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MINISTRIO DA SADE

Secretaria-Executiva
Departamento de Economia da Sade, Investimento e Desenvolvimento
Unidade de Gesto do Projeto - UGP

MANUAL OPERACIONAL

VOLUME 1
DOCUMENTO-BASE

Braslia-DF, setembro de 2011.


Pgina 1

Presidente da Repblica
Dilma Vana Rousseff

Vice-Presidente
Michel Miguel Elias Temer Lulia

Ministro da Sade
Alexandre Rocha Santos Padilha

Secretria-Executiva
Mrcia Aparecida Amaral

Pgina 2

SUMRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

05

APRESENTAO

08

1 CONTEXTO ........................................................................................................................... 11
1.1

Estrutura Organizacional do Ministrio da Sade

13

2 MARCO CONCEITUAL ........................................................................................................... 16


2.1

Integrao Horizontal e Vertical na RAS

17

2.2

Processos de Substituio

18

2.3

Regio de Sade

18

2.4

Nveis de Ateno

19

2.5

Elementos Constitutivos da Rede de Ateno Sade

19

2.5.1 Estrutura Operacional .............................................................................................................. 19


2.5.2 Modelo de Ateno Sade .................................................................................................... 23
3 O PROJETO QUALISUS-REDE ................................................................................................. 25
3.1 Objetivo do Projeto

25

3.1.1 Objetivos Especficos .............................................................................................................. 25


3.2 Estratgias Centrais do Projeto, Descrio dos Componentes e reas de Financiamento

26

3.2.1 Estratgias de atuao ........................................................................................................... 26


3.2.2 Descrio dos Componentes e reas de Financiamento ....................................................... 26
3.3 Componente 1 Qualificao do Cuidado e Organizao de Redes de Ateno Sade

27

3.4 Componente 2 Desenvolvimento de Intervenes Sistmicas Estratgicas

34

3.5 Componente 3 Gesto do Projeto

35

3.6 Fases, Etapas e Operao do Projeto

35

3.7 Monitoramento e Avaliao do Projeto

36

3.8 Custos e Financiamento

36

4 GESTO DO PROJETO QUALISUS-REDE ................................................................................. 36


4.1 Comit Gestor de Implementao - CGI

37

4.2 Unidade de Gesto do Projeto QualiSUS-Rede UGP

38

4.3 Forma de Gerenciamento

39
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5 POLTICAS DE SALVAGUARDA E PROTEO .......................................................................... 42


5.1 Proteo aos Povos Indgenas

42

5.1.1 Antecedentes ......................................................................................................................... 42


5.1.2 Marco Institucional ................................................................................................................ 43
5.1.3 Concluses e Marco Indgena para Regies no Metropolitanas ......................................... 45
5.2 Proteo Ambiental

46

5.2.1 Avaliao Ambiental Sumria ................................................................................................ 46


5.2.2 Polticas de proteo .............................................................................................................. 47
5.2.3 Impactos Ambientais Gerais .................................................................................................. 47
5.2.4 Estrutura Regulamentar e Diretrizes de Construo ............................................................. 49
5.2.5 Gesto de Lixo Hospitalar ...................................................................................................... 49
5.2.6 Cdigos de Construo para os Estabelecimentos de Sade ................................................ 50
5.2.7 Consultas ................................................................................................................................ 50
5.2.8 Marco Ambiental.................................................................................................................... 51
5.2.9 Lista de verificao ................................................................................................................. 54
5.2.10 Recomendaes finais............................................................................................................ 55

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS


AB
AID
ANVISA
ANS
APS
BIRD
CA
CCONT
CD/SS
CGESP
CGI
CGC
CIR
CIB
CIT
CLT
CNES
CNPJ
COAP
COMPRASNET
CONASEMS
CONASS
CONJUR
COSEMS
CR
DARA
DATASUS
DB
DECIT
DOU
DRG
DSEI
DST
EC29
E-MAIL
ESF
FES
FIOCRUZ
FGTS
FNS
GC
GM

Ateno Bsica
Associao Internacional para o Desenvolvimento
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Agncia Nacional de Sade Suplementar
Ateno Primria Sade
Banco Internacional para a Reconstruo e o Desenvolvimento
(Banco Mundial)
Cncer
Coordenao de Contabilidade
Seleo de Fonte nica ou Contratao Direta/Single-Source
Selection
Coordenao Geral de Gesto de Pessoas
Comit Gestor de Implementao do Projeto QualiSUS-Rede
Cadastro Geral de Contribuintes
Comisso Intergestores Regional
Comisso Intergestores Bipartite
Comisso Intergestores Tripartite
Consolidao das Leis do Trabalho
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
Cadastro Nacional da Pessoa Jurdica
Contrato Organizativo de Ao Pblica da Sade
Portal de Compras do Governo Federal
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
Conselho Nacional de Secretrios de Sade
Consultoria Jurdica
Colegiado Regional de Secretrios Municipais de Sade
Central de Regulao
Departamento de Articulao de Redes de Ateno
Departamento de Informao e Informtica do SUS
Depsito Bancrio
Departamento de Cincia e Tecnologia
Dirio Oficial da Unio
Diagnostic Related Groups
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
Doenas Sexualmente Transmissveis
Emenda Constitucional N 29/2000
Mensagem eletrnica
Estratgia Sade da Famlia
Fundo Estadual de Sade
Fundao Oswaldo Cruz
Fundo de Garantia do Tempo de Servio
Fundo Nacional de Sade
Grupo Condutor
Gabinete do Ministro da Sade
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IBGE
ICB
IES
IFR
INSS
IPEA
LC
MAC
MC
MEMO
MF
MOP
MS
NC
NCB
NE
NF
NL
OB
ORE
OSCIP
PA
PACS
PDI
PDR
PEP
PF
PLANEJASUS
PMAQ
PNUD
POA
PPI
PR
PROESF
PSB
PT
PTA
QUALISUS-REDE
RAS
RENAME
RENASES
RH
RM
RT
SAA

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica


International Competitive Bidding (Concorrncia Internacional)
Instituies de Ensino Superior
Relatrio de Gerenciamento Financeiro do Projeto
Instituto Nacional do Seguro Social
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
Linha de Cuidado
Mdia e Alta Complexidade
Mdia Complexidade
Memorando
Ministrio da Fazenda
Manual Operacional
Ministrio da Sade
Nota de Movimentao de Crdito Oramentrio
National Competitive Bidding (Licitao Pblica Nacional)
Nota de Empenho
Nota Fiscal
Nota de Lanamento
Ordem Bancria
rgo Responsvel pela Execuo
Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico
Plano de Aquisio
Programa de Agentes Comunitrios de Sade
Plano Diretor de Investimento
Plano Diretor de Regionalizao
Plano de Educao Permanente
Programao Financeira
Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica
Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
Plano Operativo Anual
Programao Pactuada e Integrada
Pedido de Reembolso
Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia
Programa Sade Bucal
Portaria
Plano de Trabalho Anual
Projeto de Formao e Melhoria da Qualidade de Rede de
Ateno Sade
Redes de Ateno Sade
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
Relao Nacional de Aes e Servios de Sade
Recursos Humanos
Regio Metropolitana
Regio Tipo
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
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SADT
SAMU
SAS
SBD
SCPD
SCTIE
SE
SEAIN
SES
SESAI
SGEP
SGTES
SIAFEM
SIAFI
SIASI
SIH
SISBACEN
SISG
SISP
SISPEC
SISREG
SMS
SOE
SP
SPO
SQC
STN
SUS
SVS
TR
UBS
U&E
UF
UGP
USD

Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico


Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
Secretaria de Ateno Sade
Standard Bidding Document (Documento Padro de Licitaes)
Sistema de Concesso de Passagens e Dirias
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Secretaria-Executiva
Secretaria Especial de Assuntos Internacionais
Secretaria de Estado da Sade
Secretaria Especial de Sade Indgena
Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa
Secretaria da Gesto do Trabalho e da Educao em Sade
Sistema Integrado de Administrao Financeira para Estados e
Municpios
Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo
Federal
Sistema de Informaes da Ateno Sade Indgena
Sistema de Informaes Hospitalares
Sistema de Operaes, Registro e Controle do Banco Central
Sistema de Servios Gerais
Sistema de Recursos de Informao e Informtica
Sistema de Gesto do Pessoal Civil da Unio
Sistema Nacional de Regulao
Secretaria Municipal de Sade
Statement of Expenditure (Declarao de Gastos Efetivos)
Solicitao de Pagamento
Subsecretaria de Planejamento e Oramento
Seleo Baseada na Qualificao do Consultor
Secretaria do Tesouro Nacional
Sistema nico de Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Termo de Referncia
Unidade Bsica de Sade
Urgncia e Emergncia
Unidade da Federao
Unidade de Gesto do Projeto
Dlar norte-americano

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APRESENTAO
O Ministro da Sade, Alexandre Padilha, em seu discurso de posse elencou aes prioritrias para
essa gesto, que culminaram na definio de 16 objetivos estratgicos para o aperfeioamento do
Sistema nico de Sade- SUS. Alm disso, ressaltou a importncia de uma maior integrao das
Secretarias que compe o Ministrio e a criao um indicador nacional de garantia da qualidade
de acesso.

Os objetivos estratgicos so:


Garantir acesso de qualidade em tempo adequado s necessidades de sade dos cidados,
aprimorando a Poltica de Ateno Bsica e Ateno Especializada;
Promover ateno integral sade da mulher e da criana implementar a Rede Cegonha ;
Aprimorar a rede de urgncia e emergncia, com expanso e adequao de UPAs, SAMU,
PS e centrais de regulao, articulando-a com as outras redes de ateno;
Fortalecer a rede de sade mental, com nfase no enfrentamento da dependncia de
Crack e outras drogas;
Garantir ateno integral sade da pessoa idosa e dos portadores doenas crnicas em
todos os nveis de ateno;
Reduzir os riscos e agravos sade da populao por meio das aes de promoo e
vigilncia em sade, com e especial ateno no combate dengue;
Implementar o Subsistema de Ateno Sade Indgena, articulado com o SUS, baseado no
cuidado integral, observando as prticas de sade e as medicinas tradicionais, com
controle social, garantindo o respeito s especificidades culturais;
Contribuir para a adequada formao, alocao, qualificao, valorizao e democratizao
das relaes do trabalho dos profissionais e trabalhadores de sade;
Garantir assistncia farmacutica no mbito do SUS;
Fortalecer o complexo produtivo de cincia, tecnologia e inovao em sade com vetor
estruturante da agenda nacional de desenvolvimento econmico e social sustentvel,
reduzindo e vulnerabilidade do acesso sade;

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Implementar novo modelo de gesto e instrumentos de relao federativa, com


centralidade na garantia do acesso, gesto por resultados, participao social e
financiamento estvel;
Qualificar instrumentos de execuo direta, gerando ganhos de produtividade e eficincia
para o SUS;
Aprimorar a regulao e a fiscalizao da sade suplementar, articulando a relao pblicoprivado, gerando maior racionalidade e qualidade no setor sade;
Representar e defender internacionalmente os interesses brasileiros no campo da sade,
bem como partilhar as experincias e saberes do SUS com outros pases em conformidade
com as diretrizes da Poltica Externa Brasileira;
Implementar aes de saneamento bsico e sade ambiental, de forma sustentvel, para a
promoo da sade e reduo das desigualdades sociais, com nfase no Programa de
Acelerao do Crescimento;
Contribuir para erradicar a extrema pobreza no pas.

A conformao de redes de ateno sade uma das estratgias que visa contribuir para o
alcance desses objetivos. Nesse contexto, o Projeto de Formao e Melhoria da Qualidade de
Rede Ateno Sade QualiSUS-Rede - uma proposta de interveno para apoiar a
organizao de redes regionalizadas de ateno sade no Brasil. Trata-se de um projeto de
cooperao entre o Banco Mundial e o Ministrio da Sade que visa somar-se aos esforos
permanentes de consolidao do Sistema nico de Sade - SUS.
O Projeto QualiSUS-REDE destina-se implantao de quinze experincias de redes de ateno
sade nos vrios estados brasileiros, sendo dez experincias em Regies de Sade, vinculadas s
regies metropolitanas (RM), e cinco Regies denominadas Tipo, segundo singularidades. Resulta
de um amplo processo de discusso que envolveu, no mbito do Comit Gestor de
Implementao (CGI), representantes de todas as secretarias do Ministrio da Sade, alm de
tcnicos do Banco Mundial e da equipe tcnica do projeto.

A quem se destina o Manual


O Manual Operacional, composto por 07 volumes, destina-se s equipes gestoras do Projeto
QualiSUS-Rede, nas trs esferas de governo: federal, estadual e municipal, e tambm deve ser
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utilizado como instrumento de divulgao e consulta para a resoluo de problemas operativos


associados ao Projeto.
O Volume 01 Documento-Base expe a justificativa, o marco conceitual, a proposta de atuao
com os objetivos, estratgias e beneficirios do projeto, assim como sua estrutura com o
detalhamento de seus Componentes e seu desenvolvimento, custos e financiamento e indicadores
de avaliao.
Dvidas
As dvidas, que porventura ocorram na utilizao desse Manual, podero ser esclarecidas pelo email qualisus@saude.gov.br.
Sugestes e atualizaes
No decorrer da execuo do Projeto algumas informaes do Manual Operacional podero sofrer
atualizaes. As sugestes para atualizao do Manual devero ser remetidas UGP pelo e-mail:
qualisus@saude.gov.br.

QualiSUS-Rede - Manual Operacional


Volume 01 Documento-Base
Volume 02 Adeso ao Projeto e Formulao das Propostas dos Subprojetos
Volume 03 Componente 2: Intervenes Sistmica Estratgicas
Volume 04 Gesto dos Subprojetos Regionais
Volume 05 Execuo Financeira
Volume 06 Execuo das Aquisies e Contrataes
Volume 07 Monitoramento e Avaliao

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1 CONTEXTO
O desenvolvimento do Sistema nico de Sade no Brasil tem mostrado significativos avanos
desde sua criao pela Constituio de 1988. Esses avanos podem ser particularmente
percebidos em relao ampliao da cobertura, melhoria da assistncia e aos seus mecanismos
de gesto. Entretanto, ainda h muitos desafios a serem superados na perspectiva de garantir a
integralidade na ateno sade, a integrao dos instrumentos de planejamento, o aumento do
financiamento, a qualificao da ateno e da gesto, a articulao interfederativa, a melhoria do
acesso e a organizao de redes de ateno sade.

O Ministrio da Sade, por meio da Poltica Nacional de Sade, visa contribuir para com a poltica
de Governo de diminuio das desigualdades regionais e combate misria. O Decreto Federal n
7.508 de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n 8.080/90, dispe sobre a organizao do
SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa e oferece
novas perspectivas para o enfrentamento dos desafios apontados.

A regio de sade passa a ser a base de organizao do SUS, sendo referncia para as
transferncias de recursos entre os entes federativos e para a elaborao e execuo dos
Contratos Organizativos da Ao Pblica da Sade (COAP). A regio de sade tem por finalidade
integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de sade. As Comisses
Intergestores Regional (CIR) so as instncias onde se efetiva a gesto compartilhada.

As redes de ateno sade, definidas como um conjunto de aes e servios de sade articulada
em nveis de complexidade crescente tem por finalidade garantir a integralidade da assistncia
sade. A organizao das redes ocorre por meio dos COAP e deve observar a Relao Nacional de
Aes e Servios de Sade (RENASES) e a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME).

A conformao de redes temticas de cuidado em sade uma estratgia prioritria do Ministrio


da Sade. Ao todo so quatro tipos de redes temticas: Cegonha; Urgncia e Emergncia; Ateno
Psicossocial, com nfase no cuidado aos usurios de lcool, Crack e outras drogas; Rede de
Ateno Bsica em Sade e Doenas Crnicas No-Transmissveis.
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O Projeto QualiSUS-Rede deve contribuir para a implementao das redes de ateno sade no
Brasil, tendo como desafio superar a fragmentao das aes e dos servios de sade e qualificar a
gesto e o cuidado em sade
Para tanto, a estruturao de redes de ateno sade (RAS) eficientes e efetivas, que
considerem a integralidade na ateno sade e ao mesmo tempo respeitem a lgica de
economia de escala na produo de servios especializados, deve ser compreendida no mbito de
uma Regio de Sade, ou de vrias delas, em consonncia com diretrizes pactuadas nas Comisses
Intergestores.
Nesta perspectiva, necessrio considerar, pela sua magnitude, a diversidade da realidade social,
poltica e administrativa do pas e sua extensa rea territorial, na qual so expressivas as
diferenas locorregionais e a diversidade organizacional e operativa da rede de servios de sade.
A constatao de territrios com vazios assistenciais, que paradoxalmente convivem com o
excesso de servios em outras localidades, por vezes circunvizinhas, reafirma a desigualdade de
oferta e de utilizao nos acessos a insumos e bens de servios de sade.
Deve-se considerar tambm, as caractersticas do sistema federativo brasileiro no qual os gestores
da sade representam entes federativos autnomos, o que exigiu o estabelecimento de espaos
de gesto tripartite para que se garantisse a governabilidade do SUS. Esses processos de gesto
tripartite, essenciais para a conformao de redes de ateno sade, foram orientados pelo
Pacto pela Sade (2006) e esto regulamentados pelo Decreto n 7.508/2011.

O Pacto pela Sade, firmado entre os representantes dos trs nveis de gesto do SUS (federal,
estadual e municipal), divulgado pela Portaria GM/MS n 399/2006 e regulamentado pela Portaria
GM/MS n 699/2006 constitui-se uma unidade de princpios que:

[...] respeita as diferenas locorregionais, agrega os pactos anteriormente


existentes, refora a organizao das regies sanitrias instituindo
mecanismos de co-gesto e planejamento regional, fortalece os espaos e
mecanismos de controle social, qualifica o acesso da populao ateno
integral sade, redefine os instrumentos de regulao, programao e
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avaliao, valoriza a macro funo de cooperao tcnica entre os gestores


e prope um financiamento tripartite que estimula critrios de equidade
nas transferncias fundo a fundo. (BRASIL, 2006a, p. 7).

Por sua vez, o Decreto 7.508/2011 visa a consolidao da estrutura organizativa do SUS e o seu
fortalecimento, dispondo sobre:
[...] a organizao do SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e
a articulao interfederativa, e dando outras providncias. (BRASIL, 2011, p.
4).

Neste cenrio, ao ter como propsito contribuir para a qualificao da ateno e da gesto em
sade no mbito do SUS por meio da conformao de redes de ateno sade, o Projeto
QualiSUS-Rede representa um importante instrumento para a consolidao desse sistema.
1.1 Estrutura Organizacional do Ministrio da Sade
Com o objetivo de auxiliar tecnicamente na implementao do Projeto as Secretarias que
compem o Ministrio da Sade podero participar das atividades de acordo suas competncias,
as mesmas esto abaixo descritas:
A Secretaria de Ateno Sade tem como competncia geral a formulao e implementao da
poltica nacional de assistncia sade para o SUS. Com o estabelecimento dos protocolos clnicos
e diretrizes de ateno, promoo e recuperao da sade, esta Secretaria tem papel importante
para o fomento das aes. Seus departamentos que enfocam dentre outras coisas as aes
programticas e estratgicas, ateno bsica, mdia e alta complexidade, ateno especializada,
podem inserir aes ao QualiSUS-Rede. Futuros projetos de cooperao nacional podero auxiliar
no fortalecimento das regies de sade, bem como as diversas polticas de urgncia e emergncia,
lcool, drogas, sade da mulher, sade da famlia dentre outros.

A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade tem como competncia geral a


formulao e a coordenao das Polticas de formao e desenvolvimento profissional para o SUS,
a regulao das profisses e a articulao com os movimentos sindicais e sociais, garantindo os
direitos dos trabalhadores e a democratizao das relaes de trabalho. Esta Secretaria fomentar
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os Componentes do QualiSUS-Rede, no que se refere a desenvolver competncias dos


trabalhadores, delinear as diretrizes para a educao e capacitao dos profissionais do SUS, bem
como estabelecer parcerias com Universidades, Estados, Distrito Federal e Municpios.
A Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos tem como competncia geral a
formulao e coordenao das Polticas Nacionais de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade, de
Assistncia Farmacutica e de Medicamentos; com o fomento, pesquisa e incorporao de
tecnologias inovadoras para o SUS esta Secretaria poder fomentar o fortalecimento do Sistema
por meio da agenda de pesquisa em sade e do complexo industrial. Alm da sistemtica de
Assistncia Farmacutica e aes da Farmcia popular do Brasil.
A Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa tem como competncia geral a formulao de
polticas para o aprimoramento da gesto do SUS mediante articulaes interfederativas; a
formulao e implementao da poltica de gesto democrtica e participativa do SUS; a auditoria
e fiscalizao no mbito do SUS; por meio da participao popular e do controle social, e a poltica
de informao e informtica do SUS. Essa Secretaria captar as demandas dos gestores pblicos e
da sociedade civil organizada, focando as aes do projeto para as necessidades especficas e
equnimes da populao. Projetos de ouvidoria da Rede QualiSUS-Rede podero dar excelncia
estratgica ao projeto.
A Secretaria de Vigilncia em Sade tem como competncia geral a coordenao e gesto do
Sistema Nacional de Vigilncia em Sade; aes de vigilncia epidemiolgica, combate a dengue,
malria, bem como imunizao, serviro de suporte estratgico ao QualiSUS-Rede.
A sexta secretaria criada a partir do Decreto n 7.336 de 19 de outubro de 2010 foi a Secretaria
Especial de Sade Indgena e a mesma tem como competncia a coordenao da implementao
da Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas. Por seu carter Especial, esta
secretaria congrega todas as aes articuladas das demais secretarias finalsticas do MS. O
Subsistema de Ateno Indgena, com seus distritos sanitrios, serviro de parceiros estratgicos
para as aes do QualiSUS-Rede, principalmente as relacionadas s regies no metropolitanas
que recebem as populaes indgenas.

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Deste modo, cada uma das seis secretarias, que compem o ministrio, poder auxiliar na
implementao do QualiSUS-Rede e trabalhar de forma integrada e interdependente.

O Projeto contar ainda com o apoio da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), que atuar no
desenvolvimento de processos formativos, tecnologias de planejamento, monitoramento e
avaliao para o aperfeioamento da gesto da RAS. Considerando a necessidade de aprofundar o
conhecimento, ampliar a capacidade de formulao dos gestores e das equipes tcnicas
envolvidas nos Subprojetos e o consequente processo de monitoramento e avaliao das aes
financiadas pelo Projeto, torna-se necessrio o desenvolvimento de esforos conjuntos do MS e
FIOCRUZ para construir novos marcos na direo do desenvolvimento de capacidade gestora,
intervenes estratgicas na estruturao das RAS, tecnologias funcionais de apoio e
metodologias operativas de implantao de RAS em diferentes realidades e nveis de gesto.

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2 MARCO CONCEITUAL
A Rede de Ateno Sade (RAS) definida como o conjunto de aes e servios de sade
articulados em nveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da
assistncia sade no mbito de uma Regio de Sade, ou de vrias delas, em consonncia com
diretrizes pactuadas nas Comisses Intergestores.

O objetivo da RAS promover a integrao sistmica, mediante referenciamento do usurio na


rede regional e interestadual, conforme pactuado nas Comisses Intergestores.

So Portas de Entrada s aes e aos servios de sade nas Redes de Ateno Sade os servios
da ateno primria; da ateno de urgncia e emergncia; da ateno psicossocial; e de aes e
servios especiais de acesso aberto.
A RAS caracteriza-se pela formao de relaes horizontais entre os pontos de ateno com o
centro de comunicao na Ateno Primria Sade (APS), pela centralidade nas necessidades em
sade de uma populao, pela responsabilizao na ateno contnua e integral, pelo cuidado
multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados
sanitrios e econmicos.

Fundamenta-se na compreenso da APS como primeiro nvel de ateno, enfatizando a funo


resolutiva dos cuidados primrios sobre os problemas mais comuns de sade e a partir do qual se
realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de ateno. O acesso universal e igualitrio s
aes e aos servios de sade ser ordenado pela ateno primria e deve ser fundado na avaliao da
gravidade do risco individual e coletivo e no critrio cronolgico, observadas as especificidades previstas
para pessoas com proteo especial, conforme legislao vigente.

Para atingir esses objetivos, os gestores do sistema e dos servios acordam processos de
contratualizao, pactuando entre si os compromissos para o cuidado da sade dos usurios do
SUS nos trs nveis de ateno, a saber: cuidados primrios, ateno especializada (ambulatorial e
hospitalar) e cuidados de urgncia e emergncia.

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Esse mecanismo de gesto visa garantir no apenas o cuidado integral aos que necessitam de
aes e servios de sade, mas alcanar a macro eficincia para o conjunto do sistema e superar
problemas cruciais como:
Passar de uma abordagem populacional isolada (hospitais ou centros de sade) para
uma contratualizao de mbito da regio de sade, seguindo critrios de adscrio da
populao estratificada por grau de risco, e abordando os diversos estabelecimentos de
sade em termos de uma rede de cuidados;
O contnuo aumento dos gastos para a prestao de servios de alto custo devido ao
tratamento tardio de condies e agravos sensveis APS, que pode ser enfrentado pela
introduo de ferramentas de microgesto e incentivos financeiros para pagamento por
desempenho individual e institucional;
Ausncia da participao efetiva do cidado e da comunidade no processo de
contratualizao.
Considerando a necessidade de fortalecimento da APS vigente, no que se refere prtica dos seus
atributos essenciais, a contratualizao das aes de sade a partir do primeiro nvel de ateno
tem sido apontada como instrumento potente para induzir responsabilizao e qualidade, sempre
no sentido de alcanar melhores resultados em sade.
Adicionalmente, estratgias de articulao como a anlise da situao de sade, a
interoperabilidade entre os vrios sistemas de informao, a existncia de complexos reguladores,
as aes estruturantes de educao permanente e de educao popular em sade e o
planejamento participativo so igualmente importantes para a implementao de um modelo de
ateno de sade, pautado na defesa da vida.
2.1 Integrao Horizontal e Vertical na RAS
Na construo da RAS, devem-se observar os conceitos de integrao vertical e horizontal, que
vm da teoria econmica e esto associados s concepes relativas s cadeias produtivas:
Integrao Vertical - consiste na articulao entre organizaes e\ou unidades de
produo de sade responsveis por aes e servios de distintas naturezas
complementares entre si, maior resolubilidade e melhor qualidade neste processo.
Integrao Horizontal - consiste na articulao ou fuso de unidades e servios de sade
de mesma natureza ou especialidade. utilizada para otimizar a escala de atividades,
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ampliar a cobertura e a eficincia econmica na proviso de aes e servios de sade


atravs de ganhos de escala (reduo dos custos mdios totais em relao ao volume
produzido) e escopo (aumento do rol de aes da unidade).
2.2

Processos de Substituio

So definidos como o reagrupamento contnuo de recursos entre e dentro dos servios de sade
para explorar solues melhores e de menores custos, em funo das demandas e das
necessidades da populao e dos recursos disponveis.
Esses processos so importantes para se alcanar os objetivos da RAS, no que se refere a prestar a
ateno adequada, no lugar adequado, com o custo adequado e no tempo adequado.
A substituio pode ocorrer nas dimenses da localizao, das competncias clnicas, da
tecnologia e da clnica. Exemplo: mudar o local da ateno prestada do hospital para o domiclio;
transio do cuidado profissional para o auto-cuidado; delegao de funes entre os membros da
equipe multiprofissional, etc.

2.3 Regio de Sade


A Regio de Sade compreendida como o espao geogrfico contnuo constitudo por
agrupamentos de municpios limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e
sociais e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados, com a
finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de sade.

Cada regio de Sade dever conter, no mnimo, aes e servios de: ateno primria; urgncia e
emergncia; ateno psicossocial; ateno ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilncia em
sade, sendo referncia para as transferncias de recursos entre os entes federativos.

Os entes federativos definiro os elementos necessrios para a conformao das Regies de


Sade, tais como a definio dos seus limites geogrficos; da populao usuria das aes e
servios; do rol de aes e servios que sero ofertados; e as respectivas responsabilidades,
critrios de acessibilidade e escala para conformao dos servios.

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A organizao da RAS est compreendida no mbito de uma Regio de Sade, ou de vrias delas,
em consonncia com diretrizes pactuadas nas Comisses Intergestores.
A definio adequada da abrangncia dessas regies e a identificao clara da populao e de suas
necessidades em sade so essenciais para fundamentar as estratgias de organizao da RAS,
devendo ser observados o Decreto 7.508/2011 e as pactuaes entre os Estados e os municpios
para o processo de regionalizao e parametrizao das escala e acesso, visando a preservar,
recuperar e melhorar a sade das pessoas e da comunidade e assegurar a continuidade do
cuidado em todos os nveis de ateno.
2.4 Nveis de Ateno
Fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial dos entes de
governana da RAS, estruturam-se por meio de arranjos produtivos conformados segundo as
densidades tecnolgicas singulares, variando do nvel de menor densidade (APS), ao de densidade
tecnolgica intermediria, (ateno secundria sade), at o de maior densidade tecnolgica
(ateno terciria sade).
2.5 Elementos Constitutivos da Rede de Ateno Sade
A operacionalizao da RAS se d pela interao dos seus trs elementos constitutivos:
populao/regio de sade definidas, estrutura operacional por uma lgica de funcionamento
determinado pelo modelo de ateno sade.

2.5.1 Estrutura Operacional


A estrutura operacional da RAS constituda pelos diferentes pontos de ateno sade, ou seja,
lugares institucionais onde se ofertam servios de sade e pelas ligaes que os comunicam.
Os Componentes que estruturam a RAS incluem: APS - centro de comunicao; os pontos de
ateno secundria e terciria; os sistemas de apoio; os sistemas logsticos e o sistema de
governana.
APS - Centro de Comunicao tpico

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O acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade ser ordenado pela Ateno
Primria Sade, sendo ela o centro de comunicao da RAS e tem um papel chave na sua
estruturao como ordenadora da RAS e coordenadora do cuidado.
Para cumprir este papel, a APS deve ser o nvel fundamental de um sistema de ateno sade,
pois constitui o primeiro contato de indivduos, famlias e comunidades com o sistema, trazendo
os servios de sade o mais prximo possvel aos lugares de vida e trabalho das pessoas e significa
o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno.
Deve exercer um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a
promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a
reabilitao e a manuteno da sade.
A coordenao do cuidado desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias
democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de
territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a
dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes.

Cabe a APS integrar verticalmente os servios que, normalmente so ofertados de forma


fragmentada, pelo sistema de sade convencional.
Sistemas de Apoio
So os lugares institucionais da rede onde se prestam servios comuns a todos os pontos de
ateno sade. So constitudos pelos sistemas de apoio diagnstico e teraputico (patologia
clnica, imagens, entre outros); pelo sistema de assistncia farmacutica que envolve a
organizao dessa assistncia em todas as suas etapas: seleo, programao, aquisio,
armazenamento, distribuio, prescrio, dispensao e promoo do uso racional de
medicamentos, equipamentos mdicos e produtos de uso em sade; e pelos sistemas de
informao em sade.
Sistemas Logsticos
Os sistemas logsticos so solues em sade, fortemente ancoradas nas tecnologias de
informao, e ligadas ao conceito de integrao vertical.

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Consiste na efetivao de um sistema eficaz de referncia e contra-referncia de pessoas e de


trocas eficientes de produtos e de informaes ao longo dos pontos de ateno sade e dos
sistemas de apoio na rede de ateno sade. Esto voltados para promover a integrao dos
pontos de ateno sade. Os principais sistemas logsticos da rede de ateno sade so: os
sistemas de identificao e acompanhamento dos usurios; as centrais de regulao, registro
eletrnico em sade e os sistemas de transportes sanitrios.
Sistema de Governana
A governana da RAS entendida como a capacidade de interveno que envolve diferentes
atores, mecanismos e procedimentos para a gesto regional compartilhada da referida rede.
Nesse contexto, as Comisses Intergestores Regionais CIR, desempenham papel importante,
como um espao permanente de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa onde exercida a
governana, a negociao e a construo de consensos, que viabilizem aos gestores interpretarem
a realidade regional e buscarem a conduta apropriada para a resoluo dos problemas comuns de
uma regio.
Exercer uma governana solidria nas regies de sade implica o compartilhamento de estruturas
administrativas, de recursos, sistema logstico e apoio, e de um processo contnuo de
monitoramento e avaliao da Rede de Ateno Sade. Assim, a governana da RAS diferente
da gerncia dos pontos de ateno sade, dos sistemas de apoio e dos logsticos.
O exerccio da governana implica, ainda, o enfrentamento de questes polticas e estruturais do
processo de regionalizao, como as relaes federativas, as relaes pblico-privadas, as
capacidades internas de gesto, a sustentabilidade financeira, a regulao da ateno e o
estabelecimento de padres de qualidade para a proviso de servios (pblicos e privados), bem
como os padres de gesto e desempenho das unidades de sade, entre outros.
No processo de governana sero utilizados instrumentos e mecanismos de natureza operacional
regulamentados pelo Decreto n 7.508/2011, como o Mapa da Sade, a RENAME, a RENASES, o
COAP e as Comisses Intergestores Tripartite (CIT), Bipartite (CIB) e Regional (CIR).

No que tange ao Controle Social, as estruturas locais e estaduais devem desenvolver mecanismos
e instrumentos inovadores de articulao, garantindo uma gesto participativa com estratgias
para a avaliao do usurio como ferramenta de melhoria; processo de apurao das
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necessidades e interesses do usurio; dar publicidade dos direitos e deveres do usurio em todas
as unidades do SUS, inclusive nas unidades privadas (rede complementar). , assegurando assim, a
continuidade e resolutividade do cuidado sade para o usurio.

O processo de Planejamento Regional, discutido e desenvolvido na CIR, estabelecer as


prioridades de interveno com base nas necessidades de sade da regio e com foco na garantia
da integralidade da ateno, buscando a maximizao dos recursos disponveis.
Esse planejamento dever ainda seguir a mesma sistemtica do processo de elaborao do
planejamento municipal/estadual, considerando os pressupostos e caractersticas do Sistema de
Planejamento do SUS, no tocante construo de seus instrumentos bsicos.
Os planos municipais de sade do conjunto de municpios da regio, e o plano estadual de sade,
so subsdios essenciais ao processo de planejamento regional respectivo e so influenciados pelo
resultado deste.

Outro importante instrumento para o planejamento regional o Mapa da Sade, o qual reflete a
descrio geogrfica da distribuio de recursos humanos e de aes e servios de sade
ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando a capacidade instalada existente, os
investimentos e o desempenho aferido a partir dos indicadores de sade do sistema. O Mapa da
Sade ser utilizado na identificao das necessidades de sade e orientar o planejamento
integrado dos entes federativos, contribuindo para o estabelecimento de metas de sade.

O processo de planejamento regional fomentar a construo do Mapa de Metas regional, que


permitir o monitoramento e a avaliao, por parte dos gestores pblicos e do controle social das
metas acordadas entre os gestores, bem como, a definio dos recursos financeiros necessrios.
Ainda no mbito regional ser construdo o COAP, definido como um acordo de colaborao
firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as aes e servios de
sade na rede regionalizada e hierarquizada, com definio de responsabilidades, indicadores e
metas de sade, critrios de avaliao de desempenho, recursos financeiros que sero
disponibilizados, forma de controle e fiscalizao de sua execuo e demais elementos necessrios
implementao integrada das aes e servios de sade.
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O COAP definir as responsabilidades individuais e solidrias dos entes federativos com relao s
aes e servios de sade, os indicadores e as metas de sade, os critrios de avaliao de
desempenho, os recursos financeiros que sero disponibilizados, a forma de controle e fiscalizao
da sua execuo e demais elementos necessrios implementao integrada das aes e servios
de sade. A humanizao do atendimento do usurio ser fator determinante para o
estabelecimento das metas de Sade previstas no COAP.
Como parte intrnseca governana da RAS, seu financiamento atribuio comum aos gestores
das trs esferas de governo, sendo orientado no sentido de reduzir a fragmentao, estimular o
compartilhamento de responsabilidades, a continuidade do cuidado, a eficincia da gesto e a
equidade.

2.5.2 Modelo de Ateno Sade


O compromisso com a melhoria da qualidade deve ser permanentemente reforado com o
desenvolvimento e aperfeioamento de iniciativas mais adequadas aos novos desafios impostos
pela realidade, tanto em funo da complexidade crescente das necessidades de sade da
populao, devido transio epidemiolgica e demogrfica, quanto em funo do aumento das
expectativas da populao em relao eficincia e qualidade do SUS.

As atuais diretrizes do Ministrio da Sade relacionadas conformao de Redes Assistenciais


orientadas e coordenadas pela ateno bsica inserem-se em um contexto no qual o Governo
Federal, progressivamente, se compromete e desenvolve aes voltadas para a melhoria do
acesso e da qualidade no SUS.

Neste cenrio, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica


(PMAQ) tem como principal objetivo induzir a ampliao do acesso e a melhoria da qualidade da
ateno bsica, com garantia de um padro de qualidade comparvel nacional, regional e
localmente de maneira a permitir maior transparncia e efetividade das aes governamentais
direcionadas Ateno Bsica em Sade.

Entre os seus objetivos especficos, destaca-se:

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Ampliar o impacto da AB sobre as condies de sade da populao e sobre a


satisfao dos seus usurios, por meio de estratgias de expanso do acesso e
melhoria da qualidade dos servios e aes da AB;

Fornecer padres de boas prticas e organizao das UBS que norteiem a melhoria da
qualidade da AB;

Promover maior conformidade das UBS com os princpios da AB, aumentando a


efetividade na melhoria das condies de sade, na satisfao dos usurios e na
eficincia do sistema de sade;

Promover a qualidade e inovao na gesto da AB, fortalecendo os processos de Auto


avaliao, Monitoramento, Apoio Institucional e Educao Permanente nas trs
esferas de governo;

Melhorar a qualidade da alimentao e uso dos Sistemas de Informao como


ferramenta de gesto da AB;

Institucionalizar uma cultura de avaliao da AB no SUS e de gesto com base em


resultados; e

Estimular o foco da AB no usurio, promovendo a transparncia dos processos de


gesto, a participao e controle social e a responsabilidade sanitria dos profissionais
e gestores de sade com a melhoria das condies de sade e satisfao dos usurios.

Pgina 24

3 O PROJETO QUALISUS-REDE
O Projeto QualiSUS-Rede foi institudo como estratgia de apoio organizao de redes de
ateno sade no Brasil em desenvolvimento a partir de 2011 e com previso de termino para
junho de 2014. O Projeto QualiSUS-Rede abranger dez experincias em Regies de Sade,
vinculadas s regies metropolitanas (RM), e cinco Regies denominadas Tipo, segundo
singularidades. Assim, os recursos financiaro 15 subprojetos, que, por sua vez, apoiaro
organizao da RAS em todos os seus componentes, em 17 estados, devido s peculiaridades das
Regies Tipo.

3.1

Objetivo do Projeto

Contribuir, no mbito do Sistema nico de Sade, para a qualificao da ateno, gesto em


sade e gesto e desenvolvimento de tecnologias, por meio da organizao de redes regionais e
temticas de ateno sade e da qualificao do cuidado em sade.
3.1.1 Objetivos Especficos

Organizar, no mbito do SUS, redes de ateno sade que considerem o protagonismo da


ateno primria no seu ordenamento.

Priorizar os investimentos na ateno especializada (ambulatorial e hospitalar); na ateno


de urgncia e emergncia; e no aprimoramento dos sistemas logsticos de suporte rede.

Aumentar a eficincia alocativa e produtiva do SUS.

Instituir e aprimorar mecanismos de gesto de tecnologia de uso em sade.

Apoiar o desenvolvimento de tecnologias estratgicas ao SUS.

Fortalecer a regionalizao, a contratualizao, a regulao do acesso, a responsabilizao


dos gestores e a participao social.

Qualificar o cuidado em sade, incentivando a definio e implantao de protocolos


clnicos, linhas de cuidado, processos de capacitao profissional e de desenvolvimento de
carreiras.

Melhorar a efetividade e a resolubilidade da prestao de aes e servios de sade para a


populao.

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Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos voltados: melhoria da qualidade da


ateno e da gesto em sade; ao desenvolvimento de metodologias e processos de
avaliao e gesto da qualidade; e gesto da inovao tecnolgica em sade.

Fortalecer a gesto, monitoramento e controle da qualidade de tecnologias.

3.2 Estratgias Centrais do Projeto, Descrio dos Componentes e reas de Financiamento


3.2.1 Estratgias de atuao

Apoiar o desenvolvimento de RAS em dez regies de sade, vinculadas s regies


metropolitanas (RM), e cinco regies denominadas Tipo, selecionadas a partir de critrios
validados de forma tripartite.

Intervir, em cada um dos Componentes da rede de aes e servios de sade existente em


dada regio, na perspectiva de estruturao de uma rede integrada de ateno sade.

Estimular o desenvolvimento de linhas de cuidado pr-definidas como um dos elementos


de qualificao do cuidado em sade.

Investir prioritariamente na ateno especializada (ambulatorial e hospitalar) de mdia


complexidade e de urgncia e emergncia, dando prioridade para: a adequao da
capacidade instalada de servios de sade e do parque tecnolgico; a gesto de tecnologias
mdico-hospitalares, o desenvolvimento de trabalhadores na prestao dos servios em
sade; e a implementao de novos processos e tecnologias de gesto.

Integrar a alocao de recursos de investimento ao conjunto de iniciativas de


desenvolvimento de recursos humanos e de implementao de novos processos e
tecnologias de gesto.

Apoiar o desenvolvimento de tecnologias estratgicas ao SUS de modo a garantir a


aplicao do acesso a produtos estratgicos e induzir o desenvolvimento regional;

Fortalecer os mecanismos e instrumentos de gesto governamental e organizacional em


apoio estruturao das redes de ateno sade.

3.2.2 Descrio dos Componentes e reas de Financiamento


Para somar-se aos esforos de consolidao do SUS e colaborar com a qualificao da ateno e
do cuidado em sade as aes esto agrupadas em dois Componentes, tendo um terceiro
Componente responsvel pela gesto do Projeto, cuja implementao pressupe um enfoque
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integrado, visando contribuir com a organizao de redes de ateno sade baseadas em uma
ateno primria sade (APS) forte e resolutiva e com a instituio de processos de gesto mais
seguros e eficazes no mbito do SUS. So Componentes do Projeto:
Componente 1 Qualificao do Cuidado e Organizao de Redes de Ateno Sade
Componente 2 Intervenes Sistmicas Estratgicas
Componente 3 Gesto do Projeto
3.3 Componente 1 Qualificao do Cuidado e Organizao de Redes de Ateno Sade
O Componente 1 abranger o apoio s iniciativas de qualificao do cuidado e organizao de
redes de ateno sade em quinze regies de sade selecionadas, propostas pelos gestores
estaduais em articulao com os gestores municipais de sade, por meio de subprojetos, nas
seguintes reas de financiamento:
rea de Financiamento I Conformao/modelagem da RAS:
Estruturao da regionalizao conforme diretrizes do Decreto 7.508/11;
Diagnstico da regio de sade: avaliao das necessidades de sade da populao e
de suas prioridades epidemiolgicas e de aes e servios de sade;
Plano para fortalecimento da APS;
Mapeamento e anlise da produo cientfica e tecnolgica em sade e avaliao da
capacidade de incorporao tecnolgica.

rea de Financiamento II - Readequao da rede de servios bsicos, sistemas de apoio


diagnstico e teraputico, sistema de regulao, logstico e de financiamento.
Proviso de apoio para a regulao integrada dos pedidos de encaminhamentos,
exames de diagnstico, consultas com especialistas e tratamentos em carter de urgncia
ou de emergncia;
Proviso de apoio para investimentos em tecnologia de informao e comunicao
para coordenao do tratamento ao longo da rede de ateno;
Desenvolvimento e implementao de processos sistemticos para: comunicar dados
sobre a sade dos pacientes de modo compreensvel, assim como, receber o retorno dos

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pacientes com informaes e consideraes sobre o seu estado de sade alm da


percepo do tratamento recebido;
Investimentos na rede de servios primrios, secundrios e tercirios;
Readequao dos sistemas de apoio;
Readequao dos sistemas logsticos;
Readequao da gesto de tecnologias;
Investimentos em aquisio de equipamentos mdicos hospitalares, informtica e
mobilirios;
Desenho e implementao dos sistemas de monitoramento e avaliao para medir,
avaliar e melhorar o desempenho das tecnologias disponibilizadas no SUS;
Planejamento/testagem de arranjos de financiamento compartilhado para financiar os
servios da RAS;
Desenho e implementao dos sistemas de monitoramento e avaliao para medir,
avaliar e melhorar o desempenho das aes e servios de sade a nveis regionais e das
unidades de servio.
rea de Financiamento III Prestao de Apoio para o estabelecimento de arranjos de
governana e estruturas de gesto para a RAS
Plano de fortalecimento da governana na regio;
Planos de fortalecimento do sistema de regulao para a regio;
Estruturao/ Readequao do plano de regionalizao e investimentos da RAS;
Estruturao/ Readequao do monitoramento e controle de qualidade da tecnologia;
Plano de qualificao dos hospitais da RAS;
Proviso de apoio consolidao, integrao horizontal e gesto eficiente das aes e
dos servios de sade da RAS;
Proviso do apoio para a organizao e integrao de administrao de fluxo de
pacientes, incluindo cartes para identificao eletrnica do usurio, marcao de
consultas, sistema de encaminhamento de pacientes e situao de emergncia e sistema
de transporte de pacientes;

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rea de Financiamento IV Proviso de Apoio para um modelo de gesto da ateno sade


com nfase em:
Tratamento no primeiro nvel de ateno sade;
Gesto de cuidados a pacientes crnicos;
Fortalecimento da promoo da sade;
Cuidado domiciliar e o autocuidado;
Estratificao de risco baseado na populao, programas de preveno e tratamento
centrados no paciente;
Sistema de classificao de risco para garantir o acesso prioritrio aos pacientes em
situao de urgncia e emergncia e com condies crnicas.

rea de Financiamento V Proviso de apoio para a qualificao da gesto integrada da RAS nos
processos de educao permanente em sade
a) Planejamento e implementao de um programa de qualificao contnua de toda a
RAS, por meio de processo de monitoramento e avaliao do processo de ateno sade.
b) Qualificao profissional para a implementao de processos gerenciais para ampliar a
eficincia dos servios e funes de apoio (controle de estoque e inventrio; alocao de recursos
entre instalaes de sade; compra e aquisies; gesto de recursos humanos; distribuio de
produtos farmacuticos; controle de transferncias internas de hospitais; e sistemas padronizados
de contabilidade de custos; gesto, monitoramento e controle de qualidade de equipamentos e
produtos de uso em sade).
c) Desenvolvimento e implantao de metodologia para detectar as demandas de
capacitao, qualificao e formao profissional tcnica de nvel mdio para a melhoria contnua
do desempenho das equipes clnicas e demais trabalhadores na prestao dos servios em sade;
d) Desenvolvimento de programas de Educao Permanente para contemplar estratgias
de mudanas de gesto, de comportamento dos prestadores de servios, de prticas clnicas,
visando a participao e o apoio dos profissionais de sade.
O quadro 01 apresenta, de forma sinttica, as possibilidades de intervenes passveis de
investimento pelo Componente 1 do Projeto. Ressalta-se que outras fontes de investimento
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devero ser agregadas (municipais, estaduais e federal), tendo em vista a necessidade de


integrao das iniciativas voltadas para a qualificao do cuidado, o fortalecimento da gesto e o
aumento da qualidade e eficincia das redes da ateno sade.

QUADRO 01 Possibilidades de Interveno do Projeto QualiSUS-Rede nos Estados

Nas Estruturas
Nas Unidades

Nas Redes

Gestoras
das SES e SMS

Infraestrutura

Governana

Desenvolvimento de

Estruturao e/ou

Definio e planejamento das redes de

novos instrumentos

reestruturao fsica e

ateno sade;

de gesto para

tecnolgica de unidades

Desenvolvimento e implementao de

organizao de redes

que compem ou que

sistemas gerenciais;

de ateno sade

venham a compor a rede

Definio de responsabilidades gestoras;

Formas de pagamento;

de servios de sade de

Definio de sistemas de

Incentivos;

mdia complexidade e de

acompanhamento e avaliao;

Contratualizao.

urgncia e emergncia

Critrios e mecanismos para acreditao

(Componente pr-

das unidades que compem as redes;

Desenvolvimento e

hospitalar fixo).

Desenvolvimento de sistemas de

qualificao de

informao gerenciais;

processos gerenciais

Processos

Definio de instrumentos de

das SES para

Qualificao de

contratualizao.

implantao e
organizao das redes

processos tcnicos
relacionados ao cuidado:

Desenvolvimento de trabalhadores na

de ateno sade

Implementao de

prestao dos servios em sade

Sistemas de

protocolos clnicos,

Formao de gestores e gerentes das

planejamento;

diretrizes teraputicas

redes.

Sistemas de

rotinas;

Capacitao tcnica para desenvolvimento informao;

Qualificao de processos

de funes especficas nas redes.

Sistemas de
acompanhamento e

clnicos tendo como


Financiamento

avaliao;
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Nas Estruturas
Nas Unidades

Nas Redes

Gestoras
das SES e SMS

referncia a sade

Processos de anlise econmica (custo-

Desenvolvimento de

baseada em evidncias;

benefcio, custo efetividade);

modelos inovadores

Melhoria dos

Definio de mecanismos inovadores de

de gesto de unidades,

procedimentos

gerenciamento/pagamento;

redes e sistemas.

relacionados ao

Desenvolvimento e implementao de

acolhimento, segurana

sistemas de custos das redes de servios,

Educao Permanente

dos pacientes e

incluindo custos por patologia ou grupos

- Desenvolvimento de

biossegurana;

de diagnsticos.

trabalhadores na

Formulao e

prestao dos servios

implementao de

Articulao na regio de sade

em sade

indicadores de avaliao e

Desenvolvimento de mecanismos de

Capacitao e

de satisfao dos usurios;

referncia e contra-referncia;

qualificao de

Qualificao de processos

Definio de parmetros para

gestores municipais e

gerenciais:

encaminhamento de pacientes entre os

estaduais e de

Desenvolvimento e

diferentes nveis de ateno.

especialistas das SES e


SMS voltada

implementao de
sistemas de custos de

Conformao/Modelagem de RAS

implementao das

unidades de sade,

Estruturao da APS;

linhas de cuidado e

incluindo custos por

Integrao horizontal e vertical;

organizao das redes

patologia ou grupos de

Modelagem da Rede de U&E e de ateno

de ateno sade;

diagnsticos;

a mulher e criana;

Qualificao e

Desenvolvimento e

Implantao de linhas de cuidado;

formao tcnica de

qualificao dos processos

Definio e qualificao dos servios de

nvel mdio para

administrativos e

apoio diagnstico e teraputico:

trabalhadores e

logsticos;

a) Assistncia farmacutica;

profissionais das SES e

Implementao de

b) Laboratrios de anlises clnicas,

SMS voltadas

processos de gesto da

servios de diagnstico de imagem, implementao das

Pgina 31

Nas Estruturas
Nas Unidades

Nas Redes

Gestoras
das SES e SMS

qualidade;

mtodos grficos e endoscpicos.

linhas de cuidado e

Desenvolvimento e

Definio e qualificao dos sistemas

organizao das redes

qualificao de modelos

logsticos da rede:

de ateno sade;

de compra e

a) Telecomunicao;

contratualizao de

b) Centrais de regulao;

Gesto do Trabalho

servios;

c) Transporte sanitrio;

Desenvolvimento de

Capacitao de

d) Sistemas de informao

estratgias para

trabalhadores e

(implementao).

dimensionar o quadro

profissionais para

de pessoal necessrio;

qualificao dos processos

Instalao de fruns

tcnicos e gerenciais.

de negociao
permanente entre
gestores e
trabalhadores;
Ajuste do protocolo de
cesso de pessoal
assinado na Mesa
Nacional de
Negociao
Permanente do SUS.

O Componente 1 ser operacionalizado por meio de instrumentos legais adequados, firmados


entre o MS, e as SES, no sentido de garantir a coerncia tcnica e o cumprimento das aes
previstas, bem como a clara definio do papel de cada rgo envolvido na implementao do
subprojeto.
Os rgos executores sero preliminarmente avaliados pelo Banco Mundial quanto sua
capacidade de aquisies. Isso estabelecer nveis de risco para cada Estado e definir limites e
possibilidades de execuo financeira para cada um.
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Os Subprojetos sero permanentemente acompanhados e avaliados, em seu desenvolvimento,


pelas SES e pela Unidade de Gesto do Projeto (UGP/MS) por meio de processos especficos que
condicionaro a sua continuidade. Para tanto, ser necessria uma pactuao, de compromissos,
metas e indicadores (monitoramento e avaliao), entre as UF contempladas e o MS, a ser
expressa por meio de acordos de cooperao a serem firmados entre as partes.
Os indicadores de monitoramento e avaliao a serem utilizados neste processo de
acompanhamento so apresentados Volume 7 Monitoramento e Avaliao. H um conjunto de
indicadores considerados obrigatrios, com previso de metas mnimas, pois implicaro no
alcance das metas nacionais, e outro conjunto no obrigatrio que, uma vez pactuados, sero
utilizados para a avaliao final de desempenho e considerados para eventuais bonificaes e
passagem para a segunda fase do projeto.
Est previsto um processo formal de avaliao e eventuais problemas na execuo do Subprojeto
implicaro em reviso do planejamento, correo de problemas, nova pactuao de metas e
reviso dos financeiros inicialmente previstos.
Os Conselhos Nacionais de Secretrios de Sade e de Secretrios Municipais de Sade, bem como
as Comisses Intergestores Tripartite (CIT) e Bipartite (CIB)1 exercero papis importantes no
processo de execuo do projeto. A articulao com estas instncias uma das estratgias
necessrias para a construo e consolidao de uma rede integrada e politicamente sustentada
para executar as aes previstas.
Para implementao do projeto, podero ser contratadas consultorias de profissionais
qualificados e/ou estabelecidas novas parcerias visando ao suporte tcnico, cientfico e
operacional (instituies de educao superior, agncias governamentais e no governamentais,
organismos representativos da comunidade cientfica, etc.).
O Componente 1 ser executado de forma descentralizada, por meio da transferncia de recursos
financeiros, do Ministrio da Sade a Estados, em conformidade com o cronograma de execuo
fsico-financeira apresentado no Subprojeto QualiSUS-Rede e com os procedimentos detalhados
1

rgos representativos dos gestores nas instncias de articulao e deciso polticas.


Pgina 33

no Volume 5 Execuo Financeira, mediante ordem de transferncia a ser liberada pela


UGP/MS.

3.4

Componente 2 Desenvolvimento de Intervenes Sistmicas Estratgicas

Este Componente tem por finalidade desenvolver um conjunto de iniciativas sistmicas de apoio
implantao de redes de ateno e qualificao de cuidados em sade. Ele ser implementado
sob responsabilidade direta da SCTIE, rea gestora do Componente, que elaborar os Termos de
Referncia, consolidando as informaes com as reas demandantes dos estudos, apoiar a
Comisso de Licitao na avaliao tcnicas das propostas, garantindo, assim, intervenes
estratgicas globais e centradas em prioridades nacionais, para dar suporte criao de um
ambiente institucional e sistemas teis implementao das RAS tais como:
Melhoria da qualidade de gesto do tratamento do paciente;
Promoo de sistemas alternativos de pagamento;
Fortalecimento do processo de monitoramento e avaliao de impactos;
Aperfeioamento das inovaes tecnolgicas sobre as propriedades, efeitos clnicos
e impacto econmico de tecnologias priorizadas pelo MS;
Organizao de processos, monitoramento e gesto de tecnologias de uso em
sade;
Desenvolvimento de tecnologias estratgicas ao SUS;
Capacitao, qualificao e disseminao dos conhecimentos tcnicos.
Para possibilitar a visibilidade dessas estratgias, foram organizados seis eixos, a saber:
Eixo 1 Apoio Estruturao e Qualificao da Gesto de Redes de Ateno
Sade.
Eixo 2 Gesto e Qualificao de Cuidados em Sade.
Eixo 3 Qualidade em Sade.
Eixo 4 Inovao e Tecnologia em Sade.
Eixo 5 Mecanismos de Financiamento e Alocao de Recursos.
Eixo 6 Monitoramento e Avaliao de Subprojetos.

Pgina 34

A proposio das atividades a serem desenvolvidas em cada um dos eixos considerou no s o


atual estgio de desenvolvimento das redes de ateno sade no pas, mas tambm as atuais
polticas e prioridades definidas pelo Ministrio da Sade.

3.5

Componente 3 Gesto do Projeto

Compreender a organizao e o financiamento de atividades relacionadas administrao geral


do projeto. As atividades previstas para serem desenvolvidas pelo Componente 3 esto
relacionadas administrao geral do Projeto QualiSUS-Rede que prev o desenvolvimento de
atividades gerenciais relacionadas: administrao geral do projeto; superviso das atividades
executadas de forma centralizada e descentralizada; ao assessoramento tcnico-operacional aos
proponentes habilitados; e ao monitoramento e avaliao da execuo do projeto.
O projeto ser gerenciado por uma unidade colegiada denominada de Unidade de Gesto do
Projeto (UGP/MS) que funcionando no MS.
3.6

Fases, Etapas e Operao do Projeto

Para cada fase foram definidas quatro etapas, que correspondem ao ciclo de vida do projeto,
abrangendo os processos de gerenciamento e de execuo das intervenes propostas, a saber:

Etapa 1 Seleo das Regies de Sade, vinculadas s regies metropolitanas (RM), e


cinco Regies denominadas Tipo, segundo singularidades. Preparao de Executores:
prev a sensibilizao e qualificao dos trabalhadores das Secretarias Estaduais da
Sade e dos Conselhos dos Secretrios Municipais de Sade (COSEMS) para elaborao
e apresentao das propostas preliminares. Seleo de estudos e pesquisas.

Etapa 2 Implementao dos Subprojetos selecionados: Seleo, Aprovao e


Desenvolvimento de Propostas Preliminares, Subprojetos (Componente 1) e Projetos do
Componente 2: prev os procedimentos de anlise, seleo/aprovao e execuo dos
subprojetos referentes ao Componente 1 e dos projetos referentes ao Componente 2.

Etapa 3 Monitoramento e Avaliao dos Componentes 1 e 2: prev a formulao e


implementao do programa de acompanhamento, monitoramento e avaliao dos
Componentes 1 e 2 do QualiSUS-Rede.

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Etapa 4 Encerramento do Projeto QualiSUS-Rede: contempla os procedimentos de


finalizao tcnica, contbil, patrimonial e financeira do projeto.

Dada a complexidade do Projeto QualiSUS-Rede, sua operacionalizao requer a definio de


mecanismos e instrumentos especficos relacionados particularmente a: contrataes, aquisies,
gesto fsica e financeira e fluxos de implementao. Estes instrumentos e mecanismos so
apresentados detalhadamente no Volume 5 Execuo Financeira.
3.7

Monitoramento e Avaliao do Projeto

A sistemtica de monitoramento e avaliao est definida no volume 07 deste Manual


Operacional.
3.8

Custos e Financiamento

O Projeto QualiSUS-Rede ser financiado com recursos prprios do Ministrio da Sade e do


Banco Mundial, num total de US$ 1,4 bilho, sendo US$ 676,8 milhes para a Fase 1
(compreendida de janeiro de 2011 a dezembro de 2014) e US$ 763,2 milhes para a Fase 2
(compreendida de janeiro de 2015 a dezembro de 2020), conforme tabela a seguir.
TABELA 1 Detalhamento dos Custos do Projeto QualiSUS-Rede por Fase e Fonte Financiadora
(Em US$ Milhes)
Fase 1

Fase 2

Total

(2011-2014)

(2015-2020)

(2011/2020)

BIRD

235,00 (34,7%)

265,00

500,00

UNIO

441,80 (65,3%)

498,20

940,00

676,80

763,20

1.440,00

Total

4 GESTO DO PROJETO QUALISUS-REDE


A Portaria Ministerial GM n 396, de 04 de maro de 2011 institui o Projeto de Formao e
Melhoria da Qualidade de Rede de Sade QualiSUS-Rede, seus objetivos, suas estratgias, bem
como institui o Comit Gestor de Implementao do QualiSUS-Rede CGI e a Unidade de Gesto
do Projeto UGP, subordinada Secretaria Executiva.
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A Secretaria-Executiva, que possui as competncias de assistir o Ministro na superviso e


coordenao das atividades das Secretarias integrantes da estrutura e de coordenar a elaborao
e a execuo de programas e projetos em reas e temas de abrangncia nacional, atuar como
interlocutora e condutora gerencial do projeto.

4.1 Comit Gestor de Implementao - CGI


O CGI, que presidido pelo Ministro de Estado da Sade e composto por representantes das seis
Secretarias do Ministrio, da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA); da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), do Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS) ter seguintes atribuies:
definir as diretrizes tcnicas e operacionais para execuo das atividades relativas ao
QualiSUS-Rede;
aprovar o planejamento anual da execuo das atividades previstas no QualiSUSRede;
aprovar os relatrios de progresso semestrais e anuais, relativos execuo das
atividades previstas no QualiSUS-Rede; e
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aprovar os relatrios de avaliao, relativos execuo do conjunto de iniciativas


previstas no QualiSUS-Rede, anualmente.
O Projeto QualiSUS-Rede se estrutura nos seguintes Componentes:
Componente 1: Qualificao do Cuidado e Organizao de Redes de Ateno Sade;
Componente 2: Intervenes Sistmicas Estratgicas; e
Componente 3: Gesto do Projeto.
4.2

Unidade de Gesto do Projeto QualiSUS-Rede UGP

A UGP, cuja organizao e competncias esto definidas na Portaria/SE n 601, de 24 de maio de


2011, tem por finalidade executar as aes tcnico-administrativas do Projeto QualiSUS-Rede at
o trmino do perodo de execuo das atividades previstas em seu cronograma e encerramento
do processo de prestao de contas exigidas pelo BIRD e outros rgos de controle interno e
externo.
A UGP uma unidade colegiada, composta por um Gerente-Geral e pelos Gerentes responsveis
pelas reas tcnicas e operacionais dos Componentes 1, 2 e 3.
A UGP apresenta a seguinte composio organizacional:
Gerncia-Geral da UGP:
a) Apoio Administrativo e Secretariado
rea de Apoio Tcnico:
a) Componente 1: Qualificao do Cuidado e Organizao de Redes de Ateno Sade;
b) Componente 2: Intervenes Sistmicas Estratgicas

rea de Apoio Operacional


Componente 3: Gesto do Projeto
Em linhas gerais cabe UGP:
programar as aes e coordenar a execuo do Projeto QualiSUS-Rede;
coordenar, supervisionar e apoiar execuo tcnica dos Componentes 1 e 2 do Projeto
QualiSUS-Rede;
promover, interna e externamente o projeto e articular com as secretarias, rgos
vinculados ao MS e instituies a fins a execuo do projeto;
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preparar agenda e fornecer informaes ao Comit Gestor de Implementao do Projeto


QualiSUS-Rede, regularmente e quando solicitado;
consolidar o Plano Operativo Anual, as Programaes Trimestrais de Gastos e os Planos de
Aquisies;
assessorar o Ministro de Estado da Sade e demais dirigentes do MS, em assuntos de
natureza tcnico-administrativa relativos ao Projeto QualiSUS-Rede;
coordenar a elaborao, reviso e manuteno das atualizaes do manual operacional;
autorizar e acompanhar os procedimentos para a aquisio de bens e servios, de acordo
com as normas e procedimentos de Organismos Internacionais de Cooperao Tcnica,
Banco Mundial e da legislao brasileira, quando for o caso;
autorizar o repasse de recursos aos entes envolvidos no Projeto, de acordo com o
estabelecido no Plano de Aquisio Anual (POA) e nas respectivas Programaes
Trimestrais de Gastos;
autorizar as despesas do projeto QualiSUS-Rede previstas nas Programaes Trimestrais de
Gastos, bem como elaborar as declaraes de gastos do projeto, e as prestaes de contas;
monitorar junto aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios a execuo das aes do
QualiSUS-Rede, assim como o desempenho dos indicadores pactuados no Projeto.
4.3

Forma de Gerenciamento

A UGP tem, portanto, a funo de concatenar e organizar metodologicamente iniciativas de apoio


aos estados e municpios participantes, alm de coordenar, supervisionar e gerir operacional e
financeiramente as aes do Projeto, integrando os esforos de todos os agentes envolvidos.
Gerncia-geral: ser responsvel pela coordenao de todas as aes do Projeto, pelo
planejamento e pela organizao administrativa da UGP. Tambm, responsabilizar-se- pelo
planejamento das aes e pela interlocuo com a Secretaria Executiva e com o Comit Gestor de
Implementao CGI do Projeto; visando o acompanhamento da implementao das aes; pela
preparao e anlise de relatrios gerenciais; e pela articulao com outras instncias do
Ministrio da Sade, relacionadas ao Projeto.
A rea de Apoio Tcnico do Componente 1: ser responsvel por coordenar todas as aes
relacionadas execuo do Componente 1, assegurando a articulao com Estados e Municpios
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executores do Projeto e garantindo o monitoramento e a avaliao das atividades desenvolvidas


no mbito dos Subprojetos Estaduais.
A rea de Apoio Tcnico do Componente 2: ser responsvel pelo acompanhamento dos estudos
e projetos selecionados que compem as intervenes sistmicas e estratgicas do Projeto.
A rea de Apoio Operacional do Componente 3: ser responsvel por conduzir a gesto
administrativo-financeira para a execuo das aes do Projeto, abrangendo:
i-

planejamento, programao, oramento, transferncia de recursos, pagamentos,


prestao de contas e monitoramento administrativo-financeiro dos rgos
responsveis pela execuo do Projeto. Tambm ser responsvel pela interlocuo
com os rgos de auditoria, oficiais e independentes, e com a instituio financiadora,
quanto aos procedimentos de desembolso, certificao de gastos e controle das contas
do Projeto.

ii- planejamento das aquisies (Plano de Aquisio), acompanhamento dos processos de


aquisio e contratao, observando os instrumentos legais de contratao, processos
licitatrios e assessoria a outras instancias envolvidas nos processos de aquisio, como
os Estados e Municpios.
iii- apoio operacional em hardware e software, manuteno do sistema de gerenciamento
do projeto; apoio administrativo.
A rea contar ainda com um especialista e um analista em gesto financeira; um especialista e
um analista em aquisies; um analista de sistemas; um analista de superviso e
acompanhamento do Projeto e uma assessoria administrativa, selecionados segundo as Diretrizes
do Banco Mundial. A Equipe da UGP ser composta por tcnicos especialistas contratados pelo
tempo de durao do Projeto, com experincia em planejamento, gesto e execuo de
programas e projetos financiados por instituies financeiras internacionais.

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5 POLTICAS DE SALVAGUARDA E PROTEO


5.1 Proteo aos Povos Indgenas
5.1.1 Antecedentes
Estimativas apontam que no incio da colonizao do Brasil os povos indgenas que aqui existiam
somavam cerca de 5 milhes de habitantes, com aproximadamente mil etnias e quase a mesma
diversidade em lnguas. A violncia em todas as suas dimenses contra os nativos e as dramticas
consequncias da expanso econmica sobre a sua demografia, reduziu esta populao para 250
mil habitantes (210 etnias / 170 lnguas) no comeo do sculo passado.
A grave situao destes povos s veio a minimizar-se a partir da criao do Servio de Proteo ao
ndio e Trabalhadores Nacionais SPI, em 1910, quando se definiu uma primeira iniciativa para
mudana da realidade indgena nacional. A criao do SPI foi um marco importante na poltica
indigenista, retirou da Igreja a responsabilidade na relao com os ndios e formulou uma
legislao que buscava garantir o direito terra e o respeito a sua cultura.
Em 1967 foi criada a Fundao Nacional do ndio, em substituio ao SPI, que modificou o modelo
do Servio de Unidades Sanitrias Areas, criado na dcada de 50 que objetivava a prestao de
aes de sade s populaes indgena e rural, localizadas em reas de difcil acesso com a
implantao das Equipes Volantes de Sade EVS.As EVS visavam atender grupos indgenas com
atividades de imunizao e apoio s equipes locais de sade. Em funo da inadequao e
insuficincia de recursos humanos, financeiros, de infraestrutura, organizacionais e de logstica,
foram-se reduzindo as visitas de campo, at restringirem-se a atendimentos que aconteciam
quase exclusivamente nos Postos Indgenas existentes.
No final de 1986 foi realizada a I Conferncia Nacional de Proteo Sade do ndio, quando
foram esboadas as primeiras diretrizes de um sistema de sade para as comunidades indgenas,
derivado das discusses e diretrizes realizadas na VIII Conferncia Nacional de Sade, marco
histrico do movimento sanitrio brasileiro.

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Com a constituio de 1988, a tutela, que at aquele momento se baseava numa parcial
capacidade da populao indgena quanto ao exerccio de sua cidadania, foi abolida. A partir da
firmam-se alguns princpios de reconhecimento dos direitos indgenas. Desde ento, o
compromisso do Estado Brasileiro para com a questo indgena, em vrios setores, vem sendo
fortalecido e se concretizando a exemplo da recriao da Comisso Nacional de Polticas
Indgenas, que democraticamente defini o novo Estatuto Indgena, em tramitao no Congresso
Brasileiro.
Atualmente a populao indgena de aproximadamente 600 mil habitantes (SIASI/FUNASA)
residentes nos territrios indgenas (aldeias). Somada a esta populao, estima-se que nmero
correspondente metade deste, ou seja, cerca de 300 mil indgenas encontram-se residindo em
reas urbanas conforme informaes demogrficas divulgadas no ltimo Censo do IBGE realizado
em 2010.
5.1.2 Marco Institucional
A Lei n. 8.080/1990, Lei Orgnica da Sade, foi acrescida de um dispositivo, por meio da Lei n
9.836/1999 (Lei Arouca), que instituiu um Subsistema de Ateno Sade Indgena e atribuiu
Unio a misso de, com recursos prprios, financi-lo, devendo ser como o SUS, descentralizado,
hierarquizado e regionalizado.
O 2 do Artigo 19-G (Lei n 9.836), preconiza que o SUS servir de retaguarda e referncia ao
Subsistema de Ateno Sade Indgena, devendo, para isso, ocorrer adaptaes na estrutura e
organizao do SUS nas regies onde residem as populaes indgenas, para propiciar essa
integrao e o atendimento necessrio em todos os nveis, sem discriminaes.
O 3 do mesmo Artigo define que as populaes indgenas devem ter acesso garantido ao SUS,
em mbito local, regional e de centros especializados, de acordo com suas necessidades,
compreendendo a ateno primria, secundria e terciria sade.
A Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas - PNASPI, aprovada pelo Conselho
Nacional de Sade (8/11/2001) e sancionada pelo Ministro da Sade (Portaria 254/2002) traduz os
consensos/diretrizes acerca da sade, produzidos na I Conferncia Nacional de Proteo Sade
do ndio (1986) e na II Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas (1993).
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A PNASPI fortalece a estruturao do Subsistema de Ateno Sade Indgena com base na


estratgia da distritalizao, tendo sido estabelecidos 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas DSEI, adaptando-os s especificidades tnicas e a diversidade social, cultural, geogrfica e poltica
desses povos.
Os DSEI so identificados como unidades descentralizadas do Ministrio da Sade para as
atividades de planejamento, organizao e operacionalizao, baseadas nas necessidades locais de
sade e nas diretrizes estratgicas provenientes do nvel central.
Na definio do territrio sanitrio dos DSEIs foram considerados critrios para sua organizao
como a populao, a rea geogrfica e perfil epidemiolgico, as vias de acesso aos servios
instalados na localidade, a rede regional do SUS, as relaes sociais entre os diferentes povos
indgenas do territrio, a sociedade de entorno, a distribuio demogrfica tradicional dos povos
indgenas, que no coincide necessariamente com os limites de estados e municpios onde esto
localizadas as terras indgenas.
Para a execuo da PNASPI, o Subsistema de Ateno Sade Indgena conta, atualmente, com
aproximadamente quinze mil trabalhadores com diferentes vnculos empregatcios, 751 Postos de
Sade, 353 Plos Base e 63 Casas de Sade do ndio, distribudos nos 34 DSEIs existentes.
A Sade Indgena e a gesto do respectivo subsistema eram, at recentemente, responsabilidade
da FUNASA, estas funes foram transferidas para a Secretaria Especial de Sade Indgena SESAI
do Ministrio da Sade, pelo Decreto n 7.336, de 19 de outubro de 2010.
Embora os coeficientes de morbi/mortalidade estejam caindo, os indicadores de sade para os
povos indgenas demonstram um cenrio mais ou to preocupante do que o encontrado para a
populao brasileira como um todo. Problemas como desnutrio, alta mortalidade maternoinfantil, alcoolismo/drogas, suicdio, malria, tuberculose, DST e Aids, violncia, hipertenso
arterial e diabetes apresentam-se como importantes desafios ateno sade indgena.

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5.1.3 Concluses e Marco Indgena para Regies no Metropolitanas


A materializao dos princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos
Indgenas, assim como a estruturao do Subsistema de Ateno Integral Sade Indgena
constituem desafios cujo enfrentamento precisa se refletir na efetiva estruturao dos DSEIs, cuja
atuao deve ser autnoma, e na oferta organizada de aes e servios de sade, que deve ser
adequadamente definida em cada DSEI.

Promover a Ateno Integral Sade dos Povos Indgenas, ampliando o acesso e qualificando a
ateno, um dos objetivos estratgicos definidos pelo governo e para isso, a organizao e
desenvolvimento de redes regionais de ateno sade no SUS so indispensveis para o
estabelecimento de prticas especificas e equnimes para os povos indgenas.

O recente Decreto n 7.508/2011 que vem dispor sobre a organizao do SUS, o planejamento e a
assistncia sade e a articulao interfederativa, poder possibilitar a melhoria do acesso das
populaes indgenas s aes complementares de sade nas redes municipais e estaduais de
sade. A incluso das necessidades em servios e aes de sade desta populao no Contrato
Organizativo de Ao Pblica COAP dever ser mais um passo no caminho de garantir a
integralidade da assistncia aos indgenas.

O SUS e o Subsistema de Sade Indgena devem avanar no processo de integrao e cooperao


para corrigir um processo histrico de relativo isolamento na conduo das aes de sade
indgena nos ltimos anos.

Nesse sentido, o projeto QualiSUS-Rede poder influenciar positivamente na capacidade de


gesto dos DSEIs e portanto do Subsistema de Sade Indgena e na melhoria da qualidade da
ateno bsica sade prestada ao indgena e sua integrao com as redes de servios municipais
de sade promovendo: (a) mitigao das desigualdades na condio de sade; (b) melhoria no
acesso e qualidade da ateno de mdia e alta complexidade; (c) abordagem das Doenas No
Transmissveis e, (d) melhoraria na satisfao do paciente em relao assistncia prestada pelo
SUS.

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Nas RRAS selecionadas onde houver a presena significativa de populao indgena os Subprojetos
devero ser elaborados considerando:
as especificidades tnicas e culturais dessa populao e observando suas
necessidades em sade e formas de acesso aos servios de sade.
Antecedentes gerais dos povos indgenas na regio selecionada, inclusive os
antecedentes histricos, sociais, econmicos, demogrficos e de gnero.
Incluir diagnstico contendo a lista de grupos e organizaes indgenas, existentes
na rea, suas caractersticas lingusticas, se so bilngues ou no, e a condio de sade
de homens, mulheres, crianas, jovens e velhos. Esta descrio evidenciar os
benefcios diretos e indiretos esperados do Projeto nas reas alvos;
Breve descrio das questes de posse de terra que podem estar relacionadas s
reas selecionadas;
Anlise das principais questes de infraestrutura, acesso e utilizao dos servios,
com foco especial na ateno de mdia e alta complexidade sade, que podem ter
impacto sobre as metas do Projeto;
A descrio detalhada do processo de consulta e seus resultados, inclusive as
consultas com organizaes indgenas e principais atores;
Levantamento das necessidades de qualificao e formao para os trabalhadores
da sade indgena.
5.2

Proteo Ambiental

5.2.1 Avaliao Ambiental Sumria


O QualiSUS-Rede foi classificado como B. Uma Avaliao Ambiental (AA) foi preparada para
identificar os potenciais impactos ambientais, segundo a Poltica de Proteo do Banco Mundial
(OP/BP 4.01). A AA prope atividades para melhorar a gesto ambiental, especialmente nos
Subprojetos de RAS do Componente 1. Esta seo resume as concluses e recomendaes da AA.
Tambm inclui as principais questes do Marco Ambiental (MA) para reforma, ampliao e/ou
construo de estabelecimentos de sade, bem como os principais itens includos em uma lista de
verificao ambiental que ser preenchida antes de iniciar os trabalhos financiados com os
recursos do emprstimo.

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A AA do Projeto baseia-se em: uma anlise do marco legal e regulamentar para a construo de
estabelecimentos de sade e gesto de resduos hospitalares; uma reviso das diretrizes e dos
procedimentos em relao construo de unidades de sade e gesto de lixo hospitalar; uma
avaliao ambiental realizada pelo MS e entrevistas com o pessoal do MS e do projeto responsvel
pela elaborao e implementao do projeto. As concluses da AA sugerem que qualquer impacto
adverso deve ser localizado e revertido. Contudo, como as intervenes apoiadas pelo projeto
pretendem melhorar a gesto de lixo hospitalar em todas as unidades das regies-alvo, o Projeto
proposto ter impactos ambientais benficos.
5.2.2 Polticas de proteo
OP 4.01 Avaliao Ambiental - Seguindo a poltica do Banco, foram preparadas uma AA e um MA
para orientar a seleo, triagem, construo e monitoramento da construo de novas unidades
de sade. O MA define as aes a serem empregadas pelo Projeto para mitigar os riscos
ambientais, inclusive: (i) uma triagem ambiental e monitoramento dos locais de construo; (ii)
licenciamento ambiental de toda construo; (iii) superviso ambiental do processo de
construo; e, (iv) desenvolvimento e implementao de treinamento ambiental.
OP. 412: - Reassentamento Involuntrio. O QualiSUS-Rede no financiar atividades que possam
ocasionar reassentamentos involuntrios (mudana fsica, perda de patrimnio ou acesso a
patrimnio). No entanto, como o Projeto pode financiar novas construes, a poltica pode ser
iniciada com aquisio de terra para fins de construo. Apesar de todos os locais estarem em
terras pblicas, deve-se observar que qualquer nova construo que possa resultar em reassento
no ser elegvel para financiamento.
OP 4.11: Recursos Fsicos Culturais. Como a nova construo das unidades ambulatoriais uma
atividade elegvel do projeto, o marco ambiental tambm inclui regras e procedimentos para
descoberta por acaso, assim como procedimentos de triagem para identificar quaisquer
recursos culturais conhecidos que demandem ateno especial durante as atividades de
construo.
5.2.3 Impactos Ambientais Gerais
Riscos relacionados construo do estabelecimento: As obras financiadas pelo Projeto sero
realizadas em dois tipos de regio: reas metropolitanas e reas no metropolitanas segundo
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critrios descritos no Manual Operacional. Espera-se que as primeiras envolvam reas altamente
urbanizadas, enquanto as outras podem resultar em uma combinao de reas urbanas e rurais. O
Projeto financiar novas construes, reformas e/ou ampliaes de unidades ambulatoriais
especializadas e de diagnstico. Tambm financiar a reforma de departamentos especficos do
hospital (por exemplo, salas de emergncia) e unidades ambulatoriais especializadas.

construo de um novo hospital no elegvel para financiamento pelo projeto.


Durante a construo do estabelecimento, os impactos normalmente sero temporrios, de baixa
intensidade e medidas de mitigao bem conhecidas podem ser facilmente implementadas. Uma
seleo inadequada do local, movimentaes do terreno, poeira e rudo, contaminao dos
mananciais de gua superficial e uma inadequada disposio do lixo e dos resduos da construo
poderiam causar impactos negativos. Contudo, o impacto potencial baixo porque todas as obras
so em pequena escala (300m2 a 500m2). As diretrizes ambientais que seguem a legislao
brasileira e as diretrizes de construo do MS para construo de unidades bsicas devem ser
obedecidas.
Riscos relacionados operao do estabelecimento: Os principais impactos internos negativos
possveis dizem respeito gesto inadequada e disposio do lixo hospitalar gerado pelo
diagnstico e pelos servios prestados aos pacientes. O risco ser mitigado com o fortalecimento
do sistema de gesto e disposio de lixo hospitalar, pelas normas ambientais do governo e pelas
diretrizes do MS. Outros impactos externos negativos dizem respeito principalmente gesto de
lixo e poluio atmosfrica resultante dos equipamentos, tratamento e despejo de esgoto, assim
como do tratamento e remoo de lixo slido no hospitalar. Esses problemas sero mitigados
pela aplicao - em todas as unidades de sade que se beneficiam do projeto - dos processos e
procedimentos de financiamento especificados no manual de segurana ambiental hospitalar do
MS e nas diretrizes de Gesto de Lixo Hospitalar do MS/ANVISA. As diretrizes tm a ver com cada
uma das questes supracitadas.
importante salientar que o Projeto adotar medidas adicionais para alcanar uma efetiva gesto
de lixo hospitalar. As avaliaes e as visitas ao local realizadas pela equipe do MS e do Banco na
preparao de projeto concluram que alguns dos principais obstculos para a gesto de lixo
hospitalar eram o transporte sanitrio precariamente organizado e os sistemas de despejo de
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muitos municpios. Apesar de alguns estabelecimentos cumprirem com as normas do MS para a


coleta e separao de lixo hospitalar dentro do estabelecimento, a coleta, o transporte e o
despejo realizados pelos municpios podem ser irregulares e improvisados. Mitigar este risco, criar
ou fortalecer um sistema sanitrio e de transporte organizado para o lixo hospitalar, que atenda
todos os municpios e unidades nas regies-alvo dos subprojetos RRAS, ser uma atividade
obrigatria dos subprojetos estaduais.
5.2.4 Estrutura Regulamentar e Diretrizes de Construo
O setor de sade possui um robusto marco legal e regulamentar relacionado construo de
estabelecimento de sade. O marco legal e regulamentar foi fortalecido nos ltimos anos pela
emisso de regras e diretrizes mais detalhadas para reger o manuseio de lixo hospitalar e a
construo de estabelecimentos de sade (em 2004 e 2005). Mais recentemente (em 2006) o MS
produziu um manual de construo para unidades de ateno bsica, nos termos da legislao em
vigor, revisto e reeditado em 2008. Os Estados participantes devem seguir as diretrizes no
planejamento, construo e operao de novos estabelecimentos. O MA se baseia nos seguintes
instrumentos reguladores e institucionais:

5.2.5 Gesto de Lixo Hospitalar


A Resoluo do CONAMA 283/01 estabelece os procedimentos gerais para a gesto e o despejo de
lixo hospitalar nos estabelecimentos de sade, inclusive a preparao obrigatria de um Plano de
Gesto para Lixo Hospitalar nos Estabelecimentos de Sade.
As resolues ANVISA 306/04 e CONAMA 385/05 (i) estabelecem um marco nico e integrado
para gesto de lixo hospitalar gerado nos estabelecimentos de sade, inclusive a separao,
armazenagem, transporte, tratamento e despejo final; (ii) obrigam o desenvolvimento e a
implementao de um Plano de Gesto de Lixo Hospitalar em todos os estabelecimentos de
sade.
As Diretrizes ANVISA/MS (Manual para Gesto de Lixo Hospitalar, 2004) fornecem orientaes
detalhadas para os gerentes locais de sistemas e gerentes de estabelecimentos em relao aos

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regulamentos supracitados, inclusive o desenvolvimento e a execuo de um Plano de Gesto para


Lixo Hospitalar nos estabelecimentos de sade.

5.2.6 Cdigos de Construo para os Estabelecimentos de Sade


A Lei Federal 6437/77 estabelece a legislao sanitria bsica e recomenda as caractersticas
estruturais essenciais dos estabelecimentos de sade segundo o tipo (hospital, centro de
diagnstico, unidade bsica, etc.). Todos os estabelecimentos de sade devem ser licenciados nos
termos desta lei.
A RDC 50/02 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), baseada na Lei 6437/77, o
instrumento de regulamentao para novas construes, reabilitaes e expanses de unidades
de sade. L so detalhadas as normas sobre gua potvel, eletricidade, coleta e despejo de
esgoto, disposio de lixo slido e hospitalar, etc.
A Resoluo CONAMA 297/97 regula os critrios e processos para obter uma licena ambiental,
exigindo uma avaliao ambiental e consultas locais.

5.2.7 Consultas
O Sistema nico de Sade (SUS) baseado em consenso entre autoridades de sade, a sociedade
civil e as comunidades. Uma parte essencial desta estrutura um conjunto de fruns formalizados
para discutir as polticas, os planos e as iniciativas em todos os nveis de governo. Alm disso, os
Conselhos de Sade so formados por representantes da sociedade civil (universidades,
organizaes de sade sem fins lucrativos, ONGs e grupos de mulheres) e so muito solicitados em
todo governo subnacional. Comisses bipartites, compostas por representantes municipais e
estaduais, assim como uma comisso tripartite composta de autoridades federais, estaduais e
municipais, analisam e aprovam as polticas de sade do QualiSUS-Rede que sero discutidas pelos
Conselhos Estaduais e pelas Comisses Bipartite e Tripartite. O pessoal de implementao no
aprovar qualquer plano at que sejam apresentadas evidncias de consultas com organizaes
da sociedade civil e aprovao desta, e com qualquer comunidade afetada.

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5.2.8 Marco Ambiental


Procedimentos Propostos para a Fase do Projeto para Mitigar os Riscos Ambientais Potenciais
Relacionados Construo de Unidades Bsicas
Principais Atividades

Medidas Especficas de Meio Ambiente e de


Proteo

Anlise Funcional e Estgio de Seleo de Local

A anlise funcional ir: (i) avaliar a


acessibilidade da populao alvo (padres
de trnsito, rotas de nibus, etc.); (ii)
estabelecer as caractersticas dos espaos
segundo o nmero de pessoal e atividades
planejadas na construo; (iii) verificar a
propriedade pblica da terra; (iv) avaliar as
condies de solo e subsolo dos potenciais
locais
e
sua
vulnerabilidade
a
deslizamentos de terra, enchentes,
desastres naturais, etc. (v) avaliar o local
em questo de contaminao e locais
contaminados como gua estagnada,
esgotos abertos, corpos dgua poludos;
(vi) definir espaos especficos, atividades e
equipamentos bsicos; (vii) integrar a
construo ao estilo arquitetnico da
vizinhana; e (viii) rever as leis nacionais e
locais,
regulamentos,
cdigos
de
construo
e
diretrizes
a
serem
consideradas no desenho, construo e
operao do estabelecimento.

Realizar avaliao dos potenciais


impactos ambientais do local proposto,
inclusive os fatores endgenos e
exgenos,
segundo
a
Resoluo
CONAMA 237/97 e o Manual do MS de
Construo de Unidade Bsica.

Preparar um plano e processo para


assegurar o cumprimento com os
regulamentos ambientais CONAMA
237/97

Realizar consultas com as comunidades e


representantes da sociedade civil nas
reas afetadas.

Verificar se o local no envolve


reassentamentos involuntrios.

Verificar que o local no se encontre em


rea protegida ou com ambiente frgil

Estabelecer a probabilidade de existncia


de stios histricos e arqueolgicos em
qualquer local de construo, com base
nos conhecimentos locais, pesquisas de
campo publicadas e outras fontes
secundrias;

Avaliar a escala e o custo de possveis


impactos encontrados por acaso;

A anlise funcional tambm incluir a


identificao de qualquer impacto adverso
de descoberta por acaso de recursos
fsicos culturais.

Classificao dos locais segundo os


potenciais impactos culturais.

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Principais Atividades

Medidas Especficas de Meio Ambiente e de


Proteo

Com base nisso, a equipe local prepara um


Plano de Implementao de Obras para a
elaborao e construo da unidade.

Desenho
Os planos de engenharia e as
especificaes tcnicas devem considerar:
(i) as conexes da rede eltrica, de gua e
de esgoto; (ii) sistema de filtragem de gua
[gua potvel]; (iii) tratamento do
desperdcio de gua; (iv) sistemas de
coleta, separao, armazenagem e
transporte de lixos (hospitalares e no
hospitalares); (v) espaos e pontos de
acesso para pediatras, pessoas deficientes
e veculos; (vi) pontos de acesso de
emergncia (se necessrio); (vii) evitar
materiais txicos como asbesto, tintas com
chumbo, etc., e (viii) evitar madeira no
certificada.

Assegurar que o projeto cumpra com a


RDC 50/02 da ANVISA, e com os
regulamentos locais ou nacionais, como
a Resoluo CONAMA 237/97.

Obter as permisses sanitrias e


ambientais para construir em locais
selecionados.

Desenvolver Plano de Superviso de


Obras (o plano marco preliminar includo
no MA) para assegurar que o empreiteiro
esteja seguindo as especificaes do
plano e tcnicas, assim como os
regulamentos e diretrizes ambientais.

Preparar os termos de referncia para


empreiteiros, especificando que eles
devem
seguir
os
regulamentos
ambientais e sanitrios e que o processo
de construo no ter nenhum efeito
adverso sobre a vegetal das redondezas,
infra-estrutura e das conexes eltricas e
de gua.

Os projetos seguiro os padres


MS/ANVISA especificados nos cdigos da
ANVISA, assim como o Manual do MS para
Construo de Unidades Bsicas.

Incluir medidas de mitigao e para


encontro por acaso no contrato com a
construtora para eliminar ou reduzir
impactos adversos sobre os recursos
fsicos culturais, inclusive: Realocao do
local para evitar, escavao de
recuperao e recolocao de artefatos.

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Principais Atividades

Medidas Especficas de Meio Ambiente e de


Proteo

Construo
Inclui a construo e compra de materiais

Implementar o Plano de Superviso de


Obra para assegurar o cumprimento com
os padres sanitrios e ambientais da
ANVISA e do MS.

A inspeo sanitria realizada pela


agncia adequada e por especialistas.

Obter a licena sanitria/operacional


(antes da operao)

A inspeo ambiental realizada pela


agncia adequada e por especialistas.

Obter a licena
operao)

ambiental

(antes

da

Operao
Aps obter as licenas operacionais e
ambientais, o estabelecimento inicia seus
trabalhos segundo: (i) a proviso existente
para manuteno de equipamentos e da
fbrica; e (ii) implementao do sistema de
gesto e despejo de lixo hospitalar.

Obter a licena operacional segundo as


normas de ANVISA de licenciamento de
estabelecimento; (alternativa: usar os
padres de credenciamento nvel 1
estabelecidos pela Organizao Nacional
de Acreditao).

(i) Aplicao de lista de verificao de


monitoramento ambiental (veja abaixo)
para obter dados de base e de
acompanhamento da situao ambiental
da unidade (o MA contm o instrumento
modelo);
(ii)
desenvolvimento
e
implementao de programa
de
treinamento sobre gesto e despejo de

Desenvolver e Implementar um Plano de


Gesto de Lixo Hospitalar com base no
Manual da ANVISA para Gesto de Lixo
Hospitalar e as Diretrizes Ambientais
Hospitalares
do
MS,
inclusive
classificao de lixos, separao,
armazenagem e despejo final. O Plano
deve especificar o seguinte:

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Principais Atividades

Medidas Especficas de Meio Ambiente e de


Proteo
lixos hospitalares (o MA contm as
recomendaes de curso; 2 e (iii) plano
de superviso para verificar o
cumprimento com os regulamentos de
lixo hospitalar e a implementao do
Plano de Gesto de Lixo Hospitalar.

As visitas de superviso do MS e do
Banco incluiro visitas ao local para
monitorar a implementao do Plano de
Gesto de Lixo Hospitalar.

Operao: Todos os estabelecimentos com regies-alvo definidas


Elaborao de um sistema de transporte
sanitrio organizado para o lixo hospitalar
em regies definidas, abrangendo diversos
municpios.

Estabelecer rotas e intervalos para coleta

Contratar e treinar motoristas (podem


ser terceirizados)

Estabelecer o sistema de financiamento


agrupado
em
cada
municpio
participante que contribua com a
operao do sistema.

Estabelecer mtodos e local ou locais


para despejo
Adquirir veculo (um caminho) com
fundos do projeto

5.2.9 Lista de verificao


Depois de receber uma proposta para financiamento de subprojetos de investimento, as principais
questes a serem abordadas antes da aprovao do subprojeto e que devero ser detalhadas em
uma Lista de Verificao so:
a) O subprojeto se encontra em uma rea ambientalmente frgil?
b) O subprojeto se encontra em uma rea protegida?
c) O subprojeto se encontra em uma rea rica em recursos naturais?
2

O programa de treinamento ser financiado pelo financiamento do Projeto.

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d) O subprojeto produz impactos sobre o ecossistema?


e) O subprojeto produz impactos sobre o uso da terra?
f) O subprojeto produz qualquer tipo de lixo slido perigoso e/ou hospitalar?
g) O subprojeto produz qualquer contaminao do ar?
h) H riso de uso de substncia radioativa ou de produtos qumicos perigosos?
i) O subprojeto possui um licenciamento ambiental? Licenciamento sanitrio?
j) Quais as caractersticas dos sistemas eltricos, de gua, de esgoto, de filtragem da
gua [gua potvel], tratamento de desperdcio de gua e de despejo de lixo hospitalar e no
hospitalar existentes na rea?
Os impactos ambientais sero classificados segundo sua magnitude e importncia, onde a
magnitude est relacionada escala (mudana quantitativa ou qualitativa de um parmetro
ambiental) e a importncia tem a ver com at que ponto um determinado impacto se relaciona a
outros impactos e atrapalha o meio ambiente. Os Subprojetos s sero aprovados depois que a
magnitude e importncia dos impactos forem claramente estimadas e definidas, caso existam.
5.2.10 Recomendaes finais
O MA tambm recomenda: (i) treinamento ambiental para o pessoal envolvido, com nfase na
implementao do Plano supracitado; (ii) implementao de estudos sobre a relao entre o lixo
slido, lquido e gasoso dos subprojetos localizados na rea da Amaznia Legal; (c) um Plano de
Mitigao a ser analisado e aprovado por especialistas que acompanham as propostas com
impactos negativos; e (d) estudos sobre a relao entre qualidade do ar, qualidade da gua,
saneamento e meios para lidar com o lixo slido na rea do Projeto.

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Disque-Sade
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www.saude.gov.br/qualisusrede
qualisus@saude.gov.br

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