IV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

Fundamentos anatmicos y mecnicos de la escoliosis

J.S. OJEDA CASTELLANO, R. NAVARRO GARCIA, J.J. SANCHEZ DIAZ
-'iert,icio de Traumatologa

.Y

Ciruga Ortopdica. Jefe de Ser!!icio: Dr. R. Na!!arro Garca. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria

Desde los primeros escritos mdicos, se han registrado en la literatura

curvaturas laterales y posteriores de la columna vertebral.
HIPOCRATES, uno de los primeros en escribir sobre el tema, le dio el
nombre de escoliosis a todo tipo de curvatura de la columna vertebral; seal que la curvatura de la columna se produce incluso en gente normal,
de muchas maneras, porque dicha patologa est relacionada con su naturaleza y uso. Tambin descubri un aparato para reducir enrgicamente
esta deformidad.
PABLO de AEGINA, un siglo despus, intent reducir la deformidad espinal vendando el cuerpo a ferulas. AMBROISE PARE, en 1579, fue el primero en intentar sostener el tronco con una placa metlica anterior y otra
posterior (Figura 1).

FIGURA 2. Aplicacin de yeso efectuada por SA YRE, para la correccin

de la escoliosis.

FIGURA 1. Cors de Ambroise Par.

Durante los siglos XVIII y XIX, comenz a reconocerse la escoliosis como entidad patolgica . A veces, se deca que la causa de las escoliosis
del adolescente, que ahora se denomina "ldioptica" se deba a hbitos
de mala postura en la posicin sentada.
HARE, en 1849, describi el uso de traccin aplicada sobre la cabeza
y la pelvis. Los moldes de yeso que completaron este tratamiento, reve.lan una mejora esttica notable.
EDWARD LONSDALE, de Londres, en el mismo ao, escribi un tratado
sobre el tratamiento de las curvaturas laterales de la columna vertebral.
Estableci que la prevalencia de la deformidad en las nias estaba en relacin con el patrn de vida ms sedentario de stas. S~al que es muy
difcil determinar la causa, pero seal que los hbitos posturales de las
nias en especial, en la posicin sentada y durante la costura, la contriccin de los pulmones por los sostenes, el transporte de los nios pequeos con un solo brazo, y el crecimiento excesivamente rpido en la adolescencia, eran la causa de la deformidad.
Los primeros corss cuidadosamente adaptados fueron fabricados aproximadamente en 1895, por FRIEDRICH HESSING, de Ausburg. ALBERT
HOFFA utiliz este cors, pero seal la necesidad de realizar de forma
concomitante ejercicios para proporcionar correccin activa. Hacia el final del siglo XIX, el yeso de Paris aplicado como chaleco circular, pas
a ser un mtodo aceptado para la correcin de las curvaturas. WULLSTEIN, incluy la cabeza y el cuello y combin mltiples placas metlicas
almohadilladas de presin lateral aplicadas contra las prominencias seas.
LEWIS SA YRE utiliz suspensin ceflica y vertical y un yeso corporal (Figura 2) .

FIGURA 3. Marco de Bradford y Brackett (1890).

Bradford y Brackett, idearon un marco o bastidor para la aplicacin de
yesos, tanto para la distraccin vertical como horizontal. (Figura 3).
Al finalizar el siglo XIX, dos tipos de corss se haban desarrollado. Estaban basados en el soporte pasivo con horquillas axilares, bandas elsticas para aplicar presin sobre las costillas, e incluso incluan pesas y poleas. Un hito en el progreso en el control y correccin de la curvatura idioptica progresiva en el nio en crecimiento, fue el desarrollo del cors de
Milwaukee. Originalmente fue concebido por .BLOUNT y SCHMIDT como
sustituto de la chaqueta de yeso para la distraccin. Tanto en Milwauke~co-

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Historia de la escoliosis

Dr. J.S. Ojeda Castellano ,Y rols.

El tratamiento quirrgico de la escoliosis, comenz en 1914, cuando RUSELL HIBBS realiz su primera fusin . ALBEE, en 1914, ide una tcnica
de fusin que consista en la insercin de puntales de hueso tibia! en las
apfisis espinosas divididas. La operacin de Albee, no parece haber obtenido resultados tan satisfactorios como los de HIBBS, quien colocaba
injerto seo entre las articulaciones intervertebrales.
En las ltimas dos dcadas el desarrollo operado en las tcnicas de fu sin y en el instrumental quirrgico para la columna vertebral, ha permitido un significativo avance en el manejo quirrgico del paciente escolitico. El instrumental de Harrington, usado con xito por primera vez en 1960,
revolucion el manejo quirrgico de las deformidades espinales.

Anatoma normal de la columna vertebral

La columna vertebral normal est compuesta por 33 vrtebras separadas por discos intervertebrales, colocadas una sobre otra, formando cada
dos la unidad vertebral funcional, (Figura 5) . Toda la columna apoyada sobre
el sacro en alineacin ver-tical, toma cuatro curvas fisiolgicas, (Figura 6).
Estas curvas se denominan Lordosis Cervical y Lumbar las de convexidad
anterior y Cifosis Dorsal y Sacra las de convexidad posterior.

FIGURA 5. Unidad vertebral Funcional.

FIGURA 4. Cors
de Milwakee.

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La posicin de pie, est equilibrada sobre un sacro angulado que forma

el ngulo lumbosacro con el plano horizontal. La cabeza debe estar bien
equilibrada sobre el sacro, de manera que una plomada pase por la orejq,
la articulacin del hombro, el trocnter mayor, ligeramente por delante de
la lnea media de la articulacin de la rodilla y termine delante del maleolo
externo . Un centro de gravedad semejante, visto en direccin anteroposterior, debe pasar del occipucio a la punta del coccix.
La posicin de pie se considera esttica y se llama postura . El cuerpo
en la postura de pie es soportado intermitentemente por tejidos ligamentosos y msculos; la postura de pie bien equilibrada requiere que el soporte ligamentoso fisiolgico alterne con una contraccin muscular isomtrica mnima. La direccin del movimiento es determinada por el plano de
las articulaciones posteriors y su extensin est limitada por las cpsulas

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mo en el Minneapolis-St. Paul , el cors modificado fue usado durante largos periodos sin ciruga . Se descubri, que el uso del cors durante el crecimiento produca la correcin de la curva .
Sin embargo, a partir de la estrecha revisin de pacientes bajo seguimiento prolongado, se ha tornado evidente que no es comn la correcin
permanente de la deformidad con el uso de cors. Ms bien, el gran xito
del uso de los corss est en la prevencin, al evitarse que las curvas pequeas se transformen en curvas ms grandes. En los ltimos aos se han
desarrollado modificaciones bastante importantes en la concepcin bsica del cors . Estas modifjcaciones, comprenden : el cambio del anillo del
cuello por un molde ms pequeo adaptado a la forma de la garganta, el
uso de materiales termoplsticos ms modernos, y una mayor aceptacin
de rtesis toracolumbares y toracolumbosacras para el tratamiento de la
curvatura toracolumbares y lumbares flexibles . (Figura 4).

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FIGURA 7. Vista vertical de la unidad funcional del cuerpo vertebral, esquemtica de una vrtebra lumbar.

FIGURA 6. Curvas posturales fisiolgicas. La figura de la izquierda muestra las curvas fisiolgicas con la cabeza directamente sobre la pelvis. La
cifosis dorsal es aproximadamente de 30, que es la angulacin fisiolgi ca. Tambin existe una ligera lordosis lumbar. La figura de la derecha muestra una "joroba" causada por el aumento de la cifosis lumbar. La figura
de la derecha muestra una "joroba" causada por el aumento de la cifosis
dorsal. La cabeza es mantenida delante del centro de gravedad. La lordosis lumbar est exagerada debido al incremento del ngulo lumbosacro.

hidratacin tanto del ncleo como del anillo con fragmentacin de las fibras circunferenciales del mismo. Las vrtebras se aproximan y los ligamentos longitudinales se ponen laxos. La degeneracin asimtrica de los
discos intervertebrales puede ocurrir, dando como resultado una alineacin defectuosa de la columna vertebral.
La escoliosis es el encorvamiento lateral, no fisiolgico, de la lnea media . Debido a la alineacin de las vrtebras y a las relaciones estructurales
de los bordes vertebrales y a la articulacin posterior, la flexin lateral se
aompaa de rotacin simultana. (Figura 8).
1

articulares, los discos intervertebrales, los ligamentos y los msculos.

El movimiento de la columna lumbar, esencialmente es el de flexinextensin, con poco o ningn movimiento lateral o de rotacin. La direccin de movimiento de la columna lumbar, est determinada por el plano
sagital vertical de las articulaciones posteriores, que se encuentran en completa aproximacin al extenderse no permitiendo movimiento lateral o
rotatorio.
La columna dorsal del adulto, tiene escasa o nula alteracin de la cifosis
fisiolgica en la flexin o extensin delanteras. El plano de las facetas impide este movimiento, pero permite el de rotacin lateral. As pues, la columna vertebral en los movimientos laterales y rotatorios, se desplaza esencialmente en el rea torcica.
La columna cervical, tiene movimiento desde el occipucio hasta la primera vrtebra dorsal en todas las direcciones de flexin, extensin y rotacin bilateral.
Los discos intervertebrales constituyen aproximadamente una cuarta parte de la longitud de la columna y funcionan como amortiguadores hidrulicos de choque, permitiendo la compresin y la distorsin. Debido a su facultad de torsin, ellos permiten la flexin, la extensin, la rotacin, y las
combinaciones de estos movimientos. Los discos estn formados es~n
cialmente por tejido gelatinoso de mucopolisacridos que constituyen una
masa central el ncleo, contenido dentro de una estructura elstica, el anillo.
(Figura 7).
La presin externa ejercida sobre el disco, lo comprime, causando su
deformacin, y haciendo que los cuerpos vertebrales se aproximen . La liberacin de la presin externa permite que la presin interna del nucleo
separe de nuevo a las placas vertebrales y restaure la longitud de la columna y ls curvas fisiolgicas de la misma.
La abrasin causada por la edad y las tensiones repetidas causan la des-

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PEOICULOS

FIGURA 8. Rotacin simultnea de la columna vertebral. La espina en posicin erecta, sin escoliosis, no tiene rotacin vertebral. La simetra de los
pedculos en la lnea media aseguran esto (arriba). Cuando la columna vertebral se flexiona hacia afuera las vrtebras giran hacia el lado convexo
(abajo) .

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Fundamenlos analmicos ,Y mecnicos de la escoliosis

La escoliosis es por definicin, la curvatura lateral rotatoria, deformante de la columna vertebral. Muchos trminos intervienen paradefinir la escoliosis y muchos tipos de ella se reconocen.

Fundamentos anatmicos de las escoliosis

Existen cuatro tipos fundamentales del raquis:
La cifosis o deformidad en flexin fijada.
La lordosis o deformidad en extensin fijada.
La deformidad en extensin lateral.
La deformidad en rotacin .
Las dos ltimas se presentan con frecuencia combinadas.
Una deformidad en flexin lateral pura es habitualmente el resultado de
una anomala congnita, esto es, a un relativo o absoluto crecimiento excesivo de los cuerpos vertebrales, discos y arcos neurales del lado de la
convexidad . En la deformidad conocida comnmente como Escoliosis, la
rotacin es el hecho dominante, por lo que es necesario considerar la anatoma detallada de esta deformidad. La rotacin est casi siempre asociada con la lordosis y flexin lateral. En una curva escolitica bieri establecida se pueden reconocer cinco zonas:
una zona de lordosis pura
una zona de ligera lordosis y marcada rotacin
una zona de flexin lateral
una zona de contrarrotacin
otra zona de lordosis
Las particularidades de las formas de las vrtebras y de los discos en
cada zona son caractersticas. As en la zona de lordosis, hay un aumento
relativo de la altura de los cuerpos vertebrales y de los discos. En el apex
de la curva, es decir, en la zona media, los cuerpos vertebrales, los discos
intervertebrales y los arcos neurales son ms altos y mayores en el lado
convexo. En la zona de rotacin y contrarrotacin, el hecho caracterstico
es que el eje de los cuerpos vertebrales forma un ngulo con el eje de los
arcos neurales, en otras palabras, los cuerpos vertebrales estn angulados en relacin con los arcos neurales.
A lo largo de la totalidad de la zona escolitica, el ligamEnto longitudinal anterior, es ms largo, lleva un curso ms sinuoso y se desva ms all
de la lnea media que el ligamento interespinoso.
A nivel del apex de la curva, la deformidad individual de cada vrtebra
consiste, en esencia, en un aumento de la altura de las lminas de los pedculos de los cuerpos vertebrales, y de los discos en el lado de la convexidad, con un desplazamiento relativo de los ncleos pulposos hacia este
lado .
En la zona de transicin, la deformidad individual de cada vrtebra es
mucho ms compleja, pues hay una torsin de los cuerpos vertebrales en
relacin con los arcos. Hay tambin un ligero aumento en la altura de los
cuerpos vertebrales en el lado cncavo y las apfisis articulares forman
un ngulo entre s, de forma que una lnea que uniese la apfisis articular
superior e inferior del lado cncavo se inclinara relativamente hacia adelante en relacin con la lnea que uniese las apfisis superior e inferior del
lado convexo (Figura 9).

FIGURA 9. Vrtebra de transicin: la inclinacin de las apfisis articulares.

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Las costillas.
Ya en el inicio de la escoliosis, las costillas aparecen ms largas en el
lado de la convexidad, un poco ms incurvadas hacia atrs y aplanadas
por su porcin anterior.
En las curvas ms desarrolladas, la angulacin de las costillas es muy
acusada en el lado de la convexidad, y casi borrada en el lado de la concavidad. En el lado de convexidad, las costillas se inclinan hacia abajo tan
acusadamente, que llegan hasta agruparse entre s, en ciertos casos toman un contacto tan ntimo que se llega a la fusin sea. En el lado de
la concavidad, las costillas tienden a ser ms horizontales, su angulacin
posterior se aplana y en cambio se acusa convexidad en su porcin anterior.
En un estadio todava ms avanzado, la angulacin costal puede desplazarse, hasta situarse en la vecindad del pico de las apfisis transversas: lo cual tiene su importancia a la hora del tratamiento. (Figura 1Oy 11 ).

FIGURA 10. A). Esquema de la seccin transversa del trax mostrando

la posicin de las vrtebras y de las costillas comparando con un trax
normal. B) Seccin transversa del trax mostrando los ngulos de las costillas que se proyectan ms all de las apfisis transversas.

FIGURA 11. Vista tangencial de la giba costal.

Los msculos.
En el lado de la concavidad, tanto las fibras oblcuas como las longitudinales del msculo erector del raquis estn acortadas y discurren en un trayecto ms directo desde su origen hasta su insercin, que las del lado de
la convexidad. (Figura 12).
El cuadrado lumbar y los msculos abdominales anchos estn acortados en el lado de la concavidad. (Figura 13).
Las fibras ms inferiores del trapecio, del lado de la convexidad estn
acortadas. (Figura 14).
El msculo psoas del lado cncavo de las curvas lumbares est acortado. (Figura 15).
La mdula y las races.
A nivel del pex de la curva, el canal raqudeo est ensanchado, pero
la mdula se encuentra comprimida contra los pedculos del lado cncavo

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Dr. ./.S. Ojeda Castellano r rols.

FIGURA 12. Acortamiento del msculo espinal erector en el lado de la concavidad. A) fibras longitudinales . 8) fibras oblicuas.

de la curva . En el lado de convexidad, las venas epidurales y el tejido areolar

que las engloba est ingurgitado. La cadena simptica correspondiente al
lado convexo est situada relativamente ms anterior en relacin con los
cuerpos vertebrales que en el lado cncavo .
Los ligamentos.
Los ligamentos del raquis tambin se afectan en su disposicin, sobre
todo el ligamento longitudinal anterior, que se desplaza hacia el lado de
la convexidad. En las curvas lumbares,los ligamentos iliolumbares, se presentan acortados en el lado de la concavidad . (Figura 13).
La escpula.
En el lado de la convexidad, la escpula est menos desviada de la lnea
media y se muestra rotada, as que su borde espinal sobresale y el ngulo
inferior est desplazado hacia adelente y hacia arriba. El plani del cuerpo
de la escpula es ms sagital. en el lado de la concallidad. (Figura 14).
El esternn.
El esternn habitualmente se presenta con su forma y curvatura normales, pero est retorcido de forma que hace ms protusin en el lado de
la concavidad. Puede encontrarse asociada alguna deformidad del esternn tal como el "Pectus excavatum".
Las vsceras.
Los grandes vasos, la trquea y el esfago no se desplazan de la lnea
media, tanto como lo hacen los cuerpos vertebrales, aunque tienden a situarse en el lado cncavo de la curva. Evidentemente con la deformidad
de la caja torcica hay una consecuente deformidad pulmonar y una distorsin de todas las estructuras mediastnicas. En el caso de una escoliosis derecha, la torsin de la arteria pulmonar y aorta es mayor que en el
caso de una escoliosis izquierda de grado anlogo, por lo que es mayor
que en el caso de una escoliosis izquierda de grado anloqo. por lo que
es mayor la .afectacin de la funcin cardiaca.

Fundamentos mecnicos de la escoliosis

FIGURA 13. Acortamiento del cuadro lumbar y del ligamento iliolumbar en la escoliosis lumbar.

FIGURA 14. Distorsin de los msculos escapulares y desplazamiento de la escpula en el lado de la convexidad hacia la lnea media.

FIGURA 15. Distorsin del psoas en la escoliosis lumbar.

El raquis del hombre puede ser comparado a un mstil segmentado y

mantenido por multiples obenques o amarras dispuestas radialmente en
distintas direcciones.
Con el crecimiento, las vrtebras de' las diferentes regiones del raquis
van adoptando las diferentes caractersticas que alcanzan a tener la edad
adulta, esto es, una lordosis cervical y lumbar y una cifosis torcica. A
medida que el crecimiento va teniendo lugar, la capacidad de movimiento
de las diferentes partes del raquis se va limitando.
Gnesis de las deformidades.
La deformidad sea puede ser debida a:
1.- a la destruccin o debilidad de los huesos por enfermedad.
2 - al traumatismo seo.
3 - a alteraciones del crecimiento seo que conduzcan a una conformacin anormaL
Las deformidades en las articulaciones pueden ser debidas a:
1 - a la destruccin o laxitud de la cpsula articular.
2 -a la retraccin o fibrosis deuna porcin de la cpsula .
3 - al desequilibrio muscular que conduce a la contractura y a una posible luxacin .
4 - al desplazamiento de las deformidades seas entre s.
5 - al desplazamiento traumtico.
Las defor~idades raqudeas.
En las deformidades habituales del raquis hay casi siempre una combinacin de todos estos factores .
En cuanto a los factores mecnicos de deformidad secundaria, es conveniente considerar primero que ellos actuan en todos los tipos de deformidades raqudeas. Los podemos considerar bajo los siguientes epgrafes:
1 - la gravedad
2 - las fibras longitudinales del msculo erector del raquis.
\3 - las fibrs oblicuas o profundas del msc~ lo erector del raquis.
4 - el diafragma.
5 - los msculos intercostales.
6 - los msculos abdominales
7 - los msculos de la cintura escapular y de la cadera .

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Fundamentos anatmicos y mecnicos de la escoliosis

1.- La accin de la gravedad

La fuerza de la gravedad, actuando a travs del peso corporal, puede
tender a colapsar una columna incurrida . En un raquis de conformacin
normal en la posicin erecta, la lnea de gravedad desciende desde el pabelln auricular hasta el cuerpo de la cuarta vertebra lumbar, es decir, que
si no existiesen fuerzas contrarrestadoras de la gravedad, sta hara aumentar la cifosis dorsal y exagerar la lordosis lumbar. La accin de los msculos, la forma de las vrtebras y de los discos intervertebrales y los ligamentos que unen las vrtebras, resisten esta accin colapsante .
Una vez la deformidad ha tenido lugar, la fuerza de la gravedad actua
de forma asimtrica sobre las vrtebras y tiende a acentuar la deformidad
sea cual sea. Es bien sabido, que una presin excesiva inhibe el crecimiento
epifisario, una vez que d lugar a una marcada deformidad, la accin de
la gravedad actuando sobre estas epfisis en crecimiento fcilmente hace
progresar esta deformacin, y como los cuerpos vertebrales y los discos
tienen siempre una forma de cua a nivel del apex de la curva, hay que
pensar que esto sea debido a un crecimiento desequilibrado.
2 y 3 - La accin mscular
El msculo erector del raquis. El segundo factor son las fibras longitudinales de los msculos erectores raqudeos. Su funcin normal es extender el raquis .
En el caso del raquis cervical o lumbar, la lordosis normal se acenta,
en el caso de la cifosis torcica, su incurvacin ciftica se reduce. En circunstancias normales, la accin extensora de las fibras musculares longitudinales est contrarrestada por una serie de factores: la gravedad, la longitud del esternn, la accin de los msculos abdominales anteriores y en
el caso del cuello, los musculos cervicales.
Si estos factores no actuasen, entonces, las fibras longitudinales de los
msculos erectores, no teniendo ninguna accin antagnica aumentara
la tendencia de las vrtebras de la porcin media a desplzarse hacia adelante. Por el contrario, si los cuerpos vertebrales estn rotados, los factores arriba menciondos no llegan a ser suficientes para oponerse a la accin de las fibras longitudinales de los musculos erectores. Por ello, una
vez que la deformidad en rotacin se establece, los msculos erectores
tienden a acentuar la deformidad, hasta que finalmente los cuerpos vertebrales llegan a contactar con las costillas del lado de la convexidad .
5 - Los msculos intercostales.
En circunstancias normales, la cabeza de las costillas est como atornillada en cada vrtebra torcica y su accin es similar, peri si el cuerpo vertebral rota, la presin de.las cabezas costales en el lado de la convexidad
es ahora posterior al eje de rotacin, en cambio, la presin de la costilla
en el lado cncavo es anterior al eje de rotacin . La presin de las cabezas
costales actuara como un par de fuerzas que tenderan a acentuar la rota cin cada vez que el paciente respira . Cuando la deformacin es acusada,
las costillas del lado convexo tienden a discurrir ms verticalmente y aqullas del lado cncavo ms horizontalmente, y esto llega a tener un ulterior
efecto, originndose un par de fuerzas que tienden a acentuar la deformidad.
Movimiento de costillas
En circunstancias normales, las costillas estn unidas a las vrtebras por:
1.- una articulacin en bisagra entre las cabezas y los discos intervertebrales y las partes adyacentes del cuerpo vertebral.
2.- una articulacin de deslizamiento entre las apfisis transversas y
el cuello de las costillas (art. costotransversa) .
En el trax muy escolitico, los movimientos de las costillas son totalmente diferentes al trax normal. En la inspiracin, el esternn, se endereza por la accin de los msculos accesorios de la respiracin, con lo que
el dimetro sagital torcico aumenta, pero no el dimetro transverso.
En el lado de la convexidad, las costillas estn acusadamente incurva'
das hacia abajo y hacia adelante, a nivel de sus ngulos, de ello resulta ,
que cuando el cuello de las costillas se desliza hacia arriba a nivel de las
articulaciones costotransversa, no tiene lugar el movimiento normal en "asa
de cubo'~ que aumenta el dimetro transverso y ste queda sin modificarse o hasta disminuye, pues con frecuencia hay un ligero movimiento hacia atrs de los ngulos costales (Figura 16). El resultado de todo esto,
es que hay un ligero o nulo aumento en el rea de la seccin transversa
de la mitad convexa del trax . A menudo en las escoliosis muy avanzadas,

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FIGURA 16 . .Movimiento de las costillas en el trax.

las costillas llegan a estar casi completamente fijas y difcilmente existe
el ms pequeo movimiento costal.
En el lado de la concavidad de un trax escolitico, las costillas estn
habitualmente casi en posicin horizontal, por lo que el dimetro transverso del trax, no puede aumentar por su moviento hacia arriba "en asa
de cubo", como ocurre en el trax normal. Los extremos anteriores de las
costillas se mueven hacia adelante con el esternn y las porciones posteriores costales pueden ser arrastradas hacia adelante. (Fig . 16).
El resultado, bajo el punto de vista prctico, es que los movientos de
la pared torcica difcilmente consiguen aumentar el volumen del trax en
los pacientes afectos de escoliosis. El resultado ser una alteracin en el
desarrollo pulmonar.
4.- El diafragma
Al valorar la respiracin, debe ser considerada la accin de los pilares
del diafragma sobre los cuerpos vertebrales. No es posible, por el momento, establecer dogmticamente el papel de los pilares del diafragma en la
posicin del raquis. En una serie de cien frenicectomas (Bisgard, 1940)
no encontr ni un solo caso de escoliosis.
Es difcil valorar la significacin mecnica o la influencia del diafragma
en la movilidad del raquis.
5.- Los msculos abdominales.
Los msculos abdominales anteriores o msculo recto del abdomen tienden a acentuar la cifosis o a disminuir la lordosis lumbar.
Cuando se crea un conflicto entre el crecimiento vertebral excesivo que
tiende a producir una lordosis y la accin antilordtica de los msculos
abdominales anteriores que impiden la aparicin de la lordosis, el conflicto creado puede slo resolverse adoptando el raquis una posicin de rotacin y una deformidad en flexin lateral.
La accin de los msculos abdominales laterales y en particular el cuadrado lumbar, originan una convexidad hacia el lado opuesto, y, adems,
una vez la deformidad en flexin est establecida, los msculos del lado
cncavo trabajan en circunstancias mecnicas ventajosas y tienden a acentuar esta deformidad.
7.- Los msculos del cinturn plvico y escapular.
El msculo Psoas
Este msculo tira de los cuerpos vertebrales hacia adelante y hacia su
mismo lado; es decir, cuando se contrae el psoas derecho, tiende a rotar

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Dr. J.S. Ojeda Cai;rellano y cols.

Fundamentos anatmicos y mecnicos de la escoliosis

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FIGURA 18.

FIGURA 17. El msculo

psoas en la escoliosis
lumbar.

Los msculos del hombro.

Los diversos msculos que descienden de la apfisis espinosa hasta la
escpula, principalmente el trapecio, el romboide y el dorsal ancho, tienden a rotar las vrtebras hacia el lado opuesto. Cuando la deformidad en
rotacin, se ha conseguido, los msculos del lado de la concavidad ad- "
quieren ventajas mecnicas y tienden a acentuarla. Adems hay un desplazamiento y rotacin de la escpula.
En cuanto a los factores de deformacin primitiva, cuando nosotros consideramos los factores primitivos que ocasionan una deformacin fija de
las vertebras durante el periodo de crecimiento, lo importante puede resumirse diciendo que todos no son ms que alteraciones del crecimiento.
Como seal Von MEYER por primera vez, en 1866, la columna vertebral
puede concebirse como integrada por una columna anterior formada por
los cuerpos vertebrales y los discos y una columna posterior formada por
los arcos neurales y las pequeas articulaciones. En una cifosis ya establecida, hay un crecimiento menor de la columna anterior. Esta deformidad ciftica es fcil de comprender. Si hay un menor crecimiento de un
lado de la columna vertebral, entonces lo que se producir ser una deformidad en flexin lateral pura.
La gnesis de la deformidad escolitica, la cual es una combinacin de
flexin lateral, rotacin y lordosis, es bastante ms compleja. Cuando se
miden los raquis escoliticos, se encuentra como un hecho constante para todos que la longitud del ligamento longitudinal anterior es mayor que
la suma de los ligamentos interespinosos posteriores.
En el raquis normal, estas dos estructuras tienen aproximadamente una
longitud igual. Si la columna anterior es ms larga que la posterior, una
de las dos, o es que hay una lordosis total como se da en alguns casos
de parlisis infantil y en algunas deformidades de ms rara aparicin, o
si la lordosis total es detenida por la firmeza de las esctruturas anteriores
(esternn y msculos rectos abdominales) y entonces el crecimiento mayor de los elementos anteriores conduce inevitablemente a la rotacin de
los mismos.

FIGURA 19.

Las figuras 18 y 19 muestran como el raquis escolitico puede compararse a una escalera de caracol o al camino trazado en la nieve por los esqus del esquiador al deslizarse en zig-zag durante un descenso. Si la longitud del ligamento longitudinal anterior aumenta en relacin a la de los
ligamentos interespinosos posteriores, se origina una lordosis total, o si
sta es impedida porque la vrtebra ms alta y ms baja se mantienen horizontales y paralelas entre s se producir una desviacin lateral de los
cuerpos vertebrales.
NICOLODANI (1909) explicaba la torsin vertebral como debida a la detencin prematura del crecimiento de la sincondrosis centroneural del ~
do de la convexidad (Figura 20).

FIGURA 20. La torsin vertebral. Las zonas negras indican las reas de presin.

Terminologa
Se denomina escoliosis a toda curva o desviacin lateral de la columna
vertebral. Las curvas escoliticas pueden ser estructuradas y no estructuradas:
Escoliosis no estructuradas. La curva es flexible y desaparece durante los
movimientos de inclinacin lateral del tronco. No se acompaa de rotacin .
Escoliosis estructuradas. La rotacin vertebral acompaa tpicamente
a todas las formas de escoliosis estructuradas y consiste en una deformacin rotacional de las vrtebras centrales de la curva de forma que los cuerpos vertebrales sufren un giro hacia la convexidad de la curva, mientroas
que los arcos posteriores se desvan hacia la concavidad.

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el raquis hacia el lado opuesto, o sea, el lado izquierdo. Cuando el raquis

es lordtico, la accin del psoas la acenta y, por el contrario, cuando est en cifosis, el psoas acenta como flexor. Si la deformidad en rotacin,
de las vrtebras lumbares llega a alcanzarse, el psoas del lado de la concavidad acta en circunstancias mecnicas ventajosas y acenta la deformidad. (Figura 17).

Existen un tercer grupo de escoliosis, las escoliosis estructuradas transitorias, que presentan curvas rgidas, pero que se corrigen en cuanto desaparece la ausa que la provoca.
Se denomina curva estructurada al rea de la columna vertebral en la
que se desarrolla una curvatura lateral acompaada de rotacin, que no
muestra movilidad normal en las pruebas de inclinacin lateral del tronco.
Es por tanto, por definicin, un segmento vertebral que ha perdido su flexibilidad normal.
Las curvas no estructuradas, por el contrario, mantienen su flexibilidad
normal durante los movimientos de flexin o de inclinacin lateral de la
columna, e incluso desaparecen durante el decbito, como las escoliosis
posturales del adolescente.
Situaciones de las curvaturas
La escoliosis se especifica por su sitio anatmico en la columna vertebral. La expresin de "curva de la escoliosis", implica una curva vista anteroposteriormente y se debe de considerar como patolgica.
Puesto que existen curvaturas que tambin se observan lateralmente
y tienen importancia patolgica cuando exceden los grados fisiolgicos
o estn asociadas con la curva escolitica precedente, en la actualidad ellas
se han estandarizado en dos tipos:
Cifosis significa un incremento de la angulacin convexa posterior de
la columna en el plano sagital. Una cifosis entre 20 y 40 se considera
entre lmites normales (Figura 21). Cuando una cifosis excesiva se asocia
con una curva lateral, se denomina cifoescoliosis. Una angulacin menor
de 20 grados tambin se considera anormal y se denomina lordoescoliosis.
lordosis es una curva de convexidad anterior y es fisiolgica. Es patolgica cuando es excesiva, pero todava no se designan grados numricos
estndar como patolgicos. Si al mismo tiempo se acompaa de escoliosis se llama lordoescoliosis.

Tipos de curvas
Las curvaturas de la espina dorsal, se dividen en estructurales y funcionales (no estructurales).
Al observar una curva escolitica, se puede considerar que la curva primaria es la primera en aparecer de varias curvas. Puede ser difcil de determinar o identificar en estudios posteriores y la curva primaria puede no
ser la principal. La curva principal es la curva ms grande con la mayor
angulacin .
Una curva secundaria o compensadora aparece por lo general, arriba o
debajo de la curva principal, tratando de mantener la alineacin normal del
cuerpo. Las curvas equilibradas o compensadoras alinean el punto medio
del occipucio directamente sobre el sacro.
Radiolgicamente hablando, la suma de las desviaciones angulares de
la columna vertebral es igual a la suma de aqullas en direccin opuesta.
(Figura 22).
Medicin de las curvas.
Las curvas son universalmente medidas por lo comn utilizando el mtodo de COBB (Figura 23). estandarizado por la Scoliosis Resaarch Society.
Anteriomente tambin eran medidas por el mtodo de Fergoson.
La expresin de vrtebra apical se usa frecuentemente en la literatura
sobre la escoliosis y se refiere a la vrtebra ms desplazada en una curva.
Puesto que la mayor parte de las curvas, tienen cierta rotacin vertebral la medicin de esta rotacin sera muy deseable, pero no existe un
mtodo de medicin que sea universalmente aceptado. Esta rotacin (Figura 24) produce el defecto esttico mayor.
La rotacin ocurre posteriormente (en el rea escapular) sobre el lado
convexo de la escoliosis y hacia adelante en el lado cncavo. Esta deformidad ratacional, es formada por la caja torcica en el rea dorsal y por

DOBLE ESCOLIOSIS
MAYOR EQUILIBRADA

FIGURA 21. Curvas laterales normales de la columna vertebral y cifosis

y lordosis excesivas. A, muestra la columna normal, que tiene una cifosis
dorsal de aproximadamente 30 y una lordosis lumbar mnima. La cifosis
lumbar excesiva (45 o ms) se llama "joroba"; cuando se combina con
.escoliosis se denomina ~'cifoescoliosis" (8). Una cifosis menor de 20 tambin se considera anormal y se llama "lordoescoliosis dorsal". La lordosis
lumbar excesiva no tiene grado numrico estandarizado de anormalidad,
sino slo se estima por impresin clnica.

76

NO EQUILIBRADA

FIGURA 22. Doble curva mayor: dobles curvas mayor y menor. Una doble
curva mayor es una escoliosis en la cual ambas curvas tienen igual grado
de angulacin y una equilibra a la otra. Una curva mayor puede ser equilibrada por dos menores. Las curvas menores pueden ser dobles o nicas
y se consideran como curvas "compensadoras". La escoliosis de la figura izquierda, es "equilibrada" porque el occipucio se proyecta directamente
sobre la pelvis y la columna vertebral est "a plomo". En la figura de la
derecha la escoliosis no est equilibrada.

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Dr. J.S. Ojeda Castellano y cols.

Fundamentos anatmicos y mecnicos de la escoliosis

el potencial restante de crecimiento de la columna vertebral. La medicin de la
apfisis iliaca se lleva a cabo por el llamado signo de Risser. En una radiografa
anteroposterior de la pelvis cuando la apfisis ilaca, que comienza en la espina
anterosuperior, cruza sobre la cresta y alcanza la unin de los huesos ilacos y
del sacro y se cierra la epfisis, se considera completo el crecimiento vertebral.
(Rgura 25).

/
/

'X

"""

"' """

FIGURA 23. Mtodo de Cobb para medir la curvatura. Se traza una lnea perpendicular al borde superior de la vrtebra que se inclina mfl hacia la concavidad. Tambin se traza otra perpendicular al borde inferior de la vrtebra con la
mayor angulacin hacoa la concavidad. El {ngulo que forman estas lneas se cortan,
se observa y se registra.

~
[Jj

P~DICULO~

~
1

FIGURA 25. Evoh:1cin apofisiaria ilaca del crecimiento vertebral remanente. Risser estim que el crecimiento de las apfisis ilacas era igual al crecimiento apofisiario del cuerpo vertebral y, siendo fcilmente visible, se podria usar para determinar el crecimiento restante. El desarrollo de las apfisis ilacas comienza en la
espina anterosuperior del ilin y sigue rredialmente hasta la articulacin sacroilaca. Un periodo de tiempo de 12 a 36 meses es esperado para la excursin completa. En tanto que haya excursin y no se observe fusin se puede esperar ulterior crecimiento de la columna y de esta manera es posible mfl el progreso
de la escoliosis.

Longitud de las piernas.

Puesto que la verticalidad de la columa vertebral depende de la horizontalidad
de la pelvis, una base sacra oblcua puede producir una escOlia;is SI.Vcl'(eCei'rte.
La longitud de las piernas puede ser desigual debido a crecimiento asimtrico
del fmur o de la tibia por lo demfl normales, a enfermedad de la cadera, a varo
o valgo, o a defOI'l'lidad residual postrllJTltica.
La evaluacin clnica usualmente puede poner de manifiesto la obliguidad plvica. La discrepancia en la longitud de las piernas se puede rredir exactamente
colocandQ una tabla de espesor conocido bajo el pie de la pierna corta y determinando luego el nivel plvico. Se pueden obtener mediciones exactas por medio de un escanogrllll (Fgura 26) o clr1camente con una cinta mtrica. Una
discrepancia menor de dos centmetros rara vez necesita correccin por levantamiento con zapato ortopdico y no afecta adversamente a la escoliosis.

ROTACION
1

.. EEJ
---

-...L-

rn rn EJ
1

O
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1'

-.!-

-l.-

-4--

++

++t

++-++

FIGURA 24. Medicin radiolgica de la rotacin vertebral. observando los pedculos en las radiografas de la columna vertebral (arriba), se puede ver que su
relacin con la lnea media forma una escala de O a 4 (abajo).
los msculos de la masa comn en el rea lumbar. En las curvas escoliticas
moderadas o pronunciadas, la rotacin se nota por la protusin de la parte posterior de la caja torcica y la escpula suprayacente (joroba o "espalda en navaja
de rasurar" ).
Cambios en los cuerpos vertebrales.
Los cuerpos vertebrales estn compuestos por la diafisis y las placas terminales, que son las placas superior e inferior del hueso cortical del cuerpo, adyacentes al disco. Las placas de crecimiento vertebrales son las superficies cartilaginosas que circundan la parte superior y la base del cuerpo y estn compuestas
de apfisis y epfisis. Las placas de creciemiento no fusionadas son visibles en
las radiografas ordinarias, pero con alguna dificultad en las tomas anteroposterior, se ven mejor en las proyecciones oblicuas. Las apfisis ilacas estn determinadas para crecer paralelamente con las placas terminales de las vrtebras.
Puesto que stas son fcilmente visibles y mensurables se usan para determinar

Ombligo

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1

\ )
1.

FIGURA 26. Medicin exacta de la longitud de las piernas. Usando una cinta
mtrica se puede hacer la medicin exacta de la longitud desdela espina anterasuperior hasta los maleolos internos. La confirmacin es posible haciendo la medicin desde el ombligo hasta los maleolos. La medicin radiogrfica exacta se
puede hacer por medio de un escanograma, en el cuaf se puede medir exactamente las diferencias en milmetros en la escala de la radiografa.
.

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"'- u' /

Clasificacin de la escoliosis
1) IDIOPATICAS
a) infantil
resolutiva
progresiva
b) juvenil
e) de la adolescencia
2) NEUROMUSCULARES
a) neuroptica (enfermedad o anomala del tejido nervioso)
1. por lesin de la motoneurona superior
parlisis cerebral
enfermedad degenerativa espinocerebelosa
- de Friedreich
- de Charcot-Marie-Tooth
- de Roussy-Levy
Siringomielia
Tumor de mdula espinal
Lesin de la mdula espinal
otras causas
2. por lesin de la motoneurona inferior
poliomielitis
Otras mielitis virales
Traumtica
Enfermedad atrfica muscular espinal
- de Werdnig-Hoffmann
- de Kugelberg-Welander
Mielomeningocele (paraltico)
3. Disautonoma (sndrome de Riley-Day).
4. por otras causas.
b) miopticas (enfermedad o anomalas de la musculatura).
1. artrogriposis
2. distrofia muscular
de Duchenne
de la cintura de un miembro
facioescapulohumeral
3. desproporcin en el tipo de fibras
4. hipotonia congnita
5. miotonia distrfica
6. por otras causas
3) CONGENITAS (debidas a anomalas congnitas de las vrtebras o causadas por anormalidad en el desarrollo de los elementos vertebrales y/o
costillas adyacentes).
a) escoliosis congnita
1. falta de formacin
vrtebras que sirven de cuas
hemivrtebras
2. falta de segmentacin
barra unilateral
barra bilateral ("fusin")
3. mixta
b) cifosis congnita
1. falta de formacin
2. falta de segmentacin
3. mixta
e) lordosis congnita

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d) asociada a defectos del tejido nervioso

1. mielomeningocele
2. meningocele
3. disrafia espinal
diastematomielia
otras causas
4) NEUROFIBROMATOSIS (sugerida por la presencia de manchas de color caf con leche, reas irregulares de pigmentacin cutnea de color pardo
claro).
5) MESENOUIMATOSAS
a) Sndrome de Marfan
b) Momocistinuria
e) Sndrome de Ehlers-Danlos
d) otros
6) TRAUMA TI CAS
a) fractura o luxacin
b) postirradiacin
e) postlaminectoma
d) otras
7) CONTRACTURA DE LOS TEJIDOS BLANDOS
a) postempiema
b) quemadura
e) otras
8) OSTEOCONDRODISTROFIAS
a) acondroplasia
b) displasia espondiloespifisaria
e) enanismo focomlico
d) mucopolisacaridosis
9) ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
10) POR INFECCION
11) POR TUMOR
a) benigno
b) maligno
12) ENFERMEDAD REUMA TOlDE
a) juvenil
b) de edad adulta
e) de Strmpeii-Marie
13) METALOBICAS
a) por raquitismo
b) por osteoporosis juvenil
e) por osteognesis imperfecta
14) RELACIONADAS CON LA REGION LUMBOSACRA
a) espondilolistesis
b) espondilolisis
e) otras anomalas congnitas
d) por otras causas
15)TORACOGENAS
a) postempiema
b) postoracoplastia
e) postoracotoma
d) por otras causas
16) HISTERICAS
17) FUNCIONALES
a) posturales
b) consecutivas a pierna corta
e) por otras causas

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Dr. J.S. Ojedn Castellano y co!B.