E 4-002-F-80

Desarrollo neurolgico
J. Mancini, M. Milh, M.-O. Livet, B. Chabrol
El desarrollo del sistema nervioso central se rige por la accin conjunta de factores genticos y
ambientales. Dentro de este proceso continuo pueden identificarse varias etapas. Muy al principio, el
tejido nervioso se diferencia a partir del ectodermo. Luego constituye el tubo neural, que se cierra
secundariamente. Ms adelante se segmenta, con desarrollo considerable de la extremidad ceflica, que
adopta varias curvaturas. La proliferacin de las neuronas a partir de la pared ventricular y su migracin
son previas a todas las reacciones que posibilitan la organizacin cortical y la creacin de redes
neuronales. Las conexiones sinpticas, que de entrada sobreabundan, se limitan en cantidad y se vuelven
ms especficas por efecto de la experiencia, lo cual destaca la funcin esencial del ambiente. Como
consecuencia de este proceso de desarrollo, en el examen neurolgico se registran modificaciones
espectaculares. Pero aun al margen de cualquier valoracin tcnica, el solo hecho de observar la
evolucin psicomotora de los nios pequeos causa admiracin.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Desarrollo; Sistema nervioso central; Nio; Ambiente; Factores genticos

Plan
Introduccin

Desarrollo del sistema nervioso central

Principales etapas del desarrollo
Funcin de los factores ambientales

1
1
5

Repercusin del desarrollo neurolgico sobre

la motricidad: parmetros del examen neurolgico
En el recin nacido
En el lactante
En el nio

6
7
7
8

Conclusin

Principales etapas del desarrollo

Embriognesis

Introduccin
El desarrollo neurolgico es el resultado de una interaccin
permanente entre la informacin gentica y los factores
ambientales. Se han hecho grandes progresos en cuanto al
conocimiento de los genes del desarrollo. Su expresin determina una estructura de base del sistema nervioso que se modela
por la accin del ambiente. Los genes intervienen en las
diferentes etapas del desarrollo: formacin del tubo neural,
proliferacin de las neuronas, luego migracin, diferenciacin,
interacciones neurona-gla, estabilizacin sinptica, etc. Una vez
que se han formado las estructuras del sistema nervioso central
(SNC), el desarrollo neuronal comprende procesos regresivos,
con una poda de las conexiones y una eliminacin de las
clulas sobrantes. La actividad de los circuitos neuronales
controla su organizacin. Aun en el adulto, el ambiente sigue
modulando la organizacin neuronal, lo que determina la
plasticidad del sistema nervioso.
Durante los dos primeros aos, el cerebro crece de manera
espectacular. Al 4. ao de vida, la maduracin consigue las
principales caractersticas del cerebro adulto.
Pediatra

Desarrollo del sistema nervioso

central

Induccin neural (Fig. 1)

En el ser humano, la induccin neural empieza hacia el 18.
da de gestacin, durante el estadio de gastrulacin definido por
la formacin de las tres hojas embrionarias: el ectodermo en la
superficie y el mesodermo y el endodermo, que se disponen
hacia la parte interior. La placa neural, diferenciada a partir del
ectodermo dorsal, se transforma en tubo neural por influencia
de seales provenientes de una estructura mesodrmica subyacente y transitoria: la notocorda o centro organizador. Se han
aislado varias protenas secretadas por el mesodermo axial
(noggin, folistatina, cordina, etc.), que actan, segn se ha
demostrado, inhibiendo un factor de induccin epidrmico. El
modelo actual de induccin neural es, pues, el del estado
neural por defecto: la competencia neural se obtiene por
inhibicin del destino epidrmico primitivo del ectodermo [1].
Cierre del tubo neural (o neurulacin)
Empieza el 22. da en una zona que corresponde a la parte
medial de la regin cervical, y progresa hacia adelante y atrs.
El tubo neural da nacimiento al cerebro y a la mdula espinal.
Las clulas situadas en los bordes de la placa, y luego en los
mrgenes del canal, se han separado del tubo para formar las
crestas neurales, que dan origen al sistema nervioso perifrico y
autnomo, las clulas de la piamadre y la aracnoides, los
melanocitos y algunos elementos del esqueleto craneofacial. Las
principales malformaciones por anomalas de formacin del
tubo neural son: anencefalias, encefaloceles y mielomeningoceles o espina bfida [2].

E 4-002-F-80 Desarrollo neurolgico

2
3

7
8

3
4

Figura 2. Esquemas que muestran la divisin de las vesculas cerebrales

primarias y las curvaturas del encfalo. 1. Vescula cerebral media (mesencfalo); 2. vescula cerebral anterior (prosencfalo); 3. vescula cerebral
posterior (rombencfalo); 4. mdula; 5. diencfalo; 6. telencfalo;
7. metencfalo; 8. mielencfalo.

4
5

B
7
6
5

C
8

el diencfalo (del que provendrn las vesculas pticas, el

tlamo y el hipotlamo).
Por su parte, el rombencfalo se divide en:
metencfalo;
mielencfalo.
El tubo neural sigue organizndose bajo la influencia de una
serie de seales inductivas provenientes del mesodermo, y luego
del propio tubo neural, algunas de cuyas regiones manifiestan
propiedades de organizacin. Se han identificado numerosos
genes de desarrollo homlogos de los ya descubiertos en
Drosophila. Los mecanismos del control gnico de la organizacin espacial del SNC aparecen notablemente conservados
durante la evolucin [3]. La mayora de los genes de desarrollo
poseen dominios particulares que codifican factores de
transcripcin, los cuales tienen la capacidad de fijarse sobre
otros genes y modificarlos.

Figura 1. Formacin del tubo neural (A a D). A la izquierda, vista

externa del embrin (3.a semana). A la derecha, seccin correspondiente
a la parte mediana de la futura mdula espinal. 1. Placa neural;
2. ectodermo; 3. notocorda; 4. surco neural; 5. somita; 6. tubo neural;
7. cresta neural; 8. cerebro; 9. mdula espinal.

Para recordar

Se han identificado numerosos genes de desarrollo

homlogos de los ya descubiertos en Drosophila. Los
mecanismos del control gnico de la organizacin
espacial del SNC se conservan notablemente a lo largo de
la evolucin.

Formacin de la placa ventral y de las motoneuronas

Canalizacin de la parte posterior del tubo neural
Slo el sistema nervioso anterior se forma segn este proceso
de neuralizacin del ectodermo por efecto de la induccin
mesodrmica. La formacin de la parte ms posterior del SNC
ms all del neuroporo posterior, cerrado a nivel de la 2. a
vrtebra sacra, corresponde a un proceso diferente y ms tardo,
que tiene lugar entre la 4.a y la 7.a semana de gestacin: la
canalizacin retrgrada. Las anomalas de formacin de esta
parte posterior del tubo neural dan origen a disrafias ocultas:
lipomeningoceles, seno drmico (con o sin quiste dermoide) y
mdula fija.

La notocorda desempea un papel inductor para la formacin

de la parte ventral del tubo neural o placa ventral (floor plate),
la cual hace otro tanto para la diferenciacin de las futuras
motoneuronas, que aparecen en posicin ventrolateral a ambos
lados de la placa ventral. Se han identificado algunas de las
seales que participan en estas inducciones sucesivas, en
particular la protena Sonic Hedgehog, secretada primero por la
notocorda y despus por las clulas vecinas del ectodermo
neural [4]. La induccin ventral condiciona a la vez la organizacin del cerebro anterior y de la cara; por eso las holoprosencefalias, que se originan por trastornos de esta induccin, suelen
asociarse a malformaciones faciales. Son fenotpica y genticamente heterogneas. En algunas de ellas se han identificado
mutaciones en el gen Sonic Hedgehog.

Organizacin del tubo neural (Fig. 2)

Hacia el final de la 4.a semana, la parte anterior del tubo
neural, que est muy desarrollada, se expande para formar tres
vesculas primitivas:
prosencfalo;
mesencfalo;
rombencfalo.
El prosencfalo se divide en:
las dos vesculas del telencfalo;

Desarrollo segn el eje anteroposterior del rombencfalo

y de las crestas neurales asociadas
Empieza por la segmentacin transitoria del rombencfalo, ya
sealada en el siglo XIX, en ocho segmentos (rombmeros). En
la dcada de 1980 se observ una expresin segmentaria de
genes capaces de controlar la diferenciacin de los rombmeros.
Los mejor estudiados son los genes Hox, que ejercen un control
transcripcional de otros genes, en especial de otros genes Hox y
Pediatra

Desarrollo neurolgico E 4-002-F-80

Neurognesis
La formacin del SNC supone la diferenciacin y formacin
de numerosos tipos celulares. La disposicin tiene una importancia crucial para la creacin de la red de conexiones en que
son la base de las funciones corticales. Se describen tres grandes
etapas del desarrollo cortical:
proliferacin celular en las zonas germinales;
migracin neuronal;
organizacin neuronal en la corteza con creacin de ramificaciones axnicas y dendrticas.
Proliferacin celular
Las neuronas se forman durante la fase embrionaria; despus,
ya no se multiplican. La zona de proliferacin principal es la
ventricular, que bordea los ventrculos cerebrales, donde la
matriz germinal proporciona:
el conjunto de las neuronas;
clulas macrogliales, astrocitos y oligodendrocitos.
En la matriz germinal tiene lugar una intensa actividad
proliferativa con dos picos:
el primero, entre la 8.aa y la 20.a semana: multiplicacin
neuronal mxima;
el segundo, asociado a la proliferacin glial mxima, entre la
20.a y la 40.a semana, contina despus del nacimiento.
El proceso de multiplicacin se caracteriza por un fenmeno
de vaivn celular (Fig. 3). Las clulas sintetizan el cido
desoxirribonucleico (ADN) cuando se encuentran hacia el
exterior de la zona ventricular. Luego, para dividirse, se aproximan a la superficie ependimaria. Las clulas hijas vuelven hacia
la profundidad de la zona ventricular para reanudar el ciclo de
la mitosis. Antes de migrar, las clulas dejan de proliferar, se
vuelven bipolares y se dirigen primero hacia la zona intermedia
y, luego, hacia la placa cortical. Estas clulas posmitticas son
los neuroblastos y los glioblastos. Los neuroblastos no se
dividen ms, pero las clulas gliales conservan esa facultad.
Las malformaciones por trastornos de la proliferacin comprenden algunas macrocefalias, las hemimegalencefalias y
algunas microcefalias. Un fallo de proliferacin de los progenitores neuronales ocasiona una microcefalia congnita. Se han
detectado mutaciones de algunos genes (5 ASPM, microcefalina,
CDK5RAP2, CENPJ) [6].
Ms recientemente se ha descubierto que algunas microcefalias malformativas estaban relacionadas con trastornos de la
reparacin del ADN.
Migracin neuronal
Se llama as al conjunto de fenmenos que desplazan millones de clulas cerebrales desde su lugar de origen en las zonas
germinales subependimarias hasta su sitio definitivo, en la
corteza o en los ncleos grises. El perodo electivo de la
migracin neuronal se sita entre el 3. er y el 5. mes de
gestacin, aunque empieza a las 8 semanas de amenorrea (SA).
A la 24.a semana, la corteza humana cuenta con casi todas sus
neuronas. La migracin, principalmente radial, se produce
Pediatra

Zona marginal

Hacia la placa cortical

Hacia la zona
intermedia

Zona ventricular

tambin de genes que codifican molculas de adherencia celular

(cell adhesion molecules, CAM). A su vez, los genes de los
complejos Hox estn sometidos a diversas regulaciones, como la
del cido retinoico, morfgeno de reconocida importancia
(riesgo teratgeno de su carencia y, sobre todo, riesgo del exceso
de vitamina A).
La segmentacin del rombencfalo tambin interviene en la
morfognesis ceflica [5]. Existe una correspondencia entre los
rombmeros y los arcos branquiales. Cada unidad branquiorrombomrica est constituida por dos rombmeros consecutivos
(del 2. al 8.), por los nervios craneales provenientes de ellos y
por el arco branquial correspondiente. Los genes Hox expresados por cada rombmero se encuentran en las clulas de la
cresta neural que de l derivan y que colonizan un arco
branquial. En el mbito clnico, los fallos en el desarrollo de
estas unidades segmentarias definen los sndromes malformativos del 1.er al 4. arco branquial.

Pared ventricular
Figura 3. Figuracin esquemtica de la proliferacin celular en la zona
ventricular.

Zona
marginal

Superficie externa

Placa
cortical

4
Zona
intermedia

Zona
subventricular
Zona
ventricular

1
Pared ventricular

Figura 4. A la izquierda, representacin esquemtica de un corte de la

pared de un hemisferio cerebral. A la derecha, representacin de una
neurona en migracin, relacionada con su gua glial. 1. Clula glial radial;
2. prolongacin conductora de la neurona; 3. neurona en migracin;
4. ncleo; 5. prolongacin radial de una clula glial; 6. estela de
citoplasma de la neurona.

gracias al contacto entre las clulas migratorias y las fibras

gliales radiales, a lo largo de las cuales aqullas se desplazan
como sobre una gua [7] (Fig. 4). Algunas clulas gliales ventriculares extienden estas prolongaciones gliales en direccin
radial a travs del espesor del parnquima en desarrollo hasta la
zona marginal bordeada por la meninge. Esta migracin radial
tiene varias caractersticas. Las clulas que se han retirado
primero del ciclo de proliferacin, que tambin son las primeras
en migrar, ocupan las capas ms profundas de la corteza. Las
clulas ms superficiales se generan al final y, por tanto, van
ms all que las depositadas por las oleadas migratorias precedentes (construccin en inside out). El momento en que las

E 4-002-F-80 Desarrollo neurolgico

clulas neuronales se han generado (o se han vuelto posmitticas) determina su futura capa cortical y, por tanto, su forma y
su sistema de conexin. No se conocen bien los factores de
sealizacin de este proceso. Las guas gliales rigen la organizacin en columna de la corteza, puesto que un mismo haz de
fibras gua a varias generaciones de neuroblastos provenientes
de la misma regin de la zona germinativa y destinados a la
misma columna vertical. El carcter radial supone que la
mayora de las clulas nacidas en una regin de la zona
ventricular se encuentren, tras la migracin, en un mismo
territorio cortical. Ello ha dado origen al concepto de protocarta cerebral o especificacin cortical a partir de la zona
germinativa. Una migracin tangencial modula esta organizacin cortical. De hecho, las diferentes neuronas de la neocorteza
tienen distintos orgenes: las neuronas glutamatrgicas se
originan en la zona germinativa del telencfalo dorsal y
clsicamente migran siguiendo la gla radial. Las neuronas
GABArgicas (interneuronas) provenientes del telencfalo
ventral migran primero tangencialmente. Los procesos de
migracin son complejos y no estn del todo aclarados [8].
Las malformaciones corticales por anomalas de migracin
son las lisencefalias, paquigirias, heterotopias en bandas y
subependimarias, y las heterotopias locales. Se han asimilado a
ellas algunas esquizencefalias.
Estas anomalas de migracin obedecen a numerosas causas:
txicas (alcohol, cocana), enfermedades metablicas, enfermedades genticas, etc. Se han descubierto varios genes involucrados en estos procesos complejos. Hasta ahora se han clonado
ms de 30 genes involucrados en la migracin y la diferenciacin neuronal. En la lisencefalia de tipo 1 pueden intervenir
mutaciones de cinco genes diferentes. El primero que se
identific fue el gen LIS 1 [9], pero tambin es posible que
intervengan TUBA1A, DCX, RELN, ARX, etc. ARX participara
sobre todo en la migracin tangencial de las neuronas GABArgicas [10] . Las mutaciones de otro gen, el de la filamina A,
provocan heterotopias nodulares [11].

Para recordar

La migracin neuronal corresponde al conjunto de los

fenmenos que desplazan millones de clulas cerebrales
desde su lugar de origen en las zonas germinales
subependimarias hasta su sitio definitivo a nivel de la
corteza o los ncleos grises centrales, entre el 3.er y 5.
mes de gestacin.

Diferenciacin de las comisuras

El cuerpo calloso es la comisura interhemisfrica principal.
Sus primeras fibras aparecen hacia la 10.a semana, guiadas por
la placa comisural. El desarrollo se efecta de adelante atrs. Al
principio dicho desarrollo es sobreabundante, pero despus se
produce una regresin axnica considerable: durante el ltimo
mes in utero y el primer mes de vida extrauterina se elimina un
70% de los axones. La mielinizacin empieza a la 8.a semana
posnatal. La agenesia del cuerpo calloso es una malformacin
cerebral relativamente frecuente, con expresin clnica muy
variable.

laterales. Esta laminacin, que empieza hacia la 25.a semana, se

halla determinada por la migracin radial y tiene un significado
fisiolgico: cada capa se caracteriza por neuronas que han
adquirido una morfologa, conexiones y neurotransmisores
determinados.
Plegamiento
El aumento progresivo de la superficie cortical produce un
fenmeno de plegamiento, con formacin de cisuras y circunvoluciones. La cisura de Silvio aparece hacia la 16.a semana. El
surco de Rolando, hacia la 20.a semana. A partir de la 28.a
semana se observan los surcos secundarios. Los terciarios slo se
organizan despus del nacimiento.
Diferenciacin neuronal y formacin de los circuitos
neuronales
Las clulas nerviosas inmaduras emiten prolongaciones. Una
de ellas se convierte en el axn, mientras que las otras configuran las dendritas. La sinaptognesis se realiza por intermedio de
las ramificaciones dendrticas y axnicas que determinan la
polaridad celular de las neuronas. Mediante las conexiones
sinpticas, varios billones de neuronas pueden comunicarse
entre s. Las primeras sinapsis se desarrollan a partir de la 23.a
semana de gestacin. Las dendritas que permanecen cerca del
cuerpo celular reciben numerosas aferencias. La explosin
dendrtica se produce hacia la 32.a semana, con aparicin de
las espinas dendrticas, sitios de los contactos sinpticos.
Durante los 3 primeros meses de vida las ramificaciones
dendrticas se duplican, aproximadamente. Todava no se
conocen bien los mecanismos que dirigen el crecimiento del
axn, a menudo a larga distancia (fenmeno de gua), que le
permiten reconocer los blancos con los que ha de establecer un
contacto sinptico. Se atribuye una funcin importante al cono
de crecimiento del axn, cuyos receptores captan los ndices
moleculares del medio extracelular, que pueden atraerlo o
rechazarlo. Las regiones diana secretan molculas de gua. Otras
molculas participan en la induccin de la sinaptognesis [12].
La maduracin funcional de los circuitos neuronales se
controla por los neurotransmisores. stos aparecen muy pronto
en el transcurso del desarrollo. Al principio cumplen una
funcin trfica, despus desempean un papel fundamental en
la formacin de los circuitos neuronales y, ms adelante, en su
funcionamiento. El glutamato es el principal neurotransmisor
excitador del cerebro en desarrollo. Interviene a nivel del
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). El otro neurotransmisor,
el GABA (cido c-aminobutrico), que es inhibidor en el cerebro
adulto, tambin acta como excitador durante el desarrollo [13].

Para recordar

Los neurotransmisores cumplen una funcin esencial en la

formacin de los circuitos neuronales y, despus, en su
funcionamiento. El glutamato, principal neurotransmisor
excitador del cerebro en desarrollo, interviene sobre el
receptor NMDA. El otro neurotransmisor, el GABA, que es
inhibidor en el cerebro del adulto, tambin es excitador
durante el desarrollo.

Organizacin cortical
Comprende la configuracin laminar de la corteza en seis
capas, la formacin de circuitos neuronales, la muerte neuronal
programada o apoptosis y la estabilizacin selectiva de las
sinapsis.
Organizacin laminar de la corteza en seis capas
Las diferentes capas se identifican con base en criterios
morfolgicos y se numeran de VI a I desde los ventrculos

Muerte neuronal programada o apoptosis

La apoptosis es un proceso esencial de la morfognesis. Se
produce cuando toda una poblacin neuronal se conecta con su
diana para adecuar la magnitud de las aferencias a la diana.
Durante el desarrollo mueren el 10-80% de las neuronas, segn
las regiones. La muerte neuronal programada obedece a una
determinacin gentica, pero tambin est regulada por elementos funcionales como el tamao y la actividad de la diana.
Pediatra

Desarrollo neurolgico E 4-002-F-80

Los factores neurotrficos que intervienen en todas las etapas de

la neurognesis (proliferacin, diferenciacin, axognesis, etc.)
estn involucrados en particular en la supervivencia neuronal.

Para recordar

La muerte neuronal programada o apoptosis es un

proceso esencial de la morfognesis.

Estabilizacin selectiva de las sinapsis

Depende de las interacciones con el ambiente y de la actividad de la red. Se eliminan numerosas ramificaciones dendrticas
precoces y, por tanto, muchos contactos sinpticos que al
principio sobreabundaban. Hace unos veinte aos, Changeux
denomin a este proceso estabilizacin selectiva de las sinapsis, suponiendo que dependera de una interaccin funcional
entre las neuronas pre y postsinpticas al iniciarse la actividad
nerviosa [14]. La formacin de las sinapsis empieza hacia la 2.a
mitad del embarazo, culmina en los dos primeros aos de vida
y termina hacia la adolescencia [15].

Para recordar

La estabilizacin selectiva de las sinapsis depende de la

actividad de la red y de las interacciones con el ambiente.
Los perodos crticos o sensibles son aqullos en que las
aferencias sensoriales desempean un papel determinante
para la diferenciacin funcional de la corteza.

la mayor parte de su mielina relativamente temprano y rpido,

entre la 30.a semana in utero y las 8 primeras semanas de vida
extrauterina. En cambio, la mielinizacin de los hemisferios
cerebrales, que se realiza de atrs adelante, de manera mucho
ms lenta y tarda, es esencialmente posnatal, y contina hasta
cerca del 15. ao de vida. Sin embargo, lo tardo de la mielinizacin de algunas estructuras no impide su funcin (por
ejemplo, las vas auditivas, que son funcionales y maduras desde
muy temprano, slo se mielinizan entre el primer y segundo
ao de vida).

Funcin de los factores ambientales

Efecto de las estimulaciones del ambiente sobre
el modelado cerebral
Algunas estimulaciones del ambiente son imprescindibles
para el desarrollo cerebral. Durante la ontognesis, el tejido
nervioso se modela bajo la accin conjunta del programa
gentico y los factores ambientales.
Perodos crticos o sensibles
Son etapas durante las cuales las aferencias sensoriales
cumplen una funcin determinante en la diferenciacin funcional de la corteza (estudios de Hubel y Wiesel en la corteza del
gato pequeo [18] ). En el ser humano, los perodos crticos
parecen variar segn las funciones y los subsistemas considerados y, sin duda, duran ms que en el animal. Corresponderan
a una etapa de inervacin y conectividad mximas durante la
cual los contactos sinpticos todava seran lbiles. La seleccin
de algunas formas de organizacin neuronal a expensas de
otras, a causa de la estimulacin recibida por el ambiente,
explicara las diferencias en el aprendizaje y la memorizacin de
las diversas formas de informaciones. Por ejemplo, la discriminacin de las sonoridades entre diversas lenguas extranjeras,
posible en el lactante muy pequeo, se perdera hacia el ao de
edad como consecuencia del impacto de la lengua materna [19].

Papel de los factores nutricionales [20, 21]

Gliognesis y proliferacin glial
Una vez terminada la migracin neuronal, las guas radiales
se transforman en astrocitos. Por otra parte, tras la fase de
neuronognesis, la zona germinativa produce precursores gliales
que despus migran hacia las capas corticales. Los astrocitos,
adems de servir de gua, estimulan el crecimiento neurtico,
participan en la transferencia de metabolitos desde los vasos
hacia las neuronas e intervienen en la regulacin del potasio
extracelular, la secrecin de sustancias trficas para las neuronas, la fagocitosis de restos celulares y la formacin de la barrera
hematomenngea. Algunos astrocitos conservaran un potencial
neuronogentico en el cerebro adulto [16].

Mielinizacin
La mielina, que representa un 25% del peso del cerebro
adulto, aumenta la velocidad de la conduccin nerviosa. Se
sintetiza en el SNC por los oligodendrocitos, y en el sistema
nervioso perifrico por las clulas de Schwann. Aqullos y stas
tienen en comn la capacidad de sintetizar una cantidad
considerable de membrana, que se enrolla alrededor de los
axones y, despus de compactarse, forma la vaina de mielina
(estructura multilaminar proteolipdica). Las seales axnicas
son imprescindibles en todas las etapas de la mielinizacin, en
el sistema nervioso perifrico y tambin en el central. La
mielinizacin progresa en un orden definido (estudios de
Yakovlev y Lecours [17]), desde la parte caudal hacia la extremidad rostral. Primero se mielinizan los nervios perifricos (el
citico, desde la 12. a semana in utero), despus la mdula
espinal, el tronco cerebral, el cerebelo, el diencfalo y la corteza,
etc. El tronco cerebral, el cerebelo y los ncleos grises adquieren
Pediatra

Efectos perjudiciales de las carencias

Malnutricin proteinocalrica. Desde el punto de vista
anatmico, la malnutricin crnica resulta nefasta sobre todo
durante la segunda parte del embarazo y los primeros aos de
vida. Causa efectos permanentes en la mielinizacin, el desarrollo dendrtico y de las sinapsis, el metabolismo energtico y
el metabolismo de los neurotransmisores. El cerebelo se afectara
ms por su proliferacin celular tarda, sobre todo a nivel de las
neuronas de la capa de los granos [22]. Cuanto ms precoz es la
malnutricin, ms profundos son los trastornos que produce.
As mismo, una desnutricin crnica es ms temible que una
desnutricin aguda. Se puede obtener una recuperacin, sobre
todo si se asocia a la nutricin adecuada un programa educativo
destinado a compensar la falta de estimulaciones del
ambiente [23].
Papel de los cidos grasos esenciales (AGE). Los AGE son
precursores de la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos,
componentes principales de la estructura lipdica de todas las
membranas celulares, en especial en el cerebro y la retina.
Condicionan el buen funcionamiento de las membranas a nivel
de las sinapsis. En experimentacin animal se ha observado que
la reduccin del contenido de cidos grasos de cadena larga en
el cerebro ralentiza el desarrollo celular, disminuye los aprendizajes y provoca diversos trastornos funcionales. Varios estudios
han demostrado la importancia de los AGE en el ser humano y
el efecto positivo que ejercen los suplementos de AGE sobre el
funcionamiento cerebral y visual [24].
Papel de los micronutrientes [25].
Hierro: teniendo en cuenta que el hierro participa en numerosos sistemas enzimticos, en particular a nivel cerebral, se
comprende que su carencia en el ser humano sea potencialmente peligrosa. Segn la Organizacin Mundial de la Salud

E 4-002-F-80 Desarrollo neurolgico

(OMS), la carencia de hierro es el dficit ms extendido en

todo el mundo, y amenaza especialmente a las mujeres y a
los nios pequeos [26].
Yodo: en los pases subdesarrollados se sigue observando el
cretinismo endmico, situacin grave causada por un dficit
de yodo intrauterino. El cuadro clnico de las formas graves
comprende crecimiento retardado, hipotiroidismo, retraso
mental, sordomudez, dipleja espstica y estrabismo. El
compromiso neurolgico tiene lugar durante el desarrollo
intrauterino [27].
Zinc: en la mujer embarazada se suele observar una disminucin de la tasa de zinc, lo cual favorece el efecto teratgeno
de los medicamentos y el alcohol (defectos de cierre del tubo
neural). Suministrando un suplemento de zinc se conseguira
disminuir el bajo peso de nacimiento, las anomalas del parto
y los riesgos de toxemia.
Magnesio: interviene en mltiples reacciones enzimticas. Su
administracin a la mujer embarazada ejercera un efecto
protector del feto. En la rata se ha observado que, al ser
antagonista del receptor NMDA, el magnesio puede bloquear
la entrada de calcio en la neurona y evitar los trastornos de
la cascada excitotxica.
Vitamina B9 (cido flico, folatos): la carencia de folatos es la
ms frecuente de las carencias vitamnicas en los pases
desarrollados (5-25% de las mujeres). Los folatos, cofactores
involucrados en la sntesis del ADN y del cido ribonucleico
(ARN), posibilitan las reacciones de metilacin y son necesarios para el buen desarrollo del feto. Los defectos de cierre del
tubo neural tienen un origen multifactorial (poligenismo,
medio socioeconmico bajo), pero se ha demostrado que la
carencia de folatos se cuenta entre los factores incriminados.
Desde 1980 se proponen suplementos polivitamnicos preventivos.
Vitamina E: este antioxidante desempea una funcin
importante en el mantenimiento de la integridad y estabilidad de las membranas. El suplemento de vitamina E parece
til para prevenir las hemorragias intraventriculares del
perodo perinatal.

de hipoxia como consecuencia de la secrecin de epinefrina

por las suprarrenales, quelacin de los iones de calcio y
disminucin de los factores neurotrficos. Entre las anomalas
observadas durante el embarazo y el perodo perinatal se
advierte un alto porcentaje de abortos espontneos, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y, tambin, alteraciones del SNC (microcefalia, esquicencefalia) y trastornos del
comportamiento, con alternancia de letargia e hiperexcitabilidad, alteraciones del sueo y de la alimentacin [29].
Medicamentos: los psicofrmacos ms a menudo incriminados son los antiepilpticos (AE). El riesgo de malformacin se
duplica cuando una mujer prosigue un tratamiento AE clsico
durante el embarazo. Se recomienda evitar las politerapias y
las altas dosis de AE [30].

Factores psicolgicos y sociales

Antes del nacimiento
Pueden incidir sobre el desarrollo algunos factores que, como
el estrs materno, participan modificando los parmetros
hormonales, en especial la corticotropina (ACTH). En el animal
se han observado perturbaciones en el mbito cognitivo (repercusin sobre el hipocampo [31]). Aunque parece muy probable
que, en el nio, el estrs prenatal ejerza un efecto perjudicial,
resulta muy difcil comprobarlo a causa de las numerosas
variables [32].
Durante los primeros das de vida
Numerosas experimentaciones animales han demostrado que
el hecho de separar las cras de la madre en el momento del
nacimiento repercute profunda y, por lo general, definitivamente, sobre el desarrollo del animal. As mismo, para desarrollarse, el pequeo ser humano necesita mantener una relacin
privilegiada con el adulto que lo cuida. Los estudios cientficos
han sealado ampliamente la importancia crucial de las interacciones precoces, y Brazelton ha puesto bien de manifiesto el
comportamiento social del recin nacido [33].

Toxicidad de algunos sustratos [28]

Durante los primeros aos

Vitamina A (retinol). Teniendo en cuenta que el cido

retinoico, derivado activo de la vitamina A, interviene en el
desarrollo embrionario, se comprenden mejor los trastornos
provocados por el exceso de esta vitamina (microcefalia,
hidrocefalia, retraso mental, cardiopata, anomalas de los
miembros). La administracin de productos con cido retinoico
a las mujeres frtiles est estrictamente contraindicada.
Metales pesados. Algunos metales pesados (Pb, Hg, As) de
uso frecuente en la industria se acumulan y persisten en el
ambiente, contaminndolo. El plomo y el mercurio se acumulan en el SNC.
Alcohol y drogas.
Sndrome alcohlico fetal: es la asociacin de un sndrome
dismrfico con microcefalia, facies particular, crecimiento
intrauterino retardado y deficiencia intelectual. Se observan,
con frecuencia inhabitual, algunas malformaciones del SNC:
anencefalia, mielomeningocele, displasia del cerebelo y
agenesia del cuerpo calloso. La patogenia del sndrome
alcohlico fetal no est del todo aclarada. El etanol ejercera
una accin teratgena directa al inhibir la replicacin del
ARN y los sistemas de transcripcin citoplsmica, lo que
desorganiza la estructura cerebral y, sobre todo, las migraciones celulares. Desde el punto de vista histolgico se han
observado ndulos de neuronas heterotpicas por exceso de
migracin en la capa molecular o en las leptomeninges.
Cocana: puesto que en las madres que se drogan durante el
embarazo se intrincan mltiples factores, resulta difcil
conocer la actividad txica de la cocana sobre el SNC
humano en desarrollo. Sin embargo, la toxicidad de la
cocana est claramente demostrada en el animal, y en ella
intervienen diversos mecanismos: alteracin de los canales de
sodio, hiperglucemia y posterior vasoconstriccin con riesgo

La carencia afectiva sigue provocando efectos graves en el

nio, sobre todo si ste la sufre durante los 3 primeros aos de
vida. Las descripciones clsicas se refieren a nios institucionalizados (el hospitalismo descrito por Spitz). Actualmente se
siguen observando cuadros de ese tipo en algunos orfelinatos [34]. Los nios que luego pasan a vivir en un medio favorable necesitan largos aos de buenas condiciones afectivas para
recuperar un desarrollo y un nivel de eficiencia normales, con
la condicin de que hayan sido adoptados antes de los 6 meses
de edad [35, 36] . Tambin existen factores como el nivel de
educacin materna, los recursos econmicos de la familia y la
profesin del padre, que correlacionan con el cociente intelectual de los nios. El desarrollo intelectual insuficiente tiene
mltiples explicaciones: cultura marginal, falta de disponibilidad
materna, pobreza de la estimulacin y de los intercambios
verbales, falta de proyectos para el nio.

Repercusin del desarrollo

neurolgico sobre la motricidad:
parmetros del examen
neurolgico
El desarrollo del SNC determina unas modificaciones espectaculares en el plano clnico. Slo se referirn aqu las modificaciones de la expresin motora.
Gracias a la ecografa, actualmente se tiene acceso a numerosos parmetros del perodo intrauterino. A partir de la 8.a SA,
cuando aparece la motricidad espontnea en el embrin, se va
constituyendo un repertorio motor muy rico.
Pediatra

Desarrollo neurolgico E 4-002-F-80

En el recin nacido
Actividad motora espontnea
Vara considerablemente segn el estado del recin nacido:
durante el sueo se perciben sobresaltos y pequeos movimientos de las extremidades. Durante la fase despierta, la actividad
motora consiste en movimientos de flexin-extensin a nivel de
los miembros, sobre todo de carcter alternativo, de velocidad
e intensidad medias. Tambin se advierten movimientos espontneos de rotacin lateral de la cabeza. Cabe sealar que
durante el llanto puede producirse un temblor de alta frecuencia
y baja amplitud (tremulaciones), con menos significado patolgico cuanto menor sea el nio. Los diferentes movimientos
observados en el recin nacido pueden agruparse segn los
siguientes patrones: movimientos de progresin, movimientos
simtricos, sobresaltos, movimientos relacionados con actividades reflejas, movimientos faciales y movimientos atetoides [37].
Estudio del repertorio motor
Ms recientemente, varios autores han insistido sobre el valor
pronstico del repertorio motor espontneo. Mediante el
registro en vdeo espontneo del recin nacido, y luego el del
lactante, se pueden analizar y cuantificar sus movimientos. La
motricidad anmala o, ms an, la ausencia de movimientos
armoniosos, suelen ser indicios de anomalas neurolgicas [38].

Estudio del tono activo

Es la parte ms importante de la exploracin neurolgica del
recin nacido, ya que la motricidad, la postura y diferentes
actividades motoras del recin nacido dependen del tono activo.
Funciones de enderezamiento
Sirven para evaluar el tono axial del recin nacido.
Enderezamiento de la cabeza.
C Estudio de los msculos flexores del cuello (maniobra de
traccin a sentado): el examinador coge por las muecas
al nio, que se encuentra en decbito dorsal, y levanta
levemente su torso del plano de la cama. Lo normal es que
la cabeza se mantenga durante un breve momento en el eje
del tronco, participando activamente en el movimiento,
para luego caer hacia atrs.
C Estudio de los msculos extensores: se estudia su contraccin llevando al recin nacido a la posicin de sentado.
Tras un perodo de latencia con la cabeza muy flexionada,
el nio es capaz de enderezarla y mantenerla un instante
en el eje del tronco.
Enderezamiento de los miembros inferiores. El recin nacido,
puesto en posicin vertical, se apoya activamente, extendiendo las piernas sobre los muslos; esta reaccin tnica se
extiende a todo el cuerpo siguiendo una va ascendente.
Enderezamiento global (continuacin del reflejo precedente).
La extensin de los miembros inferiores, de la pelvis, luego la
del tronco y, por ltimo, la del cuello, hacen que el recin
nacido se mantenga por unos instantes en posicin erguida
y estable.
Reflejos arcaicos
No son reflejos propiamente dichos, sino respuestas motoras
que, tras una determinada incitacin, se reproducen de manera
automtica e idntica: la calidad de la respuesta contribuye a
confirmar la integridad neurolgica del nio, al menos a nivel
subcortical. No se describen en este artculo.
Reflejos posturales
El estudio del tono postural activo se realiza imprimiendo al
cuerpo un cambio brusco de su posicin en el espacio. La
respuesta observada evoluciona en el tiempo: del nacimiento al
7. mes se observan reacciones en flexin. En la maniobra de
tirar a sentado se advierte una flexin de los miembros
Pediatra

inferiores que se vuelve cada vez ms activa hasta el 6. mes. Al

practicar la suspensin ventral el tronco queda relativamente
recto y los miembros se hallan flexionados; existen breves
esfuerzos destinados a enderezar la cabeza. Cuanto mayor es el
nio, ms evidente es la respuesta.

Examen neuromotor complementario

Motricidad liberada
La motricidad liberada, segn la descripcin de Garnier,
consiste en revelar una expresin motora diferente por fijacin
manual de la nuca [39]. Durante los 2 primeros meses de vida se
producen desplazamientos descontrolados de la cabeza que
provocan reacciones inevitables. La fijacin de la cabeza facilita
la realizacin de actividades que por lo comn se observan en
lactantes ms grandes. Tras unos minutos durante los cuales se
mantiene al recin nacido por la nuca y el abdomen sin dejar
de solicitar su atencin, se establece un estado de comunicacin
con el examinado. Luego se observa una disminucin muy
manifiesta del tono de reposo, con abertura de las manos. Por
ltimo aparecen unos movimientos espontneos armoniosos y
coordinados. En esta etapa, el recin nacido es capaz de llevar
su mano hasta el objeto que le presenta el examinador.
Desde el punto de vista prctico, la exploracin de la motricidad liberada resulta til para analizar actitudes asimtricas de
los miembros superiores y del tronco. Desde el punto de vista
terico, las actividades motoras observadas son de origen
cortical, y no subcortical, como la mayora de las reacciones
estereotipadas del recin nacido.

En el lactante
Mediante la exploracin del lactante se pueden evaluar los
diferentes mbitos de su desarrollo: motricidad, lenguaje,
capacidades cognitivas, comunicacin e interacciones sociales.
Aqu slo se expone la exploracin neuromotora, en la que este
enfoque desarrollista se asocia estrechamente con la bsqueda
de signos neurolgicos anmalos.
Las grandes variaciones individuales del desarrollo del nio
dificultan su apreciacin. Es necesario conocerlas bien: sobre
todo las variaciones cronolgicas, pero tambin algunas
variantes de la norma. El seguimiento de los prematuros
nacidos antes de las 37 SA debe evaluarse segn la edad
corregida hasta los 2 aos. A causa de las numerosas actividades
motoras reflejas antes mencionadas, las lesiones cerebrales pre
o perinatales pueden carecer de expresin clnica motora hasta
los 4-6 meses.

Estudio de la motricidad
Las primeras informaciones se obtienen observando la actitud
y la motricidad espontnea del lactante. Hasta los 6 meses, la
observacin se practica con el nio en decbito dorsal. La
posicin en reflejo tnico asimtrico del cuello es frecuente
durante los 3 primeros meses, y lo es menos hasta el 6. mes,
cuando desaparece (es la llamada posicin de esgrimista, con
el rostro vuelto hacia un miembro superior extendido y el otro
miembro flexionado). La cabeza rechazada hacia atrs debe
inducir a buscar una hipertona patolgica de los extensores del
cuello.
La gesticulacin espontnea es el mejor indicador de la fuerza
muscular. Debe ser frecuente, vigorosa y bilateral. En cambio, el
reposo completo de los miembros sobre el plano de la cama
indica una hipotona, de la que conviene averiguar si est o no
asociada a un dficit motor. Despus de los 2 meses, la flexin
mantenida de uno o ambos miembros superiores con el puo
cerrado lleva a sospechar una hipertona patolgica.
Ms adelante se observa al lactante en posicin sentada;
despus, se observa el modo de desplazamiento en el suelo y la
marcha, la cual objetiva las deficiencias motoras mejor que el
examen segmentario de los miembros inferiores. Se pueden
proponer juguetes al nio, porque la situacin de juego muestra
bien sus capacidades de motricidad fina.

E 4-002-F-80 Desarrollo neurolgico

Principales etapas del desarrollo

En la prctica se escogen algunas edades para comprobar si
las adquisiciones motoras se han efectuado normalmente,
teniendo en cuenta que el desarrollo y la maduracin del
sistema motor combinan dos modalidades de progresin
determinadas por la maduracin anatmica (direccin descendente de la mielinizacin de las estructuras corticoespinales):
cefalocaudal o descendente y proximodistal.
Control postural
El tono axial progresa en sentido cefalocaudal: sostn de la
cabeza hacia las 4-6 semanas, comienzo de la posicin sentada
hacia los 5 meses, primero inclinada hacia adelante, con cifosis
dorsal baja y apoyo anterior de los brazos, luego estacin
sentada estable con la espalda bien recta hacia los 8 meses y,
por ltimo, posicin de pie con apoyo hacia los 9 meses.
Locomocin
Los primeros desplazamientos del nio se realizan por
rotacin en el plano horizontal, pasando del decbito ventral al
dorsal hacia los 5 meses, y del decbito dorsal al ventral hacia
los 6 meses. Despus, la locomocin se construye progresivamente hasta llegar a la marcha, relacionada con el control
postural, que progresa desde la cabeza hacia abajo. El nio
empieza a rampar sobre el vientre hacia los 6 meses: avanza
apoyndose sobre los miembros superiores flexionados, inicialmente sin ayuda de los miembros inferiores (como un soldado). La marcha a cuatro patas empieza hacia los 8 meses,
pero no todos los nios la utilizan. Los que prefieren desplazarse sobre las nalgas a menudo caminan tarde. A partir de los
9 meses se obtiene la bipedestacin: el nio es capaz de
mantenerse de pie y, luego, de desplazarse, siempre con apoyo.
Despus se suelta unos instantes y por fin, hacia el ao de vida,
da sus primeros pasos. Se admite que un nio empiece a
caminar entre los 9 y los 18 meses.
Motricidad fina
Este trmino se refiere a la motricidad del miembro superior
y a las habilidades de prensin y manipulacin de objetos. La
motricidad fina depende de la integridad y la sincrona del
desarrollo de otros sistemas: el control postural, la percepcin
visual, con la que est ntimamente relacionada, y las capacidades cognitivas. Los movimientos de aproximacin y manipulacin pueden realizarse mediante el control de la cabeza y luego
el del tronco, con relajacin de los miembros superiores. La
relajacin progresiva permite que las manos avancen y se
renan en la lnea media hacia los 4 meses. Despus, el desarrollo de la prensin progresa en sentido proximal hacia distal.
La primera fase de orientacin-aproximacin comprende la
identificacin visual del objeto y la extensin del brazo en esa
direccin (las informaciones son principalmente propioceptivas). Luego, cuando la mano aparece en el espacio visual
ocupado por el blanco, se realiza la prensin bajo control visual,
que progresa de la parte externa de la mano hacia su parte
interna (pulgar). Al principio la pinza es cubitopalmar, despus
palmar y, por ltimo, radial. La pinza inferior se efecta
primero con las caras laterales del pulgar y el ndice y, despus,
hacia los 9-12 meses, se obtiene la pinza fina con los pulpejos
de esos mismos dedos.

Desarrollo de las aptitudes motoras

Hasta ahora se consideraba que el desarrollo era el reflejo o,
ms exactamente, un medio de valoracin del fenmeno de
maduracin cerebral. Segn Gesell, el desarrollo motor sera
secuencial y seguira un orden idntico en todos los nios [40].
Algunos estudios recientes proponen un enfoque diferente, en
el que destacan numerosos procesos de desarrollo ms complejos que la simple instauracin de las ejecuciones motoras. La
postura (que constituye el anclaje de la actividad motora de
desplazamiento) y el tono son los elementos bsicos de la

organizacin y la ejecucin de las praxis. La evolucin de la

postura es, pues, un evento fundamental del desarrollo psicomotor, mediante el cual el nio conquista progresivamente la
posicin sentada y la bipedestacin, libera la motricidad del
hombro y la mano, orienta su cuerpo y empieza las interacciones con el ambiente. Los procesos posturales ya no deben
considerarse reflejos, sino construcciones motoras sometidas a
las condiciones del ambiente y a la percepcin que el individuo
tiene de ellas, lo que pone de relieve el vnculo entre postura y
comportamiento sensoriomotor [41].
Tambin se ha demostrado que las nuevas experiencias
sensoriomotoras influyen sobre los procesos cognitivos que se
utilizan en la ejecucin de tareas precisas [42]. En el lactante
existe una correlacin entre el acceso al desplazamiento autnomo y la resolucin de pruebas de bsqueda manual de
objetos escondidos (actualmente se considera que la locomocin
activa y autnoma es un importante organizador del desarrollo
psicolgico, en particular en el mbito de la cognicin espacial).
En las pruebas de bsqueda de un objeto oculto, los lactantes
que ya han adquirido el desplazamiento autnomo obtienen
mejores rendimientos que los que se encuentran en el estadio
prelocomotor (sin desplazamiento autnomo). Se han formulado diferentes hiptesis para explicar estos resultados.
Hiptesis de la maduracin neurolgica: el mejor rendimiento
de los lactantes locomotores estara relacionado con una
maduracin neurolgica ms avanzada. Esta hiptesis queda
descartada porque algunos lactantes que no han adquirido
una locomocin autnoma, pero que reciben una ayuda
tcnica de desplazamiento (andador), alcanzan rendimientos
espaciales superiores a los de los bebs prelocomotores que no
cuentan con ayuda tcnica.
Hiptesis de la atencin: sta desempeara un papel esencial
en la resolucin de las pruebas de bsqueda de objetos
escondidos; la atencin visual se incrementara ms con la
marcha a cuatro patas que al rampar.
Hiptesis del flujo visual: el lactante descubrira un objeto
escondido mediante la integracin de las informaciones provenientes del desplazamiento, propioceptivas y
vestibulares.
La adquisicin de la marcha suele presentarse como la ltima
etapa de un desarrollo posturomotor cefalocaudal. De hecho,
cuando el nio adquiere la marcha, debe aprender no slo a
dominar la fuerza de gravedad, sino tambin a emplearla para
optimizar el movimiento que conduce a la marcha y posibilitar,
en todo momento, una adaptacin ptima a las caractersticas
del ambiente [43].

En el nio
El desarrollo de la motricidad global y la motricidad fina
prosigue despus de los 2 aos de edad, con un creciente
dominio del espacio. El nio aprende a correr, a subir escaleras
y, ms tarde, a bajarlas. Hacia los 2 aos controla los esfnteres.
El desarrollo progresivo de las habilidades manuales y del
grafismo le conduce a la escritura. A partir de los 3 aos es
capaz de copiar un redondel y, a partir de los 4 aos, una cruz
o un cuadrado. La capacidad de imitar un rombo, que supone
una complejidad mayor, slo aparece hacia los 6-7 aos.

Para recordar

La evolucin de la postura es un elemento fundamental

del desarrollo psicomotor, que posibilita el acceso
progresivo a la posicin sentada y a la posicin de pie, la
liberacin de la motricidad del hombro y de la mano, la
orientacin del cuerpo y la iniciacin de las interacciones
con el ambiente.

Pediatra

Desarrollo neurolgico E 4-002-F-80

Cuadro I.
Examen neurolgico del nio. Orientacin semiolgica basada en los resultados de la exploracin fsica.
Reflejos
osteotendinosos

Signo de Babinski

Clonus

Tono

Motricidad

Sndrome piramidal

Vivos, difusos

Hipertona de tipo espstico

Hemiparesia o hemipleja, dipleja,

tetraparesia o tetrapleja

Sndrome extrapiramidal

Variables

No

No

Hipertona de tipo plstico, rueda

dentada

Movimientos coreoatetsicos

Sndrome cerebeloso

Pendulares,
normales o
disminuidos

No

No

Hipotona frecuente

Ataxia, disimetra

Compromiso muscular

A menudo
disminuidos

No

No

Hipotona

Dficit proximal (signo de Gowers),

distal o global

Compromiso del asta

anterior

Ausentes

No

No

Hipotona, fasciculaciones

Dficit proximal

Neuropata
desmielinizante

Ausentes

No

No

Hipotona moderada

Compromiso generalmente progresivo

La exploracin neurolgica se vuelve semejante a la del

adulto. Las anomalas que pueden detectarse se exponen en el
Cuadro I.

Conclusin
En este artculo se han repasado los grandes rasgos de la
construccin cerebral y las funciones intrincadas de los genes y
de los factores ambientales. En paralelo al desarrollo cerebral, el
comportamiento humano sufre modificaciones. Se ha descrito la
evolucin de la motricidad, subrayando las primeras etapas que
conducen al lactante hasta la marcha y que, a finales del primer
ao de vida, posibilitan la prensin fina. Es necesario conocer
las modificaciones que ocurren a lo largo del desarrollo para que
la exploracin neurolgica sea adecuada a la edad del nio e
idnea para la deteccin de posibles anomalas.
.

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Service de neurologie pdiatrique, Centre hospitalier universitaire Timone Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France.
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EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-002-F-80, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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