USO TERAPUTICO DE LA AMOXICILINA-CIDO

CLAVULNICO EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

INTRODUCCIN
La enfermedad periodontal es consecuencia de la proliferacin bacteriana en los
dientes y superficie radicular, la cual produce una respuesta celular
inflamatoria.
Esta enfermedad periodontal en su forma ms avanzada es una infeccin
bacteriana especfica, aunque crnica, debida a la proliferacin o presencia de
uno o ms de los patgenos periodontales. En consecuencia, se han
relacionado ciertas especies bacterianas con varias formas de periodontitis,
incluyendo Treponema denticola, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P.
intermedius, Bacteroides forsythus, Wolinella recta, Eikenella corrodens y
Fusobacterium nucleatum, especie Capnocytophaga as como ciertas bacterias
Gram positivas como la especie Eubacterium.
La demostracin de la especificidad bacteriana, ha dirigido el tratamiento hacia
la eliminacin o supresin de los patgenos periodontales. Tradicionalmente el
procedimiento ms comn que se emplea para remover la placa, es el control
mecnico (raspado y alisado radicular de las superficies dentales y reas
subgingivales) pero a pesar de los buenos resultados clnicos que se obtienen,
los pacientes no son capaces de mantener el control de placa por largo tiempo
por lo que muchos autores han hecho nfasis en el control qumico de la placa,
el cual puede ser implementado junto con la terapia mecnica.
Dentro de esta gran variedad de agentes qumicos disponibles encontramos: los
antimicrobianos, tales como: las penicilinas, tetraciclinas, espiramicina
metronidazol, clindamicina, amoxicilina sola y la combinacin de amoxicilinacido clavulnico, con la finalidad de disminuir o eliminar la flora patgena
periodontal.
El presente trabajo tiene como objetivo, estudiar la combinacin
Amoxicilina/cido clavulnico como agente que puede ser utilizado en la terapia
periodontal, basndose fundamentalmente en la revisin bibliogrfica de
comunicaciones cientficas de manera que nos permita un manejo apropiado de
dicho producto, la forma como se emplea y su dosificacin, lo que nos

consolidar un conocimiento bsico indispensable para usarlo de una forma

racional, con criterio equilibrado en la terapia de las periodontopatas.

COMBINACIN AMOXICILINA Y CIDO CLAVULNICO

La amoxicilina, es una penicilina semisinttica con un espectro de accin mayor
que el de la penicilina G, de all la denominacin de espectro ampliado o amplio
espectro. Este antibitico difiere de la ampicilina, por la presencia de un solo
radical hidroxilo en posicin del radical fenilo.
Su actividad in vitro es similar a la de la ampicilina pero se absorbe mejor
cuando se administra por va bucal, inclusive presenta mayor estabilidad en
medio cido. Las concentraciones sanguneas mximas son dos a dos y media
veces mayores que las que se logran con una dosis similar de ampicilina, y los
alimentos no disminuyen su absorcin.
La excrecin urinaria de amoxicilina es mayor que de la ampicilina. Los efectos
secundarios de la amoxicilina son similares a los que se observan con la
ampicilina, aunque la diarrea puede ser menos comn.
En cuanto a su actividad antibacteriana, abarca bacterias Gram positivas y
Gram negativas como la E. coli, algunas cepas de Proteus mirabilis,
Haemophilus influenzae y los gneros Salmonella y Shigella. No es penicilinasa
resistente, de manera que no es efectiva contra estafilococos productores de
penicilinasa, resistentes a las otras penicilinas.
Con la introduccin de la amoxicilina en el ao 1972, se fue incrementando la
resistencia de algunas bacterias a estos antibiticos, tanto a nivel hospitalario
como fuera del mismo. Esto encamin a los investigadores a buscar la forma de
mantener vigente el antibitico, unindolo a un inhibidor de las enzimas que
producan la inactivacin de dicho compuesto.
Surge as, la combinacin de la amoxicilina y el cido clavulnico.
CIDO CLAVULNICO
El cido clavulnico, es una sustancia producida por los cultivos del
Streptomyces clavuligerus, y como lo hemos referido anteriormente es un

inhibidor de las betalactamasas. Su ncleo es similar al de la penicilina, pese a

que un anillo oxazolidnico ha sustituido a su anillo original tiazolidnico.
Presenta una actividad antibacteriana dbil, pero sin embargo, es un poderoso
inhibidor de las betalactamasas generadas por bacterias como: Staphylococcus
aureus, enterobacteriaceas, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y
Bacteroides fragilis.
La capacidad inhibitoria del cido clavulnico se debe a la semejanza
estructural que mantiene con las penicilinas y cefalosporinas. 8 La accin de
inhibicin que ejerce es de tipo progresivo e irreversible y tiene una afinidad por
las betalactamasas considerablemente mayor que la de los antibiticos
betalactmicos, lo que constituye una propiedad esencial en un buen
inactivador suicida.
El cido clavulnico acta de la siguiente forma, se introduce a travs de la
pared bacteriana y en el caso de los bacilos Gram negativos, encuentra a las
betalactamasas en el espacio periplsmico, y se une al centro cataltico de
stas, efectundose una reaccin qumica, que origina un compuesto inactivo:
Enzima-cido clavulnico, dando como resultado la destruccin de la
betalactamasa y la del cido clavulnico, por lo que tambin se le denomina
inhibidor suicida.
El cido clavulnico posee la propiedad de inhibir betalactamasas tanto de
bacterias Gram positivas, como de Gram negativas, inhibiendo principalmente
a las penicilinasas, y siendo ms limitada su actividad con las enzimas que
hidrolizan a las cefalosporinas.
El cido clavulnico se absorbe bien cuando se administra por va oral y
tambin puede administrarse en forma parenteral. Se ha combinado con
amoxicilina en preparados orales (Augmentin) y con Ticarcilina por va
parenteral (Timentim).
La asociacin se efecta entre la amoxicilina, en forma de trihidrato y el cido
clavulnico como sal potsica (clavulanato de potasio), en una proporcin de
2:1 y 4 a 1, respectivamente (125mg/ 31.25mg y 250 mg/62.5 mg). Estudios
in vitro e in vivo han asegurado que esta asociacin fortalece la accin
bactericida del antibitico y amplia su espectro de accin, a grmenes Gram
positivos y Gram negativos (Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi,
Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y
Branhamella catarrhalis) incluyendo aquellos que por formacin de
betalactamasas se han hecho resistentes a la amoxicilina sola.

En una investigacin realizada sobre el efecto de la betalactamasa

estafilocccica frente a la amoxicilina sola y frente a la combinacin de la
amoxicilina con cido clavulnico a dos concentraciones diferentes se demostr
que: Cuando la amoxicilina se enfrenta sola, son destruidos por la enzima
8mg/L.; por el contrario, al estar presente el cido clavulnico, hay una prdida
inicial de amoxicilina que cesa rpidamente, sin degradacin ulterior del
antibitico. La concentracin del cido clavulnico existente determina la
cantidad de prdida inicial.
Un aumento en la concentracin de cido clavulnico de 2 a 4 mg/ml
incrementa su capacidad de inhibicin competitiva y por lo tanto, las defensas
de la amoxicilina.
En otros estudios realizados se revela la accin protectora que el cido
clavulnico ejerce sobre la amoxicilina, frente a las betalactamasas de S.
aureus y las de grmenes Gram negativos.
FARMACOCINTICA
CLAVULNICO

DE

LA

COMBINACIN

AMOXICILINA/CIDO

La amoxicilina es absorbida adecuadamente en el tracto gastrointestinal y

presenta el nivel mximo en suero entre los 60 a 90 minutos. Aproximadamente
el 90% de la dosis oral administrada se absorbe determinando un nivel pico en
suero, el cual es directamente proporcional a la dosis administrada.
El cido clavulnico tambin es absorbido adecuadamente en el tracto
gastrointestinal y presenta los niveles mximos en suero entre los 40 a 120
minutos.
Cuando ambas drogas son administradas juntas presentan concentraciones
sricas eficaces y tienen una vida media dentro del mismo rango reportado
cuando cada una es administrada separadamente.
En un estudio realizado por Witkowsky, (1982), se determin que las cinticas
de la amoxicilina y el clavulanato potsico son habitualmente las mismas tras
la administracin de ambos compuestos individuales o en combinacin.
La absorcin de la amoxicilina y del cido clavulnico en los adultos no es
afectada por la administracin simultnea de alimentos, leche o anticidos. Los
desrdenes gastrointestinales pueden alterar la farmacocintica de ambas
drogas, por ejemplo en enfermedades celacas, y en los pacientes que sufren de
vagotoma se ha reportado disminucin de la absorcin de la amoxicilina.

En cuanto al metabolismo y excrecin, la amoxicilina es excretada a travs de la

orina, despus de una dosis oral, el porcentaje de excrecin renal a las 6 horas
es de 50-85% y para el cido clavulnico es de 20-60%.23
Luego de la administracin de amoxicilina/ cido clavulnico, las
concentraciones urinarias de amoxicilina pueden ser 10 veces superiores a las
obtenidas, al suministrar amoxicilina sola, debido al efecto protector del cido
clavulnico contra la accin destructora de las betalactamasas.
CONCENTRACIONES TISULARES
La amoxicilina y el cido clavulnico penetran muy bien dentro del fluido
pleural, alcanzando los niveles mximos a las 4 y 6 horas despus de la
administracin oral, que se corresponde con 46-91% de los niveles en suero.
En otra investigacin realizada por Croydon y col., (1983)26 se concluye que la
combinacin de amoxicilina/cido clavulnico a razn de 500 mg de
amoxicilina y 125 mg de clavulanato potsico, penetra a concentraciones
eficaces, en el lquido peritoneal, en el lquido pleural y la bilis.
En otro estudio realizado por Kitzis y cols. (1981),24 en 11 pacientes que
presentaron lceras isqumicas, infectadas, purulentas y severas, a nivel de las
piernas, y secundarias a vasculopatas perifricas, se demostr la efectividad en
la penetracin de amoxicilina y cido clavulnico en el pus de las lceras y
adems se confirm que el cido clavulnico protege a la amoxicilina contra su
hidrlisis por las betalactamasas.
Todas estas investigaciones confirman una farmacocintica favorable para la
asociacin amoxicilina/cido clavulnico con los siguientes resultados:

Presenta una tasa de absorcin elevada no influenciada por la presencia

de alimentos.

El cido clavulnico en asociacin con la amoxicilina no modifica las

cualidades de sta con respecto a su absorcin, ni biodisponibilidad.
Biodisponibilidad resultante: Amoxicilina, 96%, Acido clavulnico, 70%.
Dbil unin protica: Amoxicilina, 17%, Acido clavulnico, 22%.
Los parmetros farmacocinticos de los dos componentes de la asociacin
amoxicilina/cido clavulnico (instante de pico srico, volumen de
distribucin, biodisponibilidad, tasa de eliminacin) se comportan de
manera similar.
Excelente difusin en los tejidos y lquidos orgnicos.

USO DE LA AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO EN LA ENFERMEDAD

PERIODONTAL REFRACTARIA
El uso sistmico de agentes antimicrobianos como coadyuvante al
debridamiento mecnico convencional y al manejo teraputico de la enfermedad
periodontal es un hecho.
Por lo general, los antibiticos han sido prescritos a pacientes que presentan
periodontitis y que no responden a la terapia mecnica convencional, a
pacientes con infecciones periodontales agudas asociadas con manifestaciones
sistmicas, en casos de profilaxis en pacientes comprometidos mdicamente y
como un complemento de la terapia periodontal quirrgica y no quirrgica.
Partiendo del concepto base de que la enfermedad periodontal es una infeccin,
numerosos datos indican que la enfermedad periodontal est asociada con
patgenos especficos.3 Ms de 500 especies bacterianas han sido identificadas
dentro de los sacos patolgicos, sin embargo hoy en da muy pocas se han
relacionado realmente con las lesiones periodontales.
La mayor parte de los patgenos periodontales reconocidos, lo constituyen
bacilos anaerbicos Gram-negativos, sin embargo algunos patgenos son cocos
y bacilos Gram-positivos facultativos y anaerbicos y otros son bacilos
facultativos Gram-negativos.
Estos patgenos periodontales presentan una sensibilidad variable ante los
diferentes antibiticos.
Los pacientes que se suelen seleccionar para llevar a cabo la terapia
antimicrobiana sistmica son aquellos que presentan prdida continua de
adherencia periodontal a pesar de haber implementado la teraputica
convencional. La periodontitis refractaria se suele relacionar con patgenos
subgingivales persistentes y quizs con una capacidad de resistencia limitada
por parte del organismo infectado. Igualmente los pacientes que presentan
periodontitis juvenil localizada y otros tipos de periodontitis que se caracterizan
por un inicio temprano o que presentan condiciones mdicas que los
predisponen a la obtencin de periodontitis pueden requerir terapia
antimicrobiana, tambin pacientes que presentan infecciones periodontales
agudas y severas (abscesos periodontales, periodontitis y gingivitis
necrotizante).

Aquellos pacientes que presentan gingivitis y periodontitis del adulto estables,

usualmente responden bien a la terapia periodontal mecnica, por lo que no
requieren terapia antimicrobiana ya que no les ofrecer ningn beneficio
adicional.
La mayor parte de los trabajos de investigacin que incluyen pacientes que
presentan una evolucin de la enfermedad, refieren que la terapia sistmica a
base de antibiticos puede proporcionarnos beneficios clnicos adicionales a la
terapia periodontal mecnica convencional, especialmente en aquellos
pacientes que presentan periodontitis refractaria.
En un estudio donde se realiz un monitoreo de las variables clnicas y
microbiolgicas, en pacientes que exhiban varios grados de prdida progresiva
de adherencia gingival antes y despus del tratamiento quirrgico combinado
con administracin sistmica de Clorhidrato de tetraciclina-HCL, se encontr
que en algunas zonas continu la prdida de insercin gingival despus del
tratamiento y lo ms probable es que eran refugio de uno o ms combinaciones
de varias especies bacterianas consideradas patgenas.
Esta investigacin proporcion una gran informacin acerca de las
caractersticas del pretratamiento de algunos sujetos que no responden al
tratamiento sistmico con tetraciclina combinado con ciruga, sugiriendo que la
dosis, duracin de la prescripcin de la medicacin y la concentracin local en
pacientes con periodontitis refractaria es insuficiente para lograr la mejora
clnica y resultados microbiolgicos positivos.
Todos estos estudios condujeron a la Universidad de Florida a usar parmetros
clnicos para identificar pacientes con periodontitis refractaria, basndose en
protocolos microbiolgicos de cultivos y en test de sensibilidad. Los agentes
antimicrobianos fueron asignados en base al mximo efecto inhibitorio en la
microbiota predominante. Fueron reportados dos estudios, uno inclua sujetos
con microbiota predominantemente anaerbica, a los cuales se les prescribi
clindamicina, porque ms del 95% de la microbiota fue sensible a la
clindamicina.
Mientras que el otro estudio incluy sujetos con microbiota predominantemente
gram positiva incluyendo bacterias productoras de B-lactamasa, para lo cual se
prescribi el Augmentin (amoxicilina combinada con cido clavulnico que
inhibe la actividad betalactmica). En este grupo de pacientes, la prdida
promedio de insercin registrada en los sacos activos fue de 2,2 mm antes de
efectuar el tratamiento con el antimicrobiano. A los 3 meses de post-

tratamiento, la prdida inicial de insercin haba sido recuperada y el nivel de

insercin se haba mantenido estable durante 12 meses despus de la terapia.
Otro estudio realizado en 10 pacientes con diagnstico de periodontitis
refractaria, a los cuales se les administr amoxicilina/cido clavulnico (250
mg 3 veces al da por 14 das) realizando a la vez el raspado y alisado radicular,
hubo un incremento tres veces mayor de la frecuencia de las zonas de ganancia
de insercin y se produjo una reduccin de la actividad de la enfermedad,
donde la flora subgingival alterada por A. actinomycetemcomitans fue
dominada por Streptococcus y Actinomyces.
Newman y cols. (1989)36, reportaron en 16 pacientes con periodontitis
refractaria, a los que se les realiz la terapia convencional (raspado y alisado
radicular) y adems la administracin de amoxicilina/cido clavulnico por 14
das, una reduccin de la profundidad de los sacos y del sangramiento al
sondaje.
Un nuevo reporte describi un protocolo de tratamiento para 30 pacientes con
periodontitis
refractaria,
el
cual
consisti
en
administracin
de
amoxicilina/cido clavulnico por dos semanas (250 mg 4 veces diarias),
irrigacin intrasurcular con povidine y enjuagues con clorhexidina. Antes del
tratamiento la prevalencia del P. gingivalis fue de 36,7%, con la aplicacin de
este tratamiento se redujeron los niveles de P. gingivalis en 10 de 11 pacientes
infectados. Otras especies de Bacteroides de pigmentacin negra fueron
aisladas en 70% de los pacientes. Los resultados sugieren que hubo una
mejora clnica en 32 de los 36 pacientes, la cual se mantuvo por un perodo de
3 aos post-tratamiento con una ganancia de insercin de ms de 1 mm. en
41,2% de las zonas. Estos datos tambin sugieren que el P. gingivalis, y
Bacteroides de pigmentacin negra son importantes patgenos en la
periodontitis refractaria, y este protocolo de tratamiento es aceptable siendo
una alternativa para el manejo de estos pacientes.
Magnusson y cols., 1994, realizaron un estudio en 21 pacientes con
periodontitis refractaria a los cuales se les tom muestras bacterianas, y se les
aplic test de sensibilidad a los antibiticos. A estos pacientes se les realiz el
raspado y alisado radicular y una vez obtenidas las pruebas de sensibilidad, 13
pacientes fueron tratados con amoxicilina/cido clavulnico, 4 pacientes con
clindamicina y a 4 pacientes no se les suministr antibiticos. Los resultados
arrojaron que la proporcin de zonas que presentaban ganancia de adherencia
aumentaron desde 0,9% antes de la terapia hasta 5,1% despus de la terapia
con antibiticos seleccionados. Despus de un lapso de 12 a 15 meses de la

terapia, se observ una tendencia hacia la prdida de la adherencia y un

aumento en la profundidad de los sacos. Los 4 pacientes a los que no se les
suministr el antimicrobiano presentaron destruccin continua del periodonto
y tuvieron que ser tratados nuevamente.
Igualmente en otro estudio de 29 pacientes con periodontitis refractaria a los
cuales se les realiz raspado y alisado radicular y ciruga periodontal, con la
administracin sistmica de amoxicilina/cido clavulnico (250 mg/125mg tres
veces al da) y a otro grupo tetraciclina (250mg tres veces al da) ambas por 30
dias. Los resultados de este estudio aunque no mostraron diferencias
significativas entre la amoxicilina/cido clavulnico y la tetraciclina, sugieren
que hubo una reduccin en el nmero de lugares colonizados por P. gingivalis,
B. forsythus, P. intermedia y P. micros, en el grupo tratado con
amoxicilina/cido clavulnico, de la misma forma se observ un incremento en
la ganancia de insercin.
A travs de todos estos estudios se ha observado que el uso de
amoxicilina/cido clavulnico aporta resultados clnicos positivos en el
tratamiento de la periodontitis refractaria, los cuales incluyen ganancia de
insercin gingival o disminucin del grado de prdida de insercin, reduccin
de la profundidad de los sacos y del sangramiento durante el sondaje.
COMBINACIONES DE AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO CON OTRAS
DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS REFRACTARIA
Las combinaciones de antibiticos son algunas veces usadas en el tratamiento
de infecciones severas, porque pueden 1) producir sinergismo, 2) disminuyen
los efectos adversos si se usan bajas concentraciones de las drogas
individualmente; y 3) previenen la aparicin de microorganismos resistentes a
la droga.
Cuando consideramos la terapia periodontal, la administracin sistmica de
doxiciclina usada secuencialmente con metronidazol y amoxicilina/cido
clavulnico proveen un amplio espectro antibacteriano. Es de hacer notar que
estas combinaciones de drogas mejora el estatus periodontal al compararlo con
el uso de la doxiciclina sola.
Recientemente varios trabajos de investigacin han sido conducidos en el
tratamiento de la periodontitis refractaria con la ayuda de la terapia de
antibiticos sistmicos. El tratamiento de estos pacientes se ha basado en los

conocimientos empricos de los profesionales de la odontologa que han usado

diferentes antibiticos durante periodos variables de tiempo en un esfuerzo por
suprimir o eliminar los patgenos periodontales y detener la prdida de
insercin. El antibitico ms comnmente utilizado ha sido la tetraciclina.
Desafortunadamente, algunos pacientes no responden al tratamiento debido a
que existe una microflora periodontal que no es alterada en grado suficiente o
no es inhibida por la tetraciclina.
ltimamente se ha reportado, que aproximadamente el 12% del cultivo total de
la microflora subgingival es resistente a tetraciclina en pacientes con
periodontitis del adulto. Este porcentaje puede incrementarse despus de la
terapia de tetraciclina y elevar el nmero de microorganismos resistentes,
pudiendo ser transitorio o persistiendo por un prolongado periodo de tiempo.42
De aqu la importancia de utilizar otras drogas o combinaciones en el
tratamiento de pacientes con periodontitis refractaria.
El uso de antimicrobianos combinados ha sido estudiado por Van Winkelhoff y
cols. (1989),43 reportando el uso del metronidazol y la amoxicilina
simultneamente en el tratamiento de A. actinomycetemcomitans asociado a
periodontitis. Sus resultados revelaron que este rgimen pudo suprimir A.
Actinomycetemcomitans, tambin P. gingivalis, por ms de un ao del saco
periodontal.
Slots y col. (1980), han reportado que la mayor parte de las especies de A.
actinomycetemcomitans no presentan sensibilidad "in vitro" al metronidazol,
pero algunas especies de A. actinomycetemcomitans poseen una sensibilidad "
in vitro" ante los antibiticos que son elaborados a base de penicilina.
Kornman y cols., (1989), administraron metronidazol en combinacin con
amoxicilina/cido clavulnico logrando aumentar el espectro antimicrobiano
con excelentes resultados.
En un estudio realizado en 11 pacientes, los cuales presentaban los siguientes
diagnsticos: 9 pacientes con periodontitis refractaria/ recurrente, un paciente
con periodontitis juvenil localizada, y uno con periodontitis de avance rpido.
Las muestras microbianas revelaron que cada paciente haba sido infectado con
A.actinomycetemcomitans o con P.gingivalis en niveles significativos en dos
zonas usando la sonda DNA.

Los pacientes fueron colocados al azar en uno de los dos grupos de

tratamiento: un grupo iba a recibir doxiciclina por va oral (200mg. el primer
da y luego 100 mg. diarios por un periodo de 10 das); el segundo grupo reciba
la combinacin de amoxicilina /cido clavulnico (500 mg. tres veces al da por
5 das) seguido de doxiciclina (200 mg. el primer da y 100 mg. diarios para un
total de 5 das). Para efectuar una subdivisin ms a fondo de cada grupo, se
implement una tcnica de boca dividida; cada mitad de arcada reciba una
sesin de terapia local que consista en raspado y alisado radicular, la otra
mitad de la arcada no reciba terapia local. El grupo combinado estaba
conformado por 6 pacientes y el grupo de la doxiciclina por 5 pacientes. Se
registraron las medidas tanto clnicas como microbiolgicas a las 0, 4, 12, y 25
semanas.
Las medidas clnicas que se tomaron en cuenta fueron: ndice gingival, ndice
de placa, profundidad de sondeo, nivel de insercin mediante el uso de sondeo
manual, y sangramiento al sondaje.
La seleccin del Augmentin (amoxicilina/cido clavulnico) como de la
doxiciclina est basada en lo siguiente: 1) ambos antibiticos se prescriben
normalmente en el tratamiento de infecciones bacterianas; 2) debido a que las
infecciones periodontales son mixtas, se necesita una cobertura antimicrobiana
de amplio espectro para ayudar a controlar el avance de la enfermedad; 3) el
Augmentin es bactericida, mientras que la doxiciclina es bacteriosttica, por lo
que el uso simultneo de dos mecanismos diferentes de accin pueden ser ms
efectivos para suprimir o eliminar los distintos patgenos que se encuentran en
el saco patolgico.
Los resultados de este estudio se pueden concretar de la siguiente forma:
Ambos antibiticos tienen diferentes formas de accin, el Augmentin no es
inhibido por betalactamasas, y la doxiciclina tiene una actividad
anticolagenoltica positiva.
El grupo Augmentin (amoxicilina/ cido clavulnico) ms doxiciclina
administrado sistmicamente junto con terapia local de raspado y alisado
radicular produjo una significativa mayor ganancia en el nivel de insercin en el
sondeo y reduccin en la profundidad del saco al sondeo, comparndolo con el
grupo al cual se le administr solo la doxiciclina.
Este trabajo corrobora el uso de la terapia de antibiticos complementaria y
sistmica en el tratamiento de la periodontitis recurrente o refractaria.

Reportes previos donde se utiliza el metronidazol /Amoxicilina, metronidazol/

Augmentin y doxiciclina/metronidazol, tambin nos hacen inferir que el
abordaje sistmico combinado en el momento en que se administra la terapia
antimicrobiana es lo ms adecuado.
El uso conjunto y selectivo de agentes antimicrobianos sistmicos son efectivos
en algunos pacientes para eliminar los patgenos subgingivales sospechosos.
En casos de pacientes con periodontitis que tienen riesgo de padecer una
endocarditis, previo al tratamiento periodontal debe tomarse un cultivo para
determinar la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans, en este caso
se recomienda de primera eleccin el tratamiento sistmico con tetraciclina,
otras alternativas son la ciprofloxacina48 y la combinacin de
amoxicilina/cido clavulnico con metronidazol.
USO DE LA AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO EN PERIODONTITIS DE
AVANCE RPIDO
Abu Fanas y cols., en el ao 1991, realizaron un estudio comparando los
efectos de amoxicilina/cido clavulnico y de la tetraciclina en dos grupos de
pacientes con diagnstico de periodontitis de avance rpido y con una flora
subgingival predominantemente anaerobica gram negativa. En los resultados se
observ una significativa reduccin en el % de Bacteroides de pigmentacin
negra y Fusobacterium nucleatum.
Los valores de concentracin inhibitoria mnima de la amoxicilina/cido
clavulnico para Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y
Fusobacterium nucleatum permanecieron constantes a traves de todo el
perodo de investigacin (18 semanas), mientras que los valores de
concentracin inhibitoria mnima de la tetraciclina se increment para estos
microorganismos.
Ambos tratamientos resultaron efectivos en la reduccin de los sacos y del
sangramiento. En este estudio se demuestra que la amoxicilina/cido
clavulnico es igualmente efectiva que la tetraciclina contra microorganismos
Gram-negativos, y adems no se observ desarrollo de resistencia bacteriana.
EFECTOS DE LA AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO EN REGENERACIN
TISULAR GUIADA

Los trabajos de investigacin donde se implementa la tcnica de regeneracin

tisular guiada han demostrado que es posible la regeneracin del epitelio de
unin en defectos infraseos y que adems, la cantidad de llenado seo o
regeneracin puede variar51,52,53 Las dimensiones de los defectos, la anatoma
dental , el acercamiento de los tejidos blandos despus de la ciruga y la
exposicin a materiales dentales tales como el politetrafluoretileno en la cavidad
oral, limitan el potencial de regeneracin periodontal. La incapacidad de
efectuar la limpieza de las superficies radiculares completamente y de eliminar
las colonias bacterianas, pueden limitar la regeneracin.
Debido a esto, varios investigadores como Demolon y cols., 1993, realizaron un
estudio sobre los efectos de la aplicacin de amoxicilina/cido clavulnico por
un periodo de 10 dias despus de la colocacin de una membrana de
politetrafluoretileno expandido sobre lesiones de furcacin clase II en molares .
Reportando que la incidencia y cantidad de patgenos periodontales (B.
forsythus, P. gingivalis, P. intermedia, A. actinomycetemcomitans E. corrodens,
F. nucleatum) y los signos de inflamacin fueron ms severos en los pacientes
que no recibieron el antimicrobiano que en los pacientes que si lo tomaron,
mejorando las condiciones gingivales.
Los resultados de este mismo estudio un ao ms tarde sugiere que el
antibitico puede haber controlado la inflamacin inicial, aunque 12 meses
despus no se observaron efectos directos sobre la regeneracin sea ni sobre el
nivel de insercin.
Otros estudios refieren que la terapia con amoxicilina/cido clavulnico, puede
eliminar los patgenos periodontales cuando se administran en los
procedimientos de regeneracin tisular guiada e incrementa la ganancia del
nivel de insercin.
USO DE LA AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO PARA EL TRATAMIENTO
DE LA PERI-IMPLANTITIS
Muchos estudios clnicos han mostrado que los implantes de titanio
oseointegrados, pueden ser usados con xito como pilares de prtesis, sin
embargo se han presentado algunas fallas en estos implantes, tal como la periimplantitis. Los signos clnicos de la peri-implantitis son muy similares a los
encontrados en la enfermedad periodontal, tales como inflamacin de los
tejidos, sangramiento al sondaje, supuracin, dolor, movilidad, incremento en
la profundidad al sondaje , evidencia radiogrfica de prdida sea, e imagen
radiolcida alrededor del implante.
Mombelli y cols. en 1987, encontraron que la microbiota presente en la periimplantitis consista en anaerobios Gram-negativos, tales como Bacteroides de

pigmentacin negra, y Fusobacterium spp. Becker y cols. (1990), analizaron la

microflora en 36 casos de peri-implantitis encontrando altos porcentajes de
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Prevotella
intermedia.
La similitud clnica y microbiolgica entre la periodontitis y la peri-implantitis
es lo que justifica el uso de los agentes antimicrobianos como coadyuvantes en
el tratamiento de la falla de los implantes.
En un estudio en 13 pacientes con 19 implantes que presentaban problemas se
encontr que la microflora estaba compuesta por Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum, esta microflora fue sensible
a la amoxicilina /cido clavulnico y a la combinacin de amoxicilinametronidazol, no se evidenci resistencia de estas cepas a los antibiticos
mencionados. La amoxicilina y la penicilina G, fueron los ms efectivos contra
las bacterias asociadas a peri-implantitis.
CONCLUSIONES
1. La amoxicilina es una penicilina semisinttica de amplio espectro, que al
ser combinada con el cido clavulnico fortalece su accin bactericida y
ampla aun ms su espectro de accin sobre los microorganismos,
incluyendo aquellos que por formacin de betalactamasas se han hecho
resistentes a la amoxicilina sola.
2. El empleo de antimicrobianos como coadyuvante de la terapia periodontal
convencional, disminuye el nmero de sacos patolgicos que presentan
actividad, logrndose mejora clnica por la supresin de las bacterias
subgingivales adems de la modificacin de esta microbiota.
3. La combinacin amoxicilina/cido clavulnico por su actividad
bactericida a bajas concentraciones para bacterias anaerbicas y por su
buena penetracin dentro del fluido gingival, resulta til como
coadyuvante en el tratamiento periodontal.
4. La Amoxicilina/cido clavulnico es eficaz en el tratamiento de la
Periodontitis Refractaria, asociada con una flora subgingival
predominantemente Gram-positiva. La dosis usual a la cual se
administra para tratar dicha entidad es de 250 mg. cada 8 horas por 14
das.
5. Debido
a
la
resistencia
que
muestra
Actinobacillus
actinomycetemcomitans a la penicilina incluyendo a la amoxicilina/cido
clavulnico, este compuesto no se recomienda en el tratamiento de la
Periodontitis Juvenil localizada, Periodontitis Juvenil generalizada ni en
la Periodontitis del Adulto asociada con dicho microorganismo.

6. La combinacin de amoxicilina/cido clavulnico con metronidazol ha

resultado efectiva en el control de la Periodontitis Juvenil localizada y en
la Periodontits de Progresin Rpida asociada a la presencia de
Actinobacillus actinomycetemcomitans.
7. La eficacia de amoxicilina/cido clavulnico tambin ha sido demostrada
en Regeneracin tisular guiada, ya que disminuye los signos de
inflamacin inicial.
8. Los estudios revisados sugieren que la microflora que se encuentra en los
procesos de Peri-implantitis es sensible a la amoxicilina/cido
calvulnico.
RECOMENDACIONES
Las drogas antimicrobianas constituyen un tratamiento alternativo para el
control de las diferentes patologas periodontales, siempre como coadyuvante de
la terapia convencional. El mayor nmero de estudios recomiendan el empleo
de la combinacin de amoxicilina/cido clavulnico en la Periodontitis
Refractaria, pero es necesaria una investigacin clnica ms exhaustiva de la
aplicacin del mencionado compuesto en otros procesos que afectan el
periodonto, con la finalidad de despejar muchas interrogantes an sin
respuestas, de la posible eficacia que pudiera tener dicha combinacin.