h anemia com reticulocitopenia evidente.
Em crianas, raramente o tratamento sintomtico necessrio. Em pacientes com imunodepresso e falncia
medular pode estar indicado o emprego de imunoglobulina intravenosa (a dose recomendada de 200mg/kg/dia por 5 a
10 dias ou 1g/kg/dia por 3 dias).

OUTRAS D OENAS EXANTEMTICAS


ENTEROVIROSES
So doenas causadas por vrus cujo stio primrio de invaso, replicao e eliminao o intestino. Os
principais so: Coxsackie vrus, Enterovirus e Echovirus. A doena febril no especfica a principal manifestao
dessas infeces.
Quanto s manifestaes clnicas, temos:
Doena febril inespecfica: a apresentao clnica mais comum entre lactentes e pr-escolares. Caracteriza-se
por febre alta (durante 3 dias, podendo ser bifsica), mal-estar, irritabilidade, cefalia, mialgia, dor de garganta,
nuseas e vmitos, fezes amolecidas e exantema inespecfico. O exantema at se assemelha ao da rubola;
contudo, a doena no cursa com tantos gnglios palpveis e tem febre (diferentemente da rubola).
Doena mo-p-boca: causada pelo Coxsackie A (A16) e se caracteriza por um perodo prodrmico
inespecfico (anorexia, irritabilidade e febre baixa), vesculas em mucosa oral, jugal e lngua, lceras dolorosas.
A presena de exantema maculopapular ou vesicular em mos, ps e ndegas fecham o quadro. Deve-se fazer
diagnstico diferencial com gengivo-estomatite herptica (causada pelo vrus do Herpes simples), na qual no h
presena de vesculas nas mos.
Herpangina: mais frequentemente provocada pelo vrus Coxsackie. Caracteriza-se por febre alta, disfagia, dor
de garganta e irritabilidade. Ao exame fsico, so vistas pequenas lceras e vesculas com halo eritematoso na
regio posterior da orofaringe: tonsila, pilares, vula e palato mole.
Manifestaes respiratrias: rinorria, obstruo nasal, dor de garganta.
Conjuntivite hemorrgica
Miocardite
Manifestaes neurolgicas
Manifestaes neonatais

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O tratamento sintomtico. O uso de imunoglobulina intravenosa pode ser considerada para pacientes que
apresentam imunodeficincia humoral.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA
A mononucleose infecciosa (MI) uma sndrome causada pelo Epstein-Barr vrus (EBV) HV 4, sendo este o
principal agente etiolgico (80%). Era conhecida no passado como doena do beijo ou doena das mil faces, em
virtude das formas variadas de apresentao clnica e contgio.
A infeco primria mais comum na infncia, mas usualmente
assintomtica. A erupo cutnea acontece em 10-15% dos pacientes,
sendo exacerbada com a administrao de alguns antibiticos, como a
Ampicilina.
A sndrome clssica da mononucleose uma apresentao clnica
rara antes de 4 anos, fase em que grande parte das infeces ou se passa
de forma assintomtica ou o faz de modo indistinguvel das demais
doenas virais na infncia. Portanto, a trade clssica da mononucleose
(fadiga+faringite+linfadenopatia) mais comumente identificada entre os
adolescentes e adultos. Na criana, mais comum a presena de quadros
inespecficos gripais, rash ou adenopatias e hepatoesplenomegalia. Faz
diagnstico diferencial com infeces crnicas, linfoma de Burkitt,
carcinoma em nasofaringe, doenas linfoproliferativas, etc.
De fato, o grupo mais acometido o dos adolescentes, podendo se caracterizar pelo prdromo que dura de de 2
a 5 dias (com mal-estar, com ou sem febre), dor de garganta, enfartamento ganglionar (involuo lenta). Pode ocorrer
esplenomegalia (50%), hepatomegalia (30 a 50%) e edema periorbitrio (sinal de Hoagland).
O diagnstico pode ser clnico ou atravs de sorologia especfica. O leucograma pode mostrar leucocitose as
custas de uma linfocitose com atipia linfocitria e anticorpos heterfilos (Anticorpos de Paul-Bunnel +): imunoglobulinas
que reagem contra antgenos de outras espcies (hemcias de carneiro, por exemplo) e so encontrados em inmeras
doenas e mesmo em indivduos normais.
O tratamento sintomtico, e em caso de febre, dar preferncia ao uso de paracetamol ou dipirona. Evitar o uso
de AAS, pois h relao da MI com sndrome de Reye (encefalopatia e degenerao gordurosa das vsceras). O uso de
glicocorticides deve ser considerado nos casos de obstruo de vias areas por hipertrofia das amgdalas, anemia
hemoltica, trombocitopenia com hemorragia, convulses e meningite. importante tambm proceder com o diagnstico
diferencial com amigdalite estreptoccica para evitar o uso de Ampicilina.

VARICELA E HERPES-ZOSTER
O vrus varicela-zster (VVZ) o
responsvel pelo desenvolvimento da varicela e
do herpes-zoster. A infeco primria pelo VVZ
causa varicela (catapora ou tatapora), e
ocorre, geralmente, antes dos 15 anos; a
reativao de vrus latente (nos gnglios das
razes nervosas dorsais) causa o herpeszoster.
A varicela uma doena cosmopolita
infantil,
sazonal
(manifestando-se,
principalmente, no fim do inverno e incio da
primavera) e acometendo o grupo etrio de 5
aos 9 anos. A transmisso domiciliar mais
frequente (70 - 90%), sendo seguida da
transmisso em sala de aula (30%).
A principal forma de transmisso se d atravs da via respiratria e por contato com as vesculas caractersticas
da doena. O perodo de transmisso vai desde 1 a 2 dias pr-erupo at o desaparecimento das vesculas. O perodo
de incubao de 14 a 21 dias.
O prdromo febril da varicela caracteriza-se por mal-estar, anorexia e cefalia (crianas maiores). A febre
baixa e de curta durao. As leses caractersticas se baseiam no exantema variceliforme, com polimorfismo regional
(coexistncia de leses em vrios estgios de desenvolvimento), em uma contagem de 10 a 1000 (com mdia de 300)
leses. Tem predomnio pelo tronco e cabea, com distribuio centrpeta (diferentemente do impetigo, cujas leses so
centrfugas). As leses, que aparecem em surtos (geralmente dois), podem se mostrar na forma de exantema discreto
(que dura de 12 a 24 horas), ppulas, vesculas, pstulas e crostas. O predomnio de vesculas determina o perodo da
doena em que o contgio mximo; o predomnio de crostas indica um risco de contgio menor.
As complicaes da varicela so geralmente benignas, sendo as mais comuns:

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Impetiginizao ou infeco secundria, com disseminao visceral (pulmes, fgado e crebro)


Encefalite e ataxia: em crianas menores ou >20 anos, podendo cursar com convulses, alteraes da
conscincia ou meningismo, perturbao da marcha ou fala e nistagmo
Sndrome de Reye: caracteriza-se por uma encefalopatia aguda e degenerao gordurosa heptica. Geralmente,
est associada utilizao de medicamentos contendo AAS em crianas com doena gripal ou varicela
Hepatite da varicela comum, mas pode ser subclnica

Os principais diagnsticos diferenciais para o exantema da varicela so: (1) impetigo: infeco cutnea de
origem bacteriana (S. pyogenes e S. aureus) cujas leses esto distribudas de forma preferencial sobre os membros
(centrfuga), e no existe acometimento mucoso; (2) escabiose: infeco cutnea causada pelo Sarcoptes scabiei, com
predileo por dobras e espaos interdigitais; (3) enteroviroses: presena de leses papulovesiculosas de tamnhao que
menor que a varicela, principalmente no vero e de localizao em boca, p e mo.
A vacina contra varicela apresenta uma eficcia superior a 95% para proteo contra as formas graves, e uma
taxa de 80% contra todos os outros tipos. Isso significa que entre cada cinco, uma criana vacinada poder, aps
contato ntimo, apresentar um quadro de varicela.
O herpes zoster cursa com exantema vesiculoso localizado, que respeita um nico dermtomo sensitivo. raro
em menores de 10 anos (exceto imunossuprimidos). O histrico de varicela prvio e o relato atual de problemas que
diminuem a defesa imunolgica (quimioterapia, estresse, doenas imunodepressivas, etc.) auxiliam ao diagnstico
clnico da doena.
O tratamento da varicela sintomtico (como mostra os tpicos a seguir). Para os casos mais graves ou em
pacientes imunossuprimidos, opta-se pelo uso de Aciclovir parenteral.
Calamina tpica ou anti-histamnicos via oral para diminuir o prurido e a possibilidade de escoriaes cutneas
(que deixam cicatrizes e que aumentam o risco de infeco bacteriana).
Banho ou compressa antissptica
Antibitico tpico em leses impetiginadas
Analgsicos e antitrmicos (evitar o uso de salicilatos para qualquer doena viral, pelo risco de sndrome de
Reye)
Afastamento das atividades acadmicas/escolares at que todas as leses estejam em fase de crostas.

FLUXOGRAMAS D IAGNSTICOS

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MED RESUMOS 2011


CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

PEDIATRIA
ASMA EM PEDIATRIA
(Professor Cludio Orestes e Professor Epitcio Vidal)
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas inferiores,
desencadeada pela interao gentica e alergnica/irritantes do meio ambiente.
Os indivduos com esta doena possuem um espectro varivel de
hipersecreo brnquica e obstruo do fluxo areo, manifestados pela sibilncia,
dor torcica, dispnia e tosse ao exame fsico, que se exacerbam durante a noite e
o perodo inicial da manh.

EPIDEMIOLOGIA
A asma representa a terceira maior causa de internaes hospitalares entre crianas e adolescentes do Brasil,
custando ao Sistema nico de Sade (SUS) 1,4% de todo gasto anual com doenas. A prevalncia no territrio nacional
para as faixas etrias de escolar e adolescente oscila ao redor de 20%. Dados estatsticos do conta que a sua
prevalncia de 10 a 20% da faixa etria peditrica, representando cerca de 350 mil internaes e causando 2 mil
bitos anualmente. Sem dvidas, um tema de muita importncia para qualquer mdico, independente de sua
especialidade, por se tratar da doena crnica mais comum na infncia.

PATOGENIA
A asma ocorre em detrimento de uma interao entre clulas inflamatrias, mediadores inflamatrios e
componentes estruturais celulares, que promovem aumento da permeabilidade vascular, alterao na funo mucociliar,
hipersecreo do muco e constrico da musculatura lisa peribronquiolar. Vrios mediadores esto envolvidos nesta
resposta, destacamos: 1) mastcitos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), 2) macrfagos (fator de
necrose tumoral alfa, IL-6, xido ntrico), 3) linfcitos T (IL-2, 3, 4, 5), 4) eosinfilos (protena bsica principal, ECP, EPO,
mediadores lipdicos) e 6) clulas epiteliais (endotelina-1, xido ntrico).
A inflamao crnica e repetitiva das vias areas do paciente com
asma pode promover alteraes permanentes atravs de um processo de
remodelamento, levando ao quadro obstrutivo irreversvel. As principais
alteraes so:
Degenerao do epitlio respiratrio, com proliferao de outras
clulas epiteliais e miofibroblastos, com progressivo depsito de
colgeno na matriz subepitelial e espessamento da membrana basal.
Proliferao de clulas caliciformes e glndulas submucosas.
Hiperplasia e hipertrofia de msculo liso.
Aps o contato com o alrgeno ambiental, as clulas apresentadoras de antgeno (APC) apresentam os eptopos
(que so os antgenos processados) aos linfcitos Th2, que passam a produzir citocinas (principalmente, a IL-4)
responsveis pelo inicio e manuteno do processo inflamatrio. A interleucina-4 estimula a liberao macia de IgE
especfico ao alrgeno.

ETIOLOGIA
Os fatores desencadeantes so:
Plen
Plos de animais
Madeira

Cigarro
Poluio ambiental
Alimentos (crustceos, industrializados, etc)

DIAGNSTICO
Frequentemente, os pediatras utilizam o termo lactente/beb chiador para descrever o paciente peditrico que
apresenta sibilincia ao exame fsico. Diante deste paciente, uma questo ainda intriga os mdicos, independentemente
de sua experincia: asma ou no?. Para responder a esta pergunta, utilizaremos alguns conceitos clnicos, obtidos
pela histria da doena atual e anamnese, bem como o exame fsico do aparelho respiratrio, em especfico.

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DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico clnico feito com base na presena de um ou mais dos seguintes sintomas: dispnia, chiado no
peito, dor torcica ou sensao de aperto, tosse crnica, que se apresentam de forma recorrente e se intensificam
noite ou nas primeiras horas da manh. Durante a avaliao clinica, o mdico dever questionar aos familiares sobre a
provvel presena da asma em outros membros da famlia, bem como identificar os fatores de risco que podem induzir
ao quadro alrgico.
DIAGNSTICO FUNCIONAL
O diagnstico funcional da asma o que obtido atravs da avaliao de trs parmetros: obstruo ao fluxo
areo, reversibilidade com uso de broncodilatador e variabilidade noturna. O melhor exame para o diagnstico funcional
da asma a espirometria, cujos achados vo depender do grau de alteraes na criana.
Obstruo ao fluxo areo
o Reduo da VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro minuto) abaixo de 80% do previsto;
o Relao VEF1/CVF (capacidade vital forada) abaixo de 86% em crianas;
Reversibilidade com uso de broncodilatador
o Aumento do VEF1 de 7% em relao ao valor previsto e de 200 mL do valor absoluto, aps inalao de
beta-2-agonista de curta durao
1

OBS : A ausncia de resposta ao uso de broncodilatador no suficiente para excluir uma obstruo irreversvel das
vias areas. Para isto, realizamos a prova de broncoprovocao, que consiste em avaliar a hiperresposividade
respiratria na presena de estmulo irritativo.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Testes cutneos
IgE srica

DIAGNSTICO CLNICO NO LACTENTE


Os lactentes, por conta de suas caractersticas fisiolgicas do trato respiratrio, possuem uma maior
predisposio obstruo respiratria, da a alta prevalncia das sndromes aspirativas. Nos asmticos, termo utilizado
para descrever os indivduos portadores da asma, em 70% dos casos, os sinais e sintomas se iniciam nos primeiros
anos de vida.
O principal achado do exame fsico do paciente com asma a sibilncia, que a ausculta de um som
semelhante a um assobio agudo, que produzido pelo ar que flui pelas vias areas estreitadas. Partindo-se deste
principio, Martinez classificou o estado sibilante em (1) precoce e (2) tardio. O estado sibilante precoce pode ainda ser
subclassificado em transitrio e persistente e, geralmente, atribudo asma e ainda s outras condies patolgicas
que podem comprometer a criana (bronquiolite, infeces respiratrias agudas).
Os sintomas precoces persistentes (fatores de risco) que auxiliam no diagnstico clnico de asma no lactente
so:
Histria familiar de atopia, tal como a dermatite atpica e asma.
Crises muito frequentes.
Tabagismo passivo.
Caractersticas de atopias pessoais (dermatite atpica, rinite).
Crises no associadas infeco.
IgE acima de 9%, visto no hemograma.
Testes cutneos positivo para aeroalrgenos.

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Critrios Maiores
1.
2.
3.
4.

Hospitalizao por bronquiolite ou sibilncia grave;


Pelo menos 3 episdios de sibilncia durante 6 meses de vida;
Histria parental de asma;
Dermatite atpica.

Critrios Menores
1.
2.
3.
4.
5.

Rinorria no associada a resfriado;


Sibilncia no associada a resfriado;
Eosinofilia maior ou igual a 5%;
Sexo masculino
Rinite alrgica

Alto Risco: presena de 2 critrios maiores (sendo um deles 1 ou 2) e/ou 1 critrio maior e 2 menores

ESCALA

DE G RAVIDADE
A classificao da gravidade da asma baseada, portanto, em parmetros como: intensidade e frequncia dos
sintomas clnicos, grau de influncia da doena nas atividades da criana, provas de funo respiratria e necessidade
de medicao de alvio, intensidade e gravidade das crises, presena de sintomas noturnos, pouca responsividade
clnica com broncodilatador de alvio, volume expiratrio de primeiro minuto (VEF1) na espirometria, etc. A partir da
anlise destes parmetros, podemos classificar a asma em intermitente ou persistente (leve, moderada ou grave)
O objetivo de sua avaliao o de direcionar o tratamento de modo a permitir o melhor controle possvel da
doena. A maioria dos pacientes (60%) pertence s formas clnicas intermitentes e persistentes leve; 25 a 30%
pertencem forma moderada e, uma minoria (5 a 10%) pertencem a forma grave.

O GINA (Global Initiative for Asthma) classifica a asma, conforme a gravidade, em quatro nveis: intermitente,
persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Esta classificao tem seu maior valor na avaliao inicial do
paciente, pois ela no leva em conta a possvel resposta ao tratamento, que, sendo boa, pode levar ao paciente para um
nvel menor de gravidade. Devemos sempre classificar o paciente pela manifestao de maior gravidade.
Intermitente: apresenta exacerbaes leves da doena, com crises espordicas, sendo o nico grupo de
pacientes que no necessitar de corticoterapia para manuteno, uma vez que sua asma est relacionada com
a hiperresponsividade, mas com pouca inflamao. Opta-se apenas pelo tratamento das crises.
Persistente leve: suas exacerbaes podem afetar as atividades do cotidiano e o sono, mas pode se mostrar
assintomtico entre as crises. um paciente cujas vias areas apresentam-se inflamadas, sendo necessria a
corticoterapia.
Persistente moderada: as crises so dirias e suas exacerbaes afetam potencialmente as atividades do
cotidiano ou o sono. O paciente, neste caso, j faz uso de 2-agonistas para poder realizar suas atividades
dirias.
Persistente grave: crises dirias, com exacerbaes bastante frequentes, contnuas e limitantes da atividade do
indivduo. A necessidade de medicamentos extrema.

TRATAMENTO
O tratamento deve contemplar no somente a terapia farmacolgica, mas tambm aes de educao do
paciente e sua famlia, bem como orientaes visando reduzir os fatores desencadeantes ambientais e ocupacionais.
Podemos dividir a abordagem teraputica da asma em duas frentes: 1) tratamento da crise aguda da asma e 2)
tratamento de manuteno.

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TRATAMENTO DA CRISE AGUDA DE ASMA


A crise asmtica consiste em um evento agudo de angstia respiratria, e deve ser classificada em leve
(intermitente, persistente leve ou persistente moderara) e grave (persistente grave). Os principais fatores de risco para
morte por asfixia na asma (fatores para asmticos de risco) so:
3 ou mais visitas emergncia ou 2 ou mais
Problemas psicossociais (depresso)
internaes por asma nos ltimos 12 meses
Comorbidades (cardiopatia)
Uso frequente de corticosterides sistmicos e/ou
M percepo do grau de obstruo
de broncodilatador
Asma lbil
Crise grave prvia, necessitando intubao
orotraqueal
O manejo da crise aguda de asma na emergncia requer uma sequncia de intervenes teraputicas e
reavaliaes seriadas. De um modo geral, devemos proceder com o ABCDE preconizado pelo ATLS, oferecer oxignio e
optar pelo uso de broncodilatadores e corticosterides oral ou parenteral (para as crises de alto risco).
1. Administrao de beta-agonista (broncodilatador) de curta durao inalatrio (como o Fenoterol) por nebulizao
ou sob a forma de aerossol dosimetrado, a cada 10 30 minutos, durante 1 hora. Na crise grave, associar
brometo de ipratrpio em doses repetidas. A utilizao do broncodilatador em crianas pequenas, com idade
inferior a 1 ano, pode ser feita, porm, de certo, com muita limitao de resposta.
o Nebulizao: O2 6L/min, SF 0,9% 3 a 5 mL e Fenoterol (Berotec) 5 a 10 gotas + Brometo de Ipratrpio
(Atrovent) 20 a 40 gotas 3x de 20/20 minutos.
o Via endovenosa: Administramos os beta-agonistas por via endovenosa em crianas com mais de 1 ano,
com quadro grave de asma e, insuficincia respiratria (optar por salbutamol ou terbutalina).
2. Manter a saturao de oxignio acima de 95%
o Cnula nasal (2L/minuto), mscara facial, tenda.
3. Corticides sistmicos na primeira hora do atendimento, por via oral ou endovenosa para pacientes com auto
risco (ou crise grave, que apresente os fatores de risco citados previamente).
o Via oral: 1 a 2 mg/kg/dia (mximo de 60 mg), de Prednisona ou o equivalente por 5 a 10 dias, em uma
tomada nica diria.
Broncodilatadores Inalatrios (Fenoterol, Salbutamol).
Podemos utilizar o fenoterol (1 gota/3kg, no mximo 10 gotas) ou salbutamol (1 gota/2 a 3kg), por via inalatria,
utilizando em trs nebulizaes seguidas, com intervalos de 10 a 30 minutos. Em alguns servios de emergncia em
pediatria, j existem apresentaes de tais drogas em spray oral, em que se deve aplicar 4 a 5 jatos (no mximo, 8
jatos), em crises graves de asma.
O brometo de ipratrpio pode ser associado aos broncodilatadores inalatrios, por se tratarem de
anticolinrgicos inalatrios, usados nas crises graves com notrio impacto na queda das taxas de internao.
Oxignio.
Devemos sempre manter a saturao de oxignio acima de 95% em ar ambiente. Para isto, podemos utilizar
vrios mtodos para a sua administrao, desde cateteres, mscaras, at mesmo, em casos graves, intubao
orotraqueal.
Corticosterides (Prednisona, Dexametasona, Hidrocortisona).
Os corticosterides podem ser administrados por duas vias oral (Prednisona) ou parenteral (Dexametasona,
Hidrocortisona) a depender da gravidade da crise. Nas crises graves (pacientes que apresentem fatores para
asmticos de risco), optamos pela sua utilizao desde o incio da teraputica e, nas crises no-responsivas aos
broncodilatadores, aps uma segunda avaliao clnica ps-utilizao dos broncodilatadores.

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2

OBS : A utilizao dos corticosterides deve ser feita com muito rigor e, previamente a sua utilizao, devemos avaliar
uma possvel infeco de vias areas associada.

TRATAMENTO DE MANUTENO
Apesar de no haver cura para a asma, pode-se obter um bom controle da doena, com excelente impacto na
qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, alm de benefcios para a sociedade como um todo. Os principais
objetivos do tratamento da asma recomendados por diferentes diretrizes so:
Alcanar e manter o controle dos sintomas,
Manter atividade fsica normal, incluindo a possibilidade de executar exerccios fsicos,
Manter a funo pulmonar o mais perto possvel do normal,
Prevenir exacerbaes,
Evitar efeitos adversos das medicaes,
Prevenir mortalidade por asma.
Controle ambiental.
Para pacientes asmticos de qualquer grau de risco,
devemos realizar medidas de controle ambiental (listadas na
tabela ao lado) para que o tratamento farmacolgico seja
mais efetivo. Assim como os medicamentos, a educao
um dos pilares do tratamento da asma, que pode melhorar o
controle da doena e permitir vida normal aos pacientes.

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Tratamento farmacolgico.
importante que o mdico e o paciente
saibam reconhecer que os medicamentos da
asma
podem
ser
divididos
entre
os
controladores da doena (tratamento de
manuteno) e os para alvio dos sintomas e
tratamento das crises (tratamento sintomtico
ou de alvio). Alguns medicamentos encaixamse nas duas classes, conforme ilustrado na
tabela ao lado.
A maior vantagem da utilizao da via
inalada no tratamento da asma a possibilidade
de se obter maior efeito teraputico com menos
efeitos sistmicos. Isso ocorre em funo da
droga atuar diretamente sobre a mucosa
respiratria, permitindo a utilizao de dosagens
relativamente pequenas (30 vezes menores do
que as por via oral) e, por consequncia, baixas
concentraes sricas. Alm disso, a via
inalada permite um incio de ao muito mais
rpido do que quando se emprega a via
sistmica.
Habitualmente a escolha do tratamento
inicial da asma baseada na gravidade
estimada da doena, conforme a classificao
j apresentada. Assim, tem-se quatro nveis
iniciais de tratamento:
1. Asma intermitente
Educao e controle ambiental
Beta-2 agonista de curta durao conforme a necessidade
2. Asma persistente leve
Educao e controle ambiental
Corticide inalado em baixa dose (1 opo) ou antileucotrieno
Beta-2 agonista de curta durao conforme a necessidade + brometo de ipratrpio (anticolinrgico)

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3. Asma persistente moderada


Educao e controle ambiental
Corticide inalado em dose mdia + beta-2 agonista de ao prolongada (1 opo) ou corticide
inalado em dose alta. Outras opes: corticide inalado em baixa dose + antileucotrieno ou
corticide inalado em baixa dose + teofilina
Beta-2 agonista de curta durao conforme a necessidade + B.I. (anticolnergico)
4. Asma persistente grave
Educao e controle ambiental
Corticide inalado em dose moderada/alta + beta-2 agonista de ao prolongada (1 opo). Outras
opes: corticide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ao prolongada +
antileucotrieno; ou corticide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ao
prolongada + teofilina.
Beta-2 agonista de curta ou de longa durao conforme a necessidade + B.I. (anticolinrgico).
Anti-IgE (Omalizumab) para pacientes maiores que 12 anos.
Caso nenhum dos esquemas resolva o quadro grave de crise, deve-se tentar adicionar corticoterapia
oral.
Nas formas persistentes, quando o paciente utiliza budesonida e formoterol para controle da asma, esta
combinao pode ser empregada tambm para alvio de sintomas. Esta estratgia, que torna mais prtico o tratamento,
tem-se mostrado eficaz no controle da doena e no aumenta, desnecessariamente, o uso de corticide inalado.
Mais importante do que este incio de tratamento, a avaliao da resposta do paciente a ele, ajustando-se as
medicaes para a mais ou para menos.

Corticides inalatrios.
Os corticides inalatrios so tratamento
de via de regra para os pacientes portadores de
asma persistente leve (que devem fazer uso de
dosagens baixas), asma persistente moderada
(que devem fazer uso de dosagens mdias) e
persistente grave (que devem fazer uso de
dosagens altas).
Devemos optar por apenas um dos
medicamentos listados na tabela a seguir, com
dosagens que variam de acordo com a
apresentao clnica do paciente: enquanto que o
paciente com asma persistente leve faz uso de
dosagens em microgramas, os portadores de asma
persistente grave fazem uso de doses altas, como
20 a 40 mg, sempre por via inalatria (a via oral
deve ser buscada em algumas situaes
especficas e quando a via inalatria no est
resolvendo).
Devemos salientar ainda que pacientes com asma persistente leve, se bem controlados, podem at tentar uma
terapia contnua sem o uso de corticides inalatrios. Pacientes moderados podem ainda ter a sua dosagem reduzida de
acordo com a sua resposta a longo prazo.
O principal e mais utilizado corticide inalatrio o Beclometasona em p (a apresentao em p penetra na
rvore respiratria em concentrao maior do que o spray). O Clorofluorcarbono (CFC) j no mais to utilizado por
agredir a camada de oznio.
A Budesonida, Fluticasona e Ciclesonida tambm so muito utilizadas. O Ciclesonida notavelmente mais
potente, tanto que suas doses de administrao so menores; contudo, as doses de Beclometasona j so bastante
efetivas, to quanto as doses da Ciclesonida, alm de ser mais barato (algo em torno de R$ 30,00), enquanto que a
Ciclesonida custa cerca de R$ 120,00.
Vale salientar ainda que a Ciclesonida uma pr-droga, que s ser ativada em nvel pulmonar pelos
macrfagos. Com isso, crianas com asma muito grave devem usar doses muito altas deste corticide inalatrio, o que
pode causar efeitos colaterais importantes, como retardo de crescimento.
O tempo de tratamento muito variado, e depende de vrias condies do paciente. A presena de menos de
uma crise por ms um dos critrios para fim do tratamento.

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3

OBS : A via inalatria, como vimos anteriormente, prefervel e mais vantajosa, por permitir uma menor dose de
administrao (cerca de 30 vezes menos), incio de ao mais rpido e menos efeitos colaterais. Os dispositivos mais
utilizados so: nebulizadores, spray, aerossol dosimetrado, inaladores de p. A escolha depende de vrios aspectos,
principalmente, a preferncia do paciente.
4
OBS : A melhor forma de aplicar os corticides inalatrios por meio do
equipamento conhecido como bombinha, que pode se apresentar de dois
modos: diretamente ou com espaador. De preferncia, devemos utilizar o
modo com espaador. O modo direito produz jatos mais velozes, o que faz com
o medicamento fique depositado na cavidade oral (o que pode fazer com que, a
longo prazo, o paciente desenvolva candidase e rouquido por espessamento
de prega vocal). Com o espaador, h uma frenagem do jato de corticide,
fazendo com que o medicamento chegue mais facilmente ao pulmo, sem que
seja necessrio sincronizar com a inspirao.

Antileucotrienos.
Sabendo que a asma envolve mltiplos mediadores inflamatrios na sua etiologia, o tratamento com
antileucotrienos via oral mostrou-se efetivo.
Os principais representantes desta classe so: Montelucaste (10 mg/dia, dose nica) e o Zafirlucaste.
Observou-se que eles diminuem o processo inflamatrio. Tais drogas se acoplam aos receptores das clulas do sistema
imune, diminuindo a ativao da cascata inflamatria pelos leucotrienos.
Devem ser administrados por via oral e utilizados em casos de asma leve, asma induzida por aspirina e exerccio
fsico, asma em crianas, asma associada rinite e asma grave (poupador de corticide). Tais pacientes se beneficiam
com o uso de antileucotrienos.

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