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Crticas e atuantes:

cincias sociais e humanas em sade na Amrica Latina

Maria Ceclia de Souza Minayo


Carlos E. A. Coimbra Jr.
Orgs.

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros


MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Crticas e atuantes: cincias sociais e humanas em
sade na Amrica Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541061-X. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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CRTICAS
E

ATUANTES
Cincias Sociais e Humanas
em Sade
na Amrica Latina

FUNDAO OSWALDO CRUZ


Presidente
Paulo Marchiori Buss
Vice-Presidente de Ensino,
Informao e Comunicao
Maria do Carmo Leal
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria do Carmo Leal
Conselho Editorial
Carla Macedo Martins
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Charles Pessanha
Gilberto Hochman
Jaime Larry Benchimol
Jos da Rocha Carvalheiro
Jos Rodrigues Coura
Luis David Castiel
Luiz Fernando Ferreira
Maria Ceclia de Souza Minayo
Miriam Struchiner
Paulo Amarante
Paulo Gadelha
Vanize Macdo
Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes

CRTICAS
E

ATUANTES
Cincias Sociais e Humanas
em Sade
na Amrica Latina

Maria Ceclia de Souza Minayo


Carlos E. A. Coimbra Jr.
Organizadores

Copyright 2005 dos autores


Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA
ISBN: 85-7541-061-X

Capa, projeto grfico e editorao eletrnica


Carlota Rios
Reviso e copydesk
Irene Ernest Dias
Reviso de textos em espanhol
Juan Carlos Ciccolella

Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
M663c

Minayo, Maria Ceclia de Souza (org.)


Crticas e atuantes: cincias sociais e humanas em sade na
Amrica Latina. / Organizado por Maria Ceclia de Souza Minayo
e Carlos E. A. Coimbra Jnior. Rio de Janeiro : Editora FIOCRUZ,
2005.
708 p., il., tab., graf.
1.Cincias sociais. 2.Poltica de sade. 3.Reforma do estado.
4.Justia social. 5.Problemas sociais. I.Coimbra Jnior, Carlos
E. A. (org.). II.Ttulo.

CDD - 20.ed. 362.1

2005
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4.036 Trreo sala 112 Manguinhos
21040-361 Rio de Janeiro RJ
Tels: (21) 3882-9039 e 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
e-mail: editora@fiocruz.br
http:www.fiocruz.br

AUTORES

Alexandra Bambas

Carlos Jos Saldanha Machado

Doutora em tica Mdica e Sade Pblica,


consultora da rea de Eqidade da Organizao
Mundial da Sade e assessora do Global Equity
Gauge - Alliance
lexi@hotmail.com

Cientista social, mestre em Cincias da Engenharia de


Produo, doutor em Sociologia, pesquisador da Casa de
Oswaldo Cruz/Museu da Vida, Fundao Oswaldo
Cruz, Rio de Janeiro
saldanha@coc.fiocruz.br

Ana Amlia Camarano

Carlos Machado de Freitas

Economista, doutora em Estudos Populacionais,


pesquisadora do Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (Ipea), Rio de Janeiro
aac@ipea.gov.br

Historiador, mestre em Engenharia de Produo, doutor


em Sade Pblica, pesquisador da Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
carlosmf@ensp.fiocruz.br

Andr de Faria Pereira Neto

Carlos Minayo Gmez

Historiador, doutor em Sade Coletiva,


pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
pereiraneto@hotmail.com

Benno de Keijzer
Mdico, antroplogo social e doutorando em Sade
Mental Comunitria, coordenador geral da ONG Salud
y Gnero e professor do Mestrado em Psicologia e
Desenvolvimento Comunitrio, Universidad
Veracruzana, Mxico
bennodek@prodigy.net.mx

Brani Rozemberg
Biloga, doutora em Sade Pblica/Antropologia da
Comunicao e Educao em Sade, pesquisadora do
Centro de Pesquisa Clnica Evandro Chagas, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
branirozemberg@uol.com.br

Carlos Cceres Palcio


Mdico, psiquiatra, especialista em Sexualidade e
Direitos Reprodutivos, doutor em Sade Pblica,
professor da Universidade Cayetano Herdia, Lima
ccaceres@upch.edu.pe

Carlos Everardo Coimbra Junior (organizador)


Bilogo, mestre e doutor em Antropologia Mdica,
pesquisador titular da Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
carlos_coimbrajr@gbl.com.br

Qumico, mestre em Sociologia, doutor em Cincias,


pesquisador titular da Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
minayogo@ensp.fiocruz.br

Celia Maria de Almeida


Mdica, mestra em Medicina Social, doutora em Sade
Pblica, pesquisadora e docente da Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
calmeida@ensp.fiocruz.br

Celina Maria Modena


Psicolloga, doutora em Cincias, pesquisadora visitante
do Centro de Pesquisa Renn Rachou, Fundao Oswaldo
Cruz, Belo Horizonte
celina@cpqrr.fiocruz.br

Cludia Maria Travassos


Medica, mestra e doutora em Sade Pblica,
pesquisadora do Centro de Informao e Comunicao
em Sade da Fundao Oswaldo Cruz
claudia@cict.fiocruz.br

Diego Armus
Historiador, doutor em Histria, professor de Histria
Latino-americana na Swarthmore College, Pensylvania
darmus@swarthmore.edu

Edinilsa Ramos de Souza


Psicloga, mestra em Sade Pblica e doutora em
Cincias, pesquisadora do Centro Latino-americano de
Estudos de Violncia e Sade (Claves/Ensp), da
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
edinilsa@claves.fiocruz.br

CRTICAS E ATUANTES

Eduardo Luis Menndez Spina

Hugo Guillermo Spinelli

Antroplogo, mestre em Sade Pblica, doutor em


Filosofia, Letras e Antropologia, professor e pesquisador
do Centro de Investigaciones y Estdios Superiores en
Antropologia Social (Ciesas), Mxico, D.F.
emenendez1@yahoo.com.mx

Mdico, doutor em Sade Coletiva, professor e


pesquisador da Universidad Nacional de Lans
hugospinelli@ciudad.com.ar

Eduardo Viana Vargas


Cientista social, mestre em Antropologia Social, doutor
em Cincias Humanas, Sociologia e Poltica; ps-doutor
em Sociologia da Inovao, professor de Antropologia do
Departamento de Sociologia e Antropologia da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte
evvargas@fafich.ufmg.br

Elizabeth Uchoa
Mdica, doutora em Antropologia, pesquisadora titular
do Centro de Pesquisas Ren Rachou, Fundao Oswaldo
Cruz,professora do Departamento de Sade Mental da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte
uchoae@cpqrr.fiocruz.br

Emilio Quevedo
Mdico, especialista em Pediatria, doutor em Estudos
Sociais das Cincias, professor e pesquisador do Centro
de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia, Bogot
equevedo@juval.com

Esther Jean Langdon


Sociloga e antroploga, mestra e doutora em
Antropologia, ps-doutora em Literatura Oral,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis
esther jeanbr@yahoo.com.br

Everardo Duarte Nunes


Cientista social, doutor em Cincias, professor do
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
evernunes@uol.com.br

Francisco Incio Pinkusfeld M. Bastos


Mdico, psiquiatra, doutor em Sade Pblica,
pesquisador titular do Centro de Informao e
Comunicao em Sade da Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro
bastos@cict.fiocruz.br

Graciela Silvia Biagini


Sociloga,doutoranda em Cincias Sociais,Universidad
de Buenos Aires, Facultad de Ciencias
Sociales,Universidad de Buenos Aires Universidad Nacional de Lujn, Buenos Aires
grabiagini@ciudad.com.ar
6

Jorge Diaz Polanco


Socilogo, mestre em Sociologia da Educao Mdica e
Polticas de Sade, professor pesquisador do Centro de
Estdios Del Desarrollo (Cendes), Universidad Central
de Venezuela, Caracas
jdpolanco@cantv.net

Jos Carlos Rodrigues


Cientista social, mestre e doutor em Antropologia Social,
professor associado da Pontifcia Universidade Catlica
do Rio de Janeiro
jcr@uol.com.br

Jos Norberto Walter Dachs


Matemtico, mestre em Matemtica Aplicada, doutor
em Estatstica, pesquisador titular da Universidade
Estadual de Campinas
dachs@ime.unicamp.br

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres


Mdico, especialista em Medicina Preventiva e Social,
mestre, doutor e livre-docente em Medicina, professor do
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
jrcayres@usp.br

Juan Antonio Casas-Zamora


Mdico, doutor em Medicina Social e especialista em
Poltica Internacional, funcionrio snior de Relaes
Externas do escritrio da Organizao Mundial da
Sade junto Comunidade Europia
casasja@who-eu.be

Juan Guillermo Figueroa Perea


Filsofo e matemtico, mestre em Investigao de
Populaes, pesquisador do Centro de Estdios
Demogrficos, Urbanos y Ambientales do Colgio de
Mxico, Mxico, D. F.
jfigue@colmex.mx

Lilia Blima Schraiber


Mdica, doutora em Medicina, professora associada do
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
liliabli@usp.br

Apresentao

Luisa Basilia Iiguez Rojas


Gegrafa, doutora em Cincias Geogrficas, professora
do Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos,
Universidad de la Habana, Ciudad de la Habana
iniguezrojas@yahoo.com

Mabel Adriana Grimberg


Antroploga, doutora em Antropologia, professora da
Facultad de Filosofa y Letras de la Universidad de
Buenos Aires/Consejo Nacional de Investigaciones
Cientificas y Tcnicas, Buenos Aires
magrim@mail.retina.ar

Maria Ceclia de Souza Minayo


(organizadora)
Sociloga, mestra em antropologia, doutora em sade
pblica, professora e pesquisadora titular da Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro
ceclia@claves.fiocruz.br

Maria Fernanda Furtado Lima e Costa


Mdica, mestra em Cincias, doutora em Epidemiologia,
pesquisadora do Centro de Pesquisa Ren Rachou,
Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte
costa@cpqrr.fiocruz.br

Madel Therezinha Luz


Filsofa, mestra em Sociologia, doutora em Poltica,
professora titular do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
madelluz@uol.com.br

Mara Viveros Vigoya


Antroploga, doutora em Antropologia, professora
associada do Departamento de Antropologia da
Universidade Nacional da Colmbia
mviverosv@unal.edu.co

Mrcia Thereza Couto


Antroploga, doutora em Antropologia e ps-doutora em
Medicina Preventiva, professora visitante do Departamento
de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo
arthet@usp.br

Maria Luiza Garnelo


Mdica, especialista em Medicina Preventiva e Social,
mestra em Cincias Sociais, doutora em Cincias
Sociais/Antropologia, pesquisadora do Centro de
Pesquisa Lenidas & Maria Deane/Fiocruz, em
Manaus, e professora da Universidade Federal do
Amazonas, Manaus
garnelo@netium.com.br

Mario Norberto Bronfman


Demgrafo, cientista social, doutor em Sade Pblica,
professor do Instituto Nacional de Salud Pblica de
Mxico, diretor da Fundao Ford, Mxico, D.F.
m.bronfman@fordfound.org

Martha Eugenia Rodrguez Prez


Mdico, psiquiatra, assistente estrangeiro da U.E.R. de
Medicina de Crteil, Universidade de Paris XII,
professor da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
marcosbaptista@hotmail.com

Historiadora, especialista em Histria da Medicina,


doutora em Histria, professora da Facultad de
Medicina de la Universidad Autnoma de Mxico,
presidente da Sociedad Mexicana de Historia y Filosofa
de la Medicina, Mxico, D.F.
marthaer@servidor.unam.mx

Marcos Chor Maio

Miriam Struchiner

Cientista social, mestre e doutor em Cincia Poltica,


pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
maio@alternex.com.br

Desenhista industrial e programadora visual, mestra e


doutora em Educao, professora e diretora do Ncleo de
Tecnologias de Educao em Sade, Universidade
Federal do Rio de Janeiro
mchiner@nutes.ufr j.br

Marcos Csar de Freitas Baptista

Marcos de Souza Queiroz


Cientista social, doutor e ps-doutor em Antropologia
Social, pesquisador titular do Centro de Memria da
Unicamp (CMU), Universidade Estadual de Campinas
msq44@uol.com.br

Nsia Trindade Lima


Cientista social, doutora em Sociologia, pesquisadora da
Casa de Oswaldo Cruz, Fundao Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro
lima@coc.fiocruz.br

CRTICAS E ATUANTES

Regina Maria Vieira Ricciardi

Snia Maria da Fonseca Thedim-Costa

Fonoaudiloga, especialista em Avaliao Educacional,


pesquisadora do Ncleo de Tecnologia Educacional para a
sade (Nutes) da Universidade Federal do Rio de Janeiro
ricciardi@nutes.ufrj.br

Jornalista, mestra em Sade Pblica, pesquisadora


adjunta da Escola Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
smftcosta@ensp.fiocruz.br

Renato Peixoto Veras

Tas Rabetti Giannella

Mdico, mestre em Medicina Social, doutor em Medicina,


professor do Instituto de Medicina Social da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro e diretor da Universidade
Aberta da Terceira Idade/Uerj, Rio de Janeiro
veras@uer j.br

Biloga, mestra em Tecnologia Educacional nas Cincias


da Sade, doutoranda do Instituto de Cincias
Biomdicas, UFRJ, Rio de Janeiro
taisrg@nutes.ufrj.br

Victor Vincent Valla


Rene Beatriz di Pardo Corts
Psicloga, professora de Psicologia da Universidad
Nacional de Buenos Aires, investigadora do Seminrio
Permanente de Antropologia Mdica no Centro de
Investigaciones y Estdios Superiores de Antropologia/
Ciesas, Mxico
reneedipardo@yahoo.com

Roberto Briceo-Len
Cientista social, doutor em Sociologia, professor titular
da Universidad Central de Venezuela e secretrio
executivo do Consejo Latino Americano de Ciencias
Sociales (Clacso), Caracas
rbriceno@reacsium.ve

Sandra Cristina Vallenas Bjar


Sociloga, Departamento de Ciencias Sociales de la
Pontificia Universidad Catlica del Per, Lima
svallen@pucp.edu.pe

Sal Franco Agudelo


Mdico, mestre em Medicina Social, doutor em Sade
Pblica, coordenador do Doctorado Interfacultades en Salud
Pblica/Universidad Nacional de Colombia, Bogot
safrancoa@yahoo.co

Simone Maria dos Santos


Mdica, especialista em Sade Coletiva; mestra em
Epidemiologia; pesquisadora colaboradora do
Departamento de Informaes em Sade do Centro de
Informao Cientfica e Tecnolgica da Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
smsantos@fiocruz.br

Simone Souza Monteiro


Psicloga, especialista em Pedagogia, mestra e doutora
em Sade Pblica, professora do Instituto Oswaldo
Cruz, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
msimone@ioc.fiocruz.br

Historiador, doutor em histria, professor e pesquisador


titular da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
valla@ensp.fiocruz.br

Virgnia Torres Schall


Biloga, mestra em Cincias, doutora em Educao,
pesquisadora titular e diretora do Laboratrio de
Educao em Sade do Centro de Pesquisa Rene
Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte
vtschall@cpqrr.fiocruz.br

Apresentao

SUMRIO

I - ABORDAGENS TERICAS
1. Cincias Sociais em Sade: uma reflexo sobre sua histria
Everardo Duarte Nunes
2. Novas Prticas em Sade Coletiva
Madel Therezinha Luz
3. As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico de Sade
Carlos Machado de Freitas
4. Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas de la Investigacin Social
sobre Salud - Juan Guillermo Figueroa Perea
5. Classes Populares, Apoio Social e Emoo: propondo um debate sobre
religio e sade no Brasil - Victor Vincent Valla
6. Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade
Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
7. Antropologia, Sade e Medicina: uma perspectiva terica a partir da Teoria
da Ao Comunicativa de Habermas - Marcos S. Queiroz
II - ABORDAGENS DISCIPLINARES: ANTROPOLOGIA, HISTRIA,
EDUCAO, INFORMAO E COMUNICAO
8. A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias na Ateno Bsica
Sade - Luiza Garnelo, Jean Langdon
9. Os Corpos na Antropologia - Jos Carlos Rodrigues
10. Legados y Tendencias em la Historiografia sobre la Enfermidad en
Amrica Latina Moderna - Diego Armus
11. Histria da Sade na Amrica Latina: o papel das Conferncias Sanitrias
Pan-Americanas (1902-1958) - Nsia Trindade Lima
12. Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga Constructores de la Salud en Amrica
Latina: el rescate del sujeto en el proceso histrico - Andr Pereira Neto,
Emilio Quevedo, Marta Eugenia Rodriguez
9

CRTICAS E ATUANTES

13. As Novas Tecnologias de Informao e Comunicao em Educao em


Sade - Virgnia Torres Schall, Celina Maria Modena
14. Novas Tecnologias de Informao e Educao em Sade diante da
Revoluo Comunicacional e Informacional - Miriam Struchiner, Tas Rabetti
Giannella, Regina Vieira Ricciardi
III - POLTICAS DE SADE E REFORMA DO ESTADO
15. Reforma del Estado y del Sector Salud en Amrica Latina - Celia Almeida
16. La Cooperacin Tcnica Internacional y los Procesos de Reforma del
Sector Salud en Amrica Latina - Jorge Diaz Polanco, Mario Bronfman
17. Condiciones de Salud y Desigualdades Sociales: historias de igualdades,
desigualdades y distintos - Hugo Spinelli
18. Determinantes Sociais e Econmicos de Desigualdades em Sade na
Amrica Latina e no Brasil - Jos Norberto Walter Dachs, Alexandra Bambas,
Juan Antonio Casas
IV - CIDADANIA E SADE
19. Sociedad Civil: participacin social en el caso de los Comits Locales de
Administracin de Salud (Clas) - Sandra Vallenas
20. Protesta Socia y Salud: un abordage antropolgico de las demandas e
iniciativas de salud en el marco de la movilizacin social en la Argentina
(2001-2003) - Mabel Grimberg
21. Sociedad Civil y Salud como Objeto de Estudio (1997-2002):
aproximaciones al estado del arte - Graciela Biagini
22. Mas all del Sida: la cuestin de la salud en las comunidades GBLT (gay,
lesbianas, bisexuales, personas transgnero) Carlos F. Cceres
23. Los Discursos de la Educacin y Participacin en Salud: de la evangelizacin
sanitaria al empoderamiento - Benno de Keijzer
24. Raa e Sade Pblica: os dilemas da cincia e da prtica contempornea Francisco Incio Bastos, Claudia Travassos
25. Etnicidade, Raa e Sade no Brasil: questes e desafios - Simone Monteiro,
Marcos Chor Maio
26. Salud Sexual y Reproductiva de los Varones Latinoamericanos: una
lectura en clave de gnero, etnia y raza - Mara Viveros Vigoya

10

27. Transformaes Demogrficas e os Novos resultantes do


Envelhecimento Populacional - Renato Veras, Ana Amlia Camarano, Maria
Fernanda Furtado Lima e Costa, Elizabeth Uchoa

Apresentao

28. Empreendimentos Econmicos Solidrios: uma via saudvel na


recuperao do sentido do trabalho - Carlos Minayo-Gomez, Sonia Maria da
Fonseca Thedim-Costa
29. Conflito entre Interesses Agrcolas e Ambientalistas nas Localidades Rurais
de Nova Friburgo, Rio de Janeiro - Brani Rozemberg
30. Descrio e Anlise das Relaes entre Gesto de gua Doce e Exerccio
da Cidadania no Brasil Contemporneo - Carlos Jos Saldanha Machado
V - PROBLEMAS SOCIAIS COM FORTE IMPACTO SOBRE A SADE
31. Alcoholismo, Otras Adicciones y Varias Imposibilidades
Eduardo L. Menndez, Rene B. Di Pardo
32. Drogas: armas ou ferramentas? - Eduardo Viana Vargas
33. Faces de um Tema Proscrito: toxicomanias e sociedade - Marcos Baptista
34. La Violencia Homicida y su Impacto sobre la Salud en Amrica Latina
Sal Franco
35. Impacto da Violncia no Brasil e em Alguns Pases das Amricas
Edinilsa Ramos de Souza
36. Violencia Interpersonal: salud pblica y governabilidad
Roberto Briceo-Len
37. Diferenciacin Espacial de la Violencia en Amrica Latina
Luisa Iiguez Rojas, Simone M. Santos, Chistovam Barcellos
38. Homens, Sade e Violncia: novas questes de gnero no campo da sade
coletiva - Mrcia Thereza Couto, Lilia Blima Schraiber

11

Apresentao

APRESENTAO

Esta obra visa a sistematizar as discusses e reflexes que ocorreram durante o VII Congresso Latino-americano de Cincias Sociais e Sade, realizado em Angra dos Reis, estado do
Rio de Janeiro, de 19 a 23 de outubro de 2003. Esse, como cada um dos congressos anteriores, teve como um dos seus frutos a publicao de seleo dos textos apresentados por autores
de referncia e discutidos nos grupos de trabalho que se reuniram no evento. Os vrios livros
publicados tm servido s pesquisas e docncia nos diferentes pases do continente e constitudo importante biblioteca de referncia das cincias sociais e sade latino-americanas.1
O VII Congresso deu continuidade aos eventos semelhantes ocorridos nas ltimas duas
dcadas, de periodicidade bianual, no Chile, Argentina, Mxico, Venezuela, Peru e Brasil, 2
reunindo cientistas sociais, mdicos, enfermeiros, psiclogos e sanitaristas em torno das questes sociais, polticas e culturais que afetam a sade coletiva na regio. Esses congressos, ao
mesmo tempo que aprofundam temas regionais, vinculam-se institucionalmente ao Frum
Mundial de Cincias Sociais e Medicina, criado h cerca de 20 anos em torno da revista Social
Science and Medicine para aprofundar, socializar e divulgar os conhecimentos das cincias sociais
aplicadas sade.
No evento de Angra dos Reis, tivemos a presena da atual secretria-geral do Frum Mundial, sua maior autoridade por delegao das representaes dos pases, a dra. Akile Grsoy,
da Turquia. A criao dessa instncia internacional se deveu, entre outros motivos, constatao da necessidade de se fortalecer um pensamento prprio e adequado das cincias sociais
em sade. O VII Congresso enfatizou as contribuies das cincias sociais para a superao

Vide texto de fundao do International Forum for Social Science and Medicine na Amrica Latina, organizado por Roberto
Briceo-Len, Las Ciencias Sociales y la Salud en Amrica Latina. Caracas: Fundacin Polar, 1999, e os que se seguiram, referentes aos
IV, V e VI Congressos Latino-americanos de Cincias Sociais e Sade, respectivamente, BRONFMAN, M. & CASTRO, R.
(Orgs.) Salud, Cambio Social y Polticas: perspectivas desde la Amrica Latina. Mxico, D.F.: Edamex, 1999; BRICEO-LEN, R.; MINAYO,
M. C. de S. & COIMBRA JR., C. E.,A. (Orgs.) Salud y Equidad: una mirada desde las ciencias sociales. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,
2000; CCERES, C. et al. La Salud como Derecho Ciudadano: perspectivas y propuestas desde Amrica Latina. Lima: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, 2003.
At o presente, o Brasil o nico pas no qual o congresso se realizou duas vezes.
13

CRTICAS E ATUANTES

dos grandes desafios da sade coletiva na regio. Estrategicamente, o evento buscou focalizar,
ainda, a construo de laos de cooperao visando s oportunidades de compartilhamento
de investigaes e de produo cientfica no somente entre os pesquisadores de diferentes
pases, mas tambm entre a academia e os servios de sade.
Durante o congresso houve duas conferncias magistrais: uma do dr. Johannes Sommerfeld, coordenador do Programa de Pesquisas Sociais do TDR/WHO, intitulada TDRs
social research agenda on globalization, inequalities and infeccious diseases, e outra, proferida pelo Dr. Everardo Duarte Nunes, professor da Faculdade de Medicina da Unicamp,
que versou sobre As cincias sociais e sade: uma reflexo sobre sua histria. Durante o
evento, foram ainda homenageados dois cientistas sociais cuja obra foi indicada pelo Comit Cientfico do VII Congresso como fundamental consolidao do campo das cincias sociais e sade na Amrica Latina: o venezuelano Roberto Briceo-Len, ex-secretrio-geral do Frum Mundial de Cincias Sociais e Medicina, e o brasileiro Everardo Duarte Nunes. Com o objetivo de contribuir para a disseminao do pensamento social em
sade latino-americano, foi lanado durante o evento um nmero temtico da revista Cincia & Sade Coletiva, denominado Cincias Sociais e Sade na Amrica Latina: vises contemporneas, que teve como editor convidado o Dr. Everardo D. Nunes.
Seguindo a linha e a tradio dos anteriores, esse congresso convergiu sua dinmica para os
debates e reflexes em pequenos grupos. A participao nas equipes se baseou em artigos de
referncia sobre os temas principais e na livre escolha dos participantes. Os textos foram encomendados a pesquisadores, cientistas sociais ou da rea biomdica de vrios pases da regio e
colocados, em verso preliminar, disposio dos participantes, de forma que todos os interessados tiveram acesso ao conjunto dos trabalhos apresentados e discutidos. O formato de
funcionamento do congresso se aproximou da idia de um conjunto de oficinas de construo do conhecimento. Estudantes, jovens pesquisadores e profissionais tcnicos do setor
Sade tambm participaram, embora sua presena tenha ocorrido em menor nmero devido
a dificuldades de financiamento para um evento desse tipo.
O contedo das discusses, esboado por um comit cientfico, passou por um perodo de
consulta pblica comunidade de cincias sociais e sade na Amrica Latina, por via eletrnica,
de modo a salvaguardar a relevncia dos temas. Todo o esforo a partir de ento consistiu em
escolher os melhores colaboradores para escrever os trabalhos, de forma a: (a) responder a um
cenrio das necessidades dos sistemas de sade latino-americanos e (b) propiciar aos participantes
uma discusso teoricamente densa e estabelecer uma agenda positiva.
Foram debatidos 19 temas, a saber: (i) Indicadores de condies de sade e desigualdades
sociais; (ii) Mudanas demogrficas e desafios sade dos idosos na Amrica Latina; (iii) Papel
das agncias internacionais no financiamento e na definio de polticas de sade na Amrica
Latina; (iv) Papel das ONGs na construo da poltica de sade na Amrica Latina; (v) tica e
cincias sociais em sade; (vi) Etnicidade, raa e sade na Amrica Latina; (vii) Histria da sade
na Amrica Latina e personalidades marcantes na construo do setor na Amrica Latina; (viii)
Contribuio da antropologia para o desenvolvimento das prticas de sade na Amrica Latina;
14

Apresentao

(ix) Prticas alternativas em sade na Amrica Latina; (x) Novos discursos e velhas prticas
em sade pblica na Amrica Latina, com nfase nas propostas de promoo da sade e da
qualidade de vida; (xi) Modelos conceituais e experincias em curso das relaes entre sade
e ambiente na Amrica Latina; (xii) Novos problemas de gnero na Amrica Latina, com
destaque para as desvantagens da sade masculina; (xiii) O impacto da violncia sobre a sade
na Amrica Latina; (xiv) Participao popular, projetos de solidariedade e de promoo da
vida, e discursos e prticas de educao em sade na Amrica Latina; (xv) Novas tecnologias
de informao e educao em sade na Amrica Latina, provocadas pela revoluo do setor
de informao e de comunicao; (xvi) Mudanas globais no mundo do trabalho e seus
impactos sobre a sade na Amrica Latina; (xvii) Novos impactos do consumo de lcool e
drogas sobre a sade na Amrica Latina; (xix) Economia da sade na Amrica Latina, tendo
como referncia a questo social.
Foram discutidos 54 textos relacionados aos temas listados, dos quais 38 esto sendo
publicados aqui. Para apresent-los, seria plausvel utilizar vrias classificao, pois, geralmente, cada um deles ultrapassa os limites disciplinares clssicos. Adotamos um tipo de
categorizao detalhado a seguir, sugerindo aos leitores que faam suas prprias escolhas.
Comeamos pelas abordagens tericas. Nesse conjunto de textos, os autores lanam
um olhar histrico, sociolgico, antropolgico, filosfico e tico sobre o campo da sade,
por meio de revises da literatura, ensaios pessoais e propostas inovadoras. Nesse grupo
esto os trabalhos de Everardo Duarte Nunes, Madel Therezinha Luz, Carlos Machado de
Freitas, Juan Guillermo Figueroa Perea, Victor Vincent Valla, Jos Ricardo de Carvalho
Mesquita Ayres e Marcos S. Queiroz.
A seguir, vm as abordagens disciplinares tratando de investigaes especficas. Na rea da
antropologia, h textos sobre o corpo e a reformulao das prticas sanitrias, desenvolvidos por
Jos Carlos Rodrigues, Luiza Garnelo e Esther Jean Langdon. Nas investigaes sobre a histria
e sobre os construtores do pensamento e das prticas em sade, apresentamos os trabalhos de
Diego Armus, Nsia Trindade Lima, Andr Pereira Neto, Emlio Quevedo e Marta Eugenia
Rodriguez. As autoras Virgnia Torres Schall e Celina Maria Modena, Miriam Struchiner, Tas
Rabetti Gianella e Regina Vieira Ricciardi tratam dos desafios, para a educao em sade, trazidos
pelas transformaes da era da informao e da comunicao.
Um terceiro bloco de trabalhos detm-se nas questes relacionadas ao Estado e s polticas
de sade. Aborda as reformas promovidas pelos governos em toda a Amrica Latina e as
mudanas nas relaes internacionais, em contraponto s desigualdades sociais na regio. No
primeiro caso houve balano e projees a respeito da forte inflexo reformista da dcada de 90
do sculo XX, tratados por Celia Almeida, Jorge Diaz Polanco e Mario Bronfman. Em contraponto esto os estudos sobre desigualdades sociais em sade de Hugo Spinelli e de Jos Norberto Walter Dachs, Alexandra Bambas e Juan Antonio Casas.
O quarto bloco trata da cidadania em suas responsabilidades e demandas ao setor Sade. Os
textos de Graciela Biagini, Benno de Keijzer, Sandra Vallenas e Mabel Grimberg abordam a
participao social e o empoderamento de diferentes atores sociais. Outro conjunto de textos
15

CRTICAS E ATUANTES

aprofunda questes de grupos especficos segundo gnero, raa/cor e faixas etrias, com os
trabalhos de Carlos Cceres, Francisco Incio Bastos e Cludia Travassos, Simone Monteiro e
Marcos Chor Maio, Mara Viveros, Renato Veras, Ana Amlia Camarano, Maria Fernanda
Furtado Lima e Costa e Elizabeth Uchoa. Um terceiro grupo de abordagens analisa a economia e os problemas ambientais sob a tica dos sujeitos e das coletividades, tendo como
autores Carlos Minayo-Gomz e Sonia Maria da Fonseca Thedim-Costa, Brani Rozemberg
e Carlos Jos Saldanha Machado.
Por fim, apresentamos os trabalhos que focalizam problemas sociais com forte impacto
sobre a sade. Num bloco esto os que tratam do alcoolismo e drogadio, com a reflexo de
Eduardo Menndez e Rene Beatriz di Pardo, Eduardo Viana Vargas e Marcos Baptista. Noutro,
tambm foi discutida a violncia social, vista como fenmeno relevante em toda a Amrica
Latina, repercutindo na sade das populaes, no perfil dos servios de sade e na qualidade de
vida. Tais questes so tratadas por Sal Franco Agudelo, Edinilsa Ramos de Souza, Roberto
Briceo-Len, Luisa Iiguez Rojas, Simone Santos e Chistovam Barcellos, Mrcia Thereza Couto
e Lilia Blima Schraiber.
O evento no teria sido possvel sem o apoio incondicional da Fundao Oswaldo Cruz,
que, por intermdio de sua Presidncia e de quatro de suas unidades Escola Nacional de Sade
Pblica, Instituto Fernandes Figueira, Casa de Oswaldo Cruz e Centro de Pesquisas Lenidas &
Maria Deane , promoveu o VII Congresso. O evento tambm foi apoiado pela Associao
Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco), pelo Ministrio da Sade, pela
Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), pela Fundao Carlos Chagas Filho de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj), pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pelo Centro de Pesquisa sobre Gnero e Sexualidade do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, pelo
International Development Research Centre (IDRC) e pela Fundao Ford.
Como o leitor poder constatar, este livro evidencia um momento pujante de produo
intelectual na rea de cincias sociais em sade, embora essa dinmica no esteja igualmente distribuda na Amrica Latina, seja porque no tivemos a presena, no congresso, de representantes de
todos os pases, seja pela desigualdade nos investimentos cientficos no interior de cada um deles.
Apesar dessa evidente limitao, consideramos que o leitor encontrar aqui material original para
ampliar sua reflexo e aprofundar seus conhecimentos acerca das cincias sociais e sade na
Amrica Latina.
Os Organizadores

16

ABORDAGENS TERICAS

Cincias Sociais em Sade

1. CINCIAS SOCIAIS EM SADE:

U MA R EFLEXO

SOBRE SUA

HISTRIA

Everardo Duarte Nunes

inhas primeiras palavras em relao ao tema que devo abordar so sobre a extrema
dificuldade em falar a este auditrio de pares e companheiros de jornada, construtores deste
campo e partcipes da sua trajetria. Assim, lano-me a esse desafio pensando, inicialmente,
em qual deveria ser o meu ponto de partida a memria ou a histria. Como escreve Pierre
Nora, em seu belssimo texto Entre memria e histria: a problemtica dos lugares, memria
e histria no so sinnimos:
A memria a vida, sempre carregada por grupos vivos e, nesse sentido, ela est em permanente evoluo, aberta dialtica da lembrana e do esquecimento, inconsciente de suas
deformaes sucessivas, vulnervel a todos os usos e manipulaes, susceptvel de longas
latncias e de repentinas revitalizaes. A histria a reconstruo sempre problemtica e
incompleta do que no existe mais. (Nora, 1993:9)

Nora diz que em contraponto atualidade do fenmeno da memria, um elo vivido no


eterno presente, a histria uma representao do passado (Nora, 1993:9). Trabalhar essa
representao do passado, que pertence a todos, que relativa e demanda anlise e crtica,
um longo exerccio para dentro do conhecimento ao qual se chega no somente atravs da
razo, mas sabendo que a subjetividade faz parte desse jogo. Ao mesmo tempo, sem pretender
ser memorialista, caminho para esta apresentao lembrando-me de Walter Benjamin, quando
ensina que nada do que jamais aconteceu pode ser dado por perdido para a histria (...) e
afirma: A verdadeira imagem do passado perpassa, veloz. O passado s se deixa fixar, como
imagem que relampeja irreversivelmente, no momento em que reconhecido (Benjamin,
1987:223-224). Assim, tratar das cincias sociais em sade em sua trajetria histrica recuperar do passado personagens, eventos, textos e lembranas.
Para os historiadores, certamente, a nossa ainda uma breve histria; j samos do acontecimento, mas os pontos esparsos que so citados no sculo XIX e comeo do sculo XX so
pontos de uma construo que vai se estruturando nos anos 20 do sculo passado e que iria
constituir o campo das cincias sociais em sade e que se manifestaria, com sua maior pujana,

19

CRTICAS E ATUANTES

nos Estados Unidos, a partir dos anos 50. Assim, enquanto a experincia norte-americana nesta
rea tem suas origens h mais de cinco dcadas, a experincia latino-americana no campo das
investigaes e do ensino em cincias sociais e sade mais recente, tem incio nos anos 60 e se
firma a partir da dcada de 70. Como tem sido salientado pelos estudiosos, a primeira observao que sobressai quando se inicia a anlise das cincias sociais em sade, particularmente da
sociologia, que os nossos clssicos Comte, Marx, Durkheim, mesmo quando trataram de
temas voltados para a doena e a medicina, no fizeram dessa experincia a centralidade de
seus objetos de reflexo e estudos; h, portanto, a falta de uma tradio clssica para esta rea,
quando comparada aos outros campos temticos da sociologia. Diversos autores observam que
todos os socilogos, antes de Parsons, tericos importantes, ignoraram a medicina como uma
instituio social, mesmo considerando que alguns deles fizeram incurses sobre a sade e a
doena, como o prprio Comte; ou Max Weber, que organizou e administrou hospitais em
Heidelberg no incio da Primeira Guerra; Emile Durkheim, que escreveu uma obra fundamental na sociologia O Suicdio, que hoje reconheceramos como um intento de associar a sociologia
e a epidemiologia , e Marx e Engels, que escreveram sobre a sade e a doena das classes
trabalhadoras relacionadas s condies de vida e de trabalho, para citarmos os mais conhecidos.
Esses trabalhos no levaram ao desenvolvimento de uma sociologia da sade e da doena. Dessa
forma, os estudos sobre a religio, a poltica, os modos de produo e outros processos sociais
bsicos centralizariam na emergncia da sociologia as suas preocupaes, no sendo a medicina
uma instituio que expressasse a estrutura e a natureza da sociedade (Nunes, 1999).
Quando se faz a arqueologia do campo da sociologia da sade, vemos que esta designao
aparece no sculo XIX. Em 1893, um mdico da Pensilvnia, Charles McIntire, faz uma
preleo sobre a questo da sociologia mdica; esse trabalho publicado no ano seguinte e
constitui um marco interessante como ponto de partida histrico, visto que a primeira associao entre higiene e sociologia aparece, em 1879, num estudo de John Shaw Billings (18381913). Logo no incio do sculo XX, em 1902, a primeira mulher que se formou em medicina
nos Estados Unidos, Elizabeth Blackwel (1821-1910), escreve um livro denominado Essays in
Medical Sociology. Em 1909, James P. Warbasse (1866-1957) escreve um outro trabalho com o
ttulo de Medical Sociology. Essas citaes so parte da histria das preocupaes com o campo da
sociologia mdica, mas, sem dvida, os precedentes sociolgicos importantes da disciplina so
encontrados nos trabalhos que se produzem a partir do final da dcada de 20 do sculo XX e
se estendem at os anos 40, configurando uma primeira fase no desenvolvimento da sociologia
mdica norte-americana. Essa primeira fase muitas vezes pouco valorizada, mas no se pode
esquecer que os trabalhos sobre problemas sociais e questes especficas sobre a distribuio da
doena figuram como temas importantes da chamada Primeira Escola de Chicago, que, sob a
direo de William Thomas e Robert Park, faz estudos da maior importncia sobre as relaes
entre o espao urbano e as questes da doena mental, do suicdio, da prostituio. So trabalhos que marcam o momento no qual essas idias de abordar aspectos sociais em relao
doena comeam a aparecer. No se pode esquecer que, em 1922, Ogburn, que cunhar a
expresso cultural lag, estuda a defasagem entre os avanos tecnolgicos na medicina e a sua
20

Cincias Sociais em Sade

aplicao. Outros estudiosos faro parte desse momento, nesta histria. Temos que citar, obrigatoriamente, alguns deles: o socilogo e antroplogo dos mais importantes Bernhard Stern
(1894-1956), que publica, em 1927, um trabalho intitulado Social Factors in Medical Progress.
interessante a histria desse socilogo marxista, que teve problemas por assumir esta perspectiva em seus trabalhos: este teria sido um dos fatores que motivaram sua relativa marginalizao da histria da sociologia mdica.
Em 1935, uma questo que atravessar a sociologia da medicina e da Sade, o relacionamento mdico-paciente, comea a ser estudada de forma mais sistemtica. Lawrence J. Henderson (1878-1942), bioqumico de formao, estuda sociologia e escreve um trabalho que se
tornou fundamental, porque, pela primeira vez, ele trabalha com a noo de sistema social
para estudar a relao mdico-paciente. Lawrence Henderson formar um grupo importante
na Universidade de Harvard, o chamado Crculo de Pareto, no qual vrias idias sero desenvolvidas e trabalhadas. Na histria desse pensamento social que vai sendo construdo, a importncia de Henderson das maiores. Henderson figura, como referncia, no p de pgina do
trabalho clssico de Parsons, publicado em 1951, sobre a questo da prtica mdica nos Estados
Unidos, no estudo que ficou amplamente conhecido por tratar dos papis do doente, do mdico e das relaes que se travam entre eles. Esses personagens iniciais so precursores, mas se
fssemos verificar o momento em que realmente a sociologia aplicada medicina comea a ter
um desenvolvimento maior, poderamos dizer que foi no trmino da Segunda Guerra, em um
clima intelectual diferente do de outras especialidades sociolgicas tradicionais, porque essas
tinham suas razes no sculo XIX. A principal diferena entre essa sociologia que se cria e os
outros ramos que a expectativa das agncias financiadoras e dos police makers era a de um
campo aplicado produzindo conhecimento social que pudesse ser usado na prtica mdica,
nas campanhas de sade pblica e na formulao de polticas de sade. Essa uma idia forte
e motivadora para que se comece a construir esse campo, que ter um desenvolvimento extraordinrio nos Estados Unidos. J me referi importncia que tiveram os primeiros estudos da
Escola de Chicago, estudos que sero mais densamente realizados na dcada de 50, portanto no
perodo ps-guerra; um dos trabalhos fundamentais que aparecem o estudo de Hollingshead
e Redlich, um socilogo e um psiquiatra, que se juntam e fazem um trabalho pioneiro no
estudo das classes sociais e da doena mental. A idia dos police makers, que se junta das
agncias financiadoras, constatada nos estudos feitos sob os auspcios do National Institute of
Mental Health, estabelecendo uma aliana inicial da sociologia com a psiquiatria, em uma
cooperao bastante frtil. Assim, para os Estados Unidos, embora haja antecedentes importantes, vamos reafirmar que a direo que a sociologia assume ocorre no ps-guerra: a data 1951,
uma marca no desenvolvimento desse campo, quando Parsons escreve um texto, Social Structure
and Dynamics Process: the case of modern medical practice,1 que se torna paradigmtico na rea; ao
analisar a sociedade como um sistema de variveis funcionalmente inter-relacionadas, Parsons
inclui o estudo da prtica mdica e da relao mdico-paciente como um exemplo de um
1

Anlise detalhada deste texto e da histria da sociologia mdica nos Estados Unidos encontra-se em Nunes (1999).
21

CRTICAS E ATUANTES

subsistema social, definindo cuidadosamente os pr-requisitos funcionais necessrios ao seu


funcionamento. Sua conceituao de sick role ser o ponto de partida de inmeras investigaes
que se estendem at os anos 70, quando as abordagens de outro socilogo, Elliot Freidson, ao
situar os aspectos conflitivos do relacionamento mdico-paciente faz emergir uma outra perspectiva sobre o tema. Data tambm desse momento o aparecimento da crtica marxista perspectiva parsoniana. Neste panorama no h, propriamente, uma substituio de paradigmas,
mas h uma trajetria em que certos tipos de estudos vo sendo substitudos por um outro
referencial terico e metodolgico. Sendo impossvel sintetizar o percurso do campo nos Estados Unidos, nesta palestra, pela quantidade e densidade do material, apanhamos flashes da
trajetria que marcada, ainda nos anos 50, pelo primeiro estudo sociolgico do processo de
socializao em uma escola mdica, com a publicao de The Student-Physician, por Merton e
colaboradores, em 1957, na Columbia University. Poucos anos depois, seria a vez de outro
socilogo orientar estudos sobre o estudante de medicina; refiro-me a Howard Becker e seu
clssico Boys in White.2 A sociologia mdica seguiria uma carreira ascendente nos Estados Unidos
e, como mostra Bloom, um veterano da sociologia e pioneiro do ensino da sociologia em uma
escola mdica, nessa trajetria ocorreria, a partir dos anos 70, uma mudana de perspectiva
nos trabalhos dos socilogos na rea mdica no seu pas, que passaram da microanlise para
uma perspectiva macroanaltica.
Uma questo importante a se observar que a diversidade que acompanhar o seu desenvolvimento em anos recentes reflete as diferentes tradies histricas e intelectuais que se firmaram no Velho e no Novo Mundo. Essas tradies se tornaram forjadoras de determinadas
preocupaes e vises de mundo, imprimindo caractersticas prprias aos caminhos trilhados
pela rea. Em realidade, como sabemos, a emergncia de um pensamento social em sade se
estabelece estritamente relacionado com a problemtica socioeconmica, poltico-ideolgica e
das tradies culturais e intelectuais de cada poca e de cada contexto. A idia do antroplogo
Eduardo Menndez (1992) de que a reviso global do conhecimento ocorre a partir de crises
estruturais, mas tambm pela inviabilidade ou pelas limitaes dos paradigmas dominantes,
ou das tendncias hegemnicas das prprias disciplinas, parece-me bastante acertada; preciso
considerar, inclusive, que ambas as crises no necessariamente coincidem. Essa idia pode ser
ilustrada de diversas maneiras, e a histria da rea na Inglaterra, Frana e outros pases reflete
as condies que possibilitaram sua emergncia e trajetria.
Nos estudos sobre a constituio do campo das cincias sociais em sade, muitos aspectos
tm sido abordados, e entre eles os que dizem respeito posio profissional dos cientistas
sociais. Muitas vezes, esses cientistas enfrentaram uma dupla desvantagem, porque eles no
eram mdicos praticantes e no estavam envolvidos diretamente no cuidado do paciente; alm
disso, eram vistos como crticos das instituies mdicas e do papel do mdico, o que tornava
extremamente problemtica a sua insero nas prprias escolas mdicas. Esses problemas fo-

22

Sobre estes dois livros, ver Nunes (1999).

Cincias Sociais em Sade

ram enfrentados no nascedouro da sociologia mdica nos Estados Unidos e vo se repetir em


outros pases, e, mais tarde, na Amrica Latina. Estes aportes iniciais sobre a sociologia mdica
nos Estados Unidos so importantes, a meu ver, na medida em que, para a Amrica Latina,
tanto o projeto das cincias sociais como o da sua extenso rea da sade apresentam algumas
peculiaridades, embora no se negue a intensa influncia dos Estados Unidos em alguns momentos de sua histria.
Na Amrica Latina, as cincias sociais, em particular a sociologia, projetam-se entre as
dcadas de 30 e 50, quando ocorrem tambm os prenncios de uma preocupao com a sade,
embora apresentem desenvolvimentos separados. Trata-se do perodo no qual h, por parte de
fraes da burguesia local, um esforo de industrializao substitutiva de desenvolvimento
capitalista independente e de modernizao social. Nesse momento, como contado por muitos autores, os estudos de diversas disciplinas das cincias sociais, principalmente economia e
sociologia, tornam-se autnomos e profissionais. Sabe-se que, na histria do pensamento social
na Amrica Latina, houve uma forte influncia europia, a fase da filosofia moral, seguida,
aps a independncia das colnias, pela absoro das idias de diversas correntes, tais como o
saint-simonismo, o historicismo e o ecletismo. No sculo XIX, o positivismo torna-se, em
muitos pases, como o Brasil e Mxico, doutrina oficial. H, evidentemente, algumas correntes
dissidentes desenvolvendo uma sociologia marginal, mas a expresso maior a do positivismo.
tambm o momento no qual se institucionaliza a sociologia, com a criao das ctedras em
vrios pases; poderamos citar a Colmbia, em 1882; a Argentina, em 1897; o Mxico, em
1900, e o Equador, em 1906. No Brasil, o desenvolvimento da sociologia como um campo
acadmico ocorrer na terceira dcada do sculo XX, com a criao, em 1933, da Escola Livre
de Sociologia e Poltica, em So Paulo, e, em 1934, da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras
da Universidade de So Paulo. A crtica ao positivismo e ao racionalismo abre campo para
outras correntes. A partir dos anos 50, desenvolve-se a fase denominada sociologia cientfica, e,
aqui, grande a influncia norte-americana, com seu carter internacional, institucional, profissionalizante, distinguindo cincia e ideologia, promovendo a pesquisa emprica e a metodologia e adotando a teoria da modernizao. Na segunda metade dos anos 60, abre-se a fase da
sociologia crtica, que aparece quando fracassam os projetos desenvolvimentistas. Para o socilogo Pablo Gonzalez Casanova, que assume, em 1966, a direo da Revista Mexicana de Sociologia e
a direo do Instituto de Investigaes Sociais da Universidade Nacional Autnoma do Mxico, a marca desse perodo, no somente no Mxico mas em todo o continente, ser a investigao da dinmica da desigualdade. Investigao das condies demogrficas, de alimentao,
nutrio, trabalho, emprego, consumo, economia, transporte, moradia, vesturio, lazer, recreao, sade, seguridade social, liberdades humanas, o voto e a participao da mulher (Sefchovich, 1989). O que se propunha nesse momento? Uma interpretao poltica e social dos fenmenos com uma crtica do Estado. Estudar a realidade de cada pas, com um enfoque marxista, torna-se uma forma de pensar que se generaliza. Para alguns analistas, no chamado perodo dependentista que o pensamento latino-americano realiza a criao original de um marco
interpretativo geral, a partir das relaes entre o centro e a periferia, com a teoria da depen23

CRTICAS E ATUANTES

dncia. O tema da dependncia comea a desaparecer quando se percebe que as suas teorias
no foram capazes de predizer o futuro dos regimes polticos da regio e, muito menos, o
carter das foras polticas que contriburam para essas mudanas. Para esse socilogo latinoamericano, a experincia e a novidade histrica que se passa a viver, a forma pela qual se vive
a crise em cada um dos nossos pases e seus continentes, seus efeitos imediatos e os que podem
ocorrer em um futuro mais remoto eram temas que exigiam uma reflexo cuidadosa, de modo
que se tornou necessrio, para as cincias sociais, pensar de forma diferente e recolocar questes que caminharam desde a prpria conceituao do Estado, do movimento operrio, do
movimento dos camponeses etc., at a metodologia empregada, ou seja, desde os temas at as
perspectivas. O que tem sido comprovado na literatura geral, a partir desse momento, o
surgimento de novas categorias, novos elementos para interpretar a realidade.
interessante observar que a rica e produtiva explorao de problemas sociais na Amrica
Latina no incorporou, a no ser esporadicamente, o tema da sade. Lembre-se que j havia
em alguns pases, especialmente Mxico e Peru, uma rica tradio mdico-antropolgica, que
viria marcar a produo cientfica atual. H alguma preocupao quanto a isso entre os anos 30
e 40, mas somente a partir das dcadas de 60 e de 70 que essa incorporao realmente se
efetiva; ela se firma como tema de pesquisa e como preocupao de ensino ps-graduado.
Existem alguns antecedentes que podem ser lembrados, como convnios bilaterais entre o
governo dos Estados Unidos e diversos pases latino-americanos, assinados em 1942, em que
h interesse pelos temas de sade, at porque esse era um interesse da Diviso de Sade e
Saneamento do Instituto de Assuntos Interamericanos. Por qu? Do ponto de vista militar,
havia interesse em melhorar as condies de sade, sobretudo em relao s exigncias das
Foras Armadas e das Foras Aliadas. Do ponto de vista poltico, era preciso cumprir as obrigaes do governo americano em relao ao governo latino-americano e brasileiro, porque
havia sido feita uma conferncia no Rio, em 42, e assumidas alguns compromissos em relao
a isso. Do ponto de vista da produo, era necessrio obter um aumento da produo de
materiais essenciais em zonas onde existissem ms condies de sade. Do ponto de vista
moral, era interessante demonstrar com fatos, e no somente com palavras, os benefcios tangveis da democracia em marcha e conseguir apoio da populao civil. Esses eram alguns dos
pontos levantados nesses convnios bilaterais (Garca, 1989). Outro antecedente que pode ser
citado, no caso do Brasil, so as primeiras investigaes antropolgicas sobre fatores socioculturais em sade, que foram feitas nos servios de sade no final dos anos 30 e durante a dcada
de 40. Podemos citar dois antroplogos que fizeram esse trabalho: Charles Wagley e Kalervo
Oberg. O primeiro, que estava no Brasil desde 1939, a convite do Museu Nacional, realiza
estudos na regio amaznica para a instalao do Servio Especial de Sade Pblica, onde
permaneceu at 1946. Na dcada de 50, outro antroplogo, Kalervo Oberg, realiza, a pedido
do Servio Especial de Sade Pblica do Instituto de Assuntos Norte Americanos, estudos de
comunidades em alguns estados brasileiros, a fim de subsidiar o planejamento sanitrio. Em
outros pases da Amrica Latina, os primeiros cientistas que se incorporam tambm so antroplogos. No caso da Amrica Central, do Panam, no Instituto de Nutrio da Amrica Cen24

Cincias Sociais em Sade

tral e Panam (Incap), destaque-se que esses primeiros programas contavam com o patrocnio,
alm do Instituto de Assuntos Inter-Americanos, da Oficina Sanitria Pan-Americana, da Diviso Internacional da Fundao Rockefeller e do Servio Cooperativo Inter-Americano de Sade
Pblica. Isso mostra a antigidade desses trabalhos, a qual se comprova vendo-se os primeiros
levantamentos de referncias bibliogrficas, em que aparece a medicina tradicional destacando-se
nessa produo, num primeiro levantamento sobre a produo cientfica na rea das cincias da
conduta, feito em 1965 e publicado em 1966 (Badgley & Schulte, 1966). So trabalhos particularmente ilustrativos da complexa situao que se produz quando integrantes de equipes de sade
entram em contato com populaes ou comunidades latino-americanas. Alguns antroplogos j
analisaram muito bem esse perodo, e pode-se dizer que a quase totalidade dessa produo identificada com a etnomedicina, uma produo que no foi muito utilizada e se concentrou em
determinados grupos de estudo, em determinadas populaes. De um modo geral, a teoria dominante nesses trabalhos foi o funcionalismo cultural. A maior diferenciao do campo, no sentido de
uma antropologia mdica e da sade, seria tarefa desenvolvida a partir da segunda metade dos anos
70; nesse campo, a contribuio latino-americana original e de expressiva qualidade.
Esses precedentes da pesquisa antropolgica so importantes, mas a tentativa de incorporar as cincias sociais sade de forma sistemtica vai ocorrer nos anos 60, em conseqncia de
algumas questes que favoreceram a insero das cincias sociais atravs do ensino, questes
que se fizeram sobre o modelo biomdico e o seu papel orientador da formao mdica. Nesse
momento, como conseqncia de uma srie de seminrios e de congressos realizados na Amrica Latina, estabelece-se uma crtica muito contundente ao modelo de ensino que, ento centrado no biolgico, passa a ser redimensionado, inclusive com a incluso de novas disciplinas
no currculo: a epidemiologia, a administrao, a bioestatstica, as cincias da conduta. Essas
disciplinas aparecem como uma forma de criticar a biologizao do ensino, calcada em prticas individuais, centradas no hospital, introduzindo novos conhecimentos, mas, tambm, para
fornecer uma viso mais completa do prprio indivduo. Trata-se da integrao conhecida
como biopsicossocial, quando se trata do plano do indivduo; e, no plano da comunidade, a
chamada medicina integral, uma traduo da terminologia americana, comprehensive medicine,
que procura integrar a famlia; para isso, era muito importante a presena do cientista social
que pudesse desenvolver tal idia, pois ele tinha instrumentos de anlise da famlia, da comunidade e poderia fornecer elementos para a insero desse ensino no currculo das faculdades
de medicina. Esta uma das faces desse momento, e muito interessante quando verificamos
os levantamentos bibliogrficos da poca, pois, realmente, o ensino aparece de forma destacada
na bibliografia, seguido de estudos sobre a medicina tradicional, estudos demogrficos, estudos sobre a comunidade; aparecem em ltimo lugar os estudos sobre servios de sade. No
perodo de 1970-1979, haver uma modificao nessa ordem, e os estudos sobre a organizao
social das prticas de sade apresentaro uma porcentagem de 36% da produo. Lembre-se
que de 1980 a 1985 os levantamentos evidenciam que 45,3% da produo continuam a ser
representados pelos servios de sade e pela organizao social das prticas de sade, seguidos
de estudos sobre o processo sade-doena, com 38,5% (Nunes, 1991).
25

CRTICAS E ATUANTES

H muitos pontos comuns na experincia latino-americana, tanto na emergncia quanto


no desenvolvimento das cincias sociais em sade; porm, deve-se ressaltar que as tendncias
expressam as situaes locais, como no Mxico, onde as corrientes fundacionales, segundo a expresso de Roberto Castro, podem ser buscadas na antropologia mdica, na medicina social e
na sociologia da sade pblica. Estas tm sido revisitadas por Igncio Almada Bay, Eduardo
Menndez, Mario Bronfman, Asa C. Noriega, Laurell e Julio Frenk e pelo prprio Roberto
Castro, para citarmos apenas alguns dos mais importantes pesquisadores naquele pas. Como
analisa Castro (2003), uma segunda gerao de socilogos da sade mexicanos, mesmo tendo
sido formados em algumas dessas correntes, mas com a experincia adquirida em outros contextos, enriqueceram as pesquisas com novos aportes tericos e metodolgicos, antes caracterizados quase exclusivamente pela perspectiva estrutural e pelos enfoques da sade pblica.
Da mesma forma, pode-se acompanhar o desenvolvimento das cincias sociais na Venezuela, que embora tenha suas origens no comeo do sculo XX, como relatado por Roberto
Briceo-Len, so incorporadas no mundo acadmico, de forma institucionalizada, a partir da
segunda metade dos anos 50, seguindo de perto uma trajetria que foi bastante comum em
diversos pases, inclusive o Brasil, ou seja, atravs do ensino. Nesse momento, os esforos de
Yolanda Machado, Daz Polanco e Pedro Castellanos no podem ser esquecidos. Com uma
trajetria ascendente, as cincias sociais em sade na Venezuela tm encontrado um terreno
frtil de produo cientfica, que, como mostra um dos seus lderes, Roberto Briceo-Len
(2003), tem diversificado suas abordagens tericas e metodolgicas em uma diversidade temtica de carter pluralista.
Como j dito aqui, a questo do ensino tem sido uma preocupao constante do campo e
esteve durante os seus primeiros tempos bastante influenciada pela literatura norte-americana,
que vinha por intermdio de Parsons, Samuel Bloom, David Mechanic etc. Uma das propostas, bastante original, foi feita por Juan Cesar Garca, que, tentando trabalhar aquilo que era
mais prximo ao estudante de medicina a histria natural da doena , tenta introduzir a
questo do comportamento nesta histria, tentando retraduzi-la para que ela pudesse servir
como uma forma de trabalhar as questes comportamentais dentro do processo pr-patognico, patognico e dos trs nveis de preveno primrio, secundrio e tercirio , amplamente
conhecidos de todos. Quando foram introduzidas, essas idias sobre o social vinham com o
peso das disciplinas e com os conceitos da antropologia, da sociologia, da psicologia social,
somados a alguns contedos aplicados, na medida em que a incorporao do material terico
deveria ser feito em situaes prticas, entre as famlias e a comunidade. Impasses e desafios
tm sido a constante no campo do ensino. Hoje, podemos perfeitamente fazer a anlise e traar
a histria desse ensino; porm, parece-me que as preocupaes se deslocam do ensino da
graduao para o ensino de especializao e para o ensino de ps-graduao.

26

Retomando a histria, lembramos que nos anos 70 importantes mudanas vo ocorrer,


toda uma crtica vai se fazer, no s pela insatisfao com os modelos de ensino, com a bibliografia, com o modelo terico: a prpria questo scio-sanitria da Amrica Latina impunha

Cincias Sociais em Sade

uma reviso do campo. Toda essa impregnao vai levar a um repensar do campo das cincias
sociais, e em particular da sociologia, com a introduo muito clara de um marco que seria
uma caracterstica distintiva das cincias sociais neste continente, o marco do materialismo
histrico. Deve-se destacar o papel desempenhado por Juan Csar Garca, que liderou por
quase 25 anos as atividades das cincias sociais no continente latino-americano. Graas ao seu
empenho junto Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), dois eventos foram organizados em 1972 e 1983, em Cuenca, no Equador, para se discutir as cincias sociais (Nunes, 1986).
Muitas so as lembranas desses momentos, mas as contribuies objetivas desse perodo j
fazem parte da histria: o incentivo para a criao dos cursos de ps-graduao em medicina
social (Mxico e Rio de Janeiro), a discusso de marcos tericos e metodolgicos e a gradativa
incorporao das cincias sociais na elaborao das polticas e das prticas de sade. Essa busca
pela identidade e legitimao da rea na Amrica Latina foi sendo paulatinamente implementada, com uma rica produo cientfica. A discusso desse modelo alternativo, a idia de que,
nesse momento, a rea passa a ter a sua identidade e sua legitimao fazem parte de um perodo de intensa inquietao terica e de movimentos que concorrem para dar visibilidade s suas
atividades. No caso do Brasil, so trabalhos que vo analisar o mercado de trabalho mdico,
sua articulao com a prtica social, a articulao da questo da medicina com a estrutura social
nos planos poltico, ideolgico, econmico: dois trabalhos marcantes de Ceclia Donnangelo
(1975), a tese de Sergio Arouca (1975) e os trabalhos de Roberto Nogueira (1977) e de Ricardo
Mendes-Gonalves (1979) sobre a questo da prtica mdica a vinculam s caractersticas das
sociedades e s demais prticas no modo de produo capitalista. So trabalhos da maior importncia e constituem marcos dos anos 70. Inclua-se a pesquisa realizada por Roberto Machado e uma equipe de pesquisadores do Rio de Janeiro, sobre as questes das origens da medicina social e da constituio da psiquiatria no Brasil, um trabalho fundamental na perspectiva
foucaultiana (Machado et al., 1978). Os problemas dos anos 70 continuavam presentes, era
uma crise bastante intensa, a tendncia recessiva da economia em vrios pases, o processo
inflacionrio, o aumento da dvida externa, uma srie de problemas... No campo internacional, a sade repensada, e aparece a ateno primria em sade, como seu slogan Sade para
Todos no Ano 2000. No plano nacional, movimentos dos sanitaristas desencadeiam a formao de duas associaes: em 1976, o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos da Sade), em 1979,
a Abrasco (Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva).3 Tambm h recursos
financeiros: a Finep (Financiadora de Estudos e Pesquisas) desempenha um papel importante,
permitindo uma infra-estrutura cientfica e tecnolgica para a pesquisa em sade, mas no
subsumida pesquisa biomdica. A tudo isso se somam a preocupao terica, a institucionalizao do conhecimento pela ps-graduao e o incio de uma intensa produo cientfica.
Nessa direo, outros estudos vo sendo feitos com perspectivas que contemplam as anlises macrossociais, articulando os aspectos econmicos, polticos, ideolgicos: o estudo de Braga (1978) sobre a relao entre as polticas de sade e economia, enfatizando a abordagem
3

No se pode deixar de citar, como instituio de destaque, a Associao Latino-Americana de Medicina Social (Alames),
criada em 1984, e diversas associaes em muitos pases da Amrica Latina.
27

CRTICAS E ATUANTES

macroeconmica, e o de Madel Luz (1978), centralizando na mediao institucional a anlise


das polticas de sade e conferindo um peso importante s anlises dos nveis poltico e ideolgico. Nos anos 80, a questo da previdncia aparece em um dos primeiros trabalhos sobre a
questo poltica da previdncia, o livro fundamental de Amlia Cohn (1980), e em vrios
trabalhos sobre polticas de sade que deixarei de citar pela falta de tempo. A previdncia
reaparece no trabalho de Jayme de Oliveira e Snia Fleury Teixeira, em 1985, mas vista de
uma maneira em que atores e interesses sociais tambm so importantes na correlao de foras
que estruturam o sistema previdencirio. Outras questes sero estudadas: as referentes ao
consumo de medicamentos, ao tratamento do medicamento como mercadoria hoje, em alguns trabalhos, o medicamento no mais visto apenas dessa maneira, mas em seu papel
social, em seus significados. Essas mudanas de anlises foram conduzidas por mudanas metodolgicas e tericas. H, ainda, os trabalhos sobre a profisso e o trabalho mdico. Os estudos
pioneiros feitos sobre a questo do trabalho mdico (realizados por Donnangelo) vo se desdobrar e se estender para alm da USP (Departamento de Medicina Preventiva), com outras
abordagens tericas e outros estudiosos. Os estudos socioepidemiolgicos feitos nesse momento so estudos fundamentais; uma das doenas mais estudadas, em que fatores sociais esto
presentes, a doena de Chagas. A doena de Chagas estudada em sua relao com a migrao, o processo urbano, a estrutura agrria etc. Chagas continuar a ser tema de estudos sociolgicos, como pode ser visto nas pesquisas de Briceo-Lon realizadas nos anos 80 e publicadas
em 1990 (La casa enferma). A quantidade de trabalhos e a linha antropolgica que vai se desenvolvendo tambm a partir dos anos 80, j em direo aos anos 90, ser bastante intensa. Eu
lembraria um trabalho que se tornou importante na rea antropolgica. A tese de Luiz Fernando Duarte (1986), pelo desdobramento que teve em muitos estudos subseqentes: nela, Duarte
utiliza categorias fundantes, como as questes do fsico-moral, da pessoa, do nervoso, das classes populares. O estudo das racionalidades dos sistemas no alopticos, as terapias corporais e
a questo da metodologia tambm esto presentes. Jos Carlos Pereira (1983) elabora uma tese
muito influenciada pelo trabalho de Florestan Fernandes, Fundamentos Empricos da Explicao
Sociolgica, no qual ele procura entender quais eram as explicaes de muitos trabalhos que
foram escritos na rea, analisando-os pela teoria que os fundamentavam, o funcionalismo, a
dialtica, o mtodo compreensivo weberiano. Em certo sentido, a conjuntura poltica, que
historicamente identificada com o processo de abertura, permite a retomada e que se trate de
questes que at ento no haviam sido includas. A reforma sanitria ser importante porque
ela possibilita que estudos utilizando as categorias da cincia poltica venham tona. Em relao a essa produo, que avana pelas dcadas seguintes, dos anos 80 at agora, evidente a
diversidade terica que se repete, como j assinalamos, em outros dois pases, o Mxico e a
Venezuela, e certamente ser tambm encontrada na Colmbia, Argentina e Chile. H trabalhos que utilizam os conceitos de campo e habitus, na vertente desenvolvida por Pierre Bourdieu; anlises que trabalham com a perspectiva da ao comunicativa de Jrgen Habermas; a
anlise do discurso de Michel Foucault; Clifford Geertz ser a referncia para as pesquisas
sobre aspectos simblicos culturais das prticas mdicas, assim como a perspectiva das relaes
indivduo-comunidade na proposta de Agnes Heller. As idias de Flix Guattari sobre subjeti28

Cincias Sociais em Sade

vismo e territorialidade; os conceitos sobre as aes baseadas nas regras da vida coletiva, de
Alain Touraine; as construes tericas sobre Estado de Paul Evans, Lechner, Guilhermo Odonne; o estudo sobre as representaes da vertente de Claudine Herlizch ou da questo do simblico e sua interpretao, na vertente de Paul Ricoeur; as tenses entre regulao social e emancipao social, na perspectiva de Boaventura de Souza Santos: fazer referncias a esses tericos no
supe que no tenha havido uma anlise crtica de suas abordagens. Muitos dos nossos contemporneos estabeleceram crticas bem realizadas sobre certos enfoques, buscando as fundamentaes tericas e metodolgicas que tm embasado pesquisas em sade. mpar, por exemplo, a
contribuio trazida por Ceclia Minayo com o seu trabalho O Desafio do Conhecimento (1989), que se
tornou um clssico para as pesquisas qualitativas em sade e foi ampliado com o seu mais recente
trabalho junto com Suely Deslandes, Caminhos do Pensamento: epistemologia e mtodo (2002).
Deixo para o final duas observaes que formam entre si um elo muito importante para as
cincias sociais. As histrias particulares que marcam as cincias sociais em distintos pases da
Amrica Latina tm encontrado, desde 1991, um espao de encontro e renovao que se repete a
cada dois anos o Frum Latino-americano de Cincias Sociais e Sade, o que evidencia a
importncia crescente deste campo que se estende do extremo Sul andino capital portenha,
segue pelo territrio brasileiro, sobe a cordilheira dos Andes e aporta no mar do Caribe. Em cada
pas ele ter feies prprias, mas h muito em comum quando se atenta para a sua presena na
academia, nos servios e nas polticas de sade, como um trao que lhes confere identidade.
Neste momento, repito algumas idias que expus no II Congresso Brasileiro de Cincias
Sociais em Sade, em 1999:
A sociologia produto da modernidade, e a sociologia da sade, que tem suas origens no psguerra, seria produto da ps-modernidade, mas, em realidade, ela traz as marcas dos dois
perodos. De certa forma, ela ser pensada nessa crise do ps-Segunda Guerra e enfrenta
hoje as vicissitudes das imensas transformaes ocorridas no final do sculo XX. Tendo as suas
origens na modernidade, a sociologia assentou suas crenas e seu projeto no qu? No progresso, no melhoramento social, numa viso providencialista do futuro, mas isso, parece, foi se
perdendo, est se perdendo cada vez mais. Equipada para entender esses processos em
grandes narrativas, enfrenta, na atualidade, a necessidade de repensar os processos que
configuram uma outra ordem social e uma outra sociedade. (Nunes, 2003)

As mudanas que se manifestaram nos anos 80 supem o triunfo no somente de novas


hegemonias, mas, tambm, de novas categorias. Incluem-se o discurso da globalidade, a redefinio da soberania, a diminuio das desigualdades e a eliminao das iniqidades.
Para concluir, retorno ao incio. Esta foi a forma que encontrei para pensar a memria e
a histria, ou melhor, para dizer, como Nora (1993:24), que Na mistura, a memria que dita
e a histria que escreve. Talvez por causa desse duplo pertencimento, eu tenha esquecido
muitas coisas importantes. Desculpem-me, mas, como dizia Borges, La memoria esta hecha en
buena parte de olvido.
29

CRTICAS E ATUANTES

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31

Novas Prticas em Sade Coletiva

2. NOVAS PRTICAS EM

SADE COLETIVA

Madel Terezinha Luz

Propomos aqui continuar a discusso socioantropolgica iniciada com a comunicao ao


IV Congresso Latino-americano de Cincias Sociais e Sade (Cocoyoc, 1997), sobre as mudanas paradigmticas em sade ocorridas nas ltimas dcadas do sculo XX, com a ecloso das
chamadas teraputicas ou medicinas alternativas, posteriormente designadas medicinas complementares (Luz, M. T., 1997), e sua relao com distintas racionalidades mdicas.
Tal discusso foi ampliada no congresso seguinte (Isla Margarita, 1999), com a anlise de
novas prticas teraputicas e corporais na sociedade civil (Luz, M. T., 2000a), e aprofundada
no VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva (Salvador, 2000), com a tentativa de interpretar
ambos os fenmenos como parte de um processo de ressignificao cultural de aes, relaes
e representaes sociais relativas ao adoecimento e sade, e, mais geralmente, vida coletiva
na sociedade contempornea (Luz, M. T., 2002).
O ncleo central da interpretao proposta reside na afirmao em parte ainda hipottica de que nesse processo cultural de ressignificao, um conjunto de valores centrais do
capitalismo exacerbado, enquanto outros so postos em questo por uma parte expressiva da
sociedade, por meio de novas prticas e atividades de sade que funcionam como formas de
recuperao de sociabilidade e estratgia de resistncia tica.
Por outro lado, novas formas de sociabilidade (ou revitalizao de formas tradicionais,
postas na sombra da cultura pela hegemonia de valores capitalistas como o individualismo, a
competio, a busca insacivel de sucesso), esto emergindo com as novas prticas em desenvolvimento, tanto na sociedade civil como nas instituies de sade nestas, verdade, de
maneira ainda incipiente (Luz, M. T., 2002).
Do nosso ponto de vista, as novas prticas de sade coletiva, por meio das formas de
recuperao de sociabilidade e dos valores que expressam, apontam para a existncia de sentidos e significados em formao na cultura relativos sade, em particular, e vida em sociedade em geral. Por sua vez, essas novas formas de sociabilidade remetem criao (ou re-cria-

33

CRTICAS E ATUANTES

o) de valores que indicam uma tica em construo, diferente e talvez mesmo oposta, em
alguns dos seus aspectos tica capitalista dominante, e ao esprito do capitalismo, naquilo
que ele tem de mais atual e de acordo com nossa opinio mais nocivo ao viver em comum
e, em ltima instncia, mais contrrio vida. Assim, a questo dos valores associados s novas
prticas em sade coletiva e seu significado cultural o ponto-chave deste trabalho.
As linhas de reflexo e argumentao que desenvolveremos nas pginas seguintes em apoio
s nossas hipteses decorrem, por outro lado, dos resultados de um conjunto de estudos tericos e de pesquisas empricas desenvolvidos h mais de uma dcada (o projeto teve incio em
1991) no Instituto de Medicina Social da Universidade do Rio de Janeiro, reunidos no grupo
de pesquisas do CNPq designado atualmente como Racionalidades mdicas e prticas em
sade coletiva, do qual faremos um resumo retrospectivo.

R ACIONALIDADES M DICAS , T ERAPUTICAS A LTERNATIVAS


P RTICAS EM S ADE

O projeto Racionalidades mdicas, atualmente em sua terceira fase, teve seu incio (primeira fase) com um estudo terico conceitual comparativo de sistemas mdicos complexos
(medicina ocidental contempornea, medicina homeoptica, medicina tradicional chinesa,
medicina ayurvdica). A hiptese central da primeira fase do projeto, encerrada no incio de
1994, que existe efetivamente mais de uma racionalidade mdica, contrariamente ao senso
comum ocidental, que admite somente a biomedicina (ou medicina ocidental moderna) como
portadora de racionalidade no sentido cientfico do termo, isto , capaz no apenas de eficcia
prtica, como de verificao e comprovao de significados (tericos) em experimentao.
Mais ainda, o projeto buscou ento demonstrar que distintas racionalidades mdicas efetivamente coexistem na cultura atual, apesar da naturalizao da medicina cientfica, isto , de sua
transformao de senso douto em senso comum.
Demonstrou-se que os sistemas mdicos complexos tm cinco dimenses bsicas estruturadas em termos tericos e/ou simblicos: 1) uma morfologia humana (entre ns denominada
anatomia humana), que define a estrutura e a forma de organizao do corpo (ou dos corpos);
2) uma dinmica vital humana (entre ns definida como fisiologia), que define o movimento
da vitalidade, seu equilbrio ou desequilbrio no corpo (ou nos corpos), suas origens ou causas;
3) uma doutrina mdica, que na verdade um corpus doutrinrio que define, em cada sistema,
o que o processo sade-doena, o que doena ou adoecimento, em suas origens ou causas,
o que possvel tratar ou curar, e o que no pertence ao corpo mdico como processo mrbido
ou passvel de cura (o que no tratvel ou o que no tem cura, entre ns simplesmente
definido como o que pertence ou no clnica); 4) um sistema de diagnose, pelo qual se
determina se h ou no um processo mrbido, sua natureza, fase e evoluo provvel, origem
ou causa; 5) um sistema teraputico, pelo qual se determinam as formas de interveno adequadas a cada processo mrbido (ou doena) identificado pela dimenso diagnose.
34

Novas Prticas em Sade Coletiva

Para o projeto, desse ponto de vista, pode ser denominada racionalidade mdica apenas
um sistema mdico complexo especfico estruturado segundo essas cinco dimenses, elaboradas em maior ou menor grau em termos terico-prticos. Por esse motivo foram objeto de
estudo na primeira fase apenas os quatro sistemas mencionados (Luz, M. T., 1995).
Constatou-se tambm, ao fim da primeira fase, que os sistemas mdicos complexos tm
como raiz estruturante uma cosmologia, que embasa terica e simbolicamente as outras cinco
dimenses. Tm em comum, alm disso, o fato de se constiturem em saberes/prticas doutos,
isto , organizados em termos de produo/reproduo, em um corpus de significados, concepes e proposies que se pretendem demonstrveis empiricamente, seja atravs de tecnologias
cientificamente avanadas (experimentao), seja por demonstrao emprica tradicional (casustica, estudos de caso com ou sem follow up etc.). Trata-se, tambm, de sistemas mais ou menos
institucionalizados, seja na cultura ocidental, seja em sua cultura original (China e ndia, nos
casos estudados), s vezes nas duas, e ensinados em instituies legitimadas para a transmisso
tanto de seus contedos formais como das atitudes que conformam seu habitus (Bourdieu, 1989).
Por esse motivo, no constituiu objeto de estudo do projeto nessa fase o que se denomina
comumente de terapias alternativas, ou medicinas complementares, ou prticas teraputicas. Tambm no foram estudados sistemas complexos baseados mais em universo simblico
que em proposies racionais, como as medicinas tradicionais indgenas, que se embasam na
mitologia, ou outros sistemas que so, como a medicina antroposfica, centrados em metafsica
ou em alguma forma de religio.
No entanto, o estudo concluiu, em sua primeira fase, pela constatao dos limites da
racionalidade nos sistemas, uma vez que: 1) toda racionalidade mdica tem em suas bases uma
cosmologia, prpria da cultura em que se insere, enraizada em um universo simblico de
sentidos que incluem imagens, metforas, representaes, e mesmo concepes, parte de um
imaginrio social irredutvel ao plano de proposies tericas e empricas demonstrveis pelo
mtodo cientfico (Luz, M. T., 1997); 2) no interior de cada racionalidade mdica coexistem,
no sem conflito, duas formas de apreenso/interpretao, dois paradigmas, ligados s dimenses terica (conhecimento acumulado do processo sade e doena) e prtica (interveno
nos corpos dos doentes atravs das dimenses diagnose e teraputica). O primeiro paradigma,
de carter terico, pode ser perfeitamente regido pela razo (lgos). O segundo, de natureza
prtica, regido pela experincia singular, pela sensibilidade e pela intuio proporcionadas
pelos sentidos (Ginzburg, 1987), o que inclui tekhn e phronesis como formas bsicas de conhecimento, e no o lgos. O conhecimento prtico faz uso de lgos, mas em funo da eficcia a ser
obtida em sua interveno, sendo, portanto, um conhecimento ativo. Em outras palavras, a
dualidade ocidental moderna cincia versus arte est presente em maior ou menor grau na
atuao dos agentes dessas medicinas, sendo claramente exacerbada na biomedicina.
Na segunda fase do projeto, desenvolvida entre 1994 e 1997, pudemos acompanhar em
que medida essas dualidades se manifestavam na prtica dos profissionais de servios da rede
35

CRTICAS E ATUANTES

pblica de trs das racionalidades mdicas: biomedicina, homeopatia e medicina tradicional


chinesa (a ayurveda no pode ser acompanhada por no haver servios pblicos desta modalidade mdica no Rio de Janeiro). Tambm procuramos analisar representaes e sentidos atribudos doena, sade, tratamento, cura, corpo, relao corpo-mente, entre outras, consideradas
bsicas para se apreender paradigmas em sade e medicina em mdicos (ou terapeutas) e
pacientes das distintas racionalidades em estudo, bem como verificar se essas representaes
eram partilhadas por profissionais e clientelas, ou no. Nossa hiptese nuclear, nesse caso, era
que os pacientes e profissionais de um determinado sistema mdico tendem a partilhar paradigmas e representaes de sua racionalidade, e que este partilhar cultural tende a facilitar as
relaes mdico-paciente, ou terapeuta-paciente, facilitando assim o processo teraputico. Essa
hiptese foi em grande parte confirmada, atravs de entrevistas e trabalho de observao etnogrfica e participante desenvolvidos durante dois anos (1995-1997) em servios municipais de
sade no Rio de Janeiro. O compartilhamento de representaes e paradigmas claro quando
se trata da homeopatia identidade de representaes corpo-mente como totalidade indissocivel, de equilbrio como sinnimo de sade, de energia como fonte de vitalidade, de adoecimento como um processo de desequilbrio, e de cura como um processo subjetivo de harmonizao (Luz & Campello, 1997, 1998) e parcial quando se trata da biomedicina identificao em relao representao do corpo como mquina composta de peas ou partes articuladas, do adoecimento como incapacidade de trabalhar ou mover-se, e de cura como retorno
normalidade sintomtica e vida ativa, isto , ao trabalho (Camargo Jr. 1997).

36

Quando se trata da medicina tradicional chinesa, no entanto, provavelmente devido ao


lugar de auxiliar teraputico que esse sistema ocupa em relao medicina ocidental, o compartilhamento de representaes, bem como a relao teraputica, bem mais difcil de se
estabelecer, ao menos nos servios. Os pacientes, geralmente cronificados e iatrogenizados por
variados procedimentos malsucedidos da biomedicina, vem as agulhas da acupuntura como
um ltimo recurso, uma ltima tentativa que antecede o abandono teraputico (Luz, D., 1996).
As agulhas, deslocadas do contexto cultural da milenar teraputica chinesa, aplicam-se geralmente como indicao mdica para perturbaes sindrmicas ou doenas msculo-esquelticas, categoria inexistente na dimenso diagnstica da racionalidade mdica chinesa. O processo teraputico se desenvolve num perodo de quatro a oito semanas, com aplicaes semanais,
e geralmente o espao para a realizao da consulta e da prtica da acupuntura, que deve durar
em torno de uma hora, no garantido nos servios pblicos. A privacidade da consulta no
assegurada, pela falta de instalaes adequadas e, freqentemente, de recursos materiais e instrumentais prprios prtica teraputica da acupuntura (Luz, D., 1998) As representaes dos
terapeutas, os que so formados na viso holista da medicina tradicional chinesa, diferem das
dos pacientes, que tendem a se ver como mquina estragada ou com peas sem conserto.
Deve ser ressaltado que a acupuntura vista, nos servios de sade, como uma teraputica
alternativa, quase como um procedimento mecnico, que produzir um resultado sobre a dor
ou inflamao do paciente, por atuar nos nervos. Esse tipo de representao, presente nos
pacientes, induzido pela prpria racionalidade da biomedicina. Os pacientes da rede pblica
esperam dessa teraputica, no mximo, alvio temporrio para seus males.

Novas Prticas em Sade Coletiva

Tal no acontece, certamente, em consultrios dos especialistas em medicina tradicional


chinesa, e mesmo nos ambulatrios de treinamento dos futuros acupunturistas, onde as consultas e o tratamento podem chegar a durar uma hora, e onde o vnculo teraputico tende a se
estruturar, podendo levar ao estabelecimento progressivo, como no caso da homeopatia, de
representaes/concepes partilhadas entre terapeutas e pacientes (adoecimento como fruto
da desarmonia na circulao da energia chi, inseparabilidade corpo-mente na determinao da
doena e no surgimento de sintomas, cura como restabelecimento da harmonia ou equilbrio
da vitalidade). Entretanto, diferentemente do caso da medicina homeoptica, na qual o vnculo
se estabelece atravs do discurso, na acupuntura o processo teraputico essencialmente silencioso e fsico (introduo e manipulao das agulhas).
Em todos os casos, entretanto, necessrio salientar que os pacientes, quando procuram
uma determinada racionalidade mdica para fins de diagnose ou teraputica (saber o que
tem ou tratar-se), ou ambas as coisas, carregam consigo j um conjunto de imagens e representaes sobre seu adoecimento, suas origens ou causas, e sobre as possibilidades de recuperao da sade naquela racionalidade mdica, que coincide em parte com o conjunto de concepes e representaes do sistema mdico escolhido. Muitas vezes as imagens, concepes e
representaes so traduzidas para o universo cultural dos pacientes por meio de metforas e
imagens, ou mesmo de outros sentidos e significados atribudos s expresses empregadas
pelos mdicos, o que acontece tanto na biomedicina quanto na homeopatia (Campello, 2001).
Isso muito claro quando se trata de pacientes da rede pblica, em que as classes sociais e as
culturas so diferentes no que concerne a mdicos e pacientes, o que j no sucede quando se
trata dos consultrios particulares, quando o universo social e cultural basicamente o mesmo,
ou pelo menos mais homogneo (Boltanski, 1984).
Um dado relevante para a anlise, entretanto, que em todos os sistemas mdicos, independentemente do ambiente institucional onde se d a consulta, as representaes no so
puras do ponto de vista de sentidos e significados atribudos, isto , no so restritas ao universo da racionalidade do sistema mdico. H muito hibridismo e ecletismo, quando no
sincretismo (Canevacci, 1996) na simbologia contempornea concernindo corpo, sade, doena, tratamento, cura etc. Representaes maqunicas (o corpo mquina) podem perfeitamente coexistir com representaes bioenergticas (o corpo como uma organizao mais ou
menos equilibrada de nveis de energia circulante) num mesmo sujeito. E no apenas em
pacientes, como em terapeutas (Luz, D., 1998). A interpretao que apresentamos, neste caso
(Luz, M. T., 1997, 2000a, 2002), que a diversidade de padres culturais coexistentes nessa
complexidade denominada ps-modernidade (ou condio ps-moderna), juntamente com
seu carter fragmentrio, leva os sujeitos a praticar um constante bricolage simblico, embora
em um universo dinmico e semi-aberto de significados (Canevacci, 1996), organizando verdadeiros caleidoscpios de sentidos, mutveis segundo as ocasies, os interesses, ou as limitaes
sociais. A diversidade dos sentidos presentes na cultura, em relao sade, sua contnua
recomposio e reordenao num todo dinmico para que possam estar em sintonia (fazer
sentido) ao mesmo tempo com os desejos dos sujeitos e as imposies sociais, que nos leva-

37

CRTICAS E ATUANTES

ram a propor a metfora do caleidoscpio (Luz, M. T., 1997). Pode-se constatar que no h,
conseqentemente, fidelidade a uma nica racionalidade mdica nem de um lado nem do
outro da relao, podendo os pacientes transitar de uma a outra de acordo com a variao de seu
adoecimento, e dos sentidos que a ele esto atribuindo, e podendo tambm os mdicos conciliar
ou conjugar procedimentos teraputicos ou diagnsticos (ou ambos) de mais de uma racionalidade em seu agir cotidiano. H, portanto, mais esse limite racionalidade mdica, como logos da
sade, claramente observvel na prtica tanto de pacientes quanto de mdicos.
A terceira fase do projeto, iniciada ao fim de 1997, parte da percepo da dualidade
existente entre racionalidades mdicas e prticas teraputicas. As prticas teraputicas, embora
possam ser elementos de uma dimenso especfica de uma racionalidade mdica especfica, so
freqentemente utilizadas de forma isolada, deslocadas de um contexto de significados para
outro, em colagens ou bricolages terico-prticos, conforme j mencionado, obedecendo mais a
uma lgica emprica de eficcia que a uma coerncia terica (ou racionalidade) dos sistemas.
Propiciam, assim, o ecletismo, quando no o sincretismo de dois paradigmas distintos: um
paradigma indicirio (Ginzburg, 1989), baseado na acumulao de observaes singulares obtidas a partir de experincia emprica dos agentes, que relativo interveno (diagnose e,
sobretudo, teraputica), e um paradigma analtico, baseado no acmulo de concepes e proposies dos sistemas mdicos, que fornece a base do conhecimento terico das medicinas
(doutrina mdica e diagnose, sobretudo na biomedicina).
As questes estratgicas emergentes nessa fase do projeto referem-se basicamente ao cuidado, ateno em sade e s relaes entre terapeutas e pacientes (ou profissionais e usurios de
servios de sade). Referem-se tambm quelas relativas s representaes e ao imaginrio
social envolvendo categorias como corpo e mente, sade e doena, morte e vida, alm de
tratamento e recuperao (ou invalidez e cura) entre os atores implicados no processo.
Pudemos perceber, durante o processo de investigao na segunda e terceira fases da
pesquisa, que grande parte do sucesso das denominadas teraputicas alternativas ou medicinas complementares, que de fato se referem a outras racionalidades em sade, indissocivel
do modo como conduzida a relao terapeuta-paciente, o atendimento ao paciente-usurio (a
ateno), o seu cuidado, e a efetiva interao entre o terapeuta e seu paciente, que se desenvolve num tempo mais ou menos longo, originando assim um processo que se poderia denominar, de acordo com a tradio clnica, tratamento. No desenvolvimento do processo teraputico assim instaurado, elementos habitualmente desconsiderados pela racionalidade biomdica
por serem ligados subjetividade dos pacientes, tais como sentimentos diante do adoecimento,
isolamento, dor, sintomas irrelevantes por no encontrarem traduo em registros objetivos,
ou sensaes de piora ou inocuidade dos procedimentos, so levados em grande considerao
para a ratificao ou retificao do tratamento em conduo.
Tal processo hoje praticamente inexistente na biomedicina, ao menos em servios
pblicos de sade (e tambm em padro-base de planos de sade privados, totalmente
38

Novas Prticas em Sade Coletiva

mercantilizados na atualidade), devido ao papel que ocupam nessa racionalidade a diagnose e


a especializao, ao difcil e infindvel percurso pelas especialidades mdicas, e seus complexos
processos diagnsticos, que os pacientes so forados a seguir, em busca do conhecimento e
alvio de seus males, alvio sempre postergado em funo da exigncia de novos exames complementares. A tal ponto, que os pacientes de servios pblicos de sade afirmam que esto
sendo tratados quando na verdade esto em processo de exames para estabelecimento de uma
diagnose final. Para eles, o fato de realizarem infindveis exames parte do tratamento, embora seu estado de sade/adoecimento possa estar, de fato, organicamente se agravando (Camargo
Jr. et. al., 1998).
necessrio reafirmar que o centramento epistemolgico da racionalidade biomdica na
diagnose de patologias desde o sculo XVIII (Luz, M. T., 1996) teve como fruto, no fim do
sculo XX e no incio deste XXI, a quase inviabilidade da teraputica (Luz, M. T., 2000b). Os
procedimentos nessa dimenso da biomedicina so basicamente de dois tipos: os medicamentosos, em grande parte sintomticos, geralmente portadores de efeitos colaterais adversos, e o
cirrgico, que se alou de uma arte auxiliar da cincia mdica nos sculos XVIII e XIX (Luz,
M. T., 1996) rainha da teraputica na contemporaneidade. No de se estranhar, portanto,
que tanto pacientes individuais como grupos de usurios de servios busquem crescentemente
outras formas de abordar e conduzir seus processos de adoecimento. E no Brasil essas formas
de prticas teraputicas, ditas alternativas ou complementares, esto cada vez mais ao alcance
de usurios de servios, em funo do Sistema nico de Sade. O projeto Racionalidades
constatou, em seus desdobramentos da terceira fase, que mais e mais prticas teraputicas complementares foram se incorporando rede pblica de servios durante a dcada de 90, alm
das j tradicionais previstas em lei desde o advento do Sistema nico de Sade ao final dos
anos 80: homeopatia, acupuntura e fitoterapia.

A S P RTICAS T ERAPUTICAS

E AS

P RTICAS

DE

S ADE

NA

S OCIEDADE C IVIL

At o momento, analisamos apenas a questo dos sistemas mdicos complexos (racionalidades mdicas) e das teraputicas alternativas, ou medicinas complementares, no campo da
sade. Sua coexistncia, inegvel na cultura contempornea, est ligada tanto ao reconhecimento prtico dos profissionais (mdicos e no mdicos) da insuficincia teraputica da biomedicina, quanto busca por cuidado e ateno sua sade debilitada por parte crescente da
populao. Ambos os fenmenos se inserem, a nosso ver, num quadro sociocultural especfico,
embora amplo, que se poderia reconhecer como pertinente ordem mdica, ou s instituies,
saberes e prticas socialmente legitimados para lidar com as questes referentes s doenas e ao
adoecimento (Luz, M. T., 2002). Em outras palavras, trata-se de uma situao histrica estritamente relacionada com as funes e papis da medicina na sociedade contempornea, e suas
transformaes, decorrentes tanto de fatores macroestruturais (socioeconmicos e culturais)
quanto do desenvolvimento acelerado de caractersticas estruturais (especializao, tecnificao) da medicina cientfica moderna (Luz, M. T., 1997, 2002).
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CRTICAS E ATUANTES

preciso, entretanto, em que pese a inegvel importncia desses fatores (Luz, M. T., 1997,
2000a, 2001), ir alm do exame das questes macroestruturais e da ordem mdica, e analisar as
novas prticas teraputicas, assim como as atividades de sade, em desenvolvimento na sociedade civil, que no tm um referencial diretamente ligado ao clssico paradigma sade-doena, mas ligado a um paradigma de vitalidade, ora associado a bem-estar, ora a juventude e
beleza, tomados como valores, paradigma que se torna mais ntido quando nos aproximamos
dessas prticas e seus praticantes (Luz, M. T., 2002). O que nos interessa examinar, a partir
deste momento, como essas prticas se orientam por determinados valores, que valores so
esses, e se eles so ou no importantes para a transformao dos sentidos e significados atribudos atualmente sade e vida, ao relacionar-se do sujeito com seu prprio ser, corpreo e
espiritual, e com os outros seres, bem como para a transformao dos valores hegemnicos na
sociedade como um todo. E se, atravs dessa transformao, podem ser geradas novas formas
de viver a vida em comum e de representar a sade em plano pessoal e coletivo, com conseqncias significativas para a sade coletiva como campo.
Deve ser ressaltada, entretanto, mais uma vez, a proliferao recente (duas ltimas dcadas) das prticas coletivas de sade e a diversidade de sentidos para que elas apontam, subjacentes ao monlito simblico da sade (Luz, M. T., 2000a, 2002). A complexidade cultural
que essa configurao supe nos impede de reduzir os significados das atividades ditas de
sade a um nico modelo (o da fitness, ou da wellness, por exemplo) ou a um nico paradigma
(o da sade-doena, ou o da juventude-beleza). Entender a diversidade dos sentidos e a pluralidade de modelos presentes nas prticas atuais o primeiro passo para podermos captar e
interpretar a presena de valores diferenciados informando essas prticas. No nos cabe, como
cientistas sociais, o papel do moralista, julgando tais prticas como excessos de indivduos ou
coletividades, ou condenndo-as como radicalizaes de determinados valores da sociedade
capitalista. Temos constatado a freqente presena de juzos de valor em estudos e em pronunciamentos na mdia, de tericos da rea de sade, e mesmo de antroplogos, tendendo a
reduzir a polifonia de sentidos e valores e a diversidade das prticas de sade da cultura atual
a uma s dimenso, aquela exaltada e reproduzida sem cessar pela mdia (a fitness como ideal de
corpo e beleza), e que se referem a uma camada social restrita da sociedade urbana, pintando a
cultura contempornea com as cores sombrias do apocalipse. Cremos que nos cabe, neste
contexto, tentar compreender e interpretar o lugar e a funo de tais prticas, considerando
os distintos valores que encarnam, e o papel simblico que cumprem na cultura contempornea, em sua diversidade e polifonia (Canevacci, 1993), sem achat-las em uma s dimenso,
isto , restringindo-as a um nico conjunto de sentidos e valores, ou a um nico paradigma.
Por isso, queremos estabelecer em primeiro lugar o porqu da distino enunciada, neste
subttulo, entre prticas teraputicas e prticas de sade na sociedade civil.

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Alm de estarem ligadas ao paradigma sade-doena, o que as aproxima das instituies e


saberes mdicos, independentemente de sua racionalidade, as prticas teraputicas tm uma
histria, e freqentemente uma tradio que pode ultrapassar os sculos, chegando a milnios.

Novas Prticas em Sade Coletiva

Mesmo as terapias new age, portadoras, nas trs ltimas dcadas do sculo XX, do iderio da
contracultura, (Luz, M. T., 1997), tradutoras para o imaginrio moderno de antigas prticas,
ligadas dimenso teraputica de medicinas tradicionais, esto basicamente associadas interveno nos processos de adoecimento ou mal-estar de indivduos e coletividades. Geralmente
se opem a aspectos da diagnose ou da teraputica biomdica, desempenhando um importante
papel na reconfigurao do que se pode designar na atualidade como mercado da cura (Luz,
M. T., 1997), preenchendo em parte o lugar social deixado vago pela teraputica da biomedicina, criando novos atores, novas prticas discursivas, novas formaes profissionais, novas
disputas de hegemonia discursiva e status, sempre no campo ou rea da sade. Em outras
palavras, no campo de saberes e prticas definido pela questo da sade-doena.
A proliferao dessas prticas e sua variedade, cuja avaliao qualitativa e quantitativa
permanece ainda indefinida, um fato inequvoco dos ltimos 20 anos. Sua busca de legitimao junto s instituies mdicas tambm. Nossa interpretao que essa proliferao fruto
da busca por cuidado e ateno de parcelas crescentes da populao, diante no s de adoecimentos objetivos (presena de patologias identificveis pela biomedicina), como de situaes
de estresse, isolamento e sofrimento psquico que a colocam em situao de grande vulnerabilidade, talvez mesmo de desamparo, no sentido psicanaltico do termo (Birman, 1999), ocasionadas no somente pelas condies objetivas de existncia como pelos valores dominantes na
sociedade capitalista atual (Luz, M. T., 2002). Do nosso ponto de vista, essas prticas em grande
parte respondem a essa demanda subjetiva por cuidado e ateno, sobretudo em camadas
mdias da populao, pois tanto terapeutas como pacientes so geralmente oriundos das classes
mdias urbanas. Trata-se de terapias destinadas a atender indivduos ou grupos, tendendo ao
modelo de medicinas voltadas para o sujeito (como a homeopatia, ou a medicina chinesa, ou
ayurveda), que buscam a recuperao de identidades de pessoas, sua autonomia em relao
doena e a procedimentos mdicos considerados limitantes ou adversos (medicamentos, ortopedias, restries alimentares e outras etc.) e sua reinsero social ou familiar. Algumas delas
utilizam as artes como parte constitutiva de seus procedimentos (msica, teatro, artes plsticas,
danas), e muito recentemente (anos 90) comearam a fazer parte de programas institucionais,
em servios de sade, em instituies mdicas (hospitais) ou no mdicas no Brasil urbano. Os
sentidos e os valores que essas prticas geralmente expressam, no seu agir e em seus resultados,
diferem no apenas daqueles prprios do modelo das doenas e seu controle, da biomedicina,
como da cultura em geral. Geralmente tm como objetivo favorecer, como afirmamos anteriormente, no apenas a autonomia das pessoas, buscando reconstruir na medida do possvel sua
identidade atingida por processos de perturbao vital, como tambm reiterar valores de uma
vida harmoniosa no todo, isto : equilibrada mental e fisicamente, solidria no plano familiar
e social, no competitiva ou agressiva, descontrada, se no despreocupada, e, se no alegre, ao
menos bem-humorada. Os valores do controle, da conteno, do comedimento, elemento simblico importante do paradigma mdico das patologias, como afirmamos em trabalho anterior
(Luz, M. T., 2002), no fazem parte desse universo de sentidos e significados. O denominado
modelo teraputico holstico tem um paradigma soft, no sentido em que no exige dos sujeitos
sacrifcios para alguma libertao das suas doenas. O que no significa que no exija mudan-

41

CRTICAS E ATUANTES

as de conduta, de valores, de vida. Situando o adoecimento como um processo dinmico de


desequilbrio no desenrolar de uma vida, as prticas teraputicas holsticas debitam o adoecer
ao conjunto de comportamentos, hbitos e valores dos sujeitos, em todos os planos do viver.
Como na biomedicina, o sujeito responsvel por seu estado de sade, embora no chegue a
ser culpabilizado por suas doenas. Mas com freqncia os terapeutas dessas prticas se queixam da exigncia dos pacientes de obterem rpidos resultados sem se esforarem, entretanto,
em mudar hbitos, atitudes ou comportamentos que os tornam doentes, reafirmando o imaginrio moral que caracteriza o campo da sade-doena.
Em resumo, as novas prticas teraputicas ocupam um lugar social importante na sociedade civil atual, preenchendo lacunas do sistema biomdico relacionadas ao processo sadedoena, e introduzindo sentidos, significados e valores diante do sofrimento, do adoecimento,
bem como do tratamento e da cura de doenas, distintos dos dominantes.
Um outro universo plural de sentidos e significados, contido na segunda parte do subttulo desta parte do texto, refere-se s novas prticas ditas de sade na sociedade civil, que se
orientam por um paradigma que denominamos (Luz, M. T., 2000a, 2002) paradigma da vitalidade, associado trade beleza-vigor-juventude, que toma como referencial de sade a boa
forma (fitness), identificada com a beleza das formas, ou o bem-estar (wellness), geralmente visto
como o estar equilibrado, ou harmonizado, ou estar bem consigo mesmo.
H atualmente uma tendncia a identificar as prticas e os praticantes de atividades de
sade com total adeso ao fisiculturismo e aos valores dominantes da cultura capitalista, tanto
na mdia quanto entre tericos do campo da sade. No entanto, pudemos verificar no desenvolvimento do projeto Racionalidades mdicas e prticas em sade, em sua terceira fase, que
o fisiculturismo apenas um universo de sentidos entre vrios, adotados pelos praticantes,
certamente orientado pelos valores centrais do individualismo atual: o uso do corpo como
forma de obteno de status social, o consumismo como valor de prestgio e diferenciao social
e o sucesso como valor fim para a vida (Luz, M. T., 2002). As atividades que os adeptos desse
universo de sentidos e valores praticam so especficas, e se do em espaos sociais tambm
especficos, comportando rituais de prtica especficos, em que ritmo, som, movimentos corpreos, resultados esperados com a prtica, faixa etria e grupo social participantes so relativamente restritos (Luz, M. T., 2002). Trata-se geralmente de estudantes e/ou de recm-ingressados em carreiras profissionais competitivas, quase sempre tpicas de atividades econmicas
capitalistas recentes, indivduos de ambos os sexos com entre 15 e 35 anos de idade, isto ,
basicamente jovens da classe mdia das grandes metrpoles.
As academias de ginstica so o espao privilegiado dessas prticas grupais, e as atividades
envolvem vrias modalidades de exerccio fsico, como a musculao, as diversas formas de
ginstica aerbica (atualmente diversificadas de acordo com objetivos e ritmos), o spinning, e as
artes marciais ou lutas, como jud, carat etc. Mas outras prticas igualmente voltadas para o
cultivo do fsico envolvem os esportes, sobretudo os de risco e aventura, e reverenciam os
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Novas Prticas em Sade Coletiva

mesmos valores, isto , vigor, beleza e juventude como sinnimos de vitalidade, portanto
sade, a serem obtidos por indivduos competitivos e vitoriosos (Luz, M. T., 2002).
preciso compreender, entretanto, que o cultivo desses valores e a atribuio dos sentidos
e significados s atividades exercidas pelos praticantes relacionam-se com o que fazem na sociedade e, sobretudo, com o lugar simblico que ocupam na cultura contempornea. Em outras
palavras: a ordem social contempornea designa esse lugar imaginrio ao jovem de classe
mdia por meio de seus valores dominantes (Luz, M. T., 1993). Assumirmos uma atitude
condenatria para com indivduos ou grupos que praticam essas atividades, buscando identific-los com a cultura dominante, incuo tanto no plano terico como no plano tico, pois
deixa sem anlise as razes sociais desses valores e as funes que elas desempenham para os
jovens e a sociedade como um todo. Para o jovem de classe mdia, seguir esses valores, exaltlos, ser socialmente vitorioso na cultura atual. Aos jovens revolucionrios derrotados da
sociedade dos anos 60, aos ltimos combatentes perdedores dos anos 70, aos yuppies dos anos
80, sucederam-se os fisiculturistas dos anos 90. Universos de sentidos e valores culturais se
sucederam com a passagem da histria, e alguns se perderam, na nova cultura capitalista, com
as geraes de jovens que se sucederam.
O fisiculturismo moderno tem razes recentes, nos anos 70, com a campanha internacional originada nos Estados Unidos para a preveno das doenas coronarianas, atravs de estmulo ao exercitar-se, ou mover-se, como forma de prevenir o envelhecimento das veias e das
artrias. Entre ns, a campanha do mexa-se deu partida a esses valores, fincados no solo da
ordem mdica por intermdio do Dr. Cooper. Posteriormente, na dcada de 80, a fitness entra
no Brasil tambm por via americana, como forma de combate obesidade, j considerada
epidmica na Amrica. So famosos os vdeos de Jane Fonda, atriz de grande popularidade,
incentivando a boa forma como conservao da beleza e da juventude, sinnimo de manuteno da sade.
No cremos ser possvel, portanto, separar o apelo do fisiculturismo entre os jovens do
individualismo emergente com os yuppies da Bolsa da dcada de 80, descomprometidos com
valores mais abrangentes que no o prprio sucesso e a aparncia, daquele presente entre os
neoliberais da dcada de 90, dispostos a abrir caminho a qualquer preo no mercado de aes
da chamada nova economia. Deste ponto de vista, no possvel separar o culto do Apolo
biomecnico (Luz, M. T., 2002) do triunfo dos valores do capitalismo na juventude. O jovem
o espelho de Narciso em que uma sociedade rgida e envelhecida precisa mirar-se (Luz, M.
T., 1993). Continuamos a acreditar, como uma dcada atrs, que h nas sociedades industriais, inclusive na brasileira atual, uma contnua construo simblica do jovem como modelo
de aspiraes e conduta (...) que visa basicamente assimil-lo ordem, sem nela integr-lo, a
no ser em plano imaginrio (Luz, M. T., 1993:13).
Apesar do convite sempre renovado (sobretudo pelo aparato da mdia) sociedade para
mergulhar na miragem do espelho narcsico, nem todas as atividades de sade, mesmo as
43

CRTICAS E ATUANTES

fsicas mais hard, se orientam pelos valores da busca da beleza corprea e da conservao da
juventude. A diversidade de setores da sociedade que as buscam com objetivos especficos,
prprios a sua insero na sociedade, a sua fase de vida e a necessidade vital e de sociabilidade
da decorrente (convvio com pessoas da mesma faixa etria ou condio de sade) nos impede
de fazer generalizaes distanciadas da pesquisa. Atualmente, a maior parte dos praticantes de
atividades ditas fsicas acima de 40 anos as inicia, nas mais diversas modalidades, da musculao dana de salo, da aerbica ao tai chi chuan, por indicao mdica. Seja por doenas
orgnicas (diabetes, artrites, osteoporose, hipertenso, obesidade etc.), seja por problemas mentais
(sobretudo depresses, mas tambm perda de auto-estima e isolamento motivados por perdas
ou separaes), o que temos ouvido em observao participante e em entrevistas que quase
sempre atrs de uma prtica h um conselho mdico. O que indica a existncia de um outro
universo de sentidos, ligados preveno, ou promoo da sade. A partir da faixa etria dos
40, alis, a quase totalidade dos praticantes est buscando conservar ou recuperar a sade. O
que no est necessariamente separado dos valores de conservao de juventude e beleza. Ou
dos sentidos de busca do bem-estar e da felicidade. Nem entre os praticantes, nem entre os
mdicos ou terapeutas esses sentidos esto separados. O que varia o padro de relaes sociais
que se estabelece entre os praticantes entre si e com seus instrutores ou professores , que
pode ser compulsivamente individualista e competitiva, ou de empatia, colaborao e, se no
de amizade, ao menos de cordialidade, estabelecendo-se, como afirmamos em trabalho anterior, solidariedades focais entre os grupos a partir das atividades (Luz, M. T., 2002). Essa
variao pode ser observada, tambm, de acordo com os tipos de atividades e seus praticantes.
Certas atividades favorecem mais o individualismo, ou a busca de beleza e juventude do que
outras, que favorecem a solidariedade e a amizade como valores conseqentes.
Essa diversidade indica, a nosso ver, que tendem a se formar entre os praticantes como
que corredores de sentidos ligados s prticas de sade coletivas fsicas da sociedade civil.
Esses corredores no so estanques, entretanto, podendo haver, como no caso das representaes e prticas de sade, um certo ecletismo ou convivncia de sentidos e valores. Assim, a
sade (como ausncia de doenas) pode ser vista como resultado das prticas, mas tambm a
beleza, a juventude, a alegria, a sociabilidade, em resumo, a vitalidade. Indivduos entrevistados, praticantes de diferentes atividades, costumam afirmar que se sentem bem melhor, que
recuperaram a alegria de viver, ou que se sentem bem dispostos (para o trabalho, para as
dificuldades, para a vida em famlia) depois de um certo tempo de prtica desta ou daquela
atividade (Luz, M. T., 2002). Dessa forma, no apenas valores fisiculturistas, ou mesmo relativos ao paradigma doena-sade (melhoria ou normalizao sintomtica, regresso de estados
patolgicos ou de patologias) esto presentes nas atividades ditas fsicas. Valores ligados ao bemestar pessoal (wellness), ao viver em comum em famlia e no trabalho, modificao de situaes
de vida consideradas estressantes, esto ligados a essas atividades. No raras vezes essas modificaes esto associadas, em pessoas acima de 40 anos, a mudanas de valores: individualismo,
competio, consumismo, obsesso pelo sucesso. possvel argumentar, e com razo, que tais
modificaes so possveis devido faixa etria dos praticantes, e ao lugar que passam a ocupar
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Novas Prticas em Sade Coletiva

na vida social e na cultura. Isso s confirma, entretanto, o que vimos tentando estabelecer desde
o incio deste trabalho: que h uma diversidade de sentidos, significados e valores associados
multiplicidade das prticas e praticantes atuais em sade coletiva. Alguns desses valores esto
nitidamente associados cultura capitalista hegemnica e seus valores, como o culto individualista beleza corprea, ao consumo de bens materiais como forma de diferenciao, competio
como norma de vida e forma de alcanar o sucesso, considerado um valor fim. Outros se associam a formas de sociabilidade e a maneiras de estar consigo mesmos e com outros, se no solidrias, ao menos cordiais e amigveis (Luz, M. T., 2002).
Deste ponto de vista, identificar as atividades ditas fsicas de sade como um todo com a
cultura individualista no mnimo empobrecer a diversidade dos sentidos e significados que
esto sendo continuamente criados na cultura, e a enorme polifonia da cultura atual (Canevacci,
1993). So sentidos e significados que geram novos valores, os quais podem ter importncia
para a transformao dos valores dominantes e, por sua vez o que mais nos interessa no
campo , para o futuro da sade coletiva.

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46

As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico ...

3. AS CINCIAS SOCIAIS E O

ENFOQUE ECOSSISTMICO
DE SADE
Carlos Machado de Freitas

mbora dedicado somente sociologia, um livro publicado recentemente Sociological


Theory and the Environment: classical foundations, contemporary insights nos serve de referncia para
refletirmos sobre as interfaces entre a questo ambiental e as cincias sociais no campo da
sade. Nesse livro, os organizadores argumentam que a sociologia dedicou pouca ateno ao
ambiente biofsico e somente em fins dos anos 60 e incio dos 70 do sculo XX, quando o
movimento ambientalista se propagou, questes ambientais entraram na agenda acadmica
(Buttel et al., 2002). Para Buttel e colaboradores (2002), o pensamento social do sculo XIX
tendeu a ignorar os recursos naturais, a natureza e o ambiente. Durante o sculo XX, o pensamento social tendeu a ver o homem como privilegiado em relao s outras espcies, o que
resultou no fato de explcita ou implicitamente presumir-se que os aspectos socio-organizacionais, culturais e relacionados s inovaes tecnolgicas contribuam para tornar os seres humanos libertos das leis da natureza. Para o autor, essas tendncias forneceram sociologia dominante caractersticas e coerncia paradigmticas. Porm, no permitiram transmitir a essa rea
de conhecimento um claro enunciado acerca da apreciao das relaes entre as sociedades e
seus ambientes biofsicos.
Para subsidiar esta reflexo, tomaremos como referncia o enfoque ecossistmico de
sade, tendo como base o artigo sobre o futuro das cincias sociais escrito por Robert
Constanza (2003) em um nmero especial da revista Futures. Para o autor, que um dos
expoentes da abordagem de sade de ecossistemas e prope uma maior integrao entre a
biologia e as cincias sociais na compreenso e busca de solues dos problemas que afetam
os ecossistemas e a sade humana, torna-se necessrio reintegrar o estudo dos seres humanos e do restante da natureza em abordagens transdisciplinares e multiescalas, em conjunto com um consistente desenvolvimento de uma teoria da co-evoluo cultural e biolgica.
Essa reintegrao e esse desenvolvimento terico, segundo o autor, contribuiriam para
construir um mundo mais sustentvel e desejvel, que reconhece nossa parceria fundamental com o resto da natureza.
47

CRTICAS E ATUANTES

Organizamos esta reflexo sobre os desafios das cincias sociais nas questes relacionadas
sade ambiental, ou mais precisamente s interfaces entre os problemas ambientais e de sade,
do seguinte modo: em primeiro lugar, situamos a questo ambiental em relao s cincias
sociais de um modo geral e, particularmente, na sade coletiva. No segundo item tomamos o
enfoque ecossistmico de sade, procurando problematiz-lo e refletir sobre suas interfaces
com as cincias sociais. Mais do que buscar esgotar o tema, procuramos iniciar uma discusso,
esperando contribuir assim para a ampliao e o avano das cincias sociais no campo da
sade, particularmente no que se refere aos temas relacionados sade ambiental.

A Q UESTO A MBIENTAL

NO

C AMPO

DAS

C INCIAS S OCIAIS

Apesar de assistirmos desde os anos 70 a avanos no ambientalismo nos pases industrializados e ao desenvolvimento da medicina social na Amrica Latina e da sade coletiva no
Brasil, com esses movimentos trazendo novamente tona as dimenses sociais, polticas, econmicas, culturais e ticas dos problemas ambientais e sanitrios, o que se verifica, na
prtica, uma predominncia das cincias naturais e engenharias na organizao da pesquisa e da produo do conhecimento sobre o tema (Freitas, 2003). Embora as dimenses
sociais, polticas, econmicas, culturais e ticas no sejam exclusividade das cincias sociais, preocupante que mesmo no campo da sade coletiva, em que estas so fundamentais
para a compreenso dos problemas de sade e ambientais, verifique-se que h poucos
grupos de pesquisa organizados e que a produo cientfica ainda seja bastante pequena.
Para Freitas (2003), apesar dos avanos no campo da sade coletiva, nele as cincias sociais
ainda ocupam um papel bastante marginal.
De modo geral, podemos considerar que, embora de grande importncia, a pesquisa e a
produo cientfica nas cincias sociais sobre a questo ambiental ainda so perifricas no s
no campo da sade coletiva, mas no das prprias cincias sociais como um todo. Isso reflete
uma tendncia que no se restringe ao Brasil ou aos outros pases da Amrica Latina, como se
pode constatar tanto no livro de Buttel e colaboradores (2002) como no livro de Leff (2000).
Para Macnaghten e Urry (1998), esse papel perifrico resulta no s do fato de as cincias
sociais terem dedicado pouca ateno ao ambiente biofsico, mas tambm do fato de as cincias
naturais ou da natureza, que detm papel hegemnico em relao compreenso e busca
de solues dos problemas que afetam a natureza, relegarem as abordagens histricas, qualitativas e crticas a um plano marginal na literatura ambiental.
Leff (2000) afirma, com base em um diagnstico sobre os programas de formao ambiental em nvel universitrio na Amrica Latina e Caribe e um estudo sobre a incorporao da
dimenso ambiental nas cincias sociais, que estas cincias se encontram entre as disciplinas
mais resistentes a transformar seus paradigmas de conhecimento e a abrir seus temas privilegiados
de estudo com relao problemtica ambiental. Macnaghten & Urry (1998), assim como
Buttel e colaboradores (2002), consideram que parte da negligncia do social na literatura
48

As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico ...

ambiental, mais acentuada no caso da sociologia, parcialmente atribuvel prpria trajetria


do desenvolvimento das cincias sociais. Para os autores, tal negligncia baseia-se em uma forte
e indesejvel diviso entre o mundo dos fatos sociais e o mundo dos fatos naturais, entre
sociedade e natureza, a qual contribuiu para que as cincias sociais se preocupassem menos
com as formas biolgicas ou ambientais. No que concerne especificamente sociologia, Leff
(2000) observa que esta se desenvolveu dentro de enfoques e problemas tericos que tm tido
dificuldade em internalizar os processos socioambientais emergentes, tanto por sua complexidade como por seu carter de novidade e pelas inter-relaes entre processos de ordem fsica,
biolgica e social.
Alm dos aspectos anteriormente apontados, Macnaghten e Urry (1998) chamam a ateno para a concepo hegemnica de um realismo ambiental. Nessa concepo, o ambiente
uma entidade real em si, passvel de ser pesquisada por uma cincia capaz de lhe fornecer uma
compreenso reificada, produzindo resultados observveis e no ambguos. Isso possibilita
no s mensuraes, mas tambm a possibilidade de avaliar todas as medidas necessrias
correo dos danos tendo por base a mesma cincia que os gerou. Essa concepo hegemnica
fica bem explicitada na introduo do captulo 35 da Agenda 21 (A Cincia para o Desenvolvimento Sustentvel):
O primeiro passo para melhorar a base cientfica dessas estratgias [de desenvolvimento a
longo prazo] uma melhor compreenso da terra, dos oceanos, da atmosfera e da interdependncia de seus ciclos hidrolgicos, nutritivos e biogeoqumicos e de suas trocas de energia,
que fazem parte do sistema Terra. Isto essencial para estimar de maneira mais precisa a
capacidade de sustentao do planeta e suas possibilidades de recuperao face s numerosas
tenses causadas pelas atividades humanas. As cincias podem proporcionar esse conhecimento por meio de uma pesquisa aprofundada dos processos ambientais e por meio da
aplicao dos instrumentos modernos e eficientes de que se dispe atualmente, tais como os
dispositivos de teleobservao, os instrumentos eletrnicos de monitoramento e a capacidade
de clculo e elaborao de modelos com computadores. As cincias desempenham um importante papel na vinculao do significado fundamental do sistema Terra, enquanto sustentador da vida, com estratgias apropriadas de desenvolvimento baseadas em seu desenvolvimento contnuo. (CNUMAD, 1996)

Nessa concepo, uma vez que a realidade derivada da pesquisa cientfica transcende os
padres transitrios e superficiais da vida cotidiana, a incorporao da anlise dos processos
sociais e prticas institucionais, bem como da experincia humana, ocupa um papel menor
(Schakley, Wynne & Waterton, 1996; Macnaghten & Urry, 1998; Leff, 2000). Esse modo de ver
tem diversas implicaes para a organizao de grupos de pesquisas nas cincias sociais, seu
financiamento e publicao dos resultados de pesquisas em revistas cientficas, fazendo com
que, de um modo geral, elas ocupem um lugar perifrico nas polticas cientficas.
De um modo geral, na concepo hegemnica do realismo ambiental, quando as cincias
sociais so chamadas para a pesquisa e o ensino sobre os problemas ambientais seu papel se
restringe a identificar as causas sociais, os impactos sociais e as respostas sociais aos problemas

49

CRTICAS E ATUANTES

ambientais inicialmente descritos de forma acurada pelas engenharias e cincias naturais. Nessa concepo, as cincias sociais devem deixar de lado ou minimizar a pesquisa sobre os conflitos sociais e as inmeras estratgias polticas dos diferentes atores envolvidos, incluindo os
cientistas e tomadores de decises, e se concentrar na formulao de respostas sociais e mudanas de comportamentos adequadas aos problemas enunciados a partir de um grande conjunto
de evidncias oriundas das cincias naturais e engenharias.
Se no podemos deixar de considerar que as prprias cincias sociais relegaram a
questo ambiental a um papel perifrico, isto no significa que podemos aceitar que esse
quadro permanea dentro e fora das cincias sociais, como nas cincias naturais e engenharias. Superar essa limitao mais urgente ainda quando, na perspectiva da sade coletiva,
tratamos dos problemas ambientais. Nesses casos, como se trata de problemas de sade relacionados aos problemas ambientais, necessariamente teremos de consider-los como simultaneamente problemas sociais, polticos, econmicos, ticos e culturais, pois de outra forma
no s reduziremos em muito a capacidade de compreend-los, mas tambm e principalmente a de resolv-los.
Na perspectiva de ampliar seu escopo para a compreenso e soluo dos problemas ambientais e de sade, os enfoques ecossistmicos vm surgindo como uma interessante alternativa.
Tanto apontam para a necessidade de integrar diversas disciplinas, incluindo as pertencentes
ao campo das cincias sociais, como propem a necessidade de participao dos inmeros
atores envolvidos na busca de compreenso e soluo dos problemas ambientais e de sade.
Entretanto, eles apresentam problemas e limites, dependendo da perspectiva de anlise, que
ainda devem ser superados para uma real incorporao das cincias sociais e uma efetiva
participao dos inmeros atores envolvidos. considerando o potencial desse tipo de enfoque que nos dedicamos a com ele dialogar a seguir.

O E NFOQUE E COSSISTMICO

DE

S ADE

E AS

C INCIAS S OCIAIS

Tomar o enfoque ecossistmico de sade como referncia para subsidiar a reflexo acerca
das inter-relaes entre as cincias sociais e a sade ambiental torna-se importante quando se
considera a proeminncia que ele vem ganhando em pases da Amrica Latina (Feola & Bazzani, 2002) e entre destacados cientistas sociais latino-americanos que trabalham no campo da
sade (Minayo, 2002).
Feola e Bazzani (2002), do Escritrio Regional para Amrica Latina e Caribe (situado no
Uruguai) do Centro Internacional de Investigaes para o Desenvolvimento (Canad), iniciam
as reflexes finais da publicao Desafios y Estrategias para la Implementacin de un Enfoque Ecosistmico
para la Salud Humana em los Pases en Desarrollo: reflexiones a propsito de las consultas regionales realizadas
com um enunciado que chama a ateno para a importncia de aspectos que so objetos permanentes da elaborao terica, metodolgica e das investigaes no campo das cincias sociais:
50

As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico ...

El enfoqueecosistmico para la saludhumana (ecosalud) presenta muchos desafios, ya que atraviesa las fronteras
tradicionales dela investigacin.De heco,constiuyeum nuevo enfoqueque conecta la gestinambientalintegrada
com uma comprensin holstica de la salud humana, tomando en cuenta los importantes factores
sociales, econmicos y culturales inherentes a un ecosistema dado. (Feola & Bazzani, 2002:67)
(grifos meus)

Minayo (2002), destacada cientista social no campo da sade na Amrica Latina e presidente da Seo Latino-Americana do Frum Internacional de Cincias Sociais e Sade, no
incio do captulo Enfoque ecossistmico de sade e qualidade de vida do livro Sade e Ambiente
Sustentvel: estreitando ns, do qual uma das organizadoras, considera o enfoque ecossistmico
de sade como uma das possibilidades de construo terico-prtica das relaes entre sade e
ambiente nos nveis microssociais, dialeticamente articulados a uma viso ampliada de ambos
os componentes (Minayo, 2002:173). Nesse texto, a autora chama a ateno para muitas das
possibilidades desse enfoque, que, alm de integrado, prev ampla participao social na anlise dos problemas ambientais e na busca de solues a eles relacionadas. Entretanto, ela considera que, para um enfoque que se pretende integrado, existem ainda desafios metodolgicos e
de carter operativo, situados no campo das cincias sociais, que devem ser trabalhados para a
viabilizao de respostas aos seus problemas tericos centrais. Entre esses desafios ela cita,
como exemplos, diagnsticos e anlises sociolgicas e antropolgicas dos problemas em questo, incluindo fatores histricos, econmicos, culturais, sociais, o exerccio do poder, a atividade produtiva e reprodutiva.
Da publicao editada por Feola e Bazzani (2002) e do captulo do livro de Minayo (2002),
podemos inferir que o enfoque ecossistmico de sade traz, como abordagem integrada, importantes possibilidades de aplicao nos pases da Amrica Latina e tambm desafios para as
cincias sociais no que se refere s possibilidades de trabalho integrado para o diagnstico e a
gesto dos problemas ambientais e de sade.
Embora importantes, sem dvida no podemos considerar que todos os desafios e o futuro das cincias sociais no que se refere questo ambiental, ou mais especificamente aos problemas de sade ambiental, possam se restringir aos desafios que lhes so impostos em relao ao
enfoque ecossistmico. H na atualidade uma produo crescente e importante das cincias
sociais, dentro e fora da Amrica Latina, que demonstra isso e da qual emergem inmeras
questes. Entre essas questes, destacamos duas apresentadas por Buttel e colaboradores (2002)
para a sociologia: em que medida a questo ambiental representa ou no um desafio paradigmtico para a sociologia?; em que medida uma perspectiva ou paradigma ecolgico um
componente essencial para a sociologia? Entretanto, tambm no podemos deixar de considerar que a publicao editada por Feola e Bazzani (2002) e o captulo do livro de Minayo (2002)
revelam uma tendncia de crescimento desse enfoque, que tem como uma de suas estratgias
de ampliao procurar responder e apontar direes para as questes colocadas por Buttel e
colaboradores (2002). Significativo dessa estratgia o j citado artigo de Robert Constanza
(2003), um dos mais destacados cientistas do enfoque ecossistmico de sade, oriundo das
cincias biolgicas, no nmero especial da revista Futures sobre o futuro das cincias sociais.

51

CRTICAS E ATUANTES

Esses sinais de interface entre o enfoque ecossistmico de sade e as cincias sociais constituem
sinais da importncia de tornar essa abordagem alvo de anlise crtica e reflexes.
Para Constanza (2003), necessria uma maior integrao entre a biologia e as cincias
sociais na compreenso dos problemas que afetam os ecossistemas e a sade humana e na busca
de solues para eles, o que envolve o desenvolvimento de uma consistente teoria da co-evoluo cultural e biolgica. O desenvolvimento dessa teoria da co-evoluo cultural e biolgica
deve considerar que na modelagem da dinmica dos ecossistemas (que so sistemas complexos), impossvel ignorar que estes apresentam caractersticas de descontinuidades e surpresas, operando distantes de um estado de equilbrio e em constante adaptao s condies em
mudanas. Para o autor, o paradigma da evoluo de grande importncia, e vem sendo
amplamente aplicado aos sistemas ecolgicos e econmicos como modo de formalizar a compreenso da adaptao e mudana de comportamentos nos sistemas dinmicos e em estado de
no-equilbrio.
Considerando as caractersticas de descontinuidades, surpresas e mudanas que afetam os
ecossistemas e a sade humana, Constanza (2003) afirma que uma das contribuies das cincias
sociais deve ser aumentar a resilincia (capacidade de recuperao aos distrbios) em termos
de, por exemplo, conformaes institucionais, aes coletivas, cooperao e aprendizado social, que so constituintes do sistema econmico ecolgico. O autor cita como exemplo um dos
problemas bastante comuns aos pases da Amrica Latina: a pobreza. Segundo Constanza (2003),
o foco esttico no conceito de pobreza deve mudar para a dinmica do processo de empobrecimento e desenvolvimento sustentvel em um contexto de permanentes mudanas, j que as
dimenses da pobreza no podem ser reduzidas somente s condies econmicas e materiais
de vida. Nessa perspectiva, o foco est na capacidade dos grupos sociais vulnerveis e dos
sistemas ecolgicos de responder s mudanas e na sustentabilidade, correspondendo manuteno da capacidade dinmica de responder de modo adaptativo s mudanas. Tal perspectiva, que no se restringe a Constanza (2003), mas se encontra presente no pensamento de vrios
outros cientistas que trabalham com o enfoque ecossistmico (Constanza, Norton & Haskel,
1992; Rapport et al., 1998), aponta para a necessidade de se focalizar mais os processos naturais
e sociais bsicos associados estruturao dos ecossistemas. Kay e Regier, nessa mesma direo,
afirmam que h uma relao dialtica entre ambos os processos e que estes envolvem interaes
entre os sistemas ecolgicos e sociais em um contexto ambiental. Se por um lado os sistemas
ecolgicos provem um contexto para a auto-organizao dos sistemas sociais atravs do entorno biofsico, por outro os sistemas sociais podem alterar as estruturas dos sistemas ecolgicos e,
por conseguinte, alterar os contextos dos prprios sistemas sociais (Kay & Regier, 2000).
Se do sculo XIX at o incio dos anos 70 do sculo XX as cincias sociais dedicaram
pouca ateno ao ambiente biofsico, com uma dominante diviso entre o mundo dos fatos
sociais e o mundo dos fatos naturais, entre a sociedade e a natureza, desde fins do sculo
passado e incio deste novo sculo encontramos o desenvolvimento de perspectivas, como os
52

As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico ...

enfoques ecossistmicos de sade, do qual Costanza (2003) um dos porta-vozes, que constituem
avanos. Perspectivas que se orientam para a superao da diviso entre o mundo dos fatos
sociais e o dos naturais, entre a sociedade e a natureza e que constituem respostas possveis s
questes colocadas por Buttel e colaboradores (2002), ou seja: as cincias sociais tanto no
podem ser dissociadas do ambiente biofsico, sendo o paradigma ecolgico um componente
essencial, como a questo ambiental um desafio paradigmtico para que elas possam contribuir na compreenso, gesto e soluo dos problemas ambientais. As cincias sociais podem e
devem, segundo Constanza (2003), contribuir para aumentar a compreenso do lugar dos
seres humanos na natureza e a implementao de sistemas de gerenciamento adaptativo, em
mltiplas escalas, a partir de uma viso compartilhada e desejvel de um sustentvel futuro
humano na biosfera.
Concordemos ou no com a perspectiva de Constanza (2003), no podemos deixar de
observar que constitui um avano para as cincias sociais considerar os ambientes biofsicos em
suas anlises, ainda que enfatizando as causas sociais, dos fenmenos sociais, a partir dos seus
distintos conceitos sociais. A questo se esse avano tem o potencial de ser ampliado, porque
na prtica ele ainda bastante restrito. Se nos enfoques ecossistmicos de sade encontramos
bem definidos e ocupando o ncleo central do desenvolvimento terico-metodolgico conceitos oriundos da fsica e da biologia, o mesmo no se pode dizer dos conceitos oriundos das
cincias sociais, podendo essa assimetria resultar em uma nova reedio e perpetuao da
hegemonia do realismo ambiental.
Como vimos, o aumento da produo das cincias sociais sobre a questo ambiental
recente e ainda incipiente se comparado com o das cincias naturais e engenharias. Nesse
processo, propostas de enfoques interdisciplinares, como os ecossistmicos de sade, constituem oportunidades e desafios para a ampliao das cincias sociais neste campo. Essa ampliao
exige uma reflexo que permita s cincias sociais, como observa Vieira (1995), avanar tanto
no plano do conhecimento terico quanto no da interveno social e poltica, o que exige
tambm maior nfase nos estudos acerca da viabilidade de estratgias alternativas de implementao de sistemas de gerenciamento adaptativos, em mltiplas escalas, a partir de uma
viso compartilhada e desejvel de um sustentvel futuro humano na biosfera, como prope
Constanza (2003). Uma reflexo que considere tambm o alerta de Schakley, Wynne e Waterton
(1996), j que transformao das cincias sociais em ferramenta de anlise, planejamento e
gesto dos problemas ambientais pode limitar seu prprio emprego, limitando ou reduzindo
o papel de abordagens crticas e relativistas, consideradas desestabilizadoras das estruturas
sociais, polticas e econmicas dominantes e que podem desafiar o papel do Estado na regulao ambiental das atividades de trabalho, produo e consumo.
Sem querer esgotar o leque de questes que podem ser trabalhadas pelas cincias sociais na
compreenso dos problemas que afetam os ecossistemas e na sade humana e busca de solues
para eles, cabe indagar onde se situariam, por exemplo, abordagens oriundas do marxismo e
do neomarxismo, que so perspectivas crticas s instituies e arranjos sociais dominantes, em

53

CRTICAS E ATUANTES

relao industrializao capitalista, especialmente sua tendncia para a auto-expanso, acumulao e crescimento (Dickens, 2002). Essas abordagens fortalecem a noo de que as realidades da vida humana s podem ser reveladas a partir da considerao do substrato material das
sociedades e partilham a viso comum da degradao ambiental como uma segunda contradio do desenvolvimento das sociedades industriais modernas, que ameaa os recursos biofsicos necessrios para sua sobrevivncia e crescimento, contribuindo para gerar novos movimentos polticos, como o ambientalista. Para perspectivas como essas, o gerenciamento adaptativo pode soar como uma espcie de reformismo ambiental, em que se garante a possibilidade
de mudanas sem se alterar as estruturas fundamentais do capitalismo industrial, sendo, portanto, insuficiente para superar as prprias contradies das sociedades atuais que continuaro
a degradar o meio ambiente.
Quando analisamos alguns estudos realizados por cientistas adeptos do enfoque ecossistmico de sade nos pases em desenvolvimento da frica, sia e Amrica Latina, todos em
pequenas cidades ou vilarejos (Waltner-Toews et al., 2003), constatamos os limites da perspectiva de sistemas e em mltiplas escalas. A perspectiva sistmica acaba sendo reduzida ao ecossistema em questo, e as mltiplas escalas, em que se incorporam aspectos institucionais, polticos, econmicos e sociais, no ultrapassam o pas em questo. Cabe indagar se nesses estudos
realizados nos pases em desenvolvimento haveria lugar para perspectivas que tambm so
sistmicas e trabalham com mltiplas escalas, como as de Wallerstein (1999), com sua Teoria do
Sistema-Mundo (Roberts & Grimes, 2002). Essa teoria, assentada primariamente nas tradies
marxistas e da economia poltica, tem como caracterstica analtica particular a noo de que
existe uma nica diviso do trabalho em escala global, sendo isto caracterstico da natureza
cclica da produo capitalista e resultando em uma troca desigual entre as economias perifricas e semiperifricas e as economias centrais do capitalismo. Exemplos de temas-problema
ambientais em que se pode aplicar essa teoria so: 1) os mecanismos pelos quais as foras
econmicas globais e a dependncia das sociedades mais pobres contribuem para que os pases
perifricos devastem seus solos e contaminem seus rios; 2) os processos pelos quais sociedades
e regies com altos nveis de conscincia ambiental e governos que procuram regular a poluio industrial podem ser foradas a baixar o nvel de suas demandas para competir pelos
investimentos de capitais globalmente mveis; 3) as conexes entre os ciclos de declnio econmico e degradao ecolgica. Apesar de a Teoria do Sistema-Mundo enfatizar a explicao
econmica em detrimento dos aspectos culturais, tipo de nfase que tambm encontramos em
autores de referncia do enfoque ecossistmico de sade como Rapport (1998), os temas-problema citados demonstram sua importncia para a anlise sistmica e a busca de solues em
mltiplas escalas, incluindo a global.
Para Constanza (2003), torna-se fundamental formalizar a compreenso da adaptao e
mudana de comportamentos nos sistemas dinmicos e em estado de no-equilbrio, e para tal
necessrio focalizar os processos naturais e sociais bsicos associados estruturao dos ecossistemas. Como observa Giddens (1990), em condies de modernidade o mundo social nunca
54

As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico ...

pode formar um ambiente estvel em termos de entrada de conhecimento novo sobre seu
carter e funcionamento, o que o caracteriza como altamente dinmico. Para o autor, o conhecimento novo (conceitos, teorias, descobertas) no torna simplesmente o mundo social mais
transparente, mas altera sua natureza, projetando-a para novas direes, afetando tanto a natureza socializada, confundindo atualmente o que natural com o que social, como as prprias
instituies sociais direta e indiretamente envolvidas no problema. Essa perspectiva se encontra em consonncia com uma nova sociologia ambiental (Seippel, 2002; Benton, 2002), que
emerge na virada do milnio e rev as premissas e pressuposies da primeira gerao de
socilogos ambientais, envolvendo duas premissas bsicas: 1) a modernizao, o que envolve
o avano no conhecimento cientfico, na diviso do trabalho, na globalizao e novos padres
de mudanas tecnolgicas na indstria e no consumo, mais do que significar um elementochave na direo da degradao ambiental, pode estar entre as mais potentes solues para os
problemas ambientais; 2) o ambiente to ou mais saliente no que diz respeito a crenas,
ideologias, discursos e construes sociais, quanto em relao aos constrangimentos e limites
fsicos-materiais. Para essa nova sociologia ambiental difcil focalizar processos naturais e
sociais bsicos que sirvam de referncias para o gerenciamento adaptativo, j que a dinmica
do mundo social os coloca em permanentes mudanas, no formando nunca um ambiente
estvel. Alm do mais, ela salienta que o ambiente encontrado nas crenas, ideologias, discursos e construes sociais to importante quanto o ambiente biofsico, podendo alterar este
ltimo no s em direo degradao ambiental apontada por Kay e Regier (2000), mas
tambm em direo construo de potentes solues para os problemas ambientais.
Por fim, chamamos a ateno para o construtivismo na sociologia ambiental. Para o
construtivismo existem diversos temas de interesse, tais como: 1) a representao social do
conhecimento cientfico entre os diferentes atores envolvidos; 2) a interao entre os movimentos sociais e os cientistas na representao do conhecimento ambiental e na insero das questes ambientais na esfera pblica; 3) os percursos pelos quais uma cultura ambiental construda e se conecta com uma ampla cultura da sociedade; 4) a criao de uma cultura ambiental e o modo como os movimentos sociais criam sua prpria cultura e valores; 5) o modo como
as culturas/discursos dos novos movimentos sociais ressoam e conformam amplos discursos
sociais e polticos sobre determinados problemas ambientais, independentemente de uma base
factual ou informativa considerada segura e confivel pela cincia tradicional. Yarley (2002),
um dos proeminentes cientistas sociais nessa linha, apresenta questes crticas na composio
de uma agenda do construtivismo social que permitem uma maior ou menor aproximao
com o enfoque ecossistmico de sade, dependendo da linha adotada pelos autores. Suas questes so: 1) o processo de construo social de um problema ambiental particular; 2) o que
considerado e o que no considerado como ambiente, j que as instituies nodais (agncias
governamentais, meios de comunicao etc.) so responsveis pela definio e pela construo
social do que e do que no um problema ambiental; 3) a demonstrao de como a cincia
que possibilita a compreenso e soluo dos problemas ambientais tambm construda socialmente. Os temas e as questes colocadas pelo construtivismo, dependendo da linha do enfo55

CRTICAS E ATUANTES

que ecossistmico de sade, podem ou no permitir um trabalho interdisciplinar entre as


cincias sociais e as cincias naturais. No enfoque ecossistmico que segue uma linha em que o
diagnstico dos problemas ainda dominado pelas cincias naturais, ainda que incorpore os
diferentes valores sociais e culturais (Rapport et al., 1998; Constanza, 2003), difcil que o
construtivismo seja incorporado como possibilidade de trabalho conjunto e interdisciplinar.
No enfoque ecossistmico que segue uma linha que considera a possibilidade de diferentes
narrativas sobre os problemas ambientais e que procura se aproximar das novas teorias sociais
da modernidade, de algum modo o construtivismo incorporado como elemento de anlise,
indo alm da incorporao dos diferentes valores sociais e culturais (Kay & Regier, 2002;
Waltner-Toews, 2004).
Quando tomamos o enfoque ecossistmico de sade como referncia para subsidiar a
reflexo acerca das inter-relaes entre as cincias sociais e a sade ambiental, confrontamo-nos
com o desafio no s de incorporar teorias e metodologias das cincias sociais como ferramentas para a compreenso e soluo dos problemas ambientais. H tambm o desafio de fazer
com que isso ocorra de forma ampla, sem a marginalizao e excluso de abordagens mais
contextualizadas, relativistas e crticas em funo da manuteno da hegemonia de um certo
realismo ambiental dominante nas cincias naturais e engenharias, assim como nas diferentes
instituies pblicas e privadas responsveis pela gesto ambiental. Podemos considerar que
so muitos os desafios e que o enfoque ecossistmico de sade possibilita interfaces mltiplas
que, dependendo da abordagem adotada, podero ampliar ou restringir as trocas e integraes
possveis na busca de compreenso e solues para os problemas ambientais e de sade.

C ONSIDERAES F INAIS
Os problemas ambientais so problemas eminentemente sociais, gerados e atravessados
por um conjunto de processos sociais (Leff, 2000). Eles s emergem porque no se encontram
alheios vida social humana, mas so completamente penetrados e reordenados por ela, confundindo atualmente o que natural com o que social (Giddens, 1990; Beck, 1997).
Como observa Samaja (2000), o termo problema s tem campo de aplicao nos sistemas
vivos e nos processos humanos, pois so estes que enfrentam problemas em sua existncia e
realizam escolhas que lhes permitem mudar de uma situao para outra. Por essa razo, a
noo de problemas de sade compe uma ordem descritiva que serve para qualificar estados
possveis, nos indivduos vivos em toda a extenso da biosfera. Apesar disso, no que diz respeito aos problemas ambientais, que so simultaneamente problemas de sade, pois afetam os
seres humanos e as sociedades em mltiplas e simultneas escalas e dimenses, assiste-se a um
movimento atual de formalizao dos problemas que, na maioria das vezes, os reduz ao conceito de resoluo atravs do clculo e do tratamento da informao na lgica das cincias naturais
e engenharias.
56

As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico ...

Se consideramos que no existe um nico ambiente, o ambiente construdo e descrito


pelas cincias naturais e engenharias, mas sim uma variedade de ambientes constitudos histrica, geogrfica, social e culturalmente, surge ento a necessidade de se considerar que um
problema ambiental corresponde a uma multiplicidade de problemas ambientais simultneos,
que envolvem diferentes e conflituosas noes de sociedade. Problemas que necessariamente
envolvem processos sociais, polticos, econmicos e culturais, bem como uma multiplicidade
de atores sociais com diferentes noes e interesses acerca deles e das formas de resoluo que
podero ser encaminhadas. Isso implica que resoluo do(s) problema(s) somente por meio do
clculo e do tratamento da informao na lgica das cincias naturais e engenharias ser sempre limitada, o que torna necessria uma presena maior das cincias sociais em sua compreenso e na busca de solues.
Se consideramos a especulao de Schakley, Wynne e Waterton (1996), segundo quem as
consideraes dominantes de um realismo ambiental por parte das cincias naturais e engenharias tm poderosos efeitos sobre nossas construes sociais acerca do que problema e do
que o ambiente, podemos considerar que o caminho inverso igualmente verdadeiro, j que,
como observa Giddens (1990), o conhecimento novo altera a natureza do mundo social. Assim,
uma maior incorporao das cincias sociais para a compreenso e resoluo dos problemas
ambientais e de sade no s se encontra em completa consonncia com o projeto da medicina
social latino-americana e da sade coletiva brasileira, mas contribuir para mudanas sociais
na direo de um mundo mais sustentvel do ponto de vista ambiental e de sade.
De acordo com Leff (2000), a resoluo dos problemas ambientais implica ativao e
objetivao de um conjunto de processos sociais nos quais as cincias sociais tm um importante papel a desempenhar e que implicam a necessidade de se avanar na reflexo
sobre a pesquisa das cincias sociais no campo dos problemas ambientais que afetam a
sade coletiva. A superao do realismo ambiental e do biologismo dominante na sade,
da naturalizao das injustias e desigualdades da vida social e da submisso ao modelo
hegemnico das cincias naturais e das engenharias na compreenso e soluo dos problemas ambientais representa desafios importantes para que as cincias sociais contribuam para
o avano do marco conceitual da sade coletiva.
Procurando integrar as cincias sociais na compreenso dos problemas ambientais, os
enfoques ecossistmicos de sade surgem como uma das possibilidades no mbito da sade
coletiva. Porm, isso no pode ocorrer sem que se mantenha uma perspectiva crtica da sociedade e de suas dinmicas geradoras de degradao ambiental e problemas de sade, desde a
escala local at a escala global.

57

CRTICAS E ATUANTES

R EFERNCIAS B IBLIOGRFICAS
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59

Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...

4. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE

LAS DIMENSIONES TICAS DE


LA INVESTIGACIN SOCIAL
SOBRE SALUD
Juan Guillermo Figueroa Perea

P RIMER A CERCAMIENTO

A LA

R EFLEXIN TICA

n este texto resulta de gran importancia acotar el tipo de aproximacin a la tica que se
asume, ya que existen mltiples interpretaciones al respecto: desde el lenguaje cotidiano hasta
el de la especializacin filosfica, pero a la par el lenguaje del rechazo a definiciones moralizantes e ideolgicas.
Segn la filosofa, la tica se dedica al estudio de las normas morales en el tiempo y en el
espacio; su propsito es identificar los supuestos bajo los cuales fueron definidas dichas normas (Snchez Vzquez, 1982), as como las personas que participaron en su construccin,
quienes contribuyeron a su permanencia y tambin a su modificacin a travs del tiempo. Ello
le permite historizar las normas, quitar la visin atemporal a su existencia, reconocer sus
posibles cambios a futuro y en especial, mostrar que existen actores sociales que contribuyen a
su modificacin en contextos y coyunturas especficas. Con ello, la tica logra tomar distancia
de las normas y, ms que discutir cul es la moral correcta, permite explicitar los supuestos de
los diferentes cdigos normativos con el propsito de dar a quien realiza la reflexin tica, la
posibilidad de optar por alguno de ellos si as le parece necesario o bien imaginar formas de
replantearlos, redefinirlos y potencialmente transformarlos.
No se trata simplemente de escoger entre los cdigos existentes sino de reconocerse con
capacidad y autoridad para definir nuevas normas, resistirse a las existentes o simplemente no
asumirlas como obvias. Adicionalmente o de manera paralela, este tipo de reflexin permite
identificar a las personas que no han participado en la definicin de las normas, pero no slo
para constatarlo sino tambin para cuestionarlo; es decir, para preguntarse: no fueron tomados en cuenta porque era obvio que no tenan autoridad para participar en la definicin de las
normas, o bien por un ejercicio unilateral de poder que los excluy de un espacio donde
tenan derecho a estar presentes? As como la tica feminista ha puesto en evidencia que la
definicin normativa no ha considerado a las mujeres (Sherwin, 1996) y la tica gay ha mostra61

CRTICAS E ATUANTES

do algo equivalente para los homosexuales (Murphy, 1994), la tica de la investigacin podra
identificar la forma en que los diferentes actores que participan de los encuentros que le dan
forma, son tomados en cuenta o bien ignorados.
Es posible que quienes realizan las investigaciones sociales no se sientan representados por
los cdigos de tica de la biomedicina y de la investigacin clnica. Sin embargo, tambin
puede ocurrir que las personas investigadas slo sean consideradas desde la ptica de quien
investiga (como en el caso de las mujeres cuando son valoradas desde una ptica patriarcal por
ejemplo, en tanto subordinadas y dependientes) y si los sujetos analizados se reconocieran con
autoridad suficiente para cuestionar y negociar con quien investiga, podran influir en un
replanteo de las normas definidas para guiar la investigacin.
Del mismo modo, algunas de las personas investigadas por las ciencias sociales podran
cuestionar la razn por la que no existe cierto tipo de control o acompaamiento crtico para
sus investigadores, ya que de forma anloga a la biomedicina y a la investigacin clnica las
personas analizadas podran convertirse en vctimas de abusos, daos y riesgos de seleccin
unilateral (y poco sistemtica) para ser investigados, exponerse a investigadores poco capacitados, ser sometidos a una experimentacin injustificable y, a fin de cuentas, a una relacin
asimtrica con los investigadores.
Por todo lo anterior, la tica de la investigacin social sobre salud no pretende aplicar de
manera acrtica los modelos normativos derivados de otras disciplinas que construyen su objeto de estudio desde otros enfoques; muy por el contrario, procura problematizar las posturas
que niegan la necesidad de cuidados ticos especficos para las ciencias sociales. Adems, busca
estimular una definicin original, ingeniosa e imaginativa de lo que se requiere en la investigacin social, cumpliendo con cierta consistencia epistemolgica respecto a la teora, los mtodos
y las tcnicas con las que se genera informacin y se construye conocimiento en este mbito de
trabajo acadmico.

TICA P ARA

LAS

C IENCIAS S OCIALES ?

Entre algunos investigadores, especialmente entre los de las ciencias sociales, se cree que
los cuidados ticos surgen de una imposicin ideolgica por parte de quienes definen los temas
de investigacin o bien de quienes brindan el apoyo econmico necesario para realizarla. Por
ello vale la pena preguntarse: cmo conciliar el cuidado tico con que se rigen las instituciones dedicadas a la investigacin clnica con la libertad de investigacin que tanto se demanda
desde las ciencias sociales? Ser al evitar los comits de tica, y por ende la evaluacin en esta
vertiente, o bien repensando epistemolgica y polticamente lo que significa ser investigador?

62

En este sentido, nos preguntamos si existe una definicin de investigacin que pueda
tomarse como referencia para reflexionar acerca de las responsabilidades y los derechos en el
proceso de generar conocimiento, pero a la vez discutir ante quines se ponen en juego.

Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...

Cuando se trata de una investigacin clnica y biomdica, suelen ponderarse explcitamente sus riesgos y beneficios ya que, por una parte, esto permite justificar su pertinencia y
por otra, anticipar posibles acciones para reaccionar antes riesgos previsibles e imprevistos.
Sin embargo, qu sucede cuando muchas instituciones sociales no creen necesario definir
explcitamente las responsabilidades sobre las consecuencias de las investigaciones llevadas a
cabo por sus investigadores, precisamente por considerar que ello no implica riesgo?, sern
tan distintos sus mbitos de intervencin que justifican cuidados ticos tan heterogneos?
En el caso de las personas investigadas, es factible reducir los dilemas ticos en el quehacer
acadmico, solicitando la opinin de quienes son investigados, aun cuando no compartan el discurso de los investigadores?, con respecto a quin se pueden ejercer los derechos de los investigados?,
son suficientes la vigilancia y la crtica acadmica, cuenten o no con cdigos de tica?
Desde otra vertiente, qu sucede con los grupos que son sobreinvestigados?, el ser tan
familiares resulta ser objeto de festejo o de crtica? Al ser tan conocidos, puede llegar a intervenirse ms claramente sobre su entorno; entonces, corren el riesgo de ser ms frgiles?
En cuanto a los grupos no investigados, podra tratarse de una omisin por parte de los
investigadores individual y colectivamente imaginados o de negligencia en su trabajo? De
ser as, cmo se construyen socialmente los derechos de los investigadores?, qu le corresponde aportar a la sociedad de donde emergen los investigados?, podra demandarse a instancias sociales que aseguren las condiciones para trabajar de manera integral, independiente, reflexiva y autocrtica?, tendra sentido apoyar preferentemente mediante acciones de tipo afirmativas a quienes investiguen poblaciones marginadas o discriminadas socialmente, bajo el supuesto de que la investigacin se constituya, contribuya o represente su voz, o por lo menos participe
en el proceso de hacerlos visibles de acuerdo a sus propios ritmos de comunicacin?
Los encuentros y tensiones entre la excelencia y la pertinencia de un proceso de investigacin, sern objeto de una reflexin tica?, ser posible documentar contradicciones o tensiones entre criterios ticos y criterios de carcter terico y metodolgico?
Este texto no pretende responder estas preguntas, sino estimular reflexiones con el fin de
revisitar colectivamente algunas percepciones que existen en las ciencias sociales a propsito
del papel de la tica como acompaamiento de los procesos de generacin de conocimiento.

L OS DILEMAS TICOS

COMO

R EFERENCIA P OLTICO - ANALTICA

Este texto pretende alertar sobre definiciones neutras de la tica que niegan las dimensiones de poder como origen de la necesidad de establecer ciertos arreglos colectivos para acompaar crticamente diferentes tipos de acciones sociales, como la investigacin. Por ello continuamos la reflexin desde los dilemas ticos, incluso antes que desde el enunciado de los
cdigos de la tica.
63

CRTICAS E ATUANTES

Origen de algunos dilemas ticos en la investigacin 1

Por obvio que parezca, debemos empezar por sealar que los principales dilemas ticos de
la investigacin se dan entre dos actores o ms que se enfrentan en los mltiples encuentros
que permiten generar el conocimiento. Podemos afirmar que la persona que investiga y la
persona investigada no necesariamente tienen cosmovisiones ni valoraciones morales similares; no podemos asumir tampoco que mantengan relaciones de poder semejantes ni que puedan negociar de la misma manera sus derechos en el encuentro que se presenta como punto de
partida para una investigacin. Ese tipo de desfases, de expectativas distintas y de roles diferenciales puede generar una multiplicidad de dilemas. En este sentido, los comits de tica intentan de alguna forma y en diferentes contextos cuidar que los dilemas ticos no sean tantos;
sin embargo, a veces queda la impresin de que son estticos y paralizan en su anlisis ese
encuentro que es objeto de investigacin. Adems, la mayor parte de estos comits busca evitar
dilemas cuidando el actuar profesional de los investigadores, pero muy pocos trabajan en la
vertiente de facilitar el empoderamiento por parte de las personas que son objeto de investigaciones, con la idea de facilitar, de alguna manera, una negociacin del poder entre quien
investiga y quien es investigado (Foucault, 1988).
Entre los principales dilemas ticos que se generan en investigacin social, hallamos la
falta de consideracin de la opinin de las personas investigadas, la indefinicin de los procedimientos para manejar los conflictos que la investigacin pudiera generar y la tendencia a no
explicitar la responsabilidad de quien investiga de efectuar una devolucin de la informacin
obtenida. Tambin es importante asegurar que la informacin no sea utilizada en perjuicio de
quienes la ofrecieron. Suele haber escasa prctica en la ponderacin de los daos y beneficios
posibles derivados de la investigacin, tambin hay falta de rigor metodolgico en el proceso
de generacin de inferencias a partir de la informacin obtenida, y prdida de control sobre el
uso que se hace de dicho conocimiento cuando se trata de generar diferentes tipos de acciones
sociales que inciden sobre las poblaciones que fueron objeto de la investigacin.
Otro de los conflictos surge cuando no se cuestionan las desigualdades sociales sino que se
las utiliza incluso como recurso para seleccionar poblaciones de estudio, manteniendo, de
alguna manera, dichas desigualdades.
Cualquiera de estos dilemas supone una concepcin previa de lo aceptable en el entorno
de la investigacin. sta puede ser objeto de discusin multidisciplinaria pero tambin vuelve
necesario visitar aunque sea brevemente el contexto en el que surgieron los cdigos de tica
en las disciplinas que tradicionalmente han investigado a la salud.

64

Una discusin ms amplia sobre este tema puede verse en Figueroa Perea, 2002a y 2002b.

Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...

El surgimiento de comits y cdigos de tica


En 1947 fue definido el Cdigo de Nremberg. Dicho cdigo ha sido el punto de partida
para acordar ciertos lineamientos acerca de lo que se espera que sea controlado en un proceso
de investigacin. Dicho cdigo no surgi porque un grupo de mdicos, filsofos y ticos bien
intencionados se pusieran a pensar qu bueno sera adoptar ciertos cuidados ticos; surgi de
la existencia previa de abusos por parte de investigadores y de la percepcin de que ello
implicaba la violacin de ciertos valores que se crea necesario defender.
Antes de definirse el Cdigo de Nremberg, tuvo lugar el Tribunal de Nremberg, cuya
intencin fue la de juzgar a aquellos investigadores que hubieran abusado de las condiciones
de los investigados durante la Segunda Guerra Mundial. Como se haba llegado a ciertos
extremos, se procur emitir un juicio sobre las prcticas que se haban realizado, pero adems
se reconoci la necesidad de establecer un cdigo que definiera ciertos cuidados ticos mnimos.
Posteriormente, se desarrollaron otros que fueron actualizando los acuerdos iniciales, aunque
manteniendo sus lineamientos originales. Una referencia bsica es la Declaracin de Helsinki de
1964, que ha tenido algunas actualizaciones (la ms reciente, en el ao 2000), el Informe Belmont2 y algunos acuerdos que la Organizacin Mundial de la Salud ha establecido en colaboracin con CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences, 2002).3
Sin detallar su contenido, me interesa resaltar algunos de sus elementos para proponer
analogas con las ciencias sociales. En el primer punto del Cdigo de Nremberg se cita el
consentimiento informado como una condicin bsica: Que toda persona que participe en un
proyecto de investigacin lo haga conscientemente, que sea informada y d su consentimiento
para ello. Una de las inquietudes ticas al investigar es: cundo sabemos que se cumpli el
consentimiento informado?, basta con que firme una persona?, qu significa el hecho de que
no sea una prctica comn en los procesos de investigacin social?
Otra condicin que se propone es que las investigaciones no se hagan buscando conocimientos aleatorios o innecesarios. Es decir, que la bsqueda de informacin est justificada precisamente por el conocimiento acumulado y no porque a alguien simplemente se le ocurra que
sera interesante investigar sobre esta vertiente, especialmente cuando la investigacin implique algn riesgo para la persona que acepta participar en ella.4
Procede alguna analoga en las ciencias sociales cuando se discute tan poco la nocin de
riesgos asociados al proceso de generar conocimiento?

Una versin en espaol aparece publicada en Careaga, Figueroa & Meja (1996).

En Mxico, la Ley General de Salud incluye un reglamento para orientar las labores de investigacin alrededor de la salud.
Es necesario explicitar diferentes paradigmas epistemolgicos en el proceso de generar conocimiento. Creo que hace falta
reflexionar de manera especial sobre lo que Popper (1983) sugiere sobre el falsacionismo y el criterio de poner a prueba el
conocimiento acumulado (o profundizar en lo que yo llamara desconocimiento acumulado), como una justificacin para
seguir investigando sobre un tema determinado, en lugar de limitarlo a la acumulacin de certezas.

65

CRTICAS E ATUANTES

Algo interesante que puede ser una obviedad y que quizs por eso no lo recordamos es
que slo pueden investigar las personas calificadas para ello; es decir, ya que la investigacin
tiene ciertas complejidades, hay que estar entrenado para manejarlas. Esto no quiere decir que
se descalifique a personas jvenes que han empezado a investigar, pero s se pide que si un
investigador joven est iniciando un proceso de investigacin, lo haga con el acompaamiento
crtico de una persona entrenada, precisamente por el tipo de conflictos que pueden llegar a
generarse: es necesario tener un apoyo especializado para poder enfrentarlos. Ello es ms
frecuente en la investigacin clnica, ya que en el aspecto social suele trabajarse de manera ms
independiente desde la poca de estudiante, aun cuando se trate de recolectar informacin.
El Cdigo de Nremberg tambin establece que no se debe exponer a las personas investigadas a riesgos intiles, excepto, quiz, cuando los investigadores sean sujetos de la investigacin. Es decir, este cdigo postula que los riesgos de ciertas investigaciones slo se justifican
si el mismo investigador es objeto de la investigacin. El problema es que raramente el investigador se pone en el papel del investigado.
Adems de lo mencionado anteriormente, en la Declaracin de Helsinki se sugiere que
toda investigacin sea adems, objeto de una evaluacin independiente de la que hace el investigador; no es imaginable una lgica de investigadores aislados, sino con la referencia de la
reflexin crtica de alguien que va a acompaar el proceso. Otro punto destacable de dicha
declaracin es que se busca que toda intervencin reduzca al mnimo cualquier atentado contra la integridad fsica y mental de los investigados. Por eso se habla tanto de ponderar riesgos
y beneficios de una investigacin; si los riesgos no son superados con creces por los beneficios,
la tica de un proyecto de investigacin con esas caractersticas es muy cuestionable. Restara
analizar los posibles riesgos y beneficios que surgen del conocimiento generado en las ciencias
sociales, as como de los procedimientos utilizados para generar informacin.
Otra contribucin relevante desde las ciencias sociales lo constituye el caso de la investigacin antropolgica. sta ha propuesto la idea de devolucin de la informacin, asumiendo
que el proceso de generar conocimiento contribuye al ejercicio de poder por parte de quien
investiga (al obtener informacin), por lo que se reconoce la necesidad de asegurar que quien
es objeto de estudio, obtenga por ejemplo algn tipo de beneficio. Me pregunto si habr que
retomar algo ms de los cuidados identificados en la investigacin social para dialogar con la
experiencia clnica y biomdica?

L OS C UIDADOS TICOS

EN LA

I NVESTIGACIN S OCIAL

Uno de los criterios que adoptamos para rastrear los cuidados ticos en la investigacin
social incluye la revisin de lo que se entiende por esta prctica. 5 A continuacin presento

66

Este apartado retoma ideas iniciadas en Figueroa Perea 2001a y 2002b.

Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...

algunas reflexiones al respecto, mientras que en las dos secciones siguientes lo diversificamos
con algunas experiencias crticas identificadas por los mismos investigadores.
Existe una definicin muy interesante que propone que la investigacin es la reflexin
ordenada, sistemtica y crtica que permite generar conocimientos (Ander Egg, 1976). Pero si
no cumple con estas tres caractersticas, me gustara saber si lo que estamos haciendo ser
investigar; puede ocurrir que hagamos una reflexin muy ordenada, pero si no es crtica
quin sabe si es investigacin. Lo opuesto a la crtica es lo dogmtico: el ser dogmtico en la
lectura de la realidad impide ser crtico de nuestra propia lectura. El problema es que la
mayor parte de las personas estamos educadas y socializadas para defender una nica forma de
ver la realidad, no para problematizarla ni para cuestionarla. Al contrario, estamos muy entrenados para descalificar al que piensa diferente a nosotros. Habra que pensar si los investigadores realmente hacemos una reflexin ordenada, sistemtica y crtica que nos permita generar
conocimiento.
Muchas veces se intenta garantizar el orden y la sistematizacin a travs del rigor metodolgico. Pero ste es avalado por la revisin de otros investigadores que, casi siempre, se han
formado en la misma tradicin epistemolgica de quien aborda el objeto de la investigacin.
Lo crtico requiere una revisin cuidadosa de los supuestos conceptuales y de los recursos
analticos utilizados al desarrollar un proceso de recoleccin de informacin. A la larga, stos
condicionarn las posibilidades de interpretacin del fenmeno de estudio.
Dado que se procura evitar reduccionismos en la interpretacin y en la elaboracin de
hiptesis que guen la investigacin, es necesario recurrir al dilogo documental o personal
con posturas que no necesariamente son afines a la aquella postura que se privilegia para la
investigacin. No se trata de llegar a un consenso con otras interpretaciones, pero s de poder
tomar distancia de la propia.
Ahora, si bien el carcter ordenado y sistemtico de una reflexin puede en efecto
generar conocimiento, ste ser siempre un conocimiento limitado como ocurre en todo proceso de investigacin. Sin embargo, tendr repercusiones de carcter tico sobre los derechos
de los investigados as como tambin sobre la responsabilidad de los investigadores cuando
dicho conocimiento alimente la intervencin sobre ciertos mbitos de la realidad y, en particular, sobre la salud, es decir, sobre una bsqueda de bienestar fsico, psicolgico y social (parafraseando a la Organizacin Mundial de la Salud), interpretada como derecho, necesidad y
responsabilidad de los individuos (Lolas, 1999; Figueroa Perea Snchez, 1999).
La salud suele ser entendida como un bien a ser alcanzado. Entonces, ser necesario
cuestionar si todo conocimiento que pretenda documentar aspectos del proceso salud/enfermedad es necesariamente bueno en s mismo; es decir, si la justificacin de ver por la salud es
razn suficiente para aceptar el desarrollo de un proceso de investigacin, independientemen67

CRTICAS E ATUANTES

te de la cuestin de sus posibles reduccionismos, de la metodologa utilizada, de los medios


utilizados para obtener la informacin, del uso que se har de la informacin obtenida y del
acceso que las personas que contribuyeron a la generacin de la informacin tengan a los
resultados luego de compartir su experiencia personal.
Es frecuente afirmar que la informacin generada en la investigacin ser compartida con
los tomadores de decisiones; sin embargo, esta expresin suele incluir a los coordinadores de
programas, a los definidores de polticas y en menor medida a las personas cuya salud es objeto
de atencin. Dichas personas podran ganar poder a travs del conocimiento generado con la
informacin proporcionada por las investigaciones y enriquecida obviamente con el trabajo de
interpretacin, sistematizacin y reflexin crtica de los investigadores. Sin embargo, es necesario
recordar que muchos criterios de evaluacin acadmica no le dan un papel relevante a la
devolucin de la informacin pero s a la publicacin de resultados en revistas y libros especializados, los cuales no necesariamente son consultados por tomadores de decisiones en el nivel
macro (programas y polticas) o en el nivel micro (titulares de derechos humanos).
En esta vertiente de reflexin es necesario recordar que el conocimiento muchas veces cumple con el carcter de excelencia desde el punto de vista acadmico, pero que su funcin se
restringe cuando se lo evala desde la nocin de pertinencia del mismo (Frenk, 1987). Con ello
se dificulta su aplicacin, tanto por parte de quienes actan en polticas y programas de salud
como de quienes viven cotidianamente su salud como una necesidad, como una bsqueda de
bienestar y, potencialmente, como un objeto de investigacin por parte de otros. No se trata de
restringir el conocimiento a lo aplicable dejando de lado lo terico, sino de constatar la relevancia
de incursionar en la nocin de responsabilidades dentro del proceso de la investigacin, en
funcin de eso que los investigadores sociales identifican como parte de su quehacer cotidiano.

U NA E XPERIENCIA P ERSONAL
S OCIALES

CON

D ILEMAS TICOS

DE LOS

I NVESTIGADORES

Durante la segunda mitad de la dcada pasada, llevamos a cabo tres talleres con investigadores sociales, dedicados a identificar algunos de sus dilemas ticos durante el proceso de recoleccin de informacin y de generacin de conocimiento en los mbitos de la sexualidad y salud
reproductiva. Estas reuniones tuvieron lugar en espacios acadmicos de tres pases (Argentina,
Brasil y Mxico) en los cuales no se buscaba evaluar de ninguna forma a los participantes, sino
estimular un dilogo solidario y constructivo sobre dilemas vividos en su trayectoria laboral
(Macklin et al., 2001). En algunos casos, el mismo taller sirvi para que se hicieran explcitas
algunas situaciones crticas que no se haban identificado como dilemas ticos, ya fuera por no
estar familiarizados con este tipo de reflexin filosfica y normativa, o bien porque se identificaban diferentes prcticas como naturales, obvias e incuestionables al investigar en ciencias sociales,
pero que se empezaban a interpretar de manera distinta una vez que se estableca un dilogo
con los criterios de acompaamiento tico de las disciplinas clnicas y biomdicas.
68

Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...

En otro contexto laboral en Mxico y como parte de un comit de tica, intentamos que la
presentacin de proyectos de investigacin se acompaara de informacin sobre algunos dilemas ticos vividos por las personas que estaban sometiendo sus trabajos a la evaluacin tica,
hecha de manera paralela a la metodolgica, conceptual y terica de las investigaciones. Siendo
una institucin cercana a la biomedicina pero con la presencia de investigadores sociales (en
particular, psiclogos), pensamos que sera un espacio multidisciplinario ms sensible a este
tipo de reflexiones. Sin embargo, varios investigadores consultados comentaron que el reconocer sus dilemas ticos poda poner en riesgo el proyecto de investigacin a ser aceptado/aprobado, al margen de que nuestro propsito como comit era identificar dilemas y dialogar sobre
los mismos de manera conjunta. Nos preguntamos si se silencian los dilemas porque no se
perciben como tales, porque no se cree necesario socializarlos (ya que son asuntos personales),
porque se resuelven individualmente, porque no conviene reconocer fragilidades y dudas
como investigador, o bien porque se pone en riesgo la aceptacin de la investigacin.
Algo anlogo ocurre en la evaluacin de proyectos de investigacin sobre salud reproductiva provenientes de pases de varias regiones del mundo y que se presentan al comit de
ciencias sociales de la Organizacin Mundial de la Salud (organizacin de la que fui miembro
durante tres aos). Al margen de que se comparte informacin y se detallan los diferentes
componentes metodolgicos, conceptuales y operativos de los proyectos de investigacin que
buscan ser financiados, cuando se trata de llenar el apartado/captulo de las consideraciones
ticas, es muy frecuente que se conteste no procede sin argumentar la razn de ello y a pesar
de que la lectura de las caractersticas del proyecto permitan vislumbrar problemas ticos
desde lecturas alternativas de los mismos, como la forma de seleccionar la poblacin de estudio, el procedimiento para obtener informacin y los riesgos asociados a la investigacin, entre
otros. Otra respuesta frecuente en el apartado de consideraciones ticas es que en la institucin
a la que pertenece el investigador o incluso en el pas de procedencia ello no se acostumbra,
con lo cual pareciera quedar eximido de cumplir ese requisito. Una duda que suele emerger
en estos comits de evaluacin es si los cuidados ticos son tan relativos que dependen de la
institucin o pas, a diferencia de asumir que ello est asociado a las caractersticas del objeto de
estudio y a los procedimientos especficos de generacin de informacin.
No obstante, cuando se han generalizado los cdigos y comits de tica en ciertos pases
(como los del hemisferio Norte) y en ciertos espacios disciplinarios (como los clnicos y biomdicos), una duda adicional es si se incrementa el riesgo de algn tipo de imperialismo tico o
de imposicin unilateral al exigir o recomendar el uso de la evaluacin tica en las ciencias
sociales, al margen de las buenas intenciones. Ello es ms evidente cuando este requisito surge
de organismos que financian proyectos de investigacin y cuando tal vez los investigadores lo
cumplan de manera forzada con el propsito inicial de conseguir el financiamiento, pero no
necesariamente introyectando las mltiples dimensiones del acompaamiento tico de los proyectos, como puede ser el transmitirle a quienes aceptan participar en una investigacin que
pueden retirarse de la misma en el momento que quieran, o bien que tienen derecho a recibir
69

CRTICAS E ATUANTES

informacin comprensible sobre la investigacin y tambin a que su privacidad y confidencialidad sean respetadas por quien investiga.

A LGUNOS D ILEMAS P ERCIBIDOS

V IVIDOS

POR

I NVESTIGADORAS S OCIALES

Nos llam la atencin que en los tres talleres realizados con investigadores latinoamericanos (a los que aludimos anteriormente) fuera redundante la referencia a problemas ticos de
privacidad y confidencialidad (en mujeres embarazadas que viven con VIH-Sida, en adolescentes y en personas realizando conductas ilcitas, como lo es el aborto en algunos contextos
sociales), a la par que hubiera dudas constantes sobre las obligaciones legales, morales y sociales
de quienes investigan. Ello no se limita a la confidencia asegurada a las personas investigadas,
sino que tambin incluye la percepcin de los investigadores sobre las responsabilidades sociales que les corresponden respecto al cambio social y a la independencia poltica e ideolgica
de su trabajo (ver seccin II de Macklin et al., 2001).
Resulta relevante destacar los dilemas ticos compartidos por dos investigadoras brasileas dedicadas a las ciencias sociales (una sociloga y una antroploga) en el marco de estos
talleres, ya que una de ellas (Oliveira, 2001) alude a la coercin simblica ejercida por quien
entrevista. Esto lleva a dicha investigadora a sealar que por la jerarqua simblica entre entrevistado-entrevistador, seguramente a muchas personas que entrevist, ni se les pas por la
cabeza rechazar una conversacin (Oliveira, 2001:79). Oliveira seala que en la mayora de
las ocasiones lleva a cabo entrevistas con personas de clase o camadas sociales inferiores a la
suya, mientras que su experiencia al entrevistar a empresarios fue muy diferente y ms difcil.
La investigadora no lo seala como algo malo o criticable en s mismo, pero s afirma que
el espacio de la negociacin (entre entrevistador y entrevistado) queda muy restringido o
simplemente no existe (Oliveira, 2001:79). No se trata tampoco de una postura paternalista
que minimice la capacidad de quien acepta la entrevista, en trminos de rechazarla o de interrumpirla si as lo quisiera; ms bien, la investigadora alude al peso tan relevante de la jerarqua
y autoridad que se le reconoce a quien investiga, o bien a quien sabe presentar su presencia
como relevante (el aadido es mo). Incluso, la investigadora se cuestiona si existe algn
lmite para su curiosidad de investigadora y si existiran trminos para hablar de un intercambio aceptable, cuando se reflexiona poco sobre el sentido de una posible reciprocidad (con
respecto a la persona investigada), algo de gran relevancia en entrevistas muy ntimas o que
dejan agotada a la persona, al vivirlo como una invasin en su privacidad, aunque ello haya
sido consentido de antemano (Oliveira, 2001:80).

70

En este tenor, Leal (2001) retoma los cuidados ticos de la Asociacin Brasilea de Antropologa (ABA), precisamente por reconocer que la antropologa genera conocimiento a travs
de presencias de larga duracin y generalmente de tipo invasivo. La autora destaca lo interesante que resulta buscar cdigos ticos normativos y en cierta medida universalizantes dentro
de una disciplina que se propone ser esencialmente relativista (Leal, 2001:81). Al presentar el

Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...

cdigo de tica de ABA (1989), destaca los derechos de los antroplogos, pero tambin los
derechos de las poblaciones que son objeto de la investigacin. Entre estos ltimos nos interesa
destacar el derecho a la preservacin de su intimidad de acuerdo con sus patrones culturales, el derecho a rechazar la participacin en una investigacin y el derecho al acceso a los
resultados de la investigacin (Leal, 2001:82). Una de las responsabilidades de los antroplogos es realizar el trabajo dentro de los cnones de la objetividad y el rigor, inherentes a la
prctica cientfica (Leal, 2001:82). Una pregunta que nos hacemos es si estas afirmaciones son
autoevidentes y si basta que los investigadores las evalen de acuerdo a sus parmetros culturales, o bien si la poblacin de donde emergen los investigados tendra algo que aportar al
respecto, en especial respecto a sus derechos.
La autora cuestiona algunas prcticas que se permiten de acuerdo a los cdigos ticos de
ciertos contextos o disciplinas, como el hecho de cambiar nombres y engaar al investigado
(role playing) para asegurar mayor objetividad, lo que no es aceptable en cdigos antropolgicos. Incluso comenta un caso en el que las diferencias culturales y legales entre investigadores
llevaron a prohibir que se documenten ciertas prcticas como la zoofilia y el bestialismo, ya que en
algunos contextos son calificados como delitos, mientras que en otros son prcticas que se documentan regularmente, ya que de acuerdo a los patrones culturales de la poblacin incluso se
celebran pblicamente. Por ello, Leal sugiere que lo fundamental en trminos de las normas y
procedimientos (ticos) no es su rigidez, sino la capacidad de evaluar situaciones teniendo un ideal
acerca de lo que es moral (Leal, 2001:82-83). Creo que una opcin para ello sera documentar los
procesos mismos de investigacin, as como la forma en que se viven las normas morales en contextos heterogneos tanto de los investigadores como entre la poblacin de estudio.

A LGUNAS P ROPUESTAS

PARA

C ONTRARRESTAR D ILEMAS TICOS

En este ltimo apartado me interesa comentar algunos de los recursos que se han identificado para el anlisis y vigilancia de los dilemas ticos en la investigacin, la mayor parte de
las veces en investigacin mdica pero con posibles analogas para la investigacin social. Los
tres ms conocidos son los cdigos de tica, la formacin tica de los investigadores y la integracin de comits de tica (Figueroa Perea, 2002b). En otra vertiente est el proceso de empoderamiento de las personas que participan en las investigaciones (Figueroa Perea, 2001a). Me
interesa profundizar en este ltimo tema y hacer una referencia general a otro recurso de tipo
terico-metodolgico, como lo es la propuesta de esquemas de anlisis tico de la investigacin
(Figueroa Perea, 2002a).
Reacciones institucionales ante los dilemas ticos de la investigacin

Cules son los recursos usados para contrarrestar los dilemas ticos? Identifico bsicamente cuatro vertientes aunque la cuarta es muy incipiente: la primera es hacer declaraciones
de principios que le den forma a cdigos ticos, para definir lo permitido en la investigacin
71

CRTICAS E ATUANTES

en funcin de su objeto de estudio y confiar que con ello se disminuirn los conflictos. Existen
mltiples declaraciones de principios, como la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, el Cdigo de Nuremberg, la Declaracin de Helsinki y muchos documentos ms, ligados
a disciplinas o a gremios en contextos determinados. stos son de gran utilidad, pero si nos
limitamos a ello sera pensar que vamos a ser cvicos nada ms que porque existe la Constitucin y la Declaracin de los Derechos Humanos. Si bien creo que ayudan mucho como referencia, la experiencia muestra que no bastan.
Una segunda posibilidad es a travs de la capacitacin tica de los mismos investigadores,
con el fin de enriquecer sus referentes morales y confiar en que siempre que van a investigar lo
harn con buena voluntad, bien intencionados y sin inters de manipular ni a la persona
investigada ni el proceso para generar conocimiento. Sin embargo, confiar en la buena voluntad de las personas nunca ha sido suficiente; siempre hay necesidad del acompaamiento
crtico, pero esto no minimiza la necesidad de reforzar esta capacitacin curricular.
El tercer recurso que se ha institucionalizado consiste en hacer un acompaamiento crtico de la investigacin a travs de cuerpos colegiados, como son los comits de tica. Lo que se
pretende es que los dilemas ticos en la investigacin sean reducidos al mnimo a travs de un
acompaamiento crtico de la investigacin. Si bien es un avance, el proceso requiere todava
de mltiples precisiones en funcin del tema en estudio, de los contextos en donde se aplica y
de la complejidad de darle seguimiento a las diferentes etapas de los proyectos.
Sin embargo, cualquiera de estas tres propuestas est centrada en que los investigadores se
cuidan a s mismos; es decir, suelen darle poca presencia activa a los investigados.
La cuarta propuesta, que casi no aparece en los diferentes cdigos y comits de tica, es
estimular trabajos sistemticos que contribuyan a empoderar a los individuos que son objeto de
la investigacin. Los investigadores cuentan con mltiples recursos con el fin de prepararse para
el encuentro que es objeto de la investigacin; no obstante, una pregunta ms que quiero comentar es si la persona objeto de la investigacin tiene derecho a contar con recursos para negociar
con el investigador el mismo encuentro que los vincula. Es decir, no tiene acaso el derecho de
ejercer poder y de ir adquirindolo durante el proceso de la misma investigacin?, no tendra
necesidad de un espacio para prepararse con vistas al encuentro que es punto de partida de las
investigaciones? Quien haya estado cerca de cualquier prctica mdica sabr que existen folletos
sobre los derechos de los pacientes. Sin embargo, es difcil imaginarse, aunque hay ciertos ejercicios, que hubiera un manual para el posible investigado. No obstante, cuando una persona sabe
sobre sus derechos, puede llegar a negociar de manera distinta con el investigador.6
Este cuarto recurso busca contribuir al empoderamiento de los sujetos que son objeto de
la investigacin; es decir, incrementar en ellos las potencialidades para poder negociar con los
investigadores, a la vez que desmitificar la figura de los investigadores y que ellos mismos se
cuestionen la autoridad moral que tienen para realizar su investigacin.
72

Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...

El empoderamiento de los investigados como alternativa

Es importante aclarar que no se propone una concepcin del conocimiento en donde slo se
permite investigar sobre aquello que beneficia a la poblacin de manera inmediata, pero s reconocemos la necesidad de explicitar y ponderar los riesgos y beneficios sociales, individuales y de
carcter acadmico, aunque sean exploratorios, que tienen como posibilidad los procesos de
investigacin en los que se invita a participar a individuos especficos. Paralelo a ello, es necesario
reconocer el altruismo en la investigacin, en donde los investigados acepten participar porque
creen en el proceso de investigacin, ya sea por la autoridad moral de los investigadores de la
institucin o por reconocer la relevancia del tema que es objeto de investigacin (Snchez, et al.,
2001). Para ello, es necesario conocer el entorno social en el que se desarrolla la cotidianidad de
los investigados. Es obvio que el investigador no es responsable de dicho entorno, pero s puede
llegar a aprovechar las relaciones de dependencia en las que se halla inmersa la persona informante con el fin de conseguir lo que necesita como materia prima de su trabajo: la informacin.
En este sentido, existe una lectura poco crtica del sentido de la confidencialidad como un
compromiso de la investigacin. Se enfatiza lo que llamara una interpretacin pasiva de
guardar un secreto en lugar de una postura ms activa, en donde el investigador y la comunidad acadmica de la que forma parte asumen un compromiso como confidentes del investigado, en el sentido social del trmino. Es decir, no ser indiferentes al tema sobre el que se
investiga ni respecto al contexto de la persona que les permite investigarlo.
Estoy convencido (y me gustara discutirlo colectivamente) de la repercusin tan relevante que puede tener el empoderamiento de los investigados, por ejemplo, si se asegura (entre
otras dimensiones) una devolucin significativa de la informacin, ya que con ello se estimulara una toma de distancia sobre la cotidianidad y sobre los componentes que han venido
legitimando ancestralmente las desigualdades y problemticas que son objeto de investigacin
en las ciencias sociales. Me parece que el proceso de dialogar sobre un tema puede ofrecerle
recursos a la persona para interpretarlo, para comprenderlo y no necesariamente con la respuesta inmediata del investigador, pero s posiblemente con las referencias a otras personas o
instituciones apropiadas, identificadas a partir del encuentro que posibilita la investigacin.
Me parece necesario reflexionar sobre el sentido de nombrar la realidad en ritmos que
concilian necesidades y dinmicas de investigadores e investigados, reconociendo la diferencia
entre el silencio impuesto y el buscado o elegido (Roitman Rosenmann, 2002), en un contexto de
investigacin ms democrtico que reconoce la capacidad y el derecho de toda persona a participar en este proceso de transformacin de su cotidianidad. Con ello, la investigacin podra
6

En el Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico existe un folleto dirigido a su poblacin cautiva (y que potencialmente
participa en proyectos de investigacin) con el fin de que sepa que es muy probable que sean invitados a participar en
estudios, y por ende que conviene saber que su participacin no es obligatoria, que adems pueden demandar informacin
y que su decisin no tendr consecuencias negativas en los servicios de salud que reciben en este lugar. La idea es que los
pacientes de esta institucin conozcan dicho folleto desde el momento en que son aceptados como poblacin que recibir
servicios de salud y antes de que sean invitados a participar en un proyecto de investigacin.
73

CRTICAS E ATUANTES

adquirir una nueva dimensin poltica, tanto en su diseo como en sus criterios de evaluacin.
En otro texto de mi autora (Figueroa Perea, 2003), ejemplifico una estrategia especfica aunque
indirecta de empoderamiento de los investigados a travs de la incorporacin de acciones afirmativas de gnero dentro de los criterios de evaluacin de la investigacin.
Anlisis tico del proceso de la investigacin como estrategia

Adems de la propuesta anterior, he incursionado en procesos de anlisis tico de los


diferentes momentos de la investigacin, como una estrategia ms sistemtica de conocimiento
y documentacin de algunos de los intercambios simblicos y de poder que se dan al investigar. En un texto previo incorpor un esquema de anlisis que busca evidenciar supuestos
detrs de diferentes soluciones a dilemas ticos (Figueroa Perea, 1996). Esta opcin consiste en
analizar sistemticamente el tipo de participacin de los individuos titulares de derechos en la
definicin de las normas utilizadas para resolver problemas sociales que les afectan. Se incluye
adems una diferenciacin en la forma en que las acciones sociales afectan a hombres y mujeres, por lo que socialmente representa ser de uno u otro sexo (Lamas, 1994).
Este esquema de anlisis tico contempla la identificacin de: a) el dilema detallando los
conflictos existentes y las posibles vertientes de solucin que entran en tensin; b) los actores y
la poblacin afectada por el conflicto, as como la poblacin afectada por el conflicto que no lo
percibe como tal; c) las diferencias de gnero en la forma en que la poblacin es afectada por el
conflicto; d) los principios o supuestos ticos que entran en tensin al generarse el conflicto y
los riesgos de no respetarlos por omisiones, abusos, ambivalencias o por confusiones y manipulaciones en el lenguaje; e) las opciones factibles de solucin y los personajes partcipes en
dicho proceso; f) las diferencias de gnero en la forma en que la poblacin participa en la
solucin de los conflictos; g) las condiciones de posibilidad para la puesta en prctica de nuevas
soluciones y para la participacin de las diferentes personas que se reconocen como actores
afectados por los dilemas; h) los problemas metodolgicos sobre los que valdra la pena seguir
investigando con el fin de enriquecer el anlisis; y finalmente i) los problemas ticos sobre los
que es necesario seguir discutiendo, por el hecho de existir respuestas incompletas y sin un
consenso general para su tratamiento, en particular porque se desconoce el punto de vista de
algunas de las personas afectadas por los dilemas (Figueroa Perea, 1996).

74

Este esquema busca darle un mayor dinamismo e historicidad a la evaluacin de diferentes intervenciones sociales que repercuten en dinamismos sobre los cuales los no especialistas
tienen tambin el derecho de decidir. Adems, permite mostrar desigualdades sociales y de
gnero presentes en las intervenciones sociales a la par que desmitifica a las autoridades institucionales, en tanto nicos autores de los lineamientos a seguir ante situaciones crticas que les
afectan a quienes aceptan participar en proyectos que los toman como objeto de anlisis. Originalmente lo utilizamos para evaluar ticamente programas dirigidos a adolescentes (Figueroa
Perea, 1999; Figueroa Perea y Rodrguez, 2000), si bien despus desarrollamos algunas analogas con la investigacin social sobre salud (Figueroa Perea, 2002a).

Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones ticas ...

Para concluir, podemos afirmar que una de las formas de contrarrestar atentados a la tica o
a los derechos humanos de los investigados consiste en reforzar la justificacin tica de cualquier
proceso de intervencin, incluyendo la revisin del conocimiento acumulado sobre la intervencin
en cuestin, la capacidad tcnica de quienes intervienen y la aceptacin potencial de la poblacin
sobre la que se interviene. Ello es factible a partir del conocimiento de la misma resultado de
diferentes investigaciones , combinado con la participacin directa de los posibles afectados o
beneficiados, con el fin de evitar actitudes paternalistas, pero a la vez evitando forzar un dilogo
en un lenguaje desconocido por una de las partes, ya que lo invalida como tal.7
Releyendo a Freire (1973) podemos afirmar que una manera de empoderarse es tomando
distancia de la cotidianidad al nombrarla, relatarla y describirla, ya que eso posibilita resignificarla. En esta lgica, Hita (1998:208) afirma que el lenguaje puede convertirse en un recurso
para construir un sentido de s mismo, una vez que emergen de la propia historia contada los
significados que uno le da a la misma. Creo que es factible construir un espacio de investigacin ms democrtico en la medida en que se facilite un dilogo en donde ambos interlocutores de la investigacin reconocen sus respectivas capacidades de negociar los significados de
aquello que los vincula. Keijzer (2001) seala que para negociar se necesitan dos y creo que
ello procede tambin al desarrollar procesos de investigacin. Sin embargo, ser posible asegurarlo en las ciencias sociales sin necesidad de cuidados ticos explcitos, o bien es hora de
discutirlos y construirlos colectivamente?

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(Coleccin de documentos de trabajo, 8, Programa de Salud Reproductiva y Sociedad)

En otros textos he elaborado propuestas para repensar el sentido de la devolucin de la informacin (Figueroa, 2001b) y
para profundizar en las responsabilidades de los investigadores, sin dejar de lado sus derechos (Figueroa Perea, 2001a).
75

CRTICAS E ATUANTES

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Classes Populares, Apoio Social e Emoo

5. CLASSES POPULARES, APOIO SOCIAL

E EMOO:
P ROPONDO
E

S ADE

UM

NO

D EBATE

SOBRE

R ELIGIO

B RASIL
Victor Vincent Valla

pesar da vitria das foras progressistas nas eleies presidenciais em outubro de 2002,
as propostas de crescimento econmico e reformas sociais so feitas num contexto latino-americano que d pouca razo para um otimismo quanto ao futuro prximo: desemprego em alta,
corroso do poder de compra do salrio e do valor internacional da moeda e refluxo radical no
investimento (Mota, 2003). Mesmo que haja um crescimento econmico, com produo e exportao maiores, isso no significa necessariamente melhores condies de vida para as classes
populares. Dentro do que se chama de modelo capitalista tcnico-cientfico, que se vale de uma
tecnologia poupadora de mo-de-obra automao juntamente com uma informtica que se
modifica com mais rapidez todo ano , est sendo gestado o que alguns chamam de desemprego
estrutural. Isso significa que quando muitos perdem seus empregos, no so necessariamente
substitudos por outros trabalhadores, mas que as vagas at ento ocupadas desaparecem.
Tende, ento, a crescer o nmero de homens que no tm acesso a um emprego. No
entram em discusso termos como preguia, fazer um esforo para achar um emprego,
pois simplesmente no existem mais empregos com garantias sociais de sade, frias, horas
extras para um grande nmero de brasileiros ou, se se quiser, latino-americanos. At um
trabalho remunerado, mas sem garantias sociais, est ficando raro, o que faz com que seu valor
tenda a ficar baixo.
Se at hoje ouvimos os pobres dizendo que dificilmente sua situao mudaria durante sua
vida, atualmente cresce o nmero de intelectuais e pesquisadores que comeam a concordar
com esse quadro nada promissor. Hoje, essa situao tem um nome: misria radical, e no h
evidncias de que a situao dos pobres se modificar, principalmente num pas onde o governo federal utiliza 65% do Produto Interno Bruto para pagar a dvida externa. Num debate
recente, uma secretria municipal de Educao de um governo do Partido dos Trabalhadores
explicou para uma platia de alunos por que os mandatos do PT eram to premiados pela
Unesco. A explicao estava no fato de que os governos petistas sabiam melhor desconcentrar
a misria e distribuir a pobreza, mas no elimin-la.
77

CRTICAS E ATUANTES

Instrumentos histricos como a revoluo ou a transio para o socialismo tendem a ser


vistos como quase impossveis, devido hegemonia norte-americana na economia e no campo
militar. Alguns analistas polticos vem a Guerra do Golfo, mais do que o gesto de defender o
Kuwait contra a agresso do Iraque, como uma demonstrao de fora do governo norte-americano num mundo sem a Unio Sovitica (Goulart, 2003). Outros entendem que o Plano Colmbia no seria apenas uma proposta militar norte-americana para tentar abafar o movimento dos
exrcitos revolucionrios na Colmbia, mas um ponto de partida para a internacionalizao da
Amaznia e um controle maior sobre as economias e vidas polticas dos pases latino-americanas
por intermdio do Banco Mundial e do Fundo Monetrio Internacional.
A anlise da conjuntura atual no pode, assim, ser vista apenas como um convite ao
pessimismo, mas sim como um alerta para o fato de que as mudanas que vo ocorrer na
sociedade latino-americana, e em particular para ns, tm que ser pensadas neste contexto e
no no contexto que gostaramos que se apresentasse. E para a convico, juntamente com
professor Milton Santos, de que a sada dessa crise passa justamente pelas classes populares.
Conhecido mundialmente como um dos mais importantes cientistas do mundo, esse brasileiro
fez, em 1999, a seguinte afirmao numa palestra na Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz: Na reconstruo do Brasil, cabe a crena que o caminho a ser seguido vai
ser indicado pelas classes populares.

O S L IMITES

DA

S ADE P BLICA

NA

C ONJUNTURA A TUAL

luz dessa discusso, podemos tentar pensar o quadro da sade pblica do pas e as
condies de sade das classes populares. Certamente, a vasta rede de sade pblica de
centros municipais de sade e de hospitais pblicos de importncia fundamental para as
condies de vida das classes populares. A demanda, no entanto, to grande, que questes
como o acesso aos servios e a resolubilidade dos problemas fazem com que as consultas durem
aproximadamente cinco minutos. E, por essa razo, os profissionais tm condies limitadas
de se dedicar a um problema que vem sendo levado pelas classes populares aos servios de
sade. Trata-se de uma queixa identificada com o nome de sofrimento difuso. Alguns profissionais comentam que, de cada dez pacientes, seis trazem a queixa do sofrimento difuso. Certamente no uma queixa nova, mas algo que est crescendo no pas. Uma queixa sobre dores
de cabea, dores em outros locais do corpo, medo, ansiedade sintomas para cujo tratamento
o sistema de sade no dispe nem de tempo, nem de recursos. O resultado a medicalizao
do problema. Na Argentina, a doutora Sylvia Bermann (1995) constata que mais de 50% dos
medicamentos indicados so psicofrmacos, e alguns especialistas calculam que a porcentagem
mais alta no Brasil para tratar o que as classes altas e mdias chamam de ansiedade ou
estresse, e as classes populares de nervos.
H, ento, determinados limites do alcance do sistema de sade pblica, que fazem
com que a populao v buscando sadas para as suas queixas. como diz professora
78

Classes Populares, Apoio Social e Emoo

Madel T. Luz: (1996): ningum, na realidade, est satisfeito com os servios de sade
sejam pblicos ou privados , mas as classes altas e mdias tm mais acesso a recursos para
lidar com suas queixas.

A POIO S OCIAL

S ADE

Nos Estados Unidos e nos pases da Europa, problemas semelhantes vm ocorrendo h


alguns anos. Alguns profissionais norte-americanos, preocupados com as queixas da populao
sobre sua insatisfao com os servios pblicos de sade naquele pas, vm desenvolvendo experincias e investigaes sobre outras concepes da relao entre sade e doena. Pois o atual
modelo biomdico, hegemnico nos Estados Unidos e no Brasil, tem sua origem na descoberta
de como lidar com doenas surgidas a partir de infeces e super-las. E como todos sabem, com
muito sucesso. O problema, como Ivan Ilich (1975) constatou anos atrs, que a medicalizao
da infeco acabou sendo o caminho apontado para muitas queixas, produzindo o que alguns
chamam hoje de medicalizao da sociedade, sem necessariamente resolver problemas como o
do sofrimento difuso. Na tentativa de solucionar esse problema, foram levantadas algumas
hipteses, e uma delas que a origem das doenas, num primeiro momento, estaria muito
mais relacionada com as emoes do que com as bactrias ou os vrus. Goleman (1999) afirma
que, segundo a tradio budista tibetana, a doena surge a partir de um desequilbrio no corpo
psicofsico produzido por emoes conflitantes como a raiva ou a ganncia.
O raciocnio desenvolvido que uma relao desequilibrada entre os homens e o meio
ambiente (entendendo-se que os homens tambm fazem parte do meio ambiente) seria o responsvel pelo surgimento da doena. Mais do que com uma entrada no corpo humano de uma
bactria ou um vrus, o incio de uma doena estaria relacionado com uma reao emocional
do homem, hoje causada freqentemente pelo que se chama de estresse. Dra. Sylvia Bermann
(1975) nos aconselha, no entanto, a no deixar a palavra estresse escamotear questes importantes, especialmente com relao s classes populares. H o perigo de transformar a palavra
estresse num termo genrico, fazendo acreditar que todos aparentemente sofram do estresse
da mesma forma. Pois h uma diferena grande entre uma pessoa rica perder muito dinheiro
na bolsa de valores e um pobre tentar dormir sabendo que provavelmente haver um tiroteio
entre narcotraficantes e policiais perto de seu barraco na favela.
Trabalhar de 10 a 12 horas por dia, num ambiente insalubre, sem carteira assinada e sem
proteo social de um plano de sade e garantia de que o trabalho executado vai continuar
amanh um processo de estresse que mais provavelmente vai terminar numa doena. Os
estudiosos dessa hiptese aventam a idia de que o desequilbrio emocional produzido pelo
estresse tende a se concentrar num dos rgos do corpo e, na medida em que o estresse se
manifesta, castigar esse rgo.
Pois, segundo dr. B. S. McEwen (1998), o estresse causado por um estilo de vida em que
as pessoas esto sistematicamente expostas a agresses de ordem fsica e psquica. O susto

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CRTICAS E ATUANTES

contnuo, comum s classes populares que vivem em condies de pobreza e violncia, ainda
segundo McEwen, faz com que grandes quantidades de adrenalina sejam lanadas no corpo,
quando, na realidade, essa adrenalina existiria para momentos especiais de emergncia de um
indivduo. As filosofias orientais nos ajudam quando afirmam que h uma relao dos rgos
com sentimentos, que determinadas doenas se relacionam com determinados sentimentos: por
exemplo, fgado com a raiva, o pulmo com tristeza e o rim como medo (Ivanissevich, 1990).
Os investigadores responsveis pela elaborao da teoria do apoio social trabalham com a
premissa de que, se a origem da doena est relacionada com a questo das emoes, sua
resoluo tambm estaria relacionada com as emoes, o que indica que essa teoria inclui a
idia antiga da unidade corpo-mente. A proposta central do apoio social que, quando as
pessoas sentem que contam com o apoio de um grupo de pessoas (associao, famlia, vizinhana, igreja, por exemplo), esse apoio tem o efeito de causar uma melhoria de sua sade. Esse
apoio normalmente se passaria entre pessoas que se conhecem e se freqentam de uma forma
sistemtica, razo pela qual freqentemente estaria envolvida uma instituio ou entidade.
Mesmo assim, uma das primeiras experincias com essa proposta ocorreu alguns anos
atrs na cidade de Guatemala, numa grande maternidade que fazia em torno de 24 partos por
dia. Separando as gestantes em dois grupos, foi oferecida a um grupo de 12 mulheres uma
acompanhante trazida de um bairro popular da cidade. Sem qualquer orientao, a no ser
tomar conta da gestante, as acompanhantes cuidavam das mulheres no dia antes do parto, no
dia do parto e no dia aps do parto. Mesmo com as gestantes no conhecendo previamente
essas acompanhantes, os resultados foram surpreendentes, pois as gestantes que foram acompanhada tiveram partos mais bem-sucedidos e menos problemas. Experincias semelhantes
ocorrem hoje com voluntrias em hospitais pblicos em So Paulo.
No incio das investigaes de quem trabalhava com a teoria do apoio social, deu-se muita
ateno vida dos idosos nos Estados Unidos (Minkler, 1985). Uma pessoa da terceira idade
com condies satisfatrias de sade provavelmente contrairia uma doena a partir de determinados baques emocionais, como por exemplo a perda do(a) companheiro(a), a descoberta da
incapacidade de trabalhar ou a perda de uma residncia onde havia morado por dcadas. Os
idosos inseridos em redes de apoio social tinham menos chances de adoecer a partir desses
eventos de vida, por contar com um apoio emocional contnuo. Uma das premissas com que se
trabalha no Brasil : alm desses tipos de eventos de vida entre os idosos num pas desenvolvido, num continente como a Amrica Latina e num pas como o Brasil seriam tambm comuns
a grandes parcelas das classes populares: perda de entes queridos por violncia, os crescentes
ndices de desemprego e/ou trabalho com remunerao vil e a conseqente situao de no
contar com residncia prpria e tampouco fixa.
Na realidade, a lgica atrs da teoria do apoio social a mesma que sustenta as chamadas
propostas alternativas em sade. Fala-se das chamadas alternativas, porque a palavra alternativa faz supor a existncia de uma referncia em relao qual as outras propostas seriam
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Classes Populares, Apoio Social e Emoo

alternativas. Na verdade, o modelo biomdico mais uma das propostas existentes sobre a
relao sade-doena. Goldstein (1999) estima que mais de 42% da populao norte-americana
j utilizaram uma forma alternativa de sade.
Praticamente todas as pessoas sofrem de uma forma ou outra desse fenmeno de estresse.
Por contar com mais recursos, as classes mdias e altas buscam sadas para suas queixas de
sofrimento difuso que geralmente no so acessveis s classes populares de poucos recursos. A
maioria das propostas conhecidas como alternativas meditao, ioga, tai-chi-chuan, terapias
das mais variadas formas so normalmente oferecidas na esfera privada e custam preos que
as classes populares no podem pagar. Alm disso, as prprias terapias propostas normalmente seguem uma lgica voltada para as condies de vida das classes mdias e altas.
Embora no se pretenda negar os processos de estresse que ocorrem aos membros das
classes mdia e alta, ao mesmo tempo se quer chamar ateno para o fato de que as classes
populares nas grandes cidades tendem a sofrer um processo de estresse muito mais intenso. A
vereadora Jurema Batista, do Rio de Janeiro, pergunta se h remdio para presso arterial alta
quando o helicptero da Polcia Militar sobrevoa a favela procurando componentes do narcotrfico. Um engarrafamento no trnsito pode significar pequenas irritaes para as classes
mdias, mas para o morador da favela a origem do estresse est freqentemente relacionada,
por exemplo, com uma falta de gua contnua, as quedas freqentes na voltagem eltrica e a
conseqente danificao dos eletrodomsticos, ou a violncia.
Uma das propostas para o combate ao estresse a introspeco e meditao. Embora
teoricamente a prtica de meditao no seja impossvel em qualquer circunstncia, certamente um lugar relativamente espaoso e quieto facilita a concentrao. Normalmente o perodo de
meditao mais curto, uma hora, dividido em duas partes: meia hora de ouvir uma leitura
para fazer a passagem da rua para a sala de meditao, e meia hora de meditao de fato. Uma
tarefa difcil para quem trilha o que Chau (1990) chama o caminho estreito, isto , uma vida
de pouco dinheiro, pouco espao e pouco tempo livre.
Num pas cujos servios de sade so to moldados pelo modelo biomdico, dificilmente
as atividades propostas na rea de sade alternativa so do setor pblico, e por isso elas exigem
algum tipo de pagamento. Embora no seja impossvel que atividades de apoio social sejam
desenvolvidas numa unidade de sade pblica grupos de discusso, relaxamento muscular
ou meditao , profissionais da sade mais crticos afirmam que esse tipo de atividade visto
por muitos colegas como forma de fugir do trabalho.
O estresse causado pelo que os profissionais chamam de superexcitao do organismo,
e carga alosttica o nome que McEwen (1998) d ao conjunto de indicadores de estresse. O
que importa nesta discusso que uma grande parcela das classes populares est exposta ao que
Valla e Stotz (1999) chamam de um estado de emergncia permanente. A grande imprensa
tende a definir o termo emergncia como um acontecimento passageiro um blecaute ou
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CRTICAS E ATUANTES

uma enchente, por exemplo. Uma vez que a gua deixe de cobrir os automveis, ou que a luz
eltrica volte, para a grande imprensa terminou a emergncia. Mas as condies de vida para
muitos moradores de favela indicam este estado de emergncia permanente: distribuio irregular de gua, difcil acesso s unidades de sade, exposio permanente s balas perdidas ou
a sobrevivncia no mercado informal em processo de saturao.
Salve engano, no est muita desenvolvida no Brasil a discusso sobre o que seria uma
dieta moderada e prudente para as classes populares (McEwen,1998), levando em conta os
custos e as questes culturais. As recomendaes que os mdicos fazem sobre uma dieta moderada e prudente, como tambm de exerccio fsico sistemtico, esbarram em obstculos relacionados com as condies de vida das classes populares. Jogar futebol nos domingos tarde no
parece corresponder idia de exerccio fsico sistemtico. Mesmo assim, McEwen lembra que
essas recomendaes no so suficientes em muitos casos, se no houver como agir na causa
imediata do problema, pois o estresse tem causas sociais complexas, que no podem ser resolvidas pela medicina, como a pobreza, as ms condies de trabalho ou o ambiente poludo.
McEwen acrescenta que pesquisas mostram que quanto mais pobre uma pessoa, pior sua
sade, no importando se ela tem ou no acesso a tratamento mdico.
Como ser menos competitivo e ansioso, que uma recomendao dos terapeutas, como
forma de reduzir o estresse num mundo onde as ofertas do trabalho formal esto rapidamente
declinando e onde o mercado informal est se saturando? Assumir uma postura desarmada,
franca e aberta, que outra recomendao de terapeutas das classes mdias, se relaciona pouco
com uma grande parcela da populao que, como forma de sobrevivncia, emprega uma
linguagem permeada do duplo cdigo, em que o dizer e desdizer na mesma frase uma
constante (Martins, 1989).
Numa recomendao genrica, alguns terapeutas chamam a ateno para a importncia
do desabafo e de no engolir sapos, o que, em vez de expulsar o veneno do corpo, faz com
que este seja acumulado e, assim, expulso de outras formas. Mas o que pode significar engolir
sapos ou desabafar para a maioria das classes populares? Desabafar na hora pode resultar em
vrios desfechos para as classes populares: pode significar perder o emprego, seja no trabalho
da fbrica, seja como empregada domstica. Numa cultura machista, desabafar na hora, ou
seja, no engolir sapo, no levar desaforo para casa, pode terminar num enfrentamento
com fim incerto.
O que parece evidente que a crise do acesso aos servios apenas um dos problemas que
os pobres enfrentam com relao sade. Se a preveno, o tratamento e a recuperao no so
apenas questes do corpo, e sim, como prope a teoria do apoio social, questes da unidade
corpo-mente, ou corpo-alma, muito provvel que a grande procura das camadas populares
pelas igrejas hoje signifique alguma espcie de busca de soluo para tais questes.

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Classes Populares, Apoio Social e Emoo

R ELACIONANDO O A POIO S OCIAL


F ENMENO DA E MOO

COM A

R ELIGIOSIDADE P OPULAR

VIA O

H que se ter cuidado com a interpretao das aes das classes populares e sua relao
com a religio, pois o que pode ser visto como tentativa de resolver exclusivamente um problema material poderia bem ser o resultado da vontade de viver a vida da maneira mais plena
possvel. Poderia tambm ser o resultado da procura por uma explicao, um sentido, algo
que faa a vida ter mais sentido e ser mais coerente que justamente uma das propostas do
apoio social (Cassell, 1976).
nesse sentido que cabe considerar tal procura como uma das explicaes do extraordinrio crescimento da presena das classes populares nas igrejas de todas as religies, mas
principalmente nas chamadas evanglicas ou pentecostais. Atrs dessa procura est tambm o
prprio processo do crescimento da urbanizao, juntamente com o conseqente aumento das
demandas por bens coletivos e individuais; e, ao mesmo tempo, a dilapidao dos direitos
sociais e humanos. Machado (1996) observa que a falta de apoio institucional nesta poca de
mudanas sociais intensas faz com que essas igrejas ofeream um potencial racionalizador,
isto , um sentido para a vida. Mariz e Machado (1994), por sua vez, comentam a frgil presena dos partidos polticos, associaes e do prprio Estado de bem-estar social entre os pobres e
o fato de as religies oferecerem alguns grupos de suportes alternativos e criarem motivaes
para enfrentar a pobreza.
Assim, v-se a busca simultnea, por parte de grandes parcelas das classes populares, de
alvio dos seus sofrimentos e de solidariedade e conforto do apoio social. Nas palavras de
Fernandes (1994:26), abaixo da linha dgua, move-se um vasto conjunto heterclito de articulaes ... em contextos de religiosidade e magia que so no-governamentais, sem fins lucrativos, e no entanto, informais. E nesse contexto a palavra alvio pode ser compreendida em
dois sentidos: alvio temporrio do sofrimento fsico e mental, e alvio do castigo infligido a um
determinado rgo do corpo pelo processo do estresse.
Certamente alguns lderes religiosos procuram utilizar suas igrejas como forma de se
enriquecer ou de angariar votos para seus candidatos. No entanto, essa no uma explicao
satisfatria sobre a razo por que tantos brasileiros esto procurando as igrejas, e, em particular, as evanglicas e pentecostais. Pois quantos outros grupos no Brasil gostariam de fazer o
mesmo com as classes populares, e no conseguem? H que se procurar outra explicao, que
relativize a participao dos lderes religiosos. Poderia, talvez, ser o que Finkler (1985:84)
chama de smbolos emocionalmente densos que sejam derivados da experincia coletiva daqueles que sofram. Finkler descreve os 500 centros espiritualistas e seu cinco milhes de fiis
no Mxico, e reporta seu sucesso nas curas espirituais de sofrimentos crnicos de uma forma
que a biomedicina no capaz de igualar: atenuam a dor, quando no a eliminam, e ajudam as
vtimas do sofrimento a tornar as suas vidas mais tolerveis e significativas. Referindo-se aos
pentecostais catlicos nos Estados Unidos, Csordas (2002a), com uma experincia de mais de
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CRTICAS E ATUANTES

20 anos de investigao em religio e sade, comenta que a cura compreendida como um


processo que integra a pessoa curada na comunidade religiosa. A cura eficaz e duradoura
vista como um processo contnuo, auxiliado pelo apoio dirio dos cristos irmos. Ness (1980),
por sua vez, considera que essa forma de interao pode, a longo prazo, ter um efeito teraputico maior do que os prprios rituais de cura. Numa entrevista recente, Csordas (2002b) afirmou que no mundo acadmico norte-americano cresce a perspectiva que a cura vista como
algo que acontece por causas religiosas, mais do que por razes teraputicas.
Csordas (2002a) tambm lembra que o processo de cura visto por muitos como necessrio para o crescimento espiritual, que por sua vez propicia boa sade. O mesmo autor observa
que o sistema de cura holstico, pois busca integrar todos os aspectos da pessoa: corpo, mente
e esprito.
Aqui possvel fazer novamente uma relao com o discurso sobre o apoio social, em que
tornar a vida mais significativa se remete ao controle sobre seu prprio destino e ver mais
coerncia e sentido na sua prpria vida. Cabe perguntar, inclusive, na perspectiva da proposta de apoio social, se as melhorias do estado de sade desses fiis no vm mais do fato de
estarem juntos de uma forma sistemtica no mesmo espao fsico do que da ao isolada do
lder religioso.
Cabe, no entanto, uma discusso que procura aprofundar o fenmeno da emoo. Como
registrado aqui, os investigadores responsveis pela elaborao da teoria do apoio social trabalham com a premissa de que se a origem da doena est relacionada com as emoes, sua resoluo tambm o estar, o que indica que essa teoria inclui a idia antiga da unidade corpo-mente.
Corten, em seu livro Os Pobres e o Esprito Santo: o pentecostalismo no Brasil (1996), afirma que o
pentecostalismo se caracteriza pela importncia dada emoo, e nele a prpria proposta
teolgica se subordina experincia emotiva partilhada pelos crentes. H uma reivindicao
de que haja uma experincia emotiva, e esse desejo aponta para o encanto e a alegria demonstrados nos cultos, em que os crentes so vistos como pessoas simples, tamanhos seu jbilo e
entusiasmo. A grande contradio para muitos dos observadores da classe mdia que so
pessoas que freqentemente vivem na misria, na doena e em ambientes repletos de violncia
e, no entanto, experimentam essa intensa alegria de estar vivas. Corten relata que alguns pastores acreditam que as curas tratam de males que geralmente no so fsicos e se localizam na
esfera psicossomtica, e cuja soluo no passa por medicamentos. Freqentemente, trata-se de
emoes de consolo para males que no podem ser mudados e, assim, a dignidade do ser
humano o que acaba se afirmando. Outras religies que demonstram uma discusso mais
intelectualizada acabam encarando os cultos pentecostais como ritos de misticismo arcaico, nos
quais nada se resolve, nada termina bem, a no ser a percepo de que essa emoo um sinal
da dignidade que o pentecostal possui. H, na sociedade, a idia corrente de que o pentecostal,
ao virar suas costas para o mundo, acredita estar virando as costas para o demnio, termo
freqentemente utilizado como uma metfora para as doenas, a pobreza e desigualdade, a
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Classes Populares, Apoio Social e Emoo

violncia; mas ele no expressa necessariamente uma posio fatalista, j que necessrio combat-lo. Virar as costas para o mundo capitalista de competio e modernizao pode significar
construir redes de solidariedade nas quais, ainda segundo Corten, doam-se roupas e alimentao, encontram-se empregos para os pentecostais mais necessitados e convidam-se regularmente os irmos esmagados pela pobreza para jantarem em sua casa. Surgem cursos de alfabetizao nas igrejas, nos quais os fiis analfabetos sentem o desejo de ler os salmos que cantam.
As muitas formas de combate ao estresse, no entanto, no devem ser ignoradas por quem se
interessa pela questo da religio e das classes populares. Os resultados dessas novas terapias de
relaxamento e meditao tm sido notveis e reforam a lgica interna de uma proposta como a
do apoio social. Em dois livros de Goleman, Inteligncia Emocional (1995) e Emoes que Curam:
conversas com o Dalai Lama sobre mente alerta, emoes e sade (1999), o autor oferece vrios exemplos de
como essas terapias produzem melhorias de sade independentemente das condies de sade
dos pacientes. E trata da questo central das terapias e do trabalho desenvolvido com as emoes.
Goleman afirma que quando uma pessoa sofre muito estresse, adrenalina liberada. Mas
se o estresse constante, a liberao sistemtica da adrenalina acaba prejudicando as clulas
imunes, levando ao risco de o processo se tornar permanente. Ansiedade crnica, longos perodos
de pessimismo, hostilidade e cinismo so estados de esprito to graves quanto fumar muito ou
registrar uma alta taxa de colesterol. Dores de cabea, lceras, artrite, asma e problemas de
corao so algumas das doenas que podem surgir como efeitos desses estados de esprito
negativos. Isolar-se socialmente, sem ter com quem conversar de uma forma ntima, pode
representar um perigo para a sade to srio quanto a obesidade, a falta de exerccio fsico ou
as altas taxas de colesterol (Ventura,1998).
Goleman, tanto no seu livro sobre inteligncia emocional como nas suas conversas com
Dalai Lama, discute a importncia de um olhar para o mundo que seja otimista e do fato de
contar com o apoio sistemtico de alguns amigos. Poder falar dos seus problemas financeiros
como tambm da sua insegurana no emprego freqentemente mais importante para manter
a sade do que somente eliminar a presso arterial alta ou reduzir a taxa alta de colesterol. Os
trabalhos do autor so permeados com casos que comprovam suas posies.
Trs investigaes so exemplares. A primeira trata de homens que tiveram o primeiro
ataque de corao. Dos 120 homens investigados, foram escolhidos 25 com uma perspectiva de
vida pessimista e 25 com uma perspectiva de vida otimista. A investigao durou oito anos,
acompanhando os 50 homens. Depois de oito anos, 21 dos pessimistas tinham morrido, e
apenas seis dos otimistas. Os investigadores concluram que a perspectiva com que se olha o
mundo permite um prognstico quanto ao desenvolvimento da sade de uma pessoa melhor
do que os outros fatores mais reconhecidos, como taxa de colesterol, presso arterial etc.
A segunda investigao, realizada na Universidade de Stanford, demonstrou que mulheres com cncer da mama num estgio avanado mas freqentando reunies semanais com seus
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CRTICAS E ATUANTES

pares tiveram o dobro de sobrevida das mulheres que enfrentavam a doena por conta prpria. Na mesma lgica, idosos que sofrem ataques de corao mas tm uma relao ntima com
duas ou trs pessoas tm mais possibilidade de sobreviver por mais tempo depois do ataque do
que os doentes sem essas relaes ntimas.
O intuito de discutir emoo no pentecostalismo e logo em seguida melhorias de sade
com base em exemplos de apoio social e/ou terapias que procuram desenvolver a paz de esprito, a auto-estima e uma viso otimista da vida leva seguinte questo: possvel que as
emoes que esto presentes nos cultos pentecostais gerem resultados semelhantes queles acima apresentados nos livros do Goleman? claro que a obra do Goleman parte de uma vasta
produo que procura relacionar a mente com a sade do corpo humano. O que se quer
discutir se as emoes que curam, que so debatidas entre o budismo e a cincia e entre as
emoes e a sade, so semelhantes s emoes que se encontram presentes nos cultos do
pentecostalismo.
Certamente h questes metodolgicas a serem enfrentadas. Grosso modo, os cientistas
que trabalham com a unidade mente-corpo so oriundos dos pases centrais e investigam populaes que tm um padro de vida superior ao das classes populares do Brasil, e em particular as classes populares que freqentam os cultos pentecostais. Como j registrado aqui, a busca
por melhorias de sade por meio de terapias ditas alternativas ainda essencialmente uma
discusso das classes mdias e altas no Brasil. Mesmo o prprio Goleman (1995), quando
discute a idia de procurar lidar melhor com sentimentos negativos como uma forma de
preveno contra doenas, faz apenas uma aluso genrica aos pobres. Comenta, de passagem,
que os muitos pobres, as mes solteiras e os moradores de bairros com alto ndice de crimes
cujas condies de vida envolvem muita tenso melhorariam de sade se tivessem ajuda para
lidar melhor com o custo emocional devido ao estresse. Isso indica que suas atenes esto
principalmente voltadas para populaes com melhores condies de vida, a que se poderia
chamar classe mdia globalizada, no importando a cidade em que mora, seja Londres, Tquio, Cairo ou Cidade do Mxico. As recomendaes que Goleman faz em relao aos jovens
de bairros pobres mes solteiras e viciados em drogas so certamente incuas para os
brasileiros com as mesmas preocupaes: cuidados intensivos e medidas preventivas antes que
os prprios problemas se manifestem.
O que se prope metodologicamente uma traduo, isto , uma adequao da literatura
sobre mente e corpo s condies de vida das classes populares brasileiras. Apenas para citar
um exemplo: a propsito da investigao aqui relatada sobre vises de mundo otimistas e
pessimistas, como adequar tal discusso s condies de vida de moradores de favelas no Rio
de Janeiro, onde a insegurana sobre conseguir e/ou manter um trabalho remunerado vivida
num clima de violncia caracterizado por embates entre a polcia e os narcotraficantes?
Ser que a prpria maneira como os cultos so conduzidos com gritos e msicas barulhentos que contribuem para que o estado emocional seja intenso no constituem ritos que
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Classes Populares, Apoio Social e Emoo

refletem as condies de vida dessas populaes, que freqentemente vivem num estado agudo
de pobreza e incerteza? Embora haja membros das classes mdias que freqentam os cultos
pentecostais, o pentecostalismo, como diz Corten (1996:66), aparece como uma religio dos
pobres ... e a emoo religiosa produz ... a categoria de pessoa simples.
Concluso

Embora seja importante procurar compreender o fenmeno da religiosidade popular por


meio do entendimento da proposta de apoio social e da cultura popular, necessrio um certo
cuidado quanto a se utilizar exclusivamente essas abordagens. So abordagens que tm como
ponto de partida a investigao cientfica, e no h como negar que isto importante. H
contribuies importantes de vrios pesquisadores, e em particular de Maria das Dores C.
Machado (1996), sobre as melhorias econmicas no interior das famlias pentecostais e evanglicas, propiciadas pela renncia bebida e ao fumo, como tambm pela descoberta, pela mulher evanglica, de autonomia quando vai igreja noite desacompanhada e quando trabalha
fora de casa. So certamente insumos importantes para a compreenso das mudanas que
ocorrem nessas famlias a partir da sua adeso a essas igrejas.
Mas h outras questes que ficam poucas claras. Trata-se do que o Waldo Cesar (Cesar &
Shaull, 1999) chama de dimenso do transcendente que permeia o pentecostalismo e outras
religies populares: encantamento e alegria diante de uma vida de muitas dificuldades e sofrimentos, sem grandes perspectivas de realizao profissional e familiar tal como esta compreendida pelos membros da classe mdia. Cesar afirma que possivelmente o maior milagre que
se realiza no interior da proposta da religio popular a prpria sobrevivncia diante de tanta
misria e opresso. Essa dimenso espiritual e transcendental do que fala Cesar acaba, contraditoriamente, favorecendo uma autonomia que corresponde ao que os tericos do apoio social
chamam de controle sobre o seu prprio destino (Minkler, 1985:303-304).
Mas Cesar (1999) insiste: o que est em discusso no apenas a prtica sistemtica de
solidariedade e ajuda mtua, que explica em parte a sobrevivncia de muitos, mas uma postura
aparentemente alienante que talvez seja o que Parker (1996) chama de resistncia e refgio, um
sutil protesto diante de governos cujas decises polticas no so compreendidas, pois a questo
social , quando muito, um complemento, um apndice, e no o eixo central das suas propostas.
Como compreender o que Cesar indica como resistncia sobre-humana s muitas adversidades resultantes dos governos autoritrios e insensveis? Como compreender o que Cesar
chama de um espetculo de xtase produzindo uma manifestao tanto pessoal como coletiva,
em que freqentemente, como no caso do pastor Jamil de Santa Cruz (Salles, 2000), os pastores
se tornam espectadores?
Ser que ns, mediadores, professores, pesquisadores, educadores populares, no estamos
diante do que o Jos Souza de Martins (1989) chama de uma crise de interpretao, uma
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CRTICAS E ATUANTES

crise de interpretao que nossa? Martins desenvolveu uma discusso sobre as dificuldades
que os profissionais, tcnicos e professores, geralmente oriundos da classe mdia, tm de compreender a fala e o fazer das classes populares. Quando se relacionam essas observaes de
Martins com a questo da religiosidade popular dos pobres, lembramos uma de suas premissas: os membros das classes populares produzem conhecimentos e fazem uma avaliao da
realidade, e nossas dificuldades esto em compreender a lgica com que isso feito.
necessrio, ento, acreditar que as classes populares sabem o que faz bem para elas,
independentemente da nossa compreenso das suas escolhas. Assim, entender o pensamento
dos pentecostais no depende de ns estarmos ou no de acordo. Ns, os mediadores, professores e tcnicos, mesmos com todas as nossas dificuldades materiais, representamos o espao
da garantia e do privilgio, e os pobres representam o espao da sobrevivncia.

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VENTURA, M. Amar protege o corao. Jornal do Brasil, 28 jan. 1998. Caderno Vida.

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Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

6. CUIDADO E RECONSTRUO DAS

PRTICAS DE SADE
Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

A S ADE P BLICA

EM

R ECONSTRUO

ssistimos em tempos recentes emergncia de uma srie de novos discursos no campo


da sade pblica, mundial e nacionalmente, tais como a promoo da sade, vigilncia da sade,
sade da famlia, reduo de vulnerabilidade, entre outros. Tais discursos revelam a vitalidade
conceitual da sade pblica deste incio de milnio e traz ao debate diversos convites renovao
das prticas sanitrias. Contudo, uma efetiva consolidao dessas propostas e seu mais conseqente desenvolvimento parecem-nos depender de transformaes bastante radicais no nosso
modo de pensar e fazer sade, especialmente em seus pressupostos e fundamentos. Acreditamos
que h uma srie de aspectos filosficos que precisam ser revisitados para que, aos avanos
conceituais j alcanados, possam corresponder transformaes prticas mais expressivas.
nessa condio de uma desconstruo terica, com vistas a contribuir para a reconstruo em curso nas prticas de sade, que se quer trazer ao debate a presente reflexo sobre o
Cuidado. No se trata de somar mais um discurso queles acima listados; a discusso aqui
proposta est longe de pretender ter o carter aplicado que os caracteriza. Trata-se de compreender as prticas de sade, inclusive aquelas que constituem o substrato dos seus discursos
renovadores, sob uma determinada perspectiva que, se feliz em seus propsitos, poder se
agregar ao esforo de adensamento conceitual e filosfico desse novo sanitarismo.

O C UIDADO

COMO

C ATEGORIA O NTOLGICA

Normalmente, quando se fala em cuidado de sade, ou cuidado em sade, atribui-se ao


termo um sentido j consagrado no senso comum, qual seja, o de um conjunto de procedimentos tecnicamente orientados para o bom xito de um certo tratamento. Contudo, no
nem no sentido de um conjunto de recursos e medidas teraputicas, nem naquele dos procedimentos auxiliares que permitem efetivar a aplicao de uma teraputica, que queremos nos
remeter questo. Trataremos aqui do cuidado como um constructo filosfico, uma categoria

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CRTICAS E ATUANTES

com a qual se quer designar, simultaneamente, uma compreenso filosfica e uma atitude
prtica diante do sentido que as aes de sade adquirem nas diversas situaes em que se
reclama uma ao teraputica, isto , uma interao entre dois ou mais sujeitos visando ao
alvio de um sofrimento ou ao alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados para essa finalidade.
Para procedermos a esta construo conceitual, vamos iniciar por uma breve explorao
da categoria cuidado tal como proposta em Ser e Tempo, por Martin Heidegger (1889-1976),
base de uma primeira delimitao de alguns dos principais pressupostos filosficos nos quais
nos apoiaremos.
Em Ser e Tempo, Heidegger se vale de uma antiga fbula de Higino para argumentar acerca
da situao simultaneamente contingente e transcendente da condio humana. O dasein, ou
ser-a, construo com a qual caracteriza a existncia humana, um estar lanado num
mundo que, por sua vez, s percebido como tal na (e por meio da) atividade projetiva
humana, isto , da tripartio temporal da conscincia do ser (em presente, passado e futuro),
efetivada e possibilitada no e pelo ato de atribuir significado s experincias pretritas, a partir
de uma vivncia atual, entendida como o devir de um projeto existencial. Nessa dialtica de
presente, passado e futuro, o humano surge como criador e criatura da existncia, numa
construo sempre em curso, que tem como substrato a linguagem e como arteso o cuidado
(Sorge). Em sua incessante atividade, o cuidado molda, a partir do mundo e contra a sua
dissoluo nesse mundo, as diversas formas particulares da existncia (Heidegger, 1995).
Nada melhor, porm, para nos reportarmos complexa construo heideggeriana do que
recorrermos, tambm ns, ao poder expressivo da alegoria de Higino:
Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao de terra argilosa: cogitando, tomou
um pedao e comeou a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara, interveio Jpiter.
O Cuidado pediu-lhe que desse esprito forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como
Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse
dado seu nome. Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome, surgiu tambm a
terra (tellus) querendo dar o seu nome, uma vez que havia fornecido um pedao do seu corpo.
Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno pronunciou a seguinte deciso, aparentemente eqitativa: Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na morte o
esprito e tu, terra, por teres dado o corpo, deves receber o corpo. Como porm foi o Cuidado
quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto viver. Como, no entanto,
sobre o nome h disputa, ele deve se chamar homo, pois foi feito de hmus (terra) normal.
(Heidegger, 1995:263-264)1

H diversas e riqussimas aproximaes hermenuticas a essa alegoria, tal como feito por
Heidegger e por seus inmeros comentadores e prosseguidores. Longe de ns a inteno de
1

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Na traduo brasileira da Editora Vozes o termo Sorge traduzido como Cura, sinnimo de Cuidado. Evitamos usar aqui
esse termo para no gerar confuso com curar no sentido mdico de eliminar a doena.

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

inventariar todas elas, mas ser importante destacar alguns aspectos relevantes para a discusso
que faremos acerca do cuidado no mbito especfico da sade:

Movimento. Um dos primeiros elementos que vemos presente na alegoria o movimento.


O cuidado move-se no leito do rio e movendo-se que percebe a argila. Ele no vai em busca
da argila, nem a argila chega at ele. O interesse e a possibilidade de moldar uma forma
humana devm do encontro com a argila no movimento mesmo de atravessar o rio. Este
elemento da alegoria aponta para aspecto fundamental na construo de nossas identidades de
seres viventes, que o carter pragmtico da nossa construo de identidades. Ou seja, nossas
identidades no so construes a priori, inscritas como um destino inexorvel para nossas
biografias no momento em que nascemos. Esta identidade vai sendo construda no e pelo ato
de viver, de pr-se em movimento pelo mundo.
Interao. A alegoria permeada de interaes. So as interaes que constroem a sua
trama. Interao do cuidado com a argila, transformando-a em criatura; do cuidado e sua
criatura com Jpiter, o que transforma a criatura num ser vivente e, no mesmo ato, faz de
cuidado e Jpiter contendores, portadores de diferentes projetos para o ser vivente; interao
da terra com os trs, aumentando a contenda e tornando mais complexa a nomeao do ser
vivente; finalmente Saturno, o senhor do tempo, interagindo com todos e determinando o
lugar de cada um.
Identidade e alteridade. Um aspecto muito relevante das diferentes interaes que as identidades existenciais s se estabelecem no ato mesmo dessas interaes. O cuidado se faz arteso
em presena da argila e a argila s tem sua plasticidade atualizada por fora do cuidado. Do
encontro do arteso com a argila surge a criatura que, sendo produto da existncia do arteso
e da argila, no mais nem arteso nem argila. Quando a criatura-forma ganha existncia,
coloca-se o problema da falta do esprito, que acaba por resolver-se com Jpiter, que se faz
origem do esprito vivente, fazendo da criatura um ser vivente e da terra a origem do corpo de
um ser vivente. A identidade de cada um se faz sempre, portanto, na presena de seu outro. A
alteridade de cada um se define sempre pela construo de uma identidade, e vice-versa.
Plasticidade. Na base de todo o movimento e de todas as identidades e alteridades criadas
pelo movimento, encontramos na alegoria a plasticidade da argila. No fosse plstica a matria
de nossa existncia, no fosse sujeita transformao, moldagem, no haveria a existncia.
No haveria, porque no se teria concebido e criado o ser vivente, mas tambm porque no
haveria a possibilidade de sua dissoluo, de sua finitude, de sua contnua recriao. O cuidado tem a posse do ser vivente porquanto e enquanto o mantenha vivo, porquanto e enquanto
sustente sua existncia (matria/forma/esprito) contra a dissoluo.
Projeto. Toda a plasticidade da argila, por sua vez, no poderia ter posto a trama da alegoria
em movimento, ter realizado seu papel de efetivar interaes e identidades, se no fosse o
potencial criador, a capacidade de conceber e construir projetos prprios ao cuidado. por93

CRTICAS E ATUANTES

que antev na plasticidade experimentada na argila a possibilidade de lhe dar a forma humana,
e porque interage com a argila na medida capaz de conferir sua plasticidade a forma antevista, que o cuidado gera o ser vivente. Da Heidegger sustentar que o Ser do humano cuidado.
projetar e, ao mesmo tempo, ser o curador do projeto.

Desejo. No se pode perder de vista, ainda, um outro elemento fundamental na tessitura da


trama da alegoria, que o fato de que nenhum dos personagens age de forma completamente
determinada. Cuidado cogita dar forma argila que encontra, e cria uma forma. Refletindo
sobre sua criao resolve dar-lhe esprito. Jpiter convidado a soprar o esprito. A Jpiter
agrada essa idia, e o faz. Cuidado quis nomear a criatura, Jpiter proibiu e exigiu dar o
seu nome, a mesma coisa quis a Terra. Ou seja, do encontro desejante com as circunstncias
que se origina o ser vivente. de um impondervel cogitar que surge o projeto, e da realizao do projeto que nasce a resoluo de soprar o esprito. Por fim, a inteno de nomear a
existncia, de tom-la para si, emerge como pura expresso de um livre e impondervel desejo
de manifestao, de presena. Desejo de presena que a alegoria mostra fluir das dimenses
corpreas e espirituais de nossa existncia, tanto quanto de nossa aspirao de dar um sentido
existencial a ambas, gerando mtuos convites, resistncias e conflitos entre o eu e o outro.
Temporalidade. Saturno, senhor do tempo, que arbitra tais aspiraes materiais e espirituais,
confiando habilidade artes de um projeto de vida a tarefa de gerir a presena de cada uma
no devir da existncia. O Ser (do) cuidado, mas ser (do) cuidado apenas enquanto seguir
sendo. sempre na perspectiva do fluxo do tempo, do devir da existncia, que faz sentido falar
de cuidado, ao mesmo tempo que o cuidado , em si mesmo, condio de possibilidade dessa
tripartio temporal e deveniente da existncia.
No-causalidade. Que estranho personagem, ento, o cuidado! Ele no o Ser, mas sem ele
no h Ser; ele no a matria nem o esprito, mas sem ele a matria no est para o esprito
nem o esprito para a matria; ele uma ddiva do tempo, mas o tempo deve a ele sua existncia. Essas delicadas dialticas emergem da alegoria do cuidado como uma indicao de que no
podemos explicar a existncia nos termos de causa e efeito com que aprendemos a nos apropriar racionalmente de certas dimenses dessa existncia. No possvel produzirmos uma externalidade tal que nos permita estabelecer qualquer um dos personagens da alegoria como condio necessria e suficiente para a existncia do outro, como no possvel sequer pensar a
identidade de qualquer um deles sem a presena de seu outro. Tambm no possvel pensar
o que antecede e o que sucede, j que a temporalidade s se manifesta como tal a partir da
coexistncia de todos. Nesse sentido, o cuidado exige ser pensado como compossibilidade, s
podendo ser compreendido como um crculo hermenutico (Gadamer, 1991), no qual cada
parte s ganha sentido numa totalidade e a totalidade tem seu sentido imediata e radicalmente
dependente de cada uma de suas partes.
Responsabilidade. Mas esse sem comeo nem fim, que caracteriza o crculo hermenutico,
no levaria a um total relativismo? Esse relativismo no conflitante com a idia de uma
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Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

ontologia, isto , no seramos ns conduzidos por essa viso circular at um completo indeterminismo e agnosticismo acerca do Ser? E se assim, como encontrar numa alegoria uma
narrativa, composta de uma trama, com comeo, meio e fim recurso to feliz para a compreenso da existncia? No mbito da filosofia, esse aparente paradoxo de Heidegger significa, na
verdade, talvez o mais relevante giro paradigmtico contemporneo a ponto de Stein (1988)
afirmar que o sculo XIX filosfico s termina em 1927, com a publicao de Ser e Tempo.2 A
grande novidade desse giro foi a superao da dicotomia entre transcendncia e imanncia,
entre fundacionalismo e relativismo, entre sujeito e objeto. Heidegger mostra com Ser e Tempo
que a relao, j dada e inseparvel, de homem e mundo torna coincidente a indagao acerca
da existncia (ontologia) e do conhecimento (epistemologia). O conhecimento do mundo j
um modo de ser no mundo, e no um distanciamento do mundo. A transcendncia , portanto, um plano de imanncia, desde o qual o humano se constri conhecendo(-se). , portanto,
sem sentido a busca ad infinitum do fundamento ltimo do conhecimento do Ser, j que na
circularidade hermenutica que mais fecundamente o Ser pode vir a se conhecer. E Heidegger
prope o cuidado como a categoria que mais expressivamente consegue nos colocar em sintonia com esse plano de imanncia, sem comeo nem fim, no qual o ser do humano resulta de
sua ocupao de si como resultado de si. Ora, nesse sentido, a existncia tem, sim, um sentido,
embora no como trajeto linear; tem uma causao, mas no no sentido causalista de uma
cadeia em que um antecedente determina um sucesso, que um evento distinto do seu antecedente. Podemos entender tanto o sentido como a causao na ontologia existencial como o
tomar-se para si do dasein, que no outra coisa que o sentido mais radical da idia de
responsabilizar-se. A responsabilidade tem aqui o duplo e, de novo, inseparvel sentido de
responder por si e responder para si (Grondin, 1999). Cuidar no s projetar, um projetar responsabilizando-se; um projetar porque se responsabiliza. E no por outra razo que
Saturno concede ao cuidado a posse da sua criatura porquanto e enquanto se responsabilizar
por sua existncia.
Apesar do excessivo grau de abstrao desse plano de conceituao ontolgico-existencial
do cuidado, toda a discusso que se pretende fazer adiante acerca do cuidado em sade assentase sobre essas bases. O que se quer propor resulta intrinsecamente do aceite ao convite ontologia existencial, da afinao com o giro paradigmtico a efetuado. A centralidade hermenutica da categoria cuidado no plano filosfico aqui exposto e no plano aplicado a que se quer
chegar no constitui, absolutamente, mera coincidncia: movimento, interao, identidade/
alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, no-causalidade e responsabilidade
sero elementos que reencontraremos na discusso do cuidado quando passarmos ao plano das
prticas de sade. Antes de passarmos a esse plano, contudo, ser necessrio nos determos,
ainda que de forma sucinta, num patamar intermedirio de reflexo acerca do cuidado. Trata2

Stein destaca que as repercusses da ontologia existencial heideggeriana vo se fazer sentir em praticamente todo o
espectro filosfico da contemporaneidade: atingiram a fenomenologia husserliana (de onde Heidegger partiu); transformaram a filosofia analtica, com Ryle; impactaram o intento lgico-filosfico de Wittengenstein, sendo decisivas para as
suas Investigaes; impactaram tambm a tradio hegeliano-marxista das escolas de Budapeste e de Frankfurt; por fim,
desdobraram-se na hermenutica filosfica, de Gadamer.
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CRTICAS E ATUANTES

se de examinar uma segunda construo conceitual de relevncia para nossos propsitos, que
trata do cuidado como expresso de formas de vida da civilizao ocidental. Trata-se da categoria foucaultiana do cuidado de si (Foucault, 2002).

O C UIDADO

COMO

C ATEGORIA G ENEALGICA

Em seu processo de investigao genealgica da microfsica do poder, Michel Foucault identificou na sexualidade um campo de fecundas possibilidades. Partindo da polmica tese de que a
moral sexual vitoriana no era o paradigma de uma cultura de sublimao da sexualidade, mas,
ao contrrio, constitua o pice de um processo de crescentes interesse e interveno sobre o
assunto, Foucault localiza, em torno do sculo II da Era Crist, a emergncia de uma arte da
existncia inteiramente nova. A ela Foucault chamou de o cuidado de si (Foucault, 2002).
Cabe lembrar que, ao longo dos trs volumes da Histria da Sexualidade, o objeto central do
filsofo francs no tanto a sexualidade, em si mesma, quanto a genealogia de uma tica
ocidental, entendida no como um conjunto de princpios e pressupostos universais, moda
kantiana, mas como uma espcie de tecnologia que emerge historicamente da experincia social,
na forma de saberes e prticas voltados para a construo do lugar do eu e do outro na complexa teia de suas interaes, nos planos pblico e privado. nessa perspectiva que a categoria
cuidado de si definida, dando-nos conta de um movimento de construo, manuteno e
transformao das identidades dos indivduos na civilizao ocidental crist, entendidas por
Foucault como tecnologias do si. Nesse processo, o conhecimento de si, imperativo de qualquer civilizao que possamos conceber, passa a especificar, nesse caso particular, formulaes
do tipo: Que fazer de si mesmo? Que trabalho operar sobre si? (Foucault, 1997).
Ainda que no tenha sido seu objetivo fazer a histria do cuidado de si, Foucault no deixa de ser
um historiador dessa tecnologia social quando busca estabelecer sua genealogia. Assim, ele no hesita
em apontar o perodo que vai do sculo I a.C. ao sculo II d.C. como aquele de maior desenvolvimento desse dispositivo. Ao demonstrar sua presena j nesse perodo, ainda que no pudesse afirmar
estar situada a sua primeira formulao, Foucault tem material suficiente para argumentar que a
gnese do cuidado de si e de suas implicaes do ponto de vista biopoltico anterior ao capitalismo e
moral burguesa, embora nesses contextos ele possa ter assumido importncia particular.

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Foucault aponta que a idia de ocupar-se consigo bem antiga na cultura grega, estando
presente, conforme relato de Plutarco, j no ideal do cidado espartano de treinamento fsico
e guerreiro em detrimento do cultivo da terra. Ou na afirmao de Ciro, segundo Xenofonte,
de que toda a glria decorrente dos grandes feitos de um homem de nada valiam se fosse
custa do sacrifcio do ocupar-se consigo mesmo. Sustenta, contudo, que, at ento, esse ocuparse de si tinha a conotao de uma prerrogativa (de alguns), ou mesmo de um privilgio, uma
ddiva. Mostra, ento, que com o Scrates do Alcibades, ou da Apologia, que esse ocupar-se de
si vai ganhar a forma de um cuidado de si, adquirindo progressivamente as dimenses e
formas de uma verdadeira cultura de si.

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

Por essa expresso preciso entender que o princpio do cuidado de si adquiriu um


alcance bem geral: o preceito segundo o qual convm ocupar-se consigo mesmo , em
todo caso, um imperativo que circula entre numerosas doutrinas diferentes; ele tambm tomou a forma de uma atitude, de uma maneira de se comportar, impregnou
formas de viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em receitas que
eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e ensinadas; ele constituiu assim uma
prtica social, dando lugar a relaes interindividuais, a trocas e comunicaes, e at
mesmo a instituies; ele proporcionou, enfim, um certo modo de conhecimento e a
elaborao de um saber. (Foucault, 2002:50)

A epimeleia heautou, ou cura sui, ou essa arte de viver sob o cuidado de si, desenvolve-se,
assim, sob o signo do platonismo, como um aperfeioamento da alma com auxlio da razo
para que se possa levar a melhor vida, da mesma forma como se cuida dos olhos para melhor
ver, ou dos ps para melhor correr. J entre os epicuristas pregava-se o cuidado de si como um
recurso filosofia para garantir a sade da alma. Sneca dar passos mais largos rumo
conformao da arte existencial do cuidado de si ao defender que
o homem que vela por seu corpo e por sua alma (hominis corpus animunque curantis) para construir
por meio de ambos a trama de sua felicidade encontra-se num estado perfeito e no auge de
seus desejos, do momento em que sua alma est sem agitao e seu corpo sem sofrimento.
(Sneca apud Foucault, 2002:51)

A mais acabada elaborao filosfica desse tema, segundo Foucault, ser feita, porm, por
Epicteto, que chega a definir o ser humano como o ser a quem foi confiado o cuidado de si
(Foucault, 2002:53), recebendo de Deus, com essa finalidade, a faculdade da razo. E a recomendao do cuidado de si no tem em vista apenas o modo de vida do filsofo, do indivduo
que dedica sua vida sabedoria. Conforme Apuleu, aperfeioar a prpria alma com a ajuda da
razo uma regra igualmente necessria para todos os homens.
V-se, assim, como o cuidado de si constitui-se, simultaneamente, como um atributo e
uma necessidade universais dos seres humanos, regidos por princpios de aplicao geral,
embora orientados para uma prtica de escopo e responsabilidades absolutamente individuais.
No mais um prazer ou uma prerrogativa, no cuidar-se sucumbir, e para no sucumbir era
preciso conhecer a verdade a que a razo a todos podia dar acesso.
Esses preceitos, como j indicado, desdobraram-se para alm desse carter doutrinrio,
conformando um conjunto bem especificado de aes. Como Foucault adverte, o termo epimeleia designa no apenas uma preocupao, mas um conjunto de ocupaes, um labor. Era com
esse mesmo termo que se designavam as atividades de um dono de casa, as tarefas de um
prncipe que vela por seus sditos, ou os cuidados que se deve ter para com um doente ou
ferido. Esse mesmo sentido est presente tambm na alegoria de Higino, como vimos: o cuidado se curva, toma a argila do leito do rio, molda com suas mos a forma humana e recebe de
Saturno o privilgio/obrigao de zelar pela vida de sua criatura.
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CRTICAS E ATUANTES

Essa vinculao com o labor, com essa atividade relacionada s necessidades vitais, com a vita activa,
conforme Arendt (1981), estabeleceu precocemente uma correlao muito estreita entre o cuidado de si e a
medicina. Embora no fosse uma preocupao exclusiva sua, no h dvida de que o conjunto de atividades que constitui o labor implicado no cuidado de si exerccios, dietas, regimes de sono e viglia, atividade
sexual, cuidados corporais, meditaes, leituras etc. sero formulados principalmente por mdicos. Se
somarmos a isso que o restabelecimento da sade tambm parte dos imperativos do cuidado de si, maior
razo teremos de atribuir medicina o papel de grande responsvel pelo desenvolvimento da epimeleia
heautou. Galeno (129-199) aqui a figura paradigmtica. Ao galenismo no apenas pode ser creditada grande
parte do desenvolvimento das tecnologias do cuidado de si (Foucault, 2002), como, na mesma direo e em
sentido inverso, a ele se deve forte e influente identificao da medicina ocidental ao racionalismo individualizante e intervencionista que marca tais tecnologias. Com efeito, a partir de Galeno o alcance da sade
passou a depender, de um lado, do diagnstico de cada constituio individual, apreendida por meio da
aplicao racional e sistemtica de categorias que expressavam leis universais da natureza (teoria dos
humores), e, de outro lado, de uma ativa interveno do mdico sobre os fatores perturbadores ou obstaculizadores do melhor arranjo dessa constituio (Ackerknecht, 1982; Sigerist, 1990).
Abandonaremos neste ponto o estudo de Foucault, pois no nos interessam aqui as conseqncias que o filsofo extrai da sua genealogia quanto s regulaes que se faro sobre a
sexualidade e a sociabilidade por intermdio das tecnologias do si. Basta-nos to-somente destacar as relaes mutuamente esclarecedoras e fecundantes entre o desenvolvimento do discurso e da prtica mdica ocidentais e uma ontologia existencial fundada na idia de cuidado. Em
sntese, Heidegger possibilitou-nos uma autocompreenso existencial da condio humana como
cuidado. Foucault nos mostra o desenvolvimento do cuidado de si como uma forma de vida no
ocidente cristo. O cuidado de si possibilita, assim, enraizar genealogicamente o plano de
imanncia da ontologia heideggeriana, ao mesmo tempo que o dasein abre-nos a possibilidade
de conferir um sentido existencial genealogia foucaultiana. tirando proveito dessa mtua
fecundao, da possibilidade de nos argirmos sobre o valor existencial das tecnologias do si
como forma de vida, que buscaremos nos indagar a respeito das prticas de sade contemporneas, dos alcances, limites e implicaes das formas atuais de cuidado em sade. Cabe, nesse
sentido, nos perguntarmos: at que ponto esse labor individualista e pan-racionalista segue
instruindo as prticas de sade contemporneas? Em que tecnologias especficas se organiza, se
que se organiza? At que ponto ele atinge nossas prticas de sade pblica? possvel identificar outros tipos de tecnologia, outras artes da existncia, outros projetos existenciais nas
propostas contemporneas para as prticas de sade pblica?

O C UIDADO

COMO

C ATEGORIA C RTICA

O terceiro plano de aproximao questo do cuidado a que nos remeteremos neste item
diz respeito ao cuidado como modo de interao nas e pelas prticas de sade nos seus moldes
contemporneos, restringindo-nos agora s tecnologias j configuradas como o campo institucional das prticas de sade.
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Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

Embora o prprio Foucault (2001) tenha demonstrado que a medicina, nas sociedades
capitalistas, tornou-se uma medicina social, isto , que sob o capitalismo ampliou-se a esfera de
cognio e interveno normativa dos saberes e fazeres da sade ao campo das relaes sociais,
esse processo no parece ter afetado radicalmente o carter individual-universalista do cuidado
de si, especialmente quando se trata das aes de assistncia mdica. Com efeito, Foucault
mesmo nos mostra que sobre o corpo dos indivduos que as tecnologias do social so aplicadas, disciplinando-os, regulando-os e potencializando-os como fora produtiva. Quando pensamos especificamente nas tecnologias mais imediatamente aplicadas aos coletivos humanos,
organizados em torno da higiene, vemos o mesmo se repetir. Ainda que tenham experimentado um momento mais caracteristicamente coletivo, pblico e politicamente consensual de conhecimento e interveno normativas na sade, a higiene pblica e a higiene social cederam
rapidamente lugar a uma higiene apoiada na traduo cientificista e individualmente centrada
das tecnologias de cuidado em sade. Com efeito, desde meados do sculo XIX a racionalidade
que orientou o horizonte normativo da sade pblica passou mais e mais a se ater a uma
racionalidade estritamente cientfica, e as suas correspondentes estratgias reguladoras orientaram-se tambm progressivamente para uma gesto individual dos riscos integridade e desempenho funcional do corpo (Ayres, 1997).
Foge aos objetivos deste ensaio, no entanto, uma maior fundamentao da tese da persistncia do carter individual-universalista do cuidado em sade. O que nos importa aqui reter
essa tese como o pano de fundo de recentes problematizaes desse cuidado no mbito de suas
configuraes tcnicas e institucionais, em meio s quais se inserem as nossas prprias. Tais
problematizaes consistem de um variado conjunto de reflexes crticas sobre as tecnologias
da sade que, sob diferentes perspectivas, tratam da organizao de aes e servios de sade,
da formulao de polticas de sade, das relaes mdico-paciente, das relaes servios-populao, das relaes entre os diversos profissionais nas equipes de sade, entre outros aspectos
(Schraiber, Nemes & Mendes Gonalves, 2000; Pinheiro & Mattos, 2003; Czeresnia & Freitas,
2003). Entre essas diversas possibilidades de aproximao crtica, vamos nos deter especificamente nas tecnologias de assistncia sade, aspecto que de certa maneira atravessa todas as
outras, mas que, sem dvida, diz respeito mais imediatamente ao encontro teraputico propriamente dito.
As recentes transformaes da medicina contempornea rumo progressiva cientificidade e sofisticao tecnolgica apresentam efeitos positivos e negativos, j relativamente bem
conhecidos. De um lado, identificam-se como importantes avanos a acelerao e ampliao do
poder de diagnose, a precocidade progressivamente maior da interveno teraputica, o aumento da eficcia, eficincia, preciso e segurana de muitas dessas intervenes, a melhora do
prognstico e da qualidade de vida dos pacientes em uma srie de agravos. Como contrapartida, a autonomizao e tirania dos exames complementares, a excessiva segmentao do paciente
em rgos e funes, o intervencionismo exagerado, o encarecimento dos procedimentos diagnsticos e teraputicos, a desateno com os aspectos psicossociais do adoecimento e a iatrogenia transformam-se em evidentes limites. Acompanhando a observao desses limites, passou a

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CRTICAS E ATUANTES

ser comum a referncia a uma crise da medicina, crise que, no campo em que situamos esta
reflexo, identifica-se fundamentalmente como o que Schraiber (1997a) caracterizou como uma
crise de confiana, referindo-se ao fato de que o paroxstico progresso tecnolgico da medicina acarretou profunda insegurana quanto adequao prtica e correo moral do que est
sendo feito nas prticas teraputicas, por todas as razes acima listadas. Nesse sentido, destacase, entre outros problemas, uma progressiva incapacidade das aes de assistncia sade de se
provarem racionais, de se mostrarem sensveis s necessidades das pessoas e se tornarem cientes de seus prprios limites.
Uma resposta freqente ao problema, apoiada na tradicional viso da assistncia sade
como misto de cincia e arte, a de que o problema estaria num suposto esquecimento da
dimenso arte. Haveria muita tecnologia cientfica e pouca arte na medicina contempornea
muita tecnocincia porque pouca arte, ou pouca arte porque muita tecnocincia.
Embora se aproxime de aspectos fulcrais do problema, essa forma de colocar a questo
no parece satisfatria. lcito afirmar que, em nossos dias, falar da arte ou falar da tecnocincia da medicina quase a mesma coisa. No h, no mbito da herana cultural em que nos
movemos, arte sem tecnocincia nas aes de assistncia mdica. A tecnocincia mdica incorpora a arte mdica, molda essa arte, expressa essa arte. A arte mdica, por sua vez, reclama a
tecnocincia, alimenta-se dela, transfigura-se nela. Quando um profissional da sade introduz
entre seus procedimentos propeduticos as evidncias produzidas por uma Medicina Baseada
em Evidncias, ele est sacrificando a arte tecnocincia ou est produzindo arte mdica como
tecnocincia? Quando as cincias e tecnologias mdicas tornam-se mais e mais diversificadas e
especializadas, esto elas procurando uma condio de pureza e autonomia cientficas ou esto
respondendo diversificao de juzos requeridos para a tomada de decises na assistncia?
Pensamos poder assumir como verdadeira a segunda posio em ambos os casos. No parece,
por isso, interessante polarizar arte x cincia. Devemos, isto sim, problematizar de forma
indissocivel o par arte-tecnocincia. Ou seja, o que devemos examinar o significado desse
lugar destacado e determinante que a tecnocincia passou a ocupar na arte da assistncia. O
que essa arte tecnocientfica? O que so essas cincias completamente dependentes da arte de
assistir sade? Por que a tecnocincia da assistncia sade tem sido acusada de ser irracional, desumana, onipotente?

100

Temos uma proposio hipottica a respeito dessa ltima indagao, que pode ser formulada como a afirmao de que a atual crise de legitimidade das formas de organizao do
cuidado em sade, isto , a falta de confiana nos seus alcances tcnicos e ticos, decorre do
progressivo afastamento da arte tecnocientfica da medicina em relao aos projetos existenciais que lhe cobram participao e lhe conferem sentido. Dito de outra forma, como se a
teraputica estivesse perdendo seu interesse pela vida, estivesse perdendo o elo entre seus
procedimentos tcnicos e os contextos e finalidades prticos que os originam e justificam.
Narcsica, a medicina tecnocientfica encantou-se consigo mesma. No cessa de se olhar no
espelho, espelho que se desdobra ad infinitum, mostrando sempre mais arte como ela pode ser

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

poderosa com a cincia e cincia como so ilimitados seus potenciais artsticos. O conflito
entre esses dois plos no passa, portanto, de um artifcio de imagem: o que parece uma
negao de um ao outro no mais que a busca do melhor ngulo para o mesmo reflexo. Uma
mesma imagem busca incessantemente a si mesma, como dois espelhos antepostos. Arte e
cincia oferecem uma outra um enorme poder e, nesse encantamento mtuo, deixaram
muitas vezes de se perguntar: poder de quem, poder por qu, poder para qu?
Conforme nos mostrou Heidegger (1995), o querer, o julgar, o conhecer e o fazer so
diferentes expresses de um mesmo ser-a. A compreenso sobre quem tem poder de fazer o
que e por que , portanto, fundamental para as relaes entre a tecnocincia mdica e a vida da
qual faz parte. Ao tornar-se quase impermevel a questes acerca do que seja, afinal, a sade
que persegue; ao limitar a um mnimo o lugar dos desejos e da busca de felicidade como
critrios vlidos para se avaliar o sentido das prticas; ao no se preocupar suficientemente
com a natureza e os mecanismos da construo dos consensos intersubjetivos que orientam
seus saberes (a prxis cientfica) e suas prticas (a prxis mdica), a assistncia sade comea
a se tornar problemtica, inclusive para seus prprios criadores, enfrentando crises econmicas, crises polticas, mas, especialmente, as j citadas crises de legitimidade.
Quando pensamos na assistncia sade, vem-nos de imediato mente a aplicao
de tecnologias para o bem-estar fsico e mental das pessoas. Em geral a formulao
simples: a cincia produz o conhecimento sobre as doenas, a tecnologia transforma esse
conhecimento em saberes e instrumentos para a interveno, os profissionais da sade
aplicam esses saberes e instrumentos, e produz-se a sade. Precisamos considerar que a
direo inversa tambm verdadeira: que o modo como aplicamos e construmos tecnologias e conhecimentos cientficos determina limites para o que podemos enxergar como
necessidades de interveno em sade. Precisamos ter claro tambm que nem tudo que
importante para o bem-estar pode ser imediatamente traduzido e operado como conhecimento tcnico. E por fim, mas fundamental, precisamos estar atentos para o fato de
que nunca, quando assistimos sade de outras pessoas, mesmo estando na condio de
profissionais, nossa presena na frente do outro se resume ao papel de simples aplicador
de conhecimentos. Somos sempre algum que, percebamos ou no, est respondendo a
perguntas do tipo: O que bom pra mim?, Como devo ser?, Como pode ser a
vida? (Mendes Gonalves, 1994; Schraiber, 1997b).
Ora, se tecnologia no apenas aplicao de cincia, no simplesmente um modo de
fazer, mas tambm, enquanto tal, uma deciso sobre quais coisas podem e devem ser
feitas, ento ns temos que pensar que ns, profissionais da sade, estamos construindo
mediaes, estamos escolhendo dentro de certas possibilidades o que devem querer, ser e
fazer aqueles a quem assistimos e ns prprios. Por outro lado, se assumimos tambm
que as respostas necessrias para alcanar a sade no se restringem aos tipos de pergunta
que podem ser formuladas na linguagem da cincia, ento a ao em sade no pode se
restringir aplicao de tecnologias. Nossa interveno tcnica tem que se articular com

101

CRTICAS E ATUANTES

outros aspectos no tecnolgicos. No podemos limitar a arte de assistir apenas criao e


manipulao de objetos.
Na qualidade de portador de uma demanda de sade, qualquer indivduo , de fato,
potencial objeto de conhecimento e interveno. isso que se espera das cincias e dos servios de sade. Contudo, nada, nem ningum, pode subtrair a esse mesmo indivduo, como
aspirante ao bem-estar, a palavra ltima sobre suas necessidades. Encontrando suas ressonncias
profundas nas suas dimenses ontolgico-existenciais, preciso que o cuidado em sade considere e participe da construo de projetos humanos. Como vimos, para cuidar h que se
sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente,
moldados a partir de uma forma de vida que quer se opor dissoluo, que quer garantir e
fazer valer sua presena no mundo. Ento foroso, quando cuidamos, saber qual o projeto
de felicidade, isto , que concepo de vida bem sucedida orienta os projetos existenciais dos
sujeitos a quem prestamos assistncia. Como aparecem ali, naquele encontro de sujeitos no e
pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade de quem quer ser cuidado? Que papel desempenhamos ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade,
em termos de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses projetos de felicidade
de cuja concepo participamos? A verdade que raramente chegamos sequer a nos indagar
sobre os projetos de felicidade daqueles indivduos ou populaes aos quais prestamos assistncia, quanto mais participar ativamente de sua construo.

O C UIDADO

COMO

C ATEGORIA R ECONSTRUTIVA

Atribumos, aqui, ao Cuidado3 o estatuto de uma categoria reconstrutiva, querendo com


isso nos referir aposta, fundamentada na trajetria reflexiva anteriormente descrita, de que
existe uma potencialidade reconciliadora entre as prticas assistenciais e a vida, ou seja,
possibilidade de um dilogo aberto e produtivo entre a tecnocincia mdica e a construo
livre e solidria de uma vida que se quer feliz, a que estamos chamando de Cuidado.
O momento assistencial pode (e deve) fugir de uma objetivao dessubjetivadora, quer
dizer, de uma interao to obcecada pelo objeto de interveno que deixe de perceber e
aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com efeito, a interao teraputica apiase na tecnologia, mas no se limita a ela. Estabelece-se a partir e em torno dos objetos que ela
constri, mas precisa enxergar seus interstcios. Nesse sentido, o Cuidar pe em cena um tipo
de saber que se distingue da universalidade da tcnica e da cincia, como tambm se diferencia
do livre exerccio de subjetividade criadora de um produtor de artefatos. Ou seja, no a
theora nem a poesis o espao privilegiado do Cuidado, mas aquele que os amalgama nas interaes teraputicas, a prxis, ou atividade prtica. O saber que se realiza aqui (se deixarmos)

102

Para diferenciar o uso do termo nesta perspectiva reconstrutiva, isto , de um ideal regulador (Habermas, 1990), o
grafaremos sempre com inicial maiscula.

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

algo que na filosofia aristotlica chamado de phrnsis ou sabedoria prtica, um tipo de saber
que no cria objetos, mas constitui sujeitos diante dos objetos criados no e para seu mundo
(Gadamer, 1991).
Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no momento assistencial, assumimos
que a sade e a doena no so apenas objeto, mas, na condio mesma de objeto, configuram
modos de ser-no-mundo. Enquanto tal, utilizar ou no certas tecnologias, desenvolver ou no
novas tecnologias, quais tecnologias combinar, quais tecnologias transformar, todas essas escolhas resultam de um juzo prtico, um tipo de sabedoria diferente daquela produzida pelas
cincias. Trata-se de uma sabedoria que no cria produtos, no gera procedimentos sistemticos e transmissveis, no cria universais, posto que s cabe no momento mesmo em que os seus
juzos se fazem necessrios. Quando o cientista e/ou profissional da sade no pode prescindir
da ausculta do que o outro (o paciente ou os grupos populacionais assistidos) deseja como
modo de vida e como, para atingir esse fim, pode lanar mo do que est disponvel (saberes
tcnicos inclusive, mas no s, pois h tambm os saberes populares, as convices e valores
pessoais, a religio etc.), ento de fato j no h mais objetos apenas, mas sujeitos e seus objetos.
A a ao assistencial reveste-se efetivamente do carter de Cuidado.
Revalorizar a dignidade dessa sabedoria prtica , portanto, uma tarefa e um compromisso fundamentais quando se quer Cuidar. Mas isso nem sempre fcil, porque freqente
tomarmos o reconhecimento e a valorizao desses saberes no-tcnicos como obscurantismo,
atraso. Isso nos parece um lamentvel equvoco. Ns podemos no concordar com uma dada
crena de um paciente, por exemplo, e, conversando com ele, seguirmos convictos de que essa
crena no o beneficia, e at vir a convenc-lo disso. Mas, independentemente de o convencermos ou sermos convencidos por ele, se simplesmente desconsiderarmos um saber no-tcnico
implicado na questo de sade com que estamos lidando, ento no estaremos deixando a
pessoa assistida participar de fato da ao em curso. Ela no estar sendo sujeito. fundamentalmente a que est a importncia do Cuidar nas prticas de sade: o desenvolvimento de
atitudes e espaos de genuno encontro intersubjetivo, de exerccio de uma sabedoria prtica
para a sade, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela a ao em sade. Mais
que tratar de um objeto, a interveno tcnica se articula verdadeiramente com um Cuidar
quando o sentido da interveno passa a ser no apenas o alcance de um estado de sade visado
de antemo, nem somente a aplicao mecnica das tecnologias disponveis para alcanar esse
estado, mas o exame da relao entre finalidades e meios, e de seu sentido prtico para o
paciente, conforme um dilogo o mais simtrico possvel entre profissional e paciente.
claro que certas assimetrias podem ser desejadas, ou mesmo humanamente inexorveis.
Por exemplo, o domnio de um sem-nmero de tecnologias e conhecimentos cientficos , na
maior parte das vezes, absolutamente invivel e desinteressante para o assistido. Isso no deve
servir de obstculo, porm, a que ele compreenda os significados prticos de qualquer tipo de
interveno que lhe seja proposto, nem a que se criem canais que lhe permitam participar de
escolhas relevantes sobre o que e como produzir nas tecnologias da sade. Outro exemplo o

103

CRTICAS E ATUANTES

lugar teraputico de uma certa confiana quase-incondicional que a pessoa fragilizada por
algum padecimento de sade tende a depositar no seu cuidador, o que no precisa ser confundido com dependncia ou inferioridade. Recuperar a dignidade da sabedoria prtica, da phrnsis, abrir espao para a reflexo e a negociao sobre objetivos e meios das aes em sade,
sem determinar de modo absoluto e a priori onde e como chegar com a assistncia: eis como
vemos se configurarem o norte poltico e as tarefas prticas de uma reconstruo das aes de
sade quando se tem o Cuidado como horizonte.

O C UIDADO

E OS

D ESAFIOS

DA

R ECONSTRUO

So diversos os desafios que se colocam para a reconstruo das prticas de sade no sentido
reconciliador anteriormente apontado. No temos aqui a pretenso de list-los exaustivamente,
tampouco de estabelecer qualquer tipo de hierarquizao ou ordem de prioridades. Contudo,
possvel identificar alguns mais imediatamente visveis e que agruparemos conforme trs motivaes fundamentais: voltar-se presena do outro, otimizar a interao e enriquecer horizontes.
Voltar-se Presena do Outro

Por tudo o que foi dito aqui, torna-se evidente, no que se refere s tecnologias disponveis,
a necessidade de superar a restrio quelas que trabalhem restritamente com uma racionalidade instruda pelos objetos das cincias biomdicas. Embora essas cincias ocupem lugar fundamental e insubstituvel, pelo muito que j avanaram na traduo de demandas de sade no
plano da corporeidade, ao atentarmos para a presena do outro (sujeito) na formulao e
execuo das intervenes em sade, precisamos de conhecimentos que nos instruam tambm
desde outras perspectivas. assim que a traduo objetiva das identidades e aspiraes dos
indivduos e populaes de quem cuidamos, para alm da dimenso corporal realizada pelas
cincias biomdicas, guarda enorme interesse para o Cuidar. Conceitos e mtodos da psicologia, da antropologia, da sociologia, podem nos ajudar a compreender mais ricamente os sujeitos com os quais interagimos nas e pelas aes de sade. Muito em particular, o recurso a essas
outras possibilidades objetivadoras essencial para se superar a perspectiva individualista que
exerce to forte influncia em nossas prticas de sade, desde suas razes gregas.
Claro que no se pode imaginar que a incorporao de outras perspectivas cientficas que
tratem de estruturas e processos trans-individuais seja o suficiente para superar os excessos
individualistas das tecnologias da sade. H aqui determinantes de diversas outras ordens que
precisam ser considerados. Porm, se no suficiente, certamente esse um movimento necessrio, pois tais disciplinas podem estender a fabulosa capacidade das cincias de produzir
consensos intersubjetivos e instrumentalmente orientados para regies discursivas que se ocupem de experincias coletivas, grupais, culturais, institucionais, ampliando possibilidades de
aproximaes tecnolgicas a essas regies. As bases cientficas das tecnologias de sade no
precisam (e no devem) ficar restritas s cincias biomdicas. Um exemplo da possibilidade e
104

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

relevncia desse enriquecimento disciplinar na instruo de prticas de sade, e do correlativo


alargamento do escopo de suas aes, a proposio do quadro conceitual da vulnerabilidade
(Mann & Tarantola, 1996; Ayres et al., 2003), desenvolvidas no contexto da epidemia de HIV/
Aids. O enfoque da vulnerabilidade tem se mostrado um valioso instrumento para escaparmos
lgica cognitivo-comportamentalista na compreenso da suscetibilidade infeco pelo HIV
e, conseqentemente, nos tem permitido ampliar as intervenes preventivas para alm do
territrio e das responsabilidades restritos individualidade.
Temos tambm clareza, por outro lado, de que no s na ampliao do espectro de
saberes cientficos que temos que trabalhar para que o outro e seus contextos estejam presentes
no Cuidado. Mesmo considerando as diferenas de pressupostos e mtodos das diversas disciplinas, a tendncia dos saberes cientficos, de modo geral, trabalhar com regularidades, com
relaes de determinao que sero sempre muito abstratas em relao a situaes concretas
que vamos encontrar no cotidiano das prticas de sade. Por isso preciso tambm um trabalho de reconstruo que se d no espao mesmo de operao dos saberes tecnolgicos. Assim,
parece-nos bastante produtiva a classificao proposta por Merhy (2000) para os diferentes
estgios de conformao e operao de tecnologias, chamando a ateno para a importncia
das tecnologias leves, aquelas implicadas no ato de estabelecimento das interaes intersubjetivas na efetuao dos cuidados em sade. O espao das tecnologias leves aquele no qual ns,
profissionais da sade, estamos mais imediatamente colocados diante do outro da relao teraputica. Assim, dependendo do modo como organizamos esse espao de prtica, teremos maiores ou menores chances de que, atravs do fluir de uma sabedoria prtica por entre o mais
amplo espectro de saberes e materiais tecnocientficos disponveis, a presena desse outro seja
mais efetiva e criativa. Com preocupaes dessa natureza, vemos recentemente tomarem forma
algumas das mais importantes iniciativas de reconstruo das prticas de sade por meio de
reflexes e inovaes em aspectos da maior relevncia no cuidado em sade, como acolhimento, vnculo e responsabilizao na organizao da assistncia sade (Silva Jnior,
Merhy & Carvalho, 2003).
Otimizar a Interao

O espao privilegiado das tecnologias leves nos traz a esta segunda rea de motivao, que
a da otimizao das interaes. Teixeira (2003) chama a ateno para o fato de que o espao
das tecnologias leves pode ser entendido, por sua dimenso comunicacional, como um espao
de conversao, e os servios de sade como complexas e dinamicamente interligadas redes
de conversao. O autor demonstra, a partir dessa perspectiva, que os onipresentes e substantivos dilogos que entretecem todo o trabalho em sade no conformam apenas a matria por
meio da qual operam as tecnologias, mas que a conversao, ela prpria, na forma como se
realiza, constitui um campo de conformao de tecnologias. O autor exemplifica sua posio
com a questo do acolhimento, mostrando que, mais que um espao de recepo, ou um ponto
determinado de um fluxograma, o acolhimento constitui um dispositivo que pode perpassar
todo e qualquer espao e momento de trabalho de um servio de sade. Para isso, e o mesmo

105

CRTICAS E ATUANTES

raciocnio parece valer tambm para a questo do vnculo e da responsabilizao, basta que as
tecnologias de conversao sejam desenvolvidas em prol de uma ausculta sensvel que permita em todos esses espaos e momentos a irrupo do outro, com suas variadas demandas e de
uma orientao assistencial voltada para a integralidade do cuidado , com capacidade e agilidade de produzir algum tipo de resposta do servio a essas demandas. Por outro lado, quanto
mais tais redes de conversao forem percebidas e trabalhadas, tanto mais as vozes e demandas
dos sujeitos tcnicos se faro ouvir tambm, pois, do mesmo modo que os indivduos e populaes alvo, tambm os operadores da tcnica se vm limitados em sua expresso subjetiva por
tecnologias instrudas por categorias excessivamente universais, abstratas e rgidas.
Instrudas por uma concepo dialgica, no apenas a sensibilidade da ausculta (bilateral)
e a capacidade de resposta devem ser repensadas nos servios de sade. A prpria avaliao do
que seja o bom xito das aes desenvolvidas precisa sofrer rearranjos correspondentes. Neste
modo de ver, no faz sentido, por exemplo, enxergar necessariamente como fracasso os limitados resultados obtidos no desempenho de uma atividade, a no adeso a uma proposta de
ateno ou mesmo a pouca demanda por um servio oferecido. Desde uma compreenso
dialgica das aes de sade, todo e qualquer fracasso tcnico, como tambm todo e qualquer
xito, admite (e reclama) ser avaliado simultaneamente quanto ao seu significado prtico. Em
outras palavras, preciso que no apenas o alcance de fins, mas tambm a qualidade dos meios,
isto , a efetividade comunicacional das atividades assistenciais, em termos de forma e contedo, se incorpore como preocupao e norte do planejamento e avaliao das aes e servios de
sade (Sala, Nemes & Cohen, 2000).
Enriquecer Horizontes

Finalmente, a orientao em relao a um Cuidar efetivo, no qual a presena do outro seja


ativa e as interaes intersubjetivas sejam ricas e dinmicas, exige que tanto a racionalidade
orientadora das tecnologias quanto os mbitos e agentes de sua operao tenham seus horizontes expandidos. preciso superar a conformao individualista, rumo a esferas tambm coletivas, institucionais e estruturais de interveno e enriquecer a racionalidade biomdica com
construtos de outras cincias e outros saberes. Todos esses nortes dependem de que saiam do
jargo sanitrio e passem a fazer parte de efetivos rearranjos tecnolgicos as surradas bandeiras
da interdisciplinaridade e intersetorialidade as quais nunca ser demais endossar. A essas
somaramos outra, ainda, no to celebrada mas j relativamente valorizada: a da pluralidade
dialgica, isto , a abertura dos espaos assistenciais a interaes dialgicas por meio de linguagens outras, como a expresso artstica, o trabalho com linguagens corporais e mesmo outras
racionalidades teraputicas.

106

Temos razes objetivas para otimismo em relao s possibilidades atuais de expanso de


horizontes. Conforme dizamos no incio, h uma srie de novas propostas em curso no campo
da sade, algumas ainda apenas na forma de discursos, outras j se estendendo como prticas
mais consolidadas que podem contribuir nessa direo. Os Programas de Sade da Famlia

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

(PSF) do nova base para articulaes intersetoriais e promovem a entrada de novos cenrios,
sujeitos e linguagens na cena da assistncia; a sensibilidade para os aspectos socioculturais do
processo sade-doena ganha novo mpeto com a crescente nfase dada promoo da sade;
quadros como o da vulnerabilidade resgatam os aspectos contextuais e institucionais como
esfera de diagnstico e interveno em sade, chamando interao entre diferentes disciplinas e reas do conhecimento; a vigilncia da sade incorpora novos objetos e tecnologias e,
especialmente, propicia um intenso protagonismo comunitrio na definio de finalidades e
meios do trabalho sanitrio. Todas essas mudanas constituem novas interfaces dialgicas com
enormes potenciais para os sentidos de reconstruo das prticas de sade que acabamos de
discutir. Resta-nos agora o no pequeno desafio de fazer com que os novos discursos trazidos
por e com essas recentes proposies permitam, efetivamente, reconstruir nossas prticas de
sade para que possamos sempre mais cham-las de Cuidado.

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108

Antropologia, Sade e Medicina

7. ANTROPOLOGIA, SADE E MEDICINA:

U MA P ERSPECTIVA T ERICA
DA

A O C OMUNICATIVA

A PARTIR DA

DE

T EORIA

HABERMAS

Marcos S. Queiroz

A T RADIO

DA

A NTROPOLOGIA S OCIAL

C ULTURAL

O objetivo, aqui, focalizar a relao existente entre antropologia, medicina e sade coletiva, propondo, ao mesmo tempo, uma dimenso terica mais abrangente, que possa contribuir para o desenvolvimento desta rea interdisciplinar. Em outra ocasio, realizamos um
inventrio sobre os rumos tomados por esta rea de estudos, focalizando, em particular, a
situao do Brasil (Queiroz & Canesqui, 1986a) e a situao internacional (Queiroz & Canesqui, 1986b). Outros estudos focalizaram o estado de arte desta rea em contexto mais recente
(Canesqui, 1988).
O artigo inicia-se com um foco dirigido a alguns aspectos essenciais da antropologia moderna, segue aproximando-se das principais dimenses tericas dessa disciplina, que se abrem
para a rea da sade coletiva, e conclui apresentando a Teoria da Ao Comunicativa como um
meio pelo qual a antropologia pode recuperar seu interesse pela dimenso macrossociolgica
e, com isso, estreitar ainda mais a interao com a medicina e sade coletiva.
evidente que o campo de abrangncia deste estudo bastante amplo, o que o obriga a
tomar como parmetro apenas algumas referncias consideradas no s clssicas como tambm oportunas para esta exposio. Como no se trata de realizar um inventrio do estado de
arte, envolvendo a produo antropolgica internacional e brasileira, evidente que muitos
trabalhos importantes deixaram de ser contemplados.
O trabalho pioneiro de Malinowski, Os Argonautas do Pacfico Ocidental (1976), inaugura o
que se convencionou chamar de antropologia moderna. Diante dessa obra, tudo que viera
antes, como o evolucionismo de Frazer (1922) ou o difusionismo de Tylor (1964), pode ser
considerado como parte da pr-histria da antropologia, uma vez que se baseava em fatos
conjeturais, assentados em princpios e valores etnocntricos, ou seja, comprometidos com a
tendncia de avaliar o outro a partir de um ponto de vista impregnado de princpios e valores
pertencentes ao mundo do observador.

109

CRTICAS E ATUANTES

A pretenso de entender o outro em seus prprios termos coincide com a necessidade de


promover metodologias que pudessem controlar tanto os valores como as categorias intelectuais
provenientes do mundo do investigador. Tal postura metodolgica, essencialmente qualitativa,
passou a exigir dos investigadores dois tipos de disciplina: um, de carter emocional, que
pressupe abertura e tolerncia em relao ou outro; outro, de carter intelectual, que pressupe disciplina e controle voltados aos prprios valores morais e categorias de percepo e de
entendimento presentes inevitavelmente no mundo do investigador.
O grande inimigo da antropologia moderna passou a ser a atitude etnocntrica que,
menor distrao do pesquisador, se insinua e deixa traos em sua pesquisa. Para controlar tal
atitude, necessrio explicitar os procedimentos e as circunstncias da observao do fato
pesquisado, numa situao em que o pesquisador se torna parte inevitvel do experimento.
Nesse esquema, a diviso entre sujeito e objeto, to cara ao desenvolvimento da cincia positiva, desde Descartes e Bacon, deixa de existir. O mtodo antropolgico solicita, da mesma
maneira que a postura fenomenolgica, apreenso da essncia das coisas, e no o seu controle.
A metodologia qualitativa inaugurada pela antropologia moderna introduz vrios problemas que acarretam conseqncias importantes. A principal delas a possibilidade de conferir
relatividade ao fenmeno investigado. Assim, a proposta antropolgica transcende, sem negar,
o mundo dimensionado pelo positivismo, ao acrescentar a ele uma perspectiva subjetiva, que
se projeta no sentido de profundidade do fato pesquisado. O mtodo da observao participante, inaugurado pela antropologia moderna, coloca o sujeito e o objeto numa relao na qual
nem o outro consumido pelo sujeito, nem vice-versa. Nesse espao, qualquer proposta
metodolgica fechada estaria fadada ao fracasso. O mtodo deve abrir-se num processo de
negociao perene com a realidade estudada. Alm disso, uma boa etnografia passou a exigir
um comprometimento, por parte do investigador, maior do que uma mera avaliao intelectual do outro. Passou a exigir, como deixou claro Malinowski (1976), alm de um levantamento
de dados quantitativos, uma avaliao dos imponderveis da vida social, do colorido emocional presente nos eventos, que escapam ao controle numrico e exigem do pesquisador uma
abertura emocional e intuitiva.
Na pesquisa antropolgica, os conceitos e operacionalizaes metodolgicas parecem-se,
num certo sentido, mais com a linguagem artstica do que com aqueles das cincias exatas e
naturais. Como muito bem expressam Denzin e Lincoln (1994), um etngrafo, no fundo, sabe
que os mtodos para se chegar aos resultados da pesquisa so concomitantes investigao e s
podem ser explicitados totalmente aps a concluso de seu trabalho.
Se, na tentativa antropolgica de apreender o outro, impossvel sair totalmente de si
mesmo, a tenso que esta tentativa produz propicia uma perspectiva de relatividade, voltada
para um relacionamento inevitvel entre o mundo observado e o mundo do observador. O
conhecimento produzido apresenta, assim, uma direo dupla que se projeta tanto em relao
realidade estudada quanto em relao ao mundo do observador.
110

Antropologia, Sade e Medicina

Uma outra contribuio importante trazida por Malinowski (1976) diz respeito sua perspectiva de totalidade do fato psicolgico e social. O fato social, nessa perspectiva, s adquire
sentido no interior do contexto cultural que o configura. Se esse fato for isolado de seu contexto, ele poder parecer absurdo e irracional.
Embora a perspectiva inaugurada por Malinowski (1976) tenha contribudo significativamente para o desenvolvimento da metodologia qualitativa moderna, a sua postura terica
funcionalista revelou, da mesma forma que em Durkheim (1957), uma perspectiva rgida,
incapaz de lidar com dimenses importantes da realidade social, como a mudana, o conflito
e a criatividade, que se manifestam tanto no nvel individual como no grupal. Foi assim que o
desenvolvimento terico, tanto do estruturalismo durkheimiano como do funcionalismo de
Malinowski, necessitou de uma abertura para incluir o indivduo e a dimenso cotidiana do
fato social, cultural e psicolgico. Foi esse o empreendimento que se propuseram realizar, no
interior da antropologia social britnica, autores como Gluckman (1973), Leach (1977), Turner (1957) e, no interior da antropologia cultural norte-americana, autores como Garfinkel
(1967) e Goffman (1974).
O olhar antropolgico desses pesquisadores partia do pressuposto de que a sociedade se
estrutura com base em vrios princpios culturais, que podem ser complementares ou conflitantes entre si, e no em apenas uma nica totalidade cultural, como pretendia Malinowski
(1976). As circunstncias vividas no cotidiano freqentemente colocam os indivduos em uma
posio em que so estimulados a desempenhar papis compatveis ou em conflito com determinados princpios culturais. Eles, os indivduos no podem ser percebidos como meras marionetes que reproduzem incondicionalmente os valores e as regras de uma sociedade. Pelo
contrrio, em vrias circunstncias, tais princpios so manipulados, alterados e adaptados s
circunstncias e s convenincias de indivduos ou grupos sociais imersos em suas condies
de vida cotidiana.
Victor Turner (1957), em sua obra clssica sobre os ndembu da frica Oriental, desenvolve o conceito de drama social, uma circunstncia fundamentada no conflito entre indivduos ou
grupos sociais, que permite evidenciar a estrutura social profunda e inconsciente da sociedade.
Numa situao de calmaria social, jamais o investigador chegaria a desvendar essa estrutura
profunda, exatamente porque, como j advertira Malinowski (1976) antecipando o desenvolvimento ulterior de sua teoria , o que os indivduos dizem diferente do que eles fazem.
Tal postura apresenta alguma analogia tanto com a psicanlise freudiana em que o conflito aparece como uma dimenso psicolgica inevitvel entre o superego e o id como com o
materialismo histrico de Marx na qual o conflito necessrio tanto para a emancipao do
ser humano como para o desenvolvimento da Histria.
A perspectiva da nova antropologia social e cultural, trazida pelos autores mencionados
anteriormente, contm, portanto, uma concepo complexa e malevel de sociedade e cultura,
111

CRTICAS E ATUANTES

que assentadas em bases estruturais conflitantes entre si, permitem um equilbrio social inevitavelmente precrio. Os indivduos so agentes que reproduzem essas bases, mas o fazem
atravs de uma interpretao subjetiva, geralmente condicionada por interesses pessoais de
ordem econmica, poltica ou meramente simblica, como deixaram claro as etnografias de
Turner (1957), Gluckman (1973) e Leach (1977) e, mais modernamente, Geertz (1973).
Os nveis da cultura, das representaes sociais, das racionalidades ou das ideologias,
nesse enfoque, deixam de ser meros reflexos da estrutura social mais ampla, e apresentam, em
relao a esta, uma autonomia relativa. Trata-se de esferas que se referem inevitavelmente a
uma determinada configurao sociocultural, mas que, diante dela, podem conter elementos
de inverso, de oposio e de conflito. no interior desse cenrio mais amplo que a medicina,
o sistema de sade, as racionalidades, prticas e representaes sobre sade e doena aparecem
como temas de interesse antropolgico.
Antes de concluir este tpico, cabe uma palavra sobre a contribuio do marxismo, ou de
perspectivas por ele influenciadas, ao desenvolvimento do pensamento antropolgico em geral
e, mais especificamente, rea da antropologia da sade e medicina.
Em primeiro lugar, preciso mencionar que, por muito tempo, o relacionamento da
antropologia com a teoria marxista foi difcil, principalmente pela postura funcional-estruturalista hegemnica da primeira e a dificuldade da segunda em admitir que tal perspectiva
possa realar um aspecto importante da realidade social. Recentemente, no entanto, tem havido esforos bastante produtivos de integrar a antropologia em um corpo terico mais amplo,
no qual o marxismo aparece como uma base fundamental.
No marxismo moderno, h uma inquestionvel tendncia acerca da incluso de dimenses culturais na base do materialismo histrico, como em Gramsci (1978) e Luckcs (1998),
alm da incluso de uma preocupao hermenutica sua perspectiva dialtica, como o encontrado em Minayo (1992). O esforo desta ltima autora para conciliar o materialismo histrico
com as perspectivas metodolgicas de anlise sincrnica ocorre tendo como referncia justamente a rea interdisciplinar entre as cincias sociais (com nfase na antropologia social e
cultural), a medicina e a sade coletiva.
Cabe lembrar, ainda, o importante trabalho desenvolvido por Zaluar (1985), que bem
sucedido no empreendimento de estabelecer uma conexo entre a perspectiva local, dimensionada pelo mtodo etnogrfico, e a sociedade brasileira mais ampla, dominada pelo sistema
econmico e social capitalista e observada sob uma perspectiva marxista.
Contudo, ainda que tais autores tenham apontado a importncia das perspectivas socioculturais e fenomenolgicas na configurao do fato social, fica ainda faltando uma grande
teoria que pudesse conciliar plenamente tal dimenso com a transformao dialtica da realidade social. Ainda que autores importantes como Sahlins (1976) e Geertz (1978) tenham elabo112

Antropologia, Sade e Medicina

rado uma perspectiva terica que privilegia a dimenso cultural na explicao dos fatos sociais
em resposta ao ponto de vista marxista, que privilegia a dimenso econmica , tal perspectiva no chega a ser explicativa para amplos setores da modernidade, principalmente no que
diz respeito ao sistema econmico, poltico e administrativo.
Como, no entanto, as dimenses econmica, poltica e administrativa influenciam, cada
vez mais, o desenvolvimento da modernidade e, com isso, passam a subordinar amplos aspectos da cultura, mesmo em povos perifricos ao sistema capitalista, a antropologia ter inevitavelmente que se envolver com uma macro-teoria que d conta desse tipo de situao.
Antes de propor a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas (1984) como um instrumento bastante oportuno para que a antropologia possa continuar transitando entre as dimenses micro e macro em contexto moderno, focalizaremos mais de perto, no prximo tpico,
as contribuies da antropologia rea da sade.

C ONTRIBUIES

DA

A NTROPOLOGIA

M EDICINA

S ADE C OLETIVA

Teorias da doena, envolvendo etiologia, diagnstico, prognstico, tratamento e cura so


partes do repertrio cultural de grupos humanos e variam no tempo e no espao, em consonncia com a variao cultural. O primeiro foco antropolgico moderno sobre esse tema foi o
de Rivers (1924), que conceituou este campo como um subsistema interno ao sistema cultural
de uma sociedade, antecipando assim a consolidao das bases da teoria funcionalista. Desse
modo, crenas sobre sade e doena de povos primitivos deixaram de ser encaradas como
fenmenos ilgicos, bizarros ou irracionais, passando a ser percebidas como teorias da causao da doena, que fazem sentido dentro do contexto cultural a que pertencem. importante
que se esclarea que Rivers realizou seu estudo antes de Malinowski e Boas, e sua obra antecipa
o relativismo cultural desses autores.
Evans-Pritchard (1937) realizou uma obra clssica dentro da antropologia que tambm
serve rea da medicina e sade. A sua preocupao envolvia, de um modo geral, teorias de
causao de infortnios individuais, inclusive doenas, principalmente no que se refere lgica da acusao de feitiaria. Ele mostrou que, para os azande, toda doena, assim como toda
m sorte individual, provm de um feitio, ao que reflete a estrutura de poder e suas divises
dentro da sociedade. Ao obedecer a uma lgica em que conflitos socialmente estruturados se
expressam e se resolvem atravs de uma complexa interao sociopoltica, a crena em feitiaria deixou de ser encarada como resultado de uma mentalidade primitiva, mas como uma
expresso cultural de uma complexa realidade humana.
Desenvolvendo ainda mais as idias lanadas por Evans-Pritchard, Turner (1977) mostrou que a medicina africana utiliza-se de um paradigma baseado principalmente em fatores
sociais. Nele, no s as doenas, como tambm as curas, so percebidas como resultantes de
crises e reconciliaes no relacionamento social. Turner mostrou, em particular, como o cu-

113

CRTICAS E ATUANTES

randeiro ndembu exerce as suas atividades de cura mais concentrado no grupo social do que
no paciente individual. Ele observou ainda que, naquela cultura, o paciente no melhorar
enquanto as tenses e agresses nas inter-relaes grupais no tiverem sido expostas luz e ao
tratamento ritual. O papel do mdico ndembu, ento, se deixar sensibilizar pelas correntes
sociais de sentimentos conflituosos e pelas disputas interpessoais e, ao mesmo tempo, canalizlas num sentido positivo. Assim, as energias cruas do conflito so domesticadas a servio da
ordem social (Turner, 1977:43).
O propsito de Turner, nesse estudo, foi mostrar que mesmo uma medicina primitiva
como a dos Ndembu pode oferecer, segundo a sua prpria expresso, lies para a medicina
cientfica ocidental, muito embora ele resista idia de romantizar a situao, ao lembrar que
essa medicina convive com um baixssimo nvel de sade das populaes a que servem.
O relativismo cultural norte-americano suscitou o interesse pelo estudo dos costumes e
funcionamento das culturas, enfatizando a relatividade das condutas normais e patolgicas. Os
trabalhos de Benedict (1934) que mostraram que aquilo que as sociedades ocidentais consideram fatos patolgicos podem ser observados como perfeitamente normais em outras sociedades, e vice-versa, podem ser considerados tpicos dessa linha. Dentro do paradigma funcionalista, essa postura enfatizou a afirmao de que cada elemento de uma organizao cultural
deve ser visto como dotado de um sentido prprio e nico, impossvel de ser extrapolado para
uma outra organizao cultural.
Ainda no interior do paradigma funcionalista, a investigao da causa (cultural e biolgicia) dos fenmenos resultantes do desvio da norma imps a colaborao conjunta da psiquiatria e da antropologia, abrindo assim o campo hoje denominado etnopsiquiatria. Linton (1999),
por exemplo, ao combinar categorias biolgicas com antropolgicas, distinguiu as anomalias
absolutas, vlidas para todas as sociedades, das anomalias relativas, capazes de expressar o
normal e o patolgico prprios exclusivamente a uma cultura particular.
Parsons (1951), um dos mais importantes autores do funcionalismo, retoma a questo do
desvio como fenmeno sociolgico (e no necessariamente psiquitrico), no interior do qual a
medicina encarada como uma instituio indispensvel manuteno do equilbrio social,
por lutar contra uma das fontes mais perigosas de disfuno e desvio, ou seja, as doenas. O
seu conceito de papel social, em geral, e papel de doente, em particular, evocam um conjunto de expectativas padronizadas, que definem as normas e os valores apropriados ao indivduo
e queles que interagem com ele. De modo geral, em qualquer meio social a norma sempre
reforada e o desvio, punido.
No interior dessa linha, uma diviso fundamental se estabelece entre os aspectos objetivos
e os subjetivos da doena, sendo que os primeiros dependem das cincias mdicas e biolgicas
para a sua compreenso e os segundos, das cincias sociais. Assim, os campos da sociologia e da
antropologia da medicina e sade passaram a se concentrar no comportamento social com
114

Antropologia, Sade e Medicina

relao doena e, particularmente, no mal-estar, j que este configura uma rea bastante
aberta para diferentes interpretaes cosmolgicas e diferentes padres de comportamento,
variando conforme a experincia social do indivduo (Kleinman, 1980).
Zborowski (1952) e Zola (1975) podem ser tomados como exemplos importantes desse tipo
de postura em seus estudos sobre as reaes dor entre indivduos de diferentes influncias
culturais. Ambos os autores sustentam que o fenmeno dor no inclui to-somente uma dimenso biolgica, mas tambm, necessariamente, uma dimenso cultural. A antropologia,
nesse caso, promove uma viso multidisciplinar de fenmenos que, antes, eram observados de
um ponto de vista exclusivamente mdico.
Outros trabalhos foram realizados em uma conjuno bastante estreita com a perspectiva
da medicina oficial, integrando o desempenho de socilogos, antroplogos e mdicos dentro
de programas de sade pblica em reas perifricas. Assim, os pontos de vista sociolgico e
antropolgico contriburam para a penetrao mais efetiva das tcnicas sanitrias em comunidades pobres. As palavras de Benjamin Paul ilustram perfeitamente tal atitude:
Se voc quiser controlar pernilongos voc deve aprender a pensar como um deles. A irrefutabilidade desse argumento evidente. Ele se aplica, no entanto, no apenas para as populaes
de pernilongo que se procura exterminar, mas tambm para populaes humanas que se
procura beneficiar. Se se deseja ajudar uma comunidade a melhorar a sua sade, deve-se
aprender a pensar como uma pessoa dessa comunidade. (Paul, 1955:1)

Sob a influncia da postura funcionalista, alguns estudos enfatizaram o aspecto objetivo da


realidade, enquanto outros enfatizaram o aspecto subjetivo, dentro da tradio fenomenolgica.
Foster (1953, 1976), um dos pioneiros da rea da antropologia mdica nos Estados Unidos, pode ser tomado como um bom exemplo de uma postura mais prxima de uma perspectiva objetivista, influenciada pelo funcionalismo. Trata-se de uma postura hegemnica na
poca, que lida com as crenas e costumes da populao como heranas reificadas pela cultura.
Para os adeptos dessa viso, os indivduos aparecem como marionetes, que apenas reproduzem o legado cultural, sem que possam exercer sobre esta dimenso um aspecto crtico.
Como j mencionamos aqui, tal postura foi criticada no interior do desenvolvimento
terico da antropologia por autores que mostraram que, a no ser em casos extremos, a cultura, mesmo de sociedades simples, no monoltica e comporta dimenses antagnicas e, at
mesmo conflitantes. Isso particularmente verdadeiro em contexto moderno, em que mesmo
as sociedades tribais tm alguma forma de contato com a influncia da sociedade moderna
(Gluckman, 1973).
Nesse caso, os vrios elementos da cultura so inevitavelmente interpretados e manipulados por indivduos e grupos de acordo com seus interesses mais imediatos, o que os torna
agentes sempre dispostos a manipular aspectos culturais em favor de interesses e ganhos pol115

CRTICAS E ATUANTES

ticos, econmicos e simblicos em geral. Como mostra Turner (1957) a esse respeito, o que
importante no tanto a crena que o indivduo expressa, mas o contexto que torna a expresso de tal crena oportuna.
A teoria do rtulo e o interacionismo simblico, por sua vez, constituram vertentes
subjetivistas influenciadas principalmente pela perspectiva fenomenolgica e tambm pelo
paradigma funcionalista mais amplo. A teoria do rtulo sugere que a sociedade muito menos um sistema coerente do que um arranjo pluralstico de grupos que competem entre si para
impor a sua viso de mundo. Assim, temos uma relatividade total das normas, que s so
vlidas para os grupos sociais especficos que as sustentam. A simples criao de uma norma
implica necessariamente a criao de desviantes, como enfatizou Becker (1963).
J o interacionismo simblico critica o carter determinista do sistema social do funcionalismo e prope uma viso segundo a qual os indivduos desempenham as aes relevantes com
base na interpretao que eles imprimem realidade. Assim, a ordem social no somente
dada como propusera Durkheim (1971), mas tambm criada na interao de seus membros.
Como insistia George Herbert Mead (1967), o indivduo no consiste somente de normas internalizadas de conduta; ele sempre pode agir impulsiva e inventivamente de maneira que no foi
aprendida na sociedade.
No campo da medicina, essas teorias ou metodologias tm produzido trabalhos interessantes como, por exemplo, o de Rosenhan (1980), cuja equipe de pesquisadores se internou
como esquizofrnicos em vrios hospitais psiquitricos por vrios dias em diferentes regies
dos EUA. A pesquisa mostra que, em nenhum dos casos, a farsa foi descoberta, apesar do
comportamento amigvel, no disruptvel e absolutamente normal que todos eles exibiram. O
autor comprova que, uma vez que algum rotulado como doente mental, no h nada que se
possa fazer para desmentir o rtulo, pois a percepo da realidade dos agentes hospitalares
depende de uma configurao organizada previamente que, dessa forma, rotula a realidade.
Assim, o autor conclui que a categorizao psicolgica da doena mental , na melhor das
hipteses, intil.
A anlise de Goffman (1974) sobre hospitais para doentes mentais das mais importantes.
Como o lugar do doente fundamental nessas instituies, e como este lugar organizado em
funo de uma lgica que beneficia a prpria ordem institucional, ao papel do doente dada
pouca margem para desvios. O paciente obrigado a seguir esse papel depois de vrios processos de mortificao do eu, ou seja, processos que visam, de um lado, perda de sua identidade anterior, tais como o uso de uniforme, a raspagem da cabea e a perda do nome em favor de
um nmero; e, de outro, conformidade com o novo papel de doente. No obstante tais
procedimentos, caractersticos das chamadas instituies sociais totais, o indivduo ainda assim
desenvolve estratgias de sobrevivncia que podem parecer insanas ou bizarras, mas que no
contexto em que se manifestam devem ser consideradas como respostas compatveis com as
condies em que so obrigados a viver.
116

Antropologia, Sade e Medicina

A etnometodologia outra postura terica desenvolvida nos EUA que tem contribudo
para o campo da antropologia da sade e medicina. Ela originou-se a partir dos estudos de
Boas, que considerava os fenmenos culturais e lingsticos como relacionados entre si e dotados de uma origem inconsciente comum. Garfinkel (1967) foi o autor que realmente estabeleceu os mtodos dessa postura, a partir da qual a ordem social vista como uma dimenso
existente muito menos no sistema social externo ao indivduo e muito mais como uma dimenso interior ao ator social, que criada e recriada continuamente na dimenso cotidiana.
Na rea da etnomedicina, Frake (1977), que analisou o sistema mdico entre os subanum
de Mindanao, nas Filipinas, pode ser considerado um autor bastante representativo. Numa
etnografia densa e rigorosa, ele mostra que em alguns aspectos esse sistema de medicina realiza
uma discriminao mais elaborada, principalmente entre os sintomas de doena de pele, do
que a da medicina cientfica.
Tanto a teoria do rtulo como o interacionismo simblico e a etnometodologia podem
ser entendidos como reaes liberais ao conservadorismo funcionalista. Para ambas as perspectivas, no existe a preocupao de observar fatos relativos ao sistema social mais amplo, uma
vez que a organizao da sociedade vista como algo fluido, pouco consistente e em constante
mudana pela manipulao e reao contnua de seus membros. A crtica que se pode fazer a
tais posturas diz respeito reduzida dimenso que do para a estrutura social mais ampla e,
nela, a incapacidade de dimensionar uma perspectiva histrica. Alm disso, na medida em que
adotam um relativismo radical, tais posturas freqentemente perdem a escala do fenmeno
dimensionado por seu estudo.
O estruturalismo avanou muito a partir de Durkheim. Alm da perspectiva de autores
como Gluckman, Turner e Leach, j mencionados no tpico anterior, preciso destacar a proposta de Lvi-Strauss (1970), que tambm teve insights importantes na rea da medicina e cura.
Sua anlise sugere um vasto campo de estudos relacionados tanto com o carter psicossomtico
da doena como com o efeito placebo de inmeros tratamentos e terapias mdicas, cientficos ou
no. Com a exceo de Comaroff (1978), que realizou um trabalho bastante interessante sobre o
aspecto placebo existente em grande parte das consultas de clnicos gerais na Gr-Bretanha, no
tm havido muitos estudos antropolgicos nessa rea sobre o assunto.
A crtica que se pode fazer ao estruturalismo tambm diz respeito sua dificuldade de
lidar com a histria e com os conflitos sociais. Para Lvi-Strauss, as diferenas culturais so
produtos das estruturas que se forjaram pelo acaso, e no de foras sociais determinadas. Tal
perspectiva mascara o fato de que tanto a arbitrariedade da existncia dos elementos de uma
cultura como o desenvolvimento histrico em uma certa direo beneficiam inevitavelmente
os interesses de certos segmentos de uma sociedade em detrimento de outros.
possvel, ainda, apontar as contribuies de Foucault (1977), que serviram de referncia
para muitos estudos no campo das cincias sociais em sade e medicina, especialmente aqueles
117

CRTICAS E ATUANTES

voltados para as racionalidades dos saberes e das instituies mdicas, que tm servido de reflexo
aos aspectos culturais, ideolgicos e, principalmente, polticos do saber, em geral. Influenciados
por tal perspectiva no Brasil, importante citar os trabalhos de Luz (1988, 1996, 2003).
Recentemente, o campo da antropologia da sade e medicina tem-se desenvolvido em
mltiplas direes, empregando diversos princpios tericos e metodolgicos. Autores de orientao empiricista como Edward Wellin, embora no considerem esse aspecto um problema, o
reconhecem como um fato. Essa opinio, embora emitida h 27 anos, ainda encontra algum
eco nos dias de hoje:
Ns no temos muita teoria em antropologia em geral ou em antropologia da medicina em
particular. O que ns temos so orientaes tericas, postulados amplos que envolvem modos
de selecionar, conceituar e ordenar dados em resposta a certos tipos de questo. (Wellin,
1977:47)

Se Wellin tem razo quando observa os limites tericos de um grande nmero de trabalhos na rea, ele deixa de t-lo quando no v problema nesse fato. Sem uma teoria que formalize certas questes fundamentais, o resultado , por melhor que seja a pesquisa, uma produo
fragmentada, que no pode levar a um desenvolvimento sustentado dessa rea cientfica.
A antropologia brasileira tem produzido excelentes trabalhos na rea da sade e medicina.
De modo geral, tal produo foi influenciada, em grande medida, pela perspectiva estruturalista e culturalista, prpria do corpo hegemnico da teoria antropolgica. Em tal perspectiva,
o nexo entre o nvel local e um nvel cultural mais amplo se processa em aspectos especficos,
cujo significado simblico encontra-se no nvel da cultura. Duarte (1986, 1994), que analisa a
sade mental em geral e o fenmeno do nervosismo em particular no Brasil; Uchoa e Vidal
(1994) e Uchoa e colaboradores (2002), que estudam temas variados da antropologia da sade,
relacionados com aspectos simblicos das doenas e do processo de envelhecimento; Queiroz
(1991), que estuda a oferta, o consumo e as representaes sobre sade e doena; Alves (1993,
1994), que se aprofunda em aspectos tericos e tambm contribui com etnografia relacionada
com sade mental; Leal (1995) e Leal e Lewgoy (1995), que iluminam a percepo do corpo e da
sexualidade, podem ser lembradas como exemplos bem-sucedidos desse tipo de aproximao.
Se a perspectiva for influenciada pelo estruturalismo de Lvi-Strauss, ento, em ltima
instncia, a questo remetida ao nvel de funcionamento do crebro humano, que classifica a
realidade de modo binrio. Queiroz (1984), que analisa a lgica popular do quente e frio,
pode ser lembrado como um exemplo desse tipo de produo.
A conexo mais solidamente verificada entre o mtodo antropolgico e uma macroteoria
moderna que abranja no s a sociedade e a cultura mais ampla como tambm a histria da
civilizao, tem ocorrido pela influncia do marxismo na antropologia. Tal influncia fundamental para a percepo do fenmeno e pode influenciar todo o transcorrer do estudo. S para
dar um exemplo: uma populao pobre que habita uma favela na periferia urbana pode ser
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Antropologia, Sade e Medicina

vista do ponto de vista do desvio e da marginalidade, se houver um foco funcionalista, ou


como uma parte fundamental do sistema capitalista, que contribui para regular o custo da
mo-de-obra, se for observado a partir da postura marxista.
Mencionamos, anteriormente, Minayo (1992) como uma pesquisadora que, consistentemente, procura empreender esforos para aliar a perspectiva terica micro com a macro
com base no marxismo. preciso acrescentar tambm o trabalho de Loyola (1984), que empreende uma etnografia muito bem-sucedida nesse aspecto.
No entanto, o ponto que gostaramos de destacar aqui e que significa a contribuio mais
efetiva que este artigo procura dar est no fato de que um marxismo reconstrudo de uma
perspectiva que reconcilia as dimenses subjetiva, objetiva e dialtica, como o empreendido
por Habermas, pode ser uma fonte renovadora importante para a teoria antropolgica. O
prximo tpico focalizar mais de perto essa possibilidade, enquanto a concluso final trar
algumas possibilidades que essa teoria poderia trazer para os estudos clssicos da antropologia.

A NTROPOLOGIA

E A

TEORIA

DA

A O C OMUNICATIVA

DE

H ABERMAS

Uma grande parte dos grandes antroplogos estabeleceram bases de comparao entre os
vrios aspectos das culturas primitivas com aqueles correspondentes da civilizao ocidental
moderna. Tal postura, inaugurada por Malinowski (1976), com sua anlise do sistema social
trobriands, estabeleceu como espao privilegiado do estudo antropolgico a dimenso de
pequena escala, com implicaes que se estendem para esferas muito mais abrangentes, envolvendo a prpria civilizao ocidental e at mesmo a humanidade. Um exemplo de tal postura,
entre vrios outros que poderiam ser arrolados, encontra-se em sua refutao do pressuposto
freudiano de que o complexo de dipo teria uma dimenso universal, independentemente da
cultura (Malinowski, 1973).
Contudo, observa-se nos estudos antropolgicos modernos, cada vez mais, uma nfase no
rigor analtico das situaes de pequena escala e, cada vez menos, implicaes sobre questes
de grande escala. Talvez a preocupao com o rigor analtico (com nfase na experincia sensvel
com relao ao fato observado) e, por outro lado, a averso anlise especulativa e conjetural
tenham levado a antropologia a se concentrar quase que exclusivamente em situaes de pequena
escala, sendo que as implicaes com esferas mais abrangentes s ocorrem pontualmente. Desse
modo, o desenvolvimento terico da antropologia moderna tem excludo de suas preocupaes
a perspectiva de evoluo, seja da sociedade ou cultura, seja da conscincia humana.
Tal condio dos estudos antropolgicos tem recebido crticas, principalmente da perspectiva marxista, que aponta nos estudos antropolgicos a fraqueza de uma postura empirista desconectada de uma perspectiva terica mais ampla. Por outro lado, os antroplogos, muitas vezes,
consideram a teoria marxista como uma perspectiva quase etnocntrica, uma vez que ela reflete
no a realidade como ela se manifesta, mas uma projeo volitiva do pesquisador sobre ela.

119

CRTICAS E ATUANTES

De certa forma, o progresso terico das cincias sociais exigiu o desenvolvimento de uma
especializao entre os diferentes prismas pelos quais o fato social pode ser dimensionado,
configurando assim suas trs grandes vertentes tericas: a fenomenologia, o funcional-estruturalismo e o marxismo. Em tal processo, cada campo especializado, ao mesmo tempo que
promovia seu enfoque terico, procurava desqualificar o desenvolvido pelos demais. Nesse
processo, havia pouca margem para um dilogo entre tais vertentes tericas e, muito menos
ainda, para uma tentativa de integrao.
Assim, a dimenso subjetiva do fato social foi projetada na perspectiva fenomenolgica
que, por sua vez, influenciou o mtodo etnogrfico, o interacionismo simblico e a etnometodologia. A dimenso objetiva do fato social foi projetada na perspectiva positivista, que influenciou o mtodo funcional-estruturalista. A evoluo dinmica das transformaes sociais, por
sua vez, foi projetada na perspectiva dialtica, por intermdio do marxismo.
Atualmente, o progresso das cincias sociais exige que haja uma reconciliao entre tais
perspectivas tericas, como de fato tem ocorrido recentemente. O conhecimento terico acumulado pelas cincias sociais no permite mais que se pretenda que o fato social possa ser
interpretado exclusivamente por qualquer um desses prismas. por isso que chama a ateno
a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas (1984), cuja elaborao foi assentada exatamente
na crtica dessas posturas tomadas isoladamente e, ao mesmo tempo, na elaborao de uma
perspectiva que as reconcilie, no interior de um sentido de totalidade que aspira, ao mesmo
tempo, a um maior grau de racionalidade e autonomia comunicativa.
Em primeiro lugar, interessa antropologia o postulado da teoria de Habermas de que
todo o conhecimento da realidade social s pode ser engendrado atravs de um mergulho na
dimenso micro ou, nos prprios termos de Habermas, na dimenso do mundo vivo, onde
os indivduos interpretam, constroem e manipulam a realidade social. Tal espao seria preenchido plenamente pela antropologia, com todos os seus mtodos de investigao cientfica de
pequena escala.
No entanto, na modernidade esse nvel da realidade submete-se inevitavelmente a um
nvel estrutural mais amplo, que foge completamente ao seu controle, que o nvel de um
sistema impessoal, que se impe ao mundo da vida: o nvel da produo econmica e da
organizao administrativa da sociedade. O mtodo funcional-estruturalista constitui a postura
metodolgica que se considera apta para focalizar esse prisma com competncia.
Em um terceiro plano, encontra-se a perspectiva de evoluo, que implica uma concepo
de totalidade. A nica teoria moderna que pretende dar conta dessa dimenso a marxista,
que, no entanto, necessitou ser totalmente reconstruda para dar conta do mundo globalizado
da atualidade. A reconstruo do marxismo, na concepo de Habermas, comporta, em primeiro lugar, uma reviso do materialismo histrico, que lhe permita incluir na infra-estrutura
social a dimenso cultural, em geral, que promove o sentido de evoluo.
120

Antropologia, Sade e Medicina

Baseando-se em Piaget que previu que o desenvolvimento cognitivo do ser humano


envolve a aquisio da capacidade de descentralizar a compreenso da realidade, afastando-a
de uma perspectiva egocntrica , Habermas construiu uma teoria da evoluo calcada na
semelhana estrutural entre os estgios de aprendizado verificados em crianas na superao
de suas limitaes pessoais e os estgios evolutivos das sociedades na resoluo de seus limites
sociais. Sob forte influncia kantiana, o aspecto moral, ou prtico, dessa evoluo est relacionado capacidade humana de transcender reflexivamente os preconceitos paroquiais e de
fundamentar os julgamentos sob a forma de princpios gerais. Esse esquema concebe quatro
formas de racionalidade social e de compreenso comunicativa: a arcaica, a civilizada, a moderna inicial e a moderna tardia.
Com a transio das sociedades arcaicas para as tradicionais e modernas, ocorre uma
ruptura moral-cognitiva na qual narrativas so substitudas por explicaes, que podem ser
justificadas com argumentos cada vez mais racionais e puros. A racionalizao crescente, que
acompanha uma maior diferenciao estrutural da sociedade, resulta numa separao entre
cultura, sociedade e indivduo, liberando, assim, as instituies normativas das cosmovises
metafsico-religiosas e permitindo maior liberdade aos indivduos quanto reviso interpretativa da tradio.
A necessidade de abordagens mais reflexivas para a soluo dos problemas prticos d
mpeto emergncia de disciplinas especializadas, democracia poltica e desparoquializao
no processo de reproduo social, via sistema de educao. Desse modo, avanos no aprendizado moral condicionam avanos no aprendizado cognitivo-instrumental que, por sua vez,
engendram avanos na diviso do trabalho.
Essa teoria pressupe que novos nveis de aprendizado no s resolvem problemas antigos
como geram novas dificuldades. A sociedade liberal burguesa, por exemplo, desenvolveu instituies legais para conter o conflito poltico e, ao mesmo tempo, criou novos problemas no
sistema, relacionados expanso e distribuio de riqueza. O capitalismo do wellfare state, da
mesma forma, pode ter conseguido controlar as crises econmicas, mas provocou outros tipos de
escassez no mbito da cultura , fundamentais para a motivao e a formao da identidade.
Para Habermas, no entanto, as patologias da modernidade so mais do que compensadas pelo
aumento da autonomia individual com respeito tradio e pela emergncia de novas possibilidades de sentido provenientes da arte e do ethos democrtico do humanismo comunicativo.
A condio fundamental do processo evolutivo social e individual, nessa concepo, est
na diferenciao racional no interior da estrutura do mundo vivo (cultura, sociedade e indivduo), que promove a especializao e autonomia de reas do conhecimento, de um lado, e
maior reflexividade e individuao, no plano da pessoa, de outro. Se a modernidade trouxe,
no mbito do conhecimento, uma racionalidade e um grau de especializao cada vez maior,
trouxe tambm um crescente desequilbrio relacionado com a falta de controle normativo do
sujeito social diante de um sistema poltico e econmico cada vez mais abstrato.
121

CRTICAS E ATUANTES

Portanto, a modernidade possibilitou a diferenciao estrutural no mundo vivo entre os


nveis culturais, sociais e individuais, permitindo uma pureza comunicativa nunca antes alcanada, mas produzindo como efeito colateral um desequilbrio na integrao dessas dimenses, atravs da colonizao do mundo vivo pelo sistema (nvel poltico, econmico, tecnolgico e administrativo).
A separao do sistema poltico e, posteriormente, econmico do controle proveniente do
parentesco e da comunidade acabou por reduzir a esfera do mundo vivo condio de uma
mera colnia. Como os indivduos numa comunidade agem tendo como referncia o mundo
abstrato do sistema, sem que haja qualquer necessidade de justificar normativamente seu
comportamento, a ao comunicativa torna-se irremediavelmente distorcida, uma vez que o
componente normativo fundamental para a competncia comunicativa.
Nesse processo, cada vez mais a comunicao passa a depender da cincia e de sua funo
tcnica de rbitro. No capitalismo tardio, uma das funes mais importantes da cincia, nesse
contexto, impedir a tematizao dos fundamentos do poder e legitim-lo, no por meio das
normas sociais, mas da sua supresso em favor de regras tcnicas eficazes. Indivduos vivendo
numa comunidade, porm sem vnculos normativos com ela, acabam por renunciar sua
capacidade comunicativa e se alienam.
A racionalidade sistmica governada pelo nvel econmico, por sua vez, enfatiza o nvel
objetivo da realidade (cincia - tecnologia), em detrimento dos nveis subjetivo (cultura - indivduo) e coletivo (social). Transcender essa racionalidade significa restaurar um equilbrio
perdido em funo de uma diferenciao assimtrica provocada pela nfase excessiva dada
dimenso objetiva. O sentido de uma ps-modernidade utpica s poder ser estabelecido com
base em um novo equilbrio entre as dimenses da objetividade, subjetividade e coletividade. A
realidade positivista unidimensional, quando aplicada ao mundo social, torna-o achatado, sem
profundidade, com perdas irrecuperveis de seu sentido hermenutico e histrico.
Alm disso, Habermas v a perda da utopia como uma condio intrnseca dessa fase
de civilizao. Portanto, como no marxismo, o seu esquema terico considera que cabe s
cincias sociais no somente a tarefa de estudar e descrever a realidade tal como ela se
mostra em sua estrutura superficial, mas de nela projetar um sentido e uma direo rumo
a uma evoluo possvel.
Coerentemente com sua fase inicial e em sintonia com a filosofia crtica da Escola de
Frankfurt, Habermas considera que a demonstrao das distores comunicativas sistemticas
no mbito social, em analogia com o processo psicanaltico, tem o potencial no s de restaurar
a comunicao como de permitir a evoluo para uma fase mais avanada de racionalidade
social e integridade moral. Assim, sua teoria crtica, revestida da teoria da competncia comunicativa, revela e expe a falsa teoria e a falsa prtica.
122

Antropologia, Sade e Medicina

Na perspectiva desse autor, ao contrrio do que ocorre com outros membros da Escola de
Frankfurt, como Adorno, Benjamim e Marcuse, no faz qualquer sentido uma crtica tal do
positivismo que leve ao seu aniquilamento. O grande erro da experincia do socialismo real foi
excluir a base normativa assentada no direito burgus e deixar um buraco negro por detrs da
tentativa de construo de uma sociedade mais evoluda. O processo evolutivo da sociedade,
da cultura e da individualidade, componentes estruturais do mundo vivo, pressupe que
cada patamar superior integre e inclua o patamar inferior.
O iluminismo positivista, que propiciou uma ruptura com as racionalidades pr-modernas, foi revolucionrio em seu tempo, porque catalisou foras sociais em uma escala nunca
dantes vislumbrada, permitindo com isso a instaurao da modernidade. A diviso e a especializao de reas do saber, prprias do iluminismo, possibilitaram um avano sem precedentes
do pensamento, principalmente da rea cientfica. Antes, a esfera moral ou poltica podia
intervir na filosofia e na cincia, porque no havia fronteiras estabelecidas entre essas reas.
Cada esfera podia interferir na outra e arrestar seu desenvolvimento.
O mesmo aconteceu com as artes, que lutaram por sua independncia, como expresso no lema
a arte pela arte. A modernidade deve sua dignidade ao estabelecimento de fronteiras do saber, to
duramente conquistadas com a contribuio fundamental do pensamento iluminista. A crtica que
fazemos ao positivismo, portanto, est em posio totalmente antagnica a um certo romantismo
que pretende retroceder a um estgio anterior de indiferenciao das esferas do saber.
Contudo, a realidade do positivismo, como a de todo o pensamento, , antes de tudo,
histrica e, portanto, passvel de superao. Atualmente, so muito fortes as evidncias de que
a racionalidade iluminista perdeu boa parte da aura de autoridade de que um dia usufruiu, o
que, de certa forma, resulta provavelmente da desiluso com os benefcios que ela alega ter
trazido para a humanidade.
De qualquer maneira, um compromisso com o restabelecimento de uma competncia comunicativa no mundo vivo alienado de si mesmo implica necessariamente a promoo de
condies que permitam a este ltimo um aumento de controle sobre o sistema. Um paradigma
cientfico, necessariamente interdisciplinar, que inclua o positivismo, necessita ser construdo
para se alcanar tal propsito.

C OMENTRIOS F INAIS
Com base na Teoria da Ao Comunicativa de Habermas (1984), vimos que a grande
virtude do paradigma cartesiano-positivista, prprio da civilizao moderna, foi a diferenciao e especializao do saber humano e do indivduo em relao ao seu meio social e cultural.
Tal diferenciao trouxe dignidade ao processo da modernidade e permitiu, ao lado do desenvolvimento sem paralelo do conhecimento, os movimentos libertrios e o surgimento da democracia liberal.

123

CRTICAS E ATUANTES

Ao mesmo tempo que a modernidade introduziu esse processo, ela trouxe tambm, como
efeito colateral, o domnio da perspectiva que privilegia a natureza (coisa) em relao ao eu e
cultura. Nessa configurao, o universo tornou-se unidimensional e a razo, instrumental,
resultando uma realidade despojada de sua dimenso interior e de profundidade. Como afirma Wilber (1995), se a dignidade da modernidade foi a diferenciao, o desastre foi a dissociao. A cura s poder ocorrer com a transcendncia rumo a um estgio superior de civilizao, atravs da harmonizao entre as reas do saber e entre as dimenses do eu em relao
cultura e ao meio social, de um lado, e entre este conjunto e a natureza, de outro lado.
Tal passagem vislumbra um esquema em que uma nova civilizao, baseada em um novo
paradigma, deve transcender o paradigma cartesiano/positivista, incluindo ao mesmo tempo
as suas contribuies. Enquanto a modernidade produziu, pela primeira vez, a diviso entre
indivduo, objeto e coletividade, cabe ps-modernidade harmonizar esta diviso que se tornou dissociativa e alienante.
Como o sentido da ps-modernidade que se vislumbra no horizonte dos nossos tempos
indica um convite irresistvel ao dilogo e integrao entre as reas do saber e as especialidades acadmicas, a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas pode oferecer uma contribuio
inestimvel para as cincias humanas.
Como vimos, a proposta de Habermas extremamente abrangente, na medida em que
integra, no interior do mundo humano, obrigatoriamente, as dimenses objetiva, subjetiva e
de transformao dialtica, ou seja, ela inclui as perspectivas tericas relacionadas com o positivismo, a fenomenologia e o marxismo. Em tal esquema, a antropologia teria um papel
fundamental, na medida em que a ela caberia principalmente a dimenso subjetiva do mundo
vivo, em associao interativa inevitvel com o nvel do sistema, uma dimenso mais apropriadamente focalizada pela economia, sociologia e cincias administrativas.
Ainda que tenha introduzido uma nova metodologia cientfica, basicamente qualitativa
para as cincias sociais e humanas, sobrevivem, na produo antropolgica, influncias poderosas provenientes do paradigma cientfico positivista que, em contexto de ps-modernidade,
necessitam ser reconstrudas.
Entre tais influncias, destaca-se a idia cartesiana de que, para ser conhecida, a realidade
deve ser decomposta em partes e subpartes, at que se atinjam as suas formas elementares. Foi
com esse esprito que Durkheim escreveu As Formas Elementares da Vida Religiosa (1957); foi com
esse esprito tambm que ele outorgou tanta importncia necessidade de se conhecer as sociedades ditas primitivas, como estratgia para o conhecimento ulterior das sociedades modernas, influenciando, com isso, o desenvolvimento da antropologia.
Uma outra influncia poderosa do positivismo encontra-se na pressuposio de que o
mundo humano ordenado pela cultura coerente e racional, cabendo ao antroplogo desven124

Antropologia, Sade e Medicina

dar o seu sentido. H uma certa analogia entre o universo configurado por essa atitude e o de
Newton, que percebia o universo como constitudo de leis invariveis que dependem da inteligncia do cientista para desvend-las. evidente que tal pressuposto, que permeia a perspectiva positivista, um convite ao empirismo.
No h dvida sobre o fato de que tal postura ainda que tenha sacrificado uma viso de
grande escala, envolvendo histria e civilizao permitiu um grande desenvolvimento do
conhecimento antropolgico, ao mesmo tempo que checou as vises etnocntricas e conjeturais. No entanto, na atual fase de desenvolvimento da modernidade, com o mundo transformado no que McLuhan (1967) chamou de grande aldeia global, com a impossibilidade de
sobrevivncia isolada de qualquer cultura ou aspecto cultural, a perspectiva terica voltada
para situaes de pequena escala desenvolvida pela antropologia v-se obrigada a dialogar com
uma grande teoria que d conta de um sentido de totalidade.
De qualquer maneira, no perodo de modernidade radical em que vivemos, o vnculo
entre mundo vivo e sistema muito estreito, de tal modo que estudar um sem o outro induz
configurao de uma realidade inevitavelmente parcial e limitada. Igualmente importante
para o antroplogo saber que alguns fatos do mundo vivo esto em sintonia maior do que
outros em relao possibilidade de evoluo social.
O conceito de evoluo social dos mais difceis de serem absorvidos pela antropologia.
Aps tanto tempo sendo recusado como etnocntrico, conjetural e idealista, ou seja, como
parte de uma perspectiva que no se encontra micamente presente na cultura em estudo, ele
est, portanto, fora do interesse do antroplogo.
possvel argumentar, no entanto, que a neutralidade absoluta perseguida pela perspectiva positivista tambm faz parte de um processo histrico projetado pela civilizao
ocidental. Alm disso, a neutralidade absoluta do pesquisador, em qualquer rea do conhecimento, mas principalmente nas cincias humanas e nas artes, uma dimenso idealizada que deixa escapar nas entrelinhas os interesses e os valores provenientes da sociedade mais ampla e do desenvolvimento histrico que, inevitavelmente, influenciam o mundo acadmico do pesquisador.
Diante da constatao de que praticamente impossvel ser totalmente neutro diante do
objeto pesquisado e de que o pesquisador parte inevitvel do experimento cientfico, a antropologia moderna chegou a um consenso quanto ao fato de que, se no possvel realizar uma
pesquisa neutra, o antroplogo deve, ento, assumir e explicitar as pressuposies e, at mesmo, os valores que se encontram por detrs e por debaixo de seu projeto.
Assim, perfeitamente legtimo assumir princpios evolutivos em favor da possibilidade de que eles ocorram quando houver efetivamente maior pureza comunicativa e maior
emancipao do indivduo e de seu meio social. evidente que o campo se abre para que
125

CRTICAS E ATUANTES

haja princpios evolutivos alternativos. A questo que permanece explicit-los, reconstruir o projeto evolutivo e selecionar da realidade os dados empricos que do suporte e
sentido proposta.
Da mesma maneira que h matemticas e geometrias alternativas em relao aos axiomas
euclidianos, a antropologia poderia e deveria discutir os seus pressupostos que do sentido
sua produo e, com isso, assumir, de uma vez por todas, que eles so, em geral, arbitrrios e
s podem ser sustentados por valores sociais e histricos. importante lembrar que Kuhn
(1975), entre vrios outros historiadores e filsofos da cincia, chegou a essa mesma concluso
com relao s cincias exatas e naturais.
Portanto, a proposta evolutiva deste artigo no significa exatamente incorrer em um processo etnocntrico. Significa, pelo contrrio, assumir uma proposta essencialmente iluminista
europia, que pressupe que a emancipao social e individual um projeto universal do
esprito humano, com uma certa analogia ao impulso gentico de desenvolvimento da fase
infantil para a fase adulta.
Assumir tais princpios evolutivos significa tambm admitir que a civilizao ocidental,
tomada como um todo, apresenta um potencial emancipatrio (do indivduo e do meio social)
maior do que, por exemplo, o encontrado na sociedade trobriandesa do tempo de Malinowski.
De qualquer maneira, a teoria de Habermas significa um convite para que antroplogos reiniciem a discusso de temas desse tipo.
Para dar um exemplo muito especfico de como uma perspectiva terica mais ampla
pode influenciar a escolha e a conduo de uma pesquisa etnogrfica, gostaria de citar a
pesquisa realizada por Queiroz (2003) sobre medicinas alternativas. Influenciada pela
perspectiva evolucionista de Habermas, em primeiro lugar, a escolha do tema deve-se,
sobretudo, ao fato de a perspectiva vitalista contida em vrias racionalidades mdicas
alternativas na medicina mostrar um sentido que integra a perspectiva subjetiva com a
objetiva, em um contexto em que a experincia da doena observada mais como um
processo do que como uma coisa. Tal perspectiva, alm disso, no exclui a medicina
positivista, ainda que a transcenda para perceber a doena como um processo inalienvel da experincia subjetiva do indivduo. Em outras palavras, tal perspectiva contm
uma semente de ps-modernidade.
O epicentro de uma nova concepo de sade que se forja no interior do paradigma psmoderno deve necessariamente conter tanto um sentido integrador envolvendo o indivduo,
seu meio sociocultural e a natureza como um aumento considervel da autonomia do indivduo no processo de cura. Tal autonomia circunscreve-se no interior do conceito de individuao proposto por Habermas, que prev uma interao do indivduo com seu meio social, no
interior de um processo de racionalidade que almeja um grau maior de pureza e de competncia comunicativa. Se tais aspectos configuram claramente uma concepo ps-moderna de
126

Antropologia, Sade e Medicina

sade, evidente que a sua implementao prtica ainda permanece dependente de um processo amplo de transformaes sociais e culturais.
importante destacar tambm que, como vimos, na medida em que essa proposta evolutiva prev um sentido de transcendncia que inclui, necessariamente, a medicina cartesiana/
positivista, ela vai em sentido contrrio ao das propostas romnticas, que advogam um retrocesso em direo a uma fase pr-moderna, ao invs de um avano.
Iluminar uma racionalidade alternativa, atravs de meios antropolgicos, no interior de
uma sociedade globalizada, adquire um sentido que vai alm do mero estudo do outro. Isso
porque o sentido de alteridade no se define apenas por sua capacidade de se distinguir do
sistema hegemnico, mas por poder conter em si uma proposta potencial que o vincula com o
sentido de evoluo social.
Terminamos com uma proposta e um desafio antropologia. Se ela puder incorporar em
seu foco de interesse no apenas situaes de pequena escala, mas tambm uma perspectiva
terica mais ampla, que d conta do mbito da civilizao e da conscincia humana, incluindo
seu processo de evoluo possvel, tanto tecnolgico como moral, ento ela se ver no epicentro da promoo da ps-modernidade, em cujo processo o sentido de buscar o outro integrase com o sentido de buscar a si mesmo.

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129

ABORDAGENS DISCIPLINARES

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

8. A ANTROPOLOGIA E A

REFORMULAO DAS PRTICAS


SANITRIAS NA ATENO BSICA
SADE
Luiza Garnelo
Jean Langdon

nalisaremos aqui as potencialidades de uma interface entre antropologia e sade coletiva, explorando no apenas dimenses tericas e metodolgicas, mas refletindo tambm sobre
as prticas sanitrias da ateno bsica, em cujo aprimoramento o enfoque antropolgico oferece um campo particularmente frtil na busca da reduo de vulnerabilidades e desigualdades.
A abordagem aqui feita tributria das discusses dos produtores latino-americanos de
saber epidemiolgico, os quais vm efetuando uma ampliao e tornando mais complexo este
campo disciplinar em busca do entendimento das relaes entre a estrutura social vigente e as
transformaes que se processam nas sociedades contemporneas. Esta discusso problematiza
as contribuies da antropologia em espaos gerais do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, afunilando-se em seguida em direo anlise da ateno bsica prestada aos povos indgenas no Brasil.
Uma das razes do incremento do interesse pela antropologia no campo da sade foi o
esgotamento dos paradigmas centrados nas explicaes estruturais e totalizantes, mas pouco
operativos na oferta de respostas para a ao no microespao da vida cotidiana e no desenvolvimento das prticas sanitrias (Castro, 2003; Minayo, 2003; Menndez, 2003). Para AlmeidaFilho (2002), tal conjuntura valorizou os estudos voltados para a subjetividade, os micropoderes e as prticas sociais, mas gerando, segundo Minayo, Deslandes e Souza (2003), o risco do
exagero oposto, o de perder-se de vista as macro-condies de produo das realidades sociais.
Os aspectos terico-metodolgicos da articulao entre antropologia e epidemiologia vm
sendo explorados por Almeida-Filho (1992, 1997, 2000), Briceo-Len (1998, 2003), Minayo,
Deslandes e Souza (2003), Menndez (1998, 2003) e Sevalho e Castiel (1998). Esses autores tm
discutido as possibilidades, potencialidades e dificuldades na integrao entre epidemiologia e
cincias sociais, particularmente a antropologia, demonstrando as diferenas e, em alguns
casos, as semelhanas entre esses campos de saber.
133

CRTICAS E ATUANTES

Com certa freqncia a literatura disponvel assinala as divergncias de mtodo entre a epidemiologia e antropologia. Porm, as comparaes costumam tomar como referncia apenas a vertente positivista da epidemiologia, marcada pela idia de neutralidade e objetividade obtida
custa da negao da influncia dos contextos sociais onde se processam as interaes entre sujeito e
objeto de pesquisa , pela abrangncia, quantificao e generalizao de modelos explicativos causais, centrados em aspectos biolgicos do adoecer humano. A antropologia tambm costuma ser
representada de forma genrica, sendo-lhe atribuda a busca de interpretao dos contextos e
sentidos das prticas sociais estudadas, uma baixa capacidade de generalizao, rejeio ao distanciamento da relao pesquisador-pesquisado e utilizao preferencial de mtodos qualitativos de
pesquisa. Tais simplificaes desconhecem os avanos obtidos pelo uso combinado de mtodos
qualitativos e quantitativos na epidemiologia (Minayo, Deslandes & Souza, 2003); ignora-se igualmente que a antropologia no se constitui como um campo disciplinar uniforme, congregando
mltiplas premissas tericas no raro divergentes entre si (Coimbra Jr., 2000).
O desdobramento mais conhecido desse reducionismo tem sido as pesquisas tipo rapid
assessment (RAP) que enfocam os comportamentos, atitudes e percepes (CAPs) de doentes e
outros usurios dos servios de sade. Cernea (1992) empreende uma discusso sobre problemas metodolgicos dos estudos rpidos, evidenciando seus usos potenciais no campo da sade
e demonstrando seus riscos epistemolgicos. Entre as dimenses problemticas intrnsecas ao
mtodo, o autor assinala dificuldades de acurcia, representatividade, inadequao cultural e
subjetividade. Ele relembra ainda que a opo por tais estratgias metodolgicas vem crescendo no cenrio mundial, e que elas costumam ser utilizadas para planejamento e avaliao de
projetos de interveno social, o que, muitas vezes, pode acarretar uma inadequada apreenso
dos contextos sociais em que tais aes so desenvolvidas. Apesar dessas consideraes, o autor
assinala como benefcio dessa escolha metodolgica a busca rpida de informaes que possam
subsidiar a tomada de deciso em projetos de interveno e na implementao de polticas
pblicas, particularmente no campo da sade, que no podem esperar pelo longo perodo de
concluso de pesquisas com um recorte mais acadmico.

134

Para Scrimshaw (1992), que analisa a utilizao de estratgias RAP no campo da nutrio
em servios de ateno primria sade, o uso rotineiro de tcnicas quantitativas de pesquisa
no campo da nutrio esconde a dificuldade de apreenso das dimenses mais profundas desse
comportamento humano. A mesma autora considera que a adoo de estratgias qualitativas
tipo RAP propicia o entendimento mais acurado, e desenvolvido num espao de tempo mais
curto, de caractersticas sociais e culturais correlatas s prticas alimentares. No Brasil, autores
como Coimbra Jr. (2000) criticam estudos rpidos que se restrinjam s medidas de freqncia
de padres de comportamentos considerados de risco pelo pesquisador, ou a descrever categorias de doena, que, no raro, consistem apenas em sintomas mal definidos. O autor v tais
estudos como um exemplo de uso de tcnicas de pesquisa das cincias sociais no campo da
sade, sem uma adequada apropriao do instrumental terico das cincias sociais, cujos resultados se mostram incapazes de prover uma reflexo crtica sobre os dados obtidos e sobre o
contexto social investigado.

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Outro ponto crtico desses estudos seu etnocentrismo implcito. Neles, a busca de um
conhecimento mais detalhado dos grupos sociais que acorrem aos servios de sade s se
justifica pelo desejo de conhecer seus comportamentos para mud-los, tornando-os mais maleveis
s prescries e normas tcnicas de sade (Menndez, 1998). Eles pouco contribuem para o
entendimento de contextos e significados coletivos dos eventos sanitrios e para o reconhecimento da alteridade, servindo mais como ferramenta para o exerccio mais eficiente de poder
sobre a populao atendida, mas o doente permanece como um outro irredutivelmente desconhecido. Essa uma opo conhecida e recusada pela maioria das correntes de saber antropolgico, pois no contribuiu para a produo de processos participativos de tomada de decises nas polticas pblicas, nem para a produo de sujeitos polticos, ou para a reduo de
assimetrias e desigualdades sociais.
Segundo Menndez (1998), uma confluncia entre antropologia e epidemiologia vivel,
mas preciso lembrar que seus pontos de partida so distintos, uma vez que a primeira utiliza,
como principal nvel de anlise dos sistemas de sade/enfermidade/cuidados, o enfoque socioeconmico ou sociocultural, ao passo que a segunda prioriza o enfoque biolgico. Ele assinala
ainda que a articulao metodolgica entre os dois campos disciplinares exige mais do que
uma transferncia de mtodos, demandando uma verdadeira recomposio disciplinar, gerando novas formas de investigar a realidade e produzindo objetos hbridos de conhecimento.

M ODOS

DE

V IDA

A UTO - ATENO

Embora as prticas sanitrias sejam pautadas pela epidemiologia, elas tambm comportam outras nuanas como relaes econmicas, polticas, ticas, educativo-comunicativas e tnicas, congregando diferentes vises de mundo dos profissionais, entre si, e destes com seus
pacientes, envolvendo o exerccio de micropoderes em contextos de desigualdades sociais.
Ainda que orientada por prescries e normas tcnicas, a interao cotidiana entre os profissionais da sade que, em tese, representam a razo cientfica e a clientela que acorre aos
servios de ateno bsica contm uma grande medida de senso comum em que se expressam
assimetrias e polifonias no contempladas na discusso terico-metodolgica da interao epidemiologia-antropologia.
A organizao da ateno bsica exige a interlocuo com temticas como participao
comunitria, controle social,1 saberes populares e/ou tradicionais sobre sade e doena, redes
sociais, grupos de auto-ajuda, abordagem de patologias crnico-degenerativas, envelhecimento, adolescncia, dependncia qumica, violncia, relaes de gnero e educao para a sade,
fazendo-se necessrio o entendimento dos sentidos atribudos, pelos sujeitos, aos eventos patolgicos, s polticas pblicas e aos servios de sade que lhes so acessveis.
1

Controle social um conceito-chave na idealizao do Sistema nico de Sade no Brasil. Ao contrrio da noo das cincias
polticas, que se refere aos mecanismos do Estado que estabelecem a ordem social, no mbito de sade coletiva no Brasil
o termo refere-se atuao da sociedade civil na gesto das polticas pblicas no sentido de control-las para que atendam
s demandas e aos interesses da coletividade (Correia, 2000:11).
135

CRTICAS E ATUANTES

Intervenes sanitrias em processos socioculturais exigem a interao com agentes polticos distribudos nos mais diversos nichos sociais e o entendimento dos contextos em que eles
atuam. Para Menndez, esses campos devem ser objeto de pesquisa qualitativa, pois
se a preocupao com a Ateno Primria (AP) e com os Sistemas Locais de Sade (Silos)
real, estes objetivos pressupem o desenvolvimento de uma epidemiologia no apenas do
patolgico, mas igualmente dos comportamentos normais assim como, por princpio, uma
relao com a estrutura e a organizao social em nvel local. (Menndez, 1998:97)

Em busca de alternativas para prover a epidemiologia social latino-americana de ferramentas capazes de abordar a dimenso social da existncia, Almeida-Filho (2000) prope o uso
do conceito de modo de vida2 como estratgia capaz de promover a inter-relao entre as
prticas sociais cotidianas de pessoas e grupos e os processos de sade/doena/cuidados. Esse
conceito abrange no apenas as condutas individuais relacionadas sade, mas tambm as
dimenses sociohistricas, a dinmica das classes sociais e das relaes sociais de produo,
sem desconsiderar os aspectos simblicos da vida cotidiana. Por essa via, a anlise dos processos sade/enfermidade/cuidados deve ser concebida tanto como produto de aes concretas
que geram exposio dos indivduos ao risco e s medidas de proteo que visam a neutralizlo, quanto aos efeitos de seus estilos de vida e de suas formas de reconhecimento e designao
da anormalidade (Almeida-Filho, 2000).
Em conseqncia, essa abordagem exigiria a abertura da epidemiologia no apenas ao
estudo das situaes de sade, tal como hoje ocorre, mas tambm dos sistemas de representao de sade e doena no mundo da vida, na cotidianidade, nos modos de vida, mediante o
conceito particular de prticas de sade (Almeida-Filho, 2000:165).
Para abordar os modos de vida, a epidemiologia precisaria sofrer uma reavaliao metodolgica que viabilizasse a incorporao de novos modelos explicativos dos processos sade/
enfermidade/cuidados, capazes de contemplar, na sua prpria formulao, a complexidade
dos processos sociais que os geram, superando a atual condio do campo disciplinar que
apenas permite uma certa intromisso social nos seus modelos de enfermidade, ao agregarlhes variveis socioculturais (Almeida-Filho, 2000:176). Nos termos de Almeida-Filho, esse
projeto de reformulao da disciplina poder-se-ia constituir na etnoepidemiologia. 3

136

Almeida-Filho remete a origem do conceito ao materialismo histrico, mas credita seu uso recente a Cristina Possas.
Segundo seu relato, na obra Epidemiologia e Sociedade, Possas estratifica o conceito de modo de vida em estilo de vida e
condies de vida, sendo que a primeira expresso se referiria a determinaes sociais e culturais das formas de viver,
expressando-se em hbitos e condutas, tais como a prtica de esportes, a dieta, o consumo de substncias psicoativas etc.
O termo condies de vida se referiria s condies materiais necessrias subsistncia, nutrio, convivncia,
saneamento, e s condies ambientais (Possas, 1989:159). Como se pode observar, boa parte dos elementos contidos no
conceito objeto de aes de ateno bsica produzidas no Sistema nico de Sade no Brasil.
Segundo o autor, o termo etnoepidemiologia designaria uma epidemiologia transcultural, tomando as diferenas
socioculturais e tnicas como indicadores de fatores de risco, vulnerabilidade ou proteo e promovendo uma abordagem
epidemiolgica dos modos de vida, com maior abertura para estudar a produo social dos riscos na cotidianidade,
incluindo seus aspectos simblicos (Almeida-Filho, 2000:180).

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Por sua vez, as propostas de Menndez para uma epidemiologia sociocultural 4 buscam
recuperar os significados e as prticas que os conjuntos sociais atribuem a seus padecimentos,
problemas e sentimentos (2003:200). Para esse fim, o autor desenvolve o conceito de autoateno descrevendo-o com as seguintes palavras:
las representaciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel de sujeto y grupo social para
diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los
procesos que afectan su salud em trminos reales o imaginrios, sin la intervencin central,
directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando estos pueden ser la referencia
de la actividad de autoatencin; de tal manera que la autoatencin implica decidir la autoprescripcin y el uso de un tratamiento en foma autnoma o relativamente autnoma. (Menndez, 2003:199)

Para Menndez, as oposies entre biomedicina e outras formas de cura ocorrem mais no
plano das representaes do que no das prticas. A oposio excludente recobriria as intenes
hegemnicas dos profissionais da sade que buscam garantir o monoplio do exerccio dos
cuidados de sade, mas no encontra correspondncia nas prticas cotidianas dos pacientes
que costumam lanar mo de pluralidades teraputicas.
A existncia de mltiplos sistemas teraputicos gera a necessidade de conhecer suas formas de organizao e as redes sociais que os sustentam. Assim, torna-se necessrio promover
uma articulao dos servios de ateno bsica com as formas de auto-ateno, uma vez que
essa interao efetivamente existe e se processa independentemente da vontade e/ou aceitao
do modelo mdico. Para participar de forma produtiva dessa articulao, os profissionais da
sade deveriam ser capazes de descrever e analisar os modos de existncia das pessoas que
atendem, reconhecendo as diversas formas de auto-ateno praticadas na rea de abrangncia
de seus servios onde disputam legitimidade com outros prestadores de cuidados, formais e
informais, de sade.
Menndez (2003) descreve dois nveis de auto-ateno: um mais amplo, ligado aos processos de reproduo biossocial do grupo que o gerou e que remete prpria cultura por ele
produzida, incluindo-se a os recursos corporais e ambientais, a diettica, normas de higiene
pessoal e coletiva etc. O segundo nvel, mais restrito, refere-se principalmente s estratgias,
cientficas e no cientficas, de representao de doena e prticas de cura e cuidados.
A existncia de alternativas de ateno sade nos contextos em que as prticas sanitrias so desenvolvidas permite situar esse cenrio como um mercado simblico 5 no qual
coexistem distintos sistemas lgicos de saberes e tcnicas competindo entre si. Para Bakthin
(1992), a sociedade um campo discursivo e um espao de confrontos em que os atores
4

Almeida-Filho faz equivaler sua proposta de uma etnoepidemiologia epidemiologia sociocultural proposta por Menndez.

Segundo Vern (1980), mercado simblico o espao social onde os discursos concorrentes expressam posies, onde os
atores negociam sentidos e poder, gerando-se uma alternncia de posies sociais e prticas discursivas, que ocupam ora
posies centrais, ora perifricas, dependendo das relaes de poder e saber, nos distintos nveis de articulao das relaes
sociais.
137

CRTICAS E ATUANTES

sociais tentam tornar hegemnicas suas posies; as prticas discursivas seriam as estratgias construdas pelos sujeitos para atuar eficazmente na cena social.
A pluralidade e os confrontos da vida social costumam ser ignorados pelos profissionais da sade que se imaginam em interao exclusiva com sua clientela, desconhecendo
os outros fluxos discursivos presentes no ato sanitrio. uma interpretao que no equivale ao que ocorre na vida social, densamente povoada por agentes poltico-sanitrios em
competio, e com efetiva influncia nos modos como os discursos e prticas sanitrias
propostos pelas equipes de sade so apropriados pela populao. Os saberes da sade
pblica no gozam de uma garantia apriorstica de hegemonia, sendo mais um, entre
tantas outras prticas discursivas presentes no mercado simblico dos sistemas de sade/
enfermidade/cuidados. Tal condio obriga o sanitarismo a competir com as produes
discursivas de outros agentes polticos, oriundos dos diversos sistemas de auto-ateno
coexistentes no cenrio social.
Rotineiramente, os profissionais da sade no esto habilitados para reconhecer e analisar
os processos socioculturais subjacentes aos modos de vida de sua clientela, e nem para neles
intervir. Alguns deles podem ser capazes de reconhecer uma influncia dos aspectos culturais
e sociais sobre os agravos que so chamados a resolver, mas raramente desenvolvem habilidades de transformar essa percepo genrica em estratgias operativas de apoio interveno
social (Menndez, 2003).
Via de regra, as produes culturais, particularmente as de conjuntos sociais subalternizados, so vistas como comportamentos irracionais ou caricatos, que podem expressar idiossincrasias como as chamadas condutas de risco e obstaculizar a correta adoo de cuidados
biomdicos. Enfim, sua principal caracterstica a negatividade, e precisa ser removida para
que se processe a almejada promoo da sade. Quando existente, o interesse dos profissionais
da sade em conhecer a cultura popular ou tradicional de seus pacientes visa principalmente aplicao de uma receita antropolgica que viabilize uma moldagem de comportamentos
s premissas e recomendaes do sistema mdico-cientfico.
Em termos antropolgicos, esse o conhecido e criticado nicho da antropologia aplicada,
cujo interesse pelas formas de poder e autoridade exercido sobre as culturas subalternizadas,
ou por seus sistemas de doena e cura, visa obteno de estratgias eficientes de interveno
nessas sociedades em busca de adequar comportamentos, saberes e organizao social s necessidades do desenvolvimentismo capitalista. Para muitos profissionais que trabalham na rede de
servios, essas idias podem soar como um avano na obteno de respostas a problemas de
no-adeso dos pacientes aos programas de sade, o que pode explicar, tambm, o entusiasmo
pelos estudos rpidos, desenvolvidos com a chancela de entidades de investigao cientfica e/
ou de cooperao internacional em sade.

138

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

C ONTRIBUIES

DA

A NTROPOLOGIA

A complexidade do tema e as reconhecidas dificuldades dos sistemas mdico-cientficos


em lidar com a produo social da sanidade e da doena levaram os autores citados anteriormente a buscar meios de dotar as cincias da sade de uma melhor aproximao com seu
objeto. Entre esses, a antropologia aparece como uma das ferramentas de escolha para o entendimento dos modos de vida, como deseja Almeida-Filho, ou, nos termos de Menndez, das
prticas de auto-ateno. Tal opo gera o risco de instrumentalizao da antropologia pela
sade; porm, a abordagem aqui adotada distancia o campo sanitrio do reducionismo biomdico e o lana no amplo domnio da cultura, instalando um campo polissmico de negociao
de sentidos capaz de eliminar as fronteiras entre esses campos disciplinares e de tornar desnecessria a distino de quem estaria sendo instrumentalizado.6 Minayo (1998) elucida trs nveis de interao e graus de aproximao entre a antropologia e o campo da sade. Os estudos
bsicos que costumam ser realizados no mbito das universidades, sem repercusso direta nos
servios de sade, habitualmente so etnografias que tratam das formas de organizao social e
poltica, da diviso de trabalho ou relaes de gnero de grupos culturalmente diferenciados,
situando o campo da sade como parte, no autnoma, de um conjunto de relaes sociais,
polticas, econmicas e domsticas inerentes aos processos organizativos da vida em sociedade.
Os estudos estratgicos se propem a compreender as condies de produo de atividades de
servios de sade e de avaliao de relaes institucionais e de programas; articulam sade e
antropologia em busca de subsdios para a implementao de polticas pblicas. Uma caracterstica importante desses estudos a sua interdisciplinaridade, que exige uma dupla competncia em mtua colaborao nesses campos de saber. Finalmente, os estudos operacionais buscam compreender intenes e simbolizaes dos sujeitos e grupos que interagem com os sistemas de sade, voltando-se para o plano mais imediato da interveno, no qual os antroplogos
so convidados a colaborar e implementar programas de ateno sade.
Para Briceo-Len (2003), as cincias sociais contribuem para delinear as caractersticas
do campo sanitrio por meio de estudos da formao e configuraes dos sistemas de sade,
com suas respectivas redes de influncia e interao. Essas cincias interrogam como se constroem historicamente os papis sociais dos membros de suas equipes, ou como se expressam as
contradies geradas por polticas pblicas que propem como o caso do Programa de
Ateno Sade da Famlia7 uma reformulao da interveno tecnicista dos profissionais da

Menndez (1998) um dos autores que criticam a forma meramente instrumental como os profissionais da sade utilizam
os conceitos de cincias sociais. Segundo o autor, eles costumam manej-los de forma acrtica, a-histrica e descontextualizada;
como exemplo, cita o conceito de estilo de vida, interpretado pelos profissionais da sade como simples comportamento
de risco, assimilado a uma mera varivel em estudos estatsticos e despido do aparato terico-metodolgico com que foi
originalmente concebido. Para ele, tal instrumentalizao no constitui uma interao entre disciplinas, mas uma mera
subalternizao das cincias sociais biomedicina e medicalizao dos problemas do paciente (Menndez, 2003).
No Brasil o Ministrio da Sade vem desenvolvendo uma forma de ateno primria sade direcionada aos ncleos
familiares de reas de abrangncia das unidades sanitrias. Essa estratgia se institucionalizou no Programa de Sade da
Famlia, cujas aes preconizam a promoo sade no espao domstico, redirecionando as rotinas de trabalho dos
servios de sade para os espaos sociais onde o evento patolgico produzido.
139

CRTICAS E ATUANTES

sade, preconizando a substituio (ou adio) de suas atividades habituais por agendas de
negociao poltica em espaos transculturais.
Kleinman (1980), antroplogo-mdico, chama a ateno para a necessidade da incorporao da perspectiva cultural no contexto clnico. Pioneiro na relativizao da biomedicina, ele
desloca o enfoque biologista da biomedicina para o reconhecimento do papel de categorias e
valores culturais nos processos psicofisiolgicos. Reconhece tambm que no h um entendimento homogneo sobre a doena, mas que cada ator traz seu modelo explicativo para interpretar e agir diante dessa condio. O xito do tratamento clnico depende da capacidade de
entendimento das diferenas de perspectivas pelos profissionais da sade. O autor afirma que
freqentemente os profissionais no reconhecem que suas prticas, como quaisquer outras
prticas de cura, so resultados de foras culturais, histricas, polticas e econmicas. Escondidas sob a objetividade e validade das concepes cientficas, elas costumam veicular juzos de
valor que interferem em sua eficcia e resultam numa moralizao da relao profissional/
paciente e na formulao das polticas pblicas de sade (Kleinman, 1995).
Nessa tica, a antropologia oferece um complemento necessrio de crtica dos pressupostos das prticas sanitrias calcadas na biomedicina (Kleinman, 1995) e viabiliza abordagens da dimenso sociocultural do processo de enfermar, permitindo incorporar a mediao
da organizao social como produtora do evento patolgico e superar a interpretao reducionista que remete a gnese e resoluo da enfermidade para o plano individual do corpo
doente (Briceo-Len, 2003).
Com base nessas premissas, examinamos certas reas de atuao em ateno bsica, tratando-as como situaes em que as abordagens antropolgicas8 possam contribuir para aprimorar
essas prticas, sem perda da complexidade que as constitui.
Os processos de interveno sanitria contm prticas educativo-comunicativas implicitamente orientadas por um modelo mecanicista de comunicao, que considera como elementos
interativos no processo educativo apenas o emissor, o receptor e o meio de comunicao. Nesse
enfoque as condies socioeconmicas, culturais e polticas so consideradas como mero rudo
de comunicao, devendo, idealmente, ser eliminadas. A comunicao concebida como um
processo em que um emissor envia mensagens a um receptor, atravs de um canal de comunicao, e em que essas mensagens so codificadas de forma reconhecvel pelo receptor, a quem
cabe a tarefa de decodific-las (Arajo, 1999). Na relao unvoca entre emissor e receptor, o
primeiro aqui representado pelo profissional da sade deteria o discurso autorizado, diante de um receptor concebido como desinformado e passivo (Garnelo, 2001).
A adeso ao paradigma mecanicista de comunicao pode levar a uma supervalorizao
dos meios de comunicao, em detrimento dos contextos socio-histrico e cultural, onde se
8

140

Os problemas e situaes aqui descritos so produtos ainda parciais de trabalho de pesquisa-ao, em unidades bsicas
de sade, em rea urbana da cidade de Manaus, estado do Amazonas.

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

processam as mediaes que ordenam a viso de mundo e as prticas sanitrias dos usurios do
sistema de sade (Arajo, 1999; Garnelo, 2001). o que ocorre no Nordeste do Brasil, onde a
campanha de erradicao do clera, analisada por Nations e Monte (1996), se pautou por
estratgias educacionais que, alm de veicularem juzos de valor sobre a populao de baixa
renda vtima da endemia, tambm ignoraram a perspectiva local, gerando acentuada estigmatizao dos acometidos pela doena. Elas produziram efeitos opostos aos desejados pelas autoridades, como o repdio s medidas sanitrias destinadas a conter o problema (Nations &
Monte, 1996). Nations tambm conduziu, com Hebhun, estudo sobre a terapia de reidratao
oral, tambm no Nordeste brasileiro, em que demonstraram a ocorrncia de uma apropriao
mistificada, pelos profissionais da sade, de tcnicas simples de ateno bsica sade, a qual
que gerava, em conseqncia, uma baixa adeso das mes de baixa renda a essa estratgia de
controle da desidratao, com importante influncia na manuteno das altas taxas de mortalidade infantil naquela regio (Nations & Hebhun, 1988).
Na ignorncia dos complexos mecanismos de recepo e circulao das mensagens sobre
sade, os educadores sanitrios partilham a pressuposio de que seu domnio de informaes
tcnicas sobre a determinao (biolgica) de doena desde que veiculadas por um meio de
comunicao eficiente seria condio suficiente para garantir as desejadas mudanas de comportamento da populao alvo das iniciativas de educao em sade. Como alerta BriceoLen (2003), essa concepo cognitivista dos processos educativos nega, ou ignora, as condies efetivas de vida que subjazem adoo (ou rejeio) de comportamentos sanitrios especficos. Alm disso, as intervenes informativo-educativas estimulam a adoo de padres de
comportamento autnomos e responsveis, mas apenas para aquilo considerado bom e saudvel pela cincia mdica, j que a nfase na erradicao dos comportamentos considerados
de risco permanece intacta (Menndez, 2003). Nessa abordagem utilitarista, o comportamento do doente deve ser compreendido apenas para ser modificado, atendendo s prioridades e
necessidades definidas pelo sistema de sade.
Aqui a contribuio da antropologia pode se mostrar essencial para relativizar os sentidos
das idias de risco e de causalidade de doena que para a epidemiologia clssica se expressam
apenas no plano biolgico-individual com o desenvolvimento de estudos mais precisos e
interpretativos das relaes entre sade e condies de vida, capazes de incorporar tambm os
pontos de vista do usurio dos servios de sade (Monte et al., 1997).
A formao dos profissionais da sade, fundada no biologismo e no individualismo, no
os habilita a distinguir uma idiossincrasia individual de um padro grupal de comportamento, forjado a partir de produes culturais especficas. Habitualmente a interao entre profissionais e pacientes exclui as referncias socioculturais que permitiriam apreender estes ltimos
como agentes de transformao do meio social. Os usurios dos servios so representados a
partir de impresses sobre as vivncias singulares obtidas na consulta como entidades discretas, destitudas de interaes sociais que forneceriam inteligibilidade ao seu perfil de agentes
polticos.

141

CRTICAS E ATUANTES

Assim, pode-se observar a perplexidade das equipes de sade da famlia diante das demonstraes de fora de partidos polticos, minorias tnicas, associaes de defesa dos direitos
civis, ou de grupos criminosos, quando tais agentes polticos intervm, s vezes diretamente,
nas rotinas e prticas das unidades de sade. Desprovidos do necessrio conhecimento sociolgico que lhes viabilizaria o acesso dinmica desses micropoderes, os profissionais quedam-se
impotentes para intervir com interaes produtivas nas redes de poder que modulam a demanda, e s vezes a oferta, por servios de sade.
A ateno sade prestada no interior da unidade bsica neutraliza as origens sociohistricas dos doentes, que so representados como um conjunto amorfo de indivduos que
acorre ao servio em busca de soluo para seus males. O atendimento recebido funda-se na
assimetria e na subalternizao, forjadas pelas normas e rotinas do espao sanitrio. Ao promover a ida do pessoal de sade comunidade, estimulando a interao dos profissionais com
os grupos familiares, o Programa Sade da Famlia retira a moldura protetora do servio que
circunscreve e molda as relaes teraputicas, e transporta as equipes para os territrios regidos pela lgica comunal, com a qual essas equipes no dispem de aparato terico-metodolgico (ou mesmo prtico) para lidar. A iniciativa do PSF despe as equipes dos atributos materiais
e simblicos que caracterizam sua prtica profissional, mas no vem oferecendo recursos ou
estratgias que os substituam.
Lanados numa nova e desconhecida cena social onde esto desprovidos de pontos de
referncia e de ferramentas eficazes para interveno, os profissionais da sade contam apenas
com suas habilidades e carisma pessoal, suas experincias e o senso comum para refletir sobre
as condies de vida desse outro que se torna objeto de seu trabalho.9 A falta de preciso
conceitual da categoria famlia elemento-chave das aes programticas tambm contribui
para gerar uma naturalizao do conceito e a utilizao de uma concepo distorcida de famlia
(nuclear, burguesa, branca, urbana etc.) como referncia para a interveno sanitria.
Outra conseqncia da abordagem individualista dos servios pode ser observada na preveno e controle da hipertenso arterial em idosos, que estimula a adoo de dietas saudveis
e o uso regular da medicao anti-hipertensiva. A nfase do trabalho recai sobre o paciente
cadastrado na unidade, e o desconhecimento das relaes familiares impede os profissionais da
sade de perceber que, freqentemente, o idoso tem pouco ou nenhum controle sobre a seleo
e as formas de preparo dos alimentos. Na terceira idade essas atribuies podem ser monopolizadas por outros membros da famlia pouco sensibilizados, ou motivados, para seguir as prescries dietticas advindas do espao sanitrio que, de resto, so direcionadas apenas para o doente
e no para os ocupantes do espao domstico como um todo. A essa conjuntura associam-se as
restries de poder aquisitivo, a cultura alimentar prvia, e outros elementos sociopsicolgicos,
nunca equacionados, que tornam vos os esforos educativos das equipes de sade.
9

142

A esse respeito sugerimos a leitura do sensvel e potico depoimento da experincia de Iracema Benevides (2001) no
Programa Sade da Famlia, citado na bibliografia.

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Os sentidos da experincia de envelhecimento e da condio de doente crnico permanecem obscuros, assim como o simbolismo da alimentao e da privao representada pela dieta;
perpetua-se o enfoque biomdico e inviabiliza-se a possibilidade de uma abordagem processual
dos modos de vida dos idosos.
Da mesma forma, o desconhecimento das mediaes estabelecidas entre os saberes biomdicos e as produes culturais da clientela obscurece o entendimento das apropriaes e resignificaes das mensagens educativas, das atividades de ateno bsica em geral e das transformaes histricas dos sistemas culturalmente diferenciados de sade/enfermidade/cuidados. Ele obscurece o entendimento de como tais simbolizaes influem sobre as atitudes, demandas e expectativas dos usurios nas negociaes e inter-relaes com os servios de sade.
Em outros programas, como o de Agentes Comunitrios de Sade, instaurou-se uma
mstica em torno da figura do Agente Comunitrio de Sade (ACS), caracterizado como a
chave para a interao com a comunidade, sem um adequado questionamento da legitimidade de sua posio no contexto em que atua. O velamento para as equipes de sade das tenses
e contradies comunais, aliado ao seu despreparo para enfrent-las, pode deix-las refns10 da
atuao do agente de sade, sem que tais equipes consigam apreender os conflitos subjacentes
(ou precedentes) ao trabalho deste mediador. Como partcipe de um cenrio de conflagraes
polticas, o agente de sade no um elemento neutro nas tenses e nas questes faccionais
estruturadas em torno das disputas por bens e servios de sade e pelo poder poltico de base
comunal; via de regra, sua prpria indicao ao cargo j produto (e produtora) desse jogo de
poder, para cujo exerccio ele angaria alianas e coleciona desafetos.
O adequado entendimento das relaes polticas travadas pelos agentes comunitrios de
sade e do impacto delas sobre a prestao de cuidados bsicos de sade no mbito comunal
s poderia ser obtido por meio de uma anlise cuidadosa do socioambiente que cerca a
unidade de sade e do mapeamento minucioso da rede de micropoderes ali desenhada, na
qual o ACS se insere como membro ora legtimo, ora excludo em situaes que podem
variar ao sabor das conjunturas polticas que ali se desenvolvem.
Menndez (2003) assinala que apesar das reiteradas recomendaes de pesquisadores,
profissionais e autoridades sanitrias de que se aprimore a relao entre profissional da
sade e paciente, as rotinas efetivamente desenvolvidas no dia-a-dia tm se encaminhado na
direo oposta. Os processos de trabalho em unidades de ateno bsica esto organizados na
forma de atos rpidos, tecnificados e impessoais, que buscam essencialmente o diagnstico e
a teraputica, e dificultam o estabelecimento de relaes respeitosas e culturalmente sensveis
10

Entre as situaes observadas, as mais graves so aquelas enfrentadas pelas equipes dos Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas, cuja insegurana de atuao em espaos interculturais e o desconhecimento da lngua e cultura dos povos
indgenas podem promover uma desmesurada ampliao do papel do agente indgena de sade e a delegao de
atribuies para cujo desempenho ele no tem preparo nem habilitao. Nesse contexto, observa-se uma tendncia, por
parte do agente de sade, a monopolizar as mediaes estabelecidas entre as equipes de sade e os membros do grupo
tnico.
143

CRTICAS E ATUANTES

entre profissionais e clientela. O levantamento etnogrfico desses cotidianos poderia explicitar como a formao do pessoal da sade (marcada pelo biologismo) e a organizao de
processos de trabalho moldados pela exigncia de mercado inviabilizam o estabelecimento
de interaes personalizadas e abrangentes, capazes de propiciar o entendimento dos vnculos sociais que as configuram.
O controle social remete s estratgias de empoderamento de grupos subalternizados
em um mundo globalizado, gerando movimentos sociais em busca de direitos de cidadania cuja lgica organizativa no decorre mais da participao em processos produtivos
sufocados pela massiva extino de postos de trabalho no capitalismo tardio , e sim da
adeso a grupos mundializados de consumidores e de interesses, gerando identidades polticas sem precedentes na histria (Cohn, 2003). Esses cenrios exigem o entendimento da
legitimidade da insero social dos agentes polticos que consomem produtos e servios e
fazem controle social em sade e das formas como se d tal insero. Como eles se organizam? Como definem seus interlocutores? Que linguagem e estratgias praticam? Em outras
palavras: como os profissionais da sade devem lidar com esses agentes polticos? Sobre
que bases devem orientar sua ao?
A resposta a esses questionamentos pode ser obtida com pesquisa social, direcionada, por
um lado, para o reconhecimento do amplo conjunto de mediaes polticas que geram e implementam as polticas pblicas e dos processos polticos que modulam a participao dos
usurios nos colegiados decisrios do sistema nico de sade. Por outro lado, uma configurao adequada do controle social tambm exige o mapeamento dos micropoderes exercidos nos
conjuntos sociais atuantes nas reas de abrangncia das unidades de ateno bsica.
Na experincia brasileira, os programas de interveno sanitria carecem de um adequado suporte de pesquisa social, no tendo estabelecido parmetros claros de atuao calcados no
conhecimento sistemtico da realidade em que atuam. Seus profissionais tendem a desconhecer a dinmica de interao socio-poltico-cultural dos espaos intra e interdomiciliares e dos
ncleos familiares que os povoam, usando predominantemente categorias espontneas de entendimento da realidade, instaurando assim um terreno frtil para o etnocentrismo, o autoritarismo e a perpetuao do estranhamento de sua prpria clientela.

A A NTROPOLOGIA

E A

S ADE I NDGENA

As reformulaes das polticas de sade para os povos indgenas fazem parte da reforma
sanitria que vem sendo implantada no Brasil e compartilham os mesmos princpios e problemas encontrados nas estratgias de ateno bsica dirigidas a outros segmentos da sociedade
brasileira, entre as quais a garantia de acesso universal e igualitrio s aes e servios para a
preveno e manuteno de sade e a participao da comunidade no controle social. Ambas
so consideradas como direitos de cidadania no Estado democrtico (Brasil, 2002).
144

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Como conseqncia dessas diretrizes, o Estado brasileiro organizou para os povos indgenas, considerados pelo Sistema nico de Sade como um dos segmentos da populao expostos a situaes de risco, um subsistema de ateno bsica nas reas indgenas. Da mesma
forma, a legislao referente sade indgena especifica a necessidade de respeito s prticas
culturais e aos saberes tradicionais das comunidades, inserindo-os, sempre que possvel, nas
rotinas do trabalho em sade (Langdon 2000). Ou seja, h uma explcita preocupao na
legislao brasileira com a necessidade de articular as prticas sanitrias oficiais e com as diversas formas indgenas de auto-ateno, tal como definidas por Menndez (2003).
Dadas essas premissas, revisaremos alguns aspectos tericos da discusso, buscando apreender suas contribuies no campo especfico da ateno sade dos povos indgenas. Retomaremos ento as categorias de estudos antropolgicos no campo da sade, sugeridas por Minayo
(1998), examinando o potencial de sua contribuio para a reformulao das prticas da ateno sade indgena.11 Subseqentemente, realizaremos uma avaliao crtica sobre as dificuldades da interveno antropolgica e alguns impasses na colaborao entre os antroplogos e
profissionais da sade.
Em sade indgena os estudos bsicos de antropologia tm tratado das formas de parentesco, da organizao social e poltica, da cosmologia e religio, da mitologia, das tcnicas de
sobrevivncia e da vida ritual dos povos indgenas. Por vezes a importncia de tais estudos no
imediatamente apreendida no plano da ateno, mas esses elementos so constitutivos do
sistema de sade indgena, cuja organizao remete necessariamente s representaes do mundo
e das suas prticas cotidianas, que se relacionam s formas de reproduo biossocial, ou seja, s
prticas de auto-ateno no sentido lato.
Estudos sobre a cosmologia costumam ser temas centrais nas pesquisas etnogrficas indgenas e tratam dos sistemas simblicos que fundamentam o lugar do humano num universo
cclico de energia, impulsionado pelas relaes dinmicas deste mundo com os outros, do
homem com a natureza, da vida com a morte, da predao com a sociabilidade, da sade com
a doena e do rito com a cura (Viveiros de Castro, 1996). Essa viso simblica orienta as
prticas indgenas de auto-ateno, reconhecendo que os xams (pajs), como mediadores centrais das relaes que influenciam no destino dos homens, tm um papel central nas prticas
de sade no sentido lato.
Do mesmo modo, as representaes e prticas corporais so reconhecidas como elementoschave para o entendimento das sociedades e da cosmologia dos povos indgenas americanos, nas
quais a pessoa fabricada atravs dos ritos e outras prticas culturais (Seeger et al., 1987; McCallum,
1998) que se ligam sexualidade, coletividade, sociabilidade, alimentao e a dietas, morte e ao
nascimento, momentos e espaos de interveno dos profissionais da sade indgena.

11

Este ensaio no pretende ser uma reviso da literatura. Assim, as referncias citadas devem ser interpretadas como
exemplos dos estudos em antropologia da sade indgena.
145

CRTICAS E ATUANTES

Na ltima dcada temos visto a consolidao do subcampo antropologia da sade, contemplando estudos e teorias que enfocam especificamente os sistemas mdicos e as prticas de
sade pertencentes ao nvel mais nuclear da auto-ateno, ou seja, o estudo das representaes e
prticas relacionadas ao processo sade-doena-ateno no sentido restrito. Essas pesquisas so
dedicadas descrio dos sistemas mdicos nativos e buscam entender como os grupos diagnosticam, explicam e tratam as doenas.12 Algumas enfocam os vrios especialistas tradicionais e as
formas de cura ou acompanham os casos de doenas para identificar o itinerrio teraputico.
Particularmente relevantes para se entender as formas atuais de auto-ateno so as pesquisas
que analisam a pluralidade de sistemas mdicos e a percepo e apropriao de tratamentos
biomdicos (Morgado, 1994; Novaes, 1996) pelos grupos indgenas. Estas ltimas ressaltam a
dinmica das prticas de auto-ateno, superando uma viso estanque da cultura e explicitando a
noo de doena como um processo de construo sociocultural (Langdon, no prelo).
Embora se originem de programas universitrios de pesquisa, e no por solicitao explcita de programas de sade, a maioria desses estudos de tipo estratgico, tm a preocupao
de contribuir com as polticas pblicas e so altamente relevantes para a articulao de ateno
bsica com as prticas de auto-ateno, podendo fornecer subsdios para o desenvolvimento de
servios culturalmente diferenciados e adequados s necessidades nativas.
A colaborao entre os antroplogos e os pesquisadores dos campos mdicos e biolgicos
tem uma longa histria, porm at recentemente ela se limitou a objetivos do paradigma biomdico que configura o modelo mdico hegemnico. A abordagem interdisciplinar de ecologia humana forneceu um dos primeiros paradigmas tericos para a antropologia mdica e foi
importante para a consolidao do campo da antropologia de sade. Porm, naquela abordagem a sade foi apreendida apenas pelos critrios biologistas, sem uma perspectiva crtica dos
processos sade e doena, e sem a incorporao das representaes e formas de auto-ateno
das populaes estudadas (Armelagos et al., 1991).
O crescimento do campo atual da antropologia da sade no Brasil nos ltimos 20 anos
favoreceu a colaborao entre antroplogos, epidemiologistas, nutricionistas e outros profissionais da sade, seja para o trato de questes terico-metodolgicas ou para o estudo de polticas
pblicas.13 Tais enfoques adotam um olhar crtico sobre a situao sanitria dos ndios, vista como
conseqente pobreza, marginalizao, ao preconceito e iniqidade por eles enfrentados. Elas
demonstram que o perfil epidemiolgico precisa ser entendido como resultante dos fatores socioculturais, histricos e econmicos que se geraram nas relaes intertnicas (Coimbra Jr. et al.,

146

12

Veja Buchillet (1991), Santos & Coimbra (1994) e Santos & Escobar (2001) para exemplos dos temas nos estudos de sade
indgena.

13

A formao do Grupo de Trabalho na Associao Brasileira de Sade Coletiva em 2000 representa a consolidao desses
esforos. Seus objetivos centrais so: (a) fomentar discusses acerca do estado atual das pesquisas sobre sade indgena,
prioritariamente nas reas de epidemiologia e antropologia da sade e (b) identificar lacunas do conhecimento, propor linhas
de investigao e formas de articulaodas instituies de pesquisa e ensino com os servios de sade e as comunidadesindgenas (Coimbra Jr.; Santos &
Escobar, 2003:9, grifos dos autores).

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

2002). No campo da nutrio, os mtodos antropolgicos so aplicados para se entender os


aspectos culturais das prticas alimentares que determinam os valores e prticas de consumo.
A farmacologia antropolgica investiga a produo, distribuio, percepo e consumo de
produtos farmacuticos industrializados, como parte constitutiva das prticas de auto-ateno
(Etkin & Tan, 1994). Esse campo se consolidou na dcada de 1980 com o crescimento de pesquisas interdisciplinares preocupadas com uso de frmacos nas sociedades em desenvolvimento.
No Brasil, a hipermedicalizao e a automedicao praticadas pelos ndios vm sendo
reconhecidas como problema. O relatrio final da 3a Conferncia Nacional de Sade Indgena
prope o estabelecimento de limites de utilizao dos medicamentos de forma responsvel e
uma articulao com os remdios fitoterpicos na ateno bsica (Ministrio de Sade/Funasa,
2001, Propostas 112 e 113). Pesquisas interdisciplinares tm contribudo para a compreenso
da demanda por remdios industrializados (Garnelo & Wright, 2001), das perspectivas indgenas dos medicamentos e das prticas de automedicao (Diehl, 2001).
Diehl (2001), utilizando mtodos antropolgicos, observou a micropoltica de um posto
de sade, revelando como a consulta mdica tende a resultar em medicalizao dos problemas
de sade e como as negociaes de poder entre os mdicos e os auxiliares em enfermagem, e de
ambos com os usurios, resultaram numa distribuio irracional dos medicamentes. Trabalhos
como esse permitem o exame crtico da percepo, consumo e distribuio de medicamentos
industrializados, orientando-se por preocupaes polticas e prticas que so altamente relevantes para a ateno bsica.
As pesquisas voltadas para uma epidemiologia sensvel ao olhar antropolgico contrapem-se ao paradigma biolgico, considerando o processo sade-doena como um resultado
de foras, no apenas biolgicas, mas tambm econmicas, sociais e polticas. Tais investigaes
tambm fornecem dados especficos sobre os povos estudados, contribuindo para a melhoria
da resolubilidade da ateno bsica.
O crescimento, tanto da legislao sobre sade indgena quanto do campo da antropologia
da sade no Brasil, possibilitou o incremento do nmero de universidades com atividades em
pesquisa, ensino e assessoria no campo de sade indgena nos ltimos 15 anos. Entre os prestadores de servios, diversos programas de interveno em sade, como os de controle das
DST/Aids, controle do alcoolismo, de sade da famlia e da mulher, tm assinalado a necessidade do acompanhamento antropolgico das aes de sade indgena (Brasil, 2001a, 2001b;
Fundao Nacional de Sade, 2002).
Documentos oficiais do Ministrio da Sade recomendam a criao de comisses multidisciplinares de assessoria tcnica de vigilncia em sade nos distritos sanitrios, que
contem, tambm, com a presena de antroplogos entre outros (Fundao Nacional de
Sade, 2002). As propostas da ltima conferncia, realizada em 2001, incluem a incorpo147

CRTICAS E ATUANTES

rao de um antroplogo em cada equipe interdisciplinar dos distritos sanitrios responsveis pela execuo da ateno sade nas reas indgenas. Tais recomendaes ainda no
se tornaram realidade, porm j possvel encontrar antroplogos participando em vrias
atividades de sade dirigidas aos povos indgenas, como nos programas de treinamento e
capacitao de profissionais da sade e indgenas que atuam como multiplicadores de
processos pedaggicos e de controle social.
Essas intervenes usualmente pontuais so geralmente realizadas por profissionais vinculados aos vrios ncleos de pesquisa universitrios. Nessas atividades os antroplogos so
chamados por deterem conhecimento especfico sobre a cultura do grupo indgena atendido,
ou por seu conhecimento geral na antropologia da sade ou da educao. Em tais situaes,
uma estratgia freqentemente utilizada a de traduzir de forma sistemtica, em linguagem
acessvel, os dados etnogrficos disponveis e que se mostrem relevantes para subsidiar o trabalho das equipes de sade com a sua clientela indgena (Buchillet 1998); tal desempenho parece
representar uma das principais expectativas para a atuao do antroplogo no campo da sade
indgena, e corre o risco de instrumentalizao do saber antropolgico, como j dito aqui.
Outro papel relevante por eles desempenhado tem sido a assessoria antropolgica para garantir uma interao respeitosa entre equipes de sade e grupos indgenas.
Porm, a integrao de antroplogos nas equipes de sade de ateno bsica permanece
pouco comum. Talvez a forma de interveno mais inovadora, particularmente considerando
as relaes hierrquicas entre os ndios e os profissionais, seja a contratao dos antroplogos
pelas prprias organizaes indgenas para assessorar suas aes em sade.
Duas reas temticas vm demandando pesquisas antropolgicas de interveno. A
primeira trata da anlise dos processos polticos da implantao e funcionamento dos
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI). Apesar do acompanhamento dos antroplogos na criao do subsistema de sade e da sua insero atual nos nveis nacionais e
locais das atividades de sade, ainda faltam investigaes sistemticas sobre os processos
de controle social, as formas de representao e participao das comunidades indgenas, e o papel do Agente Indgena de Sade. H, igualmente, uma grande carncia de
pesquisa avaliativa de programas de ateno bsica dirigidos aos povos indgenas. 14 E,
embora o Programa de Nacional de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e
Aids e a Funasa tenham ressaltado as DST, o alcoolismo e o suicdio como problemas
prioritrios de sade, existem ainda poucos estudos que apreendam a complexidade
desses fenmenos e propiciem avaliaes das rotinas de preveno e recuperao capazes
de promover a reduo de tais agravos.

14

148

Garnelo e colaboradores (1997) realizaram uma avaliao sobre um projeto de educao em sade, outra sobre cinco
distritos sanitrios (Garnelo & Brando, 2003), e uma avaliao geral do funcionamento dos DSEIs (Garnelo, Macedo &
Brando, 2003), mas temos pouco conhecimento sobre estudos de avaliao das atividades de ateno bsica (Erthal, 2003).

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Em geral ainda existe pouca compreenso entre a maior parte dos profissionais que trabalham com sade indgena, e mesmo entre os antroplogos, sobre o significado e a importncia
de ateno diferenciada. Os primeiros anos da existncia dos Distritos exigiram a superao de
diversos problemas organizacionais para garantir servios de sade em todas as reas indgenas
do pas, caracterizadas por situaes bastante diferenciadas de contato com a sociedade envolvente, de condies de vida e de acesso aos servios de sade e exigindo abordagens culturalmente sensveis que pouco puderam ser operacionalizadas.
Tal contexto pode explicar, em certa medida, a predominncia da ateno massificada
sade, atualmente vigente nas reas indgenas, que no leva em conta a especificidade tnica do
grupo e suas prticas de auto-ateno. No nvel nacional no se viabilizou nos Distritos Sanitrios o desenvolvimento de prticas de ateno, diferentes do modelo biomdico hegemnico.
O assunto no se configura como uma das prioridades de gesto do subsistema de sade indgena, apesar de a necessidade de respeito s especificidades culturais e aos saberes e prticas de
sade indgena vir sendo reafirmada nos ltimos 15 anos no Brasil.
As equipes de sade parecem pouco entender o que deve, ou pode, ser a contribuio da
antropologia para a construo da ateno bsica para os ndios. Como afirmamos anteriormente, o modelo mdico hegemnico continua sendo a base da prestao de servios entre
povos indgenas, e os profissionais da sade geralmente no tm uma formao que lhes permita refletir sobre as caractersticas e potencialidades de outros modelos de ateno sade e
adotar abordagens integrais menos biologistas e individualistas. Existe, assim, uma tenso entre a percepo antropolgica sobre ateno bsica e a dos profissionais da sade, tenso que se
manifesta mais freqentemente em conflitos na arena poltica e no na de sade.
Observa-se ainda um impasse entre as noes que antroplogos e profissionais da sade
tm sobre a cultura. Esse impasse tem desdobramentos nas expectativas referentes ao papel do
antroplogo na ateno bsica. Os profissionais da sade costumam partilhar a noo corriqueira de cultura como um conjunto fixo e homogneo, composto de elementos exticos e
estanques, ou seja, de traos que caracterizam um grupo e seu comportamento. Para as equipes de sade, tais elementos dificultariam o entendimento, pelos indgenas, dos princpios e
das indicaes da biomedicina, podendo se tornar obstculos na aceitao de tais prticas. H
uma tendncia a simplificar a percepo indgena sobre sade e doena, representando seus
elementos-chave como categorias opostas e mutuamente excludentes, tais como xam-mdico
(ignorando os muitos outros especialistas indgenas e prticas de auto-ateno); doena do
ndio-doena do branco; magia-cincia etc.
Esse tipo de percepo por parte dos profissionais dificulta o reconhecimento de que os
ndios, como outros segmentos da populao, aproveitam de vrios sistemas alternativos de
sade disponveis, sejam estes oriundos das tradies indgenas, populares ou biomdicos, os
quais so avaliados e apropriados segundo a eficcia que neles percebem. As fronteiras entre a
biomedicina e as medicinas tradicionais so muito permeveis, o que torna o itinerrio tera149

CRTICAS E ATUANTES

putico indgena bastante complexo e composto de diversos fatores. O campo social est permeado por vrias tradies e inovaes, uma situao que pode ser chamada de intermedicalidade, caracterizada por Greene (1998) como uma multiplicidade de atores e de negociaes
de poderes que fazem parte das interaes entre sistemas de cura e cuidados.
Um dos resultados dessa percepo dos profissionais sobre a cultura a expectativa de que
o antroplogo deve ser capaz de descrever, para as equipes de sade, os elementos da cultura
necessrios para garantir a eficcia de servios e procedimentos. Ou seja, contribuindo para
que as equipes logrem modificar os comportamentos indgenas tidos como no saudveis pela
biomedicina, tornando-se dceis s instrues e prescries dos profissionais da sade. O trabalho do antroplogo seria, assim, colocado a servio dos profissionais da sade, abandonando-se seu mtodo particular de olhar e ouvir (Oliveira, 1998). Se cumpridas, tais premissas
representariam uma subverso do mtodo antropolgico, voltado para perceber o outro e para
entender sua prpria viso sobre o mundo, ou seja, estaria sendo desperdiada a contribuio
mais essencial da antropologia para o aprimoramento das prticas sanitrias voltadas para
grupos culturalmente diferenciados.
Uma contribuio essencial do antroplogo est no campo da capacitao de recursos
humanos em sade, no para descrever os elementos culturais de outros povos, mas para
sensibilizar e capacitar os profissionais, para utilizar o mtodo antropolgico nas interaes
com os pacientes, na busca da integralidade da ateno. Nessas situaes, o objetivo da capacitao no seria converter o profissional da sade em antroplogo, mas contribuir para ampliar
sua viso sobre os processos de sade e doena, auxiliando-os a articular suas intervenes com
os saberes e prticas de auto-ateno. Isso exige que a prpria forma de conduzir a relao
mdico-paciente seja reformulada, de modo a permitir uma relao igualitria, na qual a voz
do paciente se expressa atravs de sua narrativa feita para um ouvinte atento e interessado na
apreenso de seus significados culturais e mdicos (Menndez, 2003).
Um outro problema de expectativas sobre o papel do antroplogo est relacionado com a
natureza poltica, tanto local quanto nacional, dos servios de sade indgena. A antropologia
brasileira tem uma longa histria em prticas de interveno e de formulao da poltica indigenista do pas (Oliveira Filho, 1989; Oliveira, 1978). Historicamente, a maior parte dessas
atividades se concentrou nos esforos para garantir os direitos dos ndios na legislao brasileira e apoiar os ndios na defesa de suas terras, participando dos processos de demarcao de
terras indgenas. Com o crescimento do movimento indgena, os antroplogos no se vem
desempenhando um papel assistencialista, ou seja, de representantes da voz do ndio.
Existe uma tradio de reflexo entre os antroplogos sobre seu papel em situaes interculturais marcadas por polifonia, negociao de poderes, iniqidades, conflito intertnico e
disputas territoriais (Bonfil, 1981; Armas, 1981). A chamada antropologia da ao concebe a
tarefa do antroplogo mais como o estabelecimento de um nexo de sentido entre os vrios
atores e territorialidades (Oliveira-Filho, 1999:185). Intervenes polticas no campo da sa150

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

de so mais recentes em comparao com as de defesa de direitos e terra. Porm, seguindo a


tradio do indigenismo e a ao indigenista (Oliveira-Filho, 1998), os antroplogos percebem
suas prticas de interveno em sade como essencialmente polticas.
Assim, a tenso entre os profissionais da sade e os assessores antropolgicos constitui-se
no s pelas diferenas entre os campos de conhecimento, mas tambm pelas diferenas polticas na percepo da construo das relaes intertnicas. Enquanto que muitos profissionais
adotam uma postura assistencialista ou salvacionista com as minorias marginalizadas, os antroplogos percebem situaes de intermedicalidade, marcadas por negociaes de poderes diante da presena de vrias alternativas de cuidados em sade, e uma desigualdade inerente s
relaes entre os ndios e os profissionais da sade.

C ONSIDERAES F INAIS
Como j dito aqui, esta discusso no pretende esgotar a temtica da colaborao entre as
cincias sociais e as prticas sanitrias, propondo-se apenas a problematizar alguns dos recentes
avanos do campo das cincias sociais aplicadas sade, e a identificar nichos de saberes e
prticas que, sendo parte essencial da prestao da ateno bsica, no dependem diretamente
da reformulao metodolgica da epidemiologia para acomodar temas sociais.
Nesta reviso tentou-se demonstrar a contribuio da antropologia como ferramenta de
reformulao das prticas sanitrias na ateno bsica, auxiliando na superao dos atuais desencontros entre anlises genricas de macro-realidades socioeconmicas e os microcontextos
onde atuam as equipes de sade. A reduo convencional desses contextos a variveis como
renda e escolaridade inviabiliza uma descrio adequada dos espaos sociais onde se produzem
o evento patolgico e as estratgias de auto-ateno. Nesta perspectiva, consideramos o mtodo
antropolgico como via de enriquecimento das anlises das desigualdades em sade, que contribui para a percepo totalizante da relao entre sade e condies de vida, permitindo
detalhar os modos como se produz o trinmio sade-doena-cuidados e propiciando uma
aproximao estratgica da integralidade da ateno.
Obviamente, tais medidas so incapazes de produzir, por si ss, o aprimoramento das prticas sanitrias, uma vez que sua reformulao depende do redimensionamento do modelo mdico hegemnico, que voltado para a medicina curativo-individual. A influncia do vis biologista limita o dilogo interdisciplinar, aprofunda as assimetrias entre as aes mdicas e as de
auto-ateno e limita o aproveitamento dos estudos antropolgicos disponveis. Porm, o desejado redimensionamento do modelo de ateno passa pela organizao de servios capazes de
articular sua dinmica interna com as prticas de auto-ateno da populao e, nesse caso, os
estudos etnogrficos podem contribuir para a descrio e anlise dos sistemas autnomos de cura
e cuidados, demonstrando sua racionalidade intrnseca e os modos como se ligam aos processos
simblico-rituais das culturas contra-hegemnicas dos usurios dos servios de sade.
151

CRTICAS E ATUANTES

Tal raciocnio pode ser mais enftico quando dirigido aos cuidados de sade dos grupos
indgenas, cuja medicina no pode ser separada do conjunto da organizao de suas sociedades
e cuja lgica interna pode ser encontrada nos processos simblicos dos ritos e mitos que expressam sua cosmologia e viso do mundo. Em sentido amplo, as estratgias indgenas de autoateno se expressam nas prticas cotidianas das relaes de parentesco e gnero, nos saberes e
tcnicas de subsistncia, na constituio das famlias e em outros tpicos de sua vida social.
no desenho das etnografias especficas sobre as culturas dos grupos indgenas que se produz o
material necessrio para o entendimento de suas prticas de auto-ateno e das formas como
elas interagem com as polticas pblicas de sade.
A preocupao com ateno diferenciada e sensibilidade cultural de programas de sade
estimulou o dilogo interdisciplinar e a colaborao dos antroplogos nas prticas cotidianas
de alguns espaos do Sistema nico de Sade no Brasil. Nesse caso, a relevncia dos estudos
estratgicos de antropologia e a colaborao interdisciplinar se tornam mais evidentes e compreensveis para os profissionais da sade. Porm, esses so espaos minoritrios no SUS, e
sem uma ampla reformulao de toda a ateno bsica as colaboraes entre antroplogos e
sanitaristas tendem a permanecer escassas, limitadas e pouco relevantes.
Por outro lado, a aplicao do conhecimento antropolgico na ateno bsica em sade
ainda um campo em construo, que demanda mais investigaes e interaes concretas entre
os dois tipos de saber. Por ora, a operacionalizao do mtodo antropolgico nos processos de
organizao dos servios ainda permanece pouco delineada, exigindo um amplo desenvolvimento que possibilite a abordagem adequada das relaes entre prticas sanitrias de sistemas
oficiais de sade e os modos de vida e sistemas de auto-ateno dos usurios.
Tal tarefa se complexifica quando relembramos que a cultura dos grupos sociais atendidos
no um composto de traos concretos imutveis que podem ser instrumentalizados para
promover a articulao entre os saberes mdico-cientficos e os populares. As produes culturais so histricas, mutveis e contextuais, emergindo atravs da prxis do cotidiano na qual os
atores atribuem significados aos eventos e aos seus atos, o que pode se dar em desacordo com as
necessidades e prioridades estabelecidas pelos profissionais e servios de sade.
O olhar relativista da antropologia exercita a capacidade de respeitar o outro, limita o
etnocentrismo da biomedicina, propicia a reduo das assimetrias entre saberes cientficos e
no-cientficos e o reconhecimento das necessidades e prioridades dos usurios. Os antroplogos podem contribuir para o entendimento de como processos socioeconmicos gerais se expressam em realidades particulares, influenciando nas demandas e recusas por servios de
sade e nos modos como as populaes autctones desenvolvem representaes e prticas de
cura e cuidados de sade.
No existem frmulas ou receitas antropolgicas que resolvam os problemas da articulao entre organizao da ateno e os modos de vida da populao. Para que a potencial contri152

A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

buio da antropologia na ateno bsica seja plenamente viabilizada, necessrio que se estabelea uma colaborao interdisciplinar e intercultural entre antroplogos, equipes de sade e
usurios, num compromisso de todos com o dilogo e a experimentao de novas formas de
articulao de saberes e pontos de vista.

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Os Corpos na Antropologia

9. OS CORPOS NA ANTROPOLOGIA

Jos Carlos Rodrigues

estudo do corpo sempre foi uma das preocupaes centrais da antropologia. Por dentes, crnios, ossadas, coloraes de peles, caracterizaes antropomtricas, posturas..., a disciplina tornou-se conhecida do grande pblico e teve primeiro reconhecida sua legitimidade
cientfica. Mesmo nos dias de hoje no perfeitamente unnime para o senso comum a imagem do antroplogo como um cientista social. Em ambientes leigos ou eruditos, embora de
modo cada vez mais tnue, ainda tem prevalecido a representao do antroplogo como algum preocupado em buscar a explicao dos comportamentos, pensamentos e sentimentos
dos seres humanos nas origens primatas de suas caractersticas corporais.
Fortemente influenciada pela herana de Darwin, que ainda no compreendia bem a vida
coletiva de primatas humanos e no-humanos, essa perspectiva, conhecida como antropologia
biolgica (ou fsica), enfatizou os traos hereditrios do corpo, colocando entre parnteses e na
prtica ignorando os seus aspectos sociais. Sobretudo, esse tipo de antropologia praticamente
desprezou as dimenses aprendidas e culturais da corporeidade de modo que ainda hoje
pode soar estranho, tanto em domnio leigo quanto em territrio cientfico, que uma abordagem sociolgica de tais dimenses seja reivindicada.
claro que uma certa preocupao com a influncia dos fatores ambientais em que vivem
animais e plantas sempre esteve presente na tradio darwiniana e com fora ainda maior nos
estudos sobre os homindeos. Por esse caminho atingiram-se os estudos antropolgicos sobre o
corpo. Mas at recentemente esses fatores ambientais foram identificados mais como as circunstncias fsicas da existncia (temperatura, umidade, altitude, disponibilidade de alimentos etc.)
do que como o envolvimento coletivo que preside a coexistncia dos organismos.
igualmente notrio que uma ateno importante votada para os aspectos comportamentais dos seres vivos deve ser atribuda a essa tradio. Tambm deve ser reconhecido que essa
preocupao de algum modo afetou a antropologia do corpo. Contudo, esse olhar no enfatizou sistemas holsticos de organizao social. Somente nas ltimas trs ou quatro dcadas uma
157

CRTICAS E ATUANTES

considerao mais orgnica e sistemtica tem sido pretendida e praticada, especialmente por
algumas vertentes do pensamento biolgico que se inspiraram na noo de ecossistema e que se
materializaram em abordagens como a da etologia e a da zoossemitica. Como se sabe, o olhar
comportamentalista sempre se limitou a direcionar seus holofotes para aes e reaes de
organismos individuais, com vistas a adaptaes diante de situaes especficas, tais como cortejamento, reproduo, predao ou defesa.

O N TE M
Franz Boas foi um dos pioneiros dos estudos socioculturais que tomaram o corpo humano
como objeto especfico. O seu Relatrio sobre as Mudanas na Forma dos Descendentes de Imigrantes,
publicado em 1911, foi um dos primeiros estudos antropolgicos a mostrar que caractersticas
corporais que eram tidas por fixas, j que determinadas pela natureza, revelavam-se passveis
de influncia pelo ambiente social. Em um texto no qual se detm na mincia de comparar as
posies de dormir de crianas de diferentes nacionalidades (para exclu-las, alis, como fator
explicativo), Boas, entre outras caractersticas corporais, ps em destaque o formato da cabea
de descendentes de imigrantes em Nova York.
O ndice ceflico sempre havia sido considerado um dos mais estveis e permanentes
traos das populaes humanas. Mas Boas mostra as transformaes que por razes ainda
obscuras (1974:339) o formato do crnio sofria nos descendentes daqueles que se transferiam
do solo europeu para o norte-americano: Por exemplo, os judeus da Europa oriental, que tm
a cabea muito redonda, se tornam de cabea mais alongada; os italianos do sul, que na Itlia
tm cabea extremamente alongada, passam a ter cabea mais curta (Boas, 1974:322). E um
pouco mais adiante: quanto mais tempo os pais esto na Amrica, maior a divergncia dos
descendentes em relao ao tipo europeu (Boas, 1974:324).
Ao receber no mesmo ano uma verso mais acessvel ao grande pblico, diluda em seu
livro The Mind of Primitive Man, que foi reeditado em 1922 e 1938, o Relatrio obteve importante
repercusso acadmica e extra-acadmica. Publicado tambm em alemo em 1914 com o ttulo
de Kultur und Rasse e includo no ndice de publicaes desaprovadas pelo regime nazista, essa
repercusso se concentrou sobretudo nos pontos em que Boas tematizou de modo especfico
a questo racial na sociedade moderna. Um dos pontos a ressaltar que a partir de ento, em
vez de artigos e manifestaes esparsos, aqueles que se posicionavam contra as teorias racistas
passaram a dispor de um livro referencial de feitura cientfica, baseada em medidas e em
anlise objetiva.

158

Estudando traos corporais como estatura, peso, largura e comprimento da cabea, Boas chamou a ateno para os erros subjacentes teoria que sustenta que a origem racial determine os
comportamentos social e mental. E contra aqueles que imagina(va)m que os homens sejam produtos de seus corpos, com palavras categricas cujo sentido se enriquece se considerarmos o contexto
em que foram proferidas, o grande antroplogo advertia que o oposto que era verdadeiro:

Os Corpos na Antropologia

nem mesmo aquelas caractersticas de uma raa que se provaram mais permanentes no seu
antigo domiclio permanecem as mesmas em novas vizinhanas; somos compelidos a concluir
que quando estes traos do corpo mudam, todo o corpo e a disposio mental dos imigrantes
pode mudar. (Boas, 1974:322)

Seria impossvel minimizar o valor dessa experincia americana, tendo em vista tantos frutos
materializados na preocupao com o corpo sempre presente em obras de antroplogos importantssimos que Boas influenciou, como Ruth Benedict, Margaret Mead, Cora Du Bois e Clyde Kluckhohn, nos Estados Unidos, e Gilberto Freyre, no Brasil. No obstante, as contribuies mais
efetivas e orgnicas para a constituio de uma antropologia do corpo resultaram, no meu entender,
talvez meio indiretamente, do esforo sistemtico desenvolvido pela Escola Sociolgica Francesa
para constituir o social como domnio autnomo e legtimo de investigao cientfica.
Como se sabe, Durkheim, Mauss e seus companheiros empenharam-se arduamente na
tarefa de convencer o mundo acadmico das primeiras dcadas do sculo passado de que os
fenmenos coletivos eram regidos por uma lgica prpria, irredutvel do psiquismo individual ou da natureza biolgica. De modo involuntrio ou proposital, muitos dos temas escolhidos para as investigaes da Escola (religio, educao, suicdio, morte, sacrifcio, individualizao, categorias mentais, noo de pessoa, reciprocidade...) parecem ter sido eleitos de
forma a obedecer a uma estratgia especial. Essa estratgia consistia em evidenciar do modo
mais cristalino possvel o quanto uma cincia especfica do social teria de importante a dizer
sobre fenmenos tradicionalmente tidos como atinentes a outras disciplinas, especialmente a
biologia e a psicologia.
Ora, no mbito dessa estratgia, a corporeidade humana e suas manifestaes encontraram quase naturalmente um lugar bastante previsvel, coerente e particular. Um espao que se
materializou em trabalhos escassos, talvez, mas muito preciosos que so at hoje verdadeiros clssicos da antropologia do corpo e que constituem referncias fundamentais para qualquer praticante deste campo, nefito ou mesmo experiente. Tais estudos, interrompidos em
parte durante a primeira grande guerra, vieram luz entre 1897, com o aparecimento de O
Suicdio, de mile Durkheim, e 1936, quando Marcel Mauss publicou As tcnicas corporais.
Entre as datas mencionadas encontramos pesquisas que comeavam a descobrir que o
corpo humano era muito mais do que um dado biolgico: estudos que punham em evidncia
as diferenas gigantescas entre o humano e o corpo simplesmente animal. Com grande ousadia
intelectual, tais trabalhos defendiam que o corpo no se reduzia a uma propriedade privada
individual e que ele no se limitava a ser o domiclio particular de uma conscincia subjetiva.
Fundamentalmente, essas investigaes, algumas das quais valer a pena rememorar nas pginas seguintes, perseguiam a idia de que seria possvel fazer uma reflexo de ndole sociolgica
e simblica sobre o corpo humano.
Em O Suicdio, por exemplo, Durkheim (1971) contestou a possibilidade de explicao
desse fenmeno por fatores do meio fsico (clima, por exemplo), da constituio orgnica (ori-

159

CRTICAS E ATUANTES

gem racial, predisposio gentica) ou da disposio psicolgica (loucura, depresso, alcoolismo etc.). Recusando-se a se conformar com a idia de que constitussem acontecimentos isolados que deveriam ser considerados separadamente, Durkheim procurou demonstrar que, em
vez de resultar das profundezas misteriosas do psiquismo, um fenmeno to individual e to
psicolgico, como a extino voluntria da prpria vida, exibia em cada sociedade europia
uma admirvel constncia estatstica dentro de um intervalo determinado de tempo.
Segundo Durkheim, aquela constncia estatstica se dava no apenas quanto tipologia
sociolgica de suicdios (individualistas, altrustas ou anmicos). Podia tambm ser demonstrada no que diz respeito forma de execuo (afogamento, envenenamento, enforcamento, armas de fogo, queda, asfixia etc.), muito particularmente quando essa forma fosse valorizada de
maneira positiva ou negativa dentro de um determinado grupo social. De acordo com os
dados que Durkheim apresentou, em cada sociedade europia o suicdio se relacionava tambm de modo coerente, consistente e razoavelmente persistente com as variveis socioeconmicas de idade, gnero, profisso, renda, estado civil, situao familiar, religio, instruo, moradia rural ou urbana... At mesmo os ritmos do calendrio social, como as estaes do ano, os
dias da semana, os meses, as horas diurnas ou noturnas e as datas festivas mostravam-se atuantes nas prticas de auto-extino.
O argumento principal de Durkheim lastreava-se na constatao de que, embora os indivduos que compem uma sociedade mudem de ano para ano, o nmero de suicidas e suas
categorias permanecem os mesmos enquanto essa sociedade no se transforma. Observou que
existem circunstncias nas quais, por dever moral, a sociedade pede e at mesmo obriga que
esse ato extremo seja praticado, como o caso do sati das vivas hindus e de algumas formas de
suicdio ritual no Japo. Sustentou que a auto-extino funo da maior ou menor intensidade ou efervescncia da vida social, variando em razo inversa ao grau de integrao dos
grupos sociais de que o indivduo faz parte (Durkheim, 1971:164). Em suma, Durkheim
(1971:107) procurou demonstrar que em cada sociedade existe uma tendncia especfica para
o suicdio, que no se explica nem pela constituio orgnico-psquica dos indivduos nem pela
natureza do meio fsico.
O raciocnio de Durkheim continha vrios pontos que estavam destinados a exercer importncia crucial na constituio da antropologia do corpo. Entre eles, a idia de que a at
mesmo a vida individual seja um valor isto , o pensamento de que cada sociedade
oferece a seus membros as razes pelas quais vale a pena viver ou deixar de viver veio a
permitir que as noes de corpo, morte, sade, doena etc. fossem relativizadas culturalmente. Por outro lado, a constatao de que o suicdio caracterstica humana exclusiva,
presente em todas as sociedades embora extremamente rara em crianas no inteiramente socializadas e em pessoas que apresentem comprometimento importante das funes
intelectuais veio a propiciar que uma reflexo antropolgica sobre a vida humana se estabelecesse a partir de novas premissas.
160

Os Corpos na Antropologia

de 1909 a publicao de A Preeminncia da Mo Direita, de Robert Hertz (1980). O propsito desse texto, como est bem claramente explicitado no subttulo, era constituir um estudo
sobre a polaridade religiosa entre o sagrado e o profano. Portanto, a despeito do enunciado no
ttulo principal, no seu conjunto o trabalho no tinha ainda o objetivo manifesto de ser especificamente uma investigao a respeito do corpo humano. No obstante, isso no impediu que
viesse a representar um dos eventos fundadores da antropologia do corpo um daqueles
trabalhos em que, como dizamos linhas atrs, a corporeidade humana e suas manifestaes
encontraram o lugar mais importante, ainda que indireto, nas preocupaes do grupo reunido em torno da revista Anne Sociologique.
Apoiado em abundante material etnogrfico, Hertz toma o prprio corpo humano como
domnio no qual se pode comprovar a tese durkheimiana de precedncia e exterioridade do
social com relao ao individual psquico ou orgnico. Sua curiosidade fundamental: por
que razo a imensa maioria dos seres humanos destra, enquanto apenas alguns poucos so
canhotos? E mais: como explicar a desigualdade entre a destra e a sinistra, que se observa em
todas as sociedades? A que atribuir as honras, prerrogativas e lisonjas destinadas primeira,
que contrastam com o desprezo e a humilhao de que padece a segunda? Por que, para a
direita, a idia do poder sagrado, regular e benfico, o princpio de toda atividade afetiva, a
fonte de tudo que bom, favorvel e legtimo e, para a esquerda, esta concepo do profano
e do impuro, o fraco e incapaz que tambm malfico e temido? (Hertz, 1980:111).
Para atacar essas questes, Hertz no precisou se contrapor frontalmente s teorias, ento
vigentes e ainda hoje hegemnicas, que procuram explicar a preferncia pelo lado direito do
corpo com base na preeminncia do hemisfrio cerebral esquerdo. Admitiu tranqilamente
que uma conexo regular deveria existir entre desteridade e o desenvolvimento da parte esquerda do crebro. Nesses termos, Hertz concordou com a formulao, atribuda a Broca,
segundo a qual somos destros na mo porque canhotos no crebro.
Sua reflexo introduziu, entretanto, um questionamento fundamental, que definia um
quase completo redirecionamento do raciocnio: Mas, destes dois fenmenos, qual a causa e
qual o efeito?. O que nos impede de dizer que os homens so canhotos do crebro por serem
destros do corpo? E aduziu: Se abstrairmos os efeitos produzidos pelo exerccio e pelos hbitos adquiridos, a superioridade fisiolgica do hemisfrio esquerdo reduz-se a to pouco que
pode no mximo determinar uma leve preferncia em favor do lado direito (Hertz, 1980:101).
Tal desconfiana se reforava ainda pela conscincia do fato de que se um acidente priva
um homem de sua mo direita, a esquerda adquire depois de algum tempo a fora e a habilidade que no tinha (Hertz, 1980:103). Portanto, algo mais deveria estar atuando na lateralidade humana, principalmente quando se considera que, diferindo da predileo superior a 90%
entre os seres humanos pela mo direita, os animais mais prximos destes ou so ambidestros
ou apresentam uma distribuio estatstica muito mais proporcional e democrtica nas suas
opes por um dos lados.
161

CRTICAS E ATUANTES

Com base em documentos etnogrficos, Hertz chamou a ateno para o fato de que a preferncia pela mo direita no se limita a ser uma tendncia natural. Por toda parte, em vez de um esforo
educativo que procurasse redimir a esquerda de suas fraquezas como seria bastante razovel
esperar , esta ltima , pelo contrrio, subjugada, reprimida, mantida em inatividade e tem seu
desenvolvimento metodicamente frustrado. Pode-se constatar, ento, que em nenhum lugar a desteridade aceita como uma necessidade natural apenas: representa tambm um ideal ao qual todos
devem se conformar, uma meta moral que a sociedade nos fora a respeitar. Sem essa presso
coletiva, argumenta Hertz, bastante duvidoso que a destra obtivesse essa maioria to consagradora.
E, conseqentemente, provvel que o nmero de canhotos fosse expressivamente maior.
Nessa linha de raciocnio, em contraste com a verdadeira apoteose de que objeto a mo
direita, Hertz cita sociedades em que as crianas so repreendidas e punidas por permitirem
atividade sinistra, ou tm a mo esquerda amarrada para aprenderem a dela no se servirem
seno para tocar as coisas impuras. Relembra povos em que os canhoteiros so encarados como
feiticeiros ou demnios e faz referncia a grupos em que as refeies podem ser feitas apenas
com a destra. Evoca populaes em que a esquerda no deve ser lavada ou ter as unhas aparadas, de forma que a crena na profunda disparidade entre as duas mos s vezes chega at a
produzir uma assimetria fsica visvel (Hertz, 1980:107). Em toda sociedade, diz Hertz
(1980:104), o mancinismo uma transgresso, que traz para o infrator uma reprovao social
mais ou menos explcita, pois o poder da mo esquerda sempre algo oculto e ilegtimo, que
inspira terror e repulsa (Hertz, 1980:117).
No necessrio, entretanto, permanecermos nesse domnio de smbolos religiosos, por
assim dizer, macrocosmolgicos da reflexo de Hertz, em que a mo esquerda sofre uma verdadeira amputao. Em adio a isso, por toda parte as sociedades cuidam de se municiar de
todo um dispositivo de prticas e de disposies microscpicas que no dia-a-dia faam do
canhoto um verdadeiro gauche. Um simples olhar em nossas vizinhanas o demonstra: para
realar o mutismo da mo esquerda, abridores de latas, cadernos com espiral, relgios de
pulso, carteiras escolares, maanetas de portas, tesouras, saca-rolhas, instrumentos musicais,
acessrios de computador e at colheres entortadas feitas para uso de bebs, parecem ter sido
concebidos apenas para a mo direita.

162

Eis nesses poucos exemplos uma represso silenciosa, presente at mesmo em pleno cenrio das sociedades ocidentais contemporneas, que por obra do individualismo nelas reinante
crem ser bastante mais tolerantes com relao aos canhotos do que o foram seus ancestrais. De
fato, essa tolerncia maior talvez seja efetiva, pois parece que os canhotos esto crescendo em
nmero (como Hertz havia prefigurado provvel em uma sociedade sob esse aspecto menos
repressiva). Parece tambm que esto se fazendo mais nitidamente presentes nos palcos pblicos, nos quais cada vez mais ocupam posies de primeiro plano. Em vrios casos, os canhotos
se jactam, citando estatsticas que reivindicam uma pretensa superioridade para esta condio,
e se comprazem em arrolar nomes de congneres famosos ou conhecidos por possurem talentos acima do normal.

Os Corpos na Antropologia

Essa ltima observao nos ajudar a precisar um ponto muito importante para o desenvolvimento da antropologia do corpo. A tese de Hertz concebia, em sntese, que a lateralizao
do corpo no era seno um reflexo da polaridade religiosa e social. Sustentava:
Como pode o corpo do homem, o microcosmo, escapar da lei da polaridade que governa tudo?
A sociedade e todo o universo tm um lado que sagrado, nobre e precioso e outro que
profano e comum: um lado masculino, forte e ativo, e outro feminino, fraco e passivo; ou, em
duas palavras, um lado direito e um lado esquerdo. (Hertz, 1980:108)

Portanto, direita e esquerda estariam para sempre e em todos os contextos condenadas a


exprimir respectivamente a cultura e a natureza, a ordem e o caos, o sagrado e o profano, o
puro e o impuro, o conformismo e o desvio, o masculino e o feminino...
Talvez seja importante ressaltar que esse ltimo pensamento constitui uma generalizao
que, no meu entender, em mais de um aspecto a antropologia atual deixou de acolher. Especificamente do ponto de vista da antropologia do corpo, a proposio ousada e excessiva,
sobretudo por atribuir significados fixos, absolutos e universais aos lados direito e esquerdo
algo que no pode ser confirmado pela etnografia. Tambm no pode ser acolhido pelas teorias
do simbolismo mais aceitas nos dias atuais, pois estas, influenciadas pela lingstica saussuriana, em geral tendem a admitir que toda significao de posio em relao a outras significaes e dependente dos contextos em que se d.
No obstante, tambm preciso registrar que o ensaio sobre a mo direita foi um episdio
muitssimo especial na histria dos estudos sociolgicos sobre o corpo. Ele constituiu um momento
a partir do qual ficou patenteado, para sempre e de maneira bastante vvida, o quanto a educao,
os valores e os simbolismos diretamente interferiam sobre o comportamento corporal. Apesar de
pretender um estudo sobre a polaridade religiosa, com A Preeminncia da Mo Direita Hertz demonstrou que essa interferncia da cultura sobre o corpo se dava de um modo muito mais incisivo e
muitssimo mais arraigado do que a antiga antropologia e as disciplinas vizinhas poderiam supor.
Obedecendo mesma linha de questionamento, lembremos que Hertz havia publicado,
em 1907, um estudo particularmente instigante, do ponto de vista da antropologia do corpo,
com o ttulo de Contribuio para um Estudo sobre as Representaes Sociais da Morte (1970). Raciocinando de acordo com a proposta durkheimiana, esse ensaio partiu da observao de que os fenmenos fisiolgicos no dizem tudo quando se trata da morte de um ser humano. Registrou, em
primeiro lugar, que o desaparecimento dos homens no sempre e em todas as sociedades
representado e sentido como entre ns. Constatou que a morte um processo muitas vezes
lento e que o simples desenlace fsico no basta para configur-la de modo instantneo nas
mentes humanas. Procurou colocar em evidncia o fato de que ao evento orgnico se somava
sempre um conjunto complexo de crenas, de emoes e de atos, que atribuam morte dos
homens um carter sempre singular. O corpo do defunto no considerado como o cadver
de um animal qualquer: necessrio lhe dar cuidados definidos e uma sepultura regular, no
simplesmente por medida de higiene, mas por obrigao moral (Hertz, 1970:1).

163

CRTICAS E ATUANTES

Do ponto de vista da antropologia do corpo, a questo fundamental que Hertz levantou


incidia sobre a razo pela qual diferentemente do que acontece com os animais os seres
humanos manifestam averso, verdadeiro horror em relao ao cadver de seus semelhantes.
Destacou que essa emoo assumia caractersticas extremadas sobretudo quando se tratasse de um
cadver em decomposio. Os defensores de uma explicao inspirada em argumentos de ordem
biolgica ou higinica citavam com freqncia o fato de que universalmente se observam prticas
culturais, como o sepultamento, a cremao, a mumificao etc., que objetivam afastar a putrefao e proteger os vivos das influncias deletrias que a decomposio comporta.
No mbito dessa teoria os costumes preventivos encontrariam uma explicao natural,
baseada em instintos humanos universais. Contudo, na contracorrente dessa perspectiva terica,
como explicar, por exemplo, o fato de que em algumas culturas os ritos faam com que as pessoas
convivam longamente com cadveres em decomposio, ou o de que a cabea putrefata do inimigo possa exalar um odor sentido como particularmente agradvel por certos povos indonsios?
Hertz pretendeu, portanto, trazer tona uma problematizao muito mais refinada e sutil
desse assunto. Apoiando-se em dados que levantou entre os dayak de Bornu e fazendo recurso
literatura etnogrfica especializada, observou primeiro que as emoes associadas decomposio do corpo no eram as mesmas segundo as culturas. Em seguida, constatou tambm
que esses sentimentos variavam inclusive no prprio mbito de uma mesma sociedade. O
perigo e o asco universalmente percebidos, que a teoria atribua a uma reao natural instintiva
contra as mudanas que o corpo sofre, deveriam ser relativizados e repensados em funo das
significaes particulares que so atribudas por cada grupo humano a tais transformaes.
Hertz argumentou ainda que uma vez que os sentimentos variam de acordo com o
gnero de morte e de morto no se poderia falar em reao instintiva: aqueles que morrem
de modo violento ou acidental, os afogados, os suicidas, os fulminados por raios, as mulheres
virgens, as que falecem no parto... suscitam sentimentos especficos, oferecem perigos mgicos
especiais e requerem cuidados rituais particulares. De maneira anloga, reforando sua posio contrria teoria da origem instintiva dos sentimentos, Hertz ressaltou que tambm no se
repetem os sentimentos de repulsa aos resduos fnebres quando variam as posies sociais dos
cadveres. Em muitas sociedades, por exemplo, as mortes de fetos, de recm-nascidos, de
estrangeiros, de escravos, de indigentes... porque incidem sobre seres pouco socializados, pouco valorizados ou significativos, quase no provocam qualquer emoo. Em contraste, a decomposio do corpo do rei suscita verdadeiras convulses coletivas, produzindo pnico e
comoo desproporcionais, como nas ilhas Fidji e Sandwich. Por conseguinte, os perigos que
a morte e a decomposio contm no caracterizam todos os corpos de modo igual.
Nesse mesmo esprito, Hertz vai um pouco mais longe, registrando que estas emoes
que no so instintivas rigorosamente tambm no so individuais. Lembra, por exemplo,
que entre alguns grupos dayak, os lquidos provenientes da decomposio devem ser recolhidos cuidadosamente em um recipiente, com a finalidade de serem misturados com arroz e
164

Os Corpos na Antropologia

comidos durante o perodo fnebre pelos parentes prximos do falecido (Hertz, 1970:8, 38).
Os dayak alegam que o afeto que sentem pelo morto e a tristeza de que so vtimas por o
haverem perdido no permitiriam fazer diferente. Mas Hertz observa que essa alegao no
basta para dar conta do rito, uma vez que as punies em caso de omisso so to severas que,
na prtica, o costume resulta estritamente obrigatrio. Portanto, conclui Hertz, a averso, ou a
ausncia dela, funo dos valores a que o cadver est associado, no o resultado de sentimentos individuais. Em suas palavras, no se trata, pois, simplesmente da expresso espontnea
de um sentimento individual, mas de uma participao forada de alguns sobreviventes
condio presente do morto (Hertz, 1970:34).
Para Hertz, toda sociedade comunica o seu prprio carter de perenidade aos indivduos
porque ela se sente e se quer imortal, no pode normalmente acreditar que seus membros,
sobretudo aqueles em que se encarna e com quem se identifica, estejam destinados a morrer...
Assim, quando um homem morre, a sociedade no perde apenas uma unidade; ela ferida no
princpio prprio de sua vida, na sua f em si mesma. (Hertz, 1970:71)

Hertz entende, de acordo com esse raciocnio, que todo atentado ao corpo uma ameaa
contra a vida da sociedade. Desse modo, a explicao que fornece para o horror ao corpo em
decomposio em grande parte uma explicao simblica. O corpo um smbolo da sociedade, razo pela qual os seres humanos em geral no podem suportar sua decomposio. A
derrocada do smbolo evocaria a da coisa simbolizada.
Com isso, Hertz lanou duas idias fundamentais, que acabaram por orientar uma boa
parte dos estudos posteriores da antropologia do corpo. Primeiro, a de que o corpo humano por excelncia uma expresso simblica da prpria sociedade, de cada sociedade.
Depois, a de que qualquer sociedade se faz fazendo os corpos daqueles em que ela se
materializa. Em sua perspectiva, a primeira e mais fundamental tarefa da educao em
qualquer sociedade seria forjar, sobre os organismos mais ou menos amorfos dos recmnascidos, os corpos de que uma sociedade necessita para viver: reproduzir a sociedade,
reproduzindo os corpos dos homens e das mulheres que a concretizam corpos de guerreiros, ou de pescadores, ou de operrias...
A questo da espontaneidade dos sentimentos individuais, to presente nas preocupaes
de Hertz, tambm foi considerada por Marcel Mauss (1981). Em 1921, em comunicao dirigida Sociedade de Psicologia, publicada com o ttulo sugestivo de A Expresso Obrigatria dos
Sentimentos, Mauss se propunha a mostrar, com base no estudo dos rituais funerrios orais
australianos, que no apenas os choros, mas todos os tipos de expresses orais dos sentimentos
no so fenmenos exclusivamente psicolgicos ou fisiolgicos. So fatos sociais, que carecem
no mais alto grau de todo carter de expresso individual de um sentimento sentido de maneira puramente individual (Mauss, 1981:327). So fenmenos marcados eminentemente pelo
signo da no-espontaneidade (Mauss, 1981:325).
165

CRTICAS E ATUANTES

Os dados so to inmeros, que chegam a configurar o que Mauss chamou de clich


etnogrfico. So narraes sobre como a rotina diria das ocupaes triviais burocraticamente interrompida, para dar lugar a uivos, gritos, cantos e invectivas, destinados a apaziguar
a alma de um morto ou a afastar um inimigo csmico; mas tais narrativas tambm mostram
como esse frenesi subitamente quebrado, para que seja retomado o cotidiano tribal. So
relatos dando conta de como essas manifestaes exaltadas so realizadas no por indivduos
isoladamente, mas em grupo, em unssono, em compasso ritmado, em horas e tempos precisos, previstos e designados. Os testemunhos etnogrficos atestam que essas manifestaes algumas vezes se do em clima competitivo em torno de quem atingir o clmax mais extremo e
exagerado na expresso da dor e da tristeza.
Assim, os indivduos no uivam e no berram apenas para exprimir clera, ou medo, ou
pesar, mas porque so encarregados, obrigados a faz-lo (Mauss, 1981:328). Ao contrrio do que
se poderia esperar, as emoes no so expressas pelos parentes do morto que Mauss chama de
parentes de fato, prximos, como pai e filho, mas pelos parentes de direito. Desse modo, se a
descendncia for uterina, o pai ou o filho podem no participar enfaticamente do luto um do outro.
Ademais, essas emoes no so comuns a todos os parentes: na Austrlia, na maioria das vezes
apenas as mulheres choram nos ritos fnebres mas nem todas elas tm razes autnticas para o
fazer. A documentao tambm nos fala das flagelaes que as mulheres se infligem, ou que lhes so
aplicadas, com a finalidade de alimentar os gritos e os choros. A concluso a se retirar desses dados,
portanto, seria simples: emoes to naturais, to individuais, to privadas e to profundas no
seriam nem to naturais, nem to individuais, nem to privadas, nem to profundas.
Contudo, no contrafluxo dessa concluso, o que dizer da dinmica emocional das carpideiras, to comuns em tantas e tantas sociedades? primeira vista, essas mulheres que, como
se sabe, em geral so como atrizes remuneradas para com seu choro alimentar de tristeza o
contexto fnebre confirmariam a inautenticidade das emoes. Mas, como Durkheim j
havia observado, muitas vezes as carpideiras acabam se contaminando pela superexcitao,
pela efervescncia e pela tristeza artificialmente aumentadas do ambiente. E passam a verter
lgrimas efetivamente tristes, sentindo as emoes que foram pagas para fingir lgrimas que
expressam e que suscitam tristezas verdadeiras. Recordando e parodiando as palavras do
grande poeta, nesse caso no terminam todos, carpideiras e seus pblicos, fingindo to completamente que fingem ser dor a dor que deveras sentem?

166

Portanto, no nada simples a questo relativa veracidade dos sentimentos individuais


questo que parece apresentar fisionomias diversas quando considerada pelo prisma do antroplogo ou pelo ngulo de seu informante nativo. Mas no seria possvel integrar ambas as
perspectivas? Mauss (1981:330) apresenta este problema ponderando sabiamente que o convencionalismo e a regularidade no excluem de modo nenhum a sinceridade e que este
carter coletivo em nada prejudica a intensidade dos sentimentos, muito pelo contrrio (Mauss,
1981:331-322, grifo meu). Argumenta que as manifestaes emotivas padronizadas so expresses compreendidas, isto , so mensagens que constituem uma linguagem.

Os Corpos na Antropologia

Estes gritos so como frases e palavras. preciso diz-las, mas se preciso diz-las porque
todo o grupo as compreende. A pessoa faz mais do que expressar seus sentimentos. Ela os
manifesta para outrem... Ela os manifesta para si mesma, exprimindo-os para os outros e por
conta dos outros. Trata-se essencialmente de uma simblica. (Mauss, 1981:332)

Neste ponto Mauss assina um captulo crucial para a antropologia do corpo: a sua concepo
de homem total. Esses uivos, os gritos, as lgrimas, os risos so simultaneamente manifestaes
orgnicas, extroverses de sentimentos, alm de exteriorizaes de idias e de smbolos coletivos.
No esto em relao de causa e efeito, sua lgica a do simbolismo. Com esse conceito, Mauss
corrige uma nfase anterior, talvez necessria at aquele momento, mas certamente excessiva, da
Escola Sociolgica Francesa nas separaes e nas oposies indivduo/sociedade e orgnico/social.
Ao mesmo tempo, entreabre portas e janelas para a possvel e desejvel convivncia com a antropologia biolgica. E mostra que o caminho mais frutfero est na interpenetrao dos trs aspectos: Sociologia, psicologia, fisiologia, tudo aqui deve misturar-se (Mauss, 1981:334).
A demonstrao da fertilidade desse itinerrio que procura no homem a ligao direta
entre o fsico, o psicolgico e o social, o prprio Mauss tratou de realizar em 1926, com a
publicao de uma investigao que trazia o ttulo bastante revelador de Efeito Fsico no Indivduo
da Idia de Morte Sugerida pela Coletividade. Nesse trabalho, Mauss (1974) tematiza o fato estranho,
que a comunidade cientfica muitas vezes considerou inadmissvel, conhecido como morte
vudu um tipo de falecimento envolvendo pessoas que, em virtude de haverem quebrado um
tabu, foram condenadas morte por um feiticeiro, ou que morreram pura e simplesmente
pelo fato de acreditarem que iriam morrer.
Sem leso aparente ou conhecida, sem que qualquer outra causa possa ser apontada para o
bito e sem que qualquer medicamento ou esforo mdico possa impedi-lo, essas pessoas efetivamente vm a falecer ao cabo de alguns dias ou de poucas semanas. Entretanto, quando se trata de
condenao, o destino fatal algumas vezes pode ser modificado pela interferncia do prprio destino ou de um feiticeiro mais poderoso. O fenmeno bem conhecido na literatura etnogrfica e tem
sido reportado por antroplogos, mdicos e missionrios, entre outros que viveram com populaes nativas nas mais diversas regies do planeta. Tambm tem sido estudado por cientistas naturais
entre os quais Walter Cannon (1974), um dos mais distintos fisiologistas norte-americanos.
Os casos citados por Mauss a partir da etnografia da Austrlia e da Nova Zelndia e, de
modo aparentemente independente (apesar de sua correspondncia com Lvi-Bruhl), por
Cannon, em 1942, com base em informaes provenientes de reas geogrficas ainda mais
amplas, so como que variaes em torno do mesmo tema. Trata-se sempre de pessoas que
padecem de um intenso e persistente temor morte, de provenincia puramente moral ou
religiosa. Normalmente so condenados que acreditam que este ser o inelutvel destino, aps
haverem inobservado um tabu que acarrete tal punio. A mente desses indivduos inteiramente subjugada por idias de origem coletiva que lhes incutem sentimentos de culpa. As
dores de conscincia provocam-lhes estado de melancolia, depresso, apatia, prostrao, falta
de vontade de viver...

167

CRTICAS E ATUANTES

A comunidade reduplica a certeza da morte. Ela tambm cr nos poderes do feiticeiro. Igualmente acredita que tais pessoas so culpadas e delas se afasta. Cnjuges, parentes
e amigos mudam de atitude e de comportamento. Agora os infratores so vistos como
pertencentes a uma nova categoria de seres: so classificados no reino do que sagrado e
tabu, deixando de ser enquadrados junto com as pessoas normais que constituem a comunidade terrena. Assim, a organizao da vida social desses condenados entra em colapso:
os pecadores doravante esto ss, no mais fazem parte do grupo. Coerentemente, no
raro que ritos fnebres sejam at mesmo praticados para uma pessoa ainda viva. Isso
porque mister que o destino seja cumprido, que as coisas voltem para os seus devidos
lugares, que o quase-cadver seja logo expulso. Por sua vez, os sacrlegos no fazem qualquer esforo para voltarem a ser parte do grupo ou para viver. Cooperam para sua prpria
excluso. Morrem de ruptura de comunho, segundo a significativa expresso de Marcel Mauss (Mauss, 1981:190).
Trata-se, pois, de barreiras puramente imaginrias, cuja transgresso produz a morte
efetiva. De fato, no h qualquer outro distrbio, alm do mal-estar produzido pela conscincia. O condenado morre sem febre, sem dor, sem sintomas ou sinais de doena prvia e,
muitas vezes, sem que exames post mortem possam revelar algo que tenha sido a causa do desenlace. Mas, aps o ato de sacrilgio, ele vive sob extremo terror, em constante estado de fadiga e
de insnia. Sem apetite, recusa comida e bebida. Ele se consome. A resistncia se esvanece. O
sistema nervoso se descontrola. Respirao e pulsao se aceleram. Distrbios de presso arterial aparecem. Em sntese, em uma s morte, quatro mortes acontecem: cultural, pela crena;
social, pelo abandono da comunidade; psicolgica, pela melancolia e perda da vontade de
viver; biolgica, enfim, pela desintegrao do ser.
Restringindo-se por razes de mtodo apenas aos casos de morte produzidos por sugesto
da coletividade, Mauss dedicou ateno comparativamente menor a uma questo da mesma
natureza, porm muito mais geral, freqente e prxima da experincia cotidiana de cada um:
se a feitiaria pode matar, por que razo no poderia curar? Como compreender os relatos sem
conta, sobre pessoas de quem se diz que teriam sido curadas pela f, por rezas, benzeduras,
passes ou exorcismos? Aqui estamos diante de um filo de fatos centrais para a antropologia do
corpo, que Lvi-Strauss (1967) viria mais tarde a desenvolver em dois artigos magistrais, O
feiticeiro e sua magia e A eficcia simblica, ambos publicados em 1949.
Incursionando muito mais profundamente pelos caminhos que Mauss havia desbravado,
nesses trabalhos as oposies mstico/racional, orgnico/psquico, normal/patolgico, afetivo/
intelectual e indivduo/sociedade so radicalmente relativizadas. E, em lugar das contradies
que a Escola Sociolgica Francesa sempre considerou difceis de conciliar, entre os plos dessas
oposies emergem agora mediaes e complementaridades. Essa foi uma faanha terica da
qual a antropologia do corpo visceralmente devedora e cuja importncia, mesmo meio sculo aps a publicao dos trabalhos mencionados, no possvel aquilatar com inteira justia.
168

Os Corpos na Antropologia

Normalmente as doenas so superadas pela ao do prprio organismo. Mas, alm disso,


pela via da anlise acurada de alguns casos especficos de tratamentos xamansticos, Lvi-Strauss
considera que feiticeiros, xams, mdicos, psicanalistas e terapeutas de todo gnero geralmente
no esto completamente desprovidos de conhecimentos objetivos e de tcnicas experimentais.
Sustenta tambm que todos os curadores proferem mitos e praticam rituais, quer estes se
alimentem dos poderes de divindades, espritos ou foras csmicas, quer se nutram da mstica
do poder da cincia, da tecnologia ou da racionalidade. Dessas crenas participam no apenas
os doentes, mas tambm as comunidades de que doentes e terapeutas fazem parte. A densidade
significacional da doena e a eficcia simblica do tratamento se insinuam, por conseguinte, no
interior de todo processo de cura: no xamanismo como na medicina cientfica, misticismo e
racionalidade se combinam para constituir, juntos, elementos ao mesmo tempo imanentes e
transcendentes dos procedimentos de superao da doena.
Foi bem antes desses trabalhos, em 1936, com a publicao de As tcnicas corporais
(Mauss, 1974), que se pde finalmente dizer que a Escola tomou o corpo como objeto especfico
e direto de estudo cultural. Nesse texto, uma comunicao que havia feito Sociedade de
Psicologia em 1934, Mauss de certo modo formalizou a fundao da antropologia do corpo, ao
expressar seu inconformismo com o fato de que os fenmenos associados corporeidade humana persistissem sendo relegados rubrica diversos. Afirmou que no mais seria aceitvel
que tais fatos continuassem sendo desprezados e que as ocorrncias deles persistissem no
sendo agrupadas de modo sistemtico. Para Mauss, no mais seria admissvel que os fenmenos corporais continuassem sendo vistos como formadores de um domnio mal partilhado,
como um terreno cientificamente baldio, em que reinasse a ignorncia. Recusou com veemncia essa situao de abandono dos fatos sociais do corpo, que lhe parecia uma verdadeira
abominao (Mauss, 1974:212).
Apoiando-se sobretudo em experincias e observaes pessoais, Mauss se dispe a expor
uma parte de seu ensino, que no encontrada em outros lugares, e a formular uma teoria
da tcnica corporal a partir (...) de uma descrio pura e simples das tcnicas corporais
(Mauss, 1974:211). Com esse propsito, o artigo essencialmente a pintura de uma ampla
paisagem em que despontam costumes corporais contrastantes com aqueles que em geral observariam os seus ouvintes franceses. Uma estratgia de convencimento, talvez. De qualquer
forma, a um antroplogo de hoje no deixa de causar admirao que em 1936 fatos desse
gnero ainda constitussem novidade at mesmo em ambiente cientfico, como o constitudo
pelos ouvintes de Mauss. Mas, at que ponto j seriam familiares, hoje, a leigos em antropologia e mesmo a cientistas em geral?
Mauss observa como variam as tcnicas de nadar entre geraes de franceses e como
essas so distintas da dos polinsios. Registra as dificuldades que os ingleses apresentam
para cavar com as ps dos franceses, pois essas lhes exigiam um giro inabitual da mo.
Detm-se nos diversos estilos de marcha militar de acordo com os vrios exrcitos europeus e aponta como so diversificadas as maneiras de cada um dar a meia-volta. Destaca

169

CRTICAS E ATUANTES

como o olhar fixo para algum pode ser expresso de descortesia na vida corrente, mas
gesto corts e obrigatrio na vida militar. Aprecia os incontveis modos de correr, de
andar e de permanecer em p, que no so absolutamente os mesmos segundo as culturas.
Reala como possvel diferenciar uma criana inglesa de uma francesa pela simples posio dos cotovelos e das mos enquanto comem. Tambm no o mesmo o controle corporal a que meninos e meninas devem se habituar. Evoca as diferentes maneiras de dormir
(com ou sem travesseiro, em camas, em bancos, em redes, em esteiras, em p, a cavalo), os
modos de descansar (em p, sobre uma s perna, sentado, acocorado etc.), as tcnicas de
parto (em p, deitada sobre as costas, acocorada, de quatro, na gua, por exemplo). Os
diversos jeitos de carregar as crianas, os desmames, as ginsticas, os modos de respirar, e
assim por diante.
Seria possvel ir muito alm nesse inventrio panormico que Mauss apenas esboou. E
lembrar que segundo as culturas no so as mesmas as gesticulaes, as expresses faciais, as
posturas corporais, as proibies de tocar esses ou aqueles pontos do corpo. Variam as distncias corporais que devem ser guardadas entre as pessoas, variam tambm os ritmos e os movimentos das diversas partes de seus corpos. Divergem as utilizaes prticas dos produtos e
componentes do corpo, como a saliva para colar selos, para definir a direo do vento ou para
verificar vazamento de ar, os dedos dos ps como auxiliares na tecelagem, as orelhas para
segurar pequenos objetos etc. Poderamos recordar igualmente que necessrio aprender coisas aparentemente to simples como cuspir, gargarejar, engolir comprimidos, beber cafezinho
sem queimar a boca...
Mas o inventrio seria incrivelmente detalhado, alm de rigorosamente interminvel.
Mauss props a noo de tcnicas corporais para fugir ao enquadramento desses fatos na
categoria diversos em que eles so, quando muito, apenas descritos mas nunca organizados.
Por tcnica, entendia a maneira pela qual os homens e as sociedades sabem servir-se de seus
corpos (Mauss, 1974:211). A tcnica, segundo Mauss, um ato tradicional eficaz, que no
difere do ato mgico, religioso ou simblico (Mauss, 1974:217). Haveria tcnicas particulares
de andar, nadar, correr, danar, comer, descansar, dormir, parir, copular...
Assim o corpo entraria no domnio da histria, da sociologia e da antropologia: No h
tcnica e tampouco transmisso se no h tradio. nisso que o homem se distingue sobretudo dos animais: pela transmisso de suas tcnicas e muito provavelmente por sua transmisso
oral (Mauss, 1974:217). Como toda tcnica, os usos do corpo so aprendidos: Em todos esses
elementos da arte de utilizar o corpo humano, os fatos de educao dominam (Mauss, 1974:215).
Por conseguinte, para Mauss os fenmenos corporais no mais sero exclusivos da biologia ou
da psicologia: uma viso clara deles exigir uma tripla, em vez de nica, considerao, seja ela
fisiolgica, psicolgica ou sociolgica: o trplice ponto de vista, o do homem total, que
necessrio (Mauss, 1974:215).

170

Os Corpos na Antropologia

H O JE
Hoje em dia existe uma j considervel bibliografia antropolgica, histrica e sociolgica
incidindo diretamente sobre o corpo como fenmeno cultural. Isso talvez explique a admirao a que me referi anteriormente, que penso experimentar um antroplogo de nosso tempo
sobre ter constitudo novidade para os ouvintes de Mauss, nos anos 30, a dimenso cultural da
corporeidade. Com efeito, alguns conhecimentos, objeto de discusso acirrada entre especialistas de variadas disciplinas, e que empenharam as melhores energias da Escola Sociolgica
Francesa, parecem em nossos dias bastante esclarecidos e assentados. Pela mesma razo, descontando o desconhecimento emprico de aspectos especficos das dimenses culturais do corpo que ainda amplo e que em muitos pontos constitui desafio a superar , talvez se possa
afirmar que as polmicas remanescentes se devem na atualidade menos a questes de ordem
terica que a razes de natureza corporativa entre as especialidades cientficas envolvidas.
Alguns desses conhecimentos relativos antropologia do corpo foram estabelecidos de
modo to cristalino, que podem inclusive ser enunciados de maneira inequvoca e categrica.
Em primeiro lugar, como a Escola Sociolgica Francesa nos ensinou, o corpo humano muito
menos biolgico do que se pensava. Em segundo lugar, tambm pudemos aprender que o
corpo humano muito menos individual do que costuma postular o pensamento influenciado
pela viso de mundo de nossa cultura individualista. Sabemos hoje claramente que o procedimento tradicional de retirar um corpo de seu ambiente de coexistncia, intern-lo em um
laboratrio, submet-lo a dissecaes e vivisseces, pensando que com isso se possa surpreender, no ntimo dessa interioridade, aquilo que faz desse corpo algo vvido como se a vida
fosse propriedade privada do organismo individual dista muito de ser satisfatrio para o
entendimento de animais, de plantas e at de microrganismos. Com muitssimo menor razo
podemos continuar a admiti-lo como procedimento que pretenda conhecer o corpo humano.
Sabemos hoje, com toda tranqilidade, em terceiro lugar, que o corpo humano socialmente construdo. Assim, poderamos meditar, por exemplo, sobre o significado antropolgico do fato de que alguns meninos selvagens, que haviam sobrevivido convivendo com animais
at terem sido reencontrados, alm de beberem gua por lambidas e de farejarem os alimentos
no apresentavam postura ereta e se locomoviam sobre os quatro membros, talvez imitando
seus companheiros (Malson, 1964). Quer dizer: algo to fundamental e caracterstico, algo to
natural ao homem, algo to presente nos manuais de antropologia fsica, como a posio ereta
e o andar bpede, no resulta apenas de uma natureza humana biologicamente dada, mas
tambm de uma construo social. obra da presena de outrem e de seu estmulo.
Quarto ponto: sendo em grande medida uma construo social, o corpo humano apresenta as caractersticas dos fenmenos culturais. Principalmente, ele relativo: varia entre as
sociedades e, dentro de cada uma delas, segundo os grupos, segundo os indivduos, segundo
os contextos e de acordo com os vrios momentos das biografias. Tambm histrico: no o
mesmo segundo os diferentes tempos de indivduos, grupos e sociedades. Quinto ponto: como
171

CRTICAS E ATUANTES

queria a Escola, as sociedades constroem os corpos. Mas, como sabemos principalmente depois
da publicao de Vigiar e Punir, de Michel Foucault (1975), no incio dos anos 70, a recproca
verdadeira pois uma sociedade se faz fazendo os corpos em que existe. Mais radicalmente, talvez
fosse mesmo possvel afirmar que os corpos de seus membros constituem a nica materialidade
efetiva de qualquer sociedade. Ela s existiria nos corpos em que adquire vida: em msculos, fibras,
tendes, nervos, neurnios, sensibilidades, resistncias, habilidades, desejos, temores...
Tambm possvel registrar em nossos dias um considervel progresso das dimenses
que poderamos considerar aplicadas da antropologia do corpo dimenses que alguns preferem designar como antropologia mdica, ou da sade, entre outras designaes disciplinares quase sempre problemticas. H muito tempo os antroplogos sabem que as medicinas
variam de sociedade para sociedade. Assim, por exemplo, est bastante assentado que as culturas chinesa e indiana, o Ocidente contemporneo e o medieval, bem como as sociedades tribais
espalhadas pelos continentes, dispem de suas prprias medicinas e de suas respectivas concepes e tcnicas teraputicas. Tambm est bastante estabelecido que as diferentes medicinas
apresentam interpretaes prprias do corpo e das doenas, colocando em ao tcnicas e
teraputicas muito especficas, casos em que se encaixam a homeopatia, a alopatia, a osteopatia,
a quiroprtica, a acupuntura...
Igualmente se reconhece que essas medicinas e teraputicas em geral apresentam razovel
eficcia. Sem isso dificilmente elas conseguiriam se manter por longo tempo. A observao das
doenas e dos tratamentos, que os diferentes povos com freqncia vm realizando durante
sculos ou milnios, bem como os intercmbios de experincias que as culturas continuamente
mantm, propiciam que as sabedorias mdicas quase nunca estejam completamente desprovidas de conhecimentos objetivos. Contudo, muito importante observar e isto tambm est
razoavelmente aceito hoje em dia que nenhum saber mdico constitudo apenas por conhecimentos autnomos e objetivos.
Entenda-se bem esse ltimo ponto. Alm de expressarem as concepes, experincias e
observaes especficas relacionadas sade, s doenas e aos tratamentos vigorantes em uma
sociedade determinada, as medicinas tambm traduzem inevitavelmente, em cada cultura particular, os princpios e crenas morais, polticos e cosmolgicos que presidem os demais domnios da experincia nessa sociedade. Em outras palavras, em vez de saber autnomo, objetivo
e neutro, em vez de pura prtica, toda teraputica tambm dispositivo de transformao de
doenas em narrativas nas quais elas, as doenas, adquirem sentido. Por conseguinte, toda
medicina ao mesmo tempo absorve e irradia religio, moral, poltica, parentesco, economia,
sistema jurdico... E esses fatores exteriores se tornam dramaticamente evidentes, sobretudo
nas situaes de carncia de recursos, em que seja imprescindvel definir prioridades.
preciso lembrar, porm, que essa caracterstica em nada diminui a eficcia das vrias
medicinas. Como vimos, a eficincia de qualquer teraputica depende em grande parte exatamente de suas dimenses simblicas. Pensemos, a propsito, na capacidade curativa dos place172

Os Corpos na Antropologia

bos, isto , no poder dessas substncias em si mesmas desprovidas de qualquer capacidade de


ao teraputica. Apesar disso, os estudos tm revelado uma efetividade paradoxal e muito
mais do que surpreendente desses remdios (Le Breton, 1995). Esse sucesso apenas coloca em
evidncia a importncia das dimenses mtica e ritual do terapeuta que os recomenda, assim
como as da autoridade que o legitima. Os placebos tambm evidenciam a relevncia de conhecer as expectativas de comportamento que os clientes nutrem em relao queles a quem se
confiam. Por conseguinte, em vez de acusativa e preconceituosamente atribuir esses poderes
ignorncia dos doentes, no seria muito mais sbio incluir a ao dos placebos na eficcia
mgica da prpria medicina? E no seria muito mais inteligente retirar disso os frutos que
forem tica e tecnicamente possveis?
No obstante os progressos da antropologia do corpo, tem sido comum entre leigos e at
mesmo entre especialistas de reas da sade a pressuposio de que as doenas, porque biolgicas ou naturais, sejam aproximadamente as mesmas atravs das diferentes culturas. A conseqncia dessa presuno a crena de que as diferentes medicinas se limitariam a diagnosticar e a tratar apenas com graus diferenciados de sucesso doenas que so mais ou menos
universais e coincidentes segundo as diferentes populaes. Ora, aqui preciso lembrar que
uma das contribuies importantes da difuso do estudo das dimenses culturais do corpo
humano foi o crescimento da conscincia de que no apenas as medicinas e as formas de
tratamento sejam relativas, mas a certeza de que tambm as doenas e seus diagnsticos so
passveis de variao segundo os tempos e as sociedades.
Com efeito, pelo menos estatisticamente podemos hoje estar razoavelmente seguros de que
existem enfermidades bastante caractersticas de certas pocas e de grupamentos humanos
definidos. Penso, por exemplo, nas mortes mais ou menos rpidas de recm-vivos e de
recm-aposentados no Ocidente contemporneo. Penso tambm em certas doenas recorrentes em alguns profissionais, como as afeces de ouvido e a obesidade entre motoristas de
caminho no Brasil. Da mesma maneira, sabe-se que a incidncia de determinadas doenas est
freqentemente associada a costumes, a valores, a saberes, a modos de vida, bem como a desconhecimentos especficos por parte de culturas particulares.
Na mesma linha, a freqncia de algumas doenas est ligada s identidades sociais: como
as marcas da sfilis e da blenorragia em relao masculinidade no Brasil tradicional, preciso
muitas vezes exibir determinados traos patolgicos como signos que permitam a uma pessoa
ser socialmente identificada como grvida, velha, adolescente etc. Outras tantas, para ser
socialmente aceito ser preciso esconder as marcas de determinadas doenas. Alm disso, a
incidncia especfica de tais doenas tambm costuma estar associada s atitudes existenciais e
aos posicionamentos filosficos de cada sociedade a respeito de o que sejam a natureza, a vida,
a morte, a sade e o bem-estar.
Alguns exemplos tornaro este ponto mais claro. O cncer de pulmo uma doena
muito rara entre os aborgines australianos; mas os que vivem nas cidades so acometidos por
173

CRTICAS E ATUANTES

taxas muito semelhantes s verificveis no geral das populaes urbanas daquele pas. Talvez
associando-se ao costume de ingerir alimentos defumados, o cncer de estmago extremamente freqente no Japo, e o de esfago bastante peculiar ao Rio Grande do Sul. De modo
anlogo, provavelmente relacionado com a presena ou deficincia de fibras, de conservantes
e de colorantes artificiais na alimentao, o cncer do clon, relativamente pouco existente na
frica (at recentemente pelo menos), tornou-se bastante comum nos Estados Unidos. Antes
dos Descobrimentos, a crie, tipicamente europia, associada a determinados costumes, entre
eles, como se sabe, o de ingerir elevadas quantidades de acar, no era conhecida na Amrica,
nem pelos aborgines australianos.
Que dizer, ento, da hipertenso, da obesidade, do estresse, da dependncia de drogas
qumicas sintticas? Todas derivam diretamente de determinados estilos de vida culturalmente
viabilizados. E o que falar da anorexia, tipicamente contempornea, feminina, urbana e adolescente, fortemente relacionada a certos ideais de esttica corporal (que, alis, j no se limitam
mais s mulheres jovens)? E das prises de ventre crnicas, que podem ter a ver com a escolha
dos alimentos, com o uso de conservantes na alimentao, com os tabus em relao excreo
e com o ritmo vertiginoso da vida nas sociedades modernas? As epidemias tambm esto
relacionadas a determinados tipos de organizao social: pelo menos do ponto de vista estatstico, so favorecidas por grandes aglomerados populacionais e por contatos sociais densos
entre pessoas e populaes. Essa a razo pela qual sociedades de caadores e coletores nmades, que vivam dispersos, apresentam probabilidade menor de as contrair e de as transmitir ao
conjunto de sua populao.
A Aids, por exemplo, tipicamente uma doena de transmisso facilitada pela cultura da
globalizao. Contudo, do ponto de vista estatstico, ela est ou esteve tambm associada a certas
prticas e costumes muito bem definidos e bastante localizados em segmentos populacionais
especficos, tais como o uso de drogas injetveis, acompanhado de compartilhamento de seringas e de agulhas, a transfuso de sangue e a liberalizao das relaes sexuais. Seria, alis, um
bom exerccio verificar a incidncia estatstica da Aids em universos sociais culturalmente
diferenciados, como, por exemplo, entre as Testemunhas de Jeov, que sabidamente no admitem transfuso de sangue e que costumam ser conservadores no que diz respeito ao consumo
de drogas e ao comportamento sexual.
O conhecimento da dimenso cultural da corporeidade humana tambm tem permitido colocar em pauta alguns valores freqentemente tidos como inquestionveis. A higiene, por exemplo, sempre costuma ser apresentada apenas pelos seus lados positivos. Em
geral, tende a ser tratada como um valor quase transcendental, desconsiderando-se inclusive o gigantesco aparato de represso poltica e psicolgica que requereu para se impor
historicamente (Vigarello, 1985; Rodrigues, 1995, 2000). Acontece que nem mesmo do
ponto de vista estritamente sanitrio a higiene pode ser compreendida como um absoluto,
dispensando contextualizao social.
174

Os Corpos na Antropologia

Uma pequena ilustrao desse ltimo ponto: na dcada de 1950, uma epidemia de poliomielite em Detroit, nos Estados Unidos, atingiu com maior freqncia crianas das classes
altas, que tinham sido criadas sob rgidos padres higinicos; por seu turno, as crianas dos
guetos e as negras permaneceram comparativamente inatingidas, por estarem naturalmente
mais protegidas que as primeiras. claro que isso se deu antes da descoberta da vacina contra
a poliomielite, pois aps este evento a coisa se inverteu: os brancos de classe alta foram vacinados, de modo que os negros e os pobres passaram a liderar as estatsticas (Leach, 1967). Outro
breve exemplo: o preservativo masculino quase unanimemente considerado instrumento
higinico e de elevada eficcia para prevenir doenas sexualmente transmitidas, entre elas a
infeco por HIV mas como convencer imensos contingentes populacionais africanos a tratar
o esperma, um lquido to rico em potncias e significados para a maioria das culturas africanas, como se fosse um mero dejeto descartvel e, maneira ocidental, tranqilamente destinvel ao lixo ou descarga do vaso sanitrio?
No mesmo esprito, seria bem possvel fazer um diagnstico parcial da qualidade de vida
(e, portanto, tambm da sade) de segmentos de uma sociedade a partir desses verdadeiros
sintomas sociolgicos que so os medicamentos que se consomem. Quem usa analgsicos?
Quais so os que adquirem remdios para o fgado? Quem ingere fortificantes, calmantes,
estimulantes, digestivos, emagrecedores, antidepressivos? At que ponto esses medicamentos
desempenham um papel poltico ao tornarem vivel um gnero de vida que de outro modo
seria insuportvel? Os calmantes no nos permitem ficar calmos sem saber que estamos nervosos? Os que tomam analgsico sistematicamente no fariam melhor se mudassem de vida, em
vez de continuar sofrendo sem saber que esto sofrendo? Enfim, solues individuais para
problemas em geral coletivos: em que medida os digestivos tornam digerveis alimentos indeglutveis, os analgsicos transformam em indiferentes rotinas de vida na verdade dolorosas, os
calmantes fazem razoveis ritmos e situaes de arrepiar os cabelos? Esses poucos exemplos,
entre muitssimos possveis, so suficientes para colocar questes muito srias e muito aplicadas sobre o que so ou o que devem ser sade, tratamento e cura.
Correndo o risco de um certo exagero, poderamos ir um pouco adiante no raciocnio e
levantar a hiptese de que os fatores culturais no apenas influenciam doenas, como uma
espcie de varivel ambiental. Em muitos casos, principalmente associados s guerras, s
violncias e s injustias sociais, pode-se mesmo falar de uma bvia, verdadeira e proposital
produo coletiva delas. Mas h casos menos perceptveis a olho nu. certamente o de certas
molstias degenerativas, que so possibilitadas por uma cultura que descobriu meios de prolongar a vida individual mdia muito alm do que a histria j havia conhecido. Talvez seja
igualmente a situao de doenas favorecidas por esteretipos e por idias preconcebidas a
respeito dos idosos e da velhice. Pode ser tambm o caso de certas modalidades de impotncia
sexual masculina, associadas a ansiedades geradas pelo medo do fracasso diante de quase olmpicas expectativas culturais de desempenho sexual.
175

CRTICAS E ATUANTES

De modo semelhante poderiam ser assim consideradas as dificuldades relativas adolescncia. Esta uma categoria de fase de vida desconhecida em tantas e tantas culturas e mesmo
no Ocidente at os finais do sculo XIX (Aris, 1981). Como se sabe pelo menos desde os
trabalhos de Ruth Benedict e Margaret Mead, em muitas sociedades, por meio de ritos bem
especficos e localizados, os jovens so diretamente promovidos vida adulta, com os direitos
e os deveres bastante definidos que se esperam dessa condio. Se existe, a famosa exploso
hormonal, com que atualmente se procura entre ns biologizar e naturalizar a adolescncia,
encontra nessas sociedades canalizaes culturais bastante diferenciadas das que escolhemos
em nossa sociedade. A propsito, at meados do sculo XX, passar direto para a vida adulta
no era o destino socialmente aceito e um ideal almejado por muitas mulheres brasileiras nas
cidades e nos campos (Freyre, 1977, 1985), que se transformavam em esposas e mes muitas
vezes antes de completarem os 15 anos?
Talvez esse seja tambm o caso de certas enfermidades pouco conhecidas ou escassamente
mencionadas na literatura sobre doenas em outras pocas e culturas. Por exemplo, o enjo matinal
na gravidez desconhecido das mulheres arapesh, como Margaret Mead (1969) observou. Especulo
sobre se no seria assim com a tenso pr-menstrual (TPM), pouco mencionada na literatura mdica ocidental at apenas poucas dcadas atrs, provavelmente por ter sido menos freqente. Como se
sabe, as mulheres passavam longos perodos de suas vidas gestando e amamentando. Certamente
isso se devia em parte impossibilidade de evitar gravidez com o uso de contraceptivos eficazes.
Mas principalmente resultava de estmulos culturais muito potentes para que as proles fossem
numerosas (freqentemente superiores dezena). Havia talvez pouca oportunidade para grande
incidncia de TPM: as mulheres, quase sempre grvidas ou amamentando, talvez menstruassem
menos. Na mesma direo, e dando asas imaginao, caberia conjeturar sobre se a menopausa no
faria parte desse mesmo quadro, em uma sociedade na qual a valorizao da extenso da vida torna
a existncia individual cada vez mais longa. Com efeito, onde o culto da vida extensa no existe, ou
onde no pode ser culturalmente viabilizado, h razovel probabilidade de que a vida da maioria
das mulheres se esgote antes mesmo que tenham esgotado os seus vulos.
Em que medida, para continuar nossos exemplos, a conhecida dor do parto seria tambm funo de fatores culturais? Em algumas culturas so os maridos que observam resguardo
quando da gravidez ou do parto de suas esposas. Estar a dor associada a tcnicas obstetrcias
praticadas por determinada cultura (posio deitada, relativamente contrria gravidade)? Ou
experincia especfica da mulher (primeiro, ou stimo filho)? Ao gnero predominante de
vida, que tem a ver com a fora muscular e a resistncia fsica (burocrata, camponesa, atleta...)?
A determinadas implicaes mitolgicas (Parirs com dor!)? A certas dramatizaes apresentadas como modelos pelos meios de comunicao de massa? Ou, ainda, ao sentido atribudo
por uma cultura dor em geral ou dor de parto em particular sentido que algumas vezes
pode fazer toda a diferena entre sofrimento e prazer?

176

Embora este no seja ainda um ponto plenamente consagrado, estamos em vias de poder
sustentar que para um conhecimento mais efetivo das doenas, dos sofrimentos e dos tratamen-

Os Corpos na Antropologia

tos torna-se cada vez mais impositiva a considerao de hipteses sobre suas possveis dimenses simblicas e comportamentais. Essa considerao particularmente relevante quando
esto em jogo enfermidades de elevada incidncia estatstica em determinada populao. Penso,
como exemplo mas eles poderiam ser tantos! , nos cnceres de prstata e de mamas em nossas
sociedades atuais: alm dos tabus que dificultam o diagnstico precoce, que hbitos (sexuais,
alimentares, de rotinas de vida, de consumo etc.) podem estar lhes fazendo companhia?
Enfim, os trabalhos nessa direo aplicada devem prosseguir e devem continuar os esforos dos profissionais para operacionalizar os conhecimentos concernentes relao entre cultura e sade. S teremos benefcios a receber se esses estudos se diversificarem por mltiplos
caminhos empricos, tematizando conexes sempre novas entre fatores culturais, doenas e
tratamentos. Mas o pragmatismo deve ser matizado pelo fato de que a antropologia do corpo
nos ensina que no h sade em si, passvel de definio normativa, e que talvez valha a pena
levar sempre em considerao a hiptese de que a experincia da doena, como Nietzsche
(1950) observou, possa ter o seu lado saudvel e talvez mesmo indispensvel do ponto de vista
antropolgico. Em sntese e sobretudo , a esta altura dos conhecimentos da antropologia do
corpo, pode-se tranqilamente afirmar que no basta estudar apenas o aspecto laboratorial das
enfermidades e que no satisfatrio compreender delas somente aquilo que possvel perceber por meio do microscpio.

A MAN H ?
H ainda muito espao para o alargamento horizontal e emprico dos estudos de antropologia do corpo. Mas encontramos hoje um desafio talvez maior, que o de verticalizar a reflexo
sobre o que seja o corpo humano. Trata-se de aproveitar todos os dados e todos os conhecimentos
que vieram sendo acumulados ao longo da histria dessa especialidade, para recolocar, agora,
porm, em bases certamente muito mais slidas e com novos instrumentos, algumas indagaes
literalmente fundamentais e constitutivas da reflexo neste campo. A essas perguntas, naturalmente, talvez venham corresponder respostas bastante distintas das que foram possveis nos
tempos primordiais e hericos dos fundadores dos estudos antropolgicos sobre o corpo.
Por exemplo, o que uma vida humana? Que diferena existe entre a vida de um ser
humano e a de uma planta ou de um animal? Nestes ltimos, como no homem, existe algo
como uma fora, um lan que os impulsiona a viver. Neles h o que faz os galhos se estenderem, os coraes baterem, os neurnios se conectarem, os olhos enxergarem, os pulmes inspirarem e expirarem... Aquilo, enfim, que leva animais e plantas a crescer e a encontrar seus
destinos. E isso, de certa forma, independentemente de suas vontades; talvez, s vezes, mesmo
contra suas vontades. Essa fora o que constitui qualquer vida, botnica ou zoolgica. E a
humana, na medida em que o homem tambm um animal.
Entretanto, somente essa dimenso de existncia biolgica de todo insuficiente para
explicar a vida humana, em seu sentido propriamente antropolgico. A vida de um ho-

177

CRTICAS E ATUANTES

mem no apenas impulsionada por uma fora ou lan vital. No somente um impositivo biolgico. Ela a vida do nico ser consciente de ser mortal, do nico ente comprovadamente capaz de se matar, do nico corpo habilitado a se extinguir pela prpria vontade.
A vida humana a de um existente que sempre tem as suas razes muito especificamente
humanas para viver ou para deixar de viver. E o que a antropologia ensina que essas
razes residem exatamente naquilo que o raciocnio puramente biolgico consideraria acessrio, superficial ou mesmo frvolo: na dana, na msica, na fala, nos mitos, nos rituais,
nos sistemas de parentesco... Razes encontrveis, em suma, em tudo aquilo que s existe
entre os seres humanos. Por conseguinte, compreender a vida humana em sentido vertical
significa incorporar na reflexo esses elementos fteis, mas especificamente humanos.
Significa entender que a vida humana tem suas razes (amor, dio, honra, vergonha, orgulho etc.) que a biologia desconhece.
No meu entender, a antropologia gira em torno de uma questo ao mesmo tempo central
e geral. E essa questo o desafio de compreender como os seres humanos so simultaneamente animais e algo diferente de animais. Essa indagao geral se materializa, no caso especfico
da antropologia do corpo, em saber como os homens tm uma vida e um corpo animais,
porm diferentes de vidas e de corpos de animais. Um corpo animal, que pulsa, que transpira,
que se reproduz, que se alimenta, que elimina... mas que no mesmo ato no transpira como
um animal, no se reproduz da mesma forma, no se alimenta de modo igual, no elimina de
maneira semelhante. Um corpo animal todavia, sempre adornado, vestido, treinado, medicalizado. Um corpo objeto de intervenes rituais que culturalizam o biolgico, ao mesmo
tempo que biologizam e muitas vezes visceralizam o cultural.

A LGUMAS B REVES I LUSTRAES


O humano um corpo que se alimenta, como o de todo animal. Mas, de alimentao
onvora, os homens so capazes de devorar tudo o que seja quimicamente definvel como
alimento, no estando biologicamente obrigados a consumir esta ou aquela comida. Essa a
razo pela qual os esquims so quase exclusivamente carnvoros; os hindus, vegetarianos e
os aborgines australianos escolhem abastecer-se de protenas ingerindo insetos. Por isso
tambm, sendo capazes de colocar para dentro de si at mesmo o que poderia ser definido
como o exato contrrio de alimento (fumaas, txicos e venenos, por exemplo), algumas
vezes os seres humanos alimentam-se daquilo que de modo algum poderia caber na definio qumica de alimento. Nem mesmo um mamfero se pode garantir que os homens estejam biologicamente determinados a ser, pois h culturas em que o leite humano rigorosamente negado aos bebs. Enquanto isso, em outras, como a nossa (na qual seria melhor dizer
que os bebs sejam mamadeirferos), realizam-se campanhas de esclarecimento pblico com
a finalidade de que as mes amamentem seus filhos. Aprendemos, assim, com a alimentao,
que os humanos so dotados de corpos destinados a variar de cultura para cultura, de corpos
constitudos para diferir. Aprendemos tambm que, muito alm de qumico, o alimento
178

Os Corpos na Antropologia

incorpora valor de smbolo. E compreendemos por que possvel que cada homem retire
prazer gastronmico de alimentos que, do ponto de vista de outros, seriam tidos como os
mais estapafrdios e mesmo como inimaginveis.
Como o de muitos animais, o humano um corpo que tem relaes sexuais. Contudo,
no est biologicamente restrito a copular com x ou com y. No lhe est organicamente
determinado obedecer ou transgredir proibies de incesto. A biologia no lhe impe cpulas em tal ou qual momento dos ciclos de fertilidade, na gravidez ou fora dela, por prazer ou
por obrigao, de modo freqente ou escasso, com esta ou com aquela finalidade, estimulando este ou aquele ponto ergeno. Segundo as sociedades, o sexo pode ser praticado a ss,
com um ou vrios parceiros, com animais, com pessoas de outro ou do mesmo sexo, nesta
ou naquela posio... De modo anlogo ao que acabamos de ver a propsito da alimentao,
entre os humanos o sexo passa a ser imediata e simultaneamente significao: transforma-se
em conformismo, desvio, imaginao, padro esttico, aliana entre grupos, gesto religioso, obrigao moral, e assim por diante. De novo encontramos aqui um terreno corporal
propcio diferena, um campo frtil para que cada cultura faa as suas opes e plante a
rvore de sua sexualidade prpria. Essa sexualidade, ao contrrio do que se polemizava
acaloradamente algumas dcadas atrs, no pode mais ser considerada nem como apenas
biolgica, nem como somente cultural.
Desde sempre os antroplogos biolgicos estiveram preocupados em descrever este ser
comparativamente livre das determinaes do ambiente, que o humano. Viver nas temperaturas mais elevadas ou nas mais geladas, nas florestas, nos desertos, nas montanhas ou nos
vales, no mar e at no espao extraterrestre... Nenhum ser capaz de tanto. Mas, para os
propsitos da antropologia do corpo, necessrio que caminhemos bem alm da perspectiva
adaptacional, que sempre prevaleceu na reflexo da antropologia fsica sobre este assunto. Mais
ainda: tambm preciso forcejar os limites comparativamente muito mais ousados da antropologia cultural, que quase sempre sustentou que os homens inventam seus ambientes. Ambos
os pontos de vista so vlidos, sem dvida, em seus nveis especficos. Entretanto, para a
constituio plena da antropologia do corpo necessrio compreender e levar at suas conseqncias ltimas que, muito mais do que seus ambientes, o que os homens criam na
verdade so os seus prprios corpos.
Os homens inventam seus corpos, esses hbridos construdos com adornos e com prteses, com disciplinas e com treinamentos, com automatismos adaptados aos mobilirios, s
ferramentas e s mquinas, com prazeres e sofrimentos corporais fsicos, simblicos e imaginrios. Inventam-no porque o humano o corpo de um ser votado diversidade, de um ente
destinado a diferir inclusive de si mesmo. Portanto, necessrio aos antroplogos, fsicos ou
culturais, enfrentar o desafio de incluir na reflexo sobre o corpo esses princpios de variabilidade e de adaptabilidade radicais princpios que, alis, no so seno casos particulares do
prprio princpio geral da diversidade. Isso significa que preciso correr o risco de relativizar
inclusive a prpria biologia humana, para compreender como o corpo deste animal da cultura

179

CRTICAS E ATUANTES

dotado de uma natureza especial: nele, qualquer detalhe biolgico pode se ver imediatamente
envolvido por convenes simblicas, com todas as conseqncias jurdicas, polticas ou ticas
que isto acarreta.
Seria igualmente relevante, por outro lado, que os antroplogos culturais, especialmente
quando tratassem do corpo, se lembrassem de que em muitos casos possvel e mesmo necessrio colocar em mais enftica evidncia a concretude s vezes esquecida da cultura, indo alm
das representaes e dando alguns passos na direo do biolgico. Assim, por exemplo, quando se diz que os indivduos da nossa cultura tm nojo da maioria das secrees corporais, no
se est referindo apenas ao que pensam sobre os produtos do corpo, mas tambm a automatismos, a reflexos, a hormnios, a tenses musculares, a estados nervosos, a movimentos de
vsceras, a humores... Quando se diz que os suy (Seeger, 1980) acreditam que a doena e o
tratamento envolvam os parentes prximos, de mesma substncia, certamente no se est
falando apenas de uma teoria abstrata, mas tambm da prpria evoluo das doenas e das
condies de eficcia dos procedimentos teraputicos. Em vez de uma barra separando a natureza da cultura, seria importante pesquisar em cada experincia corporal os gradientes contnuos, diferenciados e inmeros que esto a amalgamar a globalidade da experincia humana,
que ao mesmo tempo simblica e biolgica.
Quando se diz que os arapesh (Mead, 1969) consideram atraentes mulheres com seios
grandes e cados, alegando que so superiores s ainda demasiado crianas, que os tm duros
e levantados, preciso entender que eles no apenas pensam isso, mas tambm que todo um
conjunto de tabus, de sentimentos, de sensaes e de sensibilidades est associado a esse pensamento. Eles efetivamente sentem a mulher mais velha como mais atraente. Os praticantes de
candombl que viram no santo no apenas possuem crenas especficas sobre suas relaes
com os orixs, no somente as representam, mas as experimentam e vivenciam de maneira
intensamente corporal. Entre os homens de algumas culturas, muitos no se limitam a pensar
que uma mulher de ndegas acentuadas seja particularmente atraente: experimentam isso e
de tal maneira que todo um conjunto de movimentos e de automatismos dos olhos, do pescoo
e da cabea imediatamente se pe a funcionar. Portanto, muitas vezes no se trata apenas de
representao social, de concepes, de vises de mundo, de idias mais ou menos intangveis, volteis e imateriais. As representaes do corpo principalmente no se limitam a ser
apenas acontecimentos intelectuais: com freqncia so violentamente viscerais e no raro se
traduzem em entusiasmos, em medos, em prazeres, em rancores, em sensibilidades... sempre necessrio saber como ecoam e reverberam na carne.

180

Contra o etnocntrico dualismo cartesiano de nossa herana intelectual, nunca nos esqueamos de que biolgico e cultural so apenas conceitos. O corpo humano no tem dois lados
um fixo e biolgico, outro varivel e cultural mas apenas um. Conseqentemente, a cada
cultura corresponde uma corporeidade prpria. A antropologia do corpo precisaria ser to
radicalmente relativizadora que incitasse relativizao da prpria biologia humana. Apenas
ilusoriamente se pode continuar considerando que morfolgica, anatmica ou fisiologicamen-

Os Corpos na Antropologia

te os rgos humanos sejam universalmente os mesmos, pois naturais: porque os ascos e os


prazeres so diversos, as resistncias dor so diferentes, as sensibilidades estticas no se
repetem, as doenas variam... E os rgos respondem a essas variaes, ao mesmo tempo que
as tornam possveis.
A natureza humana no natural. De cultura para cultura, dor e prazer podem simplesmente se inverter. Como Bruno Latour (1994:104) sugeriu, para entender a corporeidade
humana seria necessrio passar do relativismo cultural ao relativismo natural. Existiria,
ento, em cada sociedade uma natureza-cultura prpria: uma confluncia singular, um hibridismo particular, que no se repete em outra sociedade. Essa natureza-cultura talvez pudesse
ser mais bem compreendida como anloga fita de Moebius: nesta, uma toro em uma das
pontas antes de col-la outra faz com que a oposio entre interior e exterior desaparea e que
a fita no tenha mais lados, podendo ser descrita como dotada de um interior-exterior.
Sem repetir os erros cujos perigos esto sempre espreita de um reducionismo biolgico determinista, talvez fosse estratgico para a antropologia do corpo desenvolver estudos
que tentassem aprender em novssimas bases com as rupturas e continuidades presentes naqueles aspectos da vida humana que encontram correspondncia aparente em outros animais:
alimentao, limpeza, menstruao, sono, acasalamento, aleitamento, ritualizao, cuidado com
os pequenos etc. Talvez seja uma boa inspirao retornar ao conselho de Marcel Mauss e desenvolver os mtodos de estudar com cuidado aqueles fatos em que a natureza biolgica encontra
bem diretamente a natureza social do homem, em que o individual e o coletivo se interpenetram e em que, como Durkheim costumava repetir, os homens vibram em conjunto, contagiam-se e entram em efervescncia coletiva: em mulheres que nunca conceberam, mas que produzem leite quando se dispem a amamentar filhos de outras; na tendncia das que vivem em
estreita proximidade fsica a menstruar mais ou menos simultaneamente; no orgasmo, que
depende estreitamente de crenas especficas sobre a sexualidade; nas ccegas, que no podem
ser provocadas por algum em si mesmo; na lgrima, no choro, no riso, no sorriso e na
gargalhada, que so manifestaes corporais suscitadas pela combinao de idias muito sutilmente particulares; nos placebos, que no raro realizam curas surpreendentes e extraordinrias; na dor, que s vezes se converte em prazer pela ao de reinterpretaes simblicas e de
recompensas culturais; nos membros fantasmas dos amputados, que por um tempo continuam
a se fazer presentes mesmo no existindo mais; no transe, que depende da presena de certas
idias muito definidas sobre o sagrado; nos alucingenos, que fazem se enevoarem as fronteiras
entre percepo e imaginrio; nas mortes, nas doenas, nos tratamentos e nas curas vudus; na
msica, cujos ritmos so simultaneamente viscerais e intelectuais; em algumas expresses corporais de emoes, que parecem ser universais em crianas muito pequenas e que progressivamente vo se particularizando nos adultos; no aparente contgio dos bocejos em pblico; no
paladar, no nojo, na vergonha, no medo, na dana, na hipnose, no humor, no sonho...

181

CRTICAS E ATUANTES

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182

Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna

10. LEGADOS Y TENDENCIAS EN

LA HISTORIOGRAFA SOBRE
LA ENFERMEDAD EN AMRICA
LATINA MODERNA *
Diego Armus

n las dos ltimas dcadas, el tema de la enfermedad ha comenzado a ganar un lugar


destacado en la historiografa latinoamericana. Su crecimiento como subcampo es parte de la
actual fragmentacin de los estudios histricos ahora mucho ms prolficos en recortes temticos que en ambiciosas y abarcativas narrativas y tambin de preguntas y enfoques que las
ciencias sociales y las humanidades han destacado entre sus preocupaciones.
Esta ostensible presencia de la enfermedad como objeto de reflexin ha sido, y sigue
siendo, el resultado de contribuciones originadas en distintas agendas de trabajo. En primer
lugar, los esfuerzos por renovar la tradicional historia de la medicina. Luego, la diseminacin
de modelos interpretativos provenientes de otras disciplinas que por diversas vas encontraron
en la enfermedad un nudo problemtico. Finalmente, los estudios histricos de la poblacin y
de sus condiciones materiales de existencia.
Lo que est surgiendo de este dinmico proceso historiogrfico ha sido etiquetado como
nueva historia de la medicina, historia de la salud pblica o historia sociocultural de la enfermedad. Tal vez por detrs de cada una de estas etiquetas pueda encontrarse una trama de
preocupaciones propias y especficas. Es evidente, sin embargo, que cuando se evala lo que
estas distintas historias estn produciendo, algunos de sus temas no as, necesariamente, el
modo de abordarlos tienden a repetirse. Es evidente tambin que todas ellas reconocen a las
enfermedades como fenmenos complejos, algo ms que un virus o una bacteria. Adems de su
dimensin biolgica, las enfermedades cargan con un repertorio de prcticas y construcciones
discursivas que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina. Las enfermedades
tambin pueden ser una oportunidad para desarrollar y legitimar polticas pblicas, canalizar

Una versin, algo distinta y titulada La enfermedad en la historiografa de Amrica Latina moderna, apareci en Cuadernos
de Historia (Crdoba), 3:7-25, 2000, y en Asclepio, Revista de Historia de la Medicina y de la Ciencia (Madrid), LIV, 2:41-60, 2002. En ingls,
y titulada Disease in the historiography of Modern Latin America, se public en ARMUS, D. Disease in the History of Modern Latin
America: from malaria to Aids. Durham, London: Duke University Press, 2003. Este texto mantiene, con cambios menores y ms
informacin bibliogrfica, los argumentos centrales de las versiones anteriores.
183

CRTICAS E ATUANTES

ansiedades sociales de todo tipo, facilitar y justificar el uso de ciertas tecnologas, descubrir
aspectos de las identidades individuales y colectivas, sancionar valores culturales y estructurar
la interaccin entre enfermos y proveedores de atencin a la salud. De algn modo, y tal como
ha escrito uno de los ms influyentes historiadores en este campo, una enfermedad existe luego
de que se ha llegado a una suerte de acuerdo que revela que se la ha percibido como tal,
denominado de un cierto modo y respondido con acciones ms o menos especficas (Rosemberg, 1992). En otras palabras, razones particulares y coyunturas temporales enmarcan la vida
y muerte de una enfermedad, su descubrimiento, ascenso y desaparicin.
En estas notas no me propongo hacer un balance exhaustivo y detallado de lo que se ha
escrito para el largo perodo que va desde el ltimo tercio del siglo XIX en adelante. Tampoco
me propongo adelantar la agenda de lo que debe hacerse en el futuro, ya que entiendo que esas
indicaciones pueden ser tan presuntuosas como intiles. Se trata, solamente, de dar cuenta de
la direccin, o mejor, de las direcciones que est tomando la historia de la enfermedad. De esa
produccin historiogrfica se desprende que tres han sido y son los tpicos dominantes: la
dimensin social y poltica de las epidemias, las influencias externas en el desarrollo mdicocientfico y en las polticas de salud pblica y sus influencias en los procesos de construccin de
los estados nacionales y, finalmente, los usos culturales de la enfermedad.

E SCRIBIENDO LA H ISTORIA DE LA E NFERMEDAD : NUEVA HISTORIA DE LA


MEDICINA , HISTORIA DE LA SALUD PBLICA E HISTORIA SOCIO - CULTURAL
DE LA ENFERMEDAD

Tradicionalmente, el tema de la enfermedad ha sido una suerte de coto controlado por los
historiadores de la medicina. Fueron ellos los que escribieron no slo una historia de cambios
en los tratamientos sino tambin las biografas de mdicos famosos. Ms all de sus aportes
especficos, estas historias parecen haberse empeado en reconstruir el inevitable progreso
generado por la medicina diplomada, unificar el pasado de una profesin crecientemente
especializada y resaltar cierta tica y filosofa moral que se pretende distintiva, inalterada y
emblemtica de la prctica mdica a lo largo del tiempo. La nueva historia de la medicina, por
el contrario, tiende a destacar los inciertos desarrollos del conocimiento mdico, dialoga con la
historia de la ciencia, discute no slo el contexto social, cultural y poltico en el cual algunos
mdicos, instituciones y tratamientos triunfaron, hacindose un lugar en la historia, sino
tambin el de aquellos otros que quedaron en el olvido. Es una narrativa que se esfuerza por
tensionar la historia natural de la enfermedad y algunas dimensiones de su impacto social
(Stepan, 1976; Cueto, 1989; Benchimol & Teixeira, 1993; Fernandes, 1999; Dantes, 2001; Coutinho, 1999; Quevedo Vlez et al. 1993).
La historia de la salud pblica, por su parte, destaca la dimensin poltica, dirige su
mirada al poder, a la poltica, al Estado y a la profesin mdica. Es, en gran medida, una
historia atenta a las relaciones entre las instituciones de salud y las estructuras econmicas,
184

Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna

sociales y polticas (Nunes, 2000; Belmartino et al., 1991; Morgan, 1993; Daz-Briquets, 1983;
Hernndez Llamas, 1984; Horn, 1983; Carrillo, 2002; Abel, 1994; Ypez Colmenares, 2002;
Lossio, 2003). Es, tambin, una historia que se piensa til e instrumental y que busca en el
pasado lecciones para el presente y el futuro porque asume que la cuestin de la salud es un
proceso abierto. As, el pasado debe ser investigado apuntando a facilitar intervenciones que, se
supone, pueden incidir de modo no especfico sino general en la realidad contempornea,
intentando reducir las inevitables incertidumbres que marcan a todo proceso de toma de decisiones en materia de salud pblica.
Esta mirada, en verdad, retoma el legado de la prctica y los estudios del higienismo de
fines del siglo XIX y comienzos del XX y, ms tarde, en torno a los aos 50, de algunos
estudios que ya se presentaban como historias nacionales de la salud pblica. Ambos esfuerzos,
que reconocan y enfatizaban el carcter social de la enfermedad, son antecedentes relevantes al
momento de evaluar la historia de la historiografa sobre la salud en Amrica Latina. All estn,
entonces, los puntos de partida de una serie de trabajos que en algunos casos no harn ms que
celebrar a los primeros sanitaristas de modo bastante similar a la tradicional historia de la
medicina y, en otros, se empearn en analizar, en clave estructuralista, la cuestin de la
salud y la medicina como epifenmenos de las relaciones de produccin. 1 Como sea, el nfasis
de esta historia de la salud est no tanto en los problemas de la salud individual sino en la de los
grupos, en el estudio de las acciones polticas para preservar o restaurar la salud colectiva y en
los momentos en que el Estado o algunos sectores de la sociedad han impulsado acciones
destinadas a combatir una cierta enfermedad a partir de una evaluacin que excede lo estrictamente mdico y est definitivamente marcada por factores polticos, econmicos, culturales,
cientficos y tecnolgicos.
Sin duda, en la historia de la salud la medicina pblica aparece en clave positiva y progresista, a la manera de una feliz consecuencia de la asociacin de la biomedicina con una
organizacin racional de la sociedad donde ciertos profesionales los mdicos sanitaristas en
primer lugar han sabido ofrecer soluciones frente a las enfermedades del mundo moderno.
Esta asociacin, vista como potencialmente benfica, fue evaluada a partir de sus logros concretos. As, el insatisfactorio balance resultante ha sido explicado por algunos, y no sin una gran
dosis de esquematismo que prescinde de cualquier matiz nacional o temporal, como un resultado de la condicin dependiente de la regin (Navarro, 1994). Esta dependencia, se deca,
determinara la existencia de una elite dirigente y una estructura de poder econmico incapaz
o no interesada en crear y distribuir equitativa y eficientemente recursos y servicios sanitarios.
Otros estudios listaron los logros y limitaciones de los proyectos de modernizacin en materia
de salud pblica a nivel nacional o para una ciudad en particular, reaccionando contra el
esquemtico uso del modelo dependentista. Se propusieron mostrar que al menos en ciertos
contextos urbanos el balance no ha sido tan negativo y que la condicin perifrica no fue tan
1

Un ejemplo de los enfoques celebratorios en Leonard, 1989. Para la interpretacin estructuralista vase Garca, 1981 y
1994.
185

CRTICAS E ATUANTES

decisiva al momento en que el Estado se lanz a construir la infraestructura sanitaria bsica y


a intentar reducir las tasas de mortalidad, en particular las ocasionadas por las enfermedades
infecciosas (Escud, 1989; Abel, 1986). Ms an, y apoyndose no slo en un intenso dilogo
con la ciencia poltica sino tambin evitando pensar los procesos histricos en clave determinista, algunos estudios han centrado su atencin en la poltica como un factor de peso al
momento de entender las razones que explican el triunfo de una determinada alternativa,
entre las varias posibles, que marcan la emergencia de un cierto sistema de servicios de salud o
de las caractersticas particulares que adopta la centralizacin de las iniciativas estatales en
materia de construccin y liderazgo de la infraestructura de asistencia y atencin (Belmartino,
2004; Hochman, 1998).
Comparada con la historia de la medicina y la de la salud pblica, la historia sociocultural
de la enfermedad es ms reciente. Se trata, en verdad, de trabajos de historiadores, demgrafos, socilogos, antroplogos y crticos culturales que, desde sus propias disciplinas, han descubierto la riqueza, complejidad y posibilidades de la enfermedad y la salud, no slo como
problema sino tambin como excusa o recurso para discutir otros tpicos. As, esta historia
sociocultural apenas dialoga con la historia de la biomedicina y se concentra en las dimensiones sociodemogrficas de una cierta enfermedad, en los procesos de profesionalizacin y medicalizacin, en los instrumentos e instituciones del control mdico y social, en el rol del Estado
en la construccin de la infraestructura sanitaria y en las condiciones materiales de vida y de
trabajo y sus efectos en la mortalidad (Carbonetti, 1998; Bliss, 1999; Armus, 1984; Campos
Coelho, 1999; Pereira Neto, 2001; Alvarez & Reynoso, 1995; Gonzlez Leandri, 1999; Pita,
2004; Kohn Loncarica & Aguero, 1985; Belmartino, et al., 1988; Carrillo, 1999; Agostoni,
1999, 2003; Contrera Cruz, 1992; Chomsky, 1996; Meade, 1997). En algunos casos, estas historias estn fuertemente marcadas por el empirismo y no van ms all de una recoleccin de
datos relevantes para la historia de ciertas enfermedades. En otros, el objetivo pareciera apuntar a mostrar, sin mayores esfuerzos de problematizacin, que las condiciones de existencia de
los pobres, de los sectores populares o de los trabajadores han estado, siempre, marcadas por
la desdicha. Y en otros, por fin, y buscando una nica y ltima explicacin, que cualquier
iniciativa en materia de salud pblica ha sido el resultado de un esfuerzo por aumentar la
productividad o garantizar la reproduccin de la fuerza de trabajo; o que las elites impulsaron
las reformas sanitarias por su propia seguridad; o que las reformas sanitarias fueron el resultado de un arbitrario e inescrupuloso empeo de control y disciplinamiento liderado por una
burocracia profesional ya afirmada en instituciones estatales o, ms en general y de modo
bastante simplista, que el capitalismo dependiente necesitaba esos cambios (Pineo, 1998; Recalde, 1997; Costa, 1985; Murdock, 1995). La narrativa socio-cultural de la historia de la enfermedad tambin se ha apoyado en las interpretaciones foucaultianas de la medicalizacin y el
disciplinamiento. Fueron y siguen siendo una referencia indudablemente inspiradora especialmente en ciertos crculos intelectuales latinoamericanos, donde hizo impacto antes que entre
los grupos latinoamericanistas anglosajones de trabajos que encontraban en la medicina estatal un arsenal de recursos normalizadores constitutivos de la modernidad. As, las iniciativas
186

Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna

estatales discursivas o polticas en materia de salud pblica fueron entendidas como esfuerzos de racionalizacin que, al haber desarrollado conocimientos y lenguajes disciplinares particulares, estaban destinados a controlar a los individuos y a sus cuerpos (Machado et al., 1978;
Costa, 1979; Lpez Snchez, 1998; Sevcenko, 1984; Vezzetti, 1999). En este contexto, las hipotticas etiologas de ciertas enfermedades terminaban funcionando, segn se ha argumentado,
como instrumentos de regulacin social, etiquetamientos de la diferencia y legitimacin de
sistemas ideolgicos y culturales. Estas referencias tericas muy sugerentes, cuando fueron
ledas y aplicadas con rigidez, terminaron ignorando el examen de las mediaciones y particularidades que de modo especfico es decir con un tiempo, un lugar y una sociedad histricamente concretos recorren la trama tejida por el poder, el Estado, las polticas pblicas, los
saberes, la vida cotidiana, las percepciones de la enfermedad y las respuestas de la gente comn.
En estos tres abordajes, cada uno de ellos con ms o menos renovacin, hay un indudable
esfuerzo por escapar de las limitaciones y estrecheces que han marcado a la tradicional historia
de la medicina. Todos la nueva historia de la medicina, la historia de la salud pblica y la
historia sociocultural de la enfermedad entienden a la medicina como un terreno incierto,
donde lo biomdico est penetrado tanto por la subjetividad humana como por los hechos
objetivos. Estos enfoques, tambin, se proponen discutir sobre la enfermedad como un problema que adems de tener una dimensin biolgica se carga de connotaciones sociales, culturales, polticas y econmicas. Es cierto, se siguen escribiendo trabajos con nfasis sesgadamente
empricos, foucaultianos, celebratorios, o ignorantes de cualquier tipo de mediaciones entre
las acciones mdico-sanitarias y los requerimientos del sistema econmico. Pero tambin pareciera estar prefigurndose una narrativa historiogrfica interesada en contextualizar e interpretar creativamente la riqueza de las iniciativas originadas en la medicina y la salud pblica,
no slo en sus dimensiones disciplinadoras sino tambin en las humanitarias y asistenciales.

E SCRIBIENDO

SOBRE LAS

E PIDEMIAS

COMO UN

P ROBLEMA H ISTRICO

Fue en torno de las epidemias donde la literatura ha sido ms prolfica. Su foco est en los
avatares de las enfermedades contagiosas que azotaron sorpresiva e intensamente las ciudades
entre el ltimo tercio del siglo XIX y las primeras dcadas del XX y que, en algunos casos, han
vuelto hacerlo en las postrimeras del XX (Scenna, 1974; Oliver, 1996; Telarolli, 1996; Cano,
1996; Prieto, 1996; Florescano & Malvido, 1997; Armus, 2000a; Pineo, 1990; Adamo, 1997 ;
Cueto, 2003; Briggs & Mantini-Briggs, 2003). Algunas de estas historias enfatizan en las condiciones sociales en que emerge la coyuntura epidmica, las tcnicas y polticas implementadas
para combatirla y las reacciones de los gobiernos, la elite, los grupos profesionales y la gente
comn. Otras tambin incluyen un examen detenido de los factores biolgicos y ecolgicos,
articulando un dilogo entre historia social e historia de la biomedicina. As, los casos latinoamericanos engrosan una suerte de dramaturgia comn a todas las epidemias donde se enlazan
los temas del contagio, el temor, la huda, la salvacin, la bsqueda de chivos emisarios, la
estigmatizacin, los esfuerzos por explicar cultural, religiosa, o polticamente la llegada, en
187

CRTICAS E ATUANTES

un cierto momento, del azote epidmico. Pero esta dramaturgia, es preciso subrayarlo, slo
define los marcos de la experiencia epidmica ya que las enfermedades no son iguales, los
microorganismos se transmiten y afectan de distinto modo, las estrategias de combate no son
las mismas y cada sociedad y, en ocasiones, sus diversos grupos puede dar un sentido especfico, particular, a sus consecuencias.
Las epidemias ponen al descubierto el estado de la salud colectiva y la infraestructura
sanitaria y de atencin. Pueden facilitar iniciativas en materia de salud pblica y de ese modo
jugar un papel acelerador en la expansin de la autoridad del Estado, tanto en el campo de las
polticas sociales como en el mundo de la vida privada. Sin embargo, la familiaridad de la
sociedad con un cierto mal claramente puede preparar el terreno para que se lo ignore, precisamente porque su persistente presencia lo vaca de algunas de las caractersticas asociadas a lo
extraordinario y sorpresivo o porque el contexto poltico qu intereses pone en juego, el
contexto social a quines afecta o el contexto geogrfico cun lejos o cerca est de los centros
de poder no lo transforman en una cuestin pblica, aun cuando por definicin se trate de
un problema de salud colectiva y relevante para importantes sectores de la poblacin.
Antes y despus del despegue de la bacteriologa moderna, las epidemias quedaron estrechamente asociadas al mundo urbano, en particular el de las grandes ciudades y, desde fines
del siglo XIX, a la cuestin social. As, y junto a la creciente aceptacin de las explicaciones
monocausales de cada mal, las referencias al contexto fueron ineludibles, de la precariedad de
los equipamientos colectivos a la vivienda, de la herencia biolgica o racial a los hbitos cotidianos de higiene, del ambiente laboral a la alimentacin y la pobreza, de la inmigracin masiva
a las multitudes que se agolpaban, peligrosas, en las ciudades. Con el despuntar del siglo XX,
la estadstica se afirm como disciplina y en algunos pases comenzaron a consolidarse agencias
estatales especficamente abocadas a las cuestiones de la salud pblica. Los mdicos higienistas
primero y los sanitaristas ms tarde, casi perfilados como una burocracia especializada, dialogando y compitiendo con otros mdicos y otros actores en el mbito poltico, religioso o legal,
jugaran un rol decisivo en la modernizacin del equipamiento urbano y las redes de asistencia, reforma y control social.
A veces, la lucha antiepidmica desplegaba campaas cuasi militaristas en su retrica los
microorganismos eran definidos como enemigos y tambin en su prctica, alentando intervenciones intrusivas y violentas. Tal vez por eso, en ocasiones, fueron resistidas aun cuando
utilizaran recursos que no eran totalmente nuevos para la poblacin. Otras veces, a esas estrategias se sumaban empeos que enfatizaban la persuasin y la educacin, apuntando a difundir
entre la poblacin un cdigo higinico que, en el mediano plazo, logr una tremenda aceptacin e impacto en la vida cotidiana.
Sin afectar masivamente a la poblacin, algunas enfermedades como la sfilis o la lepra
fueron calificadas, en algunos contextos, como epidmicas. Razones sociales, culturales o polticas, legitimadas por el saber mdico, las transformaban en problemas nacionales capaces de
188

Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna

atraer la atencin de la opinin pblica y promover campaas especficamente destinadas a


erradicarlas. Otras enfermedades crnicas como la tuberculosis o las gastrointestinales, o
endmicas como la malaria, la anquilostomiasis y la fiebre amarilla que no irrumpan por
sorpresa, pero que estaban bien instaladas en la trama social y con frecuencia mataban y enfermaban ms que las epidmicas, no siempre lograban movilizar recursos materiales, profesionales o simblicos suficientes para ser percibidas como problemas colectivos serios. Menos
espectaculares, estas enfermedades han hecho un impacto en el mundo urbano, en el rural o
en ambos. Y por omnipresentes, menos ruidosas, carentes de terapias especficas exitosas,
fuertemente marcadas por las condiciones materiales de existencia o localizadas en los mrgenes geogrficos o sociales, la gestacin de polticas especficas destinadas a combatirlas o no
existan o demandaban ingentes esfuerzos al momento de querer instalar el tema en la opinin
pblica y en la conciencia de las elites locales y nacionales. Y si en el mundo urbano algunas de
estas enfermedades finalmente lograron devenir en asuntos pblicos en gran medida por
haber sido percibidas como elementos constitutivos de la cuestin social en el campo fueron
los males endmicos los que facilitaron la ampliacin del rea de incumbencia de las polticas
pblicas en materia de salud (Armus, 2000b; Castro Santos, 1980; Obregn, 1996). En ese
contexto, el proyecto de sanear el campo o al menos combatir una de sus endemias reafirmaba
el proceso de construccin de la Nacin y la expansin del Estado y del poder central (Castro
Santos, 1993; Franco Agudelo, 1990; Hochman, 1998).

E SCRIBIENDO SOBRE LA E NFERMEDAD , LAS I NFLUENCIAS E XTERNAS


P ROCESOS DE C ONSTRUCCIN DE LOS E STADOS N ACIONALES

Y LOS

Otro tpico relevante ha sido el de la llegada de la medicina europea y norteamericana a


Amrica Latina. Se trata, en gran medida, de una reaccin contra las interpretaciones difusionistas que asuman una pasiva recepcin de conocimientos y prcticas articulados fuera de la
regin. As, el nfasis no est en el transplante e importacin de ideas sobre ciertas enfermedades las llamadas, de modo impreciso, tropicales como la fiebre amarilla, la malaria o la anquilostomiasis sino en el proceso de seleccin y ensamblaje, en su creativa reelaboracin y modificacin de acuerdo a especficos contextos culturales, polticos e institucionales. En ese marco
interpretativo, los mdicos higienistas y los cientficos de la perifrica Amrica Latina aparecen
como aliados y, en ocasiones, como competidores y cuestionadores de la hegemona cientficocultural europea o norteamericana. Sus trayectorias los descubren discutiendo entre ellos,
animando antes y despus del triunfo de la bacteriologa moderna debates sobre las posibles
etiologas de ciertas enfermedades, creando instituciones de excelencia cientfica, empendose en esfuerzos ms o menos originales por incidir en las tendencias de la morbilidad y mortalidad (Benchimol, 1999; Cueto, 1996; Edler, 1996; Peard, 1999; Kropf, 2000; Coutinho, 2003;
Stepan, 2003).
Inevitablemente, esas experiencias e iniciativas necesitaban legitimarse de algn modo y,
en ese proceso, quedaban fuertemente asociadas a problemas ms vastos como son los de la
189

CRTICAS E ATUANTES

construccin del Estado y la Nacin, las demandas del capitalismo dependiente, la regeneracin
y mejoramiento progresivo de la raza nacional, la reforma social y la renovacin de las costumbres. Lo interesante es que las enfermedades que desde finales del siglo XIX permitieron
articular estos esfuerzos no han sido necesariamente las mismas en cada pas. As, el clera, la
tuberculosis, la malaria, el mal de Chagas, la sfilis, la lepra y, ya en las postrimeras del siglo XX,
el Sida y otra vez el clera cargan con una relevancia, una significacin simblica, que slo puede
aprehenderse cuando se las contextualiza en la historia nacional, regional o local o cuando se las
cruza con las estructuras demogrficas, los niveles de urbanizacin y los avatares cientficos,
tecnolgicos, polticos y culturales que marcan la oferta de estrategias especficas de cura.
En torno a ciertas enfermedades tropicales, como la malaria, la fiebre amarilla y la anquilostomiasis, se articula otro tema conectado con los problemas de la politizacin de la salud y
de la recepcin y transferencia de saberes y prcticas desde los centros cientficos internacionales. En esa perifrica recepcin de novedades biomdicas se han notado muchos elementos
comunes a gran parte de los pases de la regin y, ms recientemente, algunas diferencias. Tal
el caso de Brasil, donde se enfrentaron los problemas sanitarios de la mano de un programa de
investigacin donde se integraban la bacteriologa, la parasitologa y la preocupacin por los
vectores mientras que la Argentina lo hizo enfatizando en la microbiologa y las estrategias
aeristas propias de la higiene clsica (Caponi, 2002).
En el centro mismo de los problemas de la recepcin perifrica est el papel jugado por
ciertas agencias internacionales, en particular la Fundacin Rockefeller. No hay dudas de que
sus misiones, presentes entre 1910 y 1930 en casi todos los pases de Amrica Latina, son una
prueba ms del aumento de influencia de los Estados Unidos en la regin, as como de su rol
decisivo en la organizacin de servicios independientes por enfermedad y en la promocin, en
general, de la medicina curativa y del control tcnico de las dolencias en desmedro de una
medicina ms integral y educativa. Pero el problema es ms complejo y, afortunadamente, las
visiones maniqueas y simplistas sobre la injerencia imperialista de la Rockefeller no parecen
dominar en la historiografa (Cueto, 1994).

190

En muchos pases de la regin, la salud como cuestin pblica es anterior a la llegada de


estas misiones. Durante los dos primeros tercios del siglo XIX, dominaron los enfoques miasmticos y medioambientalistas, pero sin producir cambios sanitarios infraestructurales de peso,
limitando de ese modo sus efectos sobre la mortalidad general. Hacia finales del siglo, la bacteriologa moderna tomar la iniciativa, marcando profundamente la dinmica de muchas de
los emprendimientos en materia de salud pblica. Fue en ese contexto en que algunas comunidades cientficas nacionales tendieron a jerarquizar el estudio de ciertas enfermedades tropicales. Entrenados principalmente en Europa occidental, estos mdicos desplegaron novedosos
esfuerzos de investigacin e intervencin antes que sus pares norteamericanos. Sin embargo, la
llegada de las misiones Rockefeller fue decisiva en la orientacin de las reformas sanitarias, en
particular en el mundo rural y respecto de enfermedades que, se crea, podan erradicarse con
pocos gastos y en poco tiempo. Ms all de las singularidades y los resultados desparejos

Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna

segn las pases y las enfermedades, los empeos de la Fundacin Rockefeller movilizaron a
la opinin pblica respecto de las condiciones de vida y de salud de los pobres del campo,
facilitaron enormemente la centralizacin de los esfuerzos sanitarios, contribuyeron a consolidar el poder del gobierno central frente a las tradicionales estructuras de poder local y regional
y galvanizaron la posicin de los Estados Unidos como referencia externa dominante en materia de salud pblica. A su modo, animaron un complejo proceso de modernizacin sanitaria y
de distribucin de sus beneficios que destaca procesos de cooptacin, de canalizacin de demandas de la sociedad civil y de negociacin entre sectores tcnicos nacionales y forneos.
La agenda tcnica de las misiones debi lidiar con el desafo de adaptarse a las idiosincrasias y percepciones de la enfermedad de la poblacin local, algo que los representantes de la
fundacin hicieron tan mal o con tanta dificultad como la mayora de los mdicos nativos con
experiencia profesional en el mundo urbano. En cualquier caso, las relaciones entre mdicos
nativos y especialistas extranjeros fueron complejas, a veces signadas por la subordinacin, la
alianza, el pragmatismo, el conflicto o la adaptacin de las partes involucradas. Al igual que en
el mundo urbano, pero enfrentando otras enfermedades, los problemas de cmo intervenir en
el mundo rural, cun profundamente penetrar en sus modos cotidianos, cmo persuadir o
cundo recurrir a la coercin fueron cuestiones ineludibles. Y si en el diseo original estas
intervenciones podan reverenciar lo tcnico o ser instrumentales en una agenda filantrpica
neocolonial o funcional a los intereses de grupos econmicos con fuertes emprendimientos en
la regin, al momento de ser llevadas a la prctica, intencionalmente o no, contribuiran a
sentar precedentes y facilitar la construccin de las bases institucionales de futuros desarrollos
que, en materia de medicina social y prevencin, lideraran actores locales (Palmer, 1998; Birn
& Solrzano, 1997; Birn, 2003).

E SCRIBIENDO

LA

H ISTORIA S OCIO - CULTURAL

DE LA

E NFERMEDAD

El tercer y ltimo tpico que permea a muchas de las nuevas narrativas histricas sobre
la enfermedad destaca sus dimensiones culturales y sociales en sentido amplio. Se trata, de una
parte, de estudios particularmente interesados en el examen de discursos originados en la
medicina. De otra, en los usos metafricos de la enfermedad. El estimulante y atractivo marco
interpretativo foucaultiano motoriz los trabajos sobre la locura y el orden psiquitrico, sus
instituciones especficas, sistemas tericos y procesos de profesionalizacin. As, se ha discutido
la locura como un objeto que nace y se transforma en un campo de intersecciones que desbordan los temas propios de la psiquiatra. Cuentan entonces la higiene pblica y el espacio del
manicomio, las utpicas empresas de moralizacin colectiva, y el lugar y rol del orden psiquitrico en la historia de la construccin del Estado (Vezzetti, 1989; Maritegui, 1989; GarcaHuertas, 1991; Carrara, 1998). En ese contexto, se enfatiz la emergencia de un poder mdico
dedicado a disciplinar los cuerpos, normativizar los umbrales sanitarios generales e influir en
las prcticas polticas de la sociedad no tanto como exterioridades sino como inmanencias
(Machado et al., 1978). El enfoque dominante ahora busca distanciarse de la repeticin casi
191

CRTICAS E ATUANTES

mecnica y simplificadora de los postulados foucaultianos, tratando con mayor o menor xito
de usar de ellos pero de modo matizado y cauteloso, apoyndose en informacin emprica y
explorando tanto los contenidos disciplinadores como los asistenciales de las prcticas psiquitricas. En algunos casos, el nfasis ha ido al examen del lugar de la salud mental en los
procesos de modernizacin. En otros, a la vida cotidiana en hospicios y asilos, a la consolidacin de grupos profesionales, a las relaciones entre disciplinas como la psicologa o el psicoanlisis con la cultura ilustrada y la popular (Ruiz Zevallos, 1994; Rivera-Garza, 2001, 2002; Engel, 2001; Agueros & Eraso, 2000; Zulawski, 1978 . Vezzetti, 1996; Baln, 1991; Plotkin, 2001).
En cuanto a los usos metafricos de la enfermedad, algunos estudios han explorado la
conexin entre patologa, literatura y, ms en general, cultura. Los huidizos y ambiguos significados que recorren los desrdenes fsicos y espirituales, y los discursos y narraciones que
pretenden darles sentido estn en el centro de estos imaginativos y audaces esfuerzos interpretativos, a veces no siempre basados en una muy acotada informacin emprica (Trigo, 2000;
Nouzeilles, 2000; Porto, 1999; Armus, 2002).
Los discursos sobre las enfermedades de transmisin sexual, en particular la sfilis y con
ella la ms vasta problemtica de la sexualidad, tambin fueron discutidos desde perspectivas
fuertemente foucaultianas. As, la lucha contra las enfermedades venreas aparece como un
recurso para construir implcita o explcitamente una poblacin ms permeable a los intereses
de una cierta biopoltica que postula, frente a los imperativos del sexo, el autocontrol y la
asuncin racional y consciente de las responsabilidades biolgicas. Enfocada de este modo, la
historia de la sfilis y tambin de la locura se recorta como un captulo del proceso civilizador de occidente y termina ignorando cualquier especificidad local o nacional. Cuando s toma
registro de ellas, se trata de historias interesadas en conectar la enfermedad con cuestiones
como la degeneracin de la especie, la raza, la inmigracin, la identidad nacional y la esfera
pblica y privada (Carrara, 1996; Bliss, 2003). En ese contexto, algunos trabajos analizaron la
generacin de modelos mdicos de exclusin que definen estereotipos, estigmatizan y patologizan comportamientos respecto de la sexualidad y condicin de la mujer, de la homosexualidad, de los pueblos y de ciertos grupos inmigratorios y raciales (Aronna, 1999; Nouzeilles,
1999, 2003; Salessi, 1995; Leiner, 1993; Briggs, & Mantini-Briggs, 2003). Otros estudios, en
particular los enfocados en el Sida, discuten la compleja y porosa frontera entre lo privado y lo
pblico en cuestiones de polticas de salud. En ese territorio pertinente, por otra parte, a la
historia de tantas otras enfermedades, en el pasado y en la actualidad toma forma el problema
de la formacin histrica de los derechos a la salud y de sus componentes individuales y
sociales. As, mientras algunos encuentran en el Sida el emergente de una crisis en materia de
derechos humanos con una dimensin propia de problemas de salud pblica, otros ven all
una crisis de salud pblica saturada por la problemtica de los derechos humanos (ScheperHughes, 1994). En ese contexto se examinan las polticas respecto de la enfermedad, su impacto en la prensa, su rol en la gestacin de nuevos o renovados movimientos sociales (Parker,
1997; Larvie, 2003; Marques, 2002; Cueto, 2002).
192

Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna

El tema de la creciente presencia del saber y prcticas mdicas tambin ha estimulado


historias generales de la medicina o la salud pblica. Algunas, en clave foucaultiana, se han
propuesto analizar la consolidacin del monopolio de la prctica de curar en la clase mdica,
los lugares concretos en que se desarroll el poder mdico como poder absoluto frente al
enfermo, las clases populares, la mujer, los adolescentes y los homosexuales y, finalmente, el
rol del saber mdico como coedificador de una nueva y moderna sensibilidad (Barrn, 1994).
Otras han buscado armar una historia de la salud a partir de un examen de la gnesis, desarrollo y crisis del asistencialismo estatal, ofreciendo una narrativa bastante peculiar puesto que,
si bien presenta al Estado como el gran gestor de las desdichas o fortunas de la salud del
pueblo, no hay, como s ocurre en otras historiografas, un deliberado esfuerzo por reconstruir
de modo detallado los fenmenos vinculados a la profesionalizacin y emergencia de instituciones de atencin (Illanes, 1993). Sin enfocarse en una enfermedad en particular, sino en la
medicina o la salud en general, estas ambiciosas historias, mejor o peor ancladas en informacin
emprica y, por momentos inevitablemente enumerativas, no dominan en la literatura.
Desde hace ya un tiempo, el tono lo han estado dando enfoques ms acotados y en un
estilo que, con xito dispar, parece haberse propuesto evitar los determinismos foucaultianos,
economicistas o de cualquier otro tipo. Uno de esos enfoques, buceando en los discursos sobre
la raza, la ciencia, la medicina, la nacionalidad y el futuro, ha sido el de la eugenesia latinoamericana como una eugenesia dominantemente preventiva y positiva, como una apuesta neolamarkiana de mejoramiento social bien diferenciada de la eugenesia anglosajona de las esterilizaciones forzadas y masivos exterminios (Stepan, 1991; Naranjo Osorio & Garca Gonzlez,
1996; Stern, 1999; Palma, 2002).
Otro enfoque ha centrado en el estudio de la degeneracin como tpico relevante en la
construccin de la nacionalidad, tanto en los pases donde el tema del trpico y la raza aparecan persistentemente asociados como en los que recibieron importantes contingentes inmigratorios y por eso discutieron polticas selectivas de atraccin y admisin de extranjeros (Schwarcz,
1993; Naranjo Osorio & Garca Gonzlez, 1996; Caizares, 1998; Borges, 1993). Esta problemtica, articulada en torno a la preocupacin del Estado por construir razas nacionales saludables, tambin permea muchos de los estudios centrados en discursos y polticas pblicas de
bienestar. De una parte, se recorta con fuerza la problemtica de preservar o mejorar la salud
infantil y de la mujer en su condicin de madre, reforzar la institucin del matrimonio y
evitar la proliferacin de hijos ilegtimos (Blum, 1998, 2003; Guy, 1998; Ramrez de Arellano,
& Seipp, 1983; Nari, 1996; Di Liscia, 2002a; Billorou, 2004). De otra, la de la higiene como un
conjunto de postulados, una suerte de ideologa en sentido laxo, que permite articular en clave
tcnica preocupaciones polticas de diverso cuo doctrinario y, tambin, como un valor que en
el mediano plazo logra, al igual que la educacin, ser celebrado por las elites y los sectores
populares independientemente de las ideologas. Con mayor o menor explicitacin, lo que
estos estudios indican es que, ms all del significado que cada grupo social pudo haberle dado
a esa cultura, la higiene individual y la colectiva han devenido en prcticas civilizatorias y de
socializacin. Tal vez sea ms apropiado hablar de culturas de la higiene, en plural. Como sea,

193

CRTICAS E ATUANTES

es evidente que hay aqu un territorio con un inocultable nivel de consenso. Entre las elites
estas prcticas fueron bien recibidas e incorporadas en su propia vida cotidiana. Distintos
grupos polticos o profesionales encontraron en ellas uno de los modos de ordenar y encuadrar
de una cierta manera la sociedad tanto por su cima como por su base. Impuestas con sutileza o
coercitivamente, alentadas o inducidas con los recursos de la persuasin o la propaganda, las
prcticas de la higiene terminaron siendo interiorizadas por la gente comn y no necesariamente, o exclusivamente, como resultado de una suerte de resignada aceptacin de las iniciativas
disciplinarias del Estado moderno sino como una evidencia de las ventajas y mejoras que podan
lograr en sus condiciones de materiales de existencia (Armus, 1995a, 1995b, 1996 ; Armus &
Belmartino, 2001; Barrancos, 1996a; Halpern, 2000; Chaloub,1996; Castro Santos, 1985; Pedraza Gmes, 2002; Parker, 2002; Manarelli, 1999; Agostoni, 1997, 2001).
Como ocurre en otras historiografas, las lecturas foucaultianas o post-foucaultianas
de la concentracin de poder que los mdicos logran como resultado del as llamado
proceso de medicalizacin de la sociedad han provocado un impacto en las historias de la
prostitucin y del alcoholismo en la regin. As, enfermedades venreas como la sfilis o la
gonorrea son tpicos inevitables aunque no centrales en muchas de esas historias enfocadas, las ms de las veces, en el anlisis de los esfuerzos estatales por controlar el contagio
de esos males, regular o prohibir el sexo comercial e intentar modelar la sexualidad de las
prostitutas (Engel, 1989; Esteves, 1989; Rago, 1991; Guy, 1991; Findlay, 1999; Obregn,
2002). As, tambin el alcoholismo, en algunos lugares considerado como una enfermedad
endmica por la medicina diplomada, ha sido discutido no slo como un ejemplo de las
limitaciones de la prctica y saber mdicos y de la propia medicalizacin, sino tambin
como un caso donde las dimensiones sociales, culturales, econmicas y polticas del problema son ms relevantes que las especficamente mdicas o psiquitricas (Menndez, 1990;
Fonseca Ariza, 2000; Barrancos, 1996b).
Fue en el marco de estos esfuerzos por historiar el proceso de medicalizacin que se han
explorado las respuestas de los sectores populares urbanos frente a las prcticas compulsivas e
intrusivas originadas en las iniciativas de salud pblica. En el caso de la vacunacin antivarilica, algunos quisieron encontrar en esas respuestas populares motivaciones antigubernamentales articuladas como reacciones morales, como evidencias del modo en que sectores de la elite
manipularon el descontento de las masas o como resistencias a determinadas polticas sanitarias
(Carvalho, 1987; Needell, 1987; Meade, 1986). Otros analizaron en detalle los avatares de la
vacunacin antivarilica, y las percepciones y tradiciones de ciertos grupos raciales en relacin
con el control de la viruela. As, lo que estos estudios estn revelando es que no slo las resistencias a ciertas iniciativas en materia de salud pblica fueron indicativas de la distancia social,
racial, cultural, religiosa y poltica que separaba a los pobres de los esfuerzos del Estado por
higienizar el medio urbano, sino tambin que las medidas preventivas de una enfermedad
pueden tener distintos significados entre distintos sectores sociales (Meihy & Bertolli Filho,
1990; Chaloub, 1996; Liscia, 2002b).
194

Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna

En el caso de los enfermos con tuberculosis, se ha indicado su capacidad de respuesta


tanto en el plano individual como en el colectivo. En el individual, se estudiaron los modos
con que los tuberculosos recusaban los estereotipos que sobre ellos circulaban, tanto entre
grupos de mdicos como entre la gente comn. En el colectivo, se analizaron instancias en que
los enfermos negociaron e incluso desafiaron al poder mdico organizando huelgas, presionando a la clase poltica, usando y siendo usados por los diarios, revistas y por la radio con el
objeto de facilitar su acceso a tratamientos que no tenan el aval del establishment profesional y
acadmico (Bertolli Filho, 1999, 2001; Armus, 1999). Los enfermos de cncer tambin protagonizaron movimientos sociales orientados a tener acceso a drogas que, ellos crean, eran
efectivas (Ipola, 2002).
Tambin los enfermos de fiebre amarilla, clera y malaria resistieron medidas de salud
pblica que evaluaban como inefectivas o contrarias a sus percepciones de la enfermedad,
resultado de una mezcla de saberes indgenas e hipocrticos (Cueto, 1997; Goldman, 1990). Al
final, estos estudios sobre la viruela, la tuberculosis, el cncer, la malaria, el clera y la fiebre
amarilla parecen estar indicando por lo menos tres asuntos. En primer lugar, la aceptacin,
resistencia o abierto empeo por acceder a tratamientos y recursos ofrecidos por las intervenciones de salud pblica y prcticas mdicas de acuerdo a condiciones dadas por el contexto
local, cultural y especfico de cada enfermedad. En segundo lugar, la necesidad de estudiar las
intervenciones de salud pblica y su receptividad en la poblacin en el corto y largo plazo,
prestando atencin no slo a las coyunturas de contestacin sino tambin a su exitosa y por
esa razn menos estudiada y al mismo tiempo ms obvia incorporacin en las prcticas de la
gente comn. Por ltimo, la existencia de un cierto grado de protagonismo por parte de los
enfermos y, en ese sentido, la necesidad de reconocerlos como sujetos histricos, y no meramente como blancos inermes del saber y de las prcticas mdicas. Estos problemas son relevantes porque dan cuenta de la presencia de la cuestin de la enfermedad y la salud en el complejo
proceso de ampliacin de la ciudadana social y tambin de lo que, de modo impreciso en el
entresiglo y mucho ms claramente una vez entrado el siglo XX, se dio en llamar, en algunos
pases de la regin, derechos a la salud. Pero si el protagonismo de los enfermos no puede ni
debe ignorarse, su relevancia y significacin deben ser materia de cuidadosa reflexin. Nada
indica que durante la primera mitad del siglo XX los temas de la salud, la enfermedad y los
equipamientos sanitarios hayan sido centrales en la agenda del movimiento obrero o motor
sostenido de movimientos sociales. Slo cuando la enfermedad se diluye en otros problemas
la larga lucha por la reduccin de la jornada laboral, las condiciones ambientales de trabajo y
los esfuerzos organizativos de ayuda mutua de origen tnico o laboral o cuando una patologa
est asociada a ciertas ocupaciones como es el caso de las as llamadas enfermedades profesionales esa correlacin es hasta cierto punto pertinente. Por fuera de estos escenarios, el protagonismo limitado pero real de los enfermos, de los que pueden enfermarse o de los que son
blanco de las intervenciones de saneamiento no permite concluir que se trata de actores influyentes en la gestacin de polticas de salud. Lo que s revela, una vez ms, es la complejidad
de las relaciones entre quienes quieren curar y quienes necesitan curarse, y las variadas per195

CRTICAS E ATUANTES

cepciones y recursos que circulan en torno de una enfermedad y que exceden holgadamente el
mundo de la medicina diplomada.
Este mismo inters por la perspectiva de los enfermos y los pacientes jerarquiz el estudio
de las percepciones sobre la enfermedad, la salud, el cuerpo y la muerte entre distintos grupos
tnicos, raciales o sociales. An cuando muchos de estos estudios se proponen como excursiones al interior de las medicinas folklricas y alternativas al saber diplomado y oficial, no faltan
los que apuntan a sealar que la gente usa incluso para objetivos que exceden los vinculados
al cuidado y la asistencia diferentes sistemas de atencin y de salud. En otras palabras, se
constata la coexistencia, y no mutua exclusin, de varios sistemas de salud que, segn las
circunstancias, aparecen como las referencias de atencin dominantes. Este enfoque, que se
preocupa por el empleo que la gente comn haca de las ofertas de atencin provenientes del
campo de la medicina diplomada y de la popular, ha comenzado a tener un lugar en la historiografa. As, se han estudiado las trayectorias de profesionales marginados que recurren a la
prensa y al apoyo de los enfermos para hacerse de un lugar pblico que el establishment acadmico y profesional les niega; el de curanderos capaces de usar discrecionalmente posturas, prcticas y terminologa propias de la medicina oficial; el de mdicos diplomados que se acercan a
los modos de atencin y prcticas de los curanderos. Lo ms interesante de estos desarrollos es
el reconocimiento de que entre esos dos mundos el de la medicina diplomada y las medicinas
alternativas y populares hay intercambios, superposiciones, competencia y complementariedad (Palmer, 2002, 2003; Crandon-Malamud, 1991; Zulawski, 2000; Scheper-Hughes, 1992;
Mdena, 1990; Beltro, 2000; Loyola, 1984; Teixeira Weber, 1999; Sowell, 2001, 2002; Liscia,
2003; Armus, 1999).
Otros estudios, alejndose en forma premeditada de una agenda armada en torno a lo
culturalmente extico y folklrico, jerarquizaron el impacto en comunidades rurales o semirrurales de las experiencias laborales modernas, el nivel de ingresos y las relaciones de clase
como los factores claves en los modos en que la gente comn percibe y confronta los problemas
de la salud y la enfermedad. As, la relevancia social de eventos mdicos modernos queda
enmarcada en un contexto poltico y econmico y en una coyuntura temporal especficos. Con
esa agenda, un estudio encontr una fuerte correlacin entre pobreza y Sida (Farmer, 1992,
2002). Y analizando la emergencia de movimientos sociales de las dcadas de 1970 y 1980
enfocados en salud ocupacional y salud medioambiental, se ha subrayado el carcter moderno
de las percepciones y acciones de quienes, prescindiendo de categoras humorales, religiosas o
propias de la medicina popular, encontraron en la polucin industrial el origen de la enfermedad que les aquejaba (Susser, 1985).

196

Legados y Tendencias en la Historiografa sobre la Enfermedad en Amrica Latina Moderna

**************
La historia de la enfermedad en la historiografa de la Amrica Latina moderna ha crecido
de modo desparejo. En Brasil, el subcampo existe como tal. Hay revistas acadmicas, debates,
una produccin sostenida de tesis de maestra y doctorado sobre temas vinculados a la enfermedad, as como centros de estudios, programas de estudios de posgrado, instituciones y
archivos que han definido su agenda de trabajo e investigacin en torno a las relaciones entre
la ciencia, la medicina, la historia y la salud. En el resto de Amrica Latina incluso entre los
pases grandes y medianos el balance es muchsimo ms modesto y el cuadro resultante
destaca publicaciones peridicas an en proceso de consolidacin, iniciativas individuales, y
una suerte de puntillismo que no puede ofrecer ms que, en el mejor de los casos, una media
docena de trabajos para un cierto tema.
Sin pretensiones de exhaustividad y ciertamente ms abundante en referencias para el
caso argentino que para el resto de los pases de la regin, simplemente porque es el que
conozco ms y no porque all la produccin sea particularmente relevante, estas notas hicieron referencia a legados y tendencias que han animado y animan el crecimiento de la historiografa sobre la enfermedad en la Amrica Latina moderna. Es evidente que sus desarrollos,
limitaciones y posibilidades estn motorizados por temas y preocupaciones que no son exclusivamente latinoamericanas. As, cualquier intencin o tentacin de evaluar la historiografa de
la enfermedad en la regin centrndose nica o prioritariamente en las enfermedades tropicales no slo es sesgada y parcial, sino tambin incapaz de reconocer la diversidad latinoamericana. No hay dudas de que el estudio de las enfermedades tropicales es relevante y necesario
tanto por el peso que tuvo en los centros acadmicos imperiales como por las tensiones que
acompaaron la llegada de esos saberes y prcticas a la periferia. Pero Amrica Latina es algo
ms que un mundo con geografas, culturas, razas y patologas asociadas frecuentemente al
exotismo tropical. En Amrica Latina, incluso en sus trpicos, otras enfermedades han dejado,
dejan y seguirn dejando una ostensible marca en la trama social, cultural y demogrfica.
El cuadro que emerge de esta revisin de los legados y tendencias de la historiografa
sobre la enfermedad en Amrica Latina moderna es, en consecuencia, uno donde junto a los
males del trpico se destacan otros asociados a los modernos procesos de urbanizacin e industrializacin. No hay dudas que esta historiografa est tomando nota de la heterogeneidad de la
regin. Por eso, mientras no olvida la compartida condicin neocolonial que ha marcado a
todas las experiencias nacionales en el ltimo siglo y medio con mltiples y cambiantes referencias metropolitanas indica, sin ambages, que Amrica Latina es parte de las muchas, en
plural, modernidades de occidente.

197

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205

Histria da Sade na Amrica Latina

11. HISTRIA DA SADE NA AMRICA

LATINA:

O PAPEL DAS CONFERNCIAS

SANITRIAS PAN - AMERICANAS

(1902-1958)
Nsia Trindade Lima

s estudos histricos sobre os processos de sade e doena na Amrica Latina tm se


intensificado nas duas ltimas dcadas. Balanos sobre as perspectivas historiogrficas adotadas, estilos intelectuais e nfases temticas demonstram como, sobretudo, o tema das doenas
tem despertado o interesse de historiadores e cientistas sociais que o vem como um posto
privilegiado para a observao de questes mais amplas relacionadas com a modernizao das
sociedades; com a construo material e simblica do Estado nacional; com diferentes percepes sobre as prticas de cura e com as respostas das sociedades s epidemias.1
Uma das tendncias na literatura mais recente consiste em conferir maior relevncia aos
atores, que passaram a ser considerados como sujeitos ativos que tm capacidade de resistncia,
acomodao, negociao e formulao (Cueto, 1996a). nessa perspectiva que se insere este
texto, que melhor seria apresentado como uma proposta para novas pesquisas e ampliao da
agenda de estudos histricos sobre a sade na Amrica Latina. A principal sugesto que ele
apresenta a de se abordar a interao de atores mdicos e sanitaristas em fruns internacionais promovidos pela Organizao Pan-Americana da Sade: as Conferncias Sanitrias PanAmericanas. Trata-se de chamar ateno para a importncia das interaes que se estabelecem
entre personagens que exerceram liderana cientfica e, muitas vezes, poltica nos pases latinoamericanos e para o modo como esses fruns contriburam para o estabelecimento de negociaes em torno de controvrsias cientficas e tambm na definio de prioridades e aes em
sade pblica. Trata-se tambm de reconhecer seu papel na difuso de idias e elaborao de
agendas compartilhadas para a sade nas Amricas. Ademais, ao se pensar em perspectivas
comparadas para o estudo da sade na Amrica Latina, h que se reconhecer o fato de, no que
concerne s elites mdicas, verificar-se um intercmbio entre os diferentes pases, uma vez que
no continente organizou-se de forma mais regular a cooperao internacional.

Consultei principalmente as resenhas bibliogrficas elaboradas por Armus (2003) e Cueto (1996b).
207

CRTICAS E ATUANTES

A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) no s o mais antigo organismo de


cooperao na rea da sade, como tambm uma das primeiras instituies de cooperao
internacional. A sade foi o setor de atividade em que, em alguma medida, as controvertidas
idias sobre pan-americanismo2 puderam de alguma forma se expressar. Alguns autores observam que muitos latino-americanos, especialmente na rea da sade, viram o pan-americanismo como um instrumento para os Estados Unidos da Amrica do Norte imporem seu prprio
ponto de vista em matria sanitria e econmica. No obstante, ao trabalharmos com a perspectiva da interao dos atores e reconhecermos a existncia de espaos de negociao, podemos
perceber nuances para essa atuao que no se resume a uma imposio direta por parte
daquele pas.
A delimitao do perodo de 1902 a 1958 corresponde fase que se estende da criao da
Opas at a XV Conferncia Sanitria Pan-Americana, durante a qual as atividades de cooperao tcnica eram bastante incipientes e a atuao do organismo se fazia sentir no papel desempenhado pelas Conferncias Sanitrias e pelo peridico Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana.
O texto destaca alguns temas discutidos nas Conferncias e que tm um papel relevante para a
histria da sade no continente: doenas transmissveis (especialmente febre amarela); doenas
sexualmente transmissveis; controle e vigilncia sanitria e reformas da sade.
No estudo da atuao da Opas, sugiro que nem sempre o papel desse organismo deve ser
aferido pelas influncias mais diretas em termos de apoio ou desenvolvimento de programas
relevantes nos pases. Houve desde as primeiras dcadas do sculo XX crescente intercmbio
entre especialistas e gestores de sade, e o papel do organismo deve tambm ser considerado
em termos da construo de uma agenda comum e, de certo modo, de uma comunidade de
especialistas.

A S ADE

COMO

Q UESTO I NTERNACIONAL

O papel desempenhado pela sade na configurao das relaes internacionais a partir da


segunda metade do sculo XIX ainda no foi suficientemente avaliado. A conscincia a respeito
do mal pblico3 representado pelas doenas transmissveis e da necessidade do estabelecimento
de medidas de proteo em nveis nacional e internacional contribuiu para a criao de fruns
e organismos de cooperao em escala mundial. Diferentes explicaes poderiam ser enunciadas, mas deve-se destacar o crescente fluxo de mercadorias e pessoas; e, tambm, de doenas.

208

O tema merece anlise mais cuidadosa, impossvel de ser realizada nos limites deste trabalho. Os que o discutem tendem
a diferenciar a corrente hispano-americana, que tem em Simon Bolvar o principal expoente, e a tese do pan-americanismo
na verso norte-americana, especialmente o que tem origem na chamada doutrina Monroe. Ver a respeito Veronelli &
Testa (2002).
Refiro-me a conceito de Wanderley Guilherme dos Santos, que define mal pblico como fenmeno que atinge a todos os
membros de uma coletividade, independentemente de terem contribudo para seu surgimento e disseminao. Segundo
o autor, ningum pode ser impedido de consumir um bem coletivo, se assim o quiser (...) ningum poder se abster de
consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vontade (Santos, 1993:52)

Histria da Sade na Amrica Latina

Aes de proteo sade foram objeto de constantes debates e tentativas de normalizao, e


mesmo quando a eminente ecloso de conflitos entre os Estados nacionais em seu processo de
expanso imperialista colocou em evidncia o tema da guerra, a agenda de sade intensificouse como questo internacional. As relaes entre guerras e fenmenos mrbidos vm merecendo inclusive a crescente ateno de historiadores que avaliam o impacto de epidemias como as
de clera na Europa oitocentista.
No sculo XIX, o conhecimento cientfico sobre as condies de sade das coletividades
humanas encontrava expresso no estudo da higiene, disciplina que se formava, sob a influncia do intenso processo de transformaes pelo qual passavam as sociedades europias com o
advento da industrializao e da urbanizao. Londres, Paris, Berlim e, no continente americano, Nova York, atingiram a marca de um milho de habitantes naquele sculo, caracterizando o fenmeno da formao das sociedades de massas e de intenso processo de publicao de
relatrios mdicos e propostas de reformas sanitrias e urbanas.4 A associao entre cidade
massiva e patologia era uma constante, ao mesmo tempo que o receio diante da desordem e a
necessidade de respostas em termos de polticas pblicas pode ser verificado nos diferentes
pases europeus, ainda que com significativa variao nas propostas de reforma (Porter, 1998).
Naquele cenrio, entendia-se por higiene o estudo do homem e dos animais em sua relao
com o meio, visando ao aperfeioamento do indivduo e da espcie (Latour, 1984) Alcanando
notvel desenvolvimento na Frana, antes mesmo do desenvolvimento da bacteriologia, a tentativa de normalizar a vida social a partir de preceitos ditados pela higiene foi um fenmeno to
notvel que levou Pierre Rosanvalon (1990) a falar de um Estado higienista (Lima, 1999:94).
As bases epistemolgicas da higiene, at a segunda metade do sculo XIX, encontram-se
no chamado neo-hipocratismo, uma concepo ambientalista da medicina baseada na hiptese da relao intrnseca entre doena, natureza e sociedade (Ferreira, 1996:57). O neo-hipocratismo deu origem a duas posies que durante os sculos XVIII e XIX se alternaram na
explicao sobre as causas e formas de transmisso de doenas: a contagionista e a anticontagionista ou infeccionista (Ackerknecht, 1948).
Para a primeira, uma doena podia ser transmitida do indivduo doente ao indivduo so
no contato fsico ou, indiretamente, por meio de objetos contaminados pelo doente ou da
respirao do ar circundante. Segundo a concepo contagionista, uma doena causada por
determinadas condies ambientais continuaria a se propagar, independentemente dos miasmas que lhe deram origem. As prticas de isolamento de doentes, a desinfeco de objetos e a
instituio de quarentenas consistem em resultados importantes de tal concepo sobre a transmisso das doenas.

O Rio de Janeiro, ento capital da Repblica dos Estados Unidos do Brasil, contava em 1900 com uma populao de
700.000 habitantes.
209

CRTICAS E ATUANTES

J a explicao anticontagionista defendia o conceito de infeco como base explicativa


para o processo de adoecimento, ou seja, uma doena era adquirida no local de emanao dos
miasmas, sendo impossvel a transmisso por contgio direto. No difcil avaliar as conseqncias de um debate aparentemente restrito a pressupostos etiolgicos. Com efeito, posies anticontagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas de interveno sobre ambientes
insalubres guas estagnadas, habitaes populares, concentrao de lixo e esgotos e nas
propostas de reforma urbana e sanitria nas cidades europias e norte-americanas durante o
sculo XIX. Ainda que seus pressupostos cientficos tenham sido avaliados como equivocados
aps o advento da bacteriologia, os efeitos positivos de sua concepo ambientalista para a
melhoria das condies de sade tm sido lembrados por vrios estudos (Rosen, 1994; Duffy,
1990; Hochman, 1998).
Tanto na verso contagionista como na anticontagionista, uma das caractersticas mais
marcantes da higiene no perodo que antecedeu a consagrao da bacteriologia consistia na
indeterminao da doena. 5 O ar, a gua, as habitaes, a sujeira, a pobreza, tudo poderia
caus-la. A fluidez do diagnstico era acompanhada pela impreciso teraputica. Por outro
lado, essa caracterstica permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais diversos interesses (Latour, 1984).
O estudo de Bruno Latour sobre a consagrao de Louis Pasteur e da bacteriologia na
Frana traz um argumento pertinente presente reflexo. O ponto mais relevante da anlise
do autor consiste em propor uma viso alternativa consagrada em toda uma linha de histria
da medicina social. Estudos clssicos como o de George Rosen (1994.), por exemplo, entendem
que a bacteriologia teria gerado o abandono das questes sociais pela sade pblica. Tudo se
resumiria caa aos micrbios, deslocando-se a observao do meio ambiente fsico e social
para a experimentao confinada ao laboratrio.
O que teria acontecido, segundo Latour, seria uma mudana nas representaes sobre a
natureza da sociedade. Em sua perspectiva, tratava-se de uma lio de sociologia dada pelos
pastorianos, uma vez que o que indicavam era a impossibilidade de se observar relaes sociais
e econmicas, sem considerar a presena dos micrbios. Seria impossvel identificar relaes
homem a homem, pois os micrbios estariam presentes em toda parte, assumindo o papel de
verdadeiros mediadores das relaes humanas (Latour, 1984).
O micrbio poderia mesmo promover a indistino das barreiras sociais entre ricos e
pobres, como afirmavam legisladores de fins do sculo XIX. Esse ponto foi abordado de
forma muito sugestiva pelo mdico norte-americano Cyrus Edson, que, em fins do sculo

210

Essa polarizao representa uma simplificao do debate cientfico. Entre os extremos, podem ser historicamente identificadas
nuances nas concepes mdicas sobre o que hoje denominamos doenas infectocontagiosas. Durante o sculo XIX,
tambm encontramos explicaes fundamentadas no conceito de contgio sendo consideradas vlidas para algumas
doenas, e a atribuio de causas infecciosas para outras. No Brasil, isso fica claro nos estudos histricos sobre a febre
amarela (cf. Benchimol, 1996, 2001; Chalhoub, 1996).

Histria da Sade na Amrica Latina

XIX, apresentou o micrbio como nivelador social. As aes pblicas de sade seriam
uma decorrncia do encadeamento de seres humanos e sociedades revelador da dimenso
socialista do micrbio (Hochman, 1998:40). Em suma, o estudo dos micrbios entrelaase fortemente ao da prpria sociedade, redefinindo relaes, formas de contato e as noes
de pureza e de risco. 6
O estudo realizado por Murard e Zylberman (1985) refora o argumento at aqui apresentado. Os autores entendem que a higiene de fins do sculo XIX e incio do sculo XX pode ser
entendida como cincia social aplicada. semelhana da anlise de Latour, os autores observam que os pastorianos representaram, at certo ponto, uma continuidade em relao aos
higienistas que discutiam anteriormente as idias de transmisso das doenas. Consideram um
equvoco atribuir-se mudana nas explicaes sobre contgio e nfase em pesquisas laboratoriais uma alterao radical no escopo da ao dos higienistas. Em outras palavras, a nfase no
papel dos micrbios na transmisso das doenas no implicaria o abandono de temticas sociais.
Na verdade, deslocava-se a ateno, dirigida anteriormente para o meio ambiente, para as
pessoas infectadas, acentuando-se os aspectos normalizadores da higiene sobre a sociedade.
A literatura tem sido mais atenta a esse ideal e discurso normalizador, deixando um pouco
de lado o problema de como encontra efetividade no plano das relaes sociais. Com base fundamentalmente em fontes elaboradas por mdicos do sculo XIX, muitas vezes o que se faz
reificar as interpretaes elaboradas por eles sobre seu papel e capacidade de interveno, reiterando-se o binmio cidade-doena, e as relaes entre medicina e controle do espao urbano.7
Em geral, os movimentos de reforma da sade pblica na Europa, seja na Frana, na
Alemanha ou na Inglaterra, tenderam a voltar-se para os cenrios urbanos e, ainda que destacassem a associao entre cidade massiva e doena, revelavam certa dose de otimismo na crena de que a higiene permitiria intervir positivamente sobre o insalubre espao urbano. O
otimismo diante da possibilidade de interveno cientfica compensava o sombrio diagnstico
associado cidade que emerge com o advento do capitalismo industrial. 8 Como vrios estudos
tm revelado, os narradores oitocentistas descrevem a cidade como cenrio privilegiado de
observaes das manifestaes mais perversas das novas relaes de trabalho e sociabilidade. A
cidade, ento, passa a ser vista como laboratrio social onde se poderiam observar os aspectos
disruptivos da nova ordem: a fome, a doena, a embriaguez e a loucura (Rezende de Carvalho
& Lima, 1992).

importante observar que no procedem tentativas de estabelecer uma relao de causalidade direta entre o conhecimento cientfico, mais especificamente o relacionado bacteriologia, e sentimentos de averso ao que considerado impuro e
perigoso sade. Esse ponto enfatizado especialmente nas obras de Norbert Elias (1990) e Mary Douglas (1976).

Para uma crtica dessas tendncias na historiografia europia e na produo intelectual brasileira sobre medicina social,
ver o artigo de Rezende de Carvalho e Lima (1992).

Este ponto fica muito claro no estudo de George Rosen (1979) sobre a histria do conceito de medicina social. Segundo o
autor, o conceito de medicina social est intimamente associado ao desenvolvimento do capitalismo e emergncia das
questes social e urbana.
211

CRTICAS E ATUANTES

No se deu apenas no plano interno s naes o impacto do fenmeno urbano e dos novos
conhecimentos relativos sade. Importante dimenso desse processo ocorreu nas relaes internacionais, com a intensificao do comrcio e as implicaes negativas da instituio das quarentenas nos portos martimos. As controvrsias cientficas ocorreriam tambm nos primeiros
fruns internacionais criados no campo da sade: as Conferncias Sanitrias Internacionais.
A doena mais marcante durante o sculo XIX foi o clera, que deu origem que foi
considerada a primeira pandemia no perodo de 1817-23, e que atingiu progressivamente
pases do Golfo Prsico e aqueles banhados pelo Oceano ndico. O padro tradicional da
expanso dessa doena se viu alterado pela maior densidade do comrcio internacional e dos
movimentos militares derivados da dominao britnica na ndia. Uma segunda pandemia
ocorreu em 1826, atingindo dessa vez a Rssia, o Bltico e finalmente a Inglaterra (Veronelli &
Testa, 2002). A terceira pandemia de clera atingiu a Amrica (1852-59) e a quarta, com incio
em 1863, chegou a Nova York em 1863, Buenos Aires em 1866 e, em 1867, regio onde se
deflagrava a Guerra do Paraguai, afetando as tropas aliadas e paraguaias.9
Sob o impacto das epidemias de clera e febre amarela, realizou-se em Montevidu, em
1873, conveno sanitria em que Brasil, Argentina e Uruguai firmaram uma ata determinando medidas de preveno comum diante de doenas como clera asitico, febre amarela, peste
e tifo. Em 1887, realizou-se no Rio de Janeiro novo colquio entre esses pases, em que se
estabeleceu a Conveno Sanitria do Rio de Janeiro (Veronelli & Testa, 2002).
A experincia das epidemias de clera no sculo XIX, na Europa e nos Estados Unidos,
teve papel determinante na percepo por parte das elites polticas sobre os problemas sanitrios, favorecendo aes polticas, a criao de organizaes e a interveno dos Estados nacionais na resoluo dos problemas de sade e nas reformas urbanas (Briggs, 1961). Sua conotao de pandemia implicou tambm no apenas a transformao da sade em problema de
natureza coletiva em sociedades particulares, mas sua compreenso como tema de poltica
internacional. A constituio de sistemas sanitrios representa captulo importante na constituio do Estado de Bem-Estar Social (De Swaan, 1990; Hochman, 1998) e, ao mesmo tempo,
processo crucial para a percepo das doenas transmissveis como tema central na configurao das relaes internacionais.
Foi nesse quadro que, em meados do sculo XIX, tiveram incio as Conferncias Sanitrias
Internacionais, fruns de debate cientfico sobre as controvrsias que cercavam a causa e os
mecanismos de transmisso de doenas, e poltico, uma vez que se tratava de estabelecer normas e procedimentos comuns entre os pases que enfrentavam problemas como as epidemias
de clera e de peste bubnica. Esses fruns reuniam basicamente pases europeus e expressavam a contradio entre a crescente insegurana diante da ampliao das epidemias e da prpria emergncia do conceito de pandemia e a idia de progresso que se afirmava e encontrava
9

212

Consta que Francisco Solano Lopez, lder paraguaio, tambm contraiu a doena.

Histria da Sade na Amrica Latina

representao simblica nas Grandes Exposies Internacionais. Sugestivamente, a primeira


Conferncia Sanitria e a primeira Exposio Internacional ocorreram no mesmo ano, 1851,
respectivamente em Paris e Londres (World Health Organization, 1958).
Oito anos aps esse colquio e na mesma cidade, foi realizada a II Conferncia. A III Conferncia realizou-se em 1866 e a seguinte em Viena, em 1874. A V Conferncia Sanitria Internacional foi a primeira a se realizar no continente americano e ocorreu em Washington, em 1881.
Aristides Moll, editor cientfico da Oficina Sanitria Pan-Americana nas dcadas de 1920 e 1930,
chegou a apont-la como a primeira Conferncia Sanitria Pan-Americana (Veronelli & Testa,
2002; Moll, 1940). Entretanto, a representao dos pases americanos era basicamente dos corpos
diplomticos, que no expressavam a constituio das autoridades sanitrias nacionais.
Um dos fatos mais significativos durante a V Conferncia foi a participao de Carlos
Finlay, delegado especial de Espanha, representando Cuba e Porto Rico. Finlay apresentou sua
teoria sobre a transmisso da febre amarela que, em sua explanao, acentuou ser uma concepo alternativa aos argumentos contagionista e anticontagionista e que estava fundamentada na
seguinte hiptese: a presena de agente inteiramente independente para sua existncia tanto da
doena como do homem doente, mas absolutamente necessrio para que a enfermidade fosse
transmitida do portador da febre amarela ao indivduo so. Esse agente, ou vetor, era um
mosquito, e sua hiptese s foi considerada plenamente demonstrada 20 anos depois. 10
Os debates sobre a transmissibilidade das doenas nunca foram estritamente cientficos.
No que se refere imposio de quarentenas, a politizao do tema seria flagrante, uma vez que
interferiam no fluxo comercial, no comrcio internacional e no deslocamento populacional. O
clera, a peste e a febre amarela eram as trs doenas em relao s quais havia maior ateno
dos pases. Seu significado transcendia aes de combate especficas e elas consistiram em
importantes elementos na prpria configurao e reconfigurao dos Estados modernos.
O consrcio entre cientistas e representantes diplomticos dos Estados favoreceu a estruturao progressiva de uma poltica sanitria internacional. Robert Carvais ressalta que os
mdicos das diferentes sociedades europias no compartilhavam uma doutrina comum e que
as Conferncias contriburam sensivelmente na definio de posies cientficas e na adoo de
medidas de proteo diante das epidemias, principalmente nos portos. A substituio das quarentenas pela desinfeco dos navios foi uma das conseqncias das teorias de Pasteur, mas que
no prevaleceu sem uma srie de mediaes; trs Conferncias Internacionais desempenharam a esse respeito importante papel: a de Viena, em 1874, a de Washington em 1881 e a de
Roma em 1885 (Carvais apud Salomon-Bayet, 1986).

10

Antes de Finlay, investigaes sobre a transmisso da malria levaram alguns mdicos a sugerir vnculos entre mosquitos
e febre amarela, como foi o caso de John Crawford, em 1807. Tambm Louis Daniel Beauperthuy (1825-1871), mdico e
naturalista francs que trabalhou na Venezuela, apresentou a hiptese da transmisso da febre amarela por mosquitos
(Cueto, 1996a).
213

CRTICAS E ATUANTES

No caso das Amricas, a febre amarela era considerada o grande desafio de poltica sanitria, especialmente no que se refere ao comrcio entre as naes, da sua expressiva presena nas
Conferncias Sanitrias Pan-Americanas. Em parte, essa doena desempenhou no continente
americano papel similar ao exercido pelo clera na Europa.

A S C ONFERNCIAS S ANITRIAS P AN -A MERICANAS 11


Em janeiro de 1902, na cidade do Mxico, realizou-se a II Conferncia Internacional dos
Estados Americanos. Atendendo recomendao de seu Comit de Poltica Sanitria Internacional, a Conferncia aprovou a convocao de uma conveno geral de representantes dos
organismos sanitrios das repblicas americanas para decidir sobre a notificao de enfermidades, o intercmbio dessa informao entre as repblicas, a realizao de convenes peridicas
sobre a matria e o estabelecimento de uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A I Conveno Sanitria Internacional foi realizada em Washington, de 2
a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitria Internacional, que funcionou como
apndice do Servio de Sade Pblica dos EUA, acumulando o cirurgio geral, chefe desse
servio, a direo da Oficina Sanitria Internacional at 1936 (Opas, 1992; Macedo, 1977;
Bustamante, 1972 ).
Em 1905, realizou-se a II Conveno Sanitria, que estabeleceu propostas relativas a quarentenas e notificao de enfermidades no continente. Seria, segundo alguns autores, a precursora do Cdigo Sanitrio Pan-Americano. Em dezembro de 1907 houve a terceira, na cidade do Mxico. Em 1909, na Costa Rica, ocorreu a quarta reunio, em que se props a mudana
do nome Conveno para Conferncia e, em 1911, a V Conferncia, realizada em Santiago do
Chile, em que se decidiu nomear a Oficina como Oficina Sanitria Pan-Americana, responsabilizando-a pela elaborao de um projeto de Cdigo Sanitrio Martimo Internacional.
Com a ecloso da Primeira Guerra Mundial houve um longo intervalo e, em 1920, na
cidade de Montevidu, realizou-se a VI Conferncia Sanitria Internacional. Essa conferncia
referendou o nome do cirurgio geral do Servio de Sade dos EUA, Hugh Cumming, como
diretor da Oficina, posio que ele ocupou at 1947, apesar de ter deixado o cargo de cirurgio
geral dos EUA em 1936. Nessa conferncia, deliberou-se pela criao do Boletim Pan-Americano de
Sade, publicado mensalmente a partir de 1922, cujo nome foi alterado posteriormente para
Boletim da Oficina Sanitria Pan-Americana.12 Na VI Conferncia Sanitria, a Oficina definiu sua
reestruturao. Pouco a pouco estendeu seu raio de ao e constituiu um centro consultor (Ata
da IX Conferncia).
Em Havana, 1924, na VII Conferncia Sanitria Pan-Americana, aprovou-se o projeto do
Cdigo Sanitrio Martimo Internacional, logo designado como Cdigo Sanitrio Pan-Ameri-

214

11

Uma verso mais detalhada desta seo do texto pode ser vista em Lima (2002).

12

Passarei a me referir publicao como Boletim. Nas referncias bibliogrficas empregarei a sigla Bosp.

Histria da Sade na Amrica Latina

cano. Esse documento foi objeto de discusses posteriores pelo poder Legislativo de cada pas
integrante do organismo, para efeito de ratificao.
Quatro anos mais tarde, em Lima, a VIII Conferncia estabeleceu um Conselho Diretor
para a Oficina, e aprovou que ela atuasse coletando dados para a Oficina Internacional de
Sade Pblica, criada em 1907, com sede em Paris (Bosp, 1928). A despeito dos trabalhos
histricos sobre a Opas ressaltarem o papel da VII Conferncia, devido aprovao do Cdigo
Sanitrio, o exame do colquio realizado em Lima requer anlise mais cuidadosa, uma vez que
ele demonstra preocupaes que iam alm das medidas sanitrias nos portos.
Como mecanismo de cooperao tcnica, instituiu-se o cargo de comissrios itinerantes
(viajeros) funcionrios dos servios nacionais de sade que poderiam ser cedidos Oficina e
que deveriam prestar colaborao s autoridades sanitrias dos pases signatrios. A Conferncia aprovou tambm um anexo ao Cdigo Sanitrio e definiu o processo de ratificao, completado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repblicas existentes na Amrica.
As Conferncias Sanitrias, ao inclurem como ponto central de seu programa os informes
dos pases, contribuem para que se compreenda a importncia de algumas enfermidades,
aspectos do quadro sanitrio e aes em curso. No caso da VIII Conferncia, encontram-se,
por exemplo, evidncias sobre semelhanas do quadro sanitrio dos Estados Unidos da Amrica do Norte em relao aos demais pases americanos. A delegao norte-americana formada
por Hugh S. Cumming, John Long e Bolvar Lloyd apresentou informe sanitrio abrangente
sobre o pas, com dados sobre as seguintes doenas: tuberculose; cncer; tracoma; bcio; febre
ondulante (zoonose); lepra; encefalite epidmica; sarampo; febre das montanhas rochosas; difteria e malria.
No que se refere s doenas venreas, ocorreu debate sobre as medidas mais adequadas
para coibir os efeitos negativos da prtica da prostituio. O delegado do Panam defendeu o
controle mdico e John Long, representante norte-americano, simplesmente a proibio, exemplificando com o que ocorrera no Chile. Em sua perspectiva, a prostituio clandestina geraria
menos problemas, uma vez que reduziria o nmero de parceiros sexuais. Note-se que esse
debate foi tambm muito intenso no Brasil, com predomnio da tese do controle sanitrio e
orientao mdica (Carrara, 1996).
Durante a VIII Conferncia, em que se discutiram prioritariamente assuntos concernentes ao Cdigo Sanitrio Internacional, o tema que provocou mais controvrsias, a julgar pelas
atas publicadas no boletim, foi a recomendao de unificao da autoridade sanitria nacional
nos pases, fosse pela criao de um Ministrio da Sade, fosse pela criao de um Departamento Nacional de Sade.
A delegao do Peru apresentou documento sobre a criao de ministrios da Higiene
denominado As bases em que se apia a Criao do Ministrio da Higiene, propondo que a
215

CRTICAS E ATUANTES

VIII Conferncia Sanitria Pan-Americana reiterasse sua adeso reforma do Estado, com
nfase na criao de ministrios consagrados aos assuntos mdico-sanitrios ou de departamentos nacionais que centralizassem os servios sanitrios. Como observa Paz Soldan:
Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com critrio poltico e que
cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de governar e dirigir as coisas relacionadas com a sade pblica seno..contrrias ao bem e ao progresso sanitrio da coletividade. Um Ministrio de Higiene para os Higienistas. Aqui est minha convico. (Paz Soldan,
1928:146) (grifo meu)

A presena e a nfase nesse tema tm importncia especial, pois coloca a reforma do


Estado, a reforma sanitria preconizada poca, como uma preocupao importante no debate
sobre a adoo de polticas comuns pelos pases americanos. No Brasil, isso a proposta de
centralizao dos servios e aes de sade, preferencialmente com a criao de um ministrio
estava colocado desde meados da dcada de 1910.13 De que forma o tema estava sendo articulado por outros pases da Amrica, sobretudo da Amrica do Sul, matria que merece ateno. No Peru, por exemplo, ocorreu mobilizao social semelhante do movimento sanitarista
brasileiro o movimento de Reforma Mdica. Seu principal lder, Paz Soldan, publicou inclusive artigo na revista Sade, peridico oficial da Liga Pr-Saneamento do Brasil, que encerrava
com a frase: Eugenizar Sanear (Lima & Brito, 1996).14 Importa observar que o mdico
peruano atuou tambm durante longo perodo na Opas aproximadamente 50 anos.
Aps a VIII Conferncia, intensificou-se o processo de ratificao do Cdigo, o que possivelmente foi favorecido pelas misses de reconhecimento organizadas em vrios pases por
John Long, primeiro e mais importante comissrio itinerante da Opas.15
Em 1934, na IX Conferncia, merece registro o relato de Fred Soper, que havia solicitado
autorizao para participar como observador, representando a Fundao Rockefeller. Em sesso secreta, Soper apresentou os resultados de seu trabalho no Brasil, ressaltando que a febre
amarela deveria ser considerada como um problema continental.
a partir desse enquadramento, aliado atmosfera da Segunda Guerra Mundial, que
pode ser mais bem avaliado o impacto da realizao da XI Conferncia Sanitria Pan-Americana, no Rio de Janeiro, em 1942. No plano interno, um ano antes, durante as comemoraes do
aniversrio do Estado Novo, o ministro Capanema promovera a I Conferncia Nacional de
13

14

15

216

Sobre o movimento sanitarista da Primeira Repblica, ver Labra (1985); Castro-Santos (1987); Hochman (1998); Lima
(1999).
A respeito das diferentes correntes eugenistas e de suas especificidades na Amrica Latina, ver o trabalho de Nancy Stepan
(1991).
O Boletim ano 8, n. 11 relata a visita de Long a diversos pases da Amrica Latina na condio de representante viajero. As
informaes mostram que no Uruguai o Cdigo Sanitrio havia sido ratificado pelo Congresso. No Paraguai, estava em
processo de discusso. O informe sobre o Chile d conta de melhoria nas condies sanitrias: boa gua potvel, leite
pasteurizado etc. No caso da Bolvia, refere-se ratificao do Cdigo, pouco tempo depois de sua visita. No Brasil, Long
chegou a 7 de setembro de 1928, fazendo contato com o Dr. Barros Barreto e o Dr. Mattos; em seu relato, ele destacou as
medidas de controle da febre amarela e da peste.

Histria da Sade na Amrica Latina

Sade, dando incio, em um perodo ditatorial, ao estabelecimento de frum de especial significado para a constituio da poltica nacional de sade (Hochman & Oliveira, 2000).
O conflito mundial e, como seu corolrio, a defesa continental e da sade, figurou como
primeiro e mais importante tema abordado, inclusive com a indicao de que fosse realizado
inqurito sobre a distribuio geogrfica das doenas transmissveis de importncia em tempo
de guerra. Na mesma perspectiva, sugeriu-se a cooperao integral entre os servios de sade,
militares e civis. A primeira metade do sculo XX, e a no reside naturalmente nenhum
paradoxo, viu nascer as formas modernas de cooperao internacional e tambm a generalizao da guerra como fenmeno mundial.
Na abordagem das doenas transmissveis, a XI Conferncia aprovou resoluo que apresentava a malria como a doena que maiores prejuzos causa maioria das naes do continente e recomendava que os departamentos nacionais de sade dos pases americanos aceitassem as recomendaes da Comisso de Malria da Oficina Sanitria Pan-Americana.
As aes destinadas erradicao do Aedes aegypti no Brasil, Peru e Bolvia resultaram em
voto de aplauso, consistindo mais uma vez a febre amarela num tema prioritrio no debate
entre as autoridades sanitrias do continente americano. Outras doenas transmissveis, como
a doena de Chagas, a influenza, a lepra, a peste, o tifo e a tuberculose, tambm foram objeto de
teses e resolues.
Questes de engenharia sanitria, mormente o uso do cloro na higienizao da gua e
produo do verde-paris na luta contra o mosquito, indicam a crescente importncia que essa
especialidade vinha adquirindo. A maior nfase em tpicos como nutrio e habitao consistem tambm em importante caracterstica da XI Conferncia. A Conferncia que antecedeu a
criao da Organizao Mundial da Sade (OMS) e o novo desenho da cooperao internacional do setor apresentou em suas resolues alguns indcios do alargamento da pauta e de uma
cooperao tcnica que, embora ainda frgil, indicava o papel mais ativo que a Opas viria a
desempenhar no perodo seguinte, aps a eleio de Fred Soper, em 1947.16
O papel efetivo da organizao e seu impacto nas polticas de sade dos pases que a
integravam eram certamente reduzidos, e as resolues aprovadas nas diferentes instncias e
mesmo nas Conferncias Sanitrias Pan-Americanas melhor seriam definidas como recomendaes, cuja aplicao dependia de processo intenso de trabalho e convencimento das autoridades sanitrias dos pases. No prprio debate sobre a implementao do Cdigo Sanitrio,
durante a VIII Conferncia, o ponto foi bem observado por John Long, que afirmou no ter a
Oficina poder coercitivo algum, no podendo exercer qualquer controle para seu cumprimento por cada pas (Anais da VIII Conferncia Sanitria Pan-Americana, 1928).

16

A eleio de Soper ocorreu durante a XII Conferncia, que, devido Segunda Guerra, s pde se realizar em 1947.
217

CRTICAS E ATUANTES

As aes de cooperao tcnica, embora bastante incipientes, basicamente restringindo-se


atividade do representante itinerante, comeam a apresentar alguns programas de maior
impacto, entre os quais se destacam a criao do Instituto de Nutrio do Centro Amrica e
Panam, em 1946, e o programa de bolsas de estudos, com incio oficial em julho de 1939.
No plano da formao de pautas de temas e consensos bsicos sobre questes de sade, o
Boletim representou tambm uma das mais importantes atividades. Tendo seu primeiro nmero publicado em 1922, consistiu em importante meio de formao de opinio entre mdicos e
gestores de sade pblica.17

A S EGUNDA G UERRA

M UDANAS

NAS

R ELAES I NTERNACIONAIS

Aps a Segunda Guerra, verificou-se notvel alterao nas relaes internacionais, com a
crescente importncia dos Estados Unidos da Amrica do Norte e novos padres de relaes
internacionais que repercutiriam na cooperao pan-americana.
Esse novo contexto afetaria a posio da Opas de diferentes maneiras. A sustentao financeira das polticas do organismo pelo governo norte-americano passou por alguns revezes que
se explicam pelo maior interesse em uma atuao mais direta nos pases, em detrimento da
aposta no fortalecimento de um organismo baseado em relaes intergovernamentais.
Do ponto de vista do governo norte-americano no se tratava de desinteresse pelo investimento em pases latino-americanos, mas de uma nova estratgia que privilegiava a criao
nesses pases de instituies locais orientadas pela poltica norte-americana. Naturalmente, os
interesses em pauta eram bastante complexos e incluam tambm os dos pases latino-americanos mobilizados para atrair grandes investimentos industriais, como foi o caso do Brasil. Motivaes de grupos profissionais deveriam tambm ser consideradas para que se pudesse empreender anlise mais abrangente sobre o tema, o que escapa aos propsitos deste trabalho. O
importante considerar que os interesses em jogo e as idias defendidas no implicavam
posies fixas e definidas a priori. Um exemplo disso a atuao de Fred Soper: em alguns
momentos articulador de propostas do governo norte-americano; em outros, aliado aos sanitaristas e a governos latino-americanos na busca de sustentao para a Opas e os programas de
combate a doenas que considerava prioritrias.
Sob o impacto do ataque japons a Pearl Harbor, realizou-se no Rio de Janeiro, em janeiro
de 1942, a III Conferncia de Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas.
Suas principais recomendaes consistiram na mobilizao de recursos pelos pases latinoamericanos, tendo em vista a guerra, e na adoo de medidas de sade pblica mediante

17

218

Miguel Bustamante (1972), em retrospectiva histrica sobre os 50 primeiros anos da Opas, apresenta dados sobre a tiragem
e circulao desse importante peridico. Publicando artigos em espanhol, portugus, ingls e francs, ele era distribudo
gratuitamente a mdicos e a outras pessoas relacionadas com os Departamentos de Higiene nacionais e locais.

Histria da Sade na Amrica Latina

acordos bilaterais. Da Conferncia resultaram os acordos de Washington, entre os quais o de


sade e saneamento, que daria origem ao Servio Especial de Sade Pblica (Campos, 2000;
Braga, 1984).
No que se refere s relaes interamericanas, importante caracterstica do perodo foi a
mudana do padro de relacionamento que desde o incio marcara as atividades da Oficina
Sanitria Pan-Americana: sua subordinao poltica de sade do governo norte-americano.
possvel indicar uma fase de transio que posteriormente implicaria maior presena dos pases latino-americanos na gesto da Opas, o que se expressou na eleio do chileno Abraham
Horwitz para o cargo de diretor-geral, em 1958.
A anlise, ainda que breve, da gesto de Fred Soper como diretor da Organizao PanAmericana da Sade requer que se considere esse novo contexto e um fato, este mais destacado
nos balanos histricos: a criao, em 1946, da Organizao Mundial da Sade.
Em 1945, durante a Conferncia de So Francisco, nos Estados Unidos da Amrica do
Norte, realizada com o objetivo de aprovar projeto de Constituio da Organizao das Naes
Unidas, as delegaes do Brasil e da China apresentaram a proposta de se constituir comit
responsvel por avaliar as possibilidades de se criar uma organizao internacional de sade.
No ano seguinte, o Conselho Econmico e Social das Naes Unidas reuniu-se para convocar
Comisso Tcnica Preparatria da Conferncia Sanitria Internacional, cujo fim seria criar
uma organizao internacional. Esse comit, reunido em Paris em maro-abril de 1946, foi
integrado por 16 especialistas em sade pblica e representantes de quatro organizaes internacionais de sade. No ms de julho de 1946, 71 Estados nacionais formaram a Constituio
da Organizao Mundial da Sade.
No foi simples estabelecer o papel a ser desempenhado pela Organizao Pan-Americana
da Sade e lhe garantir alguma autonomia. Fator decisivo foi o aumento de seu oramento com
a elevao das contribuies dos pases latino-americanos, principalmente a Argentina, o Brasil
e o Mxico. A capacidade de sustentao da Opas, em contraste com o exguo oramento da
OMS, pesou efetivamente na negociao entre as duas entidades. Em julho de 1948, durante a
II Assemblia Mundial de Sade, firmou-se acordo entre o diretor-geral da OMS, Brock
Chisholm, e Fred Soper, diretor da Opas, pelo qual esse organismo, sem perda de sua identidade, converteu-se em Oficina Regional para as Amricas da Organizao Mundial da Sade
(Opas, 1992; Soper, 1977).
A eleio de Soper para esse cargo ocorreu, na cidade de Caracas, em 1947, durante a XII
Conferncia Sanitria Pan-Americana, na qual dominou o debate o tema da nova organizao
internacional em matria de sade. Nesse frum ocorreram mudanas importantes em termos
da estrutura e instncias decisrias e da agenda de temas e questes prioritrias. Desde ento, a
Conferncia Sanitria Pan-Americana, alm de traar diretrizes de poltica sanitria para o
continente americano, passou a atuar como Comit Regional da Organizao Mundial da Sa219

CRTICAS E ATUANTES

de, contando com a participao de dirigentes desse organismo. A Oficina Sanitria Pan-Americana transformou-se em Organizao Sanitria Pan-Americana.
No que se refere mudana na pauta de temas prioritrios, destacam-se a incluso e o
destaque conferido a temas como organizao de servios nacionais de sade; zoonoses; sade
dos trabalhadores; migraes, alimentos; frmacos e relaes entre a sade pblica e os seguros
sociais. A sade materno-infantil seria objeto da Declarao de Caracas, que estabelecia os direitos da criana a uma vida saudvel e sade. Outra rea que viria a se desenvolver com maior
intensidade aps a Conferncia foi a engenharia sanitria, constituindo o saneamento bsico tema
central da cooperao tcnica efetivada pela Opas, especialmente a partir da dcada de 1950.
No obstante a ampliao da agenda, a febre amarela continuou como tema prioritrio, ao
menos nos trs primeiros anos da gesto de Soper como diretor da Opas. Durante as dcadas
de 1950 e 1960, em reunies das instncias deliberativas da Opas e em informes e artigos
publicados no Boletim, a erradicao do Aedes aegypti constava como uma das principais preocupaes para a cooperao interamericana em sade. Tambm no que se refere a essa importante atividade, ocorreram tenses e divergncias entre a direo da Opas e o governo norteamericano. Em mais de uma oportunidade, Fred Soper acentuou os obstculos para a erradicao do mosquito, lembrando o fato de os EUA terem se recusado sistematicamente a participar da campanha continental de erradicao do Aedes aegypti (Soper, 1963).
A XIII Conferncia, realizada em So Domingos em 1950, adotou resolues sobre estatstica, educao sanitria em reas rurais, controle de diarrias infantis e erradicao da malria.
A ltima resoluo foi acompanhada pela prescrio de fundos especiais para o oramento de
1955, destinados intensificao das atividades antimalricas.
Questes oramentrias e poltico-administrativas dominaram a pauta da XIV Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em 1954. Aprovou-se o oramento da Oficina e o projeto
de programa e oramento da regio das Amricas da OMS, assim como a renovao do mandato e da designao do mesmo diretor para a Oficina Sanitria Pan-Americana e para a Oficina Regional da OMS. Declarou-se, ento, a erradicao da malria como meta prioritria.
Quatro anos mais tarde, durante a XV Conferncia Pan-Americana de Sade, seria eleito o
primeiro latino-americano para a direo-geral da entidade.
No s a relao com a Organizao Mundial da Sade foi tema freqente durante a gesto
de Fred Soper na Organizao Pan-Americana da Sade. Tambm a criao da Organizao dos
Estados Americanos (OEA) resultou em intenso debate sobre o grau de autonomia desejvel para
a entidade dedicada sade. Em 1950, firmou-se acordo entre a OEA e a Opas que reconheceu
formalmente a ltima como agncia especializada de sade do Sistema Interamericano.
No concernente ao ensino mdico, durante o perodo ocorreram duas importantes reunies
sobre o papel das cincias sociais. O objetivo dessas reunies era discutir sua importncia no
220

Histria da Sade na Amrica Latina

processo de sade, tendo como referncia o ensino da medicina social. Os debates e sugestes
que surgiram naqueles eventos tiveram influncia importante nas propostas de reforma e na
nfase no papel das cincias sociais em sade. A Opas, a partir da dcada de 1960, intensificaria
suas aes para promover a reformulao de cursos de sade pblica e difundir abordagens
crticas ao modelo de histria natural da doena, propondo como alternativa a multicausalidade. Uma das principais iniciativas foi a realizao de ampla pesquisa sobre educao mdica na
Amrica Latina, coordenada pelo socilogo Juan Cesar Garcia, com o apoio da Opas e da
Fundao Milbank. Esse trabalho estimulou a criao de cursos de ps-graduao em medicina
social, em diferentes pases, e a reviso das abordagens predominantes nas instituies de
sade pblica (Nunes, 1985).

C ONSIDERAES F INAIS
Nas duas ltimas dcadas vem se consolidando na Amrica Latina a rea de estudos histricos sobre sade. Promovendo um deslocamento em relao ao enfoque tradicional da histria da medicina, que acentuava as descobertas e aes exemplares de alguns personagens, as
novas abordagens enfatizam processos complexos e recorrem s perspectivas da histria cultural e da histria social na tentativa de compreender a sade e a doena como aspectos cruciais
da histria das sociedades latino-americanas.
foroso reconhecer, entretanto, que ainda so incipientes os esforos para o estabelecimento de estudos comparativos entre as sociedades latino-americanas. Para o desenvolvimento
desses trabalhos pertinente observar a possibilidade de realizao de pesquisas que considerem a interao de atores sociais que se destacaram no conhecimento mdico e na formulao
de polticas de sade em fruns internacionais que tinham como uma de suas finalidades o
estabelecimento de uma agenda comum para a sade da regio. Ao se destacar as Conferncias
Sanitrias Pan-Americanas, podem-se obter novos ngulos para a anlise das relaes entre os
pases da Amrica Latina e Caribe e os Estados Unidos da Amrica do Norte.
Nos ltimos anos, tm se intensificado os estudos sobre o papel de organismos internacionais como a Fundao Rockefeller. O fato de essa agncia ter atuado entre as dcadas de 1910 e
1930 em quase todos os pases da Amrica Latina, interferindo na organizao de servios e na
educao mdica e de outros profissionais da sade, justifica plenamente o interesse dos pesquisadores. Como observa Diego Armus (2003), essa historiografia tem trazido contribuies
importantes ao afastar vises maniquestas e simplistas sobre a ingerncia imperialista da Fundao Rockefeller.18
A abordagem histrica das relaes internacionais no campo da sade no que se refere a
agncias multilaterais tem recebido, entretanto, reduzida ateno. Aqui, pretendi contribuir
18

Entre as principais contribuies nessa perspectiva, ver Castro-Santos (1987 e 1989) e Cueto (1996).
221

CRTICAS E ATUANTES

para que se inclua o tema na agenda dos historiadores da sade. A histria da cooperao
internacional, no caso da Opas, pode favorecer uma compreenso mais ampla e matizada
sobre os complexos processos de resoluo de controvrsias cientficas e polticas que marcaram a prpria formao da Amrica Latina.

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223

Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...

12. VITAL BRAZIL, GARCA MEDINA &

LICEAGA CONSTRUCTORES DE LA
SALUD EN AMRICA LATINA:
EL

R ESCATE

DEL

S UJETO

EN EL

P ROCESO

HISTRICO *
Andr Pereira Neto
Emilio Quevedo
Martha Eugenia Rodrguez

l mundo vive actualmente un perodo de expansin de las biografas. Muchas libreras


de Paris, Nueva York o Tokio disponen de un sector dedicado exclusivamente a este gnero
literario. Una rpida navegacin en la red revela la fuerza econmica del sector. Una de las
razones del xito est asociada al hecho de que las explicaciones pautadas en reglas y cdigos
son vistas con fuerte desconfianza por parte del pblico. El testimonio y la narrativa volvieron
a ser valorizados por los lectores. El renacimiento de este gnero literario ha generado una
intensa polmica y ha reavivado antiguas controversias en el medio acadmico. Algunos autores imputan valor a la biografa histrica, en tanto que otros no cesan de descalificarla. Analizar
los hilos que envuelven esta problemtica implica el abordaje de una cuestin que ha sido
discutida desde hace algunos aos: Cul es el papel del sujeto en el proceso histrico?
En primer lugar, cabe recordar que hasta hace poco tiempo la biografa fue patrimonio
exclusivo de la corriente positivista de pensamiento. As, se escribieron diversos textos biogrficos contando las hazaas de artistas, cientficos y polticos. Esa narracin tena como base la
utilizacin exclusiva de documentos escritos. Ms an, se preocupaba por recuperar la trayectoria de los grandes hombres, por describir sus grandes hechos. Estos enfoques tradicionales,
pero an presentes, transformaron al biografiado en un personaje por encima de lo normal,
con habilidades y capacidades nicas. En este caso, la vida del biografiado se presentaba descontextualizada, se transforma en un sujeto dotado de habilidades especiales que, por esa razn, obtiene xito en sus iniciativas. As se escribieron biografas histricas demasiado ligadas a
los hechos puntuales que valorizaban apenas la trayectoria de los grandes hroes, la genealoga
de sus vidas, y el papel decisivo que desempearon y que alter el rumbo de los acontecimientos y el destino de la historia.
A lo largo del siglo XX se fue construyendo una reaccin a esta modalidad de biografa histrica. Con el marxismo, por ejemplo, se oper una ruptura con esta manera de escribir historia. En
*

La traduccin del texto original del portugus al espaol fue realizada por Patricia Cuervo.
225

CRTICAS E ATUANTES

lugar de las narraciones de hechos y descripciones, se valorizaron los anlisis estructurales calcados
en amplios procesos econmicos y sociales. Despus llegaron los historiadores de los Anales de
Historia Econmica y Social, los de la Micro-Historia y muchas otras corrientes contemporneas.
Analizando la cuestin en perspectiva podramos decir, en forma resumida, que el tratamiento del
gnero biogrfico no gozaba de mucho prestigio entre la historiografa que se desenvolvi en Europa, que podra ser denominada genricamente como Historia Social. Esto se debe a que, para
muchos historiadores, la biografa est asociada a la historiografa positivista. Todas esas corrientes
de pensamiento, con sus diferencias, han insistido en condenar las narrativas centradas en los
grandes hombres, sus actos, batallas y victorias. Por esta razn, para estos autores no positivistas, el
sujeto pas a tener un papel insignificante en la construccin del proceso histrico.
De tal manera, se configur un anacronismo. El gnero histrico biogrfico fue desacreditado
por los historiadores de vanguardia, pero continu siendo buscado por el pblico lego en las
libreras. Ese espacio fue ocupado por los historiadores positivistas que sobrevivieron al tiempo y
por los psiclogos, periodistas, romancistas y dems literatos que se dedicaron a este tipo de literatura. As, se produjo una extensa relacin de biografas, muchas veces enfatizando la vida de los
hombres vinculados al poder que alcanzaron el xito en sus emprendimientos. Las versiones biogrficas fueron frecuentemente utilizadas para legitimar ideolgicamente el sistema establecido.
El desafo que se presenta ahora para aquellos que no descartan la importancia de la dimensin
estructural y colectiva de la historia, es retomar de manera diferente la singularidad del papel del
sujeto en el proceso histrico. Debe percibirse la red de relaciones e intereses personales, polticos,
econmicos e ideolgicos que influyen en una determinada decisin. La cuestin sera, por un
lado, procurar escribir una historia que renunciara a los aportes de la historia de vanguardia, atada
a los grandes procesos y tendencias, inaugurada con el marxismo y reproducida en las dems
corrientes historiogrficas. Por otro lado, cabe destacar el brillo y el vigor de las vidas singulares.
Vidas de hombres comunes. Vidas de hombres clebres. Vidas comunes, de hombres clebres.
Hombres comunes que los historiadores tornan clebres en sus libros. Nuestro desafo es escribir
una biografa que no sea apenas un simple relato apasionado, cronolgico de acontecimientos
construidos artificialmente, sino que se afirme como la narracin de una vida individual, que por
una parte es colectiva y por otra, singular. El desafo es zurcir esta trama, tentadora e incitante.
En este texto pretendemos encarar ese desafo. Presentaremos la biografa de tres constructores de la Salud. Tres personajes que fueron fruto del momento histrico que vivieron,
pero que supieron interferir en el curso de los acontecimientos. Narrativas individuales y
colectivas del brasileo VITAL BRAZIL (1865-1950), del mexicano Eduardo LICEAGA (18391920) y del colombiano Pablo GARCA MEDINA (1858-1935).
Veamos, para comenzar, el caso de VITAL BRAZIL.
Vital Brazil Mineiro da Campanha (1865-1950) es uno de los ms conocidos constructores de la salud de Brasil (Lacaz, 1983). En su trayectoria consta el descubrimiento y pro226

Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...

duccin del suero antiofdico y la construccin de dos importantes instituciones de investigacin


en el pas: el Instituto Butantn, en San Pablo y el Instituto Vital Brazil, en Niteri, en el
estado de Ro de Janeiro.
Para analizar parte de su carrera, procuramos asociar la faceta pblica de su vida con
la faceta privada. En general, cuando se escribe la biografa de una autoridad conocida, se
enumeran sus grandes acciones y descubrimientos (Schmidt, 2000). El relato, extremadamente descriptivo y cronolgico, transforma a este individuo en un mito, con virtudes
fuera de lo normal. La vida ntima, las circunstancias histricas y sociales en que vivi y la
combinacin de intereses que influyeron sus decisiones, son muchas veces desatendidas
(Ferraroti, 1987).
En este texto intentaremos seguir algunas de las indicaciones sugeridas por Pelicier
(1987) cuando enfatiza las tensiones que cercan la produccin de una biografa histrica.
Entre las tensiones mencionadas por el autor, existe una tensin localizada entre lo individual y lo colectivo, y otra ubicada entre lo continuo y lo discontinuo. En el primer caso, el
autor recuerda que el individuo es nico. A pesar de algunas semejanzas, las biografas
nunca son iguales. La biografa, como fenmeno individual, se opone, por lo tanto, a lo
colectivo. Sin embargo, parece obvio que ningn individuo es una isla. El colectivo se relaciona con el individuo. Muchos valores colectivos que dirigen la vida de un individuo, al
mismo tiempo orientan la existencia de un conjunto de ciudadanos, y no solamente la de
una persona. As, una vida no puede ser disociada del grupo al que pertenece ni al momento
social en que vive. Pero una biografa tampoco puede dejar de expresar una identidad autnoma. Cuando lo colectivo interviene al punto de eclipsar al individuo, se llega a la condicin de alienacin. Valorizar la biografa es, en verdad, enfatizar esta reaccin: una reaccin
enrgica contra la alienacin del individuo (Debert, 1986). La otra tensin se localiza entre lo
continuo y lo discontinuo. En general, las biografas son descritas como narrativas cronolgicas donde los hechos son expuestos en forma encadenada. Se pone nfasis en lo que cambia
y no en las continuidades. Asimismo, la vida descrita se presenta sin que otras trayectorias
posibles sean imaginadas (Velho, 1994a, 1994b).
El esfuerzo de nuestra empresa se centrar en la idea de escribir la biografa de Vital
Brazil considerando esas dos tensiones y la relacin entre su historia de vida privada (Aris &
Dubby, 1987) y la historia social del Brasil de fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX.
A pesar de que las permanencias son perceptibles, la biografa de Vital Brazil puede ser
dividida en tres tiempos. El primero se relaciona con las circunstancias personales y profesionales que lo llevaron a optar por la medicina. El segundo enfatiza el contexto social, personal
y cientfico que hizo que l tomara ciertas decisiones, pasara a dedicarse al ofidismo y obtuviera
reputacin internacional en la salud pblica. El tercero identifica el momento en que, a pesar
de tener mucho prestigio cientfico y social, abandona el Instituto Butantn, en San Pablo, y
comienza todo de nuevo, construyendo un instituto privado de productos inmuno-terpicos e
227

CRTICAS E ATUANTES

inmuno-biolgicos: el Instituto Vital Brazil, en Niteri. Circunstancias polticas, cientficas y


sociales incidieron sobre l, llevndolo a tomar esta decisin, a escribir una trayectoria singular entre los constructores de la salud de Amrica Latina (Brazil, L. V., 2001).
Analizaremos ahora el segundo momento de esta trayectoria, que nosotros consideramos
el ms significativo de su vida. De cualquier forma, hay una explicacin acerca de las razones
que lo llevaron hasta la medicina, la investigacin y la produccin de sueros. Cuando naci, en
1865, el trabajo esclavo mova la agro-exportacin del caf del Valle del Ro Paraiba, en el sur
del estado de Ro de Janeiro. Complementaria a esta produccin, se desenvolva una intensa
actividad agropecuaria lechera en la regin de Minas Gerais, donde Vital Brazil vino al mundo. El Brasil que Vital conoci cuando era nio tena la mayor parte de su poblacin viviendo
en el campo. A pesar de ser hijo de esa cultura, Vital Brazil no se dedic a la actividad agrcola
ni vivi de ella. El contexto histrico lo podra haber empujado al medio agrcola: como
productor de leche y sus derivados podra haber tenido una recatada vida de interior. Esa era
una opcin, pero la historia que Vital Brazil escribi fue otra. Las circunstancias de su vida
familiar fueron, al menos, intrincadas. La condicin de hijo natural parece haber contribuido
a que el padre de Vital Brazil renegara de su origen social, ya que era hijo de un propietario de
tierras y esclavos. La misma razn explica el hecho de que Vital Brazil haya vivido su infancia
y juventud de manera errante, en un ambiente de inseguridad financiera. La bsqueda de una
profesin que garantizara una estabilidad econmica puede explicar la eleccin de Vital Brazil
por la medicina a finales del siglo XIX.
Nuestro anlisis comienza en 1891, cuando Vital Brasil termina su curso de medicina.
Recin graduado, tena pocas opciones: una era volver a Minas Gerais, donde poda contar con
la proteccin de su abuelo y familiares, pero el hecho de no tener antecesores mdicos en la
ciudad dificultaba este emprendimiento. A esto se sumaba el hecho de que la ciudad de Ro de
Janeiro, en ese entonces capital de la Repblica, era entonces un mercado prspero pero
razonablemente repartido entre los profesionales existentes. De haber permanecido en Ro de
Janeiro, hubiera sido un mdico ms de suburbio, viviendo con grandes dificultades financieras. La opcin ms osada y menos cmoda era aventurarse por el interior del pas, en busca
de clientes y medios de supervivencia. La decisin de ir hacia el interior del estado de San
Pablo sigui una tendencia colectiva, pero estuvo fuertemente influenciada por una motivacin personal: obtener la ansiada estabilidad econmica. Su postura emprendedora y sus necesidades de supervivencia lo llevaron hacia donde estaban el dinero y los intereses de la elite
econmica de Brasil: el oeste del estado de San Pablo, en especial la ciudad de Botucatu. All
prosperaba la produccin agro-exportadora de caf (Brazil, O. V., 1996).

228

Pero los esclavos ya no eran quienes trabajaban all, sino que ahora trabajaban los inmigrantes de origen europeo o asitico. Al llegar, Vital Brazil constat que muchos de sus pacientes eran vctimas de accidentes ofdicos, consecuencia de la forma extensa y predatoria con la
cual se derrumbaban las florestas para sembrar los pies de caf. Estos accidentes representaban
un problema econmico, higinico y cientfico. Econmico porque el aumento del nmero de

Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...

vctimas causaba perjuicios a la produccin y a los productores de caf. Higinico porque estos
accidentes, al aumentar en nmero como ocurra sealaban que el ambiente no era muy
propicio para la salud. Y cientfico porque no haba un tratamiento adecuado y eficiente que
pudiera evitar la muerte en caso de accidentes con ofidios. A fines del siglo XIX y comienzos
del siglo XX prevalecan los estudios sobre el suero anti-ponzooso de Calmette cientfico
francs del grupo de Pasteur, basados en el veneno de las especies Naja, predominantes en la
India. Utilizando los principios inmunolgicos disponibles en la poca, Vital Brazil comprob
que este suero no haca efecto en animales inoculados con el veneno de serpientes brasileras
como la jararaca y la cascabel. Comprob tambin que el suero de la cascabel no protega a la
persona picada por una jararaca y viceversa. Para solucionar este problema, hizo un suero
polivalente y lo denomin suero antiofdico.
Este descubrimiento, sumado al prestigio que comenzaba a tener, hicieron que Vital Brazil recibiera gran apoyo de las autoridades pblicas de la poca. La caballeriza en la cual
comenz sus investigaciones en 1899 se transform, dos aos despus, en el Instituto Butantn
(Brazil, O. V., 1996).
Entre 1901 y 1916, la vida de Vital Brazil cambi radicalmente. El Instituto Butantn se
transform en uno de los ms importantes laboratorios de investigacin y produccin de
inmuno-terpicos e inmuno-biolgicos de Brasil, y el cientfico convenci a las autoridades,
clientes y colegas de la eficacia y relevancia del descubrimiento.
Si Vital Brazil hubiera permanecido detrs de la mesa de laboratorio, con su descubrimiento en las manos, las vidas hubieran continuado siendo segadas y el Instituto Butantn, un
pantano cercado por caballos. En ese sentido, la singularidad del individuo merece atencin
(Levi, 1989).
Se establecieron diferentes iniciativas polticas y cientficas para que Vital Brazil obtuviera
notoriedad. Por un lado, convenci a sus colegas difundiendo sus ideas en revistas, libros y
congresos. Muchas veces, el cientfico conclua su presentacin haciendo experiencias con
animales delante del pblico: el animal era pesado, se le inoculaba con una cantidad de veneno
y ms tarde, una dosis de suero proporcional al peso. Los animales contaminados con veneno
de jararaca o cascabel moran a pesar de haber recibido el suero de Calmette. Otros animales
envenenados de la misma forma sobrevivan al recibir el suero antiofdico producido por l.
As quedaba comprobada, frente a todos, la eficacia del tratamiento!
Pero convencer a los cientficos no era suficiente. Le caba ahora convencer a los consumidores del producto: sus clientes (Pereira Neto, 1997). Una de las estrategias en este sentido fue
calificar su tratamiento. Vital Brazil analiz buena parte de las prcticas curativas vigentes en la
sociedad de la poca. Despus de persistentes investigaciones en el laboratorio, confirm la
ineficacia de los tratamientos basados en la obstruccin de la penetracin del veneno en el
torrente sanguneo. Luego de observar, concluy que la succin del veneno y la aplicacin de
229

CRTICAS E ATUANTES

fuego, hierro en brasas y sales minerales, hechas en la zona de la picadura, no surtan el efecto
esperado. Demostr que la rapidez con la que el veneno se fijaba en los tejidos humanos
impeda el xito de estos tratamientos. Siguiendo el mtodo experimental, Vital Brazil prob
que la aplicacin del suero no debera ser hecha en el local de la picadura sino donde hubiera
piel abundante y de fcil distensin (Pereira Neto, 2000).
En 1910, el uso del suero antiofdico ya era comn en Brasil. Una de las seales que
comprueban su uso, fue su creciente demanda y produccin. A pesar de las condiciones rudimentarias de trabajo, las ampollas producidas en el Instituto Butantn eran cada vez ms
buscadas. Entre 1902 y 1906, se entregaron al pblico 900 ampollas. Entre 1907 y 1911 el
nmero creci para 12.600 ampollas. Con la publicacin del libro La Defensa contra el Ofidismo,
en portugus y en francs, el prestigio del empresario y cientfico Vital Brazil sobrepas las
barreras estrictamente nacionales. No por coincidencia en el mismo ao en que publicaba este
libro (1910), Vital Brazil consigui autorizacin oficial para la construccin de la nueva sede.
Con las nuevas instalaciones inauguradas en 1914 y la contratacin de funcionarios, la produccin del Instituto aument, mejor la calidad, se diversific y alcanz consumidores en todo el
pas. Para tener una idea de ese crecimiento cabe sealar que en el ao de 1916 el Instituto
Butantn produjo aproximadamente 9.500 ampollas de suero antiofdico (Rosenfeld, 1969).
Para obtener la notoriedad que alcanz, Vital Brazil demostr, a lo largo de su vida profesional, extrema habilidad poltica. Decimos esto pues a nuestra forma de ver, l supo lidiar con
opuestos, retroceder, avanzar y tomar decisiones. Supo enfrentar lo indeterminado y aprovecharse del acaso. No todos los individuos manipulan bien las coordenadas de la percepcin del
momento poltico. En este caso, como en otros, el individuo sobresale. Vital Brazil fue hbil al
lograr sacar provecho de las relaciones interpersonales establecidas a lo largo de su vida. Se
relacion y fue leal con hombres influyentes como Adolpho Lutz y Emlio Ribas. Gracias al
dominio de este arte, fue nombrado Director del Butantn, con cerca de 10 anos de formado
(Pereira Neto, 1997).

230

El sorprendente crecimiento material y reconocimiento social y cientfico del Instituto


Butantn parecen haber provocado reacciones en cientficos del Instituto Oswaldo Cruz, en
Ro de Janeiro. Se tema que Vital Brazil, dirigiendo una institucin estadual paulista, suplantara a la institucin carioca, vinculada al gobierno federal. Esta es una hiptesis que no puede
ser descartada. En 1916, Arthur Neiva sucedi a Emlio Ribas en la direccin del Servicio
Sanitario del Estado de San Pablo. Neiva pretenda transformar el Butantn en una fbrica de
sueros, vacunas y otros productos biolgicos. Deseaba imponer su voluntad al Butantn, queriendo pasar por encima de su director y fundador. La salida de Ribas y la entrada de Neiva
fueron decisivas en los rumbos de esta historia. El primero daba libertad de accin al cientfico.
El segundo, no! Vital Brazil, actuando polticamente, analiz las nuevas circunstancias y tom
su decisin. No acept las interferencias de Neiva y se apart de la Institucin. Parti para
Niteri, donde cre otro instituto de investigacin y produccin de sueros, vacunas y medicamentos. En esta oportunidad la institucin era privada, con su nombre y plena autonoma

Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...

para ejercer su trabajo. Hacer ciencia, organizar institutos y polticas de salud son competencias que dependen del apoyo poltico y del cimiento creado por polticos. Esta debe haber sido la
conclusin a la que nuestro personaje lleg en aquellos aos difciles que pas al final de la
dcada de 1910 (Benchimol & Teixeira, 1993).
La historia de la vida de Vital Brazil (1865/1950) fue, por tanto, fruto de una tensin
constante entre lo individual y lo colectivo, entre lo continuo y lo mutable. En el primer
caso, el contexto del final del siglo XIX en Brasil, indicaba el oeste paulista como el polo
econmico prspero. Para all convergan intereses y colectividades. Delante de lo que vio y
percibi, un individuo transforma una necesidad higinica y cientfica en una realidad econmica. Continua fue su bsqueda por estabilidad econmica. Mutables fueron las formas
que encontr para realizar sus sueos. Productor de sueros, instituciones y artculos. Los
mundos se mezclan: el privado y el pblico, el clnico y el cientfico; el poltico y el administrativo. Muchos Vitales Brazil dentro de un slo hombre. La pluralidad se revela en una
singularidad de inagotables facciones. Continuo y discontinuo. Individual e hijo de las
colectividades. Hombre de su tiempo. Inmerso en sus preocupaciones. Atento a sus demandas. Vital Brazil: una vida en diferentes tiempos. Tiempos sucesivos y continuos.
Tiempos individuales y colectivos. Tiempos particulares, privados y pblicos. Tiempos
que produjeron un hombre que osaba ver ms all de la curva y que hizo de su vida una
leyenda. Una historia que merece ser mejor conocida.
Veamos el caso de GARCA MEDINA.
A finales del siglo XIX y comienzos del XX, la higiene pblica en Colombia, inicialmente de orientacin miasmtica, fue cambiando lentamente sus concepciones y mtodos
en la medida en que se fue apoyando cada vez ms en la recin fundada bacteriologa. Este
proceso fue denominado como bacteriologizacin de la higiene pblica (Quevedo et al.,
2000). A partir de 1914, este modelo higienista se fue reemplazando, en Amrica Latina,
por el nuevo modelo de salud pblica norteamericano. Este ltimo fue formulado a partir
de las iniciativas de la Fundacin Rockefeller, e implementado en el nuevo Instituto de Salud
Pblica de la Universidad de Johns Hopkins, y, a travs de las campaas de erradicacin
implementadas por la Fundacin y su accin sobre los servicios nacionales de salud, se fue
volviendo hegemnico en los distintos pases del continente durante la primera mitad del
siglo XX (Quevedo et al., 2000).
Fue Pablo Garca Medina (1858 1935), el principal promotor de dicho proceso de bacteriologizacin de la higiene pblica y de su institucionalizacin en Colombia desde 1891. Su
influencia perdur hasta 1931, fecha en que fue retirado de su cargo como Director nacional
de Higiene por Decreto presidencial y reemplazado por uno de los nuevos salubristas, que
haba sido formado por la Fundacin Rockefeller en los Estados Unidos. Presentaremos a
seguir algunas de sus ideas y realizaciones ms destacadas. Resaltaremos su competencia poltica tanto para institucionalizar la presencia del Estado en diferentes sectores de la salud pbli231

CRTICAS E ATUANTES

ca como para mantenerse al frente de las instituciones que ayud a crear. Las mudanzas polticas de los grupos que dominaron el poder central en Colombia entre 1891 y 1930 no removieron a Garca Medina de la direccin de los principales rganos de formulacin de polticas
pblicas en salud.
Veamos como comenz todo.
Pablo Garca Medina naci en Tunja, Boyac, Colombia, en 1858 y recibi el grado de
Doctor en Medicina y Ciruga de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia en 1885 destacndose como estudiante inteligente y dedicado (Aparicio, 1951). Poco
despus se traslad a Bogot, en donde contaba con la paternal amistad de su to materno, el
destacado mdico y farmaclogo Bernardino Medina. All comparti con l su consultorio y le
colabor en el montaje y manejo de una farmacia. Debido a la crisis econmica producida por
la guerra civil que en ese periodo azotaba al pas, la farmacia present considerables prdidas
y fue necesario liquidarla rpidamente (Aparicio, 1951). El proyecto poltico vencedor, liderado por los conservadores y el grupo de los liberales moderados, se plasm en la Constitucin
de 1886 (Tirado-Meja, 1983). Esta haba incluido el tema de la higiene pblica en uno de sus
artculos y a partir de all se desprendi la creacin, el 15 de octubre de 1886, de la Junta
Central de Higiene, organismo central que regulara el control de los asuntos sanitarios en el
pas. Este era el resultado, por una parte, de la importacin y desarrollo del cuerpo terico
sobre la higiene pblica de origen francs por parte de los mdicos colombianos de la poca y
por otra, de la intervencin poltica de dichos mdicos en el proceso de construccin del
nuevo Estado (Quevedo, 2000). La Junta comenz a funcionar en 1887 (Quevedo, Hernndez
& Miranda, 1993). En 1891, Pablo Garca Medina fue nombrado como su Secretario (Cceres
& Cuellar-Montoya, 1998). En la poca, l ya ocupaba el cargo de Secretario de la Sociedad de
Medicina y Ciencias Naturales, despus transformada en Academia Nacional de Medicina.
Garca Medina propuso a la Junta Central de Higiene que se organizara una institucin en
la cual se pudiese cultivar la vacuna contra la viruela en el pas. Como consecuencia de sus
gestiones y debido a la grave epidemia de viruela que se present en aquel momento, en
diciembre de 1897 se cre el Parque de Vacunacin. El da 10 de diciembre se hizo la primera
remesa de vacuna al Ministerio de Gobierno. El entenda que los individuos debilitados y
colocados en malas condiciones higinicas perdan su inmunidad natural y se convertan en
un peligro para los que lo rodean, por que podan transmitir un germen ms virulento que
el que recibieron (Garca Medina, 1897), y propuso el desarrollo de una reforma social apoyada en el conocimiento aportado por la nueva higiene (la higiene bacteriologizada), con el fin
de garantizar la continuidad del sistema social.
En 1905, Garca Medina suma otro cargo en la salud pblica al ser nombrado mdico
adjunto de la Oficina Central de Lazaretos. La lepra, a comienzos del siglo XX, era considerada por el gobierno del General Reyes como un obstculo en la ruta hacia el progreso y la
civilizacin y por lo tanto, un problema digno de ser solucionado. La Oficina Central de
232

Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...

Lazaretos, tena por objetivo unificar la direccin de las tres poblaciones que en Colombia
tenan el carcter de lazaretos, las cuales dependan antes de cada una de las juntas departamentales de beneficencia. La lepra dejaba de ser un problema de la caridad cristiana para
convertirse en un problema de Estado (Obregn-Torres, 2002). La presencia de Garca Medina
como mdico adjunto de la Oficina tuvo dos repercusiones fundamentales: Por una parte
esclareci las estadsticas sobre la enfermedad, antes sobreestimadas y por otra, transform los
establecimientos de lazaretos en colonias de enfermos y centros de estudio, sacndolas de su
condicin de simples lugares de hacinamiento de las vctimas (Aparicio, 1951).
Con la eleccin del Presidente Carlos E. Restrepo en 1910, el desarrollo de la economa
cafetera se intensific, provocando el aumento en los transportes y servicios ligadas a ella.
Como consecuencia, la movilidad de las poblaciones y su desplazamiento hacia las regiones
clidas a donde se estaban construyendo los ferrocarriles y caminos tambin aument. Esto fue
dando origen a nuevos patrones epidemiolgicos debidos a la aparicin de nuevas enfermedades de los climas clidos, las llamadas enfermedades tropicales (Quevedo et al., 2000).
En esa misma poca, Garca Medina continuaba siendo un personaje central del medio
acadmico de la salud en Colombia. En 1912, cuando dej el cargo de Presidente de la Academia Nacional de Medicina, fue nombrado Secretario Perpetuo de la misma. En el ao siguiente, particip de la organizacin del Segundo Congreso Mdico de Colombia, donde propone la
transformacin de la Junta Central de Higiene en un Consejo Superior de Sanidad. El propsito era organizar cientficamente la higiene no slo en las capitales, sino de modo que comprendiera puertos, ciudades pequeas, escuelas, teatros y habitaciones, todo ello con miras al
futuro crecimiento nacional.
Garca Medina fue nombrado Director del nuevo organismo, que cont ya con un poder
ms definido que el de la Junta Central de Higiene y con un presupuesto propio. Tuvo adems, en ese momento, una funcin legisladora y controladora de la Higiene Pblica y Privada
y no solamente la de obtener los datos cientficos necesarios para resolver las cuestiones que se
rocen con la salubridad pblica, como se impona a la Junta anterior.
No obstante, al ao siguiente, al final del perodo presidencial de Carlos E. Restrepo, el
Republicanismo haba perdido entusiasmo. Haban tenido ms fuerza los intereses politiqueros de grupo partidista tradicional que el proyecto nacional, los grupos dominantes tradicionales regresaron al poder y el Consejo Superior de Sanidad fue transformado nuevamente,
por ley, en Junta Central de Higiene, adscrita al Ministerio de Gobierno (Garca-Medina, 1917).
Sin embargo, Pablo Garca Medina sigui a la cabeza de la Junta y, a partir de 1915, prosigui
con el proceso de saneamiento de los puertos que haba iniciado desde la primera Junta Central de Higiene (Quevedo et al., 2000).
Los cambios polticos nacionales parecen no haber removido a Garca Medina de los
puestos de decisin y poder en salud de Colombia.
233

CRTICAS E ATUANTES

Tres aos despus, Garca Medina logra que sea aprobada una ley que funda la Direccin
Nacional de Higiene, substituyendo a la Junta Central de Higiene (Garca Medina, 1927). En
este acto, revela una vez ms, su competencia poltica. Garca Medina fue escogido como Director, con potestad para nombrar a los Directores Departamentales de Higiene y a las autoridades
sanitarias de las principales ciudades (Garca Medina, 1927). Desde esta institucin, la higiene
nacional y el programa idealizados por Garca Medina finalmente comenzaron a tomar forma.
Como entidad de carcter nacional, la Direccin Nacional de Higiene tena a su cargo la direccin, vigilancia y reglamentacin de la higiene pblica y privada, que inclua el control de
enfermedades infectocontagiosas, el cuidado del parque de vacunacin y lo relativo a trabajos
bacteriolgicos o qumicos para el diagnstico de enfermedades en tanto se estableca el Instituto Bacteriolgico Central decretado por la misma ley (Garca Medina, 1927).
Sin embargo, la crisis del Estado y las urgencias de su reconstruccin hicieron casi imposible su vinculacin de una manera ms activa al proceso de desarrollo de una higiene pblica
fuerte en el pas, razn por la cual, los avances dependieron en el futuro en buena parte, del
inters privado de mdicos y cafeteros, con la campaa contra la uncinariasis ante todo (Garca
& Quevedo, 1998). Pero con estos avances el pas se prepar para dar el salto a una nueva
Salud Pblica (Quevedo et al., 2000). Una nueva salud pblica en la que Garca Medina, la
Fundacin Rockefeller y la campaa contra la uncinariasis fueron protagonistas.
Una de las funciones fundamentales de la Direccin, a la que Garca Medina orient la
mayor parte de sus esfuerzos, fue la relativa a la sanidad portuaria con el propsito de favorecer tanto el intercambio comercial como el arribo de los tan esperados contingentes de inmigracin europea. El principal obstculo para esta inmigracin lo representaban las enfermedades tropicales, y el arma con la que se contaba para enfrentarlas era la Higiene Pblica.
Pablo Garca Medina estaba de acuerdo adems con la intervencin norteamericana en
Amrica Latina en el campo de la sanidad y la higiene. En 1922 era Director Honorario de la
Oficina Sanitaria Internacional (hoy Oficina Sanitaria Panamericana). En este cargo, l fue
favorable al nombramiento funcionarios del Servicio de Sanidad Pblica de los Estados Unidos establecidos en Suramrica y Centroamrica con el fin de representar de forma oficial a la
Oficina Sanitaria. Estas acciones eran consideradas medidas salvadoras que se enmarcaban
perfectamente dentro de una preocupacin nacional: el fortalecimiento de la raza, uno de
cuyos presupuestos era el mejoramiento de las condiciones sanitarias del pas. As, en 1923,
ante el peligro inminente de infeccin para los puertos del Magdalena que representaba la
presencia de fiebre amarilla en Bucaramanga, Medina, solicit una nueva Comisin de la
Fundacin Rockefeller para emprender el saneamiento en esos puertos.
Bajo el mandato del presidente Pedro Nel Ospina, interesado en la infraestructura financiera del pas, se reorganizaron los Ministerios y la Direccin Nacional de Higiene conservando la misma estructura administrativa y Garca Medina continu siendo su Director.
234

Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...

Pablo Garca Medina, como Director de Higiene, vena insistiendo en la necesidad de que
la higiene incluyese la asistencia pblica (entendida como atencin en salud para aquellos que
no podan costearse el servicio por sus propios medios). Sin embargo, no logr hacer realidad
ese deseo sino hasta 1925 cuando se adicion el control de la Asistencia Pblica a la Direccin
Nacional de Higiene y esta pas a llamarse Direccin Nacional de Higiene y Asistencia Pblica.
De esta manera se comenz el control estatal de las instituciones privadas y de beneficencia que
prestaba la asistencia pblica.
En ese mismo ao, el gran proyecto de Garca Medina se fue haciendo realidad. El Estado
decidi organizar un Instituto Nacional de Higiene. Efectivamente, en 1926 se inaugur el
Palacio de Higiene donde se centralizaron todas las dependencias de la Higiene. En l funcionaron la Direccin Nacional de Higiene y Asistencia Pblica, el Departamento de Estadstica
Mdica, la Seccin Qumica del Laboratorio Nacional de Higiene, con sus dependencias, la
Seccin de Bacteriologa del mismo laboratorio, el Departamento de Uncinariasis y un departamento para aplicar gratuitamente al pblico las vacunas antitfica, antivariolosa y contra la
tos ferina. En ese mismo ao de 1926, se fund el Instituto Nacional de Higiene a partir de la
compra del Laboratorio privado Samper-Martnez por parte del Estado. El laboratorio cumpli, a partir de ese momento, las tan aoradas funciones de laboratorio bacteriolgico y se
encarg de la produccin de las vacunas y los sueros, continuando as con la que haba sido la
principal actividad desde su fundacin en 1917.
Las instituciones de salud eran creadas, su poder era ampliado y Garca Medina continuaba en el poder. El Instituto Nacional de Higiene, como los anteriores, qued bajo el mando de
Pablo Garca Medina desde la Direccin Nacional de Higiene. Bajo su direccin se desenvolvi, al comienzo de los aos 30, un programa de lucha contra la tuberculosis. Ya que las
enfermeras visitadoras se haban convertido en una pieza indispensable para que la higiene
desempease el papel de ciencia social, el programa de lucha contra tuberculosis promovi la
organizacin de la primera Escuela Nacional de Enfermeras, con la influencia directa de la
Fundacin Rockefeller. A partir de 1930 se produce en Colombia la derrota electoral del Partido Conservador y el advenimiento al poder del Partido Liberal con el apoyo del voto de los
trabajadores urbanos surgidos como consecuencia del crecimiento industrial que caracteriz
las tres primeras dcadas del siglo XX (Melo, 1995).
Con el Presidente Enrique Olaya Herrera termina una hegemona conservadora de 44
aos e inicia una etapa decisiva para la modernizacin del pas, con las consabidas limitaciones
de la dependencia extranjera. El gobierno de Olaya Herrera, replante las funciones del Estado para enfrentar los problemas derivados de la crisis del lustro anterior y de la depresin
internacional de 1930. Se trataba de darle al gobierno un papel ms activo en el manejo de los
asuntos econmicos y sociales, actuando como mediador entre los intereses particulares y los
intereses sociales. En este sentido debera intervenir sobre la propiedad privada en beneficio
del inters social. Todo lo anterior apoyado en el concepto de funcin social (Restrepo &
Villa, 1980). Esta nueva concepcin del Estado conduce necesariamente a la idea de que la

235

CRTICAS E ATUANTES

salud es un deber del Estado y la base del Progreso Nacional. Como veremos a seguir, en esta
oportunidad las alteraciones polticas retiraron a Garca Medina del poder.
En el marco del nuevo gobierno liberal, Garca Medina logra estructurar, por ley, un
Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pblica (DNHAP) autnomo, con capacidad
administrativa, aunque no econmica, para abordar los principales problemas sanitarios del
pas. De esta forma, con la nueva estructura sanitaria, el gobierno liberal acude a dos frmulas
combinadas: la salud como poltica del Estado y el manejo tcnico de la Organizacin Sanitaria. Para este momento el Estado cuenta ya con los profesionales formados en las universidades
norteamericanas, gracias a las becas de la Fundacin Rockefeller, lo cual contina en forma
ms clara durante esta dcada. Con esta norma, el Estado colombiano busc aunar los esfuerzos de la higiene pblica y la higiene privada, establecer vnculos entre la accin sanitaria
orientada por las exigencias extranjeras derivadas de las necesidades planteadas por el comercio exterior y aquella orientada por las necesidades polticas internas, as como combinar la
experiencia de los mdicos colombianos con los aportes de las campaas extranjeras. Intento
que, en todo caso, no logr un desarrollo a cabalidad dadas las condiciones sociopolticas en
que se desenvolva el pas.
Alegndosele cierta inconstitucionalidad a la autonoma que se le otorgaba al Departamento y atendiendo a la necesidad de la renovacin del Estado el DNHAP fue transformado, por
decreto, en Departamento Nacional de Higiene (DNH) y se le cre una nueva estructura,
pasando a depender directamente de la Presidencia de la Repblica (Garca-Medina, 1931). Por
medio de este Decreto, Pablo Garca Medina fue retirado de su cargo como Director Nacional de
Higiene. En su lugar, Enrique Enciso, mdico colombiano formado en Salud Pblica en los
Estados Unidos entre 1920 y 1922 con el apoyo de una beca de la Fundacin Rockefeller, fue
nombrado Director Tcnico General de Higiene. Durante comienzos del ao 1932, en una sucesin de decretos presidenciales que aprobaban Resoluciones emanadas de la Direccin del DNH,
se reorganizaron los diferentes servicios de que constaba el DNH, transformndole la fisonoma.
Segn lo expresado por el director tcnico y el administrador general del DNH de aquel
entonces, tres principios motivaron los cambios efectuados: Unidad, Divisin del trabajo y
Centralizacin. El primero tena que ver con la concepcin de la higiene nacional como un
servicio pblico de carcter administrativo, el cual deba estar sometido al poder del jefe de la
administracin nacional, esto es, el Presidente de la Repblica. El segundo haca referencia a la
distincin de funciones que se deberan establecer en una organizacin sanitaria, en trminos
del manejo tcnico-sanitario y administrativo-financiero. Por ltimo, el tercer principio tena
que ver con la necesidad de evitar la dispersin de los esfuerzos y permitir enfocar los problemas desde un marco general y una visin panormica comn.
Todo esto era cierto, pero adems, a Pablo Garca Medina le haba llegado la hora. Aunque
Garca Medina se consideraba as mismo como miembro elite de una tecnocracia apoltica, la
poltica es implacable. Garca Medina haba pagado una cuota muy alta habiendo sido el orga236

Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...

nizador de la higiene durante toda la hegemona conservadora. Por otra parte, con la creciente
influencia de los Estados Unidos en Colombia, la antigua higiene bacteriologizada tena que
dar paso ya a una hegemona ms directa de la nueva Salud Pblica norteamericana y Enciso
Ruiz era en ese momento su ms preclaro representante nacional. La cada de Garca Medina
fue pues el golpe de gracia a la antigua higiene y el embalaje final para la transicin definitiva
hacia la instauracin de la nueva salud pblica, hecho que ocurrir con el nacimiento del
Ministerio de Salud Pblica en 1953 (Quevedo et al., 2000)
Pocos meses antes de morir (1935) Garca Medina recibe la Cruz de Boyac, mximo
galardn colombiano, de las manos del Presidente de la Repblica, Dr. Alfonso Lpez Pumarejo, con el fin de darle una muestra de reconocimiento y gratitud nacionales. La obra bibliogrfica de Garca Medina es hasta hoy texto obligado para los funcionarios pblicos, los polticos de la salud y los historiadores de la salud pblica en Colombia.
Pablo Garca Medina representa pues, una poca y una manera de entender la higiene y la
poltica sanitaria en Colombia.
Veamos, para terminar, el caso de Eduardo LICEAGA.
Una figura importante en el desarrollo de la salud pblica del Mxico porfiriano fue
Eduardo Liceaga. El periodo porfiriano corre de 1876 a 1911, cuando el general Porfirio Daz
dirige el pas; fue una poca de dictadura en la cual se dio un fuerte apoyo a la ciencia nacional,
bajo la influencia de la ciencia europea. Dentro de ese ambiente propicio para el cultivo de las
especialidades cientficas, en este caso mdicas, destac Liceaga, dirigiendo sus actividades
hacia la higiene y salubridad pblica. El propsito del presente estudio consiste en resaltar las
actividades que Liceaga emprendi dentro del rea de la higiene y salubridad pblica.
Liceaga naci en Guanajuato en 1839 y muri en la ciudad de Mxico en 1920. Curs la
carrera de medicina, de la cual obtuvo el ttulo en 1866. Perteneci a una pequea elite social
y cientfica, ligado a la poltica, no slo como amigo y consejero del presidente Porfirio Daz,
sino tambin como su mdico personal. La carencia de una orientacin higinica y sanitaria
dentro de la Escuela Nacional de Medicina, Liceaga la supli viajando a diversos pases europeos, Francia, Blgica, Italia y Alemania con el objeto de estudiar la higiene y las medidas de
salubridad que se ponan en marcha en esos pases, de ah que a su regreso a Mxico emprendiera importantes actividades y campaas sanitarias. Fue autor de diversos escritos sobre clnica mdica y salud pblica.
Liceaga ocup la direccin de dos importantes instituciones de salud mexicanas: la primera, fue el Consejo Superior de Salubridad, institucin responsable de la salud pblica de Mxico (1885-1914). La segunda fue la Escuela Nacional de Medicina, cargo que ocup de 1902 a
1911. Los 29 aos que presidi este Consejo y los 9 en los que dirigi la Escuela, coincidieron
en gran parte con la poca en que Porfirio Daz estuvo en el poder (1876-1911). El apoyo que
237

CRTICAS E ATUANTES

Liceaga tuvo del dictador, nos parece determinante para explicar el xito de sus iniciativas. En
las dos instituciones impuso su marca, implementando diferentes innovaciones que repercuten hasta los das actuales.
Veremos inicialmente algunas caractersticas de su gestin al frente del Consejo Superior
de Salubridad. Enseguida, analizaremos su actuacin en la Escuela Nacional de Medicina.
Entre los aspectos que caracterizan su paso por el Consejo, se destaca la promulgacin del
Primer Cdigo Sanitario y la creacin del Instituto Antirrbico y del Hospital General, siguiendo los modelos europeos. El objetivo general del Consejo era coordinar la salud pblica,
aplicar exmenes a los pasantes de medicina; vigilar la salubridad pblica, como el aseo de las
calles, de edificios pblicos entre ellos hospitales, escuelas, mercados, crceles, mataderos,
establos, cementerios, etctera; supervisar el abastecimiento de agua potable, reglamentar el
trabajo sexual, fijar las tarifas de medicamentos, aplicar la vacuna contra la viruela y crear un
cdigo sanitario.
En cabeza de Liceaga, el Consejo Superior de Salubridad elabor Primer Cdigo Sanitario
de los Estados Unidos Mexicanos en 1889, que fue promulgado dos aos despus. Es pertinente sealar que el Consejo Superior de Salubridad se cre en 1841 y desde entonces estaba
pendiente la elaboracin de un cdigo sanitario; es decir, tard 50 aos en concretarse. Oficialmente, los objetivos del Cdigo Sanitario fueron tres: remediar las necesidades del momento
y urgentes; proponer a las autoridades medidas propias para impedir el desarrollo de las
enfermedades transmisibles y acabar con los abusos inveterados, con la adulteracin de sustancias alimenticias y medicinales; es decir, promulgar la higiene (Diario Oficial, 1891). En la presentacin de dicho Cdigo, Eduardo Liceaga sealaba cul era el objetivo de la higiene: conservar la salud, prolongar la vida y mejorar la condicin fsica de la especie humana (lvarezAmzquita et al., 1960).
Los incisos contenidos en ese cdigo ofrecen consideraciones que tienen validez actual,
puesto que Liceaga pretenda prevenir las enfermedades, antes que curarlas, lo cual no era
usual hasta ese momento. Seala que para el gobierno era muy costoso tener un hombre
enfermo, no slo por lo que dejara de producir debido a su enfermedad, sino tambin por los
gastos que implicaba su curacin; en fin, Liceaga fue un hombre con una amplia visin en el
campo sanitario.
Estando en la Direccin del Consejo Superior de Salubridad, adems de la promulgacin
del Cdigo Sanitario, Liceaga se preocup con la urbanizacin de la capital, dedicando importantes esfuerzos a favor de este proceso en la ciudad de Mxico, pavimentacin, agua potable,
alcantarillado, drenaje y tratamiento de desechos. En su autobiografa, publicada en 1949,
Liceaga enfatiza que el Consejo Superior de Salubridad conoca los recursos de la ciencia
sanitaria y los aplicaba en la prevencin de enfermedades, como fueron la peste bubnica y la
fiebre amarilla. Estos estudios haban puesto en manos de las autoridades sanitarias recursos
238

Vital Brazil, Garca Medina & Liceaga ...

para prevenir ciertas dolencias que aparecan en forma endmica o epidmica. Con el objeto
de ampliar la informacin sobre las enfermedades transmisibles, Liceaga subray la importancia de los congresos mdicos e higienistas, nacionales y extranjeros, entendidos como foros de
importantes discusiones.
La actuacin de Liceaga al frente del Consejo, alcanz dimensiones internacionales. En
1887, viajara a Pars para asistir al laboratorio de Luis Pasteur, quien dos aos antes haba
puesto en prctica la vacuna contra la rabia. Pasteur entreg a Liceaga un cerebro de conejo
inoculado para que al regresar a Mxico emprendiera las tareas necesarias que le llevaran a
elaborar la vacuna antirrbica. Despus de mltiples experimentos, Liceaga realiz la primera
inoculacin humana en abril de 1888 (Liceaga, 1892), crendose en Mxico un Instituto Antirrbico, que funcion del ao citado a 1938; posteriormente, la vacuna contra la rabia se elabor
en el Instituto de Higiene.
Otra obra, fruto de su presidencia del Consejo Superior de Salubridad, fue la idealizacin
y construccin de un hospital general, moderno y prctico, en uno de los suburbios de la
capital, segn modelos europeos. Dicho proyecto contempl la construccin de pabellones
para distribuir a los enfermos por secciones: maternidad, infancia, infecciosos (enfermedades
venreo-sifilticas, tuberculosos, tifosos y leprosos) y no infecciosos; separados los hombres de
las mujeres. Al mismo tiempo pretenda ser un local para la formacin prctica de los futuros
mdicos. Es decir, el Hospital General tena dos fines: la asistencia de los enfermos, ya fuera en
consulta externa o internados, y optimizar la enseanza de la medicina (Liceaga, 1949). Ah se
formaran profesionales que, para Liceaga, competiran con los del Norte y con los del sur del
continente. Liceaga expresaba que l y sus contemporneos tenan una deuda que saldar: Para
l, en el espacio transcurrido entre 1833 y 1880, Mxico haba tenido la supremaca de la
enseanza y de la prctica de la medicina en todo el hemisferio occidental; asentaba que despus de esa fecha, los norteamericanos no slo haban alcanzado a los mexicanos, sino que los
haban superado. Lo mismo haba sucedido con Chile y Argentina. Por tanto, Liceaga subraya
que tenan el deber de recobrar su antigua posicin cientfica y el sitio idneo era el Hospital
General, donde las especialidades mdicas tuvieron principio.
Veamos, a seguir, algunas caractersticas de su desempeo como director de la Escuela
Nacional de Medicina, cargo que ocup de 1902 a 1911.
Para Liceaga la enseanza era deficiente, a pesar de la revisin y actualizacin de los
planes de estudio. Liceaga sealaba que los alumnos presentaban exmenes lcidos en la parte
terica, pero en las demostraciones de anatoma, en los ejercicios de diseccin y sobre todo en
las clnicas, manifestaban marcada inferioridad. Los resultados denotaban escasez de conocimientos prcticos. Asimismo, Liceaga criticaba que la ley de instruccin pblica tolerara las
inasistencias a los estudios tericos y sobre todo a los prcticos, adems de que permita los
exmenes a ttulo de suficiencia.
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CRTICAS E ATUANTES

Liceaga hace especial hincapi en la experimentacin, que abra constantemente nuevas


vas de investigacin; sugera ideas originales, habituaba a pensar por uno mismo y desarrollaba el sentido crtico. Liceaga expresaba que los profesores de clnica tenan la responsabilidad
de ensear a los alumnos a observar, a percibir claramente, a apreciar cada signo, a tenerlos
todos en cuenta, en fin, a tener criterio propio. En sntesis, cabe afirmar que Liceaga dio un
paso firme en la reforma educativa. Pretendi introducir el mtodo cientfico en el estudio de
los enfermos, pretenda que los alumnos de medicina hicieran diagnsticos analticos. De igual
manera, mientras diriga la Escuela de Medicina, modificaba el plan de estudios.
En resumen, Eduardo Liceaga fue una figura trascendente en el campo de la salud pblica de Mxico. Fue un gran higienista, no obstante que, cuando lo nombraron presidente del
Consejo Superior de Salubridad, no tena estudios especiales de higiene. Por esta razn, al
aceptar el cargo, Liceaga sinti la responsabilidad de informarse y actualizarse en temas sobre
higiene, por eso viaj a Europa para conocer las