Livro - Criticas e Atuantes - Ciencias Sociais e Humanas em Saúde Na America Latina Minayo Et Al.

Crticas e atuantes:
cincias sociais e humanas em sade na Amrica Latina
Maria Ceclia de Souza Minayo

Carlos E. A. Coimbra Jr.
Orgs.
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Crticas e atuantes: cincias sociais e humanas em
sade na Amrica Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541061-X. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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CRTICAS
E
ATUANTES
Cincias Sociais e Humanas
em Sade
na Amrica Latina
FUNDAO OSWALDO CRUZ

Presidente
Paulo Marchiori Buss
Vice-Presidente de Ensino,
Informao e Comunicao
Maria do Carmo Leal
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria do Carmo Leal
Conselho Editorial
Carla Macedo Martins
Charles Pessanha
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Luis David Castiel
Luiz Fernando Ferreira
Miriam Struchiner
Paulo Amarante
Paulo Gadelha
Vanize Macdo
Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes
CRTICAS
E
ATUANTES
Cincias Sociais e Humanas
em Sade
na Amrica Latina

Organizadores
Copyright 2005 dos autores

Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA
ISBN: 85-7541-061-X
Capa, projeto grfico e editorao eletrnica

Carlota Rios
Reviso e copydesk
Irene Ernest Dias
Reviso de textos em espanhol
Juan Carlos Ciccolella
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
M663c
Minayo, Maria Ceclia de Souza (org.)

Crticas e atuantes: cincias sociais e humanas em sade na
Amrica Latina. / Organizado por Maria Ceclia de Souza Minayo
e Carlos E. A. Coimbra Jnior. Rio de Janeiro : Editora FIOCRUZ,
2005.
708 p., il., tab., graf.
1.Cincias sociais. 2.Poltica de sade. 3.Reforma do estado.
4.Justia social. 5.Problemas sociais. I.Coimbra Jnior, Carlos
E. A. (org.). II.Ttulo.
CDD - 20.ed. 362.1
2005
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4.036 Trreo sala 112 Manguinhos
21040-361 Rio de Janeiro RJ
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http:www.fiocruz.br
AUTORES
Alexandra Bambas
Carlos Jos Saldanha Machado
Doutora em tica Mdica e Sade Pblica,

consultora da rea de Eqidade da Organizao
Mundial da Sade e assessora do Global Equity
Gauge - Alliance
lexi@hotmail.com
Cientista social, mestre em Cincias da Engenharia de

Produo, doutor em Sociologia, pesquisador da Casa de
Oswaldo Cruz/Museu da Vida, Fundao Oswaldo
Cruz, Rio de Janeiro
saldanha@coc.fiocruz.br
Ana Amlia Camarano
Carlos Machado de Freitas
Economista, doutora em Estudos Populacionais,

pesquisadora do Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (Ipea), Rio de Janeiro
aac@ipea.gov.br
Historiador, mestre em Engenharia de Produo, doutor

em Sade Pblica, pesquisador da Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
carlosmf@ensp.fiocruz.br
Andr de Faria Pereira Neto
Carlos Minayo Gmez
Historiador, doutor em Sade Coletiva,

pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
pereiraneto@hotmail.com
Benno de Keijzer
Mdico, antroplogo social e doutorando em Sade
Mental Comunitria, coordenador geral da ONG Salud
y Gnero e professor do Mestrado em Psicologia e
Desenvolvimento Comunitrio, Universidad
Veracruzana, Mxico
bennodek@prodigy.net.mx
Brani Rozemberg
Biloga, doutora em Sade Pblica/Antropologia da
Comunicao e Educao em Sade, pesquisadora do
Centro de Pesquisa Clnica Evandro Chagas, Fundao
branirozemberg@uol.com.br
Carlos Cceres Palcio

Mdico, psiquiatra, especialista em Sexualidade e
Direitos Reprodutivos, doutor em Sade Pblica,
professor da Universidade Cayetano Herdia, Lima
ccaceres@upch.edu.pe
Carlos Everardo Coimbra Junior (organizador)

Bilogo, mestre e doutor em Antropologia Mdica,
pesquisador titular da Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
carlos_coimbrajr@gbl.com.br
Qumico, mestre em Sociologia, doutor em Cincias,

pesquisador titular da Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
minayogo@ensp.fiocruz.br
Celia Maria de Almeida

Mdica, mestra em Medicina Social, doutora em Sade
Pblica, pesquisadora e docente da Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
calmeida@ensp.fiocruz.br
Celina Maria Modena

Psicolloga, doutora em Cincias, pesquisadora visitante
do Centro de Pesquisa Renn Rachou, Fundao Oswaldo
Cruz, Belo Horizonte
celina@cpqrr.fiocruz.br
Cludia Maria Travassos

Medica, mestra e doutora em Sade Pblica,
pesquisadora do Centro de Informao e Comunicao
em Sade da Fundao Oswaldo Cruz
claudia@cict.fiocruz.br
Diego Armus
Historiador, doutor em Histria, professor de Histria
Latino-americana na Swarthmore College, Pensylvania
darmus@swarthmore.edu
Edinilsa Ramos de Souza

Psicloga, mestra em Sade Pblica e doutora em
Cincias, pesquisadora do Centro Latino-americano de
Estudos de Violncia e Sade (Claves/Ensp), da
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
edinilsa@claves.fiocruz.br
CRTICAS E ATUANTES
Eduardo Luis Menndez Spina
Hugo Guillermo Spinelli
Antroplogo, mestre em Sade Pblica, doutor em

Filosofia, Letras e Antropologia, professor e pesquisador
do Centro de Investigaciones y Estdios Superiores en
Antropologia Social (Ciesas), Mxico, D.F.
emenendez1@yahoo.com.mx
Mdico, doutor em Sade Coletiva, professor e

pesquisador da Universidad Nacional de Lans
hugospinelli@ciudad.com.ar
Eduardo Viana Vargas

Cientista social, mestre em Antropologia Social, doutor
em Cincias Humanas, Sociologia e Poltica; ps-doutor
em Sociologia da Inovao, professor de Antropologia do
Departamento de Sociologia e Antropologia da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte
evvargas@fafich.ufmg.br
Elizabeth Uchoa
Mdica, doutora em Antropologia, pesquisadora titular
do Centro de Pesquisas Ren Rachou, Fundao Oswaldo
Cruz,professora do Departamento de Sade Mental da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte
uchoae@cpqrr.fiocruz.br
Emilio Quevedo
Mdico, especialista em Pediatria, doutor em Estudos
Sociais das Cincias, professor e pesquisador do Centro
de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia, Bogot
equevedo@juval.com
Esther Jean Langdon

Sociloga e antroploga, mestra e doutora em
Antropologia, ps-doutora em Literatura Oral,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis
esther jeanbr@yahoo.com.br
Everardo Duarte Nunes

Cientista social, doutor em Cincias, professor do
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
evernunes@uol.com.br
Francisco Incio Pinkusfeld M. Bastos

Mdico, psiquiatra, doutor em Sade Pblica,
pesquisador titular do Centro de Informao e
Comunicao em Sade da Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro
bastos@cict.fiocruz.br
Graciela Silvia Biagini

Sociloga,doutoranda em Cincias Sociais,Universidad
de Buenos Aires, Facultad de Ciencias
Sociales,Universidad de Buenos Aires Universidad Nacional de Lujn, Buenos Aires
grabiagini@ciudad.com.ar
6
Jorge Diaz Polanco

Socilogo, mestre em Sociologia da Educao Mdica e
Polticas de Sade, professor pesquisador do Centro de
Estdios Del Desarrollo (Cendes), Universidad Central
de Venezuela, Caracas
jdpolanco@cantv.net
Jos Carlos Rodrigues

Cientista social, mestre e doutor em Antropologia Social,
professor associado da Pontifcia Universidade Catlica
do Rio de Janeiro
jcr@uol.com.br
Jos Norberto Walter Dachs

Matemtico, mestre em Matemtica Aplicada, doutor
em Estatstica, pesquisador titular da Universidade
Estadual de Campinas
dachs@ime.unicamp.br
Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

Mdico, especialista em Medicina Preventiva e Social,
mestre, doutor e livre-docente em Medicina, professor do
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
jrcayres@usp.br
Juan Antonio Casas-Zamora

Mdico, doutor em Medicina Social e especialista em
Poltica Internacional, funcionrio snior de Relaes
Externas do escritrio da Organizao Mundial da
Sade junto Comunidade Europia
casasja@who-eu.be
Juan Guillermo Figueroa Perea

Filsofo e matemtico, mestre em Investigao de
Populaes, pesquisador do Centro de Estdios
Demogrficos, Urbanos y Ambientales do Colgio de
Mxico, Mxico, D. F.
jfigue@colmex.mx
Lilia Blima Schraiber

Mdica, doutora em Medicina, professora associada do
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
liliabli@usp.br
Apresentao
Luisa Basilia Iiguez Rojas

Gegrafa, doutora em Cincias Geogrficas, professora
do Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos,
Universidad de la Habana, Ciudad de la Habana
iniguezrojas@yahoo.com
Mabel Adriana Grimberg

Antroploga, doutora em Antropologia, professora da
Facultad de Filosofa y Letras de la Universidad de
Buenos Aires/Consejo Nacional de Investigaciones
Cientificas y Tcnicas, Buenos Aires
magrim@mail.retina.ar

(organizadora)
Sociloga, mestra em antropologia, doutora em sade
pblica, professora e pesquisadora titular da Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro
ceclia@claves.fiocruz.br
Maria Fernanda Furtado Lima e Costa

Mdica, mestra em Cincias, doutora em Epidemiologia,
pesquisadora do Centro de Pesquisa Ren Rachou,
Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte
costa@cpqrr.fiocruz.br
Madel Therezinha Luz

Filsofa, mestra em Sociologia, doutora em Poltica,
professora titular do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
madelluz@uol.com.br
Mara Viveros Vigoya

Antroploga, doutora em Antropologia, professora
associada do Departamento de Antropologia da
Universidade Nacional da Colmbia
mviverosv@unal.edu.co
Mrcia Thereza Couto

Antroploga, doutora em Antropologia e ps-doutora em
Medicina Preventiva, professora visitante do Departamento
de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo
arthet@usp.br
Maria Luiza Garnelo

Mdica, especialista em Medicina Preventiva e Social,
mestra em Cincias Sociais, doutora em Cincias
Sociais/Antropologia, pesquisadora do Centro de
Pesquisa Lenidas & Maria Deane/Fiocruz, em
Manaus, e professora da Universidade Federal do
Amazonas, Manaus
garnelo@netium.com.br
Mario Norberto Bronfman

Demgrafo, cientista social, doutor em Sade Pblica,
professor do Instituto Nacional de Salud Pblica de
Mxico, diretor da Fundao Ford, Mxico, D.F.
m.bronfman@fordfound.org
Martha Eugenia Rodrguez Prez

Mdico, psiquiatra, assistente estrangeiro da U.E.R. de
Medicina de Crteil, Universidade de Paris XII,
professor da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
marcosbaptista@hotmail.com
Historiadora, especialista em Histria da Medicina,

doutora em Histria, professora da Facultad de
Medicina de la Universidad Autnoma de Mxico,
presidente da Sociedad Mexicana de Historia y Filosofa
de la Medicina, Mxico, D.F.
marthaer@servidor.unam.mx
Marcos Chor Maio
Miriam Struchiner
Cientista social, mestre e doutor em Cincia Poltica,

pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz, Fundao
maio@alternex.com.br
Desenhista industrial e programadora visual, mestra e

doutora em Educao, professora e diretora do Ncleo de
Tecnologias de Educao em Sade, Universidade
Federal do Rio de Janeiro
mchiner@nutes.ufr j.br
Marcos Csar de Freitas Baptista
Marcos de Souza Queiroz

Cientista social, doutor e ps-doutor em Antropologia
Social, pesquisador titular do Centro de Memria da
Unicamp (CMU), Universidade Estadual de Campinas
msq44@uol.com.br
Nsia Trindade Lima

Cientista social, doutora em Sociologia, pesquisadora da
Casa de Oswaldo Cruz, Fundao Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro
lima@coc.fiocruz.br
CRTICAS E ATUANTES
Regina Maria Vieira Ricciardi
Snia Maria da Fonseca Thedim-Costa
Fonoaudiloga, especialista em Avaliao Educacional,

pesquisadora do Ncleo de Tecnologia Educacional para a
sade (Nutes) da Universidade Federal do Rio de Janeiro
ricciardi@nutes.ufrj.br
Jornalista, mestra em Sade Pblica, pesquisadora

adjunta da Escola Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
smftcosta@ensp.fiocruz.br
Renato Peixoto Veras
Tas Rabetti Giannella
Mdico, mestre em Medicina Social, doutor em Medicina,

professor do Instituto de Medicina Social da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro e diretor da Universidade
Aberta da Terceira Idade/Uerj, Rio de Janeiro
veras@uer j.br
Biloga, mestra em Tecnologia Educacional nas Cincias

da Sade, doutoranda do Instituto de Cincias
Biomdicas, UFRJ, Rio de Janeiro
taisrg@nutes.ufrj.br
Victor Vincent Valla

Rene Beatriz di Pardo Corts
Psicloga, professora de Psicologia da Universidad
Nacional de Buenos Aires, investigadora do Seminrio
Permanente de Antropologia Mdica no Centro de
Investigaciones y Estdios Superiores de Antropologia/
Ciesas, Mxico
reneedipardo@yahoo.com
Roberto Briceo-Len
Cientista social, doutor em Sociologia, professor titular
da Universidad Central de Venezuela e secretrio
executivo do Consejo Latino Americano de Ciencias
Sociales (Clacso), Caracas
rbriceno@reacsium.ve
Sandra Cristina Vallenas Bjar

Sociloga, Departamento de Ciencias Sociales de la
Pontificia Universidad Catlica del Per, Lima
svallen@pucp.edu.pe
Sal Franco Agudelo

Mdico, mestre em Medicina Social, doutor em Sade
Pblica, coordenador do Doctorado Interfacultades en Salud
Pblica/Universidad Nacional de Colombia, Bogot
safrancoa@yahoo.co
Simone Maria dos Santos

Mdica, especialista em Sade Coletiva; mestra em
Epidemiologia; pesquisadora colaboradora do
Departamento de Informaes em Sade do Centro de
Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao
smsantos@fiocruz.br
Simone Souza Monteiro

Psicloga, especialista em Pedagogia, mestra e doutora
em Sade Pblica, professora do Instituto Oswaldo
Cruz, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
msimone@ioc.fiocruz.br
Historiador, doutor em histria, professor e pesquisador

titular da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao
valla@ensp.fiocruz.br
Virgnia Torres Schall

Biloga, mestra em Cincias, doutora em Educao,
pesquisadora titular e diretora do Laboratrio de
Educao em Sade do Centro de Pesquisa Rene
Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte
vtschall@cpqrr.fiocruz.br
Apresentao
SUMRIO
I - ABORDAGENS TERICAS
1. Cincias Sociais em Sade: uma reflexo sobre sua histria
2. Novas Prticas em Sade Coletiva
Madel Therezinha Luz
3. As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico de Sade
4. Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas de la Investigacin Social
sobre Salud - Juan Guillermo Figueroa Perea
5. Classes Populares, Apoio Social e Emoo: propondo um debate sobre
religio e sade no Brasil - Victor Vincent Valla
6. Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade
7. Antropologia, Sade e Medicina: uma perspectiva terica a partir da Teoria
da Ao Comunicativa de Habermas - Marcos S. Queiroz
II - ABORDAGENS DISCIPLINARES: ANTROPOLOGIA, HISTRIA,
EDUCAO, INFORMAO E COMUNICAO
8. A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias na Ateno Bsica
Sade - Luiza Garnelo, Jean Langdon
9. Os Corpos na Antropologia - Jos Carlos Rodrigues
10. Legados y Tendencias em la Historiografia sobre la Enfermidad en
Amrica Latina Moderna - Diego Armus
11. Histria da Sade na Amrica Latina: o papel das Conferncias Sanitrias
Pan-Americanas (1902-1958) - Nsia Trindade Lima
12. Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga Constructores de la Salud en Amrica
Latina: el rescate del sujeto en el proceso histrico - Andr Pereira Neto,
Emilio Quevedo, Marta Eugenia Rodriguez
9
CRTICAS E ATUANTES
13. As Novas Tecnologias de Informao e Comunicao em Educao em

Sade - Virgnia Torres Schall, Celina Maria Modena
14. Novas Tecnologias de Informao e Educao em Sade diante da
Revoluo Comunicacional e Informacional - Miriam Struchiner, Tas Rabetti
Giannella, Regina Vieira Ricciardi
III - POLTICAS DE SADE E REFORMA DO ESTADO
15. Reforma del Estado y del Sector Salud en Amrica Latina - Celia Almeida
16. La Cooperacin Tcnica Internacional y los Procesos de Reforma del
Sector Salud en Amrica Latina - Jorge Diaz Polanco, Mario Bronfman
17. Condiciones de Salud y Desigualdades Sociales: historias de igualdades,
desigualdades y distintos - Hugo Spinelli
18. Determinantes Sociais e Econmicos de Desigualdades em Sade na
Amrica Latina e no Brasil - Jos Norberto Walter Dachs, Alexandra Bambas,
Juan Antonio Casas
IV - CIDADANIA E SADE
19. Sociedad Civil: participacin social en el caso de los Comits Locales de
Administracin de Salud (Clas) - Sandra Vallenas
20. Protesta Socia y Salud: un abordage antropolgico de las demandas e
iniciativas de salud en el marco de la movilizacin social en la Argentina
(2001-2003) - Mabel Grimberg
21. Sociedad Civil y Salud como Objeto de Estudio (1997-2002):
aproximaciones al estado del arte - Graciela Biagini
22. Mas all del Sida: la cuestin de la salud en las comunidades GBLT (gay,
lesbianas, bisexuales, personas transgnero) Carlos F. Cceres
23. Los Discursos de la Educacin y Participacin en Salud: de la evangelizacin
sanitaria al empoderamiento - Benno de Keijzer
24. Raa e Sade Pblica: os dilemas da cincia e da prtica contempornea Francisco Incio Bastos, Claudia Travassos
25. Etnicidade, Raa e Sade no Brasil: questes e desafios - Simone Monteiro,
Marcos Chor Maio
26. Salud Sexual y Reproductiva de los Varones Latinoamericanos: una
lectura en clave de gnero, etnia y raza - Mara Viveros Vigoya
10
27. Transformaes Demogrficas e os Novos resultantes do

Envelhecimento Populacional - Renato Veras, Ana Amlia Camarano, Maria
Fernanda Furtado Lima e Costa, Elizabeth Uchoa
Apresentao
28. Empreendimentos Econmicos Solidrios: uma via saudvel na

recuperao do sentido do trabalho - Carlos Minayo-Gomez, Sonia Maria da
Fonseca Thedim-Costa
29. Conflito entre Interesses Agrcolas e Ambientalistas nas Localidades Rurais
de Nova Friburgo, Rio de Janeiro - Brani Rozemberg
30. Descrio e Anlise das Relaes entre Gesto de gua Doce e Exerccio
da Cidadania no Brasil Contemporneo - Carlos Jos Saldanha Machado
V - PROBLEMAS SOCIAIS COM FORTE IMPACTO SOBRE A SADE
31. Alcoholismo, Otras Adicciones y Varias Imposibilidades
Eduardo L. Menndez, Rene B. Di Pardo
32. Drogas: armas ou ferramentas? - Eduardo Viana Vargas
33. Faces de um Tema Proscrito: toxicomanias e sociedade - Marcos Baptista
34. La Violencia Homicida y su Impacto sobre la Salud en Amrica Latina
Sal Franco
35. Impacto da Violncia no Brasil e em Alguns Pases das Amricas
36. Violencia Interpersonal: salud pblica y governabilidad
Roberto Briceo-Len
37. Diferenciacin Espacial de la Violencia en Amrica Latina
Luisa Iiguez Rojas, Simone M. Santos, Chistovam Barcellos
38. Homens, Sade e Violncia: novas questes de gnero no campo da sade
coletiva - Mrcia Thereza Couto, Lilia Blima Schraiber
11
Apresentao
APRESENTAO
Esta obra visa a sistematizar as discusses e reflexes que ocorreram durante o VII Congresso Latino-americano de Cincias Sociais e Sade, realizado em Angra dos Reis, estado do
Rio de Janeiro, de 19 a 23 de outubro de 2003. Esse, como cada um dos congressos anteriores, teve como um dos seus frutos a publicao de seleo dos textos apresentados por autores
de referncia e discutidos nos grupos de trabalho que se reuniram no evento. Os vrios livros
publicados tm servido s pesquisas e docncia nos diferentes pases do continente e constitudo importante biblioteca de referncia das cincias sociais e sade latino-americanas.1
O VII Congresso deu continuidade aos eventos semelhantes ocorridos nas ltimas duas
dcadas, de periodicidade bianual, no Chile, Argentina, Mxico, Venezuela, Peru e Brasil, 2
reunindo cientistas sociais, mdicos, enfermeiros, psiclogos e sanitaristas em torno das questes sociais, polticas e culturais que afetam a sade coletiva na regio. Esses congressos, ao
mesmo tempo que aprofundam temas regionais, vinculam-se institucionalmente ao Frum
Mundial de Cincias Sociais e Medicina, criado h cerca de 20 anos em torno da revista Social
Science and Medicine para aprofundar, socializar e divulgar os conhecimentos das cincias sociais
aplicadas sade.
No evento de Angra dos Reis, tivemos a presena da atual secretria-geral do Frum Mundial, sua maior autoridade por delegao das representaes dos pases, a dra. Akile Grsoy,
da Turquia. A criao dessa instncia internacional se deveu, entre outros motivos, constatao da necessidade de se fortalecer um pensamento prprio e adequado das cincias sociais
em sade. O VII Congresso enfatizou as contribuies das cincias sociais para a superao
Vide texto de fundao do International Forum for Social Science and Medicine na Amrica Latina, organizado por Roberto
Briceo-Len, Las Ciencias Sociales y la Salud en Amrica Latina. Caracas: Fundacin Polar, 1999, e os que se seguiram, referentes aos
IV, V e VI Congressos Latino-americanos de Cincias Sociais e Sade, respectivamente, BRONFMAN, M. & CASTRO, R.
(Orgs.) Salud, Cambio Social y Polticas: perspectivas desde la Amrica Latina. Mxico, D.F.: Edamex, 1999; BRICEO-LEN, R.; MINAYO,
M. C. de S. & COIMBRA JR., C. E.,A. (Orgs.) Salud y Equidad: una mirada desde las ciencias sociales. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,
2000; CCERES, C. et al. La Salud como Derecho Ciudadano: perspectivas y propuestas desde Amrica Latina. Lima: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, 2003.
At o presente, o Brasil o nico pas no qual o congresso se realizou duas vezes.
13
CRTICAS E ATUANTES
dos grandes desafios da sade coletiva na regio. Estrategicamente, o evento buscou focalizar,
ainda, a construo de laos de cooperao visando s oportunidades de compartilhamento
de investigaes e de produo cientfica no somente entre os pesquisadores de diferentes
pases, mas tambm entre a academia e os servios de sade.
Durante o congresso houve duas conferncias magistrais: uma do dr. Johannes Sommerfeld, coordenador do Programa de Pesquisas Sociais do TDR/WHO, intitulada TDRs
social research agenda on globalization, inequalities and infeccious diseases, e outra, proferida pelo Dr. Everardo Duarte Nunes, professor da Faculdade de Medicina da Unicamp,
que versou sobre As cincias sociais e sade: uma reflexo sobre sua histria. Durante o
evento, foram ainda homenageados dois cientistas sociais cuja obra foi indicada pelo Comit Cientfico do VII Congresso como fundamental consolidao do campo das cincias sociais e sade na Amrica Latina: o venezuelano Roberto Briceo-Len, ex-secretrio-geral do Frum Mundial de Cincias Sociais e Medicina, e o brasileiro Everardo Duarte Nunes. Com o objetivo de contribuir para a disseminao do pensamento social em
sade latino-americano, foi lanado durante o evento um nmero temtico da revista Cincia & Sade Coletiva, denominado Cincias Sociais e Sade na Amrica Latina: vises contemporneas, que teve como editor convidado o Dr. Everardo D. Nunes.
Seguindo a linha e a tradio dos anteriores, esse congresso convergiu sua dinmica para os
debates e reflexes em pequenos grupos. A participao nas equipes se baseou em artigos de
referncia sobre os temas principais e na livre escolha dos participantes. Os textos foram encomendados a pesquisadores, cientistas sociais ou da rea biomdica de vrios pases da regio e
colocados, em verso preliminar, disposio dos participantes, de forma que todos os interessados tiveram acesso ao conjunto dos trabalhos apresentados e discutidos. O formato de
funcionamento do congresso se aproximou da idia de um conjunto de oficinas de construo do conhecimento. Estudantes, jovens pesquisadores e profissionais tcnicos do setor
Sade tambm participaram, embora sua presena tenha ocorrido em menor nmero devido
a dificuldades de financiamento para um evento desse tipo.
O contedo das discusses, esboado por um comit cientfico, passou por um perodo de
consulta pblica comunidade de cincias sociais e sade na Amrica Latina, por via eletrnica,
de modo a salvaguardar a relevncia dos temas. Todo o esforo a partir de ento consistiu em
escolher os melhores colaboradores para escrever os trabalhos, de forma a: (a) responder a um
cenrio das necessidades dos sistemas de sade latino-americanos e (b) propiciar aos participantes
uma discusso teoricamente densa e estabelecer uma agenda positiva.
Foram debatidos 19 temas, a saber: (i) Indicadores de condies de sade e desigualdades
sociais; (ii) Mudanas demogrficas e desafios sade dos idosos na Amrica Latina; (iii) Papel
das agncias internacionais no financiamento e na definio de polticas de sade na Amrica
Latina; (iv) Papel das ONGs na construo da poltica de sade na Amrica Latina; (v) tica e
cincias sociais em sade; (vi) Etnicidade, raa e sade na Amrica Latina; (vii) Histria da sade
na Amrica Latina e personalidades marcantes na construo do setor na Amrica Latina; (viii)
Contribuio da antropologia para o desenvolvimento das prticas de sade na Amrica Latina;
14
Apresentao
(ix) Prticas alternativas em sade na Amrica Latina; (x) Novos discursos e velhas prticas
em sade pblica na Amrica Latina, com nfase nas propostas de promoo da sade e da
qualidade de vida; (xi) Modelos conceituais e experincias em curso das relaes entre sade
e ambiente na Amrica Latina; (xii) Novos problemas de gnero na Amrica Latina, com
destaque para as desvantagens da sade masculina; (xiii) O impacto da violncia sobre a sade
na Amrica Latina; (xiv) Participao popular, projetos de solidariedade e de promoo da
vida, e discursos e prticas de educao em sade na Amrica Latina; (xv) Novas tecnologias
de informao e educao em sade na Amrica Latina, provocadas pela revoluo do setor
de informao e de comunicao; (xvi) Mudanas globais no mundo do trabalho e seus
impactos sobre a sade na Amrica Latina; (xvii) Novos impactos do consumo de lcool e
drogas sobre a sade na Amrica Latina; (xix) Economia da sade na Amrica Latina, tendo
como referncia a questo social.
Foram discutidos 54 textos relacionados aos temas listados, dos quais 38 esto sendo
publicados aqui. Para apresent-los, seria plausvel utilizar vrias classificao, pois, geralmente, cada um deles ultrapassa os limites disciplinares clssicos. Adotamos um tipo de
categorizao detalhado a seguir, sugerindo aos leitores que faam suas prprias escolhas.
Comeamos pelas abordagens tericas. Nesse conjunto de textos, os autores lanam
um olhar histrico, sociolgico, antropolgico, filosfico e tico sobre o campo da sade,
por meio de revises da literatura, ensaios pessoais e propostas inovadoras. Nesse grupo
esto os trabalhos de Everardo Duarte Nunes, Madel Therezinha Luz, Carlos Machado de
Freitas, Juan Guillermo Figueroa Perea, Victor Vincent Valla, Jos Ricardo de Carvalho
Mesquita Ayres e Marcos S. Queiroz.
A seguir, vm as abordagens disciplinares tratando de investigaes especficas. Na rea da
antropologia, h textos sobre o corpo e a reformulao das prticas sanitrias, desenvolvidos por
Jos Carlos Rodrigues, Luiza Garnelo e Esther Jean Langdon. Nas investigaes sobre a histria
e sobre os construtores do pensamento e das prticas em sade, apresentamos os trabalhos de
Diego Armus, Nsia Trindade Lima, Andr Pereira Neto, Emlio Quevedo e Marta Eugenia
Rodriguez. As autoras Virgnia Torres Schall e Celina Maria Modena, Miriam Struchiner, Tas
Rabetti Gianella e Regina Vieira Ricciardi tratam dos desafios, para a educao em sade, trazidos
pelas transformaes da era da informao e da comunicao.
Um terceiro bloco de trabalhos detm-se nas questes relacionadas ao Estado e s polticas
de sade. Aborda as reformas promovidas pelos governos em toda a Amrica Latina e as
mudanas nas relaes internacionais, em contraponto s desigualdades sociais na regio. No
primeiro caso houve balano e projees a respeito da forte inflexo reformista da dcada de 90
do sculo XX, tratados por Celia Almeida, Jorge Diaz Polanco e Mario Bronfman. Em contraponto esto os estudos sobre desigualdades sociais em sade de Hugo Spinelli e de Jos Norberto Walter Dachs, Alexandra Bambas e Juan Antonio Casas.
O quarto bloco trata da cidadania em suas responsabilidades e demandas ao setor Sade. Os
textos de Graciela Biagini, Benno de Keijzer, Sandra Vallenas e Mabel Grimberg abordam a
participao social e o empoderamento de diferentes atores sociais. Outro conjunto de textos
15
CRTICAS E ATUANTES
aprofunda questes de grupos especficos segundo gnero, raa/cor e faixas etrias, com os
trabalhos de Carlos Cceres, Francisco Incio Bastos e Cludia Travassos, Simone Monteiro e
Marcos Chor Maio, Mara Viveros, Renato Veras, Ana Amlia Camarano, Maria Fernanda
Furtado Lima e Costa e Elizabeth Uchoa. Um terceiro grupo de abordagens analisa a economia e os problemas ambientais sob a tica dos sujeitos e das coletividades, tendo como
autores Carlos Minayo-Gomz e Sonia Maria da Fonseca Thedim-Costa, Brani Rozemberg
e Carlos Jos Saldanha Machado.
Por fim, apresentamos os trabalhos que focalizam problemas sociais com forte impacto
sobre a sade. Num bloco esto os que tratam do alcoolismo e drogadio, com a reflexo de
Eduardo Menndez e Rene Beatriz di Pardo, Eduardo Viana Vargas e Marcos Baptista. Noutro,
tambm foi discutida a violncia social, vista como fenmeno relevante em toda a Amrica
Latina, repercutindo na sade das populaes, no perfil dos servios de sade e na qualidade de
vida. Tais questes so tratadas por Sal Franco Agudelo, Edinilsa Ramos de Souza, Roberto
Briceo-Len, Luisa Iiguez Rojas, Simone Santos e Chistovam Barcellos, Mrcia Thereza Couto
e Lilia Blima Schraiber.
O evento no teria sido possvel sem o apoio incondicional da Fundao Oswaldo Cruz,
que, por intermdio de sua Presidncia e de quatro de suas unidades Escola Nacional de Sade
Pblica, Instituto Fernandes Figueira, Casa de Oswaldo Cruz e Centro de Pesquisas Lenidas &
Maria Deane , promoveu o VII Congresso. O evento tambm foi apoiado pela Associao
Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco), pelo Ministrio da Sade, pela
Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), pela Fundao Carlos Chagas Filho de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj), pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pelo Centro de Pesquisa sobre Gnero e Sexualidade do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, pelo
International Development Research Centre (IDRC) e pela Fundao Ford.
Como o leitor poder constatar, este livro evidencia um momento pujante de produo
intelectual na rea de cincias sociais em sade, embora essa dinmica no esteja igualmente distribuda na Amrica Latina, seja porque no tivemos a presena, no congresso, de representantes de
todos os pases, seja pela desigualdade nos investimentos cientficos no interior de cada um deles.
Apesar dessa evidente limitao, consideramos que o leitor encontrar aqui material original para
ampliar sua reflexo e aprofundar seus conhecimentos acerca das cincias sociais e sade na
Amrica Latina.
Os Organizadores
16
ABORDAGENS TERICAS
Cincias Sociais em Sade
1. CINCIAS SOCIAIS EM SADE:
U MA R EFLEXO
SOBRE SUA
HISTRIA
inhas primeiras palavras em relao ao tema que devo abordar so sobre a extrema
dificuldade em falar a este auditrio de pares e companheiros de jornada, construtores deste
campo e partcipes da sua trajetria. Assim, lano-me a esse desafio pensando, inicialmente,
em qual deveria ser o meu ponto de partida a memria ou a histria. Como escreve Pierre
Nora, em seu belssimo texto Entre memria e histria: a problemtica dos lugares, memria
e histria no so sinnimos:
A memria a vida, sempre carregada por grupos vivos e, nesse sentido, ela est em permanente evoluo, aberta dialtica da lembrana e do esquecimento, inconsciente de suas
deformaes sucessivas, vulnervel a todos os usos e manipulaes, susceptvel de longas
latncias e de repentinas revitalizaes. A histria a reconstruo sempre problemtica e
incompleta do que no existe mais. (Nora, 1993:9)
Nora diz que em contraponto atualidade do fenmeno da memria, um elo vivido no

eterno presente, a histria uma representao do passado (Nora, 1993:9). Trabalhar essa
representao do passado, que pertence a todos, que relativa e demanda anlise e crtica,
um longo exerccio para dentro do conhecimento ao qual se chega no somente atravs da
razo, mas sabendo que a subjetividade faz parte desse jogo. Ao mesmo tempo, sem pretender
ser memorialista, caminho para esta apresentao lembrando-me de Walter Benjamin, quando
ensina que nada do que jamais aconteceu pode ser dado por perdido para a histria (...) e
afirma: A verdadeira imagem do passado perpassa, veloz. O passado s se deixa fixar, como
imagem que relampeja irreversivelmente, no momento em que reconhecido (Benjamin,
1987:223-224). Assim, tratar das cincias sociais em sade em sua trajetria histrica recuperar do passado personagens, eventos, textos e lembranas.
Para os historiadores, certamente, a nossa ainda uma breve histria; j samos do acontecimento, mas os pontos esparsos que so citados no sculo XIX e comeo do sculo XX so
pontos de uma construo que vai se estruturando nos anos 20 do sculo passado e que iria
constituir o campo das cincias sociais em sade e que se manifestaria, com sua maior pujana,
19
CRTICAS E ATUANTES
nos Estados Unidos, a partir dos anos 50. Assim, enquanto a experincia norte-americana nesta
rea tem suas origens h mais de cinco dcadas, a experincia latino-americana no campo das
investigaes e do ensino em cincias sociais e sade mais recente, tem incio nos anos 60 e se
firma a partir da dcada de 70. Como tem sido salientado pelos estudiosos, a primeira observao que sobressai quando se inicia a anlise das cincias sociais em sade, particularmente da
sociologia, que os nossos clssicos Comte, Marx, Durkheim, mesmo quando trataram de
temas voltados para a doena e a medicina, no fizeram dessa experincia a centralidade de
seus objetos de reflexo e estudos; h, portanto, a falta de uma tradio clssica para esta rea,
quando comparada aos outros campos temticos da sociologia. Diversos autores observam que
todos os socilogos, antes de Parsons, tericos importantes, ignoraram a medicina como uma
instituio social, mesmo considerando que alguns deles fizeram incurses sobre a sade e a
doena, como o prprio Comte; ou Max Weber, que organizou e administrou hospitais em
Heidelberg no incio da Primeira Guerra; Emile Durkheim, que escreveu uma obra fundamental na sociologia O Suicdio, que hoje reconheceramos como um intento de associar a sociologia
e a epidemiologia , e Marx e Engels, que escreveram sobre a sade e a doena das classes
trabalhadoras relacionadas s condies de vida e de trabalho, para citarmos os mais conhecidos.
Esses trabalhos no levaram ao desenvolvimento de uma sociologia da sade e da doena. Dessa
forma, os estudos sobre a religio, a poltica, os modos de produo e outros processos sociais
bsicos centralizariam na emergncia da sociologia as suas preocupaes, no sendo a medicina
uma instituio que expressasse a estrutura e a natureza da sociedade (Nunes, 1999).
Quando se faz a arqueologia do campo da sociologia da sade, vemos que esta designao
aparece no sculo XIX. Em 1893, um mdico da Pensilvnia, Charles McIntire, faz uma
preleo sobre a questo da sociologia mdica; esse trabalho publicado no ano seguinte e
constitui um marco interessante como ponto de partida histrico, visto que a primeira associao entre higiene e sociologia aparece, em 1879, num estudo de John Shaw Billings (18381913). Logo no incio do sculo XX, em 1902, a primeira mulher que se formou em medicina
nos Estados Unidos, Elizabeth Blackwel (1821-1910), escreve um livro denominado Essays in
Medical Sociology. Em 1909, James P. Warbasse (1866-1957) escreve um outro trabalho com o
ttulo de Medical Sociology. Essas citaes so parte da histria das preocupaes com o campo da
sociologia mdica, mas, sem dvida, os precedentes sociolgicos importantes da disciplina so
encontrados nos trabalhos que se produzem a partir do final da dcada de 20 do sculo XX e
se estendem at os anos 40, configurando uma primeira fase no desenvolvimento da sociologia
mdica norte-americana. Essa primeira fase muitas vezes pouco valorizada, mas no se pode
esquecer que os trabalhos sobre problemas sociais e questes especficas sobre a distribuio da
doena figuram como temas importantes da chamada Primeira Escola de Chicago, que, sob a
direo de William Thomas e Robert Park, faz estudos da maior importncia sobre as relaes
entre o espao urbano e as questes da doena mental, do suicdio, da prostituio. So trabalhos que marcam o momento no qual essas idias de abordar aspectos sociais em relao
doena comeam a aparecer. No se pode esquecer que, em 1922, Ogburn, que cunhar a
expresso cultural lag, estuda a defasagem entre os avanos tecnolgicos na medicina e a sua
20
aplicao. Outros estudiosos faro parte desse momento, nesta histria. Temos que citar, obrigatoriamente, alguns deles: o socilogo e antroplogo dos mais importantes Bernhard Stern
(1894-1956), que publica, em 1927, um trabalho intitulado Social Factors in Medical Progress.
interessante a histria desse socilogo marxista, que teve problemas por assumir esta perspectiva em seus trabalhos: este teria sido um dos fatores que motivaram sua relativa marginalizao da histria da sociologia mdica.
Em 1935, uma questo que atravessar a sociologia da medicina e da Sade, o relacionamento mdico-paciente, comea a ser estudada de forma mais sistemtica. Lawrence J. Henderson (1878-1942), bioqumico de formao, estuda sociologia e escreve um trabalho que se
tornou fundamental, porque, pela primeira vez, ele trabalha com a noo de sistema social
para estudar a relao mdico-paciente. Lawrence Henderson formar um grupo importante
na Universidade de Harvard, o chamado Crculo de Pareto, no qual vrias idias sero desenvolvidas e trabalhadas. Na histria desse pensamento social que vai sendo construdo, a importncia de Henderson das maiores. Henderson figura, como referncia, no p de pgina do
trabalho clssico de Parsons, publicado em 1951, sobre a questo da prtica mdica nos Estados
Unidos, no estudo que ficou amplamente conhecido por tratar dos papis do doente, do mdico e das relaes que se travam entre eles. Esses personagens iniciais so precursores, mas se
fssemos verificar o momento em que realmente a sociologia aplicada medicina comea a ter
um desenvolvimento maior, poderamos dizer que foi no trmino da Segunda Guerra, em um
clima intelectual diferente do de outras especialidades sociolgicas tradicionais, porque essas
tinham suas razes no sculo XIX. A principal diferena entre essa sociologia que se cria e os
outros ramos que a expectativa das agncias financiadoras e dos police makers era a de um
campo aplicado produzindo conhecimento social que pudesse ser usado na prtica mdica,
nas campanhas de sade pblica e na formulao de polticas de sade. Essa uma idia forte
e motivadora para que se comece a construir esse campo, que ter um desenvolvimento extraordinrio nos Estados Unidos. J me referi importncia que tiveram os primeiros estudos da
Escola de Chicago, estudos que sero mais densamente realizados na dcada de 50, portanto no
perodo ps-guerra; um dos trabalhos fundamentais que aparecem o estudo de Hollingshead
e Redlich, um socilogo e um psiquiatra, que se juntam e fazem um trabalho pioneiro no
estudo das classes sociais e da doena mental. A idia dos police makers, que se junta das
agncias financiadoras, constatada nos estudos feitos sob os auspcios do National Institute of
Mental Health, estabelecendo uma aliana inicial da sociologia com a psiquiatria, em uma
cooperao bastante frtil. Assim, para os Estados Unidos, embora haja antecedentes importantes, vamos reafirmar que a direo que a sociologia assume ocorre no ps-guerra: a data 1951,
uma marca no desenvolvimento desse campo, quando Parsons escreve um texto, Social Structure
and Dynamics Process: the case of modern medical practice,1 que se torna paradigmtico na rea; ao
analisar a sociedade como um sistema de variveis funcionalmente inter-relacionadas, Parsons
inclui o estudo da prtica mdica e da relao mdico-paciente como um exemplo de um
1
Anlise detalhada deste texto e da histria da sociologia mdica nos Estados Unidos encontra-se em Nunes (1999).
21
CRTICAS E ATUANTES
subsistema social, definindo cuidadosamente os pr-requisitos funcionais necessrios ao seu

funcionamento. Sua conceituao de sick role ser o ponto de partida de inmeras investigaes
que se estendem at os anos 70, quando as abordagens de outro socilogo, Elliot Freidson, ao
situar os aspectos conflitivos do relacionamento mdico-paciente faz emergir uma outra perspectiva sobre o tema. Data tambm desse momento o aparecimento da crtica marxista perspectiva parsoniana. Neste panorama no h, propriamente, uma substituio de paradigmas,
mas h uma trajetria em que certos tipos de estudos vo sendo substitudos por um outro
referencial terico e metodolgico. Sendo impossvel sintetizar o percurso do campo nos Estados Unidos, nesta palestra, pela quantidade e densidade do material, apanhamos flashes da
trajetria que marcada, ainda nos anos 50, pelo primeiro estudo sociolgico do processo de
socializao em uma escola mdica, com a publicao de The Student-Physician, por Merton e
colaboradores, em 1957, na Columbia University. Poucos anos depois, seria a vez de outro
socilogo orientar estudos sobre o estudante de medicina; refiro-me a Howard Becker e seu
clssico Boys in White.2 A sociologia mdica seguiria uma carreira ascendente nos Estados Unidos
e, como mostra Bloom, um veterano da sociologia e pioneiro do ensino da sociologia em uma
escola mdica, nessa trajetria ocorreria, a partir dos anos 70, uma mudana de perspectiva
nos trabalhos dos socilogos na rea mdica no seu pas, que passaram da microanlise para
uma perspectiva macroanaltica.
Uma questo importante a se observar que a diversidade que acompanhar o seu desenvolvimento em anos recentes reflete as diferentes tradies histricas e intelectuais que se firmaram no Velho e no Novo Mundo. Essas tradies se tornaram forjadoras de determinadas
preocupaes e vises de mundo, imprimindo caractersticas prprias aos caminhos trilhados
pela rea. Em realidade, como sabemos, a emergncia de um pensamento social em sade se
estabelece estritamente relacionado com a problemtica socioeconmica, poltico-ideolgica e
das tradies culturais e intelectuais de cada poca e de cada contexto. A idia do antroplogo
Eduardo Menndez (1992) de que a reviso global do conhecimento ocorre a partir de crises
estruturais, mas tambm pela inviabilidade ou pelas limitaes dos paradigmas dominantes,
ou das tendncias hegemnicas das prprias disciplinas, parece-me bastante acertada; preciso
considerar, inclusive, que ambas as crises no necessariamente coincidem. Essa idia pode ser
ilustrada de diversas maneiras, e a histria da rea na Inglaterra, Frana e outros pases reflete
as condies que possibilitaram sua emergncia e trajetria.
Nos estudos sobre a constituio do campo das cincias sociais em sade, muitos aspectos
tm sido abordados, e entre eles os que dizem respeito posio profissional dos cientistas
sociais. Muitas vezes, esses cientistas enfrentaram uma dupla desvantagem, porque eles no
eram mdicos praticantes e no estavam envolvidos diretamente no cuidado do paciente; alm
disso, eram vistos como crticos das instituies mdicas e do papel do mdico, o que tornava
extremamente problemtica a sua insero nas prprias escolas mdicas. Esses problemas fo-
22
Sobre estes dois livros, ver Nunes (1999).
ram enfrentados no nascedouro da sociologia mdica nos Estados Unidos e vo se repetir em

outros pases, e, mais tarde, na Amrica Latina. Estes aportes iniciais sobre a sociologia mdica
nos Estados Unidos so importantes, a meu ver, na medida em que, para a Amrica Latina,
tanto o projeto das cincias sociais como o da sua extenso rea da sade apresentam algumas
peculiaridades, embora no se negue a intensa influncia dos Estados Unidos em alguns momentos de sua histria.
Na Amrica Latina, as cincias sociais, em particular a sociologia, projetam-se entre as
dcadas de 30 e 50, quando ocorrem tambm os prenncios de uma preocupao com a sade,
embora apresentem desenvolvimentos separados. Trata-se do perodo no qual h, por parte de
fraes da burguesia local, um esforo de industrializao substitutiva de desenvolvimento
capitalista independente e de modernizao social. Nesse momento, como contado por muitos autores, os estudos de diversas disciplinas das cincias sociais, principalmente economia e
sociologia, tornam-se autnomos e profissionais. Sabe-se que, na histria do pensamento social
na Amrica Latina, houve uma forte influncia europia, a fase da filosofia moral, seguida,
aps a independncia das colnias, pela absoro das idias de diversas correntes, tais como o
saint-simonismo, o historicismo e o ecletismo. No sculo XIX, o positivismo torna-se, em
muitos pases, como o Brasil e Mxico, doutrina oficial. H, evidentemente, algumas correntes
dissidentes desenvolvendo uma sociologia marginal, mas a expresso maior a do positivismo.
tambm o momento no qual se institucionaliza a sociologia, com a criao das ctedras em
vrios pases; poderamos citar a Colmbia, em 1882; a Argentina, em 1897; o Mxico, em
1900, e o Equador, em 1906. No Brasil, o desenvolvimento da sociologia como um campo
acadmico ocorrer na terceira dcada do sculo XX, com a criao, em 1933, da Escola Livre
de Sociologia e Poltica, em So Paulo, e, em 1934, da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras
da Universidade de So Paulo. A crtica ao positivismo e ao racionalismo abre campo para
outras correntes. A partir dos anos 50, desenvolve-se a fase denominada sociologia cientfica, e,
aqui, grande a influncia norte-americana, com seu carter internacional, institucional, profissionalizante, distinguindo cincia e ideologia, promovendo a pesquisa emprica e a metodologia e adotando a teoria da modernizao. Na segunda metade dos anos 60, abre-se a fase da
sociologia crtica, que aparece quando fracassam os projetos desenvolvimentistas. Para o socilogo Pablo Gonzalez Casanova, que assume, em 1966, a direo da Revista Mexicana de Sociologia e
a direo do Instituto de Investigaes Sociais da Universidade Nacional Autnoma do Mxico, a marca desse perodo, no somente no Mxico mas em todo o continente, ser a investigao da dinmica da desigualdade. Investigao das condies demogrficas, de alimentao,
nutrio, trabalho, emprego, consumo, economia, transporte, moradia, vesturio, lazer, recreao, sade, seguridade social, liberdades humanas, o voto e a participao da mulher (Sefchovich, 1989). O que se propunha nesse momento? Uma interpretao poltica e social dos fenmenos com uma crtica do Estado. Estudar a realidade de cada pas, com um enfoque marxista, torna-se uma forma de pensar que se generaliza. Para alguns analistas, no chamado perodo dependentista que o pensamento latino-americano realiza a criao original de um marco
interpretativo geral, a partir das relaes entre o centro e a periferia, com a teoria da depen23
CRTICAS E ATUANTES
dncia. O tema da dependncia comea a desaparecer quando se percebe que as suas teorias
no foram capazes de predizer o futuro dos regimes polticos da regio e, muito menos, o
carter das foras polticas que contriburam para essas mudanas. Para esse socilogo latinoamericano, a experincia e a novidade histrica que se passa a viver, a forma pela qual se vive
a crise em cada um dos nossos pases e seus continentes, seus efeitos imediatos e os que podem
ocorrer em um futuro mais remoto eram temas que exigiam uma reflexo cuidadosa, de modo
que se tornou necessrio, para as cincias sociais, pensar de forma diferente e recolocar questes que caminharam desde a prpria conceituao do Estado, do movimento operrio, do
movimento dos camponeses etc., at a metodologia empregada, ou seja, desde os temas at as
perspectivas. O que tem sido comprovado na literatura geral, a partir desse momento, o
surgimento de novas categorias, novos elementos para interpretar a realidade.
interessante observar que a rica e produtiva explorao de problemas sociais na Amrica
Latina no incorporou, a no ser esporadicamente, o tema da sade. Lembre-se que j havia
em alguns pases, especialmente Mxico e Peru, uma rica tradio mdico-antropolgica, que
viria marcar a produo cientfica atual. H alguma preocupao quanto a isso entre os anos 30
e 40, mas somente a partir das dcadas de 60 e de 70 que essa incorporao realmente se
efetiva; ela se firma como tema de pesquisa e como preocupao de ensino ps-graduado.
Existem alguns antecedentes que podem ser lembrados, como convnios bilaterais entre o
governo dos Estados Unidos e diversos pases latino-americanos, assinados em 1942, em que
h interesse pelos temas de sade, at porque esse era um interesse da Diviso de Sade e
Saneamento do Instituto de Assuntos Interamericanos. Por qu? Do ponto de vista militar,
havia interesse em melhorar as condies de sade, sobretudo em relao s exigncias das
Foras Armadas e das Foras Aliadas. Do ponto de vista poltico, era preciso cumprir as obrigaes do governo americano em relao ao governo latino-americano e brasileiro, porque
havia sido feita uma conferncia no Rio, em 42, e assumidas alguns compromissos em relao
a isso. Do ponto de vista da produo, era necessrio obter um aumento da produo de
materiais essenciais em zonas onde existissem ms condies de sade. Do ponto de vista
moral, era interessante demonstrar com fatos, e no somente com palavras, os benefcios tangveis da democracia em marcha e conseguir apoio da populao civil. Esses eram alguns dos
pontos levantados nesses convnios bilaterais (Garca, 1989). Outro antecedente que pode ser
citado, no caso do Brasil, so as primeiras investigaes antropolgicas sobre fatores socioculturais em sade, que foram feitas nos servios de sade no final dos anos 30 e durante a dcada
de 40. Podemos citar dois antroplogos que fizeram esse trabalho: Charles Wagley e Kalervo
Oberg. O primeiro, que estava no Brasil desde 1939, a convite do Museu Nacional, realiza
estudos na regio amaznica para a instalao do Servio Especial de Sade Pblica, onde
permaneceu at 1946. Na dcada de 50, outro antroplogo, Kalervo Oberg, realiza, a pedido
do Servio Especial de Sade Pblica do Instituto de Assuntos Norte Americanos, estudos de
comunidades em alguns estados brasileiros, a fim de subsidiar o planejamento sanitrio. Em
outros pases da Amrica Latina, os primeiros cientistas que se incorporam tambm so antroplogos. No caso da Amrica Central, do Panam, no Instituto de Nutrio da Amrica Cen24
tral e Panam (Incap), destaque-se que esses primeiros programas contavam com o patrocnio,
alm do Instituto de Assuntos Inter-Americanos, da Oficina Sanitria Pan-Americana, da Diviso Internacional da Fundao Rockefeller e do Servio Cooperativo Inter-Americano de Sade
Pblica. Isso mostra a antigidade desses trabalhos, a qual se comprova vendo-se os primeiros
levantamentos de referncias bibliogrficas, em que aparece a medicina tradicional destacando-se
nessa produo, num primeiro levantamento sobre a produo cientfica na rea das cincias da
conduta, feito em 1965 e publicado em 1966 (Badgley & Schulte, 1966). So trabalhos particularmente ilustrativos da complexa situao que se produz quando integrantes de equipes de sade
entram em contato com populaes ou comunidades latino-americanas. Alguns antroplogos j
analisaram muito bem esse perodo, e pode-se dizer que a quase totalidade dessa produo identificada com a etnomedicina, uma produo que no foi muito utilizada e se concentrou em
determinados grupos de estudo, em determinadas populaes. De um modo geral, a teoria dominante nesses trabalhos foi o funcionalismo cultural. A maior diferenciao do campo, no sentido de
uma antropologia mdica e da sade, seria tarefa desenvolvida a partir da segunda metade dos anos
70; nesse campo, a contribuio latino-americana original e de expressiva qualidade.
Esses precedentes da pesquisa antropolgica so importantes, mas a tentativa de incorporar as cincias sociais sade de forma sistemtica vai ocorrer nos anos 60, em conseqncia de
algumas questes que favoreceram a insero das cincias sociais atravs do ensino, questes
que se fizeram sobre o modelo biomdico e o seu papel orientador da formao mdica. Nesse
momento, como conseqncia de uma srie de seminrios e de congressos realizados na Amrica Latina, estabelece-se uma crtica muito contundente ao modelo de ensino que, ento centrado no biolgico, passa a ser redimensionado, inclusive com a incluso de novas disciplinas
no currculo: a epidemiologia, a administrao, a bioestatstica, as cincias da conduta. Essas
disciplinas aparecem como uma forma de criticar a biologizao do ensino, calcada em prticas individuais, centradas no hospital, introduzindo novos conhecimentos, mas, tambm, para
fornecer uma viso mais completa do prprio indivduo. Trata-se da integrao conhecida
como biopsicossocial, quando se trata do plano do indivduo; e, no plano da comunidade, a
chamada medicina integral, uma traduo da terminologia americana, comprehensive medicine,
que procura integrar a famlia; para isso, era muito importante a presena do cientista social
que pudesse desenvolver tal idia, pois ele tinha instrumentos de anlise da famlia, da comunidade e poderia fornecer elementos para a insero desse ensino no currculo das faculdades
de medicina. Esta uma das faces desse momento, e muito interessante quando verificamos
os levantamentos bibliogrficos da poca, pois, realmente, o ensino aparece de forma destacada
na bibliografia, seguido de estudos sobre a medicina tradicional, estudos demogrficos, estudos sobre a comunidade; aparecem em ltimo lugar os estudos sobre servios de sade. No
perodo de 1970-1979, haver uma modificao nessa ordem, e os estudos sobre a organizao
social das prticas de sade apresentaro uma porcentagem de 36% da produo. Lembre-se
que de 1980 a 1985 os levantamentos evidenciam que 45,3% da produo continuam a ser
representados pelos servios de sade e pela organizao social das prticas de sade, seguidos
de estudos sobre o processo sade-doena, com 38,5% (Nunes, 1991).
25
CRTICAS E ATUANTES
H muitos pontos comuns na experincia latino-americana, tanto na emergncia quanto

no desenvolvimento das cincias sociais em sade; porm, deve-se ressaltar que as tendncias
expressam as situaes locais, como no Mxico, onde as corrientes fundacionales, segundo a expresso de Roberto Castro, podem ser buscadas na antropologia mdica, na medicina social e
na sociologia da sade pblica. Estas tm sido revisitadas por Igncio Almada Bay, Eduardo
Menndez, Mario Bronfman, Asa C. Noriega, Laurell e Julio Frenk e pelo prprio Roberto
Castro, para citarmos apenas alguns dos mais importantes pesquisadores naquele pas. Como
analisa Castro (2003), uma segunda gerao de socilogos da sade mexicanos, mesmo tendo
sido formados em algumas dessas correntes, mas com a experincia adquirida em outros contextos, enriqueceram as pesquisas com novos aportes tericos e metodolgicos, antes caracterizados quase exclusivamente pela perspectiva estrutural e pelos enfoques da sade pblica.
Da mesma forma, pode-se acompanhar o desenvolvimento das cincias sociais na Venezuela, que embora tenha suas origens no comeo do sculo XX, como relatado por Roberto
Briceo-Len, so incorporadas no mundo acadmico, de forma institucionalizada, a partir da
segunda metade dos anos 50, seguindo de perto uma trajetria que foi bastante comum em
diversos pases, inclusive o Brasil, ou seja, atravs do ensino. Nesse momento, os esforos de
Yolanda Machado, Daz Polanco e Pedro Castellanos no podem ser esquecidos. Com uma
trajetria ascendente, as cincias sociais em sade na Venezuela tm encontrado um terreno
frtil de produo cientfica, que, como mostra um dos seus lderes, Roberto Briceo-Len
(2003), tem diversificado suas abordagens tericas e metodolgicas em uma diversidade temtica de carter pluralista.
Como j dito aqui, a questo do ensino tem sido uma preocupao constante do campo e
esteve durante os seus primeiros tempos bastante influenciada pela literatura norte-americana,
que vinha por intermdio de Parsons, Samuel Bloom, David Mechanic etc. Uma das propostas, bastante original, foi feita por Juan Cesar Garca, que, tentando trabalhar aquilo que era
mais prximo ao estudante de medicina a histria natural da doena , tenta introduzir a
questo do comportamento nesta histria, tentando retraduzi-la para que ela pudesse servir
como uma forma de trabalhar as questes comportamentais dentro do processo pr-patognico, patognico e dos trs nveis de preveno primrio, secundrio e tercirio , amplamente
conhecidos de todos. Quando foram introduzidas, essas idias sobre o social vinham com o
peso das disciplinas e com os conceitos da antropologia, da sociologia, da psicologia social,
somados a alguns contedos aplicados, na medida em que a incorporao do material terico
deveria ser feito em situaes prticas, entre as famlias e a comunidade. Impasses e desafios
tm sido a constante no campo do ensino. Hoje, podemos perfeitamente fazer a anlise e traar
a histria desse ensino; porm, parece-me que as preocupaes se deslocam do ensino da
graduao para o ensino de especializao e para o ensino de ps-graduao.
26
Retomando a histria, lembramos que nos anos 70 importantes mudanas vo ocorrer,

toda uma crtica vai se fazer, no s pela insatisfao com os modelos de ensino, com a bibliografia, com o modelo terico: a prpria questo scio-sanitria da Amrica Latina impunha
uma reviso do campo. Toda essa impregnao vai levar a um repensar do campo das cincias
sociais, e em particular da sociologia, com a introduo muito clara de um marco que seria
uma caracterstica distintiva das cincias sociais neste continente, o marco do materialismo
histrico. Deve-se destacar o papel desempenhado por Juan Csar Garca, que liderou por
quase 25 anos as atividades das cincias sociais no continente latino-americano. Graas ao seu
empenho junto Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), dois eventos foram organizados em 1972 e 1983, em Cuenca, no Equador, para se discutir as cincias sociais (Nunes, 1986).
Muitas so as lembranas desses momentos, mas as contribuies objetivas desse perodo j
fazem parte da histria: o incentivo para a criao dos cursos de ps-graduao em medicina
social (Mxico e Rio de Janeiro), a discusso de marcos tericos e metodolgicos e a gradativa
incorporao das cincias sociais na elaborao das polticas e das prticas de sade. Essa busca
pela identidade e legitimao da rea na Amrica Latina foi sendo paulatinamente implementada, com uma rica produo cientfica. A discusso desse modelo alternativo, a idia de que,
nesse momento, a rea passa a ter a sua identidade e sua legitimao fazem parte de um perodo de intensa inquietao terica e de movimentos que concorrem para dar visibilidade s suas
atividades. No caso do Brasil, so trabalhos que vo analisar o mercado de trabalho mdico,
sua articulao com a prtica social, a articulao da questo da medicina com a estrutura social
nos planos poltico, ideolgico, econmico: dois trabalhos marcantes de Ceclia Donnangelo
(1975), a tese de Sergio Arouca (1975) e os trabalhos de Roberto Nogueira (1977) e de Ricardo
Mendes-Gonalves (1979) sobre a questo da prtica mdica a vinculam s caractersticas das
sociedades e s demais prticas no modo de produo capitalista. So trabalhos da maior importncia e constituem marcos dos anos 70. Inclua-se a pesquisa realizada por Roberto Machado e uma equipe de pesquisadores do Rio de Janeiro, sobre as questes das origens da medicina social e da constituio da psiquiatria no Brasil, um trabalho fundamental na perspectiva
foucaultiana (Machado et al., 1978). Os problemas dos anos 70 continuavam presentes, era
uma crise bastante intensa, a tendncia recessiva da economia em vrios pases, o processo
inflacionrio, o aumento da dvida externa, uma srie de problemas... No campo internacional, a sade repensada, e aparece a ateno primria em sade, como seu slogan Sade para
Todos no Ano 2000. No plano nacional, movimentos dos sanitaristas desencadeiam a formao de duas associaes: em 1976, o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos da Sade), em 1979,
a Abrasco (Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva).3 Tambm h recursos
financeiros: a Finep (Financiadora de Estudos e Pesquisas) desempenha um papel importante,
permitindo uma infra-estrutura cientfica e tecnolgica para a pesquisa em sade, mas no
subsumida pesquisa biomdica. A tudo isso se somam a preocupao terica, a institucionalizao do conhecimento pela ps-graduao e o incio de uma intensa produo cientfica.
Nessa direo, outros estudos vo sendo feitos com perspectivas que contemplam as anlises macrossociais, articulando os aspectos econmicos, polticos, ideolgicos: o estudo de Braga (1978) sobre a relao entre as polticas de sade e economia, enfatizando a abordagem
3
No se pode deixar de citar, como instituio de destaque, a Associao Latino-Americana de Medicina Social (Alames),
criada em 1984, e diversas associaes em muitos pases da Amrica Latina.
27
CRTICAS E ATUANTES
macroeconmica, e o de Madel Luz (1978), centralizando na mediao institucional a anlise

das polticas de sade e conferindo um peso importante s anlises dos nveis poltico e ideolgico. Nos anos 80, a questo da previdncia aparece em um dos primeiros trabalhos sobre a
questo poltica da previdncia, o livro fundamental de Amlia Cohn (1980), e em vrios
trabalhos sobre polticas de sade que deixarei de citar pela falta de tempo. A previdncia
reaparece no trabalho de Jayme de Oliveira e Snia Fleury Teixeira, em 1985, mas vista de
uma maneira em que atores e interesses sociais tambm so importantes na correlao de foras
que estruturam o sistema previdencirio. Outras questes sero estudadas: as referentes ao
consumo de medicamentos, ao tratamento do medicamento como mercadoria hoje, em alguns trabalhos, o medicamento no mais visto apenas dessa maneira, mas em seu papel
social, em seus significados. Essas mudanas de anlises foram conduzidas por mudanas metodolgicas e tericas. H, ainda, os trabalhos sobre a profisso e o trabalho mdico. Os estudos
pioneiros feitos sobre a questo do trabalho mdico (realizados por Donnangelo) vo se desdobrar e se estender para alm da USP (Departamento de Medicina Preventiva), com outras
abordagens tericas e outros estudiosos. Os estudos socioepidemiolgicos feitos nesse momento so estudos fundamentais; uma das doenas mais estudadas, em que fatores sociais esto
presentes, a doena de Chagas. A doena de Chagas estudada em sua relao com a migrao, o processo urbano, a estrutura agrria etc. Chagas continuar a ser tema de estudos sociolgicos, como pode ser visto nas pesquisas de Briceo-Lon realizadas nos anos 80 e publicadas
em 1990 (La casa enferma). A quantidade de trabalhos e a linha antropolgica que vai se desenvolvendo tambm a partir dos anos 80, j em direo aos anos 90, ser bastante intensa. Eu
lembraria um trabalho que se tornou importante na rea antropolgica. A tese de Luiz Fernando Duarte (1986), pelo desdobramento que teve em muitos estudos subseqentes: nela, Duarte
utiliza categorias fundantes, como as questes do fsico-moral, da pessoa, do nervoso, das classes populares. O estudo das racionalidades dos sistemas no alopticos, as terapias corporais e
a questo da metodologia tambm esto presentes. Jos Carlos Pereira (1983) elabora uma tese
muito influenciada pelo trabalho de Florestan Fernandes, Fundamentos Empricos da Explicao
Sociolgica, no qual ele procura entender quais eram as explicaes de muitos trabalhos que
foram escritos na rea, analisando-os pela teoria que os fundamentavam, o funcionalismo, a
dialtica, o mtodo compreensivo weberiano. Em certo sentido, a conjuntura poltica, que
historicamente identificada com o processo de abertura, permite a retomada e que se trate de
questes que at ento no haviam sido includas. A reforma sanitria ser importante porque
ela possibilita que estudos utilizando as categorias da cincia poltica venham tona. Em relao a essa produo, que avana pelas dcadas seguintes, dos anos 80 at agora, evidente a
diversidade terica que se repete, como j assinalamos, em outros dois pases, o Mxico e a
Venezuela, e certamente ser tambm encontrada na Colmbia, Argentina e Chile. H trabalhos que utilizam os conceitos de campo e habitus, na vertente desenvolvida por Pierre Bourdieu; anlises que trabalham com a perspectiva da ao comunicativa de Jrgen Habermas; a
anlise do discurso de Michel Foucault; Clifford Geertz ser a referncia para as pesquisas
sobre aspectos simblicos culturais das prticas mdicas, assim como a perspectiva das relaes
indivduo-comunidade na proposta de Agnes Heller. As idias de Flix Guattari sobre subjeti28
vismo e territorialidade; os conceitos sobre as aes baseadas nas regras da vida coletiva, de
Alain Touraine; as construes tericas sobre Estado de Paul Evans, Lechner, Guilhermo Odonne; o estudo sobre as representaes da vertente de Claudine Herlizch ou da questo do simblico e sua interpretao, na vertente de Paul Ricoeur; as tenses entre regulao social e emancipao social, na perspectiva de Boaventura de Souza Santos: fazer referncias a esses tericos no
supe que no tenha havido uma anlise crtica de suas abordagens. Muitos dos nossos contemporneos estabeleceram crticas bem realizadas sobre certos enfoques, buscando as fundamentaes tericas e metodolgicas que tm embasado pesquisas em sade. mpar, por exemplo, a
contribuio trazida por Ceclia Minayo com o seu trabalho O Desafio do Conhecimento (1989), que se
tornou um clssico para as pesquisas qualitativas em sade e foi ampliado com o seu mais recente
trabalho junto com Suely Deslandes, Caminhos do Pensamento: epistemologia e mtodo (2002).
Deixo para o final duas observaes que formam entre si um elo muito importante para as
cincias sociais. As histrias particulares que marcam as cincias sociais em distintos pases da
Amrica Latina tm encontrado, desde 1991, um espao de encontro e renovao que se repete a
cada dois anos o Frum Latino-americano de Cincias Sociais e Sade, o que evidencia a
importncia crescente deste campo que se estende do extremo Sul andino capital portenha,
segue pelo territrio brasileiro, sobe a cordilheira dos Andes e aporta no mar do Caribe. Em cada
pas ele ter feies prprias, mas h muito em comum quando se atenta para a sua presena na
academia, nos servios e nas polticas de sade, como um trao que lhes confere identidade.
Neste momento, repito algumas idias que expus no II Congresso Brasileiro de Cincias
Sociais em Sade, em 1999:
A sociologia produto da modernidade, e a sociologia da sade, que tem suas origens no psguerra, seria produto da ps-modernidade, mas, em realidade, ela traz as marcas dos dois
perodos. De certa forma, ela ser pensada nessa crise do ps-Segunda Guerra e enfrenta
hoje as vicissitudes das imensas transformaes ocorridas no final do sculo XX. Tendo as suas
origens na modernidade, a sociologia assentou suas crenas e seu projeto no qu? No progresso, no melhoramento social, numa viso providencialista do futuro, mas isso, parece, foi se
perdendo, est se perdendo cada vez mais. Equipada para entender esses processos em
grandes narrativas, enfrenta, na atualidade, a necessidade de repensar os processos que
configuram uma outra ordem social e uma outra sociedade. (Nunes, 2003)
As mudanas que se manifestaram nos anos 80 supem o triunfo no somente de novas

hegemonias, mas, tambm, de novas categorias. Incluem-se o discurso da globalidade, a redefinio da soberania, a diminuio das desigualdades e a eliminao das iniqidades.
Para concluir, retorno ao incio. Esta foi a forma que encontrei para pensar a memria e
a histria, ou melhor, para dizer, como Nora (1993:24), que Na mistura, a memria que dita
e a histria que escreve. Talvez por causa desse duplo pertencimento, eu tenha esquecido
muitas coisas importantes. Desculpem-me, mas, como dizia Borges, La memoria esta hecha en
buena parte de olvido.
29
CRTICAS E ATUANTES
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31
Novas Prticas em Sade Coletiva
2. NOVAS PRTICAS EM
SADE COLETIVA
Madel Terezinha Luz
Propomos aqui continuar a discusso socioantropolgica iniciada com a comunicao ao

IV Congresso Latino-americano de Cincias Sociais e Sade (Cocoyoc, 1997), sobre as mudanas paradigmticas em sade ocorridas nas ltimas dcadas do sculo XX, com a ecloso das
chamadas teraputicas ou medicinas alternativas, posteriormente designadas medicinas complementares (Luz, M. T., 1997), e sua relao com distintas racionalidades mdicas.
Tal discusso foi ampliada no congresso seguinte (Isla Margarita, 1999), com a anlise de
novas prticas teraputicas e corporais na sociedade civil (Luz, M. T., 2000a), e aprofundada
no VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva (Salvador, 2000), com a tentativa de interpretar
ambos os fenmenos como parte de um processo de ressignificao cultural de aes, relaes
e representaes sociais relativas ao adoecimento e sade, e, mais geralmente, vida coletiva
na sociedade contempornea (Luz, M. T., 2002).
O ncleo central da interpretao proposta reside na afirmao em parte ainda hipottica de que nesse processo cultural de ressignificao, um conjunto de valores centrais do
capitalismo exacerbado, enquanto outros so postos em questo por uma parte expressiva da
sociedade, por meio de novas prticas e atividades de sade que funcionam como formas de
recuperao de sociabilidade e estratgia de resistncia tica.
Por outro lado, novas formas de sociabilidade (ou revitalizao de formas tradicionais,
postas na sombra da cultura pela hegemonia de valores capitalistas como o individualismo, a
competio, a busca insacivel de sucesso), esto emergindo com as novas prticas em desenvolvimento, tanto na sociedade civil como nas instituies de sade nestas, verdade, de
maneira ainda incipiente (Luz, M. T., 2002).
Do nosso ponto de vista, as novas prticas de sade coletiva, por meio das formas de
recuperao de sociabilidade e dos valores que expressam, apontam para a existncia de sentidos e significados em formao na cultura relativos sade, em particular, e vida em sociedade em geral. Por sua vez, essas novas formas de sociabilidade remetem criao (ou re-cria-
33
CRTICAS E ATUANTES
o) de valores que indicam uma tica em construo, diferente e talvez mesmo oposta, em
alguns dos seus aspectos tica capitalista dominante, e ao esprito do capitalismo, naquilo
que ele tem de mais atual e de acordo com nossa opinio mais nocivo ao viver em comum
e, em ltima instncia, mais contrrio vida. Assim, a questo dos valores associados s novas
prticas em sade coletiva e seu significado cultural o ponto-chave deste trabalho.
As linhas de reflexo e argumentao que desenvolveremos nas pginas seguintes em apoio
s nossas hipteses decorrem, por outro lado, dos resultados de um conjunto de estudos tericos e de pesquisas empricas desenvolvidos h mais de uma dcada (o projeto teve incio em
1991) no Instituto de Medicina Social da Universidade do Rio de Janeiro, reunidos no grupo
de pesquisas do CNPq designado atualmente como Racionalidades mdicas e prticas em
sade coletiva, do qual faremos um resumo retrospectivo.
R ACIONALIDADES M DICAS , T ERAPUTICAS A LTERNATIVAS

P RTICAS EM S ADE
O projeto Racionalidades mdicas, atualmente em sua terceira fase, teve seu incio (primeira fase) com um estudo terico conceitual comparativo de sistemas mdicos complexos
(medicina ocidental contempornea, medicina homeoptica, medicina tradicional chinesa,
medicina ayurvdica). A hiptese central da primeira fase do projeto, encerrada no incio de
1994, que existe efetivamente mais de uma racionalidade mdica, contrariamente ao senso
comum ocidental, que admite somente a biomedicina (ou medicina ocidental moderna) como
portadora de racionalidade no sentido cientfico do termo, isto , capaz no apenas de eficcia
prtica, como de verificao e comprovao de significados (tericos) em experimentao.
Mais ainda, o projeto buscou ento demonstrar que distintas racionalidades mdicas efetivamente coexistem na cultura atual, apesar da naturalizao da medicina cientfica, isto , de sua
transformao de senso douto em senso comum.
Demonstrou-se que os sistemas mdicos complexos tm cinco dimenses bsicas estruturadas em termos tericos e/ou simblicos: 1) uma morfologia humana (entre ns denominada
anatomia humana), que define a estrutura e a forma de organizao do corpo (ou dos corpos);
2) uma dinmica vital humana (entre ns definida como fisiologia), que define o movimento
da vitalidade, seu equilbrio ou desequilbrio no corpo (ou nos corpos), suas origens ou causas;
3) uma doutrina mdica, que na verdade um corpus doutrinrio que define, em cada sistema,
o que o processo sade-doena, o que doena ou adoecimento, em suas origens ou causas,
o que possvel tratar ou curar, e o que no pertence ao corpo mdico como processo mrbido
ou passvel de cura (o que no tratvel ou o que no tem cura, entre ns simplesmente
definido como o que pertence ou no clnica); 4) um sistema de diagnose, pelo qual se
determina se h ou no um processo mrbido, sua natureza, fase e evoluo provvel, origem
ou causa; 5) um sistema teraputico, pelo qual se determinam as formas de interveno adequadas a cada processo mrbido (ou doena) identificado pela dimenso diagnose.
34
Para o projeto, desse ponto de vista, pode ser denominada racionalidade mdica apenas
um sistema mdico complexo especfico estruturado segundo essas cinco dimenses, elaboradas em maior ou menor grau em termos terico-prticos. Por esse motivo foram objeto de
estudo na primeira fase apenas os quatro sistemas mencionados (Luz, M. T., 1995).
Constatou-se tambm, ao fim da primeira fase, que os sistemas mdicos complexos tm
como raiz estruturante uma cosmologia, que embasa terica e simbolicamente as outras cinco
dimenses. Tm em comum, alm disso, o fato de se constiturem em saberes/prticas doutos,
isto , organizados em termos de produo/reproduo, em um corpus de significados, concepes e proposies que se pretendem demonstrveis empiricamente, seja atravs de tecnologias
cientificamente avanadas (experimentao), seja por demonstrao emprica tradicional (casustica, estudos de caso com ou sem follow up etc.). Trata-se, tambm, de sistemas mais ou menos
institucionalizados, seja na cultura ocidental, seja em sua cultura original (China e ndia, nos
casos estudados), s vezes nas duas, e ensinados em instituies legitimadas para a transmisso
tanto de seus contedos formais como das atitudes que conformam seu habitus (Bourdieu, 1989).
Por esse motivo, no constituiu objeto de estudo do projeto nessa fase o que se denomina
comumente de terapias alternativas, ou medicinas complementares, ou prticas teraputicas. Tambm no foram estudados sistemas complexos baseados mais em universo simblico
que em proposies racionais, como as medicinas tradicionais indgenas, que se embasam na
mitologia, ou outros sistemas que so, como a medicina antroposfica, centrados em metafsica
ou em alguma forma de religio.
No entanto, o estudo concluiu, em sua primeira fase, pela constatao dos limites da
racionalidade nos sistemas, uma vez que: 1) toda racionalidade mdica tem em suas bases uma
cosmologia, prpria da cultura em que se insere, enraizada em um universo simblico de
sentidos que incluem imagens, metforas, representaes, e mesmo concepes, parte de um
imaginrio social irredutvel ao plano de proposies tericas e empricas demonstrveis pelo
mtodo cientfico (Luz, M. T., 1997); 2) no interior de cada racionalidade mdica coexistem,
no sem conflito, duas formas de apreenso/interpretao, dois paradigmas, ligados s dimenses terica (conhecimento acumulado do processo sade e doena) e prtica (interveno
nos corpos dos doentes atravs das dimenses diagnose e teraputica). O primeiro paradigma,
de carter terico, pode ser perfeitamente regido pela razo (lgos). O segundo, de natureza
prtica, regido pela experincia singular, pela sensibilidade e pela intuio proporcionadas
pelos sentidos (Ginzburg, 1987), o que inclui tekhn e phronesis como formas bsicas de conhecimento, e no o lgos. O conhecimento prtico faz uso de lgos, mas em funo da eficcia a ser
obtida em sua interveno, sendo, portanto, um conhecimento ativo. Em outras palavras, a
dualidade ocidental moderna cincia versus arte est presente em maior ou menor grau na
atuao dos agentes dessas medicinas, sendo claramente exacerbada na biomedicina.
Na segunda fase do projeto, desenvolvida entre 1994 e 1997, pudemos acompanhar em
que medida essas dualidades se manifestavam na prtica dos profissionais de servios da rede
35
CRTICAS E ATUANTES
pblica de trs das racionalidades mdicas: biomedicina, homeopatia e medicina tradicional

chinesa (a ayurveda no pode ser acompanhada por no haver servios pblicos desta modalidade mdica no Rio de Janeiro). Tambm procuramos analisar representaes e sentidos atribudos doena, sade, tratamento, cura, corpo, relao corpo-mente, entre outras, consideradas
bsicas para se apreender paradigmas em sade e medicina em mdicos (ou terapeutas) e
pacientes das distintas racionalidades em estudo, bem como verificar se essas representaes
eram partilhadas por profissionais e clientelas, ou no. Nossa hiptese nuclear, nesse caso, era
que os pacientes e profissionais de um determinado sistema mdico tendem a partilhar paradigmas e representaes de sua racionalidade, e que este partilhar cultural tende a facilitar as
relaes mdico-paciente, ou terapeuta-paciente, facilitando assim o processo teraputico. Essa
hiptese foi em grande parte confirmada, atravs de entrevistas e trabalho de observao etnogrfica e participante desenvolvidos durante dois anos (1995-1997) em servios municipais de
sade no Rio de Janeiro. O compartilhamento de representaes e paradigmas claro quando
se trata da homeopatia identidade de representaes corpo-mente como totalidade indissocivel, de equilbrio como sinnimo de sade, de energia como fonte de vitalidade, de adoecimento como um processo de desequilbrio, e de cura como um processo subjetivo de harmonizao (Luz & Campello, 1997, 1998) e parcial quando se trata da biomedicina identificao em relao representao do corpo como mquina composta de peas ou partes articuladas, do adoecimento como incapacidade de trabalhar ou mover-se, e de cura como retorno
normalidade sintomtica e vida ativa, isto , ao trabalho (Camargo Jr. 1997).
36
Quando se trata da medicina tradicional chinesa, no entanto, provavelmente devido ao

lugar de auxiliar teraputico que esse sistema ocupa em relao medicina ocidental, o compartilhamento de representaes, bem como a relao teraputica, bem mais difcil de se
estabelecer, ao menos nos servios. Os pacientes, geralmente cronificados e iatrogenizados por
variados procedimentos malsucedidos da biomedicina, vem as agulhas da acupuntura como
um ltimo recurso, uma ltima tentativa que antecede o abandono teraputico (Luz, D., 1996).
As agulhas, deslocadas do contexto cultural da milenar teraputica chinesa, aplicam-se geralmente como indicao mdica para perturbaes sindrmicas ou doenas msculo-esquelticas, categoria inexistente na dimenso diagnstica da racionalidade mdica chinesa. O processo teraputico se desenvolve num perodo de quatro a oito semanas, com aplicaes semanais,
e geralmente o espao para a realizao da consulta e da prtica da acupuntura, que deve durar
em torno de uma hora, no garantido nos servios pblicos. A privacidade da consulta no
assegurada, pela falta de instalaes adequadas e, freqentemente, de recursos materiais e instrumentais prprios prtica teraputica da acupuntura (Luz, D., 1998) As representaes dos
terapeutas, os que so formados na viso holista da medicina tradicional chinesa, diferem das
dos pacientes, que tendem a se ver como mquina estragada ou com peas sem conserto.
Deve ser ressaltado que a acupuntura vista, nos servios de sade, como uma teraputica
alternativa, quase como um procedimento mecnico, que produzir um resultado sobre a dor
ou inflamao do paciente, por atuar nos nervos. Esse tipo de representao, presente nos
pacientes, induzido pela prpria racionalidade da biomedicina. Os pacientes da rede pblica
esperam dessa teraputica, no mximo, alvio temporrio para seus males.
Tal no acontece, certamente, em consultrios dos especialistas em medicina tradicional

chinesa, e mesmo nos ambulatrios de treinamento dos futuros acupunturistas, onde as consultas e o tratamento podem chegar a durar uma hora, e onde o vnculo teraputico tende a se
estruturar, podendo levar ao estabelecimento progressivo, como no caso da homeopatia, de
representaes/concepes partilhadas entre terapeutas e pacientes (adoecimento como fruto
da desarmonia na circulao da energia chi, inseparabilidade corpo-mente na determinao da
doena e no surgimento de sintomas, cura como restabelecimento da harmonia ou equilbrio
da vitalidade). Entretanto, diferentemente do caso da medicina homeoptica, na qual o vnculo
se estabelece atravs do discurso, na acupuntura o processo teraputico essencialmente silencioso e fsico (introduo e manipulao das agulhas).
Em todos os casos, entretanto, necessrio salientar que os pacientes, quando procuram
uma determinada racionalidade mdica para fins de diagnose ou teraputica (saber o que
tem ou tratar-se), ou ambas as coisas, carregam consigo j um conjunto de imagens e representaes sobre seu adoecimento, suas origens ou causas, e sobre as possibilidades de recuperao da sade naquela racionalidade mdica, que coincide em parte com o conjunto de concepes e representaes do sistema mdico escolhido. Muitas vezes as imagens, concepes e
representaes so traduzidas para o universo cultural dos pacientes por meio de metforas e
imagens, ou mesmo de outros sentidos e significados atribudos s expresses empregadas
pelos mdicos, o que acontece tanto na biomedicina quanto na homeopatia (Campello, 2001).
Isso muito claro quando se trata de pacientes da rede pblica, em que as classes sociais e as
culturas so diferentes no que concerne a mdicos e pacientes, o que j no sucede quando se
trata dos consultrios particulares, quando o universo social e cultural basicamente o mesmo,
ou pelo menos mais homogneo (Boltanski, 1984).
Um dado relevante para a anlise, entretanto, que em todos os sistemas mdicos, independentemente do ambiente institucional onde se d a consulta, as representaes no so
puras do ponto de vista de sentidos e significados atribudos, isto , no so restritas ao universo da racionalidade do sistema mdico. H muito hibridismo e ecletismo, quando no
sincretismo (Canevacci, 1996) na simbologia contempornea concernindo corpo, sade, doena, tratamento, cura etc. Representaes maqunicas (o corpo mquina) podem perfeitamente coexistir com representaes bioenergticas (o corpo como uma organizao mais ou
menos equilibrada de nveis de energia circulante) num mesmo sujeito. E no apenas em
pacientes, como em terapeutas (Luz, D., 1998). A interpretao que apresentamos, neste caso
(Luz, M. T., 1997, 2000a, 2002), que a diversidade de padres culturais coexistentes nessa
complexidade denominada ps-modernidade (ou condio ps-moderna), juntamente com
seu carter fragmentrio, leva os sujeitos a praticar um constante bricolage simblico, embora
em um universo dinmico e semi-aberto de significados (Canevacci, 1996), organizando verdadeiros caleidoscpios de sentidos, mutveis segundo as ocasies, os interesses, ou as limitaes
sociais. A diversidade dos sentidos presentes na cultura, em relao sade, sua contnua
recomposio e reordenao num todo dinmico para que possam estar em sintonia (fazer
sentido) ao mesmo tempo com os desejos dos sujeitos e as imposies sociais, que nos leva-
37
CRTICAS E ATUANTES
ram a propor a metfora do caleidoscpio (Luz, M. T., 1997). Pode-se constatar que no h,
conseqentemente, fidelidade a uma nica racionalidade mdica nem de um lado nem do
outro da relao, podendo os pacientes transitar de uma a outra de acordo com a variao de seu
adoecimento, e dos sentidos que a ele esto atribuindo, e podendo tambm os mdicos conciliar
ou conjugar procedimentos teraputicos ou diagnsticos (ou ambos) de mais de uma racionalidade em seu agir cotidiano. H, portanto, mais esse limite racionalidade mdica, como logos da
sade, claramente observvel na prtica tanto de pacientes quanto de mdicos.
A terceira fase do projeto, iniciada ao fim de 1997, parte da percepo da dualidade
existente entre racionalidades mdicas e prticas teraputicas. As prticas teraputicas, embora
possam ser elementos de uma dimenso especfica de uma racionalidade mdica especfica, so
freqentemente utilizadas de forma isolada, deslocadas de um contexto de significados para
outro, em colagens ou bricolages terico-prticos, conforme j mencionado, obedecendo mais a
uma lgica emprica de eficcia que a uma coerncia terica (ou racionalidade) dos sistemas.
Propiciam, assim, o ecletismo, quando no o sincretismo de dois paradigmas distintos: um
paradigma indicirio (Ginzburg, 1989), baseado na acumulao de observaes singulares obtidas a partir de experincia emprica dos agentes, que relativo interveno (diagnose e,
sobretudo, teraputica), e um paradigma analtico, baseado no acmulo de concepes e proposies dos sistemas mdicos, que fornece a base do conhecimento terico das medicinas
(doutrina mdica e diagnose, sobretudo na biomedicina).
As questes estratgicas emergentes nessa fase do projeto referem-se basicamente ao cuidado, ateno em sade e s relaes entre terapeutas e pacientes (ou profissionais e usurios de
servios de sade). Referem-se tambm quelas relativas s representaes e ao imaginrio
social envolvendo categorias como corpo e mente, sade e doena, morte e vida, alm de
tratamento e recuperao (ou invalidez e cura) entre os atores implicados no processo.
Pudemos perceber, durante o processo de investigao na segunda e terceira fases da
pesquisa, que grande parte do sucesso das denominadas teraputicas alternativas ou medicinas complementares, que de fato se referem a outras racionalidades em sade, indissocivel
do modo como conduzida a relao terapeuta-paciente, o atendimento ao paciente-usurio (a
ateno), o seu cuidado, e a efetiva interao entre o terapeuta e seu paciente, que se desenvolve num tempo mais ou menos longo, originando assim um processo que se poderia denominar, de acordo com a tradio clnica, tratamento. No desenvolvimento do processo teraputico assim instaurado, elementos habitualmente desconsiderados pela racionalidade biomdica
por serem ligados subjetividade dos pacientes, tais como sentimentos diante do adoecimento,
isolamento, dor, sintomas irrelevantes por no encontrarem traduo em registros objetivos,
ou sensaes de piora ou inocuidade dos procedimentos, so levados em grande considerao
para a ratificao ou retificao do tratamento em conduo.
Tal processo hoje praticamente inexistente na biomedicina, ao menos em servios
pblicos de sade (e tambm em padro-base de planos de sade privados, totalmente
38
mercantilizados na atualidade), devido ao papel que ocupam nessa racionalidade a diagnose e

a especializao, ao difcil e infindvel percurso pelas especialidades mdicas, e seus complexos
processos diagnsticos, que os pacientes so forados a seguir, em busca do conhecimento e
alvio de seus males, alvio sempre postergado em funo da exigncia de novos exames complementares. A tal ponto, que os pacientes de servios pblicos de sade afirmam que esto
sendo tratados quando na verdade esto em processo de exames para estabelecimento de uma
diagnose final. Para eles, o fato de realizarem infindveis exames parte do tratamento, embora seu estado de sade/adoecimento possa estar, de fato, organicamente se agravando (Camargo
Jr. et. al., 1998).
necessrio reafirmar que o centramento epistemolgico da racionalidade biomdica na
diagnose de patologias desde o sculo XVIII (Luz, M. T., 1996) teve como fruto, no fim do
sculo XX e no incio deste XXI, a quase inviabilidade da teraputica (Luz, M. T., 2000b). Os
procedimentos nessa dimenso da biomedicina so basicamente de dois tipos: os medicamentosos, em grande parte sintomticos, geralmente portadores de efeitos colaterais adversos, e o
cirrgico, que se alou de uma arte auxiliar da cincia mdica nos sculos XVIII e XIX (Luz,
M. T., 1996) rainha da teraputica na contemporaneidade. No de se estranhar, portanto,
que tanto pacientes individuais como grupos de usurios de servios busquem crescentemente
outras formas de abordar e conduzir seus processos de adoecimento. E no Brasil essas formas
de prticas teraputicas, ditas alternativas ou complementares, esto cada vez mais ao alcance
de usurios de servios, em funo do Sistema nico de Sade. O projeto Racionalidades
constatou, em seus desdobramentos da terceira fase, que mais e mais prticas teraputicas complementares foram se incorporando rede pblica de servios durante a dcada de 90, alm
das j tradicionais previstas em lei desde o advento do Sistema nico de Sade ao final dos
anos 80: homeopatia, acupuntura e fitoterapia.
A S P RTICAS T ERAPUTICAS
E AS
P RTICAS
DE
S ADE
NA
S OCIEDADE C IVIL
At o momento, analisamos apenas a questo dos sistemas mdicos complexos (racionalidades mdicas) e das teraputicas alternativas, ou medicinas complementares, no campo da
sade. Sua coexistncia, inegvel na cultura contempornea, est ligada tanto ao reconhecimento prtico dos profissionais (mdicos e no mdicos) da insuficincia teraputica da biomedicina, quanto busca por cuidado e ateno sua sade debilitada por parte crescente da
populao. Ambos os fenmenos se inserem, a nosso ver, num quadro sociocultural especfico,
embora amplo, que se poderia reconhecer como pertinente ordem mdica, ou s instituies,
saberes e prticas socialmente legitimados para lidar com as questes referentes s doenas e ao
adoecimento (Luz, M. T., 2002). Em outras palavras, trata-se de uma situao histrica estritamente relacionada com as funes e papis da medicina na sociedade contempornea, e suas
transformaes, decorrentes tanto de fatores macroestruturais (socioeconmicos e culturais)
quanto do desenvolvimento acelerado de caractersticas estruturais (especializao, tecnificao) da medicina cientfica moderna (Luz, M. T., 1997, 2002).
39
CRTICAS E ATUANTES
preciso, entretanto, em que pese a inegvel importncia desses fatores (Luz, M. T., 1997,
2000a, 2001), ir alm do exame das questes macroestruturais e da ordem mdica, e analisar as
novas prticas teraputicas, assim como as atividades de sade, em desenvolvimento na sociedade civil, que no tm um referencial diretamente ligado ao clssico paradigma sade-doena, mas ligado a um paradigma de vitalidade, ora associado a bem-estar, ora a juventude e
beleza, tomados como valores, paradigma que se torna mais ntido quando nos aproximamos
dessas prticas e seus praticantes (Luz, M. T., 2002). O que nos interessa examinar, a partir
deste momento, como essas prticas se orientam por determinados valores, que valores so
esses, e se eles so ou no importantes para a transformao dos sentidos e significados atribudos atualmente sade e vida, ao relacionar-se do sujeito com seu prprio ser, corpreo e
espiritual, e com os outros seres, bem como para a transformao dos valores hegemnicos na
sociedade como um todo. E se, atravs dessa transformao, podem ser geradas novas formas
de viver a vida em comum e de representar a sade em plano pessoal e coletivo, com conseqncias significativas para a sade coletiva como campo.
Deve ser ressaltada, entretanto, mais uma vez, a proliferao recente (duas ltimas dcadas) das prticas coletivas de sade e a diversidade de sentidos para que elas apontam, subjacentes ao monlito simblico da sade (Luz, M. T., 2000a, 2002). A complexidade cultural
que essa configurao supe nos impede de reduzir os significados das atividades ditas de
sade a um nico modelo (o da fitness, ou da wellness, por exemplo) ou a um nico paradigma
(o da sade-doena, ou o da juventude-beleza). Entender a diversidade dos sentidos e a pluralidade de modelos presentes nas prticas atuais o primeiro passo para podermos captar e
interpretar a presena de valores diferenciados informando essas prticas. No nos cabe, como
cientistas sociais, o papel do moralista, julgando tais prticas como excessos de indivduos ou
coletividades, ou condenndo-as como radicalizaes de determinados valores da sociedade
capitalista. Temos constatado a freqente presena de juzos de valor em estudos e em pronunciamentos na mdia, de tericos da rea de sade, e mesmo de antroplogos, tendendo a
reduzir a polifonia de sentidos e valores e a diversidade das prticas de sade da cultura atual
a uma s dimenso, aquela exaltada e reproduzida sem cessar pela mdia (a fitness como ideal de
corpo e beleza), e que se referem a uma camada social restrita da sociedade urbana, pintando a
cultura contempornea com as cores sombrias do apocalipse. Cremos que nos cabe, neste
contexto, tentar compreender e interpretar o lugar e a funo de tais prticas, considerando
os distintos valores que encarnam, e o papel simblico que cumprem na cultura contempornea, em sua diversidade e polifonia (Canevacci, 1993), sem achat-las em uma s dimenso,
isto , restringindo-as a um nico conjunto de sentidos e valores, ou a um nico paradigma.
Por isso, queremos estabelecer em primeiro lugar o porqu da distino enunciada, neste
subttulo, entre prticas teraputicas e prticas de sade na sociedade civil.
40
Alm de estarem ligadas ao paradigma sade-doena, o que as aproxima das instituies e

saberes mdicos, independentemente de sua racionalidade, as prticas teraputicas tm uma
histria, e freqentemente uma tradio que pode ultrapassar os sculos, chegando a milnios.
Mesmo as terapias new age, portadoras, nas trs ltimas dcadas do sculo XX, do iderio da
contracultura, (Luz, M. T., 1997), tradutoras para o imaginrio moderno de antigas prticas,
ligadas dimenso teraputica de medicinas tradicionais, esto basicamente associadas interveno nos processos de adoecimento ou mal-estar de indivduos e coletividades. Geralmente
se opem a aspectos da diagnose ou da teraputica biomdica, desempenhando um importante
papel na reconfigurao do que se pode designar na atualidade como mercado da cura (Luz,
M. T., 1997), preenchendo em parte o lugar social deixado vago pela teraputica da biomedicina, criando novos atores, novas prticas discursivas, novas formaes profissionais, novas
disputas de hegemonia discursiva e status, sempre no campo ou rea da sade. Em outras
palavras, no campo de saberes e prticas definido pela questo da sade-doena.
A proliferao dessas prticas e sua variedade, cuja avaliao qualitativa e quantitativa
permanece ainda indefinida, um fato inequvoco dos ltimos 20 anos. Sua busca de legitimao junto s instituies mdicas tambm. Nossa interpretao que essa proliferao fruto
da busca por cuidado e ateno de parcelas crescentes da populao, diante no s de adoecimentos objetivos (presena de patologias identificveis pela biomedicina), como de situaes
de estresse, isolamento e sofrimento psquico que a colocam em situao de grande vulnerabilidade, talvez mesmo de desamparo, no sentido psicanaltico do termo (Birman, 1999), ocasionadas no somente pelas condies objetivas de existncia como pelos valores dominantes na
sociedade capitalista atual (Luz, M. T., 2002). Do nosso ponto de vista, essas prticas em grande
parte respondem a essa demanda subjetiva por cuidado e ateno, sobretudo em camadas
mdias da populao, pois tanto terapeutas como pacientes so geralmente oriundos das classes
mdias urbanas. Trata-se de terapias destinadas a atender indivduos ou grupos, tendendo ao
modelo de medicinas voltadas para o sujeito (como a homeopatia, ou a medicina chinesa, ou
ayurveda), que buscam a recuperao de identidades de pessoas, sua autonomia em relao
doena e a procedimentos mdicos considerados limitantes ou adversos (medicamentos, ortopedias, restries alimentares e outras etc.) e sua reinsero social ou familiar. Algumas delas
utilizam as artes como parte constitutiva de seus procedimentos (msica, teatro, artes plsticas,
danas), e muito recentemente (anos 90) comearam a fazer parte de programas institucionais,
em servios de sade, em instituies mdicas (hospitais) ou no mdicas no Brasil urbano. Os
sentidos e os valores que essas prticas geralmente expressam, no seu agir e em seus resultados,
diferem no apenas daqueles prprios do modelo das doenas e seu controle, da biomedicina,
como da cultura em geral. Geralmente tm como objetivo favorecer, como afirmamos anteriormente, no apenas a autonomia das pessoas, buscando reconstruir na medida do possvel sua
identidade atingida por processos de perturbao vital, como tambm reiterar valores de uma
vida harmoniosa no todo, isto : equilibrada mental e fisicamente, solidria no plano familiar
e social, no competitiva ou agressiva, descontrada, se no despreocupada, e, se no alegre, ao
menos bem-humorada. Os valores do controle, da conteno, do comedimento, elemento simblico importante do paradigma mdico das patologias, como afirmamos em trabalho anterior
(Luz, M. T., 2002), no fazem parte desse universo de sentidos e significados. O denominado
modelo teraputico holstico tem um paradigma soft, no sentido em que no exige dos sujeitos
sacrifcios para alguma libertao das suas doenas. O que no significa que no exija mudan-
41
CRTICAS E ATUANTES
as de conduta, de valores, de vida. Situando o adoecimento como um processo dinmico de

desequilbrio no desenrolar de uma vida, as prticas teraputicas holsticas debitam o adoecer
ao conjunto de comportamentos, hbitos e valores dos sujeitos, em todos os planos do viver.
Como na biomedicina, o sujeito responsvel por seu estado de sade, embora no chegue a
ser culpabilizado por suas doenas. Mas com freqncia os terapeutas dessas prticas se queixam da exigncia dos pacientes de obterem rpidos resultados sem se esforarem, entretanto,
em mudar hbitos, atitudes ou comportamentos que os tornam doentes, reafirmando o imaginrio moral que caracteriza o campo da sade-doena.
Em resumo, as novas prticas teraputicas ocupam um lugar social importante na sociedade civil atual, preenchendo lacunas do sistema biomdico relacionadas ao processo sadedoena, e introduzindo sentidos, significados e valores diante do sofrimento, do adoecimento,
bem como do tratamento e da cura de doenas, distintos dos dominantes.
Um outro universo plural de sentidos e significados, contido na segunda parte do subttulo desta parte do texto, refere-se s novas prticas ditas de sade na sociedade civil, que se
orientam por um paradigma que denominamos (Luz, M. T., 2000a, 2002) paradigma da vitalidade, associado trade beleza-vigor-juventude, que toma como referencial de sade a boa
forma (fitness), identificada com a beleza das formas, ou o bem-estar (wellness), geralmente visto
como o estar equilibrado, ou harmonizado, ou estar bem consigo mesmo.
H atualmente uma tendncia a identificar as prticas e os praticantes de atividades de
sade com total adeso ao fisiculturismo e aos valores dominantes da cultura capitalista, tanto
na mdia quanto entre tericos do campo da sade. No entanto, pudemos verificar no desenvolvimento do projeto Racionalidades mdicas e prticas em sade, em sua terceira fase, que
o fisiculturismo apenas um universo de sentidos entre vrios, adotados pelos praticantes,
certamente orientado pelos valores centrais do individualismo atual: o uso do corpo como
forma de obteno de status social, o consumismo como valor de prestgio e diferenciao social
e o sucesso como valor fim para a vida (Luz, M. T., 2002). As atividades que os adeptos desse
universo de sentidos e valores praticam so especficas, e se do em espaos sociais tambm
especficos, comportando rituais de prtica especficos, em que ritmo, som, movimentos corpreos, resultados esperados com a prtica, faixa etria e grupo social participantes so relativamente restritos (Luz, M. T., 2002). Trata-se geralmente de estudantes e/ou de recm-ingressados em carreiras profissionais competitivas, quase sempre tpicas de atividades econmicas
capitalistas recentes, indivduos de ambos os sexos com entre 15 e 35 anos de idade, isto ,
basicamente jovens da classe mdia das grandes metrpoles.
As academias de ginstica so o espao privilegiado dessas prticas grupais, e as atividades
envolvem vrias modalidades de exerccio fsico, como a musculao, as diversas formas de
ginstica aerbica (atualmente diversificadas de acordo com objetivos e ritmos), o spinning, e as
artes marciais ou lutas, como jud, carat etc. Mas outras prticas igualmente voltadas para o
cultivo do fsico envolvem os esportes, sobretudo os de risco e aventura, e reverenciam os
42
mesmos valores, isto , vigor, beleza e juventude como sinnimos de vitalidade, portanto
sade, a serem obtidos por indivduos competitivos e vitoriosos (Luz, M. T., 2002).
preciso compreender, entretanto, que o cultivo desses valores e a atribuio dos sentidos
e significados s atividades exercidas pelos praticantes relacionam-se com o que fazem na sociedade e, sobretudo, com o lugar simblico que ocupam na cultura contempornea. Em outras
palavras: a ordem social contempornea designa esse lugar imaginrio ao jovem de classe
mdia por meio de seus valores dominantes (Luz, M. T., 1993). Assumirmos uma atitude
condenatria para com indivduos ou grupos que praticam essas atividades, buscando identific-los com a cultura dominante, incuo tanto no plano terico como no plano tico, pois
deixa sem anlise as razes sociais desses valores e as funes que elas desempenham para os
jovens e a sociedade como um todo. Para o jovem de classe mdia, seguir esses valores, exaltlos, ser socialmente vitorioso na cultura atual. Aos jovens revolucionrios derrotados da
sociedade dos anos 60, aos ltimos combatentes perdedores dos anos 70, aos yuppies dos anos
80, sucederam-se os fisiculturistas dos anos 90. Universos de sentidos e valores culturais se
sucederam com a passagem da histria, e alguns se perderam, na nova cultura capitalista, com
as geraes de jovens que se sucederam.
O fisiculturismo moderno tem razes recentes, nos anos 70, com a campanha internacional originada nos Estados Unidos para a preveno das doenas coronarianas, atravs de estmulo ao exercitar-se, ou mover-se, como forma de prevenir o envelhecimento das veias e das
artrias. Entre ns, a campanha do mexa-se deu partida a esses valores, fincados no solo da
ordem mdica por intermdio do Dr. Cooper. Posteriormente, na dcada de 80, a fitness entra
no Brasil tambm por via americana, como forma de combate obesidade, j considerada
epidmica na Amrica. So famosos os vdeos de Jane Fonda, atriz de grande popularidade,
incentivando a boa forma como conservao da beleza e da juventude, sinnimo de manuteno da sade.
No cremos ser possvel, portanto, separar o apelo do fisiculturismo entre os jovens do
individualismo emergente com os yuppies da Bolsa da dcada de 80, descomprometidos com
valores mais abrangentes que no o prprio sucesso e a aparncia, daquele presente entre os
neoliberais da dcada de 90, dispostos a abrir caminho a qualquer preo no mercado de aes
da chamada nova economia. Deste ponto de vista, no possvel separar o culto do Apolo
biomecnico (Luz, M. T., 2002) do triunfo dos valores do capitalismo na juventude. O jovem
o espelho de Narciso em que uma sociedade rgida e envelhecida precisa mirar-se (Luz, M.
T., 1993). Continuamos a acreditar, como uma dcada atrs, que h nas sociedades industriais, inclusive na brasileira atual, uma contnua construo simblica do jovem como modelo
de aspiraes e conduta (...) que visa basicamente assimil-lo ordem, sem nela integr-lo, a
no ser em plano imaginrio (Luz, M. T., 1993:13).
Apesar do convite sempre renovado (sobretudo pelo aparato da mdia) sociedade para
mergulhar na miragem do espelho narcsico, nem todas as atividades de sade, mesmo as
43
CRTICAS E ATUANTES
fsicas mais hard, se orientam pelos valores da busca da beleza corprea e da conservao da
juventude. A diversidade de setores da sociedade que as buscam com objetivos especficos,
prprios a sua insero na sociedade, a sua fase de vida e a necessidade vital e de sociabilidade
da decorrente (convvio com pessoas da mesma faixa etria ou condio de sade) nos impede
de fazer generalizaes distanciadas da pesquisa. Atualmente, a maior parte dos praticantes de
atividades ditas fsicas acima de 40 anos as inicia, nas mais diversas modalidades, da musculao dana de salo, da aerbica ao tai chi chuan, por indicao mdica. Seja por doenas
orgnicas (diabetes, artrites, osteoporose, hipertenso, obesidade etc.), seja por problemas mentais
(sobretudo depresses, mas tambm perda de auto-estima e isolamento motivados por perdas
ou separaes), o que temos ouvido em observao participante e em entrevistas que quase
sempre atrs de uma prtica h um conselho mdico. O que indica a existncia de um outro
universo de sentidos, ligados preveno, ou promoo da sade. A partir da faixa etria dos
40, alis, a quase totalidade dos praticantes est buscando conservar ou recuperar a sade. O
que no est necessariamente separado dos valores de conservao de juventude e beleza. Ou
dos sentidos de busca do bem-estar e da felicidade. Nem entre os praticantes, nem entre os
mdicos ou terapeutas esses sentidos esto separados. O que varia o padro de relaes sociais
que se estabelece entre os praticantes entre si e com seus instrutores ou professores , que
pode ser compulsivamente individualista e competitiva, ou de empatia, colaborao e, se no
de amizade, ao menos de cordialidade, estabelecendo-se, como afirmamos em trabalho anterior, solidariedades focais entre os grupos a partir das atividades (Luz, M. T., 2002). Essa
variao pode ser observada, tambm, de acordo com os tipos de atividades e seus praticantes.
Certas atividades favorecem mais o individualismo, ou a busca de beleza e juventude do que
outras, que favorecem a solidariedade e a amizade como valores conseqentes.
Essa diversidade indica, a nosso ver, que tendem a se formar entre os praticantes como
que corredores de sentidos ligados s prticas de sade coletivas fsicas da sociedade civil.
Esses corredores no so estanques, entretanto, podendo haver, como no caso das representaes e prticas de sade, um certo ecletismo ou convivncia de sentidos e valores. Assim, a
sade (como ausncia de doenas) pode ser vista como resultado das prticas, mas tambm a
beleza, a juventude, a alegria, a sociabilidade, em resumo, a vitalidade. Indivduos entrevistados, praticantes de diferentes atividades, costumam afirmar que se sentem bem melhor, que
recuperaram a alegria de viver, ou que se sentem bem dispostos (para o trabalho, para as
dificuldades, para a vida em famlia) depois de um certo tempo de prtica desta ou daquela
atividade (Luz, M. T., 2002). Dessa forma, no apenas valores fisiculturistas, ou mesmo relativos ao paradigma doena-sade (melhoria ou normalizao sintomtica, regresso de estados
patolgicos ou de patologias) esto presentes nas atividades ditas fsicas. Valores ligados ao bemestar pessoal (wellness), ao viver em comum em famlia e no trabalho, modificao de situaes
de vida consideradas estressantes, esto ligados a essas atividades. No raras vezes essas modificaes esto associadas, em pessoas acima de 40 anos, a mudanas de valores: individualismo,
competio, consumismo, obsesso pelo sucesso. possvel argumentar, e com razo, que tais
modificaes so possveis devido faixa etria dos praticantes, e ao lugar que passam a ocupar
44
na vida social e na cultura. Isso s confirma, entretanto, o que vimos tentando estabelecer desde
o incio deste trabalho: que h uma diversidade de sentidos, significados e valores associados
multiplicidade das prticas e praticantes atuais em sade coletiva. Alguns desses valores esto
nitidamente associados cultura capitalista hegemnica e seus valores, como o culto individualista beleza corprea, ao consumo de bens materiais como forma de diferenciao, competio
como norma de vida e forma de alcanar o sucesso, considerado um valor fim. Outros se associam a formas de sociabilidade e a maneiras de estar consigo mesmos e com outros, se no solidrias, ao menos cordiais e amigveis (Luz, M. T., 2002).
Deste ponto de vista, identificar as atividades ditas fsicas de sade como um todo com a
cultura individualista no mnimo empobrecer a diversidade dos sentidos e significados que
esto sendo continuamente criados na cultura, e a enorme polifonia da cultura atual (Canevacci,
1993). So sentidos e significados que geram novos valores, os quais podem ter importncia
para a transformao dos valores dominantes e, por sua vez o que mais nos interessa no
campo , para o futuro da sade coletiva.
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46
As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico ...
3. AS CINCIAS SOCIAIS E O
ENFOQUE ECOSSISTMICO
DE SADE
mbora dedicado somente sociologia, um livro publicado recentemente Sociological

Theory and the Environment: classical foundations, contemporary insights nos serve de referncia para
refletirmos sobre as interfaces entre a questo ambiental e as cincias sociais no campo da
sade. Nesse livro, os organizadores argumentam que a sociologia dedicou pouca ateno ao
ambiente biofsico e somente em fins dos anos 60 e incio dos 70 do sculo XX, quando o
movimento ambientalista se propagou, questes ambientais entraram na agenda acadmica
(Buttel et al., 2002). Para Buttel e colaboradores (2002), o pensamento social do sculo XIX
tendeu a ignorar os recursos naturais, a natureza e o ambiente. Durante o sculo XX, o pensamento social tendeu a ver o homem como privilegiado em relao s outras espcies, o que
resultou no fato de explcita ou implicitamente presumir-se que os aspectos socio-organizacionais, culturais e relacionados s inovaes tecnolgicas contribuam para tornar os seres humanos libertos das leis da natureza. Para o autor, essas tendncias forneceram sociologia dominante caractersticas e coerncia paradigmticas. Porm, no permitiram transmitir a essa rea
de conhecimento um claro enunciado acerca da apreciao das relaes entre as sociedades e
seus ambientes biofsicos.
Para subsidiar esta reflexo, tomaremos como referncia o enfoque ecossistmico de
sade, tendo como base o artigo sobre o futuro das cincias sociais escrito por Robert
Constanza (2003) em um nmero especial da revista Futures. Para o autor, que um dos
expoentes da abordagem de sade de ecossistemas e prope uma maior integrao entre a
biologia e as cincias sociais na compreenso e busca de solues dos problemas que afetam
os ecossistemas e a sade humana, torna-se necessrio reintegrar o estudo dos seres humanos e do restante da natureza em abordagens transdisciplinares e multiescalas, em conjunto com um consistente desenvolvimento de uma teoria da co-evoluo cultural e biolgica.
Essa reintegrao e esse desenvolvimento terico, segundo o autor, contribuiriam para
construir um mundo mais sustentvel e desejvel, que reconhece nossa parceria fundamental com o resto da natureza.
47
CRTICAS E ATUANTES
Organizamos esta reflexo sobre os desafios das cincias sociais nas questes relacionadas
sade ambiental, ou mais precisamente s interfaces entre os problemas ambientais e de sade,
do seguinte modo: em primeiro lugar, situamos a questo ambiental em relao s cincias
sociais de um modo geral e, particularmente, na sade coletiva. No segundo item tomamos o
enfoque ecossistmico de sade, procurando problematiz-lo e refletir sobre suas interfaces
com as cincias sociais. Mais do que buscar esgotar o tema, procuramos iniciar uma discusso,
esperando contribuir assim para a ampliao e o avano das cincias sociais no campo da
sade, particularmente no que se refere aos temas relacionados sade ambiental.
A Q UESTO A MBIENTAL
NO
C AMPO
DAS
C INCIAS S OCIAIS
Apesar de assistirmos desde os anos 70 a avanos no ambientalismo nos pases industrializados e ao desenvolvimento da medicina social na Amrica Latina e da sade coletiva no
Brasil, com esses movimentos trazendo novamente tona as dimenses sociais, polticas, econmicas, culturais e ticas dos problemas ambientais e sanitrios, o que se verifica, na
prtica, uma predominncia das cincias naturais e engenharias na organizao da pesquisa e da produo do conhecimento sobre o tema (Freitas, 2003). Embora as dimenses
sociais, polticas, econmicas, culturais e ticas no sejam exclusividade das cincias sociais, preocupante que mesmo no campo da sade coletiva, em que estas so fundamentais
para a compreenso dos problemas de sade e ambientais, verifique-se que h poucos
grupos de pesquisa organizados e que a produo cientfica ainda seja bastante pequena.
Para Freitas (2003), apesar dos avanos no campo da sade coletiva, nele as cincias sociais
ainda ocupam um papel bastante marginal.
De modo geral, podemos considerar que, embora de grande importncia, a pesquisa e a
produo cientfica nas cincias sociais sobre a questo ambiental ainda so perifricas no s
no campo da sade coletiva, mas no das prprias cincias sociais como um todo. Isso reflete
uma tendncia que no se restringe ao Brasil ou aos outros pases da Amrica Latina, como se
pode constatar tanto no livro de Buttel e colaboradores (2002) como no livro de Leff (2000).
Para Macnaghten e Urry (1998), esse papel perifrico resulta no s do fato de as cincias
sociais terem dedicado pouca ateno ao ambiente biofsico, mas tambm do fato de as cincias
naturais ou da natureza, que detm papel hegemnico em relao compreenso e busca
de solues dos problemas que afetam a natureza, relegarem as abordagens histricas, qualitativas e crticas a um plano marginal na literatura ambiental.
Leff (2000) afirma, com base em um diagnstico sobre os programas de formao ambiental em nvel universitrio na Amrica Latina e Caribe e um estudo sobre a incorporao da
dimenso ambiental nas cincias sociais, que estas cincias se encontram entre as disciplinas
mais resistentes a transformar seus paradigmas de conhecimento e a abrir seus temas privilegiados
de estudo com relao problemtica ambiental. Macnaghten & Urry (1998), assim como
Buttel e colaboradores (2002), consideram que parte da negligncia do social na literatura
48
ambiental, mais acentuada no caso da sociologia, parcialmente atribuvel prpria trajetria

do desenvolvimento das cincias sociais. Para os autores, tal negligncia baseia-se em uma forte
e indesejvel diviso entre o mundo dos fatos sociais e o mundo dos fatos naturais, entre
sociedade e natureza, a qual contribuiu para que as cincias sociais se preocupassem menos
com as formas biolgicas ou ambientais. No que concerne especificamente sociologia, Leff
(2000) observa que esta se desenvolveu dentro de enfoques e problemas tericos que tm tido
dificuldade em internalizar os processos socioambientais emergentes, tanto por sua complexidade como por seu carter de novidade e pelas inter-relaes entre processos de ordem fsica,
biolgica e social.
Alm dos aspectos anteriormente apontados, Macnaghten e Urry (1998) chamam a ateno para a concepo hegemnica de um realismo ambiental. Nessa concepo, o ambiente
uma entidade real em si, passvel de ser pesquisada por uma cincia capaz de lhe fornecer uma
compreenso reificada, produzindo resultados observveis e no ambguos. Isso possibilita
no s mensuraes, mas tambm a possibilidade de avaliar todas as medidas necessrias
correo dos danos tendo por base a mesma cincia que os gerou. Essa concepo hegemnica
fica bem explicitada na introduo do captulo 35 da Agenda 21 (A Cincia para o Desenvolvimento Sustentvel):
O primeiro passo para melhorar a base cientfica dessas estratgias [de desenvolvimento a
longo prazo] uma melhor compreenso da terra, dos oceanos, da atmosfera e da interdependncia de seus ciclos hidrolgicos, nutritivos e biogeoqumicos e de suas trocas de energia,
que fazem parte do sistema Terra. Isto essencial para estimar de maneira mais precisa a
capacidade de sustentao do planeta e suas possibilidades de recuperao face s numerosas
tenses causadas pelas atividades humanas. As cincias podem proporcionar esse conhecimento por meio de uma pesquisa aprofundada dos processos ambientais e por meio da
aplicao dos instrumentos modernos e eficientes de que se dispe atualmente, tais como os
dispositivos de teleobservao, os instrumentos eletrnicos de monitoramento e a capacidade
de clculo e elaborao de modelos com computadores. As cincias desempenham um importante papel na vinculao do significado fundamental do sistema Terra, enquanto sustentador da vida, com estratgias apropriadas de desenvolvimento baseadas em seu desenvolvimento contnuo. (CNUMAD, 1996)
Nessa concepo, uma vez que a realidade derivada da pesquisa cientfica transcende os
padres transitrios e superficiais da vida cotidiana, a incorporao da anlise dos processos
sociais e prticas institucionais, bem como da experincia humana, ocupa um papel menor
(Schakley, Wynne & Waterton, 1996; Macnaghten & Urry, 1998; Leff, 2000). Esse modo de ver
tem diversas implicaes para a organizao de grupos de pesquisas nas cincias sociais, seu
financiamento e publicao dos resultados de pesquisas em revistas cientficas, fazendo com
que, de um modo geral, elas ocupem um lugar perifrico nas polticas cientficas.
De um modo geral, na concepo hegemnica do realismo ambiental, quando as cincias
sociais so chamadas para a pesquisa e o ensino sobre os problemas ambientais seu papel se
restringe a identificar as causas sociais, os impactos sociais e as respostas sociais aos problemas
49
CRTICAS E ATUANTES
ambientais inicialmente descritos de forma acurada pelas engenharias e cincias naturais. Nessa concepo, as cincias sociais devem deixar de lado ou minimizar a pesquisa sobre os conflitos sociais e as inmeras estratgias polticas dos diferentes atores envolvidos, incluindo os
cientistas e tomadores de decises, e se concentrar na formulao de respostas sociais e mudanas de comportamentos adequadas aos problemas enunciados a partir de um grande conjunto
de evidncias oriundas das cincias naturais e engenharias.
Se no podemos deixar de considerar que as prprias cincias sociais relegaram a
questo ambiental a um papel perifrico, isto no significa que podemos aceitar que esse
quadro permanea dentro e fora das cincias sociais, como nas cincias naturais e engenharias. Superar essa limitao mais urgente ainda quando, na perspectiva da sade coletiva,
tratamos dos problemas ambientais. Nesses casos, como se trata de problemas de sade relacionados aos problemas ambientais, necessariamente teremos de consider-los como simultaneamente problemas sociais, polticos, econmicos, ticos e culturais, pois de outra forma
no s reduziremos em muito a capacidade de compreend-los, mas tambm e principalmente a de resolv-los.
Na perspectiva de ampliar seu escopo para a compreenso e soluo dos problemas ambientais e de sade, os enfoques ecossistmicos vm surgindo como uma interessante alternativa.
Tanto apontam para a necessidade de integrar diversas disciplinas, incluindo as pertencentes
ao campo das cincias sociais, como propem a necessidade de participao dos inmeros
atores envolvidos na busca de compreenso e soluo dos problemas ambientais e de sade.
Entretanto, eles apresentam problemas e limites, dependendo da perspectiva de anlise, que
ainda devem ser superados para uma real incorporao das cincias sociais e uma efetiva
participao dos inmeros atores envolvidos. considerando o potencial desse tipo de enfoque que nos dedicamos a com ele dialogar a seguir.
O E NFOQUE E COSSISTMICO
DE
S ADE
E AS
C INCIAS S OCIAIS
Tomar o enfoque ecossistmico de sade como referncia para subsidiar a reflexo acerca
das inter-relaes entre as cincias sociais e a sade ambiental torna-se importante quando se
considera a proeminncia que ele vem ganhando em pases da Amrica Latina (Feola & Bazzani, 2002) e entre destacados cientistas sociais latino-americanos que trabalham no campo da
sade (Minayo, 2002).
Feola e Bazzani (2002), do Escritrio Regional para Amrica Latina e Caribe (situado no
Uruguai) do Centro Internacional de Investigaes para o Desenvolvimento (Canad), iniciam
as reflexes finais da publicao Desafios y Estrategias para la Implementacin de un Enfoque Ecosistmico
para la Salud Humana em los Pases en Desarrollo: reflexiones a propsito de las consultas regionales realizadas
com um enunciado que chama a ateno para a importncia de aspectos que so objetos permanentes da elaborao terica, metodolgica e das investigaes no campo das cincias sociais:
50
El enfoqueecosistmico para la saludhumana (ecosalud) presenta muchos desafios, ya que atraviesa las fronteras
tradicionales dela investigacin.De heco,constiuyeum nuevo enfoqueque conecta la gestinambientalintegrada
com uma comprensin holstica de la salud humana, tomando en cuenta los importantes factores
sociales, econmicos y culturales inherentes a un ecosistema dado. (Feola & Bazzani, 2002:67)
(grifos meus)
Minayo (2002), destacada cientista social no campo da sade na Amrica Latina e presidente da Seo Latino-Americana do Frum Internacional de Cincias Sociais e Sade, no
incio do captulo Enfoque ecossistmico de sade e qualidade de vida do livro Sade e Ambiente
Sustentvel: estreitando ns, do qual uma das organizadoras, considera o enfoque ecossistmico
de sade como uma das possibilidades de construo terico-prtica das relaes entre sade e
ambiente nos nveis microssociais, dialeticamente articulados a uma viso ampliada de ambos
os componentes (Minayo, 2002:173). Nesse texto, a autora chama a ateno para muitas das
possibilidades desse enfoque, que, alm de integrado, prev ampla participao social na anlise dos problemas ambientais e na busca de solues a eles relacionadas. Entretanto, ela considera que, para um enfoque que se pretende integrado, existem ainda desafios metodolgicos e
de carter operativo, situados no campo das cincias sociais, que devem ser trabalhados para a
viabilizao de respostas aos seus problemas tericos centrais. Entre esses desafios ela cita,
como exemplos, diagnsticos e anlises sociolgicas e antropolgicas dos problemas em questo, incluindo fatores histricos, econmicos, culturais, sociais, o exerccio do poder, a atividade produtiva e reprodutiva.
Da publicao editada por Feola e Bazzani (2002) e do captulo do livro de Minayo (2002),
podemos inferir que o enfoque ecossistmico de sade traz, como abordagem integrada, importantes possibilidades de aplicao nos pases da Amrica Latina e tambm desafios para as
cincias sociais no que se refere s possibilidades de trabalho integrado para o diagnstico e a
gesto dos problemas ambientais e de sade.
Embora importantes, sem dvida no podemos considerar que todos os desafios e o futuro das cincias sociais no que se refere questo ambiental, ou mais especificamente aos problemas de sade ambiental, possam se restringir aos desafios que lhes so impostos em relao ao
enfoque ecossistmico. H na atualidade uma produo crescente e importante das cincias
sociais, dentro e fora da Amrica Latina, que demonstra isso e da qual emergem inmeras
questes. Entre essas questes, destacamos duas apresentadas por Buttel e colaboradores (2002)
para a sociologia: em que medida a questo ambiental representa ou no um desafio paradigmtico para a sociologia?; em que medida uma perspectiva ou paradigma ecolgico um
componente essencial para a sociologia? Entretanto, tambm no podemos deixar de considerar que a publicao editada por Feola e Bazzani (2002) e o captulo do livro de Minayo (2002)
revelam uma tendncia de crescimento desse enfoque, que tem como uma de suas estratgias
de ampliao procurar responder e apontar direes para as questes colocadas por Buttel e
colaboradores (2002). Significativo dessa estratgia o j citado artigo de Robert Constanza
(2003), um dos mais destacados cientistas do enfoque ecossistmico de sade, oriundo das
cincias biolgicas, no nmero especial da revista Futures sobre o futuro das cincias sociais.
51
CRTICAS E ATUANTES
Esses sinais de interface entre o enfoque ecossistmico de sade e as cincias sociais constituem
sinais da importncia de tornar essa abordagem alvo de anlise crtica e reflexes.
Para Constanza (2003), necessria uma maior integrao entre a biologia e as cincias
sociais na compreenso dos problemas que afetam os ecossistemas e a sade humana e na busca
de solues para eles, o que envolve o desenvolvimento de uma consistente teoria da co-evoluo cultural e biolgica. O desenvolvimento dessa teoria da co-evoluo cultural e biolgica
deve considerar que na modelagem da dinmica dos ecossistemas (que so sistemas complexos), impossvel ignorar que estes apresentam caractersticas de descontinuidades e surpresas, operando distantes de um estado de equilbrio e em constante adaptao s condies em
mudanas. Para o autor, o paradigma da evoluo de grande importncia, e vem sendo
amplamente aplicado aos sistemas ecolgicos e econmicos como modo de formalizar a compreenso da adaptao e mudana de comportamentos nos sistemas dinmicos e em estado de
no-equilbrio.
Considerando as caractersticas de descontinuidades, surpresas e mudanas que afetam os
ecossistemas e a sade humana, Constanza (2003) afirma que uma das contribuies das cincias
sociais deve ser aumentar a resilincia (capacidade de recuperao aos distrbios) em termos
de, por exemplo, conformaes institucionais, aes coletivas, cooperao e aprendizado social, que so constituintes do sistema econmico ecolgico. O autor cita como exemplo um dos
problemas bastante comuns aos pases da Amrica Latina: a pobreza. Segundo Constanza (2003),
o foco esttico no conceito de pobreza deve mudar para a dinmica do processo de empobrecimento e desenvolvimento sustentvel em um contexto de permanentes mudanas, j que as
dimenses da pobreza no podem ser reduzidas somente s condies econmicas e materiais
de vida. Nessa perspectiva, o foco est na capacidade dos grupos sociais vulnerveis e dos
sistemas ecolgicos de responder s mudanas e na sustentabilidade, correspondendo manuteno da capacidade dinmica de responder de modo adaptativo s mudanas. Tal perspectiva, que no se restringe a Constanza (2003), mas se encontra presente no pensamento de vrios
outros cientistas que trabalham com o enfoque ecossistmico (Constanza, Norton & Haskel,
1992; Rapport et al., 1998), aponta para a necessidade de se focalizar mais os processos naturais
e sociais bsicos associados estruturao dos ecossistemas. Kay e Regier, nessa mesma direo,
afirmam que h uma relao dialtica entre ambos os processos e que estes envolvem interaes
entre os sistemas ecolgicos e sociais em um contexto ambiental. Se por um lado os sistemas
ecolgicos provem um contexto para a auto-organizao dos sistemas sociais atravs do entorno biofsico, por outro os sistemas sociais podem alterar as estruturas dos sistemas ecolgicos e,
por conseguinte, alterar os contextos dos prprios sistemas sociais (Kay & Regier, 2000).
Se do sculo XIX at o incio dos anos 70 do sculo XX as cincias sociais dedicaram
pouca ateno ao ambiente biofsico, com uma dominante diviso entre o mundo dos fatos
sociais e o mundo dos fatos naturais, entre a sociedade e a natureza, desde fins do sculo
passado e incio deste novo sculo encontramos o desenvolvimento de perspectivas, como os
52
enfoques ecossistmicos de sade, do qual Costanza (2003) um dos porta-vozes, que constituem
avanos. Perspectivas que se orientam para a superao da diviso entre o mundo dos fatos
sociais e o dos naturais, entre a sociedade e a natureza e que constituem respostas possveis s
questes colocadas por Buttel e colaboradores (2002), ou seja: as cincias sociais tanto no
podem ser dissociadas do ambiente biofsico, sendo o paradigma ecolgico um componente
essencial, como a questo ambiental um desafio paradigmtico para que elas possam contribuir na compreenso, gesto e soluo dos problemas ambientais. As cincias sociais podem e
devem, segundo Constanza (2003), contribuir para aumentar a compreenso do lugar dos
seres humanos na natureza e a implementao de sistemas de gerenciamento adaptativo, em
mltiplas escalas, a partir de uma viso compartilhada e desejvel de um sustentvel futuro
humano na biosfera.
Concordemos ou no com a perspectiva de Constanza (2003), no podemos deixar de
observar que constitui um avano para as cincias sociais considerar os ambientes biofsicos em
suas anlises, ainda que enfatizando as causas sociais, dos fenmenos sociais, a partir dos seus
distintos conceitos sociais. A questo se esse avano tem o potencial de ser ampliado, porque
na prtica ele ainda bastante restrito. Se nos enfoques ecossistmicos de sade encontramos
bem definidos e ocupando o ncleo central do desenvolvimento terico-metodolgico conceitos oriundos da fsica e da biologia, o mesmo no se pode dizer dos conceitos oriundos das
cincias sociais, podendo essa assimetria resultar em uma nova reedio e perpetuao da
hegemonia do realismo ambiental.
Como vimos, o aumento da produo das cincias sociais sobre a questo ambiental
recente e ainda incipiente se comparado com o das cincias naturais e engenharias. Nesse
processo, propostas de enfoques interdisciplinares, como os ecossistmicos de sade, constituem oportunidades e desafios para a ampliao das cincias sociais neste campo. Essa ampliao
exige uma reflexo que permita s cincias sociais, como observa Vieira (1995), avanar tanto
no plano do conhecimento terico quanto no da interveno social e poltica, o que exige
tambm maior nfase nos estudos acerca da viabilidade de estratgias alternativas de implementao de sistemas de gerenciamento adaptativos, em mltiplas escalas, a partir de uma
viso compartilhada e desejvel de um sustentvel futuro humano na biosfera, como prope
Constanza (2003). Uma reflexo que considere tambm o alerta de Schakley, Wynne e Waterton
(1996), j que transformao das cincias sociais em ferramenta de anlise, planejamento e
gesto dos problemas ambientais pode limitar seu prprio emprego, limitando ou reduzindo
o papel de abordagens crticas e relativistas, consideradas desestabilizadoras das estruturas
sociais, polticas e econmicas dominantes e que podem desafiar o papel do Estado na regulao ambiental das atividades de trabalho, produo e consumo.
Sem querer esgotar o leque de questes que podem ser trabalhadas pelas cincias sociais na
compreenso dos problemas que afetam os ecossistemas e na sade humana e busca de solues
para eles, cabe indagar onde se situariam, por exemplo, abordagens oriundas do marxismo e
do neomarxismo, que so perspectivas crticas s instituies e arranjos sociais dominantes, em
53
CRTICAS E ATUANTES
relao industrializao capitalista, especialmente sua tendncia para a auto-expanso, acumulao e crescimento (Dickens, 2002). Essas abordagens fortalecem a noo de que as realidades da vida humana s podem ser reveladas a partir da considerao do substrato material das
sociedades e partilham a viso comum da degradao ambiental como uma segunda contradio do desenvolvimento das sociedades industriais modernas, que ameaa os recursos biofsicos necessrios para sua sobrevivncia e crescimento, contribuindo para gerar novos movimentos polticos, como o ambientalista. Para perspectivas como essas, o gerenciamento adaptativo pode soar como uma espcie de reformismo ambiental, em que se garante a possibilidade
de mudanas sem se alterar as estruturas fundamentais do capitalismo industrial, sendo, portanto, insuficiente para superar as prprias contradies das sociedades atuais que continuaro
a degradar o meio ambiente.
Quando analisamos alguns estudos realizados por cientistas adeptos do enfoque ecossistmico de sade nos pases em desenvolvimento da frica, sia e Amrica Latina, todos em
pequenas cidades ou vilarejos (Waltner-Toews et al., 2003), constatamos os limites da perspectiva de sistemas e em mltiplas escalas. A perspectiva sistmica acaba sendo reduzida ao ecossistema em questo, e as mltiplas escalas, em que se incorporam aspectos institucionais, polticos, econmicos e sociais, no ultrapassam o pas em questo. Cabe indagar se nesses estudos
realizados nos pases em desenvolvimento haveria lugar para perspectivas que tambm so
sistmicas e trabalham com mltiplas escalas, como as de Wallerstein (1999), com sua Teoria do
Sistema-Mundo (Roberts & Grimes, 2002). Essa teoria, assentada primariamente nas tradies
marxistas e da economia poltica, tem como caracterstica analtica particular a noo de que
existe uma nica diviso do trabalho em escala global, sendo isto caracterstico da natureza
cclica da produo capitalista e resultando em uma troca desigual entre as economias perifricas e semiperifricas e as economias centrais do capitalismo. Exemplos de temas-problema
ambientais em que se pode aplicar essa teoria so: 1) os mecanismos pelos quais as foras
econmicas globais e a dependncia das sociedades mais pobres contribuem para que os pases
perifricos devastem seus solos e contaminem seus rios; 2) os processos pelos quais sociedades
e regies com altos nveis de conscincia ambiental e governos que procuram regular a poluio industrial podem ser foradas a baixar o nvel de suas demandas para competir pelos
investimentos de capitais globalmente mveis; 3) as conexes entre os ciclos de declnio econmico e degradao ecolgica. Apesar de a Teoria do Sistema-Mundo enfatizar a explicao
econmica em detrimento dos aspectos culturais, tipo de nfase que tambm encontramos em
autores de referncia do enfoque ecossistmico de sade como Rapport (1998), os temas-problema citados demonstram sua importncia para a anlise sistmica e a busca de solues em
mltiplas escalas, incluindo a global.
Para Constanza (2003), torna-se fundamental formalizar a compreenso da adaptao e
mudana de comportamentos nos sistemas dinmicos e em estado de no-equilbrio, e para tal
necessrio focalizar os processos naturais e sociais bsicos associados estruturao dos ecossistemas. Como observa Giddens (1990), em condies de modernidade o mundo social nunca
54
pode formar um ambiente estvel em termos de entrada de conhecimento novo sobre seu
carter e funcionamento, o que o caracteriza como altamente dinmico. Para o autor, o conhecimento novo (conceitos, teorias, descobertas) no torna simplesmente o mundo social mais
transparente, mas altera sua natureza, projetando-a para novas direes, afetando tanto a natureza socializada, confundindo atualmente o que natural com o que social, como as prprias
instituies sociais direta e indiretamente envolvidas no problema. Essa perspectiva se encontra em consonncia com uma nova sociologia ambiental (Seippel, 2002; Benton, 2002), que
emerge na virada do milnio e rev as premissas e pressuposies da primeira gerao de
socilogos ambientais, envolvendo duas premissas bsicas: 1) a modernizao, o que envolve
o avano no conhecimento cientfico, na diviso do trabalho, na globalizao e novos padres
de mudanas tecnolgicas na indstria e no consumo, mais do que significar um elementochave na direo da degradao ambiental, pode estar entre as mais potentes solues para os
problemas ambientais; 2) o ambiente to ou mais saliente no que diz respeito a crenas,
ideologias, discursos e construes sociais, quanto em relao aos constrangimentos e limites
fsicos-materiais. Para essa nova sociologia ambiental difcil focalizar processos naturais e
sociais bsicos que sirvam de referncias para o gerenciamento adaptativo, j que a dinmica
do mundo social os coloca em permanentes mudanas, no formando nunca um ambiente
estvel. Alm do mais, ela salienta que o ambiente encontrado nas crenas, ideologias, discursos e construes sociais to importante quanto o ambiente biofsico, podendo alterar este
ltimo no s em direo degradao ambiental apontada por Kay e Regier (2000), mas
tambm em direo construo de potentes solues para os problemas ambientais.
Por fim, chamamos a ateno para o construtivismo na sociologia ambiental. Para o
construtivismo existem diversos temas de interesse, tais como: 1) a representao social do
conhecimento cientfico entre os diferentes atores envolvidos; 2) a interao entre os movimentos sociais e os cientistas na representao do conhecimento ambiental e na insero das questes ambientais na esfera pblica; 3) os percursos pelos quais uma cultura ambiental construda e se conecta com uma ampla cultura da sociedade; 4) a criao de uma cultura ambiental e o modo como os movimentos sociais criam sua prpria cultura e valores; 5) o modo como
as culturas/discursos dos novos movimentos sociais ressoam e conformam amplos discursos
sociais e polticos sobre determinados problemas ambientais, independentemente de uma base
factual ou informativa considerada segura e confivel pela cincia tradicional. Yarley (2002),
um dos proeminentes cientistas sociais nessa linha, apresenta questes crticas na composio
de uma agenda do construtivismo social que permitem uma maior ou menor aproximao
com o enfoque ecossistmico de sade, dependendo da linha adotada pelos autores. Suas questes so: 1) o processo de construo social de um problema ambiental particular; 2) o que
considerado e o que no considerado como ambiente, j que as instituies nodais (agncias
governamentais, meios de comunicao etc.) so responsveis pela definio e pela construo
social do que e do que no um problema ambiental; 3) a demonstrao de como a cincia
que possibilita a compreenso e soluo dos problemas ambientais tambm construda socialmente. Os temas e as questes colocadas pelo construtivismo, dependendo da linha do enfo55
CRTICAS E ATUANTES
que ecossistmico de sade, podem ou no permitir um trabalho interdisciplinar entre as

cincias sociais e as cincias naturais. No enfoque ecossistmico que segue uma linha em que o
diagnstico dos problemas ainda dominado pelas cincias naturais, ainda que incorpore os
diferentes valores sociais e culturais (Rapport et al., 1998; Constanza, 2003), difcil que o
construtivismo seja incorporado como possibilidade de trabalho conjunto e interdisciplinar.
No enfoque ecossistmico que segue uma linha que considera a possibilidade de diferentes
narrativas sobre os problemas ambientais e que procura se aproximar das novas teorias sociais
da modernidade, de algum modo o construtivismo incorporado como elemento de anlise,
indo alm da incorporao dos diferentes valores sociais e culturais (Kay & Regier, 2002;
Waltner-Toews, 2004).
Quando tomamos o enfoque ecossistmico de sade como referncia para subsidiar a
reflexo acerca das inter-relaes entre as cincias sociais e a sade ambiental, confrontamo-nos
com o desafio no s de incorporar teorias e metodologias das cincias sociais como ferramentas para a compreenso e soluo dos problemas ambientais. H tambm o desafio de fazer
com que isso ocorra de forma ampla, sem a marginalizao e excluso de abordagens mais
contextualizadas, relativistas e crticas em funo da manuteno da hegemonia de um certo
realismo ambiental dominante nas cincias naturais e engenharias, assim como nas diferentes
instituies pblicas e privadas responsveis pela gesto ambiental. Podemos considerar que
so muitos os desafios e que o enfoque ecossistmico de sade possibilita interfaces mltiplas
que, dependendo da abordagem adotada, podero ampliar ou restringir as trocas e integraes
possveis na busca de compreenso e solues para os problemas ambientais e de sade.
C ONSIDERAES F INAIS
Os problemas ambientais so problemas eminentemente sociais, gerados e atravessados
por um conjunto de processos sociais (Leff, 2000). Eles s emergem porque no se encontram
alheios vida social humana, mas so completamente penetrados e reordenados por ela, confundindo atualmente o que natural com o que social (Giddens, 1990; Beck, 1997).
Como observa Samaja (2000), o termo problema s tem campo de aplicao nos sistemas
vivos e nos processos humanos, pois so estes que enfrentam problemas em sua existncia e
realizam escolhas que lhes permitem mudar de uma situao para outra. Por essa razo, a
noo de problemas de sade compe uma ordem descritiva que serve para qualificar estados
possveis, nos indivduos vivos em toda a extenso da biosfera. Apesar disso, no que diz respeito aos problemas ambientais, que so simultaneamente problemas de sade, pois afetam os
seres humanos e as sociedades em mltiplas e simultneas escalas e dimenses, assiste-se a um
movimento atual de formalizao dos problemas que, na maioria das vezes, os reduz ao conceito de resoluo atravs do clculo e do tratamento da informao na lgica das cincias naturais
e engenharias.
56
Se consideramos que no existe um nico ambiente, o ambiente construdo e descrito

pelas cincias naturais e engenharias, mas sim uma variedade de ambientes constitudos histrica, geogrfica, social e culturalmente, surge ento a necessidade de se considerar que um
problema ambiental corresponde a uma multiplicidade de problemas ambientais simultneos,
que envolvem diferentes e conflituosas noes de sociedade. Problemas que necessariamente
envolvem processos sociais, polticos, econmicos e culturais, bem como uma multiplicidade
de atores sociais com diferentes noes e interesses acerca deles e das formas de resoluo que
podero ser encaminhadas. Isso implica que resoluo do(s) problema(s) somente por meio do
clculo e do tratamento da informao na lgica das cincias naturais e engenharias ser sempre limitada, o que torna necessria uma presena maior das cincias sociais em sua compreenso e na busca de solues.
Se consideramos a especulao de Schakley, Wynne e Waterton (1996), segundo quem as
consideraes dominantes de um realismo ambiental por parte das cincias naturais e engenharias tm poderosos efeitos sobre nossas construes sociais acerca do que problema e do
que o ambiente, podemos considerar que o caminho inverso igualmente verdadeiro, j que,
como observa Giddens (1990), o conhecimento novo altera a natureza do mundo social. Assim,
uma maior incorporao das cincias sociais para a compreenso e resoluo dos problemas
ambientais e de sade no s se encontra em completa consonncia com o projeto da medicina
social latino-americana e da sade coletiva brasileira, mas contribuir para mudanas sociais
na direo de um mundo mais sustentvel do ponto de vista ambiental e de sade.
De acordo com Leff (2000), a resoluo dos problemas ambientais implica ativao e
objetivao de um conjunto de processos sociais nos quais as cincias sociais tm um importante papel a desempenhar e que implicam a necessidade de se avanar na reflexo
sobre a pesquisa das cincias sociais no campo dos problemas ambientais que afetam a
sade coletiva. A superao do realismo ambiental e do biologismo dominante na sade,
da naturalizao das injustias e desigualdades da vida social e da submisso ao modelo
hegemnico das cincias naturais e das engenharias na compreenso e soluo dos problemas ambientais representa desafios importantes para que as cincias sociais contribuam para
o avano do marco conceitual da sade coletiva.
Procurando integrar as cincias sociais na compreenso dos problemas ambientais, os
enfoques ecossistmicos de sade surgem como uma das possibilidades no mbito da sade
coletiva. Porm, isso no pode ocorrer sem que se mantenha uma perspectiva crtica da sociedade e de suas dinmicas geradoras de degradao ambiental e problemas de sade, desde a
escala local at a escala global.
57
CRTICAS E ATUANTES
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59
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...
4. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE
LAS DIMENSIONES TICAS DE

LA INVESTIGACIN SOCIAL
SOBRE SALUD
Juan Guillermo Figueroa Perea
P RIMER A CERCAMIENTO
A LA
R EFLEXIN TICA
n este texto resulta de gran importancia acotar el tipo de aproximacin a la tica que se
asume, ya que existen mltiples interpretaciones al respecto: desde el lenguaje cotidiano hasta
el de la especializacin filosfica, pero a la par el lenguaje del rechazo a definiciones moralizantes e ideolgicas.
Segn la filosofa, la tica se dedica al estudio de las normas morales en el tiempo y en el
espacio; su propsito es identificar los supuestos bajo los cuales fueron definidas dichas normas (Snchez Vzquez, 1982), as como las personas que participaron en su construccin,
quienes contribuyeron a su permanencia y tambin a su modificacin a travs del tiempo. Ello
le permite historizar las normas, quitar la visin atemporal a su existencia, reconocer sus
posibles cambios a futuro y en especial, mostrar que existen actores sociales que contribuyen a
su modificacin en contextos y coyunturas especficas. Con ello, la tica logra tomar distancia
de las normas y, ms que discutir cul es la moral correcta, permite explicitar los supuestos de
los diferentes cdigos normativos con el propsito de dar a quien realiza la reflexin tica, la
posibilidad de optar por alguno de ellos si as le parece necesario o bien imaginar formas de
replantearlos, redefinirlos y potencialmente transformarlos.
No se trata simplemente de escoger entre los cdigos existentes sino de reconocerse con
capacidad y autoridad para definir nuevas normas, resistirse a las existentes o simplemente no
asumirlas como obvias. Adicionalmente o de manera paralela, este tipo de reflexin permite
identificar a las personas que no han participado en la definicin de las normas, pero no slo
para constatarlo sino tambin para cuestionarlo; es decir, para preguntarse: no fueron tomados en cuenta porque era obvio que no tenan autoridad para participar en la definicin de las
normas, o bien por un ejercicio unilateral de poder que los excluy de un espacio donde
tenan derecho a estar presentes? As como la tica feminista ha puesto en evidencia que la
definicin normativa no ha considerado a las mujeres (Sherwin, 1996) y la tica gay ha mostra61
CRTICAS E ATUANTES
do algo equivalente para los homosexuales (Murphy, 1994), la tica de la investigacin podra
identificar la forma en que los diferentes actores que participan de los encuentros que le dan
forma, son tomados en cuenta o bien ignorados.
Es posible que quienes realizan las investigaciones sociales no se sientan representados por
los cdigos de tica de la biomedicina y de la investigacin clnica. Sin embargo, tambin
puede ocurrir que las personas investigadas slo sean consideradas desde la ptica de quien
investiga (como en el caso de las mujeres cuando son valoradas desde una ptica patriarcal por
ejemplo, en tanto subordinadas y dependientes) y si los sujetos analizados se reconocieran con
autoridad suficiente para cuestionar y negociar con quien investiga, podran influir en un
replanteo de las normas definidas para guiar la investigacin.
Del mismo modo, algunas de las personas investigadas por las ciencias sociales podran
cuestionar la razn por la que no existe cierto tipo de control o acompaamiento crtico para
sus investigadores, ya que de forma anloga a la biomedicina y a la investigacin clnica las
personas analizadas podran convertirse en vctimas de abusos, daos y riesgos de seleccin
unilateral (y poco sistemtica) para ser investigados, exponerse a investigadores poco capacitados, ser sometidos a una experimentacin injustificable y, a fin de cuentas, a una relacin
asimtrica con los investigadores.
Por todo lo anterior, la tica de la investigacin social sobre salud no pretende aplicar de
manera acrtica los modelos normativos derivados de otras disciplinas que construyen su objeto de estudio desde otros enfoques; muy por el contrario, procura problematizar las posturas
que niegan la necesidad de cuidados ticos especficos para las ciencias sociales. Adems, busca
estimular una definicin original, ingeniosa e imaginativa de lo que se requiere en la investigacin social, cumpliendo con cierta consistencia epistemolgica respecto a la teora, los mtodos
y las tcnicas con las que se genera informacin y se construye conocimiento en este mbito de
trabajo acadmico.
TICA P ARA
LAS
C IENCIAS S OCIALES ?
Entre algunos investigadores, especialmente entre los de las ciencias sociales, se cree que
los cuidados ticos surgen de una imposicin ideolgica por parte de quienes definen los temas
de investigacin o bien de quienes brindan el apoyo econmico necesario para realizarla. Por
ello vale la pena preguntarse: cmo conciliar el cuidado tico con que se rigen las instituciones dedicadas a la investigacin clnica con la libertad de investigacin que tanto se demanda
desde las ciencias sociales? Ser al evitar los comits de tica, y por ende la evaluacin en esta
vertiente, o bien repensando epistemolgica y polticamente lo que significa ser investigador?
62
En este sentido, nos preguntamos si existe una definicin de investigacin que pueda
tomarse como referencia para reflexionar acerca de las responsabilidades y los derechos en el
proceso de generar conocimiento, pero a la vez discutir ante quines se ponen en juego.
Cuando se trata de una investigacin clnica y biomdica, suelen ponderarse explcitamente sus riesgos y beneficios ya que, por una parte, esto permite justificar su pertinencia y
por otra, anticipar posibles acciones para reaccionar antes riesgos previsibles e imprevistos.
Sin embargo, qu sucede cuando muchas instituciones sociales no creen necesario definir
explcitamente las responsabilidades sobre las consecuencias de las investigaciones llevadas a
cabo por sus investigadores, precisamente por considerar que ello no implica riesgo?, sern
tan distintos sus mbitos de intervencin que justifican cuidados ticos tan heterogneos?
En el caso de las personas investigadas, es factible reducir los dilemas ticos en el quehacer
acadmico, solicitando la opinin de quienes son investigados, aun cuando no compartan el discurso de los investigadores?, con respecto a quin se pueden ejercer los derechos de los investigados?,
son suficientes la vigilancia y la crtica acadmica, cuenten o no con cdigos de tica?
Desde otra vertiente, qu sucede con los grupos que son sobreinvestigados?, el ser tan
familiares resulta ser objeto de festejo o de crtica? Al ser tan conocidos, puede llegar a intervenirse ms claramente sobre su entorno; entonces, corren el riesgo de ser ms frgiles?
En cuanto a los grupos no investigados, podra tratarse de una omisin por parte de los
investigadores individual y colectivamente imaginados o de negligencia en su trabajo? De
ser as, cmo se construyen socialmente los derechos de los investigadores?, qu le corresponde aportar a la sociedad de donde emergen los investigados?, podra demandarse a instancias sociales que aseguren las condiciones para trabajar de manera integral, independiente, reflexiva y autocrtica?, tendra sentido apoyar preferentemente mediante acciones de tipo afirmativas a quienes investiguen poblaciones marginadas o discriminadas socialmente, bajo el supuesto de que la investigacin se constituya, contribuya o represente su voz, o por lo menos participe
en el proceso de hacerlos visibles de acuerdo a sus propios ritmos de comunicacin?
Los encuentros y tensiones entre la excelencia y la pertinencia de un proceso de investigacin, sern objeto de una reflexin tica?, ser posible documentar contradicciones o tensiones entre criterios ticos y criterios de carcter terico y metodolgico?
Este texto no pretende responder estas preguntas, sino estimular reflexiones con el fin de
revisitar colectivamente algunas percepciones que existen en las ciencias sociales a propsito
del papel de la tica como acompaamiento de los procesos de generacin de conocimiento.
L OS DILEMAS TICOS
COMO
R EFERENCIA P OLTICO - ANALTICA
Este texto pretende alertar sobre definiciones neutras de la tica que niegan las dimensiones de poder como origen de la necesidad de establecer ciertos arreglos colectivos para acompaar crticamente diferentes tipos de acciones sociales, como la investigacin. Por ello continuamos la reflexin desde los dilemas ticos, incluso antes que desde el enunciado de los
cdigos de la tica.
63
CRTICAS E ATUANTES
Origen de algunos dilemas ticos en la investigacin 1
Por obvio que parezca, debemos empezar por sealar que los principales dilemas ticos de
la investigacin se dan entre dos actores o ms que se enfrentan en los mltiples encuentros
que permiten generar el conocimiento. Podemos afirmar que la persona que investiga y la
persona investigada no necesariamente tienen cosmovisiones ni valoraciones morales similares; no podemos asumir tampoco que mantengan relaciones de poder semejantes ni que puedan negociar de la misma manera sus derechos en el encuentro que se presenta como punto de
partida para una investigacin. Ese tipo de desfases, de expectativas distintas y de roles diferenciales puede generar una multiplicidad de dilemas. En este sentido, los comits de tica intentan de alguna forma y en diferentes contextos cuidar que los dilemas ticos no sean tantos;
sin embargo, a veces queda la impresin de que son estticos y paralizan en su anlisis ese
encuentro que es objeto de investigacin. Adems, la mayor parte de estos comits busca evitar
dilemas cuidando el actuar profesional de los investigadores, pero muy pocos trabajan en la
vertiente de facilitar el empoderamiento por parte de las personas que son objeto de investigaciones, con la idea de facilitar, de alguna manera, una negociacin del poder entre quien
investiga y quien es investigado (Foucault, 1988).
Entre los principales dilemas ticos que se generan en investigacin social, hallamos la
falta de consideracin de la opinin de las personas investigadas, la indefinicin de los procedimientos para manejar los conflictos que la investigacin pudiera generar y la tendencia a no
explicitar la responsabilidad de quien investiga de efectuar una devolucin de la informacin
obtenida. Tambin es importante asegurar que la informacin no sea utilizada en perjuicio de
quienes la ofrecieron. Suele haber escasa prctica en la ponderacin de los daos y beneficios
posibles derivados de la investigacin, tambin hay falta de rigor metodolgico en el proceso
de generacin de inferencias a partir de la informacin obtenida, y prdida de control sobre el
uso que se hace de dicho conocimiento cuando se trata de generar diferentes tipos de acciones
sociales que inciden sobre las poblaciones que fueron objeto de la investigacin.
Otro de los conflictos surge cuando no se cuestionan las desigualdades sociales sino que se
las utiliza incluso como recurso para seleccionar poblaciones de estudio, manteniendo, de
alguna manera, dichas desigualdades.
Cualquiera de estos dilemas supone una concepcin previa de lo aceptable en el entorno
de la investigacin. sta puede ser objeto de discusin multidisciplinaria pero tambin vuelve
necesario visitar aunque sea brevemente el contexto en el que surgieron los cdigos de tica
en las disciplinas que tradicionalmente han investigado a la salud.
64
Una discusin ms amplia sobre este tema puede verse en Figueroa Perea, 2002a y 2002b.
El surgimiento de comits y cdigos de tica

En 1947 fue definido el Cdigo de Nremberg. Dicho cdigo ha sido el punto de partida
para acordar ciertos lineamientos acerca de lo que se espera que sea controlado en un proceso
de investigacin. Dicho cdigo no surgi porque un grupo de mdicos, filsofos y ticos bien
intencionados se pusieran a pensar qu bueno sera adoptar ciertos cuidados ticos; surgi de
la existencia previa de abusos por parte de investigadores y de la percepcin de que ello
implicaba la violacin de ciertos valores que se crea necesario defender.
Antes de definirse el Cdigo de Nremberg, tuvo lugar el Tribunal de Nremberg, cuya
intencin fue la de juzgar a aquellos investigadores que hubieran abusado de las condiciones
de los investigados durante la Segunda Guerra Mundial. Como se haba llegado a ciertos
extremos, se procur emitir un juicio sobre las prcticas que se haban realizado, pero adems
se reconoci la necesidad de establecer un cdigo que definiera ciertos cuidados ticos mnimos.
Posteriormente, se desarrollaron otros que fueron actualizando los acuerdos iniciales, aunque
manteniendo sus lineamientos originales. Una referencia bsica es la Declaracin de Helsinki de
1964, que ha tenido algunas actualizaciones (la ms reciente, en el ao 2000), el Informe Belmont2 y algunos acuerdos que la Organizacin Mundial de la Salud ha establecido en colaboracin con CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences, 2002).3
Sin detallar su contenido, me interesa resaltar algunos de sus elementos para proponer
analogas con las ciencias sociales. En el primer punto del Cdigo de Nremberg se cita el
consentimiento informado como una condicin bsica: Que toda persona que participe en un
proyecto de investigacin lo haga conscientemente, que sea informada y d su consentimiento
para ello. Una de las inquietudes ticas al investigar es: cundo sabemos que se cumpli el
consentimiento informado?, basta con que firme una persona?, qu significa el hecho de que
no sea una prctica comn en los procesos de investigacin social?
Otra condicin que se propone es que las investigaciones no se hagan buscando conocimientos aleatorios o innecesarios. Es decir, que la bsqueda de informacin est justificada precisamente por el conocimiento acumulado y no porque a alguien simplemente se le ocurra que
sera interesante investigar sobre esta vertiente, especialmente cuando la investigacin implique algn riesgo para la persona que acepta participar en ella.4
Procede alguna analoga en las ciencias sociales cuando se discute tan poco la nocin de
riesgos asociados al proceso de generar conocimiento?
Una versin en espaol aparece publicada en Careaga, Figueroa & Meja (1996).
En Mxico, la Ley General de Salud incluye un reglamento para orientar las labores de investigacin alrededor de la salud.
Es necesario explicitar diferentes paradigmas epistemolgicos en el proceso de generar conocimiento. Creo que hace falta
reflexionar de manera especial sobre lo que Popper (1983) sugiere sobre el falsacionismo y el criterio de poner a prueba el
conocimiento acumulado (o profundizar en lo que yo llamara desconocimiento acumulado), como una justificacin para
seguir investigando sobre un tema determinado, en lugar de limitarlo a la acumulacin de certezas.
65
CRTICAS E ATUANTES
Algo interesante que puede ser una obviedad y que quizs por eso no lo recordamos es
que slo pueden investigar las personas calificadas para ello; es decir, ya que la investigacin
tiene ciertas complejidades, hay que estar entrenado para manejarlas. Esto no quiere decir que
se descalifique a personas jvenes que han empezado a investigar, pero s se pide que si un
investigador joven est iniciando un proceso de investigacin, lo haga con el acompaamiento
crtico de una persona entrenada, precisamente por el tipo de conflictos que pueden llegar a
generarse: es necesario tener un apoyo especializado para poder enfrentarlos. Ello es ms
frecuente en la investigacin clnica, ya que en el aspecto social suele trabajarse de manera ms
independiente desde la poca de estudiante, aun cuando se trate de recolectar informacin.
El Cdigo de Nremberg tambin establece que no se debe exponer a las personas investigadas a riesgos intiles, excepto, quiz, cuando los investigadores sean sujetos de la investigacin. Es decir, este cdigo postula que los riesgos de ciertas investigaciones slo se justifican
si el mismo investigador es objeto de la investigacin. El problema es que raramente el investigador se pone en el papel del investigado.
Adems de lo mencionado anteriormente, en la Declaracin de Helsinki se sugiere que
toda investigacin sea adems, objeto de una evaluacin independiente de la que hace el investigador; no es imaginable una lgica de investigadores aislados, sino con la referencia de la
reflexin crtica de alguien que va a acompaar el proceso. Otro punto destacable de dicha
declaracin es que se busca que toda intervencin reduzca al mnimo cualquier atentado contra la integridad fsica y mental de los investigados. Por eso se habla tanto de ponderar riesgos
y beneficios de una investigacin; si los riesgos no son superados con creces por los beneficios,
la tica de un proyecto de investigacin con esas caractersticas es muy cuestionable. Restara
analizar los posibles riesgos y beneficios que surgen del conocimiento generado en las ciencias
sociales, as como de los procedimientos utilizados para generar informacin.
Otra contribucin relevante desde las ciencias sociales lo constituye el caso de la investigacin antropolgica. sta ha propuesto la idea de devolucin de la informacin, asumiendo
que el proceso de generar conocimiento contribuye al ejercicio de poder por parte de quien
investiga (al obtener informacin), por lo que se reconoce la necesidad de asegurar que quien
es objeto de estudio, obtenga por ejemplo algn tipo de beneficio. Me pregunto si habr que
retomar algo ms de los cuidados identificados en la investigacin social para dialogar con la
experiencia clnica y biomdica?
L OS C UIDADOS TICOS
EN LA
I NVESTIGACIN S OCIAL
Uno de los criterios que adoptamos para rastrear los cuidados ticos en la investigacin
social incluye la revisin de lo que se entiende por esta prctica. 5 A continuacin presento
66
Este apartado retoma ideas iniciadas en Figueroa Perea 2001a y 2002b.
algunas reflexiones al respecto, mientras que en las dos secciones siguientes lo diversificamos
con algunas experiencias crticas identificadas por los mismos investigadores.
Existe una definicin muy interesante que propone que la investigacin es la reflexin
ordenada, sistemtica y crtica que permite generar conocimientos (Ander Egg, 1976). Pero si
no cumple con estas tres caractersticas, me gustara saber si lo que estamos haciendo ser
investigar; puede ocurrir que hagamos una reflexin muy ordenada, pero si no es crtica
quin sabe si es investigacin. Lo opuesto a la crtica es lo dogmtico: el ser dogmtico en la
lectura de la realidad impide ser crtico de nuestra propia lectura. El problema es que la
mayor parte de las personas estamos educadas y socializadas para defender una nica forma de
ver la realidad, no para problematizarla ni para cuestionarla. Al contrario, estamos muy entrenados para descalificar al que piensa diferente a nosotros. Habra que pensar si los investigadores realmente hacemos una reflexin ordenada, sistemtica y crtica que nos permita generar
conocimiento.
Muchas veces se intenta garantizar el orden y la sistematizacin a travs del rigor metodolgico. Pero ste es avalado por la revisin de otros investigadores que, casi siempre, se han
formado en la misma tradicin epistemolgica de quien aborda el objeto de la investigacin.
Lo crtico requiere una revisin cuidadosa de los supuestos conceptuales y de los recursos
analticos utilizados al desarrollar un proceso de recoleccin de informacin. A la larga, stos
condicionarn las posibilidades de interpretacin del fenmeno de estudio.
Dado que se procura evitar reduccionismos en la interpretacin y en la elaboracin de
hiptesis que guen la investigacin, es necesario recurrir al dilogo documental o personal
con posturas que no necesariamente son afines a la aquella postura que se privilegia para la
investigacin. No se trata de llegar a un consenso con otras interpretaciones, pero s de poder
tomar distancia de la propia.
Ahora, si bien el carcter ordenado y sistemtico de una reflexin puede en efecto
generar conocimiento, ste ser siempre un conocimiento limitado como ocurre en todo proceso de investigacin. Sin embargo, tendr repercusiones de carcter tico sobre los derechos
de los investigados as como tambin sobre la responsabilidad de los investigadores cuando
dicho conocimiento alimente la intervencin sobre ciertos mbitos de la realidad y, en particular, sobre la salud, es decir, sobre una bsqueda de bienestar fsico, psicolgico y social (parafraseando a la Organizacin Mundial de la Salud), interpretada como derecho, necesidad y
responsabilidad de los individuos (Lolas, 1999; Figueroa Perea Snchez, 1999).
La salud suele ser entendida como un bien a ser alcanzado. Entonces, ser necesario
cuestionar si todo conocimiento que pretenda documentar aspectos del proceso salud/enfermedad es necesariamente bueno en s mismo; es decir, si la justificacin de ver por la salud es
razn suficiente para aceptar el desarrollo de un proceso de investigacin, independientemen67
CRTICAS E ATUANTES
te de la cuestin de sus posibles reduccionismos, de la metodologa utilizada, de los medios

utilizados para obtener la informacin, del uso que se har de la informacin obtenida y del
acceso que las personas que contribuyeron a la generacin de la informacin tengan a los
resultados luego de compartir su experiencia personal.
Es frecuente afirmar que la informacin generada en la investigacin ser compartida con
los tomadores de decisiones; sin embargo, esta expresin suele incluir a los coordinadores de
programas, a los definidores de polticas y en menor medida a las personas cuya salud es objeto
de atencin. Dichas personas podran ganar poder a travs del conocimiento generado con la
informacin proporcionada por las investigaciones y enriquecida obviamente con el trabajo de
interpretacin, sistematizacin y reflexin crtica de los investigadores. Sin embargo, es necesario
recordar que muchos criterios de evaluacin acadmica no le dan un papel relevante a la
devolucin de la informacin pero s a la publicacin de resultados en revistas y libros especializados, los cuales no necesariamente son consultados por tomadores de decisiones en el nivel
macro (programas y polticas) o en el nivel micro (titulares de derechos humanos).
En esta vertiente de reflexin es necesario recordar que el conocimiento muchas veces cumple con el carcter de excelencia desde el punto de vista acadmico, pero que su funcin se
restringe cuando se lo evala desde la nocin de pertinencia del mismo (Frenk, 1987). Con ello
se dificulta su aplicacin, tanto por parte de quienes actan en polticas y programas de salud
como de quienes viven cotidianamente su salud como una necesidad, como una bsqueda de
bienestar y, potencialmente, como un objeto de investigacin por parte de otros. No se trata de
restringir el conocimiento a lo aplicable dejando de lado lo terico, sino de constatar la relevancia
de incursionar en la nocin de responsabilidades dentro del proceso de la investigacin, en
funcin de eso que los investigadores sociales identifican como parte de su quehacer cotidiano.
U NA E XPERIENCIA P ERSONAL
S OCIALES
CON
D ILEMAS TICOS
DE LOS
I NVESTIGADORES
Durante la segunda mitad de la dcada pasada, llevamos a cabo tres talleres con investigadores sociales, dedicados a identificar algunos de sus dilemas ticos durante el proceso de recoleccin de informacin y de generacin de conocimiento en los mbitos de la sexualidad y salud
reproductiva. Estas reuniones tuvieron lugar en espacios acadmicos de tres pases (Argentina,
Brasil y Mxico) en los cuales no se buscaba evaluar de ninguna forma a los participantes, sino
estimular un dilogo solidario y constructivo sobre dilemas vividos en su trayectoria laboral
(Macklin et al., 2001). En algunos casos, el mismo taller sirvi para que se hicieran explcitas
algunas situaciones crticas que no se haban identificado como dilemas ticos, ya fuera por no
estar familiarizados con este tipo de reflexin filosfica y normativa, o bien porque se identificaban diferentes prcticas como naturales, obvias e incuestionables al investigar en ciencias sociales,
pero que se empezaban a interpretar de manera distinta una vez que se estableca un dilogo
con los criterios de acompaamiento tico de las disciplinas clnicas y biomdicas.
68
En otro contexto laboral en Mxico y como parte de un comit de tica, intentamos que la
presentacin de proyectos de investigacin se acompaara de informacin sobre algunos dilemas ticos vividos por las personas que estaban sometiendo sus trabajos a la evaluacin tica,
hecha de manera paralela a la metodolgica, conceptual y terica de las investigaciones. Siendo
una institucin cercana a la biomedicina pero con la presencia de investigadores sociales (en
particular, psiclogos), pensamos que sera un espacio multidisciplinario ms sensible a este
tipo de reflexiones. Sin embargo, varios investigadores consultados comentaron que el reconocer sus dilemas ticos poda poner en riesgo el proyecto de investigacin a ser aceptado/aprobado, al margen de que nuestro propsito como comit era identificar dilemas y dialogar sobre
los mismos de manera conjunta. Nos preguntamos si se silencian los dilemas porque no se
perciben como tales, porque no se cree necesario socializarlos (ya que son asuntos personales),
porque se resuelven individualmente, porque no conviene reconocer fragilidades y dudas
como investigador, o bien porque se pone en riesgo la aceptacin de la investigacin.
Algo anlogo ocurre en la evaluacin de proyectos de investigacin sobre salud reproductiva provenientes de pases de varias regiones del mundo y que se presentan al comit de
ciencias sociales de la Organizacin Mundial de la Salud (organizacin de la que fui miembro
durante tres aos). Al margen de que se comparte informacin y se detallan los diferentes
componentes metodolgicos, conceptuales y operativos de los proyectos de investigacin que
buscan ser financiados, cuando se trata de llenar el apartado/captulo de las consideraciones
ticas, es muy frecuente que se conteste no procede sin argumentar la razn de ello y a pesar
de que la lectura de las caractersticas del proyecto permitan vislumbrar problemas ticos
desde lecturas alternativas de los mismos, como la forma de seleccionar la poblacin de estudio, el procedimiento para obtener informacin y los riesgos asociados a la investigacin, entre
otros. Otra respuesta frecuente en el apartado de consideraciones ticas es que en la institucin
a la que pertenece el investigador o incluso en el pas de procedencia ello no se acostumbra,
con lo cual pareciera quedar eximido de cumplir ese requisito. Una duda que suele emerger
en estos comits de evaluacin es si los cuidados ticos son tan relativos que dependen de la
institucin o pas, a diferencia de asumir que ello est asociado a las caractersticas del objeto de
estudio y a los procedimientos especficos de generacin de informacin.
No obstante, cuando se han generalizado los cdigos y comits de tica en ciertos pases
(como los del hemisferio Norte) y en ciertos espacios disciplinarios (como los clnicos y biomdicos), una duda adicional es si se incrementa el riesgo de algn tipo de imperialismo tico o
de imposicin unilateral al exigir o recomendar el uso de la evaluacin tica en las ciencias
sociales, al margen de las buenas intenciones. Ello es ms evidente cuando este requisito surge
de organismos que financian proyectos de investigacin y cuando tal vez los investigadores lo
cumplan de manera forzada con el propsito inicial de conseguir el financiamiento, pero no
necesariamente introyectando las mltiples dimensiones del acompaamiento tico de los proyectos, como puede ser el transmitirle a quienes aceptan participar en una investigacin que
pueden retirarse de la misma en el momento que quieran, o bien que tienen derecho a recibir
69
CRTICAS E ATUANTES
informacin comprensible sobre la investigacin y tambin a que su privacidad y confidencialidad sean respetadas por quien investiga.
A LGUNOS D ILEMAS P ERCIBIDOS
V IVIDOS
POR
I NVESTIGADORAS S OCIALES
Nos llam la atencin que en los tres talleres realizados con investigadores latinoamericanos (a los que aludimos anteriormente) fuera redundante la referencia a problemas ticos de
privacidad y confidencialidad (en mujeres embarazadas que viven con VIH-Sida, en adolescentes y en personas realizando conductas ilcitas, como lo es el aborto en algunos contextos
sociales), a la par que hubiera dudas constantes sobre las obligaciones legales, morales y sociales
de quienes investigan. Ello no se limita a la confidencia asegurada a las personas investigadas,
sino que tambin incluye la percepcin de los investigadores sobre las responsabilidades sociales que les corresponden respecto al cambio social y a la independencia poltica e ideolgica
de su trabajo (ver seccin II de Macklin et al., 2001).
Resulta relevante destacar los dilemas ticos compartidos por dos investigadoras brasileas dedicadas a las ciencias sociales (una sociloga y una antroploga) en el marco de estos
talleres, ya que una de ellas (Oliveira, 2001) alude a la coercin simblica ejercida por quien
entrevista. Esto lleva a dicha investigadora a sealar que por la jerarqua simblica entre entrevistado-entrevistador, seguramente a muchas personas que entrevist, ni se les pas por la
cabeza rechazar una conversacin (Oliveira, 2001:79). Oliveira seala que en la mayora de
las ocasiones lleva a cabo entrevistas con personas de clase o camadas sociales inferiores a la
suya, mientras que su experiencia al entrevistar a empresarios fue muy diferente y ms difcil.
La investigadora no lo seala como algo malo o criticable en s mismo, pero s afirma que
el espacio de la negociacin (entre entrevistador y entrevistado) queda muy restringido o
simplemente no existe (Oliveira, 2001:79). No se trata tampoco de una postura paternalista
que minimice la capacidad de quien acepta la entrevista, en trminos de rechazarla o de interrumpirla si as lo quisiera; ms bien, la investigadora alude al peso tan relevante de la jerarqua
y autoridad que se le reconoce a quien investiga, o bien a quien sabe presentar su presencia
como relevante (el aadido es mo). Incluso, la investigadora se cuestiona si existe algn
lmite para su curiosidad de investigadora y si existiran trminos para hablar de un intercambio aceptable, cuando se reflexiona poco sobre el sentido de una posible reciprocidad (con
respecto a la persona investigada), algo de gran relevancia en entrevistas muy ntimas o que
dejan agotada a la persona, al vivirlo como una invasin en su privacidad, aunque ello haya
sido consentido de antemano (Oliveira, 2001:80).
70
En este tenor, Leal (2001) retoma los cuidados ticos de la Asociacin Brasilea de Antropologa (ABA), precisamente por reconocer que la antropologa genera conocimiento a travs
de presencias de larga duracin y generalmente de tipo invasivo. La autora destaca lo interesante que resulta buscar cdigos ticos normativos y en cierta medida universalizantes dentro
de una disciplina que se propone ser esencialmente relativista (Leal, 2001:81). Al presentar el
cdigo de tica de ABA (1989), destaca los derechos de los antroplogos, pero tambin los
derechos de las poblaciones que son objeto de la investigacin. Entre estos ltimos nos interesa
destacar el derecho a la preservacin de su intimidad de acuerdo con sus patrones culturales, el derecho a rechazar la participacin en una investigacin y el derecho al acceso a los
resultados de la investigacin (Leal, 2001:82). Una de las responsabilidades de los antroplogos es realizar el trabajo dentro de los cnones de la objetividad y el rigor, inherentes a la
prctica cientfica (Leal, 2001:82). Una pregunta que nos hacemos es si estas afirmaciones son
autoevidentes y si basta que los investigadores las evalen de acuerdo a sus parmetros culturales, o bien si la poblacin de donde emergen los investigados tendra algo que aportar al
respecto, en especial respecto a sus derechos.
La autora cuestiona algunas prcticas que se permiten de acuerdo a los cdigos ticos de
ciertos contextos o disciplinas, como el hecho de cambiar nombres y engaar al investigado
(role playing) para asegurar mayor objetividad, lo que no es aceptable en cdigos antropolgicos. Incluso comenta un caso en el que las diferencias culturales y legales entre investigadores
llevaron a prohibir que se documenten ciertas prcticas como la zoofilia y el bestialismo, ya que en
algunos contextos son calificados como delitos, mientras que en otros son prcticas que se documentan regularmente, ya que de acuerdo a los patrones culturales de la poblacin incluso se
celebran pblicamente. Por ello, Leal sugiere que lo fundamental en trminos de las normas y
procedimientos (ticos) no es su rigidez, sino la capacidad de evaluar situaciones teniendo un ideal
acerca de lo que es moral (Leal, 2001:82-83). Creo que una opcin para ello sera documentar los
procesos mismos de investigacin, as como la forma en que se viven las normas morales en contextos heterogneos tanto de los investigadores como entre la poblacin de estudio.
A LGUNAS P ROPUESTAS
PARA
C ONTRARRESTAR D ILEMAS TICOS
En este ltimo apartado me interesa comentar algunos de los recursos que se han identificado para el anlisis y vigilancia de los dilemas ticos en la investigacin, la mayor parte de
las veces en investigacin mdica pero con posibles analogas para la investigacin social. Los
tres ms conocidos son los cdigos de tica, la formacin tica de los investigadores y la integracin de comits de tica (Figueroa Perea, 2002b). En otra vertiente est el proceso de empoderamiento de las personas que participan en las investigaciones (Figueroa Perea, 2001a). Me
interesa profundizar en este ltimo tema y hacer una referencia general a otro recurso de tipo
terico-metodolgico, como lo es la propuesta de esquemas de anlisis tico de la investigacin
(Figueroa Perea, 2002a).
Reacciones institucionales ante los dilemas ticos de la investigacin
Cules son los recursos usados para contrarrestar los dilemas ticos? Identifico bsicamente cuatro vertientes aunque la cuarta es muy incipiente: la primera es hacer declaraciones
de principios que le den forma a cdigos ticos, para definir lo permitido en la investigacin
71
CRTICAS E ATUANTES
en funcin de su objeto de estudio y confiar que con ello se disminuirn los conflictos. Existen
mltiples declaraciones de principios, como la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, el Cdigo de Nuremberg, la Declaracin de Helsinki y muchos documentos ms, ligados
a disciplinas o a gremios en contextos determinados. stos son de gran utilidad, pero si nos
limitamos a ello sera pensar que vamos a ser cvicos nada ms que porque existe la Constitucin y la Declaracin de los Derechos Humanos. Si bien creo que ayudan mucho como referencia, la experiencia muestra que no bastan.
Una segunda posibilidad es a travs de la capacitacin tica de los mismos investigadores,
con el fin de enriquecer sus referentes morales y confiar en que siempre que van a investigar lo
harn con buena voluntad, bien intencionados y sin inters de manipular ni a la persona
investigada ni el proceso para generar conocimiento. Sin embargo, confiar en la buena voluntad de las personas nunca ha sido suficiente; siempre hay necesidad del acompaamiento
crtico, pero esto no minimiza la necesidad de reforzar esta capacitacin curricular.
El tercer recurso que se ha institucionalizado consiste en hacer un acompaamiento crtico de la investigacin a travs de cuerpos colegiados, como son los comits de tica. Lo que se
pretende es que los dilemas ticos en la investigacin sean reducidos al mnimo a travs de un
acompaamiento crtico de la investigacin. Si bien es un avance, el proceso requiere todava
de mltiples precisiones en funcin del tema en estudio, de los contextos en donde se aplica y
de la complejidad de darle seguimiento a las diferentes etapas de los proyectos.
Sin embargo, cualquiera de estas tres propuestas est centrada en que los investigadores se
cuidan a s mismos; es decir, suelen darle poca presencia activa a los investigados.
La cuarta propuesta, que casi no aparece en los diferentes cdigos y comits de tica, es
estimular trabajos sistemticos que contribuyan a empoderar a los individuos que son objeto de
la investigacin. Los investigadores cuentan con mltiples recursos con el fin de prepararse para
el encuentro que es objeto de la investigacin; no obstante, una pregunta ms que quiero comentar es si la persona objeto de la investigacin tiene derecho a contar con recursos para negociar
con el investigador el mismo encuentro que los vincula. Es decir, no tiene acaso el derecho de
ejercer poder y de ir adquirindolo durante el proceso de la misma investigacin?, no tendra
necesidad de un espacio para prepararse con vistas al encuentro que es punto de partida de las
investigaciones? Quien haya estado cerca de cualquier prctica mdica sabr que existen folletos
sobre los derechos de los pacientes. Sin embargo, es difcil imaginarse, aunque hay ciertos ejercicios, que hubiera un manual para el posible investigado. No obstante, cuando una persona sabe
sobre sus derechos, puede llegar a negociar de manera distinta con el investigador.6
Este cuarto recurso busca contribuir al empoderamiento de los sujetos que son objeto de
la investigacin; es decir, incrementar en ellos las potencialidades para poder negociar con los
investigadores, a la vez que desmitificar la figura de los investigadores y que ellos mismos se
cuestionen la autoridad moral que tienen para realizar su investigacin.
72
El empoderamiento de los investigados como alternativa
Es importante aclarar que no se propone una concepcin del conocimiento en donde slo se
permite investigar sobre aquello que beneficia a la poblacin de manera inmediata, pero s reconocemos la necesidad de explicitar y ponderar los riesgos y beneficios sociales, individuales y de
carcter acadmico, aunque sean exploratorios, que tienen como posibilidad los procesos de
investigacin en los que se invita a participar a individuos especficos. Paralelo a ello, es necesario
reconocer el altruismo en la investigacin, en donde los investigados acepten participar porque
creen en el proceso de investigacin, ya sea por la autoridad moral de los investigadores de la
institucin o por reconocer la relevancia del tema que es objeto de investigacin (Snchez, et al.,
2001). Para ello, es necesario conocer el entorno social en el que se desarrolla la cotidianidad de
los investigados. Es obvio que el investigador no es responsable de dicho entorno, pero s puede
llegar a aprovechar las relaciones de dependencia en las que se halla inmersa la persona informante con el fin de conseguir lo que necesita como materia prima de su trabajo: la informacin.
En este sentido, existe una lectura poco crtica del sentido de la confidencialidad como un
compromiso de la investigacin. Se enfatiza lo que llamara una interpretacin pasiva de
guardar un secreto en lugar de una postura ms activa, en donde el investigador y la comunidad acadmica de la que forma parte asumen un compromiso como confidentes del investigado, en el sentido social del trmino. Es decir, no ser indiferentes al tema sobre el que se
investiga ni respecto al contexto de la persona que les permite investigarlo.
Estoy convencido (y me gustara discutirlo colectivamente) de la repercusin tan relevante que puede tener el empoderamiento de los investigados, por ejemplo, si se asegura (entre
otras dimensiones) una devolucin significativa de la informacin, ya que con ello se estimulara una toma de distancia sobre la cotidianidad y sobre los componentes que han venido
legitimando ancestralmente las desigualdades y problemticas que son objeto de investigacin
en las ciencias sociales. Me parece que el proceso de dialogar sobre un tema puede ofrecerle
recursos a la persona para interpretarlo, para comprenderlo y no necesariamente con la respuesta inmediata del investigador, pero s posiblemente con las referencias a otras personas o
instituciones apropiadas, identificadas a partir del encuentro que posibilita la investigacin.
Me parece necesario reflexionar sobre el sentido de nombrar la realidad en ritmos que
concilian necesidades y dinmicas de investigadores e investigados, reconociendo la diferencia
entre el silencio impuesto y el buscado o elegido (Roitman Rosenmann, 2002), en un contexto de
investigacin ms democrtico que reconoce la capacidad y el derecho de toda persona a participar en este proceso de transformacin de su cotidianidad. Con ello, la investigacin podra
6
En el Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico existe un folleto dirigido a su poblacin cautiva (y que potencialmente
participa en proyectos de investigacin) con el fin de que sepa que es muy probable que sean invitados a participar en
estudios, y por ende que conviene saber que su participacin no es obligatoria, que adems pueden demandar informacin
y que su decisin no tendr consecuencias negativas en los servicios de salud que reciben en este lugar. La idea es que los
pacientes de esta institucin conozcan dicho folleto desde el momento en que son aceptados como poblacin que recibir
servicios de salud y antes de que sean invitados a participar en un proyecto de investigacin.
73
CRTICAS E ATUANTES
adquirir una nueva dimensin poltica, tanto en su diseo como en sus criterios de evaluacin.
En otro texto de mi autora (Figueroa Perea, 2003), ejemplifico una estrategia especfica aunque
indirecta de empoderamiento de los investigados a travs de la incorporacin de acciones afirmativas de gnero dentro de los criterios de evaluacin de la investigacin.
Anlisis tico del proceso de la investigacin como estrategia
Adems de la propuesta anterior, he incursionado en procesos de anlisis tico de los

diferentes momentos de la investigacin, como una estrategia ms sistemtica de conocimiento
y documentacin de algunos de los intercambios simblicos y de poder que se dan al investigar. En un texto previo incorpor un esquema de anlisis que busca evidenciar supuestos
detrs de diferentes soluciones a dilemas ticos (Figueroa Perea, 1996). Esta opcin consiste en
analizar sistemticamente el tipo de participacin de los individuos titulares de derechos en la
definicin de las normas utilizadas para resolver problemas sociales que les afectan. Se incluye
adems una diferenciacin en la forma en que las acciones sociales afectan a hombres y mujeres, por lo que socialmente representa ser de uno u otro sexo (Lamas, 1994).
Este esquema de anlisis tico contempla la identificacin de: a) el dilema detallando los
conflictos existentes y las posibles vertientes de solucin que entran en tensin; b) los actores y
la poblacin afectada por el conflicto, as como la poblacin afectada por el conflicto que no lo
percibe como tal; c) las diferencias de gnero en la forma en que la poblacin es afectada por el
conflicto; d) los principios o supuestos ticos que entran en tensin al generarse el conflicto y
los riesgos de no respetarlos por omisiones, abusos, ambivalencias o por confusiones y manipulaciones en el lenguaje; e) las opciones factibles de solucin y los personajes partcipes en
dicho proceso; f) las diferencias de gnero en la forma en que la poblacin participa en la
solucin de los conflictos; g) las condiciones de posibilidad para la puesta en prctica de nuevas
soluciones y para la participacin de las diferentes personas que se reconocen como actores
afectados por los dilemas; h) los problemas metodolgicos sobre los que valdra la pena seguir
investigando con el fin de enriquecer el anlisis; y finalmente i) los problemas ticos sobre los
que es necesario seguir discutiendo, por el hecho de existir respuestas incompletas y sin un
consenso general para su tratamiento, en particular porque se desconoce el punto de vista de
algunas de las personas afectadas por los dilemas (Figueroa Perea, 1996).
74
Este esquema busca darle un mayor dinamismo e historicidad a la evaluacin de diferentes intervenciones sociales que repercuten en dinamismos sobre los cuales los no especialistas
tienen tambin el derecho de decidir. Adems, permite mostrar desigualdades sociales y de
gnero presentes en las intervenciones sociales a la par que desmitifica a las autoridades institucionales, en tanto nicos autores de los lineamientos a seguir ante situaciones crticas que les
afectan a quienes aceptan participar en proyectos que los toman como objeto de anlisis. Originalmente lo utilizamos para evaluar ticamente programas dirigidos a adolescentes (Figueroa
Perea, 1999; Figueroa Perea y Rodrguez, 2000), si bien despus desarrollamos algunas analogas con la investigacin social sobre salud (Figueroa Perea, 2002a).
Para concluir, podemos afirmar que una de las formas de contrarrestar atentados a la tica o
a los derechos humanos de los investigados consiste en reforzar la justificacin tica de cualquier
proceso de intervencin, incluyendo la revisin del conocimiento acumulado sobre la intervencin
en cuestin, la capacidad tcnica de quienes intervienen y la aceptacin potencial de la poblacin
sobre la que se interviene. Ello es factible a partir del conocimiento de la misma resultado de
diferentes investigaciones , combinado con la participacin directa de los posibles afectados o
beneficiados, con el fin de evitar actitudes paternalistas, pero a la vez evitando forzar un dilogo
en un lenguaje desconocido por una de las partes, ya que lo invalida como tal.7
Releyendo a Freire (1973) podemos afirmar que una manera de empoderarse es tomando
distancia de la cotidianidad al nombrarla, relatarla y describirla, ya que eso posibilita resignificarla. En esta lgica, Hita (1998:208) afirma que el lenguaje puede convertirse en un recurso
para construir un sentido de s mismo, una vez que emergen de la propia historia contada los
significados que uno le da a la misma. Creo que es factible construir un espacio de investigacin ms democrtico en la medida en que se facilite un dilogo en donde ambos interlocutores de la investigacin reconocen sus respectivas capacidades de negociar los significados de
aquello que los vincula. Keijzer (2001) seala que para negociar se necesitan dos y creo que
ello procede tambin al desarrollar procesos de investigacin. Sin embargo, ser posible asegurarlo en las ciencias sociales sin necesidad de cuidados ticos explcitos, o bien es hora de
discutirlos y construirlos colectivamente?
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En otros textos he elaborado propuestas para repensar el sentido de la devolucin de la informacin (Figueroa, 2001b) y
para profundizar en las responsabilidades de los investigadores, sin dejar de lado sus derechos (Figueroa Perea, 2001a).
75
CRTICAS E ATUANTES
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Classes Populares, Apoio Social e Emoo
5. CLASSES POPULARES, APOIO SOCIAL
E EMOO:
P ROPONDO
E
S ADE
UM
NO
D EBATE
SOBRE
R ELIGIO
B RASIL
Victor Vincent Valla
pesar da vitria das foras progressistas nas eleies presidenciais em outubro de 2002,
as propostas de crescimento econmico e reformas sociais so feitas num contexto latino-americano que d pouca razo para um otimismo quanto ao futuro prximo: desemprego em alta,
corroso do poder de compra do salrio e do valor internacional da moeda e refluxo radical no
investimento (Mota, 2003). Mesmo que haja um crescimento econmico, com produo e exportao maiores, isso no significa necessariamente melhores condies de vida para as classes
populares. Dentro do que se chama de modelo capitalista tcnico-cientfico, que se vale de uma
tecnologia poupadora de mo-de-obra automao juntamente com uma informtica que se
modifica com mais rapidez todo ano , est sendo gestado o que alguns chamam de desemprego
estrutural. Isso significa que quando muitos perdem seus empregos, no so necessariamente
substitudos por outros trabalhadores, mas que as vagas at ento ocupadas desaparecem.
Tende, ento, a crescer o nmero de homens que no tm acesso a um emprego. No
entram em discusso termos como preguia, fazer um esforo para achar um emprego,
pois simplesmente no existem mais empregos com garantias sociais de sade, frias, horas
extras para um grande nmero de brasileiros ou, se se quiser, latino-americanos. At um
trabalho remunerado, mas sem garantias sociais, est ficando raro, o que faz com que seu valor
tenda a ficar baixo.
Se at hoje ouvimos os pobres dizendo que dificilmente sua situao mudaria durante sua
vida, atualmente cresce o nmero de intelectuais e pesquisadores que comeam a concordar
com esse quadro nada promissor. Hoje, essa situao tem um nome: misria radical, e no h
evidncias de que a situao dos pobres se modificar, principalmente num pas onde o governo federal utiliza 65% do Produto Interno Bruto para pagar a dvida externa. Num debate
recente, uma secretria municipal de Educao de um governo do Partido dos Trabalhadores
explicou para uma platia de alunos por que os mandatos do PT eram to premiados pela
Unesco. A explicao estava no fato de que os governos petistas sabiam melhor desconcentrar
a misria e distribuir a pobreza, mas no elimin-la.
77
CRTICAS E ATUANTES
Instrumentos histricos como a revoluo ou a transio para o socialismo tendem a ser

vistos como quase impossveis, devido hegemonia norte-americana na economia e no campo
militar. Alguns analistas polticos vem a Guerra do Golfo, mais do que o gesto de defender o
Kuwait contra a agresso do Iraque, como uma demonstrao de fora do governo norte-americano num mundo sem a Unio Sovitica (Goulart, 2003). Outros entendem que o Plano Colmbia no seria apenas uma proposta militar norte-americana para tentar abafar o movimento dos
exrcitos revolucionrios na Colmbia, mas um ponto de partida para a internacionalizao da
Amaznia e um controle maior sobre as economias e vidas polticas dos pases latino-americanas
por intermdio do Banco Mundial e do Fundo Monetrio Internacional.
A anlise da conjuntura atual no pode, assim, ser vista apenas como um convite ao
pessimismo, mas sim como um alerta para o fato de que as mudanas que vo ocorrer na
sociedade latino-americana, e em particular para ns, tm que ser pensadas neste contexto e
no no contexto que gostaramos que se apresentasse. E para a convico, juntamente com
professor Milton Santos, de que a sada dessa crise passa justamente pelas classes populares.
Conhecido mundialmente como um dos mais importantes cientistas do mundo, esse brasileiro
fez, em 1999, a seguinte afirmao numa palestra na Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz: Na reconstruo do Brasil, cabe a crena que o caminho a ser seguido vai
ser indicado pelas classes populares.
O S L IMITES
DA
S ADE P BLICA
NA
C ONJUNTURA A TUAL
luz dessa discusso, podemos tentar pensar o quadro da sade pblica do pas e as
condies de sade das classes populares. Certamente, a vasta rede de sade pblica de
centros municipais de sade e de hospitais pblicos de importncia fundamental para as
condies de vida das classes populares. A demanda, no entanto, to grande, que questes
como o acesso aos servios e a resolubilidade dos problemas fazem com que as consultas durem
aproximadamente cinco minutos. E, por essa razo, os profissionais tm condies limitadas
de se dedicar a um problema que vem sendo levado pelas classes populares aos servios de
sade. Trata-se de uma queixa identificada com o nome de sofrimento difuso. Alguns profissionais comentam que, de cada dez pacientes, seis trazem a queixa do sofrimento difuso. Certamente no uma queixa nova, mas algo que est crescendo no pas. Uma queixa sobre dores
de cabea, dores em outros locais do corpo, medo, ansiedade sintomas para cujo tratamento
o sistema de sade no dispe nem de tempo, nem de recursos. O resultado a medicalizao
do problema. Na Argentina, a doutora Sylvia Bermann (1995) constata que mais de 50% dos
medicamentos indicados so psicofrmacos, e alguns especialistas calculam que a porcentagem
mais alta no Brasil para tratar o que as classes altas e mdias chamam de ansiedade ou
estresse, e as classes populares de nervos.
H, ento, determinados limites do alcance do sistema de sade pblica, que fazem
com que a populao v buscando sadas para as suas queixas. como diz professora
78
Madel T. Luz: (1996): ningum, na realidade, est satisfeito com os servios de sade
sejam pblicos ou privados , mas as classes altas e mdias tm mais acesso a recursos para
lidar com suas queixas.
A POIO S OCIAL
S ADE
Nos Estados Unidos e nos pases da Europa, problemas semelhantes vm ocorrendo h

alguns anos. Alguns profissionais norte-americanos, preocupados com as queixas da populao
sobre sua insatisfao com os servios pblicos de sade naquele pas, vm desenvolvendo experincias e investigaes sobre outras concepes da relao entre sade e doena. Pois o atual
modelo biomdico, hegemnico nos Estados Unidos e no Brasil, tem sua origem na descoberta
de como lidar com doenas surgidas a partir de infeces e super-las. E como todos sabem, com
muito sucesso. O problema, como Ivan Ilich (1975) constatou anos atrs, que a medicalizao
da infeco acabou sendo o caminho apontado para muitas queixas, produzindo o que alguns
chamam hoje de medicalizao da sociedade, sem necessariamente resolver problemas como o
do sofrimento difuso. Na tentativa de solucionar esse problema, foram levantadas algumas
hipteses, e uma delas que a origem das doenas, num primeiro momento, estaria muito
mais relacionada com as emoes do que com as bactrias ou os vrus. Goleman (1999) afirma
que, segundo a tradio budista tibetana, a doena surge a partir de um desequilbrio no corpo
psicofsico produzido por emoes conflitantes como a raiva ou a ganncia.
O raciocnio desenvolvido que uma relao desequilibrada entre os homens e o meio
ambiente (entendendo-se que os homens tambm fazem parte do meio ambiente) seria o responsvel pelo surgimento da doena. Mais do que com uma entrada no corpo humano de uma
bactria ou um vrus, o incio de uma doena estaria relacionado com uma reao emocional
do homem, hoje causada freqentemente pelo que se chama de estresse. Dra. Sylvia Bermann
(1975) nos aconselha, no entanto, a no deixar a palavra estresse escamotear questes importantes, especialmente com relao s classes populares. H o perigo de transformar a palavra
estresse num termo genrico, fazendo acreditar que todos aparentemente sofram do estresse
da mesma forma. Pois h uma diferena grande entre uma pessoa rica perder muito dinheiro
na bolsa de valores e um pobre tentar dormir sabendo que provavelmente haver um tiroteio
entre narcotraficantes e policiais perto de seu barraco na favela.
Trabalhar de 10 a 12 horas por dia, num ambiente insalubre, sem carteira assinada e sem
proteo social de um plano de sade e garantia de que o trabalho executado vai continuar
amanh um processo de estresse que mais provavelmente vai terminar numa doena. Os
estudiosos dessa hiptese aventam a idia de que o desequilbrio emocional produzido pelo
estresse tende a se concentrar num dos rgos do corpo e, na medida em que o estresse se
manifesta, castigar esse rgo.
Pois, segundo dr. B. S. McEwen (1998), o estresse causado por um estilo de vida em que
as pessoas esto sistematicamente expostas a agresses de ordem fsica e psquica. O susto
79
CRTICAS E ATUANTES
contnuo, comum s classes populares que vivem em condies de pobreza e violncia, ainda
segundo McEwen, faz com que grandes quantidades de adrenalina sejam lanadas no corpo,
quando, na realidade, essa adrenalina existiria para momentos especiais de emergncia de um
indivduo. As filosofias orientais nos ajudam quando afirmam que h uma relao dos rgos
com sentimentos, que determinadas doenas se relacionam com determinados sentimentos: por
exemplo, fgado com a raiva, o pulmo com tristeza e o rim como medo (Ivanissevich, 1990).
Os investigadores responsveis pela elaborao da teoria do apoio social trabalham com a
premissa de que, se a origem da doena est relacionada com a questo das emoes, sua
resoluo tambm estaria relacionada com as emoes, o que indica que essa teoria inclui a
idia antiga da unidade corpo-mente. A proposta central do apoio social que, quando as
pessoas sentem que contam com o apoio de um grupo de pessoas (associao, famlia, vizinhana, igreja, por exemplo), esse apoio tem o efeito de causar uma melhoria de sua sade. Esse
apoio normalmente se passaria entre pessoas que se conhecem e se freqentam de uma forma
sistemtica, razo pela qual freqentemente estaria envolvida uma instituio ou entidade.
Mesmo assim, uma das primeiras experincias com essa proposta ocorreu alguns anos
atrs na cidade de Guatemala, numa grande maternidade que fazia em torno de 24 partos por
dia. Separando as gestantes em dois grupos, foi oferecida a um grupo de 12 mulheres uma
acompanhante trazida de um bairro popular da cidade. Sem qualquer orientao, a no ser
tomar conta da gestante, as acompanhantes cuidavam das mulheres no dia antes do parto, no
dia do parto e no dia aps do parto. Mesmo com as gestantes no conhecendo previamente
essas acompanhantes, os resultados foram surpreendentes, pois as gestantes que foram acompanhada tiveram partos mais bem-sucedidos e menos problemas. Experincias semelhantes
ocorrem hoje com voluntrias em hospitais pblicos em So Paulo.
No incio das investigaes de quem trabalhava com a teoria do apoio social, deu-se muita
ateno vida dos idosos nos Estados Unidos (Minkler, 1985). Uma pessoa da terceira idade
com condies satisfatrias de sade provavelmente contrairia uma doena a partir de determinados baques emocionais, como por exemplo a perda do(a) companheiro(a), a descoberta da
incapacidade de trabalhar ou a perda de uma residncia onde havia morado por dcadas. Os
idosos inseridos em redes de apoio social tinham menos chances de adoecer a partir desses
eventos de vida, por contar com um apoio emocional contnuo. Uma das premissas com que se
trabalha no Brasil : alm desses tipos de eventos de vida entre os idosos num pas desenvolvido, num continente como a Amrica Latina e num pas como o Brasil seriam tambm comuns
a grandes parcelas das classes populares: perda de entes queridos por violncia, os crescentes
ndices de desemprego e/ou trabalho com remunerao vil e a conseqente situao de no
contar com residncia prpria e tampouco fixa.
Na realidade, a lgica atrs da teoria do apoio social a mesma que sustenta as chamadas
propostas alternativas em sade. Fala-se das chamadas alternativas, porque a palavra alternativa faz supor a existncia de uma referncia em relao qual as outras propostas seriam
80
alternativas. Na verdade, o modelo biomdico mais uma das propostas existentes sobre a
relao sade-doena. Goldstein (1999) estima que mais de 42% da populao norte-americana
j utilizaram uma forma alternativa de sade.
Praticamente todas as pessoas sofrem de uma forma ou outra desse fenmeno de estresse.
Por contar com mais recursos, as classes mdias e altas buscam sadas para suas queixas de
sofrimento difuso que geralmente no so acessveis s classes populares de poucos recursos. A
maioria das propostas conhecidas como alternativas meditao, ioga, tai-chi-chuan, terapias
das mais variadas formas so normalmente oferecidas na esfera privada e custam preos que
as classes populares no podem pagar. Alm disso, as prprias terapias propostas normalmente seguem uma lgica voltada para as condies de vida das classes mdias e altas.
Embora no se pretenda negar os processos de estresse que ocorrem aos membros das
classes mdia e alta, ao mesmo tempo se quer chamar ateno para o fato de que as classes
populares nas grandes cidades tendem a sofrer um processo de estresse muito mais intenso. A
vereadora Jurema Batista, do Rio de Janeiro, pergunta se h remdio para presso arterial alta
quando o helicptero da Polcia Militar sobrevoa a favela procurando componentes do narcotrfico. Um engarrafamento no trnsito pode significar pequenas irritaes para as classes
mdias, mas para o morador da favela a origem do estresse est freqentemente relacionada,
por exemplo, com uma falta de gua contnua, as quedas freqentes na voltagem eltrica e a
conseqente danificao dos eletrodomsticos, ou a violncia.
Uma das propostas para o combate ao estresse a introspeco e meditao. Embora
teoricamente a prtica de meditao no seja impossvel em qualquer circunstncia, certamente um lugar relativamente espaoso e quieto facilita a concentrao. Normalmente o perodo de
meditao mais curto, uma hora, dividido em duas partes: meia hora de ouvir uma leitura
para fazer a passagem da rua para a sala de meditao, e meia hora de meditao de fato. Uma
tarefa difcil para quem trilha o que Chau (1990) chama o caminho estreito, isto , uma vida
de pouco dinheiro, pouco espao e pouco tempo livre.
Num pas cujos servios de sade so to moldados pelo modelo biomdico, dificilmente
as atividades propostas na rea de sade alternativa so do setor pblico, e por isso elas exigem
algum tipo de pagamento. Embora no seja impossvel que atividades de apoio social sejam
desenvolvidas numa unidade de sade pblica grupos de discusso, relaxamento muscular
ou meditao , profissionais da sade mais crticos afirmam que esse tipo de atividade visto
por muitos colegas como forma de fugir do trabalho.
O estresse causado pelo que os profissionais chamam de superexcitao do organismo,
e carga alosttica o nome que McEwen (1998) d ao conjunto de indicadores de estresse. O
que importa nesta discusso que uma grande parcela das classes populares est exposta ao que
Valla e Stotz (1999) chamam de um estado de emergncia permanente. A grande imprensa
tende a definir o termo emergncia como um acontecimento passageiro um blecaute ou
81
CRTICAS E ATUANTES
uma enchente, por exemplo. Uma vez que a gua deixe de cobrir os automveis, ou que a luz
eltrica volte, para a grande imprensa terminou a emergncia. Mas as condies de vida para
muitos moradores de favela indicam este estado de emergncia permanente: distribuio irregular de gua, difcil acesso s unidades de sade, exposio permanente s balas perdidas ou
a sobrevivncia no mercado informal em processo de saturao.
Salve engano, no est muita desenvolvida no Brasil a discusso sobre o que seria uma
dieta moderada e prudente para as classes populares (McEwen,1998), levando em conta os
custos e as questes culturais. As recomendaes que os mdicos fazem sobre uma dieta moderada e prudente, como tambm de exerccio fsico sistemtico, esbarram em obstculos relacionados com as condies de vida das classes populares. Jogar futebol nos domingos tarde no
parece corresponder idia de exerccio fsico sistemtico. Mesmo assim, McEwen lembra que
essas recomendaes no so suficientes em muitos casos, se no houver como agir na causa
imediata do problema, pois o estresse tem causas sociais complexas, que no podem ser resolvidas pela medicina, como a pobreza, as ms condies de trabalho ou o ambiente poludo.
McEwen acrescenta que pesquisas mostram que quanto mais pobre uma pessoa, pior sua
sade, no importando se ela tem ou no acesso a tratamento mdico.
Como ser menos competitivo e ansioso, que uma recomendao dos terapeutas, como
forma de reduzir o estresse num mundo onde as ofertas do trabalho formal esto rapidamente
declinando e onde o mercado informal est se saturando? Assumir uma postura desarmada,
franca e aberta, que outra recomendao de terapeutas das classes mdias, se relaciona pouco
com uma grande parcela da populao que, como forma de sobrevivncia, emprega uma
linguagem permeada do duplo cdigo, em que o dizer e desdizer na mesma frase uma
constante (Martins, 1989).
Numa recomendao genrica, alguns terapeutas chamam a ateno para a importncia
do desabafo e de no engolir sapos, o que, em vez de expulsar o veneno do corpo, faz com
que este seja acumulado e, assim, expulso de outras formas. Mas o que pode significar engolir
sapos ou desabafar para a maioria das classes populares? Desabafar na hora pode resultar em
vrios desfechos para as classes populares: pode significar perder o emprego, seja no trabalho
da fbrica, seja como empregada domstica. Numa cultura machista, desabafar na hora, ou
seja, no engolir sapo, no levar desaforo para casa, pode terminar num enfrentamento
com fim incerto.
O que parece evidente que a crise do acesso aos servios apenas um dos problemas que
os pobres enfrentam com relao sade. Se a preveno, o tratamento e a recuperao no so
apenas questes do corpo, e sim, como prope a teoria do apoio social, questes da unidade
corpo-mente, ou corpo-alma, muito provvel que a grande procura das camadas populares
pelas igrejas hoje signifique alguma espcie de busca de soluo para tais questes.
82
R ELACIONANDO O A POIO S OCIAL

F ENMENO DA E MOO
COM A
R ELIGIOSIDADE P OPULAR
VIA O
H que se ter cuidado com a interpretao das aes das classes populares e sua relao
com a religio, pois o que pode ser visto como tentativa de resolver exclusivamente um problema material poderia bem ser o resultado da vontade de viver a vida da maneira mais plena
possvel. Poderia tambm ser o resultado da procura por uma explicao, um sentido, algo
que faa a vida ter mais sentido e ser mais coerente que justamente uma das propostas do
apoio social (Cassell, 1976).
nesse sentido que cabe considerar tal procura como uma das explicaes do extraordinrio crescimento da presena das classes populares nas igrejas de todas as religies, mas
principalmente nas chamadas evanglicas ou pentecostais. Atrs dessa procura est tambm o
prprio processo do crescimento da urbanizao, juntamente com o conseqente aumento das
demandas por bens coletivos e individuais; e, ao mesmo tempo, a dilapidao dos direitos
sociais e humanos. Machado (1996) observa que a falta de apoio institucional nesta poca de
mudanas sociais intensas faz com que essas igrejas ofeream um potencial racionalizador,
isto , um sentido para a vida. Mariz e Machado (1994), por sua vez, comentam a frgil presena dos partidos polticos, associaes e do prprio Estado de bem-estar social entre os pobres e
o fato de as religies oferecerem alguns grupos de suportes alternativos e criarem motivaes
para enfrentar a pobreza.
Assim, v-se a busca simultnea, por parte de grandes parcelas das classes populares, de
alvio dos seus sofrimentos e de solidariedade e conforto do apoio social. Nas palavras de
Fernandes (1994:26), abaixo da linha dgua, move-se um vasto conjunto heterclito de articulaes ... em contextos de religiosidade e magia que so no-governamentais, sem fins lucrativos, e no entanto, informais. E nesse contexto a palavra alvio pode ser compreendida em
dois sentidos: alvio temporrio do sofrimento fsico e mental, e alvio do castigo infligido a um
determinado rgo do corpo pelo processo do estresse.
Certamente alguns lderes religiosos procuram utilizar suas igrejas como forma de se
enriquecer ou de angariar votos para seus candidatos. No entanto, essa no uma explicao
satisfatria sobre a razo por que tantos brasileiros esto procurando as igrejas, e, em particular, as evanglicas e pentecostais. Pois quantos outros grupos no Brasil gostariam de fazer o
mesmo com as classes populares, e no conseguem? H que se procurar outra explicao, que
relativize a participao dos lderes religiosos. Poderia, talvez, ser o que Finkler (1985:84)
chama de smbolos emocionalmente densos que sejam derivados da experincia coletiva daqueles que sofram. Finkler descreve os 500 centros espiritualistas e seu cinco milhes de fiis
no Mxico, e reporta seu sucesso nas curas espirituais de sofrimentos crnicos de uma forma
que a biomedicina no capaz de igualar: atenuam a dor, quando no a eliminam, e ajudam as
vtimas do sofrimento a tornar as suas vidas mais tolerveis e significativas. Referindo-se aos
pentecostais catlicos nos Estados Unidos, Csordas (2002a), com uma experincia de mais de
83
CRTICAS E ATUANTES
20 anos de investigao em religio e sade, comenta que a cura compreendida como um

processo que integra a pessoa curada na comunidade religiosa. A cura eficaz e duradoura
vista como um processo contnuo, auxiliado pelo apoio dirio dos cristos irmos. Ness (1980),
por sua vez, considera que essa forma de interao pode, a longo prazo, ter um efeito teraputico maior do que os prprios rituais de cura. Numa entrevista recente, Csordas (2002b) afirmou que no mundo acadmico norte-americano cresce a perspectiva que a cura vista como
algo que acontece por causas religiosas, mais do que por razes teraputicas.
Csordas (2002a) tambm lembra que o processo de cura visto por muitos como necessrio para o crescimento espiritual, que por sua vez propicia boa sade. O mesmo autor observa
que o sistema de cura holstico, pois busca integrar todos os aspectos da pessoa: corpo, mente
e esprito.
Aqui possvel fazer novamente uma relao com o discurso sobre o apoio social, em que
tornar a vida mais significativa se remete ao controle sobre seu prprio destino e ver mais
coerncia e sentido na sua prpria vida. Cabe perguntar, inclusive, na perspectiva da proposta de apoio social, se as melhorias do estado de sade desses fiis no vm mais do fato de
estarem juntos de uma forma sistemtica no mesmo espao fsico do que da ao isolada do
lder religioso.
Cabe, no entanto, uma discusso que procura aprofundar o fenmeno da emoo. Como
registrado aqui, os investigadores responsveis pela elaborao da teoria do apoio social trabalham com a premissa de que se a origem da doena est relacionada com as emoes, sua resoluo tambm o estar, o que indica que essa teoria inclui a idia antiga da unidade corpo-mente.
Corten, em seu livro Os Pobres e o Esprito Santo: o pentecostalismo no Brasil (1996), afirma que o
pentecostalismo se caracteriza pela importncia dada emoo, e nele a prpria proposta
teolgica se subordina experincia emotiva partilhada pelos crentes. H uma reivindicao
de que haja uma experincia emotiva, e esse desejo aponta para o encanto e a alegria demonstrados nos cultos, em que os crentes so vistos como pessoas simples, tamanhos seu jbilo e
entusiasmo. A grande contradio para muitos dos observadores da classe mdia que so
pessoas que freqentemente vivem na misria, na doena e em ambientes repletos de violncia
e, no entanto, experimentam essa intensa alegria de estar vivas. Corten relata que alguns pastores acreditam que as curas tratam de males que geralmente no so fsicos e se localizam na
esfera psicossomtica, e cuja soluo no passa por medicamentos. Freqentemente, trata-se de
emoes de consolo para males que no podem ser mudados e, assim, a dignidade do ser
humano o que acaba se afirmando. Outras religies que demonstram uma discusso mais
intelectualizada acabam encarando os cultos pentecostais como ritos de misticismo arcaico, nos
quais nada se resolve, nada termina bem, a no ser a percepo de que essa emoo um sinal
da dignidade que o pentecostal possui. H, na sociedade, a idia corrente de que o pentecostal,
ao virar suas costas para o mundo, acredita estar virando as costas para o demnio, termo
freqentemente utilizado como uma metfora para as doenas, a pobreza e desigualdade, a
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violncia; mas ele no expressa necessariamente uma posio fatalista, j que necessrio combat-lo. Virar as costas para o mundo capitalista de competio e modernizao pode significar
construir redes de solidariedade nas quais, ainda segundo Corten, doam-se roupas e alimentao, encontram-se empregos para os pentecostais mais necessitados e convidam-se regularmente os irmos esmagados pela pobreza para jantarem em sua casa. Surgem cursos de alfabetizao nas igrejas, nos quais os fiis analfabetos sentem o desejo de ler os salmos que cantam.
As muitas formas de combate ao estresse, no entanto, no devem ser ignoradas por quem se
interessa pela questo da religio e das classes populares. Os resultados dessas novas terapias de
relaxamento e meditao tm sido notveis e reforam a lgica interna de uma proposta como a
do apoio social. Em dois livros de Goleman, Inteligncia Emocional (1995) e Emoes que Curam:
conversas com o Dalai Lama sobre mente alerta, emoes e sade (1999), o autor oferece vrios exemplos de
como essas terapias produzem melhorias de sade independentemente das condies de sade
dos pacientes. E trata da questo central das terapias e do trabalho desenvolvido com as emoes.
Goleman afirma que quando uma pessoa sofre muito estresse, adrenalina liberada. Mas
se o estresse constante, a liberao sistemtica da adrenalina acaba prejudicando as clulas
imunes, levando ao risco de o processo se tornar permanente. Ansiedade crnica, longos perodos
de pessimismo, hostilidade e cinismo so estados de esprito to graves quanto fumar muito ou
registrar uma alta taxa de colesterol. Dores de cabea, lceras, artrite, asma e problemas de
corao so algumas das doenas que podem surgir como efeitos desses estados de esprito
negativos. Isolar-se socialmente, sem ter com quem conversar de uma forma ntima, pode
representar um perigo para a sade to srio quanto a obesidade, a falta de exerccio fsico ou
as altas taxas de colesterol (Ventura,1998).
Goleman, tanto no seu livro sobre inteligncia emocional como nas suas conversas com
Dalai Lama, discute a importncia de um olhar para o mundo que seja otimista e do fato de
contar com o apoio sistemtico de alguns amigos. Poder falar dos seus problemas financeiros
como tambm da sua insegurana no emprego freqentemente mais importante para manter
a sade do que somente eliminar a presso arterial alta ou reduzir a taxa alta de colesterol. Os
trabalhos do autor so permeados com casos que comprovam suas posies.
Trs investigaes so exemplares. A primeira trata de homens que tiveram o primeiro
ataque de corao. Dos 120 homens investigados, foram escolhidos 25 com uma perspectiva de
vida pessimista e 25 com uma perspectiva de vida otimista. A investigao durou oito anos,
acompanhando os 50 homens. Depois de oito anos, 21 dos pessimistas tinham morrido, e
apenas seis dos otimistas. Os investigadores concluram que a perspectiva com que se olha o
mundo permite um prognstico quanto ao desenvolvimento da sade de uma pessoa melhor
do que os outros fatores mais reconhecidos, como taxa de colesterol, presso arterial etc.
A segunda investigao, realizada na Universidade de Stanford, demonstrou que mulheres com cncer da mama num estgio avanado mas freqentando reunies semanais com seus
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CRTICAS E ATUANTES
pares tiveram o dobro de sobrevida das mulheres que enfrentavam a doena por conta prpria. Na mesma lgica, idosos que sofrem ataques de corao mas tm uma relao ntima com
duas ou trs pessoas tm mais possibilidade de sobreviver por mais tempo depois do ataque do
que os doentes sem essas relaes ntimas.
O intuito de discutir emoo no pentecostalismo e logo em seguida melhorias de sade
com base em exemplos de apoio social e/ou terapias que procuram desenvolver a paz de esprito, a auto-estima e uma viso otimista da vida leva seguinte questo: possvel que as
emoes que esto presentes nos cultos pentecostais gerem resultados semelhantes queles acima apresentados nos livros do Goleman? claro que a obra do Goleman parte de uma vasta
produo que procura relacionar a mente com a sade do corpo humano. O que se quer
discutir se as emoes que curam, que so debatidas entre o budismo e a cincia e entre as
emoes e a sade, so semelhantes s emoes que se encontram presentes nos cultos do
pentecostalismo.
Certamente h questes metodolgicas a serem enfrentadas. Grosso modo, os cientistas
que trabalham com a unidade mente-corpo so oriundos dos pases centrais e investigam populaes que tm um padro de vida superior ao das classes populares do Brasil, e em particular as classes populares que freqentam os cultos pentecostais. Como j registrado aqui, a busca
por melhorias de sade por meio de terapias ditas alternativas ainda essencialmente uma
discusso das classes mdias e altas no Brasil. Mesmo o prprio Goleman (1995), quando
discute a idia de procurar lidar melhor com sentimentos negativos como uma forma de
preveno contra doenas, faz apenas uma aluso genrica aos pobres. Comenta, de passagem,
que os muitos pobres, as mes solteiras e os moradores de bairros com alto ndice de crimes
cujas condies de vida envolvem muita tenso melhorariam de sade se tivessem ajuda para
lidar melhor com o custo emocional devido ao estresse. Isso indica que suas atenes esto
principalmente voltadas para populaes com melhores condies de vida, a que se poderia
chamar classe mdia globalizada, no importando a cidade em que mora, seja Londres, Tquio, Cairo ou Cidade do Mxico. As recomendaes que Goleman faz em relao aos jovens
de bairros pobres mes solteiras e viciados em drogas so certamente incuas para os
brasileiros com as mesmas preocupaes: cuidados intensivos e medidas preventivas antes que
os prprios problemas se manifestem.
O que se prope metodologicamente uma traduo, isto , uma adequao da literatura
sobre mente e corpo s condies de vida das classes populares brasileiras. Apenas para citar
um exemplo: a propsito da investigao aqui relatada sobre vises de mundo otimistas e
pessimistas, como adequar tal discusso s condies de vida de moradores de favelas no Rio
de Janeiro, onde a insegurana sobre conseguir e/ou manter um trabalho remunerado vivida
num clima de violncia caracterizado por embates entre a polcia e os narcotraficantes?
Ser que a prpria maneira como os cultos so conduzidos com gritos e msicas barulhentos que contribuem para que o estado emocional seja intenso no constituem ritos que
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refletem as condies de vida dessas populaes, que freqentemente vivem num estado agudo
de pobreza e incerteza? Embora haja membros das classes mdias que freqentam os cultos
pentecostais, o pentecostalismo, como diz Corten (1996:66), aparece como uma religio dos
pobres ... e a emoo religiosa produz ... a categoria de pessoa simples.
Concluso
Embora seja importante procurar compreender o fenmeno da religiosidade popular por

meio do entendimento da proposta de apoio social e da cultura popular, necessrio um certo
cuidado quanto a se utilizar exclusivamente essas abordagens. So abordagens que tm como
ponto de partida a investigao cientfica, e no h como negar que isto importante. H
contribuies importantes de vrios pesquisadores, e em particular de Maria das Dores C.
Machado (1996), sobre as melhorias econmicas no interior das famlias pentecostais e evanglicas, propiciadas pela renncia bebida e ao fumo, como tambm pela descoberta, pela mulher evanglica, de autonomia quando vai igreja noite desacompanhada e quando trabalha
fora de casa. So certamente insumos importantes para a compreenso das mudanas que
ocorrem nessas famlias a partir da sua adeso a essas igrejas.
Mas h outras questes que ficam poucas claras. Trata-se do que o Waldo Cesar (Cesar &
Shaull, 1999) chama de dimenso do transcendente que permeia o pentecostalismo e outras
religies populares: encantamento e alegria diante de uma vida de muitas dificuldades e sofrimentos, sem grandes perspectivas de realizao profissional e familiar tal como esta compreendida pelos membros da classe mdia. Cesar afirma que possivelmente o maior milagre que
se realiza no interior da proposta da religio popular a prpria sobrevivncia diante de tanta
misria e opresso. Essa dimenso espiritual e transcendental do que fala Cesar acaba, contraditoriamente, favorecendo uma autonomia que corresponde ao que os tericos do apoio social
chamam de controle sobre o seu prprio destino (Minkler, 1985:303-304).
Mas Cesar (1999) insiste: o que est em discusso no apenas a prtica sistemtica de
solidariedade e ajuda mtua, que explica em parte a sobrevivncia de muitos, mas uma postura
aparentemente alienante que talvez seja o que Parker (1996) chama de resistncia e refgio, um
sutil protesto diante de governos cujas decises polticas no so compreendidas, pois a questo
social , quando muito, um complemento, um apndice, e no o eixo central das suas propostas.
Como compreender o que Cesar indica como resistncia sobre-humana s muitas adversidades resultantes dos governos autoritrios e insensveis? Como compreender o que Cesar
chama de um espetculo de xtase produzindo uma manifestao tanto pessoal como coletiva,
em que freqentemente, como no caso do pastor Jamil de Santa Cruz (Salles, 2000), os pastores
se tornam espectadores?
Ser que ns, mediadores, professores, pesquisadores, educadores populares, no estamos
diante do que o Jos Souza de Martins (1989) chama de uma crise de interpretao, uma
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CRTICAS E ATUANTES
crise de interpretao que nossa? Martins desenvolveu uma discusso sobre as dificuldades
que os profissionais, tcnicos e professores, geralmente oriundos da classe mdia, tm de compreender a fala e o fazer das classes populares. Quando se relacionam essas observaes de
Martins com a questo da religiosidade popular dos pobres, lembramos uma de suas premissas: os membros das classes populares produzem conhecimentos e fazem uma avaliao da
realidade, e nossas dificuldades esto em compreender a lgica com que isso feito.
necessrio, ento, acreditar que as classes populares sabem o que faz bem para elas,
independentemente da nossa compreenso das suas escolhas. Assim, entender o pensamento
dos pentecostais no depende de ns estarmos ou no de acordo. Ns, os mediadores, professores e tcnicos, mesmos com todas as nossas dificuldades materiais, representamos o espao
da garantia e do privilgio, e os pobres representam o espao da sobrevivncia.
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Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade
6. CUIDADO E RECONSTRUO DAS
PRTICAS DE SADE
A S ADE P BLICA
EM
R ECONSTRUO
ssistimos em tempos recentes emergncia de uma srie de novos discursos no campo

da sade pblica, mundial e nacionalmente, tais como a promoo da sade, vigilncia da sade,
sade da famlia, reduo de vulnerabilidade, entre outros. Tais discursos revelam a vitalidade
conceitual da sade pblica deste incio de milnio e traz ao debate diversos convites renovao
das prticas sanitrias. Contudo, uma efetiva consolidao dessas propostas e seu mais conseqente desenvolvimento parecem-nos depender de transformaes bastante radicais no nosso
modo de pensar e fazer sade, especialmente em seus pressupostos e fundamentos. Acreditamos
que h uma srie de aspectos filosficos que precisam ser revisitados para que, aos avanos
conceituais j alcanados, possam corresponder transformaes prticas mais expressivas.
nessa condio de uma desconstruo terica, com vistas a contribuir para a reconstruo em curso nas prticas de sade, que se quer trazer ao debate a presente reflexo sobre o
Cuidado. No se trata de somar mais um discurso queles acima listados; a discusso aqui
proposta est longe de pretender ter o carter aplicado que os caracteriza. Trata-se de compreender as prticas de sade, inclusive aquelas que constituem o substrato dos seus discursos
renovadores, sob uma determinada perspectiva que, se feliz em seus propsitos, poder se
agregar ao esforo de adensamento conceitual e filosfico desse novo sanitarismo.
O C UIDADO
COMO
C ATEGORIA O NTOLGICA
Normalmente, quando se fala em cuidado de sade, ou cuidado em sade, atribui-se ao

termo um sentido j consagrado no senso comum, qual seja, o de um conjunto de procedimentos tecnicamente orientados para o bom xito de um certo tratamento. Contudo, no
nem no sentido de um conjunto de recursos e medidas teraputicas, nem naquele dos procedimentos auxiliares que permitem efetivar a aplicao de uma teraputica, que queremos nos
remeter questo. Trataremos aqui do cuidado como um constructo filosfico, uma categoria
91
CRTICAS E ATUANTES
com a qual se quer designar, simultaneamente, uma compreenso filosfica e uma atitude
prtica diante do sentido que as aes de sade adquirem nas diversas situaes em que se
reclama uma ao teraputica, isto , uma interao entre dois ou mais sujeitos visando ao
alvio de um sofrimento ou ao alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados para essa finalidade.
Para procedermos a esta construo conceitual, vamos iniciar por uma breve explorao
da categoria cuidado tal como proposta em Ser e Tempo, por Martin Heidegger (1889-1976),
base de uma primeira delimitao de alguns dos principais pressupostos filosficos nos quais
nos apoiaremos.
Em Ser e Tempo, Heidegger se vale de uma antiga fbula de Higino para argumentar acerca
da situao simultaneamente contingente e transcendente da condio humana. O dasein, ou
ser-a, construo com a qual caracteriza a existncia humana, um estar lanado num
mundo que, por sua vez, s percebido como tal na (e por meio da) atividade projetiva
humana, isto , da tripartio temporal da conscincia do ser (em presente, passado e futuro),
efetivada e possibilitada no e pelo ato de atribuir significado s experincias pretritas, a partir
de uma vivncia atual, entendida como o devir de um projeto existencial. Nessa dialtica de
presente, passado e futuro, o humano surge como criador e criatura da existncia, numa
construo sempre em curso, que tem como substrato a linguagem e como arteso o cuidado
(Sorge). Em sua incessante atividade, o cuidado molda, a partir do mundo e contra a sua
dissoluo nesse mundo, as diversas formas particulares da existncia (Heidegger, 1995).
Nada melhor, porm, para nos reportarmos complexa construo heideggeriana do que
recorrermos, tambm ns, ao poder expressivo da alegoria de Higino:
Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao de terra argilosa: cogitando, tomou
um pedao e comeou a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara, interveio Jpiter.
O Cuidado pediu-lhe que desse esprito forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como
Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse
dado seu nome. Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome, surgiu tambm a
terra (tellus) querendo dar o seu nome, uma vez que havia fornecido um pedao do seu corpo.
Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno pronunciou a seguinte deciso, aparentemente eqitativa: Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na morte o
esprito e tu, terra, por teres dado o corpo, deves receber o corpo. Como porm foi o Cuidado
quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto viver. Como, no entanto,
sobre o nome h disputa, ele deve se chamar homo, pois foi feito de hmus (terra) normal.
(Heidegger, 1995:263-264)1
H diversas e riqussimas aproximaes hermenuticas a essa alegoria, tal como feito por
Heidegger e por seus inmeros comentadores e prosseguidores. Longe de ns a inteno de
1
92
Na traduo brasileira da Editora Vozes o termo Sorge traduzido como Cura, sinnimo de Cuidado. Evitamos usar aqui
esse termo para no gerar confuso com curar no sentido mdico de eliminar a doena.
inventariar todas elas, mas ser importante destacar alguns aspectos relevantes para a discusso
que faremos acerca do cuidado no mbito especfico da sade:
Movimento. Um dos primeiros elementos que vemos presente na alegoria o movimento.

O cuidado move-se no leito do rio e movendo-se que percebe a argila. Ele no vai em busca
da argila, nem a argila chega at ele. O interesse e a possibilidade de moldar uma forma
humana devm do encontro com a argila no movimento mesmo de atravessar o rio. Este
elemento da alegoria aponta para aspecto fundamental na construo de nossas identidades de
seres viventes, que o carter pragmtico da nossa construo de identidades. Ou seja, nossas
identidades no so construes a priori, inscritas como um destino inexorvel para nossas
biografias no momento em que nascemos. Esta identidade vai sendo construda no e pelo ato
de viver, de pr-se em movimento pelo mundo.
Interao. A alegoria permeada de interaes. So as interaes que constroem a sua
trama. Interao do cuidado com a argila, transformando-a em criatura; do cuidado e sua
criatura com Jpiter, o que transforma a criatura num ser vivente e, no mesmo ato, faz de
cuidado e Jpiter contendores, portadores de diferentes projetos para o ser vivente; interao
da terra com os trs, aumentando a contenda e tornando mais complexa a nomeao do ser
vivente; finalmente Saturno, o senhor do tempo, interagindo com todos e determinando o
lugar de cada um.
Identidade e alteridade. Um aspecto muito relevante das diferentes interaes que as identidades existenciais s se estabelecem no ato mesmo dessas interaes. O cuidado se faz arteso
em presena da argila e a argila s tem sua plasticidade atualizada por fora do cuidado. Do
encontro do arteso com a argila surge a criatura que, sendo produto da existncia do arteso
e da argila, no mais nem arteso nem argila. Quando a criatura-forma ganha existncia,
coloca-se o problema da falta do esprito, que acaba por resolver-se com Jpiter, que se faz
origem do esprito vivente, fazendo da criatura um ser vivente e da terra a origem do corpo de
um ser vivente. A identidade de cada um se faz sempre, portanto, na presena de seu outro. A
alteridade de cada um se define sempre pela construo de uma identidade, e vice-versa.
Plasticidade. Na base de todo o movimento e de todas as identidades e alteridades criadas
pelo movimento, encontramos na alegoria a plasticidade da argila. No fosse plstica a matria
de nossa existncia, no fosse sujeita transformao, moldagem, no haveria a existncia.
No haveria, porque no se teria concebido e criado o ser vivente, mas tambm porque no
haveria a possibilidade de sua dissoluo, de sua finitude, de sua contnua recriao. O cuidado tem a posse do ser vivente porquanto e enquanto o mantenha vivo, porquanto e enquanto
sustente sua existncia (matria/forma/esprito) contra a dissoluo.
Projeto. Toda a plasticidade da argila, por sua vez, no poderia ter posto a trama da alegoria
em movimento, ter realizado seu papel de efetivar interaes e identidades, se no fosse o
potencial criador, a capacidade de conceber e construir projetos prprios ao cuidado. por93
CRTICAS E ATUANTES
que antev na plasticidade experimentada na argila a possibilidade de lhe dar a forma humana,
e porque interage com a argila na medida capaz de conferir sua plasticidade a forma antevista, que o cuidado gera o ser vivente. Da Heidegger sustentar que o Ser do humano cuidado.
projetar e, ao mesmo tempo, ser o curador do projeto.
Desejo. No se pode perder de vista, ainda, um outro elemento fundamental na tessitura da

trama da alegoria, que o fato de que nenhum dos personagens age de forma completamente
determinada. Cuidado cogita dar forma argila que encontra, e cria uma forma. Refletindo
sobre sua criao resolve dar-lhe esprito. Jpiter convidado a soprar o esprito. A Jpiter
agrada essa idia, e o faz. Cuidado quis nomear a criatura, Jpiter proibiu e exigiu dar o
seu nome, a mesma coisa quis a Terra. Ou seja, do encontro desejante com as circunstncias
que se origina o ser vivente. de um impondervel cogitar que surge o projeto, e da realizao do projeto que nasce a resoluo de soprar o esprito. Por fim, a inteno de nomear a
existncia, de tom-la para si, emerge como pura expresso de um livre e impondervel desejo
de manifestao, de presena. Desejo de presena que a alegoria mostra fluir das dimenses
corpreas e espirituais de nossa existncia, tanto quanto de nossa aspirao de dar um sentido
existencial a ambas, gerando mtuos convites, resistncias e conflitos entre o eu e o outro.
Temporalidade. Saturno, senhor do tempo, que arbitra tais aspiraes materiais e espirituais,
confiando habilidade artes de um projeto de vida a tarefa de gerir a presena de cada uma
no devir da existncia. O Ser (do) cuidado, mas ser (do) cuidado apenas enquanto seguir
sendo. sempre na perspectiva do fluxo do tempo, do devir da existncia, que faz sentido falar
de cuidado, ao mesmo tempo que o cuidado , em si mesmo, condio de possibilidade dessa
tripartio temporal e deveniente da existncia.
No-causalidade. Que estranho personagem, ento, o cuidado! Ele no o Ser, mas sem ele
no h Ser; ele no a matria nem o esprito, mas sem ele a matria no est para o esprito
nem o esprito para a matria; ele uma ddiva do tempo, mas o tempo deve a ele sua existncia. Essas delicadas dialticas emergem da alegoria do cuidado como uma indicao de que no
podemos explicar a existncia nos termos de causa e efeito com que aprendemos a nos apropriar racionalmente de certas dimenses dessa existncia. No possvel produzirmos uma externalidade tal que nos permita estabelecer qualquer um dos personagens da alegoria como condio necessria e suficiente para a existncia do outro, como no possvel sequer pensar a
identidade de qualquer um deles sem a presena de seu outro. Tambm no possvel pensar
o que antecede e o que sucede, j que a temporalidade s se manifesta como tal a partir da
coexistncia de todos. Nesse sentido, o cuidado exige ser pensado como compossibilidade, s
podendo ser compreendido como um crculo hermenutico (Gadamer, 1991), no qual cada
parte s ganha sentido numa totalidade e a totalidade tem seu sentido imediata e radicalmente
dependente de cada uma de suas partes.
Responsabilidade. Mas esse sem comeo nem fim, que caracteriza o crculo hermenutico,
no levaria a um total relativismo? Esse relativismo no conflitante com a idia de uma
94
ontologia, isto , no seramos ns conduzidos por essa viso circular at um completo indeterminismo e agnosticismo acerca do Ser? E se assim, como encontrar numa alegoria uma
narrativa, composta de uma trama, com comeo, meio e fim recurso to feliz para a compreenso da existncia? No mbito da filosofia, esse aparente paradoxo de Heidegger significa, na
verdade, talvez o mais relevante giro paradigmtico contemporneo a ponto de Stein (1988)
afirmar que o sculo XIX filosfico s termina em 1927, com a publicao de Ser e Tempo.2 A
grande novidade desse giro foi a superao da dicotomia entre transcendncia e imanncia,
entre fundacionalismo e relativismo, entre sujeito e objeto. Heidegger mostra com Ser e Tempo
que a relao, j dada e inseparvel, de homem e mundo torna coincidente a indagao acerca
da existncia (ontologia) e do conhecimento (epistemologia). O conhecimento do mundo j
um modo de ser no mundo, e no um distanciamento do mundo. A transcendncia , portanto, um plano de imanncia, desde o qual o humano se constri conhecendo(-se). , portanto,
sem sentido a busca ad infinitum do fundamento ltimo do conhecimento do Ser, j que na
circularidade hermenutica que mais fecundamente o Ser pode vir a se conhecer. E Heidegger
prope o cuidado como a categoria que mais expressivamente consegue nos colocar em sintonia com esse plano de imanncia, sem comeo nem fim, no qual o ser do humano resulta de
sua ocupao de si como resultado de si. Ora, nesse sentido, a existncia tem, sim, um sentido,
embora no como trajeto linear; tem uma causao, mas no no sentido causalista de uma
cadeia em que um antecedente determina um sucesso, que um evento distinto do seu antecedente. Podemos entender tanto o sentido como a causao na ontologia existencial como o
tomar-se para si do dasein, que no outra coisa que o sentido mais radical da idia de
responsabilizar-se. A responsabilidade tem aqui o duplo e, de novo, inseparvel sentido de
responder por si e responder para si (Grondin, 1999). Cuidar no s projetar, um projetar responsabilizando-se; um projetar porque se responsabiliza. E no por outra razo que
Saturno concede ao cuidado a posse da sua criatura porquanto e enquanto se responsabilizar
por sua existncia.
Apesar do excessivo grau de abstrao desse plano de conceituao ontolgico-existencial
do cuidado, toda a discusso que se pretende fazer adiante acerca do cuidado em sade assentase sobre essas bases. O que se quer propor resulta intrinsecamente do aceite ao convite ontologia existencial, da afinao com o giro paradigmtico a efetuado. A centralidade hermenutica da categoria cuidado no plano filosfico aqui exposto e no plano aplicado a que se quer
chegar no constitui, absolutamente, mera coincidncia: movimento, interao, identidade/
alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, no-causalidade e responsabilidade
sero elementos que reencontraremos na discusso do cuidado quando passarmos ao plano das
prticas de sade. Antes de passarmos a esse plano, contudo, ser necessrio nos determos,
ainda que de forma sucinta, num patamar intermedirio de reflexo acerca do cuidado. Trata2
Stein destaca que as repercusses da ontologia existencial heideggeriana vo se fazer sentir em praticamente todo o
espectro filosfico da contemporaneidade: atingiram a fenomenologia husserliana (de onde Heidegger partiu); transformaram a filosofia analtica, com Ryle; impactaram o intento lgico-filosfico de Wittengenstein, sendo decisivas para as
suas Investigaes; impactaram tambm a tradio hegeliano-marxista das escolas de Budapeste e de Frankfurt; por fim,
desdobraram-se na hermenutica filosfica, de Gadamer.
95
CRTICAS E ATUANTES
se de examinar uma segunda construo conceitual de relevncia para nossos propsitos, que
trata do cuidado como expresso de formas de vida da civilizao ocidental. Trata-se da categoria foucaultiana do cuidado de si (Foucault, 2002).
O C UIDADO
COMO
C ATEGORIA G ENEALGICA
Em seu processo de investigao genealgica da microfsica do poder, Michel Foucault identificou na sexualidade um campo de fecundas possibilidades. Partindo da polmica tese de que a
moral sexual vitoriana no era o paradigma de uma cultura de sublimao da sexualidade, mas,
ao contrrio, constitua o pice de um processo de crescentes interesse e interveno sobre o
assunto, Foucault localiza, em torno do sculo II da Era Crist, a emergncia de uma arte da
existncia inteiramente nova. A ela Foucault chamou de o cuidado de si (Foucault, 2002).
Cabe lembrar que, ao longo dos trs volumes da Histria da Sexualidade, o objeto central do
filsofo francs no tanto a sexualidade, em si mesma, quanto a genealogia de uma tica
ocidental, entendida no como um conjunto de princpios e pressupostos universais, moda
kantiana, mas como uma espcie de tecnologia que emerge historicamente da experincia social,
na forma de saberes e prticas voltados para a construo do lugar do eu e do outro na complexa teia de suas interaes, nos planos pblico e privado. nessa perspectiva que a categoria
cuidado de si definida, dando-nos conta de um movimento de construo, manuteno e
transformao das identidades dos indivduos na civilizao ocidental crist, entendidas por
Foucault como tecnologias do si. Nesse processo, o conhecimento de si, imperativo de qualquer civilizao que possamos conceber, passa a especificar, nesse caso particular, formulaes
do tipo: Que fazer de si mesmo? Que trabalho operar sobre si? (Foucault, 1997).
Ainda que no tenha sido seu objetivo fazer a histria do cuidado de si, Foucault no deixa de ser
um historiador dessa tecnologia social quando busca estabelecer sua genealogia. Assim, ele no hesita
em apontar o perodo que vai do sculo I a.C. ao sculo II d.C. como aquele de maior desenvolvimento desse dispositivo. Ao demonstrar sua presena j nesse perodo, ainda que no pudesse afirmar
estar situada a sua primeira formulao, Foucault tem material suficiente para argumentar que a
gnese do cuidado de si e de suas implicaes do ponto de vista biopoltico anterior ao capitalismo e
moral burguesa, embora nesses contextos ele possa ter assumido importncia particular.
96
Foucault aponta que a idia de ocupar-se consigo bem antiga na cultura grega, estando
presente, conforme relato de Plutarco, j no ideal do cidado espartano de treinamento fsico
e guerreiro em detrimento do cultivo da terra. Ou na afirmao de Ciro, segundo Xenofonte,
de que toda a glria decorrente dos grandes feitos de um homem de nada valiam se fosse
custa do sacrifcio do ocupar-se consigo mesmo. Sustenta, contudo, que, at ento, esse ocuparse de si tinha a conotao de uma prerrogativa (de alguns), ou mesmo de um privilgio, uma
ddiva. Mostra, ento, que com o Scrates do Alcibades, ou da Apologia, que esse ocupar-se de
si vai ganhar a forma de um cuidado de si, adquirindo progressivamente as dimenses e
formas de uma verdadeira cultura de si.
Por essa expresso preciso entender que o princpio do cuidado de si adquiriu um

alcance bem geral: o preceito segundo o qual convm ocupar-se consigo mesmo , em
todo caso, um imperativo que circula entre numerosas doutrinas diferentes; ele tambm tomou a forma de uma atitude, de uma maneira de se comportar, impregnou
formas de viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em receitas que
eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e ensinadas; ele constituiu assim uma
prtica social, dando lugar a relaes interindividuais, a trocas e comunicaes, e at
mesmo a instituies; ele proporcionou, enfim, um certo modo de conhecimento e a
elaborao de um saber. (Foucault, 2002:50)
A epimeleia heautou, ou cura sui, ou essa arte de viver sob o cuidado de si, desenvolve-se,
assim, sob o signo do platonismo, como um aperfeioamento da alma com auxlio da razo
para que se possa levar a melhor vida, da mesma forma como se cuida dos olhos para melhor
ver, ou dos ps para melhor correr. J entre os epicuristas pregava-se o cuidado de si como um
recurso filosofia para garantir a sade da alma. Sneca dar passos mais largos rumo
conformao da arte existencial do cuidado de si ao defender que
o homem que vela por seu corpo e por sua alma (hominis corpus animunque curantis) para construir
por meio de ambos a trama de sua felicidade encontra-se num estado perfeito e no auge de
seus desejos, do momento em que sua alma est sem agitao e seu corpo sem sofrimento.
(Sneca apud Foucault, 2002:51)
A mais acabada elaborao filosfica desse tema, segundo Foucault, ser feita, porm, por
Epicteto, que chega a definir o ser humano como o ser a quem foi confiado o cuidado de si
(Foucault, 2002:53), recebendo de Deus, com essa finalidade, a faculdade da razo. E a recomendao do cuidado de si no tem em vista apenas o modo de vida do filsofo, do indivduo
que dedica sua vida sabedoria. Conforme Apuleu, aperfeioar a prpria alma com a ajuda da
razo uma regra igualmente necessria para todos os homens.
V-se, assim, como o cuidado de si constitui-se, simultaneamente, como um atributo e
uma necessidade universais dos seres humanos, regidos por princpios de aplicao geral,
embora orientados para uma prtica de escopo e responsabilidades absolutamente individuais.
No mais um prazer ou uma prerrogativa, no cuidar-se sucumbir, e para no sucumbir era
preciso conhecer a verdade a que a razo a todos podia dar acesso.
Esses preceitos, como j indicado, desdobraram-se para alm desse carter doutrinrio,
conformando um conjunto bem especificado de aes. Como Foucault adverte, o termo epimeleia designa no apenas uma preocupao, mas um conjunto de ocupaes, um labor. Era com
esse mesmo termo que se designavam as atividades de um dono de casa, as tarefas de um
prncipe que vela por seus sditos, ou os cuidados que se deve ter para com um doente ou
ferido. Esse mesmo sentido est presente tambm na alegoria de Higino, como vimos: o cuidado se curva, toma a argila do leito do rio, molda com suas mos a forma humana e recebe de
Saturno o privilgio/obrigao de zelar pela vida de sua criatura.
97
CRTICAS E ATUANTES
Essa vinculao com o labor, com essa atividade relacionada s necessidades vitais, com a vita activa,
conforme Arendt (1981), estabeleceu precocemente uma correlao muito estreita entre o cuidado de si e a
medicina. Embora no fosse uma preocupao exclusiva sua, no h dvida de que o conjunto de atividades que constitui o labor implicado no cuidado de si exerccios, dietas, regimes de sono e viglia, atividade
sexual, cuidados corporais, meditaes, leituras etc. sero formulados principalmente por mdicos. Se
somarmos a isso que o restabelecimento da sade tambm parte dos imperativos do cuidado de si, maior
razo teremos de atribuir medicina o papel de grande responsvel pelo desenvolvimento da epimeleia
heautou. Galeno (129-199) aqui a figura paradigmtica. Ao galenismo no apenas pode ser creditada grande
parte do desenvolvimento das tecnologias do cuidado de si (Foucault, 2002), como, na mesma direo e em
sentido inverso, a ele se deve forte e influente identificao da medicina ocidental ao racionalismo individualizante e intervencionista que marca tais tecnologias. Com efeito, a partir de Galeno o alcance da sade
passou a depender, de um lado, do diagnstico de cada constituio individual, apreendida por meio da
aplicao racional e sistemtica de categorias que expressavam leis universais da natureza (teoria dos
humores), e, de outro lado, de uma ativa interveno do mdico sobre os fatores perturbadores ou obstaculizadores do melhor arranjo dessa constituio (Ackerknecht, 1982; Sigerist, 1990).
Abandonaremos neste ponto o estudo de Foucault, pois no nos interessam aqui as conseqncias que o filsofo extrai da sua genealogia quanto s regulaes que se faro sobre a
sexualidade e a sociabilidade por intermdio das tecnologias do si. Basta-nos to-somente destacar as relaes mutuamente esclarecedoras e fecundantes entre o desenvolvimento do discurso e da prtica mdica ocidentais e uma ontologia existencial fundada na idia de cuidado. Em
sntese, Heidegger possibilitou-nos uma autocompreenso existencial da condio humana como
cuidado. Foucault nos mostra o desenvolvimento do cuidado de si como uma forma de vida no
ocidente cristo. O cuidado de si possibilita, assim, enraizar genealogicamente o plano de
imanncia da ontologia heideggeriana, ao mesmo tempo que o dasein abre-nos a possibilidade
de conferir um sentido existencial genealogia foucaultiana. tirando proveito dessa mtua
fecundao, da possibilidade de nos argirmos sobre o valor existencial das tecnologias do si
como forma de vida, que buscaremos nos indagar a respeito das prticas de sade contemporneas, dos alcances, limites e implicaes das formas atuais de cuidado em sade. Cabe, nesse
sentido, nos perguntarmos: at que ponto esse labor individualista e pan-racionalista segue
instruindo as prticas de sade contemporneas? Em que tecnologias especficas se organiza, se
que se organiza? At que ponto ele atinge nossas prticas de sade pblica? possvel identificar outros tipos de tecnologia, outras artes da existncia, outros projetos existenciais nas
propostas contemporneas para as prticas de sade pblica?
O C UIDADO
COMO
C ATEGORIA C RTICA
O terceiro plano de aproximao questo do cuidado a que nos remeteremos neste item
diz respeito ao cuidado como modo de interao nas e pelas prticas de sade nos seus moldes
contemporneos, restringindo-nos agora s tecnologias j configuradas como o campo institucional das prticas de sade.
98
Embora o prprio Foucault (2001) tenha demonstrado que a medicina, nas sociedades
capitalistas, tornou-se uma medicina social, isto , que sob o capitalismo ampliou-se a esfera de
cognio e interveno normativa dos saberes e fazeres da sade ao campo das relaes sociais,
esse processo no parece ter afetado radicalmente o carter individual-universalista do cuidado
de si, especialmente quando se trata das aes de assistncia mdica. Com efeito, Foucault
mesmo nos mostra que sobre o corpo dos indivduos que as tecnologias do social so aplicadas, disciplinando-os, regulando-os e potencializando-os como fora produtiva. Quando pensamos especificamente nas tecnologias mais imediatamente aplicadas aos coletivos humanos,
organizados em torno da higiene, vemos o mesmo se repetir. Ainda que tenham experimentado um momento mais caracteristicamente coletivo, pblico e politicamente consensual de conhecimento e interveno normativas na sade, a higiene pblica e a higiene social cederam
rapidamente lugar a uma higiene apoiada na traduo cientificista e individualmente centrada
das tecnologias de cuidado em sade. Com efeito, desde meados do sculo XIX a racionalidade
que orientou o horizonte normativo da sade pblica passou mais e mais a se ater a uma
racionalidade estritamente cientfica, e as suas correspondentes estratgias reguladoras orientaram-se tambm progressivamente para uma gesto individual dos riscos integridade e desempenho funcional do corpo (Ayres, 1997).
Foge aos objetivos deste ensaio, no entanto, uma maior fundamentao da tese da persistncia do carter individual-universalista do cuidado em sade. O que nos importa aqui reter
essa tese como o pano de fundo de recentes problematizaes desse cuidado no mbito de suas
configuraes tcnicas e institucionais, em meio s quais se inserem as nossas prprias. Tais
problematizaes consistem de um variado conjunto de reflexes crticas sobre as tecnologias
da sade que, sob diferentes perspectivas, tratam da organizao de aes e servios de sade,
da formulao de polticas de sade, das relaes mdico-paciente, das relaes servios-populao, das relaes entre os diversos profissionais nas equipes de sade, entre outros aspectos
(Schraiber, Nemes & Mendes Gonalves, 2000; Pinheiro & Mattos, 2003; Czeresnia & Freitas,
2003). Entre essas diversas possibilidades de aproximao crtica, vamos nos deter especificamente nas tecnologias de assistncia sade, aspecto que de certa maneira atravessa todas as
outras, mas que, sem dvida, diz respeito mais imediatamente ao encontro teraputico propriamente dito.
As recentes transformaes da medicina contempornea rumo progressiva cientificidade e sofisticao tecnolgica apresentam efeitos positivos e negativos, j relativamente bem
conhecidos. De um lado, identificam-se como importantes avanos a acelerao e ampliao do
poder de diagnose, a precocidade progressivamente maior da interveno teraputica, o aumento da eficcia, eficincia, preciso e segurana de muitas dessas intervenes, a melhora do
prognstico e da qualidade de vida dos pacientes em uma srie de agravos. Como contrapartida, a autonomizao e tirania dos exames complementares, a excessiva segmentao do paciente
em rgos e funes, o intervencionismo exagerado, o encarecimento dos procedimentos diagnsticos e teraputicos, a desateno com os aspectos psicossociais do adoecimento e a iatrogenia transformam-se em evidentes limites. Acompanhando a observao desses limites, passou a
99
CRTICAS E ATUANTES
ser comum a referncia a uma crise da medicina, crise que, no campo em que situamos esta
reflexo, identifica-se fundamentalmente como o que Schraiber (1997a) caracterizou como uma
crise de confiana, referindo-se ao fato de que o paroxstico progresso tecnolgico da medicina acarretou profunda insegurana quanto adequao prtica e correo moral do que est
sendo feito nas prticas teraputicas, por todas as razes acima listadas. Nesse sentido, destacase, entre outros problemas, uma progressiva incapacidade das aes de assistncia sade de se
provarem racionais, de se mostrarem sensveis s necessidades das pessoas e se tornarem cientes de seus prprios limites.
Uma resposta freqente ao problema, apoiada na tradicional viso da assistncia sade
como misto de cincia e arte, a de que o problema estaria num suposto esquecimento da
dimenso arte. Haveria muita tecnologia cientfica e pouca arte na medicina contempornea
muita tecnocincia porque pouca arte, ou pouca arte porque muita tecnocincia.
Embora se aproxime de aspectos fulcrais do problema, essa forma de colocar a questo
no parece satisfatria. lcito afirmar que, em nossos dias, falar da arte ou falar da tecnocincia da medicina quase a mesma coisa. No h, no mbito da herana cultural em que nos
movemos, arte sem tecnocincia nas aes de assistncia mdica. A tecnocincia mdica incorpora a arte mdica, molda essa arte, expressa essa arte. A arte mdica, por sua vez, reclama a
tecnocincia, alimenta-se dela, transfigura-se nela. Quando um profissional da sade introduz
entre seus procedimentos propeduticos as evidncias produzidas por uma Medicina Baseada
em Evidncias, ele est sacrificando a arte tecnocincia ou est produzindo arte mdica como
tecnocincia? Quando as cincias e tecnologias mdicas tornam-se mais e mais diversificadas e
especializadas, esto elas procurando uma condio de pureza e autonomia cientficas ou esto
respondendo diversificao de juzos requeridos para a tomada de decises na assistncia?
Pensamos poder assumir como verdadeira a segunda posio em ambos os casos. No parece,
por isso, interessante polarizar arte x cincia. Devemos, isto sim, problematizar de forma
indissocivel o par arte-tecnocincia. Ou seja, o que devemos examinar o significado desse
lugar destacado e determinante que a tecnocincia passou a ocupar na arte da assistncia. O
que essa arte tecnocientfica? O que so essas cincias completamente dependentes da arte de
assistir sade? Por que a tecnocincia da assistncia sade tem sido acusada de ser irracional, desumana, onipotente?
100
Temos uma proposio hipottica a respeito dessa ltima indagao, que pode ser formulada como a afirmao de que a atual crise de legitimidade das formas de organizao do
cuidado em sade, isto , a falta de confiana nos seus alcances tcnicos e ticos, decorre do
progressivo afastamento da arte tecnocientfica da medicina em relao aos projetos existenciais que lhe cobram participao e lhe conferem sentido. Dito de outra forma, como se a
teraputica estivesse perdendo seu interesse pela vida, estivesse perdendo o elo entre seus
procedimentos tcnicos e os contextos e finalidades prticos que os originam e justificam.
Narcsica, a medicina tecnocientfica encantou-se consigo mesma. No cessa de se olhar no
espelho, espelho que se desdobra ad infinitum, mostrando sempre mais arte como ela pode ser
poderosa com a cincia e cincia como so ilimitados seus potenciais artsticos. O conflito
entre esses dois plos no passa, portanto, de um artifcio de imagem: o que parece uma
negao de um ao outro no mais que a busca do melhor ngulo para o mesmo reflexo. Uma
mesma imagem busca incessantemente a si mesma, como dois espelhos antepostos. Arte e
cincia oferecem uma outra um enorme poder e, nesse encantamento mtuo, deixaram
muitas vezes de se perguntar: poder de quem, poder por qu, poder para qu?
Conforme nos mostrou Heidegger (1995), o querer, o julgar, o conhecer e o fazer so
diferentes expresses de um mesmo ser-a. A compreenso sobre quem tem poder de fazer o
que e por que , portanto, fundamental para as relaes entre a tecnocincia mdica e a vida da
qual faz parte. Ao tornar-se quase impermevel a questes acerca do que seja, afinal, a sade
que persegue; ao limitar a um mnimo o lugar dos desejos e da busca de felicidade como
critrios vlidos para se avaliar o sentido das prticas; ao no se preocupar suficientemente
com a natureza e os mecanismos da construo dos consensos intersubjetivos que orientam
seus saberes (a prxis cientfica) e suas prticas (a prxis mdica), a assistncia sade comea
a se tornar problemtica, inclusive para seus prprios criadores, enfrentando crises econmicas, crises polticas, mas, especialmente, as j citadas crises de legitimidade.
Quando pensamos na assistncia sade, vem-nos de imediato mente a aplicao
de tecnologias para o bem-estar fsico e mental das pessoas. Em geral a formulao
simples: a cincia produz o conhecimento sobre as doenas, a tecnologia transforma esse
conhecimento em saberes e instrumentos para a interveno, os profissionais da sade
aplicam esses saberes e instrumentos, e produz-se a sade. Precisamos considerar que a
direo inversa tambm verdadeira: que o modo como aplicamos e construmos tecnologias e conhecimentos cientficos determina limites para o que podemos enxergar como
necessidades de interveno em sade. Precisamos ter claro tambm que nem tudo que
importante para o bem-estar pode ser imediatamente traduzido e operado como conhecimento tcnico. E por fim, mas fundamental, precisamos estar atentos para o fato de
que nunca, quando assistimos sade de outras pessoas, mesmo estando na condio de
profissionais, nossa presena na frente do outro se resume ao papel de simples aplicador
de conhecimentos. Somos sempre algum que, percebamos ou no, est respondendo a
perguntas do tipo: O que bom pra mim?, Como devo ser?, Como pode ser a
vida? (Mendes Gonalves, 1994; Schraiber, 1997b).
Ora, se tecnologia no apenas aplicao de cincia, no simplesmente um modo de
fazer, mas tambm, enquanto tal, uma deciso sobre quais coisas podem e devem ser
feitas, ento ns temos que pensar que ns, profissionais da sade, estamos construindo
mediaes, estamos escolhendo dentro de certas possibilidades o que devem querer, ser e
fazer aqueles a quem assistimos e ns prprios. Por outro lado, se assumimos tambm
que as respostas necessrias para alcanar a sade no se restringem aos tipos de pergunta
que podem ser formuladas na linguagem da cincia, ento a ao em sade no pode se
restringir aplicao de tecnologias. Nossa interveno tcnica tem que se articular com
101
CRTICAS E ATUANTES
outros aspectos no tecnolgicos. No podemos limitar a arte de assistir apenas criao e

manipulao de objetos.
Na qualidade de portador de uma demanda de sade, qualquer indivduo , de fato,
potencial objeto de conhecimento e interveno. isso que se espera das cincias e dos servios de sade. Contudo, nada, nem ningum, pode subtrair a esse mesmo indivduo, como
aspirante ao bem-estar, a palavra ltima sobre suas necessidades. Encontrando suas ressonncias
profundas nas suas dimenses ontolgico-existenciais, preciso que o cuidado em sade considere e participe da construo de projetos humanos. Como vimos, para cuidar h que se
sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente,
moldados a partir de uma forma de vida que quer se opor dissoluo, que quer garantir e
fazer valer sua presena no mundo. Ento foroso, quando cuidamos, saber qual o projeto
de felicidade, isto , que concepo de vida bem sucedida orienta os projetos existenciais dos
sujeitos a quem prestamos assistncia. Como aparecem ali, naquele encontro de sujeitos no e
pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade de quem quer ser cuidado? Que papel desempenhamos ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade,
em termos de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses projetos de felicidade
de cuja concepo participamos? A verdade que raramente chegamos sequer a nos indagar
sobre os projetos de felicidade daqueles indivduos ou populaes aos quais prestamos assistncia, quanto mais participar ativamente de sua construo.
O C UIDADO
COMO
C ATEGORIA R ECONSTRUTIVA
Atribumos, aqui, ao Cuidado3 o estatuto de uma categoria reconstrutiva, querendo com

isso nos referir aposta, fundamentada na trajetria reflexiva anteriormente descrita, de que
existe uma potencialidade reconciliadora entre as prticas assistenciais e a vida, ou seja,
possibilidade de um dilogo aberto e produtivo entre a tecnocincia mdica e a construo
livre e solidria de uma vida que se quer feliz, a que estamos chamando de Cuidado.
O momento assistencial pode (e deve) fugir de uma objetivao dessubjetivadora, quer
dizer, de uma interao to obcecada pelo objeto de interveno que deixe de perceber e
aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com efeito, a interao teraputica apiase na tecnologia, mas no se limita a ela. Estabelece-se a partir e em torno dos objetos que ela
constri, mas precisa enxergar seus interstcios. Nesse sentido, o Cuidar pe em cena um tipo
de saber que se distingue da universalidade da tcnica e da cincia, como tambm se diferencia
do livre exerccio de subjetividade criadora de um produtor de artefatos. Ou seja, no a
theora nem a poesis o espao privilegiado do Cuidado, mas aquele que os amalgama nas interaes teraputicas, a prxis, ou atividade prtica. O saber que se realiza aqui (se deixarmos)
102
Para diferenciar o uso do termo nesta perspectiva reconstrutiva, isto , de um ideal regulador (Habermas, 1990), o
grafaremos sempre com inicial maiscula.
algo que na filosofia aristotlica chamado de phrnsis ou sabedoria prtica, um tipo de saber
que no cria objetos, mas constitui sujeitos diante dos objetos criados no e para seu mundo
(Gadamer, 1991).
Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no momento assistencial, assumimos
que a sade e a doena no so apenas objeto, mas, na condio mesma de objeto, configuram
modos de ser-no-mundo. Enquanto tal, utilizar ou no certas tecnologias, desenvolver ou no
novas tecnologias, quais tecnologias combinar, quais tecnologias transformar, todas essas escolhas resultam de um juzo prtico, um tipo de sabedoria diferente daquela produzida pelas
cincias. Trata-se de uma sabedoria que no cria produtos, no gera procedimentos sistemticos e transmissveis, no cria universais, posto que s cabe no momento mesmo em que os seus
juzos se fazem necessrios. Quando o cientista e/ou profissional da sade no pode prescindir
da ausculta do que o outro (o paciente ou os grupos populacionais assistidos) deseja como
modo de vida e como, para atingir esse fim, pode lanar mo do que est disponvel (saberes
tcnicos inclusive, mas no s, pois h tambm os saberes populares, as convices e valores
pessoais, a religio etc.), ento de fato j no h mais objetos apenas, mas sujeitos e seus objetos.
A a ao assistencial reveste-se efetivamente do carter de Cuidado.
Revalorizar a dignidade dessa sabedoria prtica , portanto, uma tarefa e um compromisso fundamentais quando se quer Cuidar. Mas isso nem sempre fcil, porque freqente
tomarmos o reconhecimento e a valorizao desses saberes no-tcnicos como obscurantismo,
atraso. Isso nos parece um lamentvel equvoco. Ns podemos no concordar com uma dada
crena de um paciente, por exemplo, e, conversando com ele, seguirmos convictos de que essa
crena no o beneficia, e at vir a convenc-lo disso. Mas, independentemente de o convencermos ou sermos convencidos por ele, se simplesmente desconsiderarmos um saber no-tcnico
implicado na questo de sade com que estamos lidando, ento no estaremos deixando a
pessoa assistida participar de fato da ao em curso. Ela no estar sendo sujeito. fundamentalmente a que est a importncia do Cuidar nas prticas de sade: o desenvolvimento de
atitudes e espaos de genuno encontro intersubjetivo, de exerccio de uma sabedoria prtica
para a sade, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela a ao em sade. Mais
que tratar de um objeto, a interveno tcnica se articula verdadeiramente com um Cuidar
quando o sentido da interveno passa a ser no apenas o alcance de um estado de sade visado
de antemo, nem somente a aplicao mecnica das tecnologias disponveis para alcanar esse
estado, mas o exame da relao entre finalidades e meios, e de seu sentido prtico para o
paciente, conforme um dilogo o mais simtrico possvel entre profissional e paciente.
claro que certas assimetrias podem ser desejadas, ou mesmo humanamente inexorveis.
Por exemplo, o domnio de um sem-nmero de tecnologias e conhecimentos cientficos , na
maior parte das vezes, absolutamente invivel e desinteressante para o assistido. Isso no deve
servir de obstculo, porm, a que ele compreenda os significados prticos de qualquer tipo de
interveno que lhe seja proposto, nem a que se criem canais que lhe permitam participar de
escolhas relevantes sobre o que e como produzir nas tecnologias da sade. Outro exemplo o
103
CRTICAS E ATUANTES
lugar teraputico de uma certa confiana quase-incondicional que a pessoa fragilizada por
algum padecimento de sade tende a depositar no seu cuidador, o que no precisa ser confundido com dependncia ou inferioridade. Recuperar a dignidade da sabedoria prtica, da phrnsis, abrir espao para a reflexo e a negociao sobre objetivos e meios das aes em sade,
sem determinar de modo absoluto e a priori onde e como chegar com a assistncia: eis como
vemos se configurarem o norte poltico e as tarefas prticas de uma reconstruo das aes de
sade quando se tem o Cuidado como horizonte.
O C UIDADO
E OS
D ESAFIOS
DA
R ECONSTRUO
So diversos os desafios que se colocam para a reconstruo das prticas de sade no sentido
reconciliador anteriormente apontado. No temos aqui a pretenso de list-los exaustivamente,
tampouco de estabelecer qualquer tipo de hierarquizao ou ordem de prioridades. Contudo,
possvel identificar alguns mais imediatamente visveis e que agruparemos conforme trs motivaes fundamentais: voltar-se presena do outro, otimizar a interao e enriquecer horizontes.
Voltar-se Presena do Outro
Por tudo o que foi dito aqui, torna-se evidente, no que se refere s tecnologias disponveis,
a necessidade de superar a restrio quelas que trabalhem restritamente com uma racionalidade instruda pelos objetos das cincias biomdicas. Embora essas cincias ocupem lugar fundamental e insubstituvel, pelo muito que j avanaram na traduo de demandas de sade no
plano da corporeidade, ao atentarmos para a presena do outro (sujeito) na formulao e
execuo das intervenes em sade, precisamos de conhecimentos que nos instruam tambm
desde outras perspectivas. assim que a traduo objetiva das identidades e aspiraes dos
indivduos e populaes de quem cuidamos, para alm da dimenso corporal realizada pelas
cincias biomdicas, guarda enorme interesse para o Cuidar. Conceitos e mtodos da psicologia, da antropologia, da sociologia, podem nos ajudar a compreender mais ricamente os sujeitos com os quais interagimos nas e pelas aes de sade. Muito em particular, o recurso a essas
outras possibilidades objetivadoras essencial para se superar a perspectiva individualista que
exerce to forte influncia em nossas prticas de sade, desde suas razes gregas.
Claro que no se pode imaginar que a incorporao de outras perspectivas cientficas que
tratem de estruturas e processos trans-individuais seja o suficiente para superar os excessos
individualistas das tecnologias da sade. H aqui determinantes de diversas outras ordens que
precisam ser considerados. Porm, se no suficiente, certamente esse um movimento necessrio, pois tais disciplinas podem estender a fabulosa capacidade das cincias de produzir
consensos intersubjetivos e instrumentalmente orientados para regies discursivas que se ocupem de experincias coletivas, grupais, culturais, institucionais, ampliando possibilidades de
aproximaes tecnolgicas a essas regies. As bases cientficas das tecnologias de sade no
precisam (e no devem) ficar restritas s cincias biomdicas. Um exemplo da possibilidade e
104
relevncia desse enriquecimento disciplinar na instruo de prticas de sade, e do correlativo

alargamento do escopo de suas aes, a proposio do quadro conceitual da vulnerabilidade
(Mann & Tarantola, 1996; Ayres et al., 2003), desenvolvidas no contexto da epidemia de HIV/
Aids. O enfoque da vulnerabilidade tem se mostrado um valioso instrumento para escaparmos
lgica cognitivo-comportamentalista na compreenso da suscetibilidade infeco pelo HIV
e, conseqentemente, nos tem permitido ampliar as intervenes preventivas para alm do
territrio e das responsabilidades restritos individualidade.
Temos tambm clareza, por outro lado, de que no s na ampliao do espectro de
saberes cientficos que temos que trabalhar para que o outro e seus contextos estejam presentes
no Cuidado. Mesmo considerando as diferenas de pressupostos e mtodos das diversas disciplinas, a tendncia dos saberes cientficos, de modo geral, trabalhar com regularidades, com
relaes de determinao que sero sempre muito abstratas em relao a situaes concretas
que vamos encontrar no cotidiano das prticas de sade. Por isso preciso tambm um trabalho de reconstruo que se d no espao mesmo de operao dos saberes tecnolgicos. Assim,
parece-nos bastante produtiva a classificao proposta por Merhy (2000) para os diferentes
estgios de conformao e operao de tecnologias, chamando a ateno para a importncia
das tecnologias leves, aquelas implicadas no ato de estabelecimento das interaes intersubjetivas na efetuao dos cuidados em sade. O espao das tecnologias leves aquele no qual ns,
profissionais da sade, estamos mais imediatamente colocados diante do outro da relao teraputica. Assim, dependendo do modo como organizamos esse espao de prtica, teremos maiores ou menores chances de que, atravs do fluir de uma sabedoria prtica por entre o mais
amplo espectro de saberes e materiais tecnocientficos disponveis, a presena desse outro seja
mais efetiva e criativa. Com preocupaes dessa natureza, vemos recentemente tomarem forma
algumas das mais importantes iniciativas de reconstruo das prticas de sade por meio de
reflexes e inovaes em aspectos da maior relevncia no cuidado em sade, como acolhimento, vnculo e responsabilizao na organizao da assistncia sade (Silva Jnior,
Merhy & Carvalho, 2003).
Otimizar a Interao
O espao privilegiado das tecnologias leves nos traz a esta segunda rea de motivao, que
a da otimizao das interaes. Teixeira (2003) chama a ateno para o fato de que o espao
das tecnologias leves pode ser entendido, por sua dimenso comunicacional, como um espao
de conversao, e os servios de sade como complexas e dinamicamente interligadas redes
de conversao. O autor demonstra, a partir dessa perspectiva, que os onipresentes e substantivos dilogos que entretecem todo o trabalho em sade no conformam apenas a matria por
meio da qual operam as tecnologias, mas que a conversao, ela prpria, na forma como se
realiza, constitui um campo de conformao de tecnologias. O autor exemplifica sua posio
com a questo do acolhimento, mostrando que, mais que um espao de recepo, ou um ponto
determinado de um fluxograma, o acolhimento constitui um dispositivo que pode perpassar
todo e qualquer espao e momento de trabalho de um servio de sade. Para isso, e o mesmo
105
CRTICAS E ATUANTES
raciocnio parece valer tambm para a questo do vnculo e da responsabilizao, basta que as
tecnologias de conversao sejam desenvolvidas em prol de uma ausculta sensvel que permita em todos esses espaos e momentos a irrupo do outro, com suas variadas demandas e de
uma orientao assistencial voltada para a integralidade do cuidado , com capacidade e agilidade de produzir algum tipo de resposta do servio a essas demandas. Por outro lado, quanto
mais tais redes de conversao forem percebidas e trabalhadas, tanto mais as vozes e demandas
dos sujeitos tcnicos se faro ouvir tambm, pois, do mesmo modo que os indivduos e populaes alvo, tambm os operadores da tcnica se vm limitados em sua expresso subjetiva por
tecnologias instrudas por categorias excessivamente universais, abstratas e rgidas.
Instrudas por uma concepo dialgica, no apenas a sensibilidade da ausculta (bilateral)
e a capacidade de resposta devem ser repensadas nos servios de sade. A prpria avaliao do
que seja o bom xito das aes desenvolvidas precisa sofrer rearranjos correspondentes. Neste
modo de ver, no faz sentido, por exemplo, enxergar necessariamente como fracasso os limitados resultados obtidos no desempenho de uma atividade, a no adeso a uma proposta de
ateno ou mesmo a pouca demanda por um servio oferecido. Desde uma compreenso
dialgica das aes de sade, todo e qualquer fracasso tcnico, como tambm todo e qualquer
xito, admite (e reclama) ser avaliado simultaneamente quanto ao seu significado prtico. Em
outras palavras, preciso que no apenas o alcance de fins, mas tambm a qualidade dos meios,
isto , a efetividade comunicacional das atividades assistenciais, em termos de forma e contedo, se incorpore como preocupao e norte do planejamento e avaliao das aes e servios de
sade (Sala, Nemes & Cohen, 2000).
Enriquecer Horizontes
Finalmente, a orientao em relao a um Cuidar efetivo, no qual a presena do outro seja

ativa e as interaes intersubjetivas sejam ricas e dinmicas, exige que tanto a racionalidade
orientadora das tecnologias quanto os mbitos e agentes de sua operao tenham seus horizontes expandidos. preciso superar a conformao individualista, rumo a esferas tambm coletivas, institucionais e estruturais de interveno e enriquecer a racionalidade biomdica com
construtos de outras cincias e outros saberes. Todos esses nortes dependem de que saiam do
jargo sanitrio e passem a fazer parte de efetivos rearranjos tecnolgicos as surradas bandeiras
da interdisciplinaridade e intersetorialidade as quais nunca ser demais endossar. A essas
somaramos outra, ainda, no to celebrada mas j relativamente valorizada: a da pluralidade
dialgica, isto , a abertura dos espaos assistenciais a interaes dialgicas por meio de linguagens outras, como a expresso artstica, o trabalho com linguagens corporais e mesmo outras
racionalidades teraputicas.
106
Temos razes objetivas para otimismo em relao s possibilidades atuais de expanso de

horizontes. Conforme dizamos no incio, h uma srie de novas propostas em curso no campo
da sade, algumas ainda apenas na forma de discursos, outras j se estendendo como prticas
mais consolidadas que podem contribuir nessa direo. Os Programas de Sade da Famlia
(PSF) do nova base para articulaes intersetoriais e promovem a entrada de novos cenrios,
sujeitos e linguagens na cena da assistncia; a sensibilidade para os aspectos socioculturais do
processo sade-doena ganha novo mpeto com a crescente nfase dada promoo da sade;
quadros como o da vulnerabilidade resgatam os aspectos contextuais e institucionais como
esfera de diagnstico e interveno em sade, chamando interao entre diferentes disciplinas e reas do conhecimento; a vigilncia da sade incorpora novos objetos e tecnologias e,
especialmente, propicia um intenso protagonismo comunitrio na definio de finalidades e
meios do trabalho sanitrio. Todas essas mudanas constituem novas interfaces dialgicas com
enormes potenciais para os sentidos de reconstruo das prticas de sade que acabamos de
discutir. Resta-nos agora o no pequeno desafio de fazer com que os novos discursos trazidos
por e com essas recentes proposies permitam, efetivamente, reconstruir nossas prticas de
sade para que possamos sempre mais cham-las de Cuidado.
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108
Antropologia, Sade e Medicina
7. ANTROPOLOGIA, SADE E MEDICINA:
U MA P ERSPECTIVA T ERICA
DA
A O C OMUNICATIVA
A PARTIR DA
DE
T EORIA
HABERMAS
Marcos S. Queiroz
A T RADIO
DA
A NTROPOLOGIA S OCIAL
C ULTURAL
O objetivo, aqui, focalizar a relao existente entre antropologia, medicina e sade coletiva, propondo, ao mesmo tempo, uma dimenso terica mais abrangente, que possa contribuir para o desenvolvimento desta rea interdisciplinar. Em outra ocasio, realizamos um
inventrio sobre os rumos tomados por esta rea de estudos, focalizando, em particular, a
situao do Brasil (Queiroz & Canesqui, 1986a) e a situao internacional (Queiroz & Canesqui, 1986b). Outros estudos focalizaram o estado de arte desta rea em contexto mais recente
(Canesqui, 1988).
O artigo inicia-se com um foco dirigido a alguns aspectos essenciais da antropologia moderna, segue aproximando-se das principais dimenses tericas dessa disciplina, que se abrem
para a rea da sade coletiva, e conclui apresentando a Teoria da Ao Comunicativa como um
meio pelo qual a antropologia pode recuperar seu interesse pela dimenso macrossociolgica
e, com isso, estreitar ainda mais a interao com a medicina e sade coletiva.
evidente que o campo de abrangncia deste estudo bastante amplo, o que o obriga a
tomar como parmetro apenas algumas referncias consideradas no s clssicas como tambm oportunas para esta exposio. Como no se trata de realizar um inventrio do estado de
arte, envolvendo a produo antropolgica internacional e brasileira, evidente que muitos
trabalhos importantes deixaram de ser contemplados.
O trabalho pioneiro de Malinowski, Os Argonautas do Pacfico Ocidental (1976), inaugura o
que se convencionou chamar de antropologia moderna. Diante dessa obra, tudo que viera
antes, como o evolucionismo de Frazer (1922) ou o difusionismo de Tylor (1964), pode ser
considerado como parte da pr-histria da antropologia, uma vez que se baseava em fatos
conjeturais, assentados em princpios e valores etnocntricos, ou seja, comprometidos com a
tendncia de avaliar o outro a partir de um ponto de vista impregnado de princpios e valores
pertencentes ao mundo do observador.
109
CRTICAS E ATUANTES
A pretenso de entender o outro em seus prprios termos coincide com a necessidade de

promover metodologias que pudessem controlar tanto os valores como as categorias intelectuais
provenientes do mundo do investigador. Tal postura metodolgica, essencialmente qualitativa,
passou a exigir dos investigadores dois tipos de disciplina: um, de carter emocional, que
pressupe abertura e tolerncia em relao ou outro; outro, de carter intelectual, que pressupe disciplina e controle voltados aos prprios valores morais e categorias de percepo e de
entendimento presentes inevitavelmente no mundo do investigador.
O grande inimigo da antropologia moderna passou a ser a atitude etnocntrica que,
menor distrao do pesquisador, se insinua e deixa traos em sua pesquisa. Para controlar tal
atitude, necessrio explicitar os procedimentos e as circunstncias da observao do fato
pesquisado, numa situao em que o pesquisador se torna parte inevitvel do experimento.
Nesse esquema, a diviso entre sujeito e objeto, to cara ao desenvolvimento da cincia positiva, desde Descartes e Bacon, deixa de existir. O mtodo antropolgico solicita, da mesma
maneira que a postura fenomenolgica, apreenso da essncia das coisas, e no o seu controle.
A metodologia qualitativa inaugurada pela antropologia moderna introduz vrios problemas que acarretam conseqncias importantes. A principal delas a possibilidade de conferir
relatividade ao fenmeno investigado. Assim, a proposta antropolgica transcende, sem negar,
o mundo dimensionado pelo positivismo, ao acrescentar a ele uma perspectiva subjetiva, que
se projeta no sentido de profundidade do fato pesquisado. O mtodo da observao participante, inaugurado pela antropologia moderna, coloca o sujeito e o objeto numa relao na qual
nem o outro consumido pelo sujeito, nem vice-versa. Nesse espao, qualquer proposta
metodolgica fechada estaria fadada ao fracasso. O mtodo deve abrir-se num processo de
negociao perene com a realidade estudada. Alm disso, uma boa etnografia passou a exigir
um comprometimento, por parte do investigador, maior do que uma mera avaliao intelectual do outro. Passou a exigir, como deixou claro Malinowski (1976), alm de um levantamento
de dados quantitativos, uma avaliao dos imponderveis da vida social, do colorido emocional presente nos eventos, que escapam ao controle numrico e exigem do pesquisador uma
abertura emocional e intuitiva.
Na pesquisa antropolgica, os conceitos e operacionalizaes metodolgicas parecem-se,
num certo sentido, mais com a linguagem artstica do que com aqueles das cincias exatas e
naturais. Como muito bem expressam Denzin e Lincoln (1994), um etngrafo, no fundo, sabe
que os mtodos para se chegar aos resultados da pesquisa so concomitantes investigao e s
podem ser explicitados totalmente aps a concluso de seu trabalho.
Se, na tentativa antropolgica de apreender o outro, impossvel sair totalmente de si
mesmo, a tenso que esta tentativa produz propicia uma perspectiva de relatividade, voltada
para um relacionamento inevitvel entre o mundo observado e o mundo do observador. O
conhecimento produzido apresenta, assim, uma direo dupla que se projeta tanto em relao
realidade estudada quanto em relao ao mundo do observador.
110
Uma outra contribuio importante trazida por Malinowski (1976) diz respeito sua perspectiva de totalidade do fato psicolgico e social. O fato social, nessa perspectiva, s adquire
sentido no interior do contexto cultural que o configura. Se esse fato for isolado de seu contexto, ele poder parecer absurdo e irracional.
Embora a perspectiva inaugurada por Malinowski (1976) tenha contribudo significativamente para o desenvolvimento da metodologia qualitativa moderna, a sua postura terica
funcionalista revelou, da mesma forma que em Durkheim (1957), uma perspectiva rgida,
incapaz de lidar com dimenses importantes da realidade social, como a mudana, o conflito
e a criatividade, que se manifestam tanto no nvel individual como no grupal. Foi assim que o
desenvolvimento terico, tanto do estruturalismo durkheimiano como do funcionalismo de
Malinowski, necessitou de uma abertura para incluir o indivduo e a dimenso cotidiana do
fato social, cultural e psicolgico. Foi esse o empreendimento que se propuseram realizar, no
interior da antropologia social britnica, autores como Gluckman (1973), Leach (1977), Turner (1957) e, no interior da antropologia cultural norte-americana, autores como Garfinkel
(1967) e Goffman (1974).
O olhar antropolgico desses pesquisadores partia do pressuposto de que a sociedade se
estrutura com base em vrios princpios culturais, que podem ser complementares ou conflitantes entre si, e no em apenas uma nica totalidade cultural, como pretendia Malinowski
(1976). As circunstncias vividas no cotidiano freqentemente colocam os indivduos em uma
posio em que so estimulados a desempenhar papis compatveis ou em conflito com determinados princpios culturais. Eles, os indivduos no podem ser percebidos como meras marionetes que reproduzem incondicionalmente os valores e as regras de uma sociedade. Pelo
contrrio, em vrias circunstncias, tais princpios so manipulados, alterados e adaptados s
circunstncias e s convenincias de indivduos ou grupos sociais imersos em suas condies
de vida cotidiana.
Victor Turner (1957), em sua obra clssica sobre os ndembu da frica Oriental, desenvolve o conceito de drama social, uma circunstncia fundamentada no conflito entre indivduos ou
grupos sociais, que permite evidenciar a estrutura social profunda e inconsciente da sociedade.
Numa situao de calmaria social, jamais o investigador chegaria a desvendar essa estrutura
profunda, exatamente porque, como j advertira Malinowski (1976) antecipando o desenvolvimento ulterior de sua teoria , o que os indivduos dizem diferente do que eles fazem.
Tal postura apresenta alguma analogia tanto com a psicanlise freudiana em que o conflito aparece como uma dimenso psicolgica inevitvel entre o superego e o id como com o
materialismo histrico de Marx na qual o conflito necessrio tanto para a emancipao do
ser humano como para o desenvolvimento da Histria.
A perspectiva da nova antropologia social e cultural, trazida pelos autores mencionados
anteriormente, contm, portanto, uma concepo complexa e malevel de sociedade e cultura,
111
CRTICAS E ATUANTES
que assentadas em bases estruturais conflitantes entre si, permitem um equilbrio social inevitavelmente precrio. Os indivduos so agentes que reproduzem essas bases, mas o fazem
atravs de uma interpretao subjetiva, geralmente condicionada por interesses pessoais de
ordem econmica, poltica ou meramente simblica, como deixaram claro as etnografias de
Turner (1957), Gluckman (1973) e Leach (1977) e, mais modernamente, Geertz (1973).
Os nveis da cultura, das representaes sociais, das racionalidades ou das ideologias,
nesse enfoque, deixam de ser meros reflexos da estrutura social mais ampla, e apresentam, em
relao a esta, uma autonomia relativa. Trata-se de esferas que se referem inevitavelmente a
uma determinada configurao sociocultural, mas que, diante dela, podem conter elementos
de inverso, de oposio e de conflito. no interior desse cenrio mais amplo que a medicina,
o sistema de sade, as racionalidades, prticas e representaes sobre sade e doena aparecem
como temas de interesse antropolgico.
Antes de concluir este tpico, cabe uma palavra sobre a contribuio do marxismo, ou de
perspectivas por ele influenciadas, ao desenvolvimento do pensamento antropolgico em geral
e, mais especificamente, rea da antropologia da sade e medicina.
Em primeiro lugar, preciso mencionar que, por muito tempo, o relacionamento da
antropologia com a teoria marxista foi difcil, principalmente pela postura funcional-estruturalista hegemnica da primeira e a dificuldade da segunda em admitir que tal perspectiva
possa realar um aspecto importante da realidade social. Recentemente, no entanto, tem havido esforos bastante produtivos de integrar a antropologia em um corpo terico mais amplo,
no qual o marxismo aparece como uma base fundamental.
No marxismo moderno, h uma inquestionvel tendncia acerca da incluso de dimenses culturais na base do materialismo histrico, como em Gramsci (1978) e Luckcs (1998),
alm da incluso de uma preocupao hermenutica sua perspectiva dialtica, como o encontrado em Minayo (1992). O esforo desta ltima autora para conciliar o materialismo histrico
com as perspectivas metodolgicas de anlise sincrnica ocorre tendo como referncia justamente a rea interdisciplinar entre as cincias sociais (com nfase na antropologia social e
cultural), a medicina e a sade coletiva.
Cabe lembrar, ainda, o importante trabalho desenvolvido por Zaluar (1985), que bem
sucedido no empreendimento de estabelecer uma conexo entre a perspectiva local, dimensionada pelo mtodo etnogrfico, e a sociedade brasileira mais ampla, dominada pelo sistema
econmico e social capitalista e observada sob uma perspectiva marxista.
Contudo, ainda que tais autores tenham apontado a importncia das perspectivas socioculturais e fenomenolgicas na configurao do fato social, fica ainda faltando uma grande
teoria que pudesse conciliar plenamente tal dimenso com a transformao dialtica da realidade social. Ainda que autores importantes como Sahlins (1976) e Geertz (1978) tenham elabo112
rado uma perspectiva terica que privilegia a dimenso cultural na explicao dos fatos sociais
em resposta ao ponto de vista marxista, que privilegia a dimenso econmica , tal perspectiva no chega a ser explicativa para amplos setores da modernidade, principalmente no que
diz respeito ao sistema econmico, poltico e administrativo.
Como, no entanto, as dimenses econmica, poltica e administrativa influenciam, cada
vez mais, o desenvolvimento da modernidade e, com isso, passam a subordinar amplos aspectos da cultura, mesmo em povos perifricos ao sistema capitalista, a antropologia ter inevitavelmente que se envolver com uma macro-teoria que d conta desse tipo de situao.
Antes de propor a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas (1984) como um instrumento bastante oportuno para que a antropologia possa continuar transitando entre as dimenses micro e macro em contexto moderno, focalizaremos mais de perto, no prximo tpico,
as contribuies da antropologia rea da sade.
C ONTRIBUIES
DA
A NTROPOLOGIA
M EDICINA
S ADE C OLETIVA
Teorias da doena, envolvendo etiologia, diagnstico, prognstico, tratamento e cura so

partes do repertrio cultural de grupos humanos e variam no tempo e no espao, em consonncia com a variao cultural. O primeiro foco antropolgico moderno sobre esse tema foi o
de Rivers (1924), que conceituou este campo como um subsistema interno ao sistema cultural
de uma sociedade, antecipando assim a consolidao das bases da teoria funcionalista. Desse
modo, crenas sobre sade e doena de povos primitivos deixaram de ser encaradas como
fenmenos ilgicos, bizarros ou irracionais, passando a ser percebidas como teorias da causao da doena, que fazem sentido dentro do contexto cultural a que pertencem. importante
que se esclarea que Rivers realizou seu estudo antes de Malinowski e Boas, e sua obra antecipa
o relativismo cultural desses autores.
Evans-Pritchard (1937) realizou uma obra clssica dentro da antropologia que tambm
serve rea da medicina e sade. A sua preocupao envolvia, de um modo geral, teorias de
causao de infortnios individuais, inclusive doenas, principalmente no que se refere lgica da acusao de feitiaria. Ele mostrou que, para os azande, toda doena, assim como toda
m sorte individual, provm de um feitio, ao que reflete a estrutura de poder e suas divises
dentro da sociedade. Ao obedecer a uma lgica em que conflitos socialmente estruturados se
expressam e se resolvem atravs de uma complexa interao sociopoltica, a crena em feitiaria deixou de ser encarada como resultado de uma mentalidade primitiva, mas como uma
expresso cultural de uma complexa realidade humana.
Desenvolvendo ainda mais as idias lanadas por Evans-Pritchard, Turner (1977) mostrou que a medicina africana utiliza-se de um paradigma baseado principalmente em fatores
sociais. Nele, no s as doenas, como tambm as curas, so percebidas como resultantes de
crises e reconciliaes no relacionamento social. Turner mostrou, em particular, como o cu-
113
CRTICAS E ATUANTES
randeiro ndembu exerce as suas atividades de cura mais concentrado no grupo social do que
no paciente individual. Ele observou ainda que, naquela cultura, o paciente no melhorar
enquanto as tenses e agresses nas inter-relaes grupais no tiverem sido expostas luz e ao
tratamento ritual. O papel do mdico ndembu, ento, se deixar sensibilizar pelas correntes
sociais de sentimentos conflituosos e pelas disputas interpessoais e, ao mesmo tempo, canalizlas num sentido positivo. Assim, as energias cruas do conflito so domesticadas a servio da
ordem social (Turner, 1977:43).
O propsito de Turner, nesse estudo, foi mostrar que mesmo uma medicina primitiva
como a dos Ndembu pode oferecer, segundo a sua prpria expresso, lies para a medicina
cientfica ocidental, muito embora ele resista idia de romantizar a situao, ao lembrar que
essa medicina convive com um baixssimo nvel de sade das populaes a que servem.
O relativismo cultural norte-americano suscitou o interesse pelo estudo dos costumes e
funcionamento das culturas, enfatizando a relatividade das condutas normais e patolgicas. Os
trabalhos de Benedict (1934) que mostraram que aquilo que as sociedades ocidentais consideram fatos patolgicos podem ser observados como perfeitamente normais em outras sociedades, e vice-versa, podem ser considerados tpicos dessa linha. Dentro do paradigma funcionalista, essa postura enfatizou a afirmao de que cada elemento de uma organizao cultural
deve ser visto como dotado de um sentido prprio e nico, impossvel de ser extrapolado para
uma outra organizao cultural.
Ainda no interior do paradigma funcionalista, a investigao da causa (cultural e biolgicia) dos fenmenos resultantes do desvio da norma imps a colaborao conjunta da psiquiatria e da antropologia, abrindo assim o campo hoje denominado etnopsiquiatria. Linton (1999),
por exemplo, ao combinar categorias biolgicas com antropolgicas, distinguiu as anomalias
absolutas, vlidas para todas as sociedades, das anomalias relativas, capazes de expressar o
normal e o patolgico prprios exclusivamente a uma cultura particular.
Parsons (1951), um dos mais importantes autores do funcionalismo, retoma a questo do
desvio como fenmeno sociolgico (e no necessariamente psiquitrico), no interior do qual a
medicina encarada como uma instituio indispensvel manuteno do equilbrio social,
por lutar contra uma das fontes mais perigosas de disfuno e desvio, ou seja, as doenas. O
seu conceito de papel social, em geral, e papel de doente, em particular, evocam um conjunto de expectativas padronizadas, que definem as normas e os valores apropriados ao indivduo
e queles que interagem com ele. De modo geral, em qualquer meio social a norma sempre
reforada e o desvio, punido.
No interior dessa linha, uma diviso fundamental se estabelece entre os aspectos objetivos
e os subjetivos da doena, sendo que os primeiros dependem das cincias mdicas e biolgicas
para a sua compreenso e os segundos, das cincias sociais. Assim, os campos da sociologia e da
antropologia da medicina e sade passaram a se concentrar no comportamento social com
114
relao doena e, particularmente, no mal-estar, j que este configura uma rea bastante
aberta para diferentes interpretaes cosmolgicas e diferentes padres de comportamento,
variando conforme a experincia social do indivduo (Kleinman, 1980).
Zborowski (1952) e Zola (1975) podem ser tomados como exemplos importantes desse tipo
de postura em seus estudos sobre as reaes dor entre indivduos de diferentes influncias
culturais. Ambos os autores sustentam que o fenmeno dor no inclui to-somente uma dimenso biolgica, mas tambm, necessariamente, uma dimenso cultural. A antropologia,
nesse caso, promove uma viso multidisciplinar de fenmenos que, antes, eram observados de
um ponto de vista exclusivamente mdico.
Outros trabalhos foram realizados em uma conjuno bastante estreita com a perspectiva
da medicina oficial, integrando o desempenho de socilogos, antroplogos e mdicos dentro
de programas de sade pblica em reas perifricas. Assim, os pontos de vista sociolgico e
antropolgico contriburam para a penetrao mais efetiva das tcnicas sanitrias em comunidades pobres. As palavras de Benjamin Paul ilustram perfeitamente tal atitude:
Se voc quiser controlar pernilongos voc deve aprender a pensar como um deles. A irrefutabilidade desse argumento evidente. Ele se aplica, no entanto, no apenas para as populaes
de pernilongo que se procura exterminar, mas tambm para populaes humanas que se
procura beneficiar. Se se deseja ajudar uma comunidade a melhorar a sua sade, deve-se
aprender a pensar como uma pessoa dessa comunidade. (Paul, 1955:1)
Sob a influncia da postura funcionalista, alguns estudos enfatizaram o aspecto objetivo da

realidade, enquanto outros enfatizaram o aspecto subjetivo, dentro da tradio fenomenolgica.
Foster (1953, 1976), um dos pioneiros da rea da antropologia mdica nos Estados Unidos, pode ser tomado como um bom exemplo de uma postura mais prxima de uma perspectiva objetivista, influenciada pelo funcionalismo. Trata-se de uma postura hegemnica na
poca, que lida com as crenas e costumes da populao como heranas reificadas pela cultura.
Para os adeptos dessa viso, os indivduos aparecem como marionetes, que apenas reproduzem o legado cultural, sem que possam exercer sobre esta dimenso um aspecto crtico.
Como j mencionamos aqui, tal postura foi criticada no interior do desenvolvimento
terico da antropologia por autores que mostraram que, a no ser em casos extremos, a cultura, mesmo de sociedades simples, no monoltica e comporta dimenses antagnicas e, at
mesmo conflitantes. Isso particularmente verdadeiro em contexto moderno, em que mesmo
as sociedades tribais tm alguma forma de contato com a influncia da sociedade moderna
(Gluckman, 1973).
Nesse caso, os vrios elementos da cultura so inevitavelmente interpretados e manipulados por indivduos e grupos de acordo com seus interesses mais imediatos, o que os torna
agentes sempre dispostos a manipular aspectos culturais em favor de interesses e ganhos pol115
CRTICAS E ATUANTES
ticos, econmicos e simblicos em geral. Como mostra Turner (1957) a esse respeito, o que
importante no tanto a crena que o indivduo expressa, mas o contexto que torna a expresso de tal crena oportuna.
A teoria do rtulo e o interacionismo simblico, por sua vez, constituram vertentes
subjetivistas influenciadas principalmente pela perspectiva fenomenolgica e tambm pelo
paradigma funcionalista mais amplo. A teoria do rtulo sugere que a sociedade muito menos um sistema coerente do que um arranjo pluralstico de grupos que competem entre si para
impor a sua viso de mundo. Assim, temos uma relatividade total das normas, que s so
vlidas para os grupos sociais especficos que as sustentam. A simples criao de uma norma
implica necessariamente a criao de desviantes, como enfatizou Becker (1963).
J o interacionismo simblico critica o carter determinista do sistema social do funcionalismo e prope uma viso segundo a qual os indivduos desempenham as aes relevantes com
base na interpretao que eles imprimem realidade. Assim, a ordem social no somente
dada como propusera Durkheim (1971), mas tambm criada na interao de seus membros.
Como insistia George Herbert Mead (1967), o indivduo no consiste somente de normas internalizadas de conduta; ele sempre pode agir impulsiva e inventivamente de maneira que no foi
aprendida na sociedade.
No campo da medicina, essas teorias ou metodologias tm produzido trabalhos interessantes como, por exemplo, o de Rosenhan (1980), cuja equipe de pesquisadores se internou
como esquizofrnicos em vrios hospitais psiquitricos por vrios dias em diferentes regies
dos EUA. A pesquisa mostra que, em nenhum dos casos, a farsa foi descoberta, apesar do
comportamento amigvel, no disruptvel e absolutamente normal que todos eles exibiram. O
autor comprova que, uma vez que algum rotulado como doente mental, no h nada que se
possa fazer para desmentir o rtulo, pois a percepo da realidade dos agentes hospitalares
depende de uma configurao organizada previamente que, dessa forma, rotula a realidade.
Assim, o autor conclui que a categorizao psicolgica da doena mental , na melhor das
hipteses, intil.
A anlise de Goffman (1974) sobre hospitais para doentes mentais das mais importantes.
Como o lugar do doente fundamental nessas instituies, e como este lugar organizado em
funo de uma lgica que beneficia a prpria ordem institucional, ao papel do doente dada
pouca margem para desvios. O paciente obrigado a seguir esse papel depois de vrios processos de mortificao do eu, ou seja, processos que visam, de um lado, perda de sua identidade anterior, tais como o uso de uniforme, a raspagem da cabea e a perda do nome em favor de
um nmero; e, de outro, conformidade com o novo papel de doente. No obstante tais
procedimentos, caractersticos das chamadas instituies sociais totais, o indivduo ainda assim
desenvolve estratgias de sobrevivncia que podem parecer insanas ou bizarras, mas que no
contexto em que se manifestam devem ser consideradas como respostas compatveis com as
condies em que so obrigados a viver.
116
A etnometodologia outra postura terica desenvolvida nos EUA que tem contribudo
para o campo da antropologia da sade e medicina. Ela originou-se a partir dos estudos de
Boas, que considerava os fenmenos culturais e lingsticos como relacionados entre si e dotados de uma origem inconsciente comum. Garfinkel (1967) foi o autor que realmente estabeleceu os mtodos dessa postura, a partir da qual a ordem social vista como uma dimenso
existente muito menos no sistema social externo ao indivduo e muito mais como uma dimenso interior ao ator social, que criada e recriada continuamente na dimenso cotidiana.
Na rea da etnomedicina, Frake (1977), que analisou o sistema mdico entre os subanum
de Mindanao, nas Filipinas, pode ser considerado um autor bastante representativo. Numa
etnografia densa e rigorosa, ele mostra que em alguns aspectos esse sistema de medicina realiza
uma discriminao mais elaborada, principalmente entre os sintomas de doena de pele, do
que a da medicina cientfica.
Tanto a teoria do rtulo como o interacionismo simblico e a etnometodologia podem
ser entendidos como reaes liberais ao conservadorismo funcionalista. Para ambas as perspectivas, no existe a preocupao de observar fatos relativos ao sistema social mais amplo, uma
vez que a organizao da sociedade vista como algo fluido, pouco consistente e em constante
mudana pela manipulao e reao contnua de seus membros. A crtica que se pode fazer a
tais posturas diz respeito reduzida dimenso que do para a estrutura social mais ampla e,
nela, a incapacidade de dimensionar uma perspectiva histrica. Alm disso, na medida em que
adotam um relativismo radical, tais posturas freqentemente perdem a escala do fenmeno
dimensionado por seu estudo.
O estruturalismo avanou muito a partir de Durkheim. Alm da perspectiva de autores
como Gluckman, Turner e Leach, j mencionados no tpico anterior, preciso destacar a proposta de Lvi-Strauss (1970), que tambm teve insights importantes na rea da medicina e cura.
Sua anlise sugere um vasto campo de estudos relacionados tanto com o carter psicossomtico
da doena como com o efeito placebo de inmeros tratamentos e terapias mdicas, cientficos ou
no. Com a exceo de Comaroff (1978), que realizou um trabalho bastante interessante sobre o
aspecto placebo existente em grande parte das consultas de clnicos gerais na Gr-Bretanha, no
tm havido muitos estudos antropolgicos nessa rea sobre o assunto.
A crtica que se pode fazer ao estruturalismo tambm diz respeito sua dificuldade de
lidar com a histria e com os conflitos sociais. Para Lvi-Strauss, as diferenas culturais so
produtos das estruturas que se forjaram pelo acaso, e no de foras sociais determinadas. Tal
perspectiva mascara o fato de que tanto a arbitrariedade da existncia dos elementos de uma
cultura como o desenvolvimento histrico em uma certa direo beneficiam inevitavelmente
os interesses de certos segmentos de uma sociedade em detrimento de outros.
possvel, ainda, apontar as contribuies de Foucault (1977), que serviram de referncia
para muitos estudos no campo das cincias sociais em sade e medicina, especialmente aqueles
117
CRTICAS E ATUANTES
voltados para as racionalidades dos saberes e das instituies mdicas, que tm servido de reflexo
aos aspectos culturais, ideolgicos e, principalmente, polticos do saber, em geral. Influenciados
por tal perspectiva no Brasil, importante citar os trabalhos de Luz (1988, 1996, 2003).
Recentemente, o campo da antropologia da sade e medicina tem-se desenvolvido em
mltiplas direes, empregando diversos princpios tericos e metodolgicos. Autores de orientao empiricista como Edward Wellin, embora no considerem esse aspecto um problema, o
reconhecem como um fato. Essa opinio, embora emitida h 27 anos, ainda encontra algum
eco nos dias de hoje:
Ns no temos muita teoria em antropologia em geral ou em antropologia da medicina em
particular. O que ns temos so orientaes tericas, postulados amplos que envolvem modos
de selecionar, conceituar e ordenar dados em resposta a certos tipos de questo. (Wellin,
1977:47)
Se Wellin tem razo quando observa os limites tericos de um grande nmero de trabalhos na rea, ele deixa de t-lo quando no v problema nesse fato. Sem uma teoria que formalize certas questes fundamentais, o resultado , por melhor que seja a pesquisa, uma produo
fragmentada, que no pode levar a um desenvolvimento sustentado dessa rea cientfica.
A antropologia brasileira tem produzido excelentes trabalhos na rea da sade e medicina.
De modo geral, tal produo foi influenciada, em grande medida, pela perspectiva estruturalista e culturalista, prpria do corpo hegemnico da teoria antropolgica. Em tal perspectiva,
o nexo entre o nvel local e um nvel cultural mais amplo se processa em aspectos especficos,
cujo significado simblico encontra-se no nvel da cultura. Duarte (1986, 1994), que analisa a
sade mental em geral e o fenmeno do nervosismo em particular no Brasil; Uchoa e Vidal
(1994) e Uchoa e colaboradores (2002), que estudam temas variados da antropologia da sade,
relacionados com aspectos simblicos das doenas e do processo de envelhecimento; Queiroz
(1991), que estuda a oferta, o consumo e as representaes sobre sade e doena; Alves (1993,
1994), que se aprofunda em aspectos tericos e tambm contribui com etnografia relacionada
com sade mental; Leal (1995) e Leal e Lewgoy (1995), que iluminam a percepo do corpo e da
sexualidade, podem ser lembradas como exemplos bem-sucedidos desse tipo de aproximao.
Se a perspectiva for influenciada pelo estruturalismo de Lvi-Strauss, ento, em ltima
instncia, a questo remetida ao nvel de funcionamento do crebro humano, que classifica a
realidade de modo binrio. Queiroz (1984), que analisa a lgica popular do quente e frio,
pode ser lembrado como um exemplo desse tipo de produo.
A conexo mais solidamente verificada entre o mtodo antropolgico e uma macroteoria
moderna que abranja no s a sociedade e a cultura mais ampla como tambm a histria da
civilizao, tem ocorrido pela influncia do marxismo na antropologia. Tal influncia fundamental para a percepo do fenmeno e pode influenciar todo o transcorrer do estudo. S para
dar um exemplo: uma populao pobre que habita uma favela na periferia urbana pode ser
118
vista do ponto de vista do desvio e da marginalidade, se houver um foco funcionalista, ou

como uma parte fundamental do sistema capitalista, que contribui para regular o custo da
mo-de-obra, se for observado a partir da postura marxista.
Mencionamos, anteriormente, Minayo (1992) como uma pesquisadora que, consistentemente, procura empreender esforos para aliar a perspectiva terica micro com a macro
com base no marxismo. preciso acrescentar tambm o trabalho de Loyola (1984), que empreende uma etnografia muito bem-sucedida nesse aspecto.
No entanto, o ponto que gostaramos de destacar aqui e que significa a contribuio mais
efetiva que este artigo procura dar est no fato de que um marxismo reconstrudo de uma
perspectiva que reconcilia as dimenses subjetiva, objetiva e dialtica, como o empreendido
por Habermas, pode ser uma fonte renovadora importante para a teoria antropolgica. O
prximo tpico focalizar mais de perto essa possibilidade, enquanto a concluso final trar
algumas possibilidades que essa teoria poderia trazer para os estudos clssicos da antropologia.
A NTROPOLOGIA
E A
TEORIA
DA
A O C OMUNICATIVA
DE
H ABERMAS
Uma grande parte dos grandes antroplogos estabeleceram bases de comparao entre os
vrios aspectos das culturas primitivas com aqueles correspondentes da civilizao ocidental
moderna. Tal postura, inaugurada por Malinowski (1976), com sua anlise do sistema social
trobriands, estabeleceu como espao privilegiado do estudo antropolgico a dimenso de
pequena escala, com implicaes que se estendem para esferas muito mais abrangentes, envolvendo a prpria civilizao ocidental e at mesmo a humanidade. Um exemplo de tal postura,
entre vrios outros que poderiam ser arrolados, encontra-se em sua refutao do pressuposto
freudiano de que o complexo de dipo teria uma dimenso universal, independentemente da
cultura (Malinowski, 1973).
Contudo, observa-se nos estudos antropolgicos modernos, cada vez mais, uma nfase no
rigor analtico das situaes de pequena escala e, cada vez menos, implicaes sobre questes
de grande escala. Talvez a preocupao com o rigor analtico (com nfase na experincia sensvel
com relao ao fato observado) e, por outro lado, a averso anlise especulativa e conjetural
tenham levado a antropologia a se concentrar quase que exclusivamente em situaes de pequena
escala, sendo que as implicaes com esferas mais abrangentes s ocorrem pontualmente. Desse
modo, o desenvolvimento terico da antropologia moderna tem excludo de suas preocupaes
a perspectiva de evoluo, seja da sociedade ou cultura, seja da conscincia humana.
Tal condio dos estudos antropolgicos tem recebido crticas, principalmente da perspectiva marxista, que aponta nos estudos antropolgicos a fraqueza de uma postura empirista desconectada de uma perspectiva terica mais ampla. Por outro lado, os antroplogos, muitas vezes,
consideram a teoria marxista como uma perspectiva quase etnocntrica, uma vez que ela reflete
no a realidade como ela se manifesta, mas uma projeo volitiva do pesquisador sobre ela.
119
CRTICAS E ATUANTES
De certa forma, o progresso terico das cincias sociais exigiu o desenvolvimento de uma
especializao entre os diferentes prismas pelos quais o fato social pode ser dimensionado,
configurando assim suas trs grandes vertentes tericas: a fenomenologia, o funcional-estruturalismo e o marxismo. Em tal processo, cada campo especializado, ao mesmo tempo que
promovia seu enfoque terico, procurava desqualificar o desenvolvido pelos demais. Nesse
processo, havia pouca margem para um dilogo entre tais vertentes tericas e, muito menos
ainda, para uma tentativa de integrao.
Assim, a dimenso subjetiva do fato social foi projetada na perspectiva fenomenolgica
que, por sua vez, influenciou o mtodo etnogrfico, o interacionismo simblico e a etnometodologia. A dimenso objetiva do fato social foi projetada na perspectiva positivista, que influenciou o mtodo funcional-estruturalista. A evoluo dinmica das transformaes sociais, por
sua vez, foi projetada na perspectiva dialtica, por intermdio do marxismo.
Atualmente, o progresso das cincias sociais exige que haja uma reconciliao entre tais
perspectivas tericas, como de fato tem ocorrido recentemente. O conhecimento terico acumulado pelas cincias sociais no permite mais que se pretenda que o fato social possa ser
interpretado exclusivamente por qualquer um desses prismas. por isso que chama a ateno
a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas (1984), cuja elaborao foi assentada exatamente
na crtica dessas posturas tomadas isoladamente e, ao mesmo tempo, na elaborao de uma
perspectiva que as reconcilie, no interior de um sentido de totalidade que aspira, ao mesmo
tempo, a um maior grau de racionalidade e autonomia comunicativa.
Em primeiro lugar, interessa antropologia o postulado da teoria de Habermas de que
todo o conhecimento da realidade social s pode ser engendrado atravs de um mergulho na
dimenso micro ou, nos prprios termos de Habermas, na dimenso do mundo vivo, onde
os indivduos interpretam, constroem e manipulam a realidade social. Tal espao seria preenchido plenamente pela antropologia, com todos os seus mtodos de investigao cientfica de
pequena escala.
No entanto, na modernidade esse nvel da realidade submete-se inevitavelmente a um
nvel estrutural mais amplo, que foge completamente ao seu controle, que o nvel de um
sistema impessoal, que se impe ao mundo da vida: o nvel da produo econmica e da
organizao administrativa da sociedade. O mtodo funcional-estruturalista constitui a postura
metodolgica que se considera apta para focalizar esse prisma com competncia.
Em um terceiro plano, encontra-se a perspectiva de evoluo, que implica uma concepo
de totalidade. A nica teoria moderna que pretende dar conta dessa dimenso a marxista,
que, no entanto, necessitou ser totalmente reconstruda para dar conta do mundo globalizado
da atualidade. A reconstruo do marxismo, na concepo de Habermas, comporta, em primeiro lugar, uma reviso do materialismo histrico, que lhe permita incluir na infra-estrutura
social a dimenso cultural, em geral, que promove o sentido de evoluo.
120
Baseando-se em Piaget que previu que o desenvolvimento cognitivo do ser humano

envolve a aquisio da capacidade de descentralizar a compreenso da realidade, afastando-a
de uma perspectiva egocntrica , Habermas construiu uma teoria da evoluo calcada na
semelhana estrutural entre os estgios de aprendizado verificados em crianas na superao
de suas limitaes pessoais e os estgios evolutivos das sociedades na resoluo de seus limites
sociais. Sob forte influncia kantiana, o aspecto moral, ou prtico, dessa evoluo est relacionado capacidade humana de transcender reflexivamente os preconceitos paroquiais e de
fundamentar os julgamentos sob a forma de princpios gerais. Esse esquema concebe quatro
formas de racionalidade social e de compreenso comunicativa: a arcaica, a civilizada, a moderna inicial e a moderna tardia.
Com a transio das sociedades arcaicas para as tradicionais e modernas, ocorre uma
ruptura moral-cognitiva na qual narrativas so substitudas por explicaes, que podem ser
justificadas com argumentos cada vez mais racionais e puros. A racionalizao crescente, que
acompanha uma maior diferenciao estrutural da sociedade, resulta numa separao entre
cultura, sociedade e indivduo, liberando, assim, as instituies normativas das cosmovises
metafsico-religiosas e permitindo maior liberdade aos indivduos quanto reviso interpretativa da tradio.
A necessidade de abordagens mais reflexivas para a soluo dos problemas prticos d
mpeto emergncia de disciplinas especializadas, democracia poltica e desparoquializao
no processo de reproduo social, via sistema de educao. Desse modo, avanos no aprendizado moral condicionam avanos no aprendizado cognitivo-instrumental que, por sua vez,
engendram avanos na diviso do trabalho.
Essa teoria pressupe que novos nveis de aprendizado no s resolvem problemas antigos
como geram novas dificuldades. A sociedade liberal burguesa, por exemplo, desenvolveu instituies legais para conter o conflito poltico e, ao mesmo tempo, criou novos problemas no
sistema, relacionados expanso e distribuio de riqueza. O capitalismo do wellfare state, da
mesma forma, pode ter conseguido controlar as crises econmicas, mas provocou outros tipos de
escassez no mbito da cultura , fundamentais para a motivao e a formao da identidade.
Para Habermas, no entanto, as patologias da modernidade so mais do que compensadas pelo
aumento da autonomia individual com respeito tradio e pela emergncia de novas possibilidades de sentido provenientes da arte e do ethos democrtico do humanismo comunicativo.
A condio fundamental do processo evolutivo social e individual, nessa concepo, est
na diferenciao racional no interior da estrutura do mundo vivo (cultura, sociedade e indivduo), que promove a especializao e autonomia de reas do conhecimento, de um lado, e
maior reflexividade e individuao, no plano da pessoa, de outro. Se a modernidade trouxe,
no mbito do conhecimento, uma racionalidade e um grau de especializao cada vez maior,
trouxe tambm um crescente desequilbrio relacionado com a falta de controle normativo do
sujeito social diante de um sistema poltico e econmico cada vez mais abstrato.
121
CRTICAS E ATUANTES
Portanto, a modernidade possibilitou a diferenciao estrutural no mundo vivo entre os

nveis culturais, sociais e individuais, permitindo uma pureza comunicativa nunca antes alcanada, mas produzindo como efeito colateral um desequilbrio na integrao dessas dimenses, atravs da colonizao do mundo vivo pelo sistema (nvel poltico, econmico, tecnolgico e administrativo).
A separao do sistema poltico e, posteriormente, econmico do controle proveniente do
parentesco e da comunidade acabou por reduzir a esfera do mundo vivo condio de uma
mera colnia. Como os indivduos numa comunidade agem tendo como referncia o mundo
abstrato do sistema, sem que haja qualquer necessidade de justificar normativamente seu
comportamento, a ao comunicativa torna-se irremediavelmente distorcida, uma vez que o
componente normativo fundamental para a competncia comunicativa.
Nesse processo, cada vez mais a comunicao passa a depender da cincia e de sua funo
tcnica de rbitro. No capitalismo tardio, uma das funes mais importantes da cincia, nesse
contexto, impedir a tematizao dos fundamentos do poder e legitim-lo, no por meio das
normas sociais, mas da sua supresso em favor de regras tcnicas eficazes. Indivduos vivendo
numa comunidade, porm sem vnculos normativos com ela, acabam por renunciar sua
capacidade comunicativa e se alienam.
A racionalidade sistmica governada pelo nvel econmico, por sua vez, enfatiza o nvel
objetivo da realidade (cincia - tecnologia), em detrimento dos nveis subjetivo (cultura - indivduo) e coletivo (social). Transcender essa racionalidade significa restaurar um equilbrio
perdido em funo de uma diferenciao assimtrica provocada pela nfase excessiva dada
dimenso objetiva. O sentido de uma ps-modernidade utpica s poder ser estabelecido com
base em um novo equilbrio entre as dimenses da objetividade, subjetividade e coletividade. A
realidade positivista unidimensional, quando aplicada ao mundo social, torna-o achatado, sem
profundidade, com perdas irrecuperveis de seu sentido hermenutico e histrico.
Alm disso, Habermas v a perda da utopia como uma condio intrnseca dessa fase
de civilizao. Portanto, como no marxismo, o seu esquema terico considera que cabe s
cincias sociais no somente a tarefa de estudar e descrever a realidade tal como ela se
mostra em sua estrutura superficial, mas de nela projetar um sentido e uma direo rumo
a uma evoluo possvel.
Coerentemente com sua fase inicial e em sintonia com a filosofia crtica da Escola de
Frankfurt, Habermas considera que a demonstrao das distores comunicativas sistemticas
no mbito social, em analogia com o processo psicanaltico, tem o potencial no s de restaurar
a comunicao como de permitir a evoluo para uma fase mais avanada de racionalidade
social e integridade moral. Assim, sua teoria crtica, revestida da teoria da competncia comunicativa, revela e expe a falsa teoria e a falsa prtica.
122
Na perspectiva desse autor, ao contrrio do que ocorre com outros membros da Escola de
Frankfurt, como Adorno, Benjamim e Marcuse, no faz qualquer sentido uma crtica tal do
positivismo que leve ao seu aniquilamento. O grande erro da experincia do socialismo real foi
excluir a base normativa assentada no direito burgus e deixar um buraco negro por detrs da
tentativa de construo de uma sociedade mais evoluda. O processo evolutivo da sociedade,
da cultura e da individualidade, componentes estruturais do mundo vivo, pressupe que
cada patamar superior integre e inclua o patamar inferior.
O iluminismo positivista, que propiciou uma ruptura com as racionalidades pr-modernas, foi revolucionrio em seu tempo, porque catalisou foras sociais em uma escala nunca
dantes vislumbrada, permitindo com isso a instaurao da modernidade. A diviso e a especializao de reas do saber, prprias do iluminismo, possibilitaram um avano sem precedentes
do pensamento, principalmente da rea cientfica. Antes, a esfera moral ou poltica podia
intervir na filosofia e na cincia, porque no havia fronteiras estabelecidas entre essas reas.
Cada esfera podia interferir na outra e arrestar seu desenvolvimento.
O mesmo aconteceu com as artes, que lutaram por sua independncia, como expresso no lema
a arte pela arte. A modernidade deve sua dignidade ao estabelecimento de fronteiras do saber, to
duramente conquistadas com a contribuio fundamental do pensamento iluminista. A crtica que
fazemos ao positivismo, portanto, est em posio totalmente antagnica a um certo romantismo
que pretende retroceder a um estgio anterior de indiferenciao das esferas do saber.
Contudo, a realidade do positivismo, como a de todo o pensamento, , antes de tudo,
histrica e, portanto, passvel de superao. Atualmente, so muito fortes as evidncias de que
a racionalidade iluminista perdeu boa parte da aura de autoridade de que um dia usufruiu, o
que, de certa forma, resulta provavelmente da desiluso com os benefcios que ela alega ter
trazido para a humanidade.
De qualquer maneira, um compromisso com o restabelecimento de uma competncia comunicativa no mundo vivo alienado de si mesmo implica necessariamente a promoo de
condies que permitam a este ltimo um aumento de controle sobre o sistema. Um paradigma
cientfico, necessariamente interdisciplinar, que inclua o positivismo, necessita ser construdo
para se alcanar tal propsito.
C OMENTRIOS F INAIS
Com base na Teoria da Ao Comunicativa de Habermas (1984), vimos que a grande
virtude do paradigma cartesiano-positivista, prprio da civilizao moderna, foi a diferenciao e especializao do saber humano e do indivduo em relao ao seu meio social e cultural.
Tal diferenciao trouxe dignidade ao processo da modernidade e permitiu, ao lado do desenvolvimento sem paralelo do conhecimento, os movimentos libertrios e o surgimento da democracia liberal.
123
CRTICAS E ATUANTES
Ao mesmo tempo que a modernidade introduziu esse processo, ela trouxe tambm, como
efeito colateral, o domnio da perspectiva que privilegia a natureza (coisa) em relao ao eu e
cultura. Nessa configurao, o universo tornou-se unidimensional e a razo, instrumental,
resultando uma realidade despojada de sua dimenso interior e de profundidade. Como afirma Wilber (1995), se a dignidade da modernidade foi a diferenciao, o desastre foi a dissociao. A cura s poder ocorrer com a transcendncia rumo a um estgio superior de civilizao, atravs da harmonizao entre as reas do saber e entre as dimenses do eu em relao
cultura e ao meio social, de um lado, e entre este conjunto e a natureza, de outro lado.
Tal passagem vislumbra um esquema em que uma nova civilizao, baseada em um novo
paradigma, deve transcender o paradigma cartesiano/positivista, incluindo ao mesmo tempo
as suas contribuies. Enquanto a modernidade produziu, pela primeira vez, a diviso entre
indivduo, objeto e coletividade, cabe ps-modernidade harmonizar esta diviso que se tornou dissociativa e alienante.
Como o sentido da ps-modernidade que se vislumbra no horizonte dos nossos tempos
indica um convite irresistvel ao dilogo e integrao entre as reas do saber e as especialidades acadmicas, a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas pode oferecer uma contribuio
inestimvel para as cincias humanas.
Como vimos, a proposta de Habermas extremamente abrangente, na medida em que
integra, no interior do mundo humano, obrigatoriamente, as dimenses objetiva, subjetiva e
de transformao dialtica, ou seja, ela inclui as perspectivas tericas relacionadas com o positivismo, a fenomenologia e o marxismo. Em tal esquema, a antropologia teria um papel
fundamental, na medida em que a ela caberia principalmente a dimenso subjetiva do mundo
vivo, em associao interativa inevitvel com o nvel do sistema, uma dimenso mais apropriadamente focalizada pela economia, sociologia e cincias administrativas.
Ainda que tenha introduzido uma nova metodologia cientfica, basicamente qualitativa
para as cincias sociais e humanas, sobrevivem, na produo antropolgica, influncias poderosas provenientes do paradigma cientfico positivista que, em contexto de ps-modernidade,
necessitam ser reconstrudas.
Entre tais influncias, destaca-se a idia cartesiana de que, para ser conhecida, a realidade
deve ser decomposta em partes e subpartes, at que se atinjam as suas formas elementares. Foi
com esse esprito que Durkheim escreveu As Formas Elementares da Vida Religiosa (1957); foi com
esse esprito tambm que ele outorgou tanta importncia necessidade de se conhecer as sociedades ditas primitivas, como estratgia para o conhecimento ulterior das sociedades modernas, influenciando, com isso, o desenvolvimento da antropologia.
Uma outra influncia poderosa do positivismo encontra-se na pressuposio de que o
mundo humano ordenado pela cultura coerente e racional, cabendo ao antroplogo desven124
dar o seu sentido. H uma certa analogia entre o universo configurado por essa atitude e o de
Newton, que percebia o universo como constitudo de leis invariveis que dependem da inteligncia do cientista para desvend-las. evidente que tal pressuposto, que permeia a perspectiva positivista, um convite ao empirismo.
No h dvida sobre o fato de que tal postura ainda que tenha sacrificado uma viso de
grande escala, envolvendo histria e civilizao permitiu um grande desenvolvimento do
conhecimento antropolgico, ao mesmo tempo que checou as vises etnocntricas e conjeturais. No entanto, na atual fase de desenvolvimento da modernidade, com o mundo transformado no que McLuhan (1967) chamou de grande aldeia global, com a impossibilidade de
sobrevivncia isolada de qualquer cultura ou aspecto cultural, a perspectiva terica voltada
para situaes de pequena escala desenvolvida pela antropologia v-se obrigada a dialogar com
uma grande teoria que d conta de um sentido de totalidade.
De qualquer maneira, no perodo de modernidade radical em que vivemos, o vnculo
entre mundo vivo e sistema muito estreito, de tal modo que estudar um sem o outro induz
configurao de uma realidade inevitavelmente parcial e limitada. Igualmente importante
para o antroplogo saber que alguns fatos do mundo vivo esto em sintonia maior do que
outros em relao possibilidade de evoluo social.
O conceito de evoluo social dos mais difceis de serem absorvidos pela antropologia.
Aps tanto tempo sendo recusado como etnocntrico, conjetural e idealista, ou seja, como
parte de uma perspectiva que no se encontra micamente presente na cultura em estudo, ele
est, portanto, fora do interesse do antroplogo.
possvel argumentar, no entanto, que a neutralidade absoluta perseguida pela perspectiva positivista tambm faz parte de um processo histrico projetado pela civilizao
ocidental. Alm disso, a neutralidade absoluta do pesquisador, em qualquer rea do conhecimento, mas principalmente nas cincias humanas e nas artes, uma dimenso idealizada que deixa escapar nas entrelinhas os interesses e os valores provenientes da sociedade mais ampla e do desenvolvimento histrico que, inevitavelmente, influenciam o mundo acadmico do pesquisador.
Diante da constatao de que praticamente impossvel ser totalmente neutro diante do
objeto pesquisado e de que o pesquisador parte inevitvel do experimento cientfico, a antropologia moderna chegou a um consenso quanto ao fato de que, se no possvel realizar uma
pesquisa neutra, o antroplogo deve, ento, assumir e explicitar as pressuposies e, at mesmo, os valores que se encontram por detrs e por debaixo de seu projeto.
Assim, perfeitamente legtimo assumir princpios evolutivos em favor da possibilidade de que eles ocorram quando houver efetivamente maior pureza comunicativa e maior
emancipao do indivduo e de seu meio social. evidente que o campo se abre para que
125
CRTICAS E ATUANTES
haja princpios evolutivos alternativos. A questo que permanece explicit-los, reconstruir o projeto evolutivo e selecionar da realidade os dados empricos que do suporte e
sentido proposta.
Da mesma maneira que h matemticas e geometrias alternativas em relao aos axiomas
euclidianos, a antropologia poderia e deveria discutir os seus pressupostos que do sentido
sua produo e, com isso, assumir, de uma vez por todas, que eles so, em geral, arbitrrios e
s podem ser sustentados por valores sociais e histricos. importante lembrar que Kuhn
(1975), entre vrios outros historiadores e filsofos da cincia, chegou a essa mesma concluso
com relao s cincias exatas e naturais.
Portanto, a proposta evolutiva deste artigo no significa exatamente incorrer em um processo etnocntrico. Significa, pelo contrrio, assumir uma proposta essencialmente iluminista
europia, que pressupe que a emancipao social e individual um projeto universal do
esprito humano, com uma certa analogia ao impulso gentico de desenvolvimento da fase
infantil para a fase adulta.
Assumir tais princpios evolutivos significa tambm admitir que a civilizao ocidental,
tomada como um todo, apresenta um potencial emancipatrio (do indivduo e do meio social)
maior do que, por exemplo, o encontrado na sociedade trobriandesa do tempo de Malinowski.
De qualquer maneira, a teoria de Habermas significa um convite para que antroplogos reiniciem a discusso de temas desse tipo.
Para dar um exemplo muito especfico de como uma perspectiva terica mais ampla
pode influenciar a escolha e a conduo de uma pesquisa etnogrfica, gostaria de citar a
pesquisa realizada por Queiroz (2003) sobre medicinas alternativas. Influenciada pela
perspectiva evolucionista de Habermas, em primeiro lugar, a escolha do tema deve-se,
sobretudo, ao fato de a perspectiva vitalista contida em vrias racionalidades mdicas
alternativas na medicina mostrar um sentido que integra a perspectiva subjetiva com a
objetiva, em um contexto em que a experincia da doena observada mais como um
processo do que como uma coisa. Tal perspectiva, alm disso, no exclui a medicina
positivista, ainda que a transcenda para perceber a doena como um processo inalienvel da experincia subjetiva do indivduo. Em outras palavras, tal perspectiva contm
uma semente de ps-modernidade.
O epicentro de uma nova concepo de sade que se forja no interior do paradigma psmoderno deve necessariamente conter tanto um sentido integrador envolvendo o indivduo,
seu meio sociocultural e a natureza como um aumento considervel da autonomia do indivduo no processo de cura. Tal autonomia circunscreve-se no interior do conceito de individuao proposto por Habermas, que prev uma interao do indivduo com seu meio social, no
interior de um processo de racionalidade que almeja um grau maior de pureza e de competncia comunicativa. Se tais aspectos configuram claramente uma concepo ps-moderna de
126
sade, evidente que a sua implementao prtica ainda permanece dependente de um processo amplo de transformaes sociais e culturais.
importante destacar tambm que, como vimos, na medida em que essa proposta evolutiva prev um sentido de transcendncia que inclui, necessariamente, a medicina cartesiana/
positivista, ela vai em sentido contrrio ao das propostas romnticas, que advogam um retrocesso em direo a uma fase pr-moderna, ao invs de um avano.
Iluminar uma racionalidade alternativa, atravs de meios antropolgicos, no interior de
uma sociedade globalizada, adquire um sentido que vai alm do mero estudo do outro. Isso
porque o sentido de alteridade no se define apenas por sua capacidade de se distinguir do
sistema hegemnico, mas por poder conter em si uma proposta potencial que o vincula com o
sentido de evoluo social.
Terminamos com uma proposta e um desafio antropologia. Se ela puder incorporar em
seu foco de interesse no apenas situaes de pequena escala, mas tambm uma perspectiva
terica mais ampla, que d conta do mbito da civilizao e da conscincia humana, incluindo
seu processo de evoluo possvel, tanto tecnolgico como moral, ento ela se ver no epicentro da promoo da ps-modernidade, em cujo processo o sentido de buscar o outro integrase com o sentido de buscar a si mesmo.
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ABORDAGENS DISCIPLINARES
A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...
8. A ANTROPOLOGIA E A
REFORMULAO DAS PRTICAS

SANITRIAS NA ATENO BSICA
SADE
Luiza Garnelo
Jean Langdon
nalisaremos aqui as potencialidades de uma interface entre antropologia e sade coletiva, explorando no apenas dimenses tericas e metodolgicas, mas refletindo tambm sobre
as prticas sanitrias da ateno bsica, em cujo aprimoramento o enfoque antropolgico oferece um campo particularmente frtil na busca da reduo de vulnerabilidades e desigualdades.
A abordagem aqui feita tributria das discusses dos produtores latino-americanos de
saber epidemiolgico, os quais vm efetuando uma ampliao e tornando mais complexo este
campo disciplinar em busca do entendimento das relaes entre a estrutura social vigente e as
transformaes que se processam nas sociedades contemporneas. Esta discusso problematiza
as contribuies da antropologia em espaos gerais do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, afunilando-se em seguida em direo anlise da ateno bsica prestada aos povos indgenas no Brasil.
Uma das razes do incremento do interesse pela antropologia no campo da sade foi o
esgotamento dos paradigmas centrados nas explicaes estruturais e totalizantes, mas pouco
operativos na oferta de respostas para a ao no microespao da vida cotidiana e no desenvolvimento das prticas sanitrias (Castro, 2003; Minayo, 2003; Menndez, 2003). Para AlmeidaFilho (2002), tal conjuntura valorizou os estudos voltados para a subjetividade, os micropoderes e as prticas sociais, mas gerando, segundo Minayo, Deslandes e Souza (2003), o risco do
exagero oposto, o de perder-se de vista as macro-condies de produo das realidades sociais.
Os aspectos terico-metodolgicos da articulao entre antropologia e epidemiologia vm
sendo explorados por Almeida-Filho (1992, 1997, 2000), Briceo-Len (1998, 2003), Minayo,
Deslandes e Souza (2003), Menndez (1998, 2003) e Sevalho e Castiel (1998). Esses autores tm
discutido as possibilidades, potencialidades e dificuldades na integrao entre epidemiologia e
cincias sociais, particularmente a antropologia, demonstrando as diferenas e, em alguns
casos, as semelhanas entre esses campos de saber.
133
CRTICAS E ATUANTES
Com certa freqncia a literatura disponvel assinala as divergncias de mtodo entre a epidemiologia e antropologia. Porm, as comparaes costumam tomar como referncia apenas a vertente positivista da epidemiologia, marcada pela idia de neutralidade e objetividade obtida
custa da negao da influncia dos contextos sociais onde se processam as interaes entre sujeito e
objeto de pesquisa , pela abrangncia, quantificao e generalizao de modelos explicativos causais, centrados em aspectos biolgicos do adoecer humano. A antropologia tambm costuma ser
representada de forma genrica, sendo-lhe atribuda a busca de interpretao dos contextos e
sentidos das prticas sociais estudadas, uma baixa capacidade de generalizao, rejeio ao distanciamento da relao pesquisador-pesquisado e utilizao preferencial de mtodos qualitativos de
pesquisa. Tais simplificaes desconhecem os avanos obtidos pelo uso combinado de mtodos
qualitativos e quantitativos na epidemiologia (Minayo, Deslandes & Souza, 2003); ignora-se igualmente que a antropologia no se constitui como um campo disciplinar uniforme, congregando
mltiplas premissas tericas no raro divergentes entre si (Coimbra Jr., 2000).
O desdobramento mais conhecido desse reducionismo tem sido as pesquisas tipo rapid
assessment (RAP) que enfocam os comportamentos, atitudes e percepes (CAPs) de doentes e
outros usurios dos servios de sade. Cernea (1992) empreende uma discusso sobre problemas metodolgicos dos estudos rpidos, evidenciando seus usos potenciais no campo da sade
e demonstrando seus riscos epistemolgicos. Entre as dimenses problemticas intrnsecas ao
mtodo, o autor assinala dificuldades de acurcia, representatividade, inadequao cultural e
subjetividade. Ele relembra ainda que a opo por tais estratgias metodolgicas vem crescendo no cenrio mundial, e que elas costumam ser utilizadas para planejamento e avaliao de
projetos de interveno social, o que, muitas vezes, pode acarretar uma inadequada apreenso
dos contextos sociais em que tais aes so desenvolvidas. Apesar dessas consideraes, o autor
assinala como benefcio dessa escolha metodolgica a busca rpida de informaes que possam
subsidiar a tomada de deciso em projetos de interveno e na implementao de polticas
pblicas, particularmente no campo da sade, que no podem esperar pelo longo perodo de
concluso de pesquisas com um recorte mais acadmico.
134
Para Scrimshaw (1992), que analisa a utilizao de estratgias RAP no campo da nutrio
em servios de ateno primria sade, o uso rotineiro de tcnicas quantitativas de pesquisa
no campo da nutrio esconde a dificuldade de apreenso das dimenses mais profundas desse
comportamento humano. A mesma autora considera que a adoo de estratgias qualitativas
tipo RAP propicia o entendimento mais acurado, e desenvolvido num espao de tempo mais
curto, de caractersticas sociais e culturais correlatas s prticas alimentares. No Brasil, autores
como Coimbra Jr. (2000) criticam estudos rpidos que se restrinjam s medidas de freqncia
de padres de comportamentos considerados de risco pelo pesquisador, ou a descrever categorias de doena, que, no raro, consistem apenas em sintomas mal definidos. O autor v tais
estudos como um exemplo de uso de tcnicas de pesquisa das cincias sociais no campo da
sade, sem uma adequada apropriao do instrumental terico das cincias sociais, cujos resultados se mostram incapazes de prover uma reflexo crtica sobre os dados obtidos e sobre o
contexto social investigado.
Outro ponto crtico desses estudos seu etnocentrismo implcito. Neles, a busca de um
conhecimento mais detalhado dos grupos sociais que acorrem aos servios de sade s se
justifica pelo desejo de conhecer seus comportamentos para mud-los, tornando-os mais maleveis
s prescries e normas tcnicas de sade (Menndez, 1998). Eles pouco contribuem para o
entendimento de contextos e significados coletivos dos eventos sanitrios e para o reconhecimento da alteridade, servindo mais como ferramenta para o exerccio mais eficiente de poder
sobre a populao atendida, mas o doente permanece como um outro irredutivelmente desconhecido. Essa uma opo conhecida e recusada pela maioria das correntes de saber antropolgico, pois no contribuiu para a produo de processos participativos de tomada de decises nas polticas pblicas, nem para a produo de sujeitos polticos, ou para a reduo de
assimetrias e desigualdades sociais.
Segundo Menndez (1998), uma confluncia entre antropologia e epidemiologia vivel,
mas preciso lembrar que seus pontos de partida so distintos, uma vez que a primeira utiliza,
como principal nvel de anlise dos sistemas de sade/enfermidade/cuidados, o enfoque socioeconmico ou sociocultural, ao passo que a segunda prioriza o enfoque biolgico. Ele assinala
ainda que a articulao metodolgica entre os dois campos disciplinares exige mais do que
uma transferncia de mtodos, demandando uma verdadeira recomposio disciplinar, gerando novas formas de investigar a realidade e produzindo objetos hbridos de conhecimento.
M ODOS
DE
V IDA
A UTO - ATENO
Embora as prticas sanitrias sejam pautadas pela epidemiologia, elas tambm comportam outras nuanas como relaes econmicas, polticas, ticas, educativo-comunicativas e tnicas, congregando diferentes vises de mundo dos profissionais, entre si, e destes com seus
pacientes, envolvendo o exerccio de micropoderes em contextos de desigualdades sociais.
Ainda que orientada por prescries e normas tcnicas, a interao cotidiana entre os profissionais da sade que, em tese, representam a razo cientfica e a clientela que acorre aos
servios de ateno bsica contm uma grande medida de senso comum em que se expressam
assimetrias e polifonias no contempladas na discusso terico-metodolgica da interao epidemiologia-antropologia.
A organizao da ateno bsica exige a interlocuo com temticas como participao
comunitria, controle social,1 saberes populares e/ou tradicionais sobre sade e doena, redes
sociais, grupos de auto-ajuda, abordagem de patologias crnico-degenerativas, envelhecimento, adolescncia, dependncia qumica, violncia, relaes de gnero e educao para a sade,
fazendo-se necessrio o entendimento dos sentidos atribudos, pelos sujeitos, aos eventos patolgicos, s polticas pblicas e aos servios de sade que lhes so acessveis.
1
Controle social um conceito-chave na idealizao do Sistema nico de Sade no Brasil. Ao contrrio da noo das cincias
polticas, que se refere aos mecanismos do Estado que estabelecem a ordem social, no mbito de sade coletiva no Brasil
o termo refere-se atuao da sociedade civil na gesto das polticas pblicas no sentido de control-las para que atendam
s demandas e aos interesses da coletividade (Correia, 2000:11).
135
CRTICAS E ATUANTES
Intervenes sanitrias em processos socioculturais exigem a interao com agentes polticos distribudos nos mais diversos nichos sociais e o entendimento dos contextos em que eles
atuam. Para Menndez, esses campos devem ser objeto de pesquisa qualitativa, pois
se a preocupao com a Ateno Primria (AP) e com os Sistemas Locais de Sade (Silos)
real, estes objetivos pressupem o desenvolvimento de uma epidemiologia no apenas do
patolgico, mas igualmente dos comportamentos normais assim como, por princpio, uma
relao com a estrutura e a organizao social em nvel local. (Menndez, 1998:97)
Em busca de alternativas para prover a epidemiologia social latino-americana de ferramentas capazes de abordar a dimenso social da existncia, Almeida-Filho (2000) prope o uso
do conceito de modo de vida2 como estratgia capaz de promover a inter-relao entre as
prticas sociais cotidianas de pessoas e grupos e os processos de sade/doena/cuidados. Esse
conceito abrange no apenas as condutas individuais relacionadas sade, mas tambm as
dimenses sociohistricas, a dinmica das classes sociais e das relaes sociais de produo,
sem desconsiderar os aspectos simblicos da vida cotidiana. Por essa via, a anlise dos processos sade/enfermidade/cuidados deve ser concebida tanto como produto de aes concretas
que geram exposio dos indivduos ao risco e s medidas de proteo que visam a neutralizlo, quanto aos efeitos de seus estilos de vida e de suas formas de reconhecimento e designao
da anormalidade (Almeida-Filho, 2000).
Em conseqncia, essa abordagem exigiria a abertura da epidemiologia no apenas ao
estudo das situaes de sade, tal como hoje ocorre, mas tambm dos sistemas de representao de sade e doena no mundo da vida, na cotidianidade, nos modos de vida, mediante o
conceito particular de prticas de sade (Almeida-Filho, 2000:165).
Para abordar os modos de vida, a epidemiologia precisaria sofrer uma reavaliao metodolgica que viabilizasse a incorporao de novos modelos explicativos dos processos sade/
enfermidade/cuidados, capazes de contemplar, na sua prpria formulao, a complexidade
dos processos sociais que os geram, superando a atual condio do campo disciplinar que
apenas permite uma certa intromisso social nos seus modelos de enfermidade, ao agregarlhes variveis socioculturais (Almeida-Filho, 2000:176). Nos termos de Almeida-Filho, esse
projeto de reformulao da disciplina poder-se-ia constituir na etnoepidemiologia. 3
136
Almeida-Filho remete a origem do conceito ao materialismo histrico, mas credita seu uso recente a Cristina Possas.
Segundo seu relato, na obra Epidemiologia e Sociedade, Possas estratifica o conceito de modo de vida em estilo de vida e
condies de vida, sendo que a primeira expresso se referiria a determinaes sociais e culturais das formas de viver,
expressando-se em hbitos e condutas, tais como a prtica de esportes, a dieta, o consumo de substncias psicoativas etc.
O termo condies de vida se referiria s condies materiais necessrias subsistncia, nutrio, convivncia,
saneamento, e s condies ambientais (Possas, 1989:159). Como se pode observar, boa parte dos elementos contidos no
conceito objeto de aes de ateno bsica produzidas no Sistema nico de Sade no Brasil.
Segundo o autor, o termo etnoepidemiologia designaria uma epidemiologia transcultural, tomando as diferenas
socioculturais e tnicas como indicadores de fatores de risco, vulnerabilidade ou proteo e promovendo uma abordagem
epidemiolgica dos modos de vida, com maior abertura para estudar a produo social dos riscos na cotidianidade,
incluindo seus aspectos simblicos (Almeida-Filho, 2000:180).
Por sua vez, as propostas de Menndez para uma epidemiologia sociocultural 4 buscam
recuperar os significados e as prticas que os conjuntos sociais atribuem a seus padecimentos,
problemas e sentimentos (2003:200). Para esse fim, o autor desenvolve o conceito de autoateno descrevendo-o com as seguintes palavras:
las representaciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel de sujeto y grupo social para
diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los
procesos que afectan su salud em trminos reales o imaginrios, sin la intervencin central,
directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando estos pueden ser la referencia
de la actividad de autoatencin; de tal manera que la autoatencin implica decidir la autoprescripcin y el uso de un tratamiento en foma autnoma o relativamente autnoma. (Menndez, 2003:199)
Para Menndez, as oposies entre biomedicina e outras formas de cura ocorrem mais no
plano das representaes do que no das prticas. A oposio excludente recobriria as intenes
hegemnicas dos profissionais da sade que buscam garantir o monoplio do exerccio dos
cuidados de sade, mas no encontra correspondncia nas prticas cotidianas dos pacientes
que costumam lanar mo de pluralidades teraputicas.
A existncia de mltiplos sistemas teraputicos gera a necessidade de conhecer suas formas de organizao e as redes sociais que os sustentam. Assim, torna-se necessrio promover
uma articulao dos servios de ateno bsica com as formas de auto-ateno, uma vez que
essa interao efetivamente existe e se processa independentemente da vontade e/ou aceitao
do modelo mdico. Para participar de forma produtiva dessa articulao, os profissionais da
sade deveriam ser capazes de descrever e analisar os modos de existncia das pessoas que
atendem, reconhecendo as diversas formas de auto-ateno praticadas na rea de abrangncia
de seus servios onde disputam legitimidade com outros prestadores de cuidados, formais e
informais, de sade.
Menndez (2003) descreve dois nveis de auto-ateno: um mais amplo, ligado aos processos de reproduo biossocial do grupo que o gerou e que remete prpria cultura por ele
produzida, incluindo-se a os recursos corporais e ambientais, a diettica, normas de higiene
pessoal e coletiva etc. O segundo nvel, mais restrito, refere-se principalmente s estratgias,
cientficas e no cientficas, de representao de doena e prticas de cura e cuidados.
A existncia de alternativas de ateno sade nos contextos em que as prticas sanitrias so desenvolvidas permite situar esse cenrio como um mercado simblico 5 no qual
coexistem distintos sistemas lgicos de saberes e tcnicas competindo entre si. Para Bakthin
(1992), a sociedade um campo discursivo e um espao de confrontos em que os atores
4
Almeida-Filho faz equivaler sua proposta de uma etnoepidemiologia epidemiologia sociocultural proposta por Menndez.
Segundo Vern (1980), mercado simblico o espao social onde os discursos concorrentes expressam posies, onde os
atores negociam sentidos e poder, gerando-se uma alternncia de posies sociais e prticas discursivas, que ocupam ora
posies centrais, ora perifricas, dependendo das relaes de poder e saber, nos distintos nveis de articulao das relaes
sociais.
137
CRTICAS E ATUANTES
sociais tentam tornar hegemnicas suas posies; as prticas discursivas seriam as estratgias construdas pelos sujeitos para atuar eficazmente na cena social.
A pluralidade e os confrontos da vida social costumam ser ignorados pelos profissionais da sade que se imaginam em interao exclusiva com sua clientela, desconhecendo
os outros fluxos discursivos presentes no ato sanitrio. uma interpretao que no equivale ao que ocorre na vida social, densamente povoada por agentes poltico-sanitrios em
competio, e com efetiva influncia nos modos como os discursos e prticas sanitrias
propostos pelas equipes de sade so apropriados pela populao. Os saberes da sade
pblica no gozam de uma garantia apriorstica de hegemonia, sendo mais um, entre
tantas outras prticas discursivas presentes no mercado simblico dos sistemas de sade/
enfermidade/cuidados. Tal condio obriga o sanitarismo a competir com as produes
discursivas de outros agentes polticos, oriundos dos diversos sistemas de auto-ateno
coexistentes no cenrio social.
Rotineiramente, os profissionais da sade no esto habilitados para reconhecer e analisar
os processos socioculturais subjacentes aos modos de vida de sua clientela, e nem para neles
intervir. Alguns deles podem ser capazes de reconhecer uma influncia dos aspectos culturais
e sociais sobre os agravos que so chamados a resolver, mas raramente desenvolvem habilidades de transformar essa percepo genrica em estratgias operativas de apoio interveno
social (Menndez, 2003).
Via de regra, as produes culturais, particularmente as de conjuntos sociais subalternizados, so vistas como comportamentos irracionais ou caricatos, que podem expressar idiossincrasias como as chamadas condutas de risco e obstaculizar a correta adoo de cuidados
biomdicos. Enfim, sua principal caracterstica a negatividade, e precisa ser removida para
que se processe a almejada promoo da sade. Quando existente, o interesse dos profissionais
da sade em conhecer a cultura popular ou tradicional de seus pacientes visa principalmente aplicao de uma receita antropolgica que viabilize uma moldagem de comportamentos
s premissas e recomendaes do sistema mdico-cientfico.
Em termos antropolgicos, esse o conhecido e criticado nicho da antropologia aplicada,
cujo interesse pelas formas de poder e autoridade exercido sobre as culturas subalternizadas,
ou por seus sistemas de doena e cura, visa obteno de estratgias eficientes de interveno
nessas sociedades em busca de adequar comportamentos, saberes e organizao social s necessidades do desenvolvimentismo capitalista. Para muitos profissionais que trabalham na rede de
servios, essas idias podem soar como um avano na obteno de respostas a problemas de
no-adeso dos pacientes aos programas de sade, o que pode explicar, tambm, o entusiasmo
pelos estudos rpidos, desenvolvidos com a chancela de entidades de investigao cientfica e/
ou de cooperao internacional em sade.
138
C ONTRIBUIES
DA
A NTROPOLOGIA
A complexidade do tema e as reconhecidas dificuldades dos sistemas mdico-cientficos

em lidar com a produo social da sanidade e da doena levaram os autores citados anteriormente a buscar meios de dotar as cincias da sade de uma melhor aproximao com seu
objeto. Entre esses, a antropologia aparece como uma das ferramentas de escolha para o entendimento dos modos de vida, como deseja Almeida-Filho, ou, nos termos de Menndez, das
prticas de auto-ateno. Tal opo gera o risco de instrumentalizao da antropologia pela
sade; porm, a abordagem aqui adotada distancia o campo sanitrio do reducionismo biomdico e o lana no amplo domnio da cultura, instalando um campo polissmico de negociao
de sentidos capaz de eliminar as fronteiras entre esses campos disciplinares e de tornar desnecessria a distino de quem estaria sendo instrumentalizado.6 Minayo (1998) elucida trs nveis de interao e graus de aproximao entre a antropologia e o campo da sade. Os estudos
bsicos que costumam ser realizados no mbito das universidades, sem repercusso direta nos
servios de sade, habitualmente so etnografias que tratam das formas de organizao social e
poltica, da diviso de trabalho ou relaes de gnero de grupos culturalmente diferenciados,
situando o campo da sade como parte, no autnoma, de um conjunto de relaes sociais,
polticas, econmicas e domsticas inerentes aos processos organizativos da vida em sociedade.
Os estudos estratgicos se propem a compreender as condies de produo de atividades de
servios de sade e de avaliao de relaes institucionais e de programas; articulam sade e
antropologia em busca de subsdios para a implementao de polticas pblicas. Uma caracterstica importante desses estudos a sua interdisciplinaridade, que exige uma dupla competncia em mtua colaborao nesses campos de saber. Finalmente, os estudos operacionais buscam compreender intenes e simbolizaes dos sujeitos e grupos que interagem com os sistemas de sade, voltando-se para o plano mais imediato da interveno, no qual os antroplogos
so convidados a colaborar e implementar programas de ateno sade.
Para Briceo-Len (2003), as cincias sociais contribuem para delinear as caractersticas
do campo sanitrio por meio de estudos da formao e configuraes dos sistemas de sade,
com suas respectivas redes de influncia e interao. Essas cincias interrogam como se constroem historicamente os papis sociais dos membros de suas equipes, ou como se expressam as
contradies geradas por polticas pblicas que propem como o caso do Programa de
Ateno Sade da Famlia7 uma reformulao da interveno tecnicista dos profissionais da
Menndez (1998) um dos autores que criticam a forma meramente instrumental como os profissionais da sade utilizam
os conceitos de cincias sociais. Segundo o autor, eles costumam manej-los de forma acrtica, a-histrica e descontextualizada;
como exemplo, cita o conceito de estilo de vida, interpretado pelos profissionais da sade como simples comportamento
de risco, assimilado a uma mera varivel em estudos estatsticos e despido do aparato terico-metodolgico com que foi
originalmente concebido. Para ele, tal instrumentalizao no constitui uma interao entre disciplinas, mas uma mera
subalternizao das cincias sociais biomedicina e medicalizao dos problemas do paciente (Menndez, 2003).
No Brasil o Ministrio da Sade vem desenvolvendo uma forma de ateno primria sade direcionada aos ncleos
familiares de reas de abrangncia das unidades sanitrias. Essa estratgia se institucionalizou no Programa de Sade da
Famlia, cujas aes preconizam a promoo sade no espao domstico, redirecionando as rotinas de trabalho dos
servios de sade para os espaos sociais onde o evento patolgico produzido.
139
CRTICAS E ATUANTES
sade, preconizando a substituio (ou adio) de suas atividades habituais por agendas de
negociao poltica em espaos transculturais.
Kleinman (1980), antroplogo-mdico, chama a ateno para a necessidade da incorporao da perspectiva cultural no contexto clnico. Pioneiro na relativizao da biomedicina, ele
desloca o enfoque biologista da biomedicina para o reconhecimento do papel de categorias e
valores culturais nos processos psicofisiolgicos. Reconhece tambm que no h um entendimento homogneo sobre a doena, mas que cada ator traz seu modelo explicativo para interpretar e agir diante dessa condio. O xito do tratamento clnico depende da capacidade de
entendimento das diferenas de perspectivas pelos profissionais da sade. O autor afirma que
freqentemente os profissionais no reconhecem que suas prticas, como quaisquer outras
prticas de cura, so resultados de foras culturais, histricas, polticas e econmicas. Escondidas sob a objetividade e validade das concepes cientficas, elas costumam veicular juzos de
valor que interferem em sua eficcia e resultam numa moralizao da relao profissional/
paciente e na formulao das polticas pblicas de sade (Kleinman, 1995).
Nessa tica, a antropologia oferece um complemento necessrio de crtica dos pressupostos das prticas sanitrias calcadas na biomedicina (Kleinman, 1995) e viabiliza abordagens da dimenso sociocultural do processo de enfermar, permitindo incorporar a mediao
da organizao social como produtora do evento patolgico e superar a interpretao reducionista que remete a gnese e resoluo da enfermidade para o plano individual do corpo
doente (Briceo-Len, 2003).
Com base nessas premissas, examinamos certas reas de atuao em ateno bsica, tratando-as como situaes em que as abordagens antropolgicas8 possam contribuir para aprimorar
essas prticas, sem perda da complexidade que as constitui.
Os processos de interveno sanitria contm prticas educativo-comunicativas implicitamente orientadas por um modelo mecanicista de comunicao, que considera como elementos
interativos no processo educativo apenas o emissor, o receptor e o meio de comunicao. Nesse
enfoque as condies socioeconmicas, culturais e polticas so consideradas como mero rudo
de comunicao, devendo, idealmente, ser eliminadas. A comunicao concebida como um
processo em que um emissor envia mensagens a um receptor, atravs de um canal de comunicao, e em que essas mensagens so codificadas de forma reconhecvel pelo receptor, a quem
cabe a tarefa de decodific-las (Arajo, 1999). Na relao unvoca entre emissor e receptor, o
primeiro aqui representado pelo profissional da sade deteria o discurso autorizado, diante de um receptor concebido como desinformado e passivo (Garnelo, 2001).
A adeso ao paradigma mecanicista de comunicao pode levar a uma supervalorizao
dos meios de comunicao, em detrimento dos contextos socio-histrico e cultural, onde se
8
140
Os problemas e situaes aqui descritos so produtos ainda parciais de trabalho de pesquisa-ao, em unidades bsicas
de sade, em rea urbana da cidade de Manaus, estado do Amazonas.
processam as mediaes que ordenam a viso de mundo e as prticas sanitrias dos usurios do
sistema de sade (Arajo, 1999; Garnelo, 2001). o que ocorre no Nordeste do Brasil, onde a
campanha de erradicao do clera, analisada por Nations e Monte (1996), se pautou por
estratgias educacionais que, alm de veicularem juzos de valor sobre a populao de baixa
renda vtima da endemia, tambm ignoraram a perspectiva local, gerando acentuada estigmatizao dos acometidos pela doena. Elas produziram efeitos opostos aos desejados pelas autoridades, como o repdio s medidas sanitrias destinadas a conter o problema (Nations &
Monte, 1996). Nations tambm conduziu, com Hebhun, estudo sobre a terapia de reidratao
oral, tambm no Nordeste brasileiro, em que demonstraram a ocorrncia de uma apropriao
mistificada, pelos profissionais da sade, de tcnicas simples de ateno bsica sade, a qual
que gerava, em conseqncia, uma baixa adeso das mes de baixa renda a essa estratgia de
controle da desidratao, com importante influncia na manuteno das altas taxas de mortalidade infantil naquela regio (Nations & Hebhun, 1988).
Na ignorncia dos complexos mecanismos de recepo e circulao das mensagens sobre
sade, os educadores sanitrios partilham a pressuposio de que seu domnio de informaes
tcnicas sobre a determinao (biolgica) de doena desde que veiculadas por um meio de
comunicao eficiente seria condio suficiente para garantir as desejadas mudanas de comportamento da populao alvo das iniciativas de educao em sade. Como alerta BriceoLen (2003), essa concepo cognitivista dos processos educativos nega, ou ignora, as condies efetivas de vida que subjazem adoo (ou rejeio) de comportamentos sanitrios especficos. Alm disso, as intervenes informativo-educativas estimulam a adoo de padres de
comportamento autnomos e responsveis, mas apenas para aquilo considerado bom e saudvel pela cincia mdica, j que a nfase na erradicao dos comportamentos considerados
de risco permanece intacta (Menndez, 2003). Nessa abordagem utilitarista, o comportamento do doente deve ser compreendido apenas para ser modificado, atendendo s prioridades e
necessidades definidas pelo sistema de sade.
Aqui a contribuio da antropologia pode se mostrar essencial para relativizar os sentidos
das idias de risco e de causalidade de doena que para a epidemiologia clssica se expressam
apenas no plano biolgico-individual com o desenvolvimento de estudos mais precisos e
interpretativos das relaes entre sade e condies de vida, capazes de incorporar tambm os
pontos de vista do usurio dos servios de sade (Monte et al., 1997).
A formao dos profissionais da sade, fundada no biologismo e no individualismo, no
os habilita a distinguir uma idiossincrasia individual de um padro grupal de comportamento, forjado a partir de produes culturais especficas. Habitualmente a interao entre profissionais e pacientes exclui as referncias socioculturais que permitiriam apreender estes ltimos
como agentes de transformao do meio social. Os usurios dos servios so representados a
partir de impresses sobre as vivncias singulares obtidas na consulta como entidades discretas, destitudas de interaes sociais que forneceriam inteligibilidade ao seu perfil de agentes
polticos.
141
CRTICAS E ATUANTES
Assim, pode-se observar a perplexidade das equipes de sade da famlia diante das demonstraes de fora de partidos polticos, minorias tnicas, associaes de defesa dos direitos
civis, ou de grupos criminosos, quando tais agentes polticos intervm, s vezes diretamente,
nas rotinas e prticas das unidades de sade. Desprovidos do necessrio conhecimento sociolgico que lhes viabilizaria o acesso dinmica desses micropoderes, os profissionais quedam-se
impotentes para intervir com interaes produtivas nas redes de poder que modulam a demanda, e s vezes a oferta, por servios de sade.
A ateno sade prestada no interior da unidade bsica neutraliza as origens sociohistricas dos doentes, que so representados como um conjunto amorfo de indivduos que
acorre ao servio em busca de soluo para seus males. O atendimento recebido funda-se na
assimetria e na subalternizao, forjadas pelas normas e rotinas do espao sanitrio. Ao promover a ida do pessoal de sade comunidade, estimulando a interao dos profissionais com
os grupos familiares, o Programa Sade da Famlia retira a moldura protetora do servio que
circunscreve e molda as relaes teraputicas, e transporta as equipes para os territrios regidos pela lgica comunal, com a qual essas equipes no dispem de aparato terico-metodolgico (ou mesmo prtico) para lidar. A iniciativa do PSF despe as equipes dos atributos materiais
e simblicos que caracterizam sua prtica profissional, mas no vem oferecendo recursos ou
estratgias que os substituam.
Lanados numa nova e desconhecida cena social onde esto desprovidos de pontos de
referncia e de ferramentas eficazes para interveno, os profissionais da sade contam apenas
com suas habilidades e carisma pessoal, suas experincias e o senso comum para refletir sobre
as condies de vida desse outro que se torna objeto de seu trabalho.9 A falta de preciso
conceitual da categoria famlia elemento-chave das aes programticas tambm contribui
para gerar uma naturalizao do conceito e a utilizao de uma concepo distorcida de famlia
(nuclear, burguesa, branca, urbana etc.) como referncia para a interveno sanitria.
Outra conseqncia da abordagem individualista dos servios pode ser observada na preveno e controle da hipertenso arterial em idosos, que estimula a adoo de dietas saudveis
e o uso regular da medicao anti-hipertensiva. A nfase do trabalho recai sobre o paciente
cadastrado na unidade, e o desconhecimento das relaes familiares impede os profissionais da
sade de perceber que, freqentemente, o idoso tem pouco ou nenhum controle sobre a seleo
e as formas de preparo dos alimentos. Na terceira idade essas atribuies podem ser monopolizadas por outros membros da famlia pouco sensibilizados, ou motivados, para seguir as prescries dietticas advindas do espao sanitrio que, de resto, so direcionadas apenas para o doente
e no para os ocupantes do espao domstico como um todo. A essa conjuntura associam-se as
restries de poder aquisitivo, a cultura alimentar prvia, e outros elementos sociopsicolgicos,
nunca equacionados, que tornam vos os esforos educativos das equipes de sade.
9
142
A esse respeito sugerimos a leitura do sensvel e potico depoimento da experincia de Iracema Benevides (2001) no
Programa Sade da Famlia, citado na bibliografia.
Os sentidos da experincia de envelhecimento e da condio de doente crnico permanecem obscuros, assim como o simbolismo da alimentao e da privao representada pela dieta;
perpetua-se o enfoque biomdico e inviabiliza-se a possibilidade de uma abordagem processual
dos modos de vida dos idosos.
Da mesma forma, o desconhecimento das mediaes estabelecidas entre os saberes biomdicos e as produes culturais da clientela obscurece o entendimento das apropriaes e resignificaes das mensagens educativas, das atividades de ateno bsica em geral e das transformaes histricas dos sistemas culturalmente diferenciados de sade/enfermidade/cuidados. Ele obscurece o entendimento de como tais simbolizaes influem sobre as atitudes, demandas e expectativas dos usurios nas negociaes e inter-relaes com os servios de sade.
Em outros programas, como o de Agentes Comunitrios de Sade, instaurou-se uma
mstica em torno da figura do Agente Comunitrio de Sade (ACS), caracterizado como a
chave para a interao com a comunidade, sem um adequado questionamento da legitimidade de sua posio no contexto em que atua. O velamento para as equipes de sade das tenses
e contradies comunais, aliado ao seu despreparo para enfrent-las, pode deix-las refns10 da
atuao do agente de sade, sem que tais equipes consigam apreender os conflitos subjacentes
(ou precedentes) ao trabalho deste mediador. Como partcipe de um cenrio de conflagraes
polticas, o agente de sade no um elemento neutro nas tenses e nas questes faccionais
estruturadas em torno das disputas por bens e servios de sade e pelo poder poltico de base
comunal; via de regra, sua prpria indicao ao cargo j produto (e produtora) desse jogo de
poder, para cujo exerccio ele angaria alianas e coleciona desafetos.
O adequado entendimento das relaes polticas travadas pelos agentes comunitrios de
sade e do impacto delas sobre a prestao de cuidados bsicos de sade no mbito comunal
s poderia ser obtido por meio de uma anlise cuidadosa do socioambiente que cerca a
unidade de sade e do mapeamento minucioso da rede de micropoderes ali desenhada, na
qual o ACS se insere como membro ora legtimo, ora excludo em situaes que podem
variar ao sabor das conjunturas polticas que ali se desenvolvem.
Menndez (2003) assinala que apesar das reiteradas recomendaes de pesquisadores,
profissionais e autoridades sanitrias de que se aprimore a relao entre profissional da
sade e paciente, as rotinas efetivamente desenvolvidas no dia-a-dia tm se encaminhado na
direo oposta. Os processos de trabalho em unidades de ateno bsica esto organizados na
forma de atos rpidos, tecnificados e impessoais, que buscam essencialmente o diagnstico e
a teraputica, e dificultam o estabelecimento de relaes respeitosas e culturalmente sensveis
10
Entre as situaes observadas, as mais graves so aquelas enfrentadas pelas equipes dos Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas, cuja insegurana de atuao em espaos interculturais e o desconhecimento da lngua e cultura dos povos
indgenas podem promover uma desmesurada ampliao do papel do agente indgena de sade e a delegao de
atribuies para cujo desempenho ele no tem preparo nem habilitao. Nesse contexto, observa-se uma tendncia, por
parte do agente de sade, a monopolizar as mediaes estabelecidas entre as equipes de sade e os membros do grupo
tnico.
143
CRTICAS E ATUANTES
entre profissionais e clientela. O levantamento etnogrfico desses cotidianos poderia explicitar como a formao do pessoal da sade (marcada pelo biologismo) e a organizao de
processos de trabalho moldados pela exigncia de mercado inviabilizam o estabelecimento
de interaes personalizadas e abrangentes, capazes de propiciar o entendimento dos vnculos sociais que as configuram.
O controle social remete s estratgias de empoderamento de grupos subalternizados
em um mundo globalizado, gerando movimentos sociais em busca de direitos de cidadania cuja lgica organizativa no decorre mais da participao em processos produtivos
sufocados pela massiva extino de postos de trabalho no capitalismo tardio , e sim da
adeso a grupos mundializados de consumidores e de interesses, gerando identidades polticas sem precedentes na histria (Cohn, 2003). Esses cenrios exigem o entendimento da
legitimidade da insero social dos agentes polticos que consomem produtos e servios e
fazem controle social em sade e das formas como se d tal insero. Como eles se organizam? Como definem seus interlocutores? Que linguagem e estratgias praticam? Em outras
palavras: como os profissionais da sade devem lidar com esses agentes polticos? Sobre
que bases devem orientar sua ao?
A resposta a esses questionamentos pode ser obtida com pesquisa social, direcionada, por
um lado, para o reconhecimento do amplo conjunto de mediaes polticas que geram e implementam as polticas pblicas e dos processos polticos que modulam a participao dos
usurios nos colegiados decisrios do sistema nico de sade. Por outro lado, uma configurao adequada do controle social tambm exige o mapeamento dos micropoderes exercidos nos
conjuntos sociais atuantes nas reas de abrangncia das unidades de ateno bsica.
Na experincia brasileira, os programas de interveno sanitria carecem de um adequado suporte de pesquisa social, no tendo estabelecido parmetros claros de atuao calcados no
conhecimento sistemtico da realidade em que atuam. Seus profissionais tendem a desconhecer a dinmica de interao socio-poltico-cultural dos espaos intra e interdomiciliares e dos
ncleos familiares que os povoam, usando predominantemente categorias espontneas de entendimento da realidade, instaurando assim um terreno frtil para o etnocentrismo, o autoritarismo e a perpetuao do estranhamento de sua prpria clientela.
A A NTROPOLOGIA
E A
S ADE I NDGENA
As reformulaes das polticas de sade para os povos indgenas fazem parte da reforma
sanitria que vem sendo implantada no Brasil e compartilham os mesmos princpios e problemas encontrados nas estratgias de ateno bsica dirigidas a outros segmentos da sociedade
brasileira, entre as quais a garantia de acesso universal e igualitrio s aes e servios para a
preveno e manuteno de sade e a participao da comunidade no controle social. Ambas
so consideradas como direitos de cidadania no Estado democrtico (Brasil, 2002).
144
Como conseqncia dessas diretrizes, o Estado brasileiro organizou para os povos indgenas, considerados pelo Sistema nico de Sade como um dos segmentos da populao expostos a situaes de risco, um subsistema de ateno bsica nas reas indgenas. Da mesma
forma, a legislao referente sade indgena especifica a necessidade de respeito s prticas
culturais e aos saberes tradicionais das comunidades, inserindo-os, sempre que possvel, nas
rotinas do trabalho em sade (Langdon 2000). Ou seja, h uma explcita preocupao na
legislao brasileira com a necessidade de articular as prticas sanitrias oficiais e com as diversas formas indgenas de auto-ateno, tal como definidas por Menndez (2003).
Dadas essas premissas, revisaremos alguns aspectos tericos da discusso, buscando apreender suas contribuies no campo especfico da ateno sade dos povos indgenas. Retomaremos ento as categorias de estudos antropolgicos no campo da sade, sugeridas por Minayo
(1998), examinando o potencial de sua contribuio para a reformulao das prticas da ateno sade indgena.11 Subseqentemente, realizaremos uma avaliao crtica sobre as dificuldades da interveno antropolgica e alguns impasses na colaborao entre os antroplogos e
profissionais da sade.
Em sade indgena os estudos bsicos de antropologia tm tratado das formas de parentesco, da organizao social e poltica, da cosmologia e religio, da mitologia, das tcnicas de
sobrevivncia e da vida ritual dos povos indgenas. Por vezes a importncia de tais estudos no
imediatamente apreendida no plano da ateno, mas esses elementos so constitutivos do
sistema de sade indgena, cuja organizao remete necessariamente s representaes do mundo
e das suas prticas cotidianas, que se relacionam s formas de reproduo biossocial, ou seja, s
prticas de auto-ateno no sentido lato.
Estudos sobre a cosmologia costumam ser temas centrais nas pesquisas etnogrficas indgenas e tratam dos sistemas simblicos que fundamentam o lugar do humano num universo
cclico de energia, impulsionado pelas relaes dinmicas deste mundo com os outros, do
homem com a natureza, da vida com a morte, da predao com a sociabilidade, da sade com
a doena e do rito com a cura (Viveiros de Castro, 1996). Essa viso simblica orienta as
prticas indgenas de auto-ateno, reconhecendo que os xams (pajs), como mediadores centrais das relaes que influenciam no destino dos homens, tm um papel central nas prticas
de sade no sentido lato.
Do mesmo modo, as representaes e prticas corporais so reconhecidas como elementoschave para o entendimento das sociedades e da cosmologia dos povos indgenas americanos, nas
quais a pessoa fabricada atravs dos ritos e outras prticas culturais (Seeger et al., 1987; McCallum,
1998) que se ligam sexualidade, coletividade, sociabilidade, alimentao e a dietas, morte e ao
nascimento, momentos e espaos de interveno dos profissionais da sade indgena.
11
Este ensaio no pretende ser uma reviso da literatura. Assim, as referncias citadas devem ser interpretadas como
exemplos dos estudos em antropologia da sade indgena.
145
CRTICAS E ATUANTES
Na ltima dcada temos visto a consolidao do subcampo antropologia da sade, contemplando estudos e teorias que enfocam especificamente os sistemas mdicos e as prticas de
sade pertencentes ao nvel mais nuclear da auto-ateno, ou seja, o estudo das representaes e
prticas relacionadas ao processo sade-doena-ateno no sentido restrito. Essas pesquisas so
dedicadas descrio dos sistemas mdicos nativos e buscam entender como os grupos diagnosticam, explicam e tratam as doenas.12 Algumas enfocam os vrios especialistas tradicionais e as
formas de cura ou acompanham os casos de doenas para identificar o itinerrio teraputico.
Particularmente relevantes para se entender as formas atuais de auto-ateno so as pesquisas
que analisam a pluralidade de sistemas mdicos e a percepo e apropriao de tratamentos
biomdicos (Morgado, 1994; Novaes, 1996) pelos grupos indgenas. Estas ltimas ressaltam a
dinmica das prticas de auto-ateno, superando uma viso estanque da cultura e explicitando a
noo de doena como um processo de construo sociocultural (Langdon, no prelo).
Embora se originem de programas universitrios de pesquisa, e no por solicitao explcita de programas de sade, a maioria desses estudos de tipo estratgico, tm a preocupao
de contribuir com as polticas pblicas e so altamente relevantes para a articulao de ateno
bsica com as prticas de auto-ateno, podendo fornecer subsdios para o desenvolvimento de
servios culturalmente diferenciados e adequados s necessidades nativas.
A colaborao entre os antroplogos e os pesquisadores dos campos mdicos e biolgicos
tem uma longa histria, porm at recentemente ela se limitou a objetivos do paradigma biomdico que configura o modelo mdico hegemnico. A abordagem interdisciplinar de ecologia humana forneceu um dos primeiros paradigmas tericos para a antropologia mdica e foi
importante para a consolidao do campo da antropologia de sade. Porm, naquela abordagem a sade foi apreendida apenas pelos critrios biologistas, sem uma perspectiva crtica dos
processos sade e doena, e sem a incorporao das representaes e formas de auto-ateno
das populaes estudadas (Armelagos et al., 1991).
O crescimento do campo atual da antropologia da sade no Brasil nos ltimos 20 anos
favoreceu a colaborao entre antroplogos, epidemiologistas, nutricionistas e outros profissionais da sade, seja para o trato de questes terico-metodolgicas ou para o estudo de polticas
pblicas.13 Tais enfoques adotam um olhar crtico sobre a situao sanitria dos ndios, vista como
conseqente pobreza, marginalizao, ao preconceito e iniqidade por eles enfrentados. Elas
demonstram que o perfil epidemiolgico precisa ser entendido como resultante dos fatores socioculturais, histricos e econmicos que se geraram nas relaes intertnicas (Coimbra Jr. et al.,
146
12
Veja Buchillet (1991), Santos & Coimbra (1994) e Santos & Escobar (2001) para exemplos dos temas nos estudos de sade
indgena.
13
A formao do Grupo de Trabalho na Associao Brasileira de Sade Coletiva em 2000 representa a consolidao desses
esforos. Seus objetivos centrais so: (a) fomentar discusses acerca do estado atual das pesquisas sobre sade indgena,
prioritariamente nas reas de epidemiologia e antropologia da sade e (b) identificar lacunas do conhecimento, propor linhas
de investigao e formas de articulaodas instituies de pesquisa e ensino com os servios de sade e as comunidadesindgenas (Coimbra Jr.; Santos &
Escobar, 2003:9, grifos dos autores).
2002). No campo da nutrio, os mtodos antropolgicos so aplicados para se entender os

aspectos culturais das prticas alimentares que determinam os valores e prticas de consumo.
A farmacologia antropolgica investiga a produo, distribuio, percepo e consumo de
produtos farmacuticos industrializados, como parte constitutiva das prticas de auto-ateno
(Etkin & Tan, 1994). Esse campo se consolidou na dcada de 1980 com o crescimento de pesquisas interdisciplinares preocupadas com uso de frmacos nas sociedades em desenvolvimento.
No Brasil, a hipermedicalizao e a automedicao praticadas pelos ndios vm sendo
reconhecidas como problema. O relatrio final da 3a Conferncia Nacional de Sade Indgena
prope o estabelecimento de limites de utilizao dos medicamentos de forma responsvel e
uma articulao com os remdios fitoterpicos na ateno bsica (Ministrio de Sade/Funasa,
2001, Propostas 112 e 113). Pesquisas interdisciplinares tm contribudo para a compreenso
da demanda por remdios industrializados (Garnelo & Wright, 2001), das perspectivas indgenas dos medicamentos e das prticas de automedicao (Diehl, 2001).
Diehl (2001), utilizando mtodos antropolgicos, observou a micropoltica de um posto
de sade, revelando como a consulta mdica tende a resultar em medicalizao dos problemas
de sade e como as negociaes de poder entre os mdicos e os auxiliares em enfermagem, e de
ambos com os usurios, resultaram numa distribuio irracional dos medicamentes. Trabalhos
como esse permitem o exame crtico da percepo, consumo e distribuio de medicamentos
industrializados, orientando-se por preocupaes polticas e prticas que so altamente relevantes para a ateno bsica.
As pesquisas voltadas para uma epidemiologia sensvel ao olhar antropolgico contrapem-se ao paradigma biolgico, considerando o processo sade-doena como um resultado
de foras, no apenas biolgicas, mas tambm econmicas, sociais e polticas. Tais investigaes
tambm fornecem dados especficos sobre os povos estudados, contribuindo para a melhoria
da resolubilidade da ateno bsica.
O crescimento, tanto da legislao sobre sade indgena quanto do campo da antropologia
da sade no Brasil, possibilitou o incremento do nmero de universidades com atividades em
pesquisa, ensino e assessoria no campo de sade indgena nos ltimos 15 anos. Entre os prestadores de servios, diversos programas de interveno em sade, como os de controle das
DST/Aids, controle do alcoolismo, de sade da famlia e da mulher, tm assinalado a necessidade do acompanhamento antropolgico das aes de sade indgena (Brasil, 2001a, 2001b;
Fundao Nacional de Sade, 2002).
Documentos oficiais do Ministrio da Sade recomendam a criao de comisses multidisciplinares de assessoria tcnica de vigilncia em sade nos distritos sanitrios, que
contem, tambm, com a presena de antroplogos entre outros (Fundao Nacional de
Sade, 2002). As propostas da ltima conferncia, realizada em 2001, incluem a incorpo147
CRTICAS E ATUANTES
rao de um antroplogo em cada equipe interdisciplinar dos distritos sanitrios responsveis pela execuo da ateno sade nas reas indgenas. Tais recomendaes ainda no
se tornaram realidade, porm j possvel encontrar antroplogos participando em vrias
atividades de sade dirigidas aos povos indgenas, como nos programas de treinamento e
capacitao de profissionais da sade e indgenas que atuam como multiplicadores de
processos pedaggicos e de controle social.
Essas intervenes usualmente pontuais so geralmente realizadas por profissionais vinculados aos vrios ncleos de pesquisa universitrios. Nessas atividades os antroplogos so
chamados por deterem conhecimento especfico sobre a cultura do grupo indgena atendido,
ou por seu conhecimento geral na antropologia da sade ou da educao. Em tais situaes,
uma estratgia freqentemente utilizada a de traduzir de forma sistemtica, em linguagem
acessvel, os dados etnogrficos disponveis e que se mostrem relevantes para subsidiar o trabalho das equipes de sade com a sua clientela indgena (Buchillet 1998); tal desempenho parece
representar uma das principais expectativas para a atuao do antroplogo no campo da sade
indgena, e corre o risco de instrumentalizao do saber antropolgico, como j dito aqui.
Outro papel relevante por eles desempenhado tem sido a assessoria antropolgica para garantir uma interao respeitosa entre equipes de sade e grupos indgenas.
Porm, a integrao de antroplogos nas equipes de sade de ateno bsica permanece
pouco comum. Talvez a forma de interveno mais inovadora, particularmente considerando
as relaes hierrquicas entre os ndios e os profissionais, seja a contratao dos antroplogos
pelas prprias organizaes indgenas para assessorar suas aes em sade.
Duas reas temticas vm demandando pesquisas antropolgicas de interveno. A
primeira trata da anlise dos processos polticos da implantao e funcionamento dos
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI). Apesar do acompanhamento dos antroplogos na criao do subsistema de sade e da sua insero atual nos nveis nacionais e
locais das atividades de sade, ainda faltam investigaes sistemticas sobre os processos
de controle social, as formas de representao e participao das comunidades indgenas, e o papel do Agente Indgena de Sade. H, igualmente, uma grande carncia de
pesquisa avaliativa de programas de ateno bsica dirigidos aos povos indgenas. 14 E,
embora o Programa de Nacional de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e
Aids e a Funasa tenham ressaltado as DST, o alcoolismo e o suicdio como problemas
prioritrios de sade, existem ainda poucos estudos que apreendam a complexidade
desses fenmenos e propiciem avaliaes das rotinas de preveno e recuperao capazes
de promover a reduo de tais agravos.
14
148
Garnelo e colaboradores (1997) realizaram uma avaliao sobre um projeto de educao em sade, outra sobre cinco
distritos sanitrios (Garnelo & Brando, 2003), e uma avaliao geral do funcionamento dos DSEIs (Garnelo, Macedo &
Brando, 2003), mas temos pouco conhecimento sobre estudos de avaliao das atividades de ateno bsica (Erthal, 2003).
Em geral ainda existe pouca compreenso entre a maior parte dos profissionais que trabalham com sade indgena, e mesmo entre os antroplogos, sobre o significado e a importncia
de ateno diferenciada. Os primeiros anos da existncia dos Distritos exigiram a superao de
diversos problemas organizacionais para garantir servios de sade em todas as reas indgenas
do pas, caracterizadas por situaes bastante diferenciadas de contato com a sociedade envolvente, de condies de vida e de acesso aos servios de sade e exigindo abordagens culturalmente sensveis que pouco puderam ser operacionalizadas.
Tal contexto pode explicar, em certa medida, a predominncia da ateno massificada
sade, atualmente vigente nas reas indgenas, que no leva em conta a especificidade tnica do
grupo e suas prticas de auto-ateno. No nvel nacional no se viabilizou nos Distritos Sanitrios o desenvolvimento de prticas de ateno, diferentes do modelo biomdico hegemnico.
O assunto no se configura como uma das prioridades de gesto do subsistema de sade indgena, apesar de a necessidade de respeito s especificidades culturais e aos saberes e prticas de
sade indgena vir sendo reafirmada nos ltimos 15 anos no Brasil.
As equipes de sade parecem pouco entender o que deve, ou pode, ser a contribuio da
antropologia para a construo da ateno bsica para os ndios. Como afirmamos anteriormente, o modelo mdico hegemnico continua sendo a base da prestao de servios entre
povos indgenas, e os profissionais da sade geralmente no tm uma formao que lhes permita refletir sobre as caractersticas e potencialidades de outros modelos de ateno sade e
adotar abordagens integrais menos biologistas e individualistas. Existe, assim, uma tenso entre a percepo antropolgica sobre ateno bsica e a dos profissionais da sade, tenso que se
manifesta mais freqentemente em conflitos na arena poltica e no na de sade.
Observa-se ainda um impasse entre as noes que antroplogos e profissionais da sade
tm sobre a cultura. Esse impasse tem desdobramentos nas expectativas referentes ao papel do
antroplogo na ateno bsica. Os profissionais da sade costumam partilhar a noo corriqueira de cultura como um conjunto fixo e homogneo, composto de elementos exticos e
estanques, ou seja, de traos que caracterizam um grupo e seu comportamento. Para as equipes de sade, tais elementos dificultariam o entendimento, pelos indgenas, dos princpios e
das indicaes da biomedicina, podendo se tornar obstculos na aceitao de tais prticas. H
uma tendncia a simplificar a percepo indgena sobre sade e doena, representando seus
elementos-chave como categorias opostas e mutuamente excludentes, tais como xam-mdico
(ignorando os muitos outros especialistas indgenas e prticas de auto-ateno); doena do
ndio-doena do branco; magia-cincia etc.
Esse tipo de percepo por parte dos profissionais dificulta o reconhecimento de que os
ndios, como outros segmentos da populao, aproveitam de vrios sistemas alternativos de
sade disponveis, sejam estes oriundos das tradies indgenas, populares ou biomdicos, os
quais so avaliados e apropriados segundo a eficcia que neles percebem. As fronteiras entre a
biomedicina e as medicinas tradicionais so muito permeveis, o que torna o itinerrio tera149
CRTICAS E ATUANTES
putico indgena bastante complexo e composto de diversos fatores. O campo social est permeado por vrias tradies e inovaes, uma situao que pode ser chamada de intermedicalidade, caracterizada por Greene (1998) como uma multiplicidade de atores e de negociaes
de poderes que fazem parte das interaes entre sistemas de cura e cuidados.
Um dos resultados dessa percepo dos profissionais sobre a cultura a expectativa de que
o antroplogo deve ser capaz de descrever, para as equipes de sade, os elementos da cultura
necessrios para garantir a eficcia de servios e procedimentos. Ou seja, contribuindo para
que as equipes logrem modificar os comportamentos indgenas tidos como no saudveis pela
biomedicina, tornando-se dceis s instrues e prescries dos profissionais da sade. O trabalho do antroplogo seria, assim, colocado a servio dos profissionais da sade, abandonando-se seu mtodo particular de olhar e ouvir (Oliveira, 1998). Se cumpridas, tais premissas
representariam uma subverso do mtodo antropolgico, voltado para perceber o outro e para
entender sua prpria viso sobre o mundo, ou seja, estaria sendo desperdiada a contribuio
mais essencial da antropologia para o aprimoramento das prticas sanitrias voltadas para
grupos culturalmente diferenciados.
Uma contribuio essencial do antroplogo est no campo da capacitao de recursos
humanos em sade, no para descrever os elementos culturais de outros povos, mas para
sensibilizar e capacitar os profissionais, para utilizar o mtodo antropolgico nas interaes
com os pacientes, na busca da integralidade da ateno. Nessas situaes, o objetivo da capacitao no seria converter o profissional da sade em antroplogo, mas contribuir para ampliar
sua viso sobre os processos de sade e doena, auxiliando-os a articular suas intervenes com
os saberes e prticas de auto-ateno. Isso exige que a prpria forma de conduzir a relao
mdico-paciente seja reformulada, de modo a permitir uma relao igualitria, na qual a voz
do paciente se expressa atravs de sua narrativa feita para um ouvinte atento e interessado na
apreenso de seus significados culturais e mdicos (Menndez, 2003).
Um outro problema de expectativas sobre o papel do antroplogo est relacionado com a
natureza poltica, tanto local quanto nacional, dos servios de sade indgena. A antropologia
brasileira tem uma longa histria em prticas de interveno e de formulao da poltica indigenista do pas (Oliveira Filho, 1989; Oliveira, 1978). Historicamente, a maior parte dessas
atividades se concentrou nos esforos para garantir os direitos dos ndios na legislao brasileira e apoiar os ndios na defesa de suas terras, participando dos processos de demarcao de
terras indgenas. Com o crescimento do movimento indgena, os antroplogos no se vem
desempenhando um papel assistencialista, ou seja, de representantes da voz do ndio.
Existe uma tradio de reflexo entre os antroplogos sobre seu papel em situaes interculturais marcadas por polifonia, negociao de poderes, iniqidades, conflito intertnico e
disputas territoriais (Bonfil, 1981; Armas, 1981). A chamada antropologia da ao concebe a
tarefa do antroplogo mais como o estabelecimento de um nexo de sentido entre os vrios
atores e territorialidades (Oliveira-Filho, 1999:185). Intervenes polticas no campo da sa150
de so mais recentes em comparao com as de defesa de direitos e terra. Porm, seguindo a

tradio do indigenismo e a ao indigenista (Oliveira-Filho, 1998), os antroplogos percebem
suas prticas de interveno em sade como essencialmente polticas.
Assim, a tenso entre os profissionais da sade e os assessores antropolgicos constitui-se
no s pelas diferenas entre os campos de conhecimento, mas tambm pelas diferenas polticas na percepo da construo das relaes intertnicas. Enquanto que muitos profissionais
adotam uma postura assistencialista ou salvacionista com as minorias marginalizadas, os antroplogos percebem situaes de intermedicalidade, marcadas por negociaes de poderes diante da presena de vrias alternativas de cuidados em sade, e uma desigualdade inerente s
relaes entre os ndios e os profissionais da sade.
Como j dito aqui, esta discusso no pretende esgotar a temtica da colaborao entre as
cincias sociais e as prticas sanitrias, propondo-se apenas a problematizar alguns dos recentes
avanos do campo das cincias sociais aplicadas sade, e a identificar nichos de saberes e
prticas que, sendo parte essencial da prestao da ateno bsica, no dependem diretamente
da reformulao metodolgica da epidemiologia para acomodar temas sociais.
Nesta reviso tentou-se demonstrar a contribuio da antropologia como ferramenta de
reformulao das prticas sanitrias na ateno bsica, auxiliando na superao dos atuais desencontros entre anlises genricas de macro-realidades socioeconmicas e os microcontextos
onde atuam as equipes de sade. A reduo convencional desses contextos a variveis como
renda e escolaridade inviabiliza uma descrio adequada dos espaos sociais onde se produzem
o evento patolgico e as estratgias de auto-ateno. Nesta perspectiva, consideramos o mtodo
antropolgico como via de enriquecimento das anlises das desigualdades em sade, que contribui para a percepo totalizante da relao entre sade e condies de vida, permitindo
detalhar os modos como se produz o trinmio sade-doena-cuidados e propiciando uma
aproximao estratgica da integralidade da ateno.
Obviamente, tais medidas so incapazes de produzir, por si ss, o aprimoramento das prticas sanitrias, uma vez que sua reformulao depende do redimensionamento do modelo mdico hegemnico, que voltado para a medicina curativo-individual. A influncia do vis biologista limita o dilogo interdisciplinar, aprofunda as assimetrias entre as aes mdicas e as de
auto-ateno e limita o aproveitamento dos estudos antropolgicos disponveis. Porm, o desejado redimensionamento do modelo de ateno passa pela organizao de servios capazes de
articular sua dinmica interna com as prticas de auto-ateno da populao e, nesse caso, os
estudos etnogrficos podem contribuir para a descrio e anlise dos sistemas autnomos de cura
e cuidados, demonstrando sua racionalidade intrnseca e os modos como se ligam aos processos
simblico-rituais das culturas contra-hegemnicas dos usurios dos servios de sade.
151
CRTICAS E ATUANTES
Tal raciocnio pode ser mais enftico quando dirigido aos cuidados de sade dos grupos
indgenas, cuja medicina no pode ser separada do conjunto da organizao de suas sociedades
e cuja lgica interna pode ser encontrada nos processos simblicos dos ritos e mitos que expressam sua cosmologia e viso do mundo. Em sentido amplo, as estratgias indgenas de autoateno se expressam nas prticas cotidianas das relaes de parentesco e gnero, nos saberes e
tcnicas de subsistncia, na constituio das famlias e em outros tpicos de sua vida social.
no desenho das etnografias especficas sobre as culturas dos grupos indgenas que se produz o
material necessrio para o entendimento de suas prticas de auto-ateno e das formas como
elas interagem com as polticas pblicas de sade.
A preocupao com ateno diferenciada e sensibilidade cultural de programas de sade
estimulou o dilogo interdisciplinar e a colaborao dos antroplogos nas prticas cotidianas
de alguns espaos do Sistema nico de Sade no Brasil. Nesse caso, a relevncia dos estudos
estratgicos de antropologia e a colaborao interdisciplinar se tornam mais evidentes e compreensveis para os profissionais da sade. Porm, esses so espaos minoritrios no SUS, e
sem uma ampla reformulao de toda a ateno bsica as colaboraes entre antroplogos e
sanitaristas tendem a permanecer escassas, limitadas e pouco relevantes.
Por outro lado, a aplicao do conhecimento antropolgico na ateno bsica em sade
ainda um campo em construo, que demanda mais investigaes e interaes concretas entre
os dois tipos de saber. Por ora, a operacionalizao do mtodo antropolgico nos processos de
organizao dos servios ainda permanece pouco delineada, exigindo um amplo desenvolvimento que possibilite a abordagem adequada das relaes entre prticas sanitrias de sistemas
oficiais de sade e os modos de vida e sistemas de auto-ateno dos usurios.
Tal tarefa se complexifica quando relembramos que a cultura dos grupos sociais atendidos
no um composto de traos concretos imutveis que podem ser instrumentalizados para
promover a articulao entre os saberes mdico-cientficos e os populares. As produes culturais so histricas, mutveis e contextuais, emergindo atravs da prxis do cotidiano na qual os
atores atribuem significados aos eventos e aos seus atos, o que pode se dar em desacordo com as
necessidades e prioridades estabelecidas pelos profissionais e servios de sade.
O olhar relativista da antropologia exercita a capacidade de respeitar o outro, limita o
etnocentrismo da biomedicina, propicia a reduo das assimetrias entre saberes cientficos e
no-cientficos e o reconhecimento das necessidades e prioridades dos usurios. Os antroplogos podem contribuir para o entendimento de como processos socioeconmicos gerais se expressam em realidades particulares, influenciando nas demandas e recusas por servios de
sade e nos modos como as populaes autctones desenvolvem representaes e prticas de
cura e cuidados de sade.
No existem frmulas ou receitas antropolgicas que resolvam os problemas da articulao entre organizao da ateno e os modos de vida da populao. Para que a potencial contri152
buio da antropologia na ateno bsica seja plenamente viabilizada, necessrio que se estabelea uma colaborao interdisciplinar e intercultural entre antroplogos, equipes de sade e
usurios, num compromisso de todos com o dilogo e a experimentao de novas formas de
articulao de saberes e pontos de vista.
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Os Corpos na Antropologia
9. OS CORPOS NA ANTROPOLOGIA
Jos Carlos Rodrigues
estudo do corpo sempre foi uma das preocupaes centrais da antropologia. Por dentes, crnios, ossadas, coloraes de peles, caracterizaes antropomtricas, posturas..., a disciplina tornou-se conhecida do grande pblico e teve primeiro reconhecida sua legitimidade
cientfica. Mesmo nos dias de hoje no perfeitamente unnime para o senso comum a imagem do antroplogo como um cientista social. Em ambientes leigos ou eruditos, embora de
modo cada vez mais tnue, ainda tem prevalecido a representao do antroplogo como algum preocupado em buscar a explicao dos comportamentos, pensamentos e sentimentos
dos seres humanos nas origens primatas de suas caractersticas corporais.
Fortemente influenciada pela herana de Darwin, que ainda no compreendia bem a vida
coletiva de primatas humanos e no-humanos, essa perspectiva, conhecida como antropologia
biolgica (ou fsica), enfatizou os traos hereditrios do corpo, colocando entre parnteses e na
prtica ignorando os seus aspectos sociais. Sobretudo, esse tipo de antropologia praticamente
desprezou as dimenses aprendidas e culturais da corporeidade de modo que ainda hoje
pode soar estranho, tanto em domnio leigo quanto em territrio cientfico, que uma abordagem sociolgica de tais dimenses seja reivindicada.
claro que uma certa preocupao com a influncia dos fatores ambientais em que vivem
animais e plantas sempre esteve presente na tradio darwiniana e com fora ainda maior nos
estudos sobre os homindeos. Por esse caminho atingiram-se os estudos antropolgicos sobre o
corpo. Mas at recentemente esses fatores ambientais foram identificados mais como as circunstncias fsicas da existncia (temperatura, umidade, altitude, disponibilidade de alimentos etc.)
do que como o envolvimento coletivo que preside a coexistncia dos organismos.
igualmente notrio que uma ateno importante votada para os aspectos comportamentais dos seres vivos deve ser atribuda a essa tradio. Tambm deve ser reconhecido que essa
preocupao de algum modo afetou a antropologia do corpo. Contudo, esse olhar no enfatizou sistemas holsticos de organizao social. Somente nas ltimas trs ou quatro dcadas uma
157
CRTICAS E ATUANTES
considerao mais orgnica e sistemtica tem sido pretendida e praticada, especialmente por
algumas vertentes do pensamento biolgico que se inspiraram na noo de ecossistema e que se
materializaram em abordagens como a da etologia e a da zoossemitica. Como se sabe, o olhar
comportamentalista sempre se limitou a direcionar seus holofotes para aes e reaes de
organismos individuais, com vistas a adaptaes diante de situaes especficas, tais como cortejamento, reproduo, predao ou defesa.
O N TE M
Franz Boas foi um dos pioneiros dos estudos socioculturais que tomaram o corpo humano
como objeto especfico. O seu Relatrio sobre as Mudanas na Forma dos Descendentes de Imigrantes,
publicado em 1911, foi um dos primeiros estudos antropolgicos a mostrar que caractersticas
corporais que eram tidas por fixas, j que determinadas pela natureza, revelavam-se passveis
de influncia pelo ambiente social. Em um texto no qual se detm na mincia de comparar as
posies de dormir de crianas de diferentes nacionalidades (para exclu-las, alis, como fator
explicativo), Boas, entre outras caractersticas corporais, ps em destaque o formato da cabea
de descendentes de imigrantes em Nova York.
O ndice ceflico sempre havia sido considerado um dos mais estveis e permanentes
traos das populaes humanas. Mas Boas mostra as transformaes que por razes ainda
obscuras (1974:339) o formato do crnio sofria nos descendentes daqueles que se transferiam
do solo europeu para o norte-americano: Por exemplo, os judeus da Europa oriental, que tm
a cabea muito redonda, se tornam de cabea mais alongada; os italianos do sul, que na Itlia
tm cabea extremamente alongada, passam a ter cabea mais curta (Boas, 1974:322). E um
pouco mais adiante: quanto mais tempo os pais esto na Amrica, maior a divergncia dos
descendentes em relao ao tipo europeu (Boas, 1974:324).
Ao receber no mesmo ano uma verso mais acessvel ao grande pblico, diluda em seu
livro The Mind of Primitive Man, que foi reeditado em 1922 e 1938, o Relatrio obteve importante
repercusso acadmica e extra-acadmica. Publicado tambm em alemo em 1914 com o ttulo
de Kultur und Rasse e includo no ndice de publicaes desaprovadas pelo regime nazista, essa
repercusso se concentrou sobretudo nos pontos em que Boas tematizou de modo especfico
a questo racial na sociedade moderna. Um dos pontos a ressaltar que a partir de ento, em
vez de artigos e manifestaes esparsos, aqueles que se posicionavam contra as teorias racistas
passaram a dispor de um livro referencial de feitura cientfica, baseada em medidas e em
anlise objetiva.
158
Estudando traos corporais como estatura, peso, largura e comprimento da cabea, Boas chamou a ateno para os erros subjacentes teoria que sustenta que a origem racial determine os
comportamentos social e mental. E contra aqueles que imagina(va)m que os homens sejam produtos de seus corpos, com palavras categricas cujo sentido se enriquece se considerarmos o contexto
em que foram proferidas, o grande antroplogo advertia que o oposto que era verdadeiro:
nem mesmo aquelas caractersticas de uma raa que se provaram mais permanentes no seu
antigo domiclio permanecem as mesmas em novas vizinhanas; somos compelidos a concluir
que quando estes traos do corpo mudam, todo o corpo e a disposio mental dos imigrantes
pode mudar. (Boas, 1974:322)
Seria impossvel minimizar o valor dessa experincia americana, tendo em vista tantos frutos
materializados na preocupao com o corpo sempre presente em obras de antroplogos importantssimos que Boas influenciou, como Ruth Benedict, Margaret Mead, Cora Du Bois e Clyde Kluckhohn, nos Estados Unidos, e Gilberto Freyre, no Brasil. No obstante, as contribuies mais
efetivas e orgnicas para a constituio de uma antropologia do corpo resultaram, no meu entender,
talvez meio indiretamente, do esforo sistemtico desenvolvido pela Escola Sociolgica Francesa
para constituir o social como domnio autnomo e legtimo de investigao cientfica.
Como se sabe, Durkheim, Mauss e seus companheiros empenharam-se arduamente na
tarefa de convencer o mundo acadmico das primeiras dcadas do sculo passado de que os
fenmenos coletivos eram regidos por uma lgica prpria, irredutvel do psiquismo individual ou da natureza biolgica. De modo involuntrio ou proposital, muitos dos temas escolhidos para as investigaes da Escola (religio, educao, suicdio, morte, sacrifcio, individualizao, categorias mentais, noo de pessoa, reciprocidade...) parecem ter sido eleitos de
forma a obedecer a uma estratgia especial. Essa estratgia consistia em evidenciar do modo
mais cristalino possvel o quanto uma cincia especfica do social teria de importante a dizer
sobre fenmenos tradicionalmente tidos como atinentes a outras disciplinas, especialmente a
biologia e a psicologia.
Ora, no mbito dessa estratgia, a corporeidade humana e suas manifestaes encontraram quase naturalmente um lugar bastante previsvel, coerente e particular. Um espao que se
materializou em trabalhos escassos, talvez, mas muito preciosos que so at hoje verdadeiros clssicos da antropologia do corpo e que constituem referncias fundamentais para qualquer praticante deste campo, nefito ou mesmo experiente. Tais estudos, interrompidos em
parte durante a primeira grande guerra, vieram luz entre 1897, com o aparecimento de O
Suicdio, de mile Durkheim, e 1936, quando Marcel Mauss publicou As tcnicas corporais.
Entre as datas mencionadas encontramos pesquisas que comeavam a descobrir que o
corpo humano era muito mais do que um dado biolgico: estudos que punham em evidncia
as diferenas gigantescas entre o humano e o corpo simplesmente animal. Com grande ousadia
intelectual, tais trabalhos defendiam que o corpo no se reduzia a uma propriedade privada
individual e que ele no se limitava a ser o domiclio particular de uma conscincia subjetiva.
Fundamentalmente, essas investigaes, algumas das quais valer a pena rememorar nas pginas seguintes, perseguiam a idia de que seria possvel fazer uma reflexo de ndole sociolgica
e simblica sobre o corpo humano.
Em O Suicdio, por exemplo, Durkheim (1971) contestou a possibilidade de explicao
desse fenmeno por fatores do meio fsico (clima, por exemplo), da constituio orgnica (ori-
159
CRTICAS E ATUANTES
gem racial, predisposio gentica) ou da disposio psicolgica (loucura, depresso, alcoolismo etc.). Recusando-se a se conformar com a idia de que constitussem acontecimentos isolados que deveriam ser considerados separadamente, Durkheim procurou demonstrar que, em
vez de resultar das profundezas misteriosas do psiquismo, um fenmeno to individual e to
psicolgico, como a extino voluntria da prpria vida, exibia em cada sociedade europia
uma admirvel constncia estatstica dentro de um intervalo determinado de tempo.
Segundo Durkheim, aquela constncia estatstica se dava no apenas quanto tipologia
sociolgica de suicdios (individualistas, altrustas ou anmicos). Podia tambm ser demonstrada no que diz respeito forma de execuo (afogamento, envenenamento, enforcamento, armas de fogo, queda, asfixia etc.), muito particularmente quando essa forma fosse valorizada de
maneira positiva ou negativa dentro de um determinado grupo social. De acordo com os
dados que Durkheim apresentou, em cada sociedade europia o suicdio se relacionava tambm de modo coerente, consistente e razoavelmente persistente com as variveis socioeconmicas de idade, gnero, profisso, renda, estado civil, situao familiar, religio, instruo, moradia rural ou urbana... At mesmo os ritmos do calendrio social, como as estaes do ano, os
dias da semana, os meses, as horas diurnas ou noturnas e as datas festivas mostravam-se atuantes nas prticas de auto-extino.
O argumento principal de Durkheim lastreava-se na constatao de que, embora os indivduos que compem uma sociedade mudem de ano para ano, o nmero de suicidas e suas
categorias permanecem os mesmos enquanto essa sociedade no se transforma. Observou que
existem circunstncias nas quais, por dever moral, a sociedade pede e at mesmo obriga que
esse ato extremo seja praticado, como o caso do sati das vivas hindus e de algumas formas de
suicdio ritual no Japo. Sustentou que a auto-extino funo da maior ou menor intensidade ou efervescncia da vida social, variando em razo inversa ao grau de integrao dos
grupos sociais de que o indivduo faz parte (Durkheim, 1971:164). Em suma, Durkheim
(1971:107) procurou demonstrar que em cada sociedade existe uma tendncia especfica para
o suicdio, que no se explica nem pela constituio orgnico-psquica dos indivduos nem pela
natureza do meio fsico.
O raciocnio de Durkheim continha vrios pontos que estavam destinados a exercer importncia crucial na constituio da antropologia do corpo. Entre eles, a idia de que a at
mesmo a vida individual seja um valor isto , o pensamento de que cada sociedade
oferece a seus membros as razes pelas quais vale a pena viver ou deixar de viver veio a
permitir que as noes de corpo, morte, sade, doena etc. fossem relativizadas culturalmente. Por outro lado, a constatao de que o suicdio caracterstica humana exclusiva,
presente em todas as sociedades embora extremamente rara em crianas no inteiramente socializadas e em pessoas que apresentem comprometimento importante das funes
intelectuais veio a propiciar que uma reflexo antropolgica sobre a vida humana se estabelecesse a partir de novas premissas.
160
de 1909 a publicao de A Preeminncia da Mo Direita, de Robert Hertz (1980). O propsito desse texto, como est bem claramente explicitado no subttulo, era constituir um estudo
sobre a polaridade religiosa entre o sagrado e o profano. Portanto, a despeito do enunciado no
ttulo principal, no seu conjunto o trabalho no tinha ainda o objetivo manifesto de ser especificamente uma investigao a respeito do corpo humano. No obstante, isso no impediu que
viesse a representar um dos eventos fundadores da antropologia do corpo um daqueles
trabalhos em que, como dizamos linhas atrs, a corporeidade humana e suas manifestaes
encontraram o lugar mais importante, ainda que indireto, nas preocupaes do grupo reunido em torno da revista Anne Sociologique.
Apoiado em abundante material etnogrfico, Hertz toma o prprio corpo humano como
domnio no qual se pode comprovar a tese durkheimiana de precedncia e exterioridade do
social com relao ao individual psquico ou orgnico. Sua curiosidade fundamental: por
que razo a imensa maioria dos seres humanos destra, enquanto apenas alguns poucos so
canhotos? E mais: como explicar a desigualdade entre a destra e a sinistra, que se observa em
todas as sociedades? A que atribuir as honras, prerrogativas e lisonjas destinadas primeira,
que contrastam com o desprezo e a humilhao de que padece a segunda? Por que, para a
direita, a idia do poder sagrado, regular e benfico, o princpio de toda atividade afetiva, a
fonte de tudo que bom, favorvel e legtimo e, para a esquerda, esta concepo do profano
e do impuro, o fraco e incapaz que tambm malfico e temido? (Hertz, 1980:111).
Para atacar essas questes, Hertz no precisou se contrapor frontalmente s teorias, ento
vigentes e ainda hoje hegemnicas, que procuram explicar a preferncia pelo lado direito do
corpo com base na preeminncia do hemisfrio cerebral esquerdo. Admitiu tranqilamente
que uma conexo regular deveria existir entre desteridade e o desenvolvimento da parte esquerda do crebro. Nesses termos, Hertz concordou com a formulao, atribuda a Broca,
segundo a qual somos destros na mo porque canhotos no crebro.
Sua reflexo introduziu, entretanto, um questionamento fundamental, que definia um
quase completo redirecionamento do raciocnio: Mas, destes dois fenmenos, qual a causa e
qual o efeito?. O que nos impede de dizer que os homens so canhotos do crebro por serem
destros do corpo? E aduziu: Se abstrairmos os efeitos produzidos pelo exerccio e pelos hbitos adquiridos, a superioridade fisiolgica do hemisfrio esquerdo reduz-se a to pouco que
pode no mximo determinar uma leve preferncia em favor do lado direito (Hertz, 1980:101).
Tal desconfiana se reforava ainda pela conscincia do fato de que se um acidente priva
um homem de sua mo direita, a esquerda adquire depois de algum tempo a fora e a habilidade que no tinha (Hertz, 1980:103). Portanto, algo mais deveria estar atuando na lateralidade humana, principalmente quando se considera que, diferindo da predileo superior a 90%
entre os seres humanos pela mo direita, os animais mais prximos destes ou so ambidestros
ou apresentam uma distribuio estatstica muito mais proporcional e democrtica nas suas
opes por um dos lados.
161
CRTICAS E ATUANTES
Com base em documentos etnogrficos, Hertz chamou a ateno para o fato de que a preferncia pela mo direita no se limita a ser uma tendncia natural. Por toda parte, em vez de um esforo
educativo que procurasse redimir a esquerda de suas fraquezas como seria bastante razovel
esperar , esta ltima , pelo contrrio, subjugada, reprimida, mantida em inatividade e tem seu
desenvolvimento metodicamente frustrado. Pode-se constatar, ento, que em nenhum lugar a desteridade aceita como uma necessidade natural apenas: representa tambm um ideal ao qual todos
devem se conformar, uma meta moral que a sociedade nos fora a respeitar. Sem essa presso
coletiva, argumenta Hertz, bastante duvidoso que a destra obtivesse essa maioria to consagradora.
E, conseqentemente, provvel que o nmero de canhotos fosse expressivamente maior.
Nessa linha de raciocnio, em contraste com a verdadeira apoteose de que objeto a mo
direita, Hertz cita sociedades em que as crianas so repreendidas e punidas por permitirem
atividade sinistra, ou tm a mo esquerda amarrada para aprenderem a dela no se servirem
seno para tocar as coisas impuras. Relembra povos em que os canhoteiros so encarados como
feiticeiros ou demnios e faz referncia a grupos em que as refeies podem ser feitas apenas
com a destra. Evoca populaes em que a esquerda no deve ser lavada ou ter as unhas aparadas, de forma que a crena na profunda disparidade entre as duas mos s vezes chega at a
produzir uma assimetria fsica visvel (Hertz, 1980:107). Em toda sociedade, diz Hertz
(1980:104), o mancinismo uma transgresso, que traz para o infrator uma reprovao social
mais ou menos explcita, pois o poder da mo esquerda sempre algo oculto e ilegtimo, que
inspira terror e repulsa (Hertz, 1980:117).
No necessrio, entretanto, permanecermos nesse domnio de smbolos religiosos, por
assim dizer, macrocosmolgicos da reflexo de Hertz, em que a mo esquerda sofre uma verdadeira amputao. Em adio a isso, por toda parte as sociedades cuidam de se municiar de
todo um dispositivo de prticas e de disposies microscpicas que no dia-a-dia faam do
canhoto um verdadeiro gauche. Um simples olhar em nossas vizinhanas o demonstra: para
realar o mutismo da mo esquerda, abridores de latas, cadernos com espiral, relgios de
pulso, carteiras escolares, maanetas de portas, tesouras, saca-rolhas, instrumentos musicais,
acessrios de computador e at colheres entortadas feitas para uso de bebs, parecem ter sido
concebidos apenas para a mo direita.
162
Eis nesses poucos exemplos uma represso silenciosa, presente at mesmo em pleno cenrio das sociedades ocidentais contemporneas, que por obra do individualismo nelas reinante
crem ser bastante mais tolerantes com relao aos canhotos do que o foram seus ancestrais. De
fato, essa tolerncia maior talvez seja efetiva, pois parece que os canhotos esto crescendo em
nmero (como Hertz havia prefigurado provvel em uma sociedade sob esse aspecto menos
repressiva). Parece tambm que esto se fazendo mais nitidamente presentes nos palcos pblicos, nos quais cada vez mais ocupam posies de primeiro plano. Em vrios casos, os canhotos
se jactam, citando estatsticas que reivindicam uma pretensa superioridade para esta condio,
e se comprazem em arrolar nomes de congneres famosos ou conhecidos por possurem talentos acima do normal.
Essa ltima observao nos ajudar a precisar um ponto muito importante para o desenvolvimento da antropologia do corpo. A tese de Hertz concebia, em sntese, que a lateralizao
do corpo no era seno um reflexo da polaridade religiosa e social. Sustentava:
Como pode o corpo do homem, o microcosmo, escapar da lei da polaridade que governa tudo?
A sociedade e todo o universo tm um lado que sagrado, nobre e precioso e outro que
profano e comum: um lado masculino, forte e ativo, e outro feminino, fraco e passivo; ou, em
duas palavras, um lado direito e um lado esquerdo. (Hertz, 1980:108)
Portanto, direita e esquerda estariam para sempre e em todos os contextos condenadas a

exprimir respectivamente a cultura e a natureza, a ordem e o caos, o sagrado e o profano, o
puro e o impuro, o conformismo e o desvio, o masculino e o feminino...
Talvez seja importante ressaltar que esse ltimo pensamento constitui uma generalizao
que, no meu entender, em mais de um aspecto a antropologia atual deixou de acolher. Especificamente do ponto de vista da antropologia do corpo, a proposio ousada e excessiva,
sobretudo por atribuir significados fixos, absolutos e universais aos lados direito e esquerdo
algo que no pode ser confirmado pela etnografia. Tambm no pode ser acolhido pelas teorias
do simbolismo mais aceitas nos dias atuais, pois estas, influenciadas pela lingstica saussuriana, em geral tendem a admitir que toda significao de posio em relao a outras significaes e dependente dos contextos em que se d.
No obstante, tambm preciso registrar que o ensaio sobre a mo direita foi um episdio
muitssimo especial na histria dos estudos sociolgicos sobre o corpo. Ele constituiu um momento
a partir do qual ficou patenteado, para sempre e de maneira bastante vvida, o quanto a educao,
os valores e os simbolismos diretamente interferiam sobre o comportamento corporal. Apesar de
pretender um estudo sobre a polaridade religiosa, com A Preeminncia da Mo Direita Hertz demonstrou que essa interferncia da cultura sobre o corpo se dava de um modo muito mais incisivo e
muitssimo mais arraigado do que a antiga antropologia e as disciplinas vizinhas poderiam supor.
Obedecendo mesma linha de questionamento, lembremos que Hertz havia publicado,
em 1907, um estudo particularmente instigante, do ponto de vista da antropologia do corpo,
com o ttulo de Contribuio para um Estudo sobre as Representaes Sociais da Morte (1970). Raciocinando de acordo com a proposta durkheimiana, esse ensaio partiu da observao de que os fenmenos fisiolgicos no dizem tudo quando se trata da morte de um ser humano. Registrou, em
primeiro lugar, que o desaparecimento dos homens no sempre e em todas as sociedades
representado e sentido como entre ns. Constatou que a morte um processo muitas vezes
lento e que o simples desenlace fsico no basta para configur-la de modo instantneo nas
mentes humanas. Procurou colocar em evidncia o fato de que ao evento orgnico se somava
sempre um conjunto complexo de crenas, de emoes e de atos, que atribuam morte dos
homens um carter sempre singular. O corpo do defunto no considerado como o cadver
de um animal qualquer: necessrio lhe dar cuidados definidos e uma sepultura regular, no
simplesmente por medida de higiene, mas por obrigao moral (Hertz, 1970:1).
163
CRTICAS E ATUANTES
Do ponto de vista da antropologia do corpo, a questo fundamental que Hertz levantou

incidia sobre a razo pela qual diferentemente do que acontece com os animais os seres
humanos manifestam averso, verdadeiro horror em relao ao cadver de seus semelhantes.
Destacou que essa emoo assumia caractersticas extremadas sobretudo quando se tratasse de um
cadver em decomposio. Os defensores de uma explicao inspirada em argumentos de ordem
biolgica ou higinica citavam com freqncia o fato de que universalmente se observam prticas
culturais, como o sepultamento, a cremao, a mumificao etc., que objetivam afastar a putrefao e proteger os vivos das influncias deletrias que a decomposio comporta.
No mbito dessa teoria os costumes preventivos encontrariam uma explicao natural,
baseada em instintos humanos universais. Contudo, na contracorrente dessa perspectiva terica,
como explicar, por exemplo, o fato de que em algumas culturas os ritos faam com que as pessoas
convivam longamente com cadveres em decomposio, ou o de que a cabea putrefata do inimigo possa exalar um odor sentido como particularmente agradvel por certos povos indonsios?
Hertz pretendeu, portanto, trazer tona uma problematizao muito mais refinada e sutil
desse assunto. Apoiando-se em dados que levantou entre os dayak de Bornu e fazendo recurso
literatura etnogrfica especializada, observou primeiro que as emoes associadas decomposio do corpo no eram as mesmas segundo as culturas. Em seguida, constatou tambm
que esses sentimentos variavam inclusive no prprio mbito de uma mesma sociedade. O
perigo e o asco universalmente percebidos, que a teoria atribua a uma reao natural instintiva
contra as mudanas que o corpo sofre, deveriam ser relativizados e repensados em funo das
significaes particulares que so atribudas por cada grupo humano a tais transformaes.
Hertz argumentou ainda que uma vez que os sentimentos variam de acordo com o
gnero de morte e de morto no se poderia falar em reao instintiva: aqueles que morrem
de modo violento ou acidental, os afogados, os suicidas, os fulminados por raios, as mulheres
virgens, as que falecem no parto... suscitam sentimentos especficos, oferecem perigos mgicos
especiais e requerem cuidados rituais particulares. De maneira anloga, reforando sua posio contrria teoria da origem instintiva dos sentimentos, Hertz ressaltou que tambm no se
repetem os sentimentos de repulsa aos resduos fnebres quando variam as posies sociais dos
cadveres. Em muitas sociedades, por exemplo, as mortes de fetos, de recm-nascidos, de
estrangeiros, de escravos, de indigentes... porque incidem sobre seres pouco socializados, pouco valorizados ou significativos, quase no provocam qualquer emoo. Em contraste, a decomposio do corpo do rei suscita verdadeiras convulses coletivas, produzindo pnico e
comoo desproporcionais, como nas ilhas Fidji e Sandwich. Por conseguinte, os perigos que
a morte e a decomposio contm no caracterizam todos os corpos de modo igual.
Nesse mesmo esprito, Hertz vai um pouco mais longe, registrando que estas emoes
que no so instintivas rigorosamente tambm no so individuais. Lembra, por exemplo,
que entre alguns grupos dayak, os lquidos provenientes da decomposio devem ser recolhidos cuidadosamente em um recipiente, com a finalidade de serem misturados com arroz e
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comidos durante o perodo fnebre pelos parentes prximos do falecido (Hertz, 1970:8, 38).
Os dayak alegam que o afeto que sentem pelo morto e a tristeza de que so vtimas por o
haverem perdido no permitiriam fazer diferente. Mas Hertz observa que essa alegao no
basta para dar conta do rito, uma vez que as punies em caso de omisso so to severas que,
na prtica, o costume resulta estritamente obrigatrio. Portanto, conclui Hertz, a averso, ou a
ausncia dela, funo dos valores a que o cadver est associado, no o resultado de sentimentos individuais. Em suas palavras, no se trata, pois, simplesmente da expresso espontnea
de um sentimento individual, mas de uma participao forada de alguns sobreviventes
condio presente do morto (Hertz, 1970:34).
Para Hertz, toda sociedade comunica o seu prprio carter de perenidade aos indivduos
porque ela se sente e se quer imortal, no pode normalmente acreditar que seus membros,
sobretudo aqueles em que se encarna e com quem se identifica, estejam destinados a morrer...
Assim, quando um homem morre, a sociedade no perde apenas uma unidade; ela ferida no
princpio prprio de sua vida, na sua f em si mesma. (Hertz, 1970:71)
Hertz entende, de acordo com esse raciocnio, que todo atentado ao corpo uma ameaa
contra a vida da sociedade. Desse modo, a explicao que fornece para o horror ao corpo em
decomposio em grande parte uma explicao simblica. O corpo um smbolo da sociedade, razo pela qual os seres humanos em geral no podem suportar sua decomposio. A
derrocada do smbolo evocaria a da coisa simbolizada.
Com isso, Hertz lanou duas idias fundamentais, que acabaram por orientar uma boa
parte dos estudos posteriores da antropologia do corpo. Primeiro, a de que o corpo humano por excelncia uma expresso simblica da prpria sociedade, de cada sociedade.
Depois, a de que qualquer sociedade se faz fazendo os corpos daqueles em que ela se
materializa. Em sua perspectiva, a primeira e mais fundamental tarefa da educao em
qualquer sociedade seria forjar, sobre os organismos mais ou menos amorfos dos recmnascidos, os corpos de que uma sociedade necessita para viver: reproduzir a sociedade,
reproduzindo os corpos dos homens e das mulheres que a concretizam corpos de guerreiros, ou de pescadores, ou de operrias...
A questo da espontaneidade dos sentimentos individuais, to presente nas preocupaes
de Hertz, tambm foi considerada por Marcel Mauss (1981). Em 1921, em comunicao dirigida Sociedade de Psicologia, publicada com o ttulo sugestivo de A Expresso Obrigatria dos
Sentimentos, Mauss se propunha a mostrar, com base no estudo dos rituais funerrios orais
australianos, que no apenas os choros, mas todos os tipos de expresses orais dos sentimentos
no so fenmenos exclusivamente psicolgicos ou fisiolgicos. So fatos sociais, que carecem
no mais alto grau de todo carter de expresso individual de um sentimento sentido de maneira puramente individual (Mauss, 1981:327). So fenmenos marcados eminentemente pelo
signo da no-espontaneidade (Mauss, 1981:325).
165
CRTICAS E ATUANTES
Os dados so to inmeros, que chegam a configurar o que Mauss chamou de clich

etnogrfico. So narraes sobre como a rotina diria das ocupaes triviais burocraticamente interrompida, para dar lugar a uivos, gritos, cantos e invectivas, destinados a apaziguar
a alma de um morto ou a afastar um inimigo csmico; mas tais narrativas tambm mostram
como esse frenesi subitamente quebrado, para que seja retomado o cotidiano tribal. So
relatos dando conta de como essas manifestaes exaltadas so realizadas no por indivduos
isoladamente, mas em grupo, em unssono, em compasso ritmado, em horas e tempos precisos, previstos e designados. Os testemunhos etnogrficos atestam que essas manifestaes algumas vezes se do em clima competitivo em torno de quem atingir o clmax mais extremo e
exagerado na expresso da dor e da tristeza.
Assim, os indivduos no uivam e no berram apenas para exprimir clera, ou medo, ou
pesar, mas porque so encarregados, obrigados a faz-lo (Mauss, 1981:328). Ao contrrio do que
se poderia esperar, as emoes no so expressas pelos parentes do morto que Mauss chama de
parentes de fato, prximos, como pai e filho, mas pelos parentes de direito. Desse modo, se a
descendncia for uterina, o pai ou o filho podem no participar enfaticamente do luto um do outro.
Ademais, essas emoes no so comuns a todos os parentes: na Austrlia, na maioria das vezes
apenas as mulheres choram nos ritos fnebres mas nem todas elas tm razes autnticas para o
fazer. A documentao tambm nos fala das flagelaes que as mulheres se infligem, ou que lhes so
aplicadas, com a finalidade de alimentar os gritos e os choros. A concluso a se retirar desses dados,
portanto, seria simples: emoes to naturais, to individuais, to privadas e to profundas no
seriam nem to naturais, nem to individuais, nem to privadas, nem to profundas.
Contudo, no contrafluxo dessa concluso, o que dizer da dinmica emocional das carpideiras, to comuns em tantas e tantas sociedades? primeira vista, essas mulheres que, como
se sabe, em geral so como atrizes remuneradas para com seu choro alimentar de tristeza o
contexto fnebre confirmariam a inautenticidade das emoes. Mas, como Durkheim j
havia observado, muitas vezes as carpideiras acabam se contaminando pela superexcitao,
pela efervescncia e pela tristeza artificialmente aumentadas do ambiente. E passam a verter
lgrimas efetivamente tristes, sentindo as emoes que foram pagas para fingir lgrimas que
expressam e que suscitam tristezas verdadeiras. Recordando e parodiando as palavras do
grande poeta, nesse caso no terminam todos, carpideiras e seus pblicos, fingindo to completamente que fingem ser dor a dor que deveras sentem?
166
Portanto, no nada simples a questo relativa veracidade dos sentimentos individuais

questo que parece apresentar fisionomias diversas quando considerada pelo prisma do antroplogo ou pelo ngulo de seu informante nativo. Mas no seria possvel integrar ambas as
perspectivas? Mauss (1981:330) apresenta este problema ponderando sabiamente que o convencionalismo e a regularidade no excluem de modo nenhum a sinceridade e que este
carter coletivo em nada prejudica a intensidade dos sentimentos, muito pelo contrrio (Mauss,
1981:331-322, grifo meu). Argumenta que as manifestaes emotivas padronizadas so expresses compreendidas, isto , so mensagens que constituem uma linguagem.
Estes gritos so como frases e palavras. preciso diz-las, mas se preciso diz-las porque
todo o grupo as compreende. A pessoa faz mais do que expressar seus sentimentos. Ela os
manifesta para outrem... Ela os manifesta para si mesma, exprimindo-os para os outros e por
conta dos outros. Trata-se essencialmente de uma simblica. (Mauss, 1981:332)
Neste ponto Mauss assina um captulo crucial para a antropologia do corpo: a sua concepo
de homem total. Esses uivos, os gritos, as lgrimas, os risos so simultaneamente manifestaes
orgnicas, extroverses de sentimentos, alm de exteriorizaes de idias e de smbolos coletivos.
No esto em relao de causa e efeito, sua lgica a do simbolismo. Com esse conceito, Mauss
corrige uma nfase anterior, talvez necessria at aquele momento, mas certamente excessiva, da
Escola Sociolgica Francesa nas separaes e nas oposies indivduo/sociedade e orgnico/social.
Ao mesmo tempo, entreabre portas e janelas para a possvel e desejvel convivncia com a antropologia biolgica. E mostra que o caminho mais frutfero est na interpenetrao dos trs aspectos: Sociologia, psicologia, fisiologia, tudo aqui deve misturar-se (Mauss, 1981:334).
A demonstrao da fertilidade desse itinerrio que procura no homem a ligao direta
entre o fsico, o psicolgico e o social, o prprio Mauss tratou de realizar em 1926, com a
publicao de uma investigao que trazia o ttulo bastante revelador de Efeito Fsico no Indivduo
da Idia de Morte Sugerida pela Coletividade. Nesse trabalho, Mauss (1974) tematiza o fato estranho,
que a comunidade cientfica muitas vezes considerou inadmissvel, conhecido como morte
vudu um tipo de falecimento envolvendo pessoas que, em virtude de haverem quebrado um
tabu, foram condenadas morte por um feiticeiro, ou que morreram pura e simplesmente
pelo fato de acreditarem que iriam morrer.
Sem leso aparente ou conhecida, sem que qualquer outra causa possa ser apontada para o
bito e sem que qualquer medicamento ou esforo mdico possa impedi-lo, essas pessoas efetivamente vm a falecer ao cabo de alguns dias ou de poucas semanas. Entretanto, quando se trata de
condenao, o destino fatal algumas vezes pode ser modificado pela interferncia do prprio destino ou de um feiticeiro mais poderoso. O fenmeno bem conhecido na literatura etnogrfica e tem
sido reportado por antroplogos, mdicos e missionrios, entre outros que viveram com populaes nativas nas mais diversas regies do planeta. Tambm tem sido estudado por cientistas naturais
entre os quais Walter Cannon (1974), um dos mais distintos fisiologistas norte-americanos.
Os casos citados por Mauss a partir da etnografia da Austrlia e da Nova Zelndia e, de
modo aparentemente independente (apesar de sua correspondncia com Lvi-Bruhl), por
Cannon, em 1942, com base em informaes provenientes de reas geogrficas ainda mais
amplas, so como que variaes em torno do mesmo tema. Trata-se sempre de pessoas que
padecem de um intenso e persistente temor morte, de provenincia puramente moral ou
religiosa. Normalmente so condenados que acreditam que este ser o inelutvel destino, aps
haverem inobservado um tabu que acarrete tal punio. A mente desses indivduos inteiramente subjugada por idias de origem coletiva que lhes incutem sentimentos de culpa. As
dores de conscincia provocam-lhes estado de melancolia, depresso, apatia, prostrao, falta
de vontade de viver...
167
CRTICAS E ATUANTES
A comunidade reduplica a certeza da morte. Ela tambm cr nos poderes do feiticeiro. Igualmente acredita que tais pessoas so culpadas e delas se afasta. Cnjuges, parentes
e amigos mudam de atitude e de comportamento. Agora os infratores so vistos como
pertencentes a uma nova categoria de seres: so classificados no reino do que sagrado e
tabu, deixando de ser enquadrados junto com as pessoas normais que constituem a comunidade terrena. Assim, a organizao da vida social desses condenados entra em colapso:
os pecadores doravante esto ss, no mais fazem parte do grupo. Coerentemente, no
raro que ritos fnebres sejam at mesmo praticados para uma pessoa ainda viva. Isso
porque mister que o destino seja cumprido, que as coisas voltem para os seus devidos
lugares, que o quase-cadver seja logo expulso. Por sua vez, os sacrlegos no fazem qualquer esforo para voltarem a ser parte do grupo ou para viver. Cooperam para sua prpria
excluso. Morrem de ruptura de comunho, segundo a significativa expresso de Marcel Mauss (Mauss, 1981:190).
Trata-se, pois, de barreiras puramente imaginrias, cuja transgresso produz a morte
efetiva. De fato, no h qualquer outro distrbio, alm do mal-estar produzido pela conscincia. O condenado morre sem febre, sem dor, sem sintomas ou sinais de doena prvia e,
muitas vezes, sem que exames post mortem possam revelar algo que tenha sido a causa do desenlace. Mas, aps o ato de sacrilgio, ele vive sob extremo terror, em constante estado de fadiga e
de insnia. Sem apetite, recusa comida e bebida. Ele se consome. A resistncia se esvanece. O
sistema nervoso se descontrola. Respirao e pulsao se aceleram. Distrbios de presso arterial aparecem. Em sntese, em uma s morte, quatro mortes acontecem: cultural, pela crena;
social, pelo abandono da comunidade; psicolgica, pela melancolia e perda da vontade de
viver; biolgica, enfim, pela desintegrao do ser.
Restringindo-se por razes de mtodo apenas aos casos de morte produzidos por sugesto
da coletividade, Mauss dedicou ateno comparativamente menor a uma questo da mesma
natureza, porm muito mais geral, freqente e prxima da experincia cotidiana de cada um:
se a feitiaria pode matar, por que razo no poderia curar? Como compreender os relatos sem
conta, sobre pessoas de quem se diz que teriam sido curadas pela f, por rezas, benzeduras,
passes ou exorcismos? Aqui estamos diante de um filo de fatos centrais para a antropologia do
corpo, que Lvi-Strauss (1967) viria mais tarde a desenvolver em dois artigos magistrais, O
feiticeiro e sua magia e A eficcia simblica, ambos publicados em 1949.
Incursionando muito mais profundamente pelos caminhos que Mauss havia desbravado,
nesses trabalhos as oposies mstico/racional, orgnico/psquico, normal/patolgico, afetivo/
intelectual e indivduo/sociedade so radicalmente relativizadas. E, em lugar das contradies
que a Escola Sociolgica Francesa sempre considerou difceis de conciliar, entre os plos dessas
oposies emergem agora mediaes e complementaridades. Essa foi uma faanha terica da
qual a antropologia do corpo visceralmente devedora e cuja importncia, mesmo meio sculo aps a publicao dos trabalhos mencionados, no possvel aquilatar com inteira justia.
168
Normalmente as doenas so superadas pela ao do prprio organismo. Mas, alm disso,

pela via da anlise acurada de alguns casos especficos de tratamentos xamansticos, Lvi-Strauss
considera que feiticeiros, xams, mdicos, psicanalistas e terapeutas de todo gnero geralmente
no esto completamente desprovidos de conhecimentos objetivos e de tcnicas experimentais.
Sustenta tambm que todos os curadores proferem mitos e praticam rituais, quer estes se
alimentem dos poderes de divindades, espritos ou foras csmicas, quer se nutram da mstica
do poder da cincia, da tecnologia ou da racionalidade. Dessas crenas participam no apenas
os doentes, mas tambm as comunidades de que doentes e terapeutas fazem parte. A densidade
significacional da doena e a eficcia simblica do tratamento se insinuam, por conseguinte, no
interior de todo processo de cura: no xamanismo como na medicina cientfica, misticismo e
racionalidade se combinam para constituir, juntos, elementos ao mesmo tempo imanentes e
transcendentes dos procedimentos de superao da doena.
Foi bem antes desses trabalhos, em 1936, com a publicao de As tcnicas corporais
(Mauss, 1974), que se pde finalmente dizer que a Escola tomou o corpo como objeto especfico
e direto de estudo cultural. Nesse texto, uma comunicao que havia feito Sociedade de
Psicologia em 1934, Mauss de certo modo formalizou a fundao da antropologia do corpo, ao
expressar seu inconformismo com o fato de que os fenmenos associados corporeidade humana persistissem sendo relegados rubrica diversos. Afirmou que no mais seria aceitvel
que tais fatos continuassem sendo desprezados e que as ocorrncias deles persistissem no
sendo agrupadas de modo sistemtico. Para Mauss, no mais seria admissvel que os fenmenos corporais continuassem sendo vistos como formadores de um domnio mal partilhado,
como um terreno cientificamente baldio, em que reinasse a ignorncia. Recusou com veemncia essa situao de abandono dos fatos sociais do corpo, que lhe parecia uma verdadeira
abominao (Mauss, 1974:212).
Apoiando-se sobretudo em experincias e observaes pessoais, Mauss se dispe a expor
uma parte de seu ensino, que no encontrada em outros lugares, e a formular uma teoria
da tcnica corporal a partir (...) de uma descrio pura e simples das tcnicas corporais
(Mauss, 1974:211). Com esse propsito, o artigo essencialmente a pintura de uma ampla
paisagem em que despontam costumes corporais contrastantes com aqueles que em geral observariam os seus ouvintes franceses. Uma estratgia de convencimento, talvez. De qualquer
forma, a um antroplogo de hoje no deixa de causar admirao que em 1936 fatos desse
gnero ainda constitussem novidade at mesmo em ambiente cientfico, como o constitudo
pelos ouvintes de Mauss. Mas, at que ponto j seriam familiares, hoje, a leigos em antropologia e mesmo a cientistas em geral?
Mauss observa como variam as tcnicas de nadar entre geraes de franceses e como
essas so distintas da dos polinsios. Registra as dificuldades que os ingleses apresentam
para cavar com as ps dos franceses, pois essas lhes exigiam um giro inabitual da mo.
Detm-se nos diversos estilos de marcha militar de acordo com os vrios exrcitos europeus e aponta como so diversificadas as maneiras de cada um dar a meia-volta. Destaca
169
CRTICAS E ATUANTES
como o olhar fixo para algum pode ser expresso de descortesia na vida corrente, mas
gesto corts e obrigatrio na vida militar. Aprecia os incontveis modos de correr, de
andar e de permanecer em p, que no so absolutamente os mesmos segundo as culturas.
Reala como possvel diferenciar uma criana inglesa de uma francesa pela simples posio dos cotovelos e das mos enquanto comem. Tambm no o mesmo o controle corporal a que meninos e meninas devem se habituar. Evoca as diferentes maneiras de dormir
(com ou sem travesseiro, em camas, em bancos, em redes, em esteiras, em p, a cavalo), os
modos de descansar (em p, sobre uma s perna, sentado, acocorado etc.), as tcnicas de
parto (em p, deitada sobre as costas, acocorada, de quatro, na gua, por exemplo). Os
diversos jeitos de carregar as crianas, os desmames, as ginsticas, os modos de respirar, e
assim por diante.
Seria possvel ir muito alm nesse inventrio panormico que Mauss apenas esboou. E
lembrar que segundo as culturas no so as mesmas as gesticulaes, as expresses faciais, as
posturas corporais, as proibies de tocar esses ou aqueles pontos do corpo. Variam as distncias corporais que devem ser guardadas entre as pessoas, variam tambm os ritmos e os movimentos das diversas partes de seus corpos. Divergem as utilizaes prticas dos produtos e
componentes do corpo, como a saliva para colar selos, para definir a direo do vento ou para
verificar vazamento de ar, os dedos dos ps como auxiliares na tecelagem, as orelhas para
segurar pequenos objetos etc. Poderamos recordar igualmente que necessrio aprender coisas aparentemente to simples como cuspir, gargarejar, engolir comprimidos, beber cafezinho
sem queimar a boca...
Mas o inventrio seria incrivelmente detalhado, alm de rigorosamente interminvel.
Mauss props a noo de tcnicas corporais para fugir ao enquadramento desses fatos na
categoria diversos em que eles so, quando muito, apenas descritos mas nunca organizados.
Por tcnica, entendia a maneira pela qual os homens e as sociedades sabem servir-se de seus
corpos (Mauss, 1974:211). A tcnica, segundo Mauss, um ato tradicional eficaz, que no
difere do ato mgico, religioso ou simblico (Mauss, 1974:217). Haveria tcnicas particulares
de andar, nadar, correr, danar, comer, descansar, dormir, parir, copular...
Assim o corpo entraria no domnio da histria, da sociologia e da antropologia: No h
tcnica e tampouco transmisso se no h tradio. nisso que o homem se distingue sobretudo dos animais: pela transmisso de suas tcnicas e muito provavelmente por sua transmisso
oral (Mauss, 1974:217). Como toda tcnica, os usos do corpo so aprendidos: Em todos esses
elementos da arte de utilizar o corpo humano, os fatos de educao dominam (Mauss, 1974:215).
Por conseguinte, para Mauss os fenmenos corporais no mais sero exclusivos da biologia ou
da psicologia: uma viso clara deles exigir uma tripla, em vez de nica, considerao, seja ela
fisiolgica, psicolgica ou sociolgica: o trplice ponto de vista, o do homem total, que
necessrio (Mauss, 1974:215).
170
H O JE
Hoje em dia existe uma j considervel bibliografia antropolgica, histrica e sociolgica
incidindo diretamente sobre o corpo como fenmeno cultural. Isso talvez explique a admirao a que me referi anteriormente, que penso experimentar um antroplogo de nosso tempo
sobre ter constitudo novidade para os ouvintes de Mauss, nos anos 30, a dimenso cultural da
corporeidade. Com efeito, alguns conhecimentos, objeto de discusso acirrada entre especialistas de variadas disciplinas, e que empenharam as melhores energias da Escola Sociolgica
Francesa, parecem em nossos dias bastante esclarecidos e assentados. Pela mesma razo, descontando o desconhecimento emprico de aspectos especficos das dimenses culturais do corpo que ainda amplo e que em muitos pontos constitui desafio a superar , talvez se possa
afirmar que as polmicas remanescentes se devem na atualidade menos a questes de ordem
terica que a razes de natureza corporativa entre as especialidades cientficas envolvidas.
Alguns desses conhecimentos relativos antropologia do corpo foram estabelecidos de
modo to cristalino, que podem inclusive ser enunciados de maneira inequvoca e categrica.
Em primeiro lugar, como a Escola Sociolgica Francesa nos ensinou, o corpo humano muito
menos biolgico do que se pensava. Em segundo lugar, tambm pudemos aprender que o
corpo humano muito menos individual do que costuma postular o pensamento influenciado
pela viso de mundo de nossa cultura individualista. Sabemos hoje claramente que o procedimento tradicional de retirar um corpo de seu ambiente de coexistncia, intern-lo em um
laboratrio, submet-lo a dissecaes e vivisseces, pensando que com isso se possa surpreender, no ntimo dessa interioridade, aquilo que faz desse corpo algo vvido como se a vida
fosse propriedade privada do organismo individual dista muito de ser satisfatrio para o
entendimento de animais, de plantas e at de microrganismos. Com muitssimo menor razo
podemos continuar a admiti-lo como procedimento que pretenda conhecer o corpo humano.
Sabemos hoje, com toda tranqilidade, em terceiro lugar, que o corpo humano socialmente construdo. Assim, poderamos meditar, por exemplo, sobre o significado antropolgico do fato de que alguns meninos selvagens, que haviam sobrevivido convivendo com animais
at terem sido reencontrados, alm de beberem gua por lambidas e de farejarem os alimentos
no apresentavam postura ereta e se locomoviam sobre os quatro membros, talvez imitando
seus companheiros (Malson, 1964). Quer dizer: algo to fundamental e caracterstico, algo to
natural ao homem, algo to presente nos manuais de antropologia fsica, como a posio ereta
e o andar bpede, no resulta apenas de uma natureza humana biologicamente dada, mas
tambm de uma construo social. obra da presena de outrem e de seu estmulo.
Quarto ponto: sendo em grande medida uma construo social, o corpo humano apresenta as caractersticas dos fenmenos culturais. Principalmente, ele relativo: varia entre as
sociedades e, dentro de cada uma delas, segundo os grupos, segundo os indivduos, segundo
os contextos e de acordo com os vrios momentos das biografias. Tambm histrico: no o
mesmo segundo os diferentes tempos de indivduos, grupos e sociedades. Quinto ponto: como
171
CRTICAS E ATUANTES
queria a Escola, as sociedades constroem os corpos. Mas, como sabemos principalmente depois
da publicao de Vigiar e Punir, de Michel Foucault (1975), no incio dos anos 70, a recproca
verdadeira pois uma sociedade se faz fazendo os corpos em que existe. Mais radicalmente, talvez
fosse mesmo possvel afirmar que os corpos de seus membros constituem a nica materialidade
efetiva de qualquer sociedade. Ela s existiria nos corpos em que adquire vida: em msculos, fibras,
tendes, nervos, neurnios, sensibilidades, resistncias, habilidades, desejos, temores...
Tambm possvel registrar em nossos dias um considervel progresso das dimenses
que poderamos considerar aplicadas da antropologia do corpo dimenses que alguns preferem designar como antropologia mdica, ou da sade, entre outras designaes disciplinares quase sempre problemticas. H muito tempo os antroplogos sabem que as medicinas
variam de sociedade para sociedade. Assim, por exemplo, est bastante assentado que as culturas chinesa e indiana, o Ocidente contemporneo e o medieval, bem como as sociedades tribais
espalhadas pelos continentes, dispem de suas prprias medicinas e de suas respectivas concepes e tcnicas teraputicas. Tambm est bastante estabelecido que as diferentes medicinas
apresentam interpretaes prprias do corpo e das doenas, colocando em ao tcnicas e
teraputicas muito especficas, casos em que se encaixam a homeopatia, a alopatia, a osteopatia,
a quiroprtica, a acupuntura...
Igualmente se reconhece que essas medicinas e teraputicas em geral apresentam razovel
eficcia. Sem isso dificilmente elas conseguiriam se manter por longo tempo. A observao das
doenas e dos tratamentos, que os diferentes povos com freqncia vm realizando durante
sculos ou milnios, bem como os intercmbios de experincias que as culturas continuamente
mantm, propiciam que as sabedorias mdicas quase nunca estejam completamente desprovidas de conhecimentos objetivos. Contudo, muito importante observar e isto tambm est
razoavelmente aceito hoje em dia que nenhum saber mdico constitudo apenas por conhecimentos autnomos e objetivos.
Entenda-se bem esse ltimo ponto. Alm de expressarem as concepes, experincias e
observaes especficas relacionadas sade, s doenas e aos tratamentos vigorantes em uma
sociedade determinada, as medicinas tambm traduzem inevitavelmente, em cada cultura particular, os princpios e crenas morais, polticos e cosmolgicos que presidem os demais domnios da experincia nessa sociedade. Em outras palavras, em vez de saber autnomo, objetivo
e neutro, em vez de pura prtica, toda teraputica tambm dispositivo de transformao de
doenas em narrativas nas quais elas, as doenas, adquirem sentido. Por conseguinte, toda
medicina ao mesmo tempo absorve e irradia religio, moral, poltica, parentesco, economia,
sistema jurdico... E esses fatores exteriores se tornam dramaticamente evidentes, sobretudo
nas situaes de carncia de recursos, em que seja imprescindvel definir prioridades.
preciso lembrar, porm, que essa caracterstica em nada diminui a eficcia das vrias
medicinas. Como vimos, a eficincia de qualquer teraputica depende em grande parte exatamente de suas dimenses simblicas. Pensemos, a propsito, na capacidade curativa dos place172
bos, isto , no poder dessas substncias em si mesmas desprovidas de qualquer capacidade de

ao teraputica. Apesar disso, os estudos tm revelado uma efetividade paradoxal e muito
mais do que surpreendente desses remdios (Le Breton, 1995). Esse sucesso apenas coloca em
evidncia a importncia das dimenses mtica e ritual do terapeuta que os recomenda, assim
como as da autoridade que o legitima. Os placebos tambm evidenciam a relevncia de conhecer as expectativas de comportamento que os clientes nutrem em relao queles a quem se
confiam. Por conseguinte, em vez de acusativa e preconceituosamente atribuir esses poderes
ignorncia dos doentes, no seria muito mais sbio incluir a ao dos placebos na eficcia
mgica da prpria medicina? E no seria muito mais inteligente retirar disso os frutos que
forem tica e tecnicamente possveis?
No obstante os progressos da antropologia do corpo, tem sido comum entre leigos e at
mesmo entre especialistas de reas da sade a pressuposio de que as doenas, porque biolgicas ou naturais, sejam aproximadamente as mesmas atravs das diferentes culturas. A conseqncia dessa presuno a crena de que as diferentes medicinas se limitariam a diagnosticar e a tratar apenas com graus diferenciados de sucesso doenas que so mais ou menos
universais e coincidentes segundo as diferentes populaes. Ora, aqui preciso lembrar que
uma das contribuies importantes da difuso do estudo das dimenses culturais do corpo
humano foi o crescimento da conscincia de que no apenas as medicinas e as formas de
tratamento sejam relativas, mas a certeza de que tambm as doenas e seus diagnsticos so
passveis de variao segundo os tempos e as sociedades.
Com efeito, pelo menos estatisticamente podemos hoje estar razoavelmente seguros de que
existem enfermidades bastante caractersticas de certas pocas e de grupamentos humanos
definidos. Penso, por exemplo, nas mortes mais ou menos rpidas de recm-vivos e de
recm-aposentados no Ocidente contemporneo. Penso tambm em certas doenas recorrentes em alguns profissionais, como as afeces de ouvido e a obesidade entre motoristas de
caminho no Brasil. Da mesma maneira, sabe-se que a incidncia de determinadas doenas est
freqentemente associada a costumes, a valores, a saberes, a modos de vida, bem como a desconhecimentos especficos por parte de culturas particulares.
Na mesma linha, a freqncia de algumas doenas est ligada s identidades sociais: como
as marcas da sfilis e da blenorragia em relao masculinidade no Brasil tradicional, preciso
muitas vezes exibir determinados traos patolgicos como signos que permitam a uma pessoa
ser socialmente identificada como grvida, velha, adolescente etc. Outras tantas, para ser
socialmente aceito ser preciso esconder as marcas de determinadas doenas. Alm disso, a
incidncia especfica de tais doenas tambm costuma estar associada s atitudes existenciais e
aos posicionamentos filosficos de cada sociedade a respeito de o que sejam a natureza, a vida,
a morte, a sade e o bem-estar.
Alguns exemplos tornaro este ponto mais claro. O cncer de pulmo uma doena
muito rara entre os aborgines australianos; mas os que vivem nas cidades so acometidos por
173
CRTICAS E ATUANTES
taxas muito semelhantes s verificveis no geral das populaes urbanas daquele pas. Talvez
associando-se ao costume de ingerir alimentos defumados, o cncer de estmago extremamente freqente no Japo, e o de esfago bastante peculiar ao Rio Grande do Sul. De modo
anlogo, provavelmente relacionado com a presena ou deficincia de fibras, de conservantes
e de colorantes artificiais na alimentao, o cncer do clon, relativamente pouco existente na
frica (at recentemente pelo menos), tornou-se bastante comum nos Estados Unidos. Antes
dos Descobrimentos, a crie, tipicamente europia, associada a determinados costumes, entre
eles, como se sabe, o de ingerir elevadas quantidades de acar, no era conhecida na Amrica,
nem pelos aborgines australianos.
Que dizer, ento, da hipertenso, da obesidade, do estresse, da dependncia de drogas
qumicas sintticas? Todas derivam diretamente de determinados estilos de vida culturalmente
viabilizados. E o que falar da anorexia, tipicamente contempornea, feminina, urbana e adolescente, fortemente relacionada a certos ideais de esttica corporal (que, alis, j no se limitam
mais s mulheres jovens)? E das prises de ventre crnicas, que podem ter a ver com a escolha
dos alimentos, com o uso de conservantes na alimentao, com os tabus em relao excreo
e com o ritmo vertiginoso da vida nas sociedades modernas? As epidemias tambm esto
relacionadas a determinados tipos de organizao social: pelo menos do ponto de vista estatstico, so favorecidas por grandes aglomerados populacionais e por contatos sociais densos
entre pessoas e populaes. Essa a razo pela qual sociedades de caadores e coletores nmades, que vivam dispersos, apresentam probabilidade menor de as contrair e de as transmitir ao
conjunto de sua populao.
A Aids, por exemplo, tipicamente uma doena de transmisso facilitada pela cultura da
globalizao. Contudo, do ponto de vista estatstico, ela est ou esteve tambm associada a certas
prticas e costumes muito bem definidos e bastante localizados em segmentos populacionais
especficos, tais como o uso de drogas injetveis, acompanhado de compartilhamento de seringas e de agulhas, a transfuso de sangue e a liberalizao das relaes sexuais. Seria, alis, um
bom exerccio verificar a incidncia estatstica da Aids em universos sociais culturalmente
diferenciados, como, por exemplo, entre as Testemunhas de Jeov, que sabidamente no admitem transfuso de sangue e que costumam ser conservadores no que diz respeito ao consumo
de drogas e ao comportamento sexual.
O conhecimento da dimenso cultural da corporeidade humana tambm tem permitido colocar em pauta alguns valores freqentemente tidos como inquestionveis. A higiene, por exemplo, sempre costuma ser apresentada apenas pelos seus lados positivos. Em
geral, tende a ser tratada como um valor quase transcendental, desconsiderando-se inclusive o gigantesco aparato de represso poltica e psicolgica que requereu para se impor
historicamente (Vigarello, 1985; Rodrigues, 1995, 2000). Acontece que nem mesmo do
ponto de vista estritamente sanitrio a higiene pode ser compreendida como um absoluto,
dispensando contextualizao social.
174
Uma pequena ilustrao desse ltimo ponto: na dcada de 1950, uma epidemia de poliomielite em Detroit, nos Estados Unidos, atingiu com maior freqncia crianas das classes
altas, que tinham sido criadas sob rgidos padres higinicos; por seu turno, as crianas dos
guetos e as negras permaneceram comparativamente inatingidas, por estarem naturalmente
mais protegidas que as primeiras. claro que isso se deu antes da descoberta da vacina contra
a poliomielite, pois aps este evento a coisa se inverteu: os brancos de classe alta foram vacinados, de modo que os negros e os pobres passaram a liderar as estatsticas (Leach, 1967). Outro
breve exemplo: o preservativo masculino quase unanimemente considerado instrumento
higinico e de elevada eficcia para prevenir doenas sexualmente transmitidas, entre elas a
infeco por HIV mas como convencer imensos contingentes populacionais africanos a tratar
o esperma, um lquido to rico em potncias e significados para a maioria das culturas africanas, como se fosse um mero dejeto descartvel e, maneira ocidental, tranqilamente destinvel ao lixo ou descarga do vaso sanitrio?
No mesmo esprito, seria bem possvel fazer um diagnstico parcial da qualidade de vida
(e, portanto, tambm da sade) de segmentos de uma sociedade a partir desses verdadeiros
sintomas sociolgicos que so os medicamentos que se consomem. Quem usa analgsicos?
Quais so os que adquirem remdios para o fgado? Quem ingere fortificantes, calmantes,
estimulantes, digestivos, emagrecedores, antidepressivos? At que ponto esses medicamentos
desempenham um papel poltico ao tornarem vivel um gnero de vida que de outro modo
seria insuportvel? Os calmantes no nos permitem ficar calmos sem saber que estamos nervosos? Os que tomam analgsico sistematicamente no fariam melhor se mudassem de vida, em
vez de continuar sofrendo sem saber que esto sofrendo? Enfim, solues individuais para
problemas em geral coletivos: em que medida os digestivos tornam digerveis alimentos indeglutveis, os analgsicos transformam em indiferentes rotinas de vida na verdade dolorosas, os
calmantes fazem razoveis ritmos e situaes de arrepiar os cabelos? Esses poucos exemplos,
entre muitssimos possveis, so suficientes para colocar questes muito srias e muito aplicadas sobre o que so ou o que devem ser sade, tratamento e cura.
Correndo o risco de um certo exagero, poderamos ir um pouco adiante no raciocnio e
levantar a hiptese de que os fatores culturais no apenas influenciam doenas, como uma
espcie de varivel ambiental. Em muitos casos, principalmente associados s guerras, s
violncias e s injustias sociais, pode-se mesmo falar de uma bvia, verdadeira e proposital
produo coletiva delas. Mas h casos menos perceptveis a olho nu. certamente o de certas
molstias degenerativas, que so possibilitadas por uma cultura que descobriu meios de prolongar a vida individual mdia muito alm do que a histria j havia conhecido. Talvez seja
igualmente a situao de doenas favorecidas por esteretipos e por idias preconcebidas a
respeito dos idosos e da velhice. Pode ser tambm o caso de certas modalidades de impotncia
sexual masculina, associadas a ansiedades geradas pelo medo do fracasso diante de quase olmpicas expectativas culturais de desempenho sexual.
175
CRTICAS E ATUANTES
De modo semelhante poderiam ser assim consideradas as dificuldades relativas adolescncia. Esta uma categoria de fase de vida desconhecida em tantas e tantas culturas e mesmo
no Ocidente at os finais do sculo XIX (Aris, 1981). Como se sabe pelo menos desde os
trabalhos de Ruth Benedict e Margaret Mead, em muitas sociedades, por meio de ritos bem
especficos e localizados, os jovens so diretamente promovidos vida adulta, com os direitos
e os deveres bastante definidos que se esperam dessa condio. Se existe, a famosa exploso
hormonal, com que atualmente se procura entre ns biologizar e naturalizar a adolescncia,
encontra nessas sociedades canalizaes culturais bastante diferenciadas das que escolhemos
em nossa sociedade. A propsito, at meados do sculo XX, passar direto para a vida adulta
no era o destino socialmente aceito e um ideal almejado por muitas mulheres brasileiras nas
cidades e nos campos (Freyre, 1977, 1985), que se transformavam em esposas e mes muitas
vezes antes de completarem os 15 anos?
Talvez esse seja tambm o caso de certas enfermidades pouco conhecidas ou escassamente
mencionadas na literatura sobre doenas em outras pocas e culturas. Por exemplo, o enjo matinal
na gravidez desconhecido das mulheres arapesh, como Margaret Mead (1969) observou. Especulo
sobre se no seria assim com a tenso pr-menstrual (TPM), pouco mencionada na literatura mdica ocidental at apenas poucas dcadas atrs, provavelmente por ter sido menos freqente. Como se
sabe, as mulheres passavam longos perodos de suas vidas gestando e amamentando. Certamente
isso se devia em parte impossibilidade de evitar gravidez com o uso de contraceptivos eficazes.
Mas principalmente resultava de estmulos culturais muito potentes para que as proles fossem
numerosas (freqentemente superiores dezena). Havia talvez pouca oportunidade para grande
incidncia de TPM: as mulheres, quase sempre grvidas ou amamentando, talvez menstruassem
menos. Na mesma direo, e dando asas imaginao, caberia conjeturar sobre se a menopausa no
faria parte desse mesmo quadro, em uma sociedade na qual a valorizao da extenso da vida torna
a existncia individual cada vez mais longa. Com efeito, onde o culto da vida extensa no existe, ou
onde no pode ser culturalmente viabilizado, h razovel probabilidade de que a vida da maioria
das mulheres se esgote antes mesmo que tenham esgotado os seus vulos.
Em que medida, para continuar nossos exemplos, a conhecida dor do parto seria tambm funo de fatores culturais? Em algumas culturas so os maridos que observam resguardo
quando da gravidez ou do parto de suas esposas. Estar a dor associada a tcnicas obstetrcias
praticadas por determinada cultura (posio deitada, relativamente contrria gravidade)? Ou
experincia especfica da mulher (primeiro, ou stimo filho)? Ao gnero predominante de
vida, que tem a ver com a fora muscular e a resistncia fsica (burocrata, camponesa, atleta...)?
A determinadas implicaes mitolgicas (Parirs com dor!)? A certas dramatizaes apresentadas como modelos pelos meios de comunicao de massa? Ou, ainda, ao sentido atribudo
por uma cultura dor em geral ou dor de parto em particular sentido que algumas vezes
pode fazer toda a diferena entre sofrimento e prazer?
176
Embora este no seja ainda um ponto plenamente consagrado, estamos em vias de poder
sustentar que para um conhecimento mais efetivo das doenas, dos sofrimentos e dos tratamen-
tos torna-se cada vez mais impositiva a considerao de hipteses sobre suas possveis dimenses simblicas e comportamentais. Essa considerao particularmente relevante quando
esto em jogo enfermidades de elevada incidncia estatstica em determinada populao. Penso,
como exemplo mas eles poderiam ser tantos! , nos cnceres de prstata e de mamas em nossas
sociedades atuais: alm dos tabus que dificultam o diagnstico precoce, que hbitos (sexuais,
alimentares, de rotinas de vida, de consumo etc.) podem estar lhes fazendo companhia?
Enfim, os trabalhos nessa direo aplicada devem prosseguir e devem continuar os esforos dos profissionais para operacionalizar os conhecimentos concernentes relao entre cultura e sade. S teremos benefcios a receber se esses estudos se diversificarem por mltiplos
caminhos empricos, tematizando conexes sempre novas entre fatores culturais, doenas e
tratamentos. Mas o pragmatismo deve ser matizado pelo fato de que a antropologia do corpo
nos ensina que no h sade em si, passvel de definio normativa, e que talvez valha a pena
levar sempre em considerao a hiptese de que a experincia da doena, como Nietzsche
(1950) observou, possa ter o seu lado saudvel e talvez mesmo indispensvel do ponto de vista
antropolgico. Em sntese e sobretudo , a esta altura dos conhecimentos da antropologia do
corpo, pode-se tranqilamente afirmar que no basta estudar apenas o aspecto laboratorial das
enfermidades e que no satisfatrio compreender delas somente aquilo que possvel perceber por meio do microscpio.
A MAN H ?
H ainda muito espao para o alargamento horizontal e emprico dos estudos de antropologia do corpo. Mas encontramos hoje um desafio talvez maior, que o de verticalizar a reflexo
sobre o que seja o corpo humano. Trata-se de aproveitar todos os dados e todos os conhecimentos
que vieram sendo acumulados ao longo da histria dessa especialidade, para recolocar, agora,
porm, em bases certamente muito mais slidas e com novos instrumentos, algumas indagaes
literalmente fundamentais e constitutivas da reflexo neste campo. A essas perguntas, naturalmente, talvez venham corresponder respostas bastante distintas das que foram possveis nos
tempos primordiais e hericos dos fundadores dos estudos antropolgicos sobre o corpo.
Por exemplo, o que uma vida humana? Que diferena existe entre a vida de um ser
humano e a de uma planta ou de um animal? Nestes ltimos, como no homem, existe algo
como uma fora, um lan que os impulsiona a viver. Neles h o que faz os galhos se estenderem, os coraes baterem, os neurnios se conectarem, os olhos enxergarem, os pulmes inspirarem e expirarem... Aquilo, enfim, que leva animais e plantas a crescer e a encontrar seus
destinos. E isso, de certa forma, independentemente de suas vontades; talvez, s vezes, mesmo
contra suas vontades. Essa fora o que constitui qualquer vida, botnica ou zoolgica. E a
humana, na medida em que o homem tambm um animal.
Entretanto, somente essa dimenso de existncia biolgica de todo insuficiente para
explicar a vida humana, em seu sentido propriamente antropolgico. A vida de um ho-
177
CRTICAS E ATUANTES
mem no apenas impulsionada por uma fora ou lan vital. No somente um impositivo biolgico. Ela a vida do nico ser consciente de ser mortal, do nico ente comprovadamente capaz de se matar, do nico corpo habilitado a se extinguir pela prpria vontade.
A vida humana a de um existente que sempre tem as suas razes muito especificamente
humanas para viver ou para deixar de viver. E o que a antropologia ensina que essas
razes residem exatamente naquilo que o raciocnio puramente biolgico consideraria acessrio, superficial ou mesmo frvolo: na dana, na msica, na fala, nos mitos, nos rituais,
nos sistemas de parentesco... Razes encontrveis, em suma, em tudo aquilo que s existe
entre os seres humanos. Por conseguinte, compreender a vida humana em sentido vertical
significa incorporar na reflexo esses elementos fteis, mas especificamente humanos.
Significa entender que a vida humana tem suas razes (amor, dio, honra, vergonha, orgulho etc.) que a biologia desconhece.
No meu entender, a antropologia gira em torno de uma questo ao mesmo tempo central
e geral. E essa questo o desafio de compreender como os seres humanos so simultaneamente animais e algo diferente de animais. Essa indagao geral se materializa, no caso especfico
da antropologia do corpo, em saber como os homens tm uma vida e um corpo animais,
porm diferentes de vidas e de corpos de animais. Um corpo animal, que pulsa, que transpira,
que se reproduz, que se alimenta, que elimina... mas que no mesmo ato no transpira como
um animal, no se reproduz da mesma forma, no se alimenta de modo igual, no elimina de
maneira semelhante. Um corpo animal todavia, sempre adornado, vestido, treinado, medicalizado. Um corpo objeto de intervenes rituais que culturalizam o biolgico, ao mesmo
tempo que biologizam e muitas vezes visceralizam o cultural.
A LGUMAS B REVES I LUSTRAES

O humano um corpo que se alimenta, como o de todo animal. Mas, de alimentao
onvora, os homens so capazes de devorar tudo o que seja quimicamente definvel como
alimento, no estando biologicamente obrigados a consumir esta ou aquela comida. Essa a
razo pela qual os esquims so quase exclusivamente carnvoros; os hindus, vegetarianos e
os aborgines australianos escolhem abastecer-se de protenas ingerindo insetos. Por isso
tambm, sendo capazes de colocar para dentro de si at mesmo o que poderia ser definido
como o exato contrrio de alimento (fumaas, txicos e venenos, por exemplo), algumas
vezes os seres humanos alimentam-se daquilo que de modo algum poderia caber na definio qumica de alimento. Nem mesmo um mamfero se pode garantir que os homens estejam biologicamente determinados a ser, pois h culturas em que o leite humano rigorosamente negado aos bebs. Enquanto isso, em outras, como a nossa (na qual seria melhor dizer
que os bebs sejam mamadeirferos), realizam-se campanhas de esclarecimento pblico com
a finalidade de que as mes amamentem seus filhos. Aprendemos, assim, com a alimentao,
que os humanos so dotados de corpos destinados a variar de cultura para cultura, de corpos
constitudos para diferir. Aprendemos tambm que, muito alm de qumico, o alimento
178
incorpora valor de smbolo. E compreendemos por que possvel que cada homem retire
prazer gastronmico de alimentos que, do ponto de vista de outros, seriam tidos como os
mais estapafrdios e mesmo como inimaginveis.
Como o de muitos animais, o humano um corpo que tem relaes sexuais. Contudo,
no est biologicamente restrito a copular com x ou com y. No lhe est organicamente
determinado obedecer ou transgredir proibies de incesto. A biologia no lhe impe cpulas em tal ou qual momento dos ciclos de fertilidade, na gravidez ou fora dela, por prazer ou
por obrigao, de modo freqente ou escasso, com esta ou com aquela finalidade, estimulando este ou aquele ponto ergeno. Segundo as sociedades, o sexo pode ser praticado a ss,
com um ou vrios parceiros, com animais, com pessoas de outro ou do mesmo sexo, nesta
ou naquela posio... De modo anlogo ao que acabamos de ver a propsito da alimentao,
entre os humanos o sexo passa a ser imediata e simultaneamente significao: transforma-se
em conformismo, desvio, imaginao, padro esttico, aliana entre grupos, gesto religioso, obrigao moral, e assim por diante. De novo encontramos aqui um terreno corporal
propcio diferena, um campo frtil para que cada cultura faa as suas opes e plante a
rvore de sua sexualidade prpria. Essa sexualidade, ao contrrio do que se polemizava
acaloradamente algumas dcadas atrs, no pode mais ser considerada nem como apenas
biolgica, nem como somente cultural.
Desde sempre os antroplogos biolgicos estiveram preocupados em descrever este ser
comparativamente livre das determinaes do ambiente, que o humano. Viver nas temperaturas mais elevadas ou nas mais geladas, nas florestas, nos desertos, nas montanhas ou nos
vales, no mar e at no espao extraterrestre... Nenhum ser capaz de tanto. Mas, para os
propsitos da antropologia do corpo, necessrio que caminhemos bem alm da perspectiva
adaptacional, que sempre prevaleceu na reflexo da antropologia fsica sobre este assunto. Mais
ainda: tambm preciso forcejar os limites comparativamente muito mais ousados da antropologia cultural, que quase sempre sustentou que os homens inventam seus ambientes. Ambos
os pontos de vista so vlidos, sem dvida, em seus nveis especficos. Entretanto, para a
constituio plena da antropologia do corpo necessrio compreender e levar at suas conseqncias ltimas que, muito mais do que seus ambientes, o que os homens criam na
verdade so os seus prprios corpos.
Os homens inventam seus corpos, esses hbridos construdos com adornos e com prteses, com disciplinas e com treinamentos, com automatismos adaptados aos mobilirios, s
ferramentas e s mquinas, com prazeres e sofrimentos corporais fsicos, simblicos e imaginrios. Inventam-no porque o humano o corpo de um ser votado diversidade, de um ente
destinado a diferir inclusive de si mesmo. Portanto, necessrio aos antroplogos, fsicos ou
culturais, enfrentar o desafio de incluir na reflexo sobre o corpo esses princpios de variabilidade e de adaptabilidade radicais princpios que, alis, no so seno casos particulares do
prprio princpio geral da diversidade. Isso significa que preciso correr o risco de relativizar
inclusive a prpria biologia humana, para compreender como o corpo deste animal da cultura
179
CRTICAS E ATUANTES
dotado de uma natureza especial: nele, qualquer detalhe biolgico pode se ver imediatamente
envolvido por convenes simblicas, com todas as conseqncias jurdicas, polticas ou ticas
que isto acarreta.
Seria igualmente relevante, por outro lado, que os antroplogos culturais, especialmente
quando tratassem do corpo, se lembrassem de que em muitos casos possvel e mesmo necessrio colocar em mais enftica evidncia a concretude s vezes esquecida da cultura, indo alm
das representaes e dando alguns passos na direo do biolgico. Assim, por exemplo, quando se diz que os indivduos da nossa cultura tm nojo da maioria das secrees corporais, no
se est referindo apenas ao que pensam sobre os produtos do corpo, mas tambm a automatismos, a reflexos, a hormnios, a tenses musculares, a estados nervosos, a movimentos de
vsceras, a humores... Quando se diz que os suy (Seeger, 1980) acreditam que a doena e o
tratamento envolvam os parentes prximos, de mesma substncia, certamente no se est
falando apenas de uma teoria abstrata, mas tambm da prpria evoluo das doenas e das
condies de eficcia dos procedimentos teraputicos. Em vez de uma barra separando a natureza da cultura, seria importante pesquisar em cada experincia corporal os gradientes contnuos, diferenciados e inmeros que esto a amalgamar a globalidade da experincia humana,
que ao mesmo tempo simblica e biolgica.
Quando se diz que os arapesh (Mead, 1969) consideram atraentes mulheres com seios
grandes e cados, alegando que so superiores s ainda demasiado crianas, que os tm duros
e levantados, preciso entender que eles no apenas pensam isso, mas tambm que todo um
conjunto de tabus, de sentimentos, de sensaes e de sensibilidades est associado a esse pensamento. Eles efetivamente sentem a mulher mais velha como mais atraente. Os praticantes de
candombl que viram no santo no apenas possuem crenas especficas sobre suas relaes
com os orixs, no somente as representam, mas as experimentam e vivenciam de maneira
intensamente corporal. Entre os homens de algumas culturas, muitos no se limitam a pensar
que uma mulher de ndegas acentuadas seja particularmente atraente: experimentam isso e
de tal maneira que todo um conjunto de movimentos e de automatismos dos olhos, do pescoo
e da cabea imediatamente se pe a funcionar. Portanto, muitas vezes no se trata apenas de
representao social, de concepes, de vises de mundo, de idias mais ou menos intangveis, volteis e imateriais. As representaes do corpo principalmente no se limitam a ser
apenas acontecimentos intelectuais: com freqncia so violentamente viscerais e no raro se
traduzem em entusiasmos, em medos, em prazeres, em rancores, em sensibilidades... sempre necessrio saber como ecoam e reverberam na carne.
180
Contra o etnocntrico dualismo cartesiano de nossa herana intelectual, nunca nos esqueamos de que biolgico e cultural so apenas conceitos. O corpo humano no tem dois lados
um fixo e biolgico, outro varivel e cultural mas apenas um. Conseqentemente, a cada
cultura corresponde uma corporeidade prpria. A antropologia do corpo precisaria ser to
radicalmente relativizadora que incitasse relativizao da prpria biologia humana. Apenas
ilusoriamente se pode continuar considerando que morfolgica, anatmica ou fisiologicamen-
te os rgos humanos sejam universalmente os mesmos, pois naturais: porque os ascos e os

prazeres so diversos, as resistncias dor so diferentes, as sensibilidades estticas no se
repetem, as doenas variam... E os rgos respondem a essas variaes, ao mesmo tempo que
as tornam possveis.
A natureza humana no natural. De cultura para cultura, dor e prazer podem simplesmente se inverter. Como Bruno Latour (1994:104) sugeriu, para entender a corporeidade
humana seria necessrio passar do relativismo cultural ao relativismo natural. Existiria,
ento, em cada sociedade uma natureza-cultura prpria: uma confluncia singular, um hibridismo particular, que no se repete em outra sociedade. Essa natureza-cultura talvez pudesse
ser mais bem compreendida como anloga fita de Moebius: nesta, uma toro em uma das
pontas antes de col-la outra faz com que a oposio entre interior e exterior desaparea e que
a fita no tenha mais lados, podendo ser descrita como dotada de um interior-exterior.
Sem repetir os erros cujos perigos esto sempre espreita de um reducionismo biolgico determinista, talvez fosse estratgico para a antropologia do corpo desenvolver estudos
que tentassem aprender em novssimas bases com as rupturas e continuidades presentes naqueles aspectos da vida humana que encontram correspondncia aparente em outros animais:
alimentao, limpeza, menstruao, sono, acasalamento, aleitamento, ritualizao, cuidado com
os pequenos etc. Talvez seja uma boa inspirao retornar ao conselho de Marcel Mauss e desenvolver os mtodos de estudar com cuidado aqueles fatos em que a natureza biolgica encontra
bem diretamente a natureza social do homem, em que o individual e o coletivo se interpenetram e em que, como Durkheim costumava repetir, os homens vibram em conjunto, contagiam-se e entram em efervescncia coletiva: em mulheres que nunca conceberam, mas que produzem leite quando se dispem a amamentar filhos de outras; na tendncia das que vivem em
estreita proximidade fsica a menstruar mais ou menos simultaneamente; no orgasmo, que
depende estreitamente de crenas especficas sobre a sexualidade; nas ccegas, que no podem
ser provocadas por algum em si mesmo; na lgrima, no choro, no riso, no sorriso e na
gargalhada, que so manifestaes corporais suscitadas pela combinao de idias muito sutilmente particulares; nos placebos, que no raro realizam curas surpreendentes e extraordinrias; na dor, que s vezes se converte em prazer pela ao de reinterpretaes simblicas e de
recompensas culturais; nos membros fantasmas dos amputados, que por um tempo continuam
a se fazer presentes mesmo no existindo mais; no transe, que depende da presena de certas
idias muito definidas sobre o sagrado; nos alucingenos, que fazem se enevoarem as fronteiras
entre percepo e imaginrio; nas mortes, nas doenas, nos tratamentos e nas curas vudus; na
msica, cujos ritmos so simultaneamente viscerais e intelectuais; em algumas expresses corporais de emoes, que parecem ser universais em crianas muito pequenas e que progressivamente vo se particularizando nos adultos; no aparente contgio dos bocejos em pblico; no
paladar, no nojo, na vergonha, no medo, na dana, na hipnose, no humor, no sonho...
181
CRTICAS E ATUANTES
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182
Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna
10. LEGADOS Y TENDENCIAS EN
LA HISTORIOGRAFA SOBRE
LA ENFERMEDAD EN AMRICA
LATINA MODERNA *
Diego Armus
n las dos ltimas dcadas, el tema de la enfermedad ha comenzado a ganar un lugar

destacado en la historiografa latinoamericana. Su crecimiento como subcampo es parte de la
actual fragmentacin de los estudios histricos ahora mucho ms prolficos en recortes temticos que en ambiciosas y abarcativas narrativas y tambin de preguntas y enfoques que las
ciencias sociales y las humanidades han destacado entre sus preocupaciones.
Esta ostensible presencia de la enfermedad como objeto de reflexin ha sido, y sigue
siendo, el resultado de contribuciones originadas en distintas agendas de trabajo. En primer
lugar, los esfuerzos por renovar la tradicional historia de la medicina. Luego, la diseminacin
de modelos interpretativos provenientes de otras disciplinas que por diversas vas encontraron
en la enfermedad un nudo problemtico. Finalmente, los estudios histricos de la poblacin y
de sus condiciones materiales de existencia.
Lo que est surgiendo de este dinmico proceso historiogrfico ha sido etiquetado como
nueva historia de la medicina, historia de la salud pblica o historia sociocultural de la enfermedad. Tal vez por detrs de cada una de estas etiquetas pueda encontrarse una trama de
preocupaciones propias y especficas. Es evidente, sin embargo, que cuando se evala lo que
estas distintas historias estn produciendo, algunos de sus temas no as, necesariamente, el
modo de abordarlos tienden a repetirse. Es evidente tambin que todas ellas reconocen a las
enfermedades como fenmenos complejos, algo ms que un virus o una bacteria. Adems de su
dimensin biolgica, las enfermedades cargan con un repertorio de prcticas y construcciones
discursivas que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina. Las enfermedades
tambin pueden ser una oportunidad para desarrollar y legitimar polticas pblicas, canalizar
Una versin, algo distinta y titulada La enfermedad en la historiografa de Amrica Latina moderna, apareci en Cuadernos
de Historia (Crdoba), 3:7-25, 2000, y en Asclepio, Revista de Historia de la Medicina y de la Ciencia (Madrid), LIV, 2:41-60, 2002. En ingls,
y titulada Disease in the historiography of Modern Latin America, se public en ARMUS, D. Disease in the History of Modern Latin
America: from malaria to Aids. Durham, London: Duke University Press, 2003. Este texto mantiene, con cambios menores y ms
informacin bibliogrfica, los argumentos centrales de las versiones anteriores.
183
CRTICAS E ATUANTES
ansiedades sociales de todo tipo, facilitar y justificar el uso de ciertas tecnologas, descubrir
aspectos de las identidades individuales y colectivas, sancionar valores culturales y estructurar
la interaccin entre enfermos y proveedores de atencin a la salud. De algn modo, y tal como
ha escrito uno de los ms influyentes historiadores en este campo, una enfermedad existe luego
de que se ha llegado a una suerte de acuerdo que revela que se la ha percibido como tal,
denominado de un cierto modo y respondido con acciones ms o menos especficas (Rosemberg, 1992). En otras palabras, razones particulares y coyunturas temporales enmarcan la vida
y muerte de una enfermedad, su descubrimiento, ascenso y desaparicin.
En estas notas no me propongo hacer un balance exhaustivo y detallado de lo que se ha
escrito para el largo perodo que va desde el ltimo tercio del siglo XIX en adelante. Tampoco
me propongo adelantar la agenda de lo que debe hacerse en el futuro, ya que entiendo que esas
indicaciones pueden ser tan presuntuosas como intiles. Se trata, solamente, de dar cuenta de
la direccin, o mejor, de las direcciones que est tomando la historia de la enfermedad. De esa
produccin historiogrfica se desprende que tres han sido y son los tpicos dominantes: la
dimensin social y poltica de las epidemias, las influencias externas en el desarrollo mdicocientfico y en las polticas de salud pblica y sus influencias en los procesos de construccin de
los estados nacionales y, finalmente, los usos culturales de la enfermedad.
E SCRIBIENDO LA H ISTORIA DE LA E NFERMEDAD : NUEVA HISTORIA DE LA

MEDICINA , HISTORIA DE LA SALUD PBLICA E HISTORIA SOCIO - CULTURAL
DE LA ENFERMEDAD
Tradicionalmente, el tema de la enfermedad ha sido una suerte de coto controlado por los
historiadores de la medicina. Fueron ellos los que escribieron no slo una historia de cambios
en los tratamientos sino tambin las biografas de mdicos famosos. Ms all de sus aportes
especficos, estas historias parecen haberse empeado en reconstruir el inevitable progreso
generado por la medicina diplomada, unificar el pasado de una profesin crecientemente
especializada y resaltar cierta tica y filosofa moral que se pretende distintiva, inalterada y
emblemtica de la prctica mdica a lo largo del tiempo. La nueva historia de la medicina, por
el contrario, tiende a destacar los inciertos desarrollos del conocimiento mdico, dialoga con la
historia de la ciencia, discute no slo el contexto social, cultural y poltico en el cual algunos
mdicos, instituciones y tratamientos triunfaron, hacindose un lugar en la historia, sino
tambin el de aquellos otros que quedaron en el olvido. Es una narrativa que se esfuerza por
tensionar la historia natural de la enfermedad y algunas dimensiones de su impacto social
(Stepan, 1976; Cueto, 1989; Benchimol & Teixeira, 1993; Fernandes, 1999; Dantes, 2001; Coutinho, 1999; Quevedo Vlez et al. 1993).
La historia de la salud pblica, por su parte, destaca la dimensin poltica, dirige su
mirada al poder, a la poltica, al Estado y a la profesin mdica. Es, en gran medida, una
historia atenta a las relaciones entre las instituciones de salud y las estructuras econmicas,
184
sociales y polticas (Nunes, 2000; Belmartino et al., 1991; Morgan, 1993; Daz-Briquets, 1983;
Hernndez Llamas, 1984; Horn, 1983; Carrillo, 2002; Abel, 1994; Ypez Colmenares, 2002;
Lossio, 2003). Es, tambin, una historia que se piensa til e instrumental y que busca en el
pasado lecciones para el presente y el futuro porque asume que la cuestin de la salud es un
proceso abierto. As, el pasado debe ser investigado apuntando a facilitar intervenciones que, se
supone, pueden incidir de modo no especfico sino general en la realidad contempornea,
intentando reducir las inevitables incertidumbres que marcan a todo proceso de toma de decisiones en materia de salud pblica.
Esta mirada, en verdad, retoma el legado de la prctica y los estudios del higienismo de
fines del siglo XIX y comienzos del XX y, ms tarde, en torno a los aos 50, de algunos
estudios que ya se presentaban como historias nacionales de la salud pblica. Ambos esfuerzos,
que reconocan y enfatizaban el carcter social de la enfermedad, son antecedentes relevantes al
momento de evaluar la historia de la historiografa sobre la salud en Amrica Latina. All estn,
entonces, los puntos de partida de una serie de trabajos que en algunos casos no harn ms que
celebrar a los primeros sanitaristas de modo bastante similar a la tradicional historia de la
medicina y, en otros, se empearn en analizar, en clave estructuralista, la cuestin de la
salud y la medicina como epifenmenos de las relaciones de produccin. 1 Como sea, el nfasis
de esta historia de la salud est no tanto en los problemas de la salud individual sino en la de los
grupos, en el estudio de las acciones polticas para preservar o restaurar la salud colectiva y en
los momentos en que el Estado o algunos sectores de la sociedad han impulsado acciones
destinadas a combatir una cierta enfermedad a partir de una evaluacin que excede lo estrictamente mdico y est definitivamente marcada por factores polticos, econmicos, culturales,
cientficos y tecnolgicos.
Sin duda, en la historia de la salud la medicina pblica aparece en clave positiva y progresista, a la manera de una feliz consecuencia de la asociacin de la biomedicina con una
organizacin racional de la sociedad donde ciertos profesionales los mdicos sanitaristas en
primer lugar han sabido ofrecer soluciones frente a las enfermedades del mundo moderno.
Esta asociacin, vista como potencialmente benfica, fue evaluada a partir de sus logros concretos. As, el insatisfactorio balance resultante ha sido explicado por algunos, y no sin una gran
dosis de esquematismo que prescinde de cualquier matiz nacional o temporal, como un resultado de la condicin dependiente de la regin (Navarro, 1994). Esta dependencia, se deca,
determinara la existencia de una elite dirigente y una estructura de poder econmico incapaz
o no interesada en crear y distribuir equitativa y eficientemente recursos y servicios sanitarios.
Otros estudios listaron los logros y limitaciones de los proyectos de modernizacin en materia
de salud pblica a nivel nacional o para una ciudad en particular, reaccionando contra el
esquemtico uso del modelo dependentista. Se propusieron mostrar que al menos en ciertos
contextos urbanos el balance no ha sido tan negativo y que la condicin perifrica no fue tan
1
Un ejemplo de los enfoques celebratorios en Leonard, 1989. Para la interpretacin estructuralista vase Garca, 1981 y
1994.
185
CRTICAS E ATUANTES
decisiva al momento en que el Estado se lanz a construir la infraestructura sanitaria bsica y

a intentar reducir las tasas de mortalidad, en particular las ocasionadas por las enfermedades
infecciosas (Escud, 1989; Abel, 1986). Ms an, y apoyndose no slo en un intenso dilogo
con la ciencia poltica sino tambin evitando pensar los procesos histricos en clave determinista, algunos estudios han centrado su atencin en la poltica como un factor de peso al
momento de entender las razones que explican el triunfo de una determinada alternativa,
entre las varias posibles, que marcan la emergencia de un cierto sistema de servicios de salud o
de las caractersticas particulares que adopta la centralizacin de las iniciativas estatales en
materia de construccin y liderazgo de la infraestructura de asistencia y atencin (Belmartino,
2004; Hochman, 1998).
Comparada con la historia de la medicina y la de la salud pblica, la historia sociocultural
de la enfermedad es ms reciente. Se trata, en verdad, de trabajos de historiadores, demgrafos, socilogos, antroplogos y crticos culturales que, desde sus propias disciplinas, han descubierto la riqueza, complejidad y posibilidades de la enfermedad y la salud, no slo como
problema sino tambin como excusa o recurso para discutir otros tpicos. As, esta historia
sociocultural apenas dialoga con la historia de la biomedicina y se concentra en las dimensiones sociodemogrficas de una cierta enfermedad, en los procesos de profesionalizacin y medicalizacin, en los instrumentos e instituciones del control mdico y social, en el rol del Estado
en la construccin de la infraestructura sanitaria y en las condiciones materiales de vida y de
trabajo y sus efectos en la mortalidad (Carbonetti, 1998; Bliss, 1999; Armus, 1984; Campos
Coelho, 1999; Pereira Neto, 2001; Alvarez & Reynoso, 1995; Gonzlez Leandri, 1999; Pita,
2004; Kohn Loncarica & Aguero, 1985; Belmartino, et al., 1988; Carrillo, 1999; Agostoni,
1999, 2003; Contrera Cruz, 1992; Chomsky, 1996; Meade, 1997). En algunos casos, estas historias estn fuertemente marcadas por el empirismo y no van ms all de una recoleccin de
datos relevantes para la historia de ciertas enfermedades. En otros, el objetivo pareciera apuntar a mostrar, sin mayores esfuerzos de problematizacin, que las condiciones de existencia de
los pobres, de los sectores populares o de los trabajadores han estado, siempre, marcadas por
la desdicha. Y en otros, por fin, y buscando una nica y ltima explicacin, que cualquier
iniciativa en materia de salud pblica ha sido el resultado de un esfuerzo por aumentar la
productividad o garantizar la reproduccin de la fuerza de trabajo; o que las elites impulsaron
las reformas sanitarias por su propia seguridad; o que las reformas sanitarias fueron el resultado de un arbitrario e inescrupuloso empeo de control y disciplinamiento liderado por una
burocracia profesional ya afirmada en instituciones estatales o, ms en general y de modo
bastante simplista, que el capitalismo dependiente necesitaba esos cambios (Pineo, 1998; Recalde, 1997; Costa, 1985; Murdock, 1995). La narrativa socio-cultural de la historia de la enfermedad tambin se ha apoyado en las interpretaciones foucaultianas de la medicalizacin y el
disciplinamiento. Fueron y siguen siendo una referencia indudablemente inspiradora especialmente en ciertos crculos intelectuales latinoamericanos, donde hizo impacto antes que entre
los grupos latinoamericanistas anglosajones de trabajos que encontraban en la medicina estatal un arsenal de recursos normalizadores constitutivos de la modernidad. As, las iniciativas
186
estatales discursivas o polticas en materia de salud pblica fueron entendidas como esfuerzos de racionalizacin que, al haber desarrollado conocimientos y lenguajes disciplinares particulares, estaban destinados a controlar a los individuos y a sus cuerpos (Machado et al., 1978;
Costa, 1979; Lpez Snchez, 1998; Sevcenko, 1984; Vezzetti, 1999). En este contexto, las hipotticas etiologas de ciertas enfermedades terminaban funcionando, segn se ha argumentado,
como instrumentos de regulacin social, etiquetamientos de la diferencia y legitimacin de
sistemas ideolgicos y culturales. Estas referencias tericas muy sugerentes, cuando fueron
ledas y aplicadas con rigidez, terminaron ignorando el examen de las mediaciones y particularidades que de modo especfico es decir con un tiempo, un lugar y una sociedad histricamente concretos recorren la trama tejida por el poder, el Estado, las polticas pblicas, los
saberes, la vida cotidiana, las percepciones de la enfermedad y las respuestas de la gente comn.
En estos tres abordajes, cada uno de ellos con ms o menos renovacin, hay un indudable
esfuerzo por escapar de las limitaciones y estrecheces que han marcado a la tradicional historia
de la medicina. Todos la nueva historia de la medicina, la historia de la salud pblica y la
historia sociocultural de la enfermedad entienden a la medicina como un terreno incierto,
donde lo biomdico est penetrado tanto por la subjetividad humana como por los hechos
objetivos. Estos enfoques, tambin, se proponen discutir sobre la enfermedad como un problema que adems de tener una dimensin biolgica se carga de connotaciones sociales, culturales, polticas y econmicas. Es cierto, se siguen escribiendo trabajos con nfasis sesgadamente
empricos, foucaultianos, celebratorios, o ignorantes de cualquier tipo de mediaciones entre
las acciones mdico-sanitarias y los requerimientos del sistema econmico. Pero tambin pareciera estar prefigurndose una narrativa historiogrfica interesada en contextualizar e interpretar creativamente la riqueza de las iniciativas originadas en la medicina y la salud pblica,
no slo en sus dimensiones disciplinadoras sino tambin en las humanitarias y asistenciales.
E SCRIBIENDO
SOBRE LAS
E PIDEMIAS
COMO UN
P ROBLEMA H ISTRICO
Fue en torno de las epidemias donde la literatura ha sido ms prolfica. Su foco est en los
avatares de las enfermedades contagiosas que azotaron sorpresiva e intensamente las ciudades
entre el ltimo tercio del siglo XIX y las primeras dcadas del XX y que, en algunos casos, han
vuelto hacerlo en las postrimeras del XX (Scenna, 1974; Oliver, 1996; Telarolli, 1996; Cano,
1996; Prieto, 1996; Florescano & Malvido, 1997; Armus, 2000a; Pineo, 1990; Adamo, 1997 ;
Cueto, 2003; Briggs & Mantini-Briggs, 2003). Algunas de estas historias enfatizan en las condiciones sociales en que emerge la coyuntura epidmica, las tcnicas y polticas implementadas
para combatirla y las reacciones de los gobiernos, la elite, los grupos profesionales y la gente
comn. Otras tambin incluyen un examen detenido de los factores biolgicos y ecolgicos,
articulando un dilogo entre historia social e historia de la biomedicina. As, los casos latinoamericanos engrosan una suerte de dramaturgia comn a todas las epidemias donde se enlazan
los temas del contagio, el temor, la huda, la salvacin, la bsqueda de chivos emisarios, la
estigmatizacin, los esfuerzos por explicar cultural, religiosa, o polticamente la llegada, en
187
CRTICAS E ATUANTES
un cierto momento, del azote epidmico. Pero esta dramaturgia, es preciso subrayarlo, slo
define los marcos de la experiencia epidmica ya que las enfermedades no son iguales, los
microorganismos se transmiten y afectan de distinto modo, las estrategias de combate no son
las mismas y cada sociedad y, en ocasiones, sus diversos grupos puede dar un sentido especfico, particular, a sus consecuencias.
Las epidemias ponen al descubierto el estado de la salud colectiva y la infraestructura
sanitaria y de atencin. Pueden facilitar iniciativas en materia de salud pblica y de ese modo
jugar un papel acelerador en la expansin de la autoridad del Estado, tanto en el campo de las
polticas sociales como en el mundo de la vida privada. Sin embargo, la familiaridad de la
sociedad con un cierto mal claramente puede preparar el terreno para que se lo ignore, precisamente porque su persistente presencia lo vaca de algunas de las caractersticas asociadas a lo
extraordinario y sorpresivo o porque el contexto poltico qu intereses pone en juego, el
contexto social a quines afecta o el contexto geogrfico cun lejos o cerca est de los centros
de poder no lo transforman en una cuestin pblica, aun cuando por definicin se trate de
un problema de salud colectiva y relevante para importantes sectores de la poblacin.
Antes y despus del despegue de la bacteriologa moderna, las epidemias quedaron estrechamente asociadas al mundo urbano, en particular el de las grandes ciudades y, desde fines
del siglo XIX, a la cuestin social. As, y junto a la creciente aceptacin de las explicaciones
monocausales de cada mal, las referencias al contexto fueron ineludibles, de la precariedad de
los equipamientos colectivos a la vivienda, de la herencia biolgica o racial a los hbitos cotidianos de higiene, del ambiente laboral a la alimentacin y la pobreza, de la inmigracin masiva
a las multitudes que se agolpaban, peligrosas, en las ciudades. Con el despuntar del siglo XX,
la estadstica se afirm como disciplina y en algunos pases comenzaron a consolidarse agencias
estatales especficamente abocadas a las cuestiones de la salud pblica. Los mdicos higienistas
primero y los sanitaristas ms tarde, casi perfilados como una burocracia especializada, dialogando y compitiendo con otros mdicos y otros actores en el mbito poltico, religioso o legal,
jugaran un rol decisivo en la modernizacin del equipamiento urbano y las redes de asistencia, reforma y control social.
A veces, la lucha antiepidmica desplegaba campaas cuasi militaristas en su retrica los
microorganismos eran definidos como enemigos y tambin en su prctica, alentando intervenciones intrusivas y violentas. Tal vez por eso, en ocasiones, fueron resistidas aun cuando
utilizaran recursos que no eran totalmente nuevos para la poblacin. Otras veces, a esas estrategias se sumaban empeos que enfatizaban la persuasin y la educacin, apuntando a difundir
entre la poblacin un cdigo higinico que, en el mediano plazo, logr una tremenda aceptacin e impacto en la vida cotidiana.
Sin afectar masivamente a la poblacin, algunas enfermedades como la sfilis o la lepra
fueron calificadas, en algunos contextos, como epidmicas. Razones sociales, culturales o polticas, legitimadas por el saber mdico, las transformaban en problemas nacionales capaces de
188
atraer la atencin de la opinin pblica y promover campaas especficamente destinadas a

erradicarlas. Otras enfermedades crnicas como la tuberculosis o las gastrointestinales, o
endmicas como la malaria, la anquilostomiasis y la fiebre amarilla que no irrumpan por
sorpresa, pero que estaban bien instaladas en la trama social y con frecuencia mataban y enfermaban ms que las epidmicas, no siempre lograban movilizar recursos materiales, profesionales o simblicos suficientes para ser percibidas como problemas colectivos serios. Menos
espectaculares, estas enfermedades han hecho un impacto en el mundo urbano, en el rural o
en ambos. Y por omnipresentes, menos ruidosas, carentes de terapias especficas exitosas,
fuertemente marcadas por las condiciones materiales de existencia o localizadas en los mrgenes geogrficos o sociales, la gestacin de polticas especficas destinadas a combatirlas o no
existan o demandaban ingentes esfuerzos al momento de querer instalar el tema en la opinin
pblica y en la conciencia de las elites locales y nacionales. Y si en el mundo urbano algunas de
estas enfermedades finalmente lograron devenir en asuntos pblicos en gran medida por
haber sido percibidas como elementos constitutivos de la cuestin social en el campo fueron
los males endmicos los que facilitaron la ampliacin del rea de incumbencia de las polticas
pblicas en materia de salud (Armus, 2000b; Castro Santos, 1980; Obregn, 1996). En ese
contexto, el proyecto de sanear el campo o al menos combatir una de sus endemias reafirmaba
el proceso de construccin de la Nacin y la expansin del Estado y del poder central (Castro
Santos, 1993; Franco Agudelo, 1990; Hochman, 1998).
E SCRIBIENDO SOBRE LA E NFERMEDAD , LAS I NFLUENCIAS E XTERNAS

P ROCESOS DE C ONSTRUCCIN DE LOS E STADOS N ACIONALES
Y LOS
Otro tpico relevante ha sido el de la llegada de la medicina europea y norteamericana a

Amrica Latina. Se trata, en gran medida, de una reaccin contra las interpretaciones difusionistas que asuman una pasiva recepcin de conocimientos y prcticas articulados fuera de la
regin. As, el nfasis no est en el transplante e importacin de ideas sobre ciertas enfermedades las llamadas, de modo impreciso, tropicales como la fiebre amarilla, la malaria o la anquilostomiasis sino en el proceso de seleccin y ensamblaje, en su creativa reelaboracin y modificacin de acuerdo a especficos contextos culturales, polticos e institucionales. En ese marco
interpretativo, los mdicos higienistas y los cientficos de la perifrica Amrica Latina aparecen
como aliados y, en ocasiones, como competidores y cuestionadores de la hegemona cientficocultural europea o norteamericana. Sus trayectorias los descubren discutiendo entre ellos,
animando antes y despus del triunfo de la bacteriologa moderna debates sobre las posibles
etiologas de ciertas enfermedades, creando instituciones de excelencia cientfica, empendose en esfuerzos ms o menos originales por incidir en las tendencias de la morbilidad y mortalidad (Benchimol, 1999; Cueto, 1996; Edler, 1996; Peard, 1999; Kropf, 2000; Coutinho, 2003;
Stepan, 2003).
Inevitablemente, esas experiencias e iniciativas necesitaban legitimarse de algn modo y,
en ese proceso, quedaban fuertemente asociadas a problemas ms vastos como son los de la
189
CRTICAS E ATUANTES
construccin del Estado y la Nacin, las demandas del capitalismo dependiente, la regeneracin
y mejoramiento progresivo de la raza nacional, la reforma social y la renovacin de las costumbres. Lo interesante es que las enfermedades que desde finales del siglo XIX permitieron
articular estos esfuerzos no han sido necesariamente las mismas en cada pas. As, el clera, la
tuberculosis, la malaria, el mal de Chagas, la sfilis, la lepra y, ya en las postrimeras del siglo XX,
el Sida y otra vez el clera cargan con una relevancia, una significacin simblica, que slo puede
aprehenderse cuando se las contextualiza en la historia nacional, regional o local o cuando se las
cruza con las estructuras demogrficas, los niveles de urbanizacin y los avatares cientficos,
tecnolgicos, polticos y culturales que marcan la oferta de estrategias especficas de cura.
En torno a ciertas enfermedades tropicales, como la malaria, la fiebre amarilla y la anquilostomiasis, se articula otro tema conectado con los problemas de la politizacin de la salud y
de la recepcin y transferencia de saberes y prcticas desde los centros cientficos internacionales. En esa perifrica recepcin de novedades biomdicas se han notado muchos elementos
comunes a gran parte de los pases de la regin y, ms recientemente, algunas diferencias. Tal
el caso de Brasil, donde se enfrentaron los problemas sanitarios de la mano de un programa de
investigacin donde se integraban la bacteriologa, la parasitologa y la preocupacin por los
vectores mientras que la Argentina lo hizo enfatizando en la microbiologa y las estrategias
aeristas propias de la higiene clsica (Caponi, 2002).
En el centro mismo de los problemas de la recepcin perifrica est el papel jugado por
ciertas agencias internacionales, en particular la Fundacin Rockefeller. No hay dudas de que
sus misiones, presentes entre 1910 y 1930 en casi todos los pases de Amrica Latina, son una
prueba ms del aumento de influencia de los Estados Unidos en la regin, as como de su rol
decisivo en la organizacin de servicios independientes por enfermedad y en la promocin, en
general, de la medicina curativa y del control tcnico de las dolencias en desmedro de una
medicina ms integral y educativa. Pero el problema es ms complejo y, afortunadamente, las
visiones maniqueas y simplistas sobre la injerencia imperialista de la Rockefeller no parecen
dominar en la historiografa (Cueto, 1994).
190
En muchos pases de la regin, la salud como cuestin pblica es anterior a la llegada de

estas misiones. Durante los dos primeros tercios del siglo XIX, dominaron los enfoques miasmticos y medioambientalistas, pero sin producir cambios sanitarios infraestructurales de peso,
limitando de ese modo sus efectos sobre la mortalidad general. Hacia finales del siglo, la bacteriologa moderna tomar la iniciativa, marcando profundamente la dinmica de muchas de
los emprendimientos en materia de salud pblica. Fue en ese contexto en que algunas comunidades cientficas nacionales tendieron a jerarquizar el estudio de ciertas enfermedades tropicales. Entrenados principalmente en Europa occidental, estos mdicos desplegaron novedosos
esfuerzos de investigacin e intervencin antes que sus pares norteamericanos. Sin embargo, la
llegada de las misiones Rockefeller fue decisiva en la orientacin de las reformas sanitarias, en
particular en el mundo rural y respecto de enfermedades que, se crea, podan erradicarse con
pocos gastos y en poco tiempo. Ms all de las singularidades y los resultados desparejos
segn las pases y las enfermedades, los empeos de la Fundacin Rockefeller movilizaron a
la opinin pblica respecto de las condiciones de vida y de salud de los pobres del campo,
facilitaron enormemente la centralizacin de los esfuerzos sanitarios, contribuyeron a consolidar el poder del gobierno central frente a las tradicionales estructuras de poder local y regional
y galvanizaron la posicin de los Estados Unidos como referencia externa dominante en materia de salud pblica. A su modo, animaron un complejo proceso de modernizacin sanitaria y
de distribucin de sus beneficios que destaca procesos de cooptacin, de canalizacin de demandas de la sociedad civil y de negociacin entre sectores tcnicos nacionales y forneos.
La agenda tcnica de las misiones debi lidiar con el desafo de adaptarse a las idiosincrasias y percepciones de la enfermedad de la poblacin local, algo que los representantes de la
fundacin hicieron tan mal o con tanta dificultad como la mayora de los mdicos nativos con
experiencia profesional en el mundo urbano. En cualquier caso, las relaciones entre mdicos
nativos y especialistas extranjeros fueron complejas, a veces signadas por la subordinacin, la
alianza, el pragmatismo, el conflicto o la adaptacin de las partes involucradas. Al igual que en
el mundo urbano, pero enfrentando otras enfermedades, los problemas de cmo intervenir en
el mundo rural, cun profundamente penetrar en sus modos cotidianos, cmo persuadir o
cundo recurrir a la coercin fueron cuestiones ineludibles. Y si en el diseo original estas
intervenciones podan reverenciar lo tcnico o ser instrumentales en una agenda filantrpica
neocolonial o funcional a los intereses de grupos econmicos con fuertes emprendimientos en
la regin, al momento de ser llevadas a la prctica, intencionalmente o no, contribuiran a
sentar precedentes y facilitar la construccin de las bases institucionales de futuros desarrollos
que, en materia de medicina social y prevencin, lideraran actores locales (Palmer, 1998; Birn
& Solrzano, 1997; Birn, 2003).
E SCRIBIENDO
LA
H ISTORIA S OCIO - CULTURAL
DE LA
E NFERMEDAD
El tercer y ltimo tpico que permea a muchas de las nuevas narrativas histricas sobre
la enfermedad destaca sus dimensiones culturales y sociales en sentido amplio. Se trata, de una
parte, de estudios particularmente interesados en el examen de discursos originados en la
medicina. De otra, en los usos metafricos de la enfermedad. El estimulante y atractivo marco
interpretativo foucaultiano motoriz los trabajos sobre la locura y el orden psiquitrico, sus
instituciones especficas, sistemas tericos y procesos de profesionalizacin. As, se ha discutido
la locura como un objeto que nace y se transforma en un campo de intersecciones que desbordan los temas propios de la psiquiatra. Cuentan entonces la higiene pblica y el espacio del
manicomio, las utpicas empresas de moralizacin colectiva, y el lugar y rol del orden psiquitrico en la historia de la construccin del Estado (Vezzetti, 1989; Maritegui, 1989; GarcaHuertas, 1991; Carrara, 1998). En ese contexto, se enfatiz la emergencia de un poder mdico
dedicado a disciplinar los cuerpos, normativizar los umbrales sanitarios generales e influir en
las prcticas polticas de la sociedad no tanto como exterioridades sino como inmanencias
(Machado et al., 1978). El enfoque dominante ahora busca distanciarse de la repeticin casi
191
CRTICAS E ATUANTES
mecnica y simplificadora de los postulados foucaultianos, tratando con mayor o menor xito
de usar de ellos pero de modo matizado y cauteloso, apoyndose en informacin emprica y
explorando tanto los contenidos disciplinadores como los asistenciales de las prcticas psiquitricas. En algunos casos, el nfasis ha ido al examen del lugar de la salud mental en los
procesos de modernizacin. En otros, a la vida cotidiana en hospicios y asilos, a la consolidacin de grupos profesionales, a las relaciones entre disciplinas como la psicologa o el psicoanlisis con la cultura ilustrada y la popular (Ruiz Zevallos, 1994; Rivera-Garza, 2001, 2002; Engel, 2001; Agueros & Eraso, 2000; Zulawski, 1978 . Vezzetti, 1996; Baln, 1991; Plotkin, 2001).
En cuanto a los usos metafricos de la enfermedad, algunos estudios han explorado la
conexin entre patologa, literatura y, ms en general, cultura. Los huidizos y ambiguos significados que recorren los desrdenes fsicos y espirituales, y los discursos y narraciones que
pretenden darles sentido estn en el centro de estos imaginativos y audaces esfuerzos interpretativos, a veces no siempre basados en una muy acotada informacin emprica (Trigo, 2000;
Nouzeilles, 2000; Porto, 1999; Armus, 2002).
Los discursos sobre las enfermedades de transmisin sexual, en particular la sfilis y con
ella la ms vasta problemtica de la sexualidad, tambin fueron discutidos desde perspectivas
fuertemente foucaultianas. As, la lucha contra las enfermedades venreas aparece como un
recurso para construir implcita o explcitamente una poblacin ms permeable a los intereses
de una cierta biopoltica que postula, frente a los imperativos del sexo, el autocontrol y la
asuncin racional y consciente de las responsabilidades biolgicas. Enfocada de este modo, la
historia de la sfilis y tambin de la locura se recorta como un captulo del proceso civilizador de occidente y termina ignorando cualquier especificidad local o nacional. Cuando s toma
registro de ellas, se trata de historias interesadas en conectar la enfermedad con cuestiones
como la degeneracin de la especie, la raza, la inmigracin, la identidad nacional y la esfera
pblica y privada (Carrara, 1996; Bliss, 2003). En ese contexto, algunos trabajos analizaron la
generacin de modelos mdicos de exclusin que definen estereotipos, estigmatizan y patologizan comportamientos respecto de la sexualidad y condicin de la mujer, de la homosexualidad, de los pueblos y de ciertos grupos inmigratorios y raciales (Aronna, 1999; Nouzeilles,
1999, 2003; Salessi, 1995; Leiner, 1993; Briggs, & Mantini-Briggs, 2003). Otros estudios, en
particular los enfocados en el Sida, discuten la compleja y porosa frontera entre lo privado y lo
pblico en cuestiones de polticas de salud. En ese territorio pertinente, por otra parte, a la
historia de tantas otras enfermedades, en el pasado y en la actualidad toma forma el problema
de la formacin histrica de los derechos a la salud y de sus componentes individuales y
sociales. As, mientras algunos encuentran en el Sida el emergente de una crisis en materia de
derechos humanos con una dimensin propia de problemas de salud pblica, otros ven all
una crisis de salud pblica saturada por la problemtica de los derechos humanos (ScheperHughes, 1994). En ese contexto se examinan las polticas respecto de la enfermedad, su impacto en la prensa, su rol en la gestacin de nuevos o renovados movimientos sociales (Parker,
1997; Larvie, 2003; Marques, 2002; Cueto, 2002).
192
El tema de la creciente presencia del saber y prcticas mdicas tambin ha estimulado

historias generales de la medicina o la salud pblica. Algunas, en clave foucaultiana, se han
propuesto analizar la consolidacin del monopolio de la prctica de curar en la clase mdica,
los lugares concretos en que se desarroll el poder mdico como poder absoluto frente al
enfermo, las clases populares, la mujer, los adolescentes y los homosexuales y, finalmente, el
rol del saber mdico como coedificador de una nueva y moderna sensibilidad (Barrn, 1994).
Otras han buscado armar una historia de la salud a partir de un examen de la gnesis, desarrollo y crisis del asistencialismo estatal, ofreciendo una narrativa bastante peculiar puesto que,
si bien presenta al Estado como el gran gestor de las desdichas o fortunas de la salud del
pueblo, no hay, como s ocurre en otras historiografas, un deliberado esfuerzo por reconstruir
de modo detallado los fenmenos vinculados a la profesionalizacin y emergencia de instituciones de atencin (Illanes, 1993). Sin enfocarse en una enfermedad en particular, sino en la
medicina o la salud en general, estas ambiciosas historias, mejor o peor ancladas en informacin
emprica y, por momentos inevitablemente enumerativas, no dominan en la literatura.
Desde hace ya un tiempo, el tono lo han estado dando enfoques ms acotados y en un
estilo que, con xito dispar, parece haberse propuesto evitar los determinismos foucaultianos,
economicistas o de cualquier otro tipo. Uno de esos enfoques, buceando en los discursos sobre
la raza, la ciencia, la medicina, la nacionalidad y el futuro, ha sido el de la eugenesia latinoamericana como una eugenesia dominantemente preventiva y positiva, como una apuesta neolamarkiana de mejoramiento social bien diferenciada de la eugenesia anglosajona de las esterilizaciones forzadas y masivos exterminios (Stepan, 1991; Naranjo Osorio & Garca Gonzlez,
1996; Stern, 1999; Palma, 2002).
Otro enfoque ha centrado en el estudio de la degeneracin como tpico relevante en la
construccin de la nacionalidad, tanto en los pases donde el tema del trpico y la raza aparecan persistentemente asociados como en los que recibieron importantes contingentes inmigratorios y por eso discutieron polticas selectivas de atraccin y admisin de extranjeros (Schwarcz,
1993; Naranjo Osorio & Garca Gonzlez, 1996; Caizares, 1998; Borges, 1993). Esta problemtica, articulada en torno a la preocupacin del Estado por construir razas nacionales saludables, tambin permea muchos de los estudios centrados en discursos y polticas pblicas de
bienestar. De una parte, se recorta con fuerza la problemtica de preservar o mejorar la salud
infantil y de la mujer en su condicin de madre, reforzar la institucin del matrimonio y
evitar la proliferacin de hijos ilegtimos (Blum, 1998, 2003; Guy, 1998; Ramrez de Arellano,
& Seipp, 1983; Nari, 1996; Di Liscia, 2002a; Billorou, 2004). De otra, la de la higiene como un
conjunto de postulados, una suerte de ideologa en sentido laxo, que permite articular en clave
tcnica preocupaciones polticas de diverso cuo doctrinario y, tambin, como un valor que en
el mediano plazo logra, al igual que la educacin, ser celebrado por las elites y los sectores
populares independientemente de las ideologas. Con mayor o menor explicitacin, lo que
estos estudios indican es que, ms all del significado que cada grupo social pudo haberle dado
a esa cultura, la higiene individual y la colectiva han devenido en prcticas civilizatorias y de
socializacin. Tal vez sea ms apropiado hablar de culturas de la higiene, en plural. Como sea,
193
CRTICAS E ATUANTES
es evidente que hay aqu un territorio con un inocultable nivel de consenso. Entre las elites
estas prcticas fueron bien recibidas e incorporadas en su propia vida cotidiana. Distintos
grupos polticos o profesionales encontraron en ellas uno de los modos de ordenar y encuadrar
de una cierta manera la sociedad tanto por su cima como por su base. Impuestas con sutileza o
coercitivamente, alentadas o inducidas con los recursos de la persuasin o la propaganda, las
prcticas de la higiene terminaron siendo interiorizadas por la gente comn y no necesariamente, o exclusivamente, como resultado de una suerte de resignada aceptacin de las iniciativas
disciplinarias del Estado moderno sino como una evidencia de las ventajas y mejoras que podan
lograr en sus condiciones de materiales de existencia (Armus, 1995a, 1995b, 1996 ; Armus &
Belmartino, 2001; Barrancos, 1996a; Halpern, 2000; Chaloub,1996; Castro Santos, 1985; Pedraza Gmes, 2002; Parker, 2002; Manarelli, 1999; Agostoni, 1997, 2001).
Como ocurre en otras historiografas, las lecturas foucaultianas o post-foucaultianas
de la concentracin de poder que los mdicos logran como resultado del as llamado
proceso de medicalizacin de la sociedad han provocado un impacto en las historias de la
prostitucin y del alcoholismo en la regin. As, enfermedades venreas como la sfilis o la
gonorrea son tpicos inevitables aunque no centrales en muchas de esas historias enfocadas, las ms de las veces, en el anlisis de los esfuerzos estatales por controlar el contagio
de esos males, regular o prohibir el sexo comercial e intentar modelar la sexualidad de las
prostitutas (Engel, 1989; Esteves, 1989; Rago, 1991; Guy, 1991; Findlay, 1999; Obregn,
2002). As, tambin el alcoholismo, en algunos lugares considerado como una enfermedad
endmica por la medicina diplomada, ha sido discutido no slo como un ejemplo de las
limitaciones de la prctica y saber mdicos y de la propia medicalizacin, sino tambin
como un caso donde las dimensiones sociales, culturales, econmicas y polticas del problema son ms relevantes que las especficamente mdicas o psiquitricas (Menndez, 1990;
Fonseca Ariza, 2000; Barrancos, 1996b).
Fue en el marco de estos esfuerzos por historiar el proceso de medicalizacin que se han
explorado las respuestas de los sectores populares urbanos frente a las prcticas compulsivas e
intrusivas originadas en las iniciativas de salud pblica. En el caso de la vacunacin antivarilica, algunos quisieron encontrar en esas respuestas populares motivaciones antigubernamentales articuladas como reacciones morales, como evidencias del modo en que sectores de la elite
manipularon el descontento de las masas o como resistencias a determinadas polticas sanitarias
(Carvalho, 1987; Needell, 1987; Meade, 1986). Otros analizaron en detalle los avatares de la
vacunacin antivarilica, y las percepciones y tradiciones de ciertos grupos raciales en relacin
con el control de la viruela. As, lo que estos estudios estn revelando es que no slo las resistencias a ciertas iniciativas en materia de salud pblica fueron indicativas de la distancia social,
racial, cultural, religiosa y poltica que separaba a los pobres de los esfuerzos del Estado por
higienizar el medio urbano, sino tambin que las medidas preventivas de una enfermedad
pueden tener distintos significados entre distintos sectores sociales (Meihy & Bertolli Filho,
1990; Chaloub, 1996; Liscia, 2002b).
194
En el caso de los enfermos con tuberculosis, se ha indicado su capacidad de respuesta

tanto en el plano individual como en el colectivo. En el individual, se estudiaron los modos
con que los tuberculosos recusaban los estereotipos que sobre ellos circulaban, tanto entre
grupos de mdicos como entre la gente comn. En el colectivo, se analizaron instancias en que
los enfermos negociaron e incluso desafiaron al poder mdico organizando huelgas, presionando a la clase poltica, usando y siendo usados por los diarios, revistas y por la radio con el
objeto de facilitar su acceso a tratamientos que no tenan el aval del establishment profesional y
acadmico (Bertolli Filho, 1999, 2001; Armus, 1999). Los enfermos de cncer tambin protagonizaron movimientos sociales orientados a tener acceso a drogas que, ellos crean, eran
efectivas (Ipola, 2002).
Tambin los enfermos de fiebre amarilla, clera y malaria resistieron medidas de salud
pblica que evaluaban como inefectivas o contrarias a sus percepciones de la enfermedad,
resultado de una mezcla de saberes indgenas e hipocrticos (Cueto, 1997; Goldman, 1990). Al
final, estos estudios sobre la viruela, la tuberculosis, el cncer, la malaria, el clera y la fiebre
amarilla parecen estar indicando por lo menos tres asuntos. En primer lugar, la aceptacin,
resistencia o abierto empeo por acceder a tratamientos y recursos ofrecidos por las intervenciones de salud pblica y prcticas mdicas de acuerdo a condiciones dadas por el contexto
local, cultural y especfico de cada enfermedad. En segundo lugar, la necesidad de estudiar las
intervenciones de salud pblica y su receptividad en la poblacin en el corto y largo plazo,
prestando atencin no slo a las coyunturas de contestacin sino tambin a su exitosa y por
esa razn menos estudiada y al mismo tiempo ms obvia incorporacin en las prcticas de la
gente comn. Por ltimo, la existencia de un cierto grado de protagonismo por parte de los
enfermos y, en ese sentido, la necesidad de reconocerlos como sujetos histricos, y no meramente como blancos inermes del saber y de las prcticas mdicas. Estos problemas son relevantes porque dan cuenta de la presencia de la cuestin de la enfermedad y la salud en el complejo
proceso de ampliacin de la ciudadana social y tambin de lo que, de modo impreciso en el
entresiglo y mucho ms claramente una vez entrado el siglo XX, se dio en llamar, en algunos
pases de la regin, derechos a la salud. Pero si el protagonismo de los enfermos no puede ni
debe ignorarse, su relevancia y significacin deben ser materia de cuidadosa reflexin. Nada
indica que durante la primera mitad del siglo XX los temas de la salud, la enfermedad y los
equipamientos sanitarios hayan sido centrales en la agenda del movimiento obrero o motor
sostenido de movimientos sociales. Slo cuando la enfermedad se diluye en otros problemas
la larga lucha por la reduccin de la jornada laboral, las condiciones ambientales de trabajo y
los esfuerzos organizativos de ayuda mutua de origen tnico o laboral o cuando una patologa
est asociada a ciertas ocupaciones como es el caso de las as llamadas enfermedades profesionales esa correlacin es hasta cierto punto pertinente. Por fuera de estos escenarios, el protagonismo limitado pero real de los enfermos, de los que pueden enfermarse o de los que son
blanco de las intervenciones de saneamiento no permite concluir que se trata de actores influyentes en la gestacin de polticas de salud. Lo que s revela, una vez ms, es la complejidad
de las relaciones entre quienes quieren curar y quienes necesitan curarse, y las variadas per195
CRTICAS E ATUANTES
cepciones y recursos que circulan en torno de una enfermedad y que exceden holgadamente el
mundo de la medicina diplomada.
Este mismo inters por la perspectiva de los enfermos y los pacientes jerarquiz el estudio
de las percepciones sobre la enfermedad, la salud, el cuerpo y la muerte entre distintos grupos
tnicos, raciales o sociales. An cuando muchos de estos estudios se proponen como excursiones al interior de las medicinas folklricas y alternativas al saber diplomado y oficial, no faltan
los que apuntan a sealar que la gente usa incluso para objetivos que exceden los vinculados
al cuidado y la asistencia diferentes sistemas de atencin y de salud. En otras palabras, se
constata la coexistencia, y no mutua exclusin, de varios sistemas de salud que, segn las
circunstancias, aparecen como las referencias de atencin dominantes. Este enfoque, que se
preocupa por el empleo que la gente comn haca de las ofertas de atencin provenientes del
campo de la medicina diplomada y de la popular, ha comenzado a tener un lugar en la historiografa. As, se han estudiado las trayectorias de profesionales marginados que recurren a la
prensa y al apoyo de los enfermos para hacerse de un lugar pblico que el establishment acadmico y profesional les niega; el de curanderos capaces de usar discrecionalmente posturas, prcticas y terminologa propias de la medicina oficial; el de mdicos diplomados que se acercan a
los modos de atencin y prcticas de los curanderos. Lo ms interesante de estos desarrollos es
el reconocimiento de que entre esos dos mundos el de la medicina diplomada y las medicinas
alternativas y populares hay intercambios, superposiciones, competencia y complementariedad (Palmer, 2002, 2003; Crandon-Malamud, 1991; Zulawski, 2000; Scheper-Hughes, 1992;
Mdena, 1990; Beltro, 2000; Loyola, 1984; Teixeira Weber, 1999; Sowell, 2001, 2002; Liscia,
2003; Armus, 1999).
Otros estudios, alejndose en forma premeditada de una agenda armada en torno a lo
culturalmente extico y folklrico, jerarquizaron el impacto en comunidades rurales o semirrurales de las experiencias laborales modernas, el nivel de ingresos y las relaciones de clase
como los factores claves en los modos en que la gente comn percibe y confronta los problemas
de la salud y la enfermedad. As, la relevancia social de eventos mdicos modernos queda
enmarcada en un contexto poltico y econmico y en una coyuntura temporal especficos. Con
esa agenda, un estudio encontr una fuerte correlacin entre pobreza y Sida (Farmer, 1992,
2002). Y analizando la emergencia de movimientos sociales de las dcadas de 1970 y 1980
enfocados en salud ocupacional y salud medioambiental, se ha subrayado el carcter moderno
de las percepciones y acciones de quienes, prescindiendo de categoras humorales, religiosas o
propias de la medicina popular, encontraron en la polucin industrial el origen de la enfermedad que les aquejaba (Susser, 1985).
196
**************
La historia de la enfermedad en la historiografa de la Amrica Latina moderna ha crecido
de modo desparejo. En Brasil, el subcampo existe como tal. Hay revistas acadmicas, debates,
una produccin sostenida de tesis de maestra y doctorado sobre temas vinculados a la enfermedad, as como centros de estudios, programas de estudios de posgrado, instituciones y
archivos que han definido su agenda de trabajo e investigacin en torno a las relaciones entre
la ciencia, la medicina, la historia y la salud. En el resto de Amrica Latina incluso entre los
pases grandes y medianos el balance es muchsimo ms modesto y el cuadro resultante
destaca publicaciones peridicas an en proceso de consolidacin, iniciativas individuales, y
una suerte de puntillismo que no puede ofrecer ms que, en el mejor de los casos, una media
docena de trabajos para un cierto tema.
Sin pretensiones de exhaustividad y ciertamente ms abundante en referencias para el
caso argentino que para el resto de los pases de la regin, simplemente porque es el que
conozco ms y no porque all la produccin sea particularmente relevante, estas notas hicieron referencia a legados y tendencias que han animado y animan el crecimiento de la historiografa sobre la enfermedad en la Amrica Latina moderna. Es evidente que sus desarrollos,
limitaciones y posibilidades estn motorizados por temas y preocupaciones que no son exclusivamente latinoamericanas. As, cualquier intencin o tentacin de evaluar la historiografa de
la enfermedad en la regin centrndose nica o prioritariamente en las enfermedades tropicales no slo es sesgada y parcial, sino tambin incapaz de reconocer la diversidad latinoamericana. No hay dudas de que el estudio de las enfermedades tropicales es relevante y necesario
tanto por el peso que tuvo en los centros acadmicos imperiales como por las tensiones que
acompaaron la llegada de esos saberes y prcticas a la periferia. Pero Amrica Latina es algo
ms que un mundo con geografas, culturas, razas y patologas asociadas frecuentemente al
exotismo tropical. En Amrica Latina, incluso en sus trpicos, otras enfermedades han dejado,
dejan y seguirn dejando una ostensible marca en la trama social, cultural y demogrfica.
El cuadro que emerge de esta revisin de los legados y tendencias de la historiografa
sobre la enfermedad en Amrica Latina moderna es, en consecuencia, uno donde junto a los
males del trpico se destacan otros asociados a los modernos procesos de urbanizacin e industrializacin. No hay dudas que esta historiografa est tomando nota de la heterogeneidad de la
regin. Por eso, mientras no olvida la compartida condicin neocolonial que ha marcado a
todas las experiencias nacionales en el ltimo siglo y medio con mltiples y cambiantes referencias metropolitanas indica, sin ambages, que Amrica Latina es parte de las muchas, en
plural, modernidades de occidente.
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Histria da Sade na Amrica Latina
11. HISTRIA DA SADE NA AMRICA
LATINA:
O PAPEL DAS CONFERNCIAS
SANITRIAS PAN - AMERICANAS
(1902-1958)
Nsia Trindade Lima
s estudos histricos sobre os processos de sade e doena na Amrica Latina tm se

intensificado nas duas ltimas dcadas. Balanos sobre as perspectivas historiogrficas adotadas, estilos intelectuais e nfases temticas demonstram como, sobretudo, o tema das doenas
tem despertado o interesse de historiadores e cientistas sociais que o vem como um posto
privilegiado para a observao de questes mais amplas relacionadas com a modernizao das
sociedades; com a construo material e simblica do Estado nacional; com diferentes percepes sobre as prticas de cura e com as respostas das sociedades s epidemias.1
Uma das tendncias na literatura mais recente consiste em conferir maior relevncia aos
atores, que passaram a ser considerados como sujeitos ativos que tm capacidade de resistncia,
acomodao, negociao e formulao (Cueto, 1996a). nessa perspectiva que se insere este
texto, que melhor seria apresentado como uma proposta para novas pesquisas e ampliao da
agenda de estudos histricos sobre a sade na Amrica Latina. A principal sugesto que ele
apresenta a de se abordar a interao de atores mdicos e sanitaristas em fruns internacionais promovidos pela Organizao Pan-Americana da Sade: as Conferncias Sanitrias PanAmericanas. Trata-se de chamar ateno para a importncia das interaes que se estabelecem
entre personagens que exerceram liderana cientfica e, muitas vezes, poltica nos pases latinoamericanos e para o modo como esses fruns contriburam para o estabelecimento de negociaes em torno de controvrsias cientficas e tambm na definio de prioridades e aes em
sade pblica. Trata-se tambm de reconhecer seu papel na difuso de idias e elaborao de
agendas compartilhadas para a sade nas Amricas. Ademais, ao se pensar em perspectivas
comparadas para o estudo da sade na Amrica Latina, h que se reconhecer o fato de, no que
concerne s elites mdicas, verificar-se um intercmbio entre os diferentes pases, uma vez que
no continente organizou-se de forma mais regular a cooperao internacional.
Consultei principalmente as resenhas bibliogrficas elaboradas por Armus (2003) e Cueto (1996b).
207
CRTICAS E ATUANTES
A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) no s o mais antigo organismo de

cooperao na rea da sade, como tambm uma das primeiras instituies de cooperao
internacional. A sade foi o setor de atividade em que, em alguma medida, as controvertidas
idias sobre pan-americanismo2 puderam de alguma forma se expressar. Alguns autores observam que muitos latino-americanos, especialmente na rea da sade, viram o pan-americanismo como um instrumento para os Estados Unidos da Amrica do Norte imporem seu prprio
ponto de vista em matria sanitria e econmica. No obstante, ao trabalharmos com a perspectiva da interao dos atores e reconhecermos a existncia de espaos de negociao, podemos
perceber nuances para essa atuao que no se resume a uma imposio direta por parte
daquele pas.
A delimitao do perodo de 1902 a 1958 corresponde fase que se estende da criao da
Opas at a XV Conferncia Sanitria Pan-Americana, durante a qual as atividades de cooperao tcnica eram bastante incipientes e a atuao do organismo se fazia sentir no papel desempenhado pelas Conferncias Sanitrias e pelo peridico Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana.
O texto destaca alguns temas discutidos nas Conferncias e que tm um papel relevante para a
histria da sade no continente: doenas transmissveis (especialmente febre amarela); doenas
sexualmente transmissveis; controle e vigilncia sanitria e reformas da sade.
No estudo da atuao da Opas, sugiro que nem sempre o papel desse organismo deve ser
aferido pelas influncias mais diretas em termos de apoio ou desenvolvimento de programas
relevantes nos pases. Houve desde as primeiras dcadas do sculo XX crescente intercmbio
entre especialistas e gestores de sade, e o papel do organismo deve tambm ser considerado
em termos da construo de uma agenda comum e, de certo modo, de uma comunidade de
especialistas.
A S ADE
COMO
Q UESTO I NTERNACIONAL
O papel desempenhado pela sade na configurao das relaes internacionais a partir da

segunda metade do sculo XIX ainda no foi suficientemente avaliado. A conscincia a respeito
do mal pblico3 representado pelas doenas transmissveis e da necessidade do estabelecimento
de medidas de proteo em nveis nacional e internacional contribuiu para a criao de fruns
e organismos de cooperao em escala mundial. Diferentes explicaes poderiam ser enunciadas, mas deve-se destacar o crescente fluxo de mercadorias e pessoas; e, tambm, de doenas.
208
O tema merece anlise mais cuidadosa, impossvel de ser realizada nos limites deste trabalho. Os que o discutem tendem
a diferenciar a corrente hispano-americana, que tem em Simon Bolvar o principal expoente, e a tese do pan-americanismo
na verso norte-americana, especialmente o que tem origem na chamada doutrina Monroe. Ver a respeito Veronelli &
Testa (2002).
Refiro-me a conceito de Wanderley Guilherme dos Santos, que define mal pblico como fenmeno que atinge a todos os
membros de uma coletividade, independentemente de terem contribudo para seu surgimento e disseminao. Segundo
o autor, ningum pode ser impedido de consumir um bem coletivo, se assim o quiser (...) ningum poder se abster de
consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vontade (Santos, 1993:52)
Aes de proteo sade foram objeto de constantes debates e tentativas de normalizao, e

mesmo quando a eminente ecloso de conflitos entre os Estados nacionais em seu processo de
expanso imperialista colocou em evidncia o tema da guerra, a agenda de sade intensificouse como questo internacional. As relaes entre guerras e fenmenos mrbidos vm merecendo inclusive a crescente ateno de historiadores que avaliam o impacto de epidemias como as
de clera na Europa oitocentista.
No sculo XIX, o conhecimento cientfico sobre as condies de sade das coletividades
humanas encontrava expresso no estudo da higiene, disciplina que se formava, sob a influncia do intenso processo de transformaes pelo qual passavam as sociedades europias com o
advento da industrializao e da urbanizao. Londres, Paris, Berlim e, no continente americano, Nova York, atingiram a marca de um milho de habitantes naquele sculo, caracterizando o fenmeno da formao das sociedades de massas e de intenso processo de publicao de
relatrios mdicos e propostas de reformas sanitrias e urbanas.4 A associao entre cidade
massiva e patologia era uma constante, ao mesmo tempo que o receio diante da desordem e a
necessidade de respostas em termos de polticas pblicas pode ser verificado nos diferentes
pases europeus, ainda que com significativa variao nas propostas de reforma (Porter, 1998).
Naquele cenrio, entendia-se por higiene o estudo do homem e dos animais em sua relao
com o meio, visando ao aperfeioamento do indivduo e da espcie (Latour, 1984) Alcanando
notvel desenvolvimento na Frana, antes mesmo do desenvolvimento da bacteriologia, a tentativa de normalizar a vida social a partir de preceitos ditados pela higiene foi um fenmeno to
notvel que levou Pierre Rosanvalon (1990) a falar de um Estado higienista (Lima, 1999:94).
As bases epistemolgicas da higiene, at a segunda metade do sculo XIX, encontram-se
no chamado neo-hipocratismo, uma concepo ambientalista da medicina baseada na hiptese da relao intrnseca entre doena, natureza e sociedade (Ferreira, 1996:57). O neo-hipocratismo deu origem a duas posies que durante os sculos XVIII e XIX se alternaram na
explicao sobre as causas e formas de transmisso de doenas: a contagionista e a anticontagionista ou infeccionista (Ackerknecht, 1948).
Para a primeira, uma doena podia ser transmitida do indivduo doente ao indivduo so
no contato fsico ou, indiretamente, por meio de objetos contaminados pelo doente ou da
respirao do ar circundante. Segundo a concepo contagionista, uma doena causada por
determinadas condies ambientais continuaria a se propagar, independentemente dos miasmas que lhe deram origem. As prticas de isolamento de doentes, a desinfeco de objetos e a
instituio de quarentenas consistem em resultados importantes de tal concepo sobre a transmisso das doenas.
O Rio de Janeiro, ento capital da Repblica dos Estados Unidos do Brasil, contava em 1900 com uma populao de
700.000 habitantes.
209
CRTICAS E ATUANTES
J a explicao anticontagionista defendia o conceito de infeco como base explicativa

para o processo de adoecimento, ou seja, uma doena era adquirida no local de emanao dos
miasmas, sendo impossvel a transmisso por contgio direto. No difcil avaliar as conseqncias de um debate aparentemente restrito a pressupostos etiolgicos. Com efeito, posies anticontagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas de interveno sobre ambientes
insalubres guas estagnadas, habitaes populares, concentrao de lixo e esgotos e nas
propostas de reforma urbana e sanitria nas cidades europias e norte-americanas durante o
sculo XIX. Ainda que seus pressupostos cientficos tenham sido avaliados como equivocados
aps o advento da bacteriologia, os efeitos positivos de sua concepo ambientalista para a
melhoria das condies de sade tm sido lembrados por vrios estudos (Rosen, 1994; Duffy,
1990; Hochman, 1998).
Tanto na verso contagionista como na anticontagionista, uma das caractersticas mais
marcantes da higiene no perodo que antecedeu a consagrao da bacteriologia consistia na
indeterminao da doena. 5 O ar, a gua, as habitaes, a sujeira, a pobreza, tudo poderia
caus-la. A fluidez do diagnstico era acompanhada pela impreciso teraputica. Por outro
lado, essa caracterstica permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais diversos interesses (Latour, 1984).
O estudo de Bruno Latour sobre a consagrao de Louis Pasteur e da bacteriologia na
Frana traz um argumento pertinente presente reflexo. O ponto mais relevante da anlise
do autor consiste em propor uma viso alternativa consagrada em toda uma linha de histria
da medicina social. Estudos clssicos como o de George Rosen (1994.), por exemplo, entendem
que a bacteriologia teria gerado o abandono das questes sociais pela sade pblica. Tudo se
resumiria caa aos micrbios, deslocando-se a observao do meio ambiente fsico e social
para a experimentao confinada ao laboratrio.
O que teria acontecido, segundo Latour, seria uma mudana nas representaes sobre a
natureza da sociedade. Em sua perspectiva, tratava-se de uma lio de sociologia dada pelos
pastorianos, uma vez que o que indicavam era a impossibilidade de se observar relaes sociais
e econmicas, sem considerar a presena dos micrbios. Seria impossvel identificar relaes
homem a homem, pois os micrbios estariam presentes em toda parte, assumindo o papel de
verdadeiros mediadores das relaes humanas (Latour, 1984).
O micrbio poderia mesmo promover a indistino das barreiras sociais entre ricos e
pobres, como afirmavam legisladores de fins do sculo XIX. Esse ponto foi abordado de
forma muito sugestiva pelo mdico norte-americano Cyrus Edson, que, em fins do sculo
210
Essa polarizao representa uma simplificao do debate cientfico. Entre os extremos, podem ser historicamente identificadas
nuances nas concepes mdicas sobre o que hoje denominamos doenas infectocontagiosas. Durante o sculo XIX,
tambm encontramos explicaes fundamentadas no conceito de contgio sendo consideradas vlidas para algumas
doenas, e a atribuio de causas infecciosas para outras. No Brasil, isso fica claro nos estudos histricos sobre a febre
amarela (cf. Benchimol, 1996, 2001; Chalhoub, 1996).
XIX, apresentou o micrbio como nivelador social. As aes pblicas de sade seriam
uma decorrncia do encadeamento de seres humanos e sociedades revelador da dimenso
socialista do micrbio (Hochman, 1998:40). Em suma, o estudo dos micrbios entrelaase fortemente ao da prpria sociedade, redefinindo relaes, formas de contato e as noes
de pureza e de risco. 6
O estudo realizado por Murard e Zylberman (1985) refora o argumento at aqui apresentado. Os autores entendem que a higiene de fins do sculo XIX e incio do sculo XX pode ser
entendida como cincia social aplicada. semelhana da anlise de Latour, os autores observam que os pastorianos representaram, at certo ponto, uma continuidade em relao aos
higienistas que discutiam anteriormente as idias de transmisso das doenas. Consideram um
equvoco atribuir-se mudana nas explicaes sobre contgio e nfase em pesquisas laboratoriais uma alterao radical no escopo da ao dos higienistas. Em outras palavras, a nfase no
papel dos micrbios na transmisso das doenas no implicaria o abandono de temticas sociais.
Na verdade, deslocava-se a ateno, dirigida anteriormente para o meio ambiente, para as
pessoas infectadas, acentuando-se os aspectos normalizadores da higiene sobre a sociedade.
A literatura tem sido mais atenta a esse ideal e discurso normalizador, deixando um pouco
de lado o problema de como encontra efetividade no plano das relaes sociais. Com base fundamentalmente em fontes elaboradas por mdicos do sculo XIX, muitas vezes o que se faz
reificar as interpretaes elaboradas por eles sobre seu papel e capacidade de interveno, reiterando-se o binmio cidade-doena, e as relaes entre medicina e controle do espao urbano.7
Em geral, os movimentos de reforma da sade pblica na Europa, seja na Frana, na
Alemanha ou na Inglaterra, tenderam a voltar-se para os cenrios urbanos e, ainda que destacassem a associao entre cidade massiva e doena, revelavam certa dose de otimismo na crena de que a higiene permitiria intervir positivamente sobre o insalubre espao urbano. O
otimismo diante da possibilidade de interveno cientfica compensava o sombrio diagnstico
associado cidade que emerge com o advento do capitalismo industrial. 8 Como vrios estudos
tm revelado, os narradores oitocentistas descrevem a cidade como cenrio privilegiado de
observaes das manifestaes mais perversas das novas relaes de trabalho e sociabilidade. A
cidade, ento, passa a ser vista como laboratrio social onde se poderiam observar os aspectos
disruptivos da nova ordem: a fome, a doena, a embriaguez e a loucura (Rezende de Carvalho
& Lima, 1992).
importante observar que no procedem tentativas de estabelecer uma relao de causalidade direta entre o conhecimento cientfico, mais especificamente o relacionado bacteriologia, e sentimentos de averso ao que considerado impuro e
perigoso sade. Esse ponto enfatizado especialmente nas obras de Norbert Elias (1990) e Mary Douglas (1976).
Para uma crtica dessas tendncias na historiografia europia e na produo intelectual brasileira sobre medicina social,
ver o artigo de Rezende de Carvalho e Lima (1992).
Este ponto fica muito claro no estudo de George Rosen (1979) sobre a histria do conceito de medicina social. Segundo o
autor, o conceito de medicina social est intimamente associado ao desenvolvimento do capitalismo e emergncia das
questes social e urbana.
211
CRTICAS E ATUANTES
No se deu apenas no plano interno s naes o impacto do fenmeno urbano e dos novos
conhecimentos relativos sade. Importante dimenso desse processo ocorreu nas relaes internacionais, com a intensificao do comrcio e as implicaes negativas da instituio das quarentenas nos portos martimos. As controvrsias cientficas ocorreriam tambm nos primeiros
fruns internacionais criados no campo da sade: as Conferncias Sanitrias Internacionais.
A doena mais marcante durante o sculo XIX foi o clera, que deu origem que foi
considerada a primeira pandemia no perodo de 1817-23, e que atingiu progressivamente
pases do Golfo Prsico e aqueles banhados pelo Oceano ndico. O padro tradicional da
expanso dessa doena se viu alterado pela maior densidade do comrcio internacional e dos
movimentos militares derivados da dominao britnica na ndia. Uma segunda pandemia
ocorreu em 1826, atingindo dessa vez a Rssia, o Bltico e finalmente a Inglaterra (Veronelli &
Testa, 2002). A terceira pandemia de clera atingiu a Amrica (1852-59) e a quarta, com incio
em 1863, chegou a Nova York em 1863, Buenos Aires em 1866 e, em 1867, regio onde se
deflagrava a Guerra do Paraguai, afetando as tropas aliadas e paraguaias.9
Sob o impacto das epidemias de clera e febre amarela, realizou-se em Montevidu, em
1873, conveno sanitria em que Brasil, Argentina e Uruguai firmaram uma ata determinando medidas de preveno comum diante de doenas como clera asitico, febre amarela, peste
e tifo. Em 1887, realizou-se no Rio de Janeiro novo colquio entre esses pases, em que se
estabeleceu a Conveno Sanitria do Rio de Janeiro (Veronelli & Testa, 2002).
A experincia das epidemias de clera no sculo XIX, na Europa e nos Estados Unidos,
teve papel determinante na percepo por parte das elites polticas sobre os problemas sanitrios, favorecendo aes polticas, a criao de organizaes e a interveno dos Estados nacionais na resoluo dos problemas de sade e nas reformas urbanas (Briggs, 1961). Sua conotao de pandemia implicou tambm no apenas a transformao da sade em problema de
natureza coletiva em sociedades particulares, mas sua compreenso como tema de poltica
internacional. A constituio de sistemas sanitrios representa captulo importante na constituio do Estado de Bem-Estar Social (De Swaan, 1990; Hochman, 1998) e, ao mesmo tempo,
processo crucial para a percepo das doenas transmissveis como tema central na configurao das relaes internacionais.
Foi nesse quadro que, em meados do sculo XIX, tiveram incio as Conferncias Sanitrias
Internacionais, fruns de debate cientfico sobre as controvrsias que cercavam a causa e os
mecanismos de transmisso de doenas, e poltico, uma vez que se tratava de estabelecer normas e procedimentos comuns entre os pases que enfrentavam problemas como as epidemias
de clera e de peste bubnica. Esses fruns reuniam basicamente pases europeus e expressavam a contradio entre a crescente insegurana diante da ampliao das epidemias e da prpria emergncia do conceito de pandemia e a idia de progresso que se afirmava e encontrava
9
212
Consta que Francisco Solano Lopez, lder paraguaio, tambm contraiu a doena.
representao simblica nas Grandes Exposies Internacionais. Sugestivamente, a primeira

Conferncia Sanitria e a primeira Exposio Internacional ocorreram no mesmo ano, 1851,
respectivamente em Paris e Londres (World Health Organization, 1958).
Oito anos aps esse colquio e na mesma cidade, foi realizada a II Conferncia. A III Conferncia realizou-se em 1866 e a seguinte em Viena, em 1874. A V Conferncia Sanitria Internacional foi a primeira a se realizar no continente americano e ocorreu em Washington, em 1881.
Aristides Moll, editor cientfico da Oficina Sanitria Pan-Americana nas dcadas de 1920 e 1930,
chegou a apont-la como a primeira Conferncia Sanitria Pan-Americana (Veronelli & Testa,
2002; Moll, 1940). Entretanto, a representao dos pases americanos era basicamente dos corpos
diplomticos, que no expressavam a constituio das autoridades sanitrias nacionais.
Um dos fatos mais significativos durante a V Conferncia foi a participao de Carlos
Finlay, delegado especial de Espanha, representando Cuba e Porto Rico. Finlay apresentou sua
teoria sobre a transmisso da febre amarela que, em sua explanao, acentuou ser uma concepo alternativa aos argumentos contagionista e anticontagionista e que estava fundamentada na
seguinte hiptese: a presena de agente inteiramente independente para sua existncia tanto da
doena como do homem doente, mas absolutamente necessrio para que a enfermidade fosse
transmitida do portador da febre amarela ao indivduo so. Esse agente, ou vetor, era um
mosquito, e sua hiptese s foi considerada plenamente demonstrada 20 anos depois. 10
Os debates sobre a transmissibilidade das doenas nunca foram estritamente cientficos.
No que se refere imposio de quarentenas, a politizao do tema seria flagrante, uma vez que
interferiam no fluxo comercial, no comrcio internacional e no deslocamento populacional. O
clera, a peste e a febre amarela eram as trs doenas em relao s quais havia maior ateno
dos pases. Seu significado transcendia aes de combate especficas e elas consistiram em
importantes elementos na prpria configurao e reconfigurao dos Estados modernos.
O consrcio entre cientistas e representantes diplomticos dos Estados favoreceu a estruturao progressiva de uma poltica sanitria internacional. Robert Carvais ressalta que os
mdicos das diferentes sociedades europias no compartilhavam uma doutrina comum e que
as Conferncias contriburam sensivelmente na definio de posies cientficas e na adoo de
medidas de proteo diante das epidemias, principalmente nos portos. A substituio das quarentenas pela desinfeco dos navios foi uma das conseqncias das teorias de Pasteur, mas que
no prevaleceu sem uma srie de mediaes; trs Conferncias Internacionais desempenharam a esse respeito importante papel: a de Viena, em 1874, a de Washington em 1881 e a de
Roma em 1885 (Carvais apud Salomon-Bayet, 1986).
10
Antes de Finlay, investigaes sobre a transmisso da malria levaram alguns mdicos a sugerir vnculos entre mosquitos
e febre amarela, como foi o caso de John Crawford, em 1807. Tambm Louis Daniel Beauperthuy (1825-1871), mdico e
naturalista francs que trabalhou na Venezuela, apresentou a hiptese da transmisso da febre amarela por mosquitos
(Cueto, 1996a).
213
CRTICAS E ATUANTES
No caso das Amricas, a febre amarela era considerada o grande desafio de poltica sanitria, especialmente no que se refere ao comrcio entre as naes, da sua expressiva presena nas
Conferncias Sanitrias Pan-Americanas. Em parte, essa doena desempenhou no continente
americano papel similar ao exercido pelo clera na Europa.
A S C ONFERNCIAS S ANITRIAS P AN -A MERICANAS 11

Em janeiro de 1902, na cidade do Mxico, realizou-se a II Conferncia Internacional dos
Estados Americanos. Atendendo recomendao de seu Comit de Poltica Sanitria Internacional, a Conferncia aprovou a convocao de uma conveno geral de representantes dos
organismos sanitrios das repblicas americanas para decidir sobre a notificao de enfermidades, o intercmbio dessa informao entre as repblicas, a realizao de convenes peridicas
sobre a matria e o estabelecimento de uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A I Conveno Sanitria Internacional foi realizada em Washington, de 2
a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitria Internacional, que funcionou como
apndice do Servio de Sade Pblica dos EUA, acumulando o cirurgio geral, chefe desse
servio, a direo da Oficina Sanitria Internacional at 1936 (Opas, 1992; Macedo, 1977;
Bustamante, 1972 ).
Em 1905, realizou-se a II Conveno Sanitria, que estabeleceu propostas relativas a quarentenas e notificao de enfermidades no continente. Seria, segundo alguns autores, a precursora do Cdigo Sanitrio Pan-Americano. Em dezembro de 1907 houve a terceira, na cidade do Mxico. Em 1909, na Costa Rica, ocorreu a quarta reunio, em que se props a mudana
do nome Conveno para Conferncia e, em 1911, a V Conferncia, realizada em Santiago do
Chile, em que se decidiu nomear a Oficina como Oficina Sanitria Pan-Americana, responsabilizando-a pela elaborao de um projeto de Cdigo Sanitrio Martimo Internacional.
Com a ecloso da Primeira Guerra Mundial houve um longo intervalo e, em 1920, na
cidade de Montevidu, realizou-se a VI Conferncia Sanitria Internacional. Essa conferncia
referendou o nome do cirurgio geral do Servio de Sade dos EUA, Hugh Cumming, como
diretor da Oficina, posio que ele ocupou at 1947, apesar de ter deixado o cargo de cirurgio
geral dos EUA em 1936. Nessa conferncia, deliberou-se pela criao do Boletim Pan-Americano de
Sade, publicado mensalmente a partir de 1922, cujo nome foi alterado posteriormente para
Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana.12 Na VI Conferncia Sanitria, a Oficina definiu sua
reestruturao. Pouco a pouco estendeu seu raio de ao e constituiu um centro consultor (Ata
da IX Conferncia).
Em Havana, 1924, na VII Conferncia Sanitria Pan-Americana, aprovou-se o projeto do
Cdigo Sanitrio Martimo Internacional, logo designado como Cdigo Sanitrio Pan-Ameri-
214
11
Uma verso mais detalhada desta seo do texto pode ser vista em Lima (2002).
12
Passarei a me referir publicao como Boletim. Nas referncias bibliogrficas empregarei a sigla Bosp.
cano. Esse documento foi objeto de discusses posteriores pelo poder Legislativo de cada pas
integrante do organismo, para efeito de ratificao.
Quatro anos mais tarde, em Lima, a VIII Conferncia estabeleceu um Conselho Diretor
para a Oficina, e aprovou que ela atuasse coletando dados para a Oficina Internacional de
Sade Pblica, criada em 1907, com sede em Paris (Bosp, 1928). A despeito dos trabalhos
histricos sobre a Opas ressaltarem o papel da VII Conferncia, devido aprovao do Cdigo
Sanitrio, o exame do colquio realizado em Lima requer anlise mais cuidadosa, uma vez que
ele demonstra preocupaes que iam alm das medidas sanitrias nos portos.
Como mecanismo de cooperao tcnica, instituiu-se o cargo de comissrios itinerantes
(viajeros) funcionrios dos servios nacionais de sade que poderiam ser cedidos Oficina e
que deveriam prestar colaborao s autoridades sanitrias dos pases signatrios. A Conferncia aprovou tambm um anexo ao Cdigo Sanitrio e definiu o processo de ratificao, completado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repblicas existentes na Amrica.
As Conferncias Sanitrias, ao inclurem como ponto central de seu programa os informes
dos pases, contribuem para que se compreenda a importncia de algumas enfermidades,
aspectos do quadro sanitrio e aes em curso. No caso da VIII Conferncia, encontram-se,
por exemplo, evidncias sobre semelhanas do quadro sanitrio dos Estados Unidos da Amrica do Norte em relao aos demais pases americanos. A delegao norte-americana formada
por Hugh S. Cumming, John Long e Bolvar Lloyd apresentou informe sanitrio abrangente
sobre o pas, com dados sobre as seguintes doenas: tuberculose; cncer; tracoma; bcio; febre
ondulante (zoonose); lepra; encefalite epidmica; sarampo; febre das montanhas rochosas; difteria e malria.
No que se refere s doenas venreas, ocorreu debate sobre as medidas mais adequadas
para coibir os efeitos negativos da prtica da prostituio. O delegado do Panam defendeu o
controle mdico e John Long, representante norte-americano, simplesmente a proibio, exemplificando com o que ocorrera no Chile. Em sua perspectiva, a prostituio clandestina geraria
menos problemas, uma vez que reduziria o nmero de parceiros sexuais. Note-se que esse
debate foi tambm muito intenso no Brasil, com predomnio da tese do controle sanitrio e
orientao mdica (Carrara, 1996).
Durante a VIII Conferncia, em que se discutiram prioritariamente assuntos concernentes ao Cdigo Sanitrio Internacional, o tema que provocou mais controvrsias, a julgar pelas
atas publicadas no boletim, foi a recomendao de unificao da autoridade sanitria nacional
nos pases, fosse pela criao de um Ministrio da Sade, fosse pela criao de um Departamento Nacional de Sade.
A delegao do Peru apresentou documento sobre a criao de ministrios da Higiene
denominado As bases em que se apia a Criao do Ministrio da Higiene, propondo que a
215
CRTICAS E ATUANTES
VIII Conferncia Sanitria Pan-Americana reiterasse sua adeso reforma do Estado, com
nfase na criao de ministrios consagrados aos assuntos mdico-sanitrios ou de departamentos nacionais que centralizassem os servios sanitrios. Como observa Paz Soldan:
Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com critrio poltico e que
cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de governar e dirigir as coisas relacionadas com a sade pblica seno..contrrias ao bem e ao progresso sanitrio da coletividade. Um Ministrio de Higiene para os Higienistas. Aqui est minha convico. (Paz Soldan,
1928:146) (grifo meu)
A presena e a nfase nesse tema tm importncia especial, pois coloca a reforma do

Estado, a reforma sanitria preconizada poca, como uma preocupao importante no debate
sobre a adoo de polticas comuns pelos pases americanos. No Brasil, isso a proposta de
centralizao dos servios e aes de sade, preferencialmente com a criao de um ministrio
estava colocado desde meados da dcada de 1910.13 De que forma o tema estava sendo articulado por outros pases da Amrica, sobretudo da Amrica do Sul, matria que merece ateno. No Peru, por exemplo, ocorreu mobilizao social semelhante do movimento sanitarista
brasileiro o movimento de Reforma Mdica. Seu principal lder, Paz Soldan, publicou inclusive artigo na revista Sade, peridico oficial da Liga Pr-Saneamento do Brasil, que encerrava
com a frase: Eugenizar Sanear (Lima & Brito, 1996).14 Importa observar que o mdico
peruano atuou tambm durante longo perodo na Opas aproximadamente 50 anos.
Aps a VIII Conferncia, intensificou-se o processo de ratificao do Cdigo, o que possivelmente foi favorecido pelas misses de reconhecimento organizadas em vrios pases por
John Long, primeiro e mais importante comissrio itinerante da Opas.15
Em 1934, na IX Conferncia, merece registro o relato de Fred Soper, que havia solicitado
autorizao para participar como observador, representando a Fundao Rockefeller. Em sesso secreta, Soper apresentou os resultados de seu trabalho no Brasil, ressaltando que a febre
amarela deveria ser considerada como um problema continental.
a partir desse enquadramento, aliado atmosfera da Segunda Guerra Mundial, que
pode ser mais bem avaliado o impacto da realizao da XI Conferncia Sanitria Pan-Americana, no Rio de Janeiro, em 1942. No plano interno, um ano antes, durante as comemoraes do
aniversrio do Estado Novo, o ministro Capanema promovera a I Conferncia Nacional de
13
14
15
216
Sobre o movimento sanitarista da Primeira Repblica, ver Labra (1985); Castro-Santos (1987); Hochman (1998); Lima
(1999).
A respeito das diferentes correntes eugenistas e de suas especificidades na Amrica Latina, ver o trabalho de Nancy Stepan
(1991).
O Boletim ano 8, n. 11 relata a visita de Long a diversos pases da Amrica Latina na condio de representante viajero. As
informaes mostram que no Uruguai o Cdigo Sanitrio havia sido ratificado pelo Congresso. No Paraguai, estava em
processo de discusso. O informe sobre o Chile d conta de melhoria nas condies sanitrias: boa gua potvel, leite
pasteurizado etc. No caso da Bolvia, refere-se ratificao do Cdigo, pouco tempo depois de sua visita. No Brasil, Long
chegou a 7 de setembro de 1928, fazendo contato com o Dr. Barros Barreto e o Dr. Mattos; em seu relato, ele destacou as
medidas de controle da febre amarela e da peste.
Sade, dando incio, em um perodo ditatorial, ao estabelecimento de frum de especial significado para a constituio da poltica nacional de sade (Hochman & Oliveira, 2000).
O conflito mundial e, como seu corolrio, a defesa continental e da sade, figurou como
primeiro e mais importante tema abordado, inclusive com a indicao de que fosse realizado
inqurito sobre a distribuio geogrfica das doenas transmissveis de importncia em tempo
de guerra. Na mesma perspectiva, sugeriu-se a cooperao integral entre os servios de sade,
militares e civis. A primeira metade do sculo XX, e a no reside naturalmente nenhum
paradoxo, viu nascer as formas modernas de cooperao internacional e tambm a generalizao da guerra como fenmeno mundial.
Na abordagem das doenas transmissveis, a XI Conferncia aprovou resoluo que apresentava a malria como a doena que maiores prejuzos causa maioria das naes do continente e recomendava que os departamentos nacionais de sade dos pases americanos aceitassem as recomendaes da Comisso de Malria da Oficina Sanitria Pan-Americana.
As aes destinadas erradicao do Aedes aegypti no Brasil, Peru e Bolvia resultaram em
voto de aplauso, consistindo mais uma vez a febre amarela num tema prioritrio no debate
entre as autoridades sanitrias do continente americano. Outras doenas transmissveis, como
a doena de Chagas, a influenza, a lepra, a peste, o tifo e a tuberculose, tambm foram objeto de
teses e resolues.
Questes de engenharia sanitria, mormente o uso do cloro na higienizao da gua e
produo do verde-paris na luta contra o mosquito, indicam a crescente importncia que essa
especialidade vinha adquirindo. A maior nfase em tpicos como nutrio e habitao consistem tambm em importante caracterstica da XI Conferncia. A Conferncia que antecedeu a
criao da Organizao Mundial da Sade (OMS) e o novo desenho da cooperao internacional do setor apresentou em suas resolues alguns indcios do alargamento da pauta e de uma
cooperao tcnica que, embora ainda frgil, indicava o papel mais ativo que a Opas viria a
desempenhar no perodo seguinte, aps a eleio de Fred Soper, em 1947.16
O papel efetivo da organizao e seu impacto nas polticas de sade dos pases que a
integravam eram certamente reduzidos, e as resolues aprovadas nas diferentes instncias e
mesmo nas Conferncias Sanitrias Pan-Americanas melhor seriam definidas como recomendaes, cuja aplicao dependia de processo intenso de trabalho e convencimento das autoridades sanitrias dos pases. No prprio debate sobre a implementao do Cdigo Sanitrio,
durante a VIII Conferncia, o ponto foi bem observado por John Long, que afirmou no ter a
Oficina poder coercitivo algum, no podendo exercer qualquer controle para seu cumprimento por cada pas (Anais da VIII Conferncia Sanitria Pan-Americana, 1928).
16
A eleio de Soper ocorreu durante a XII Conferncia, que, devido Segunda Guerra, s pde se realizar em 1947.
217
CRTICAS E ATUANTES
As aes de cooperao tcnica, embora bastante incipientes, basicamente restringindo-se

atividade do representante itinerante, comeam a apresentar alguns programas de maior
impacto, entre os quais se destacam a criao do Instituto de Nutrio do Centro Amrica e
Panam, em 1946, e o programa de bolsas de estudos, com incio oficial em julho de 1939.
No plano da formao de pautas de temas e consensos bsicos sobre questes de sade, o
Boletim representou tambm uma das mais importantes atividades. Tendo seu primeiro nmero publicado em 1922, consistiu em importante meio de formao de opinio entre mdicos e
gestores de sade pblica.17
A S EGUNDA G UERRA
M UDANAS
NAS
R ELAES I NTERNACIONAIS
Aps a Segunda Guerra, verificou-se notvel alterao nas relaes internacionais, com a
crescente importncia dos Estados Unidos da Amrica do Norte e novos padres de relaes
internacionais que repercutiriam na cooperao pan-americana.
Esse novo contexto afetaria a posio da Opas de diferentes maneiras. A sustentao financeira das polticas do organismo pelo governo norte-americano passou por alguns revezes que
se explicam pelo maior interesse em uma atuao mais direta nos pases, em detrimento da
aposta no fortalecimento de um organismo baseado em relaes intergovernamentais.
Do ponto de vista do governo norte-americano no se tratava de desinteresse pelo investimento em pases latino-americanos, mas de uma nova estratgia que privilegiava a criao
nesses pases de instituies locais orientadas pela poltica norte-americana. Naturalmente, os
interesses em pauta eram bastante complexos e incluam tambm os dos pases latino-americanos mobilizados para atrair grandes investimentos industriais, como foi o caso do Brasil. Motivaes de grupos profissionais deveriam tambm ser consideradas para que se pudesse empreender anlise mais abrangente sobre o tema, o que escapa aos propsitos deste trabalho. O
importante considerar que os interesses em jogo e as idias defendidas no implicavam
posies fixas e definidas a priori. Um exemplo disso a atuao de Fred Soper: em alguns
momentos articulador de propostas do governo norte-americano; em outros, aliado aos sanitaristas e a governos latino-americanos na busca de sustentao para a Opas e os programas de
combate a doenas que considerava prioritrias.
Sob o impacto do ataque japons a Pearl Harbor, realizou-se no Rio de Janeiro, em janeiro
de 1942, a III Conferncia de Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas.
Suas principais recomendaes consistiram na mobilizao de recursos pelos pases latinoamericanos, tendo em vista a guerra, e na adoo de medidas de sade pblica mediante
17
218
Miguel Bustamante (1972), em retrospectiva histrica sobre os 50 primeiros anos da Opas, apresenta dados sobre a tiragem
e circulao desse importante peridico. Publicando artigos em espanhol, portugus, ingls e francs, ele era distribudo
gratuitamente a mdicos e a outras pessoas relacionadas com os Departamentos de Higiene nacionais e locais.
acordos bilaterais. Da Conferncia resultaram os acordos de Washington, entre os quais o de

sade e saneamento, que daria origem ao Servio Especial de Sade Pblica (Campos, 2000;
Braga, 1984).
No que se refere s relaes interamericanas, importante caracterstica do perodo foi a
mudana do padro de relacionamento que desde o incio marcara as atividades da Oficina
Sanitria Pan-Americana: sua subordinao poltica de sade do governo norte-americano.
possvel indicar uma fase de transio que posteriormente implicaria maior presena dos pases latino-americanos na gesto da Opas, o que se expressou na eleio do chileno Abraham
Horwitz para o cargo de diretor-geral, em 1958.
A anlise, ainda que breve, da gesto de Fred Soper como diretor da Organizao PanAmericana da Sade requer que se considere esse novo contexto e um fato, este mais destacado
nos balanos histricos: a criao, em 1946, da Organizao Mundial da Sade.
Em 1945, durante a Conferncia de So Francisco, nos Estados Unidos da Amrica do
Norte, realizada com o objetivo de aprovar projeto de Constituio da Organizao das Naes
Unidas, as delegaes do Brasil e da China apresentaram a proposta de se constituir comit
responsvel por avaliar as possibilidades de se criar uma organizao internacional de sade.
No ano seguinte, o Conselho Econmico e Social das Naes Unidas reuniu-se para convocar
Comisso Tcnica Preparatria da Conferncia Sanitria Internacional, cujo fim seria criar
uma organizao internacional. Esse comit, reunido em Paris em maro-abril de 1946, foi
integrado por 16 especialistas em sade pblica e representantes de quatro organizaes internacionais de sade. No ms de julho de 1946, 71 Estados nacionais formaram a Constituio
da Organizao Mundial da Sade.
No foi simples estabelecer o papel a ser desempenhado pela Organizao Pan-Americana
da Sade e lhe garantir alguma autonomia. Fator decisivo foi o aumento de seu oramento com
a elevao das contribuies dos pases latino-americanos, principalmente a Argentina, o Brasil
e o Mxico. A capacidade de sustentao da Opas, em contraste com o exguo oramento da
OMS, pesou efetivamente na negociao entre as duas entidades. Em julho de 1948, durante a
II Assemblia Mundial de Sade, firmou-se acordo entre o diretor-geral da OMS, Brock
Chisholm, e Fred Soper, diretor da Opas, pelo qual esse organismo, sem perda de sua identidade, converteu-se em Oficina Regional para as Amricas da Organizao Mundial da Sade
(Opas, 1992; Soper, 1977).
A eleio de Soper para esse cargo ocorreu, na cidade de Caracas, em 1947, durante a XII
Conferncia Sanitria Pan-Americana, na qual dominou o debate o tema da nova organizao
internacional em matria de sade. Nesse frum ocorreram mudanas importantes em termos
da estrutura e instncias decisrias e da agenda de temas e questes prioritrias. Desde ento, a
Conferncia Sanitria Pan-Americana, alm de traar diretrizes de poltica sanitria para o
continente americano, passou a atuar como Comit Regional da Organizao Mundial da Sa219
CRTICAS E ATUANTES
de, contando com a participao de dirigentes desse organismo. A Oficina Sanitria Pan-Americana transformou-se em Organizao Sanitria Pan-Americana.
No que se refere mudana na pauta de temas prioritrios, destacam-se a incluso e o
destaque conferido a temas como organizao de servios nacionais de sade; zoonoses; sade
dos trabalhadores; migraes, alimentos; frmacos e relaes entre a sade pblica e os seguros
sociais. A sade materno-infantil seria objeto da Declarao de Caracas, que estabelecia os direitos da criana a uma vida saudvel e sade. Outra rea que viria a se desenvolver com maior
intensidade aps a Conferncia foi a engenharia sanitria, constituindo o saneamento bsico tema
central da cooperao tcnica efetivada pela Opas, especialmente a partir da dcada de 1950.
No obstante a ampliao da agenda, a febre amarela continuou como tema prioritrio, ao
menos nos trs primeiros anos da gesto de Soper como diretor da Opas. Durante as dcadas
de 1950 e 1960, em reunies das instncias deliberativas da Opas e em informes e artigos
publicados no Boletim, a erradicao do Aedes aegypti constava como uma das principais preocupaes para a cooperao interamericana em sade. Tambm no que se refere a essa importante atividade, ocorreram tenses e divergncias entre a direo da Opas e o governo norteamericano. Em mais de uma oportunidade, Fred Soper acentuou os obstculos para a erradicao do mosquito, lembrando o fato de os EUA terem se recusado sistematicamente a participar da campanha continental de erradicao do Aedes aegypti (Soper, 1963).
A XIII Conferncia, realizada em So Domingos em 1950, adotou resolues sobre estatstica, educao sanitria em reas rurais, controle de diarrias infantis e erradicao da malria.
A ltima resoluo foi acompanhada pela prescrio de fundos especiais para o oramento de
1955, destinados intensificao das atividades antimalricas.
Questes oramentrias e poltico-administrativas dominaram a pauta da XIV Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em 1954. Aprovou-se o oramento da Oficina e o projeto
de programa e oramento da regio das Amricas da OMS, assim como a renovao do mandato e da designao do mesmo diretor para a Oficina Sanitria Pan-Americana e para a Oficina Regional da OMS. Declarou-se, ento, a erradicao da malria como meta prioritria.
Quatro anos mais tarde, durante a XV Conferncia Pan-Americana de Sade, seria eleito o
primeiro latino-americano para a direo-geral da entidade.
No s a relao com a Organizao Mundial da Sade foi tema freqente durante a gesto
de Fred Soper na Organizao Pan-Americana da Sade. Tambm a criao da Organizao dos
Estados Americanos (OEA) resultou em intenso debate sobre o grau de autonomia desejvel para
a entidade dedicada sade. Em 1950, firmou-se acordo entre a OEA e a Opas que reconheceu
formalmente a ltima como agncia especializada de sade do Sistema Interamericano.
No concernente ao ensino mdico, durante o perodo ocorreram duas importantes reunies
sobre o papel das cincias sociais. O objetivo dessas reunies era discutir sua importncia no
220
processo de sade, tendo como referncia o ensino da medicina social. Os debates e sugestes
que surgiram naqueles eventos tiveram influncia importante nas propostas de reforma e na
nfase no papel das cincias sociais em sade. A Opas, a partir da dcada de 1960, intensificaria
suas aes para promover a reformulao de cursos de sade pblica e difundir abordagens
crticas ao modelo de histria natural da doena, propondo como alternativa a multicausalidade. Uma das principais iniciativas foi a realizao de ampla pesquisa sobre educao mdica na
Amrica Latina, coordenada pelo socilogo Juan Cesar Garcia, com o apoio da Opas e da
Fundao Milbank. Esse trabalho estimulou a criao de cursos de ps-graduao em medicina
social, em diferentes pases, e a reviso das abordagens predominantes nas instituies de
sade pblica (Nunes, 1985).
Nas duas ltimas dcadas vem se consolidando na Amrica Latina a rea de estudos histricos sobre sade. Promovendo um deslocamento em relao ao enfoque tradicional da histria da medicina, que acentuava as descobertas e aes exemplares de alguns personagens, as
novas abordagens enfatizam processos complexos e recorrem s perspectivas da histria cultural e da histria social na tentativa de compreender a sade e a doena como aspectos cruciais
da histria das sociedades latino-americanas.
foroso reconhecer, entretanto, que ainda so incipientes os esforos para o estabelecimento de estudos comparativos entre as sociedades latino-americanas. Para o desenvolvimento
desses trabalhos pertinente observar a possibilidade de realizao de pesquisas que considerem a interao de atores sociais que se destacaram no conhecimento mdico e na formulao
de polticas de sade em fruns internacionais que tinham como uma de suas finalidades o
estabelecimento de uma agenda comum para a sade da regio. Ao se destacar as Conferncias
Sanitrias Pan-Americanas, podem-se obter novos ngulos para a anlise das relaes entre os
pases da Amrica Latina e Caribe e os Estados Unidos da Amrica do Norte.
Nos ltimos anos, tm se intensificado os estudos sobre o papel de organismos internacionais como a Fundao Rockefeller. O fato de essa agncia ter atuado entre as dcadas de 1910 e
1930 em quase todos os pases da Amrica Latina, interferindo na organizao de servios e na
educao mdica e de outros profissionais da sade, justifica plenamente o interesse dos pesquisadores. Como observa Diego Armus (2003), essa historiografia tem trazido contribuies
importantes ao afastar vises maniquestas e simplistas sobre a ingerncia imperialista da Fundao Rockefeller.18
A abordagem histrica das relaes internacionais no campo da sade no que se refere a
agncias multilaterais tem recebido, entretanto, reduzida ateno. Aqui, pretendi contribuir
18
Entre as principais contribuies nessa perspectiva, ver Castro-Santos (1987 e 1989) e Cueto (1996).
221
CRTICAS E ATUANTES
para que se inclua o tema na agenda dos historiadores da sade. A histria da cooperao
internacional, no caso da Opas, pode favorecer uma compreenso mais ampla e matizada
sobre os complexos processos de resoluo de controvrsias cientficas e polticas que marcaram a prpria formao da Amrica Latina.
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223
Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...
12. VITAL BRAZIL, GARCA MEDINA &
LICEAGA CONSTRUCTORES DE LA
SALUD EN AMRICA LATINA:
EL
R ESCATE
DEL
S UJETO
EN EL
P ROCESO
HISTRICO *
Andr Pereira Neto
Emilio Quevedo
Martha Eugenia Rodrguez
l mundo vive actualmente un perodo de expansin de las biografas. Muchas libreras

de Paris, Nueva York o Tokio disponen de un sector dedicado exclusivamente a este gnero
literario. Una rpida navegacin en la red revela la fuerza econmica del sector. Una de las
razones del xito est asociada al hecho de que las explicaciones pautadas en reglas y cdigos
son vistas con fuerte desconfianza por parte del pblico. El testimonio y la narrativa volvieron
a ser valorizados por los lectores. El renacimiento de este gnero literario ha generado una
intensa polmica y ha reavivado antiguas controversias en el medio acadmico. Algunos autores imputan valor a la biografa histrica, en tanto que otros no cesan de descalificarla. Analizar
los hilos que envuelven esta problemtica implica el abordaje de una cuestin que ha sido
discutida desde hace algunos aos: Cul es el papel del sujeto en el proceso histrico?
En primer lugar, cabe recordar que hasta hace poco tiempo la biografa fue patrimonio
exclusivo de la corriente positivista de pensamiento. As, se escribieron diversos textos biogrficos contando las hazaas de artistas, cientficos y polticos. Esa narracin tena como base la
utilizacin exclusiva de documentos escritos. Ms an, se preocupaba por recuperar la trayectoria de los grandes hombres, por describir sus grandes hechos. Estos enfoques tradicionales,
pero an presentes, transformaron al biografiado en un personaje por encima de lo normal,
con habilidades y capacidades nicas. En este caso, la vida del biografiado se presentaba descontextualizada, se transforma en un sujeto dotado de habilidades especiales que, por esa razn, obtiene xito en sus iniciativas. As se escribieron biografas histricas demasiado ligadas a
los hechos puntuales que valorizaban apenas la trayectoria de los grandes hroes, la genealoga
de sus vidas, y el papel decisivo que desempearon y que alter el rumbo de los acontecimientos y el destino de la historia.
A lo largo del siglo XX se fue construyendo una reaccin a esta modalidad de biografa histrica. Con el marxismo, por ejemplo, se oper una ruptura con esta manera de escribir historia. En
*
La traduccin del texto original del portugus al espaol fue realizada por Patricia Cuervo.
225
CRTICAS E ATUANTES
lugar de las narraciones de hechos y descripciones, se valorizaron los anlisis estructurales calcados
en amplios procesos econmicos y sociales. Despus llegaron los historiadores de los Anales de
Historia Econmica y Social, los de la Micro-Historia y muchas otras corrientes contemporneas.
Analizando la cuestin en perspectiva podramos decir, en forma resumida, que el tratamiento del
gnero biogrfico no gozaba de mucho prestigio entre la historiografa que se desenvolvi en Europa, que podra ser denominada genricamente como Historia Social. Esto se debe a que, para
muchos historiadores, la biografa est asociada a la historiografa positivista. Todas esas corrientes
de pensamiento, con sus diferencias, han insistido en condenar las narrativas centradas en los
grandes hombres, sus actos, batallas y victorias. Por esta razn, para estos autores no positivistas, el
sujeto pas a tener un papel insignificante en la construccin del proceso histrico.
De tal manera, se configur un anacronismo. El gnero histrico biogrfico fue desacreditado
por los historiadores de vanguardia, pero continu siendo buscado por el pblico lego en las
libreras. Ese espacio fue ocupado por los historiadores positivistas que sobrevivieron al tiempo y
por los psiclogos, periodistas, romancistas y dems literatos que se dedicaron a este tipo de literatura. As, se produjo una extensa relacin de biografas, muchas veces enfatizando la vida de los
hombres vinculados al poder que alcanzaron el xito en sus emprendimientos. Las versiones biogrficas fueron frecuentemente utilizadas para legitimar ideolgicamente el sistema establecido.
El desafo que se presenta ahora para aquellos que no descartan la importancia de la dimensin
estructural y colectiva de la historia, es retomar de manera diferente la singularidad del papel del
sujeto en el proceso histrico. Debe percibirse la red de relaciones e intereses personales, polticos,
econmicos e ideolgicos que influyen en una determinada decisin. La cuestin sera, por un
lado, procurar escribir una historia que renunciara a los aportes de la historia de vanguardia, atada
a los grandes procesos y tendencias, inaugurada con el marxismo y reproducida en las dems
corrientes historiogrficas. Por otro lado, cabe destacar el brillo y el vigor de las vidas singulares.
Vidas de hombres comunes. Vidas de hombres clebres. Vidas comunes, de hombres clebres.
Hombres comunes que los historiadores tornan clebres en sus libros. Nuestro desafo es escribir
una biografa que no sea apenas un simple relato apasionado, cronolgico de acontecimientos
construidos artificialmente, sino que se afirme como la narracin de una vida individual, que por
una parte es colectiva y por otra, singular. El desafo es zurcir esta trama, tentadora e incitante.
En este texto pretendemos encarar ese desafo. Presentaremos la biografa de tres constructores de la Salud. Tres personajes que fueron fruto del momento histrico que vivieron,
pero que supieron interferir en el curso de los acontecimientos. Narrativas individuales y
colectivas del brasileo VITAL BRAZIL (1865-1950), del mexicano Eduardo LICEAGA (18391920) y del colombiano Pablo GARCA MEDINA (1858-1935).
Veamos, para comenzar, el caso de VITAL BRAZIL.
Vital Brazil Mineiro da Campanha (1865-1950) es uno de los ms conocidos constructores de la salud de Brasil (Lacaz, 1983). En su trayectoria consta el descubrimiento y pro226
duccin del suero antiofdico y la construccin de dos importantes instituciones de investigacin

en el pas: el Instituto Butantn, en San Pablo y el Instituto Vital Brazil, en Niteri, en el
estado de Ro de Janeiro.
Para analizar parte de su carrera, procuramos asociar la faceta pblica de su vida con
la faceta privada. En general, cuando se escribe la biografa de una autoridad conocida, se
enumeran sus grandes acciones y descubrimientos (Schmidt, 2000). El relato, extremadamente descriptivo y cronolgico, transforma a este individuo en un mito, con virtudes
fuera de lo normal. La vida ntima, las circunstancias histricas y sociales en que vivi y la
combinacin de intereses que influyeron sus decisiones, son muchas veces desatendidas
(Ferraroti, 1987).
En este texto intentaremos seguir algunas de las indicaciones sugeridas por Pelicier
(1987) cuando enfatiza las tensiones que cercan la produccin de una biografa histrica.
Entre las tensiones mencionadas por el autor, existe una tensin localizada entre lo individual y lo colectivo, y otra ubicada entre lo continuo y lo discontinuo. En el primer caso, el
autor recuerda que el individuo es nico. A pesar de algunas semejanzas, las biografas
nunca son iguales. La biografa, como fenmeno individual, se opone, por lo tanto, a lo
colectivo. Sin embargo, parece obvio que ningn individuo es una isla. El colectivo se relaciona con el individuo. Muchos valores colectivos que dirigen la vida de un individuo, al
mismo tiempo orientan la existencia de un conjunto de ciudadanos, y no solamente la de
una persona. As, una vida no puede ser disociada del grupo al que pertenece ni al momento
social en que vive. Pero una biografa tampoco puede dejar de expresar una identidad autnoma. Cuando lo colectivo interviene al punto de eclipsar al individuo, se llega a la condicin de alienacin. Valorizar la biografa es, en verdad, enfatizar esta reaccin: una reaccin
enrgica contra la alienacin del individuo (Debert, 1986). La otra tensin se localiza entre lo
continuo y lo discontinuo. En general, las biografas son descritas como narrativas cronolgicas donde los hechos son expuestos en forma encadenada. Se pone nfasis en lo que cambia
y no en las continuidades. Asimismo, la vida descrita se presenta sin que otras trayectorias
posibles sean imaginadas (Velho, 1994a, 1994b).
El esfuerzo de nuestra empresa se centrar en la idea de escribir la biografa de Vital
Brazil considerando esas dos tensiones y la relacin entre su historia de vida privada (Aris &
Dubby, 1987) y la historia social del Brasil de fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX.
A pesar de que las permanencias son perceptibles, la biografa de Vital Brazil puede ser
dividida en tres tiempos. El primero se relaciona con las circunstancias personales y profesionales que lo llevaron a optar por la medicina. El segundo enfatiza el contexto social, personal
y cientfico que hizo que l tomara ciertas decisiones, pasara a dedicarse al ofidismo y obtuviera
reputacin internacional en la salud pblica. El tercero identifica el momento en que, a pesar
de tener mucho prestigio cientfico y social, abandona el Instituto Butantn, en San Pablo, y
comienza todo de nuevo, construyendo un instituto privado de productos inmuno-terpicos e
227
CRTICAS E ATUANTES
inmuno-biolgicos: el Instituto Vital Brazil, en Niteri. Circunstancias polticas, cientficas y

sociales incidieron sobre l, llevndolo a tomar esta decisin, a escribir una trayectoria singular entre los constructores de la salud de Amrica Latina (Brazil, L. V., 2001).
Analizaremos ahora el segundo momento de esta trayectoria, que nosotros consideramos
el ms significativo de su vida. De cualquier forma, hay una explicacin acerca de las razones
que lo llevaron hasta la medicina, la investigacin y la produccin de sueros. Cuando naci, en
1865, el trabajo esclavo mova la agro-exportacin del caf del Valle del Ro Paraiba, en el sur
del estado de Ro de Janeiro. Complementaria a esta produccin, se desenvolva una intensa
actividad agropecuaria lechera en la regin de Minas Gerais, donde Vital Brazil vino al mundo. El Brasil que Vital conoci cuando era nio tena la mayor parte de su poblacin viviendo
en el campo. A pesar de ser hijo de esa cultura, Vital Brazil no se dedic a la actividad agrcola
ni vivi de ella. El contexto histrico lo podra haber empujado al medio agrcola: como
productor de leche y sus derivados podra haber tenido una recatada vida de interior. Esa era
una opcin, pero la historia que Vital Brazil escribi fue otra. Las circunstancias de su vida
familiar fueron, al menos, intrincadas. La condicin de hijo natural parece haber contribuido
a que el padre de Vital Brazil renegara de su origen social, ya que era hijo de un propietario de
tierras y esclavos. La misma razn explica el hecho de que Vital Brazil haya vivido su infancia
y juventud de manera errante, en un ambiente de inseguridad financiera. La bsqueda de una
profesin que garantizara una estabilidad econmica puede explicar la eleccin de Vital Brazil
por la medicina a finales del siglo XIX.
Nuestro anlisis comienza en 1891, cuando Vital Brasil termina su curso de medicina.
Recin graduado, tena pocas opciones: una era volver a Minas Gerais, donde poda contar con
la proteccin de su abuelo y familiares, pero el hecho de no tener antecesores mdicos en la
ciudad dificultaba este emprendimiento. A esto se sumaba el hecho de que la ciudad de Ro de
Janeiro, en ese entonces capital de la Repblica, era entonces un mercado prspero pero
razonablemente repartido entre los profesionales existentes. De haber permanecido en Ro de
Janeiro, hubiera sido un mdico ms de suburbio, viviendo con grandes dificultades financieras. La opcin ms osada y menos cmoda era aventurarse por el interior del pas, en busca
de clientes y medios de supervivencia. La decisin de ir hacia el interior del estado de San
Pablo sigui una tendencia colectiva, pero estuvo fuertemente influenciada por una motivacin personal: obtener la ansiada estabilidad econmica. Su postura emprendedora y sus necesidades de supervivencia lo llevaron hacia donde estaban el dinero y los intereses de la elite
econmica de Brasil: el oeste del estado de San Pablo, en especial la ciudad de Botucatu. All
prosperaba la produccin agro-exportadora de caf (Brazil, O. V., 1996).
228
Pero los esclavos ya no eran quienes trabajaban all, sino que ahora trabajaban los inmigrantes de origen europeo o asitico. Al llegar, Vital Brazil constat que muchos de sus pacientes eran vctimas de accidentes ofdicos, consecuencia de la forma extensa y predatoria con la
cual se derrumbaban las florestas para sembrar los pies de caf. Estos accidentes representaban
un problema econmico, higinico y cientfico. Econmico porque el aumento del nmero de
vctimas causaba perjuicios a la produccin y a los productores de caf. Higinico porque estos
accidentes, al aumentar en nmero como ocurra sealaban que el ambiente no era muy
propicio para la salud. Y cientfico porque no haba un tratamiento adecuado y eficiente que
pudiera evitar la muerte en caso de accidentes con ofidios. A fines del siglo XIX y comienzos
del siglo XX prevalecan los estudios sobre el suero anti-ponzooso de Calmette cientfico
francs del grupo de Pasteur, basados en el veneno de las especies Naja, predominantes en la
India. Utilizando los principios inmunolgicos disponibles en la poca, Vital Brazil comprob
que este suero no haca efecto en animales inoculados con el veneno de serpientes brasileras
como la jararaca y la cascabel. Comprob tambin que el suero de la cascabel no protega a la
persona picada por una jararaca y viceversa. Para solucionar este problema, hizo un suero
polivalente y lo denomin suero antiofdico.
Este descubrimiento, sumado al prestigio que comenzaba a tener, hicieron que Vital Brazil recibiera gran apoyo de las autoridades pblicas de la poca. La caballeriza en la cual
comenz sus investigaciones en 1899 se transform, dos aos despus, en el Instituto Butantn
(Brazil, O. V., 1996).
Entre 1901 y 1916, la vida de Vital Brazil cambi radicalmente. El Instituto Butantn se
transform en uno de los ms importantes laboratorios de investigacin y produccin de
inmuno-terpicos e inmuno-biolgicos de Brasil, y el cientfico convenci a las autoridades,
clientes y colegas de la eficacia y relevancia del descubrimiento.
Si Vital Brazil hubiera permanecido detrs de la mesa de laboratorio, con su descubrimiento en las manos, las vidas hubieran continuado siendo segadas y el Instituto Butantn, un
pantano cercado por caballos. En ese sentido, la singularidad del individuo merece atencin
(Levi, 1989).
Se establecieron diferentes iniciativas polticas y cientficas para que Vital Brazil obtuviera
notoriedad. Por un lado, convenci a sus colegas difundiendo sus ideas en revistas, libros y
congresos. Muchas veces, el cientfico conclua su presentacin haciendo experiencias con
animales delante del pblico: el animal era pesado, se le inoculaba con una cantidad de veneno
y ms tarde, una dosis de suero proporcional al peso. Los animales contaminados con veneno
de jararaca o cascabel moran a pesar de haber recibido el suero de Calmette. Otros animales
envenenados de la misma forma sobrevivan al recibir el suero antiofdico producido por l.
As quedaba comprobada, frente a todos, la eficacia del tratamiento!
Pero convencer a los cientficos no era suficiente. Le caba ahora convencer a los consumidores del producto: sus clientes (Pereira Neto, 1997). Una de las estrategias en este sentido fue
calificar su tratamiento. Vital Brazil analiz buena parte de las prcticas curativas vigentes en la
sociedad de la poca. Despus de persistentes investigaciones en el laboratorio, confirm la
ineficacia de los tratamientos basados en la obstruccin de la penetracin del veneno en el
torrente sanguneo. Luego de observar, concluy que la succin del veneno y la aplicacin de
229
CRTICAS E ATUANTES
fuego, hierro en brasas y sales minerales, hechas en la zona de la picadura, no surtan el efecto
esperado. Demostr que la rapidez con la que el veneno se fijaba en los tejidos humanos
impeda el xito de estos tratamientos. Siguiendo el mtodo experimental, Vital Brazil prob
que la aplicacin del suero no debera ser hecha en el local de la picadura sino donde hubiera
piel abundante y de fcil distensin (Pereira Neto, 2000).
En 1910, el uso del suero antiofdico ya era comn en Brasil. Una de las seales que
comprueban su uso, fue su creciente demanda y produccin. A pesar de las condiciones rudimentarias de trabajo, las ampollas producidas en el Instituto Butantn eran cada vez ms
buscadas. Entre 1902 y 1906, se entregaron al pblico 900 ampollas. Entre 1907 y 1911 el
nmero creci para 12.600 ampollas. Con la publicacin del libro La Defensa contra el Ofidismo,
en portugus y en francs, el prestigio del empresario y cientfico Vital Brazil sobrepas las
barreras estrictamente nacionales. No por coincidencia en el mismo ao en que publicaba este
libro (1910), Vital Brazil consigui autorizacin oficial para la construccin de la nueva sede.
Con las nuevas instalaciones inauguradas en 1914 y la contratacin de funcionarios, la produccin del Instituto aument, mejor la calidad, se diversific y alcanz consumidores en todo el
pas. Para tener una idea de ese crecimiento cabe sealar que en el ao de 1916 el Instituto
Butantn produjo aproximadamente 9.500 ampollas de suero antiofdico (Rosenfeld, 1969).
Para obtener la notoriedad que alcanz, Vital Brazil demostr, a lo largo de su vida profesional, extrema habilidad poltica. Decimos esto pues a nuestra forma de ver, l supo lidiar con
opuestos, retroceder, avanzar y tomar decisiones. Supo enfrentar lo indeterminado y aprovecharse del acaso. No todos los individuos manipulan bien las coordenadas de la percepcin del
momento poltico. En este caso, como en otros, el individuo sobresale. Vital Brazil fue hbil al
lograr sacar provecho de las relaciones interpersonales establecidas a lo largo de su vida. Se
relacion y fue leal con hombres influyentes como Adolpho Lutz y Emlio Ribas. Gracias al
dominio de este arte, fue nombrado Director del Butantn, con cerca de 10 anos de formado
(Pereira Neto, 1997).
230
El sorprendente crecimiento material y reconocimiento social y cientfico del Instituto

Butantn parecen haber provocado reacciones en cientficos del Instituto Oswaldo Cruz, en
Ro de Janeiro. Se tema que Vital Brazil, dirigiendo una institucin estadual paulista, suplantara a la institucin carioca, vinculada al gobierno federal. Esta es una hiptesis que no puede
ser descartada. En 1916, Arthur Neiva sucedi a Emlio Ribas en la direccin del Servicio
Sanitario del Estado de San Pablo. Neiva pretenda transformar el Butantn en una fbrica de
sueros, vacunas y otros productos biolgicos. Deseaba imponer su voluntad al Butantn, queriendo pasar por encima de su director y fundador. La salida de Ribas y la entrada de Neiva
fueron decisivas en los rumbos de esta historia. El primero daba libertad de accin al cientfico.
El segundo, no! Vital Brazil, actuando polticamente, analiz las nuevas circunstancias y tom
su decisin. No acept las interferencias de Neiva y se apart de la Institucin. Parti para
Niteri, donde cre otro instituto de investigacin y produccin de sueros, vacunas y medicamentos. En esta oportunidad la institucin era privada, con su nombre y plena autonoma
para ejercer su trabajo. Hacer ciencia, organizar institutos y polticas de salud son competencias que dependen del apoyo poltico y del cimiento creado por polticos. Esta debe haber sido la
conclusin a la que nuestro personaje lleg en aquellos aos difciles que pas al final de la
dcada de 1910 (Benchimol & Teixeira, 1993).
La historia de la vida de Vital Brazil (1865/1950) fue, por tanto, fruto de una tensin
constante entre lo individual y lo colectivo, entre lo continuo y lo mutable. En el primer
caso, el contexto del final del siglo XIX en Brasil, indicaba el oeste paulista como el polo
econmico prspero. Para all convergan intereses y colectividades. Delante de lo que vio y
percibi, un individuo transforma una necesidad higinica y cientfica en una realidad econmica. Continua fue su bsqueda por estabilidad econmica. Mutables fueron las formas
que encontr para realizar sus sueos. Productor de sueros, instituciones y artculos. Los
mundos se mezclan: el privado y el pblico, el clnico y el cientfico; el poltico y el administrativo. Muchos Vitales Brazil dentro de un slo hombre. La pluralidad se revela en una
singularidad de inagotables facciones. Continuo y discontinuo. Individual e hijo de las
colectividades. Hombre de su tiempo. Inmerso en sus preocupaciones. Atento a sus demandas. Vital Brazil: una vida en diferentes tiempos. Tiempos sucesivos y continuos.
Tiempos individuales y colectivos. Tiempos particulares, privados y pblicos. Tiempos
que produjeron un hombre que osaba ver ms all de la curva y que hizo de su vida una
leyenda. Una historia que merece ser mejor conocida.
Veamos el caso de GARCA MEDINA.
A finales del siglo XIX y comienzos del XX, la higiene pblica en Colombia, inicialmente de orientacin miasmtica, fue cambiando lentamente sus concepciones y mtodos
en la medida en que se fue apoyando cada vez ms en la recin fundada bacteriologa. Este
proceso fue denominado como bacteriologizacin de la higiene pblica (Quevedo et al.,
2000). A partir de 1914, este modelo higienista se fue reemplazando, en Amrica Latina,
por el nuevo modelo de salud pblica norteamericano. Este ltimo fue formulado a partir
de las iniciativas de la Fundacin Rockefeller, e implementado en el nuevo Instituto de Salud
Pblica de la Universidad de Johns Hopkins, y, a travs de las campaas de erradicacin
implementadas por la Fundacin y su accin sobre los servicios nacionales de salud, se fue
volviendo hegemnico en los distintos pases del continente durante la primera mitad del
siglo XX (Quevedo et al., 2000).
Fue Pablo Garca Medina (1858 1935), el principal promotor de dicho proceso de bacteriologizacin de la higiene pblica y de su institucionalizacin en Colombia desde 1891. Su
influencia perdur hasta 1931, fecha en que fue retirado de su cargo como Director nacional
de Higiene por Decreto presidencial y reemplazado por uno de los nuevos salubristas, que
haba sido formado por la Fundacin Rockefeller en los Estados Unidos. Presentaremos a
seguir algunas de sus ideas y realizaciones ms destacadas. Resaltaremos su competencia poltica tanto para institucionalizar la presencia del Estado en diferentes sectores de la salud pbli231
CRTICAS E ATUANTES
ca como para mantenerse al frente de las instituciones que ayud a crear. Las mudanzas polticas de los grupos que dominaron el poder central en Colombia entre 1891 y 1930 no removieron a Garca Medina de la direccin de los principales rganos de formulacin de polticas
pblicas en salud.
Veamos como comenz todo.
Pablo Garca Medina naci en Tunja, Boyac, Colombia, en 1858 y recibi el grado de
Doctor en Medicina y Ciruga de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia en 1885 destacndose como estudiante inteligente y dedicado (Aparicio, 1951). Poco
despus se traslad a Bogot, en donde contaba con la paternal amistad de su to materno, el
destacado mdico y farmaclogo Bernardino Medina. All comparti con l su consultorio y le
colabor en el montaje y manejo de una farmacia. Debido a la crisis econmica producida por
la guerra civil que en ese periodo azotaba al pas, la farmacia present considerables prdidas
y fue necesario liquidarla rpidamente (Aparicio, 1951). El proyecto poltico vencedor, liderado por los conservadores y el grupo de los liberales moderados, se plasm en la Constitucin
de 1886 (Tirado-Meja, 1983). Esta haba incluido el tema de la higiene pblica en uno de sus
artculos y a partir de all se desprendi la creacin, el 15 de octubre de 1886, de la Junta
Central de Higiene, organismo central que regulara el control de los asuntos sanitarios en el
pas. Este era el resultado, por una parte, de la importacin y desarrollo del cuerpo terico
sobre la higiene pblica de origen francs por parte de los mdicos colombianos de la poca y
por otra, de la intervencin poltica de dichos mdicos en el proceso de construccin del
nuevo Estado (Quevedo, 2000). La Junta comenz a funcionar en 1887 (Quevedo, Hernndez
& Miranda, 1993). En 1891, Pablo Garca Medina fue nombrado como su Secretario (Cceres
& Cuellar-Montoya, 1998). En la poca, l ya ocupaba el cargo de Secretario de la Sociedad de
Medicina y Ciencias Naturales, despus transformada en Academia Nacional de Medicina.
Garca Medina propuso a la Junta Central de Higiene que se organizara una institucin en
la cual se pudiese cultivar la vacuna contra la viruela en el pas. Como consecuencia de sus
gestiones y debido a la grave epidemia de viruela que se present en aquel momento, en
diciembre de 1897 se cre el Parque de Vacunacin. El da 10 de diciembre se hizo la primera
remesa de vacuna al Ministerio de Gobierno. El entenda que los individuos debilitados y
colocados en malas condiciones higinicas perdan su inmunidad natural y se convertan en
un peligro para los que lo rodean, por que podan transmitir un germen ms virulento que
el que recibieron (Garca Medina, 1897), y propuso el desarrollo de una reforma social apoyada en el conocimiento aportado por la nueva higiene (la higiene bacteriologizada), con el fin
de garantizar la continuidad del sistema social.
En 1905, Garca Medina suma otro cargo en la salud pblica al ser nombrado mdico
adjunto de la Oficina Central de Lazaretos. La lepra, a comienzos del siglo XX, era considerada por el gobierno del General Reyes como un obstculo en la ruta hacia el progreso y la
civilizacin y por lo tanto, un problema digno de ser solucionado. La Oficina Central de
232
Lazaretos, tena por objetivo unificar la direccin de las tres poblaciones que en Colombia
tenan el carcter de lazaretos, las cuales dependan antes de cada una de las juntas departamentales de beneficencia. La lepra dejaba de ser un problema de la caridad cristiana para
convertirse en un problema de Estado (Obregn-Torres, 2002). La presencia de Garca Medina
como mdico adjunto de la Oficina tuvo dos repercusiones fundamentales: Por una parte
esclareci las estadsticas sobre la enfermedad, antes sobreestimadas y por otra, transform los
establecimientos de lazaretos en colonias de enfermos y centros de estudio, sacndolas de su
condicin de simples lugares de hacinamiento de las vctimas (Aparicio, 1951).
Con la eleccin del Presidente Carlos E. Restrepo en 1910, el desarrollo de la economa
cafetera se intensific, provocando el aumento en los transportes y servicios ligadas a ella.
Como consecuencia, la movilidad de las poblaciones y su desplazamiento hacia las regiones
clidas a donde se estaban construyendo los ferrocarriles y caminos tambin aument. Esto fue
dando origen a nuevos patrones epidemiolgicos debidos a la aparicin de nuevas enfermedades de los climas clidos, las llamadas enfermedades tropicales (Quevedo et al., 2000).
En esa misma poca, Garca Medina continuaba siendo un personaje central del medio
acadmico de la salud en Colombia. En 1912, cuando dej el cargo de Presidente de la Academia Nacional de Medicina, fue nombrado Secretario Perpetuo de la misma. En el ao siguiente, particip de la organizacin del Segundo Congreso Mdico de Colombia, donde propone la
transformacin de la Junta Central de Higiene en un Consejo Superior de Sanidad. El propsito era organizar cientficamente la higiene no slo en las capitales, sino de modo que comprendiera puertos, ciudades pequeas, escuelas, teatros y habitaciones, todo ello con miras al
futuro crecimiento nacional.
Garca Medina fue nombrado Director del nuevo organismo, que cont ya con un poder
ms definido que el de la Junta Central de Higiene y con un presupuesto propio. Tuvo adems, en ese momento, una funcin legisladora y controladora de la Higiene Pblica y Privada
y no solamente la de obtener los datos cientficos necesarios para resolver las cuestiones que se
rocen con la salubridad pblica, como se impona a la Junta anterior.
No obstante, al ao siguiente, al final del perodo presidencial de Carlos E. Restrepo, el
Republicanismo haba perdido entusiasmo. Haban tenido ms fuerza los intereses politiqueros de grupo partidista tradicional que el proyecto nacional, los grupos dominantes tradicionales regresaron al poder y el Consejo Superior de Sanidad fue transformado nuevamente,
por ley, en Junta Central de Higiene, adscrita al Ministerio de Gobierno (Garca-Medina, 1917).
Sin embargo, Pablo Garca Medina sigui a la cabeza de la Junta y, a partir de 1915, prosigui
con el proceso de saneamiento de los puertos que haba iniciado desde la primera Junta Central de Higiene (Quevedo et al., 2000).
Los cambios polticos nacionales parecen no haber removido a Garca Medina de los
puestos de decisin y poder en salud de Colombia.
233
CRTICAS E ATUANTES
Tres aos despus, Garca Medina logra que sea aprobada una ley que funda la Direccin
Nacional de Higiene, substituyendo a la Junta Central de Higiene (Garca Medina, 1927). En
este acto, revela una vez ms, su competencia poltica. Garca Medina fue escogido como Director, con potestad para nombrar a los Directores Departamentales de Higiene y a las autoridades
sanitarias de las principales ciudades (Garca Medina, 1927). Desde esta institucin, la higiene
nacional y el programa idealizados por Garca Medina finalmente comenzaron a tomar forma.
Como entidad de carcter nacional, la Direccin Nacional de Higiene tena a su cargo la direccin, vigilancia y reglamentacin de la higiene pblica y privada, que inclua el control de
enfermedades infectocontagiosas, el cuidado del parque de vacunacin y lo relativo a trabajos
bacteriolgicos o qumicos para el diagnstico de enfermedades en tanto se estableca el Instituto Bacteriolgico Central decretado por la misma ley (Garca Medina, 1927).
Sin embargo, la crisis del Estado y las urgencias de su reconstruccin hicieron casi imposible su vinculacin de una manera ms activa al proceso de desarrollo de una higiene pblica
fuerte en el pas, razn por la cual, los avances dependieron en el futuro en buena parte, del
inters privado de mdicos y cafeteros, con la campaa contra la uncinariasis ante todo (Garca
& Quevedo, 1998). Pero con estos avances el pas se prepar para dar el salto a una nueva
Salud Pblica (Quevedo et al., 2000). Una nueva salud pblica en la que Garca Medina, la
Fundacin Rockefeller y la campaa contra la uncinariasis fueron protagonistas.
Una de las funciones fundamentales de la Direccin, a la que Garca Medina orient la
mayor parte de sus esfuerzos, fue la relativa a la sanidad portuaria con el propsito de favorecer tanto el intercambio comercial como el arribo de los tan esperados contingentes de inmigracin europea. El principal obstculo para esta inmigracin lo representaban las enfermedades tropicales, y el arma con la que se contaba para enfrentarlas era la Higiene Pblica.
Pablo Garca Medina estaba de acuerdo adems con la intervencin norteamericana en
Amrica Latina en el campo de la sanidad y la higiene. En 1922 era Director Honorario de la
Oficina Sanitaria Internacional (hoy Oficina Sanitaria Panamericana). En este cargo, l fue
favorable al nombramiento funcionarios del Servicio de Sanidad Pblica de los Estados Unidos establecidos en Suramrica y Centroamrica con el fin de representar de forma oficial a la
Oficina Sanitaria. Estas acciones eran consideradas medidas salvadoras que se enmarcaban
perfectamente dentro de una preocupacin nacional: el fortalecimiento de la raza, uno de
cuyos presupuestos era el mejoramiento de las condiciones sanitarias del pas. As, en 1923,
ante el peligro inminente de infeccin para los puertos del Magdalena que representaba la
presencia de fiebre amarilla en Bucaramanga, Medina, solicit una nueva Comisin de la
Fundacin Rockefeller para emprender el saneamiento en esos puertos.
Bajo el mandato del presidente Pedro Nel Ospina, interesado en la infraestructura financiera del pas, se reorganizaron los Ministerios y la Direccin Nacional de Higiene conservando la misma estructura administrativa y Garca Medina continu siendo su Director.
234
Pablo Garca Medina, como Director de Higiene, vena insistiendo en la necesidad de que
la higiene incluyese la asistencia pblica (entendida como atencin en salud para aquellos que
no podan costearse el servicio por sus propios medios). Sin embargo, no logr hacer realidad
ese deseo sino hasta 1925 cuando se adicion el control de la Asistencia Pblica a la Direccin
Nacional de Higiene y esta pas a llamarse Direccin Nacional de Higiene y Asistencia Pblica.
De esta manera se comenz el control estatal de las instituciones privadas y de beneficencia que
prestaba la asistencia pblica.
En ese mismo ao, el gran proyecto de Garca Medina se fue haciendo realidad. El Estado
decidi organizar un Instituto Nacional de Higiene. Efectivamente, en 1926 se inaugur el
Palacio de Higiene donde se centralizaron todas las dependencias de la Higiene. En l funcionaron la Direccin Nacional de Higiene y Asistencia Pblica, el Departamento de Estadstica
Mdica, la Seccin Qumica del Laboratorio Nacional de Higiene, con sus dependencias, la
Seccin de Bacteriologa del mismo laboratorio, el Departamento de Uncinariasis y un departamento para aplicar gratuitamente al pblico las vacunas antitfica, antivariolosa y contra la
tos ferina. En ese mismo ao de 1926, se fund el Instituto Nacional de Higiene a partir de la
compra del Laboratorio privado Samper-Martnez por parte del Estado. El laboratorio cumpli, a partir de ese momento, las tan aoradas funciones de laboratorio bacteriolgico y se
encarg de la produccin de las vacunas y los sueros, continuando as con la que haba sido la
principal actividad desde su fundacin en 1917.
Las instituciones de salud eran creadas, su poder era ampliado y Garca Medina continuaba en el poder. El Instituto Nacional de Higiene, como los anteriores, qued bajo el mando de
Pablo Garca Medina desde la Direccin Nacional de Higiene. Bajo su direccin se desenvolvi, al comienzo de los aos 30, un programa de lucha contra la tuberculosis. Ya que las
enfermeras visitadoras se haban convertido en una pieza indispensable para que la higiene
desempease el papel de ciencia social, el programa de lucha contra tuberculosis promovi la
organizacin de la primera Escuela Nacional de Enfermeras, con la influencia directa de la
Fundacin Rockefeller. A partir de 1930 se produce en Colombia la derrota electoral del Partido Conservador y el advenimiento al poder del Partido Liberal con el apoyo del voto de los
trabajadores urbanos surgidos como consecuencia del crecimiento industrial que caracteriz
las tres primeras dcadas del siglo XX (Melo, 1995).
Con el Presidente Enrique Olaya Herrera termina una hegemona conservadora de 44
aos e inicia una etapa decisiva para la modernizacin del pas, con las consabidas limitaciones
de la dependencia extranjera. El gobierno de Olaya Herrera, replante las funciones del Estado para enfrentar los problemas derivados de la crisis del lustro anterior y de la depresin
internacional de 1930. Se trataba de darle al gobierno un papel ms activo en el manejo de los
asuntos econmicos y sociales, actuando como mediador entre los intereses particulares y los
intereses sociales. En este sentido debera intervenir sobre la propiedad privada en beneficio
del inters social. Todo lo anterior apoyado en el concepto de funcin social (Restrepo &
Villa, 1980). Esta nueva concepcin del Estado conduce necesariamente a la idea de que la
235
CRTICAS E ATUANTES
salud es un deber del Estado y la base del Progreso Nacional. Como veremos a seguir, en esta
oportunidad las alteraciones polticas retiraron a Garca Medina del poder.
En el marco del nuevo gobierno liberal, Garca Medina logra estructurar, por ley, un
Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pblica (DNHAP) autnomo, con capacidad
administrativa, aunque no econmica, para abordar los principales problemas sanitarios del
pas. De esta forma, con la nueva estructura sanitaria, el gobierno liberal acude a dos frmulas
combinadas: la salud como poltica del Estado y el manejo tcnico de la Organizacin Sanitaria. Para este momento el Estado cuenta ya con los profesionales formados en las universidades
norteamericanas, gracias a las becas de la Fundacin Rockefeller, lo cual contina en forma
ms clara durante esta dcada. Con esta norma, el Estado colombiano busc aunar los esfuerzos de la higiene pblica y la higiene privada, establecer vnculos entre la accin sanitaria
orientada por las exigencias extranjeras derivadas de las necesidades planteadas por el comercio exterior y aquella orientada por las necesidades polticas internas, as como combinar la
experiencia de los mdicos colombianos con los aportes de las campaas extranjeras. Intento
que, en todo caso, no logr un desarrollo a cabalidad dadas las condiciones sociopolticas en
que se desenvolva el pas.
Alegndosele cierta inconstitucionalidad a la autonoma que se le otorgaba al Departamento y atendiendo a la necesidad de la renovacin del Estado el DNHAP fue transformado, por
decreto, en Departamento Nacional de Higiene (DNH) y se le cre una nueva estructura,
pasando a depender directamente de la Presidencia de la Repblica (Garca-Medina, 1931). Por
medio de este Decreto, Pablo Garca Medina fue retirado de su cargo como Director Nacional de
Higiene. En su lugar, Enrique Enciso, mdico colombiano formado en Salud Pblica en los
Estados Unidos entre 1920 y 1922 con el apoyo de una beca de la Fundacin Rockefeller, fue
nombrado Director Tcnico General de Higiene. Durante comienzos del ao 1932, en una sucesin de decretos presidenciales que aprobaban Resoluciones emanadas de la Direccin del DNH,
se reorganizaron los diferentes servicios de que constaba el DNH, transformndole la fisonoma.
Segn lo expresado por el director tcnico y el administrador general del DNH de aquel
entonces, tres principios motivaron los cambios efectuados: Unidad, Divisin del trabajo y
Centralizacin. El primero tena que ver con la concepcin de la higiene nacional como un
servicio pblico de carcter administrativo, el cual deba estar sometido al poder del jefe de la
administracin nacional, esto es, el Presidente de la Repblica. El segundo haca referencia a la
distincin de funciones que se deberan establecer en una organizacin sanitaria, en trminos
del manejo tcnico-sanitario y administrativo-financiero. Por ltimo, el tercer principio tena
que ver con la necesidad de evitar la dispersin de los esfuerzos y permitir enfocar los problemas desde un marco general y una visin panormica comn.
Todo esto era cierto, pero adems, a Pablo Garca Medina le haba llegado la hora. Aunque
Garca Medina se consideraba as mismo como miembro elite de una tecnocracia apoltica, la
poltica es implacable. Garca Medina haba pagado una cuota muy alta habiendo sido el orga236
nizador de la higiene durante toda la hegemona conservadora. Por otra parte, con la creciente
influencia de los Estados Unidos en Colombia, la antigua higiene bacteriologizada tena que
dar paso ya a una hegemona ms directa de la nueva Salud Pblica norteamericana y Enciso
Ruiz era en ese momento su ms preclaro representante nacional. La cada de Garca Medina
fue pues el golpe de gracia a la antigua higiene y el embalaje final para la transicin definitiva
hacia la instauracin de la nueva salud pblica, hecho que ocurrir con el nacimiento del
Ministerio de Salud Pblica en 1953 (Quevedo et al., 2000)
Pocos meses antes de morir (1935) Garca Medina recibe la Cruz de Boyac, mximo
galardn colombiano, de las manos del Presidente de la Repblica, Dr. Alfonso Lpez Pumarejo, con el fin de darle una muestra de reconocimiento y gratitud nacionales. La obra bibliogrfica de Garca Medina es hasta hoy texto obligado para los funcionarios pblicos, los polticos de la salud y los historiadores de la salud pblica en Colombia.
Pablo Garca Medina representa pues, una poca y una manera de entender la higiene y la
poltica sanitaria en Colombia.
Veamos, para terminar, el caso de Eduardo LICEAGA.
Una figura importante en el desarrollo de la salud pblica del Mxico porfiriano fue
Eduardo Liceaga. El periodo porfiriano corre de 1876 a 1911, cuando el general Porfirio Daz
dirige el pas; fue una poca de dictadura en la cual se dio un fuerte apoyo a la ciencia nacional,
bajo la influencia de la ciencia europea. Dentro de ese ambiente propicio para el cultivo de las
especialidades cientficas, en este caso mdicas, destac Liceaga, dirigiendo sus actividades
hacia la higiene y salubridad pblica. El propsito del presente estudio consiste en resaltar las
actividades que Liceaga emprendi dentro del rea de la higiene y salubridad pblica.
Liceaga naci en Guanajuato en 1839 y muri en la ciudad de Mxico en 1920. Curs la
carrera de medicina, de la cual obtuvo el ttulo en 1866. Perteneci a una pequea elite social
y cientfica, ligado a la poltica, no slo como amigo y consejero del presidente Porfirio Daz,
sino tambin como su mdico personal. La carencia de una orientacin higinica y sanitaria
dentro de la Escuela Nacional de Medicina, Liceaga la supli viajando a diversos pases europeos, Francia, Blgica, Italia y Alemania con el objeto de estudiar la higiene y las medidas de
salubridad que se ponan en marcha en esos pases, de ah que a su regreso a Mxico emprendiera importantes actividades y campaas sanitarias. Fue autor de diversos escritos sobre clnica mdica y salud pblica.
Liceaga ocup la direccin de dos importantes instituciones de salud mexicanas: la primera, fue el Consejo Superior de Salubridad, institucin responsable de la salud pblica de Mxico (1885-1914). La segunda fue la Escuela Nacional de Medicina, cargo que ocup de 1902 a
1911. Los 29 aos que presidi este Consejo y los 9 en los que dirigi la Escuela, coincidieron
en gran parte con la poca en que Porfirio Daz estuvo en el poder (1876-1911). El apoyo que
237
CRTICAS E ATUANTES
Liceaga tuvo del dictador, nos parece determinante para explicar el xito de sus iniciativas. En
las dos instituciones impuso su marca, implementando diferentes innovaciones que repercuten hasta los das actuales.
Veremos inicialmente algunas caractersticas de su gestin al frente del Consejo Superior
de Salubridad. Enseguida, analizaremos su actuacin en la Escuela Nacional de Medicina.
Entre los aspectos que caracterizan su paso por el Consejo, se destaca la promulgacin del
Primer Cdigo Sanitario y la creacin del Instituto Antirrbico y del Hospital General, siguiendo los modelos europeos. El objetivo general del Consejo era coordinar la salud pblica,
aplicar exmenes a los pasantes de medicina; vigilar la salubridad pblica, como el aseo de las
calles, de edificios pblicos entre ellos hospitales, escuelas, mercados, crceles, mataderos,
establos, cementerios, etctera; supervisar el abastecimiento de agua potable, reglamentar el
trabajo sexual, fijar las tarifas de medicamentos, aplicar la vacuna contra la viruela y crear un
cdigo sanitario.
En cabeza de Liceaga, el Consejo Superior de Salubridad elabor Primer Cdigo Sanitario
de los Estados Unidos Mexicanos en 1889, que fue promulgado dos aos despus. Es pertinente sealar que el Consejo Superior de Salubridad se cre en 1841 y desde entonces estaba
pendiente la elaboracin de un cdigo sanitario; es decir, tard 50 aos en concretarse. Oficialmente, los objetivos del Cdigo Sanitario fueron tres: remediar las necesidades del momento
y urgentes; proponer a las autoridades medidas propias para impedir el desarrollo de las
enfermedades transmisibles y acabar con los abusos inveterados, con la adulteracin de sustancias alimenticias y medicinales; es decir, promulgar la higiene (Diario Oficial, 1891). En la presentacin de dicho Cdigo, Eduardo Liceaga sealaba cul era el objetivo de la higiene: conservar la salud, prolongar la vida y mejorar la condicin fsica de la especie humana (lvarezAmzquita et al., 1960).
Los incisos contenidos en ese cdigo ofrecen consideraciones que tienen validez actual,
puesto que Liceaga pretenda prevenir las enfermedades, antes que curarlas, lo cual no era
usual hasta ese momento. Seala que para el gobierno era muy costoso tener un hombre
enfermo, no slo por lo que dejara de producir debido a su enfermedad, sino tambin por los
gastos que implicaba su curacin; en fin, Liceaga fue un hombre con una amplia visin en el
campo sanitario.
Estando en la Direccin del Consejo Superior de Salubridad, adems de la promulgacin
del Cdigo Sanitario, Liceaga se preocup con la urbanizacin de la capital, dedicando importantes esfuerzos a favor de este proceso en la ciudad de Mxico, pavimentacin, agua potable,
alcantarillado, drenaje y tratamiento de desechos. En su autobiografa, publicada en 1949,
Liceaga enfatiza que el Consejo Superior de Salubridad conoca los recursos de la ciencia
sanitaria y los aplicaba en la prevencin de enfermedades, como fueron la peste bubnica y la
fiebre amarilla. Estos estudios haban puesto en manos de las autoridades sanitarias recursos
238
para prevenir ciertas dolencias que aparecan en forma endmica o epidmica. Con el objeto
de ampliar la informacin sobre las enfermedades transmisibles, Liceaga subray la importancia de los congresos mdicos e higienistas, nacionales y extranjeros, entendidos como foros de
importantes discusiones.
La actuacin de Liceaga al frente del Consejo, alcanz dimensiones internacionales. En
1887, viajara a Pars para asistir al laboratorio de Luis Pasteur, quien dos aos antes haba
puesto en prctica la vacuna contra la rabia. Pasteur entreg a Liceaga un cerebro de conejo
inoculado para que al regresar a Mxico emprendiera las tareas necesarias que le llevaran a
elaborar la vacuna antirrbica. Despus de mltiples experimentos, Liceaga realiz la primera
inoculacin humana en abril de 1888 (Liceaga, 1892), crendose en Mxico un Instituto Antirrbico, que funcion del ao citado a 1938; posteriormente, la vacuna contra la rabia se elabor
en el Instituto de Higiene.
Otra obra, fruto de su presidencia del Consejo Superior de Salubridad, fue la idealizacin
y construccin de un hospital general, moderno y prctico, en uno de los suburbios de la
capital, segn modelos europeos. Dicho proyecto contempl la construccin de pabellones
para distribuir a los enfermos por secciones: maternidad, infancia, infecciosos (enfermedades
venreo-sifilticas, tuberculosos, tifosos y leprosos) y no infecciosos; separados los hombres de
las mujeres. Al mismo tiempo pretenda ser un local para la formacin prctica de los futuros
mdicos. Es decir, el Hospital General tena dos fines: la asistencia de los enfermos, ya fuera en
consulta externa o internados, y optimizar la enseanza de la medicina (Liceaga, 1949). Ah se
formaran profesionales que, para Liceaga, competiran con los del Norte y con los del sur del
continente. Liceaga expresaba que l y sus contemporneos tenan una deuda que saldar: Para
l, en el espacio transcurrido entre 1833 y 1880, Mxico haba tenido la supremaca de la
enseanza y de la prctica de la medicina en todo el hemisferio occidental; asentaba que despus de esa fecha, los norteamericanos no slo haban alcanzado a los mexicanos, sino que los
haban superado. Lo mismo haba sucedido con Chile y Argentina. Por tanto, Liceaga subraya
que tenan el deber de recobrar su antigua posicin cientfica y el sitio idneo era el Hospital
General, donde las especialidades mdicas tuvieron principio.
Veamos, a seguir, algunas caractersticas de su desempeo como director de la Escuela
Nacional de Medicina, cargo que ocup de 1902 a 1911.
Para Liceaga la enseanza era deficiente, a pesar de la revisin y actualizacin de los
planes de estudio. Liceaga sealaba que los alumnos presentaban exmenes lcidos en la parte
terica, pero en las demostraciones de anatoma, en los ejercicios de diseccin y sobre todo en
las clnicas, manifestaban marcada inferioridad. Los resultados denotaban escasez de conocimientos prcticos. Asimismo, Liceaga criticaba que la ley de instruccin pblica tolerara las
inasistencias a los estudios tericos y sobre todo a los prcticos, adems de que permita los
exmenes a ttulo de suficiencia.
239
CRTICAS E ATUANTES
Liceaga hace especial hincapi en la experimentacin, que abra constantemente nuevas

vas de investigacin; sugera ideas originales, habituaba a pensar por uno mismo y desarrollaba el sentido crtico. Liceaga expresaba que los profesores de clnica tenan la responsabilidad
de ensear a los alumnos a observar, a percibir claramente, a apreciar cada signo, a tenerlos
todos en cuenta, en fin, a tener criterio propio. En sntesis, cabe afirmar que Liceaga dio un
paso firme en la reforma educativa. Pretendi introducir el mtodo cientfico en el estudio de
los enfermos, pretenda que los alumnos de medicina hicieran diagnsticos analticos. De igual
manera, mientras diriga la Escuela de Medicina, modificaba el plan de estudios.
En resumen, Eduardo Liceaga fue una figura trascendente en el campo de la salud pblica de Mxico. Fue un gran higienista, no obstante que, cuando lo nombraron presidente del
Consejo Superior de Salubridad, no tena estudios especiales de higiene. Por esta razn, al
aceptar el cargo, Liceaga sinti la responsabilidad de informarse y actualizarse en temas sobre
higiene, por eso viaj a Europa para conocer las nuevas teoras sanitarias. Esto le hizo afirmar
que los progresos de la ciencia y la experiencia que adquiri le impusieron la necesidad de
introducir nuevas reformas.
Liceaga entendi a la medicina en su sentido ms amplio, ya que no slo contempl el
aspecto curativo, que, por obvias razones, es al primero que se recurre. Adems del hombre
enfermo, le interes el hombre sano. Al encabezar el Consejo Superior de Salubridad, Liceaga
expresaba que la base del engrandecimiento de una nacin estaba en su gente, a quien haba
que conservar sana a travs de medidas higinicas.
Liceaga fue un hombre inteligente, pero tambin hay que recordar que le toc vivir una
poca donde los progresos eran evidentes. Una poca en que el gobierno nacional era ocupado
por una elite favorable al desarrollo cientfico y tecnolgico. Este contexto caracteriz el final
del siglo XIX, cuando el paradigma del momento era el positivismo que entenda a la ciencia
como fuente de progreso y modernizacin. Liceaga fue, en este sentido, parte integrante de
una poltica cientfica ms amplia, implementada por Porfirio Daz.
El rgimen porfirista apoy el cultivo de la ciencia, para lo cual se cont con instituciones
y foros de discusin e investigacin, la mayora creados precisamente durante el porfiriato,
entre ellos el Instituto Mdico Nacional, la Academia Nacional de Medicina, el Instituto Antirrbico, el Instituto Homeoptico Mexicano, el Museo Anatomopatolgico, el Instituto Patolgico Nacional y el Instituto Bacteriolgico Nacional. Asimismo se conformaron sociedades acadmicas para intercambiar conocimientos y circulaban publicaciones peridicas que actualizaban al lector. Las sociedades acadmicas que sesionaban eran fiel reflejo del inters cientfico
del momento, inters no slo del gobierno porfirista sino tambin de los profesionales de las
ciencias naturales, mdicos, farmacuticos, bilogos.
Por tanto, cabe afirmar que una figura como Liceaga, con muchos proyectos e inquietudes
en mente, se mova como pez en el agua, tena todo a su favor, el apoyo gubernamental, las
240
instituciones que florecan y la apertura de Mxico hacia el extranjero, que le permita conocer
el desarrollo cientfico. En fin, Liceaga hizo importantes contribuciones para la medicina mexicana, aportes que an perduran, como la construccin del Hospital General, que hoy en da
sigue funcionando. Fue un hospital novedoso, ya que cont con pabellones independientes
para diversas especialidades. Otra obra importante de Liceaga fue la urbanizacin de la ciudad
de Mxico, dotada en ese entonces de agua potable, alcantarillado, drenaje y alumbrado pblico. De la misma forma hubo un avance significativo en el manejo de excretas. En el campo de
la salud pblica se interes por prevenir enfermedades, no slo a travs de medidas higinicas
sino tambin con la aplicacin de vacunas; se interes en averiguar la etiologa de algunas
enfermedades y dictar medidas curativas para otras. Todos estos proyectos pudieron hacerse
realidad debido a dos razones: el inters nacional de hombres como Liceaga y Porfirio Daz,
que brind un apoyo incondicional al cultivo de la ciencia y, la influencia de la ciencia europea, que se introdujo y adopt en Mxico.
C ONSIDERACIONES F INALES
Eduardo Liceaga, en Mxico, Pablo Garca Medina, en Colombia y Vital Brazil, en Brasil,
fueron sin duda, figuras importantes en el desenvolvimiento de la salud pblica de Amrica Latina.
A ttulo de conclusin, podramos trazar algunos paralelos entre las trayectorias de estos
profesionales, siempre tiles e instigadores.
Por un lado, todos vivieron en la misma poca. Son frutos del mismo contexto histrico.
En trminos polticos, el final del siglo XIX y el inicio del siglo XX estn caracterizados por la
construccin del Estado Nacional y por su creciente presencia en la sociedad. De formas diferentes, cada uno de ellos particip de ese momento de organizacin de la esfera pblica en el
rea de la salud, interfiriendo en la vida privada de los ciudadanos. En trminos ideolgicos,
todos vivieron ese momento dominado por el ideario positivista. Con l, la ciencia era vista
como fuente de modernizacin y desarrollo nacional. En este caso la salud pblica asumi un
papel destacado. Por lo dems, aquel contexto fue marcado por una transicin paradigmtica:
la orientacin miasmtica fue siendo reemplazada por otra de matriz bacteriolgica. Los tres
fueron a su manera, lderes en el proceso de bacteriologizacin de la higiene pblica. Todos se
graduaron en medicina, pero no siguieron la carrera clnica. An as, los tres comenzaron la
vida como mdicos atendiendo en consultorio particular. Garca Medina comparti su primer
consultorio y ayud a montar la farmacia de su to. Vital Brazil buscando sobrevivir atendiendo clientes en el sector productivo ms prspero de Brasil, se encontr inesperadamente con
las serpientes y con los accidentes que ellas provocan.
Las motivaciones que sacaron a estos tres personajes del ambiente privado y protegido
del consultorio particular fueron diferentes. La decisin de Liceaga parece haber sido fuertemente influida por las ntimas relaciones que tena con el dictador en el poder. Vital Brazil
241
CRTICAS E ATUANTES
intent responder a una demanda social. Invirti en esta alternativa y adquiri una proyeccin pblica singular.
Todos, guardadas las debidas diferencias, mantuvieron una intensa relacin con el poder
pblico y sus representantes. Liceaga creci y se desenvolvi a la par del dictador Porfirio Das
(1876-1911). El era su amigo y mdico personal. Esta ntima relacin, tal vez explique el hecho
de haber presidido el Consejo Superior de Salubridad, durante todo el porfirianato. Este cargo
le dio proyeccin nacional y lo transform en una de las ms importantes autoridades en salud
pblica de Mxico. La promulgacin del Primer Cdigo Sanitario (1891), fue una de sus ms
importantes iniciativas. Como pez en el agua, tena todo a su favor: el apoyo gubernamental,
las instituciones que florecan y la apertura al extranjero. Vital Brazil vivi amparado por
Emilio Ribas y Adolpho Lutz. Cuando la proteccin cedi, percibi que era hora de partir.
Todos, guardadas las debidas diferencias, participaron del intenso debate internacional
con las agencias productoras de ciencia y poltica higinica de Europa y Estados Unidos. Ellos
dialogaron, de igual a igual, con las ms importantes autoridades del planeta y asistieron a la
creciente presencia de la Fundacin Rockefeller en las Amricas. La visita que Liceaga hizo al
Pasteur, en Paris, le rindi la produccin de la vacuna antirrbica y la creacin de un instituto
con esta finalidad en Mxico. Por lo que parece, bajo el comando de Liceaga, la Fundacin
Rockefeller no tuvo la misma proyeccin observada en la Colombia de Garca Medina. Vital
Brazil estableci un intenso debate cientfico con uno de los integrantes del equipo de Pasteur.
En el caso de Liceaga y Garca Medina, la vida asociativa parece haber andado de la mano
con la actividad profesional. Ambos fueron dirigentes de la Academia Nacional de Medicina y
coordinadores de las instancias pblicas de formulacin de polticas higinicas, en sus pases.
La faceta cientfica fue ms fuerte en Vital Brazil que en los dems. El nmero de artculos y
libros publicados atesta su dedicacin en este campo.
El legado de estos hombres puede ser percibido de diferentes formas. Tanto en San Pablo
como en Mxico no hay como no sentir la presencia de Vital Brazil y Liceaga. El Butantn est
all, imponente. El Hospital General de la Ciudad de Mxico contina atendiendo. El suero
antiofdico contina siendo inoculado a las vctimas de accidentes con serpientes. Las iniciativas preventivas propagadas por Liceaga continan actuales: las ciudades necesitan, ms que
nunca, de agua potable y alcantarillado tratado.
El estudio de la vida privada de estos tres personajes ayuda a desvendar uno de los motivos
que explican su xito. Garca Medina, por ejemplo, difcilmente habra tenido la misma suerte si
no hubiera contado con el apoyo de su to materno. Vital Brazil, por su lado, fue amparado por
su abuelo paterno, que a pesar de la distancia impuesta por el padre, se hizo siempre presente.
De esta forma, contamos tres historias de vida. Ellas son diferentes, pero muy parecidas.
Tres historias que necesitaban ser contadas. Que necesitaban ser conocidas.
242
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244
As Novas Tecnologias de Informao e Comunicao ...
13. AS NOVAS TECNOLOGIAS DE
INFORMAO E COMUNICAO
EM EDUCAO EM SADE
Virgnia Torres Schall
Celina Maria Modena
complexidade da interao entre comunicao, sade e educao, suas possibilidades e contradies no podem ser reduzidas instrumentalizao de novas tecnologias da
informao. A construo de um saber interessado nessas reas de conhecimento deve
preocupar-se com pelo menos dois aspectos: o lgos como a autoconstituio ontolgica
de um novo sujeito a partir de seus objetos (Link-Pezet apud Assmann, 2000:12) e a techn
o papel ativo e coestruturante das novas tecnologias nas formas do aprender e do conhecer (Assmann, 2000).
A produo de conhecimento at o dualismo cartesiano evidencia a relao estruturante
entre o ser que conhece e aquilo que conhecido objeto de conhecimento. Essa viso fortemente racionalizante preocupa-se com a conscincia das formas de conhecimento. A experincia, o corpo e o sensvel passavam ao largo dela. As novas abordagens do conhecimento caminham para o rompimento com essas concepes racionalistas, enfocando os aspectos aleatrios,
imprevisveis, na dinmica do sistema neuronal (Maturana & Varela, 1995).
A espcie humana tem criado instrumentos desde a sua fase de coletores-caadores, evoluindo de simples pedras e galhos de rvores talhados at os foguetes espaciais, robs avanados
e outras mquinas sofisticadas. Assim, a tecnologia, conceitualmente, to antiga quanto o
prprio homem.
Contudo, atualmente, diante da presena macia das novas tecnologias, fala-se de sociedade da informao, definida por Assmann (2000:8-9) como:
Sociedade que est atualmente a constituir-se, na qual so amplamente utilizadas tecnologias
de armazenamento e transmisso de dados e informao de baixo custo. Esta generalizao
da utilizao da informao e dos dados acompanhada por inovaes organizacionais, comerciais, sociais e jurdicas que alteraro profundamente o modo de vida tanto no mundo do
trabalho como na sociedade em geral.
245
CRTICAS E ATUANTES
Tecnologia, de modo geral, refere-se a uma tcnica, artefato ou alternativa desenvolvidos

pelo homem, para facilitar a realizao de um trabalho ou criao. Entretanto, no se restringe
ao objeto ou instrumento criado para mediar a ao humana, pois inclui os conhecimentos
decorrentes dessa tecnologia que possibilitam ampliar tal ao.
Franco, em seu Ensaio sobre as Tecnologias Digitais da Inteligncia (1997:6), afirma que o homem
nunca esteve s nas suas atividades fsicas e cognitivas, pois ele est sempre mediando sua
relao com a natureza atravs de objetos tcnicos. Trata-se aqui de uma mediao externa, no
sentido dado por Vygotsky (1993), que chamou de mediadores culturais os instrumentos criados pelo homem, os quais possibilitam sua relao com o mundo material.
O desenvolvimento de tecnologias de armazenamento de informaes tem possibilitado
uma nova construo do conhecimento. A inveno da escrita trouxe avanos considerveis nessa
transmisso. Se anteriormente a memria era coletiva e a forma de transmisso do conhecimento
oral, a partir da inveno da escrita inaugura-se uma nova era no acmulo de informaes. O
conhecimento deixa de ser pessoal, a memria passa a ser objetiva, exterior ao sujeito.
Com o surgimento do armazenamento magntico e das redes virtuais de comunicao, o
conhecimento humano entra em uma nova era. A memria ganha operacionalidade e velocidade de registro. O acesso informao ganha mais relevncia do que a preocupao com a
realidade. A interao do sujeito com o meio ambiente sofre profundas modificaes.
Nessa rede interacional dialogam no somente organizaes sociais, mas tambm tecnologias que interferem significativamente nas representaes, fundamentais produo de conhecimento. Representaes so esquemas conceituais utilizados na interao com o meio social.
Essa interao tem efeitos no modo de produo de sentido e significao.
As tecnologias da informao transformam o modo de transmisso e apreenso de mensagens. Segundo Lvy (1998), no plano somtico as mensagens so produzidas por corpos vivos
e variam em funo do contexto. A mensagem se d somente no um a um. No plano miditico,
as mensagens prescindem do corpo vivo dos destinatrios. A reproduo dos signos e marcas
fixas reproduz e descontextualiza as mensagens. Assim, para compreender o signo o receptor
deve manipul-lo, signific-lo e interpret-lo atravs do processo semitico, que permite generalizaes e previses (Gomes, 2000).
O ambiente informacional e comunicacional contemporneo o ambiente do signo,
da informao, o que tem levado alguns autores a denominar a nossa poca de Idade
Mdia. Se anteriormente a moeda de troca no sistema capitalista eram os bens de capital, o
capitalismo, hoje em sua terceira fase, torna-se, sobretudo, produtor de bens simblicos, e
a mercadoria mais valiosa passa a ser a informao (Castells, 1992; Jameson, 1991). Em
uma perspectiva de incluso social, tem-se questionado se esse novo paradigma acentua a
lgica da excluso social.
246
Esta nova sociedade marcada pelo espao eletrnico emerge como um espao desmaterializado, desterritorializado, impondo virtualizaes e atualizaes constantes. A vivncia distncia, desprendida da presena, presentifica o ausente simbolicamente pelos signos. A interface dessas marcas impostas pela mdia traz conseqncias singulares: de um lado a complementao, de outro o conflito.
As navegaes virtuais, metfora das grandes navegaes, permitem o alargamento geogrfico. Esse alargamento traz consigo a desterritorializao das relaes, com a presena instantnea e virtual. Traz ainda o fluxo material e simblico de um lugar, simultaneamente
global e local, investido de sentido e de tenso. A tenso produzida pela desterritorializao e
pela desmaterializao pe em evidncia a complexidade dos processos comunicacionais atuais
(Canevacci, 1996).
Esse novo sistema de comunicao imprime novas formas de perceber o mundo e de com
ele se relacionar. A vivncia contempornea mediatizada pela configurao das comunicaes
atuais coloca em questo o estatuto da realidade. A distncia deve ser apreendida e transformada simbolicamente em acontecimento prximo, em algo que ganhe sentido e dimenso real.
Em linhas gerais, com base nas reflexes de Thompson (1995), a mdia pode ser definida
como um sistema cultural complexo, que possui uma dimenso simblica, ou seja, um jogo
constante de signos e sentidos. A idia desse dilogo compreende a (re)construo, o armazenamento, a produo e a circulao de produtos repletos de sentidos tanto para as mdias que os
produziram quanto para quem os consome.
Como sistema cultural, a mdia compreende tambm uma dimenso da cultura, pois os
produtos miditicos so fenmenos sociais situados em contextos especficos. Assim, nos nossos
dias a mdia tem um lugar determinante no processo de construo e circulao de repertrios, especialmente pela afluncia de pblico e pela influncia sobre o cotidiano social. O processo comunicacional confere visibilidade aos acontecimentos e informaes, reduzindo barreiras
espaciais e temporais, reconfigurando fronteiras entre espao e tempo, possibilitando novas
comunicaes para alm da interao face a face.
Dessa forma, a comunicao que perpassa todos os tecidos sociais abandona definies e
fronteiras, provocando deslocamentos de poder entre os campos de comunicao e outras
esferas sociais, constituindo-se em objeto privilegiado de investigao (Rubim, 2000).
A interao entre sade e comunicao, atualmente, traduz-se em um campo multidisciplinar capaz de desvendar as relaes e reais possibilidades de criar saber para ambas as reas
do conhecimento (Minayo, 1995).
No caso do processo sade-doena, os indivduos so, em primeira e ltima instncia,
seus sujeitos e objetos: sujeitos, por serem responsveis em transform-lo e dinamiz-lo como
processo, e objetos, pois neles que as transformaes se verificam. Os indivduos, ento,
247
CRTICAS E ATUANTES
encontram nos meios de comunicao, no discurso miditico e nas opinies proferidas um

amplo espectro de influncia em seus comportamentos e atitudes (Bevilacqua et al., 2000).
Na mesma direo, Rondelli (1995) diz que os meios de comunicao aparecem como o
lugar da amplificao do intercmbio dos discursos construdos nos vrios campos do conhecimento que encontram na mdia o seu lugar de divulgao, amplificao e repercusso.
Nesse cenrio globalizado, as novas tecnologias de informao e comunicao do oportunidade a uma verdadeira revoluo nos processos da educao e, conseqentemente, da educao em sade, desde os nveis fundamentais at o universitrio, afetando os conceitos e processos
de construo de conhecimento e as metodologias de ensino-aprendizagem. Contudo, os recursos educacionais podem desempenhar um papel tanto na produo de excluses quanto na erradicao destas mesmas excluses observadas nas instituies escolares e de sade.
Portanto, preciso que esse desenvolvimento esteja ancorado em uma proposta de educao libertadora, que valoriza a formao de cada pessoa a partir da realidade do mundo em que
ela vive, enfrentando o desafio de tornar a educao e a sade um direito de todos. Nesta
perspectiva, buscamos aqui refletir sobre a importncia da difuso dessas tecnologias com base
nos pressupostos de uma pedagogia da incluso (Stainback & Stainback, 1999; Freire 1970).
A S N OVAS TECNOLOGIAS
E DU CA O
DE
I NFORMAO
C OMUNICAO
E SEU
P APEL
NA
A sociedade da informao (ou sociedade de aprendizagem) deve estar assentada nos princpios de uma educao inclusiva, pautada pela igualdade de oportunidades, participao e integrao de todos, o que, segundo Assmann (2000:9), s ser possvel se todos tiverem acesso a
uma quota mnima dos novos servios e aplicaes oferecidas pela sociedade da informao.
Se as tecnologias tradicionais aumentavam o alcance dos sentidos humanos, o autor sublinha a
capacidade das novas tecnologias de ampliar o seu potencial cognitivo, ultrapassando a idia de
instrumento e substituindo-a pela noo de feixes de propriedades ativas que permitem mixagens
cognitivas complexas e cooperativas. No se trata de reduzir lgos techn, mas de admitir a existncia da instituio do lgos com a cooperao da techn. Ambas tornaram-se inseparveis no processo
de aprender e conhecer. A partir do momento em que o fenmeno tecnolgico torna-se mais que
um instrumento de auxlio, passando a ser estruturante e organizador dos modos de produo de
linguagem e de conhecimento, ampliam-se as possibilidades cognitivas (Assmann, 2000).
248
Como campo de investigao e produo de conhecimento, as tecnologias informativas/

educativas s passam a ser sistematizadas nos anos 50, nos Estados Unidos. Focalizam-se, ento,
os processos comportamentais, baseados no behaviorismo skinneriano e em meios como rdio
e televiso. Nessa perspectiva, a competncia do professor se restringe a organizar o ambiente
dos alunos e estes cumprem o papel de receptores do conhecimento.
Nos anos 70 surge um enfoque sistmico, centrado nos processos educacionais relacionados ao uso das tecnologias da educao. O sistema aqui um conjunto de dados relacionados
entre si ou com o ambiente (Maggio, 1997). O que vale a regularidade de funcionamento
desses sistemas, possveis com a administrao e o controle dos processos e meios facilitadores
da aprendizagem. Assim, a resoluo de todos os problemas educacionais associada ao uso
das tecnologias, o que confere um sentido instrumental, utilitarista e pragmtico educao,
viso reducionista que foi revista na dcada seguinte.
Na dcada de 80 surgiram abordagens mais crticas, recolocando a relao das tecnologias
com o ser humano, e considerando, portanto, as variveis dos usurios e os objetivos e metas
particulares de cada programa de ensino, o que requereu a contextualizao dos processos
educacionais. Aqui, a tecnologia passa de condutora do processo educativo a mediadora, valorizando-se as relaes entre o professor e seus alunos, as relaes destes entre si, e destes com as
tcnicas utilizadas, bem como com o contexto especfico em que ocorrem.
Essa perspectiva valoriza o papel do professor, que passa de transmissor de conhecimento
a orientador ou facilitador do processo educativo. O aluno no mais um receptor passivo,
mas agente de sua prpria educao, construindo ativamente, em parceria com seu mestre, os
novos conhecimentos (Valente, 1993).
A tecnologia deixa, assim, de ser o elemento principal para se tornar facilitadora e coadjuvante do processo de construo de conhecimentos. Surge tambm a idia do analfabetismo
tecnolgico, que gerou um movimento hoje denominado incluso digital.
Muitos alertam para o fato de esse novo movimento de incluso digital requer posturas
crticas para que tais tecnologias no sejam meramente reprodutivas de esteretipos culturais,
ou meros instrumentos de transmisso-recepo de informaes. E tambm para que no fiquemos refns do mito de que a informtica por si j pode melhorar a qualidade da educao
tecnootimismo ingnuo ou do pensamento dos chamados tecnoapocalpticos, que falam
na desumanizao do ensino pelas tecnologias (Assmann, 2000).
Souza (2000) tambm apresenta trs possibilidades para o futuro dos processos de ensinoaprendizagem mediados pelas tecnologias de informao e comunicao no contexto da globalizao. A primeira possibilidade, denominada pessimista, enfoca a ampliao das desigualdades de acesso e importantes lacunas na qualidade dos programas oferecidos. Uma segunda,
denominada evolutiva, enfatiza o movimento lento, mas contnuo, de avanos em direo a
uma comunidade de alta tecnologia. O avano nas possibilidades mais imediatas de acesso s
tecnologias e de aperfeioamento de sua qualidade foi denominado xito-total.
Questes apresentadas por Carina Gabriela Lion so relevantes para o debate sobre o
papel das novas tecnologias na educao e especialmente na educao em sade:
249
CRTICAS E ATUANTES
A tecnologia aparece, na cena educacional, como imprescindvel e terrvel ao mesmo tempo:

preciso ensinar informtica, preciso pr vdeos, mesmo que nem sempre se saiba para que,
preciso dinamizar as classes... Estas e outras frases nos levam a questionar: o que faz o sistema
educacional com as produes tecnolgicas? Qual seu lugar nas escolas? Qual o impacto das
novas tecnologias da informao, da comunicao e outras nos professores? Quais so as ligaes
entre produo, tecnologia educacional e sua insero num projeto pedaggico? (Lion, 1997:23)
Tanto na educao quanto na educao em sade, os educadores devem compreender as

tecnologias como facilitadoras dos processos de construo do conhecimento, numa perspectiva criativa, transformadora e crtica.
Na verdade, a tecnologia deve estar inserida em um projeto pedaggico inclusivo, que se
fundamente nas relaes entre as pessoas, em suas atitudes, permeadas pela parceria e solidariedade. E ainda em contextos que favoream a realizao de projetos e atividades significativas,
nos quais o conhecimento possa ser construdo e reconstrudo. Deve tambm ter abertura e
flexibilidade para relacionar conceitos, idias e teoria, numa perspectiva crtica e transformadora. Isso requer uma ao pedaggica transdisciplinar que inclua aspectos cognitivos, socioculturais e afetivos (Freire, 1970, 1994, 1999).
Incluso social caracteriza-se como um processo bilateral, no qual as pessoas, ainda excludas, e a sociedade buscam, em parceria, equacionar problemas, decidir sobre solues e efetivar
a equiparao de oportunidades para todos (Sassaki, 1997). Partindo desse conceito, a pedagogia da incluso caracteriza-se como uma abordagem humanista que tem como pressupostos o
respeito s diferenas, a compreenso das singularidades e a equiparao das oportunidades
para todos.
Isso remete importncia da acessibilidade da educao, incluindo a o acesso s novas
tecnologias de informao e comunicao. Contudo, observa-se uma crise de acessibilidade na
comunicao em geral, que resultado do descompasso entre a velocidade/demanda dos avanos tecnolgicos/mudanas econmicas; e da lentido/demanda dos avanos da tecnologia social
ou tecnologia socioeducacional.
O impacto das novas tecnologias ganha propores revolucionrias. Na reflexo sobre o
papel e o alcance das novas tecnologias, faz-se necessrio abordar a importncia dos processos
de avaliao de seu uso na educao e, especificamente, na educao em sade. A introduo
de novas tecnologias de informao, educao e comunicao na rea da sade deve ser sempre
acompanhada por avaliaes sistemticas dos processos de produo de conhecimento, em
contextos da educao formal e informal.
Outros aspectos considerados por Souza (2000) relativos administrao das tecnologias
de informao e comunicao so os direitos de autores; a criao de centros de informtica; o
desenvolvimento de padres de qualidade e processos de acreditao institucional; o desenvolvimento de sistemas para a gerncia da informao e a prestao de servios.
250
C OMUNICAO
I NFORMAO
EM
S ADE
A proposta de construo de um ethos comunicacional e informacional no campo da sade

e, em especial, da sade coletiva, tem sinalizado, segundo Pitta (1995), para a constituio de
espaos de articulao de interesses por onde transitam a cooperao, o conflito, visibilidades e
invisibilidades em que se situam social e simbolicamente sujeitos. Tal opinio respaldada por
diversos autores (Ramos, 1995; Mendes, 1994).
A nfase na comunicao e informao em sade tem sido dada s polticas pblicas representadas pelo Sistema nico de Sade (SUS) na perspectiva das relaes de poder, em um
contexto de conflito, transformao e luta poltica. Segundo Oliveira (2000), o SUS, um modelo democrtico e descentralizado e uma poltica pblica voltada para superar a distncia entre
segmentos sociais e amenizar o sofrimento social, passa por dificuldades que comprometem
sua gesto e implementao. Entre outras dessas dificuldades, destacamos aquelas relativas
gerao e gesto de informaes e processos comunicacionais relevantes para a populao.
Para Ribeiro (1998), os dispositivos informacionais e comunicacionais no foram amplamente
apropriados pelo Sistema nico de Sade, o que torna fundamental que a luta nesse campo
seja articulada luta pelo acesso social sade.
Na mesma direo, Pitta (1995) argumenta que a dcada de 80 foi marcada pela luta para
desenvolver e inscrever no arcabouo jurdico do pas os alicerces do Sistema nico de Sade. A
dcada de 90 caracterizou-se pela luta sem sucesso pela superao do atraso tecnolgico no servio pblico de sade. A luta pela disseminao da tecnologia comunicacional tem por objetivo
diminuir a distncia que separa os includos dos excludos em relao a seus benefcios.
A reorganizao dos modelos de ateno sade deve apontar para formas singulares de
interveno, que levem em considerao processos mais complexos de circulao da doena e
seus determinantes e as redes sociais, e no somente grupos de risco tradicionais. Com esse
fim, no se deve perder de vista a idia de um espao dinmico e sua permanente reconstruo
(Unglert, 1994). Assim, nos nossos dias os gestores dos servios de sade devem trabalhar com
territrios constitudos socialmente por fluxos, movimentos, pautas culturais, formas de construo de necessidades em sade e demandas sociais que se entrelaam de forma complexa e se
configuram como um desafio informao e comunicao (Pitta, 1995).
Para a autora, a escassa produo terico-metodolgica sobre polticas governamentais de
comunicao e sua relao com o contexto contemporneo das novas tecnologias de comunicao contrape-se ao considervel crescimento da produo acadmica sobre os discursos em
sade na grande mdia. Entretanto, tomando-se como ponto de partida as Conferncias Nacionais de Sade, observa-se que as propostas relativas articulao entre comunicao, controle
social e exerccio de cidadania vem se sobrepondo s tradicionais propostas de comunicao
pedaggica orientadas, principalmente, para a preveno de doenas.
251
CRTICAS E ATUANTES
Com vista integrao das trs reas sade, informao e comunicao , a X Conferncia em Sade props a criao de centros de documentao, informao, comunicao e educao em sade. Tais centros tm como objetivo promover a democratizao do acesso s
informaes, subsidiar os processos de formulao de polticas pblicas de sade e articular
diferentes tecnologias para diferentes usos. A criao de Plos Municipais viria operacionalizar
uma infra-estrutura nacional de tecnologias de comunicao articuladas s polticas setoriais de
educao (Pitta & Magajewski, 2000).
Se de um lado existe um discurso democrtico de acesso universal informao e sade,
de outro observam-se estratgias que engessam sua legitimao e execuo. O entendimento da
complexidade da construo de uma poltica inclusiva possibilita reconhecer que existem posies desiguais de poder, enunciao e autonomia dos sujeitos sociais. A assimetria relacional
coloca em evidncia as desiguais possibilidades de incorporao de tecnologias de informao
e comunicao. Essas desigualdades solicitam polticas reguladoras que objetivem diminu-las.
Como discutido no GT1 e ao longo deste texto, a questo das novas tecnologias de informao e comunicao se insere no mbito mais amplo de mudanas tecnocientficas mundiais,
acompanhadas de instabilidade, desequilbrio de conhecimentos j estabelecidos, refletindo e
fazendo reverberar conflitos prprios deste momento de transio e ambivalncia. Em meio a
essas transformaes, as novas tecnologias de informao e comunicao afetam as relaes
fundamentais de espao e tempo.
Por sua vez, ao focalizar o papel dessas novas tecnologias nos processos e prticas da
educao e da sade, importante ressaltar que as diferentes concepes de educao e de
sade condicionam as formas de integr-las, assim como os modos de delas se apropriar e
institucionaliz-las.
Entre o controle e a busca de autonomia, espera-se que elas contribuam para essa nova
tendncia de interconexo global emancipadora ou geradora de novas dependncias? , de
forma a torn-la um bem apropriado por todos, e no uma forma de centralizao do poder.
Como princpios sobre a utilizao dessas novas ferramentas, enfatizou-se a necessidade imperiosa de treinamento tecnolgico da fora de trabalho atual. Requer-se, assim, no apenas
informao sobre o uso dos recursos, mas tambm a construo de uma viso de tais recursos
como instrumentos capazes de apoiar e potencializar todo o trabalho realizado pela mente
humana, e que por isso no podem se constituir como fins em si mesmos.
1
252
Grupo de Trabalho sobre Novas tecnologias de informao, educao e comunicao e seu papel no processo de incluso
social na rea da sade, realizado no VII Congresso Latino-americano de Cincias Sociais e Sade, na cidade de Angra dos
Reis, Rio de Janeiro, em 2003. Participantes do GT: Ana Maria Catrib, Judith T. Fiszon, Kathie Njaine, Luis David Castiel,
Marta Fuentes-Rojas, Miriam Struchiner (coordenadora), Paulete Goldenberg, Suely Fernandes, Tas R. Giannella e
Virgnia Schall (relatora).
Portanto, deve-se partir de uma abordagem inovadora que entenda a tecnologia a servio
da autonomia, da diversidade cultural, da incluso tecnolgica, da participao ativa dos sujeitos e do entendimento do processo educativo como ferramenta estratgica para a construo da
cidadania, das mudanas sociais e da melhoria da qualidade dos servios de sade e educao.
Alguns desafios e riscos das novas tecnologias de informao e comunicao, tais como a
democratizao do acesso incluso digital, tecnologia , os equipamentos e a informao
veiculada acesso fsico, habilidade no manejo, competncia crtica , se apresentam na construo de um novo modelo na rea da sade. Devem ser criados mecanismos que dem conta
de avaliar a produo, a circulao e o consumo indiscriminados de contedos na rede (uso
acrtico e efeito de saturao).
Do ponto de vista metodolgico, devem ser analisados os problemas de confiabilidade e
dificuldade de estabelecer parmetros de avaliao de qualidade da informao, invaso de
privacidade e confidencialidade. O uso das novas tecnologias de informao em sade implica
clareza quanto transformao das relaes humanas e possibilidade da mercantilizao da
sade produtos, valores, conceitos etc.
Algumas perspectivas foram consideradas fundamentais para o trabalho com as novas
tecnologias de informao e comunicao na rea da sade:
A integrao educao-trabalho, fundamental como uma nova perspectiva das instituies deste sculo, tanto as organizaes que aprendem quanto as estratgias para
a educao permanente de adultos trabalhadores. Isso significa que a abordagem de
aprendizagem deve superar as limitaes das tradicionais estratgias educativas de
transmisso de informao, oferecendo uma viso integral do ser humano, do conhecimento e da sociedade.
A viso integradora de educao, tecnologia e trabalho deve orientar o desenvolvimento das atividades de ensino e formao continuada de profissionais da sade,
entendendo o fenmeno da formao profissional como processo histrico-social,
em que os alunos so sujeitos e no objetos do processo educativo.
As abordagens pedaggicas ativas e contextualizadas, por sua vez, devem levar em conta
a complexidade da formao, incluindo a observao e a anlise de diferentes aspectos,
propondo e discutindo caminhos para situaes passveis de serem vivenciadas na prtica. Devem ainda possibilitar a produo de sentido sobre os contedos aprendidos e
suas inter-relaes e sobre a relevncia da atividade para o cotidiano profissional.
Para Bevilacqua e colaboradores (2000), a gama de discursos que inunda o cotidiano social, que transforma e enriquece o prprio discurso do senso comum, tambm capaz de produzir transformaes ou reforar atitudes e comportamentos individuais. Os quais, por sua vez,
se transferem para o nvel coletivo, tanto pela amplificao resultante da divulgao advinda
dos meios de comunicao como pelas trocas interpessoais de experincias vividas diariamente. O processo sade-doena, objeto de construo social ou de representaes sociais coletivas,
encontra no processo de comunicao o espao onde pode ser legitimado.
253
CRTICAS E ATUANTES
Conseqentemente, tal processo possibilita a produo de efeitos de sentido, formando e conformando conhecimentos e comportamentos variados sobre o processo de sade e doena, em
momentos histricos distintos. A produo e a reproduo de sentidos entre os indivduos pelo
meio de comunicao podem apresentar considervel relevncia quando se trata do tema sadedoena, pois este processo interfere na construo de comportamentos e de imaginrios sociais.
Como afirma Lvy (1998:16-17),
ou superamos um novo limite, uma nova etapa de hominizao, inventando algum atributo
do humano to essencial quanto a linguagem, mas em escala superior, ou continuamos a nos
comunicar por meio da mdia e a pensar em instituies separadas umas das outras, que
organizam, alm disso, o sufocamento e a diviso das inteligncias. (...) Aprenderamos aos
poucos a nos orientar em um novo cosmo em mutao, deriva; a nos tornar, na medida do
possvel, seus autores; a nos inventar coletivamente como espcie.
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255
Novas Tecnologias de Informao e Educao ...
14. NOVAS TECNOLOGIAS DE
INFORMAO E EDUCAO EM
SADE DIANTE DA REVOLUO
COMUNICACIONAL E
INFORMACIONAL
Miriam Struchiner
Tas Rabetti Giannella
Regina Vieira Ricciardi
B REVE P ANORAMA
DE UMA
S OCIEDADE
EM
T RANSFORMAO
orna-se cada vez mais evidente a forte influncia impulsionadora das Novas Tecnologias da Informao e Comunicao (NTIC) na difuso, gesto e construo do conhecimento. Os diferentes tipos de linguagens so incorporados pelos novos dispositivos informacionais, transformando profundamente a relao entre os homens e suas inteligncias
(Lvy, 1993, 1998a). Aqui, focalizaremos as Tecnologias de Informao e Comunicao (TIC)
com base em um conceito de tecnologia fundamentado em Vygotsky (1993), que a interpreta
como mediao externa, o que inclui mediadores culturais e instrumentais, possibilitando a
relao do homem com o mundo material e simblico. As TIC so consideradas formas
estruturadas e estruturantes de representao de informao e conhecimento e, portanto, de
suas formas de produo, circulao e recepo/percepo. Apresentam-se, assim, diversas
modalidades de TIC nos diversos contextos e processos de educao em sade como: vdeos,
flderes, cartazes, CDs-ROM, manuais etc. Todavia, deu-se nfase s novas tecnologias (NTIC),
ou seja, s tecnologias de informao e comunicao nascidas da revoluo da informtica e
das telecomunicaes (WWW, Internet).
A sucesso das diferentes formas de apropriao do conhecimento, tais como oralidade,
escrita e informtica, gradual e no excludente, no se devendo considerar o processo de
incorporao de NTIC como um fenmeno de ruptura com os antigos padres. Deve-se,
sim, avali-lo como um processo de inovao da gesto social do conhecimento que causa,
mas, tambm, reflexo das inmeras transformaes socioeconmicas (Castells, 1999; Lvy,
1993, 1998a).
Uma maneira oportuna de se analisar como sucederam as diferentes formas de tecnologias intelectuais observar um breve panorama histrico sobre a relao homem-espao-linguagem. Carmo (1997) e Lvy (1998a) discutem as transformaes ocorridas em nossa sociedade
por meio da anlise das mutaes do espao humano.
257
CRTICAS E ATUANTES
Em um primeiro momento a primeira vaga, segundo Toffler (1980) , nossos ancestrais

mais diretos formavam, provavelmente, uma pequena unidade centrada em uma mesma zona
geogrfica, dispondo de uma mesma lngua, ou lnguas prximas, estando em comunicao
direta uns com os outros.
A partir do crescimento demogrfico e com a conseqente escassez de alimentos, torna-se
necessria a prtica da caa e da coleta e, portanto, a unidade original comea a se desconstituir; inicia-se o primeiro grande movimento da humanidade, quando esta se dispersa. Ocorre
o afastamento geogrfico, com conseqente separao progressiva das culturas, surgimento de
novas lnguas e mundos subjetivos. Como afirma Lvy (1998a:38), numa primeira fase da
histria humana a mais longa o crescimento demogrfico leva separao, ao afastamento.
O segundo movimento, de ampla expresso em relao organizao do homem no espao, foi instaurado durante a Revoluo Neoltica, que compreendeu uma grande mutao
tcnica, social, cultural, poltica e demogrfica, cristalizada com a inveno da agricultura, da
cidade, do Estado e da escrita. Alis, cabe aqui ressaltar o surgimento paralelo da agricultura e
da escrita, o que demonstra como o tipo de linguagem relaciona-se com a estruturao do meio
em que o homem vive. Assim, pode-se dizer que a escrita reproduz, no domnio da comunicao, a relao com o tempo e com o espao que a agricultura havia introduzido na ordem da
subsistncia alimentar (Lvy, 1993). Como na agricultura, a escrita depara-se com um intervalo de tempo entre a sua produo e a sua concepo, tendo em vista a preocupao com os
possveis riscos de mal entendimento e, portanto, a necessidade de organizao daquilo a ser
transmitido. A humanidade, nesse momento, concentra-se e multiplica-se, constituindo diferentes comunidades em determinados focos. Instaura-se uma sociedade cuja principal caracterstica
o sedentarismo, em contraposio ao nomadismo da sociedade paleoltica; observa-se uma
primeira tendncia conexo, ou comunicao intensa; no entanto, como afirma Lvy (1998a),
esse processo permanece em escala regional, prevalecendo uma sociedade fragmentada.
No final do sculo XV, as grandes navegaes iniciam o amplo processo de interconexo
entre as diferentes partes do mundo. Tal processo se fortalece com a Revoluo Industrial, que
procede de uma intensa revoluo informacional, sendo ambos os fenmenos responsveis
pela terceira grande mutao da aventura humana (Lvy, 1998a:38). Tal mutao diz respeito s inmeras transformaes decorrentes dos avanos tecnolgicos que revolucionaram os
sistemas de transporte e de comunicao. O surgimento das NTIC fez com que o crescimento
demogrfico, ao contrrio do que aconteceu no Paleoltico, quando a humanidade iniciou um
processo de disperso, conduzisse intensificao dos contatos em escala mundial.
Na atualidade, as NTIC afetam as relaes fundamentais de espao e tempo, transformando as concepes espao-temporais: o tempo abolido e so alteradas as necessidades espaciais,
devido instantaneidade da comunicao informatizada (Castells, 1999; Sherrer-Warren, 1998).
A questo das NTIC se insere no mbito mais amplo de mudanas tecno-cientficas, acompanhadas de instabilidade, desequilbrio de conhecimentos j estabelecidos, refletindo e reverbe258
rando conflitos prprios deste momento de transio e ambivalncia. Configura-se um novo

panorama de relaes de poder: quanto mais um regime poltico, uma cultura, uma sociedade
organizam-se para intensificar as interconexes, melhor sobrevive (Lvy, 1998a). Portanto, a
melhor forma de constituir e desenvolver uma coletividade no mais fortificar as fronteiras,
mas intensificar as relaes, conexes entre si e com as demais coletividades.
certo que a conexo da humanidade consigo mesma (Lvy, 1993, 1998a) no acarreta,
automaticamente, mais igualdade entre os homens; o desenvolvimento tcnico no conduz,
necessariamente, a formas mais igualitrias de apropriao social. Porm, ao invs de se opor
a um movimento tcnico-social irreversvel, de longa durao, mais construtivo acompanhlo como um processo real que est produzindo profundas transformaes na base da estrutura
social e orient-lo para que se estabelea a ampliao de sua socializao. Assim, necessria a
interveno no tipo de utilizao que se faz dessa nova tendncia de interconexo global
emancipadora ou criadora de novas dependncias? , de forma a torn-la um bem de apropriao de todos e no uma nova forma de centralizao do poder.
Percebe-se que o desenvolvimento das NTIC vem potencializando a transformao de
modos de pensar fechados em modos de pensar abertos, permitindo a constituio de um
saber coletivamente produzido, marcado pela constituio do sistema de redes. Como afirma
Castells, as funes e os processos dominantes na Era da Informao esto cada vez mais organizados em torno de redes, que constituem a nova morfologia social de nossas sociedades e so
definidas por este autor como
estruturas abertas capazes de expandir de forma ilimitada, integrando novos ns desde que
consigam comunicar-se dento da rede, ou seja, desde que compartilhem os mesmos cdigos de
comunicao. Redes so instrumentos apropriados para a economia baseada na inovao,
globalizao e concentrao descentralizada; para o trabalho, trabalhadores e empresas voltadas para a flexibilidade e adaptabilidade (...) e para uma organizao social que vise a suplantao do espao e invalidao do tempo. (Castells, 1999:498)
C ONHECIMENTO
I NFORMAO :
NOVAS TENDNCIAS PARA A EDUCAO
Diversos autores tm analisado a necessria redefinio do campo educacional luz das

transformaes nos processos econmicos, nas formas de organizao e gesto do trabalho e na
cultura cada vez mais mediatizada e mundializada (Bates; 2002; Belloni, 1999; Carmo, 1997).
Muitos trabalhos exploram conceitos oriundos de outros campos, como a sociologia, a psicologia, a economia e a comunicao, para explicar os fenmenos educacionais. O grande desenvolvimento econmico do perodo capitalista se caracterizou pela intensa influncia dos modelos tericos e das prticas econmicas sobre os outros campos da sociedade. Assim, a expanso
do capitalismo e de seu paradigma industrial repercutiu na organizao dos servios pblicos
(sade, educao, transporte etc.), espelhando as suas bases fordistas como, por exemplo, a
racionalizao, a diviso do trabalho, a produo em massa, a formalizao, a estandardizao
259
CRTICAS E ATUANTES
e a centralizao (Belloni, 1999). No campo educacional, a caracterstica marcante de produo em massa se evidencia na expanso da oferta universalizao do ensino fundamental e
mdio e nas estratgias implementadas grandes centros, centralizao do planejamento e
otimizao dos recursos (Carmo, 1997). A escola pode ser vista como uma linha de montagem,
em que o aluno o produto que est sendo montado e os professores so os montadores, que
adicionam informao ao produto (Valente, 1999). Quanto ao currculo, os contedos so
fragmentados, categorizados, hierarquizados, e devem ser ministrados em uma ordem crescente de complexidade, dentro de um perodo predeterminado (Demo, 1993). Ao professor,
portanto, cabe conduzir esse processo com objetividade, com cuidado para que os contedos
sejam transmitidos de maneira precisa.
A partir da dcada de 90, a lgica do modelo industrial de inspirao behaviorista e de
educao de massa comea a ser redefinida, abrindo espao para modelos de educao mais
abertos e flexveis. Alguns autores assinalam a mudana do paradigma da produo em massa
para o paradigma da produo enxuta, quando se prope reagrupar o modelo artesanal com
o modelo de produo em massa, combinando a grande variedade e qualidade do primeiro
com o baixo custo e a grande quantidade do segundo sistema (Prado, 2000; Valente, 1993).
Valente (1999:30) destaca que estamos vivenciando a passagem do fordismo, que empurra o
produto na linha de montagem e, portanto, para o cliente, para uma produo desencadeada
pelo cliente que puxa o produto da prateleira.
Dessa maneira, novamente acompanhando as transformaes do modelo econmico vigente
(o modelo ps-fordista, ou de produo enxuta), o campo educacional vive um processo de
reformulao, baseado em: 1) descentralizao; 2) enfoque na individualizao do processo de
ensino-aprendizagem; 3) concepo da educao como processo de formao integral do indivduo; 4) necessidade de integrar novas tecnologias da informao e comunicao (Bates, 2002).
Valente (1999) refere-se pedagogia da produo enxuta como algo que ainda est se
organizando e consolidando, e salienta que o fato de se exigirem trabalhadores para um novo
mercado vem trazendo grandes desafios para as instituies educativas. Assim, ele ressalta que
a postura do professor no pode ser a de empurrar informao para o aluno, mas a de criar
situaes em que o aluno possa puxar a informao e os recursos necessrios para o processo
de construo do conhecimento.
Carmo (1997:114) ressalta a importncia da formao de cidados crticos, com competncias comunicacionais e que precisam aprender a (re)aprender, a partir da conscincia de que
o saber degradvel e a ignorncia uma constncia. Esse cidado deve aprender a gerir os
contedos da mudana como sujeito de sua histria, posicionando-se ativamente diante das
transformaes.
260
P ESQUISA E D ESENVOLVIMENTO DE N OVAS T ECNOLOGIAS

C OMUNICAO PARA A E DUCAO
DE
I NFORMAO
Atualmente, duas principais foras vm contribuindo para a integrao de novas abordagens de aprendizagem: o desenvolvimento e a difuso das cincias cognitivas e a construo de
ambientes educacionais enriquecidos com o uso de tecnologias, que vm possibilitando uma
melhor compreenso de teorias e princpios envolvidos na criao e no uso de materiais e
atividades de ensino-aprendizagem (Glaser, Ferguson & Vosniadou, 1996).
Um extenso corpo de conhecimentos do campo da psicologia cognitiva nos tem mostrado, em contraposio viso fragmentada e disciplinar, que os indivduos aprendem de forma
no seqencial e a partir de uma viso holstica. Os caminhos percorridos para a construo de
seu prprio conhecimento so feitos no apenas com base em seus estilos e ritmos de aprendizagem, mas tambm com base em suas experincias e conhecimentos prvios, definidos histrica e socialmente (Ausubel, Novak & Hanesian, 1978; Vygotsky, 1993; Jonassen, 1998).
Esses conhecimentos tm apresentado desafios para o campo da educao e ressaltado a
necessidade de viabilizar iniciativas que representem marcos na tentativa de construo de
currculos e programas centrados no aprendiz e nos desafios da sua prtica profissional, e no
mais no professor; baseados em resoluo de problemas reais, e no mais em informao
factual; integrando teoria e prtica, cincias bsicas e aplicadas, e no mais se dedicando a
disciplinas isoladas (Sancho, 1998; Schank, 1995; Spiro et al., 1992; Struchiner, Rezende &
Ricchiardi, 1998).
Constata-se ainda que a integrao da tecnologia pode ser um elemento de questionamento
e subverso do status quo, provocando mudanas significativas nos modelos educativos. As novas tecnologias de informao e comunicao oferecem recursos para iniciativas inovadoras de
desenvolvimento e investigao, os quais buscam superar modelos tradicionais, mudando o
foco do processo de instruo para o processo de aprendizagem, isto , colocando o sujeito
da aprendizagem no centro do processo educativo (Valente, 1993; Jonassen, 1998). Esses recursos e ferramentas facilitam a consolidao de currculos mais flexveis e abertos, adaptados
s caractersticas diferenciadas de aprendizagem dos alunos, e possibilitam maior independncia e autonomia em sua formao ao longo da vida. Oferecem, tambm, espaos para o desenvolvimento de formas inovadoras de interao/colaborao entre os participantes (alunos-alunos e alunos-docentes), colocando em xeque e transformando suas relaes, trazendo maior
horizontalidade ao processo, com base na valorizao das experincias dos diferentes indivduos. Possibilitam, ainda, o desenvolvimento de atividades e estratgias educacionais que enfatizem a aprendizagem contextualizada, a soluo de problemas, a construo de modelos e
hipteses e o domnio do aluno sobre o seu prprio processo de aprendizagem (Laurillard,
1993; Schank & Cleary, 1995). Esses aspectos so compatveis com as necessidades de formao
na rea da sade em qualquer nvel de atuao. No entanto, uma vez que a educao inerente
prtica em sade, importante ressaltar que as diferentes concepes de educao e de sade
261
CRTICAS E ATUANTES
definem o projeto educativo e condicionam as formas de integrao, de apropriao e de

institucionalizao das tecnologias de informao e comunicao.
Nesse contexto, alguns aspectos precisam ser ressaltados.
Primeiramente, a incorporao das NTIC implica um processo de trabalho eminentemente interdisciplinar, isto , desenvolve-se na confluncia de conhecimentos sobre educao
e tecnologias educacionais com os contedos curriculares. Uma equipe multidisciplinar (educao, informtica, psicologia, programao visual etc.) que pesquisa, desenvolve, avalia e estuda materiais educativos com o uso de novas tecnologias da informao em parceria com especialistas de contedo (professores, pesquisadores e profissionais de alto nvel) de diversas disciplinas viabiliza experincias inovadoras que possibilitam no apenas avaliar o potencial dessas
tecnologias nas diversas experincias educativas, mas tambm construir conhecimentos sobre
o processo de aprendizagem (Demo, 2000; Morin, 2001).
Alm disso, necessrio assumir e compartilhar um enfoque claro e consistente sobre
conhecimento e aprendizagem que oriente a pesquisa e o desenvolvimento de ambientes e
atividades educativas com o uso de novas tecnologias. Portanto, ressalta-se que a integrao de
novas tecnologias s ter resultados positivos e significativos, no mbito educacional, se estiver
inserida em um contexto de mudana do processo de ensino-aprendizagem ancorado em abordagens educativas consistentes, como aquelas apoiadas pelo construtivismo (Jonassen, 1998;
Novak, 1998). importante ainda que sejam desenvolvidas estratgias de avaliao que evidenciem limitaes e sucessos dos programas educativos veiculados pelas NTIC.
Finalmente, necessrio ressaltar que as NTIC no so capazes, por si mesmas, de realizar
as transformaes necessrias, uma vez que se constituem como ferramentas e veculos de
comunicao e acesso informao. Para que a adoo das NTIC seja realmente transformadora, deve-se assumir que a natureza desta tarefa de transformar o processo educativo no campo
da sade um projeto poltico-pedaggico (Struchiner & Giannella, 2001), no qual estariam
includos o desenvolvimento de programas gratuitos de veiculao ampla e a democratizao
do acesso tecnologia (aos equipamentos) e informao veiculada pelas NTIC (acesso fsico,
habilidade no manejo, competncia crtica).
P OTENCIALIDADES
DO
U SO
DOS
R ECURSOS
DA
I NTERNET
NO
C AMPO
DA
S ADE
Desafios para a formao do profissional da sade
262
Apesar de vrios esforos, a gerao de conhecimento no campo da sade e a formao de

seus profissionais (educao formal e continuada) ainda so consideradas como atividades isoladas. Por um lado, as prticas educativas raramente privilegiam um enfoque que oferea aos
grupos de estudantes e profissionais a oportunidade de vivenciar ativamente a aprendizagem
como construo de conhecimento, atravs da reflexo sobre suas prprias experincias e da
participao ativa em estudos, investigaes e foros de debate. Por outro lado, a disseminao
de novos conhecimentos cientficos est pouco orientada para a prtica profissional, havendo,
inclusive, um longo perodo de defasagem entre sua produo e difuso e a sua integrao
prtica dos servios de sade.
A formao de recursos humanos em sade representa uma necessidade estratgica. Desde
os anos 80, temos vivenciado um movimento de reformas setoriais, no qual se incluiu o setor
Sade, caracterizado pela defesa da descentralizao do poder do Estado e de maior autonomia
para as municipalidades, o que demanda iniciativas de capacitao da fora de trabalho.
Do ponto de vista pedaggico, participantes de programas de formao so expostos a
mtodos de ensino reprodutivistas, que conduzem passividade e superficialidade, falta de
criatividade e curiosidade, e falta de compreenso sobre os fenmenos e as experincias
vivenciados (Dal Poz & Varella, 1994; Testa, 1992). fundamental, portanto, vencer os atuais
desafios do processo de educao continuada na rea da sade. Entre eles, destacam-se:
Compartilhar e tornar acessvel o conhecimento cientfico produzido, de forma a

possibilitar sua aplicao na soluo de problemas do setor Sade: os prprios pesquisadores e especialistas tm dificuldade para acompanhar o desenvolvimento cientfico, assim como para se manterem atualizados com a grande quantidade de novos
conhecimentos produzidos e conduzidos nos diversos meios de publicao.
Capacitar profissionais que continuem aprendendo ao longo de suas vidas: com a
constante reestruturao de nossa sociedade, condicionada pelo desenvolvimento cientfico e tecnolgico e pelas novas demandas do mercado de trabalho, faz-se necessrio reorientar os profissionais da sade no s para a compreenso de contedos e
processos especficos, mas tambm para a aquisio de autonomia e independncia
para buscar informaes constantemente, isto , para aprender a aprender (Pozo,
1998). Alm disso, importante ressaltar que, devido atual possibilidade de acesso
s informaes sobre sade veiculadas pela Internet, os profissionais desta rea devem
estar preparados para lidar com um novo tipo de paciente, que, muitas vezes, alm de
investigar seus problemas, questiona os procedimentos e condutas.
O desenvolvimento cientfico e tecnolgico tem desencadeado transformaes constantes
nos espaos de trabalho, demandando um profissional com perfil mais aberto, capaz de se
adaptar a mudanas e motivado para continuar aprendendo ao longo de sua vida. Portanto, um cidado que, alm de se sentir capaz de contribuir para o progresso social, esteja
sempre consciente de que o ser humano inacabado (Werthein & Cunha, 2000) e aprende
por toda a sua vida.
Por outro lado, o prprio avano tecnolgico tem possibilitado o aparecimento de recursos interativos e de bases de informao oferecidos pela informtica e pelas telecomunicaes,
que potencializam a difuso de novos espaos e contextos de aprendizagem, como o caso da
educao a distncia, abrindo perspectivas para o aumento do acesso educao.
263
CRTICAS E ATUANTES
Esses desafios se tornam ainda mais complexos quando pensamos na grande massa de
profissionais que trabalham em diferentes pases da Amrica Latina com formao bastante
diferenciada e enfrentam os inmeros problemas de sade da populao, desencadeados pelas
diferenas sociais, a maioria das vezes em condies precrias de infra-estrutura. O Brasil, por
exemplo, por ser um pas de extenso continental, apresenta diversidades socioculturais, e a
necessidade de formao de recursos humanos em sade se depara com a distribuio desigual
dos centros formadores nas diferentes regies. Essas questes impem aos trabalhadores de
localidades mais desprovidas a necessidade de buscarem (re)qualificao profissional em outras regies mais distantes.
Divulgao e busca de informaes na Internet
De maneira geral, podemos dizer que o potencial da Internet para o campo da sade est
na oferta de uma imensa rede de informao (hipertexto), em formatos diversos (hipermdia)
e nas possibilidades de interao, de colaborao e de cooperao por meio das ferramentas
comunicacionais.
Cada vez mais se ampliam e se disseminam variadas formas de divulgao de contedos
sobre tpicos de sade e formas de interao (listas e fruns, por exemplo), dirigidos tanto ao
pblico leigo como a profissionais especializados. Como sublinham Hogarth e Sabbatini (1998)
e Malet (1997), a Internet vem potencializando o campo da sade, oferecendo ferramentas de
busca, uma infra-estrutura e uma imensa base de dados digitais de informao para todos
aqueles interessados em sade.
O ciberespao nada mais do que um imenso hipertexto: alm de permitir vrios nveis
de aprofundamento sobre um mesmo assunto, a Internet possibilita a expresso de mltiplos
pontos de vista e diferentes referenciais culturais. No entanto, o hipertexto pode facilitar a
disperso e a sensao de perda de controle por parte do leitor, que precisa criar habilidades de
maneira a usufruir ao mximo o potencial dessa linguagem (Boettcher & Conrad, 1999).
O controle e a verificao da validade das informaes e conhecimentos disponibilizados
na web e a forma como lidar com eles so o ponto de partida para um bom uso da Internet. No
basta a destreza na utilizao da informtica, necessrio pensamento crtico diante das informaes apresentadas. Como essas sero interpretadas e trabalhadas por usurios diferentes, em
contextos e predisposies variadas, na medida de seus repertrios, interesses, objetivos, estados de esprito, previsvel que ocorra uma diversidade muito grande de leitura e de uso
desses materiais (Braga & Calazans, 2001).
Apesar da excluso digital que afeta expressiva parcela de nossa populao, tal acesso
informao em sade comea a trazer novas configuraes s interaes entre mdicos e
pacientes. Comeam a surgir pacientes que, mediante visitas a sites diversos, passam a dispor de elementos para monitorar e julgar encaminhamentos, diagnsticos, escolhas tera264
puticas e aspectos prognsticos. Isso, se por um lado amplia a participao do paciente

nas decises em sade e pode melhorar a qualidade de vida em alguns casos, por outro
lado pode elevar a insegurana diante da grande quantidade de informaes e eventuais
discrepncias diante das incertezas que podem se manifestar nos processos clnicos (Telles,
Castiel & Santos, 2003).
A importncia do controle de qualidade dos contedos relativos sade na Internet pode
ser dimensionada pelo fato de que tal informao varia desde relatos pessoais sobre adoecimento e grupos de discusso entre pacientes ao acesso a artigos de peridicos indexados e a ferramentas de auxlio deciso clnica (Telles, Castiel & Santos, 2003).
As preocupaes quanto qualidade da informao esto voltadas para educar o consumidor, estimular a regulao dos emissores de informao em sade, possuir instncias no comprometidas para avaliar a informao e estabelecer sanes em caso de disseminao nociva ou
fraudulenta de informao.
Existem diversos estudos que procuram analisar os instrumentos de avaliao da qualidade da informao sobre sade na Internet, que tendem a ser classificados em cinco grandes
categorias: selos de qualidade; cdigos de conduta; guias de usurios; filtros e certificaes de
terceira parte (third party certification) (Wilson, 2002). No entanto, muitos sites no permitem uma
avaliao, por no possurem uma estrutura completamente desenvolvida ou por no permanecerem o tempo suficiente na rede.
A Health on the Net Foundation (HON), sediada em Genebra, proporciona um selo de
qualidade aos portais que seguem determinados princpios (HON, 2003; Telles, Castiel & Santos, 2003). O cdigo de conduta da HON dirige-se padronizao da confiabilidade da informao na WWW, sem, no entanto, avaliar a qualidade das informaes veiculadas. Os preceitos
avaliados so: 1) autoridade profissionais treinados e qualificados sero responsveis pela
informao apresentada, a menos que, quando isso no acontecer, o fato seja declarado expressamente; 2) complementaridade a informao no substitui o relacionamento existente entre
pacientes e respectivos profissionais; 3) confidencialidade os dados disponibilizados por usurios, incluindo a identidade, sero mantidos em sigilo; 4) atribuies quando for o caso, as
informaes tero a chancela de referncias claras a fontes de consulta, inclusive indicando links
para acesso a tais fontes. A data em que cada pgina mdica foi atualizada dever ser registrada;
5) justificativas similar ao anterior, no que se refere a comprovar benefcios e desempenho de
tratamentos, produtos, servios apresentados; 6) transparncia na propriedade os administradores visuais do portal devem apresentar claramente a informao e indicar endereos de
contato para visitantes. O webmaster dever exibir seu endereo eletrnico em todas as pginas;
7) transparncia sobre o patrocnio os apoios financeiros, materiais e de servio devem ser
explicitados claramente, identificando, inclusive, as organizaes comerciais e no comerciais
que tenham participado da viabilizao do site; 8) honestidade da publicidade e da poltica
editorial deve ser claramente explicitado se a publicidade se constitui em fonte de renda do
265
CRTICAS E ATUANTES
site. Os proprietrios devem esclarecer sumariamente a poltica de divulgao empregada.

Anncios e publicidade devem ser diferenciados em seus contextos de apresentao em relao
aos contedos originalmente produzidos (HON, 2003).
Aplicaes dos recursos da Internet na prtica dos profissionais da sade
No mbito empresarial, o investimento em NTIC se constitui num dos elementos estratgicos para se alcanar a excelncia da organizao; no entanto, no mbito dos servios de sade,
salvo excees, essa situao em relao ao uso das tecnologias da informao apresenta um
desenvolvimento irregular e, em geral, pouco avanado (Gost et al., 2003). necessrio que se
desenvolvam, nesse setor, maiores investimentos nas NTCI, para que os profissionais disponham de informaes precisas que lhes permitam tomar decises sobre seus cuidados de sade
e para que os gestores disponham de informaes que lhes permitam gerir efetiva e eficientemente os recursos e para que os planejadores disponham de informaes suficientes sobre os
problemas e necessidades de sade e possam estabelecer os programas e aes adequados. Esses
objetivos se relacionam aos diferentes fins para os quais so registrados os dados de sade:
prestao de cuidados (incluindo os preventivos), gesto dos servios de sade, anlise das
necessidades e planejamento, designao de recursos, avaliao e acompanhamento, investigao, estudos epidemiolgicos etc. (Gost et al., 2003).
A utilizao da Internet pelos profissionais da sade pode ser condensada em trs principais possibilidades: a Internet como fonte de atualizao, a Internet como vitrine de experincias e a Internet como rede de contatos (Giannella, 2002).
O potencial da Internet como fonte de informao e atualizao est na oferta (muitas
vezes gratuita) de bibliotecas, revistas e jornais virtuais. Os laboratrios de pesquisa tambm
comeam a investir em suas pginas da Internet, o que amplia o acesso no apenas s publicaes,
mas tambm s discusses sobre metodologias e processos de investigao. Alm disso, podem
ser encontrados portais temticos, de alta qualidade, especializados em determinados contedos.
Portanto, procurar e selecionar esses sites so atividades de grande importncia, e estabelecer o
hbito de visit-los constantemente configura um novo cenrio para o profissional.
A Internet como vitrine de experincias representa a oportunidade de o profissional
conhecer variadas experincias na rea de seu interesse, e assim avaliar e aprimorar a sua
prpria prtica. Uma outra possibilidade interessante visitar as pginas pessoais de outros
profissionais da sade, as quais, mais do que um carto de visita, podem oferecer discusses e
experincias sobre a atividade profissional.
De maneira geral, pessoas de uma mesma rea, em diferentes instituies, dialogam sobre
suas pesquisas e se encontram em eventos cientficos; no entanto, raramente tm o hbito de
compartilhar informaes e experincias sobre suas atividades profissionais. Portanto, uma
outra forma de a Internet enriquecer a troca de experincias entre os profissionais da sade
266
oferecendo uma rede de contatos, facilitando a comunicao e colaborao entre os profissionais, que podem compartilhar experincias, trocar materiais e at mesmo criar projetos em
parceria. Assim, esses contatos podem ser estabelecidos por e-mail, muitas vezes disponibilizados nas pginas pessoais, e por meio de listas de discusso.
Alm dessas possibilidades, diversos autores tratam das contribuies da Internet, em
relao disponibilizao de recursos e ferramentas teis para a prtica do profissional da
sade. Entre tais ferramentas, ressaltam-se (Hogarth & Sabbatini, 1998):
1) Registro mdico em multimdia Incorpora verses digitais de imagens mdicas, sons,
sinais fisiolgicos etc.
2) Pronturios mdicos de bolso - Os cartes inteligentes (smart cards) so do tamanho de
um carto de crdito, mas podem armazenar at 1.000 pginas de informao. Muitos modelos
j esto disponveis no mercado, e podem ser de dois tipos: cartes que contm um chip (circuito integrado miniaturizado, embutido no carto) e de laser (que usam uma tecnologia semelhante do CD-ROM). Os cartes de menor capacidade contm um conjunto mnimo de
dados sobre o paciente (MDS - Minimal Data Set), tais como dados pessoais e civis, diagnsticos
principais, alergias, tipo sangneo, dados do plano de sade etc. Os cartes de maior capacidade podem conter um pronturio completo, inclusive todas as imagens mdicas digitalizadas, resultados de exames etc. O carto pode ser lido e tambm gravado usando-se um perifrico especial ligado ao computador do mdico ou do hospital. Tem ainda a grande vantagem
de centralizar todas as informaes mdicas sobre um paciente em um nico lugar.
3) Pesquisa clnica - Os ensaios clnicos so hoje a pedra sobre a qual se fundamenta a
prtica clnica baseada em evidncias. No entanto, extremamente demorado e trabalhoso
coletar informaes disponveis nos pronturios clnicos em papel, quando se necessita realizar um levantamento. Com todos os registros mdicos no computador, essa tarefa se torna
muito mais fcil, podendo-se obter listagens de resultados em poucos minutos, bem como
analis-las estatisticamente com softwares adequados para uso pelo meio mdico. O controle de
qualidade (auditoria) da assistncia mdica tambm muito facilitado pela existncia do registro eletrnico. Uma outra aplicao interessante da informtica nessa rea ocorre nos estudos
clnicos multicntricos. A Internet j est sendo utilizada para efetuar a comunicao entre os
centros, a coleta descentralizada de dados por meio de formulrios inteligentes disponveis na
Internet, bem como a distribuio dos resultados das anlises aos colaboradores do estudo.
4) Armazenamento de imagens - O uso de computadores para adquirir, armazenar e
processar radiografias j est comeando a se tornar comum em muitos lugares. Esses sistemas,
denominados de PACS (Picture Archiving and Communication Systems, ou Sistemas de Arquivamento
e Comunicao de Imagens), esto sendo implementados em hospitais em todo o mundo. Pela
Internet, possvel a integrao do registro mdico com imagens usadas pelos mdicos no
hospital, de modo a permitir a exibio das imagens captadas no servio de radiodiagnstico.
267
CRTICAS E ATUANTES
Atravs de uma rede prpria do hospital, interligada por cabos ticos de alta velocidade,
possvel montar uma Intranet de alto desempenho.
5) Medicina virtual - Uma das aplicaes mais interessantes na cirurgia virtual, desenvolvida pela Nasa, que utiliza uma tecnologia chamada telepresena. Um mdico, usando o visualizador tridimensional, pode enxergar perfeitamente o campo cirrgico localizado a milhares de
quilmetros de distncia. Usando manipuladores especiais (semelhantes aos de videoendoscopia), ele pode comandar motores e pinas eletromecnicas a distncia, cortando, agarrando e
suturando. O mesmo tipo de aplicao pode ser visto j em produtos comerciais para o treinamento de cirurgias videoendoscpicas. Outro campo da informtica mdica que vem sendo
utilizado o da robtica mdica, que consiste na aplicao dos robs mecnicos em cirurgias.
6) Ciberespao mdico - Atravs da Internet, comea a se esboar a formao de uma
comunidade mdica virtual, como o demonstram diversos projetos como o Hospital Virtual,
as listas de discusso, o maior uso do correio eletrnico, a WWW. A conectividade existente em
nvel mundial, por exemplo, permite que recursos como um banco mundial de doadores de
medula ssea, para fins de transplante, possa ser consultado atravs da WWW. O arquivo
contm doadores de vrios pases. Este um exemplo de como a disseminao eletrnica de
informaes pode salvar a vida de muitos pacientes.
Formao profissional na rea da sade
As novas tecnologias, o saber-fluxo, o saber-transio esto modificando profundamente a

formao profissional: o que deve ser aprendido no pode mais ser planejado, nem precisamente definido de maneira antecipada; os perfis de competncia so, todos eles, singulares, e
est cada vez mais difcil canaliz-los em programas ou currculos que sejam vlidos para todo
o mundo (Lvy, 1998b). Em nossos dias, a maior parte dos saberes adquiridos no comeo de
uma carreira estaro obsoletos no fim de um percurso profissional, at mesmo antes (Carmo,
1997; Lvy, 1998b). Est superado o velho esquema segundo o qual se aprende na juventude um
ofcio que ser exercido pelo resto da vida. Essa abordagem leva a questionar a diviso clssica
entre perodo de aprendizado e perodo de trabalho (pois se aprende o tempo todo), bem como
o ofcio visto como o principal modo de identificao econmica e social das pessoas (Lvy,
1998b). Alm disso, do ponto de vista tico, o compromisso do profissional da sade com sua
prtica, somado responsabilidade com a vida humana, impe a busca por uma formao slida,
o que implica, neste atual contexto, formao permanente (Telles, Castiel & Santos, 2003).
A complexidade do mundo moderno, associada s problemticas especficas do campo da sade, exige um novo perfil profissional do trabalhador em sade que compreenda
competncias de mbito pessoal, social e de gesto. Capacidade de administrao e gerenciamento a partir da tomada e implementao de decises, trabalho em equipe buscando a
negociao de conflitos e formao de consenso, comunicao intra e intergrupal, produo e divulgao de conhecimentos tcnico-cientficos, estabelecimento de protocolos e
268
normas de procedimentos so alguns desdobramentos de competncias necessrias a esses

profissionais (Telles, Castiel & Santos, 2003).
Muito se tem discutido sobre a contribuio da NTIC para a realizao de atividades de
educao continuada/permanente em sade. No entanto, deve-se ressaltar que o que est em
jogo no tanto a passagem do ensino presencial para o ensino a distncia e, tampouco, dos
registros escrito e oral tradicionais para a multimdia. , sim, a transio entre uma educao
e uma formao estritamente institucionalizada (escola, universidade) e uma situao de intercmbio generalizado dos saberes, de ensino da sociedade por ela mesma, de reconhecimento
autogerido, mvel e contextual das competncias. A distino entre ensino presencial e a distncia ser cada vez menor, pois o uso das redes de telecomunicao e dos suportes multimdia
interativos est se integrando progressivamente s formas de ensino mais clssicas.
Considerando-se a necessria renovao do contexto de trabalho na rea da sade, ressaltase que o uso de redes informatizadas pode possibilitar que os profissionais, sem necessidade de
se afastarem dos servios, participem de um processo de aprendizagem significativa, por meio
de orientaes individualizadas, do acesso a materiais e informaes, de participao em grupos de discusso e em projetos coletivos (Rovre, 1994).
Portanto, um programa de educao a distncia em sade, com o uso de redes, deve ser
compreendido como um novo paradigma para a organizao social de um campo de conhecimentos e prticas com perspectivas de formao continuada, intercmbios de experincias,
acesso a materiais e informaes (Carvalho, 2000). Configura-se, assim, como um espao aberto, permitindo a participao ativa de todos os seus integrantes em condies de igualdade.
A necessidade de desenvolver um processo educativo e materiais em que profissionais do
campo da sade possam no somente trabalhar em seu prprio ritmo, mas tambm de acordo
com seus estilos de aprendizagem (de maneira mais natural), especialmente crtica quando
consideramos que estamos lidando com uma populao de adultos.
Finalmente, fundamental ressaltar a importncia do espao social da aprendizagem,
ou seja, a interao, o dilogo educacional e o intercmbio de idias e experincias entre tutores e profissionais da sade e entre os participantes de atividades educativas, como elementos
essenciais do processo de construo do conhecimento. Esse espao praticamente inexistente
quando se trabalha com os modelos tradicionais de capacitao a distncia, por sua natureza
impessoal.
C OMENTRIOS F INAIS
O campo das NTIC constitui-se em uma ferramenta estratgica para o acesso s novas
formas de organizao do conhecimento, relaes entre indivduos e grupos sociais, bem como
para o fortalecimento dos diferentes contextos socioculturais no mbito da sociedade do co269
CRTICAS E ATUANTES
nhecimento (Castells, 1999; Lvy, 1993). O irreversvel fenmeno da globalizao apresenta

aos pases em desenvolvimento questes crticas, tais como: incluso social e tecnolgica, identidade cultural, autonomia e soberania. No de hoje que os pases em desenvolvimento so
encarados como mercados emergentes pelo sistema capitalista, e a sociedade do conhecimento
e da informao um novo elemento predominante desse mesmo modo de produo.
Buscar solues para questes relacionadas educao e formao de recursos humanos
em sade baseadas no uso das novas tecnologias, fortalecendo o desenvolvimento cientfico e
tecnolgico, de fundamental importncia para a emancipao econmica e cultural do Brasil
e dos demais pases da Amrica Latina.
No entanto, devem-se ressaltar algumas perspectivas fundamentais para o trabalho com as
NTIC:
A integrao educao-trabalho fundamental como uma nova perspectiva das instituies deste sculo, tanto das organizaes que aprendem quanto das estratgias
para a educao permanente de adultos trabalhadores. Isso significa que a abordagem
de aprendizagem deve superar as tradicionais estratgias educativas de transmisso de
informao, oferecendo uma viso integral de homem, de conhecimento e de sociedade (Demo, 1993; Pozo, 1998).
A viso integradora de educao, tecnologia e trabalho deve orientar o desenvolvimento das atividades de ensino e formao continuada de profissionais da sade,
entendendo-se o fenmeno da formao profissional como processo histrico-social,
em que os alunos so sujeitos e no objetos do processo educativo (Carmo, 1997;
Sancho, 1998).
As abordagens pedaggicas ativas e contextualizadas, por sua vez, devem levar em
conta a complexidade da formao, incluindo a observao e a anlise de diferentes
aspectos, propondo e discutindo caminhos para situaes passveis de serem vivenciadas na prtica. Devem ainda possibilitar a construo de sentido sobre os contedos
aprendidos e suas inter-relaes e sobre a relevncia da atividade educativa para o
cotidiano profissional, oferecendo aos estudantes as condies necessrias para que
possam avanar, reconstruir o conhecimento e preparar-se para continuar aprendendo ao longo de suas vidas (Novak, 1998; Perrenoud, 2000).
Cabe, ainda, ressaltar o aspecto da utilizao NTIC no processo educativo: a necessidade
imperiosa de alfabetizao tecnolgica da fora de trabalho atual requer no apenas informao
sobre o uso dos recursos, mas tambm a construo de uma viso de tais recursos como ferramentas capazes de apoiar e potencializar todo o trabalho realizado pela mente humana, e,
portanto, no como fins em si mesmos. Portanto, deve-se partir de uma abordagem inovadora
que entenda que a tecnologia deve estar a servio da autonomia, da diversidade cultural, da
incluso tecnolgica, da participao ativa dos sujeitos e do entendimento do processo educativo como ferramenta estratgica para a construo da cidadania, das mudanas sociais e da
melhoria da qualidade dos servios essenciais de uma nao, como o caso da sade.
270
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272
POLTICAS DE SADE
Reforma del Estado y del Sector Salud en Amrica Latina
15. REFORMA DEL ESTADO Y DEL SECTOR
SALUD EN AMRICA LATINA
Celia Almeida
l impacto de las reformas de los sistemas y servicios de salud en las ltimas dcadas constituye un tema de agenda poltica en la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe.
Las importantes transformaciones acaecidas durante los aos 80 y 90 en la regin condujeron a un balance econmico y social desalentador. Las opciones polticas que pautaron la
reinsercin de Amrica Latina en el nuevo orden mundial, salvo escasas excepciones, no se
orientaron hacia la puesta en marcha de adecuadas polticas sociales, sometiendo a los Estados
nacionales a las condiciones establecidas por los bancos acreedores del endeudamiento regional. La relacin entre el desarrollo social extremadamente desigual y las dificultades en la
implementacin de reformas cruciales gozan hoy de consenso en la literatura, en los gobiernos
y en los organismos internacionales.
Este panorama ha generado como prioridad el combate de la pobreza y la revisin de las
polticas sugeridas por las agencias multilaterales en la regin. La cuestin de la equidad pas
a ser considerada esencial para un desarrollo regional integral y sustentado.
Los procesos de cambio en el sector Salud han sido influenciados por varios fenmenos
simultneos, tanto endgenos como exgenos, tales como las transformaciones de la economa
mundial y sus turbulencias concomitantes, las opciones internas frente a la globalizacin, las
crisis fiscales del Estado y la disminucin de las inversiones pblicas, el aumento de las desigualdades entre los grupos sociales, la democratizacin poltica del continente, el apremiante
rescate de la ingente deuda social acumulada, y la ineficiente y baja efectividad de las acciones
en el sector Salud.
Si bien el principio orientador de las reformas en los sistemas de servicios de salud se bas
en la superacin de las desigualdades, las evidencias disponibles no confirman ese resultado.
Es abundante la literatura sobre la cuestin de la reforma del sector Salud pero es todava
escasa la discusin sobre los aspectos contextuales econmicos, sociales y polticos que dan
275
CRTICAS E ATUANTES
origen a las reformas e interfieren de forma decisiva en su implementacin, omisin que refuerza la tendencia a caracterizarlas como meros procesos tcnicos naturalizados por la globalizacin.
Este documento se propone discutir algunos aspectos de esa problemtica. La seccin
inicial contiene una resea del panorama econmico y social de la regin desde los aos 80 a
los 90, efectuando un balance del impacto de los ajustes econmicos en la pobreza y la desigualdad, en el deterioro de la participacin del gasto social global y del gasto nacional en salud en
particular, y en las desigualdades en el sistema de servicios de salud. La segunda parte analiza
la nueva agenda de reforma y sus lineamientos de poltica social y de salud. Finalmente, la
tercera parte discute algunos aspectos crticos de la implementacin de esa agenda reformadora y los desafos que deben de ser enfrentados.
P ANORAMA E CONMICO
S OCIAL
DE LA
R EGIN
R EFORMA S ECTORIAL
Las desigualdades
La coyuntura econmica, poltica y social que transcurri a partir de los aos 80 del siglo XX,
habilit una dinmica economicista y restrictiva en la regin. Es as que Amrica Latina y el Caribe
sufrieron, en ese perodo, serios ajustes estructurales de estabilizacin econmica inducidos explcitamente por los organismos multilaterales. Esos ajustes produjeron un aumento de la deuda externa e interna, y la reduccin de la autonoma de los Estados para definir sus propias polticas.
Estos procesos empeoraron las condiciones de vida en general, y de salud en particular,
de las poblaciones de la regin, profundizando las desigualdades ya preexistentes y generando
mayor pobreza. Fueron concomitantes con dificultosas transiciones polticas hacia la democracia, con mayor visualizacin y vocalizacin de demandas sociales.
Si bien en la dcada de los 90 se han observado recuperaciones parciales y cierta macroestabilidad econmica, stas se basaron en una fuerte dependencia de inversin externa, fundamentalmente originadas por capital especulativo de alta volatilidad (Altimir, 1998).
La heterogeneidad estructural de los sectores productivos creci a partir de la implantacin de empresas de clase mundial, subsidiarias de casas matrices transnacionales que aplastaron a pequeas y medianas empresas de capital nacional que no han logrado adaptarse al
nuevo contexto y que generaron mayor deterioro de las condiciones de trabajo (empleo informal) y de ingreso, y mayores tasas de desempleo abierto (Cepal, 2000).
A inicios de la dcada de los 80, el nmero de pobres alcanzaba al 40,5% de los habitantes
de la regin, de los cuales el 18,6% era considerado indigente. En los aos 90 la proporcin de
hogares en estado de pobreza era de 48,3%, y aunque se redujo al 43,8% en 1999, el nmero
absoluto de pobres aument entre 1990-1999 de 200,2 a 212 millones de personas, de las cuales
91 millones eran indigentes (Cepal, 2000, 2003).
276
El inicio del nuevo siglo se caracteriza por un estancamiento en el proceso de superacin

de la pobreza en la regin. Entre 1999 y 2002, la tasa de pobreza disminuy slo 0,4 puntos
porcentuales, al pasar de 43,8% a 43,4%, al tiempo que la pobreza extrema creci 0,3%, abarcando al 18,8% de la poblacin regional, y el nmero de personas pobres se elev hasta 220
millones, incluidos 95 millones de indigentes (Cepal, 2003).
Tambin se intensific de manera similar la vulnerabilidad econmica de los sectores
bajos y medios por la inequitativa distribucin de la renta, ubicndolos ms cerca de la lnea de
pobreza, especialmente en las reas metropolitanas de todos los pases.
Se evidencia en la regin una situacin de modernizacin excluyente (Filgueira & Lombardi, 1995) en la que el desarrollo social y la distribucin de la renta no corresponden a la
riqueza relativa de cada pas, medida en trminos de PBI (Producto Bruto Interno) per capita.
Cualquiera sea el indicador de desigualdad que se adopte, con excepcin de Uruguay, durante
las dos ltimas dcadas se registr en la regin una concentracin del ingreso en el 10% de los
hogares ms ricos que aumentaron su participacin en la renta total, con la consecuente
cada del 40% de los hogares ms pobres (Cepal, 2001).
Pese a las predicciones de los organismos internacionales, las desigualdades no han disminuido; por el contrario, con raras excepciones, en la mayora de los pases no se han reducido
los niveles de desigualdad en relacin con los imperantes desde los aos 70 y, para muchos, la
desigualdad es mayor que entonces (Almeida, 2002a).
Adems existe una relacin positiva entre el aumento de las desigualdades y el aumento de
la pobreza y se detecta una relacin inversa entre crecimiento econmico y pobreza: el crecimiento de las desigualdades impidi la reduccin de la pobreza, a pesar de las burbujas de
crecimiento del PIB en los 90 (Cepal, 2000; Kliksberg, 2000; Szkely, 2001).
Si se tiene en cuenta el gasto social, en los aos 80 los datos muestran una reduccin de los
recursos sociales disponibles (incluyendo el sector Salud) y una escasa prioridad asignada a las
polticas sociales (Bustelo, 1994). A diferencia de lo que ocurri en Europa, en los aos 80, en
Amrica Latina y el Caribe la evolucin del gasto social real per capita fue negativa, cclica y no
logr recuperar los niveles existentes antes de la crisis. En realidad, el gasto social fue un
instrumento de ajuste fiscal, en tanto su funcin compensatoria en relacin con los salarios fue
secundaria (Cominetti, 1994). Los sectores relativamente ms vulnerables fueron vivienda y
educacin, pero asimismo seguridad social y salud sufrieron fuertes deterioros. El gasto social
no fue un factor significativo en la generacin del dficit fiscal y su comportamiento fue asimtrico en los diversos sectores, produciendo una significativa disminucin de la inversin pblica y un consecuente deterioro en la calidad de los servicios y en la capacidad gerencial.
En contrapartida, y para intentar contrarrestar la tendencia anterior, en los aos 90 el
gasto social ha aumentado considerablemente: del 10,4% del PBI en 1990-91 al 12,1% en 1996277
CRTICAS E ATUANTES
97 (Cepal, 2001) y 13,8% en 2000-2001, a pesar de la pronunciada reduccin del crecimiento

del PIB per capita en ese perodo, que pas de 2,1% al 0,2% al ao (Cepal, 2002-2003). En efecto,
de 1990-1991 a 2000-2001, el gasto social por habitante se elev un 58% promedio en la regin
(de 342 a 540 dlares per capita anuales) (en US$ de 1997) (Cepal, 2001, 2002-2003). Tambin
aument la parte pblica de ese gasto del 42 al 48% del gasto pblico total como resultado de
una mayor prioridad fiscal. Ese crecimiento ha sido generalizado (con excepcin de Honduras
y Venezuela), pero no tuvo la misma magnitud en los distintos pases: el aumento ha sido ms
rpido en los pases de menores ingresos por habitante, donde dicho gasto suele ser ms bajo,
y en algunos hubo un aumento de ms del 100% (Colombia, Guatemala, Paraguay, Per y
Repblica Dominicana). Ese incremento tampoco fue homogneo a lo largo de la dcada: en la
mayora de los pases el ritmo de expansin fue mayor durante el primer quinquenio (cerca de
un 30%) y el aumento fue mucho menor en el segundo (16%), sobre todo a partir de 1998
(Cepal, 2001, 2002-2003). Sin embargo, el aumento del gasto social no se acompao de una
reduccin de las pronunciadas disparidades entre pases existentes a fines de los aos ochenta,
mantenindose la enorme heterogeneidad, y en algunos los valores aplicados en el sector social
son todava muy insuficientes, si se compara con el propio patrn regional (Cepal, 2002-2003).
La cobertura de la seguridad social presenta niveles dismiles y nunca fue significativa en
la regin, en comparacin con los pases europeos. Argentina, Chile, Uruguay y Brasil fueron
los pioneros en la creacin de sus sistemas de proteccin social: a inicios de la dcada de los 80,
cerca del 61% de la poblacin de la regin estaba cubierta por alguna forma de seguridad social
(OPS/Cepal, 1994), dato que demuestra que la seguridad social fue el sector menos comprometido durante dicho perodo. Sin embargo esas condiciones de proteccin social se han deteriorado en los aos 90 a raz de la disminucin de los niveles de empleo en el sector formal y de
la desregulacin del mercado de trabajo.
El patrn de desigualdad tambin se extiende al sector Salud. Aunque los promedios
regionales y nacionales evidencien una mejora en algunos indicadores (por ejemplo, esperanza de vida al nacer y mortalidad infantil), al estudiar el comportamiento segn niveles socioeconmicos, regiones geogrficas, gnero, etnias y edad puede detectarse que amplias franjas de
las poblaciones estn siendo seriamente perjudicadas tanto en su estado de salud como en sus
posibilidades de acceso y uso de servicios (OPS, 1999). O sea, la caracterstica regional es la
gran diferencia de los indicadores entre los pases, y entre grupos sociales y regiones dentro de
un mismo pas.
278
En relacin al perfil epidemiolgico, las causas de muerte tambin han cambiado, presentando patrones mixtos donde conviven las muertes por enfermedades evitables en los diversos grupos de edad con aquellas producidas por enfermedades crnicas y degenerativas;
dependiendo tanto del desarrollo econmico-social como de la organizacin del sector Salud,
de la tasa de fecundidad, de las modificaciones en estructura de edad, del proceso de urbanizacin y de las condiciones de vida. Se registra tambin el recrudecimiento o empeoramiento de
los contextos endmicos y epidmicos. Esto significa que los pases enfrentan un cuadro com-
plejo, con distintos tipos de problemas de salud y capacidades muy diferentes para resolverlos
(OPS, 1999). En general las desigualdades en salud son acumulativas, conforme se combinan y
agregan de diversas maneras tales variables.
El gasto en salud en la regin de Amrica Latina y el Caribe es extremadamente heterogneo (el promedio para la dcada de los 90 se ubica en U$S 498 per capita, con enormes variaciones entre los pases). En los aos 80 disminuy el promedio regional alcanzado en las dcadas
anteriores y en los 90 se visualiza un ligero aumento en el primer quinquenio y una posterior
disminucin en el segundo (OPS, 2000). Dado que el PIB disminuy, estos aumentos no
significaron en trminos absolutos ms recursos para la salud.
La composicin segn sectores pblico y privado del gasto muestra que entre 1980-1999,
el gasto privado fue el componente ms importante del gasto total en salud: alrededor de 57%
del gasto sanitario en toda la regin (4,0% del PBI) en 1999, habiendo alcanzado un 58,5% a
mediados de la dcada. La parte pblica de este gasto constitua en 1990 cerca de 43,4% del
gasto sanitario total, lo que representaba el 3,0% del PBI. Este porcentaje era poco ms de la
mitad del promedio de los pases de la Unin Europea (4,9% del PBI), cuyo PIB es bastante
ms alto (OPS/Cepal, 1994). Durante los aos 90 se observa una recuperacin del gasto pblico, pero al final de la dcada, el aumento verificado (del 3,0% al 3,4% del PIB) an continuaba
bastante por debajo del promedio europeo y el porcentaje privado del gasto prcticamente se
haba estabilizado (del 3,99 del PIB en 1990 al 3,93 en 1998-2000); el componente del gasto
pblico atribuido a la seguridad social disminuy de forma continua entre 1990-1999 (del 1,29
del PIB en 1990 a 1,03 en 1998-2000), mientras que la participacin del gobierno central
aument un 10,8% y la de los gobiernos locales apenas cerca del 1%, con tendencia a la disminucin al final de la dcada (OPS, 2001).
Segn datos de la OMS (1999), calculados a partir de las Cuentas Nacionales en Salud
(National Health Accounts), atualizados para 2002, el porcentaje del gasto pblico en salud en
Amrica Latina y el Caribe era cerca del 50% en ese ao; el gasto directo de bolsillo era aproximadamente el 34%; y la mezcla de todos los otros gastos privados era el 16%, totalizando 50%
de gasto privado (World Bank, 2004:137). Por tanto, confirmando la tendencia de fines de los
90, se observa un aumento del gasto pblico y una disminucin del gasto privado, pero el
gasto directo de bolsillo contina bastante alto.
Esta composicin del gasto aumenta la inequidad en la regin, ya que las desigualdades en
el gasto privado estn estrechamente relacionadas con las desigualdades de la distribucin de la
renta, y en general estn ms concentradas. En aquellos pases (como Honduras) en los que el
gasto pblico es menor y aumenta el gasto privado, existe una significativa tendencia a que los
quintiles ms pobres destinen mayores porcentajes de su renta para el pago de medicamentos
y co-pagos para consultas. Por el contrario, en Costa Rica se verifica una relacin inversa: crece
el gasto pblico de salud y disminuye el porcentaje privado destinado a costear el acceso a los
servicios entre los sectores ms carenciados (Molina et al., 2000).
279
CRTICAS E ATUANTES
En lo que se refiere al acceso a los servicios de salud, se comprob que los sistemas pblicos de la regin, aunque presentan un patrn desparejo, no lograron superar los problemas de
eficiencia, cobertura y calidad de la atencin anteriores a la crisis que incluso en ciertos casos
se agravaron como consecuencia de la reduccin del porcentaje del gasto pblico destinado a
salud. Esta problemtica se enmarca en la generalizacin de procesos de reforma sectorial,
fuertemente influenciados por el paradigma neoliberal. Un continuo proceso de descentralizacin de los sistemas de salud implica, en muchos casos, la desconcentracin del gasto del
gobierno central, ya sea para niveles sub-nacionales de gobierno, ya sea para el sector privado
(privatizacin). De hecho, se observa que la relacin entre el sector pblico y el privado se est
alterando, con un acelerado crecimiento de la infraestructura privada en la ltima dcada.
Todos estos factores agravaron las desigualdades existentes en el acceso a los servicios, en la
oferta de profesionales y en el estado de salud de los sectores ms pobres.
Adems, las acciones de prevencin y promocin de la salud fueron postergadas o no
priorizadas, con resurgencia de enfermedades infecciosas, transmisibles y endmicas, algunas
anteriormente controladas, empeoramiento de las existentes y no controladas, adems del brote de epidemias y surgimiento de nuevas enfermedades.
El gasto en consumo de medicamentos es sumamente dismil entre los pases de Amrica
Latina y el Caribe, pero se visualiza como tendencia que la desregulacin del mercado de
medicamentos en varios de ellos implic un fuerte aumento que incidi notablemente en el
porcentaje del gasto directo de las familias, dado que las instituciones pblicas redujeron la
cobertura de medicamentos. Las acciones de vigilancia sanitaria son muy dbiles en una regin en donde el grado de automedicacin es uno de los ms altos del mundo.
La agenda de reforma
Las tradicionales discusiones entre eficiencia en la asignacin de recursos y equidad de los

aos 70 y 80, son retomadas en los 90 por los organismos internacionales a partir de la
difusin de la frmula edistribucin slo con crecimiento Mientras se reconoce la importancia de la intervencin del Estado en el sector social, se exacerba la crtica a la efectividad y a su
capacidad resolutiva, planteando como cuestin central la incapacidad estatal para la implementacin de polticas sociales destinadas a los sectores ms necesitados. El problema no se
centrara en el irrelevante monto del gasto pblico sino en la mala asignacin de recursos, ya
que los beneficios obtenidos seran muy magros para solventar una ingente, cara e ineficiente
estructura organizacional. Paralelamente a la creacin de un fondo especial para aliviar las
consecuencias econmicas y sociales adversas de los programas de ajuste, el Banco Mundial
anuncia su injerencia activa en la reformulacin de las polticas sectoriales (Melo & Costa,
1994; Almeida, 2002a, 2002b).
La agenda del Banco Mundial para la regin se ha modificado desde la dcada del 80 hasta
la actualidad. En 1980 subordinaba la evaluacin de los gastos en salud a las necesidades
280
macroeconmicas preconizadas por los procesos de estabilizacin y ajuste. Abogaba por la

disminucin del papel del Estado y la superioridad del mercado en el financiamiento y en la
provisin de servicios de salud. En 1993 el Banco Mundial suaviz algunas de sus directrices
poltico-ideolgicas para el sector, y adopt un enfoque ms pragmtico y explcitamente dirigido hacia prescripciones de reforma en el campo de la salud. El Informe del Desarrollo
Mundial: Invertir en Salud (1993) hace un anlisis de los indicadores sanitarios disponibles en
los diversos pases y establece el escenario para una reforma en la poltica de salud, definiendo
prioridades segn principios de costo-efectividad y focalizacin en los ms pobres. La opcin
de poltica compensatoria para ese complejo trade off, adoptada por el Banco, es apoyada tanto
por la Cepal como por la OPS.
En el campo de la salud, el diagnstico del Banco Mundial enfatiza los siguientes problemas para la regin: mala asignacin de recursos, inequidad de acceso a los servicios de los
sectores ms pobres, ineficiencia y explosin de costos (confluencia entre expansin del nmero de mdicos; un desarrollo tecnolgico frentico con capital intensivo; y formas de pago que
incentivan gastos excesivos) (World Bank, 1993).
La agenda de reformas sectoriales para la regin, que integra las condiciones de los prstamos financieros internacionales, se basa en la necesidad de enfrentar viejos problemas (ineficiencia, efectividad nula, desigualdades), de hecho presentes en los sistemas de salud, pero que
se agravaron por los sucesivos programas de ajustes que disminuyeron la inversin en polticas sociales, y deterioraron las instituciones del Estado y las administraciones pblicas. Implica adems una aceptacin pragmtica de las nuevas condiciones econmicas y la inexorabilidad de la escasez de recursos, pregonando la selectividad y los paquetes bsicos para grupos
especficos ms necesitados, es decir, los pobres.
Entretanto, la agenda poltica de estas reformas contemporneas fue condicionada por la
dinmica de construccin de una sociedad orientada hacia el mercado, subyacente a la hegemona neoliberal de la poca. Por ello, la reforma administrativa, la descentralizacin y la
introduccin de mecanismos de competencia fueron los ejes estipulados para obtener mayor
eficiencia y equidad, como resultado de la difusin amplia para la regin de una agenda
formulada fuera de ella y asimilada mundialmente de forma muy poco crtica. En varios
pases, estos elementos formaron parte de nuevos modelos de reforma sectorial y los principales elementos de tales reformas son: disminuir gastos en el sector Salud; romper monopolios
y redefinir papeles (del Estado y de los profesionales); alterar el mix pblico-privado, aumentando la participacin de estos ltimos en la prestacin de servicios; atender las demandas del
consumidor; alcanzar mayor eficiencia y flexibilidad gerencial, adems de mayor efectividad.
Se deca que con esas medidas seran alcanzados mejores niveles de equidad.
Algunos mecanismos fueron implementados, significando un cambio de orientacin en la
estructuracin de los servicios de salud de la oferta para la demanda: contencin de costos y
control de gastos (disminucin de la oferta y control de la utilizacin); descentralizacin; sepa281
CRTICAS E ATUANTES
racin entre provisin y financiamiento de servicios con cambios en la asignacin de recursos

financieros; fortalecimiento de la capacidad reguladora del Estado; introduccin de mecanismos
competitivos con construccin de mercados regulados o cuasimercados (managed care, managed
competition, mercado interno, competicin pblica); introduccin de un amplio elenco de subsidios e incentivos (a la demanda y a la oferta) designados para reestructurar el mix pblico-privado
y quebrar el monopolio estatal; privatizacin; priorizacin de actividades y focalizacin. Tal
proceso ha cuestionado el derecho a la salud como un derecho humano fundamental o como un
beneficio social. Es interesante notar que, para algunos autores, los procesos de cambio que no
se pautan a travs de esa agenda no son considerados procesos de reforma.
Este ideario fue concomitante con un amplio movimiento de reforma del Estado, y critica
fuertemente la forma en que fueron estructurados los sistemas de salud y como stos funcionaban hasta entonces.
La inspiracin conservadora de esa agenda est en el hecho de que se centra en la asistencia mdica, y no en los determinantes de la salud o en una visin ms amplia del sector, que
relaciona el proceso de reforma sectorial con estrategias multisectoriales en la perspectiva de
superar las desigualdades. De all su conservadorismo. Ello se debe, por un lado, a los altos
costos de la asistencia mdica, que domina los sistemas de salud y absorbe gran parte de los
recursos disponibles para el sector; por otro lado, esta perspectiva es reforzada en el plano
ideolgico. Asistimos por todas partes a la sustitucin de los valores de solidaridad por los de
un individualismo utilitarista radical (Bobbio, Mateucci & Pasquino, 1993; Bobbio, 2000,
2002), y del principio de necesidades de salud por el de riesgo de enfermar, monetarizado y
definido segn la posicin social del individuo y su capacidad de pago (Almeida, 2002a, 2002b).
Estas ideas fueron difundidas mundialmente y reinterpretadas en las propuestas de reforma en diferentes pases, resultando en una amplia variedad de estrategias de cambio, a pesar
de la agenda bastante homognea.
En ese sentido, en la mayora de los pases pas a defenderse por un lado el no-compromiso con la expansin de la oferta de los servicios pblicos de asistencia mdica, mientras que por
otro lado se desarrollaron modificaciones en la intervencin estatal y en el mix pblico-privado,
utilizndose la idea de la competencia administrada, difundida como un nuevo paradigma que
permitira definir modelos ideales de reforma adaptados a la realidad de cada pas y capaces de
superar los problemas enfrentados en los sistemas de servicios de salud.
Para la regin latinoamericana se elabor un modelo ideal basado en esa agenda y llamado
Pluralismo estructurado (Londoo & Frenk, 1995; Londoo, 1996). En qu consiste esta
propuesta? Se trata de un seguro nacional de salud con financiamiento pblico (contribucin
compulsiva para los que pueden pagar y subsidios a los sectores ms pobres), al que se le suma
la competencia administrada o la versin tropical de dicho modelo (Londoo, 1995, 1996).
Se define un paquete bsico de servicios obligatorios; se introducen mecanismos competitivos
282
en el sistema, constituyendo cuasimercados y creando nuevas agencias (tanto pblicas como

privadas) para el aseguramiento de la provisin de los servicios. El Estado se queda principalmente con la funcin rectora del sistema, centrada fundamentalmente en la coordinacin y
regulacin, liberndose de la provisin de servicios. Colombia es el nico pas de la regin donde
el modelo fue formulado e implementado de forma completa (Londoo, 1996).
La mayora de las crticas hacia este modelo se basan en su limitada concepcin de salud,
la aplicacin de recetas globales sin tener en cuenta las realidades nacionales, la escasa consideracin de la cuestin de la equidad, sin referencia a las desigualdades entre los grupos sociales
y lo ms trascendente, la inadecuada utilizacin de medidas de eficiencia y costo-efectividad
para captar necesidades de salud y definir prioridades (Paalman et al., 1998).
En general, se puede decir que en los pases del norte del mundo, en especial Europa
Ocidental y Canad, no se alteraron fundamentalmente las bases de estructuracin de los respectivos sistemas de salud, ocurriendo que las ideas de competicin en el sector Salud fueron
muy criticadas y paulatinamente abandonadas, mientras que las de separacin de funciones
proliferaron, fortaleciendo cada vez ms el papel del Estado como regulador. Para Europa del
Este, Amrica Latina, Asia y frica, los modelos de reforma han sido mucho ms radicales y de
compleja operacionalizacin, a pesar de que se parte de condiciones iniciales mucho ms
precarias y se est sometido a dificultades financieras importantes, resultando, en algunos
casos, en el desmontaje de los sistemas de salud anteriores, sin ninguna garanta de mejora en
la atencin prestada a la poblacin o de la capacidad de implementacin del Estado. Asimismo,
se ha estimulado una mayor participacin del sector privado en la gestin y provisin de
servicios, instituyendo la libertad de eleccin de afiliados y la competencia entre entidades
aseguradoras y prestadoras, implantando estrategias de cuasimercado en la provisin pblica
de servicios. Tambin se hace sentir en forma ms incisiva en estas regiones una importante
difusin de ideas y el poder de enforcement o de induccin de los organismos internacionales.
La revisin de las reformas en la regin latinoamericana demuestra que pese a que se han
adoptado diferentes modalidades de reconversin o reorganizacin de los servicios de salud,
hay elementos comunes a partir de esa agenda que intentaron de alguna manera conciliar
eficiencia y equidad. Entretanto, la situacin es especialmente dramtica, ya sea por los efectos
de la crisis econmica y de los procesos de ajuste macroeconmico, o por la falta de capacidad
reguladora y de implementacin, agravadas por el financiamiento nulo y el deterioro de las
instituciones pblicas en las ltimas dcadas. En consecuencia, en trminos generales, los
modelos de reforma propuestos y que vienen siendo implementados no han posibilitado la
superacin de las enormes desigualdades existentes y han agravado la precaria capacidad resolutiva de los sistemas de salud, profundizando las inequidades. Esta situacin ha revivido la
discusin en torno a la equidad y de cmo operacionalizar polticas que apunten hacia sistemas
de salud ms equitativos.
283
CRTICAS E ATUANTES
U NA R EFLEXIN C RITICA S OBRE A LGUNOS E LEMENTOS

R EFORMA DE LOS S ISTEMAS DE S ERVICIOS DE S ALUD
DE LA
A GENDA
DE
Centraremos la discusin en los desafos que estn colocados para la implementacin de

esas reformas de las polticas de salud y para la evaluacin de sus resultados, dos reas en las
que la contribucin de las ciencias sociales es crucial. El campo es vasto, obviamente, siendo
solamente posible sealar algunos puntos y provocar algunas indagaciones.
Poltica de salud como poltica social
Como punto de partida de esta reflexin, una cuestin importante es la discusin de la

poltica de salud como poltica social en las reformas contemporneas de los sistemas de servicios de salud, en el mbito ms amplio de la reforma del Estado y de las transformaciones
globales de las ltimas dcadas.
Un primer punto a destacar es que las dcadas posteriores a los crticos aos 70 fueron
explcitamente desfavorables a las inversiones en poltica sociales. Por otra parte, Santos (1998:35)
ya alert que la falta de precisin conceptual sobre lo que es poltica social, ha permitido que
se identifique como poltica social cualquier poltica que tenga por objeto problemas sociales, independientemente de los juicios valorativos sobre el orden social que subscriben. Se
incluye as como poltica social cualquier accin asistencialista o focalizada en los pobres y
necesitados, alegndose superar desigualdades, aun cuando esas polticas solamente procuren
mitigar los graves resultados negativos de otras polticas y no ofrezcan nada en trminos de
justicia social.
Adems, en las ltimas dcadas se defiende el asistencialismo como la mejor forma de
superar las enormes desigualdades evidentes en la regin latinoamericana, histricamente acumuladas, es verdad, pero tambin dramticamente exacerbadas en las dos ltimas dcadas
como resultado de las polticas de ajuste macroeconmicas, que cerraron el largo (e intenso)
siglo XX.
Por otra parte, aunque conceptualmente imprecisa, la idea de poltica social se vincula de
manera general a la necesidad de asegurar y garantizar algn orden social. En el caso de los
pases del Norte, con la conocida excepcin de los EUA, histricamente la poltica social estuvo
basada en la idea de derechos de ciudadana, incluyndose en ellos el de acceso a servicios y
beneficios de salud, y se han desarrollado sistemas de salud en el siglo pasado para consolidar
ese derecho en beneficios y servicios concretos. De all que es ms difcil el desmontaje de los
aparatos de poltica social en esos pases.
Eso mismo no es vlido para nuestra regin, donde la poltica social ha tenido un desarrollo particularista, fragmentado, vinculado a la posicin del individuo en el mercado de
trabajo y nunca ha sido inclusiva o universal, con altos grados de exclusin y desigualdades. A
284
pesar de ello, en los aos 80 los ajustes econmicos no tomaron en consideracin la poltica
social. Vale decir, el capital humano ha sido extremadamente devaluado, y como la justicia
social no estaba de moda (y an no lo est), el resultado ha sido un enorme empeoramiento de
las desigualdades y de las condiciones de vida y salud, sin mencionar los problemas econmicos y de desarrollo. Por lo tanto, se junta en ese proceso una historia de no-consideracin del
derecho a la salud como derecho de ciudadana, y una coyuntura en la que ese derecho pas a
ser cuestionado como derecho social.
Por tanto, una primera cuestin fundamental a ser rescatada es la idea de derecho a la
salud como derecho social y de la poltica de salud como una poltica social, vale decir, como
metapoltica (Santos, 1998) o poltica que debe ordenar todas las otras polticas. Estamos
hablando, por lo mismo, de redistribucin de recursos y esa redistribucin tiene que ser
polticamente pactada. Es decir, estamos hablando del grado de desigualdad que una sociedad
est dispuesta o consigue soportar. Y, en tal sentido, la intersectorialidad inherente al rea de
salud, de la que tanto se habla pero que no se implementa, gana otro significado. Luego, no se
trata de acoplar elementos de salud en las otras polticas, sino de formularlas en el sentido que
preserven las condiciones de vida y de salud de las poblaciones.
Reforma del sector Salud
La imprecisin conceptual del trmino reforma no es nueva y las ideas reformadoras

han servido a distintos espectros ideolgicos, adecundose a diferentes propuestas y propsitos. Como concepto ha suscitado innumerables discusiones, ya sea sobre definiciones o sobre
su operacionalizacin. En trminos tcnicos y metodolgicos ha merecido mucha atencin de
estudiosos, consultores e investigadores, desarrollndose instrumentos de medida y de implementacin de polticas de reforma pro-equidad, que nuevamente, impulsan diferentes agendas
y proyectos polticos (Almeida, 2002a).
Esto se verifica en el mbito general de las discusiones sobre desarrollo econmico y
social, as como en el campo de las polticas sectoriales. Entre estas ltimas, el debate est
siendo pautado por la discusin de nuevos modelos de reorganizacin de sistemas de proteccin social y por la redefinicin de paquetes de beneficios y servicios, revitalizando falsos dilemas y viejos enfrentamientos, como pblico versus privado, Estado versus mercado. Por otro
lado, es permeable tambin a la bsqueda de evidencias empricas y a la constatacin de las
contraposiciones que esos procesos de reforma sectorial han enfrentado, principalmente entre
eficiencia, equidad y calidad. Y aunque la implementacin de cambios y la propia discusin de
polticas de reforma tiene innumerables especificidades y son nicas en cada pas, ya sea en el
Norte o el Sur, agendas y argumentos han sido difundidos y adaptados a distintas realidades,
traducidos en propuestas dirigidas a la superacin de desigualdades.
En 1995, la OMS defina reforma del sector Salud como un proceso sustentado de
cambios fundamentales en la poltica de salud y en los arreglos institucionales, coordinado por
285
CRTICAS E ATUANTES
el Estado, con la finalidad de mejorar el funcionamiento y el desempeo del sector, dirigidos

a alcanzar mejores niveles de salud de la poblacin (WHO, 1995). La reforma en salud estara
referida entonces, a la definicin de prioridades, refinamiento de la poltica de salud y a la
reforma de las instituciones que implementan esas polticas (Janovsky & Cassels, 1995). En
1997, Knowles & Leighton, reconociendo la ausencia de definiciones precisas y de las mltiples y diferentes connotaciones, definan reforma en salud haciendo nfasis en la lista de
objetivos y en la extensin de la reforma como ms importante que una definicin precisa,
reiterando las premisas antes mencionadas (Knowles & Leighton, 1997).
Otros autores definen la reforma sectorial como mudanzas especficas para mejorar la
eficiencia, la equidad y la eficacia de los sistemas de servicios (Berman, 1995), ignorando las
inherentes contraposiciones implicadas en esas relaciones. Se formulan tambin tipologas de
reforma: unas tomando en consideracin la amplitud de la mudanza y la forma de implementacin (Ham, 1997) reforma big-bang, incremental, de abajo para arriba e incipiente y otras
que se apoyan en la definicin de las dimensiones estratgicas o macrofunciones de los
sistemas de salud, que deben ser objeto de reforma (Berman & Bossert, 2000), financiamiento,
prestacin de servicios, incentivos, regulacin e informacin.
Ninguna de estas reflexiones avanza en trminos conceptuales, partiendo de la premisa
bsica de que las reformas sectoriales son consecuencias naturales de gran transformacin en
la cual el mundo est envuelto hace ms de dos dcadas. Hay una tendencia a considerar esas
reformas como procesos meramente tcnicos y que se resuelven en ese mbito, con el soporte
de evidencias empricas cientficamente comprobadas, creyndose en una supuesta neutralidad de la ciencia. Que los datos y hechos sean objetivos es obvio, pero la interpretacin de los
hechos y de los datos est lejos de ser neutra, por un motivo muy sencillo: los hombres que
interpretan y que usan los datos y los hechos tienen sus creencias y sus propios objetivos, es
decir, son muy subjetivos y nada neutrales.
Como regla, no se especifica de qu reformas estamos hablando (seguramente no son
las de mediados del siglo pasado, cuando la cuestin de la justicia social y de los derechos
humanos estaba en alza, y se trabaj duro para organizar los sistemas de salud tal como los
conocemos hasta los aos 90!). Y es en esta nueva coyuntura que son elaboradas y difundidas, cuando no impuestas, las agendas de reforma a ser aplicadas globalmente, sin tomar
en consideracin los contextos nacionales especficos donde estos cambios estructurales
deben concretizarse.
Tal como mencionado, las reformas contemporneas del sector Salud han sido muy variadas, pero se inscriben en el mismo marco restrictivo a las polticas sociales. Tienen como
justificativa principal el alcance de mejores niveles de equidad en los sistemas de salud (o
superacin de las desigualdades), adems de mayor eficiencia. Y un ncleo comn, centrado
bsicamente en la redefinicin del papel del Estado en el sector Salud, sobre todo en relacin
con su funcin como proveedor o regulador del sistema de prestacin de servicios.
286
Estas temticas estn interconectadas en los nuevos modelos de organizacin de sistemas

de salud, pregonados como ms eficientes y efectivos en la garanta del derecho de acceso a los
servicios de forma ms equitativa.
Equidad en salud
En lo tocante a la cuestin de la equidad, el debate es amplio y genera controversia.

Existen distintas dimensiones de la equidad en salud (equidad en las condiciones de salud y
equidad en los servicios de salud), y muy frecuentemente se observa que la inclusin del
principio de la equidad en la formulacin de las polticas de salud no es acompaada automticamente por la implementacin de polticas que resulten en mejores niveles, tanto de la
equidad en las condiciones de vida y salud, como en la prestacin de servicios de salud.
En la literatura, la equidad de manera general se refiere a diferencias que son innecesarias y evitables, adems de consideradas socialmente injustas (Whitehead, 1992:431) y, por
tanto, pasibles de ser resueltas con intervenciones a travs de las polticas de distintos sectores,
inclusive el de salud. Para que una determinada situacin sea identificada como injusta, sus
causas debern ser examinadas y juzgadas en el contexto ms amplio de la sociedad (Mooney &
Jan, 1997), lo que remite necesariamente a los valores y principios morales, ticos y polticoideolgicos que orientan la poltica sectorial en un determinado pas, en un determinado
momento histrico.
Siendo as, en funcin del conjunto de valores predominantes, el trmino equidad gana diferentes connotaciones a lo largo del tiempo y en distintas sociedades, siendo varios sus significados y
es raro el consenso en torno a una definicin (Almeida et al., 1999). Por otro lado, tambin existen
diversas maneras de medir la justicia social y cada una de ellas produce diferentes resultados. Por
consiguiente, la definicin de equidad elegida para ser operacionalizada y las formas de medirla
reflejan los valores y opciones de determinada sociedad en momentos especficos.
Se habla mucho de equidad, pero es raro que se explicite de qu equidad se est hablando. Y
la imprecisin conceptual y estratgica presente en ambas temticas reforma sectorial e equidad
no son triviales y revelan los objetivos estratgicos de diferentes definiciones (Almeida, 2002b).
De este modo, desde los aos 80 se defiende la necesidad de operacionalizar adecuadamente el principio de equidad (Cohen & Franco, 1993), cuyos lmites polticos son claramente
colocados por la escasez de recursos y la decisin selectiva sobre su aplicacin. En lo que
concierne a los servicios de salud, se recomienda el establecimiento de prioridades, y una
poltica compensatoria y focalizada en los ms necesitados, basada en indicadores de costoefectividad y de carga de enfermedad. El principio de la equidad es utilizado bajo una perspectiva restrictiva, o sea, de intervencin pblica reducida al nivel bsico y priorizacin de los
grupos poblacionales ms necesitados (Almeida, 1999, 2000a, 2000b, 2001, 2002b; Almeida et
al., 2001).
287
CRTICAS E ATUANTES
Que hay que priorizar, no hay dudas, y los sistemas de salud siempre lo hicieron. De
hecho, una poltica equitativa presupone una distribucin no igualitaria sino desigual de recursos, que garantice igualdad de oportunidad de acceso a bienes y servicios, a toda la poblacin. Siendo as, la pregunta que debe ser hecha es: Son, de hecho, ms equitativas en sus
resultados las polticas focalizadas en los ms pobres, tal como vienen siendo implementadas,
los paquetes bsicos esenciales, los seguros pblicos para grupos especficos, la priorizacin
de la atencin bsica pblica (y el resto distribuido en el mercado privado)?
Y la segunda pregunta, resultante de aquella, es: Cmo se evala si una poltica de
salud es ms equitativa que otra, qu resultados de una poltica evidencian el alcance de una
mayor equidad?
El primer punto a resaltar es que no es fcil operacionalizar el principio de equidad y
cualquiera opcin de superar desigualdades siempre ser relativa, considerando que vivimos
en sociedades segmentadas por definicin. Entretanto, hay motivos para creer que podemos
mejorar muchsimo la situacin dramtica en que se encuentran nuestras poblaciones en el
rea de salud.
Sin duda, los indicadores demogrficos, los macroindicadores de salud y los niveles de
renta son importantes en estos anlisis. Pero el avance de las metodologas en las ciencias
sociales, con los anlisis de multiniveles y multivariadas, y con la articulacin metodolgica
cuali-cuantitativas, no est a mi juicio adecuadamente aprovechado por el rea de salud para
pensar nuestras polticas. Vivimos en una poca de un cuantitativismo exacerbado, basado en
un economicismo estrecho que es insuficiente para definir opciones de polticas. Estos desarrollos metodolgicos pueden apoyar el mejor desarrollo de los indicadores de equidad y subsidiar la decisin informada de los ejecutores de las polticas. El ejemplo del Informe Mundial de
la Salud 2000 (OMS, 2000) es esclarecedor: aunque haya tenido el mrito de colocar la performance de los sistemas de servicios de salud en el centro del debate poltico y acadmico, y se haya
dedicado a proponer una nueva metodologa de evaluacin del desempeo de los sistemas, al
observar la bibliografa utilizada como referencia para esos nuevos desarrollos metodolgicos
prcticamente no se menciona la vasta produccin existente en la literatura cientfica de las
ciencias sociales sobre ese tipo de evaluacin, centrndose esencialmente en la produccin de los
propios autores del informe sobre el tema. Como resultado, los problemas metodolgicos que
presenta son enormes y la cuestin de la equidad es tratada de forma bastante equivocada (Almeida et al., 2001; Braveman, Starfield, & Geiger, 2001; Jamison & Sandbu, 2001; Navarro, 2000).
Algunos consensos ya estn en la literatura y son evidentes en varios pases. O sea, los
pobres se enferman ms y utilizan menos los servicios de salud; cuando llegan a los servicios,
su estado de salud ya est deteriorado y muchas veces tienen que ser hospitalizados; las desigualdades en las condiciones de salud son en general ms graves que aquellas en el uso de
servicios, etc. El ejemplo de Colombia es claro: el aumento de cobertura de aseguramiento
para poco ms del 50% de la poblacin con la reforma de la seguridad en salud es sin duda un
288
resultado positivo, pero nada informa sobre la equidad. El anlisis de la utilizacin de los servicios por distintos grupos de renta indica que los grupos de menor renta, aunque estn afiliados
al sistema, no usan los servicios de salud. Todava hace falta analizar y discutir el porqu de esa
situacin (Cspedes-Londoo, Jaramillo-Prez & Castao-Yepes, 2002; Jaramillo, 2002).
Por tanto, es necesario ajustar los indicadores y metodologas de evaluacin en el sentido
de captar mejor las necesidades de salud de nuestras poblaciones, y desde esta perspectiva
proponer las prioridades de atencin. Sabemos que esto no es tarea fcil y la pregunta que
permanece es: Cmo identificar las necesidades de salud de una poblacin?
Existen necesidades percibidas o sentidas por la poblacin y existen necesidades que NO
son percibidas por las personas pero que son igualmente importantes. Esto si pensamos tambin en trminos de promocin y prevencin, es decir, si pensamos los sistemas de salud en una
perspectiva ms amplia que el mbito de la asistencia mdica.
Y otra pregunta se impone: estn los indicadores de carga de enfermedad, Dalys (Disability
Adjusted Life Years), Dales (Disability Adjusted Life Expectancy), o los ndices compuestos lo suficientemente ajustados como para captar las necesidades de salud de una poblacin?
Aunque no sea fcil identificar necesidades, es posible trabajar con proxies de necesidades y
desarrollar metodologas que posibiliten aproximaciones sucesivas a las necesidades especificas
de grupos particulares y, entonces, definir las mejores polticas a ser implementadas con recursos escasos, en una determinada sociedad, en una perspectiva de superar desigualdades.
Reforma del Estado y redefinicin de su papel en las reformas de los
sistemas de salud
La reforma del Estado y la redefinicin de su papel implica la discusin de temticas

interrelacionadas que estn directamente vinculadas con la organizacin y funcionamiento de
sistemas de servicios de salud. Entre ellas se destacan:
La cuestin de la descentralizacin del Estado y del sistema de salud, ya sea para

niveles subnacionales o para otras instituciones y organizaciones de la sociedad, pblicas o privadas. Estamos hablando, por tanto, de relaciones entre niveles de gobierno y de privatizacin.
La separacin de funciones de financiamiento y provisin de servicios, e introduccin de mecanismos de competencia, que remite a la cuestin del establecimiento de
contratos entre financiadores y prestadores de servicios; y al tema de la regulacin.
Destacaremos sumariamente algunas temticas cruciales de esta discusin que ameritan
una mayor reflexin.
289
CRTICAS E ATUANTES
Descentralizacin versus Centralizacin
Descentralizacin tiene distintas connotaciones en la literatura, ya sea desde el punto de

vista tcnico y tipolgico (concepcin anglosajona o concepcin francesa) (Oslack et al., 1987;
Mills, 1990), o como percepcin de su papel. De un lado del espectro de opiniones, significa
liberar el Estado de una carga excesiva de funciones u obligaciones que lo distancian de sus
funciones esenciales, lo que puede significar descentralizar hacia los niveles subnacionales,
hacia otras instituciones u organizaciones, o hacia el sector privado (privatizacin). Del otro
lado estn los que consideran la descentralizacin como una forma de aproximar el poder de
decisin a la poblacin que es objeto de las polticas, conduciendo a un mayor compromiso y
responsabilidad de los dirigentes y a una mayor posibilidad de participacin y control social.
Sea cual fuere la motivacin original, el hecho es que la descentralizacin de las polticas
sectoriales es una tendencia global desde hace algunas dcadas e involucra problemas de gran
complejidad, como la cuestin de la particin de poder financiero y de decisin y, consecuentemente, la relacin entre niveles de gobierno. Esencialmente en repblicas federativas que
recin salieron de largos perodos de centralizacin autoritaria, como en muchos pases de
Latinoamrica, esa tarea presupone la elaboracin de nuevos pactos federativos (cooperativos)
a partir de reforma tributaria, definicin de funciones complementarias y definicin de criterios de reparticin distributiva de recursos (frmulas de asignacin de recursos, que tomen en
consideracin indicadores variados), adems de la construccin de capacidad enforcement en el
nivel central y de implementacin en los niveles subnacionales.
Por tanto, el federalismo es un sistema basado en la distribucin territorial de poder y
autoridad entre instancias de gobierno, constitucionalmente definida y asegurada, de tal forma
que gobiernos nacionales y subnacionales sean independientes en su esfera propia de accin.
Por otra parte, por definicin, no hay una oposicin entre centralizacin y descentralizacin, como a veces se piensa. Descentralizacin implica un compromiso peculiar entre difusin y
concentracin del poder poltico basado en algn modelo compartido de nacin y de grados
socialmente pactados de integracin poltica y de equidad social. Esas formas de relacin intergubernamentales son constitutivamente competitivas y cooperativas, y las modalidades de interaccin
entre niveles estn necesariamente basadas en la negociacin (Almeida, 1996a, 1996b).
En otras palabras, centralizacin y descentralizacin son fenmenos concomitantes y no
mutuamente exclusivos, establecindose dinmicas dialcticas entre ellos, no implicando la
reduccin de la importancia de la instancia nacional, pero s resultando en nuevos papeles
normativos y reguladores. La construccin negociada y la particin de competencias exigen
coordinacin e induccin, no obstante presuponen tambin liderazgo, evaluacin de resultados y correcciones de ruta cuando sea necesario. La especializacin de las instancias de gobierno debe estar centrada en una redefinicin de papeles donde la tarea inductora y coordinadora del nivel federal apuntale la superacin de las desigualdades, deficiencias y carencias loca290
les, apoyando y promoviendo la capacitacin de los niveles locales y provinciales para la necesaria complementariedad y alcance de mejores resultados, y no meramente para fiscalizar el
cumplimiento de requisitos burocrticos.
En sntesis, es un proceso donde el nivel nacional tiene un papel crucial de rectora y
coordinacin, donde la cuestin central es la disputa por el poder y la poltica redistributiva.
En ese sentido, el papel inductor del nivel federal es fundamental, pero tambin lo es la
capacidad de negociacin y de enforcement. El lmite entre induccin dirigida con finalidades
equitativas e induccin autoritaria es poco claro. En general, lo que se verifica es una induccin autoritaria en la que el nivel federal lucha por conservar recursos financieros y de poder
que le posibiliten mantener la dominacin poltica y econmica, e impone condiciones burocrticas de cumplimiento de programas federales.
El ejemplo de Brasil es paradigmtico, considerando que la reforma sanitaria ha utilizado
el proceso de descentralizacin como eje fundamental de construccin del Sistema nico de
Salud-SUS, que ha reestructurado la arena decisoria y ampliado la participacin de actores
variados, organizados en forums tcnico-burocrticos (Comisiones Intergestores) y participativos (Consejos de Salud). Los nuevos arreglos institucionales implementados con este proceso
han utilizado mecanismos de induccin explcitos e impuesto condiciones para la adhesin de
los niveles subnacionales al proceso de descentralizacin. Sin duda, esos elementos configuran
una dinmica innovadora que ha alterado la correlacin de fuerzas en la arena de decisin y ha
permitido la negociacin de polticas que, si por un lado pueden legitimar designios restrictivos, por el otro pueden apuntalar una reversin del modelo asistencial, con mayor protagonismo de los actores provinciales y locales en la estructuracin de los respectivos sistemas de salud
y, posiblemente, el alcance de mayores niveles de equidad.
Entretanto, aunque las condiciones sean necesarias, hasta ahora no han estado asociadas a la
evaluacin del alcance de resultados, sino al cumplimiento de requisitos formales y de compromisos con la ejecucin de programas federales, que no pocas veces inducen a la utilizacin
de artificios por los niveles subnacionales para adecuar la aplicacin de los recursos normados
de acuerdo a las necesidades locales (Barros, 2001). La inobservancia de esa premisa ha inducido a una mayor fragmentacin del sistema.
En relacin a la equidad, la decisin de asignar recursos per capita para la atencin bsica y
priorizar ese nivel de atencin en el mbito local, adems de incentivar programas especficos
(como el Programa de Salud de la Familia y de Agentes Comunitarios de Salud), puede ser ms
equitativa que las formas anteriores. Sin embargo, no supera las grandes desigualdades regionales y
existe el riesgo de que ese nivel de atencin no se articule de forma efectiva con los otros niveles.
Estos son los grandes desafos de construccin del SUS en Brasil que vienen siendo enfrentados bajo una visin optimista, aunque hay mucho que avanzar en forma creativa e innovadora.
291
CRTICAS E ATUANTES
Separacin de funciones, mecanismos de competencia y regulacin
La discusin anterior remite a otra, la de la regulacin: las reformas actuales reconocen la

necesidad de fortalecer el papel regulador del Estado. El tema ha concitado cada vez ms
atencin especialmente debido a factores ligados a las relaciones entre los servicios pblicos y
privados, a la contencin de costos, a las fuentes de financiamiento y al control de los mercados
y de los prestadores profesionales frente-a-frente una demanda infinita y recursos finitos (McLachlan & Maynard, 1982; Ghetti, 1987; Katz & Miranda, 1994). La connotacin de estos abordajes es eminentemente econmico-financiera, toda vez que la idea central es la retirada del
Estado de la provisin directa de servicios.
En realidad, el concepto de regulacin tiene varias connotaciones, dependiendo de la
escuela terica de pensamiento, pero un concepto ms amplio la considera no slo como un
instrumento normativo sino tambin como un conjunto de mecanismos facilitadores de la
gobernabilidad sectorial (Lange & Regini, 1988). Esto implica que el control y moderacin
pueden ser ejercidos por agencias pblicas o privadas, mientras la cuestin central es ver cmo
tales regulaciones afectan la conducta de instituciones, profesionales e individuos. En estos
planteamientos es crucial la idea de reglas destinadas a influenciar comportamientos, lo que
presupone que en la ausencia de tales reglas se instalar el conflicto entre actores colectivos,
pblicos y privados. De esa idea tambin se desprende que, en democracia, para alcanzar el
consenso entre intereses divergentes en torno a polticas pblicas de gran impacto, el Estado
debe tener la capacidad de administrar conflictos, propiciar consenso y mantener la gobernabilidad del sistema de salud, o sea, debe dotarse de la capacidad reguladora necesaria para
proteger el inters general sin menospreciar la participacin de los actores colectivos en la
toma de decisiones.
Ms all del debate acadmico, lo que los estudios muestran es que, en un determinado pas,
cada sector econmico y social tiene peculiaridades reguladoras propias y cambiantes en el tiempo.
Esas consideraciones sobre la regulacin remiten a la vieja indagacin poltica y sociolgica sobre cmo es posible el orden social. Las explicaciones sobre las bases institucionales del
orden han utilizado, en forma alternativa o combinada, los modelos de comunidad, mercado (econmico y poltico) y Estado/burocracia, adems del de asociacin. Los principiosgua de esos tipos-ideales son, respectivamente, la solidaridad, la competencia, el control
jerrquico y la concertacin, siendo que esta accin es tpica de las asociaciones de inters en
las relaciones con las estructuras de decisin de las polticas pblicas. Normalmente, las sociedades modernas utilizan todos estos modelos de forma combinada, ocurriendo que, dependiendo de la sociedad, un modelo predomina sobre el otro (Lange & Regini, 1988). Por tanto, es
un falso dilema oponer esas diferentes formas de regulacin.
Plantear la cuestin de la regulacin en esa perspectiva ms amplia, implica cambios en
las polticas destinadas a coordinar las actividades y administrar el conflicto real o potencial
292
subyacente a la asignacin de recursos, siempre escasos en el mbito de la produccin y de la

distribucin.
Entretanto, tanto la forma como la eficacia de la regulacin tambin dependen de otros
factores, tales como los cambios en la estructura de poder, en los procesos de decisin y en las
preferencias de los actores, y la probabilidad de que la regulacin de un rea particular sea
producto de intereses estratgicos definidos por otros actores externos al rea.
Esta ltima situacin es notoria en el sector Salud, en la medida que las polticas de
reforma vienen siendo subordinadas a los dictmenes y prioridades de las reas econmicas de
los gobiernos.
Por lo tanto, el rescate de la poltica es esencial en los procesos de reforma, considerando
que la tendencia es descalificar la poltica, y difundir la creencia de que es posible hacer cambios importantes en la estructuracin de los sistemas de salud sin tomar en consideracin los
distintos proyectos en lucha y la resistencia de los actores contrarios al cambio. Por otra parte,
sin negociar y establecer acuerdos, la propuesta de cambio esta destinada al fracaso. Resta saber
cules son los acuerdos que van a dar sustento poltico a la reforma y a quines favorecen: si a
los principios de equidad (o sea, a la poblacin) o a intereses particulares.
Finalmente, con relacin a la organizacin de redes de servicios y de niveles de complejidad, quisiera llamar la atencin hacia otro falso problema que ha sido colocado por las reformas actuales: la oposicin entre sistemas de salud orientados hacia la oferta o la demanda.
En primer lugar, estas dos dimensiones no son disociables: la oferta crea la demanda, pero
tambin la demanda orienta a la oferta. Y si estamos hablando de redistribucin de recursos
(de prevencin, promocin de la salud y no slo de asistencia mdica), la cuestin de las
diferentes capacidades instaladas en distintas localidades (oferta) tiene que ser tratada con referencia a las distintas necesidades de la poblacin (percibidas y no percibidas), y no slo en
relacin con la demanda (existente/atendida o reprimida).
El equvoco es hacer creer que el consumidor es soberano y que un sistema orientado a
satisfacer las demandas del consumidor es un sistema ms eficiente y equitativo, y mostrar que
la introduccin de mecanismos de competencia (la competencia regulada) disciplina al mercado de servicios, mejorando la calidad de la atencin y eliminando lo superfluo, lo innecesario. En verdad, en esos modelos el consumidor NO es el paciente o el ciudadano, sino los
compradores de servicios, los que por regla no se mueven por ideales de calidad o de atencin
de necesidades de salud sino por criterios de costo y ganancia, sobre todo los prestadores
privados.
Sobre los contratos como instrumento preferencial de la separacin de funciones de provisin y financiamiento, tienen altos costos de transaccin y an no estn regulados por indicadores de desempeo de los servicios, los que pueden ser de distintos rdenes, dependiendo de
293
CRTICAS E ATUANTES
los objetivos cuyo desempeo se desea evaluar. Formular indicadores de performance que permitan monitorear el cumplimiento de determinados resultados an es un desafo. La experiencia de la reforma inglesa seala que los criterios basados en necesidades de la poblacin
fueron desatendidos en la elaboracin de los contratos, ya sea por las dificultades en elaborarlos o porque el tiempo empleado en su elaboracin consuma lo que debera haber sido utilizado en la evaluacin de necesidades (Ham, 1996).
P ARA C ONCLUIR
En sntesis, si estamos de acuerdo en que el principio rector de la estructuracin de los
sistemas de servicios de salud es la equidad, los indicadores de evaluacin de desempeo
deben estar rigurosamente volcados hacia este principio. Es decir, la evaluacin de resultados
de los sistemas de salud debe tener en cuenta, ya sea el proceso de atencin o el impacto de ese
proceso en la salud de las poblaciones. Sabemos que evaluar impacto y resultados no es fcil,
pero el desafo debe ser enfrentado y hay indicadores de proceso que pueden ser utilizados
como proxy de resultados.
ltimamente, en las arenas nacional e internacional, se identificaron nuevas coaliciones
que apuntan hacia un fuerte cuestionamiento de tal agenda y hacia el rescate de los principios
de equidad y solidaridad como fundamento de los sistemas de salud. Se hicieron fuertes inversiones que estn en curso con el propsito de analizar crticamente los procesos de reforma,
procurando las evidencias empricas que comprueben o refuten las premisas de las que parten.
Al mismo tiempo, se pretende buscar caminos alternativos que sean ms promisorios para la
superacin de las desigualdades sectoriales, que tengan a la promocin de la salud como eje
direccionador de los sistemas y apunten hacia la superacin del empeoramiento de las condiciones de vida y salud de las poblaciones.
Por tanto, se hace necesario llevar a cabo evaluaciones precisas a fin de mejorar las polticas orientadas a la equidad en salud. Por otro lado, los avances poco exitosos en la puesta en
marcha de innovaciones en los sistemas de salud tambin requieren ser compartidos y analizados crticamente, posibilitando el intercambio y el aprendizaje entre todos los actores involucrados en esos procesos transformadores. En todo caso, la singularidad de las experiencias
nacionales constituye una fuente muy valiosa para la reflexin y el debate.
Las dificultades para la evaluacin de la eficacia y efectividad de la poltica social son grandes
y no se trata de descalificar o minimizar a priori los esfuerzos que estn siendo realizados en ese
sentido. La contrastacin debe ser permanentemente reinventada y es importante mantener viva
la creatividad. Sin embargo, es crucial revitalizar nuestra capacidad de anlisis crtico.
294
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297
La Cooperacin Tcnica Internacional y los Procesos ...
16. LA COOPERACIN TCNICA
INTERNACIONAL Y LOS PROCESOS

DE REFORMA DEL SECTOR SALUD
EN AMRICA LATINA
Jorge Daz Polanco
Mario Bronfman
os parmetros que guiaron la Cooperacin Tcnica Internacional (CTI) durante casi 40

aos ya no cumplen el mismo papel. Los procesos de descolonizacin que caracterizaron la
segunda mitad del siglo XX y el consecuente cambio en las relaciones internacionales, as como
factores que se derivan de la dinmica propia de la CTI, han venido desdibujando ese rol. El
verticalismo, la burocratizacin, la elevada especializacin, la escasa participacin, la ausencia
de mecanismos de rendicin de cuentas y evaluacin, son algunos de los factores que hoy se
considera disminuyeron el impacto de la cooperacin internacional. Esto es an ms comprensible si a ello se une la fragilidad institucional de algunos pases receptores de esa Cooperacin (Bronfman & Daz Polanco, 2003).
Sin embargo, la crtica al paradigma tradicional de la CTI no se ha traducido en el advenimiento de un modelo que concentre el consenso de todos los que participan en este campo.
Los aos 90 fueron de experimentacin. Se ensayaron nuevas formas de organizacin de la
cooperacin, las prioridades fueron reformuladas, nuevos actores emergieron como protagonistas, y todo esto ocurri, adems, en un clima internacional que situaba el tema de la pobreza
en un lugar prominente de la agenda internacional (World Bank, 2001; WHO, 1999).
Este trabajo intenta identificar asuntos especficamente relacionados con los procesos de
reforma sectorial en salud, para los cuales deberan haber sido definidas nuevas orientaciones
y estrategias en el marco de una suerte de competencia entre agencias internacionales para las
cuales este tema es altamente sensible, destacando el papel de la investigacin.
El tratamiento de este tema debe partir de una aclaratoria inicial relacionada con la
pertinencia de tal cooperacin en el terreno de la salud. Ello, porque de una u otra manera, las agencias especficamente destinadas a enfrentar los retos de las transformaciones de
la salud en los pases de Amrica Latina han sido progresivamente desplazadas de tal
papel, en virtud del proceso de globalizacin. Ms que un tema de salud, el de la reforma
sectorial se convirti en un tema econmico. Las discusiones sobre reforma se desarrolla299
CRTICAS E ATUANTES
ron en los ministerios de finanzas o bajo la sombra y la tutela de dichos ministerios, los
cuales han venido teniendo la ltima palabra acerca de las decisiones que afectan la estructura y funcionamiento del sector Salud.
Dentro de los factores que explican por qu esta transformacin ha ocurrido, se pueden
sealar, entre otros, los siguientes:
Los cambios experimentados en la estructura del Estado, que ha pasado a responder

a las exigencias de economas de mercado globalizado, dentro de los lmites establecidos por las reglas del juego internacional. Ello, a su vez, ha generado la multiplicacin de nuevos actores, cuya caracterstica fundamental es un doble deslinde; por una
parte, de los Estados nacionales y, por la otra, de las sociedades desde las cuales
emergen, de manera que los procesos decisorios as estructurados han limitado la
presencia de la sociedad, convirtiendo la reforma de los sistemas de salud en un tema
especializado.
La percepcin, derivada probablemente del primer elemento, de que la salud puede
ser entendida como cualquier otro bien transable.
La rigidez de las formas de CTI, que han experimentado pocos cambios en los ltimos tiempos y que no han logrado responder con eficacia a la demanda de los servicios, caracterizada por la complejidad de los perfiles epidemiolgicos y demogrficos que incorporan, al lado de los males actuales, viejas enfermedades y problemas
anteriormente superados.
En este marco general sucintamente expuesto, se ha dado un proceso de sustitucin de
agencias. Mientras que el tema de salud ha llegado a ser uno de los ms controvertidos en
trminos de su significacin como poltica social, las tendencias generales descritas han encuadrado estas polticas en el contexto de la globalizacin, entendindolas como subsidiarias de
las polticas econmicas.
C AMBIOS
EN EL
R OL
DEL
E STADO
El Estado, evaluado en funcin de sus ineficiencias en la administracin pblica, y su

sustitucin por el mercado, indujo junto con otros factores tales como las crisis econmicas de
los pases de Amrica Latina y el empobrecimiento financiero y operativo de los sistemas de
salud, la necesidad de las reformas sectoriales y el desplazamiento de la OMS en temas de salud
y su reforma. Este lugar lo ocupan otras agencias sobre la base de que tales reformas se fundamentan en el logro de mayores niveles de eficiencia, propuesta que se basa en la discutible
suposicin de que una mejor administracin de los recursos financieros, humanos y de infraestructura garantizara igualdad de oportunidades en salud para toda la poblacin. Ese proceso de sustitucin se dio con una cierta competencia entre las agencias involucradas en la cual
prim la capacidad de apoyo econmico que cada una de ellas poda tener. Sin embargo, ese
cambio no necesariamente trajo innovaciones en la forma de prestar la CTI. En referencia a la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Las inercias organizativas haban adquirido tal
300
peso que estaban afectando seriamente la capacidad de respuesta de la organizacin a un

medio sometido a fuertes transformaciones (Bronfman & Daz Polanco, 2003:227). Como
se ve, no se trat solamente de un tema econmico, sino adems de la limitada capacidad
de respuesta e innovacin de la CTI en salud por parte de las organizaciones tradicionalmente a cargo de tales iniciativas.
Desde el punto de vista de la reforma de los sistemas de salud, ese relevo se tradujo en el
diseo de variadas estrategias de modernizacin del sector, uno de cuyos denominadores comunes fue la descentralizacin territorial de los servicios de salud. En muchos pases, esta
estrategia se entendi como la forma en que los gobiernos centrales podan deshacerse del peso
especfico que significaban los problemas de la atencin a la salud concebidos como problemas
de Estado y, de esta manera, trasladaron los problemas de gestin desde el gobierno central, a
los gobiernos regionales y locales. En otros pases, los gobiernos asumieron el proceso de
descentralizacin en el marco general de una reforma del Estado. En el caso de los primeros
(Mxico, Venezuela), este proceso nunca lleg a completarse, de manera que se les exiga a las
regiones el cumplimiento de las polticas, sin disponer stas de los recursos materiales, humanos o financieros que les permitieran ese cumplimiento. Estas carencias expresaban una cierta desregulacin del sector que indujo en las regiones la necesidad de comenzar un conjunto
de iniciativas para sustentar sus sistemas regionales de salud. Estas iniciativas, entre otras cosas,
muchas veces incluan el cobro directo o indirecto al usuario, restringiendo de esa manera el
acceso a los sistemas pblicos de salud cuya demanda aument a medida que disminuy la
calidad de vida (Daz Polanco, 2002). En los casos en los cuales los gobiernos asumieron la
descentralizacin como una estrategia para la reforma del Estado (Chile, Colombia), ello se hizo
en el contexto de una concepcin muy ligada a polticas neo-liberales, trayendo como consecuencia, entre otras, un aumento significativo de los costos de operacin de los sistemas de salud y, en
oportunidades, una restriccin de la accesibilidad, porque mediante diversos mecanismos privatizaron en gran medida la administracin de los fondos destinados al financiamiento de los
sistemas pblicos de salud. A la luz de las agencias multilaterales, ello apareca como un proceso
de modernizacin, en la medida en que la participacin del sector privado daba la sensacin de
una mayor democratizacin del sector Salud al ser incluidos nuevos actores.
Pensar en la descentralizacin como la reforma se convirti en un mito, en el sentido de
afianzar la creencia de que, cumplido el proceso administrativo de transferencia de competencias se solucionaban los problemas. Quiz ello traduca la visin del sector desde la perspectiva
del gobierno central. El logro de la autonoma que significaba la descentralizacin se dio en
muchos pases como conflicto entre diferentes niveles de gobierno, porque la adopcin de esta
estrategia de reforma no cont con la indispensable presencia del gobierno central, como no
fuese para establecer obstculos o desentenderse del proceso, salvo en algunos pases que, como
Colombia y Chile, lograron coherencia entre los niveles de gobierno para apoyar dichos procesos de reforma. Como consecuencia y compensacin de esta ausencia surgieron espacios
especficamente destinados a reunir a las provincias y estados de manera de reforzarse mutuamente en el logro de objetivos que se haban propuesto, y desarrollar ms fuerza frente a las
301
CRTICAS E ATUANTES
polticas obstaculizadoras o contradictorias de los gobiernos centrales. Los gobiernos regionales que no contaban ni con el liderazgo ni con la tradicin sanitaria y la capacidad que les
permitiera poner a marchar sus propios modelos, quedaron rezagados y no fueron capaces de
convertir el proceso administrativo de la transferencia de las competencias en modelos de
eficacia y eficiencia en trminos de polticas de salud. En el caso de Venezuela se han identificado tres factores que aparecen asociados a estados exitosos en materia de gestin de sistemas
regionales de salud: la pre-existencia de un proyecto o visin de futuro del sistema de salud,
corporativizado y compartido; la continuidad poltico-administrativa de los gobiernos regionales, y el apoyo y voluntad poltica de los gobernadores (Daz Polanco, 2002).
En algunos pases, el apoyo de los organismos multilaterales para la reforma fue inicialmente concebido segn los preceptos clsicos de la atencin mdica y ello se expres como
proyectos elaborados para mejorar, ampliar y dotar la infraestructura pblica de salud (Venezuela), especialmente la infraestructura hospitalaria. Este enfoque de la CTI aparece coherente
con la visin economicista anteriormente descrita, dado que la focalizacin de la reforma en la
atencin hospitalaria presupone la necesidad de atacar el problema de los sistemas de salud por
la va de aquellos procesos que generan mayores costos. Cuando los gobiernos, sobre todo en las
regiones, quisieron emprender cambios en los modelos de atencin, tales cambios fueron elaborados con nfasis en los temas econmico-financieros, haciendo depender la eficiencia de los
sistemas regionales descentralizados de la necesidad de disponer de datos precisos acerca de los
costos y las tarifas de los servicios que se prestaban. Poco fue el apoyo que se logr para el anlisis
de los procesos de prestacin propiamente dichos, o para el examen de las formas de articulacin
de los diferentes agentes que concurren en el proceso de prestacin. Cuando esos anlisis se
incorporaban en los procesos de reforma, obedecan ms a la iniciativa de las regiones o pases
como un todo, que a las agendas multilaterales. Los marcos legislativos que se pretendieron
instaurar respondan a la necesidad de lograr consenso entre actores muy dismiles, haciendo
del proceso de negociacin casi un fin en s mismo y bsicamente orientados, en su formulacin
original, a garantizar la participacin del sector privado en las diferentes funciones del sistema
de salud, especialmente en lo referente a la administracin de fondos pblicos.
302
La creencia de que los sistemas de seguridad social deberan absorber a los sistemas de salud
como parte de sus prestaciones fue una de las ideas-fuerza de los procesos de reforma impulsados
desde la lgica de las instituciones multilaterales, independientemente de las especificidades nacionales. De esta manera, los Ministerios de Salud eran forzados a salir del juego de la negociacin y, con ellos, los organismos internacionales que haban venido prestando la CTI a estos Ministerios. En los casos en que histricamente la hegemona de los Ministerios de Salud haba sido
clara y definitiva, esta estrategia estimulaba la lucha por el poder en el sector entre la Seguridad
Social incipiente o ms desarrollada y los sistemas pblicos de salud que dependan del Ministerio de Salud. Ello no significa que tal estrategia fuera siempre errada. Su pertinencia dependa
de cmo un determinado pas haba venido enfrentando el problema de la organizacin de los
servicios. As, mientras en Costa Rica o Mxico el planteamiento resultaba absolutamente coherente por la preeminencia histrica de la Seguridad Social, en Venezuela levantaba serias con-
frontaciones al interior del aparato del Estado. Este mismo, influenciado por las presiones de
los organismos multilaterales, trat de marginar al Ministerio de Salud de las discusiones y
decisiones que afectaban la futura conformacin del sector (Daz Polanco, 1997, 2002).
Las presiones se ejercieron a travs de la necesidad de la regulacin del sector. La estructura de un cuerpo legal que diese cuenta del compromiso entre los diferentes actores y garantizara el lugar del sector privado de aseguradores, proveedores de insumos y prestadores de
servicios, fue, en muchas oportunidades, el mecanismo que condicion la entrega de los fondos, presin que se sustentaba en la creencia de que un sistema de salud que no compensara los
intereses econmicos del sector privado no sera gobernable. En lugar de elaborar el cuerpo
legal sobre la base de la realidad, se intent forzar sta dentro de los cnones legales predefinidos como frmula universal. Tales iniciativas ponan de manifiesto, adems, la minusvala en que se tena a las capacidades nacionales, las cuales se relegaban a un segundo plano,
haciendo nfasis en la necesidad de la participacin de expertos internacionales y en el consumo de outsourcing, tecnologa cuya contratacin o adquisicin llegaron a constituirse en requerimientos para garantizar el apoyo financiero. Igual que en los viejos modelos de desarrollo, se
supona la necesaria relacin entre el consumo y los resultados porque la evaluacin de los
proyectos enfatizaba en la ejecucin financiera de los fondos.
Por supuesto que no todos los pases fueron meras vctimas de tal perspectiva y no es sa
la intencin de resaltar estos hechos. La negociacin con bancos no poda darse sino dentro de
una lgica estrictamente econmico-financiera. Pero algunos pases supieron dar respuestas
contundentes a tales exigencias y presiones, tratando de ubicar el tema de la reforma en una
perspectiva diferente, sin por ello desestimar la importancia que tenan los temas de la eficiencia del sector pblico de servicios de salud como un medio para alcanzar otros fines dentro de
la esfera de lo sanitario.
A finales de la dcada de los 90, en algunos pases de la regin, el Estado pareciera volver
por sus fueros. Los fracasos de las concepciones neoliberales y de las polticas de ajuste estructural que conllevaron tales polticas hicieron posible el replanteamiento de una sociedad en la
cual el Estado volviera a jugar un rol central en la administracin de las polticas sociales. La
bsqueda de la independencia estructural de tales polticas llev a la concepcin de un desarrollo en el cual el crecimiento econmico y los mecanismos que lo hacen equitativo slo se
entendiesen en funcin del desarrollo humano, el cual no poda considerarse una consecuencia automtica del crecimiento de la economa. Los procesos electorales celebrados en varios
pases a comienzos del presente siglo o a finales del pasado, pusieron de manifiesto el descontento popular con los resultados de la economa basada en la libertad absoluta del mercado y,
sobre todo, a los regmenes polticos autoritarios que los ampararon, combinacin que se dio
en algunos pases como Per y Chile.
Cmo responder, entonces, a las exigencias del mundo globalizado y, al mismo tiempo,
dar respuestas equitativas, eficientes y eficaces a las demandas sociales y, especficamente, a las
303
CRTICAS E ATUANTES
de salud? Esta paradoja encontr una respuesta en las nuevas formas de gestin pblica que
aparecieron, poniendo de manifiesto la voluntad de redefinir las relaciones Estado-sociedad
civil y, sobre todo, tratando de reubicar los procesos de desarrollo y crecimiento econmico en
una perspectiva diferente. Esta perspectiva estaba ms vinculada al Estado Social Universal,
como fue entendido en la dcada de los 70, sin que ello necesariamente implicara una reestatizacin de la gestin. Ese equilibro precario, producto ms de las falsas paradojas que se
crearon alrededor de ambos modelos (estatista y neo-liberal), puso el nfasis en la gestin
pblica como una de las facetas del ejercicio pleno de la ciudadana, de los derechos y deberes
ciudadanos, ms que en la desestatizacin o la privatizacin. Estos ltimos temas pasaron a ser
considerados como modalidades que podra asumir la gestin pblica va la desestatizacin
ejecutiva, sin que ello significara la prdida de la responsabilidad del Estado en las esferas de la
poltica social (Aponte, Daz Polanco & Maingon, 2003).
Sin embargo, no fue posible desvincular algunas estrategias de la reforma de su atadura,
de las concepciones neoliberales. Uno de esos casos es el de la descentralizacin, sobre la cual
se desarrollan polmicas que generalmente obedecen ms a concepciones ideolgicas que a
evidencias fcticas acerca de los resultados de su implantacin en los sistemas de salud previamente centralizados. Por eso, en algunos pases los procesos de reforma del Estado y de la
administracin pblica han significado la negacin del pasado, la tabula rasa desde la cual es
necesario arrancar para obviar los errores del pasado atribuidos a las estrategias neoliberales.
En tales casos, el mismo carcter dogmtico que tuvieron las recetas neoliberales caracteriza
ahora la vuelta del Estado. No hay balances, no hay diagnsticos: se asume que recomenzar
desde cero, borrar toda huella del pasado, es la nica manera de enfrentar el presente y el
futuro. Uno de los casos ms emblemticos es el de Venezuela, que desarrolla un proceso de
cambio social en el cual ha desaparecido toda idea de productividad o eficiencia, y han sido
sustituidas por la supuesta magnanimidad de un Estado que no tiene casi nada que ofrecer y
que, en virtud de una aparente revolucin, niega la historia, concentra el poder poltico, viola
las leyes y la Constitucin, e identifica gobierno y Estado.
304
Esta vuelta al Estado como actor y no slo como rbitro tiene modalidades, como se ha
sealado, y encuentra escenarios diferentes en los cuales la existencia de nuevos actores plantea
retos a los diseos de las polticas de salud y a la CTI. Esos retos pasan por la necesidad de
entender las fallas y reelaborar los esquemas de cooperacin de manera inclusiva, sin que ello
signifique perder de vista los objetivos centrales, como es el caso de la bsqueda de equidad en
los sistemas de salud comprometiendo, de esa manera, la voluntad poltica de los gobiernos,
pero respetando sus especificidades. En sentido estricto, los resultados de la reforma o de la
transformacin de los sistemas de salud no deberan ser atribuidos a los proyectos multilaterales, sino al uso y aprovechamiento que los gobiernos nacionales y estaduales o provinciales
hacen de los recursos que comprometieron para ello. La tutela bancaria no puede ir ms all
de acuerdos generales acerca de formas de ejecucin de fondos, porque el diseo de las polticas, aunque pueda ser asistido, es un asunto de poltica nacional. La CTI debera comprender
este aspecto e incorporarlo en sus esquemas de negociacin.
L A C ONCEPCIN
DE LA
S ALUD
EN LOS
P ROCESOS
DE
R EFORMA
Frente a esta situacin, las respuestas de organismos internacionales tan prestigiosos y con
tanta tradicin en la salud como la OMS presentan grandes dificultades de adaptacin (Frenk
et al., 1997). No porque participen de esa visin economicista que las agencias multilaterales
han venido sosteniendo sino porque, adems de la insuficiencia de los recursos financieros, se
enfrentan a la inercia organizativa anteriormente mencionada. Su desplazamiento por instituciones tales como el Banco Mundial (BM) o el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) se
dio con base en la trascendencia relativa de los sistemas nacionales de seguridad social y la
creciente importancia de los presupuestos de salud de los Estados. Estos elementos contribuyeron en gran medida a definir la CTI como un proceso que tena que vincularse al financiamiento en y desde el Estado, en funcin del logro de aceptables niveles de equidad.
Cmo estos diferentes componentes de la actual escena de la CTI se relacionan entre s, es
algo bastante complejo. Lo cierto es que las ideas de competencia y productividad, provenientes de teoras econmicas y de gestin, han permeado el funcionamiento y la lgica de los
sistemas de salud, asimilndolos a procesos econmicos ms que sanitarios, es decir, diluyendo
su especificidad. Muchas veces ese proceso se entiende como un mbito poco tratado de la
privatizacin de los sistemas de salud. No porque ello signifique la cesin de los servicios o de
las competencias a los sectores privados, sino porque la lgica de su organizacin funciona
como si fuese privada. Est claro que la polmica que puede despertar el tratar el asunto de
esta manera, refiere nuevamente a las concepciones de mercado. Privatizar en esa lgica se
refiere al cambio sustantivo de la propiedad de los servicios, asunto que como queda claro
no se est dando al menos de esa manera y al menos no en todos los pases.
Por estas razones, entre otras, el tema de la reforma de salud visto desde la CTI ha sido un
tema de bancos, y su mbito es el econmico y no el social. La validez de las propuestas que
intentan reformar la salud viene dada por la consistencia del planteamiento financiero en que
descansan. Ello podra contribuir a entender el desarrollo de los paquetes bsicos a comienzos
de los aos 90, los cuales pretendan disminuir la incidencia de ciertos problemas de salud en
las poblaciones ms depauperadas por la va de la aplicacin de medidas masivas de prevencin, disminuyendo en lo posible los gastos destinados a la atencin de enfermedades. Este tema
no es nuevo. La idea de la prevencin en lugar de la curacin data de mucho tiempo atrs y fue
el alma de la propuesta de Salud para Todos en el ao 2000, va la atencin primaria. Quiz se
pueda aventurar la hiptesis de que los paquetes bsicos son una expresin de la bsqueda de
esa meta vista desde la tecno-burocracia multilateral destinada a salud.
L OS P ROBLEMAS
DE LA
C TI
EN LOS
P ROCESOS
DE
R EFORMA
DE LA
S ALUD
Frenk y colaboradores (1997), entre otros, han sealado las dificultades que enfrenta la
OMS al duplicar iniciativas de cooperacin al lado de otras agencias, al intentar evitar confrontaciones innecesarias (Godlee, 1994). Esto, ms que una crtica y unida a las otras observaciones
305
CRTICAS E ATUANTES
aqu mencionadas, aparecera como una de las consecuencias de la estrategia de evadir conflictos. Las razones anteriormente expuestas tales como la vinculacin de las reformas sectoriales
a los sistemas de seguridad social y las crisis fiscales de los pases de la subregin de Amrica
Latina podran contribuir como elementos que permitan entender el liderazgo asumido por
el Banco Mundial en materia de salud. Sin embargo, las alianzas especficas inter-agencias
(Widdus, 2001) que representa una modalidad emergente de CTI en salud (Bronfman & Daz
Polanco, 2003) han sido otro tipo de respuesta.
En estas condiciones, y frente a los nuevos procesos de transicin demogrfica y epidemiolgica, la CTI en salud pareciera no encontrar salidas apropiadas (Bronfman & Daz Polanco,
2003). Los cambios en la estructura etaria de la poblacin, especialmente en las zonas urbanas
de cierto nivel de desarrollo, muestran la tendencia hacia el envejecimiento de la poblacin
conviviendo, an dentro de un mismo territorio nacional, con zonas en las cuales las poblaciones
jvenes crecen y presentan preocupantes perfiles epidemiolgicos, caracterizados por el azote
de males que se suponan controlados y erradicados hace dcadas.
Este cambiante escenario demogrfico y epidemiolgico exigi y exige respuestas novedosas en materia de CTI cuando se la piensa en sus relaciones con los procesos de reforma y
reestructuracin del sector Salud. Las estrategias de apoyo va las oficinas gubernamentales
(Ministerios) como el modelo de OPS, no parecieran recoger la riqueza de las demandas sociales
en materia de salud, sino ms bien restringir su apreciacin a ciertas y tradicionales incapacidades burocrticas de los gobiernos de turno. Ya hemos hecho algunas consideraciones sobre la
naturaleza del Estado en algunos pases de Amrica Latina, pero vale la pena insistir en el
hecho de que generalmente las demandas sociales son filtradas de acuerdo a la ptica de los
equipos de gobierno y no a las exigencias de una poltica de Estado. De la misma forma, la
informacin pblica que se maneja en algunos pases y que alimenta los indicadores, cuando
existe, presenta problemas de validez y confiabilidad, dificultando y sesgando los juicios que
puedan hacerse sobre la realidad.
L AS F ORMAS
DE
R ESPUESTA
DE LA
C TI
A pesar de estas resistencias histricas, comienzan a delinearse nuevas lneas de CTI en

relacin con los procesos de reforma. Estas nuevas tendencias se expresan principalmente en
cuatro mbitos: la construccin de las agendas, la formacin de los recursos humanos, el
fortalecimiento institucional y la transferencia de tecnologa (Bronfman & Daz Polanco, 2003).
Consideremos cada una de ellas.
Las decisiones sobre las agendas qu hacer y cmo hacerlo, inicialmente dependientes de las disposiciones de los donantes, pasaron a ser consideradas como un compromiso plural, en el que los actores no son slo ejecutores de decisiones preelaboradas sino
tambin diseadores de las polticas tratando de superar la asimetra en estas relaciones
306
(Bronfman & Daz Polanco, 2003). Sin embargo, ello implica muchas veces pactar con
actores locales y ello no necesariamente promueve un escenario de coherencia porque,
entre otras cosas, supone la voluntad de cooperacin de parte de los poderes locales y su
capacidad tcnica para dar respuestas a las exigencias de problemas que tienen, muchas
veces, una alta complejidad. Sin embargo, dada la voluntad poltica, el obstculo pareciera
reducirse a la forma de relacin entre quien brinda la CTI y sus receptores. Los gobiernos
mismos no tienen la suficiente confianza en sus cuerpos tcnicos y si stos son descentralizados, esa falta de confianza parece aumentar. Es posible trasladar el mismo esquema a las
relaciones inter-agencias, en las cuales la coordinacin y el haber preparado una visin
conjunta de problemas a enfrentar y metas a alcanzar, podra convertirse en una herramienta de xito en relacin con los resultados, siempre y cuando exista realmente una voluntad de cooperar.
Otro aspecto es el referido al compromiso de la sociedad con las reformas, sobre todo
vinculado al tema de los recursos humanos. En la medida en que se puso en evidencia la
importancia de la participacin local en el proceso de capacitacin de los recursos humanos, fue posible pensar en la sustentabilidad de proyectos o programas de reforma y transformacin sectorial. Este es un campo en el cual se ponen de manifiesto las relaciones
unilaterales entre proveedores y receptores de CTI. La conviccin de la incapacidad de
los receptores para emprender diagnsticos propios y disear las polticas, tendi a ser
sustituida por el apoyo a la investigacin y a la innovacin locales. Los mtodos desarrollados por la cooperacin tcnica sueca y noruega trataron de proveer a los participantes
(prestadores y receptores) un proyecto de instrumentos tendiente a garantizar que el origen, diseo y estrategias frente a un determinado problema se diese con la participacin y
el compromiso de todos los involucrados. Una de los obstculos ms difciles de superar
fue la concepcin del seguimiento y la evaluacin de resultados como parte del diseo
mismo, porque por razones culturales, en algunos pases existi una marcada resistencia a
entender estos procesos como integrantes de un determinado proyecto. A comienzos de la
dcada de los 90, las agencias multilaterales saludaron la existencia de herramientas cono
el Logical Framework y lo seleccionaron como EL mtodo a seguir para la formulacin y
evaluacin de proyectos que garantizaran el compromiso de los stakeholders. Lo interesante
de esta perspectiva resida en la posibilidad del ejercicio descentralizado del poder, en el
sentido de cmo las localidades podan tener una cierta influencia sobre el poder nacional
y, de esta manera, contribuir desde el sector a la reduccin de las desigualdades entre las
zonas ms desarrolladas y las menos desarrolladas dentro de un mismo contexto nacional.
En la medida en que fueron surgiendo nuevos condicionamientos para la asignacin de
fondos desde las agencias multilaterales, ello marc, sobre todo a comienzos de los aos 90, un
giro importante: la capacidad institucional para la ejecucin de polticas ya no constituy una
actividad de CTI, sino una condicin para ella. Por esa razn, en muchos pases se destinaron
fondos especficos para el fortalecimiento de las instituciones. En el caso de Venezuela, un gran
307
CRTICAS E ATUANTES
nmero de proyectos destinados a este fin se financiaron con recursos provenientes de la renta
petrolera.1 Este tema es especialmente importante, sobre todo si se toma en consideracin que
tales proyectos de fortalecimiento fueron concursables, de manera que el acceso a los recursos
no estuvo prefijado en trminos burocrticos, sino que cada entidad federal hubo de demostrar sus capacidades para formular y ejecutar proyectos. Si esa poltica fue o no una respuesta
frente al vuelco de la CTI, no es algo que est claro. En todo caso, sera difcil atribuir una al
otro. Lo que s es cierto es que ello ha producido, al menos en las gobernaciones de algunos
estados y provincias, un significativo aumento de sus capacidades institucionales. Una de las
propuestas estratgicas para la CTI en esta materia es la de coordinar la difusin de estas
experiencias regionales y propiciar intercambio a los niveles nacional e internacional (Bronfman & Daz Polanco, 2003).
El tema de la transferencia de tecnologa se encuentra asociado a dos factores que, a nuestro juicio, constituyen las dificultades para una estructura horizontal y racional de dicha transferencia: por un lado, la creencia, coherente con lo que hasta ahora hemos venido sealando,
de que la misma tecnologa actuara igual en contextos diferentes y, por otro, la relativamente
escasa capacidad de investigacin de los pases receptores de CTI. Por esas razones, la transferencia de tecnologa debera sustentarse en dos pilares fundamentales. Uno, la necesidad de
impulsar la identificacin de prioridades en la investigacin en relacin con las necesidades de
desarrollo y otro, la disponibilidad de canales efectivos para hacer difundir la produccin
cientfica local e incorporarla en los procesos de toma de decisiones.
Este ltimo aspecto es especialmente importante cuando se observa desde la perspectiva
de la reforma de los sistemas de salud. Como seala Belmartino (2001) en un anlisis comparativo de los estudios sobre reforma de salud, las perspectivas analticas de tales procesos tienden
a encuadrarse en tres grandes enfoques segn se favorezca el papel del Estado, de la sociedad
civil o de la interaccin entre ambos, como actores centrales de los procesos de reforma. En el
entendido de que este tipo de investigacin no est fuera del escenario de los actores, la interaccin entre ambas instancias (Estado - sociedad civil) pareciera no slo reflejar mejor una pluralidad de opciones para la reforma, sino identificar espacios en los cuales se favorece una perspectiva ms horizontal de la CTI en funcin de la reforma. Esta perspectiva se expresa quiz
con mayor fuerza en el rol que se le asigna a la participacin de la sociedad civil en los procesos
de gestin y de toma de decisiones en materia de polticas de salud. Mientras el anlisis de
varios estudios hecho por Bossert (1998, 1999 y 2000) sobre el tema de la reforma sectorial no
revela su importancia por falta de evidencias, es claro que otros estudios ponen de manifiesto
que este aspecto representa una opcin importante cuando se trata del tema de la rendicin de
cuentas y la garanta de la eficiencia de la gestin. Independientemente del tiempo de madura1
308
En Venezuela, la existencia del FIDES (Fondo Intergubernamental para la Descentralizacin), alimentado bsicamente
por un porcentaje de los ingresos provenientes de la exportacin del petrleo, ofreci a los estados la posibilidad de
concursar por fondos para el fortalecimiento del sector Salud. Entre 1995 y 2002, el porcentaje de proyectos en salud fue
de 9,52 sobre el total de proyectos en todos los sectores para 14 estados en los cuales la administracin se haba
descentralizado.
cin de los procesos de reforma, aparecen dos temas que adquieren relevancia con respecto a
tales resultados: la continuidad poltico-administrativa y la visin de futuro del sistema regional
de salud. En ambos casos, la consideracin del tema de la participacin no queda reducido a la
capacidad de pago del usuario al sistema pblico de servicios de salud, sino que incluye a los
actores de la sociedad en los procesos de gestin y de toma de decisiones (Daz Polanco, 2003).
El apoyo de la CTI en materia de reforma a la difusin de la investigacin cientfica es
fundamental. La separacin que existe entre el investigador y el decisor poltico es grande, y
sta tiende a ampliarse en la medida en que los resultados acadmicos no favorecen un determinado tipo de polticas (Pitmann & Lpez Acua, 2001). No se trata de hacer del tomador de
decisiones un acadmico, sino de transformar el proceso de construccin de polticas en funcin de las necesidades, xitos y fracasos, y no de los intereses polticos de determinados grupos
circunstancialmente en el poder. En ese proceso, la CTI tiene un papel fundamental, delicado
y difcil: servir de mediador o facilitador entre los decisores y los acadmicos. Este papel, a
nuestro juicio, enfrenta varios impedimentos. Unos provienen de la naturaleza de los regmenes polticos y otras, de las concepciones que autogeneran las agencias. Sobre sta ltima hemos sealado anteriormente algunos rasgos que dificultan ese rol, pero vale la pena destacar
algo sobre las segundas porque ellas estn referidas a las propias limitaciones de la CTI.
El rol de la investigacin
El estmulo a la investigacin en estos campos amerita de un esfuerzo especial. Sin apoyo

proveniente del conocimiento sistemtico de los procesos, sin modelos que permitan apreciar,
seguir y evaluar resultados, las decisiones polticas corren el riesgo de retroalimentar modelos
de gestin sectorial y de gobierno que no necesariamente se vinculan a una perspectiva de
cambio y transformacin sectorial.
Una gruesa sntesis de las funciones de los sistemas de salud puede concebirlas en tres
grandes procesos interdependientes: la rectora y regulacin, el financiamiento y la prestacin
de servicios. Esta distincin constituye un modo sencillo pero comprehensivo de iniciar un
enfoque con fines evaluativos. Se supone que todo sistema de salud debe cumplir con tales
funciones y que debe hacerlo de la manera ms completa posible, es decir, en trminos de
eficiencia, eficacia y efectividad.
La funcin de rectora implica una serie de procesos dentro de los cuales constituyen su
fundamento una visin estratgica del marco poltico y una doctrina formal, entre otras, ya
que esta funcin tiene que ver con la gobernabilidad del sistema de que se trate. Por su parte,
el financiamiento, en el cual se incluye el aseguramiento de la poblacin, tiene un carcter
determinante sobre la organizacin del sistema de salud, en el sentido de definir segn sea el
origen, administracin y destino de los fondos la naturaleza, pblica o privada, del mismo.
Por ltimo, la prestacin se refiere a los actores y a sus formas de articulacin en torno de la
atencin de la demanda en los servicios (Daz Polanco, 2002).
309
CRTICAS E ATUANTES
Estas funciones tan gruesamente definidas aqu pueden desarrollarse en contextos muy
variados, que a los efectos de simplificar el panorama y desde el punto de vista poltico pueden
ser considerados en dos grandes formas: un marco de sistemas descentralizados y otros no
descentralizados. Esta distincin limitada trata de abarcar las modalidades de organizacin de
los servicios en el marco de la reforma sectorial, dado que, como hemos sealado al comienzo,
la descentralizacin constituye una de las estrategias fundamentales que han utilizado los procesos de reforma y que llega, en ocasiones, a ser sinnimo de la misma.
Es de suponer que an en los sistemas de salud ms centralizados exista una cierta capacidad y necesidad de asumir decisiones autnomamente. Sin embargo, la descentralizacin logra
maximizar esos espacios, de manera que potencia la autonoma relativa de estados, provincias
y municipios, facilitando de ese modo la posibilidad de lograr decisiones y acciones ms prximas a las necesidades reales de las poblaciones a las que sirve ese sistema de salud. Bossert
(1998, 1999, 2000) propone para analizar estas instancias la nocin de Espacios de Decisin
(EDD) y la refiere especficamente al mbito de los sistemas descentralizados de salud.
Cabe aqu una pequea disquisicin conceptual relativa a este tema. Se trata de la existencia misma de esos espacios, en el entendido que ellos son utilizados como conceptos operativos
para la investigacin. Cuando se usan dicotomas tales como descentralizado/centralizado o
pblico/privado, ellas se refieren a modelos de anlisis que no necesariamente reflejan la realidad sino que expresan la manera en que el investigador se aproxima a tales fenmenos, sobre
la base de la inexistencia objetiva de tales dicotomas. As, no existe un sistema totalmente
pblico o privado, sino que la realidad nos muestra una cierta combinacin de ambas formas
de organizacin y financiamiento; de la misma manera, tales EDD, concebidos en forma amplia y por las razones expuestas, no necesariamente estn referidos a los sistemas de salud
descentralizados, porque an en aquellos sistemas altamente centralizados existen pequeas
esferas de autonoma regional y local. EDD como categora de anlisis se refiere pues, a la
potencialidad que adquiere la autonoma de las decisiones en un sistema que ha sido objeto de
descentralizacin, aunque sta sea incompleta o inacabada. Por esa razn, es necesario distinguir entre la existencia de los EDD y su uso efectivo por parte de las autoridades y dems
actores de los sistemas de salud (Daz Polanco, 2003).
Esta categora ayuda a entender la forma ms o menos eficaz y eficiente en que las funciones son llevadas a cabo. Una hiptesis favorable a ella sealara, por ejemplo, que en aquellos
sistemas de salud descentralizados, el uso de los EDD tiene una influencia importante sobre el
desempeo del sistema en su conjunto y, por ende, en los resultados que tal sistema pueda tener
y en sus impactos sobre la salud de la poblacin. En otras palabras, y siendo la descentralizacin
tambin un problema de grados, el desempeo (dentro del cual los EDD juegan un rol central)
sera hipotticamente responsable de los impactos logrados (Gonzlez, 1997).
Por otra parte, ese desempeo se expresa en el cumplimiento de las funciones del sistema,
y es de suponer que los arreglos institucionales que admite una nueva forma de gestin estar310
an relacionados con la efectividad de la prestacin de servicios, sobre todo cuando ello se

contrasta con las otras condiciones de contexto (pobreza, acceso a servicios, economa, educacin) que estaran influyendo sobre las condiciones de salud de una determinada poblacin
(Daz Polanco, 2003).
En cuanto al tema del financiamiento, varios autores han demostrado la preeminencia de
los sistemas pblicos (con financiamiento predominantemente pblico) sobre los privados. En
los pases desarrollados, los sistemas predominantemente privados aparecen con logros menores en trminos de indicadores de salud materno-infantil, que aquellos que son financiados con
fondos de origen pblico, y entre ellos, aquellos que lo son con fondos fiscales, no contributivos (Capriles et al., 2002). Esta preeminencia del financiamiento que hemos denominado lneas arriba determinacin tiene un carcter prescriptivo, no causal. Es decir, que la condicin
de eficacia y eficiencia de un sistema de salud estriba en la coherencia entre su financiamiento,
su organizacin y la prestacin de servicios (Daz Polanco, 2002). Esta primaca del financiamiento no debe, sin embargo, contribuir a un enfoque determinista ni economicista de la organizacin y funcionamiento de los sistemas de salud. Aunque pueda ampliar el panorama para la
comprensin del proceso, ello no implica reducir el anlisis a problemas puramente econmico-financieros. Lejos de ello, el financiamiento representa una de las formas ms importantes
de regulacin y modulacin de los sistemas de salud, y su rol dentro de la organizacin sectorial debe enfatizar el aspecto poltico regulatorio y no el econmico. Las diferentes etapas del
financiamiento la asignacin desde el gobierno central hasta el mismo proceso de los gobiernos regionales hacia los establecimientos o municipios son fases que, ms que decisiones de
tipo econmico, son de tipo poltico y requieren negociacin, visin de futuro y voluntad
poltica. Una perspectiva demasiado simple de este papel puede conducir a indeseables formas
reduccionistas de interpretacin que no tienen nada que ver con el carcter prescriptivo de la
formulacin que se hace.
Al aplicar este esquema de interpretacin en los pases latinoamericanos, inmediatamente
resalta el contraste con, por ejemplo, los pases miembros de la OECD. Mientras en los primeros el gasto es fundamentalmente privado, en los ltimos pases tiende a ser un problema del
Estado, que es quien tiene la primaca en su financiamiento (Capriles et al., 2002). Pero ello se
da en conexin directa con la capacidad regulatoria de ese Estado, que dispone de mecanismos
de control y seguimiento, as como de asignacin de recursos, polticamente consensuados y
tcnicamente fundamentados. Como ya sealamos, el hecho de que exista esa coherencia entre
origen, administracin y destino de los fondos que financian el sistema de salud, no implica la
desaparicin de problemas. De hecho, los patrones de uso de los servicios de salud, la estructura demogrfica de las poblaciones y otros factores, pueden contribuir a elevar los costos, de
manera que obliguen al Estado a poner en marcha ciertos mecanismos de control como parte
de su capacidad regulatoria llegando, en ocasiones, a restringir el acceso a medicamentos y
exmenes de alta complejidad. Estos mecanismos as implementados son susceptibles de burocratizar los procesos de atencin y, en consecuencia, crear descontentos en los usuarios y
311
CRTICAS E ATUANTES
problemas de eficacia y oportunidad en la prestacin de los servicios. No hay, pues, panaceas

sino necesidad de investigar y descubrir nuevos caminos.
Aparte de las dificultades metodolgicas que puede significar la operacionalizacin de
categoras como las discutidas, ellas permiten elaborar esquemas interpretativos que podran
facilitar la transferencia de conocimientos en estas reas hacia los decisores y, sobre todo, afinar
su comprensin del proceso de reforma y descentralizacin como cambios polticos significativos que pueden tener una influencia importante para las transformaciones que necesariamente deber experimentar la CTI en salud. Tienen adicionalmente la virtud de producir un
espacio de discusin acerca de la naturaleza de los sistemas de salud, al ubicar el peso de las
responsabilidades en el Estado, sin que ello signifique una re-estatizacin de las relaciones
entre los actores involucrados.
A veces, su operacionalizacin puede dificultarse porque se carezca de enfoques polticos
del sistema de salud y slo se vean como organizaciones dependientes exclusivamente de factores intrasectoriales. Sin embargo, toda la discusin de los ltimos tiempos sobre la CTI debera
haber contribuido a ampliar esas visiones hacia otras esferas de la realidad que estaran actuando sobre el sector Salud, especialmente desde la esfera de la poltica sobre el sector que involucra
los temas fundamentales relacionados con su organizacin y funcionamiento. Esta perspectiva
requiere especial consideracin por parte de la CTI, en la medida en que se trasciende el tema
de reducir los procesos a la comparacin de insumos y de resultados y a los juicios que obvian
el papel fundamental que juega una apreciacin justa del quehacer cotidiano de los sistemas
regionales de salud, an en condiciones de escasez crtica.
El tema de valores tales como la equidad ha sido uno de los asuntos centrales en materia
de reforma. Las estrategias de focalizacin de las polticas intentaron responder a la superacin
de la iniquidad en salud. Sin embargo, en casos como el de Colombia, las evidencias sugieren
que el acceso a los servicios de las poblaciones ms pobres no mejor, mientras s ocurri as en
el caso de grupos socioeconmicos privilegiados (Castao et al., 2002)
Al lado de las nuevas estrategias de CTI y en funcin de la reforma de los sistemas de
salud, una exploracin que permita apreciaciones que incorporen estos elementos debera ser
importante para contribuir no slo con aspectos evaluativos sino tambin y fundamentalmente al logro de la equidad en salud.
Finalmente, es necesario distinguir entre la descentralizacin como estrategia de la reforma, y los procesos de transformacin que se adelantan como resultado de las iniciativas regionales y locales. Mientras la primera est compuesta por elementos fundamentalmente tcnicos
tales como convenios formales entre los niveles de gobierno comprometidos en el proceso la
segunda es predominantemente poltica y expresa el juego de intereses entre los actores involucrados en la reforma. Esta dualidad representa, en sntesis, el problema central de la CTI en
salud. La comprensin de lo que significa la toma de decisiones en un contexto de poder
312
compartido, implica una reflexin muy clara sobre las consecuencias polticas de las medidas
que se apoyan y sobre todo, capacidad para poder demostrar la fundamentacin cientfica de
las respuestas. La CTI deber contar con un marco de referencia gil que le permita incluir el
uso de criterios muy bien definidos desde el punto de vista tcnico y para ello deber contar
con el talento local, lo cual requiere apoyo a la investigacin. Creemos que esta estrategia
debera caracterizar nuevas lneas de CTI, dirigidas a sustentar los cambios y las transformaciones polticas, y para nada interfieren con las metas de los gobiernos nacionales. Ello requiere
recursos financieros suficientes y, por tanto, superar las barreras que se han venido erigiendo
entre las diferentes agencias.
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314
Condiciones de Salud y Desigualdades Sociales
17. CONDICIONES DE SALUD Y
DESIGUALDADES SOCIALES:
HISTORIAS
DE I GUALES ,
D ESIGUALES
D ISTINTOS *
Hugo Spinelli
Ourdreamisaworldfreeofpoverty.
Grabado sobre relieve en el saln de acceso a la sede
del Banco Mundial en Washington, D. C.
ntre la segunda mitad del siglo XIX y la primera dcada del siglo XX, una serie de
hechos termina por constituir lo que se conoce en la actualidad como medicina cientfica. Los
descubrimientos de Louis Pasteur en 1862 y la publicacin del Informe Flexner en 1910 son
dos referentes insoslayables del proceso anterior, a partir de los cuales se toma de la forma de
produccin dominante la mquina la concepcin del cuerpo (Berliner, 1997) y de la causalidad microbiolgica, la respuesta a la bsqueda de una teora de las enfermedades. Ambos
hechos constituyen, a partir de entonces, la base del pensamiento dominante en relacin con la
salud-enfermedad-atencin de las personas. Las causas de las enfermedades se conciben como
debidas a un microbio, al que basta identificar para encontrar la vacuna que lo neutralice y
vuelva a la mquina a su funcionamiento normal. As ser posible eliminar los problemas
sociales, considerados tambin enfermedades, por ello no tiene sentido su estudio, que es
desterrado del campo mdico. La medicina se consolida como una ciencia de los individuos
(Berliner, 1997). La resolucin de los problemas sociales pasa a ser una cuestin de tiempos,
una cuestin de la ciencia, una cuestin del progreso.
La idea de progreso se presenta como una de las ideologas preferidas de la cosmovisin
moderna. En ese sentido, el socilogo francs Alain Touraine (1994:65) afirma que el concepto de progreso es el que mejor representa esta politizacin de la filosofa de la ilustracin. Con
l, la modernidad deja de ser una idea y se convierte en una voluntad, seala una continuidad
entre el Siglo de las Luces y la Era del Progreso. Su lema?, crecer para distribuir.
*
Agradezco los comentarios realizados por los integrantes del colectivo de investigacin de la Maestra: Mario Testa, Marcio
Alazraqui, Alejandro Wilner, Gabriela Zunino y Marcelo Urqua.
315
CRTICAS E ATUANTES
Para los pases de Amrica Latina, la propuesta de sustitucin de importaciones y el desarrollo econmico social aparecen, desde los aos 60, como una cuestin evolutiva. Son etapas
por alcanzar, de all la denominacin que reciben de subdesarrollados. El paso siguiente, en
la medida en que cumplan los planes, es el desarrollo. Una metfora sintetiza todo el proceso:
la copa de champagne. Haba que esperar que se llenara y entonces, al desbordar, alcanzara a
los sectores ms postergados su efecto redistributivo eliminando la pobreza y la miseria de
los pueblos.
Las ideas de progreso y desarrollo trajeron a nuestros pases la creacin de los sistemas de
informacin que deban dar cuenta de los avances en el rea econmico-social. En salud, el
proyecto se desenvolvi a partir del mtodo Cendes-OPS (OPS, 1965) que se operacionaliz
con diferentes nombres en los pases de Amrica y fue el ncleo disparador de las oficinas de
planificacin de los Ministerios de Salud y del diseo de los sistemas de informacin en salud.
El desarrollo no fue tal, como resulta obvio. Tan obvio como el incumplimiento de las
metas que los distintos gobiernos se propusieron desde la reunin de Punta del Este y a las
cuales se fueron sumando las surgidas en las diferentes reuniones de ministros de salud de las
Amricas y las originadas en Alma Ata. Desde 1961 a la fecha, se plantearon diferentes metas
sociales y sanitarias, por ejemplo: erradicar el paludismo, proveer agua potable al 70% de la
poblacin urbana y al 50% de la poblacin rural (Conferencia de Punta del Este Plan Decenal,
1962-1971); Salud para Todos en el Ao 2000 (Asamblea Mundial de la OMS, 1977); generar
100% de inmunizaciones a menores de un ao, disponer aguas y excretas al 100% de la poblacin (Plan de instrumentacin de las estrategias regionales de OPS, 1981) y erradicacin del
sarampin para el ao 2000 (Conferencia Sanitaria Panamericana, 1994). La verificacin del
incumplimiento de los objetivos planteados no requiere de ninguna especializacin sanitaria.
Frente a las metas anteriores y los metarrelatos que las sustentaban encontramos un presente,
en el que se reconoce que Amrica Latina es el continente ms inequitativo del mundo (Alleyne, 2002). El progreso devino en inequidad.1 Preguntarnos por qu el futuro de desarrollo se
transform en el presente de desigualdad, es el contexto necesario para entender mucho de lo
que discutiremos, pero supera los propsitos de este texto.
La situacin de extrema desigualdad de vastos conjuntos poblacionales junto a una mejora
de ciertos indicadores de salud a niveles macro, genera no pocas discusiones, a veces tardas,
acerca de la validez de estos indicadores. A lo anterior se suma una fuerte debilidad de los
sistemas de informacin para brindar datos desagregados a nivel geogrfico, de variables de
clase, etnia y/o gnero y de diferencias en trminos de mejora y de exclusin. Frente a lo
anterior, asistimos a un retorno a la bsqueda de indicadores y diseos de sistemas de informacin, que desdean dcadas de experiencia en la temtica y que adems soslayan la discusin
acerca de los conocimientos que sustentan dichas lgicas. Esta discusin es la que presentamos
a travs de cuatro tesis.
1
316
Inequidad es lo opuesto a la equidad. No es lo mismo que el diccionario presenta como iniquidad.
Tesis I: El estudio de la relacin entre situacin de salud y desigualdades sociales es de

vieja data en la historia de la salud pblica. A pesar de ello, es poco lo que se avanz, ms all
de lo obvio.
Tesis II: Las estadsticas vitales, los sistemas de informacin en salud y los indicadores de
salud en Amrica Latina continan con problemas de calidad que dificultan la realizacin de
estudios sobre desigualdades, especialmente a nivel local.
Tesis III: Nuevos indicadores que relacionen condiciones de salud y desigualdades sociales, para qu?
Tesis IV: El concepto de equidad resulta insuficiente para abordar la situacin de exclusin, cada vez mayor, de importantes sectores de nuestras sociedades.
TESIS I: E L E STUDIO DE LA R ELACIN ENTRE S ITUACIN DE S ALUD Y

DESIGUALDADES S OCIALES ES DE V IEJA D ATA EN LA H ISTORIA DE LA S ALUD
P BLICA . A P ESAR DE E LLO , ES P OCO LO QUE SE A VANZ , MS A LL DE LO
O BVIO
A partir de las primeras dcadas del siglo XIX, la cuantificacin tiene un avance importante en la medicina y se consolida como sinnimo de cientificidad. Comienzan entonces a
multiplicarse las aplicaciones aritmticas a temas como la mortalidad, relacionando para ello
variables como sexo, ocupacin y raza. La cuantificacin se transforma en mito y la euforia
lleva a considerar a los nmeros como expresin de los xitos de la medicina. La esperanza en
los efectos de la incorporacin del mtodo cuantitativo, lleva a considerar a dicho momento
como una revolucin en la medicina; que dejaba de ser un arte conjetural para convertirse en
una ciencia exacta () donde el nico camino para la investigacin esta dado por las estadsticas (Shryock, 1961:103). La cuantificacin como eje de cientificidad termin por estructurar
respuestas totalizantes para problemas complejos, ignorando que hay cosas muy difciles de
medir y que su medicin no es necesariamente sinnimo de ciencia. Fue as que se lleg a la
abstraccin de los hechos, que perdieron su singularidad. Se antepuso la medida a la comprensin del problema, como si entender o medir fueran partes contrapuestas de un dilema sin
resolucin. Se termin por confundir el dato con el hecho. Ese nfasis en lo cuantitativo alej
como objeto de estudio a todo aquello que no se sometiera a dicha lgica. Se perda la diferencia entre lo medido por un instrumento y lo medido (en el sentido de lo mensurado), por lo
apropiado (Gadamer, 1993).
Mientras las corrientes dominantes de la medicina avanzaban embelecidas por la cuantificacin, en Europa, en el marco de los procesos revolucionarios de 1848, surge el concepto de
Medicina Social, que sostiene que las condiciones sociales de la poblacin juegan un papel sustancial en la determinacin de las enfermedades. Sus principales exponentes son Rudolf Virchow y
317
CRTICAS E ATUANTES
Salomn Neuman, en Alemania; Jules Gurin, en Francia; William Farr, en Inglaterra y Francisco Puccionotti en Italia (Garca, 1994). El deterioro de las condiciones de vida de las masas
obreras incorporadas a la produccin industrial por el desarrollo capitalista, origina diversas
investigaciones que desde distintos enfoques poltico-ideolgicos retratan las inhumanas condiciones de trabajo y de hbitat a las que son sometidos los obreros (mujeres y nios incluidos). Entre
las investigaciones ms importantes se encuentran las de Friedrich Engels, The Condition of the
Working Class in England (1845), el de Turner, Thackrah, On the Effect of Arts, Trades and Professions and of
the Civic States and Habits of Living, on Health and Longevity (1831) y el informe de Edwin Chadwick,
Report on the Sanitary Condition of the Labouring Class (1842). La sistematizacin paulatina de las estadsticas vitales por parte de los Estados, permite en 1820 a Louis Villerm, demostrar las diferencias
de mortalidad segn la clase social en diferentes ciudades francesas (Shryock, 1961; Rosen G.,
1994; Lilienfeld & Lilienfeld, 1976 y Sigerist, 1981). Hacia fines del siglo XIX, las investigaciones
sobre las condiciones de trabajo y hbitat empiezan a tener sus correlatos en Amrica Latina.
Expresin de ello es el trabajo realizado por Bialet Mass: El Estado de las Clases Obreras Argentinas a
Comienzo del Siglo, publicado por primera vez en 1904 (Bialet-Mass, 1985). La dimensin de la
cuestin social en el proceso salud/enfermedad/atencin (PSEA) cuestionaba el destino biolgico
que haba decidido tomar la medicina respaldada en la cuantificacin.
La preocupacin por la equidad y sus factores determinantes se ha extendido en estos
ltimos aos en los foros acadmicos y polticos. Pero no estamos frente a un conocimiento
nuevo sino, en todo caso, frente a un redescubrimiento de lo que ya era sabido y defendido por
europeos y latinoamericanos desde el siglo XVIII. Johann Peter Frank enseaba en sus ctedras de las universidades alemanas del siglo XVIII, que la miseria del pueblo era la madre de
todas las enfermedades (Sigerist, 1981); por esos aos, en Amrica, Eugenio Espejo, ms precisamente en Ecuador, relaciona tambin la pobreza con la enfermedad (Breilh, 2001). Luego
se sucede el movimiento de mitad del siglo XIX donde se destaca la figura de Virchow y en el
siglo siguiente, la medicina social latinoamericana contempornea. Todos estos movimientos
sostienen de una manera u otra que la salud de las poblaciones no es independiente de la
organizacin social (Rosen, 1988 & 1994; Susser et al., 1973).
318
A fines de los 70, la Oficina Regional de la OMS para Europa (Euro), comenz a desarrollar un programa llamado Equidad en la Salud, con el fin de examinar el impacto del desempleo y la pobreza en la salud en los pases centrales (Whitehead, 1991). De esta misma poca es
el Black Report (Black et al., 1982) llevado a cabo en Inglaterra y que cumpli un rol relevante en
la importancia dada a nivel internacional, al estudio de las desigualdades sociales en salud.
Tanto este informe como The Health Divide (Whitehead, 1988) alimentaron la posterior sistematizacin e internacionalizacin del concepto de equidad en salud, dando lugar a estudios en
diferentes pases que abordan las inequidades desde distintos conceptos operacionales. Actualmente, agencias internacionales como el Banco Mundial, redescubrieron este viejo problema
de las desigualdades en salud, ahora llamadas inequidades en salud (Spinelli et al., 2002).
Tambin la literatura anglosajona descubre en los ltimos aos los determinantes sociales del
PSEA y pasa a utilizar la categora determinacin, ignorando en sus referencias bibliogrficas
la produccin que hay en ese sentido en Amrica Latina desde los aos 60 (Institute of Medicine, 2003). En los problemas que se abordan pareciera ignorarse lo que Robert Castel (1997)
denomina la metamorfosis de la cuestin social.
No pretendemos limitar el anlisis de la equidad en salud a una explicacin determinista
que se circunscriba a lo econmico como una categora explicativa totalizante. Es innegable
que otras categoras intervienen en la relacin condicin de salud/desigualdades sociales. 2
A pesar de la indudable complejizacin del objeto de estudio y de la persistencia del
anlisis de las desigualdades sociales por casi tres siglos, no se explica, en la actualidad, ms all
de lo ideolgico, una cuestin que se viene sealando histricamente sobre las desigualdades y
su impacto en el proceso salud/enfermedad/atencin (PSEA), y es que los pobres, en general,
enferman y mueren ms que los ricos. La categora pobres a su vez, encierra una complejidad
generada por el hecho de que adems de ser pobres son, mujeres, nios y/o minoras tnicas.
Lo que no resulta tan obvio es por qu los pobres aceptan morirse ms? (Menndez, 1988).
TESIS II: L AS E STADSTICAS V ITALES , LOS S ISTEMAS DE I NFORMACIN EN

S ALUD Y LOS I NDICADORES DE S ALUD EN A MRICA L ATINA C ONTINAN CON
P ROBLEMAS DE C ALIDAD QUE DIFICULTAN LA R EALIZACIN DE E STUDIOS S OBRE
DESIGUALDADES , E SPECIALMENTE A N IVEL L OCAL
La necesidad de construir nuevos indicadores para el estudio de las desigualdades en
salud es presentada como imperiosa. Esa construccin requiere, al menos, de datos de situacin
de salud, de acceso y de atencin lo ms desagregados posibles, junto con variables socioeconmicas. Esas necesidades, lgicas para cualquier estudio sobre desigualdades, se enfrentan
con el problema de la sistemtica falta de informacin, en general ms notoria all donde
existen mayores desigualdades (Anand et al., 2002). Esta situacin contrasta con la escasa problematizacin que se realiza sobre las dificultades crnicas que arrastran los sistemas de informacin en salud el viejo problema en contraposicin con el nuevo problema: la necesidad
de nuevos indicadores.
En su devenir histrico, el sector Salud fue construyendo un arsenal de indicadores sobre
el PSEA en su mayora negativos 3 que no fueron jerarquizados y que son utilizados de
2
En esa lnea de pensamiento, Pedro Luis Castellanos incorpora al estudio de las desigualdades, cuatro categoras
analticas: biolgicas, ecolgicas, econmicas y de conciencia que constituyen dimensiones reproductivas individuales y
poblacionales. Este autor seala que la situacin de salud es el producto de niveles jerrquicos interrelacionados que
incluyen: estilos de vida (conjunto de comportamiento, hbitos y actitudes), condiciones de vida (condiciones materiales de
existencia) y finalmente modos de vida (como un producto de la anterior) y su relacin con los niveles de la esfera
productiva que surgen de la relacin de las personas con el trabajo a travs de la insercin en la estructura de produccin,
del proceso de trabajo y de las condiciones de trabajo (Castellanos, 1997; Barata, 1997).
Los indicadores usados comnmente en salud son entendidos como negativos, en el sentido de que tienen como objeto la muerte
y/o la enfermedad y se estructuran bajo una lgica biolgica. Los pocos indicadores sociales que se recolectan, cuando estn, se
estructuran bajo la lgica anterior, es decir su biologizacin. Existe una ausencia total de indicadores positivos que procuren
valorar aspectos vitales de las personas relacionados con la salud, como por ejemplo, bienestar, sexualidad, etctera.
319
CRTICAS E ATUANTES
manera asistemtica para evaluar a veces los mismos problemas, dificultando las posibilidades
de comparacin de situaciones similares. Es indudable que resulta necesario acordar un conjunto mnimo, no necesariamente nuevo, de indicadores para la operacionalizacin del estudio de las desigualdades en salud.
Un indicador de uso tradicional es el de mortalidad. Hace casi cuatro dcadas, los trabajos
de Puffer y Serrano (1965) sealaron los problemas de calidad en los registros de mortalidad
en los pases de Amrica Latina. Si bien los mismos han mejorado desde entonces, muchas
observaciones de aquella investigacin multicntrica mantienen total vigencia. Basta para ello,
incursionar por ejemplo, en la bsqueda de informacin donde la misma es generada y comprobar, la inconsistencia de la fuente primaria, que es con la cual en el circuito oficial se
construye la informacin que publica el pas y con posterioridad reproducen los Organismos
Internacionales o se construyen complicados ndices. Tambin es comn acordar entre investigadores, por ejemplo, sobre el subregistro de mortalidad infantil o la clara manipulacin del
denominador y/o el numerador para que las tasas mantengan una tendencia que no irrite al
funcionario de turno. Estos anlisis nada tienen de nuevo y vienen siendo observados desde
hace dcadas (Escudero, 1981).
Ruth Puffer en su investigacin Estudio de mltiples causas de defuncin, afirma: Al
utilizar los datos de la Investigacin Interamericana de Mortalidad, se concluye que las historias clnicas y las autopsias aportan ms conocimientos que los certificados de defuncin
(1970:93). A pesar de lo anterior, seguimos utilizando los certificados de defuncin como fuentes de informacin para construir indicadores que son tomados como verdades reveladas. El
problema no se limita a la mortalidad, tampoco esto ltimo es nuevo. A fines de 1930, el Dr.
Tiburcio Padilla, un mdico clnico muy prestigioso en Argentina y ligado a los sectores ms
conservadores de la sociedad, realizaba la siguiente afirmacin referida a las enfermedades
infecciosas:
Sera necesario el cumplimiento de la ley de denuncia obligatoria de las enfermedades transmisibles. Esta ley tan previsora, existente en todos los pases cultos del mundo, debiera denominarse Ley Aroz Alfaro, por ser l quien la ide. A m me queda el mrito de haber
conseguido su sancin por el Congreso Nacional el ao 1935. Los que han ocupado la Direccin de Salud Pblica desde esa poca son los responsables legales de su falta de vigencia y los
responsables morales de las muertes por enfermedades transmisibles ocurridas desde aquel
entonces. Para combatir eficazmente a cualquier enemigo, lo primero que se debe hacer es
conocerlo. Y las autoridades sanitarias argentinas no conocen dnde, en qu nmero y con
qu gravedad, ocurren las enfermedades infecciosas en el pas. (Padilla, 1949:190-191) .
Resulta muy difcil, al menos en nuestro pas, asignarle a la frase anterior ubicacin en la
historia de la medicina y no reconocer su total vigencia, es decir que al menos en Argentina
se desconoce el dnde y el cuntos de la gran mayora de los procesos de morbilidad.
320
No obstante, las evidencias cientficas acumuladas acerca de los problemas de registro, la

calidad de los mismos y del esfuerzo de muchos trabajadores de la salud de diferentes niveles
por solucionarlos, las estadsticas en salud siguen padeciendo los viejos problemas. La secuencia: datos - informacin - conocimiento - decisiones, est rota, o mejor dicho, casi nunca pudo
enlazarse como tal, permaneciendo cada nivel como un crculo independiente con baja o nula
interrelacin entre ellos. Es evidente que el sistema de estadsticas de salud requiere una radical transformacin. Algunos proponen complementarlo con encuestas de salud (en general
muy costosas).4 En tanto, en muchos pases de Amrica Latina se siguen comprando y/o diseando costosos programas y/o equipamientos informticos como si el problema del Sistema
de Informacin fuera slo un problema de traslado y procesamiento de datos.
Es comn acordar que el anlisis de los Sistemas de Informacin en salud presenta viejos
y conocidos problemas que se repiten de una zona a otra, de un pas a otro. 5 La caracterizacin
anterior, es un problema de reciente identificacin? El Seminario sobre Sistemas Nacionales
de Informacin Sanitaria organizado por OPS en Washington del 5 al 9 de febrero de 1979
acord que los impedimentos de los Sistemas de Informacin en Salud ms frecuentes eran: a)
escasez de tcnicos y dems personal capacitado para la organizacin de sistemas de informacin
sanitaria; b) cobertura demogrfica, geogrfica y administrativa insuficiente de los sistemas; c)
insuficiente coordinacin entre instituciones en todas las etapas del proceso, agravada por la
autonoma de algunos elementos del sector de salud; d) falta de una tecnologa apropiada para
el registro, el acopio y el tratamiento de datos; e) frecuente falta de cursos de formacin bsica
y de perfeccionamiento para el personal que hace funcionar o utiliza los sistemas nacionales de
informacin sanitaria y f) escasa participacin de los usuarios en el desarrollo y mantenimiento
del proceso (OMS, 1979).
El Dr. Carlos Ferrero realiz en la Argentina una encuesta nacional de salud entre 1964 y 1968 y vale la pena detenerse a
leer su reflexin sobre dicha tarea: Demand un esfuerzo enorme llevarla adelante durante la gestin de Ongana. Para
hacerme cargo del trabajo puse como condicin que no hubiera ninguna intervencin poltica. La encuesta fue muy
importante pero despus fue destruida y se transform en un gasto intil. Mucho despus reconoc que esa encuesta era
una burbuja suspendida en el aire porque si un instrumento de esa naturaleza no est amarrado a los procesos de decisin
poltica, no tiene sentido, es una sofisticacin intelectual que no sirve para provocar cambios () Ese estudio permiti
arribar a conclusiones importantes. Consista en una entrevista social, un examen fsico, radiolgico y electrocardiogrfico.
Logr terminarse en las provincias de Buenos Aires, Mendoza, Crdoba y en la ciudad de Rosario. La informacin del resto
del pas qued en cintas de computadora, pero desapareci (Veronelli & Testa, 2002:121). Mas all de que hoy, los
contenidos de una encuesta son distintos, creo que los problemas que seala Ferrero tienen total vigencia y no siempre son
evaluados al momento de realizar encuestas de salud.
Son mltiples las caracterizaciones acerca de los problemas de los sistemas de informacin en salud, entre los ms
relevantes encontramos: a) problemas relacionados con la utilizacin de las ms variadas formas de captura -papel o
diferentes formatos digitales, cuando esto es posible que originan, en muchos casos, la imposibilidad prctica de
sistematizar la informacin y disponerla, en tiempo y forma. Lo paradjico es que esa informacin existe, pero se
encuentra atrapada en distintos formatos de nmeros y letras, o volcadas en kilos de papel, que no permiten descubrir
todas las oportunidades e identificar mejor los problemas; b) diversas fuentes de carga: sin procesos normatizados de
actualizacin y mantenimiento que originan inconsistencias; c) existencia de datos dismiles respecto a un mismo tema o
sector de actividad, o ms de un significado posible, referido al mismo dato, que generan diferentes interpretaciones y/o
distintos enfoques de solucin; d) falta de estandarizacin: los datos de una misma persona cargados de diferentes formas,
la progresiva desactualizacin por falta de mantenimiento de los datos, la existencia de registros/catastros asistemticos que
presentan incapacidad de identificar en forma unvoca y cierta a la poblacin (Paglialunga & Spinelli, 2003).
321
CRTICAS E ATUANTES
En el ao 1999, 20 aos despus, comenz a ejecutarse en la Argentina el programa

Vigi+A con financiamiento del Banco Mundial. Entre sus objetivos principales se encuentran
el fortalecimiento de la epidemiologa y la vigilancia epidemiolgica. En la fase previa a la
implementacin del programa, se realiz una caracterizacin de los sistemas de informacin
en salud donde se afirma:
Luego de un anlisis exhaustivo del Sistema Nacional de Vigilancia, que incluy una encuesta
nacional a los directores de epidemiologa, un taller nacional con los jefes de epidemiologa
jurisdiccionales y visitas de evaluacin a seis provincias del pas, se detectaron las fortalezas y
debilidades de los mismos, as como las necesidades que existen para un adecuado funcionamiento. Del anlisis efectuado surgen como necesidades: a) el grado de capacitacin del
personal en el nivel nacional y los diferentes niveles provinciales es sumamente variable en
cuanto a salud pblica, epidemiologa y gerencia; b) se requiere incrementar la cobertura del
sistema ya que slo un 40% de los establecimientos del sector pblico y casi el 100% de los del
sector privado y de las obras sociales no estn incorporadas; c) los recursos materiales, de
equipo, comunicaciones, logsticos y financieros son insuficientes para el desarrollo de las
funciones a nivel nacional y en la mayora de las provincia; d) escaso anlisis epidemiolgico y
diseminacin con la consecuente insuficiente utilizacin de la informacin en todos los niveles
del sistema; e) existe una red de comunicacin, que resulta insuficiente para que permita
automatizar la captura, procesamiento y explotacin de la informacin; f) las actividades de
supervisin, evaluacin y asesora en el rea de epidemiologa y vigilancia epidemiolgica de
los distintos niveles no son sistemticas. (VIGI+A, 1998)
En sntesis, es poco lo que ha cambiado en 20 aos en los Sistemas de Informacin para la

Salud, y no por falta de diagnsticos. Los recursos financieros destinados a tecnologas de informacin, en muy alto porcentaje de organismos internacionales aplicados a los ms diversos
programas y acciones, han engrosado la ya abultada deuda externa sin mostrar los beneficios
esperados. Aun cuando los datos existen, sucede que no han sido debidamente evaluados o estn
desactualizados y por lo tanto son de dudosa validez. Al respecto basta realizar un anlisis de
calidad, de los registros y/o estadsticas de los organismos pblicos nacionales, provinciales y
municipales para comprobar que con algunas excepciones cumplen con lo antedicho.
La informacin no debe ser una cuestin privativa de los informticos; es una parte
indisoluble de los productos/servicios que se ofrecen a la poblacin y, en consecuencia, el
decisor poltico en primer lugar debe ocuparse de su disponibilidad y calidad (Paglialunga &
Spinelli, 2003). En ese sentido, el concepto de informacin queda ligado ntimamente al ejercicio de la ciudadana. Esos no son problemas que se resuelven con ms o menos aritmtica, se
trata como seala Mario Testa, de Pensar en salud (1993). Por lo tanto, no se puede seguir
intentando resolver problemas de conocimientos con ms informacin, sin cuestionar esos
conocimientos y la relacin entre informacin y conocimiento. El cuestionarlos significa pensar los problemas. La misma complejidad que buscamos en los indicadores debemos buscarla en
los conceptos para evitar que lo funcional desplace a la poiesis bajo la forma de su anulacin, lo
cual se sostiene desde la heteronoma del pensamiento nico (Castoriadis, 2001).
322
TESIS III: N UEVOS Y MS I NDICADORES QUE R ELACIONEN C ONDICIONES

S ALUD Y D ESIGUALDADES S OCIALES P ARA Q U ?
DE
Los pases de Amrica que desde hace aos presentan mejores indicadores de salud y
desempeo de sus sistemas son Canad, Chile, Costa Rica y Cuba. Los tres ltimos no son
potencias econmicas. Situaciones como las anteriores son sealadas por Amartya Sen como
un cuestionamiento a las tesis que por dcadas fueron esgrimidas como verdades reveladas, en
el sentido de que un pas subdesarrollado no puede permitirse ningn gasto en salud ni en
educacin mientras no sea ms rico y financieramente slido (Sen, 1996).
Veamos con ms detalle la relacin entre la teora del desarrollo y los indicadores de uso
comn en el campo sanitario. Tradicionalmente, el sector Salud trabaj y trabaja con metas
negativas, centradas en la enfermedad y la muerte, y su relacin con indicadores econmicos
ligados a la lgica de las teoras del desarrollo tales como el Producto Bruto Nacional, la Tasa
de Crecimiento Econmico; el Ingreso per capita etctera. La relacin entre indicadores econmicos e indicadores sanitarios fue y es tomada como indicador de salud y bienestar, a pesar de
las crticas que reciben desde hace aos por su escasa confiabilidad (Nussbaum, 1996). Sostener
esta relacin no es fortuito, sino que se relaciona con el modelo de crecimiento que a partir de
las teoras del desarrollo, prioriz la acumulacin del capital en Amrica Latina, entendiendo
que en ello se daba respuesta a la situacin de subdesarrollo. El bienestar se evaluaba por el
consumo, el crecimiento y la inversin.
En todo ello no hubo espacio para lo que Bourdieu denomina capital social y capital cultural
(Bourdieu, 1988). Es entendible, eran tiempos de duro estructuralismo y no haba espacio para
los sujetos. Sen seala que la teora del desarrollo plantea un bienestar sin sujeto. Esa lgica est
centrada en la posesin de bienes sin preocupacin por los fines que permiten su posesin
(concepcin utilitarista). Se instala as el bienestar del consumo con sus gustos ofensivos y gustos
caros, afirma Sen (2001), basado en J. Rawls. Ante todo ello, Sen contrapone evaluar el bienestar
por las realizaciones que permiten al individuo el ejercicio de su libertad. Ningn indicador de
bienestar de los usados por el sector Salud sealan los niveles de libertad que el sujeto experimenta como hecho vital. Es indudable que Sen cambia el eje de la lgica y la concepcin del sujeto.
Por lo tanto, la lgica del bienestar deja de estar relacionada de manera unvoca con la incorporacin de bienes, para centrarse en la bsqueda de condiciones que permitan a los sujetos individuales y/o colectivos potenciar sus capacidades de realizacin, las que no necesariamente se encuentran siempre en el campo de los bienes de consumo6 (Sen, 1992, 1996, 1997, 2001). Estas ideas
llevan a Sen a plantear el tema de la salud como un tema de equidad (2002a, 2002b).
6
Sen har un juego de siglas y propondr pasar de BLAST a GALA, usando para ello dos frases histricas de Inglaterra, una
referida a Winston Churchill Blood, sweat and tears (sangre, sudor y lgrimas) con la que construye la sigla BLAST y la
otra frase que corresponde a los Beatles, Saldremos adelante con una ayudita de los amigos Getting by, with a little
assistance (salir con una pequea asistencia) con la que arma la sigla GALA. En el cambio, propone salir de una cultura
cruel de sufrimiento, instalada por el desarrollo (que debemos reconocer recibe no poca influencia de la cultura judeocristiana)
por una cultura amigable basada en la cooperacin de los individuos. En ello, Sen no deja de reconocer los aportes de
BLAST pero se inclina por GALA (Sen, 1998) y ah apuesta a las subjetividades y escapa de la lgica estructural.
323
CRTICAS E ATUANTES
Cual es el inters de las personas?, vivir ms y vivir mejor o vivir mejor y ms? Se las ha
consultado poco. Se confunde vivir con sobrevivir y se concibe como un xito de la humanidad
el que se viva ms, sin preguntarse si ello significa vivir mejor (Campos, 2002). En esta lgica,
Kronos vence al deseo y en esa batalla el sujeto es derrotado, cosificado como objeto del tiempo.
Los indicadores sanitarios actuales permiten su universalizacin a cambio de resignar una
prdida muy importante de la posibilidad de su interpretacin, ms all de su dimensin
cuantitativa. Esa lgica, extrapolada al intento de medir calidad de vida, no sirve. A pesar de la
obviedad de lo anterior, la tecnoburocracia social y sanitaria insiste en la bsqueda y aplicacin
de indicadores universales relacionados con la calidad de vida.
En los ltimos aos, como ya sealamos, han prosperado las publicaciones sobre la cuestin
de la desigualdad y equidad en salud en el mundo anglosajn (Black et al., 1982; Whitehead,
1988; Evans et al., 2002) y en los organismos internacionales (Cepal-OPS, 1997; Cepal, 2000;
OPS, 2001, 2002a). No pocas de esas publicaciones toman como objeto el tema de los indicadores (OPS, 2002b). Tambin en la literatura latinoamericana de los ltimos aos encontramos
publicaciones que abordan el problema de las condiciones de vida y salud (Kadt & Tasca, 1993;
Barata, 1997) y el tema de los indicadores (Akerman, 1997; Dachs, 2001). Es muy vasto lo
publicado, al punto que podramos afirmar que en varios textos se puede identificar lo necesario y suficiente para el estudio, y las intervenciones en la problemtica de las inequidades en
salud. Las herramientas metodolgicas para el estudio de la relacin entre condiciones de
salud y condiciones de vida superan ampliamente a las evidencias empricas de la eficacia de
su aplicacin para revertir tal situacin. No pocas veces, desarrollos basados en la estadstica
inferencial pretenden resolver lo que la estadstica descriptiva seala como si fuese responsabilidad de la misma la persistencia del problema. Mientras el mundo del debe ser desborda en
publicaciones, el mundo de lo hecho se circunscribe a modestas demostraciones con ms validez acadmica que impacto en las condiciones de vida de los conjuntos sociales que soportan
las situaciones de desigualdad. Lo anterior alcanza tal preponderancia, que por momentos
pareciera que la ciencia estuviese preocupada por averiguar el beneficio de ser pobre.
324
Es en el espacio de lo local donde la gran mayora de los trabajadores de salud de Amrica

Latina son actores en situacin. No es se, en general, el nivel que abordan los estudios sobre
desigualdades que se publican, sino por el contrario, son investigaciones a nivel de regiones y/
o pases, escenarios donde los trabajadores de la salud se convierten en espectadores (Spinelli et
al., 2002). Es necesario reflexionar sobre la preocupacin en la construccin de indicadores
sobre desigualdad. Es cierto que la epidemiologa perdi por un buen tiempo la cuestin social
del PSEA, pero las tcnicas de georreferencia y los estudios ecolgicos, por citar slo algunas
de las tcnicas y/o estudios disponibles, bien pueden colaborar en las acciones para el combate
a la pobreza si hay decisin poltica y recursos econmicos para hacerlo (Spinelli et al., 2000).
Esta tarea no requiere de nuevos indicadores o por lo menos no son prioritarios, no se
depende de ellos para saber qu y dnde hacer? (Dachs, 2001; Castillo Salgado, 2002). El
problema es que, salvo contadas excepciones, no se tienen recursos, no hay decisin poltica ni
tampoco apoyo poltico. Esto ya no es un problema de indicadores. La lgica de no buscar,

para no encontrar, lleva aos de insercin institucional.
Poco han conseguido ms de 40 aos de sistemas de informacin en salud, censos y encuestas, si la pobreza fuera una cuestin a resolver por ciertas tcnicas o por el conocimiento
preciso de su dimensin numrica. Pareciera necesario recordar que ni su estudio ni su denuncia resuelven las desigualdades. Es necesaria una praxis sobre desigualdades en salud que
evite reificarlas como nuevo objeto de cientificidad. Una praxis que supere el paradigma moralista que apela a la tica como bien nico y universal pretendiendo la resolucin de las
desigualdades por su sola enunciacin, casi una accin exorcista ms que un acto racional.
Frente a lo anterior, son necesarias bsquedas centradas en praxis que devuelvan a la salud su
carcter de derecho.
El problema de la relacin condiciones de salud/desigualdades sociales no tiene sus nudos
crticos en la necesidad de nuevos indicadores. En nuestra experiencia, en situaciones de responsabilidad de gestin para dirigir acciones sobre los grupos ms desfavorecidos, encontramos ms dificultades en el campo de los modelos de atencin, de gestin y de financiamiento
que en el de la epidemiologa y los indicadores. Se saba quines eran y dnde estaban, pero los
problemas no estaban all, o slo all. Los obstculos estaban en el campo de las capacidades de
gobiernos, de los actores, de los intereses, de las debilidades institucionales y/o de la crisis de
los modelos representativos de nuestras democracias.
Es necesaria una accin que una el medir y el hacer. Ello requiere de una conjuncin de
la epidemiologa, la gestin y las polticas que den sentido y direccionalidad a la decisin de
disminuir las desigualdades. No estamos frente a un problema por falta de indicadores: es por
falta de recursos, por falta de decisin poltica y cuando la hay, no pocas veces convive con
incapacidad de llevarla a cabo (ms all del progresismo explicitado por funcionarios y/o
trabajadores). Cuando est presente el instrumental de la epidemiologa, es suficiente para
tener un impacto de alta trascendencia en los temas especficos del PSEA con el simple apoyo
a los trabajadores del primer nivel de atencin, cuando stos se identifican con su tarea.
El razonamiento anterior no sera suficiente si estuviramos buscando un indicador que nos
permitiera saber cul es el nivel ptimo de marginalidad y pobreza para focalizar las acciones.
Para eso s, son necesarios ms y nuevos indicadores! Pero se debe explicitar que es para ello,
para que las polticas se focalicen, y aceptar que la pobreza y la marginacin se han instalado de
manera estructural y que con ellas debemos convivir porque en cierta manera se trata de un
hecho natural. Esto no puede obviarse en la discusin, ya que indica una clara posicin frente al
problema y a la necesidad o no de nuevos indicadores para medir las inequidades.7
La dicotoma que se presenta entre polticas universales y focales encuentra, a nuestro entender, su sntesis superadora en
el trabajo con base territorial donde el conocimiento de las poblaciones permite romper con la lgica neoliberal de apoyo
a la focalizacin, basada, con fundamentos, en la crtica a la eficiencia de las polticas universales.
325
CRTICAS E ATUANTES
TESIS IV: E L C ONCEPTO DE E QUIDAD R ESULTA I NSUFICIENTE PARA A BORDAR LA

S ITUACIN DE E XCLUSIN , C ADA V EZ M AYOR , DE I MPORTANTES S ECTORES DE
N UESTRAS S OCIEDADES
Es muy diferente pensar indicadores de condiciones de vida y situacin de salud en
sociedades del primer mundo donde los ndices de niveles de pobreza son menores a dos
dgitos y pueden ser impactados desde las polticas sociales, que pensarlas en nuestros
pases donde casi la mitad de la poblacin est por debajo de la lnea de pobreza, y de ella,
el 50% est en condiciones de exclusin social (indigentes). 8 El concepto de equidad fue
desarrollado en pases centrales como efecto compensador de la salida de las polticas
universalistas de los modelos de Estado benefactor. Esa no es la situacin de nuestras
sociedades, por lo tanto el concepto de equidad debe ser problematizado y contextualizado
en esta realidad.
Nos preguntamos se puede hablar de disminuir inequidades en sectores que estn excluidos socialmente? El concepto de inequidad remite a una desigualdad injusta (Whitehead, 1991).
Si analizamos el concepto de desigualdad, podramos decir que la existencia del mismo es
posible en la medida que se pueda reconocer una situacin diferente, la de igualdad, donde
ambos conceptos igualdad y desigualdad guardan relacin porque hay posibilidad de compararlos en funcin de una situacin comn, hay una pertenencia, ejercicio de la ciudadana
en un Estado, y es esa pertenencia la que los hace desiguales y no distintos.9 En esa lgica,
inscribimos nuestra posicin en la cuestin equidad/inequidad. Las polticas de equidad tratan
de reducir la brecha entre pobres y ricos en una sociedad en la cual ambos ejercen de manera
diferenciada el derecho de ciudadana. En esa situacin, ambos pertenecen a un Estado, en
tanto son identificados como ciudadanos de una sociedad, y es ese Estado el que les reconoce
en tanto ciudadanos de una sociedad, identidad para ser comparados. No se puede extrapolar
esa misma lgica cuando se trata de excluidos, ya que esa misma categora los define como no
pertenecientes, como fuera de ese Estado. l no los reconoce, porque no pertenecen. Les niega
identidad, les niega su condicin de ciudadanos. Lo anterior es tan real que no pocas veces no
figuran en las estadsticas oficiales de diferentes ministerios. Entonces, es incorrecto pensar en
trminos de polticas de equidad cuando nos referimos a los excluidos, porque ellos no presentan una desigualdad injusta, sino que son distintos. Injustamente distintos, no pertenecen. 10
8
Durante los aos 90, la Argentina, fue sealada como ejemplo del modelo neoliberal, reconocimiento que logr
siguiendo los dictados del Consenso de Washington y alcanzando a partir de la ejecucin de dichos principios, un deterioro
social de sus habitantes casi sin equivalencias en la historia. As, mientras en la dcada del 70, el 5% de los hogares viva
por debajo de la lnea de la pobreza, esa cifra llega al 12% en los 80, logra superar el 30% en octubre de 1998, y a fines del
2002, llega al 57,5% de personas viviendo por debajo de la lnea de la pobreza, con ms de la mitad en la condicin de
excluidos. En clara relacin con lo anterior, el mercado de trabajo presenta una tendencia a la disminucin de los ocupados
plenos con un incremento de los subocupados y desocupados. En la actualidad, las condiciones estructurales de la
economa argentina configuran una situacin en la cual slo seis de cada diez activos acceden a un empleo pleno, dos estn
subempleados y el resto desocupado.
El uso del trmino distinto no implica una connotacin discriminatoria.

La nica insercin se da, en cada vez ms pases y regiones, a travs del narcotrfico que genera Estados dentro de Estados,
esa lgica lleva indefectiblemente a la desintegracin social.
10
326
No es posible, por lo tanto, compararlos. Una poltica social basada en la equidad, debe proponer primero incluirlos para reconocerlos, darles identidad de ciudadanos frente al Estado, y
luego poder pensar en trminos de equidad. Es decir, primero hay un problema de inclusin,
y de identidad y luego de inequidad (Figura 1).
Figura 1 - Esquema conceptual de iguales, desiguales y distintos11
Equidad
Iguales
Desiguales
A y A
B
A y B
A y B
Problema de
Inclusin
Ciudadania
Problema de
Distribucion
Distintos
C
Fuente: elaboracin propia.
A M ANERA
DE
C ONCLUSIN
En trminos epidemiolgicos podramos afirmar que habra que trabajar sobre la base de
una epidemiologa de la identidad12 (centrada en sujetos) y no slo en una epidemiologa de la
desigualdad, que no pocas veces los reduce a la condicin de objetos. El pasar de una lgica de
estudios de las desigualdades a una de estudio de las identidades, nos debera permitir avanzar
en explicaciones-interpretaciones de los complejos procesos relacionales que subyacen detrs
de lo que objetivamos como desigualdades y/o exclusiones. Sin por ello caer en el reduccionismo de la resiliencia, que con una lgica de factores nos vuelve a colocar al inicio de las discu-
11
12
<: menor; > mayor; est incluido

; no est incluido
;
no pertenece.
Esta idea es producto de un comentario de Mario Testa en la defensa de la tesis de Marcelo Urqua, La Epidemiologa frente a
la Dimensin Sociocultural. El desarrollo de la misma la ligamos a la posibilidad de recuperar las historias individuales y/o
colectivas como parte sustancial del proceso epidemiolgico, desligando a la epidemiologa del estudio exclusiva de
factores pegados a las personas y/o conjuntos sociales.
327
CRTICAS E ATUANTES
siones de los usos de la epidemiologa (Ayres, 1997). Una epidemiologa de la identidad

debiera revertir la lgica que instala Bentham sobre la informacin a partir del paradigma del
panptico y que bien sintetiza Foucault en la frase: Objeto de una informacin, jams sujeto
en una comunicacin (1989:204).
En el estudio de las desigualdades, no pocas veces surge lo obvio: los pobres se enferman
y mueren ms que los ricos y cuanto ms pobres, ms se enferman y mueren. Otras veces, las
publicaciones logran avanzar y demostrar cmo en las sociedades muy desiguales (desde lo
econmico) y con bajo capital social, los ms ricos se enferman y mueren ms que los ms
ricos de sociedades menos desiguales (Subramanian & Kawachi, 2004; Kennedy, Kawachi &
Prothrow-Stith, 1996; Kennedy et al., 1996).
La dcada de reformas estructurales en Amrica Latina surgida a partir del Consenso de
Washington gener ms desigualdades sociales que las dcadas de sustitucin de importaciones. Parece que la Reforma, deforma. Ni la copa de champagne rebals y alcanz a los pobres,
ni la Reforma reform la situacin de los mismos. Entre champagne y reformas, los pobres se
acumulan en Amrica Latina preguntando cuando dejarn de golpear a sus puertas cuando
las tienen para averiguar qu tan pobres son.
En el problema del estudio de desigualdades/exclusin est en juego la tensin de aceptar
la exclusin como un factor y/o caracterstica individual o de conjunto, que limita su insercin
en el mercado (exclusin como componente econmico) o que niega ciudadana (privacin de
derechos civiles, sociales y polticos y por ende exclusin sociopoltica) (Fleury, 1998). Esa
discusin se ve tambin reflejada en el interior de los estudios de equidad en salud, donde est
instalada la misma polmica de si los problemas de inequidad deben ser medidos a nivel
individual (atributos personales) o colectivos (socioculturales) (Asada & Heemann, 2002). Estas
discusiones no son menores, ya que estn definiendo la direccionalidad de las investigaciones
y de las polticas, es decir, si las mismas se enfocan sustancialmente a los fenmenos o a las
situaciones que las originan y mantienen.
La construccin de ciudadana es el nuevo indicador que necesitamos, si es que necesitamos alguno, y no es posible construirlo sin inclusin, sin empleo. La nueva cuestin social ya
no remite a las viejas formas de explotacin (Rosanvallon, 1995). Por ello, para abordarla se
debe partir de una fuerte apuesta a la construccin de ciudadana. En ese proceso, adems, hay
que transformar las innumerables situaciones de trabajo que la sociedad tiene en su conjunto:
algunas provienen de cambios en los modelos de atencin del sector Salud, en nuevos empleos.
Proceso que, entre tantas tareas pendientes, permita romper con la sinonimia entre atencin
mdica y condiciones de salud.
Al inicio del texto sealamos el paso de la Ilustracin al progreso en tanto voluntad. Dicha
situacin se visualiza en no pocos proyectos que buscan soluciones basadas en nuevos indicadores y/o rediseo de los sistemas de informacin. Estos programas y acciones, meritorios a
328
veces por sus intenciones, obvian las limitaciones que se vienen sealando desde hace dcadas
acerca de los indicadores de salud y los sistemas de informacin. Esta crtica no significa
desconocer su importancia, sino contextualizar su utilizacin. La era de la informacin desencaden una accin compulsiva hacia la construccin de datos y sistemas de informacin bajo el
halo protector de sistemas informticos cada vez ms potentes (Moraes de Sozzi, 1993). El fantasma de Flexner se resiste a abandonar la escena. La era de las luces y del progreso an contina
entre nosotros y, entre fantasmas y luces, los pobres abrumados por el progreso asisten a la
pauperizacin estructural de sus vidas y a la desculturalizacin de sus historias. Hechos que se
sinergizan en potenciar la pobreza y exclusin que es objeto de estudio, y que a su vez, se
pretende simplificar de una manera que opaca la complejidad de situaciones que abarca.
El desafo, a nivel de los trabajadores de la salud est en devolverle al PSEA el carcter
de proceso social. Ello requiere un pensamiento crtico, es decir una praxis transformadora,
ya que mientras el sector Salud siga enfrentando a las desigualdades como un problema sanitario, sin que ello signifique el sentirse involucrado en revisar sus propias concepciones terico-ideolgicas que lo colocan como sector tcnico frente al problema, su accin estar destinada al fracaso y al control social. Esa compleja situacin fue/es disimulada tras la apariencia de
una ciencia mdica slida y sin cuestionamientos, donde las desigualdades aparecen como
objeto de nuevas prcticas y/o discursos.
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331
Determinantes Sociais e Econmicos de Desigualdades em Sade na Amrica Latina e no Brasil
18. DETERMINANTES SOCIAIS E
ECONMICOS DE DESIGUALDADES
EM SADE NA AMRICA LATINA
E NO BRASIL
Jos Norberto Walter Dachs
Alexandra Bambas
Juan Antonio Casas
Amrica Latina a regio mais desigual do mundo do ponto de vista econmico (BID,
1999), e dentro desta regio o Brasil continua sendo o pas com maior desigualdade da renda
(Paes de Barros, Henriques & Mendona, 2000). Essas desigualdades econmicas so acompanhadas por grandes disparidades sociais, com as quais esto associadas, e que se combinam
para causar enormes desigualdades no estado de sade das suas populaes, em parte relacionadas com inequidades no acesso aos sistemas de servios de ateno sade e na sua utilizao, bem como na qualidade dos mesmos (Dachs et al., 2002). Pesquisas realizadas em grande
parte em pases e regies mais desenvolvidos mostram como aquelas desigualdades econmicas e sociais se associam para determinar as disparidades e inequidades em sade. Apesar de
nos ltimos anos terem aumentado a quantidade e a qualidade das pesquisas realizadas na
Amrica Latina sobre este tema (Almeida Filho et al., 2003; Almeida Filho, 1998), ainda
necessrio incentivar que se acelere esse processo, especialmente para que se possa contemplar
o desenvolvimento de polticas pblicas dirigidas a modificar esses determinantes e, assim,
diminuir as disparidades e desigualdades em sade.
A evidncia disponvel mostra que a distribuio do estado de sade e do acesso aos
servios de ateno sade entre os diversos grupos socioeconmicos segue padres que colocam os grupos mais vulnerveis em situaes de desvantagem contnua e muitas vezes crescente. Essa evidncia mostra tambm que as vantagens sociais e econmicas esto relacionadas
mais fortemente com o estado de sade do que a alocao e disponibilizao de servios de
sade, ainda que estes possam estar distribudos segundo padres de necessidade.
Ao longo das ltimas cinco dcadas, para as quais se dispe de dados em muitos pases
da regio, os indicadores de sade tm melhorado continuamente, incluindo esperana de
vida ao nascer, mortalidade infantil, incidncia de doenas transmissveis e mortalidade na
infncia devido a doenas que podem ser prevenidas por vacinao. O que ainda falta muitas
vezes estudar como esses indicadores se distribuem de acordo com as desigualdades em
condies materiais de vida e os determinantes sociais associados a essas disparidades. A evi333
CRTICAS E ATUANTES
dncia existente mostra que possivelmente os ganhos em estado de sade de nossas populaes
poderiam ter sido maiores se as desigualdades sociais e econmicas fossem menores. Isso se
deve possivelmente ao fato de as disparidades socioeconmicas serem em si mesmas determinantes do estado de sade de um grupo populacional e tambm a fenmenos do tipo ganhos
decrescentes, como j apontado por muitos investigadores e pensadores (Preston, 1976; Gravelle, 1998). Por exemplo:
Nos ltimos 35 anos, a esperana de vida ao nascer seguiu a tendncia mundial para o
sculo XX, aumentando de 56,9 para 68,5 anos entre 1960 e 1995, um aumento de quase
12 anos. Durante esse perodo os coeficientes especficos de mortalidade para quase todos
os grupos de idade e grupos de causas diminuram significativamente em todos os pases.
A esperana de vida ao nascer na Amrica Latina no perodo de 1990-1995 era menor
que na Amrica do Norte (76,2) e na Europa Ocidental (80,2), mas era maior do que a
mdia mundial de 64,3 anos e superior da frica (51,8) e da sia (64,5), exceto sia
Oriental (69,7).
A mortalidade infantil na Amrica Latina caiu de 125 por mil crianas nascidas vivas
em 1950-1955 para 36 por mil no perodo 1995-2000.
Ainda assim, a Amrica Latina no acompanhou o ritmo de melhoria de vrias das demais
regies do planeta. Comparando-se, por exemplo, a esperana de vida ao nascer na Amrica
Latina com a da sia Oriental, no incio da dcada de 1960 os valores eram de 56,9 e 51,4 anos,
respectivamente, mas no final do sculo XX, 40 anos mais tarde, passaram a 68,5 e 69,7 anos,
tendo se invertido a posio entre as duas regies. Uma vantagem de mais de 5 anos se transformou em uma desvantagem de mais de 1 ano, ao longo do perodo.
Os ganhos em estado de sade dentro da regio so tambm muito heterogneos. Para a
mortalidade infantil, por exemplo, pases como o Chile, a Costa Rica e Cuba melhoraram seus
indicadores a uma velocidade superior da regio em geral e mais rapidamente que os Estados
Unidos e Canad, mas outros, inclusive o Brasil, o fizeram em um ritmo menor que os demais
e bem inferior ao dos pases desenvolvidos mencionados. A brecha entre os piores e melhores
aumentou em vez de diminuir, sendo que o Brasil est entre os pases que poderiam e deveriam ter melhorado mais rapidamente. No caso especfico de nosso pas, se comparado com o
que tem menor coeficiente de mortalidade infantil entre nove pases com renda per capita comparvel (Argentina, Brasil, Chile, Colmbia, Costa Rica, Mxico, Panam, Uruguai e Venezuela), nossa situao piorou ao longo dos ltimos 50 anos (Figura 1). O Brasil , em todos os
perodos, o que tem maior razo de taxas comparado com o menor deles (que era o Uruguai
at 1970, o Panam de 1970 a 1975, e a Costa Rica de 1975 em diante). Para o coeficiente de
mortalidade de 1 a 4 anos de idade, a situao bastante melhor (Figura 2). As razes de taxas
ficam mais compactas e o Brasil passa de uma taxa mais de 9 vezes maior que a menor delas
(Uruguai at 1980) a uma taxa perto de 2,6 vezes maior que a da Costa Rica, a menor nos
ltimos qinqnios.
334
Figura 1 - Razes de taxas de mortalidade em menores de um ano de idade para nove pases da
Amrica Latina entre 1950-1955 e 1995-2000
50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 95-00
Fonte: Centro Latinoamericano de Demografia. Amrica Latina: tablas de mortalidad, 1950-2025. Boletn Demogrfico, 67,
Santiago, Chile, jan. 2001.
11
13
Figura 2 - Razes de taxas de mortalidade em crianas de 1 a 4 anos de idade para nove pases
da Amrica Latina entre 1950-1955 e 1995-2000
50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 95-00
Fonte: Centro Latinoamericano de Demografia. Amrica Latina: tablas de mortalidad, 1950-2025. Boletn Demogrfico, 67,
Santiago, Chile, jan. 2001.
335
CRTICAS E ATUANTES
Os nveis de sade da populao, especialmente para longos perodos de tempo, tende a se

associar aos ritmos de crescimento econmico e disponibilidade geral de recursos, como se
pode comprovar quando se compara um indicador de sade como o coeficiente de mortalidade
infantil com a renda per capita de um pas (Figura 3). Pases e grupos de populao com maiores
rendas geralmente tm melhores condies de sade e de vida em geral, j que dispem de mais
recursos econmicos e tecnolgicos para satisfazer a suas necessidades materiais bsicas.
Figura 3 - Coeficientes de mortalidade infantil e renda per capita, para pases selecionados das
Amricas, 1996
O contexto poltico tambm um importante determinante da situao de sade. Com

raras excees, aqueles pases que desenvolveram instituies de governo democrticas e sociedades civis fortes geralmente desenvolvem polticas de longo prazo que levam a melhores
distribuies da riqueza nacional e a maiores benefcios sociais para seus habitantes. interessante notar que pases que aplicaram polticas sociais que beneficiam suas populaes com
melhores nveis de acesso a educao, servios bsicos de sade, nutrio e saneamento bsico
obtiveram nveis menores de mortalidade em comparao com outros pases de desempenho
puramente econmico comparvel ou maior, mas que mantiveram grandes disparidades econmicas e sociais (Wilkinson, 1996).
336
A dcada de 1990 na Amrica Latina, e no Brasil em particular, se caracterizou pela

adoo ou pelo aprofundamento de polticas de ajuste macroeconmico, com aumento nos
nveis de investimento externo, moderado crescimento econmico e aumentos nos gastos sociais como porcentagem do produto interno dos pases da regio, ainda que uma porcentagem
importante desse gasto tenha sido em seguridade social, que nos pases da regio tende a ser
altamente regressiva, com maiores benefcios recaindo sobre os grupos sociais mdios e altos
em vez de sobre os mais desprotegidos (Ocampo, 1998). O crescimento econmico no foi
acompanhado, nas ltimas dcadas, por uma diminuio das desigualdades econmicas internas, e a porcentagem de populao vivendo em situao de pobreza baixou muito pouco na
regio em geral, tendo crescido em vrios pases (Cepal, 1998; Paes de Barros & Mendona,
1995). Em alguns pases da Amrica Latina os 10% mais ricos da populao chegam a ter renda
at 80 vezes maior do que os 10% mais pobres. Um estudo do Banco Mundial mostrou, alm
disso, que os nveis de pobreza de 15 entre 17 pases latino-americanos so at 4 vezes maiores
do que o de pases de outras regies com renda per capita similar (Kliksberg, 1998). Os mais
pobres em nossas sociedades esto se distanciando da mdia e especialmente da cauda, cada vez
mais longa, das distribuies de renda. Entre 1980 e 1989 o coeficiente de Gini para a distribuio da renda aumentou para quase todos os pases da regio, e a nica exceo sobre a qual
no resta dvida a Costa Rica (Kliksberg, 1998). Em 1995 a renda ajustada por poder de
compra do 1% mais rico (US$ 66.363 na mdia) da Amrica Latina era 417 vezes maior do que
a do 1% mais pobre (US$ 159 na mdia), sendo a brecha mais alta j registrada, e provavelmente aumentou ainda mais nos ltimos anos (Londoo & Szekely, 1997). No Brasil, que tem uma
das maiores desigualdades de renda do mundo, a proporo do total da renda nacional que
correspondeu metade mais pobre da populao baixou de 18% a 12% entre 1960 e 1990,
tendo voltado a subir um pouco a 15% em 1998, enquanto a renda dos 20% mais ricos aumentou de 54% a 65% no mesmo perodo, caindo levemente a 63% nos anos mencionados.
As taxas de pobreza na Amrica Latina no esto diminuindo. A porcentagem de pobres, que era de 35% em 1980, aumentou para 40% no perodo de 1990 a 1994, voltando a 35%
em 1997 (basicamente devido a mudanas ocorridas no Brasil). Com o crescimento demogrfico, o nmero absoluto de pessoas vivendo abaixo das linhas de pobreza aumentou ao longo
das duas ltimas dcadas, chegando a cerca de 200 milhes em 1997. A taxa de indigncia
(pobreza extrema) era em 1997 a mesma que em 1980, cerca de 15%, o que se traduz em uma
cifra absoluta de mais de 80 milhes de pessoas. Se a distribuio de renda na Amrica Latina
no tivesse piorado desde 1980, o aumento da pobreza entre 1983 e 1995 na regio teria sido a
metade do que foi (Birdsall & Londoo, 1997).
Embora as taxas de pobreza do final do sculo fossem similares s de 20 anos antes, a
distribuio geogrfica da pobreza mudou consideravelmente. A rpida urbanizao aumentou a proporo de habitantes das cidades que vivem em condies de pobreza. Em 1980, 25%
da populao urbana eram pobres, enquanto que essa porcentagem aumenta para 34% em
1994. Mais de metade da populao em extrema pobreza na regio atualmente vive em reas
337
CRTICAS E ATUANTES
urbanas. A porcentagem de populao rural vivendo em condies de pobreza se manteve

relativamente estvel, oscilando entre 53% e 56% entre 1980 e 1994 (Cepal, 1999).
A S R ELAES
NOS P ASES
DE
D ETERMINAO
E AS
DESIGUALDADES I NTERNAMENTE
Ainda que a quantidade de pesquisas sobre as determinaes das desigualdades na regio ainda seja muito menor do que seria de se desejar, j se dispe de uma massa de informaes suficiente que permite avanar em vrias direes, inclusive com algumas possveis recomendaes de polticas sociais e econmicas para diminu-las. Nesta seo sero apresentados
resultados de vrios trabalhos desenvolvidos na regio, tentando-se compreender essas relaes para vrios possveis conjuntos de determinantes. A preocupao no mais a de entender somente quais so os determinantes do estado de sade e de acesso aos servios de ateno
sade e sua utilizao, mas sim a de tentar desvendar as relaes de determinao das
desigualdades em sade.
Aqui se exploram somente alguns desses determinantes e algumas vezes se apresentam
tambm resultados que relacionam suas interaes e sinergismos na determinao das desigualdades observadas.
Renda ou gasto per capita dos domiclios
A renda per capita ou (ainda melhor) o gasto per capita dos domiclios trata de resumir
num s indicador as condies materiais de vida dos grupos familiares. O gasto per capita, com
variaes sazonais muito menores que a renda, um indicador que capta melhor o conceito de
renda permanente dos domiclios. Infelizmente, muitas vezes, especialmente no Brasil, as
fontes de dados disponveis no incluem gastos dos domiclios, contendo apenas informao
sobre a renda. Outros indicadores que se tem utilizado para estimar nveis de renda permanente dos domiclios so ndices de ativos (assets indices) em que se combinam com diferentes
pesos indicadores de presena de certos bens como refrigerador, televisor, telefone etc., e tambm condies da moradia, tais como tipos de parede, teto etc., bem como disponibilidade de
gua potvel e instalao sanitria adequada.
Alguns pesquisadores tm proposto classificaes mais complexas, que permitem classificar os grupos populacionais de acordo com a classe social (Barros, 1986; Bronfman & Tuirn,
1988). Embora mais complexas e mais difceis de implementar em estudos empricos, os resultados so geralmente muito similares aos que se obtm usando-se apenas a renda (se possvel, renda
permanente) per capita dos domiclios. Outras classificaes, tambm mais complexas, usam o
conceito de necessidades bsicas insatisfeitas. Novamente, os resultados so semelhantes.
338
Entre 1982 e 1987, a mortalidade acumulada entre as idades de 1 e 4 anos, observada

numa coorte de crianas da cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, foi classificada de acordo
com trs nveis econmicos: renda familiar inferior a US$ 50 mensais (muito baixa), renda
familiar de US$ 50 a US$ 149 (renda mdia) e renda familiar de US$ 150 ou mais, e associada
ao peso ao nascer (Figura 4) (Victora et al., 1992). Para crianas de famlias com renda muito
baixa, a mortalidade para baixo peso ao nascer (menos de 2.500 g) cerca de 6 vezes maior que
para peso de 3.000 g e mais. J para renda familiar mdia, a mortalidade de apenas 2,5 vezes
maior quando o peso ao nascer baixo se comparada com a de crianas que nasceram com
3.000 g e mais. Para crianas de famlias com renda familiar mensal de US$ 150 e mais a
mortalidade muito baixa, independentemente do peso com que a criana nasce.
Mortalidad acumulada por mil

10
20
30
Figura 4 - Mortalidade acumulada em crianas de 1 a 4 anos de idade, de acordo com a renda

familiar per capita, por peso ao nascer, Pelotas, Brasil, de 1982 a 1987
< 50 US$
50 a 149 US$
150 US$ e mais
Peso ao nascer
<2500g
2500 a 2999g
3000g e mais
Fonte: Victora et al., 2000.
Existe crescente evidncia de que as desigualdades em sade relacionadas com os nveis

econmicos no esto diminuindo. Esse fato vlido tanto para comparaes entre pases
(Casas, Dachs & Bambas, 2001) como para estudos feitos no Brasil (Victora et al., 2000). No
caso das Amricas, ao se comparar os coeficientes de mortalidade infantil, estes eram aproximadamente 7 vezes maiores nos pases com coeficientes mais altos em relao aos de coeficientes mais baixos no perodo de 1960 a 1965, mas 30 anos mais tarde, no perodo de 1990 a 1995
essa razo aumentou para valores entre 13 e 14. Na cidade de Pelotas crianas de duas coortes,
nascidas em 1982 e 1993, apresentam nveis relativos similares de mortalidade infantil, ao se
339
CRTICAS E ATUANTES
comparar as crianas de famlias com rendas mais baixas com as de rendas mais altas (Figura
5). A razo entre os coeficientes dos extremos de renda em 1982 (80 e 13 por mil) e 1993 (35 e
5) , respectivamente, 6,2 e 7, ou seja, apesar da melhora geral que se observou na queda da
mortalidade, na realidade houve at um pequeno aumento na brecha relativa.
Coeficiente de mortalidad por mil

20
40
60
80
Figura 5 - Mortalidade infantil de acordo com o rendimento mensal do domiclio, para duas
coortes de crianas nascidas em 1983 e 1992, Pelotas, RS, Brasil
80
37
33
27
22
20
11
10
13
<= 1
1.1 a 3
3.1 a 6
6.1 a 10
Renda mensal em salrios mnimos
1983
> 10
1992
Fonte: Victora et al., 2000.
A prevalncia de retardo no crescimento, medido pela adequao da altura para a

idade em crianas de 6 a 59 meses de idade (dois ou mais desvios padres abaixo da
mediana de referncia) era aproximadamente 30 vezes maior para crianas de famlias
com rendimento per capita inferior a US$ 20 mensais quando comparado com crianas de
famlias com rendimentos per capita mensais de US$ 160 ou mais, variando de 28,9% a
0,9%, respectivamente. Outro estudo, em 1996, mostrou que para crianas de domiclios
com nenhum bem durvel a prevalncia era de 22%, comparada com 4,4% para domiclios com 5 bens durveis ou mais. Resultados semelhantes se observaram tambm numa
coorte no sul do pas, em que a prevalncia foi de 26% em crianas de domiclios com
apenas 1 bem durvel, comparada com 7% para aquelas que viviam em domiclios com
4 ou mais bens durveis (Olinto et al., 1993).
340
A mortalidade infantil no Peru era 5 vezes maior para crianas de domiclios do quintil
inferior de condies materiais de vida (medido por um ndice de ativos) do que para o quintil
superior, e a declarao de doenas diarricas foi de 22%, comparada com 13%, e de 25% para
doenas respiratrias em comparao com 15% (Gwatkin et al., 1999).
A essa maior carga de doenas e morte se soma nos grupos em piores condies materiais uma menor utilizao dos servios de sade em todos os seus nveis, seja por dificuldades
de acesso geogrfico, financeiro, ou tambm por razes culturais. A busca de ateno quando
se declarou um problema de sade ou acidente aproximadamente 2 vezes menor para o
quintil em piores condies de vida quando comparado com o de melhores condies, para
um grande nmero de pases da Amrica Latina (Dachs et al., 2002). Esse fenmeno se observa
para todos os grupos de idade, para homens e mulheres, em todos os grupos de idade. Na
Figura 6 mostram-se as retas ajustadas por mnimos quadrados para a porcentagem de crianas para as quais se buscou ateno mediante a declarao de que haviam tido um problema de
sade, de acordo com os quintis de renda (ou gasto) per capita dos domiclios. Com exceo do
Chile e da Argentina, nos quais as porcentagens so quase as mesmas ao longo de todos os
nveis econmicos, nos demais pases se observa o gradiente mencionado.
Figura 6 - Porcentagem de crianas para as quais se procurou ateno de sade, aps declarao
de que haviam tido um problema de sade, de acordo com quintis de renda (ou
gasto) per capita dos domiclios, pases selecionados da Amrica Latina, 1997 a 1999
2
3
4
quintil de renda ou gasto per capita
Arg
Ecu
Pan
Bol
Els
Par
Chi
Jam
Per
5
Col
Nic
Fonte: Dachs et al., 2002.

341
CRTICAS E ATUANTES
Para a ateno adequada ao parto, existe grande variao entre os pases para os quais se
dispe desse dado por condies materiais dos domiclios (Figura 7a). Ao mesmo tempo, as
desigualdades na mortalidade infantil so ainda maiores (Figura 7b). 1 Mesmo para pases como
o Brasil e a Repblica Dominicana, nos quais as desigualdades na ateno institucional do
parto so menores, as desigualdades de mortalidade so grandes. No caso do Brasil, a razo
entre o coeficiente para o quintil pior e aquele em melhores condies econmicas aproximadamente 4. No existem estudos que tenham tentado explicar esse fenmeno, mas muito
provvel que ele esteja relacionado s desigualdades na qualidade da ateno.
Figura 7 - Porcentagem de partos atendidos institucionalmente (a) e coeficiente de mortalidade

infantil (b) por quintis de ativos dos domiclios, pases selecionados da Amrica
Latina, 1995 a 1998
Fonte: Gwatkin et al., 2000.
Essas desigualdades no acesso aos servios de ateno e na sua utilizao de acordo com as
condies econmicas da populao so grandes em quase todos os pases da regio. A evidncia existente de que a desigualdade no uso no se deve somente s que existem no acesso
geogrfico e financeiro, mas evidentemente estas representam um componente importante de
1
342
Este poderia ser chamado o efeito Ana Karenina. Na primeira frase de seu famoso romance, Tolstoi diz que Todos os
casamentos felizes so aborrecidamente parecidos, enquanto que cada casamento infeliz o sua prpria maneira. Da
mesma forma, parafraseando-o, poderamos dizer que em todo o mundo os ricos so aborrecidamente parecidos, mas os
pobres sofrem em cada lugar sua prpria maneira.
tais inequidades. No caso do Mxico, por exemplo, v-se claramente como a porcentagem de
partos institucionais de acordo com o nvel econmico mdio dos municpios segue o mesmo
padro que o da disponibilidade de recursos, medidos pelo nmero de leitos e nmero de
mdicos por habitante (Figura 8) (Lozano et al., 1999).
Figura 8 - Porcentagem de partos atendidos institucionalmente e nmeros de mdicos e leitos

por mil habitantes, para os municpios mexicanos, classificados por decis do ndice
de pobreza do municpio, 1997
Fonte: Lozano et al., 2001.
Nveis de educao formal (escolaridade)
Houve avanos importantes na rea de educao formal na Amrica Latina, e no Brasil em

particular, nas ltimas duas dcadas, mas menores que em outras regies do mundo. Em
1995, somente dois teros da populao em idade escolar tinham completado o 4 ano primrio nos pases da Amrica Latina. O sudeste da sia, onde os nveis eram similares em 1985,
ultrapassou a Amrica Latina na proporo de populao matriculada na escola primria e
secundria (Ocampo, 1998). O Relatrio de Desenvolvimento Social da Amrica Latina de
1999 do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), dedicado s desigualdades sociais
na regio, enfatiza a importncia da educao formal como um mecanismo de reduo da
pobreza e diminuio das inequidades sociais (BID, 1999b). Existe evidncia, pelo menos para
o caso do Brasil, de que a educao formal tem um efeito adicional ao das condies materiais
dos domiclios (renda per capita) tanto sobre o estado de sade (Dachs, 2002) quanto sobre o uso
dos servios de ateno sade (Castro, Travassos & Carvalho, 2002). Esse efeito da educao
343
CRTICAS E ATUANTES
formal especialmente importante no caso das mulheres, particularmente no que se refere

sade infantil e das crianas de 1 a 4 anos.
Em 1996, no Brasil, quando as mes no tinham nenhuma educao formal a porcentagem
de crianas menores de 5 anos com retardo no crescimento (mais de dois desvios-padro abaixo do
valor de referncia) era de 19,3%, caindo para somente 3,4% quando a me tinha 11 anos ou mais
de educao. Nos nveis intermedirios, as porcentagens de retardo de crescimento eram de 13,7%
quando a me tinha de 1 a 3 anos de escolaridade, 8,0% para 4 a 7 anos e 6,3% para 8 a 10 anos de
escolaridade (Nupens/USP, 1998). As desigualdades so ainda maiores para a adequao do peso
idade dessas crianas, variando de 24% com peso inadequado, quando a me tem menos de 4 anos
de escolaridade, a 7%, quando a escolaridade de 6 ou mais anos de educao formal.
No Chile, onde praticamente todos os partos so institucionais e a cobertura de ateno
pr-natal adequada elevada em todos os grupos econmicos, persiste um grande gradiente de
mortalidade neonatal e especialmente ps-neonatal, de acordo com o nvel educacional da
me. O coeficiente de mortalidade neonatal cai de 13,5 por mil a 6 por mil nascidos vivos
quando a escolaridade da me sobe de nenhuma educao formal a 13 ou mais anos. O coeficiente de mortalidade ps-neonatal cai de 24,5 por mil a 2,6 por mil nascidos vivos, para as
mesmas categorias de educao formal das mes (Figura 9).
Figura 9 - Coeficientes de mortalidade neonatal e ps-neonatal por mil nascidos vivos, de

acordo com a escolaridade da me, Chile, 1990 a 1995
Fonte: Hollstein et al., 1998.

344
Nesse mesmo pas, entre 1985-87 e 1994-96 a esperana de vida aos 20 anos para mulheres
aumentou quase 2 anos, um ganho importante em um perodo de menos de 10 anos. Mas, ao
se estudar como ocorreu esse aumento em termos de educao formal, descobre-se que todo o
ganho ocorreu entre mulheres com 13 e mais anos de educao, cuja esperana de vida aos 20
anos aumentou de cerca de 63 para perto de 72 anos. Para as demais no houve praticamente
nenhum ganho, sendo inferior a 1 ano para o grupo de 1 a 8 anos de escolaridade e nenhum
ou at levemente negativo para as demais mulheres (Figura 10) (Vega et al., 1999).
Figura 10 - Esperana de vida aos 20 anos de idade segundo escolaridade, para o sexo feminino,
Chile, 1985-1987 a 1994-1996
Fonte: Vega et al, 2001.
Distribuio espacial
A distribuio geogrfica do estado de sade e da acessibilidade aos servios de ateno

sade muito grande na maioria dos pases da regio. Na cidade de Buenos Aires o coeficiente de
mortalidade infantil era de cerca de 13 por mil nascidos vivos no ano de 1995, mas em algumas
provncias do noroeste do pas esse coeficiente excedia 30 por mil (Concha et al., 1997).
No Brasil, os coeficientes de mortalidade infantil nos estados do Nordeste so de 3 a 4
vezes maiores que no Sul e no Sudeste. Apesar de a mortalidade infantil ter cado cerca de 40%
no pas em 10 anos, entre 1977-1985 e 1987-1995, as brechas entre as reas piores e melhores
345
CRTICAS E ATUANTES
aumentaram. Na Tabela 1 se apresentam os coeficientes estimados a partir de inquritos de

demografia e sade (Castro, Travassos & Carvalho, 2002) para as reas urbanas e rurais de
algumas regies do pas nesses dois perodos. A razo entre o coeficiente do Nordeste rural e o
do Sul-Sudeste urbano aumentou de 1,87 para 1,93. No um aumento grande, mas mostra
que o coeficiente estava caindo mais rapidamente onde j era menor. A situao mais dramtica em relao ao retardo no crescimento em menores de 5 anos. No Nordeste a porcentagem
caiu de 47,8% em 1974 para 27,3% em 1989 e 17,9% em 1996. J nas regies Centro-Oeste, Sul
e Sudeste, ela baixou de 23,9% para 8,6% e 5,6% nos mesmos anos. No Nordeste foi uma queda
por um fator de 2,7 vezes, enquanto nas outras regies este foi de quase 4. As razes entre as
prevalncias passaram de cerca de 2 a quase 5.
Tabela 1 - Tendncias na mortalidade infantil no Brasil entre os perodos de 1977-1985 e 19871997 por regio e reas urbanas e rurais
rea/Regio
URBANA
Norte
Nordeste
Sul-Centro-Sudeste
RURAL (*)
Nordeste
Sul-Centro-Sudeste
BRASIL (*)
(*)
1977-1985
68,8
(51,1)
120,4
47,0
100,9
135,2
(61,2)
79,6
1987-1985
41,2
(42,1)
62,8
28,8
60,8
84,4
33,0
46,1
Variao anual (%)

-4,0
-1,7
-4,8
-3,3
-3,7
-3,7
-5,0
-4,2
No inclui as reas rurais do Norte.
Estimaes feitas com menos de mil crianas na amostra.

Fonte: Nupens/USP, 1998.
As diferenas so particularmente marcadas entre reas urbanas e rurais. Os dados dos

inquritos de demografia e sade realizados em vrios pases da regio2 mostram que as prevalncias de retardo no crescimento infantil so at 2,5 vezes maiores na rea rural que na rea
urbana (Tabela 2). Na Guatemala e no Peru, a prevalncia de retardo no crescimento em
crianas menores de 5 anos de mais de 50% nas reas rurais.
346
Os relatrios so produzidos por Measure DHS e muitos deles esto disponveis em texto completo na Internet. Os pases
da Amrica Latina e do Caribe e anos em que se realizaram inquritos de demografia e sade so: Bolvia (1989, 1994,
1998), Brasil (1986, 1991, 1996), Colmbia (1986, 1990, 1995, 2000), Equador (1987), El Salvador (1985), Guatemala (1987,
1985, 1988/99), Haiti (1994/95, 2000), Mxico (1987), Nicargua (1997/98, 2000), Paraguai (1990), Peru (1986, 1992, 1996,
2000), Repblica Dominicana (1986, 1991, 1996), Trinidad e Tobago (1987). Disponveis em:
http://www.measuredhs.com/pubs/browse.cfm?typeID=5&CFID=371288&CFTOKEN=17369081
Tabela 2 - Porcentagens de retardo no crescimento em crianas de menos de 5 anos de idade,

por reas urbanas e rurais, pases selecionados da Amrica Latina, dcada de 1990
Pas e ano
Urbano
Rural
Repblica Dominicana, 1996

Brasil, 1996
Colmbia, 1995
Paraguai, 1990
Haiti, 1995
Bolvia, 1994
Peru, 1992
Guatemala, 1995
7,3
7,8
12,5
11,7
20,4
20,9
25,9
35,3
15,2
19,0
19,1
26,9
35,1
36,6
53,4
55,5
Fonte: MACRO Internacional, Inquritos de Demografia e Sade (DHS).
Raa e etnicidade
H dois tipos de grupos raciais ou tnicos que no caso da Amrica Latina so particularmente vulnerveis em termos de inequidades sociais em geral e de sade em particular: os
afro-descendentes e os povos nativos. Estudos feitos pelo BID (1999a) estimam que aproximadamente 150 milhes de latino-americanos so descendentes de africanos. Quarenta por cento
dos pobres na Amrica Latina so afro-descendentes. Dados preliminares sobre a sade na
costa do Pacfico na Colmbia e evidncias de outras partes mostram que as comunidades
negras sofrem desproporcionalmente de mau estado de sade e tm maiores dificuldades de
acesso aos servios de ateno sade e em seu uso (Cowater International & Inter American
Development Bank, 1996). As categorias raciais para as populaes dos pases latino-americanos se correlacionam com renda, educao e geografia. No caso brasileiro, essas relaes so
particularmente fortes (Dachs, 2002). Apenas cerca de 18% das pessoas de cor preta esto nos
trs decis superiores de renda per capita. Para os de cor parda essa cifra ainda menor, cerca de
15,7%. J entre brancos, 41,3% esto nos trs decis superiores e para os amarelos a porcentagem alcana 73,4%. Entre as pessoas brancas, 40,4% tm 8 ou mais anos de escolaridade, mas
entre as pessoas pretas essa porcentagem diminui para 22,9%, praticamente igual das pessoas
pardas, que 22,5% (Dachs, 2002).
Existem relativamente poucos estudos sobre as condies sociais e econmicas das populaes originais (indgenas), mas eles sempre mostram um panorama de enormes inequidades
(World Bank, 1993), confirmando que os nveis de pobreza entre os povos indgenas da Amrica Latina so muito altos. Na Bolvia, mais de dois teros da populao indgena bilnge e
quase trs quartos da populao indgena que fala somente a lngua original so pobres. Nesse
347
CRTICAS E ATUANTES
mesmo pas, os nveis mdios de educao formal dos indgenas so da ordem de 3 anos,
menos que para os no indgenas. Na Guatemala, aproximadamente metade dos domiclios de
indgenas no dispe de gua e saneamento, comparado com cerca de 5% da populao no
indgena. No Mxico a pobreza est fortemente correlacionada com viver em municpios em
que a maioria da populao indgena. So ainda mais raros os estudos sobre condies de
sade e acesso aos servios e seu uso por parte das populaes afro-descendentes e indgenas na
Amrica Latina, mas os que se conhece sempre apresentam uma situao de enormes diferenas em relao s populaes brancas nos mesmos pases.
Ao se comparar as populaes indgenas do Panam com o restante da populao, verifica-se que a mortalidade infantil 3,5 vezes maior naquelas. Em Honduras a esperana de
vida 29 anos menor entre homens e 27 menor entre as mulheres indgenas. No caso do
Mxico a mortalidade na infncia 2,5 vezes maior em municpios nos quais a populao
preponderantemente indgena, e na Guatemala a mortalidade materna para mulheres indgenas 83% mais alta que para as demais (Amaris, Florez & Mojica, 1992).
Um inqurito realizado na Colmbia em 1992/1993 entre cerca de 11 mil indgenas
vivendo em comunidades de trs reas distintas do pas mostrou que a esperana de vida ao
nascer era de 55,4 anos para os homens e 57,8 anos para as mulheres indgenas, comparados
com as mdias nacionais de, respectivamente, 65 e 67 anos, ou seja, quase 10 anos menos. O
coeficiente de mortalidade infantil era de 63,3 por mil nascidos vivos, comparado com a mdia
nacional de 32 por mil (Pizeros-Petersen & Ruiz-Salguero, 1998).
G N ER O
Existem grandes inequidades sociais de gnero na Amrica Latina. Mesmo em pases mais
equitativos como o Chile, elas se manifestam em menores salrios para as mulheres em cargos
e postos iguais, menores nveis de escolaridade, e muitos outros (Vega et al., 2001). J em
relao s manifestaes dessas inequidades em sade, conhece-se relativamente pouco. Em
termos comparativos, existem poucos estudos feitos na regio sobre inequidades de gnero em
sade (Almeida Filho et al., 2003). O que se sabe ainda controvertido, mostrando s vezes
desigualdades de acesso desfavorveis aos homens (Pinheiro et al., 2002) e s vezes, como no
Equador, grandes inequidades de acesso nas reas urbanas, desfavorveis s mulheres, devido
ao fato de o sistema de sade da previdncia social daquele pas oferecer cobertura somente ao
titular e no aos seus dependentes (Waters, 2000). No que toca ao estado de sade, em muitos
casos o panorama muito desfavorvel aos homens, especialmente devido aos elevados nveis
de violncia, como ocorre na Colmbia, em partes do Brasil e do Mxico e outros pases. No
se encontram na Amrica Latina indicadores de mortalidade infantil ou de desnutrio e retardo no crescimento diferenciados por sexo, como ocorre em outras regies, especialmente em
partes da frica e sul e sudeste da sia.
348
necessrio explorar mais a fundo as relaes de determinao para comear a encontrar as evidncias de que as inequidades sociais de gnero se manifestam s vezes de maneira
sutil e interagindo com outros determinantes para refletir-se em indicadores de sade.
No Relatrio Mundial de Sade de 1999, a Organizao Mundial da Sade estimou
probabilidades de morrer para homens e mulheres pobres e no-pobres (probabilidade de
uma morte prematura). Na Figura 11 mostram-se essas probabilidades para 13 pases da regio. A probabilidade de morrer marcadamente maior para os homens do que para as mulheres para a populao no-pobre em todos os pases, sendo 2 a trs 3 maior, mas para a
populao pobre essas probabilidades so similares, ainda quase sempre maiores para os homens, mas quase nunca mais do que 10% a 20% mais. Isso pode ser interpretado como uma
inequidade de gnero no subgrupo de pobres, desfavorvel s mulheres. Foi necessrio ir mais
fundo nas relaes entre dois determinantes de desigualdades e a probabilidade de morrer
para se comear a desvendar a possvel presena de uma inequidade.
Figura 11 - Probabilidade de morrer entre os 15 e os 59 anos de idade para mulheres e homens,

pobres e no-pobres, em 13 pases da Amrica Latina, 1998
Fonte: Organizao Mundial da Sade, 1999.
349
CRTICAS E ATUANTES
Outro aspecto muito pouco estudado se relaciona com os gastos de bolso dos domiclios
com a ateno de sade, os nveis de pobreza e gnero. As mulheres, especialmente em idade
reprodutiva, tm maiores necessidades de ateno do que os homens. Quando essa maior
necessidade se associa com a pobreza possivelmente nos domiclios de chefatura feminina,
ocorre uma desigualdade injusta, j que esta caracterstica est presente em maior proporo
nos domiclios de menores rendas familiares, ou, se assim se quiser, a pobreza mais prevalente em domiclios chefiados por uma mulher s.
Essa definitivamente uma rea em que se deve investir em mais pesquisa emprica de
boa qualidade para se aprofundar o conhecimento das mltiplas inter-relaes de determinao que se associam com gnero para causar inequidades em sade.
C OMENTRIO
DISCUSSO
Propositalmente no foi adotado um marco conceitual e terico para ordenar a apresentao feita at agora. Isso no se justificaria, dada a natureza totalmente descritiva que se usou
para relatar uma parte do que se conhece sobre as relaes de determinao das desigualdades
em sade na Amrica Latina, e no Brasil em particular. Mas, para esta discusso final, ser
empregado um esquema extremamente simples (Figura 12) que foi discutido por um grupo de
pesquisadores3 no momento de se organizar um plano para um projeto multicntrico de investigao nesta rea (Pan American Health Organization, 2000).
Figura 12 - Esquema simplificado de relaes entre desigualdades sociais e inequidades em

condies materiais de vida, acesso e gasto em sade e estado de sade
Desigualdades
sociais
Inequidades nas
condies de vida
350
Inequidades no
acesso e gasto em
ateno de sade
Inequidades no
estado de sade
Alberto Pellegrini, Cesar Victora, David Richardson, Edward Greene, Jos Norberto Dachs, Moiss Goldbaum, Naomar de
Almeida Filho, Paula Braveman, Pedro Luis Castellanos.
Esse esquema permite discutir alguns aspectos importantes de possveis implicaes de

polticas de enfrentamento das enormes desigualdades observadas. Especialmente se adotado
o conceito mais amplo de sade como um completo estado de bem-estar (fsico, emocional e
social), torna-se evidente que a mediao voltada para as inequidades de acesso e gasto em
ateno sade passa a ser bastante limitada. So as inequidades nas condies de vida que
realmente determinam todo o processo que leva ao surgimento das grandes desigualdades (e,
portanto, inequidades, j que injustas e evitveis) no estado de sade de nossas populaes. As
desigualdades observadas na autopercepo do estado de sade no Brasil se explicam em grande parte pelo nvel material, pela educao, pela rea e pela regio do pas, sendo que a contribuio adicional de acesso aos servios e a seu uso pequena e no estatisticamente significativa (Dachs, 2002). Isso no diminui a importncia que tm as inequidades de acesso, de utilizao de servios e de gastos com ateno. Essas so situaes injustas com seu prprio mrito
e fazem parte das inequidades sociais de modo geral. So poucos os estudos existentes na
Amrica Latina, e no Brasil em particular, sobre os efeitos muitas vezes catastrficos sobre as
condies materiais de vida das famlias que advm da ocorrncia de episdios agudos de
doenas ou de situaes crnicas que exigem ateno (e gasto) por longos perodos (Silveira,
Osrio & Piola, 2002).
A pesquisa emprica de boa qualidade tem um papel preponderante a desempenhar na
luta contra essas desigualdades incuas. Julio Frenk, citado em L. Gilson (1998:1.981), diz que
Se a evidncia clara e as recomendaes so fortes, aqueles que tm o poder de deciso
podem ser estimulados a agir. Pelo menos, anlises de polticas bem fundadas impem limites
arbitrariedade dos tomadores de deciso, que precisam considerar os custos de ignorar os
dados disponveis.
A partir dos resultados apresentados anteriormente, pode-se concluir com segurana que
na Amrica Latina, e no Brasil em particular, como j demonstrado na Europa Ocidental e nos
Estados Unidos e Canad (Wing & Richardson, 1998), os principais determinantes sociais e
econmicos de sade e das desigualdades em sade so aqueles que se relacionam com as
diferenciaes nas relaes de poder e de oportunidade em nossas sociedades. Embora os
resultados mostrem desigualdades em sade no s persistentes, mas crescentes em muitos
casos, necessrio fazer mais pesquisa nesta rea, especialmente de tipo emprico e de natureza
analtica, que fornea elementos seguros para o desenvolvimento de polticas pblicas que
ataquem as razes e as conseqncias daquelas desigualdades.
Em trs reunies de consulta (Rockefeller Foundation, 1999; Evans, Wirth & Vega, 2000)
e de discusso de avanos obtidos em direo a maior equidade em sade (Global Equity Gauge
Alliance, 2002), houve consenso dos especialistas no estabelecimento do objetivo de que em
2015 em todos os pases do mundo existam sistemas de monitoramento contnuo (observatrios) das desigualdades em sade, com o objetivo de diminu-las de maneira substancial em
todas as sociedades. Para alcanar esse fim, os trs pilares fundamentais so:
351
CRTICAS E ATUANTES
Medio: no somente continuar a desenvolver instrumentos e mtodos para medir diferenas entre grupos de populaes, mas tambm desenvolver ferramentas que permitam aos
gerentes de programas, inclusive nos nveis locais, estabelecer metas para alcanar os pobres
e menos favorecidos, assim como medir os progressos em direo s metas estabelecidas.
Advocacia e promoo: aumentar a conscincia social sobre as desigualdades injustas em
sade, que no s persistem mas esto, em muitos casos, aumentando em nossas sociedades devido a polticas que se desenvolvem sem ter como objetivo explcito maiores nveis
de justia social em sade.
Empoderamento da sociedade: trabalhar para que toda a sociedade transforme os objetivos de maior eqidade em (estado de) sade da populao, de acesso aos sistemas de
ateno sade e seu financiamento numa de suas ferramentas de presso social e poltica para a adoo de polticas econmicas e sociais mais justas.
Apesar de j existirem em nosso pas iniciativas nacionais e locais nesse sentido, falta ainda
um esforo concertado para que eqidade em sade passe a ser uma das idias-fora no processo poltico nacional. Talvez este seja o momento de construir um projeto nacional de aprofundamento dessas questes, estabelecendo-se uma iniciativa do tipo que levou ao Acheson Report
na Inglaterra (Acheson, 1998). Nesse relatrio, o grupo encabeado por Sir Donald Acheson
construiu um conjunto de propostas de polticas para todas as reas do governo ingls, 39 ao
todo, voltadas para atacar e diminuir as desigualdades sociais em sade. interessante notar
que essas propostas vo desde polticas de emprego, passando por polticas de transporte urbano, habitao, educao, alimentao, at as que so especificamente de atribuio do Sistema
Nacional de Sade da Inglaterra. Mas apenas trs das 39 propostas e sugestes devem ser implementadas diretamente pelo Sistema Nacional de Sade. Esse tipo de esforo, por apresentar
evidncia slida das conseqncias de polticas econmicas e sociais sobre as desigualdades em
sade da populao, ser uma ferramenta til para o convencimento dos diferentes atores sociais
de que, ao se adotar uma poltica especfica, sempre se deve levar em conta seu possvel impacto
sobre as inequidades em sade e os nveis de justia em sade em nossa sociedade.
ACHESON, D. (Coord.) Independent Inquiry into Inequalities in Health Report. London: The Stationary
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354
CIDADANIA E SADE
Sociedad Civil
19. SOCIEDAD CIVIL:
P ARTICIPACIN S OCIAL
C OMITS LOCALES
DE
EN EL
C ASO
DE LOS
A DMINISTRACIN
DE
S ALUD (CLAS)
Sandra Vallenas
l proceso de transicin democrtica iniciado con la cada del rgimen de Alberto Fujimori, junto con la dinmica de la regionalizacin del pas y la descentralizacin de los servicios entre ellos, los de salud, constituyen el escenario del surgimiento de nuevas experiencias
asociativas y de la reformulacin de otras. En el inters de acercarnos a ellas, de explorar el
potencial de la participacin popular en la gestin pblica y las transformaciones cualitativas
en la relacin Estado-sociedad civil, proponemos la ponencia que sigue.
A N TECE DENT ES
Iniciamos esta seccin con un cuadro comparativo que destaca tanto las desigualdades
internas en materia de salud en el Per, como la ubicacin de este pas con respecto a otros
pases de la regin.
El Per no slo es uno de los pases ms pobres de la regin, sino que adems cuenta con
un sistema muy limitado de representacin poltica. A la falta de integracin y equidad en el
acceso a servicios sociales bsicos entre los primeros, los sanitarios se aaden el racismo, el
centralismo, la discriminacin de gnero y otras razones que perpetan una situacin donde
es difcil para los privilegiados reconocer al otro como igual (Sagasti et al., 1999:100). Incorporada a la cultura, esta exclusin ha incidido, sensiblemente, en lmites a la toma de poder
por parte de amplios sectores de la poblacin.
En la regin, la dcada del 90 estuvo marcada por la transicin a un nuevo modelo de
desarrollo basado en las prescripciones de poltica del llamado Consenso de Washington, que
orientaron a un desplazamiento del rol de los estados por la prevalencia de los mercados, planteando lmites a la intervencin estatal. Las llamadas reformas del Estado de primera generacin
se concentraron en asuntos de disciplina fiscal, liberalizacin del comercio y regmenes de inversin, desregulacin de mercados domsticos y privatizacin de empresas pblicas; en el campo
de la salud pblica esto se tradujo en la centralizacin del financiamiento, la racionalizacin de
357
CRTICAS E ATUANTES
Cuadro 1 - Equidad en indicadores de salud en nueve pases latinoamericanos, por quintiles

de ingresos, alrededor de 1999
Pas
Bolivia
Brasil
Colombia
Guatemala
Hait
Nicaragua
Paraguay
Per
Rep. Dom.
Tasa de
Desnutricin
crnica en
nios
Q139,2
23,2
23,7
64,6
45,5
38,1
22,5
45,6
21,5
Q5+
6,0
2,3
5,9
12,1
12,8
8,3
3,0
5,2
2,5
Tasa de
Mortalidad
Infantil
Q1106,5
83,2
40,8
56,9
93,7
50,7
42,9
78,3
66,7
Q5+
25,5
28,6
16,2
35,0
74,3
25,8
15,7
19,5
23,4
Porcentaje
Porcentaje
de mujeres
de mujeres
embarazadas embarazadas
con atencin
con parto
prenatal
profesional
Q138,8
67,5
67,5
34,6
44,3
67,0
69,5
37,3
96,1
Q5+
95,3
98,1
98,1
90,0
91,0
96,0
98,5
96,0
99,9
Q119,8
71,6
60,6
9,3
24,0
32,9
41,2
13,7
88,6
Q5+
97,9
87,7
84,5
34,8
46,3
64,6
66,0
56,4
95,3
Porcentaje de
mujeres en edad
reproductiva que
utilizan mtodos
anticonceptivos
Q17,1
55,8
42,2
5,4
4,9
40,2
20,6
24,0
51,2
Q5+
45,6
76,8
65,7
57,1
20,9
64,2
46,1
50,3
63,7
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 2002 apud Arroyo, 2003.
costos y lo instrumental. Saliendo de la crisis de la deuda, las prioridades eran alcanzar la estabilidad macroeconmica y desmantelar el modelo proteccionista de desarrollo.
Si bien hubo algunos logros hacia una mayor estabilidad macroeconmica, no se han producido los resultados esperados en trminos de una reduccin significativa de la pobreza, particularmente de la desigualdad social interna del pas y de mejoras en la situacin de la salud. En
el ao 2000 (Inei, 2002), el 48% de la poblacin total se encontraba por debajo de la lnea de
pobreza, mientras que otro 15% estaba en condicin de pobreza extrema. Como expresin de las
dramticas inequidades del pas, si en el rea urbana el 37% de la poblacin era pobre y el 4%
calificaba como pobres extremos, en el rea rural estas cifras eran del 70% y 36%, respectivamente. En la misma lnea, la mortalidad infantil en el rea rural era de 46 por mil nacidos vivos, en
tanto que en el rea urbana la cifra era de 24 por mil. En ese mismo perodo, la poblacin con
algn tipo de seguro de salud era de 6% en el quintil de ingresos ms bajos, en tanto que en el
quintil de ingresos ms altos, el porcentaje era del 56% (Universidad del Pacfico, 2003).
El surgimiento del terrorismo que se desat en Per a partir de 1980 que actualmente
est controlado no fue ajeno a las condiciones de pobreza y desigualdad, aun cuando persisten las condiciones que le dieron lugar. El narcotrfico ha protagonizado un proceso paralelo,
localmente asociado en algunas zonas al terrorismo y vinculado con el circuito internacional. Ambos procesos han tenido profundo impacto en el pas, particularmente en lo que a
participacin ciudadana organizada se refiere, producindose una nueva configuracin social
que tuvo consecuencias en las relaciones entre sociedad, economa y poltica.
358
Sociedad Civil
Tanto el autoritarismo del rgimen de Alberto Fujimori (1990-2000) como las polticas de
ajuste que derivaron en los procesos de fragmentacin e informalizacin entre otros factores,
debido a la llamada flexibilizacin laboral, dieron lugar a un proceso de repliegue de lo social
a lo privado. Durante el gobierno de Fujimori, la participacin poltica popular se restringi
prcticamente a la mera participacin electoral y a la negociacin clientelar con las exiguas polticas distributivas del Estado. En el terreno especfico de la salud, lo ms cercano a la participacin
popular (distinta de la participacin comunitaria, generalmente instrumental para el funcionamiento de los servicios de salud) fueron las organizaciones de sobrevivencia de mujeres, ya sea
expresadas en los clubes de madres, comedores populares (existentes desde principios de la
dcada del 80) o en el Vaso de Leche (creado por el gobierno municipal en 1986).
El pobre desempeo del sector hacia finales de los ochenta cre el ambiente propicio para
que entre 1988 y 1992, las organizaciones no gubernamentales de desarrollo (ONG) animaran
el voluntariado en salud. Sin embargo, a partir de 1994 se retorna a una visin estadista de los
servicios sociales, tendindose a la prescindencia de otros actores (Arroyo, 2001).
Sin duda, el principal actor del sector pblico en el terreno de las polticas de salud ha
sido el Poder Ejecutivo. En el pas, el proceso de construccin de polticas es generalmente
cerrado y poco participativo. El diseo de polticas suele ser conducido por un equipo de
cinco o seis tcnicos (Ewig, 1998); cuando se precisa de asesores, stos son reclutados del
entorno inmediato de los tcnicos. En general, no han existido canales institucionales de participacin y consulta a la sociedad civil particularmente a aqullos y aqullas directamente
afectados por las polticas especficas (stakeholders). Si a esto le aadimos el histrico centralismo
persistente en los 90, se podrn intuir las dificultades y el reto mayor que constituy cualquier
intento por influir en la toma de decisiones de poltica, particularmente desde los espacios
locales alejados de la capital y desde aquellos sectores poblacionales tradicionalmente excluidos
del poder poltico (Vallenas, 1999).
Hacia mediados de la dcada del 90, sin embargo, comienzan dos procesos de participacin popular. Por un lado y coincidiendo con la insistencia de los organismos multilaterales
en la puesta en marcha de las reformas de segunda generacin ante los magros resultados del
ajuste (primera generacin) en la reduccin de la pobreza1 se crean los Comits Locales de
Administracin de Salud (Clas), mecanismos de participacin comunitaria impulsados desde
el Ministerio de Salud (Minsa). Por otro lado, cobran forma diversas propuestas experimentales de vigilancia ciudadana de los establecimientos locales de salud, a iniciativa de organizaciones no gubernamentales (ONG) de mujeres.
La importancia de la participacin popular era ya prctica reconocida y recomendada, ya sea por su implicancia en el
desarrollo de la sociedad civil y de relaciones democrticas entre sociedad y poltica, ya sea por su conveniencia para
ejecutar eficazmente y con menor costo los programas de compensacin social en el marco del ajuste y de la transicin
hacia el pleno establecimiento de los mecanismos de mercado.
359
CRTICAS E ATUANTES
Al terminar la dcada, algunos grupos de diversa composicin estudiantes, trabajadores,

mujeres, frentes de defensa territoriales se aglutinan y cobran fuerza inusitada. Se unen en
defensa de la democracia ante la pretensin de Fujimori de prolongar el rgimen mediante la
burda manipulacin de la Constitucin, y la ausencia total de independencia de poderes. En
ese dilatado proceso electoral, que va desde diciembre de 1999 hasta junio de 2001, y estimulados por la transicin democrtica, se van conformando grupos de inters temtico que buscan influir en la toma de decisiones de poltica del Estado en sus respectivos campos. Uno de
ellos es el Foro de la Sociedad Civil en Salud, que comienza a tomar forma durante el gobierno
de transicin del presidente Valentn Paniagua.
Hacia finales de los 90, Ames resuma as los cambios recientes en la relacin entre poltica
y sociedad en el Per (Ames, 1999).
Las transformaciones globales hacen que la poltica se haya convertido, en el mundo,

en un terreno en el que los grandes poderes de facto tanto del mercado como de
instancias burocrticas por fuera de controles democrticos han ganado una influencia excesiva.
Si bien es el conjunto de la organizacin el que ha cambiado, un elemento central a
registrar, por sus consecuencias para la relacin entre sociedad y poltica, es el cambio
en el carcter de los grupos de presin. Mientras los movimientos sociales organizados sindicatos y movimiento barrial se debilitaron notablemente, emergieron iniciativas ciudadanas que se caracterizan por su pluralidad y diversidad, as como por
su desarticulacin y debilidad organizativa.
Los principales nexos institucionales que comunicaron sociedad y poltica durante el
siglo XX fueron los partidos polticos. Como en otros pases, su debilitamiento en el
Per es extremo y puede que no vuelvan a retomar funciones sociales anteriores, tales
como ser espacios de encuentro y organizacin de sociedades verticales y desarticuladas, visiones y proyectos colectivos fuertes. Probablemente slo subsista su dimensin
de aparatos para competencias electorales.
Se ha transformado la forma misma en que las personas otorgan hoy prioridad a la
importancia de las distintas dimensiones de su vida. Hay una mayor valoracin de lo
vivido ms personalmente, incluido el mundo subjetivo.
Actualmente, ya en el gobierno del presidente Alejandro Toledo y con cobertura avances
variables estn ponindose en marcha reformas del Estado de segunda generacin, entendidas desde los organismos multilaterales como aquellas medidas para reformar las instituciones
pblicas, eliminar la corrupcin, promover el respeto de los derechos humanos, la participacin ciudadana, los valores democrticos y la gobernabilidad. Entre stas se contempla la
reestructuracin de las relaciones entre el gobierno central y los gobiernos regionales y locales,
la reforma de la funcin pblica (an incipiente), y la reestructuracin de los ministerios del
rea social (fundamentalmente salud y educacin). stas se destacan por ser el contexto en el
que se enmarca el anlisis de casos seleccionados de organizaciones que estaran comprendidas
en el escenario amplio de la sociedad civil.
360
Sociedad Civil
En el 2001 se instal el Foro del Acuerdo Nacional como espacio de dilogo entre representantes del gobierno, de los partidos polticos y de la sociedad civil para consensuar alrededor de las lneas matrices de las polticas de Estado que debern regir durante los prximos
aos. En el 2002 se inici un proceso de debate acerca de la nueva Constitucin del Per.
Entre los aos 2002 y 2003 se han expedido la Ley de Bases de la Descentralizacin (Ley
27.783), la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales (Ley 27.867) y la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (Ley 27.813), que incorporan a representantes de
la sociedad civil tanto al Consejo Nacional de Salud como a los Consejos Regionales y Provinciales. A pesar de las limitaciones de las leyes, se abren nuevos espacios de participacin ciudadana en la toma de decisiones polticas a distintos niveles.
Este es el marco general en el que se inscribe esta ponencia. Actualmente, estn vigentes en
el pas diversas experiencias y modalidades distintas de organizaciones de la sociedad civil, en
trminos de su potencial para construir ciudadana, para influir en el diseo de las polticas y
programas del sector Salud y para aportar a la gobernabilidad democrtica. Entre ellas, las de
ONG que trabajan estrechamente con poblaciones muy empobrecidas ofreciendo elementos
para brindarles poder como desarrollo de la capacidad de ser y expresarse como sujetos de
derecho y ciudadanos. Asimismo, y particularmente desde la cada de la dictadura, han surgido importantes asociaciones identificadas ellas mismas como organizaciones de la sociedad
civil. Tal es el caso del Foro de la Sociedad Civil en Salud (ForoSalud), actualmente con presencia nacional en la mayora de las regiones del pas. De las ONG y de ForoSalud nos ocuparemos en otra ocasin.
E LEMENTOS C ONCEPTUALES S OBRE S OCIEDAD C IVIL

En lo que sigue, y en primer lugar, trataremos del concepto de sociedad civil como referencia para la siguiente seccin, en la que haremos un anlisis preliminar del principal mecanismo de participacin social promovido desde el sector Salud: los Comits Locales de Administracin de Salud (Clas). Terminaremos la ponencia con algunas conclusiones sobre el potencial y lmites de la sociedad civil particularmente en el incipiente proceso actual de regionalizacin del pas y de descentralizacin del sector Salud, para la promocin de la democracia y
el desarrollo.
El tema de la sociedad civil (SC) ha venido colocndose en el espacio del inters y del
debate en colectividades diversas: los sectores comprometidos con los procesos de transicin
democrtica y con los derechos humanos, los involucrados en el desarrollo integral o sectorial,
la banca multilateral y la cooperacin externa, los analistas polticos y los periodistas. Hay
ambigedad, sin embargo, tanto en el significado atribuido al concepto como en las expectativas que despierta. Ello responde, entre otras razones, tanto a los orgenes histricos del concepto y los procesos contemporneos diversos y a veces contradictorios como a las imgenes
de sociedad que se tenga, y del papel y relaciones entre el Estado, el mercado y la sociedad
361
CRTICAS E ATUANTES
civil. As, se va desde la apologa y el voluntarismo hasta el descrdito y la subestimacin de la

sociedad civil, asignndole a ella las responsabilidades del Estado y de la economa en la superacin de la pobreza.
En el caso de las ciencias sociales latinoamericanas, el inters terico en la SC no se explicit sino a la zaga del despertado entre los polticos y los activistas de la regin. Se justifica
actualmente y desde una perspectiva crtica, por la preocupacin universal de construccin de
la democracia poltica y social.
El desarrollo y consolidacin de la democracia en sociedades de mercado reactualiza el tema
de la ciudadana y de la sociedad civil. El actual clima intelectual e ideolgico que generan los
profundos cambios que se operan en la sociedad y particularmente en la economa explica, a
su vez, el inters por definir bien el papel del mercado. Los temas mencionados hacen referencia directa a las grandes reas que forman la sociedad: el Estado, la sociedad y el mercado.
Son las relaciones entre ellas que explican hoy da las posibilidades democrticas de un pas, la
naturaleza de su constitucin, la perdurabilidad de ese esfuerzo, la estabilidad cierta de sus
instituciones. (Torres-Rivas, s/f:7)
El concepto de SC ahora revisitado es tributario de los aportes de Hobbes, Locke y Harrington, entre otros, y posteriormente de Hegel, Marx y Gramsci. Un nuevo punto de partida
constituye la obra de Habermas, inicialmente desde La Transformacin Estructural de la Esfera Pblica,
publicado en 1962, y cuyo objeto de estudio fue el surgimiento y la cada de una forma histricamente especfica y limitada del mbito pblico a la que llam el modelo liberal del mbito
pblico burgus. Posteriormente, otros autores notablemente Cohen y Arato han sintetizado
las ideas al respecto y continuado con la elaboracin terica.
En su uso moderno clsico, el concepto de SC se refiere a la totalidad de la vida social por
fuera de las instituciones del Estado. En ese contexto clsico, las actividades de la empresa
privada y las transacciones en el mercado forman parte central de la SC. Sin embargo, el
concepto de SC ha evolucionado en el ltimo siglo y medio, en respuesta a cambios significativos en Occidente, tanto en los estados como en las instituciones y asociaciones que existen por
fuera de l. As, a fines del siglo XIX y la mayor parte del siglo XX, la situacin se revirti con
respecto al momento anterior: las elites que representaban la lgica y objetivos del estado
moderno pretendieron expresar los intereses de un conjunto heterogneo de grupos y tendencias sociales, desafiando los rumbos destructivos de la sociedad de mercado capitalista.
Cohen y Arato (1994) sealan que en las dos ltimas dcadas, las iniciativas, asociaciones y
movimientos ciudadanos han venido orientndose cada vez ms hacia la defensa y expansin
de un campo societal variadamente descrito, cuyas formas y proyectos se distinguen claramente del estadismo, que encontr sus lmites. Recogiendo de Habermas, los autores elaboran
sobre el potencial emancipador de la sociedad civil en una etapa en la que parecen haberse
agotado las oportunidades para enfrentar en el mismo terreno a los poderes de la burocracia
estatal y a las instituciones que conducen el orden del mercado. Distinguen la integracin
362
Sociedad Civil
sistmica, que compromete al estado y al mercado, orientados a la bsqueda del poder y del
dinero, respectivamente, de la integracin social, que es donde se despliegan las instancias
comunicativas de reproduccin de las identidades culturales, formacin de otras nuevas y
mecanismos de socializacin y de realizacin; es en este escenario que los movimientos sociales
pueden construir una nueva sociedad civil (Grompone, 1995).
El concepto de espacio pblico, en la elaboracin de Habermas, es fundamental a la comprensin de la sociedad civil. sta se desenvuelve en el espacio pblico de la vida cotidiana,
que l distingue del espacio privado, inherente a la vida ntima y personal. El espacio pblico,
en las sociedades modernas, es el teatro en el que la participacin poltica es representada por
medio del habla. Es el espacio en donde los ciudadanos deliberan sobre sus asuntos comunes;
por lo tanto es un terreno de interaccin discursiva. Este espacio es conceptualmente distinto
del Estado como de la economa oficial, por cuanto es el lugar de produccin y circulacin de
discursos que pueden ser crticos del Estado y, lejos de ser el campo de las relaciones de
mercado, es el escenario del debate y la deliberacin, de la defensa de las formas de solidaridad
que la racionalizacin sistmica pone en riesgo. Este concepto de espacio (o mbito) pblico
permite mantener a la vista las diferencias entre aparatos de estado, mercados econmicos y
asociaciones democrticas, diferencias esenciales para la teora democrtica (Fraser, 1995).
Fraser en una observacin pertinente para el anlisis de los fenmenos latinoamericanos critica a Habermas por no haber desarrollado un nuevo modelo posburgus del mbito
pblico como para cubrir las necesidades de la teora crtica hoy. Fraser seala que Habermas
idealiza el mbito pblico liberal, y que a pesar de la retrica sobre su accesibilidad, era claro
que dicha accesibilidad estaba en gran medida constituida por un nmero de exclusiones
significativas. Cuando Habermas caracteriza el mbito pblico burgus como un terreno en el
que el tema a discutir est restringido al bien comn, se est descartando la discusin de los
intereses privados (Fraser, 1995).
Pero si la existencia de un bien comn no puede inferirse con anterioridad, entonces no hay
ninguna garanta para poner ningn tipo de censura sobre qu temas, intereses y opiniones
son aceptables en la deliberacin... Por lo tanto, este argumento resulta ser mucho ms pertinente para las sociedades estratificadas que estn obstruidas por profundas relaciones de
dominacin y subordinacin. Despus de todo, cuando las disposiciones sociales operan para
el beneficio sistemtico de algunos grupos de personas y en detrimento sistmico de otras, hay
razones de prima facie para pensar que la postulacin de un bien comn compartido por
explotadores y explotados puede muy bien ser una mistificacin... En general, la teora crtica
necesita echar una mirada ms aguda y ms crtica a los trminos privado y pblico. Estos
trminos, despus de todo, no son simplemente designaciones directas de mbitos sociales; son
clasificaciones culturales y etiquetas retricas. En el discurso poltico son trminos poderosos
que frecuentemente se despliegan para deslegitimar algunos intereses, opiniones y temas, y
para valorizar otros. (Fraser, 1995:413-414)
La SC corresponde a las actividades asociativas de la vida cotidiana, la que contiene

aquellas actividades e instituciones que estn estructuradas principalmente a travs de la inte-
363
CRTICAS E ATUANTES
raccin comunicativa ms que por los imperativos sistmicos en relacin. Esta sociedad incluye una vasta gama de actividades; instituciones y redes sociales al margen del Estado y de la
economa, desde clubes y organizaciones proveedoras de servicios sin fines de lucro hasta
grupos de accin poltica.
La vida cotidiana (en cuya esfera pblica se desenvuelve la sociedad civil) tiene tres componentes: la cultura, la sociedad y la personalidad, que pueden diferenciarse entre s. En la
medida en que los actores se comprenden mutuamente y se ponen de acuerdo con respecto a
su situacin, comparten una tradicin cultural. En tanto que coordinan su accin a travs de
normas intersubjetivamente reconocidas, actan como miembros de un grupo social solidario.
Los individuos, al crecer dentro de una tradicin cultural y participar en la vida grupal,
internalizan orientaciones valorativas, adquieren competencias generalizadas para la accin y
desarrollan identidades individuales y sociales. Al tener a la comunicacin como medio es
como se da la reproduccin, no slo del legado cultural-lingstico sino tambin de los procesos de transmisin cultural, integracin social y socializacin, a travs de instituciones especializadas en la reproduccin de tradiciones, solidaridades e identidades. Un concepto de sociedad civil puede afincarse en el nivel institucional de la vida cotidiana (Cohen & Arato, 1994).
lo que est en juego en los movimientos contemporneos es la lucha por la destradicionalizacin y la democratizacin de las relaciones sociales en la sociedad civil. Es parte de este
proyecto la redefinicin de las normas culturales, de las identidades individuales y colectivas,
de los roles sociales apropiados, de los modos de interpretacin, y de la forma y contenido de
los discursos (que hemos llamado la poltica de la identidad. Sin embargo, desde que las
instituciones autoritarias con frecuencia estn reforzadas por un control desigual del dinero y
del poder, y dado que la colonizacin de las instituciones de la sociedad civil por estos medios
impide su mayor modernizacin, los actores colectivos contemporneos deben tambin dirigirse a la sociedad poltica. Una poltica de inclusin apunta a las instituciones polticas para
obtener el reconocimiento de nuevos actores polticos como miembros de la sociedad poltica
y para lograr los beneficios para aquellos a los que representan Tambin es indispensable una
poltica de influencia orientada a modificar el universo del discurso poltico para colocar
nuevas interpretaciones-necesidades, nuevas identidades, y nuevas normas. Slo con esa
combinacin de esfuerzos se puede restringir y controlar la colonizacin administrativa y
econmica de la sociedad civil, que tiende a congelar las relaciones de dominacin y a crear
nuevas dependencias. Finalmente, tambin es central a este proyecto una mayor democratizacin de las instituciones polticas y econmicas (una poltica de reforma). Sin este esfuerzo,
cualesquiera logros dentro de la sociedad civil sern, ciertamente, tenues. (Cohen & Arato,
1994: 526) (traduccin propia)
Young traduce la poltica de inclusin como actividades de auto-organizacin de las

asociaciones, y las polticas de influencia y de reforma como actividades de la esfera pblica.
Seala posteriormente que ms all de las virtudes generales de participacin, las actividades
auto-organizativas de la SC contribuyen a la auto-determinacin y, en menor grado, al autodesarrollo. El auto-desarrollo significa ser activamente capaz de comprometerse en el mundo
y crecer. En este sentido, el auto-desarrollo ciertamente implica cubrir las necesidades bsicas
364
Sociedad Civil
de las personas, tales como alimentacin, vivienda y salud, as como tambin educacin y
capacitacin. En tanto que el auto-desarrollo no es reducible a la distribucin de recursos, los
procesos econmicos orientados al mercado y al lucro afectan de manera particular la habilidad de muchos para desarrollar y ejercer sus capacidades. El uso de capacidades satisfactorias
y el reconocer los modos de expresin y las formas de vida particulares depende tambin de la
organizacin de la divisin del trabajo y de las estructuras de comunicacin y cooperacin.
Ambos conceptos, auto-determinacin y auto-desarrollo, estn asociados con la justicia
social. A contracorriente de la misma estn la dominacin y la opresin. La primera condiciones que impiden a algunas personas participar en las decisiones y procesos que determinan
sus acciones y las condiciones de las mismas niega la auto-determinacin. La opresin consiste en los procesos institucionales sistemticos que impiden a alguna gente aprender y usar
satisfactoriamente o ampliar sus capacidades (en los trminos de A. Sen) en escenarios socialmente reconocidos o expresar sus perspectivas sobre la vida social en contextos en que otros los
escuchen, y niegan el auto-desarrollo. Esta desagregacin de lo que constituye la injusticia
social le da pie a Young para plantear los lmites a la sociedad civil:
A pesar del papel vital de la sociedad civil en la promocin de la inclusin, la expresin y la
crtica a favor de una democracia profunda, estoy en contra de quienes sugieren que la
sociedad civil sirve como mejor alternativa al estado actual para la promocin de la democracia y la justicia social. Las instituciones estatales tienen capacidades nicas para la coordinacin, la regulacin y la administracin en gran escala de las que una democracia en buen
funcionamiento no puede prescindir. A pesar de que la sociedad civil est colocada en tensin
con las instituciones estatales, es necesario el fortalecimiento de ambos para profundizar la
democracia y minar la injusticia, especialmente la que se deriva del poder econmico privado.
Cada uno de los aspectos sociales estado, economa y sociedad civil puede limitar y apoyar
a los otros. As, los movimientos sociales que pretenden mayor justicia y bienestar deben
trabajar en ambos frentes, y apuntar a la multiplicacin de los vnculos entre la sociedad civil
y los estados. (Young, 2000:56) (traduccin propia)
A NLISIS P RELIMINAR
DE S ALUD (C LAS )
DE LOS
C OMITS L OCALES
DE
A DMINISTRACIN
En la seccin anterior presentamos algunas consideraciones tericas como base para el

anlisis de organizaciones peruanas que participan en el escenario de la sociedad civil vinculada a la salud. En el entendido de que aquellos marcos conceptuales fueron producidos sobre la
experiencia de las sociedades occidentales del Primer Mundo, con sus particularidades histricas y culturales, nuestro anlisis dar cuenta de algunas de las especificidades del contexto
latinoamericano y peruano que trazan caminos distintos para el desarrollo de la sociedad civil.
En un documento de balance de la dcada pasada referido al sector Salud, Arroyo (Arroyo,
2001) argumenta que en dicho perodo la eficacia se contrapuso a la democracia y se opt por un
gobierno cerrado, sin una gobernabilidad democrtica. La participacin social en relacin al
365
CRTICAS E ATUANTES
Ministerio de Salud estuvo caracterizada por lo siguiente: a) la existencia de un amplio voluntariado social en salud; b) el desarrollo incierto de la participacin institucionalizada desde 1994
bajo la forma de Clas (Comit Local de Administracin de Salud); c) el retroceso de todas las
formas de participacin y salud comunitaria tradicionalmente vinculadas a la planificacin y
movilizacin local; d) la fragmentacin de la participacin social en el Ministerio de Salud.
Los Clas fueron la gran experiencia de participacin social en los 90 y ofrecen una gran
oportunidad, estando en curso, para observar su potencial y lmites en la construccin de
sociedad civil en el mbito sectorial estimulando, ojal, las modificaciones que lo viabilicen
como un modelo de efectiva participacin democrtica. No cabe duda de que, bien apuntalados y orientados, pueden ser una fuerza fundamental para la activacin y crecimiento de la
democracia asociativa hacia el logro del derecho a la salud.
El funcionamiento de los Clas no ha estado exento de tropiezos. A nivel del sistema mismo, uno de los principales problemas ha sido la ambivalencia del Minsa con respecto al respaldo poltico que deba darle. Esta dificultad est asociada con la falta de claridad del sector con
respecto a la reubicacin de la atencin primaria y la salud comunitaria, que cedi paso al
enfoque crecientemente tecnocrtico de la salud, propio de los 90, al lado del discurso de la
corresponsabilidad Estado-sociedad y del mejoramiento del gasto social (Arroyo, 2001).
El desempeo de los Clas no es homogneo en todo el pas: en muchas localidades ha
presentado dificultades que responden a diversos factores. Al analizarlos, no nos ocuparemos
del impacto de los Clas en la atencin de la salud. Nos concentraremos en algunos aspectos que
se vinculan con la naturaleza de su participacin como asociaciones propositivas y de control
social en el sector Salud y que, obviamente, tienen relacin entre s: a) orgenes; b) representatividad local; c) naturaleza de la participacin; d) mbito sociocultural. Para ello, recogemos
tanto la informacin del Minsa como los hallazgos de diversos estudios realizados en diferentes
momentos y con diferentes objetivos centrales que, sin embargo, apuntan a lneas de investigacin que deben ser posteriormente desarrolladas.
Orgenes
En la primera parte de los 90, los bajos niveles de productividad del sistema llevaron a
que todos los establecimientos del sector se comprometieran en un esfuerzo de marketing para
ampliar la clientela. Uno de los mecanismos del gobierno fue la utilizacin de los Seguros
Pblicos. Adicionalmente, se propuso mejorar la calidad del servicio, incidiendo en los incentivos y en la gestin, usando una combinacin de nuevos sistemas de pago, nuevas herramientas administrativas, mayor autonoma y mayor participacin de la sociedad civil en la gestin
del servicio pblico. Estas ltimas reformas fueron lideradas por la creacin en 1994 de los
Comits Locales de Administracin de Salud (Clas), administrados por la comunidad y financiados con fondos pblicos, notablemente del Tesoro Pblico, aunque tambin los generados
por la prestacin de servicios (The World Bank, 1999).
366
Sociedad Civil
Los Clas configuran un tipo particular de asociaciones de inters, en tanto que no slo
estn formalmente reconocidas por el Estado sino que tambin fueron propuestos por el Ministerio de Salud (Minsa) como mecanismo de participacin comunitaria y tienen con ste una
relacin contractual. Un documento oficial reza as:
El Clas es una asociacin civil sin fines de lucro, con personera jurdica, integrada por representantes de la comunidad organizada, para administrar un puesto o centro de salud, con el
fin de mejorar la salud de la comunidad. Es una modalidad descentralizada de administracin, donde el Estado comparte esfuerzos y recursos con la comunidad. (Ministerio de Salud,
1996:13)
Las funciones del Clas son trabajar con los proveedores de salud para desarrollar un plan
de salud local, definir el presupuesto para implementarlo, y hacer un seguimiento de los
gastos y de la provisin de servicios a la comunidad. Para constituir un Clas, el Jefe del centro
o puesto de salud convoca a los representantes de la comunidad para presentar los objetivos
del Clas y para elegir a los miembros de la Asamblea. sta se compone de siete personas: tres
son los representantes directos de la comunidad, otros tres miembros tambin de la comunidad representan al Estado y son propuestos por el Jefe de establecimiento ante la Direccin
Sub-Regional de Salud. El Jefe de establecimiento es miembro nato de la Asamblea. sta elige
a su Consejo Directivo, constituido por tres lderes de la comunidad, y el Jefe del Establecimiento es quien hace las veces de gerente del Clas.
Hacia fines del 2001, el 35% de los establecimientos del primer nivel de atencin con una
poblacin aproximada de nueve millones de habitantes bajo su responsabilidad contaban con
Clas. stos tenan asiento en los 24 departamentos del Per.
La creacin del mecanismo de los Clas suscit reacciones encontradas. Desde sectores
comprometidos con la participacin comunitaria se gener una gran expectativa, en tanto que
importantes grupos de trabajadores del sector observaban los dispositivos pertinentes como
una amenaza a su situacin laboral. Esto ltimo fue alimentado por la escasa difusin que se
dio a los objetivos del Clas, lo que dio lugar a tergiversaciones: por ejemplo, se dijo que se
trataba del primer paso hacia la privatizacin de los servicios de salud.
Desde su inicio, el Programa de Administracin Compartida (del Minsa, del cual formaba
parte la propuesta de Clas), se desarroll a contracorriente del contexto poltico nacional y
sectorial. El desplazamiento del manejo de recursos y poder de decisin al nivel local, el poco
entendimiento del modelo de gestin por los funcionarios pblicos y las propias complejidades
del mismo, resultaron en situaciones de ruptura, determinando momentos crticos para su
continuidad. (Daz, 2001:16-17)
Representatividad local
En 1998, el Minsa realiz un estudio sobre los Clas y la participacin comunitaria, en el

cual se estableca que el tejido social en el cual se insertan los Clas es relativamente fuerte
367
CRTICAS E ATUANTES
(clubes de madres, Vaso de Leche, asociaciones de padres de familia). No obstante, la conclusin central reportaba el poco conocimiento de los lderes comunitarios de la existencia de los
Clas en sus servicios (Daz, 2001).
Ese mismo estudio informaba que el 78,7% de los lderes de Clas haban sido elegidos
en Asambleas Generales. Otro estudio del mismo ao (citado en Arroyo, 2001) matizaba
este aserto, concluyendo que el modelo mismo de los Clas conlleva una modalidad de
participacin fra, lo que significara que el modelo de Clas practicado involucra a los
lderes comunales pero no necesariamente a sus comunidades. En otras palabras, no hay
una plena representatividad de los miembros de la comunidad en tanto que los integrantes
de los Clas no son necesariamente elegidos por una asamblea comunal o mediante sufragio
universal. OBrien y Barrenechea ratifican la baja participacin comunitaria canalizada
por los Clas, sealando que esta es individual y no colectiva, no estructurada y a solicitud
del servicio en la mayora de casos.
Como en cualquier otro espacio social, en las comunidades Clas existe un sistema de
estratificacin social y de poder. En un estudio que realizramos en 1999 (Anderson et al.,
2000) por encargo del Minsa, con trabajo de campo en zonas rurales y urbanas marginales, que
es donde operan principalmente los Clas, se constat la presencia de cuatro factores de exclusin de las organizaciones y, dentro de ellas, de los cargos y procesos de decisin: tnicos, de
gnero, de edad (marginacin de los ms jvenes y de los ms viejos) y de clase social, fuertemente vinculados al nivel de educacin formal, al prestigio ocupacional y a los recursos econmicos personales. Este parece ser el caso en la eleccin o seleccin de los miembros del Clas.
Informacin no sistemtica seala que, en ocasiones, es el Jefe del establecimiento el que escoge
a dedo a los participantes del Clas usando criterios como un mayor nivel educativo o mayor
poder local, que dan soporte a una anticipada mayor eficiencia, pero no a la representatividad
de los distintos segmentos de la poblacin y a la construccin de una identidad solidaria.
La configuracin actual de relaciones entre actores en todas las localidades del pas hace poco
probable que los grupos marginales, los que corren con mayor riesgo de exclusin, sean representados o tengan cualquier tipo de participacin en o acceso a los Clas. Tendra que haber
una intervencin adrede y un rediseo de los mecanismos de eleccin, procedimientos y
acceso a la fiscalizacin para que eso se diera. (Anderson et al., 2000:160)
Naturaleza de la participacin
368
Ms all de las funciones declaradas de los Clas (arriba anotadas), las reservadas para la
Asamblea General, el Consejo Directivo, el Presidente del mismo y el Gerente del Establecimiento, son harto elocuentes acerca de la capacidad de decisin de los representantes de la comunidad. As, por ejemplo, la Asamblea debe aprobar modificaciones al estatuto, el balance anual,
el programa de salud local y el presupuesto. Las funciones del Consejo Directivo que sugieren
mayor nivel de decisin son la participacin en la formulacin del programa de salud local, la
supervisin del mismo y la formulacin del presupuesto anual. El Presidente (miembro de la
Sociedad Civil
comunidad) representa, coordina, convoca y preside, teniendo como responsabilidad mayor

el disponer la ejecucin del programa de salud local.
Del otro lado, el Gerente del establecimiento (Jefe del mismo, funcionario del Minsa) es el
responsable de dirigir, organizar, evaluar conjuntamente con el personal la cobertura y calidad de los servicios que presta el establecimiento, y proponer al Consejo Directivo los requerimientos de personal.
En el estudio del Minsa de 1998, recogido por Arroyo, se registraba que en siete aos de
funcionamiento de los Clas, el programa haba promovido de manera importante la participacin de tipo colaborativo de sus miembros en relacin a los servicios. Se nota la existencia
de una clara tendencia de los establecimientos de salud a considerar a la comunidad nicamente como un recurso de ejecucin de tareas planificadas desde la oferta de los servicios
(Arroyo, 2001:53).
Como la apertura del espacio a la participacin comunitaria es importante, sta aparece
an restringida en trminos de la autonoma de la representacin comunitaria para el desarrollo de propuestas y del potencial menoscabado de control social; es, finalmente, una institucin
del Estado la que controla la estructura y los procesos de participacin, definicin de espacios,
actores, agendas, procedimientos.
mbito sociocultural
Las relaciones de la sociedad civil con la vida poltica no obedecen a un patrn normativo.
En la vida cotidiana incluidas la cultura, la sociedad y la personalidad se reflejan los procesos histricos, las oportunidades y condicionantes del desarrollo de sujetos colectivos de la
sociedad civil. Recordemos el contexto econmico, social y poltico peruano descrito al iniciar
esta ponencia, e incluyamos, adems, el mundo subjetivo y cultural de los actores que intervienen en la experiencia Clas y en su entorno. Como bien seala Lpez:
La ciudadana no es slo un conjunto ms o menos articulado de prcticas ciudadanas en
torno a un conjunto de derechos y de responsabilidades, sino que ella es tambin el cmulo de
vivencias, percepciones, conocimientos, evaluaciones, sentimientos que, de alguna manera,
configuran la forma como son los ciudadanos por dentro en el Per. Es imprescindible tomar
en cuenta esta dimensin subjetiva de la ciudadana en un pas marcado profundamente por
una pesada herencia colonial, por una compleja heterogeneidad racial y tnica y por enormes
desigualdades econmicas, sociales, regionales y de gnero. En un contexto as, la ciudadana
es vivida en forma diferente por los peruanos y las peruanas segn el tipo de insercin y de
relacin con el complejo contexto sealado. (Lpez, 1997:440)
Las relaciones alrededor de los Clas no hacen sino reproducir los rasgos autoritarios y
elitistas que forman parte de la cultura nacional y, tal vez, con mayor intensidad en las zonas de
mayor pobreza.
369
CRTICAS E ATUANTES
En una encuesta representativa del nivel nacional realizada en 1997, Lpez encontr una
significativa relacin entre niveles de educacin e ingreso y niveles de ciudadana. Asimismo,
hall que existe una relacin negativa entre la vulnerabilidad social y el nivel de competencia
poltica. Es decir, las personas ms vulnerables socialmente (las que tienen menos posibilidades
de que sus hijos accedan al colegio y adquieran una profesin, que no tienen un ingreso
suficiente para la vejez ni cuentan con los niveles adecuados de salud) se sienten menos capaces
de influir en las autoridades y en los espacios pblicos. En cambio, las personas menos vulnerables socialmente creen que pueden influir a travs de diversos medios en las decisiones de las
autoridades y en los espacios pblicos (Lpez, 1999).
En un contexto como el de los Clas, en el que se tejen relaciones entre sectores de distinto
nivel de vulnerabilidad, es grande el reto para construir un ambiente en el cual se compartan
las decisiones entre los profesionales del sector y los representantes de la comunidad. Est de
por medio el tema del poder.
Si poder significa control, el empoderamiento es el proceso de ganar control, tanto sobre
los recursos (fsicos, humanos, intelectuales, financieros y del propio ser), como sobre la capacidad de ser, de expresarse uno mismo. Para ser sustentable, el empoderamiento debe modificar
tanto la autopercepcin de las personas como el control sobre sus vidas y sobre sus ambientes
materiales. El Clas, como mecanismo sectorial de participacin social, puede generar un entorno
favorable o crear una barrera al proceso de toma de poder o empoderamiento. El gobierno, sin
embargo, no brinda poder a las personas; son ellas las que lo toman para s mismas (Sen, 2002).
Como la cultura no es nicamente asunto de los otros, de los pobres, los indgenas y los
excluidos, para comprender las relaciones entre los actores del Clas es necesario acercarse a los
patrones institucionales del sistema de salud.
En una investigacin ya citada (Anderson et al., 2000), al indagarse acerca de la percepcin de la poblacin sobre la toma de decisiones en la localidad, se encontr que en un extremo
estaban las organizaciones de base (territoriales y femeninas), donde hay una amplia participacin de los/las integrantes en la toma de decisiones, y en el extremo opuesto se ubic a las
instituciones del Estado el Minsa incluido, como instancias de toma de decisiones verticales,
fuera de la vista del pblico.
El Minsa no solamente tiene una estructura vertical, sino una tradicin igualmente vertical
de conduccin de los programas, a travs de rganos de direccin, correas de transmisin y
financiamiento propios, sistema que no concuerda con la nocin de un programa de participacin social como el Clas. Se podra conjeturar que la resistencia a ste desde el sector, particularmente desde 1997, ha sido expresin del temor no slo del nivel central sino tambin de las
direcciones regionales de perder el control directo de los establecimientos y del propio personal. Entre algunos funcionarios, adems, se gener la preocupacin por un excesivo poder de la
comunidad a travs de los Clas que deriv en la suspensin o cambios del personal local.
370
Sociedad Civil
A M ODO
DE
C ONCLUSIN
Observaciones generales
Conceptos como sociedad civil, capital social y participacin forman parte de discursos tan diversos como los de grupos comprometidos con la democracia, los gobiernos, las
agencias de desarrollo, la banca multilateral y las propias asociaciones de la sociedad civil.
Sin embargo, los significados atribuidos a estos conceptos son diversos, segn el marco ideolgico en el que se procese.
La definicin que manejamos entiende por sociedad civil al conjunto de asociaciones
voluntarias organizadas libremente por agrupaciones de ciudadanos para desarrollar, alrededor de fines especficos, tipos diversos de accin colectiva y para organizar mltiples espacios
de comunicacin y de deliberacin pblica. Estas asociaciones mantienen una autonoma relativa con respecto al subsistema poltico y al subsistema econmico.
La sociedad civil reproduce las diferencias socioeconmicas hoy exacerbadas por el mercado. La heterogeneidad de la sociedad torna desigual la oportunidad de organizacin, de
participacin y de influencia en las polticas expresadas por la sociedad civil.
La sociedad civil no reemplaza al Estado. La construccin democrtica como proceso
interactivo entre Estado y sociedad supone el fortalecimiento de ambas esferas. El Estado
debe abrir espacios y canales, crear mecanismos y fomentar prcticas que faciliten la participacin ciudadana. Por su lado, la sociedad civil debe presionar al Estado para que esas transformaciones se hagan efectivas y para que la poblacin se constituya en ciudadana, y los pobladores en sujetos de derecho, tanto individuales como colectivos. En tal medida, el cambio democrtico del Estado va acompaado de crecientes niveles de densidad ciudadana.
La transicin democrtica en el Per observada con optimismo cauteloso abre las puertas hacia el desarrollo de formas asociativas alrededor del derecho a la salud, en trminos de
influencia en las polticas y de control social del Estado.
Observaciones en relacin a los Comits Locales de Administracin
de Salud (Clas)
Los Clas, como modelo dominante de participacin comunitaria en el sector Salud, constituyen una experiencia muy rica a observar, en trminos de la generacin de verdaderos
espacios de deliberacin, propuesta y control social en el marco del derecho a la salud.
De manera especfica, el proceso de gestin compartida permite a la comunidad organizada adentrarse en la mquina del Estado, conocer la lgica del funcionamiento de las entidades
y servicios pblicos con sus lmites y, bien llevado, estimula la construccin de una relacin de
corresponsabilidad y de manejo del conflicto, buscando consensos cada vez ms calificados.
371
CRTICAS E ATUANTES
Los Clas, a lo largo de sus nueve aos de funcionamiento, han mostrado dificultades.
Entre las observadas estn los mecanismos de representacin de la comunidad en la Asamblea
y en el Comit Directivo. Mereceran considerarse tambin los mecanismos capaces de superar
o esquivar bloqueos, y discriminaciones que reducen o impiden la participacin de determinados segmentos de la poblacin.
Otra dificultad se refiere a los niveles de participacin y autonoma de criterio de los
representantes de la comunidad en la toma de decisiones que, a travs del establecimiento,
afectan a la comunidad. Esto se vincula tanto con el diseo del modelo como con la cultura
poltica de los unos y los otros (comunidad y sistema formal de salud).
La historia de las relaciones de poder desde el nivel nacional hasta el local pesa en los
intentos de generar estilos democrticos. La tradicin de participacin y de cultura cvica est
prcticamente ausente en el pas. Persisten rasgos como el clientelismo y an est presente la
desbordante corrupcin de los 90, sin hablar del autoritarismo y del elitismo de siempre. La
cultura poltica creencias que la gente tiene sobre el sistema poltico tambin afecta los niveles de participacin, en tanto su actuacin est sujeta a la percepcin de la propia capacidad de
influencia, de la apertura al cambio del sistema y de la credibilidad en sus autoridades. En esa
lnea, la frustracin e impotencia frente a canales de participacin que no corresponden a la
intensidad de la movilizacin y la participacin pueden derivar en apata y debilitamiento de
la vida asociativa. Las instituciones formales del sector tienen all un gran reto.
La ganancia de poder que suponen los mecanismos de real participacin social debe traer
aparejada no slo el control sobre la capacidad de ser y expresarse espacio que abriran los
Clas sino tambin el control sobre los recursos fsicos, humanos, intelectuales y econmicos.
De all que la construccin de un tejido ciudadano consistente tenga que enmarcarse en una
propuesta integral de desarrollo que comprometa a las esferas del Estado, el mercado y la
sociedad civil.
La historia de las experiencias de mesas de concertacin y mecanismos similares de coordinacin interinstitucional en los niveles locales advierten sobre la necesidad de trabajar el
diseo y la aplicacin de este tipo de formatos de participacin y coordinacin con mucho
cuidado, con gran conocimiento de la realidad sociopoltica y cultural del pas, planteando
expectativas realistas.
En el Per existe una masa crtica de profesionales y actores del Clas que apuesta a la
continuidad y a las contribuciones de este modelo como organizacin de la sociedad civil a
nivel comunitario. De su capacidad de organizacin, de propuesta, de generacin de espacios
pblicos de formacin de opinin pblica y de influencia en los niveles de decisin de polticas
depende, en gran medida, el futuro de los Clas.
372
Sociedad Civil
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Protesta Social y Salud
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U N A BORDAJE A NTROPOLGICO
D EMANDAS
MARCO
E I NICIATIVAS DE
DE LA
DE LAS
S ALUD
EN EL
MOVILIZACIN S OCIAL
EN LA
A RGENTINA (2001-2003)
Mabel Grimberg
esde fines de los aos 70, los cambios en el modelo de acumulacin de capital y regulacin social impulsados por polticas neoliberales, promovieron procesos de concentracin
poltica y econmica que intensificaron la desigualdad social y la precarizacin de las condiciones de vida de vastos conjuntos sociales. La profundizacin de estas polticas a partir de los
90 1 se tradujo en nuestro pas en niveles sorprendentes de precarizacin de las relaciones
laborales, desempleo, subempleo y en un incremento notable de la pobreza y la indigencia, 2
que culminaron en una crisis indita en nuestra historia.
Me interesa destacar que estos procesos, en particular la extensin del desempleo y el
subempleo, han impactado profundamente en la vida cotidiana de los sectores subalternos,
desdibujando las fronteras tradicionales entre ocupacin y desocupacin, entre espacio pblico y privado, en un proceso que: a) ha comprometido la vida (la sobrevivencia) de cada vez
ms sectores de poblacin; b) afect todas las dimensiones de su vida cotidiana; c) reestructur
las formas y los sentidos del trabajo, reinsertndolo y entramndolo en otras formas de organizacin social de la vida cotidiana, modificando o produciendo nuevas relaciones entre el espacio laboral y los espacios domstico-familiares y barriales, tal como lo ponen de manifiesto los
emprendimientos productivos familiares o de organizaciones sociales y polticas barriales; y d)
tiende a extender e intensificar procesos de explotacin y autoexplotacin.
Entre stas, el fortalecimiento de la concentracin y la hegemona del sector financiero, la generalizacin del programa
privatizador de empresas del Estado, estrategias cambiarias a favor de las importaciones, concentracin y consecuente
quiebre del sector industrial de mayor impacto en el empleo, etc. Para un anlisis de este proceso ver Basualdo (2001).
Datos oficiales para octubre de 2002 del total de aglomerados urbanos: desempleo: 17,8% (varones: 18; mujeres: 17,6);
subocupacin: 19,9% (varones: 17,5; mujeres: 22, 2); pobreza: 57,5%; indigencia (no acceso a una canasta bsica de
alimentos de un umbral mnimo de necesidades energticas y proteicas): 27,5% (Encuesta Permanente de Hogares,
Instituto Nacional de Estadstica y Censo. Buenos Aires, 2002).
375
CRTICAS E ATUANTES
Este contexto promovi, al mismo tiempo, procesos ms generales de vulnerabilidad

social por regiones, por segmentos de los sectores subalternos, por gnero y edad,3 as como
notorios problemas de acceso a la atencin mdica.4 Pero a su vez, y esto debe ser reafirmado,
estos procesos se intensificaron en el marco de una poltica que restringi o elimin la intervencin social del Estado en reas bsicas como la alimentacin, la salud, la educacin y la
vivienda.
En este escenario, desde mediados de la dcada del 90 comenz a visibilizarse una creciente conflictividad social, que mostraba una notoria difusin de formas de protesta, as como
novedosas modalidades de organizacin de los conjuntos afectados. Los hechos del 19 y 20 de
diciembre de 2001 y la sucesin de acontecimientos acaecidos durante 2002 y principios de
2003, pusieron de manifiesto un proceso de movilizacin que combin distintos niveles de
cuestionamiento a los modelos dominantes de representacin poltica y a los modos de hacer
poltica, con la ampliacin de un espacio de debate en torno al trabajo, la salud, la educacin,
y la vivienda, en el que convergieron prcticas de demanda e impugnacin al Estado e iniciativas autogestivas locales.
Este trabajo constituye una primera aproximacin a las demandas y las prcticas de salud
desarrolladas por distintos agrupamientos sociales protagonistas de la movilizacin. 5 Desde un
enfoque antropolgico-poltico, abordamos estas prcticas como una dimensin de la accin
colectiva en el marco del proceso de movilizacin social y poltica en la Argentina durante los
aos 2001, 2002 e inicios de 2003. Desde esta perspectiva, el concepto de protesta social 6 permite dar cuenta de modalidades de accin colectivas de confrontacin y negociacin, fuertemente dirigidas hacia el Estado y de notoria visibilidad pblica por sus medidas de fuerza,
caracterizadas por su heterogeneidad y fragmentacin en aspectos identitarios, por sus formas
organizativas y por el carcter y los sentidos polticos otorgados a sus prcticas. Simultneamente, tambin por procesos de articulacin social y poltica a partir de una trama de mltiples solidaridades entre diferentes actores (Grimberg, Manzano & Fernndez Alvarez, 2004).
376
Segn datos del Informe a la Comisin Interamericana de Derechos Humanos, la mortalidad por causas evitables de
menores de un ao pas de 12.120 en 1999 a 17.000 en 2002. Durante el ltimo trimestre de 2002 en La Matanza
(Conurbano Bonaerense) de 6.900 nios, 1.600 nacieron desnutridos, el 70% de los jvenes menores de 14 aos se ubicaba
bajo el nivel de pobreza, y de ellos la mitad estaba bajo el nivel de indigencia; la tasa de mortalidad infantil triplicaba a
la de Singapur, era un 90% superior a la de Cuba, y un 35% superior a la de Chile. Esta fuente destacaba el incremento
de la desnutricin en nios mayores de 5 aos y en jvenes, de enfermedades respiratorias y parasitarias, la baja del
rendimiento escolar, el aumento de la explotacin a nios y de heridos y muertos por violencia. Estado de Salud en la
Argentina. Informe a la Comisin Interamericana de Derechos Humanos. Buenos Aires, octubre 2002.
Segn datos disponibles, el porcentaje de poblacin dependiente exclusivamente de la atencin pblica pas del 37,6% en
1997 al 43,2% en el 2001, mientras que los que tenan alguna clase de cobertura social (para trabajadores activos o pasivos)
decrecieron en ese mismo lapso del 50,3% al 46,7% (Sistema de Informacin, Monitoreo y Evaluacin de Programas
Sociales - Siempro. Buenos Aires, 2002).
Sintetizamos resultados parciales de una investigacin etnogrfica sobre resistencia y protesta social, centrada en las
categoras tericas de construccin social y hegemona. Se analizan los procesos de formacin de actores, las modalidades
de accin poltica y de construccin identitaria en la Argentina contempornea en tres tipos de actores sociales movimientos
de trabajadores desocupados, fbricas recuperadas y asambleas barriales.
Para una discusin sobre protesta, movimientos sociales y accin colectiva puede verse Eckstein, 2001; Tilly, 2000. Para la
discusin sobre estos procesos en la Argentina: Schuster & Pereyra, 2001; Auyero, 2002; Caffassi, 2002.
Focalizaremos aqu los principales ejes de demanda hacia el Estado, las iniciativas y acciones autogestivas y los sentidos que los distintos agrupamientos dan a estas prcticas, as como
las diversas modalidades de vinculacin con el sector pblico de salud (centros, hospitales), las
asociaciones sindicales y los profesionales de salud.7 Nos proponemos mostrar, en primer trmino, cmo en el marco de la movilizacin social y poltica de fines de los 90, y sobre todo durante
los aos 2001 y 2002, cobr forma un proceso de politizacin de los problemas de salud expresado en diversas prcticas explcitamente definidas en defensa de la salud y de la vida.
En segundo lugar, si bien algunas de estas prcticas han formado parte de las tradiciones
de formacin y desarrollo de agrupamientos barriales en particular de procesos de ocupacin
de terrenos o asentamientos ilegales o de los repertorios de distintas organizaciones militantes
desde los aos 60 y 70, en su conjunto presentan novedosos aspectos tanto en el carcter como
en las significaciones otorgadas a las demandas o a las acciones autogestivas. Por ltimo, los
problemas de salud/enfermedad/atencin no slo se han constituido en ejes convocantes de
movilizacin en la coyuntura, sino que tambin conforman un eje organizador de renovadas
prcticas y agrupamientos sociales.
L A M OVILIZACIN
Y LOS
A CTORES
A mediados de la dcada de los 90 se intensificaron acciones de resistencia y protesta

social,8 sobre todo en aquellas zonas afectadas por la privatizacin y el desmantelamiento de las
grandes empresas estatales de petrleo, carbn, etctera. Desde el 20 al 26 de junio de 1996,
residentes de las ciudades de Cutral-C y Plaza Huincul, provincia de Neuqun, bloquearon
rutas en demanda de fuentes de empleo en una protesta que inici la denominacin de piqueteros.9 Ese ao, gremios estatales y otros sectores sociales ocuparon durante seis meses la plaza
principal de la ciudad de Corrientes,10 al tiempo que organizaban marchas y concentraciones
que incluan cortes de rutas y puentes. En 1997 fueron bloqueadas nuevamente rutas en Cutral-C, y en las localidades de Mosconi y Tartagal en las provincias de Salta y Jujuy respectivamente (21 cortes de ruta durante 12 das organizados por sindicatos municipales y organizaciones de desempleados); a fines de ese ao se realizaba en Florencio Varela el primer corte de
ruta de la provincia de Buenos Aires. A partir de ah, en tres aos, los bloqueos de calles y rutas
7
10
El material de campo y documental ha sido aportado por Virginia Manzano, Mara Ins Fernndez lvarez, Aldo Casas
(Lic. en Ciencias Antropolgicas); Maximiliano Pelusso, Miranda Gonzlez Martin, Sol Arroyo, Silvia Zangaro, Vernica
Tirotta (estudiantes de Antropologa) y Gonzalo Moyano, mdico tesista de maestra en Ciencias Sociales y Salud, CedesFlacso.
Sus antecedentes inmediatos fueron: en septiembre de 1991, trabajadores y sus familias de Sierra Grande, provincia de
Rio Negro, bloquearon una ruta por el cierre de la empresa minera Hipasam; en diciembre de 1993, luego de un ao de
marchas y concentraciones de gremios estatales y otros sectores sociales, una manifestacin incendi y saque edificios
pblicos y viviendas de funcionarios y polticos locales en una ciudad del interior, Santiago del Estero, en una jornada que
qued identificada como el Santiagazo.
Denominacin para agrupamientos de desocupados que efectan bloqueos de rutas o calles. En las tradiciones sindicales
de la Argentina, el piquete refera al grupo de activistas que efectuaba un bloqueo durante una medida de fuerza como
un paro, una huelga o una ocupacin.
Capital de la provincia del mismo nombre.
377
CRTICAS E ATUANTES
y la ocupacin de plazas y otros espacios pblicos carpas, ollas populares se extendieron por
todo el pas, sumndose a partir de 2000, y en especial durante 2001 y 2002, un nmero
creciente de sectores sociales.
Una mirada de conjunto a las modalidades de accin colectiva y a los modos de definicin
de los actores permite puntualizar ciertas caractersticas distintivas desde mediados de los 90.
En primer trmino, el desplazamiento del conflicto desde el sector industrial privado al sector
pblico (nacional, provincial o municipal): disminucin de reclamos por salarios y crecimiento de las demandas por salarios adeudados y despidos, aumento de la protesta de trabajadores
estatales en las provincias y protagonismo de gremios provinciales y municipales, disminucin de medidas de fuerza como el paro o la huelga y aumento de cortes de ruta y ollas populares (Auyero, 2002).
En segundo trmino, una notoria multiplicidad de actores sociales: trabajadores desocupados de distintas categoras ocupacionales y calificaciones laborales, trabajadores que ocuparon fbricas o empresas en proceso de vaciamiento, vecinos que se organizaron en asambleas,
partidos polticos de izquierda, agrupaciones sindicales y gremios alineados en agrupamientos
opositores a las centrales de trabajadores hegemnicas, organismos de derechos humanos, etc.
Ahora, este proceso no slo puso de manifiesto un evidente aumento en la definicin y organicidad de los actores de la protesta, sino que simultneamente mostr significativos espacios de
articulacin entre ellos.
Una cuestin a destacar es que son las modalidades de accin las que definen nuevos
actores sociales o redefinen los ya existentes. Por un lado, a partir de la difusin del piquete
piqueteros en el marco de un notorio crecimiento de organizaciones de trabajadores desocupados de base terrritorial, que reclamaron subsidios (planes) de desempleo y alimentos a
travs de este medio o del funcionamiento de asambleas barriales desde principios de 2002.
Por otro, a partir de las ocupaciones de fbricas en peligro de cierre fabricas recuperadas.11
Segn datos de campo de este equipo (Manzano, 2002a, 2002b) los primeros agrupamientos piqueteros surgieron en partidos del Gran Buenos Aires (La Matanza, zona oeste, y San
Francisco Solano y Quilmes, en la zona sur) a partir de distintas organizaciones sociales y
polticas,12 cuyos antecedentes ms inmediatos fueron los procesos de ocupacin de tierras y la
constitucin de asentamientos de viviendas durante los 80, y las ollas populares del perodo
de la hiperinflacin en 1989. Su extensin en los 90 y su notable crecimiento a partir de 2000
como organizaciones de desocupados, se articul bsicamente en relacin a las polticas imple-
11
12
378
En el marco de los procesos hiperinflacionarios y las quiebras de la dcada del 80, numerosas empresas fueron ocupadas
por sus trabajadores, quienes ensayaron distintas modalidades de funcionamiento con dispares resultados. Desde mediados de los 90 el nmero aument por el crecimiento de los cierres y de la explosin del desempleo, alcanzando en la
ciudad de Buenos Aires y el Conurbano Bonaerense un total de 61 empresas a principios de 2003.
Entre ellas, las Comunidades Eclesiales de Base vinculadas a la Teologa de la Liberacin, organizaciones vecinales y
grupos polticos de distintas orientaciones.
mentadas por el Estado, a travs de movilizaciones en demanda de los programas de subsidios

de desempleo de sucesivos gobiernos provinciales y nacionales y, fundamentalmente, de la
gestin organizada de estos recursos.13
En el caso de La Matanza, a partir de 1996, algunas organizaciones barriales comenzaron
a funcionar en una red de barrios coordinando acciones con gremios estatales, efectuando
acampes en plazas pblicas, ollas populares y cortes de rutas en demanda de subsidios de
desempleo y alimentos, entre ellas, los movimientos de trabajadores desocupados de la Federacin de Tierra, Vivienda y Hbitat (FTV) y de la Corriente Clasista y Combativa (CCC).14 En
1997, en San Francisco Solano se organiz el Movimiento de Trabajadores Desocupados (MTD)
que comenz con asambleas y marchas al Municipio en demanda de planes, y en noviembre
de ese ao, realiz el primer corte de ruta. Desde 1999 en adelante se organizaron agrupamientos similares en distintos partidos de la provincia de Buenos Aires, en la Ciudad de Buenos
Aires y el interior del pas, formando la Coordinadora Anbal Vern. Posteriormente fueron
surgiendo y cobrando visibilidad organizaciones piqueteras vinculadas a diferentes partidos
polticos. 15
En los primeros meses de 2002 surgieron ms de cien asambleas barriales en la ciudad de
Buenos Aires, el Conurbano Bonaerense y ciudades del interior del pas. Si bien su principal
eje de organizacin fue el cuestionamiento al sistema poltico, no menos importante ha sido la
bsqueda de implementacin de modalidades de vida alternativas en trminos econmicos,
sociales y polticos. Las asambleas se caracterizaron por una notoria heterogeneidad social
(profesionales, estudiantes, jubilados, desocupados, trabajadores estatales, pequeos comerciantes, trabajadores precarizados, etctera) y poltica (sin experiencia poltica, activistas y militantes de agrupamientos de la izquierda, ex militantes de los 60, etctera). Se organizaron en
torno de la ocupacin del espacio pblico (esquinas, plazas, parques) y de la propuesta de
formas democrticas de participacin y decisin colectivas poniendo nfasis en la democracia
directa, la horizontalidad, el privilegio del consenso y la autonoma. 16
En este marco de movilizacin, la mayor parte de los agrupamientos sum objetivos de
salud a sus demandas o incluy algn tipo de actividad en sus iniciativas orgnicas cotidianas.
13
14
Desde mediados de los 90 se implementaron distintos programas provinciales enmarcados en las polticas focalizadas del
Banco Mundial. Desde principios de 2002 est vigente el Plan Nacional de Jefes y Jefas de Hogar. Los planes han incluido
un subsidio en dinero por persona y variables requisitorias de trabajo, se han ejecutado desde organismos provinciales y
municipales que en su mayor parte los distribuyen segn las redes polticas clientelares y la presin de las organizaciones
sociales/sindicales o de otro tipo encargadas de su gestin. En este marco, la movilizacin el piquete lograba la
adjudicacin y ejecucin de los planes.
Entre ellas, el Movimiento de Trabajadores Desocupados de La Matanza; la Federacin de Tierra, Vivienda y Hbitat
(FTV) adherida a la Central de Trabajadores Argentinos (C.T.A), fundada en 1998, que rene organizaciones de
asentamientos; casas tomadas, inquilinatos y pensiones; villas y barrios urbanos; indgenas; campesinos y trabajadores
rurales; adjudicatarios de viviendas sociales;etc; y de la Corriente Clasista y Combativa corriente sindical vinculada al
Partido Comunista Revolucionario, que en el ao 1998 realiz el Primer Plenario Nacional de Desocupados.
15
Entre ellos: Movimiento de Trabajadores Desocupados Teresa Vive, Movimiento Teresa Rodrguez, Polo Obrero, Movimiento
Territorial de Liberacin, Movimiento Barrios de Pie, etc.
16
Sobre asambleas ver Cafassi, 2002; Dri, 2002; Grimberg et al., 2002, 2004; Grimberg, Manzano & Fernndez Alvarez, 2004
379
CRTICAS E ATUANTES
Estas prcticas implican un complejo proceso que entrelaza percepciones y categorizaciones,

desde las cuales se identifican problemticas, se tipifican modos de resolucin y se ponen en
marcha mecanismos de procesamiento colectivo y modos de accin y relacin con distintos
actores sociales.
En las pginas siguientes se efecta una sistematizacin que incluye las prcticas relacionadas directa o indirectamente con problemas de salud, es decir, las iniciativas de autoatencin,
las demandas y actividades vinculadas a la atencin mdica o de deteccin de problemas de
salud, las acciones y programas que sus protagonistas definen como de prevencin, promocin de la salud o defensa de la salud y la vida.
I NICIATIVAS Y DEMANDAS DE A TENCIN M DICA

C ONTROL DE G ESTIN DE R ECURSOS DE S ALUD
M EDICAMENTOS . E L
En la Argentina existe una larga tradicin en la que la salita, la guardera o la escuela

funcionan como objetivos centrales de procesos de movilizacin barrial. Tambin forman parte de ella, las demandas de atencin mdica y de medicamentos, as como la intervencin
directa en tareas de infraestructura y, sobre todo desde mediados de los 60 y 80, ciertas formas
de autoconstruccin que incluyeron tareas de saneamiento ambiental e infraestructura urbana.
El discurso de la atencin primaria, los programas de formacin de agentes o promotores de
salud y la participacin popular han formado parte de las propuestas de activistas y militantes, de asociaciones vecinales, de sectores profesionales crticos y por supuesto de ciertos programas e iniciativas gubernamentales.
Las salitas
Con distintas modalidades y sentidos, la mayor parte de los agrupamientos de trabajadores desocupados ha desarrollado iniciativas relacionadas con el acceso a la atencin mdica,
orientndose en su mayor parte a construir un centro de salud propio. En algunos casos, estos
centros comienzan con profesionales y personal de salud con vinculaciones polticas, para
demandar luego su incorporacin al sector pblico de salud (CCC La Matanza), en otros, se
efectan acuerdos con gremios de la misma entidad (FTV) o por acuerdos con asociaciones
mdicas (MTD y otros). El control de estos centros suele estar a cargo de una comisin vecinal
que funciona a travs de reuniones peridicas y asambleas.
El movimiento de desocupados de la CCC de La Matanza muestra una experiencia mayor
y ms significativa: su centro de salud ha constituido uno de los ejes de construccin organizativa y de articulacin poltica con otros sectores. El punto de partida ha sido el barrio Mara
Elena, constituido a partir de un proceso de ocupacin de tierras y asentamientos en los primeros aos de la dcada del 80. Parte de este proceso fue la lucha simultnea por legalizacin
de sus terrenos y por la sala de salud, construida por los pobladores en 1990. Esta sala es un
380
emprendimiento barrial, autnomo, sostenido y controlado por los vecinos (pertenece a la

Junta Vecinal 7 de Mayo), con personal de salud que, a partir de un proceso de demanda, fue
incorporado a la planta del sector pblico local de salud (la Municipalidad de La Matanza).
Este centro de salud ha tenido un lugar estratgico sobre todo por el papel de su equipo
mdico en la organizacin territorial de La Matanza y en la difusin de la CCC en general.
Tanto integrantes de este agrupamiento como miembros de otras lneas de La Matanza, coinciden en que la accin inicial del movimiento de desocupados fue un estudio realizado en el ao
1995 por agentes sanitarios y mdicos de la sala de este centro, que detectaron un 22% de
desnutricin infantil. 17 A partir de este informe, distintos agrupamientos barriales iniciaron
un movimiento de ollas populares en mayo de 1996 (una olla popular en la plaza de San Justo
y otras en distintos barrios) con un programa de demandas dirigidas al Estado. 18
En la actualidad, el equipo de salud est conformado por personal rentado un mdico
generalista, un psiclogo, un obstetra/gineclogo, una pediatra, un odontlogo y una trabajadora social, agentes comunitarios de salud y estudiantes y profesionales con algn tipo de
vinculacin poltica, que desarrollan distintas actividades de prevencin y capacitacin. El
marco ms general del valor asignado a este centro lo resume uno de los miembros de la Junta
Vecinal: Ah nos fuimos dando cuenta de la gran necesidad de tomar realmente la salud en
nuestras manos con el aporte de estos profesionales que nos ensearon a no descuidar esa
parte, ese rol importante de la vida de cada uno de nosotros (Fredy Mario, secretario de la
Junta Vecinal, in Salud para la Lucha, La Matanza, 2002)
En otros agrupamientos (de asentamientos con menores recursos o ms recientes) y con
propuestas autonomistas (distintas agrupaciones de trabajadores desocupados de la coordinadora Anbal Vern), las acciones de salud se han desarrollado a partir de trabajadores de salud
desocupados o con contratos precarios activistas de los agrupamientos o habitantes del barrio
(enfermeras, tcnicos, etc.) y profesionales de hospitales zonales u asociaciones profesionales
que se acercaron a colaborar. Las primeras iniciativas fueron la constitucin de equipos de
salud con un botiqun para la atencin en los cortes y marchas y para accidentes u otros
problemas de los grupos de trabajo en los emprendimientos en curso.19
17
18
19
En ese ao realizaron un censo en el que pesaron y midieron a la totalidad de los nios de 0 a 6 aos, (600) el 22% estaba
desnutrido. Datos de campo (Manzano, 2002a, 2002b). Documentos: Alderete y Gmez, 2002; MTD de La Matanza, 2002
Este programa demandaba textualmente Entrega semanal y distribucin mediante asociaciones barriales y vecinales,
centros de fomento o cooperadoras de alimentos para todas las familias de desocupados. Cien mil puestos de trabajo en
La Matanza: en obras pblicas (sin costo para los vecinos); en un plan hdrico que contemple todos los arroyos; en
infraestructura para los barrios. Ampliacin del subsidio por desocupacin, cubriendo todos los casos de desocupacin.
Boleto gratuito para los desocupados para ir a buscar trabajo. Que se excepte a los desocupados del pago de servicios e
impuestos. Que se implementen los cuatro turnos de seis horas en fabricas, empresas y grandes supermercados. Por la
derogacin de la Ley Provincial 11.685 que faculta a los intendentes a despedir personal. Contra la persecucin a
dirigentes populares (documento Primer Encuentro de Medicina Social y Salud para la Lucha, 2001).
Los integrantes del MTD Anbal Vern desarrollan una serie de microemprendimientos productivos, distintos tipos de
construcciones (galpones, comedores, etc.), huertas, acciones de saneamiento ambiental, etctera.
381
CRTICAS E ATUANTES
En algunos casos, estos equipos se hicieron cargo de la relacin con las unidades sanitarias
existentes (centros de salud u hospitales) para la gestin de turnos y el acompaamiento a las
consultas. En otros, recuperaron, es decir se hicieron cargo de algunas unidades que acarreaban problemas de funcionamiento o crearon unidades nuevas para vencer la distancia geogrfica
y desarrollar actividades de primeros auxilios y otras tareas especficas de atencin mdica.20
El acceso y distribucin de medicamentos
Este es un segundo eje de actividad realizado por los equipos o comisiones de salud que
gestionan y distribuyen medicamentos de manera centralizada.21 En algunos agrupamientos,
el acceso a ellos forma parte de los mecanismos implementados por los gobiernos locales a
travs de los hospitales pblicos. En otros casos, se han realizado acuerdos de compra de
productos genricos al costo de produccin con algunos de los centros de produccin estatal
(hospitales) o a travs de mutuales22 en los casos en que se prioriza un funcionamiento autnomo, tal como explic una de las integrantes de uno de los agrupamientos: por ejemplo, hay
medicamentos del plan Remediar que histricamente son manejados en forma poltica en esos
distritos, tiene remedios el que va a votar al intendente o quien designe el caudillo o el conductor de (el distrito de) Alte. Brown... (Alicia).
En algunos agrupamientos se han creado laboratorios de anlisis clnicos. En uno de ellos,
este tipo de emprendimientos se inici con el objetivo de detectar parasitosis a raz de una propuesta de profesionales de afinidad poltica. El montaje y los insumos fueron donados por estos
profesionales que tomaron a su cargo la formacin de los miembros de la Comisin de Salud. En
la actualidad, el laboratorio funciona con el trabajo de parte de esa comisin, supervisada por
profesionales. Se realizan anlisis clnicos y se encara como un proyecto productivo la venta de
servicios a organizaciones no gubernamentales y centros de atencin primaria de la localidad.
L A A PROPIACIN DE R ECURSOS DE S ALUD . O CUPACIONES

DE C LNICAS P RIVADAS O DE C OLECTIVIDADES
R ECUPERACIONES
En el ao 2002 se efectuaron numerosas ocupaciones de unidades de atencin mdica

privadas o de colectividades (clnicas o sanatorios), en su mayor parte en peligro de cierre o ya
cerrados, en la ciudad de Buenos Aires, La Plata, Wilde, Haedo y otras localidades de la
provincia de Buenos Aires, Crdoba, etctera. Estas ocupaciones fueron efectuadas bsicamente por personal de enfermera, tcnicos y empleados administrativos con participacin varia20
21
22
382
Una de las entrevistas describe con detalles la articulacin clientelar de estas unidades sanitarias con los partidos polticos
y gobiernos municipales y provincial, y en particular los mecanismos de discriminacin puestos en juego en la atencin de
salitas y hospitales.
Estas prcticas se relacionan con dos iniciativas gubernamentales de 2002: la ley de Genricos que permiti abaratar la
venta de medicamentos, y el Programa Remediar, de distribucin gratuita de medicamentos para sectores carenciados.
La Mutual Sentimiento. Segn nuestros datos, las compras se efectan con parte de los planes o con otras iniciativas como
rifas, festivales o por actividades conjuntas con asambleas barriales.
ble del sector mdico y por asambleas barriales, con apoyo, tambin variable, de organizaciones y gremios del sector Salud. En algunos casos se pusieron en funcionamiento algunas prestaciones de salud, mientras que en otros, si bien se encararon distintos proyectos, no fueron
ms all de negociaciones de despido.
El seguimiento de algunos casos permite destacar elementos de inters. En principio,
fueron iniciativas fuertemente enmarcadas en la coyuntura de movilizacin de la primera
parte de 2002, entre las que cabe distinguir las ocupaciones realizadas como medidas de fuerza, es decir como estrategias para una posterior negociacin; de aqullas que se propusieron
iniciar un proceso de recuperacin como propuesta de emprendimiento productivo.
En segundo lugar, en estas iniciativas confluyeron dos tipos de actores, por un lado, las
ocupaciones de personal de empresas en quiebre y por otro, las acciones de asambleas barriales que ocuparon espacios fuera de funcionamiento y comenzaron a desarrollar all distintos
tipos de propuestas entre las que se incorporaron acciones de salud. Considerando las del
primer tipo, en algunas de estas experiencias fue notorio el peso de una escasa participacin de
mdicos y otros profesionales, mientras que en otras, las iniciativas fueron impulsadas ms por
las expectativas y las alternativas de funcionamiento de las asambleas barriales, que desde la
trayectoria y la capacidad de accin de los trabajadores de salud.23 En este contexto, la experiencia de mayor continuidad que hemos registrado es el Hospital Evanglico, actual Cooperativa de Salud Medrano. Fue ocupado por enfermeros y tcnicos que implementaron un sistema
de APS comunitario con mdico de familia, aranceles mnimos y convenios con centros y
federaciones estudiantiles y fbricas recuperadas (Impa, Chilavert, y Cooperativa 26 de Junio).
Del segundo tipo, un caso interesante fue la ocupacin de una clnica cerrada durante casi
una dcada (La Portuguesa), por parte de dos asambleas barriales para llevar a cabo distintas
actividades, tales como un comedor, un merendero y reuniones de las mismas asambleas. Al
hallar en su interior un nmero importante de equipos mdicos, las comisiones de salud
propusieron generar un programa de atencin mdica primaria barrial y para trabajadores de
empresas recuperadas.
A CCIONES
DEMANDAS
DE
P REVENCIN
P ROMOCIN
DE LA
S ALUD
De manera creciente a mediados de 2002, distintos movimientos piqueteros desarrollaron

actividades que encuadraron en el marco de la prevencin y/o promocin de la salud. Tal
como se presenta a continuacin, estas actividades abarcan mltiples prcticas con modalidades y sentidos diferentes segn los agrupamientos y sus orientaciones polticas.
23
Uno de estos casos fue la Clnica Las Flores, Wilde, Provincia de Bs. As., a mediados del 2002 la empresa advirti no poder
continuar la actividad ni abonar los sueldos, los mdicos se retiraron y el resto ocup la clnica. La asamblea barrial los
apoy con la propuesta de gestionar la clnica, el proceso termin en arreglos individuales.
383
CRTICAS E ATUANTES
El movimiento de la CCC en La Matanza ha desarrollado un programa de formacin de

agentes sanitarios desde la inauguracin de su centro en 1990. La aplicacin de parte de los
planes de empleo a esta actividad permiti una notable expansin a partir del ao 2000. Este
programa involucra aspectos bajo responsabilidad mdica y del personal de salud, as como de
profesionales y estudiantes de sociologa, antropologa y trabajo social. La formacin implica
un curso de epidemiologa, primeros auxilios, vacunacin y tcnicas de control para embarazadas y nios y permite a sus participantes el desarrollo de acciones de salud y la participacin
en procesos sociales y polticos ms amplios que comprometen la valoracin de s y la relacin
con los otros en un marco de compromiso poltico.
Soy agente de salud recibida en1998. Estoymuy contenta al ver tanta gente. Le agradezco al doctor(nombre) y
a todoslos agentes(nombre),porqueaprendmuchas cosas ytodavaysigo aprendiendo.Yo soy,adems,una de las
participantes delos cortes deruta,estoy continuamenteen la carpa desaludatendiendo a toda la gentedurantelos
das de corte junto a todos mis compaeros desalud. (Adela)
Los agentes sanitarios realizan actividades como la curacin de heridas cortantes o extraccin de balas de plomo y de goma, la atencin de fracturas o golpes provocados por acciones
de represin y otros problemas generados en situaciones de corte de rutas. En estos casos, es el
propio Movimiento el que a travs de los agentes sanitarios, garantiza una respuesta inmediata
evitando el traslado de los heridos a un hospital pblico, sobre todo por la posibilidad de
detenciones.
Otros programas en funcionamiento son los de control sanitario de nios y embarazadas;
de prevencin del VIH y el uso de drogas;24 de estimulacin temprana y asistencia a excombatientes de Malvinas; de creacin de grupos de apoyo escolar para nios, talleres para jvenes
embarazadas y equipos para la limpieza de arroyos u otros focos de contaminacin en el barrio. A su vez, en la Casa Amarilla de Mara Elena, lugar donde se realizan las asambleas,
funciona la organizacin Amas de Casa del Pas, que trabaja con un equipo de psiclogos sobre
violencia familiar.25 Esta prctica abarca la organizacin de talleres de reflexin sobre la problemtica, as como la construccin de refugios para mujeres golpeadas realizada con estudiantes
de arquitectura. Parte de la tarea de los agentes sanitarios es detectar el problema de violencia
y direccionarlo hacia el Movimiento en lugar de las instancias previstas por el Estado.
Este agrupamiento otorga un lugar especial a la salud/enfermedad en su visin de construccin poltica. El anlisis de documentos y entrevistas muestra un enfoque de la salud y la
enfermedad que enfatiza la necesidad de una visin social (No hay ningn problema de salud
que no se pueda resolver desde lo social); politiza el problema (Sin organizacin y lucha no
24
25
384
La droga es un arma de dominacin imperialista a travs de sus representantes locales. Cmo se aborda a una persona
adicta? La propuesta: Qu contradicciones la llevan al consumo? A quin le sirve la droga? La salida no es individual.
Hay salida y pasa por lo colectivo, es social (taller Uso de Drogas. Sala de Salud. Barrio Maria Elena, 2002).
La violencia domstica y en particular hacia la mujer, no la entendemos como un asunto privado-si bien se pone en
evidencia en ese mbito- sino como una problemtica social. Es una problemtica compleja que debe ser abordada por las
organizaciones y movimientos que luchan por transformar las condiciones sociales (taller sobre Violencia Familiar. Sala
de Salud. Barrio Maria Elena, 2002).
hay salud); desespecializa y promueve la gestin de la poblacin (No se puede pensar un

sistema de salud donde las acciones respondan a una idea propia de la cabeza del profesional,
sino que debe gestarse en el contexto donde surgen las necesidades) y de responsabilizacin
del conjunto (Para que la solucin sea de fondo, para cambiar las cosas, hay que tomarlo entre
todos, todos tenemos que tener un papel en la lucha) (Salud para la Lucha, La Matanza, 2002).
Otros agrupamientos (MTD de la Anbal Vern, Barrios de Pie, etc.) han desarrollado
programas de formacin con la metodologa del taller de primeros auxilios, control de nios
y embarazadas, prevencin del VIH, Mal de Chagas, uso de drogas o violencia familiar, y de
promocin de la salud en temticas como sexualidad, alimentacin y seguridad, a partir de
acuerdos con asociaciones mdicas o equipos de salud y profesionales invitados. Las orientaciones autonomistas priorizan el papel de sus activistas por encima del de los profesionales y la
metodologa de trabajo en grupo o taller para problemas especficos como son el uso de drogas
o los efectos de la represin.26
Parte de este proceso es la conformacin de instancias organizativas comisiones de salud
como espacios integrados por quienes tienen un plan de desempleo, trabajadores de la salud y
miembros interesados. Por encima, en algunos casos se ha creado una mesa de salud a la que
concurren representantes de barrios o regiones, con una periodicidad semanal o quincenal
segn los agrupamientos o sus barrios. All se discuten las prioridades y actividades de los
distintos barrios, los criterios de funcionamiento para los diferentes programas, se definen los
pedidos de medicamentos, se trasmiten informaciones tiles, etctera.
L A S ALUD
D E MA ND A
COMO
D ERECHO : E SPACIOS
DE
A RTICULACIN P OLTICA
EN LA
Desde el ao 2000 se pusieron en evidencia significativos espacios de articulacin poltica entre organizaciones de trabajadores y profesionales de la salud,27 piqueteros, estudiantes,
agrupamientos gremiales opositores y organismos de derechos humanos a los que, a partir de
enero de 2002, se sumaron las asambleas barriales. Estos espacios se concentraron en objetivos
especficos como jornadas de demanda ms general en defensa de la salud y de la vida. Entre
stos los principales fueron los siguientes:
26
27
Estos talleres a cargo de psiclogos especializados estn en funcionamiento en los MTD de la Anbal Vern que sufrieron
la muerte de dos de sus militantes el 26 de junio del 2002, los talleres fueron abiertos a heridos, familiares y al conjunto
de activistas.
Los antecedentes fueron los procesos de resistencia de trabajadores y profesionales de hospitales a la reforma del sector
Salud durante los 90, que a partir de 1996 incorporaron la metodologa de cortes de calles y rutas, la ocupacin con
funcionamiento de servicios y la participacin en iniciativas desarrolladas por organizaciones barriales y agrupamientos
piqueteros de su zona, avanzando en procesos de coordinacin con los gremios estatales de educacin y justicia. Ya el 3 en
octubre de 1996 los trabajadores y profesionales del Hospital Paroissien en La Matanza efectuaron cortes de rutas y
marchas con asociaciones vecinales. El 23 de agosto de 2000 una marcha en La Plata organizada por asociaciones mdicas
y gremios estatales demand por Educacin, Justicia y Salud, el descongelamiento de vacantes y mayor presupuesto.
Segn medios periodsticos locales habran participado aproximadamente 50.000 personas.
385
Procesos de resistencia y demanda de trabajadores estatales de hospitales pblicos frente

a situaciones de despidos, demandas de nombramientos, de tecnologa o insumos, desprivatizacin de servicios. 28
Demandas e iniciativas de produccin y distribucin de medicamentos de hospitales y
otros organismos pblicos.
Demandas y experiencias de control de gestin de asambleas barriales a nivel de los
hospitales pblicos, de las que participaron las comisiones de salud por asamblea y un
nivel de coordinacin: la Intersalud, en el caso de la Ciudad de Buenos Aires y el
Conurbano Bonaerense.29 En algunas de estas experiencias las asambleas obtuvieron un
espacio permanente de dilogo con los usuarios y asociaciones cooperadoras y vecinales
mediante mesas para recibir demandas o denuncias, charlas sobre derechos, etctera. En
otras, se establecieron reuniones peridicas o instancias de trabajo con mayor o menor
grado de formalizacin (consejos de participacin) con las direcciones hospitalarias para
el control del funcionamiento general de la institucin y el tratamiento de problemas
especficos.
Programas de formacin de agentes o promotores de salud de agrupamientos piqueteros y
comedores populares en los que participan asociaciones mdicas, gremios de salud, asambleas barriales, centros y agrupamientos estudiantiles, etctera.
Jornadas de cortes de ruta, acampes, ocupaciones y marchas, con la participacin de
trabajadores estatales de la salud, asambleas barriales, movimientos piqueteros y otras
organizaciones. Entre ellas la Marcha de la Salud del 7 de marzo de 2002, de gremios
estatales de salud, con un sector de trabajadores metalrgicos, agrupamientos piqueteros
y asambleas barriales; la Jornada del 8 de Mayo, que implic la realizacin de distintos
tipos de corte y ocupaciones en aproximadamente 15 localidades del Gran Buenos Aires;
el Cabildo Abierto de la Salud, del 22 de mayo; las marchas del 6 y 26 noviembre y 10
diciembre por el Derecho a la Alimentacin, a la salud y a la Vida.
La constitucin del Foro Social de Salud en noviembre del 2002.
Una mirada de conjunto a las demandas formuladas permite establecer que:
Los temas de mayor crtica al funcionamiento del sistema pblico de salud son el problema de los turnos (se cuestiona el sistema de turnos no programados), las esperas, las colas
para medicamentos y la falta de insumos. En algunos casos, se pone nfasis en el funcionamiento clientelar de hospitales y centros de salud de la provincia de Buenos Aires
dependientes de las estructuras polticas de los partidos polticos tradicionales, y en
otros, en aspectos ms puntuales, como la estructuracin burocrtica, la precariedad de la
28
29
Entre stos se destacaron el movimiento por la desprivatizacin de servicio de limpieza de un hospital del Gran Buenos
Aires (el Posadas, de alta complejidad, de referencia nacional, con una significativa historia de resistencia, fue sede de
actividades del Foro de Salud) del que participaron gremios de trabajadores del hospital, asociaciones mdicas, asambleas
barriales, organizaciones estudiantiles, organismos de derechos humanos y distintas organizaciones barriales. La
Multisectorial del Proyecto Hornos del Hospital Borda (Psiquitrico para hombres) formada por ocho asambleas barriales,
comedores populares, centros estudiantiles secundarios, dos fabricas cooperativizadas, dos gremios de trabajadores de
salud (ATE y UPCN) y dos asociaciones mdicas, demand al gobierno de la ciudad de Buenos Aires la recuperacin de
una panadera que permitira abastecer de pan y pastas a ste y otros hospitales.
Entre otras las experiencias del hospital Posadas, Vicente Lpez; de Nios Gutirrez, Ramos Meja, Piero, lvarez,
etctera.
infraestructura, la falta de materiales e insumos, el cierre de servicios, la ausencia de

ciertas especialidades, etctera.
Ms all de las diferencias, las demandas de salud se centran en una salud pblica gratuita, igualitaria y accesible. Algunos de estos objetivos son de carcter inmediato tales
como resolver el problema del hambre mediante la distribucin de alimentos en comedores barriales, escolares, hospitalarios, salas de atencin primaria, instituciones de ancianos, albergues, cajas de alimentos para desnutridos, etc.; establecer un boleto sanitario
para la atencin ambulatoria y hospitalaria, garantizar el buen funcionamiento de los
centros, salas de salud y hospitales pblicos con dotaciones de trabajadores de la salud
adecuadas. Otras demandas apuntan a redefinir aspectos ms amplios de salud pblica,
tales como la necesidad de controlar la gestin de los centros hospitalarios y secretaras
de salud por parte de las organizaciones populares, asambleas, multisectoriales y barriales, etc.; producir medicamentos e insumos a partir de universidades, hospitales, institutos nacionales, provinciales y municipales, etc. con financiamiento estatal y distribucin
gratuita y completa en los centros de atencin primaria y hospitales; lograr un aumento del
presupuesto destinado a la salud pblica, con un monto variable (segn los agrupamientos),
bajo control de las organizaciones populares, barriales, etctera. Otros pedidos se relacionan
con los trabajadores de la salud (aumento de la remuneracin, capacitacin continua de
todo el equipo de salud a cargo del Estado, condiciones dignas de trabajo con controles de
bioseguridad, inmediata cobertura de las vacantes y aumento de emergencia).
Por ltimo, tal como he sealado en otro trabajo (Grimberg, 1997), las demandas pueden
concretarse en objetivos definidos en trminos de reivindicaciones diferenciadas o pueden diluirse en el marco de formulaciones ms amplias, por ejemplo los montos de
subsidios, la bsqueda o la defensa del empleo, etc. Tambin, aun cuando adquieran un
grado de formulacin diferenciada, pueden subordinarse al logro de otros objetivos, es
decir pueden constituirse en objetos negociables en el marco de procesos ms generales
de demanda y negociacin. En este sentido, sostengo que las prcticas y demandas asociadas a la salud configuran un campo transaccional desde el que se definen modos de
accin y estrategias sociales y polticas.
N OTAS
PARA LA
R EFLEXIN
La sistematizacin presentada permite identificar formas de accin colectiva en las que la

salud o los problemas de salud constituyen el principal eje de organizacin y argumentacin.
Una mirada de conjunto al desarrollo y las modalidades de estas prcticas permite reconocer
un proceso de movilizacin social que fue incorporando diversas iniciativas, demandas y actores desde mediados de los 90 y sobre todo durante los aos 2001 y 2002 y que, a mi criterio,
promovi una fuerte visibilidad de las problemticas de salud, puso nfasis en su carcter
social y poltico, y ampli el espacio de participacin de conjuntos sociales diversos.
En trminos generales, una primera cuestin a destacar es que, en el contexto del proceso
de movilizacin en la Argentina, la salud aparece como una dimensin de la accin colectiva,
junto con reas como la alimentacin, el empleo, la educacin, etc. Como tal entonces, es parte
sustancial de los ejes de resistencia y protesta de variados conjuntos sociales. En este marco
387
debe considerarse como una construccin poltico-social compleja y heterognea de prcticas e

iniciativas autnomas y demandas dirigidas al Estado con modalidades diversas de confrontacin y negociacin, que abarcan desde aqullas relacionadas con objetivos especficos de salud
a las de articulacin poltica ms general en defensa de la salud y de la vida.
Una segunda cuestin a reflexionar es acerca el carcter y los sentidos de estas prcticas.
En relacin al conjunto de iniciativas y demandas llevadas a cabo por agrupamientos de desocupados, trabajadores de clnicas privadas o de colectividades, asambleas barriales, etc. con
distintas modalidades de articulacin de profesionales de salud, me interesa llamar la atencin
sobre un conjunto de aspectos:
En el marco de una significativa heterogeneidad de estrategias y de sentidos, estas prcticas involucran procesos de evaluacin y diagnstico de situaciones de vida o del sector
pblico de salud, identifican problemticas, tipifican modos de resolucin y activan mecanismos de procesamiento colectivo de modos accin y relacin con distintos actores
sociales. Se trata de procesos colectivos en los que, los propios agrupamientos sociales son
quienes definen las necesidades, establecen prioridades y estrategias de salud, en el marco
de definicin de otras necesidades y prioridades de vida y de lucha.
An en su diversidad, debe reconocerse que estas prcticas (las actividades de salitas, consultorios, equipos o comisiones de salud) ponen de manifiesto una visin
de atencin primaria de salud que pone el acento en la prevencin y la promocin
y, sobre todo, en el papel activo de los agrupamientos y conjuntos sociales ms
amplios. En otros trminos, ms all de las diferencias o las tensiones que pongan
de manifiesto, y que consideramos principal foco de seguimiento, debemos remarcar que estas prcticas no estn surgiendo de programas de las instituciones estatales ni de las planificaciones profesionales de organizaciones no gubernamentales,
sino de la definicin de necesidades, prioridades y estrategias de los conjuntos
organizados, y en las que los profesionales participan a nivel individual desde un
rol de militante o como un actor colectivo (desde una organizacin) del proceso de
articulacin social y poltica.
Estas prcticas muestran continuidad con una larga tradicin de movilizacin barrial en
torno al acceso a la atencin a travs de la salita de primeros auxilios y de acciones de
saneamiento ambiental e infraestructura urbana; tambin con diferentes y conocidos
discursos de atencin primaria y propuestas de participacin popular de programas gubernamentales de distintos momentos, de sectores profesionales, activistas y militantes
crticos de los 70 y los 80. Las discontinuidades, a mi criterio, pueden verse en la prioridad de apropiacin y control colectivo de ciertos recursos de salud y en el nfasis de
control en los procesos de toma de decisiones y de gestin cotidiana de unidades sanitarias por parte de las organizaciones populares; en el desarrollo de iniciativas con distintos
grados de autonoma, y en las demandas con distinto nivel crtico al sistema de salud, al
rol de las instituciones mdicas y de los equipos de salud; en la generacin de mecanismos de intervencin de los agrupamientos en la organizacin de las actividades y la
administracin en el sector pblico de salud; y en las modalidades de articulacin y
coparticipacin entre conjuntos sociales y sectores profesionales. Ms que en el recuento
de iniciativas y demandas, o en la bsqueda de rupturas en cada una de stas, creo que lo
novedoso slo puede encontrarse en el anlisis de los modos especficos de relacin entre
ellas y con prcticas de otras reas de la vida social, as como en los sentidos que los
sujetos dan a las mismas.
Como dimensin de la accin colectiva, una tercera cuestin para reflexionar es la significacin de estas experiencias desde las prcticas y sentidos polticos de los actores. Desde esta
perspectiva la salud resulta, al mismo tiempo, un derecho a ejercer y a demandar, un eje y a la
vez una estrategia de crecimiento barrial en algunos de los agrupamientos, un recurso de cohesin y fortalecimiento organizativo, un espacio de articulacin entre diversos actores. A partir de la
salud, se denuncian y articulan temas polticos, sociales y de gnero, se movilizan personas y se
ejecutan distintas actividades, se disputan recursos y se convoca a variados sectores sociales.
Por ello, estas iniciativas y demandas no pueden considerarse slo como una respuesta a la
crisis, en trminos de sustituir acciones que el sistema pblico de salud no puede efectuar;
tampoco pueden ser reducidas a un eje de movilizacin en la coyuntura o a una manipulacin
argumental. Mi hiptesis es que, aun en su incipiencia y heterogeneidad, estas experiencias
ponen de manifiesto una dimensin productiva (Foucault, 1982) en procesos cotidianos de
generacin de recursos efectivos y de reflexin y construccin de categoras de interpretacin
y de accin. Por la configuracin de un sentido de derecho poltico, a la vez que por una
efectiva vinculacin entre movilizacin y logro en los trminos de lucha y conquista, estas
prcticas fuerzan las fronteras de la ciudadana, en un proceso de redefinicin de los modos de
relacin con el Estado y de modalidades de accin que priorizan el control de los conjuntos en
reas clave de la vida social. El crecimiento de la participacin de cientistas sociales y trabajadores de la salud en estos procesos no es un dato menor, tampoco la emergencia de novedosas
modalidades de articulacin social y poltica. La continuidad de su construccin creo que es
un desafo que nos involucra como sujetos y nos compromete como cientistas sociales o profesionales de salud.
D OC U ME N TO S
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Sociedad Civil y Salud como Objeto de Estudio ...
21. SOCIEDAD CIVIL Y SALUD COMO
OBJETO DE ESTUDIO (1997-2002)

A PROXIMACIONES
AL
E STADO
DEL
A RTE
Graciela Biagini
l objetivo de este artculo es presentar una aproximacin al estado del arte de las investigaciones producidas durante el ltimo lustro en Brasil, Mxico y la Argentina sobre temticas
asociadas a sociedad civil y salud y relevar las principales demandas verificadas en la regin en
torno a problemticas de reforma del sector Salud, Salud Sexual y Reproductiva (SSyR), Identidades sexuales y VIH/Sida.
En el Anexo adjunto se presenta un listado de los materiales bibliogrficos relevados,
algunos de los cuales fueron utilizados en el trabajo.
E NCUADRE C ONCEPTUAL
El carcter polismico de la categora SC se ha ampliado luego de casi dos dcadas de
reactivacin convirtindose en un concepto paraguas por su heterogeneidad y ambigedad.
Segn Olvera Rivera (1999) el trmino ha sido retomado en los ltimos 20 aos desde dos
frentes: en primer lugar, por una gran variedad de movimientos sociales contemporneos
(MS) (ecologistas, feministas, pacifistas, antiglobalizacin) que plantearon la necesidad de ampliar las esferas de participacin poltica de la sociedad ms all de los mbitos restringidos de
la democracia formal. En segundo lugar, el concepto fue reposicionado por el movimiento
intelectual posmarxista. En Europa del Este, la emergencia del discurso sobre la SC se produjo
en el marco de las crticas al socialismo autoritario y apelaba a la reconstruccin de vnculos
sociales al margen del Estado y del partido (Rabotnikof, 2001).
En el marco de las crticas progresistas al Welfare State, la SC emergera como un espacio
de experimentacin social para el desarrollo de nuevas formas de vida y de solidaridad y
cooperacin (Rosanvallon); como una red informal de grupos, asociaciones y sobre todo de
espacios pblicos de debate (Habermas, 1987); o como el humus de la constitucin de movimientos sociales nuevos (Lefort). Desde las pioneras formulaciones de Offe (1988) se afirma391
CRTICAS E ATUANTES
ba tambin como una instancia que deba ser repolitizada; como una esfera intermedia entre
las preocupaciones y las metas privadas y los modos institucionales de hacer poltica sancionados por el Estado.
De una u otra forma, los enfoques actuales se fundan en la idea de la existencia de una
tercera esfera de la sociedad, adems del mercado y del Estado, en la cual puede establecerse la
democracia a travs de la libre asociacin y de otros tipos de interaccin social. De este modo,
la democratizacin consistira en el fortalecimiento de la organizacin de los actores sociales y
en el ejercicio de un control progresivo sobre el Estado y el mercado por parte de la sociedad.
La crisis de la deuda externa de los 80 tuvo lugar en un contexto de resurgimiento de la
democracia; entonces, el trmino SC fue incorporado al vocabulario de los decisores polticos
y adquiri renovada presencia en los organismos financieros internacionales. Las medidas de
corte neoliberal propuestas para afrontar la crisis seran la reduccin del Estado, la descentralizacin y la transferencia a las OSC de actividades que haban sido caractersticas de aqul. En
Amrica Latina los denominados procesos de reforma del Estado y de participacin de la SC
en la conformacin de lo pblico no estatal se encuentran atravesados por la tensin entre los
fenmenos de control ciudadano de la gestin estatal, la conformacin de una democracia ms
participativa y la pluralizacin de las formas de representacin poltica versus nuevas articulaciones entre actores no gubernamentales convertidos cada vez ms en efectores de polticas
sociales focalizadas, sin participacin en el diseo de las mismas y ms alejados de las organizaciones de base concebidas ahora como poblacin beneficiaria.
Retomando la tesis habermasiana de la dualidad sistema - mundo de vida, Arato y Cohen
(1999) entienden a la SC como la dimensin institucional del mundo de vida, integrada por la
familia, las asociaciones y la esfera pblica y como espacio (pblico) de intercambio sociocultural. De este modo, proponen vincular la categora de SC al conjunto de prcticas e instituciones en donde la accin comunicativa se produce (Olvera Rivera, 1999b:342). As, la SC sera
un espacio que abarca una dimensin privada y una pblica. La primera tendra un componente ntimo la familia y otro derivado de las leyes del mercado, cuyos confines estn determinados por el Derecho Mercantil. La segunda tendra una expresin estrictamente comunicativa la esfera pblica y otra institucional participativa, dada por el conjunto de los derechos sociales y polticos. Con esta operacin conceptual, el trmino adquiere mayor precisin
y se desdobla en dos aspectos complementarios: el primero refiere a la SC como institucin,
demarcada y estabilizada por el conjunto de los derechos producidos por la Modernidad que
permiten la reproduccin cultural (libertades de pensamiento, prensa, informacin y expresin); aseguran la integracin social (libertad de asociacin y de reunin) y estabilizan la socializacin (privacidad, intimidad e inviolabilidad de la persona). A su vez, existe otra serie de
derechos que fijan la naturaleza de las relaciones entre la SC y la economa (propiedad, contratacin, salarios, condiciones de trabajo) y entre la SC y el Estado (ciudadana, formas de participacin, derechos sociales).
392
Segn Arato y Cohen (1999), estos derechos no deben ser entendidos en un sentido meramente negativo como expresiones de dominacin, tambin deben ser considerados un triunfo
de la accin colectiva que posibilita mayores libertades. Este aspecto de la SC refiere a una
dimensin constituida e institucionalizada, conformada por los procesos de ampliacin y movilizacin colectiva. El segundo aspecto concepta a la SC como Movimiento , como instancia
instituyente. Es decir, aunque los autores reconocen que los derechos estabilizan y defienden,
juzgan que slo la accin de los grupos y de los individuos puede lograr que se cumplan y se
aprovechen las potencialidades abiertas por ellos. En este sentido, la SC es un conjunto de
MS, asociaciones civiles, grupos informales e individuos que influyen en la opinin pblica,
mantieniendo y ampliando los horizontes de la autonoma social (Olvera Rivera, 1999b:343).
E. Isunza Vera (2001) indica que Arato (1996), en una revisin crtica a su obra Civil Society
and Political Theory (1992), admite ciertos puntos dbiles en su teora de la SC:
Asume que la nocin es ms compleja de lo que imaginaron en los 80 y estima que
debera analizarse en tres dimensiones: a) Redes sociales, solidaridades y relaciones informales (surgidas de la autonoma social); b) Movimientos, iniciativas, asociaciones y pblicos autoorganizados que se movilizan y se separan de lo instituido y c) Sociedades
civiles institucionalizadas.
Arato estima que el papel de la SC se ha sobrevalorizado a causa de los procesos de
transicin a la democracia realmente existentes en Amrica Latina y Europa.
Si bien los elementos diferenciadores entre las esferas del mercado, el Estado y la SC han
sido clarificados a partir de la propuesta habermasiana (dinero, poder y accin - coordinacin comunicativa), se presentan ejemplos en los que ciertos elementos de la sociedad
poltica (partidos) actan como MS (con lgicas democrticas antiburocrticas y directas) en tanto que existen numerosas asociaciones de la SC en las que el dinero y el poder
son el factor fundamental (Arato, 1996, apud Isunza Vera, 2001:71).
En contraposicin a la idea de SC proveniente del liberalismo poltico pero tambin presente en los enfoques funcionalistas y, en parte, en el modelo de Habermas y Cohen y Arato,
entendida como un conjunto de redes de asociaciones culturales apolticas vinculadas a la
socializacin ciudadana, Hall (1995) restablecer la centralidad de la poltica en la conformacin de la SC, al considerar a las luchas sociales como un factor que explica la formacin de las
instituciones de la democracia liberal.
En el contexto del revival de la categora, numerosos debates acadmicos han tenido como
eje la afirmacin o el cuestionamiento de la pertinencia del binomio SC - Estado como esquema de observacin de la dinmica sociopoltica. Asimismo, durante los aos 90 en los discursos de organizaciones sociales, gobiernos y/o organismos de crdito internacionales, posgrados
y centros de investigacin privados, la SC es reconocida como sujeto ya no slo de democratizacin sino tambin de desarrollo social. Se promocionar el trmino Tercer Sector (TS) para
dar cuenta de un campo asociativo al que se le atribuyen caracteres propios con fuerte tendencia a ser visualizado como sinnimo de SC.
393
CRTICAS E ATUANTES
Basta recordar el informe Invertir en Salud, elaborado en 1993 por el Banco Mundial (BM),
que sostiene que sta pertenece al mbito privado. Desde este punto de vista, la atencin a la
salud es un bien privado y se asigna un papel de primer orden a los agentes privados. Incluye
tres actores con carcter muy dismil: la persona y su familia, las instituciones u organismos
privados no lucrativos y las organizaciones privadas que operan en el mercado con fines de
lucro. As, se destaca particularmente la labor de las ONG y se propone la conveniencia de
encargarles algunas tareas gubernamentales y ofrecerles apoyo financiero, con el argumento de
que tienden a ser ms eficientes que las instituciones pblicas (Laurell & Mora, 1995)
La nocin de Tercer Sector conformado por organizaciones privadas sin fines de lucro,
es una construccin terica surgida del campo de las ciencias sociales que hace referencia a
un conjunto muy heterogneo de instituciones (Thompson, 1995b:16). En clave funcionalista, y sobre la base de la definicin propuesta por el Proyecto Internacional Comparativo de la
Universidad J. Hopkins, estas organizaciones presentan siete caractersticas: tienen algn tipo
de identidad formal (asociaciones civiles, fundaciones, mutuales, etc.); son privadas; no distribuyen los beneficios; son autogobernadas; no son comerciales; son apartidarias y voluntarias
(Thompson, 1995b).
Si bien a las organizaciones voluntarias se las relaciona con el ideario liberal y sus formas
institucionales, en Amrica Latina exhiben caractersticas peculiares pues debieron luchar
contra una historia signada por sistemas clientelares, lealtades verticalizadas, padrinazgos y
caudillismos. Adems, tampoco es posible dejar de lado el fuerte peso de la Iglesia Catlica,
nunca del todo divorciada del Estado (Thompson, 1995a:8).
Con referencia a la intervencin ciudadana en la operacin misma del sistema la diferenciacin es analtica, ya que en una misma organizacin pueden encontrarse objetivos y
orientaciones diversos quedan incluidas tanto las instituciones que prestan servicios desde
una lgica de complementacin con el Estado como aqullas que pretenden arrebatar una de
las funciones caractersticas del Estado keynesiano. As, el accionar de algunas de estas organizaciones autodefinidas como privadas genera interrogantes sobre la significacin y posibles
derivaciones de su ocupacin de un espacio pblico (hospitales, centros de cuidado de personas, escuelas pblicas, etc.) o las implicancias de mera reproduccin social que tienen sus
prcticas predominantemente asistencialistas, con modalidades de organizacin vertical y gestin poco transparente en las que la poblacin objetivo o sus propios voluntarios participan
escasamente en la toma de decisiones (Biagini & Snchez, 1995).
El concepto TS tiende a sacralizar el accionar de estas instituciones enfatizando sus ventajas operativas, especialmente en lo que respecta a la produccin de bienes y servicios sociales.
Se acenta su potencialidad de controlar a los dems actores de la esfera pblica desde un
supuesto posicionamiento neutral frente al Estado y a la economa. Se las opone a un Estado
desacreditado al que estas organizaciones de la sociedad civil deben controlar pero del cual
reciben, sin embargo, la mayor parte de sus recursos financieros.
394
TS, visin topogrfica que divide y no slo analticamente a la sociedad en tres compartimientos que se conciben con lgicas y caractersticas propias. Separa y naturaliza la existencia del mercado y del Estado a partir del cual se justifica la presencia de un Tercer Sector al
que el estilo de desarrollo propiciado por el BM ubica como uno de los principales demiurgos
del devenir histrico.
Algunos temen que el rol ms amplio jugado por las ONG en la nueva agenda poltica
socave las caractersticas que las distinguieron como representativas de la SC. Como Alan Fowler (1994) indica, la nueva agenda poltica est transformando a las ONG en cucharones de
ollas populares que sustituyen o complementan a los gobiernos del Tercer Mundo en la provisin de servicios sociales para el nmero siempre creciente de pobres. Tales acciones son
paliativas de las necesidades de la mayora y ayudan a minimizar la inquietud social que corta
los flujos de capital y las oportunidades de inversin. Hace casi una dcada, Fowler anticipaba
que las ONG seran alentadas a desarrollar vnculos con los gobiernos, volverse ms dependientes de los fondos donados y perder la posibilidad de mejorar el bienestar de los pobres.
James Petras (2000) las considera organizaciones funcionales a las polticas de ajuste
econmico y de privatizacin de actividades. Nos advertir que son incapaces de proporcionar
programas universales y completos de bienestar a largo plazo, como bien puede hacerlo el
Estado. En su lugar, proporcionan servicios muy limitados a un grupo estrecho de comunidades. Y lo ms importante: no rinden cuentas de sus programas a la gente local, sino a donadores ultramarinos.
Seguidores y crticos de las potencialidades y del accionar de las instituciones que conforman ese campo asociativo reconocen que las ONG propiciaran un mayor control social. No
obstante, esto puede ser ledo desde dos perspectivas: la SC ejerciendo derechos de supervisin
y monitoreo, o bien el Estado y los organismos internacionales financiando y promoviendo
polticas focalizadas, delimitando y condicionando el accionar de estas instituciones e, indirectamente, controlando a las poblaciones con las que trabajan.
En contraste con la nocin de Tercer Sector, nos interesa remarcar que la SC no ocupa un
espacio predeterminado; no representa un lugar central ni superior en el orden social, sino un
mbito que en su constante dinamismo,
cambia su entorno y fronteras conforme se transforma la relacin de tensin entre los subsistemas sociales y entre los procesos de produccin y reproduccin social en el interjuego de
construccin de hegemona pero tambin de contrahegemona. Podemos decir que la SC es la
mediacin entre los subsistemas sociales; si se entiende por mediacin la instancia que vincula los
extremos de una relacin, al participar de la especificidad de cada uno de ellos. (Serrano,
1999:58)
395
CRTICAS E ATUANTES
E STADO DE S ITUACIN : A PROXIMACIONES A

TEMTICAS DE SC Y S ALUD : 1997/2002
UN
E STADO
DEL
A RTE
EN
Amrica Latina y otras regiones
En tanto la pobreza se incrementaba y los programas sociales se reducan o desaparecan,

el BM publicitaba, a partir de los 80, que la buena gobernancia dependa de Estados eficientes
financiera y administrativamente. A su vez, otras agencias de desarrollo y fundaciones promovieron los derechos humanos, las elecciones multipartidarias, la descentralizacin y otros atributos democrticos como un medio para incrementar la participacin de los ciudadanos en
las decisiones que afectan sus vidas. Estas dos orientaciones se unieron a mediados de los 90 en
la nueva agenda poltica.
Dando cuenta de ese proceso, B. Rutherford (1998) explora la importancia que adquirieron las ONG dentro de la asistencia oficial al desarrollo y verifica la creacin de divisiones
especiales en muchas agencias internacionales para contactarse con aqullas. El BM tiene una
unidad especial que promociona la participacin de las OSC en la implementacin de proyectos, polticas y servicios. Desde su inicio en 1982 su peso creci sigificativamente: ms del 50%
de los proyectos financiados en 1994 por el banco tiene un componente relacionado a alguna
ONG. Diferencia asombrosa si se compara con el escaso 6% de los proyectos financiados en el
perodo 1973/1988.
Contratado por la OMS, el TARSC (Training & Research Support Centre, de Zimbabwe)
ha realizado una importante recopilacin de estudios sobre las interrelaciones SC-Salud. En la
exploracin se diferenciaron tres temticas: 1) las interrelaciones SC-Estado en los sistemas
nacionales de salud; 2) las contribuciones de la SC en pro de la pobreza y de polticas equitativas en salud y 3) las influencias de la SC en la poltica de salud global. Estos tems sirvieron
como parmetro para que R. Loewenson revisara y seleccionara 250 artculos. La base de datos
preparada en formato de pgina web y presentada como bibliografa acotada incluye los resmenes de los documentos elegidos y referencias para acceder a la mayora de los trabajos
(Loewenson, 2003d).
Los artculos se caracterizan por conceptualizar a la SC como la arena social que existe
entre el Estado y el ciudadano; como una esfera social de interaccin autnoma en la cual
individuos, grupos y diversos tipos de asociaciones voluntarias y redes formulan y articulan
sus intereses, negocian conflictos, proveen y utilizan servicios. Es una esfera donde la gente se
conecta con actividades que tienen consecuencias pblicas. Las OSC emergen generalmente de
la SC pero en algunos casos tambin provienen del Estado y de nexos corporativos. Varan en
cuanto a formato e intereses (Loewenson, 2003a).
Con clara ptica liberal, en los enfoques predominantes se observan dos tendencias: a) se
postula una estricta separacin entre el Estado y estos actores que operarn sin fines de lucro o
396
b) se trata a las OSC como un grupo indiferenciado, ignorndose la competencia y el conflicto

de valores e intereses en el interior de la misma.
Hemos acotado aqu el anlisis a escritos vinculados fundamentalmente con la temtica de
las articulaciones entre la SC y el Estado.
De contribuciones y positividades
En los trabajos revisados por Loewenson se testimonia que las OSC han contribuido a la
provisin de servicios de salud y han jugado una funcin importante en la comprensin de la
problemtica de salud de las poblaciones construyendo interacciones ms efectivas entre los
servicios y los clientes (sic). Se reconoce que esa participacin se increment en la medida en
que disminuy el acceso a los servicios de atencin, declinaron los mecanismos de proteccin
social o los recursos de salud
Las OSC son tomadas como fuente de experiencia, capacitacin e informacin. Son pioneras y proveedoras de servicios para las comunidades ms excluidas del Estado y del mercado.
Promueven transparencia, accountability y oportunidades econmicas e impulsan el reconocimiento de los derechos humanos y el mejoramiento de los sistemas de justicia.
Entre sus fortalezas se seala la flexibilidad en la respuesta, en los roles demandados, en la
construccin de sistemas de informacin para aumentar la confianza de los financiadores y en
la utilizacin de estrategias de marketing para obtener recursos.
Se afirma que las OSC nacionales y locales han desarrollado una gama de enfoques creativos para controlar su agenda y preservar la accountability hacia las comunidades locales, a pesar
de la inseguridad del contexto de financiamiento.
Segn Loewenson el material seleccionado refleja las temticas y las preocupaciones de las
OSC respecto al poder desigual entre Estado y Sociedad, entre mercado y sectores no lucrativos, entre ricos y pobres e incluyen las demandas por mejorar la accountability, la responsabilidad pblica y la sensibilidad ciudadana en torno a esas desigualdades. Se sostiene que la mayor
vulnerabilidad de los Estados nacionales con relacin a los intereses econmicos transnacionales habra incrementado la presin dentro de la SC por un mayor apoyo internacional a los
intereses pblicos; presin sostenida por los mayores flujos de informacin en virtud de las
nuevas tecnologas y el incremento en la conexin entre las redes de la SC.
En la antologa elaborada, los 123 artculos categorizados en la temtica de la interrelacin
SC - Estado describen distintos tipos de acciones por parte de las OSC:
Provisin directa de servicios en cooperacin o contratados por el Estado o en reas de las
cuales ste se ha retirado. Realizan promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin.
Incentivacin de la movilizacin colectiva para cambiar o implementar polticas y campaas de salud pblicas.
397
CRTICAS E ATUANTES
Iniciativa de responder a los nuevos desafos del VIH/Sida, a travs de programas locales y
de abogaca a nivel nacional y mundial.
En varios estudios, las intervenciones de las OSC muestran relacin con las tradiciones de
apoyo mutuo de la comunidad o una direccin sustentada en valores religiosos o derechos de
justicia social. El foco comn de los servicios de las OSC en APS, junto a una orientacin
hacia las comunidades desfavorecidas refleja preocupacin por la equidad aunque no siempre es as debido a la influencia de asociaciones profesionales ms urbanas, orientadas curativamente a las reformas de salud (Loewenson, 2003d).
La mayora de las investigaciones presenta una visin altamente positiva y un tanto idealizada cuando no voluntarista de estas instituciones. Bissainthe y colaboradores (1998) sealan
que las OSC son, a menudo, fuente de experiencia, especializacin e informacin y que aportan nuevos enfoques y abordajes centrados en la participacin y el desarrollo. Se afirma que el
know how bsico de estas organizaciones es el de generar capital social, es decir trabajo democrtico, redes formales e informales de confianza, comunicacin y cooperacin francas, decisiones
y metas compartidas.
La literatura muestra gran diversidad en la intensidad y forma de relacin entre el Estado
y la SC tanto a nivel local como nacional. Cuando los mecanismos institucionales apoyan la
sinergia entre el Estado y la SC, se producen resultados de salud positivos: hay financiacin
pblica coordinada, mecanismos para la accin conjunta y mayor equidad. En contraste, relaciones competitivas o pobres introducen ineficiencias. Una dbil integracin nacional deja a
las OSC vulnerables frente a la dependencia respecto de agencias internacionales.
Las dificultades advertidas en la mayora de los trabajos refieren a problemticas de articulacin hacia afuera, de construccin de interrelaciones con el Estado y con la propia SC. Se
plantea que la proliferacin y diversificacin de las OSC torna dificultosa su identificacin y el
trabajo con los socios adecuados. En los pases pobres, las capacidades de la SC son dbiles y
son percibidas como adversarias por parte de los gobiernos. Como consecuancia, su accionar
se ve obstruido dado que, para florecer, la SC requiere de un marco legislativo y regulatorio
que garantice el derecho de asociacin, impuestos y mecanismos consensuados para su inclusin en los procesos de toma de decisiones e implementacin, tanto como apoyo financiero de
parte del Estado, del sector privado y donaciones de la comunidad (Bissainthe et al, 1998).
Loewenson precisa que aquellas organizaciones que trabajan por equidad en salud encuentran
resistencia de intereses corporativos y estatales, en tanto que los sistemas estatales incorrectamente
diseados impiden que los servicios sean accesibles para los pobres. Se argumenta que el impacto de
las reformas en Amrica Latina ha excluido a la mayora de los servicios de salud cambiando el
enfoque del cuidado preventivo comunitariamente orientado por el cuidado curativo individualmente orientado, exacerbando las desigualdades (Isaacs-Solimano, 1999; Bangser, 2000).
Una cantidad no especificada de estudios documenta la ambivalencia del Estado sobre los
roles comunitarios de las OSC, el monitoreo del cumplimiento de los derechos y el manteni398
miento de polticas transparentes. Una revisin de iniciativas descentralizadoras en seis pases

resalt la importancia de construir articulaciones con claros marcos legales; capacidades organizacionales; mecanismos para el dilogo efectivo y la financiacin de sistemas que refuercen
los objetivos polticos (Yongjan y Wilkman, 1996). La relacin tambin resulta complicada por
el hecho de que cuando las OSC son grandes, entran en competencia con el Estado. Hay
informes que dan cuenta de los esfuerzos estatales para regular actividades que les resultan
indeseables por medio del control de sus operaciones y/o financiamiento o a travs de la exclusin de los mbitos de planificacin estatal (Sen, 1999).
Polticas y principios, aparentemente neutros, como costos, efectividad, eficiencia y
descentralizacin, implican frecuentemente un traslado de costos de la economa remunerada
a una economa fundada en el trabajo no remunerado realizado por las mujeres. Por ejemplo,
algunos ajustes y medidas realizados a partir de la reforma en el sector Salud, implicaron
cambios hacia las ideas de familia y comunidad, basados en la expectativa de que las mujeres
estn disponibles, preparadas y moralmente obligadas a proveer atencin no paga a las personas a cargo, al enfermo, al anciano y al invlido (Gmez, 2000).
Con referencia al aporte de las OSC a las polticas de salud nacionales, se informa que las
ms efectivas son las que demandan accin colectiva, abogaca o respuestas innovadoras y
comunitarias para los problemas de salud. A nivel nacional, los estudios de casos demuestran
su impacto al reforzar la responsabilidad pblica y el proceso de accountability poltica. De todos
modos, se presentan crticas hacia muchas OSC que no representan a las poblaciones, incluso
en situaciones dnde han mejorado la voz y agencia de aqullas, no siempre han llevado el
recurso presupuestario hacia estas comunidades.
Sin embargo, entre las tendencias generales hay algunas contradicciones. Varios artculos
critican la actual inclusin corporativista de las OSC en el procesamiento de la poltica al
otorgar un peso desproporcionado a las bien organizadas ONG del Norte, con grandes ligazones con donantes, actores internacionales de la poltica e Internet. Esto produce un perjuicio a
las OSC del Hemisferio Sur y limita un anlisis crtico de la situacin global y del reto que
implica para la salud y la poltica social de nuestras sociedades.
El crecimiento de las telecomunicaciones y las redes de informacin ha ayudado a
delinear los encuadres de trabajo sobre los derechos incluidos en convenciones globales
y el sistema de justicia internacional pero tales tendencias se ven contrabalanceadas por
la desintegracin y la marginalizacin social dentro de las comunidades. Resulta paradojal observar que en la mayora de los trabajos se responsabiliza a la incapacidad o renuencia del Estado para llevar a cabo tales decisiones omitiendo del anlisis la dinmica
poltica, la correlacin de fuerzas Norte-Sur y/o el peso de otros factores y de otros
grupos de poder (Por ejemplo la Iglesia Catlica; los laboratorios, la dependencia econmico financiera, etctera).
399
CRTICAS E ATUANTES
A. Cardelle (1998) examina 20 experiencias de colaboracin entre distintas ONG y el

Gobierno en proyectos de reforma de atencin de salud desarrollados en Guatemala, Ecuador y Chile. Se evalu la forma en que factores tales como las relaciones entre la SC y el
Estado, la democratizacin, la reforma del Estado o la presin internacional han catalizado o constreido las polticas que promueven las colaboraciones. Estima que la asignacin
de recursos no es un factor ni suficiente ni necesario para obtener resultados positivos.
Tampoco es suficiente la unidad de las ONG. Por el contrario, los resultados positivos
requieren de un contacto fluido entre diferentes niveles de la burocracia en varias instituciones y no slo entre las ONG y la unidad ONG-Gobierno. La falta de compromiso y la
prdida del conocimiento acumulado ocasionado por burocracias frecuentemente rgidas,
engendra una falta de cohesin entre las estructuras y polticas de gobierno, precursoras
de una efectiva colaboracin gobierno-ONG. El anlisis destaca tres pilares por desarrollar
para lograr una colaboracin satisfactoria entre las OSC y el Gobierno: a) una amplia base
de compromiso poltico y una creencia en la validez de la colaboracin ONG-Gobierno; b)
un sistema de procedimientos adecuado que gue la relacin programtica y financiera
entre ONG y el Estado; c) un mecanismo de dilogo y debate que permita trascender la
disputa sobre ciertos problemas y comprometerse.
Abiertamente a favor del rol de proveedor de servicios de las OSC, Cardelle recomienda
que el sector gubernamental instituya e implemente polticas para el logro de informacin
sistemtica a fin de evaluar progresos en el corto y largo plazo. Sostiene que la prctica de
colaboracin con las ONG a travs de la contratacin necesita ser reconocida como un sistema
de prestacin de servicios sociales y vista como una inversin pblica de claro corte focalizado, agregamos nosotros.
De debilidades y limitaciones
Del anlisis efectuado sobre la vasta produccin de trabajos encarados o encomendados

durante los 90 por diversos organismos internacionales (BM, BID, Pnud, OMS, OPS), puede
afirmarse que, en los referidos a Amrica Latina, hay un fuerte nfasis colocado en las potencialidades del sector no lucrativo; recin a fines de la dcada los estudios relativizan el alcance de
su accionar. Otro dato por tener en cuenta es que la mayora de los trabajos han sido realizados
por universidades y centros de investigacin estadounidenses o britnicos, unos pocos son
canadienses y es muy reducida la presencia de investigadores latinoamericanos.
400
Como rasgos negativos se destacan la insuficiente capacitacin dentro de las OSC,

una poltica interna compleja, autoridades legales no claras, inestabilidad de los fondos,
dependencia del donante y mecanismos dbiles para supervisar y aumentar la escala de
trabajo. En menor medida, se afirma que la accountability de estas organizaciones y su poltica interna no coinciden con lo postulado: en su direccin, predominan hombres y grupos de ingresos elevados que actan en favor de su propio inters, sin voluntad de enfrentar al Estado o a las burocracias en favor de los intereses de personas pobres (Gmez,
2000). Asimismo, se conjugan fuentes de financiamiento inestables, con asientos contables

endebles, dependencia de la colaboracin de voluntarios e inadecuado apoyo por parte del
Estado o de las fundaciones privadas.
Gran parte de estas limitaciones son atribuidas a la complejidad de la poltica local y a las
relaciones de poder, que limitaran la influencia de las ONG y de otros grupos de la SC. En lo
interno, remiten a la existencia de un nmero elevado de organizaciones dentro de la comunidad conformadas por relaciones desiguales de gnero. As, Valla (1994) nos alertar sobre la
forma en que las visiones y el conocimiento sostenidos por el personal profesional de las ONG
no necesariamente representan o equivalen al conocimiento y prioridades de las comunidades
con las que trabajan.
En Grassroots Movements, Political Activism and Social Development in Latin America: a comparison of
Chile and Brazil, J. Foweraker (2001) examina la evolucin de la actividad poltica en Amrica
Latina, especialmente en Chile y Brasil. Observa un declive en la actividad del movimiento
social que es propio del perodo autoritario, con nfasis en la negociacin ms que en la movilizacin y una creciente participacin e interaccin con organismos estatales.
Con la transicin a la democracia, se pierden los efectos cohesivos de las reivindicaciones
de derechos; la combinacin de una democracia elitista con la poltica econmica neoliberal
condujo a las organizaciones populares a la marginacin poltica. Estas organizaciones pueden
prestar simplemente servicios sociales para el Estado (reforma de la salud y la educacin en
Chile) o pueden separarse y ser desmovilizadas por disputas burocrticas (reforma de la salud
en Brasil). En todos los casos, una participacin ms estrecha con los organismos estatales ha
conducido a que las OSC queden expuestas al clientelismo y a la tirana poltica.
Tal como lo precisa Foweraker, con la disminucin de la financiacin externa en los 90, las
organizaciones populares de Amrica Latina pierden la posibilidad de sobrevivir sin la financiacin estatal. Esto implica, con frecuencia, la prdida de su autonoma, la incapacidad de
mantener una actitud crtica o de fomentar proyectos alternativos de desarrollo. De todos
modos comenta el autor hay seales positivas: la descentralizacin promovida por el propio
neoliberalismo a menudo fomenta nuevas formas de participacin popular. Las ONG han
empezado a formar asociaciones locales, nacionales e incluso internacionales para aprovechar
al mximo estas oportunidades. Sin embargo, la descentralizacin no acaba con la poltica del
clientelismo e incluso puede fortalecerla por lo que sigue existiendo el riesgo de cooptacin;
incluso, la poltica estatal puede fomentar la participacin mediante la creacin de sus propios
grupos de usuarios. Como conclusin, en clave conformista se indica que, dada las dificultades financieras y la descentralizacin operada, la inclinacin de las ONG hacia la prestacin de
servicios sociales no es necesariamente negativa, aun cuando no hayan intervenido en la formulacin de la poltica, recomendando en tono optimista que las organizaciones internacionales traten de identificar y fomentar aquellas organizaciones populares que puedan asumir la
tarea de crtica y abogaca e impulsar posibles futuros alternativos para el desarrollo social.
401
Layton-Oakley y Taylor (2000) estiman que la calidad y eficiencia de los servicios de las
ONG no han sido adecuadamente investigadas y que la sustentabilidad de sus acciones es
limitada. Examinan una serie de cuestiones que pueden influir en los resultados de las OSC en
lo que concierne a la prestacin de servicios: la naturaleza de los contratos firmados entre las
OSC y los gobiernos para la prestacin de servicios y la legislacin gubernamental y el modo
en que las OSC pueden utilizar la labor desplegada en la prestacin de servicios para influir
en la poltica. Argumentan que la relacin con el gobierno tiene una influencia clave en la
participacin de las OSC en el mbito de la ejecucin de servicios; que necesitan mantener
su propia contribucin distintiva al desarrollo y no convertirse nicamente en agentes contratados por el Estado.
Ibrahim (1998) muestra que el trabajo con la SC ha incrementado en el BM la atencin
por las nociones de capital social y por la inclusin de los pueblos en desarrollo estimando que
las fallas del desarrollo, especialmente en frica Subsahariana, se deben al perfil de esas perspectivas. Encuentra que la mayor atencin hacia la SC coincide con un alejamiento del paradigma determinista y economicista. La movilizacin humana/solidaridad de la SC ha sido
ms relevante mientras las orientaciones normativas y de abogaca son poco apreciadas por el
BM y disminuye la receptividad hacia las mismas cuando el trabajo de las organizaciones es
percibido en trminos de sus dimensiones e implicancias polticas.
En Civil Society, the UN and the World Bank, Civicus (1998), se describe la expansin de las
relaciones entre las ONG y las instituciones de la ONU, particularmente el BM reconociendo
la existencia de tensiones entre las partes porque el dilogo a menudo est sujeto a los trminos
estipulados por el Banco; las ONG no quieren legitimar los procesos porque sienten que es
ilegtimo y algunos gobiernos no quieren la participacin de la SC en negociaciones de ciertos
temas, tales como el desarme.
En un discurso muy crtico presentado a la Oficina Central del BM en febrero de 2003, el
Dr. Kumi Naidoo, Secretario General de Civicus realiza un balance de las articulaciones entre
SC y BM precisando los siguientes aspectos:
Las organizaciones defensoras de los derechos de las mujeres advierten sobre los reducidos
esfuerzos que hace el BM en sus polticas y operaciones en pro de la igualdad de gnero.
Los grupos de la SC perciben una actitud muy desigual en lo que se refiere al compromiso
de la SC y del BM: la diferencia tiene que ver fundamentalmente con la forma de participacin y la calidad del vnculo. Las OSC podran encarar la implementacin de auditoras participativas para evaluar los xitos y fracasos y para crear espacios crticos.
El BM est comenzando a apoyar ejemplos viables e innovadores de participacin, como
el del Presupuesto Participativo en Porto Alegre. Pero estos principios no parecen haber
sido internalizados al interior del propio banco.
Se reclama mayor transparencia, comunicacin y apoyo normativo en las interrelaciones
con los gobiernos y de los gobiernos con las SC.
Es indudable que la descentralizacin, la privatizacin y los servicios sociales basados en la

demanda han cambiado los arreglos institucionales en el procesamiento de las polticas sociales
en Amrica Latina. Cules grupos de la SC resultan beneficiados y cules estn siendo abandonados son cuestiones para investigar, ms all de presumir que la reforma del sector social est
facilitando la consolidacin de la democracia en la regin (Rutherford, 1998).
Pases seleccionados: Brasil, Mxico y la Argentina
Darcy de Oliveira (2003), historiando el surgimiento y multiplicacin de las ONG en

Brasil, seala que este fenmeno constituye una vertiente significativa de un proceso de autoestructuracin de una SC en un contexto de lucha por el reestablecimiento del Estado de Derecho. A su vez, representa la emergencia de un tipo especfico de organizacin marcada por una
fuerte visin antiestatista y cuya evolucin configurar un subconjunto bien delineado al interior del campo ms amplio de las entidades sin fines de lucro.
Como caractersticas particulares, Oliveira indica que en Brasil los militantes que provenan del campo de la concientizacin y de la pedagoga de la liberacin buscaron nuevos
modos de relacin con los sectores populares. La toma de conciencia de las propias ONG de
sus especificidades ser un fenmeno de los 80. Al enfatizar el desenvolvimiento directo de la
poblacin en el enfrentamiento de los problemas y carencias que afectan a la vida cotidiana y al
reivindicar derechos de diferentes grupos sociales, las acciones de las ONG se dispersaron en
temticas, lugares y circunstancias anticipando la agenda de nuevos movimientos populares
como explosin de demandas y conflictos que caracterizarn a Brasil en los 80 y los 90. En ese
perodo se dar un proceso de diferenciacin entre ONG y sectores populares, patrones de
interrelacin ms flexibles, de conflicto (protagonismo ms audaz en la esfera pblica) y colaboracin entre ONG y rganos pblicos.
D. Becker (2002) sostiene que la sociedad brasilea est cada vez ms movilizada para
organizarse en acciones directas y para exigirle al Estado una mejor actuacin. Con la creacin
del Sistema nico de Salud disminuye la provisin de servicios asistenciales por parte de las
ONG. Sin embargo, refiere con preocupacin que en el ltimo perodo se han dado algunas
tentativas por parte del Gobierno para involucrar a las OSC en actividades de atencin de la
salud. Las contrataciones de personal para las polticas de Salud de la Familia y de Agentes
Comunitarios travs de las ONG son ejemplos que cita. Aprecia que la imprecisa interfase
entre varios niveles del Gobierno encierra el riesgo de que aqullas acten como intermediarias o sustitutas del Estado, confundiendo las funciones legtimas del sector. Este risco se agrava
em um pas como o nosso, onde a maior parte do financiamento do Terceiro Setor provm do
Estado. Por outro lado, sem o devido controle, o repasse de recursos a organizaes inidneas
pode ser facilmente manipulado e retornar a doadores devidamente lavado (Becker, 2002:2).
Desde otra concepcin, C. Connor (2000) informa que las asociaciones para la Reforma de
Salud evaluaron la contratacin de los ONG como un mecanismo para incrementar la escala
403
de los servicios de HIV/ Sida, racionalizar la financiacin y el monitoreo. Segn su punto de

vista, la contratacin otorga al usuario ms influencia para defender los resultados de las actividades de las ONG y hace a ambos ms responsables. Teniendo en cuenta experiencias de
Brasil y Guatemala recomienda que la contratacin de ONG sea una parte fundamental de la
estrategia nacional para establecer un vnculo formal entre los objetivos de sta ltima y las
comunidades a las cuales las ONG sirven.
Como lo comenta R. Parker (2002), la SC se ubic en el centro del debate entre dos posiciones. Por un lado, el BM con sus propuestas de polticas focalizadas y de reduccin de cobertura.
Por otro, el movimiento de reforma sanitaria que luchaba por un sistema universal de atencin,
prevencin y promocin de la salud. Por la presin de la sociedad, la integralidad de la asistencia
y la prevencin se tom un principio bsico de la respuesta brasilea frente al Aids.
Estudios de Brasil indican la importancia de una tercera forma de relacin entre los
gobiernos locales y centrales y las OSC en la provisin de servicios, sin desplazamiento del
otro. Los autores concluyen que es necesario desarrollar una investigacin en profundidad
para evaluar los roles de las ONG en la provisin de servicios y actuar con cautela en su
contratacin como proveedoras, alentando actividades piloto entre el Estado y las ONG en una
escala que pueda ser ampliada con posteridad (Foweraker, 2000).
En ocasin del seminario Solidariedade e Cidadania: Princpios Possveis para as Respostas ao HIV/Aids?, organizado por Anais Abia (2002), Carlos Duarte (Gapa/RS) especific algunas constricciones en virtud de la falta de movilizacin poltica actual y de la interrelacin
entre ONG-Aids y el sistema de salud, precisando que los consejos municipales y estaduales de
salud deben sensibilizarse ms en torno a las cuestiones generadas por la epidemia, especialmente en aquellos distritos pequeos y medianos.
Se critic que por mucho tiempo las relaciones entre el Estado y la SC se dieron a travs de
la dictadura de los proyectos (financiamiento y seguimiento de propuestas elaboradas por
ONG y seleccionadas por un comit externo al organismo pblico). Sin embargo, tambin se
reconoce que dicho financiamiento posibilit el fortalecimiento de distintas organizaciones a
travs del aumento de cobertura de las acciones de prevencin en lugares y poblaciones donde
el gobierno tiene dificultades de acceso.
Igual que lo constatado en la Argentina durante la mayor parte del funcionamiento del
Proyecto Lusida, se seal en el referido seminario que los procesos de convocatoria pblica
de proyectos a ONG producen desmovilizacin poltica de los grupos comunitarios, a pesar
del crecimiento en el nmero de organizaciones. La introduccin de las terapias combinadas
politiz nuevamente el activismo con respecto al acceso al tratamiento. La aproximacin del
MS/Aids como instancia de control social dentro del sistema de salud desempea un papel
fundamental en el proceso de institucionalizacin y descentralizacin de las acciones de prevencin y asistencia en Brasil.
Dagnino (2002) presenta los resultados de una investigacin cuyo objetivo ha sido el anlisis de las relaciones entre el Estado y la SC y su impacto en la buena administracin. Supone
que la participacin de la SC y sus articulaciones con el Estado generan formas ms democrticas de toma de decisiones, promueve justicia social y reduce la exclusin. Compara cinco
casos pesquisados por diversos investigadores. Con referencia a la participacin civil en los
espacios pblicos, reconoce que el proceso de construccin democrtica es contradictorio y
fragmentado por la influencia de matrices culturales diversas. Por un lado, el autoritarismo
social, las jerarquas y las visiones excluyentes de la sociedad y la poltica resultan obstculos
para la constitucin de los espacios pblicos. Por otro, la confrontacin de dichas visiones es
precisamente uno de los principales resultados democratizantes.
Las relaciones entre el Estado y la SC son siempre tensas y estn atravesadas por conflictos
en torno a la efectiva posibilidad de compartir el poder. Los mecanismos que bloquean este
compartir son varios. Muchos se originan en concepciones polticas que resisten a la democratizacin de los procesos de toma de decisiones; otros, estn vinculados a las caractersticas
estructurales del funcionamiento estatal (razonamiento tcnico-burocrtico, papelero, ineficiencia, falta de sensibilidad y preparacin). Desde la SC la generacin de un espacio pblico
ms igualitario se ve dificultado por la falta de capacitacin tcnica y poltica. La formulacin,
discusin, deliberacin y ejecucin demandan un dominio tcnico que los representantes de la
SC en general no tienen y que los tcnicos no siempre estn dispuestos a transferir. Aparece el
dilema de optar entre institucionalizar el conflicto o la movilizacin social.
Dagnino comenta que en las experiencias analizadas se verifican tensiones perversas entre
los proyectos de articulacin con la SC, la profundizacin de la democracia y la estrategia
neoliberal de Estado mnimo. La perversidad se localiza en el hecho que, buscando proyectos
contrarios, ambos modelos requieren de una activa participacin de la SC. El Consejo de
Cear, sin representacin o comunicacin con el movimiento de las mujeres, se transform en
un espacio burocrtico para la elaboracin y ejecucin de proyectos segmentados y para la
legitimacin de un discurso gubernamental que predica participacin ciudadana. El movimiento de mujeres perdi una oportunidad para contribuir a la democratizacin del poder. Lo que
haba prometido ser una articulacin de concepciones polticas que serviran como base para la
alianza entre el Estado y dicho movimiento se transform en una complementariedad instrumental que a su vez parece definirse como otra alianza basada en la lgica de la modernizacin
del proyecto gubernamental ya que el concepto de gnero legitima al gobierno con las agencias
de financiacin internacionales al incorporar un discurso moderno, tcnico y competente.
Uno de los aspectos ms interesantes del proceso de democratizacin fue el reordenamiento del espacio pblico sobre la base del reconocimiento de las asociaciones como sujetos
colectivos de derecho. En el campo de la salud la participacin fue priorizada a travs de la
intervencin de las organizaciones de moradores en los Consejos de Salud. Se destaca la participacin de los usuarios que alcanza al 50%, sin embargo, a ms de una dcada de su funcionamiento, an existen dificultades en la participacin y en la representacin en los centros de
405
CRTICAS E ATUANTES
salud y limitaciones al ejercicio del control social por falta de informacin o capacitacin, por
el escaso compromiso de los movimientos populares en cuestiones de salud, por cooptacin
por parte de los profesionales del campo y por manipulacin de los representantes de las
autoridades gubernamentales (Brant de Carvalho, 2003).
En el Encuentro de Redes de Mujeres de 1998, fue priorizado como eje de trabajo de las
ONG para los prximos aos El control social en el rea de la salud. Como ejercicio de
ciudadana, se destaca la importancia de los Consejos de Salud y de las Conferencias de Salud
(a todos los niveles) como instancias institucionales de control de las iniciativas del Estado para
garantizar la implementacin de polticas coincidentes con los principios del SUS, sobre la
calidad de los servicios asistenciales destinados a la mujer (RITS, 2003).
A partir de los 80, Charry y Calvillo (2002) verifican para Mxico el surgimiento de
numerosos nuevos actores que se han organizado y luchado para alcanzar una ciudadanizacin activa en la toma de decisiones a travs de nuevos mtodos de accin colectiva e inditas
formas de organizacin social. Si bien en la regin se asiste al fenmeno de la onegeizacin en
virtud de procesos macroeconmicos y polticos mundiales que condujeron a la aplicacin de
los programas de ajuste estructural, sera peculiar el peso que tuvieron en Mxico los sismos de
1985 y el debilitamiento de su rgimen poltico. Promoviendo el desarrollo comunitario, trabajando en la problemtica de la salud o tras la defensa de los derechos humanos, han sentado
las bases para la creacin de un nuevo modelo de accin colectiva caracterizado por lo que
Melucci denomina reas en movimiento.
Conceptualizando a las OSC como sujetos sociales colectivos, Charry cuestiona los enfoques que privilegian el anlisis de las funciones de estas nuevas formas organizacionales de la
SC. Para l no constituyen slo un medio para el logro de fines polticos o econmicos sino
que representan un fin en s mismas. Los actores de los MS contemporneos empean tambin
su propia vida cotidiana; por ello, el fortalecimiento de esas formas organizativas implica
asimismo el fortalecimiento de su propia cultura o incluso la posibilidad de encontrarse construyendo alguna otra cultura alternativa. De acuerdo a sus interpretaciones, ste es el motivo
especialmente partir de los 90 de la proliferacin de las OSC, al punto de convertirse en los
fines del propio MS. Se han transformado en una forma de poder cvico: intervienen en las
polticas pblicas, aunque el alcance de su impacto se verifica en reas particulares del sistema
social, nunca dentro de todo el sistema.
Si bien se verificaron cambios importantes en las interrelaciones con el mercado y el
Estado, el Informe Preliminar del Proyecto Sociedad Civil en Mxico (Civicus, 2001) indica una serie de
factores por evaluar. Entre varios, resaltamos aqu: 1) el Gobierno no ha reconocido la capacidad de las OSC para resolver necesidades particulares; 2) el impacto de las OSC sobre el
proceso de la poltica pblica es dbil, puesto que los canales de participacin son insuficientes
y 3) las OSC no siempre muestran democracia interna y estricta accountability pblica.
406
Con la victoria electoral del partido de la Revolucin Democrtica en el D.F. y bajo la

modalidad de programas de co-inversin se registr una experiencia innovadora con la participacin de la Red por la Salud de las Mujeres en la conduccin del proyecto La salud sexual
y reproductiva (SSyR); intervencin que se ejecut en dos delegaciones. Las organizaciones de
la Red (conformada por 20 ONG, la mayora integrantes activas del movimiento feminista)
participaron en la formulacin de los lineamientos del Programa Anual de SSyR 2000 de la
Secretara de Salud. Uno de sus objetivos especficos fue el de promover la convergencia de
diferentes actores autoridades gubernamentales, organizaciones locales, universidades, personal de salud y usuarios con el objeto de redimensionar la participacin ciudadana en el
desarrollo de las polticas pblicas sanitarias (lvarez Enrquez, 2001).
De este modo, el trabajo de la Red ha desarrollado en los ltimos aos diversas acciones de
carcter pblico en materia de salud tales como la modificacin de normas oficiales tcnicas
(sobre cncer crvico-uterino, VIH/Sida, violencia familiar y embarazo, parto y puerperio) y
la organizacin del Primer Tribunal para la Defensa de los Derechos Reproductivos, cuyo fin
es dar a conocer las diversas formas de violacin de los DSyR de las mujeres por parte de las
instituciones mdicas. Sin embargo, el xito de esta colaboracin tiene sus lmites. Al ser un
trabajo realizado en el marco de la normativa oficial, algunos aspectos relacionados con la
SSyR que integran la plataforma programtica de la Red, son soslayados. Especialmente la
cuestin del aborto que, pese a ser uno de los principales problemas de salud pblica en la
actualidad y pese a constituir la tercera causa de mortalidad materna en Mxico, no se encuentra an amparado por la Ley.
Desde la ptica de lvarez Enrquez, lo relevante de esta experiencia de participacin
entre la Red y la Secretara de Salud es el desarrollo de una notable capacidad de incidencia de
las organizaciones en el espacio pblico urbano. As, es posible verificar el desarrollo de dos
procesos paralelos: por un lado, la intervencin de las organizaciones en el mbito pblicoestatal (participacin en la formulacin de la poltica pblica oficial, contribucin a la gobernabilidad de la ciudad y construccin de un mbito de interlocucin con el gobierno) y por otro,
la participacin de las organizaciones en la ampliacin del espacio pblico no estatal (Bresser
Pereira & Cunill Grau, 1998) con promocin de la participacin ciudadana (defensa de los
derechos de las mujeres, asuncin de tareas y responsabilidades pblicas por parte de la Red,
ampliacin de la cobertura y mejora de la calidad de los servicios de salud).
Tambin en Mxico se reconoce la importancia del papel que las OSC han desempeado
en relacin con la epidemia del Sida. La insuficiencia de las polticas (oficiales?) ha determinado que frente a la creciente demanda de atencin por parte de las mujeres algunas organizaciones deban asumir una serie de actividades que a menudo difieren de las planteadas por sus
objetivos centrales. Por esta razn, no siempre cuentan con recursos y personal profesional
idneo para dar una respuesta al problema. En muchos casos, se carece de una perspectiva de
gnero que favorezca un mejor entendimiento de la realidad femenina. Por otro lado nos
advierten C. Herrera y L. Campero (2002), muchas iniciativas siguen encarando el tema
407
CRTICAS E ATUANTES
desde el enfoque de los grupos de riesgo y centran su estrategia en conocer y controlar las
prcticas de grupos como el de las trabajadoras sexuales por ejemplo. Tambin persiste la idea de
empoderamiento, basada en el desarrollo de habilidades para la negociacin del uso del condn, donde el concepto de negociacin implica supuestos cuestionables, tales como la idea de que
est regateando algo valioso en igualdad de condiciones, o que existe comunicacin verbal con la
pareja. La mayora de estos esfuerzos son segn las autoras importantes, pero locales y solitarios, y no involucran en su trabajo a tomadores de decisiones ni a formuladores de polticas
pblicas. Entre las necesidades ms urgentes de las OSC figuran entonces, la capacitacin de sus
miembros, la realizacin de esfuerzos en forma coordinada con instituciones de salud y educacin;
el intercambio de experiencias, trabajo y recursos materiales a escala interinstitucional y, particularmente, la formacin de redes entre las organizaciones que trabajan con mujeres.
Como rasgo distintivo de la regin, en los ltimos 20 aos tambin surgi una serie de
fundaciones y asociaciones civiles en la Argentina. El Centro Nacional de Organizaciones Comunitarias (Cenoc) resume el perfil de las ms de 9.000 organizaciones inscriptas aunque
estimando que slo el 20% est actualmente en funcionamiento diciendo que tales entidades
carecen, en general, de una visin macro, tienen una mirada acotada del tema del cual se
ocupan, estn escasamente capacitadas para llevar adelante procesos de auditora y monitoreo
y poseen un registro incompleto de los presupuestos y de sus problemas de financiamiento.
Particularismo, paternalismo, falta o exceso de profesionalismo, recursos reducidos o inexistentes e insuficientes mecanismos de rendicin de cuentas han sido identificados como rasgos caractersticos de dichas instituciones por el Proyecto Comparativo sobre el Tercer Sector
auspiciado por la Universidad J. Hopkins (Roitter & Gonzalez Bombal, 2000). Sus fortalezas
ms importantes radican en la capacidad de actuar como alerta temprana, el trabajo dentro de
la comunidad y su llegada en terreno, creatividad e innovacin para el desarrollo de sus
actividades y capacidad de contencin con espritu solidario.
Sin embargo, en el contexto del ajuste estructural y la globalizacin financiera dependiente,
las instituciones del gobierno y de la SC y las prcticas de sus actores, generaron una dinmica
de desplazamientos y fragmentacin de los conflictos a travs de acuerdos no generalizables.
Esta dinmica contribuy a configurar una forma estatal con un alto grado de concentracin
del poder que facilit una resignificacin tecnocrtica de los derechos polticos y sociales,
resignificacin que fungi de discurso legitimante a los ajustes realizados sobre las estructuras
de los servicios pblicos. (Carrizo, 2001:2)
Como en el resto de los pases del Cono Sur, los grupos asistencialistas, de beneficencia,
culturales, mutualistas, existieron antes del nuevo fenmeno de las ONG y mantuvieron relaciones con los gobiernos de distinto signo. La mayora de ellas tiene muy clara su misin de
brindar servicios privados, a menudo, con fondos pblicos. De mayor antigedad aunque
tambin con formato de fundaciones o asociaciones civiles , es en las instituciones de
neo-beneficencia ligadas a los sectores de la alta burguesa conservadora argentina y a la Iglesia
408
Catlica, donde el discurso del gerenciamiento, eficiencia y marketing tiene mayor presencia.
Son tambin las que ms peso poltico y de lobby han tenido, especialmente en las reas de la
infancia, el menor, la pobreza y a travs de las cuales se canalizan muchos de los planes de
ayuda social. En las dos ltimas dcadas su accin colectiva ha estado vinculada a la oposicin
a las leyes del divorcio, pro derecho al nonato; contra las leyes de salud sexual y reproductiva;
contra la despenalizacin del aborto, para citar las cuestiones ms ligadas a la salud.
Las instituciones que trabajan en las temticas del VIH/Sida, Mujer e Identidades Sexuales se
han constituido, desde mediados de los 80 en grupos de presin, colocando en la esfera pblica
cuestiones de alta significacin social que hacen directa o indirectamente a la calidad de vida y a la
dignidad de las personas con relacin a temticas de salud, gnero y sexualidad, etctera.
Siguiendo a Henriksen (1996), quien distingue cinco tipos de interrelaciones entre gobiernos y OSC, las ONG-Adicciones pueden ser caracterizadas por una interaccin contractual; en
las instituciones con trabajo en VIH/Sida, en las de Mujer y en la de Identidades Sexuales, se
presentan tres pautas: luchan por la salud y los derechos humanos y mantienen una colaboracin crtica pero tambin una especial interaccin contractual. La mayor autonoma relativa,
en tanto asociaciones de autoayuda, se presenta en las redes y en las organizaciones de base.
Aunque con presin ms fuerte y consistente por parte de las ONG-Sida, buena parte de
las innovaciones que se han producido en las polticas publicas han seguido una lgica de
arriba hacia abajo, es decir desde el Estado hacia la sociedad civil. El proyecto Lusida provino
de la iniciativa de un organismo multilateral y fue diseado a partir de un diagnstico sobre la
situacin de la temtica en la Argentina y no de consultas con las organizaciones que operaban
en el campo. Los principales juicios crticos expresados con respecto a la manera en que se
concibi y ejecut el componente destinado a las OSC por los integrantes de las ONG entrevistados fueron (Biagini, 2002b): 1) Impugnacin al tecnicismo y complejidad de los protocolos
que exigen un profesionalismo no aplicable para la mayora de las OSC; 2) objecin a la estrategia de fortalecimiento de la SC a travs de proyectos anuales puntuales no susceptibles de
repetirse o continuarse en el tiempo; 3) cuestionamiento de la eleccin de algunos proyectos y
apoyo a acciones no vlidas; 4) crtica al sistema de seguimiento y control previsto; 5) relativizacin del alcance de los resultados obtenidos enrelacin a las erogaciones realizadas por el
Lusida, consideradas demasiado elevadas.
A partir de nuestros estudios hemos verificado lo relatado en el seminario Solidariedade e
Cidadania: princpios possveis para as respostas ao HIV/Aids? (2002) acerca de la desmovilizacin que producen los proyectos financiados por el Estado y coincidimos con C. Cmara sobre
lo atpicas que han resultado en ambos pases las polticas frente al Sida en el contexto del ajuste
y de la reforma neoliberal del Estado. stas presentan caractersticas ms vinculadas con el
modelo del Welfare State que aquellas alentadas para nuestra regin por los organismos financieros internacionales exceptuando algunos casos puntuales. Durante la ejecucin del Lusida
sobre todo entre 1998 y 2000 el nivel de cuestionamiento y confrontacin entre estas organi409
CRTICAS E ATUANTES
zaciones o las redes de PVVS con el Estado disminuy notablemente a la par que en la Argentina se incrementaban fuertemente las luchas sociales y se reagrupaban grupos, sindicatos y
movimientos sociales de variado tipo.
En los dos ltimos aos, las luchas de las redes confrontativas y los MS ligados a Mujer y
a Identidades Sexuales obtuvieron interesantes logros, especialmente referidos a la legislacin
sobre DSSyR y a la primera ley en Amrica Latina que en la Ciudad de Buenos Aires reconoce
la unin civil entre personas con prcticas homosexuales.
Pese a su reciente aparicin y ms all de la carga de estigmatizacin que an
soporta, la categorizacin de la infeccin por VIH/Sida como enfermedad fenmeno
que no est exento de la influencia de la medicina, la industria de los medicamentos y la
sostenida presin de organismos internacionales como la OMS, Onusida o BM, lo cierto es que la capacidad mostrada por las ONG/Sida ha sido superior en su entretejido de
alianzas que aqullas, por ejemplo, vinculadas con la temtica de la salud reproductiva o
el consumo de sustancias no legales. El juego de influencias y cooptaciones no son slo
prcticas del Estado. Los laboratorios medicinales tienen aceitadas estrategias para empoderar grupos y para persuadir a los profesionales de la medicina; estrategias que han
llevado a que algunas ONG y redes anteriormente ms combativas tengan hoy un discurso privadamente medicalizado. Las cerradas reacciones de algunas de estas instituciones a tmidas propuestas para iniciar estudios sobre la posibilidad de producir estatalmente en la Argentina algunos antirretrovirales configura un claro ejemplo de la situacin que estamos describiendo.
Despus del famoso 20 de diciembre de 2001 argentinazo, para algunos, durante los
primeros meses del gobierno provisional (2002) se conform un Comit de Crisis cuyo objetivo fue dar una respuesta especfica a la problemtica de la atencin mdica y la medicacin.
Con el apoyo de los representantes locales de Onusida y en medio de luchas cuasi canibalsticas
entre redes de ONG para posicionarse en la Mesa Nacional del Foro de ONG de Sida y para
desempear diversos roles fuera y dentro del pas, la Argentina obtuvo un importante subsidio
del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la tuberculosis y la malaria. Durante cinco aos,
a travs de la administracin del Pnud y la fiscalizacin del Estado, ms de cuatro millones de
dlares sern implementados por la sociedad civil.
Sin embargo, como refiri Houtart (2001) en el Foro Social Mundial, hay SC de arriba y de abajo. En la Argentina hay otro tipo de actores no gubernamentales en diferentes
espacios de aparicin que luchan contra la injusticia, la pobreza, el desempleo y la exclusin social. Se trata de grupos no institucionalizados, organizaciones de base, barriales y
locales de distinto tipo en su formato de Asambleas Barriales autoconvocadas o como Movimientos de Trabajadores Desocupados. Como MS, los piqueteros estn usando un miserable subsidio mensual para crear organizacin popular y defender algunos derechos. En
muchos casos, en el da a da construyen un nuevo estilo de hacer poltica. Cuestionan la
410
democracia representativa por formas ms directas de participacin. En el ltimo ao,

han demandado a universidades y a ONG apoyo y asesoramiento en cuestiones de ITSSida, SSyR, reduccin de dao y educacin popular.
Muchos de estos movimientos de resistencia tienden a profundizar la ciudadana, demandan polticas pblicas universales y luchan por la defensa de los derechos humanos y sociales.
Han creado un espacio de protesta pblica y de desobediencia civil posicionando valores y
prcticas horizontales y democrticas, la autonoma, la igualdad y el cambio social.
MS y salud: la cara poco reconocida de la SC
La importancia que han tenido los movimientos sociales y las luchas sostenidas por derechos y reivindicaciones en torno a la salud no guardan correspondencia con el alcance y
caractersticas de la produccin acadmica.
La bsqueda que hemos emprendido analizando diversas fuentes bibliogrficas y las ponencias presentadas desde 1997 en algunos de los congresos llevados a cabo en Amrica Latina
en torno al campo de la salud, la esfera no gubernamental, las polticas pblicas y las ciencias
sociales nos permiten llegar a las mismas afirmaciones a las que arriban Philip Brown et al., s.
d.), quienes sealan que la amplia discusin acadmica y poltica en torno de los MS no incluye
a los relacionados con la salud. Los autores examinaron las revistas sociolgicas ms importantes de los EE.UU. desde 1995 hasta el presente, y hallaron que slo una de las 72 publicaciones
sobre MS (Social Problems, American Sociological Review) se ocup del movimiento social de salud.
Similar desatencin fue verificada en importantes libros sobre movimientos sociales.
Algunas fuentes secundarias consultadas indican que ha sido descuidado por parte de las
ciencias sociales el condicionamiento que ejercen distintas acciones colectivas sobre los sistemas
de salud, las propias prcticas mdicas y las legislaciones. El impacto de las acciones de las
mujeres activistas o de los grupos gays y lsbicos sobre los conceptos mdicos y sobre los
derechos reproductivos; la influencia de las ONG con trabajo en Sida y sus alianzas para
incrementar los fondos para investigacin y provisin de medicamentos o la presin de las
PVV en torno a la forma en que se realizan los tests y las experimentaciones clnicas; las luchas
sociales en contra del cierre de hospitales o el corte de servicios mdicos; el activismo para
mejorar el medio ambiente, son slo algunos ejemplos de un cuadro de situacin reducido.
Dichas fuentes no advierten que tampoco se ha analizado la incidencia que han tenido los
laboratorios de medicamentos o la industria de la tecnologa mdica al alentar o disuadir
demandas de la SC e inversiones del Estado.
En Anexo adjunto, clasificado por regiones, se encuentra el listado de los materiales relevados en torno a las temticas que hemos seleccionado (intercruce SC/Mujer, Identidades Sexuales y VIH/Sida). Con referencia los problemas de salud femeninos es significativa la inexistencia de estudios o relatos de experiencias de reclamos u organizaciones que trabajan en torno
411
al problema de violencia domstica, a pesar de la importancia de esta cuestin en nuestros

pases. Tampoco fue posible hallar material, excepto unos pocos en la Argentina, acerca de
demandas de personas con prcticas homosexuales, reclamos, presiones o anlisis que tomen
como objeto de estudio a las ONG que se ocupan de la prevencin o tratamiento del consumo
abusivo de drogas.
Sin pretender trazar un cuadro representativo de las luchas y enfrentamientos producidos en Amrica Latina en el ltimo lustro, a modo de acuarela ejemplificaremos algunas de las
problemticas y acciones de movilizacin y presin colectiva ms concurrentes.
Coincidimos con Briceo-Len (2001) quien sostiene que en la regin, los MS en salud
surgen como una reaccin a la reforma del sector o bien como creacin de alternativas populares. Se trata de un movimiento doble: por un lado, se oponen a muchos de los cambios
propuestos por los organismos multilaterales o los gobiernos y por otro, protestan por el
funcionamiento del sector Salud ya que la oposicin a la reforma no significa una defensa del
sistema anterior.
La Argentina: movimiento de mujeres y consulta no vinculante del
BM hacia las ONG
Chejter y Laudano (2000) estudiaron en la Argentina cmo la accin colectiva de las mujeres gener en los 80 la institucionalizacin de espacios a nivel estatal, avances a nivel formal
en cuanto a reconocimiento de derechos y una cierta aceptacin de la perspectiva feminista en
distintos mbitos. Identifican diferentes modalidades de relacin y articulacin de las cuestiones de gnero en algunos MS, la mayora de las cuales refiere a problemticas de salud (DSSyR,
despenalizacin del aborto o DDHH vinculados a identidades sexuales).
Se preguntan por las posibilidades reales de polticas de equidad de gnero dada la imposibilidad de incidir en los procesos globales que incrementan la pobreza y el desempleo, la
mortalidad infantil y el deterioro de la calidad de vida. Asimismo, plantean la necesidad de
preguntarse si el trmino temas de mujeres, hegemnico en los 80, no resultaba ms claro que
el de perspectiva de gnero, que desliz el nfasis hacia cuestiones de participacin y de
equidad formal. Paradjicamente, los autores observan que los organismos internacionales que
recomiendan una mayor preocupacin del Estado por perspectivas de gnero son los mismos
que le restan capacidad financiera de intervencin, desalentndola. En 2002, con la presin y
contrapresin de diferentes conjuntos sociales, se sancion en la ciudad de Buenos Aires la ley
de SSyR y en 2003 se promulg a nivel nacional la ley 25.763. Poco tiempo despus, para
establecer una lnea de base desde el punto de vista de usuarios acerca de la situacin real de
los servicios de SSyR y para monitorear el accionar del Programa de SSyR, se cre un Consorcio para la Promocin y Monitoreo de los DDSSyR con la participacin de varias ONG y redes
de mujeres.
Varios pases: movimiento de mujeres y reformas del sector Salud
Desde 1999, el programa Mujer, Salud y Desarrollo, de la OPS, impulsa un proyecto

encaminado a promover la equidad de gnero en las reformas del sector Salud de la regin.
Con una duracin de tres aos en cada pas y financiado por las fundaciones Ford y Rockefeller, el proyecto se desarrolla en dos pases pilotos: Chile (2001) y Per (2002). As, se afirma
que la propuesta habra facilitado: a) el fortalecimiento de la capacidad de abogaca y de organizacin de los grupos de mujeres y otros defensores de la equidad para participar en la formulacin
y la fiscalizacin de las polticas de SSy R y b) la formulacin de propuestas intersectoriales de
polticas pro equidad de gnero que respondan a prioridades definidas participativamente por
los actores interesados. En el plano de la institucionalizacin, el proyecto habra inspirado la
creacin y apropiacin de mecanismos intersectoriales que permitan la articulacin de actores
clave de gobierno y de la SC para la formulacin y vigilancia de polticas.
La opinin sobre la marcha de la reforma y la incidencia del proyecto no parece ser la
misma entre las mujeres chilenas a casi dos aos del inicio. El Segundo Parlamento de las
Mujeres por la Reforma de la Salud realizado en mayo de 2003, recoge las propuestas elaboradas por 400 mujeres de organizaciones sociales chilenas. Defienden la equidad en salud, en
especial la equidad de gnero, la incorporacin de la perspectiva de gnero en la reforma, el
fortalecimiento del sector pblico de salud, la creacin de mecanismos de participacin ciudadana y el suministro de recursos suficientes para la salud integral de la poblacin en los aspectos promocionales, preventivos, curativos y de rehabilitacin. Tambin reclaman la aprobacin del proyecto de Ley Marco de DSyR procurando que la reforma aborde integralmente
todos aquellos aspectos relacionados con la salud mental y laboral de las mujeres.
El informe de la SC Cairo Ms Diez Per (julio 2003) evala el cumplimiento de los acuerdos del programa de accin respecto de los temas de equidad de gnero en el Per denunciando que el informe oficial no recogi importantes preocupaciones de la SC respecto de los
DSSyR, la equidad de gnero y la violencia contra la mujer. Indican que durante el gobierno
del perodo 1995/2000, la perspectiva transversal de gnero y el lenguaje de los DSSyR y los
acuerdos de Cairo estaban en plena implementacin aunque no desaparecieron las violaciones
de los derechos reproductivos de mujeres campesinas. La SC tuvo un rol muy importante y
Per se encontraba entre los pases de avanzada en el tema en la regin. Se admite que con el
gobierno de transicin se sigui trabajando el tema de la violencia contra la mujer pero el
sector pblico disminuy el nfasis en los DSSyR. Con el gobierno de Toledo, sectores del ala
ms conservadora de la Iglesia Catlica y de otras organizaciones asumieron una gran injerencia. Asimismo, se denuncia una campaa de descrdito hacia las ONG y de fiscalizacin y
control de recursos y temticas trabajadas por ellas que, sumada a la posicin de la administracin Bush en estos temas y a las interpretaciones de la poltica de Ciudad de Mxico, van
minando las posibilidades de financiamiento al trabajo de la SC organizada comprometida con
los DSSyR. La familia, en su acepcin tradicional, y no la persona humana, pasa a ser el foco de
413
CRTICAS E ATUANTES
las polticas sociales. El programa Mujer, Salud y Desarrollo, del Ministerio de Salud, se desactiv en 2002. Ante el retroceso, se crean mesas, foros y coaliciones de la SC que exigen el
reconocimiento de estos derechos en el marco de los derechos humanos y la participacin real
de la SC en el diseo, implementacin y evaluacin de las polticas.
La publicacin on line de la Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe
(revista Mujer Salud 2/2002) subraya que el proceso de globalizacin econmica es el principal
obstculo para gozar del derecho a la salud, ya que ha contaminado los sistemas y estructuras
sociales, econmicos y polticos y ha profundizado las condiciones de inequidad e injusticia
social. Dicha publicacin subraya su preocupacin por el avance de la reforma del sector Salud
en la regin y considera necesaria una posicin de vigilancia sobre su impacto en la condicin
de vida y salud de las mujeres ya que, en los pases donde la reforma ha avanzado, se registran
impactos negativos en el derecho a la salud de la ciudadana.
La Primera Cumbre de Mujeres Indgenas de las Amricas (Oaxaca, abril de 2002) reuni
a ms de 350 delegadas de 22 pases. Se abordaron temas vinculados a los derechos de sus
pueblos, la condena al Alca y los derechos de soberana, libre determinacin y equidad entre
mujeres y hombres. Reconocen que la riqueza ancestral de los pueblos indgenas tiene sus
orgenes en la transmisin de sus valores a travs de la educacin comunitaria, donde las
mujeres han desempeado un rol importante como comadronas, consejeras y guas espirituales, propiciando la persistencia de conocimientos, valores tradicionales y saberes indispensables para el desarrollo de modelos de salud pertinentes a sus culturas y tradiciones.
Bajo la consigna Otro mundo es posible!, la declaracin sobre la salud de la mujer en el
III Foro Social Mundial (enero de 2003:1) propone
un mundo en el que la vida de las mujeres tenga la dignidad de poder optar por una
maternidad elegida y la libertad de disponer de su propio cuerpo. Un mundo en el que el
derecho a la vida de las mujeres no est amenazado por su vulnerabilidad ante los riesgos
inherentes a su capacidad de gestar y dar a luz. Ese otro mundo no es posible sin que todas las
mujeres que as lo decidan puedan acceder legalmente a abortos realizados en las mejores
condiciones de atencin.
En cuanto al trabajo en red como una forma de movimiento social, B. Shepard en su

investigacin sobre las redes reivindicativas de ONG en Amrica Latina (2003a) reconoce que
la mayora opera en contextos polticos muy variables y complejos, sin consenso en el interior
del movimiento respecto de las estrategias polticas por seguir, y precisa que el abordaje de
temas conflictivos implica costos polticos y, muchas veces, econmicos. Las estrategias polticas de las redes detectadas cubren un amplio espectro de actividades: desde el seguimiento de
acuerdos internacionales hasta asesoras, capacitacin, campaas de sensibilizacin y defensa
de derechos as como conformacin de comits multisectoriales a nivel local. Acertadamente
observa compartiendo la preocupacin de Chejter y Laudano sobre las implicancias de algunos ejes de accin, que las ONG, mayoritariamente profesionales, que propugnan reclamos
414
por los derechos de la mujer, no siempre trabajan sobre las problemticas prioritarias de los
sectores postergados relacionadas con temas como el acceso a la salud, con o sin programas de
aborto. Con la promesa del enfoque de gnero incluida entre los objetivos de la reforma del
sector Salud impulsada en la regin por el BM, poco se luch desde estas organizaciones y redes
por el acceso y la cobertura universales. Recin a partir de los efectos comprobados de la misma,
se verifican acciones de denuncia ms a nivel de redes que a nivel de ONG especficas.
Tratando de superar en forma voluntarista estos dilemas propone: una forma de romper el crculo sera que los donantes que no deban canalizar fondos a travs de entidades de
gobierno den especial consideracin a aquellas ONG que han asumido el riesgo poltico de
denunciar cuando el gobierno viola los derechos humanos o incumple sus obligaciones (Shepard, 2003a:13), como si donantes y agencias internacionales no tuvieran nada que ver con el
modelo que se alienta.
Varios pases: demandas y reclamos por derechos para diversas
identidades sexuales
De acuerdo a M. Pecheny (2001) durante los aos 80, las denominadas minoras sexuales
se movilizaron y demandaron por proteccin, en trminos de derechos negativos (proteccin
ante la violencia, no discriminacin, etctera) en tanto que en los 90, procuraron el reconocimiento de derechos positivos. Las temticas diferenciales sern para los gays el tema del Sida y
para las lesbianas el tema de la opresin de gnero. Actualmente, en materia de sexualidad y
relaciones amorosas, vuelve a emerger una conciencia de los lmites de las polticas basadas en
reivindicaciones de derechos formuladas como exigencias al Estado. En la Argentina y Mxico
la unin civil y la adopcin constituyen temas de la agenda aunque en Buenos Aires han sido
ms importantes los progresos. En los 90 los ejes especficos de las reivindicaciones gays fueron absorbidos por la lucha contra el Sida, lo cual despolitiza la demanda de reconocimiento
de la diversidad sexual y la transforma en una demanda de acceso a la salud y de no discriminacin. Al mismo tiempo se facilita la incorporacin a la ciudadana de tales organizaciones.
Los movimientos feministas y de mujeres visibilizan la problemtica de las lesbianas en el
marco ms general de la subordinacin femenina y los sistemas de sexo/gnero. Las demandas
en torno a derechos civiles se expresan a partir de dos ejes: la poltica institucionalizada a
travs del lobby y la estructuracin de redes horizontales y los reclamos judiciales que fueron,
en general, favorables a los demandantes. Paralelamente, hay una conciencia creciente de que
el lugar del cambio social en materia de sexualidad no pasa por la legislacin y las polticas
pblicas sino por espacios intermedios; por las organizaciones y mbitos de la SC y por el
espacio de las interacciones sociales con los otros significativos.
Pecheny sostiene que, paralelamente a las reivindicaciones de derechos, desde los movimientos de minoras sexuales se registran prcticas polticas menos formales que apuntan al
reconocimiento social a nivel de la vida cotidiana.
415
CRTICAS E ATUANTES
A M ODO D E C OLOFN ... P ROVOCATIVO

Consenso o conflicto? Servicios o abogaca?
Dependencia o autonoma? Colaboracin o contestacin?
Resulta pertinente recuperar las observaciones realizadas por Dagnino (2002) quien, al
analizar las relaciones entre Estado y la SC, entiende que la valoracin negativa que se realiza
indicara que los parmetros de las mismas estn condicionados por una serie de a priori. Expresa que una evaluacin ms productiva sobre el accionar de la SC ha de partir del reconocimiento de la complejidad de este proceso y de la diversidad de contextos. La evaluacin de estos
espacios pblicos de participacin no debe considerarlos como resultado del potencial democratizador de una sola y homognea variable: la participacin de la SC; es ms bien el resultado de relaciones complejas entre fuerzas heterogneas que involucran a los actores ms diversos en las disputas por los diferentes proyectos polticos a los que la SC no es ajena. La autora
sostiene que, a diferencia de una visin idealizada sobre el peso de los MS o la SC institucionalizada, podra enfatizarse la importancia de polticas pblicas y de los espacios para su formulacin que contribuyan a una visin diferente de la participacin de la SC en estos espacios, sus
lmites y posibilidades. Para que estos espacios constituyan una arena de este tipo, necesitan ser
cabalmente pblicos en su formato y en su resultado. De ah la importancia de rescatar el
nfasis en el carcter pblico que deben tener estas polticas mientras se reconoce que la
creacin del inters pblico es un proyecto innovador en la sociedad brasilea y que por esta
misma razn, encara tremendas resistencias y dificultades.
Tratando de ampliar la esfera de lo pblico para incluir los bienes pblicos que generan
o demandan la SC institucionalizada y en movimiento, Bresser Pereira y Cunill Grau (1998)
afirman que proponer la expresin lo pblico no estatal se orienta en esa direccin, insinuando que la sociedad civil no es equivalente a lo pblico tanto como que el Estado no lo agota sino
que, precisamente en la ruptura de esta dicotoma es donde puede encontrarse una de las
mayores potencialidades para el cambio social.
No obstante, para comprender la realidad latinoamericana es preciso replantear la idea de
lo pblico no estatal como parte de un proceso de rearticulacin, de reencuentro de aquello
que la tradicin liberal ha escindido. No se puede pensar la economa y la poltica, la sociedad
y el Estado como esferas independientes o neutras entre s (Lander, 1998:449).
Retomando las premonitorias advertencias de E. Lander, el tema de la esfera pblica no
estatal en las sociedades latinoamericanas no puede abordarse haciendo abstraccin de las formas histricas de constitucin de lo pblico y lo privado en el continente, ni tampoco al
margen de los cambios polticos y econmicos globales que ocurren en las sociedades contemporneas. Est asociado a la alteracin de las relaciones entre Estado y sociedad, entre Estado y
mercado, y ms ampliamente, a la problemtica general de las transformaciones en la naturaleza misma de lo poltico.
416
En ausencia de formas de organizacin y representacin poltica y social alternativas a las

tradicionales en crisis que garanticen la democracia en condiciones adversas, caracterizadas
por un incremento de la desigualdad y la desarticulacin social, el discurso de la esfera pblica no estatal podra contribuir al proceso de deslegitimacin del Estado, sin ofrecer alternativas efectivas para la defensa de los intereses de los grupos ms dbiles de la sociedad.
A. Touraine insiste en que lo que est en juego en los conflictos contemporneos no es simplemente la defensa y autonoma de la SC frente al Estado. Ms bien, lo que importa es, ante todo,
qu clase de SC es la que deber defenderse. No basta asegurar la autonoma o incluso la
primaca de la SC frente al Estado, porque, como lo muestra el ejemplo del capitalismo liberal
en los EE.UU. e Inglaterra, esto podra significar simplemente la primaca de las lites socioeconmicas sobre las administrativas. (Touraine, 1983 apud Cohen & Arato, 2001:579)
En la misma direccin, Bresser Pereira y Cunill Grau (1998:32) advierten que en nuestros pases la importancia que adquiere la nocin de lo pblico est vinculada a la conciencia
de que el Estado ha estado expuesto a un proceso de privatizacin, dominado y capturado por
intereses particulares, tanto de corporaciones privadas como de las propias burocracias. Desde la sacralizacin del campo asociativo se olvid que el Estado no monopoliza ni necesariamente realiza el inters pblico, pero la sociedad en abstracto tampoco.
En funcin de los dos procesos que hemos diferenciado como impulsores de la expansin de las ONG en los ltimos 20 aos construccin de ciudadana y solidaridad o implementacin de un nuevo asistencialismo social pueden tipificarse dos clases de asociaciones: las de
promocin y defensa de derechos, y aquellas que, como prestadoras de servicios, buscan ser
concesionarias para la operacin de programas y servicios pblicos y para realizar acciones de
bienestar y desarrollo. A nuestro entender, el concepto de TS que combina asociacionismo,
filantropa asistencialista y voluntariado dara cuenta especialmente de este tipo de asociaciones
ya que la nocin ha hecho histricamente referencia a los aspectos de consenso, de armona y
de equilibrio como caracterstica casi orgnica de los sistemas sociales, desvalorizando las
oposiciones, las luchas y las resistencias.
Son tiempos de dejar de mirar en compartimientos. Acordamos con las potencialidades
de la articulacin Estado-sociedad civil y tambin con la economa pero, en todos los casos,
debera establecerse con qu finalidad y entre quines. La delegacin, la transferencia, la
tercerizacin pueden presentar como correlato la cooptacin, el corporativismo, la corrupcin
y no parecen remitir a formas espurias de un modelo supuestamente eficiente. Derivan y son
funcionales al modelo.
En la temtica de Salud-SC tampoco deberamos olvidar la necesidad de hacer una reflexin y crtica a nuestras propias prcticas profesionales vinculadas con la participacin que
han tenido los profesionales de las ciencias sociales en el diseo, implementacin y monitoreo
del ajuste perpetuo.
417
CRTICAS E ATUANTES
E. Basualdo (2001) habl del transformismo de la sociedad poltica y civil de la Argentina, que result cmplice del mayor empobrecimiento que haya sufrido ningn pas latinoamericano en el ltimo medio siglo. Tambin estuvo presente en este proceso el transformismo
de los intelectuales que participaron en la elaboracin y monitoreo de programas sociales
focalizados. Programas que alentaron en democracia aquello de Achicar el Estado es agrandar la Nacin; que promueven con crditos blandos el fortalecimiento de la sociedad civil
arrebatando la responsabilidad al Estado en esa materia. En fin, programas que alentaron el
clientelismo y el asistencialismo, no constructores de ciudadana. Ms que de poltica se trat,
en el sentido de Raniere (1996), de polica en tanto que dicho orden se vincula con el orden
funcional, con la poltica como procedimientos, como administracin, lo cual facilita mediatizar el anclaje estructural del poder poltico y la vinculacin con grupos sociales concretos.
Sociedad civil? Interrogante difcilmente saldable porque su carcter, como construccin
social y como categora de anlisis, se vincula a diferentes concepciones tericas del campo de
las ciencias sociales y a distintas posiciones poltico-ideolgicas de los actores involucrados.
Salud? Un concepto con parmetros tambin escurridizos aunque no tan relativos como
a veces quiere presentarlos la supuesta medicina mercantilizada de la evidencia.
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425
Ms all del Sida
22. MS ALL DEL SIDA:

LA
C UESTIN
DE LA
S ALUD
EN LAS
C OMUNIDADES GLBT
(G AY , L ESBIAN AS , B ISEXUALES , P ERSONAS T RAN SGNERO )
Carlos F. Cceres
C OMUNIDADES G LBT
Y SU
C OMPLEJA R ELACIN
CON LA
S ALUD
a cuestin de la salud en las comunidades GLBT ha sido, durante dos dcadas, casi
sinnimo de Sida (y tal vez ETS - Enfermedades de Transmisin Sexual) especficamente en
hombres gay y bisexuales (o, como el uso del acrnimo impuso, en hombres que tienen sexo
con hombres HSH). Ciertamente, el Sida en hombres gay y bisexuales hizo visible en todo
el mundo occidental a la comunidad gay (masculina) en su conjunto, y el foco de atencin
inicial no fue precisamente su salud, sino el temor por lo que se vea como un potencial papel de
vectores de una epidemia desconocida. Pero luego de la explosin de la epidemia, y conforme
se fue haciendo clara la dimensin de enfermedad severa y letal que experimentaba esta parte
de la poblacin, de alguna manera se constituye, ms abiertamente en algunos lugares que en
otros, un inters de las ciencias sanitarias por la salud de los hombres que tenan sexo con otros
varones y, por extensin, tiempo despus, por la salud de lo que comienza a verse como
comunidad gay, lsbica, bisexual y transgenrica GLBT.
Las limitaciones de la perspectiva inicial eran obvias:
Primero, el Sida es una enfermedad que ha afectado en especial a hombres, por lo que
esta mirada excluye a las mujeres. Adems, esta perspectiva mayormente ni siquiera dio
cuenta de las particularidades de la poblacin transgenrica.
An cuando enfocada en hombres que tienen sexo con hombres, esta perspectiva no
suele tener en cuenta que stos, los HSH, comparten con los dems hombres ciertos
problemas de salud, y tambin experimentan, como ellos, dificultades para buscar atencin por cuestiones de salud.
Finalmente, debemos reafirmar que es crucial la consolidacin de una visin de la salud,
ms que como la ausencia de enfermedades o problemas, como el derecho humano a
alcanzar, de manera proactiva, una situacin dinmica de bienestar fsico, mental y social.
De otro lado, aunque el acrnimo GLBT (aludiendo a gays, lesbianas, bisexuales y personas transgnero) comienza a consolidarse, no est libre de tensiones. Agrupar a individuos
427
CRTICAS E ATUANTES
gays, lesbianas, bisexuales y transgenricos en un conglomerado tan amplio es, sin duda, reunir a grupos que tal vez slo comparten el estigma y la discriminacin a raz de la diferencia
sexual (Dean et al., 2000). Incluso dentro de un mismo pas, los miembros de tal conglomerado no slo difieren entre subpoblaciones (es decir, gays de lesbianas y otros) sino que tambin
en el interior de cada subpoblacin se presentan importantes diferencias en antecedentes culturales, tnicos, de edad, educacin, ingreso y lugar de residencia. Adicionalmente, sin llegar a
compartir identidades individuales y comunitarias, un grupo significativo de personas comparten conductas sexuales u optan por representaciones de gnero que no son las hegemnicas
en la sociedad heterosexual con polaridad genrica, y su contacto con los individuos con
identidades GLBT es a veces puramente sexual (por ejemplo, muchos hombres que tienen
sexo con hombres sin tener identidad gay). Incluir a estos grupos en la definicin de comunidades GLBT es siempre un dilema, aunque cuando se discuten cuestiones de salud pblica se
suele hacerlo, dado que comparten con dichas comunidades riesgos y consecuentes necesidades sanitarias.
Plantear una reflexin sobre salud y comunidades GLBT no es sencillo, pues hasta inicios
de los aos 90 la Organizacin Mundial de la Salud mantuvo a la homosexualidad dentro de su
Cdigo Internacional de Enfermedades. 1 La reversin de esta indexacin haba comenzado
hacia inicios de los aos 70, cuando la Asociacin Psiquitrica Americana la retir de la tercera
edicin de su Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 1997), publicada en 1973,
dejando en ella slo a la homosexualidad egodistnica u homosexualidad rechazada por el
individuo.2 Claramente, la patologizacin de la diferencia sexual por parte de la ciencia mdica oficial dejaba fuera de cuestin cualquier consideracin de necesidades de salud en las
poblaciones sexualmente diferentes que no plantease, adems, abordar el problema de fondo.
De haberse mantenido esta postura del establishment mdico, eso habra imposibilitado el
planteamiento del derecho a la salud de la comunidad GLBT como un colectivo de individuos
autnomos (presuncin que implica salud mental), y tambin, por definicin, el planteamiento de derechos sexuales de las personas GLBT. Pero, aunque cambi, ello no revirti de
manera automtica el conjunto de problemas que la situacin previa haba creado en relacin
con el acceso a la salud de las personas GLBT, relacionadas tanto al estigma y la discriminacin
por parte de los proveedores, como a la autoexclusin y ostracismo por parte de las mismas
personas GLBT, y a la falta de conocimiento de los profesionales acerca de las necesidades de
salud de stas ltimas y acerca de los abordajes que frente a cada una de ellas podan adoptarse.
Las dos ltimas dcadas han sido, sin duda, un perodo de muchos cambios culturales en
relacin con la sexualidad y el gnero, los cuales han influido en (y se han visto influidos por)
el desarrollo de las agendas internacionales en relacin con derechos reproductivos y sexuales,
428
Aunque en 1985 Brasil opt por exceptuar la aceptacin del tem 302.0 de dicho cdigo, que planteaba tal definicin, a
partir de la presin de grupos gay organizados (Terto, 2002).
Ello no aplicaba, sin embargo, para las poblaciones transgenricas.
Ms all del Sida
de un lado, y derechos humanos, de otro lado. Las mismas nociones iniciales sobre identidades y comunidades gay y lsbicas fueron dando lugar a un consenso sobre la construccin
social de la sexualidad, el papel poltico de la consolidacin de identidades minoritarias y la
diversidad de lo sexual, en parte recogida en el post-moderno discurso sobre lo queer.3 De
alguna manera todo lo anterior ha conducido a la produccin, tanto desde el activismo como
desde los medios, de la comunidad (o comunidades) GLBT, crecientemente aceptada como
una minora o conjunto de minoras especficas, por varios Estados.
E NFOCANDO
EL
A CCESO
A LA
S ALUD
P ARTIR
DE LA
D IVERSIDAD
Cualquier intento por lograr una respuesta integral requiere de un entendimiento apropiado de la diversidad existente entre aquellos a quienes intentamos servir. En la mayor
parte de sociedades, los miembros de las comunidades GLBT reflejan la diversidad de las
personas en general.
Identidad sexual
Una dimensin fundamental de tal diversidad es, sin duda, la identidad sexual, y sta,
adems, normalmente influye en la forma en que los individuos se aproximan a los servicios
de salud (Guajardo, 2002; Manzelli & Pecheny 2002; Toro, 2002). La forma en que problemas
de salud como el Sida han sido construidos socialmente como vinculados a la homosexualidad
por lo general determinar una conciencia de riesgo incrementada particularmente en los
hombres gay y bisexuales en relacin con tales problemas.
La capacidad de discutir cuestiones personales en un servicio de salud es importante, y
depende de la disponibilidad de servicios de confianza. En muchos casos, esto slo est garantizado por servicios especficamente dirigidos a miembros de la comunidad GLBT, para cuya
utilizacin una persona usualmente debe identificarse como miembro de la misma. Por otro
lado, una persona identificada como GLBT en algunos casos estar dispuesta a presentarse de esa
manera a proveedores de salud en servicios orientados a la poblacin general, lo cual usualmente
depender de factores como cun pblica es como GLBT (es decir, cun fuera del closet4 est), y
cunta apertura y confidencialidad le ofrece el servicio. Contrariamente, las personas que no se
identifican como miembros de minoras sexuales (por ejemplo, hombres bisexuales identificados
como heterosexuales), o que permanecen casi totalmente en el closet, usualmente estn menos
dispuestas a hablar a profesionales de salud de servicios orientados a la poblacin general sobre
problemas que ellos ven como directamente relacionados con sus prcticas sexuales.
3
Aunque su traduccin del ingls llevara a lo raro en un sentido irnico, este trmino se utiliza en referencia a lo diverso,
de una manera radical y posiblemente militante, en principio desde el punto de vista sexual, aunque extendindose a
otros sentidos de ruptura con lo convencional.
La metfora de un closet (armario) en el que se est o del que se sale ha sido tradicionalmente usada para aludir a un
mantenimiento o ruptura del secreto sobre la sexualidad alternativa. La expresin se usa de manera relativa, haciendo
referencia a pblicos especficos frente a los cuales uno est en el closet o sale de l.
429
CRTICAS E ATUANTES
Ahora bien, aunque muchos gays, lesbianas o bisexuales pueden no adscribirse a los patrones de conducta pblica que el resto de las personas asocian con la diferencia sexual, es decir,
pasan como heterosexuales, y pueden o no optar por revelar su condicin sexual, ciertamente
sta no es una posibilidad para todas las personas GLBT. Muchas de ellas suelen ser cotidianamente identificadas como sexualmente diferentes. Ms an, las personas transgenricas suelen
haber optado de manera ms permanente por una identificacin pblica con el otro gnero, y
mayormente sern percibidas como transgenricas (travestis, transexuales, etc.).
Etnicidad
El grupo tnico es otro espacio de diversidad. Los latinos en los Estados Unidos ofrecen
un ejemplo ilustrativo: El origen nacional plantea importantes diferencias entre ellos, as como
el momento de la historia de sus familias en el que se produjo la migracin. Las razones para
sta tambin son diversas, pero resulta de particular inters la migracin producida en bsqueda de libertad sexual (Carrillo, 2002). Otra cuestin aqu es el grado de asimilacin a la
cultura mayoritaria, relacionada de forma importante al nivel educativo y la clase social. La
integracin de las comunidades latinas a la sociedad mayoritaria, que asume formas especficas
en cada ciudad, es un factor estructural de gran importancia. Cuando se habla de grupo
tnico, debe recordarse que cada grupo especfico puede tener tambin un modelo etnomdico
propio (en el sentido de entendimientos idiosincrticos de algunas dimensiones de la salud y la
enfermedad).
En algunas sociedades, la oscuridad de la piel es fuente de estigma, y la combinacin de
estigma tnico y sexual puede ser objeto de exclusin social categrica, disminuyendo an ms
las opciones laborales y el acceso a servicios.
Clase social, educacin y nivel de ingresos
La clase social y el nivel de ingresos tambin son importantes, en la medida en que se

relacionan con el grado en que la salud es un bien valorado y protegido. Otras cuestiones de
importancia son las normas sociales en relacin con la salud y la sexualidad, as como, en otro
terreno, la modalidad de acceso a los servicios de salud (si alguna), e incluso la capacidad de la
persona para comprender y seguir prescripciones teraputicas.
Edad
No debemos dejar de considerar la edad, en la medida en que se relaciona con una atribucin
variable de valor a la bsqueda de atencin, as como a niveles variables de dependencia econmica,
de acceso a atencin de salud, y de experiencia de coming out;5 igualmente, a patrones epidemiolgicos especficos de cada edad y a una exposicin a riesgos sexuales acumulada en el tiempo.
5
430
Nuevamente, la expresin alude al closet: Salir (del closet).
Ms all del Sida
M S ALL DEL S IDA : P OBLACIN G LBT

C OM PL E JA S
N ECESIDADES
DE
S ALUD
El VIH/Sida ha sido, sin duda, un crucial punto de partida para hacer visible a esta
poblacin y, paulatinamente, reconocer su legitimidad como objeto de esfuerzos programticos orientados a promover y proteger la salud. Sin embargo, ya es tiempo de complejizar la
mirada hacia la salud de las comunidades GLBT. Para comenzar, deben reconocerse las diferencias derivadas del hecho de que se trata de procesos inscriptos, al menos parcialmente, en
el cuerpo, un cuerpo marcado por el gnero (categora que, por lo dems, encierra tambin
una diversidad que va ms all de la visin dual hegemnica).
Dean y colaboradores (2000) plantean una perspectiva interesante al listar los problemas
ms importantes de las comunidades GLBT en funcin de sus orgenes sociales. As:
La conducta sexual es origen de problemas como el VIH/Sida, las hepatitis A y B, la
enteritis (por ejemplo, por giardia y ameba), otras ITS y el cncer anal.
Factores culturales seran la base de los desrdenes alimenticios (debido al culto al cuerpo);
el uso de alcohol, tabaco y drogas; el cncer de mama derivado de la nuliparidad femenina;
los problemas de salud mental derivados de la nueva ansiedad en torno a la paternidad; y los
conflictos especiales de las personas transgnericas (derivadas de la polaridad genrica hegemnica);
La presin por definicin de una orientacin/identidad sexual y genrica producira depresin, ansiedad y suicidios; conflictos con la familia de origen; migracin forzosa y desajustes
econmicos;
El prejuicio y la discriminacin conduciran a visiones sesgadas de los proveedores, falta de
sensibilidad, atencin de baja calidad, discriminacin laboral, habitacional y en el cuidado de
nios; acceso limitado a atencin y seguros de salud; la patologizacin de la diversidad de
gnero, y los crmenes de odio;
La opcin por permanecer en el closet conducira a la automarginacin en la bsqueda de
atencin preventiva, un retraso de la atencin mdica, o a una historia clnica incompleta o
inexacta.
Cncer
El cncer de mama es el tema de salud ms estudiado en las mujeres que tienen sexo con
mujeres. stas parecen estar en mayor riesgo de desarrollar este problema debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo como la obesidad, el uso de alcohol y la nuliparidad, y
tambin debido a su menor frecuencia de exmenes de mama (Haynes, 1995). En general,
debido a su menor frecuencia de atencin ginecolgica pueden estar en mayor riesgo de morbimortalidad por cncer ginecolgico (Dibble, Vanoni & Miaskowski, 1997).
Entre los varones, adems de los linfomas (tanto Hodgkin como no-Hodgkin, ambos asociados a la infeccin por VIH), se ha encontrado un mayor riesgo de desarrollo de cncer anal
(asociado a virus papiloma humano y lesiones anales escamosas intraepiteliales (Beckman et
431
CRTICAS E ATUANTES
al., 1989). La combinacin de estos linfomas y el cncer anal explican un riesgo incrementado
en un 60% para todos los cnceres en la poblacin homosexual masculina (Koblin et al., 1996).
VIH/Sida
El VIH/Sida se ha constituido en una epidemia devastadora de las comunidades gay,

bisexuales y transgenricas masculinas en casi todo el mundo. En la mayor parte de ciudades
grandes de Europa y Amrica, la prevalencia de la infeccin por VIH en estas poblaciones
supera el 5%, y en algunos casos llega al 30% (Unaids, 2002).6 El 35% de los casos de Sida
notificados en Amrica Latina (Cceres, 2002) y el 54% de los reportados en los Estados Unidos, corresponden a hombres que tienen sexo con otros hombres (CDC, 1999). La magnitud
de la epidemia en la comunidad ha sido tan grande que inicialmente el Sida fue considerado
una plaga gay por el establishment mdico y los medios; asimismo, dicho impacto, sentido al
interior de las comunidades, motiv lo que fue visto como uno de los grandes cambios culturales resultantes de la epidemia: la adopcin de prcticas sexuales seguras por parte de fracciones significativas de los miembros de estas comunidades, cambio que incluso precedi a la
difusin masiva de la nocin de sexo seguro.
El advenimiento de terapias antirretrovirales efectivas, ampliamente disponibles en pases
desarrollados desde 1996, puede haber determinado una mayor aceptabilidad de ciertos riesgos en comunidades GLBT de estos pases, con una disminucin de la prevalencia de prcticas
sexuales seguras y un aparente repunte de la epidemia en algunos grupos. Estas tendencias
han generado no pocas controversias, y en todo caso han llevado a la conclusin de que es
crucial mantener esfuerzos consistentes para prevenir nuevas infecciones, ahora en un contexto cultural en el que la infeccin ya no significa muerte.
Adicionalmente, el acceso a estas terapias por parte de muchas personas en ciertos pases
ha generado nuevos dilemas y retos: de un lado, la lucha por conseguir similar acceso en
pases en los cuales estos tratamientos no son cubiertos por los sistemas de salud y seguridad
social, y, debido a su alto costo, son an privativos de quienes tienen recursos econmicos; de
otro lado, el enfrentamiento de nuevas patologas resultantes de los efectos secundarios del
tratamiento (por ejemplo, la lipodistrofia y las enfermedades cardiovasculares) as como de los
problemas de adherencia al tratamiento, la cual se relaciona no slo a la efectividad individual
del mismo, sino tambin al posible desarrollo de resistencia a drogas, la cual tiene implicancias
de salud pblica.
432
Independientemente de que en algunos pases, como Sudfrica, por ejemplo, la prevalencia en poblaciones heterosexuales
sea tambin muy alta. En Europa, las Amricas y buena parte de Asia, sin embargo, la epidemia en poblacin heterosexual
es incipiente.
Ms all del Sida
Otras infecciones de transmisin sexual ITS
Las infecciones de transmisin sexual son ms frecuentes en los hombres que tienen sexo
con hombres (Council of Scientific Affairs, 1996). Aunque las tasas de estas ITS mostraron
reducciones paralelas a las de la infeccin por VIH (y la adopcin de prcticas protegidas),
existen dados recientes de repuntes en la incidencia de gonorrea rectal y de sfilis en HSH
(CDC, 1999), tambin paralelos a un repunte en la prevalencia del sexo anal no protegido.
Entre las mujeres que slo tienen sexo con mujeres, las ITS son menos prevalentes que en
mujeres heterosexuales o bisexuales, aunque entre ellas puede haber transmisin de virus
papiloma humano, candidiasis, tricomoniasis y otras (Degen & Waitkevicz, 1982).
Salud mental e integracin social
Tratando de completar esta visin con ejemplos de problemas de salud mental y social
comunes, la depresin, la ansiedad y el suicidio (Dean et al., 2000); los desrdenes de la
alimentacin (anorexia y bulimia) (Silberstein et al., 1989); los crmenes de odio o violencia
homofbica, la violencia sexual y la coercin sexual (Bradford, Ryan & Rothblum, 1994; Bradford
& Ryan, 1988), as como la dependencia al alcohol, el tabaco y las drogas recreativas (Bloomfield 1993; Skinner & Otis, 1996), stos son comunes en la sociedad en general pero ms prevalentes en ciertos grupos de personas GLBT, en relacin con la exclusin social, lo que en este
caso adquiere la forma de estigma y discriminacin, o ms precisamente, de homofobia. Tambin son prevalentes los problemas relativos a la vida emocional, incluyendo las relaciones con
los compaeros y compaeras, as como cuestiones de parentalidad, y lo que se experimenta
como disfunciones sexuales.
Las personas transgenricas, sin embargo, atraviesan situaciones especialmente difciles.
El estigma sobre ellas es particularmente opresivo, y resulta ms limitante para la integracin
laboral y social. Para comenzar, la discriminacin mdica an no ha sido eliminada, en tanto
el llamado desorden de identidad de gnero7 es todava un diagnstico en el DSM-IV (APA,
1994). Aunque los autores del DSM-IV, sensibles a la crtica del diagnstico como medio de
control social, requieren que exista distress clnico significativo, o discapacidad en la funcin
social, ocupacional u otras importantes para realizar el diagnstico, dicho requisito es suficientemente vago como para dar amplio lugar a la interpretacin subjetiva (Dean et al., 2000).
Adems de esta situacin que implica la persistencia de una base disciplinaria para el estigma sufren problemas mltiples, derivados de la discriminacin familiar y laboral. En muchos pases de Amrica Latina, en parte debido a su mayor exclusin social, menor acceso a
servicios, y a la discriminacin ocupacional que los impulsa a dedicarse al trabajo sexual clandestino, las personas transgenricas originalmente de sexo masculino muestran prevalencias
7
Fuerte y persistente identificacin transgenrica, que es el deseo de ser, o la insistencia en ser, del otro sexo; adems,
persistente incomodidad frente al sexo asignado, o un sentido de inadecuacin en el papel genrico de dicho sexo (APA,
1994).
433
CRTICAS E ATUANTES
de infecciones de transmisin sexual que llegan a duplicar las prevalencias de la poblacin de

HSH en su conjunto (Cceres, 2002).
E STIGMA , D ISCRIMINACIN
S ERVICIOS
Y LAS
R ESTRICCIONES
DEL
A CCESO
A LOS
El estigma como marca social genera discriminacin, es decir, limitaciones en el ejercicio

de los derechos civiles; en otras palabras, configura exclusin social (Toro, 2002). Como el
estigma asociado a la diferencia sexual no es homogneo (es decir, puede ser ms o menos
intenso segn la presencia de factores atenuantes o gravantes en las personas discriminadas,
as como segn las caractersticas de quienes discriminan), produce tambin distintos grados y
formas de discriminacin en el ejercicio de derechos, incluyendo el acceso a servicios. El
estigma asociado a la homosexualidad y la ambivalencia de gnero, asociado a un rechazo de
patrones sexuales y de gnero heterodoxos, se ha potenciado con el estigma asociado al Sida y
las ITS, asociado al temor a la degeneracin y la muerte.
Las restricciones en el acceso a servicios tienen varias dimensiones, desde las ms manifiestas hasta las veladas. En el primer caso se cuentan situaciones en las que personas GLBT
pueden ser rechazadas abiertamente en un servicio, con el mensaje de que ste no est destinado a ellas; puede ocurrir tambin que el servicio sea brindado en el marco de un maltrato
manifiesto. Puede darse tambin la situacin de que, aun cuando sean recibidos y aparentemente haya una actitud receptiva, sta se d bajo la suposicin de que se est realizando un acto
de caridad generosa, y no cumplindose con un deber profesional frente a personas que ejercen el derecho a la salud. Independientemente de lo anterior, la calidad de los servicios prestados puede ser pobre a partir de un desconocimiento de situaciones ms frecuentes en personas con estilos de vida GLBT (por ejemplo, consultas acerca de coito anal, o consultas de
personas transgenricas).
La homofobia internalizada suele contribuir a esto: muchas personas renuncian a una
atencin de calidad por temor a ser rechazadas o por considerar que su problema eventual
resulta de sus propias acciones. As, pueden dejar de ir a un servicio o dan informacin
incompleta o falsa, lo que dificulta su atencin.
Existen factores agregados a los aqu mencionados, como, por ejemplo, los que afectan a
muchos hombres que tienen sexo con hombres, que comparten con los dems varones muchos
aspectos de la socializacin hegemnica dependientes del gnero (Toro, 2002). Tanto la literatura sociolgica como la de salud reproductiva reconocen que las ideologas de la masculinidad hegemnica imponen obligaciones sobre los hombres para ganar reconocimiento social
como varones. Estas incluyen la asuncin de riesgos fsicos, el ser fuerte, el soportar el dolor
y el ser sexualmente agresivo. Todos tienen impactos potenciales en la salud de los varones,
incluyendo el riesgo de ITS. La idea de que la plenitud juvenil no es compatible con la enfer434
Ms all del Sida
medad contribuye a distanciar a los varones, particularmente a los menores, de los espacios de
atencin de salud. En parte en razn de esto, los servicios orientados a varones muestran
niveles de calidad limitados.
Aunque la existencia de servicios segregados, usualmente ofrecidos por organizaciones de
servicios GLBT, es una solucin para algunos, es posible que la solucin ms apropiada sea la
integracin de una perspectiva de diversidad sexual y de gnero en los servicios de salud, que
asuma la posibilidad de clientes con diversas necesidades y les brinde una atmsfera de confianza que asegure la veracidad de la informacin proporcionada en la consulta. Ello ha de
implicar transformaciones en el entrenamiento de los profesionales de salud y en el diseo de
los servicios, lo cual demandar tiempo y compromiso poltico.
E NFOCANDO LA S ALUD I NTEGRAL

DE D ERECHOS H UMANOS
DE LAS
C OMUNIDADES G LBT
EN UN
M ARCO
Cmo podemos plantear el camino hacia una atencin de salud integral para las comunidades GLBT?
Primero debemos asumir lo recomendado en las recientes recomendaciones de los organismos de Naciones Unidas para adoptar un enfoque de la salud basado en derechos. Segn los
tratados internacionales (entre otros, la Declaracin Universal de Derechos Humanos,8 la Convencin contra la Tortura y otros Tratos o Castigos Crueles, Inhumanos o Degradantes,9 el
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos,10 el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales,11 la Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de
Discriminacin contra la Mujer, 12 y la Convencin sobre los Derechos del Nio), 13 todas las
personas tienen los mismos derechos, y deben ser protegidas de la discriminacin en el ejercicio de tales derechos. Segn Maluwa (2002),
En el contexto del VIH/Sida, la Comisin de Derechos Humanos de las Naciones Unidas
resolvi que la discriminacin basada en el estatus de seropositivo al VIH o de Sida, real o
presunto, est prohibida por la normativa internacional de derechos humanos existente, y
Adoptada por la Asamblea General el 10 de diciembre de 1948 mediante la Resolucin 217 A (III).
Adoptada por la Asamblea General el 10 de diciembre de 1984 mediante la Resolucin 39/46 de diciembre de 1984. Entr
en vigencia el 26 de junio de 1987.
10
Adoptado por la Asamblea General mediante la Resolucin de la A.G. 2200 (XXI), UN GAOR, 21st session, Supplement
n. 16, UN Doc. A/6316 (1966). Entr en vigencia el 23 de marzo de 1976.
11
Adoptado por la Asamblea General el 16 de diciembre de 1966 mediante Res. A. G. 2200 (XXI); UN GAOR , 21st Session,
Supplement n. 16 at 49, UN Doc. A/6316 (1966).
Adoptada por la Asamblea General mediante la Resolucin A. G. 34/180 del 18 de diciembre de 1979. Entr en vigencia
el 3 de septiembre de 1981
Adoptada por la Asamblea General mediante res. AG 4/25 del 20 de noviembre de 1989. Entr en vigencia el 2 de
septiembre de 1990.
12
13
435
CRTICAS E ATUANTES
que el trmino u otro estatus en las clusulas de no-discriminacin de los instrumentos

internacionales de derechos humanos deben interpretarse como comprendiendo a la condicin de salud, incluida la situacin respecto del VIH/Sida.14
Maluwa va ms all, al plantear cmo la discriminacin contra los hombres que tienen sexo
con hombres incrementa su vulnerabilidad a la infeccin por VIH y a la experiencia de medidas
coercitivas y abusivas; y tambin incrementa la del resto de la poblacin, pues los ms afectados
evitan deliberadamente los servicios de consejera preventiva, diagnstico y tratamiento.
En segundo lugar, es preciso mejorar la informacin disponible para la planificacin. En
el caso de la infeccin por VIH (extensible a otros problemas de salud), se habla de esto como
vigilancia de segunda o incluso de tercera y cuarta generacin. La vigilancia de segunda
generacin se refiere al monitoreo de los niveles de riesgo comportamental en una comunidad; la de tercera generacin correspondera al registro de las respuestas sociales a la epidemia, y la vigilancia de cuarta generacin consistira en el monitoreo de la situacin del clima
poltico y la situacin de derechos humanos en cuanto al VIH/Sida. Para el resto de problemas
de salud, sin embargo, es necesario construir todo un marco de investigacin de la epidemiologa y la sociologa de la salud de las comunidades GLBT para la construccin de una accin
programtica orientada a ellas.
En tercer lugar, deberamos adaptar nuestras opciones al contexto local de diversidad de
los sistemas de atencin, en trminos de proveedores y fuentes financieras, y revisar viejas
estrategias orientadas a la integralidad. Por ejemplo, el concepto de minimizacin de oportunidades perdidas desarrollado en Salud Materno-Infantil en el sentido de ofrecer atencin
integral a individuos que se acercan por servicios especficos, es especialmente til para planear la captacin de personas GLBT que se acercan por servicios orientados a ITS o VIH para el
ofrecimiento de otros servicios preventivos, tales como vacunas contra la hepatitis, otros exmenes de ITS, o la investigacin de la presencia de otros problemas. En este sentido, la Gay
and Lesbian Medical Association (GLMA, 2002a) sugiere que los hombres gay y otros HSH
deberan discutir, como mnimo, los siguientes diez temas con sus proveedores: VIH/Sida/
sexo seguro; uso de sustancias, ansiedad/depresin, inmunizacin contra la hepatitis, ITS,
neoplasis de prstata, testculo y colon, alcohol, tabaco, dieta/ejercicios y papiloma anal. Asimismo, las lesbianas y otras mujeres que tienen sexo con mujeres deberan discutir con sus
proveedores, como mnimo: cncer de mama; ansiedad/depresin; cncer ginecolgico; dieta/
ejercicio; uso de sustancias; tabaco; alcohol; violencia domstica; osteoporosis; y salud cardiovascular (GLMA, 2002b).
Finalmente, en la medida en que muchos miembros de las comunidades GLBT estn
integrados en otras comunidades (por ejemplo, jvenes), al planear servicios para stas
14
436
Resoluciones de la Comisin de Derechos Humanos 1995/44; 1996/43, 1999/49; 2001/51 y Resolucin de la Sub-Comisin
1995/21.
Ms all del Sida
debemos sistemticamente pensar en las necesidades de los integrantes GLBT de dichas

comunidades, independientemente de que los usuarios y usuarias revelen sus preferencias
o identidades sexuales.
Opciones para personas con identidad GLBT
Como opciones especficas para personas identificadas como GLBT, ciertas instituciones
de salud tienen la capacidad de desarrollar programas de atencin que enfocan aspectos fsicos,
mentales y sociales de la salud (incluyendo la homofobia, por ejemplo). Estos servicios pueden
ser ofrecidos a los hombres que acuden por servicios especficos. Para ello, una aproximacin
multidisciplinaria sostenida por una red de referencia y contrarreferencia, as como por una
buena planificacin, sera esencial.
El entrenamiento del personal de salud sera clave en este caso, no slo para desarrollar
capacidades tcnicas sino tambin para incorporar nuevas normas sobre salud, incluyendo la
tolerancia y el respeto. Los puntos de entrada a este sistema pueden incluir tanto servicios
especializados en poblaciones GLBT como servicios orientados al pblico en general. Una
implicancia ltima de la existencia de tales programas, de modos integrados o ms especficos,
sera la toma de conciencia, por parte tanto de los clientes como de los proveedores, de que el
acceso a la salud es un derecho, una forma en que su condicin de ciudadanos es ejercida.
Opciones para personas no identificadas como GLBT
Las personas que no se identifican o prefieren no identificarse como GLBT, por lo

menos con algn grado de apertura, tienen obviamente necesidades adicionales, y desafortunadamente se conoce poco sobre las formas ms apropiadas para llegar a ellos en los servicios
de salud generales. Claramente es importante desarrollar ms investigacin para identificar
estrategias que permitan maximizar las oportunidades de visualizar las sexualidades alternativas en varios contextos clnicos, de modo de facilitar una relacin ms transparente y til entre
proveedores y clientes.
Puede preverse que el entrenamiento de proveedores de servicios de salud para comunicarse mejor con estas personas y ofrecerles una atmsfera de confianza que les permita hablar
sobre sus vidas es crucial, y que es necesario desarrollar habilidades tanto tcnicas como sociales. Los procedimientos de referencia y contrarreferencia, as como varios tipos de sistemas
de apoyo, seran necesarios. Finalmente, una perspectiva de derechos es tambin fundamental
tanto para personas identificadas como para personas no identificadas como miembros de
comunidades sexuales alternativas, y sta debe involucrar tanto la dimensin de derechos
sexuales como la de salud como derecho humano. Ambas sern fundamentales, tarde o temprano, para el desarrollo de una conciencia pblica donde la salud y el bienestar integrales
sean una meta para todos.
437
C O NC L U SI N
Luego de toda una historia de exclusin en las definiciones de normalidad sanitaria, se
abre para las comunidades gays, lsbicas, bisexuales y transgenricas la posibilidad de pensar
en la salud como un derecho ciudadano. Aunque la diversidad intrnseca de estas comunidades es un reto para el diseo de una respuesta adecuada, resulta fundamental comprender
mejor las experiencias de salud y enfermedad ms comunes en ellas. Es tambin crucial abordar y comprender las actuales limitaciones en el acceso, y utilizar una perspectiva de derechos
humanos y de integralidad, que permitan luego la aplicacin creativa de estrategias para un
progresivo, pero definido, aumento del acceso de estas comunidades histricamente excluidas
a la proteccin de la salud por parte del Estado.
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439
Los Discursos de la Educacin y Participacin en Salud
23. LOS DISCURSOS DE LA EDUCACIN Y
PARTICIPACIN EN SALUD:
DE LA
E VANGELIZACIN S ANITARIA
AL
E MPODERAMIENTO
Benno de Keijzer
ste texto pretende hacer un balance crtico del los discursos y las prcticas de la educacin,
y la participacin en salud en el contexto latinoamericano, recuperando las disonancias y
contradicciones frecuentes entre los objetivos, los contenidos, la metodologa y la participacin
real de la poblacin presuntamente beneficiada. Se pretende, ante todo, mostrar ciertos vacos
en la articulacin con los distintos sectores de la poblacin, vacos que frecuentemente tienen
que ver con una visin limitada tanto de su realidad sociocultural como de las formas en que
estos sectores se posicionan ante el proceso salud-enfermedad-atencin.
U N P OCO
DE
H ISTORIA
Anbal Ponce (1975) plantea que, despus de cada conquista de una sociedad por los
ejrcitos, la colonizacin y la nueva hegemona son luego consolidadas por los maestros y los
mdicos. En el caso de Amrica Latina, gran parte del crdito va tambin para la Iglesia. El
sector Salud histricamente ha asumido la tarea de educar a la poblacin generalmente desde
una perspectiva medicalizada y biologicista, bien intencionada en trminos de prevenir enfermedades pero contaminada de mensajes y de una metodologa que contribuye tambin al
mantenimiento de la subordinacin.
Veamos el ejemplo del Mensajero de la Salud en la dcada del 20, en las postrimeras de la
Revolucin Mexicana, cuando el general Obregn gobernaba Mxico. Es la poca donde la
teora microbiana viene en franco ascenso (habiendo derrotado a una perspectiva ms social),
por lo que esta revista toma como eje central el hecho de comunicar la buena nueva de la
higiene a una poblacin empobrecida y con escasa educacin formal. Uno de los ejemplos ms
claros de esta evangelizacin sanitaria lo encontramos en Las Posadas del Mensajero de la Salud
(Departamento de Salubridad Pblica, 1922) generado por su Servicio de Propaganda y Educacin Higinicas:
441
CRTICAS E ATUANTES
POSADAS DEL MENSAJERO DE LA SALUD1

LOS PEREGRINOS:
En nombre del cielo
Pedimos posada,
Estamos enfermos
Y la senda es larga...
LA SALUD:
Ya se pueden ir
Y no molestar,
Pues slo por sucios
Enfermos estn....
EL PEREGRINO:
Aparte de enfermos,
Con hambre llegamos,
Yo soy un obrero
Que est sin trabajo...
LA SALUD:
Vicioso habis sido
cargad vuestra cruz...
Los vicios se llevan
dinero y salud!
LOS PEREGRINOS:
Posada os pedimos
porque ya queremos
oh, amada casera!
ser limpios y buenos
LA SALUD:
Pues si eso es verdad,
entrad peregrinos,
yo os tendr muy bien:
siendo buenos, limpios..
LOS PEREGRINOS:
Oh Bendita HIGIENE!
Oh, SALUD bendita!
tendremos trabajo,
Bienestar y... Dicha!
LA SALUD:
Entren pobres peregrinos,
los recibo con amor
Mas siempre me han de tener
como el ms precioso don.
LOS PEREGRINOS:
(llenos de goce):
Esta noche es de alegra!
de gusto y de regocijo,
porque ya vamos a ser en
Todo buenos y limpios!...
La imagen que acompaa a los versos es un dibujo que muestra a una mujer y un hombre
viejos, cansados y harapientos que se encuentran frente a una elegante y blanca casa cuya
puerta (cerrada) se encuentra encabezada por una palabra: higiene. Detrs de la puerta, con la
mano extendida hacia el picaporte, se encuentra una bella y altiva mujer con una tnica blanca
donde reposa la palabra salud.
El mensaje y el objetivo explcito de prevenir enfermedades por falta de higiene es ms
que claro e importante en una poca en la que los procesos infectocontagiosos predominan
como causa de morbimortalidad. Es interesante que para ello se adapten las tradicionales
1
442
Agradezco a Paul Hersch el compartir este hallazgo entre las posesiones de su finado abuelo.
posadas mexicanas buscando transmitir el mensaje de salud.2 Sin embargo, el medio contiene tambin un mensaje implcito poderoso que refuerza la subordinacin de los peregrinos y
oculta las causas sociales, culturales y econmicas de la bondad, la pobreza, el alcoholismo y la
falta de trabajo. Este ocultamiento, junto con la (falsa) promesa de la felicidad y la salud al
traspasar el quicio de la higiene slo contribuye a reforzar la inferiorizacin y subordinacin
de las clases populares.
Esto que analizamos en Mxico est descrito magistralmente para procesos ms tempranos
en Francia por Luc Boltanski. Este autor analiza el papel de la medicina, la escuela y la puericultura en una poca de gran efervescencia social durante la industrializacin europea, con
grandes masas poblacionales que dejan el campo e invaden las ciudades, con mujeres, hombres y nios trabajando largas jornadas en las fbricas, sin regulacin alguna y viviendo en
condiciones sanitarias que claramente sobrepasan a las autoridades. Es la puericultura, a travs
de los maestros y mdicos, la disciplina llamada a prevenir situaciones de ruptura social educando a las madres en torno a la forma en que deben organizar y educar, a su vez, a su familia
(Boltanski, 1974).
Al igual que en Francia, los servicios de salud en Amrica Latina, junto con los nacientes
programas de control natal (posteriormente de planificacin familiar), jugaron un papel semejante en la llamada explosin demogrfica de los aos 60 y 70, donde la masiva migracin del
campo a la ciudad y el aumento de la poblacin en condiciones de trabajo y vida alarmantes
amenazaban con romper el orden social (ahora conocido como gobernabilidad). Actualmente
son los jvenes y algunas minoras emergentes (como las tnicas) las que son objeto de semejantes programas de educacin con claros tintes de control social.
Bueno, pero esto ya es historia... o ser? Hace pocos aos recuper por segunda vez el
rotafolio de Mariquita Cochinita del basurero de una asociacin civil. El material educativo iba a
parar al basurero por iniciativa de la coordinadora del centro de documentacin, que lo aborreca. Yo lo recuper como ejemplo perfecto de la permanencia de una mirada hegemnica
disfrazada de metodologa participativa. Dicho material carece de crditos, pero circulaba
como instrumento eficaz para prevenir diarreas y parasitosis en una amplia red civil de salud
en Guatemala. Veamos el texto:
Con el apoyo de caricaturas bastante denigrantes, el rotafolio relata la historia de
Mariquita Cochinita que era amiga de la suciedad. No le haca caso a su mam, no usaba
zapatos, haca del bao en el patio, no se lavaba las manos antes de comer. Hasta que un da
2
El origen de las posadas tambin tiene que ver con la construccin de la hegemona, en este caso, de la Iglesia durante la
Colonia. Los frailes ms perceptivos se daban cuenta de que no lograban convertir a los indgenas a punta de misas en
latn, dando origen a formas ms ldicas y participativas de comunicar su mensaje. Entre ellas estn las posadas (una
representacin participativa en la que un grupo se asume como los peregrinos que acompaan a Jos y Mara en la
bsqueda de una posada para que nazca el nio Jess) y las pastorelas (representaciones teatrales al aire libre en donde
el bien y el mal se enfrentan, simbolizados por ngeles y diablos que luchan por ganar la conciencia de sencillos/as
campesinos/as.
443
CRTICAS E ATUANTES
un parsito llamado Valentn enferm a Mariquita de diarrea, con clicos fuertes y calentura. Obviamente, el mdico llega al rescate y le receta una suspensin. Luego la enfermera le da consejos de higiene a Mariquita, con lo cual ella cambia su forma de vida y es sana
y feliz.
De nuevo, es indudable la sana intencin de promover la salud a travs de la higiene
nada que argumentar al respecto. Pero, nuevamente tambin, el medio refuerza la responsabilidad individual (como mximo, familiar) de la enfermedad y el efecto salvador
de la institucin mdica, ocultando las races socioeconmicas de la enfermedad. No se
problematiza la falta de acceso a servicios de la familia o las condiciones de trabajo de los
padres. Slo resalta, como en las Posadas del Mensajero, el discurso de la conversin: la
transicin de la ignorancia-enfermedad al conocimiento-autocuidado-higiene-salud y, por
qu no?... la felicidad. En trminos ms modernos, queda claro que Mariquita solo requera modificar su estilo de vida.
Esto, que puede sonar a diatriba contra la educacin en salud, busca ms bien abrir la
reflexin hacia la necesidad de otras formas de enfocarla. Podemos comunicar mensajes de
higiene, nutricin o educacin sexual sin desempoderar a la gente y sin convertir en culpable
a la vctima? Hacer educacin en salud en un sentido que tambin empodere a los sujetos
sociales, que recupere y valore su cultura a la vez que buscamos mejorar su salud. Definitivamente s se puede, y veremos algunos ejemplos interesantes.
En el contexto mexicano, cuando una concepcin ms participativa de la metodologa
educativa y una visin ms social y menos conductista de los problemas avanzaba con mucho
esfuerzo y lentitud, surgi una oleada conservadora que amenaza con volver a pedagogas
basadas en el control y la manipulacin.
P ARTIENDO
DE
S UPUESTOS F ALSOS
El trabajo de educacin, promocin y participacin en salud se encuentra plagado de

supuestos falsos que con frecuencia terminan entrampando las buenas intenciones de quienes
lo promueven. En la formacin de profesionales de salud y de psicologa, la reflexin terica
y prctica en torno a la dinmica comunitaria, y lo que implica salir a educar y hacer participar a diversos sectores de la poblacin suele ser muy superficial. En la formacin mdica, lo
que aparece como complejo y relevante son las ciencias bsicas y las especialidades. El realizar
tareas de educacin en salud se considera algo simple: organizar una charla, a veces apoyados
en algn rotafolio en la que se expone y, quizs, luego se responde a preguntas (si la comunidad se anima a hacerlas). No se establece un dilogo real y por ende, el acto educativo suele ser
un acto ritual que termina alimentando metas y estadsticas institucionales.
444
Empecemos por el principio: el concepto comunidad. El trmino comunidad ha tomado sentidos muy diversos y, por ende, va perdiendo poder descriptivo o explicativo (da Gran-
da).3 En algunos casos, en vez de ayudar, vuelve invisibles aspectos importantes. Uno de los
grandes ocultamientos que se da en la generalizacin de la comunidad es el de la condicin y
necesidades especficas de las mujeres (Guijt & Kaul, 1998) Es un concepto que nos precondiciona sobre lo que debe ser la comunidad, ya que al or hablar de comunidad tendemos a
pensar en un conjunto de individuos que viven en una misma rea geogrfica y ecolgica, con
una cultura, necesidades e intereses comunes.
No es el caso: en la mayora de las poblaciones podemos encontrar ms elementos diferentes que comunes e incluso muchos intereses contradictorios. En ciertos momentos o problemas poblacin puede converger, pero en muchos otros es la divergencia lo que permeabiliza
la dinmica interna. Jugando con la palabra suelo plantear que, ms que comunidades, debemos esperar encontrarnos con diversidades o hasta contrariedades, cuando la contradiccin es la
que marca las formas de organizacin y movilizacin. Esto lo refrendan muchsimos trabajadores de salud en la comunidad quienes se encuentran poblaciones divididas por problemas
que tienen que ver con la religin, partidos polticos, conflictos por tierras o la posesin del
agua, etc. A veces, hasta para una campaa de salud pblica hay que visitar a los distintos
grupos o sectores buscando el acuerdo bsico para desarrollarla.
Podemos convenir en que existe al menos un rea geogrfica-ecolgica comn, pero sta
es vivida por los integrantes de manera diferente, por ejemplo, cuando a los que viven en los
mrgenes les llega el drenaje de la zona central. Es mejor no ver a la comunidad como un
conjunto de individuos, sino como un conjunto de redes de sociabilidad (y de poder) donde se
articulan los intereses comunes con los intereses distintos y contradictorios. Esto permite concebir a una poblacin como un conjunto dinmico y no como algo esttico.
Este cuestionamiento al concepto de comunidad nos traslada al de redes sociales, que nos
abre la perspectiva hacia las fuerzas que se mueven en una poblacin dada. La hegemona no
se ejerce sobre los individuos separados sino a travs de instituciones y de las redes sociales a
las que pertenece el individuo redes en las que aparecen tambin formas de resistencia y
donde se recrea la cultura popular. Estas redes sociales tienen distintas funciones (Rodrguez
Brandao, 1982; Bottinelli, 1994): 1) conducen la ideologa, en ellas se constituyen los habitus y
las distintas prcticas; 2) crean identidades; 3) son depositarias de la memoria histrica; 4) son
las instancias donde se decide participar o resistir los programas; 5) tambin tienen funciones
de control social, as como de inclusin y exclusin.
En la mayora de nuestras sociedades encontramos como redes primarias a la familia y
las redes organizadas en torno al trabajo y la vecindad. Las redes secundarias suelen conformarse en torno a la iglesia, la escuela, la salud (de practicantes y pacientes), la poltica o el
deporte. Para un sujeto, algunas redes pueden pasar de secundarias a primarias y viceversa,
Se abusa del trmino incluso para hablar de la comunidad cientfica, la comunidad internacional o la universitaria, todas
ellas atravesadas por todo tipo de conflictos.
445
CRTICAS E ATUANTES
como cuando se convierte a otra religin o se ingresa a un grupo de AA, lo cual plantea un
proceso muy dinmico.
Una red social es analizable en diferentes aspectos: su extensin, su forma de organizacin
(centralizada o descentralizada), las funciones que juega, sus contradicciones y sus fines explcitos e implcitos. Se ha observado que hay ms oportunidad de sobrevivencia dependiendo de
la pertenencia o no a redes sociales de apoyo. Esta perspectiva se est aplicando fructferamente
en el campo de la salud mental (Bottinelli, 1994) y en estudios de salud pblica (Bronfman,
2000) para analizar procesos de mortalidad o sobrevivencia infantil.
Las redes son las formas primarias de organizacin siempre presentes, que responden o
resisten, o simplemente ignoran las acciones que vienen desde los agentes de salud, educacin
y desarrollo. En muchos proyectos que promueven la participacin no existe un claro planteamiento organizativo basado en las formas de organizacin ya presentes a nivel local. El referente organizativo en los programas que pretenden impulsar la participacin es prcticamente
nulo y, cuando mucho, queda reducido al nivel local de los Comits de Salud. No han funcionado adecuadamente los esfuerzos de representatividad que, a veces, se han planteado a nivel
municipal. A nivel estatal o nacional ni siquiera se conciben estructuras participativas. Esto
refleja un temor a una participacin real y organizada.
La procedencia exgena de las iniciativas de organizacin de la comunidad... impide que la
organizacin comunitaria se asiente sobre bases duraderas, y ello se debe en gran parte a que
las iniciativas de organizacin de la comunidad generalmente parten de asumir a la comunidad como una tabula rasa, amorfa y sin estructura, haciendo caso omiso de las organizaciones
comunitarias espontneas, formales o informales, o lo que es ms grave, eliminndolas.
Hay que acotar tambin la conspicua falta de evaluacin real de la organizacin comunitaria
espontnea, lo cual provoca que se reitere el uso de procedimientos como la organizacin
exgena y fugaz de la comunidad que ya han probado su insuficiencia, o bien que se les use
deliberadamente con fines de imagen pblica sin una expectativa real de efectos evaluables .
(lvarez Manilla, 1996)
Entre el personal de salud sigue siendo comn la queja de que encuentra apata o
desorganizacin en la comunidad porque sta no responde a sus programas. Desde una mirada antropolgica, Rodrguez Brandao nos invita a reevaluar esta percepcin. Con frecuencia,
esta apata es precisamente un reflejo de la resistencia de la poblacin a los programas o a la
forma de implementarlos. Precisamente porque estn organizados (en redes sociales, como
mnimo) es que pueden dar esta respuesta de rechazo. En muchos otros casos, su participacin
se reduce a la utilizacin o aprovechamiento pragmtico de lo que el programa ofrece, sin una
participacin que vaya ms all (Rodrguez Brandao, 1982).4
446
Ntese que desde hace ms de 30 aos se estn haciendo estos anlisis significativos desde las ciencias sociales, aportes que
suelen circular mucho ms entre los proyectos civiles de educacin popular que en el sector Salud.
El autor citado tambin analiza las formas populares de produccin y reproduccin de

conocimientos, y prcticas de salud y educativas Cules son las formas locales en que se
ensea y aprende ms all de las agencias oficiales, como pueden ser las escuelas? Es muy
comn que nuestro trabajo choque o sea resignificado a travs de lgicas o estructuras
distintas de percibir, pensar, sentir y actuar en el mundo (el habitus al que se refiere Bourdieu,
1980 ver adelante).
Finalmente, Rodrguez Brandao nos plantea la pregunta y el reto de revisar el contenido
colonizador en nuestros bien intencionados programas que suelen no tener la capacidad de
percibir e incorporar las estructuras propias de creacin y reproduccin del saber popular:
La compleja articulacin entre el programa y comunidad no ser difcil, precisamente, porque involucra la invasin, bien intencionada, del orden popular de vida y trabajo? (Rodrguez Brandao, 1982:145).
C ONCIBIENDO LA P ARTICIPACIN : LOS P ROBLEMAS E MPIEZAN D ESDE

EN QUE SE C ONCIBEN LAS C OSAS
LA
F ORMA
Mi trabajo en docencia y de asesora a proyectos comunitarios, civiles, acadmicos y gubernamentales me sirve como una ventana hacia los principales problemas que siguen dndose
para lograr una participacin y promocin significativas. Los principales problemas sealados
por los trabajadores de la salud en diagnsticos participativos tienen que ver con el predominio de una concepcin de participacin de la poblacin vista como subordinada al programa
y la institucin, y que tiende a limitarse a la participacin en actividades predefinidas. Esto
lleva frecuentemente a que los promotores sean vistos como de la institucin y no de o para
las comunidades en las que viven y trabajan.
Como sucede con el trmino comunidad, la palabra participacin constituye un trmino
polismico que ya no se puede usar en forma aislada porque corre el riesgo de perder sentido.
Esto es lo que hace que, como con la democracia, le aparezcan apellidos, desde el ya antiguo
concepto de participacin comunitaria (aos 60), pasando por el trmino ms poltico de
participacin popular y cerrando con el ms reciente que se refiere a la participacin social.
En el contexto de la promocin de los Silos (Sistemas Locales de Salud), se evolucion de una
visin comunitaria a una de participacin social donde se convoca a participar a las organizaciones comunales e instituciones locales.
En muchos programas se habla de movilizacin social, de hacer participar, para referirse a lo que en realidad es un proceso de participacin subordinada, cuando no de manipulacin. Yucatn (Mxico) en los aos 80 a la entrada de un gobierno estatal nuevo: un joven mdico
del sector Salud se encarga de organizar una reunin de Planeacin Democrtica. Para ello
convoca a diversos sectores de la sociedad para plantear problemas y propuestas para los
planes del sector Salud. Disea una metodologa participativa para el evento y logra una con447
CRTICAS E ATUANTES
vocatoria importante. Al final del primer da, su jefe, muy animado, lo llama para felicitarlo,
diciendo que estuvo muy bien la organizacin. Remata su comentario dicindole: Lo importante es que se vea que participen, al fin que los programas ya estn hechos. 5 La historia es
antigua, pero tristemente vigente hasta nuestros das.
En muchos casos, la participacin se reduce al autocuidado algo valioso, pero limitado
en cuanto al potencial real de la participacin. Desde los aos 60, cuando se promueve la
participacin comunitaria entendida como apoyo a las acciones de los centros y casas de
salud, sobre todo en el medio rural hasta la fecha hemos visto colocar distintos apellidos a la
participacin.
Frecuentemente el concepto de participacin utilizado se acerca o emerge de la Carta de
Ottawa (1987), aunque mucho de la prctica real en la promocin y participacin social sea ms
limitada. Cuando existe la decisin poltica de que la poblacin tenga crecientes cuotas de control
sobre la salud y sus determinantes, emergen otras formas de entender la participacin. Aqu
estamos considerando una dimensin cualitativa de la participacin y no slo la cuantitativa.
Una de estas propuestas es la de participacin popular una visin ms poltica de la
participacin ligada a procesos de educacin y organizacin popular. Es en estos contextos
donde la reflexin sobre el poder es explcita, donde emerge tambin la nocin de empoderamiento, enfocando especialmente la situacin y condicin de subordinacin de las mujeres
(Oxaal & Baden, 1997). Esta perspectiva ha permitido analizar ms finamente los procesos
subjetivos y colectivos que permiten una mayor agencia social. El empoderamiento permite
la gestin en salud cuando las personas o grupos se acercan y negocian sus necesidades en
salud con las autoridades.
Actualmente se habla cada vez ms de la participacin ciudadana o la creacin de ciudadana donde las personas intervienen como actores sociales y sujetos de derechos. Esto plantea
que la participacin en salud tiene vasos comunicantes con la participacin en otros mbitos
donde, idealmente, los diferentes procesos participativos refuerzan esta ciudadana, pero que
en la realidad frecuentemente se contradicen. Una promotora rural puede tener presencia y
voz en la clnica rural, pero no es escuchada en la reunin de padres de familia de la escuela o
no tiene acceso a asambleas comunales por no tener tierra.
En lo que se ha conocido en Mxico como el Movimiento Popular de Salud (Cauhich,
2002) muchas experiencias han enfatizado la autogestin en salud como el desarrollo de estrategias que permitan tener el menor grado de dependencia posible de las instancias oficiales. El
ejemplo ms claro de este tipo de iniciativas es el desarrollado en Ajoya, Sinaloa, por ms de 20
aos, desde donde surgen obras como Donde no Hay Doctor y Aprendiendo a Promover la Salud, de
David Werner.
5
448
Comunicacin personal.
Cabe sealar que en este maraa semntica los trminos pueden usarse incluso en forma
equvoca o invertida: he conocido proyectos de movilizacin social que logran niveles importantes de participacin y proyectos autonombrados como participativos y populares que
simplemente manipulan o movilizan recursos humanos.
Personalmente entiendo a la participacin como un proceso que puede contener la realizacin de actividades, pero que progresivamente va avanzando hasta tomar parte en la capacitacin, difusin, evaluacin, planeacin y toma de decisiones. Esto incluye entonces: 1) la
intervencin de la poblacin en el diagnstico y planteamiento de problemas de salud; 2) la
incorporacin del conocimiento necesario para avanzar en el autocuidado y prevencin de
daos; 3) la capacidad de influir en la forma en que se prestan los servicios, as como en la
manera en que se enfrentan las condiciones de vida y de trabajo que determinan la situacin de
salud (Keijzer, 1992). Esto equivaldra a un proceso de gestin de la propia salud.
Hay que enfatizar que al hablar de participacin estamos hablando de poder en el
sentido de una capacidad creciente de reconocimiento e influencia sobre la problemtica de
salud y sus determinantes. Giovanni Berlinguer deca que la salud constituye una ventana
privilegiada para observar contradicciones de una sociedad, reflejadas en aspectos como la
enfermedad y mortalidad diferencial de las clases sociales que la componen. La manera en que
se impulsa o no la participacin (en general y en salud) nos abre tambin una ventana que
muestra la coherencia o algunas de las contradicciones de nuestro sector Salud. Es indudable
que una participacin amplia y profunda de la poblacin en el ejercicio de su derecho a la
salud suele ser amenazante para gran parte del gremio mdico.
Esto nos lleva de la mano a reconsiderar quin colabora con quin cuando se impulsa la
participacin. El personal de salud a nivel local frecuentemente se queja de la falta de colaboracin de la comunidad, cuando en todo caso debiera ser a la inversa de qu formas podemos colaborar a que su salud sea mejor? Despus de todo, de quin es la salud que estamos
tratando de mejorar y promover?
Lo que resalta es, de nuevo, el supuesto de que el principal o nico factor limitante es la
falta de colaboracin plena de la poblacin. Si observamos la pelcula desde el otro lado,
podemos descubrir innumerables casos en los que la colaboracin plena est faltando desde
nuestro propio sector Salud. Al respecto, es fascinante y nica la sistematizacin hecha de la
experiencia de las mujeres de la Colonia Eusebio Kino en Sonora, quienes relatan 10 aos de
intentos de colaboracin de y con el sector Salud manteniendo una actitud de lucha para no
terminar siendo gobernadas o absorbidas por el sector (Castro & Contreras, 1998).
Una distincin reciente, aportada por quienes trabajan en comunidades con una perspectiva de redes sociales, pone el acento en cul debe ser el polo fuerte cuando hablamos de
participacin. Ellos hablan de que existen programas con participacin, generalmente gubernamentales, donde el elemento participativo es uno ms, incluso un elemento prestigioso o
449
CRTICAS E ATUANTES
vendible. Establecen la gran diferencia con la autogestin comunitaria asistida, donde el polo
real de desarrollo es el comunitario, un polo que tiene la capacidad de buscar, atraer y controlar la asistencia que requiere de afuera (Pucci, 1993). Este concepto la autogestin comunitaria asistida es quizs el que mejor logra capturar el tipo de vnculo que potencialmente puede
darse en muchos problemas bsicos de salud. El desarrollo de una capacidad considerable
contando con asistencia externa en los aspectos que rebasan dicha capacidad.
Aqu, la tensin entre la autogestin y la responsabilidad del Estado emerge nuevamente.
Reconocer la capacidad autogestiva permite valorar una importante cantidad de esfuerzos en
las redes sociales donde ya se est participando para enfrentar todo tipo de problemas que se
relacionan directamente o no con la salud: la vivienda, los servicios bsicos, la nutricin, la
lucha por mejores condiciones de trabajo, etc. La autogestin, sin embargo, no debe absolver al
Estado de sus mltiples obligaciones en la creacin de mejores condiciones de vida.
Gish, desde el 79, hace una interesante distincin entre la Atencin Primaria en Salud y
la salud por el pueblo en la que el segundo polo, visto como no asistencial, se construye desde
los sujetos con tres niveles posibles de accin: 1) como individuos en relacin con su propia
salud; 2) como comunidad que atiende la salud a travs de servicios, tipo mdicos descalzos o
campaas preventivas; 3) como comunidad poltica que controla el sistema de salud y a sus
profesionales, la asignacin de presupuestos, etc. (Gish, 1979).
Pero vamos ms all. Qu tanto participa el propio personal de salud en sus propios
programas e instituciones? Generalmente existen vacos y contradicciones con la participacin
en el propio sector Salud, empezando por su marcada jerarqua interna. El nivel operativo
se encuentra divorciado del normativo, los programas (homogneos) se bajan a las dependencias y los que menor poder de decisin tienen, como la auxiliar de enfermera, son enviados a hacer participar a la comunidad en el programa. Para completar el panorama, en
Mxico la mayor parte de la organizacin sindical en salud se encuentra atravesada por el
clientelismo, la burocracia y/o la corrupcin, as como por la falta de democracia.
Muchos trabajadores de salud perciben falta de voluntad poltica para que realmente se
avance hacia algo que sea ms que una pseudoparticipacin. Esto tiene que ver tambin con su
enorme desconfianza en lo que la gente puede hacer por s misma y su salud. El ciclo se cierra
con la experiencia de subordinacin vivida (y asumida) por la poblacin en el contexto de la
relacin mdico-paciente.
En participacin y promocin de la salud existe siempre lo que algunos llaman la variable contextual, es decir el contexto social, econmico, cultural y poltico en el que desenvuelven los procesos. Esta variable es central para determinar el nivel y calidad de la participacin
social; hay interesantes experiencias que se desenvuelven y avanzan en contextos econmicos
difciles, pero tambin situaciones polticas de consenso que favorecen enormemente la participacin. Esto se ha reproduce desde el nivel nacional (Cuba, Nicaragua) hasta el nivel munici450
pal en coyunturas especficas. La erosin del consenso en el caso de Mxico no permite niveles
importantes de participacin en los programas del sector, aunque surgen procesos interesantes
en forma paralela o incluso en oposicin a las polticas oficiales.
A CERCA
DE LA
E DUCACIN
Y EL
C AMBIO
Qu teora educativa existe tras el trabajo de educacin para la salud? Eso no se problematiza en el sector Salud y la mayora de los que la practican no lo saben. Cmo se concibe el
proceso de cambio? Generalmente se ve como el resultado casi automtico del aporte de una
informacin impuesta. La gente se sigue viendo como ignorante y el agente externo promueve el cambio a travs de la informacin adecuada. Con el tiempo nos damos cuenta de que la
poblacin no siempre hace caso y persisten en sus conductas negativas a la salud y terminamos calificando a las comunidades de apticas y poco colaboradoras. En muy pocos casos se
reconoce que del otro lado hay concepciones y prcticas de salud que son distintas, as como
tampoco se le da el peso suficiente a las condiciones objetivas de trabajo y de vida que limitan
los cambios en el estilo de vida.
Y qu teora del sujeto hay detrs de nuestro trabajo educativo? Vemos un sujeto racional, coherente entre su pensamiento y su prctica, o podemos llegar a concebir un sujeto
ambivalente, frecuentemente contradictorio, en continuo proceso de transformacin y con un
inconsciente que tambin se hace presente? El propio personal de salud muestra contradicciones entre lo que recomienda al promover la salud y al cuidar la propia salud.
Para poder entender estos procesos educativos debemos guiarnos por teoras que permitan entender, en primer lugar, cmo se conforman los saberes y las prcticas en salud como
parte de una cultura. Este proceso combina generalmente algunos elementos que vienen de la
cultura oficial y otros elementos provenientes de la cultura popular. Tambin debemos tener
bases para entender la resistencia al cambio las razones por las cuales la simple informacin
(con o sin motivacin) generalmente es insuficiente. Empecemos por la resistencia al cambio.
En este terreno probablemente sea Bourdieu quien nos ofrece la mejor explicacin sociolgica
de la articulacin entre la hegemona6 y la constitucin de las subjetividades.
Para entender las formas en que se introyecta y se reproduce la cultura hegemnica en
cada sujeto, echamos mano de la categora de habitus construida por Pierre Bourdieu (representante de la sociologa de la cultura francesa). La pregunta que se hace Bourdieu en una cultura
mucho ms unificada como la francesa7 es cmo se introyecta la cultura hegemnica en las
Retomando el concepto de Gramsci, la hegemona segn Carlos Maya, es la unidad de la direccin poltica, moral,
intelectual y el dominio (poltico y econmico) que una clase ejerce sobre el resto de la sociedad. Viene del griego hegemon:
el que domina (Garca Canclini, 1984).
Autores latinoamericanos como Garca Canclini han propuesto repensar esta categora para la realidad regional, culturalmente mas fragmentada.
451
CRTICAS E ATUANTES
culturas subalternas? En otras palabras: cmo se reproduce la cultura en los individuos? Esto
genera la categora de habitus.
El habitus (Bourdieu, 1980; Canclini, 1984) est constituido por: 1) sistemas de percepcin
(cmo percibe uno al mundo); 2) pensamiento (cmo uno lo piensa) y 3) accin (cmo acta
en l) que son durables (en el tiempo) y transponibles (a situaciones nuevas) y que funcionan
como estructuras estructurantes (tienden a reproducirse hacia seres humanos nuevos).
El habitus se introyecta por las influencias de autoridades pedaggicas (la familia, la escuela, la institucin mdica) a travs de un trabajo pedaggico. El habitus programa la percepcin de lo necesario y lo posible, lo pensable y lo discutible. El habitus programa tambin los
hbitos de consumo y lo que se percibe como necesidades. En nuestras sociedades se da no slo
una apropiacin diferenciada del capital poltico y econmico sino tambin del capital cultural, que es algo que Bourdieu analiza a travs de la escuela. Lo ms relevante de la conformacin del habitus es la interiorizacin de la hegemona y la desigualdad.
El resultado final lo vemos cuando la apropiacin diferencial del capital cultural se vive
como virtud o esencia en la clase dominante, mientras que en las comunidades los campesinos
dicen somos muy burros para aprender y las mujeres se consideran muy cerradas de la
cabeza. O bien, teniendo 30 o 40 aos, se autodefinen como muy viejas..., mejor le mando
a mi hija para la conformacin de un grupo en torno a algn problema de salud.
La categora habitus permite explicar la fuerte correspondencia entre la estructura social y
la conducta individual. Es el proceso por el cual lo social se interioriza en los individuos
logrando que las estructuras objetivas concuerden con las subjetivas. A travs del habitus, las
diferencias sociales se van naturalizando y la desigualdad (de gnero, de clase, de etnia, de
generacin) se va introyectando como autoinferiorizacin. Los habitus no son estticos sino
dinmicos. Lo que se introyect es difcil de modificar pero es transformable a travs de un
trabajo pedaggico nuevo e igualmente intenso.
El proceso de constitucin del habitus se vale de dos mecanismos:
la arbitrariedad cultural: la cultura hegemnica determina lo que es legtimo y lo que no,
como cuando se coloca a la ciencia (verdad) como opuesta a las creencias populares. El
nio campesino o indgena ve informacin sobre los centros de salud en su libro de texto
gratuito, pero nada sobre la medicina tradicional;
la violencia simblica: sirve para vencer las resistencias a la imposicin de la hegemona
a travs de premios y castigos. Esto sera convergente con el concepto de micropenalidad
propuesta por Foucault.
Veamos un ejemplo muy reciente: Por qu, despus de estar de cuatro a seis horas en la
escuela (a veces sin ganas) tantas nias y nios llegan a casa y juegan a la escuelita? Sencillo, en
la casa pueden reproducir el acto educativo pero desde el lado del poder el de la maestra.
452
Pasaron tiene diez minutos desde que Ale lleg a nuestra oficina proveniente de la escuela
y se pone a jugar en la sala de reuniones ante la pizarra. Se produce el siguiente monlogo el
cual transcribo:
A ver nios, les voy a decir cuando saquen sus libros de geografa.Quin se ha portado bien delas nias?Si no
secallanles voya ponerpuntos malos...puntos malos,eh?... puntos malos.Ya borr nios.Yo dije,copienrpido!.
Hoy no tengo tiempo dejugar, eh? Hoy no vamos a jugar. A ver nios... estoy hablando!Nadie va a hablar y el
quehable lo voy a reportar conel Director.
Ella decide que yo soy el Director y llega al cuarto vecino conmigo con un nio invisible:
Me mandan este recado del nio que estaba enfermo, pero ya vino y no est enfermo, as que
nos mintieron. Pngale puntos malos. Se va a su saln: Ya vieron nios, no se vale mentir aqu.
Yo califico todo... todonada de peros!. A los tres minutos regresa conmigo y me pregunta,
con mirada severa y las manos puestas en la cintura, si se port bien. Yo le digo que s. Ella
le dice al nio invisible: Bueno, ya vmonos. Y de vuelta en el saln: Vamos a borrar su
nombre.
Ale, la nia en cuestin, tiene 7 aos y tan slo 2 meses de haber entrado a la escuela
primaria! Junto con las letras y la aritmtica est interiorizando las relaciones de poder, la
arbitrariedad cultural y la violencia simblica en la conformacin de su habitus. En la escuela
suelen reforzarse las relaciones autoritarias que generalmente existen ya en la familia. Y esta
ser la historia ms frecuente, con variaciones de grado en el autoritarismo durante sus prximos 12 aos de contacto con la institucin escolar.
Cmo desarrollar educacin participativa con jvenes o adultos, cuando el habitus se ha
conformado en un sentido contrario hacia la subordinacin, la obediencia y la simulacin
como forma de resistencia? He tenido la experiencia de trabajar con alumnos de primer ao de
licenciatura que se quedan pasmados ante un profesor que no va a dictar ni escribir en el
pizarrn y que, para colmo, les pide que lean un texto y trabajen en grupos para que saquen
sus conclusiones. En un estudio cualitativo en el medio rural mexicano fue muy clara la
diferencia entre el discurso y la participacin limitada de jvenes de secundaria en su saln
escolar, con la soltura mostrada al trabajar con ellos y ellas por las tardes en forma de red social
(Rodrguez & Keijzer, 2002).
Pero esto ocurre no slo en la escuela sino tambin en el sector Salud, que tiene sus
propias formas de arbitrariedad cultural y violencia simblica. La interpretacin y la atencin
al proceso salud-enfermedad tambin es una construccin cultural y la arbitrariedad cultural
es ejercida cuando la cultura hegemnica se autodeclara como legtima (frente a concepciones
distintas de la cultura subalterna).
La arbitrariedad cultural y la violencia simblica ocurren en el sector Salud donde es el
mdico quien determina qu es y qu no es una enfermedad (dejando fuera los sndromes de
filiacin cultural y, entre otros, el malestar de las mujeres acuado por Burn (1990). Apare453
ce en nuestra prctica discursiva cuando educamos a la poblacin y decimos ustedes deben

lavarse las manos y comer bien sin reparar en las condiciones reales de vida y las posibilidades
de la gente. Es violencia simblica contra los/as pacientes esa bata denigrante que se les pone en
los hospitales que apenas cubre su desnudez, y cuando a las parturientas se las amenaza con que
si no cooperan, su beb va a morir; o cuando se les cuestiona que para hacer al beb, bien que
lo disfrutaste, no?. Padres y madres de familia incorporan estos mecanismos y amenazan a sus
pequeos con que si no dejan de llorar, el Doctor les va a poner una inyeccin.
Esto no significa que todo lo que hacemos desde nuestro trabajo de educacin y promocin a la salud sea arbitrariedad o violencia simblica (Garca Canclini, 1984). Por parte de las
instituciones hay un servicio real, por ejemplo, los servicios de salud y la prevencin de
enfermedades, aunque pueda significar una suerte de intercambio desigual con los sectores
hegemnicos. Tambin es claro que, cuando existen la violencia simblica y la arbitrariedad
cultural, se generan formas de resistencia en el otro polo.
E L D ESENCUENTRO
DE DOS
M UNDOS : D ESFASES
EN LA
I NTERFASE
De dnde vienen las buenas ideas? En el terreno de la educacin y la participacin en

salud, generalmente vienen de la periferia y desde abajo. Muchas de las crticas y propuestas
de cmo mejorar el vnculo con la poblacin vienen de la antropologa (Harris, 1974) y en
especial de la antropologa mdica, que por dcadas ha estado inventariando tanto las cosmovisiones distintas a la nuestra como las prcticas de la medicina tradicional, dando cuenta de
los mltiples desencuentros entre la llamada medicina oficial y las concepciones y prcticas
populares.
La permanencia crnica en comunidades, y el contacto estrecho y dilogo verdadero con
ellas permiten a Paulo Freire primero y a David Werner despus desarrollar una concepcin y estrategias especficas para un trabajo comunitario a la vez respetuoso, comprometido y
eficaz. Tambin el campo de la agronoma da nuevas luces y aportes en esta articulacin. Y esto
no es sorpresa, porque quin si no los agrnomos han permanecido largas temporadas en el
campo con sus esfuerzos de imposicin-extensin y que, poco a poco, se est convirtiendo en
aprendizaje y comunicacin? En una revisin radical de la prctica de extensionismo agrario
y en el esfuerzo por buscar articulaciones con la poblacin campesina como sujetos de procesos, emergen al menos tres aspectos crticos a tomar en cuenta y que pueden ser aplicables
tambin al campo de la salud (Chambers, 1994):
El poder y el pluralismo del conocimiento, donde una de las formas de conocimiento es
la de la ciencia (poderosa y casi universal) contrastando con el conocimiento rural, ms
local y situacional pero con formas propias de experimentacin y aprendizaje. Las diferencias de conocimiento tiende a reforzar tanto el poder como la subordinacin. Como
propuesta se considera al conocimiento como un proceso para apoyar, estimular y reconocer en los sectores rurales.
El comportamiento, las interacciones y los mtodos: los campesinos, los extensionistas

y los cientficos son vistos como actores sociales. Las relaciones de poder se reflejan en las
formas en que interactan. Se plantea un cambio de rol del extensionista que se convierte en facilitador-catalizador de procesos, reforzando en los campesinos el papel de observadores, analistas, experimentadores y evaluadores. Esto, promovido desde los aos 90,
genera sorpresas por las capacidades generadas desde los participantes.
El tercer aspecto son las instituciones que, para poder facilitar realmente la participacin, requieren de una cultura, estilo y procedimientos participativos a su interior. Esto
cuestiona las formas tradicionales de ejercer la autoridad, de planear y operar programas
hacia una estructura ms abierta a la escucha, la demanda y a la coordinacin con los
sectores rurales. Las instituciones pueden aprender de la experiencia generada por todo
tipo de redes, coordinaciones y alianzas que, no sin conflicto, desarrollan modelos ms
participativos y descentralizados de trabajo.
Queda clara la similitud con el sector Salud en cuanto a las cuestiones que habra que
revisar, reflexionar y redefinir para que la educacin vaya ms all del extensionismo o evangelizacin sanitaria y las distintas formas de participacin florezcan con todo su potencial. El
subtexto a esta mirada es la promocin del empoderamiento de los sectores subalternos.
Normal Long, de la Universidad de Wageningen (Holanda) propone el concepto de interfase para caracterizar ese espacio de articulacin entre agentes externos y los grupos y redes
comunitarios: la interfase social es un punto crtico de interseccin entre distintos sistemas
sociales, campos o niveles de orden social donde encontraremos discontinuidades estructurales basadas en diferencias de valores normativos e inters social (Long & Villarreal, 1994).
El estudio de interfases se centra precisamente en esas discontinuidades caracterizadas por
discrepancias de poder, valores, intereses y conocimiento, tratando de comprender los procesos culturales y organizativos que las reproducen o las transforman. Para empezar a darnos
cuenta de algunas cosas que suceden en la interfase, se propone un sencillo esquema que busca
recuperar cuatro miradas y percepciones entre los agentes externos y los locales:
La interfase en los procesos de trabajo con otras poblaciones
Miradas
Ellos
Nosotros
Nosotros
Cmo los vemos?
Cmo NOS vemos?
Ellos
Cmo se ven?
Cmo NOS ven?
La bidireccionalidad del proceso educativo es algo sabido desde hace ms de 40 aos tanto
desde la perspectiva freireriana, en su contacto con los sectores populares, como en las estrategias del grupo operativo abarcando otros estratos poblacionales. En los aportes de Long y
455
CRTICAS E ATUANTES
colaboradores se plantea el conocimiento como un proceso de fusin de horizontes donde el

nuevo conocimiento necesariamente se articula al conjunto de conocimientos previos de ambos lados de la interfase.
Es precisamente el cuidado de esta interfase lo que constituye el aspecto original y relevante en varios proyectos desarrollados recientemente en la regin. Uno de ellos es el proyecto
ReproSalud en el Per (2003). Este proyecto surge de un convenio de cooperacin de 10 aos
(1995-2005) entre Usaid-Per y el Movimiento Manuela Ramos, organizacin feminista peruana dedicada a la promocin y defensa de los derechos de las mujeres (Movimiento Manuela
Ramos, 2003). El propsito del proyecto es mejorar la salud reproductiva de las mujeres
pobres que viven en zonas rurales y periurbanas con los peores indicadores de salud reproductiva del Per. El objetivo es que las mujeres mejoren su salud reproductiva mediante el uso
de servicios oficiales de salud y el autocuidado. Tambin se busca un impacto en los factores
socio-culturales que afectan la salud de las mujeres, en el mbito de las relaciones de gnero y
las distancias culturales entre el sistema de salud oficial y los sistemas de salud tradicionales.
ReproSalud es un proyecto innovador que busca promover la salud reproductiva entre
las mujeres de menores ingresos, empoderndolas, fortaleciendo sus habilidades individuales
y comunales para defender y ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, establecer una
relacin ms equitativa con sus parejas y los proveedores de salud, y para que se desempeen
como usuarias informadas con capacidad para plantear sus demandas. El diseo del proyecto
est basado en la metodologa de educacin popular con perspectiva de empoderamiento de
las mujeres. La seleccin de organizaciones comunitarias de base de mujeres (OCB) se hace a
travs de una entrevista y un sociodrama en donde presentan alguna de sus problemticas. Las
organizaciones seleccionadas entran como socias de ReproSalud en un subproyecto que ellas
conducen y administran. 8
El cuidadoso trabajo en la interfase entre las mujeres profesionales de la salud y las mujeres indgenas implica un largo proceso autodiagnstico de 15 das donde colectivamente se
ubica el problema que las mujeres desean priorizar a partir de tcnicas de investigacin participativa. Mediante ejercicios participativos se motiva a las mujeres a reflexionar sobre su salud
reproductiva y el modo en que se relaciona con su situacin como mujeres. En los primeros
aos emergen como prioridades de las comunidades los siguientes problemas: la regla blanca (infecciones vaginales), muchos hijos (embarazos no planificados y anticoncepcin) y
sufrimiento en el parto (complicaciones en el parto). Ntese la capacidad del programa de
mantener los nombres de los padecimientos en los trminos de las propias mujeres. Otro
hallazgo es que una alta proporcin de los autodiagnsticos incluye un problema no especficamente reproductivo, pero con grandes consecuencias en ese campo, que las mujeres denomi-
456
Hacia el ao 2002, el proyecto ha trabajado en 91 distritos ubicados en 8 de los 24 departamentos del Per: beneficia
actualmente a 145.235 mujeres y 67.464 varones con una expansin planificada para llegar a 144.560 mujeres y 62.786
varones ms.
nan maltrato (violencia domstica). Aunque no estaba previsto como prioritario en el programa, se retoma como problema a abordar con las mujeres y luego con los hombres.
Durante el diseo de los primeros proyectos comunitarios en 1997, muchas OCB identificaron la necesidad de llegar y trabajar con los varones en sus comunidades. Ellas manifestaron razones estratgicas y prcticas. Desde una perspectiva prctica, era necesario comprometer a los varones de modo que no se opusieran a la participacin de las mujeres en las reuniones de ReproSalud y otras actividades relacionadas. Estratgicamente, era vital involucrar a los
varones debido a su decisiva participacin en la toma de decisiones en el mbito de la salud
reproductiva y en las consecuencias que stas tienen en la salud de las mujeres.
Laideanonacedelequipo.Estees unproyecto quesepenspara lasmujeres ydesdelasmujeres.Yencumplimiento
del mandato del proyecto es quelas mujeresdigan quproblemas sonesenciales, analicensus causas,sus consecuencias. Escojan las causas sobre las que pueden actuar ellas y hagan un proyecto. La mayora de mujeres con
sabidura han dicho: este problema y la salud no solamente es nuestro, tenemos que involucrar a losvarones y
tenemos que involucrar a los chicos y a las chicas. El involucramiento de los varones viene desde ellas, vindolo
como positivo. (Entrevista individual a coordinadora de la Sede Central)
En vista de la slida argumentacin de las mujeres, ReproSalud decidi responder a su

pedido. Para algunas, involucrarlos les permita enfrentar la oposicin inicial de stos a que las
mujeres se comprometan con ReproSalud. Otras evaluaron como necesario cambiar las actitudes y comportamientos de los varones para mejorar su salud reproductiva, en la medida que
los identificaron como una de las causas de sus problemas de salud reproductiva. Las mujeres
vislumbraron que los cambios en su salud reproductiva y la posibilidad de que stos sean
sostenibles y duraderos, no podan darse sin lograr cambios en los varones.
Una leccin de ReproSalud es que si se trabaja desde una perspectiva de gnero y derechos, las mujeres encuentran el modo ms adecuado de involucrar a los varones, reafirmndose
su capacidad para tomar decisiones acertadas cuando tienen espacios de reflexin y autonoma
para hacerlo. Teniendo en cuenta el anlisis y decisiones de las mujeres, y dada la buena aceptacin de los varones involucrados as como el requerimiento para trabajar con otros varones,
ReproSalud piensa continuar con las actividades de entrenamiento para ellos. Estamos ante un
claro ejemplo: en la interfase se da una real escucha a los planteamientos de las mujeres.
La incorporacin de los hombres implica todo un reajuste tanto de los objetivos como de
las actividades, los materiales educativos y el presupuesto. Se disea un proceso de trabajo con
los hombres que permite que, manteniendo la salud de las mujeres como prioridad, se trabaje
actualmente con una alta proporcin de hombres en las comunidades, quienes tambin encuentran claves para mejorar la propia salud. El equipo de ReproSalud es consciente del riesgo
que provoca el hecho de que los hombres tiendan a asumir el control de los proyectos locales.
Por ello es que en todo momento se refuerza en las mujeres la idea de que la conduccin de los
proyectos comunitarios est a su cargo, como estaba estipulado desde un inicio en un proyecto
que tiene a las organizaciones de mujeres como contrapartes:
457
CRTICAS E ATUANTES
Loquehacamos reforzandoes decirles:Seoras,ustedesvanamanejar elproyecto,ustedessonlasresponsables que

seprepareelproyecto,ustedessonlasquemanejan.Y alos varonestambinselos hemosdichoenlas capacitaciones.
Seores,seoras,compaeros,medianteelproyecto sehadecididotrabajar convarones,porquelasseoraslo han
considerado importantey sonellas las que vana dirigiresto.Losprimeros proyectos dondeestabanlos varonesy las
mujeres eran una incertidumbre para los varones Qu estaba pasando? Ellos decan:Las mujeres no lovan a
poder manejar, ellas no tienen capacidad, no lo van a hacer. Entonces algunos estaban esperando como que
realmente fracasen ellas y pues que ellos puedan dirigir. (Entrevista colectiva, Equipo Regional de Pun,
zona quechua)
Finalmente, lo tctico en el trabajo con varones se fue convirtiendo en estratgico: crece y

es atractiva la posibilidad de que los varones pasen de ser nicamente parte del problema a
convertirse en parte de la solucin. Este es slo uno de los muchos ejemplos de esfuerzos
valiosos y novedosos que se vienen dando en Amrica Latina con resultados palpables tanto en
la educacin como en la participacin y promocin de la salud.
R E COME NDA CION ES

El contraste entre los discursos y la prctica de la educacin y la participacin en salud,
desde una lectura social, arroja una serie de desencuentros, contradicciones y limitantes que
deben ser tomadas en cuenta por las instituciones de salud si desean avanzar en la construccin
de vnculos significativos y productivos con los sectores de la poblacin que pretende atender.
Es urgente rebasar el simplismo de muchas acciones educativas basadas exclusivamente en la
transferencia de informacin para cambiar conductas y no en un dilogo intercultural. Para
ello, las instituciones de salud deben establecer un dilogo y un aprendizaje con las experiencias ms significativas de la periferia: las redes, las organizaciones civiles y los movimientos
locales. Esto permitir una radical revisin de los objetivos, contenidos, mtodos y materiales
educativos para que logremos una coherencia interna entre los mismos.
Igualmente, la participacin no puede ser vista como la simple movilizacin de la poblacin, sino como un proceso de empoderamiento progresivo de la misma, donde se incorporan
grados crecientes de capacidad de conocer, detectar y resolver problemas en conjunto con el
sector Salud. Existe una amplia gama de formas y niveles de participatividad posibles. Y ms
an, en muchos casos no hay que pensar en promover desde cero, sino de articularnos con
procesos participativos que ya existen y que frecuentemente no son reconocidos.
Promover la participacin hacia la poblacin implica reflexionar y estimular tambin la
participacin dentro del propio sector Salud, lo cual conduce a la revisin de las relaciones de
poder a lo interno de las instituciones. De qu forma una auxiliar de enfermera o una promotora va a facilitar el empoderamiento de un grupo de mujeres indgenas si ella misma
carece de los ms mnimos grados de poder en su propio programa? Como trabajadores/as de
salud conviene asumirnos tambin como seres ambiguos y contradictorios, y como producto
de procesos de socializacin que pueden o no chocar con nuestra formacin universitaria.
458
Debemos fortalecer la perspectiva social en el quehacer de salud, en especial, en la promocin y participacin en salud. No podemos quedarnos estacionados en el biologicismo simplista que permeabiliza muchos de los contenidos educativos. Esto es fundamental con el personal
de salud ya formado, e imprescindible con los estudiantes de las distintas carreras de salud en
instituciones de educacin superior en donde sigue dndose la antigua y absurda lucha entre
clnicos y maestros de sociales.
Una perspectiva social implica sensibilizar al personal de salud en el reconocimiento de
las presiones y lmites a las que estn sometidos los sectores con que trabajan y al reconocimiento de las estrategias que desarrollan para enfrentarlas. Muchas de estas estrategias constituyen una posible base para la accin conjunta.
El trabajo estrecho con la poblacin, tomando en cuenta sus necesidades implica renunciar a los programas king size para permitir el desarrollo de alternativas regionales y programas
especficos en un ejercicio de encuentro entre las polticas y programas generales gubernamentales, y su adaptacin y enriquecimiento con la mirada local.
Finalmente, hace falta discutir y confrontar ms profundamente los efectos reales del
ajuste estructural, sobre todo en su efecto de recorte de programas sociales. La participacin y
promocin de la salud, valiosas en s mismas, no pueden servir de simple parche al retiro
progresivo de la responsabilidad del Estado en relacin con la salud de la poblacin. Debemos
valorar la forma en que la poltica privatizadora choca con los buenos propsitos de una mayor
participacin social y participacin en salud.
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460
Raa e Sade Pblica
24. RAA E SADE PBLICA:

OS
D ILEMAS
DA
C INCIA
E DA
P RTICA
C ONTEMPORNEA
Francisco Incio Bastos
Claudia Travassos
As relaes entre raa
e sade pblica tm uma histria bastante longa e especialmente

conturbada e controversa. Nenhuma outra varivel sociodemogrfica tem oscilado, como a
raa, entre a absoluta centralidade e a mais completa irrelevncia (do ponto de vista da produo do conhecimento) como possvel determinante das condies de vida e de sade das populaes. Mais do que isso, sua centralidade para a sade pblica em determinados contextos e
perodos deve-se a razes bastante diversas, quando no opostas. Uma possvel explicao dessa
centralidade controversa a imbricao profunda neste campo de estudo de conceitos e preconceitos, cincia e ideologia, e, talvez mais do que propriamente ideologia, manipulao
ideolgica explcita. A expresso mais profunda e dramtica dessa manipulao ideolgica no
mundo contemporneo o nazismo, com seu corolrio de extermnio e absoluto descrdito de
qualquer formulao cientfica e tica do tema.
O nazismo criou um crculo vicioso de descrdito e manipulao dos conceitos cientficos que parte de um uso abusivo do conceito de raa para no s justificar a barbrie por ele
perpetrada, como propor uma suposta re-fundamentao da cincia biomdica como um
todo em bases explicitamente racistas. A cunha aberta pela ideologia nazista na legitimidade e
racionalidade da cincia biomdica contempornea foi to profunda, que precisamente da
sua crtica e julgamento que nasce a biotica como a entendemos hoje. Ainda que permanentemente reformulados a partir de reunies internacionais de grande porte, como a de Helsinki,
ou da legislao norte-americana contempornea sobre o tema (ver detalhes em http://
cme.cancer.gov/c01/), os fundamentos da biotica moderna nascem dos desdobramentos do
julgamento de Nuremberg, com a revelao, a um mundo pateticamente inerte e desinformado, da extenso e profundidade da barbrie, e do carter abrangente do mal, ou, na expresso
mal compreendida de Hannah Arendt (1994), da sua banalidade.
Figurando aqui, inicialmente, entre aspas, porque o texto objetiva, exatamente, problematizar o conceito e seus usos.
461
CRTICAS E ATUANTES
Na verdade, o nazismo representa a culminncia e o paroxismo de um conjunto de

ideologias racistas de longa data que procuraram explicar um sem-nmero de fenmenos
como a desigualdade entre pases, culturas e povos, a partir do essencialismo racista, de suposta base biolgica. Este, freqentemente, se combina a outros essencialismos, como o geogrfico
e climtico, para condenar determinadas culturas e povos esterilidade e ao fracasso e/ou
justificar sua explorao e subordinao.
poca, variantes das ideologias racistas e eugenistas permeavam a ideologia da biomedicina em todo o mundo, inclusive no Brasil, como analisado, em perspectiva ensastica e ficcional, por
Jurandir Freire Costa (1981) e Jorge Amado (1969), respectivamente, entre outros. A ideologia
eugenista representaria como que um desdobramento profiltico do racismo e de outras ideologias
da desigualdade fundamentadas em uma suposta base biolgica. Segundo essa ideologia, se a razo
dos males sociais est radicada na biologia, cabe evitar, excluir ou eliminar (e essa seqncia perversa descrita como lgica e natural no mbito das solues propostas por Eichman para a questo
judaica, segundo a supracitada anlise de Hannah Arendt) indivduos e populaes portadores de
determinados traos e caractersticas que os tornariam inferiores, o que equivaleria, na acepo
racista, a pertencer, ou delas descender, a raas tidas como inferiores. Obviamente, a questo
bastante mais complexa, pois incorporou e incorpora outras modalidades de discriminao e estigmatizao, como o preconceito e a perseguio a pessoas com deficincias fsicas ou adeptas de
determinadas prticas sexuais (o que foge ao escopo do presente texto).
A questo da raa teria, aps o pesadelo nazista, se desdobrado em duas direes opostas
no mbito da sade pblica contempornea. Na sade pblica norte-americana, a ideologia
racista e a tematizao da questo da raa de uma perspectiva, de fato, cientfica jamais deixaram
de, por um lado, se confrontar e, por outro, se influenciar mutuamente. Os exemplos recentes
vo de episdios dramticos e vergonhosos, como os experimentos de Tuskegee (ver detalhes em
Jones, 1993), at reedies contemporneas e mais sofisticadas de manipulao ideolgica (nem
por isso menos absurdas), como as supostas aferies comparativas do quociente intelectual de
diferentes grupos raciais/tnicos (sempre em prejuzo das populaes ditas no-brancas) e a
subseqente polmica em torno do livro The Bell Curve (Kincheloe, Steinberg & Gresson, 1997).
Enquanto isso, a sade pblica brasileira oscilou entre a subscrio explcita ou velada
da ideologia racista (como nas propostas de eugenia no campo da psiquiatria - ver detalhes em
Costa, 1981) e a desqualificao da varivel raa como constituinte do campo da sade pblica
por parte da vertente autodenominada progressista, sob a alegao de que no existiria no pas
uma questo propriamente racial/tnica, mas apenas conseqncias mediatas da inegvel desigualdade socioeconmica. Ou seja, tratar-se-ia de uma questo de classe (numa acepo marxista ou da derivada) e, apenas subsidiariamente, de raa/cor.
Os modernos estudos de gentica das populaes demonstraram claramente que todo o
debate sobre raa deve ser amplamente reformulado em uma sade pblica que se deseje de
fato antenada com a cincia contempornea.
462
Raa e Sade Pblica
Evidenciou-se que as diferenas fenotpicas entre as raas no correspondem a variaes

relevantes do ponto de vista gentico, chegando mesmo alguns autores (Jacquard, 1986) a
afirmar que a distino entre raas humanas carece de qualquer fundamentao cientfica da
perspectiva da gentica.
Estudos, tanto internacionais (Cavalli-Sforza, Menozzi & Piazza, 1996), como, mais recentemente, nacionais (Parra et al., 2003), demonstraram que a distribuio de determinados
padres genticos nas diferentes populaes humanas bastante mais complexa do que se
pensava antes, no conformando propriamente raas, mas sim grupos humanos definidos
segundo outros recortes, como o da distribuio espacial e o da recursividade de determinadas
interaes sociais, como veremos a seguir. Assim, a populao brasileira tida como branca
apresenta elevada freqncia de traos genticos que caracterizam ancestralidade africana (Parra et al., 2003).
Retomando o raciocnio de Jacquard, no que no exista variabilidade gentica relevante
nas populaes humanas; ela, de fato, existe, s que em um sentido e uma intensidade completamente distintos daqueles sancionados pelas variaes fenotpicas, como tambm pelas divises culturais, nacionais etc. Essa variabilidade muito mais pronunciada entre indivduos
(variao interindividual) do que entre grupos populacionais definidos a partir do critrio de
raa (variaes inter-raciais) (Jacquard, 1986; Cavalli-Sforza, Menozzi & Piazza,1996).
Se, por um lado, no resta dvida de que determinadas populaes podem apresentar
uma especial concentrao de traos genticos especficos (desde que tais traos tenham determinao gentica relativamente simples), como, por exemplo, aqueles associados anemia
falciforme nas populaes de cor preta, tais caractersticas especficas no subsidiam uma demarcao e contraposio de populaes A e B, recortadas segundo o critrio de raa.
U M P ONTO
DE
V ISTA
Considerando o que dissemos aqui, no seria mais fcil descartar qualquer considerao
sobre raa como velharia histrica, destituda de qualquer sentido e alimentada apenas pelo
preconceito? Uma resposta possvel : no! E por vrias razes:
As supostas distines de raa ganharam, ao longo dos anos, uma cristalizao cultural e
social, e no possvel passar uma borracha por sobre sculos de injustia e discriminao. Tal raciocnio serve de base s polticas contemporneas de ao afirmativa, e possui
igualmente uma base epistemolgica mais profunda. Os fatos histricos determinam um
afunilamento das possveis bifurcaes dos eventos csmicos e/ou humanos, cristalizando, de forma to arbitrria como marcante, determinadas trajetrias (Gell-Mann, 1995).
A partir de supostas distines de base biolgica (ou de qualquer outra natureza), possvel estabelecer profecias autocumpridas (na terminologia sociolgica), ou acidentes
cristalizados de trajetria (na conceituao de Gell-Mann), quebrando as situaes de
equivalncia anteriores e consolidando, na prtica, distines que so a priori arbitrrias
463
CRTICAS E ATUANTES
e/ou absurdas. Ou seja, possvel fazer com que populaes tidas como inferiores estejam
inseridas em situaes, de fato, desfavorveis, como no exemplo dramtico da escravido,
subvertendo o curso inicialmente no-determinstico das inter-relaes entre raas e culturas,
forjando com isso desigualdades de dimenso profunda e longa durao no tempo.
Compreender como as desigualdades raciais se configuram na atualidade em sociedades
especficas fundamental para o desenho de intervenes dirigidas para a sua reduo.
Uma segunda dimenso relevante que, como j dissemos, apesar de no haver base gentica para a subdiviso em raas no mbito das populaes humanas, no resta dvida de que
existem traos genticos com distribuio concentrada em determinadas populaes, segundo recortes diversos. Cite-se, a ttulo de exemplo, a maior freqncia de determinadas patologias
em grupos tnicos, como os judeus asquenazim,2 que apresentam alta prevalncia da doena
de Tay-Sachs (que se caracteriza por deteriorao do sistema nervoso central por depsito
progressivo de uma substncia denominada gangliosdeo GM2), fruto de mutao gentica
que afetou seletivamente esse grupo tnico, e, de forma particular (atravs de uma mutao
adicional, subseqente), os judeus lituanos (Risch et al., 2003).
A auto e heterodefinio de grupos populacionais segundo raas ou etnias podem subsidiar
divises subseqentes do ponto de vista geogrfico, lingstico etc. Essas assimetrias de
ocupao do espao fsico e/ou cultural podem determinar profundas conseqncias sobre
a sade pblica de vrios pontos de vista; por exemplo, quanto proximidade ou distncia de
contaminao ambiental, maior ou menor prevalncia de doenas infecciosas em determinadas comunidades geogrficas e/ou culturais, diferenas na prevalncia de hbitos correlacionveis a determinadas patologias (por exemplo, o hbito de fumar ou padres de ingesto
de bebidas alcolicas) e mesmo padres seletivos de interao social. Retornaremos a tais
pontos mais adiante, mas importa aqui ter em mente a idia de que diferenas inicialmente
arbitrrias e/ou inexistentes podem gerar diferenas reais em um momento subseqente,
adquirindo, indiretamente, poder explicativo e capacidade de determinao.
Como quarto e ltimo item desta listagem sucinta, existe a questo do preconceito e estigmatizao, e seus amplos desdobramentos, como, por exemplo, o acesso ao mercado de trabalho
e/ou, uma vez havendo a insero no mercado de trabalho, acesso s posies mais prestigiosas
e bem remuneradas. Em um campo diretamente ligado sade pblica e individual, existem
as questes da discriminao racial e seus efeitos deletrios sobre a sade, do acesso aos
prprios servios de sade e da natureza e qualidade da ateno para aqueles inseridos nesse
sistema.
Em suma, no levar em conta a questo racial como possvel determinante das condies
de sade e elemento na formulao das polticas pblicas pode significar a eliminao de um
elo relevante da anlise acurada dos determinantes em sade e da proposio de estratgias de
preveno e ateno poltica e culturalmente sensveis e efetivas.
Entretanto, cabe ao pesquisador analisar corretamente as possveis imbricaes e superposies dos determinantes sociais na explicao das doenas em sade pblica, a fim de evitar a
2
464
Na Dispora (literalmente, disperso), que se seguiu destruio do Templo e ocupao da cidade de Jerusalm, os
judeus se espalharam por diversos pases, com forte presena na Europa. A denominao asquenazim (contraposta a
sefaradi, derivada de sefarad, designao da Espanha na lngua hebraica) se refere a comunidades judaicas da Europa
Central e do Leste.
Raa e Sade Pblica
identificao de associaes esprias entre condies de sade e raa. O emprego incorreto,

indiscriminado e pouco acurado da varivel raa em pesquisa na sade pblica tem levado
vrias revistas cientficas, como o New England Journal of Medicine e o British Medical Journal, a
definir conjuntos de normas e recomendaes (guidelines) para a publicao de artigos de pesquisas que incorporaram esta categoria (Kaplan & Bennett, 2003). A nosso ver, apostar na
continuidade das formulaes conceituais anteriores se colocar na contramo do que Bachelard
(2003) denominou o novo esprito cientfico, ou seja, a reflexo epistemolgica que mostra que
a cincia opera por saltos e descontinuidades, que redefinem progressivamente campos de anlise e paradigmas (uma formulao algo similar sobre as assim denominadas revolues cientficas foi amplamente discutida por Thomas Kuhn, 1996). A questo da raa traz novos desafios
sade pblica contempornea e deve ser pensada de forma renovada, com um olho posto nas
lies da histria, mas outro sintonizado com a descontinuidade e a inovao.
No campo da epidemiologia das doenas infecciosas, por exemplo, imperioso distinguir
efeitos ocorridos ao nvel dos indivduos e ao nvel das populaes. Diversos autores tm
tematizado a questo a partir dos estudos de redes sociais e aplicao de modelos espaotemporais de disseminao de patgenos (Morris, 1997).
Apenas exemplificando uma questo que em muito ultrapassa os objetivos deste texto,
possvel demonstrar que comportamentos de risco para uma patologia infecciosa especfica
(por exemplo, o HIV/Aids), em tudo comparveis, podem dar lugar a resultados completamente distintos em contextos especficos. Basta que a autopercepo de raa d lugar a regras
de pareamento (influenciando, por exemplo, a escolha de parceiros em relaes sexuais, namoros e casamentos) distintas do pareamento aleatrio, para que possam coexistir, em uma
mesma cidade ou comunidade, microepidemias de natureza e intensidade distintas.
Ou, em outras palavras, lanando mo de pesquisas norte-americanas recentes (Kottiri et al.,
2002), se populaes auto-identificadas como afro-americanas se relacionarem seletivamente
com redes sociais basicamente compostas de afro-americanos, e se entre estes afro-americanos
existirem prevalncias de fundo (background prevalences) mais elevadas para o HIV e outras
infeces sexualmente transmissveis (IST) do que entre os autodenominados brancos (o que,
de fato, existe nos EUA), cada relao sexual desprotegida entre afro-americanos determinar
um risco efetivo de transmisso do HIV/IST muito mais elevado do que entre brancos. Ou
seja, os riscos potenciais de uma relao sexual desprotegida continuaro, do ponto de vista
biolgico intrnseco, idnticos entre as diferentes populaes recortadas segundo o critrio
raa, considerando equivalentes (o que, grosso modo, ocorre no mundo real) parmetros como a
dinmica dos vrus, a imunidade do hospedeiro e a fora da infeco. Por outro lado, esses
riscos potenciais equivalentes se materializaro em riscos efetivos completamente distintos,
dada a composio das redes sociais e os diferenciais de prevalncia dos patgenos nestas redes.
Enquanto a chance de haver uma interao entre uma pessoa infectada pelo HIV e uma no
infectada mnima se a prevalncia de fundo for baixa, ela ser elevada caso a prevalncia de
fundo para aquele patgeno seja elevada.
465
CRTICAS E ATUANTES
Mais do que isso, dado o efeito sinrgico do HIV e outras IST sobre a transmisso do
conjunto de patgenos (vrus e bactrias) sexualmente transmissveis, se uma dada rede social
tiver prevalncias de fundo mais elevadas para, simultaneamente, HIV e sfilis, do que outra,
as chances de transmisso sero maiores, e este aumento ser maior do que a simples adio de
riscos, tendo natureza claramente multiplicativa (Funnye & Akhtar, 2003).
Com isso, fenmenos que, a princpio, no teriam qualquer base biolgica j que no h
base gentica para dividir a raa humana em subespcies e as patologias infecciosas no tm
qualquer preferncia por esta ou aquela raa hipottica acabam por adquirir uma base
biolgica novamente fundada em contextos sociais especficos, particularmente naqueles caracterizados por marcada discriminao racial. Na contramo do reducionismo de teorias como a
sociobiologia, a vida social no encontra aqui o seu fundamento na biologia, mas a biologia
especificamente humana encontra aqui o seu fundamento na vida social.
Mas a questo est longe de se esgotar no campo das determinaes primrias da doena.
Seguindo com o mesmo exemplo, sabe-se que a comunidade afro-americana nos EUA, especialmente por intermdio de suas lideranas religiosas, se ops energicamente abertura de
Programas de Troca de Seringa (entre outros programas de natureza semelhante, vistos como
propostas inadequadas ou paliativas do establishment mdico, dirigidas s minorias (Pickle, Quinn
& Brown, 2002) em diversas localidades, sob o temor de que um novo experimento aos moldes
de Tuskegee estivesse em curso, dessa feita no mais envolvendo a sfilis, como aquele, mas sim
a reencarnao simblica da ameaa posta pela sfilis nas primeiras dcadas do sculo XX, o
HIV/Aids, afeco letal e de rpida disseminao, em tudo comparvel difuso da sfilis nas
dcadas de 20 e 30 do sculo XX (Brandt, 1987).
Por essa razo, houve uma interao perversa entre o descaso das autoridades norte-americanas (que, por seu turno, at hoje, a despeito do sucesso dos Programas de Troca de Seringas
em todo o mundo, continuam proibindo a utilizao de verbas federais no financiamento
desses programas) e a resistncia das prprias comunidades. Tudo somado ao preconceito, s
diversas barreiras de acesso aos servios de sade, voltados para o HIV/Aids ou no (por
exemplo, as barreiras econmicas, dado o carter eminentemente privado do sistema de sade
norte-americano), alm da infinitamente menor disponibilidade de recursos das comunidades
atingidas (comparados, por exemplo, aos recursos da comunidade gay afluente dos grandes
centros urbanos norte-americanos, majoritariamente branca) para fazer frente epidemia, no
difcil compreender os cursos completamente distintos da epidemia nas diferentes comunidades e populaes norte-americanas (Greenland et al., 1996).
S possvel lidar com questes como essa reconhecendo suas especificidades, analisandoas de forma detalhada e comparativa, para subsidiar intervenes efetivas e culturalmente
apropriadas. O preo a pagar pela falta de ateno a essas questes condenar segmentos
populacionais extensos ao sofrimento desnecessrio e morte, aprofundar as divises sociais e
os preconceitos e mesmo reforar os esteretipos pregnantes nesse campo, reeditando, no
466
Raa e Sade Pblica
campo das doenas infecciosas, as formulaes racistas da discusso em torno da Bell curve, que,
desconhecendo as caractersticas culturais e educacionais de segmentos especficos da populao norte-americana, aplicavam testes padronizados em amostras supostamente representativas desses grupos. Os achados, invariavelmente desfavorveis aos afro-americanos, eram sempre debitados na conta das supostas diferenas raciais no quociente de inteligncia.
O UTRO P ONTO
DE
V ISTA
Uma caracterstica da sade pblica que ela atravessada pelas demandas e prticas as
mais diversas possveis. E a partir de um campo distinto, mas no menos pertinente e relevante os ensaios clnicos com novos frmacos , que acaba de ser expressa uma viso em tudo
oposta quela que expusemos anteriormente.
Em carta revista Science (edio de julho de 2003), S. B. Haga e J. C. Venter (para esclarecer aqueles no familiarizados a priori com o seu nome, cabe explicar que J. Craig Venter o
pesquisador que desenvolveu um programa independente de decifrao do genoma humano,
a partir de seu ceticismo e crticas com relao ao programa oficial norte-americano) criticam
acidamente a proposta de definio de raa a ser utilizada em ensaios clnicos pela FDA (Food
and Drug Administration, rgo norte-americano responsvel pela fiscalizao de medicamentos e outros produtos de uso biomdico).
A perspectiva de Haga e Venter (2003) se baseia, a princpio, em raciocnio semelhante ao
aqui exposto por ns, ou seja, na idia de que a definio de raa carece de qualquer fundamentao biolgica. Mas, embora partindo de um mesmo pressuposto e bibliografia similar, os
autores chegam a concluses distintas. Na tica da farmacologia e da gentica contemporneas,
propem eles deixar de lado o conceito de raa (embora, mais adiante, no descartem a reanlise da questo por parte da FDA), que constituiria, segundo eles, um obstculo a formulaes
de fato cientficas na direo de uma farmacogenmica individualizada. Para os autores, somente uma farmacogenmica individualizada pode dar conta das profundas variaes interindividuais (que, como dissemos anteriormente, so muito maiores do que as variaes interraciais) no mbito da absoro, metabolizao e ao teraputica dos frmacos, fazendo com
que a farmacologia contempornea esteja em sintonia com o avano das pesquisas no campo do
genoma humano.
No h como descartar in limine as formulaes de Haga e Venter, embora nos parea
fundamental ponderar que existem fenmenos em sade pblica de carter propriamente
pblico e coletivo. Ou seja, no possvel pensar na difuso de doenas infecciosas (como
fizemos anteriormente), a no ser a partir da anlise das interaes das redes sociais. Inclusive,
todo o ferramental epidemiolgico e estatstico derivado do apagamento de uma srie de
diferenas individuais em prol da dimenso propriamente coletiva, permitindo a construo
de modelos que descrevem, aproximadamente, o comportamento dos fenmenos coletivos e os
tratam na perspectiva da matemtica e da estatstica (Anderson & May, 1992).
467
CRTICAS E ATUANTES
Posto isso, vamos segunda dimenso da crtica de Haga e Venter (2003): a inadequao
dos critrios para classificao de raa tais como aqueles a serem utilizados pela FDA, propostos originalmente pelo OMB (US Office of Management and Budget) dos Estados Unidos. Essa
uma crtica bastante pertinente, pois critrios classificatrios de raa apresentam srios problemas de validade e confiabilidade. Destitudo de validade biolgica, raa um construto
social que varia no tempo, entre pases e entre pessoas e grupos humanos.
Se o conceito de raa alm de carecer de fundamentao biolgica, carece de base heurstica como operador conceitual para agrupar indivduos (dado que, repetimos ainda uma vez,
as variaes interindividuais so muito mais pronunciadas dos que as intergrupais), a utilizao da varivel raa representaria, na verdade, um obstculo adequada anlise de ensaios
clnicos. Alis, tal polmica j vem ocorrendo no campo das vacinas anti-HIV/Aids, a partir
dos achados (inexplicveis tanto do ponto de vista biolgico como epidemiolgico) de que um
produto vacinal recentemente testado apresentava efeitos absolutamente contraditrios (que
iam da absoluta ausncia de efeitos at a proteo adequada dos indivduos vacinados) em
diferentes subgrupos de voluntrios, definidos a partir dos critrios de raa/etnia do OMB (
possvel acompanhar o debate no site da revista virtual Aidscience, www.aidscience.com).
C LASSIFICAR : S E S IM , C OMO ?
Classificaes s so teis em cincia caso demarquem na realidade alguma diviso que
balize o raciocnio e subsidie a formulao de previses e/ou intervenes. Da mesma forma
que os modelos, as classificaes so um mal necessrio, e sempre envolvem algum grau de
simplificao da realidade. Por outro lado, o raciocnio humano no consegue lidar com a
complexidade do mundo sem proceder a algumas simplificaes e operar a partir de algumas
regularidades. A questo central, ento, : partindo-se do pressuposto de que a classificao das
populaes humanas tem alguma utilidade do ponto de vista da cincia (ainda que no fundamentada na biologia), cabe explicitar seus fundamentos e avaliar seu potencial heurstico.
Uma anlise detalhada sobre a gnese e lgica das classificaes de raa em sua aplicao
em sade pblica foi desenvolvida por um de ns (CT), em texto independente. Destacaremos
aqui alguns pontos dessas reflexes.
A gnese e a lgica que presidem a formulao e a utilizao de classificaes de raa/etnia
em sade pblica nos diferentes pases so bastante diversas. Ilustraremos a questo com um
breve resumo da questo nos EUA e no Brasil, pases explicitamente mencionados por Haga e
Venter (2003) como caracterizados por uma importante diversidade racial, tnica e cultural.
468
A sociedade norte-americana , sem dvida, uma sociedade atravessada historicamente

pela questo racial e seus diferentes corolrios, o mais das vezes sob a forma de discriminao
velada ou explcita. A varivel raa vem sendo medida pelos censos norte-americanos desde
1790. Por outro lado, a varivel classe est total ou quase totalmente ausente das diferentes
Raa e Sade Pblica
estatsticas sociais norte-americanas, como se a estratificao por raa subsumisse a estratificao social por classes (no plo oposto da sade pblica brasileira, at muito recentemente), e
esta ltima no existisse de fato.
Uma situao completamente distinta se observa na Inglaterra, onde a varivel classe
foi includa nos censos nacionais desde o sculo XIX e a varivel raa foi introduzida recentemente, em 1991.
A classificao norte-americana de raas tem sido alterada seguidamente, o que faz com
que no existam na histria dos censos norte-americanos dois censos que tenham utilizado uma
mesma classificao de raa. Tambm o critrio de atribuio de raa tem variado, tendo passado de um critrio dependente do observador (vigente at 1960) para um critrio de autoclassificao (em vigor desde ento).
O que sobressai na (mutvel) classificao norte-americana ser ela tributria de um
conceito de ancestralidade e no das caractersticas fenotpicas (ou seja, aparentes) dos indivduos. A origem dessa classificao est na legislao sulista, que designava como no-branco
qualquer indivduo que tivesse sangue negro (ainda que uma gota, at a gerao de seus
bisavs). A despeito das inmeras variaes ao longo do tempo das categoriais raciais utilizadas
nos EUA, a classificao majoritria brancos sempre se contraps a um varivel contingente
de no-brancos.
O OMB padronizou, em 1977, uma classificao racial a ser utilizada por todos os
rgos federais norte-americanos, exatamente a criticada na carta de Haga e Venter (2003). A
classificao do OMB contempla um mnimo de quatro (atualmente cinco, aps reviso) categorias raciais, alm de duas categorias tnicas (hispnico e no-hispnico).
A argumentao a favor da utilizao nas estatsticas nacionais da varivel raa por parte
dos movimentos sociais foi de que, uma vez existindo discriminao baseada em critrios
raciais, cabe registr-la sistematicamente, tornando-a explcita, e permitindo o monitoramento
das desigualdades da decorrentes. Embora concordemos com essa argumentao, a partir do
exposto em nossa argumentao acerca da disseminao do HIV e outras doenas sexualmente
transmissveis, e da necessidade de responder adequadamente a elas, cabe observar que a coexistncia de um desejo de minimizar (e idealmente abolir) as desigualdades sociais baseadas na
raa e a utilizao de uma classificao cuja gnese tem razes exatamente na histria dessas
desigualdades no trivial. A situao, para a qual, pensamos ns, no h respostas simplistas,
se assemelha bravata do personagem Baro de Mnchausen, que dizia ter se salvado da morte
em um pntano ao puxar-se para fora pelos prprios cabelos.
No Brasil, ao contrrio dos EUA, a classificao racial tem sua gnese numa estratificao
baseada na aparncia, e no na ancestralidade. Na verdade, a aparncia (cor da pele) no Brasil
se combina posio social, embranquecendo ou escurecendo a aparncia fsica de acordo com
469
CRTICAS E ATUANTES
a convenincia das convenes e os preconceitos sociais. A sociedade brasileira, basicamente

miscigenada, elegeu como paradigma da fluidez da sua classificao racial a categoria dos
pardos, e suas quase infinitas variantes e denominaes populares. Entretanto, mais recentemente a posio poltica adotada pelo Movimento Negro no pas preconiza uma classificao
discreta (brancos e negros), luz da classificao norte-americana. Entre uma variedade de
consideraes que podem ser feitas sobre essa proposta, destaca-se sua inadequao para classificar nas pesquisas de sade pblica as populaes miscigenadas, e em particular em populaes muito miscigenadas como a populao brasileira.
N OTAS Q UASE F INAIS

O debate prossegue e est aberto. No possvel, a nosso ver, optar, por ora, pela alternativa proposta por Haga e Venter (2003) de descartar a priori a raa como varivel vlida no
campo da sade pblica, uma vez que esta pode carecer de base biolgica, mas no necessariamente de valor heurstico para a pesquisa e predio/interveno. Isso talvez pudesse ser
proposto caso fosse possvel combinar, a um s tempo, anlises de fato individualizadas e de
carter coletivo dos fenmenos no campo da sade pblica. Apesar de tentativas muito recentes no campo das doenas infecciosas, tais esforos se limitam, at o momento, biologia e
dinmica dos agentes infecciosos (Dieckmann et al., 2002), mas no abrangem a dinmica
social dos seres humanos.
Enquanto existirem modos especficos de viver e adoecer que possam ser explicados parcialmente pela construo social da idia de raa, e enquanto houver desigualdades a serem
monitoradas e minimizadas (ou eliminadas) no nos parecer possvel descartar a mensurao
desta varivel. A grande questo aqui saber o que estamos medindo e como, e tentar evitar,
na medida do possvel, a circularidade de fenmenos e estratgias destinadas a avali-los.
Uma aposta que nos parece vlida investir em um refinamento progressivo das medidas
das formas de andar a vida, atravs de classificaes multiaxiais, tendo em mente, porm, que
as estratgias de mensurao no campo da sade pblica no podem perder de vista sua praticidade, tanto para os que preenchem tais informaes como para aqueles que as consultam, em
sua ampla maioria profissionais no especializados em disciplinas quantitativas.
A presente situao de circularidade do conceito raa e suas respectivas tcnicas de mensurao lembra o sonho do qumico alemo Kekul com uma serpente que mordia seu prprio
rabo. O aparente impasse sonhado (e superado) pelo qumico teria dado origem representao dos anis dos compostos orgnicos ( base de carbono) e, com isso, qumica orgnica
como a conhecemos hoje. Oxal nossos impasses atuais possam dar lugar a formulaes no
apenas cientificamente vlidas, mas socialmente teis e justas.
470
Raa e Sade Pblica
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471
Etnicidade, Raa e Sade no Brasil
25. ETNICIDADE, RAA E SADE
NO BRASIL: Q UESTES
D ESAFIOS
Simone Monteiro
Marcos Chor Maio
os ltimos anos, as relaes entre raa/etnia e sade vm adquirindo novos significados

a partir das tentativas de criao de um campo de reflexo e interveno poltica voltado para
a denominada sade da populao negra no Brasil. As interfaces entre raa, medicina e sade
tendo o negro como objeto privilegiado de reflexo estiveram em voga entre as ltimas
dcadas do sculo XIX e os anos 1940, perpassadas pelos desafios polticos e intelectuais da
construo da nao no perodo aps a Abolio e o advento da Repblica, da definio de uma
identidade nacional e da integrao de segmentos sociais marginalizados. A literatura sobre
esse perodo destaca a concorrncia entre matrizes do pensamento cientfico da poca (Maio,
2004). Predominou, ento, um acento a-racialista na tradio neo-hipocrtica, em sua traduo
tropical, do sculo XIX, ou no legado sanitarista dos primrdios do sculo XX (Ferreira, 2001;
Lima & Hochman, 1996). A medicina legal, por sua vez, nesse perodo, sob a influncia da
antropologia fsica e da higiene mental, assumiu papel de relevo na construo de uma vertente determinista biolgica (Corra, 1998; Skidmore, 1993 [1974]).
As diversas nuances dos vnculos entre biologia e teoria social ou entre conhecimento
cientfico e movimentos sociais no Brasil tm na eugenia um caso paradigmtico, na medida
em que coloca em evidncia o binmio raa-sade. As experincias histricas anglo-saxs, do
norte da Europa, ou as latinas sugerem os limites da possibilidade se atribuir uma associao
imediata entre eugenia e nazismo. O caso brasileiro um indicador preciso das diferentes
apropriaes do saber eugnico: o higienismo oitocentista e o sanitarismo dos primeiros decnios do sculo passado sedimentaram a crena de que a insero dos brasileiros no processo
civilizatrio passava obrigatoriamente pela sade e pela educao (Stepan, 1991). Na dcada de
1930, esse enfoque mdico-sanitrio teve importantes reflexos nos estudos socioantropolgicos,
contribuindo para que gradativamente uma viso culturalista deslocasse enfoques racialistas
ainda vigentes poca.
Com o fim da Segunda Guerra Mundial e da ditadura estadonovista, momento em que o
Brasil experimenta o processo de democratizao, privilegia-se o tema das desigualdades
473
CRTICAS E ATUANTES
sociais, inclusive com recorte tnico-racial, na perspectiva das cincias sociais (Maio, 1999). Na
esfera da sade pblica prevalecem os elos entre sade e desenvolvimento nos anos 1950 e
1960 e, a partir dos anos 1980, consolida-se o projeto de universalizao do acesso sade, que
se materializa no Sistema nico de Sade (SUS) (Escorel, 1999). Nesse perodo, a tradio
universalista e a ideologia anti-racialista brasileira no atriburam importncia temtica
racial como questo de sade pblica.
S na virada do sculo XX o tpico adquire crescente relevncia. em funo dessa
visibilidade que se pretende aqui abordar o processo de formao de um domnio especfico na
esfera da sade pblica direcionada para a populao negra. Para isso, analisa-se, a princpio,
o contexto em que surge esse campo e sua agenda cientfica e poltica. Em seguida, discutem-se
pontos controversos que emergem da literatura contempornea, sobretudo a norte-americana,
acerca das relaes entre raa e sade.1
P OLTICAS
DE
S ADE
COM
R ECORTE R ACIAL
Documentos recentes de rgos internacionais, como o Pnud e a Opas (2001), e do Ministrio da Sade (2001) explicitam o objetivo de criar um campo de pesquisa e de interveno
voltado para a sade da populao negra no Brasil, que inclui a produo de conhecimento
cientfico, a capacitao de profissionais da sade, a divulgao de informaes para a populao e a ateno sade. Foi editado o Manual de doenas mais importantes por razes tnicas
da populao brasileira afro-descendente, que descreve as doenas que apresentam evidncias cientficas bem consolidadas de serem mais freqentes na populao negra brasileira em
decorrncia de fatores tnicos: anemia falciforme, deficincia de 6-glicose-fosfato-desidrogenase, hipertenso arterial, doena hipertensiva especfica e diabetes mellitus. Por meio da definio
das causas, das manifestaes clnicas, das indicaes teraputicas e do prognstico, o referido
manual tem por objetivo promover uma abordagem clnica mais adequada destas doenas em
pacientes negros (MS, 2001:7).
Tem sido crescente o interesse pelo tema das relaes entre raa/etnia e sade, com nfase
na populao negra, entre pesquisadores do campo da sade coletiva e militantes de movimentos sociais. Uma anlise das publicaes e informes da Rede Feminista de Sade e Direitos
Reprodutivos2 (http://www.redesaude.org.br) forneceu evidncias da presena da temtica das
relaes tnico-raciais: nas notcias da imprensa (jornais de circulao nacional); em eventos
(seminrios, palestras, audincias pblicas) promovidos por organizaes da sociedade civil,
instituies acadmicas e por agncias estatais nas reas do ensino, sade e cultura; em publicaes diversas (livros, boletins e revistas de divulgao cientfica), assim como em concursos de
474
Agradecemos a colaborao de Danielle Moraes, Jacqueline Torres e Carla Xavier no trabalho de reviso bibliogrfica.
A RedeSade uma articulao do movimento de mulheres do Brasil. Fundada em 1991, rene 182 grupos feministas e
pesquisadoras que desenvolvem trabalhos polticos e de pesquisa nas reas da sade da mulher e dos direitos reprodutivos.
composta por nove regionais, organizadas nos estados de PA, RS, PE, MG, SP, RJ, PB, GO e DF.
teses, prmios e linhas de financiamento para projetos. Foram consultados os boletins eletrnicos Sade Reprodutiva na Imprensa, os informativos eletrnicos da RedeSade e os jornais da
Rede Feminista de Sade, divulgados no perodo de janeiro de 2001 a julho de 2003, assim
como os demais contedos da pgina da RedeSade referentes aos dossis, artigos e dados,
campanhas, folhetos e cartilhas.
Na produo acadmica, observa-se que os estudos sobre a sade da populao negra no
Brasil no so expressivos, mas vm crescendo. digno de nota que no VII Congresso de
Sade Coletiva de 2003 tenham sido apresentados 61 trabalhos relativos sade da populao
indgena e 16 voltados para a sade da populao negra. Os 16 resumos focalizaram prticas
culturais, reflexes sobre o conceito de raa nas cincias mdicas, polticas de sade e desigualdades raciais na rea da assistncia e em estudos epidemiolgicos.
O levantamento de artigos na base de dados do SciELO 3 tambm revelou abordagens
sobre o tema em foco. A procura pelas palavras sade e raa nos campos todos os ndices 4
resultou em 29 trabalhos. A maioria dos artigos, no caso 20, so relativos epidemiologia ou
clnica aplicadas ao campo da medicina veterinria ou da biologia. Entre os demais trabalhos,
quatro constituem-se em estudos epidemiolgicas que incluem a varivel raa na anlise de
doenas e de um servio de sade; dois so estudos demogrficos que problematizam a categorizao racial dos instrumentos de coleta de dados da Pesquisa Nacional de Demografia (PNAD/
Brasil) de 1998 e do National Health Interview Survey (NHIS/EUA) de 1996. Os outros trs
artigos so investigaes na rea das cincias sociais, sendo duas abordagens histricas5 e uma
anlise contempornea sobre as desigualdades raciais entre mulheres no Rio Grande Sul.
A busca pela palavra etnia no campo todos os ndices da base de dados do SciELO
resultou em 12 artigos, diferentes dos 29 citados anteriormente. Dos 12 trabalhos encontrados,
cinco so estudos epidemiolgicos que apresentam a origem tnica (p. ex., populaes indgena, negra ou nipo-descendentes) como uma varivel na anlise dos agravos sade. Dois
tratam da temtica da educao6 e os outros cinco abordam a formao de identidades tnicas
e de gnero. Considerando-se o atual debate sobre o significado e utilizao dos termos raa e
etnia, que mais adiante ser analisado, interessante destacar que o universo dos 41 (29+12)
artigos mencionados no s revela um uso diferenciado das palavras raa e etnia na produo acadmica, como indica a ausncia de uma justificativa para a opo por um ou outro
SciELO (Scientific Electronic Library Online) uma biblioteca eletrnica que abrange uma coleo selecionada de 105
peridicos cientficos brasileiros. (http://www.scielo.br). Devem-se registrar alguns limites desse levantamento, na medida
em que ele no incluiu produes importantes como livros e teses e outros peridicos.
Por meio dessa busca, o programa procura os termos selecionados entre todas as palavras do artigo (ttulo, corpo,
referncias)
Um dos trabalhos analisa a identidade profissional da enfermagem e a literatura mdica brasileira sobre a peste branca
(tuberculose).
Um dos artigos da rea da educao ressalta o papel da escola na manuteno da tradio de um grupo de imigrantes
alemes no Esprito Santos; o outro discute as implicaes de atitudes discriminatrias em relao populao negra no
contexto escolar.
475
CRTICAS E ATUANTES
termo. A palavra raa prevalece nos estudos de medicina veterinria e biologia, nas anlises
demogrficas e nas abordagens histricas. A palavra etnia est mais presente nos trabalhos
relativos identidade tnica e a grupos populacionais diversos como os ndios, negros, nipodescendentes e imigrantes alemes. A pesquisa das palavras negro ou negra e sade no
SciELO gerou 16 artigos; apenas um deles j havia sido includo nos levantamentos anteriores.
Desse total, h duas abordagens sobre polticas de sade voltadas para negros e ndios, sendo
que a maior parte dos trabalhos trata dos agravos sade entre as populaes negra e indgena,
do ponto de visto clnico ou epidemiolgico.
Ainda sobre a produo acadmica brasileira, uma reviso bibliogrfica anterior (Monteiro, 2004) indicou que nas anlises sobre sade da populao negra, produzida em sua maioria
por mulheres negras, predomina o argumento segundo o qual a invisibilidade do recorte
tnico-racial nas pesquisas da rea da sade pblica decorre do no-reconhecimento da existncia de racismo na sociedade brasileira. Pondera-se que as desigualdades raciais na rea da
sade tm sido tradicionalmente interpretadas a partir de fatores associados s disparidades
socioeconmicas. Em termos dos agravos sade, ressalta-se a maior prevalncia entre a populao feminina negra de diabetes tipo II, miomas, hipertenso arterial e anemia falciforme, que
podem promover abortamento espontneo, maior suscetibilidade s infeces, entre outros
problemas. Alm dos efeitos do racismo na produo das desigualdades em sade, salientada
a importncia da identificao das doenas tnico-raciais, em termos dos seus determinantes
genticos e/ou socioeconmicos.7
Os argumentos acerca das repercusses do racismo na sade e da necessidade de caracterizar os fatores genticos e socioeconmicos dos agravos tnico-raciais tm fundamentado a
proposta de criao de um campo de pesquisa e de interveno voltado para a sade da populao negra, descrita no documento Poltica Nacional de Sade da Populao Negra (2001).
Nesse documento, produzido por profissionais de diversas organizaes internacionais,
do movimento social negro e de representantes de instituies universitrias,8 afirma-se que a
participao brasileira na Conferncia Mundial Contra o Racismo, a Discriminao Racial, a
Xenofobia e Intolerncias Correlatas, realizada em Durban, em agosto de 2001, produziu um
ambiente favorvel para uma atuao mais incisiva na superao das desvantagens sociais
geradas pelo racismo (Poltica Nacional, 2001:5).
Ainda segundo esse documento, a incluso da temtica raa nas aes de promoo da
equidade em sade foi impulsionada pelo Plano de Ao da Conferncia Regional das Amricas Contra o Racismo, no qual h uma requisio para que a Opas promova aes para o
476
Ver: Barbosa (1998); Oliveira (1999); Olinto & Olinto ( 2000) e Jornal da RedeSade (2001).
Participaram da elaborao do documento um sanitarista, um consultor legislativo, sete membros de organizaes internacionais (Unicef, Unesco, Pnud, Opas, UNDCP, GT-Unaids), um da Secretaria de Sade do Rio de Janeiro, cinco profissionais de organizaes do movimento social (Amma, Criola, RedeSade, Fala Preta, Associao Anemia Falciforme) e trs
de Universidades Federais (UFBa, UFF, UFMT).
reconhecimento da raa/grupo tnico/gnero como varivel significante em matria de sade e

desenvolva projetos especficos para a preveno, diagnstico e tratamento de pessoas de descendncia africana (Poltica Nacional, 2001:5). A formulao de polticas pblicas centradas
na sade da populao negra justificada pelas evidncias de que a discriminao racial leva
a situaes mais perversas de vida e de morte, pela interpretao dos dados do Ipea sobre as
desigualdades entre negros e brancos quanto escolaridade, renda e ao saneamento e pelo
fato de a universalidade dos servios, garantida pelo Sistema nico de Sade (SUS), no ser
suficiente para assegurar a equidade (...) ao subestimar as necessidades de grupos populacionais especficos, colaborando para o agravo das condies sanitrias de afro-brasileiros (Poltica Nacional, 2001:6, 7).
O texto do documento inclui a classificao dos agravos mais freqentes na populao
negra no Brasil, segundo quatros categorias, a saber: 1) geneticamente determinadas (anemia
falciforme e deficincia de G6PD) ou dependentes de elevada freqncia de genes responsveis
pela doena ou a ela associadas (hipertenso arterial sistmica e diabetes melito); 2) adquiridas,
derivadas de condies socioeconmicas desfavorveis (desnutrio, mortes violentas, DST/
Aids, doenas do trabalho, transtornos mentais), decorrentes do racismo e transtornos derivados como alcoolismo e toxicomania; 3) de evoluo agravada ou tratamento dificultado (hipertenso arterial, diabetes melito, coronariopatias, insuficincia renal crnica, cncer, mioma); 4)
condies fisiolgicas alteradas por condies socioeconmicas (crescimento, gravidez, parto,
envelhecimento).
Ao final, so feitas recomendaes para uma poltica nacional focada na sade da populao negra, constituda de quatro componentes:
Produo de conhecimento cientfico, tendo em vista: a introduo do quesito cor e
outras variveis associadas equidade em sade nos sistemas de informao; a produo
de estatsticas vitais e anlise epidemiolgica da morbimortalidade por doenas transmitidas geneticamente e agravadas por condies de vida; a sistematizao da bibliografia
existente; o apoio tcnico-cientfico e financeiro criao de ncleos de estudos e linhas
de pesquisa sobre a sade da populao negra.
Capacitao dos profissionais da sade por meio de treinamentos acerca da coleta de
dados primrios, das doenas prevalentes na populao negra e da medicina de matriz
africana; da promoo de eventos e elaborao de material didtico sobre o tema; da
formulao de proposta ao Ministrio da Educao para a introduo da sade da populao negra como tema transversal nos ensinos mdio e superior.
Informao da populao por meio da distribuio de material informativo, de campanhas educativas de massa e do estabelecimento de parcerias com os movimentos sociais,
incluindo a atuao de organizaes comunitrias e no-governamentais como multiplicadoras da informao.
Ateno sade por meio da instituio, no Conselho Nacional de Sade, da Comisso
Intersetorial de Sade da Populao Negra; da criao de rgos/equipes no Ministrio da
Sade para formulao de polticas de sade especficas e definio de protocolos bsicos
477
CRTICAS E ATUANTES
de ao; da focalizao da sade da populao negra nas aes programticas do SUS; da

valorizao dos espaos tradicionais de matriz africana como plos de difuso de saberes
e prticas de promoo da sade da populao negra; da implementao do Programa de
Anemia Falciforme; da alocao eqitativa em reas de concentrao de populao afrodescendente e do acesso ampliado aos servios.
A importncia atribuda s relaes entre raa/etnia e sade, especialmente voltada para a
sade da populao negra no Brasil, resulta, em parte, da ampliao das pesquisas sociolgicas, nos ltimos 20 anos, sobre as desigualdades raciais no Brasil, da centralidade que o racismo assumiu na agenda de discusses de instituies intergovernamentais (Onu, Unesco, Opas)
e das crticas ao alegado fracasso de projetos universalistas que no teriam levado em considerao a varivel raa no combate s iniqidades sociais. Acrescente-se o fato da ascenso do
movimento social negro, que vem se constituindo num importante grupo de presso. Essa
visibilidade deve-se s conexes transnacionais com seus congneres, especialmente o norteamericano, as parcerias com ONGs, universidades apoiadas por fundaes filantrpicas
americanas, europias e agncias multilaterais , a insero de seus militantes em aparatos
estatais, nas esferas municipal, estadual e federal e, particularmente, nas gestes recentes de
Fernando Henrique Cardoso (1994-2002), ou do atual presidente Luiz Incio Lula da Silva, na
qual foi criada a Secretaria de Promoo da Igualdade Racial. nessa conjuntura poltica que
vem adquirindo maior destaque o debate sobre a formulao e implementao de polticas
especficas voltadas para a populao negra, inclusive na rea da sade.
O debate acerca da definio de uma agenda nacional direcionada populao negra a ser
incorporada pelo Ministrio da Sade vem acompanhado pela inteno de se reforar identidades primordiais, influenciadas pela poltica de reconhecimento. A posio de Pinto e Souza
elucida bem esse projeto. Para elas,
nesse contexto de discusso, novos atores apresentam-se na cena social para apontar a necessidade de dados sobre a situao de sade da populao negra. A produo de informao
passou ento a ser um forte componente para a construo e fortalecimento da identidade
negra. (Pinto & Souza, 2002:1.144)
Nessa perspectiva da poltica de identidade, o Programa Nacional da Anemia Falciforme

adotado pelo governo Fernando Henrique Cardoso, a partir de uma demanda do movimento
social negro, um bom exemplo da tentativa de racializao de uma doena. Ainda mais
quando se considera que a anemia falciforme tem sido objeto de intenso debate nos EUA em
funo da sua histria estar vinculada racializao, ou seja, denominao doena de negros
(Fry, 2003; Diniz & Guedes, 2003).
P ONTOS C ONTROVERSOS
NA
L ITERATURA
Um olhar para a produo acadmica biomdica, em particular a norte-americana dos

ltimos anos, revela que as investigaes sobre as desigualdades em sade associadas origem
478
tnica/racial apresentam debates que podem contribuir para iluminar as diretrizes das polticas brasileiras nesta rea. A despeito das especificidades scio-histricas e culturais das relaes
tnico-raciais nas diversas sociedades (Maio & Santos, 1996), considera-se que uma viso sobre
os estudos internacionais pode colaborar para uma reflexo sobre a trajetria brasileira neste
campo. Optou-se, assim, por apresentar indagaes, presentes na literatura, relativas caracterizao de fatores genticos das chamadas doenas tnico-raciais; variao nos sistemas de
classificao segundo a origem tnico-racial nas estatsticas populacionais e aos efeitos da discriminao tnico-racial na sade.
Uma discusso relevante nas anlises sobre raa/etnia e sade tem por base os dados sobre
o maior risco da populao negra, quando comparada populao branca, no que diz respeito
aos agravos crnicos, como hipertenso arterial, diabetes melito e doena renal terminal. A
constatao de que no mesmo estrato social h casos, como a hipertenso arterial, em que a
populao negra apresenta taxas de sobremortalidade e sobremorbidade em relao populao branca, fundamentou a hiptese de que o fator gentico influencia na determinao da
doena relacionada origem racial/tnica. Tal hiptese, utilizada como um dos fundamentos
para a constituio de um programa de sade voltado para a populao negra, tem sido alvo de
questionamentos, de ordem metodolgica e conceitual, na literatura biomdica. Uma das controvrsias acerca da presena de traos genticos entre grupos tnico-raciais (p. ex., negros,
ndios) deve-se ao fato de os agravos, em geral, resultarem da interao de fatores diversos, de
natureza histrica, econmica e psicossocial, no estando restritos dimenso biolgica.
Argumenta-se ainda que a produo cientfica na rea da sade no compartilha de uma
definio comum acerca das noes de raa e etnia e que a falta de consistncia conceitual pe
em questo a interpretao das diferenas nos indicadores de sade entre os grupos tnicoraciais (Anand, 1999; Ferreira, Pedrosa & Oliveira, 2003). Tendo por base um estudo sobre a
ausncia de clareza conceitual do termo raa nos artigos do South African Medical Journal, Ellison e
De Wet (1997) sustentam que o uso da categoria raa inevitvel nas pesquisas de sade, principalmente na anlise do racismo. Todavia, preciso estar atento aos riscos de, ao se afirmar o
conceito biolgico de raa, gerar-se interpretaes equivocadas sobre as causas das disparidades
raciais na sade e reforar o preconceito racial. McDermott (1998), por sua vez, assinala os
perigos e as conseqncias ticas da associao acrtica entre doena e raa, a partir do questionamento da hiptese da base gentica (hiptese do Thrifty genotipe) como causa explicativa para a
epidemia de diabetes, principalmente nas sociedades indgenas do perodo ps-colonial. O autor
problematiza as evidncias, sustentadas em dados epidemiolgicos, que apiam a teoria sobre a
presena de um fator gentico imutvel ao invs de heranas ou fatores metabolicamente adaptados e, conseqentemente, mutveis que tornam grupos tnicos mais vulnerveis. Na sua viso, o
paradigma do determinismo biolgico exclui a anlise dos determinantes sociais de uma doena
e, conseqentemente, prejudica a adoo de medidas de assistncia e preveno.
Ainda dentro de uma perspectiva crtica, h questionamentos mais contundentes sobre a
pertinncia do uso da categoria raa no campo da sade, como o de Fuller (2003), que afirma
479
CRTICAS E ATUANTES
que apesar de o racismo influenciar a ocorrncia de disparidades em sade, a soluo no est

na nfase na construo de grupos raciais. Apoiada em estudos que revelam que doenas
como hipertenso, cncer de prstata, baixo peso ao nascer, mortalidade infantil e melanoma
so afetadas pela interao do grau de pigmentao, de exposio radiao do ultravioleta B
e dos nveis de vitamina D, a autora sustenta que a compreenso das disparidades em sade
deve ser orientada pelo contraste entre o fentipo e o ambiente, e no pela reunio de grupos
heterogneos na sua viso os grupos raciais so muito heterogneos , cujos indivduos
pouco compartilham em termos de fentipo, cultura e/ou comportamento. Fuller sugere que
as desigualdades em sade podem estar relacionadas ao impacto das diferenas ambientais na
biologia individual.
Os estudos no campo da gentica das populaes, que introduzem novas interpretaes,
nem sempre convergentes, em relao s desigualdades tnico-raciais na rea da sade, tambm tm notvel repercusso. O trabalho de Cooper (2003) expressa uma dessas vertentes ao
apresentar uma viso crtica sobre as contribuies da gentica molecular para as pesquisas
sobre raa e sade. Segundo o autor, as evidncias de que a raa ou ancestralidade continental
tem um significado gentico so insuficientes. A maioria das variaes genticas associadas s
doenas no so traos raciais, mas mutaes randmicas em subpopulaes ou o resultado de
selees regionais particulares associadas a grupos populacionais especficos.9 A seu ver, at o
momento no h provas de que o padro de doenas crnicas, como a hipertenso, definido
por algum grau gentico substancial. Isso significa dizer que, embora sejam demonstradas
variaes genticas em doenas raras (talassemia, anemia falciforme), a susceptibilidade alegada para a distribuio das doenas comuns, que envolvem condies complexas com larga
distribuio mundial como diabetes e doena do corao, tendem a ser pan-tnicas.
Karter (2003) observa que h problemas de consistncia na classificao populacional segundo o recorte racial. No entanto, tendo por base numerosos exemplos de diferenas raciais
em doenas (cncer de prstata, glaucoma) e respostas teraputicas que persistem aps a
anlise de potenciais confundidores10 (acesso a cuidado, status socioeconmico) , o autor alega
que pertinente utilizar a classificao racial nas pesquisas em sade. Concorre ainda para o
seu argumento o reconhecimento de que em determinados contextos, como o dos EUA, a
qualidade e o acesso aos cuidados em sade variam conforme os grupos tnico-raciais e as
condies socioeconmicas.
A consistncia dos sistemas de classificao dos grupos tnico-raciais nas estatsticas populacionais tem sido debatida na produo acadmica sobre raa, etnia e sade. No caso norteamericano, segundo anlise de Williams (1999) sobre surveys de base populacional, h proble-
480
Nas palavras do autor: Most known genetic variation that are disease associated are random mutations in sub populations
or result from specific regional selection; these are clearly not racial traits, in continental sense. This result occurs because
most monogenic disorders are caused by mutations of recent origin and they are therefore restricted to a smaller breeding
population than represented by continents (Cooper, 2003:24)
10
Confundidores so considerados vieses capazes de comprometer a anlise.
mas na classificao tnico-racial, a saber: a discrepncia entre a definio de raa dada pelo
entrevistador e pelo respondente, a inconsistncia de dados ao longo dos anos e a dificuldade
de se definir a raa quando os pais tm status racial-tnico diferenciado, entre outros. Tais
variaes so expressivas quando se leva em conta que a classificao de raa/origem tnica nos
Estados Unidos se orienta pelo conceito de ancestralidade e pelo modelo bipolar (branco e
negro), enquanto na sociedade brasileira a classificao informada pela aparncia fsica (fentipo) e por fatores socioeconmicos, operando em um amplo contnuo de cor. O padro classificatrio no Brasil freqentemente caracterizado pela fluidez (indeterminao, subjetividade e dependncia contextual) em sua aplicao (Silva, 1994).
A atualidade deste debate pode ser ilustrada pelo artigo de Sondik e colaboradores (2000)
acerca das possveis implicaes para as polticas e as pesquisas em sade pblica, decorrentes
das mudanas no sistema de classificao tnico-racial utilizadas no Censo de 2000 nos EUA,
que inclui quatro categorias raciais (asitico ou nativo das ilhas do Pacfico, branco, ndio
americano ou nativo do Alaska e negro) e duas categorias tnicas (hispnico e no-hispnico), 11
sendo permitida a classificao em mais de um grupo racial-tnico (multiple race reporting). Pondera-se ser necessrio investigar se existe alguma especificidade ou motivao entre o grupo de
pessoas que optam pela classificao multirracial no Censo. Diante das diversas mudanas nos
sistemas norte-americanos de classificao tnico-racial ao longo dos anos, tambm so feitas
indagaes quanto viabilidade de se realizar anlises comparativas.
Um outro tema recorrente na produo bibliogrfica sobre raa e sade refere-se aos
danos da discriminao tnico-racial. Para Geronimus (2000), os segmentos tnicos minoritrios tm tido maior dificuldade de ascenso social, quando comparados populao branca, em
funo da falta de acesso educao, sade, ao emprego e habitao de qualidade. Essas
limitaes se integram aos efeitos do preconceito tnico/racial, mais ou menos explcitos, nas
experincias do cotidiano, gerando estresse psicolgico e baixa auto-estima e fomentando o
quadro de falta de equidade social, inclusive em sade. H estudos como o de Wyatt e colaboradores (2003), que analisam a repercusso do racismo na sade cardiovascular de negros
norte-americanos. So debatidas as relaes de doenas cardiovasculares (DVC) entre os negros
e os nveis de discriminao tnico-racial decorrentes: do racismo institucional, que pode
tolher as oportunidades de mobilidade social e, conseqentemente, o acesso a bens e recursos
materiais; do racismo percebido, capaz de promover situaes estressantes e, com isso, induzir reaes psicofisiolgicas prejudiciais sade; do racismo internalizado, que pode gerar
uma auto-avaliao negativa em funo da internalizao de esteretipos negativos. Segundo os
autores, h indicaes sobre a importncia do apoio social, de redes familiares ampliadas e da
religio na amenizao das respostas gerais ao estresse. Considera-se que estudos qualitativos
11
A partir de 1 de janeiro de 2003, todas as pesquisas e surveys do US Census Bureau devem seguir as novas diretrizes para
a descrio de dados sobre raa e etnicidade, que incluem cinco categorias raciais (asitico, branco, ndio americano ou
nativo do Alaska, nativo do Hava ou de outras ilhas do Pacfico e negro ou africano-americano) e duas opes para
etnicidade (hispnico ou latino ou no hispnico ou latino).
481
CRTICAS E ATUANTES
das prticas cotidianas poderiam iluminar as razes das diferenas nas respostas ao racismo e
que a validao dos modelos conceituais acerca dos fatores biopsicossociais que regem essas
diferenas implica a realizao de estudos longitudinais capazes de verificar os fatores fisiolgicos, comportamentais e sociais, incluindo os vrios nveis de racismo e outras formas de opresso relativas ao gnero, idade e/ou classe social.
A questo da discriminao tnico-racial tambm tem sido tratada nas anlises sobre os
fatores que afetam o acesso e a qualidade dos servios de sade. Pondera-se que o tratamento
diferenciado entre os grupos tnico-raciais na rea da assistncia um dos responsveis pelas
desigualdades raciais em sade. Nesse eixo de anlise, estudos na rea do planejamento, gesto e
avaliao de servios discutem as relaes entre disparidades tnico-raciais e sociais em sade e a
qualidade dos modelos de acesso aos servios de sade, incluindo sugestes para futuras pesquisas e aes nesse campo (Fiscella et al., 2000; Cooper, Hill & Powe, 2002; Ryn & Fu, 2003).
Em termos de recomendaes e desafios sobre as pesquisas centradas na discriminao
como um determinante da sade da populao, importante mencionar a interessante reflexo de Krieger. A autora define discriminao como
um fenmeno sancionado e estruturado socialmente, justificado ideologicamente e expresso
por meio de interaes com e entre indivduos e instituies, com o objetivo de manter o
privilgio de membros dos grupos dominantes em detrimento da privao dos demais indivduos. (Krieger, 2000:41, traduo livre)
Tendo em vista que os alvos dominantes da discriminao tm por base a raa/origem

tnica, o gnero, a orientao sexual, a idade, a classe social e a deficincia fsica, argumenta-se
ser necessrio levar em conta que as pessoas podem experimentar mais de um tipo de discriminao, em ambientes diversos (p. ex., espao pblico e/ou privado), e que essa vivncia pode
ser mais ou menos evidente. Depreende-se que os procedimentos metodolgicos capazes de
apreender as implicaes da experincia do racismo para a sade devem ser formulados a
partir das contribuies dos diversos campos disciplinares, em particular das cincias sociais e
da sade (Harell, Hall & Taliaferro, 2003).
A proposio de uma agenda poltica voltada para a populao negra no campo da sade
pblica mais uma face da relao, por vezes tensa, entre pautas transnacionais e contextos
locais. bastante elucidativo que s a partir da Conferncia Mundial Contra o Racismo, a
Discriminao Racial, a Xenofobia e Intolerncias Correlatas, realizada em 2001, sob os auspcios da ONU, investimentos prvios de luta contra o racismo, como o Seminrio de Braslia
sobre as polticas de ao afirmativa e o Programa Nacional de Direitos Humanos (Souza,
1997), no qual se inclui a criao do Grupo de Trabalho Interministerial para Valorizao da
Populao Negra, tenham assumido alguma visibilidade.
482
Os esforos do Movimento Negro, em consonncia com fundaes filantrpicas e instituies internacionais, para instituir, no campo da sade pblica, a singularidade da populao
negra em matria de tratamento diferenciado dos agravos sade, ocorre no contexto de
implementao do sistema de cotas para negros em agncias governamentais e algumas universidades pblicas, inspirada nas polticas de ao afirmativa norte-americanas.
nessa conjuntura poltica que a sade pblica se torna mais um espao de luta por uma
agenda anti-racista racializada em nome da afirmao de identidades tnico-raciais. No toa,
o documento Poltica Nacional de Sade da Populao Negra reivindica, por exemplo, que o
Estado brasileiro reconhea
a forma dinmica como a sabedoria da medicina popular e as manifestaes culturais e
artsticas afro-brasileiras tm contribudo para a promoo do bem-estar fsico, psquico e
social da populao. Atravs de categorias culturais que permitem outras formas de perceber,
expressar, avaliar e tratar doenas, as terapeutas populares como mes-de-santo, rezadeiras, raizeiras e parteiras atendem a uma demanda expressiva de doentes que no tm acesso
aos servios pblicos de sade e, para muitos, oferecem a primeira e, talvez, a nica teraputica disponvel. (Pnud & Opas, 2001:8)
importante ressaltar que a medicina popular valorizada pelo documento a de matriz

africana (Pnud & Opas, 2001:11). A longa tradio de interao cultural desenvolvida durante sculos entre portugueses, africanos e indgenas e que gerou um rico e diversificado conhecimento mdico e de teraputicas no Brasil, a denominada medicina popular, acaba por ser
reduzida ao legado da populao negra. Racializam-se, nesse caso, os saberes populares em
funo da afirmao poltica da identidade afro-descendente. Ao abordar os temas da identidade e da cultura, ao sabor multiculturalista, tem-se a impresso que a plataforma da sade da
populao negra no parece estar voltada para os cidados, tema caro histria da sade
pblica no Brasil, mas para determinados atores culturais (Kuper, 2002).
A agenda anti-racista proposta pelo Movimento Negro, na rea da sade pblica, apropria-se apenas de parte das discusses e problemas que aparecem na literatura norte-americana. A utilizao dos conceitos de raa e/ou etnia na abordagem das doenas geneticamente
determinadas, ou os instrumentos terico-metodolgicos para se aferir a influncia do racismo nos problemas de sade, particularmente no caso da populao negra, ainda so objeto de
intensa controvrsia. No momento em que se procura transformar a representao da sociedade brasileira num modelo bi-racial (branco-negro), nos EUA ocorre no apenas um debate
sobre categorias tnico-raciais, mas tambm a introduo de novas categorias no censo, o que
torna ainda mais complexa a relao entre raa/etnia e sade.
O debate sobre as implicaes, os problemas e os desafios relativos criao de um campo
de pesquisas e aes voltadas para a sade da populao negra permite a atualizao da discusso sobre o racismo no Brasil. Compreende-se que a anlise dos cenrios nacional e internacional, associada temtica racial e seus desdobramentos, assim como a problematizao da
483
produo acadmica, podem fomentar um importante, necessrio e criativo dilogo entre os

diversos atores envolvidos no enfrentamento das desigualdades sociais no pas.
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485
Salud Sexual y Reproductiva de los Varones Latinoamericanos
26. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE
LOS VARONES LATINOAMERICANOS:

UNA
LECTURA
EN
C LAVE
DE
G NERO ,
E TNIA Y R AZA
Mara Viveros Vigoya
l concepto de salud reproductiva que circula en Colombia seguramente en la mayora

de los pases latinoamericanos tuvo su origen en los debates y en la prctica del Movimiento
Feminista Internacional que introdujo las cuestiones de la salud en el temario de las discusiones, planteando una nueva perspectiva de anlisis. Tomando como base los conceptos de autonoma, diferencia y alteridad, el enfoque feminista sobre salud estuvo asociado a una bsqueda
de conocimiento y reapropiacin del cuerpo femenino por parte de las mujeres (Scavone,
1999). En esta bsqueda subyace la nocin del individuo libre y de derechos que reivindicaba
el feminismo al plantear la importancia que tiene para las mujeres, la capacidad de disponer
de su propio cuerpo. Ms all de la incorporacin de la herencia liberal contenida en este
principio, la reapropiacin del cuerpo propuesta por el feminismo lleva las cuestiones de
mbito privado al debate pblico y ms an, habla del cuerpo como un asunto poltico, es
decir, politiza el espacio de lo que se haba considerado hasta ese momento privado.
El carcter poltico atribuido al campo sexual y reproductivo no implic nicamente la
ampliacin o la conquista de unos derechos especficos sino el cuestionamiento de un orden
de gnero que traspasaba el conjunto de las relaciones sociales. En la prctica, estas ideas
significaron desarrollar una lucha que se extendi desde fines de la dcada del 60 hasta
mediados de los 70 en Europa y en Estados Unidos, y estaba a tono con un movimiento ms
amplio de transformacin de la sociedad, como el que se manifest en Francia alrededor de
los eventos de Mayo del 68.
En el caso de la salud, estas luchas se expresaron por ejemplo, en la bsqueda de la
liberacin de la anticoncepcin y del aborto. El objetivo de estas contiendas no haca referencia
nicamente a la adquisicin de estos derechos sino al anlisis de las desigualdades sociales de
sexo y al cuestionamiento de las relaciones de gnero vigentes. La perspectiva contestataria de
estas reflexiones hizo visible, poltica y socialmente, la cuestin de gnero en la salud. Con base
en estas cuestiones surgi, desde la dcada del 80, un inters por los problemas de salud
ligados a la reproduccin y a la sexualidad que se difundi entre los organismos polticos
487
CRTICAS E ATUANTES
gubernamentales y que empez a ser asimilado por los organismos internacionales a fines de
esa dcada (Scavone, 1999).
Despus de la conferencia sobre Poblacin y Desarrollo efectuada en 1994 en El Cairo, los
organismos internacionales, y en particular la OMS, adoptaron la siguiente definicin de salud
reproductiva:
Un completo estado de bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o deterioro, en todo lo que toca al sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Lo
cual entraa la capacidad de disfrutar una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear,
y la libertad para hacerlo. (CIPD, 1994 apud Scavone, 1999).
La institucionalizacin de este concepto ha tenido efectos muy diversos para las sociedades
latinoamericanas. Por un lado, se observa una mayor divulgacin, conocimiento y visibilidad
de la problemtica de la salud reproductiva en el conjunto de la sociedad, que ha trado un
mayor compromiso por parte de las organizaciones gubernamentales en relacin al tema.
Pero, por el otro, no ha eliminado el riesgo poltico de la imposicin de modelos ajenos a los
intereses de las mujeres y de los grupos tnico-raciales dominados.
El concepto de salud reproductiva ha sido utilizado muchas veces por parte de los organismos internacionales como simple retrica para tratar el tema del control poblacional o
como un simple cambio de trmino para realizar las mismas prcticas de anticoncepcin, a
menudo completamente ajenas a los principios de autodeterminacin reproductiva. Es importante rescatar el origen contestatario del concepto y conservar el carcter poltico de la temtica
de la salud sexual y reproductiva, orientando las polticas y programas de salud sexual y
reproductiva hacia la transformacin de las relaciones sociales (de clase, sexo y etnia-raza) y
hacia la bsqueda de la equidad en este mbito. Una de las ambigedades presentes en la
definicin de salud reproductiva es el hecho de elegir las diferencias biolgicas como base de
los problemas de salud sexual y reproductiva de las mujeres y de los grupos tnicos dominados. Esto puede reforzar la centralidad de las caractersticas biolgicas en la definicin del
gnero, la raza y la etnicidad, y desconocer los aspectos de la salud sexual y reproductiva que
se relacionan con la ubicacin social y la definicin sociocultural de las mujeres, los varones y
los distintos grupos tnico-raciales.
488
El objetivo de este documento es describir la forma en que se pueden articular las perspectivas de gnero y tnico-racial de la salud sexual y reproductiva de los varones latinoamericanos en el anlisis de la misma. Para tal finalidad, voy a referirme, en primer lugar, a la
pertinencia que ha tenido la utilizacin de la categora de gnero en el anlisis de los problemas
de salud sexual y reproductiva de los varones latinoamericanos, partiendo de una presentacin sucinta de los principales resultados de una muestra bastante representativa de estudios
sobre estudios realizados en el tema en los ltimos 10 aos. En segundo lugar, explorar los
significados y efectos que podra tener la incorporacin de una perspectiva tnico-racial
todava ausente en los estudios y anlisis de la salud sexual y reproductiva de los varones
latinoamericanos. Por ltimo, voy a hacer una crtica a los sesgos culturalistas con los que se
han orientado las polticas y los programas de salud sexual y reproductiva dirigidos a las
poblaciones que han sido objeto de categorizaciones tnico-raciales, ocultando las relaciones
entre la cultura y las dimensiones econmicas y polticas del proceso salud/ enfermedad/
atencin vivido por los hombres latinoamericanos.
L A I NCORPORACIN DE
S ALUD R EPRODUCTIVA
UNA
P ERSPECTIVA
DE
G NERO
EN EL
A NLISIS
DE LA
Incorporar la perspectiva de gnero en el anlisis de la salud sexual y reproductiva significa tener en cuenta que las imgenes sociales de hombres y mujeres condicionan las concepciones y prcticas que se tienen en torno al cuerpo, la sexualidad, la paternidad y la maternidad,
la construccin de la afectividad y la identidad, las formas de pensar y sentir las distintas fases
del curso vital, la organizacin de la cotidianeidad, y que todo lo anterior debe ser tomado en
cuenta para analizar la problemtica de salud sexual y reproductiva de mujeres y varones,
para elaborar las respuestas institucionales a esta problemtica.
En este texto vamos a adoptar la definicin de gnero propuesta por la historiadora norteamericana Joan Scott, segn la cual el gnero es a la vez un elemento constitutivo de las
relaciones sociales basadas en las diferencias que distinguen los sexos y una forma primaria de
relaciones significantes de poder (1996:289). Esta definicin nos parece de gran utilidad pues
permite entender el gnero en toda su complejidad. En primer lugar, como una categora
analtica de las relaciones sociales que hace referencia a smbolos de la diferencia sexual, a
conceptos normativos que expresan las interpretaciones de estos smbolos; a instituciones y
organizaciones sociales y, finalmente, a aspectos subjetivos de las identidades de hombres y
mujeres. En segundo lugar, como un asunto poltico, en un doble sentido: porque estudia las
relaciones entre el mbito privado y el mbito pblico y porque posibilita entender relaciones
de poder, de autoridad y de legitimidad (Viveros, 2000).
Las construcciones de gnero determinan actitudes, conductas y actividades que conllevan riesgos especficos de morbilidad y mortalidad y diversos grados de acceso a y utilizacin
de los servicios de salud sexual y reproductiva. En efecto, durante el proceso de socializacin,
hombres y mujeres interiorizan diferentes expectativas sobre cmo ser y cmo actuar socialmente que propician distintas actitudes, conductas, prcticas y creencias sobre estilos de vida,
auto-cuidado e higiene, y repercuten diferencialmente sobre su salud sexual y reproductiva. A
escala macrosocial, la divisin sexual del trabajo practicada por las distintas instituciones econmicas, educativas, sanitarias y religiosas tiene consecuencias sobre la asignacin, de acuerdo
con el sexo y con los recursos familiares y sociales necesarios para el mantenimiento de la salud
sexual y reproductiva a nivel individual, y sobre el acceso diferencial a las prestaciones de
salud y seguridad social.
489
CRTICAS E ATUANTES
Masculinidad y salud sexual y reproductiva
Si bien los estudios de gnero se plantearon la necesidad de enfatizar en el aspecto relacional

de este concepto, la mayora de ellos ha centrado su atencin en las mujeres, debido a la enorme
dificultad de superar el individualismo metodolgico para pensar en trminos poltico-relacionales (Stolcke, 1996). Las investigaciones sobre los hombres como seres dotados de gnero y
productores de gnero slo comenzaron a realizarse en Amrica Latina desde finales de la dcada
de los 80. Hasta ese momento, la identificacin de los varones con lo humano y con una serie de
privilegios, haca invisible la problemtica de los varones en cuanto tales. Los trabajos latinoamericanos sobre gnero permitieron la acumulacin de un gran nmero de estudios sobre las
mujeres pero ignoraron la perspectiva masculina. Hace pocos aos apareci un nuevo enfoque
en lo que respecta al rol del varn en la reproduccin y se ha empezado a cuestionar el mayor
nfasis que la investigacin de la salud reproductiva ha puesto en las mujeres.
Trabajos latinoamericanos recientes intentan colmar este vaco de informacin sobre los
papeles masculinos en los campos de la salud reproductiva y la sexualidad (Figueroa, 1995,
1998; Salcedo, 1995; Viveros, Gmez & Otero, 1997; Viveros & Gmez, 1998). Algunos denominadores comunes de estos estudios son los siguientes: todos buscan hacer visible la presencia
del varn en un mbito tradicionalmente adscrito a las mujeres el de la reproduccin de la
especie y estudiar las conductas y actitudes de los hombres en el campo de la salud sexual y
reproductiva desde el punto de vista de los hombres y de sus relaciones con las mujeres. Se
seala, por ejemplo, que los modelos de masculinidad dominantes tienen como resultado, por
una parte, que haya poca comunicacin sobre la sexualidad en las relaciones de pareja y que
consecuentemente, la utilizacin del preservativo se d en muy raras ocasiones, exponiendo a
los varones a infecciones y enfermedades de transmisin sexual y al riesgo de transformarse en
padres sin que esto sea una decisin o corresponda a una eleccin. Tambin se plantea que,
pese a la caracterizacin de la sexualidad masculina como un mbito disociado de la reproduccin, las distintas investigaciones muestran que la participacin de los varones en los distintos
eventos reproductivos (anticoncepcin, aborto, esterilizacin, paternidad, etc.) est influenciada por sus valores en relacin con la sexualidad.
Por otra parte, a travs de los estudios se percibe el desfase todava existente entre la
adopcin de un discurso moderno que preconiza una participacin del varn en las decisiones
reproductivas y la construccin de nuevas prcticas de gnero sobre bases ms democrticas y
equitativas. Los distintos trabajos sugieren que un enfoque de gnero sobre la reproduccin
requiere indagar en torno a las relaciones de poder entre hombres y mujeres, a la reproduccin de roles y expectativas definidos socialmente para unos y otras, a las estructuras y redes de
relaciones sociales en las cuales estn inmersos hombres y mujeres.
Aunque se han desarrollado estrategias para involucrar al varn en la esfera de la reproduccin, stas parecen haber estado ms orientadas a buscar resultados el incremento en la
utilizacin de mtodos anticonceptivos como el condn o la vasectoma que a estudiar las
490
causas de la reticencia masculina al uso de estos mtodos. La pretensin de los programas de

planificacin familiar de asegurar el derecho de toda persona a decidir libre, responsable e
informadamente sobre el nmero y espaciamiento de los hijos no ha podido convertirse en
realidad debido a que la definicin de los programas no ha incorporado la idea de que la
anticoncepcin conlleva a menudo un proceso de interaccin y negociacin entre varones y
mujeres. Es necesario analizar el entorno institucional de los servicios de anticoncepcin; el
papel de los mdicos como prototipo de los proveedores de los servicios de salud; las relaciones de poder entre los oferentes y los usuarios de los servicios de salud reproductiva; la constitucin de la prctica mdica como autoridad moral en los mbitos de la reproduccin y la
sexualidad, y los contenidos del discurso de las instituciones que ofrecen y promueven la
anticoncepcin en sus polticas, programas e informes.
Otros estudios, como los de Luis Leero (1992), Armando Gomensoro et al. (1995), Benno de Keijzer (1995) y Nez (1999), pretenden vincular el proceso de construccin de la
identidad masculina a los comportamientos sexuales y reproductivos de los varones. Se plantea por ejemplo, que el uso de mtodos anticonceptivos por parte de los varones no es necesariamente un sinnimo de previsin familiar y asuncin de responsabilidades y puede, en
ocasiones, ser un indicador de todo lo contrario: una huda de los compromisos y responsabilidades conyugales y familiares a travs de la adopcin de una actitud defensiva hacia las
mujeres. Como respuesta a las dificultades en las relaciones conyugales reportadas en estos
trabajos, algunas investigaciones recientes proponen la construccin de un protagonismo compartido por varones y mujeres que propicie el acercamiento, la necesidad de negociar, el
reconocimiento y expresin de las emociones de ambos cnyuges. Tambin se relaciona el tipo
de socializacin recibida por los varones con la adopcin de algunos comportamientos de
violencia intrafamiliar, abuso y hostigamiento sexual, con la escasa participacin en la anticoncepcin y durante el embarazo pero tambin con el riesgo de adquirir infecciones y enfermedades de transmisin sexual. Se sealan los efectos nocivos que tiene la forma en que los
varones aprenden a interactuar en el marco de una masculinidad hegemnica que valora la
adopcin de conductas agresivas, dominantes y riesgosas como expresiones de la masculinidad para su salud sexual y reproductiva.
Nez puntea que algunos de los atributos ampliamente reconocidos y aceptados socialmente como signos de masculinidad, son los ejes organizadores de la vivencia de la sexualidad
de los varones. Estas caractersticas son: el cierre emocional y corporal; la agresividad, la
resistencia y fuerza fsica, la racionalidad y el sentido de la competencia, el control de las
emociones, la invulnerabilidad, la capacidad y necesidad de abarcar, penetrar y controlar
(Nez, 1999). Este tipo de organizacin genera, de acuerdo con este autor, varios efectos: el
primero, una jerarquizacin en las zonas ergenas corporales, es decir, una territorializacin
de la energa libidinal en las zonas genitales y una relacin particular de enajenacin del
cuerpo. El segundo, fuertes dificultades para intimar con otros/as, para la entrega y el compromiso amorosos; limitaciones para entender las necesidades emocionales y erticas del otro y un
491
CRTICAS E ATUANTES
gran desconocimiento de las propias dinmicas emotivas. El tercero, una serie de comportamientos erticos caracterizados por la ansiedad en la relacin afectiva y por la cpula sexual.
La construccin hegemnica de la masculinidad pone en evidencia la organizacin de una
economa deseante enmarcada en la valoracin de unas particularidades percibidas como masculinas y en la depreciacin de aquellos atributos considerados femeninos. En este tipo de
masculinidad, el control de las emociones excepto la agresin supone el miedo a abrirse y
a mostrarse vulnerable, situaciones que resultan inevitables en el establecimiento de relaciones
ntimas (Giddens, 1992 apud, 1999). Esta economa sexual, ansiosa y temerosa de la expresin
de la intimidad que caracteriza la masculinidad hegemnica, se convierte en una condicin de
riesgo frente a la posibilidad de adquirir enfermedades de transmisin sexual.
Por ltimo, mi propio trabajo sobre identidades masculinas en Colombia permite observar la coexistencia de dos principios reguladores en los comportamientos masculinos: el de la
conquista sexual y el de la responsabilidad, que actan de distintas formas en los diferentes
espacios de interaccin social de los varones de estas dos ciudades y segn su grupo generacional (Viveros, 2002). Estos dos principios, contradictorios y mutuamente desestabilizadores,
inciden tambin en la salud sexual y reproductiva de los varones. Por ejemplo, aunque el
principio de responsabilidad empieza a impregnar, con el paso de los aos, todas las prcticas
sociales de los varones, muy pocas veces se lo asocia1 con su participacin en las decisiones
reproductivas, con sus prcticas de auto-cuidado en la salud sexual y reproductiva o con la
utilizacin del preservativo, reservado exclusivamente a las prcticas sexuales con las mujeres
percibidas socialmente como fciles. Igualmente, aunque los entrevistados ms jvenes hacen
alusin en sus respuestas a la educacin sexual recibida en sus colegios y a una deseable igualdad entre hombres y mujeres, existe poco correlato entre estas referencias y las conductas que
realmente adoptan en materia de sexualidad y reproduccin. Es importante distinguir una
relativamente mayor informacin sobre mtodos anticonceptivos y enfermedades e infecciones
de transmisin sexual producto del discurso impartido por las instituciones escolares y los
medios de comunicacin masivos de la adopcin de unas prcticas preventivas o de una
mayor implicacin en las decisiones reproductivas de la pareja. La responsabilidad principal
en el mbito sexual y las consecuencias reproductivas que ello implica sigue estando en manos
de las mujeres colombianas.
S ALUD S EXUAL
R EPRODUCTIVA , E TNICIDAD
R AZA
EN
A MRICA L ATINA
La incorporacin de la perspectiva de gnero al anlisis de la salud sexual y reproductiva

no implica ignorar la existencia de otros elementos que inciden en el proceso salud-enfermedad sexual y reproductiva en Amrica Latina, en particular el marco histrico-cultural en el
1
492
Para nuestros entrevistados, la responsabilidad est estrechamente vinculada con la proveedura del hogar, con el mbito
del trabajo y con la formacin de una familia, concebida como el elemento ordenador de la vida cotidiana y el principal
factor de estmulo para el trabajo.
cual fueron construidas las relaciones de gnero, sexualidad y reproduccin en este subcontinente. En primer lugar, es importante recordar que el patrn de dominacin en Amrica
Latina fue organizado y establecido sobre la idea de raza. En segundo lugar, que esta dominacin reprimi las formas propias de conocimiento y subjetividad de los grupos sociales dominados, y los llev a admitir o simular frente a los dominadores la condicin deshonrosa de su
propio imaginario, y de su propio y previo universo de subjetividad (Quijano, 2000).
Existen por lo menos dos vnculos directos entre la salud sexual y reproductiva, la etnicidad y la raza que se pueden rastrear fcilmente en la historia del subcontinente latinoamericano.
El primero se refiere a las condiciones de enfermedad, salud y atencin en el mbito sexual y
reproductivo de los grupos tnico-raciales dominados. El segundo tiene que ver con la relacin
entre las prcticas y los saberes teraputicos asociados con la sexualidad y la reproduccin de los
grupos nativos y afroamericanos, y los conocimientos medicinales de origen europeo.
Pero antes de continuar, es importante precisar qu se entiende por raza y etnicidad en
este texto, ya que son hoy dos trminos fuertemente discutidos dentro del campo cientfico.
Ms que proponer una definicin de raza, me parece importante sealar que este trmino ha
ido cambiando de significado con el tiempo. Para Goldberg (citado por Wade, 1999), el concepto de raza es una de las invenciones conceptuales centrales de la modernidad, entrelazada
con algunas ideas bsicas sobre la moralidad. A partir del siglo XVI se empez a hablar en
trminos de estirpes o razas de los pueblos humanos con cualidades naturales y profundamente arraigadas, y se definieron algunas razas como no racionales, menos civilizadas o estticamente inferiores, justificando con ello su esclavitud y colonizacin. Los significados vinculados al trmino raza continuaron modificndose a lo largo de los siglos XIX y XX: por un
lado, surgi el eugenismo como una convergencia de la ciencia y la poltica social; por el otro,
se dieron debates cientficos y movimientos sociales que desestabilizaron el racismo cientfico y
abrieron el espacio para lograr un consenso en torno a la inexistencia de las razas en trminos
estrictamente biolgicos. La idea de raza ha empezado a pensarse justamente como una idea y
una construccin social, resultado de procesos histricos particulares como el de las empresas
coloniales europeas.
En relacin con la nocin de etnicidad, es importante sealar que sta fue reemplazando
frecuentemente la de raza a partir de la posguerra, ya sea porque se consideraba que la utilizacin de este trmino perpetuaba la existencia del racismo o porque su historia era considerada polticamente incorrecta (Wade, 1999). Aunque la etnicidad hace referencia generalmente a
la diferenciacin cultural, tambin tiende a utilizar un lenguaje de lugar, considerando que las
relaciones sociales se localizan siempre en un lugar concreto que genera lo que Michael Taussig
denomina una geografa cultural y una topografa moral (1987:253). Aunque existe mucha
proximidad analtica entre las identificaciones raciales y tnicas, es importante mantener una
distincin entre ellas para no desdibujar la historia particular por la cual cada una de estas
identificaciones ha llegado a tener su fuerza efectiva.
493
CRTICAS E ATUANTES
En Amrica Latina, indio era una categora censal y una identidad institucionalizada, es
decir marcada por las relaciones con las estructuras oficiales de la burocracia colonial, mientras que negro no tena las mismas connotaciones. Despus de la independencia y con el
surgimiento de las nuevas repblicas, estas categoras sufrieron un proceso interesante debido
a la necesidad que tenan los pases de esbozar identidades nacionales distintivas. Algunos de
estos pases, como Mxico o Per, acudieron a sus races histricas y convirtieron sus indgenas en smbolos fundamentales de sus identidades nacionales. Pero con los negros sucedi slo
en algunos pases como Cuba o Brasil, en donde la fuerte proporcin de poblacin negra
propici una reevaluacin positiva, por lo menos literaria, de su presencia en sus historias
nacionales, aunque siempre desde una perspectiva integracionista y controladora. Indios y
negros siguen ocupando distintas posiciones dentro de las estructuras de la alteridad, es decir,
no se les ha institucionalizado de igual manera como otros. Mientras a los negros se los ha
estudiado generalmente a travs de las relaciones raciales y el racismo, de criterios fenotpicos
o de estatus econmico, a los indgenas se los ha abordado a partir de la etnicidad, es decir de
significantes culturales. Sealar estas diferencias histricas entre estas dos categoras permite
mostrar que ambas tienen aspectos de categorizacin racial y tnica, y que el fenotipo tambin
es culturalmente construido.
E NFERMEDAD , S ALUD Y A TENCIN EN EL MBITO S EXUAL

LOS G RUPOS TNICO - RACIALES D OMINADOS
R EPRODUCTIVO
DE
Desde los inicios de la colonizacin y a lo largo del perodo colonial, tanto los nativos
americanos como los negros esclavizados vieron fuertemente afectadas sus condiciones de reproduccin y salud, y fueron vctimas tanto de epidemias introducidas por los europeos
contra las cuales no tenan defensas inmunolgicas como de severas condiciones de vida y
trabajo. Esta situacin trajo como consecuencia una reduccin importante de sus poblaciones
y su estigmatizacin, con rasgos negativos y opuestos a los que supuestamente caracterizaban a
los colonizadores espaoles: perezosos, salvajes, supersticiosos, excesivamente libidinosos e
incapaces de salir de la pobreza. Con la independencia y la emergencia de las nuevas naciones,
las condiciones de vida y la posicin social tanto de los indgenas como de los descendientes de
africanos no cambiaron mucho. Si bien el estatus jurdico de indio desapareci y se aboli la
esclavitud, el modelo colonial no desapareci totalmente, ya que la formacin de los estadosnaciones despus de la independencia no implic una superacin de la colonialidad del poder
sino su rearticulacin (Quijano, 2000).
A partir de la segunda mitad del siglo XVIII se empez a desarrollar una segunda ola de
aculturacin, que reemplaz los objetivos evangelizadores de Renacimiento por un lenguaje
de civilizacin y productividad. Las preocupaciones decimonnicas por los problemas raciales
de las naciones latinoamericanas se transformaron paulatinamente en inquietudes sociales ligadas a los proyectos de reconstruccin nacional. En este contexto cobraron auge a comienzos
del siglo XX los debates eugensicos que volvieron a asignarle un lugar central a la raza como
494
fundamento para el gobierno de las poblaciones y el establecimiento de una jerarquizacin

social (Facundo, 2003). En Amrica Latina se adopt una versin blanda de las teoras eugensicas europeas y se busc el mejoramiento racial de los pueblos y naciones a travs de su
educacin higinica, sanitaria, sexual y moral (Facundo, 2003). La Iglesia Catlica logr intervenir en la formulacin de estas polticas higienistas y la lucha contra las enfermedades venreas, incluida la sfilis, adopt caractersticas de cruzada moral, como en el caso de la propuesta del certificado prenupcial como medio de control del comportamiento sexual masculino.
La progresiva secularizacin del poder y la aplicacin de nuevos saberes a las polticas
pblicas se consolidaron con el proceso de industrializacin, los masivos xodos rurales y la
asuncin por parte del Estado de los asuntos de sanidad e higiene de sus poblaciones. La
realidad multicultural y pluritnica de las naciones latinoamericanas continu siendo a lo
largo del siglo XX objeto de polticas y programas sociales (incluidos los de salud) homogeneizantes con intencin redentora y civilizadora (Nez, 1999). Slo desde mediados del siglo
XX las luchas reivindicativas indgenas y de forma reciente, los movimientos sociales afroamericanos incluyeron, adems de demandas territoriales, lingsticas y culturales, los derechos sociales, incluyendo los de salud, iguales para todos los ciudadanos.
Por otra parte, la precaria insercin laboral tanto de indgenas como de afroamericanos en
el proceso de modernizacin de la economa no les permiti beneficiarse de los servicios de
salud que buscaban mejorar la salud de los trabajadores del sector formal de la economa. En
sntesis, la impronta que dejaron las extremas privaciones econmicas, jurdicas y sociales, la
sumisin poltico-militar, el vasallaje y la esclavizacin de los grupos descendientes de las
etnias originarias y africanas durante tres siglos, no desapareci con el desarrollo econmico.
El ejercicio pleno de la ciudadana y los beneficios de pertenecer a esa comunidad imaginada
que llamamos nacin no han sido logrados totalmente por las poblaciones subordinadas por
el colonialismo interno; al contrario, la internacionalizacin de la economa ha consolidado las
condiciones de salud diferenciales, as como las desigualdades y exclusiones en el acceso a la
informacin y a los servicios de salud de estos grupos poblacionales.
Los saberes locales y su relacin con la biomedicina
Las relaciones entre los saberes teraputicos americanos y afroamericanos y los europeos,
no fueron, con muy pocas excepciones, relaciones biunvocas. Por el contrario, reprodujeron
en el mbito teraputico las pugnas entre culturas hegemnicas y culturas dominadas, marginalizando, desconociendo y desplazando las prcticas y los saberes teraputicos no provenientes de la medicina europea de base cientfica. Sin embargo, es importante sealar que hubo
diferencias en el reconocimiento de las prcticas teraputicas indgenas y las de origen africano. Mientras en el primer caso la medicina colonial incorpor y registr un fuerte aporte de la
medicina tradicional indgena, y muchos de sus medicamentos fueron difundidos en Europa,
en el segundo caso la estereotipia que ha rodeado las prcticas culturales de origen africano no
permiti el reconocimiento de su contribucin al dominio teraputico.
495
CRTICAS E ATUANTES
La difusin masiva de la medicina europea en Amrica Latina desde finales del siglo XIX
implic en primer lugar, un sometimiento de las poblaciones indgenas y africanas a la hegemona del eurocentrismo como forma de conocer, y en segundo lugar una vasta empresa de
aculturacin de estas poblaciones a travs de dispositivos de imposicin y de persuasin que
llevaban implcita una misin civilizatoria. La puesta en marcha de los servicios nacientes de
salud pblica en torno a programas de lucha contra las grandes endemias y de erradicacin de
las llamadas enfermedades tropicales estuvo siempre asociada a prcticas de inferiorizacin y
sumisin de las poblaciones nativas y afroamericanas, es decir, a la constitucin de unas relaciones polticas especficas en las cuales las sociedades occidentales ejercieron su poder a travs
de la imposicin de sus saberes mdicos y de sus controles sanitarios (Fassin, 2000)
Desde inicios del siglo XX y hasta los aos 50 se produjo lo que Emilio Quevedo llam el
trnsito de la higiene hacia la salud pblica y se fortalecieron las orientaciones empricoanalticas o de corte positivista en la salud y la medicina. Slo despus de la dcada del 50 se
produce una convergencia entre las ciencias sociales y la salud generada por la necesidad de
extender las campaas de salud pblica en los pases del Tercer Mundo, particularmente entre
los distintos grupos tnicos y entre los sectores populares de estos pases. Ante la importancia
del problema, los estados optan por apoyar los estudios de las concepciones y prcticas mdicas indgenas y populares con el fin de hacer aceptar ms estas campaas y de transformar sus
normas y prcticas teraputicas.
La forma ms comn de incorporar la dimensin tnica en los estudios y programas de
salud sexual y reproductiva ha sido a travs de lo que se ha llamado el estudio de los factores
culturales que intervienen en ella. Estos factores culturales se refieren, en la mayora de los
casos, casi exclusivamente a creencias, mitos y tabes que se supone tienen las poblaciones
indgenas y afroamericanas sobre la sexualidad y a sus prcticas teraputicas en materia de
sexualidad y reproduccin. La recopilacin de estos datos curiosos es realizada con el fin de
identificar los obstculos que se oponen al desarrollo del saber mdico y de trazar una lnea
divisoria entre saberes y creencias. Las representaciones y prcticas mdicas de estas poblaciones
son evaluadas desde el punto de vista del sistema biomdico, asumido como modelo de referencia y como punto de llegada de una nica y larga lnea evolutiva de saberes teraputicos.
496
Las luchas en torno al monopolio del poder sobre la definicin legtima de la salud y la
enfermedad subsisten hasta hoy, y son una de las explicaciones para entender por qu gran
parte de los mdicos contina atribuyendo las dificultades a las que se enfrentan para atender
la salud de los grupos indgenas y afroamericanos, a sus caractersticas tnico-raciales, calificadas de tradicionales y faltas de educacin. Igualmente, por qu siguen percibiendo sus condiciones de precariedad econmica como una necesidad de atencin mdica y por qu siguen
suponiendo conocer de antemano el contenido de sus relaciones de gnero, sexuales y reproductivas. La racionalidad de las acciones teraputicas de los mdicos se limita a analizar las
condiciones que sus pacientes tienen que cumplir para poder curarse mediante la utilizacin
de medicamentos. En este contexto, las acciones de tipo preventivo o informativo son muy
difciles de llevar a cabo ya que exigen un proceso de comunicacin y de interpretacin cooperativa para el cual los mdicos no estn adiestrados.
U SO Y A BUSO DE LOS F ACTORES C ULTURALES

S EXUAL Y R EPRODUCTIVA EN A MRICA L ATINA
EN LOS
E STUDIOS
DE
S ALUD
Algunos estudios, como los realizados por Didier Fassin en Ecuador y en frica (2000)
sealan que las orientaciones de las polticas y los programas de salud sexual y reproductiva
destinados a poblaciones que han sido objeto de categorizaciones de gnero, tnicas y raciales,
han sobreestimado el peso de los factores culturales en conductas consideradas nefastas para la
salud mientras han minimizado e incluso ocultado el papel que desempean en estos comportamientos las condiciones materiales de vida. Igualmente sucede con la responsabilidad de las
instituciones de salud en las dificultades para poner en prctica las acciones teraputicas.
En el caso de problemas de salud sexual y reproductiva como el del VIH/Sida, estos sesgos
han llevado a que el riesgo de contraer la infeccin haya sido descrito nicamente como un
riesgo asociado a los comportamientos supuestamente caractersticos de ciertos grupos poblacionales (alcoholismo en los grupos indgenas, promiscuidad en los grupos de afrodescendientes). Igualmente, han llevado tambin a desarrollar la prevencin exclusivamente en torno al
uso del preservativo, ignorando otras formas de transmisin del virus en particular las iatrognicas y tambin elementos socio-econmicos como la pobreza, la violencia, y la carencia de
los servicios de salud que apuntalan tanto la ocurrencia de la infeccin como la gravedad de la
enfermedad (Dozon & Fassin 2001). Como lo sealan con agudeza estos autores, inscribir la
epidemia del Sida nicamente en un registro de interpretacin cultural y renunciar a su
anlisis en trminos polticos y econmicos, eso implica desconocer la responsabilidad que
tienen las instituciones nacionales e internacionales en el desarrollo actual de la infeccin, y en
particular en la divisin entre quienes tienen y quienes no tienen acceso a los tratamientos
mdicos antirretrovirales
Pero an en el campo de la prevencin, donde la cuestin de las conductas de riesgo o de
precaucin es fundamental y supone tener en cuenta la dimensin cultural y cognitiva de las
prcticas sociales, es importante plantear una lectura poltica y econmica de los efectos del
gnero, la raza y la etnicidad sobre la salud sexual y reproductiva de los varones. Desde esta
perspectiva, las conductas de riesgo de los varones afrodescendientes e indgenas en materia
sexual y reproductiva slo pueden ser interpretadas en el marco de unas relaciones de dominacin tnico-raciales histricamente construidas y determinadas, y teniendo en cuenta las
implicaciones de estas relaciones en las experiencias de gnero de estos varones. La adopcin
de ciertos comportamientos y actitudes considerados de riesgo para su salud sexual y reproductiva, y la de sus compaeras sexuales (como por ejemplo, la multiplicidad de parejas sexuales, el rechazo a utilizar el condn y una iniciacin precoz de la sexualidad) es, como lo seala
Anjos (2001), una tpica profeca que se cumple bajo los efectos conjugados de unas condicio497
nes objetivas de exclusin social y la incorporacin subjetiva de los estereotipos asociados a la

sexualidad de los varones objeto de categorizacin racial.
Por otra parte, es importante considerar que la definicin de salud sexual y reproductiva
vigente est fundamentada en normas y valores (comenzando por el de bienestar) culturales
especficos, pese a su apariencia neutral y universal. Igualmente, esto se basa en el supuesto de
un mundo en el cual se logre alcanzar el pleno bienestar (fsico, mental y social) a travs de la
ciencia y tecnologa mdicas, como expresiones paradigmticas del progreso que trae la modernidad. Explicitar estos supuestos implica cuestionar la perspectiva segn la cual la biomedicina y sus expresiones concretas y operativas constituyen el punto de referencia desde el cual
se analizan las distintas respuestas teraputicas, y los distintos comportamientos y actitudes
considerados de riesgo. Los factores culturales han estado presentes no slo en las prcticas y
representaciones de los colectivos sociales respecto de la salud sexual y reproductiva, sino
tambin en las formas de diagnstico y tratamientos biomdicos propuestos. Por tal razn,
tambin es necesario descodificar los factores culturales que han operado en la relacin de la
biomedicina con los pacientes cuando estos son miembros de grupos sociales dominados.
Asimismo, es forzoso develar un conjunto de presupuestos con los que se ha analizado la
incidencia del gnero, la raza y la etnicidad en la salud sexual y reproductiva de las poblaciones. Esta operacin supone, por ejemplo, interrogarse sobre la relacin sujeto/cultura que se
utiliza en las investigaciones sobre el tema. En ellas se asume generalmente una articulacin
sujeto/cultura en trminos de identidad que termina negndoles el atributo de sujeto a los
miembros de dichos grupos e ignora una serie de propuestas tericas desarrolladas en las
ltimas dcadas, segn las cuales las identidades de gnero y tnico raciales son relacionales y
dinmicas; no son identidades adheridas de manera inherente a un tipo de individuos o grupos sino identidades variables segn las pocas y situaciones (Menndez, 2000).
Desde otro punto de vista es importante sealar que aunque tericamente se ha insistido
en la necesidad de incluir los factores culturales en el proceso de salud/enfermedad/atencin,
en la prctica, la biomedicina y el sistema mdico niegan la importancia de lo cultural. Si
observamos lo que sucede en los servicios de salud, encontraremos que uno de los problemas
ms comunes de la relacin entre el mdico occidental y el paciente de un grupo tnico-racial
dominado es el de la exclusin de su palabra en la relacin teraputica. Los factores institucionales y financieros de los servicios de salud desestimulan la inclusin de la expresin cultural
del paciente, ya que el tiempo real de consulta de un mdico no puede exceder en el mejor de
los caso quince minutos en un hospital pblico. En la actualidad, la tendencia real de los
servicios de salud es limitar la palabra cultural del paciente, y la de la biomedicina es centrarse
ms en el signo y la enfermedad que en el enfermo y sus sntomas. Los mdicos no estn
preparados para posibilitar la expresin de esta palabra y menos an para articularla con
procesos culturales formulados a travs del padecimiento (Menndez, 2000).
R EFLEXIONES F INALES
La redefinicin de las naciones latinoamericanas a partir del reconocimiento de su carcter pluritnico y multicultural parecera haber generado un espacio nuevo para que las poblaciones indgenas y afroamericanas expresaran sus demandas sociales, incluidas las de salud.
Sin embargo, el reconocimiento de esta diversidad ha sido fundamentalmente retrico y lo que
en realidad ha sucedido es que en la mayor parte de los pases latinoamericanos se han recortado las escasas formas de proteccin social que brindaba el Estado, y se ha trasladado a las
comunidades indgenas y afroamericanas la tarea de gestionar el bienestar de su propio grupo
social. El reconocimiento formal de su diversidad ha sido utilizado para amortiguar la conflictividad social producida por la pobreza y los recortes presupuestales en salud.
El fuerte predominio de la lgica de mercado en los servicios de salud ofrece serias dificultades para el logro del derecho a la salud. Por una parte, la induccin de la demanda en
servicios de salud en grupos tnico-raciales dominados termina induciendo la medicalizacin
de sus vidas, volvindolos usuarios o clientes del sistema mdico occidental que espera satisfacer sus demandas de atencin. De esta forma, la participacin social de estas poblaciones ya no
se plantea en trminos del ejercicio de su ciudadana sino en su calidad de consumidores en el
mercado de los servicios de salud. El reconocimiento de sus diferencias culturales no puede
convertirse en una forma de eludir el problema de las desigualdades sociales que sufren estos
otros. Por eso es necesario plantear una articulacin del proceso de salud/enfermedad/atencin en el mbito sexual y reproductivo con los derechos individuales y colectivos de estos
grupos sociales e incluir en la agenda de las movilizaciones sociales alrededor de la ampliacin
de la ciudadana, la reivindicacin del derecho a la salud y de los derechos sexuales y reproductivos de las comunidades indgenas y afrocolombianas.
Para finalizar, quisiera subrayar que integrar una perspectiva tnico-racial a los estudios
en salud sexual y reproductiva implica algo ms que adicionar una nueva variable sociodemogrfica a su anlisis. Por el contrario, se trata de reconocer el peso que tienen la etnicidad y la
raza en la salud sexual y reproductiva de los grupos indgenas y afrocolombianos, al ser grupos sociales dominados simblicamente y sometidos a la injusticia econmica. Siendo grupos
dominados simblicamente, han sido objeto de discriminacin y sus prcticas y saberes teraputicos no han sido respetados. Siendo grupos sometidos a la injusticia econmica han sido los
que en trminos generales estn en peores condiciones materiales y presentan mayores ndices
de mortalidad, morbilidad, analfabetismo y pobreza absoluta. Por lo tanto, sus demandas en el
campo de la salud sexual y reproductiva requieren respuestas tanto econmicas y sociales
como de reconocimiento cultural.
499
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501
Transformaes Demogrficas e os Novos Desafios ...
27. TRANSFORMAES DEMOGRFICAS
E OS NOVOS DESAFIOS RESULTANTES

DO ENVELHECIMENTO
POPULACIONAL
Renato Veras
Ana Amlia Camarano
Maria Fernanda Lima e Costa
Elizabeth Uchoa
O E NVELHECIMENTO H UMANO
envelhecimento populacional , hoje, um proeminente fenmeno mundial. Tem ocorrido de forma muito rpida e intensa nos pases em desenvolvimento, gerando preocupaes
quanto s suas repercusses em ambiente de pobreza. No caso brasileiro, isso pode ser observado no aumento da participao da populao maior de 60 anos no total da populao nacional
de 4%, em 1940, para 8,6% em 2000 e, nos dias atuais, 9,1%. Alm disso, a proporo da
populao mais idosa, ou seja, a de 80 anos e mais, tambm est crescendo, alterando a
composio etria dentro do prprio grupo, isto , a populao considerada idosa tambm est
envelhecendo (Camarano et al., 1999). , portanto, um segmento bastante heterogneo. Projeta-se que, em 2020, no Brasil, essa poro social atinja 32 milhes de pessoas, correspondendo
sexta maior populao idosa do mundo (Veras, 1994).
Podemos dizer que o envelhecimento populacional significa um crescimento mais elevado da populao idosa com relao aos demais grupos etrios. Isso resultado de suas mais
altas taxas de crescimento dada a alta fecundidade prevalecente no passado, comparativamente atual e da reduo da mortalidade. Pode ser traduzido no aumento do nmero
absoluto e relativo de idosos, na ampliao da expectativa de vida ao nascer e aos 60 anos e no
envelhecimento no s de certos segmentos populacionais como a populao economicamente ativa , mas tambm das famlias (maior nmero de famlias nas quais existe pelo menos um
idoso), e nas mudanas nos arranjos familiares.
Apesar de os processos responsveis pelo aumento da longevidade terem sido resultado
no apenas de polticas e incentivos promovidos pela sociedade e pelo Estado, mas tambm do
progresso tecnolgico, as suas conseqncias tm sido, em geral, vistas com preocupao, por
acarretarem presses para transferncia de recursos na sociedade, apresentando desafios para
o Estado, os setores produtivos e as famlias. Por exemplo, em 1994, um documento do Banco
Mundial j afirmava que o aumento da expectativa de vida ao nascer e o declnio da fecundida503
CRTICAS E ATUANTES
de nos pases em desenvolvimento esto provocando a crise da velhice. Esta traduzida por
uma presso nos sistemas de Previdncia Social a ponto de pr em risco no somente a segurana econmica dos idosos, mas o prprio desenvolvimento econmico (Simes, 1997). As
prprias cincias sociais se sentem desafiadas no seu papel de buscar uma compreenso para
essa transformao e de fornecer instrumental para avaliar o seu impacto nas condies de
vida, nas polticas pblicas, e em outros processos sociais.
preciso tambm considerar os grandes avanos tecnolgicos, principalmente na medicina, e a ampliao da cobertura da Seguridade Social. Tudo isso, embora em graus diferenciados, tem beneficiado uma parcela expressiva da populao idosa brasileira.
Reconhece-se, no entanto, que o envelhecimento traz vulnerabilidades decorrentes de
perdas biolgicas, que so diferenciadas por gnero, idade, grupo social, raa e regies geogrficas, entre outros. distinto tambm o momento (a idade) em que elas iniciam. Tais vulnerabilidades so decorrentes das capacidades bsicas, daquelas adquiridas ao longo da vida e do
contexto social que os indivduos encontram na fase em que esto mais frgeis. Polticas pblicas e processos sociais podem ter papel fundamental na reduo ou no aumento do seu impacto sobre o indivduo e a sociedade.
A C ONTRIBUIO
DA
A NTROPOLOGIA
Uma grande contribuio da antropologia ao campo de estudos sobre o envelhecimento

refere-se exatamente relativizao da viso homogeneizante e universalista, que durante muito tempo predominou neste campo. medida que se documentou o processo do envelhecimento em diferentes culturas e se constatou a diversidade de formas de envelhecer, a velhice e
o envelhecimento deixaram de ser encarados como fatos naturais para serem encarados como
fenmenos profundamente influenciados pela cultura. Abordar as questes relativas velhice
e ao envelhecimento luz de contextos sociais, econmicos e culturais especficos permite
inovar a abordagem do envelhecimento.
Nesta perspectiva, o envelhecimento deixa de ser encarado como um estado puramente
biolgico, ao qual o indivduo se submete passivamente, para ser visto como um fenmeno
biolgico, ao qual o indivduo reage a partir de suas referncias pessoais e culturais (Corin, 1982).
Estudos realizados em sociedades no ocidentais tornaram conhecidas imagens positivas
da velhice e do envelhecimento, vindo questionar a universalidade da viso ocidental e ensinar
que uma representao de velhice enraizada nas idias de deteriorao e perda nada tem de
universal (Uchoa, 2003).
Uma definio de velhice em termos negativos (perda, falta) do que valorizado socialmente impe do exterior uma certa marginalizao s pessoas idosas, alm de eleger a idia de
perda (perdas de papis sociais e de capacidades intelectuais) como ponto estruturante dos
504
programas e polticas visando aos idosos (Corin, 1985). Nas ltimas dcadas, uma perspectiva
crtica e, sobretudo, a adoo de uma abordagem holstica do envelhecimento favoreceram a
emergncia de um consenso sobre a necessidade de romper com a atitude alarmista e seu
fundamento bsico: uma viso negativa e homogeneizante do envelhecimento.
Assistimos, ento, a um movimento de transformao de representaes e prticas relativas
velhice e ao envelhecimento (Veras, 1997; Guedes, 1999; Debert, 1999). Certamente, sero as
iniciativas que se inserirem nesse movimento que contribuiro para uma transformao da realidade de todos os dias e, com ela, das representaes da velhice e do envelhecimento.
Entretanto, Debert (1999) chama a ateno para os perigos inerentes exacerbao dessa
tendncia contempornea e seu papel nos processos de reprivatizao da velhice. Para essa
autora, a idia de que a eterna juventude bem que pode ser conquistado a base de algumas
iniciativas e prticas destinadas aos idosos que negam a velhice, a doena e a morte, transformando-as em responsabilidade individual.
Os resultados de um estudo antropolgico realizado recentemente na cidade de Bambu,
Minas Gerais (Uchoa, Firmo & Lima-Costa, 2002; Uchoa, 2003), revelam a existncia de um
processo de envelhecimento biolgico, assim como o aparecimento de doenas crnicas e incapacitantes. Entretanto, demonstram que o surgimento de dificuldades e de solues para ultrapass-las determinado por uma interao entre elementos intrnsecos ao processo biolgico e
aqueles relacionados s caractersticas do indivduo e s dinmicas social e cultural.
Assim, fica claro que programas e polticas visando populao idosa devem basear-se em
um conhecimento profundo do contexto, identificando todos os recursos disponveis (individuais e coletivos) e integrando-os em um processo no qual a compensao de incapacidades e
a adaptao a distintas situaes permitem restaurar o equilbrio na vida dessa populao.
G ERONTOLOGIA S OCIAL
Nas cincias sociais e humanas, principalmente na psicologia e sociologia, tem havido nas
ltimas dcadas um grande esforo para gerar teorias do envelhecimento. Na sociologia do
envelhecimento existem, grosso modo, trs geraes distintas de conceituaes cada uma com
seus subtemas e inovaes metodolgicas.
A primeira gerao da gerontologia social pode ser observada a partir da dcada de 1960,
caracterizando-se pelo foco no indivduo e pela adoo de marcos tericos propostos nas obras
Personal Adjustment in Old Age (1949), de Cavan, Burgess, Havinghurst e Goldhammer, e Older
People (1953), de Havinghurst e Albrecht.
A segunda gerao a do desenvolvimento da gerontologia na rea das cincias sociais,
quando se adotou uma abordagem estrutural em nvel macro e incluiu-se a estratificao por
505
CRTICAS E ATUANTES
idade e teorias de modernizao. Aqui, o foco estava nas formas pelas quais as condies estruturais cambiantes ditam os parmetros do processo de envelhecimento e a situao do idoso
como uma categoria coletiva.
Na terceira gerao existe uma tentativa de ser mais sinttico e mais crtico, buscando-se
uma posio intermediria. Os atores no so vistos como recipientes passivos dos mandatos
estruturais, mas contribuintes ativos para o seu prprio mundo.
nesse movimento que surge a perspectiva de curso da vida. Nesta angulao, considerase que a pessoa vai mudando medida que a estrutura social se transforma. Assim, a situao
pessoa-ambiente totalmente passvel de interveno por meio de medidas fsicas, psicolgicas
e sociais, e h progresso de acordo com os diferentes eventos no ciclo vital: os indivduos
desenvolvem-se de acordo com um processo biolgico interno de maturao e declnio sensorial na idade avanada; h um processo extrafsico de maturao que envolve eventos traumticos; h processos de maturao psicolgica e social, que envolvem a capacidade de interagir
em sociedade.
Esse embasamento terico, com a perspectiva de curso de vida, tem sido utilizado pela
Organizao Mundial de Sade (OMS).
F EMINIZAO
DA
V ELHICE
O envelhecimento tambm uma questo de gnero. Como conseqncia da sobremortalidade masculina, as mulheres predominam entre os idosos. No Brasil, em 2000, elas eram
55% da populao idosa. Quanto mais velho o contingente idoso, mais elevada a proporo
de mulheres. Por exemplo, para o grupo com 80 anos e mais, o percentual comparvel elevase para 60%.
De acordo com Lyod-Sherlock (2002), mesmo que a velhice no seja universalmente feminina, ela possui um forte componente de gnero. Por exemplo, mulheres idosas experimentam maior probabilidade de ficarem vivas e em situao socioeconmica desvantajosa. A
maioria das idosas brasileiras de hoje no teve um trabalho remunerado durante a sua vida
adulta. Alm disso, embora vivam mais do que os homens, passam por um perodo maior de
debilitao biolgica antes da morte do que eles (Nogales, 1998).
Por outro, so elas, mais do que os homens, que participam de atividades extradomsticas,
de organizaes e movimentos de mulheres, fazem cursos especiais, viagens e mesmo trabalho
remunerado temporrio. Diferentemente do que fizeram na sua vida adulta, progressivamente
assumem o papel de chefes de famlia e de provedoras (Camarano, 2003). Homens mais
velhos, por sua vez, tm maiores dificuldades de se adaptar sada do mercado de trabalho
(Goldani, 1999).
506
P OTENCIALIDADES
V ULNERABILIDADES
Apesar de a maioria dos idosos ser formada de pessoas saudveis e vivendo na comunidade, desempenhando um papel importante na famlia e sociedade, uma parcela deles apresenta
taxas elevadas de vulnerabilidade e dependncia. Fala-se, aqui, do ltimo estgio da vida, que
associado com a retirada da atividade econmica, com taxas crescentes de morbidade, principalmente por doenas crnicas, e de perda de autonomia. Trata-se, portanto, de um segmento heterogneo e complexo, composto por pessoas que experimentaram trajetrias de vida
diferenciadas.
Rendimentos
A questo dos rendimentos se insere tanto no quadro de vulnerabilidades quanto no de

potencialidades. Por exemplo, duas mudanas marcantes e bastante inter-relacionadas afetaram sensivelmente as condies de vida dos idosos brasileiros no perodo de 1981 a 2001. O
percentual de idosos pobres experimentou uma forte reduo; passou de 34,6%, em 1981, para
15,9%, em 2001, entre o segmento masculino. A proporo comparvel para as mulheres foi
reduzida de 20 pontos percentuais, representando uma queda de aproximadamente 60%. A
queda na incidncia da pobreza entre as mulheres idosas em perodo semelhante foi maior do
a que reduo na incidncia da pobreza entre os indivduos no idosos. Viu-se tambm que,
entre os idosos, as mulheres so menos pobres do que os homens (Camarano, 2002; Barros,
Mendona & Santos, 1999).
Essas mudanas foram mais expressivas na dcada de 1990 e se devem, principalmente,
implementao das medidas estabelecidas pela Constituio de 1988. As principais modificaes foram verificadas na concesso do benefcio da aposentadoria por idade rural. Esses benefcios, anteriormente dirigidos unidade familiar, passaram a ser devidos aos indivduos,
apresentando especial repercusso no contingente feminino (Camarano & Pasinato, 2002).
Muito embora seja reconhecida e valorizada a melhoria das condies de sade e renda da
populao idosa brasileira, h que se perceber que estas so muito dependentes das polticas de
sade, de previdncia e assistncia social, que por sua vez esto enfrentando srios problemas
de financiamento no s no Brasil, mas em quase todo o mundo.
Previdncia social
A reduo da pobreza dos idosos se deve, principalmente, garantia de uma renda

mnima e universal (um salrio mnimo). Entretanto, a sustentabilidade da renda mnima
e dos demais benefcios da seguridade social esto ameaados pelo dficit da Previdncia
Social brasileira, que est operando em dficit desde 1994. A resposta do governo brasileiro tem se limitado reduo do valor do benefcio. A reforma do INSS de 1998 usou para
tal uma forma paramtrica. Oliveira, Guerra e Cardoso (2000) mostram que isso acarretou
507
CRTICAS E ATUANTES
uma perda no valor do benefcio de 34% para homens e de 43% para mulheres, comparado
situao atual. Outra mudana foi que o benefcio passou a se atrelar, cada vez mais, ao
tempo de contribuio.
Outro ponto crtico que a recente reforma previdenciria no Brasil vincula o recebimento do benefcio contribuio, pois se ignoram as condies atuais do mercado de trabalho
brasileiro de retrao do emprego, informalizao generalizada e precarizao, nas quais a
alternncia entre a condio de trabalhador ocupado e desocupado cada vez mais freqente,
tornando impossvel ao cidado honrar as obrigaes em geral e, portanto, com o INSS.
Isso se d, principalmente, pelo fato de que os sistemas previdencirios em geral foram
concebidos no ps-guerra, visando a repor a renda quando da perda da capacidade de trabalho. A concesso de tais benefcios assentava-se em trs pressupostos que hoje no se verificam
mais: pleno emprego, emprego formal e baixa esperana de vida, o que significava que poucas
pessoas chegavam atividade de se aposentar e ficavam aposentadas por pouco tempo.
Em suma, a reforma do INSS de 1998 parece fadada a no resolver o problema de financiamento e pode vir a resultar numa gerao de velhos de rua. Dificilmente a assistncia social poder
gerar renda para esse segmento elevado da populao, hoje desempregada e informalizada, quando
ele perder a sua capacidade laborativa. Dessa forma, espera-se que a crise do financiamento continue e se acentue e que a aposentadoria dos futuros idosos esteja seriamente comprometida.
A reforma da previdncia pblica almeja aproximar o sistema pblico do privado. Perde
com isso uma de suas funes, que integrar uma poltica de pessoal. Prometer uma aposentadoria integral para os ingressantes no setor pblico era parte de uma poltica de criao de
uma carreira de Estado, na qual os menores salrios pagos em relao ao mercado eram compensados pela estabilidade do emprego e aposentadoria integral.
Em outros pases da Amrica Latina, como Peru e Mxico, a situao ainda mais grave,
porque no existe a universalizao do sistema previdencirio.
S ADE
fato j reconhecido que os idosos brasileiros esto vivendo mais e em melhores condies. Isso se deve ao conjunta de trs fatores: ampliao da cobertura previdenciria, maior
acesso aos servios de sade e crescimento da tecnologia mdica (Camarano, 2002). A esperana
de vida ao nascer masculina aumentou de 58,6 anos, em 1980, para 64,6, em 2000, e a feminina passou de 65,0 para 73,3 anos. A esperana de vida aos 60 anos passou de 14,5 anos, em
1980, para 17,1, em 2000, para os homens idosos, e de 17,1 para 20,7 para as mulheres. Entre
os anos de 1980 e 2000 as mulheres passaram a viver 8,2 anos mais do que os homens (Gordilho et al., 2000), e os ltimos dados do IBGE de 2004 mostram uma ampliao do tempo de
vida da mulher em relao ao homem de 10 anos.
508
A ampliao do tempo de vida da mulher, no entanto, traz conseqncias no perfil epidemiolgico. Os dados da PNAD Sade de 1998 mostram que, apesar de aproximadamente 85%
dos homens idosos e 83% das mulheres reportarem estar em boas condies de sade, as
mulheres apresentam uma chance maior do que os homens de experimentar as doenas tpicas
da ltima fase da vida, tais como artrite ou reumatismo, diabetes, hipertenso, doena do
corao, depresso, bem como de contrair incapacidades que afetam as atividades do cotidiano
(Camarano, 2003).
Ampliao da carga de doenas
Apesar dos avanos, muito ainda h que se fazer. sabido que os problemas de sade se
modificam ao longo da vida. Acidentes e violncia ocorrem predominantemente na infncia,
adolescncia e incio da vida adulta. O desenvolvimento de doenas crnicas ocupa papel
central na meia-idade. A morbidade e a mortalidade por doenas crnicas predominam em
poca mais tardia, coincidindo com a aposentadoria. A reduo da capacidade funcional e o
surgimento da dependncia so preocupaes nas idades mais velhas. Assim, com o envelhecimento populacional ocorre um aumento da carga de doenas crnicas e de incapacidades na
populao e um aumento correspondente do uso de servios de sade.
Em vrios aspectos as condies de sade da populao idosa brasileira no diferem substancialmente do observado em outros pases. As doenas cardiovasculares e as neoplasias so as
causas de morte predominantes, correspondendo a 51% dos bitos na faixa etria de 60 ou
mais anos (Lima-Costa, 2003). A hipertenso arterial e a artrite so as doenas mais freqentemente auto-referidas (44% e 38%, respectivamente) e, via de regra, as mulheres idosas apresentam piores condies de sade e uso mais freqente de servios de sade do que os homens
(Lima-Costa, Barreto & Giatti, 2003).
Entretanto, existem importantes particularidades. Com relao mortalidade, entre as
doenas do aparelho circulatrio persistem as doenas cerebrovasculares como principal causa
de bito em ambos os sexos, indicando a precariedade do controle da hipertenso arterial nessa
populao, ao contrrio do observado em sociedades que alcanaram um bom nvel de sade
pblica, nas quais predominam as doenas isqumicas do corao (Lima-Costa, 2003). Outro
aspecto importante so as desigualdades em sade determinadas pelas condies socioeconmicas do idoso brasileiro. O Brasil um dos primeiros do mundo em termos de concentrao
de renda, e as desigualdades em sade dos idosos refletem esta posio.
Dados de um inqurito nacional de sade correspondentes populao com 65 ou mais
anos de idade mostraram que os 20% de idosos mais pobres (ou seja, cuja renda domiciliar per
capita situa-se no quintil inferior da distribuio de renda) apresentavam piores indicadores da
condio de sade, mas procuravam e utilizavam com menos freqncia servios mdicos, em
comparao aos idosos com renda familiar mais alta. Essas diferenas eram independentes do
sexo e da faixa etria (Lima-Costa et al., 2003). Por outro lado, as hospitalizaes independiam
509
CRTICAS E ATUANTES
da situao socioeconmica do idoso. Outro aspecto que chamou a ateno nesse estudo foi a
grande dependncia dos idosos brasileiros do sistema pblico de sade, tanto os mais pobres
(95%) quanto os demais (69%) (Tabela 1).
Tabela 1 - Indicadores gerais e especficos das condies de sade e de uso de servios de sade
da populao idosa brasileira, segundo a renda domiciliar per capita
Renda domiciliar per capita (em %)
Indicadores
Consideram sua sade como
ruim/muito ruim
< 67% do valor do

salrio mnimo
brasileiro*
16,1
> 0,67% do valor do

salrio mnimo
brasileiro*
10,2
Total
11,1
Interrupo das atividades

por problemas de sade nas
duas ltimas semanas
17,2
14,5
15,0
Grande dificuldade ou
incapacidade para se
alimentar, tomar banho ou
ir ao banheiro
10,7
7,5
8,1
Procurou servio de sade

nos ltimos 15 dias
17,4
23,2
22,0
Fez pelo menos uma visita a

um mdico nos ltimos 12
meses
64,5
75,5
73,3
Fez pelo menos uma visita a

um dentista nos ltimos 12
meses
4,7
12,4
10,9
14,7
14,9
14,5
Foi internado em um
hospital nos ltimos 12
meses
Dependncia exclusiva do
95,3
69,2
74,5
sistema pblico de sade
Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio PNAD 98. In: Lima-Costa, Barreto & Giatti, 2003.
* Um salrio mnimo brasileiro corresponde a cerca de US$ 80.00.
510
Os resultados dessa anlise foram importantes para mostrar que, no Brasil, mesmo
pequenas diferenas na renda mensal domiciliar per capita (< 0,67 vs. > 0,67 salrios mnimos) so suficientemente sensveis para identificar idosos com piores condies de sade,
maior morbidade fsica e menor uso de servios de sade, que so importantes indicadores
da qualidade de vida. As desigualdades socioeconmicas associadas ao uso de servios pelos
idosos indicam que a eqidade, um dos princpios constitucionais do sistema de sade brasileiro, ainda no foi alcanada.
Ademais, os dados coletados reforam a idia de que polticas para garantir a renda mnima dos idosos, alm de contribuir para reduzir a pobreza geral no pas (Camarano & Pasinato,
2002), podem melhorar o acesso desta faixa da populao ateno mdica e ao tratamento,
colaborando para reduzir as desigualdades em sade nela observadas (Lima-Costa et al., 2003).
E NVELHECIMENTO
P OLTICAS
DE
S ADE
O sistema de sade atual foi concebido para atender demanda da sade materno-infantil
e no responde satisfatoriamente s exigncias resultantes do envelhecimento populacional.
Essa mudana demogrfica leva a um aumento da presso sobre o sistema de sade, ampliando
os seus custos, devido, entre outros, elevao da utilizao de servios, de medicamentos e de
tecnologias caras e complexas, e traz tambm repercusses individuais, familiares e sociais.
Somente a substituio do paradigma biomdico por um paradigma ampliado que integre,
alm do tratamento de patologias, a reabilitao, o cuidado, a preveno, a promoo e a
incluso social do idoso pode alterar essa situao.
Sem dvida, um das maiores conquistas da humanidade foi a ampliao do tempo de
vida, que se fez acompanhar de uma melhora substancial dos parmetros de sade das populaes. Ainda que essas conquistas estejam longe de se distribuir de forma eqitativa nos diferentes pases e contextos socioeconmicos, o que antes era privilgio de poucos hoje passa a ser
realidade, mesmo nos pases mais pobres. Viver mais uma aspirao natural de qualquer
sociedade, mas importante que se consiga agregar qualidade a esses anos adicionais de vida.
Nesse contexto esto alguns desafios destes primeiros anos do sculo XXI: como manter a
independncia e a vida ativa com o envelhecimento? Como fortalecer polticas de preveno e
promoo da sade, especialmente aquelas voltadas para os idosos? Como manter e/ou melhorar a qualidade de vida com o envelhecimento?
Fica patente que o investimento em polticas de sade uma diretriz prioritria para que
o idoso possa usufruir a ampliao dos anos de vida, de forma autnoma, saudvel e com
qualidade. No entanto, reconhecido que o custo da sade muito alto, apesar de ser um item
de fundamental importncia para qualquer sociedade. Por esse motivo, as polticas precisam
ser eficientes, contemporneas e elaboradas por profissionais qualificados e experientes.
511
CRTICAS E ATUANTES
As modificaes observadas na pirmide populacional levam a que as doenas prprias do

envelhecimento ganhem maior expresso, trazendo como resultado uma demanda crescente
por servios de sade. Alis, este um dos desafios atuais: escassez de recursos para uma
demanda crescente. O idoso consome mais servios de sade, as internaes hospitalares so
mais freqentes e o tempo de ocupao do leito maior quando comparado a outras faixas
etrias. Consomem-se mais recursos sem que necessariamente se obtenham os resultados esperados em termos de recuperao da sade e melhoria da qualidade de vida. Em geral, as doenas
dos idosos so crnicas e mltiplas, perduram por vrios anos e exigem acompanhamentos
constantes, cuidados permanentes, medicao contnua e exames peridicos (Grfico 1).
Grfico 1 Proporo de gastos com hospitalizao de crianas e de idosos, no SUS - Brasil,

1993 a 2002
Fonte: MS / SIH - SUS
Acompanhando essa tendncia, os gastos hospitalares no Sistema nico de Sade (SUS)

esto se concentrando cada vez mais no atendimento ao idoso. Tomemos por base os recursos
investidos em internaes hospitalares. Segundo dados fornecidos pelo SUS, em 2002 18,6% do
total de internaes apuradas pelas AIHs (Autorizaes de Internao Hospitalar) foram registradas na faixa etria de 60 anos ou mais de idade, para uma populao de idosos de apenas 8,5%,
em comparao com 20,9% de internaes na faixa de 0 a 14 anos para uma populao de 29,6%,
e 60,5% de internaes na faixa de 15 a 59 anos (61,8% da populao total).
512
Todos os demais indicadores mostram um panorama semelhante para a populao idosa:

a taxa de hospitalizao por 1.000 indivduos foi de 47,2 na faixa de 0 a 14 anos; 65,6 no
segmento de 15 a 59 anos, e 146,8 no grupo de 60 ou mais anos de idade. O tempo mdio de
permanncia hospitalar foi de 7,6 dias para o grupo de 60 anos ou mais, e de 5,8 dias nos
demais. O ndice de hospitalizao (nmero de dias de hospitalizao consumidos, por habitante, a cada ano) foi igualmente maior no grupo de idosos: 1,11 dia, em comparao com 0,23
e 0,40 dia, nas faixas de 0 a 14 e 15 a 59 anos, respectivamente. O custo mdio, por internao,
foi de R$ 605,37 para os mais idosos; R$ 391,06, dos 0 aos 14 anos, e R$ 440,75 de 15 a 59 anos.
Finalmente, o ndice de custo (custo de hospitalizao por habitante /ano) foi de R$ 18,48 para
o segmento de 0 a 14 anos; de R$ 28,91 para a faixa de 15 a 59 anos, e de R$ 88,90 para aqueles
com mais de 60 anos.
Quaisquer que sejam os indicadores observados, os custos e utilizao dos servios so
sempre maiores para os idosos. No documento oficial do governo sobre a Poltica Nacional de
Sade do Idoso,1 tambm foram apresentados indicadores de utilizao dos servios de sade
e custos e verificou-se semelhante tendncia. Se olharmos historicamente, possvel observar
que enquanto alguns indicadores melhoram nas demais faixas etrias, tal comportamento no
se reflete entre os idosos.
Esses fatos atestam algo j conhecido, porm ainda sem capacidade poltica de gerar mudanas no modelo assistencial. Apesar de o Ministrio da Sade possuir o maior oramento do
governo, algo em torno de 28 bilhes de reais/ano, em relao ao PIB do pas seu gasto ainda
muito pequeno, particularmente quando comparado com o de outros pases (Tabela 2).
Porm, a situao se revela ainda mais grave quando se observa a relao dos custos e a
importncia conferida s polticas para os idosos. Em todos os indicadores analisados, como
tempo de permanncia hospitalar, utilizao dos servios ambulatoriais, consumo de medicamento, realizao de exames complementares, entre outros, a participao dos idosos se situa
entre 25 e 30% do total dos dispndios do Ministrio da Sade.
Isso quer dizer que o grupo etrio dos idosos, composto de menos de um dcimo da
populao, utiliza em torno de um quarto do oramento do Ministrio da Sade, ou algo
prximo a 7 bilhes de reais/ano, valor superior ao somatrio da receita de vrios ministrios,
como Cultura, Turismo, Esporte, Cincia e Tecnologia, entre outros. Observa-se, no entanto,
uma relao inversa entre o tamanho da conta e a prioridade das polticas pblicas de sade
para com os idosos.
A Poltica Nacional de Sade do Idoso foi sancionada pelo ministro da Sade, e publicada no Dirio Oficial em 13 de dezembro
de 1999.
513
Tabela 2 - Pases selecionados, para o ano de 2000, indicadores demogrficos e de gastos

em sade
Pases
Afeganisto
Argentina
Blgica
Brasil
Canad
Chile
China
Cuba
Frana
ndia
Itlia
Mxico
Moambique
Portugal
Federao da Rssia
Serra Leoa
Sua
Reino Unido
Estados Unidos
Populao
total (000)
21.923
36.577
10.152
167.988
30.857
15.019
1.273.640
11.160
58.886
998.056
57.343
97.365
19.286
9.873
147.196
4.717
7.344
58.744
276.218
Populao de
60 anos ou
mais (em %)
4,9
13,3
21,6
7,6
16,7
10,0
10,0
13,4
20,5
7,5
23,9
6,8
5,1
20,8
18,3
4,8
19,3
20,9
16,4
Gasto total
em sade,
% do PIB
3,2
8,2
8,0
6,5
8,6
6,1
2,7
6,3
9,8
5,2
9,3
5,6
5,8
8,2
5,4
4,9
10,1
5,8
13,7
Gasto total em
sade, per capita
(em US$)
28
823
1.738
428
1.836
581
74
109
2.125
84
1.824
421
50
1060
251
31
2.644
1.193
4.187
Fonte: Organizao Mundial de Sade. The World Health Report, 2000.
Gasta-se muito e mal em hospitalizao e internaes de longa permanncia, em detrimento de cuidado ambulatorial, em bases mais contemporneas ou em instncias intermedirias como Centros-Dia, Programas de Internao Domiciliar e Assistncia Domiciliar, ou de
espaos alternativos, tipo Centros de Convivncia para idosos.
Algumas propostas assistenciais, de reconhecida eficincia, no vm recebendo a prioridade devida: o ambulatrio hierarquizado em complexidade e a internao em ambiente domiciliar. provvel que isso se deva ao fato de tais propostas exigirem uma mudana no
paradigma do cuidado, rompendo com a tradio da assistncia orientada para a doena, em
direo a uma abordagem orientada para a preveno e aes que muitas vezes ultrapassa o
campo especfico de saber da rea da sade.
A C RISE
DO
M ODELO A SSISTENCIAL
DE
S ADE
Um dos gargalos do modelo assistencial diz respeito insuficiente identificao e precria captao da clientela. A baixa resolubilidade dos servios ambulatoriais, a falta de monitoramento das doenas mais prevalentes e os escassos servios domiciliares fazem com que o
primeiro atendimento ocorra, muitas vezes, em estgio avanado, dentro do hospital, o que,
alm de aumentar os custos, diminui as chances de um prognstico favorvel. Em geral, as
doenas dos mais velhos so crnicas e mltiplas, perduram por vrios anos e exigem acompanhamento mdico constante e medicao contnua. Alm disso, a abordagem mdica tradicional, focada em uma queixa principal, e o hbito mdico de reunir todos os sintomas e sinais em
um nico diagnstico podem at se adequar, com algumas restries, ao adulto jovem, mas
certamente no se aplicam aos idosos.
O modelo assistencial baseado na atuao de mltiplos especialistas e no uso intensivo de
exames complementares est esgotado. por esse motivo que a definio de um mdico responsvel pelo paciente, com alta capacidade resolutiva, torna-se elemento fundamental para o
sucesso dos sistemas de sade.
Tornou-se lugar-comum, aceito por todos, falar da necessidade de se organizar uma porta
de entrada para o sistema. Cabe, no entanto, observar que o mdico responsvel pela entrada
do paciente no sistema pode ter caractersticas e funes distintas, dependendo do modelo a ser
implementado. Por exemplo: o mdico da porta de entrada que segue a lgica do modelo
ingls possui uma boa formao generalista e, por esse motivo, tem alta capacidade resolutiva,
permitindo estabelecer uma fidelizao do paciente com o referido profissional. J no modelo
americano, a porta de entrada tem como caracterstica um servio de triagem, visando a um
melhor encaminhamento para o mdico especialista. contraditrio propor o modelo de
porta de entrada baseado na lgica do mdico especialista.
Quanto mais mdicos, exames e intervenes, maior a probabilidade de iatrogenia e a
conseqente piora do quadro de sade do usurio. O modelo de mltiplas escolhas no
apenas mais caro, mas tambm pior do ponto de vista da relao paciente-mdico e da resolubilidade dos problemas de sade.
Apostar em instalaes e espaos para tratamentos ultra-especializados em hospitais ir
contra uma tendncia que indica claramente ser o hospital uma instituio reservada para
casos cirrgicos ou para interveno nos casos agudos, permitindo a transferncia o mais breve
possvel para unidades intermedirias, como, por exemplo, a assistncia domiciliar ( home care).
O avano tecnolgico das ltimas dcadas permitiu a miniaturizao e automao de equipamentos de alta tecnologia, tais como respiradores mecnicos, bombas de infuso, mquinas
de dilise e equipamentos de administrao de medicamentos, permitindo que eles pudessem
ser mais simples e de custo mais baixo. Pode-se, portanto, transferir parte da parafernlia
515
hospitalar para o interior da residncia do doente. Procedimentos cirrgicos que demandavam vrios dias de internao hoje so realizados em consultrios/ambulatrios ou foram reduzidos metade do tempo ou menos, trazendo mais conforto para o paciente, reduzindo as
chances de infeco hospitalar, alm de uma conta menor para o pagador. Esses fatores levam
a uma menor utilizao do hospital e conseqente ampliao dos procedimentos realizados
no lar home care.
No se pretende adotar uma concepo niilista em relao aos hospitais, desqualificandoos in totum Os bons hospitais sero sempre necessrios. Alm do mais, nem todos os pacientes
so elegveis para o tratamento domiciliar. No entanto, assume-se que no razovel transformarmos os hospitais em porta de entrada do sistema de sade, quando a medicina contempornea mostra que tal modelo, alm de ser muitssimo mais caro, tambm mais ineficiente, e
por estes motivos tende a ficar restrito a indicaes precisas. Com a ampliao da populao
idosa, a modalidade do cuidado domiciliar tende a acompanhar esse crescimento. O idoso
com mltiplas patologias, mas que almeja ter sua vida o menos conturbada possvel, opta, na
imensa maioria das vezes, pelo tratamento domiciliar.
Um dos determinantes dos custos ascendentes do setor Sade decorre de uma situao
tida como paradoxo tecnolgico. Enquanto em todos os ramos da economia a incorporao
de novas tecnologias vem reduzindo os custos e melhorando produtos e servios, na sade,
produtos e servios ficam cada vez mais caros, sem que necessariamente melhore a qualidade
do processo e se atinja a cura.
Nunca demais lembrar que o brasileiro tinha a expectativa de vida ao nascer, em 1900,
de 33 anos e que em apenas cem anos essa expectativa de vida dobrou. Certamente, essa foi a
maior conquista do ltimo sculo. No entanto, viver mais sem qualidade no uma vitria, e sim
motivo de preocupao. O que se almeja aumentar o tempo de vida, se possvel at o limite
biolgico, com qualidade e autonomia, e para tal o modelo de assistncia sade tem de se ajustar
s demandas do tempo presente. Alis, aps tantos esforos realizados para prolongar a vida
humana, seria lamentvel no se oferecerem condies adequadas para viv-la plenamente.
C ON C L US O
Fazendo eco ao panorama mundial, o envelhecimento da populao idosa brasileira revela indicadores positivos de uma melhora na qualidade de vida da populao e de um conseqente aumento na expectativa de vida dos brasileiros. Entretanto, esse processo caracteriza-se
por algumas particularidades. Em primeiro lugar, ele se verifica no Brasil, como em outros
pases em desenvolvimento, com uma velocidade sem precedentes na histria da humanidade.
Esse rpido crescimento, em ambiente de pobreza e grandes desigualdades sociais, tem repercusses importantes sobre a sociedade em geral (Lima e Costa et al., 2003). Segundo Berqu
(1999), esse processo poderia reforar desigualdades j existentes entre diferentes estratos da
populao, contribuindo assim para aumentar a excluso dos idosos.
Cabe aqui ressaltar as conseqncias do surgimento de novas demandas por parte dessa
populao crescente em um contexto caracterizado pela escassez de recursos. A garantia da
renda mnima e universal para a populao idosa, elemento que contribuiu de maneira importante para a melhoria da condio de vida dessa populao, est ameaada pelo dficit da
Previdncia Social. Esse fato torna-se ainda mais relevante se considerarmos o grande contingente de mulheres entre os idosos e a maneira acentuada como a populao feminina foi
afetada por essa medida.
Tambm as condies socioeconmicas do idoso brasileiro parecem determinar um acesso
diferenciado ateno mdica e ao tratamento, estendendo ao campo da sade as desigualdades determinadas pela concentrao de renda que caracteriza o Brasil. Alm disso, fica evidente o despreparo do sistema de sade atual diante das demandas surgidas com o envelhecimento
populacional. Esse sistema foi concebido para atender demanda materno-infantil, portanto
responde mal s exigncias do manejo das doenas crnico-degenerativas e de incapacidades
que acompanham o envelhecimento da populao. Os dados aqui apresentados atestam que se
gasta muito e mal em hospitalizaes e internaes de longa permanncia, e que preciso
substituir o paradigma biomdico por um paradigma ampliado que integre a reabilitao, a
preveno, a promoo da sade e a incluso social do idoso.
Ou seja, devemos enfatizar que a populao idosa no constitui um grupo homogneo; ela
composta por pessoas com trajetrias de vida distintas construdas a partir da interao entre
indivduo e contexto social. Vulnerabilidades tambm surgem da interao entre os elementos
intrnsecos ao envelhecimento biolgico e aqueles relacionados s caractersticas do indivduo
e s dinmicas social e cultural. Assim, programas e polticas visando populao idosa devem
basear-se em um profundo conhecimento do contexto e em uma identificao e integrao de
todos os recursos disponveis, tanto individuais quanto coletivos.
O grande desafio das polticas pblicas para o sculo XXI a garantia de uma sobrevivncia digna para todos aqueles tiveram suas vidas prolongadas em anos. A busca de solues
adequadas exige que se adote prioritariamente uma viso interdisciplinar do envelhecimento
da populao brasileira como um elemento fundamental nas investigaes cientficas do novo
milnio. Alm disso, imprescindvel que se crie uma conscincia e um compromisso entre os
gestores e definidores de polticas a respeito da importncia da incluso deste tema, como
prioridade para as prximas dcadas, nas agendas econmicas, sociais e polticas do nosso pas.
517
CRTICAS E ATUANTES
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Empreendimentos Econmicos Solidrios
28. EMPREENDIMENTOS ECONMICOS
SOLIDRIOS:
UMA
VIA S AUDVEL
S ENTIDO
DO
NA
R ECUPERAO
DO
T RABABALHO
Carlos Minayo-Gomez
Sonia Maria da Fonseca Thedim-Costa
ste estudo tem como base uma linha de pesquisa que vimos desenvolvendo, fundada
na necessidade de abordar novos objetos de investigao que se inserem na ampla problemtica decorrente das profundas transformaes no mundo do trabalho. Nossos investimentos
precedentes voltaram-se para a anlise das repercusses na sade de formas precarizadas de
trabalho a que se encontram submetidos grandes contingentes de trabalhadores, segmentos
mais vulnerveis da lgica atual de flexibilizao das estruturas produtivas e das formas de
organizao e diviso social do trabalho. Uma precarizao que se expressa na fragilidade
dos arranjos laborais, na instabilidade e irregularidade ocupacional, bem como no subemprego e desemprego recorrente, duradouro e sem perspectivas de incluso no mercado
formal. Esse cenrio, concomitante e avesso da reestruturao produtiva, agrava-se pela ausncia de mecanismos de proteo social e leva amplos segmentos da populao a percorrerem
trajetrias marcadas pela insegurana, pelo sofrimento, pela convivncia com um provisrio
que perde seu carter circunstancial.
Constatado esse quadro, de forma contundente, nos estudos que realizamos entre operrios da construo civil subjugados por um processo aviltante de terceirizao e
trabalhadores do setor informal, optamos por desenvolver investigaes sobre propostas
alternativas que, em diferentes espaos sociais, vm sendo construdas. Iniciamos esse percurso analisando iniciativas promissoras de organizaes no-governamentais com jovens
das classes populares em situao social de risco diante das restritas oportunidades do
mercado de trabalho, exacerbadas pela atrao por atividades margem da legalidade.
Com o intuito de avanar nessa direo, propomo-nos atualmente a investigar alguns empreendimentos econmicos solidrios, buscando compreender em que medida essas experincias associativas, alm de constituir-se em estratgias de sobrevivncia e de resistncia
diante do desemprego ou subemprego, podem contribuir para dotar o trabalho de um
outro sentido e promover a sade dos trabalhadores.
519
CRTICAS E ATUANTES
O S E MPREENDIMENTOS E CONMICOS S OLIDRIOS

Os empreendimentos econmicos solidrios abarcam um amplo leque de agrupamentos,
nos mais diferentes setores socioeconmicos, sob a forma de empresas autogeridas pelos trabalhadores; pequenas e mdias associaes ou cooperativas de produo, comercializao e dos
mais variados servios; projetos comunitrios e cooperativas agropecurias. Essas experincias
organizacionais, freqentemente desenvolvidas com a intermediao e o incentivo de organizaes religiosas, ONGs, movimentos sociais, sindicatos, universidades, instncias governamentais e agncias internacionais, inscrevem-se hoje em torno da dinmica das chamadas novas
formas de solidariedade (Frana, 2001) e compem o campo da economia solidria. Uma
noo que surge a partir e para dar conta de conjuntos significativos de iniciativas econmicas que compartilham alguns traos constitutivos e essenciais de solidariedade, mutualismo,
cooperao e autogesto comunitria, configurando uma racionalidade diferente da que sustenta o modelo econmico vigente (Razeto, 1993; Gaiger,1996; Singer, 2002). Tais iniciativas
representam um considervel avano em relao a outras atividades, individuais ou grupais,
que os setores populares desenvolvem para assegurar a satisfao de suas necessidades econmicas (Tiriba, 2001).
Historicamente, as bases da economia solidria j se encontravam presentes na Idade
Mdia, nas guildas, confrarias, corporaes de ofcio e associaes de solidariedade entre trabalhadores. Do movimento associativista operrio da primeira metade do sculo XIX, na Europa, emergiu tambm um grande nmero de experincias solidrias largamente influenciadas
pelo iderio da ajuda mtua, da cooperao e da associao. Representavam, poca, formas
de resistncia e proteo social, no contexto de nascimento do capitalismo, diante da situao
de pobreza de amplas parcelas da populao, da explorao do trabalho e do desemprego.
Como iniciativas oriundas dos setores populares, combinavam na sua ao organizacional dimenses sociais e econmicas tendo como pano de fundo a luta poltica. Para os socialistas
utpicos, essas associaes livres de produtores conduziriam a uma mudana gradual e pacfica da sociedade capitalista, possibilitando uma redistribuio eqitativa das riquezas. Ao longo da histria, no entanto, tais experincias, conhecidas como de economia social, foram
mudando de fisionomia e, em sua maioria, acabaram se transformando em unidades de produo ou de servios nos moldes da economia de mercado.
No contexto atual, particularmente na Europa, o fenmeno da economia solidria surge
ligado problemtica de uma crescente excluso social, crise da sociedade do trabalho, da
sociedade salarial, do compromisso keynesiano (Laville, 1994) ou do equilbrio fordista, o que
configura, no diagnstico de Castel (1998), a nova questo social. Nesse quadro de falncia
dos mecanismos de regulao econmico-poltica da sociedade, florescem prticas socioeconmicas visando a propor a partir de iniciativas locais servios de um tipo novo, designados
pelo termo servios de proximidade ou servios solidrios (Frana, 2001). Representam,
de um certo modo, um prolongamento das solidariedades praticadas no cotidiano da vida no
interior dos grupos primrios. As microempresas familiares, as empresas associativas ou, ain520
da, as organizaes econmicas populares constituem alguns exemplos desse universo. A economia
solidria distancia-se de uma racionalidade centrada na acumulao do capital, organiza-se a partir
de fatores humanos e adota como meta a reproduo ampliada da vida (Coraggio, 1997).
A E CONOMIA S OLIDRIA
NO
B RASIL
O cooperativismo chegou ao Brasil no comeo do sculo XX, trazido pelos emigrantes

europeus, que fomentaram principalmente a criao de cooperativas de consumo na cidade e
de cooperativas agrcolas no campo. As de consumo eram, em geral, formadas pelas empresas
com a finalidade de reduzir as despesas dos trabalhadores com produtos bsicos para o sustento familiar. Com a expanso das grandes redes de supermercados, a maioria dessas iniciativas
refluiu. As cooperativas agrcolas foram se desenvolvendo, a ponto de algumas se transformarem em grandes empreendimentos agroindustriais ou comerciais. Nenhuma dessas cooperativas, porm, adotou uma proposta verdadeiramente autogestionria (Singer, 2002).
Foi a partir da dcada de 80 do sculo passado que, com o crescimento do desemprego e
da excluso social aliado limitada capacidade reguladora de um Estado que nunca foi
caracterizado como de bem-estar social , a economia solidria adquiriu impulso. Assumiu a
forma de cooperativas ou associaes produtivas autogestionrias, de diferentes modalidades,
que vm se articulando e recebendo o apoio de diversas instituies. Merece destaque, nesse
sentido, a contribuio da Critas Brasileira, que financiou milhares de pequenos projetos
destinados gerao de emprego e renda, de forma associada, para moradores das periferias
urbanas e da zona rural de diferentes regies do pas (Bertucci, 1996). Nessa mesma linha, o
Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST) criou cooperativas agrcolas, agrupadas no Sistema Cooperativo dos Assentamentos (SCA), que atualmente abrange cooperativas
agropecurias, de prestao de servios e de crdito. A Central nica dos Trabalhadores (CUT)
instituiu tambm a Agncia de Desenvolvimento Solidrio (ADS), que, alm de difundir conhecimentos sobre economia solidria, apia projetos por meio de uma rede nacional de crdito solidrio.
Entre as instituies que desempenham uma importante funo no processo de organizao de cooperativas e grupos de produo associada, encontram-se as Incubadoras Tecnolgicas de Cooperativas Populares. Integradas por professores universitrios e alunos de diversas
reas de conhecimento, oferecem a grupos comunitrios formao em cooperativismo e economia solidria, bem como apoio tcnico, logstico e jurdico para viabilizar seus empreendimentos. Cabe ressaltar ainda os programas de estudo e pesquisa desenvolvidos pela Fundao
Unitrabalho.
Uma vertente significativa, entre os empreendimentos, composta pelas cooperativas autogestionrias de trabalhadores que assumiram empresas falidas ou em situao pr-falimentar.
Criaram a Associao Nacional de Trabalhadores em Empresas de Autogesto e de Participao
Acionria (Anteag), com o objetivo de resgatar o processo de produo atravs da recuperao
521
CRTICAS E ATUANTES
do conhecimento coletivo (Anteag, 2000), perante a premncia em viabilizar e implementar,

com as competncias requeridas, o funcionamento da gesto cooperativa. A associao nasce para
assessorar as novas empresas solidrias no enfrentamento de inmeras questes, como as relativas organizao do trabalho e da produo, tecnologia, ao controle oramentrio, comercializao dos produtos, legislao e ao acesso a crdito. O xito dessas empresas em sua maioria
industriais, mas tambm agrcolas e de minerao foi decisivo para que um nmero crescente
de iniciativas venha solicitando a assistncia dos tcnicos e formadores da Anteag.
Pode-se constatar a grande relevncia que tais formas de gerao de trabalho e renda no
restritas dimenso econmica vm adquirindo no pas, pelo elevado nmero de redes e
fruns articuladores, com diferentes finalidades e nveis de abrangncia. Centenas de iniciativas, que tendiam a ficar isoladas e, por isso, debilitadas, passaram a se articular nos ltimos
anos e constituram, recentemente, o Frum Nacional de Economia Solidria. A deciso do
governo federal de investir no fomento e fortalecimento dessas iniciativas, com a criao da
Secretaria Nacional de Economia Solidria, evidencia a importncia crescente dessa rea e seu
grau de mobilizao.
A R ELAO T RABALHO - SADE
NOS
E MPREENDIMENTOS
Nesse diversificado e heterogneo universo, contemplamos como objeto de investigao

as questes relativas sade dos trabalhadores das empresas autogestionrias anteriormente
mencionadas. Partimos do entendimento de que o trabalho ocupa um lugar central e diferenciador das condies de reproduo social das populaes. Do ponto de vista do campo denominado sade do trabalhador (Lacaz, 1996; Mendes & Dias, 1991; Minayo-Gomez & ThedimCosta, 1997), a anlise da interseo das relaes sociais e tcnicas que configuram os processos
de trabalho constitui a referncia fundamental na avaliao do quadro de sade de um coletivo
de trabalhadores. No interior das unidades de produo associada, o controle desses processos
depende da deciso dos prprios trabalhadores. As mudanas das situaes geradoras de agravos sade, portanto, ocorrem em funo das condies favorveis objetivas e subjetivas
presentes no andamento dos empreendimentos. Assim, o estudo dessas experincias configura-se numa oportunidade mpar para reunir elementos elucidativos sobre as possibilidades de
incorporao das premissas do campo da sade do trabalhador, quando se interfere nas condies e relaes de trabalho sem as mediaes intrnsecas valorizao do capital. Sua anlise
pode oferecer ainda marcos de referncia para sustentar negociaes que visem melhoria dos
processos laborais nas empresas convencionais, em que a ingerncia dos trabalhadores decorre, fundamentalmente, da correlao de foras vigente entre capital e trabalho.
Na anlise desses processos, as noes mediadoras de risco, carga, desgaste e exigncias
(Laurell & Noriega, 1989; Noriega, 1993) constituem elementos balizadores das condies de
trabalho e do grau de controle de seus impactos na sade. Ao estudar as propostas autogestionrias sob essa perspectiva, imprescindvel levar em conta uma sria de entraves para a
522
adoo de medidas efetivas de proteo sade, tanto em relao s condies materiais/ambientais como s configuraes tcnicas/organizacionais. A necessidade de enfrentar, entre outros
empecilhos, as dvidas assumidas, o atraso no recebimento dos passivos trabalhistas, as dificuldades de acesso a crditos, os conflitos com a legislao das cooperativas, com os rgos tributrios,
acaba por adquirir prioridade, j que de sua superao depende a continuidade do investimento.
No estgio atual, o grande e inquestionvel avano diz respeito subjetividade dos cooperados, ao significado do trabalho, ao modo de ser-no-trabalho, ao relacionamento interpessoal,
bem como s potencialidades de realizao das aptides e capacidades criativas humanas tendentes a superar a alienao do trabalho nos processos de produo e de apropriao dos bens
(Marx, 1982; Mszaros, 1981).
M APEAMENTO
DA
Q UESTO
Consideramos este estudo uma reviso bibliogrfica seguida por um trabalho de campo
exploratrio, visando ao levantamento de questes relevantes. Os investimentos realizados nesta fase nos municiaram de subsdios para a seleo dos empreendimentos a serem investigados
e a elaborao dos instrumentos de pesquisa. O quadro obtido tem como base um conjunto de
entrevistas efetuadas e de contatos mantidos com profissionais das diversas frentes que compem o campo da economia solidria. Trata-se de representantes de prefeituras e governos
estaduais que implantaram programas de apoio a essas iniciativas, tcnicos de ONGs, professores da rede universitria de incubadoras e membros da Anteag. Foram tambm coletadas informaes em enquetes efetuadas recentemente por assessores e em diversos eventos relativos a
essa temtica, dos quais participamos. Embora a amplido desse universo exigisse contemplar
uma srie de distines quanto s diferentes iniciativas e a seus associados o que ser objeto de
ateno na continuidade desta pesquisa , sintetizamos, a seguir, os aspectos que, dentro de
uma viso panormica, adquirem maior relevncia.
Nas publicaes existentes encontramos, com raras excees, poucos elementos empricos
que reflitam o percurso dos trabalhadores e as mudanas percebidas por eles, ao longo da
construo dos empreendimentos. O estudo realizado por Lopes e colaboradores (2001), a
partir do discurso dos trabalhadores, numa amostra representativa do conjunto dessas experincias, principalmente no estado do Rio Grande do Sul onde se desenvolvem com maior
pujana nos oferece alguns traos significativos das potencialidades de uma cultura do trabalho autogestionria. Encontram-se subsdios complementares, nesse sentido, na pesquisa efetuada no Rio de Janeiro com cooperativas populares por Tiriba (2001). Consideramos que nesses
estudos interpretam-se as representaes sociais (Minayo, 1994) dos cooperados inseridos em
funes diferentes entendendo-se as prticas discursivas como linguagem em ao (Orlandi,
1987), vinculadas ao contexto em que so produzidas e que comportam regularidades e diversidades. Cabe destacar a ponderao dos autores ao evitar certas presunes quanto intencionalidade dos cooperados em favor de um processo de transformao social. Propuseram-se a
523
CRTICAS E ATUANTES
conhecer uma cultura em gestao que vem sendo construda na vivncia cotidiana, sem querer atribuir aos trabalhadores uma inteno que, embora necessria, no pode ser tomada
como um a priori. A conscincia algo que emana exatamente dessa vivncia, dessa nova cultura, das percepes que esto orientando hoje os trabalhadores.
Os estudos constatam que, na maioria dos casos, no houve dificuldades em aliar o esprito solidrio ao empreendedorismo, embora os empreendimentos se encontrem ainda frgeis,
j que se iniciaram, h poucos mais de quatro anos, com trabalhadores que desconheciam o
que fosse uma empresa de autogesto e vm se deparando com srios problemas econmicos e
financeiros. Esse quadro agrava-se quando o coletivo de trabalhadores no tem a propriedade
da empresa (do equipamento e do prdio), nem garantias para conseguir emprstimos, com
vistas a modernizar o maquinrio ou a obter capital de giro.
Os trabalhadores das empresas pesquisadas vm assegurando sua sobrevivncia e, apesar
da mdia das retiradas ser ainda baixa, mantm uma acentuada expectativa de melhoria. O fato
de serem ou se sentirem futuros donos dos meios de produo, de trabalhar para si mesmos e
no mais subordinados a fins que lhes so alheios, representa um dos grandes atrativos para se
empenharem no sucesso da empresa, o que se expressa em diversas manifestaes de cooperao no processo produtivo, com o estreitamento de laos relacionais e evidncia de maior
unio e ajuda mtua entre os cooperados. Esses elementos constituem um valor agregado ao
trabalho, de natureza diametralmente oposta do obtido em empresas do mercado formal que
induzem nveis de participao e responsabilidade nos seus processos produtivos. Como pondera Antunes (1999), tais estratgias no eliminam as formas de estranhamento ou alienao do
trabalho e, inclusive, em muitas situaes, as intensifica por meio do envolvimento manipulatrio prprio da era do toyotismo, que leva a radicalizar a primazia da produtividade e da
competitividade. A centralidade de uma forma de trabalho que exige a entrega do corpo, da
alma e das energias dos participantes, mas a favor de seus interesses e necessidades, tambm
redunda numa maior produtividade em comparao com outras empresas do mesmo porte
(Gaiger, 1999). O compromisso de todos com o trabalho tem como intuito o bom desempenho
da empresa, e a eficincia resultante da cooperao, certamente, vem mediada pela confluncia
de interesses individuais e coletivos, que no so necessariamente incompatveis.
Os trabalhadores associados exercitam sua criatividade, buscam o aperfeioamento profissional, cuidam do aproveitamento e preservao dos equipamentos, habitualmente obsoletos,
num trabalho que, realizado com liberdade, adquire novo significado. Confrontam-se com a
possibilidade de se tornarem sujeitos do prprio conhecimento e desenvolvimento, seja em
relao ao trabalho em si mesmo ou ao modo de interao com os outros trabalhadores.
Apesar das dificuldades financeiras de introduzir as mudanas tecnolgicas necessrias e
de continuar sob a lgica anterior da diviso do trabalho e do parcelamento de tarefas, reduzse o distanciamento entre concepo e execuo, reduzindo-se o grau de alienao relativo ao
processo produtivo e destinao dos frutos do trabalho. Transformaes mais efetivas deman524
dariam um investimento em inovaes tecnolgicas que, alm de diminuir o tempo de dedicao ao trabalho, possibilitassem uma melhor adequao dos meios de produo ao desenvolvimento das capacidades humanas.
O apoio financeiro e/ou a assessoria de rgos pblicos e entidades diversas foram essenciais para a viabilizao das iniciativas mais consolidadas, que conseguiram a eficincia econmica para empreender uma estratgia de mercado e oferecer produtos de qualidade, quando as
empresas assumidas encontravam-se em situaes desfavorveis, tendo que reconstituir toda a
sua estrutura de fornecedores e clientes. Tanto esse suporte, tambm fundamental na criao
de redes de produtores e consumidores, quanto os vnculos mantidos com movimentos sociais
e instituies constituram uma base de sustentao, sobretudo para os que no tinham condies de competir com as empresas convencionais.
Os pesquisadores observam, no entanto, entre os cooperados, que as demonstraes de
satisfao originadas nas experincias vm permeadas por sentimentos contraditrios, que se
misturam e se confundem, revelando o enraizamento da velha cultura do assalariamento. Seus
resqucios manifestam-se freqentemente na relutncia em se desapegar das funes anteriores, que, quando superada, redunda em novos aprendizados e capacidades decorrentes do
exerccio de tarefas mais abrangentes. Nota-se tambm uma tendncia a reproduzir relaes de
submisso hierarquia, assim como a disposio hesitante em assumir o peso da responsabilidade na gesto das empresas, o que representaria o grande salto na implantao de iniciativas
verdadeiramente autogestionrias. A dificuldade em estabelecer canais mais efetivos de participao e de confronto de idias precisamente uma das maiores deficincias detectadas em
grande parte dos empreendimentos. Entendemos que essa no uma questo especfica da
prtica autogestionria, mas traduz a propenso contempornea a abdicar do valor da liberdade, da capacidade consciente de influir na construo de sociedades democrticas (Mills, 1972).
Essa dificuldade, mantida pelo modo de produo fordista, reflete os valores e contra-valores da
sociedade de produo em massa (Harvey, 1998) e do trabalhador de tipo taylorista. Por isso,
constata-se maior grau de participao naqueles cooperados que percorreram uma trajetria de
militncia em movimentos sociais ou adquiriram uma formao slida em associativismo (Tiriba, 2001). premente, portanto, como afirmava o presidente da Anteag no 11o Encontro Nacional dessa associao, que aqueles que esto dirigindo essas empresas invistam em programas de
capacitao consoantes com o esprito da autogesto, de modo que os trabalhadores reconheam os valores da experincia construda para evitar que os empreendimentos passem a ser
meramente empresas com empregados, com algum mandando e algum obedecendo.
Do ponto de vista da sade dos trabalhadores, a mudana nas relaes de trabalho estabelecidas nos processos autogestionrias certamente vem propiciando em grau e extenso diferenciados o desenvolvimento de potencialidades humanas. Quanto problemtica da sade
e segurana, carecemos de elementos suficientes para afirmar que tm sido introduzidas alteraes significativas no controle e preveno dos riscos, bem como nos impactos ambientais
decorrentes da produo. A premncia em garantir a viabilidade dos empreendimentos, dian-
525
CRTICAS E ATUANTES
te das limitaes j mencionadas, associa-se aos vestgios de uma cultura impregnada pela
banalizao dos riscos. Como afirma um assessor da Anteag, preciso ir fomentando novos
valores, j que se encontra muito embutida uma concepo que associa o trabalho dureza e,
em conseqncia, predomina a naturalizao da convivncia com os riscos mais evidentes.
A LGUMAS C ONSIDERAES
Gostaramos de assinalar alguns pontos que julgamos fundamentais: o sentido da economia solidria no contexto internacional e nacional do mercado de trabalho; sua importncia na
subjetividade dos trabalhadores; a necessidade de apoio tcnico, reflexivo e econmico a esse
tipo de experincia; as repercusses para a sade coletiva e individual dos trabalhadores e, por
fim, as limitaes prticas e tericas que se configuram como desafios.
Podemos afirmar que a economia solidria no Brasil comea a constituir-se em uma alternativa vivel crise do mercado de trabalho e que, centrada na valorizao do saber e da criatividade humanos, vem superando gradativamente o desafio da competitividade no interior das relaes mercantis. Com a unio de seus membros em torno de um objetivo comum e com diversos
elos de cooperao de agentes mediadores, consegue-se abrir caminhos que levam gerao de
emprego e renda e a uma melhoria na qualidade de vida. Os empreendimentos desse setor, no
entanto, compem um universo bastante heterogneo e, freqentemente, proporcionam apenas
condies de sobrevivncia dos trabalhadores. Apesar de enfrentarem riscos e obstculos objetivos e subjetivos, suas proposies, num processo lento e complexo, fortalecem os trabalhadores
como sujeitos dos meios e recursos para produzir e distribuir riquezas. Opera-se uma gradativa
transformao pessoal, expressa na incorporao de novos valores, atitudes, modos de relacionamento e participao social, incluindo-se mudanas culturais nas relaes de gnero. As manifestaes de satisfao se traduzem nas relaes de colaborao e num maior compromisso com o
trabalho em comparao com o emprego formal, embora continue influindo o ethos conflitante
do assalariado e a ausncia histrica de uma cultura cooperativa entre nossos trabalhadores.
Os benefcios conseguidos, portanto, so notveis, e maiores avanos podero obter-se por
meio de um processo de capacitao em sintonia com as premissas da autogesto e com a
criao de cadeias de produo, comercializao, consumo e crdito. A economia solidria
significa, ao mesmo tempo, uma luta de resistncia lgica do capital e uma via ofensiva, cujo
horizonte de outro tipo de produo em que os trabalhadores sejam verdadeiramente sujeitos. Ela institui novas formas de sociabilidade e identidades sociais baseadas no exerccio do
direito a um trabalho emancipador na busca da centralidade do trabalho na reproduo e
organizao social a partir do que um cooperado chama de uma produo boa, fundada no
primado da solidariedade, da cooperao e da reciprocidade.
Hoje, atingiu-se um alto grau de articulao entre as diversas frentes, expresso na recente
conformao do Frum Nacional de Economia Solidria, com vistas a consolidar os princpios
526
norteadores que compem o setor e a formular as estratgias de ao, bem como as principais
necessidades coletivas desse novo sujeito social. As demandas enunciadas incluem, alm dos
aspectos estritamente econmicos, das barreiras existentes para financiamento e dos entraves
legais, o estabelecimento de polticas no meramente compensatrias e de programas governamentais destinados a superar as debilidades dos empreendimentos e a fomentar o desenvolvimento socioeconmico de populaes e trabalhadores mais afetados pela reestruturao
produtiva. Para a incrementao dessa plataforma, o Frum, em virtude do espao de reconhecimento pblico j conquistado, pode desempenhar um papel crucial como legtimo interlocutor com os diversos poderes do Estado e, de forma mais estreita, com a Secretaria Nacional
de Economia Solidria, vinculada ao Ministrio do Trabalho.
Especificamente quanto s empresas autogestionrias, merecem destaque algumas das reflexes do 1o Congresso Brasileiro de Trabalhadores e Empresas de Autogesto (Anteag, 2003),
quando se constatou que essa nova forma organizativa deixou de ser meramente uma alternativa emergencial e passou a representar uma forma consistente de organizao produtiva na
busca do desenvolvimento integral, da sustentabilidade e da justia social e econmica. Nesse
documento, seus signatrios afirmam tratar-se de processos em via de construo de um modelo que requer negar na teoria e na prtica o que se pretende superar competio, individualismo, explorao e erguer o que se prope solidariedade, autonomia, autodeterminao, integrao, confiana, cooperao. Em contraposio ao comportamento agressivo da concorrncia do mercado, diante do qual precisam ser competitivos e duros, realam a necessidade de resgatar as dimenses humanas e de manter um relacionamento fraterno com os parceiros ou companheiros como sujeitos que produzem e decidem. Reafirmam seu compromisso
em evitar a precarizao direta ou indireta das condies de trabalho valorizando tanto a
qualidade do processo quanto do produto e qualquer prtica de explorao entre empreendimentos, cadeias produtivas ou redes, empenhando-se na diminuio das diferenas de retiradas nas empresas.
Reconhecem, no entanto, que apesar de superada a fase do conhecimento dos alicerces
da autogesto, principalmente em suas dimenses econmicas, jurdicas, sociais e administrativas permanece a preocupao em garantir uma vontade coletiva de participao, seja na
hora de tomar decises ou de manifestar descontentamentos e crticas. Recorrem metfora do
passageiro e do tripulante para alertar os cooperados sobre a importncia da participao ativa
de todos nas instncias coletivas formais, como premissa bsica do processo autogestionrio.
Para avanar nessa direo, recomendam tambm que os dirigentes promovam formas de
evitar a auto-imagem de patres e as manifestaes, quer de submisso dos companheiros, quer
de ausncia de pertencimento ao coletivo na condio de sujeitos. Consideram precisamente
que no enfrentamento dessa questo cultural reside um dos maiores e mais instigantes desafios
da atualidade, ou seja, o de combinar, de forma coerente, os aspectos tericos e prticos da
autogesto.
527
CRTICAS E ATUANTES
Cabe ressaltar o potencial da contribuio que a Anteag prestaria, caso efetivasse as propostas de avano no processo de formao que se prope a implementar, nessa etapa de amadurecimento das iniciativas do setor. Como representante legtima das empresas autogestionrias
do pas e integrante do Frum Nacional de Economia Solidria, ela poder ocupar um papel
poltico decisivo numa conjuntura que se apresenta favorvel para superar os principais entraves legais que limitam o fortalecimento dos empreendimentos atuais e futuros.
Num momento histrico em que a maior parte da fora de trabalho situa-se fora do mercado formal, o movimento da economia solidria no parece representar apenas um abrigo
temporrio frente excluso social ou um fenmeno passageiro similar ao j vivido em pocas
anteriores. Apesar de suas limitaes, ele apresenta claros indcios de um novo estilo de vida,
com grande potencial de melhorar significativamente o padro de vida dos participantes nos
empreendimentos e de lhes proporcionar uma insero social mais justa e igualitria, como
vem acontecendo em diversas experincias internacionais. Assim, louvvel a aspirao utpica que impregna e anima seus princpios e mobiliza aqueles empenhados na sua construo e
propagao.
Entretanto, na contestao ao modo de produo capitalista, alguns de seus arautos incorrem, por vezes, no equvoco de pretender substituir o modelo liberal centrado na universalizao do mercado pela utopia solidria baseada no antimercado (Coraggio, 2001). Ou, segundo
questiona Antunes (1999), como uma alternativa real para a transformao da lgica do capital
e do seu mercado. Embora caibam inmeras indagaes sobre o futuro desse universo complexo e heterogneo, as experincias atuais j colocam desafios suficientes para se materializar um
projeto comum capaz de fortalecer e ampliar as iniciativas do setor.
Finalmente, no que diz respeito ao foco de nossa investigao, embora tenhamos dado
apenas os passos iniciais para a construo do cenrio, o material coletado nos permite prever
que obteremos elementos substantivos sobre as possibilidades de interferir nas condies e
relaes de trabalho sem as mediaes inerentes valorizao do capital. E, em decorrncia,
para uma reproduo ampliada da vida expresso que inspira os promotores da economia
solidria , gerada por sujeitos trabalhadores em processos produtivos mais saudveis. Alm
da contribuio que o estudo pode propiciar para aqueles direta ou indiretamente implicados
nesses empreendimentos, os resultados da pesquisa certamente possibilitaro a ampliao do
conjunto de conhecimentos e prticas sobre a sade dos trabalhadores j acumulados nas ltimas dcadas no pas. Esperamos tambm que represente mais um marco de referncia nas
negociaes para melhoria dos ambientes de trabalho e, conseqentemente, da sade dos trabalhadores em empresas no regidas pelos princpios da autogesto.
528
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529
Conflito entre Interesses Agrcolas e Ambientalistas ...
29. CONFLITO ENTRE INTERESSES
AGRCOLAS E AMBIENTALISTAS NAS

LOCALIDADES RURAIS DE NOVA
FRIBURGO, RIO DE JANEIRO
Brani Rozemberg
C ONSIDERAES I NICIAIS
trabalho rural e o ethos dos grupos que a ele se dedicam so conhecidos muito superficialmente por outros setores da sociedade. Interpretaes estereotipadas e/ou ideologizadas dos
habitantes das vastas reas rurais do pas so comuns e se devem em parte insero marginalizada e desfavorvel desses grupos na sociedade como um todo e numa economia de mercado
mais abrangente. Os esteretipos em torno do homem do campo, nos ltimos 40 anos, pouco
se distanciaram do personagem Jeca Tatu de Monteiro Lobato, interpretado por Mazzaropi,
preguioso, desconfiado, inapto para cooperar, sem iniciativa, desorganizado e avesso s mudanas e s benesses sociais trazidas pelo progresso. A desvalorizao, expressa no preo pago
pelos frutos do trabalho rural, se estende s representaes sociais do modo de vida e da
cultura desses grupos.
A grande imprensa e a mdia pouco contriburam para fazer avanar o conhecimento
pblico desse segmento, profundamente integrado vida nacional, por seu papel na produo
de insumos, alimentos e matria-prima para indstrias. Ainda que, nas ltimas dcadas, um
grande nmero de telenovelas tenha tratado o universo rural como pano de fundo, nele contextualizando suas temticas ertico-romnticas, estas culminavam com a ascenso social individual dos personagens, sempre para fora do espao e do estilo de vida rural. Pouco se diz
sobre os que permaneceram no campo, entendido ainda hoje pelo senso comum como cenrio
buclico, onde se encontram plantas e animais a serem preservados para as geraes futuras.
Os programas de TV sobre a preservao ambiental tambm evidenciam essa dificuldade em
incluir o ponto de vista do homem do campo na temtica ambientalista, reforando a dicotomia entre mundo natural e mundo humano.
Quanto produo cientfica encontrada na rea da sade, que de alguma forma tangenciava o universo do trabalho agrcola e das prticas sociais rurais, na grande maioria dos casos
era extremamente tcnica e raramente inclua a questo da cultura e dos valores humanos,
531
CRTICAS E ATUANTES
exceto quando para apontar comportamentos e estilos de vida insalubres, como obstculo ao
controle de doenas e promoo da sade.
Encontramos tambm na literatura da rea da sade as produes da sociologia e antropologia rural de orientao norte-americana, que sistematizaram razovel quantidade de dados
sobre as prticas e sobre o trabalho rural, porm ainda estigmatizando a cultura das populaes rurais como obstculo s metas dos programas. A tnica era o melhor conhecimento dos
interesses, valores, conhecimentos e prticas rurais, para melhor implementao de seus prprios projetos de interveno sobre essa realidade. Para Stone (1992), existe ainda uma outra
vertente entre as publicaes dos programas de promoo em sade. Ela representada pelos
programas que se opem viso da cultura como obstculo e que passam a encarar a cultura
como recurso potencial a ser usado para o desenvolvimento, ou seja, como aliada. Mesmo
assim, marcados pelo etnocentrismo, seus adeptos tambm acreditam centralmente na superioridade e na verdade inerente medicina e educao moderna.
Em outras publicaes, o universo do homem do campo era discutido pelo ngulo das
desigualdades historicamente constitudas entre classes sociais. Apresentavam argumentos em
favor da justia social, da eqidade, do fortalecimento da cidadania, das lutas pelo controle
social, dos esforos de implementao de prticas sanitrias no coercitivas e no planejadas
verticalmente. Em termos de qualidade dos debates, merecem destaque as publicaes do CPDA
Ps-graduao em Desenvolvimento Cultura e Sociedade da Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Ainda que suas contribuies sejam valiosas, tambm esse grupo de publicaes pouco
inclua o ponto de vista do trabalhador rural sobre a sua experincia. Essa ausncia pode ser
exemplificada pelo uso dos termos camponeses ou campesinato, desconhecidos dos trabalhadores rurais, que por todo o Brasil se identificam como lavradores ou agricultores.
Em relao especificamente aos estudos em sade do trabalhador, tambm so escassas as
pesquisas em grupos rurais. Apenas para exemplificar, um dos ltimos congressos da Associao Brasileira de Ergonomia (Abergo, 1999), contava, entre os 180 trabalhos aceitos, com apenas trs sobre trabalho rural: um sobre colheita canavieira, um sobre colheita florestal e outro
sobre agrotxicos. impressionante o fato de a ergonomia se ocupar de categorias profissionais
como ciclistas e pra-quedistas em detrimento do imenso contingente de funcionrios da
enxada (expresso cunhada por agricultores, mencionada em Gomes & Rozemberg, 2000)
que em nosso pas certamente representam importante grupo profissional vitimado pelas LER
(leses por esforos repetitivos).
Deixando de lado, no escopo deste texto, as questes emergenciais dos movimentos de
trabalhadores sem terra, focalizaremos especificamente aqueles que nunca deixaram a terra
onde nasceram, e que a cultivam por processo de agricultura familiar h vrias geraes. A
quem efetivamente interessam? Se preocupam hoje com o trabalhador rural aqueles que,
movidos por interesses econmicos, vem as reas rurais como mercado consumidor; polticos
que pretendem se eleger; turistas, que dependam de seus servios; e os ecologistas e ambienta532
listas, com projetos geridos no meio acadmico ou no mbito das inmeras organizaes,
governamentais ou no, que pesquisam e/ou pregam o ambientalismo. Como ocorre na rea
da sade, tambm estes tm focalizado suas preocupaes na converso dos valores e interesses
dessas comunidades, antes mesmo de conhec-las.
I NTRODUO
O CASIES
DE
C OLETA
DE
DADOS
O presente texto resulta de uma imerso contnua no contexto analisado, na condio

descrita por Minayo (1999:142) como a de participante total, aquela alm da qual no h
mais nada a no ser a absoro definitiva do observador pelo objeto de sua observao. Em 1999
passamos, na condio de moradores de rea rural de Nova Friburgo, a trabalhar na Associao
de Moradores de nossa localidade. Formalizamos nossas atividades de pesquisa com o projeto
Representaes sociais do ambiente e do ambientalismo entre trabalhadores rurais,1 focalizando
as relaes entre ncleos discursivos distintos: os programas de sade e ambiente, governamentais ou no, os novos moradores da rea rural de Lumiar e adjacncias, e os interesses de vida
e trabalho dos agricultores. Aqui dedicamo-nos exclusivamente s questes relacionadas ao
conflito de interesses e prticas agrcolas e ambientalistas, enquanto que os demais dados sobre
as representaes sociais do ambiente so trabalhados em outras publicaes.
Estivemos avaliando estratgias de comunicao e nveis de participao em eventos e
ONGs implantadas na regio, verificando o significado dessas propostas para os trabalhadores
rurais; sua percepo sobre as questes discutidas e os atores sociais envolvidos nessas iniciativas (Levyguard & Rozemberg, 2004). Em 2001 recebemos pesquisadores que realizaram entrevistas com agricultores sobre as condies de sade e trabalho na regio (Peres et al., 2004). Em
2002 passamos a integrar a Comisso Temtica de Ambiente do programa DLIS de Nova
Friburgo (Desenvolvimento Local Integrado e Sustentvel), que atuava em rea composta por
16 localidades rurais de Nova Friburgo: Lumiar, So Pedro da Serra, Benfica, Toca da Ona,
Boa Esperana, Rio Bonito, Vargem Alta, Crrego Santa Margarida, Andorinhas, Alto do Schuenk, Maca de Cima, Gaudinpolis, So Loureno, Santa Luzia, Bocaina e Campo do Coelho.
O programa, parceria entre o Servio Brasileiro de Apoio s Micro e Pequenas Empresas
(Sebrae) e o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (Pnud), promoveu encontros integrando as distantes reas rurais, onde trabalhamos com os representantes comunitrios e com os demais especialistas voluntrios. A partir das reunies do DLIS, agendamos uma
srie de entrevistas formais sobre as representaes sociais do ambiente e conflitos de interesses
entre agricultores e aes ambientalistas em 16 localidades de Nova Friburgo. Com isso ampliamos
o universo desta pesquisa e dilumos as chances de identificao das reas onde ocorreram
denncias, preservando a identidade de nossos entrevistados, que sero tratados aqui apenas
como representantes comunitrios, agricultores, neo-rurais (moradores locais provenientes
de reas urbanas) ou associao de moradores.
1
Projeto que contou com apoio do CNPq entre maro de 2000 e maro de 2002.
533
CRTICAS E ATUANTES
O C ONTEXTO
EM
A NLISE
Lumiar e adjacncias estiveram praticamente isoladas por dcadas. Foram colonizadas no

incio do sculo XX por imigrantes alemes e suos, que at a dcada de 60 se deslocavam para
Nova Friburgo apenas em tropas de burros por picadas na densa floresta, para a compra do
querosene e do sal. Alheios s influncias externas, famlias2 como Klein, Bohm, Knupp, Thuller, Spitz e Schwenk persistiram em prticas agrcolas de base familiar, e apenas nas ltimas
trs dcadas contaram com gente de fora no local, o que resultou em choque entre valores
(Gomes & Rozemberg, 2000).
O contexto de vida e trabalho dos pequenos produtores rurais de Nova Friburgo vem se
modificando aceleradamente nos ltimos anos. A desvalorizao de seus produtos no mercado, acompanhada da elevao nos preos dos insumos agrcolas, vem levando muitos agricultores a buscar outras ocupaes; porm, um contingente ainda expressivo vem acirrando o uso
de suas competncias j adquiridas, plantando mais para sobreviver, especializando seus cultivos ou, majoritariamente, investindo na criao de gado.
Atualmente, tais localidades recebem muitos veranistas e novos moradores (que chamaremos aqui de neo-rurais), que so alvo de inmeros programas e iniciativas de preservao
ambiental, e, mais recentemente, de turismo ecolgico. Entretanto, a represso/restrio ao
trabalho agrcola parece ter tido incio apenas na dcada de 90:
Naprimeiradcada queeumoreiaquitinhas asplaquinhas do IBDF:proibido desmatar.Repressomesmo veio
na dcada de 90. Resolveram aplicar o Cdigo Florestal, o 4771,que no modificado desde 1965. Acomea
uma divulgao da mdia,n?Tem quepreservar!Tem quepreservar! Afoi totalmenteinjusto[com oagricultor].
A palavra esta: injustia. (Representante comunitrio)
R ADICALISMO V ERDE
Uma das primeiras coisas que nos chamaram a ateno quando iniciamos um contato
cotidiano na comunidade rural, na condio de moradores, foi a reao exacerbada de desconfiana que resultava de qualquer referncia beleza natural da regio. Alguns vizinhos chegam
a perguntar diretamente de que lado voc est: se do lado deles (agricultura) ou da natureza.
Quando questionados sobre tal animosidade, nos esclareceram sobre a atuao de gente de
fora na denncia ao trabalho agrcola:
(...) s vezes as pessoas defora, que no mora aqui, eles vo l e fazem a denncia.(...) Porque eles so gente que
moracomo turista entendeu? (...)Porqueeles vivem debom salrio.J o agricultor no!Eletem queviver da terra.
Do que tem.Tinha um rapaz a[turista] quetava denunciando quem fazia roa, comeoua ouvir vriasameaas.
Se mandou. (Agricultora)
2
534
Os nomes de nossos vizinhos constam quase todos, ainda que por vezes com grafia diferente, na obra de Jaccound (1999)
entre as famlias de imigrantes suos e alemes que vieram para o Brasil quando da assinatura do tratado de colonizao
por D. Joo VI em 1818, que culminou com a fundao de Nova Friburgo.
Em geral, o comportamento do veranista ou do novo morador minuciosamente observado, de modo a se concluir de que lado ele est, se no da natureza ou no da agricultura, e em
que extenso. As comunidades (ou arraiais) so muito pequenas, a identificao logo se d e os
que esto do lado da ecologia so rapidamente estigmatizados. Foram vrios os episdios
relatados de animosidade em relao s denncias, em casos extremos demonstrando o quanto
veranistas desconhecem prticas rurais bsicas.
Alguns interesses ambientalistas destoam das necessidades mais bsicas de qualquer populao. o caso dos conflitos relacionados instalao da luz eltrica e do asfaltamento das
estradas principais e vicinais. Ainda que interfiram no habitat de muitas espcies vegetais e
animais da Mata Atlntica, o asfalto e a luz so melhorias esperadas h muitas dcadas por
comunidades inteiras:
Tem veranistasqueachamque no tem queter asfaltonem luz,nopodiater telefone,no podeter nada!Eles esto
falandomuito emfunodelesmesmos,quevm de15 em15 dias,umavezpor ms,decarro.Noestovendo que
tem gente que mora l, idosos que precisavam dum nibus pra sair mais fcil. (...) Ou da luz para uso do
nebulizador,umateraputica,quenapoca deinverno,todomundocom pneumonia.(...)Euchamo issodemiopia
ecolgica. (Neo-rural)
A R EPRESSO
AO
T RABALHO A GRCOLA
Os entrevistados so unnimes em atribuir grande constrangimento aos trabalhadores

devido ao impacto da represso policial sem justificativa plausvel, pois, segundo eles, at hoje
a populao no entende que, tendo a posse da terra e trabalhando-a para o sustento de sua
famlia, passem a ser perseguidos justamente por isso.
Numa ocasio vieram quatro agricultores que corriam porquetinha um helicptero passando.Ento, quando
estavam trabalhando naroa,corriam pra dentrodo mato. chocante o medo queeles sentem,umainsegurana,
um medo. A teve pessoas tendo insnia etc. (Representante comunitrio)
Aregio l muito distante detudo. Aluz tem quatro anos,no tinha televiso (...)Ento o pessoal muito isolado
mesmo.Elestm umrespeitopolciamuitogrande.Ocontato queeles tinhamcom polciaera quandohaviaalgum
crime, um roubo. Aparecia polcia. E de repentea polcia vem pra cima deles que esto trabalhando?Isso eles no
entenderam. (Representante comunitrio)
Os agricultores se vem injustiados principalmente quando percebem que chegam pessoas de fora, sem qualquer vnculo com a terra, desmatam, fazem plats, piscinas, abrem
estradas e tm poder aquisitivo para pagar as multas que lhes forem cobradas e que, no entanto, quando vem o agricultor trabalhando a terra, fazem denncias. Os problemas ambientais
criados por atores de outros estratos sociais recebem tratamento diferenciado. Tanto empresas
quanto particulares apresentam outros meios para solucionar os conflitos sem traumas. No s
por seu poder aquisitivo, mas tambm por sua capacidade de negociar, de fazer valer o seu
ponto de vista e as suas necessidades.
535
CRTICAS E ATUANTES
O problema da represso ao trabalho agrcola tem sido freqentemente abordado pelos

agricultores em todas as ocasies em que se pretende introduzir qualquer tema relativo s
questes ambientais. Ele chega a ser impeditivo ao desenvolvimento de outros assuntos, por
ser de mxima urgncia e comprometer a sobrevivncia das populaes. Assim, o problema
do Ibama surgiu espontaneamente quando pesquisadores da sade do trabalhador entrevistavam nossos vizinhos sobre problemas vividos no desempenho da agricultura. Nossos vizinhos
entrevistados nos pediam garantias de que os pesquisadores externos no os denunciariam por
reclamarem dos rgos oficiais, ou pediam que se desligasse o gravador:
Tem aquele assunto. Se ela desligar [o gravador] eu vou falar. A gente fica com medo que ela pode dar alguma
denncia nesse negcio do Ibama. (Agricultora, 69 anos)
Problema tambmsrio to negcio do Ibama.[Por qu?]Esse negciodeno poder maisderrubar asmata, fazer
a roa pra plantar. (...) E aqueles que num tem estudo, num conseguiu,tem que fazer o qu? Lavoura,n? E a o
pessoaldo Ibama...Eu num t dizendo mal deles, sabe, no sou contra.Mas s que a pessoa depende de plantar
aquilo. Limpar aquele pedao,queimar. A,eles vm,se vocestiver fazendo uma rocinha,plantandofeijo,eles te
multa numa nota doida e voctem queparar tudo.Tem gentea quet tendo que deixar tudo, passar fome, ficar
sem fazer nada. (Agricultora, 39 anos)
Atores externos parecem no levar em conta, por exemplo, a relao estreita dessas comunidades com a terra. Na realidade, a agricultura familiar no uma profisso pela qual um
indivduo opta em qualquer momento de sua juventude ou ao se formar. uma profisso
dentro da qual se nasce. Considerando apenas as mulheres de nossa vizinhana, todas relatam
terem sido levadas para a roa com seus pais quando bebs. Ainda encontramos mes com
bebs dentro de jacs (cestas de sap) indo e voltando das lavouras. As primeiras lembranas
dos agricultores, suas brincadeiras, sua biografia se misturam na memria com o aprendizado
do trabalho agrcola:
Eu j me lembro eu j trabalhando (...)Meu pai e minha me ia pra roa,assim eles contava, queeles ia pra roa
me levava eu junto, botava no jac, eu pequenininha. Abotava eudentro do jac, botava l, escorada, no topo.
Mame contava que um dia o jac virou,eu rolei e aquela luta. E depois alia gentevai aprendendo,n? Aa cada
dia a gentevai crescendo um pouquinho,que nem a vida, ea a gente vai vendo como queo paie a me fazia,
e aprendeu a fazer igualzinho. (Agricultora)
Euficavadentrodojacazinho.Mandaram fazerum cestodesdeummsdenascido,eufuicriadadentrodeumaroa
mesmo, de manh noite. Eles fazia uma barraquinha pra mim ficar na sombra. (Faxineira, esposa de
agricultor)
As evidncias que reunimos sobre prticas e tradies agrcolas de Nova Friburgo demonstram que o os agricultores tm prazer em se ocupar de suas roas e lavouras e que,
mesmo com todas as dificuldades, preferem o trabalho ao ar livre e a autonomia de suas
atividades originais. Diante de qualquer problema cotidiano, verificamos que o maior escape
sempre se refugiar na roa e sentir-se novamente autnomo e produtivo. Evidenciamos tambm que a regio era densamente cultivada no passado, o que representava fartura e progresso,
e os agricultores se orgulhavam de sua produtividade.
536
V ISES A NTAGNICAS
DA
F LORESTA
Cenrio de interesses diversos, o interior para o agricultor que nunca saiu dali o nico
lugar concebvel e, portanto, entre outras coisas a fonte de sua subsistncia. Para o veranista,
um paraso no meio do nada, para o fiscal dos rgos ambientais uma ocorrncia atrs da
outra; para as inmeras ONGs ambientalistas o que resta da Mata Atlntica, para os polticos
locais, as bases. Assim, um mesmo evento, seja ele qual for (uma queimada, um banho de rio
ou uma reunio para formar nova ONG), s pode ser compreendido quando se considera a
interpretao dos grupos e os significados a ele atribudos. Segundo Duarte (1998), no existe
garantia prvia de univocidade em qualquer ato humano, do mais banal ao mais sublime.
Considerando essa multiplicidade de perspectivas, um dos representantes comunitrios
relatou a ocasio em que constatou que, para os agricultores, a substituio massiva das vastas
lavouras do passado por reas de floresta preservada representa declnio, destruio e fome.
Constatao que impacta qualquer morador urbano:
Com o tombamento comeou essenegcio deMata Atlntica,Mata Atlntica,n? Pra voc ver como a viso deles
era uma viso diferente,observa s.Uma vez eu tava com seuJuvenal, quej falecido, indo a RioBonito, aonde
eleno ia h muitos anos. A, ele chegou no Rio Bonito e ele disse: Puxa vida! O Rio Bonito ele acabou mesmo,
n?Mas acabou. Puxa!Virou tudoem mata!Por queera tudo em mandioca,entendeu? EmRio Bonito deBaixo
e Toca da Ona todo mundo vivia da mandioca. (...)Porque vendia pra casa de farinha quetinha em Toca daOna
e tal, e hoje em dia no tem mais nada, acaboutudo. Pro seu Juvenal ele fala isso: Puxa,acabou n? Quer dizer,
na viso do ambientalista seria: Ah,que bom!Esta preservando a Mata Atlntica! Quer dizer, ento,um conflito
muito grande entre interesses mesmo. (Representante comunitrio)
O DESMATAMENTO S ELETIVO
E OS
C ONHECIMENTOS A GRCOLAS T RADICIONAIS
Ainda que mais densamente cultivada, produtiva, e mais socialmente ativa do que nos dias
de hoje, as evidncias que reunimos permitem perceber que a regio foi ocupada de forma
criteriosa, seletiva, pelos agricultores, e que certas reas foram sempre preservadas, seja pelo
difcil acesso, pela posio do sol, pelo excesso de pedras, ou por ser fonte de madeira de lei
para obras e ferramentas e rea para extrao de ervas e cips para medicamentos, ou por
outros fatores que levavam os agricultores a preservar reas determinadas:
O Ibama eleno quer que corteum pau.A, como quea gentevai fazer,se a gente precisa trabalhar? Agente vai
prantar dentro domato?No temcomo!Agentetemqueroarpra poder prantar.(...)Porque j tem,n,uns lugar
maisfino(troncosfinos)quea gentepoderoar,agoraaqueles pauzo (troncos mais grossos),h 37anos quea gente
mora aqui j era igual agora. T l, aqueles pau grosso! J era lugar reservado de muitos anos, que ningum
mexia. (...)Dos antepassadosque moroua. No s a,em vrios lugar, j tem essepedao demato que reservado.
Se a pessoa quiser tirar um cabo pra ferramenta, acha l naquele mato. Se a gente quiser tirar um cip, acha l
naquelemato.Antesmesmo doIbama,h30 anosatrs ningumcortou. (..)E secortou, foihmuito,vamos supor,
h 100 ano atrs, no causo. Igual l na ruega, l tem eito (rea) tambm que nunca cortou, depois eu vou te
mostrar. (Agricultora, 69 anos)
537
CRTICAS E ATUANTES
Os termos ruega e soalheiro representam reas opostas em relao posio do sol.

Residncias e lavouras so favorecidas nos soalheiros, enquanto as ruegas so geralmente reas
improdutivas e permaneciam preservadas. A prpria distribuio das localidades, dos povoados est associada com o conhecimento de seus colonizadores sobre as possibilidades de ocupao. Algumas reas sempre foram preservadas. Lugares de difcil acesso chamados pelos agricultores de terras frias. Quando questionados, eles sinalizam as reas geogrficas onde, no
passado, houve atividade agrcola. Existiam tambm preocupaes com a distribuio sazonal
tanto da atividade da caa quanto da prtica agrcola. o caso das tcnicas de pousio, estratgia
de recuperao do solo baseada no repouso da terra por dois ou trs anos, at o estgio florestal
de capoeira:
Agente deixa uma macega (...) que uma capoeirazinha dedois, trs anos. Depois disso vocj vaitornar lavorar
naquele lugar, porque voc vira o terreno, e j est produzindo ali de novo. (Agricultor)
Euconheoumasenhoraquefaziaum pousiointegradocomanimais.Hpoucos diasfuia um seminriosobreleite
orgnico, e onde os caras to querendo chegar! E ela j fazia isso h quinze anos atrs aqui,entendeu? Depois
de usar o solo com as roas ela deixava vim os brotos de capins, e a ela levava para l... umas vacas que ela tinha.
Ento era uma coisa assim, ela conversou isso comigo, falando:Acho que vou conseguir,vou conseguir viver do
stio bem, com esse tipo de coisa que eu t fazendo. (Representante comunitrio)
Observamos nesse depoimento a surpresa do entrevistado em constatar a sabedoria implcita no conhecimento prtico da trabalhadora h dcadas, e que apenas recentemente vem
sendo descoberto (confirmado) em pesquisas tcnico-cientficas.
A situao criada com a represso do trabalho agrcola ainda mais contundente quando
se reconhece que, em parte, foram essas tradies, conhecimentos e prticas que contriburam
durante tantas dcadas para a preservao da regio.
Ento o que sefala, n? Essa regio est do jeito queest hojeem dia,com eles morando aquih 150 anos, mais
ou menos! (Representante comunitrio)
bom queagenteobserveisso,queacomunidadedasreas rurais deNovaFriburgo, comoSo Pedro,Lumiar,Boa
Esperana e adjacncias so populaes que preservaram a Mata Atlntica. (Representante comunitrio)
Entretanto, o fato de Nova Friburgo ter sido preservada no pode ser relacionado exclusivamente ao seu modo de colonizao, mas tambm poca de sua ocupao, sobre o que cabem
alguns esclarecimentos.
A E XPLORAO T ARDIA
538
DE
N OVA F RIBURGO
No incio dos anos 1700, as regies de Vassouras, Petrpolis, So Marcos e Pira j tinham
suas terras ocupadas, sobretudo por plantadores de caf, enquanto a dos Sertes do Macacu,
incluindo a regio do Morro Queimado (corresponde atualmente a Nova Friburgo e Cantagalo), estava ainda praticamente intocada, quase toda por abrir. Segundo Jaccound (1999:86),
reprodues de um mapa de 1767, atualizado em 1801, bem como todos os demais mapas
antigos sempre apresentavam toda essa regio como um Serto ocupado por vrias naes de
ndios brabos. Para o historiador, inexistem registros de nmero de silvcolas, sua tribo ou
nao, sendo raras as evidncias, e ausentes os escritos antigos fazendo referncia a ndios que
tenham vivido na rea ocupada, hoje, por Nova Friburgo. A regio, protegida por montanhas
altssimas, permaneceu inexplorada por no possuir pau-brasil, diamantes ou ouro, e no ser
propcia para a cana-de-acar. Ainda segundo Jaccound (1999:41),
Os Sertes do Macacu (...) regio que se expandia alm do rio Paraba, chegando s fraldas da
Mantiqueira (...) at o ocaso do sculo XVIII, foi considerada territrio proibido porque o
governo acalentava esperanas de, um dia, encontrar riquezas naqueles chos. Como as
provncias minerais das Minas Gerais, Gois e Cuiab, por suas extenses incomensurveis,
demandavam tremendo esforo para serem fiscalizadas (...) o governo pretendia resguardar
aquela nova e extensa rea para somente ser pesquisada e explorada mais tarde, quando fosse
possvel controlar a sada das riquezas que, porventura, ali fossem encontradas. Talvez por isso
mesmo, interessadas em afugentar os aventureiros, as autoridades tenham propagado que
aqueles sertes eram habitados por naes de ndios hostis.
Foi essa a regio escolhida por Joo VI para abrigar os imigrantes suos (e posteriormente
alemes) em 1818. Mesmo com a ocupao tardia, importante considerar a parcela de mrito
de preservao da Mata Atlntica relacionada com a forma de ocupao do espao e com as
tradies agrcolas desenvolvidas pelos colonos suos e que persistem na cultura de seus descendentes, os agricultores de Lumiar e adjacncias. Mas a partir da dcada de 90, com a
aplicao da lei de proteo para a Mata Atlntica, os agricultores foram surpreendidos com a
proibio de roar suas terras que estivessem em pousio, subitamente consideradas florestas
em regenerao, a serem preservadas.
O estudo de Diegues (2002) sobre o mito da natureza intocada interessante por evidenciar o quanto tem sido conservadora a abordagem adotada pelos planos de administrao
federal e de organizaes no-governamentais. Tais planos levam em conta somente a interferncia humana negativa sobre as reas naturais protegidas, sem fazer a necessria distino
entre os interesses econmicos externos s reas e as atividades daquelas populaes tradicionais que, em grande parte, foram responsveis pela manuteno da diversidade biolgica que
hoje se pretende preservar.
O desconhecimento, por parte da sociedade nacional mais ampla, tanto das necessidades
quanto das prticas e tradies agrcolas, e a conseqente desconsiderao da cultura rural no
treinamento dos tcnicos, bem como da imprensa na abordagem da temtica, tem resultado
em um tratamento punitivo e injusto contra o trabalhador rural.
539
CRTICAS E ATUANTES
E PISDIOS
DE
V IOLNCIA C ONTRA
A GRICULTOR
O primeiro problema do agricultor aquinormalmente est quase sempreo Ibama,n? (...)porque o homem que
trabalha nalavoura(...),pra voctrabalhar, fazersua produo,porque nsvivemos disso,derepenteaparecegente
doIbamaaqui.Ohomem docampoestsendo tratado quasecomo,pradizera verdade,quasecomoum bandido!
(Agricultor)
Um episdio ocorrido no ano 2000 marcou a comunidade de Lumiar e serviu para acirrar a animosidade da populao contra a fiscalizao ambiental. O dono de um aougue,
pertencente a uma famlia tradicional da regio, foi espancado por fiscais do Ibama. Segundo
os relatos sobre o incidente, o rapaz estava transportando um novilho ferido para sua casa em
Lumiar, onde pretendia trat-lo. Foi quando os fiscais do Ibama o viram. Segundo a agente de
sade que o socorreu, ele foi trazido todo ensangentado:
(...) Eletinha colocado o garrote em cima do carro,amarrou (...) Pra eleno tombar em cima do caminho e no
se machucar. (...) A o pessoal do Ibama tava no bar tomando cerveja em Lumiar e viram o garrote passando
amarrado em cima do carro (...)A eles seguiram o cara (...) e acharam que tava judiando do animal. Praticaram
aquela violncia com o rapaz, n? (...) A ele [fiscal] falou assim: Voc vai descer e vai se entregar? A ele disse:
No, euno voume entregar,porque eut tratando do animal.A, deram um puxo nele, decima docarro pro
cho emachucaram eletodo! Espancaram ele, derrubaram do carro pra baixo...E depois chutaram ele.Ele ficou
com a coluna, assim, como que se diz,a coluna cervical, praticamente quase quebrada.Ficou no hospital uma
porode tempos usandoaparelho uns seis ouoitomeses.Elenopodia nem trabalhar.(...) Tirarammuito sangue
dele. Foi uma violncia brutal, e no quintal da casa dele, praticamente em casa. (Agente de sade)
Outro episdio envolvendo humilhao, danos materiais e morais e espancamento narrado por vrios moradores, inclusive pela vtima, um senhor idoso que em julho de 2000 reuniu
foras e, chorando, narrou essa experincia durante um evento pblico na ONG Ao Rural.
O Sr. O. [vtima] contou a histria e os 500 lavradores aplaudindo...E o representante do Ibama, Seu R., rindo,
namesa conversandocom orepresentantedogovernador,apontoquens tivemosqueinterviredizer:Olha,quem
fez isso no foi nem nenhuma guerrilha, foram os agentes do governo estadual! (...) Ele teve uma visita do IEF,
doBatalho Florestal,dentroda casadele,onderoubaram todasas economias dele,eas armasantigas erelgios que
eletinha pra decorao. E arrancaram os dentes deouro delecom alicate.Ele tinha uma dentadura dourada. Os
dentes deleforam arrancados com alicate,e elefoi transportadopro batalho,espancado edepois solto de madrugada naserra,segurandoas calas, queforam cortadascom uma navalha decima embaixo. (...)Um caminhoneiro
o trouxe at Mury, depois um outro deu uma carona at a casa dele. (Representante comunitrio)
Seu O. um homem trabalhador,ele trabalha com luzde lampio noite,tem uma famlia grande, av.(...) Ele
foidenunciadoporumapessoaqueo visitou,porqueele tinhacachorro eumas espingardas velhas dessasde socar
plvora pela boca (...) entraram na casa dele noite, levantaram a saia da filha delecom um rifle,pra procurar o
trinca-ferro (pssaro), debaixo da saia da filha dele. (...) Ele contou, e a filha, que era noiva nessa poca, perdeu
o casamento porque foi desonrada, n? Isso da um dos casos mais gritantes. (...) Ele me disse queo dia que ele
encontrar algum que represente esse tipo de autoridade ele mata com a foice dele. Ele no faz isso, no tem a
coragem nem os meios de fazer (...) O homem t traumatizado at hoje. (Representante comunitrio)
Inmeros programas e iniciativas de promoo da sade, preservao ambiental e, mais

recentemente, de turismo ecolgico, cujo declnio nos foi relatado, no agregaram a necessria
540
participao comunitria. As iniciativas frustradas de reunir a comunidade em torno dos supostos interesses locais necessitam investigao. A questo do sentido atribudo aos programas
alm de aspectos intersubjetivos que interferem nas aes rurais costuma ser insuficientemente considerada por seus idealizadores. Iniciativas espordicas e sem continuidade, conflitos de
poder no interior dos grupos, falta de clareza de intenes, falta de evidncias concretas que
garantam o sucesso das estratgias propostas esto entre a constelao de fatores associados que
levam baixa credibilidade e falta de participao comunitria nas iniciativas e projetos.
Com os dados deste artigo, acreditamos ter somado informaes de outra ordem, muito
mais graves, que esto implicadas na rejeio ao ambientalismo. No s os interesses e valores
da comunidade rural so negligenciados nos projetos que proliferam para a regio, mas,
principalmente, em nome da defesa do ambiente que a populao experimenta a falncia, a
ameaa da fome, a humilhao, a represso e por vezes danos sua integridade fsica. Existe
ainda o problema das multas, outra fonte de tormentos:
muita tragdia queeles tm vivido aqui.Eu acho que as menores multas oito mil reais.As pessoas falam assim:
nem minha lavoura toda,nem que eu venda um pedao do terreno,vai dar pra mim pagar essa multa. E se no
pagar,eles num podevenderum pedao do terreno.E nafalta [morte]dos donos do terreno,a famliatambm fica
com o terreno preso. (Agricultora)
Tem o caso dedois funcionrios da prefeitura,hoje ganhando 200 reais l por ms. Um dono de seisalqueires, e
o outro de quatro alqueires, ali perto da Toca da Ona. Antes, era produtor rural, com uma vida organizada (...)
Desistiu!(...) Tentaram aplicar neles uma multa de quatro mil reais.Esse valor um resultado econmico que ele
no tem em um ano detrabalho (...)E depois abaixou pra800 reais...Eles, indignados pararam a produo rural.
O stiot nomato.E omesmofiscal,segundo eles, j levoudoiscompradores dacidadepra compraroterreno deles,
pelo preo da multa [riso].E disseram:sevocvender [seustio]promeu amigo,eu tiro a multa etal,e vocfica com
o dinheiro. (Representante comunitrio)
Assim como nesse depoimento, outros dois representantes comunitrios crem que a questo
das multas por vezes envolve corrupo dos agentes de rgos pblicos. Ainda que os entrevistados dirijam suas crticas aos rgos pblicos, so atores isolados no nvel local que parecem
estar praticando arbitrariedades contra a populao rural. Em nenhum momento imaginamos
que seja parte das polticas e projetos dos rgos pblicos o exerccio da violncia. Um dos
representantes comunitrios entrevistados tece uma hiptese sobre os quadros que atuam na
proteo ambiental nas reas rurais de Nova Friburgo, para tentar explicar tais ocorrncias:
Porqueo brao armadodoIbama edoIEF oBatalho Florestal.Quegeralmentesopoliciaisque,porterem uma
pssima formao e atuao na polcia,o castigo deles vir pro interior, ondeeles no tm jogo de bicho,ponto de
drogas pra achacar... Eles consideram isso aqui um lugar miservel. Ento, o castigo que se d aomilitar mal
formado, corrupto,l no Rio mandar elepra c.Ele vem com toda violncia, fazer um trabalho vingativo contra
as populaes locais. (Representante comunitrio)
541
A USNCIA
DE
A ES E DUCATIVAS
COMO
C ONTRAPONTO
R EPRESSO
parte as suspeitas de corrupo, e os registros de violncia, o aspecto mais estarrecedor da represso praticada na rea que no so oferecidas alternativas ao morador, seus
hbitos e costumes so proibidos por vezes sem maiores explicaes ou oportunidades para
mudar de atividades. a represso pura e simples, sem valor educativo, como evidenciado
neste depoimento relacionado proibio de criar pssaros:
Quando o fiscalentrou dentroda casa do moradorpra pegar um passarinho,(...) elej tirouum revlverda cinta.
(...)Isso foiofiscalmesmoquemecontou:eu tireium 38.Resultado, essesenhor ficouextremamente traumatizado.
uma pessoa deuma sadedelicada (...) uma coisa meio curiosa, n?Voc v um carro chegar com dois fiscais
dentro e tal. A diz: No pode passarinho! E quebra a gaiola. Eu acho que pra voc reprimir um problema de
passarinho,no assim.Noadiantounadaporqueelescontinuam criando.(...)Tem passarinhoquesecantar bem,
vale cinco mil reais, poxa! Trinca-ferro sobretudo, n? Ento pra quem ganha 200! Sabe, um problema! E o
passarinho no sesabe quefim levou.A j comea a suspeita deque os fiscais vendem os passarinhos!Porque no
tem uma explicao:Olha, euvou pegar teu passarinho,ele t preso, vocpode ir l verificar.Ouento: Eu vou
soltar evoc vaicomigo pra ver queeu t soltando. No.Eles pegam e levam o passarinho. injusto porque no
botou nada no lugar. (Representante comunitrio)
Anossaobservaoquequandoapessoasofreessamulta,enfim,essa aorepressiva,elano recebenenhuma ao
educativa, nenhuma oportunidade de reparar ou de mudar a sua atividade. (Representante comunitrio)
De modo geral, os representantes comunitrios do projeto DLIS constatam a dificuldade

de se impedir o trabalho agrcola sem oferecer qualquer opo alternativa:
Deacordo com o Decreto 750, no regulamentado, (...)rgos ambientais esto impedindo que as pessoas, pelo
arbtrio deles,rocem ospastos, cuidem das lavourasexistentes, enfim,exeram aqueletrabalho queos pais,os avs
e bisavs fizeram. (...) e toda a legislao de proteo ambiental, interpretada por esses rgos, gera xodo, gera
revolta.No huma alternativa de substituio desse meio devida por outros.No adiantachegar pra uma pessoa
que notem umcurso,umtreinamento,nemtem capital,dizendo:Olha,agora vocno podemais terpasto,roar
o seu bananal, voc vai ser dono de hotel. No existe isso! (Representante comunitrio)
A S R ARAS M ANIFESTAES C OLETIVAS C ONTRA
A MBIENTALISMO
Foram relatadas duas nicas ocasies, uma em Lumiar e outra em Rio Bonito, em que a
populao local teve um comportamento coletivo agressivo. Ambas se deram em eventos
pblicos, relacionados com o ambientalismo. Em uma delas a populao ouvia j a terceira fala
dos tcnicos presentes e, como sempre ocorre, ouviam, em silncio, sobre a criao de uma
rea de reserva. importante destacar que a simples oferta de palavras no costuma ter
qualquer fora de convencimento para o trabalhador rural. Apenas as evidncias concretas tm
essa capacidade de gerar interesse e motivar qualquer iniciativa de adoo de novos mtodos
ou estratgias de manejo ambiental ou gerao de renda. compreensvel que sejam necessrios resultados bastante plausveis para modificar prticas centenrias. E mesmo assim, mesmo
diante das evidncias de sucesso das novidades propostas, os agricultores tendem ainda a
considerar os riscos de ruptura social ou de perdas econmicas envolvidos nas inovaes. De
um modo ou de outro, suas prticas tradicionais vm mantendo sua reproduo social h

vrias geraes, e essa a principal evidncia concreta de que necessitam para reafirmar seus
hbitos e preferncias.
Por todas as evidncias concretas de perdas e ameaas que o ambientalismo lhes rendeu,
os agricultores que ouviam a fala sobre a criao de mais uma rea de reserva, o Parque
Estadual de Trs Picos, j se encontravam revoltados, por continuar no aceitando que, tendo
a posse das terras, no poderiam mais dispor delas como bem entendessem. Foi quando um
pequeno deslize, um pequeno erro na fala do palestrante, serviu para desencadear todo um
processo de catarse coletiva.
uma comunidade queeu acho que, como outras vizinhas tambm (...)que abaixam muito a cabea pra tudo. E
foi anica vezque euposso dizer queeuvi o pessoal revoltado.E sedeixasse,ia...Sabe?Senohouvesseuns panos
quentes,uma turma do deixa disso, eles iam atsair pra destruir muita coisa. Foino encontro emLumiar,l que
houve. (...) Foi uma catarse (...) Teve a fala do comandante do Batalho Florestal, a fala do representante do IEF
(...)e foiquando o representante do Ibama comeoua falar e ele errou um pequeno detalhe tcnico queera um
detalhe deroada. Porqueaqui sefaz a roada com foice,eele sereferiu roada com faco. Aquela foia deixa que
opessoalqueriapra comearaxingar,eater umdesrespeitoquenofazpartedoperfildeles(...)Masnessemomento
o pessoal comeou a xingar: Ah, babaca! Ningum roa de faco! Sai da! Cai fora! Voc no entendede nada!
Olha, foi tanta gritaria, que o tcnico do Ibama, ele ficou nervoso, comeou a complicar o discurso dele, a fala,
dizendo que ele era a favor do povo tambm,que ele foi representante em Braslia da CUT,no sei oqu. Ai ele
misturou tudo que canal eficou um rolo danado. Ele tinha ido falar do ParqueEstadual dos Trs Picos,mas ele
teve uma fala confusa, no foi compreendido. (Representante comunitrio)
As deliberaes sobre reas de reserva e parques pegam de surpresa os moradores das

reas rurais. Segundo Diegues (2002), o Estado impe sobre espaos territoriais, onde vivem
populaes tradicionais, outros espaos, tidos como modernos e pblicos (parques e reservas), de onde, por lei, necessariamente devem ser expulsos os moradores. Em um primeiro
momento, esses atores sociais so invisveis, e os chamados planos de manejo dos parques
sequer mencionam sua existncia. Nas palavras de um neo-rural morador de Maca de Cima:
A gente no morre nunca mais! Eu j sou tombado [a rea tombada], reservado [tambm reserva florestal],
protegido[a rea tornou-se APA rea deProteo Ambiental] eagora, parqueado![com o recm-criadoParque
Estadualdos Trs Picos].As autoridades decidem tudo,com baseem mapas.Eles abrem um mapa sobreamesa e
dizem: Ah! Aqui ser uma reserva!. (Neo-rural)
bem provvel que se realizem levantamentos tcnicos para deliberao de reas de reserva, mas temos razes para crer que tais estudos no incluem aspectos antropolgicos e subjetivos das populaes residentes. Tambm Diegues (2002) afirma que at hoje, no Brasil, a avaliao de uma rea a ser declarada unidade de conservao tem sido responsabilidade nica dos
cientistas naturais.
Como ocorre na rea da sade e provavelmente em outros campos de conhecimento,
modelos e propostas so desenhados de fora pra dentro em relao ao controle dos grupos aos
543
quais se destinam, e depois lhes so apresentados. Para Vessuri (1994), no se pode impor
uma viso cultural, que sempre moral, queles que no compartilham os mesmos pressupostos. Mesmo que aparentemente se ocupando de um mesmo tema, o ambientalista, o profissional da sade, o tcnico da rea ambiental, o poltico e o lavrador so, em princpio, ncleos
discursivamente distintos. Renem experincias, imaginrios, saberes, racionalidades e expectativas distintos. Os processos de negociao e disputa de sentidos s se estabelecem no encontro de
suas diferenas. Mas, como constatamos em outras pesquisas sobre programas e projetos em
reas rurais (Rozemberg, 1994, 1998, entre outros), quando as diferenas so negadas no etnocntrico exerccio da fala sem escuta, o encontro no se d. E foi assim que, desconhecendo a existncia de um outro saber, um outro conjunto de pressupostos e de interesses da populao residente, os expositores no evento sobre a criao do Parque Estadual de Trs Picos foram alvo de
um rancor h muito acumulado contra o significado do meio ambiente e suas conseqncias:
Ento tudo isso vai gerando um rancor.(...) Quando voc deixa um furo numa informao, eles seafirmam. (...)
E falam: No, voc no sabe de nada, t vendo? , t vendo... P, voc igual a mim... Eu no sei do que voc
sabe, mas voc no sabe do que eu sei, entendeu?. (Representante comunitrio)
Uma leitura possvel desse episdio diz respeito total desconsiderao por parte das
autoridades da vasta experincia do homem do campo quando o assunto ambiente (ainda
que os agricultores no gostem do termo). como se a populao estivesse gritando: Eu
tambm tenho um saber, e exigindo ser tratada como interlocutor e no como depositrio de
tantos discursos incompreensveis, que resultam em coeres.
Infelizmente, nos programas e projetos, tudo se passa como se as propostas em oferta
fossem compreendidas e apropriadas por todos de maneira idntica. Nas palavras de Neto
(1999:5), os sujeitos so unificados semntica e socialmente, como se estivessem fixados, material e simbolicamente, em torno de padres universais. Tambm Duarte (1998) nos alerta para
o fato de que o ser humano no est submetido a uma distribuio e organizao do sentido
nica e imutvel, como, alis, acredita quase toda gente, imbudos que somos de nosso etnocentrismo.
A R EVOLTA C ONTRA O A MBIENTALISMO

C ONTRA O A MBIENTE
SE
T RANSFORMANDO
EM
R EVOLTA
Um dos nossos compromissos ao realizar esta pesquisa foi o de dar visibilidade s conseqncias, no senso comum das populaes agricultoras, da represso da agricultura em prol
da preservao ambiental. Quatro anos de observao de campo nos permitem afirmar a existncia de um processo de transferncia da revolta contra o ambientalismo para o ambiente. Em
parte, isso se deve necessria afirmao da agricultura e conseqente sobrevivncia do agricultor como mais relevante do que a de plantas e animais. Nas palavras de nossos vizinhos, que
passaram a ter as espcies da Mata Atlntica como competidores por nichos de subsistncia,
No possvel que agora a vida do trabalhador vale menos que a de um animal (Agricultor).
Os representantes comunitrios de outras localidades rurais por ns entrevistados parecem

estar tambm cientes dos efeitos colaterais do ambientalismo. como se todo o esforo ambientalista estivesse promovendo resultados justamente opostos aos desejados. Como moradores dessas reas, testemunhamos diariamente a revolta e a frustrao sendo vertidas contra o ambiente.
A palavra ambientalista, protetor da natureza,hoje, representa inimigo do produtor rural,aquelequeno tem
meios de sobrevivncia outros que no sejam a produo rural.A nossa tese de queo arbtrio dadoaos fiscais do
Ibama,doIEF,edoBatalho Florestal,quenem sempre conhecema legislaoa,eas executamcorretamente, cria
condies para a corrupo, aviolncia eprestam o anti-servio do que eles deveriam estar fazendo.Ea contrapartida do lavrador, da pessoa queacionadapor umdesses rgos,tocar fogonoterreno dovizinho,destruir amata,
num momento que elesente quea fiscalizao afrouxou, num intervalo degoverno, ouqualquer coisa desse tipo.
Nessa semana mesmo eu j tive que fazer uma representao na delegacia de polcia, porque meus vizinhos
incendiaram os meus pastos, porque ns somos ambientalistas. (Representante comunitrio)
A palavra meio ambiente l [na localidade dele],hoje em dia xingamento, n? Ento isso a estragouo prprio
meio ambiente, n? Voc tentar trabalhar alguma coisa no meio ambiente fica difcil voc reverter.(Representante comunitrio)
porque a natureza t virando uma inimiga, n?Anatureza...isso achoque requerum levantamento,talvez. Mas
a natureza... Se bem que a gente no pode generalizar. (Representante comunitrio)
evidente que no se pode generalizar, porm o fenmeno digno de nota. Muitos

agricultores, ao se verem na impossibilidade de agredir os ambientalistas ou fiscais que lhes
causam danos morais e materiais, vertem esse dio contra as espcies da prpria Mata Atlntica, que, como vimos, so mais bem tratadas pelo poder pblico do que eles. Ou seja, a prpria
lei ambiental, tal como vem sendo executada, acaba merecendo, ela mesma, um estudo de
impacto ambiental!
Ento essa ira que vertida contra as plantas econtra as espcies mesmo, que sobraram da Mata Atlntica. (...)
Houvecasos em queas pessoas quelidavam com a natureza,de uma maneira atharmnica,fazendo umacaada
eventual,numa determinadapocadoanoetc.,depois deum traumadafiscalizao,passaramindiscriminadamente
a matar os animais como se fosse uma vingana contra o fiscal. E a tocar fogo nas matas. (Representante
comunitrio)
A impossibilidade de meter a foice no agente repressor fazcom queo dio seja contra a natureza.(...) Qualquer
rea empousio, em regenerao, uma ameaaem potencial.Eles vodiscretamentematandoas mudas nobres e
tudo mais quese o Ibama ver crescendo vaiobrigar a manter vivo.Quanto mais rara evalorizada uma espcie,
mais necessrio que ela morra logo, para que a rea seja ganha para a lavoura. (...) rvore demadeira nobre,
lontras,pacas,pssaros em extino etoda forma de vida quea leiprotege.Por isso que esttudotodestrudo aqui
[na localidade dele]. (Neo-rural)
Depoimentos de agricultores afirmando tais prticas so difceis de obter. Eles tm clareza da importncia atribuda pela sociedade mais abrangente, gente de fora, ao ambiente. Mas
quando a amizade se consolidou, um ex-agricultor vizinho nos confiou:
O medo do povo nopoder mais prantar, quevem afome. Eles dizno vamo deixar crescer rvoreno, porque
seno nunca mais derruba, a nunca mais pranta, nunca mais come. (Agricultor)
545
CRTICAS E ATUANTES
C OMENTRIOS F INAIS
Uma das crticas feitas ao informe da Comisso Brundtland (WCED, 1987 apud Vessuri,
1994:203) foi o de que suas recomendaes se referem al ambiente pero no a las maneras de quienes
viven en el. Para Vessuri, o diagnstico global feito pela referida comisso adequado e eloqente, mas depois de reconhecer que muito do que prope s seria alcanvel com uma
quantidade substancialmente maior de fundos por parte das agncias internacionais, ela no
aprofunda propostas concretas para levantar tais fundos e simplesmente espera que as atitudes
dos governos e dos cidados mudem.
Mas os governos das naes menos ricas se preocupam com seu futuro status econmico
em relao ao dos super-ricos, e mesmo o novo governo brasileiro se orienta por uma idia
ultrapassada de desenvolvimento como crescimento do produto interno bruto. Como os padres de produo e de consumo so incompatveis com os recursos que o planeta tem condies de oferecer, e as preocupaes distributivistas so pfias, parece inevitvel, ento, que os
pases pobres se tornem cada vez mais pobres, o que significa que suas condies de vida (o
ambiente) se deterioraro. Segundo Vessuri (1994:203),
O nico consolo que ocasionalmente alguns deles encontram uma maneira de manejar seus
assuntos construtivamente, mas, se no processo de enriquecimento, julgarem necessrio cortar alguns hectares de floresta primria, se descobrir que as populaes locais lamentaro
muito menos que a Comisso Brundtland.
Se vlido para o enriquecimento dos pases, isso tambm se aplica ao nvel individual,
pelo que cabe relativizar a afirmao de nosso vizinho agricultor, que coloca as prticas de
desmatamento na regio exclusivamente em termos do medo da fome. Est envolvida tambm a vontade de progredir e de acumular riquezas, seguindo exemplos da sociedade contempornea aos quais tais grupos passaram a estar expostos e que passaram a integrar. E, ainda, a
disputa por fazer valer seu prprio ponto de vista sobre o ambiente.
Assim, Diegues (2002) aponta a necessidade de se evitar uma viso simplista do selvagem
ecologicamente nobre (Redford apud Diegues, 2002:23), pois nem todos os moradores rurais
so conservacionistas natos, mas entre eles h populaes tradicionais que armazenaram vasto
conhecimento emprico sobre o funcionamento do mundo natural em que vivem. Para Diegues
(2002), planos de manejo ambiental no podem mais ser objeto de imposio por cientistas e
burocratas. Somente com a participao comunitria a biodiversidade e a cultura de uma regio
podem ser protegidas, mas isso exige flexibilidade, consultas contnuas e um dilogo constante
com a populao local, alm da incluso de cientistas sociais nas equipes de trabalho. O autor
oferece alguns exemplos de programas que vm sendo bem sucedidos nesse sentido.
O papel da antropologia nesses casos o de oferecer informaes para favorecer a negociao e a aprendizagem mtua entre saberes, interesses e valores no que tange s questes
ambientais. Segundo Vessuri (1994), se a investigao agrcola, por exemplo, ampliasse seu
546
foco, com incorporao da perspectiva antropolgica, seria possvel integrar experincias, solues empricas e contribuies criativas de populaes com vasta experincia em agricultura
de subsistncia. Essa integrao poderia resultar em fontes provedoras de alimento e de combustvel, ou permitir o redescobrimento e adaptao de gros e plantas antigamente conhecidas s necessidades atuais. Seria possvel conhecer seus usos alternativos, mtodos de conservao, secagem, triagem, suscetibilidades a doenas. Enfim, so mltiplos os caminhos de ampliao mtua e de integrao dos conhecimentos e tcnicas de manejo ambiental.
Os resultados aqui expostos demonstram que nas localidades rurais de Nova Friburgo nos
debatemos na pr-histria da proposta apresentada por Vessuri (1994), pois, alm de no terem
valorizados seus saberes agrcolas tradicionais, os prprios agricultores so violentamente reprimidos ao exerc-los. Por ausncia de interlocuo educativa, sequer tm acesso aos motivos
globais do ambientalismo, que dir ter o seu ponto de vista e os seus saberes considerados. E
tudo em favor da preservao do ambiente. A concepo errnea de que os interesses da floresta e os interesses do homem da floresta possam ser separados revelou as conseqncias desastrosas de uma tal separao entre ambiente e cultura, que parece estar levando ambos mais
velozmente extino.
A G RA CE CI ME NT OS
minha me, Nilza Rozemberg, promotora de turismo no Vale do Paraba, pela riqueza
de suas contribuies ao estudo. Aos representantes comunitrios entrevistados, que partilham
a angstia cotidiana de testemunhar ao vivo a devastao da Mata Atlntica remanescente e
dos conhecimentos ecolgicos tradicionais de seus habitantes.
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PROBLEMAS SOCIAIS
Descrio e Anlise das Relaes entre Gesto de gua Doce ...
30. DESCRIO E ANLISE DAS RELAES
ENTRE GESTO DE GUA DOCE E

EXERCCIO DA CIDADANIA NO BRASIL
CONTEMPORNEO
Carlos Jos Saldanha Machado
iversos aspectos da vida humana e de uma sociedade esto associados diretamente

qualidade do meio ambiente e da vida de sua populao, atuando como determinantes no
perfil da mortalidade de pessoas (12a Conferncia Nacional de Sade Sergio Arouca, 2003).
Alm de fatores socioeconmicos como, por exemplo, distribuio de renda, condies gerais
de saneamento ambiental, de trabalho, moradia e escolaridade, o acesso gua de boa qualidade uma das condies essenciais para a manuteno da vida e a gerao das riquezas necessrias ao desenvolvimento sustentvel de uma nao.
Contudo, em sociedades urbano-industriais como a brasileira, as fontes disponveis de
gua esto comprometidas ou correndo risco de deteriorao como resultado do crescimento
demogrfico;1 do desenvolvimento industrial e tecnolgico acelerados; das desigualdades sociais e regionais;2 da concentrao da populao junto aos rios e ao mar e o conseqente uso de
rios, crregos, lagos e lagoas para diluio do esgoto domstico 3 e de efluentes industriais; do
1
O Brasil levou 450 anos para atingir 50 milhes de habitantes em 1950. Em 24 anos a populao dobrou e chegamos em
1974 a 100 milhes. Em apenas 26 anos acrescentamos outros 50 milhes e atingimos 1990 com 150 milhes. Apenas uma
dcada depois, ultrapassamos, segundo o Censo 2000 do IBGE, 170 milhes.
Segundo o Censo 2000 do IBGE, cerca de um quarto dos brasileiros que trabalham no pas ganha at um salrio-mnimo. Isso significa
viver e, na maioria das vezes, sustentar a famlia inteira com menos de R$ 151,00 (salrio mnimo em 2000). Da populao ocupada,
24,4%, ou 15,788 milhes de pessoas, esto nessa condio. Os nmeros indicam ainda que mais da metade dos brasileiros que
trabalham, ou 51,9%, ganham at dois salrios mnimos (SM). J os que ganham mais, acima de 20 SMs, so apenas 2,6% da populao
ocupada, ou 1,682 milho de trabalhadores. A desigualdade flagrante entre as regies do pas. No Nordeste e Norte, 46,2% e 30% da
populao, respectivamente, recebiam at um SM, contra 15,9% no Sudeste. Esta ltima regio tem a maior parcela dos que ganham
mais de 20 mnimos: 3,3%. O Censo mostra tambm que h 5,9 milhes de pessoas que trabalham, mas no recebem salrio. So 9,3%
das pessoas ocupadas no pas. O IBGE revela, ainda, que persiste uma desigualdade na educao entre as regies: a proporo de
pessoas sem instruo ou com menos de um ano de estudo no Nordeste (17,9%) trs vezes maior que no Sul.
Segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico 2000 do IGBE, o servio de coleta de esgotos sanitrios do pas com 15,01 milhes de
ligaes prediais para o esgotamento sanitrio de 21,96 milhes de economias, das quais 18,19 milhes so residenciais traduz o
atendimento de 70,94 milhes de habitantes, representando uma cobertura de 42% da populao total ou 51% da populao urbana.
Esses dados levam concluso de que ainda bastante expressivo o contingente populacional que no dispe dessa infra-estrutura
bsica. Por sua vez, o cruzamento dos dados sobre densidade populacional com o desenho das principais bacias hidrogrficas do
Brasil apresentado no Atlas do Censo Demogrfico 2000 do IBGE mostra que a costa das regies Sudeste e Nordeste e as bacias dos rios
Paran e Maca so os mais importantes ncleos habitacionais do pas. Quase 39% da populao brasileira vivem em torno dessas
duas bacias hidrogrficas. A bacia do rio Paran rene 54 milhes de pessoas ao longo de seus 893 mil quilmetros quadrados de
rea. Na mdia, so cerca de 60 pessoas por quilmetro quadrado. J a bacia do rio Maca, na costa do Rio de Janeiro, tem 11,7
milhes de pessoas no seu entorno, o que representa uma densidade de 737 pessoas por quilmetro quadrado.
551
CRTICAS E ATUANTES
uso inadequado da irrigao na agricultura; da superexplorao dos mananciais ou fontes de

gua no meio natural, superficial ou subterrnea; do desmatamento das matas ciliares; do
assoreamento dos corpos dgua; da falta de controle preventivo exercido pelo poder pblico
na grande maioria dos 5.561 municpios da federao.
Diante do fato de que a gua tornou-se um elemento natural ameaado em termos de
qualidade e quantidade,4 os estados-membros da federao e a Unio passaram, esto, a discutir e fundamentar seus respectivos aparatos legais e institucionais sobre recursos hdricos, isto
, a gua doce superficial e subterrnea destinada a usos, e a redefinir suas polticas para o setor
ambiental, em ritmos diferenciados, tendo como princpios bsicos o gerenciamento por bacia
hidrogrfica, a gua como bem econmico, a descentralizao, a integrao e a participao
dos usurios no processo de gesto de recursos hdricos.
Nosso objetivo aqui descrever e analisar a relao entre a gesto de gua doce e o exerccio da cidadania no Brasil ao longo dos ltimos sete anos. Para tanto, ser apresentado, inicialmente, um quadro resumido da distribuio da gua doce no mundo e no Brasil; em seguida,
ser feita uma descrio sucinta das caractersticas da gesto da gua no Brasil, depois de 1997,
quando o governo federal instituiu, por intermdio da Lei n. 9.433, a Poltica Nacional de
Recursos Hdricos; depois, sero formulados e defendidos argumentos em prol de uma gesto
pblica colegiada dos recursos hdricos, com negociao sociotcnica, por intermdio de Comits de Bacias Hidrogrficas; finalmente, sero apresentados e discutidos algumas dificuldades e limites para a implantao e consolidao de uma poltica descentralizada, participativa e
sustentvel voltada para a sade ambiental das populaes e seus recursos hdricos, bem como
alguns mecanismos para que aquelas dificuldades e limites sejam superados, ou ao menos
minimizados.
DISTRIBUIO Q UANTITATIVA
DA
GUA DOCE
Segundo dados quantitativos produzidos por hidrlogos (Shiklomanov, 1998), 97,5% da

gua disponvel na Terra so salgadas e os 2,493% de gua doce restantes esto concentradas em
4
552
Essa realidade se expressa de forma dramtica nas regies metropolitanas, onde 78,6% de seus municpios tm favelas em
seus territrios; nas cidades que fazem parte das regies metropolitanas de Belm (PA), da Grande Vitria (ES) e da
Baixada Santista (SP), esse percentual atinge 100%. Todos os percentuais obtidos com base em informaes das prefeituras aparecem na Pesquisa de Informaes Bsicas Municipais 2001 do IBGE. Nesse contexto de degradao socioambiental, digno
de nota o fato de que a segunda metrpole latino-americana, So Paulo localizada na bacia do Alto Tiet, a qual integra
a bacia do rio Paran, drena uma rea de 5.755 km2 e abrange cerca de 70% da Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP),
formada por 39 municpios povoados por cerca de 17,5 milhes de habitantes vem assistindo nos dois ltimos anos ao
agravamento contnuo da crise de abastecimento de gua decorrente da escassez quantitativa (queda de volume dos
reservatrios) e qualitativa (gua disponvel escassa e com alta concentrao de poluentes). Tal situao obrigou o governo
estadual a decretar o rodzio no abastecimento de gua na cidade no ms de novembro de 2003. Por sua vez, esse quadro
vem pouco a pouco se tornando uma realidade na quarta metrpole latino-americana, o Rio de Janeiro. A bacia do rio
Guandu, responsvel pelo abastecimento de 9 milhes de pessoas da regio metropolitana, corre o risco de assumir as
mesmas caractersticas da bacia do rio Tiet, ou seja, atingir um nvel to alto de poluio que sua gua no possa ser mais
tratada para tornar-se potvel nos prximos cinco anos. Atualmente essa situao vem sendo contornada com o crescente
uso de produtos qumicos pela Companhia Estadual de gua e Esgoto (Cedae) para tornar a gua bruta do Guandu potvel
segundo os padres de qualidade fixados pelo Ministrio da Sade (Portaria n. 1.469/00, que substituiu a de n. 36/90).
geleiras ou regies subterrneas de difcil acesso; sobram, portanto, apenas 0,007% para o uso
humano, disponvel em rios, lagos e na atmosfera. No cenrio internacional, apenas nove
entre os quase 200 pases que compem essa comunidade concentram cerca de 60% dos recursos hdricos do mundo.
Apesar da situao privilegiada do Brasil, pas que detm entre 12% e 15% daqueles 0,007%
de toda a gua doce disponvel no planeta, gua destinada ao consumo humano, irrigao e
s atividades industriais, graves problemas o afligem, alm da poluio, relacionados distribuio irregular dos recursos hdricos e ao desperdcio presente em todos os nveis da sociedade (Agncia Nacional de guas, 2002). Setenta por cento da gua brasileira esto na regio
Norte, onde est situada a bacia Amaznica e vivem apenas 7% da populao; a regio CentroOeste, segunda maior detentora de gua do pas (15,7%) a menos populosa (6,5% do efetivo
total); a regio Sul concentra em seu territrio 6,5% dos recursos hdricos e 15% da populao;
a regio Sudeste, que tem a maior concentrao populacional (42,63% do total brasileiro),
dispe de apenas 6% dos recursos hdricos, e a regio Nordeste, que abriga 28,91% da populao, dispe apenas de 3,3%. Portanto, apenas 30% dos recursos hdricos brasileiros esto disponveis para 93% da populao. Entre 40% e 60% da gua tratada pelas 4.560 estaes de tratamento das prestadoras de servios de abastecimento de gua so perdidas no percurso entre a
captao e os domiclios, em funo de tubulaes antigas, vazamentos, desvios clandestinos e
tecnologias obsoletas (Machado, 2004).
O M ARCO L EGAL
DO
S ETOR
DE
R ECURSOS H DRICOS
Por mais de 60 anos, as polticas pblicas de recursos hdricos foram fortemente dominadas pela supremacia da gerao de energia, preocupao expressa at mesmo na denominao
do rgo nacional dedicado a disciplinar o uso da gua: Departamento Nacional de guas e
Energia Eltrica (DNAEE). compreensvel que tenha sido assim: a necessidade de gerao de
energia eltrica para impulsionar o desenvolvimento e a industrializao (e at mesmo para
permitir a implantao de sistemas de abastecimento de gua mais complexos, com uso de bombeamento por meio de motores eltricos) determinou a prioridade para o uso energtico da gua.
Contudo, a partir dos anos 90 do sculo passado, o governo brasileiro, diante dos alertas
sobre a iminente crise de disponibilidade de gua, em especial aps a realizao do Eco 92 no
Rio de Janeiro e do preceituado nos artigos 21 e 22 da Constituio Federal de 1988, equacionou medidas com o objetivo de minorar os problemas j existentes, num pas onde ainda
convivem a cultura da abundncia e a finitude do recurso gua. Em dezembro de 1996, o
Congresso Nacional aprovou o Projeto de Lei Nacional de Recursos Hdricos, que instituiu a
Poltica Nacional de Recursos Hdricos e criou o Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hdricos. Em 8 de janeiro de 1997, o presidente da Repblica sancionou a Lei n, 9.433,
dotando o Brasil dos instrumentos legais e institucionais necessrios ao ordenamento das questes referentes disponibilidade e ao uso sustentvel de suas guas.
553
CRTICAS E ATUANTES
Os principais instrumentos dessa poltica so os Planos de Recursos Hdricos (elaborados

por bacia hidrogrfica e por Estado), o enquadramento dos corpos dgua em classes, 5 segundo
os usos preponderantes da gua, a outorga de direito de uso 6 e a cobrana pelo uso dos recursos
hdricos.7 Como a implementao de tais instrumentos de carter executivo, foi criada, por
meio da Lei n. 9.984, de 17 de julho de 2000, a Agncia Nacional de guas (ANA), o rgo
gestor dos recursos hdricos de domnio da Unio.8
No mbito dos estados-membros da federao, as constituies promulgadas em 1989
refletiram a mesma sensibilidade em relao aos recursos hdricos que a Constituio Federal,
incluindo, entre seus preceitos, artigos e at captulos direta ou indiretamente ligados problemtica da gua, a seus usos e prioridades e sua participao nos recursos naturais e no meio
ambiente.9 Alguns estados se anteciparam regulamentao federal e instituram os seus pri-
Enquadramento significa fazer um programa para assegurar s guas de um corpo dgua uma qualidade compatvel com
os usos mais exigentes a que forem destinadas. Ou seja, enquadramento, alm de ser um cronograma de despoluio de
rios, lagos e aqferos, um valioso instrumento de poltica da gesto dos recursos hdricos, posto que oficializa metas para
assegurar a disponibilidade de gua no nvel de qualidade requerido pela sociedade que vive na e da bacia hidrogrfica.
Outorga quer dizer consentimento, assentimento, assenso, anuncia, aprovao, beneplcito. Indica a inteno do ato
administrativo mediante o qual o poder pblico, investido do poder outorgante, faculta ao administrado, ora outorgado,
o direito ao uso de certa quantidade de gua bruta de manancial (gua tal como encontrada nos mananciais, superficiais
ou subterrneos, independentemente de seu nvel de qualidade), medida na unidade de tempo, estabelecendo, quando
for o caso, o regime de utilizao (turnos) e outras restries que se faam necessrias, por tempo determinado. A outorga
constitui uma manifestao de vontade do poder Executivo, e objetiva assegurar o controle quantitativo e qualitativo dos
usos da gua, ao mesmo tempo que garante o direito do usurio outorgado. Para uma anlise conceitual desse instrumento
de gesto na perspectiva de um desenvolvimento sustentvel, ver Silva & Monteiro (2004).
Se a outorga reduz conflitos e permite o controle da qualidade e da quantidade da gua, assegurando o direito de uso da gua
ao outorgado, a cobrana, por sua vez, capaz de induzir o usurio adoo de uma postura de racionalidade. Portanto, elas
se complementam. Nacionalmente, os objetivos da implementao da cobrana pelo uso da gua podem ser assim resumidos:
a) gerenciar a demanda; b) redistribuir os custos sociais, uma vez que os preos a serem cobrados sero diferenciados de acordo
com a capacidade econmica do usurio; c) melhorar a qualidade dos esgotos, urbanos e industriais; d) formar fundos para
as obras e outras formas de interveno no espao da bacia hidrogrfica e, finalmente, e) fazer incorporar ao planejamento
global as dimenses social e ambiental de que se reveste o problema da gua de mananciais (Machado, 2003c).
554
Na condio de agncia gestora de um recurso natural e no de agncia reguladora da prestao de servios pblicos o
que a diferencia fundamentalmente das agncias j instaladas para os setores de eletricidade e de telefonia , a ANA tem
oito atribuies principais (art. 4o): 1) outorga onerosa de direito de uso de recursos hdricos em corpos dgua da Unio;
2) fiscalizar os usos de recursos hdricos nos corpos dgua da Unio; 3) implementar a cobrana pelo uso de recursos
hdricos da Unio; 4) arrecadar, distribuir e aplicar receitas auferidas por intermdio da cobrana pelo uso de recursos
hdricos; 5) planejar e promover aes destinadas a prevenir e minimizar os efeitos de secas e inundaes; 6) definir e
fiscalizar as condies de operao de reservatrios por agentes pblicos e privados, visando a garantir o uso mltiplo dos
recursos hdricos; 7) organizar, implantar e gerir o Sistema Nacional de Informaes sobre Recursos Hdricos, e 8)
estimular e apoiar as iniciativas voltadas para a criao de Comits de Bacias Hidrogrficas.
Somente a partir dos anos 1980 que se pode dizer que a questo ambiental efetivamente emergiu no interior do Estado. A
promulgao da Lei Federal n. 6.938 de 31 de agosto de 1981 (regulamentada pelo Decreto n. 88.351, de 01.06.83, alterado
pela Lei n. 7.804, de 18.07.1989, pela Lei n. 8.028, de 12.04.1990 e pelo Decreto n. 99.274, de 06.06.1990, a fim de introduzir
modificaes colocadas pela Constituio Federal de 1988), inaugurando a Poltica Nacional do Meio Ambiente, veio normatizar
e reunir em um s corpo legal, em escala nacional, procedimentos e aes relativas s questes de proteo, conservao e
preservao ambiental, instaurando um novo processo no tratamento dessas questes. Essa lei unificou os princpios ambientais,
chamando para si a responsabilidade sobre a superviso e a formulao de normas gerais da poltica ambiental em escala
nacional.A introduo de uma noo de meio ambiente na esfera estatal obrigou o Estado a se posicionar como instncia
reguladora das relaes e interaes entre as diversas dinmicas sociais concretas portadoras de lgicas, representaes,
valores e vises de mundo diferentes e, muitas vezes, conflitantes e a materialidade. Tal fato implicou o desenvolvimento
de inmeras estratgias, tanto por parte do Estado por meio da formulao de polticas, normas e regulaes ou, ao
contrrio, por meio da desregulamentao de atividades quanto da sociedade por meio da organizao e formulao de
demandas, que incluam um espao de participao no processo decisrio das polticas relacionadas ao meio ambiente e o
estabelecimento de direitos, entre outras. Para uma anlise detalhada desse processo, ver Machado (2000).
meiros planos estaduais de recursos hdricos. Para citar dois exemplos, So Paulo e Cear, por
intermdio da promulgao, respectivamente, das leis estaduais n. 7.663/91 e n. 11.996/92,
institucionalizaram o Sistema de Gerenciamento de Recursos Hdricos de So Paulo e o Sistema Integrado de Gesto de Recursos Hdricos do Cear. Outros estados, por razes diversas,
mas sobretudo de ordem poltico-partidria, s comearam a regulamentar dispositivos constitucionais mais recentemente.
Como veremos a seguir, independentemente desse processo regulatrio assistemtico, a
mudana na forma de encarar os efeitos das atividades humanas sobre o meio natural produto do fim da crena na capacidade infinita do meio ambiente em suport-los. Em todo o
mundo as preocupaes suscitadas com a realidade dos recursos hdricos, isto , as guas
destinadas a usos, tm induzido a uma srie de medidas governamentais e sociais, objetivando
viabilizar a continuidade das diversas atividades pblicas e privadas que tm nas guas doces
um de seus principais componentes, em particular daquelas que incidem diretamente sobre a
qualidade de vida da populao (Machado, 2003b). No se trata mais apenas de estabelecer
padres para emisses de poluentes ou de fiscalizar o cumprimento de normas tcnicas e
punir aqueles que, infringindo-as, poluem o meio ambiente, embora no se possa prescindir
dessas medidas. Aos governos, em especial, mas tambm s sociedades, de forma ampla,
atribuda a responsabilidade pela promoo de uma atitude nova em relao aos recursos
naturais e aos problemas ambientais.
A S I NOVAES C ONCEITUAIS
R ECURSOS H DRICOS
DA
L EI S OBRE G ESTO
DAS
GUAS
COMO
A Lei Federal n. 9.433/97, sobre a gesto das guas como recursos hdricos e respectiva
organizao administrativa, e as diversas legislaes estaduais refletem a profunda mudana na
concepo do manejo dos recursos hdricos, sobretudo se comparadas forma pela qual estes
vinham sendo, anteriormente, tratados pelo poder pblico. Algumas consideraes de ordem
geral, referentes aos fundamentos da lei, merecem ser destacadas. A primeira refere-se compreenso da gua como um recurso natural que, embora considerado renovvel, limitado,
estando sujeito a diversas formas de esgotamento. A segunda liga-se ao estabelecimento da bacia
hidrogrfica como unidade territorial de gesto, em detrimento de outras unidades polticoadministrativas como os municpios, estados e regies, uma vez que ela integra as relaes
causa-efeito que ocorrem na rede de drenagem fluvial, locus de manifestao dos diversos aspectos de que a gesto ambiental desse recurso deve dar conta. A terceira considerao diz
respeito concepo dos recursos hdricos como bem pblico, portanto da gua como um bem
cujo uso de todos ou comum do povo e que, conseqentemente, deve ser compartilhada
com o propsito de atender aos interesses coletivos de toda a populao. A quarta considerao
est vinculada constatao emprica de que os usos da gua envolvem por vezes uma interao conflituosa entre um conjunto significativo de interesses sociais diversos. A quinta considerao relaciona-se construo de um arcabouo normativo-administrativo que, reconhecen555
CRTICAS E ATUANTES
do a legitimidade de tais interesses, estabelece um processo de gesto de recursos hdricos que

permite contemplar seu uso mltiplo, no favorecendo determinada atividade ou determinado grupo social. Para tanto, ficou estabelecido que essa gesto integrada deve ser colegiada,
devendo por isso ser descentralizada e contar com ampla participao social, incorporando
representantes do poder pblico, dos usurios10 e das diversas comunidades. Essa incorporao materializa-se na criao de um ente colegiado, o Comit de Bacia Hidrogrfica, cujos
objetivos so garantir a pluralidade de interesses na definio do destino a ser dado aos recursos hdricos, no mbito de cada bacia hidrogrfica; possibilitar a mais ampla fiscalizao das
aes desde sua definio, passando pela elaborao de projetos e pelo controle da eficcia e da
aplicao dos recursos financeiros, at a universalizao das informaes existentes e produzidas sobre recursos hdricos.
Esse ltimo aspecto da Lei n. 9.433/97, o da gesto pblica integrada e colegiada, que ser
abordado em seguida, merece ateno especial, por se constituir em um instrumento de enquadramento institucional de conflitos, inevitveis num pas continental com diversidade fisiogrfica, hidrogrfica, geomorfolgica, hidrolgica, econmica, sociopoltica e grandes desigualdades e injustias sociais. Trata-se de uma concepo que se consolidou h pouco tempo no
espao institucional oficial, mas cujo desenvolvimento remete a um processo organizativo que
se deu no terreno fertilizado pelos inmeros movimentos sociais que, desde a dcada de 70,
fazem parte da realidade poltica brasileira (Dagnino, 2002; Machado, 2000). Mais recentemente, e tendo por referncia possibilidades de uma cidadania ativa, abertas pela Constituio de
1988, essa movimentao ampla e multifacetada desdobrou-se em uma tessitura democrtica,
constituda na interface entre Estado e sociedade, aberta a prticas de representao e interlocuo pblica. Nos anos recentes, multiplicaram-se fruns pblicos nos quais questes como
sade, direitos humanos, raa e gnero, cultura, meio ambiente e qualidade de vida, moradia,
proteo infncia e adolescncia apresentaram-se como questes a serem levadas em conta
em uma gesto partilhada e negociada da coisa pblica.
A N OO
DE
G ESTO I NTEGRADA
DOS
R ECURSOS H DRICOS
Antes de prosseguirmos, convm observar que a noo de gesto integrada dos recursos
hdricos assume vrias dimenses, envolvendo conotaes diversas que contaram com o apoio
gradual e consensual de cientistas, administradores pblicos e empresariais, alm de associaes tcnico-cientficas. Trata-se de uma integrao referente, primeiro, aos processos de transporte de massa de gua que tm lugar na atmosfera, em terra e nos oceanos, ou seja, ao ciclo
hidrolgico; segundo, aos usos mltiplos de um curso dgua, de um reservatrio artificial ou
10
556
Usurio no pode ser confundido com o consumidor final. Segundo a lei, usurio toda pessoa fsica ou jurdica que faz,
diretamente, uso da gua superficial ou subterrnea, em seu estado natural, alterando suas condies qualitativas ou
quantitativas, bem como o seu regime, ou que interfira em outros tipos de usos. Apesar de o consumidor ou uma indstria
usarem a gua da rede pblica, eles no so classificados como usurios. O usurio, nesse caso, o servio ou a empresa
estadual ou municipal de gua, que capta a gua em seu estado natural, a gua bruta, a enquadra nos padres de
potabilidade e a vende ao consumidor (Machado, 2003c).
natural, de um lago, de uma lagoa ou de um aqfero, ou seja, de um corpo hdrico; terceiro,

ao inter-relacionamento dos corpos hdricos com os demais elementos dos mosaicos de ecossistemas (solo, fauna e flora); quarto, co-participao entre gestores, usurios e populaes locais
no planejamento e na administrao dos recursos hdricos; e, finalmente, aos anseios da sociedade por um desenvolvimento socioeconmico com preservao ambiental, na perspectiva de
um desenvolvimento sustentvel. A Lei n. 9.433/97 consignou esses vrios sentidos da noo
de gesto integrada nos oito incisos do art. 7o, que estabelece o contedo mnimo do plano
diretor, cujo objetivo fundamentar e orientar a implementao da poltica nacional e estadual
de recursos hdricos e seu gerenciamento: o Plano de Recursos Hdricos. O objetivo fundamentar e orientar a implementao da poltica nacional e estadual e o gerenciamento de recursos hdricos.
G ESTO P BLICA C OLEGIADA , I NTEGRADA , D ESCENTRALIZADA

COM N EGOCIAO S OCIOTCNICA
P ARTICIPATIVA
bvia, portanto, a razo do interesse do legislador por uma gesto pblica colegiada.
Gerir uma bacia hidrogrfica ou um conjunto de microbacias numa perspectiva integrada,
como determina a lei, administr-la de modo a evitar a sua deteriorao, conservando suas
caractersticas desejveis e aprimorando aquelas que necessitam de melhorias. O gerenciamento ambiental dessa unidade territorial depende de haver entendimento, por parte de cada
agente, sobre seu papel, responsabilidades e atribuies, para que, adequados os canais de
comunicao com os demais agentes, se evitem aes mutuamente neutralizadoras, confrontos
e desgastes. O pressuposto a defender a prevalncia dos interesses da coletividade sobre o
individual. Da a necessidade de sistemas colegiados de autogesto ou co-gesto, formados por
Comits de Bacias, porque, quando estes no esto implantados e funcionando regularmente,
freqente que aquele agente com maior poder e influncia imponha sua vontade aos demais,
prejudicando-os em seus interesses econmicos ou polticos, ao deteriorar o meio ambiente,
apropriando-se de seus recursos naturais sem considerar as necessidades dos demais agentes.
Em conseqncia, o colegiado facilita a transparncia e a permeabilidade nas relaes
entre empresrios, atores sociais e ONGs, a interconexo entre atores reguladores e regulados,
incorpora os interessados e constitui canal formal de participao da cidadania. Ele constitui
frum de articulao, de negociao, de discusso de problemas emergentes e tem papel normativo; oferece espao para a expresso e defesa dos interesses difusos, amplos e pulverizados
da coletividade, a quem d voz e canal de expresso, ao mesmo tempo que defende os interesses privados, concentrados e especficos, j que todas as reunies plenrias so abertas aos
interessados e ao pblico em geral.
Desse modo, a deciso tomada por um ente colegiado como um Comit de Bacia Hidrogrfica reduz o risco de corrupo do ator que toma uma deciso individual movido por
interesses privados; limita o grau de liberdade, de condutas abusivas e arbtrio; restringe a
557
CRTICAS E ATUANTES
possibilidade de exerccio discricionrio do poder pelo Executivo; reduz os riscos de captura

da instituio pelo tcnico ou pelo funcionrio, de modo que o recurso institucional seja apropriado para atender a interesses especficos e no s finalidades pblicas e coletivas. O Comit,
portanto, previne e reduz riscos de que o aparato pblico seja apropriado por interesses imediatistas, orientando as polticas pblicas e formulando planos de desenvolvimento integrado.
Ou seja, a prtica de gerenciamento por bacias hidrogrficas por meio de comits menos um
instrumento e mais um pacto social, no qual a gesto de um recurso natural compartilhada
entre os diversos atores, pblicos e privados.
Contudo, o instrumental para promover esse pacto social em prol de uma gesto pblica,
colegiada e integrada dos recursos hdricos, nos moldes descritos anteriormente, deixa de ser
to-somente tcnico-cientfico, pela simples razo de se tratar de um recurso repleto de interesses polticos, econmicos e culturais no seu uso e apropriao. Cabe desvelar esses interesses
para que a democracia, participativa ou direta, seja um componente da administrao da coisa
pblica (res publica). Isso significa dizer que, para a efetiva sustentabilidade poltico-institucional
da gesto, o estilo de ao orientado pela imposio de uma ordem tcnico-cientfica ao territrio,
mais conhecido como tecnocrtico, deve ser substitudo pelo estilo de ao orientada pela negociao sociotcnica.11 Quem vive e molda, portanto, o territrio de uma bacia hidrogrfica, a ele
tem acesso e deve poder usufruir do direito ao sustento e ao abrigo a comunidade, a mesma que
arca com as conseqncias diretas das aes implantadas no territrio onde vive e/ou trabalha.
A prtica efetiva de uma gesto pblica colegiada, integrada, orientada pela lgica da
negociao sociotcnica, significa agir visando ao ajuste de interesses entre as propostas resultantes do diagnstico tcnico-cientfico e das legtimas aspiraes e conhecimentos da populao que habita o territrio de uma bacia hidrogrfica, ou seja, entre os diversos atores da
dinmica territorial envolvidos em sua organizao (industriais, agricultores, coletividades
locais, organizaes tcnico-cientficas etc.) e os entes do aparelho de Estado. 12 No entanto,
como o caso nas mais simples situaes de emergncia, no existe, obrigatoriamente, entre os
diversos atores, a unanimidade inicial quanto s medidas a serem tomadas. Existe, sim, uma
tendncia natural a propor opes cujo nus recair sobre os outros. Cada um quer que medidas sejam tomadas, mas tenta transferir para os outros os seus custos. Eis porque as medidas
devem ser negociadas, atravs de um ente colegiado de base do Sistema Nacional de Gerenciamento de Recursos Hdricos, como o Comit de Bacia Hidrogrfica, de tal maneira que se
chegue a decises que resultem em medidas teis, bem como a uma diviso eqitativa dos
11
12
558
Utilizo o termo sociotcnico criado nos anos 60 por um grupo de socilogos britnicos que estudavam as organizaes
empresariais e posteriormente estendido ao estudo das tecnologias por historiadores, socilogos e antroplogos (Machado,
1991, 2003a) com o objetivo de enfatizar a necessidade de fazer dialogar o social e o tcnico, diante da complexidade, da
heterogeneidade e da diversidade dos elementos que se combinam e se misturam num dado espao geogrfico de uma
sociedade mais ampla, formando um emaranhado de relaes constitutivas das prticas e aes cotidianas dos atores da
dinmica territorial.
Por aparelho de Estado entendo a administrao pblica em sentido amplo, ou seja, a estrutura organizacional do Estado
em seus trs poderes (Executivo, Legislativo e Judicirio) e trs nveis (Unio, estados-membros e municpios). O aparelho
do Estado constitudo pelo governo, isto , pela cpula dirigente nos trs poderes, por um corpo de funcionrios civis e
pelas Foras Armadas.
esforos e das responsabilidades. Comparada simples possibilidade de impor, a negociao

sociotcnica , de modo geral, um procedimento, alm de incerto, dispendioso do ponto de
vista poltico, financeiro, emocional. um tipo de interao no qual as partes procuram resolver dificuldades por meio da obteno de um acordo. Portanto, obviamente, envolve riscos.
Todos o admitem. No se tem a priori a segurana de que os resultados almejados se situem na
perfeita interseo de todos os interesses. Ela , pois, um jogo, na medida em que os parceiros
no so iguais. Uns possuem mais recursos econmicos, conhecimentos e habilidades tcnicocientficas do que outros. Os participantes realizam manobras; utilizam astcias; reorganizam
seus meios para chegar a conduzir os outros a tomar decises atravs de um conjunto de
movimentos. Mas, esse tipo de recurso tem a vantagem de ajustar melhor as partes entre si, de
ser capaz de aprofundar laos; de produzir novas situaes e oportunidades, atravs de um
processo de barganha entre argumentos de troca; de firmar, em suma, um pacto.
Por se tratar, contudo, como j dissemos, de um exerccio poltico arriscado, caso o que
tenha sido acordado numa negociao sociotcnica e o estabelecido em lei no sejam cumpridos por uma das partes, sempre haver, inclusive com garantia constitucional, o recurso
apreciao do poder Judicirio, havendo para tanto algumas modalidades de aes judiciais,
dirigida cada uma delas a situaes especficas, que permitam o exerccio da cidadania ambiental.13 O ordenamento constitucional prescreveu como mecanismos capazes de assegurar cidadania a defesa judicial do meio ambiente as seguintes aes judiciais: a ao direta de inconstitucionalidade de lei ou ato normativo; a ao civil pblica; a ao popular constitucional; o
mandado de segurana coletivo e o mandado de injuno; alm, claro, das aes de procedimento comum e das medidas ou aes cautelares respectivas. , dessa forma, importante o
papel reservado ao poder Judicirio na tutela ambiental, pois atravs dele que se exercero os
direitos da cidadania, uma vez que a ele sero submetidas as ameaas e leses de direito perpetradas. Mesmo assim, como alertam os especialistas em direito ambiental (Aguiar, 1996), o ator
que decidir fazer uso dos instrumentos jurisdicionais deve avaliar cautelosamente a sua escolha, a fim de que o resultado esperado tenha um mnimo de chance de ser eficaz. A complexidade das causas que envolvem aspectos cientficos, tcnicos, de pesquisa de campo e mesmo de
laboratrios pode tornar os processos judiciais lentos, no caso de iseno de custas, ou caros,
no caso da necessidade de uma pronta resposta.
Portanto, formalmente o aperfeioamento do sistema de gerenciamento de recursos hdricos brasileiro est nas mos da cidadania. Mas, como lembra Paulo Affonso Leme Machado
(2000: 424) para que no se destrua a gesto participativa e nem se torne a mesma ineficaz ser
preciso que o controle social encontre meios de contnua e organizada informao. De fato, as
leis so um processo, no letras mumificadas. a cidadania que as torna eficaz, as modifica ou
as suprime.
13
Sob a designao de cidadania ambiental est compreendido o conjunto de direitos e garantias das responsabilidades
conferidas ou atribudas tanto ao poder pblico como sociedade, por intermdio de seus rgos ou representantes; e dos
prprios cidados, organizados ou no, capazes de perseguir e fazer valer seus direitos ambientais, aqui entendidos como
todos aqueles inscritos e garantidos pelos diversos diplomas normativos Constituio, leis, portarias, resolues e outros.
559
CRTICAS E ATUANTES
F RAGILIDADES A S EREM V ENCIDAS PARA SE C ONSOLIDAR

DESCENTRALIZADA , C OLEGIADA E P ARTICIPATIVA
UMA
G ESTO P BLICA
O processo de redemocratizao do Estado brasileiro consignado na Constituio de

1988 consagrou a participao popular na gesto da coisa pblica ao fundar as bases para
a introduo de algumas experincias que contriburam para a ampliao da esfera pblica
no pas, entendida como arena na qual as questes que afetam o conjunto da sociedade so
expressas, debatidas e tematizadas por atores sociais. Esses espaos, alm de possibilitarem o
exerccio do controle pblico sobre a ao governamental, tambm tornaram pblicos os
interesses dos que os compem.
Mas, atualmente, nestes tempos de mudanas polticas e futuro incerto, para que o exerccio da cidadania seja instrumento de implementao do desenvolvimento sustentvel com
melhoria da sade ambiental das populaes e dos recursos hdricos, atravs de uma gesto
colegiada, descentralizada e participativa, necessrio atentar para algumas fragilidades a serem superadas, a fim de que ocorra uma maior representatividade e efetiva participao dos
atores em rgos colegiados criados por lei, como os Comits de Bacias Hidrogrficas.
Em primeiro lugar, preciso destacar que o princpio da gesto colegiada, integrada,
descentralizada e participativa no Brasil fundamental para a compreenso da lei como instrumento de mudana de paradigma de poltica pblica. No obstante, o princpio em questo d
motivo a alguns conflitos entre a sociedade civil organizada14 e o poder pblico, uma vez que
h uma cultura administrativa de forte tradio centralizadora e tecnocrtica, ainda bastante
arraigada na administrao pblica. Mesmo que a Constituio Federal de 1988 tenha institudo
um pacto federativo entre Unio, estados e municpios baseado no princpio de subsidiaridade,15 a cultura do poder centralizado uma herana da fundao da Repblica, transmitida
de gerao a gerao, que tem condicionado a evoluo poltica brasileira. No caso dos recursos hdricos, essa cultura sobrevive por intermdio de toda uma gerao de especialistas das
mais variadas formaes, sobretudo das engenharias, que ocupam cargos decisrios em rgos
do poder pblico, detentores de conhecimentos empricos sobre as bacias hidrogrficas e agindo com base em redes de relaes socioprofissionais regionais e/ou nacionais. Trata-se de funcionrios pblicos que compartilham a crena segundo a qual os tcnicos so os que sabem o
que melhor para todos. Esses funcionrios no entendem que as cincias e as tecnologias no
devem tutelar a democracia direta na gesto integrada das guas, pois nenhum desenvolvi-
560
14
A sociedade civil organizada o setor da organizao social desvinculado dos interesses econmicos dos mais diversos grupos
e entidades pblicas e privadas, que incorpora questes e problemticas que envolvem direitos humanos e sociais os mais
diversos, concepes normativas, valorativas e tcnico-cientficas amplas e, com freqncia, divergentes, assim como causas
de interesses humanos gerais, como o caso da defesa da sade, do meio ambiente e da ecologia. Os partidos polticos no
fazem parte da sociedade civil organizada por estarem voltados para a conquista e manuteno do poder poltico stricto sensu,
sendo componentes naturais da chamada sociedade poltica ou conjunto das instituies que conformam e organizam a vida
poltica da sociedade , tendo no Estado o seu referencial bsico, ou centro estratgico (Machado et al., 2004).
15
No direito administrativo, esse princpio consiste na orientao de que tudo aquilo que pode ser decidido em nveis hierrquicos
mais baixos de governo no ser resolvido por nveis mais altos dessa hierarquia. Em outras palavras, o que pode ser decidido
no mbito de governos regionais, e mesmo locais, no deve ser tratado na capital federal ou nas capitais dos estados.
mento sustentvel poder existir sem a participao ampliada das populaes envolvidas. A gesto
integrada, descentralizada e participativa de uma bacia hidrogrfica um assunto srio demais para
ficar nas mos to-somente dos tcnicos do poder pblico. Alm disso, como nos tm ensinado as
cincias sociais em geral, a antropologia e a sociologia em particular, toda e qualquer deciso tomada com base em critrios tcnicos serve a algum propsito poltico, quer se tenha ou no conscincia
disso (Jasonoff, 1994). Tal caracterstica deve-se ao fato de que todo e qualquer tcnico, na condio
de pessoa humana, traz dentro de si os valores polticos, ticos, morais, hbitos profissionais da
sociedade e da cultura da qual faz parte, valores que norteiam suas aes individuais. Uma
pessoa habitua-se a tal ponto com certas identidades que, mesmo quando sua situao social
muda, ela encontra dificuldade para acompanhar as novas exigncias.
Em segundo lugar, a lgica da gesto territorial participativa e descentralizada contida na
lei de gesto das guas como recursos hdricos n. 9.433/97 no pode esconder o fato de que o
termo participao acomoda-se a diferentes interpretaes, j que se pode participar ou tomar
parte em alguma coisa de formas diferentes, que podem variar da condio de simples espectador, mais ou menos marginal, de protagonista de destaque. Assim, a pretendida e esperada
participao da sociedade, dos usurios e das comunidades em geral est formalmente includa
na lei, garantida por meio de sua representao eqitativa nos comits e demais organismos de
bacia hidrogrfica, assim como nos conselhos estaduais e nacional.
Mas a participao efetiva e material dos atores tambm deve ser garantida por meio de outros
mecanismos, que valorizem as histrias particulares de cada localidade e as diversas contribuies
das populaes envolvidas, incorporando-as aos planos diretores e ao enquadramento dos cursos
de gua. No se trata apenas de apresentar populao um plano diretor de bacia, elaborado no
espao de trabalho fechado do corpo tcnico-cientfico do poder pblico, objetivando valid-lo, mas
de garantir a efetiva participao da populao local na consolidao e materializao de um pacto
atravs da prtica poltica chamada gesto colegiada e integrada com negociao sociotcnica. A base
emprica do conhecimento local da populao sobre os corpos dgua de uma bacia hidrogrfica
deve ser valorizada, pois possui um valor socioambiental inigualvel. Alm disso, os cursos dgua
fazem parte da histria do indivduo, da famlia e da comunidade que integram essa populao,
ganhando sentidos simblicos que ocupam uma parte importante de seu patrimnio cultural.
A defesa, portanto, da participao no envolve apenas princpio democrtico de sentido
humanista, filosfico (quando no degenera para o demaggico ou puramente retrico), mas
tambm parte importante na construo de uma nova forma de encarar a gesto de recursos
pblicos caros e escassos. Envolve o pressuposto de que uma pessoa fsica e/ou jurdica envolvida na tomada de uma deciso sentir-se- comprometida e procurar v-la cumprida, ser
agente, e no paciente, de sua implantao. De fato, a aceitao maior quando existe participao em todo o processo de gesto de um projeto ou de uma poltica, e quando o participante
faz sua prpria escolha. Nos Comits de Bacias Hidrogrficas, a populao envolvida gestora
e deve poder reconhecer como propriamente suas as decises tomadas, que resultam num
plano diretor ou no enquadramento de um rio, ou pelo menos deve estar convicta de que elas
561
so a expresso de um consenso possvel, tendo resultado de uma negociao sociotcnica em

que suas aspiraes foram consideradas.
Em terceiro lugar, importante acrescentar a fragilidade e os limites da participao da
sociedade em um modelo de cidadania ambiental cuja base tem na defesa judicial dos direitos sua
principal arma e forma ltima de controle dos atos ilcitos. So flagrantes a dificuldade e o
despreparo do poder Judicirio brasileiro para lidar com as questes relativas ao meio ambiente,
conforme foi estampado em matria publicada na Folha de So Paulo, em 14 de outubro de 2001, p.
C-1, intitulada Justia deixa maiores poluidores impunes. Nessa matria, cuja atualidade inequvoca, afirma-se que aps trs anos de promulgao da Lei de Crimes Ambientais e de 20 anos
da Poltica Nacional de Meio Ambiente, a Justia brasileira no consegue enquadrar grandes
poluidores nas normas do direito ambiental, fazendo meno afirmao do jurista dis Milar, de que a justia que tarda injustia, principalmente quando se trata de problemas to
preocupantes quanto os do ambiente. Mas, h toda uma tradio romana arraigada no Direito
brasileiro, baseada na concepo de propriedade privada, de forte acento individualista e privatista, incompatvel com a viso social e coletiva necessariamente presente no direito ambiental.16
Em quarto lugar, imprescindvel a participao ativa dos municpios nos Comits de
Bacias Hidrogrficas, porque cabe a eles, dentro da competncia administrativa comum que lhes
reservada junto Unio, aos estados e ao Distrito Federal (Constituio Federal, 23, VI), o
exerccio de polcia das guas, inclusive em relao aos bens federais e estaduais. De fato, isso os
credencia, nos termos de sua Lei Orgnica e de Posturas, a estabelecer medidas restritivas ou de
controle para preservar, por exemplo, as guas de uma lagoa, em seu territrio, ou obrigar os
proprietrios de um lava a jato a no desperdiar gua tratada, fazendo com que se restrinjam,
para esse fim, utilizao de poos artesanais. No exerccio do poder de polcia, o municpio
pode exigir taxa, modalidade de receita tributria, como inscrito na Constituio Federal (art.
145, II, e 2o), para licenciar ou inibir certos usos das guas e at multar infratores por seu mau
uso, segundo os interesses comuns urbanos ou metropolitanos. Mas o envolvimento desses entes
da federao no processo de formao e consolidao dos Comits de Bacias ainda muito tmido, como testemunha o fato de apenas trs prefeitos dos 5.561 municpios brasileiros terem
comparecido ao encontro do IV Frum Nacional de Comits de Bacias Hidrogrficas realizado
em maio de 2002 no estado de Santa Catarina.17
16
Para uma concepo da cincia processual mais aberta, mais flexvel, menos conformista e menos formalista, mais
adequada ao seu destinatrio, que a pessoa em sua dimenso humana e social, ver Dinamarco (2001).
17
Uma explicao plausvel para essa quase ausncia dos municpios na reunio do IV Frum pode ser encontrada na Pesquisa
de Informaes Bsicas Municipais 2001 divulgada pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em
novembro de 2003. A pesquisa revelou que de um total de 5.560, apenas 22% tm conselhos de meio ambiente em
atividade, 13,6% tm legislao para reas de interesse especial e 6,6% tm fundos especficos para aes ambientais.
Segundo o levantamento, s 125 municpios tm gesto ambiental integrada, com os trs instrumentos combinados. Outra
informao fornecida pela pesquisa de que a preocupao ambiental est concentrada nos centros urbanos e praticamente
inexiste nas pequenas cidades. Mesmo assim, houve um aumento dos municpios que passaram a ter conselhos ambientais,
de 23% para 29%. Os tcnicos do IBGE comprovaram ainda a existncia de uma espcie de rodzio: alguns municpios que
tinham conselho ambiental em determinado ano deixaram de t-lo no outro e voltaram a t-lo no ano seguinte. Os tcnicos
desconfiam que os conselhos so criados apenas para credenciar os municpios a pleitear recursos federais. Para entrar em
programas federais obrigatrio ter conselhos municipais de meio ambiente.
Em quinto lugar, segundo o artigo 38 da Lei n. 9.433/97, cabe aos Comits: 1) promover o
debate das questes relacionadas a recursos hdricos e articular a atuao das entidades intervenientes; 2) arbitrar, em primeira instncia administrativa, os conflitos relacionados aos recursos hdricos; 3) aprovar o Plano de Recursos Hdricos da bacia; 4) acompanhar a execuo do Plano de
Recursos Hdricos da bacia e sugerir as providncias necessrias ao cumprimento de suas metas; 5)
propor ao Conselho Nacional e aos Conselhos Estaduais de Recursos Hdricos as acumulaes,
derivaes, captaes e lanamentos de pouca expresso, para efeito de iseno da obrigatoriedade
da outorga de direitos de uso de recursos hdricos, de acordo com o domnio destes; 6) estabelecer
os mecanismos de cobrana pelo uso dos recursos hdricos e sugerir os valores a serem cobrados; 7)
estabelecer critrios e promover o rateio de custos das obras de uso mltiplo, de interesse comum
ou coletivo. No entanto, paradoxalmente, at o presente nenhum dispositivo jurdico foi editado
visando a definir a posio estatal e a atuao funcional dos Comits na administrao pblica, bem
como do estatuto jurdico das pessoas fsicas que atuam como seus agentes. Fazendo uso da terminologia empregada por Hely Lopes Meirelles (2001), caberia perguntar: um Comit de Bacia um
rgo independente, autnomo, superior ou subalterno? Os integrantes dos Comits so agentes
pblicos? De que tipo? Agentes polticos, administrativos, honorficos, delegados ou credenciados?
Regionalmente, uma das conseqncias polticas dessas indefinies por parte dos poderes pblicos
federal e estaduais foi, por exemplo, a excluso, em 2003, dos Comits de Bacias Hidrogrficas de
Minas Gerais do Conselho Estadual de Recursos Hdricos.
Em sexto lugar, devemos frisar que as novas idias so importantes para as mudanas
sociais ou polticas. A poltica de recursos hdricos suscita certamente novas idias ou, pelo
menos, uma reinterpretao de antigas idias ou de idias velhas de algumas dcadas. Mas
importante nunca esquecer que as preocupaes dos cidados com o meio ambiente sempre
foram instveis, variadas e ambguas. Alcanaram raramente a intensidade necessria para
forar uma mudana radical das polticas, exceto quando os cidados agem de forma organizada
e melhor qualificada para o exerccio da cidadania ambiental. Alm disso, as preocupaes expressas pelos cidados ultrapassam freqentemente suas preocupaes reais, como testemunham
suas escolhas de consumo, de moradia ou de transporte. Pode-se esperar que a emergncia de
uma crise ambiental, como a escassez de gua em algumas regies do pas que vem se prolongando neste incio de sculo, um evento cclico com escala temporal alternada, provoque reaes
muito pontuais, e no uma reorientao fundamental do pensamento ou do comportamento.
O fato de que as novas idias sobre gesto de recursos hdricos no tenham ainda transformado substantivamente a administrao pblica da maioria dos estados e municpios da federao, ou os comportamentos individuais, no significa, no entanto, que elas sejam ineficazes.
Seu efeito medir-se- ao longo das prximas dcadas, e no em anos, dependendo das mudanas que venham a ocorrer na forma como governantes e parlamentares se tornaram donos do
poder desde a poca da Colnia (Faoro, 1957), mantendo com os cidados relaes pessoais de
favor, clientela e tutela, caracterizando a indistino atual entre o pblico e o privado que ainda
organiza o aparelho do Estado no Brasil.
563
Esperar que tais intervenes marquem, ocasionalmente, mudanas de comportamentos

em grande escala , talvez, ilusrio, fazendo com que se ignore nossa responsabilidade coletiva
em produzir mudanas mais realistas. Grandes mudanas sociais ocorrem freqentemente,
mas, exceo das revolues, estendem-se sobre dcadas ou perodos mais longos. Alm
disso, essas mudanas no se originam unicamente das polticas pblicas, e no ocorrem necessariamente por causa delas. Tais polticas podem, certamente, desempenhar um papel relevante, mas no podem, sozinhas, forar uma mudana social. O que elas podem, na verdade,
ajudar na interao das foras em jogo. Numerosos e distintos tipos de mudanas podem agir
entre si. Mesmo as mudanas individuais, que parecem inexpressivas, podem mostrar-se bastante teis, uma vez reagrupadas.
Em stimo lugar, qualquer lei nova implica duas mudanas que ultrapassam, na maioria
das vezes, os limites da nossa capacidade de apreenso da realidade imediata: introduzir modelos de conduta que antes no existiam, modificar as relaes dos atores entre si e entre estes e o
Estado. Essa transformao representa um conjunto de perturbaes que pode chegar a ser
muito violento. Da a necessidade de um perodo de adaptao para prover, ajustar e at
renunciar, pois o legislador pode verificar que o que pensou como realizvel , na prtica,
impossvel, ou at produzir resultados absolutamente contrrios aos esperados.
Afora seus efeitos empricos, a lei, em si mesma, um objeto intelectual, uma estrutura
abstrata que necessita ser compreendida e desenvolvida, pois, ao ser analisada, diz muito mais
do que est escrito. Melhor, o que no diz expressamente to obrigatrio como o que aparece
no texto, sob a condio de que se trate de conseqncias rigorosamente lgicas e no esteja em
oposio com os fins sociais aos quais o legislador se props.
No se pode esquecer que a lei ditada para reger o futuro, porm sob as condicionantes
da realidade de seu tempo; a evoluo ambiental, social, econmica e tecnolgica produz continuamente mudanas e situaes novas que no poderiam ter sido imaginadas pelo legislador,
mas que, apesar de tudo, necessitam de regulao, caso contrrio resultariam em anarquia e
insegurana.
Sem deixar de reconhecer o grande esmero das autoridades, tanto a federal quanto as
estaduais, na elaborao da lei sobre gesto das guas como recursos hdricos, seguro afirmar
que, medida que passe o tempo, aparecero um depois do outro distintos problemas,
sendo alguns deles j abordados nos projetos de lei n. 1.616 e 4.147 ora em tramitao no
Congresso Nacional, pois se trata de uma obra humana e, como tal, imperfeita, embora, pela
mesma razo, aperfeiovel.
Isso quer significar que, seguindo-se nova lei, aguarda-se um autntico trabalho de
gesto: desenvolv-lo em todos os seus alcances e conseqncias, interpret-lo, eliminar as
contradies, preencher os vazios, afastar suas incoerncias; em suma, fazer com que chegue,
dentro do possvel, ao ideal de uma clareza absoluta, de maneira que todos os atores da dinmi-
ca territorial de uma bacia hidrogrfica possam conhecer e discutir as leis do jogo do delicadssimo ato de gerir um bem de uso comum do povo, a gua.
Finalmente, em termos de arcabouo jurdico, a legislao brasileira sobre meio ambiente
e sade pblica, embora alcanando um expressivo nvel de complexidade e abrangncia na
ltima dcada (Machado, 2000), ainda se ressente de vrias brechas remanescentes, dado que
ainda no se conseguiu consolidar uma legislao que proporcione cidadania uma totalidade
normativa coerente e homognea. Exemplo disso o Estatuto da Cidade (Lei n. 10.257), aprovado pelo Congresso Nacional em 10 de julho de 2001, aps 11 anos de negociaes e adiamentos, que estabeleceu as diretrizes e aes necessrias sustentabilidade dos meios urbanos.18
Essa nova legislao atinge 85% da populao brasileira, moradora de reas urbanas.
Todavia, dois temas relevantes, que repercutem diretamente sobre o assunto, carecem da definio de regras especficas: o saneamento bsico e a limpeza urbana. Embora a Poltica Nacional de
Resduos Slidos e a Poltica Nacional de gua e Esgoto estejam em tramitao no Congresso
Nacional, a falta de um quadro normativo em vigor sobre o gerenciamento integrado entre recursos hdricos, saneamento e tratamento adequado do lixo s pode ser conveniente aos que pretendem aproveitar-se da atual anomia, ainda que isso leve o Brasil a manter seus baixos nveis globais
de desenvolvimento humano. Tal fato se reflete na degradao cada vez maior do meio ambiente
urbano: contaminao de rios, lagos e lenis freticos, acarretando a proliferao de vrias doenas
infecciosas e parasitrias. Mas a reduo e a preveno de doenas por meio do saneamento bsico
aumentam a vida produtiva do indivduo, seja pela ampliao da vida mdia ou pela diminuio
do tempo perdido (ausncias no trabalho). Essa constatao permite questionar uma concepo
bastante difundida, segundo a qual o fato de que algumas coisas deixam de acontecer atribuvel a
uma suposta falta de vontade poltica das autoridades. Essa expresso uma contradio em seus
prprios termos. O que existe na origem desses desacontecimentos , sempre, uma convenincia
da omisso, ou seja, a presena de uma vontade poltica: a vontade poltica de no fazer.
Concluindo, para aqueles que escolheram o caminho da democracia direta e constitucional, tanto do ponto de vista poltico quanto profissional, essas reflexes podem tornar-se, na
verdade, um estmulo ao compromisso de todos, de agir sempre em prol do bem-estar desta e
das futuras geraes, de forma inequvoca. Tal escolha envolve princpios e direitos fundamentais: defesa da democracia, do direito sade e ao acesso s aes e servios necessrios para sua
proteo e recuperao; repdio arbitrariedade e ao desmando. Conseqentemente, ela remedeia os problemas socioambientais causados pelos padres atuais de desenvolvimento econmico e de utilizao dos recursos naturais.
18
As inovaes contidas no Estatuto situam-se em trs campos: novos instrumentos de natureza urbanstica voltados para induzir
mais do que normalizar as formas de uso e ocupao do solo; nova estratgia de gesto que incorpora a idia de participao
direta do cidado em processos decisrios sobre o destino da cidade e a ampliao das possibilidades de regularizao das
posses urbanas, at hoje situadas na ambgua fronteira entre o legal e o ilegal. O desafio lanado pelo Estatuto incorpora o que
existe de mais vivo e vibrante no desenvolvimento da democracia brasileira: a participao direta (e universal) dos cidados
nos processos decisrios. Audincias pblicas, plebiscitos, referendos, alm da obrigatoriedade de implementao de oramentos participativos so, assim, mencionados como instrumentos que os municpios devem utilizar para ouvir, diretamente,
os cidados em momentos de tomada de deciso a respeito de sua interveno no territrio.
565
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566
Alcoholismo, Otras Adicciones y Varias Imposibilidades
31. ALCOHOLISMO, OTRAS
ADICCIONES Y VARIAS
IMPOSIBILIDADES
Eduardo L. Menndez
Rene B. Di Pardo
odos los datos indican el constante aumento de la produccin y consumo de bebidas alcohlicas a nivel internacional, as como que el alcohol constituye la sustancia considerada adictiva
o, por lo menos, generadora de dependencia de mayor consumo en los pases de la regin.
A nivel internacional, el alcohol constituye la droga de mayor produccin, consumo y
sobre todo penetracin, no slo en comunidades en las que las bebidas alcohlicas han sido
parte de sus formas de vida como es el caso de la mayora de los pases europeos y americanos, sino tambin respecto de sociedades asiticas y africanas, caracterizadas, hasta principios
de los aos 50, por el bajo consumo (Cavanagh & Clairmonte, 1985; Moser, 1974).
Desde ese momento, la expansin ha sido constante y ha dado lugar al incremento de
consecuencias en trminos de salud fsica y mental, que condujeron tempranamente a reconocer al alcoholismo y al abuso de bebidas alcohlicas, como uno de los principales problemas
de salud mental a nivel latinoamericano para varios especialistas mexicanos, el principal
problema y a proponer medidas que redujeran el impacto de esta problemtica, tal como
ocurri a fines de la dcada del 50 y principios del 60 del siglo pasado.
Este reconocimiento se dio especialmente en trminos de salud mental pero desde una
visin salubrista, debido a que no slo fue descripta epidemiolgicamente sino que se propusieron acciones asistenciales y preventivas generadas especialmente por la escuela chilena de
salud pblica a partir de las concepciones de Marconi y Horowitz.
El aumento del consumo a nivel regional, expresado a travs del incremento de sus consecuencias en trminos de morbimortalidad, condujo, a partir de la dcada del 70, a que varios
pases propusieran programas especiales de los cuales destacamos el desarrollado por Costa
Rica, caracterizado por la notable inversin en recursos materiales y humanos y por su continuidad, ya que mantuvo una intensidad sostenida durante 15 aos aproximadamente.
567
CRTICAS E ATUANTES
Debemos sealar que el reconocimiento del impacto del consumo de alcohol y sus consecuencias se produjo bsicamente desde la salud mental, y en un segundo nivel, en trminos de
cirrosis heptica, pero los programas se disearon casi exclusivamente desde el ngulo de la
salud mental. Por ejemplo, no conocemos la existencia de ningn programa contra la cirrosis
heptica, pese a la presencia significativa de este padecimiento en el perfil de mortalidad de
varios pases latinoamericanos. En la mayora de los pases de la regin no se establecieron
programas especficos salvo respecto de accidentes de transporte, pero sus actividades fueron
escasas y discontinuas.
No obstante, durante la dcada del 70 y hasta la actualidad siguieron incrementndose la
produccin y el consumo de bebidas alcohlicas, as como la mayora de sus consecuencias.
Esto ocurri no slo en los pases en los que no se formularon programas, o en los cuales las
medidas fueron muy escasas, sino tambin en pases como Chile, Costa Rica y Mxico, en los
cuales se aplicaron y/o aplican programas especficos. En 1986 se estableci en Mxico un
programa nacional contra el alcoholismo y abuso de bebidas alcohlicas que perdura hasta la
actualidad, pero que no ha conseguido reducir ni alterar las consecuencias negativas de este
consumo (Menndez & Di Pardo, 2002; Secretara de Salud, 1986a, 1986b).
E L A LCOHOLISMO
COMO
P ROBLEMA P RIORITARIO
DE
S ALUD
La importancia del consumo de bebidas alcohlicas reside en que sera la causa principal
o complementaria, directa o indirecta, de toda una serie de padecimientos fsicos y mentales
que se han ido constituyendo en parte de las primeras causas de mortalidad en la mayora de
los pases de la regin, ya sea a nivel general o de ciertos grupos etarios en particular.
El consumo de alcohol aparece como la causa directa de cirrosis heptica, alcoholismo
crnico y alcoholismo dependiente; pero adems aparece como el factor ms asociado a la
mortalidad por violencias inter e intragnero. En varios pases de Amrica Latina, la cirrosis
heptica alcanza las tasas ms altas de mortalidad a nivel mundial, ya que Chile y Mxico, junto
con Portugal y Francia, se caracterizan por tener los valores ms altos de mortalidad a travs
de una serie histrica de ms de 50 aos. Del mismo modo, el consumo de alcohol sera causa
directa de determinados tipos de pancreatitis, cncer de labio, lengua y otras partes del tubo
digestivo as como del sndrome de alcoholismo fetal (Menndez, 1990; Menndez & Di Pardo,
2003, Organizacin Panamericana de la Salud, 1964, 1966, 1970, 1974, 1978, 1982, 1990,
1998; Secretara de la Salud, 2001).
Una caracterstica del consumo de alcohol es la de generar padecimientos que se asocian
constantemente con otros en trminos de comorbilidad y que adquieren expresiones muy
diversas segn sectores sociales y momentos histricos. La primera comorbilidad observada
fue reconocida por epidemilogos y demgrafos franceses a fines del siglo XIX y evidenciaba
la asociacin constante entre alcoholismo/desnutricin/tuberculosis broncopulmonar como una
568
unidad causa/efecto que constitua la principal causal de sobremortalidad masculina en el

proletariado urbano de dicho pas. La segunda asociacin, propuesta tambin por estudiosos
franceses a fines del siglo XIX, fue la establecida entre consumo de alcohol/violencia, en particular homicidios y agresiones fsicas y referidas al conjunto de los estratos subalternos franceses.
En Amrica Latina esta asociacin y comorbilidad se expresaron especialmente a travs de
la relacin entre cirrosis heptica y desnutricin, por ser la variable ms vlida al momento de
explicar la alta tasa de mortalidad por cirrosis heptica en pases como Chile y Mxico. En este
ltimo, la cirrosis y otras enfermedades hepticas constituyen actualmente la quinta o sexta
causa de mortalidad a nivel general, pero durante aos fue la primera causa de muerte en
varones de 45 a 64 aos y la segunda en el grupo de 25 a 64. Su impacto ha sido referido
especialmente no slo a las clases ms bajas del pas sino en particular a la mayora de los
grupos indgenas (Di Pardo & Menndez 2001b, Menndez, 1988a, 1988b, 1990; Menndez &
Di Pardo, 1981, 2003; OPS, 1993; Secretara de la Salud, 2001).
La asociacin alcohol/desnutricin como causal de la letalidad de la cirrosis heptica fue
propuesta para Amrica Latina desde la dcada del 40 y se mantuvo como la principal explicacin durante los aos 50, 60 y 70, siendo una de las mayores evidencias de la situacin de
marginalidad y pobreza en que viva gran parte de los sectores subalternos en varios pases de
la regin. Esta explicacin fue propuesta por especialistas en cirrosis heptica con orientacin
sanitarista, pero nos interesa subrayar que a partir de los aos 70 se desarroll una orientacin
bsicamente clnica que redujo cada vez ms el papel del alcohol y de la desnutricin en la
gnesis de esta enfermedad (Dajer et al., 1978).
Por otra parte, a partir de la dcada del 80 se redescubren ciertos aspectos que ya haban
sido observados a principios del siglo XX por la clnica psiquitrica: nos referimos a la comorbilidad observada entre padecimientos mentales; en nuestro caso la asociacin entre alcoholismo y depresin, entre alcoholismo y esquizofrenia o entre alcoholismo y enfermedad bipolar,
de tal manera que el alcoholismo aparece vinculado y articulado con las principales causas de
enfermedad mental y, especialmente, con determinados cuadros de psicosis.
Durante los aos 70, pero sobre todo a partir de los 80, se observa una asociacin que se
incrementa constantemente hasta convertirse en una de las principales pautas de consumo,
desarrollada primero en sectores sociales medios y altos, y luego expandida a sectores populares. Dicha pauta consiste en el consumo simultneo de varias drogas ilegales y alcohol, que en
la actualidad alcanza su principal expresin en la produccin y consumo de comprimidos
constituidos por varias sustancias adictivas y no adictivas que suelen ingerirse con un trago de
alcohol, lo que en Mxico se denomina tachas. Este tipo de consumo, que se observa sobre
todo en sectores juveniles, acelera el efecto de las sustancias ingeridas, ya que colocan ms
rpidamente al sujeto que las consume y simultneamente potencian el desarrollo de varios
problemas de salud.
569
CRTICAS E ATUANTES
Pero esta asociacin mltiple de sustancias adictivas no es nueva; ahora que estamos entrando en un mundo sin tabaco a partir de las conclusiones y propuestas surgidas de la
investigacin biomdica y de la presin de organismos internacionales especialmente de la
Organizacin Mundial de la Salud, debemos recordar que desde fines del siglo XIX se organiza un modo de consumo urbano, especialmente en pases europeos y americanos, en los
varones del conjunto de las clases sociales y especialmente de los estratos subalternos, caracterizado por integrar alcohol, tabaco y caf. Segn los anlisis actuales, dichas sustancias no slo
tendran condiciones adictivas sino que tambin habran potenciado el desarrollo de ciertos
tipos de padecimientos que han constituido dos de las principales causas de mortalidad en
varones en edad productiva desde fines del siglo XIX hasta la actualidad: nos referimos a la
cirrosis heptica y al cncer pulmonar. Dichas sustancias habran potenciado adems, el desarrollo de otros tipos de problemas de salud.
Desde nuestra perspectiva el consumo de alcohol presenta una dualidad sumamente interesante, ya que puede generar cirrosis heptica o alcoholismo dependiente en quien consume,
pero tambin consecuencias de gravedad muy diferente en sujetos y grupos que no consumen
o lo hacen moderadamente, como puede observarse sobre todo a travs de la morbimortalidad
por violencias. La asociacin entre consumo de bebidas alcohlicas y accidentes de trnsito
est suficientemente demostrada a nivel internacional. La duda gira en torno al porcentaje de
accidentados que puede vincularse a los accidentes ocurridos. El consumo de alcohol y su
papel en la incidencia de accidentes en jvenes es un problema en aumento a nivel mundial,
pasando a constituir en la actualidad una de las primeras causas de muerte en jvenes de 15 a
24 aos en varios pases latinoamericanos.
Como sabemos, en los accidentes no slo puede lesionarse o morir quien conduce, alcoholizado o no, sino tambin las personas que viajan junto con el conductor y que tambin pueden
o no estar alcoholizadas, as como personas que viajan en otro vehculo o transentes que son
atropellados, y que tambin pueden o no estar alcoholizados. Una de las consecuencias ms
notorias de los accidentes de trnsito graves, es la secuela de invalideces que genera. stas han
sido estimadas de maneras muy diversas, segn las cuales todo accidente grave dejara entre 6
y 15 personas con secuelas de invalidez. Por esta razn, nos interesa subrayar el incremento de
estas consecuencias especialmente en personas jvenes (Tapia, 1994).
570
Una segunda asociacin de este tipo es la que se observa entre consumo de alcohol y
diferentes expresiones de la agresividad. El consumo de alcohol aparece frecuentemente asociado a suicidios, pero tambin a agresiones dirigidas hacia otras personas en cuanto a lesiones y
homicidios. El sujeto alcoholizado no slo puede daarse a s mismo sino tambin a otras
personas y grupos. En trminos de homicidio, el agresor y la vctima pertenecen generalmente al sexo masculino, pero en trminos de lesiones, el golpeador es frecuentemente varn y la
agredida, mujer, constituyendo la violencia alcoholizada uno de los principales instrumentos
de violencia antifemenina, por lo menos en Mxico. Por otra parte, se ha ido evidenciando que
el consumo de alcohol acompaa frecuentemente la violencia de la mujer hacia sus hijos, as
como las violencias entre diferentes miembros del grupo familiar. Toda una serie de episodios
codificados como accidentes en el hogar suelen ser efectivamente accidentes, como ocurre en
el caso de ancianos que viven solos y que frecuentemente estn alcoholizados; pero en otros
casos, el evento no constituye un accidente sino que encubre una agresin familiar que es
consignada en los servicios mdicos como accidente y que frecuentemente est asociada al
consumo de alcohol (Menndez & Di Pardo, 2001, 2002).
Subrayamos que estas asociaciones no las proponemos en trminos de causalidad. No
estamos afirmando que el consumo de bebidas alcohlicas sea la causa de los homicidios entre
varones o de la violencia contra mujeres, sino que sealamos que el consumo de bebidas
alcohlicas constituye el factor ms asociado ms que ningn otro a dichas conductas
violentas. Algunos autores sealan atinadamente que el alcohol no es la causa de estas conductas; lo sabemos con precisin desde la publicacin del notable estudio de Mac Andrew y Edgerton (1969), pero la mayora plantea la cuestin de modo que el uso y consumo de alcohol
quedan excluidos del proceso que caracteriza a las violencias. Para nosotros, la cuestin decisiva no es tanto de tipo etiolgico, pensada en trminos de una causalidad mecnica y unilateral,
sino explicar por qu el alcohol es la sustancia que entre nosotros y subrayamos entre nosotros ms se relaciona con actos de violencia hacia otros y hacia nosotros mismos. Qu papel
y significacin damos los sujetos y grupos sociales a la relacin violencia/alcohol para que su
asociacin sea tan frecuente y constante?
Es casi seguro que determinados tipos de agresiones entre varones, y entre varones y
mujeres, ocurriran igual sin la necesidad de consumir alcohol, pero el problema radica en
explicar por qu tantos actos de violencia necesitan ser acompaados por el consumo de alcohol; por qu tantas mujeres describen al alcohol como la sustancia que casi inevitablemente
acompaa las violencias de sus parejas hacia ellas (Di Pardo & Menndez, 2002, Menndez &
Di Pardo, 2003).
Desde la perspectiva sealada, el consumo de bebidas alcohlicas, asociado o no con violencias, aparece como un sntoma, como un indicador o como un componente frecuente del
tipo de relaciones constituidas en el interior de los microgrupos y especialmente de los grupos
familiares. En trminos reales o imaginarios, el alcohol sera un instrumento utilizado en las
violencias intrafamiliares ejercidas respecto de la mujer y los hijos. El consumo de alcohol
acompaa una parte de las violaciones entre padres e hijos (padre/hija; madre/hijo), pero
tambin entre otros miembros de los grupos familiares (tos/sobrinos; abuelos/nietos), as como
las violencias que se desarrollan entre vecinos y conocidos, ya que como sabemos el mayor
nmero y frecuencia de hechos de violencia se da entre personas vinculadas entre s por
relaciones familiares y comunitarias cercanas.
Pero en tanto el consumo de alcohol aparece relacionado con ciertas caractersticas agresivas de la sexualidad, emerge tambin como un factor vinculado a desobligaciones sexuales,
especialmente por parte del varn, que se expresan en el alcoholismo de fin de semana que
571
CRTICAS E ATUANTES
permite al hombre autoexcluirse de tener relaciones sexuales con su mujer. A su vez, el alcohol
aparece como una sustancia vinculada a las infidelidades masculinas y femeninas; la celotipia
caracterstica de ciertos cuadros psiquitricos de alcoholismo sobre todo masculino expresa
en trminos diagnsticos un factor que interviene frecuentemente en las relaciones entre hombres y mujeres, segn el cual el alcoholismo del varn incrementa la celotipia, pero a su vez, el
alcoholismo de la mujer puede aparecer ante el varn como un factor que evidencia la facilidad sexual de la mujer que la hace proclive a las infidelidades. Ms all de sus expresiones en
la realidad, el consumo de alcohol emerge en el imaginario familiar como una suerte de sintetizador y disparador de relaciones familiares conflictivas que potencian las violencias en el
interior de las mismas.
El alcoholismo dara lugar al desarrollo de un proceso que comienza a ser reconocido en
la dcada del 60, primero justamente en funcin de las consecuencias del consumo de alcohol
y luego referido a toda una variedad de padecimientos. Nos referimos a lo que se denomina codependencia, es decir, el reconocimiento de que al desencadenarse un padecimiento como el
alcoholismo, uno o ms miembros del grupo familiar tambin puede serlo un amigo, comienzan a desarrollar conductas de acompaamiento, proteccin, solapamiento a travs de las
cuales no slo se potencia an ms el padecimiento del sujeto alcoholizado, sino que la persona
que acompaa la enfermedad va adquiriendo caractersticas de la misma, va desarrollando
sufrimientos que lo convierten en un co-enfermo. En el caso del alcoholismo, este proceso se
traduce en la frecuencia con que la mujer adquiere el hbito alcohlico a travs de su pareja
masculina por muy diversas razones.
Queremos subrayar que los padecimientos y procesos sealados se caracterizan por ser
algunos de los que presentan mayores subregistros en trminos epidemiolgicos, lo cual en
principio quiere decir que el consumo de alcohol y sus consecuencias son mucho ms extendidos y graves que lo que nos indican las estadsticas oficiales.
Este subregistro no slo opera sobre las consecuencias, sino tambin en la produccin y
consumo de bebidas alcohlicas; en Mxico se calcula que la produccin clandestina genera
por lo menos el 50% del alcohol consumido en el pas. En el caso de las consecuencias, todos
sabemos que la mayora de ellas, relacionadas con violencia especialmente violencias intrafamiliares e intergrupales, escapa a la deteccin y sobre todo a la codificacin mdica, pero
incluso una de las que menos debera escapar, como es la mortalidad por cirrosis heptica
constituye en Mxico una suerte de misterio estadstico: pese a que desde la dcada del 50 el
consumo per capita de bebidas alcohlicas se increment constantemente, la tasa de mortalidad
por cirrosis heptica permanece ms o menos igual a s misma con un leve aumento en los
ltimos 10 aos. Es importante consignar que su significacin va siendo desplazada por la
mortalidad por hepatitis C.
El consumo de alcohol y sus consecuencias han sido considerados una problemtica de
gnero, ya que no slo constituyen una de las primeras causas de mortalidad en varones en
572
edad productiva a nivel de la mayora de los pases americanos, sino que para muchos especialistas, tambin es la principal causal de sobremortalidad masculina. Segn nuestro anlisis,
las causas directas e indirectas relacionadas con el consumo de alcohol constituyen la primera
causa de muerte en varones en edad productiva en Mxico (Menndez, 1990; Menndez & Di
Pardo, 2002).
Pero, adems, desde la dcada del 60 se observa en un pas como Francia (Costamagna,
1981; Membrado, 1994) y desde los 80 en varios pases americanos, un aumento sostenido del
consumo de alcohol en mujeres que conduce a que la tasa de mortalidad por cirrosis heptica
trepe en algunos grupos etarios a las primeras 10 causas de mortalidad. Un proceso similar,
aunque con otras caractersticas, se observa respecto del consumo de alcohol y su asociacin
con mortalidad por violencia en jvenes de ambos sexos a edades cada vez ms tempranas
(Eber, 1995; El de Leero, 1985, 1988; Finkler, 1994; Hartman, 1992; Langer & Tolbert,
1996; Menndez & Di Pardo, 2003; Tapia, 1994).
Nos interesa subrayar que gran parte de las consecuencias directas e indirectas resultantes
del consumo y uso de bebidas alcohlicas sigue incrementndose en trminos de morbimortalidad y de otro tipo de daos a nivel individual y colectivo, y que las acciones del sector Salud,
excepto en algunos pases en el captulo de accidentes en la va pblica, no generan una reduccin del impacto de este consumo en la salud de la poblacin.
A LCOHOLISMO
O TRAS A DICCIONES
Desde nuestra perspectiva hay un aspecto que nos interesa sealar porque en gran medida
evidencia las orientaciones no slo del sector Salud sino del Estado hacia el consumo de alcohol y sus consecuencias. Nos referimos a la actitud diferencial que existe por parte de este
sector hacia el alcohol y hasta hace muy poco hacia el tabaco comparada con la actitud hacia
el conjunto de las drogas consideradas ilegales.
El alcohol, junto con el tabaco, sera la nica sustancia vinculada a la frmacodependencia que
tiene un estatus de legalidad, es decir que no est prohibida. Sin embargo, en trminos mdicos, el
alcohol no slo genera dependencia, sino que es una de las drogas ms duras en funcin del tipo
de dependencia que genera y de sus consecuencias en cuanto a morbimortalidad.
Si bien no todo bebedor excesivo y dependiente contrae cirrosis heptica y si bien no todo
cirrtico es un bebedor dependiente, un alto porcentaje de ellos s lo es, de manera tal que la
cirrosis heptica constituye un indicador indirecto de bebedor excesivo y/o dependiente y,
sobre todo, una de las principales evidencias de la dureza de esta sustancia. Para muchos
clnicos constituira la principal evidencia de dependencia, dado que frecuentemente un sujeto
que sabe que tiene cirrosis suele negar su alcoholismo, y por lo comn sigue bebiendo aun
sabiendo que puede morir, ya que el consumo de alcohol acelerar la muerte en la mayora de
los casos (Menndez & Di Pardo, 2002).
573
CRTICAS E ATUANTES
En nuestro anlisis, debemos asumir que la discusin mdica sobre la categora diagnstica dependencia se constituy en torno a las drogas en general, pero especialmente en torno al
alcohol durante los aos 40 y 50 del siglo pasado. Esto fue as por una razn muy sencilla: el
alcohol era y sigue siendo la sustancia potencialmente adictiva ms consumida en los pases en
los cuales se dio esta discusin, que fueron los pases europeos de mayor desarrollo econmico
junto con EE.UU. En el conjunto de esos pases, en la dcada del 60 y tambin en la actualidad, la droga ms consumida, la que genera ms cuadros de dependencia y la ms asociada a
mortalidad y en pases como EE.UU., a la criminalidad sigue siendo el alcohol. Fue en las
investigaciones clnicas y epidemiolgicas desarrolladas en esos pases que se constituyeron las
categoras biomdicas referidas a la dependencia que posibilitaron definir al alcoholismo como
una enfermedad (Edward & Arif, 1981; Grup Igia, 2000, 2001; Menndez ,1990; OHare et al.,
1995; Tapia, 1994).
Es decir que desde la perspectiva biomdica clnica y salubrista, el consumo de alcohol
puede generar dependencia; de hecho, a partir de los aos 60 el trmino alcoholdependiente
fue reemplazando al de alcohlico. Si bien en trminos bioqumicos y biomdicos hay diferencias entre el alcohol y otras drogas adictivas, debemos subrayar que a partir de los aos 50 y
sobre todo, de los 60, la biomedicina consider que todas esas drogas incluido el alcohol
generan dependencias. Esta es una propuesta que surge bsicamente de los clnicos britnicos
y norteamericanos, pero que fue refrendada por los estudios epidemiolgicos que a partir de
los aos 60 y 70 utilizaron criterios de frecuencia y cantidad para establecer porcentaje de
bebedores patolgicos y no patolgicos, incluyendo bebedores dependientes. Debemos subrayar
que en la mayora de los pases de Amrica Latina en los cuales se aplica este tipo de encuestas,
el alcohol y el tabaco siguen constituyendo no slo las sustancias de mayor consumo; el alcohol
sigue evidenciando mayor nmero de sujetos dependientes, por lo menos en trminos epidemiolgicos, tal como lo evidencian las diversas encuestas epidemiolgicas realizadas en Mxico
a nivel nacional sobre alcohol, drogas y medicamentos entre 1990 y 1998. Ms an, durante
varios aos de las dcadas del 80 y del 90, el sndrome de dependencia alcohlica estuvo entre
las primeras 20 causas de muerte en Mxico, lo que no ocurre con ninguna otra droga.
Pese a este reconocimiento mdico clnico y epidemiolgico, el conjunto de las drogas
consideradas como generadoras de dependencia son ilegales, excepto el alcohol y el tabaco. La
cuestin que estamos proponiendo no refiere por lo tanto a si el alcohol, la marihuana o la
cocana son o no sustancias adictivas y/o si generan daos a la salud segn las ciencias mdicas,
pues ello aparece explcitamente reconocido por la biomedicina. El problema es por qu, a
partir de los mismos criterios mdicos, determinadas sustancias son consideradas ilegales y
otras no por parte del Estado y del sector Salud, dado que los principales criterios para determinar la ilegalidad y prohibicin son biomdicos. La no inclusin del alcohol y hasta ahora
del tabaco en la ilegalidad otorga un estatus muy especial a estas sustancias, ya que mientras la
prohibicin de las otras drogas se basa en criterios mdicos, la legalidad del alcohol y del
tabaco no est fundamentada en ellos. De continuar el proceso actual, la excepcionalidad de las
574
bebidas alcohlicas se har an ms notoria dado que todo indica utilizando una vez ms
criterios mdicos que entramos en una etapa en que el consumo, y en menor medida la
produccin de tabaco, tienden a ser ilegalizados por lo menos en algunos pases.
Antes de continuar con nuestro anlisis, queremos sealar expresamente que estamos en
contra de la ilegalizacin y prohibicin de sustancias que generaran supuestamente dependencia, por varias razones, entre las cuales destacamos tres. La primera, porque es muy difcil y para
algunos especialistas imposible, establecer una delimitacin precisa respecto de cundo el consumo de una sustancia debe ser prohibido o regulado dada su nocividad para la salud de la poblacin. No cabe duda de que el consumo de azcar afecta la salud de los diabticos, de modo que si
stos no dejan de consumirla, aceleran su proceso de enfermedad, discapacidad y muerte; y
estamos hablando de uno de los padecimientos que incrementa su tasa de mortalidad en la regin
convirtindose en una de las primeras causas de muerte a nivel general, especialmente en mujeres (OPS, 1998; Secretara de Salud, 2001).Si aplicamos algunos de los criterios a travs de los
cuales las drogas son declaradas ilegales, tendramos que prohibir el consumo de azcar o, por lo
menos, regular su produccin, adquisicin y consumo. Y lo mismo debera ocurrir respecto de
las carnes rojas, de los pescados ahumados o de determinados productos lcteos. Entonces, por
qu sustancias que daan la salud y constituyen factores de riesgo para algunas de las primeras
causas de mortalidad, no solo no son declaradas ilegales sino que no se impulsan medidas de
control ni restriccin, excepto recomendaciones mdicas en trminos clnicos y preventivos?
La segunda razn refiere a cules seran los criterios biomdicos para establecer el control,
prohibicin o permisividad del consumo de una sustancia, se llame carnes rojas, alcohol o
marihuana. Mientras en el caso de las carnes rojas los criterios aplicados a cada paciente sern
clnicos y propuestas preventivas de alto nivel de generalidad referidas a los grupos de riesgo,
en el caso del alcohol, tambin sern criterios clnicos y epidemiolgicos los que se apliquen a
nivel individual y colectivo. Pero en ambos casos, no se establecera prohibicin ni control de
la produccin y el consumo, ni siquiera respecto de los sujetos diagnosticados como enfermos
e incluso dependientes, como ocurre en el caso del alcoholismo.
Por su parte, en el caso de la marihuana no se aplica ninguno de los criterios anteriores,
sino que se decide su ilegalidad a partir de considerar que es una sustancia que genera dependencia y ello pese a ser una droga muy blanda en trminos de morbimortalidad comparada no
slo con el alcohol sino tambin con las carnes rojas. Podra argumentarse que en trminos
biomdicos las carnes rojas no generan dependencia y la marihuana s; lo que implicara
reconocer que, segn los mismos criterios biomdicos, el alcohol tambin puede generar dependencia y sin embargo no es declarado ilegal. Ms an, desde el sector Salud se proponen
medidas para el caso del alcohol que establecen un consumo considerado nocivo pero tambin
indicadores de consumo moderado e inclusive sano, mientras que en el caso de la marihuana
todo consumo salvo en unos pocos pases es considerado nocivo, an teniendo consecuencias en trminos de morbilidad pero sobre todo de mortalidad mucho menores que el consumo
de alcohol dependiente y no dependiente.
575
CRTICAS E ATUANTES
La tercera razn refiere a la categora dependencia, que integra una compleja articulacin de factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales que han sido aplicados cada vez
con mayor frecuencia a una gran cantidad de sustancias, productos y sujetos. Esto ha dado
lugar a una verdadera explosin de dependencias por la cual casi cualquier proceso puede
llegar a generarla (dependencia del sexo, dependencia del juego, dependencia de Internet,
dependencia del trabajo, etctera), de modo que la dependencia deviene un concepto de muy
difcil precisin, cuyos indicadores refieren casi indefectiblemente a criterios sociales, dando
lugar a una utilizacin aparentemente arbitraria de esta categora, ya que segn diversos autores favorecera su utilizacin en trminos de control social e ideolgico.
Esta definicin y su uso se complican si asumimos que por lo menos parte de las dependencias biolgica, psicolgica, social y cultural involucran procesos no slo frecuentes y
normalizados socialmente, sino tambin necesarios para el desarrollo psicolgico y social de
sujetos y grupos. Y evidencia, adems, que la dependencia de una droga es decisiva para la
posibilidad de supervivencia de ciertos enfermos, por ejemplo diabticos que se convierten
necesariamente en insulinodependientes o que la dependencia en la relacin padres-hijos constituye un proceso necesario para el desarrollo y maduracin del nio. Pero estos, son aspectos
que no vamos a desarrollar, pese a ser decisivos para la discusin de determinados aspectos
centrales de la adiccin y de la dependencia.
De aplicar tcnicamente los criterios biomdicos de dependencia y/o de consecuencias
para la salud tanto en trminos clnicos como epidemiolgicos, toda una serie de sustancias
y productos deberan ser considerados ilegales o por lo menos deberan ser controlados, como
lo acabamos de observar. En cierta medida, esto los convertira en frmacos a ser recetados y
controlados exclusivamente por el sector Salud, como de hecho ocurre con las sustancias alternativas al consumo de drogas ilegales en ciertos pases, y cuyo modelo es la methadona respecto de la herona. O como ocurre con la marihuana en la medida en que sea recetada por
mdicos para determinados padecimientos (Grup Igia, 2000; OHare, 1995).
Lo que estamos sealando puede parecer absurdo o arbitrario, ya que es evidente la contradiccin en la que cae especialmente el sector Salud cuando utiliza los mismos criterios
biomdicos genera dependencia para considerar simultneamente determinadas sustancias como legales y otras como ilegales. Esta distincin surge como resultado de la aplicacin de
dichos criterios a ciertas sustancias, que por eso pasan a convertirse en drogas, mientras que
a otras, como es el caso del alcohol, no se le aplican, aun cuando se reconoce que en trminos
mdicos, ambas pueden generar adiccin.
Ms all de que estemos de acuerdo con los criterios biomdicos de dependencia fuertemente cuestionados desde la dcada del 60 (Conrad y Schneider, 1980; Douglas, 1970; Edward
& Arif, 1981; Menndez, 1990), reconocemos que a nivel terico la investigacin y el trabajo
biomdicos son coherentes consigo mismos al sealar en todas en estas sustancias componentes
adictivos que pueden afectar la salud de sujetos y grupos.
576
La contradiccin opera a nivel del sector Salud y de sus instituciones especficas en el

caso de Mxico, el Conadic (Consejo Nacional contra las Adicciones) ya que a partir de estos
criterios biomdicos se acepta la existencia de criterios de legalidad/ilegalidad diferenciales. Por
lo tanto es el tipo de orientacin poltica e ideolgica que se da a los criterios tcnicos, lo que
determina la legalidad o la prohibicin de estas sustancias y no los criterios biomdicos en s.
A partir de nuestro anlisis, cuando observamos que la ilegalidad y la prohibicin de determinadas sustancias no han reducido su produccin y consumo y que, por el contrario, se han
incrementado las consecuencias negativas de por lo menos algunas de estas drogas, debemos
considerar que la arbitrariedad o lo absurdo dejan de serlo para remitir a otra lgica poltica y
social. El desarrollo del narcotrfico y sus consecuencias sobre la mortalidad por homicidios
estn directamente relacionados con la ilegalizacin de la produccin y el consumo de drogas,
los cuales sabemos que inevitablemente se desarrollarn, como ocurri con la prohibicin de la
produccin y consumo de bebidas alcohlicas en la dcada del 20 y no slo en los EE.UU. En
ese pas, especialmente, tuvieron lugar la criminalizacin de la produccin y venta del consumo de alcohol, un incremento de la corrupcin del aparato jurdico y policial y el desarrollo
de la produccin y consumo de bebidas adulteradas, clandestinas y contrabandeadas.
Pero adems, las polticas prohibicionistas agudizaron ciertos procesos de desigualdad
social y sobre todo de estigmatizacin, dado que la criminalizacin y corrupcin operaron
especialmente en los estratos sociales subalternos. De manera que la mayora de las personas
que mueren o son detenidas por delitos contra la salud son generalmente jvenes pertenecientes a dichos estratos sociales. La criminalizacin, la corrupcin y la violencia organizadas en los
aos 20 en torno al alcohol y en las ltimas dcadas en torno a las drogas ilegales, referirn en
la imagen pblica cada vez ms a determinados sectores subalternos contribuyendo a incrementar la estigmatizacin hacia los mismos, ya que los sectores ms marginados aparecen
como los encargados del trfico y consumo ms violento. Pero no slo contribuye a la estigmatizacin de dichos grupos, sino que favorece an ms los procesos de desigualdad social sobre
todo en los contextos dominados por la extrema pobreza (Di Pardo & Menndez, 2001a, 2001b;
Mass, 1995, Menndez & Di Pardo, 2001, 2002).
La legalizacin de la produccin y el consumo de las drogas consideradas ilcitas en la
actualidad, igual que la legalizacin de la produccin y el consumo de alcohol en la dcada del
30, posibilitara la reduccin notoria de la mayora de los procesos sealados. Esto no impide
asumir sin embargo, que dicha legalizacin no slo no elimina todas las consecuencias negativas, sino que incluso puede incrementar algunas, comenzando por la produccin y el consumo legal de dichas sustancias. En el caso del alcohol, se increment la mortalidad por cirrosis
heptica luego de que EE.UU. y varios pases europeos eliminaran las leyes prohibitivas o
semiprohibitivas con respecto a la produccin y el consumo de dicha sustancia. Esta situacin
debe ser asumida y debe ser balanceada no slo para no crear falsas expectativas de algo as
como la erradicacin absoluta y definitiva de las consecuencias negativas, sino, sobre todo,
para asumir dichos consumos como procesos sociales cotidianos que pueden llegar a tener
577
ciertos efectos negativos para la salud de individuos y grupos, pero que siempre sern mucho
menores que los generados por la ilegalizacin y prohibicin, como est claramente evidenciado a travs de lo ocurrido con la prohibicin y ulterior legalizacin de las bebidas alcohlicas.
DE S ILENCIOS B IOMDICOS
Y DE
N EGACIONES G ENRICAS
Si bien una parte de la biomedicina e inclusive del sector Salud en Mxico reconoce
algunos de los aspectos sealados, la mayora de los especialistas y particularmente las autoridades sanitarias tienden a desconocer y/o convalidar el estatus diferencial actual respecto de las
drogas y el alcohol. El primer aspecto por sealar es que, ms all de que haya personal de
salud y grupos organizados que cuestionan la ilegalidad de las drogas consideradas adictivas, la
mayora de las corporaciones mdicas y el sector Salud convalidan su ilegalizacin y la legalizacin de las bebidas alcohlicas, pese a que como observamos, contradicen las definiciones
biomdicas (clnicas y epidemiolgicas) de ambos tipos de sustancias.
En la prctica, la actitud de los funcionarios del sector Salud y el silencio de los especialistas en la mayora de los pases de la regin convalidan las decisiones polticas sobre la prohibicin/legalidad diferenciales sin que las autoridades tcnicas del sector discutan dichas decisiones polticas, bien por el contrario validndolas. Junto a ste, el segundo hecho relevante por
destacar es que la problemtica del consumo de alcohol es propuesta bsicamente como un
problema de salud mental y no como lo que realmente es: un problema de salud mental y fsica
caracterizado por sus graves y frecuentes consecuencias en trminos de mortalidad.
Pero debemos aclarar que el alcoholismo en trminos de salud mental tambin tiende
a ser relegado, ocultado o directamente banalizado por parte del sector Salud, que no slo
no invierte recursos en esta dimensin del proceso salud/enfermedad/atencin, sino que
su escasa inversin contrasta brutalmente y usamos esta palabra expresamente con los
recursos que el Estado invierte, por ejemplo en el caso de Mxico, en la lucha contra el
narcotrfico. En esta orientacin, como sabemos, el modelo es EE.UU. pas que invierte el
93% de los recursos destinados a las adicciones en actividades de represin y control. Pero
esta relegacin no slo se da en la prctica, sino tambin desde el discurso del sector Salud
que en general cuando habla de dependencias, adicciones y sus consecuencias, slo habla
de drogas ilegales, connotndolas constantemente como el enemigo por erradicar, excluyendo
el alcohol de su discurso.
Otro aspecto que evidencia la secundarizacin del papel del consumo de alcohol, es su
omisin como medio que posibilita las relaciones sexuales sin proteccin. El consumo, asociado o no a otras sustancias, posibilitara, sobre todo en ciertos contextos juveniles, las relaciones
sexuales ms o menos espontneas sin proteccin. Esta posibilidad no es incluida o slo es
considerada en forma secundaria en las campaas preventivas y casi no ha sido objeto de
investigaciones especficas en la mayora de nuestros pases. Debemos subrayar que este proce-
so afecta tanto a las relaciones heterosexuales como a las homosexuales y tambin a los diferentes grupos etarios (Bolton & Singer, 1992, Bolton et al., 1992; Lara, 2003; Menndez & Di
Pardo, 2001, 2002).
Algunos especialistas han sealado que parte de estas negaciones, exclusiones y olvidos obedece a presiones de tipo econmico e incluso poltico, lo que se puede observar a
travs de los propios testimonios mdicos (Menndez & Di Pardo, 1996, 2002) pero tambin de lo ocurrido a principios de la dcada del 80 con el Informe sobre produccin y
consumo de alcohol realizado por la OMS, y a nivel regional, por la UNCTAD (Conferencia
de las Naciones Unidas sobre Consumo y Desarrollo) como expresin paradigmtica. Este
estudio nunca fue publicado por la presin de la industria alcoholera sobre los gobiernos
respectivos para que la OMS no sacara a relucir datos que evidenciaban no slo un incremento sostenido de la produccin, consumo y consecuencias negativas de las bebidas alcohlicas en todos los contextos descriptos y analizados, sino su papel en la emergencia de consecuencias negativas para la salud en contextos donde antes de la dcada del 50 no se registraba
este tipo de problemas sanitarios.
Sin embargo, consideramos que no slo la presin de la industria alcoholera opera en el
sentido de la omisin de informacin sobre produccin, consumo y consecuencias de la ingesta de bebidas alcohlicas, tambin contribuyen a su secundarizacin, grupos y sectores sociales
de muy diferente ndole, entre los que incluimos la tendencia biomdica a no tratar este tipo de
problemas y a excluir al sujeto que atraviesa dificultades con el alcohol de los tres niveles de
atencin, tal como lo hemos demostrado para el caso de Mxico, pero que constituye una
tendencia biomdica generalizada (Menndez & Di Pardo, 1996, 2002). En este trabajo no
vamos a desarrollar este aspecto que venimos estudiando desde principios de los 80 y al que
consideramos uno de los principales factores que inciden en este proceso de secundarizacin y
exclusin de la cuestin alcohlica.
No slo la biomedicina contribuye en forma notoria a este proceso, podemos afirmar con
bastante seguridad que tambin lo hacen las ciencias sociales y antropolgicas, por lo menos en
la regin. Hemos realizado una bsqueda intensa de bibliografa sobre esta problemtica que
dio lugar a varios aportes sistemticos a nivel latinoamericano, de los cuales hasta ahora slo se
public un texto referido a la produccin generada entre 1930 y 1979 para Amrica Latina
(Menndez, 1988c).
Esta omisin o secundarizacin se observa en muy diversos campos (estudios sobre grupos tnicos, salud de los trabajadores, culturas juveniles, etctera), pero se detecta particularmente en los estudios de gnero dedicados a la salud y especialmente a la salud reproductiva,
que prcticamente excluyen el consumo de alcohol de sus investigaciones y reflexiones e incluso de sus acciones en el caso de los grupos vinculados a la accin como lo hemos demostrado
en un reciente estudio an no publicado (Di Pardo & Menndez, 2003; ver tambin Gmez,
1993, Langer & Tolbert, 1996). Este proceso es particularmente interesante en el caso de los
579
estudios de gnero masculino que si bien tienen escaso desarrollo en la regin, se caracterizan
salvo excepciones por no describir ni analizar el rol del consumo y uso de alcohol en relacin a las consecuencias para la salud, esperanza y calidad de vida, ni tampoco en lo que respecta
a la identidad de gnero.
Pero en el caso de los estudios de gnero femenino, que constituyen la inmensa mayora de los estudios de gnero en la regin y adems dedican a la salud una parte significativa, observamos que tambin excluyen la temtica del alcohol. Esto resulta sumamente
interesante dado que toda una serie de aspectos relacionados con el consumo de alcohol
estara afectando la salud de la mujer, tales son el incremento del consumo de bebidas
alcohlicas y de la mortalidad por cirrosis heptica, el desarrollo de sndromes de alcoholismo fetal en los hijos y sobre todo el desarrollo de una multiplicidad de violencias en las
cuales el alcohol est presente, especialmente en las violencias intrafamiliares que, como
sabemos, aparecen como uno de los rubros ms reconocidos por este tipo de estudios (Di
Pardo & Menndez, 2002).
L AS P OLTICAS A CTUALES
El hecho de que en la mayora de los pases latinoamericanos no existan programas especficos y se realicen escasas actividades no quiere decir que no haya polticas antialcohlicas.
Desde una perspectiva sinttica podemos sealar que existen cinco orientaciones principales
respecto de las adicciones, incluido el alcoholismo.
Para el conjunto de las drogas consideradas adictivas, con excepcin del alcohol y del
tabaco, la poltica establecida es la de la ilegalidad lisa y llana, por lo menos en trminos
formales. No vamos a analizar lo que ocurre en la prctica con estas prohibiciones, el nico
aspecto por subrayar es la ineficacia de esta poltica para reducir la produccin, el consumo y
la mayora de las consecuencias negativas.
En el caso del consumo de alcohol y tabaco, pero sobre todo respecto del primero, se
aplican medidas que, en trminos formales, pretenden reducir la accesibilidad y la disponibilidad de las bebidas alcohlicas. No se proponen restricciones respecto de la produccin y
distribucin de bebidas, slo sobre su venta y consumo. stas afectan a horarios, edades, puntos de venta y actividades similares en el intento de limitar el consumo de la poblacin en
general y sobre todo de ciertos grupos considerados de riesgo. Los cdigos sanitarios establecen medidas y controles sobre la publicidad de las bebidas alcohlicas con objetivos similares.
Existe adems, la prohibicin de producir y vender bebidas adulteradas, falsificadas o pirateadas, pero estas medidas son inoperantes, tal como ocurre en el caso de la accesibilidad y la
disponibilidad. En la mayora de los pases de la regin sigue producindose y vendindose
alcohol clandestino y no clandestino a diferentes horas sin que se obstaculice realmente la
accesibilidad y la disponibilidad de las bebidas alcohlicas.
Las medidas sealadas tendran por objetivo no prohibir la produccin y el consumo,

sino promover o por lo menos favorecer un consumo moderado de bebidas alcohlicas. La
moderacin aparece como la principal alternativa a la prohibicin en trminos de poltica
sanitaria, propiciada no slo por el sector Salud sino por una parte de la industria alcoholera.
Esta propuesta est basada en parte en lo que se denomina el modelo sociocultural de
consumo que, ms all de generar moderacin, posibilitara un consumo integrado socialmente que reducira una parte de sus consecuencias. Hoy sabemos que, generalmente, lo que
promueve es un consumo ms bien excesivo; los pases con mayor consumo integrado son los
que tienen mayor consumo per capita de bebidas alcohlicas y si bien se observa la limitacin o
reduccin de determinadas consecuencias, no pueden evitar o reducir otras.
En trminos tcnicos una de las principales cuestiones radica en precisar qu es lo se
considera consumo moderado, dado que el volumen y la frecuencia son muy difciles de
establecer en trminos de criterios biomdicos y constituyen aproximaciones con alto grado de
arbitrariedad, mxime, cuando se sabe clnicamente que un consumo excesivo no se traduce
necesariamente en dependencia ni en otros tipos de consecuencias por lo menos en ciertos
contextos nacionales y culturales, mientras que el consumo denominado moderado suele
estar relacionado con determinados problemas, lo que dio lugar a que durante la dcada del 70
y 80 se acuara y aplicara el concepto de bebedor problema, quien constitua uno de los
principales sectores de riesgo. Pero el verdadero problema consiste en establecer indicadores
para detectar y diagnosticar en forma temprana y oportuna a este tipo de bebedor, lo cual hasta
ahora ha sido imposible y tememos que continuar siendo as.
La cuarta poltica tiene por objetivo central la abstinencia, relacionada en gran medida
con las concepciones prohibicionistas, aunque actualmente algunos sectores que la promueven
se estn alejando cada vez ms de estas propuestas. Esta poltica fue planteada explcitamente
para los bebedores dependientes o para aquellos que presentan problemas graves en sus relaciones con el alcohol; no se postula para la poblacin general, sino para grupos especficos y ha
sido impulsada en forma constante por los grupos de Alcohlicos Annimos y otros grupos de
autoayuda. En este sentido, hay dos aspectos importantes a destacar: por una parte, la expansin sostenida de los grupos de AA en la mayora de los pases de la regin, y por otra, la
articulacin explicita o implcita que se ha dado entre esos grupos y el sector Salud, tanto en las
instituciones oficiales como en las privadas, en las cuales el programa de los 12 pasos aparece
cada vez ms incluido en el modelo de atencin mdica aplicado al alcoholismo y tambin en
forma creciente al conjunto de las adicciones.
La propuesta de estos grupos est basada en la abstinencia, pero su propio desarrollo dio
lugar a grupos de autoayuda que proponen como variante la sobriedad. Por otra parte, la
articulacin con la biomedicina ha posibilitado una serie de posibilidades que tambin oscilan
entre la sobriedad y la abstinencia (Madrigal, 1986; Menndez ,1990; Menndez & Di Pardo,
1996, 2002; Moser, 1974; Secretara de Salud, 1986a, 1986b; Tapia, 1994).
581
CRTICAS E ATUANTES
Una ltima poltica construida en varios pases europeos a partir de los aos 70 y especialmente desarrollada a travs de ciertas adicciones en particular la herona, es la denominada Poltica de reduccin de daos o de riesgo, que hasta donde sabemos ha tenido escaso
desarrollo en la regin. El punto de partida de esta poltica es el rechazo a la ilegalidad y
prohibicin por razones de tipo mdico, psicolgico, social e ideolgico y, especialmente,
porque las polticas prohibicionistas incrementan la morbimortalidad por consumo de drogas.
Esta propuesta sostiene adems, que toda una serie de personas, posiblemente la mayora de
los consumidores, no acepta la abstinencia y en muchas situaciones tampoco la sobriedad,
rechazando por lo tanto el tipo de propuestas basadas en dichos criterios. Otra razn decisiva
es que toda una serie de sujetos y grupos han aprendido a consumir sustancias con un mnimo
de dao hacia s mismo y hacia los otros, de manera que constituira la estrategia ms eficaz
para reducir la mortalidad asociada al uso de drogas inyectables. Es una estrategia que se
centra en la reduccin de las consecuencias y no en la reduccin del consumo (Grup Igia,
2000, 2001; Menndez & Di Pardo, 2002; OHare et al., 1995; Wodak, 2001).
A partir de stos y de otros aspectos se promovi esta poltica en varios pases europeos
(Espaa, Holanda, Inglaterra, Suiza) y en Australia, en gran medida a travs de las acciones de
grupos de la sociedad civil. Tambin se realizaron acciones en Amrica Latina, pero referidas
casi exclusivamente al mbito de las drogas ilcitas, siendo Brasil el pas lder y el que ha
desarrollado ms acciones a travs de la estrategia de reduccin de daos. Pero debemos subrayar
su escasa o nula aplicacin al alcohol. Ms an, en las reuniones nacionales e internacionales
promovidas a travs de este enfoque, el alcoholismo suele estar ausente o escasamente tratado
en las discusiones, sobre todo en la descripcin de las estrategias aplicadas para la reduccin de
los daos, las cuales se centran en las drogas inyectables. Despus de ms de 20 aos de existencia
de esta tendencia, es preocupante que las mismas no hayan desarrollado casi actividades en
torno al alcoholismo y al consumo de alcohol.
Segn algunos especialistas latinoamericanos, la propuesta de reduccin de daos presenta
aspectos muy similares a los del modelo sociocultural, que ha demostrado justamente limitaciones
en la reduccin de daos por consumo de alcohol. No obstante, consideramos que constituye
la propuesta ms auspiciosa basada en dos criterios que para nosotros son fundamentales; por
una parte, el aprendizaje individual y sobre todo grupal de las posibilidades no slo de conocer,
sino tambin de aplicar dicho control sobre el consumo y las consecuencias del consumo de
una sustancia determinada, con el objetivo de reducir sus riesgos. Y por otra parte su oposicin
a la lucha contra las adicciones basada en la represin.
582
El apoyo a esta orientacin es decisivo dada la vigencia de legislaciones represivas referidas al consumidor de drogas en Amrica Latina y tambin porque existe una tendencia constante en la biomedicina a impulsar actividades que incluyen la reduccin de las consecuencias
pero basada en la reduccin de la oferta y la demanda, de tal manera que hay actualmente
definiciones de reduccin de daos en las cuales el acento ya no est colocado en la reduccin
de las consecuencias. Como seala Wodak (2001:28) este enfoque de reduccin de daos es
muy comn en la medicina clnica y en la salud pblica, lo cual es parte del constante proceso
de apropiacin y resignificacin de conceptos y de estrategias por parte del modelo mdico
hegemnico que lleva generalmente a reorientar el sentido de gran parte de las propuestas
denominadas alternativas (Menndez, 2002).
La posibilidad de impulsar este enfoque incluyendo al alcohol es muy importante, ya que
todo indica que el consumo problemtico y excesivo de la mayora de las drogas se da durante un
perodo determinado especialmente durante la adolescencia para luego estabilizarse e incluso
abandonarse paulatinamente. As, se reduce sustancialmente el consumo o se aprende a consumir con escaso riesgo, lo cual crea la posibilidad de actuar sobre uno de los sectores en los cuales
se observan crecientes consecuencias negativas: el de los jvenes. Debemos reconocer que es
difcil que una parte de la poblacin consumidora, sobre todo en funcin de determinados
procesos individuales y en determinadas circunstancias, pueda aplicar dicho control de riesgos.
Sin embargo, que siga consumiendo en trminos sumamente negativos para l y para los sujetos
con los cuales entra en relacin, no justifica la aplicacin unilateral de estrategias prohibitivas.
Hemos intentado proponer una sntesis de las principales polticas, aunque asumimos que
las mismas estn sealadas en un nivel formal, dado que un anlisis de las prcticas derivadas
implicara una descripcin y anlisis de lo que realmente se hace respecto del alcoholismo ms
all de las propuestas formales, de los programas escritos y de los cdigos sanitarios establecidos.
A LGUNOS XITOS
V ARIAS R EALIDADES
En lo que respecta al consumo de alcohol y sus consecuencias, la mayor eficacia obtenida

en algunos pases refiere a la prevencin de accidentes de automvil (cinturn de seguridad,
air bags, control real de la velocidad en carreteras), y a la inclusin de grupos de autoayuda
como parte central o incluso nica del tratamiento antialcohlico. Desde la perspectiva de la
sociedad civil, el instrumento ms eficaz lo constituyen justamente esos grupos de autoayuda,
aun cuando su eficacia slo opere respecto de un determinado perfil de sujetos.
En ciertos contextos existen instrumentos que han evidenciado eficacia aunque sea parcial,
pero que no han sido impulsados por el sector Salud y si bien existen algunas experiencias
puntuales en varios pases de Amrica Latina, no operan como polticas generalizadas. As, el
uso de curanderos, brujos, herbolarios, juramentos a la virgen, promesas a santos, todo esto ha
evidenciado algn tipo de eficacia. Tambin debe ser considerado el proceso de conversin
religiosa a las diferentes variedades del protestantismo y de las formas denominadas sectas, ya
que la mayora de ellas sostiene concepciones y realiza acciones antialcohlicas, frecuentemente como parte central de sus actividades (Menndez, 1988, 1990; Menndez & Di Pardo, 1996,
2002; OPS, 1993; Trotter & Chavira, 1981).
Una de las estrategias preventivas ms difundidas, es la de utilizar la prescripcin mdica
o el uso de medicinas como una excusa que posibilita evitar la presin de consumir bebidas
583
CRTICAS E ATUANTES
alcohlicas; esto se dio inicialmente a travs de los antibiticos pero se han ido integrando otros
frmacos para cumplir la misma funcin. Los conjuntos sociales, tal como lo hemos analizado
en varios trabajos, tienden a utilizar en forma autnoma las prcticas generadas por la
biomedicina. As ocurri en el pasado con sustancias aversivas como el disulfirn y comienza
a ocurrir con nuevas drogas aversivas que se publicitan incluso por Internet.
Pero en trminos generales podemos concluir que el consumo de alcohol se caracteriza
por la falta de atencin mdica especfica en los tres niveles de atencin, por el escaso desarrollo
de polticas preventivas y por el incremento o por lo menos mantenimiento de la mayora
de sus consecuencias negativas. La escasez de recursos aplicados contrasta con el peso que las
consecuencias del consumo de bebidas alcohlicas tienen sobre el perfil de la morbimortalidad
dominante en la mayora de los pases de la regin.
Despus de aos de analizar esta problemtica consideramos que el sector Salud de la
mayora de nuestros pases ha decidido en los hechos no invertir en atencin y prevencin de
las consecuencias generadas en la salud individual y colectiva por el consumo de bebidas
alcohlicas. As, ha dejado el problema en manos de la sociedad civil, la cual slo puede
atender y solucionar una pequea parte de las dificultades generadas por dicho consumo. Las
tendencias econmico-polticas e ideolgicas dominantes en las dos ltimas dcadas han
favorecido an ms este proceso, ya que en el caso del alcoholismo, el Estado encuentra que la
sociedad civil ha ido constituyendo una red de apoyo a partir de ella misma, de sus propios
recursos, lo cual no sucede para ningn otro padecimiento con la organicidad y continuidad
con que se da en el caso del alcoholismo a travs de Alcohlicos Annimos, Alanon, Alteen y de
otros grupos de autoayuda, por lo menos en ciertos pases de la regin. Ms an, su estrategia,
basada en recursos propios, se ha extendido a otros padecimientos mentales y fsicos y es
sealada como un modelo a seguir.
Varios autores han cuestionado esta tendencia que facilitara que el sector Salud no se haga
cargo de problemas prioritarios; pero otros, en cambio, concluyeron que esta conciliacin
entre propuestas polticas neoliberales y grupos de autoayuda no debe ser interpretada
unilateralmente sino en trminos de un proceso que no necesariamente supone conciliacin de
intereses. Inclusive para algunas tendencias, estos grupos de autoayuda constituyen ncleos
potenciales de organizaciones que pueden oponerse desde lo local a los proyectos neoliberales.
Estas ideas que se vienen desarrollando desde la dcada de los 70 (Menndez, 1998) se contraponen a las que ven en esos grupos algo as como los legitimadores locales de las orientaciones
neoliberales en salud. Para nosotros, el problema es ms complejo que los planteos maniqueos
con que estos procesos suelen ser analizados y para dilucidarlos debemos realizar estudios de
este tipo de posibilidades a travs de situaciones y de grupos especficos.
Lo que s nos interesa subrayar es que la sociedad civil no slo ha dado lugar al desarrollo
de los grupos de AA, sino tambin a otros grupos y estrategias de accin que han tenido algn
tipo de xito limitado en trminos asistenciales y preventivos, y que en su mayora han sido
584
mantenidos al margen del sector Salud. Esto amerita la bsqueda de este tipo de estrategias en
los diferentes contextos, su anlisis y la observacin de la potencialidad de las mismas.
Pero adems, el consumo de alcohol y las relaciones organizadas en torno al l o por lo
menos aqullas de las que el alcohol forma parte casi inevitable, nos conducen a proponer la
necesidad de investigar a fondo el papel del alcohol en toda una serie de procesos, especialmente los vinculados a los diferentes tipos de violencia, para determinar cuntos de dichos
procesos se vinculan realmente a los usos individuales y colectivos del alcohol, no slo para
encontrar propuestas especficas de accin sino para poder explicar algunas de las estructuras
ideolgicas y polticas que posibilitan el desarrollo de consecuencias graves no slo en trminos
de salud, especialmente en los estratos subalternos. Es desde esta perspectiva que en el consumo de las bebidas alcohlicas, en los usos del alcohol y en el alcoholismo continuamos observando posibilidades que van ms all de los procesos manifiestos analizados.
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Drogas: armas ou ferramentas?
32. DROGAS:
A RMAS
OU
F ERRAMENTAS ?
Eduardo Viana Vargas
O E SPECTRO
DAS
D ROGAS
nda um espectro pelo mundo moderno, j se disse certa vez (Marx & Engels, 1987:33).
Talvez seja possvel diz-lo novamente, embora nem o espectro nem o mundo sejam mais os
mesmos. Quando isso foi dito, o que abismava singularmente era o comunismo; hoje assombram-nos coisas aparentemente to diversas como a Aids, o racismo, os desastres ecolgicos, a
xenofobia e, mais em voga atualmente, a SAR e o terrorismo. De fato, seria vo procurar
definir qual desses encarnaria melhor o papel de nosso pior pesadelo contemporneo, mas
duvido muito que qualquer levantamento que se faa a respeito deixe de incluir as drogas
numa posio de inequvoco destaque.
Efetivamente, ningum est livre dos efeitos malficos desse espectro, inclusive porque
so impressionantes a quantidade e a variedade de seqelas reais ou potenciais imputadas aos
usos ilcitos de drogas. Diz-se, freqentemente, que o uso de drogas compromete a vida dos
consumidores, ao arruinar sua sade, suas economias, sua moral, sua insero social, a vida
daqueles que lhe so/esto prximos, ao propagar doenas e comportamento anti-social, e a
vida dos coletivos mais amplos, ao pr em risco os valores morais, a sade e a ordem pblicas,
o desenvolvimento econmico e a estabilidade poltica das naes, entre vrias outras coisas.
Assim, um interminvel rosrio de vidas perdidas, lares desfeitos, ruas inseguras, economias
arrasadas, servios pblicos sobrecarregados ou inoperantes e governos instveis ou corruptos
posto na conta do uso ilcito de drogas. Muitas vezes isso feito com propriedade; em tantas
outras, nem tanto. Fato que, em sociedades em que as relaes humanas s foram desencantadas at certo ponto pelo dinheiro e pela cincia, as drogas parecem no representar outra
coisa seno o reencantamento do mal, como notara Zaluar (1993). Mal insidioso, responsvel
por incontveis tragdias pessoais ou familiares, runas econmicas ou morais, dramas polticos ou sociais. Mal contagioso, capaz de penetrar em praticamente todos os cantos, dos mais
notrios aos mais recnditos, dos mais expostos aos mais bem guardados.
587
CRTICAS E ATUANTES
desnecessrio continuar insistindo nas dimenses alcanadas, no mundo contemporneo, pelos problemas criados em torno dos usos e dos trficos de drogas. Lembro apenas que
as contabilidades financeiras, polticas e militares envolvidas nos circuitos das drogas crescem
na mesma medida alucinante em que crescem as dos corpos arruinados pelo uso ou chacinados pelo envolvimento com o trfico de drogas. Lembro ainda que cada vez maior a interferncia dos Estados nos circuitos das drogas, bem como a interferncia das drogas no circuito
dos Estados, num caso sob a forma de pesadas aes de ingerncia, inclusive blicas, nos nveis
internacional e/ou nacional (interveno norte-americana na Bolvia, na Colmbia e no Panam, por exemplo, ou o golpe de Estado no Peru), desencadeadas em nome do combate a esse
flagelo, no outro como corrupo generalizada ou sob a forma mais traioeira dos conflitos
continuados que chegam a abalar a soberania e os poderes constitudos de lugares to dspares
como a Colmbia, o Afeganisto, o Myanma (ex-Birmnia) ou, c entre ns, o Rio de Janeiro.
Preocupado com a global drug menace (Anann, 1997), o United Nations International
Drug Control Programme publicou, em 1997, o World Drug Report, documento importante por
sua origem,1 por sua atualidade (embora um segundo Report tenha sado em 2000) e pela
abrangncia no trato do que, nele, foi qualificado como the late twentieth century malaise
(UNDCP, 1997:45). Reconhecendo que os dados disponveis a respeito do assunto so bastante
problemticos, devido quer natureza clandestina do problema em foco, quer s disparidades de
consistncia, validade, regularidade e abrangncia dos dados coletados (UNDCP, 1997), o Report
oferece um conjunto de estimativas que, entre outras coisas, suportam a afirmativa segundo a
qual no nation, however remote a corner of the globe it occupies, however robust its democracy,
is immune to the adverse consequences of drug abuse and trafficking (UNDCP, 1997:9).
De acordo com o Report (UNDCP, 1997), no que diz respeito s principais drogas cuja
produo baseada em vegetais, estima-se que, em 1996, havia 280.000 hectares de terra
plantados com Papaver somniferum (papoulas de onde se extrai a resina do pio) e 220.000
hectares plantados com Erythroxylun coca (arbusto que serve de base para a produo da coca
e de seus derivados), enquanto particularmente difcil estimar o montante de hectares
cultivados com Cannabis sativa (arbusto a partir do qual se produzem a maconha e o haxixe),
j que ele cresce naturalmente pelo mundo. Da produo de pio e derivados, acredita-se
que 90% estejam concentrados em duas reas principais, conhecidas como Crescente Dourado (Afeganisto, Ir e Paquisto) e Tringulo Dourado (Laos, Myanma, Tailndia). Alm
disso, estima-se que foram produzidas, em 1996, cerca de 5.000 toneladas de resina de
pio; dessas, um tero teria sido distribudo como pio, enquanto os dois teros restantes
teriam sido transformados em herona. J a produo de coca estaria concentrada quase
que exclusivamente no Peru, na Colmbia e na Bolvia. Tambm em 1996, a produo
mundial teria alcanado 300.000 toneladas de folhas de coca, a partir das quais teriam sido
1
588
Ao lado da Organizao Mundial de Sade, a ONU o principal organismo internacional dedicado, entre outras coisas, ao
problema das drogas. Destaque-se ainda que drug control legislation may be unique in that it originated at international
level from a confluence of world power concerns at a given historical moment and was subsequently promulgated at
national level, rather than the converse (UNDCP, 1997:162).
produzidas ao menos 1.000 toneladas de cocana. Enquanto isso, produes em larga escala de Cannabis sativa teriam sido verificadas ao menos nos Estados Unidos, na frica do Sul,
no Marrocos, em repblicas da sia Central, no Afeganisto, no Paquisto, na Colmbia, no
Mxico e na Jamaica. A produo de drogas sintticas de uso ilcito (sobretudo as de tipo
anfetamina, mas tambm as alucingenas e as sedativas) ainda mais difcil de estimar, tendo
em vista a relativa independncia de sua produo com relao aos recursos naturais, podendo
a maioria ser produzida em pequenos laboratrios de fundo de quintal.
Em 2000, a UNDCP lanou um segundo World Drug Report. Este registrou nmeros um
pouco menores ou relativamente estveis para praticamente todos os itens levantados anteriormente, o que animou o diretor executivo do Office for Drug Control and Crime Prevention a abri-lo afirmando que we must end the psychology of despair that has gripped
the minds of a generation and would have us believe that nothing can be done to roll back,
let alone stop, the consumption of drugs (Arlacchi, 2000:1). Apesar disso e num sentido
inverso ao da reduo ou estabilizao dos indicadores de produo e consumo de diversas
drogas, o Report 2000 registrou ainda preocupao com o aumento da potncia das drogas
em circulao no mercado e com o impressionante crescimento da produo e do consumo de drogas sintticas de uso ilcito, particularmente dos estimulantes tipo anfetamina e,
entre estes, do methylenedioxymethamphetamine (MDMA), hoje vulgarmente conhecido
como ecstasy (Arlacchi, 2000).
A cadeia de produo e distribuio das drogas de uso ilcito envolve uma infinidade
de pessoas oriundas dos segmentos sociais os mais variados e habitantes mais ou menos
nmades de diferentes pontos do planeta: camponeses empobrecidos, traficantes sem escrpulos, banqueiros e executivos gananciosos, milcias clandestinas, policiais e polticos
corruptos, olheiros e soldados mirins, mulas jovens ou idosas, qumicos e pilotos, mdicos e advogados, entre outros profissionais dispostos a vender suas expertises a quem pagar
melhor. Como o registra o prprio Report, em torno das drogas foi constituda uma impressionante indstria:
the justification for calling illicit drugs an industry is, firstly, that there is a great demand for
the product in question, therefore a market for illicit drugs exists, and, secondly; meeting this
demand involves an extensive and complex process of production, manufacture, distribution
and investment. (UNDCP, 1997:123-124)
Essa indstria movimentaria cerca de 400 bilhes de dlares por ano, os quais corresponderiam, aproximadamente, a 8% do comrcio internacional, porcentagem superior s verificadas no comrcio internacional de ferro, de ao e de veculos automotivos e semelhante
do comrcio internacional de produtos txteis. O Report lembra ainda que, in economic terms
[vale dizer, nos termos da economia utilitria ou liberal], drugs are consumer goods, traded in
a market place and therefore subject to the laws of supply and demand albeit in ways which
are distinct from non-dependence-producing goods (UNDCP, 1997:9) e que there are many
589
CRTICAS E ATUANTES
explanations for why people consume drugs [embora o clculo hedonista seja a explicao mais
recorrente], but a single word embodies the reason for which they are sold: profits (UNDCP,
1997:123, grifos do autor). Desse ponto de vista, a indstria de drogas de uso ilcito no
funcionaria de modo muito diferente das demais indstrias, tratando-se, em ambos os casos,
de gerenciar riscos e maximizar lucros. O que a indstria de drogas de uso ilcito teria de
mais especfico, como indstria, deriva no exatamente das propriedades materiais ou dos
valores de uso das substncias produzidas e traficadas, mas da prpria ilicitude do empreendimento, o que, se a especifica em relao aos empreendimentos lcitos, tambm a situa como
parte de um campo de atividades (as ilcitas ou criminosas) que extrapola em muito aquelas
envolvidas na produo e no trfico de drogas, por mais amplas que elas possam parecer e por
mais entremeadas que essas atividades estejam com outras atividades ilcitas. Afirmo, com isso,
que boa parte dos problemas decorrentes do trfico de drogas est relacionada no com as
drogas propriamente ditas (que so, a esse respeito, acessrios mais ou menos convenientes
para as prticas criminosas), mas com o fato de se tratar de uma atividade criminosa, o que se
evidencia desde que consideremos a labilidade dos agentes dessa indstria no que se refere aos
seus campos de atuao (trfico de drogas, mas tambm contrabando de armas, seqestros,
roubos a banco etc., todos agenciados no mais das vezes pelos mesmos traficantes). 2 Como
notara o Report (UNDCP, 1997:133), all the licit sector risks apply to the illicit sector as well,
effectively doubling the necessity to manage risk, and, as many analysts argue, increasing the
margin for profit.
No que diz respeito demanda (em que, a sim, o valor de uso das drogas fundamental)
que sustenta tal indstria, o Report afirma, ainda, que in recent years, illicit drug consumption has increased throughout the world. Various indicators () make clear that consumption
has become a truly global phenomenon (UNDCP, 1997: 29). Estima-se que, nos anos 90, cerca
de 8 milhes de pessoas usaram herona e outros opiceos ao menos uma vez nos ltimos 12
meses, 13 milhes usaram cocana, mais de 30 milhes usaram substncias tipo anfetamina,
mais de 140 milhes usaram maconha ou haxixe e mais de 225 milhes usaram substncias
sedativas, embora, neste ltimo caso, no fique claro se o uso teria sido ilcito ou medicamentoso (UNDCP, 1997:31). No total, cerca de 4% da populao mundial teriam feito uso de
alguma droga de uso ilcito nos ltimos 12 meses antes da coleta dos dados (UNDCP, 1997:31).
Essa porcentagem no deixa de impressionar justamente por no parecer to impressionante,
isto , por ser uma porcentagem relativamente baixa para um indicador to amplo. 3 E para o
que parece ser um pesadelo to medonho.
590
O Report 2000 inequvoco a esse respeito: there is evidence that criminal networks, including those operating in the drug
trade, can easily be used to engage in other criminal activities as well. By diversifying their activities, such organizations
are able to overcome temporary setbacks caused by successful anti-drug operations without losing their capacity to continue
operating (Arlacchi, 2000:13).
Como o indicador utilizado o da prevalncia anual, basta ter usado a droga em questo ao menos uma vez ao longo dos
ltimos 12 meses para se credenciar a ser, por ele, positivamente indexado. H, no entanto, enormes diferenas entre uso
espordico e uso rotineiro, ou freqente, que o indicador no discrimina, embora o Report registre reconhec-las (UNDCP,
1997:45).
As coisas, contudo, nem sempre foram assim. Embora reconhea que the consumption of drugs has been a fact of life for centuries (Annan, 1997:5), o Report avalia que os
usos tradicionais de drogas aqueles tidos por controlados e sancionados socialmente
se degeneraram em detrimental drug abuse (UNDCP, 1997:36). Nos termos de Annan
(1997:5), addiction has mushroomed over the last five decades. De todo modo, parece
que foi somente com a derrocada do comunismo na ex-URSS e no Leste Europeu, quando
a guerra fria deu lugar guerra s drogas, que as drogas passaram a reinar, ao lado da
Aids, dos desastres ecolgicos, do preconceito xenfobo e do terrorismo, nos domnios dos
pesadelos ocidentais.
A P ARTILHA M ORAL
E A
A SSIMETRIA A NALTICA
Curioso pesadelo esse das drogas, que parece resultar, ainda que como efeito perverso, de
certos sonhos desenvolvimentistas em cuja realizao o mundo ocidental tem investido h
alguns sculos. Como no passara despercebido ao World Drug Report, parte expressiva da dimenso contempornea dos problemas inventariados na conta das drogas est relacionada
quer com os desenvolvimentos tecnolgicos (e as situaes sociais que tornaram tais desenvolvimentos possveis e necessrios) que incrementaram e agilizaram a produo e o intercmbio
de informaes e mercadorias atravs do mundo (UNDCP, 1997), quer com aqueles realizados
no campo da farmacologia, j que the progress in technology, which permitted the use of
refined natural products or of purely synthetic substances, marked not only a milestone in
medicine, but also a new era of abuse of psychoactive drugs (Remberg, 1997:38). Da o contnuo embarao das polticas oficiais de controle das drogas diante de dois dilemas cuja resoluo parece impossvel sem que, simultaneamente, se problematizem os termos a partir dos
quais eles so postos: esses dilemas dizem respeito, um primeiro, a two seemingly contradictory aims, namely, trade liberalization and the effective control of illicit drug traffic (UNDCP,
1997:25), e um segundo delicate balance between the prevention of social and personal
harm arising from misuse of these substances [as drogas] and ensuring their availability for
medical purposes (Remberg, 1997:43).
Curioso pesadelo esse das drogas, ainda por outros motivos: no s porque d margem s
concepes maniquestas que fazem a construo ideolgica do viciado e do traficante como
agentes do mal andarem de par com a demonizao da prpria droga (Zaluar, 1994c:242),
como tambm porque no atualizam as mesmas trevas, as mesmas situaes soturnas, caso se
centre o foco no traficante ou no viciado.
que, do ponto de vista do trfico, as drogas so, por excelncia, mercadorias, no
sentido que Marx (1984a) empresta ao termo: embora usos de substncias que hoje chamamos
drogas sejam amplamente difundidos no tempo e no espao, como mercadorias, as drogas no
existiram desde sempre, mas so o resultado de uma configurao histrica e social especfica;
ainda como mercadorias, elas contam, sobretudo, por seus valores de troca, ficando em se591
CRTICAS E ATUANTES
gundo plano suas propriedades materiais singulares e os efeitos associados ao seu consumo. O
que talvez diferencie as drogas de outras mercadorias cuja produo, distribuio e consumo
so considerados atividades lcitas que, no caso das drogas (como no caso de outras mercadorias ou servios cuja produo, distribuio ou consumo so atividades criminalizadas), os
lucros no so auferidos apenas a partir da forma clssica (capitalista) de explorao da maisvalia, isto , via abuso do trabalho alheio sob o modo do mais-trabalho no remunerado (Marx,
1984b), mas tambm a partir do que poderia ser chamado de uma mais-valia terrorfica
(Perlongher, 1987:2), a qual potencializaria os lucros obtidos pela forma clssica de extrao da
mais-valia em sociedades como a nossa mediante a explorao da violncia agregada ao circuito
(ou mercado) das drogas.4
Por outro lado, da parte do usurio ou do ponto de vista do consumo, as trevas invocadas
so, geralmente, de outras ordens: orgnicas ou psquicas, em vez de econmicas ou sociais.
que nos habituamos a associar o uso ilcito de drogas a uma dupla falta ou fraqueza, fsica e
moral. Assim, enquanto estudos no campo da neurobiologia, apoiados na constatao de que o
corpo humano no s possui receptores orgnicos capazes de interagir quimicamente com
opiceos, estimulantes, alucingenos e canabinides, como tambm secreta substncias similares5 a essas drogas psicotrpicas, especulam sobre a existncia de predisposies genticas
para o uso de drogas,6 psiquiatras e psiclogos em geral e psicanalistas em particular acreditam
que o uso de drogas uma atitude regressiva de uma personalidade mal constituda, mal
amadurecida, fixada numa busca narcisista do prazer, uma atitude escapista e infantilizante,
por meio da qual se foge das responsabilidades e da realidade do mundo adulto em favor de
uma busca obsessiva e ingnua por orgasmos farmacolgicos (Olievenstein, 1984:68). 7 ,
pois, sob o modo do defeito fsico e/ou moral, da falha orgnica e/ou psicolgica, em suma,
sob as categorias clnico-morais do vcio e da doena que o problema do uso ilcito de drogas
vem sendo majoritariamente considerado entre ns. Porquanto, no toa que os argumentos
tidos por cientficos usados para pensar o problema do uso contemporneo de drogas provm
dos discursos teraputicos (biomdicos ou psicolgicos). Assim, se a principal justificativa aventada
para a proibio de certas modalidades de uso de drogas deriva dos perigos reais ou potenciais
que tais usos por parte dos indivduos podem causar a outros, no usurios,
a broader justification might be found in the assumption that the addictive properties of
psychoactive drugs are such that individuals who consume them lose the status of beings governed by
reason if they are no longer the best stewards of their own welfare their behavior challenges the
personal autonomy on which rational-actor model rely. To paraphrase this in Kants terms,
4
592
Segundo Zaluar (1994a:241), o crime organizado desenvolveu-se nos atuais nveis porque tais prticas [uso de drogas]
foram proibidas por fora da lei, possibilitando nveis inigualveis de lucros a quem se dispe a negociar com estes bens.
Ou, como na passagem supracitada do Report, aos riscos das atividades dos setores lcitos as atividades dos setores ilcitos
acrescentam outros, derivados do carter ilegal dessas atividades, increasing the margin for profit (UNDCP, 1997:133).
A endorfina, por exemplo, seria o correspondente endgeno, isto , fabricado pelo prprio corpo humano, da morfina.
Veja Ross & Gilman (1987:23), Chast (1995:166-170), Masur & Carlini (1993:35) e UNDCP (1997:46).
This theory suggests that in the same way as the diabetic is deficient in insulin, there may exist biological or genetic
weaknesses which may be compensated for by the administration of specific psychoactive drugs (UNDCP, 1997:46).
Veja ainda Freud (1981a, 1981b) e UNDCP (1997:47).
the illicit drug consumer is not a rational agent. It can thus be argued that prohibition is in the
interests of the common good because behavior which undermines self-regulation and selfcontrol is potentially a threat to liberal society. (UNDCP, 1997:156, grifos meus)
Cabe destacar, portanto, que o que se teme com as drogas, efetivamente, o rompimento
de um dos princpios cosmolgicos que tem servido de fundamento para os modos hegemnicos como a condio de sujeito humano vem sendo concebida e experimentada entre ns, a
saber, aquele que postula que a plena condio de sujeito humano deriva da autonomia individual e do controle das condutas. Se o conceito de civilizao (...) expressa a conscincia que o
Ocidente tem de si mesmo (Elias, 1994a:23) e se o processo civilizador constitui uma mudana [no planejada, embora estruturada] na conduta e [nos] sentimentos humanos rumo a uma
direo muito especfica (Elias, 1994b:193), vale dizer, a de um crescente controle das condutas, as alheias e as prprias, a percepo de que as drogas constituem uma ameaa diablica
parece, em suma, estar vinculada idia de que seu consumo continuado traria efeitos deletrios para o desenvolvimento das sociedades e, com elas, da prpria humanidade, na medida
em que produziria sujeitos que, ao perderem a vontade prpria, perdem tambm a prpria
condio de sujeito, ou seja, tornam-se alienados, autmatos, zumbis (Olievenstein, 1984;
Masur & Carlini, 1993).
Ainda que relativamente distintas, essas situaes soturnas suscitadas pelas drogas se interpenetram e se amparam reciprocamente, no s porque so arbitrrias as fronteiras entre
produo, trfico e uso,8 como tambm porque a demonizao contempornea das drogas
demonizao mediante a qual a certas coisas (as drogas) so imputadas certas intencionalidades (demonacas), intencionalidades capazes de destituir a autonomia pessoal do usurio e de
faz-lo evadir-se da realidade, comprometendo sua prpria condio de sujeito humano, tal
como esta definida entre ns parece ser a contrapartida lgica e o complemento ontolgico
da reificao das relaes humanas vigentes em sua produo e distribuio, resultante da
constituio das drogas como mercadorias.
Para esconjurar os malefcios que associamos s drogas, as alternativas mais amplamente
difundidas ao longo do sculo XX giraram em torno de expedientes preventivos e repressivos
e acionaram especialmente padres, mdicos e policiais. Entre a preveno e a represso, no
difcil perceber, entretanto, que a segunda tem suplantado a primeira como alternativa mais
ativada. que, no contexto histrico de guerra contra as drogas, oficialmente decretada como
tal nos anos 80, a represso produo, ao trfico e ao uso de drogas alcanou uma escala sem
precedentes no mundo moderno (o que no tem impedido, diga-se de passagem, o crescimento do uso e do trfico de drogas, bem como dos problemas a eles associados). Todavia, destacar
a magnitude dos expedientes repressivos, se explicita uma parte do problema, obscurece outras. Um dos principais inconvenientes do destaque dos expedientes repressivos diz respeito
Cf. a clssica Introduo crtica da economia poltica, em que Marx (1978) demonstra, entre outras coisas, que produo
imediatamente consumo e, consumo, imediatamente produo.
593
CRTICAS E ATUANTES
impresso corrente de que as relaes que sociedades como as nossas entretm com as drogas
so, univocamente, de rejeio. Outro inconveniente refere-se ao ofuscamento das fontes sobre
as quais os expedientes repressivos (e tambm os preventivos) buscam se legitimar, a saber,
aquelas constitudas pelos saberes biomdicos.
Sustento, no entanto, que preciso evitar restringir o problema das drogas dualidade lei/ilegalidade e, conseqentemente, polmica em torno de sua (des)criminalizao. H
vrias razes para isso. A primeira, e uma das mais fundamentais, que os inmeros vnculos
entre drogas e criminalidade (e os problemas que da decorrem) esto na dependncia de um
fato bsico que tem merecido pouca ateno dos cientistas sociais, a saber, do fato de que um
nmero impressionante de pessoas se sujeita s condies mais adversas, freqentemente colocando em risco a sua vida fsica e social, no intuito de atualizar, numa rotina que chega s
beiras da impertinncia, uma prtica at certo ponto muito pouco convencional: consumir
drogas. Alm disso, encarando o problema das drogas do ponto de vista de seu consumo, o que
se verifica efetivamente o oposto do que seramos levados a imaginar a princpio. Isso porque, longe de um consumo, por assim dizer, reprimido de drogas, o que se observa nossa
volta que nunca se consumiram tantas drogas, de uso ilcito ou no, como nos dias de hoje:
no fosse por isso, o alvoroo em torno do problema no seria tamanho. Mais do que isso,
sustento que nunca se incitou tanto o consumo de drogas, nunca seu uso foi to prescrito e
estimulado como nos tempos atuais.
Se isso no claro, porque os expedientes repressivos (como os preventivos) acionados
contra o uso de drogas supem uma partilha moral entre usos lcitos e ilcitos de drogas cujos
fundamentos cabe problematizar. Isso porque tal partilha moral no de modo algum evidente. Ela se baseia numa srie de subentendidos que devem ser explicitados, no lugar de
serem considerados como dados.
594
Para que isso se evidencie, preciso se precaver contra a naturalizao da distino

entre drogas de uso lcito e de uso ilcito e reconhecer um fato aparentemente bvio, mas
cujo impacto na discusso do problema das drogas no tem sido muito considerado pelos
especialistas, a saber: que drogas no so apenas aquelas substncias qumicas, naturais ou
sintetizadas, que produzem algum tipo de alterao psquica ou corporal e cujo uso, em
sociedades como a nossa, objeto de controle (caso do lcool e do tabaco) ou de represso
(caso das drogas de uso ilcito) por parte do Estado. Mesmo que trivial, preciso no
esquecer que substncias como o caf, o ch e o chocolate, por exemplo, igualmente so
drogas, ou alimentos-droga, como Sidney Mintz (1986) os nomeara, e que drogas so
ainda todos os frmacos. Da o problema das drogas no implicar apenas consideraes de
ordem econmica, poltica, sociolgica ou jurdico-criminal, tendo sido considerado um
problema eminentemente mdico desde que se tornou, em nossa sociedade, o que no faz
assim tanto tempo, um problema de drogas. E as implicaes desse vnculo entre drogas
e medicina no so absolutamente desprezveis, j que os saberes e as prticas mdicas
foram historicamente investidos, entre ns, na posio de principais instrumentos de legi-
timao da partilha moral entre drogas de uso lcito e drogas de uso ilcito por fornecerem, para a sociedade em geral e com a fora da autoridade cientfica que costumamos lhes
emprestar, os critrios para tal partilha.
O questionamento dessa partilha moral no nos deve impedir de reconhecer que, embora
no seja dada, ela operativa em mais de um plano. No preciso muito esforo para notar
que ela funcional no senso comum, que distingue drogas (geralmente as de uso ilcito, mas
tambm tabaco e lcool) de remdios (aqueles prescritos pelos mdicos, mas tambm aqueles
encontrados nas farmcias, quando no no quintal caso dos chs medicinais) e, ambos, de
alimentos. Ela tambm funcional entre os especialistas. A esse respeito, cabe notar que um
dos efeitos mais expressivos da suposta evidncia dessa partilha moral (efeito que, em processos
de feedback-looping, acaba por retroalimentar tal suposio) refere-se assimetria analtica vigente entre os especialistas interessados no assunto, assimetria que envolve uma espcie de diviso
intelectual do trabalho que tende a colocar sob a competncia dos cientistas sociais as questes
suscitadas, ora pelo uso de drogas de uso ilcito, ora pelo trfico de drogas e suas dimenses
correlatas (marginalidade, criminalidade, desvio etc.), enquanto as questes suscitadas ora pelo
uso de drogas de uso lcito (por oposio s de uso ilcito), ora pelo uso de drogas em geral (por
oposio ao trfico) so majoritariamente confinadas competncia dos saberes mdicos (especialmente a farmacologia, a psiquiatria e a psicologia).
Tocamos aqui num ponto capital, pois sucede s drogas (e aos medicamentos), portanto, o
mesmo que s armas (e s ferramentas). Como enunciaram Deleuze e Guattari (1997:72),
sempre se pode distinguir as armas e as ferramentas segundo seu uso (destruir os homens ou
produzir bens). Mas se essa distino extrnseca explica certas adaptaes secundrias de um
objeto tcnico, ela no impede uma convertibilidade geral entre os dois grupos, a ponto de
parecer muito difcil propor uma diferena intrnseca entre armas e ferramentas.
Ferramentas de trabalho e armas de guerra trocam suas determinaes, como drogas, alimentos e medicamentos tambm o fazem. Isso no impede que se possam reconhecer diferenas interiores, embora no intrnsecas (lgicas ou conceituais), ainda que
por aproximao, entre todas essas coisas, mas o ponto a ser destacado que, tal como
no a ferramenta que define o trabalho, mas sim o inverso, no a droga que define o
crime, nem o remdio que define a medicina: a droga supe o crime, como o remdio
supe a medicina e a ferramenta supe o trabalho. Isso significa que, de um lado, as
drogas e os medicamentos esto, como as armas e as ferramentas, submetidas s mesmas
leis que definem precisamente a esfera comum; e, de outro, que qualquer objeto tcnico
(arma, ferramenta, droga, remdio ou alimento) continua abstrato, inteiramente indeterminado, enquanto no for reportado a um agenciamento que o constitua enquanto
tal (Deleuze & Guattari, 1997:72). , pois, preciso no esquecer a lio do alquimista:
dosis sola facit venenum (Paracelsus).
595
CRTICAS E ATUANTES
J h algum tempo diferentes cientistas sociais tm-se dedicado a pensar vrios aspectos do
problema das drogas, tendo produzido muita coisa de qualidade a respeito. 9 No entanto, uma
das conseqncias da diviso intelectual do trabalho antes mencionada a quase inexistncia de
trabalhos de cientistas sociais (ou de outros especialistas) dedicados investigao conjunta e
integrada do problema do consumo de drogas, sejam elas de uso ilcito ou no. 10 na investigao do problema das drogas do ponto de vista crtico dos agenciamentos que o produzem
como tal e de modo tal que no se tome como dada a partilha moral que tenho concentrado
minhas atividades de pesquisa (Vargas, 1998; 2001).
P ARA S AIR
DA
A SSIMETRIA
Considerando o problema das drogas de modo integrado e do ponto de vista de seus

valores de uso, vale dizer, dos problemas suscitados pelo consumo de drogas de uso lcito e
de uso ilcito, seria muito cmodo dizer, como freqentemente o fazem a psicologia, a farmacologia e o senso comum, que eles se limitariam a uma resposta a uma crise ou a uma carncia
qualquer: toma-se remdio porque falta sade, bebem-se ou tomam-se drogas porque falta
dinheiro, famlia, escola, religio, trabalho, afeto etc.; ou seja, que o problema das drogas se
esgotaria, como sublinhara Caiafa (1985:17-18), como mero produto de uma precariedade
criada por outros. No entanto, Guattari (1985:47) tambm j alertara contra os perigos de
definies negativistas como essa e sugerira que, em vez de considerar tais fenmenos como
respostas coletivas improvisadas a uma carncia (...), dever-se-ia estud-los como uma experimentao social na marra, em grande escala, desde que tal experimentao social na marra
no seja entendida como uma atitude voluntarista, mas como um agenciamento coletivo que se
situa aqum, ou se desenvolve alm, do plano das aes voluntrias.
596
Para ficar apenas na produo brasileira das ltimas dcadas, veja-se, por exemplo, o pioneiro trabalho de Velho (1998)
sobre o uso de txicos, bem como os estilos de vida e as vises de mundo a ele associados, entre dois grupos de
consumidores das camadas mdias urbanas brasileiras; e o cuidadoso trabalho de Magalhes (1994), em que ele procura
mostrar, entre outras coisas, que, embora a posse, o uso e o trfico de drogas sejam crimes duramente definidos na lei
penal, eles so contextualmente (re)interpretados (negociados) pelos agentes responsveis por sua aplicao (policiais,
promotores e juzes). Veja-se tambm o denso trabalho de Zaluar (1985) sobre as organizaes populares e o significado da
pobreza, em que ela mostra de que modos complexos e ambguos se estabelecem as relaes entre trabalhadores pobres e
bandidos (geralmente traficantes de drogas) no conjunto habitacional Cidade de Deus, do Rio de Janeiro; e o original
trabalho de Bastos (1996), em que o autor usa tcnicas de geoprocessamento para acompanhar a disseminao das drogas
injetveis e mostrar suas correlaes com a distribuio epidemiolgica da Aids. H ainda uma srie de coletneas a
respeito, que renem trabalhos de diferentes especialistas, vrios, inclusive, formados em outras reas que no a das
cincias sociais (sobretudo nas de direito e de sade). o caso, por exemplo, das coletneas organizadas por Sabina (1986),
Henman e Pessoa Jr. (1986), Bastos e Gonalves (1992 e 1993), Zaluar (1994a e 1994b) e Mesquita e Bastos (1994).
Compostas de textos de diferentes tamanhos e envergaduras escritos a partir de perspectivas analticas variadas, essas
coletneas tm em comum, como os trabalhos de carter mais monogrfico arrolados anteriormente, dedicarem-se ou a
alguma substncia em particular, ou s drogas de uso ilcito em geral. parte a inegvel qualidade de alguns deles,
nenhum encara de modo integrado, portanto, o problema do consumo das drogas de uso lcito e das de uso ilcito; em
suma, nenhum deles problematiza direta e exaustivamente a partilha moral entre drogas de uso lcito e de uso ilcito.
10
Talvez a maior, ou nica, exceo a essa regra seja o trabalho organizado por Goodman e Gilman (1987), mas trata-se, a,
de uma investigao que, por mais alentada que seja, encara o problema das drogas quase que exclusivamente do ponto
de vista da farmacologia (alis, exatamente este o seu propsito). As dimenses sociais do fenmeno, quando no
desconsideradas em absoluto, reduzem-se a artigos secundrios dedicados a algumas drogas (ou a conjuntos de drogas) em
particular diludos ao longo da coletnea como um todo.
Alm disso, a se manter essa perspectiva negativista segundo a qual a carncia ou a falta
esto na base de qualquer consumo de drogas, seria o caso de saber, de um lado, como os
homens puderam viver durante tanto tempo sem conhecer a aspirina e uma srie de outros
medicamentos alopticos e, de outro, como o consumo de inmeras substncias atualmente
denominadas drogas pde ser to difundido no tempo e no espao, passando por um espectro
de prticas culturais de consumo que vo desde a Amanita muscaria das tribos siberianas ao soma
hindu, dos cogumelos mexicanos aos cactos e solanceas pr-colombianos, do tabaco amerndio ao haxixe cita, do iag dos ndios da selva amaznica ao ayahuasca do Santo Daime, do pio
chins ao hbito ingls de tomar ch, das folhas de coca mascadas pelos ndios dos Andes
maconha e cocana consumidas nas metrpoles modernas, entre inmeras outras. O consumo de certas substncias hoje denominadas drogas com propsitos no apenas medicamentosos parece ter sido, portanto, uma experincia to antiga quanto difundida nas sociedades
humanas e, pelo que se sabe, foram somente as sociedades ocidentais11 que declararam guerra
a certos tipos de consumo dessas substncias.12 Diante de uma ausncia e de uma presena to
expressivas, respectivamente no primeiro e no segundo casos, seria de estranhar que todas
essas prticas tivessem por motivao serem respostas a alguma coisa que lhes seria estranha.
Nesse sentido, evitar fazer do consumo de drogas um fenmeno que se reduza condio
de resposta a crises ou carncias que lhe so estranhas implica investig-lo a partir de suas
prprias condies de possibilidade, isto , de um ponto de vista positivo, epistemologicamente falando. Desse ponto de vista, o que se percebe, desde logo, que as relaes que sociedades
como as nossas entretm com o uso de drogas esto longe de ser unvocas ou monolticas. De
fato, encontramo-nos, a meu ver, diante de uma situao singular, posto que paradoxal:
crescente e em muitos sentidos indita represso ao consumo de drogas de uso ilcito acrescenta-se a insidiosa incitao ao consumo de drogas de uso lcito, sob a forma quer dos remdios
prescritos pela ordem mdica tendo em vista a produo de corpos saudveis, quer de drogas
autoprescritas em funo de ideais de beleza (os anorexgenos produzindo corpos esbeltos), de
habilidade (os esterides e anabolizantes produzindo corpos de superatletas) ou de estado de
esprito (os ansiolticos e antidepressivos produzindo corpos serenos, mansos), quer do indefectvel hbito, to comum entre ns, de ingerir bebidas alcolicas, tabaco, chocolate e caf. Diante
disso, cabe ressaltar que a diferenciao entre drogas de uso lcito e de uso ilcito no resolve ou
11
12
Mais precisamente, no foram apenas as sociedades ocidentais que declararam guerra a certos tipos de consumo dessas
substncias. Outras sociedades que tambm seguiram nessa direo foram aquelas onde impera o islamismo, para as quais
talvez se aplique, num sentido um tanto diferente do imaginado pelo autor, a clebre frmula de Marx segundo a qual a
religio o pio do povo.
De fato, no foram apenas as drogas que entraram no rol de experincias relativamente condenadas ou, mais precisamente, domesticadas pelas/nas sociedades ocidentais. Num certo sentido, as festas, o jogo, a magia e a religio tambm fazem
parte dessa lista de experincias que diretamente envolvem processos ou procedimentos de draison domesticados em
sociedades que se pretendem desencantadas, desde que se entenda que essa domesticao relativa, seja porque as
drogas, como as festas, o jogo, a magia e a religio, no foram absolutamente extintas (ao contrrio, trata-se de experincias
que mantm uma impressionante vitalidade nas sociedades ocidentais, apesar dos esforos no sentido do desencantamento do mundo), seja porque tal domesticao relativa s imagens e s estratgias mais oficiais em curso nas sociedades
ocidentais. Por outro lado, a singularidade da situao ocidental de domesticao de prticas como as de (certos) consumos
de drogas no significa, em contraposio, que aquelas sociedades em que o uso de substncias que convencionamos
chamar de drogas no objeto de condenao no regulem ou disciplinem o emprego de tais substncias.
597
anula o paradoxo, posto que o problema das drogas envolve, de fato, toda uma cadeia sintagmtica que, no plano do consumo, torna prticas vizinhas os usos medicamentosos (feitos sob prescrio mdica), paramedicamentosos (autoprescritos ou prescritos por instncias extramdicas) e
no medicamentosos de drogas. E essas prticas podem ser tomadas como prticas vizinhas e
reunidas num mesmo espao porque fazem parte de um mesmo campo semntico, o das prticas
corporais, que continuamente atravessado pelos modos como a vida e a morte so experimentadas e concebidas, histrica e culturalmente, pelos homens.
O ponto a ser destacado que fizemos das drogas um problema mdico-criminal e um
problema que no diz respeito apenas sua represso, mas tambm incitao ao seu consumo.
assim que, ao mesmo tempo, condenamos e punimos o uso de algumas substncias sob os
estigmas do vcio ou da doena e prescrevemos e incitamos o uso de outras (seno das mesmas)
em nome da conservao biolgica da vida. assim que essas disposies mdico-legais configuram uma espcie de dispositivo das drogas, num sentido at certo ponto prximo ao que Foucault (1982) estabeleceu para o dispositivo da sexualidade. Problema de represso e de incitao, a droga no existiu desde sempre, sendo uma inveno social relativamente recente. De fato,
mais do que se apropriar de uma experincia supostamente universal de consumo de drogas, o
que as sociedades ocidentais parecem ter feito foi criar literalmente o prprio fenmeno das
drogas, seja produzindo-as em laboratrio e/ou em escada industrial, seja medicalizando e/ou
criminalizando as experincias de consumo de substncias que, at ento, no eram consideradas
drogas. Com isso no quero dizer, obviamente, que outros coletivos humanos no usaram/usam
substncias que, hoje, no titubeamos em designar como drogas, mas que tais usos alheios e
alhures no eram/so experimentados e/ou concebidos como usos de drogas13 (eventualmente
nem mesmo como uso de substncias, na medida em que a categoria de substncia est na
dependncia de certa partio entre nomes e coisas, sujeitos e objetos, amide estranha s
cosmologias no ocidentais),14 sendo o problema precisamente o dos agenciamentos de usos
dessas substncias como drogas. Trata-se, portanto, de uma originalidade relativa, essa ocidental, cuja especificidade s aparece por contraste com outras modalidades de uso.
Mas a originalidade ocidental no que diz respeito ao uso de drogas enquanto drogas (e, conseqentemente, no que concerne ao dispositivo das drogas) no escamoteia certos paradoxos explicitados em usos no ocidentais. Em vez disso, apenas os encobre ao fazer passar como dada a partilha
moral entre drogas de uso lcito e ilcito e ao disseminar a diviso intelectual do trabalho entre os
especialistas da sade, que se interessam sobretudo pelo problema do consumo e/ou dos frmacos,
e os cientistas sociais que, quando analisam o fenmeno das drogas no contexto das sociedades
ocidentais, tendem a privilegiar a anlise do trfico e/ou das drogas de uso ilcito. Para sair da
13
H uma literatura abundante sobre diferentes modalidades de consumo ritual de substncias que ns, ocidentais,
costumamos chamar de drogas (sobretudo as psicotrpicas) agenciadas por outros coletivos humanos. Veja-se, por
exemplo, Ruth Benedict (s. d.), Artaud (1985), Castaeda (1968, 1971 e 1972), Peter Furst (1974), Michael Harner (1976),
Vera Coelho (1976), Henman (1981), Wasson (1983), Sangirardi Jr. (1983) e Michael Taussig (1987).
14
Como enunciara Mauss (1974:71), referindo-se quelas sociedades em que prevalece o princpio do dom ou da troca, no
fundo, so misturas. Misturam-se as almas nas coisas; misturam-se as coisas nas almas. Misturam-se as vidas, e assim que
as pessoas e as coisas misturadas saem cada qual de sua esfera e se misturam: o que precisamente (...) a troca.
assimetria analtica e problematizar a partilha moral, necessrio, portanto, considerar o problema

do uso de drogas levando-se em conta toda a sua cadeia sintagmtica, vale dizer, todas as suas
prticas vizinhas, bem como seu campo semntico, ou seja, o das prticas corporais e, por conseguinte, considerar os modos como a vida e a morte so agenciadas entre ns.
E NTRE
E XTENSO
E A
I NTENSIDADE
Mas, afinal, o que so drogas?

Quando questionados sobre o que droga, os usurios de drogas de uso ilcito de Juiz
de Fora entrevistados responderam que depende do sentido que se atribui ao termo, estando
implcito que h mais de um, que droga um conceito muito amplo (Ismael, 1998), genrico demais (Maria, 1999), ou muito relativo (Brbara, 1999); em suma, que se trata de uma
noo polissmica. No toa que, solicitados a relacionar aquilo que consideram drogas, a lista
de respostas apresentada parea disparatada. Assim, ao lado da maconha, da cocana, do LSD,
dos cogumelos, dos inalantes, da herona, do lcool e do tabaco, tambm foram arrolados antibiticos, calmantes (Marcela, 1999), descongestionantes nasais (Ismael, 1998), anabolizantes (Lu,
1999), produtos qumicos, agrotxicos, medicamentos e alimentos em geral (Avner, 1999), alm
da Xuxa (Janus, 1999), do Flamengo (Janus, 1999) ou do Vasco (Eise, 1999), do FHC (Lu, 1999;
Brbara, 1999) e da tia Glria (Igor, 1999)... Enquanto uns afirmaram que a droga, em si,
benfica (Helena, 1999), outros disseram que tem hora que tudo uma merda, tudo uma
droga (Marcela, 1999); ou que as drogas so substncias que vo (...) acarretar algum dano
fsico ou moral (Avner, 1999); ou ainda que cocana, herona, mas tambm comida e remdios de
farmcia, que causam dependncia, so drogas, mas maconha no droga (Sofia, 1999)...
Opinio controversa, alis, partilhada por outros usurios habituais de maconha, que afianaram
que cocana droga, remdios so drogas, o lcool uma droga, tambm. Mas, por exemplo, eu
no acho que a maconha droga, entende? (Lu, 1999). Vrios, ainda, lembraram do estigma
associado noo afirmando, por exemplo, que eu no gosto do conceito droga, entendeu? Eu
acho que porque ficou muito batido, n? (...) a situao pejorativa da palavra (Helena, 1999);
ou ento que deturparam tudo, n? A palavra droga tinha o sentido de drogaria (...), negcio
de remdio, p. Entendeu? Deturparam mesmo (...). Porque droga fica forte, n? Um lance,
assim, uma palavra forte. Choca, entendeu? (666, 1999).
Antes de desqualificar esses disparates como delrios de drogados, cabe verificar o que
enunciam dicionrios e manuais especializados. De acordo com o Aurlio, droga significa, como
substantivo feminino,
1) qualquer substncia ou ingrediente que se usa em farmcia, em tinturaria, etc.; 2) medicamento; 3) produto oficinal (farmacutico), de origem animal ou vegetal, no estado em que se
encontra no comrcio; 4) medicamento ou substncia entorpecente, alucingena, excitante,
etc. (...), ingeridos, em geral com o fito de alterar transitoriamente a personalidade (...); 5) Fig.
coisa de pouco valor; 6) coisa enfadonha, desagradvel.
599
Alm disso, como substantivo masculino, o vocbulo droga tambm usado popularmente no Brasil, sobretudo no Nordeste, como um dos muitos nomes do inominvel, sendo
diabo o stimo sentido que se empresta ao vocbulo (Holanda, 1986:611).
De um modo geral, o vocbulo droga designa, portanto, ora substncias materiais, ora
juzos de valor, quando no os designa simultaneamente. Concretamente, o vocbulo costuma
se referir a substncias qumicas, naturais ou artificiais, misturadas ou no, utilizadas como medicamento, condimento, aromatizante, estimulante, inebriante, alucingeno, estupefaciente, veneno ou na tinturaria... O vocbulo envolve, portanto, uma srie de categorias semanticamente
vizinhas (como, na lngua portuguesa, as categorias de alimento, condimento, frmaco, remdio
e veneno, entre vrias outras). Alm disso, ele se refere no exatamente a substncias consideradas
isoladamente, mas a substncias consumptveis, vale dizer, enquanto elas estejam virtual ou
realmente relacionadas com os corpos vivos e sejam capazes de alterar-lhes a percepo ou a
vitalidade. Em outros termos, nenhuma substncia, considerada isoladamente, droga: ela s
pode se tornar droga na medida em que entre em contato com corpos vivos. Mesmo a, a rotulao de uma substncia qualquer como droga (ou mediante alguma das categorias vizinhas) varia
conforme a dose utilizada, o organismo especfico que a consome ou a ela se expe e a cultura ou
a sociedade considerada. Em suma, varia conforme o agenciamento que a mobiliza.
Por outro lado, o vocbulo droga costuma referir-se, figurativamente, a um juzo de
valor marcadamente depreciativo, servindo para indicar o que ruim, enfadonho, desagradvel, de pouco valor, quando no o prprio diabo. Tambm as categorias que so semanticamente vizinhas ao vocbulo droga denotam juzos de valor. No obstante, essas avaliaes so
situacionais e, alm de variarem (em termos das substncias consideradas e dos valores agregados), so, amide, ambguas.
O World Drug Report registra que as Convenes de controle de drogas das Naes Unidas
no reconhecem uma distino entre drogas lcitas e ilcitas e descrevem apenas o uso como
lcito ou ilcito, prescrito ou no autorizado (UNDCP, 1997:11). O que est em jogo, portanto,
no so exatamente classes de substncias, mas modalidades de uso concebidas, experimentadas e avaliadas de diferentes maneiras. Alm disso, essa passagem do Report sugere que o que
fundamenta, entre ns, a legitimidade ou no dos usos consumptivos de qualquer substncia
so os parmetros mdicos e/ou farmacolgicos oficialmente reconhecidos.
A questo que a visada teraputica que serve de base para esses recortes, bem como a
normatividade que lhe intrnseca, no so nada bvias, menos ainda naturais, apesar das
peties de princpio em torno de coisas to enigmticas como o instinto de cura, de preservao ou de sobrevivncia (Clavreul, 1983:64-65). Alm disso, curioso que a maioria dos
manuais de farmacologia e de psiquiatria faam referncia ao abuso de drogas como um
problema sociolgico, no s porque essa referncia d margem para que se acredite que os
usos medicamentosos de drogas no o sejam, como tambm porque evita qualquer referncia
ao quanto o problema do consumo de drogas tem de iatrognico.
Levando-se em conta as definies utilizadas pelos organismos internacionais e pela literatura farmacolgica e psiquitrica dedicada ao assunto, no difcil perceber que o que estabelece os usos teraputicos de uma droga qualquer o clculo racional que valoriza os benefcios
e censura os riscos envolvidos em tais usos, sendo as drogas valorizadas conforme produzam
efeitos clinicamente desejados. O problema, no entanto, triplo: em primeiro lugar, os efeitos
clinicamente desejados no so auto-evidentes, sendo sempre necessrio no s indagar desejados para quem, como tambm desejados a partir de que critrios; em segundo lugar, mesmo
aceitando que a relao predominante deve ser a do clculo racional, tremendamente difcil
estimar com preciso as relaes de risco/benefcio envolvidas no consumo de drogas; finalmente, os efeitos de uma droga qualquer nunca se reduzem aos efeitos desejveis dessa droga:
do ponto de vista das relaes qumicas consideradas em sentido estrito, no existem alguns
efeitos que seriam desejveis e outros que seriam colaterais, secundrios, adversos etc., mas
apenas e to-somente efeitos... A questo que a adjetivao dos efeitos s ocorre a partir do
momento em que critrios normativos passam a se impor e servir de referncia para as distines dos efeitos, mas isso j toda uma outra dimenso que no est inscrita nas propriedades
qumicas das drogas.
O problema se complexifica se considerarmos o que se sabe a respeito da etimologia do
vocbulo droga. Como era de esperar, a etimologia do vocbulo no menos confusa ou
polmica do que os sentidos que lhe so atribudos. Controvrsias parte, tudo indica que o
sentido mais restritivo do vocbulo droga (o de substncias psicotrpicas) , de longe, o mais
recente. Alm disso, os sentidos mais amplos parecem estar entremeados e manter certa ambigidade desde praticamente a emergncia do vocbulo, que ocorreu provavelmente no sculo
XIV. Pois tudo indica que, diferentemente de inmeras outras categorias mdicas atualmente
ainda em uso (como as de sade, doena, terapia, frmaco e dieta, cujas origens remontam Antiguidade greco-romana), o vocbulo droga emergiu dos contatos entre os povos
europeus e seus outros (encarnados, na poca, sobretudo pelos rabes e demais povos do
Oriente), tais como eles se deram nos ltimos sculos da Idade Mdia. Mais precisamente, ele
emergiu no rescaldo das Cruzadas, quando entraram em curso de desenvolvimento, no mundo ocidental, quer as sociedades de corte e aquele processo que Elias chamou de civilizador
(Elias, 1994a), quer a fascinante e aterrorizante deriva cosmolgico-topogrfica em busca da
Terra de Cocanha, do Pas da Canela, dos domnios de Preste Joo, das Ilhas Afortunadas, do
Eldorado, em suma, do Paraso Terreal, deriva que se materializou, entre outras coisas, na
demanda por um tipo muito especial de mercadorias, as drogas ou especiarias, substncias
exticas que teriam o gosto do paraso, tomando aqui emprestado uma feliz expresso de
Schivelbusch (1993:3-14). Em sua busca, foram envidados os mais impressionantes esforos; ao
seu redor, novos mundos foram-se constituindo, pari passu com novos agenciamentos coletivos
de encorporao e subjetivao. O mundo das drogas pertence a esses novos horizontes.
preciso descortin-los.
Se fizermos uma genealogia do uso de drogas no Ocidente (foi o que tentei em parte considervel de minha tese Vargas, 2001), seria possvel observar, repito, que as drogas emergiram
601
CRTICAS E ATUANTES
como tais a partir do contato dos povos europeus com seus outros conforme esses contatos
aconteceram nos ltimos sculos da Idade Mdia, estando sua emergncia vinculada ao desenvolvimento das sociedades de corte, deriva cosmolgico-topogrfica em busca do Paraso Terreal e
s mutaes operadas na concepo ocidental da pessoa como uma criatura imperfeita. Seria
possvel observar ainda que, desde ento, e mais intensamente a partir do sculo XIX, as sociedades ocidentais tm mantido uma relao paradoxal, posto que simultaneamente de represso e de
incitao, diante do(s) consumo(s) de tais substncias. Seria possvel observar, alm disso, que essa
relao paradoxal est no cerne do que poderia ser chamado de um dispositivo das drogas, em
muitos aspectos anlogo ao dispositivo da sexualidade analisado por Foucault. Seria possvel
observar, por fim, que, em seus efeitos visados e perversos, tal dispositivo agenciado a partir de
diferentes esquemas de avaliao e modos de experimentao da vida, os quais esto intimamente
relacionados com diferentes processos de subjetivao e de encorporao. Tal genealogia revelaria, ainda, que o que os usos lcitos e ilcitos de drogas colocam em jogo so formas, entre outras
mais ou menos convenientes, de agenciar modos intensivos ou extensivos de engajamento com o
mundo; em suma, so diferentes modos de produo de pessoas que no implicam os mesmos
riscos, no pagam os mesmos tributos, no produzem os mesmos efeitos.
Tendo isso em vista, ou seja, se cabe afirmar a existncia de um dispositivo das drogas,
creio que possvel estabelecer tambm que esse dispositivo gira em torno, em seus efeitos
visados, quer da produo de pessoas tal como elas vm sendo hegemonicamente concebidas
e efetuadas no Ocidente, isto , tal como Sahlins (1992:24) as sintetiza, como criatura[s]
imperfeita[s], com necessidades e desejos, cuja existncia terrestre como um todo pode ser
reduzida busca do prazer fsico e evitao da dor, quer de modos de engajamento com o
mundo pautados pelo princpio de que a boa morte aquela que deve ser, tanto quanto
possvel, adiada no tempo, de que a vida deve ser vivida em extenso (veja tambm Sahlins,
1996). Trata-se, portanto, de uma via de mo dupla: de um lado, certa concepo em torno
da pessoa no Ocidente ou certo modo de engajamento com o mundo privilegiado entre ns
que no somente legitima, como tambm incita o consumo (ou certas modalidades de consumo) de uma impressionante variedade de substncias ao emprestar um fundamento cosmolgico e uma disposio existencial aos critrios clnicos que se costuma acionar para tornar
recomendveis ou, ao menos, tolerveis, certos consumos dessas substncias (isto , das drogas
de uso lcito); de outro, o consumo de substncias como essas que empresta fundamentos
materiais concepo da pessoa e ao modo de engajamento com o mundo supra-referidos.
No obstante, talvez fosse mais preciso afirmar que se trata de uma nica via virada ao avesso
como num anel de Mbius, pois de um lado a outro se passa sem soluo de continuidade.
602
Assim, em sociedades nas quais a pessoa concebida como uma criatura imperfeita que
se realiza na medida em que calcula hedonisticamente e onde se privilegiam modos de engajamento com o mundo segundo os quais a vida deve ser vivida em extenso, parece racional (e,
nessa medida, legtimo) consumir substncias que promovam a conservao da vida e a eliminao da dor, em suma, que garantam a extenso da existncia. Pelos mesmos motivos, parece
irracional consumir substncias que colocam a vida em risco.
No entanto, explicar o uso de drogas de uso ilcito mediante recurso ao argumento da

(ir)racionalidade mantm, de fato, tais prticas como algo inexplicado, posto que interdita, de
antemo, a percepo de que o consumo de drogas de uso ilcito tambm produz algo que
escapa sua caracterizao em termos de prtica irracional. Vale dizer, considerado de uma
perspectiva epistemologicamente positiva, o que o consumo de drogas de uso ilcito pe em
jogo , a meu ver, a produo de outras pessoas, de outros modos de encorporao e de
subjetivao, de outras maneiras de engajamento com o mundo, em suma, de modos de existncia pautados por uma outra tica que no a da vida em extenso.
A questo que me parece fundamental que tais modos de existncia s se consumam
mediante perda, destruio e, no limite, morte. Esclareo: se, do ponto de vista da utilidade
clssica, o consumo s produtivo na medida em que se ajusta ao princpio econmico do
balano das contas, para falar como Bataille, isto , da despesa regularmente compensada
pela aquisio (Bataille, 1967a:28), ento, na medida em que envolve riscos superiores aos
benefcios previstos, o consumo de drogas de uso ilcito no se ajusta de modo adequado a tal
princpio, ele desequilibra a balana. Nessa medida, o que tal consumo parece evidenciar a
vigncia daquilo que, contraposto ao princpio do consumo produtivo tal como este aparece
definido pelo utilitarismo clssico, Bataille (1967a:27) chamou de princpio da perda, do gasto
incondicional ou da despesa improdutiva. Cabe notar, no entanto, que tal princpio s
improdutivo em contraposio ao princpio racionalista do utilitarismo clssico. Visto por
outro prisma, tal princpio aparece como produtivo, pois de sua efetuao resulta aquilo que
Bataille (1967a:44) chamou de estados de excitao.
Ao associar a experincia do consumo no medicamentoso de drogas nas sociedades modernas produo de estados extticos, Perlongher (1987, 1994) indicou, a meu ver, uma
valiosa pista para a considerao epistemologicamente positiva do problema do consumo de
drogas de uso ilcito.
O ponto crtico que qualquer tentativa de tratar o consumo de drogas de uso ilcito de
uma maneira epistemologicamente positiva ter, inevitavelmente, que lidar com o problema
da inquietante contigidade que, corriqueiramente, faz convergirem experincias como essas e
processos violentos de destruio e autodestruio, em outras palavras, com a intrincada injuno entre a destruio agonstica e a plenitude do xtase. Pois, que essas sejam experincias
que constantemente roam o ilusrio, o alucinatrio, a estupidez, a misria e a morte, e que,
desse roar, possam (embora isso nem sempre ocorra) extrair uma potncia afirmativa, sua
embriaguez, seu xtase, ou, ao contrrio, que o xtase e a embriaguez possam resultar em
estupidez e morte, esse parece ser o que torna radicalmente singular esse tipo de experincias
que lidam com isso que Bataille (1967b) muito propriamente chamou de a parte maldita.
Tendo isso em vista, em vez de ficar apenas com o carter doentio, desarticulador e destrutivo
da experincia do consumo no medicamentoso de drogas (isto , de se colocar exclusivamente
do ponto de vista da sade); em vez de tambm ficar apenas com o carter inebriante e festivo
da experincia do consumo de drogas, isto , de se colocar exclusivamente do ponto de vista da
603
CRTICAS E ATUANTES
doena; em outros termos, em vez de ficar com a moral e suas partilhas que submetem a
existncia oposio de valores transcendentes, caberia, a meu ver, pr a discusso em termos
ticos que revelem uma pluralidade de modos de existncia imanentes. No lugar de opor
moralmente os valores do bem e do mal e prescrever o uso de certas drogas, como os medicamentos, porque elas fazem o bem enquanto se condena o uso de outras drogas, as ilcitas,
porque elas encarnam o mal (ou ento tudo s avessas, fazer uma apologia das drogas ilcitas
enquanto se descuida do ou se censura o uso de drogas lcitas), trata-se de insistir eticamente,
ao modo de Spinoza, sobre a diferena qualitativa dos modos de existncia.
Nesse caso, o problema levantado pelos usos de drogas ilcitas, problema que inevitavelmente coloca embaraos ticos-polticos, consistiria no fato de tais usos nos fazerem nos defrontar com o que nos acostumamos a separar, isto , com a inquietante injuno entre a agonia e
o xtase que, se no prerrogativa dos consumos de drogas de uso ilcito, neles esto presentes
de modo inequvoco.
Se considerarmos que o problema do consumo de drogas tem por campo semntico o das
prticas e das tcnicas corporais e se, alm disso, considerarmos que sair de si um agenciamento corrente em torno dos usos ilcitos de drogas, pode-se dizer que exatamente no plano
da corporalidade e da subjetivao ou, mais ampla ou profundamente, no plano tico dos
modos de existncia que as experincias do consumo no medicamentoso de drogas podem ser
consideradas tcnicas de produo de xtase. Se considerarmos, alm disso, que os usos medicamentosos e boa parte dos usos paramedicamentosos de drogas tm em comum, alm do
fato de tambm serem prticas ou meios de produo de corpos e de sujeitos (dceis, esbeltos, atlticos, saudveis), estarem orientados segundo critrios extensivos de avaliao da
vida, isto , segundo outras ticas, caberia afirmar que os consumos no medicamentosos ou
extticos de drogas, com sua injuno de niilismo e pletora, podem ser interpretados como
meios de produo de modos de encorporao e de subjetivao povoados por ondas de euforia ou de contemplao, ondas de frio ou de calor, ondas de cores e de sons ou, para usar uma
expresso de Deleuze e Guattari (1996), povoados por ondas de intensidades. Nesse caso,
teramos, ento, ao lado de modos de engajamento com o mundo que se definiriam por avaliar
a vida em extenso, modos de engajamento com o mundo que se pautariam por considerar a
vida no mais em extenso, mas em intensidade; em suma, ao lado de uma tica da extenso,
uma tica da intensidade. No obstante, para que isso se evidencie necessrio, de um lado,
que se evite confundir extenso com quantidade e intensidade com qualidade, em suma, que se
evite fazer uma leitura racionalista de extenso ou uma leitura romntica da intensidade; de
outro lado, que se considere a extenso e a intensidade como distribudas numa polaridade
que, sendo to tensa quanto tnue, vazada por inmeras situaes intermedirias, isto , que
no se tome nenhum (ou qualquer um) desses dois plos como se constitussem termos absolutos, vale dizer, que no se reduza a problemtica tica aos preceitos morais; enfim, necessrio
que se considere que esses diferentes modos de engajamento com o mundo no se distribuem
da mesma maneira, nem so agenciados com a mesma nfase nos diferentes segmentos sociais.
604
Mais uma vez as experincias do consumo de drogas se colocariam, ento, como questo
de vida e de morte. Mas, a partir do que acaba de ser exposto, creio ter podido apresentar
alguns indcios que ajudem a evitar o caminho enganoso, porque fcil, cmodo e moralista, de
se reduzir o problema das drogas aos termos que desqualificam e negativizam os usos no
medicamentosos por atentarem contra os reclamos de uma vida que deve durar em extenso.
Indcios que tambm chamam a ateno para o fato de que, talvez, o que a corte lgubre de
corpos drogados, quase liquefeitos, mas em estado de xtase, estariam fazendo passar sob seu
cu trgico seja ainda uma outra relao entre a vida e a morte: no mais a gesto da vida por
medo da morte, mas a gesto da morte por afeto vida; no mais a que visa reproduo ou
salvaguarda da panplia fisiolgica do organismo ou a manuteno imortalizada do esprito
diante da fatalidade da morte, mas a que se vale da morte, que se estrutura sobre ela, e no
apesar dela, que a transforma, fatalidade, em necessidade para a produo da vida, da vida em
intensidade, e no em extenso.
Por esse motivo, parece-me pertinente afirmar que, tal como a loucura, as drogas pertencem ao domnio dessas experincias fundamentais nas quais uma cultura arrisca os valores
que lhe so prprios isto , compromete-os na contradio. E ao mesmo tempo os previne
contra ela (Foucault, 1978:176). Creio que exatamente por isso que, embora a partilha moral
no seja dada, ou bvia, ela ambiguamente operativa e eficaz, pois, a meu ver, precisamente a tenso entre modos intensivos e extensivos de engajamento com o mundo que tanto fundamenta tal partilha quanto a torna operativa e eficaz.
Antes de concluir, cabe deixar claro, no entanto, o seguinte: no desconheo nem desprezo os buracos negros, tais como os agenciamentos suicidrios e seus componentes niilistas, que
muitas vezes se formam em torno ou a partir de certos consumos de certas drogas; nem menosprezo os graves problemas relacionados distribuio e ao trfico de drogas que, inevitavelmente, colocam limites a qualquer considerao tranqilizadora ou despolitizada da tica da
intensidade. Ou, mais precisamente, no desconheo a existncia e a amplitude dos problemas
sociais associados aos usos de drogas, nem censuro os esforos e as competncias para lidar
com eles. Tambm no desconheo que sociedade alguma pode dispensar a existncia de alguma forma ou dispositivo de regulao e efetuao das relaes sociais. Cabe, ento, situar
minha base tico-poltica de competncia como antroplogo estudioso do assunto: como o que
procuro investigar so agenciamentos coletivos que se distribuem aqum, ou se desenvolvem
alm, do plano das aes voluntrias, o que me interessa diretamente no so os problemas
sociais, mas os problemas sociolgicos e antropolgicos colocados pelos ou em torno dos consumos de drogas. Assim, o que pretendo fornecer no nem uma chave de interpretao
irretorquvel capaz de recobrir integralmente os problemas sociais associados aos usos de drogas, nem uma chave de soluo automtica que pudesse resolv-los de uma vez por todas, mas
uma variedade de subsdios (aqui apenas sugeridos) que, creio, so suficientemente consistentes para situar, sociolgica e antropologicamente, os problemas sociais associados aos usos de
drogas, e, nessa mesma medida, contribuir para modificar suas ocorrncias e seus modos de
funcionamento.
605
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608
Faces de um Tema Proscrito
33. FACES DE UM TEMA PROSCRITO:
T OXICOMANIAS E S OCIEDADE
Marcos Baptista
Nomeiodocaminhotinhaumapedra
Tinhaumapedranomeiodocaminho.
Carlos Drummond de Andrade
Fao questo de comear o texto chamando a ateno para um fragmento do poema de

Drummond em epgrafe. A insistncia do autor em repetir durante o poema a pedra e o
caminho obriga a considerarmos esta cadeia significante como um atributo da subjetividade.
Diria que s existe a pedra no meio do caminho porque ns estamos no caminho. A pedra do
poeta no uma montanha, tampouco um seixo, a pedra do poeta significa as repeties que
vemos nos serem impostas pelo nosso prprio inconsciente ao longo do caminho.
Um homem em cada cinco o que significa mais de um bilho de pessoas no planeta
procura na droga algo diferente daquilo que est acostumado a ver e a pensar. O arsenal atual
imenso: s centenas de produtos naturais, acrescentaram-se milhares de substncias sintticas
produzidas por laboratrios, oficiais ou no oficiais, sem contar as consumidas pelos que chamaremos de intoxicados menores, que demandam tabaco, caf, chs, colas etc.
Estima-se em 180 milhes o nmero de alcolicos crnicos (aqueles cujas seqelas so definitivas); 300 milhes de mascadores de coca, cocana, pimenta (de variadas espcies), betle ( Chavica bette),1 kawa-kawa (Piper methysticum)2 e de cato (Efedra vulgaris);3 400 milhes de fumadores
1
Betle - nos antigos textos snscritos, citado sob o nome de guvaka, descrito por Theo Phrast em 340 a.C. e conhecido dos
mdicos chineses no terceiro sculo, que lhe deram o nome de pin lang. Atualmente, consumido regularmente por 250
milhes de pessoas nas Filipinas, na Indochina, na ndia, em Madagascar, em Zanzibar e entre os rabes. Derivado de
uma noz, fruto de uma palmeira (Areca catchu) que chega a 15 m de altura, cultivada prxima ao mar, e que produz a folha
de betle propriamente dita. A droga preparada de diferentes modos segundo as regies geogrficas e, em geral,
mascada nas diferentes preparaes.
Kawa-kawa - so razes retiradas de uma pipercea arbustiforme que, em geral, cresce na Oceania e pode atingir 1,80 m e pesar de
1 a 2 kg. Constituda por dois alcalides descritos por Lewin (1928). consumida sob a forma de bebida que, pela tradio, pilada
e mascada por mulheres adolescentes; o resultado desse processo misturado em gua e ingerido pelos homens da regio.
Cato (etimologia: fr. le kt) - usado, notadamente, pelos rabes e habitantes da frica Oriental, o Catha edulis um arbusto cultivado
em vales frios entre 900 e 1.500 m de altura. Na China, considerado uma planta mgica, denominada ma-huang (Efedra vulgaris).
As folhas da planta so mascadas e seu uso bastante disseminado no Imen, na Somlia, na China e em toda frica Oriental.
609
CRTICAS E ATUANTES
de maconha; e cerca de 300 milhes de fumadores de pio e dos que se euforizam atravs de
seus derivados. (Brau, 1967)
Esses nmeros traduzem a importncia e a proporo da gravidade desse problema.

Por outro lado, dizer que a toxicomania um vcio no ajuda, em um milmetro, a
resolver o problema. Enfim, o que se deve postular : por que um homem em cada cinco adicto
de alguma substncia psicoativa? certo que 80% dos toxicmanos j apresentavam uma neurose
ou uma psicopatia severa antes de se drogarem (Brau, 1967), mas a doena mental desses cerca de
um bilho de indivduos poderia, sem dvida, encontrar sua origem em um desequilbrio da
mesma natureza do mal-estar na civilizao to bem descrito por Freud (1998).
A explicao sociolgica, que v na necessidade da droga um sintoma da decadncia social, tal qual na tese marxista, parece que no se sustenta, j que o uso de drogas est totalmente
difundido em diferentes estruturas sociais, desde as organizaes tribais da Nova Guin at s
mais modernas sociedades consumistas. Diante da incomensurvel ignorncia sobre a maneira
como os homens so atrados ou sugados segundo o traficante Marcinho VP , 4 para o uso
de certas drogas, objetivando abrir seus espritos para uma forma de pensamento no cognitiva e no discursiva, deveramos nos perguntar se no estamos diante de uma imperiosa
inquietude com o desvelamento dos arqutipos e uma seqencial desordem simblica.
Talvez devamos nos perguntar, diante dessa bebedeira txica, se ela no seria o equivalente s
Grandes Obras dos filsofos hermticos: a concepo unitria dos alquimistas, resumida no adgio
O um est no todo e o todo est no um (Omnia ab uno et in oninia Omnia), corresponderia a uma
percepo difusa da unidade fundamental ldico-sacro-profano? Cada estado da atividade ldica
corresponderia a um contato com o sagrado, como na teogenia, onde a droga revelaria o permitido e,
por assim dizer, um certo pivotar5 em torno do que chamaramos de profano. Um jogo de regras e de
perigo tal qual verificamos nas inmeras iniciaes esotricas difundidas pelo planeta; uma espcie de
corrida ao tesouro perdido, em cujo percurso qualquer um passvel de perder-se e fazer-se perder;
jogo de sociedade, eminentemente associal, contra o qual a sociedade, a justo ttulo, se ope.
Como disse Huizenga em 1946:
Drogar-se uma ao livre executada dentro de um como si e percebida como situada fora da
vida corrente, mas que pode absorver completamente o jogador, sem que ele encontre algum
interesse ou obtenha algum proveito; uma ao dentro de outra ao, que se estabelece em um
tempo preciso e num espao determinado, que se desenrola em uma ordem submissa a regras, que
permite associaes, onde reina uma propenso ao mistrio e fantasia, a fim de permitir ao
homem separar-se do seu mundo habitual e do seu mal-estar do dia a dia. (Huizenga, 1946:19)
O que nos leva a concluir que drogar-se , basicamente, uma ao dentro de uma outra ao.
610
Programa Fantstico, TV Globo, 27 mar. 2000.
Pivotar tem origem no verbo francs pivoter (1611), e significa pr sobre piv. Em mecnica, denomina-se pivotante a pea
que gira em torno de um ponto fixo (Houaiss, 2001).
[N O ] P S - MODERNIDADE
C ONTEXTO S OCIOCULTURAL
A oposio entre Estado e sociedade civil revela nossa vontade de introduzir, nesta articulao, a posio da droga na cultura atual. Para nosso objetivo, que nos aproximarmos do
lugar do inconsciente e da pulso nos discursos sustentados em nosso tempo, devemos demonstrar qual a posio em que ela mais adequada.
A distino entre Estado e Sociedade Civil especialmente til porque mostra um duplo movimento: de um lado os Estados buscam, cada vez mais, tornarem-se idnticos entre si, almejando a utopia
de tornarem-se globais, por outro, a sociedade civil cultua a personalizao do cotidiano uma
verdadeira elegia ao individualismo exacerbado. Os Estados lutam por leis, intervenes administrativas, operaes de polcia, e mesmo guerras, para resgatar a sua legitimidade e para no serem
absorvidos pura e simplesmente na administrao da coisa pblica no dia a dia. Esta configurao
complexa define a situao da cultura, que nunca pareceu to global. O que, atualmente, chamamos de cultura vai de encontro a um apelo ordem mundial, que fixa a distribuio do sujeito da
cincia dentro dos espaos regidos pelo mercado, indicando aos antigos significantes-mestres onde
eles devem encontrar seu lugar. Dentro da perspectiva de uma ordem multiforme, devemos
divisar o fim dos anos 80 e dos anos 90 como o momento em que a sade pblica tornou-se, como
a felicidade no sculo XVIII, um profundo problema moral e poltico. (Laurent, 1996:2)
O Estado, sob a perspectiva liberal, transformou-se em um grande contabilista e deixou de

exercer a funo de Estado, ou seja, ser um funcionrio do universal, da totalidade. o verdadeiro trabalhador que, muito mais que o mercado, no deve dormir jamais.
O Estado tornou-se a mo visvel que duplica a mo invisvel do mercado, sem impedi-lo de
funcionar. As palavras de ordem so: reduzir as despesas e racionalizar a economia que se
destina sade. Por exemplo, a aplicao de normas mdicas psiquiatria e sade pblica
mental, atualmente, se encontra sob a perspectiva de reabsoro da psiquiatria pela medicina
geral. No obstante, a psiquiatria resiste, nem que seja pela necessidade de longas hospitalizaes, malgrado o custo com pessoal que implica estas hospitalizaes. Os critrios de melhora
e de produtividade, to eficazes na cirurgia, tm padecido na tentativa de traduzirem-se em
diretrizes precisas no campo da sade mental. (Laurent, 1996:3)
Atentemos para uma outra incidncia do Estado, que chamaramos de O Estado universitrio. A universidade tende a deixar de ser a preceptora de um saber multiforme e multicolorido para se preocupar com a produo em massa, com a avaliao do nmero de alunos que
por ela passam, com a eficcia dos processos metodolgicos, com o ndice de trabalhos publicados, induzindo seu corpo docente e discente a produzir o que o mercado demanda. A racionalidade tcnica identifica-se com a racionalidade do prprio domnio. Enquanto negcio,
seus fins comerciais so realizados por meio da sistemtica explorao de bens considerados
culturais. A tal explorao, Theodor Adorno (1999) denomina indstria cultural. Essa incidncia pode ser observada, no campo das toxicomanias, pela maneira como o aparelho universitrio homologa ou no qualificaes desejveis para sustentar as prticas de tratamento assistencial. Veremos despontar novos departamentos universitrios, cujos objetivos essenciais so a
avaliao subjugada ao arbtrio do Estado e aos seus regulamentos.
611
CRTICAS E ATUANTES
Por outro lado, observamos, na sociedade civil, o culto a valores transformados em bens
culturais, como a cultura do corpo que impe uma certa esttica nas relaes sociais. Plato j
definia o corpo como uma priso, pois que receptculo de desejos, paixes e agressividade
(Caballero, 1971), enquanto Foucault chama a ateno para o fato de que o corpo s se torna
fora til se , ao mesmo tempo, corpo produtivo e corpo submisso (Foucault, 1984:134). A
sociedade civil, por sua vez, define o corpo do sujeito com os aparatos que lhes so fornecidos
pelo aparelho jurdico, tcnico ou ertico.
No somente o etnlogo (visto pela tica da antropologia social inglesa) quem situa o
corpo, levando em considerao seu contexto e meio social. A princpio, por meio da religio
que o corpo se organiza dentro do discurso. Nesse aspecto, a histria da teologia do batismo ,
particularmente, apaixonante, pois ele engendra a submisso do corpo a Deus; Cristo foi corpo
para falar da salvao da alma. O corpo o presente instante quando obedece s leis da natureza e das pulses que o dominam. Os filsofos do direito tambm sublinham o carter ficcional
que reveste o corpo, quando ele apreendido de forma que transcende o corpo fsico.
Chamaramos a ateno para as novas tcnicas mdicas que comeam a incidir sobre o
corpo humano, forando o direito a enunciar alguns princpios. Os notveis sucessos
da gentica e de suas tcnicas atuais, por exemplo, esto gerando um novo paradigma, cuja
explicao se estende muito alm do seu domnio de competncia. Perguntaramos se no
estamos diante de um movimento de deriva em que alguns geneticistas, e outros estudiosos
das cincias humanas, lutam contra o eminente perigo da eugenia. Este domnio de competncia se estende da sociobiologia tica das cincias naturais, passando pelas explicaes
genticas sobre o alcoolismo, a homossexualidade, a esquizofrenia e, at mesmo, sobre o amor.
(Laurent, 1996:2)
Dessa perspectiva, verificamos que, na sociedade ps-moderna, o corpo se encontra equipado de vrias maneiras com o advento da medicina cosmtica. A atuao desta se estende da
criao de um novo nariz a uma cirurgia transexual, ou a uma transcendncia da sexualidade
a mulher aliada cincia forma um novo par e at ao corao clonado para substituir o do
doador, quando este falhar. Atualmente, a prpria clonagem independe do espermatozide,
pode-se clonar e produzir um embrio a partir de uma estrutura gentica XX, isto , a mulher
sozinha poder reproduzir por ela mesma sem necessitar de nenhuma inseminao.
Contemplamos, igualmente, o nascimento de uma psiquiatria cosmtica e, com ela, tambm aparece o uso de psicotrpicos, no sob o pretexto de lutar contra uma angstia existencial
massiva, mas simplesmente para se reparar o que o sujeito considera como uma injustia da
natureza contra ele. No se pode mais elaborar o luto de um parente falecido sem que algum
receite um antidepressivo para aplacar a dor. A depresso, que pouco interessava psiquiatria
da dcada de 50, tornou-se o distrbio mais comum do planeta. Logo, enquanto a neurose
seria uma tragdia da culpabilidade, a depresso se estabeleceria como um drama da insuficincia. Os distrbios psquicos e mentais no mais correspondem histria inconsciente do
612
sujeito, ao seu lugar na famlia e sua relao com o meio social. A prpria psicanlise ainda
mantm o binmio alcoolismo-homossexualidade, enquanto nos parece claro que estamos no
campo de uma homoerotizao. O conceito de dependncia, por exemplo, com a histrica
dificuldade que nos coloca, nos parece se situar mais no campo da dessexualizao do sujeito
do que no de uma modificao de sua estrutura qumica. Em nossa opinio, o binmio consagrado na psicanlise, alcoolismo-homossexualidade, no se sustenta; deveramos, isto sim, pensar
que o que caracteriza a dependncia a dessexualizao do sujeito.
Devemos ressaltar que a civilizao e a pulso no se encontram, pura e simplesmente, em
oposio. Precisamos pensar que uma parcela da pulso alimenta a civilizao e suas exigncias
quanto renncia, encontrando a uma forma de satisfao ainda mais secreta. O problema
tico no se situa entre a renncia ou a satisfao, mas sim em saber qual o desejo que est na
ordem do dia; se um desejo do qual nos envergonhamos ou se um desejo responsvel por
suas conseqncias (Baptista, 2003).
Enquanto isso, a tecnologia, em sua extenso atual, alterou o predomnio das foras naturais,
modificando assim o equilbrio das relaes entre a cultura e a natureza. A tecnologia, interessada nos homens apenas como consumidores ou empregados, reduz a humanidade, no seu conjunto, a condies que representam seus interesses (Bauman, 1997). A indstria cultural traz em
seu bojo todos os elementos caractersticos do mundo industrial moderno e nele exerce um papel
especfico, qual seja, o de portadora da ideologia dominante, que outorga sentido a todo o sistema. O homem tornou-se vtima de um novo engodo, ou seja, o progresso da dominao tcnica.
A cultura globalizada encarna a primazia da imagem, da tendncia ao esquecimento, da reduo
do desejo pela fabricao de novos gadgets, enfim, da supresso do mal-estar.
Uma das caractersticas da ps-modernidade a transposio da funo paterna para o
terreno poltico e a correlativa transferncia da famlia para o terreno social.
A famlia tornou-se coisa pblica e a paternidade, funo social. Mais do que isso, tornou-se
funo socialmente prescrita para a produo de bens. A luta pela vida deixou de ser um assunto
de famlia, da esfera ntima, e transformou-se em assunto poltico por excelncia. (Cabas, 1999:4)
Alm da utopia antifamiliar, o desejo de relaes sem represso dos anos 60 produziu
outros resultados: o tdio e a morosidade. Nesse contexto, uma pergunta se impe: qual o
destino do pai na ps-modernidade? Tomemos a noo de pai pela vertente estruturante em
toda a sua dimenso simblica, isto , como guardio e representante da lei. O pai aquele que
paira, que mesmo na ausncia est presente (Bitttencourt, 1999). A lgica que transforma a
famlia em coisa pblica, e paternidade em funo social, tira o objeto do lugar do desejo e o
transforma em objeto de consumo (Cabas, 1999). O consumo torna-se, ento, desenfreado, em
meio a uma produo cada vez maior.
Outro aspecto caracterstico da ps-modernidade o estado permanente de crise, onde
o movimento seria o de retirar da crise o prprio vislumbrar de um futuro fora dela. Se a
613
CRTICAS E ATUANTES
modernidade, aparentemente, decretou um certo afastamento de Deus, com a secularizao do

mundo, a ps-modernidade acrescenta a morte dos ideais e do futuro. O que vale a promoo do prazer cultuador da auto-imagem, do aqui e agora, na vertente niilista do nada e do
vazio que sustenta, como j frisamos, o evitamento da dor. O ideal comunitrio deixa de
priorizar as idias, princpios ou tradies e se converte numa sociedade do espetculo. O que
est em jogo a performance e a imagem, que se mesclam ao estilo e estetizao da existncia.
Toda essa articulao posta a servio do mercado (Baptista, 1998).
Os grupos sociais passam a ser definidos como faixas de mercado. O sistema visa a tudo
absorver e transformar em mercadoria, at mesmo as idias anti-sistema. No mundo contemporneo, assistimos a uma recriao infindvel de novos signos, atravs dos meios de comunicao, acarretando uma perda de referncia do real e, portanto, uma perda da singularidade
do sujeito. O controle social se exerce atravs do circuito informao-estetizao-erotizaopersonalizao do cotidiano, produzindo consumidores isolados. Esses consumidores, de preferncias insaciveis, parecem buscar um outro eu indefinvel, um mais de gozar, fazendo-os
esquecerem que no existe distribuio homognea. Esse ponto, que escapa ao consumidor, faz
dele um sujeito da iluso.
[N O ] DROGAS
TOXICODEPENDENTES
mister sermos precisos quanto a classificar os sujeitos dependentes de drogas. Olievenstein, num texto indito de 1984, nos chama a ateno para quatro pontos especficos quanto
dependncia de drogas: 1) a droga existe sem o toxicmano; 2) diante da droga, a atitude do
homem varivel segundo o espao, a ideologia, o lugar, o momento sociocultural; 3) em um
mesmo momento, a atitude dos indivduos varivel, segundo a sua vulnerabilidade; 4) toda
falta do ser humano remete a outra falta arcaica, e nessa remessa que se situa a especificidade
da toxicomania.
Se a dependncia faz o toxicmano, ou antes a sua definio, a necessidade de repetio
e a repetio da necessidade que esto em jogo. A dependncia de drogas um fenmeno ativo,
porque na falta que melhor se exprime o seu desejo. A falta qual nos referimos ao mesmo
tempo individual, incomunicvel e se torna a verdade do mundo. Nessa sucesso repetitiva e
de fato organizada, parcialmente voluntria, que se joga o sofrimento como uma alternativa
desejada pela ausncia de algo melhor do que o prazer.
Quanto mais intenso for o sofrimento da falta, maior parecer o prazer da intoxicao e seu
poder suavizante. no instante que se organiza esta substituio que a falta se torna, ela
prpria, o objeto do desejo, substitutivamente ao objeto droga que no pode mais cumprir seu
papel a no ser por comparao. (Olievenstein, 2003:14)
A utilizao do produto, logo que o prazer cessa de ser onipresente, tem por objetivo
colocar ordem onde havia a incerteza dolorosa. Com a droga, h a certeza da repetio. Se a
614
droga investida pelo toxicmano, da investidura que se trata, tanto quanto do investimento
(Giraud, 1989:19).
Alguns sujeitos ingressam em estado de dependncia, assim como outros na religio,
enquanto que outros jamais o fazem, e ainda temos aqueles que estabelecem compromissos
mais ou menos corrompidos com seus objetos, gadgets, fantasmas e drogas.
Para alguns, trata-se de uma dependncia necessria, e se no se aceita essa necessidade
como uma evidncia clnica, no se poder jamais tratar de tais sujeitos. Lembremos que essa
necessidade tem uma inscrio neuroqumica, que mais bem conhecida depois da descoberta
das endorfinas. Essa dinmica psquica de transferncia de investidura torna o produto o
delegado geral do desejo do sujeito, dupla perfeita do perodo de lua-de-mel ao qual se sucede,
de forma tambm perfeita, a relao do sujeito e de sua falta. Os efeitos dos produtos so
insubstituveis, da mesma forma que insubstituvel o estado de dependncia que permite ao
sujeito verificar os efeitos insubstituveis do produto (Olievenstein, 2003). Poderamos dizer
que, de um certo modo, os tratamentos de substituio liberados para os toxicmanos, sob o
pretexto da reduo de danos, podem transformar o toxicmano de marginal em excludo e de
excludo em enfermo mdico-legal, fazendo-o viver dentro de uma camisola qumica.
Freud insiste sobre o fato de que o Ideal do Eu tem um aspecto social. esse ideal que
rene uma famlia, uma classe, uma associao. a partir desse ideal que o Outro intervm
como modelo ou adversrio. Temos que manter, eticamente, a conscincia de que em cada
indivduo existe uma parte, mais ou menos importante, de margem e de excluso. Podemos
dizer que os tratamentos de substituio, oferecidos aos toxicmanos nas sociedades mais desenvolvidas do planeta, se ocupam em modificar o comportamento, mas no em reconstruir o
sujeito. A substituio no resposta s questes colocadas pelo sujeito.
Os toxicmanos parecem ser o efeito de uma dialtica que se organiza a partir de sua
relao com a linguagem, apesar de este efeito estar reduzido pela adoo da soluo-droga.
A droga no uma experincia de linguagem, seno pelo contrrio, o que permite um
curto-circuito sem mediao, uma modificao dos estados de conscincia, da percepo de
novas sensaes, pela perturbao das significaes vividas pelo corpo no mundo atravs de
um real que resiste e insiste. Em conseqncia, a experincia toxicomanaca justifica o termo
gozar, justifica o termo gozar mais alm do princpio do prazer, o que parece no estar ligado
a uma moderao da satisfao, mas, ao contrrio, a um excesso, a uma exacerbao da satisfao (Miller, 1991:34).
A droga, para o sujeito, se transforma em um parceiro essencial, a ponto de nos interrogarmos se o sintoma patognomnico da dependncia com todas as variveis que o termo
indica no seria a dessexualizao. No devemos fazer da droga objeto causa do desejo, no
mximo poderamos fazer dela objeto causa de gozo. uma maneira de gozar que se inscreve
615
CRTICAS E ATUANTES
na rubrica do auto-erotismo. Digamos que um gozo cnico,6 uma distinta maneira de gozar
que no passa pela significao do corpo do Outro (Miller, 1991:41).
Do ponto de vista psicanaltico, a maneira de gozar do toxicmano est aderida a um
produto. Esse produto permite uma identificao brutal com um contingente. O que responde
muito bem sociedade moderna que se preocupa em manter o sujeito separado do Outro. Na
droga no h uma formao de compromisso, seno uma formao de ruptura. Em conseqncia dessa ruptura existiria uma ruptura da identificao com a lei. Nos toxicmanos parece
existir um acidente na transmisso da lei, o que faz com que o toxicmano parea ter um objeto
acidental a encontrar no real.
Se pensarmos, por exemplo, que a sociedade atual, sob a gide de uma poltica de reduo
de danos temos a obrigao de ressaltar que essa poltica tem sido um marco conceitual para
as polticas repressivas, conservadoras e coercitivas , prope uma poltica de substituio de
drogas, poderamos nos perguntar se no estaramos mantendo os toxicmanos fiis ao consumo. Fiis ao controle social que se exerce, atravs do circuito informao-estetizao-erotizao-personalizao do cotidiano.
A prtese qumica que se prope aos toxicmanos com a poltica de substituio revela um
outro gnero de articulao com a lei. O fato de mant-lo, via Estado, sob o efeito da droga
substitutiva continua fazendo com que o toxicmano se cale, mantm a ruptura social na qual
ele se insere e, portanto, revela-se uma poltica que mantm a excluso. O toxicmano no
inventa a sua toxicomania, ele a sofre, ele a descobre. Mant-lo como um affaire de Estado, tal
qual a virtude e a felicidade, mant-lo num verdadeiro trfico autorizado pela lei. (Baptista, 1998:7)
Por outro lado, o resultado dessa cincia tecnolgica produz inquietaes, uma vez que o
nmero de loucos multiplica-se e eles tornam-se cada vez mais perigosos, enquanto os ditos
normais revelam-se cada vez mais frgeis. Poderamos dizer que,
por falta de fabricar-se um imaginrio positivo, a alienao domina a relao entre os homens
e, nesta seqncia, verifica-se um paradoxo ainda maior, visvel ao divisarmos a gnese, cada
vez mais freqente, de novas instituies empenhadas na tentativa de recuperar os excludos,
mas que tm, elas prprias, a necessidade de perpetuar a excluso para sobreviver. (Olievenstein, 1997b:19)
6
616
Cinismo foi uma escola filosfica fundada por Antstenes que dizia que o prazer no era necessrio e exortava seus
seguidores a no mover um s dedo na sua busca. O termo cinismo pode derivar do subrbio de Cinsargo, onde ensinava
Antstenes, ou do termo Kynos, que significa cachorro, podo, pelo qual foi batizado Digenes, por sua maneira de viver, sem
pudores e escandalosamente apelido que ele considerava honorfico. Os cnicos eram a favor do desprezo do prazer,
pregavam uma vida solitria e um ataque frontal aos valores e s regras. Professavam que nada poderamos dizer de vlido
sobre coisa alguma, a no ser sobre o que concerne ao nome prprio. Digenes negou terminantemente a existncia de Deus,
a idia de ptria e, considerando-se cosmopolita, negava todo valor lei, defendia a poligamia e o canibalismo. Digenes
declarava que ele havia dominado suas prprias bestas: o termo, o desejo, e a que considerava mais cruel e enganosa, o prazer.
Comenta-se que Digenes, em plena luz do dia, saa pelas ruas gritando busco um homem verdadeiro. Cabe a pergunta,
que se encaixa muito bem no toxicmano: o que seria um homem verdadeiro? Seria aquele que est sujeito castrao, lei?
O estilo de vida cnico, levado ao extremo, pode ter determinado a morte de Digenes pelo suicdio. O cinismo, como escola
filosfica, inspirou toda uma corrente de filsofos que tiveram o mesmo fim (Salamone, 1991).
Uma das observaes freqentes, que se revela nas clnicas das toxicomanias, sobre as
famlias dos toxicmanos. Verificamos dois grandes grupos de famlias: um revela-se como
famlias autrquicas, em que o que se deseja e o que se pede ao terapeuta so internaes
prolongadas, fechadas, marcadas por um nmero importante de atividades espartanas. A expectativa das famlias de que as instituies se responsabilizem por manter o sujeito afastado
por um longo perodo. A seqncia tradicionalmente proposta : fazendas de recuperao,
onde eles se instalem por um perodo de seis a 12 meses; depois estrutura de ps-cura, em que
eles possam passar os dias confinados at que alguma forma de profissionalizao se estabelea.
Uma das frases tpicas dos pais dessas famlias : Doutor, diga o que temos que fazer, que
colocaremos algum no p dele e ele no vai nem respirar. O outro grupo de famlia revela o
que chamaramos de famlias que no esto nem a. Os filhos so colocados sob a gide do
doutor; indivduos que antes e por anos a fio podiam chegar em casa s quatro, cinco da
manh e, por vezes, passar dias longe de casa, devem agora chegar em casa s 20 horas em
ponto, caso contrrio estariam tomando drogas. Uma das frases tpicas das mes : Doutor, eu
me envergonho de dizer, mas quando esse menino est sem drogas parece uma moa (poderamos supor que a me no conhece a identidade sexual do filho). O mais relevante que
qualquer recada, ou erro de percurso, atribuda ao doutor. Caracterizam ambas as famlias: terem poucos laos sociais, pouca ou quase nenhuma disponibilidade para modificaes no
sistema e, por ltimo, serem capazes de pequenas transgresses sociais (Baptista, 1993).
Diramos que o sistema familiar do toxicmano revela uma inverso na sua estrutura: os filhos
tomam o lugar dos pais e os pais assumem a posio dos filhos, como bem demonstram os ensaios dos
terapeutas de famlia que trabalham com a linha sistmica. A co-dependncia que faz parte da estrutura que se conceitua como dependncia de drogas um porre a seco, em que o familiar reproduz um
no-dito do passado. No raro vermos famlias cuja mulher filha de um alcoolista, casa-se com um
alcolico e reproduz, ao no elaborar sua prpria histria por meio de significantes-mestres que lhe
so inconscientes e sobre os quais ela nada quer saber, um filho alcolico que, por sua vez, ser
responsvel pela reproduo do sistema. A gentica vem tentando encontrar, em explicaes qumicas, qui neuroqumicas, em marcadores da estrutura cromossmica, uma explicao para a incidncia familiar do alcoolismo. Entretanto, se considerarmos que a droga funciona como uma maneira
de fazer calar o sujeito, a bioqumica poder explicar o fenmeno da dependncia, que inegvel e
especfico e que, no seu limite, pode ser reconduzido a um processo psico-qumico, mas no pode
fornecer explicaes quanto ao seu contedo, como tampouco pode explicar o contedo do estado de
dependncia. Verificamos em um grande nmero de dependentes de drogas que o que se poderia
chamar autismo ligado intoxicao no o calar, mas sim o falar.
Como j nos alertou Claude Olievenstein (1997a:31),
A iluso conferida pela droga a tentativa moderna de se trocar uma parte da segurana por
uma parte da liberdade. Entretanto, ao longo das ltimas dcadas, percebe-se que uma
grande parcela dos homens trocaria, de bom grado, uma parte da felicidade por alguma
poro de segurana.
617
CRTICAS E ATUANTES
No esqueamos, entretanto, que o toxicmano, como o principal ator da problemtica

aqui analisada, um sujeito fiel, fiel ao seu produto, tal qual o mercado exige.
Na realidade, o que fizemos aqui foi uma srie de perguntas s quais poderamos retornar. Mas, se a condio prvia para a cura da dependncia de drogas o desmame das substncias txicas, no poder existir cura sem uma clara mudana objetal do objeto suposto-saberfazer-gozar para o objeto causa de desejo.
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618
La Violencia Homicida y su Impacto Sobre la Salud ...
34. LA VIOLENCIA HOMICIDA Y SU
IMPACTO SOBRE LA SALUD EN

AMRICA LATINA
Sal Franco
ualquier forma de violencia altera negativamente las condiciones y la calidad de la vida

humana y, por lo tanto, la salud de las personas y de las colectividades. Desde los niveles fsicos
del dao orgnico, la alteracin funcional o la incapacidad laboral, pasando por las alteraciones
psico-afectivas y los trastornos del comportamiento, hasta culminar en graves implicaciones en la
vida social, la violencia produce siempre saldos y consecuencias desfavorables a todo nivel.
Sin desconocer la seriedad y las implicaciones de ciertas formas tan graves de violencia
como el secuestro, las desapariciones forzosas y la tortura, el homicidio por su carcter irreparable y el hecho de constituir una negacin definitiva de la totalidad de los derechos constituye el hecho violento ms grave y de mayores implicaciones humanas y sociales. Esta constatacin y el hecho de haber dedicado la mayor parte del trabajo de investigacin previo al
problema del homicidio, hacen que la presente reflexin tenga como punto de partida y como
eje principal, pero no nico, la violencia homicida.
Una caracterstica propia de la violencia es su gran diversidad y su permanente variabilidad. Es decir: la violencia mejor an: las violencias se manifiestan de muy diversas maneras
y con muy distintas intensidades en diferentes momentos y contextos. Es por esto que cualquier intento de trazar un perfil global de la violencia y sus implicaciones tiene un margen de
riesgo muy grande, ms an en una regin tan heterognea como Amrica Latina. El riesgo es
mayor si uno ha estado muy cerca de una de las mltiples realidades particulares, tal como yo
lo he estado de la violencia colombiana en las ltimas dos dcadas. Y el riesgo es an mayor si
no se dispone de informacin suficientemente rigurosa y completa en los perodos requeridos,
como es todava el caso en casi todas las formas de violencia, incluyendo la homicida. Sin
desconocer lo aprendido de la muy violenta situacin colombiana, ni pretender extrapolar los
anlisis y las interpretaciones de lo que pasa en Colombia a toda Amrica Latina, y consciente
de las limitaciones en la informacin disponible, el presente material intenta presentar algunos
hechos y datos, y algunos elementos para la comprensin de la violencia homicida en la regin
y de su grave y creciente impacto a diferentes niveles.
619
CRTICAS E ATUANTES
Dentro de los lineamientos anteriores y tratando de cumplir el objetivo enunciado, el

documento se desarrolla en cuatro partes, as: Perfil de la situacin de violencia homicida en la
regin; Hacia un contexto explicativo; Niveles de impacto sobre la salud; Algunas acciones
posibles desde la salud pblica.
P ERFIL
DE LA
S ITUACIN
Asumiendo el promedio anual de 120.000 homicidios para Amrica sugerido por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, 2002) tendramos que Amrica aporta la cuarta
parte de los 520.000 homicidios estimados para el mundo por la Organizacin Mundial de la
Salud (WHO, 2002). Para la regin esto significara adems un total de 1.200.000 homicidios
en la ltima dcada, una cifra preocupante que representa un grave problema de salud pblica
continental y que refleja algunos de los ms complejos problemas que enfrenta la regin.
La cifra bruta de homicidios dice mucho, pero oculta al mismo tiempo aspectos esenciales
de la realidad homicida continental. Una mirada que intente desagregar esa cifra y distribuirla
por pases y por grupos de edad, sexo y condiciones socio-econmicas de las vctimas ayuda a
introducir elementos tanto aclaratorios como interrogantes an no resueltos de la situacin. A
continuacin se avanza un poco en esa direccin.
Con la informacin disponible se construy el Cuadro 1, que representa la evolucin de
las tasas de homicidio en la regin en las dcadas del 80, 90 y comienzos del ao 2000. Con las
limitaciones ya anotadas y ciertas dudas sobre la veracidad de algunos de los datos, puede
apreciarse un panorama complejo e ilustrador del problema del homicidio. Para el comienzo
de los aos 80, El Salvador presentaba la tasa ms alta 41.1 homicidios por cada 100.000
habitantes seguido muy de cerca por Colombia 37.2. En el nivel inferior se encontraban
Panam y Canad, con una tasa de 2.1 homicidios/100.000 habitantes.
Una dcada despus, al empezar los 90, Colombia pasa a ocupar el primer lugar en la
magnitud del problema homicida al duplicar su tasa, llegando a 74.4 homicidios por cada
100.000 habitantes. Para entonces, los pases de la regin pueden reunirse en tres grupos en
funcin de la tendencia de su tasa de homicidios. En primer lugar, los que aumentan la tasa de
manera importante entre los que se encuentran adems de Colombia Argentina, Brasil,
Repblica Dominicana, Ecuador, Panam y Uruguay. En segundo lugar, el grupo de los que
mantienen tasas estables, a saber: Canad, Chile, El Salvador, Mxico y Venezuela. Y en tercer
lugar, aquellos que reducen sus tasas significativamente como el caso de Nicaragua que, al
superar su guerra, logra la ms dramtica reduccin en las tasas de homicidio regionales, de
26.0 en 1977 a 4.0 en 1990 o inician una tendencia hacia descensos moderados, tales como
Costa Rica y Estados Unidos.
620
El tercer grupo de datos mostrado por el Cuadro 1 corresponde a las tasas de homicidio
actuales en la regin, la mayora al empezar la primera dcada del nuevo milenio. En compa-
racin con la dcada anterior y utilizando las mismas tres categoras anteriores pases con
tendencia al incremento, a la estabilizacin y al descenso en sus tasas de homicidio pueden
observarse importantes variaciones. Colombia, a pesar de lograr cierta disminucin en su tasa,
mantiene un solitario primer lugar, con 64 homicidios por cada 100.000 habitantes. Brasil,
Ecuador, Panam y Venezuela registran los mayores incrementos en sus tasas. Mientras tanto,
Canad, Estados Unidos, El Salvador y Mxico logran reducciones importantes de sus tasas de
homicidio. Por otro lado, Argentina, Chile y Costa Rica se mantienen relativamente estables.
En el conjunto del perodo considerado por el Cuadro 1, el mayor factor de incremento
lo tiene Panam que multiplica su tasa por 5.1, seguida de Ecuador, Venezuela, Brasil y Colombia que prcticamente duplican sus tasas. Chile, Costa Rica y El Salvador las mantienen
relativamente estables. El mayor descenso se registra en Nicaragua, mientras Canad, los Estados Unidos y Mxico logran reducciones importantes.
Cuadro 1 - Tasas de homicidio en Amrica al iniciar las tres ltimas dcadas
PAS
AO
TASA
AO
TASA
AO
TASA
Fx de Variacin
Argentina
Brasil
Canad
Chile
Colombia
Costa Rica
Estados Unidos
Repblica Dominicana
Ecuador
El Salvador
Mxico
Nicaragua
Panam
Uruguay
Venezuela
1980
1980
1980
1980
1981
1980
1980
1980
1980
1981
1980
1977
1980
1980
1980
3.0
11.5
2.1
2.8
37.2
5.7
10.5
3.3
6.2
41.1
18.2
26.0
2.1
2.6
11.7
1990
1989
1990
1989
1990
1990
1990
1993
1990
1984
1990
1990
1989
1990
1989
5.2
19.6
2.1
2.9
74.4
4.4
9.8
4.8
10.1
41.1
18.2
4.0
5.2
4.4
12.1
1996
2002
1997
1994
2002
1995
2000
2002
2002
2002
2002
2002
1997
2002
2002
4.7
24.0
1.4
3.0
64.0
5.4
5.5
1.6
2.1
0.7
1.1
1.7
0.9
0.5
15.9
35.3
10.5
6.3
10.9
2.6
0.9
0.6
0.2
5.1
25.4
2.2
Fuentes: OPS. Base de datos del sistema de informacin tcnica; OPS. Indicadores bsicos 2002; WHO. World Report on
Violence and Health, 2002.
621
CRTICAS E ATUANTES
La Grfica 1 representa los diez pases de la regin con las tasas ms altas de homicidio al
empezar la dcada actual. Colombia y El Salvador ocupan los dos primeros lugares con tasas
muy superiores a las del resto de los pases. Sigue un grupo de tres pases, integrados por
Venezuela, Honduras y Brasil con una tasa promedio de 24.5 homicidios por cada 100.000
habitantes. En tercer lugar, un grupo con una tasa promedio de 17 homicidios por cada
100.000 habitantes, integrado por Guatemala, Puerto Rico y Ecuador. Finalmente, Mxico y
Nicaragua con las tasas ms bajas del grupo de pases.
Grfica 1
Diez pases de Amrica con las ms altas tasas de homicidio
(2002)
56,5
Colombia
35,3
El Salvador
25,4
Venezuela
Honduras
24,2
24
Brasil
18,2
Guatemala
16,9
Puerto Rico
15,9
Ecuador
10,5
Mxico
6,3
Nicaragua
0
10
20
30
40
50
60
En conjunto, la tasa de homicidios para la regin en la actualidad es de 14 por cada

100.000 habitantes, una tasa que resulta ser prcticamente igual a la tasa mundial de 13.7
homicidios por cada 100.000 habitantes, basada en los datos suministrados por la Organizacin
Mundial de la Salud en el Informe Mundial sobre la violencia y la salud ya citado (WHO,
2002:10). Conviene aclarar que en el clculo anterior se suman a los homicidios la categora
denominada por dicho Informe como defunciones causadas por acciones blicas (WHO,
2002:10) por considerarlas tambin como homicidios.
Al igual que en el resto del mundo, en toda Amrica las principales vctimas del homicidio son los hombres. A nivel mundial, el 77% de las vctimas de homicidio son hombres y el
23% mujeres (WHO, 2002:11). Este porcentaje vara mucho entre pases y regiones. En Colombia, por ejemplo, el 93% de las vctimas de homicidio son hombres y el 7% mujeres (Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, INMLCF, 2001), porcentajes prctica622
mente iguales a los de El Salvador en 1999: 92% de las vctimas de homicidio eran hombres y 8%
mujeres. Obviamente estas marcadas diferencias porcentuales se expresan tambin en las tasas.
As, en Puerto Rico en 1999 la tasa masculina de homicidio fue de 34 homicidios por cada
100.000 habitantes, mientras la femenina fue de 3 homicidios por cada 100.000 habitantes.
Por grupos de edad, los jvenes y los adultos jvenes son las vctimas ms frecuentes de la
violencia homicida. Pero tambin aqu hay diferencias importantes. Mientras a nivel mundial
la tasa ms alta corresponde a los hombres entre 15 y 19 aos de edad 19.4 homicidios por
cada 100.000 homicidios, en Amrica los adolescentes entre 10 y 19 aos de edad aportan el
29% del total de homicidios, y en Colombia los jvenes entre 18 y 24 aos presentaron en el
ao 2001 una alarmante tasa de 253 homicidios por cada 100.000 hab. El mismo grupo etario
(18 a 24 aos) pero ya no en todo Colombia sino en una de sus regiones ms afectadas por la
violencia, el Departamento de Antioquia, cuya capital es la ciudad de Medelln, present en el
mismo ao una tasa realmente escandalosa: 728 homicidios por cada 100.000 habitantes (Franco & Forero, 2003). En Colombia existe adems el agravante de que las vctimas de homicidio
son cada vez ms jvenes, pudindose observar en la secuencia de veinte aos mostrada por la
Grfica 2 tanto el acelerado incremento de las tasas de homicidios en la poblacin masculina
joven en el perodo estudiado, como el hecho de la mayor juventud progresiva de las vctimas,
hacindose cada vez ms visible el grupo infantil de 10 a 14 aos.
Grfica 2 - Mortalidad por homicidio en hombres, por grupos etarios y perodos quinquenales.
Colombia, 1979-1999
TASA DE HOMICIDIOS POR 100,000

HABITANTES
250
200
10 A 14
15 A 19
150
20 A 24
25 A 34
100
35 A 44
45 A 54
50
0
1979
1984
1989
1994
1999*
AOS
Fuente de datos: Dane-INMLCF. Clculo y diseo: S. Franco.
623
CRTICAS E ATUANTES
Al mirar tanto el panorama brevemente expuesto de la violencia homicida como los datos
y anlisis realizados por diferentes autores sobre diferentes formas de violencia en la regin
(De Roux, 1993; Minayo, 1994; Franco, 1997; Minayo et al., 1999), pueden enunciarse algunas caractersticas generales de dicha violencia que contribuyan a su comprensin y, sobre
todo, a su enfrentamiento y eventual superacin. Sin ninguna pretensin dogmtica o excluyente, me atrevo a destacar aqu slo tres de las caractersticas fundamentales de la actual
violencia en Amrica Latina, a saber: generalizacin, banalizacin y complejidad creciente.
La generalizacin se refiere al proceso mediante el cual las formas violentas de relacin y
para el caso paradigmtico que nos ocupa, el de los homicidios penetran la casi totalidad de los
espacios, el tiempo y los escenarios de la vida individual y social. Es decir: una generalizacin
espacial, temporal y relacional. Como se confirma cotidianamente en la experiencia individual de
las latinoamericanas y los latinoamericanos en los diferentes medios de comunicacin, hay cada vez
menos espacios de la geografa continental, nacional y local que no estn cada vez ms teidos de
sangre y violencia. Lo mismo acontece con el tiempo: no hay mes del ao o da del mes en el cual
no padezcamos o recibamos informacin de hechos violentos de diferente gravedad y a distancia
variable de nuestra propia vida. Tambin los diferentes escenarios en los cuales se desarrolla la vida
de las personas y de las colectividades tales como la poltica, la economa, el trabajo, la religin y
hasta el deporte han venido siendo progresivamente penetrados por las formas violentas de relacin en la regin. Esto hace que ya sea casi imposible encontrar pases, individuos, lugares y
organizaciones cuya historia reciente no est relacionada con algn proceso o acontecimiento
violento. Acontecimientos que, adems, han contribuido de manera significativa a modificar
las expectativas, los ambientes y las formas de comportamiento y de accin.
La banalizacin tiene que ver con la aceptacin pasiva, la intrascendencia con la que se
asume y su conversin en algo cotidiano con lo cual se convive. A fuerza de frecuente y
polimorfa y de un manejo ligero por parte tanto de los medios como de las autoridades y hasta
de los intelectuales, la violencia se va volviendo invisible, comn e intrascendente. Convertida
en parte rutinaria del noticiero o del peridico, en acontecimiento normal que slo impacta si
toca al crculo ms prximo o a los personajes de la vida nacional e internacional, la violencia
pierde su capacidad movilizadora y la sociedad, su capacidad de reaccin frente a ella.
Un factor adicional contribuye a la banalizacin de la violencia: es el estereotipo socialmente dominante sobre la violencia como el resultado de la confrontacin entre buenos y
malos (policas contra asaltantes, soldados contra guerrilleros, la civilizacin contra el terrorismo). Se produce entonces un doble efecto: el suponer que uno siempre es parte de los buenos
y el sentir el problema de la violencia como algo ajeno, lejano, una especie de expropiacin de
la violencia. En estas condiciones, el desinters por el problema es mayor y las posibilidades de
reaccin, menores.
La complejidad creciente tiene que ver con la diversidad de factores y actores implicados
en el origen, la dinmica, las manifestaciones y las consecuencias de la actual violencia en la
624
regin. La violencia que vivimos hunde sus races en el entrecruzamiento de diversos factores
y situaciones que, en cada momento, se relacionan y se hacen sentir de manera muy distinta. Es tambin compleja en su dinmica en la medida en que las fuerzas e intereses en
tensin, los escenarios de los conflictos y la respuesta de los distintos actores van tomando
ritmos, direcciones y modalidades tambin mltiples, cambiantes y, en ocasiones, relativamente imprevisibles. Son tambin muy complejas las consecuencias de la violencia actual
en cuanto implican, como ya se seal, casi todos los escenarios de la vida individual y
social, afectan con diferente intensidad intereses particulares nacionales e internacionales
y generan serios cuestionamientos al ordenamiento establecido en los campos jurdicolegal, tico-poltico, econmico y cultural. La difusa frontera entre violencias polticas,
sociales, estatales, familiares y delincuenciales; la relacin de doble va entre violencia e
impunidad; el entrecruzamiento de intereses de los trficos de armas y de narcticos en la
regin; la rotacin de actores entre los distintos grupos sociales y organizaciones polticomilitares en conflicto; la difusa frontera entre intereses nacionales y ciertos intereses trasnacionales; los abigarrados circuitos de razones polticas, situaciones econmicas y pasiones acumuladas en las motivaciones para el actuar violento, son apenas algunas de las
manifestaciones de la complejidad de la violencia actual.
Obviamente, el proceso de solucin y superacin de una situacin o conflicto complejo es
tambin complicado. Cuando existe tanto entrecruzamiento de intereses, motivaciones, actores, escenarios y consecuencias, es imposible pensar en una salida simple, de corto plazo y bajo
costo. Lo complejo requiere soluciones complejas. Complejo no quiere decir imposible de
resolver sino solucionable abordando los diversos factores, por los distintos actores, en tiempos
reales y a costos proporcionales a los daos producidos y a los logros por obtener, que es el tipo
de enfrentamiento que requiere la polimorfa violencia que se vive en la regin.
H ACIA
UN
C ONTEXTO E XPLICATIVO
DE LA
V IOLENCIA
EN LA
R EGIN
A partir de la investigacin y la reflexin sobre el problema de la violencia en Amrica

Latina, y particularmente en Colombia, he venido planteando las limitaciones de quedarse
slo en la descripcin de las violencias y las dificultades de trabajar con el concepto de causa,
cuyo origen del griego aita tiene un significado de acusacin, de atribuirle algo a alguien en un
contexto de predominio jurdico-penal, y cuyas principales acepciones en latn se relacionan
con: origen o principio, razn o explicacin, y motivo o direccin de un determinado fenmeno. Adems de la desviacin hacia la culpabilidad, que en el campo de la salud concentr
durante muchos aos el trabajo explicativo en la bsqueda de agentes etiolgicos, el trabajo con
el concepto de causa ha llevado a frecuentes unicausalismos, totalmente contrarios a fenmenos tan complejos como la violencia. Por lo anterior, he venido proponiendo (Franco, 1996,
1999) la categora contexto explicativo como un recurso conceptual y metodolgico ms adecuado para tratar de entender fenmenos como la violencia.
625
CRTICAS E ATUANTES
Qu es un contexto explicativo? Entiendo por contexto explicativo a un conjunto especfico de condiciones y situaciones culturales, econmicas y poltico-sociales en las cuales se
hace racionalmente posible entender la presentacin y el desarrollo de un fenmeno (Franco,
1996:5). Entonces no es slo el entorno situacional del acontecimiento sino tambin el entramado relacional que lo hace posible y entendible. Se trata, en trminos lgicos, de una especie
de punto intermedio entre la descripcin y la causalidad. Intenta ir ms all de la primera,
pero acepta con realismo quedarse ms ac de la segunda. Difiere de la descripcin en la
medida en que, a partir de ella y del conocimiento disponible sobre el fenmeno en cuestin,
intenta establecer relaciones, condiciones de posibilidad y explicaciones lgicas. Pero no se
desvela por la causalidad ni pretende sustituirla.
En el desarrollo de las mltiples discusiones sobre la categora en cuestin, sus posibilidades y sus dificultades, he logrado precisar que, esencialmente, lo que pretende el contexto
explicativo es identificar los procesos y las condiciones que hacen histricamente posible y
racionalmente comprensible un fenmeno. Obviamente, esto abrira las puertas para acciones
de transformacin de la realidad.
Puede establecerse una especie de tipologa de contextos en el sentido de diferenciar
los diversos contextos en funcin de su naturaleza, de su sustancia constitutiva. As puede
hablarse, por ejemplo, de contexto econmico, contexto poltico, contexto cultural, contexto religioso, etc. Y, por la complejidad misma de la realidad, es frecuente que los
contextos no se encuentren puros, sino en diferentes y cambiantes composiciones. As, nos
encontramos con contextos econmico-polticos, o socio-culturales, o jurdico-penales.
Igualmente, al hablar del contexto explicativo de un fenmeno puede encontrarse que
haya un contexto particular que en buena medida d cuenta de l (un evento particular
puede entenderse, por ejemplo, en un contexto de franco predominio religioso). Pero
parece ms frecuente que la explicacin de eventos complejos se encuentre en la interseccin de varios contextos. Creo que es el caso de la violencia en Amrica Latina. Es tal su
fuerza y complejidad actual que parecera ingenuo pretender explicarla a partir de una
variable, de un factor o de un contexto particulares.
Por su propia naturaleza, el/los contexto(s) explicativo(s) de un fenmeno actual es provisional. En presente, su validez se la otorga su propia capacidad explicativa, su textura lgica,
su consonancia con el desarrollo y las tendencias del acontecimiento. En perspectiva, se la
confiere su confirmacin histrica. Esta se logra en la medida en que, al irse desarrollando y
superando el fenmeno, se vayan esclareciendo de forma definitiva su dinmica y sus perfiles
y, por lo tanto, resulten consistentes las relaciones lgicas formuladas en los contextos explicativos. Este carcter provisorio desestimula a los buscadores pragmticos tanto de respuestas
definitivas como de acciones y curaciones inmediatas. Pero parece estar ms prximo de la
realidad, de la exigencia de bsquedas permanentes y de la necesidad de ensayar-corregir
respuestas y soluciones tanto globales como puntuales.
626
En la aplicacin de la categora contextos explicativos a la realidad colombiana se fue identificando tambin la importancia de diferenciar en cada contexto las condiciones estructurales
entendidas como las races y expresiones ms profundas y constantes de los contextos explicativos
enunciados de los procesos coyunturales, considerados como detonantes y como el combustible ms prximo e inmediato del problema en estudio. Esta diferenciacin es de especial importancia tanto para evitar confusiones explicativas y exclusiones deliberadas de ciertos factores,
como para aportar a la superacin de la histrica confrontacin entre los estructuralistas y los
coyunturalistas en el abordaje analtico y propositivo de problemas como la violencia.
Existen muchos elementos, aportados por el trabajo de varios investigadores e investigadoras que sirven para construir los contextos explicativos e identificar sus condiciones estructurales
y sus procesos coyunturales de la violencia en la regin. Pero es un trabajo que realmente exige
un esfuerzo colectivo paciente y sistemtico de quienes trabajamos y quienes trabajarn en este
campo. Dicho esfuerzo supera cualquier pretensin y trabajo particular. Slo a manera de estudio de caso y sin pretender sugerir ningn modelo generalizable o alguna extrapolacin indebida a la situacin latinoamericana, me permito enunciar sintticamente algunas de las formulaciones logradas en torno a los contextos explicativos de la violencia colombiana actual.
Como puede apreciarse en la Grfica 3, construida a partir de entrevistas a diferentes
actores, cruces de informacin y aportes tericos previos de muchos autores, se han perfilado
cuatro contextos principales de la violencia en el caso colombiano: uno predominante de carcter poltico, otro econmico, un tercero cultural y el cuarto, jurdico-penal.
El contexto poltico tiene que ver fundamentalmente con el conflicto armado interno que
vive el pas; con la progresiva ausencia, suplantacin y prdida de legitimidad del Estado,
agravada por los procesos de corrupcin y la hipertrofia de los imperativos macroeconmicos
sobre las respuestas a las necesidades sociales; con la intolerancia en el reconocimiento y la
tramitacin de las diferencias, y con el bajo nivel de organizacin y participacin social y
poltica del conjunto de la poblacin.
El contexto econmico se relaciona en particular con la creciente inequidad en la
distribucin tanto de la riqueza, la tierra y los ingresos como del poder, los bienes sociales
y los recursos de todo tipo. Forma tambin parte de este contexto el grave problema narco,
que incluye los procesos de produccin, procesamiento y mercantilizacin de substancias
psicoactivas que producen dependencia, problema que ahora se extiende tambin a las
formas con las cuales el Estado lo ha venido enfrentando bajo las orientaciones e intereses
de los Estados Unidos.
El contexto cultural tiene tres componentes fundamentales, a saber: la cuestin de los
valores (crisis, desfases, moral mltiple, falta de valores y pautas comunes); los problemas
educativos, en especial la cobertura, calidad y mtodos de los sistemas educativos formales e
informales; y las dimensiones psicoafectivas.
627
CRTICAS E ATUANTES
Grfica 3 - Contextos explicativos de la violencia en Colombia
11%
40%
21%
Poltico
Econmico
Cultural
Juridico - Penal
28%
Finalmente, el contexto jurdico-penal tiene que ver con la impunidad dominante y casi
interiorizada e institucionalizada, con el sistema judicial en buena parte inadecuado e infuncional, y con un sistema penitenciario desbordado y en crisis.
A la luz de los contextos explicativos anteriores, se identificaron tres condiciones estructurales: inequidad, impunidad e intolerancia, y tres procesos coyunturales: el conflicto armado
interno, la actual configuracin y funcionamiento del Estado, y el problema del narcotrfico.
Esta matriz interpretativa, provisional e incompleta, permite sin embargo aportar elementos
importantes para el abordaje del complejo problema de la violencia colombiana y, ojal, para
avanzar en el estudio y la comprensin de la violencia latinoamericana.
N IVELES
DE
I MPACTO
DE LA
V IOLENCIA
SOBRE LA
V IDA
Y LA
S ALUD
En principio pueden diferenciarse tres niveles principales en los cuales se percibe el

impacto negativo que tiene la situacin de violencia tanto sobre la vida como sobre el bienestar
de la poblacin y sobre el sector de la salud.
En primer lugar, la violencia est produciendo la prdida de un gran nmero de vidas
humanas en la regin. Ya se seal que slo por homicidios la regin pierde 120.000 vidas
humanas cada ao. Pero, adems, por suicidios se pierden en promedio 55.000 vidas ms
anualmente (OPS, 2002:305), especialmente en Cuba, Uruguay, Canad y Estados Unidos,
pases que ocupan los primeros lugares en las tasas regionales de suicidio.
Pero no se trata slo del nmero de vidas perdidas. Se trata adems de que son vidas de
altsimo costo social, pues dada la juventud de la mayora de las vctimas especialmente en el
caso del homicidio y el significado de muchas de ellas en diferentes campos, resultan prdidas afectivas, econmicas y polticas muy grandes e imposibles de recuperar. El indicador del
nmero de aos de vida potencial perdidos es muy elocuente. En el caso colombiano, por
ejemplo, si la edad promedio de las vctimas es de 30 aos, la esperanza de vida al nacer
628
es para los hombres prxima a los 68 aos y se producen 25.000 homicidios al ao, el pas
est perdiendo anualmente 950.000 aos de vida potencial. Y cmo medir adems el impacto
de la orfandad, la viudez, la tristeza y la descomposicin familiar producidas por las violencias?
En segundo lugar: no cabe duda de que la violencia constituye un serio factor de deterioro de la calidad de vida de la poblacin. Este efecto puede observarse tanto a nivel individual
como colectivo. A nivel individual, las vctimas directas e indirectas de las diferentes formas de
violencia experimentan sensaciones de dolor, impotencia, prdida, tristeza, miedo, intranquilidad e inseguridad, todas ellas negativas para una vida digna y amable. El impacto se extiende
entonces desde el nivel fsico, en el cual se registran lesiones, se incrementan patologas y se
pueden dar incapacidades y disfunciones de diferente tipo, hasta el psico-emocional, en el cual
se producen alteraciones que pueden llegar hasta situaciones incompatibles con el normal
desempeo cotidiano. Las alteraciones de los apetitos, del sueo, la ansiedad y la depresin son
algunos ejemplos frecuentes de este tipo de consecuencias. La generalizacin de la violencia
puede llevar tambin a cambios importantes en los estilos de vida de las personas. De hecho en
ciertos casos se han modificado los horarios de algunas actividades sociales, se han reducido los
espacios de movilizacin y recreacin, y un nmero cada vez mayor de personas se ve forzado
a recurrir a complejos mecanismos de seguridad, con la consiguiente prdida de privacidad y
el incremento de tensiones. A nivel colectivo, la violencia contribuye a destruir el tejido social,
a desarticular los valores y las normas socialmente pautadas, a dificultar el funcionamiento de
los mecanismos de reaccin social, a generar actitudes de desconfianza, a deslegitimar ciertas
instituciones y a crear un clima generalizado de desesperanza e incertidumbre. El exilio y los
desplazamientos que produjeron las guerras y los conflictos poltico-militares en algunos pases centroamericanos y del Cono Sur en las dcadas de los 70 y los 80 del siglo pasado ms el
masivo desplazamiento actual de poblacin colombiana como consecuencia del conflicto armado interno, son evidencias dolorosas del total deterioro de la calidad de la vida producido por
ciertas formas de violencia.
En tercer lugar: son mltiples y graves las consecuencias de la violencia actual sobre el
sector Salud. El sector se ha ido sobrecargando por la demanda asistencial a las vctimas directas e indirectas de la violencia, tanto en la fase aguda de los problemas atencin de urgencias,
remisin inmediata, necropsias como en el manejo de las secuelas fsicas y psico-sociales,
individuales y colectivas. Por el tipo de armas empleadas y por los incrementos de la crueldad,
la atencin de urgencias requiere niveles cada vez mayores de complejidad, con el consiguiente incremento de costos y recursos. Con un mtodo y con indicadores bastante discutibles, un
estudio en tres pases de la regin (Surez, 1994) se arriesg a estimar entre US$ 3.600 millones
y US$ 5.600 millones el costo de las atenciones a las vctimas de la violencia. Segn el mismo
estudio, este monto representa entre el 4 y el 7% del gasto nacional en salud (pblico y
privado) del conjunto de pases de la regin (Surez, 1994:36). Un estudio realizado a finales
del siglo pasado en seis pases de Amrica Latina (Londoo, & Guerrero, 1999) estim los
costos de la atencin mdica a las vctimas de las violencias en US$ 2.000 millones, y la prdida
629
de capital humano por la muerte o discapacidad de las vctimas en US$ 17.000 millones. Para
1997, se estimaba que la atencin a las vctimas de la violencia en Colombia consuma entre una
tercera y una cuarta parte de los recursos y de la planta instalada tanto fsica como de recursos
humanos de las instituciones de salud.
El carcter generalmente urgente de la demanda asistencial por violencia hace tambin
que se desplace la atencin de otras patologas y de otro tipo de pacientes, generndose una
postergacin de problemas de alta prevalencia, de gran importancia social y, en ocasiones, de
mal pronstico.
Hay un aspecto al cual, en mi concepto, no se le ha prestado suficiente atencin: es el
impacto que la violencia est teniendo sobre los contenidos y los procesos de formacin del
personal de salud. En la prctica, al enfrentar el personal sanitario su papel en la atencin a las
vctimas de las diferentes formas de violencia y ms an al ejercer su profesin en situaciones y reas de conflicto armado, evidencia una serie de carencias, desconocimientos e inadecuaciones que en algunos casos tienen consecuencias graves tanto para el propio personal como
para las instituciones sanitarias y la poblacin atendida. El cuestionamiento implica los contenidos transmitidos en el proceso de formacin, los mtodos de aprendizaje, las destrezas adquiridas, los valores cultivados y las prcticas institucionalizadas del ejercicio profesional.
Finalmente, en casos de conflicto armado interno o internacional, se registran con frecuencia graves infracciones la Misin Mdica. Lo sucedido recientemente en la invasin de los
Estados Unidos y Gran Bretaa a Irak, y lo que sucede casi cotidianamente en el conflicto
colombiano, obliga a una breve consideracin sobre el tema. Se entiende por Misin Mdica
(MM) el conjunto de personas, acciones, instituciones y recursos dedicados a atender los problemas de salud de la poblacin y, en momentos de conflicto, a atender las vctimas de todos los
frentes. Pues bien, la informacin de prensa fue suficientemente explcita en el desconocimiento sistemtico del Derecho Internacional Humanitario y en las graves violaciones a la MM por
parte de las fuerzas enfrentadas en territorio iraqu. Segn un estudio realizado por el Comit
Internacional de la Cruz Roja (CICR, 1998) sobre infracciones a la misin mdica en el conflicto armado colombiano, entre 1995 y 1998 se produjeron 468 infracciones. La mayor parte de
ellas se refera a acciones contra la vida y la integridad personal, seguidas por los atentados
contra la infraestructura sanitaria. En el mismo perodo, 341 personas vinculadas al sector
fueron vctimas directas del conflicto, 56 de ellas asesinadas. Segn la entidad gremial que
agrupa a los trabajadores de hospitales y clnicas del pas (Anthoc, 2003) en los 30 meses
comprendidos entre 2001, 2002 y hasta junio de 2003, se registraron un total de 654 infracciones contra la MM en Colombia, incluyendo 93 asesinatos de funcionarios o de personal bajo
proteccin mdica. Un estudio reciente sobre el tema, realizado en 11 municipios de dos
departamentos del pas (Bez, Madroero & Franco, 2003) llama la atencin sobre dos aspectos
de especial importancia: el desconocimiento generalizado del Derecho Internacional Humanitario y de la Misin Mdica por parte del personal que trabaja en el sector Salud incluso en
reas de intenso conflicto armado el 52% del personal interrogado manifest no tener ningn
conocimiento sobre el DIH y otro 44% afirm tener escaso conocimiento del mismo y la casi
total ausencia de apoyo por parte del Estado y de entidades no gubernamentales: el 98% de los
entrevistados manifest no haber recibido ningn tipo de apoyo y slo un 2% reconoci haber
recibido algn apoyo de ndole laboral.
A LGUNOS R ETOS Y P ROPUESTAS D ESDE

V IOLENCIA EN LA R EGION
LA
S ALUD P BLICA F RENTE
A LA
Como se ha ido viendo a lo largo de este documento, son mltiples tanto los desafos
como las posibilidades que la violencia le plantea al sector Salud en la regin. Antes de enunciar algunos de ellos, conviene insistir en dos de los errores ms frecuentes en el abordaje de la
violencia desde la salud.
Posiblemente la respuesta ms inadecuada que puede dar el sector Salud a la violencia es el
desconocimiento, la inconsciencia y la apata ante el problema. Como consecuencia tanto del actual
proceso formativo de los profesionales y tcnicos del sector como del mecanismo psicolgico de
negacin del problema, agravado en ocasiones por el papel inadecuado de algunos medios de
comunicacin al convertir la violencia en mercanca que vende en acontecimiento ajeno y distante,
varias instituciones y muchas personas del sector actan como si el problema de la violencia fuera
ajeno y hubiera que esperar a que la respuesta y la solucin vinieran de otras personas, instituciones
o pases. Es preciso reconocer que esta actitud de inconsciencia y apata sigue predominando en
buena parte de las instituciones dedicadas a la formacin del personal de salud y en muchas de las
que tienen a su cargo la orientacin y la administracin sectoriales. La gravedad de la situacin hace
tiempo que demanda un cambio fundamental de este tipo de actitudes.
La otra respuesta inadecuada del sector Salud consiste en tratar de medicalizar la violencia. Es decir: pretender transferir la lgica del saber mdico al abordaje, comprensin y
enfrentamiento de la violencia, y por consiguiente las estrategias, mecanismos y mtodos de
intervencin dominantes del sector. Se pretende as entender la violencia como una enfermedad, con su historia natural, sus factores de riesgo, sus sntomas y signos. Y, peor an, se
procede entonces a enfrentarla como tal como una enfermedad sealando los agentes patgenos y las vctimas inocentes, y aplicando terapias individuales o ensayando intervenciones
puntuales. Se da por descontado que el saber mdico puede hacer aportes significativos a la
comprensin de ciertas dimensiones de la violencia a escala individual y colectiva, que el
personal de salud debe participar activamente en el abordaje del problema y en la construccin de alternativas de superacin, y que es preciso incluir ciertas medidas preventivas e intervenciones directas en su enfrentamiento. Lo que se critica no son los aportes positivos del saber
y el hacer mdicos y del personal del sector, sino el intento de reducir el problema al esquema
clnico-asistencial y a la racionalidad biolgica-individual, el intento de apropiarse de manera
excluyente de un problema cuya naturaleza trasciende la parcelacin reinante del saber y del
hacer cientfico-social de las personas y las instituciones.
631
Partiendo de las respuestas ms especficas y culminando con retos y tareas de mayor

interaccin social, se enuncian a continuacin algunos de los campos en los cuales el sector de
la salud y sus integrantes podemos y debemos hacer aportes importantes a la comprensin,
enfrentamiento y superacin de las distintas formas de violencia.
Adecuada atencin a las vctimas. Es la expectativa social ms inmediata. Al sector le
corresponde la atencin y eventual recuperacin de las vctimas de las distintas formas de
violencia. Y debe hacerlo de manera oportuna, adecuada y eficiente. Para lograrlo se
requieren trasformaciones de fondo, tanto en el proceso formativo del personal como en
la estructuracin, distribucin y funcionamiento de los servicios asistenciales. No es lo
mismo atender una enfermedad del tracto gnito-urinario femenino que a la vctima de
una violacin sexual. Ni supone la misma espera una enfermedad crnica que una herida
de bala en el corazn o en el pulmn. Obviamente los cambios y las adecuaciones
requieren la aceptacin y comprensin del problema, ms el tiempo y los recursos necesarios para implementarlos.
Es conveniente resaltar tambin la corresponsabilidad que tiene el sector en el registro
cuidadoso y sistemtico de los eventos violentos. La carencia, la irregularidad o la inconsistencia en los registros dificulta el mejor conocimiento y limita las posibilidades de dar
una respuesta adecuada al problema. Dadas las implicaciones legales que puede tener la
atencin de muchos hechos violentos, deben discutirse y definirse conjuntamente con
otros sectores los niveles de responsabilidad legal del sector Salud.
Prevenir lo prevenible de las violencias. Un ejemplar de la revista de la Asociacin Brasilera de Postgrado en Salud Colectiva (Abrasco, 1999) se dedica en su totalidad a discutir
y aportar en torno a una pregunta: Es posible prevenir la violencia?. La discusin sigue
abierta, pero resulta claro que la prevencin tiene tanto lmites como posibilidades al
momento de abordar problemas de cierta complejidad, como la violencia. Adems ya
existe cierta experiencia acumulada en algunos casos, exitosa en acciones de prevencin de determinadas formas de violencia.
Si bien es cierto que el modelo y las prcticas de prevencin tienen sus propias limitaciones y sera un error pretender resolver el complejo y cambiante problema de la violencia
slo mediante ellas, es vlido el aporte que el sector Salud ha hecho y puede seguir
haciendo en identificar procesos y factores en los cuales se puede intervenir para prevenir
situaciones, conductas y hechos violentos. Los ejemplos concretos los constituyen las
campaas para reducir el consumo de alcohol y la portacin de armas, y su disponibilidad en ambientes familiares y estudiantiles. Hay todava un vasto campo de acciones
preventivas posibles para reducir violencia, identificarlas e implementarlas es en buena
parte responsabilidad del sector y de su personal.
Promocin de la salud. Es otra rea de grandes posibilidades para contribuir al enfrentamiento de las violencias. Tiene como ejes el sealamiento y defensa del derecho a la vida
y a la salud como un derecho fundamental, la construccin colectiva de valores positivos
como la solidaridad, la equidad, la tolerancia a la diferencia y de pautas de conducta
coherentes con dichos valores, y la prioridad del bienestar al momento de las decisiones
individuales y colectivas. Es un campo de accin complejo pero muy promisorio, que
implica transformaciones de fondo en los valores, los criterios y las prcticas, al tiempo
que se empea en hacer de la vida en dignidad y de la salud el objetivo central de la
sociedad y del Estado. En general, el trabajo en promocin de la salud es an embrionario en el campo de la violencia.
Mejorar la formacin del personal de salud. Se enunciaron anteriormente las graves carencias existentes en la formacin del personal del sector tanto en los aspectos conceptuales como actitudinales, de destrezas especficas para entender y enfrentar el problema y
las consecuencias de las violencias. Sigue siendo muy escaso el tiempo dedicado a esta
temtica en el proceso de formacin tcnica, profesional y especializada en salud. La
ignorancia generalizada sobre el tema del Derecho Internacional Humanitario en un pas
en guerra es, como ejemplo, un indicador preocupante al respecto. Pero hay tambin
graves vacos en aspectos ticos, histricos, psicolgicos, de modelos de atencin especficos para algunas de las situaciones ms complejas planteadas por las violencias, y an
en cuestiones de tipo tcnico-operativo.
Posiblemente, el mejor mecanismo para superar estas carencias no sea el de crear nuevas
ctedras, sino el de integrar la temtica de la violencia en las asignaturas y reas del saber ya
existentes. Pero esto supone la existencia de personal con el inters y la formacin suficientes para saber producir y trasmitir conocimientos slidos, destrezas adecuadas y, en especial,
una actitud responsable y positiva ante la magnitud y dinmica del problema.
Intensificar la investigacin y el debate. En trminos relativos, la violencia es mucho
menos estudiada y debatida en el sector Salud que otros problemas de menor prevalencia
y magnitud. Es urgente darle mayor presencia en la investigacin, en la construccin de
conocimiento y en los debates acadmicos de este sector. Se requieren los aportes de la
epidemiologa, la clnica, la fisiologa, la psiquiatra, la pediatra y muchos otros campos
del saber mdico para comprender de la mano con la economa, la historia, la antropologa, la sociologa, la tica y el derecho la racionalidad, la lgica y las dinmicas de la
guerra y las violencias. Debe ser un esfuerzo descriptivo y analtico, cualitativo y cuantitativo, local y regional, nacional e internacional. Y debe llevar no slo a conocer mejor
sino tambin a ayudar a superar el problema.
Respeto al Derecho Internacional Humanitario y a la Misin Mdica. Este aparte se refiere
especficamente a pases en situaciones de guerra civil o internacional. El respeto al DIH
implica la aceptacin explcita y prctica por parte de todos los actores de la guerra a los
mnimos ticos y humanitarios que deben acatarse justamente en situacin de guerra, y a
los cuales se ha llegado a partir de experiencias trgicas en mltiples conflictos internacionales anteriores. En la guerra colombiana actual el respeto al DIH y a la MM significa
como mnimo: no ms sevicia con las vctimas; excluir a los nios y a la poblacin civil del
conflicto y garantizar el pleno cumplimiento de las distintas actividades relacionadas con la
misin mdica. Esas tres condiciones incluyen una gran variedad de situaciones concretas,
entre las cuales merecen destacarse: el respeto a los heridos y a los cadveres; la no utilizacin indebida de ambulancias, hospitales y lugares e insumos dedicados a la atencin de
enfermos y heridos; detener las masacres y dems formas de asesinato en condiciones de
indefensin; no forzar al personal dedicado a la atencin mdica a realizarla en condiciones
indebidas o contrarias a sus principios ticos; no seguir desollando o descuartizando a las
vctimas o empleando mtodos de asesinato tan brbaros como las sierras elctricas. El
nivel de degradacin al cual ha llegado el conflicto armado colombiano, hace ms urgente
la reaccin social y el compromiso de todos los sectores y en particular del sector de la salud,
por lograr la inmediata y plena vigencia del DIH y del respeto a la Misin Mdica.
633
CRTICAS E ATUANTES
La salud como campo de construccin y ejercicio de la ciudadana. Ms all de la identidad profesional y del consiguiente ejercicio cientfico-tcnico, quienes pensamos y trabajamos en salud tenemos tambin nuestra naturaleza poltico-social, es decir: somos
ciudadanos. Como tales hacemos parte de una sociedad determinada y de la sociedad
global; tenemos derechos civiles y polticos y tenemos tambin responsabilidades ante
los diferentes colectivos de los que participamos. El doble carcter profesional y ciudadano nos obliga a entender la especificidad de las enfermedades y problemas de salud, y al
mismo tiempo a trascender lo inmediato y avanzar hacia las races estructurales y las
interacciones ms complejas de los fenmenos poltico-sociales. Por eso tambin la prctica nos demanda un ejercicio profesional serio y neutral, y un ejercicio ciudadano activo,
participante y tolerante.
Todo lo anterior implica que en el caso concreto del abordaje de la violencia requerimos
simultneamente de conocimientos mdicos especializados, y de conocimientos slidos en las
reas y disciplinas que ayudan a la comprensin de la violencia, como la historia, la economa, la
sociologa y la antropologa. Igualmente, es preciso prestar adecuados servicios asistenciales tanto
clnicos como preventivos y al mismo tiempo contribuir a la vigencia de valores y prcticas
polticas que hagan posible eliminar los factores y condiciones que hacen posible o estimulan las
violencias. El trabajo por la equidad, por la democracia real, por el respeto al valor de la vida,
por la garanta del derecho a la salud y por polticas de salud que den vida a esos valores, esto
forma parte del ejercicio ciudadano y de la accin social por enfrentar la violencia.
No es correcto pretender ocultar la apata y el desinters detrs de una presunta neutralidad tcnico-instrumental. La necesaria neutralidad en la prestacin de servicios asistenciales a
todas las vctimas de cualquier forma de violencia no exime al personal sanitario de su obligacin ciudadana de pensar y actuar como sujeto poltico ante las mltiples violencias.
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635
Impacto da Violncia no Brasil e em alguns Pases das Amricas
35. IMPACTO DA VIOLNCIA
NO BRASIL E EM ALGUNS PASES

DAS AMRICAS
Do ponto de vista da sade, em mbito internacional, as causas externas constituem um

conjunto de eventos que engloba todas as formas de acidentes e as violncias propriamente
ditas. Elas esto codificadas na Classificao Internacional de Doenas (CID), em sua 10 a reviso. A mortalidade est contemplada no captulo XX, com a denominao Causas externas de
morbidade e de mortalidade, sob os cdigos V01 a Y98; a morbidade corresponde ao captulo
XIX, com a denominao de Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas, sob os cdigos S00 a T98.
Nas grandes cidades do mundo e em alguns pases, como o caso do Brasil, os dados
epidemiolgicos tm mostrado crescimento da morbidade e da mortalidade por causas externas nas duas ltimas dcadas. Tomando-se como parmetros essas duas categorias com as quais
as sade trabalha, verifica-se que a violncia tem vitimizado ampla camada de populaes cujas
caractersticas majoritrias, quase que universais, so as de um grupo de pessoas jovens, do
sexo masculino, residentes em reas perifricas e/ou menos favorecidas das grandes metrpoles urbanas e, portanto, socioeconomicamente carentes; em geral possuem baixa escolaridade e
so preferencialmente negros ou descendentes dessa etnia.
Estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS) para o ano de 2000 destacam que
morreram cerca de 1,6 milhes de pessoas no mundo inteiro como resultado da violncia
(Krug et al., 2002): 25% dessa mortalidade foram por acidentes de transporte, 16% por suicdio, 10% violncia interpessoal, 9% por afogamento, entre outras (World Health Organization,
2002). Ainda segundo a OMS, nos pases da frica e das Amricas a mortalidade por homicdio quase trs vezes maior do que a mortalidade por suicdio, enquanto na Europa e no
sudeste da sia os ndices de suicdio que so mais elevados: mais que o dobro dos de homicdio. A taxa estimada de suicdio para 2000 correspondia a 19,1 para cada 100 mil habitantes
e a de homicdio era de 8,4 por 100 mil habitantes na regio europia. No sudeste da sia, a
taxa de suicdio era de 12 para cada 100 mil habitantes, enquanto a de homicdio era de 5,8 por
100 mil habitantes. No Pacfico Ocidental, os ndices de mortalidade por suicdio (20,8/100
mil) eram cerca de seis vezes maiores que os de homicdio (3,4 para cada 100 mil).
637
CRTICAS E ATUANTES
Entre 1990 e 2000, a taxa de mortalidade por leso intencional (leses autoprovocadas
intencionalmente, agresses, intervenes legais e operaes de guerra) foi 27,7 por 100.000
habitantes no Brasil. Observando-se as taxas de outros pases, v-se que a Colmbia teve a taxa
mais elevada, 65,1; o Mxico, 19,8; a Frana, 15,6; a Alemanha, 11,5; e a Argentina, 11,4.
De acordo com dados do Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade (Krug et al., 2002), constatase que as taxas brasileiras, de 1990 a 2000, esto mais prximas s da Colmbia e s da regio
africana do que s dos pases da Europa. Quando se trata dos ndices de mortalidade masculina
por leses intencionais, o Brasil aparece com a taxa de 50,2; Colmbia, 122,4; Mxico, 36,5;
Frana, 24,1; Argentina, 19,0 e Alemanha, 17,7. A taxa de homicdios no Brasil foi de 23 por
100.000 habitantes, a da Colmbia foi de 61,6 por 100.000 habitantes. J na regio africana
como um todo, a taxa estimada para o ano de 2000 foi de 22,2 por 100.000 habitantes. Enquanto isso, observam-se para alguns pases europeus taxas comparativamente muito baixas, como
as da Dinamarca (1,1); Frana (0,7); Alemanha (0,9); Grcia (1,2); Portugal (1,1); Reino Unido
(0,8); Espanha (0,8), entre outros. As maiores taxas encontradas na Europa foram as da Albnia
(21) e Federao Russa (21,6).
No panorama brasileiro, as causas externas constituem o segundo grande grupo gerador
de mortes, em seguida s doenas do aparelho circulatrio. Para a faixa etria dos 5 aos 39
anos, elas so a principal causa de morte no pas. As taxas de mortalidade por causas externas
variam de acordo com o sexo e a idade. No ranking geral de bitos elas ocupam a segunda
posio na mortalidade masculina e situam-se no quinto lugar nas causas de mortes femininas.
A sobremortalidade de homens em relao s mulheres no Brasil de 5:1, ou seja, a cada cinco
homens que morrem por acidentes e violncias, ocorre o bito de uma mulher (Mello Jorge &
Gotlieb, 2000). Esse risco e essas relaes se intensificam quando se considera o grupo dos
jovens em certas capitais brasileiras. Nesse grupo social, as causas externas so a primeira causa
de morte, e os rapazes chegam a ter a sobremortalidade de 13 bitos para cada um de moas,
quando a causa geradora o homicdio.
Em 2000 foram 199 mil homicdios de jovens (9,2 por 100.000 habitantes) no mundo
devidos violncia interpessoal, o que significa 565 bitos por dia na faixa dos 10 aos 29 anos.
As taxas variam, sendo baixas em pases com alta renda e elevadas em pases de renda baixa
(Krug et al., 2002).
A Tabela 1 apresenta um resumo das taxas de homicdios no grupo de 10 aos 29 anos de
idade em alguns pases do mundo.
638
Tabela 1 - Taxas de homicdios, geral e por sexo, e sobremortalidade masculina, no grupo dos
10 aos 29 anos, segundo alguns pases
Pases
Taxas de homicdios
(por 100.000 habitantes)
Geral
Argentina (1996)
Masculino
Feminino
Sobremortalidade
masculina
5,2
8,7
1,6
5,5
Brasil (1995)
32,5
59,6
5,2
11,5
Chile (1994)
3,0
5,1
n.c.
n.c.
Canad (1997)
1,7
2,5
0,9
2,7
Colmbia (1995)
84,4
156,3
11,9
13,1
Costa Rica (1995)
5,5
8,4
n.c.
n.c.
Cuba (1997)
9,6
14,4
4,6
3,2
El Salvador (1993)
50,2
94,8
6,5
14,6
Equador (1996)
15,9
29,2
2,3
12,4
Espanha (1998)
0,8
1,2
0,4
2,9
Estados Unidos (1998)
11,0
17,9
3,7
4,8
Federao Russa (1998)
18,0
27,5
8,0
3,4
Frana (1998)
0,6
0,7
0,4
1,9
Hungria (1999)
1,4
1,4
1,5
0,9
Japo (1997)
0,4
0,5
0,3
1,7
15,3
27,8
2,8
9,8
7,3
12,5
n.c.
n.c.
Paraguai (1994)
10,4
18,7
n.c.
n.c.
Porto Rico (1998)
41,8
77,4
5,3
14,5
3,6
4,5
n.c.
n.c.
25,0
46,4
2,8
16,5
Mxico (1997)
Nicargua (1996)
Uruguai (1999)
Venezuela (1998)
n.c. = dado no calculado
Fonte: Krug et al., 2002.
Como se pode ver na Tabela 1, h variaes das taxas de homicdios entre os pases. O
Brasil, juntamente com a Colmbia, El Salvador e Porto Rico, destaca-se com as mais elevadas
taxas; Equador, Mxico, Paraguai e Venezuela apresentam taxas intermedirias. Junto com
esses pases encontram-se os Estados Unidos e a Federao Russa. Finalmente, Argentina, Chile,
Costa Rica, Nicargua e Uruguai aparecem com as menores taxas de mortes por homicdios. Ao
lado deles esto Japo, Hungria, Frana, Espanha, Cuba e Canad.
639
CRTICAS E ATUANTES
importante destacar a sobremortalidade masculina em todos os pases nos quais os dados foram calculados, exceto na Hungria, onde h uma equivalncia das taxas entre os sexos,
sobrepondo-se um pouco a mortalidade feminina. Nos demais, morrem muito mais homens
por homicdios. Na Venezuela, por exemplo, a razo chega a ser de 16 bitos masculinos para
cada morte feminina por homicdio.
Ao longo das duas ltimas dcadas a mortalidade por causas externas variou no s em
funo da magnitude do conjunto desse grupo de causas, mas tambm internamente, em seus
subgrupos. De 1979 a 1989, no Brasil, o subgrupo com taxas mais elevadas foi o relativo aos
acidentes de trnsito, seguido pelo dos homicdios. A partir de 1990, esses ltimos passaram a
ser a principal causa de morte dentro do grupo das causas externas, superando os acidentes de
trnsito. Os homicdios eram responsveis por 19% das mortes por causas externas na dcada
de 80 e chegaram a 30% na dcada de 90 (Mello Jorge & Gotlieb, 2000; Minayo, Souza & Silva,
2001). Mundialmente, no perodo de 1985 a 1994 seu crescimento est associado ao porte e uso
de arma de fogo, sobretudo entre jovens de 10 a 24 anos (Krug et al., 2002).
As taxas de mortalidade por suicdio so consideradas baixas no pas, mas se mostram
crescentes na populao de jovens e de adultos jovens, principalmente do sexo masculino. Nas
principais capitais brasileiras a mortalidade de jovens de 15 a 24 anos apresentou um crescimento de 42,8% no perodo de 1979 a 1998, enquanto na populao geral, para o mesmo
conjunto de capitais, esse crescimento foi de apenas 27,3% (Souza, Minayo & Malaquias, 2002;
Mello Jorge & Gotlieb, 2000).
No Brasil, a mortalidade por causas externas representou um percentual de 28,6% dos
anos potenciais de vida perdidos (APVP) da populao em geral, e para os jovens, constituiu a
primeira causa de APVP (Minayo et al., 2001).
Sabe-se que as mortes representam apenas a ponta de um gigantesco iceberg e que o impacto dos acidentes e violncias muito maior em termos de magnitude quando se trata da morbidade, ou seja, das leses e agravos no fatais que geram intervenes mdicas e internaes
hospitalares.
No existem estatsticas precisas quanto morbidade, e o pouco que se sabe sobre esse fenmeno advm de pesquisas pontuais em populaes especficas. As leses/ferimentos so responsveis por 12% da carga total de doenas do mundo (World Health Organization, 2002). Estudos
mostram que para cada homicdio de jovens h 20 ou 40 vtimas neste grupo sofrendo agresses
e outros tipos de violncia no-fatais e recebendo tratamento hospitalar (Krug et al., 2002).
Os acidentes de transporte lideram as leses e agravos sade de homens no mundo
inteiro. Em 1998, essa causa situou-se no nono lugar na morbidade mundial de ambos os
sexos, e as quedas corresponderam dcima quarta posio neste mesmo ranking. Entre os
homens, essas mesmas causas ocuparam a sexta e a dcima primeira posies, respectivamente;
640
e a violncia interpessoal apareceu na dcima posio. Os acidentes de transporte situaram-se

na dcima quinta posio, em termos de morbidade feminina no mundo (World Health Organization, 1999).
As leses e envenenamentos constituram 16% das internaes hospitalares do Sistema
nico de Sade do Brasil para a populao de 15 a 24 anos, excluindo-se complicaes de
gravidez, parto e puerprio, em 2000, a primeira causa de internao para essa faixa etria
especfica (Minayo et al., 2001). Na populao em geral, em 2000, foram 693.961 internaes
por causas externas (5,8% de todas as internaes), representando a stima entre todas as causas
de hospitalizaes. Foi a primeira causa no sexo masculino nas faixas etrias de 10 a 19 anos
(20,8%) e de 20 a 29 anos (21,9%) (Minayo & Souza, 2002).
No mundo, a maioria das pessoas atendidas em hospitais tambm de homens, embora a
sobremortalidade masculina seja menor que a observada na mortalidade (Krug et al., 2002).
Entre as internaes por causas externas no Brasil, os traumatismos representaram o
principal motivo de hospitalizao em 2000, sendo responsvel por uma taxa igual a 3 internaes a cada 1.000 habitantes. As intoxicaes por substncias no medicinais ocupam a segunda posio e as queimaduras, a terceira entre as internaes por violncia e acidentes. As
quedas acidentais e os acidentes de transporte foram os eventos que mais motivaram as
hospitalizaes, sendo as quedas preponderantes no grupo de idosos, levando a mais de 50%
das internaes nesta faixa etria (Minayo & Souza, 2002).
Entre jovens, para cada homicdio h 20 a 40 vtimas de violncia juvenil no fatal recebendo tratamento hospitalar. Esses ndices aumentam da metade da adolescncia at a idade
adulta (Krug et al., 2002). No levantamento que realizou, Krug observa a diminuio do uso
de armas de fogo na violncia no fatal, paralelamente ao aumento de outras armas e formas de
agresso (bastes, punhos e ps). Dados de Honduras apontam que 52% dos ataques no fatais
envolvem outras armas que no as de fogo. J na Colmbia, em apenas 5% das agresses no
fatais se usaram armas de fogo, ao passo que 80% dos homicdios envolvem essas armas. Tais
informaes indicam o poder letal das armas de fogo e seu uso disseminado entre a populao
jovem dos pases da regio.
Como se v, so grandes a magnitude e o impacto dos traumatismos, leses e ferimentos
advindos das causas externas na morbidade e na mortalidade da populao mundial e, particularmente, no Brasil.
A partir dessa preocupao, Souza e colaboradores (2003) elaboraram um artigo cujo
objetivo era investigar, atravs da sua produo bibliogrfica, se a comunidade cientfica est
respondendo a esse problema social.
Na produo brasileira relativa dcada de 90 e internacional do ano de 2000, publicada
em peridicos, observou-se a existncia de 165 textos no Brasil contra 509 publicados interna-
641
CRTICAS E ATUANTES
cionalmente. Outro dado interessante diz respeito ao fato de a produo nacional encontrar-se
distribuda entre morbidade (30,3), mortalidade (33,9) e morbimortalidade (35,8), enquanto a
maioria (56,4%) da internacional se refere morbidade. Essa informao pode levar a supor,
por um lado, que no Brasil o meio acadmico est mais preocupado com o impacto dos acidentes e violncias na morbimortalidade da populao, enquanto que nos demais pases a reflexo
j estaria dirigida para a morbidade e, portanto, mais prxima preveno da ocorrncia
destes eventos. Entretanto, preciso lembrar que, no Brasil, os sistemas de informao existentes ainda so bastante precrios no tocante morbidade. Esse , historicamente, um dos motivos pelos quais a comunidade cientfica nacional tem realizado poucos estudos relativos
morbidade por causas externas. Isso constitui um dado extremamente importante a se destacar, mostrando a necessidade de ampliao e mesmo de implantao de sistemas de informao
e de vigilncia voltados para o registro da morbidade por essas causas, que tm uma magnitude muitas vezes maior do que a mortalidade.
A Amrica do Norte responsvel por mais da metade dos artigos publicados na rea,
seguida pela Europa (36%). As demais regies, juntas, contribuem com apenas 11% do conhecimento mundial sobre causas externas. Para a produo nacional de acidentes e violncias, os
campos de conhecimento com maior nmero de publicao foram sade coletiva, com 87
textos; medicina e enfermagem, com 27 estudos; e sade mental, 21. Os 30 trabalhos restantes
referiam-se s demais reas da sade.
preciso ressaltar que, por causa da complexidade inerente a cada tipo de causa externa
especfica e pela magnitude e impacto destas, deveriam estar sendo apoiados e realizados estudos epidemiolgicos com metodologia mais refinada inqurito, caso-controle, coorte , a fim
de se obter prevalncias nacionais para os diferentes pases, segundo as diversas causas externas. Tais anlises poderiam subsidiar o conhecimento de fatores determinantes e de risco associados, bem como propostas preventivas. Alm disso, so necessrios estudos que aprofundem
os aspectos subjetivos envolvidos nessas questes, que consigam captar a cultura, as crenas, os
hbitos, as percepes e os sentimentos das vtimas diretas, mas tambm daqueles que indiretamente so afetados pelos acidentes e violncias. Por outro lado, quase inexistente o conhecimento sobre os autores de agresses, suas caractersticas, suas motivaes, quando se sabe que
atuar junto a esse agente de violncia fundamental para romper o crculo pernicioso de
relacionamento violento.
O estudo de Souza e colaboradores (2003) revela ainda que h uma ntida tendncia na
produo nacional a se trabalhar os acidentes e violncias como conjunto, haja vista que 40%
dos estudos so dessa abrangncia. J na produo internacional, o conjunto das causas externas bem pouco contemplado (0,8%).
Notam-se mais diferenciaes nas nfases dadas aos subgrupos da categoria causas externas. A produo internacional mostra a grande relevncia dos estudos sobre suicdio. E a
nacional divide-se entre esse tema e acidentes de trnsito. Interessante destacar que, embora no
642
Brasil as taxas de mortalidade por homicdios sejam extremamente elevadas, em termos proporcionais a produo brasileira sobre o tema bastante prxima da internacional, sendo,
contudo, menor do que a quantidade de trabalhos dedicados ao suicdio, embora as taxas de
mortes por esta causa sejam relativamente baixas no pas. H evidncias, portanto, da preferncia dos pesquisadores brasileiros por anlises genricas das causas externas. Entretanto, h
ainda pouco aprofundamento e problematizao da complexidade dos principais eventos geradores de morbimortalidade no pas acidentes de trnsito e homicdio e, conseqentemente,
poucas propostas de interveno e de programas de preveno. Quando outros pases priorizam o suicdio, porque este um problema central do seu perfil de morte e de morbidade. As
distines e semelhanas entre a produo nacional e internacional, bem como um certo colonialismo traduzido pelo fato de os temas mais pesquisados no pas no serem necessariamente os mais relevantes no conjunto dos acidentes e violncias , foram tambm destacados em
duas anlises efetuadas anteriormente (Souza & Minayo, 2001; Minayo, 1990).
Embora a produo cientfica possa apontar para determinadas questes que esto por
merecer especial ateno, preciso reconhecer que ela, por si s, no responde s indagaes
sobre que intervenes concretas esto sendo feitas pelo setor Sade no que se refere cultura,
formulao de polticas pblicas e ao estreitamento das relaes do setor com a sociedade civil
organizada, visando reduo dos acidentes e violncias.
JOVENS :
G RANDE G RUPO V ULNERVEL
AOS
A CIDENTES
V IOLNCIAS
O crescimento da violncia social no Brasil teve impacto no perfil de morbidade e mortalidade de sua populao, sobretudo na faixa etria jovem. Os jovens brasileiros foram, nas duas
ltimas dcadas, um dos grupos mais vulnerveis a essa violncia. Esse fenmeno alterou o seu
modo de viver, suas necessidades de ateno e assistncia, e sua forma de morrer. Pode-se dizer
que eles se tornaram refns da violncia, comunicando-se e se relacionando de forma violenta
e, assim, transformando-se em suas vtimas preferenciais, mas tambm em autores de prticas
delituosas ligadas ao trfico de drogas e a atos anti-sociais e infratores no mbito escolar. A
incidncia desses eventos envolve, como j dito no incio, sobretudo os jovens das camadas
sociais menos favorecidas, moradores das periferias das grandes cidades, com pouca escolaridade e baixa qualificao profissional. Isso mostra que, tanto para aqueles que vitimiza como
para os que constituem seus agentes, a violncia no se distribui democraticamente.
No que se refere aos agravos sade, as causas externas (acidentes no trnsito, quedas,
afogamentos, queimaduras acidentais e outros acidentes, os homicdios, suicdios e demais
causas externas) passaram a ocupar o segundo lugar entre as causas de morte na populao
geral e so a primeira causa na faixa dos 5 aos 39 anos de idade. Em 2000 foram responsveis
por 118.367 mortes no pas, das quais 32.089 eram de jovens de 15 aos 24 anos. Em 1980 elas
respondiam por 60,3% de todos os bitos nessa faixa etria; em 2000, passaram a constituir
74,7% de todas as mortes desses jovens. Ou seja, de cada 10 jovens de idades entre 15 e 24 anos
643
CRTICAS E ATUANTES
que morreram no pas, cerca de 7 morreram por alguma causa externa e apenas 3 por doenas. O sexo masculino constitui 89,1% dos bitos nesse grupo jovem, concentrando-se, principalmente, na faixa dos 20 aos 24 anos. As duas principais causas externas especficas so os
acidentes de trnsito e os homicdios. Juntas, elas perfizeram 55,8% de todas as causas de
morte, na faixa etria de 15 aos 24 anos, no ano de 2000. Desse percentual, os homicdios
respondem por 40,7%. So eles os responsveis pelo crescimento do conjunto das causas externas, tendo ultrapassado as mortes por acidentes de trnsito desde 1989. De l para c vm se
mantendo, de longe, como os mais importantes eventos causadores de morte para a populao
jovem. Seu crescimento, entre 1980 e 2000, foi de 304,3%, passando, nesses mesmos anos, de
25,6% para 54,5%, e permanecendo quase cerca de 13 pontos percentuais acima dos acidentes
de trnsito. J esses ltimos mantiveram-se mais ou menos estveis, porm em elevados patamares, ao longo de todo o perodo.
Entre a populao dos 15 aos 24 anos tambm se observou o crescimento dos suicdios no
conjunto das nove principais capitais do pas. As taxas mdias anuais de suicdios corresponderam a 4,33 (em 1979), 4,10 (1985), 4,48 (1990) e a 5,86 (em 1995) por 100.000 habitantes de 15
a 24 anos. Salvador teve uma das menores taxas (0,37); em contrapartida, Porto Alegre (7,63) e
Curitiba (7,29) apresentaram as maiores taxas. O principal meio utilizado para perpetrar as
mortes violentas, tanto por homicdios como por suicdios, foram armas de fogo e explosivos.
Em termos de morbidade, sabe-se que uma das principais causas de internao e atendimento em emergncias hospitalares so as quedas e as fraturas, sobretudo em crianas e idosos,
provenientes de condies inseguras tanto nas moradias como nos espaos pblicos, indicando
a carncia de medidas de proteo e preveno a esses agravos que tm sobrecarregado os
servios de sade, mobilizando as equipes e os investimentos. Para o setor Sade, as causas
externas representaram, em 2000, cerca de 694 mil internaes e um gasto de R$ 351 milhes,
com uma mdia nacional de cinco dias de internao nos hospitais do Sistema nico de Sade
(SUS), excludos os atendimentos de emergncia. Sabe-se que o gasto com hospitalizaes por
causas externas representa cerca de 8% dos dispndios com internaes por todas as causas e
que o gasto/dia com os acidentes e violncias de cerca de 60% superior mdia geral das
demais internaes.
Por toda essa dinmica violenta que se liga mais diretamente a alguns grupos e setores
sociais, mas que afeta e impacta toda a sociedade, os estudiosos do pas de vrias reas do
conhecimento, entre elas a de sade, desencadearam uma ampla discusso no sentido de cobrar polticas pblicas de segurana e proteo que visem a garantir os direitos de crianas e
jovens.
Portanto, grande o impacto da violncia social, tanto na populao em geral quanto no
grupo especfico dos jovens. Os efeitos nefastos desses eventos violentos podem ser assim resumidos: 1) alm da repercusso fsica, tambm produzem danos psicolgicos, cuja dimenso
at hoje desconhecida; 2) afetam diretamente o setor Sade, que recebe suas vtimas e para elas
644
tem de dispensar atendimento integral de assistncia, recuperao e reabilitao, mas tambm

de preveno e promoo da sade, o que eleva os custos do setor; 3) levam ao desenvolvimento de medidas individuais de proteo, como o porte de armas e o crescimento de uma segurana privada, alm da fabricao de equipamentos de segurana (grades, sistemas de alerta e
anti-roubo para casas e carros, blindagem de carros, entre outros); 4) finalmente, exercem
impacto sobre a produo, com a morte de pessoas jovens em plena idade produtiva ou sua
incapacitao pelo resto da vida.
P ROPOSTAS
DE
E NCAMINHAMENTOS
Os dados aqui apresentados mostram que combater as mortes e os danos causados sade
pelos acidentes de trnsito, homicdios e agresses precisa ser uma prioridade para amplos
setores dos pases da Amrica Latina, a fim de garantir a proteo aos direitos da populao em
geral, mas principalmente das crianas e dos adolescentes.
Os crescentes ndices de violncia observados em grande parte dos pases da regio latinoamericana tm sido uma preocupao para as autoridades, para as instituies e entidades
governamentais e no-governamentais que lidam com essas questes, bem como para a populao que de modo direto e indireto sofre os seus efeitos. No Brasil, alguns setores e instituies
da sociedade, sensibilizados com a amplitude e intensidade desse problema, vm desenvolvendo programas de atendimento a jovens em situaes de vulnerabilidade, porm muito ainda
precisa ser feito.
importante perceber que, sendo um fenmeno complexo e polissmico no qual interagem
mltiplos fatores, a violncia tambm necessita de abordagens plurais na sua preveno. No h,
portanto, uma estratgia que sozinha seja suficientemente eficiente para reduzi-la e preveni-la
entre os jovens e aos seus efeitos letais e no letais na sade fsica e psicolgica desse grupo social.
Uma maneira de contemplar essa complexidade recorrer s contribuies da epidemiologia, da
sociologia, da antropologia, da educao, entre outras reas do saber, a fim de que se lance um
olhar interdisciplinar sobre os eventos violentos e os processos que lhes do origem.
Em relao preveno dos homicdios, os estudos tm apontado a premncia de aes
conjuntas das reas da sade e de segurana pblica com vistas a controlar e diminuir a criminalidade, o contrabando e o uso disseminado de armas de fogo pelos jovens. No que se refere aos
acidentes de trnsito, observa-se a necessidade de atuao conjunta do setor Sade com as instituies escolares e ligadas ao trnsito, a fim de prevenir essa desnecessria mortalidade precoce, por
meio da garantia do respeito s normas do trnsito, do controle do uso de equipamentos de
segurana e da ingesto de substncias, sobretudo de bebidas alcolicas, e da direo arriscada
por parte dos jovens. Alm disso, a atuao sobre os acidentes e a violncia precisa destacar o
papel da escola e da famlia como centrais no enfrentamento dessas intrincadas questes, entendidas essas duas instituies como construtoras e promotoras dos direitos de cidadania.
645
CRTICAS E ATUANTES
O governo federal do Brasil tem procurado desenvolver e incentivar iniciativas de insero e integrao de jovens na escola e de obteno do primeiro emprego. A maioria das propostas desses programas de incluso e protagonismo dos jovens (Kahn, 2001; Abramovay,
2001, 2003).
O prprio Ministrio da Sade, em 1999, criou um comit de especialistas com o objetivo
de elaborar o documento que visava a uma poltica nacional de controle e preveno dos
acidentes e violncia. A proposta foi amplamente debatida com estudiosos e profissionais do
pas que lidam com o tema, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade e, finalmente, publicada. Ela representa uma posio oficial do setor Sade, que, em interconexo com outros ministrios, instituies e setores, busca responder s necessidades de assistncia e preveno diante
dos agravos sade causados por acidentes e violncia, em relao populao em geral, assim
como a grupos particularmente vulnerveis, entre os quais se encontram os nossos jovens.
Atualmente, est sendo elaborado o plano de ao para a implementao dessa poltica. O
plano reconhece a amplitude e complexidade do tema e, por isso, prev algumas prioridades.
O jovem, por ser o grupo populacional mais vitimizado e vulnervel; os acidentes de trnsito,
homicdios e suicdios, por serem as causas mais impactantes; a violncia intrafamiliar, porque
afeta crianas, adolescentes, mulheres e idosos; e os maus-tratos, o abuso e a explorao sexual
comercial a que so submetidos crianas e adolescentes, por ser um tema relevante na poltica
do atual governo.
Paralelamente, iniciativas de vigilncia das causas externas e programas para a reduo
dos acidentes de trnsito nos pases da regio esto sendo incentivados e desenvolvidos, com
resultados bastante satisfatrios, como o caso da experincia de Medelin, na Colmbia, e de
Braslia, no Brasil. Aqui, o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em
Sade em conjunto com gestores locais, est desenvolvendo um projeto piloto de preveno dos
acidentes de trnsito em cinco cidades: Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo e Curitiba.
De acordo com Krug e colaboradores (2002), a preveno da violncia juvenil pode ser
feita com vrias estratgias individuais, comunitrias e sociais que j se mostraram efetivas em
alguns pases, sobretudo nos Estados Unidos. Entre essas aes, encontram-se programas de
desenvolvimento social para reduzir o comportamento anti-social e agressivo; de apoio s
famlias em situao de risco; de policiamento comunitrio; de reduo da disponibilidade de
bebida alcolica; de prticas de esportes e artes; e programas de gerao de renda, emprego e
de reduo da concentrao de renda.
Programas dirigidos a jovens infratores nos Estados Unidos que se mostraram mais efetivos tm como metas: 1) mudanas de comportamentos e orientao das habilidades desses
jovens; 2) aes conjuntas entre o sistema de justia e a comunidade e 3) intervenes junto
famlia. Tais programas precisariam ser implantados e disseminados nos pases da regio. Do
mesmo modo, medidas socioeducativas em meio aberto deveriam ser mais amplamente aplica646
das, tendo em vista as precrias condies das instituies que albergam os jovens que cumprem essas medidas em regime fechado. Exemplos de casos de maus-tratos, abuso e violncia
por parte daqueles que deveriam proceder reeducao dos jovens nessas instituies e de
rebelies e revoltas por parte dos infratores tm sido freqentes no Brasil.
Finalmente, no se pode deixar de ressaltar a necessidade de esforos na realizao de
estudos que busquem identificar as determinaes coletivas e individuais associadas violncia
e os aspectos sociais, econmicos, polticos, culturais e psicolgicos que ligam a condio masculina violncia.
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647
Violencia Interpersonal: Salud Pblica y Gobernabilidad
36. VIOLENCIA INTERPERSONAL:
S ALUD P BLICA
G OBERNABILIDAD
Roberto Briceo-Len
quella tarde Francisco le haba dicho a su mam que quera divertirse. Haca ms de un
ao que no haba fiestas en el club, desde que lo cerraron por unos muertos, por eso l no
quera perderse la rumba de la reapertura. Lo mismo pensaron sus amigos, y la sala estaba
llena cuando cerca de medianoche se present el problema. l no estaba en el lo, pero aquel
man era su amigo y tena que defenderlo. Bailaba con la novia tripendose su changa cuando le
dieron el botellazo a su amigo, nadie supo muy bien cmo empez, pero as son las culebras.
Las manos corrieron asesinas, y los brazos y las botellas saltaban con la luz de la disco. Las
muchachas gritaban y retrocedan, pero Francisco se abalanz sobre los cuerpos en batalla, sin
saber hacia dnde ni por qu lo haca, pero ese man era su amigo. Empujones, patadas y gritos
llenaban y vaciaban el local cuando un picahielo atraves el pecho de Francisco. Al prender la
luz lo encontraron en el piso. No bot sangre. La calle se haba llenado de curiosos y sorprendidos. Slo los gritos desconsolados de la madre de Francisco seguan cuando lleg la polica.
Al amanecer comenzaron los preparativos. Pocos haban dormido completo y a las once
de la maana volvieron a encender la disco. El funeral continuaba con la fiesta. Colocaron la
urna en el medio de la calle, y los fuelles de las cornetas vibraban a todo vapor con la msica
que a Francisco le gustaba. Los panas fueron llegando y la novia pareca por momentos que se
iba a quebrar, pero los amigos la detenan, aguanta all, slo la madre tena derecho a llorar.
Los dems bailaban, brincaban, brindaban y le echaban cerveza encima del atad. Al comenzar
la tarde, le jugaron un partido de ftbol. Francisco pareca arbitrar en el medio de la cancha,
sus amigos lo rozaban mientras iban y venan haca los arcos figurados en los extremos de la
calle, a veces se acordaban de l y le ofrecan una pirueta. La msica tronaba sin descanso,
algunos bailaban y otros se preguntaban dnde habran ido a esconderse los dueos del picahielo cuando de pronto las motos se encendieron. Haba que darle un paseo. Con mucho cuidado, amarraron la urna sobre las parrillas de las dos motos, y lentamente le dieron su ltima
vuelta por las calles del barrio antes de llevarlo al cementerio. No hubo disparos al aire, ni
llantos, ni amenazas, pues a sus catorce aos Francisco no era un malandro sino un pana tipo
normal, uno ms que no estaba en ese lo, pero que muri porque ese man era su amigo...
649
CRTICAS E ATUANTES
L A V IOLENCIA I NTERPERSONAL
La muerte de Francisco es slo una entre las 120.000 muertes violentas que, segn la
Organizacin Panamericana de la Salud, ocurren cada ao en Amrica Latina (OPS, 2003). Su
historia, banal e intrascendente, parece repetirse en los distintos barrios, comunas, favelas o
villas miseria de las ciudades de Amrica. No hay herosmo, slo la lucha por sobrevivir en un
mundo canibalizado en su cotidianidad. No hay ideologas, tampoco sueos ni arrojo. Hay
apenas un rostro que salvar en el esfuerzo por hacerse grandes, por sostenerse como hombres,
por defender a la novia o la familia en una tarde cualquiera.
La Organizacin Mundial de la Salud establece una clasificacin de la violencia entre: a) la
violencia interpersonal, que seran los homicidios y lesiones producto de acciones intencionales, sean stas producto de la pasin personal, los conflictos, las venganzas o los robos; b) la
violencia autoinflingida, que seran los suicidios o las automutilaciones; y c) la violencia colectiva, que son fundamentalmente las guerras entre pases, etnias o fracciones polticas (WHO,
2002). Este trabajo se relaciona exclusivamente con la violencia interpersonal. Aunque la violencia existente en Colombia, con sus cuatro ejrcitos en pugna tres ilegales y uno legal
pudiera ser clasificada para algunos fines como colectiva, por la manera en que ocurre nos
parece apropiado seguir tratndola dentro de la violencia interpersonal.
Siguiendo esta clasificacin, la OMS establece que la violencia interpersonal es la primera
causa de muerte en las personas de entre 15 y 44 aos en los pases de ingresos bajos y medios
de las Amricas (WHO, 1999), es decir, en Amrica Latina y el Caribe. A partir de los 45 aos
de edad, los homicidios descienden al sptimo lugar, y despus de los 60 aos desaparecen
como causa de muerte.
Los suicidios representan tambin una carga importante en Amrica Latina: unos 55.000
cada ao (OPS, 2003). Pero eso es la mitad de las muertes que ocurren violentamente en un
continente que no est en guerra, pues salvo en Colombia donde existen facciones armadas
enfrentndose entre s y con el ejrcito regular no hay guerras abiertas en ningn pas: slo
los conflictos de baja intensidad de las calles y los fines de semana.
Las tasas de homicidios de 12 pases de Amrica Latina estn por encima de los dos
dgitos, cuando la tasa mundial de homicidios es de 8,8 por cada 100.000 habitantes (WHO,
2002). En los pases de Europa Occidental o en Japn, las tasas estn entre 1 y 2 homicidios
por cada 100.000 habitantes, pero en Mxico la tasa es de 18 homicidios, en Brasil es 28, en
Venezuela es 35 y en Colombia, 65 homicidios por cada 100.000 habitantes (Tabla 1).
650
Tabla 1 - Tasa de homicidios por cada 100.000 habitantes - Pases seleccionados
Promedio mundial
8,8
Mxico
Brasil
Venezuela
Jamaica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Colombia
15
28
35
44
45
50
55
65
Fuentes: OPS, 2003; WHO 2002.
Medido en trminos de la carga de la enfermedad (Murray & Lpez, 1996), la violencia

interpersonal se ubica en el tercer lugar en el grupo de los 15 a 44 aos de edad, slo por detrs
de la depresin unipolar y la dependencia alcohlica, con un total de 3,4 millones de aos de
vida saludable perdidos (AVAIS en castellano o DALYs en ingls)1 (WHO, 1999). Los AVAIS o
DALYs, como medicin de la mortalidad prematura y de los aos de vida saludable perdidos,
se ven muy afectados por la edad de las personas que sufren la violencia y que son fundamentalmente jvenes.
S U I MPACTO
EN EL
S ECTOR S ALUD
La violencia afecta de manera importante a la salud pblica, puesto que los esfuerzos que
hace la sociedad por mantener sanos a sus nios y jvenes sufren un revs importante con la
muerte o lesin de sus jvenes o adultos jvenes. La carga de la enfermedad es importante en
este aspecto, pues se trata de individuos sanos que sufren un impacto en su salud o su vida por
motivos externos y que la mayora de las veces pueden ser prevenidos. Pero tiene tambin
varios impactos ms sobre el sistema de atencin a la salud.
En primer lugar, la violencia dificulta la atencin mdica, pues tanto el personal de salud
como los pacientes se ven limitados para asistir a los centros de atencin. En los lugares pobres
de las ciudades, los mdicos o enfermeras no aceptan las asignaciones de trabajo por temor a
ser vctimas de la violencia. Un estudio de la OIT (2003) reporta que una cuarta parte de los
1
DALYs es una unidad de medida que se desarroll para poder estimar la carga global de la enfermedad. Se calcula
tomando el tiempo promedio de incapacidad transistoria que produce una enfermedad y los aos de vida perdidos que
resultan al comparar la edad promedio de muerte por una enfermedad con la expectativa mxima de vida alcanzada en
la sociedad.
651
CRTICAS E ATUANTES
accidentes laborales ocurridos en un contexto de violencia son en el sector Salud. En los ambulatorios o lugares de atencin primaria de salud, los horarios se ven reducidos por el miedo
que tienen sus empleados a ser atacados. As, los hospitales comienzan a disponer de costosos
servicios de vigilancia para proteger a su personal, ya que los enfrentamientos y las venganzas
se han trasladado al interior de los centros hospitalarios, donde los maleantes procuran completar los asesinatos que no pudieron llevar a cabo en las calles.
En segundo lugar, la violencia retrasa los programas regulares de los centros hospitalarios.
La planificacin de las operaciones se ve regularmente alterada por el alto nmero de heridos
que deben ser intervenidos de emergencia, convirtindose en las principales y casi nicas
operaciones que pueden realizarse.
En tercer lugar, desva recursos materiales que pudieran destinarse a otros propsitos. En
algunos hospitales de Venezuela, los insumos hospitalarios y quirrgicos del mes son consumidos durante el primer fin de semana para realizar operaciones de emergencia a vctimas de la
violencia. Esto crea una situacin dramtica, pues no pueden atenderse otras dolencias y tampoco hay cmo cuidar de las nuevas vctimas de la violencia que van llegando los fines de
semana siguientes. La Escuela de Salud Pblica de Ri de Janeiro tuvo que clausurar durante
un tiempo una fachada de su edificio por temor a los disparos que llegaban por peleas entre
bandas en la favela vecina, y fue necesario realizar una importante inversin para sustituir las
tradicionales ventanas por otras de hierro que sirvieran de coraza para las balas perdidas. Algo
similar ha ocurrido en algunos centros hospitalarios de Venezuela, donde pacientes o mdicos
han sido asesinados en los consultorios por balas sin destino, pero no han tenido recursos para
emprender una renovacin del edificio tan importante como la llevada a cabo en Brasil.
En cuarto lugar, la violencia desplaza poblaciones de una zona a otra del pas, llevando sus
problemas y enfermedades hacia otros lugares y exponindose a nuevas enfermedades en los
lugares de recepcin, donde tienen dificultades para ser atendidos por los centros de salud.
Finalmente, la violencia dificulta la ejecucin de los programas de control de enfermedades transmisibles, tanto en zonas rurales como en zonas urbanas. En las zonas rurales, tal y
como ocurre en la frontera venezolano-colombiana, los programas de control de malaria se
han visto paralizados por la accin de la guerrilla y los paramilitares. Por un lado no pueden
aplicarse los programas de rociamientos; por el otro, las personas no quieren reportar y ser
tratados de sus enfermedades, pues stas pueden delatarlos ante las autoridades o exponerlos a
ser vctimas de violencia en los puestos de salud.
Esta violencia representa, adems, serios daos a la economa de los pases: importantes
recursos que podran ser utilizados para el bienestar de las familias o la accin del Estado
son desviados para prevenir o enmendar los daos de la violencia. Adicionalmente, otra parte
importante de la actividad econmica es inhibida por el temor a ser vctima. Una buena parte
de los presupuestos nacionales es dedicada a la seguridad de las personas, de manera creciente
652
las personas consideran como insuficientes los recursos asignados por los gobiernos para estos
propsitos y exigen una mayor inversin en el rea, en detrimento de otras tan importantes
como educacin o salud. Las familias, por su parte, no se sienten protegidas por la seguridad
pblica y proceden sistemticamente a invertir ms recursos del presupuesto familiar en el
cuidado de bienes y defensa personal. Los mecanismos privatizados de seguridad tienen muchas nuevas modalidades, pero todas significan una sustitucin poco eficiente en trminos
econmicos de las funciones de proteccin.
Significa tambin una inhibicin importante de la actividad econmica, pues las personas
dejan de realizar un conjunto de actividades que motorizan la economa: por el temor a ser
vctimas, se produce una disminucin importante en las horas dedicadas al trabajo, pues los
trabajadores se inhiben de tomar horas extras o cumplir horarios nocturnos, mientras que los
estudiantes limitan sus horas de estudio. Por otra parte, el mismo temor que desencadena la
violencia hace que los ciudadanos reduzcan sus horas y lugares de diversin, o para salir de
compras, con lo cual se reduce la actividad comercial y se mengua la calidad de la vida de los
ciudadanos. El estudio Activa (Tabla 2) impulsado por la OPS mostr que estas restricciones
pueden alcanzar al 63% de la poblacin en el caso de las compras, y al 73% en el caso de la
recreacin; es decir, una porcin muy importante de los habitantes de las urbes.
Tabla 2 - Inhibicin de la actividad comercial y de recreacin en ciudades seleccionadas
Cali
Caracas
41,1
62,5
30,9
63,3
45,2
Limit
43,9
su recreacin
72,7
47,6
55,1
33,1
Limit
sus compras
Ro de Janeiro
San Jos de Costa Rica Santiago de Chile
Fuente: Lacso - Datos del Proyecto Activa.
Todo esto significa oportunidades inhibidas para el desarrollo de estas sociedades, pues
los recursos que podran servir para incrementar las oportunidades de empleo y creacin de
riqueza para la sociedad son distrados hacia otros propsitos (Londoo y Guerrero, 2000).
Este impacto signific en la regin una utilizacin de entre el 1% y el 5% del PIB para la
proteccin contra la violencia o el cuidado de sus daos, lo cual es, en algunos casos, una cifra
similar a toda la inversin realizada en el sector Salud o educacin en algunos pases.
653
CRTICAS E ATUANTES
Q U P ASA ?
Desde los aos 80 se ha visto un incremento importante de la violencia interpersonal en el
mundo y en Amrica Latina. La Asamblea Mundial de Salud de la OMS declar en 1996 que
la violencia era un problema importante de salud pblica en el mundo. Lamentablemente,
desde ese ao la situacin no ha hecho sino empeorar en Amrica Latina. Qu ha pasado, que
estamos y continuamos en esta epidemia de violencia?
Quisiramos proponer dos hiptesis de trabajo. Por un lado, que se trata de un problema
de sociabilidad, es decir, de la manera de vivir en sociedad, de ser sociedad, del modo de estar
juntos. Por el otro, de un problema de gobernabilidad, es decir, de la manera en que se ejerce
autoridad y el poder para regular ese modo de estar juntos.
Asumimos esta perspectiva macrosocial porque las magnitudes y la persistencia del fenmeno hacen casi imposible un tratamiento individual o grupal, aunque estos factores son muy
importantes en la comprensin de lo que sucede.
Hay un problema de sociabilidad por las dificultades e incoherencias que significan las
sociedades con una modernidad inconclusa, donde existen muchos de los rasgos y posibilidades de la modernidad. Tambin hay otras poblaciones y otros modos de vida que no han
alcanzado las formas de sociabilidad de la modernidad, aunque tampoco puede decirse que
pertenecen o tienen modos de vida de la sociedad tradicional.
El proceso de globalizacin ha tenido un fuerte impacto en Amrica Latina y an estamos
en medio de un proceso que no sabemos cundo concluir. La vida cultural de los pases de la
regin est completamente globalizada, los sectores ms pobres viven de las aspiraciones del
mundo complejo contemporneo y en el medio del Amazonas, en una vivienda miserable de
piso de tierra y techo de palma a la vera de un ro, sin carreteras ni electricidad, encontramos
una familia que se conecta por televisin con una antena parablica para ver el partido de
ftbol que se lleva a cabo en el otro lado del mundo. Ya no se trata de las sociedades en
transicin que la sociologa de los aos 50 procuraba describir (Germani, 1961); se trata de un
fenmeno distinto, por la magnitud de su impacto y la coexistencia de circunstancias que
generan la exclusin e inclusin de los beneficios de la modernidad que se dan simultneamente. En Mxico se calcula que se han perdido ms de 250.000 empleos de las industrias
maquiladoras en los ltimos tres aos, por el impacto que ha tenido en los Estados Unidos la
creciente importacin de productos manufacturados e importados de China; la maquila mexicana fue un producto de la globalizacin, su posible destruccin, tambin. En casi todos los
pases de la regin, los telfonos celulares han superado en nmero a los telfonos fijos, entre
otras razones por la inmensa cantidad de estos aparatos que usan las poblaciones pobres y
segregadas de las ciudades que nunca llegaron a obtener un servicio regular de telefona.
654
Todo esto ocurre en un contexto de estancamiento o recesin muy importante en la regin

que produce un incremento de la pobreza, el desempleo y la desigualdad. El muy modesto
crecimiento del PIB que para el ao 2002 se haba estimado en la regin en 1,5% se convirti
en estancamiento, se negativiz y luego se transform en -0,6%. As, el PIB per capita se mantendr en 2% por debajo del alcanzado en 1997, y as tambin se elevaron a seis los aos continuos
perdidos en la actividad econmica de la regin (Cepal, 2003).
Esta situacin llev a que la desocupacin urbana alcanzara a 17 millones de trabajadores
en el ao 2002 para una tasa de 9,2%, la ms alta en los ltimos 22 aos, es decir, desde que
existen estadsticas confiables. Esta tasa de desempleo urbano es superior a las otras tres alzas
que se registraron en momentos crticos de la economa regional: el primero fue de 8,4% y se
registr durante la crisis de la deuda externa en 1983, durante la dcada perdida; el segundo
fue de 7,9% y tuvo lugar durante la devaluacin mexicana de 1996; y el tercero fue durante la
reciente crisis asitica de 1999, cuando el desempleo lleg a 8,9% (OIT, 2002).
La Cepal estima que en Amrica Latina hay 225 millones de pobres en el ao 2003 100
millones de entre ellos considerados indigentes y que la distribucin del ingreso, medida por
el coeficiente de Gini, se ha estancado en diez de los once pases estudiados en la regin. Sin
embargo, la disponibilidad de alimentos permiti disminuir la poblacin subnutrida en 20 de
los 24 pases de Amrica Latina y el Caribe. Slo en cuatro pases se increment la desnutricin: Guatemala, Venezuela, El Salvador y Cuba (Cepal, 2003).
En ese contexto se ha dado un incremento importante del individualismo; hay una mayor
conciencia de los derechos individuales, de la responsabilidad individual y de las aspiraciones de la
persona, pero sin una contraparte de organizacin de la sociedad y de aceptacin de las limitaciones
y responsabilidades de la vida social. En el plano de los derechos se plantea que existe una conciencia muy valiosa de los derechos ciudadanos, pero que no tiene una contraparte igualmente aceptada
y cumplida en los deberes. Hay una fuerte conciencia de sus propios derechos, pero no as de los
derechos del otro. Se trata de una incorporacin cultural y una insercin prctica en la economa
mundial globalizada que no tiene sus correspondientes beneficios econmicos (pues la gente tiene
sueos dolarizados y debe pagar los productos del confort globalizado en dlares, pero no recibe su
ingreso en dlares), ni tampoco ha internalizado las responsabilidades, ni el imperio de la norma y
la ley abstracta que el individualismo y la modernidad tambin demandan.
En ese contexto social, se plantea como un gran desafo la gobernabilidad de las sociedades
y el ejercicio de la democracia. Desde el punto de vista poltico hay un conjunto de normas que
pueden cumplirse en mayor o menor grado, pero desde la perspectiva de la vida social no se
logra un modo aceptable de estar juntos para los distintos grupos sociales. El sistema normativo tampoco funciona como para ser aceptado por todos los ciudadanos, ya que no logra persuadir a las personas ni tampoco puede imponerse por la fuerza. Es decir, los mecanismos de
control social tradicional han dejado de funcionar y el sistema de control social penal no logra
imponerse, ni las sociedades tienen capacidad para hacerlo cumplir. Si Colombia o Venezuela
pretendieran aplicar las rdenes de detencin emitidas, no alcanzaran las crceles que existen
en esos pases para albergar a tal nmero de personas.
655
CRTICAS E ATUANTES
Pero el crimen organizado por un lado y la gran difusin de armas de fuego personales
por el otro significan una amenaza permanente a la gobernabilidad. La idea weberiana del
Estado como el ente que arrebata la violencia de los actores sociales particulares y la monopoliza, es cada vez menos cierta en la regin. Los carteles de la droga y los grupos guerrilleros
separados o en conjunto continan representando un desafo a la gobernabilidad en muchos
pases. Pero ms all de lo circunstancial, lo que pareciera estar en cuestin es la capacidad y
manera de gobernar sociedades altamente estratificadas y desiguales.
Sociabilidad y gobernabilidad constituyen entonces las dos dimensiones con las cuales
proponemos intentar comprender el drama de la violencia en Amrica Latina. Veamos de
manera sucinta algunas de las aplicaciones de esta interpretacin.
L OS P ROBLEMAS
DE
S OCIABILIDAD
Los jvenes y su integracin a la vida social
La violencia juvenil parece ser el rostro ms fuerte y dramtico de los homicidios que
ocurren en la regin. Los jvenes son a la vez las vctimas y los victimarios ms importantes;
los jvenes matan y mueren con una ligereza sorprendente. A nivel mundial, la tasa de homicidios de los jvenes de entre 15 y 29 aos es de 19,4 por cada 100.000 habitantes, la ms alta
de todos los grupos etarios (WHO, 2002). Pero, qu sucede con los jvenes?
Lo que se observa en la hiptesis de la sociabilidad es una incapacidad de la sociedad para
incorporarlos a la vida social prescripta. El modelo del joven adolescente formulado por la
sociedad, por medio del cual ste se mantiene en la escuela al menos hasta los 15-16 aos de
edad y una vez salidos de la formacin entraran en el mercado de trabajo, no puede ser
satisfecho con los mecanismos que tiene establecidos la sociedad para tal fin. En una proporcin importante, el sistema educativo no logra mantenerlos en la escuela ms all de los 12-13
aos, que es la edad en la cual se produce de manera importante la desercin escolar. Tampoco
puede insertarlos en el mercado de trabajo, porque en muchas de las legislaciones est expresamente prohibido emplear a menores de edad (definidos como 16 18 aos) o porque de
manera objetiva no hay puestos de trabajo donde puedan emplearse.
El desempleo juvenil duplica la tasa de desempleo general de casi todos los pases de
Amrica Latina (OIT, 2002) y se considera que al menos uno de cada cinco jvenes est desempleado. Qu oportunidades tiene entonces un joven con todas las aspiraciones de la modernidad y la globalizacin, pero que no llega a los 9 aos de estudio y slo puede aspirar a un
trabajo con el salario mnimo, si es que lograra emplearse?
656
En Venezuela, las cifras oficiales ms conservadoras consideran que hay 173.000 jvenes
desempleados. Los datos no oficiales pueden duplicar estas magnitudes, pero asumamos la
cifra ms baja. Si consideramos que hay 173.000 jvenes que no estudian y estn desemplea-
dos, y postulamos la tesis de que el 90% de ellos tienen un contexto familiar y social que los
mantiene fuera del riesgo de caer en el trfico de drogas o la delincuencia, nos queda entonces un
10% en situacin de riesgo, una dcima parte de todos los jvenes. Pero estamos hablando de 17
mil jvenes en riesgo de caer en la violencia, y esta es una cantidad similar a toda la poblacin
recluida en las penitenciaras del pas. Ahora bien, si las cifras de la Organizacin Internacin del
Trabajo indican que hay 19 millones de desempleados de los cuales 7 millones son jvenes y
aplicamos el mismo clculo, estaramos hablando de 700 mil jvenes en riesgo de la violencia.
Las magnitudes asombran porque este es el fenmeno social ante el cual nos enfrentamos.
Tabla 3 - Tasa anual de desempleo juvenil en pases de Amrica Latina
Pas
Edad
Porcentaje de desempleo
Argentina
Brasil
15-19
15-17
18-24
46,1
17,0
14,0
Chile
15-19
20-24
28,1
20,7
Colombia
12-17
18-24
31,8
33,4
Mxico
12-19
20-24
6,7
5,2
Per
14-24
15,1
Uruguay
14-24
38,4
Venezuela
15-24
26,4
Fuente: OIT, 2002, Cuadro 3-A.
Estos jvenes desempleados quedan literalmente en la calle: por lo general no tienen

hogares gratos donde vivir ni actividades para entretenerse en el hogar. Adems, los requerimientos de socializacin propios de la edad los llevan a integrarse en bandas, pandillas, maras
o barras bravas (Cruz y Portillo, 1998; Iudop et al., 2001; Santacruz y Portillo, 1999: Santacruz
y Concha, 2001). La banda proporciona una identidad colectiva que sustituye o apoya la todava muy precaria identidad individual. Las pandillas juveniles agrupan a ms de 30 mil jvenes en Honduras y El Salvador, y a ms de 8 mil en Nicaragua (OPS, 2003). La calle es el lugar
privilegiado de su actuacin, se convierte en su hogar (Mrquez, 1999) y desde all se despliega
el riesgo a ser vctima de la violencia o a convertirse en violento, en respuesta a las amenazas
que debe soportar.
657
CRTICAS E ATUANTES
Varios estudios recientes muestran la dinmica social del respeto y la construccin de la

masculinidad en la violencia de los jvenes. El asunto aqu es que adicionalmente con independencia de los problemas de la exclusin del sistema educativo y del desempleo el proceso
de construccin de la adultez se ve marcado por una necesidad de afirmar su masculinidad, ya
que la cultura del gnero induce a un conjunto de comportamientos responsivos de los retos y
las afrentas que obliga al ejercicio de la violencia. Pero no slo debe mostrar su masculinidad,
sino que debe obtener el respeto que le permita sobrevivir en un mundo de agresiones y
venganzas, y slo con la crueldad, con el ejercicio exagerado y abusivo de la violencia podr
obtener ese deseado respeto (Zubillaga y Briceo-Len, 2001; Zubillaga, 2003).
Ese joven varn y pobre tiene todas las expectativas de su edad y de la globalizacin, pero
un no-lugar en la vida social que le permita satisfacerlas. Ese es el principal incentivo para
asumir el camino de la violencia y encontrar all el sentido a su vida.
La violencia domstica y los roles cambiantes de la pareja
La violencia en la pareja se ha vuelto un asunto de relevancia en los distintos pases, pues

ha empezado a mostrar un problema que estaba oculto y silenciado. Los datos no son claros ni
fidedignos, pero muestran los inicios del conocimiento de un fenmeno antiguo que tiene
nuevos matices por los roles cambiantes en la pareja. Los cambios en la mujer de Amrica
Latina son de una velocidad sorprendente en el rea educativa y laboral; sin embargo, el 45%
de las mujeres mayores de 15 aos no tiene ingresos propios, frente al 21% de los hombres
(Cepal, 2003), lo cual las mantiene en situacin de vulnerabilidad frente a la viudez o las
separaciones matrimoniales. Pero ese 55% que s tiene ingresos, hace grandes contribuciones y
empieza a exigir un trato distinto que no ha ido acompaado de cambios concomitantes en los
hombres. La mujer ha cambiado mucho y los hombres, poco. Ese conjunto de cambios desiguales presenta uno de los problemas de sociabilidad que no logran resolverse y donde la
violencia es un sntoma (PNUD-AVESA, 1999). Un estudio que hicimos en Caracas sobre la
violencia en la pareja nos mostr que los hombres golpeaban a las mujeres en el mismo tenor
y magnitud que las mujeres golpeaban a los hombres (Briceo-Len, vila & Camardiel, 1998).
La situacin reportada en la encuesta puede tener muchas interpretaciones, pero una de ellas
es que las mujeres ya no se dejan golpear sin responder. Ha habido un cambio importante en
la mujer frente a la agresin sufrida de parte de su pareja; para algunos quiz no sea un cambio
en la direccin adecuada, pero es un cambio al fin.
658
La mujer ha tomado mayor control de su sexualidad y su maternidad, y si a esto se le

suma una mayor confianza derivada de su nivel educativo y mayor independencia producto
de su incorporacin laboral, las transformaciones son muy grandes en relacin con los pocos
cambios en los roles y seguridades de los hombres. Las relaciones de pareja estn en una crisis
importante de redefinicin de sus roles y responsabilidades; no es casual que se haya incrementado el nmero de divorcios. Lo que nos parece es que la violencia hacia la mujer, definida
en el contexto clsico de un hombre machista y una mujer frgil y sometida, est en retroceso.
La violencia que se presenta ahora se debe a los cambios en la mujer, la no aceptacin en los
cambios de rol de parte de los hombres, y por la incapacidad de hombre y mujeres para
resolver en otros trminos el modo de vivir en pareja.
El lugar confuso de los ancianos
La OMS destaca, en su informe mundial sobre la violencia (2002), a la violencia hacia los
adultos mayores como un problema novedoso e importante. En general, se reconoce que hay
muy poca informacin sobre las agresiones que sufren los ancianos, pero desde los aos 70 se
han venido realizando estudios y se ha empezado a detectar que muchos de los antiguos problemas y accidentes eran una mezcla de negligencia y agresin hacia este grupo etario. Las
sociedades han sufrido un incremento importante de la poblacin adulta mayor a partir de la
disminucin de las tasas de fecundidad y de la prolongacin de la esperanza de vida. En la
sociedad tradicional los ancianos ocupaban un lugar privilegiado, pues la alta mortalidad
haca que fueran pocos, y por lo tanto representaban la tradicin y la sabidura de una sociedad
que repeta el pasado. Pero el incremento de ancianos en Amrica Latina ha dado un cambio
importante en las relaciones familiares, la abuelidad ha tenido cambios notables por las nuevas circunstancias sociales y el sistema tradicional de ocuparse de los ancianos en las casas ha
perdido vigencia, pues la vida de las parejas se ha hecho distintas: las casas son ms pequeas
y los ancianos quieren una vida ms tranquila e independiente, pero no estn dadas las condiciones para satisfacer esto. Los sistemas de seguridad social o de pensiones con capacidad para
garantizar un retiro tranquilo existen en pocos pases, y las posibilidades de mantenerlos las
familias en la vida urbana se hacen ms difciles. En esa suma de dificultades, el anciano se
vuelve una carga, un problema, y es susceptible de sufrir actos violentos por partes de familiares y allegados, pues no tenemos an el nuevo modo de vivir juntos con nuestros ancianos, y
el antiguo ya no funciona en las ciudades, al menos, no como antes.
L OS P ROBLEMAS
DE LA
G OBERNABILIDAD
Estas dificultades en la sociabilidad se ven acentuadas por la crisis del sistema de control
social tradicional en las sociedades de Amrica Latina. Aunque en grado diferente, los mecanismos tradicionales de socializacin de los individuos como la religin y la escuela, han
perdido su fuerza e incidencia en la conducta de los individuos. Esto tiene un impacto muy
grande, aunque resulte casi imperceptible en la gobernabilidad de esas sociedades.
La gobernabilidad de las sociedades tiene su fundamento en la construccin de un consenso social y en la capacidad del Estado de gestionar los intereses particulares y las demandas de
convivencia de los distintos actores sociales. En la construccin del consenso, el control social
tradicional tiene una funcin de mucha importancia, pues permite la aceptacin del mundo
real con sus potencialidades, limitaciones, insatisfacciones y hasta injusticias de siempre. La
religin y la escuela han cumplido un papel fundamental en este proceso de control social
659
tradicional; esencialmente la religin, porque le da sentido a la vida y sobre todo al sin-sentido

de la muerte. La escuela, por su parte, porque prepara y habita para los roles sociales preestablecidos, porque educa en la aceptacin tanto de los caminos sociales prescriptos como de los
lugares sociales que la divisin social asigna a los individuos como destino. Destino inexorable
en las sociedades de castas y probabilidad cierta en las sociedades de clases.
La reproduccin social requiere de la escuela y la religin como ideologas permanentes
para la continuidad de una determinada vida social. Pero cuando estas instituciones pierden
su fuerza en la sociedad moderna, el papel central pasan a ocuparlo las leyes, que sustituyen los
diez mandamientos del cristianismo. El problema de las sociedades de Amrica Latina es que
los mandamientos es decir, la fuerza normativa de la religin perdi su fuerza, y la ley civil
y laica no ha sido suficientemente internalizada por la mayora de la poblacin. Las leyes
tienen sentido si las viven las personas, pero la gran cantidad de leyes que por lo general son
muchas en la regin han sido desarrolladas por una elite que a veces las conoce, pero ciertamente no llegan al grueso de la sociedad como un mecanismo regulador de la vida.
Entonces, el mecanismo de control social penal acta exclusivamente como un mecanismo punitivo. Como la impunidad es tan alta y las posibilidades de ser castigado son bajas, la
norma reguladora expresada en la ley tiene muy poca funcin como amenaza disuasiva y
mucho ms como realidad punitiva. En las entrevistas a jvenes recluidos por homicidios,
resulta sorprendente observar cmo matar a una persona no les significa conflicto moral alguno. Por lo general, los homicidas que hemos investigado tienen ms temor de la venganza la
culebra, que llaman en Venezuela que del castigo de la ley. Y frente a la ley tienen ms temor
de los policas, o de los riesgos de la sobrevivencia en la crcel, que del castigo de privacin de
libertad contemplado en la legislacin.
Recapitulemos entonces. La gobernabilidad de las sociedades depende tanto del consenso
social como de la capacidad del Estado y del mercado de satisfacer demandas. En Amrica
Latina encontramos que no hay consenso social por los problemas de sociabilidad descriptos y
las incapacidades del control social tradicional o penal. Pero tampoco hay capacidad del Estado ni del mercado de satisfacer las demandas.
La incapacidad de satisfacer las demandas por parte del mercado est relacionada con la
imposibilidad de ofrecer empleo, salarios, alimentacin, vivienda y salud a sectores importantes de la poblacin. Este dficit es grande y creciente, tal y como ha sido referido previamente
por informes de organismos internacionales. Pero el Estado tampoco tiene la posibilidad de
satisfacer las demandas mnimas de la poblacin en el rea de seguridad personal. El Estado
como institucin en Amrica no ha tenido la capacidad para controlar la creciente epidemia de
homicidios desde los aos 80, ni ha podido ofrecer seguridad y un ejercicio del estado de
derecho a porcentajes importantes de la poblacin. Esto significa que no ha tenido capacidad
real de arrebatar el ejercicio de la violencia a la sociedad y de garantizar su monopolio. Esa
incapacidad tiene expresiones muy claras en vastas zonas de Colombia, por la presencia de
grupos guerrilleros o paramilitares, o en segmentos del Amazonas controlados por las mafias
de la droga. Pero no es menos verdad en muchas zonas pobres de las ciudades, en las favelas de
Brasil, las comunas de Mxico o los pueblos jvenes de Lima, donde no hay actividad de esas
grandes organizaciones, sino de las bandas encargadas de la distribucin minorista de la droga, o de
la venta de objetos robados (Franco, 1999). Ahora bien, este fenmeno tambin ocurre en espacios
territoriales muchos ms amplios, pues el Estado ha sido incapaz de controlar la posesin y portacin de armas de fuego por ciudadanos honestos o delincuentes, y no digamos de su incapacidad
para aplicar lo que sera una poltica de desarme de la poblacin (Pnud, 2003). Simplemente no
tiene cmo autorizar o prohibir efectivamente la distribucin de armas de fuego.
Ante esa incapacidad del Estado de ofrecer seguridad a la poblacin y de aplicar adecuadamente el sistema de control social penal, se presentan dos respuestas importantes. Por un
lado, la poblacin asume la proteccin personal en forma privadae (armndose, con guardias
privados) y toma la ley por su propia mano (linchamientos, grupos de exterminio). Por el
otro, se incrementan las acciones extrajudiciales de la polica, apoyando los grupos de exterminio o torturando y castigando fsicamente a los delincuentes. Si bien el apoyo ciudadano a este
tipo de acciones, fuera del estado de derecho, es minora en las encuestas que se hacen en
Amrica Latina, es significativo que entre un 20% y 30% de los encuestados la apoyen a conciencia de su ilegalidad. Lo que s parece seguro es que este tipo de respuestas, lejos de reducir
la violencia en la sociedad, la incrementa de un modo y magnitud siempre difcil de predecir.
Tabla 4 - Aprobacin de acciones extrajudiciales en ciudades seleccionadas de Amrica Latina
Aprueba matar al
individuo que
viol a su hija
Aprueba el
linchamiento de
individuo que
aterroriza a la
comunidad
Aprueba las
limpiezas sociales
por grupos de
exterminio
Baha, Brasil
57,6
34,9
15,9
Cali, Colombia
36,4
nd
13,2
Caracas, Venezuela
48,4
32,6
20,5
Ro de Janeiro,
Brasil
41,7
25,9
10,6
San Jos, Costa Rica
30,8
14,4
8,2
San Salvador, El
Salvador
38,9
21,8
15,6
Santiago, Chile
53,8
19,7
5,8
Fuente: Briceo-Len, vila & Camardiel, 2002, Cuadro 1.
661
V IOLENCIA
S ALUD
PARA
TODOS
Hace varias dcadas, la OMS se plante ofrecer salud para todos como meta deseable. Pero
la meta ha resultado imposible de alcanzar en muchas reas: a los antiguos retos y dolencias se
les ha agregado la violencia como un obstculo importante para las metas de salud. Slo en
muertes, la violencia general produjo 1,5 millones de vctimas en el ao 2000. Ahora bien, las
guerras smbolo ms evidente de la violencia representaban apenas el 18 % de esa cifra,
mientras que los homicidios contribuan con el 31% (WHO, 2002).
Cmo es posible alcanzar una meta de salud para todos con los problemas de sociabilidad
y gobernabilidad que hemos planteado? No habr manera de plantearse metas sustantivas de
salud si no se logran transformaciones importantes en la sociedad. La meta de salud para todos
no ser posible si no obtenemos al mismo tiempo sociedad para todos, es decir, un modo en
que podamos vivir juntos con las desigualdades y diferencias que tengamos. Claro que esto
implica modos determinados de tramitar las diferencias y superar las desigualdades, pero
estando juntos sin matarnos.
Los grandes problemas contemporneos de la salud se han debido a cambios en la sociedad, y sus soluciones tienen que pasar por ms cambios en las mismas sociedades (BriceoLen, 2000). Esto no es menos verdad para la superacin de la violencia, pero los cambios
sociales en el mundo actual atraviesan por una crisis muy similar a los sistemas que han
imperado. Los modelos del socialismo y del neoliberalismo no han funcionado, pero se reconocen fuerzas y debilidades en estas dos aproximaciones, y la bsqueda de un camino sostenido por el bienestar de las mayoras excluidas o menguadas atraviesa caminos inditos.
Hoy en da es claro que sin crecimiento econmico no habr modo de superar la pobreza
y la exclusin. Tambin, que el crecimiento es una condicin necesaria pero no suficiente,
pues se requiere adems un modo de crecer y una redistribucin que garanticen que el beneficio llegue a todos, y que los daos por crecer no sean superiores en el ambiente y en los
individuos a los beneficios econmicos que reporten.
Adems, se requieren cambios que no son econmicos, sino que se refieren a la vida en
sociedad y la poltica, a lo que hemos llamado sociabilidad y gobernabilidad. La violencia es
una interaccin, es un modo de comunicacin y relacin entre personas, pero es un modo
enfermo de estar juntos. La construccin de un modo no-violento de convivir y resolver los
conflictos, un modo de hacer un gobierno para todos, podr acercarnos a la construccin,
como deca Kant, de una paz perpetua. Y los avances en este camino, por distantes que puedan
parecer, habrn de ser una contribucin mayor a la salud pblica de Amrica Latina.
R EFERENCIAS B IBLIOGFICAS
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663
Diferenciacin Espacial de la Violencia en Amrica Latina
37. DIFERENCIACIN ESPACIAL DE LA
VIOLENCIA EN AMRICA LATINA

Luisa Iiguez Rojas
Simone M. Santos
Christovam Barcellos
a distribucin espacial de problemas de salud es un tema de renovado inters. La aproximacin a la espacialidad de la violencia, como un complejo grupo de problemas de salud
pblica, enfrenta numerosas dificultades. El presente trabajo explora el conocimiento de la
desigual distribucin de la violencia en Amrica Latina e individualiza limitaciones y oportunidades para avanzar en la identificacin de sus contextos espaciales. Analiza de forma particular las limitaciones de la diferenciacin territorial de la mortalidad por causas externas, y
expone hallazgos contradictorios en diferentes investigaciones que procuran asociaciones entre
violencia y variables e indicadores econmicos y sociales, en diferentes territorios. Se destacan
algunas restricciones en la determinacin de contextos espaciales de la violencia, y se sugieren
procedimientos que recuperen el substrato estructural de otros tipos de violencias para que
avancen en la identificacin de patrones espaciales de su distribucin, como el trnsito de
niveles de anlisis espacial.
La violencia, como cualquiera de los procesos y fenmenos humanos, se produce y se
concreta en determinados espacios con mayor intensidad que en otros, como expresin de la
complejidad y heterogeneidad que la fundamenta. Amrica Latina se ha reconocido entre las
regiones ms desiguales y violentas del mundo.
La fragmentacin del territorio latinoamericano en pases se ha desarrollado por sobre las
huellas de una compleja historia de ocupacin humana sobre un substrato de elevada diversidad
ambiental biofsico-qumica y sociocultural. Durante el ltimo siglo, fueron superpuestos nuevos
procesos poltico-econmicos que complicaron la diferenciacin intra e interpases, en una doble
expresin de homogeneizacin y heterogeneizacin de la vida. Pero, sobre todo, posibilitaron el
encuentro permanente de diversos grupos poblacionales con medios cientfico-tcnico-informacionales, que favorecieron la ampliacin de las desigualdades y las inequidades sociales.
La distribucin espacial de la violencia, como cualquiera de los problemas de salud, no es
aleatoria. Los patrones espaciales que disean estas distribuciones al interior de los territorios
665
CRTICAS E ATUANTES
son un marco para la interpretacin de los procesos que la sustentan, y en especial para las
estrategias de su reduccin.
El presente trabajo aborda el tema de la diferenciacin espacial de la violencia en Amrica
Latina, con el objetivo de caracterizar dificultades y oportunidades para profundizar en el
conocimiento sobre la asociacin entre organizacin, dinmica espacial y produccin social de
violencia en la regin.
L A G EOGRAFA
T ERRIT ORIOS
DE LA
V IOLENCIA . A GREGADOS
DE
C AUSAS E XTERNAS
Y DE
Estadsticas disponibles en la OPS (1997, 1998) permiten constatar la diferenciacin de la

violencia interpases y agregados en subregiones. As, en 1986 la mortalidad por causas externas fue de 125,7 por cada 100.000 hab., en El Salvador y 19,3 por cada 100.000 hab., en la isla
de Jamaica. Con ms de 100 muertes por cada 100.000 hab., aparece adems Colombia. En
comparacin con el ao 1980 se observa una disminucin de las tasas a excepcin de Brasil y
Cuba, una tendencia a la reduccin de los accidentes, un discreto aumento de los suicidios y
una extrema variabilidad de los homicidios entre pases (OPS, 1994; Yunes, 1993).
Las tasas de mortalidad por causas externas entre 1990 y 1995 (OPS, 1998), presentaron
similares amplitudes de variacin. Fueron ms bajas en Barbados con 40,5 por cada 100.000
hab. y Costa Rica con 41,9 por cada 100.000 hab., alcanzando valores superiores a 100 nuevamente en El Salvador y Colombia (120,1 y 148,9 por cada 100.000 hab. respectivamente).
Como regularidad de la diferenciacin territorial se aprecian las tasas ms bajas en los
pases del Cono Sur, y en dos pases del istmo centroamericano (Panam y Costa Rica), subregin con tasas de las ms altas de la regin.
En la informacin estadstica comn, la mortalidad por causas externas tiene limitadas
potencialidades para el anlisis de la diferenciacin territorial de la ocurrencia de cada una de
las causas agregadas. Ello resulta evidente para las tasas de homicidios y accidentes, tanto a
nivel de subregin como por estados o pases, y principalmente en ciudades.
Las tasas de mortalidad por accidentes de trnsito de vehculos de motor y la de homicidios fueron exactamente iguales para Amrica Latina y el Caribe en 1994 (18,4 por cada 100.000
habitantes); no obstante, la tasa de homicidios duplic la de accidentes en el rea andina, y en
el Cono Sur sucedi exactamente lo contrario (Iiguez, 2000).
Las amplias variaciones en la distribucin proporcional de la desagregacin de estas causas en pases seleccionados pueden apreciarse en el Grfico 1.
666
Grfico 1 - Distribucin poporcional de causas externas 1990-1994

1994
( %)
100
90
80
70
Suicidios
60
Accidentes*
50
Homicidios
40
30
20
10
0
Paraguay
Chile
Colombia
* de vehculos de trnsito.
Fuente: OPS, 1997.
En un estudio sobre la tendencia de la mortalidad por homicidios, suicidios, accidentes

de trfico y otras causas externas en la poblacin total adolescente y joven de 16 pases de la
regin con informacin comprendida entre los aos 80 y el ltimo ao disponible de la
dcada del 90, se evidencia que los accidentes de trnsito, determinante principal de la mortalidad por causas externas, presentan una tendencia decreciente, a excepcin de Colombia y
Brasil, con una tendencia ascendente. Por el contrario, en 10 de los pases estudiados se observa un ascenso progresivo de los homicidios en todos los grupos analizados (Yunes, 1999).
En Venezuela, la mortalidad por causas externas en 1996 era de ms de 100 por cada
100.000 hab. en el Distrito Federal, y de menos de 20 por cada 100.000 hab. en el estado de
Anzotegui. En varios estados, la tasa de mortalidad por homicidios era mayor a 20 por cada
100.000 hab. y en otros, menor de 5 por cada 100.000 hab. Mientras, la tasa de mortalidad por
suicidios y lesiones autoinflingidas en el Distrito Federal era de las ms bajas del pas, con 1,7
por cada 100.000 hab. (Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, 1999).
En Per, las tasas de mortalidad en 1995 por causas externas variaron entre 12 por cada
100.000 hab. en Lima donde se asienta la capital y 89,8 por cada 100.000 hab. en Moquegua.
Llama la atencin que, en departamentos donde se registran las tasas ms elevadas, los subregistros de mortalidad llegan a superar el 50% como en el departamento de San Martn o son
relativamente bajos, de aproximadamente el25%, como en Arequipa. En los departamentos de
Lima y el Callao se observan para este ao, las tasas ms bajas del pas y los menores subregistros de mortalidad, con 10% y 0% respectivamente (Oficina de Estadstica e Informtica, 1998).
667
CRTICAS E ATUANTES
La mortalidad por causas externas en 1999 en las regiones de Brasil fue de 87,3 por cada
100.000 hab. en la regin sudeste y 51,3 por cada 100.000 hab., mientras se observa una
amplia variacin entre estados hasta de una misma regin y entre causas como accidentes y
homicidios. Por ejemplo, estados de la regin norte como Amazonas (AM) y su vecino Roraima (RR), presentan notables diferencias en la mortalidad por causas externas y en su distribucin por causas, mientras estados como Santa Catarina y Ro Grande del Sur presentan una
tasa total igual (74,6 por cada 100.000 hab.) pero una estructura de causas notablemente diferente (Grficos 2-3).
Grfico 2 - Mortalidad por causas externas. Brasil por regiones

70
por 100 000 hab.
60
50
40
30
20
10
0
NE
Accidentes*
CO
SE
Homicidios
Suicidios
Grfico 3 - Mortalidad por causas externas. Brasil. Estados seleccionados

140
por 100 000 hab
120
100
80
60
40
20
0
RR
Accidentes*
*de transporte
Fuente: Ripsa, 2001.
668
AM
Homicidios
SC
Suicidios
RS
En 1990, Amrica Latina y el Caribe fue la segunda regin con la tasa ms alta de homicidios
del mundo (OPS, 1997). Tasas superiores a 100 por cada 100.000 hab. se observaban en Guatemala y Colombia, mientras Chile obtena una tasa de 2 defunciones por cada 100.000 hab.
Figura 1 - Tasa de mortalidad por homicidios en los pases de Amrica Latina (OPS, 1998) y
estados de Brasil (Datasus, 2000)
669
CRTICAS E ATUANTES
La distribucin espacial de la violencia en la escala continental es dinmica y de ningn

modo debe considerarse una evaluacin del riesgo de uno u otro pas. Las guerras y conflictos
locales pueden cambiar rpidamente el cuadro de la violencia en Amrica Latina. Este fue el
caso de los conflictos armados en El Salvador y Nicaragua en los 70 y 80. Durante los aos 90,
estos conflictos fueron aminorados pero se intensificaran las acciones armadas en Colombia.
Comparando la mortalidad por homicidios a finales de la dcada del 70 e inicios de los 80, con
la de fines de los 80 e inicios de los 90, en 15 pases de la regin se evidencia su incremento, a
excepcin de Mxico y Paraguay (OPS, 1997).
Estas diferencias tambin han sido apreciadas en el interior de ciudades. En un estudio
sobre la distribucin espacial de muertes violentas en Porto Alegre, analizando la localizacin
de las residencias de las vctimas y la densidad de poblacin, fueron observados patrones
espaciales diferentes para las muertes por homicidios, suicidios y accidentes de trnsito (Santos, 1999). Los homicidios estaban concentrados en la periferia inmediata de la ciudad, donde
se ubican los principales ncleos de poblacin pobre (favelas) (Fig. 2).
Figura 2 - Densidad de homicidios en Porto Alegre (Santos, 1999)
670
De forma similar, en ciudades de estos pases las variaciones llegaban a 248 por cada
100.000 hab., en Medelln, y 2,2 por cada 100.000 hab. en Santiago de Chile (Buvinic, 1999).
En Colombia se ha constatado que las tasas de homicidios no slo tienen una amplia
variacin entre departamentos sino que esta variacin tambin se ampla en el tiempo. As,
entre 1973 y 1976 las tasas extremas se localizaron en los departamentos de Guainia 1,9 por
cada 100.000 hab. y Casanare 94,4 por cada 100.000 hab.. Entre 1991 y 1996, Guainia
desciende ligeramente su tasa a 1,2 por cada 100.000 hab., mientras Antioquia alcanza una tasa
de 172,9 por cada 100.000 hab.
A pesar de la disminucin de las tasas en la primera mitad de la dcada del 90, descienden
slo en 14 de sus 32 departamentos, mientras Guaviare y Antioquia de tasas crticas las
mantienen e incluso incrementan. En la ltima mitad de la dcada del 90, las tasas se elevan en
28 de los 32 departamentos, y como regularidad se observa que los departamentos de la costa
atlntica obtienen las ms bajas tasas.
Desde inicios de la dcada del 90 es posible identificar dos espacios crticos, integrados por
departamentos de la parte suroccidental y central, en la zona andina, con las tasas ms elevadas
donde se asientan ciudades fuertemente involucradas con el narcotrfico y en los llanos de la
Orinoquia y regin Amaznica, donde existen amplias reas de cultivos de coca. La parte noroccidental y el extremo occidental del pas mantienen tasas relativamente bajas (Figura 3).
Se ha planteado que las tasas de homicidios en el 2001 evidencian cambios en el mapa de
la violencia en Colombia y en los departamentos que integran el espacio crtico de la zona
andina: stos alcanzan tasas ms bajas que el espacio que integran Guaviare y Putumayo, donde
ha sido constatado el aumento de las reas de cultivos de coca, desde finales de la pasada dcada
(Franco, 2003).
En Guatemala, donde las tasas de homicidios parecen evolucionar ms lentamente que en
pases vecinos del istmo centroamericano, tambin se ha llamado la atencin sobre la variabilidad interna de la mortalidad por homicidios. Segn cifras de diferentes instituciones, algunos
departamentos como Petn, Jutiapa, Escuintla y Santa Rosa al sur del pas obtienen tasas
muy altas, mientras en otros departamentos del norte son bajas, como en Alta Verapaz, Quich
y Huehuetengo. En la tasa medias de homicidios en el perodo 1986-1998 se destacan variaciones de 4,5 por cada 100.000 hab., en Alta Verapaz y de aproximadamente 60 por cada 100.000
hab. en el vecino departamento del Petn (Cien, 2002).
En varios estudios ha sido distinguido en el interior de los homicidios, los ocurridos con
armas de fuego. Entre 1986 y 1998, la proporcin de homicidios por armas de fuego, del total
de homicidios en Guatemala, pas de 57,4% a 76,8% (Cien, 2002). En 1990, la proporcin de
homicidios por armas de fuego en la Ciudad de Mxico fue de 68% para los hombres y 56%
para las mujeres (FMS/CES, 1998).
671
CRTICAS E ATUANTES
Figura 3 - Tasa media de mortalidad en los aos 1992-1996 en los departamentos de Colombia,
cultivo de coca y presencia de grupos armados
Elaborado por los autores segn Nuez (2002).
672
Investigando los homicidios en Brasil en la dcada de los 80, fue constatado que en capitales de las regiones metropolitanas se produjo un incremento en la proporcin de muertes
por armas de fuego, cuya contribucin en las muertes violentas de 1980 a 1989 pas de 14,5 a
26%. Se destacan las cifras elevadas de las ciudades de Recife y Ro de Janeiro, con 38,2% y
46,8% respectivamente del total de muertes violentas (Souza, 1994).
En una investigacin desarrollada en el estado de Ro de Janeiro entre 1979 y 1992, se demostr que el incremento de la mortalidad por causas externas se debi a los homicidios, y dentro de
ellos a los acontecidos por armas de fuego. Analizando la espacialidad de estas muertes, fue caracterizada la interiorizacin del proceso que, iniciado en la regin metropolitana, se difundi rpidamente en la dcada del 80, alcanzando la ms alta tasa de variacin anual en el interior, en comparacin con la capital y el cinturn metropolitano, lo que segn los autores niega la concentracin de
la violencia en los bolsones de pobreza de las metrpolis del pas (Szwarcwald & Castillo, 1999).
Estas observaciones permiten dos reflexiones: la primera en cuanto a la importancia de la
desagregacin de las causas externas en el estudio de los espacios de violencia, y en especial en
los homicidios, donde se incrementa la participacin de redes de trfico de armas o de drogas.
La segunda, la necesidad de ampliar la observacin espacial de la violencia mas all de las
regiones metropolitanas y grandes ciudades o de su agregacin por estados o departamentos,
unidades que suelen ser abordadas con mayor frecuencia.
L A M EDICIN
DE LA
V IOLENCIA : I NDICADORES
A SOCIACIONES T ERRITORIALES
Tal vez como en ningn otro problema de salud pblica, la violencia y sus mltiples
expresiones son uno de los ms claros ejemplos de desequilibrios socio-psicobiolgicos, donde
se hacen efectivas las interconexiones entre lo social y lo individual, lo subjetivo y lo objetivo,
lo histrico y lo reciente, o coyuntural. Por lo tanto, el tema de la violencia rechaza las dicotomas y prioriza las articulaciones que soportan la reproduccin social de grupos.
En general, tanto los trabajos de corte terico como los de corte emprico sobre la
violencia, insisten en la amplitud, complejidad y multicausalidad de su expresin. La
violencia ha sido categorizada segn diversas variables de partida, en general no excluyentes: las vctimas, los agentes, la naturaleza del acto violento, la intencin, el motivo y el
lugar los espacios de la violencia.
La clasificacin de las manifestaciones de la violencia social propuesta por (Minayo, 1994a)
considera la existencia de la violencia estructural, la cultural, la delincuencia y la violencia de
resistencia. La autora resalta la articulacin indisoluble entre las tres primeras, colocando la
violencia estructural como el substrato de la generalidad y especificidad de la expresin de las
dems. En el caso de la violencia de resistencia, se destaca su papel como va para el establecimiento de la justicia, dejando claro por tanto su asociacin con la violencia estructural.
673
CRTICAS E ATUANTES
As, la violencia se nutre de hechos polticos, econmicos y culturales que se traducen en

las relaciones cotidianas, construidas socialmente y en determinados contextos. Estos pueden
ser, por tanto, deconstruidos y superados mediante articulaciones de la sociedad y del Estado
(Chesnais, 1999; Minayo, 1999; Souza et al., 2003).
Estas observaciones, adems de dejar en claro la posibilidad de prevencin y control de la
violencia, evidencia la necesidad de un cuidadoso manejo de los procesos en el marco temporal, que exige la articulacin de factores histricos y recientes, incluyendo las coyunturas mediadoras. Es por ello que en el marco operacional se requiere de una definicin ms cuidadosa
y fiel a los marcos tericos que se definen en cada estudio.
Asumiendo el concepto de contexto explicativo como un conjunto especifico de condiciones y situaciones culturales, econmicas y poltico-sociales en las cuales se hace racionalmente
posible entender la presentacin y desarrollo de un fenmeno (Franco, 1999), puede comprenderse el papel de la organizacin y dinmica espacial en la desigual expresin de la violencia. Todos los espacios son contextos soporte de las vidas humanas; la organizacin y la estructura social son tambin espaciales y no existe la sociedad aespacial.
La evidente concentracin de la violencia, exige desarrollar acciones para desglosar las informaciones por ubicacin geogrfica, as como lograr mediciones complementarias a nivel nacional y regional que incluyan formas de violencia en grupos sociales especficos (Buvinic, 1999).
Al respecto, Franco 1997, plantea que un discurso sobre la violencia en Colombia , tiene
que dar cuenta de las diferencias regionales y locales. La diversidad cultural, tnica y poltica
en la realidad global del Pas, y las diferencias marcadas en la estructura y dinmica familiar
entre la costa y la regin Andina, hacen que la violencia tenga perfiles e intensidades diferentes
(Franco, 1997). Esta misma idea es desarrollada en Mxico por Hijar-Medina, Lpez-Lpez y
Blanco (1997), considerando que las amplias variaciones de los actos violentos entre los estados
del pas, ponen de manifiesto la necesidad de entender el problema en el ms amplio contexto
de la complejidad cultural del pas.
Los estudios ms frecuentes sobre espacios de violencia destacan las ciudades. No obstante, son frecuentes las aparentes contradicciones en la validez de resultados investigativos.
La tasa de crecimiento de las ciudades es uno de los indicadores utilizados. En la dcada
del 80, tres de las capitales de estados brasileos que menos crecieron tuvieron las ms altas
tasas de muertes violentas y homicidios, mientras otras capitales con elevado crecimiento de su
periferia, muy por encima de la media nacional, tuvieron las tasas ms bajas de homicidios y
otras violencias (Zaluar, Noronha & Albuquerque, 1994).
674
La aparente contradiccin entre crecimiento y violencia podra disolverse si se ampliara

el marco temporal de anlisis. Las ciudades que menos crecieron en la dcada analizada tuvieron un exorbitante crecimiento en la dcada del 60 y 70. Gran parte de estas poblaciones y sus
descendientes continan reproduciendo la segregacin en el tejido urbano que las acogi entonces. Tal vez un indicador ms detallado y en comn sea el crecimiento en las ltimas tres o
cuatro dcadas, que sin duda profundizara los anlisis.
Esta misma autora (Zaluar, Noronha & Albuquerque, 1994) seala que los intensos movimientos migratorios del interior del estado de Paran entre 1980 y 1986 tenan como destinos
principales el estado de Rondonia y la ciudad de Curitiba. En el primer caso, asociado a los
frentes de colonizacin agrcola se produjo un acelerado crecimiento de la violencia, en particular de la tasa de homicidios, mientras en la ciudad capital del estado se mantuvieron tasas de
las ms bajas de la federacin. Concluye as que las actividades y los equipamientos institucionales encontrados en el punto final de la migracin, son ms importantes que el propio movimiento migratorio o la etnia de los migrantes.
En este ltimo caso, ms que el marco temporal se profundizara en el marco espacial,
aunque tambin es posible plantear efectos menos inmediatos de la movilidad poblacional
hacia la capital, o una expresin diferencial de los conflictos de estas poblaciones.
El tamao de las ciudades es otro de los indicadores asociados con la violencia urbana. Al
respecto se ha sealado que, aunque raramente cuantificado, este hecho forma parte del inconsciente colectivo y que las ciudades pueden clasificarse en: ms de 1.000.000 de hab., las
ms violentas; entre 100.000 y 1.000.000 de hab., en situacin intermedia; y menos de 100.000
hab., las menos violentas (BID, 2000).
Segn estudios de Gaviria y Pags (2000), existe una relacin creciente aunque no lineal
entre el tamao de la ciudad y la criminalidad en Amrica Latina, que afecta mucho ms a las
zonas urbanas que a las rurales, y, dentro de las primeras, ms a las ciudades grandes que a las
pequeas. El anlisis de estos autores, combinando la victimizacin, 1 segn cantidad de poblacin de las ciudades para Amrica Latina y en particular en Colombia, parece ser contundente.
No obstante, estos hallazgos no eliminan la posibilidad de que ciudades pequeas rurales puedan sobrepasar las tasas de victimizacin de ciudades ms grandes. No se descuenta la influencia de la restringida disponibilidad de informacin en el interior de los pases, y an ms en
los mbitos rurales.
Otro de los indicadores ms asociados con la violencia es la pobreza. Diferentes indagaciones en la regin no han encontrado una asociacin clara entre pobreza y violencia, esta ltima, medida por la tasa de homicidio, donde encuentran mayores ndices de violencia en
ciudades de mayores ingresos. Al respecto, se ha citado que la validez de estas comparaciones
puede ser cuestionable dado los niveles de agregacin considerados (Buvinic, 1999).
Proporcin de familias en las cuales por lo menos uno de sus miembros fue vctima de algn crimen en los ltimos 12
meses en encuestas del Latinobarmetro (Gaviria & Pags, 2000).
675
De esta forma, se considera que aunque c ualquier asociacin es difcil, dado los mltiples
factores presentes en los hechos, al menos la violencia intencional urbana o la delincuencia son
ms frecuentes en los grupos de niveles socioeconmicos ms bajos (Guerrero, 2000). Otros
resultados demuestran la relacin entre pobreza y violencia incluso controlando el efecto de
otras variables (Williams, 1998).
En un estudio desarrollado por la Fundacin Mexicana de Salud en 1995 sobre los homicidios en los 2429 municipios en que se divide el territorio mexicano, fueron identificados 91
municipios con tasas de ms de 100 por cada 100.000 hab., y 790 sin un solo homicidio
registrado en ese ao. La mayor parte de los municipios con las ms altas tasas eran de los ms
pobres y de elevada marginacin del pas, concluyndose sobre la relacin directa entre pobreza y riesgo de morir asesinado (FMS/CES, 1998).
En anlisis sobre la mortalidad por causas violentas y homicidios para los estados y capitales brasileas, se concluye por el contrario la no asociacin entre pobreza y violencia, dado
que estados y capitales de las ms pobres del pas presentan bajas tasas, mientras en estados de
fuerte pujanza en la agroindustria y de enriquecimiento por actividades productivas, la tasa de
muertes violentas est en torno a los 100 por cada 100.000 hab. No obstante, se seala que las
regiones metropolitanas de peor desempeo en las muertes violentas son las de mayores contingentes de pobres, aunque no las de mayores proporciones de pobres, a excepcin de Recife
en la regin nordeste (Zaluar, Noronha & Albuquerque, 1994).
Segn estudio de Mello-Jorge sobre la evolucin de los coeficientes de mortalidad por
causas externas en las capitales brasileras para el perodo 1977-1994, se expone que, a pesar del
crecimiento de las tasas por causas externas y en particular de los homicidios en prcticamente
la totalidad de las capitales, las tasas bajas o altas se presentan en capitales de regiones de fuertes
contrastes en la dinmica socioeconmica e histrico-cultural. En capitales de estados del nordeste de los ms pobres del pas, las tasas son bajas si comparamos por ejemplo con So
Paulo, la ms rica (Mello-Jorge et al., 1998). Mientras tanto, en el caso de Colombia se ha
planteado que las ciudades de mayores ingresos son las ms violentas (Franco, 1999).
Se trata de consideraciones que resaltan los peligros en la seleccin de indicadores generales que pueden distanciar la medicin del referencial terico, en ntima asociacin con su
clculo general para la unidad territorial definida. La ciudad puede ser ms rica, lo cual no la
invalida de tener el mayor nmero de pobres, la proporcin mayor de pobres entre la poblacin total o las mayores desigualdades de ingresos per capita y familiares, siendo de las ms ricas
o de las ms pobres. Tal vez no sea igual ser pobre en su espacio de origen que ser pobre
inmigrante en espacios donde hay prdidas importantes de referencial, incluyendo afectivos,
como en las grandes ciudades.
La investigacin en unidades espaciales al interior de la ciudad, distritos o barrios, ha
demostrado la heterognea distribucin de la violencia como resultado de las especificidades
del proceso de organizacin y dinmica de la vida. En la Ciudad de Mxico en 1995, fue

identificado el ms alto riesgo de sufrir homicidios en el rea ms central antigua de la ciudad,
y todava mayor en el rea perifrica de ms reciente ocupacin (FMS/CES, 1998).
En la ciudad de So Paulo, para el perodo 1988-1994, fue hallado un riesgo 3 veces ms alto de
morir asesinado en la parte sur de la ciudad caracterizada por condiciones de vida ms desfavorables
y menor densidad policial y riesgos bajos en la parte central de la ciudad (Barata et al., 1998:21).
Por otra parte, la no correspondencia entre condiciones de vida desfavorables y mayores
tasas de homicidios, se ha encontrado en estudios que generalmente dividen la ciudad en
estratos. (Souza, 1994; Lima, 1998; FMS/CES, 1998). Estos resultados argumentan la necesidad
de encontrar indicadores ms precisos y agregaciones espaciales internamente ms homogneas, lo cual no significa necesariamente de menor extensin.
En investigacin sobre la distribucin de homicidios en la ciudad de Recife (Brasil) segn
condiciones de vida, se obtuvo una relacin inversa entre tasas por homicidios y condiciones
de vida en los tres primeros estratos, mientras en el cuarto estrato el ms desfavorecido, la
tasa de homicidios descenda. Las autoras sugieren que participan en la justificacin de este
resultado el hecho de que barrios comprendidos en este ltimo estrato son de menor densidad
de poblacin y de poblamiento ms antiguo y estable, en comparacin con otros barrios pobres
de la ciudad, prximos a urbanizaciones de clase alta o a reas con desarrollo de actividades
atractivas como el turismo (Lima, 1998).
Tomando como unidad de anlisis las regiones administrativas del municipio de Ro de
Janeiro, fue demostrada una alta correlacin entre las tasas de homicidios y la densidad de
poblacin de favelas (Szwarcwald et al., 1999). Beato Filho y colaboradores (2001), al estudiar
la distribucin espacial de homicidios en la ciudad de Belo Horizonte, hall que en el riesgo
mayor de homicidios se concentraba en las favelas. En un reciente estudio desarrollado por
Melgao (2003) sobre los territorios de violencia en la ciudad de Campinas, se reitera la concentracin de la pobreza y de los homicidios en el sudoeste de la ciudad, y de los secuestrosrelmpagos en las reas centrales y norte, donde los ingresos familiares son ms elevados. Se
demuestra tambin la relacin entre el incremento de la criminalidad y el crecimiento de las
favelas en determinados espacios (Sugimoto, 2003).
Entre los estudios de distribucin espacial de la violencia, segn perfiles socioeconmicos, se
ha destacado la desigualdad como un importante componente explicativo, dado los mltiples condicionantes que en ella se sintetizan. La desigualdad social, ms que la pobreza en trminos absolutos, est correlacionada con el crecimiento y las altas tasa de violencia (Kawachi et al., 1997).
Trabajando con ndices de pobreza en Colombia, no se encuentra correspondencia entre
incremento de homicidios y de la poblacin por debajo de la lnea de pobreza (LP), mientras se
halla con la proporcin de poblacin con necesidades bsicas insatisfechas (NBI) (Franco, 2003).
677
Generada en el mbito del Estado-nacin y con una fuerte relacin con componentes mundiales o globales, histricos y recientes, la desigualdad expresa las distancias entre las condiciones
de reproduccin social de grupos en espacios poblacionales, se hace visible en cualquier escala
geogrfica y est atravesada por mltiples mediadores histricos-culturales. La persistencia de
altos niveles de inequidades, precisin que destaca las desigualdades moralmente injustas, se han
destacado como una de las condiciones de la violencia estructural (Franco, 2003).
Tanto en la historia de estudios de sociologa urbana como en los ms recientes de corte
ambiental, se han identificado espacios con ms elevada segregacin, generalmente donde el
suelo urbano tiene menos valor, como por ejemplo proximidad a reas industriales, cementerios, aeropuertos, planicies fluviales inundadas y otros. Investigaciones sobre violencia urbana
identifican estos espacios con el mayor riesgo de homicidios (Minayo, 1994b; Barata et al.,
1998; Strohnmeier, 1998).
Las investigaciones sobre violencia y desigualdad encuentran generalmente relaciones
directas (Fajnzylber, 1997), al contrario de otros indicadores anteriormente comentados. La
operacionalizacin ms repetida se da mediante los diferenciales de ingresos. En un estudio
desarrollado en reas metropolitanas de los Estados Unidos de Amrica, se halla que la desigualdad es ms importante que la cantidad o proporcin de pobres en un territorio (Blau,
1982). Al estudiar la mortalidad en reas estadsticas metropolitanas de los Estados Unidos de
Amrica, Lynch y colaboradores (1998) hallaron que tanto en reas de bajos como de altos
ingresos per capita, la mortalidad crece con la inequidad de los ingresos dentro de cada rea.
Analizando estudios que asocian la iniquidad con la violencia, Franco (2003) destaca resultados que demuestran la positiva relacin entre inequidad de ingresos y altas tasas de homicidios en Colombia, mientras otro de menor rigor concluye que en Colombia las regiones de
mayor desigualdad no son las ms violentas.
Por otra parte, se ha destacado que el efecto del crecimiento de la distancia (gap) entre
riqueza y pobreza est mediado por las redes de relaciones sociales expresivas de la cohesin,
apoyo y solidaridad, el llamado capital social (Kennedy, 1998; Kawachi, 1999). La evaluacin
del tejido que conforman los tres tipos de redes fundamentales que se integran en el capital
social de relaciones familiares; entre vecinos y con las organizaciones del barrio o la comunidad aparece como un marco eficaz para avanzar en el conocimiento de la espacialidad de la
violencia, y especialmente en la orientacin de las intervenciones para revertir situaciones
problemticas.
No obstante, surgen preocupaciones sobre las formas de colocar en foco el capital social en la
explicacin de la violencia, que descuidan el marco terico complejo de su produccin y en especial el de las acciones para su reduccin. En el anlisis sobre la diferenciacin departamental de la
violencia en Colombia se encuentra que las variables significativamente asociadas a la diferenciacin
departamental de la violencia son la intensidad del capital social y la velocidad de progreso en la
educacin, para proponer como campos prioritarios de accin, controlar el consumo de alcohol,
prevenir las conductas agresivas y fomentar la cohesin social (Londoo, 1996 apud Franco, 1997).
Es evidente que estas acciones no pueden avanzar sin otras que las soportan y engendran.
Las condiciones socioeconmicas desfavorables de determinado territorios, a cualquier
escala geogrfica de observacin, no determinan comportamientos violentos per se. Otros factores no necesariamente asociados a ellas, como la presencia del crimen organizado, la disponibilidad de armas de fuego, la accin represiva del aparato policial, los valores culturales y
religiosos o su prdida, participan en la desigual intensidad de expresin en pases, regiones,
ciudades o barrios. Pero y esto debe ser lo ms atendido en cualquier territorio, a cualquier
escala geogrfica, es decisiva la expresin de los desaciertos de las polticas econmicas y sociales,
ya sea las presentes o las huellas de otras polticas pasadas.
L OS C ONTEXTOS E SPACIALES
DE LA
V IOLENCIA
Diversos resultados de investigacin permiten identificar ciertos espacios de mayor vulnerabilidad a la violencia: los urbanos, de grandes metrpolis, los que han asimilado grandes
contingentes de poblacin emigrante; los nodos en las redes de narcotrfico; los de frentes
recientes de asimilacin agrcola, minera o tursticas; los de lmites y fronteras donde se desarrollan conflictos inter o intra nacionales. En este ltimo caso se han citado los efectos residuales
de estos conflictos por la disponibilidad de armas de fuego abandonadas en espacios principalmente rurales de Centroamrica.
En todos estos espacios, la violencia se expresa en el fondo de la integracin de huellas de
procesos histricos, y componentes de procesos recientes y coyunturales.
La concentracin de la violencia en las capitales y grandes regiones metropolitanas ha sido
demostrada en numerosas investigaciones. No obstante, se han hallado tasas de homicidios
ms altas en la ciudad de Escuintla en Guatemala, de Ro de Janeiro y So Paulo en Brasil, en
Cali y Medelln, Colombia (Buvinic, 1999). Aunque dirigiendo la atencin hacia la violencia en
las grandes aglomeraciones humanas violencia urbana, se ha planteado la no extincin de
la violencia rural (Minayo, 1994b; Franco, 1997)
Segn estudios realizados en Colombia entre 1990 y 1995, el 93% de los municipios con
indicadores crticos de homicidios pertenecan a la estructura rural (Rubio, 1999 apud Buvinic & Morrison, 1999). Las altas tasas de homicidios en zonas rurales del pas se han asociado
a operaciones de grupos armados y a la influencia de amplias extensiones de cultivos de coca
en algunos de estos municipios (Cisalva, 1998). Otras investigaciones en el pas han corroborado este hecho al indicar que en el departamento de Guaviare, principalmente rural, los homicidios han representado el 61% del total de muertes (Arbelez & Ruiz, 1994 apud Franco,
1997). No obstante, si desagregamos las defunciones de este municipio se observa que en la
ciudad sede (San Jos de Guaviare), la tasa duplica a la del resto de la poblacin del municipio.
679
CRTICAS E ATUANTES
Por su parte, investigaciones recientes sobre violencia en El Salvador han colocado como
posibilidad que al interior del pas los hechos violentos tengan una intensidad mayor, dado
que San Salvador con el 31% de la poblacin total concentra el 24% de los homicidios registrados en 1996 (Cruz, 1998). Para Brasil se ha observado que la violencia rural se relaciona con el
incremento de los conflictos de tierra, que expresan la articulacin de viejas y nuevas contradicciones en el escenario nacional de la tenencia de la tierra, y la mayora de los homicidios asociados a estos conflictos ocurren en el norte, nordeste y centro oeste del pas (Minayo, 1994b). Un
cambio en las formas de la violencia se evidencia mediante la progresin del crimen organizado
a partir de la dcada del 60, que se centra en el trfico de drogas a partir de la dcada del 80. Los
pases de Amrica Latina tienen un particular protagonismo en esta red internacional que deja
lucros para unos pocos y grandes daos principalmente a los jvenes y nios de bajos ingresos,
fcilmente incorporados por las ventajas inmediatas que ello ofrece (Minayo, 1994b; Souza, 1994;
Minayo, 2002). Al analizar los corredores terrestres-fluviales principales utilizados por los circuitos legales de contrabando y de drogas ilcitas en trnsito por el Brasil actual, se ha demostrado
su coincidencia con los corredores del pasado colonial, lo cual sugiere que uno de los factores
que explican tal coincidencia es la complejidad del territorio, que influencia e inhibe el comportamiento de los individuos y de las organizaciones (Machado, 2000).
En tal sentido, se plantea que una de las manifestaciones actuales de la simbiosis entre el
sistema global y el sistema de Estados nacionales es una zona gris, caracterizada por decisiones
conflictivas en los espacios global y nacionales donde antes exista una demarcacin clara
entre lo legal (el bien) y lo ilegal (el mal). El fortalecimiento de las organizaciones criminales
y su ramificacin creciente en la economa legal ha sido atribuido en parte a las facilidades
creadas por el sistema financiero internacional, con expresin concreta en determinados espacios propicios como las fronteras (Machado, 2000).
En algunos espacios de frontera se dan intercambios sociales intensos que potencian diferentes problemas de salud pblica, y se han considerado lugares privilegiados para las interacciones entre desiguales (Foucher, 1991). Las fronteras internacionales tienen un papel notorio
en la articulacin de redes de interaccin social, y es exigua la informacin sobre la relacin
entre el trfico de drogas incluyendo el consumo y la ocurrencia de actos violentos. El
avance del estudio de las redes del narcotrfico no slo ampla la comprensin de los procesos,
como desvenda la ineficacia de las polticas de los Estados-naciones en estas redes espaciales
especficas de violencia en la regin.
Se ha sealado que diferentes niveles de anlisis arrojan distintos resultados en relacin
con los factores que determinan la salud, y la capacidad de discernir las implicaciones entre
varios niveles, ms la disponibilidad de instrumentos terico-metodolgicos, permite en la
actualidad enfrentar problemas de alta complejidad como el de la violencia concebida como
problema de salud pblica sin vernos obligados a tratarla como enfermedad, ni limitarnos a
identificar factores de riesgo individual asociados a ella (Pellegrini, 1999).
680
En la geografa de los problemas de salud se reconoce que las diferentes escalas y unidades
espaciales de estudio revelan o esconden especificidades de los procesos naturales y humanos
que los condicionan. Las estadsticas basadas en agregados de informacin poblacin y evento
observado, disminuyen su potencial explicativo en contextos territoriales de elevada heterogeneidad interna, usualmente en grandes reas y poblaciones; mientras otros potentes recursos
de investigacin cualitativa se articulan inusualmente en las investigaciones.
Otra limitacin no menos importante en el estudio de la espacialidad de la violencia resulta de
la seleccin de variables e indicadores. As, cualquiera de los hallazgos aun suponiendo similar
rigor en los mismos y hasta iguales variables puede ser contrario a otros segn las diferentes
definiciones operacionales. De ah que los resultados de la diferenciacin territorial de la violencia
encuentren o no asociaciones con la cantidad o crecimiento de la poblacin, con los patrones de
concentracin urbana o rural, o con la pobreza. Indicadores territoriales, principalmente econmicos, directa o indirectamente asociados a la violencia medidos a niveles individuales y promediados
para un territorio, o medidos a nivel territorial y llevado a los individuos (per capita o por habitantes), oscurecen los verdaderos contextos espaciales de expresin de la violencia.
Aunque las diferentes unidades territoriales de anlisis, desde el continente, agregados de
pases, pases, regiones o sus divisiones subnacionales, cumplen un determinado papel en el
conocimiento sobre la diferenciacin espacial de la violencia, las amplias desigualdades y la
complejidad de contextos espaciales de evolucin de Amrica Latina exigen el trnsito de niveles
de anlisis para ganar la debida coherencia con el marco conceptual. Cada una de las representaciones que estos niveles aportan es parcial, cada una tiene la posibilidad de aprehender determinados fenmenos, ocultar o deformar otros. No obstante la articulacin entre ellos, la accin es el
problema esencial que determina las estrategias y tcticas generales y especficas (Lacoste, 1982)
Existen pruebas de que la diferenciacin territorial de las muertes violentas se asocia a la
organizacin espacial de los territorios. No obstante, pocas veces se introducen explcitamente
indicadores que avancen en el significado de la estructura del espacio, de su capacidad de
atestiguar sobre la memoria de tiempos o de acoger nuevos fijos o flujos.
La localizacin relativa en relacin con la segregacin espacial puede evaluarse tanto en la
relacin Amrica Latina-Amrica del Norte como de un barrio respecto de una ciudad. Los
perodos de ocupacin, morfologa, compactacin y dinmica de crecimiento tambin pueden
ser indicadores regionales o locales. Aunque sea comn su consideracin individual, hay falta
de pertenencia tambin de grupos en espacios, y slo una o ms de 5 generaciones reproducindose en un determinado espacio urbano o rural.
La incorporacin de estos indicadores, algunos disponibles hasta por informacin censal,
ampliaran la comprensin de los contextos espaciales en los cuales evolucionan los procesos
de deterioro social y se concretan en un determinado tiempo, lo que pudiramos llamar de
componentes acumulados o reproducidas.
681
CRTICAS E ATUANTES
Como en la produccin social de enfermedades transmisibles, las caractersticas individuales como sexo, grupo de edades u ocupacin-desocupacin, informa de manera concreta el
perfil de la poblacin involucrada. En el caso de la violencia, otros indicadores individuales
pueden apartar o sumergir a personas en las redes de violencia y debilitar o reforzar la vulnerabilidad a su ocurrencia. Mientras, difcilmente la poblacin de los espacios crticos de la
violencia escape de los efectos negativos del funcionamiento de estas redes. Los niveles de
anlisis individual y social, tratados tradicionalmente en la salud pblica, presentan una particular complejidad en el estudio de la violencia y su espacialidad.
Los espacios del cotidiano siempre contienen una acumulacin de tiempos, y los propios
individuos que en ellos habitan son portadores de componentes de espacios de vida anteriores.
Detrs de la expresin aparentemente sbita de actos violentos se esconde una evolucin ms o
menos prolongada de conflictos de interacciones humanas, sintetizada en los espacios de vida
y en las redes que entre ellos se teje.
El substrato estructural de la violencia est atrapado en cualquiera de los niveles geogrficos
de observacin, aunque parezca disolverse en las escalas subnacionales o locales. En los espacios
de vida se sintetiza el andamiaje de componentes polticos, econmicos, sociales y culturales, que
promueven o se oponen a la violencia, y de ello resulta su amplia diferenciacin territorial.
Las informaciones sobre formas de violencia contra la mujer, los nios, los ancianos y
otros grupos sociales, evolucionan en un mayor silencio informativo y su espacialidad es comnmente tratada en investigaciones de barrios. Un tipo de espacio de especial criticidad sera
aquel donde coincidieran con mayor frecuencia estos hechos, y las muertes por homicidios.
Seran espacios prioritarios para el despliegue de diferentes intervenciones
Por ltimo, la violencia revela siempre una red de complicidad tejida entre componentes
socioculturales e histricos. La consideracin de la violencia como una red (Minayo, 1989),
fuerza su incorporacin en la identificacin de sus contextos espaciales. Es a travs de las redes
que pueden reconocerse las contradicciones y solidaridades en sus varios niveles de expresin.
El mundo como primera totalidad, empirizada por intermedio de las redes; el territorio, un pas
o un Estado como formacin socioespacial; y del lugar como tercera totalidad donde fragmentos
de redes ganan una dimensin socialmente concreta (Santos, 1996). As, cada nivel de estas redes
informa sobre otras especficas con formas y contenidos que amparan o rechazan la violencia.
V IDAS
682
V IOLENCIA : R EFLEXIONES F INALES
El tema de la distribucin desigual de la violencia en Amrica Latina ha sido poco abordado. La mayora de las investigaciones se limita a las regiones metropolitanas, capitales o grandes ciudades, y en general procuran establecer asociaciones entre indicadores sociales e individuales, y tasas de mortalidad por causas violentas o externas, o con la mortalidad por homicidios. An parcial e incompleta, la documentacin producida por los sistemas de informacin
en los pases, diferentes instituciones y proyectos de investigaciones regionales o nacionales ha

permitido aproximaciones a la heterogeneidad espacial de esta particular agregacin de problemas de salud pblica.
Cualquiera de las unidades territoriales de observacin requiere la definicin de indicadores compatibles, con la precisin del conocimiento que en ellas puede ser generado, y deben
recuperar los niveles territoriales superiores o inferiores que ineludiblemente participan en la
conformacin de los espacios de violencia.
Al igual que en muchos otros problemas de salud, el lugar de residencia o de ocurrencia,
en este caso del hecho violento, el ltimo lugar es el disponible, mientras otros
lugares prximos o distantes fsica y socialmente pueden ser decisivos en la identificacin
de los contextos explicativos de su produccin social.
La mayora de los indicadores con los cuales se intenta relacionar la violencia no recuperan la dimensin histrico-dinmica asociada a ella. La necesidad de contar con marcos temporales diferentes para una misma variable en diferentes territorios sugiere un especial esfuerzo de orden metodolgico.
La diferenciacin espacial de la violencia es un marco para la interpretacin de su expresin, y un instrumento para el establecimiento de polticas de vigilancia y control. Se requiere
identificar patrones espaciales de distribucin, explorar nuevos abordajes metodolgicos para
la interpretacin de los procesos de construccin de espacios crticos 2 y transitar niveles de
anlisis como recurso de especial utilidad para la interpretacin de los procesos que la originan o mantienen, y en especial para el diseo de estrategias para su reduccin.
La violencia gana mayor intensidad en determinados grupos sociales, demogrficos, tnicos, lapsos de tiempo y siempre en determinados espacios. Avanzar en la tipificacin de los
contextos espaciales de la violencia permitir profundizar en la explicacin de cmo y por qu
mueren las personas, pero en especial en el tema ms urgente, de cmo vivan vctimas y
victimarios.
Aquel con la ms favorable articulacin de factores potenciadores o mediadores para la produccin social del problema de
salud dado, y que comnmente alcanza las ms altas tasas o las mayores notificaciones.
683
CRTICAS E ATUANTES
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Lilia Blima Schraiber
o longo das duas ltimas dcadas, pesquisadores de diferentes campos disciplinares buscam entender os riscos diferenciados de adoecimento e morte para homens e mulheres. Nas
cincias sociais e sade coletiva, as investigaes abarcam desde como e quanto questes de cuidado em sade so contempladas por homens e mulheres, passando pelas estratgias que estes
utilizam para lidar com diferentes formas de adoecimento, at de que modo os comportamentos
em diversas esferas da vida (sociabilidade, lazer, famlia, trabalho etc.) tm reflexo no padro
coletivo de morbimortalidade para diferentes segmentos de homens e mulheres na populao.
Reconhecemos que diferenciar homens e mulheres no adoecimento no constitui em si
novidade acadmica. O que novo o enfoque que, tendo originalmente privilegiado o
sujeito feminino em suas demandas por sade e qualidade de vida, se volta para os homens,
incluindo-os nas anlises de gnero no campo da preveno, promoo e cuidado em sade.
Uma das reas em que tal perspectiva ganha destaque a sade reprodutiva. Nela, as
investigaes que tm privilegiado o plo feminino voltam-se recentemente para temas que
exigem uma abordagem relacional de gnero como violncia, anticoncepo, DST e HIV-Aids.
Assim, pesquisas recentes sobre temas antes considerados do ponto de vista da mulher (aborto,
planejamento familiar, por exemplo) passam a focalizar a face masculina, ampliando ainda
mais a entrada dos homens como objeto de investigaes. De outro lado, amplia-se tambm o
espectro da discusso, conduzindo-se as questes, antes mais restritas temtica da reproduo
(sade reprodutiva), para a sade dos homens e mulheres em termos mais gerais.
, pois, a trilha dessas novas questes que pretendemos seguir e, tendo em vista a novidade que os homens representam na rea de estudos e interveno que articula a perspectiva de
gnero em questes de sade, optamos por abordar, inicialmente, a constituio do campo de
estudos de sade dos homens. Em seguida utilizaremos o recorte da sade reprodutiva e
discutiremos alguns aspectos de destaque relacionados sade dos homens e das mulheres.
Prosseguindo, debateremos sobre a problemtica da violncia, tanto a que diz respeito s rela687
CRTICAS E ATUANTES
es entre os homens na esfera pblica quanto aquela presente nas relaes de afetividadeconjugalidade entre homens e mulheres, e sobre o modo como ambas as formas exercem
impacto sobre a sade dos sujeitos envolvidos.
Na escolha desse trajeto de reflexo, defendemos o argumento de que a incluso da temtica violncia no apenas mais uma esfera de abordagem. Sua importncia reside no fato de
se tratar de uma dimenso da vida cotidiana simblica e materialmente substantiva para a
(re)produo da masculinidade e desta em sua relao com a sade, seja na esfera pblica ou
privada da vida das relaes. Da temtica violncia, por sua vez, nos valemos principalmente
do recorte violncia domstica, que valoriza o espao da vida privada e das relaes afetivosexuais na discusso acerca das relaes de gnero, em complemento aos estudos j mais desenvolvidos sobre a violncia e homens no espao pblico.
S ADE DOS H OMENS : A E MERGNCIA

DA P ERSPECTIVA DE G NERO
DE UMA
REA I NTERDISCIPLINAR
P ARTIR
Nos ltimos anos, diferentes questes em torno das masculinidades irrompem com fora
em diferentes reas e campos disciplinares. Na ltima dcada, a produo ganha visibilidade a
partir de: 1) encontros e fruns estimulados e apoiados por agncias de cooperao internacional do sistema ONU (FNUAP e OMS); 2) seminrios apoiados por agncias privadas no mbito
de cooperaes tcnicas independentes, como a Fundao Ford e a Fundao McArthur (Arilha, 2001); 3) projetos voltados para pesquisa na academia, especialmente vinculados aos grupos de gnero e mulher; 4) pesquisas e intervenes com populao masculina realizadas por
ONGs que j trabalhavam com mulheres e passam a incorporar os homens, bem como novas
ONGs com trabalho direcionado para parcelas da populao masculina.
Na anlise das repercusses desse campo emergente em questes de sade e em particular
de sade reprodutiva e, especificamente, no mbito da violncia e suas repercusses para a
sade, importante situar o desenvolvimento dos estudos e intervenes sobre homens e sade
da perspectiva de gnero.
Desde os anos 80, universidades anglo-americanas formam uma subrea de reflexo interdisciplinar que se dedica exclusivamente ao estudo do gnero masculino,1 maneira dos grupos universitrios de vinculao feminista que se identificavam nos anos 70 como womens
studies. Grande parte das investigaes produzidas nessa rea, embora desenvolvam reflexes
especficas ao masculino, compreendem-se como tributrias no campo terico e metodolgico
da perspectiva de gnero inaugurada pelas feministas, que se constitui fortemente como comparativa, histrica e construtivista. Em outras palavras, e maneira de Kimmel (1992:129), os
pesquisadores passam a reconhecer que, embora durante sculos quase todos os livros publi-
688
Para uma reviso da produo da rea dos mens studies, ver Connell (1995) e Oliveira (1998).
cados [fossem] sobre homens, existe uma enorme diferena entre ter os homens como foco
por negligenciar a participao das mulheres na vida social e o fato recente de tratar os homens
(e as masculinidades) como objeto de estudo segundo o referencial de gnero. 2 Com isso, ao
contrrio de uma primeira fase dos estudos de gnero em que os homens foram deixados de
lado ou tomados como mero contraponto, as pesquisas sobre masculinidade iniciam-se num
caminho j aberto e mais estruturado, especialmente com a afirmao terica da categoria
analtica gnero (Arilha, Ridenti & Medrado, 1998; Leal & Boff, 1996; Kimmel, 1992; Connell,
1995, Cheng, 1999).
Como j amplamente discutido, a histria da origem da categoria gnero est ligada aos
posicionamentos crticos da explicao do lugar da mulher na sociedade. Assim, ela surge de
forma incrustada no interior do pensamento feminista, que a props como categoria analtica
superadora de outras matrizes explicativas.
Embora se reconhea, conforme Scott (1990), que a marca do socialmente construdo, o
carter relacional e a dimenso de poder constituam os fundamentos desta categoria, certo
que na trajetria dos estudos de gnero os aspectos relacional e de poder funcionaram, por um
bom tempo, mais como um projeto a ser alcanado do que como uma real modificao na forma
de conduzir pesquisas. O reconhecimento de tais dificuldades, inicialmente nos estudos sobre o
objeto mulher e, posteriormente, nos estudos com foco no homem , suscitou a tentativa de
super-las por meio da compreenso de que gnero funciona como ordenamento da prtica
social. Gnero, pois, passa a ser considerado como uma estrutura internamente complexa em
que se sobrepem vrias lgicas diferentes, no se resumindo mera formulao cultural de
um dado natural (de uma diferena anatmica, em ltima instncia). Procedendo-se dessa
forma, ter-se-ia uma reduo ou sobreposio entre masculinidade e feminilidade a homens e
mulheres; e com isso seria impossvel falar em vrias masculinidades e feminilidades, assim
como na possibilidade de transformao das relaes assimtricas em seus domnios.
Segundo Saffioti & Almeida (1995), gnero, assim como classe social e raa/etnia, condiciona a percepo do mundo circundante e o pensamento. Funciona, pois, como um crivo
atravs do qual o mundo apreendido pelo sujeito. Gnero, classe e etnia/raa so, antes,
claro, condies de se estar no mundo social, e a prpria subjetividade, tal como o pensamento
e a ao, as representaes e a conduta, se forja e se exterioriza nesse duplo constituinte (objetivo-subjetivo) do ser no mundo (Sartre, 1987). No se trata de reduzir tudo a gnero, mas
reconhecer que gnero, juntamente com classe, raa/etnia, so fundantes das relaes entre
homens, homens e mulheres e mulheres entre si.
Em reviso do enfoque no masculino nas cincias sociais no Brasil, Leal e Boff (1996) mostram como os homens como
sujeitos de conhecimento por longo tempo pouco se preocuparam com as influncias da construo social dos sexos nos
processos sociais que estudavam (famlia, trabalho, cultura popular, classe operria). Estavam, pois, cindidas as instncias
sujeito e objeto de investigao para os homens, enquanto as mulheres teciam uma cumplicidade densa entre tais
instncias, a ponto de serem por muitos acusadas de no fazerem cincia, mas poltica emancipatria.
689
CRTICAS E ATUANTES
A incorporao da perspectiva relacional e de poder que baliza a categoria gnero foi, nos
estudos de homens, ainda mais tardia do que nos estudos de mulheres. A crtica de Cheng
(1999) a de que, durante muito tempo, os homens foram estudados com base numa perspectiva essencialista, como se a biologia predeterminasse seu comportamento, como se fossem
todos iguais. Tal perspectiva paulatinamente superada medida que os estudiosos consideram importante distinguir e inter-relacionar constantemente a masculinidade como um princpio simblico e as vrias masculinidades (as vrias identidades dos homens). Assim, passa-se
a constatar e assumir o compromisso de analisar a complexa relao entre homens concretos e
masculinidade. E isso implica adotar uma perspectiva analtica com foco nas relaes sociais.
No que toca ao assunto privilegiado neste texto violncia , percebe-se que tal abordagem
suscita inovao nos estudos na medida em que se busca superar a reificao do feminino como
objeto de estudo e interveno nas temticas violncia domstica e sade, na polarizao de
homens e mulheres nos papis de vilo e vtima, respectivamente, e na compreenso de que os
impactos de relaes violentas so prejudiciais sade tanto das mulheres quanto dos homens.
Embora os estudos de masculinidades sejam tributrios da perspectiva feminista, eles passam
a realizar, especialmente nos anos 90, desenvolvimentos tericos prprios consistentes. Um de seus
maiores expoentes Connell (1995, 1997), que desenvolveu um referencial para o estudo das
masculinidades a partir de uma diviso entre o padro de masculinidade hegemnico e as masculinidades marginalizadas. Para esse autor, a masculinidade hegemnica seria uma forma culturalmente idealizada de carter masculino. E, sendo o gnero um construto relacional, a hegemonia
masculina formada em relao s feminilidades subordinadas e masculinidades marginalizadas.
Segundo Cheng (1999), que utiliza o referencial de Connell em seus trabalhos, preciso
levar em conta que h variaes no padro da masculinidade hegemnica na histria. Entendemos, portanto, que as masculinidades e feminilidades so extremamente diversas, no homogneas, no imutveis, fixas ou indiferenciveis. As diferentes verses coexistem em perodos histricos e nas culturas/sociedades, bem como na marginalizao de diferentes parcelas de homens.
Como conseqncia dessa diversidade e desse processo dinmico, ocorrem conflitos e disputas
intra ou inter-grupos. Com isso, no estudo das masculinidades, fundamental ter dois tipos de
cuidado. Um primeiro, em que devemos evitar reduzir as anlises apenas a traos ou caractersticas diretamente associveis ao hegemnico ou ao seu polar, marginalizado, pois na vida cotidiana devemos levar em conta a posio concreta e particular dos sujeitos em cada grupo de
referncia. Nesse concreto particular os matizes so extremamente relevantes, mais do que, por
vezes, a identificao mais genrica e simplista de hegemnico versus marginal. O segundo cuidado que queremos assinalar diz respeito a evitar que percamos, quase em direo oposta do
argumento anterior, a aproximao do concreto particular como realidade-sntese desses mesmos
polares nas singularidades dos sujeitos, vale dizer, a norma re-feita, re-produzida.3
3
690
Cabe salientar a perspectiva que queremos adotar da sntese norma-indivduo e da sntese estrutura-ao, quando nos
aproximamos de situaes individuais ou no mximo de pequenos grupos como objeto de estudo, para trabalh-los como
situaes em si mesmas tensas entre as polarizaes ideais norma (estrutura), de um lado, e indivduo (ao), de outro.
Com base nas discusses levantadas em torno da perspectiva de gnero que norteia os
estudos das masculinidades, passamos sua incorporao na produo acadmica sobre sade
dos homens, especialmente quanto sade reprodutiva e violncia.
A S ADE
DOS
H OMENS
COMO
REA P RIVILEGIADA
DA
A BORDAGEM
DE
G NERO
Embora atualmente no parea novidade defender a idia de que processos sociais relacionados ao gnero produzem diferenas no padro de morbimortalidade de homens e mulheres, bem como nos comportamentos de proteo sade, o desenvolvimento dessa linha de
argumentao foi paulatinamente conformado ao longo das trs ltimas dcadas nos campos
das cincias sociais e sade (Potvin & Frohlich, 1998; Bird & Rieker, 1999; Sabo, 2000; Laurenti,
1998; Couternay, 2000; Hong, 2000; Korin, 2001; Cheng, 1999).
Em recente reviso da literatura, Sabo (2000) discute o desenvolvimento dos estudos sobre
homens e sade nos EUA. O autor considera, tal como Couternay (2000), como marco inicial
desses estudos nos EUA as anlises crticas da dcada de 70 ao modelo biomdico, as quais
buscavam discutir os padres de morbimortalidade levando em conta as influncias da cultura, as prticas sociais, o ambiente, as emoes etc.; assim como os estudos feministas que denunciavam a influncia dos esteretipos de gnero nos diagnsticos e tratamento das mulheres.4 O pensamento produzido sobre a sade dos homens nos anos 70 teria sido, ento, apenas
exploratrio, tangenciado pela teoria e poltica feministas, e conceitualmente organizava-se em
torno da premissa de que a conformidade dos homens na masculinidade tradicional produzia
dficit de sade.
Nos anos 80, segundo Courtenay (2000), tal perspectiva analtica avana de forma mais
consistente, observando-se, inclusive, uma mudana de terminologia: de estudos dos homens
para estudos de masculinidades. Entretanto, destacam-se ainda nesse perodo as teorias de
papis sexuais que buscavam respostas para os riscos de sade associados masculinidade
tradicional, mas que, devido fixidade desta categoria, dificultavam a compreenso das mltiplas masculinidades. Ao final da dcada, o enfoque de gnero, a partir da referncia da noo
como um constructo social, passa a se sobrepor ao de papis sexuais, e assiste-se sua expanso
em domnios como a epidemiologia e a sociologia mdica nos EUA.
O estabelecimento da perspectiva de gnero de enfoque feminista com seu peso nas
noes de poder, desigualdade e iniqidade no campo dos estudos sobre homens e sade dse nos anos 90. Com isso, deixa-se de lado a perspectiva de papis sexuais de cunho mais
individual , e a referncia passa a ser o carter socio-histrico e relacional. O foco volta-se
para as relaes de poder dos homens entre si e entre homens e mulheres. Inicia-se a expanso
e articulao de gnero com outras categorias, tais como raa/cor, etnia, orientao sexual,
4
Nesse perodo inicial das pesquisas feministas, os homens estavam fora das redes de grupos de pesquisa/interveno sobre
sade das mulheres.
691
CRTICAS E ATUANTES
classe, gerao, religio etc., a fim de se entender os processos de sade e doena dos diferentes
segmentos de homens.
Destaque-se que, nos ltimos anos, os referenciais conceituais de R. Connell (1995) e M.
Kimmel (1992, 1997) vm fundamentando anlises de pesquisadores, como Sabo (2000), Korin
(2001) e Couternay (2000), para os quais a noo dos anos 70, dficit em sade, que tem por
base o no cuidado do seu corpo e da sua sade, agregada nova noo de que o exerccio da
masculinidade gera situaes de risco para a sade dos homens.
importante destacar, ainda, e lembrando novamente o paralelo com os estudos de classe
social na crtica medicalizao, que medida que a perspectiva de gnero vai sendo incorporada na anlise dos determinantes da sade, o modelo biomdico passa a ser questionado
tambm no que diz respeito ao antigo padro de estudar um sexo qualquer (geralmente o
masculino) e, com base nessa populao, prover um quadro dos riscos de adoecimento, especialmente em ensaios clnicos, para doenas consideradas como non sex especific.5 Entretanto,
ressaltam Bird & Rieker (1999), a simples tentativa de incorporao do sexo feminino nas
pesquisas, quando no acompanhadas de uma abordagem terica de gnero, pode favorecer o
aumento da dicotomia entre mulheres e homens e se tornar uma varivel irritante para pesquisadores que no se preocupam em dar conta da complexidade que envolve as semelhanas
e diferenas entre homens e mulheres e seus padres de sade-adoecimento.
Seguindo a tendncia dos estudos produzidos na Europa e nos Estados Unidos, os estudos
latino-americanos e brasileiros sobre homens e sade com base na perspectiva de gnero comeam a surgir no final dos anos 80. Assim, at h aproximadamente dez anos, poucos pesquisadores no campo da sade coletiva utilizavam o enfoque de gnero como um dos condicionantes da sade. Como exemplo dessa nova tendncia, o estudo sobre o perfil epidemiolgico da
sade masculina na regio das Amricas de R. Laurenti (1998) destaca que existe um diferencial entre os sexos, especialmente quanto a uma maior mortalidade masculina em todas as
idades, alm da sobremortalidade neste sexo para a quase totalidade das causas. O autor ainda
mostra que, embora os indicadores que usam dados de mortalidade indiquem desvantagem
dos homens, aqueles referentes morbidade medidos pelas demandas dos servios e inquritos populacionais evidenciam, de modo geral, uma maior freqncia de adoecimentos para
o sexo feminino.
692
Lembramos aqui as j clssicas crticas medicalizao do social fundadas em autores como Foucault, Canguilhem e
Boltanski quanto dessocializao do corpo na universalidade biolgica do normal e do patolgico, e quanto ao uso dos
corpos dos pobres nas pesquisas para apoiar no s formas de diagnstico e tratamento universalizadas, mas tambm o
consumo, ao revs, de benefcios alcanados principalmente pelos grupos sociais com mais poder e privilgios. Veja-se no
campo da sade coletiva as contribuies de M. Ceclia F. Donnangelo, Madel T. Luz e Jurandir F. Costa.
A I MPORTNCIA DA N OO
M OR BIMOR TALIDADE
DE
G NERO
NOS
E STUDOS S OBRE
No que toca aos padres de morbidade e suas diferenciaes para homens e mulheres,
amplamente reconhecido que as mulheres apresentam mais altas taxas de adoecimento registrado. A incorporao de referenciais socioantropolgicos com base nas diferenas socialmente
construdas para os gneros possibilitou a considerao de alguns fatores que explicariam tais
diferenas: 1) as iniqidades sociais entre homens e mulheres; 2) as maiores dificuldades econmicas vividas pelas mulheres, sobretudo na velhice; 3) a maior suscetibilidade dos homens
ao estresse no ambiente do trabalho e das mulheres no ambiente domstico-familiar. Alm
disso, importante considerar, como Bird e Rieker (1999), que as mais altas taxas de morbidade entre mulheres refletem os padres gerais de socializao quanto a percepes e respostas
aumentadas para processos de adoecimento.
Bird e Rieker (1999) destacam que, com o advento da perspectiva de gnero, a maioria das
doenas passam a ser consideradas como uma resposta a uma combinao de causas biolgicas e
socioculturais que podem promover a ampliao (h uma base biolgica que pode ser exacerbada pelo contexto sociocultural) ou a supresso (que envolve diferenas biolgicas que so reduzidas pelo padro de comportamento de homens e mulheres) do evento morbidade em questo.
Como exemplo do primeiro, George (1997) demonstra que as diferenas de padres hormonais
para homens e mulheres esto associadas a comportamentos agressivos para homens e a depresso para mulheres. Assim, tais predisposies seriam aumentadas (mas no criadas) pela socializao de gnero. Como exemplo de supresso, h os problemas cardiovasculares. Embora se
afirme que as mulheres tm maior resistncia, pesquisas recentes sugerem que o aumento do
estresse da vida cotidiana das mulheres tem minimizado as diferenas inatas potenciais.
Outros fatores conformadores da identidade dos sujeitos, como classe, raa/etnia, gerao, influenciam a sade e a longevidade mas no explicam as diferenas de gnero quanto a
estes dois aspectos. Assim, devemos considerar que o modo de se comportar e conduzir a
vida um dos mais importantes fatores que influenciam a sade e, se concebemos gnero
(Butler, 2003) e demais categorias como classe, raa/etnia, gerao como a forma de viver o
corpo no mundo, compreendemos a importncia crucial de tais categorias na anlise dos
processos de sade-doena e morte.
Ao analisar as construes sociais da masculinidade e suas conseqncias para a sade,
Couternay (2000) mostra que aspectos como poder e iniqidade social so necessrios para se
entender o contexto dos comportamentos no saudveis dos homens. Assim, as atitudes dos
homens associadas masculinidade hegemnica podem ser compreendidas como, por exemplo, a supresso de suas necessidades de sade e a recusa em admitir ou reconhecer sua dor/
sofrimento, afirmar seu forte controle fsico e emocional e, de outro lado, o constante interesse
em sexo, o comportamento agressivo, entre outros. Para o autor, o padro de masculinidade
hegemnica definido em oposio a comportamentos e crenas positivas em sade, j que o
693
CRTICAS E ATUANTES
cuidado em sade est associado ao feminino. Desconsiderando suas necessidades de cuidado

em sade, os homens esto construindo gnero (Couternay, 2000:1389). Seguindo o referencial de Connell (1995) de masculinidade hegemnica, Couternay (2000) considera que os fatores de risco para a sade so diferentes dependendo da forma como os homens se relacionam
com a masculinidade hegemnica: hegemnica, subordinada, marginalizada, de resistncia
etc. Em sua tentativa de articular masculinidades e cuidado com a sade com base numa teoria
de gnero, o autor destaca que a hipermasculinidade que seria um modo de compensar a
insegurana quanto identidade de gnero traz conseqncias danosas sade na medida
em que a exacerbao dos comportamentos de risco pelo homem guarda ligao com o modo
como ele se sente mais prximo ou distante do referente hegemnico de masculinidade,
que, como j salientamos, impossvel de ser atingido por completo.
S ADE , R EPRODUO , V IOLNCIA

H OMENS E S EXUALIDADE ?
G NERO : M ULHERES
R EPRODUO
O campo da reproduo humana, de carter eminentemente interdisciplinar por abranger disciplinas como antropologia, histria, medicina, sade coletiva, ganhou amplo destaque,
a partir dos anos 80, com a noo de sade reprodutiva, que favorece ainda mais a interdisciplinaridade das investigaes.
A noo de sade reprodutiva apresenta desdobramentos desde meados dos anos 80. Como
bem sublinha Galvo (1999), a incluso de aspectos sociais da vida das mulheres para alm das
funes reprodutivas verificada apenas na metade dos anos 90, especialmente na Conferncia
Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD) do Cairo de 1994 e na Conferncia
da Mulher em Beijing de 1995.
Enquanto o foco inicial da noo de sade reprodutiva e dos estudos produzidos na rea
voltava-se para o reconhecimento e a proteo dos direitos reprodutivos das mulheres, a partir
de meados dos anos 90 alguns pesquisadores e militantes do campo comeam a reconhecer a
necessidade da incluso dos homens, especialmente no tocante a comportamentos e valores
que intervm nos processos relacionais de sade reprodutiva e sexualidade.
Segundo Arilha (2001), o reconhecimento e a valorizao da necessidade de enfocar os
homens na rea da sade reprodutiva deveram-se, em grande parte, urgncia imposta pela
pandemia de HIV-Aids, crescente visibilidade da violncia contra mulheres baseadas nas
desigualdades de gnero e constatao do desequilbrio de gnero nas decises e cuidados no
campo da sade sexual e reprodutiva.
694
Entretanto, tal incluso no significa existncia de consenso: enquanto alguns vem a

incluso dos homens no documento da CIPD-Cairo como nfase no reforo de sua responsabilidade e como estratgia para a consecuo de sade e de direitos para as mulheres, outros
consideram tal incluso como reconhecimento dos homens como sujeitos de direitos e com
necessidades e demandas especficas neste campo. Em suma, a discusso sobre a presena dos
homens assenta-se na centralidade que o documento confere s mulheres, gerando uma percepo do homem como irresponsvel e/ou no confivel versus responsvel e/ou confivel.
A essas questes, devemos acrescentar o questionamento bem colocado por Leal e Boff (1996):
ser que a sexualidade est para o homem assim como a reproduo est para a mulher? Em
outras palavras, a temtica da reproduo estruturou-se com a ausncia do masculino e os
estudos com recorte nos homens privilegiaram inicialmente a sexualidade. Assim, no campo
especfico da sade reprodutiva por muito tempo os homens foram pensados de uma maneira
instrumental. S recentemente investigaes passam a incorporar a discusso sobre as necessidades masculinas com um olhar sobre os homens para alm do papel de apoiar ou dificultar o
comportamento e as decises reprodutivas das mulheres (Figueroa-Perea, 1998; Vila, 1997).
tambm importante destacar dois aspectos que o estudo sobre homens na sade quase
que impe como temtica de gnero: a violncia de gnero e a sexualidade.
Comeando pelo segundo deles, devemos ressaltar a importncia do surgimento e disseminao da epidemia de HIV-Aids na entrada dos homens na cena desses estudos. Isso porque no incio
da epidemia houve uma forte associao entre HIV-Aids e o sexo masculino, especialmente os
homossexuais. A partir da mudana do perfil epidemiolgico da Aids, com o aumento da transmisso por via heterossexual e as crescentes taxas de infeco entre mulheres, os estudos passam a
incorporar a perspectiva de gnero para entender o aspecto relacional da conjugalidade-afetividade
e sua conexo com o HIV-Aids. Tem-se, assim, reforada, nos estudos, a dimenso de poder nas
relaes entre homens e mulheres que, por exemplo, dificulta a negociao feminina pelo uso do
preservativo (Barbosa, 1999), bem como a dimenso dos referenciais identitrios de masculinidade
que promovem o aumento da vulnerabilidade dos homens a prticas sexuais de risco, devido ao
nmero de parceiras, identificao de uma pseudo autoproteo e idia de masculinidade
associada virilidade, entre outras (Olavarra, 1999; Villela, 1998; Kalckmann, 1998). Como decorrncia, v-se que entre os estudos sobre sexualidade e sade reprodutiva masculina que focalizam o
referente heterossexual, privilegiada a dimenso da sexualidade compulsiva, que se expressa pela
necessidade de ter muitas parceiras e prticas sexuais, pelo reforo da objetivao sexual da mulher
e da referncia ao ato sexual como conquista do outro e afirmao da identidade. Como exemplo, os
estudos de Ford, Vieira e Villela (2003), Villela (1998) e Kalckmann (1998) investigam esse aspecto,
avanando quanto ao envolvimento masculino na sade reprodutiva e nas prticas de sexo seguro,
por estudarem quer as relaes conjugais, quer os relacionamentos espordicos.
Esse aspecto importante na medida em que o enfoque extrapola a questo da participao masculina nas decises reprodutivas das mulheres e centra-se no comportamento reprodutivo masculino como parte do relacionamento com as mulheres, ou seja, refora-se o carter
relacional. E, sobretudo, pela nfase na compreenso da esfera domstica como locus importante em que as representaes e decises sobre a vida reprodutiva dos homens e mulheres adquirem sentido e significado.
695
CRTICAS E ATUANTES
Seguindo essa linha de argumentao e a ttulo de ilustrao, apresentamos a seguir os

primeiros resultados da pesquisa que desenvolvemos sobre homens, violncia e sade. 6 Vamos
tomar os aspectos de: 1) conjugalidade e padro de uso de mtodo contraceptivo e de preservativo para se proteger de DST; 2) experincia de relaes sexuais extraconjugais, uso do preservativo e presena de sinais de DST. Quanto ao padro de uso de mtodo contraceptivo segundo
a situao afetivo-sexual dos entrevistados, dos 64,1% dos homens que coabitam com a companheira, a parcela mais expressiva faz uso de mtodo hormonal (22,8%), seguida daqueles que
usam mtodos de barreira (18,4%) e, finalmente, daqueles cujas mulheres so laqueadas (16,1%).
Entre os que tm parceira sexual, mas no vivem junto (16,8%), os mtodos de barreira (sobrerepresentado pelo condom) foram os mais mencionados (40,3%), bem acima do hormonal (31,3%).
Tal resultado j era esperado. No entanto, nos cruzamentos entre conjugalidade e sintomas autoreferidos de DST observamos resultados interessantes e preocupantes a um s tempo: entre os
17,2% que relataram algum sintoma de DST, 68,7% viviam com companheira, 17,9% no tinham
parceira poca da entrevista e 13,4% tinham parceira afetivo-sexual mas sem coabitar. Os sintomas de DST concentram-se naqueles com relaes conjugais afirmadas e cujas parceiras usam
mtodos hormonais (23,9%), estando a presena destes sinais entre os que usam mtodos de
barreira (14,9%) apenas acima dos que relatam que no usam nenhum mtodo com a parceira
para evitar gravidez (13,4%).7 Esse achado pode ser explicado pelo fato de que, entre os homens com sintomas de DST, 25,4% afirmaram que j se recusaram a usar camisinha quando
solicitado pela companheira, contra 13% dos que no relataram sintomas de DST.
Considerando a existncia de relaes sexuais fora da relao conjugal estvel entre os
pesquisados, vemos que a recusa ao uso do preservativo com a companheira foi mais acentuada
(23,2%) do que entre aqueles que afirmaram que no ltimo ano no tiveram relaes sexuais
com outra(s) mulhere(s) que no a companheira (14,4%). Disso decorre que os sintomas autoreferidos de DST apresentam percentuais mais elevados entre os que mantiveram relaes com
outra(s) mulhere(s) que no a companheira (26,8%), contra 14,8% entre os que no tiveram
relaes com outra(s) mulhere(s) no ltimo ano (Schraiber & Couto, 2004).
Esses dados, embora preliminares, revelam a necessidade de pensar sobre o quanto a
cultura da valorizao do sexo como imperativo masculino pode explicar os comportamentos
verificados nos homens entrevistados. A impossibilidade de dominar seus impulsos sexuais,
sentindo-se eles, portanto, obrigados a no perder oportunidades, mesmo quando com parceiras afetivo-sexuais fixas, pode ser uma dessas referncias. Outra referncia a da necessidade
de conquista. Esta, assim como a ereo, a penetrao e as proezas sexuais, parece tornar-se
smbolo de auto-afirmao e virilidade. A masculinidade exige comportamentos em que se
deve correr riscos, com conseqente menor preocupao com o cuidado de si e de suas parcei-
696
Pesquisa Homens, violncia e sade: uma contribuio para o campo de pesquisa e interveno em gnero, violncia
domstica e sade, apoiada pela Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp - Proc. n. 02/0413-9) e
CNPq (Proc. n. 306987/2003-1).
Essas associaes, bem como as demais inseridas no texto, foram estatisticamente significativas (p< 0,05).
ras. Tal crculo de comportamento, como demonstra Figueroa-Perea (1998), est associado
busca de auto-afirmao e gera, em muitos casos, uma certa negligncia quanto ao risco de
contrair DST, bem como uma indiferena quanto a atitudes preventivas para si e protetoras em
relao s parceiras. Cabe, ento, enfatizar a importncia de abordar a questo do planejamento familiar, da vivncia das relaes afetivo-sexuais e das DST como aspectos da sade reprodutiva e da sade em geral, sob o prisma da sexualidade.
No que diz respeito, agora, questo da violncia de gnero, observa-se, entre os temas
abordados em recentes coletneas sobre sexualidade e sade reprodutiva (Galvo & Daz, 1999;
Giffin & Costa, 1999 Arilha, Ridenti & Medrado, 1998), que tal violncia, especialmente a de
carter fsico e sexual, emerge como questo importante devido aos padres gerais de sexualidade nas sociedades e conseqente vulnerabilidade das mulheres a tais violncias, repercutindo-se em DST e HIV, gravidez indesejada, aborto, sexo sem proteo, perda fetal e/ou baixo
peso ao nascer.
Muitos so os nomes dados violncia que as mulheres sofrem no mbito da casa ou do
privado: violncia familiar ou intrafamiliar, violncia domstica, violncia nas relaes amorosas e conjugais, violncia contra a mulher, violncia de gnero. As denominaes utilizadas
guardam referncias no apenas com o lugar de origem Brasil, Estados Unidos, Europa ,
mas com os enfoques terico-analticos e polticos arrolados para a compreenso e ao diante
da problemtica.
A despeito das diferenciaes conceituais, os investigadores da rea reforam sua localizao preferencial no domnio do domstico, freqentemente superposto ao espao da casa,
socialmente associado a famlia, segurana, lealdade, companheirismo, solidariedade. O espao domstico, campo das relaes afetivo-conjugais entre os gneros, est potencialmente carregado de tenses e conflitos. Sua dinmica reflete as transformaes histricas e sociais que
imprimem a necessidade cotidiana de rearranjos e negociao nas relaes de poder, hierarquia e reciprocidade entre os sujeitos. Diante de tal configurao, a questo que se coloca :
como se consubstancia o sentido que relaciona a representao social masculina com a violncia e que razes ou motivos podem ser acionados na busca de se entender o envolvimento de
homens e mulheres que partilham vida afetiva em situaes de violncia?
A extensa literatura nacional e internacional sobre o tema revela que as relaes de afetividade/conjugalidade perpassadas pela violncia entre os gneros so extremamente tensas e
respondem a atitudes e concepes mais gerais de masculinidade e feminilidade (Schraiber &
dOliveira; 1999; Saffioti & Almeida, 1995; Gregori, 1993; Giffin, 1994; Heise, 1999; Suarez,
Machado & Bandeira, 1999). Para Suarez, Machado e Bandeira (1999), os impactos das expresses da violncia nessas relaes, assim como suas conseqncias para a sade, refletem uma
articulao real e simblica entre a diviso e naturalizao dos lugares/papis masculinos e
femininos nos espaos fsicos e socioculturais.
697
As relaes violentas tendem a descrever uma escalada que vai desde agresses verbais,
passando para as fsicas e/ou sexuais, podendo atingir a ameaa de morte ou o homicdio.
Mas essa dinmica no se mostra fixa ou linear, e pode tambm no contemplar uma seqncia preestabelecida. Embora tenham como componentes externos situaes como desemprego, lcool, droga, traio, que significam quebras no padro de reciprocidade idealmente
estabelecido entre os gneros, estas quebras apenas do forma a processos de agresses e
violncia que consubstanciam a busca de atualizao de atributos e significados associados ao
masculino e o feminino.
Compreendemos que investigaes acerca das expresses da violncia presente nas relaes afetivo-conjugais requerem a utilizao do referencial de gnero, pois, como mostram
Schraiber e dOliveira (1999), a ocorrncia de violncias nessas relaes, apesar de apresentar
expresses variadas e particulares, tem como fundamento a diferena de estatuto da condio
feminina assentada nas desigualdades de poder entre homens e mulheres na sociedade. Ao
considerar o carter fluido e dinmico das relaes, possvel chegar a uma compreenso
ampliada e relacional da violncia psicolgica, fsica e/ou sexual no mbito da afetividade/
conjugalidade, bem como desenvolver aes de planejamento e interveno apropriadas ao
problema e seus impactos na sade dos sujeitos envolvidos.
A reviso da literatura sobre o tema na perspectiva das polticas pblicas no campo policial/jurdico (Brando, 1998; Guerra, 1997; Barsted, 1994; Rocha, 1997), ou na perspectiva da
sade (Heise, 1999, Giffin, 1994; Schraiber & dOliveira, 1999; McCauley et al., 1995) e, ainda,
naquela dos direitos humanos (Rico, 1996) demonstrou que os homens, embora estivessem
presentes como personagem recorrente nas anlises, eram tomados como representantes da
cultura sexista e autoritria de base patriarcal. Como resultado disso, criou-se um esteretipo
do homem como aquele que est sempre impondo dominao sobre as mulheres e destas como
vtimas passivas ou cmplices nessas relaes. Mas, como bem destacou Kaufman (1997), em
tal problemtica a generalizao e simplificao em termos de vtimas e culpados simplesmente
no leva a nada.
S recentemente os homens, como sujeitos implicados nas relaes violentas, passam a
merecer consideraes no apenas como agressores. certo que a incipiente incorporao dos
homens nos estudos e propostas de aes pela no-violncia entre os gneros ganha significado
quando se analisa o contexto histrico-poltico dos anos 70 e 80, em que se assiste emergncia
da temtica no pas. Nesse momento, dada a necessidade de descrever, discutir e denunciar a
violncia contra a mulher, assim como buscar aes polticas para o enfrentamento efetivo da
questo, foram as mulheres estrategicamente o alvo das pesquisas e propostas de interveno,
tanto no campo da sade quanto no campo jurdico e policial.
O plo masculino da violncia domstica contra as mulheres passa a ganhar destaque
quando as experincias de aes polticas revelam que o trabalho com as mulheres vtimas
necessita da incluso dos homens nas propostas de interveno que visam a barrar o ciclo de
violncia entre os gneros (Greig, 2001; Muszkat, 1998). Assiste-se, assim, ampliao da compreenso sobre as estruturas de poder, opresso e dominao entre os gneros, sem que se
reforce o carter de essencializao dos sujeitos nos papis de vtima e vilo. Essa tentativa de
entender de forma relacional e ampliada os referenciais de masculinidade e feminilidade nas
situaes de violncia entre homens e mulheres tambm um importante passo no desenvolvimento das recm-inauguradas linhas de pesquisas no pas sobre masculinidades e violncia
(Nolasco, 2001) e masculinidades e sade (Giffin & Cavalcanti, 1999). Do mesmo modo, torna
possvel um dilogo com a recente produo terica internacional na temtica (Connell, 2001;
Greig, 2001), na medida em que os diferentes padres de masculinidades, a diversidade dos
contextos sociais em que homens e mulheres se relacionam e os significados socioculturais com
que a violncia domstica de carter conjugal se expressa tornam-se alvo de trocas de informaes e ampliao de conhecimento.
Entendemos que tenses perpassam todos os relacionamentos afetivo-sexuais e que os
motivos que do margem a essas tenses tm origem interna e externa a tais relacionamentos.
Ilustrando com nosso citado estudo, investigamos com que freqncia ocorrem brigas e discusses nos relacionamentos entre os usurios do servio e suas companheiras. interessante
observar que 62,4% responderam que nunca (19,1%) ou raramente (43,3%) brigam, enquanto
apenas 6,5% disseram que as brigas/discusses so freqentes. Quanto questo quem, na
maioria das vezes, inicia as brigas/discusses?, apenas 17,4% responderam ser os responsveis, sendo que praticamente o dobro atribuiu a culpa s mulheres (33,5%) e a maioria assumiu que as brigas/discusses partem dos dois (49%). O principal motivo apontado foi o cime,
sendo que o cime da mulher em relao ao parceiro (20,3%) bem superior ao cime dele em
relao a ela (13,2%).
Passando ao aspecto da violncia perpetrada pelos homens contra suas mulheres/parceiras, os resultados demonstram a magnitude do problema, mesmo considerando-se que o foco
da investigao so os prprios homens. Quando agrupamos todas as formas de violncia
(psicolgica, fsica e/ou sexual), temos que 1 em cada 2 homens agrediu de algum modo a
companheira atual ou qualquer companheira anterior (49,1%). Tomando a forma fsica, 29,8%
dos homens afirmaram que praticaram pelo menos um desses atos contra a companheira atual
ou anterior: dar um tapa, jogar algo que poderia machuc-la, empurrar ou dar um tranco/
chacoalhao, chutar, arrastar, surrar, estrangular, queimar de propsito, ameaar usar ou
realmente usar arma de fogo. Quanto violncia sexual, 3,1% dos homens relataram que
obrigaram suas parceiras ao ato sexual.8
A anlise de alguns estudos que contemplam a face masculina dos episdios de violncia
contra a mulher revela que a maioria refora interpretaes sobre um ethos masculino que
associa violncia prpria construo da masculinidade. Para alguns, o peso maior da associ8
A literatura mostra como difcil a boa pergunta sobre violncia fsica, psicolgica ou sexual, a qual evita sub-registro. No
cabem aqui maiores discusses sobre esse aspecto, mas nosso instrumento tomou por base as principais recomendaes e
os questionrios j validados em pesquisas nacionais e internacionais (Schraiber & Couto, 2004).
699
ao est colocado no processo de socializao em que o machismo prevalece (Muszkat, 1998;

Greig, 2001). Para outros, a violncia de gnero teria como fundamento o princpio simblico
de honra que rege as expectativas e as atuaes dos homens na casa e na rua (Suarez, Machado & Bandeira, 1999), bem como as crenas internalizadas na autoridade dos homens e a
conexo entre a noo de virilidade e violncia (Nolasco, 2001; Fuller, 1998). 9
J em termos da prtica concreta das relaes, a nfase tem sido posta em dois conjuntos
de fatores: 1) os poderes e privilgios sociais dos homens nas sociedades e a conseqente permissividade social para a violncia dos homens contra as mulheres e 2) as experincias contraditrias de poder vividas pelos homens, especialmente na infncia, que se transforma, na vida
adulta, em terreno frtil para a utilizao do recurso violncia na esfera privada. Segundo
Kaufman (1997), na vivncia cotidiana a relao entre os meninos e homens na violncia contra
as mulheres muito complexa. Grande parte dos homens experimenta, direta ou indiretamente,
durante a socializao, situaes em que a violncia contra a mulher est presente. O silncio que
a maioria desses homens desenvolve diante de tais contextos perpetuador da violncia.
Seja no campo das relaes ou dos referenciais simblicos, para a maior parte desses
autores o recurso violncia (de carter psicolgico, fsico ou sexual) no seria simplesmente
um elemento constitutivo da relao afetiva/conjugal. Antes, sua emergncia responderia
necessidade masculina de recolocar elementos associados honra, autoridade e poder na relao quando estes so questionados ou esto em crise. Em outras palavras, para um homem a
violncia uma possibilidade de resposta demanda por desempenho de seu papel social.
Embora seja estimulada de diferentes formas durante o processo de socializao, torna-se um
elemento-chave na reafirmao de um determinado tipo de subjetividade masculina quando o
sujeito no encontra para si formas de reconhecimento e insero social. Nesses casos, ele tende
a se envolver mais diretamente em situaes de violncia, contra terceiros e contra ele mesmo.
Como Suarez, Machado e Bandeira (1999) indicam, importante pensar o quanto as
construes sociais de gnero se diferenciam, inclusive no interior de uma mesma sociedade,
como a brasileira, mas, tambm, o quanto a violncia de gnero est presente e disseminada
entre seus diferentes setores e grupos sociais, reforada pela diferena que se consubstancia em
desigualdade entre homens e mulheres. Assim, somente a inteligibilidade do homem agressor como sujeito vulnervel que leva compreenso da violncia (fsica, psicolgica e/ou
sexual) como tentativa de repor a ordem perdida ou em vias de ser abalada. Finalmente, para
Giffin e Cavalcanti (1999), a violncia de gnero contra a mulher, que acontece entre quatro
paredes, a expresso da inviolabilidade dos espaos reservados autoridade masculina. Para
muitas mulheres, a violncia se insere no plano da ordem e no no do desvio.
9
No que se refere s sociedades latinas, diferentes autores, entre eles Fuller (1998), consideram que a violncia contra a
mulher tem como um dos principais suportes simblicos o machismo, caracterstico do sistema de gnero onde tambm se
destacam: 1) a compreenso de feminino e masculino como opostos; 2) a organizao social expressa em uma diviso moral
na qual a fora e a honra dos homens e a vergonha das mulheres so qualidades morais importantes; 3) a defesa da dupla
moral sexual e a importncia conferida ao controle da sexualidade feminina em oposio nfase na virilidade, na fora
e, ao mesmo tempo, o desinteresse por assuntos domsticos por parte dos homens.
Sem dvida, a ampliao dos estudos sobre essa problemtica para a incluso dos homens
na perspectiva de gnero tem facultado o entendimento da violncia nos diferentes contextos
que os homens vivem. E, com isso, criam-se possibilidades de promover o trnsito entre uma
viso da relao entre masculinidade e violncia, com base numa idia genrica de patriarcado, para uma idia que privilegie a violncia como expresso de insegurana masculina ou
como a no atualizao de um padro hegemnico de masculinidade. Tal mudana nos parece
importante na medida em que se discute como as experincias de poder (e de falta de poder)10
para os homens esto relacionadas a outros referenciais identitrios como classe, gerao/idade, raa/etnia etc., bem como ao contexto cotidiano das relaes com outros homens e mulheres, o que sugere a possibilidade de fugir de categorizaes abstratas de papis sexuais constitutivos de uma viso monoltica de homem e mulher.
G NERO , V IOLNCIA
S ADE :
AS
R ELAES
DOS
H OMENS E NTRE S I
As conexes entre violncia e sade so estudadas, como destacam Minayo (1994) e Minayo e Souza (1999), desde os anos 70, com progressivos esforos terico-metodolgico e poltico para ampliar a visibilidade dos agravos sade, bem como a formulao/implementao
de polticas de preveno.
A visibilidade da violncia em sua relao com a populao masculina e o espao pblico
tem sido bastante discutida na sade coletiva, segundo indicadores tradicionais de morbimortalidade. De acordo com esses indicadores, homicdios e agresses fsicas compem um cenrio que quantitativamente definido pelos homens (Laurenti, 1998; Melo Jorge & Yunes,
2001). O contraste com a violncia vivida pelas mulheres , pois, total, j que os homens vivem
esta violncia nesses espaos pblicos e principalmente como violncia entre si, o que revela a
existncia de diferenciais entre os gneros que respondem aos posicionamentos dos sujeitos na
sociedade, s identidades construdas ao longo da vida e ao modo como vivenciam as relaes
sociais com o mesmo sexo e com o sexo oposto nos domnios pblico e privado.
especialmente a partir dos anos 90 que se iniciam as pesquisas acerca das relaes entre
violncia e masculinidade. Essas pesquisas tm incio a partir da visibilidade dos altos e crescentes ndices de violncia e morte entre adolescentes (Mello Jorge, 1998; Bercovich, Dellasoppa &
Arraiga, 1998). Segundo Laurenti (1998), em vrias regies da Amrica Latina e Caribe, a mortalidade por violncias tem sido crescente e atinge sobremaneira homens jovens. Entendemos
que um melhor conhecimento do que est ocorrendo em relao ao binmio homem-violncia
por exemplo, na forma como expectativas de gnero colocadas para os homens jovens tendem a
enfatizar o controle pelo recurso violncia traria importantes contribuies para a abordagem
de alguns aspectos no mbito dos programas de educao voltados para a preveno.
10
Como bem demonstraram Bourdieu (1999) e Marques (1997), por certo os homens ganham dividendos com o patriarcado,
em termos de honra, prestgio e direito para comandar. Entretanto, devemos reconhecer os custos do patriarcado para os
homens. Assim, na anlise da relao homem-violncia, h que considerar a relao custo/benefcio desse padro nas
atitudes, comportamentos e relaes que os homens estabelecem com outros homens e com as mulheres.
701
CRTICAS E ATUANTES
Na literatura, observa-se que os homens so os maiores perpetradores da violncia interpessoal, seja homicdio, violncia fsica, sexual ou abuso domstico (Hong, 2000; HoltzworthMunroe et al., 1997).
Em nossos prprios dados, com base na pesquisa j citada, a violncia perpetrada e sofrida
na esfera pblica tambm de alta magnitude: mais do que 1 em cada 2 homens (56,3%) j
experimentou alguma situao de violncia fsica traduzida nos seguintes atos: tapas, empurres,
socos, chutes. Nota-se que so os amigos (37,5%) e estranhos (34,8%) as categorias mais mencionadas como agressores, embora merea destaque a categoria dos policiais (5%). Investigamos, tambm, o quanto os homens, aps os 18 anos e nos espaos pblicos, se envolveram em situaes de
agresso fsica em que eles so os agressores, e 29,9% responderam que j agrediram fisicamente algum aps os 18 anos, sendo que as categorias mais comuns de agredidos foram as de
estranhos (43,7%) e colegas/amigos/conhecidos (25,2%) (Schraiber & Couto, 2004).
Outras pesquisas sobre violncia e masculinidades indicam que o processo de socializao
dos homens inculca um padro hegemnico e limitado de masculinidade, que predispe os
homens a perpetrar violncias contra pessoas consideradas inferiores na escala social (mulheres, idosos, homossexuais etc.) e a se envolver em situaes de violncia com pares do convvio
social mais prximo ou distante. Assim, nos estudos sobre violncias experimentadas por homens, a perspectiva de gnero fundamental para que se possa compreender que os nexos
entre masculinidade e violncia, reforados no processo de socializao e de afirmao da
masculinidade, representam desvantagens em termos de sade, pois os expem a situaes
constantes de risco, especialmente nos espaos pblicos.
Autores que compartilham tal perspectiva, como Hong (2000), tambm fazem aluso s
categorias de R. Connell especialmente masculinidade hegemnica e hipermasculinidade
e relacionam a hipermasculinidade a comportamentos violentos, especialmente entre: 1)
homens a quem foi negado acesso masculinidade hegemnica por questes de raa/cor, classe
e orientao sexual e 2) homens cuja socializao se deu com outros homens que apresentam
uma conformidade exagerada com os papis tradicionais.
Em sua anlise da relao entre violncia e masculinidade, Nolasco (2001) destaca que a
subjetividade masculina est fortemente ancorada nos referenciais de virilidade e trabalho.
Aqueles que no encontram para si forma de reconhecimento e insero social tendem a se
envolver em diferentes situaes de violncia, contra terceiros e contra eles mesmos.
Em suma, diferentes estudos destacam que os homens sofrem mais presses sociais para
endossar as prescries de gnero da sociedade. Embora reconheamos a validade de tal argumento, reforamos o carter plural e dinmico das masculinidades concretas diante do modelo
hegemnico de masculinidade. Assim, embora a socializao potencialize o envolvimento em
situaes nas quais a agressividade verbal e fsica est presente, alertamos para o fato de que o
mesmo processo de socializao prev padres de comportamento em que o uso da violncia
702
representa uma forma corriqueira de resoluo de conflitos apenas quando se trata da relao
entre diferentes, em que so atingidas pessoas que na escala social detm menos poder (crianas, pessoas mais pobres, mulheres, idosos, homossexuais etc.). Entre pares (homens na mesma condio social), o recurso violncia verbal e especialmente fsica s se justifica quando
padres de reciprocidade so quebrados, ou seja, quando esto envolvidos referenciais simblico-morais como honra, famlia, trabalho, entre outros.
Pensamos que legtimo discutir o quanto as respostas a presses de gnero da sociedade
dizem respeito aos padres de normatizao vividos por sujeitos historicamente implicados
nesse processo. Assim, acreditamos que o cerne da questo no seja o quanto os homens sofrem
maiores presses do que, por exemplo, as mulheres para reconhecer como legtimo e
utilizar o recurso violncia, mas como estes tm mais dificuldades em aceitar imposies
sociais sobre direitos de igualdade com os outros menos valorizados na escala social. Esse
argumento remete a uma melhor anlise da prpria questo do poder e do modo como enfrentar redistribuies de poder (em favor do aumento das simetrias das relaes), dos conflitos
que da advm e da violncia como forma de resolv-los. No cabe aqui ampliar tal elaborao,
mas o alerta enfatiza a necessidade de que a questo do poder no seja resumida masculinidade. Tambm lembramos a alternativa de aproximao da noo de poder tal como formulada
por Arendt (2000), para quem o conceito expressa mais a face positiva do que a negativa de seu
exerccio, e corresponde ao compromisso tico e socialmente responsvel implicado nas escolhas de sujeito.
Finalizando, cabe retomar, tal como sublinhamos no incio do texto, que o problema
violncia se mostra fecundo para o entendimento das relaes entre masculinidades e sade
em duas grandes vertentes: de um lado, nas relaes de sociabilidade entre homens, que adquirem conformaes extremamente perversas e nas quais o recurso violncia fsica se justifica e
se banaliza, e se traduz em altos ndices de mortalidade; e, de outro lado, na esfera domstica,
espao das relaes afetivo-sexuais entre homens e mulheres, onde as assimetrias de poder e a
dominao masculina se expressam em atos violentos contra as mulheres que tm importantes
repercusses na sade.
Cabe ainda, trazendo cena o argumento de Figueroa-Perea (1998), afirmar que a presena dos homens nos estudos sobre a sade modifica substancialmente a aproximao tradicional
da sade reprodutiva, na medida em que abre o leque das consideraes para pensar os homens e mulheres como sujeitos com necessidades concretas a serem consideradas em todas as
formas de interaes. Acreditamos que se a perspectiva de gnero possibilita tal ampliao de
reflexo, pela exigncia que a prpria categoria de anlise traz, a incluso dos homens para
entend-los e tambm s mulheres representa o esforo emprico de realizar tal categoria.
703
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For mat o: 16 x 23 cm
Ti pol ogi a: Barkervi l e e Fut ura
Papel : Pl en bol d 70g/ m2( mi ol o)
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Maria Ceclia de Souza Minayo

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Maria Ceclia de Souza Minayo

Copyright 2005 dos autores

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Minayo, Maria Ceclia de Souza (org.)

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Carlos Jos Saldanha Machado

Doutora em tica Mdica e Sade Pblica,

Cientista social, mestre em Cincias da Engenharia de

Ana Amlia Camarano

Carlos Machado de Freitas

Economista, doutora em Estudos Populacionais,

Historiador, mestre em Engenharia de Produo, doutor

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Mdico, doutor em Sade Coletiva, professor e

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Mario Norberto Bronfman

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Historiadora, especialista em Histria da Medicina,

Marcos Chor Maio

Cientista social, mestre e doutor em Cincia Poltica,

Desenhista industrial e programadora visual, mestra e

Marcos Csar de Freitas Baptista

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Fonoaudiloga, especialista em Avaliao Educacional,