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Sade da Famlia nos Municpios Brasileiros:

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Sade da Famlia nos Municpios Brasileiros:


Organizadores
Maria Ftima de Sousa
Marcos da Silveira Franco
Ana Valria Machado Mendona

Ademar Arthur Chioro dos Reis


Adriano Massuda
Alcides Silva de Miranda
Aline do Nascimento e Silva
Ana Coelho de Albuquerque
Ana Valria Machado Mendona
Antnio Jos Costa Cardoso
quilas Mendes
Beata Catarina Langer
Bruno Pereira Nunes
Carlos Henrique Casartelli
Clarice Maria Scariot
Cristiane Abdo
Dais Gonalves Rocha
Dbora Cristina Bertussi
Denise Elvira Pires de Pires
Denise Silva da Silveira
Edsaura Maria Pereira
Elaine Thum
Elaine Tomasi
Eronildo Felisberto
Fernando Siqueira
Francis Sodr
Frederico Marcondes Neto
Haraldo Cesar Saletti Filho
Irm Monique Bourget
Isabel Cristina Pagliarini Fuentes
Jacks Soratto
Jos Ivo dos Santos Pedrosa

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Junair Oliveira Carvalho de Mello


Kelma Soares
Louriele Soares Wachs
Luciana Caroline Albuquerque Bezerra
Luiz Augusto Facchini
Lurdes Maria Toazza Tura
Magda Duarte dos Anjos Scherer
Mrcio Florentino Pereira
Marco Akerman
Marcos da Silveira Franco
Maria Ftima de Sousa
Maria Guadalupe Medina
Mariangela Uhlmann Soares
Martim Elviro de Medeiros Junior
Mauro Guimares Junqueira
Mirelle de Oliveira Saes
Natlia Sevilha Stofel
Pamela Moraes Volz
Paulo Poli Neto
Rita de Cssia Duarte Lima.
Rackynelly Alves Sarmento Soares
Rosa Maria Marques
Rosana Aquino
Rosngela de Rezende Amorim
Suele Manjourany Silva Duro
Vera L. F. G. Drehmer
Welington Serra Lazarini
Yamila Comes

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Copyright by Maria Ftima de Sousa, Ana Valria Machado Mendona


e Marcos da Silveira Franco
Direito desta edio Saberes Editora 2014
SABERES ACADEMIA
Conselho Editorial
Ana Maria Fontenelle Catrib
Alcides Silva de Miranda
lvaro Jorge Madeiro Leite
Crispim Antnio Campos
Gasto Wagner de Sousa Campos
Lenir Santos
Ligia Bahia
Luiz Odorico Monteiro de Andrade
Maria de Ftima Souza
Marilda Rosado
Raimunda Magalhes da Silva
Reviso Final:
Maria Ftima de Sousa
Ana Valria Machado Mendona
Marcos da Silveira Franco
Projeto
Universidade de Braslia, Ncleo de Estudos em Sade Pblica NESP/UnB
e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASEMS.
Apoio
Secretaria Municipal de Sade de Curitiba-PR.
Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre-RS.
Secretaria Municipal de Sade de Mineiros-GO.
Secretaria Municipal de Sade de So Bernardo do Campo-SP.
Secretaria Municipal de Sade de So Gabriel do Oeste-MS.
Secretaria Municipal de Sade de So Loureno-MG.
Secretaria Municipal de Sade de Vitria-ES.
Fotos
Radilson Carlos Gomes

Clara Acioli

So85s

Souza, Maria Ftima de.


20 anos do espelho do futuro / Maria Ftima de Souza, Marcos
da Silveira Franco, Ana Valria Machado Mendona. -- Campinas,
SP : Saberes Editora, 2014.
1.Sade pblica. 2. Medicina. I. Franco, Marcos da Silveira.
II. Mendona, Ana Valria Machado. III. Ttulo.
CDD - 614
- 610

ISBN 978-85-62844-45-4
ndices para Catlogo Sistemtico:
1. Sade pblica
2. Medicina

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614
610

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Mrio Quintana
To bom viver dia a dia...
A vida assim, jamais cansa...

Viver to s de momentos
Como estas nuvens no cu...

E s ganhar, toda a vida,

E a rosa louca dos ventos


Presa copa do chapu.

Sempre outro rio a passar.

Nada jamais continua,


Tudo vai recomear!

E sem nenhuma lembrana


Das outras vezes perdidas,
Atiro a rosa do sonho
Nas tuas mos distradas...

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Agradecer sem poesia no teria a mesma magia


representada nestas pginas por ns escritas e organizadas com
a preciosa colaborao e compartilhamento dos saberes que
chegaram de Norte a Sul do pais. Por isso, iniciaremos nossos
agradecimentos reverenciando os(as) autores(as) convidados(as) a
compor este livro comemorativo, que traz a chancela do Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS),
aqui subscrito por seu presidente Antnio Carlos Figueiredo
Nardi. A estes, nossa cano em verso!
Estratgia Sade da Famlia no Brasil, nosso reconhecimento em
rios que passam e desguam em sade para todos os indivduos,

cada dcada de sua trajetria de esperanas.


Agradecemos a Inspirao Divina construo de
uma obra que chega as suas mos para relembrar nosso passado
sendo construdo a cada dia.

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Vincius de Moraes

De manh escureo
De dia tardo
De tarde anoiteo
De noite ardo.

A oeste a morte
Contra quem vivo
Do sul cativo
O este meu norte.
Outros que contem
Passo por passo:
Eu morro ontem

Naso amanh
Ando onde h espao:
Meu tempo quando.

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Sumrio
Prefcio

13
20

Maria Ftima de Sousa

40

80

Rackynelly Alves Sarmento Soares


Yamila Comes
Maria Ftima de Sousa
Ana Valria M. Mendona.

81

Adriano Massuda
Paulo Poli Neto
Vera L.F.G. Drehmer.

127

Lurdes Maria Toazza Tura


Kelma Soares
Carlos Henrique Casartelli.

178

Rosngela de Rezende Amorim


Junair Oliveira Carvalho de Mello.

206

Ademar Arthur Chioro dos Reis


Dbora Cristina Bertussi
Isabel Cristina Pagliarini Fuentes.

243

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Beata Catarina Langer


Clarice Maria Scariot
Frederico Marcondes Neto

265

Mauro Guimares Junqueira


Aline do Nascimento e Silva.

273

Welington Serra Lazarini


Francis Sodr
Rita de Cssia Duarte Lima.

285

Alcides Silva de Miranda

323

Antnio Jos Costa Cardoso

355

Mrcio Florentino Pereira


Edsaura Maria Pereira.

422

quilas Mendes
Rosa Maria Marques.

458

Magda Duarte dos Anjos Scherer


Denise Elvira Pires de Pires
Jacks Soratto.

521

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Marcos da Silveira Franco.

572

Maria Ftima de Sousa.


Ana Valria Machado Mendona.

629

Irm Monique M. M. Bourget


Martim Elviro de Medeiros Junior
Haraldo Cesar Saletti Filho.

669

Ana Valria Machado Mendona.

701

Dais Rocha
Marco Akerman.

720

Jos Ivo dos Santos Pedrosa.

755

Maria Ftima de Sousa.


Ana Valria Machado Mendona.

788

Eronildo Felisberto
Luciana Caroline Albuquerque Bezerra
Ana Coelho e Albuquerque.

811

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Luiz Augusto Facchini


Bruno Pereira Nunes
Mirelle de Oliveira Saes
Suele Manjourany Silva Duro
Elaine Tomasi
Fernando Siqueira
Pamela Moraes Volz
Denise Silva da Silveira
Natlia Sevilha Stofel
Louriele Soares Wachs
Mariangela Uhlmann Soares
Elaine Thum.

844

Rosana Aquino
Maria Guadalupe Medina
Cristiane Abdon.

893
937

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Prefcio
Antnio Carlos Figueiredo Nardi

Passados 20 anos do surgimento do Programa de


Sade da Famlia (PSF), o Brasil assiste a uma mudana no
Famlia1 - concebida a partir da implementao do Sistema nico
modelo de ateno sade, tendo na ateno bsica seus alicerces.
A revolucionria estratgia j conta, ao longo destes anos, com
mais de 34,4 equipes2 atuando em municpios de pequeno, mdio
e grande porte, implantando uma nova concepo do ato de cuidar
da sade. Essas equipes espalhadas pelos 5.328 cidades brasileiras
mais diferente territrios de suas atuaes marcadas por visveis
e comunidades a eles vinculados.
na reduo da mortalidade infantil, materna, nos cuidados dirios
dos principais agravos que ainda assolam nosso pais, porque essas
conquistas j fazem parte da literatura nacional e internacional.
1

Segundo Sousa, ao comentar os princpios orientadores do PSF, sugere que a denominao de Programa

(SOUSA, 2001, p.37). Contudo, esta autora enfatiza que o PSF muito mais que um Programa na ideia de
carter temporrio -, devendo ser concebido enquanto uma estratgia para alterar a lgica anterior de prestao
2

Dados de dezembro de 2013, Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB/DAB/SAS/MS.

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neste livro. Ele tem como propsito traduzir, de forma sinttica,


Curitiba-PR, Mineiros-GO, Porto Alegre-RS, So Bernardo
do Campo-SP, So Gabriel do Oeste-MS, So Loureno-MG,
Vitria-ES.
terligadas e problematizadora no horizonte dos processos organizativos da Ateno Bsica e da Estratgia Sade da Famlia. Com
arqueologia do saber fazer sade nos municpios brasileiros.
Organizado por Maria Ftima de Sousa, Marcos
Silveira Franco e Ana Valria Machado Mendona, este livro nos
embala na grandeza da alma, e nos motiva a dedic-lo a todos os
trabalhadores da sade envolvidos com a ESF, de Norte a Sul do
livro Os Sinais Vermelhos do PSF1

Venho do verde mais belo


Do mais doirado amarelo
Do azul mais cheio de luz
1

Sousa, M. F. (org.). Os Sinais vermelhos do PSF. So Paulo: Hucitec, 2002.

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Cheio de estrelas prateadas


Que se ajoelham, deslumbradas
Fazendo o Sinal da Cruz
Venho do morro, do engenho
Das selvas, dos cafezais
Da boa terra do coco
Da choupana onde um pouco

Venho das praias sedosas,


Das montanhas alterosas
do pampa, do seringal
das margens crespas dos rios,
Dos verdes mares bravios
da minha terra natal!
Quem eu sou?
Eu no sou paulista,

De uma fora altrusta,


Que nasceu bandeirante.
Eu no sou carioca,
Da beleza solsticial,
Cuja alma invoca,
Um alegre carnaval.
Eu no sou mineiro,
Da preciosa pedra,

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Que nunca se entrega.


Eu no sou gacho,
Dos pampas celeiros,

Por um ideal guerreiro.


Eu no sou nordestino,
Do trabalho sofrido,
Suor de homem e sorriso menino,
Sobrevivendo na seca com seu tino.
Eu no sou do Planalto Central,
Da riqueza perdida no pasto,
Da terra do Pantanal,
Cuja beleza seu lastro.

Minha beleza sem igual.


Eu no sou nortista,
Dos verdes bosques de vida,
Como uma raa alquimista,

Eu no sou imigrante,
Nas razes profundas do Sul,
Do mundo trazido distante,
Miscigenado na terra com sangue azul.
A minha pele no tem cor,

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O meu sangue companheiro,


Guardo no meu esplendor,
O orgulho de ser BRASILEIRO.
Eu venho do BRASIL... sou BRASILEIRO...
Ochente, Uai, tche,...1

Na condio de Presidente do Conselho Nacional


de secretarias Municipais de Sade (CONASEMS), apoiar a
edio deste livro sinaliza o compromisso de nossa entidade
em disponibilizar para todas as cidades, com suas diferentes
condies polticas, econmicas, sociais, culturais, as historias
reais dos 20 anos de implantao da ESF.
Honra-me essa oportunidade que a histria oferece. E
nesta perspectiva sinto-me privilegiado em poder contribuir.

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to pouco da literatura brasileira, cuja sua constituio nos deu


nomes como o gacho rico Verssimo. Mas inspira-se nas letras
consoladoras e sensveis que nos alimentam a alma.
No captulo 6, versculos 25 a 34, Mateus nos revelou, nas pginas do Novo Testamento as palavras de Jesus durante
inspirao ao escritor brasileiro, que sabiamente aliou os trechos

lrios do campo.
Desse modo, no teramos outra trajetria a seguir
nestas pginas, seno inici-las pelas revelaes do evangelista
que nos elevam ao Ser maior:
25. Portanto, eis que vos digo: no vos preocupeis
por vossa vida, pelo que comereis, nem por vosso
corpo, pelo que vestireis. A vida no mais do que
o alimento e o corpo no mais que as vestes?
26. Olhai as aves do cu: no semeiam nem ceifam, nem recolhem nos celeiros e vosso Pai celeste as alimenta. No valeis vs muito mais que
elas?

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27. Qual de vs, por mais que se esforce, pode


acrescentar um s cvado durao de sua vida?
28. E por que vos inquietais com as vestes? Considerai como crescem os lrios do campo; no

29. Entretanto, eu vos digo que o prprio Salomo no auge de sua glria no se vestiu como um
deles.
30. Se Deus veste assim a erva dos campos, que
hoje cresce e amanh ser lanada ao fogo, quanto
mais a vs, homens de pouca f?

Que beberemos? Com que nos vestiremos?


32. So os pagos que se preocupam com tudo
isso. Ora, vosso Pai celeste sabe que necessitais
de tudo isso.
33. Buscai em primeiro lugar o Reino de Deus e
a sua justia e todas estas coisas vos sero dadas
em acrscimo.
34. No vos preocupeis, pois, com o dia de amanh: o dia de amanh ter as suas preocupaes
prprias. A cada dia basta o seu cuidado. (MATEUS, 6:25-34).

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E ainda, associ-las ao que nos contempla o escritor


rico Verssimo na primeira parte do seu romance, lanado em
1938:

vem ao seu encontro.

talvez de minutos. E ela sabe que vai morrer...


dor. Ouve-se o rudo seco de uma porta que bate.
A irm de caridade sente um calafrio, lembrandose da madrugada em que morreu o paraltico do
103; a enfermeira de planto contara-lhe.
Horrorizada ter sentido o sopro gelado da morte
entrar no quarto do doente.
- Ele est em casa da famlia, doutor?
- No. Telefone para a chcara do sogro, em Santa

Encolhe os ombros, pessimista. Acende um cigarro e as mos tremem-lhe um pouco.


Irm Isolda caminha para o fundo do corredor,
entra na cabina do telefone, disca para o centro.

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- Al! Al! Fala o Hospital Metropolitano. um


caso urgente. Quero longa distncia...
As lgrimas escorrem-lhe pelo rosto.

distante.
Como se tivesse recebido a mensagem de desgra-

desfalece, as suas batidas tornam-se espaadas e


cavas.
-

sofre-as principalmente no peito, como um golpe


surdo de clava. Uma sbita tontura embacia-lhe

de uma impresso de desgraa irremedivel e da


presso desesperada do corao, que a cada batida
parece crescer, inchar sufocadoramente. A respi-

di-lhe - como se de repente lhe tombasse sobre


o corpo toda a canseira de uma longa corrida desabalada. Pendura o fone num gesto de autmato
e caminha para a janela, na confusa esperana de

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que algum ou alguma coisa lhe grite que tudo

(VERSSIMO, 1938).

No uma alucinao. mais uma vida que se vai.


Assim como essa dos versos de Verssimo, muitas nos diferentes
recantos do Brasil se foram. E vo sem essa dor no peito de
almas humanas, em 1994 os ventos anunciaram outro tempo. O
tempo de encontrar outras formas para cuidar da sade e vida de
milhares de brasileiros.
consenso, ou em tese deveria ser, que o Brasil j
de mudar a forma e o contedo de prestar ateno sade de
suas famlias. Entretanto, todas as iniciativas, por melhor que

adequao do desenho a realidade local, o casamento entre a oferta


e demanda e, principalmente, qualidade dos sujeitos envolvidos,

vida, falamos de pautar os governos federal, estaduais e municipais


quanto necessidade de olhar, sentir e ser capaz de mudar a rota
da reforma do setor sade, em curso h mais de 25 anos, s para
recortar o tempo jurdico-legal do Sistema nico de Sade (SUS),
quanto ao modo de cuidar da sade de suas famlias.

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Pautar sim, como foi feito, em larga escala, no


Nordeste em 1991, quando foi implantado o Programa de
Agentes Comunitrio de Sade (PACS), que consideramos um
Choque de Povo. A entrada destes nos sistemas municipais de
sade, de fato foi um choque de povo. E mais do que isto, o
trabalho desses sujeitos vem abrindo espaos para olharmos os
comunidades.
Pautar de vez, com base nesses lrios, a universalizao
vem desde maro de 1994 entoando seus cantos na zona rural,
periferias das pequenas e mdias cidades. Entretanto, as grandes

das mais diferentes faces ideolgicas e partidrias, seguem


congelando as notas frias de uma morte anunciada. Morte de
um velho ato de pensar a vida pelas lentes do tecnocracismo,
normalizao, programatizao, economicismo, e, racionalmente,
pelo pragmatismo da dita vigilncia doena.
Em outro tom musical, a Estratgia Sade da Famlia,
para o campo apontando seus lrios e de certa forma trazendo
memria dos gestores do SUS que outro jeito de fazer e pensar
sade, possvel.

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No caminho desta esperana, prometeu:


Primeiro: olhar com ateno, o mais perto de
suas moradias e trabalho a sade dos indivduos, famlias e
comunidades. Hoje, com 34,4 equipes de sade da famlia,
espalhadas por 5.328 municpios brasileiros, perfazendo uma
gerenciado por alguns, ainda concentra-se nas pequenas cidades
especialmente nas regies Norte e Nordeste. E nos municpios
acima de 100 mil habitantes, sua populao ouve longe esse som,
anos. Por que ser?
Segundo:
adscritas s equipes de sade. Sem criar novas estruturas de
Hoje, somente os mdicos e os odontolgos, inseridos na equipe a

aes prescritivas no ato de cuidar dos processos de adoecimento


ou de preveno de risco. Gerando na composio do seu trabalho
uma confuso entre promoo e preveno que certamente pode

mias clareza o campo da promoo da sade. O que isso?

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Terceiro: inserir as Unidades Bsicas de Sade da


Famlia no primeiro ponto das aes e servios do sistema local de
sade, sendo as responsveis pelas demandas da integralidade dos
outros pontos do sistema, assegurando-lhes recursos de diferentes

continuam em primazia. Como efeito, a delimitao das aes


responsabilidade de ser coordenadora do cuidado e ordenadora
das redes integradas. Mesmo na ateno integral sade da
longo das ltimas dcadas, ainda no apreenderam a dialogar e
estabelecer os pontos de interseco com a chamada rede cegonha,
Quarto: que todas as Unidades Bsicas de Sade
teriam equipes nucleares, compostas por um mdico generalista
enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitrios de Sade,
trabalhando tempo integral, com remunerao e condies de
poderiam ser incorporados a estas Unidades, na condio de
equipes ampliadas, em papel de docentes e assistenciais, ao suporte
das equipes nucleares. Hoje vemos as equipes sem a presena do

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insatisfao quanto ao salrio, forma de contratao e condies


de trabalho. O que foi isso?
Quinto: inserir todos os membros das equipes
nucleares em um processo de educao permanente, valorizando
nmeros considerveis das equipes no tiveram sequer o
treinamento introdutrio, condio essencial para a implantao
processos organizativos do trabalho em equipe e em redes
integradas. Por que isso aconteceu?
Sexto: investir em processos permanentes de
avaliao da ESF por meio do Sistema de Informao da Ateno
Bsica (SIAB), pacto dos indicadores, rodas de dilogos, reunies,
encontro temticos, pesquisas aplicadas, entre outros, junto aos
sujeitos envolvidos na corresponsabilidade de coordenar e gerir nas
diversas instncias do SUS. Hoje, vrios dados foram coletados,
inclusive censitrios, por sua vez, produzindo ricas anlises da
at o momento nenhum arranjo institucional que viabilize os
propsito: orientar a tomada de decises rumo universalizao

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Stimo: estimular a organizao da comunidade


princpio de que a sade constitui um direito de cidadania e,
educativas, digo de preveno e de promoo da sade, centro
das responsabilidades da equipe, conta muito pouco com a

reunies comunitrias. Sem uma participao consciente do valor


de promover e estabelecer parcerias entre as diversas polticas
pblicas que ocorrem nos territrios vinculados s equipes da
ESF. Trabalhar o desenvolvimento de aes intersetoriais 20
anos depois...! Esta uma das promessas mais distante... Qual o
sentido disso?
Imaginamos que o leitor deva estar se perguntando,
ESF?
No temos a ousadia de responder. Mas pensamos ser
real, convidar tambm Betinho, de onde estiver, para nos ajudar a
compreender, por que comemorar sem ufanismo?
Porque ...
H uma tremenda fora de mudana no ar.
H um movimento poderoso, tecendo a novidade

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atravs de milhares de gestos de encontro. H


fome de humanidade entre ns, por sorte ou por
virtude de um povo que ainda capaz de sentir e
de mudar.

E h muita gente entre esse povo, espalhado por


esse Brasil afora, mas reunidos na fome de mudanas. Esses
seguem no dia-a-dia plantando e regando o Sade da Famlia

pelas pesquisadoras Ana Valria M. Mendona, Maria Ftima de


Sousa, Rackynelly Alves Sarmento Soares e Yamila Comes, que
incluram no cenrio essencial o que nos apresenta Curitiba-PR,
Adriano Massuda, Paulo Poli Neto e Vera L. F. G. Drehmer; e
Porto Alegre-RS, Lurdes Maria Toazza Tura, Kelma Soares e
Carlos Henrique Casartelli.
De So Bernardo do Campo-SP, nos chegam Ademar
Arthur Chioro dos Reis, Dbora Cristina Bertussi e Isabel Cristina
Pagliarini Fuentes. De So Gabriel do Oeste-MS, Beata Catarina
Langer, Clarice Maria Scariot e Frederico Marcondes Neto. De
Mineiros-GO, Rosngela de Rezende Amorim e Junair Oliveira
Carvalho de Mello. De So Loureno-MG, Mauro Guimares
Junqueira e Aline do Nascimento e Silva. E de Vitria-ES,
Welington Serra Lazarini, Francis Sodr e Rita de Cssia Duarte

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Lima. Todos compreendem que o futuro no necessariamente

dizem com o corao.


E nesse corao cabe mais gente. L vem Alcides
Silva de Miranda falando com seu sotaque gacho sobre A Gesto
de Equipes da Estratgia de Sade da Famlia. Antnio Jos Costa
Cardoso chega calmamente com seu ar baiano e nos pede a observar
os Elementos construtores do Planejamento Participativo para as
Equipes de Sade da Famlia. Batem porta dois goianos: Mrcio
Florentino Pereira e Edsaura Maria Pereira, que serenamente nos
para o controle social e a participao democrtica no SUS.
quilas Mendes e Rosa Maria Marques anunciam que ningum
to bom que tudo possa saber. Uns complementam outros nas
Financiamento da Ateno Bsica e da estratgia sade da famlia

Calma ai! fundamental a construo de compromissos e consensos, da o respeito, a valorizao e a cumplicidade


nos modos organizativo do processo de trabalho. Compartilham
esse olhar no horizonte do campo os catarinenses Magda Duarte
dos Anjos Scherer, Denise Elvira Pires de Pires e Jacks Soratto,

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falando sobre O Trabalho na Estratgia Sade da Famlia. Enquanto o mineiro/paulista Marcos da Silveira Franco, nos conta
sobre Os modos organizativos e seus sentidos da dignidade na
sade.
Maria Ftima de Sousa, uma paraibana, pega a luneta
tunidade de formar, educar pessoas que saibam cuidar de gente
Nessa linha uma cidad do mundo, Irm Monique Bourget, e seus
pares de sonho, Martim Elviro de Medeiros Junior e Haraldo Cesar Saletti Filho nos lembram de O cuidado de sade das famlias
como forma de humanizao da ateno primria sade promovida h 20 anos pela ESF.
A sergipana candanga Ana Valria M. Mendona, nos

o Sistema nico de Sade no Brasil: uma poltica necessria.


Sentam mesa uma goiana e um paulista, Dais G. Rocha e Marco
da sade e promoo da sade: isto faz algum sentido para a
Estratgia de Sade da Famlia? Em que sentido podemos seguir?
Nessa mesma mesa senta um piauiense que atende pelo nome de
Jos Ivo dos Santos Pedrosa, para registrar A Educao Popular

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em Sade como prtica emancipatria nas Equipes de Sade da


Famlia. Enquanto Maria Ftima de Sousa coloca as mos nos
ombros de todos e nos instiga com o ttulo Ambientes Verdes e
Saudveis: ao integrada de polticas pblicas na cidade de So
Paulo, em parceria com Ana Valria M. Mendona.
Finalmente entram na roda Eronildo Felisberto,
Luciana Caroline Albuquerque Bezerra e Ana Coelho de
Albuquerque, falando sobre Avaliao na Estratgia Sade da
Familia: os sentidos da Institucionalizao dessa prtica. Do Sul,
nosso Luiz Augusto Facchini e sua equipe composta por Bruno
Pereira Nunes, Mirelle de Oliveira Saes, Suele Manjourany Silva
Duro, Elaine Tomasi, Fernando Siqueir, Pamela Moraes Volz,
Denise Silva da Silveira, Natlia Sevilha Stofel, Louriele Soares
Wachs, Mariangela Uhlmann Soares e Elaine Thum contribuem
com Os Sentidos da Pesquisa nos Processos Organizativos da
Estratgia Sade da Famlia; e do Nordeste, Rosana Aquino,
Maria Guadalupe Medina e Cristiane Abdon falam sobre
sade no Brasil.
este livro. Sugerimos ler um a um, assim mantero acessa a chama.

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os principais problemas entrada desta estratgia nos sistemas


municipais de sade, sobretudo nos municpios de grande porte,
como a poltica de estruturao da ateno bsica, os limites do

informao, e, consequentemente, dos processos avaliativos e das


pesquisas aplicadas.
Ao organizarmos este livro lembramos que ningum
difcil no tem vez. E no de hoje. Montaigne, no sculo XVI,

Jorge Luiz Borges quatro sculos depois. E hoje, aproveitamos o

complementamos, que deve ser lido com a calma e a agitao das


almas daquelas criaturas que no se aquietam diante do real e do
potencial.
Peguem em suas mos, leitores, este livro, sendo
acabada para decifrar os caminhos que levam sade e vida a todas

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as famlias, em qualquer territrio desta ptria chamada Brasil.


H, sim, outra felicidade?
Por tudo, mais uma vez, Parabns Brasil! Pelos 20
anos da ESF. E pela riqueza fsica e ambiental, pelo farto capital

pelo manto da disposio incansvel de sua gente continuar


sonhando e lutando, dcada a dcada, por um Brasil sem Fome,
pelas Famlias, todas com Sade, e por um mundo com Paz!

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Acusaram-me de fugir realidade


e de refugiar-me no sonho.
Penso que no se pode considerar a realidade
como um panorama de uma superfcie nica,
pois uma paisagem tem vrias espessuras.
E a mais profunda - aquela que somente
a linguagem potica pode revelar no o menos real.
Quero ir alm da epiderme das coisas.
Chamam a isso o gosto do mistrio.
A alma do Cinema - Federico Fellini.
(in: As mais belas oraes de todos os tempos.
So Paulo: Ed. Pensamento, 2001) .

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Ateno Primria Sade surge como estratgia


para reorientar a organizao do sistema de sade tendo como
pressuposto responder as necessidades da populao, no
enfretamento dos determinantes e condicionantes sociais para
efetividade da organizao dos servios de sade no mbito da
Ateno Primria possibilita a melhoria da ateno resultando
sistema.
Sousa (2007) refora que a Ateno Primria Sade
e de intencionalidades, que transitam entre um nvel do sistema
de intervenes como primeiro ponto organizativo de uma rede de
ateno. Nesta perspectiva, a Ateno Primria Sade abrange
concepes, desde os cuidados ambulatoriais, como porta de
entrada poltica de reorganizao do modelo de ateno e de
reorientao do sistema de sade integral, sustentada terica,
ideolgica e praticamente para a garantia do direito universal
sade.
Oportunamente, a Ateno Primria ocupa os espaos polticos e organizativos. Entretanto, para que ela se torne

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hegemnica, necessrio que o modelo assistencial ainda vigente, centrado na doena, hospitalar e de especialidade, passe por
mudanas culturais, de reordenamento nas aes dos gestores,
autnomos e participativos viabiliza a reorganizao do sistema
de sade fortalecendo o vnculo entre os sujeitos, e, nesta dinmica, os atores sociais podem construir relaes cotidianas de
ateno na promoo e proteo sade dos indivduos e da comunidade.
como um conjunto de servios de sistema de sade que oferece
acesso na porta de entrada do sistema a todas as necessidades
e problemas na ateno pessoa no seu autocuidado, num

as respostas s necessidades de sade, nos diferentes aspectos


de promoo, proteo, tratamento, reabilitao da sade,
preveno de doenas e agravos, com a agilidade necessria para
o diagnstico e tratamento precoce dos problemas mais comuns
e relevantes que ocorrem nos indivduos, famlias e comunidade
(BRASIL, 2006).
da Ateno Primria Sade, ressaltando que apenas este nvel da
ateno consegue permear todos os atributos, descritos a seguir:

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1 - Primeiro contato: acessibilidade e uso do servio


para cada problema ou episdio de sade, disponveis populao
fcil acesso s Unidades Bsicas de Sade. Estas deveriam ser o
primeiro local que as pessoas procurassem em tais situaes.
2 - Logitudinalidade:
aporte regular de cuidados pela equipe de sade e uso consistente
ao longo do tempo. As relaes entre a equipe de sade e os
usurios na Ateno Primria Sade so contnuas e de longa
durao, independentemente da presena ou no de problemas
tempo, com acompanhamento em todo o ciclo de vida desde o
fase adulta at o processo de envelhecimento.
3 - Integralidade: proporciona a efetuao de um
conjunto de aes, pela equipe de sade, atendendo as necessidades
mais comuns da populao adscrita e a responsabilidade pela
e reabilitao integradas aos diversos nveis da ateno,
apresentando resposta a um conjunto de necessidades de sade
individual e coletiva, sem se ater a um recorte de problemas.
4 - Coordenao da ateno: indica a capacidade de
garantir a continuidade da ateno, pela equipe de sade, com
reconhecimento dos problemas que requerem seguimento em

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outros pontos da rede de ateno; coordena as aes de sade


considerando o histrico de ateno ao usurio (terapias ou aes
j utilizadas), bem como as necessidades do presente, atuando
com o compromisso de buscar a resoluo dos problemas e
prestar ateno continuada pessoa/famlia, e colaborando com
nveis da ateno.
A Ateno Primria uma abordagem que forma a
base e determina as aes em todos os outros nveis de ateno.
denados resolubilidade conforme as necessidades de sade da
pessoa e da coletividade, representando uma proposta muito alm
dos programas de cuidados bsicos em sade. A Ateno Primria
concebe a necessidade de sade universal de qualidade no acesso
a esse nvel e busca manter a mesma abordagem nos demais nveis de ateno no Sistema de Sade.
Para tanto, preconiza-se um conjunto de aes
integradas direcionadas ao indivduo, famlia e comunidade com
o propsito de promover a sade, prevenir doenas e agravos,
ofertar diagnstico, tratamento e reabilitao de acordo com as
necessidades individuais e coletivas, com base no desenvolvimento
de prticas sanitrias, democrticas e participativas, e do trabalho
num territrio determinado.

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Desta forma, busca-se compreender a sade como um


direito humano que precisa de investimentos para o desenvolvimeio de um conjunto de aes aprimoradas que tem como resultante a melhoria das condies econmicas e sociais: processo
em que os governos devem protagonizar a gesto dos sistemas
de sade, estimulando os mecanismos tecnolgico, econmico
e poltico para a reduo das desigualdades em todo o territrio
nacional.
Em alguns pases da Amrica Latina, entre eles o
Brasil, as aes e servios da Ateno Primaria Sade (APS)
e OPAS, reduzido seus valores, princpios e bases conceituais
institudas em Alma-Ata (OMS,1978) a programas seletivos,
nveis de ateno. Testa (1985) discorre que esta poltica, quando
adotada de forma restritiva, torna a medicina pobre para os pobres
como poltica racional e econmica de aes promovidas pelo
Estado.
Para distinguir a concepo seletiva da APS, o Brasil
como aes individuais e coletivas, situadas no primeiro nvel
de ateno, para promover e proteger a sade, prevenir doenas
e agravos, efetuar tratamento e reabilitao de acordo com as

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necessidades da famlia e da comunidade. Alm do mais o Brasil,


historicamente vem organizando seus servios de sade de forma
hierarquizada desde ateno bsica, passando pela media e alta
No particular da ateno bsica, sua construo sciohistrica e sanitria vem ocorrendo desde 1924, quando da criao
do primeiro Centro de Sade na Universidade de So Paulo-USP,
passando pelos anos 40, com a criao do Servio Especial de
Sade Pblica (SESP), hoje Fundao Nacional de Sade. O
entre o governo federal e a Fundao Rockeffeler e inspirado no
modelo sanitarista americano, foi pioneiro na criao de unidades
de ABS que articulavam aes preventivas e curativas, ainda que
restritas ao campo das doenas infecciosas e carenciais e algumas
aes verticais de sade pblica (MENDES, 2012).
Esse ciclo se amplia na dcada de 70 com a
implantao do Programa de Interiorizao das Aes de Sade
e Saneamento (PIASS) iniciando-se pelo Nordeste, alcanou

Sade que era de 1.122 em 1975 passou a 13.739 em 1984, um

que ocasionou instituio das Aes Integradas de Sade (AIS),

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estas aceleram a ampliao de rede de Ateno Bsica Sade,


uma vez que suas aes passaram de 112 municpios em 1984
para 2.500 em 1987. Nesse mesmo ano foi criao do Sistema
AIS paulatinamente.
Vale registrar que na primeira metade dos anos 80,
impulsionado pela Representao do Brasil da Organizao PanAmericana da Sade, foi a implantao em vrios municpios
brasileiros a estratgia de Distritos Sanitrios, centrados na
ideia de territorializao. E com isso, ao longo das dcadas de
80/90, surgiram, no pas, vrias propostas alternativas ao modelo
convencional hegemnico, para organizao da ateno bsica
sade, sendo as mais importantes: (i) Medicina Geral e Comunitria
Sade - SES e Departamento de Medicina Preventiva da USPestruturao na lgica de reas programticas, So Paulo, 1990;
de Niteri/RJ, 1992; (iv) Defesa da Vida Departamento de
Medicina Preventiva da UNICAMP vnculos, acolhimento
1990; e (v) a Estratgia da Sade da Famlia, Brasil, 1994.
Todas essas propostas foram importantes, em seu
tempo e lugar. Algumas continuam vigentes, e representaram alternativas bem sucedidas de proporcionar uma ABS de qualidade
populao e de concretizar os princpios do SUS. Entretanto,

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no se institucionalizaram como polticas pblicas de corte naPrograma de Sade da Famlia (PSF) pelo Ministrio da Sade

consolidao desse ponto do sistema. (BRASIL, 2011)


importante mencionar que o PSF teve no Programa
de Agentes de Sade - PACS seu antecessor. E que no Brasil vrias
de Sade (ACS), entre tantas podemos destacar a iniciativa da
Secretaria Estadual de Sade do Cear, em 1987, como parte de
teve larga repercusso poltica pelos seus resultados positivos,
especialmente na diminuio da mortalidade infantil no estado,
razo pela qual foi estendido a todo o pas, pelo Ministrio
da Sade, em 1991, com a denominao de Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Mas o PACS, tomado
isoladamente, era uma proposta de ateno primria seletiva,
incompatvel com os princpios do SUS. Por isso a necessidade
de ampliar as equipes de sade, com a presena do mdico,
a insero do odontlogo na equipe mnima.
Criado em maro de 1994, o Programa Sade da
Famlia (PSF), denominado como Programa Sade da Famlia

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dentro de Casa, Coordenado pela Fundao Nacional de Sade do


Ministrio da Sade, como estratgia para promover mudanas
no modelo de ateno vigente, com equipe formada por um
a seis ACS, responsvel por 800 a mil famlias adscritas em um

O Programa Sade da Famlia faz parte de


uma estratgia desenvolvida para promover mu-

pas, espera-se que ele contribua para a organizao do Sistema local de Sade (SILOS), com base
nos princpios do Sistema nico de Sade (SUS).
(BRASIL, 1994).

A ESF mantm os princpios constitudos no Sistema


nico de Sade (SUS), apoiada nos atributos da Ateno
Primria Sade. Apresenta uma proposta consecutiva de
transformao da realidade, com base no planejamento territorial,
na ampliao dos mecanismos de participao social, na gesto
com o desenvolvimento da oferta das aes e servios, incluso e
integrao das populaes vulnerveis, em situao de injustias
sociais.
Constituio Federal de 1988, assume a estratgia de promoo de
polticas pblicas integradas nos mbitos das aes intersetoriais

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de sade e da promoo da sade para a famlia e comunidade que


um espao poltico de atuao, vivenciados na realidade, nas
relaes sociais, culturais e histricas, individuais e coletivas,

movimentos, acontecimentos solidrios e de ideias humanitrias


(SANTOS, 1997).
Como porta de entrada do Sistema num territrio
e poltico, empenhadas em compreender sua atuao/ao
de promover a sade numa lgica de mudana das prticas
tradicionais com aes que possam contribuir com a qualidade
de vida daqueles que moram no territrio-espao sob a sua
suscitar a reestruturao do Sistema, a ESF enfrenta e equaciona
de forma integrada, resolutiva, de qualidade e articuladas a outros
sade para o desenvolvimento de polticas pblicas, em especial
voltadas populao na rea adscrita.
Rosa et al (2005) enfatiza que, alm de outras condies,

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na melhoria da qualidade de vida da populao. E, nesta mesma


desde o primeiro nvel de ateno, possibilita melhores condies
de sade populao. No entanto, Campos et al (2010) faz
do montante de investimentos pblicos e da adoo de modelos
de processo de trabalho e gesto.
Chamamos a ateno, em consonncia com vrios
autores, importncia do investimento na ESF que tem como
resultado a obteno da promoo da sade para a comunidade
acompanhada. Na Estratgia Sade da Famlia, tida como porta de
entrada do SUS, a equipe deve entender o seu papel amplamente,
no sentido de garantir a promoo da sade, preveno de doenas
e agravos, diminuio dos riscos sade e organizao da rede
de servios; proporcionar a equidade, a justia social como
direito sade, a vida como um bem da coletividade que deve
ser assegurado de forma integrada, conforme as necessidades
da populao, reduzindo as iniquidades e estimulando o debate
intersetorial ancorado no conceito de sade num lcus privilegiado
de responsabilidade sanitria da equipe.
Para Sousa (2007), a integrao entre o Programa Sade da Famlia (PSF) e outros servios e nveis de ateno, e a articulao com outros setores, propiciam importantes contribuies

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para o debate sobre o SUS e, particularmente, sobre o PSF, em


focalizao da poltica. Ao contrrio do ponto de vista defendido
por muitos autores, para a pesquisadora, a seletividade presente
no recorte da Estratgia Sade da Famlia (ESF) ao privilegiar os
territrios com maior vulnerabilidade socioeconmica, constitui
um espao de promoo da equidade em sade, ao proporcionar
maior oferta de servios nos locais onde esto presentes as maiores necessidades da populao adscrita.
importante registrar que ao longo de mais de duas
ampliao do acesso s aes e servios de sade, sobretudo em
territrios vazios, nas periferias das cidades e na zona rural dos
pequenos e mdios municpios.
Hoje o Brasil conta com uma rede de 39.256 Unidades
Bsicas de Sade, destas, 25.577 UBS tem equipes da Estratgia
Sade da Famlia, atuando em 5.328 municpios. Onde esto
distribudas as 34,4 ESF, perfazendo uma cobertura populacional
coberta pelas equipes de ateno bsica tradicional (BRASIL,
2013).

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Nestes 22, 20 anos de implantao/implementao


seus avanos, tanto nos processos de reorganizao da ateno
bsica, quanto na melhoria dos indicadores de sade, sobretudo
mortalidade materno e infantil, a sua trajetria no vem sendo
sua construo no est sendo realizada por consenso. Ainda que
diferentes sujeitos polticos, tcnicos (do mundo da academia, dos
servios e das diversas corporaes do setor sade), reconheam
foi desenhada, na atualidade, o debate continua. Desta vez sobre o

que a trajetria de implantao/implementao do PACS/PSF,


vem sendo marcada, por assim dizer, em diferentes tempos dentro
da estrutura do Ministrio da Sade. Os anos 1994 a 1997 foram
, na fase ps-desenho dos princpios

e diretrizes destes, traduzidos nas lutas cotidianas na busca de

tes estados da Federao e com origens partidrias diversas. No entanto, pessoas comprometidas com a proposta
de mudar a sade do pas, mudana essa que acreditam deveria ser construda, participativa, mobilizadora e
integradora. (SOUSA, 2001).

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governana e governabilidade destas estratgias. A partir de


19981
de programa, de estratgia, evoluindo progressivamente de forma
reorganizao da ateno bsica no pas.
Voltando a 1994, naquela poca o PSF iniciava com
328 equipes implantadas em 55 municpios de 12 estados2 e a
de 1997 (seus primeiros quatro anos de implantao), o PSF
encontra-se em 567 municpios, com 1.623 equipes assistindo
populao brasileira, distribuda em municpios de pequeno porte

municpios considerados prioritrios para as aes estratgicas


do Programa do Comunidade Solidria3
do Projeto de Reduo da Mortalidade na Infncia - PRMI. Ao
com 3.083 equipes, cuidando de 10.636,35 milhes de pessoas,

1 O ano de 1998 a 2002 delimita o momento do seu crescimento poltico, tcnico e institucional na estrutura
do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Ao mesmo tempo so anos de
monitoramento & avaliao destas estratgias no pas.
2 Alagoas, Cear, Paraba, Pernambuco, Sergipe, Par, Gois, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran
e Santa Catarina.
3

O PACS era um dos programas considerado selo de prioridade do Programa do Comunidade Solidria.

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dos municpios brasileiros. Eram 14.676,30 milhes de pessoas

de equipes: so 16.698 equipes, em 4.161 municpios, assistindo

importante mencionar que o governo federal,


continuou induzido a implantao do PACS/PSF em municpios
com indicadores de sade em situao crtica, em sinergia com
outros programas da rea social, entre os j citados, vale lembrar
Materna e Plano de Apoio aos Estados de Menor ndice de
incremento considervel no acesso da populao aos servios
maior vulnerabilidade social.
Segundo Viana e Dal Poz (1998),

da atuao governamental e no-governamental


nos 1.369 municpios selecionados (incluindo
as capitais), priorizando, dentro dos municpios,

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. (VIANA e DAL POZ, 1998, p.16).

Essa medida favoreceu a implantao e implementao


do PSF nesses municpios, alm de contribuir para uma maior
visibilidade e legitimidade, inclusive dentro do prprio Ministrio
da Sade.
Ao longo de 22 anos de implantao do PACS e quase
duas dcadas do PSF - (maro de 2014) - o Brasil vem avanando
na responsabilidade social de fazer chegar o mais perto possvel
dos indivduos, famlias e comunidades as equipes de sade da
famlia.
De 55 municpios que aderiram ao PSF em 1994 e
brasileiros contam com a presena de mdicos, enfermeiros,
de sade, como equipe nuclear dos processos organizativos da
ateno bsica, conforme evidenciam as Figuras 1 e 2 a seguir:

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Figura 1 Nmero de municpios com Equipes de Sade da Famlia implantadas. BRASIL 1994 Set/2013.

Fonte: Ministrio da Sade, Sala de Apoio Gesto Estratgica.


Disponvel em < http://189.28.128.178/sage/>

Figura 2 Nmero de municpios com Agentes Comunitrios de Sade implantados. BRASIL 1994 - Set/2013.

Fonte: Ministrio da Sade, Sala de Apoio Gesto Estratgica.


Disponvel em < http://189.28.128.178/sage/>

Espalhadas por 5.328 e 5.428 municpios brasileiros,


as 34,4 mil equipes de sade da famlia, e 257,1 Agentes
o mais perto de suas moradias, com prioridade para a zona rural.

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2/17/14 2:01 PM

Figura 3 - Meta e Evoluo do nmero de Equipes de Sade da Famlia implantadas.


BRASIL - 1994 - Set/2013.

Fonte: Ministrio da Sade, Sala de Apoio Gesto Estratgica.


Disponvel em <http://189.28.128.178/sage/>

Figura 4 - Meta e Evoluo do Nmero de Agentes Comunitrios de Sade


implantados. BRASIL - 1994 - Set/2013.

Fonte: Ministrio da Sade, Sala de Apoio Gesto Estratgica.


Disponvel em <http://189.28.128.178/sage/>

de mais de 100 milhes de pessoas, por meio das estratgias do


PSF e, este cuidar, ainda, concentra-se na zona urbana e poucas
famlias da zona rural tem acesso, especialmente nas Regies
Norte e Nordeste do pas, o que evidencia uma conquista, porm
as famlias brasileiras. (vide Figuras 5 e 6).

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Figura 5 - Evoluo da Populao Coberta por Equipes de Sade da Famlia Implantadas.


BRASIL - 1994-2012.

Fonte: Ministrio da Sade do Brasil, Sala de Apoio Gesto Estratgica.


Disponvel em http://189.28.128.178/sage/

Figura 6 - Evoluo da Populao Coberta por Agentes Comunitrios de Sade


Implantados. BRASIL - 1994 - 2012.

Fonte: Ministrio da Sade do Brasil, Sala de Apoio Gesto Estratgica.


Disponvel em http://189.28.128.178/sage/

Na tabela 1 com a distribuio das equipes de sade


da famlia nas unidades da federao com a respectiva cobertura
maior cobertura esto os situados nas regies Norte e Nordeste,

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em contrapartida os de menor cobertura so de vrias regies,


com destaque para Distrito Federal com a pior cobertura do pas,
seguido por So Paulo e Rio Grande do Sul.
Tabela 1 - Nmero de equipes de sade da famlia
e proporo de cobertura por UF.

UF

ESTADO

Populao
N. de ESF
Censo 2012 implantadas

PI

PIAU

3.140.328

1.114

Proporo
de cobertura
populacional
estimada
96,23

PB

PARABA

3.791.315

1.247

92,41

TO

TOCANTINS

1.400.892

399

84,45

SE

SERGIPE

2.089.819

550

82,84

RN

RIO GRANDE DO NORTE

3.198.657

911

80,11

MA

MARANHO

6.645.761

1.748

76,92

SC

SANTA CATARINA

6.317.054

1.475

73,72

AL

ALAGOAS

3.143.384

764

72,69

CE

CEAR

8.530.155

1.930

72,26

MG

MINAS GERAIS

19.728.701

4.402

70,27

PE

PERNAMBUCO

8.864.906

1.942

70,12

AC

ACRE

746.386

161

68,50

BA

BAHIA

14.097.534

2.867

64,24

GO

GOIS

6.080.716

1.204

63,23

MS

MATO GROSSO DO SUL

2.477.542

479

63,22

RO

RONDNIA

1.576.455

293

61,27

MT

MATO GROSSO

3.075.936

569

60,36

PR

PARAN

10.512.349

1.882

57,62

AP

AMAP

ES

ESPRITO SANTO

RR

RORAIMA

AM

684.309

121

57,08

3.547.055

590

53,61

460.165

79

52,91

AMAZONAS

3.538.387

538

49,73

RJ

RIO DE JANEIRO

16.112.678

2.125

44,53

PA

PAR

7.688.593

977

42,38

RS

RIO GRANDE DO SUL

10.733.030

1.374

41,08

SP

SO PAULO

41.587.182

3.885

31,46

DF

DISTRITO FEDERAL

2.609.998

199

26,30

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61

Vrias foram as medidas pensadas pela equipe de


crescimento, acompanhado de qualidade, sem distanciamento
no Conselho Nacional de Sade e nas Comisses Intergestores
posto a consolidao do PSF em cada conjuntura. Com isto
ampliava e fortalecia a corresponsabilidade dos gestores e
reviso e ou inovaes estratgia da Sade da Famlia, no caso
equipe. (Portaria GM 1444 de 28/12/2000 regulamentada pela
portaria GM 267 de 06/03/2001).
Investiu-se na consolidao da rede dos coordenadores
estaduais, com eventos, encontros, sesses de trabalho e

e solidria.

Investiu-se ainda na reviso da modalidade de

passando a remunerar melhor os municpios que apresentam


maior cobertura populacional pelas equipes de sade da famlia.

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Nacional de Sade/ Ministrio da Sade na modalidade de


Municipais de Sade correspondentes. Os recursos eram destinados
para despesas de custeio e investimento1. As Secretarias Estaduais
as Secretarias Municipais de Sade nos processos de implantao
das equipes do PSF, segundo algumas de suas responsabilidades,
da Unio de 22 de dezembro de 1997.

Partiu-se ento para criao dos cdigos diferenciados na Tabela


de Procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do

O repasse de recursos visava incentivar as prefeituras, portanto as suas Secretarias Municipais de Sade a se
-

de reunies com municpios para sensibiliz-los implantao do PSF; seleo e capacitao de ACS, superviso dos municpios pelas equipes de coordenao estadual, insumos administrativos para estruturao das

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por enfermeiro, no PACS e PSF e 045 para consulta mdica


diferenciada realizada pelo mdico do PSF. O gestor municipal
passou, ento a dispor de recursos repassados em funo das
atividades produzidas pelas equipes, que na viso de Sousa
de acordo com a quantidade de procedimentos ambulatoriais
realizados pelas equipes, sem privilegiar as aes preventivas e

Em 1996, por meio da Portaria GM n 2.203 (DOU de


6/11/1996), o Ministrio da Sade publicou a Norma Operacional
Bsica - NOB 01/961 (BRASIL, 1996), apresentando-a como
novo modelo de ateno sade, na medida em que disciplina

PSF junto a instancia gestora nacional, como a principal estratgia


observado no item Campos de Ateno Sade, e, sobretudo na

prioritria para mudana do modelo assistencial.

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aos municpios, de forma regular e automtica, por critrio


para os Programas Agentes Comunitrios, Sade da Famlia,
outros que foram implantados a partir de 1998, passando o PSF
a ter oramento prprio, o qual foi includo no Plano Plurianual
(PPA) do Governo Federal.
Com vista a consolidar a ateno bsica/PSF foi

deles teve como objetivo estimular a estruturao do PSF nos


municpios com mais de 100 mil habitantes e incluiu aes de
modernizao institucional, aquisio de veculos, equipamentos
mdicos e de suporte, reforma e locao de novas unidades de
recursos humanos em todos os municpios com PSF implantado, e
o terceiro componente visou o reforo dos sistemas de informao
para avaliao e monitoramento das aes na ateno bsica. Ao
todo, o projeto teve investimento de US$ 550 milhes at 2009
federal).
Nos anos 2003 aos dias atuais, segundo relatrio do
Ministrio da Sade (Assessoria de Imprensa do Ministrio da
Sade), os Pisos de Ateno Bsica (PAB e PAB Ampliado) saltou
de R$ 1,837 bilho para R$ 1,989 bilho. Esse aumento permitiu

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reajustar o valor per capita do PAB Ampliado, de R$ 10,50 para


R$ 12,00.
Ateno Bsica deve ser tripartite, ou seja, deve ser composto por
recursos provenientes do governo federal, dos estados, distrito
federal e dos municpios. No mbito federal o montante de

Investimentos. Os valores referentes do PAB, em 2012, foram


de R$ 12.626.278.023,00, devem ser acrescidos os repasses

2009 a 2013.

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66

Varivel.

Fonte: MS, FNS. SAGE Sala de Apoio Gesto Estratgica, perodo de 2009 a 2012.

que deve ser agregada aos repasses do Piso de Ateno Bsica


Esse programa visa dotar a AB de estrutura fsica de qualidade,
com UBS acolhedoras e dentro de padres de qualidade que
facilite a mudana das prticas das equipes de Sade. O programa
de UBS, provendo condies adequadas para o trabalho em sade.
Na tabela 2 demonstramos o nmero de UBS contempladas e os
valores envolvidos em cada componente (BRASIL, 2011).

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Tabela 2 - Nmero de UBS, por componente do programa

Perodo
4.675

2.073.723.000,00

4.604

1.169.936.133,52

9.279

3.243.659.133,52

5.674

572.293.227,20

1.836

433.114.050,00

7.510

1.005.407.277,20

5.483

564.381.150,42

1.961

546.973.002,04

7.444

1.111.354.152,46

24.233

5.360.420.563,18

Perodo

Perodo

Fonte: SISMOB Sistema de Monitoramento das Obras do MS, julho/2013.

E nessa trajetria preciso reconhecer e fazer coro nos


cenrios nacional e internacional sobre as conquistas da PACS/
ESF na reduo da mortalidade infantil, materna, no controle
da tuberculose, hansenase, diabetes, hipertenso, tabagismo,
dengue, pr-natal, aleitamento materno e tantas outras aes.
Aportar essas conquistas no diminui nossas corresponsabilidades

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tentando encontrar caminhos a suas superaes, assim colocando


os olhos nas lentes do futuro.

O futuro dessas estratgias PACS/PSF, como bases


estruturantes da ABS demanda uma deciso poltico, econmico,
sem interrupes ideolgicas, partidrias em seus processos de

promoo da sade - intersetorialidade - calcada nos princpios de


territorializao, vinculao, integralidade na ateno, trabalho
em equipe com enfoque inter/multidisciplinar e no fortalecimento
das aes e de estmulo participao da comunidade, e,
principalmente de tornar realidade esses princpios por meios da
mudana na forma de organizar redes de ateno integral sade.
Sabamos desde 1991, quando da implantao do
Programa de Agentes Comunitrio de Sade - PACS que colocar
sujeitos, que ora entravam em cena, lado a lado, dos processos
ma de organizao dos servios e aes de sade, era um grande

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enfocar a sade como qualidade de vida. E para tanto estvamos


sinalizando para a integrao das polticas pblicas, governamentais e no governamentais.
De fato, estamos nos reportando quebra de paradigmas. Ao desejo de deslocamento de plos opostos: da doena
para a sade, da preveno para promoo, dos objetos para os
sujeitos, do objetivo para o subjetivo, da cultura para multiculturalidade, dos conhecimentos disciplinares para transdisciplinares, e, sobretudo do setor sade para outros setores. Estes, juntos

sade e conseguintemente de sua proteo e promoo.


estratgias a serem adotadas na construo de territrios verdes
e saudveis passam necessariamente por uma nova ordem

Desse modo, o agir poltico da promoo da sade nas cidades,


de oportunidades ao desenvolvimento dos indivduos, famlias e
comunidades. Portanto, mais uma vez imprimindo deslocamentos
da educao em sade prescritiva e autoritria para a organizao

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de espaos coletivos, cujo ponto de partida era considerar os


sujeitos em suas singularidades e potencialidades. E com isso
oportunizando a entrada em cena de novos atores polticos e

construo da cultural educativa para a promoo da sade.


Obviamente que num Brasil doente de pobreza e de
de preveno e controle das doenas, sobretudo as crnicas no
matrizes. H uma ntida sensao de que o paradigma que preside o
modelo de interveno na sade - representada pela medicalizao,
centrado no hospital e crescentemente dependente de tecnologia

adoecimentos e de preveno de risco aos conhecidos agravos de


diabetes, hipertenso, hansenases, tuberculoses, malaria, febre
amarela, dengue, outros, lhes sobrando pouco tempo ou quase
nada para pensar e construir ambientes saudveis.
E mais, que em quase duas dcadas, ocupar-se de
revelar os males de um sistema que luta ano a aps ano por

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necessidades do processo sade-doena-cuidado de outra forma.


Mais acolhedora, humana, solidria e generosa. E principalmente
por ter nas famlias e comunidades seus parceiros efetivos e afetivos
na organizao dos Sistemas municipais de sade, esses olhando
para a qualidade de vida e de morte com dignidade. E para tanto se

Mdico Ambulatorial - AMAs; (2) criar uma Secretaria Especial


no Ministrio da Sade para consolidao da ABS/ESF, que possa
partidrio; (3) estruturar uma carreira nacional para as Equipes de
(4) instituir um servio civil solidrio com prioridade para os

desigualdades regionais, aumentando os investimentos na ateno

interestaduais e intermunicipais, para promover o dilogo e a


socializao dos conhecimentos, para o desenho de metodologias
avaliativas dos ganhos de vida e sade; (7) fortalecer as relaes de
vnculo e corresponsabilidade entre gestores do SUS, equipes do

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PSF e famlias adscritas, visando agregar valores do acolhimento,


gesto do cuidado em uma nova tica cultural; e (8) articular
outros sujeitos sociais, dentro e fora do setor sade, para formular
polticas integradoras, diminuindo as desigualdades sociais e na
sade, sem perder o horizonte da universalizao desses servios.

que precisa de governos capazes de estabelecer consensos em


torno dos valores compartilhados em relao aos princpios de
justia, aos nveis de desigualdade tolerveis, solidariedade, e
s condies de incluso social.
O futuro? O futuro no uma abstrao. O futuro
resultado do que se fez no passado e das decises que se tomam no
os princpios e diretrizes do PACS/PSF e sustentarmos suas bases
conceituais e operacionais at hoje, quanto completa 20 anos, foi
um dos tantos acertos do SUS.
simplesmente, se acertamos muito na caminhada, precisamos
de muito mais para continuar na estrada. Seguiremos... E ao

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nos grandes centros urbanos, apenas uma delas. Retirar, todas


e/ou aes, para evitarmos dirigir pelo retrovisor, condenados
aos eternos legados da histria. Podemos e devemos fazer outras
histrias, olhando para o futuro!

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Referncias
Brasil. Fundao Nacional de Sade. Programa Sade da Famlia Sade. Dentro de Casa Departamento de Operaes Coordenao
de Sade da Comunidade. Braslia, 1994.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2010.

outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica,


para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes
Federativa do Brasil. Seo 1,24 out.2011, p. 48-55.

de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de

em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/
decreto/D7508.htm>. Acesso em: 12 ago. 2013.

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_______. Sala de Apoio Gesto Estratgica (SAGE).


SCNES: indicadores de sade a um clique. Disponvel em:
http://189.28.128.178/sage/>. Acesso em: 14 ago. 2013.

Estratgia de Sade da Famlia. In: Campos G. W.; GUERRERO


A. V. (org.). Manual de Prticas de Ateno Bsica: sade
ampliada e compartilhada. 2 Ed. So Paulo: Ed. Hucitec, 2010.
MENDES, E.V. O cuidado da das condies crnicas na ateno
primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da
sade da famlia. Braslia: OPAS, 2012.
ROSA W.A.G.; LABATE, R.C. Programa Sade da Famlia: a
Enfermagem, nov.dez. 13(6): 1072-34; 2005.
SANTOS, M. A. A natureza do espao. Tcnica e tempo. Razo e
emoo. So Paulo: Hucitec, 1997.
SOUSA, MF. Agentes Comunitrios de Sade: choque de povo.
So Paulo: Ed. Hucitec; 2001.
_______. Programa de Sade da Famlia no Brasil. Anlise da
desigualdade no acesso ateno bsica. Braslia: Editora do

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76

Universidade de Braslia, 2007.


STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidade
de sade, servios e tecnologias. Braslia: UNESCO/Ministrio
da Sade, 2002.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE/UNICEF. Cuidados

TESTA, M. Pensar em sade. Porto Alegre: Artes Mdicas/


Abrasco, 1985.

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Rackynelly Alves
Yamila Comes
Maria Ftima de Sousa
Ana Valria M. Mendona

Este captulo apresenta uma caracterizao dos mucaracterizao pautou-se, essencialmente, nos dados secundrios
disponveis nos sistemas de sade do Ministrio da Sade, no Insdas Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Como estratgia de recorte temporal, buscou-se utilizar os dados mais atudaquele l no territrio.
Os municpios foram caracterizados quanto aos
elementos da localizao, clima, populao, situao social e
dados de mortalidade, das principais doenas que constituem um
problema de sade pblica e dos servios de sade municipais. Esta
protagonistas desta publicao.

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O Municpio de Curitiba, capital do Paran, localizase na regio sul do pas, na mesorregio metropolitana de Curitiba
(Ver Figura 1). a oitava cidade mais populosa do Brasil. Est
inserida no bioma Mata Atlntica, seu clima temperado martimo
com temperatura media no vero de 21 C e no inverno 13 C. A
padroeira da cidade Nossa Senhora da Luz dos Pinhais.

Figura 1- Mapa de localizao e limites do municpio Curitiba - PR.

Fonte: http://pt.wikipedia.org

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Curitiba tem 1.764.541 habitantes distribudos numa


rea de 435.036 Km2 o que implica numa densidade populacional
4.027,04 hab/Km2. Esta populao reside unicamente em rea
tecido urbano.
A Pirmide etria (Figura 2) evidencia um comportatos e crianas, que populao adulta. Na velhice acumula mais
mulheres que homens. A esperana de vida ao nascer de 76,30
de envelhecimento de 7,54 idosos de 60 e mais anos, por cada
100 crianas at 15 anos.

(Curitiba - PA)

Fonte: Pnud, Ipea e Fjp (2010)

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Em 2011, o municpio apresentou IDHM muito alto


0,823, dessa forma em relao a todos os municpios do Brasil,
encontra-se na posio 10. Com relao ao ndice de GINI, a
medida registrada foi 0,55.

A rede de servios de sade em Curitiba possui 5.450


estabelecimentos os quais podem ser observados, por tipo na
Tabela.
Tabela 1- Rede de Servios de Sade (Curitiba - PA) - 2012

Posto de Sade

Centro de Sade/Unidade Bsica

121

Policlinica

355

Hospital Geral

42

Hospital Especializado

21

Unidade Mista

Pronto Socorro Geral

Pronto Socorro Especializado

Consultorio Isolado

4092

Clnica/Centro de Especialidade

288

Unidade de Apoio Diagnose e Terapia (SADT Isolado)

431

Unidade Movel Terrestre

Unidade Movel de Nivel Pr-Hospitalar Area de Urgencia

28

Unidade de Vigilancia em Sade

Cooperativa

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Hospital/Dia - Isolado

16

Central de Regulacao de Servicos de Sade

Laboratorio Central de Sade Pblica LACEN

Secretaria de Sade

14

Centro de Ateno Hemoterapia e/ou Hematologica

Centro de Ateno Psicossocial

14

Unidade de Ateno Saude Indgena

Pronto Atendimento

7
1

Servico de Ateno Domiciliar Isolado (Home Care)

2
1

Em 2013, apresentou 108 Unidades Bsicas de Sade


(UBS), sete em construo, 214 equipes de Sade da Famlia.
de populao coberta pelo servio (UBS). Quanto aos agentes
comunitrios de sade, o municpio apresenta 1.013 que do

por mil habitantes (Elaborao prpria sobre dados DATASUS


2011). De acordo com o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade - SIM (Consolidao da base de dados de 2011) as

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principais causas de bitos so Doenas do aparelho circulatrio


e Neoplasias (tumores).
A evoluo da mortalidade infantil apresentou de

em Curitiba-PR (2007-2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas de pr-natal de

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

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Dentre as morbidades caracterizadas como um


Sade, no perodo 2001-2011 destacam-se:

declnio e a mortalidade se manteve estvel (SISEL/IBGE Junho/2013);


A morbidade por dengue teve um aumento a partir
do ano 2010 at o ano de 2011, porem no se registraram bitos
em todo o perodo (SINAN/IBGE Junho 2013);
at o ano de 2011. A deteco em menores de 15 anos foi pequena
e a deteco com grau II de deformidade permaneceu estvel
(SINAN/at maio 2012);
A Malria acumula casos todos os anos e apresentou bitos no ano 2001 e no ano 2004 (Sivep-Malaria/Sismal/
Sinan/SIH/SUS/IBGE Junho 2013);
-

Junho/2013);

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alta iniciando leve declnio no ano 2006. (Sinan/SIM/IBGE Junho/2013).

O Municpio de Mineiros localiza-se na regio


centro-oeste do pas, na mesorregio do sudoeste de Gois. Situase a 362,52 km da capital de Gois, Goinia (Ver Figura 3). Est
inserido no Cerrado e o clima tropical.
Figura 3 - Mapa de localizao e limites
do municpio Mineiros GO.

Fonte: http://pt.wikipedia.org

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Mineiros tem 54.003 habitantes distribudos numa


rea de 8.919,71 Km2 o que implica numa densidade populacional
de 5,94 hab/Km2. Esta populao reside majoritariamente em
inadequado enquanto que na rea rural este percentual sobe para
A Pirmide etria (Ver Figura 4) evidencia um

mulher e o ndice de envelhecimento de 6,4 idosos de 60 e mais


anos, por cada 100 crianas at 15 anos.

(Mineiros - GO).

Fonte: Pnud, Ipea e Fjp (2010)

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Em 2011, o municpio apresentou IDHM considerado


alto (0,718), dessa forma em relao a todos os municpios do
Brasil, encontra-se na posio 1.362. Com relao ao ndice de
GINI, a medida registrada foi 0,63.

A rede de servios de sade de Mineiros possui 43


estabelecimentos os quais podem ser observados, por tipo na
Tabela.

Tabela 2- Rede de Servios de Sade (Mineiros - GO) - 2012

Centro de Sade/Unidade Bsica

Policlnica

Hospital Geral

Consultrio Isolado

Clinica/Centro de Especialidade

Unidade de Apoio Diagnose e Terapia (SADT Isolado)

Unidade Mvel Terrestre

1
2

Farmcia

Unidade se Vigilncia em Sade

Cooperativa

Secretaria de Sade

Centro de Ateno Psicossocial

Polo Academia da Saude

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Em 2013 apresentou seis Unidades Bsicas de Sade


(UBS), seis em construo, seis equipes de Sade da Famlia.
de populao coberta pelo servio (UBS). Quanto aos agentes
comunitrios de sade, o municpio apresenta 78 que do

por mil habitantes (Elaborao prpria sobre dados DATASUS


2011). De acordo com o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade - SIM (Consolidao da base de dados de 2011) as
principais causas de bitos, so Doenas do aparelho circulatrio
A evoluo da mortalidade infantil apresentou de 2007

pelo tamanho da populao e pela melhoria da qualidade dos

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em Mineiros - GO (2007-2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

vital importncia para caracterizao da situao de sade dos

A Proporo nascidos vivos de mes com 7 ou mais

Dentre as morbidades caracterizadas como um


Sade, no perodo 2001-2011 destacam-se:
dos perodos onde acumulou casos (2003/4 e durante o ano 2010).
Em termos gerais a mortalidade por AIDS acompanhou os incre-

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A morbidade por dengue teve casos registrados todos os anos e o


maior incremento aconteceu durante o ano 2010. A mortalidade
acumulou casos durante o ano 2003 e 2006/7 (SINAN/IBGE
Junho 2013);

2004 e 2008. Praticamente no tiveram casos nem de deteco


com grau II de deformidade nem em menores de 15 anos (SINAN/at maio 2012);
A Malria acumulou casos desde o ano 2005 at o
(Sivep-Malaria/Sismal/Sinan/SIH/SUS/IBGE Junho 2013);
a registrar casos no ano 2007 e seu maior incremento foi no ano

2011 (Sinan/SIM/SINASC/IBGE Junho/2013);


desde o ano 2001 com leve incrementos e declnios. Tambm

tuberculose quase no acumula casos desde o ano 2001 e at o


ano 2010 (Sinan/SIM/IBGE Junho/2013).

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O Municpio de Porto Alegre, capital do Rio


Grande do Sul, localiza-se na regio sul do pas, na mesorregio
Metropolitana de Porto Alegre (Ver Figura 5). Est inserido
no bioma Pampa, apresenta o clima subtropical mido, com
temperatura media anual de 19,5.
como rea rural, a 2 maior entre as capitais brasileiras. O lago
contribuindo para a elevao do ndice de arborizao.
Figura 3 - Mapa de localizao e limites do municpio Porto Alegre RS.

Fonte: http://pt.wikipedia.org

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Porto Alegre tem 1.413.094 habitantes distribudos


numa rea de 479,61 Km2 o que implica numa densidade populacional de 2.939,76 hab/Km2. Esta populao reside unicamente
inadequado neste tecido urbano
A Pirmide etria (Ver Figura 6) evidencia um coma, na velhice, entre homens e mulheres. A esperana de vida ao
mulher e o ndice de envelhecimento de 10,47 idosos de 60 e
mais anos, por cada 100 crianas at 15 anos.

(Porto Alegre - RS).

Fonte: Pnud, Ipea e Fjp (2010)

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Em 2011, o municpio apresentou IDHM muito alto


0,805, dessa forma em relao a todos os municpios do Brasil,
encontra-se na posio 28. Com relao ao ndice de GINI, a
medida registrada foi 0,57.

A rede de servios de sade em Porto Alegre possui


3.369 estabelecimentos os quais podem ser observados, por tipo
na Tabela.

Centro de Sade/Unidade Bsica

235

Policlnica

Hospital Geral

18

Hospital Especializado

10

Unidade Mista

Pronto Socorro Geral

Pronto Socorro Especializado

Consultorio Isolado

2569

Clinica/Centro de Especialidade

287

Unidade de Apoio Diagnose e Terapia (Sadt Isolado)

164

Unidade Mvel Terrestre

5
16

Farmcia

11

Unidade se Vigilancia em Saude

Cooperativa

Hospital/Dia - Isolado

Laboratorio Central de Saude Publica LACEN

Secretaria de Saude

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Centro de Atencao Psicossocial

10

Pronto Atendimento

Telessaude

1
3

Servico de Ateno Domiciliar Isolado(Home Care)

Central de Regulao

Em 2013, apresentou 206 Unidades Bsicas de Sade


(UBS), 26 em construo, 129 equipes de Sade da Famlia.
de populao coberta pelo servio (UBS). Quanto aos agentes
comunitrios de sade, o municpio apresenta 489 que do

por mil habitantes (Elaborao prpria sobre dados DATASUS


2011). De acordo com o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade - SIM (Consolidao da base de dados de 2011) as
principais causas de bitos so Doenas do aparelho circulatrio
e Neoplasias (tumores).
A evoluo da mortalidade infantil apresentou de

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(15,97). Salienta-se que essa variao da mortalidade infantil


da qualidade dos registros da mortalidade reduzindo, com isso, a

(2007-2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

Porto Alegre (RS) (2007-2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

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Dentre as morbidades caracterizadas como um


Sade, no perodo 2001-2011 destacam-se:
durante o perodo 2001-2011. Acompanha este comportamento
SEL/IBGE Junho/2013);
A morbidade por dengue teve casos durante todo o

(SINAN/IBGE Junho 2013);

incremento no ano 2007 at o ano 2010 (SINAN/at maio 2012);


A Malria acumulou casos desde o ano 2003 e at
o ano 2011 e esse evento foi acompanhado de bitos nos anos
2010 e 2011 (Sivep-Malaria/Sismal/Sinan/SIH/SUS/IBGE Junho 2013);

SIM/SINASC/IBGE Junho/2013);
desde o ano 2001 at o ano 2011. Tambm aconteceu o mesmo com

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A mortalidade por tuberculose quase no acumulou casos desde o


ano 2001 e at o ano 2010 (Sinan/SIM/IBGE Junho/2013).

O Municpio de So Bernardo do Campo est


localizado na Regio sudeste no estado de So Paulo, mais
44). Por localizar-se na Mata Atlntica seu clima subtropical e

Figura 4 - Mapa de localizao e limites do municpio


de So Bernardo do Campo - SP.

Fonte: http://pt.wikipedia.org

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So Bernardo do Campo Possui 770.253 habitantes


distribudos numa rea de 407,47Km2 implicando numa
densidade populacional de 1.869,36 hab/Km2. Esta populao
no apresenta problemas de saneamento no tecido urbano e tem
A Pirmide etria, apresentada na Figura 8, evidencia

de 60 anos e mais, para cada 100 crianas at 15 anos.

segundo os grupos de idade (So Bernardo do Campo - SP) .

Fonte: Pnud, Ipea e Fjp (2010)

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2/17/14 2:01 PM

Em 2011 o IDHM foi considerado muito alto 0,805,


em virtude disso So Bernardo do Campo encontra-se na posio
24 quando comparado a todos os municpios brasileiros (PNUD,
2011). Com relao ao ndice de GINI, a medida registrada foi de
0,50.

A rede de servios de sade em So Bernardo do


Campo possui 776 estabelecimentos os quais podem ser observados, por tipo na Tabela.

Centro De Saude/Unidade Basica

235

Policlinica

Hospital Geral

18

Hospital Especializado

10

Pronto Socorro Geral

Consultorio Isolado

Clinica/Centro De Especialidade

Unidade De Apoio Diagnose E Terapia (Sadt Isolado)

2569

Unidade Movel Terrestre

287

Unidade Movel De Nivel Pre-Hospitalar Na Area De


Urgencia

164

Farmacia

Unidade De Vigilancia Em Saude

16

Hospital/Dia - Isolado

11

Centro De Atencao Psicossocial

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2/17/14 2:01 PM

Pronto Atendimento

Telessaude

Central De Regulacao Medica Das Urgencias

Servico De Atencao Domiciliar Isolado(Home Care)

Central De Regulacao

10

Em 2013, apresentou 32 Unidades Bsicas de Sade


(UBS), oito em construo, 101 equipes de Sade da Famlia.
de populao coberta pelo servio (UBS). Quanto aos agentes
comunitrios de sade, o municpio apresenta e 1009 que do

por mil habitantes (Elaborao prpria sobre dados DATASUS


2011). De acordo com o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade - SIM (Consolidao da base de dados de 2011) as
principais causas de bitos so Doenas do aparelho circulatrio
e Neoplasias (tumores).
A evoluo da mortalidade infantil apresentou de

projgraf 20anos saudefamilia.indd 103

2/17/14 2:01 PM

em So Bernardo do Campo (SP) (2007-2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

A Proporo nascidos vivos de mes com 7 ou mais

em So Bernardo do Campo SP (2007-2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

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2/17/14 2:01 PM

Dentre as morbidades caracterizadas como um


Sade, no perodo 2001-2011 destacam-se:
at o ano 2009 onde apresenta um aumento importante. Embora
tante durante o perodo 2001-2011 (SISEL/IBGE Junho/2013);
A morbidade por dengue apresentou aumento na
bitos durante o perodo (SINAN/IBGE Junho 2013);
A hansenase na populao geral apresentou uma

de deteco com grau II de deformidade no apresentou casos


durante os anos 2001-2011 (SINAN/ate maio 2012);
A Malria teve registro de casos e bitos no ano
2004. Depois disso no apresenta registro de doentes (Sivep-Malaria/Sismal/Sinan/SIH/SUS/IBGE Junho 2013);
um aumento importante a partir do ano 2009. Acompanhou esse
-

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2/17/14 2:01 PM

lidade no apresenta casos durante o perodo 2001-2011. (Sinan/


SIM/SINASC/IBGE Junho/2013);
desde o ano 2001 com leves incrementos e descensos. Tambm

leves declnios e incrementos. A mortalidade por tuberculose quase no acumula casos desde o ano 2001 e at o ano 2010 (Sinan/
SIM/IBGE Junho/2013).

O Municpio de So Gabriel do Oeste localiza-se na


regio centro-oeste do pas, na mesorregio centro norte do Mato
do seu estado. Est inserido no bioma cerrado, seu clima tropical
de 24C. O padroeiro da cidade So Gabriel Arcanjo.
Figura 9- Mapa de localizao e limites
do municpio So Gabriel do Oeste - MS.

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2/17/14 2:01 PM

Fonte: http://pt.wikipedia.org

So Gabriel do Oeste tem 22.203 habitantes distribudos numa rea de 3.864,691 Km2 o que implica numa densidade
populacional 5,75 hab/Km2. Esta populao reside majoritariasaneamento inadequado nesta rea, enquanto que na rea rural

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2/17/14 2:01 PM

A Pirmide etria (Figura 12) evidencia um comportae crianas, que populao adulta. A esperana de vida ao nascer
ndice de envelhecimento de 4,68 idosos de 60 e mais anos, por
cada 100 crianas at 15 anos.

segundo os grupos de idade (So Gabriel do Oeste - MS)

Fonte: Pnud, Ipea e Fjp (2010)

Em 2011, o municpio apresentou IDHM considerado


muito alto (0,801), dessa forma em relao a todos os municpios
do Brasil, encontra-se na posio 16. Com relao ao ndice de
GINI, a medida registrada foi 0,54.

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2/17/14 2:01 PM

A rede de servios de sade em So Gabriel do Oeste


possui 42 estabelecimentos os quais podem ser observados, por
tipo na Tabela.

Tabela 5- Rede de Servios de Sade (So Gabriel do Oeste - MS) - 2012

Centro de Saude/Unidade Basica

13

Hospital Geral

Consultrio Isolado

15

Clnica/Centro de Especialidade

Unidade de Apoio Diagnose e Terapia (Sadt Isolado)

Unidade Mvel de Nivel Pr-Hospitalar na Area de Urgencia

Secretaria de Saude

Centro de Ateno Psicossocial

Centro de Apoio Saude da Famlia

Em 2013, apresentou 11 Unidades Bsicas de Sade

de populao coberta pelo servio (UBS). Quanto aos agentes


comunitrios de sade, o municpio apresenta 58 que do

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2/17/14 2:01 PM

por mil habitantes (Elaborao prpria sobre dados DATASUS


2011). De acordo com o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade - SIM (Consolidao da base de dados de 2011) as
principais causas de bitos, Doenas do aparelho circulatrio e
Neoplasias (tumores).
A evoluo da mortalidade infantil apresentou de

-MS (2007-2011)

No se apresentaram dados da mortalidade materna,


por tratar-se de um municpio com poucos habitantes, o que

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2/17/14 2:01 PM

111

Dentre as morbidades caracterizadas como um


Sade, no perodo 2001-2011 destacam-se:
casos a partir do ano 2005. At este ano, somente tem dados
apresentou registro de casos durante o perodo do estudo (SISEL/
IBGE Junho/2013);
A morbidade por dengue teve casos durante os

A hansenase na populao geral apresentou uma

II de deformidade quase no apresentou casos durante os anos


2001-2011 (SINAN/SIM/IBGE JUNHO 2013);
A Malria teve registro de casos nos anos 2004
2006 e no ano 2010. Depois disso no apresentou registro de
doentes (Sivep-Malaria/Sismal/Sinan/SIH/SUS/IBGE Junho
2013);
registro de casos durante os anos 2007-2011 onde teve um au-

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2/17/14 2:01 PM

mortalidade no apresenta casos durante o perodo 2001-2011.


(Sinan/SIM/SINASC/IBGE Junho/2013);
desde o ano 2001 com leve incrementos e descensos. Destaque-

mortalidade por tuberculose quase no acumula casos desde o


ano 2001 e at o ano 2011 (Sinan/SIM/IBGE Junho/2013).

O Municpio de So Loureno localiza-se na regio


sudeste do pas, na serra da mantiqueira (Ver Figura 13).
considerado um dos menores municpios do pas seu clima
tropical de altitude e a temperatura mdia no vero 22C.

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2/17/14 2:01 PM

Figura 61- Mapa de localizao e limites do municpio So Loureno - MG.

Fonte: http://pt.wikipedia.org

So Loureno tem 41.657 habitantes distribudos


numa rea de 58,019 Km2 o que implica numa densidade

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2/17/14 2:01 PM

114

populacional 717,99 hab/Km2. Esta populao reside totalmente


inadequado nesta rea.
A Pirmide etria (Figura 14) evidencia um comportae crianas, que populao adulta. A esperana de vida ao nascer

segundo os grupos de idade (So Loureno - MG)

Fonte: Pnud, Ipea e Fjp (2010)

Em 2011, o municpio apresentou IDHM considerado


alto (0,759), dessa forma em relao a todos os municpios do
Brasil, encontra-se na posio 383. Com relao ao ndice de
GINI, a medida registrada foi 0,51.

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2/17/14 2:01 PM

A rede de servios de sade em So Loureno possui


158 estabelecimentos os quais podem ser observados, por tipo na
Tabela.

Tabela 6- Rede de Servios de Sade (So Loureno - MG) - 2012

Centro De Saude/Unidade Basica

10

Policlinica

Hospital Geral

Pronto Socorro Geral

Consultorio Isolado

124

Clinica/Centro De Especialidade

Unidade De Apoio Diagnose E Terapia (Sadt Isolado)

Farmacia

Secretaria De Saude

Centro De Atencao Psicossocial

Pronto Atendimento

Central De Regulacao

Em 2013, apresentou 9 Unidades Bsicas de Sade


(UBS), uma em construo, 10 equipes de Sade da Famlia.
de populao coberta pelo servio (UBS). Quanto aos agentes
comunitrios de sade, o municpio apresenta 58 agentes que do

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2/17/14 2:01 PM

116

por mil habitantes (Elaborao prpria sobre dados DATASUS


2011). De acordo com o Sistema de Informaes sobre
Mortalidade - SIM (Consolidao da base de dados de 2011) as
principais causas de bitos, Doenas do aparelho circulatrio e
Neoplasias (tumores).
A evoluo da mortalidade infantil apresentou de

em So Loureno- MG (2007-2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

No se apresentaram dados da mortalidade materna,


por tratar-se de um municpio com poucos habitantes, o que

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2/17/14 2:01 PM

117

Dentre as morbidades caracterizadas como um


Sade, no perodo 2001-2011 destacam-se:

aumento durante o ano 2010 (SISEL/IBGE Junho/2013);


cia no ano 2002 e depois disso somente acumulou casos durante
os anos 2007 e 2010-2011. A mortalidade no teve casos durante

apresentaram casos durante esses anos (SINAN/ate maio 2012);


A Malria teve registro de casos somente durante o ano 2005.
(Sivep-Malaria/Sismal/Sinan/SIH/SUS/IBGE Junho 2013);
de um ano teve dois aumento, um durante o ano 2006 e outro
durante o ano 2008. A mortalidade no apresentou casos durante
o perodo 2001-2011 (Sinan/SIM/SINASC/IBGE Junho/2013);

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2/17/14 2:01 PM

tuberculose quase no acumula casos no desde o ano 2001 e at o


ano 2010. (Sinan/SIM/IBGE Junho/2013).

O Municpio de Vitria, a capital do Esprito Santo,


localiza-se na regio sudeste do pas, na mesorregio Central
Esprito-santense (Ver Figura 15), seu clima tropical Aw com
temperatura media 23C.
Figura 13 - Mapa de localizao e limites do municpio Vitria - ES.

Fonte: http://pt.wikipedia.org

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2/17/14 2:01 PM

Vitria tem 327.801 habitantes distribudos numa


rea de 98,194 Km2 o que implica numa densidade populacional
3.338,30 hab/Km2. Esta populao reside unicamente em rea
urbana no apresentando saneamento inadequado.
A Pirmide etria (Figura 16) evidencia um comportae crianas, que populao adulta. A esperana de vida ao nascer

segundo os grupos de idade (Vitria - ES)

Fonte: Pnud, Ipea e Fjp (2010)

Em 2011, o municpio apresentou IDHM considerado


muito alto (0,845) dessa forma em relao a todos os municpios

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2/17/14 2:01 PM

do Brasil, encontra-se na posio 4. Com relao ao ndice de


GINI, a medida registrada foi 0,60.

A rede de servios de sade em Vitria possui 1.283


estabelecimentos os quais podem ser observados, por tipo na
Tabela.

POSTO DE SAUDE

CENTRO DE SAUDE/UNIDADE BASICA

31

POLICLINICA

36

HOSPITAL GERAL

15

HOSPITAL ESPECIALIZADO

CONSULTORIO ISOLADO

711

CLINICA/CENTRO DE ESPECIALIDADE

349

UNIDADE DE APOIO DIAGNOSE E TERAPIA (SADT ISOLADO)

97

UNIDADE MOVEL TERRESTRE

UNIDADE MOVEL DE NIVEL PRE-HOSPITALAR NA AREA DE


URGENCIA

UNIDADE DE VIGILANCIA EM SAUDE

HOSPITAL/DIA - ISOLADO

LABORATORIO CENTRAL DE SAUDE PUBLICA LACEN

SECRETARIA DE SAUDE

CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL

PRONTO ATENDIMENTO

POLO ACADEMIA DA SAUDE

CENTRAL DE REGULACAO MEDICA DAS URGENCIAS

SERVICO DE ATENCAO DOMICILIAR ISOLADO(HOME CARE)

LABORATORIO DE SAUDE PUBLICA

CENTRAL DE REGULACAO

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2/17/14 2:01 PM

Em 2013, apresentou 26 Unidades Bsicas de Sade

populao coberta pelo servio (UBS). Quanto aos agentes comunitrios de sade, o municpio apresenta 383 agentes que do

por mil habitantes (Elaborao prpria sobre dados DATASUS


2011). De acordo com o Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM (Consolidao da base de dados de 2011) as principais
causas de bitos, Doenas do aparelho circulatrio e Neoplasias
(tumores).
A evoluo da mortalidade infantil apresentou de

(15,97).

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2/17/14 2:01 PM

em Vitria-ES (2007/2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

em Vitria-ES (2007/2011)

Elaborao prpria sobre dados Fonte: SIM / IBGE - maio/2012

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2/17/14 2:01 PM

Dentre as morbidades caracterizadas como um


Sade, no perodo 2001-2011 destacam-se:

perodo durante os anos de 2007 e 2009 que no apresentou casos.

manteve-se estvel (SISEL/IBGE Junho/2013);


A morbidade por dengue teve casos durante todo
(SINAN/IBGE Junho 2013);
A hansenase na populao geral apresentou uma
grau II de deformidade quase no apresentou casos durante os
anos 2001-2011 (SINAN/SIM/IBGE JUNHO 2013);
A Malria teve registro de casos a partir do ano
2003 com um aumento durante os anos 2004 e 2008. A mortalidade teve um bito no ano 2011 (Sivep-Malaria/Sismal/Sinan/SIH/
SUS/IBGE Junho 2013);

projgraf 20anos saudefamilia.indd 123

2/17/14 2:01 PM

em gestantes acumulou casos desde o ano 2007. A mortalidade


no apresenta casos durante o perodo 2001-2011 (Sinan/SIM/
SINASC/IBGE Junho/2013);
desde o ano 2001 com leves incrementos e declnios. Acompanha
A mortalidade por tuberculose quase no acumula casos desde o
ano 2001 e at o ano 2011 (Sinan/SIM/IBGE Junho/2013).

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2/17/14 2:01 PM

Referncias

Disponvel em: http://cidades.ibge.gov.br/ Acesso em 10 set de


2013.
PNUD. Atlas no desenvolvimento humano no Brasil com dados
em: 20 set de 2013
PNUD.

Ranking

IDHM

Municpios

IDHM.

Disponvel

em:http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/Ranking-IDHM-

BRASIL. Ministrio da Sade. Indicadores de Transio Pacto


pela Sade e COAP - 2012 Brasil. Disponvel em: http://tabnet.
20 set de 2013
BRASIL. Ministrio da Sade. SVS/DASIS - Sistema de
Informaes sobre Mortalidade SIM. Disponvel em: http://
Acesso em: 20 set de 2013

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2/17/14 2:01 PM

PNUD. Ranking IDHM Unidades da Federao Disponvel em:


http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/Ranking-IDHM-UF-2010.

projgraf 20anos saudefamilia.indd 126

2/17/14 2:02 PM

Adriano Massuda
Paulo Poli Neto
Vera L. F. G. Drehmer

Quando se completam 20 anos do incio da Sade da


Famlia h muitos motivos para comemorar. Houve uma enorme
modelo que se consolidou com mais ou menos fora em todas
as regies do Brasil, nas pequenas e nas grandes cidades. Os
resultados so contundentes, provocou diretamente a melhoria
nos principais indicadores de sade, como mortalidade infantil,
materna, diminuio das internaes por condies sensveis, entre
outros (MACINCKO e cols., 2006). A Estratgia em Sade da
Famlia (ESF) com suas mais de 33 mil equipes , provavelmente,
mdicos, enfermeiros, dentistas, tcnicos de enfermagem. Tanto
da Famlia (NASF). E esse espao de atuao tem contribudo

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2/17/14 2:02 PM

Por outro lado, uma data marcante como essa pode

nas mesmas unidades de sade se a continuidade um atributo


enso sobre o papel dos especialistas focais e dos especialistas
das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), um equipamento
caro e que atende cada vez mais pessoas com sintomas leves e
moderados com pouca continuidade no cuidado? Como entender
que mesmo com boas remuneraes a ESF atrai poucos mdicos
vagas? E no dia-a-dia, como atuam a maioria das equipes da ESF,
ser que as pessoas conseguem acessar e agendar dignamente
de servios nas unidades de APS, as pessoas conseguem ser atendidas na maioria das suas demandas?
Curitiba em relao organizao da APS e da ESF. Curitiba
ter suas peculiaridades tanto em relao ao modo como a APS
para o futuro, mas provvel que chamem mais a ateno as

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2/17/14 2:02 PM

cidades brasileiras.

O primrdio da sade pblica em Curitiba teve suas


sade se fortalecem com a criao do Departamento de Sade
em 1940 e com a instalao de Servios de Higiene da Criana
e Pr Natal e de gabinete odontolgico. A nova sede do Centro

lepra e molstias venreas), Servios de proteo Maternidade


e a Infncia, Higiene Escolar, Consultrio Otorrino/Oftalmo/
Laringolgico, Higiene de Alimentos, Servio de Doenas
Transmissveis,

Polcia Sanitria,

Gabinete Odontolgico e

Visitadora Domiciliar.
Nos anos 70, Curitiba cresce e se urbaniza com a
intensa migrao rural. A rede municipal da sade possui nesta
poca 10 unidades sanitrias e 13 consultrios odontolgicos.
Em 1979, a Prefeitura de Curitiba cria o Departamento de
Desenvolvimento Social, e sua Diretoria de Sade revoluciona
o modelo de atendimento adotando a Ateno Primria Sade,

projgraf 20anos saudefamilia.indd 129

2/17/14 2:02 PM

Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma Ata no ano


anterior.
A abertura poltica nacional que se inicia na dcada
de 80, associada formao de novos partidos polticos, criao
e reativao de sindicatos, favorecem a discusso da necessidade
de um modelo de ateno sade descentralizado e com bases
diferentes do modelo ento vigente. Curitiba, muito precocemente
organizou sua municipalizao consoante aos princpios que
viriam nortear o Sistema nico de Sade (SUS).
Em 1980, inicia-se a implantao de unidades com
compunham as equipes de sade eram selecionados dentre os
moradores destas comunidades. O modelo de ateno proposto
enfatizava a educao em sade, atendimento programado,
imunizao e participao comunitria. As primeiras Unidades a
funcionar nesse modelo foram So Pedro, Santa Amlia e Santo
Incio. Em 1985, Curitiba adere s Aes Integradas de Sade
construo de 14 Centros de Sade e 3 Clnicas Odontolgicas.
Na reestruturao administrativa da Prefeitura (Lei
Sade. poca, quarenta e dois Centros de Sade e Clnicas
Odontolgicas constituam a rede. Em 1989, a SMS adquire

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2/17/14 2:02 PM

municipais contava com 53 Centros de Sade e 34 Clnicas


Odontolgicas.

regulamentou o Sistema, com a ampliao do conceito de Sade:


como sendo resultado de condies de trabalho, saneamento,
moradia, renda, transporte, alimentao, educao e lazer. Um
arcabouo jurdico/poltico-institucional e os princpios da
equidade, integralidade e acesso so substratos para o modelo de
ateno em Curitiba.
Universidade Catlica do Paran (PUC-PR) buscando subsdios
impressionados com o modelo da medicina familiar canadense e
estimulam o ento Secretrio de Sade e o Prefeito do Municpio
para uma visita que iria determinar o maior processo de formao

na medida em que dava norte conceitual ao modelo recmimplantado no Brasil.


de Sade de Curitiba e constitudo o Conselho Municipal de

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2/17/14 2:02 PM

Sade, rgo colegiado e deliberativo. Avanando no processo


de descentralizao a SMS implanta, em 1992, os sete Ncleos
Regionais de Sade e so criados os Departamentos de Sade
Epidemiologia em Sade.
Figura 1 - Evoluo do nmero de Unidades com ESF e de equipes
de Sade da Famlia em Curitiba.

modelo assistencial que antecederam a implantao do PSF


aqui se constituram de acordo com o relatrio de implantao

Alegre e Niteri, e suas respectivas inspiraes internacionais


com Inglaterra e Cuba. (AGUIAR, 1998).

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2/17/14 2:02 PM

tuio da prtica anterior, fragmentada, simplista


e limitadora, por uma viso racionalizada do
trabalho, (...) balizada por melhor capacidade de
resolver problemas, de forma humanizada e com
responsabilidade, apoiando-se na epidemiologia
e sempre que possvel chegando antes da doena, tanto pela educao como pela promoo de

servios de especialidades, mas de dar a eles a real


dimenso de sua necessidade, de seu custo social
e de sua efetividade. (BRASIL, 1996, p. 63).

Quanto ao desenvolvimento do programa em


Curitiba, alguns autores (MOYSES e cols, 2002) introduzem
a discusso de que a adoo das bases conceituais e operativas
originrias da medicina de famlia com sua raiz mdica liberal
pelas suas tenses e contradies com as estratgias e contedos
tpicos da sade pblica (coletiva), que se tornaram hegemnicos
a partir do Movimento da Reforma Sanitria Brasileira.
territorilizao durante nove meses, instituindo novas prticas
locais/distritais de planejamento: todos so responsveis por
planejar, acompanhar e avaliar aes. Institucionaliza-se o

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2/17/14 2:02 PM

conceito de "Vigilncia Sade" com base territorial. Este


Curitiba, que buscam manter esse referencial terico tanto em
unidades da como nas UBS tradicionais.
O arcabouo conceitual da implantao da APS e
Estratgia contida no Decreto municipal 1153/2001:
A Estratgia Sade da Famlia constituiuse de modelo de ateno primria sade voltada

comunidades alvo, visando o estabelecimento de


vnculo e humanizao entre equipe/comunidade,
responsabilidade epidemiolgica, maior resolutividade dos problemas de sade da coletividade,
acompanhamento sistemtico, inclusive nos nteno de uma viso intersetorial da promoo da
sade. Caracterizando-se como porta de entrada
do sistema local de sade.

Em maio de 1995 feito um processo seletivo interno,

que favorecessem a implantao do programa nas comunidades.

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2/17/14 2:02 PM

atividades nessas unidades de sade. Ainda neste ano inicia-se


o curso de aperfeioamento com os professores da Universidade
tornaro monitores e instrutores da formao no ano seguinte
quando ocorre ampliao do PSF para mais 18 UBS. Mais de
todos os distritos.
A implementao concomitante do Projeto de Sade
prtica institucional ampliada aconteceu em julho de 1995 com
o primeiro processo seletivo para equipe sade bucal do PSF
(DITTERICH, 2005).
A ESF cresce em tamanho nos anos 1990 e incio

mais presente na periferia e a UBS tradicional com pediatra,


ginecologista e clnico nas regies mais centrais. Nesse mesmo
perodo, em outras capitais brasileiras a ESF avanou mais, como

projgraf 20anos saudefamilia.indd 135

2/17/14 2:02 PM

Figura 2 - Evoluo da cobertura de ESF em Curitiba e outras capitais.

Em janeiro de 2013, Curitiba contava com 185


equipes de sade da famlia, 158 de sade bucal, distribudas
em 55 unidades de sade. Essas unidades, chamadas de sade da
famlia (USF), eram caracterizadas de modo distinto das outras
de sade cumprem uma carga horria de 40h semanais e ganham
UBS os mdicos e cirurgies-dentistas cumprem jornadas de 20h

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2/17/14 2:02 PM

Alm da diferena de carga horria e de remunerao


h uma cultura em todos os nveis da SMS de que o processo
de trabalho tambm bastante distinto. Ao dialogar com

educao em sade. No entanto, as UBS tambm fazem ateno


domiciliar e promovem atividades educativas. Em relao s
atividade como se fosse uma obrigao a priori, enquanto as UBS
fazem-no mais sob demanda.
Quando se observa a rotina diria das UBS e USF, a
grande diferena entre uma e outra parece estar na ateno mdica.

gerais, que dividem a demanda em crianas, adultos homens e


mulheres e as relacionadas ao aparelho reprodutor feminino. Por

e de sade bucal so generalistas na sua rea de atuao e poderiam


atuar com algum grau de territorializao ou populao adscrita.
Tanto as UBS quanto as USF contam com agentes comunitrios
de sade (ACS). Apesar de no haver grande diferena em termos

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mdico, uma pesquisa que avalia os atributos da APS por meio


do Primary Care Assessment Tool (PCA-tool) demonstrou a
superioridade das ltimas em relao s primeiras em todos eles,
menos no acesso da populao aos servios (CHOMATAS e cols,
2013).
Havia ainda em Curitiba no incio do ano, duas
unidades de sade com um terceiro modelo de ateno. As
Unidades de Sade Ouvidor Pardinho e a Me Curitibana
compartilhavam um grande territrio na regio central da cidade,
cabendo primeira o cuidado com adultos e idosos e segunda
com crianas e mulheres (aparelho reprodutor feminino).
de unidades de sade na APS em Curitiba havia semelhanas de
chamar a ateno. Em todas ou quase todas os usurios poderiam
ser divididos em diferentes grupos no momento de conseguir
uma avaliao ou consulta: os prioritrios (crianas, gestantes,
As crianas, especialmente at 1 ano de idade, as
gestantes, os hipertensos e diabticos (de acordo com a estratienfermagem ou odontolgicas, de acordo com protocolos clniconseguir uma avaliao se viessem com uma demanda sua, no
da rotina pr-estabelecida pela unidade. Nesse caso, entrariam
como agudos ou seriam remarcados como prioritrios.

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Os chamados agudos, aqueles que buscam por


iniciativa prpria (espontnea) a unidade de sade j encontraram
diferentes formas de serem recebidos em Curitiba. Houve um
momento em que a estratgia era chamada de Acolhimento

as pessoas da chamada demanda espontnea em uma sala da


UBS, ouve sua necessidade e tenta encaminhar da melhor forma
(FRANCO e cols, 1999). H dois anos Curitiba foi uma das
capitais brasileiras, assim como Belo Horizonte-MG, em que se
acordo com alguns parmetros quem seria atendido e em quanto
tempo.
seriam aquelas com alguma necessidade, mas que no podem ser
Em todas as unidades o enfermeiro acabou assumindo
um papel bastante administrativo e com uma ateno clnica ora
voltada aos prioritrios (no necessariamente os da sua rea de

concreto o fato de o enfermeiro no ter um consultrio prprio,


pode haver uma sala para todos os enfermeiros ou nenhuma.

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A ampliao da rede de APS em Curitiba, h um ciclo


de 30 novas unidades de sade a cada 10 anos, foi acompanhada da
para a APS foram as unidades 24h, depois rebatizadas como
como Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs).
As UPAs acabaram reforando nos ltimos anos o
conceito de que o foco principal da APS a ateno programada e
o que se chama de atividades de preveno e de promoo da sade
(e que ser melhor discutido adiante). Mesmo com as iniciativas do
Acolhimento Solidrio e, depois, com o Protocolo de Manchester,
a APS organizou-se com a presena das UPAs a de modo a
responder at a certo ponto os agudos que buscam as unidades de

e direcionadas para a consulta mdica. E durante o perodo da


tarde, as unidades dedicam-se aos prioritrios, em algumas delas
criana, do hipertenso, etc..
As UPAs oferecem, em relao ao acesso, uma
facilidade que comum APS nos pases com sistemas universais
mais organizados, a garantia do atendimento e em diferentes
UPAs em relao aos atributos da APS a da continuidade do

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cuidado, o acesso bom, mas no se atendido pelos mesmos

mais comumente ouvidas na APS a de que um acesso facilitado


transformaria a unidade em uma UPA, o que refora a ideia de
que o conceito subjacente o de uma APS focada em algumas
situaes e que o atendimento pessoa com sintoma no faz parte
do seu ncleo de atividades. Em pases com sistemas universais
de sade mais estruturados so as prprias equipes de APS que
de semana (CHARANTE e cols, 2007; SCHOEN e cols, 2012).

para garantir a continuidade do cuidado.

distrito sanitrio ocorre atualmente nas UPAs.

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Tabela 1 - Total de consultas nas UPAs


e unidades de APS por distrito sanitrio.

%
pop
Matriz

70096

70096

0,36

35,78

Santa
Felicidade

94692

164738

259430

0,95

149,28

Boa Vista

100781

215454

346235

0,95

134,46

Porto

87887

167865

255752

0,74

112,37

Cajur

102204

191884

294088

0,89

135,72
137,44

Boqueiro

62740

214742

277482

1,06

Pinheirinho

62354

413978

476332

2,54

291,87

Bairro Novo

76396

146148

222544

1,01

154,33

CIC

65069

231080

296149

1,35

173,08

TOTAL

6521213

1845985

2498108

1,43

142,59

Fonte: Relatrio Dinmico - e - saude

Outra transformao sofrida pela APS com o


crescimento das UPAs foi a da carteira de servios. Se em algum
momento ou ainda em algumas unidades de sade determinados
procedimentos foram considerados parte da rotina do que
se oferece, houve um progressivo descomprometimento das
equipes em relao a procedimentos simples, como retirada de
cermen do ouvido, sutura de feridas, retirada de unha encravada
(cantoplastia), pequenas cirurgias, entre outros. Em algumas das
UBS que contam com ginecologistas, pessoas so encaminhadas
para insero do Dispositivo Intra-Uterino (DIU) em unidades
especializadas.

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No dia-a-dia provvel que as unidades de sade


ofeream e resolvam mais do que pode parecer quando se discute
qual o conceito de APS que est por trs dessas prticas. Em
Curitiba e no Brasil, quando se pergunta qual o papel da APS
ou da Sade da Famlia, as respostas mais rpidas e comuns
costumam ser: preveno e promoo de sade; cuidar ou controlar
os hipertensos, diabticos, gestantes, puericultura; atender no
domiclio; conhecer o territrio, as pessoas, as famlias; educar a
populao.
Se saltamos para os atributos centrais da APS

acesso no sistema para todas as novas necessidades e problemas;


2. fornece ateno sobre a pessoa (no direcionada para a
enfermidade) no decorrer do tempo; 3. fornece ateno para todas
integra a ateno fornecida em algum outro lugar ou por terceiros;
5. a ateno que organiza e racionaliza o ouso de todos os
recursos, tanto bsicos como especializados, direcionados para a
promoo, manuteno e melhora da sade.
Nesse sentido a discusso sai um pouco de Curitiba e
de outros pases na organizao de sistemas de sade.

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144

Na Inglaterra, o nascimento do

(NHS)

est associado a uma APS forte. No relatrio de Dawson, de 1920,


j havia em cada regio ou bairro do pas, uma clnica com os
General Practitioners (GPs) oferecendo uma ateno abrangente,
com acesso facilitado, populao de sua lista. Esse desenho
impediu na Inglaterra e em outros pases europeus o declnio do
clnico geral e uma asceno dos especialistas focais como se viu
Canad, Cuba e o Brasil vo comear a debater medidas para fortalecer a APS apenas a partir da dcada de 1970. No
Brasil h algumas caractersticas que merecem destaque quando
se fala do conceito de APS. Antes da criao do SUS, em 1988,
como nos pases europeus do ps-guerra. Algumas dessas clnicas
eram conveniadas e recebiam do estado para atender aqueles que
tinham direito por serem trabalhadores formais. Cabia ao Ministrio da Sade as atividades preventivas, como vacinas e controle
de endemias, e algumas atividades curativas, especialmente das
doenas infecto-contagiosas. Essa forma de organizao de um
sistema de sade se assemelha ao modelo bismarckiano, em que
-

foi tornar o seguro-sade obrigatrio e universal.

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No Brasil, antes de se universalizar o seguro-sade


optou-se pelo modelo beveredgiano, como na Inglaterra ou
Espanha, em que por meio da arrecadao de impostos gerais
em relao a esses pases que as unidades de sade e mesmo
a Estratgia em Sade da Famlia nascem no Brasil com um
menor na oferta de servios clnicos, centrados nas necessidades
das pessoas.
Se por um lado as clnicas de APS nos pases europeus
tiveram que incorporar nas ltimas dcadas aes como as

os atributos centrais da APS e que a consagraram nos estudos


como o modo mais racional e efetivo de organizar um sistema de
sade: ser o principal ponto de acesso a um cuidado continuado e
resolutivo e que ordena os demais servios de sade da rede.
Em relao aos atributos centrais da APS pode-se
pontuar as principais fragilidades em cada um deles no Brasil:
vistas no crescimento das UPAs; a oferta de servios nas unidades
glaterra, Canad, Noruega, Holanda, Estados Unidos (FORREST,

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146

2003; WILKIN e SMITH, 1987; ); e o papel de ordenador da rede


em relao a isso tampouco impedimentos maiores em relao

remunerao.
enfatiza como atributos essenciais da APS o acesso, a integralidade do cuidado (longitudinalidade) e a coordenao do cuidado.
E como atributos derivados, a orientao familiar, comunitria
invertido essa ordem ao colocar os derivados como centrais e os
essenciais como perifricos.

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147

Figura 3 - Atributos da APS (STARFIELD, 2002).

APS
Atributos
Essenciais
Acesso

Atributos
Derivados
longitudinalidade

Integralidade

Orientao
Familiar

Coordenao

Orientao
Comunitria

Competncia
Cultural

Outro fenmeno importante nesses 26 anos aps a


criao do SUS no Brasil o crescimento dos planos privados.
Em torno de 150 milhes de brasileiros utilizam atualmente o
SUS como principal rede de ateno e outros 50 milhes os planos
privados. Em ambos os grupos h quem utilize um ou outro, ou
ainda o pagamento direto em algum momento. Em Curitiba, isso
unidade de sade. A organizao de grandes empresas de sade,

do sistema pblico para angariar clientes. Ao mesmo tempo em


fazer parte de uma engrenagem muito maior.
Abordar o sistema privado importante por alguns
aspectos. Uma pesquisa demonstrou que o terceiro maior desejo

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dos brasileiros o de ter um plano de sade (FOLHA, 2012).


Por outro lado as reclamaes dos planos de sade no PROCON
so das mais frequentes (PROCON, 2013). O estado brasileiro
dos descontos no imposto de renda quanto por subsdios diretos na
compra de planos para servidores pblicos. Esse estado de coisas
cria uma cultura ou um senso comum de que o modelo ideal de
ateno o dos planos privados, que costuma ter acesso direto a
especialistas focais (cardio, neuro, dermato, etc..), atendimento

mais tomgrafos por usurios no sistema privado do que no

merecem como usurios.


Tabela 2 - Percentual de usurios SUS em Curitiba
de acordo com informaes do SINASC.

DS

populao

Matriz

195927

30

25,9

Santa
Felicidade

173787

50

37,8

Boa Vista

257506

70

45,0

Porto

227608

45

38,6

Cajur

216681

70

55,9

Boqueiro

201894

70

49,9

Pinheirinho

163199

65

63,7

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Bairro Novo

144199

80

61,7

CIC

171106

80

60,9

TOTAL

1751907

62

48,8

SUS_DS informadopelo distrito; SUS_DN Baseado na Declarao de Nascidos Vivos Pela ANS, a popula-

Curitiba construiu, portanto, uma rede de servios e


uma cultura institucional no sistema pblico de sade que pode
para melhor na qualidade da ateno, dada a estrutura fsica, de

diversas iniciativas locais e conceitos do papel da ateno primria


e de um sistema pblico de sade que passaram a representar o

municipal de sade a partir de janeiro de 2013 para a Ateno


Primria, mas com repercusso em toda a organizao dos servios
de sade, poderia ser separado grosso modo em propostas para
a mudana na forma e no contedo, ou mudanas na estrutura

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(que trata dos equipamentos, das composies das equipes


nas unidades de sade, dos horrios das unidades de sade, da

como o papel de cada nvel de ateno, de cada um dos diferentes


Algumas das propostas de mudana na estrutura
j estavam dadas antes ainda do incio da atual gesto, como a
ampliao da estratgia em sade da famlia e dos horrios das
unidades bsicas de sade, que faziam parte dos planos de governo
da prefeitura. Esses projetos foram totalmente encampados pelos
atores da gesto da secretaria de sade e considerados como
prioritrios nas diferentes rodadas do planejamento estratgico.
Em abril, inicia-se a primeira rodada de mudana
generalistas, vinculadas a uma populao. E Curitiba passa de 185
para 229 equipes de sade da famlia, de 158 para 174 equipes de
sade bucal (cadastradas no ministrio da sade) e de 1 para 9
UBS funcionando at s 22h. E no plano plurianual objetiva-se
chegar a 560 equipes de sade da famlia. Ainda, 27 UBS, ou
mais audaciosos, que seria o de contar com pelo menos 3 UBS
funcionando 24h, sete dias por semana.

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Esses projetos envolvem um enorme esforo


administrativo, uma intensa negociao com os servidores e seus
representantes, com a gesto da SMS e da PMC por conta do
que toda ela gira dentro da administrao direta, como o caso
a que envolve a cultura institucional, a que envolve os modelos
desenhados durantes anos e anos em relao ao processo de
trabalho nos diferentes equipamentos de sade, prprios e
conveniados.
E essa mudana cultural em relao ao papel da APS e
organizao do sistema de sade vem acontecendo em diversas
frentes, na gesto e na ateno, e por diferentes meios.

Em Curitiba at janeiro de 2013 havia uma


coordenao de ateno bsica, com 3 pessoas, alocada no Centro
de Informao em Sade (CIS). O CIS dividia-se ainda em
outras 17 coordenaes como sade da criana, da mulher, me
curitibana, sade bucal, sade mental, nutrio, sade do homem,
do idoso, de enfermagem, entre outras. Ao mesmo tempo havia
era a de comandar uma central de marcao de consultas. Um

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o cumprimento dos contratos com os servios especializados,

SAMU e as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs).


Nesse desenho de gesto, os nveis de ateno,
primria, secundria e terciria aparecem bastante fragmentados
compreenso de uma rede de servios. A coordenao de ateno
bsica aparece mais como um programa ao lado dos demais. E as
unidades de sade em vez de contarem com uma gesto fortalecida
quanto ao seu papel na organizao do sistema de sade so vistas
como espaos em que se priorizam as reas temticas presentes
no CIS.
Uma das mudanas mais simblicas e imediatas em
janeiro de 2013 foi a de transformar o CIS em Departamento de
Ateno Primria Sade (DAPS). E o CAS em Departamento de
Redes de Ateno (DRAS). Se antes as reas temticas, mulher,
criana, mental, adolescente pareciam de um modo bastante
complicado tentar organizar os prprios nveis de ateno, agora
passam a ser linhas de cuidado que atravessam os nveis de
ateno, primria, secundria e terciria.
Ao se criar o DAPS, um passo importante foi o de

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ou seja, em uma gesto que passa a priorizar os nveis de ateno


na organizao dos servios como subdividir a APS. Se o objetivo
dela ser o primeiro, principal e continuado espao de cuidado aos
problemas mais prevalentes de uma populao vinculada quela
equipe ou unidade que diferentes setores poderiam ser criados em

coordenao do cuidado.
E essas foram as divises iniciais pensadas para o
DAPS, como coordenaes diretamente relacionadas aos objetivos

e participao maior com setores-chaves da SMS, uma de apoio,


logstica e RH; outra de informao, avaliao e incentivo
qualidade.

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Figura 4 - Novo organograma do Departamento de APS e da SMS

Secretrio
de Sade

Departamento
de Redes de Ateno

Departamento
de Sade Mental

Superintendncia
de Gesto
da Ateno

Superintendncia
Executiva
Departamento
de Urgncia
e Emergncia

DISTRITOS

Coordenao
do Cuidado

Departamento
de APS (DAPS)

Referncia do DAPS
em Apoio, Logstica
e Estrutura da UBS

Acesso e Vnculo

Informao, Avaliao
e Estmulo
para Qualidade

Carteira de Servios

O acesso um dos atributos centrais da ateno


primria e um dos mais importantes a ser trabalhado. Ele de algum
modo condiciona os demais, sem um bom acesso das pessoas
APS no se pode falar da oferta de servios nem de continuidade
do cuidado.
Em pases com sistemas de sade e APS organizados
h muitas dcadas o acesso central na avaliao da qualidade
dos servios de sade. E alguns fatores so chaves: a equipe

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do horrio comercial? a equipe ou unidade agenda consultas ou


oportuniza orientaes por telefone ou email? (DEPARTMENT
OF HEALTH, NHS, 2012).
E o debate sobre como organizar o acesso nas
unidades de sade tem sido intenso desde janeiro de 2013. Nesse
estabelecida h muitos anos. O modelo de acesso defendido o
de que as equipes organizem suas agendas mais em funo das
demandas das pessoas da sua rea ou lista e menos em funo
da agenda da unidade em relao s pessoas no que se refere
ao controle de grupos prioritrios. Grosso modo, para melhorar
o acesso na APS em Curitiba preciso oferecer os melhores
recursos disponveis para os pacientes. Os pacientes com sintomas
atendidos nas UPAs passarem a ser atendidos pelos mdicos nas
unidades de sade. As consultas de rotina ou administrativas que

uma proporo menor de enfermeiros na APS do que o Brasil, eles


j so responsveis por um tero das consultas (DEPARTMENT
OF HEALTH, NHS, 2008).

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Uma forma de melhorar o acesso a de gradativamente


passar de agendas com marcao prolongada, em que os pacientes
j saem com retornos marcados para 1, 2, 3 ou 6 meses para
agendas que trabalham com as pessoas que procuram no dia ou

que a sala de avaliao, acolhimento ou Manchester. A pessoa


chega unidade de sade e se solicita na recepo uma avaliao
BERWICK, 2003).
esse tema e de diversas rodadas com os gerentes de distrito,
coordenadores de unidade de sade e com as equipes de APS
ocorrido.
Outro ponto importante na melhoria do acesso o de
uma unidade funcionando at s 22h, agora j so 10 UBS.
E um objetivo que vem sendo discutido com diferentes
atores da gesto o de melhorar a continuidade do cuidado dos
pacientes que so atendidos nas UPAs. O DAPS, o Departamento
propostas para fazer com que os pacientes com sintomas leves
e moderados, a maioria das situaes nas UPAs, possam ser

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atendidos em suas unidades de sade ou ter retornos agendados


para elas.
O agendamento por telefone ou email, amplamente
utilizado na APS em outros pases, tambm um objetivo e j
vem sendo realizado por algumas unidades (SCHOEN e cols, 2006;
CAR e SHEIKH, 2003).

Carteira de servios refere-se aos servios oferecidos


nas unidades de APS. O termo mais conhecido no Brasil

As equipes de sade da famlia e a academia


se apropriaram do termo integralidade referido APS, mas
terminaram associando-o mais aos atributos derivados da APS,
do que o que deveria ser o seu foco principal.
E o que foi discutido mais acima sobre o papel da
APS no Brasil ajuda a compreender porque em algum momento
compreenso ampliada dos problemas de sade do que uma oferta ampliada de servios de sade. Por que as equipes preferem se

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ter levado aquele adoecimento do que oferecer cuidados no prprio local que aliviem o sofrimento ou resolvam o problema?
as aes programticas, as atividades de preveno e de promoo ou as estratgias populacionais esto dissociadas do cuidado
clnico individual e, mais do que isso, de que seriam mais nobres
do que esse ltimo.

sade da populao. Em pases com sistemas de sade e APS


organizados h mais tempo do que no Brasil, as equipes de APS
atendem. H, portanto, um enorme espao no Brasil para a ampliao da oferta de servios nas prprias unidades de sade. Essa
de sade ou a aquisio de novos materiais e equipamentos, mas
comea pela mudana cultural sobre o papel da APS.
Em Curitiba, alguns procedimentos que j foram reade ser realizados rotineiramente. Retirada de cermen do ouvido,
suturas de pequenos ferimentos, pequenas cirurgias, insero do
cias mais leves, atendimento aos principais problemas muscu-

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lo-esquelticos ou situaes de sofrimento mais comuns, como


ansiedade, sensao de depresso, etc...
No ano de 2013 vrios movimentos foram feitos
nesse sentido. Em maro um seminrio com participao de toda
a rede e com a presena de dois mdicos de famlia espanhis,
profundos conhecedores da APS, que abordaram o papel da APS
em relao oferta de servios. A coordenao da carteira de
servios, a partir desse evento passou a elaborar com participao

resumo dos problemas de sade, dos servios e dos equipamentos


necessrios em cada unidade de sade.
Alguns equipamentos j foram incorporados s
unidades de sade, como punchs para a realizao de bipsias
de leses de pele. Outros j esto em fase de empenho e sero
adquiridos para cada unidade em 2014, como: eletrocardiograma,
eletrocautrio, espirmetro digital.

outros municpios ou pases e estuda-se sua implementao em


etc.

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Uma etapa fundamental nesse processo a do


E ocorrer de diversas formas, em cada distrito sanitrio, regio
prpria rede; por meio de cursos de especializao em medicina
de famlia e comunidade, enfermagem de APS e odontologia
de APS. A inteno nesses cursos o de oferecer treinamento
modulares nos temas clnicos mais comuns da APS e que tenham
um carter bastante prtico, com aprimoramento das habilidades

e projetos em andamento em Curitiba. O primeiro passo para


melhorar a coordenao do cuidado foi reorganizar a gesto da
ateno e fortalecer os nveis de ateno, primria e especializada.
Os principais movimentos envolvem uma melhor
especializada, com a territorializao dos especialistas e um apoio
maior por telefone e email, e um novo modelo de regulao.
Atualmente em Curitiba h pouca interao da APS
com a rede especializada. O mdico da unidade de sade est
muito solitrio quando encaminha um paciente para algum
especialista focal. Pode haver vaga disponvel naquele momento

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161

ou no, ele no ter a oportunidade de discutir o caso com esse


mdico e vice-versa, no h nenhum tipo de observao da gesto
sobre a real necessidade desse paciente ter que de fato se deslocar
at esse servio.
Boa parte das mudanas nesse setor sero coordenadas pelo Departamento de Redes de Ateno (DRAS), como a organizao da oferta de servios especializados, a territorializao
de parte dos especialistas focais, um novo modelo de contratualizao que evite servios da APS na especializada e que fortalea
o papel de ordenadora da rede da APS.
Ao DAPS cabe um importante papel, o de estimular
com os especialistas que no apenas o encaminhamento fsico do
paciente e a organizao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) de modo a aumentar a oferta de servios na prpria
APS.
Se as equipes de APS contam com especialistas nas
reas mais requisitadas que estejam acessveis, muitos dos encaminhamentos no precisariam ocorrer. Curitiba conta com
uma rede prpria totalmente informatizada e mesmo os servios
contratualizados dispem do acesso ao sistema, s que usado
alimentar a histria clnica. O objetivo desenvolver o sistema
histrico e contribuam com ele. Aprimor-lo para que antes que o

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especialista focal receba presencialmente cada paciente, ele possa


bem como devolver com informaes aqueles pedidos que precisam ser melhor avaliados na APS.
Uma rede de sae integrada com diversos pontos de

apoio s equipes de APS que solicitaram o cuidado.


Antes de chegar nesse modelo ideal alguns passos j
esto sendo dados. Um deles a ampliao do NASF. Curitiba

inclundo fonoaudilogos, pediatras, ginecologistas, psiquiatrias,


clnicos (especialmente infectologistas) e geriatras. Com essa
nova composio pretende-se tambm reorganizar o trabalho
do cuidado e ampliar a carteira de servios na APS. Pretende-se
colocar como central na rotina de atividades das novas equipes
suas reas de atuao e caber a essas equipes o papel de responder s demandas, discutir os casos e, se necessrio, direcionar aos
servios mais adequados na rede. As equipes NASF tero uma
rotina de visitas s UBS mas devero estar disponveis por telefone, email ou chats.

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Outro passo importante o Telessade. No Paran,


diferentemente de outros estados, como no Rio Grande do Sul, o
Telessade no havia iniciado suas atividades em 2013. As meopinio ou uma teleconsultoria rpida (em at 72h) s questes
das equipes de APS. Nesse modelo h um importante apoio acatores no esto diretamente inseridos na rede de ateno sade
e no tem o papel de reguladores das vagas especializadas.
Em Curitiba, o Telessade iniciar ainda em 2013

um papel de telerregulao para todos os casos encaminhados


de neurologia adulto do SUS Curitiba. Os pedidos de consulta
para neurologia feitos pelas unidades de sade sero lanados na
plataforma do Telessade, avaliados por dois mdicos de famlia
e comunidade (MFC) com o apoio de neurologistas do Hospital
de Clnicas da Universidade Federal do Paran (UFPR) e, se
necessrio, os pacientes sero agendados para o ambulatrio de
neurologia. Os MFCs teleconsultores e telerreguladores tero a
demanda estimada de 1000 encaminhamentos para neurologia
das UBS de Curitiba.

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164

Dois so os principais objetivos dessa coordenao,


reunir os principais sistemas de informao de indicadores
e resultados de sade bem como de produo de servios e
disponibiliz-los para as unidades de APS; e criar e gerenciar um
novo modelo de remunerao varivel.

no modelo de ateno, de uma APS focal em que os programas


continham pessoas para uma abrangente em que as pessoas so
atendidas em suas necessidades e problemas.
Curitiba foi uma das cidades que iniciou j em 2002
inovadora e que inspirou diversos municpios e o prprio PMAQ
modelo de APS e de gesto que vinham sendo desenvolvido. O
IDQ avalia mais o trabalho de toda a unidade de sade do que
Dos seus componentes de avaliao, o que tem o maior peso

tratam principalmente da concentrao de consultas nos grupos

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prioritrios, hipertensos, diabticos, gestantes e crianas. E a


mudana nesses componentes e muito pouco nos indicadores de

trabalho.
Em 2014, a inteno criar uma nova remunerao
varivel que aponte para essas mudanas no modelo de ateno,
como centrar essa avaliao mais no trabalho de cada equipe;
total, a partir de consultas telefnicos utilizando o PCA-tool; e em
vez de indicadores de concentrao de consultas de programas
avaliar os atributos da APS e o processo de trabalho das equipes
em relao ao acesso, vnculo, servios oferecidos, coordenao
do cuidado.

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166

Figura 5 - Novos componentes para avaliao da APS


e remunerao varivel.

Em um municpio e em um pas em que a APS tem


nistrao municipal envolver-se com as decises sobre quantidade e qualidade das unidades de sade e com o levantamento de
co.
Um dos temas dessa coordenao e que tem tido um
impacto enorme no processo de trabalho das equipes de APS
o . Unidades de sade impessoais, descuidadas, com salas de

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167

espera que tratam as pessoas como uma massa amorfa (quando

os outros e falam de um local de trabalho que serve como um


emprego (s vezes mais um emprego), mas no como um lugar
em que o que fao importante para mim e para os outros.
pela gesto mas tem que ser abraado pela equipe.
Figura 6 - Consultrio de uma mdica de famlia e comunidade da Unidade

Ainda no primeiro trimestre de 2013 a SMS criou uma

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geriatria.
Ao mesmo tempo pretende implantar uma escola
municipal de sade pblica e organizar diversos cursos de
aprimoramento e especializao. Uma rede que conta com mais
espaos de educao permanente e de capacitaes pontuais.

movimento de organizao da APS em Curitiba, que combinou


momentos de muita ebulio e formulao com outros de
consolidao de um modelo. Na dcada de 2002 a 2012, h diversos
sinais de que o municpio viveu uma certa estabilidade na APS.
Unidades de sade na periferia com a ESF e UBS tradicionais na
regio mais central. O mesmo nmero de equipes do NASF, com
atividades.
Um crescimento grande no nmero de UPAs, de
atendidas. Esse desenho de rede, com o fortalecimento das UPAs,
sinalizou para a populao que essa a principal porta de entrada
da rede para pessoas com sintomas. E como demonstrao da

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diminuio do papel da APS como ordenadora da rede, as UPAs


passaram a poder encaminhar situaes ambulatoriais diretamente
para as especialidades, situao que foi revertida no primeiro
semestre de 2013.
A APS, tanto as UBS tradicionais como a ESF
focalizaram cada vez mais a ateno no sobre as pessoas e
suas demandas, mas em estratgias populacionais para alguns
da condio de ser hipertenso, diabtico, criana ou gestante ela
no se centra nas demandas das pessoas do seu territrio ou lista
(o Joo, a Mariana, a Julia, o Ricardo, etc..). Ela se volta mais
ao cuidado de populaes e no de pessoas. E esse modelo de
o mundo est diretamente relacionada ao acesso facilitado e ao
cuidado continuado e abrangente, centrado nas necessidades
das pessoas da sua lista ou territrio. E h poucos estudos que
subsidiam a efetividade de uma srie de estratgias populacionais
realizadas na APS.
Diferentemente das estratgias populacionais que
ocorrem em espaos mais amplos e que envolvem mudanas
impacto na sade das pessoas. O uso do cinto de segurana, as
campanhas e restries que tornaram o ato de fumar menos aceitvel socialmente, a redistribuio da renda, o pleno emprego, a

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plos de aes que promovem sade (ROSE, 1985, 2010).


Os resultados no so contundentes quando envolvem
Mudar uma cultura ou os hbitos de vida da populao de um
bairro no uma tarefa fcil para uma equipe de sade. Nesse
caso, fundamental contar com a motivao de cada uma das
de fumar, de beber, passar a caminhar, procurar um trabalho,
melhorar a relao familiar, etc..). E essa motivao pode vir
unidade de sade em relao resoluo de suas tantas e outras
necessidades de sade. Uma unidade de sade que oferea uma
forte APS, encontros clnicos satisfatrios poder lanar mo de
coletivos para atender quela pessoa.
Esse modelo ou conceito de APS diferente daquele
em que primeiro a equipe de sade olha para o territrio (e para
populaes) e oferta majoritariamente servios para populaes
(encontros coletivos ou individuais mas a demanda da unidade e

sade usam para si mesmos.

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171

do seu tempo em encontros individuais mas que no fundo so

comprovadamente fazem mal populao. Faz-se mais consultas


de rotina com crianas e gestantes saudveis do que o necessrio,

glicemia de um modo infundado e os homens continuam sendo


ca intervenes cirrgias desnecessrias com complicaes como

APS e de toda a rede de sade um novo modelo de ateno. Ampliar


e melhorar a rede fsica, ampliar as equipes de sade da famlia e

Colocar a pessoa e suas necessidades de sade no

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de sade reconhea naquele espao um lugar em que ele mesmo


gostaria de ser atendido um ideal. E debater se a oferta de uma
que um servio de sade pode oferecer para promover cidadania
e para uma sociedade mais saudvel.

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2/17/14 2:02 PM

Referncias

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http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.
htm.

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2/17/14 2:02 PM

Lurdes Maria Toazza Tura


Kelma Soares
Carlos Henrique Casartelli

Considerada a principal porta de entrada do SUS, a


Ateno Primria Sade (APS) fundamenta-se pela atuao
sobre a promoo e preveno da sade, com foco nas causas
mais prevalentes de agravos que acometem a populao, alm do

61):
Ateno ao primeiro contato, que implica a acessibilidade do servio pela populao, que precisa perceber que o
Longitudinalidade,

geradora

de

vnculo

pelo

reconhecimento do uso do servio ao longo do tempo e pela


Integralidade, compreendida como arranjos desenvolvidos pelas equipes para que os usurios tenham garantido
todos os servios os quais necessitam, o que inclui das redes de
toriais;

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Coordenao (integrao) da ateno com foco na

do usurio (histria pregressa) e tambm organizando as agendas


assistenciais de forma a fortalecer o vnculo e a acessibilidade aos
servios ofertados na unidade e na rede de servios.
No municpio, instituir a Ateno Primria Sade
(APS) como ordenadora do cuidado do usurio junto ao sistema de
regionais quanto carga de doena e condies socioeconmicas,
o direcionamento do Sistema nico de Sade (SUS) em Porto
servios de APS, com oferta que inclua capacidade diagnstica e
que seja resolutiva.
Em Porto Alegre, as Unidades Bsicas de Sade (UBS)
e as Unidades de Sade da Famlia (USF) compem os principais
Consultrios na Rua (CR), os Ncleos de Apoio a Sade da Famlia

2013 com respectivas coberturas populacionais da Estratgia de


Sade da Familia.

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Tabela 1- Servios Ateno Primaria Sade em Porto Alegre, RS - 2013.


GDs

Cosultrio
na Rua

UBS

USF

ESF

ESB

ACS

Centro

35

Cobertura
11,2

LENO

18

30

17

121

68,4

SCS

15

45

27,0

GCC

17

29

89

67,2

NEB

17

34

10

126

62,0

PLP

14

28

10

109

55,6

NHNI

25

12

62

46,9

RES

18

64

66,0

POA

51

95

188

75

651

46,0

FONTE: SMS/CGAPSES. Siglas: Consultrios na Rua (CR), Unidades Bsicas de Sade (UBS), Unidade Sade (USF), Equipes de Sade da Famlia (ESF), Equipes de Sade Bucal (ESB) e Agente Comunitrio de Sade
(ACS).

Quantitativamente, Porto Alegre conta com 188


Equipes de Sade da Famlia, compostas por Mdico, Enfermeiro,
dois tcnicos de Enfermagem, quatros agentes comunitrios
de sade. As 188 equipes esto instaladas em 95 Unidades de
se 75 Equipes de Sade Bucal, sendo 43 equipes de sade bucal
sade bucal e 32 equipes modalidade II compostas por Cirurgio
Estratgia de Sade da Famlia. So 43 Unidades Bsicas de
Sade no modelo tradicional, somando 118 servios na ateno
bsica.

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Como principal porta de entrada da populao aos


servios ofertados pelo SUS, as equipes atuantes nos servios
do acolhimento, conforme apresentado a seguir.
Nas 54 US tradicionais, o atendimento populaes
varia de 5.336 a 115.656 habitantes nas suas reas de atuao.
Destas, 36 possuem entre 5.336 e 17.460 habitantes, sendo
consideradas unidades de porte adequado para USs, conforme
orientao da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB).
As US possuem equipes multidisciplinares, que pode
incluir clnico geral, pediatra, ginecologia, enfermeiro, assistente
social, dentista, nutricionista, administrativo e outros. Com esta
composio, atuam em um modelo de ateno assistencial que,

A implantao da Estratgia de Sade da Famlia em


Porto Alegre ocorreu na dcada de 90, mas recentemente que a
ateno sade, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) foi entendida como uma reorientao do modelo assistencial, resgatando
conceitos mais amplos de sade e formas diferenciadas de intertaes de modelo assistencial para a APS, a ESF a que mais
contempla seus atributos essenciais e derivados. Desta forma

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consegue aplicar maior nmero dos princpios do SUS, com destaque para a integralidade, a equidade, a coordenao do cuidado,
a preservao da autonomia e a participao e o controle social
(Lei 8080/90).
Baseado nessas constataes e seguindo as diretrizes
da PNAB, o municpio de Porto Alegre optou pela ESF como
modelo prioritrio na organizao da Ateno Primria em Sade.
Com isso, as novas unidades de sade da APS seguiro o modelo
da ESF, corroborando com deliberao do Conselho Municipal
de Sade. Cada equipe de Sade da Famlia deve ser composta
por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e agentes
comunitrios de sade, alm das equipes de Sade Bucal.
Um problema presente nos servios de APS a

A partir da adeso do municpio ao Programa em agosto de 2013,


o numero de equipes sem mdico passou de 50 para 17.
Em 2012 a SMS aderiu ao Programa Nacional
de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), de forma a
ateno prestada e o acesso da populao aos servios da ESF.
Alm desta, outra estratgia constantemente analisado, como
o Programa Mais Mdicos, que aponta para a perspectiva de

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Na mesma direo, as Equipes Sade Bucal atuantes

APS. Somando-se os servios ofertados pelas US e pela ESF, Porto


da APS. Alm desta cobertura, o percentual de ESF incompletas

Em Porto Alegre, a ampliao das Equipes de Sade


Bucal pretende fomentar mudanas estratgicas quanto gesto
do cuidado, ordenao da rede assistencial e no modelo de
ateno sade.
Na Rede de Sade de Porto Alegre, a Equipe de
Sade Bucal composta pelo Cirurgio Dentista, generalista
ou especialista, Tcnico de Sade Bucal (ESB modalidade II)

ou coletiva ao paciente. Entre os espaos de atuao destes


escolas, espaos comunitrios, consultrio de rua, domiclios,
Centro de Especialidades Odontolgicas, hospitais e ambientes
Cada equipe de Ateno Primria em Sade (APS)
est vinculada a um contingente populacional e a uma regio ge-

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longitudinal, co-responsabilizao, coordenao do cuidado e


acesso.
A equipe de sade bucal na ateno primria tem
como atribuio fomentar estratgias de promoo, preveno e
reabilitao em sade, com base em diagnsticos situacionais e
pactuaes com os atores locais. Ao pensar a atuao da equipe
como possibilidade de construo de cidadania primordial
das comunidades, transcendendo o foco cirrgico-restauradormutilador em sade bucal.
acesso universal com equidade e cuidado integral aos ciclos de
municipal o dimensionamento adequado da rede de servios e
um reordenamento dos processos de trabalho. A instituio do
da Ateno em Sade Bucal de Porto Alegre fundamental
para alinhar as aes municipais em sade bucal aos princpios
acesso aos servios de sade bucal atravs de condutas embasadas
trabalhadores da SMS.

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Na APS importante priorizar o atendimento de


alguns casos, sob pena de manter a pessoa em sofrimento por
vulnerabilidades fundamental nessa organizao do acesso. O
ampliar o acesso aos servios de ateno primria em sade bucal
e fortalecer a organizao do processo de trabalho em APS, sendo,
portanto a forma de acesso preconizada pela Secretaria Municipal
de Sade de Porto Alegre, entre outras portas de entrada como
os levantamentos epidemiolgicos; Programa Sade na Escola;
terceiros turnos de atendimento e busca ativa. Os usurios devem
receber a tecnologia adequada da rede, no tanto pela capacidade
de buscar o servio, mas pela vulnerabilidade social, econmica e
grau de importncia de suas necessidades.
o de necessidades da Unidade de Sade, no Grupo de Sade
Bucal ou eventualmente no prprio consultrio odontolgico.
mento, buscando promover a equidade, isto , priorizar situaes
cujas necessidades clnicas so mais imediatas ou que apresentam
necessidades de tratamento cirrgico-restaurador programado.
Diante do cenrio atual do uso abusivo de drogas para
fortalecer a ateno primria em sade, Porto Alegre atualmente

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conta com 2 Equipes de Consultrio na Rua que so equipes da

integral sade das pessoas em situao de rua (PNAB/ BRASIL,


2012). Cada equipe formada por: 1 mdico, 1 enfermeiro, 2
tcnicos de enfermagem e 4 Agentes Comunitrios de Sade.
Diferente do modo tradicional de acesso aos servios
de sade, em que o usurio busca atendimento na rede, os prolocal onde o mesmo se encontra. Essa proposta visa justamente
atender a populao mais vulnervel e que no acessa os servios
via os meios tradicionais de ateno. Nesse contato feita uma
abordagem, que busca estabelecer vnculo entre os usurios e os
de acordo com as demandas que se apresentam.
As atividades so realizadas de forma itinerante
desenvolvendo aes compartilhadas e integradas as Unidades
Bsicas de Sade, aos Ncleos de Ateno a Sade da FamliaNASF, aos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), aos servios
com a necessidade do usurio. A organizao dos processos de
trabalho intersetorial, na perspectiva de rede (MS, 2012).
A Reduo de Danos uma das diretrizes de trabalho
do SUS. No estabelece a diminuio do consumo, condio de

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soa que usa drogas. Implica um repertrio de cuidado integral e


intersetorial, na perspectiva de rede (Mayer, 2009).
Em 1996 iniciou o primeiro programa de troca de
seringas em Porto Alegre, o Projeto de Reduo de Danos na
ba do Pinheiro. O Programa de Reduo de Danos da Secretaria
Municipal de Sade de Porto Alegre foi vinculado a rea Tcnica
de DST/ Aids at 2006, quando foi vinculado a rea Tcnica de
Sade Mental.
Desde ento, passou por uma srie de mudanas, incluindo o planejamento construdo com base nos pressupostos da
de reorganizao e reestruturao com o foco no resgate do conceito de Reduo de Danos, na construo do papel matriciador
do Agende Redutor de Danos e do trabalho de campo com os
usurios de lcool e outras drogas.

cisar ir a campo e ao meio cultural das comunidades usurias, e


estabelecer contatos e vnculos. Da a necessria participao de
nativos que conheam a realidade local, a rede de equipamentos
comunitrios e de sade (BRASIL, 2009).

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Atualmente, os redutores de danos no esto atuando


pela falta de criao do cargo e a forma de contratao. O processo
de criao do cargo e a forma de contratao esto em andamento
componham, alm das equipes dos Consultrios na Rua, tambm
as equipes dos NASF.
Nas regies onde no h Consultrio na Rua, o de-

Integrados a APS, os Ncleos de Apoio Sade da


realizadas pelas Equipes de Sade da Famlia, aumentando a
resolutividade. Para isso, no se constituem como unidades fsicas
independentes ou especiais, mas trabalham no compartilhamento
do cuidado dos casos com as equipes da APS.
Porto Alegre tem 5 NASFs credenciados junto ao MS.
Alm destes, outras 4 equipes j contam com carga horria de
e esto em etapa de fechamento do projeto para envio ao MS.
Cada equipe de NASF assiste 9 equipes de Sade da
Famlia, conforme Portaria Ministerial, logo, em breve teremos
36 ESFs atendidas por equipes credenciadas. Alm disso, im-

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mente faro parte das equipes dos NASF, complementando-as.


A composio destas equipes diversa e esto de
acordo com as necessidades epidemiolgicas de cada regio da

na maioria das equipes. Em algumas equipes de NASF a ESF


apoio.
-

necessrio o encaminhamento de projeto e aprovao pela cmara


de vereadores para efetivar a criao do cargo.
Desta construo coletiva, o Acolhimento com Idenjetos e programas da APS na SMS de Porto Alegre, permeando as
a abertura dos servios para a demanda, viabilizando o acesso,
humanizando o atendimento, buscando a satisfao do usurio,
proporcionando vnculo, melhorando as condies e ambiente de
trabalhadores da sade.

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O acolhimento no um espao, mas sim uma poscessidades, possibilidades. Desse modo que o diferenciamos de
triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo,
mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos
do servio de sade.

uma otimizao da utilizao dos servios prestados pela rede


de sade. Ela traz tambm o uso mais racional da agenda dos

grau de necessidade da situao (interao biopsicossocial); na


possibilidade de resposta da unidade de sade naquele momento
Dentro deste cenrio, os processos assistenciais
no realidade em todas as unidades. Nas USque os realizam,
destacam-se os grupos de Hipertensos e Diabticos, Gestantes,

Climatrio, Sade do Homem, Adolescentes, entre outros.

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Frente ao conjunto de aes realizadas nesta esfera de


ateno, Porto Alegre ainda apresenta condies sensveis APS
que so agudizadas e resultam em internaes hospitalares.
Elas correspondem a pouco mais que um quarto () das internaes

Figura 1 Percentual de internaes por condies sensveis


APS em Porto Alegre/RS, de 2009 a 2012.

Indicador 2 - SISPACTO
29,00%
28,00%
27,00%
26,00%
Ano

2009

2010

2011

2012

FONTE: Tabwin/ DATASUS. Ago/ 2013.

cardaca, asma, pneumonia, infeco do trato urinrio e angina.


APS que resultaram em internaes clnicas de habitantes de Porto Alegre.
Estas internaes evidenciam a necessidade de potencializar os cuidados aos agravos no transmissveis, com enfoque
nos agravos cardiovasculares e nos agravos do sistema respiratrio em todos os pontos da rede de servios e suas respectivas

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linhas de cuidado. O atendimento de casos no urgentes pelos


que percorrem estes equipamentos deveriam estar sendo atendidos na esfera da APS,
Mesmo com o aumento percentual de cobertura de
servios de APS no municpio no perodo de 2012 para 2013
com problemas no graves em servios de pronto-atendimento.

apontadas como os melhores indicadores da sade da populao


e, conseqentemente, servem de ferramenta de gesto de polticas
pblicas voltadas para diminuio dos ndices.
ndices de mortalidade materna (MM). Segundo dados do Ministrio da Sade. Em 2010, foram registrados 870 bitos maternos
no primeiro semestre do ano e os nmeros caram para 705 no
primeiro semestre de 2011. Esta queda observada nos indica que
as estratgias adotadas pelo Ministrio da Sade e os investimenreduo do bito materno. Destacamos algumas estratgias adotadas para esta reduo. A implantao da Rede Cegonha com
suas aes relacionadas ao planejamento reprodutivo e ao aborto,

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das gestantes de alto risco aos servios de especialidades, a melhoria da qualidade ao trabalho de parto com a implantao das
de parto, visita s maternidades pelas gestantes e acompanhantes,
acompanhante no pr-parto, parto e ps-parto, pele a pele, amaOutra estratgia adotada a investigao da mortali-

Materna (CMM).
Na capital do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
multidisciplinar com representantes das unidades bsicas de
sade, dos hospitais pblicos e privados, possuem cadeiras os
rgos de representatividade da sociedade civil e comunidade
(COREN-RS, CREMERS, CMS...). As reunies so mensais,
se necessrio, e propostas aes junto as principais maternidades
do municpio, e na rede bsica de sade.
No ano de 2012, morreram 508 mulheres em idade
frtil, sendo que 23 encontravam-se no ciclo gravdico-puerperal. Destas, 11 so consideradas estatisticamente para avaliao

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do bito materno, segundo o Ministrio da Sade (mulheres que


foram bito at 42 dias aps o evento obsttrico).
Todos os casos de Mortalidade Materna (23) foram

servios de ateno primria e nos servios de atendimento nas


maternidades.
A visualizao da srie histrica da razo da mortalidade

a fragilidade das polticas sociais e leis que garantem os direitos a


cidadania e a participao social em cada regio ou pas.

Figura 3 - Srie histrica comparativa da razo da mortalidade materna no Brasil, Rio


Grande do Sul e Porto Alegre nos ltimos
10 anos.

Fonte: DATASUS /Ministrio da Sade

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A Razo de Mortalidade Materna para o ano de 2012


cidade no mesmo perodo foi de 19.457.
Alegre apresenta uma reduo importante e consistente na
mortalidade materna nos ltimos 10 anos, apesar de apresentar
alguns picos de aumento da mortalidade em alguns anos, como
observado em 2012. Na anlise preliminar dos dados de 2013

Municpio de Porto Alegre.

em Porto Alegre (RS) 2012.

82%
Direta (9)
Indireta (2)
18%
Fonte: Sistema de Informao em Mortalidade - Porto Alegre RS.

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o das mortes maternas nos anos anteriores, quando sempre predominaram os bitos indiretos. Essa diferena ocorreu tambm
no RS e Brasil.
Distrbios Hipertensivos, o que se assemelha aos dados do Rs
e Brasil.Quando analisadas as quatro principais causas de morte
materna obsttrica direta no Brasil em 2008, observamos que a
sndrome hipertensiva foi a mais freqente em todas as regies
hemorragias.Quando se promove a melhora nas condies de vida
ao puerprio, ocorre considervel reduo das causas diretas e,
conseqentemente, no nvel de RMM. Este fato freqentemente
acompanhado de um aumento do percentual de bitos por causas
indiretas em relao ao total dos bitos maternos ocorridos.
Das nove Mortes Obsttricas Direta1: quatro foram
por Distrbios Hipertensivos, uma Sepsis (Endometrite / Bolsa
Rota), uma por Pielonefrite, uma por Aborto(Infectado), uma por
Embolia Pulmonar Macia e uma por causa Indeterminada.

1 Morte Materna Obsttrica Direta - aquela que ocorre por complicaes obsttricas durante a gravidez, parto
ou puerprio, devido a intervenes, omisses, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de
qualquer dessas causas.

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Duas Mortes Obsttricas Indireta1: sendo uma por


Pneumonia (Sepsis) e uma Anemia Falciforme (Hipertenso
Pulmonar).
Cinco Mortes Obsttricas por causa Externa2: sendo
uma morte por Acidente de Trnsito, duas mortes por Arma de
Fogo, uma por Arma Branca e uma Agresso por Instrumento
Contundente.
na primeira dcada do sculo XXI passou de 14,84 para 10,48
Nos ltimos anos houve uma reduo progressiva do
CMI em Porto Alegre, resultado da queda do nmero do nmero
de bitos infantis. Em 2011, o CMI foi de 9,0 para cada mil
nascidos vivos, o menor valor da histria de nossa cidade.
No mesmo ano, o CMI foi de 11,4 no RS e de 16 no
populao, do acesso aos servios de sade e a melhora do nvel
de escolaridade das mes.

desenvolveram durante este perodo, no provocadas por causas obsttricas diretas, mas agravadas por efeitos
2

Mortalidade Materna No Obsttrica - a resultante de causas acidentais ou incidentais, no relacionadas

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Tabela 2- Srie histrica da sntese de informaes sobre Mortalidade Infantil


(menores de 1 ano), Porto Alegre, 2002- 2011.
2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Mortalidade
Neonatal

51,6

55,9

61,1

56,2

58,7

53,3

65,3

61,0

64,6

62,6

Mortalidade
Ps-neonatal

48,4

44,1

38,9

43,8

41,3

46,7

34,7

39,0

35,4

37,4

de Mortalidade
Infantil

13,93

13,34

12,24

12,89 12,13 11,90

11,64

9,7

10,48

9,04

Mortalidade
Neonatal

7,19

7,45

7,48

7,24

7,13

6,35

7,60

5,9

6,77

5,66

4,69

5,10

4,56

4,76

5,00

4,16

5,28

3,8

5,35

3,54

2,49

2,34

2,92

2,48

2,12

2,19

2,32

2,1

1,42

2,11

6,74

5,89

4,76

5,65

5,00

5,56

4,04

3,8

3,71

3,38

44,1

47,7

48,5

58,8

53,4

45,7

54,2

58,2

49,5

52,0

27,9

28,5

27,2

27,5

26,5

28,8

29,2

21,4

29,7

26,9

7,5

9,4

10,9

7,4

2,2

7,1

6,0

10,4

7,3

5,3

7,9

3,9

4,2

5,7

9,0

9,9

2,8

3,2

5,2

1,7

3,6

3,9

3,8

3,7

1,8

2,8

2,8

1,6

1,0

4,1

4,7

2,7

2,5

2,5

2,7

1,9

1,9

2,7

2,1

2,3

Neonatal Precoce
Neonatal Tardia
Mortalidade
Ps-neonatal
Afeces
Perinatais
Malformaes
Doenas do
Aparelho
Respiratrio
Doenas Infecto
Parasitrias
Sintomas,
sinais e achados
anormais de
de laboratrio
* por 1.000 habitantes
FONTE: SINASC/2011

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componente ps-neonatal na composio do CMI nos primeiros


evitveis atravs de imunizaes, alimentao adequada e
ampliao do saneamento bsico passaram a representar um
percentual menor no total de bitos infantis.

Figura 5 Distribuio percentual dos componentes neonatal precoce, neonatal tardio e ps2011.

60,0

50,0

40,0

Neonatal Precoce
Neonatal Tardio
Ps Neonatal

30,0

20,0

10,0

0,0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

FONTE: SIM/SINASC Porto Alegre RS

Quanto aos principais grupos de causas da mortalidade


infantil de 2001 a 2011 destacam-se as apresentadas na Figura 6.

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Figura 6 - Porcentagens dos principais grupos de causas da mortalidade infantil, Porto Alegre,
2001 a 2011.

FONTE: SIM/EVEV/CGVS/SMS/PMPA

foram a bito no perodo teve como grupo principal de causas


s afeces do perodo perinatal, com destaque para as afeces
maternas (hipertenso e outros), doena da membrana hialina,
corioamnionite e gravidez mltipla. No segundo grupo de
causas destacam-se as malformaes cardacas. Nas doenas
respiratrias o maior destaque para as bronquites, seguidas
contedo gstrico o maior destaque (SIM/Porto Alegre).
A reduo da mortalidade infantil em Porto Alegre
est inversamente associada ao aumento da escolaridade das
mes observada nos ltimos anos. A proporo de mes com 8

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2010. Entre as crianas nascidas de mes com menos de quatro


anos de estudo, a mortalidade atinge mais de 20 bitos a cada mil
nascimentos. Para as crianas de mes com 4 a 7 anos de estudo,
a TMI supera 15 por mil. Inversamente, a mortalidade infantil de
mes com escolaridade de 12 ou mais anos, foi inferior a oito por
mil nos ltimos anos.
Em relao raa/cor no h nos ltimos anos difebrancas.
como o acolhimento, a realidade que, apesar das US serem
municpio, muitas delas atuam junto a territrios com mais de 18
tivao de processos assistenciais mais inclusivos e humanizados,
como o acolhimento, as visitas domiciliares e outros. Entre outros
motivos, este quadro tambm pode estar favorecendo a busca de
favorecendo o agravamento de agravos sensveis a APS, como
elencados acima.
A resoluo 09/2013 do CMS, sobre a ampliao
processos de trabalho e ampliar a resolutividade nestes por meio
de critrios de organizao e funcionamento das UBS e da ESF na

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cidade e, junto da PNAB, so as principais normativas vigentes


para esta esfera de ateno. Os NASF, os Consultrios na Rua e a
Reduo de Danos, no mesmo caminho visam a potencializar os
resultados na esfera da APS, com vistas a diminuir a agudizao
de problemas vivenciados cotidianamente pela populao.
Alm das questes acima, a consolidao e a qualidade dos servios na APS tambm inclui a sustentabilidade das
foi introduzida no municpio na dcada de 90 e que, at 2011,

pela oferta de mercado na rea da sade como um todo e pela

Instituto Municipal da Estratgia de Sade da Famlia (IMESF),


em 2011, resultou da necessidade de ampliar a capacidade
da gesto municipal de incorporar a ESF nos territrios da
e a desprecarizao dos vnculos trabalhistas. Dentre os prs e
contras da escolha pelo IMESF, o principal n crtico est na
no regulamentao da constituio federal quanto s reas de
atuao das Fundaes Pblicas.
Esta situao resultou em implantao de Fundaes
Pblicas de Direito Privado na rea da sade, em diversas regies

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do pas. Mesmo assim, o IMESF foi declarado inconstitucional


pelo Tribunal de Justia do Estado do RS, aguardando ainda a deciso nas demais instncias competentes em nvel nacional. Caso
seja apontado para a ilegalidade das Fundaes como o IMESF,
restar a SMS prover outra forma digna de contratao dos prolimites da legislao, com vias a garantir a consolidao desta
estratgia na APS. Caso haja a regulamentao das Fundaes
institudas pelo Estado, a SMS atuar no sentido de potencializar
o IMESF.

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Referncias
BITTENCOURT, S.D.A.(Org.). Vigilncia do bito materno,
Janeiro, EAD/Ensp, 2013.
BRASIL. Lei n.8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe
sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao
da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 20 de set. de 1990.
Disponvel em <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
portaria_1996_20_08_2007.pdf.>
________. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno
Bsica / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade,
2012. (Srie E. Legislao em Sade).
MAYER, R.T.R.; SIQUIERA, D. Conceito sistematizado na
em Porto Alegre, julho 2010.

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SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE. COORDENAO


GERAL DE VIGILNCIA EM SADE DE PORTO ALEGRE
CGVS. Sistema de Informao sobre mortalidade SIM.
Disponvel em http://WWW2.portoalegre.rs.gov.br/cgvs/defaut.
php?p_ seo=240. Acesso em 2013.
STARFIELD, BRBARA Ateno primaria: equilbrio de
necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO,
Ministrio da Sade, 2002.

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Ademar Arthur Chioro dos Reis


Dbora Cristina Bertussi
Isabel Cristina Pagliarini Fuentes

O Sistema nico de Sade (SUS) vem sendo normatizado e implementado, ao longo dos ltimos 25 anos, pautado
pela universalidade, integralidade, equidade e resolutividade. Isto
no tem sido, entretanto, uma tarefa fcil, enfrentando inmeros

constri no cotidiano de todos aqueles interessados nas mudanas


da sade no Brasil.

bsicas de sade foram implementadas ao longo do processo


histrico de estruturao do sistema de sade em todo o pas,
em particular a partir de 1988, quando os municpios passaram
a investir consideravelmente na ampliao do nmero de UBS
e ganhou impulso a municipalizao de centenas de Centros de
Sade, at ento eram gerenciados diretamente pelas secretarias
de estado, como o caso do Estado de So Paulo, mas que a

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partir deste processo foram integrados aos sistemas municipais de


sade (COSEMS, 2008).
A consolidao da poltica de ateno bsica
em diversos municpios brasileiros em que pese a imensa

Merhy (1997, p. 71-72) aponta que o modo como se

mudana do modelo tecnoassistencial em sade no Brasil.

esto sempre apoiados em uma dimenso assistencial (recursos

projeto de poltica, articulado a determinadas foras e disputas

iniquidade e insatisfao popular.


Na ateno bsica, algumas modelagens foram desenvolvidas ao longo do processo de implantao do SUS, dentre

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as quais, sem que se pretenda esgotar os diferentes arranjos organizativos em curso no pais, se destacam:
Unidade Bsica de Sade tradicional;
Unidade Bsica de Sade tradicional com prtica de Pronto-Atendimento;
Unidade Bsica de Sade com Agentes Comunitrios de Sade;
Unidade Sade da Famlia sem atendimento da
demanda espontnea;
Unidade Bsica de Sade tradicional com adscrio e trabalho em equipe;
Unidades Mistas com PACS/PSF que no se
comunicam;
Unidades de Mdico de Famlia.
Atualmente a Poltica Nacional de Ateno Bsica
de atores envolvidos historicamente com o desenvolvimento
e a consolidao do SUS, como movimentos sociais, usurios,
2012).
A Ateno Bsica tem como fundamentos e diretrizes: ter territrio adstrito, possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados

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como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de ateno;


adscrever os usurios e desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita, garantindo a
continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado em sade, coordenar a integralidade em seus vrios aspectos
(integrando as aes programticas e demanda espontnea); estimular a participao dos usurios como forma de ampliar sua
autonomia e capacidade na construo do cuidado sua sade e
das pessoas e coletividades do territrio, no enfrentamento dos
determinantes e condicionantes de sade, na organizao e orientao dos servios de sade a partir de lgicas mais centradas no
organizao de Redes de Ateno Sade (RAS) como estratgia
para um cuidado integral e direcionado s necessidades de sade
da populao, sendo que as RAS constituem-se em arranjos organizativos formados por aes e servios de sade com diferentes

atributos, entre eles, destaca-se: a ateno bsica estruturada


como o ponto de ateno preferencial do sistema, constituda de
equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando,
coordenando o cuidado e para atender as necessidades de sade
(BRASIL, 2012).

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2/17/14 2:02 PM

So Bernardo do Campo um municpio do Grande


ABC Paulista, com uma populao estimada para 2012 de
rea territorial (408 Km2), em grande parte compondo reas de
manancial protegidas por legislao ambiental. Uma rica cidade
industrial, caracterizada por uma escandalosa desigualdade social.

e os mecanismos de microregulao impostos pelas Operadoras


de Planos de Sade, entretanto, lanam a responsabilidade pelo
cuidado da sade da maioria destes cidados ao SUS.
A eleio da sade como prioridade de governo e
o compromisso com a implementao efetiva do SUS fez com
que, em curto espao de tempo, de 2009 a 2013, So Bernardo do
Campo estruturasse uma rede pblica de servios de sade muito
que conta com uma rede assistencial composta por: 32 Unidades
Bsicas de Sade (UBS), com 115 Equipes de Sade da Famlia
(ESF), 1115 Agentes Comunitrios de Sade (ACS), 46 Equipes
de sade Bucal, 5 Equipes de Ateno Domiciliar, nove Unidades
de Pronto Atendimento (UPA), SAMU-192 descentralizado em 12

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bases, 7 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), entre servios


para transtornos mentais graves e lcool e outras dorgas, cinco
1 Equipe de Consultrio na Rua, 3 Centros de especialidades, 1

Pblica, 1 Centro de Ateno Integral Sade da Mulher e 4


hospitais de ensino, o Hospital de Pronto Socorro Central (PSC),
o Hospital de Ensino Anchieta (HE), o Hospital Universitrio
Municipal (HMU) e Hospital Municipal de Clnicas.
Antes de 2009, contudo, no era esse o retrato da
sade no municpio, em especial no que se refere sua rede de
ateno bsica. Dentre as polticas pblicas, a sade foi a mais
inclusive a evoluo observada na maioria dos municpios de
grande e mdio porte em relao implementao do SUS. At
2008, as equipes de ateno bsica eram constitudas por mdicos
clnicos, pediatras e ginecologista, corpo de enfermagem e pessoal
tcnico-administrativo, que atuavam de forma desarticulada e sem
uma estratgia comum em suas prticas. A Sade da Famlia e os
agentes comunitrios de sade estavam restritos a poucas UBS.
Isso fez com que a maior cidade do Grande ABC, no incio de

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mnima vinculao com as demais equipes de ateno bsica e


com o prprio Departamento de Ateno Bsica da secretaria
municipal de sade.
Em So Bernardo do Campo, assim como em muitos
municpios brasileiros, a rede de ateno bsica em sade tinha
como modelagem padro, em sua maioria, unidades bsicas
tradicionais. Uma estrutura baseada numa ateno mdicoclientela e responsabilizao sobre o territrio. A estrutura fsica

capacidade, limitando e burocratizando o acesso da populao.


A participao popular era limitada aos espaos institucionais
de controle social do SUS e a maioria dos Conselhos Locais de
pelo desabastecimento e desorganizao, havia sido totalmente
terceirizada para uma empresa privada, cujas contas foram
reprovada no ltimo perodo e o contrato suspenso. A relao da

As aes de sade mental, dos servios de pronto-atendimentos e


servios especializados eram desarticuladas.

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No havia regulao local, protocolos clnicos de


priorizao, regionalizao da oferta, com consequente estrangulamento do acesso para a maioria das especialidades e procedimentos, favorecendo a prtica do privilegiamento do atendimento
das demandas advindas dos polticos.
J o quadro de pessoal era defasado, implicando
Os vencimentos estavam defasados em relao aos valores
praticados pelo setor pblico na regio, ampliando o desestmulo
e o descompromisso, gerando acordos informais, facilitados pelos
precrios mecanismos de controle de jornada. No havia poltica
de educao permanente que aglutinasse ao menos as diversas
prticas de educao continuada.
A poltica para a rede bsica, no tocante ao modelo
sos de monitoramento e interveno sobre a gesto do cuidado;

nica da enfermagem submetida a realizar pr-consulta mdica);


enorme estrangulamento do acesso s aes de sade bucal, com
-

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na UBS e a restrita oferta centrada no mdico eram fortemente


marcadoras do modelo adotado at ento. As aes de vigilncia
ambiental e epidemiolgica eram pouco inseridas nos processos
de trabalho das equipes e a interveno sobre o territrio incipiente, restrita s unidades que possuam PACS/PSF.
Para agravar ainda mais a situao, era evidente a
descaracterizao do papel do Agente Comunitrio de Sade,
assumindo funes meramente administrativas no servio e a
o para grupos prioritrios, bem como de aes intersetoriais.

e acompanhamento de metas junto s unidades de sade, bem


como processos locais de democratizao da gesto.
esforos intensos, j que o municpio encontrava-se, em 2008, em
submetidas lgica das Organizaes Sociais e o desperdcio de
recursos era patente. reas como regulao, controle, avaliao,
em sade, fundo municipal de sade, educao permanente, entre
outras, tiveram que ser completamente estruturadas.

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A ampliao e priorizao da ESF, a partir de 2009,


permitiu valorizar a clnica da enfermagem em todos os nveis,
incorporar a sade bucal, a sade mental na ateno bsica e o
mudana efetiva no jeito de organizar e produzir o cuidado em
sade. No tocante aos mdicos, ao invs de centrar o cuidado na
prtica do especialista, passou-se a valorizar a prtica clnica dos

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cial terico que formata a nova poltica de ateno bsica e gesto


do cuidado de So Bernardo do Campo, amplamente discutida
com os trabalhadores e a comunidade e aprovada no Conselho
Municipal de Sade, ainda em 2009.
A partir desse referencial, iniciou-se a implantao
da ESF na perspectiva de ampliar o acesso, a integralidade do
cuidado e a responsabilizao sanitria, com o aprofundamento
do reconhecimento do territrio e como um processo capaz de
estabelecer vnculo com a comunidade atravs do mapeamento
das condies de vida e sade.
A estratgia adotada foi iniciar essa implantao a
de territrios vivos com suas margens de responsabilizao

A territorializao se efetivou em So Bernardo do


Campo num processo participativo, construdo de forma ascendente e com envolvimento dos atores da rede municipal de
sade, os representantes dos usurios nos Conselhos Gestores de
Unidades de Sade e outras lideranas da comunidade e as equipes diretamente envolvidas na esfera ateno bsica ou seja,
trabalhadores e gerentes das Unidades Bsicas de Sade (UBSs)
e das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), j que em So

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Bernardo do Campo cada UPA atua de forma integrada e como


territrios.
A territorializao era uma etapa necessria e imporo com as comunidades.
mento dos equipamentos instalados (pblicos ou no) na regio
so referenciais importantes para o trabalho das equipes de Saindicadores de sade, morbidades e mortalidades potenciais. O
territrio rea fsica, com aspectos que envolvem condies de
tambm, constitudo por uma base humana que tem comportaEnto, foi preciso que as equipes apreendessem este territrio
A produo da sade envolve, portanto, a elaborao
de diagnsticos abrangentes das comunidades, de forma a se
cuidado, em vnculo solidrio com as comunidades. S assim
possvel alcanar resultados consistentes na melhoria das condies de sade da populao inserida nas reas adstritas a cada
UBS.

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territrio municipal com Agentes Comunitrios de Sade, ainda


em 2009, o primeiro ano de gesto do nosso governo municipal.
Isso possibilitou a adscrio da populao, um reconhecimento
maior de suas vulnerabilidades e risco e balizou o ritmo e o
nmero de equipes de sade da famlia e a prioridade para sua
implantao.
estrutura fsica adequada para receber as novas equipes, j que
alm das pssimas condies estruturais, o desenho arquitetnico
das UBS era incompatvel como no novo modelo. As UBS
estavam destrudas, sem condies adequadas para implantao
prdios pblicos que no eram reformados h mais de 40 anos,
a maioria em pssimas condies de manuteno. Quatro UBS
compartilhavam o prdio com prontos socorros. Outras quatro
com ambulatrios de especialidades, alm da rea para prontoatendimento, ainda que tenham sido construdas no incio da
dcada de 90 para abrigar apenas as UBS.
A reestruturao do modelo de cuidado foi se dando concomitantemente com o projeto de reestruturao fsica da
rede bsica, ainda em curso, que consistia em ampliar e reformar

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totalmente 30 UBS, construir duas para substituir prdios sem


condies de reforma e outras duas para ampliao da oferta em
regies desassistidas, totalizando uma rede composta por 34 UBS
reestruturao da ateno bsica no municpio, 24 UBS j foram

O modelo proposto para estruturao, a estratgia de


Sade da Famlia ampliada, conta com equipes que atuam tendo
responsvel por 6.000 a 8.000 habitantes. Com uma distribuio
lia e incorporando, alm do mdico generalista, o clinico geral, o
ginecologista e o pediatra, no com o intuito de centrar o cuidado
na prtica do especialista, mas sim na valorizao da prtica cl-

e ampliando a resolubilidade da ateno na rede bsica. Em cada


equipe contamos, em linhas gerais, com a seguinte equipe (carga
horria):
Agentes Comunitrios de Sade: 480 h

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Tcnicos de Sade Bucal: 60h


Dentistas: 40h
Enfermeiros: 80h
Gerente da Unidade: 40h
Apoio Administrativo: 80h
Mdicos: 80h
Psiclogo: 40h
Recepcionistas: 160h
Essa modelagem, inicialmente, no obteve guarida
da Sade. A partir de 2011, entretanto, passou a ser acolhida
nas novas modelagens admitidas na nova Poltica Nacional de
Ateno Bsica, tendo sido esse movimento fundamental para dar
legitimidade ao processo e maior aporte de recursos, acrescidos
com o PMAQ e os recursos correspondente, como pode ser
observado a seguir:

de Sade para a Ateno Bsica em So Bernardo do Campo

Contando com a parceria do Ministrio da Sade, em


cinco anos a ampliao da cobertura da estratgia de sade da
-

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NASF, de apoio institucional e uma poltica de educao permaespecialistas em sade da famlia. Para sustentar tal ampliao,
elevamos o nmero de trabalhadores na ateno bsica de 625,
em 2009, para 2428, em 2013.
Com a incorporao da ESF houve valorizao da
de enfermagem, a prtica dos ACS e a clnica dos generalistas,
que contam com o matriciamento proporcionado pelos mdicos
especialistas dentro das equipes (insero nas equipes de dois
mdicos especialistas ginecologista, pediatra ou clnico), o que
resultou em maior segurana e resolubilidade s ESF. Alm disso,
em todas as UBS temos equipes de sade mental, sendo que 10
UBS contam tambm com psiquiatras, que atuam matricialmente
com as equipes de sua UBS e de outras que compem o territrio,
articulao essencial no cuidado grande demanda de transtornos
Hoje, o municpio de So Bernardo conta com 113

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A cobertura de todo o municpio por ACS representa


as necessidades de sade tem maior possibilidade de acontecer.
As atividades de promoo e preveno de agravos sade da
populao foram com isso fortemente ampliadas.
diariamente por meio das discusses de equipe, matriciamento
ador para as atividades desenvolvidas com a equipe, bem como
para implantao de diretrizes propostas pela gesto como norteadoras e estruturantes s mudanas, entre elas: o acolhimento e a
de cuidado prioritrias.
A implantao do acolhimento ocorreu como um
dispositivo organizativo importante, contribuindo para a humanizao e a integralidade da ateno prestada. O acolhimento
compreendido como uma postura da equipe de reconhecimento
do direito do usurio de ser ouvido na sua necessidade de sade e
do problema.
(Materno-Infantil, Hipertenso Arterial, Diabetes Mellitus e

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Sade Mental), articuladas nas Redes Regionais de Ateno em


Sade, propiciou a implantao de protocolos clnicos e de acesso em todas as unidades e tambm uma importante estratgia de
articulao entre os demais servios da rede, principalmente entre
as UPAs e a rede bsica. Todos os usurios atendidos na UPA
pertencentes a alguma linha de cuidado so referenciados para o
acompanhamento/tratamento na UBS de seu territrio.
O plano de reestruturao da rede fsica das Unidades Bsicas de Sade em So Bernardo do Campo contribuiu
reformadas passaram a ter um padro da estrutura - com rea
construda, em mdia, de 900 m2 - com vistas a viabilizar aes
de favorecer a participao popular. Todas as UBS passaram a ter:
fachada padronizada com prtico; sala para acolhimento; espao
criana; escovdromo; sala da Equipe para ACS e apoiadores;

pela prpria comunidade); acessibilidade para pessoas com de(ESB modalidade II); consultrios para sade mental e equipe
de materiais e esterilizao; sala de procedimentos (equipada para

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res.
A ampliao do horrio de funcionamento de todas as
de servios e o acesso dos usurios.
As UBS contam, para garantir resolutividade, com
agregao de recursos tecnolgicos bsicos, tais como: Eletro-

cardio-respiratria, laringoscpio e ventilador manual, Balana,

ou precariedade de condies de trabalho e que utilizavam esse


humanizado aos usurios do SUS.
Houve, ainda, maior vinculao da comunidade e
utilizao desse espao para o desenvolvimento de atividades
no territrio, ampliando a co-responsabilizao dos usurios no
cuidado e no zelo com o equipamento. A reestruturao em larga
o do trabalhador e do trabalho realizado por ele e a legitimao

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desse equipamento como um espao importante na produo do


cuidado sade da populao.

As aes de promoo so estratgias de produo de


sade, um modo de pensar e de operar que, articulado s demais
estratgias e polticas do SUS, contribuem para a construo
de aes que possibilitem responder s necessidades sociais
em sade. A promoo da Sade coloca a necessidade de que o
processo de produo do conhecimento e das prticas, no campo
da sade, e, mais ainda, no campo das polticas pblicas, faase por meio da construo e da gesto compartilhada. Promover
sade , portanto, ampliar o entendimento do processo sade/
adoecimento, de modo que se ultrapasse a tenso que coloca
indivduo e coletivo em antagonismo, pela conjugao clnica e
poltica, ateno e gesto. Na perspectiva da promoo da sade,
a gesto sanitria envolve, fundamentalmente, o estabelecimento
de uma rede de compromissos e co-responsabilidades em favor da
ateno bsica o lcus privilegiado para que estas aes sejam
desenvolvidas e articuladas (COSEMS-SP, 2008).
Este princpio orienta a construo de estratgias
que buscam organizar a ateno para acolher as necessidades da

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populao que aparecem como demanda no programada nos


servios de ateno bsica. As modelagens assistenciais devem

Em So Bernardo, tomando os nove territrios


pblicas intersetoriais tem sido implementadas, utilizando-se o
desenvolvimento de um novo conceito de equipamento pblico
que integra e compartilha aes de educao, cultura, esporte,

a promoo da sade e a qualidade de vida.


Entre diversas aes em curso, podemos destacar
2009, em parceria com a Secretaria de Esportes. A partir do
desenvolvimento de atividades de nutrio e de praticas corporais,
como o Lian Gong, Yoga, grupos de dana e de caminhadas, entre
outras modalidades de jogos cooperativos e prticas corporais,
ofertados em todas as UBS com a participao de mais de 12 mil
usurios, estabelecemos uma nova poltica de promoo de sade,
promovendo espaos de integrao comunitria e principalmente,

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e preveno de doenas e agravos e na qualidade de vida dos


usurios.
O Projeto REVIVER Rede de ateno s pessoas em

desenvolvidas, ainda, aes de preveno, promoo da sade e da


cultura de paz, como um dos componentes sob responsabilidade
da ateno bsica, inseridas no Programa Cidade de Paz.
Cabe destacar, ainda, a participao importantssima
dos ACS nas estratgias de monitoramento e mobilizao da
Defesa Civil em nosso municpio. A partir desta legio de
trabalhadores que habitam todos os territrios do nosso municpio
foi possvel garantir uma nova forma de mobilizao, apoio e ao
em situaes de crise que envolvem a preveno ou a atuao em
situao de catstrofes.

truturao do modelo de gesto da ateno bsica e, necessariamente, da prpria secretaria municipal de sade. Por muitos anos

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Bernardo do Campo com a Fundao do ABC, mantenedora da


da regio: Santo Andr, So Bernardo e So Caetano do Sul. Herdamos uma rede bsica sem uma coordenao central do trabalho
mantido com a Fundao que operava, at ento, sem necessidade, como uma organizao social, questo reiteradamente apontada como ilegal pelo Tribunal de Contas do Estado de So Paulo.
no modo de gerir a rede assistencial em So Bernardo, inclusive
na reestruturao da ateno bsica, esto fortemente relacionados

sem transferir a gesto pblica, conduzida diretamente pela


secretaria de sade. Na verdade, a partir de junho de 2009, passamos
a gerir toda a nossa rede assistencial por meio de Contrato de
Gesto com a Fundao do ABC, em todos os nveis de ateno,
estabelecendo a poltica e a coordenao, com metas e objetivos
claros, eliminando o duplo comando na gesto do trabalho e dos
servios municipais de sade (s as atividades tipicamente de
estado, como vigilncias, regulao, auditoria, planejamento e
sendo operadas por servidores estatutrios do municpio).

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Por meio de processo seletivo pblico a Fundao


A fundao tambm viabiliza condies de funcionamento
operacional das UBS e demais servios assistenciais da prefeitura.
A estratgia, entretanto, no considera o repasse das funes de
gesto. Todos os gerentes de UBS so indicados pelo prefeito
e nomeados na estrutura de cargos do Municpio, assim como
os demais dirigentes que compem o Departamento de Ateno
Bsica e Gesto do Cuidado.

no foi repassada fundao estatal, que se tornou assim um


importante dispositivo de apoio ao processo de estruturao da
poltica de sade, mas nada alm disso.
vamente menor, enquanto estiverem na ativa atuaro lado a lado
com os empregados pblicos contratados por Processo Seletivo
Pblico pela Fundao, sem distino de responsabilidades funcionais, embora cada um tenha seu regime de trabalho e respectivos benefcios.

A Secretaria de Sade de So Bernardo do Campo


redirecionou a orientao do processo de formao de recursos

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humanos em sade em curso no municpio. Com a Faculdade de


Medicina do ABC vivemos uma tensa, mas produtiva repactuao
da regio, ampliando a participao de cursos de graduao, do

a gesto do cuidado, alm de outros pontos de nossa rede.


Os servios e a rede bsica de saude do municpio
passaram a servir tambm como cenrio de prticas e aprendizagem
para diversas outras universidades e escolas tcnicas de nvel
mdio, localizadas na cidade e em outros municpios vizinhos.
O investimento em formao e educao permanente

de diversas categorias esto cursando especializao em Sade

dicina de Famlia e Comunidade no municpio, com a criao de


um programa prprio do municpio, que ser seguido da criao

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equipe de gesto de uma secretaria de municipal de sade o de


constituir uma rede de cuidados que efetivamente funcione em
rede.
Tendo a integralidade como um princpio fundamental
do SUS, para garantir aos usurios cuidados em sade, com
acesso a todos os seus pontos, pressupomos que a mesma deva
ser usurio centrado e no um recorte de aes ou agravos sade
(BRASIL, 2004).
Neste sentido, primeiramente necessrio reconhecer
que os modos de organizar o trabalho na rea da sade no tem
de sade. Estes, tradicionalmente so organizados com base em
funciona de forma isolada, cada uma cuidando do seu espao
(BRASIL, 2005). Tambm se observa que geralmente o trabalho
em sade organizado de maneira parcelar, de modo que cada
trabalhador responsvel apenas pela realizao de uma de suas
partes, sem participao e compreenso do todo e com uma

integral e resolutiva.

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promover e manter a articulao entre os vrios pontos da rede,


entre as equipes de sade e entre os vrios setores das polticas
pblicas. Para pensar a organizao do cuidado em sade necessrio, portanto, deslocar-se deste conhecido jeito de fazer gesto,
em que o institudo tenta capturar e controlar o trabalho vivo em
ato (MERHY, 1997). A possibilidade de inveno e criao necessrias para esse enfrentamento pressupe o reconhecimento da
Ao reconhecer que cada trabalhador de sade e cada
usurio operam com uma concepo de sade e de cuidado e
que no espao do encontro com o usurio que se concretiza o
suas concepes entendemos que na unidade de sade, portanto,
h mltiplos projetos de sade operando, em disputa, tentando
prevalecer sobre os demais. Deste modo, importante que a gesto
alcance esse espao, mediando essa disputa, criando espaos
de encontro para produzir dilogo e pactuao entre gesto e
trabalhadores, entre os trabalhadores e entre trabalhadores e
usurios.
Nossa disposio/implicao/inspirao em fazer a
gesto do cuidado em rede parte de conceitos-ferramenta, que se
articulam entre si. desencadeando movimentos para problemacomo potentes espaos de gesto, constituindo coletivos, produ-

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zindo apoio de rede e tomando a educao permanente como esuma rede participativa, acolhedora e resolutiva em So Bernardo
do Campo. Ou seja, considerando que o mundo do trabalho
e de produo de novos acordos, que tomam o cuidado em sade
como assunto prioritrio para ampliar responsabilizao e a continuidade do cuidado. nesses espaos que se produzem o matri-

acordo com necessidades de sade dos usurios.


Neste sentido, partindo do pressuposto de que o
projeto de sade produzido no espao micropoltico, o apoio
matricial de rede e a educao permanente so dispositivos estratgicos para produzir o desenho organizativo da rede de servios
de sade e mobilizar um potencial transformador das prticas de
nar em arenas institucionais atravessadas pelas multiplicidades
dos atores em cena, admitindo que todos fazem gesto e so
constituintes desse processo. Esse arranjo abre as estruturas da
secretaria a favor da produo do cuidado, produzindo encontros,
apoiando, compartilhando saberes e mobilizando recursos (BERTUSSI, 2010).

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O apoio matricial de rede e a educao permanente


em sade, tomados como uma ferramenta estratgica, consideram
que no dilogo com toda a acumulao anterior que os
trabalhadores e no acolhimento dos desconfortos e potencias
agenciados nos encontros entre trabalhadores, trabalhadores
e gestores e trabalhadores e usurios, que as rupturas com o
conhecido e a inveno de novidade podem acontecer. Essa uma
novos saberes, ferramentas e estratgias.
Em So Bernardo do Campo, conforme descrito
anteriormente, atualmente contamos com 9 territrios que foram
constitudos a partir do processo de territorializao da sade.

Policlnicas e hospitais. Cada territrio conta com uma equipe


ou trio de facilitadores de educao permanente que ocupam
espaos de gesto nos diferentes departamentos da Secretaria de
Sade, orientadores de educao permanente e que tem como
objetivo apoiar apoiadores e facilitar a educao permanente nos
territrios.
A educao permanente ocorre tanto nos encontros
cotidianos das equipes de apoiadores com as equipes operadoras
do cuidado, bem como em espaos territoriais organizados para

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discusses entre as unidades de sade do territrio, quinzenalmente, com um encontro de 8 horas e um outro de 4 horas com a
departamentos da secretaria de sade (ateno bsica, ateno
como os hospitais, consultrio na rua, etc..
Nessas reunies os orientadores e facilitadores de
educao permanente apoiam as discusses, problematizando os

sempre provisrios. Mensalmente, h um encontro entre orientadores e facilitadores de educao permanente com a equipe de
gesto central da Secretaria de Sade (assessores do gabinete,
diretores de departamento e superintendente dos hospitais) onde
so discutidos e analisados os movimentos que esto ocorrendo
operao da poltica de sade no municpio.
O apoio matricial em rede em cada um dos nove

psiclogos, educadores fsicos, terapeuta ocupacional, etc.),


uma dupla ou trio de facilitadores de educao permanente que
tem como compromisso apoiar os apoiadores na discusso e

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servios e equipes de sade. Cada equipe de apoiadores construiu

hospitais em seu territrio, a partir das diretrizes da poltica de


sade e dos casos concretos.
As equipes de apoiadores participam das reunies de
equipes de sade nos vrios pontos da rede, realizam discusso de

compartilhados em rede, etc.


necessrio destacar que um pressuposto estruturante

passam a adotar novos acordos para produo do cuidado, os


apoiadores passam a enfrentar novas frentes de trabalho.
Esta aposta vem produzindo muita intensidade
consequentemente necessidade de mediao. Fazemos gesto
desse processo com o grupo de gesto do apoio matricial de
So Bernardo do Campo, composto pela equipe de direo da
secretaria e todos os facilitadores de educao permanente dos
territrios.

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Neste sentido, com este arranjo de gesto estamos


apostando que a gesto central da secretaria chegue a cada dia
da rede de sade municipal e assim vamos tecendo uma rede viva.

Num processo mpar, conseguimos num curto espao


de tempo estabelecer outro patamar para o controle social no
SUS em nosso municpio. Houve a recomposio do Conselho
de sade, que no ocorriam h seis anos e a cada dois anos
tem sido realizadas eleies diretas para a escolha de usurios
e trabalhadores para composio dos Conselhos Gestores de
todas as unidades de sade, inclusive hospitais, UPA, CAPS e
at mesmo o Centro de Controle de Zoonoses (com os protetores
representando os interesses dos animais).
A gesto participativa uma diretriz de governo,
responsabilidade pela gesto local com os Conselhos Gestores de
Sade, a Reunio Geral da Unidade e Reunies de Equipe para
Em nvel central, a coordenao da rede bsica compe o Colegiado Pleno da Secretaria de Sade, o Colegiado Ges-

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tor da Secretaria, mas tambm desenvolve instncias colegiadas


no prprio Departamento e reunies Quinzenais com os Gerentes
de Unidades.
A Ouvidoria do SUS foi implementada e tem sido um
importante instrumento de escuta e aperfeioamento da gesto de
rede de sade.
As prioridades em sade, para alm das instncias de
participativa e democrtica mantidos pelo governo municipal,
tais como o PPA-participativo e o OP-participativo, mecanismos
de compartilhamento decisrio com a comunidade do processo
de planejamento e eleio de prioridades de mdio prazo (Plano
Pluri-anual) e de curto prazo (LDO e LOA), que permitem
pblicos e de monitorar o cumprimento das prioridades eleitas
pelo Poder Pblico Municipal.
Os instrumentos de gesto do SUS Plano Municipal
de Sade, relatrio anuais e quadrimestrais de gesto, Pacto de
Indicadores passam, a partir deste processo, a ter que dialogar
de forma articulada com o planejamento global do municpio,

que deu sustentao conduo da poltica de sade como uma


prioridade do governo municipal de sade e que permitiu, em

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So Bernardo do Campo, uma radical transformao do sistema


municipal de sade, indicado a prioridade para a reestruturao,

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Referncias
BERTUSSI, D.C. O Apoio Matricial Rizomtico e a Produo de
Coletivos na Gesto Municipal em Sade. Rio de Janeiro, 2010.
Tese (Doutorado em Clnica Mdica)- Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno
Bsica/Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade,
2012. 110 p
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho
e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao
na Sade. Curso de formao de facilitadores de educao
permanente em sade: unidade de aprendizagem analise de
FIOCRUZ, 2005, 160 p.

BRASIL. Ministrio da Sade. O SUS de A a Z: garantindo sade


nos municpios / Ministrio da Sade, Conselho Nacional de

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Secretrios Municipais de Sade. Braslia: Ministrio da Sade,


de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006
Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do
Referido Pacto.
CAPISTRANO FILHO, D. O programa de sade da famlia em
So Paulo. Estudos Avanados. Vol.13 no.35. So Paulo Jan./
Apr.

1999.

Disponvel

em

http://www.scielo.br/scielo.

COSEMS-SP, Conselho de Secretrios Municipais de Sade


do Estado de So Paulo. ATENO BSICA NO SUS: Uma
proposta de reorganizao. So Paulo: Outubro de 2008.
FEUERWERKER, L.C; M; MERHY, E.E. Educao Permanente
em Sade: educao, sade, gesto e produo do cuidado. 2009.
MERHY, E.E. O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gesto
e a lgica do processo de trabalho em sade - um ensaio sobre
a micropoltica do trabalho vivo. In: FLEURY, S. Sade e
democracia: a luta do CEBES. So Paulo, Lemos Editorial, 1997.

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MERHY, E.E., CECLIO, L.C.O., NOGUEIRA, R.C. Por um


modelo tecnoassistencial da poltica de sade em defesa da

Democratizando o Conhecimento. Vol. 1. Braslia, 1992.

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Beata Catarina Langer


Clarice Maria Scariot
Frederico Marcondes Neto

O municpio de So Gabriel do Oeste situado no


estado de Mato grosso do Sul, na regio Centro-Oeste do Brasil, no
Centro Norte do estado (Microrregio do Alto Taquari). LocalizaDistante da capital, Campo Grande, 137 km e da capital federal,
Braslia, 997 km. Ocupa uma rea de 3.864,859 km,no ano de

O municpio foi fundado em 12 de maio de 1980, por


gachos e sul-mato-grossenses, tem como tradio os costumes
gachos, desde o churrasco ao chimarro. Tambm recebeu

2013).

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Arede pblica de sade do municpio composta


por 10 equipes de estratgia de sade da famlia (ESF), 01
apoio a sade da famlia (NASF), 01 centro de especialidades
mdicas (CEM), 01 unidade bsica de atendimento especializado
(UBAE), 01 centro de atendimento psicossocial (CAPS), 01
laboratrio regional de prtese dentria (LRPD), 01 centro de
especialidades odontolgicas (CEO), 01 servio de atendimento
administrativo que incorpora os servios de vigilncia em sade,
central de regulao, transporte de pacientes e medicamentos de
alto custo.
Segundo censo educacional de 2012, So Gabriel do
Oeste dispe de 12 escolas, sendo que 05 na rede municipal, 04
na rede estadual, 03 na rede particular e 02 instituies de ensino
superior a distncia. O municpio apresenta uma populao de
populao (INEP, 2012).
O servio de abastecimento de gua e a rede esgoto
realizado pelo Servio Autnomo de gua e Esgoto (SAAE),

plano municipal de saneamento bsico, parte do plano diretor do

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de abastecimento de gua, esgoto, drenagem das guas pluviais e


-

do para a reciclagem. Os resduos vegetais (galhos de rvores) e


Segundo dados do IBGE, o municpio de So Gabriel
geomtrica de crescimento anual da populao estimada em 1,77
ao ano, e no perodo de 2006 a 2013 um crescimento estimado em
da migrao depopulao oriunda de outros municpios atrados
pelos assentamentos e crescimento da oferta de trabalho.
Atualmente o municpio possui 03 assentamentos
rurais, onde residem em mdia 286 famlias que desenvolvem
atividades de agricultura familiar totalizando 751 habitantes.
O municpio possui 808 empresas atuantes, com
4.972 pessoas assalariadas com rendimento mdio de 2,4 salrios
mnimo mensal(IBGE, 2013).

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So Gabriel do Oeste ocupa a terceira posio do


ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) do Estado de Mato
Grosso do Sul, sendo 0,808, Produto Interno Bruto (PIB) R$
390.116.000,00 e PIB per capita R$ 20.237,00 (IDH, 2013).
tropical de altitude (CWA). Quase que a totalidade apresenta
clima mido a sub-mido, com ndices de umidade variando de

24C(SO GABRIEL DO OESTE, 2013).


A economia do municpio tem como base agricultura,
pecuria e suinocultura, com abundncia de matria prima, destacase a produo de rao animal em virtude da sua grande produo
de farelo de soja e de sorgo alm de forrageiras, algodo, leite,
e sede de uma empresa que comercializa bolsas, sapatos, carteiras
e acessrios com o couro do avestruz de produo local, o que
confere em um produto de alta qualidade e que atrai pessoas de
diversos lugares (SO GABRIEL DO OESTE, 2013).

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de Sade da Famlia
O Programa Sade da Famlia nasce no Brasil, em
nicipais que j estavam em andamento. Surge como uma proposta
ousada para a reestruturao do sistema de sade, organizando a
tes (Ministrio Sade, 2010).
O municpio de So Gabriel do Oeste foi um dos
pioneiros no estado para a implantao da Estratgia de Sade
da Famlia (ESF), iniciando em 1996 com a primeira equipe de
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), sendo esta
equipe composta por 10 agentes comunitrios de sade (ACS)01
enfermeiro/instrutor/supervisor.
Em 1998 foi implantada a ESF I no bairro Jardim
habitantes. Em 1999, com a construo de uma unidade fsica
no bairro Milani implantou-se a ESF II com cobertura popula-

h 20km da rea urbana do municpio. Em 2000, aps avaliao


da melhoria da sade da populao devidoa oferta dos servios

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no centro da rea urbana do municpio. Em janeiro 2001, aps os


gestores da sade realizarem avaliao das necessidades de atenrediviso da rea da ESF I , localizada no bairro Jardim Gramado,
maior nmero de populao vulnervel, assim foi transferida a 4
ESF para o bairro Jardim Gramado. No ano de 2009 foi criado
Jardim Gramado, hoje a ESF IV encontra-se instalada no bairro

mada de 2.484 habitantes na rea central, perodo em que houve


incorporao da Equipe de Sade Bucal (ESB) na ESF, com a
proporo de uma ESB para cada duas ESF.
Em 2001 So Gabriel do Oeste concretiza cobertura
ocorreua migrao das funes dos Agentes Controle de Endemias
(ACE), que trabalhavam no controle da dengue, para os ACS, que
e as aes prioritrias da ESF. Em 2004, com a necessidade de
estender o atendimento a populao da zona rural, elaborou-se um

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estudo criterioso das necessidades da populao e foi implantada

no municpio. Em 2008, com o crescimento acelerado do bairro


Jardim Gramado, ocorreu a diviso do mesmo e foi implantada
habitantes na mesma estrutura fsica da ESF I. Em 2012 no bairro

2.275 habitantes.
Com a instalao do Estabelecimento Penal Feminino
de pequeno porte no municpio, sendo que o mesmo est inserido
na rea de atuao daESF VI, a equipe se desloca semanalmente
por 04 horas para atendimento de mulheres privadas de liberdade
com atendimento em sua integralidade. Vale ressaltar que as
enfermagem e remoo para as Unidades de Sade e Hospitalar
conforme a necessidade.
Todos os projetos de implantao das ESFs, foram
elaborados pela equipe tcnica da Secretaria Municipal de Sade, aps ampla discusso e diagnstico situacional da rea a ser

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contemplada com a Estratgia, em sequencia submetidos a discusso, apreciao e aprovao do Conselho Municipal de Sade
(CMS), aps aprovao pelo CMS tambm foram submetidos a
aprovao da Comisso Intergestores Regional (CIR), Comisso
Intergestores Bipartite (CIB), Comisso Intergestores Tripartite
(CIT) e publicao da homologao pelo Ministrio da Sade.
membros eram previamente selecionados com entrevista e anlise
equipe tcnica da Secretaria Estadual de Sade, com avaliao

micro rea em que iria atuar. Com essa forma de seleo garantiaHoje com obrigatoriedade de Concurso Pblico,
como tambm os ACSs no precisam mais residir na micro rea
de atuao, com isto muitas vezes o ACS perde o vnculo com a
populao que est sob sua responsabilidade, fator determinante
da qualidade dos servios prestados pelo ACS,

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Comunitrio de Sade (PACS)no estado de Mato Grosso do Sul


e no municpio de So Gabriel do Oeste e com a misso de mudar o cenrio do estado de sade dos muncipes, os gestores da
sade partiram da premissa que, o estabelecimento de prticas e
condies para mudar o modelo assistencial na sade, deveria ser
assumida por seus dirigentes com a formalizao de diretrizes e
propostas para a melhoria de atendimento na Ateno Bsica de
Sade, atravs da reorganizao das prticas e da racionalidade
do sistema municipal de sade, elaborou-se estudo para a implantao da Estratgia de Sade da Famlia.
Inicialmente elaborou-se um diagnstico situacional
do municpio de So Gabriel do Oeste, elencando sua capacidade
observou-se a rea com maior vulnerabilidade social, onde ocorriam mais agravos que poderiam ser evitados com aes preventivas de sade. A primeira estratgia instalada foi em uma rea

funcionamento do referido servio. Esses critrios foramadotados

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2/17/14 2:02 PM

na implantao das dez(10) Estratgias de Sade da Famlia no


municpio.
At o ano de 2001 as ESF eram formadas por um
e 01 ACS para cada micro rea. No segundo semestre de 2001
de sade bucal nas equipes. Atualmente em So Gabriel do Oeste
siste nos dias atuais, a delimitao de rea, pois o cliente no
principalmente mdicos que tem como prioridade atuar em grandes centros, pois assim podem especializar-se e no serem apenas
nais voltados para a medicina preventiva tambm fator importante do insucesso da estratgia em algumas equipes instaladas,
em sua integralidade. Muitos necessitam de apoio de diagnstico
por imagem ou laboratorial para concluso de diagnsticos dos
casos e a resoluo dos problemas em oitenta e cinco por cento

projgraf 20anos saudefamilia.indd 252

2/17/14 2:02 PM

RIO SADE, 2013).


Os elementos facilitadores para a o aumento das
equipes da estratgia de sade da famlia so, a melhora de
qualidade de vida dos muncipes, o fcil acesso aos servios de
sade, o aumento de oferta de servios que gerou mais empregos
na rea da sade, levando a gesto municipal investir em oferta de
cursos, visando a capacitao e aperfeioamento da mo de obra
local, as parcerias foram realizadas com a Secretaria Estadual
de Sade de Mato Grosso do Sul, por meio da Escola de Sade
Pblica e Escola Tcnica do SUS.
como diagnstico da rea, foi e continuasendo possvel realizar
internaes hospitalares por causas evitveis e a grande espera nas
As consultas agendadas, as visitas domiciliares dos
so consideradas o grande avano da estratgia. Os programas
de sade(HIPERDIA, Pr-natal entre outros), salas de vacinas,
inalaes, farmcia para dispensao de medicamentos do elenco
da farmcia bsica e dos programas, que esto disponveis mais
universalizao dos cuidados.

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treinamentos e formao continuada presencial ou Educao


Aberta a Distncia (EAD).

Quadro 1- Famlias e populao cadastrada por ano So Gabriel do Oeste/MS 1998 a


julho de 2013.

referncia
412

PACS

ESF

333

1747

PACS
1236

1.082

162,62

761

4446

154,49

2876

132,68

3.433

217,28

548

13050

193,52

2043

(-28,96)

3.872

12,78

948

14949

14,55

3329

62,94

4.353

12,42

15727

5,20

4.641

6,61

16882

7,34

5.552

19,62

19826

7,43

5.801

4,48

20591

5,67

6.007

3,55

20699

0,52

6.203

3,26

20673

0,12

6.542

5,46

21442

3,71

6.612

1,07

20934

-2,36

7.087

7,18

22219

6,13

7.217

1,83

22313

0,42

7.345

1,77

22337

0,10

7.476

1,78

22735

1,78

Fonte: DATASUS- Ministrio da Sade- SIAB- 2013


* De 1998 a 2006: Programa de Sade da Famlia.
* 2000- Decrscimo populacional do PACS em virtude de ser inserido na ESF.
** A partir de 2001: ESF com Sade Bucal - modalidade I.

Analisando o quadro 01 podemos perceber a evoluo

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2/17/14 2:02 PM

oferta dos servios de sade para a populao. O aumento das


famlias cadastradas possibilita maior conhecimento da situao

Quadro 02- Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) de parto normal, cesariana e


Gabriel do Oeste/MS

Referencia

normal

cesariano

122

76

198

38,38

16

148

55

203

27,09

14

6,89

146

43

189

22,75

20

10,58

122

34

156

21,79

26

16,66

168

66

234

28,2

22

9,4

141

130

271

47,97

21

7,74

132

166

298

55,7

36

12,08

116

214

330

64,84

25

7,57

116

200

316

63,29

44

13,92

94

190

284

66,9

28

9,85

97

214

311

68,81

36

11,57

72

222

294

75,51

38

12,92

83

216

299

72,24

30

10,03

85

198

283

69,96

25

8,83

80

257

337

76,26

36

10,68

61

166

227

73,12

25

11,01

Fonte: MS/SVS/DASIS/SINASC/DATASUS
*PC parto cesariano
** PN- Parto Normal

8,08

*** NV- Nascidos Vivos

Analisando o quadro 02- constatamos que o nmero


Gabriel do Oeste, acompanhando o ndice nacional,mesmo com o
conhecimento prvio de que o parto normal mais seguro, tanto
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) o melhor parto aquele

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feliz para todos, independentemente de ser normal ou cesreo.


Entretanto, Lenci (2009) alerta para o fato de que a
escolha pela cesariana eletiva, aquela com hora marcada, em geral
atende aos interesses dos adultos, preocupados com as questes

se dormindo tranquilamente no seu quarto, seu ambiente mais


seguro, e de repente aparecem vrias pessoas batendo pratos e
Quanto aos nmeros de abortamentos so menores do
que o nmero de abortos no Brasil, atualmente de 36 para cada
1000 mulheres (GUIA INFANTIL, 2013).

referencia

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00

268

01

303

330,03

00

301

00

270

00

357

00

334

00

381

00

407

00

375

00

354

2/17/14 2:02 PM

01

406

246,30

00

384

01

377

265,25

00

374

Fonte: MS/SVS/DASIS/SIM/DATASUS

Analisando o quadro 03, em So Gabriel do Oeste

de 2010, que chegou a 68 bitos para cada 100 mil nascidos vivos.
Na comparao com os ltimos 20 anos (1990 a 2010), a razo da
2013).
Quadro 04- mortalidade infantil em So Gabriel do Oeste/MS

referencia
1998

268

3,58

1999

303

13,20

2000

301

23,25

2001

270

22,22

2002

357

14,00

2003

334

17,96

2004

381

15,74

2005

407

12,28

2006

375

16,00

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2/17/14 2:02 PM

2007

354

19,77

2008

406

17,24

2009

384

10,41

2010

377

15,91

2011

374

8,02

Total

81

4.891

16,56

Fonte: MS/SVS/DASIS/SINASC/DATASUS

Analisando ao quadro 04 constatamos um declnio do

do Sul que em 2010 foi de 16,09 (BRASIL ESCOLA, 2013).


Quadro 05 - Mortalidade Prematura < 70 anos ( 30-69 a)em So Gabriel do Oeste/MS

referencia

1998

54

5,55

1999

10

60

16,66

2000

52

7,69

2001

59

10,16

2002

52

7,69

2003

77

10,38

2004

10

91

10,98

2005

79

6,32

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2/17/14 2:02 PM

2006

10

82

12,19

2007

71

9,85

2008

10

85

11,76

2009

15

92

16,30

2010

10

102

9,80

2011

102

5,88

Fonte: MS/SVS/DASIS/SINASC/DATASUS

Analisando os dados do quadro 05 observamos


considerada mortalidade prematura apurado nos ltimos 14 foi
Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas

a implantao das ESFs. Com melhor conhecimento das


necessidades e anseio da populao foi possvel levar mais
preventiva desenvolvendo os programas, enfocando os de maior

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2/17/14 2:02 PM

impacto como hipertenso arterial, diabetes mellitus, pr natal


imunizao, sade da mulher, sade bucal entre outros.

vida e do acesso ao Sistema de Sade.


A epidemia de dengue nos anos de 2012 e 2013, foi
rea de educao em sade da populao. A melhoria nas aes
preventivas adotadas aps a epidemia surtiram efeitos positivos
nos dias atuais.
melhorou aps capacitao das equipes das ESFs e com realizao
de busca ativa dos faltosos e dos contatos.
Os princpios da integralidade, equidade e universalidade com advento das ESFs, tem sido atendido, pois atende o
cliente priorizando a necessidade imediata. Ocorreu reduo de
mortalidade materna e a mortalidade infantil por causas evitveis
tem diminudo, bem como a mortalidade prematura, o que deencontra, maior a qualidade de vida da populao adscrita.
sade, atravs da adeso a rede de servios, visando cada vez
mais o aperfeioamento do atendimento prestado a populao.

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2/17/14 2:02 PM

No municpio de so Gabriel do Oeste as ESFs esto


regional atravs de encaminhamentos

a especialidades com

a implantao de referencia e contra referencia pela central de


regulao.

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2/17/14 2:02 PM

Referncias
BRASIL ESCOLA. Mortalidade infantil no Brasil. 2013.
Disponvel em: <http://www.brasilescola.com/brasil/mortalidadeinfantil-no-brasil>. Acesso em: 21 out. 2013.
DATASUS. Nascidos vivos Brasil. 2011 Disponvel em:
Acesso em: 21 out. 2013.
GUIA INFANTIL. Aborto. 2013. Disponvel em: <http://
br.guiainfantil.com/gravidez-de-risco/371-aborto.html>. Acesso
em: 21 out. 2013.

Populao. Disponvel em: <www.ibge.gov.br/home/estatistica/

IDH Indce de desenvolvimento Humano. Ranking do IDH dos


Municpios do Brasil 2013. Disponvel em: <www.pnud.org.
em: 21 out. 2013.

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2/17/14 2:02 PM

INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais.


21 out. 2013.
LENCI, M. A. L. Parto normal melhor. 2009. Disponvel em:
<http://www.einstein.br/einstein-saude/gravidez-e-bebe/Paginas/

MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade


Departamento de Ateno Bsica. Ateno Bsica ou Primria
Principal porta de entrada para o SUS. 2013. Disponvel em:
<www.saude.rs.gov.br/lista/93/Principal_porta_de_entrada_do_

MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade


Departamento de Ateno Bsica. Memrias da sade da famlia
no Brasil. Srie I. Histria da Sade no Brasil Braslia. DF. 2010.
MINISTRIO SADE. 2013. Disponvel em:<Portalsaude.
saude.gov.br/portalsaude/noticia/7763/162>. Acesso em: 21 out.
2013.
SO GABRIEL DO OESTE Disponvel em: <www.saogabriel.

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2/17/14 2:02 PM

SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica. Disponvel


em: <siab.datasus.gov.br/>. Acesso em: 21 out. 2013.

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2/17/14 2:02 PM

Rosngela de Rezende Amorim


Junair Oliveira Carvalho de Mello

Os avanos alcanados pelo Sistema nico de Sade


de forma muito importante sobre a sade da populao. Entretanto
continuidade a estas conquistas, assim como em outras regies do
Mineiros, havendo a necessidade de um novo modelo de ateno
e da reorganizao das suas redes de ateno sade..
Mineiros um municpio do estado de Gois, com
uma rea de 8.896,304 quilmetros quadrados (IBGE/2011), o
segundo maior em rea do estado, localizado na Mesorregio
Sul Goiano e Microrregio do Sudoeste de Gois a 420 km de
Goinia-GO, 500 km de Cuiab-MT, 550 km de Campo GrandeMS e 650 km de Braslia-DF.

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Na rea da sade, Mineiros cresceu com o ttulo


de "Cidade Sade", pelo desempenho no atendimento mdicohospitalar privado, contando com quatro hospitais na rede privada
e um na rede pblica.
Por outro lado, em Mineiros a sade pblica vem
crescendo lentamente, pois ao longo do tempo o modelo de
ateno se organizou mais pelo modelo econmico vigente do
que pelas necessidades em sade. Da um sistema que funciona

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consultas e procedimentos eletivos em muitas especialidades.

TIPO
UNIDADES
BSICAS
DE SADE

ANO

EXISTENTES

EM
CONSTRUO

POPULAO
COBERTA

2013

22.350

COBERTA

Fonte: DAB/SAS/MS

Em 1994, foi lanado pelo Ministrio da Sade o


Programa Sade da Famlia como uma estratgia reorientadora
do modelo assistencial e das prticas dos servios de sade, com o
objetivo de melhorar as condies de sade da populao, atravs
de um modelo voltado para a comunidade, incluindo aes de
promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de
doenas e agravos mais freqentes.
O municpio de Mineiros aderiu tardiamente ao
Programa, no ano de 2003, j completando quase dez anos de
implantao no pas. A deciso foi tomada pela necessidade
consolidar a Ateno Bsica e melhorar as condies de sade da
populao. O projeto de implantao foi realizado utilizando-se
uma equipe piloto, que serviria de modelo para as demais que
seriam implantados nos anos consecutivos. A equipe piloto iniciou
os trabalhos em uma Unidade Bsica de Sade recm inaugurada

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2/17/14 2:02 PM

(UBS D. Florinda), situada em bairro populoso, o Setor Leontino,


distante das demais Unidades de Sade. A partir da, nos anos
de 2008.
O cronograma de implantao no foi cumprido e

foi implantado mais uma equipe, conferindo uma cobertura de

para a reorientao do modelo assistencial no municpio. No ano


de 2013 foi implantado o primeiro NASF (Ncleo de Apoio a
Sade da Famlia) do municpio.
Evoluo do nmero de ESF por ano

ESF

7,85

38,18

36,32

Fonte: DAB/SAS/MS

Cobertura populacional das ESF


Cobertura
Populacional

8,48

8,32

8,17

7,85

36,32 32,59

38,33 37,61

Fonte: DAB/SAS/MS

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resolubilidade da Ateno Bsica, que dever se integrar a todo o

necessrio a construo de pelo menos cinco novas Unidades


Bsicas de Sade, que j foram aprovadas pelo Ministrio
da Sade. Contudo apresentar o PSF como uma proposta de
construir novas bases para o desenvolvimento de novas prticas
em sade.
A consolidao dessa estratgia precisa ser sustentada
por um processo que permita a real substituio da rede bsica
de servios tradicionais, to arraigadas na cultura organizacional
do municpio, buscando a produo de resultados positivos nos
indicadores de sade, monitorando e avaliando os resultados,
buscando a qualidade de vida da populao assistida.

de unidades de sade onde possam atuar as Equipes de Sade


da Famlia, rever os processos de trabalho das equipes, elaborar
protocolos assistenciais integrados (promoo, preveno, recuperao e reabilitao) dirigidos aos problemas de sade mais
freqentes da populao, fortalecer as estruturas gerenciais no

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2/17/14 2:02 PM

o municpio e proporcione uma maior participao, principalmente do Estado, alm de promover a capacitao continuada das
Equipes de Sade da Famlia.
sade da famlia no garante a construo de um novo modelo

de promoo da sade. Integrar aes preventivas, promocionais e


para uma compreenso mais abrangente dos problemas de sade.
Logo pensar no PSF como estratgia de reorientao do modelo
e adotar novas tecnologias de trabalho, as aes, compreendidas
mas englobar todo o sistema de sade, nos seus diferentes nveis
articulao de polticas pblicas.
No municpio, como no pas, o Sistema nico de
Sade encontra-se em transio buscando a implantao dos ideais
da Reforma Sanitria, na qual se insere o PSF, enquanto o modelo

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2/17/14 2:02 PM

e construir novas prticas de sade, busca-se estabelecer novas


bases conceituais que envolvam vnculo, acolhimento, cuidado e
humanizao.
Sabemos que o PSF uma estratgia implantada
e necessitam de tempo, entretanto, preciso que se discutam
seus problemas, como a formao de recursos humanos, e seu
Mineiros no ser diferente h muito que fazer, busca-se, com
planejamento, reorientar o modelo assistencial.

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2/17/14 2:02 PM

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da Famlia. Disponvel em:
http:// www.saude. gov.br/psf
_______. Ministrio da Sade. Sade da famlia: uma estratgia
para a reorientao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio
da Sade, 1997
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Cadernos de Ateno Bsica.
Programa de Sade da Famlia. Treinamento introdutrio.
Caderno 2, Braslia, 2000.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Monitoramento da implantao
e funcionamento das equipes de sade da famlia no Brasil. 2002.
Santa Catarina. Braslia, 2002.

mdico. So Paulo: Hucitec, 2000.

contra-hegemnicas? In: PAIM, J. S. Sade, poltica e reforma


sanitria. Salvador: CEPS/ISC, 2002.

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2/17/14 2:02 PM

Mauro Guimares Junqueira


Aline do Nascimento e Silva

O Municpio de So Loureno est localizado no


sul de Minas Gerais, na regio do Circuito das guas, com rea
de 58 km e 44.037 habitantes, segundo o IBGE (2013). Est
a 390 km da capital do Estado, Belo Horizonte, e constitui um
importante plo turstico da regio, devido a variedade de guas
Mantiqueira.
Assim sendo, a economia do Municpio tem como
base os servios decorrentes do turismo local. O IDH (2010)

O Municpio de So Loureno aderiu a Sade da


Famlia em 1998. Na ocasio, a estrutura de sade local contava
somente com Unidades Bsicas de Sade (UBS) no modelo
tradicional, com atendimento mdico e de enfermagem. A
cuidado centralizado levaram o Municpio a aderir ao Programa

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Sade da Famlia, apoiado pelo Ministrio da Sade, que cedeu


uma funcionria para a tarefa de implantar, junto a Secretaria de
Sade, as primeiras equipes.
A implantao se deu, em 1998, com quatro Equipes
de Sade da Famlia, sendo que realizavam atendimento a
com elevado nmero de pessoas para acompanhamento, tinha
que fazer grandes deslocamentos para atendimento (pois algumas

Devido a esta situao, no ano de 2000 foi realizada


d a possibilidade ao Municpio de melhorar sua Ateno Bsica.
de Sade, mais estruturadas, para atender aos bairros.
Porm, duas das sete equipes ainda atendiam a 2
bairros cada uma, e devido ao crescimento populacional dos
mesmos, mais duas equipes foram implantadas: uma em 2004 e
de Sade da Famlia receberam novos membros: o Dentista e
o ACD, incorporando a Equipe de Sade Bucal realidade dos
Devido ao crescimento populacional do Bairro Nossa
Senhora de Lourdes, e visto que uma rea socialmente frgil, no

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ano de 2012 foi implantada mais uma equipe para atendimento


da regio. O Municpio de So Loureno conta atualmente com
Secretaria de Estado de Minas Gerais (2013).
Cada Equipe est alocada em sede prpria, sendo que
contempladas com recursos federais para reforma e ampliao,
objetivando tornar a estrutura fsica mais adequada.
Ao analisarmos o percentual de cobertura das Equipes,

implantao do Sade da Famlia em So Loureno. Porm,


esse aumento no nmero de equipes melhorou as condies de
acesso aos servios de Ateno Bsica e impactou diretamente
em indicadores de sade.
Nos ltimos quinze anos, juntamente com a atuao
do Sade da Famlia, houve aumento tambm nos servios locais
Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF), que implantado em
matricial s equipes locais.

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Com a implantao da Sade da Famlia, muitos


servios que eram oferecidos somente nas Unidades de Sade
passaram a ser tambm oferecidos nos domiclios e outros espaos
como escolas, creches, associaes de bairro.
As Equipes realizam atividades com foco na
preveno de doenas, como palestras, campanhas educativas,
caminhadas para incentivar atividade fsica. Mas tambm prestam
consultas mdicas e de enfermagem.
Desde 2009, vrias aes vem acontecendo no sentido
de fortalecer a Ateno Bsica como coordenadora da ateno a
sade do usurio dentro da rede SUS. Uma das primeiras medidas
direcionando os Ginecologistas/Obstetras que atendiam nas

Famlia. Com essa mudana, houve maior adscrio das mulheres


para a sua equipe, fazendo com que a Sade da Famlia realizasse
mais aes bsicas de preveno, fortalecendo a Sade da Mulher.
Foram estabelecidos protocolos assistenciais para a
Ateno Bsica, em consonncia com as Linhas Guia do Estado

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de modo a atender na Sade da Famlia com resolutividade maior


parte dos casos.
A partir de 2013, essa reestruturao da Ateno
fortalecer a Estratgia Sade da Famlia como central na Rede
Uma ao importante diz respeito a organizao da
agenda programada, buscando garantir retorno em tempo oportuno
ao paciente que necessita de cuidados continuados e demanda
Protocolo de Manchester para priorizar casos para atendimento,
casos.
Foi realizado estudo da srie histrica e pactuado,
junto a cada Equipe, suas metas de atendimento, para que
programem os atendimentos sempre levando em conta o que se
deve atender com qualidade, considerando tambm as pactuaes
como Sade em Casa, do Estado de Minas Gerais e Pacto pela
Sade.
O Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade na
Ateno Bsica PMAQ est sendo essencial para elevao do
padro de qualidade dos atendimentos prestados pelas equipes.

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2/17/14 2:02 PM

o que precisa ser melhorado no cotidiano da equipe, e colocam


em prtica seu plano de ao. A reorganizao da Ateno Bsica
deve ser contnua, e o PMAQ despertou esse olhar nas Equipes.

Alm dos benefcios trazidos com a ampliao do


acesso da populao ao servio de sade, a descentralizao de
servios bsicos como teste do pezinho, coleta de preventivo do
cncer de colo uterino, tem bastante impacto sobre a populao,
quando necessrio, at mesmo em sua casa, por meio das visitas
domiciliares. Mas, ao longo de quinze anos de Sade da Famlia,
vrios indicadores de sade mudam, e podemos corroborar
quantitativamente o que a prtica j demonstra: o efeito positivo
sobre a sade da populao com a organizao do Municpio em
Equipes de Sade da Famlia.
Segundo dados do DATASUS, na rea de Sade da
tetravalente em menores de um ano, que em 2003, ano seguinte a
peso em crianas menores de um ano e mortalidade infantil. Em

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podemos avaliar a mortalidade infantil, que em 2008 foi de 18,0 /


1.000 nascidos vivos, decresceu para 1,32 / 1.000 nascidos vivos
a importncia das aes desenvolvidas pela Sade da Famlia, ao
cadastrar, acompanhar as condies de sade, interferir na vulcomo a puericultura, a pesagem, a oferta de vacina na UBS mais
podemos destacar a atuao do Agente Comunitrio de Sade,
que, por meio de suas visitas domiciliares e a vigilncia constante
das situaes de sade das crianas, tem papel fundamental nesses resultados.
Na rea de Sade da Mulher, podemos destacar
que encerramos 2012 com cobertura de preventivo de 0,77, e o
percentual de seguimento de leses de colo uterino de alto grau

acompanhamento das mulheres que tem o preventivo alterado,


podendo resultar no cncer de colo uterino.
controle das doenas crnicas no transmissveis. Um indicador
que pode ser analisado o ndice de bitos por internao por
infarto agudo do miocrdio, que reduziu de 23,85 em 2008 para

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por condies sensveis a ateno bsica, que reduziu de 20,59


em 2010 para 18,47 em 2012 , demonstrando o impacto de aes
de acompanhamento e controle de doenas como a hipertenso
arterial e o diabetes mellitus, por meio de aes preventivas e
curativas.

da Famlia no Municpio

que ainda h um vazio assistencial que precisa ser suprido.


populao, estratgia prevista para acontecer entre 2014 e 2015,

cadastrando e relacionando as condies de sade, para fazer um


limites territoriais das equipes.
melhorar ainda mais nossos indicadores, e ampliar o acesso aos
servios de sade para toda populao, de forma igualitria.
Com isso, pretendemos tambm fortalecer o apoio
matricial oferecido por outras equipes, como o caso da Equipe

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do Programa Melhor em Casa, que est iniciando suas atividades,


di-lo em nmero de equipes.

seria o ideal para o Municpio.


manter atividades de educao permanente e formao constante
-

com temas voltados para a prtica cotidiana dos mesmos, de


de da Famlia, mas os avanos na qualidade e no acesso da populao a servios bsicos, que outrora somente eram acessados
-

ou coletivamente, estimulando-as a ter autonomia sobre a prpria sade. Ao desconstruir a lgica do cuidado centrado no saber
mdico, a ESF e o trabalho em equipe estreitam os laos entre

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com a populao.

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Referncias
jornal=1&pagina=65&totalArquivos=104>. Acesso em outubro
de 2013.
tica. Disponvel em <http://cidades.ibge.gov.br/painel/historico.
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_______. DATASUS. Disponvel em <http:www.datasus.gov.


br>. Acesso em novembro de 2013.
_______. Sispacto. Disponvel em <http://portalweb04.saude.
gov.br/sispacto/>. Acesso em novembro 2013.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade.
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Atlas2013>. Acesso em novembro de 2013.
STARFIELD, B. Ateno Primria: Equilbrio entre necessidades
de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO, Ministrio
da Sade. 2002.

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Welington Serra Lazarini


Francis Sodr
Rita de Cssia Duarte Lima

A Educao em Sade est inserida cotidianamente


em todas as atividades desenvolvidas no Sistema nico de
a articulao entre todos os nveis de gesto do sistema. Assim,
adquire importncia tanto para formulao da poltica de sade de
forma compartilhada, como na realizao de prticas que ocorrem
entre os trabalhadores dos servios e os usurios (BRASIL, 2007).
Ao longo do sculo XX, o modo como o Estado
desenvolveu as prticas educativas atendeu diretamente os
interesses polticos e econmicos das elites. At a dcada de
70, essas aes foram orientadas pela unilateralidade, ou seja,

1999).
Entretanto, contrariando o regime repressor instalado
em Sade durante o Governo Militar, que seguiram a lgica
inversa das prticas hegemnicas. Esse novo mtodo recebeu

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Popular em Sade, que ganhou fora com o Movimento Sanitrio


(VASCONCELOS, 1999).
A Carta de Ottawa lanada em 1986 foi enftica
ao considerar a Educao em Sade como uma das estratgias
bsicas para a Promoo da Sade em sua proposta terica e
poltica. Como diretriz, apontou para a necessidade de realizar
uma prtica desvinculada da doena e que tenha um carter
participativo, construtivista e transversal. (BRASIL, 2008).
Com a criao do SUS no Brasil, estruturado a partir dos
pilares democrticos da universalidade, equidade e integralidade,
fez-se necessrio a reorientao do modelo assistencial vigente.
Partindo dessa necessidade, o Programa Sade da Famlia (PSF)
foi concebido pelo Ministrio da Sade (MS) em meados de 1993
e efetivado em 1994. O programa emerge como estratgia na
busca pela mudana dos modos de pensar e fazer a sade a partir
da ateno primria (BRASIL, 1997). Seu trabalho vislumbra a
lgica da Promoo da Sade e sinaliza para a integralidade da
com a famlia, o domiclio e a comunidade na qual est inserido
(BESEN et al., 2007).

ela representa o campo de prticas e conhecimento do setor sade

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que tem se ocupado mais diretamente com a criao de vnculos


com a populao, considerando toda a sua diversidade.
em Sade passa a ser apontada como uma importante estratgia de
mudana na sociedade. Contribuiu para fermentar as lutas sociais,
no apenas para defender questes relativas s condies estritas
de sade, mas tambm para proporcionar a garantia de um debate
amplo acerca do respeito conquista da cidadania, de modo a
observar todos os fatores que impactam diretamente na vida dos
indivduos como, entre outros, moradia, cultura, lazer, trabalho e
educao (PEDROSA, 2001).
Aqui entendemos a Educao em Sade como um
conjunto de saberes e prticas diversas, estabelecidas no encontro
entre os trabalhadores da sade e a populao, sejam no mbito
individual ou coletivo. Esse encontro pode ocorrer tanto no
interior dos servios quanto na comunidade, de maneira formal
ou no. A proposta aponta para a adoo de um modelo pautado
sujeitos portadores de saberes sobre o processo sade-doenaConforme aponta o Documento Sntese do Relatrio
SUS, um dos maiores entraves para a consolidao das prticas
educativas nos servios, principalmente da ateno primria, diz

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19).

Municipal de Sade de Vitria Esprito Santo (SEMUS) e sua


implicao nas prticas educativas realizadas nas Unidades de
Sade da Famlia, no perodo de 2005 a 2012. Uma minuciosa
investigao foi realizada nos Planos Municipais de Sade 20062009 e 2010-2013, nos Relatrios de Gesto dos anos de 2006,
2007, 2008, 2009, na Programao Anual de Sade SEMUS 2010
e 2011; Planilhas Trimestrais de Prestao de Contas 2005-2012,
Portarias e Leis Municipais, Protocolos de Sade da Criana e
Sade Bucal, produzidos entre 2005 e 2012 e nas Planilhas de
Cursos e Eventos da SEMUS entre 2008 e 2012.
A escolha do perodo compreendido entre 2005
assumido pelas prticas de Educao em Sade, em duas gestes
consecutivas de governos de ordenao de centro-esquerda, que
possuem como uma de suas prerrogativas a participao popular.
(IBGE, 2013). O primeiro governo analisado nesta pesquisa
(2005-2008) foi conduzido pela coligao Movimento Vitria de

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todas as Cores, formada pelos partidos PT/PSB/PDT/PC do B/


PHS/PAN/PV. J no segundo (2009-2012) foi formado pelo PT/
PMDB, coligao Todos Por Vitria.

Em ambos os governos, a opo por uma gesto


participativa e democrtica, diferente dos modelos liberais
Sade, formulados no primeiro ano de cada administrao. Tais

governo em relao ao setor para os quatro anos seguintes.


Desse modo,
trao de um planejamento democrtico e
participativo, colegiado, sistemtico e contnuo,
integrado, baseado na intersetorialidade e na participao popular, partindo-se da democratizao

sociedade civil e movimentos organizados (PMV,


2005, p.7).

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Alm disso, sinaliza para o compromisso com a


histria de lutas engendradas no campo da sade, que culminaram
com a conquista do direito sade e com a criao do SUS.
Este Plano de Sade est fundamentado nos
compromissos da reforma sanitria e na consolidao do SUS no
mbito do Municpio de Vitria, com a garantia dos princpios

visem reduo dos riscos de doenas e outros agravos e a busca


da universalizao e da equidade com reduo das desigualdades
em sade (PMV, 2005, p.10).
A adoo de tal estratgia mostrou-se coerente com
o processo que conduziu a elaborao da Poltica Nacional de
Gesto Estratgica e Participativa no SUS (BRASIL, 2009). Em se
tratando da Educao em Sade, essa postura inclinou-se adoo
de uma relao dialgica com a comunidade, comprometida com a
cidadania e empenhada com a construo de projetos de vida. Esta
percepo das aes educativas difere radicalmente da concepo
hegemnica, pautada pela verticalizao e pela norma. Todavia,
entre a estratgia de gesto adotada e aquilo que foi pautado no
cotidiano.
Embora a anlise tenha evidenciado que os descritores
estivessem inseridos na maioria dos documentos consultados, no

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houve uma Poltica de Educao em Sade propriamente dita que


orientasse as aes no municpio.
de uma poltica municipal de Educao em Sade, sobretudo,
importncia, uma vez que orientaria a aquisio de uma nova
prtica nos servios. Espera-se que estas aes estejam embasadas
na valorizao do saber popular e do usurio, na participao e no
dilogo.
No tocante aos Planos Municipais de Sade, no

em 2005. De modo contrrio, no Plano construdo pela gesto


Em relao aos relatrios de gesto, a anlise foi feita
sobre os documentos compreendidos entre 2005 a 2010. Em todos
eles fez-se meno realizao de atividades educativas. Cabe
ressaltar que, embora as aes fossem direcionadas para assuntos

direcionadas sade escolar, citada cinco vezes nos documentos.


citado apenas uma vez.

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educativas na primeira administrao, entre 2005 e 2008. Nos


dois primeiros relatrios da segunda gesto, observou-se tambm

nos relatrios de gesto da semus/vitria-es e seus respectivos temas.

Sade Escolar
Sade da Mulher
Sade da Criana
DST/AIDS
Produo de Materiais
educativos
Sade Bucal
Programa Bolsa Famlia

Pr-Natal
Sade Escolar
Sade da Criana
Bolsa Famlia

2007

Sade da Criana
Sade da Mulher
DST/AIDS

2008

Sade do Adolescente

2009

Sade do Adolescente
Processo de Trabalho

2010

Sade Escolar

2005

2006

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Dentre as principais temticas abordadas, houve o


predomnio das atividades de Educao em Sade realizadas com
as crianas, principalmente no interior do ambiente escolar, e com
as mulheres, destacando-se as atividades relativas ao pr-natal.
Mesmo havendo um consenso nos documentos
sobre a importncia de pensar a sade de maneira ampliada, no
fundamental nesse processo. No reconhecer a Educao em
Sade como instrumento na busca por melhores condies de
sade releg-la ao espao secundrio, de carter marginal, de
algo que ainda no se constitui em campo de atuao no SUS
(ALBUQUERQUE, STOTZ, 2004).
Em relao organizao administrativa da SEMUS,
uma estrutura tipicamente hierrquica (PMV, 2010b). Essa

o cotidiano dos servios, pois contradiz a lgica de uma gesto


pautada pelos valores do dilogo e da participao, tal qual se
props os governos em anlise. No tocante s prticas educativas,

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Em se tratando das USFs, o fato das mesmas fazerem


parte do primeiro nvel de ateno do sistema, implicou em sua
ligao direta com a Coordenao de Ateno Bsica, subordinada
reas tcnicas de sade escolar, sade da criana, sade do
adolescente, sade do adulto, sade da mulher, sade do idoso e
sade mental.
Percebeu-se nos documentos que, mesmo havendo
uma programao anual da Ateno Bsica (PMV, 2009b, 2010a),
programao de cada rea tcnica: ora elaboraram suas estratgias
e pautaram sua organizao na programao anual da Secretaria,
ora se resumiram a seguir as orientaes do Ministrio da Sade.
Em geral, as aes programticas da Secretaria
foram efetuadas apenas pelos trabalhadores alocados nestas reas
tcnicas, contrapondo-se mais uma vez estratgia de gesto
que havia sinalizado para o compartilhamento do planejamento,
participao e a formao de colegiados. Alm de desmotivar no
somente os trabalhadores, mas tambm os usurios, tal atitude
contribui para a elaborao de projetos universais, que nem
sempre se adaptam s realidades locais e, muitas vezes, so mal
sucedidos.
Como as reas tcnicas so formadas com base no

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tidos como mais vulnerveis na populao. Para todos os grupos,


recomendou-se a realizao de aes educativas; todavia, a
segmentadas, cujo foco restringiu-se mudana de comportamento
dos indivduos, com o objetivo central de prevenir determinadas
doenas. Alm disso, nota-se que a maioria das aes propostas
se limitaram a reproduzir as orientaes do Ministrio da Sade.
Para Alves (2005), esta abordagem fragmentria e

para um sujeito biopsicossocial. Desse modo, caracteriza-se uma


que tambm contemple o indivduo em suas necessidades mais
abrangentes (ALVES, 2005).
Embora parea consolidada a concepo acerca da
realizao de atividades educativas nas Unidades de Sade da

as gestes entenderam por Educao em Sade e sua relao


uma multiplicidade de aes so desenvolvidas cotidianamente
nos servios de sade e, sem qualquer critrio, so referenciadas
como Educao em Sade pelas Secretarias.

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A falta de clareza acerca daquilo que a gesto


entende como prtica educativa contribui decisivamente para o
seu empobrecimento. Essa poltica, uma vez que no orientou
a possibilidade de consolidao de uma Educao em Sade
dialgica. No se trata de normatizar as aes educativas para que
todos faam o que est institudo. Pelo contrrio, apenas se espera
que a Secretaria oriente, capacite e incentive seus trabalhadores a
pautarem suas aes com vistas construo de projetos de vida
e respeito s escolhas que os indivduos fazem no cotidiano.
Outra importante questo a ser debatida diz respeito s
orientaes contidas nos materiais produzidos e que subsidiaram
as atividades educativas dos trabalhadores alocados nas unidades
de sade. Algumas reas tcnicas como Sade da Criana, Sade
da Mulher e Sade Bucal possuem protocolos clnicos que
apresentadas, todas contemplam a importncia da realizao de
aes em sade. Entretanto, a maior parte delas sinalizou para a
de ser dos indivduos e culpabilizando os mesmos pela sua
No que se refere prtica educativa, o que est
posto nestes documentos a tentativa de convencer os sujeitos a
aderirem ao tratamento que lhes proposto e, consequentemente,

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adotarem estilos de vida saudveis, segundo a compreenso dos

Outra questo que vale ressaltar refere-se ao foco das


aes. Em sua maioria, apontaram para uma prtica que ainda
permanece atrelada doena, ou seja, no conseguiu romper com
o modelo tradicional, hegemnico e preventivista. Por intermdio
se os sujeitos pela manuteno de certos comportamentos que,

que impede a realizao de uma prtica educativa, pautada em um

adoo de novos modos de viver (BESEN, et al, 2007). Ou seja,


encontram alternativas para a realizao de seu trabalho enquanto
prtica social.

Vrios dispositivos fomentam ou retrocedem o avano de uma poltica pblica. Julga-se que um dos principais ele-

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das aes. A partir da verba disponibilizada ou recurso destinado


ao em detrimento de outra, com menor recurso, disponibilizado
pela plataforma estatal de uma poltica pblica. Nesse sentido,
cao em Sade do municpio de Vitria.
A anlise dos documentos consultados evidenciou a
em Sade. Como o planejamento e proposies das aes ocorrem
programao de suas atividades (PMV, 2009b). Desse modo,
as iniciativas propostas so inseridas na programao anual
da SEMUS que, por sua vez, dever disponibilizar os recursos
necessrios para o cumprimento da agenda de trabalho.
A verba utilizada por estas reas tcnicas provm
do PAB FIXO (BRASIL, 2006), que dentre outras demandas,
comunidade. Somente no ano de 2011 o municpio recebeu desta

dades referentes Educao em Sade, como o caso do Progra-

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ma Sade na Escola (PSE), Sorria Vitria e Bolsa Famlia. Esses


com o governo federal. O cumprimento de suas metas traduz-se

Habitualmente, os programas com maior impacto sobre as condies de pobreza e misria, possuem indicadores com
controles ministeriais rgidos, visto que atuam diretamente sobre
as condies sociais de vida da populao e envolvem o repasse
tambm aos municpios.
Devido pactuao de metas, esses programas terminam por receber ateno especial dos gestores locais, que buscam
junto aos seus trabalhadores o cumprimento das mesmas. Todarecebam o apoio dos gestores locais, no detm a mesma vigilncia ou ocupam o mesmo lugar de destaque, quer das atividades
pactuadas ou de outros servios prestados pela ateno primria.
Assim, os trabalhadores geralmente so demandados
zao de materiais que reforam a adoo de prticas normativas
2004). A maior parte desses recursos possui origem no Ministrio
da Sade e chegam s Secretarias Municipais que, por sua vez,
repassam s unidades de sade sem a devida discusso.

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Outra fonte de recursos mais recente, pactuada a


partir de 2009, diz respeito implantao da Poltica Nacional
de Gesto Estratgica e Participativa, do Sistema nico de Sade
ParticipaSUS. Com base na Portaria 2344 de Setembro de
federais para o Fundo Municipal de Sade de Vitria (BRASIL,
2009).
res das USFs no municpio em questo obtida com o repasse do
durante o ano. Esse dinheiro possui origem nos recursos prprios
to, necessrios melhoria do processo de trabalho no interior da
unidade de sade. Desse modo, a obteno de materiais para a
realizao das atividades de Educao em Sade tambm poderia
ser adquirida por meio desse recurso. Entretanto, nem sempre
os diretores das unidades atentaram-se aos prazos e aos procedimentos para a obteno do dinheiro, perdendo a possibilidade de
utilizao do mesmo.

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Pensar a mudana das prticas educativas no cotidiano


dos trabalhadores da sade como agentes de transformao do
espao onde esto inseridos (MACHADO et al., 2007). Logo,
essa perspectiva se dirige para a importncia de uma formao
renovao das organizaes de sade no se faz sem uma poltica
Particularmente, o processo formativo dos trabalhao alcance da qualidade na ateno sade. Sua orientao sinalimudanas e necessidades de seu tempo.
ponde mais quela necessria para atender aos
avanos e as novas prticas de sade, est entre
as situaes importantes que interferem nos processos e resultados do trabalho. Para que novas
mudanas ocorram preciso grandes transformaes na formao e no desenvolvimento dos

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forma de cuidar em sade, prescinde das mudanas de ensinar e aprender (PMV, 2005, p.45-46).

Consoante s orientaes do Ministrio da Sade,


o municpio estruturou seus processos formativos luz da
Educao Permanente em Sade. Suas diretrizes acenaram para a
construo de projetos coletivos, dos quais todos os trabalhadores
de sade tenham participao ativa e possam colaborar com o

(BRASIL, 2004, p.10).


Essa concepo representou um deslocamento
importante no que compete formao dos trabalhadores, uma vez
que, ao invs de retir-lo do seu lcus de ao, incorpora o ensino
ao passo que vivencia a prpria realidade. A adoo da poltica
de Educao Permanente em Sade pressupe o rompimento
das velhas prticas pedaggicas, pautadas pela transmisso de
conhecimento, de carter unilateral.
A materializao dessa diretriz veio no ano de 2005,
com a criao da Coordenao de Educao em Sade. Tal estrutura
foi responsvel por programar, no mesmo ano, a implantao das
Rodas de Educao Permanente na rede de Ateno Primria,
proposto por Campos (2000). Dentre os enfoques estabelecidos
para a adoo deste mtodo, ressaltou-se a importncia em:

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Contribuir para a transformao das prticas


de sade, melhorando a qualidade do cuidado e
ciabilidade gesto/ateno; fortalecer o trabalho

realizar levantamento de problemas na percepo


dos trabalhadores, gestores e usurios e construir
coletivamente as solues; disparar processos e
apontar temas prioritrios a serem aprofundados

promover a participao popular na construo do


SUS (PMV, 2006).

Embora os processos de trabalho tenham sido uma


constante nas pautas das Rodas que ocorreram no interior das
USFs de Vitria - Esprito Santo, a Educao em Sade junto
populao pouco foi discutida entre os participantes. Segundo
Cardoso (2012), os principais temas versavam acerca do arranjo
servios nas unidades de sade. Visualizou-se uma preocupao

trabalhadores da sade.

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de que no necessrio formao para se realizar atividade


educativa (ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004). Imersos em uma
lgica produtivista, a busca pela organizao dos servios tornase um imperativo, onde o que vale mais a quantidade de servios
disponibilizados, relegando a um plano secundrio a maneira
como estes processos se pautam no cotidiano.
Muitos assuntos levantados nas Rodas tambm
de formaes dos anos seguintes. A maioria das temticas
contemplava os princpios estruturantes dos servios, como
aqueles relativos Poltica Nacional de Humanizao, do SUS e,
particularmente, da Estratgia de Sade da Famlia (CARDOSO,
2012). Dessa forma, ainda que a proposta da gesto tenha sido
dos facilitadores, o que se percebeu foi a efetivao de projetos
pr-concebidos pela gesto, sem abertura a qualquer movimento
ascendente, cuja origem estivesse na defesa dos direitos dos
trabalhadores e usurios das USFs ou que nascesse de ideias
Em meio s tenses que emanaram desses encontros,
como os questionamentos e reivindicaes em direo ao governo,

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a necessidade de rever a efetividade destas aes (PINTO et al.,


2010).
Ainda na primeira gesto, a Secretaria reestruturou
sua organizao administrativa. A responsabilidade pela gesto
o e Desenvolvimento em Sade (GFDS), hierarquicamente

processos formativos que vinham sendo implantados.


Alm dos assuntos abordados pelas Rodas, a GFDS
tambm elaborou anualmente a programao de formaes da
SEMUS. Entretanto, a maioria esteve relacionada a determinados
programas ou processos de trabalho, no havendo formao espe(PMV, 2010b).
At 2009, a GFDS ofereceu cerca de 140 cursos de
formao por ano, principalmente na modalidade de capacitao
de curta durao. A proposio dessas atividades educativas, bem
como sua concepo terica e metodolgica, ocorreu de modo
descentralizado, ou seja, outras estruturas administrativas como
tambm planejar suas prprias atividades formativas. Neste caso,
para a realizao do evento, seria de responsabilidade da GFDS
apenas o apoio logstico.

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da constituio de espaos coletivos de discusso e de valorizao


da realidade local como ponto de partida para proposio de aes
segundo governo acenou para o desenvolvimento de estratgias
destaque, como a Especializao em Gerenciamento das Unidades
Bsicas do SUS GERUS, a Especializao em Sade da Famlia
e o movimento de apoio institucional com a formao do Grupo
de Apoiadores PAIDIA - estratgia esta que substituiu as Rodas
de Educao Permanente em Sade (PMV, 2010b).
Entretanto, durante o processo de anlise dos
dirigidas aos trabalhadores, cuja proposta estivesse orientada
nos servios, sobretudo nas USFs.
Nesse sentido, Albuquerque e Stotz (2004) sinalizam
que, embora os rgos gestores apontem para o reconhecimento
da importncia das aes educativas nas USFs, pouco se observa
visem formao dos trabalhadores.
Assim, para alm do enfoque formativo, faz-se necessrio pensar a Poltica de Educao Permanente em Sade e suas

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prticas, na medida que dialogam diretamente com a populao,


como uma estratgia de Estado para manuteno de sua governamentalidade. Torna-se possvel empreender uma nova leitura
sobre a adoo desta poltica em ambos os governos, observando
lhadores da sade aos interesses de Estado.
Essa racionalidade pretende investir nas condies
de vida das populaes de maneira positiva. Logo, pode-se

Portanto, torna-se estrategicamente mais interessante


mais pela coero, mas sim a partir da potencializao da fora de
trabalho desta mesma populao, por intermdio de tcnicas de
governo contnuas e permanentes, de modo a lograr seus objetivos
com o menor desgaste possvel.
Ao orientar os processos formativos dos trabalhadores
da sade, conforme as diretrizes preconizadas pela Poltica
essa indissociao entre formao e processos de gesto do
trabalho. Essa perspectiva centrada no trabalhador, reconhecido
agente autnomo que tambm gere seu prprio trabalho, lhe

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atribui mais uma responsabilidade, que seria o levantamento das


principais necessidades de formao.
No encontro entre essas realidades diversas, onde

opinies e discutirem suas propostas e objetivos,


fundamentadas em indicadores e avaliaes criteriosas e ainda considerando as normas e diretrizes
da SEMUS, a GFDS acredita em uma oferta de
capacitaes para os trabalhadores da sade voltadas de fato para as necessidades de sade de nossa
da (PMV, 2010a, p.1).

factvel, portanto, admitir que a poltica de Educao Permanente em Sade adotada pela SEMUS esteja imersa na
lgica da governamentalidade liberal, visto que o arcabouo da
estrutura formativa obedece a contornos biopolticos. Imersos na
engrenagem competitiva e individualista, a busca incessante por
de sade, mas advm da prpria subjetividade do trabalhador que
inacabvel, embasado pela idia que sempre se ter algo a aprender, faz com que a interveno do Estado se legitime sem que seja
necessrio utilizar de imposies ou outros meios repressores.

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importante considerar que, ainda que Educao


em Sade tenha sido pautada em algumas formaes para os

formatados para atender temas ou desenvolver habilidades


fechados, por imposio do Ministrio da Sade ou por
determinados interesses da gesto municipal, que limitam
a percepo dos trabalhadores acerca dos determinantes do
processo sade-doena e, consequentemente, sua capacidade de
interveno no cotidiano.
Logo, muitos cursos no encontraram a ressonncia
nos servios, pois devido as suas caractersticas, no conseguiram
necessidades locais e atender os indicadores. Alm disso, a falta de
acompanhamento dos trabalhadores e de avaliao dos processos
educativos aps os cursos, aliados lgica hegemnica da clnica
individual que ainda se prepondera nos servios, contribuem
decisivamente para a marginalizao da Educao em Sade no
cotidiano.
A partir da segunda gesto, o nmero de capacitaes
sofre uma diminuio em termos quantitativos, de modo que
logo no primeiro ano foram programados 63 cursos, dos quais
apenas 44 foram efetivados (PMV, 2010b). Segundo o Relatrio

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de Gesto de 2009, tal reduo ocorreu com o intuito de otimizar

Em meados de 2010, a GFDS passou a centralizar


a gesto dos processos educativos dos trabalhadores da sade.
recebeu 123 propostas de cursos e eventos, sendo encaminhados
61 para a programao de 2011 (PMV, 2011).
No penltimo ano do segundo governo, a gesto
ETSUS, considerada um marco no apenas na formao dos
trabalhadores do SUS vinculados ao municpio de Vitria, mas
de todo o estado. Atualmente, todos os processos formativos
so gerenciados pela ETSUS. Ademais, ofertou cursos livres,
formao tcnica e cursos de ps-graduao lato sensu, tanto
para servidores quanto para comunidade, alm de possuir uma
biblioteca pblica em suas instalaes.
Portanto, embora a poltica de formao dos trabalhadores de sade nas duas gestes em anlise estivesse embasada na
construo de processos participativos, preocupados em atender
as reais necessidades de sade da populao, observou-se na prtica um enfoque amplamente voltado para a estrutura organizativa
e seus programas de sade.

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A anlise dos documentos demonstrou que, embora


as duas gestes tenham pautado o discurso de uma administrao
orientada pela lgica da participao, estabelecendo um processo
dialgico com os trabalhadores e a comunidade, possvel
encontrar algumas contradies na prtica.
A estrutura hierrquica na qual se articula a secretaria
municipal valorizou a verticalizao das aes, reforando
o pensamento de que h um pequeno grupo detentor do poder
decisrio, responsvel pela programao das aes, e um grande
por operacionalizar aquilo que foi determinado.
Nesse processo, ainda que a Educao em Sade
seja reconhecida como parte integrante das aes da Ateno
Primria, ela ocupa um lugar secundrio no processo de trabalho
modelo hegemnico preza pela manuteno da produtividade das
consultas individuais.
consiga articular as diversas reas tcnicas, de modo a romper
com a lgica da elaborao de propostas fragmentadas, com
vistas construo de uma prtica educativa que reconhea os
sujeitos em sua totalidade.

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maiores entraves na busca pela sade integral. Essa situao termina por gerar uma diversidade de atividades que, sem qualquer
apoiam-se na prescrio de modelos tidos como saudveis e responsabilizam os sujeitos que divergem ou se negam a seguir tal
imposio.
Quanto aos protocolos clnicos que orientam a ao
dos trabalhadores, percebe-se a manuteno de condutas normativas, baseadas no controle das doenas e na culpabilizao dos
sujeitos. Coerente com este pensamento, outros materiais como
ca de servirem como instrumentos da transmisso de normas e
Assim, a Educao em Sade se operacionaliza no cotidiano dos
trabalhadores da sade como um conjunto de regras que devem
ser repassadas aos usurios, com o objetivo de reproduzir hbitos
-

Outro entrave que se coloca na busca por uma Educao em Sade orientada por um processo dialgico, diz respeito
-

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dores a improvisarem suas aes ou a angariarem recursos por


outros meios.
A Educao em Sade, portanto, nas duas gestes administrativas, no foi tratada como uma tecnologia de produo
do dilogo tanto com usurios, quanto com os trabalhadores da
sade. Essa constatao revela o plano secundrio no qual ainda
esto inseridas as prticas educativas com a populao nos servios de sade da SEMUS. A manuteno do modelo hegemnico,
centrado na clnica individual, ainda se apresentada como uma
prioridade na ateno primria. Sua estruturao est alm dos
muros das unidades de sade e se revela em vrios componentes
do sistema, entre eles a poltica de formao dos trabalhadores.
preciso romper, sobretudo, com a centralidade nas
capacitaes que visam unicamente a formao pontual do trabalhador, ocupadas em apresentar-lhe uma frao do processo de
engessam o desenvolvimento das prticas de sade.

em Sade uma prtica central nos servios de sade, sobretudo


na ateno primria. Faz-se necessrio que sua ao deva estar
intimamente relacionada a uma produo de sade que esteja
-

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a construo de processos formativos.


Entretanto, mais importante do que rever os caminhos
da Educao em Sade, a necessidade em romper com o modelo
hegemnico e sua lgica, que impede o alcance de uma sade
integral, comprometida com a autonomia dos sujeitos.

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Alcides Silva de Miranda

So diversas as concepes, conceitos e enfoques so-

termos latinos

sentido a partir do mundo da vida, no domnio do lar, mbito das


atividades do trabalho e da fabricao, espao da manuteno da
quia para a efetivao da ordem e do trabalho.
Por volta do sculo XVII, provavelmente a partir da
do e utilizado para a gerencia de sistemas institucionalizados de
ao, em sentido acessrio e subalterno ao conceito de administrao (

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: ato de dirigir,

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incorporado na lngua portuguesa e, desde ento, vai adquirindo


pblica e privada.
Tal a polissemia que, contemporaneamente, a cononeres, tais como: governo, administrao, gerencia, governana,
logstica etc. Entretanto, torna-se importante estabelecer distines e discernimentos entre os mesmos, uma vez que podem

no que concerne ao setor de polticas pblicas de Sade no Braformais, processos e atos de direo e conduo de seus sistemas institucionalizados e servios. J a Administrao Pblica
funes) e um conjunto de rgos, servios e agentes do Estado
em todas as suas instncias.
De um modo geral, os processos e prticas de gesto
de institucionalidades, como modos e tipos de interaes ou

(poltico, tcnico e administrativo).

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Em sua natureza mais normativa, a gesto orientada


por princpios institucionais de identidade, vocao e direcionalidade. So essencialmente princpios formais ou informais de
valores (ticos), de aes (diretrizes normativa) e de condutas.
princpios e diretrizes normativas (organizacionais, programticas, administrativas, burocrticas etc.) e no controle sobre com-

instrumentais, a gesto institucional instncia de intermdio


para o processamento (process) de demandas, de capitais,

estes, por sua vez, podem produzir efeitos retroativos (feedbacks)


em processos organizativos e dinmicas funcionais (estruturas,

capacidade de controle e regulao funcionais.

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gesto requerem o processamento (reconhecimento, seletividade,


ordenao, organizao, regulao etc.), compatvel e coerente,
de e entre vrios tipos de demandas, de recursos e de trabalho
humano. Requerem, ainda, o processamento de respostas institucionais a partir da produo de bens, de servios e de aes, como
tambm, do controle de gastos e desgastes.
Em sua natureza poltica, a gesto implica em interaes de autonomia e relaes de poder entre atores sociais
(notadamente, aqueles que atuam em mbito institucional, os
motivaes, propsitos, clculos e movimentos estratgicos. So

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considerados atores sociais, individuais e coletivos, aqueles que


atuam intencionalmente visando direcionalidade poltica, para
alm de suas tarefas institucionais regradas (conduo, controempreendem atuaes polticas intencionais, em seus clculos
e jogos estratgicos, em seus movimentos e interaes. Em tal
clculo e movimentos interativos visando propsitos polticos,
tendimentos, mediaes polticas e aes mais cooperativas.
lente, da gesto podem decorrer planos e dinmicas interativas
para gerar, gerir e girar atores e processos institucionais, sociais.
comitantes tenses entre o instituinte e o institudo, que implicam
e requerem snteses temporrias de inovao, estabilizao, conservao e renovao.
Na perspectiva de gerao instituinte, do verbo
gerar, ocorrem e decorrem pretenses e processos criativos de
acerca de princpios e direcionalidade poltica (estratgias
(micro e macro) e de temporalidade (curto, mdio e longo prazos).

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gerir, ocorrem e decorrem processos institucionais de viabilizao


logstica (poltica, tcnica, administrativa), custeio, estabilizao,
ordenao, controle, regulao e consolidao de instncias,
lugares, modos e meios de interveno e conduo. Nesta
perspectiva prevalecem intercursos de conduo institucional,
com margens de autonomia poltica mais restritas s aes e
Na perspectiva de renovao ou transformao do
prprio binmio instituinte-institudo, do verbo girar, ocorrem e
decorrem as mudanas institucionais, conjunturais ou estruturais,
geracionais, individuais e coletivos. Nesta perspectiva prevalecem a instabilidade e transitoriedade institucionais, mesmo que
momentneas. Com menores impactos nos casos de reformas
incrementais, adaptativas e conjunturais; com maiores impactos
nos casos de mudanas paradigmticas e transformaes estruturais.
somente uma de suas tenses dialticas, pois implicaria em destitulo de sua fora motriz e de sua dinmica vivencial. Entretanto,
se busca capturar e subordinar o sentido da gesto somente ao
seu componente de gerir, de gerencia subalterna ou de conduo

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instrumental e procedimental da poltica. O que muitas vezes


pode ser atribudo a um vis ideolgico para a desmotivao ou
destituio de atores polticos. A gesto restrita ao seu componente
institudo tende a se especializar no gerenciamento incremental de
regulao de procedimentos (polticos, tcnicos e administrativos)
outros atores sociais.
gesto institucional, convm reproduzir e adaptar a tipologia
quaisquer interaes sociais:
generalizada acerca de comportamentos regrados, a partir de
consensos normativos ou prescritivos. Em outros termos, trata-se
cries, estabelecer tenses normativas e obter comportamentos
compatveis, voluntrios e regrados.

tomada de decises acerca de opes instrumentais, entre alterna-

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lgicas, metodolgicas, procedimentais e instrumentais) para se


mais valorizada para e entre gestores institucionais.

em (auto)encenaes e representaes recprocas que regulam


a revelao de parte de cada subjetividade individual, de cada

em ambientes e processos sociais.

com relao aos meios, aos percursos e aos movimentos dos atores socais em cena, seus movimentos e interaes polticas. Em
logsticos, visando estar em condies de atingir objetivos em

jetivamente e mediadas politicamente, a partir de motivaes


racionais quanto a princpios e valores ticos, bem como, quanto
aos objetivos almejados e aos meios para os alcanar. Em outros

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e consensos reais pautados em posturas ticas e atitudes intencionais cooperativas (no somente comportamentos regrados) e
orientadas para propsitos comuns.
Como os processos e prticas de gesto so constitudos
por atores individuais e tambm coletivos, o que se espera o

interaes comunicativas e estratgias cooperativas como aquelas


humano.
Em suma, tratar de processos e prticas de gesto
implica em lidar com muitas perspectivas e diversos enfoques. Da,

processos e de prticas de gesto institucional em perspectiva


em mbito local, no setor governamental de Sade, em redes
de servios ao nvel da Ateno Primria Sade (APS) e em
Famlia (ESF).

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social tem a haver com as composies, combinaes e interaes


estabelecidas entre grupos populacionais em margens territoriais.
Populaes, ambientes e territrios vivos engendrados e
constitudos a partir de identidades culturais e histricas
distinguveis, com dinmicas sociais prprias, em diversos meios,

(bairros, cidades), regies, pases, continentes... at o mbito


global.
O chamado mbito local pode variar em termos de
produo econmica e de formao social. Portanto, a gesto em
mbitos locais refere-se tambm ao mundo da vida e no somente
aos sistemas institucionais.

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Mesmo naquilo que tange aos processos de (re)


produo social de sade, a gesto de recursos, servios e
trabalho humano em mbito local no se restringe aos sistemas
institucionalizados de ao, inclusive aqueles governamentais.
Antes, refere-se ao mundo da vida, aos circuitos de vizinhanas,
necessidades comuns. Os recursos, servios e aes acessveis
nestas redes sociais amparam-se em saberes e tradies populares,
cuidado, em prticas integrativas.
mapeamento e valorizao destas redes sociais informais, por
parte daqueles que trabalham nos sistemas e servios institucionalizados de ao em Sade.
De todo o modo, o mbito local o entorno primordial da Ateno Primria Sade como um sistema institucionalizado de ao, como tambm, de atuao em suas estratgias
programticas, como o caso da Estratgia de Sade da Famlia
(ESF).
A gesto de mbito local por parte de equipes da ESF
deve ser convergente, compartilhada e intermediada em redes
locais solidrias. Estabelecidas com outras instncias ou organizaes, formais e informais, tambm implicadas em processos e
prticas de promoo, proteo, ateno e cuidado para com a
Sade de indivduos e grupos populacionais.

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No caso das polticas pblicas em seus diversos


setores e sistemas institucionalizados, deve ser gestada e gerida
de modo integrado, intersetorialmente, visando potencializar
e desperdcios de recursos.Em se tratando de polticas (inter)
governamentais, o mbito local a instncia mais vivel para a
integrao de aes setoriais, com melhor controle da sociedade.
No mbito local, aes governamentais e setoriais de Educao,
Ambiente etc. adquirem concretude e podem efetivamente ser
integradas e potencializadas. Esta concretude e possibilidade
em dinmicas intersetoriais, com vistas a intervenes sobre
determinantes e promoo da sade.
De incio, a gesto de mbito local implica na
o (re)conhecimento dos territrios vivos em suas margens mveis
e dinmicas sociais. Como tambm, das caractersticas acerca dos
de necessidades sociais, dentre as quais, as demandas prioritrias

acesso e cuidado, por parte de distintos grupos populacionais ou

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A Anlise de Situao de Sade requer a combinao


e mediao entre perspectivas, racionalidades e olhares, distintos
e diversos. Portanto, requer tambm a combinao de abordagens
e mtodos, com dimensionamentos e objetivaes, mas tambm
Quando e quanto mais participativa, a Anlise de
Situao de Sade em mbito local, melhor a possibilidade de
interaes comunicativas, da gerao de entendimentos acerca de
prioridades de interveno, do engendramento e constituio de
estratgias mais cooperativas para o enfrentamento de problemas
e demandas de sade, da gesto compartilhada.
perspectiva de maior vnculo e longitudinalidade, tambm tendem
a ocorrer os processos e prticas mais consistentes de Controle
Social e gesto participativa.
Em suma, no mbito local, as Equipes da ESF, visde poltica pblica de Sade, no podem assumir isoladamente as
responsabilidades de gesto institucional e da produo autossudemandas sociais. Tampouco podem se isolar em atividades cl-

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cidade do mbito governamental, a gesto implica em estatuto


utilizao de bens pblicos, a promoo e produo de polticas e
aes visando o bem comum e o interesse pblico. Implica, portanto, em princpios ticos e direcionalidade poltica orientados
para a res pblica e o bem comum.
No caso da democracia representativa brasileira, os
mandatrios governamentais recebem uma delegao de poder
institucional e autoridade pblica, concedida pela maioria dos
votantes, que lhes confere legitimidade poltica e prerrogativas
de direcionalidade e conduo institucionais, com margens
de autonomia (preestabelecidas legalmente) e com prazo de
validade (mandato eleitoral). Em razo do regime vigente
delegao de poder institucional, ou seja, podem escolher outros
dirigentes governamentais e delegar a eles prerrogativas de poder

e aqueles dirigentes escolhidos pelos mesmos.

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autoridade sanitria. Os gestores governamentais de Sade esto


responsabilizados institucionalmente pela Direo nica e Administrao Direta do setor em determinada esfera governamental
(Secretarias Municipais, Estaduais e Ministrio da Sade) ou por

administrativa com prerrogativas e delegaes de poder governamental, implica em assumir responsabilidades normativas de
de controle e prestao de contas, mesmo ao nvel de servios. Os
princpios consagrados constitucionalmente para a administrao
e gesto pblica so: legalidade, moralidade, impessoalidade, ressob a gide do Direito Pblico e orientadas pela busca do bem
comum, alm do domnio e uso de dispositivos apropriados e instrumentos compatveis.

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No caso do setor governamental de Sade h um conjunto de regramentos gerais oriundos da Administrao Pblica
tucionais e programticas. imprescindvel que os dirigentes de
servios de Sade, inclusive aqueles com atuao da ESF, tenham
conhecimento sobre as normas e regramentos institucionais mais
importantes, de modo a proceder de modo compatvel, ou seja,

a gesto em servios de Sade pode ser revisada a partir da


Constituio Federal vigente (Captulos da Administrao
Pblica; das Finanas Pblicas; da Seguridade Social e Seo da
Sade), Lei complementar 141/2012, Leis ordinrias 8.080/1990
e 8.142/1990, 141, Decreto 7.508/2011).
H tambm um conjunto de normas institucionais
(Portarias Ministeriais etc.) que so produzidas e atualizadas de
os modos e meios de organizao e programao de servios e
aes de Sade e, em grande parte, so discutidas e pactuadas
por instncias decisrias formadas por representantes de gestores
municipais, estaduais e federais do setor governamental de
Sade (Comisses Intergestores Tripartite, Bipartites estaduais,
Regionais). Da parte dos dirigentes de Ateno Primria e da ESF,
tambm imprescindvel o acompanhamento e atualizao acerca

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destas normas institucionais e programticas pactuadas, de modo


para a gesto cotidiana dos servios.

A gesto de servios o comeo ou a continuao de


processos, do encadeamento de atos de direo e conduo, cuja
objetivos institucionais. A partir da dinmica direcional, a lgica
formal consiste em garantir a sucesso e sequencia da cadeia de
atos intermedirios at a produo dos bens e servios.
atos iniciais de gesto: aqueles reativos, que correspondem s
reativos que se originam internamente (withinputs, ou demandas
internas produzidas no mbito da prpria gesto); e aqueles mais
propositivos, estabelecidos por intencionalidades direcionais,
polticas e estratgicas (autopoiesis). Os atos iniciais, por se
constiturem em tenses instituintes, so preponderantes na
A partir dos atos iniciais, os atos subsequentes de
gesto conformam uma rede de decises condutivas, permeadas
de automatismos (normas) que requerem cotidianamente mais

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constiturem em tenses do institudo, so preponderantes na

convencionais (planejar, tomar de decises, organizar, liderar,


motivar, regulamentar, controlar, regular, comunicar) em
seleo de demandas prioritrias, da obteno e melhor distribuio
de capitais e recursos, da melhor seleo e desenvolvimento de
fora criativa de trabalho humano... tendo em vista a organizao
e produo de servios compatveis e coerentes (para com as
demandas prioritrias, as disponibilidades de capitais e recursos,
as implicaes da fora de trabalho humano), com menores custos
e desperdcios, com menos desgastes.
estratgicas para a gesto de servios de sade requerem
tecnologias, dispositivos e instrumentos compatveis, com
descrio sumria de algumas destas atribuies:
com problemas, necessidades e demandas prioritrias de sade

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no mbito local (processamento tecnopoltico de problemas com

3 - Envolvimento, desenvolvimento e implicao de


criatividade do trabalho humano e na Educao Permanente);
4 - Organizao de servios e regulao de sua prode);
5 - Organizao de logsticas para o apoio e suporte
o etc.);
6 - Organizao de processos de avaliao, monitoramento (administrativo, logstico, funcional) e de Vigilncia em
Sade (Epidemiolgica, Sanitria, Ambiental etc.) visando subsi7 - Organizao de critrios, sistemticas e programabrana e prestao de contas, a partir de compromissos assumidos
por parte de indivduos e coletivos de trabalhadores;

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estruturantes e abrangentes) e agendas cotidianas para a conduo


gerencial (automatismos, ajustes regulatrios, controle etc.) ;
9- nfase na viabilizao, implantao e gesto de
operaes crticas e prioritrias (direcionais), alm da manuteno de operaes programticas e normativas (condutivas);

maes);
11 - Organizao e gesto de processos e prticas de
planejamento estratgico para lidar com problemas prioritrios
12 - Garantia de preponderncia para o Controle Soincluso e monitoramento de agendas deliberadas etc.).
Assim, a gesto de servios de sade deve estar
orientada por atos subsequentes e lgicas de programao

instrumentos e atividades, etc. (TESTA, 1995)

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atos subsidirios que podem servir de suporte e amparo, tais


como:
a consulta:
normativa dos atos condutivos, sua principal funo a assessoria
ou interna instituio);
a superviso: realizada durante os atos condutivos,
tendo como objeto aprimorar os processos de trabalho (origem
geralmente interna instituio);
o controle e a auditoria: realizados durante e
depois dos atos condutivos, tendo como objeto os resultados
instituio);
o apoio matricial: coproduo em processos de
trabalho, onde apoiadores especializados, participam como dinamizadores de aes dialgicas e tambm como suporte tcnico e
pedaggico para equipes de trabalho.
Nos servios h sempre zonas de ambiguidade e

algum precisa resolver como proceder, a partir de prerrogativas


de poder administrativo.

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instituies quase sempre estabelecem algum gradiente de


organizao burocrtica, pautada em princpios de:
Formalizao:

das da alterao arbitrria ao serem formalizadas por escrito;


Diviso do trabalho:

Hierarquia:
comando e subalternidade;
Impessoalidade: as pessoas no podem confundir
os seus interesses e propsitos (particulares, privado, corporatiCompetncia tcnica e meritocracia: a seleo

critrios transparentes e formas objetivas de avaliao.


importante no confundir a organizao burocrtica

Internalizao e cristalizao das regras: os


propsitos e responsabilidades;
Excesso de formalismo:

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mais lentos e onerosos, podendo ser convenientes para o usufruto


tais trmites;
formidade com rotinas ;
Despersonalizao e instrumentalizao do trabalho humano;
Concentrao hierarquizada de poder decisrio:
decide somente quem possui mais alto cargo hierrquico, in-

pouca comunicao;
voltados somente para o interior da organizao, com pouca sensibilidade e disponibilidade para lidar coma as necessidade dos
usurios;
diversidade, a criatividade e a informalidade dos prprios trabalhadores.
Para proceder e efetuar a gesto de servios de Sade,
de modo mais complementar e menos concorrencial, torna-se
necessria a melhor mediao possvel entre tempos e tipos de
poder: poltico, tcnico e administrativo. Torna-se imprescindvel
funcional e burocrtica.

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A gesto do cuidado integral Sade, nos termos


normativos e estratgicos estabelecidos pelo constituio do
entre medidas de promoo, proteo e recuperao da Sade.
Particularmente no caso em foco, engendradas e materializadas
em mbitos locais (Figura 2).

componentes institucionais de promoo, proteo e recuperao


Sade.

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lgicas, sociais etc.) dos processos de sade e doena, de vida e


cas e institucionais preconizadas possuem natureza polivalente e
carter intersetorial, convergindo para a perspectiva denominada
constitucionalmente como de Promoo da Sade. Nesta perspecsocial de Sade, de modos de vida dignos e saudveis (no soredistributivo e da garantia do direito social e universal aos bens
e servios de Sade, com salvaguarda e respeito s diferenas
humanas.
Para se lidar com as condies desiguais de riscos
(multideterminados e multidecorrentes), vulnerabilidades e
desgastes a que esto submetidos distintos indivduos e grupos
Seguridade Social) e setorial (Sade), convergindo para a perspectiva denominada constitucionalmente como de Proteo da
Sade. Nesta perspectiva eno escopo mais setorial de Sade esto
organizados os (sub)sistemas e servios de Vigilncia em Sade
(Epidemiolgica e Controle de doenas, Sanitria, Ambiental, do
Trabalho etc.) e as estratgias ou aes programticas de Reduo de Danos. Trata-se, pois, de monitorar, vigiar e intervir para

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mtodos, dispositivos e instrumentos especializados.


doenas, sequelas etc.) e suas condies de intercurso (agudas,

(para o caso de eventos) e reabilitao (para o caso das sequelas,


denominada constitucionalmente como de Recuperao da
Sade. Nesta perspectiva esto organizados os servios e insumos
mais reconhecidos e caractersticos do setor (ambulatoriais,
Importa frisar que a Ateno e os Cuidados Integrais
de Sade constituem as possveis integraes mediadas em

e aes programticas. Da, porque, de grande importncia


estabelecer, de antemo, a ideia de gesto do Cuidado Integral
gesto da Clnica ou governana clnica.
Gestar e gerir Linhas de Cuidado Integral Sade
em mbitos locais implica primordialmente em se considerar a

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para o acesso, acolhimento, manejo e cuidado longitudinal de

da Sade.
O Decreto 7.508/2011 estabelece que a rede de
servios de Ateno Primria uma das portas de entrada dos
sistemas de servios de Sade (as outras redes so: servios de

e nveis de servios, a partir de critrios de ordem cronolgica


de acesso e da anlise de riscos individuais e/ou coletivos. Tal
prerrogativa legal implica em grande responsabilidade de Gesto
do Cuidado Integral a partir da Ateno Primria e da ESF, com
investimentos e inovaes tecnolgicas compatveis para esta
funo de coordenao do conjunto de sistemas de servios.

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A Ateno Primria Sade, tambm denominada


legalmente como Ateno Bsica, corresponde atualmente a

tecnolgicas no mais compatvel com a atual arquitetura e


arranjos em pontos de Ateno e redes de servios. No transito
entre nveis assistenciais estanques, mas, sobretudo, combinaes
e longitudinais (poliarquia: vrias ordens) em diversas portas e
pontos dos sistemas de servios.
De todo modo, a Ateno Primria Sade possui
particularidades que a interpem como ncleo de coordenao
de toda a rede de servios. Principalmente porque seus valores,
princpios de ao e atributos so coerentes e compatveis com o
Valores: universalidade, equidade, integralidade,
participao e controle social;
Princpios de ao: territorializao, interseto-

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Atributos: primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenao, enfoques em pessoas e famlias,


orientao comunitria, valorizao de aspectos culturais, defesa

modelagens preponderantemente clnicas) mas, sim, adscrio


da responsabilidade de equipes de Sade para com populaes
em territrios delimitados. Neste caso, trata-se no somente
de responsabilidade clnica, individuada ou agregada, mas de
responsabilidade de Ateno e Cuidados Integrais Sade, de
indivduos e populaes.
sos correlatos, pois tambm implica em inovaes metodolgicas
e tecnolgicas e, principalmente, em mudanas de disposies,
mitantes nos sistemas e processos de formao (principalmente
de graduao), Educao Permanente e organizao de prticas
de trabalho.
atuam diretamente na prestao de servios esto mais restritas
(Mdicos, Enfermeiros, Odontlogos), enquanto nos servios de
apoio matricial (Ncleos de Apoio NASFs) podem ser amplia-

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aes interdisciplinares dependem muito de processos indutivos


e integrativos a partir da gesto dos servios.
A gesto de equipes da ESF implica na induo e
constituio de projetos compartilhados, em termos de enfoques,
linguagens e intervenes. Os problemas e necessidades de sade
interdisciplinares, portanto, a gesto do trabalho destas equipes
deve primar por investimentos na conformao de instncias
dialgicas, em inovaes metodolgicas e tecnolgicas para
comunicativas.
instrumental, estratgica e, principalmente, comunicativa) necessrias ao bom desempenho de dirigentes e gestores de sistemas e servios de Sade devem ser induzidas nos processos de
pelos trabalhadores. Em outros termos, trata-se de investimentos
no alargamento de margens interdependentes de autonomia, com
decorrentes responsabilizaes.
O reconhecimento e a observncia de princpios valorativos (ticos) como fundamentos de ao, de diretrizes estratgicas e organizativas como horizontes de percurso, desenvolvem
-

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nhecimentos tcnicos e a capacidade cognitiva, aliados ao desen-

com as estratgias de horizonte estabelecidas para as polticas e


sistema pblicos de Sade, consubstancia o pensamento estrat-

para a busca constante de entendimentos dialgicos, mediaes


polticas, estratgias cooperativas e aes comunicativas.
como um mbito privilegiado para estes tipos de interaes em
processos de trabalho, o que pode facilitar um melhor investimento
de margens de autonomia responsvel.

Se as premissas e perspectivas apontadas ao longo


deste captulo esto coerentes com o sentido ampliado de gesto
pblica, como tenso instituinte, ento torna-se necessria a
reinveno dos processos e prticas de gesto participativa em
sistemas, servios e estratgias deste tipo e mbito. Torna-se
prticas democrticas, comunicativas e participativas na esfera

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consolidao do SUS como poltica pblica maior.

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Antnio Jos Costa Cardoso

Embora a maioria das equipes da Estratgia de

elementos construtores do Planejamento em Sade e conduzi-lo

A Teoria do Planejamento que nos guiar , em


grande medida, baseada no Planejamento Estratgico-Situacional
para a construo do Mtodo aqui apresentado, com destaque
para Mrio Testa, Luis Carlos Oliveira Ceclio, Jairnilson Paim,
no o centro do planejamento.
O centro do processo de planejamento uma
visando a formulao e implementao de algum Plano de Ao

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em uma dada realidade problemtica. Pode-se dizer, pois, que o


mbito problemtico requer um mtodo particular dentro do
O PES, nascido no mbito mais geral do planejamento
econmico-social latino-americano, , segundo Carlos Matus,
apropriado para o nvel diretivo de instituies de grande porte e
com pessoal especializado, mas que vem sendo, crescentemente,
adaptado para utilizao em organizaes prestadores de servios
de sade, educao etc.

Na Teoria Clssica da Administrao, o Planejamento


uma subfuno da funo Administrao (junto com Organizao,
Comando, Coordenao e Controle). Pode ser concebido, alm
disso, como:
1 - Um mtodo para apoiar a tomada de deciso,
visando aperfeioar os meios de trabalho e otimizar os recursos
com vistas ao alcance de alguma Situao-Objetivo;
2 - Uma tcnica ou dispositivo gerencial de anlise

suas capacidades, formular suas metas e objetivos, formular

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cursos de ao para atingir essas metas, avaliar a efetividade


dessas aes (...) e estabelecer um monitoramento contnuo do

3 - Um processo de trabalho que intervm sobre


outros processos de trabalho que se desenvolvem em ambientes
de dilogo e da negociao, tendo em conta a necessidade de
combinar diferentes racionalidades (JESUS; ASSIS, 2011);
4 - Uma tecnologia para a produo e gesto de
polticas, capaz de direcionar o desenvolvimento social e ajudar a
controlar a relao Estado/sociedade (MERHY, 1995);
5 - Uma prtica social crtico-revolucionria,
transformadora de sujeitos e geradora de novos processos sociais,
capaz de apoiar uma gesto democrtica na implementao de
seus propsitos de transformao (VILABOAS, 2006; JESUS;
ASSIS, 2011);
a ao, que no cessa nunca, sendo processo contnuo, que
7 - Mas, antes de qualquer coisa, Planejamento uma
funo cognitiva inerente toda ao social que se destina a um

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Neste sentido, o universo do Planejamento no


impenetrvel aos no iniciados, pois planejamento algo que
fazemos todo o tempo, todos os dias, na nossa vida pessoal e
aes planejadas (que assim se tornam tradicionais, por fora do
pretendemos ter, onde queremos morar etc.

Segundo Matus, o Planejamento serve para ampliar

(relao entre as variveis que controla e que no controla),

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para isto: determinar onde queremos chegar (para que direo


se quer conduzir a ao) e tomar as decises pertinentes que,
acreditamos, nos conduziro Situao-Objetivo (So).
Na Sade, o planejamento a funo que permite

recuperao e reabilitao da sade.

simultaneamente, coerente com os princpios do Sistema nico


de Sade (SUS) e com a realidade scio-sanitria do territrio.
Para se ter uma ideia de como a funo Planejamento

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consideradas pelo Ministrio da Sade (MS) comuns a todos os


funo:
1 - Construir o processo de territorializao e

serem acompanhadas no planejamento local;


2 - Participar das atividades de planejamento e
avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados
disponveis;
possam potencializar aes intersetoriais com a equipe;
4 - Garantir a qualidade do registro das atividades
nos sistemas nacionais de informao da Ateno Bsica;
5 - Planejar e realizar outras aes e atividades de
acordo com as prioridades locais.
cias da eSF esto diretamente relacionadas funo Planejamento: analisar problemas de sade e planejar e gerenciar projetos
e aes de interveno em sade no mbito local. E, no mbito

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Alm de poder contribuir para uma compreenso


cias de distintas vises de mundo e interesses dos atores, como
veremos! Nessas circunstncias, o planejamento um processo
poltico que busca pontos comuns nas distintas vises de futuro e
acordos sobre as estratgias para alcan-los.

nejamento. Optamos por apresentar uma que customizvel s


necessidades das diversas organizaes, inclusive s eSF, consiE optamos por apresentar uma abordagem que oferecesse um instrumental prtico, de fcil operacionalizao no
nvel local e que fosse coerente com os princpios doutrinrios
e organizativos do SUS. Por todas as suas qualidades, o PES, de
Carlos Matus, adaptado realidade das eSF, constituiu-se no mtodo eleito.
O planejamento deve resolver, segundo Matus, quatro
(Quadro 1).

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Quadro 1 Momentos do Planejamento Estratgico Situacional (PES).

como foi, , tende a ser?

metas a atingir? O que devo fazer?

representados pelas restries de


recursos, sempre escassos, e pelos
obstculos colocados)?
e todos os dias quando forem hoje,
para que avancemos em direo
nossa situao-objetivo (So)?

Momento Normativo:
como deve ser?
Momento Estratgico:
o que pode ser?

Momento TticoOperacional:
o que fazer?

cronolgica, mas indica instncia, ocasio, circunstncia ou


conjuntura pela qual passa um processo encadeado e contnuo,
transitrio de um momento sobre os outros.
O PES um mtodo de planejamento por problemas
e trata, principalmente, de problemas pouco estruturados e muito
Neste sentido, os problemas so sempre abordados em suas ml-

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tiplas dimenses, pois suas causas, muitas vezes, no se situam


no interior do setor sade e sua soluo depende, muitas vezes, de
Na AB, o planejamento local pressupe a participao
social e a integrao intra e intersetorial, considera os determinantes e condicionantes de sade e contempla as peculiaridades
locorregionais. A elaborao do plano local , desta perspectiva,
uma tarefa que demanda instrumentos de epidemiologia, metodologias e tcnicas de planejamento e de comunicao, entre outras
(Elia; Nascimento, 2011).

sade-doena e os sistemas de sade, onde os problemas se


apresentam, em geral, pouco estruturados e em mltiplas
dimenses, e o poder se encontra compartido, ou seja, nenhum
ator detm o controle total das variveis que esto envolvidas na
situao.
Com foco na construo da viabilidade do plano, o
Planejamento , para Matus, um traado de mudanas situacio-

tradicional centra o problema na arte de desenhar, e o melhor


Plano o que tem o melhor desenho, o problema do PES comea
com o desenho. Por isto Matus props os momentos estratgico e
ttico-operacional.

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pois todos devem opinar sobre os problemas reais que os afetam


participativo advm do compromisso assumido por todos os
participantes, o que confere legitimidade ao Plano e facilita a

necessrias para implement-las conhecem suas razes e origens


e, em particular, quando tomaram parte na sua elaborao:
objetivos amplamente discutidos e sobre os quais h consenso so
mais facilmente aceitos; a negociao entre grupos torna-se mais
fcil e o compromisso de todos com a concretizao dos ideais
ampliada.
Dentro de organizaes, o planejamento participativo
tem, pois, o poder de criar uma nova cultura de compromisso.
Repetindo aqui as palavras de Jackson De Toni (2009):
objetiva consolidar-se como um instrumento gerencial, uma
ferramenta de construo coletiva de identidades democrticas no
em um projeto de governo includente e generoso. Talvez o
embrio de uma cultura fundante de uma nova escola de gesto
pblica que mude radicalmente a viso do gestor sobre seu papel
e seu compromisso social. Possibilita capacitar quadros tcnico-

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polticos das organizaes pblicas e do terceiro setor para


desempenhar atividades de elaborao, gesto e monitoramento
Em resumo, no mbito da gesto pblica e em
organizaes como as eSF, cujos princpios apontam para a

de todas as vises/opinies que possam contribuir para a sua


compreenso e enfrentamento, apontando, alm disso, para uma
gesto criativa por operaes e objetivos.
Em sntese, segundo a Teoria do Planejamento Participativo, as organizaes so construdas a partir de planos de
ao formulados da forma mais participativa possvel, como parte
de um processo contnuo de aprendizagem organizacional operado por mecanismos de ajustamento mtuo que possibilitam aos
seus membros trabalhar com objetivos comuns, embora parciais
Temos de corrigir a trajetria a cada tempo, pois no
somos capazes de fazer um clculo nico de toda a trajetria para

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resultados futuros sem, entretanto, garantir que se tenha controle


total sobre os mesmos.
O planejamento , neste sentido, uma grande
oportunidade para construir o conhecimento organizacional.
Para isto, entretanto, o prprio Planejamento precisa

preferia Matus
(Figura 2):
1 - Construo/validao da Misso Institucional;
Matus);
3 - Desenho do Plano Estratgico (Momentos
Normativo e Estratgico de Matus);
4 - Gesto Estratgica do Plano (Momento TticoOperacional de Matus).

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A misso da organizao uma declarao de


propsitos, ampla e duradoura, que individualiza e distingue
o seu negcio e a sua razo de ser, ao mesmo tempo em que
e clientes (PORTO, 1998). Ela serve para oferecer s pessoas que
integram a organizao uma unidade de pensamento e direo,
consolidando valores e propostas que devem garantir a construo
e manuteno da identidade organizacional.

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No seu formato mais completo, uma Misso contm

1 - Seu pblico-alvo, clientela (para quem a equipe


trabalha?);
2 - A razo de ser da organizao, isto , suas
sociais do seu pblico-alvo?);
3 - Suas aes permanentes, isto , linhas de produtos
e servios oferecidos pela organizao que contribuiro para o
seu propsito (fazendo o que?);
4 - Algumas condies de desempenho consideradas
essenciais, isto , valores e crenas fundamentais da eSF que
devem ser compartilhadas pelos seus membros.
No seu formato mnimo, a Misso deve responder em
seu enunciado seguinte pergunta: quais necessidades sociais
clientela? As Aes Finalsticas Permanentes e os Princpios
ao desempenho da organizao que devem ser perseguidos
permanentemente.

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do setor sade (CECLIO, 2000).


Iniciar o processo de planejamento com a construo
funo de:
Oportunidade de construo de importantes consensos

Esclarece, para os trabalhadores e clientes, a singularidade

Desloca a ateno das equipes dos seus problemas


usurios, o que representa, por si s, um dispositivo de mudana
na cultura dominante nos rgos governamentais.
Espcie de ponto de partida que, tomando o cliente
como centro, vai abrindo toda a funo gerencial e reorganizando
da Misso ocorra por intermdio de um processo participativo,
envolvendo todos os segmentos que integram a organizao.

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uma anlise de situao: um conjunto de informaes bsicas que


como o lugar social onde est situado o ator que planeja e a ao,
O centro do processo de planejamento uma
necessidade social, frequentemente traduzida como uma demanda
de servios ou produtos aos governos. Em se tratando de uma
necessidade de sade (das pessoas/usurios, famlias, comunidade
ou dos servios de sade), pode-se dizer que o centro do processo
problema de sade das populaes; seja problema dos servios de

O esforo aqui no sentido de inserir um certo diagao insatisfatria, problemtica, buscando construir uma viso
pletamente e, mesmo este reconhecimento parcial, s se realize

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Contexto poltico, social, econmico e a conformao do Sistema de Sade

Determinantes de Sade

Condies de Sade
da Populao
Equidade
Estrutura do Sistema de Sade

Desempenho
do Sistema de Sade

Fonte: VIACAVA, 2004.

cativo corresponde construo de uma certa Anlise da Situao


de Sade, o que inclui tanto a anlise das condies de sade da
populao, quanto uma avaliao da estrutura e desempenho da
organizao.
A anlise das condies de sade da populao e
da estrutura e desempenho do sistema de sade visa construir
uma viso integrada da evoluo da situao de sade. Essas
condies de vida e de sade da populao e que so responsveis

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estas demandas esto sendo satisfeitas.


Para que essa Anlise de Situao de Sade se viabilize, necessrio, entretanto, dispor de informaes de sade que
grupos populacionais que se pretende atingir.
De qualquer forma, s possvel planejar a partir
do conhecimento das necessidades e demandas dos clientes
da organizao (seja um sistema ou um servio de sade) e do
seja, a efetividade dos resultados mantm relao direta com a
qualidade das informaes. Na sade, as informaes necessrias
dizem respeito tanto caracterizao dos servios de sade como
das pessoas que os utilizam (usurios).
Antes disso, porm, preciso caracterizar melhor a

Conceito de Situao

Fundamento Central no PES

Explicao Situacional:
Dinmica - Significao diante de contexto dinmico e de tendncias futuras
Ativa - Sujeito envolvido na Ao
Auto-referencial - Explicao no nica e objetiva, refere-se a percepo de quem a explica
Policntrica - Leva em conta a explicao de diversos setores
Totalizante - Deve articular vrias dimenses da situao (refere-se ao momento)

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(porque o sujeito que planeja est envolvido na ao), auto-

Observe-se, alm disso, que o foco desta anlise


da Misso. No caso de uma equipe de Sade da Famlia, esse
primeiro momento, de Anlise de Situao, pode ser realizado por
meio de:
1 - Reconhecimento do territrio, portanto do
organizao, seus clientes e o planejamento;

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2 - Anlise das condies de sade da populao


e culturais;
3 - Anlise da estrutura e desempenho da eSF e do
SUS ao qual essa equipe se conecta sistemicamente e por meio
das redes de ateno integral;
problemas prioritrios.

erente com o mtodo de planejamento sugerido. Sendo assim, no


como o local em que se d o processo de vida da comunidade,
econmicas, culturais, polticas, epidemiolgicas e histricas distintas.
No nvel local, de base comunitria, chama-se de
territorializao ao processo de reconhecimento e apropriao do
territrio pelos atores sociais.
O processo de territorializao consiste em uma
etapa fundamental de apropriao/conhecimento do territrio
pelas equipes de trabalhadores da ateno bsica, onde ocorre

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da territorializao se amplia a possibilidade de reconhecimento


das condies de vida e da situao de sade da populao de
potencialidades dos territrios (BRASIL, 2011).
O estabelecimento dessa base territorial o primeiro
passo para a caracterizao da situao de sade da populao (o
que inclui os seus determinantes), bem como para o dimensionamento do trabalho a ser realizado pela organizao.
mlia (eSF), o cadastro/Ficha A o primeiro passo para o conhecimento das famlias residentes e para a territorializao da rea
de responsabilidade da equipe de sade.
Este conhecimento pode ser complementado pela observao de campo e entrevista com informantes-chave. O objetivo conhecer as famlias residentes nas reas de responsabilidade
das equipes de sade, relacionando os seus integrantes, a situao
de moradia e outras informaes necessrias para a programao
mlias residentes na rea de responsabilidade.
No caso das equipes de Sade da Famlia (ESF),
esta base territorial deve ser detalhada a nvel de domiclio, de
modo a possibilitar a adscrio da clientela equipe, bem como o
monitoramento e avaliao das aes.

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Qualquer que seja o seu tamanho, de fundamental


importncia a visualizao do territrio por meio de mapas.
O conjunto dos mapas produzidos pode formar um
grande mapa da rea de atuao da equipe de Sade da Famlia
assim como esse mapa feito com todas as informaes sobre a
destacadas informaes das ruas, caminhos e as linhas de nibus
de uma comunidade.
ser importante conhecer bem os rios, audes, lagos e locais
propensos inundao.

A pergunta a ser respondida costuma ser: de que


adoece/morre a populao? E porque a populao adoece e morre
por essas causas?
As informaes presentes no Sistema de Informao
da Ateno Bsica (SIAB) so fundamentais para este diagnstico,
particularmente os dados de cadastramento e acompanhamento
Nascimento, 2011).
cipar informaes importantes a respeito da populao adstrita,

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estas informaes teriam outra funo importantssima: permitir a construo dos indicadores de morbimortalidade, servindo
como denominadores.
Mas por que a populao adoece e morre por determinadas doenas/agravos? Concretamente, as populaes adoecem
e morrem por razes bem determinadas. Perceba que no se trata
de um fenmeno aleatrio, ao acaso, mas, ao contrrio, estruturado, com determinaes que podem ser razoavelmente bem idenrealizado comumente pelas ESF.
A compreenso da situao sanitria, portanto, demanda a anlise dos determinantes socioeconmicos e ambiende habitao e abastecimento de gua, destino dos dejetos e do
equipamentos urbanos, renda familiar, insero no mercado de
trabalho e ocupao do chefe de famlia e escolaridade da me.
Em ltima instncia, o que se prope o mapeamento
dos principais problemas de sade e seus determinantes/condicionantes, o que pode ser construdo a partir do SIAB e incluir o

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lheres, homens e idosos) ou por temas em sade (sade mental,


ma Unidade.
Mas ateno: este processo no deve se constituir
em procedimentos rgidos! E observe-se que o foco desta anlise
momento anterior, quando da construo da Misso, portanto
depende da necessidade de sade a ser satisfeita.
Resumindo, a anlise das condies de sade da populao visa:
a) Compreender a evoluo dos indicadores epidecioambientais;
b) Estabelecer uma hierarquia de fatores de risco e
vulnerabilidades aos agravos considerados mais relevantes;
aos agravos considerados mais relevantes e as situaes de risco
sanitrio a serem priorizadas.

epidemiolgicos e principais determinantes da sade.


Se houver a possibilidade de um debate mais sistematizado, sugere-se consolidar a discusso em quadros que su-

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Nessa etapa, a pergunta a ser respondida costuma ser:


Obviamente, a estrutura e desempenho da organizao
e do sistema de sade como um todo so fatores-chave para a
situao de sade. Idealmente, esta etapa pressupe um bom
conhecimento da organizao pelos participantes. Se houver a
possibilidade de uma avaliao da estrutura e desempenho da
organizao, sugere-se consolidar essa discusso em quadros.
Compreendendo que esta anlise de situao se realiequipes de Sade da Famlia (eSF) uma anlise da infraestrutura
e funcionamento da eSF e de elementos gerais do Sistema de Sade que so vitais para que a equipe consiga cumprir sua misso.
Para realizar a anlise da capacidade instalada e do
funcionamento da Equipe de Sade da Famlia para o cumprimento
de sua misso assistencial, pergunta-se:
equipe est completa?

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serem atendidas? Qual a real cobertura da equipe, isto , qual o


nmero de famlias realmente atendido em relao meta?
3 - Programas e aes que esto implantados?
4 - Quais os sistemas de informao (SIAB, SINAN
etc.) e de comunicao (intranet/Internet, outras) disponveis
equipe de SF?
5 - Tem rgo de gesto participativa e/ou controle
social? Como funciona?
6 - Como funciona o suprimento de materiais/recursos
logsticos?
7 - Quais as atividades e os procedimentos realizados
pela ESF?
Aps a anlise das atividades desenvolvidas, dos
programas implementados e da participao no controle social,
trabalho da equipe de Sade da Famlia. Com este objetivo,
pode-se caracterizar o trabalho da eSF em termos de: 1) Misso;
2) Projeto; 3) Comunicao; 4) Planejamento e programao;
5) Avaliao e monitoramento; 6) Relao com usurios; e 7)
Processo decisrio:
1 - A equipe tem uma clara misso assistencial?
2 - Tem um projeto desenhado? Como foi elaborado?
Algum projeto implcito?

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3 - Como acontece a comunicao? Quais os


mecanismos de comunicao entre os membros da equipe? Qual
4 - Como o processo de planejamento da equipe?
programao das aes?
pela equipe? Como avaliado o trabalho? Qual a periodicidade?
6 - O usurio sujeito do cuidado participa da tomada
7 - Como acontece o planejamento da equipe e se
respeitado? Quais so os espaos de deciso? Qual a periodicidade?
Em sntese, o modelo de ateno preconizado pela
de sade que construa vnculos entre si e com os usurios, capaque articule os conhecimentos necessrios para responder aos
problemas de sade que se colocam e atuar efetivamente na promoo e na produo da sade.
Local de Sade ao qual a eSF se conecta e do qual , certamente,
interdependente. Noutras palavras, qual a capacidade instalada
e funcionamento do Sistema Local de Sade/SILOS:

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1 - Quais os demais servios oferecidos pelo SUS do


municpio/regio/UF?
2 - Desenvolve aes de Vigilncia Epidemiolgica,
Sanitria e Ambiental?
3 - Como funciona o apoio laboratorial e diagnstico?
Os Servios Ambulatoriais so acessveis? E os Servios
Hospitalares?

5 - Como a integrao do sistema de sade nos

6 - Como esto os mecanismos de regulao? O


municpio atende pessoas de outros municpios? Quais so os

trabalhadores de sade (humanizao das relaes de trabalho)?


educao permanente para os servidores?
Em suma, a rede de servios, que inclui a ESF, tem
sido capaz de atender as necessidades da populao? Com que
qualidade e resolubilidade?
Outros aspectos que devem ser considerados nessa

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em que se circunscreve; recursos disponveis para o cumprimento


de sua misso; capacidade de mobilizar outros atores sociais e
capacidade de articular foras e apoios polticos na consecuo
de sua misso.
Observe que os atores sociais podem ser pessoas (li-

contribuir ou prejudicar o trabalho da equipe, isto , para as condies de sade da populao sob responsabilidade da eSF.

ou frmulas simples que deem conta de compreender o conjunto


das variveis que esto colocadas pela situao de sade ou pela
deve ser perseguida, mas sabendo-se de antemo que nunca
ser alcanada. Nessa etapa, nosso objetivo corresponder
A seleo dos problemas relevantes a enfrentar deve
ser orientada pela misso assistencial da organizao e pelo
os problemas. Pode-se realizar essa etapa por meio de uma

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livremente possvel, problemas de sade e dos servios de sade


na viso dos participantes.
Recomenda-se iniciar o debate por uma apresentao
da situao analisada: condies de sade e seus determinantes.
Em alguns momentos a participao de usurios pode ser muito
til e esclarecedora. Idealmente, o grupo deve ser formado por
pessoas que tenham um bom entendimento acerca da situao e
que represente diversas percepes.

Os problemas de sade da populao podem ser

facilmente a partir da anlise da Estrutura e desempenho


organizacional.
Como, em geral, sero muitos os problemas listados,

vivido pelos usurios).


Os problemas intermedirios aparecero, inevitavel-

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Quanto descrio do problema que pretendemos en-

ponder aos indicadores que, na fase de gesto, serviro para o


monitoramento do Plano.
O indicador uma medida, que pode ser
do particular e utilizada para organizar e captar
as informaes relevantes dos elementos que
compem o objeto da observao (Ferreira et al,
2008).

O sucesso do plano no enfrentamento dos problemas


TMI, do tempo de espera ou do nmero de adolescentes grvidas.
Mas nem sempre teremos indicadores quantitativos disposio.

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Segundo Matus (1993), quase nunca selecionamos

com base nos quais vimos conduzindo nossa interveno sobre o


Pode-se selecionar os problemas utilizando critrios
previamente e, se possvel, por consenso com o grupo, antes de
iniciar a etapa de seleo de problemas prioritrios.
Ateno navegantes de primeira viagem: no temos qualquer
slida que nos oriente neste escolha.
Muito frequente tem sido a utilizao de alguma
Matriz, atribuindo-se um determinado valor, que pode ser nico
mas que pode tambm variar de critrio para critrio, indicando
que um mais importante que o outro para o grupo. Da mesma

por um determinado grupo de pessoas: vlida, portanto, para esse


coletivo.

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de: Magnitude do problema (nmero de pessoas afetadas pelo

Declarados, descritos e selecionados os problemas


pelos participantes, chegado o momento de analis-los para en-

O passo seguinte , pois, encontrar as causas de


cada causa, at que o grupo de trabalho se sinta satisfeito com a

selecionados, de tal forma que os elementos constituintes desses


processos aparecem interconectados na gerao desses problemas
e de suas caractersticas particulares, utilizando algum instrumento

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compreender o processo de inter-relao entre os problemas para


ter uma viso de sntese dos determinantes que os produz (Matus,
1993).

a qual atuar o planejador. A repetio de uma mesma causa na


anlise de vrios problemas pode ser indicativo de que estamos
diante de um n crtico.
Esses ns crticos se convertero em centros prioritrios de aplicao das aes do Plano.
Na anlise de um problema ou de um conjunto de
problemas entram numerosas variveis ligadas por diferentes tipos
de relaes. Por essa razo, prefervel um mtodo sistemtico

Esse processo de anlise ser to mais rico quanto


maior o nvel do conhecimento dos participantes sobre o problema.
E a reviso da literatura pode ser bastante til, mas no substitui
o conhecimento da realidade sobre a qual se pretende intervir!

O momento de desenho do Plano corresponde, em


linhas gerais, antecipao dos resultados que se espera obter

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Situao.

e recomendaes, porm se concretiza em aes que enfrentam


pode-se dizer que se trata de conceber a Situao-Objetivo (So).
responder a duas perguntas: para onde queremos ir e quais so

polticas, econmicas, sociais, organizacionais etc.


Por essa razo, o desenho de um plano um ato
Com base na Anlise de Situao, deve-se estabelecer
o Arco Direcional Si

So do Plano que representa, em suma, a

disposio dos atores (particularmente de quem assina o Plano)


para o enfrentamento dos problemas centrais da organizao.

sero capazes de provocar uma mudana situacional que conduza


Situao-Objetivo (So).

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com as quais busca-se alterar a realidade e alcanar os Objetivos


so a unidade celular do Plano.
As aes so, pois, compromissos de fazer algo para
pois, sobre as suas causas. Esse compromisso deve cumprir alguns
requisitos:
cumprimento;
b) Precisar os insumos/recursos que se utilizar;
c) Prever os efeitos (produtos) esperados;
e) Estabelecer o horizonte de tempo em que devem
Quanto redao, as Aes devem ser formuladas
com verbos de ao: reciclar, contratar, reformar, criar etc. Cada
Ao pode enfrentar vrios problemas simultaneamente, mas
deve-se evitar formulaes genricas, de escasso valor como guia
para deciso e ao.
Alm disso, devem atender aos seguintes critrios:
a) Controlabilidade pela organizao;
relevantes organizao, analisadas em suas

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(se foram alcanados e quando);


os nveis;
estabelecido.
Uma prova para avaliarmos a qualidade da formulao
palpveis decorrentes dela. Os Produtos so os efeitos imediatos
dos efeitos imediatos das Aes propostas corresponder
O Resultado dessas Aes no enfrentamento de um
Problema corresponder a um dos Objetivos na perspectiva maior
do plano, ao atuar sobre suas causas e, desta forma, alterar as
que se deseja alcanar no sentido de superar, reduzir, eliminar
ou controlar os Problemas (dos clientes e da organizao)

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Esses Objetivos so compromissos dos dirigentes


coerentes com a Misso e a Anlise de Situao. Por outro lado,
cada Objetivo e cada Ao uma misso atribuda a algum que
controla o meio organizativo de produo que permitir viabiliz
-la.
propostas para o enfrentamento de um mesmo problema relevante

Sempre que possvel, as Metas devem atender aos


seguintes critrios (SMART):

devero ocorrer na implementao do plano;


as atividades ou as mudanas desejadas
estabelecidas no plano;
c) Ser Apropriadas, ou seja, relacionar, logicamente,
estabelecidos no plano;
d) Ser Realistas, ou seja, dimensionar, realisticamente,
a adequao entre os recursos disponveis e o plano

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de implementao;
no qual dever ser alcanada.

Produto, Resultado e Impacto.


efeitos imediatos esperados da mobilizao dos insumos por meio

o de conhecimentos e mudana de atitudes e comportamentos.


As Metas de Impacto referem-se aos efeitos de longo prazo acumulados dos diferentes programas. As metas de impacto requeDidaticamente, visando organizar o pensamento, pode-se dizer que o Plano da organizao corresponde a um conjunto
de Objetivos, Aes e Metas que a organizao se obriga a realipara o enfrentamento dos problemas priorizados na Anlise de
Situao.
Uma parte importante do Plano corresponde aos Ob-

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tas na Misso Organizacional.


Outra parte importante do Plano corresponde aos
se deseja alcanar no sentido de superar, eliminar ou controlar

descritos, selecionados e analisados so sempre o ponto de partida.


os ns crticos (causas que se repetem na anlise de vrios
a qual atuar o planejador e que esses ns crticos se convertero
em centros prioritrios de aplicao das aes do Plano. As Metas
de Efeito, portanto, devero variar em funo da descrio e

A ideia que preside esta etapa a de que o ator que

antes de implement-lo, portanto ainda na fase de Modelo Lgico


(GUERRERO, 2010).

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Esse momento concretiza-se por meio de duas provas


distintas e independentes pelas quais o Plano deve passar:

de viabilidade. Segundo Matus, essas duas provas constituem o


fundamento de todo o PES.
Macroproblema corresponde articulao coerente das Aes
pode ser sintetizada na Matriz de Operaes Estratgicas
Aes enfrentam.
consistentes, alm de viveis no que tange a prazos e recursos
disposio da organizao.
Reconhecer a prpria fragilidade, os limites de
sua governabilidade, um fator de fortalecimento do ator que
planeja, na medida em que possibilita contornar ou enfrentar as

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algumas perguntas:
a) Temos capacidade de tomar a deciso? (Capacidade
de deciso);
b) Temos capacidade de operar bem as Operaes?
(Capacidade operacional);

Essas viabilidades so interdependentes e qualquer


ajuste em uma pode obrigar a revisar a analise de viabilidade das
sucessivas, at que o conjunto das operaes do Plano seja vivel
Em outras palavras, o problema da viabilidade
quase estruturado e, por conseguinte, irredutvel a um sistema de
equaes de soluo precisa. Mas com base nessa anlise de
viabilidade das operaes que se deve estabelecer um cronograma
de implementao, de tal modo que se consiga aumentar a
alcance dos Objetivos.
Tendo-se optado por reconhecer as restries de recursos e pela a criao de possibilidades, faz-se mister que se
procure uma via para aumentar os recursos escassos, devendo-se,
pois, conceber uma estratgia de imposio, persuaso, coopta-

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RA, ARTMANN, 2012).


A imposio pode ser utilizada quando o ator que
planeja encontra-se em situao de poder (hierrquico, econmico
etc.) em relao ao outro ator. A persuaso corresponde a
uma adeso do outro ator sem que para isso seja necessrio
fazer qualquer concesso em relao ao Plano. Na negociao
cooperativa, o resultado dever trazer ganhos para todos os
para um ator e perda para o outro (RIVERA, ARTMANN, 2012).

O que importa reter aqui a noo de que uma anlise


preliminar indicativa da inviabilidade de uma operao estratgica

organizacionais etc.) que o planejador controla (CECLIO, 1997).

estratgias criativas persistentes. Nesse processo criativo, a


rigidez normativa caminho certo para o fracasso!
O Plano, sendo modular, composto por Aes que
podem agregar-se, dimensionar-se e combinar-se de maneiras

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distintas. Em tese, o cronograma do Plano dever iniciar-se com


as Aes mais relevantes, urgentes e viveis, fechando o ciclo com
Naturalmente, o processo de desenho do Plano gera a necessidade
de uma fase de sntese em que se conciliem direcionalidade e
viabilidade.

Na Teoria Geral da Administrao, a Administrao


nada mais que a conduo racional de todas as atividades
diferenciadas pela diviso do trabalho dentro de uma organizao,
realizando-se por meio de: Planejamento; Organizao e Mtodo
(estruturao); Direo/Comando; e Controle, Monitoramento e
Avaliao.
O momento Ttico-Operacional do PES, correspondendo, em linhas gerais, Direo/Comando e Controle, Monitoramento e Avaliao do Plano.
Mesmo orientado pelo futuro desejado (SituaoObjetivo), o centro do planejamento o clculo que precede e
preside a ao no presente.
e compreende o detalhamento do Plano em bases mais concretas,
de forma a permitir sua operacionalizao, o desenvolvimento
da logstica e sua divulgao, alm da construo de sistema de

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monitoramento do processo e de avaliao dos resultados a curto,


mdio e, se for o caso, longo prazo.
O momento ttico-operacional , pois, o momento
central na mediao entre o conhecimento e a ao.
comunicao e o tempo. Se o problema central do planejamento
a conjuntura presente, surge um problema de assincronia entre a
velocidade da mudana da situao real e a velocidade com que o
ator pode fazer um plano para agir sobre ela.
Nessa batalha, a velocidade do processo de pralimentao e retroalimentao deve ser maior que a velocidade
de mudana.
ajuste entre o clculo geral prvio e a ao concreta do momento
presente (conjuntura): ela completa o Plano no momento da ao

Desta forma, o desenho , a cada momento, depenfaz na conjuntura; da o centro do planejamento no ser o futuro,
mas o presente.
articular o longo e o mdio prazo com o curto prazo, reduzindo
os Objetivos Estratgicos e as Aes a Atividades do dia-a-dia da
organizao, de forma a gerar as mudanas previstas.

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Distinguem-se, nesta etapa de implementao e


1 - Programao das Aes/Atividades;
2 - Monitoramento e Avaliao do Plano;
3 - Gesto do Plano.
No caso do Planos de Sade (quadrienais) nacional,

de Sade, na qual devero ser detalhados os elementos que permitiro sua operacionalizao, tais como responsveis, recursos

se conforma atravs de um agrupamento coerente de Atividades


com as quais busca-se alterar a realidade.
Para alcanar os Objetivos Estratgicos seleciona-

Atividade, tal como as Aes, supe um responsvel, segundo as


circunstncias.
Distingue-se, tambm nesta etapa de implementao
do Plano e sua gesto estratgica, o Monitoramento e a Avaliao
cada quadrimestre e em Relatrios Anuais, de modo a retratarem
os resultados efetivamente alcanados para que possam subsidiar
a atualizao do Plano.

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Os Relatrios de Avaliao devem assinalar os


como as medidas que devem ser desencadeadas para corrigir os
desvios, devendo responder as seguintes perguntas:
1 - As metas planejadas foram alcanadas?
2 - No caso das que no foram alcanadas, que aes
no foram realizadas?
3 - O que foi feito para corrigir os desvios?
4 - O que ainda pode ser feito para corrigir os desvios?
5 - Quais os nossos compromissos e metas para o
Em sntese, a Avaliao do Plano dever proporcionar
o resultado da apurao dos indicadores (grau de alcance das

seguinte.
O Monitoramento pode ser entendido como um

Plano em direo aos objetivos e metas propostas.


A anlise do cumprimento das metas, entretanto, de-

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Todas as metas programadas podem ser objeto do


Sistema de Monitoramento e Avaliao (SMA), porm as metas

das metas de resultado e de impacto demandam um horizonte de


mdio ou longo prazo.
Na perspectiva de tornar mais claro o modelo
de Planejamento Participativo que desenvolvemos at aqui,

ao interior das organizaes, invariavelmente atravessadas por


redes humanas, formais e informais.
Segundo Matus (1993), o requisito organizacional
do sistema triangular:
1 - Agenda do coletivo de dirigentes focada no que
o da anlise de cenrios e de anlises peridicas de conjuntura,
a partir das informaes que circulam por meio de redes humanas, formais e informais, intra e interorganizacionais;
2 -Plano Modular (composto por Aes que podem
agregar-se, dimensionar-se e combinar-se de maneiras distintas)

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Plano, o que demanda desconcentrao e delegao de poder por


meio de um oramento-programa, isto , um oramento por programa; e,
nidor de corresponsabilidades e compromissos interagentes no
um sistema de gesto no qual as pessoas assumem, diante de um
superior hierrquico e/ou diante de um coletivo, o compromisso
por determinadas aes e prestam contas peridicas. Este sistema
supe a avaliao permanente da situao na conjuntura e que se
compare constantemente a situao planejada com a real. Para

seguir, outros sete fatores crticos:


4 - Comprometimento sustentado do plano pela alta
alm de um forte ncleo operacional responsvel pelo gerenciamento do Plano (FERLIE et al., 1999);
5 - Gesto por meio de um colegiado, com funcionamento democrtico, mas tambm produtor de responsabilidades,
no qual as pessoas assumem o compromisso por determinadas
metas e prestam contas (CAMPOS, 1998);

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viso ampla do Plano parece mais importante do que ter o Plano


detalhado (FERLIE et al., 1999);
7 - Garantir um tempo para reunies peridicas das
equipes dentro da jornada normal de trabalho para planejar e
(CAMPOS, 1998);
8 - Realizar a interveno inicialmente em um

(FERLIE et al., 1999);


9 - Uma poltica pr-ativa de comunicao para
sucedidas (FERLIE et al., 1999), visando enfrentar uma dada
cultura resistente mudana (RIVERA, 1996);
procedendo a pr-avaliao das decises dia aps dia e a avaliao
daquelas j tomadas, comparando constantemente a situao
planejada com a real (MATUS, 1993).
O PES com enfoque participativo pode ser compreendido como uma pratica social que busca pontos comuns nas
distintas vises de futuro e acordos sobre as estratgias para
alcan-los. Mas quais os principais limites e possibilidades do

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Planejamento Participativo para a gesto da mudana nas organizaes de sade?


combinar liberdade (autonomia e participao) com controle
(monitoramento e avaliao), bem como ao normativa com
ao criativa e inovadora.
Se por um lado o trabalho em sade, sendo do tipo
conhecidos socialmente), pressupe grande autonomia do trabalhador para traduzir normas gerais a casos particulares (motivo
pelo qual o trabalho em sade raramente pode ser completamente

e, sem outros incentivos, cumpra voluntariamente seus comproEm uma sociedade democrtica, a viabilidade de
todo e qualquer processo de mudana organizacional depende

do planejamento, tal mudana depende, alm disso, da compatirenciados quanto a desejos, vises de mundo e interesses.

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grande parte, de sua capacidade para manter o controle dos


dizendo coisa semelhante sobre as organizaes de sade ao

nas organizaes, mas uma combinao de: sanes (pelo menos


benefcios) e utilizao de smbolos (premiaes, estmulos, o
valor do cargo etc.).
Se o propsito produzir mudanas caberia formular e desenvolver estratgias para o
mapeamento dos sujeitos sociais e atores insti-

conjunturais, a anlise das possveis vantagens/


desvantagens para sujeitos que aderirem a tais

DA-FILHO, 2000).

combinar liberdade (autonomia) com controle (avaliao)?


das organizaes de sade (Administrao vertical, com

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enfermagem, mas corpo de enfermagem submetido ao poder


dos mdicos, que gozam de alto grau de autonomia, no estando
submetidos a praticamente nenhum mecanismo de controle),
contornos gerais parecem corresponder a: gesto democrtica,
todos os nveis da organizao; organogramas horizontalizados

estratgico para a elaborao e avaliao regular, peridica de


planos da direo.

momentos do processo de trabalho: objeto, atividades, relaes

dos processos de planejamento.


Com o conceito de ao comunicativa, Habermas
(1987) refere-se interao de sujeitos que buscam entendimento
acerca de uma situao, utilizando a linguagem para coordenar
seus planos de ao e, com estes, suas aes propriamente ditas.
Mehry (1997:137) prope criar ferramentas-dispo-

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processo de gesto do trabalho se realiza apropriando-se do esa dinmica da relao de apropriao pblica ou privada deste
ticas institucionais, reveladora de (...) um padro do tipo pacto
de mediocridade no qual o usurio sai sempre como o grande

ferramentas analisadoras devem ter a capacidade de instrumentalizar o conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do
-

est trabalhando.
Ora, que ferramenta pode ser mais adequada para
a criao de processos produtores de sujeitos-cidados e de
espaos de democracia ampliada, baseados na negociao e na
comunicao intensivas (RIVERA, 1996; CAMPOS, 1998) que
o Planejamento Participativo?
aprendizes, o planejamento mais uma oportunidade para construir o conhecimento institucional, contribuindo para promover

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uma cultura institucional em que os agentes estejam habituados


contas das aes sob sua responsabilidade, o que pode ser uma
bilizao.
Alm de poder contribuir para uma compreenso
mais ampla da realidade problemtica e para a construo das
celente ferramenta para construir consensos, compatibilizando

compreendendo, portanto, uma certa teoria do planejamento


problemas e enfatiza o dilogo gerador de compromissos e a
negociao entre grupos torna mais fcil o compromisso de todos
com a concretizao dos ideais.
Para isto, o prprio Planejamento precisa conceber-se

Neste caso, a linguagem apresentada como um "medio de


puedan ser compartidas por todos".

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O modelo comunicativo de ao de Habermas (1987)


tematiza a funo interpretativa da linguagem com o objetivo
dos participantes. "Con este modelo de accin se presupone que
potencial de racionalidad (...), con el propsito, cooperativamente
seguido, de llegar a entenderse".
Entendimento remete noo de acordo racionalmente
motivado ou processo cooperativo de interpretao da realidade,
que se mede por sua pretenso de validade. "Pretenso de
validade", por seu turno, caracteriza diversas categorias de um
saber que se encarna em manifestaes simblicas que podem ser
analisadas sob a perspectiva de sua fundamentao, mas tambm
sob a perspectiva de como os atores as utilizam.
Pode-se dizer, em suma, que processos de mudana
organizacional devem promover a insero de indivduos criapossibilidades da governabilidade na construo de projetos coas funes gerenciais, embora em ascenso no nvel local como
efeito da descentralizao dos servios pblicos de sade, no
Perguntar sobre os limites e possibilidades de
construo de projetos coletivos perguntar, alm disso, sobre

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os limites e possibilidades de se viver e trabalhar em grupo, o


relao com o grupo: satisfao de necessidades, mas tambm
medos primitivos e frustrao. Como regular tais processos,

da sua motivao original. Da a necessidade de algum lder capaz


de encarnar as vontades e desejos do grupo (S, 2001), mas h

facilitador do processo coletivo. Alterou-se o seu papel no apenas

lidar com uma determinada situao-problema. Sendo assim, no


mas a organizao em que elas sero, potencialmente, aplicadas,
las.

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das atividades, individuais e coletivas, propostas (nodal em metodologias participativas) e contribuir para a construo cognitiva
da realidade por meio de mltiplos consensos (grandes e pequenas escolhas), rumo aos objetivos estratgicos da organizao.
Esta no uma tarefa fcil, especialmente no caso

Segundo TONI (2009), as principais variveis capazes


de afetar esse processo so:
a) Interao de elementos cognitivos, afetivos e
psicomotores (atitudinais);
c) Os diversos estilos de aprendizagem e matrizes
cognitivas dos participantes;
d) Capacidade do moderador em conduzir o processo
e) A adequao das tcnicas de planejamento e
dinmicas, jogos etc.).

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Quaisquer que sejam as variveis intervenientes sobre


-

Mas a varivel-chave para o processo de construo


coletiva a comunicao, verbal e no verbal, entre os membros
interior do grupo e do grupo com ele. Neste sentido, a tcnica bsica para, a um s tempo, conduzir, motivar e estimular coletivos

Mas os jogos dramticos e as dinmicas de grupo


coletivos: ao interromper a rotina de trabalho, possibilitam estaa espontaneidade, o convvio democrtico e conversaes.

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414

que a lealdade dos participantes direo baseada unicamente


na hierarquia ou no medo de reprovao ou punio pelo chefe

fator crtico para o sucesso de qualquer processo participativo.


Alm de garantir respeito e isonomia aos participantes,

se rigidamente a partir de um manual de condutas ou protocolo


(TONI, 2009).

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2/17/14 2:02 PM

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2/17/14 2:02 PM

Mrcio Florentino Pereira


Edsaura Maria Pereira

Apresentao
A consagrao da sade como um direito de todos
e dever do Estado e a instituio do controle social do SUS,
garantidos na Constituio Federal, inaugurou uma nova fase no
que se refere s relaes entre a sociedade e estado. A proposta do
tanto por representar uma conquista social como por incluir em
seus princpios a descentralizao das aes e servios de sade
processo de elaborao e tomada de deciso sobre as polticas de
sade adequadas s demandas da realidade local.
Um impulso importante para a criao e normatizao das instncias de controle social nos municpios, durante o
processo de descentralizao do SUS, na dcada de noventa, foi
deciso do Ministrio da Sade e do Conselho Nacional de Sade

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aprovar o Plano de Sade, o Oramento e Relatrios de gesto.


tizao do pas e as transformaes polticas da dcada de 1980
contriburam para ampliar a participao popular e o controle
social nos processos decisrios das polticas pblicas brasileiras.
A estrutura formal de controle social conta, atualmente, mais de
cinco mil e quinhentos conselhos de sade, entre locais, municipais, estadual e nacional, compondo uma rede de mais sessenta
mil conselheiros espalhados pelo pas, representando os segmentos dos gestores e prestadores de servios de sade, trabalhadores
da rea e de forma paritria o segmento dos usurios, que so
representados por uma diversidade de interesses comunitrios,
sindicais, populares, religiosos e culturais.
da sociedade no segmento dos usurios do SUS, representantes
do governo, prestadores de servios e trabalhadores de sade
com o objetivo de avaliar a situao e propor diretrizes para a
formulao da poltica de sade nos municpios, estados e em
1986, tornou-se um marco por ter discutido o aprofundamento
dos grandes temas que subsidiaram a Assemblia Nacional

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e o fortalecimento da participao social e dos mecanismos de


Considerando o sistema nacional de participao e
controle social constitudo formalmente na construo do SUS
participativo e cidado no Brasil, particularmente nos estados
e municpios, com fortes tradies de poder oligrquico, foi
um avano importante a criao no Ministrio da Sade de
uma Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. A gesto
participativa constitui-se em estratgia fundamental para
viabilizar o controle social e suas instncias de poder: o conselho

Neste momento esto em curso os debates sobre os 25


anos do SUS, onde aps vinte e cinco anos de institucionalizao,
discutidos e analisados pelos segmentos do estado e da sociedade.
e atualmente reconhecida internacionalmente, o de constituir
um Sistema de Sade, de carter nacional, universal e nico nas
suas formas de comando e gesto e contando com a participao
popular e democrtica na deliberao das prioridades e na

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e transparente.
nado ainda, um componente fortemente assistencial e hospitalar,
zao nesta rea. A forte presena do modelo privatista de assisnos anos oitenta e noventa pelo mercado de seguros e planos de
pblica e compromete os oramentos familiares, particularmente
entre os mais idosos.
participao dos segmentos populares em polticas pblicas tem
gerado processos de corrupo, cooptao ou de desmobilizao,
que reforam os interesses de setores mais voltados para os
lucros auferidos na sade. A atuao dos Conselhos de Sade,
particularmente nos municpios tem apresentado diversas
participao e de cultura cvica no pas, mas, nos ltimos tempos,
com o avano na melhoria da qualidade de vida, tornaram
espaos potenciais para a construo da mobilizao popular e
mobilizao de junho de 2013.

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a avanar para um protagonismo cada vez maior do Estado nas


contraponto s polticas neoliberais de reduo de direitos, em
curso em diversos pases do capitalismo central, na Europa e EUA.
Na America Latina e no Brasil, o processo de redemocratizao
vivido neste ltimo perodo tem provocado mudanas importantes
nos espaos de participao poltica e social, levando para a
cena pblica um protagonismo popular importante para o debate
nacional do desenvolvimento, com democracia e participao
popular.
A participao e o controle social em sade so formas
dos espaos locais, municipais at o nacional. Considerando este
sistema nacional de participao e controle social constitudo
de implementao de um poder participativo e cidado no Brasil,
particularmente nos estados e municpios, com fortes tradies
de poder oligrquico, que concordamos com DUSSEL
(1995:18), onde segundo o autor devemos comear a criar uma
nova teoria, uma interpretao do poder coerente com a profunda

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governos democrticos e de base popular.


A proposta de avanar na construo de um modelo
de Ateno em Sade centrado nas necessidades familiares,
comunitrias e populares, pressupe, portanto, uma participao
e controle social da poltica de sade de forma direta e cidad no
do controle social como uma dimenso estratgica de poder que
tem como base o pensamento de libertao contra as formas de
dominao em desenvolvimento por autores como SANTOS
(2002) e DUSSEL (2007).
Um conceito de cidadania ativa e participativa, onde
as novas formas de institucionalizao da relao entre estado
e sociedade, como formas de controle social, no destituem ou
dominam os sujeitos e sua vontade de viver, mas a transforma
superar as limitaes que lhes so impostas seja do mundo fsico,
positiva, o contedo como fora, como potncia que pode mover e
arrastar, impulsionar. Em seu fundamento a vontade nos empurra
a evitar a morte, a permanecer na vida humana (DUSSEL, 2007:
26).
da sade, na Ateno Bsica do SUS, deve se ancorar num

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como o contedo material da vida, como potentia (DUSSEL, 2007:


26), uma dimenso central da vontade de viver, que conforma os
seres humanos em suas diversas maneiras de construir, produzir
e reproduzir a vida material, social e cultural. A sade coletiva e
unio de foras e de objetivos comuns presentes na comunidade
poltica, uma vontade de viver comum.
Defendemos, portanto, que o controle social nos
municpios seja constitudo a partir de um campo poltico
cidado, como uma dimenso de poder ampliada pela participao
democrtica transformadora, representativa dos diversos interesses
que compem a base social da sade na famlia e na comunidade.

estruturam as desigualdades de acesso ao conjunto das polticas

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de vinte anos e que devem ser compreendidas como um processo


inacabado e em construo. Neste sentido, se apresentam como
sistemas de instituies criados empiricamente, em perodos
histricos distintos, como forma de alcanar, na construo do

So formas democrticas que inovam com a


incorporao da participao social, partindo de regras mnimas,
aceitas em democracias de carter mais representativo, como
representativa eleita pelos cidados e com capacidade normativa;
no discriminao da condio de cidadania e igualdade de voto
para os maiores de idade; liberdade de eleio entre candidatos
e partidos que competem para formar a representao nacional;
deciso tomada por maioria e com respeito e garantias para as
minorias e principio de responsabilidade de governo ante a
vontade popular (SUBIRATS, 2007).
O controle social em sade pode, por meio da
participao cidad nos conselhos, nos servios e movimentos,

nossas sociedades, ou seja, a igualdade no somente jurdica

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entre os cidados, mas tambm, social e econmica. Esta tem


sido a aspirao democrtica dos movimentos que vem mudando
os princpios e as formas do poder ao longo do tempo. A defesa
da democracia como uma nova diversidade cultural, social,
econmica e poltica.
A democracia um sistema perpetuamente inacabado
(DUSSEL, 2007:147), onde observamos que, historicamente,
tocante a democracia, esta em ltima instancia considerada como
forma mediadora entre estado e sociedade. Por um lado temos
um pensamento da soluo europia com o abandono do papel da
mobilizao social e da ao coletiva na construo democrtica,
e na segunda forma, a valorizao do papel dos mecanismos de
representao sem a necessidade de combinarmos mecanismos
societrios de participao (SANTOS, 2002).
guerra, a partir de 1945, se consegue chegar a nveis nunca antes
vistos de democratizao poltica e de participao social nos
benefcios do crescimento econmico em forma de polticas
sociais. A democratizao e redistribuio aparecem conectadas
em um modelo que adquiriu dimenses quase cannicas e
mbito territorial do estado nacional, com a populao sujeita
sua soberania, um sistema de produo de massas e um mercado

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tipo, inclusive das formas de participao (SUBIRATS, 2007).


No momento atual, este modelo encontra-se em

em manter direitos sociais conquistados. Na evoluo dos sistemas


liberais representativos, setores sociais que no dispem de

longo do tempo, e agora ampliada pelas condies de renda e


propriedade, onde a poltica se tornou coisa para alguns setores,
com manipulao das formas eleitorais dos representantes; a
2007).
Segundo SANTOS (2002), surgiram destes modelos
democrticos o que conhecido como forma hegemnica de
democracia, a representativa elitista, que prope ao resto do
mundo o modelo liberal representativo do hemisfrio norte,

Assumindo-se a premissa que o debate pendeu a favor desse


desejo, a partir de ento se tornou hegemnica uma concepo

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restrita das formas de participao e soberania em favor de um


Nos ltimos anos houve um esvaziamento crescente
o que Boaventura de Sousa Santos (2008) tem chamado de detucionais so mantidos, mas, cada vez menor a capacidade dos
cidados de interferirem nas decises dos governos, perdendo
boa parte da legitimidade democrtica.
Neste cenrio, a mundializao econmica do merca(GURRUTXAGA & GELL, 2007). Por meio dos Estados mais
-

torna-se necessrio ampliar a intensidade democrtica com


efetividade participativa da cidadania em sade.

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deve se constituir como uma democracia de alta intensidade,


onde quanto mais partilhada a autoridade, mais participativa
a democracia. Quanto mais rica a reciprocidade e mais rico o
reconhecimento, mais direta a democracia (SANTOS 2008).
A capacidade de redistribuio e partilha do poder,
pode caracterizar a qualidade da democracia em construo nos
diversos espaos sociais, com a intensidade dos processos de
autoridade partilhada e da reciprocidade e do reconhecimento.
Segundo estes critrios, devemos distinguir entre democracias de
2008). A democracia representativa tende a ser uma democracia
quando no promove nenhuma redistribuio social. Isto ocorre
com o desmantelamento das polticas pblicas, com a converso
das polticas sociais em medidas compensatrias, residuais e
de solidariedade no fundada em direitos.

assumiu outra qualidade para a relao do estado com a sociedade.

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fragilizados, marginalizados, esto hoje em muitas partes do


mundo a promover formas de democracia participativa. Tratase de formas de democracia de alta intensidade que assentam na
participao ativa e constantemente renovada das populaes, por
meio das quais procuram resistir contra as desigualdades sociais,
(SANTOS 2009).
Assim, no h apenas uma forma de democracia, a
democracia liberal representativa. H outras: direta, participativa,
deliberativa,

intercultural,

radical.

Nessa

perspectiva,

compreende-se o controle social como uma diversidade de

podem ser apresentados: a gesto municipal atravs do oramento


participativo em Porto Alegre e em muitas outras cidades do
Brasil, da Amrica Latina e da Europa (GURRUTXAGA &
GELL, 2007, SANTOS, 2008).
So formas democrticas a nvel local, seu potencial
O limite mais evidente das democracias de alta intensidade locais
precisamente o fato de terem um mbito local e, portanto,
no poderem, por si s, contriburem para confrontar o carter

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nvel nacional e a nvel global. Estes limites no so inelutveis e


devem ser enfrentados.
No se trata de aceitar acrticamente qualquer destas
formas de democracia, mas antes de tornar possvel a sua incluso
nos debates sobre o aprofundamento e radicalizao da democracia. A luta pela democracia deve ser uma luta pela demodiversimuito mais vasto do que aquele que conhecemos. E que h graus
diferentes de democraticidade. Em verdade, no h democracia,
h democratizao ( SANTOS, 2008).

No Brasil, ganhou fora, desde as dcadas de 70 e 80


do sculo passado, um movimento que props a sade, pensada
e constituda, como projeto democrtico e sua realizao matepoder e cidadania, com reduo das desigualdades e ampliao
do reconhecimento das diferenas (equidade). Uma concepo
da luta pelo direito sade como estratgia de fortalecimento da
participao democrtica e cidad (controle social cidado) nos
diversos campos do social, considerando o papel das instituies,

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das tecnologias, bem como, dos conhecimentos, saberes e habilidades envolvidas neste processo.
ano de 2013, instituiu e consolidou, no processo de construo do
SUS por meio da Lei Orgnica da Sade LOS, composta pelas
Leis no 8.080, de 19 de setembro de 1990, e no 8.142, de 28 de
dezembro de 1990, os mecanismos de participao popular/conleis foram denominadas de leis orgnicas da sade.
geral, orientaes para a organizao dos servios e aes de

para o controle social no SUS, recomendou a elaborao de dois


documentos importantes no processo de trabalho dos gestores
municipais: o Relatrio Anual de Gesto e o Plano Municipal de
Sade.
O processo de descentralizao tem provocado um
estratgias de mudana nos modelos de ateno sade, considerando os territrios, suas necessidades locais e regionais. Os
municpios avanaram na liberdade de promover mudanas no
modelo buscando dar conta de suas responsabilidades sanitrias
na composio da Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL,
2006) e na construo do SUS.

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No nvel municipal, foram considerados gestores,


as Secretarias Municipais de Sade ou as prefeituras, sendo
responsveis pelas mesmas, os respectivos Secretrios Municipais
de Sade e os prefeitos. Foram consideradas as principais
e avaliar as aes de promoo, proteo e recuperao da sade
(BRASIL, 1990)
Dessa forma, a descentralizao do sistema pode
contribuir para trazer para o espao publico o debate de demandas
da sociedade antes s discutidas pelos responsveis pela gesto do
sistema de sade ( ACIOLI, 2005; ACIOLE, 2007, GERSCHAN,
2004). Os conselhos municipais, como instncias de participao
democrtica, se constituiriam como possibilidades para novos
centros do poder descentralizado em sade.
A responsabilidade pela oferta de servios de
ateno bsica sade da populao da gesto municipal e o
municipal. As aes de ateno bsica so aquelas dirigidas s
populaes de territrios bem delimitados, utilizando tecnologia

o Ministrio da Sade, os servios de ateno bsica podem


sade da populao de um municpio (BRASIL, 2005).

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No ano de 1994, surgiu formalmente no Brasil, um


modelo de ateno bsica sade com foco de trabalho na unidade
familiar denominado de Programa Sade da Famlia. A idia que
este modelo funcione como estratgico para reorganizar a rede
brasileira aos servios e aes bsicas atravs da descentralizao
da ateno a territrios delimitados. Seu processo de trabalho
aes de promoo da sade e preveno das doenas. Segundo
o Ministrio da Sade, a ESF funciona tambm, como uma
estratgia para consolidar as doutrinas do SUS: universalidade,
equidade e integralidade da ateno (BRASIL, 2005).
Com a implantao e o desenvolvimento da Estratgia
de Sade da Famlia nos municpios brasileiros, tem-se observado
que o modelo proposto tem contribudo para a estruturao da
rede de ateno bsica e a reorganizao dos Sistemas Locais
de Sade. Este modelo apresenta-se como uma estratgia para a
consolidao dos servios bsicos, e est centrado numa viso de
sade como qualidade de vida e cidadania.

Como visto, a dcada de 80 representou o momento de institucionalizao das prticas inovadoras para o setor,
fundamentadas na luta democrtica do movimento da Reforma

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Sanitria e na concepo da sade como produo e direito social. O crescente processo de redemocratizao do Estado e as
estratgias de descentralizao, sem dvida, permitiram avanos
na liberdade de organizao dos servios locais (municpios) e
na elaborao de polticas prprias, conformando um momento
favorvel democratizao do espao territorial com maior possibilidade de interveno aos grupos de interesse local (SILVA,
2001).
A dcada de 90 veio consolidar, como mecanismos
va que objetivam garantir os direitos de cidadania e sade. Os
conselhos de sade, na sociedade brasileira fazem parte de um
blico e a relao da Sociedade Civil com o Estado. So conselhos
que surgiram por meio de iniciativas dos movimentos populares
ou outros que envolveram a realizao de projetos de articulao
povo/governo e, por ltimo, os conselhos temticos que foram
institucionalizados com o processo de redemocratizao da sociedade, com a nova constituio de 1988 (OLIVEIRA, 2004).
Os conselhos no substituem, mas interagem com
Judicirio. So compostos por representantes do governo, pres-

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tadores, trabalhadores da sade e usurios. Para ser paritria essa

rea da sade (BRASIL, 2005).


O setor sade se destaca no s no pas, mas tambm
na Amrica Latina, pela criao de Conselhos de Sade na quase
totalidade dos municpios do Brasil. Os espaos institucionalizados
de participao social no SUS constituem-se em importantes
canais para fomentar a efetiva participao da sociedade civil na
construo de formas inovadoras de gesto pblica, incorporando
foras vivas de uma comunidade gesto de seus problemas e
suas necessidades (GERSHMAN, 2004; GOHN, 2004).
A organizao da representao popular em conselhos
um avano face ao autoritarismo do passado, no entanto,
torna-se necessrio estender o poder da representao popular
construo e gesto da poltica de sade. O controle social
pela populao fundamental para a reorientao do modelo de
ateno com enfoque nas necessidades de sade das pessoas.
Pereira (2005), ao analisar o processo de consulta
ampliada para a escolha dos gerentes das unidades bsicas de
em que a democratizao da gesto municipal da sade passou
pelo envolvimento dos trabalhadores e usurios desse setor. Nessa

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441

visando fortalecer a cidadania consciente, crtica e participativa


com a ampliao do dilogo com outros atores organizacionais,
importncia da atitude dos dirigentes polticos para o alargamento
desses espaos de participao e para a conformao da gesto
participativa.
Segundo Pereira (2010), desde a dcada de 1970,
democrtica do espao pblico e da relao do Estado com a
sociedade, numa compreenso de que os conselhos, ao invs de

Judicirio.

vista formal, invaso entre elas, uma vez que, as atribuies dos

2004).
Portanto, importante compreender e analisar o espao
do controle social, ainda que institucionalizado, como espao
poltico que pem em cena interesses, imaginrios, representaes
e prticas. uma situao de partida para a participao cidad

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de uma nova cultura poltica de representao democrtica e de


governao (gesto e planejamento) sobre as coisas do Estado
(polticas pblicas).

atribuio legal dos conselhos e conselheiros a


elaborao e deliberao sobre os planos de sade, acompanhamento
e avaliao das contas e do oramento constituindo, portanto, o
planejamento como estratgia fundamental de participao no
controle social cidado. Segundo OLIVEIRA (2004) podemos

constitutiva do espao poltico onde um ou vrios atores sociais


podem cobrar publicamente de outros, comportamentos geradores
interesse individual, pblico e/ ou coletivo.
No Brasil ainda uma novidade este princpio
poltico/administrativo e as condies desfavorveis em funo
uma relao mais transparente entre o governo, as instituies,
o estado e a sociedade. A idia de accountability social est
diretamente relacionada de controle entre as instituies

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administrativas, ampliada pela sociedade civil, que vai alm do


eleitorado, no objetivo de regular determinado comportamento do
governo.
Segundo PRUZZOTTI (2009:8):
Essa nova forma de poltica que surge no espao da sociedade civil engloba uma variedade de
formas de ao coletiva e de ativismo cvico, que
compartilham uma comum preocupao em melhorar o funcionamento das instituies representativas atravs do fortalecimento dos mecanismos
de controle da legalidade dos funcionrios.

O Accountability corresponde capacidade do estado


por parte dos cidados que demandam essa responsabilidade dos
deve ser vista no apenas na esfera da cobrana individual, em um
jogo de perguntas e respostas nas relaes cotidianas e sim como
um processo, em particular no caso do SUS, em que o cidado,
ou suas organizaes possam efetivamente conhecer e cobrar as
De acordo com ROMZECK & DUBNICK (1987)
o accountability na administrao pblica envolve os meios

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444

HALLYDAY (1994), o comportamento dos servidores pblicos


accountability est em relao com a organizao e participao
cidad consciente dos seus direitos.
como uma sano administrativa. Sua principal forma de
Ou seja, os atores da sociedade civil articulam se e por meio da
opinio pblica se tornam capazes de simbolicamente, sancionar
administrativamente o governo ( SANTOS, 2010).
ty como um processo que invoca responsabilidades objetivas e
subjetivas das instituies e dos responsveis pelo seu funcionamento, atravs da organizao da sociedade e da constituio de
espaos pblicos democrticos. Os conselhos de sade estariam
altura, em funo do seu papel, de induzir responsabilidades godos cidados (OLIVEIRA, 2004).
Todavia, diante da cultura autoritria e centralizadora
o de uma efetiva e democrtica participao nessas instncias
decisrias do sistema de sade. Para tanto, cumpre um papel estratgico os processos de educao e mobilizao para o controle
social, como a proposta de Educao Permanente.

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mediante a criao de outros canais de comunicao entre o


cidado e o governo, atravs da promoo da educao popular,
da capacitao de lideranas, conselheiros, entidades de classe e
movimentos populares articulados. Deve-se, assim, estimular e
Controle Social Cidado na Sade (BRASIL, 2007).
O repasse de recursos do Fundo Nacional adota
como critrios a necessidade de Planos de Sade e Relatrios de
necessrio a cada quatro meses, que o gestor dever apresentar e
divulgar relatrio detalhado, aprovado nos conselhos de sade,
contendo entre outras coisas o montante e as fontes de recursos
aplicados, auditorias e a oferta e a produo de servios na rede
instalada prpria, contratada e conveniada.
O planejamento para ser ascendente e participativo,
deve ser vivo e dinmico, articulado aos problemas de sade das
pessoas e da comunidade que vive num determinado local, que

considerando que cada realidade local pode apresentar problemas


distintos uns dos outros.
Neste sentido, a participao no Planejamento deveria
comear em cada territrio ou regio de sade para assegurar uma

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das prioridades e dos recursos deve respeitar o princpio da


equidade, privilegiando as pessoas e os grupos mais vulnerveis

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quilas Mendes
Rosa Maria Marques

No momento em que a sade foi instituda como um


direito de todos e um dever do Estado, os gestores em nvel federal, estadual e municipal do Sistema nico de Sade SUS passaram, cada vez mais, a priorizar a ateno bsica na perspectiva
de implementar um novo modelo de ateno sade no pas. Essa
poltica foi especialmente desenvolvida nos anos 1990, quando
se comeou a fazer grandes investimentos na universalizao da
ateno bsica. Esse processo se estendeu ao longo dos anos 2000.
J em 2011, os gestores do SUS, particularmente o Conasems,
de forma a que assuma o papel de coordenadora do cuidado integral em sade e ordenadora das redes de ateno (CONASEMS,
2011). Paralelamente a essa reorientao do modelo assistencial,
a operacionalizao da poltica de sade foi alterada, isto , houve avano do processo de municipalizao, da coordenao dos
municpios em nvel das regies de sade e do estabelecimento de

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sade, especialmente em nvel da ateno bsica.


Seguindo a tradio do movimento sanitarista, os gestores do SUS defendem que o modelo centrado no atendimento

so da estratgia Sade da Famlia criado como Programa em


1994 e denominado Estratgia Sade da Famlia em 2003 -, de
para ela orientadas.
A Estratgia Sade da Famlia visa reorganizao
da ateno bsica no Pas, de acordo com os preceitos do SUS,
e entendida pelo Ministrio da Sade e gestores estaduais e
municipais, representados respectivamente pelo Conass e Conada ateno bsica (MINISTRIO DA SADE, 2012).
Inicialmente, o Programa de Sade da Famlia (PSF),
como intitulado, foi implantado nas localidades com os indicadores de sade mais crticos e em municpios pequenos e de mdio

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grandes centros urbanos. Num segundo momento, tendo em vista a proposta de fazer do PSF o veculo do reordenamento dos
sistemas municipais de sade, a proposta foi ampliada para as
localidades com mais de 100 mil habitantes. Naquele momento a
implantao do PSF tornou-se mais lenta, em parte devida ao fato
de os municpios de maior porte contarem com uma grande oferta
de servios de sade, o que pressupunha sua reorganizao para o
PSF atuar a contento.
ritrio brasileiro nos ltimos 19 anos, no houve e nem h uma
distribuio uniforme de suas equipes. A implantao ocorre de

grandes.
Nessa perspectiva, o Ministrio da Sade, no ano de
o da Estratgia de Sade da Famlia (PROESF), cujo objetivo
era viabilizar, a partir de um acordo de emprstimo celebrado
com o Banco Interamericano de Reconstruo e Desenvolvifundo, isto , do governo federal para estados e municpios, para
Sade da Famlia nos municpios com populao superior a 100
mil habitantes.

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brasileiros, 4.600 municpios, proporcionado uma cobertura de


Quando publicada a nova Poltica Nacional de Ateno Bsica
(PNAB), no ano de 2006 (BRASIL, 2006 a), foram implantadas
26.729 Equipes de Sade da Famlia, em 5.106 municpios,
cerca de 85,7 milhes de pessoas (VASCONCELLOS, 2013).
Em sntese, ao longo de todo o perodo, o nmero de equipes da
Sade da Famlia, 328, em 1994, ultrapassam 33.000, em 2012,
atingindo uma cobertura da populao brasileira (193.946.886)
1

A importncia estratgica da Ateno Bsica e da


Estratgia Sade da Famlia na poltica de sade desenvolvida
pelo Ministrio da Sade pode tambm ser apreendida a partir da
Departamento normatizar a organizao e gesto desse nvel
de ateno em sade. Sua organizao est estruturada visando
voltadas para o redirecionamento do modelo assistencial do SUS,

famlia e avaliao e monitoramento desse modelo. Para tanto,


1
Ver Sala de Apoio Gesto Estratgica, Ministrio da Sade. Dados disponveis em:
<http://189.28.128.178/sage/

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algumas reas programticas do Ministrio da Sade (relacionadas


responsabilidade desse Departamento, a saber: coordenaes
nacionais de preveno e controle da tuberculose e outras
pneumopatias, de controle de hansenase e outras dermatoses,
de controle das doenas reumticas, de controle dos diabetes
mellitus, de controle das doenas cardiovasculares/ hipertenso,
de sade bucal, de vigilncia alimentar e nutricional e de
de ao desse Departamento indica o crescimento de importncia
da Estratgia Sade da Famlia no conjunto da Ateno Bsica e
desta ltima, na poltica de sade implementada pelo Ministrio
da Sade.
-

(ESF). Na primeira parte, detalhamos o crescimento dos recursos


do Ministrio da Sade com a ateno bsica, particularmente
transferidos mediante o PAB varivel, o qual incorpora os difedesenvolvem os programas neste nvel de ateno, tal como a
sejam de responsabilidade do municpio, o governo federal vem
-

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o da poltica a ser adotada. Na segunda parte, analisamos as


recursos prprios municipais. Tambm nessa parte, discutimos
dos recursos transferidos aos municpios. Na terceira e ltima
parte, apresentamos algumas opinies de especialistas no campo

Sade da Famlia (ESF).

O gasto pblico em sade no Brasil sempre foi


no perodo 1980-1990, a participao do governo federal chegou
Nos anos seguintes, em funo da implementao do SUS e do
crescente comprometimento da instncia municipal, a presena
relativa do governo federal foi menor, embora ainda hoje seja a
mais importante fonte de recurso da sade. Nos anos 1994, 1995,

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MINISTRIO DA SADE, 2013).


Devido queda da participao dos recursos federais

da poltica de sade e que esse estaria sendo preenchido pelos


s que o governo federal continua sendo o principal detentor dos
recursos, como tambm que a participao dos municpios no
-, est pulverizado em todo territrio nacional1.
Ao contrrio, o governo federal continua sendo o

analisar com cuidado a evoluo dos recursos federais.


Lembremos, em primeiro lugar, que a despesa do Ministrio da Sade realizada atravs de duas formas: pagamento
direto aos prestadores de servios (relativos a internaes hospimunicpios por meio do Fundo Nacional de Sade aos fundos de
sade dessas instncias governamentais. De forma geral, pode-se
1

A participao das instncias federal, estadual e municipal - at 1996 - so mais amplamente discutidos em

dezembro de 2000. Para os anos posteriores a 2000, ver o Sistema de Informaes dos Oramentos Pblicos em
Sade (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2013).

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Famlia integram o PAB Varivel.


A cada ano da dcada de 1990, foi aumentado o n-

nos componentes do PAB-varivel. Na medida em que eram reteria acesso a esses recursos se implantasse esses programas e,
disponveis (Marques e Mendes, 2003).
A superao dessa prtica, que atrelava os repasses
de recursos federais a determinados programas ou aes, somente
foi alcanada, em fevereiro de 2006, com a publicao do Pacto

dades em sade para produzir impactos na situao sanitria da


des gerais na gesto do SUS, descritas no Pacto de Gesto; 3) os
compromissos entre os gestores com a consolidao da Reforma
Sanitria, propondo a ampliao do dilogo com a sociedade na

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defesa do direito sade e do SUS enquanto poltica de Estado,


relacionados no Pacto em Defesa do SUS (Brasil, 2006).
A portaria do Pacto de Gesto determinou alguns
de alocao dos recursos federais, sendo eles: ateno bsica;

tar, em primeiro lugar, que os pagamentos por meio de Remunerao por Servios Produzidos efetuados pelo Ministrio da Sade
zindo-se quase por completo em 2010. Essa diminuio resultou
mente2
-

perodo) e da Ateno Bsica. Essa ltima passou a absorver, em


investimentos.
2 Ver Sala de Apoio Gesto Estratgica, Ministrio da Sade. Dados disponveis em: <http://189.28.128.178/
sage/>. Acesso em ago. de 2013.

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nicpios, seguindo as determinaes da NOB 961.


A partir da introduo do Pacto pela Sade, como

disponveis pelo Ministrio da Sade permitem visualizar as

total destinado pelo Fundo Nacional da Sade (FNS), de 2000 at


2011.
dos Recursos Federais Fundo a Fundo2

2 Fonte: Sala de Apoio Gesto Estratgica, Ministrio da Sade. Dados disponveis em: <http://189.28.128.178/
sage/>. Acesso em dez. de 2013.

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Observa-se que o Bloco de Financiamento da Ateno

teve uma participao

Ateno Bsica em favor da prioridade de alocao da Mdia e


A respeito dessa prioridade do MAC, Carvalho
(2012), quando analisa os gastos federais em sade por nveis de

da NOB 962 -, conforme indicado na Tabela 1.

vestimentos.
um agente ativo, capacitando-o para interferir no quadro das desigualdades. Para o nvel da ateno bsica, o repasse aos municpios passou ser ancorado numa conta denominada PAB. Essa conta era composta por um valor per capita mnimo, denominado

Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e outros.

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Tabela 1 - Comparao do gasto do Ministrio da Sade

Fonte: Carvalho (2012).

que os gastos per capita corrigidos com MAC, entre 1995 a


2012, no s cresceram, passando de R$ 121,6 para R$ 174,5,
respectivamente, como tambm foram superiores aos realizados
A rigor, os dados mostram nestes 18 anos (1995-2012)

destinados para pagamento do PAB-FIXO, que praticamente se

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os estudos poca indicavam que tal valor devesse corresponder


a R$12,00 hab/ano em setembro de 1996, quando da edio da
NOB-96 (CARVALHO, 2011). Posteriormente, em 2006, esse
hab/ano. Foi nesse ano que ocorre a publicao da poltica de

continuava sendo composto pelo Piso de Ateno Bsica,

pela Sade, comporiam o denominado Bloco de Ateno Bsica1,


Bsica descritas nos Planos de Sade do municpio e Distrito
Federal (BRASIL, 2006 a).
J em 2011, a depender da categoria populacional dos
municpios o PAB-FIXO passou a variar entre R$ 18,00 a R$
23,00 (municpios at 50.000 habitantes). Sabe-se que essa base
SUS assuma a sua responsabilidade de coordenadora do cuidado
integral em sade e ordenadora das redes de ateno (CONASS,
2013).

(BRASIL, 2007).

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Para se ter uma ideia, no projeto de Lei Oramentria


Anual (LOA) 2014 aprovado no Congresso, em 17/12/2013 se
repete a reduzida destinao dos recursos para a Ateno Bsica.
A dotao para o Ministrio da Sade para esse ano corresponde
R$ 100,3 bilhes, sendo que apenas R$ 90,1 bilhes devero ser
despendidos com aes e servios de sade (base Lei 141/2012)
Varivel perfazem um total de R$ 16,5 bilhes, que correspondem
Ao se analisar separadamente o Piso da Ateno B-

aplicados nos municpios, segundo o critrio populacional para


Ateno Bsica) o que corresponderia a R$ 15,0 bilhes, sendo
foi revogada pela Lei Complementar n.141/2012 lei de regusem uma destinao dos recursos da esfera federal legalmente
estabelecida.
Ainda que o valor per capita esperado para 2014
com o PAB-FIXO deva ser superior a 2013, passando de para

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R$ 25,7 para R$ 26,3, revela-se defasado s necessidades da


vezes em relao ao que preconizava a EC 29, como mencionado
acima, e tambm inferior a 1,94 vezes proposta do Conasems
(R$ 38,5 habitante/ano), quando apresentada na discusso sobre

(CONASEMS, 2011).
O Piso de Ateno Bsica Varivel correspondeu a R$

LOA 2013. Sabe-se que desde o incio da dcada de 2000, o

varivel destacam-se: Sade da Famlia; Agentes Comunitrios


de Sade; Sade Bucal, implantao de Ncleos de Apoio Sade da Famlia; Consultrios na Rua, Programa Sade na Escola
(PSE); Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
(PMAQ); Sade da Famlia - Fluviais e Ribeirinhas -; Ateno
Domiciliar; Microscopistas; Academia da Sade; Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos povos indgenas; Incentivo para
-

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Bsicas de Sade e recursos de estruturao na implantao1. Parno Bloco de Investimento, ainda que digam respeito Ateno
Bsica (BRASIL, 2012).
Entre os componentes do PAB Varivel, a Estratgia
Sade da Famlia, principalmente includos os componentes
referentes s equipes de Sade Bucal2, foi um dos grandes
1990 e 2000. Seus recursos corresponderam a maior parte dos
federais SUS para os municpios3.
A introduo de incentivos, a partir de 1998, estimulando os municpios a incorporar programas que lhe acrescentam
poder do governo federal na induo da poltica nacional de sade, especialmente no campo da Ateno Bsica. Esse aumento de
poder da instncia federal na determinao da poltica de sade,
embora tenha como foco as aes e servios de ateno bsica e
e programas prioritrios. Para maior detalhamento, ver Brasil (2012).
2 A ateno bsica, em nvel dos municpios, que recebe recursos complementares do Ministrio da Sade
est organizada em torno das equipes de sade da famlia (ESF) que so um dos componentes da estratgia de
enfermagem e um grupo de agentes comunitrios de sade (ACS), esse ltimo com quantidade varivel. Alm da
da modalidade, so compostas por um cirurgio-dentista, um tcnico em sade bucal e um agente de sade bucal
to do PAB-Varivel, como componente do Bloco de Financiamento da Ateno Bsica, em todos os municpios

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por isso seja veculo da transformao do modelo assistencial,


no isento de problemas e contradies.
Em primeiro lugar preciso observar que a NOB 96 em que pese ser um importante instrumento na operacionalizao
diretas fundo a fundo no campo da ateno bsica, pode impedir
ou obstaculizar a construo de uma poltica de sade fundada nas
necessidades do nvel local. Isto porque, ao introduzir o mecanismo
lgica de repasse global para a sade de forma integral (NOB 93),
criou as condies para o surgimento das polticas de incentivos
se observou nesses ltimos anos, foi que a poltica de incentivos
teve pleno sucesso, de modo que os municpios concentraram
suas aes no nvel de Ateno Bsica.
de forma contundente, que a NOB 96 iria inibir a autonomia
localmente1.

Para a discusso dos problemas da NOB 96, ver Bueno & Merhy (1997).

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Do ponto de vista dos recursos prprios municipais,


instvel, principalmente, sob dois aspectos. Em primeiro lugar,
sabe-se que os anos, principalmente, a partir da segunda metade
pblicas atingindo todos os nveis de governo, inclusive os muanos de implantao da ESF correspondem justamente queles
onde a restrio do gasto pblico foi buscada como principal direuma das metas prioritrias da poltica do governo federal e por
ele monitorada em nvel das demais instncias de governo. No
de estranhar, portanto, que o volume relativo de recursos de
mais escasso. Para se ter uma idia desta situao, entre 1996 e
2011, a participao dos municpios no gasto pblico total com
.

Uma anlise da evoluo da receita disponvel dos


municpios, quando comparada s demais esfera de governo,
refora os resultados anteriores. O comportamento da receita dis1

Essa diminuio da participao dos municpios no gasto pblico com sade, entre 1996 e 2011, contrasta

do dado de 2011 Brasil (2013).

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ponvel municipal, que inclui a arrecadao prpria (IPTU, ISS


(FPM, ICMS, IPVA, principalmente), revela que, entre 1995 e
1999, sua participao cresceu apenas 0,5 pontos percentuais em

a participao da receita disponvel da Unio teve um incremento


2).

perodo.
A realidade da receita disponvel dos municpios
brasileiros na segunda metade dos anos 1990 e a sua estabilidade
nos anos 2000, acaba por constranger sua capacidade de gasto.
Quando levado em considerao que, a partir de 1995, em
virtude da implementao do processo de descentralizao das
polticas sociais, em particular a da sade, os municpios passaram

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Com relao ao segundo aspecto instabilidade do


lidade Fiscal (LRF), aprovada em maio de 2000 e h 13 anos
em funcionamento, procura privilegiar situaes onde os municpios no gastem mais do que arrecadam. Segundo a lei, vrios

corrente lquida do municpio. Caso isto venha a ocorrer, as pecomprometimento da instncia municipal com a Estratgia Sade
despesa com este programa como gasto com pessoal. Nos ltimos

da sade, porm sem sucesso nas suas aprovaes1. Parece que


essa temtica ainda no priorizada pelos parlamentares e pelo
prprio setor sade que no vem demonstrando mobilizao contrria intensa frente a essa temtica.
Para a contratao do pessoal da ESF, os municpios
contam com os recursos transferidos pelo governo federal.

1 Ver Carvalho (2014).

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ser includa no limite da LRF. O limite deveria ser respeitado


ser proveniente de seus recursos prprios, sendo contabilizados,
ento, como despesa de pessoal.

de Governo (1995/1999/2000/2012) em porcentagem

Fonte: Elaborao prpria, a partir de Afonso (2013) e Afonso & Arajo (2000)

Uma outra posio considera essa formulao


inadequada. Segundo seu entendimento, o problema estaria em
derivado no comporem a despesa com pessoal, o que resultaria
pela LRF. Considerando o pessoal da ESF nos limites da LRF, o
ajuste deveria ser feito em outras reas da gesto pblica.

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Em que pese essa questo estar sendo alvo de intensa


anos, no estando ainda resolvida1, em vrias municipalidades

municipais, torna-se problemtico e at instvel.


Para atenuar essa situao, um dos caminhos poderia

como o de alterar os critrios de sua distribuio, em consonncia


com a diferente situao socioeconmica das diversas regies do
pas. Tudo isso, claro, mediante ampla discusso entre os gestores
do SUS, principalmente por parte da aplicao dos recursos do
governo federal2.
No demais lembrar que atualmente os valores dos
1 Em 2001, o Ministrio da Sade realizou um Seminrio sobre a Operacionalizao da Emenda Constitucional 29 com os tcnicos dos Tribunais de Contas do pas. Dentre vrios temas discutidos, os participantes
indicaram a necessidade de se encontrar soluo, de curto prazo que garanta a realizao das aes e servios
deram que a LRF, que regulamenta os artigos 153 a 159 da Constituio Federal de 1988, no pode constranger
eventual superao de limite em razo das despesas com PSF, ressalvando que o mesmo ocorreu por fora do
indispensvel que as receitas e despesas dos programas sejam discriminadas da maneira mais clara possvel,

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Estratgia de Sade da Famlia registrado no sistema de cadastro


ciamento para as equipes de sade da famlia: Modalidade 1: I
- estiverem implantadas em municpios com populao de at 50
mil habitantes nos Estados da Amaznia Legal e at 30 mil habitantes nos demais Estados do Pas e II estiverem implantadas
em municpios no includos no estabelecido na alnea I e atendam a populao remanescente de quilombos ou residentes em
assentamentos de no mnimo, 70 pessoas, respeitado o nmero
em todo o territrio nacional que no se enquadram nos critrios
da Modalidade 1 (BRASIL, 2012).
De acordo com a PNAB de 2011, quando as equipes

de sade bucal (ESB) que compem a ESF e esto registrados

Famlia, conforme indicado acima e relacionado s caractersticas


dos municpios e da populao atendida. Dessa forma, se ela

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Como a ESF incorpora os agentes comunitrios de


sade (ACS), o repasse do Ministrio da Sade a esse Programa
dro 1). Alm disso, outras formas de repasses foram inseridas no
na Escola, Unidade Odontolgica Mvel e o Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (BRASIL, 2012).

implantao da ESF, com respectivos valores destinados as


municpios em 2010, apresenta-se a seguir o Quadro 1.
Quadro 1 (na pgina seguinte): Financiamento Federal para a Ateno Bsica

R$18,00/per capita ao ano.

***** Valor destinado ao estado, mas repassado de acordo com os critrios e


municpios estabelecidos na Comisso Intergestores Bipartite.

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Fonte: Vasconcellos (2013).

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Segundo estudo realizado por Vasconcellos (2013)


junto a gestores municipais, os valores repassados pelo governo
de maior magnitude. Isso perceptvel quando comparados
contrapartida dos recursos municipais, que na prtica arcam com
cal. Por sua vez, os gestores tambm admitem que os repasses
nvel de ateno sade.
ponsabilidade Fiscal, as regras de repartio dos incentivos induziram proliferao de centenas de novas equipes municipais,
muitas vezes sem a menor possibilidade de sustentao sem os
repasses do Ministrio da Sade.
Sem dvida, em um pas onde os municpios so caracterizados por enorme heterogeneidade de tamanho e renda, os
repasses federais cumprem - e devero continuar cumprindo papel fundamental na busca da eqidade do gasto da ESF. Isso no
garantir recursos tributrios prprios.
ceiro federal da ESF deve levar em conta, entre outras, duas
dimenses importantes: a despesa com a equipe do Programa,

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ou melhor ainda, o custo da equipe; e o porte populacional dos


municpios1.
Na pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade em
2013, envolvendo o DAB e o Departamento de Economia da
Sade, Investimentos e Desenvolvimento e o Ipea, intitulada

uma padro nacional, em termos de remunerao, em 2010, R$


17,7 mil, ou padronizando para 40 horas semanais, R$ 18,5 mil/
adicional de frias), a remunerao passaria a R$ 24,5 mil. J no
tocante ao custo mdio da remunerao estimada de uma equipe
de sade bucal (ESB), modalidade I padronizado para 40 horas,

R$ 9,2 mil.
Ao se levar em considerao esse custo de uma Equimento da Ateno Bsica para a Estratgia Sade da Famlia nos

1 Para uma apurao do custo total do PSF deve-se considerar, alm da despesa com pessoal e encargos, as
referentes, dentre outras, a material de consumo, remunerao de servios pessoais, outros servios, valor de
gua, telefone, veculos locados, obras e instalaes, aquisio de equipamentos e material permanente), despesas administrativas. No entanto, a maior parte dos municpios no dispe sequer de registros organizados para
que se apure as despesas mencionadas.

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que a somatria dos recursos por equipe (PAB Varivel) e os


atenda a 3.000 habitantes, em um municpio de 3.000 habitantes,
no caso, a estimativa de repasse para esse municpio seria de R$
acrescidos os repasses para a ESB e os recursos para implantao das equipes Sade da Famlia e ESB, conforme apresentados no Quadro I, no se conseguiria cobrir os custos indicados
pela pesquisa do MS. Isso porque, o custo de recursos humanos
custo total dos servios de uma ESF e o custo de uma equipe de
R$ 40.755,25 para valores de 2010. Por sua vez, os repasses do

13.756,00. Desse modo, o repasse do MS para uma ESF repreI e II e ainda considerando que as despesas de salrios e encarmodalidades I e II seriam, respectivamente, R$ 13.240,68 e R$
15.329,23. O repasse federal para custeio de uma ESB modalida-

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volume adicional de recursos prprios. Essa situao tem limites,


pois como mencionado anteriormente, o ritmo de crescimento
da receita disponvel dos municpios tem diminudo e a Lei de
Responsabilidade Fiscal constitui um fator inibidor do gasto.
Alm disso, os municpios menores no contam com recursos
governo federal.
Isto nos leva a considerar a possibilidade de
alterao dos critrios de distribuio dos incentivos federais.
Uma alternativa poderia ser a de adotar a sistemtica utilizada
para distribuio dos recursos aos municpios correspondentes
ao Fundo de Participao dos Municpios - FPM, que privilegia
os pequenos municpios ao transferir maior valor quanto menor

Contudo, como os municpios grandes dispe de realidades

outros, que considerassem as necessidades de sade das regies


mais carentes, muitas vezes situadas nos chamados bolses de
pobreza. Para isso, no entanto, os municpios precisariam dispor
de levantamentos como o do Mapa da Pobreza. O resultado dessa
associao de critrios seria a elevao ou a diminuio do valor
repassado e, ao mesmo tempo, uma melhor distribuio interna

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ou regio. Essa distribuio, no entanto, seria de responsabilidade


do municpio, prevista no Plano Municipal de Sade. A discusso
sobre os critrios de distribuio de recursos ser retomada e

e do Programa de Sade da Famlia


mento da ateno bsica e da ESF, mantemos a reproduo das
tados nesse captulo quando da sua publicao no mesmo ano.
Isso porque entendemos que os pontos nele abordados ainda
se encontram atuais1. Tal estudo de 2002 refere-se sondagem
de opinio junto a alguns atores da histria do SUS atravs de
questionrios auto-aplicveis. Apresentamos, a seguir, os pontos
por ns considerados mais relevantes. Em vrios momentos, a
simplesmente transcrever os argumentos. Esperamos com isso estarmos no s preservando as idias dos depoentes, como melhor
contribuindo para a discusso2.
com os gestores municipais. O estudo de Vasconcellos, ainda que direcionado aos gestores da ESF do estado
da Bahia, abrange pontos semelhantes sondagem de 2003. Na realidade, Vasconcellos, ao elaborar suas entrevistas com esses gestores da ESF, apoiou-se na sondagem realizada de 2003 e aqui replicada nesse captulo
2

Os autores agradecem a contribuio de Soln Vianna, pesquisador da economia da sade; Carlos Armando

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Antes de passarmos ao relato das opinies dos nossos


entrevistados, a respeito do conceito de ateno bsica, parecenos importante apresentar a fundamentao estabelecida pela
recente Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB 2011). Nela
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto
de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange
a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e a
manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno
integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas
e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades.
gesto, democrticas e participativas, sob forma de trabalho em
assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade

no manejo das demandas e necessidades de sade de maior

Conasems.
1

Para efeito de atualizao, nesse item, incorporamos, logo no incio, o conceito de ateno bsica estabeleci-

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toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento devem ser


acolhidos (BRASIL, 2012, p.21).

a inmeros usos e interpretaes entre os diversos

polticos em disputa na efetivao do Sistema.

ainda objeto de discusso.

Na maior parte das vezes, o critrio utilizado para a


servio. Esse critrio, no caso da Ateno Bsica o do menor nvel

serem oferecidas ao conjunto ou a maior parte da populao. Alm

administrativo e burocrtico importante na defesa de modelos


assistenciais com a pretenso de serem universais.
Soln Viana chama ateno para o fato de muitos
pelo PAB, outros por a restringirem ao PACS/ESF e a maioria,

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inclusive o Ministrio da Sade, por no considerar os servios


realizados pela vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica
e pela controle de vetores. Alm disso, considera importante
discutir se as aes e servios (no hospitalares) de controle
de doenas devem ou no ser includas no conceito de ateno

por que no considerar tambm o componente ambulatorial de


outras? E continua: a AIDS, a despeito do custo do tratamento,
poderia ser considerada bsica por dois motivos: (i) o tratamento
ambulatorial da sndrome prestado tambm na rede bsica, (ii)
trata-se de problema de sade pblica que tem tido prioridade
recursos anualmente alocado, principalmente em medicamentos,
Dadas essas observaes e questionamentos, veri-

sade pblica.

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Da mesma forma que em relao ao conceito de Ateno Bsica, essa no uma questo fcil. Segundo Soln:
O princpio constitucional da integralidade no
necessidade incontornvel j que estamos condenados a escassez. Parafraseando Orwell, todos so iguais mas alguns so mais
iguais que outros. Em outras palavras: todos os procedimentos
presentes no pacote SUS so garantidos mas para alguns (os prio-

acesso assegurado, como o j referido tratamento da AIDS. No


em que servios como estes, sobretudo os que afetam grupos de
alto poder de presso e vocalizao, forem assegurados, o ritmo
tro lado, a natureza desse programa sugere alguma focalizao
(periferias urbanas, populaes pobres) at porque seria discutservios mais universais para populaes protegidas por planos
de sade privados. Nesse sentido, o teto de cobertura do PACS/

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Nesses dois pargrafos, possvel apreender quo


difcil a discusso: priorizao da Ateno Bsica versus o
princpio da integralidade do SUS. Isso porque, a despeito do fato
de vivermos sobre a ditadura da escassez, a heterogeneidade da
polticas e at mesmo de diferentes prioridades, dependendo do
meio e da populao a ser assistida.
na Ateno Bsica no fere o princpio da integralidade, pois a
conjunto da populao. Contudo, considera que a integralidade
da ateno pode estar em risco quando os municpios que
fazem a Ateno Bsica , por no terem recursos adicionais,
palavras, a oposio entre a Ateno Bsica e a integralidade s
das demais polticas pelo setor pblico.

Ateno Bsica coloca em risco a integralidade. Diz ele:

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recorte condicionador da ateno compromete o


preceito da integralidade. Por recorte condicioram a priori a ao de ateno sade oferecida

nistrativos ou assistenciais.

Todos j lemos, at em notcias de jornal, sobre a chaapenas reconhecer o impacto que essa situao epidemiolgica

sociais (ainda bem que a Constituio Brasileira j incorporou


para o processo da sade, h 13 anos, as idias de determinao e condicionamento: economiza pginas de argumentos para
associar a diversidade social e econmica aos indicadores e s
condies de sade!), ou seja, h uma heterogeneidade enorme
no pas e, mais ainda, essa heterogeneidade est distribuda por
todo o territrio nacional. Mesmo sendo verdade que as mdias
so mais desfavorveis em algumas regies brasileiras, tambm

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jetivo do sistema de sade interferir positivamente na condio


o sistema possa acolher, em todas as regies, as demandas e necessidades concretas da populao. Portanto, ambos os conceitos
Essas consideraes mostram que recortes de comsituaes) para proporcionar a integralidade da ateno. Embora
mais fcil para o desenho do sistema, a organizao da ateno
adequado planejamento da organizao do sistema de sade. Essa
pblica, e pela nossa tradio: embora se fale sempre em sistema
de sade, normalmente se est falando em atendimento doena,
nalizao da ateno sade no Rio Grande do Sul, foi inevitvel

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releitura das diretrizes do SUS (diretrizes so como conceitos


elementares: indivisveis!): no se trata apenas de pensar o deseprioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos ser-

confronta-se com as disposies constitucionais que determinam

as demandas concretas da populao e as condies locais de comando. A repetio dessa tradio provavelmente acontece por
um equvoco na leitura da designao do prprio sistema, erro
do nome do sistema no deveria ser entendida como um modelo/
falam a Constituio e a Lei 8.080 deve ser entendida como um
conjunto de elementos de natureza doutrinria ou organizacional,

englobando a universalidade, a eqidade e a integralidade e, do


ponto de vista organizacional, a descentralizao, a regionaliza-

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No tocante a capacidade de induo dos incentivos


federais poltica de sade, as opinies foram unnimes,
embora com diferentes ponderaes. Para alguns, na medida
que os incentivos constituem a nica maneira dos municpios
viabilizarem recursos novos, a poltica de sade a eles associada
pode no corresponder s necessidades locais. Mais do que isso,
como os valores repassados pelo Ministrio no cobrem o custo
as polticas federais, mesmo quando estas no constituem sua
prioridade, o que compromete ainda mais qualquer ao voltada
s necessidades de sua populao. Contudo praticamente todos
concordam que inicialmente a induo foi positiva nos municpios
onde no havia qualquer desenho de ateno sade.
municpios poltica nacional de sade do MS, Alcindo Ferla
Grande do Sul. Diz ele:
Seria injusto sugerir que as tabelas de procedi-

subordinao direta. Nenhuma delas tem o poder


de criar uma agenda poltica local e, portanto,

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tambm uma reao positiva dos sistemas locais.


Mas tambm no resta dvida que os mecanismos
de demonstrao da subordinao / habilitao
dos municpios retiram autonomia local em nome
de uma padronizao programtica. Nossos muni-

enorme quantidade de portarias normatizadoras.

a autonomia local para o planejamento e mesmo para a gesto descentralizada. O componente

da gesto local.

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dos indicadores de sade. Esse fato desautorizaria entender o PSF

J Slon Viana ponderou que para isso acontecer seria


necessrio que o programa tivesse alta resolutividade e integrasse

por ele observada, pelo menos em Braslia. Apesar disso, Viana


o diagnstico e tratamento precoce de algumas doenas mais

constitua estratgia estruturante na direo de um novo modelo


assistencial. Para tanto falta sinergismo decorrente da articulao
cooperativa com a rede especializada que assegure, mediante a
acesso do paciente aos servios especializado quando necessrio
interessante atentar para o que pensa esse
pesquisador em relao a universalizao do PSF, que est
relacionado heterogeneidade da realidade brasileira, j
mencionada anteriormente. Diz Soln:
Tambm parece pouco provvel, como j mencionado, que o PSF venha ser um programa universal

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nos moldes e propores (em termos de cobertucessrio, j que no caso brasileiro 38 milhes de
pessoas dispem de plano de sade. Ademais para
as pessoas mais informadas o acesso a especialista
somente via rede bsica pode ser uma intermediao desnecessria. Nestes casos a intermediao

especializada. Ainda que no diminusse o tempo


de espera para o atendimento, eliminaria o descon-

no qual o PSF um brao importante, assegurasse


o atendimento especializado marcando a consulta
e recebendo, sempre que fosse o caso, o paciente
de volta para seguimento. Isto requer um grau de
cooperao e entrosamento aparentemente ainda
no alcanado.

Para Alcindo Ferla, necessrio que haja um


esclarecimento do que seja Sade da Famlia. Isto porque um
de Sade da Famlia. Diz ele:
Acredito que o planejamento descentralizado de
estratgias locais de ateno sade das populaes organizada a partir de idias como adscrio

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de clientela, responsabilizao das equipes pela


resolutividade da ateno, ateno domiciliar,
vigilncia sade, estmulo s aes de promoo
e de proteo sade, remunerao diferenciada
dos trabalhadores, capacitao continuada e am-

atendente) e a permeabilidade participao da


populao produzem uma lgica de organizao
da ateno sade compatvel com a idia do sistema de sade previsto constitucionalmente. Essa

da capacidade disponvel de oferta de aes de


sade; portanto para a estruturao de outra forma
de organizao da sade. Acredito tambm que,
em muitos municpios, essas questes esto no
entorno do que vem sendo chamado de Sade da

particularidades locais. Est mais coerentemente

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NOB 93. Veja-se que, independentemente da realidade de cada


dores, um cardpio padro de rotinas e procedimentos a serem realm de outras questes listadas acima. Acho que, da forma como
est sendo apresentada pelo MS, um modelo de estruturao da
visibilidade do gestor federal muito mais do que de mudana da
organizao da sade no pas. Acho tambm que alguns municcompatvel com outro modo de organizar a ateno sade. Acho
mais, que alguns gestores tem defendido uma Sade da Famlia
patvel com o que dispe o artigo 35 da Lei Orgnica da Sade
-

dos modismos que se estabelecem no somente na sade, mas

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Sobre esse tema, nem todos os participantes da

inadequado. Isso porque o custo da fora de trabalho em sade,


conforme nos demonstram as pesquisas, inversamente relacionado ao tamanho e localizao do municpio, e o custo da ateno est associado tambm a outras variveis, como a disperso
-

programas e modelos associados a sua capacidade de persuaso


e/ou de induo de modelos.
J Carlos Armando Nascimento enfatizou o fato de os
decer a um plano estadual, construdo a partir de planos locais.
Os recursos oriundos do governo central deveriam ter por base

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um per capita, a partir da proposta de cobertura da populao de


cada municpio, aprovado pela CIB. interessante destacar que
a vinculao, apresentada por Carlos Armando como uma desvantagem, vista por Soln como uma forma de impedir o uso
dos recursos em outras atividades. Segundo esse pesquisador, o
-

Em relao ao valor repassado pelo governo federal,


realizada na parte 2 deste artigo -, o montante representa a menor
por parte dos municpios e estados. O entendimento de Carlos
Armando Nascimento ainda mais enftico: para ele, mesmo que
o municpio alcance a cobertura tima considerada pelo MS com

pessoas no sistema causam nos demais nveis de atendimento, em


um mesmo territrio. Para corroborar seu entendimento, refere-se
ao relatrio do Banco Mundial de 1993 que introduz os princpios
da cesta bsica de procedimentos. Nesse relatrio, defendido
que pases com o PIB como o do Brasil necessitam U$ 22,00 per
capita ano, o que est acima do valor gasto no pas. Soln lembra

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este valor no cobre o custo (salrio e encargos sociais) de um


mdico de 40 horas semanais.
Quanto a discusso sobre o porte populacional se
o PSF deveria levar em conta o porte populacional de modo a
diferenciar municpios pequenos, mdios e grandes - , que ora
o principal problema no em relao cobertura populacional,
nos municpios menores maior por conta da vinculao da fora
cultura de sade da populao. Portanto, o cardpio-padro de
A necessidade de mais recursos nos municpios maiores esconde,

Tambm Carlos Armando enftico ao no concordar


com uma possvel diferenciao de valor com base no porte
populacional. Segundo ele, os recursos federais deveriam ter por
base per capita diferenciados por tipo de ao de ateno bsica,

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que seriam distribudos em funo dos planos sub nacionais de


sade. Embora defenda que possa haver valores diferenciados por
macro regies, considera que a aplicao do princpio da equidade
para os municpios de responsabilidade do governo estadual.
No tocante incorporao de novos critrios, alm
diferenciados por aes de ateno bsica, Soln Viana considera
capacidade potencial do municpio/estado em custear o programa
inspita a localidade maior deveria ser a remunerao oferecida
aos recursos humanos recrutados em outras reas. Mas isto
deveria ser resolvido em cada local com a ajuda do estado, pois
difcil, dada a diversidade de situaes, estabelecer em Braslia,
mente incorporada uma outra lgica de alocao de recursos. No
protocolos tcnicos de organizao, que tencionam o incremento
dos sistemas com piores condies iniciais e no limitam sistemas com maior capacidade de gesto prpria. Nessa perspectiva,
operacionalizar os critrios previstos na Lei Orgnica da Sade

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do sistema, oferecendo ao mesmo tempo, cooperao tcnica e


as estratgias adequadas para o seu territrio.

De forma sinttica, pontuamos, a seguir, doze principais aspectos destacados neste captulo.
1 - O aumento da importncia do PAB varivel,
ao longo da implantao da Estratgia Sade da Famlia,

aumento de poder do Ministrio da Sade na determinao da


poltica de sade, o qual no isento de contradies.
2 - Embora conte com recursos federais e estaduais,
recursos prprios municipais. Contudo, essa fonte de recursos
tem se mostrado problemtica e instvel a partir da segunda
metade da dcada de 1990 e mesmo nos anos 2000. As razes
para tanto podem ser atribudas, de um lado, ao crescimento bem

continuidade da Estratgia Sade da Famlia, tendo em vista

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as limitaes impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal s


despesas com pessoal.
3 - O carter problemtico dos recursos municipais
poderia ser reforado pela elevao da escala dos incentivos fedeSade da Famlia. Diante da heterogeneidade dos municpios
tante na eqidade do gasto da ESF. Sendo assim, as alteraes
nos valores dos incentivos podem se basear em duas dimenses.
A primeira refere-se ao fato de que a despesa com a equipe do
Programa e seu custo total, acoplado aos outros componentes da
Sade da Famlia e deveriam dispor de maior magnitude. A segunda dimenso deve-se levar em conta as disparidades regionais de
renda, e, o tamanho populacional dos municpios. Nesta segunda
dimenso poderia ser incorporada a sistemtica de distribuio
de recursos utilizada pelo repasse do FPM, a qual privilegia os

como as necessidades de sade das regies em bolses de pobreza. certo que a distribuio dos recursos s distintas regies,
resultado da associao desses critrios, seria de responsabilidao
Municipal de Sade.

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4 - Tendo em vista que o valor per capita / ano do PAB


habitante/ano - 2010) desde sua implantao em 1998, julgamos
necessria a atualizao de seu valor, uma vez que muitos
para o custeio do PSF.
5 - As opinies dos especialistas entrevistados sobre
a ateno bsica e o PSF constituem um conjunto de pontos
importantes para serem levados em considerao numa discusso
itens que j constam do Oramento do MS, mas no fazem parte do
Bloco de Ateno Bsica. Em primeiro lugar, atribudo destaque
ao conceito de Ateno Bsica. Na opinio dos informantes, tal
conceito tem sido utilizado de forma restrita s aes e servios

mas coloc-las no campo amplo da sade pblica.


6 - De acordo com a maior parte das opinies
recolhidas, relativas ao tema priorizao da Ateno Bsica versus
da heterogeneidade da populao e da escassez de recursos, os
importante assinalar que h quem saliente que a integralidade

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da ateno pode ser prejudicada quando os municpios realizam,


prioritariamente, a Ateno Bsica, isso porque no dispem
nveis de ateno.
7 - Quanto capacidade de induo dos incentivos
federais poltica de sade, as opinies foram que, sendo os
incentivos a nica forma dos municpios viabilizarem recursos
novos, a poltica de sade a eles associada pode no corresponder
s necessidades locais. Alm disso, foi destacado que, como os
valores transferidos pelo Ministrio da Sade no cobrem o custo
as polticas federais, mesmo quando estas no fazem parte de suas
prioridades, comprometendo as aes voltadas s necessidades
de sua populao. Os entrevistados, porm, de forma geral,
sustentam a idia de que inicialmente a induo foi importante,
principalmente, nos municpios onde no havia qualquer ao e
servios de ateno sade.
de um novo modelo de sade foi desautorizada pela opinio dos
impacto positivo na sade da populao, constituindo-se em
outras estratgias de alterao do modelo assistencial. O PSF
implantado nos municpios pode no garantir a alta resolutividade

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federais do PSF, as opinies foram diferenciadas. Houve quem


indicasse que o atual critrio relativo ao percentual da populao
estudos demonstram que os recursos para o custeio da fora de
trabalho so inversamente proporcionais ao porte e localizao
do municpio, e que os recursos para o custeio da ateno
esto associados a variveis como a disperso populacional, as

da ateno bsica pelo governo federal - per capita referente


a populao cobertura de cada municpio - devesse seguir as
orientaes de um plano estadual, elaborado com base nos planos
municipais, aprovado na CIB.
10 - No tocante ao valor transferido pelo Ministrio

recomendado pelo relatrio do Banco Mundial de 1993 relativo a


cesta bsica de procedimentos (US$ 22,00 per capita ano). Alm
de R$ 54.000,00 por equipe/ano referente aos municpios que
de salrio e encargos de um mdico de 40 horas semanais.
11 - Quanto discusso se o PSF deve considerar o
porte populacional diferenciado pelo tamanho do municpio, h

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aes demandadas. O custo das aes nos municpios pequenos


maior devido vinculao da fora de trabalho, da disperso

responde a uma cultura de sade de sua populao. Nesse caso, h


sugestes de que os recursos federais levem em conta per capita
diferenciados por tipo de ao de ateno bsica, repassados
conforme orientaes dos planos subnacionais de sade.

os atuais alocados na Ateno Bsica e que necessariamente


histrico das entidades que defendem a sade universal.

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Referncias
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1996. Dispe sobre a Norma Operacional Bsica do SUS 01/96.


Braslia, 1996

maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica,


estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao
da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia e o Programa
de Agentes Comunitrios de Sade. Braslia, DF: Ministrio da
Sade, 2006 a. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/
sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-648.htm.>. Acesso em: 09
fev.2012.

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fevereiro. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do


SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto, 2006.
Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/
Port2006/GM/GM-399.htm

de maro. Conforma um conjunto de mudanas articuladas em


Em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/
GM-399.htm

recursos federais para as aes e servios de sade na forma


de Blocos de Financiamento e seu respectivo monitoramento e
controle, 2007. Disponvel em: www.portal.saude.gov.br.

de abril: Altera e acrescenta dispositivos Portaria n 204/GM,


de 29 de janeiro de 2007, para inserir o Bloco de Investimentos
na Rede de Servios de Sade na composio dos blocos de

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as aes e os servios de sade no mbito do Sistema. Braslia:


DOU de 24/04/2009.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. PNAB Poltica
Nacional de Ateno Bsica. Srie E. Legislao em Sade.
Braslia: Ministrio da Sade, 2012. 110 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Financiamento pblico de sade,
Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade.
Braslia: Ministrio da Sade, 2013. 124 p.: il.- (Srie Ecos

CARVALHO, Gilson. Apontamentos sobre o PLOA 2011 do


Ministrio da Sade. Domingueira, n. 538, - Mais Financiamento
da Sade, Campinas: IDISA, 2011. Disponvel em: < http://
www.idisa.org.br/site/documento_3726_0__2010---27---538Nov/2013.

CARVALHO, Gilson. LOA FEDERAL 2012: Apontamentos


sobre os recursos federais destinados sade. Domingueira
- Financiamento, n.633, Campinas: IDISA, 2012. Disponvel
em: < http://www.idisa.org.br/site/documento_7791_0__2012-

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Nov/2013.
CARVALHO, Gilson. Oramento do Ministrio da Sade para
2014.. Domingueira - Financiamento, n.704, Campinas: IDISA,
2013.
CARVALHO, Gilson. LRF e a contratao de trabalhadores
da sade. Domingueira - 35, n.707, Campinas: IDISA, 2014.
Disponvel em: http://www.idisa.org.br. Acesso: jan/2014.
CONASEMS. Conselho Nacional das Secretarias Municipais
de Sade. A Ateno Bsica que queremos. Braslia: Conasems,
2011.
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destinados ao Ministrio da Sade. Braslia: Conass, 2013.

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DORNELLES DE CASTRO, Janice. A utilizao do sistema
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MENDES, quilas. Tempos turbulentos na sade pblica

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Bgus. So Paulo: APSP, 2000.
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Relatrio (http://www.saude.gov.br), 1999.

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Magda Duarte dos Anjos Scherer


Denise Elvira Pires de Pires
Jacks Soratto

O momento em que a Estratgia Sade da Famlia

de sade que compem as mais de 34 mil equipes implantadas em


quase todos os municpios brasileiros.
O propsito deste captulo fazer uma breve anlise
do trabalho na ESF entendendo-o como uma inovao em relao
relatadas na literatura.
Inicia discutindo a ESF como inovao tecnolgica

se o que a literatura tem abordado sobre o trabalho na ESF, da


implantao aos dias atuais.
Para o resgate da literatura partiu-se de estudo realizado por Scherer (2006) que analisou o perodo de 1997 a 2003. A
seguir, realizou-se uma busca no Scielo, perodo de 2004 a 2013,

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articulando os descritores trabalho e sade da famlia, o que resultou em 154 artigos, dos quais 45 foram includos por tratarem
diretamente da temtica. Trata-se de um recorte de uma totalidasingularidades regionais e locais. Os dados obtidos na literatura
no representam o conjunto da produo terica sobre a temtica
escolhida, face ao limite estabelecido pela base de dados escolhida e pelos descritores selecionados para busca. Considerando-se
tao e de consolidao da ESF como poltica de Estado, no que

alternativas como elementos que podem nos ajudar a compreender


o atual cenrio do trabalho na ESF, nos projetando no futuro a
construir.

A ESF se constitui em uma proposta contra hegemnica

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necessidades de sade do conjunto das populaes (CAPRA, 1982;


GUEDES, NOGUEIRA, CAMARGO JR., 2006; PAGLIOSA,
DA ROS, 2008). A ESF surge como o principal instrumento do
SUS para reorganizao do modelo assistencial de sade no Brasil,
com o objetivo de gerar um resultado assistencial diferenciado do
modelo de sade tradicional, incorporando um novo conjunto de
aes de sade, no mbito individual e coletivo (BRASIL, 2012).
foco no individuo, centraliza sua atuao tambm nas coletividades
e nos grupos em condio crnica. Alm disso, associa relaes
de produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto e
clnica mdica e epidemiologia (MERHY 2002).
A cura do indivduo no mais o nico objetivo, e sim
aos usurios tratamento de determinadas doenas tambm
realiza aes de promoo e preveno em sade, diagnstico,
reabilitao, reduo de danos e manuteno da sade. Essas
aes visam proporcionar uma concepo mais ampla do processo
sade-doena e de seus determinantes, propondo articulao
entre saberes tcnicos e populares, juntamente com a mobilizao
de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados
para o enfrentamento dos problemas de sade (BRASIL, 2012;
MENDES, 2012).

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comunitrios de sade, podendo acrescentar a esta composio o


2012). Essa equipe divide as responsabilidades do cuidado
entre seus membros, de modo que todos participam com suas
prestao das aes de sade e para concepo de uma viso mais
integral das pessoas.
quatro mil pessoas, sendo respeitados os critrios de equidade para
menor dever ser a quantidade de pessoas por equipe (BRASIL,
2012).
As atribuies dos membros da equipe so diversas,
como participao no processo de territorializao e mapeamento
lao adstrita de maneira interdisciplinar que pode acontecer na
atualizao do cadastramento das famlias alocadas; participao

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em conjunto o planejamento e avaliao das aes; realizao de


educao em sade a populao adstrita e a grupos mais vulnerveis, entre outras aes (BRASIL, 2012).
Os preceitos orientadores da ESF sinalizam uma
ruptura com o modelo tradicional orientado pela biomedicina, o
PIRES, 2013). Uma inovao tecnolgica do tipo no material de
organizao do trabalho e do tipo incremental.
refere que a mesma pode ocorrer nos diversos setores da
economia, dentre eles o setor de servios. Nos servios ocorre
naqueles que lidam com produtos materiais, com informao, com
conhecimento e, tambm, nos que lidam com pessoas, incluindo
aqui o campo sade (HOWELLS, TETHER, 2004). A inovao
pode estar incorporada nas mquinas ou instrumentos utilizados
no processo produtivo, mas tambm est relacionada forma de
organizao do trabalho, s tecnologias de relaes, bem como
aos conhecimentos disponibilizados ao trabalhador (MEHRY,
2002; PIRES, 2008; LORENZETTI et al, 2012).
As inovaes podem estar relacionadas a produtos;
nos mtodos de produo e de distribuio; e podem ser inovaes
organizacionais, que se referem implementao de novos

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mtodos organizacionais (OCDE, 2006). Esses tipos de inovao


podem ter uma caracterstica radical ou incremental. A radical
se vincula a rupturas mais intensas gerando um impacto grande
sobre o sistema produtivo de modo a tornar as bases tecnolgicas
melhorias no que se faz e aperfeioamento do modo como se faz,
dando continuidade ao processo de mudana (TIDD, BESSAN,
PAVITT, 2008).
No campo da sade brasileira, a inovao tecnolgica
no material de maior impacto poltico, social e nos condicionantes
de sade a ESF. Trata-se de uma inovao na forma de
organizao e gesto do trabalho em sade a qual incorpora

tecnolgica (OCDE, 2006), no prescrito na Poltica Nacional de

de Soratto (2013) sobre a ESF como inovao tecnolgica no


material em sade.

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Quadro 1 Sntese conceitual da ESF como uma inovao tecnolgica

Estratgia Sade da Famlia


Inovao tecnolgica

No material em sade

Adio de novas aes


assistenciais e implementao
de um mtodoorganizacional
no utilizado anteriormente
no modelo tradicional de sade.

Pertence a esfera de produo


imaterial, cujo produto
do trabalho a prpria
realizao da assistncia
em sade, e no tem
um resultado fsico.

Do tipo incremental
Aperfeioa as aes assistenciais
e atua nos condicionantes
de morbimortalidade,
sem romper totalmente
com as prticas do modelo
tradicional de sade.
Fonte: Soratto (2013)

A ESF caracteriza-se como uma inovao tecnolgica


no material porque: se constitui em uma nova forma de organizao do trabalho em sade que tem como resultado o servio presmateriais, inseparveis do processo de produo. uma inovao
com caracterstica incremental por que: no rompe integralmente

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com os saberes e as prticas clinicas de cuidado mas introduz


novas prticas colaborativas, de dilogo entre diferentes saberes,
assume como objeto de trabalho seres humanos em sua integralidade, e coletividades cultural e socialmente determinadas; e sua
aplicao permitiu melhorias nos resultados do trabalho em sade
preciso considerar, ainda, as diversas dimenses
das distncias entre o prescrito e o realizado, dentre elas as desidiversas Regies do Brasil a implantao da ESF desigual, h
os dois modelos assistenciais, o inovador e o tradicional, apesar
-

brasileiro assume como poltica estruturante da Ateno Bsica


orientado pela biomedicina, e a adoo de uma nica modalidade, a saber, a ESF, com vistas a contribuir para a organizao
longitudinalidade do cuidado e atuao das equipes em funo
necessidade de sade, vulnerabilidade, risco, entre outros (BRASIL, 2012).

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da criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, e da


publicao da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) em
2006 at a verso atual aprovada em 2011 (BRASIL, 2012),
percebe-se que nos planos legal e institucional ocorreram grandes

princpios estabelecidos na Constituio Federal e na Lei 8080/90


(BRASIL, 1990).
O processo de trabalho, incluindo os recursos humanos
ou fora de trabalho, tem sido objeto de inmeros debates nesses
ltimos anos, no somente no setor sade. Em muitos casos so
a subjetividade em nome da rentabilidade e da competitividade,
tais como o predomnio do uso da avaliao quantitativa e objetiva
do trabalho e que tendem a reforar a individualizao e apelo
servios. O foco da maioria das avaliaes, preocupadas com as
entre custos e resultados para a populao, a busca de adequao
s prescries, mas o trabalho no se resume a isso.

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(2004) com os quais algumas organizaes se confrontam e onde


coletivo e desenvolvimento de prticas cada vez mais individua-

prticas que vo em sentido contrrio.


Falar do trabalho em sade falar do modo como so
operacionalizadas as polticas de sade. Falar do trabalho falar
de quem trabalha, em como trabalha e em quais condies. Como

trata de um campo neutro e os instrumentos utilizados na produo do conhecimento e dos produtos materiais e no materiais
no esto separados das escolhas e julgamentos de valor implcitos nesse processo.

que se quer mudar. Portanto, ato que apreende e altera, transprocesso de trabalho em sade constitudo pelos agentes, meios,
-

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processo. O trabalho no um ato isolado, histrico e social,

1996, p. 8). O objeto a matria que sofre transformao pelo trabalhador, utilizando determinados meios, para obter um produto,
cenrio onde o trabalho se desenvolve, os mltiplos instrumentos
de trabalho, que incluem tecnologias e os protocolos assistenciais
disponveis. A realizao do trabalho mediada por diferentes
formas de organizao e gesto orientadas pelas prescries institucionais que so permanentemente renormalizadas pelos sujeitos
do trabalho (SCHWARTZ, 1998).
Na sade o objeto outro sujeito, o ser humano e
os coletivos que no cotidiano se concretizam no Senhor Fulano,
na criana tal, na famlia X, ou na coletividade Y. Cada indivduo
que pode ser construdo com o usurio e no ser deciso somente
projeto pode demandar um ou diferentes especialistas, mas vai
um coletivo.
O sujeito, ou seja, o trabalhador o elemento do
processo de trabalho que mais sofre mudanas no cotidiano

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de trabalho. Ele portador de um corpo e de uma psique, de

ele faz escolhas e a singularidade se introduz permanentemente no


de fazer a gesto do trabalho dos outros.

necessidade de cooperao, mas, em geral, predominam aes


fragmentadas, onde cada rea tcnica se responsabiliza por uma
parte da atividade (PIRES, 2008). Mas a cooperao no trabalho
pesam sobre o trabalho, relacionados organizao do servio,
a natureza do coletivo de trabalho instaurado e a posio de
cada ator. Ela pode vir a ser uma libertao quando concebida
como possibilidade de reforar as prprias capacidades de ao
(ACKER 2004).

de trabalhadores. Os mdicos direcionam o processo assistencial,


trabalho precarizada, e o cenrio de disputa entre atores com

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diversos interesses, o que demanda um processo de negociao


permanente (PIRES, 2008; DUSSAULT, 1992).
perspectiva interdisciplinar e ser mais resolutivo, conforme

envolvendo a subjetividade e a intersubjetividade dos atores,


condicionado pelo modelo de gesto e pelas condies materiais
e organizacionais nas quais se desenvolvem as atividades de
trabalho (SCHERER; PIRES; JEAN, 2013).

sua capacidade de agir est tambm relacionada dialeticamente


e com as condies gerais de trabalho nas Unidades de Sade.

O Programa de Sade da Famlia (PSF) surgiu em


blemas de sade individuais e coletivos, com qualidade, efetividade e equidade, ou seja, de estruturar modelos assistenciais

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capazes de atender as necessidades de sade da populao. Mais


tarde os documentos do Ministrio da Sade passaram a caracteriz-lo como estratgia e a abordar o seu potencial estruturante
dos sistemas municipais de sade (MENDES, 2012). A partir da
zes e normas para a organizao da ateno bsica para a ESF e
PACS (BRASIL, 2006).
No perodo de dezembro de 2002 a dezembro de
2005, foram implantadas 7.866 novas equipes de Estratgia Sade da Famlia, totalizando 24.564 em atuao pelo pas, com um
aumento da cobertura populacional de 54,9 milhes de habitantes
em dezembro de 2002 para 78,6 milhes em dezembro de 2005.
Com relao aos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), foram
includos 32.641 novos agentes no perodo de dezembro de 2002
a dezembro de 2005, totalizando 208.104 ACS em atuao pelo
pas. Em relao populao coberta pelos ACS, ela passou de
90,7 milhes de pessoas em dezembro de 2002 para 103,5 milhes
em dezembro de 2005 (BRASIL, 2013a). Em maro de 2013, segundo o Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade (SCNES), dos 5.570 municpios brasileiros, 5.260 possuam equipes de Sade da Famlia implantadas, o que representava,
meros so importantes, estimularam a realizao de estudos sobre

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a temtica em todas as regies do pas, e demonstram a consolidao de uma poltica de mbito nacional (BRASIL, 2013b).
No perodo de 1997 a 2003 a maioria das pesquisas
mudanas no modelo assistencial de maneira geral, incluindo

instituio para implantao do PSF (SCHERER, 2006). Dentre


estes estudos destacam-se os realizados por Andrade (1998),
Silveira (2000), Fernandes (2000), Mishima (2000), DAguiar
e Fertonani (2003).
O estudo de Andrade (1998) analisou a estrutura e
funcionamento do PSF no Cear. Dentre os aspectos positivos, o
autor menciona o fato da maioria dos mdicos e enfermeiros dedicar

estudo, destacava-se que a maioria dos mdicos e enfermeiros no


dispunham de garantia dos direitos trabalhistas; havia um nmero
atuar no programa; incipiente tentativa de atuao intersetorial; e
nem todas as aes bsicas preconizadas pelo programa estavam
sendo realizadas por todas as equipes.

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DAguiar (2001), estudando o caso de Volta Redonda/


programa na rede local dos servios de sade, a alta rotatividade
dos mdicos e o fato da ateno estar mais voltada para o campo
assistencial com poucas aes de promoo da sade.
Um estudo realizado em Aquiraz/CE evidenciou que,
no cotidiano das aes em sade realizadas naquele municpio, era

na organizao dos servios (S FILHA, 2000).


Estudo em Joinville/SC, realizado por Silveira
(2000), concluiu que o PSF no reorientava o modelo de ateno
sade, mas se constitua numa proposta capaz de alterar de forma
positiva as prticas sanitrias, desde que o cenrio conjuntural
assim o permitisse.
Por outro lado, Peret (2001), analisando a situao
em Campina Grande/PB, dizia que o PSF provocava discusses
intersetoriais inditas e impactos atravs das aes bsicas de
sade, mas para superar o modelo curativo ainda hegemnico
deveria superar inmeros obstculos e entraves polticos.

dois municpios baianos. Os resultados revelaram homogeneidade

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PSF, quando estes consideram seu trabalho uma atividade de


responsabilidade social, associado a sentimentos de satisfao
pessoal, apego, envolvimento e ligado a razes morais.
A ESF apareceu com potencial para reorganizao
das prticas sanitrias em estudo realizado em Londrina/PR por
Baduy (1998), que evidenciou que a criao de novos modos
de trabalhar em sade traz consigo a mudana de hbitos, de
valores, portanto, requer uma disponibilidade para a constante
aprendizagem.
de Salvador/BA, analisou o modelo de trabalho em equipe no
forma de trabalho, rompendo com a prtica individualizada,
especialista e centralizadora para um trabalho organizado em
O problema da hegemonia mdica era apontado
pela maioria dos estudos como fator limitante das mudanas no
trabalho da equipe de sade e ao mesmo tempo como um grande

rumos do trabalho de forma democrtica, com a participao de


todos, mas

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do com este tipo de estrutura hierrquica porque


haver aprisionamento de cada um em seu ncleo

processo de trabalho e enrijecendo as estruturas


onde se privilegia tcnica (DENTI, 2000, p.109).

O mesmo estudo apontava a necessidade de mudana

do PSF, limitando, entre outras coisas, a composio ampliada

se apresentava como uma necessidade.

(2002), que analisou o PSF em Florianpolis/SC no perodo de


1994-2000. A autora concluiu que o PSF evolua de um programa
isolado para uma estratgia de reorientao do modelo assistencial
e que prticas alternativas ao modelo biomdico tradicional eram
viveis no municpio.
No municpio de Contagem/MG os mdicos
demonstravam e reivindicavam ser membros es-

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pecialmente distintos dentro da equipe de sade,


uma questo de fundo cultural, reconhecidamente

membros da equipe que gozavam de liberao


para se ausentar das reunies coletivas, inclusive

de terem consultas e outros afazeres a realizar.


Em outras palavras, suas atividades assistenciais
eram autorreferidas, com respaldo da equipe,
como mais importantes do que as atividades de
outras naturezas. Era objeto de consenso entre os
interlocutores de Contagem a marcante diferena
entre a adeso dos mdicos, sempre mais morosa
ou ausente, e a do pessoal de enfermagem, de caractersticas opostas, particularmente quando do
incio da nova proposta. (GOULART, 2002, p.
61).

grande obstculo operacionalizao do PSF a formao


mercado na corporao mdica, o que era menos acentuado nas
amadurecimento das equipes para aceitao e adeso ao processo
de mudana em andamento. Entretanto, o municpio de Curitiba

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sempre enfatizou os processos de capacitao de suas equipes:


em 1995 implantou o primeiro curso de especializao em sade
Ministrio da Sade (GOULART, 2002).
Fertonani (2003) concluiu que, em Maring/PR,

do mdico e o atendimento priorizava a ateno demanda


espontnea. As equipes no planejavam suas atividades, o mdico

eram oriundos da rea hospitalar, sem formao adequada para o


PSF.
J em Ibi, municpio pequeno no oeste de Minas
Gerais, houve uma mudana radical no processo de trabalho da
categoria mdica. A maioria dos mdicos passou a ser assalariado
pela Prefeitura, o que tornou residual a clnica privada. Desta
forma, problemas comuns em outros municpios, tais como
a alta rotatividade mdica, a desmotivao, os movimentos
desestabilizadores sobre o sistema de sade, principalmente por
parte dos mdicos, eram pouco relevantes na cidade. A discusso
realizada nos grupos focais, que tratava do processo de trabalho

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concluiu que a adeso proposta do PSF era menor entre os


mdicos que nos demais membros da equipe.
fragmentao do processo de trabalho de uma equipe do PSF
em Vitria da Conquista/BA. Segundo ela, a reunio semanal
da equipe, onde eram planejadas as aes, se constitua no
espao de conformao do trabalho coletivo. Entretanto, na
operacionalizao, as atividades eram realizadas por sub-grupos

intra-equipe, o processo de trabalho era fragmentado conforme as

lado, potencializa as habilidades dos sujeitos de sade, mas por


Por outro lado, em outro estudo realizado no municpio de Vitria da Conquista / BA, as equipes do PSF demonsa criatividade e a adeso ideolgica estavam presentes. Uma
mdicos do PSF deste municpio tinha ps-graduao, poucos

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LART, 2002, p. 277).


Um estudo desenvolvido por Arajo (1999) em 3
equipes de um mesmo municpio mostrou que houve mudanas
na concepo de sade, direcionando-se para um novo modelo
sanitrio. Ainda constatou o PSF como uma proposta inovadora
capaz de oportunizar melhorias na organizao do processo de
trabalho em sade.
Outro estudo, realizado em Unidades Bsicas de Sade
(UBS), a partir de entrevistas com os gerentes, mostrou que as
e que uma desconhece a potencialidade da outra. A superao do
problema poderia se dar pela criao de um espao democrtico
de discusso entre a equipe, na busca de interao, na criao de
acordos e na emancipao dos agentes envolvidos, valorizandotrabalhos (MISHIMA et al, 2000).
Os estudos publicados entre 2004 e 2013 ao discutirem o processo de trabalho na ESF, trataram, sobretudo das confuncionamento da rede de ateno, da intersetorialidade, da com-

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e Alves (2004); Menezes e Rocha, Trad (2005); Oliveira e Fonseca (2007); Vanderlei, Almeida (2007); Oliveira, Marcon (2007);
Barbosa (2008); Gonalves et al (2009); Costa et al (2009);
Tavares, Mendona, Rocha (2009); Ferreira (2009); Arajo, Rocha (2009); Moura et al (2010); Mendona et al (2010); Motta,
Aguiar, Caldas (2011); Baduy et al (2011); Costa (2011); Pinafo
et al (2011); Oliveira, Moretti-Pires, Parente (2011); Bertoncini,
Pires, Scherer (2011); Graziano, Egry (2012); Santos et al (2012);
Fortuna et al (2012); Baratieri, Marcon (2012); Lanzoi, Meirelles
(2012); Roecker, Bud, Marcon (2012); Ellery, Pontes, Loyola
(2013); Scherer, Pires, Jean (2013).

da Famlia; instabilidade dos vnculos trabalhistas; subordinao


incompreenso do que seja intersetorialidade; relao assimem construo no simples, pois requer articulao da clnica

pela via dos contratos temporrios (BARBOSA, 2008).

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como uma das questes chave a ser enfrentada pela gesto do


trabalho na ESF (OLIVEIRA, FONSECA, 2007; GONALVES
et al, 2009; GRAZIANO, EGRY, 2012), pois processos de
trabalho que incluem determinao social e intersetorialidade
tendem a contribuir para ampliao do acesso e da integralidade
(TAVARES, MENDONA, ROCHA, 2009). Entretanto, atuar
segundo o princpio da intersetorialidade requer disponibilidade
trabalho (GONALVES et al, 2009).
Os agentes comunitrios de sade (ACS) so
trabalhadores estratgicos na construo do vnculo com as
famlias e a comunidade (MOTTA, AGUIAR, CALDAS, 2011).
Todavia a falta de reconhecimento do seu trabalho, por parte da
equipe, da comunidade e da gesto, um elemento desmotivador
para a ao, que, associado s precrias condies de trabalho,
reduzem o seu poder de agir (MOURA et al, 2010; COSTA,
2011). Alm disso, segundo Ferreira et al (2009), o trabalho do
ACS subsumido pela lgica do modelo biomdico hegemnico.
Diversos estudos destacam a necessidade de maior
valorizao e capacitao do trabalhador para ser um propulsor
de mudanas, tendo em vista a presena ainda arraigada de
concepes e prticas guiadas pelo modelo de ateno focado na

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cura da doena (PINAFO et al, 2011). A atuao prioriza as aes


programticas (MOTTA, AGUIAR E CALDAS, 2011). Alm
plano o reconhecimento das necessidades de sade com base nos
determinantes sociais (GRAZIANO, EGRY, 2012), e a postura

2007).
Ao analisar as prticas em quatro capitais, onde
se considera que a ESF est consolidada, Santos et al (2012)
concluram que estas esto centradas nas pessoas, seja no
atendimento a demanda espontnea ou na programada. Alm disso,
perceberam pouco envolvimento das equipes com a comunidade
e apontam a reviso das polticas de Educao Permanente como
alternativa para superar as contradies entre formao e prticas.
importante destacar que nesses municpios estudados, segundo

ao desenvolvimento de processos de trabalhos condizentes com

costuma chamar de boas prticas na ESF.

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O trabalho em equipe tem sido apontado como um dos


elementos estratgicos na operacionalizao do modelo de ateno
da ESF (ARAJO, ROCHA, 2009), mas ainda persiste a atuao
fragmentada (OLIVEIRA; MORETTI-PIRES, PARENTE, 2011;
novas formas de se relacionar em equipe de modo a interrogar
lugares, saberes e prticas (FORTUNA et al, 2012).
Um dos fatores que contribuem para essa situao
articulao entre campo e ncleo de saberes e prticas, e sem
integrar o nvel mdio e o nvel superior (ELLERY; PONTES;
LOIOLA, 2013). Por outro lado, quando efetivo, o trabalho
em equipe proporciona a comunicao permanente, diminui a
sobrecarga e racionaliza o atendimento (GONALVES et al,
2009). Ao mesmo tempo, a literatura menciona o protagonismo
do enfermeiro como facilitador do trabalho em equipe favorecido

2004; LANZOI; MEIRELLES, 2012).


O estudo de Gonalves et al (2009) evidenciou que
mdicos no se sentem aptos para atuar na ESF em funo da

formao distante das necessidades da comunidade. A formao

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especializada seria um elemento importante para estar apto, bem


como a participao em estgios obrigatrios em medicina de
Em parte das unidades de sade analisadas por
Gonalves et al (2009) persiste o modelo de pronto atendimento,

pontuais. As visitas domiciliares o que tem trazido mais


prestgio ao SF e valorizada pelos mdicos. Entretanto, segundo
novos modos de ateno: alfabetizao de adultos, incluso
de rezadeiras, reconhecimento das possibilidades e limitaes
dos instrumentos de trabalho, e movimentos na superao da
invisibilidade dos sujeitos, trabalhadores e usurios.
A condio de trabalho inadequada somada
provocam sobrecarga (MOTA; AGUIAR; CALDAS, 2011) e
o alcance das aes de promoo e de integralidade da ateno
prescritos pela ESF (BERTONCINI; PIRES; SCHERER,
estrutura das unidades de sade e na rede de servios resultam
processos de trabalho. Mas mesmo diante das precrias condies,

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nos valores de direito sade, acesso e qualidade (BERTONCINI;


PIRES; SCHERER, 2011).
Tambm compem o quadro de problemas afetando
enfermagem, membros da equipe assumindo funes para as quais
no tem formao, pacientes que no aceitam atendimento por
do setor secundrio, entre outros (GONAVES et al, 2009). A
gesto municipal, governando com tirania, tambm aparece como
limitadora do trabalho coletivo (OLIVEIRA; MORETTI-PIRES;
PARENTE, 2011).
A falta de salas para reunio das equipes e para
de autoclave, sala de vacina, material para pequenas cirurgias
(MOURA et al, 2010), acesso restrito aos servios especializados

na literatura, a ESF contribui para a reduo das iniquidades de


positivos podem ser percebidos pelo declnio de vrios indicadores
de morbimortalidade e de crescimento na cobertura dos servios
(MENDES, 2012; BRASIL, 2012).

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criana, com o declnio da mortalidade infantil e aumento da


cobertura vacinal por tetravalente em crianas menores de um
proporo de nascidos vivos de mes com menos de 20 anos de
idade. E na sade do adulto, com o controle da hipertenso arterial

populao acima de 40 anos (BRASIL, 2008; MENDES, 2012).

Compreender o trabalho na ESF pressupe um olhar


mo tempo, olhar para as potencialidades que emergem para fazer
prticas orientadas pelos princpios da integralidade da ateno
sade.

que operacionalizam a ESF, bem como as reservas de alternativas


construir caminhos capazes de transform-lo.

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mdico, reconhecimento do trabalho so aspectos descritos ora


como problemas, ora como facilitadores da implementao da
sade da famlia nos cenrios estudados, evidenciando a transio
em curso no processo de trabalho, onde convivem o velho e o
novo modelo de ateno.
H um consenso na literatura em sade que
necessrio revisar o papel central e hegemnico do mdico no
trabalho em sade para ampliar a qualidade da ateno sade.

poder na equipe. Entretanto, a ESF parece ser um lcus potencial

e sociais do seu fazer (MENEZES E ROCHA; TRAD, 2005).


Concordando com Merhy (2002, p. 115), pode-se falar do trabalho
para instituir um modelo de ateno sade descompromissado
com o usurio e procedimento centrado, quanto uma ferramenta a

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tando a resolubilidade na ESF, bem como sobrecarga dos pro-

estrangeiros como resposta do governo brasileiro, oportuna a

cos, ainda que esse fator esteja presente em vrias


lao brasileira liga-se a um conjunto de fatores
associados como a concepo ideolgica da Ateno Primria Sade, a infraestrutura inadequada,
o modelo de ateno centrado na condio e nos
sional, a inadequao dos processos educacionais

inadequado, a precarizao das relaes de trabacia de sistemas de informaes clnicas potentes


etc. Uma atuao poltica guiada pela percepo
da populao e centrada na oferta de consultas
mdicas, o que mais comum, no solucionar o

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problema, podendo, mesmo, agrav-lo e tornar o


sistema de ateno sade mais caro (MENDES,
2012, p. 103).

Ao mesmo tempo, os diversos estudos apontam


vrios fatores como fundamentais para desencadear processos
de mudana no processo de trabalho na ESF nos municpios
pesquisados. Dentre eles, podemos destacar, com relao aos
programa, a adeso proposta, a crena na possibilidade de
mudana e a formao adequada para atuar no modelo. Alm

Secretarias Estaduais de Sade e Ministrio da Sade parecem ter


suas diretrizes.
O espao coletivo que vem sendo criado nos diversos
cenrios da ESF tem sido de aprendizagem, produtor de novos
modos de trabalhar, trazendo mudanas de hbitos, de valores,
construindo novas concepes do processo sade doena, proem grupo tem se mostrado potente para desnaturalizar processos
institudos e interrogar saberes, lugares e prticas (FORTUNA et
-

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quer a articulao clnica e de sade coletiva, bem como trabalho

pelas equipes, e as tecnologias de relaes sociais tambm tem se


constitudo em ferramentas do processo de trabalho potentes para
a construo de relaes de responsabilizao e mais acolhedoras
com os usurios e famlias (VANDERLEI; ALMEIDA, 2007).
tando no envelhecimento da populao e aumento dos agravos e
doenas no transmissveis, o usurio no mais o mesmo, cresce
o nmero de pessoas com problemas crnicos e aumenta o conda sade tomam nova dimenso, novos arranjos no processo de
trabalho so necessrios para efetivar a integralidade da ateno.
A regulao assistencial e a gesto dos processos de trabalho se(BADUY et al, 2011). O fortalecimento do vnculo com o usurio
e com os grupos sociais organizados nos territrios das equipes se
apresenta como importante reserva de alternativa.
Estamos vivendo, nas duas ltimas dcadas, um
momento de grandes estmulos a mudanas na formao, na
graduao e na ps-graduao, advindos dos Ministrios da Sade
e da Educao, que pode contribuir para mudanas nas prticas

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presentes na PNAB, a Poltica Nacional de Educao Permanente


em Sade, a Poltica Nacional de Humanizao, a criao dos
NASFs, incentivos no sentido de favorecer a avaliao das aes
realizadas, entre outros, so iniciativas que contribuem para
desencadear novos modos do fazer em sade.
A ESF constitui-se em inovao em relao ao modedo modelo focado na doena guiando a gesto e a organizao dos

a serem geridas pelos trabalhadores que compem as equipes e


-

(SCHERER; PIRES; JEAN, 2013, p. 3207).


Um modelo uma prescrio generalizante, descontempo convocado a gerir a distncia entre aquilo que est prescrito para o trabalho na ESF e o que pode efetivamente ser realizado,
ou seja, ele precisa ser competente para enfrentar cada situao,

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que comporta sempre algo relativamente previsvel e algo de


debate de normas e valores que vo guiar as escolhas no momento
de agir, gerando renormalizaes e a ressingularizao do prprio
trabalhador possibilitando o enfrentamento do meio hostil.
Mas no se trata de um processo linear, mesmo em
biomdico hegemnico, como demonstram os estudos. Como
form-lo?
Um caminho promissor para se compreender e obter
atividade de trabalho, num processo de produo de conhecimentos e de transformaes das prticas a partir de um compromisso
tico e poltico entre os protagonistas do trabalho.
A atividade de trabalho ao transformadora e a
trabalho, em:

disponveis ou inventando outros meios, para


fazer frente s variabilidades e produzir sentido
no trabalho. um entrecruzamento de normas
antecedentes e de tentativas de renormalizao,
na relao com o meio de vida, onde ocorre um

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debate permanente de valores que resultam em


escolhas feitas pelos indivduos e pelos grupos.
As normas antecedentes so tudo que antecipa a
atividade de trabalho que vir antes mesmo que a
pessoa tenha comeado a agir, tais como os protocolos, as normas e os saberes conceitualizados.
As renormalizaes so as mltiplas gestes de
variabilidades, a transgresso de normas, assim
como a construo de redes e da comunicao
que toda situao de trabalho requer (SCHERER;
PIRES; JEAN, 2013).

maioria dos municpios, se debruar sobre o que impede ou faz


o trabalho acontecer, segundo as necessidades locais, ajustando
as prescries, negociando as modalidades dos compromissos
entre normas hetero e auto determinadas, construindo parmetros
e acordos.
O trabalho a sntese histrico-social daquilo que
possvel ser feito, num determinado espao e tempo, por homens
e mulheres, segundo a relao que estes estabelecem com o meio
e sua capacidade de agir, tendo por base um conjunto de normas
antecedentes e de valores.

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Marcos Silveira Franco

Para os municpios, desde a sua concepo e sistematizao, a ateno bsica sempre foi a misso mais importante a
ser desenvolvida. Trata-se de uma forma de ateno sobre a qual
estamos nos esforando para viabilizar o sentido mais amplo da
dignidade humana que a plenitude da sade e suas interfaces
com os determinantes e condicionantes. Em outras palavras,
um instrumento importante para a construo da felicidade e da
cidadania das pessoas.
Neste espao de ao coletiva, os trabalhadores, gestores e comunidade se encontram e desenvolvem a mais salutar
das dimenses do estado brasileiro que a democracia partici-

prioridade poltica, quer como ao tcnica, embora com muitas


A concepo da ateno bsica favorece e ao mesmo
tempo torna-se uma das operaes mais importante desta dimenso do estado brasileiro, que tem sido conquistada com os prota-

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gonistas do SUS e do movimento da reforma sanitria brasileira


no campo da sade.
Esta opo brasileira de ateno primria de sade
- APS, preconizada pelo World Bank como programa focado a
populaes mais carentes e que foi traduzida no Brasil como uma
poltica de alcance universal. Por isso o SUS fez a opo de nomear
Organizao Mundial de Sade como uma das estratgias para
OPAS.
Ao fazer uma releitura de documentos includos no
Sistemas de Salud OPAS 1990 elaborados por Barrenechea,
Uribe e Chorny, pela Unversidad de Antioquia, onde encontramos
fossem desenvolvidas pelos pases, em especial os pases em
desenvolvimento. Pode-se observar o entendimento naquele
momento de quais etapas ou formas de organizao de APS se
poderia conceber. A partir deles, avaliar o alcance, as vitrias e os
Na viso daquele livro qual a etapa que nos encontramos?

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Inicialmente no Brasil nasce como PROGRAMA- o


Programa de Sade da Famlia - PSF, que no dizer destes autores
entendido como uma ao regular, com recursos limitados e
desenvolvido par uma populao limitada, custo mnimo, sem
a garantia da integralidade e da universalidade. Na medida
em que o seu sucesso se concretiza, observamos uma opo
de transformar este programa em um nvel de ateno, o nvel
de ateno primrio, que na concepo dos autores trata-se do
primeiro nvel de organizao do sistema nacional de sade. Os
gestores brasileiros fazem ento a opo em considerar o PSF
como a opo preferida para a organizao da AB no Brasil.

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Posteriormente, na medida em que o alcance da AB


se amplia, com a institucionalizao de servios de apoio e a
compreenso de que se trata de uma ao que deveria estruturar
o sistema de sade, como um importante componente ordenador
da rede de ateno sade e gestora do cuidado, o SUS fez a
opo em nomear esta ao como ESTRATGIA. Na concepo
de Barrenechea, Uribe e Chorny2 estratgia a forma com que se
organiza o sistema nacional de sade, a partir da APS.

Neste sentido, embora descrito em documentos


organizativos do SUS como a portaria que conceitua a Rede de
Ateno Sade e as polticas nacionais de ateno bsica e de

a populao estaria envolvida no sistema.

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direcionalidade em busca desta imagem objetivo.


Nossos sentidos apontam para o movimento iniciado
nas ruas em junho de 2013 e nos parece que ainda temos muito a
fazer para que possamos ser dignos do reconhecimento de que o
SUS proposto pela reforma sanitria brasileira e a APS pensada
desde Alma Ata sejam de fato instrumentos democrticos de
construo coletiva da sade e cidadania.
A questo que permanentemente se coloca aos
protagonistas do SUS se a orientao de priorizar a AB como
estruturante do sistema e gestora do cuidado permanece como
base de construo estratgica deste sistema? Antes de mudar o
caminho deste desenvolvimento como querem alguns autores,
a vencer para que os resultados preconizados sejam alcanados.
sica foi e tem sido o trabalhador da sade que est disponvel para
colas de sade que priorizam o desenvolvimento das necessrias

que uma boa parte dos professores de algumas cadeiras mdicas

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uma postura de que as especializaes so de fato o futuro do mdico, diminuindo a importncia do mdico generalista. Isto leva
a uma formao mdica que, de alguma maneira tambm conduz
-

so falas comuns de professores da academia mdica, segundo os


partcipes da CNRM. inegvel que esta postura interfere no modelo de ateno sugerido pela lei orgnica da sade (lei 8080 de
Brasil foi implementada por Silva Mello 3 na dcada de 30 levou
a uma fragmentao e especializao da formao mdica com a
formao destes especialistas reguladas por suas sociedades. Esta
centrada na ateno hospitalar e que ainda hoje preponderante
no SUS. Neste caso, parece no haver consenso entre a academia
mdica brasileira e o modelo de ateno Sade proposto pelo
do dilogo at que haja este consenso ou se determine por lei
federal.
Cursos de medicina tiveram barrados a sua abertura por razes que muitas vezes remetiam uma contrariedade

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esta concepo em movimentos que sugeria a reserva de merconforme a viso de um modelo de sade como o preconizado
pela constituio e lei orgnica da sade. No Conselho Nacional
de Sade-CNS, palco central desta disputa, foram inmeros os
novos cursos barrados, s vezes por critrios que poderiam ser
transpostos com mais facilidades se houvesse interesse por parte
do estado brasileiro em garantir ao longo dos ltimos vinte anos,
Brasil.

mercado formal e egressos de medicina no ano anterior - Brasil, 1998/99 2009/10

Fonte: EPSM/NESCON/FM/UFMG) a partir do Censo da Educao Superior


do INEP/MEC e da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS).

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Fonte: Ministrio da Sade,


SEGETS, 2012.

A populao tambm manifesta esta situao ao


avaliar o SUS em pesquisa realizada pelo IPEA, como demonstra
da oferta de especialistas tambm notada e agrava inclusive

a rede com gargalos intransponveis que piorado pelo prprio


mercado que se incumbe de privilegiar acesso apenas em reas
onde h bom desenvolvimento urbano, econmico e de apoio

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Necessidade conforme a populao

Fonte: SIPS-IPEA/2011

que do resposta a modelos ultrapassados, de origem no modelo


alemo do incio do sculo XX1.
dicina, podemos relacionar uma de amplitude ocidental, como a

A primeira pela falta de segurana no uso de drogas e tecnologias


de sade durante os cuidados de sade. A segunda pela depenrecuperao da sade, que minimiza a autoresponsabilidade pela
saude do indivduo, famlia e dissemina a ideia de uma socie-

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dade doente e dependente da autoridade mdica. A terceira no


minimizar a autodeterminao na capacidade da sociedade de
enfrentar vulnerabilidade humana e em sua capacidade de enfrentar a enfermidade, a dor e a morte, eliminando as prticas
tradicionais pelo plenipotente saber mdico, apud Nogueira 2003.
Ora, estas iatrogenias se contrapem ao preconizado esprito da
dade dos indivduos e famlias pela sade e a autodeterminao
da comunidade. Ento, podemos entender como uma das grandes
dental, que traz para o saber mdico a responsabilidade maior
pela sade, quer pelas aes mdicas propriamente dita, quer pelo
quando relaciona o ganho da qualidade de vida ao uso de novas
sade como um bem de consumo e no como um produto social
e direito de cidadania. Esta dimenso elimina os ganhos sociais
das necessrias pesquisas em sade, quando lhe so atribudas o
foco em si, minimizando o papel do indivduo, da famlia e de sua
coletividade por esta responsabilidade. Esta talvez seja uma das
razes pelas quais a academia mdica, quando se coloca no papel
de vendedora desta indstria, tenha tanto desdm pela Ateno
Bsica.

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individuais e coletivas que caracterizam a autonomia. Aplico, neste caso, o critrio pragmatista que procura garantir o que mais
til para resolver um dado problema numa dada circunstncia,
critrio que no escamoteia a necessidade de instrumentalizao
de qualquer coisa que seja.

(NOGUEIRA 2003).
-

para atender demanda da plenitude deste trabalho, seja ele que


preocupam com esta demanda nacional. A estrutura normativa
do estado brasileiro (instruo normativa 01 da Lei de Diretrizes
educao permanente em sade, quando determina que este proSUS e que poderia ajudar no desenvolvimento destas necessrias
habilidades no pode ser utilizado para isto com recursos federais, o que tem feito acumular recursos desta rea no utilizados
servios despreparados para o trabalho a partir da realidade do
territrio.

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Esta limitao tem levado alguns pesquisadores,


partcipes de foros de proposio normativa de planejamento para
o SUS, a formularem a necessidade de se rever no a formao
os processos de trabalho realidade sanitrio do territrio e
suas demandas. Sugerem erroneamente a determinao de uma
territrio nacional, o que nos parece uma forma que acaba por
adiante.

feito de forma tripartite. Cada ente federado, autnomo em


seus preceitos administrativos, contribui com recursos que
so destinados em conformidade com o governo e atravs de
deliberaes dos seus conselhos de sade, conforme determina a
lei 8142/ 90 e 141/12.
O Ministrio da Sade, considerando a necessidade
de implantar aes em conformidade com seus incontveis programas, priorizados pela Comisso Intergestores Tripartite ou de
polticas em conformidade com o Conselho Nacional de Sade,
-

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pelo municpio, uma vez que estes incentivos no representam


a totalidade do custo da ao, que varia de acordo com a regio
e municpio. Este mecanismo parte de um pressuposto que h
recursos oramentrios disponveis para isto nos municpios. A
tes determinados pela emenda 29 da constituio e da lei que a
derados prioritrios pelos gestores e pelo controle social. O Sistema de Informao Oramentria da Sade, o SIOPS, relata que a
mdia de comprometimento oramentrio municipal j ultrapassa

mente, qualquer recurso necessrio a mais para um novo programa implica em desarticular ao municipal para a sua realizao.
A gesto participativa no municpio era feita a partir
da comunidade, quando em ao partilhada entre gestores, trabalhadores e comunidade determinava-se onde gastar os recursos
no h mais espao oramentrio para isto a no ser completar

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disto que o gestor hoje no tem disposio para abrir sua gesto participao da comunidade se no h como responder suas
demandas. Isto tem aniquilado um dos princpios da reforma sanitria brasileira em nome da necessidade de implantar ou manter
os programas, ainda verticalizados.
Esta considerada uma atividade prioritria, mas cada vez mais
a sua capacidade de responder as demandas do territrio esta

atividade. O que muitas vezes observamos que esta ao regional


dos estados acaba por minimizar a premissa de adequao local
do processo de trabalho da equipe realidade do territrio,
determinando programaes muitas vezes desnecessrias ou
habilidade de planejar a partir da realidade de cada rea. Esta no

bsica.
De qualquer forma h um decrscimo na capacidade
-

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ciamento e limitao do uso dos necessrios recursos municipais


para isto, comprometidos com outros programas ministeriais,
Historicamente, desde sua criao, o PSF no teve os
incentivos corrigidos no seu valor por equipe em conformidade

Carvalho GC, com adaptao nossa e de Blenda Pereira.

por
equipe

R$
R$ Bi
1995

0,2

1,6

1996

0,3

1,9

1997

0,4

2,6
Acima

1998

0,5

3,4

1999

0,8

4,6

2000

1,5

8,8

2001

2,0

11,6

2002

2,5

14,3

3122

2.333,00

de
cobertura

Acima
2003

projgraf 20anos saudefamilia.indd 586

2,6

14,5

396

5.400,00

de
cobertura

2/17/14 2:02 PM

2004

3,2

17,8

2005

3,7

20,1

2006

4,6

24,5

2007

5,4

29,6

2008

5,8

30,7

2009

6,2

32,2

2010

6,6

34,8

2011

7,5

39,1

2012

8,3

42,6

650

5.400,00

Qualquer
cobertura

2489

6.000,00

Qualquer
cobertura

978

7.130,00

Qualquer
cobertura

Este processo diminuiu a capacidade do municpio


em competir com o mercado de trabalho na contratao de
valor do salrio do prefeito, inviabilizando a sua contratao por
vnculo efetivo municipal.

Historicamente no Brasil, as aes assistenciais de


cura e de preveno se estruturam em compartimentos estanques, caracterizados por servios que no so capazes de um
planejamento integrado. Isto se deve em grande parte a origem e
a organizao do sistema nacional de sade anterior constitui-

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o de 1988, cujas aes assistenciais de alguns programas e de


proteo estavam sob a responsabilidade do Ministrio da Sade
cia. Este modelo ainda persiste tanto em resqucios normativos,
Campanhas de Sade Pblica e do INAMPS Instituto Nacional
zao no mbito nacional de segmentos ou reas programticas
compartimentalizadas no Ministrio da Sade que se reproduzem
indevidamente at no mbito do municpio.
A partir da reforma sanitria brasileira e da constituinte
de 1988, com a institucionalizao do SUS, seus princpios e
diretrizes apontam para a universalizao e integralidade de
aes e servios, descentralizao e participao da comunidade.
Entretanto, a compartimentalizao persiste vigorosamente,
mesmo tendo sido gradativamente desconstruda, principalmente
no mbito municipal.

intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da


sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das
A portaria MS/GM 1007 de 2010 que operacionaliza
a insero do Agente de Endemias na equipe de sade da famlia

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O desenvolvimento do SUS aps sua regulamentao


pela lei orgnica da sade favoreceu o surgimento de um modelo de ateno que estimulou o crescimento de reas importantes
como a ateno bsica e das vigilncias. No Brasil a organizao
da ateno primria pelo SUS recebe o nome de Ateno Bsica,
terminado pelo Banco Mundial. Na poca de sua proposio que
orientava os estados nacionais a organizarem uma ateno bsica
apenas com foco na populao mais carente em contraposio ao
regulamentado na Constituio Brasileira que organiza um siste-

vigilncia em sade brasileira conhecida e bem considerada


tanto

pela

sociedade

brasileira

como

por

organismos

cobertura vacinal e de proteo sanitria. Entretanto, os estanques


compartimentos de vigilncia institudos por dcadas mostram
seus limites resolutivos como instrumentos de interveno
no processo sade doena. Um destes limites so aes pouco
resolutivas, produzidas sem o planejamento integrado, sem a

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adequada anlise e construo coletiva de projetos de interveno


territorial no mbito da Ateno Bsica, possibilitando a no
resoluo competente de vrios problemas e entre eles:
Grande nmero de pessoas utilizam medicamentos
vencidos ou armazenados incorretamente em seus domiclios le-

de veiculao hdrica como verminoses, enterites e hepatites.


veis por hbitos inadequados.

em especial por pilotagem sem segurana de motos.


A concepo assistencialista de clnicas bsicas
ambulatoriais ou por unidades de pronto atendimento que utilizam
pas. Embora estes servios sejam necessrios, mesmo que bem
estruturados como instituies isoladas, tem a limitao de no
a plenitude dos determinantes de sade no seu territrio de
ou crnico de indivduos ou mesmo de grupos vulnerveis, no
basta para inverter a equao do processo sade doena. Para isto,
estes servios devem estar integrados e organizados em linhas

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de cuidados na Rede de Ateno. Seus processos de trabalho


uma qualidade desta ateno, que garanta a amplitude de saberes
e prticas necessrios para assumir a corresponsabilidade dos
A Ateno Bsica est formulada sobre diretrizes
bem estabelecidas na Poltica Nacional de Ateno Bsica
revisada e editada pela portaria GM/MS 2488 de 21 de outubro
de 2011 no sentido de assegurar uma estratgia de organizao
do sistema de sade de maneira a considerar uma amplitude e
escopo necessrios a uma ateno adequada desde o territrio
integralidade de cuidado.
Entretanto as demandas dos gestores municipais
partcipes das instncias representativas do Conasems Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade e Cosems
Conselho Estadual de Secretarias Municipais de Sade em todos
de seus trabalhadores para que seja garantida a qualidade de
suas atividades. O fornecimento de eventos educativos, tais
conhecimentos muitas vezes desfocados com o territrio e suas

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suprir esta demanda. Em algumas delas conseguiu-se organizar,


ainda que de forma no total, servios que operam o apoio para
que estas equipes possam desenvolver com maior qualidade
estes trabalhos, desde o planejamento at a mudana do processo
de trabalho e suas tcnicas necessrias aos adequados projetos
em servios como os regulamentados pelas portarias Ncleo de
Apoio Sade da Famlia-NASF. Mas uma das necessidades
enfocando o controle dos problemas prioritrios de sade para
a integrao entre as aes de vigilncia em sade, aqui
as aes curativas, como discute Sisson, embora determinada na
Constituio, na Lei Orgnica e na lei complementar 141/12.
No municpio a ao local deve incorporar os
trabalho. A disponibilizao e utilizao destes saberes devem
ser facilitadas por arranjos institucionais que, em sua logstica
de apoio, considerem a necessidade de unicidade da ao local,
pela facilitao do vnculo com a comunidade e valorizao do
indivduo com um ser nico. A fragmentao do saber e das

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de pessoal na diviso do trabalho, pois demanda cada vez


mais especialistas no disponveis e uma disputa de mercado

A superespecializao e o pensamento reducionista


levam a uma perda de viso do todo e a construo de objetivos
que frequentemente retiram a anlise e o enfrentamento das
determinaes sociais na produo da sade. Embora reas tcnicas

necessidades no territrio e das pessoas.


Cabe ento perguntar, no seria o pensamento simplina fragmentao programtica, que persiste e fragiliza o SUS?
da Poltica Nacional de Promoo da Sade e das demais aes

Sade evidenciam isto.


A necessidade de integrao das diversas polticas de

de um territrio sob sua responsabilidade. O seu trabalho requer

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integrados, singulares a cada paciente, coletivos na abordagem


das vulnerabilidades e riscos e principalmente um projeto de
interveno coletiva no territrio a luz dos determinantes sociais,
ambientais, entre outros.
pode necessitar de saberes e prticas oriundas da vigilncia em

obstruir o desenvolvimento de um projeto de interveno da


equipe adequado demanda do territrio. Este territrio est em
permanente transformao quer por aes ambientais quer por
aes sociais e econmicas, gerando situaes sanitrias diversas.
que podem ser entendidas como de ateno bsica, mas podem
equipe ou so conhecimentos que no foram oferecidos nos
suas equipes.
As vigilncias tiveram grande parte de suas aes
bsicas incorporadas na formulao da Poltica Nacional de
Ateno Bsica, o que garantiu um bom desenvolvimento do
setor. Isto pode ter favorecido o desenvolvimento institucional
dos servios de vigilncia e ao mesmo tempo o debate sobre sua

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natureza por pesquisadores brasileiros como Suely Rosenfeld,


Edin Costa, Carmem Fontes, Jairnilson Paim, Marismary De
Seta, Geraldo Lucchese, Ana Figueiredo, Gasto Wagner, Jarbas

includo pela primeira vez em um regulamento legal cita o termo


vigilncia em sade em um regulamento legal e determina este
entendimento no mbito do SUS.
Podemos questionar se os servios de vigilncia em
sade esto preparados para a dimenso do trabalho que inclui
aes como a de participar do processo de planejamento local,
desde a equipe de ateno bsica, at no planejamento municipal
como um todo e mesmo regional, de forma a subsidiar a mudana necessria do processo de trabalho destas equipes e facilita a
construo de um projeto de interveno, a construo da Rede de
Ateno Sade, RAS, suas linhas de cuidado no municpio ou
na regio de sade. A fragmentao institucional do Ministrio da
Sade e das Secretarias Estaduais de Sade pode ser um elemenorganizao do estado brasileiro, embora questionvel, ainda se
Secretaria de Vigilncia em Sade e o Departamento de Ateno
Bsica no Ministrio da Sade. J no mbito local, questionamos
se a manuteno de uma compartimentalizao destas reas no

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de sade do territrio, Colocamos em questo o quanto esta fragmentao pode fragilizar a interveno que no seja apenas de um
mapa, mas de um territrio vivo.
A construo de mecanismos que propiciem a integrao dos servios de vigilncia em sade e ateno bsica, na
efetivao da integralidade da ateno ainda frgil no SUS. O
NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia uma das estrato desenvolvimento do apoio matricial por meio de conhecimentos
necessrios para que a equipe de ateno bsica desenvolva o seu
papel no territrio, minimizando o deslocamento de usurios
local e adequao do processo de trabalho desta equipe. Desde a
publicao da reformulao da PNAB em 2011, est prevista esta
Comisso Intergestores Tripartite CIT, de ampliao dos NASF,
o, descritos na nova poltica de ateno bsica, PNAB 2011. O
parmetro de equipes de AB mnimas para a implantao de um
vio de apoio para at mesmo uma equipe de Sade da Famlia

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em vigilncia em sade ou sanitaristas, tambm foi ampliada. A


equipe do NASF pode facilitar o desenvolvimento da integralidade dos conhecimentos nos servios. Quando apoiam as equipes
na atuao nos territrios, equacionam demandas territoriais de
acordo com as atribuies dos servios de ateno bsica e vigilncia previamente estabelecida pela gesto, desenvolvendo uma
maior integrao entre eles.
Alguns municpios tem construdo em sua organizao um processo institucionalizado de apoio matricial de maior
amplitude que o NASF. Operam o sistema local a partir de uma
matriz que incorpora todas as aes e servios disponveis, estruzem a ao matricial.
descritas na literatura que organizam o apoio matricial na
implantao dos requisitos da reforma Psiquitrica.
Sendo o gestor um ator estratgico para a reorientao do modelo de ateno que avance na integrao dos servios
e integralidade das aes, algumas questes se colocam nesse
debate: Os gestores municipais dispem de informao e tecno-

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forma que integre os saberes e prticas de vigilncia em sade


ao conjunto das aes do sistema? Caso eles disponham, essas
tecnologias so aplicadas no planejamento integrado e na adequao do processo de trabalho das equipes de ateno bsica para
o enfrentamento dos determinantes de sade em seus respectivos
Observa-se que h um movimento nacional no
pela pactuao na CIT, da Portaria MS 3252/0929 que regula o
no Brasil. Esta portaria regulamenta a necessidade de instituir e
regulamentar o apoio matricial como tecnologia de aprimoramento
das aes de vigilncia em sade na ateno bsica.
Consta na portaria que:
Art. 11. A disciplina normativa do apoio matricial
em Vigilncia em Sade dever ocorrer no prazo
de 180 (cento e oitenta) dias aps a publicao
desta Portaria, considerando as seguintes atribuies mnimas:
I anlise da situao de sade dos territrios

fatores condicionantes e determinantes, situaes


de vulnerabilidade e suscetibilidade de grupos
populacionais e do meio ambiente;

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II promoo sade, subsidiando as mesmas na


construo de planos de interveno;
III articulao das aes coletivas, incluindo as
relacionadas ao meio ambiente; e
IV articulao e apoio implementao da estratgia de gerenciamento do risco individual e
coletivo
Sendo assim, a CIT ao incluir o apoio matricial na
portaria 3252 e determinar a sua regulamentao,
reconhecia a sua importncia como tecnologia de
integrao de servios e integralidade das aes.

servios de vigilncia em sade, de forma integrada, importante


para melhoria da interveno territorial na rea da sade.
No mbito municipal, elucidar as melhores estratgias desta
da gesto do SUS.
O decreto 7508 e seus instrumentos pactuados
como resolues na Comisso Intergestores Tripartite, atribui
da organizao do SUS no mbito dos municpios e regionalmente.
O processo de planejamento passou a ser primordial
para a formulao do Contrato Organizativo da Ao Pblica da
Sade, devendo ser precedido da construo de um Mapa da Sa-

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condies sanitrias e socioeconmicas dos municpios da regio.


O planejamento desde as equipes de ateno bsica passou a ser
estruturante na organizao do municpio. A ateno bsica deve
organiza a partir de suas linhas de cuidado e gesto do cuidado.
Finalmente, fortalecendo a necessidade do planejamento ascendente, a lei complementar 141 de janeiro de 2012 determina que este processo seja ascendente. Neste sentido, o apoio
matricial uma opo importante a ser feita pelos gestores para a
equipe at ao planejamento municipal e subsdio tcnico adequado para o plano regional de sade, agora uma determinao da lei
141.
Um municpio localizado na regio sudeste, foi o
ao processo de implantao dessa tecnologia de sade, desde a
sua concepo, seu processo de implementao, bem como os
ateno sade.
Este estudo visou analisar a oportunidade do apoio
tecnologia pode favorecer a integrao entre a ateno bsica
e a vigilncia em sade e assim propiciar a gesto municipal

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de processos de trabalho orientados pelas necessidades locais de


sade.
Neste sentido, este trabalho est estruturado em seis
captulos. No primeiro apresentamos o marco terico norteador
da presente pesquisa, sinalizando os principais conceitos que
guiaram todo o nosso percurso. No segundo so abordados alguns
conceitos bsicos utilizados neste trabalho, a partir dos quais se
desenvolvem a discusso frente aos resultados encontrados. No
terceiro captulo esto dispostas as questes que instigaram o pesquisador e os objetivos do estudo.
No quarto apresentamos o percurso metodolgico
utilizado e no quinto os resultados e a discusso. Finalizando, no

Para Hartz e Contandriopoulos coordenao seria o


propsito principal dos processos de integrao de servios de
sade. "Num sentido mais amplo, a integrao em sade um processo que consiste em criar e manter uma governana comum de
atores e organizaes autnomas, com o propsito de coordenar
de um projeto (clnico) coletivo". A integrao propriamente dita

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dos cuidados consiste em uma coordenao durvel das prticas


clnicas destinadas a algum que sofre com problemas de sade,
visando a assegurar a continuidade e a globalidade dos servios
no tempo e no espao, conforme os conhecimentos disponveis.
Desse modo, para cada dimenso de um sistema integrado de sade, pode-se adotar um modelo de anlise baseado
-

Paidia). Ou seja, a rede de conversaes que se estabelecem


denao e a integrao.
Um dilogo entre o atual pensamento humano, a
questo da integrao, parte de uma abordagem que embasa este
estudo como princpio. Assim, alguns ensinamentos de Edgar
Morin podem ser considerados sua pedra angular.
e reduo. A primeira isola os objetos no s uns dos outros, mas
tambm do seu ambiente e do observador. no mesmo movimento
que o pensamento separatista isola as disciplinas umas das outras

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que diverso ou mltiplo, quer aquilo que elementar, quer

No s qualidades, mas s medidas; no aos seres, e aos entes,


mas aos enunciados formalizveis e matematizveis.

A concepo mais dominante atualmente no SUS


sobre a integralidade a que limita este conceito s aes curativas,
orientando de maneira responsvel a organizao das linhas de
cuidado na Rede de Ateno Sade, como bem preconiza o
decreto 7508 e os seus instrumentos pactuados e aprovados nas
instncias de participao como a CIT e o CNS.
H um documento do Departamento de Ateno
Bsica da Secretaria deAteno Sade do Ministrio da Sade,
adaptada por Kell que sintetiza o entendimento e dimenses da
integralidade:
Integralidade,
Sade pode ser vista como uma imagem objetivo, uma noo
amlgama, com vrios sentidos. As noes e diretrizes do SUS
forma forjadas desde um lugar de oposio, a partir de uma crtica
radical s prticas, instituies e organizao do sistema de sade

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Integralidade como crtica a atitude mdica fragmentria, a um sistema que privilegia a especializao e segmentao, a atitude mdica reducionista, a formao mdica de base
biolgico que supostamente produz o sofrimento e, portanto a
da Medicina Integral.
Integralidade
de sade, como uma dimenso das prticas, buscar compreender
o conjunto das necessidades de aes e servios de sade que
um paciente apresenta para alm da ateno individual curativa,
incorporao de aes de promoo e preveno na ateno sade
e articulao com aes curativas e reabilitadoras integralidade
tomada a partir do referencial da Medicina Preventiva.
Integralidade como modo de organizar as prticas
relaciona-se com aorganizao dos servios e das prticas
de sade, crtica a separao entre prticas de sade pblica e
prticas assistenciais, entre aes de sade coletiva e ateno
individual, crtica aos programas verticais integralidade tomada
como horizontalizao dos programas.
Integralidade como modo de organizar o processo
de trabalho em sade, de modo a otimizar o seu impacto
epidemiolgico articular ateno a demanda espontnea com a
oferta programada de ateno sade, busca contnua de ampliar

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as possibilidade de apreenso e satisfao das necessidades de


tomada como oferta programa de ateno sade.
Integralidade como acesso s tcnicas de diagnstico
e tratamento necessrias a cada caso quando necessrio,
articulao a partir da ateno bsica aos meios de diagnstico e
ateno especializada quando necessrio, de ampliao de acesso
ao sistema de sade e de resolutividade da ateno Integralidade
tomada como acesso a diversos nveis de ateno.
Integralidade como construo de polticas espe-

determinado grupo populacional, articulao intra e intersetorial,


de ampliao dos mbitos e articulao de diversos espaos para
a busca de solues, busca de qualidade de vida Integralidade
tomada como ampliao do horizonte de interveno sobre problemas.
no poder resultar unicamente de sua organizao tcnica,
especialmente nos aspectos em que tal organizao equivalente
integralidade como uma ao que incorpora saberes e prticas tem
fragmentao no to prejudicial nas esferas estadual e nacional,

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de cuidado na esfera municipal, onde de fato se realiza os projetos


de interveno e as aes de ateno bsica e vigilncias. Nos
municpios, as aes devem responder as demandas dos territrios

trabalho, entenderemos a integralidade no espao pblico como


um espao/tempo de encontro baseado na relao sujeito/sujeito,
e construdo no ato de vincular-se ao outro, como um princpio
de organizao contnua do processo de trabalho nos servios
de sade, que se caracterizaria pela busca tambm contnua de
ampliar as possibilidades de apreenso das necessidades de sade
de um grupo populacional.

O planejamento ascendente como conceito utilizado


neste trabalho componente do processo de planejamento do
local at o federal, ouvidos seus rgos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da poltica de sade com a disponibili-

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dade de recursos em planos de sade dos municpios, dos estados,


A formulao do plano municipal de sade deve ser
o fruto de uma construo ascendente, com a participao da
comunidade desde os momentos de planejamento na unidade.
A participao da gesto e dos trabalhadores estimulada
pelas polticas pblicas de planejamento no SUS em todas as
formulaes.

Entre os diversos entendimentos epistemolgicos


relaciona mais a uma estrutura matemtica de linhas e colunas
com suas funes derivadas do produto de sua inter-relao.
Se pensarmos que nos diversos servios organizados em rede a partir das linhas de cuidado, como determina os

destes servios, uma matriz poderia ser construda colocando em


suas linhas e colunas, os diferentes servios organizados hierarquicamente em pontos da rede de ateno sade. O inter-relacionamento ou a funo matricial poderia gerar como produto
o dilogo interinstitucional e o apoio mtuo entre estes servios

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para a garantia da integralidade. Na sua institucionalizao, a opedeste dilogo, catalisaria a integrao entre os servios dispostos
e organizados matricialmente. Este trabalho de catalisao pode
ser entendido como o apoio matricial, embora vrios conceitos
veremos adiante.
Partimos do pressuposto bsico que o apoio matricial
uma tecnologia em sade e que por sua dimenso vinculada
ao trabalho, aqui entendido como um trabalho vivo em ato pode
Mehry. Neste espao o autor teoriza que uma tecnologia leve pode
ser entendida como aquela que se desenvolve na sade em relaes
do tipo produo de vnculo, autonomizao, acolhimento e gesto
como forma de governar os processos de trabalho. Considerando
matricial:
O apoio Matricial um arranjo de gesto que
possibilita a organizao das aes de sade da especialidade na
ateno bsica e amplia o acesso nas equipes de sade da famlia,
favorecendo a construo de novos arranjos, onde, com uma

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O apoio matricial como um conjunto de concepes


e modelos para a organizao da ateno sade no SUS;
O Apoio Matricial um arranjo organizacional que
responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade;
O apoio matricial em sade objetiva assegurar
da ateno a problemas de sade.
metodologia de trabalho complementar quela prevista em

matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto


construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre
oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critrios

apoiadores matriciais.
No mbito do SUS, o NASF como equipamento de
desenvolvimento do Apoio Matricial pretende oferecer tanto
retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico

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deste trabalho, determinando sua composio, e responsabilidades.


Segundo este regulamento, O NASF no constitui uma porta de
entrada do sistema, atua de forma complementar a ateno bsica,
fortalecendo seus atributos e no papel de coordenao do cuidado.
Segundo a atual PNAB7, Os Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF) foram criados com o objetivo de
bem como sua resolubilidade. So constitudos por equipes

das equipes de Sade da Famlia.


Finalmente, completando o escopo de elementos para
a compreenso do apoio matricial em anlise neste trabalho, entendemos a intersetorialidade como atributo da ateno bsica,
como uma lgica para a gesto da cidade, buscando superar a
fragmentao das polticas e considerar o cidado na sua totalidae avaliao de aes para alcanar efeito sinrgico em situaes
apoio matricial fortalece a intersetorialidade na efetivao da
Promoo da Sade, quando a matriz considerar em sua cons-

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tituio, as aes e servios fora do setor sade. Consideramos,


concordando com Westphal, que a lgica setorial, fragmentada e
senvolvimento de polticas pblicas saudveis e intersetoriais. O
apoio matricial uma tecnologia com potencialidade para enfrent-los.

O apoio matricial pode colaborar, no mbito municipal, para a implantao de estratgias mais adequadas para a
de suas demandas individuais e coletivas. Como concebido neste
municpio, pode ser entendido como uma tecnologia inovadora
que se institui de forma transversal, sem vnculo a um departatruo da integrao da vigilncia em sade e a ateno bsica,
bem como de outros servios disponibilizados na rede de ateno
de se garantir a integralidade para usurio. Deve assumir, para
alm da dimenso assistencial, o carter de catalizador funcional da rede e de suas linhas de cuidado, bem como de apoio ao
planejamento integrado ascendente, de construo dos protocolos
clnicos e sanitrios e de orientador da agenda de educao per-

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operar a inter-relao entre as linhas e as colunas da matriz, entendidas como descrito conceitualmente neste trabalho. Isto facilita a
territorializao mais adequada do municpio e a reformulao do
papel dos servios para a adequada gesto do cuidado.
O apoio matricial pode ser de fato uma tecnologia de
de sade. Pode garantir uma maior conectividade na construo
e vnculo institucional das linhas de cuidados, formalizando a
relao entre a rede. Esta conectividade no se d apenas pela
Os apoiadores podem romper com a fragmentao
das polticas impostas pelas diversas reas programticas do ministrio da sade e que se somam a outras polticas determinadas
pelas secretarias estaduais. As pessoas no se compem de fragmentos programticos, e o apoio matricial quando integra aes e
servios a partir do usurio no territrio desconstri esta diviso
necessrios para a cidadania, abordada por Paulo Freire e Morin.
A apropriao deste cenrio pelos trabalhadores no
automtica. O apoio matricial a tecnologia que pode catalisar
esta apropriao.
De fato o apoio matricial pode ser um instrumento de
at a coordenao do cuidado no cotidiano, a partir do territrio

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entendido como uma parte organizativa do sistema municipal de


sade.
Outra forma de conectividade a que ocorre durante
o processo de planejamento municipal, em que o apoio matricial
faz ascender as demandas locais at a gesto central, garantindo
nas leis orgnicas da sade e suas regulamentaes. O estudo sugere que a organizao administrativa de secretaria municipal de
sade pode ocorrer em departamentos, mas a organizao funcional deve ser construda a partir dos territrios.
cessidades o papel central desta formulao, como ensina Merhy
cotidiano.
Uma boa estratgia para a formulao e implantao
te trabalho as atribuies se deram no ato. Deve ser formulada
pela gesto e discutida com o governo municipal, com o conselho
municipal e com os gestores e gerentes de todos os servios de
sade do municpio. A implementao desta tecnologia necessita
um gradativo aprimoramento, principalmente quando do enfrenambiental ou mesmo social. Este aprimoramento tambm deve

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da realidade do territrio.
O territrio contempla unidades bsicas e demais
servios que so organizados em rede, com linhas de cuidado
te devem ser da ateno bsica. Recomendamos aos gestores
municipais que se dispem a implantar o apoio matricial, que
misso, de forma consistente, com apoio de instituies de ensicompreenso destes trabalhadores da necessidade de organizao
funcional do sistema.
A implantao desta tecnologia implica em enfrentar
o processo de trabalho e entre eles, mesmo os gerentes de unidades, que por lei municipal local s podem ser trabalhadores efetivos. H que se considerar, portanto no mbito local, o arcabouo
regulamentar para formulaes e implantaes desta e de outras
polticas de sade.
Em municpios de menor porte, algumas atividades
necessrias ao bom desenvolvimento do apoio matricial de forma a acumular os ganhos de organizao e planejamento podem

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estar sob a gesto de outro municpio ou sob a gesto estadual de


a falta de interesse estadual ou de outros gestores municipais na
regio em participar de uma construo como esta, embora consideremos que possa ser uma das mais importantes tecnologias de
organizao e planejamento integrado da regio.
Estes apoiadores podem romper com a fragmentao
das polticas impostas pelas diversas reas programticas do ministrio da sade e que se somam a outras polticas determinadas
pelas secretarias estaduais.
tao de novas polticas e necessitam ser consideradas em sua
institucionalizada para equacionar os novos processos de trabalho
necessrios.
O que deve determinar o modelo de apoio matricial
em um municpio o seu territrio, com suas dimenses sanitrias e polticas. A gesto por um colegiado pode facilitar a im-

enfrentamentos necessrios, conferindo a gesto uma dimenso


Fica evidente que a gesto dos municpios necessita
uma valorizao poltica local frente aos demais setores da ad-

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ministrao municipal e do poder legislativo na implantao de


junto ao legislativo e a outros setores da administrao municipal,
embora superadas, demonstram que no podem ser desconsideradas.
Entretanto h a necessidade de se avaliar os resultados

para viabilizar estas avaliaes. Fica evidente a necessidade de se


no envolvidas localmente para a garantia de uma maior iseno
com as polticas e projetos.
O municpio no deve fazer a opo de instituir o

de vigilncia e suas singularidades esto contidas na formulao


dos projetos de interveno a partir territrio. H necessidade de
um processo de descentralizao de atribuies de vigilncia em
sade para a ateno bsica, trabalhada como reviso do processo
de trabalho feita pelos apoiadores. no territrio que se insere a
vigilncia com seus tcnicos para o desenvolvimento do apoio
matricial.
O apoio matricial da vigilncia em sade deve ser
bsica. Este trabalho sugere que parece ser uma estratgia mais

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acertada na garantia da integralidade entendida nos dois sentidos


apontados nesta dissertao, quais sejam, a que incorpora os
saberes para o desenvolvimento das aes e a que garante a
Ateno Sade.
Pondera que a formulao de uma poltica pblica
para o desenvolvimento da integralidade da vigilncia em sade
na ateno bsica que eventualmente tenha uma amplitude nacional, no pode desconsiderar a necessidade de que seja formulada
sidades dos usurios.
H a necessidade de se rever a portaria 3252/09 possibilitando uma reorganizao do Sistema Nacional de Vigilncia
em Sade com vistas a garantir o apoio matricial como tecnologia
para a integrao dos servios de ateno e a integralidade de suas
aes no mbito local. Lembrando que a integrao no se faz
apenas com os servios de vigilncia, evidente a necessidade
de que este novo regulamento tenha a amplitude de incorporar o

um aprofundamento na discusso sobre a insero e o papel dos

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2/17/14 2:02 PM

deste municpio estudado.


de se ampliar as estratgias atuais de apoio matricial, como
garantia de efetivao dos princpios do SUS.

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2/17/14 2:02 PM

Maria Ftima de Sousa


Ana Valria Machado Mendona

cadas, tem sido objeto de transformaes de natureza variada,


sobretudo, a partir da criao do Sistema nico de Sade (SUS),
que nesses 25 anos de sua implantao tem evidenciado relevantes avanos. Ainda assim visto como um sistema em crise, com

servios e insatisfao da populao.


Essa situao tem provocado no sistema educacional, em particular nas instituies de ensino na rea da sade,
questionamentos acerca da formao dos recursos humanos, cujo
modelo sustenta-se, principalmente, nas seguintes caractersticas:

aspectos de preveno e promoo da sade e concentrao nos


aspectos da ateno mdica individual; (iii) enfoque na doena
sem que seja visualizado o sujeito em suas singularidades; (iv)
valorizao da aprendizagem no ambiente hospitalar, desconhe-

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cendo a realidade e o espao social onde as famlias e comunidades esto inseridas; (v) especializao precoce; (vi) enorme
descompasso entre as instituies de ensino superior, os servios
de sade e as comunidades; (vii) desconsiderao do ambiente de
trabalho como princpio pedaggico.
Essas caractersticas presentes nos cursos da formao

bastante inadequado perspectiva de construo de novo modelo


de ateno em sade. Essa inadequao percebida no s no
aspecto tcnico, mas, principalmente, na pouca responsabilizao
social e compromisso tico com os usurios do SUS.

sade no geral e no particular dos mdicos. Formao que seja


capaz de acompanhar os processos de implementao do Sistema
nico de Sade e a consequente necessidade de transformao
rede pblica da ateno sade.
A prtica mdica especializada, tecnolgica e centrada
no ambiente hospitalar se reproduz no iderio coletivo tanto dos

de seus quadros docentes e discentes, reproduzem esse conjunto

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de ideias e caracterizas de um modelo formativo que se arrasta

prtica mdica e o acesso universal e equitativo da populao aos


servios de sade. E mais, para superao dessa crise na formao

holstica dos indivduos, famlias e comunidades.


E com a entrada do Programa de Sade da Famlia

de cuidar da sade das famlias de forma universal, integral,


equnime, contnua e, acima de tudo, resolutiva, faz do PSF a
de ampliar o debate e as aes estratgicas no desenho e na
operacionalizao de um novo modelo de ateno sade.
E Sade da Famlia passa, portanto, a ser um projeto
estruturante e provocador de transformaes internas no sistema,
evidenciado a ruptura, mesmo que gradativa, na dicotomia entre
as aes de cunho coletivo e individual, assim como, entre as
prticas educacionais e assistenciais.

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Aspirao de tamanha envergadura - a reformulao1


2

- pe vista a

necessidade de um dilogo permanente entre os servios de sade


e as instituies formadoras dos recursos humanos.

A Constituio Federal de 1988 em seu artigo 200,


Sade, a ordenao da formao de recursos humanos. E para
se alcanar essa atribuio necessrio tratar a relao sade e
servios socioassistenciais disponibilizados sociedade depende

efetivas aos seus problemas e humanizao na forma de serem atendidas.


que as condies de vida determinam os processos de sade/doena dos indivduos, famlias e comunidades.

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Nesse sentido, as duas Leis Orgnicas reguladoras


do SUS (lei 8.080/90 e 8.142/90) mencionam a necessidade de
articulao entre as esferas de governo para a formalizao e
de comisso de elaborao de planos de cargos e carreiras como
para estados e municpios.

a indispensvel necessidade de formulao e implantao de uma


Poltica Nacional de RH. Uma efetiva poltica capaz de incorporar
as aes dirigidas formao, capacitao e educao permanente
as instituies formadoras de recursos humanos, tanto no ensino
superior, quanto no mdio, sobretudo em uma parceria estreita
com Secretarias de Sade (Estados e Municipios) e Secretarias
de Educao. Chamo ateno aqui para as instituies de ensino
, que vem

sendo construda em vrias regies, estados e municpios ao

recomendaes para que o SUS elabore plano de ordenamento


1 As Escolas Tcnicas do Sistema nico de Sade (ETSUS) so instituies pblicas criadas (recriadas) a

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de unidades e servios de sade como espaos prioritrios para

Realizada em 2000, a 11 CNS discutiu sobre a reduo da proteo social e a precarizao das relaes de trabalho
no setor. Para tal, levantou-se a necessidade de formulao de
uma poltica de recursos humanos para o SUS, considerado naquela poca um dos maiores problemas das gestes municipais,
contemplando uma poltica de provimento de vagas para ocupategoria mdica, a interiorizao, a educao permanente voltada
para o acesso, qualidade e humanizao, criao de mecanismos
de absoro de egressos dos cursos da sade, entre outros. Era
um perodo de municipalizao do sistema e ampliao do acesso
aos usurios do SUS das aes e servios de sade.
Na 12 realizada, em 2003, 13 em 2007, e, principalmente, na 14 CNS, realizada em 2011, seu relatrio enfatiza a
necessidade da educao permanente, das reformas curriculares,
dos planos de carreira e, entre estas vrias recomendaes no
campo da educao e da gesto do trabalho, destaca-se a de: gerar
e em reas de difcil acesso e provimento, que incluam formao
de carreira. (BRASIL, 2011).

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voltava tona, entretanto seus principais apontamentos eram


colocados em segundo plano, razo pela qual o Conselho Nacio-

temtica reforou as crticas ao processo de formao e s consede sade no adequada s necessidades de sade da populao

nitrio desiguais do conjunto do pas.


Ao longo dos anos 90, na oportunidade das edies
das Normas Operacionais Bsicas (NOB, 1, 2, 3 e 6) essa questo era reentrante, a ponto de convergir as ideias da necessidade
manos para o SUS. Assim, em 1998, foi elaborada, debatida e
aprovada no Conselho Nacional de Sade1 a NOB-RH SUS2. A
1 Na perspectiva de ocupar-se da poltica de recursos humanos para a Sade, o Conselho Nacional de Sade,
em 2003, obedecidos os ditames legais, criou a Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), tendo
com a participao e envolvimento de todos os segmentos integrantes do SUS, inclusive, de forma articulada
com a Mesa Nacional de Negociao do SUS.
documento publicado em 2005 acerca da NOB/RH-SUS, as atribuies e responsabilidades dos gestores munino SUS (NOB/RH-SUS), a participao na gesto do trabalho, o instrumento da ordenao do trabalho, a viside contratao, a elaborao dos Planos de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS), o planejamento estratgico e a
gesto colegiada das aes, servios e projetos, o emprego e desenvolvimento de tecnologias para a gesto do
trabalho no SUS, a organizao de bases de dados para um sistema de informao e a comunicao para a gesto
do trabalho no SUS, a negociao entre gestores e prestadores de servios com os trabalhadores do SUS, do

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de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, no mbito do


regulao das relaes de trabalho, e sobretudo, o protagonismo
o modelo de ateno sade vigente. Vale lembrar ainda que a
da entre a Comisso Intersetorial de Recursos Humanos e a Mesa
Nacional de Negociao do SUS, baseadas em deliberao da 10
-

de descentralizao da gesto do sistema.


Ainda no marco legal com vista regulao da

e obrigatoriedade dos entes federados em manter escolas para


formao e aperfeioamento do servidor pblico; e (2) o Decreto
7508/2011 que dispe sobre a organizao do Sistema nico de
articulao interfederativa, dentre outras.

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Poltica de RH para o SUS pressupe o desenvolvimento da fora de trabalho objetivando a organizao do sistema de servios
de sade, garantindo a universalidade, integralidade, equidade e
senciais: a formao e a gesto do trabalho. E sem essa integrao
do mundo do ensino e do trabalho, representados por instituies
federais (Ministrio da Sade, Ministrio da Educao1, Ministrio do Trabalho e Emprego, Ministrio do Oramento e Gesto),
e gestores estaduais e municipais, por meio das respectivas Secre-

processos de ensino e do trabalho. Este fortemente condicionado


pelo primeiro e vice-versa.
Digo ainda, porque ao longo dos 25 anos de implanquadro, podemos citar entre tantas com maiores ou menores movimentao, envolvimento e articulao do aparelho formador a

critrios para autorizao de funcionamento das instituies formadoras.

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(SAS) do Ministrio, atualmente Departamento de Ateno


Bsica (DAB), da Secretaria de Ateno Sade, teve a iniciativa
de induzir a implantao de Polos de Capacitao, formao e
educao permanente para o pessoal do Sade da Famlia. Mediante
ensino e servio a apresentarem projetos que possibilitassem uma
ao renovada no espao de articulao ensino-servio, para a
PSF nas diferentes regies do pas.
Esses tinham como tarefa central articular e abrir
o dilogo social em torno de uma agenda concreta, capaz de
sade, e com isso, traziam para a mesa nacional a rediscusso
dessa problemtica e a possibilidade de encontrar caminhos para
seu enfrentamento.
Foram apresentados 21 projetos que, ao serem
analisados, resultaram em aprovao de dez como polos, seis como
projetos de capacitao e cinco como projetos de cursos instalados.
Os projetos que no se caracterizaram como polos e sim como
centros de capacitao e cursos introdutrios e desempenharam
um importante papel na preparao de recursos humanos para o
PSF, cuja agenda foi construda a curto, mdio e longo prazo,
considerando os seguintes compromissos: (i) oferta de cursos de
atualizao para os membros das ESF; (ii) acompanhamento e

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avaliao do trabalho das equipes nas UBSF; (iii) implantao


de programas de educao permanente destinados s ESF; e (iv)
implantao de cursos de especializao ou outras formas de
cursos de ps-graduao lato sensu, iniciativa esta destinada a
introduzir inovaes curriculares nos cursos de graduao.
para a necessidade de ampliao da rede de instituies parceiras
envolvidas com os Plos. Para tanto, em 1998, a Secretria
estimulando que cada Unidade da Federao tomasse para si a
responsabilidade de fortalecer a rede Polo no Estado e no conjunto
de suas regies e municpios. (SOUSA, 2007).
O Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade
do Programa Sade da Famlia (PSF), sobretudo os mdicos,
que em vrias pesquisas apontavam a alta rotatividade desses
trabalhadores, foi responsvel pela ampliao do acesso e
da cobertura assistencial de vrias localidades carentes de
atendimento sade.
Mais recentemente, por fora do Plano Nacional de
Sade (PNS) foi criado um conjunto de medidas educacionais,
regulatrias e, no mbito da gesto do trabalho, necessrias
para o sistema entre elas o Programa de Valorizao da Ateno

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a atuarem na ateno bsica, atravs de estratgias de educao

Tambm se destaca o Fundo de Financiamento ao

de 27/05/99 e 1.386/99, de 15/19/99 e Resoluo do Conselho


Monetrio Nacional 2647, de 22/09/99. Em 2010, atravs da Lei
no 12.202/2010, o governo possibilitou estender os benefcios
do programa para os mdicos que atuam na Ateno Bsica em
regies prioritrias para o SUS, concedendo assim abatimento de

Adicionado a essas iniciativas tem-se o Telessade1


Redes que viabiliza a realizao de teleconsultorias, telediagnsticos, teleducao e segundas opinies formativas por meio de
tecnologias da informao implantadas em Unidades Bsicas de
(Pr-Sade), cujo objetivo central incentivar transformaes do
processo de formao, gerao de conhecimentos e prestao de
1 O Programa Telessade Brasil Redes, desenvolvido pelo Ministrio da Sade, reconhecido pela Organizao Pan-Americana da Sade, organismo internacional ligado Organizao Mundial de Sade (OMS), como
s populaes que vivem em reas remotas. A ferramenta um importante aliado do modelo de Ateno Bsica
implantado atualmente no pas.

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641

servios populao, para abordagem integral do processo de


sade-doena.
Para tanto, foram desenhados quatro objetivos esenfermagem e odontologia, de modo a oferecer sociedade,
populao brasileira e operacionalizao do SUS; (2) estabelecer mecanismos de cooperao entre os gestores do SUS e as
escolas de medicina, enfermagem e odontologia, visando tanto
melhoria da qualidade e resolubilidade da ateno prestada
ao cidado quanto integrao da rede pblica de servios de
educao permanente; (3) incorporar, no processo de formao
da medicina, enfermagem e odontologia, a abordagem integral do
processo sade-doena e da promoo de sade; e (4) ampliar a
durao da prtica educacional na rede pblica de servios bsicos de sade.
Vale mencionar tambm o Programa de Educao
pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade), criado pela Portaria

servio-comunidade, uma parceria entre a Secretaria de Gesto


do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) e Secretaria de
Ateno Sade (SAS), do Ministrio da Sade, e a Secretaria de

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Educao Superior (SESU), do Ministrio da Educao. Alm do


da Educao no SUS (ProgeSUS), criado pela Portaria Ministerial
de 2006) com o objetivo de propor diretrizes organizacionais e
oferecer ferramentas, suporte e mecanismos para a organizao,
educao nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.
E em 18 de junho de 2008, se deu a criao da
Universidade Aberta do Sistema nico de Sade (UNASUS).
Um programa que gera condies para o funcionamento de uma
gesto do SUS, destinada a atender as necessidades de formao e
educao permanente do SUS, com destaque para oferta de cursos
de especializao em Sade da Famlia. Alm de (1) criar um
acervo pblico e colaborativo de materiais educacionais para rea
da sade; (2) promover a incorporao de novas tecnologias de
informao e comunicao aos processos de educao em sade;
(3) oferecer apoio presencial aos processos de aprendizagem em
sade, e (4) disponibilizar aos trabalhadores da sade a oferta de
cursos adequados realidade local, utilizando-se de interaes
presenciais e a distncia, com vistas capacitao em reas
estratgicas para o SUS.

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Em novembro de 2013, sob a coordenao da


Organizao Mundial da Sade (OMS), em parceria com a
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e com o Ministrio
da Sade, realizou-se o III Frum Global sobre Recursos Humanos

Recife, declarao poltica de compromisso dos pases membros,

apoiado por novas tecnologias de informao e comunicao; o


enfoque especial na ateno bsica; a governana transparente e
em sade, considerando tambm o desenvolvimento de planos de
sade nas reas desfavorecidas e o desenvolvimento de pesquisa
e estratgias inovadoras.
As iniciativas governamentais mencionadas, em tese,
foram apresentadas e discutidas na Mesa Nacional de Negociao
do SUS todas como estratgias para enfrentamento dos problemas

dcadas, ainda que reconhecendo avanos pontuais, os esforos


de integrao do processo de ensino com a rede de servios

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644

de uma adeso idealista de docentes e estudantes a essa iniciativa


e, mesmo estando institucionalizadas, mostraram-se vulnerveis
s conjunturas polticas locais. Assim, os deslocamentos para
ambulatrios perifricos, a superviso de internatos rurais, a
participao em atividades comunitrias, entre outras, no se
reverteram em incentivos, quer para progresso na carreira,
as assumiam e as levavam adiante. (BRASIL, 2007).
Por essas e outras razes as questes referentes ao ensino e trabalho na sade, seguem governos a governos, da direita
centro esquerda, com propostas, ainda que meritosas, frgeis

Instituies de Ensino Superior (IES) e demais rgos dos governos federal, estaduais e municipais. Com uma passividade do
Congresso Nacional, bem como, das representaes de entidades
Mdica (ABEM), Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn),
Conselho Federal de Medicina (CFM), Associao Mdica Brasileira (AMB), Sociedades de Especialistas, de forma a construir
uma agenda estruturante que sirva de base operadora de efetiva
Poltica Nacional de Recursos Humanos para o SUS. Nessa estei-

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O Brasil possui 359.691 mdicos ativos e apresenta


uma proporo de 1,8 mdicos para cada 1.000 (mil) habitantes,
conforme dados primrios obtidos no Conselho Federal de
Medicina (CFM) e na estimativa populacional do Instituto
mdico/1.000 habitantes constatada no Brasil menor do que

saber: Canad 2,0; Reino Unido 2,7; Argentina 3,2; Uruguai 3,7;
Portugal 3,9; Espanha 4,0 e Cuba 6,7 (Estadsticas Sanitarias
Mundiales de 2011 e 2012, OMS).

ideal de mdico por habitante reconhecido e validado


proporo de 2,7 mdicos por 1.000 habitantes, que a encontrada
no Reino Unido, pas que, depois do Brasil, tem o maior sistema de
sade pblico de carter universal orientado pela ateno bsica.
Nesse cenrio, para que o Brasil alcance a mesma relao de
mdicos por habitante seriam necessrios mais 168.424 mdicos.
no pas, o atingimento dessa meta s ser vivel em 2035.

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646

A distribuio dos mdicos nas regies do pas


demonstra uma grande desigualdade, com boa parte dos estados

CFM, 2012).
Tabela 1 - relao mdico por habitantes, por estados.

UF

Populao
2012

Total de
Mdicos

Mdico por
1.000 hab.

Acre

721.006

679

0,94

Alagoas

3.233.234

3.632

1,12

Amap

662.927

505

0,76

Amazonas

3.534.574

3.744

1,06

Bahia

15.001.484

16.311

1,09

Cear

8.810.603

9.277

1,05

Distrito
Federal

2.741.213

9.494

3,46

Esprito Santo

3.577.833

7.040

1,97

Gois

6.145.928

8.917

1,45

Maranho

6.533.540

3.767

0,58

Mato Grosso

3.120.442

3.441

1,10

Mato Grosso
do Sul

2.426.518

3.733

1,54

Minas Gerais

20.529.623

37.149

1,81

Par

7.726.888

5.938

0,77

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647

Paraba

3.843.916

4.488

1,17

Paran

10.945.791

18.406

1,68

Pernambuco

9.015.728

12.547

1,39

Piau

3.214.556

2.971

0,92

Rio de Janeiro

16.383.401

56.391

3,44

Rio Grande
do Norte

3.221.581

3.977

1,23

Rio Grande
do Sul

11.073.282

24.741

2,23

Rondnia

1.531.920

1.562

1,02

Roraima

445.043

540

1,21

Santa
Catarina

6.297.460

10.656

1,69

So Paulo

42.390.043

105.658

2,49

Sergipe

2.074.528

2.701

1,30

Tocantins

1.323.231

1.426

1,08

Total

196.526.293

359.691

1,83

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Figura 1 - relao mdico/1000 habitantes, por estados.

Fonte: Populao IBGE 2012, dados primrios CFM 2012,

Os Estados que apresentam um quantitativo de


mdicos acima de media nacional, os casos do Distrito Federal,

que, em apenas cinco de suas regies, apresenta um nmero

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no Estado de So Paulo, Conselho Regional de Medicina do


Estado de So Paulo CREMESP, 2012).
Muitas so as manifestaes no tocante ao diagnstico
da necessidade de mdicos no Sistema nico de Sade, em
especial na rede bsica de sade, que desde 1994 vem sendo
reestruturada por meio da Estratgia de Sade da Famlia. E ainda
que, reconhecendo seus resultados ao longo de duas dcadas,
vrias so as regies, estados e municpios com territrios vazios
historicamente reconhecida a concentrao desses

bsica, em especial os mdicos, comprometendo a ampliao do


acesso, com qualidade aos servios bsicos de sade.
Vrias so as pesquisas que apontam essa questo
entre elas podemos citar a realizada pelo Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada (IPEA), em 2011, com 2.773 entrevistados,
como o principal problema do SUS. Antes dessa faz-se necessrio
nos em Sade (NERHUS), da Escola de Sade Pblica (ENSP) da

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Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da UNICAMP (NEPP); e


esta realizada pela Coordenao de Avaliao e Acompanhamento do Departamento de Ateno Bsica. (SOUSA, 2009).
Em todas as pesquisas alguns aspectos so
os municpios; (ii) a falta de condies para o trabalho (iii) a
precarizao do vnculo trabalhista, com contratos temporrios;
para a responsabilidade a eles atribudas, sobretudo nas aes de
cunho preventivo e de promoo sade; e (v) o descumprimento
da carga horria de 40 horas de trabalho, entre outros.
Os resultados destas pesquisas deveriam ter sido
estratgicas no que diz respeito formao, capacitao e
educao permanente para o pessoal envolvido no SUS em geral
e no particular da Ateno Bsica/ Estratgia Sade da Famlia.
Outros movimentos emergiram no cenrio nacional
diante dos problemas enfrentados pela populao brasileira em
da Frente Nacional de Prefeitos, que em maro de 2013, lanou
mento ocorrido em junho em todo o pas pelos movimentos de
rua. Foram movimentos massivos que se diferenciam radical-

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partidos polticos entre eles dos Trabalhadores (PT) e organizareivindicaes de ordem genrica a agenda da sade era posta
como tema central, entre as agendas de educao, transporte e
segurana pblica.
Isso fez com que os Ministrios da Sade, Educao

Provisria que instituiu o Programa Mais Mdicos, recentemente


criado por fora da Lei 12.871/2013 (BRASIL, 2013 ab), com

regionais na rea da sade; (II) fortalecer a prestao de servios


na ateno bsica em sade no pas; (III) aprimorar a formao
prtica mdica durante o processo de formao; (IV) ampliar a
insero do mdico em formao nas unidades de atendimento do
SUS, desenvolvendo seu conhecimento sobre a realidade da sade
da populao brasileira; (V) fortalecer a poltica de educao
permanente com a integrao ensino-servio, por meio da atuao
atividades desenvolvidas pelos mdicos; (VI) promover a troca

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brasileiros e mdicos formados em instituies estrangeiras;


(VII) aperfeioar mdicos nas polticas pblicas de sade do pas
e na organizao e funcionamento do SUS; e (VIII) estimular a
realizao de pesquisas aplicadas no SUS.

Ministrios da Sade, Educao e Planejamento, Oramento


nos cursos de graduao em Medicina. Apesar de um nmero
absoluto de escolas mdicas maiores do que alguns pases (so
220 escolas mdicas), ao analisar-se a proporo de vagas de
ingresso para cada 10.000 (dez mil) habitantes, o pas apresenta
ilustram esse argumento.

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Quadro 1- Escolas mdicas no brasil 1808 2012.

BRASIL, 2012.

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Figura 3 - Nmero de vagas em faculdades de medicina por milho habitantes -

Segundo - enquanto o Brasil tem o ndice de 0,8 vagas


saber: Austrlia 1,4; Reino Unido 1,5; Portugal 1,6 e Argentina
3,1. Alm disso, h estados em que esse ndice ainda menor,
tais como Maranho e Bahia 0,39; Terceiro - a escassez de
mdicos em diversas regies se manifesta em anlises realizadas

da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), baseado em


dados da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS).

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Consoante a esse estudo, entre os anos de 2003 e 2011, para 93.156


egressos dos cursos de Medicina foram criados 146.857 empregos
formais. Cabe considerar que nestes dados no esto includos os
cooperativados ou autnomos. Desse modo, possvel concluir

mais de um emprego formal.


E mais, a populao brasileira percebe e manifesta o
desconforto com essa escassez de mdicos, que tem impacto no
acesso ao SUS. Em estudo do Sistema de Indicadores de Percepo
Social, realizado pelo Instituto de Pesquisas Econmicas
disseram que a falta de mdicos o principal problema do SUS.
No mesmo estudo, a resposta mais frequente como sugesto de
melhoria para o sistema de sade foi de aumentar o nmero de
mdicos.
-

desse quadro a curto e mdio prazos, caso no haja medidas inde 2.415 vagas de cursos de Medicina, anunciada pelo MEC em

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2012, s contribuiria para atingir o nmero de 2,7 mdicos a cada

Diante desses e outros discursos o Congresso Nacional aprovou a Lei 12.871, de outubro de 2013, que institui o
humanos na rea mdica para o SUS, alm de acelerar os inves-

como mudana na lgica de abertura dos cursos para atender as


reas prioritrias do SUS; (2) aprimorar a formao mdica, in-

de interior, priorizando municpios em regio metropolitana, capital, municpios que fazem parte do chamado G100 (municpios
Desde o anncio do Programa Mais Mdicos, vrios
foram os debates por diferentes sujeitos sociais e matizes ideolgicas, entretanto o confronto mais acirrado se deu entre o representante do governo, e sua base de sustentao no Congresso
Nacional e as corporaes mdicas, sobretudo o Conselho Federal de Medicina.

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A mdia lanou mo desse debate ampliando as


teses favorveis e desfavorveis no entorno do Programa. O que
provocou uma serie de pesquisa de opinio publica entre elas a
do CNI Ibope, realizada em julho de 2013. A mesma revelou que
a populao entende que a responsabilidade da Sade dividida
entre os governos federal, estadual e municipal (Figura 4).
Figura 4 - Responsabilidade da sade, por entes da Federao, segundo populao.

Fonte: Pesquisa CNI Ibope, realizada com 2002 pessoas entre 9 e 12 de julho de 2013.

Em agosto de 2013, foi realizada tambm uma


entrevistada aprovaram o Programa Mais Mdicos, sendo que
a regio Nordeste concentrou o maior percentual de aprovao.

por mdicos brasileiros. Para visualizar melhor os objetivos,


ideias, atores, interesses e institucionalidade do Programa, utilizo
uma matriz de anlise, adaptada (FLEURY e OUVERNEY, 2008).

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2/17/14 2:02 PM

Fortalecer a poltica de educao


permanente com a integrao ensino-servio, por meio da atuao das
instituies de educao superior na
superviso acadmica das atividades
desempenhadas pelos mdicos
Aperfeioar mdicos para atuao
nas polticas pblicas de sade do
Pas e na organizao e no funcionamento do SUS
Estimular a realizao de pesquisas
aplicadas ao SUS.

Objetivos
Diminuir a carncia de mdicos nas
regies prioritrias para o SUS
Fortalecer a prestao de servios de
ateno bsica em sade no Pas
Aprimorar a formao mdica no
Pas e proporcionar maior experincia no campo de prtica mdica
durante o processo de formao
Ampliar a insero do mdico em
formao nas unidades de atendimento do SUS, desenvolvendo seu
conhecimento sobre a realidade da
sade da populao brasileira

Aproximao do ensino com os


servios do SUS

Promoo de troca internacional de


experincias no campo da sade

Regulao da formao de especialistas de acordo com as necessidades


do sistema

Ideias
Reduo das desigualdades regionais na rea da sade
Ampliar o acesso da populao brasileira ao SUS
Aproximao da formao dos
idade de sade da populao brasileira
Aumentar a proporo de mdicos
por habitantes brasileiros
Mais sade para
a populao
brasileira

Interesses

Usurios
do Sistema
de Sade

Instituies de
ensino superior

Inovao
tecnolgica
na Sade

para o pas

Gestores federal
Oferta de postos
(MEC e MS),
de trabalho no
estadual (SES)
setor pblico da
e municipais
sade
(SMS)

mdicos

Atores/Sujeitos
Institucionalidade

de vencimentos e obrigatoriedade
em manter escolas para a formao
e aperfeioamento do servidor
pblico)
Lei 2.229/01
(criao, reestruturao e organizao de carreiras, cargos e funes
comissionadas tcnicas no mbito
da Administrao Pblica Federal
direta, autrquica e fundacional)
Resoluo CNS n. 330, de 4 de
novembro de 2002
(aprova a Poltica Nacional de
Gesto do Trabalho e da Educao
em Sade, no mbito do SUS)
Decreto 7.508/11
(regulamenta aspectos Lei 8.080/90)
Lei 12.772/12
(PCC na rea de docncia)

Lei 3.268/57 (dispe sobre


Conselhos de Medicina)
Lei 6.932/81 (residncia mdica)
CF 1988 (sade direito de todos
e dever do Estado; ordenao da
formao de RH para o sistema)
Lei 8080/90
(articulao entre as esferas de governo para a formalizao e execuo
da poltica de RH)
Lei 8142/90
(obrigatoriedade de PCCS)
Lei 9.394/96
(diretrizes e bases da educao
nacional)
EC n 19/98 (Comit nas 3 esferas

Quadro produzido por grupo de trabalho composto por Alice Cristina Medeiros das Neves, Annelissa Andrade, Isabel
Senra Villas Boas, Mariella Oliveira, Mrcia Gomes Oliveira de Carvalho na disciplina Polticas Pblicas de Sade, do Programa de Ps-

Mais Mdicos

Poltica

responsvel pela emisso dos registros dos estrangeiros, ainda

internato na graduao devero ser efetuadas nas Redes Bsica


graduados em Medicina tero de fazer de um a dois anos de
ingressar nas demais especializaes.
Os mdicos de instituies de educao superior
brasileiras ou com diploma revalidado que participarem
integralmente das atividades do Programa Mais Mdicos por pelo
todas as fases ou da fase nica do processo de seleo pblica dos
No tocante adeso ao Programa, 4.025 municpios
aderidos demandaram 16.631 mdicos 1.878 adeses de
municpios prioritrios; 2.147 nas demais localidades (BRASIL,
2013a). O Ministrio da Sade, atravs da Secretaria de Gesto

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do Trabalho e da Educao na Sade (SEGTS), atendeu em parte


as demandas dos municpios.
Em novembro de 2013 j se encontravam em
atividade 3.664 mdicos em 1.098 municpios e 19 Distritos
Sanitrios Indgenas (DSEI), destes 819 mdicos eram brasileiros,
ciclo, 625 mdicos brasileiros e 680 mdicos intercambistas e

como prioritrias e 6.999 vagas em no prioritrias. Do total dos


municpios considerados prioritrios, 1.098 receberam ao menos
um mdico 780 no receberam ainda nenhum mdico.
No primeiro ciclo do Programa, apesar de uma
somente 381 mdicos foram vinculados. Na segunda edio do
programa, aderiram 2.838 municpios que solicitaram 13.862
mdicos para atuar na ateno bsica, sendo que apenas 3.577
mdicos foram vinculados ao Programa para atuao em 1.260
municpios. Ainda assim, mesmo com esse aumento de um ciclo
para outro na participao de mdicos, permanece um nmero
demanda inicial (Fonte: Sistema de Gerenciamento de Programas
da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade do
Ministrio da Sade).

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2/17/14 2:02 PM

661

Nesse sentido, o Programa Mais Mdicos para o Brasil


selecionou mdicos para participarem dessa iniciativa, garantindo,
a priori, a seleo de mdicos formados em instituies de educao
superior nacionais ou com diploma revalidado. Diante das vagas

chamamento pblico internacional ou celebrao de instrumentos


de cooperao com organismos internacionais. No caso de Cuba,
foi celebrado um termo de parceria junto a OPAS, representao
Brasil, como mediadora da relao Brasil-Cuba.
Quadro 2 - quadro geral, por regio e dsei.

UF

Mdicos
Solicitados

Mdicos
Alocados

AC

184

45

AL

174

71

AM

434

192

AP

124

36

BA

1.069

396

CE

771

350

DF

97

50

ES

244

86

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atendida

2/17/14 2:02 PM

GO

282

150

MA

696

217

MG

602

192

MS

79

33

MT

42

16

PA

472

218

PB

179

75

PE

584

249

PI

340

66

PR

358

133

RJ

244

153

RN

198

53

RO

39

28

RR

111

40

RS

671

219

SC

388

78

SE

103

50

SP

1.058

356

TO

89

40

Total
Geral

9.632

3.592

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ao pontual, de um governo pressionado pelos reclames dos


movimentos de rua, da mdia, da populao que de fato sofre

metodolgico, onde a educao mdica passe a considerar a


Jatene? Ou seja, as Instituies de Ensino Superior, sobretudo as
pblicas, assumiram o compromisso e responsabilidades com
uma formao dos mdicos preocupados com o ser humano na
sua globalidade, alteridade e condio de sujeito da sua prpria
histria, rompendo com as estruturas conservadoras, autoritrias
e mercadolgicas da formao vigente?

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664

E os sistemas e servios de sade, cujas atribuies


Passado o tempo dos mdicos nos municpios brasileiros, sobrenadas pela Ateno Bsica Sade? Esta caracterizada por um
conjunto de aes de sade, nos mbitos individual e coletivo,
abrangendo a promoo e a proteo da sade, a preveno de
agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de
danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver
uma ateno integral que impacte na situao de sade das coletividades? E mais, suas aes estaro orientadas pelos princpios
da universalidade, da acessibilidade, do vnculo, da continuidade
do cuidado, da integralidade da ateno, da responsabilizao, da
humanizao, da equidade e da participao social?
Os gestores do SUS seguiram perseguindo as metas,
-

no SUS, resolvendo de forma estruturante o acesso s aes e


territrios de trabalho, moradia e vida?

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E para no descuidarmos do tempo poltico, e de uma


anteviso, penso ser necessrio, urgente e tico, irmos logo apontando os caminhos, entre outras direes para: (i) estruturar uma
carreira de estado, com salrios dignos, progresso e prestgio
se faz apenas com o mdico, muito embora seja importante em
-

dos modelos terico-metodolgicos, sobretudo, elaborando me-

bsica/Sade da Famlia, prioritariamente; (v) articular outros sujeitos sociais, dentro e fora do setor sade, para formular polticas
integradoras, diminuindo as desigualdades sociais e na sade,
sem perder o horizonte da universalizao desses servios, princolegiados dos cursos da sade. E seguramente no perdermos de
-

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666

ajudar o pas a construir outro modelo de ateno sade das


pessoas. Um modelo tico humanitrio, onde o sentido maior seja

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667

Referncias
Brasil. Lei 12772 de 28 de dezembro de 2012. Dispe sobre a
estruturao do Plano de Carreiras e Cargos de Magistrio Federal.
______. Lei 12871 de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa
Mais Mdicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993,

2012
______. Ministrio da Sade. Programa Mais Mdicos. 2013.
Disponvel em <http://www.saude.gov.br/maismedicos>. Acesso
em dez. 2013b.

Ministrio da Sade. 2007.

Ministrio da Sade. 2011.

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2/17/14 2:02 PM

FLEURY, S.; OUVERNEY, A.M. Poltica de sade: uma poltica


social. Polticas e sistema de sade no Brasil. Editora Fiocruz:
Rio de Janeiro, 2009. p. 23- 64.
SOUSA, M.F; HAMANN, E.M. Programa Sade da Famlia no
2009, vol.14, suppl.1, p. 1325-1335.
SOUSA, M.F. (org). Os sinais vermelhos do PSF. So Paulo:
Hucitec, 2002.
______. Programa Sade da Famlia no Brasil. Anlise da
desigualdade no acesso ateno bsica. Braslia, Editora do
Universidade de Braslia, v.1, 2007.

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Irm Monique Bourget


Martim Elviro de Medeiros Junior
Haraldo Cesar Saletti Filho

A estratgia sade da famlia uma inovao


tecnolgica que facilita o acesso e a coordenao do cuidado em
sade. Ela est inserida na ateno primria sade, respondendo
sobre o impacto da ateno primria sade na gesto do acesso

Aps vinte anos de desenvolvimento de servios na


modalidade sade da famlia, podemos indagar sobre a relao
entender a sade da famlia como horizonte do cuidado em sade
pode ser um caso de retrica, ou um indicador de mudana no
modelo assistencial.
No temos outro caminho a no ser avaliar alguma
esfera do trabalho desenvolvido nas unidades de sade da famlia.
Para isso, precisamos de uma matriz de avaliao que possa
orientar nossa indagao.

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avaliao qualitativa com anlise dos discurso produzidos por


estudantes de medicina em seu primeiro encontro com as unidades
de sade da famlia.
Essa opo metodolgica decorre da tentativa de
analisar a temtica da relao entre famlia e cuidado desarmada
de conceitos prvios vinculados a questes gerenciais ou sistemas
de conhecimento. Nosso convite ao leitor que possa compartilhar
meio de seu relato e/ou dirio de campo.
do primeiro semestre de medicina. Eles ainda apreendem a
dinmica de trabalho e das interaes no servio de sade por
uma linguagem cotidiana, descritiva e afetiva, que sofre a mnima
Sabemos da necessidade do conhecimento organizado
em sistemas que forneam estratgias de resposta organizadas
para racionalizao de recursos e otimizao da ao em equipe.
Essa estrutura de saber sintetiza conceitos prvios que so, em
geral, operativos das dinmicas de trabalho, mas que so recortes
da realidade e precisam, de algum modo, serem desvinculados

generalizao na aplicao do conhecimento.

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2/17/14 2:02 PM

671

No presente estudo, optaremos por uma estratgia


mais simples, pois usaremos a linguagem cotidiana dos alunos

Alm disso, a atividade procura pela caracterizao do elemento


famlia nas aes de cuidado em sade.
a tenso entre o horizonte compreensivo do aluno diante do

de sade da famlia? O que muda em seu modo de pensar?


Ao longo do caminho apresentaremos aspectos da
questo disparadora deste trabalho: se a estratgia sade da
famlia adotou o conceito de famlia em sua denominao por
um acidente ou por entender que ela norteia o trabalho da ateno
primria sade.
Quando um paciente procura uma equipe de sade
problemas familiares pode ser realizada. Se a consulta contempla
moldariam as aes da estratgia de sade da famlia? Ou seja,
a unidade que chama a famlia para pensar sua condio de vida e
sade, ou so as famlias, na relao com a unidade, que ampliam

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as aes de cuidado e promovem uma mudana nas tecnologias


de trabalho desenvolvidas pela unidade de sade?

resposta incorporada nas caractersticas tcnicas e interacionais


do trabalho em sade, caso haja um observador desse trabalho, o
que poderia despertar sua curiosidade? Ainda mais um observador
que recm ingressou na rea mdica e traz consigo suas prprias
memrias de paciente.

Ser necessrio fazer algumas anotaes sobre a ideia


de linguagem empregada neste estudo. Utilizaremos o modelo de
Segundo Masud Khan, ele tinha um notvel poder de observao
que j sabia aquilo que est sendo dito (Dias, 2003).
Isso acontecia porque ele escrevia como falava, ou
seja, de modo simples e com o objetivo de relatar, mas no de
convencer ou doutrinar. Ele construa seus conceitos sem a prede uma abstrao conceitual (Dias, 2003).

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Segundo Dias (2003), isto no implica que os conceitos de Winnicott caream de sentido analisvel, mas, antes, que o
que gerado.
de ter sido cuidada; esse saber no pode ser aprendido em livros
ou palestras; regra-lo o mesmo que destru-lo, ou seja, priv-lo
do seu principal atributo, a pessoalidade e a espontaneidade da
Portanto, o conceito para Winnicott opera por meio

pode ser utilizada de muitos modos, podemos manipul-la como


sar. Neste caso, refere Winnicott, a palavra nos usa e pode nos
conduzir (Dias, 2003).

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674

nossos alunos uma vez que foram baseadas na capacidade


de observao e descrio de situaes de atendimento. No
carreiam conceitos tcnicos que podem ser manipulados, mas um
fez Winnicott em toda a sua obra.

Quando no atendimento de sade abordamos problemas familiares, o nosso dizer (mdico e paciente) mostra problemas que afetam o cotidiano e esto relacionados com a famlia.
Podemos, tambm, incorporar tecnologias que operacionalizem a
avaliao familiar, tal como o genograma.
No entanto, o que interessante ressaltar que h um
sentido para o emprego do genograma baseado nos elementos da
atividade de cuidado que lhe ofertada. Dar sentido abordagem
familiar requer, portanto, transparecer, pela relao entre o mdico e o paciente, que algo que envolve a vida familiar foi apreenproblema familiar do paciente.
Uma vez que isso acontea, o paciente sente que
houve uma escuta. Escuta baseada na capacidade de lidar com a

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sobre as doenas determine o caminho do encontro clnico.

Descries

operacionais

sobre

famlia

so

de famlia no Brasil. No primeiro trecho encontramos diversas


sistema aberto e dinmico, ser condicionada por fatores e ser
possuidora de um cdigo de funcionamento) e algumas descries

Fragmento 1
... podemos compreender famlia como um sistema aberto, dinmico e interconectado com outros
sistemas (estruturas sociais) e outros subsistemas
que compem a sociedade, sendo assim constituda por um grupo de pessoas que compartilham
uma relao de cuidados (proteo, alimentao
e socializao), vnculos afetivos (relacionais,

no), condicionada por valores socioeconmicos,


-

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independentemente de seu tipo ou constituio,


tem seu cdigo prprio de funcionamento ditado

relacionais, jogos, crenas, mitos, histria da fa-

emoes e comunicaes e uma forma particular

Wartchow, 2013)

Na segunda citao, a linguagem mais direta e


descritiva (grupo de pessoas, preservao, nutrio, proteo,

pertencimento.
Fragmento 2

sentimento de identidade e pertencimento, que

grupo, em geral, tem objetivos relacionados com a


preservao, a nutrio e a proteo daqueles que
vivem em conjunto e tem seu prprio modo de
perceber o mundo (p.221) (Dias, 2012)

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Stewart et al (2010) concebem o trabalho do mdico de


famlia como voltado para uma dupla tarefa: conduzir a avaliao
e a interveno sobre a doena; ouvir e amparar o paciente sobre
Lieberman e Stuart (2002), de um modo radical,
descrevem o trabalho mdico em torno de dois polos: o clnico e o
quando o mdico no capaz de integrar esses polos, ele sofrer

comportamental e social, estes mdicos precisam


ser hbeis na conduta reducionista para se aprofundar na natureza biomdica dos problemas de
um paciente, mas tambm precisam integrar uma

em um paciente para produzir uma disfuno biomdica. Em nvel restrito, lidamos com pacientes
e seus problemas biomdicos, mas em um nvel
amplo, tambm lidamos com pacientes e suas

comunidades e a comunidade global. A incapa-

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cidade de compreender este papel duplo tem o


potencial de derrotar fatalmente os melhores es-

(Lieberman e Suart, 2002).

Mais uma vez, evidenciamos o emprego de conceitos

descrio de observao, mas uma abstrao conceitual que


procura uma interpretar uma viso de mundo; conduta reducionista,
natureza biomdica dos problemas; disfuno biomdica).

Retomemos ao modo winnicottiano de uso da


linguagem para compartilhar seu modo de conceber o cuidado em
a partir de uma pergunta direta realizada pelo autor. Destaque
para o uso singelo da linguagem e a comunicao direta com o
leitor/ouvinte:
O que as pessoas querem de ns, mdicos e enfermeiros? O que queremos de nossos colegas,

ou velhos? Essas condies imaturidade, doena

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mdicos, assistentes sociais e enfermeiros, somos

nossa atitude geral (p. 106) (Winnicott, 2005b).

A sociedade carece de especialistas na rea da


medicina e da enfermagem; mas, quando os elementos envolvidos so pessoas e no mquinas, o
especialista precisa estudar o modo pelo qual as
pessoas vivem e imaginam, e aprender com sua

Pode-se dizer que o clnico geral cuida, mas precisa conhecer os tratamentos. Em contraste, o

e erradicao da doena, e tem que se esfolar


para lembrar do seguinte: o ato de cuidar tambm
mos, o mdico um assistente social, e na verdade quase que pesca em guas do cura, ou seja, do

um tcnico, tanto ao fazer o diagnstico quanto ao


aplicar o tratamento (p. 106) (Winnicott, 2005b).

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Winnicott compartilha a ideia de que o cuidado em


sade depende da articulao entre os saberes tcnicos, aplicados
ao tratamento de doenas, e saberes relacionais, que constroem a

para essa articulao?


Aqueles que tiveram formao em medicina
orgnica possuem suas habilidades prprias. O
problema : devem eles dar um passo alm de
suas habilidades especiais e ingressar no campo
da psicologia, isto , da vida e do viver? Eis minha
resposta: sim, se eles forem capazes de guardar
e conter em si mesmos os problemas pessoais,
familiares e sociais com que so colocados em

Isso implica um sofrimento. uma questo de suportar as preocupaes e agonias de uma histria
cas. No necessrio ser estudante de psicologia
para poder ser til. Basta devolver pessoa o caso

temporariamente em si mesmo. Mas se uma pessoa, por temperamento, tende a agir, aconselhar,

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interferir ou tentar ocasionar as mudanas que ela


considera boas, minha resposta : no, essa pessoa
no deve sair de sua especialidade, que a doena
orgnica (p. 174). (Winnicott, 2005a)

Winnicott claro: no h dvida sobre a importncia


do tratamento que conduz cura. No h o que contestar

incluir outras consideraes.


do paciente em sua particularidade, sem atitudes moralistas
capacidade do mdico, enfermeiro e agente de sade demonstrarem
o que pensam e o que sentem, e como apreendem as questes

113-4)
o mdico, o enfermeiro o agente de sade etc. competente
tecnicamente e com a habilidade de escuta no trabalho das
unidades de sade da famlia? Quando o aluno de medicina

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essa dimenso a que chamamos de cuidado em sade?


Para alm dos limites deste estudo, mas como questo
norteadora de esforos futuros: o contato, nos anos iniciais de
graduao, com prticas de cuidado da famlia pode despertar
e amadurecer nos alunos a capacidade para tambm ser um
cuidador, alm de um tcnico competente?

A Faculdade Santa Marcelina iniciou o curso de


graduao em medicina em agosto de 2012. Desde ento, alunos
de medicina frequentam 24 unidades bsicas de sade da zona
leste da cidade de So Paulo. Os alunos formam duplas ou trios
equipe de sade da famlia.
Os alunos recebem apoio de preceptores, que so
mdicos nas unidades de sade, enquanto os professores da
os momentos terico e prtico de aprendizado.
O currculo da faculdade baseado na insero
imediata dos alunos em atividades prticas, tendo carga horria de
da faculdade.

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Os alunos participam de mdulos tericos, incluindo


o mdulo de ateno primria sade, que agrega diversas

do curso de medicina em novembro de 2013 foram orientados a

vi, o que senti e como isso me afetou (estratgia que contou com
a orientao da enfermeira e educadora Nara Medeiros, a quem
agradecemos pelo apoio).

de sade. Selecionamos alguns trechos desses relatos a partir


Faremos uma discusso sobre a linguagem empregada, os temas
enfatizados e a observao sobre o cuidado familiar ofertada nos
servios visitados.

Seguem trechos dos relatos produzidos pelos alunos.


Sinalizamos numericamente trechos que sero abordados no
campo da discusso. Os ttulos para os tpicos foram gerados

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constituinte do relato do aluno.

A primeira visita Unidade Bsica de Sade foi


precedida de muita ansiedade e curiosidade (1) relacionadas ao
que iria encontrar e aprender. Enquanto o novo caminho (1) era
trilhado, foi possvel conhecer um pouco sobre as condies
socioeconmicas das redondezas (2), o que hoje j posso chamar
os problemas de sade da populao local.
LVB

Pude tambm aprender a dar mais valor ao que tenho


alguns muito para outros. Presenciei um pouco de tudo, famlia
bem estruturadas, outras nem tanto, dependentes qumicos, outros
saudveis. H diferenas sociais (3) muito grandes em uma
pois foi a primeira de muitas que viro e serviu para mostrar as
RMA

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Finalizando a minha passagem neste semestre pela


professores, uma delas seria nunca tratar o paciente apenas como
uma doena (4). Alm de adentrar em uma realidade do mundo
(5) mdico, conheci um mundo (5) ainda mais misterioso, o do
paciente.
Xi

processo, e cada detalhe (6) deve ser levado em conta, desde a


data da morte de um ente querido, maneira como o paciente
foi tratado na recepo ou em outros lugares onde procurou
LVB

uma notcia de algum familiar. No incio pensei muito em como


a Dra. C. conhecia cada histria e como era possvel, em algumas
consultas, o paciente no sair da sala, mas outro da mesma famlia,
em idade totalmente diferente, entrar logo em seguida.
LVB

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modo como as famlias pareciam confortveis (8) naquele lugar,


ao falar com a mdica, enfermeiras ou agentes foi realmente uma
novidade. Consegui entender a diferena entre sempre passar

VHC

Nas visitas, vi muita dedicao de grande parte dos

de cada situao, o que no fcil mesmo que se conhea o


comportamento do paciente. Ouvi sobre como seria a melhor
maneira de falar ou agir com cada pessoa (9), para que o
do que o paciente est enfrentando no trabalho, em casa, com a
famlia e os amigos na hora pode acarretar respostas inesperadas.
LVB

Neste mesmo dia sai com a agente comunitria para


visita domiciliar onde pude aprender um pouco mais sobre o
papel de cada um dentro da unidade e ver que o mdico de famlia

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onde atende.
RMA

Ser Mdico
Hoje tenho certeza que ser mdico muito mais
do que ter conhecimento sobre as doenas que acometem a
mdico tambm saber ouvir, interpretar sinais como roupas
conduzir uma conversa (12) amigvel diante de todos os fatos.
Creio que ver e sentir tantas emoes, em to curto tempo, me
afetou positivamente, motivando-me a buscar o melhor meio
de estabelecer uma boa relao com a equipe que trabalhei e os
pacientes que pretendo ajudar.
LVB

Acho que isso s fez com que tenhamos um outro


olhar sobre a situao e cuidado, muito cuidado com cada vida
que estaremos lidando diariamente daqui para frente. Para muitos
deles no ser uma simples consulta de rotina, muitos paciente
veem no mdico um terapeuta (13), algum com quem se sintam
seguros para falar sobre problemas pessoais e pedir ajuda, sendo,

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Xi

Ser Mdico de Famlia


Desse modo, s posso dizer que fui afetada mais
positivamente do que negativamente durante esses meses. Dizer
que me tornarei uma mdica de famlia no muito provvel,
contudo, ainda que talvez no siga essa especialidade, posso dizer
que sou muito grata por ter a oportunidade de conhecer (14) um
pouco mais sobre essa parte da medicina familiar.
Xi

Assim, posso concluir que, em todos os aspectos que presenciei


na UBS, tive uma felicidade enorme por saber que pessoas so
Um time que participa junto das atividade. Pude prestar mais
ateno em detalhes, vi que um mdica na UBS apenas uma
pea no quebra-cabeas e, sem a equipe toda, no funcionaria do
esperava, as quais acrescentaram muito em minha vida.
MLB

Minha percepo inicial de que o sistema pblico


de sade era sinnimo de quase fracasso mudou um pouco.
do sistema nico de sade na ateno primria. Eu vi muito

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que dentro da unidade as coisas funcionem adequadamente, vi


tambm que toda uma equipe necessria para o bom andamento
da unidade e do cuidado com os pacientes.
Xi

1 - ansiedade e curiosidade, novo caminho


2 - rea de cobertura
3 - diferenas (sociais e pessoais)
5 - mundo e mistrio (mdico, paciente)
6 - cada detalhe (coisas que afetam o modo como o
paciente se sente)
7 - "visita" de rotina
8 - confortveis
9 - pessoa (maneira de falar e agir com cada)

12 - conversa (como conduzir: saber ouvir, interpretar:


13 - terapeuta (o mdico como um)
14 - oportunidade de conhecer (medicina familiar)
15 - equipe
16 - comprometimento

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H uma predominncia da linguagem descritiva


baseada em observaes. Em alguns momentos, os alunos utilizam
elementos conceituais estruturados por linguagem tcnica (2)
(10), mas de modo ainda preliminar, sem aprofundamento, numa
certa tenso com o restante do relato, pois a linguagem tcnica
Tambm evidenciamos a descrio de emoes (1),
vinculadas curiosidade pelo novo caminho (palavra que denota
um trajeto que percorrido at chegar UBS, mas tambm, em
sentido conotativo, uma nova fase na vida, um novo aprendizado,
uma oportunidade).
ressaltando a diferena, seja ela social ou pessoal (3), ou as diferenas em relao ao conhecimento necessrio para ora tratar
o doente e ora compreender o paciente (4) (5) (12). Ainda nesse
sentido, o destaque para a acolhida ao paciente (6) (9) por todos
dico (7), um termo muito interessante para descrever o encontro
dade, os pacientes sentem-se confortveis (8), ou seja, num lugar
receptivo.

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Ao mesmo tempo, o mdico ocupa um lugar


famlia e a comunidade (11). E no s o mdico, mas a equipe,

carreira na rea de sade da famlia, percebe e relata que houve


um aprendizado, agradecendo a oportunidade (14).
Deste modo, a linguagem do aluno foi adequada para
o registro das observaes, conduzindo, de modo claro e direto,
sade da famlia foi descrita como um local surpreendente, pois
os alunos no tinham memrias prvias sobre o uso dos servios
encontraram. Nesse sentido, destaca-se o relacionamento entre
mdico e paciente, o comprometimento da equipe, e a acolhida do
dessa situao, uma aluna descreveu a consulta como a visita da
famlia ao mdico.
Podemos caracterizar as consultas mdicas em
programticas, eventuais, demandas espontnea, em ciclos
de vida, tabular os dados de produo, desenvolver protocolos
nveis de satisfao tcnica do trabalho produzido etc. No entanto,

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no podemos esquecer que o paciente procura o servio de sade


visita? Como recebemos nossa visita? Como a visita aguarda o

um local de visitao?
Construmos o presente trabalho em busca de uma
resposta e obtivemos um resultado positivo. As unidades de sade
da famlia construram um modo de interao que surpreende o
aluno, e que descrito em diversos momentos como uma qualidade
intrnseca do local. A diferena entre estar confortvel na unidade

A linguagem descritiva e a atitude observadora


do aluno mostra uma fora importante para o que se chama
de humanizao do cuidado em sade. Cultivar isso durante
referencial terico utilizado aponta a relevncia de palavras que

que h um efeito transformador nas prticas de educao mdica

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Caminho adotado pela FASM.

Apresentamos diferentes modos de apropriao da


linguagem. Vinculamos nossa metodologia ao modo de Winnicott

da famlia, que a estratgia sade da famlia lida com o sofrimento humano em sua dimenso individual e familiar, facilitando
o relacionamento do mdico com a famlia, e da famlia com a
unidade de sade. Tais caracterstica despertaram a ateno e o
interesse dos alunos que recm ingressaram no curso de medicina
da FASM. A rede de sade mostrou que h uma condio de atendimento facilitadora de relaes de cuidado.
Evidenciamos que no necessria uma linguagem
conceitual abstrata, mas que observaes atentas e descries dipara avaliao do cuidado em sade. Alunos de graduao podem
contribuir nesse processo. Ao mesmo tempo, essa atividade d
legitimidade para a discusso sobre um registro clnico orientado
-

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reforados na formao mdica.


famlia pode apresentar aos interessados situaes de cuidado
em sade em que os processos nomeados como humanizao
abordagem familiar e trabalho em equipe so caractersticas do
assistencial.
Deste modo, conclumos que a ESF necessria e base para a institucionalizao de redes de cuidado em sade. Outro indcio que
percebemos que h potencial na ESF para mudar a formao e
o pensamento mdico.

H pessoas que contestam a ESF, como se ela nunca tivesse


inaugurado algo novo. Outras referem que ela j cumpriu seu
trabalho e que precisa de um novo arranjo.
no trabalho da ESF, vinculado ao acolhimento e ao cuidado das
famlias. Tal trabalho est em curso, em processo crescente de
nica durante sua formao.

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algum momento, acreditamos, toda a prtica mdica resgatar o


cuidado como horizonte norteador, e a abordagem da famlia ser
primria sade. Nesse momento, estaremos preparados para um
novo ponto de partida. No entanto, hora de valorizarmos os 20
anos de ESF e trabalhar para o seu fortalecimento. E no estamos
ss, uma nova gerao se prepara para isso.

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Referncias
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WINNICOTT, D. W. A famlia e o desenvolvimento individual.
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Ana Valria M. Mendona

A sociedade brasileira no vive hoje somente o dilema

informaes cheguem de fato aos cidados ou instituies do


ao defender que

formao, mas antes de tudo o das condies


necessrias para que milhes de indivduos se
comuniquem ou, melhor, consigam conviver num

fceis a comunicao e a tolerncia. (WOLTON,


2011, p. 12).

O cenrio de Wolton, o qual traduzimos pelas


diversidades as que se assemelham o Brasil e seus atuais
5.570 municpios, transpassa pelos dilemas comunicacionais

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de habitantes (IBGE, 2014), o quinto mais populoso do mundo,


que reforam as estratgias de gesto do Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e de sua rede de
Conselhos de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS).
Assumir que o campo da Comunicao pode tornar-se

fragilidade conceitual no que concerne comunicao em sade


somente poderia se dar pela necessidade de consolidar uma rede
integrada de informao e comunicao entre os municpios
a partir de seu ente maior no campo da sade. E essa tomada
de deciso foi socializada pelo CONASEMS em suas cartas
nacionais frutos dos seus Congressos Nacionais.

o CONASEMS adotou em maro de 2012 espao estratgico


junto s Secretarias Municipais de Sade com a implantao do
Ncleo de Comunicao em Sade, reiterando a relevncia da
Carta de Braslia, oriunda do XXVII Congresso Nacional, de
2011, que, em seu primeiro item, trazia como prioridade:
Ampliar a democratizao da comunicao e informao no SUS, participando do processo de

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valorizao social e poltica do sistema com sua


incluso na agenda de desenvolvimento econmico e social do Brasil. (CONASEMS, 2011).

Soma-se importncia da Carta de 2011, o valor


atribudo s aes de informao e comunicao pela Carta de
Macei, fruto do XXVIII Congresso Nacional de Secretarias
Municipais de Sade e IX Congresso Brasileiro de Cultura de

Priorizar a produo e troca de informaes do que est realmente acontecendo na


implementao dos princpios e diretrizes constitucionais. Essa visibilidade deve se estender de
imediato sociedade organizada, aos movimentos
sociais, imprensa e formadores de opinio. (CONASEMS, 2012).

A abordagem diferenciada do CONASEMS ao tema


de Comunicao em Sade aplicado tomada de deciso na
gesto municipal do SUS levou em considerao a realidade local
a mediao deste processo pelas Tecnologias de Informao
e Comunicao (TIC), mdias e redes sociais emergentes no
pas, a partir de iniciativas de mobilizao e sensibilizao do
chamado Produtor Social. Para Toro e Werneck (2004), trata-se

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o CONASEMS intencionou conduzir um movimento nacional


de negociaes que permitisse dar legimididade poltica e social
ao que tem chamado de Poltica de Comunicao em Sade
assentada no dilogo qualitativo entre os sujeitos que integram
social, partcipes e co-autores do movimento de conhecer para
reconhecer e valorizar o SUS.
discusses, presenciais e distncia, foram desenvolvidos no
perodo de abril a novembro de 2012, com o objetivo de revelar
sujeitos considerados estratgicos consolidao do processo
junto aos Conselhos de Secretarias Municipais de Sade
(COSEMS).
Assim, formalizou-se em Macei, durante o XXVIII
Congresso Nacional, o conceito que revela o entendimento dos
Produtores Sociais partcipes da iniciativa integradora a seguir
apresentado:
Comunicao em Sade possibilitar acessibilidade e acesso por meio de acolhimento e

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construo de autonomia, promovendo comprometimento com dilogo, entendimento do direito,


empoderamento e humanizao das relaes.
possibilitar integrao, integralidade, incluso e

construo de vnculo e dever de cidadania.

O conceito de Comunicao em Sade ora


como a comunicao que ocorre na esfera pblica, que um
(DUARTE e VERAS, 2006, p. 25). Esta abordagem fortalece-se

brasileira, tanto o Estado quanto seus organismos


e os demais atores do espao pblico devem se
mostrar sensveis a essa nova abordagem que vai
ao encontro das necessidades de relao requerida
dos de democracia, direito informao, informao pblica, prestao de contas e debate pblico.
(DUARTE e VERAS, 2006, p. 28).

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Desse modo, os conceitos anteriormente revelados,


nicao e da Sade indicados pelos COSEMS e convidados do
CONASEMS; gestores Municipais e tcnicos tambm indicados
pelos COSEMS; representantes do CONASEMS de instituies
e/ou parceiros que, juntos, reforaram o conceito de democracia
e de cidadania como nos ensina Masuda (1982), ao estabelecer
entre os princpios ativos de deciso, o compartilhamento de responsabilidades e liderana para a melhor conduo das decises
a serem informadas e gerenciadas junto populao, neste caso

A Poltica de Comunicao em Sade que tenha


representao dos municpios e seus gestores em suas capacidades
de gesto da informao em sade nos mbitos regional, estadual,
federal e internacional, deve ter a poltica de sade do pas como
objeto central das atividades ora dirigidas.
Seu entendimento perpassa as dimenses da comuabordagens conceituais, metodolgicas, tcnicas e polticas, com
base nos princpios da Democracia Participativa; da Comunica-

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o Pblica; do Acesso Informao; do Uso de Tecnologias; e


Destacam-se ainda seus valores e princpios elencados
pelos sujeitos estratgicos construo da referida Poltica:
Valores: Responsabilidade Social, Comprometimento com a verdade, Respeito Pluralidade, Interculturalidade
e aos princpios do SUS.
Equidade, Intersetorialidade, Integralidade, Comprometimento,
Respeita ainda a ideia de que uma Poltica de
de planos de comunicao, e assim, estes so desdobrados em

Neste caso, ao CONASEMS, caberia viabilizar os


procedimentos necessrios operacionalizao de uma Poltica
de Comunicao que preveja aes gerais e focalizadas, que
integrem os processos como um todo, respeitando os sujeitos
emissores e receptores, bem como os nveis de mediao inseridos
Espera-se de sua estruturao, o monitoramento e
aos COSEMS e ao CONASEMS, a partir da moderao do uso

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emergentes em apoio institucional ao CONASEMS.


Finalmente, uma Poltica de Informao e Comunicao deve ter como diretrizes:
Orientar e integrar as aes de comunicao do

Planejar os procedimentos e atividades que daro


sustentabilidade ao processo de comunicao do CONASEMS
Orientar e monitorar as aes de comunicao
envolvidas nos processos de natureza tcnica, poltica e cultural;
base em indicadores de desempenho da comunicao interna e
Agir com responsabilidade social diante da
informao em sade produzida nos municpios brasileiros, viabilizando seu acesso populao com agilidade e preciso.
Ao valorizar a qualidade da informao em sade com
vistas comunicao de seus interesses e estratgias integradas
e dirigidas, a Poltica de Comunicao do CONASEMS precisa
dos Produtores Sociais, j conceituados, diante dos multi cenrios

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Quando o assunto estratgia, pensa-se imediatamente


em iniciativas milagrosas e geis para a soluo de problemas de
em Sade do CONASEMS no deve se preocupar em resolver
todos os problemas advindos deste campo, mas sim nortear aes
que viabilizem a ao dos gestores pblicos municipais da sade
de mbito nacional para o alcance das melhores solues gesto
de crises e outras iniciativas inerentes comunicaco interna e
organizacional.
Estas por sua vez, segundo Duarte e Veras, caracteride informaes e o estmulo cultura organizacional na qual seus
forma a colaborar com a construo da imagem e do futuro da
caso as Secretarias Municipais de Sade e sua instncia maior de
representao, o CONASEMS. No caso organizacional, os mesde seus dirigentes ao dilogo, a partilha de informaes, a escuta
-

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informao quando apropriada pela sociedade em seus mais dicomunicacional. Quando integrada, a comunicao organizacional estimula a atuao sinrgica das subreas da estrutura organi-

versos.
Poltica, foram elencadas orientaes aos atuais e futuros gestores,
observadas a seguir:
no esquecendo porm que o comunicador social acumula coatividades;
Faz-se necessria a aplicao de estratgias de
ciso, a partir de Aes Intersetoriais (Educao, Cultura, Meio
Ambiente, Seguridade Social, etc);
Reduzir a linguagem tcnica, frequentemente
utilizada, para fortalecer as relaes com o cidado;
Pensar e aperfeioar a comunicao em sade
como estratgia para a sustentabilidade do SUS;

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Desenvolver planos de comunicao inerentes s


aes de pequeno, mdio ou grande portes, respeitando as diretrizes desta Poltica;
o em sade.
Quanto melhoria do desempenho da rea de sade
para uma maior sustentabilidade do SUS, sugerem-se as seguintes
orientaes inerentes ao campo da comunicao:
Desenvolvimento de projetos estratgicos de comunicao em sade por meio de aes positivas e intersetoriais;
Aes de educao permanente dirigidas comuUso de mdias alternativas e de linguagem acessvel e prioritria a cada pblico.
Assim, a Poltica de Informao e Comunicaco do
CONASEMS apresenta-se como um instrumento de apoio gesto da informao, do conhecimento e da comunicao (MOYA,
SANTOS e MENDONA, 2009) junto aos governos Federal e
Estaduais, s SMS e seus gestores, apoia ainda o processo comunente processo de reviso e desenvolvimento, permitindo prticas
sustentveis, ticas e de estmulo cidadania. Por essas razes,
dos municpios onde vivem, moram, trabalham e se organizam os
indivduos, famlias e comunidades.

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5.570 municpios brasileiros e a rede de 26 COSEMS que apoiam


tes na perspectiva de atuao capilarizada do CONASEMS. Em
outras palavras, esta interao compreende uma sinergia entre
os municpios, a rede COSEMS e sua instncia maior, o CONASEMS. Por sua vez, os laos sociais so estabelecidos pelas
relaes estruturadas nesse processo de compartilhamento consensuado e efetivo entre os sujeitos estratgicos.
Nesse sentido, uma Poltica de Informao e Comunicao do CONASEMS deve favorecer aos gestores das Secretarias Municipais de Sade (SMS) o entendimento de que toda
e qualquer interao dos seus Produtores Sociais representa um

mensagens, eventos compartilhados, publicaes, ambientes virtuais, peas publicitrias, informativos, entre outras estratgias,
pode-se desenvolver estratgias conjuntas e que garantam sustentabilidade e o atendimento aos princpios e diretrizes desta poltica em mbito nacional, independente do porte do municpio.

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e redes sociais no Twitter e Facebook, que dialogam com os cenrios de incluso e acessibilidade, o CONASEMS tambm garante a edio de sua revista impressa, e outros documentos, cuja
edio fsica chega a todas as SMS. Devemos ter em mente que
ainda sero necessrios alguns anos para a reduo completa da
impressos e outros recursos que independam da Internet.
Quanto s aes em mbito interno, a rede de informao e comunicao do CONASEMS pode viabilizar o
conhecimento compartilhado, promover a criao de espaos
colaborativos internalizao de sua Poltica de Informao e
Comunicao, motivar a interao social, estimular o processo
-

parcerias estratgicas junto ao Governo Federal, Ministrio da


Sade e Secretarias de Estado da Sade, estreitar as relaes com
os organismos de imprensa local, regional e nacional, associaes
municao em sade com qualidade no mbito da gesto municipal, interagir junto s Instituies de Ensino Superior (IES) para a
das seguintes aes:

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1 - Construir junto a rede de apoiadores do


CONASEMS uma viso de futuro quanto necessidade de uma
Poltica de Informao e Comunicao em Sade;
2 - Criar uma imagem institucional do CONASEMS
(tcnico-poltica) na sua identidade de informar e comunicar
com a rede de COSEMS e parcerios governamanetais e no
governamentais na sade;
3 - Formar um grupo de trabalho no CONASEMS
no campo da Informao e Comunicao em Sade;
as bases orientadoras da Poltica de Informao e Comunicao
em Sade, dirigida aos 27 COSEMS;
5 - Realizar uma pesquisa de opinio junto aos
potencialidades nos processos de informao e comunicao em
sade na gesto;
6

Publicar os resultados da pesquisa como

dos COSEMS;
7 - Apoiar os COSEMS na construo de suas
polticas e planos operativos, por meio de encontros presenciais
e/ou distncia, com vista a fortalecer a Poltica de Informao e
Comunicao em Sade em redes integradas e interativas;

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8 - Construir uma matriz de avaliao permanente,


com metas e indicadores, a cerca das aes a serem desenvolvidas
junto rede COSEMS;
9 - Organizar encontros trimestrais dos COSEMS,
a distncia, por meio das tecnologias interativas, para
acompanhamento e avaliao dos Planos Operacionais de
Informao e Comunicao em Sade junto aos COSEMS;
aprofudamento dos processos de educao permanente dos
de mdias alternativas e de linguagem acessvel e prioritria aos
usurios do SUS;
na construo de parcerias junto s Instituies de Ensino
Superior para o aperfeioamento da Poltica de Informao e
Comunicao em Sade nos municpios brasileiros;
12 -

Realizar nos congressos do CONASEMS

sesses de trabalho para apresentao do estado da arte das


polticas e planos operativos do COSEMS e dos municpios;
Prticas de Informao e Comunicao em Sade, com vista a
ampliar a visibilidade na rea de atuao das SMS e dela elaborar

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Comunicao em Sade, publicando posteriormente seus


resultados;
15 - Realizar junto PNAD uma pesquisa dirigida
aos usurios sobre a efetividade dos processos de informao e
na promoo de sua sade de suas famlias e comunidades
(satisfao dos usurios);
16 - Promover encontros nacional e internacional
sobre os processos de informao e comunicao em situaes de
e co-responsabilizao - Cuidado na Sade).
As aes estratgicas acima mencionadas tomam
sentido quando a qualidade da informao e comunicao entre
na da corresponsabilidade com a vida em todos os seus ciclos.
Assim, os processos de ensino e aprendizagem, de dupla mo,

denomina de qualidade de vida.

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Desse modo, compreender a informao sobre os


processos sade-doena-cuidado um direito de todos. Melhorar
a comunicao em sade um imperativo tico para os gestores
do SUS e, ao mesmo tempo, uma responsabilidade de cada um
e de todos.

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Referncias
CONASEMS. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade. Carta de Braslia, 2011. Disponvel em: <http://www.

_______. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade.


Carta de Macei, 2012. Disponvel em: <http://www.cosemssp.
org.br/downloads/carta-de-maceio.pdf>. Acesso em: 02/01/2012.
DUARTE, J. (Org.). Comunicao Pblica: Estado, Mercado,
Sociedade e Interesse Pblico. So Paulo: Atlas, 2007.
DUARTE, J.; VERAS, L. Glossrio de Comunicao Pblica.
Braslia: Casa das Musas, 2006.

Populacional

2012.

Disponvel

em:<http://www.ibge.gov.

br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_
noticia=2204&id_pagina=1>. Acesso em: 02/01/2012.
MASUDA, Y. A Sociedade da Informao como sociedade psindustrial. Rio de Janeiro: Editora Rio, 1982. p.127-135, 167-177.

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MENDONA, AVM. A Integrao de Redes Sociais e


Tecnolgicas: Anlise do Processo de Comunicao para Incluso

MOYA, J.; SANTOS, ME.; MENDONA, AVM. (Org.) Gesto


do Conhecimento em Sade no Brasil: avanos e perspectivas.
Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2009.
RECUERO, R. Redes Sociais na Internet. Porto Alegre: Sulina,
2009.
SILVA, LM. (Org). Algumas Abordagens em Comunicao
Pblica. Braslia: Casa das Musas, 2003.
TORO, JB.; WERNECK, NMD. Mobilizao Social: um modo
de construir a democracia e a participao. Belo Horizonte:

WOLTON, D. Informar no Comunicar. Porto Alegre: Sulina,


2011.
ZMOR, P. Comunicao Pblica. Traduzido e adaptado por
Elizabeth Brando. ZMOR, P. La communication publique.
Paris, PUF, 1995.

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Dais Rocha
Marco Akerman

Jurandir Freire Costa, eminente psicanalista brasileiro, escreveu h algum tempo um artigo de jornal que abordava o
uso abusivo de ansiolticos como uma marca de um tempo presente, muito frentico, e amalgamado com um medo- pnico do
futuro. Ele fazia uma anlise das possveis causas, condicionantes

niilismo, nos questiona que se a vida sem sentido (direo ou


cado?) da vida?
Caro(a) leitor(a), por favor, no abandone agora a
leitura deste captulo pensando que errou de tema, e que em tela

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atual sobre as categorias/abordagens determinao social e


(ESF) e em que direo podem caminhar, pois nos interessa
saber como tem sido suas caminhadas, se juntas ou separadas,
mas, que independentemente, do que encontrarmos na nossa
anlise, no nos furtaremos de propor que se caminharem juntas
se potencializaro mutuamente.

Catrib AMF; Dias MAS e Frota, MA e que se props a apresentar

Promoo da Sade nas prticas das Equipes de Sade da Famlia.


O livro indica caminhadas conjuntas da Promoo e
da ESF

para potencializar polticas pblicas, a participao, o

que parecem interessar a ambas abordagens.

infantil, com a alimentao saudvel e regional. Ambas parecem


que tambm, entrelaam suas mos no interesse comum com

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dispositivos tticos e estratgicos como afetos, vozes de sujeitos


vulnerveis e narrativas de histrias de vida.
compreender o lugar da promoo da sade na formao de redes
integradas de ateno sade e compartilham possibilidades de
dilogo com fases do ciclo de vida escutando vozes femininas no
climatrio e analisando redes sociais de idosos. E at se tocam
quando olham para doenas como o cncer do colo do tero e a
hipertenso arterial.

E quais seriam os impasses da promoo da sade


para sua efetividade no cotidiano do trabalho das Equipes de
Sade da Famlia- ESF na ateno Bsica Sade e qual o futuro
da promoo nos processos de organizao da ABS, por meio da
ESF. Ao longo do presente captulo vamos tentar enfrentar estas
questes.
caminho? Seria apenas uma pedra no meio do caminho? No meio
do caminho tinha uma pedra, disse certa vez o poeta!

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Este captulo vai percorrer esta trajetria e analisar

em sade realizada no Brasil a partir da ESF foi reconhecida por


diversos estudos, sendo que para Labonte el al (2008, p. 20) as
duas principais caractersticas so a sua escala, atualmente com

Entretanto, caso os dados empricos encontrados,


dizerem que tudo isto no faz sentido, os autores, Dais e Marco,
esta caminhada conjunta poder fazer bem para a sade do povo
brasileiro.

Em uma leitura cuidadosa das Cartas/Declaraes


de Promoo da Sade emitidas pela OMS/OPS, a partir de

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Adelaide - Austrlia, 1988; Sundsvall Sucia, 1991; Santa F


de Bogot Colmbia, 1992; Jakarta Indonsia, 1997; Cidade

princpios de promoo da sade e determinantes sociais da sade


esto interconectados e imbricados (SILVA, 2008).
Para que isto se materialize na prtica, a promoo
da sade no pode ser entendida apenas com um conjunto de
procedimentos destinados a reduzir riscos de doenas (preveno),
pois
a focalizao nos fatores de risco impede o olhar
sobre os determinantes sociais da sade; quando
se d mais ateno doena do que ao sujeito
que vive a doena, que as aes programticas
podem impedir o cuidado integral, equnime,
resolutivo, humanizado e dialgico. No basta,
-

(SILVA, 2008 p.456).

A equidade poderia sim ser efetivada, de um outro


modo, na medida em que as aes das equipes de sade tornam-se
adequadas s necessidades dos grupos sociais ao se

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...compartilhar possibilidades para que todos


possam viver seus potenciais de forma plena.
-

decorrentes desta interao. reconhecer que a

prticas sociais correntes entre sujeitos, precisam


ser, urgentemente, resgatadas. Promover a sade
uma imposio das circunstncias atuais que
apontam para a necessidade imperiosa de novos
caminhos ticos para a sociedade (AKERMAN,
MENDES, BOGUS et al, 2004 p.609).

res comuns advogando atuao articulada de setores governamentais e no governamentais distintos; reconhecendo e estimulando
o protagonismo de sujeitos sociais; e que a lente da promoo da
equidade seja um instrumento comum a todos os formuladores
de polticas pblicas como desejo maior de suas formulaes;
criando e inventando todas as possibilidades possveis para que
esta intencionalidade perdure no bojo das polticas sociais e econmicas.

setor sade e na produo do cuidado.

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E, tambm, a Poltica Nacional de Promoo da Sapridas pelos municpios e suas equipes de sade na relao com
as famlias e reas de risco, respectivas (BRASIL, 2006).
Entretanto, Silva (2008, p. 455-456) nos chama atenmoo da Sade:
1 - ser capaz de pensar alm do agrupamento
de indivduos num domiclio...olhando o sujeito
sional de sade possa vir a representar o elo de
uma cadeia ampla de cuidados, que vai desde os
servios de sade, passando pelo cuidado intrafamiliar, at a ao intersetorial sobre os determinantes sociais da sade. A partir deste olhar
diferenciado sobre o sujeito, pode-se contribuir

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para que a Equidade e a promoo da sade se


faam presentes no cuidado;
2 - no trabalhar com as reas programticas fa-

todo o pas, pela ao em reas estratgicas (como


controle da tuberculose, eliminao da hansenase
e controle da hipertenso e do diabetes) a maneira
de efetiv-la deve tambm considerar as necessidades de sade da populao e as caractersticas
loco-regionais.

Logicamente, sempre atentos de que no cabe apenas


ao setor sade a formulao de polticas pblicas loco-regionais
e que nem as equipes de sade, nem os agentes comunitrios de
sade so super-heris (TOMAZ, 2012).

no uma novidade (AKERMAN, GONALVES, BOGUS,


CHIORO, BUSS 2011; VILLAR 2007; ALMEIDA FILHO 2004).
Esta viso j estava presente na fundamentao das propostas do
que viria a ser nosso Pr SUS, na primeira dcada dos anos de

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1980. Arouca (2003) e outros lderes do movimento da Reforma


Sanitria buscaram na epidemiologia latino americana (BREILH
2008) e nos pressupostos do processo sade enfermidade da
medicina social latino americana (LAUREL 1981) os argumentos
rompendo com a ideologia biomdica predominante.
A importncia do ressurgimento do tema da Determinao Social no sculo XXI, liderado pela Organizao Mundial
da Sade (2011) que ele est pautando, internacionalmente, a
carem e analisarem os Determinantes Sociais da Sade-DSS no
somente para prevenir ou evitar doenas, mas, principalmente,
visando a construo de planos de aes e estratgias que possibilitem uma distribuio mais justa da sade (CHAN 2013;
AKERMAN, GONALVES, BOGUS, CHIORO, BUSS 2011).
e Amrica do Norte), na Amrica Latina, a compreenso sobre
a Determinao Social do processo sade-doena tem sido
compreenso entre estes dois grupos de pases foi denominada

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circunstncias que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham


e envelhecem. A Comisso dos DSS da OMS e dos diversos pases,
que implementaram grupos similares, desenvolveram diferentes
mtricas, desenhos de pesquisa e sistematizao de conhecimento
disponvel para produzir informao sobre com os DSS afetavam
a sade.
Segundo Buss e Pellegrini (2007 p. 82) os estudos
sobre os mecanismos dos DSS na produo das iniquidades
em sade podem ser agrupados segundo quatro principais tipos
que privilegiam aspectos psico-sociais; as ecossocias ou dos
enfoques multinveis e as que priorizam capital social - relaes

urbano, vizinhana, relaes interpessoais, estresse, distribuio e


gesto do poder na sade e na sua distribuio intra e interpases.
Para Breilh (2013, p 18), a perspectiva dos DSS
ao estrutural rompendo o cerco mais restritivo da epidemiologia
de natureza social e poltica que afeta decisivamente a sade de
indivduos e coletividades, mas, ele tambm argumenta que o

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ESCUDERO CARMOND 2008; ALMEIDA FILHO 2004).


A segunda perspectiva se fundamenta nos estudos e
aporte da enfoque da Determinao Social da sade da dcada
1970 (LAURELL 1981; GARCIA 1985; DONNGELO 1975)
e epidemiologia latino americana (BREILH 2008). Estes autores consideram abstratas as resolues oriundas da Comisso da
-

eles, os defensores da segunda perspectiva, endeream um conSade seja um critrio de avaliao dos governos; Cumprimento
(ARELLANO, ESCUDERO CARMOND 2008, p.327).
Para este grupo de autores h uma principal e nica
Determinao Social: o sistema econmico capitalista. As formas
de produo, consumo e lgica distributiva onde o Estado tem
liderada no Brasil pelo Cebes em parceria com a Alames e tem

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como marcos de sua advocacia a realizao de seminrios, publi(NOGUEIRA 2010; ARELLANO, ESCUDERO CARMOND
2008).
A Determinao Social de Sade, baseada nas relaes
sociais, no processo de produo e acumulao capitalista, seria

devido apropriao iniquitativa das riquezas.


Enquanto, internacionalmente, o Brasil tem sido

e produzido um Relatrio dos DSS (2008); ter sediado a


2013 p. 73) e, em 2012, ter iniciado a realizao dos Seminrios
Regionais dos DSS, isto tudo no quer dizer que mesmo no Brasil
haja um entendimento comum sobre os DSS ou mesmo em toda
a Amrica Latina (BREIHL 2013; ALAMES, CEBES 2011;
ALMEIDA FILHO 2004).
resolver tambm tais questes? Enquanto setor sozinho pode

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Antes de adentrar no papel do setor sade, esclareceno s porque o Conselho Nacional de Secretrios Municipais
de Sade-CONASEMS tem demandado a traduo dos DSS no
tiva atribuda Ateno Primria/Bsica em sade de ser uma das
sade, resultantes dos DSS que so injustas ou evitveis (BRAMEVAN 2013).
Em outras palavras, defendemos que um dos sentidos
que os DSS podem assumir na ESF a de agir com a perspectiva
de promover a equidade em sade (STARFIELD 2007).
e dos resultados da ESF no Brasil. Dentre estas destacam-se:
aumento do acesso ao cuidado em sade (SOUSA, HAMMAN
hospitalizao (MACINKO et al 2011); reduo da mortalidade
AQUINO, BARRETO 2010; AQUINO et al 2009); fortalecimento
dos efeitos do Programa Bolsa Famlia (RASELLA et al 2013).
A despeito dos referidos avanos aps seus 20 anos

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Consideramos que, na maioria das equipes da ESF,

Nossa viso baseada em estudos que mostraram que


fator risco, centrado nas aes programticas; inequidade levando
priorizao que considerem as famlias ou grupos que tem maior
NASCIMENTO 2011; SOUSA, HAMMAN 2009; ESCOREL
2007;) e, as equipes da ESF quando desenvolvem aes intersetoriais,
fazem de forma pontual e sem mecanismos que as sustentem ao
longo do tempo (DE SALAZAR 2013; ESCOREL et al 2007).
Dito isto em que direo podemos seguir?

(quando a Estratgia era denominada Programa). H 11 anos


de prioridades sem adotar mecanismos de restrio de direitos

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Dando seguimento a este debate, a seguir, a partir da leitura de


Arouca (2003); Frohlich e Potvin (2008) e Brenach et al (2013) e
baseados nos pilares da promoo da sade, nos atrevemos a propor

de interveno na sade populacional e suas implicaes para


promoo ou no da equidade em sade.
Quadro1: Sntese de abordagens para a interveno em sade populacional

Populao de Risco
(Lalonde 1974)

Preveno de
doenas com
indivduos de mais
alto risco

para indivduos
atravs de mudanas
comportamentais

os indivduos que se
tornam/venham a ser
de risco

Deslocamento da
distribuio da populao
Populacional
(Rose 1985)

Aumento da sade
na populao em
geral

atravs de mudanas nas


condies ambientais
que levariam ao aumento
do risco

Pode aumentar
as iniquidades em sade

Deslocamento de
um nvel inferior da
Populaes
Vulnerveis
(Frohlich e Potvin
2008)

(Benach 2012)

Diminuir as
iniquidades em
sade em grupos
socialmente

Diminuir as
iniquidades
em sade
considerando os

Podem levar
ao risco para grupos
por meio de mudanas
nas condies sociais e
ambientais que tornem
os grupos com mais alto
risco de riscos
As aes devem ser
universais mas com
escala e intensidade
proporcional aos nveis
de desvantagens

ou estigmatizao;
podem ser menos
da sade da populao

Podem levar
ou estigmatizao

Fonte: Adpatao dos autores Frohlich e Potvin 2008 e Benach et 2012.

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Este Quadro coloca em cena o debate travado no


promovido pela ABRASCO, em outubro de 2013, em Belo
Horizonte (ver, http://www.politicaemsaude.com.br/conteudo/
view?ID_CONTEUDO=876) em que junto com a Universalidade
e a Integralidade, princpios consagrados do SUS, postou no

nosso).

Em comunicao pessoal durante o Congresso,


Gasto Wagner de Campos, mencionou a MA, um dos autores

mais polticas universais, apesar de que ofuscaria a resposta s


Ainda um debate em aberto, que no nos propomos a
ampliar neste presente captulo, apenas assinalar que o Quadro 1
pontua estas distintas escolhas polticas.
Aqui, nos ocupamos de assinalar algumas cenas e
cenrios do cotidiano de equipes de sade da famlia que poderiam
ilustrar o que o quadro nos apresenta em teoria.

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de convidar o mdico da Equipe de Sade da Famlia de seu


territrio para fazer uma roda de conversa com os pais sobre

os pais dialogarem sobre seus temores, preconceitos e possveis


homofbica.

oportunidade da educao, no participa completamente dos benefcios sociais e econmicos da

as pessoas chegavam e falavam ah, eu quero dentista ento da

Intersetoriais em Promoo da Sade. Goinia: UFG/Abrasco/ENPS/CPHA, 2008.


2 Sousa, M.F. et al Relatrio do Projeto Da Poltica Institucional aos Processos do Cuidar: Estudos comparados sobre as prticas de promoo da sade nas Equipes do PSF no Brasil e seus similares em Cuba, Canad,

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falava ah, pe o nome aqui. Montava o livro de espera - que o


tal do livro preto que a gente fala - que fere absurdamente a questo
da equidade, porque ali nada mais do que colocar o nome do que

priorizao, considerando-se questes socioeconmicas, de sade


pois aqueles que estavam pior passaram a ter maior pontuao e,

H cenrios importantes que indicam esforos de


uma iniciativa do CONASEMS, do Centro de Estudo de Polticas
e Informao sobre Determinantes Sociais da Sade (CEPI-DSS),
da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/
FIOCRUZ) e do Ministrio da Sade (AKERMAN, 2011).

5; AM 5; CE 6; MG 4; BA 3; MS 3; PE 2; RJ 1;
MA -1; MT -1; RN 1; RO 1; GO 1; DF 1. Deste total,
21 foram selecionadas preliminarmente tendo cinco premiados
ordem alfabtica so:

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Assar/CE:
reduo da mortalidade infantil a partir da ao intersetorial da
Prefeitura, Secretaria de Ao Social e Secretaria da Sade de
Belo Horizonte/MG
sade junto populao das reas de risco elevada e muito elevaPorto Feliz/SP:

o alimentar- PROQUALI- como ferramenta de enfrentamento


Porto Alegre/RS:

Rio de Janeiro/RJ:

selecionadas em ordem alfabtica:


H que se ressaltar que o impacto de uma poltica
pblica na reduo das iniqidades clama por um perodo de
de recursos j em voga, em alguns casos, por muito tempo.
vens, em mdia 3 anos de vida, por conseguinte no puderam
evidenciar de maneira inequvoca reduo de iniquidades como
sua ao entre os mais pobres e no estabeleceram linhas de base

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de comparao com grupos mais favorveis de suas populaes.


Entretanto, e a est, o estimulante elemento de que as
de que todas apresentaram um conjunto de dispositivos (recortes
territoriais, criativas arquiteturas de governana, protagonismo
ativo de grupos vulnerveis, mtricas originais, etc) que indicam

gama importante de mbitos/atributos.


cando-os, criando novos e aprofundando suas aplicaes o valor
O que o leitor pensa destas cenas e cenrios? Se
cenas semelhantes? Que caminhos seguiu?

problemas e das possibilidades, no?

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Apresentamos a seguir alguns destes dispositivos


(certamente h outros!) enfatizando nveis de gesto e de produo
do cuidado nos nveis macro, meso e micro:

Macro
Reconhecer a necessidade da articulao das
agendas dos movimentos (Cpula dos Povos, O futuro que ns
queremos para todos), eventos (CMDSS, Rio +20, 8GCHP)
e seus documentos/declaraes (Declarao do Rio-CMDSS;
Health in All Policies; Health in the Post-2015 Development
o reconhecimento da sade como componente fundamental para
foco no desenvolvimento humano (GT Promoo da Sade e DeNacional de Promoo da Sade do Ministrio da Sade 2013).
Reconhecer a necessidade de articulao das
agendas internacionais da Promoo da Sade, do Desenvolvimento Sustentvel, dos ODMs, das DANT, da STP, com agendas
nacionais: Agenda Estratgica da Sade para o SUS Abrasco,
Cebes, Rede Unida, APSP, SBSFC, Conasems, CFM (GT PromoGestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade do Ministrio
da Sade 2013).

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Aplicar mecanismos de boa governana que


possibilite a integrao dos diferentes nveis administrativos
e setores (OMS 2011; ESCOREL et al 2007, p.175; ROCHA,
MARCELO, SOUSA 2006; COSTA, PONTES, ROCHA 2006),
com territrios e agenda comum de aes e, tambm, favorecer a
articulao da ateno primria em sade com outros processos
de ao intersetorial.

de mecanismos de apoio e implementao de trabalho em rede


Investimento na Integrao dos Sistemas de Informao e da
incluso de indicadores de monitoramento e avaliao de aes

pois colabora em que as equipes desenvolvam projetos semelhantes entre si, mas muitas vezes no atende s necessidades

Meso e Micro
Desenvolvimento de Planos de Ao Intersetorial
a partir do local segundo territrios e potencialidades das equipes
de ESF (ALEXANDRE et al 2010; SOUSA , PARREIRA 2010).

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Divulgao e utilizao de ferramentas (tools)


estes conquistem maior escala e intensidade de aes nos nveis
macro, meso e micro (NCCHPP 2013)
Produo de material para formao e educao
permanente sobre determinao social e equidade em sade para
gestores, trabalhadores e conselheiros dos diversos setores
Realizao de seminrios e atividades que aprofundem a compreenso sobre como o setor sade tem aumentado/
sobre as abordagens de interveno que as minimizem ou eliminem
Desenvolvimento de aes endereadas ao enfrentamento dos Determinantes Sociais dando mais suporte e
construo de alianas com comunidades e movimentos sociais
(ROCHA, LIMA, BATISTA 2008) e aes sinrgicas de esforos
e recursos entre as secretarias de governo e a sociedade (SOUSA,
PARREIRA 2010 p. 403)
Sistematizao e avalio da iniciativas em curso
MOYSS, MOYSS 2012; FRANCO DE S, MOYSES 2009;
ciar o macro a partir do local (downstream)

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Valorizao e escuta das trajetrias, narrativas e


histrias de vida dos usurios buscando produzir cuidado a partir
destas singularidades
Os autores Dais e Marco encontraram indcios importantes de que a abordagem dos DSS e da promoo da sade
fazem sentido para a ESF e que vem sendo utilizados dispositivos
de promoo da equidade pelas equipes de sade e de gestores
cipientes, olhando as cenas e cenrios, a partir do nosso quadro,
H esforos para permanecer nesta rota, mas h sempre que estar de olho atento na bssola para que a ao sobre os

2008). H indicadores j consagrados para balizar metas de preveno, temos que persistir com rigor e criatividade na produo
e a na advocacia de mtricas que, tambm, balizem de maneira
clara, consistente, compreensvel e relevante para gestores, equipes e usurios os processos e resultados obtidos na promoo da
equidade.

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Referncias

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Jos Ivo dos Santos Pedrosa

A relao entre Educao Popular em Sade (EPS)


e Ateno Bsica em Sade (ABS) remonta ao tempo em que
nrico de sade comunitria, as aes de ateno primria em
sade eram desenvolvidas em comunidades rurais e de periferias
urbanas que, articuladas aos movimentos sociais e polticos de
base popular e setores da Igreja Catlica constituram uma esppara discutir suas questes de sade, doena, condies de vida
e trabalho, como grupo de mulheres, associao de moradores e
etc.
Esta movimentao foi gerando pensamentos e
aes em que se faziam presentes os princpios ticos, polticos
e metodolgicos da educao popular desenvolvida por Paulo
Freire, no Brasil com trabalhadores rurais nordestinos na luta por
transformao social e poltica, na dcada de sessenta do sculo
passado,

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A Educao Popular em Sade emerge especialmente


camadas populares aos precrios servios pblicos, da insero

sade), bem como das pssimas condies de renda, moradia e


alimentao. As organizaes populares que conseguiam algum
social, alm de representar coletivos de luta e mobilizao contra
a opresso poltica e o cerceamento das liberdades civis. Diante
desta realidade foi desencadeado um processo de mobilizao
poltica paralelo ao processo de resgate da cultura popular como
movimentos sociais.
introduziram conceitos inovadores como participao comunitria, regionalizao e integrao docente-assistencial e abriram
espaos para a discusso sobre a determinao social da doena.
Vasconcelos (2001) e Stotz (2004) apontam como
elementos fundamentais da educao popular em sade: a hispluralidade poltico-ideolgica, a unicidade na intencionalidade
de construo de um projeto poltico de transformao social e

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a multiplicidade de atores que fazem parte desse campo como


sionais e gestores. Como processo pedaggico fortalece autonomias individuais e coletivas, resgata a alteridade de indivduos e
movimentos na luta pelos direitos humanos, contribuindo para
ao desenvolver uma concepo crtica da realidade, que no dizer
de Paulo Freire (1978) a tarefa de aprender a ler o mundo e
descobrir qual o seu lugar nesse mundo.
Problematiza a situao de adoecimento, sofrimento
de sade e o entendimento crtico de seus determinantes sociais a

A apreenso crtica acontece no processo de


constituio dos indivduos em sujeitos sociais, ou seja, no
processo pedaggico em que se constri o sentido de autoria
e protagonismo, pois a realidade vivenciada tomada como
que se mostravam cobertos no inconsciente e nas ideologias
naturalizantes sobre o real, favorecendo interpretaes que geram
pensamentos e atos pr-ativos.

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A educao popular em sade possibilita a produo


de sentidos para a vida e engendra a vontade de agir em direo
s mudanas que se julgam necessria. As aes pedaggicas
constroem cenrios de comunicao em linguagens diversas,
transformando as informaes em dispositivos para movimento
de construo e criao.
Nessa trajetria a relao Educao Popular em
Sade (EPS) e Ateno Bsica (ABS) passa por profundas
transformaes de modo que atualmente comemora-se os vinte
anos de Estratgia de Sade da Famlia (ESF) no Brasil e junto
esta comemorao tambm se festeja a formulao e aprovao
pelo Conselho Nacional de Sade da Poltica Nacional de
Educao Popular em Sade.
A Ateno Bsica e a Educao Popular em Sade

de ateno sade, integrando a Poltica Nacional de Sade


na organizao do Sistema nico de Sade (SUS), apresentando
saberes e fazeres prprios e complementares, constituindo sujeitos
que se tornam atores da sade, construindo agendas e arenas
territrios, nos espaos onde circulam as pessoas, as coisas, os
desejos e afetos. Os movimentos sociais populares so chamados

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como interlocutores na formulao de polticas contribuindo


substancialmente para mudanas na formulao, gesto e controle
social das polticas pblicas.
A passagem da vontade de superar a situao de
orientado pelos princpios de universalidade, integralidade e
equidade, tem, como pano de fundo, a disputa entre projetos
concepo de sade como direito de todos e dever do Estado e a
sade como setor de mercado, base de sustentao do permanente
Estado e o projeto societrio de garantia dos direitos humanos
fundamentais e da justia social.
Esta passagem demarca uma trajetria emancipatria
para ns, brasileiros, em relao luta pelo direito sade, que se
sociedade. No processo de institucionalizao do SUS esta trajetria pode ser observada por meio de polticas que passam a ser
formuladas de modo compartilhado tendo os movimentos sociais
como interlocutores; leis e normas que buscam garantir respeito
ao usurio do SUS; temas de interesse popular que passam a fazer
te a emancipao da populao brasileira que passa a ser sujeito
ativo e protagonista na produo de sua sade e sua comunidade.

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ato que se institui na organizao da sociedade compreende


movimentos instituintes nos quais os desejos e a vontade dos
sistematizados possibilitando a construo do indito vivel,
isto , um futuro ainda no vivenciado de todo em que normas,
leis e portarias resultados da presso dos movimentos sociais,
representam elementos importantes em sua construo.
A cada disputa que se trava no sentido de concretizar
sade como direito perceptvel a sensao de emancipao, ou de
maneira mais tangvel, a sensao de estar caminhando segundo
a intencionalidade poltica comprometida com um projeto de
futuro includente, justo, sustentvel e solidrio, construdo no
Nacional.
A construo de sentido para ser e estar no mundo,
comprometido com a superao das situaes que impedem o
pleno viver de pessoas e comunidades a misso da educao
popular, que tem contribudo como dispositivo agregador e
espao de criao de processos de libertao, em que as pessoas

ganham vida e participam da construo da sade no Brasil, por

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para aqueles que a consideram algo a ser alcanado como indito


Para Moreira (2008), o processo emancipatrio
freiriano decorre de uma intencionalidade poltica declarada
e assumida por todos aqueles que so comprometidos com a

e inevitveis assim como as vises otimistas naturalistas que mais


dia menos dia tudo vai mudar.
O SUS como projeto emancipatrio da sociedade brasileira apresenta outras dimenses alm de estruturas e processos,

ocorrem entre os sujeitos sociais mediadas pelas prticas de sade


no dia a dia cotidiano que acontecem nas Unidades Bsicas de
Sade (UBS) onde atuam as Equipes da ESF e nas relaes que
mentando-se em um territrio.

As dimenses que envolvem as prticas de sade em


geral compreendem a episteme, ou seja, o plano do conhecimento

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e gestores que acontecem nos espaos coletivos e os modos

Qualquer uma dessas dimenses compreendida


como dispositivo que opera na mediao entre o movimento dos
sujeitos sociais em direo emancipao e autonomia no que
diz respeito sua sade, ou seja quanto mais autonomamente for

aes realizadas emancipam os sujeitos sociais.


Ao mesmo tempo, a prtica voltada ao ato de cuidar,
acumulado na sociedade da organizao das prticas nos servios
seus problemas, diminudo a distncia entre o que se produz na
academia e o que incorporado na vida cotidiana como poltica
pblica ou como tecnologia nos servios de ateno sade
usurios (VALLA, 1998).
Um dos cenrios privilegiados das prticas da sade
no mbito do SUS so as Unidades Bsicas de Sade (UBS),
associadas ou no s equipes de Estratgia Sade da Famlia

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(ESF), organizadas em aes que integram programas de sade,


incluindo aspectos preventivos e promocionais.
Estas Unidades, por sua vez, encontram-se inseridas
a antiga dinmica comunitria de convvio e afeto deu lugar
lgica de comunidades dormitrio, cuja dinmica construda a
e postos de trabalho, originando problemas legais e gerenciais
de pertencimento comunidade.
No plano mundial o Estado e a Comunidade antes
considerados no imaginrio coletivo espaos de proteo e
sociais se caracterizam por indivduos que atuam competindo
em todos os aspectos da vida, instaurando uma cultura na qual
sobrevive quem mais astuto (BAUMAN, 2007). A realidade das
populaes campesinas, ribeirinhas, das comunidades indgenas,
quilombolas e outras formas de organizao comunitria, tambm
mobilizao por parte dos movimentos sociais.
As contradies estruturais da sociedade que geram
saneamento, trabalho, sade, educao, apresentadas aos indivduos como sua responsabilidade, fundamentada no discurso da

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livre escolha, no considera as condies que se apresentam para


a escolha dos sujeitos.
comunitrio possvel integrar as prticas tcnicas com as
diversas prticas de cuidado em sade como prticas religiosas,
acolhimento e cuidado disponveis; prticas culturais e afetivas
no territrio que se organizam e se resolvem questes
que suscitam a constituio de redes de apoio e solidariedade em
torno do cuidado de crianas e idosos, segurana, cooperao
e outras necessidades que no encontram respostas nos rgos
pblicos, pois, diante de problemas mundiais os Estados Nacionais
e a Poltica aparecem sem poder no mundo globalizado para
resolver as questes que acontecem no mbito local e regional,
suscitando a terceirizao das aes pblicas.
No mundo globalizado e interconectado, os territrios

pelas questes de mbito mundial ou nacional. Os territrios


a corpo com o mundo (BOURDIN, 2001).
no nvel local, no espao dos territrios, que se
manifestam as formas prprias de direito, poder e conhecimento

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preenchidos por sistemas de objetos e de aes que se relacionam


pela mediao dos sujeitos sociais em movimento , na prtica,
poltico-administrativos e tcnico-organizacionais que pela
dinmica da populao. Nesses territrios, se observa diviso
troca de mercadorias), tripla jornada de trabalho para as mulheres
(trabalho assalariado, trabalho domstico e a produo de valores
de troca) e trabalho informal e ocasional para os homens.
Mas como no so ilhas isoladas os territrios tambm
so espaos corporativos que tendem privatizao dos objetos
e das aes, reproduzindo o domnio de um espao sobre outro
e incluso) que so reconhecidos e visveis para as instituies
e de marginalizao da produo, do consumo e das pessoas)
ou rejeio. Como espao vivo de possibilidades, o territrio
vontades, dos agenciamentos e da produo de subjetividades.
Esse processo no nvel da micropoltica gera disputas
entre diferentes grupos e comunidades que apresentam diversas

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diferentes propostas e estratgias de interveno. Esta disputa


pela hegemonia de conduzir o modo de pensar da comunidade

territrios.
Como lcus de produo de desejos e de projetos polticos, o territrio espao de constituio de sujeitos sociais e
constituir em sujeito deve caminhar em busca de sua autonomia,
sempre aberto ao novo e disposto a correr risco, com a percepo
-

da concepo de sade como qualidade de vida. Uma concepo


de sade que seja resultado da construo do projeto de vida com
qualidade para cada um, suas famlias e suas comunidades.
Os sujeitos que so constitudos como tais, em ato,

e instituies que nos acompanham desde a famlia, trabalho,

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onde se resguardam as emoes humanas, que nos coloca diante


dos outros.
no processo de constituio de sujeitos que as aes
educativas recuperam os fragmentos desses mundos e numa roda

rodas de conversa se constri um saber compartilhado em que as

em que as pessoas vivem, dialogando com as possibilidades do


mundo institucional.
na construo desse conhecimento compartilhado
que vai emergindo o modo de fazer mais. E nesse momento
de conversa entre esses mundos, o dilogo que se estabelece
vai apontando o caminho a seguir, ou seja, tendo como olhar a
perspectiva interdisciplinar e multirreferencial que a educao
Sociais e Humanas, com a Arte e com a Cultura que enriquecemos
nosso vocabulrio, ampliando as linguagens comunicacionais
movimentos da sociedade.

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No Brasil desde a dcada de 90, a Ateno Bsica


considerada estratgia necessria para reorientao do modelo
proteo da sade,preveno de agravos, diagnstico, tratamento,
reabilitao e manuteno da sade por meio de prticas gerenciais e sanitrias, nos mbitos individual e coletivo, integrando
o sistema por meio de programas governamentais como o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade(PACS) em 1991 e a
Estratgia Sade da Famlia (ESF) desde 1994.
Caracterizado como estratgia inovadora, tem abranplantao a realizao do diagnstico comunitrio como alicerce
para o planejamento e programao das aes (RIBEIRO et al,
2012)..
Considerando que as prticas de sade se constituem
nos processos relacionais nos quais as culturas (do servio,
aparecem como mosaicos de tecnologias leves montados em ato,
no processo de trabalho em sade, possvel entender que alguns
aspectos dessas prticas de sade encontram-se integradas ao
cotidiano de diferentes setores da populao, conformando-lhes

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dimenso tecnolgica, as interaes subjetivas entre populao,

Este modo de viver construdo no cotidiano das fam-

resultados de mosaicos entre os fragmentos que cada famlia


constri no processo de produo da sade, nos quais convivem
informaes polifnicas: a informao veiculada pela televiso, a

traduzidas para os coletivos.


No nvel local, o modo de andar a vida das

sade como produo social da qual participam os indivduos,


suas organizaes, suas instituies e suas vises de mundo para
vislumbrar possibilidades de protagonizar a participao nessa
produo (PEDROSA, 2012)

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a apresentar o que Testa (1992) chama de cegueira institucional,


isto , o fenmeno decorrente da supremacia da viso burocrtico-formal que preside a organizao dos servios de sade, embaando o olhar sobre os distintos projetos polticos e culturas que
esto ao seu redor, pois se encontram capturados pelas normas e
prescries que o processo de trabalho demanda.
territrios como emancipatrias implica na superao da relao
que a comunidade tem com a Unidade de sade e a Equipe de
Sade da Famlia. De maneira geral transformar a Unidade de
Sade em espao de aprendizagem e de criao de liberdade.
Qual o sentido que a UBS tem para a comunidade e o
territrio? Na maioria das vezes a UBS aparece como lugar no
pertencente dinmica local, com horrios restritos e regras para
irritadas e nervosas. um lugar em que ningum vai com alegria,
com vontade de ir.
A maioria das vezes, as pessoas somente se dirigem
UBS nos momentos de doena, de sofrimento, momento em que
se encontram fragilizadas, inseguras. Os usurios ao chegarem
e no estruturados (como todo problema de sade), incertezas,
pero.

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Nesta situao, ao procurar a UBS sofrem o choque


inicial que coloca em questo a relao entre as pulses e emoes
decorrentes do sofrimento e a racionalidade organizacional que
orienta as atitudes das pessoas envolvidas no trabalho em sade.
A relao entre usurio e UBS se estabelece a partir de encontro
e observao e a pulso de resolver a dor/sofrimento; a lgica

assimetria entre um sujeito que detm as informaes e outros


completamente desinformados e as relaes de poder que se
estabelecem de modo inverso submisso.
O que acontece o distanciamento entre as culturas

condies para andar no seu modo possvel de conduzir a vida,


sendo que muitas vezes esse modo distante do que preconizado
por outros modos de viver. se permitir escutar o que o corpo fala
e assim compreender suas dimenses fsica, psiquica, espiritual
e afetiva na perspectiva da integralidade. As prticas populares

ampliados, acolhedores e organizados de forma consensual.

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racionalidade hegemnica do mundo ocidental em que sade


apresentar condies para cumprir certas funes de acordo

a narrativa de sua histria


Transformar as ESF em espaos de possibilidades e de
pedaggicos, onde se produza a escuta sensvel e seja fomentada
a participao na produo compartilhada de visibilidades e
enunciao de projetos de vida emancipadores.
senvolvimento do Projeto AGAP (Aperfeioamento da Gesto
da Ateno Primria)1, que preconizava intervenes pelas ESF
construdos circunscritos ao ambiente tcnico somente adquirem
que os reconhecem como problemas, por meio de aes de educao e comunicao (PEDROSA et al, 2013).
1 Aperfeioamento da Gesto da Ateno Primria Sade Fortalecendo a Ateno Primria Sade no
Brasil e no Canad: um Projeto para o Intercmbio de Conhecimento para a Equidade, tendo como parceiros
lderes o Conselho Nacional de Secretrios de Estado da Sade - CONASS, a Universidade de Toronto, no Canad, e o Ministrio da Sade - MS, atravs do Departamento de Ateno Bsica - DAB. Considerado relevante
na contribuio para a promoo da equidade e justia social no Brasil a partir do aprimoramento e incorporao
gesto da sade, o Projeto abrangeu quatro estados brasileiros da regio Nordeste, 37 municpios e 41 projetos
de interveno,

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prticas das ESF em seus aspectos epistemolgicos, quando

tecnolgica da ABS na medida que o planejamento e a gesto


passaram a ser entendidos sob nova perspectiva, inclusive com
a apropriao de tcnicas e metodologias que davam suporte
para as ESF mostrou-se como importante redescoberta pelos
participantes, possibilitando no plano da intersubjetividade a
construo de relaes afetivas, motivaes, grupalidade entre
os envolvidos por interesses e valores distintos, alm de novos
as possibilidades de intersetorialidade na sade, a sistematizao

Outra dimenso emancipatria presente nas prticas


de sade que acontece nos territrios diz respeito superao da
situao de atendimento s doenas para o cuidado em sade.
misso assistencial considerando que esta reduo transforma
o outro (usurio/paciente) em objeto tcnico a ser enquadrado

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dentro do repertrio de procedimentos conhecidos e disponveis.


Concepes dessa natureza geram por parte dos servios
intervenes pontuais sobre a doena, em tempo e espao
determinados e que obedece uma hierarquia, pois o sofrimento (o

As prticas voltadas ao cuidado, por sua vez, so


construdas tendo por base a individualidade e a singularidade
num tempo contnuo que no se limita ao perodo da doena ou
tecnologias possveis transformando esta relao em um espao
de negociao e incluso do saber, dos desejos e das necessidades
do outro.
participao da sociedade em todos os nveis de gesto como
Conferencias e Conselhos de Sade, assim como conselhos locais
e de conselhos de unidades de sade.
Os Conselhos Gestores de Unidades de Sade recomendados pela Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS ainda no fazem parte da realidade das UBS com
ou sem ESF. Analisando a relao entre as questes da ABS e das
ESF no mbito dos Conselhos Municipais de Sade, Pedrosa e

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sequentemente a dinmica da ABS no faz parte da agenda dos


conselhos ou est diluda em temas gerais diludos na poltica,
organizao e gesto dos servios. H que considerar que o tema
discusses que contemplam a ABS haja vista que na atualidade
ainda permanecem relaes precrias de trabalho e no observaProblematizando a questo surgem interrogaes:
onde e como a comunidade discute seus problemas, apresenta
solues e propem alternativas? A Equipe de Sade e a

coletivos organizados ou nem to organizados assim onde a


a comunicao que se estabelece entre estes e os conselhos de
sade?
Do ponto de vista da gesto municipal as questes
que surgem na e da dinmica da micro-poltica do processo e das
relaes de trabalho das ESF no se colocam no mesmo nvel de

de traduzir as demandas e necessidades em aes que sero


desenvolvidas e traduzir as regras e normas institucionais para a
dinmica da populao.

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Entretanto, por trs dessa aparente situao de no dilogo, de


na formulao da poltica de sade, ou seja a possibilidade
de colocar na pauta poltica o cuidado em sade em todas as
dimenses.
Nesta perspectiva que o controle social no SUS pode
ser entendido como o espao para a constituio de sujeitos sociais
e estratgia para a construo da cidadania. Imprimir aos espaos

consolidao da cidadania - passa pelo entendimento de cidadania


como uma construo histrica, que depende das prticas e lutas
Em pesquisa mais recente, Estes espaos foram
pouco evidentes na implementao do AGAP reforando a
predominncia da dimenso tcnica do problema, reduzindo
a dimenso subjetiva e poltica que envolve essas questes,
conhecimento produzido ao grupo de tcnicos (PEDROSA ET
AL, 2013) .
A capilaridade de espaos e processos participaticomunicativa entre necessidades de sade e possibilidades de

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do dilogo, pactuao de interesses e a produo de uma cultura


de participao democrtica na gesto de aes, servios, redes e
sistemas de sade.
A UBS pode agir como catalisador da efetivao da
participao na melhoria coletiva da comunidade. Uma unidade
sencadear novas prticas de controle social, menos burocratizadas

O encontro entre usurio e UBS embora inevitvel,


se caracteriza como encontro entre diferentes e, no caso da Sade
crticas/necessidades, sofrimento/normatividade; poder/sensibilidade. E, diante da inevitabilidade do encontro, imprescindvel
transformar este momento em um entre- espaos, fmbrias,
brechas, tornando possvel o dilogo e a diluio do poder institucional. (PEDROSA, 2007)

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Na perspectiva de promover o encontro entre a


UBS, as ESF e os usurios, Em 2009 o Ministrio da Sade
Nacional de Educao Popular em Sade, espao colegiado
com a participao de representantes da gesto do SUS e dos
movimentos populares cujo objetivo primeiro participar da
formulao, acompanhamento a implementao e a avaliao da
Poltica Nacional de Educao Popular em Sade no SUS.
as regies do pas para escuta e discusses que fundamentaram os
princpios tericos e metodolgicos da Poltica, quais sejam:
a) O dilogo como encontro de conhecimentos construdos histrica e culturalmente por sujeitos acontece quando
cada um, de forma respeitosa, coloca o que sabe disposio
para ampliar o conhecimento crtico de ambos acerca da realidade
contribuindo com os processos de transformao e humanizao.
b) A amorosidade permite que o afeto se torne elemento estruturante da busca pela sade. No vnculo afetivo cria-

ampliando o compromisso, a compreenso mtua e a solidariedade, no apenas a elaborao racional. Enquanto referencia para a
ao poltica, pedaggica e de cuidado, a amorosidade aumenta
o respeito autonomia de pessoas e de grupos sociais em situao

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de iniqidade, por criar laos de ternura, acolhimento e comproc) A problematizao da realidade implica a construo de prticas em sade aliceradas na leitura e anlise crtica da
para transform-las.
d) A construo compartilhada do conhecimento consiste em processos comunicacionais e pedaggicos entre pessoas
e grupos com saberes, culturas e inseres sociais diferentes, na
perspectiva de compreender e transformar de modo coletivo, as
aes de sade desde suas dimenses tericas, polticas e prticas.
e) A emancipao como referencial no fazer cotidiano
da sade, pressupe a construo de processos de trabalho no
qual os diversos atores possam se constituir sujeitos do processo
de sade e doena, contrapondo-se s atitudes autoritrias e
prescritivas, radicalizando o conceito da participao nos espaos
de construo das polticas da sade em busca do indito vivel.
f) Compromisso com o Projeto Democrtico e Popular promotor de vida e sade tem por princpios: valorizao
do ser humano em sua integralidade; soberania e autodetermina-

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protagonismo, organizao e poder popular; democracia participativa; organizao solidria da economia e da sociedade; acesso
constitutiva deste Projeto.
Estes princpios orientam as aes a serem desenvolvidas para a efetivao da educao popular em sade no
participao, controle social e gesto participativa; capacitao,
comunicao e produo de conhecimentos; cuidado na sade,
intersetorialidade e dilogos multiculturais.
Implementar uma poltica nacional formulada coletio ao indito vivel de um sistema de sade em que predomine a
incluso todo brasileiro, a integrao dos saberes e o respeito aos
modos de viver como orientadores do cuidado, responsabilidade
dos indivduos, dos grupos, comunidades, trabalhadores e gestores.
das ESF como estruturantes e estratgicos para aprimorar o
vivenciadas e apresentem a ousadia de inovar.
Considerando que a relao UBS e usurio potencao que precisam ser resgatas e aprimoradas como o trabalho

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dos agentes de sade (sejam Agentes Comunitrios de sade e


Agentes de Vigilncia em Sade ), que apesar da presso da situao instituda que se apresenta na realidade de seu trabalho,

Com o desejo de resgatar o papel educador desses


de ESF no Brasil, a EPS e a ABS materializam sua articulao por
meio de um processo de formao em educao popular em sade
que se caracteriza como um processo indito e inovador.
O ineditismo advm de ser um processo de formao
em que governo, movimentos populares, instituies formadoras e
tcnicos sentaram e criaram consenso em torno de um processo que
histrico papel de educadores e lideranas, em escala, utilizando
tecnologias de educao distncia e virtuais. Indito tambm
a incluso de educadores populares como animadores do processo
centrado na reconstruo crtica da realidade e na proposio de
intervenes que objetivem transformar as situaes limite que se
apresentam nos territrios.
Para tanto apresenta como objetivos:
cos, das prticas e metodologias da Educao Popular em Sade
Desenvolver habilidades para ativar e conduzir de
forma coletiva processos de mobilizao comunitria e prticas

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educativas em sade que reconheam os saberes tradicionais, os


elementos socioculturais e a diversidade que compe os territrios de atuao da ateno bsica
Fomentar a implementao da Poltica Nacional
de Educao Popular em Sade no SUS
enfrentamento das iniquidades em sade
Ateno Bsica, resgatando o valor de seu trabalho e sua importncia na Comunidade e ampliar sua articulao junto equipe de
sade, a rede de servios e aos movimentos sociais/populares de
seu territrio.
propicia a vocalizao e organizao de interesses dos grupos
que depende da fora dos atores polticos e da forma como
seus interesses se organizam. Entretanto as necessidades e os
interesses daqueles que atualmente vivem nos territrios da ESF,
diferentemente da situao de outros grupos sociais, para se
transformar em demanda necessita que os envolvidos, implicados,
e interesses, que em um processo de construo compartilhada
apresentem e defendam seus projetos de vida.
Nestes territrios onde a vida transcorre atuam com
mais fora os determinantes sociais da sade, gerando iniqidade

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se apresentam possibilidades de enfrentamento por parte desses


sujeitos construtores do futuro.
Abandonar a homogeneizao do anonimato e constituir-se sujeito em torno de um projeto superao de uma situao
que oprime uma ao emancipatria. A ao em que indivduos
se constituem sujeitos e se movimentam em prol de seus desejos,
conscientes de sua situao, acontece cotidianamente na micro
poltica do trabalho e no entorno das Equipes da ESF.
Compreende-se que a Educao Popular em Sade
prticas de cuidado, a produo de conhecimentos compartilhados
e a constituio de sujeitos que se tornam atores polticos na
sade.

de transformao da sociedade. Para Paludo (2001) a educao


popular ao mesmo tempo resultado, construo histrica e
encontra-se organicamente vinculada ao movimento de foras
polticas e culturais (as organizaes populares, os agentes e as
estruturas/organizaes de mediao) empenhadas na construo
das condies humanas imediatas para a elevao da qualidade
de vida das classes subalternas e na construo de uma sociedade
onde realidade e liberdade fossem cada vez mais concretas...
(p.181).

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Sendo, ao mesmo tempo um saber fazer transversal


nos movimentos de mudana na sade (na formao, nas prticas,
na gesto e no controle social), a EPS se mostra como dispositivo
potencialmente articulador dos movimentos populares que atuam
como atores na luta por sade, constituinte de novos coletivos
como interlocutores na formulao de polticas compartilhadas,
promotor da integralidade do cuidado pela integralidade de saberes
sade.

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Maria Ftima de Sousa


Ana Valeria Machado Mendona

A criao do Programa de Agentes Comunitrios de


Sade no Brasil representou um avano efetivo na consolidao
- e no reconhecimento da potencialidade de que prticas no o de promover a sade1 de sujeitos e coletividades. A despeito
das conotaes distintas que o Programa vem assumindo desde

sade na conduo das agendas tcnicas e polticas de sade no


mbito comunitrio, necessria a retomada dos debates acerca
do seu papel, de sua efetiva insero social e de sua declarada
mobilizao social e de construo de consensos, em espaos
loco-regionais.
1

Do ponto de vista da construo do conceito de promoo da sade - no mbito das polticas pblicas seto-

Promoo da Sade (realizada em Bangkok, 2005).

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De acordo com Flores e Sousa (2007), a dcada de


90 que havia sido to inovadora na reorganizao da ateno
sade no Brasil, foi, contraditoriamente, a que mais retrocessos
produziu no processo de consolidao do SUS, porque nela se
pode registrar o sucateamento da rede pblica de servios; o
desmonte da fora de trabalho que acompanhou a destruio das
burocracias do Estado e sua substituio mediante a terceirizao;
o arrocho salarial; a manuteno de profundas assimetrias
nos indicadores de sade bem como a falta de controle sobre
situaes emergentes como as epidemias de Clera e Dengue;
o fortalecimento dos atores neoliberais e/ou privativistas no
campo das lutas pelas polticas pblicas de sade; bem como
a correspondente despotencializao do Movimento Sanitrio
Brasileiro na consolidao do SUS.
Para esses autores, no entanto, tais fatos no podem
ser considerados isoladamente, posto que nesse mesmo perodo
da histria mundial recente se pode testemunhar a agudizao

petrada contra as mulheres, as crianas, os grupos politicamente


grandes cidades; a degradao do meio-ambiente; a regionalizao dos mercados; e a crise do modelo tradicional da famlia e

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o surgimento de novas formas de convvio domstico. A dcada


de 90 gerou uma crise na sade que, por sua vez, produziu uma
agenda para a qual muitos pases procuraram responder. Segundo
blocos, por eles assim sintetizados: a separao das funes de
canismos de mercado atravs da competio administrada; e a
contar com a natural e conseqente mudana na concepo de
sade e no papel dos usurios nos sistemas de sade.
Esse quadro, por outro lado, que resultou mudanas

o das necessidades de sade e as limitaes evidentes para a


organizao de servios e de aes a serem ofertadas para as populaes, sobretudo para aqueles segmentos populacionais mais
mento de novos atores, setores e instituies que antes, em funo do predomnio da racionalidade mdica no campo da sade
(LUZ, 2005), no eram vistos como importantes - do ponto de
se constitui por muito tempo um equvoco de fortes implicaes

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tanto para os avanos esperados na integralidade do cuidado


sade quanto para o cumprimento do princpio da eqidade, defendido pelo Sistema nico de Sade.
Essa compreenso da amplitude do campo de ao
para a promoo da sade e sua indissociabilidade com as demais
dimenses e fatores associados produo da sade e de doenas,
dade que no disciplinar, e assim como impossvel trabalhar
a sade desvinculada de outros campos, de outras dimenses,
igualmente improvvel que no haja valorizao das questes
prticas, diretamente relacionadas aplicao do conhecimento
acumulado e em construo ao delineamento de novos instrumentos para a soluo de problemas e para a sugesto de outra
ordenao do saber-fazer sade que privilegie temas, em lugar de
disciplinas; que favorea modos de viver mais saudveis e que
contribua para a garantia do direito sade.
A despeito dos consensos e das crticas ao conceito
de promoo da sade, uma das lacunas que se coloca como
dessa temtica, est a construo de indicadores1 que considerem
a intersetorialidade, os conhecimentos acumulados e os avanos
em estudos sobre polticas pblicas, de uma maneira geral.

1 Em Lefevre (2004) so encontradas algumas crticas de conceitos, de estratgias e de processos de promoo


da sade, dentre as quais se podem destacar aquelas colocadas s polticas pblicas ditas saudveis.

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No Brasil, as polticas de promoo da sade1


nuada, do Sistema nico de Sade. Alm disso, a realizao de
estudos sobre a promoo da sade no pas, dadas a desiguale retratadas nas condies de sade de distintos segmentos populacionais - nos coloca diante da possibilidade de uma melhor
apreenso sobre outras formas de produzir modos de viver mais
saudveis e de favorecer a construo de novas realidades.
Nesse sentido, destacada a importncia que o
fortalecimento e a reorganizao da ateno bsica assumiram

transformaes sociais mais gerais e para que se possa ter, por um

adequaes e/ou melhorias na gesto e na oferta de servios e de


aes intersetoriais de forte apelo para a promoo da sade de
sujeitos e de coletividades.
Nesse sentido, o Projeto Ambientes Verdes e
Saudveis (PAVS) buscou vincular a construo de uma agenda
intersetorial formao de agentes comunitrios de sade e de
1

De acordo com Campos, Barros e Castro (2004) uma poltica de promoo da sade, alm de deslocar o olhar

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ecolgicas das questes de sade.


A proposta de formao do PAVS, construda coletivamente, e pensada para orientar os trabalhos com educadores e
com agentes comunitrios de sade, teve como princpios orientadores a concepo de que a educao tem compromisso com a
humanizao de sujeitos e de processos; que ela jamais poder
ser mecnica, meramente instrumental, ou estar a ser servio da
reproduo ou da transmisso de conhecimentos que possam discontrrio, que ela dever contribuir para a consolidao de novos
modos de saber e fazer mediaes, aes cooperadas, solidrias
sustentabilidade ambiental, cultural, social, econmica, poltica
e com a promoo da sade de sujeitos e coletividades. (SVMA,
2007).
A opo por tais orientaes est em consonncia com
Capra (2006), ao discutir os princpios da ecologia, nos chama a
-

desde uma perspectiva ecolgica, pensar em termos de relaes,

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destaca - dentre as principais mudanas referidas - as que levam


aos deslocamentos que precisam ser feitos - e que contrariam a
que diz respeito aceitao de que todo sistema vivo se constitui
totalidade integrada, razo pela qual a sua reduo a partes no se
os fenmenos, no resulta da sua anlise objetiva, mas da sua an-

de que o objeto de estudo deva ser as redes e seus mecanismos


de comunicao e de associao, posto que desses processos relacionais so estabelecidas cooperao e tomada de deciso por
A proposta de formao dos agentes do PAVS partiu,
sos educativos so, fundamentalmente, voltados para a formao
humana (FREIRE1, 2003; ARROYO, 2000; RODRIGUES, 2001)
e para a promoo das transformaes necessrias nos mais diferentes campos e espaos. Essa compreenso de que a educao
nos humaniza muito importante quando se discute sade e ambiente porque tais campos tocam diretamente distintas dimenses
da vida das pessoas e das comunidades, cujas relaes podero
1

Paulo Freire defendia a idia de que para se criar alguma coisa, preciso comear a criar. Com isso pretendia
nhar, antes de tudo. O sonho, para ele, propulsor dos processos de criao e, acima disso, o fator de mobilizao
de toda a energia necessria concretizao desse sonho, dessa ao, desse ato criativo e criador.

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ser solidrias e fraternas ou agressivas e danosas, a depender do


sentido que possamos lhe empregar. Para tanto, importante que
tenhamos claro o que precisamos ou nos basta para viver e nos
desenvolver e, ao mesmo tempo, o que precisamos assegurar para
que nossa vida seja plena e partilhada.
Sobre essa preocupao, Brando (2005) nos chama a
ateno para a seguinte questo:
No podemos viver como seres humanos sem
aspirar sermos sempre mais do que somos, e sem
termos diante de ns o desejo de conquistarmos

para compreendermos as profundezas de nossos


corpos e mentes, seja para desvendar os segredos
e alcanar as constelaes mais distantes da Terra,
algum dia. Em uma pequena ou grande escala,

nos tornou e segue nos tornando e re-criando


como seres humanos (p.81).

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sanitria da populao e o controle social; de realizar, por meio da


visita domiciliar, acompanhamento mensal de todas as famlias
sob sua responsabilidade, em especial, nas reas prioritrias da
Ateno Bsica, informando aos demais membros da equipe
sobre a situao das famlias acompanhadas, particularmente

parceria com a equipe (BRASIL, 2006). Ele , pois, um agente


de sade, um agente ambiental, um agente de mobilizao social,
um agente de transformao, um agente cuja natureza do trabalho
implica, necessariamente, em uma compreenso mais ecolgica e
A proposta mais recente de trabalho com os agentes
comunitrios de sade, cujos resultados positivos chamam a atena partir de uma proposio da Secretaria do Municipal do Verde e
do Meio Ambiente, e que hoje conta com a Secretaria Municipal
de Sade, a Secretaria Municipal do Desenvolvimento Social e a
Secretaria Municipal de Educao como parceiras fundamentais
a concepo de que sade e ambiente so fenmenos imbricados,
dos agentes comunitrios como parte de seus objetivos ligados

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implementao de polticas pblicas voltadas para a incluso


das questes ambientais no conjunto das aes de promoo da
sade desenvolvidas nas 31 subprefeituras do Municpio de So
Paulo, distribudas nas cinco regionais de sade do municpio,
que venha contribuir para integrao das polticas pblicas voltadas para a promoo da sade e para a sustentabilidade ambiental
desenvolvidas na cidade de So Paulo.
da sade e para a sustentabilidade ambiental nos grandes centros
urbanos foram considerados na formulao do Projeto e na sua
implementao durante a Fase I maro a julho de 2007 -, na
levassem proposio de uma nova agenda local, s articulaes
e mobilizao de parceiros que pudessem, juntos, responder aos
O Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS) foi implantado na cidade de So Paulo em fevereiro de
2001, com a aprovao no Conselho Municipal de Sade de 5.248
Agentes Comunitrios de Sade que passaram a atuar junto a 600
Equipes de Sade da Famlia do Programa Sade da Famlia,
distribudos nas cinco regionais de Sade nos territrios das 31
Subprefeituras da cidade. A implantao inicial dessas equipes
priorizou as regies de maior risco social do municpio uma vez
que o critrio de escolha dos Distritos de Sade poca tomava

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pde-se construir um verdadeiro crculo em torno da cidade,


alcanando os distritos situados em toda a periferia de So Paulo1.
Hoje, os Agentes Comunitrios de Sade so partes
integrantes do Projeto Ambientes Verdes e Saudveis (PAVS) e
contribuem para que se possam reconhecer e compreender melhor
quais atuam, para mobilizar a populao e para implementar aes
locais de preservao, proteo e promoo do meio ambiente,
associado ao bem-estar e sade das famlias.
Na sua primeira fase da formao, realizada de maro
a julho de 2007, os agentes comunitrios de sade participaram
de encontros semanais de formao realizados nas suas regies e
de dilogos temticos com especialistas que somaram 128 horas

a buscarem solues para muitos dos problemas de sade que so


comuns em grandes centros urbanos. A cidade de So Paulo um
centro urbano com enormes desigualdades sociais e problemas

modelos de distrito escola, com a criao de USF.

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desenvolvimento sustentvel, torna-se fundamental compatibilizar


seus processos de desenvolvimento urbano e humano com a
preservao e proteo de seu patrimnio ambiental.
tes comunitrios de sade incluram questes relacionadas proteo dos corpos dgua, do solo, a biodiversidade e da qualidade
do ar, o consumo responsvel de gua, energia e outros recursos
reciclagem. Todos os contedos, por serem fortemente relacionados, foram abordados de forma problematizadora, de maneira
ziro elaborao de projetos locais de interveno dirigidos
melhoria da qualidade de vida nos territrios onde atuam estes
agentes.
Para tanto, considerou na sua proposta pedaggica o
conceito de educao ambiental, a importncia das relaes e dos
as redes sociais necessrias construo de alternativas ao desenvolvimento humano e prpria sustentabilidade scio-ambiental;
bem como abordagem problematizadora, e suas razes na educao popular.
Cabe aos agentes, no mbito do PAVS, a implementao da agenda intersetorial e abordagem das questes scio-ambientais relacionadas sade da populao, com a proposio de

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mente propostos como resposta aos problemas levantados durante


cogesto porque conhecem e enfrentam, no seu cotidiano, riscos
ambientais para a sade.
Embora o PAVS tenha se consolidado como um
amplo projeto de promoo da sade, por mobilizar muitas
instituies e setores, alm claro de lidar com quantitativo
maior que est colocado sua continuidade e crescimento o da
manuteno do seu modelo de gesto colegiada1 (PARREIRA,
SOUSA e NEVES, 2007). Primeiro porque para a manuteno
assumida pela instncia gestora municipal das polticas de meio
ambiente, da educao, da sade e da ao social - fundamental
a participao de todos, de uma forma geral; e dos agentes
comunitrios de sade, de uma forma especial, porque a eles foi
delegado um fazer-sade que parte desse acmulo que resultou
dos novos saberes e das novas prticas em sade coletiva.

O PAVS foi desenhado para dispor de uma gesto colegiada. Para isso, conta com equipes matriciais, no

equipe constituda de especialistas temticos, responsveis pelo tratamento dos temas prioritrios eleitos pelo
projetos de interveno.

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Com o alcance de seu objetivo inicial, o Projeto se


necessidade de sua continuidade e aprofundamento, uma vez que
a formao de agentes e a elaborao de projetos de interveno
locais podem, efetivamente, contribuir para a mudana do quadro
de sade e de ambiente nos territrios nos quais foi implantado,
assim como para possibilitar, efetivamente, a implementao
durante o trabalho de mapeamento das necessidades e lacunas
localidades em que atuam.
algumas atividades inicialmente previstas para atender a circunsresultados da avaliao dos processos de formao; permitir a
incluso de atividades novas que permitam a incorporao e/ou
trios adotados pelo PAVS; bem como possibilitar a incorporao
de temas emergentes e/ou o aprofundamento de alguns contedos
j contemplados pelo Plano de Formao de Educadores e de
Agentes.
Os nmeros alcanados em sua primeira etapa de
implementao demonstram as potencialidades de projetos dessa
natureza. Para a formao dos mais de 5.000 agentes previstos

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no Projeto, foram criadas 108 salas de aula, considerando que


foram compostas 191 turmas, sendo 41 na Regio Leste, 35 na
Regio Norte, 11 na Regio Centro-Oeste, 27 na Regio Sul e 26
na Regio Sudeste, cuja distribuio seguiu, proporcionalmente,
o nmero de agentes comunitrios atuantes no municpio de So
Paulo.
bilizao de instituies e de pessoas, para a construo de uma
agenda poltica-estratgica de sade e ambiente, e de inovar na
dou por abrir um espao importante a ser fortalecido com novos
adoo dessa mesma agenda.
A rede constituda para a implementao da formao dos agentes comunitrios de sade se consolidou e a abrancontinuidade e aprofundamento, uma vez que a formao desses
agentes e a elaborao de projetos de interveno locais podem,
efetivamente, contribuir para a mudana do quadro de sade e de
ambiente nos territrios nos quais o PAVS foi implantado.
Finalizado o processo de capacitao dos ACS, a
partir de 2008, as Secretarias envolvidas no Projeto avanaram
para a terceira fase do PAVS no tocante gesto de projetos socioambientais, discutidos e elaborados nos territrios trabalhados

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pelos agentes. Atualmente so geridos 1.454 projetos localmente

hortas/alimentao saudvel, educao ambiental e cultura de


paz, gerenciamento de resduos slidos, constituio de espao
gerao de renda, rea de mananciais e convvio saudvel com os
animais e preveno a zoonoses e educomunicao.
No tocante educomunicao, os ACS aqui agiriam
no duplo papel de emissores e educandos, bem como receptores e
educadores no que concerne aos projetos do PAVS e seus efeitos
dentro do chamado processo de comunicao desenvolvido entre
produtos citados anteriormente.
Cabe destacar que esse dialogismo prtico se observa
pela necessidade de interao entre as aes de comunicao e
saudvel e que possua o mnimo de rudo possvel entre os seus
integrantes. sobre esse elo que se debrua o estudo de Educomunicao, no qual, pelos dizeres do professor Ismar Soares, um
como um conjunto de aes destinadas a criar e fortalecer ecos-

que se tornou marca registrada do PAVS.

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Referncias
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Eronildo Felisberto
Luciana Caroline Albuquerque Bezerra
Ana Coelho de Albuquerque

nos trazem sentidos ou direes sobre os quais devemos nos debruar ao abordarmos os movimentos que buscam uma defesa
poltica da institucionalizao da avaliao no sistema de sade
brasileiro. Processo colaborativo, aprendizado coletivo,
, conhecimento sobre natureza institucional e dos indivduos que a integram, embasamento na teoria do programa, os
integram e tencionam programas e polticas na rea da sade, a
Se tomarmos como ponto de partida as premissas e
objetivos de uma poltica pblica o processo de avaliao, desde
sua formulao sua utilizao, poder trazer enormes benefcios
organizao e ao pblico alvo. Entretanto, para que se aprenda
com a avaliao, esta deve fazer sentido na perspectiva dos atores
tanto na produo dos resultados como no desenvolvimento de

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poltico institucional torna-se, tambm, um componente central


para um melhor conhecimento do objeto a ser estudado.
Nessa direo, consideramos imprescindvel a necessidade de uma construo terica que caminhe na direo de uma
Poltica de Avaliao para avaliao de polticas e programas no
Poltica de avaliao como qualquer regra ou princpio que um
grupo ou organizao usa para guiar suas decises e aes ao realizar a avaliao (HARTZ, 1999; TROCHIM, 2009).
vem uma pluralidade de atores, duas das principais funes da
avaliao a

e o aprendizado coletivo, mesmo

combinadas, necessitam ser apoiadas por uma terceira funo, a


de cooperao. O processo colaborativo de se fazer poltica no
se encerra com a avaliao, pois esta apenas um dos elementos
que apoia o aprendizado e facilita a cooperao entre os envolvidos (VAN DER MEER; EDELENBOS, 2006).
Van der Meer e Edelenbos consideram que:
ge a funo accountability, a avaliao com-

os atores entendero determinada avaliao como

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liaes que so mais vlidas do ponto de vista de


governos descentralizados podem ser vistas como
sendo de pouco valor em nvel central. Isto ressalta a necessidade de formas mais participativas
LENBOS, 2006 p. 207-210). Em outra perspec-

baseada em teoria considerada valiosa, para um


governo que deseje obter conhecimento, porque
ela pode vir a reconciliar as abordagens positivista

p.16).

Alguns autores oportunizaram suas concepes a


& Sade Coletiva, ocorrido em 2006, que versava sobre a
concepo terica de uma Poltica de Avaliao para a Ateno
Bsica no pas, com foco na ESF (FELISBERTO, 2006). Naquela
de tornar a avaliao mais racional, utilizando-se informaes
mais objetivas na direo do interesse dos sujeitos em sua prtica
cotidiana.

efetiva as decises permitir legitimar o processo

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de avaliao com os interessados e dessa maneira

a escolha de metodologias podero se tornar as


ferramentas de ao natural dos indivduos envolvidos na construo dos SUS nos distintos nveis

como um caminho ou ttica para um aculturamento da avaliao poder ser uma alternativa que
permita redirecionar o processo de capacitao

uma legitimao no cotidiano em que prescinda

organizacional, e possibilite resultados concretos


em curto prazo (TANAKA, 2006 p. 571-572).

Importante recomendao foi manifestada por Conill


sobre um dos princpios pretendidos na implementao da poltica em debate. Para a autora, o princpio do dilogo tem relevncia
como precauo, do sentimento da passividade que possa acometer os atores envolvidos com o objeto avaliado e, como esforo

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menso da gesto dos sistemas e servios pode


contribuir para o aperfeioamento do processo de
tomada de decises, planejamento, programao
e organizao dos servios, na medida em que

de pesquisas avaliativas que apontem fragilidades


polticas, debilidades organizacionais e lacunas
no conhecimento acerca dos problemas que se
apresentam em vrios nveis e planos da realidade

estudos avaliativos geram conhecimento para a


gramas, bem como para o embasamento do processo decisrio (BODSTEIN et al, 2006 p.728).

diferenciador da qualidade da gesto, mais do que


a percia tcnica o compromisso tico e poltico dos sujeitos que compem a equipe dirigente
(TEIXEIRA, 2006 p.573).

Essas preocupaes devem ser observadas na construo de propostas que visem contribuir com a institucionalizao
das prticas de monitoramento e avaliao no mbito da ESF. Fa-

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de vieses. Sejam os normativos em que se prioriza aspectos mais


gerencial, de controle, ou mesmo aqueles fortemente direcionavezes danosos ao aprimoramento e postura tica no mbito do
sistema de sade.
As descobertas da avaliao esto condicionadas
pela maneira como so compreendidas e interpretadas por cada
stakeholder, incluindo o avaliador, de acordo com suas restri-

se adote (inadvertidamente) uma abordagem operacionalista cor2006 p.58). O autor resgata a preocupao de Conill, estabelecida anteriormente, sobre o princpio do dilogo, quando ressalta:

CONILL, 2006 p. 565).


Por outro lado, no se pode prescindir de estar alerta

parte das estruturas poltico-governamentais, que


-

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jando uma cultura de avaliao para tomada de


deciso e alocao oramentria dos programas,
mico, impotente para contribuir na melhoria dos

Chelimsky, em 1995, chamava a ateno para a


importncia da avaliao em qualquer sociedade democrtica em

que tomadas (CHELIMSKY, 1995). No caso do sistema de sade


terica da poltica de avaliao estabelecida e das prprias prticas
interessados seja na agenda da poltica nacional de sade, na
formulao de novas diretrizes, na implantao de programas ou
nas prticas das aes (FELISBERTO et al, 2009).
Limitaes e implicaes dos caminhos para a
institucionalizao da avaliao nas polticas pblicas, em
especial as relacionadas ao setor sade, devem ser, portanto, mais
amplamente debatidas conforme ressaltado por Pisco:
A questo central hoje em dia no tanto a questo tcnica de como que se fazem atividades de
avaliao e melhoria, mas de como se estabele-

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dades como parte do trabalho de uma organizao


ou mesmo de um sistema de sade. Ou seja, como
que se estabelece um plano estruturado para institucionalizar estas atividades, como que se cria
com sucesso um sistema que, de forma coerente e
integrada, englobe os mltiplos esforos qualita-

a desenvolver de forma a potenciar os benefcios

Conill compartilha da mesma preocupao alertando para a necessidade da criao de ligitimida-

p.565; PISCO, 2006).

Por outro lado, necessrio ressaltar a importncia


processo de implantao das polticas e programas. Isto importa
fortemente no sentido de sua continuidade. , portanto, relevante
considerar pressupostos para a institucionalizao das prticas
avaliativas na ESF: (i) os aspectos do desenho e caractersticas
da poltica/estratgia e; os fatores do ambiente de implantao
(SHEDIAC-RIZKALLAH & BONE, 1998; SCHEIRER, 2005;
FELISBERTO et al., 2010).

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da poltica foram incorporados aos processos organizacionais.


Porm, se considerarmos que a contribuio da rotinizao das
aes para a perenidade e/ou maior continuidade de projetos e
do preparo poltico dos trabalhadores do sistema, fundamental
organizacional. (GREEN, 1989; PLUYE et al, 2004; SCHEIRER,
do sistema de sade brasileiro, tais como: (i) a alternncia poltica
nos entes federados que proporcionam mudanas de gesto em
descompasso, se considerarmos que esse fato se d de dois
em dois anos em municpios e estados alternadamente; (ii) as
uma mesma gesto, favorecendo a mudanas na conduo dos
mesmos colocando em perspectiva os diferentes interesses; (iii)
a diretriz da gesto tripartite do SUS, preservando a autonomia
dos entes federados que pode, eventualmente, contribuir de forma
antagnica; (iv) o lento processo de adaptao das instncias
gestoras a novos instrumentos decorrentes do permanente estgio
da necessidade premente da elaborao de uma Poltica de
a necessidade de que esta seja construda de forma democrtica

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no sentido da sustentabilidade, garantindo o desenvolvimento de


capacidade tcnica e o estmulo a movimentos inovadores que
gestoras e destas com as instituies de ensino e pesquisa e com
instncias verdadeiramente representativas da sociedade.
evidenciadas a partir de pesquisas que busquem estudar sobre
as prticas fomentadas pela gesto federal do SUS para a ESF.
Estes estudos devem ser capazes de estabelecer relaes e articulaes metodolgicas decorrentes de diferentes referenciais
tericos. Uma dessas possibilidades seria relacionar as categorias analticas: memria, adaptao, valores e regras, propostas
por Pluye e colaboradores com as proposies de Jacob sobre a
anlise da natureza dos dispositivos institucionais, no que tange
ao seu grau de abertura, o que pode oferecer mais potencialidade para generalizar o objeto de estudo, ao sintetizar os atributos
relativos a esses dispositivos. Este ltimo autor prope para anlise dos dispositivos institucionais das prticas avaliativas uma
zar o objeto de estudo, ao sintetizar os atributos relativos a esses
matriz tipo-ideal incompleta, no caso de pases em que polticas
de avaliao no tem uma tradio to slida na prtica avalia-

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tiva institucionalizada (PLUYE et al, 2004; JACOB, 2005). No


das na avaliao e as caractersticas de participao o que tem
caracterizado melhor o desenvolvimento dessa prtica, o que nos

(JACOB, 2005 P. 64 ).
Nessa perspectiva, advogamos a anlise da institucionalizao da avaliao na ESF, assim como no mbito dos
diversos programas que integram o SUS, no apenas pelas caractersticas de perenidade das prticas avaliativas mas, tambm, por
sua natureza participativa, no sentido da apropriao social dos
produtos da avaliao. Isto pode contribuir decisivamente com a
grupos de controle social (HARTZ, 1999).

nicos, polticos, econmicos e ideolgicos condio essencial


quando se investigam as prticas em sade e sua capacidade em

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prticas de sade podem constituir-se em objeto de avaliao nas


suas diversas dimenses, seja enquanto cuidado individual, seja

devemos estar atentos ao que alerta Denis e Champagne sobre


as prticas avaliativas, as quais tambm devem ser consideradas
apoiar a implantao de uma interveno se virem nela um meio
MIGLI, 1994 p. 80; DENIS; CHAMPAGNE, 1997 p. 67).

suas intervenes atenderam s necessidades do estado de sade


de seus pacientes; os gestores, sobre a relao custo-benefcio
de uma nova interveno; o governo, se suas intervenes esto
contribuindo para a promoo da sade, para equidade, integralidade, solidariedade, participao social. H, portanto, sentidos
diferentes a muitos conceitos. Neste caso, todas as questes di-

a melhora do desempenho do sistema passa por uma melhora do


processo de deciso atravs da avaliao. Alm disso, vrios atores da equipe gestora devem estar aliados em torno desta convic-

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o do ponto de vista coletivo (CONTANDRIOPOULOS, 2006;


FELISBERTO et al, 2008).
Essa questo pode, portanto, ser analisada por
nas consequentes elaboraes tericas que podem nos dar suporte.
para a elaborao de perguntas avaliativas como as sugeridas por
Hartz e colaboradores: (i) quais as condies de funcionamento
aos usurios? (ii) os usurios esto sendo assistidos nos servios
esperados? (iii) como se d a acessibilidade dos usurios aos
servios? (iv) qual a percepo dos usurios sobre o cuidado
sade oferecido pelos servios de sade? (v) qual a percepo
oferecido ou proposto? (vi) o modelo de gesto do(s) programa(s)
est adequado para o enfrentamento do problema? (FELISBERTO
et al, 2008; HARTZ et al, 2008).
sade se estende, ainda, compreenso de sua importncia junto
ao processo de organizao comunitria, fundamental obteno
de conquistas sociais. Igualmente, como fontes de informao
sobre o estado sanitrio da populao, como integrante obrigatrio
do sistema de capacitao e formao de recursos humanos para

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a sade e, como alimentador sistemtico de fontes de pesquisa.


O encaminhamento dessas questes depender da capacidade
de gesto do sistema, em torno do qual articulamos esse tipo de

a transformao da realidade dos servios e sua adaptao s


melhorias necessrias (FELISBERTO et al, 2008).
A

implantao

de

polticas

com

vistas

institucionalizao da avaliao vem ao encontro das necessidades

o grande problema que gera a necessidade de institucionalizar


processo de tomada de decises pelos gestores do sistema ocorrer
(CONTANDRIOPOULOS, 2006).
Assim, em sendo a cultura avaliativa o efeito mais
esperado de uma poltica de institucionalizao da avaliao, a
implementao de dispositivos (instrumentos, estratgias) bem
cao do cuidado em sade. O desenvolvimento de uma cultura
o com o planejamento e a gesto e suporte formulao de
polticas, ao processo de deciso e formao dos envolvidos

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(FELISBERTO, 2004; 2006). Para Worthen, a completa institucionalizao da avaliao seria o resultado da total aceitao e do
uso contnuo da avaliao; ou, conforme Picciotto, de um mainstreaming evaluation, da disseminao de uma nova cultura com
todos os riscos inerentes s mudanas da decorrentes. Sanders

autor, avaliao de mainstreaming seria parte integrante da tica


do trabalho, da cultura, e das responsabilidades do trabalho em
todos os nveis (WORTHEN, 1995; PICCIOTTO, 2002; SANDERS, 2003 p.3; FELISBERTO, 2004; 2006; FELISBERTO et.
al, 2008).
Em outras palavras, os efeitos mais esperados da institucionalizao da avaliao no mbito da ESF contemplam: (i)
uso na tomada de deciso; (ii) prestao de contas e (iii) produo
de conhecimento (BRASIL, 2005a). Podemos, portanto, considerar a utilizao como o efeito sinttico que indicaria o sucesso da

em direo a se considerar o esforo por uma cultura avaliativa e


o uso da avaliao como fortes aliados na busca pela promoo
do cuidado integral sade das pessoas. A institucionalizao e
a concomitante construo da capacidade avaliativa podem, por
prpria relevncia, ser efeitos ou determinantes do uso da avalia-

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o e de melhorias sociais, considerando a prtica da integralidade, em ltima instncia, uma melhoria social (FELISBERTO et
al, 2008; HARTZ et al., 2008).

O Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011, regulamenta


trata dos princpios e diretrizes do SUS e que foi regulamentada
nas duas ltimas dcadas, por intermdio de portarias e normas
operacionais. Este Decreto vem sendo considerado um marco no
sistema de sade brasileiro por favorecer a responsabilizao dos
setorial, considerando o fortalecimento da regionalizao, com
gestoras do SUS e a conformao de Redes de Ateno
Sade (RAS), representando, assim, novas bases normativas na
busca pelo respeito aos princpios de integralidade, equidade e
universalidade. (BRASIL, 2011).
Sade, lcus privilegiado da RAS, haja uma melhor sistematizao
que se tornam mais interdependentes, com vistas a uma melhor

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qualidade e efetividades das aes e servios oferecidos. Mendes


(2011) caracteriza este novo dispositivo da seguinte forma:
Os servios de sade estruturam-se numa rede de
pontos de ateno sade, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnolgicas que
devem ser distribudos, espacialmente, de forma
tima. A organizao das Redes de Ateno

e com qualidade, tem de estruturar-se com base


nos seguintes fundamentos: economia de escala,
disponibilidade de recursos, qualidade e acesso;
integrao horizontal e vertical; processos de
substituio; territrios sanitrios e; nveis de
ateno. (MENDES, 2011 P. 71-85).

p. 71-85).
Processo de colaborao entre os entes federativos
ser regulado por um instrumento regulamentado no Decreto -

metas de sade a serem alcanadas e, os critrios de avaliao de


desempenho. As diretrizes bsicas para a elaborao dos COAP

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so o estabelecimento de estratgias que incorporem a avaliao


do usurio, das aes e dos servios com foco na melhoria da
qualidade, a apurao permanente das necessidades e interesses
do usurio e a publicidade dos direitos e deveres do usurio em
todas as unidades de sade.
A trajetria evolutiva da poltica de sade brasileira nos
entre o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira base poltica
de formulao do SUS - e a Reforma do Estado processo iniciado
no pas h mais de 30 anos. Ambos, movimentos scio-polticos
de alta envergadura, que se mantm na disputa por espaos entre
sociais. A criao do SUS, na contramo dos movimentos
reformistas na Amrica Latina tencionam a gesto tripartite do
sistema de sade brasileiro para se alinhar implementao de
seus princpios doutrinrios, ao mesmo tempo em que a direciona
efetividade administrativa (FELISBERTO, 2010).
o esgotamento das normas operacionais como instrumentos e
mecanismos para regular a descentralizao e a organizao
dos sistemas e servios de sade. Evidencia-se a necessidade
de novos modelos de gesto e de pactuao entre as instncias
gestoras, para o enfrentamento das demandas - cada vez mais

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instrumental. A constituio de modelos de gesto mais

do momento. Destaca-se aqui o aumento da importncia da regio


como nvel de coordenao poltica, a valorizao do princpio
funcional respeitando-se o da territorialidade e a necessidade de
cooperao intersetorial a partir de dispositivos institucionais
inovadores. Isto, por outro lado, traz interrogaes relacionadas
Em outra perspectiva, a qualidade no mbito da
Ateno Primria Sade tornou-se um tema especialmente
relevante a partir da reformulao dos sistemas nacionais de sade
nas ltimas dcadas e envolve mltiplos aspectos (BRASIL,
2005a). No Brasil, a qualidade da ateno sade no mbito da
ESF, se constitui numa construo social produzida a partir das

em relao ESF, considerando as vrias dimenses envolvidas


- poltica, econmica, social, tecnolgica, assim como os atores
envolvidos em sua construo - indivduos, famlias, comunidades
2010).

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Ao articularmos essa perspectiva de constructo


social estruturao funcional das RAS e ao que for sendo
estabelecido nos diversos COAP nas diferentes Regies de
conferido ESF nos diversos arranjos organizacionais. Isto, sem
dvida trar implicaes e ganhar novos contornos no que tange
avaliao da ESF e da qualidade dos servios oferecidos pelo
sistema. Estes dizem respeito aos parmetros ou atributos que vo
dos instrumentos a serem utilizados na avaliao.
Grande parte dos estudos realizados nessa rea tem se
baseado fortemente no quadro conceitual proposto por Donabedian
que apresenta duas vertentes principais: a primeira baseada no
estrutura, do processo e do resultado e, a segunda em dimenses

aceitabilidade, otimizao e legitimidade. (VENNCIO et al,


2008).
Em uma nova perspectiva organizacional em que

do desempenho da gesto apresenta-se como uma estratgia


fundamental. Neste aspecto, alm de se estabelecer estratgias de

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da informao, o monitoramento do desempenho ganha destaque,


entendido enquanto estratgia que permite dotar a gesto de
2010; COSTA et al, 2013).
Contudo, as concepes tanto do estilo de gesto

de gesto adotado e o conceito de desempenho seguido por cada


organizao. Os sistemas de gerenciamento de desempenho,
de forma geral, requerem articulao entre as atividades de
monitoramento e de avaliao, de forma que permitam melhorar
a governana e as prticas administrativas8.
Na literatura, pouco se discute sobre a prtica e o
uso do monitoramento. A maioria dos trabalhos est relacionada
avaliao de programas, servios e sistemas de sade. O

e perspectivas de uso na gesto em sade. (PERNELLE, 2008;


COSTA et al, 2012 p. 1204-1205).
consideraes do incio deste captulo referentes necessidade de
uma Poltica de Avaliao para o SUS que ao mesmo tempo possa

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as prioridades de pesquisa necessrias aos ajustes organizacionais


e polticos que contribuam com maior focalizao na direo
dos princpios do SUS e das diretrizes da ESF. A avaliao de
polticas, programas, sistemas e servios, portanto, alm de estar
relacionada necessidade de aprimoramento e modernizao da
gesto e da qualidade das aes e dos servios de sade oferecidos,
est diretamente ligada discusso sobre o seu desempenho,
aperfeioamento das aes, responsabilizao dos agentes e
prestao de contas sociedade. (FELISBERTO, 2002).

o conceito trabalhado pelo autor para a Avaliao da Gesto:


os processos e resultados das intervenes governamentais,

institucionalizao da avaliao como resultado de um processo


de tensionamento das foras institudas nas organizaes
(resultado funcional das instituies, que vigora para regular as
atividades e transmite uma caracterstica esttica), com as foras
instituintes que visam a inovao e a transformao institucional
para o alcance de melhores resultados. (ALVES, 2008).

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Implementar suas diretrizes, respeitando os princpios que nortearam sua criao, garantindo sua viabilidade. Este
processos geradores e determinantes das doenas, associados aos
considervel de recursos materiais e humanos que, articulados a
diferentes processos de trabalho, devem aprimorar as polticas p-

como instrumento fundamental para o aperfeioamento das polticas.

entre si por meio de objetivos comuns. Elementos encontrados


pretendidos, por diferentes modalidades gerenciais, preservandose a autonomia das estruturas e dos processos de trabalho.
transformaes no papel do Estado, ao buscar aperfeioar os modelos de gesto por intermdio de novas relaes com as diversas
formas de organizao da sociedade. H, entretanto, questes

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de proteo social, a concepo de cidadania e tica, a representatividade democrtica e o respeito aos direitos individuais e, a
busca pela equidade - resgate imperioso na construo da Nao.
Questes que podero ser analisadas caso as organizaes e pessoas envolvidas reconheam as abordagens multidisciplinares, de
das at agora, oriundas do histrico movimento de Reforma do
Estado.
Observa-se, no Brasil, um movimento concreto no
sentido de promover a Institucionalizao da Avaliao como
forma de aperfeioar os processos de gesto em consonncia
com outro movimento reformista, este essencialmente nacional,
porm, de alta envergadura a Reforma Sanitria Brasileira.
H uma demanda maior por avaliao de vrios aspectos do
sistema, o que pde ser observado nos pases mais desenvolvidos
em perodos anteriores, motivados por fatores similares:
modernizao da administrao pblica, adoo de gesto
por resultados, introduo de mecanismos regulatrios, maior
envolvimento e participao de trabalhadores e usurios; tendo
com o objetivo da sua utilidade para a melhoria dos programas e

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a Avaliao incorporada do sentido de aprendizado individual


e coletivo, contribuindo ao aprimoramento das relaes entre
as pessoas e organizaes. Uma interveno necessria para
aprimorar a governabilidade do sistema de sade.

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Luiz Augusto Facchini


Bruno Pereira Nunes
Mirelle de Oliveira Saes
Suele Manjourany Silva Duro
Elaine Tomasi
Fernando Siqueira
Pamela Moraes Volz
Denise Silva da Silveira
Natlia Sevilha Stofel
Louriele Soares Wachs
Mariangela Uhlmann Soares
Elaine Thum

A Sade da Famlia foi uma das respostas para a


nico de Sade (SUS) no incio de sua implantao (VIANA
e DAL POZ, 2005). Desde 1994, a estratgia brasileira de
reorganizao do modelo de ateno bsica. Protagonizada por
gestores, trabalhadores de sade, pesquisadores e militantes do
mudana no modelo assistencial (FACCHINI e GARCIA, 2009).
Embasada em conceitos histricos da Ateno
Primria Sade (APS), dos sistemas universais de sade e da

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sade coletiva, a Sade da Famlia tem foco no grupo familiar, no

fundamentos da ESF remontam aos anos 20 do sculo passado,


ateno primria, recomendando a organizao de centros de
sade regionalizados (BRASIL, 1996; FACCHINI e GARCIA,
2009; FACCHINI et al., 2006).
A proposta foi detalhada e amplamente difundida
Sade, realizada em 1978 em Alma Ata (WHO, 1978). Pela
primeira vez duas importantes organizaes das Naes Unidas
(Organizao Mundial da Sade - OMS e Fundo das Naes
Unidas para a Infncia - UNICEF) reconheciam a relao entre
as necessidades de sade da populao e o desenvolvimento
social e econmico. A APS propunha uma rede descentralizada
de servios de sade, capaz de acolher e resolver boa parte
dos problemas dos cidados, com o objetivo de transformar os
sistemas de sade e elevar seu desempenho e impacto na situao
de sade da populao, especialmente dos grupos mais pobres.
representa uma inovao conceitual e tecnolgica do sistema de
sade por sua operacionalizao dos princpios de integralidade,

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qualidade, equidade e participao social (FACCHINI et al.,


2006; MACIOCCO e STEFANINI, 2007; STARFIELD, SHI e
MACINKO, 2005; WHO, 1978).
A ESF adotada no Brasil apresenta similaridades conceituais e operativas com diversos modelos de sade comunitria
e de medicina de famlia desenvolvidos no Canad, em Cuba, na
Inglaterra e na Sucia, como populao cadastrada, rea de abran-

que a distinguem no cenrio internacional, como a gesto municipal descentralizada e a atuao dos agentes comunitrios de sade
GARCIA, 2009).

estudo desde seu incio (KLOETZEL et al., 1998; SANTOS e


WESTPHAL, 1999). A cooperao entre academia e servio
nas pesquisas sobre a ESF, que se tornaram mais numerosas e

vezes coincidente com os contornos geopolticos de pequenos


municpios do interior do Brasil, at inquritos nacionais que

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incluem uma grande diversidade de municpios e regies do pas


(FACCHINI et al., 2006). A proposio de modelos tericos e
lgicos para abordar e analisar o desempenho e o impacto da ESF
tambm ganhou destaque no perodo (HARTZ, FELISBERTO e
SILVA, 2008).

infantis, para pases desenvolvidos incluindo Estados Unidos


cionados a APS (STARFIELD, 1991). Reviso da literatura com
dados provenientes de pases da Organizao para a Cooperao
e o Desenvolvimento Econmico (OCDE) mostrou que sistemas
com forte APS reduziram os anos potenciais de vida perdidos,
apresentaram maior acesso e qualidade da ateno nos servios
de sade, melhor desempenho na promoo da sade e na preveno das doenas, diminuio de gastos desnecessrios, entre
cos e relatrios de importantes instituies tambm evidenciam
o melhor desempenho dos sistemas de sade baseados em APS,
com consequente melhoria dos nveis de sade das populaes e
reduo das iniquidades em sade (ATUN, 2004; CASANOVA
e STARFIELD, 1995; FORREST e STARFIELD, 1996; HEALTH COUNCIL OF THE NETHERLANDS, 2004 ; KRINGOS et

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al., 2010; NEDEL et al., 2010; ROSENBLATT et al., 2000; SHI,


1994; STARFIELD, 1994).

seu melhor desempenho em comparao a modelos tradicionais


integralidade, orientao comunitria e familiar (HARZHEIM,
2004), acesso aos servios de sade (MACINKO et al., 2004),
STRALEN et al., 2008; ZILS et al., 2009), maior equidade
materno-infantil (CALDEIRAet al., 2010; CESAR et al. 2012;
MENDOZA-SASSI et al., 2011), maior utilizao de atendimento
domiciliar (THUM et al., 2010; THUME et al., 2011) e maior
et al., 2011). Nenhum estudo evidenciou benefcio do modelo
tradicional em comparao ESF (MENDES, 2012). Comparaes
de pessoas cadastradas na ESF com aqueles sem cobertura ou
cobertas por plano de sade tambm evidenciam os benefcios da
sade da famlia a qual parece aumentar o acesso e a utilizao
dos servios de sade (LIMA-COSTA, TURCI e MACINKO,
2013; MACINKO e LIMA COSTA, 2012). A maior equidade e
incluso na utilizao de servios e dos diversos componentes de
suas aes programticas sejam eles de promoo da sade ou de
preveno e tratamento de doenas e agravos prevalentes, tambm

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vantajosa com a ESF (FACCHINI et al., 2006; GOLDBAUM


et al., 2005; MENDES, 2012; STEIN e HARZHEIM, 2006).
sua maior presena em locais mais afastados, pobres e com
pior infraestrutura no pas. Portanto, seu alcance e capilaridade
facilita o acesso da populao socialmente vulnervel a servios
(FACCHINI et al., 2006).
evidencia alm dos avanos da ESF na melhoria do desempenho
do SUS, sua contribuio na melhoria das condies de sade
da populao brasileira (MENDES, 2012). Informaes de dados
agregados (ecolgicas) evidenciam um efeito da ESF na reduo
da mortalidade infantil (AQUINO, DE OLIVEIRA e BARRETO,
2009; MACINKO et al., 2006; RASELLA, AQUINO e BARRETO, 2010a; b; ROCHA e SOARES, 2010) e da mortalidade adulta
de trabalho e emprego em adultos (ROCHA e SOARES, 2010),
melhorias na qualidade das informaes sobre as causas de morte
(SZWARCWALD, 2008) e diminuio das hospitalizaes por
condies sensveis a APS (CAMPOS e THEME-FILHA, 2012;
FACCHINI et al., 2005; MENDONCA et al., 2012; SIQUEIRA
et al., 2009; SOUZA e COSTA, 2011). Por outro lado, os estudos
tambm destacam os problemas da estrutura fsica, da fora de

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trabalho e dos processos organizacionais enfrentados pela ESF no


Brasil (FACCHINI et al., 2006; SIQUEIRA et al., 2009).

dos servios e a melhoria do desempenho do SUS e das condies


de sade da populao. Discute as perspectivas da ESF frente

SUS e na sade da populao, atravs de abordagens abrangentes


e detalhadas.

uma reviso dos conceitos centrais de APS e Sade da Famlia,


e publicaes nacionais e internacionais. Igualmente foram
revisados estudos com dados primrios sobre APS e Sade da
Famlia no Brasil, principalmente do Departamento de Medicina
Social da UFPel, com destaque para informaes a respeito de
infraestrutura, cobertura, oferta e utilizao dos servios de Sade
da Famlia coletadas pelo Estudo de Linha de Base (ELB) da
e Consolidao Sade da Famlia (PROESF) (FACCHINI et al.,
2008).

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As publicaes conceituais e empricas publicadas


nos ltimos 20 anos foram localizadas atravs das bases de dados
PubMed e Lilacs. Na busca, realizada em dezembro de 2013,
foram utilizadas diferentes combinaes dos seguintes termos,
sade, sade da famlia, medicina de famlia, sade comunitria,
modelo assistencial, sistemas de sade, avaliao da ateno
bsica e da sade da famlia, princpios da APS e do SUS.
As buscas foram complementadas em portais e stios de instituies vinculadas APS, Sade da Famlia e ao SUS, como por
cia na busca de subsdios para a discusso da temtica proposta.
Os resultados foram organizados articulando dois
conjuntos de informaes, conforme modelo terico utilizado no
Estudo de Linha de Base do PROESF e em outras publicaes do
DMS-UFPel (FACCHINI et al., 2008; FACCHINI et al., 2008).
O primeiro sistematiza os achados sobre os fundamentos da ESF,
destacando caractersticas sobre gesto, capacidade instalada
e rea fsica, fora de trabalho, informaes e recursos tecnolgicos, medicamentos, processo de trabalho e oferta de aes
programticas. O segundo conjunto apresenta resultados sobre

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o desempenho e a efetividade da ESF em relao a crianas e


mulheres, adultos e idosos. Os fundamentos enfatizam responsabilidades polticas e sociais do SUS e do Estado brasileiro em
reas crticas para o desenvolvimento organizacional da ESF e a
melhoria de seu desempenho e efetividade em grupos populacionais e necessidades de sade prioritrias.

O Estudo de Linha de Base do PROESF, realizado


em 41 municpios acima de 100 mil habitantes das regies sul e

de gesto. A gesto da sade nos municpios de grande porte


estudados apresentava contrastes e regularidades importantes. Os
secretrios municipais de sade eram majoritariamente homens
predominantemente por mulheres e enfermeiras. Apenas metade
dos gestores e coordenadores da Ateno Bsica Sade (ABS) ou
especializao em Sade Pblica e reas correlatas. A capacitao
dos dirigentes para a gesto, geralmente limitava-se a seminrios

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promovidos por estados ou Ministrio da Sade. O planejamento


estratgico no se constitua em ferramenta institucionalizada
para o acompanhamento da rede bsica (SILVEIRA et al., 2010).
As reas consideradas menos adequadas para o
funcionamento do sistema municipal de sade, na percepo dos
gestores, eram o Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao e o
Setor de Informaes em Sade, devido a problemas de estrutura

as UBS fossem reconhecidas como a porta de entrada preferencial

tecnolgica. Essa situao era agravada pela escassez de


aumentar o tempo mdio de espera para atendimento (LEMES
et al., 2013).

Em 2013, o SUS dispunha de mais de 40 mil UBS e a


ESF alcanava quase 35 mil equipes. Com uma cobertura estimada

localidades do interior do Norte e Nordeste, at os grandes centros


urbanos do Sul e Sudeste (22). Em 2005, a populao adscrita na
ESF dos grandes municpios do Nordeste e do Sul era, em mdia,

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de oito mil pessoas. Em 2010, em estudo com UBS de municpios


de diferentes portes populacionais encontrou-se, em mdia, seis
mil pessoas (FACCHINI, 2013).
Em 2005, os servios estavam em funcionamento h
unnime dos gestores sobre a necessidade de ampliar a quantidade
e a qualidade da estrutura fsica e de seus recursos humanos
para torn-los mais adequados s necessidades da populao
unidades de sade estudadas no apresentavam consultrio,
equipamentos e instrumentos odontolgicos, enquanto metade

arquitetnicas para portadores de necessidades especiais, sendo


mais frequentes na ESF do que nas UBS tradicionais (SIQUEIRA
et al., 2009). Em 2010, aps cinco anos da primeira avaliao,
permanecia a inadequao da estrutura fsica das unidades bsicas
(FACCHINI, 2013).
Em 2005, balana para adultos e crianas, estetoscsimetro, nebulizador, termmetro, mesa ginecolgica, espculo
unidades de sade. Em 2010, a presena de otoscpio, tensime-

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cool, algodo e seringa (FACCHINI, 2006b). Destaca-se que, o


abastecimento desses itens alcanou praticamente a totalidade
dos servios estudados em 2010. O fornecimento de recipiente
para descarte de material perfuro-cortante, esparadrapo, luvas e

sade dispunha da totalidade das vacinas do Programa Nacional


de Imunizaes, em 2010 (FACCHINI, 2013).

O ingresso por concurso pblico, um problema


corrente na ESF, era referido apenas por metade dos trabalhadores
da rede bsica dos grandes municpios estudados em 2005
(TOMASI et al., 2008). O vnculo de trabalho precrio mostrava

de trabalho destes trabalhadores, que seus colegas do modelo


tradicional. Ainda assim, a proporo mdia de trabalhadores
vinculados ESF (FACCHINI et al., 2006; TOMASI et al., 2008).
trabalhadores de sade capacitados para o cuidado da populao. No

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estudo realizado nos 41 municpios de mais de 100 mil habitantes


nvel superior da ateno bsica tinham especializao na rea.
especializao na rea do que seus colegas do modelo tradicional
(SILVEIRA et al., 2010).
as dez capacitaes investigadas no estudo, sendo o problema
mais grave no Nordeste do que no Sul do pas (SILVEIRA et al.,
2010; TOMASI et al., 2008) A capacitao para o atendimento

das regies Nordeste e Sul em comparao com seus colegas das

superior da ABS no haviam recebido capacitao para o cuidado


da sade das crianas e mulheres e, apenas metade referia acesso
a publicaes do Ministrio da Sade, embora essa situao fosse

Na opinio dos gestores, as informaes em sade


fornecidas pelos sistemas de base nacional para a ateno bsica
de os municpios se responsabilizarem pelo gerenciamento e

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pelo preenchimento regular dos sistemas de informao, a rea


foi considerada uma das mais problemticas para a tomada de
deciso (FACCHINI, 2006b). As limitaes na coleta e na anlise
tanto das unidades de sade quanto da gesto do SUS, para o
acompanhamento do desempenho do sistema de sade (BECKER,
WOLF e LEVINE, 2006; FACCHINI et al., 2005; TOMASI,
FACCHINI e MAIA, 2004). Alm disso, a comunicao no se
constitua em uma estratgia efetiva de vinculao entre gestores,
trabalhadores, populao e controle social (SILVEIRA et al.,
2010).
Em 2005, a infraestrutura de informtica era bastante
computador, com uma situao ainda pior no Nordeste (Sul =

Melhoria do Acesso e da Qualidade na ABS (PMAQ) realizada

equipes utilizava registro eletrnico de sade e/ou telessade.

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Em 2005, o acesso a medicamentos de uso contnuo

melhor na ESF do que em UBS tradicionais (PANIZ et al., 2008).


O acesso gratuito a medicamentos para o tratamento de HAS e

da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME)


foram pagos (PANIZ et al., 2010).
era uma das reas com avanos importantes em apoio s aes da
ESF. Em 2005, nos municpios de grande porte do Nordeste e Sul,
praticamente todos adotavam uma lista bsica de medicamentos

Entretanto, improvisaes, adaptaes e velhas


prticas ainda eram frequentes, principalmente em municpios
de estoque informatizado e a temperatura ambiente para
conservao dos medicamentos era inadequada. Apesar da
maioria dos municpios terem uma farmcia central, de modo

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geral, os medicamentos eram dispensados nas UBS e no havia


da dispensao dos medicamentos (FACCHINI, 2006b).

A organizao do processo de trabalho elemento


crucial para a oferta adequada de cuidados e aes programticas,
capazes de aumentar a qualidade e a capacidade resolutiva da
das UBS atendia em dois turnos dirios, durante cinco dias da
programticas era corriqueira, inclusive na ESF. A superviso
tcnica das atividades na UBS era irregular e apenas um tero dos
2006b). Na opinio de gestores e trabalhadores, os mecanismos de
superviso do trabalho na ABS no eram estruturados na maioria
dos municpios. Em detrimento de atividades direcionadas ao
planejamento e s prticas de sade, a superviso do trabalho
geralmente limitava-se ao repasse e cumprimento de normas,
procedimentos burocrticos particularidades das aes de sade
(SILVEIRA et al., 2010).
A utilizao de protocolos pelos trabalhadores
de sade nas UBS foi mencionada por menos de metade dos

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Os protocolos mais citados foram os de imunizao, pr-natal,


pr-cncer e tuberculose (FACCHINI et al., 2006). A adoo de
protocolos para cuidados domiciliares foi detectada em metade
das equipes da ESF. Em contrapartida, a utilizao de protocolos
para ofertar os servios de diagnstico e tratamento de HAS e
DM foi informada pela quase totalidade das UBS, sem diferena
entre modelos de ateno. Contudo, a utilizao de todos os
equipes (PICCINI et al., 2006).
A participao dos trabalhadores em prticas

festivas, com a realizao de encontros, palestras e reunies em


participao nas prticas educativas (MARTINS et al., 2010).

ESF do Nordeste. Grupos de puericultura foram menos referidos

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de atividades de grupo de idosos tambm foi maior na ESF do


ofertados por quase a totalidade das UBS do Sul e da ESF do
Nordeste (PICCINI et al., 2006).

apresentam cobertura elevada em mulheres e crianas de reas


al., 2006; PICCINI et al., 2007). Entretanto, menos da metade

maior na ESF. O nmero mdio de seis ou mais consultas de prque realizaram pr-natal na UBS de sua rea, sendo maior na ESF
(FACCHINI et al., 2006).
Na avaliao do pr-natal, por mltiplos critrios
de acesso e utilizao, a ESF apresentava outras vantagens em
relao ao modelo tradicional, com maior proporo de orientao
para promoo do aleitamento materno e de grupos de pr-natal
(CRUZ et al., 2010; FACCHINI et al., 2006; PICCINI et al.,

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servio de pr-natal prestado na ESF era superior comparada ao


modelo tradicional (FACCHINI et al., 2006).
de uma UBS eram de crianas menores de cinco anos de idade,
independente do modelo de ateno, sendo mais frequente nas
UBS do Nordeste do que no Sul (TOMASI et al., 2011). Em
2005, praticamente um tero das crianas menores de cinco anos
havia consultado pelo problema, sem diferenas por modelo de
ateno. A utilizao dos servios da UBS da rea foi maior na
ESF do Nordeste (FACCHINI et al., 2006).
Em 2010, estudando crianas menores de sete anos
do Nordeste e Sul do pas, tosse e febre foram os problemas
de sade mais referidos, afetando uma de cada quatro ou cinco

proporo de consulta de 15 dias at um ano de idade para pesar


esquema vacinal em dia para os menores de um ano foi inferior

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(SIQUEIRA et al., 2008). A orientao para a prtica de atividade

orientao foi maior entre os idosos na regio Nordeste, e entre os


adultos e idosos atendidos pela ESF (SIQUEIRA et al., 2009).
A sade da famlia foi mais efetiva no atendimento
de adultos e idosos com problemas crnicos, embora a cobertura
populacional dos programas de hipertenso arterial e de
diabetes mellitus no ultrapassava metade da populao com
os problemas. Menos da metade dos idosos com diabetes e
hipertenso consultaram por estes motivos na UBS de sua rea

O cuidado domiciliar de idosos tambm foi mais


efetivo na ESF (PICCINI et al., 2006). A cobertura entre os que
necessitavam de atendimento domiciliar nas reas da ESF foi de

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O Estado Moderno transformou a populao e suas


necessidades em principal objeto das polticas pblicas, que
modernas (FOUCAULT, 2006). Durante a dcada de 1960, os
servios de sade se constituem formalmente em objeto de estudo
clnicas, epidemiolgicas e organizacionais (NOVAES, 1996;
NOVAES, 2004). Desde ento, a gesto e a conduo das polticas
de aes e servios, reunindo um grande contingente de tcnicos

desde sua implantao, principalmente a partir de 2003 com o


lanamento do PROESF e de editais conjuntos do Ministrio da
FACCHINI et al, 2008).

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coordenar o cuidado e ordenar as redes integradas de ateno


sade (MENDES, 2012).
mostram uma sistemtica contribuio da ESF para a melhoria do
desempenho da ABS (AQUINO, DE OLIVEIRA e BARRETO,
2009; CRUZ et al., 2010; DOURADO et al., 2011; FACCHINI
et al., 2006; GOLDBAUM et al., 2005; GUANAIS, 2010). Os
estudos destacam a ESF como um esforo bem-sucedido de promoo da equidade em sade, em funo de sua maior presena
em regies e populaes com piores condies socioeconmicas
(FACCHINI et al., 2006; PICCINI et al., 2006). Ao direcionar a
oferta de cuidados de sade aos mais pobres e vulnerveis, a ESF
promoveu a equidade e a solidariedade social no SUS, sugerinOLIVEIRA e BARRETO, 2009; CRUZ et al., 2010; DOURADO
et al., 2011; FACCHINI et al., 2006; GOLDBAUM et al., 2005;
GUANAIS, 2010; LIMA-COSTA, TURCI e MACINKO, 2013).
A cobertura da ESF maior em municpios menores e mais pobres
em todas as regies do pas, sendo maior no Nordeste, uma das

da sade, mas tambm de cuidado de grupos mais vulnerveis

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ainda mais relevante e equnime para o pas (CONILL, 2002;


FACCHINI et al., 2006; FACCHINI, 2006b; TOMASI et al.,
2003).

para coordenar o cuidado dos grupos familiares sob sua responsabilidade, potencializando sua capacidade para ordenar redes de
-

adequadas s necessidades de sade da populao. Destacadas


pelos estudos e percebidas por gestores, trabalhadores de sade e
usurios, estas debilidades so ainda mais frequentes no interior
do pas, nos municpios menores e em reas remotas, limitando a
frentadas pela ESF desde seu incio, no mnimo metade das UBS
apresenta srios problemas de infraestrutura (FACCHINI, 2013;
SIQUEIRA et al., 2009).
presena de equipes da ESF na quase totalidade dos municpios
brasileiros, constituindo uma notvel base de articulao das
para viabilizar os princpios de universalidade, integralidade e

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(AQUINO, DE OLIVEIRA e BARRETO, 2009; FACCHINI et


al., 2006; HARTZ, FELISBERTO e SILVA, 2008). Ainda assim,
necessrio avanar com agilidade para universalizar a cobertura
da ESF, especialmente nos grandes municpios do pas, garantindo
a todos servios e aes de sade integrais e de qualidade, voltadas
no apenas para os indivduos, mas tambm para as famlias e

Apesar dos investimentos dos ltimos anos, as condies de trabalho na ESF continuam precrias. Ainda frequente a
utilizao de imveis alugados, principalmente nas regies mais
pobres dos municpios e do pas, nas quais mais difcil organizar
e manter as equipes da ESF. A infraestrutura fsica, os equipamentos e tecnologias, os insumos e medicamentos, as equipes de
sade e a organizao do trabalho muitas vezes so improvisados,
poca de implantao do SUS continuam atuais (VIANA e DAL
POZ, 2005). Para conseguir um atendimento em uma unidade de
sade, em muitos lugares ainda preciso chegar muito cedo, maqualidade, aliando a disponibilidade e a capacidade de resposta
dos servios dignidade do cuidado so essenciais para o desen-

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positivos no apenas para a populao, mas para o prprio sistema de sade, ao melhorar a resolubilidade da ESF, prevenindo o
uso desnecessrio de outros servios de sade, incluindo hospitalizaes por condies sensveis APS (FACCHINI et al., 2006;
HARTZ, FELISBERTO e SILVA, 2008; HARZHEIM, 2004).
Recomenda-se a adoo de um plano diretor para
construo, reforma, equipamento e manuteno das UBS,
constituindo uma rede de servios adequada, que respeite as
pressupostos da ESF (FACCHINI et al., 2008; FACCHINI et al.,
2008), favorecendo o melhor desempenho das aes programticas
e da gesto dos servios (DONABEDIAN, 1992; FACCHINI
et al., 2006; MENDES, 2012). O enfrentamento das questes
relacionadas escassez de fora de trabalho e ao trabalho precrio
Estados e Municpios, na garantia de equipes completas e estveis
com processos de trabalho articulados e atividades programadas

Bsica (PROVAB) e o Mais Mdicos so esforo de minimizar


localizadas em regies remotas do interior do pas e nas periferias
dos grandes centros urbanos (BRASIL, 2013). A constituio

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abrangentes e criativas, capazes de potencializar os benefcios da


ABS, independentemente do modelo de ateno (FACCHINI et
al., 2006).
Outra questo crtica para o desenvolvimento e quaser fundamental para a organizao do processo de trabalho.
Muitas aes de sade so limitadas por problemas e debilidades
nas equipes da ESF relacionados organizao do processo de
trabalho nas UBS, coordenao do cuidado entre os membros
cas clnicas e sanitrias, na gesto dos problemas individuais e
epidemiolgicos. O estabelecimento de uma iniciativa que promova a interao peridica de todas as equipes da ESF de um
alternativa ao problema. A superviso pode combinar atividades
presenciais e a distncia, promovendo tanto a capacitao em cuio intercmbio entre os trabalhadores e a gesto, o fortalecimento
do trabalho solidrio e multidisciplinar na ABS e a multiplicao
de concepes, prticas e processos de qualidade entre os envol(NASF) e de sua participao em atividades de superviso tcnica
e no manejo de casos individuais e coletivos.

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de deciso requer agilidade na institucionalizao do monitoramento e avaliao na ABS, que deve acompanhar no apenas as
melhorias fsicas na estrutura das UBS, mas tambm a ampliao
-

GARCIA, 2009; FACCHINI et al., 2006). Vivemos em um mundo cada vez mais conectado atravs de recursos de informtica
e comunicao. Sua universalizao na rede bsica essencial
para fortalecer a capacidade da ESF de coordenar o cuidado e de
ordenar as redes de ateno, mediante diferentes estratgias de
articulao, intercmbio e cooperao entre os nveis de ateno,
Igualmente, so necessrios investimentos continuados na formao e capacitao das equipes da ESF que garantam
de sade da populao. Os currculos dos cursos de graduao e
ps-graduao da rea da sade precisam valorizar a transio deest mais idosa, apresentando mais doenas crnicas, obesidade,
problemas metablicos e musculoesquelticos. Cada dia mais
comum encontrar usurios adultos e idosos com mltiplos pro-

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da ESF precisam fortalecer o cuidado longitudinal e novos cenda sade e de autocuidado. Tambm precisam estar capacitadas
positivos podem ser minimizados, ou deturpados, em funo da
fragmentao dos indivduos no apenas em rgos e sistemas do
corpo humano, mas em suas partes e segmentos.
A educao permanente de trabalhadores e gestores
da ESF necessita de ampliao em sua escala e em seu escopo,
articulando as atividades de ensino com a pesquisa e a utilizao
da informtica, visando a formao de habilidades e a produo
te caso, cabe destacar o esforo promovido pela Universidade
Aberta do SUS (UNASUS), da qual faz parte o Curso de Especializao em SF da UFPel, que promove a capacitao clinica
estratgico, na avaliao e monitoramento, no controle social, no
uso de formulrios eletrnicos com produo de relatrios e informaes automatizadas. A Especializao promove uma inter ampliao do acesso da populao e melhoria da qualidade de
aes programticas prioritrias, com capacidade de ser replicada

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para outras reas de interesse de trabalhadores e gestores da ESF


(DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL, 2011).

A institucionalizao da avaliao e do monitoramento


na ESF avanou bastante nos ltimos anos, graas ao aumento
da cooperao academia-servio e do fomento pesquisa no
pas, no SUS e na sade coletiva. O desenvolvimento da ESF
informao em sade do SUS, inclusive para acompanhamento
da ateno bsica. A capacidade de produzir informaes de
registro contnuo, atualizadas e de qualidade, tem crescido no pas
nos ltimos 20 anos (HARTZ, FELISBERTO e SILVA, 2008) e
ESF.

gesto, resultando em um impacto positivo na sade da populao


(FACCHINI et al., 2006; PICCINI et al., 2006). Entretanto, os
inquritos em sade continuam estratgicos (BECKER, WOLF e
LEVINE, 2006; FACCHINI et al., 2005; TOMASI, FACCHINI
e MAIA, 2004), particularmente se suas bases de dados e seus

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resultados estiverem amplamente disponveis para gestores


e o pblico em geral. A realidade da ABS tambm requer o
fortalecimento de seus indicadores de monitoramento e um esforo
um dos temas mais crticos tambm no mbito internacional
(BECKER, WOLF e LEVINE, 2006).
no uso de recursos pblicos so temas essenciais das futuras pes-

recursos, mas para enfrentar os problemas prioritrios no pas


tambm se enfatiza a necessidade de estudos sobre a qualidade
dos servios oferecidos populao brasileira pela Sade da Famlia (FACCHINI e GARCIA, 2009; FACCHINI et al., 2006).
Estas pesquisas podero revelar os alcances da ESF no apenas
em comparao com a APS de pases industrializados com sistemas tambm frente a pases latino-americanos com sistemas segUruguai e mesmo frente aos Estados Unidos que possuem um
sistema privado de sade.

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sade da populao e no SUS, especialmente em sua rede de ateno, desentranhando iniciativas promotoras de melhoria da sade
e do bem-estar de famlias e coletividades, juntamente com as
principais barreiras e fragilidades que comprometem seu potencial de coordenao do cuidado da populao sob sua responsa-

qualidade dos servios, permitindo a comparao de desempenho


Tais estudos seriam uma oportunidade para aprofundar a avaliao sobre a implantao de conceitos de vigilncia em sade, vn-

O estmulo permanente participao da academia


na avaliao da ESF poder potencializar o desenvolvimento
de modelos assistenciais mais equitativos e humanizados, mas
ao SUS, semelhana do Projeto Montes Claros, nos anos 80 do
cooperao estabelecidos na atualidade pelo Ministrio da Sade

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de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica


(PMAQ) (BRASIL, 2011) e a UNASUS (DEPARTAMENTO
DE MEDICINA SOCIAL, 2011) para fortalecer a ESF em
termos de avaliao de desempenho e de especializao em larga
escala, respectivamente. A capacidade das iniciativas em curso
de protagonizar mudanas to relevantes para a ESF, quanto a
prpria ESF foi h 20 anos para o SUS, sero estabelecidas em

Ao avanar no sculo XXI, o Brasil vive um momento


histrico de reduo da desigualdade (CAMPELLO e NERI, 2013),
que no se repete em muitos lugares do mundo, mas essa vantagem

ateno bsica sade, capaz de coordenar o cuidado e ordenar


as redes de ateno, conforme os fundamentos constitucionais.
Entretanto, o pas se depara com grandes contrastes e muitos
enfrentados, mas ainda no foram superados (BRASIL, 2011;
CONILL, 2002; DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL,
2011; FACCHINI et al., 2006).

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Nossos indicadores sociais e de sade continuam


piores do que o de muitos pases menores e mais pobres da Amrica
Latina e do mundo, no correspondendo posio econmica do
Brasil (MALIK, 2013). A ateno bsica e, particularmente, a
Sade da Famlia no deveriam ser uma forma barata de estender
cobertura de sade, mas uma prioridade para atender dignamente
a populao, em funo de suas necessidades de sade. Deveriam
alm de fortalecer sua interao com programas intersetoriais
(FACCHINI, 2013; MENDES, 2011), de ampliao da educao,
de proteo do ambiente e de melhoria das condies de trabalho.
crescentemente direcionadas a agravos e problemas de sade de
de modo a ampliar a efetividade das aes da ESF.

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Rosana Aquino
Maria Guadalupe Medina
Cristiane Abdon

A avaliao de sistemas e servios de sade tarefa to

razes que tem motivado este interesse atendem a necessidades


de mensurao da qualidade e efetividade das intervenes em
sade, mas tambm respondem a estratgias de racionalizao
de custos, diante de cenrios de custos crescentes do cuidado
sade pela produo e incorporao tecnolgica, muitas vezes,
desmedida (Viacava et al, 2004; Aquino et al., 2010).
Principalmente a partir dos anos 70, vrios pases do
mundo iniciaram processos de institucionalizao da avaliao
ao tempo em que, paralelamente, no mbito da academia e da sociedade, o tema da avaliao foi ocupando cada vez mais espao,

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planejamento e gesto em sade (Hartz, 1999; Vieira-da-Silva,


2005).
No Brasil, iniciativas de avaliao de programas e
sistemas de sade comearam a ser implementadas, a partir do
o grau de institucionalizao dos pases de desenvolvimento
fortalecimento do espao social da Avaliao em Sade, para
alm, inclusive, da esfera institucional do Sistema nico de

Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), entidade que


abrasco.org.br/grupos/g18.php).
Antes de iniciarmos o esforo de retraar e discutir
as iniciativas de monitoramento e avaliao da ateno primria
no Brasil, parece-nos essencial problematizar alguns questes,
dado que nem a literatura do campo nem o conjunto de atores que
desenvolve prticas avaliativas nos servios de sade apresentam
uniformidade em relao aos conceitos, pressupostos e diretrizes
que regem os processos avaliativos. Ento, como dever de

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compreenso do campo, na condio de agentes1 interessados que

importantes dessa trajetria.

Na abordagem mais clssica, a avaliao corresponde


vlidas e socialmente legtimas sobre dada interveno2
(Contandriopoulos et al. 2000) e pode ser compreendida como
uma tecnologia ou como um processo de negociao entre atores
envolvidos numa interveno (Contandriopoulos et al. 1997;
Contandriopoulos et al. 2000). Segundo Vieira-da-Silva (1999),
a avaliao pode referir-se a um julgamento sobre prticas ou
sobre objetos. Pode variar desde uma apreciao norteada pelo
senso comum, uma avaliao pautada em normas institucionais
estabelecidas (avaliao normativa) at uma investigao
ganizao institucional no deve prescindir da articulao entre
1

O temo agente tomado aqui no sentido conferido por Bourdieu (1994).


-

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mente na primeira seria assumir como verdadeiros e imutveis


os parmetros que norteiam a realizao de uma interveno,
o sob a forma de pesquisa avaliativa seria abandonar, talvez, a
possibilidade de viabilizar um processo contnuo e sistemtico de
acompanhamento das intervenes de sorte que, em tempo real,
possam ser corrigidas distores com relao ao seu desenvolviAs vrias possibilidades que decorrem das concepes
incorporadas como dimenses de um processo avaliativo
institucional que se coloque sob a gide de processos democrticos
e ampliados de avaliao em que, cada vez mais, se aposte em
modelos verdadeiramente participativos (Furtado, 2011). Nesse
sentido, mais do que fortalecer dicotomias, faz-se necessrio um
processo articulador subordinado a uma concepo voltada para
o empoderamento, especialmente dos usurios.
deve considerar, portanto, at que ponto os processos avaliativos
processos mais democrticos e avaliativos ou processos mais

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Institucionalizar a prtica avaliativa no mbito

(1999), implementar uma poltica de avaliao de polticas nessa


ampliao da capacidade tcnica das instncias do SUS, com
especial ateno a formao de quadros, designao de recursos
e instncias prprias, com autonomia relativa, mas com estreita
articulao com as esferas de planejamento e gesto.
Polticas de avaliao devem atuar de forma articulada,
porm independente, com a auditoria, o controle-regulao,
complementares, porm, muitas vezes, incompatveis do ponto
se pensar a natureza ambgua de determinados instrumentos;
h que se analisar se os critrios de avaliao podem servir aos
propsitos do controle e regulao, avaliando que implicaes

as bases de uma poltica de avaliao de polticas de sade.

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Finalmente, o foco de avaliao das intervenes em


investigao sobre a contribuio dos servios de sade na evoluo das condies de vida da populao, no obscurecendo a plusociedade brasileira, marcados por imensas desigualdades sociais
e diversidades regionais e locais. As prticas avaliativas precisam
des de sade e de acesso a servios de sade ao desconsiderar em
seus critrios de anlise e julgamento tal diversidade.
Nesse sentido, caberia perguntar at que ponto na trajetria da avaliao na APS se avanou na elaborao de modelos
ciais em sade.

O monitoramento e avaliao (M&A) so etapas


fundamentais para a reorganizao dos sistemas e servios de
sade, devendo ser compreendidos como processos permanentes

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e sistemticos, organicamente articulados s aes implementaas estratgias desenvolvidas, fornecer elementos que permitam a
apropriao das transformaes ocorridas nas prticas sanitrias
condies de sade da populao e a organizao dos servios.
Adicionalmente, o monitoramento das aes de sade
deve contribuir para a democratizao dos processos de deciso,
criando um amplo engajamento e conscientizao popular em
torno das questes de sade. Para tanto, deve ser desenhado de
forma a facilitar o envolvimento de grupos da sociedade civil e ter
seus resultados divulgados publicamente em formatos que propiciem o entendimento da populao.
A conduo de processos de monitoramento e avaliao de polticas, programas e servios de sade, em mbito
nacional, atribuio do Ministrio da Sade e as suas diretrizes
devem fortalecer os princpios de universalizao, descentralizacaractersticas que devem orientar tais processos:
O M&A deve estar em estreita articulao com os
processos decisrios, subsidiando a gesto pblica, especialmente
o planejamento e a programao em sade;
Os processos avaliativos devem ser desenvolvidos
de forma permanente e sistemtica, nas diferentes esferas de

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gesto, com participao ativa das instncias de controle social;


O M&A deve ter capilaridade e ser incorporado
rotina dos servios, envolvendo tanto as estrutura de gesto como
as redes de servios de sade do SUS;
A natureza da avaliao deve ser formativa e
direcionadora na construo de modelos de ateno voltados para
as necessidades de sade da populao;
As metodologias da avaliao devem contemplar
a avaliao normativa e a pesquisa avaliativa e incorporar
indicadores de estrutura, processo e resultados;
O sistema de avaliao deve se constituir em uma rede
locais e das vises dos mltiplos atores sociais, destacando os
elementos que guardam relao com os modelos de gesto e
ateno sade.

o Pacto da Ateno Bsica Sade, implementado de 1999 a


2006, quando foi substitudo pelo Pacto pela Sade; segundo, o
Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), implementado
a partir de 1995, em fase de substituio pelo SISAB e e-SUS
AB; e, terceiro, as propostas de avaliao e monitoramento para
melhoria da qualidade institudas a partir de meados da dcada
de 2000. Alm destas iniciativas de M&A, destacam-se os vrios

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estudos avaliativos da ateno primria sade no Brasil, que


a dcada de 1990.
Um dos marcos iniciais destas investigaes foi a
pesquisa avaliativa do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade na Regio Nordeste, realizada em 1994, que traou um
avaliaes normativas da Sade da Famlia foram conduzidas
em 1998, 2004 e 2008, analisando as condies de infraestrutura
das unidades de sade, caractersticas do processo de trabalho,
vnculos trabalhistas e processos de educao permanente dos
os, distores e problemas na implementao dos princpios e
esferas de gesto do SUS (Brasil, 2004; Barbosa et al., 2010).
No perodo de 2000 a 2006, o Ministrio da Sade
-

(PROESF), selecionados por edital pblico, com o objetivo de


fortalecer a institucionalizao do M&A da ateno primria
sade, analisar as possveis transformaes decorrentes da implantao da Estratgia Sade da Famlia e constituir um amplo

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estudo de linha de base para acompanhamento subsequente dos


resultados e impactos do programa, atravs de 14 lotes de pesquisas distribudos entre todos os municpios com populao acima
de 100 mil habitantes. Segundo, estudos de fomento pesquisa

18 na modalidade apoio dissertao de mestrado, 18 de apoio


por consultores contratados ou tcnicos do prprio Ministrio da
Sade. O grande nmero de pesquisas realizadas ilustra a importncia do gestor federal no fomento a avaliao da APS no Brasil
(Almeida e Giovanella, 2008).
Tais processos foram, sem dvida, impulsionadores
do monitoramento e avaliao no mbito do SUS e, embora nem
sempre conduzidos sob a tica e gesto de um mesmo grupo de
atores, constituram-se em verdadeiros eventos crticos1 avaliatitrajetria de institucionalizao do monitoramento e avaliao no
pas e que, por isso, sero aqui retomados como objeto de problematizao.

1 Adotamos aqui o conceito de Figueir et al (2011), baseada na teoria do ator-rede de Callon (1986) e Latour

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No Brasil, desde a criao do SUS, o controle e avaverno federal, estadual e municipal, e devem subsidiar as diversas
instncias de gesto, especialmente, as Comisses Intergestores
Bipartite e Tripartite, espaos interfederativos de negociao, e os
Conselhos de Sade, compostos de representantes dos gestores,
trabalhadores da sade, prestadores e populao. Como ressaltam Paim e colaboradores (2011), estes espaos representaram
grande inovao na governana em sade, pois ampliaram, em
nmero e diversidade, a participao de atores sociais nos pro-

na implementao da Poltica Nacional de Sade, avanos fundamentais e requisitos para criao e fortalecimento de mecanismos
e processos de M&A.
A partir de 1998, com a criao do Pacto de Indicadores da Ateno Bsica1, inaugurou-se uma nova forma de conduzir e realizar M&A, intimamente imbricada aos mecanismos de
gesto do SUS. O Pacto estabeleceu formalmente processos de

07/01/2000 e GM/MS 779/2000, que regulamentaram o processo de acompanhamento e avaliao da ateno


bsica.

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municpios e estados passaram a ter seu desempenho avaliado em


funo do cumprimento das metas pactuadas (Brasil, 2003).
metodologia de avaliao do desempenho do sistema de sade
ses estudados (Reino Unido, Austrlia, Canad e Estados Unidos),
de avaliao do impacto na sade da populao do desempenho
do sistema de sade em seu conjunto. Para os autores, em mbito
de avaliao que abarcava, pelo menos, um determinado mbito
do SUS era o Pacto da Ateno Bsica (Viacava, 2003).
O carter de inovao do Pacto residiu, especialmente,
no seu processo de organizao poltico-institucional no espao da
com o objetivo de articular prticas e percepes das distintas
reas tcnicas do Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e
Municipais, em torno de discusses que no priorizavam a prtica
isolada de cada uma das reas, mas o esforo coletivo das mesmas
fortalecimento da Estratgia Sade da Famlia e como ferramentas
de M&A da gesto pblica de sade a descentralizao dos
Sistemas de Informao em Sade.

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dimenses para analisar o processo de construo do Pacto. Na


o de um rol de indicadores principais e complementares para o
monitoramento e avaliao da ateno primria, selecionados a
reas tcnicas do Ministrio da Sade construram notas tcnicas
que sistematizaram as fontes de informao, frmulas de clculo
contribuiu com a melhoria da qualidade dos diversos Sistemas de
para anlises de dados de sade, o que no inicio constituam em
limites ao aprimoramento da qualidade do processo de pactuao
entre os entes federados. A segunda dimenso, cultural-organizacional, diz respeito ao modus operandi como as instituies
de sade desenvolviam, e ainda desenvolvem, suas prticas de
avaliao, tradicionalmente marginais no cotidiano da gesto em
sade e o papel indutor do Pacto no desenvolvimento de uma cultura avaliativa. Finalmente, na dimenso poltica, destacaram-se
as relaes de poder estabelecidas no curso dos processos de pacambguo de instrumento de M&A e de regulao e controle, tendo
o municpio como alvo principal (Medina et al, 2000).

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No perodo que foi implementado, observou-se um


amplo espectro nas formas de conduzir o Pacto nos estados e municpios. A sua funo primordial era estabelecer novas maneiras
de conduzir a gesto do SUS, onde o monitoramento e a avaliadas como ritos administrativos e passassem a ser incorporados
cultura dos servios, objetivando a construo do processo de
reorganizao da ateno primria sade no Brasil. Porm em
que pese sua potencialidade e avanos, em diversos estados e
municpios, o Pacto continuou sendo tratado como um processo
burocrtico, fragmentado e pontual, onde predominava o esprito
normativo no cumprimento de uma ao anual, no tendo sido
incorporado como um instrumento de gesto na rotina das instncias de conduo do SUS (Medina et al, 2000).
Uma avaliao da proposta do Pacto da Ateno
Bsica destacou os pontos positivos e negativos listados a seguir
(Viacava, 2003):
1 - O Pacto pode ser considerado um tipo de roadmap,
e representava uma forma de obter uma viso ampla e ambiciosa
sobre a ateno bsica;
2 - Utilizava indicadores dos sistemas de informao
monitoramento (SIMPACTO) e foi concebido para ser utilizado
por gestores de todos os nveis;

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vlidos e relevantes para a avaliao da ateno bsica, entretanto,


em alguns casos, as mudanas observadas nos desfechos no
4 - A maioria dos indicadores era vlida para medir
aspectos crticos dos sistemas de sade, mas eram poucos os

5 - A importncia e sucesso do Pacto dependeram de


vrios e diferentes atores;
6 - Os indicadores estavam disponveis por internet
e o programa era de fcil utilizao, entretanto, s vezes, o nvel
local dependia do nvel central para obter dados utilizados para o
clculo dos indicadores;
7 - Muitos indicadores no estavam disponveis de

8 - A proposta de estudar as sries histricas dos


indicadores foi limitada pelas mudanas anuais no elenco de
indicadores do Pacto;
cadores do Pacto no cotidiano dos gestores no processo de tomada de decises.
A partir de 2003, iniciou-se um debate sobre a

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Ateno Bsica e da Programao Pactuada e Integrada da


Vigilncia em Sade e, em 2006, foi pactuado na Comisso
Intergestores Tripartite e aprovado no Conselho Nacional de
Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, estabelecendo novas formas
de negociao entre gestores do SUS, baseado na assinatura de
Termos de Compromisso de Gesto. Do ponto de vista do M&A,
de indicadores vinculados com as diretrizes do Plano Nacional
prioritrias (Carvalho et al., 2012; Lima et al., 2012).

possibilidade de apurao pelos sistemas nacionais de informao,

redes, alm de considerar os indicadores epidemiolgicos de

e de organizao do sistema. Atravs de um processo de pactuao


anual, ermmetas a serem alcanadas pelos municpios e estados,
servem como parmetro para o monitoramento de cada indicador.
Para o estabelecimento das metas consideram-se: desempenhos

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da linha de base; factibilidade, levando-se em considerao a


disponibilidade dos recursos necessrios, das condicionantes
polticas, econmicas e da capacidade organizacional.
A adeso de estados e municpios ao Pacto se deu
de forma gradual. Em 2006, apenas o Estado do Tocantins havia formalizado sua adeso e, em 2010, embora todos os estados

pontos: primeiro, a adeso dos governos subnacionais ao Pacto


no guardou relao com avanos no processo de regionalizao
e os Colegiados de Gesto Regional esto implantados de forma incipiente em vrios estados; segundo, permanece o risco de
desarticulao entre os processos de planejamento e pactuao,
devido a falta de priorizao dos instrumentos de planejamento regional; e terceiro, a fragilidade do modelo de interveno
subsidiar a conformao de sistemas pblicos de sade regionais
em diferentes recortes territoriais e de mecanismos que ampliem
a participao dos diversos atores e favoream o estabelecimento
de relaes cooperativas entre governos, organizaes e cidados
nos espaos regionais (Lima et al., 2013).

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No Quadro 1 so apresentados os 30 indicadores e


do Plano Nacional de Sade em relao a garantia ao acesso
a servios de qualidade na ateno bsica e especializada,
mulher e da criana, fortalecimento da rede de sade mental,
garantia de ateno pessoa idosa, promoo da sade e vigilncia
em sade, valorizao e democratizao das relaes de trabalho
gesto. Assim, a despeito das crticas, que apontam os limites do
Pacto da Sade no mbito da gesto, so inegveis os avanos no
desenvolvimento de processos e mecanismos de monitoramento
e avaliao. A pactuao nacional de um conjunto nico de
sade e do sistema de sade pretende alcanar com a organizao
do SUS.

Quadro 1: Indicadores do Pacto pela Sade, 2012


Diretrizes e Indicadores
Diretriz 1 - Garantia do acesso da populao a servios de qualidade,
com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de sade,
mediante aprimoramento da poltica de ateno bsica e da ateno especializada
1. Mdia da ao coletiva de escovao dental supervisionada
2. Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de sade do Programa Bolsa Famlia
3. Cobertura populacional estimada pelas equipes de ateno bsica
4. Cobertura populacional estimada pelas equipes bsicas de Sade Bucal

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e adequao de Unidades de Pronto Atendimento (UPA), de Servios


de regulao, articulada s outras redes de ateno
Diretriz 3 - Promoo da ateno integral sade da mulher e da criana
e populaes de maior vulnerabilidade

9. Seguimento/tratamento informado de mulheres com diagnstico de leses


intraepiteliais de alto grau de colo de tero
10. Proporo de partos normais
11. Proporo de nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas de pr-natal

14. Proporo de bitos infantis e fetais investigados


15. Proporo de bitos maternos e de mulheres em idade frtil (MIF)
por causas presumveis de morte materna investigados
Diretriz 4 - Fortalecimento da rede de sade mental,
17. Cobertura de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) (por 100.000 habitantes)
Diretriz 5 - Garantia da ateno integral sade da pessoa idosa
e dos portadores de doenas crnicas, com estmulo ao envelhecimento ativo
e fortalecimento das aes de promoo e preveno
(por 10.000 pessoas maiores de 60 anos)
Diretriz 7 - Reduo dos riscos e agravos sade da populao,
por meio das aes de promoo e vigilncia em sade
19. Cobertura Vacinal com a vacina tetravalente (DTP+Hib)/Pentavalente
em crianas menores de um ano de idade
20. Proporo de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera
21. Proporo de cura dos casos novos de hansenase diagnosticados
nos anos das coortes

relacionados ao trabalho da populao residente

de vigilncia sanitria consideradas necessrias


27. ndice Parasitrio Anual (IPA) de malria (por 1.000)
28. Nmero absoluto de bitos por dengue
29. Percentual de realizao das anlises de vigilncia da qualidade da gua, referente
ao parmetro coliformes totais

30. Percentual de Comisses de Integrao Ensino - Servio (CIES) em funcionamento

31. Proporo de municpios com ouvidoria implantada


Fonte: www.datasus.gov.br

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O Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB)


foi implantado em 1998, em substituio ao SIPACS, desenvolvido
como um sistema de informao territorializado, possibilitando
a construo de indicadores populacionais referentes a reas de
comunitrio de sade (um territrio onde residem de 150 a 250
famlias), rea de atuao das equipes de sade da famlia (um
territrio onde residem de 600 a 1.000 famlias), municpio,
estado, regies e pas. (Brasil, 1998).
A concepo do SIAB como sistema de informao
territorializado foi uma caracterstica fundamental, condio que
determinou sua potencialidade para micro-localizar problemas
sanitrios e detectar desigualdades ao interior dos municpios.
Adicionalmente, a consolidao agregada desde o nvel local
(micro-rea) conferiu ao sistema uma grande agilidade em
disponibilizar, oportunamente, informaes importantes para
o gerenciamento local, rompendo com a lgica centralizadora
que reservava ao municpio o papel de coletador e repassador de
dados.
Diante da importncia de manter os nveis de agregao do SIAB referentes a micro-reas e reas de atuao de
agentes comunitrios e de equipes de sade, devem ser buscadas

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alternativas para atender a diversidade de situaes que esto


colocadas no mbito da ateno bsica que envolvem, inclusive,
unidades de sade que no possuem clientela adscrita, fomentanem sade.
H mais de uma dcada, o governo brasileiro vem
investindo em polticas e programas relacionados ao uso das
tecnologias da informao e comunicao (TICs), contribuindo
com a ampliao do acesso informao. No ano 2000, foi
criado um Grupo de Trabalho Interministerial em Tecnologia

diretrizes e normas relacionadas s novas formas eletrnicas de


interao, nascendo assim uma proposta de Poltica de Governo
Nos anos seguintes, foram implantados diversos
planejamento e a implementao de projetos e aes nas reas de
incluso digital, implementao de softwares livres, integrao
de sistemas, gesto de stios e servios on-line, infraestrutura de
Rede, e gesto de conhecimentos e informao estratgica, dentre
outros (Brasil, 2003).
Destaca-se tambm, nesse perodo, a criao de novas
estruturas pblicas voltadas para a gesto do governo eletrnico,

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e integradas, as atividades relacionadas prestao de servios


pblicos por meios eletrnicos, alm de normatizar e disseminar
o desenvolvimento de aes e informaes de governo eletrnico
na administrao federal (Brasil, 2004).
Na Sade, diversas iniciativas de estruturao e

da Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) e da Associao


Brasileira de Hospitais Universitrios (Abrahue) e coordenao
da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), o Telessade
Brasil e a Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade
(Rebrats), os dois ltimos, iniciativas do Ministrio da Sade.
A Rute foi criada, em 2006, tendo como objetivo
conectar hospitais universitrios e instituies de ensino
infraestrutura de comunicao nacional da RNP. Esta rede utiliza
aplicativos que permitem o compartilhamento de dados dos
servios de telemedicina dos hospitais universitrios e instituies
de ensino e pesquisa, viabilizando tambm debates, discusses
de caso, aulas e diagnsticos distncia. Em sua primeira etapa,
foram disponibilizados recursos para 19 hospitais universitrios,
sendo includas outras 38 instituies em 2007. A partir de 2009,

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mais 75 instituies foram includas, envolvendo, alm dos


Nacional de Vigilncia Sanitria e a Fundao Nacional de Sade
Indgena (Messina et al, 2010).
O Telessade passou a integrar a RNP, a partir de
2007, vinculado telemedicina e tele-educao, e voltado para
as equipes de APS. Em 2011, esse programa foi ampliado,
passando a ser denominado de Programa Nacional Telessade
Brasil Redes (Telessade Brasil Redes), tendo como objetivo
apoiar a consolidao das redes de ateno sade ordenadas
sade, servios como a teleconsultoria, telediagnstico e segunda
opinio formativa, dentre outros (Brasil, 2011a).
J a Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias
em Sade (Rebrats) foi instituda em 2011, sob a coordenao
intuito de promover e difundir a Avaliao de Tecnologias em
Sade (ATS) no Brasil. Esta rede atua atravs do estabelecimento
de parcerias com centros de pesquisa para a produo de estudos
avaliativos relacionados tanto s tecnologias j incorporadas, no
a tecnologias novas, que possam ou no serem incorporados no
SUS (Brasil, 2011b).

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No que se refere implementao de softwares e


integrao de sistemas de informao, como parte do processo
de reestruturao dos Sistemas de Informao em Sade (SIS),
iniciativas mais recentes tais como o e-SUS Hospitalar e o
e-SUS Ateno Bsica integram o e-SUS, lanado como um
novo sistema de software pblico que tem como ponto central o
registro individualizado da situao de sade de cada cidado, por
meio do Carto Nacional de Sade.
O e-SUS Hospitalar1, ainda em processo de
implantao, um software de gesto hospitalar desenvolvido em
tecnologia web com licena de uso do Ministrio da Sade em
substituio ao Sistema Integrado de Informatizao de Ambiente
Hospitalar (HOSPUB) e prope ferramentas para gerao de
relatrios, formulrios dinmicos baseados em metadados,
painel de indicadores de gesto, sistema de laboratrio, podendo
atender a demandas de Hospitais Pblicos federais, estaduais e
outros servios de sade.
Em 2013, o Ministrio da Sade instituiu, atravs
Ateno Bsica (SISAB). O SISAB foi criado com o propsito
ateno bsica, proporcionando gradativamente a substituio

dezembro de 2013

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do SIAB, SISHIPERDIA, SISPRENATAL, dentre outros. A


sua operacionalizao vem se dando por meio da estratgia do
Departamento de Ateno Bsica (DAB/SAS/MS) denominada
e-SUS Ateno Bsica (e-SUS AB) (Brasil, 2013).
O e-SUS AB visa reestruturar as informaes da
ateno bsica em nvel nacional e apoiar a gesto do processo
Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (NASF), do Consultrio na
Rua (CnR) e da Ateno Domiciliar (AD), oferecendo tambm
dados para acompanhamento dos Programas Sade na Escola
(PSE) e Academia da Sade. Neste sistema, os dados devero ser
A implantao do e-SUS AB foi pensada para atender
termos de disponibilidade tecnolgica, considerando aspectos

oferecidos dois sistemas de software: o sistema de Coleta de


UBS que no dispem de computador, e o sistema com Pronturio
Eletrnico do Cidado (PEC) para UBS informatizadas.
No sistema CDS, os dados so coletados atravs do
-

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de atendimento odontolgico, de atividades coletivas, de procedimentos e de visita domicilia. J no e-SUS/AB PEC, os dados
so digitados diretamente no computador. Alm do registro de
atendimento individual e atividades coletivas, este sistema conta
com ferramentas para a realizao do cadastro dos indivduos no
espera de encaminhamentos, gesto do cuidado a doenas crnicas, controle de imunizaes, dentre outros.
capacidade instalada dos municpios no que se refere a informatizao das Unidades Bsicas de Sade e a incorporao do registro
ateno primria sade.

A primeira iniciativa nacional vinculando o processo


de avaliao com a melhoria da qualidade das aes foi desenvolvida pelo Ministrio da Sade em 2005, conhecida como Avaliao
para a Melhoria da Qualidade (AMQ), como parte do processo de
institucionalizao da avaliao na APS. Esta proposta de auto-avaliao a ser utilizada pelos municpios, contemplava diferentes
mbitos de organizao da ESF (gesto, coordenao e equipes

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de Sade da Famlia) (Brasil, 2005), foi gestada ao interior do


Componente III (Avaliao e Monitoramento) do PROESF e
desenvolvida em parceria com a Organizao Panamericana de
Sade (OPAS). A AMQ pretendia estimular o desenvolvimento
da capacidade avaliativa nas Secretarias Municipais e Estaduais
de Sade, apoiando os gestores locais na elaborao de planos de
ao baseados nos resultados dos processos avaliativos.
Embora tenham sido realizados alguns estudos de
implantao no pas, no se sabe, at que ponto essa iniciativa produziu, de fato, o impacto esperado (Isoyama et al, 2008;
Fonseca, 2009; Silva e Caldeira, 2010). Nesta proposta, foram
desenvolvidos instrumentos de auto-avaliao para equipes e
municpios vinculados ESF (gestor municipal da sade, coordenao da ESF, unidade de sade da famlia, equipe de sade da
foram estabelecidos padres de qualidade. O propsito era incentivar a melhoria dos processos de trabalho das equipes a partir dos
processos de auto-avaliao.
Em 2011, foi formulado o Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ),
com o objetivo de induzir a ampliao do acesso e a melhoria
da qualidade dos servios de ateno bsica, atravs da criao
sade, mediante pactuao de compromissos e avaliao de indi-

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municipais e o Ministrio da Sade (Brasil, 2012).


O PMAQ est organizado em quatro fases consecutivas: adeso e contratualizao, desenvolvimento, avaliao
da adeso das equipes e municpios ao Programa, por meio de
contratualizao de compromissos e indicadores. A segunda fase
compreende o processo de autoavaliao das equipes, que recomendado, mas no obrigatrio, alm do monitoramento dos
indicadores pactuados. Presume-se a realizao de um processo
de educao permanente e de apoio institucional. A terceira fase
de com o apoio de instituies de ensino e/ou pesquisa. Com base
refere-se a nova pactuao, encerrando um processo cclico que
recomea.
O PMAQ um projeto de grande envergadura e,

de parcerias entre universidades, gesto federal, estaduais e


municipais. So perspectivas distintas que dialogam, e a construo
de consensos, mesmo provisrios, nem sempre fcil. O segundo,

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refere-se logstica implicada em uma iniciativa nacional que

contradies, especialmente quando se defende, cada vez mais,


a descentralizao e autonomia dos municpios. O terceiro, diz
respeito dinamicidade do processo e as mudanas esperadas em

que o PMAQ foi desenhado. Finalmente, cabe destacar que, ao


instituir uma modalidade de remunerao por desempenho, o
PMAQ pode estimular a melhoria das prticas para obteno de
bons resultados, mas, por outro, pode induzir o mascaramento de

No estgio atual de consolidao do Sistema nico


de Sade, processos sistemticos de monitoramento e avaliao
so fundamentais para orientar a gesto e o planejamento de
programas e polticas de sade. Na ateno primria em sade,
os esforos de M&A, especialmente aqueles do nvel federal,

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pactuao, os sistemas de informao e as propostas de avaliao


de desempenho prticas e ferramentas de monitoramento e
avaliao que esto em curso em todo o territrio nacional, ou

Institucionalizar processos avaliativos no mbito do


SUS requer um investimento cuidadoso e consistente na construo
de uma srie de consensos, pois no se trata apenas de reunir um
conjunto de instrumentos dispersos, de otimizar recursos ou de
minimizar multiplicidades decorrentes de uma pluralidade de
aes pouco coordenadas que chegam por vias diversas a lugares
comuns. Em outras palavras, no se trata apenas da necessidade
implementados por diversos segmentos institucionais, mas,
tambm, de esclarecer que formulaes orientam a compreenso
do que seja avaliao, de como se distingue controle de
Esta preocupao, que por ela mesma j se constitui
polissemia dos termos, suas mltiplas utilizaes, empregos
e alteraes, seja na literatura corrente, seja ao interior do

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diferentes processos de pactuao e programao, um enorme


elenco de indicadores para os quais os municpios encontram-se

e que acabam tendo o maior nus da fragmentao dos processos


de gesto no mbito federal e estadual.
avaliao, consideramos que, primeiro, os processos avaliativos
analisados no mbito da ateno primria sade no Brasil foram
cas de sade, destacando a ateno primria em sade como o ne implementao de processos nacionais de M&A. At meados da
dcada de 2000, apenas a APS dispunha de um rol de indicadores
construdos a partir de processos de consenso nacional. Em sefavorecer processos mais participativos, fortalecendo a descentralizao do SUS e perspectivas mais alinhadas avaliao do que
no protagonismo dos gestores locais e na ampliao da participaavaliao da APS no Brasil revela que preciso avanar na elabo-

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implementao da APS e de desvendar as iniquidades sociais em


dos e verticais e o desenvolvimento de capacidades e de arsenal
terico-conceitual e metodolgico que permitam anlises menos
fragmentadas da ateno prestada sade da populao.

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para a avaliao em sade, In: Avaliao em sade: dos modelos
tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade,
EDUFBA/FIOCRUZ, Editor. 2005: Salvador; Rio de Janeiro. p.
15-39.

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Secretrio de Sade de So Bernardo do Campo e presidente do


Cosems-SP. Mestre (Unicamp) e Doutor (Unifesp) em Sade
Coletiva.

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paran,


Sade. Mestrado em Sade Coletiva pela Universidade Estadual
Sade (2011 - 2012). Atualmente professor adjunto da Universidade Federal do Paran (licenciado) e Secretrio Municipal de
Sade de Curitiba.

quilas Mendes
Professor Doutor Livre-Docente de Economia da Sade da
Faculdade de Sade Pblica da USP e do Departamento de
Economia e do Programa de Ps-graduao em Economia Poltica
da PUCSP.

Graduada em Nutrio; Mestre em Sade Comunitria; Pesquisadora do Grupo de Estudos de Gesto e Avaliao em Sade
(GEAS) e Docente do Programa de Ps-Graduao em Avaliao em Sade do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando

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Vigilncia em Sade da Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco.

Comunicao e Cultura (UFRJ). Professora do Departamento de


de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade de Braslia.
Pesquisadora do Ncleo de Estudos em Sade Pblica da UnB,
coordena o Laboratrio de Informao e Comunicao em Sade
Coletiva.

Mdico de Famlia e Comunidade, professor adjunto dos cursos


de graduao e de Mestrado em Sade Coletiva da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul.

Mdico Sanitarista, doutor em Sade Pblica, professor adjunto


e coordenador do Laboratrio de Planejamento Participativo em
Sade da Universidade de Braslia (UnB), alm de coordenadoradjunto do Frum de Graduao em Sade Coletiva da ABRASCO.

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Enfermeira formada pela Universidade de Taubat, especialista


em Sade da Famlia pela Unifenas/Ministrio da Sade e Gesto
da Clnica na Ateno Bsica pelo Senac/MG. Foi Enfermeira
de PSF durante seis anos e nos ltimos cinco anos coordena o
Programa Sade da Famlia, atualmente desenvolvendo a funo
de Diretora de Ateno Bsica no Municpio de So Loureno.

Enfermeira. Enfermeira Sanitarista. Especialista em Pedagogia


na rea da Enfermagem; Sade da Famlia; e Epidemiologia e
Doenas Transmissveis.

Possui graduao em Enfermagem e Obstetrcia (2010) pela


Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), mestrado (2012) e
doutorado (em andamento) em Epidemiologia pela UFPEL.

Secretrio Municipal de Sade de Porto Alegre.

Doutora em Sade Pblica. Instituto de Sade Coletiva,


Universidade Federal da Bahia.

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Administradora. Especialista em Gesto Hospitalar e de Sistemas


de Sade e em Administrao dos Servios de Sade.

Docente da UnB e membro do GT Pr-Rede de Promoo da


Sade e DLIS da ABRASCO.

Assessora Tcnica do Gabinete da Secretaria de Sade de So


Bernardo do Campo. Mestre em Sade Coletiva/UEL. Doutora
Cuidado em Sade/UFRJ.

Professora do Departamento e do Programa de Ps-Graduao em


Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Graduada em medicina (1985) pela Universidade Federal


de Pelotas (UFPEL). Mestra (1999) e doutora (2004) em
Epidemiologia pela UFPEL. mdica da Prefeitura Municipal
de Pelotas e do Departamento de Medicina Social da UFPEL.
Professora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da
UFPEL.

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Graduada em Odontologia pela UFG, especialista em Sade


Pblica pela USP, mestre em Sade Coletiva pela UFBA e doutora
da Faculdade de Medicina do Centro Universitrio de Anpolis
e do Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, IPTSP/
Sade Coletiva da UFG. Assumiu recentemente a coordenao do
Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da UFG.

Graduada (1980) em servio social pela Universidade Catlica


de Pelotas (UCPEL), mestra (1993) e doutora (2003) em
Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL).
professora adjunta do Departamento de Medicina Social e do
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da UFPEL.

Graduada (1986) em enfermagem e obstetrcia pela Universidade


Federal de Pelotas (UFPEL). Mestra (2000) em enfermagem pela
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e doutora em
Epidemiologia (2010) pela UFPEL, com estgio de doutoramento
na Harvard School of Public Health (2009-2010). professora do
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFPEL.

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Graduado em Medicina. Doutor em Sade Pblica. Pesquisador


do Grupo de Estudos de Gesto e Avaliao em Sade (GEAS) e
docente do Programa de Ps-Graduao em Avaliao em Sade
do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
Estadual de Sade de Pernambuco.

Francis Sodr
Assistente Social, docente da Universidade Federal do Esprito
Santo (UFES), Doutora em Sade Coletiva.

Graduado em Fisioterapia (1996) pela Universidade Luterana do


Brasil (ULBRA) e em Educao Fsica (1986) pela Universidade
Federal de Pelotas (UFPEL). Mestre em Epidemiologia pela
UFPEL (2004) e doutor em Educao Fsica pela Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC). Professor do Curso Terapia
Ocupacional da UFPEL.

Odontlogo. Secretrio Municipal de Sade. Especialista em


Ortodontia. E especialista em Endondontia.

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Mdico de famlia e comunidade. Especialista e mestre em


medicina preventiva. Professor do curso de Medicina da FASM.

Diretora de Departamento de Ateno Bsica e Gesto do Cuidado


da Secretaria de Sade de So Bernardo do Campo.

Doutorando no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da


Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)

Mdico. Doutor em Sade Coletiva. Professor Associado do


Departamento de Medicina Comunitria. Universidade Federal
do Piau. Gerente do Ncleo de Estudos em Sade Pblica
NESP/UFPI.

Cirurgi dentista, especialista em Odontologia em Sade Coletiva,


Graduada pela UFU-MG e ps-graduada pela UFG-GO, Diretora
Mineiros IPREMIN.

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Kelma Soares
Enfermeira Especialista em Sade Pblica.

Possui graduao em enfermagem (2006) pela Universidade


Federal de Pelotas (UFPEL) e especializao em Sade da
Famlia (2009) pela UFPel. Mestranda do PPG em Enfermagem
da UFPel.

\Graduada em Odontologia; Mestre em Sade Pblica; Doutoranda


em Sade Internacional do Instituto de Higiene e Medicina
Tropical da Universidade Nova de Lisboa; Pesquisadora do Grupo
de Estudos de Gesto e Avaliao em Sade (GEAS) e Docente do
Programa de Ps-Graduao em Avaliao em Sade do Instituto
de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira IMIP; Diretora
Geral de Promoo, Monitoramento e Avaliao da Vigilncia em
Sade da Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco.

Graduado em Medicina pela UFSM (1979), mestre em Medicina


Social, na Universidad Autonoma Metropolitana Xochimilco,
do Rio Grande do Sul (1994). Realizou ps-doutoramento em
Sade Internacional na Harvard School of Public Health, nos

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Estados Unidos (1997). professor associado do Departamento


de Medicina Social e dos Programas de Ps-Graduao em
Epidemiologia e em Enfermagem da Universidade Federal de
Pelotas.

Enfermeira Especialista em Sade Publica.

Possui graduao em Enfermagem e Obstetrcia (2006) pela


Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) e mestrado em
Enfermagem (2013) pelo Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem da UFPEL.

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da


Fundao Universitria do ABC, especializao em Saude
Pblica pela Faculdade de Sade Pblica - Universidade de So
Universidade de Braslia (UnB). Atualmente doutorando em
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS).

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Docente da FMABC (ou FSP da USP) e Coordenador do Colegiado


de Coordenao do GT Pr-Rede de Promoo da Sade e DLIS
da ABRASCO.

\Formao em Odontologia pela UFG. professor adjunto do


Departamento de Sade Coletiva e pesquisador do Ncleo de
Estudos em Sade Pblica NESP, da UnB, com especializao
em Polticas de Sade Pblica e em Odontologia Social e
Centro de Estudos Sociais em Coimbra. Atualmente Secretrio

Professora do Departamento e do Programa de Ps-Graduao


em Sade Coletiva da Universidade de Braslia (UnB).

de So Loureno com 12 anos na gesto do municpio, quatro


COSEMS MG, Diretor Financeiro do CONASEMS e membro da
Comisso Tripartite.

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Mdico de famlia e comunidade. Professor da Faculdade de


Medicina Santa Marcelina (FASM). Coordenador do Programa
Sade Santa Marcelina. Coordenador do Programa de Internato em
Ateno Primria da Casa de Sade Marcelina. Assessor Tcnico
em Educao Permanente da APS Santa Marcelina. Mestrando na

Sociais (UFPB). Professora do Departamento de Sade Coletiva

Sade Coletiva e o Ncleo de Estudos em Sade Pblica da UnB


e est como vice-presidente da Associao brasileira de Sade
Coletiva (ABRASCO) Gesto 2013-2015.

Maria Guadalupe Medina


Mdica, mestre em Sade Comunitria. Epidemiologista do

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Capacitao, Formao e Educao Permanente de Pessoal para


Sade da Famlia, Bahia. Epidemiologista do CETAD/UFBA.

Possui graduao em Fisioterapia pela Universidade Catlica


de Pelotas (2008), Mestrado e Doutorado (em andamento) em
da Sade da Universidade Federal do Rio Grande.

Mdica de Famlia e Comunidade formada na McGill. Diretora


Tcnica do Hospital Santa Marcelina de Itaquera e da Ateno
Primaria Sade Santa Marcelina (municpio de So Paulo).
Professora da Faculdade de Medicina Santa Marcelina (FASM).
Mestre em Epidemiologia pela UNIFESP.

Graduada em enfermagem (2008) pela Universidade Federal


de So Carlos (UFSCar), especialista (2010) em Gesto em
Enfermagem pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Universidade de So Paulo (USP).

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pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Atualmente


doutoranda do PPG em Enfermagem da UFPEL.

Possui graduao em Medicina pela Universidade Federal do


Pontifcia Universidade Catlica do Paran, mestrado em Sade
Pblica pela Universidade Federal de Santa Catarina e doutorado
Catarina, com estgio em Antropologia Mdica na Universitat
Rovira i Virgili (Tarragona, Espanha, 2009-2010). Mdico de
famlia e comunidade (MFC) em licena da Prefeitura Municipal
de Florianpolis. Atualmente, diretor do Departamento de Ateno
Primria da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba-PR.

Mestre em Modelos de Deciso e Sade (UFPB). Possui graduao


em Tecnologia em Geoprocessamento pelo Instituto Federal de
na Universidade de Braslia, no Ncleo de Estudo em Sade
Pblica. Atua como tutora no PRODEQUI no Curso de Preveno
do Uso de Drogas para Educadores de Escolas Pblicas. Integrante
do grupo de pesquisa do Observatrio da Poltica Nacional de

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Sade Integral das Populaes do Campo e da Floresta.


Enfermeira, docente da Universidade Federal do Esprito Santo
(UFES), Doutora em Sade Coletiva.

Cirurgi dentista, especialista em Odontologia em Sade Coletiva,


graduada e ps graduada pela UFG GO, Secretaria Municipal
de Sade.

Mdica, mestre em Sade Comunitria. Epidemiologista do

Capacitao, Formao e Educao Permanente de Pessoal para


Sade da Famlia, Bahia.

Rosa Maria Marques


Professora titular do Departamento de Economia e do Programa
de Ps-graduao em Economia Poltica, lder do Grupo de
Pesquisa Polticas para o Desenvolvimento Humano da PUCSP
e presidente da Associao Brasileira de Economia da Sade
(2013-2014).

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Graduada em Educao Fsica (2003) pela Universidade


Federal de Pelotas (UFPEL), mestra (2008) e doutora (2013) em
Epidemiologia pela UFPEL.

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Paran,


pela Universidade Federal do Paran, especializao em Sade
Coletiva - concentrao em Sade da Famlia pela Universidade
Federal do Paran, especializao em Medicina Familiar e
Ambulatorial Mtodo Profam, pela Faculdade Evanglica do
Paran, especializao em Medicina Famlia e Comun pela
Associao Mdica Brasileira e aperfeicoamento em Family
Practice Fellowship pela University of Toronto.

Enfermeiro da Secretaria Municipal de Sade de Vitria (SEMUS/


PMV), Mestre em Sade Coletiva (UFES).

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Doutorado em Psicologia com orientao em Sade Pblica.


Mestrado em Sade Pblica e Licenciada em Psicologia pela
Universidade de Buenos Aires. Docente da Universidade de
Braslia e pesquisadora do Ncleo de Estudos em Sade Pblica
da UnB.

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