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aptulo 29
INTRODUCCIN
a conducta sexual humana es altamente variable y resulta extremadamente dificultoso
responder adecuadamente al dilema normal
o disfuncional, debido a las considerables mutaciones exhibidas en las motivaciones, rendimientos
e incluso necesidades especficas erticas de los diversos individuos.
Las propias dimensiones de la personalidad nos
permiten sumergirnos en las diferencias individuales
con sujetos que inician tempranamente sus escarceos
sexuales o son ms tornadizos ante las diferentes opciones sexuales, mientras que otros sern menos precoces y ms parsimoniosos ante las novedades que se
les ofrecen. Algo semejante ocurre con las actitudes
que tambin pueden significar una diferente valoracin del hecho sexual. Los conservadores tendrn
una visin relativamente esttica ante la sexualidad; si
adems son rgidos pueden llegar a negar el sexo y
presentar la paradoja cognitiva de la obsesin y la culpa ante el mismo. Los ms integrados se asemejarn
a los liberales racionales, tolerantes y con menos
prejuicios y en el otro extremo, los liberales radicales
exhibirn actitudes extremadamente partidarias de la
libertad galopante, actitud en cierta recesin al menos a nivel conductual desde la eclosin del SIDA.
La cuestin de las actitudes ha sido precisada con
mayor operatividad para la clnica por Fisher (1988)
(1), quien ha elaborado una clasificacin de los sujetos en erotoflicos y erotofbicos. Los erotoflicos
encuentran la actividad sexual muy placentera y tienden a repetirla, siendo menos frecuentes en ellos
las disfunciones sexuales y admitiendo mejor las
fantasas y pensamientos sexuales y siendo menos rgidos cuando juzgan las conductas sexuales de los
dems. Los erotofbicos reaccionan de forma menos positiva ante los estmulos sexuales y tienden a
evitar la actividad sexual, siendo ms probable que
sufran disfunciones sexuales.
Quiz las dificultades para una taxonoma adecuada de los desrdenes sexuales vengan en parte de estas circunstancias, algunas de las cuales debern tener en cuenta los clnicos cuando se enfrentan a un
sujeto disfuncional. As, el modelo clsico de Masters
y Johnson (1966) (2) ha sido cuestionado a la luz de
los nuevos hallazgos observados en la clnica de los
problemas sexuales. Este ha sido el caso de Kaplan
(1979) (3), que suprime la obsoleta fase de meseta
y aade la previa de deseo. Este modelo fue el
adaptado por la APA en las variaciones sucesivas del
DSM, hasta llegar el actual DSM-IV (4). La CIE-10
(5) no ha hecho ascos a estas subdivisiones lo que
permite comparar cmodamente las dos clasificaciones (Tabla I) (6).
En nuestro mbito, Carrobles y Sanz (1991) (7),
han propuesto una nueva fase que denominan
satisfaccin, y no han considerado la supresin
529
TRATADO DE PSIQUIATR A
Tabla I
CIE-10
DSM-IV
F52
F52.0
F52.1
F52.2
F52.3
F52.4
F52.5
F52.6
F52.7
F52.8
F52.9
de la fase de resolucin que derrib Kaplan (Tabla II). Basndonos en el factor satisfaccin nosotros hemos elaborado un listado de acontecimientos que debern tenerse en cuenta al evaluar
los distintos niveles de capacidad funcional del sujeto (Tabla III) (8). A destacar que la satisfaccin debe
ser un proceso siempre estudiado ya que pueden
existir sujetos disfuncionales plenamente satisfe-
Tabla II
Modelos actuales en el ciclo
de respuesta sexual humana
530
Kaplan (1979)
Deseo
Deseo
Excitacin
Excitacin
Orgasmo
Orgasmo
Resolucin
Satisfaccin
CONSIDERACIONES NOSOLGICAS
Una disfuncin sexual es una alteracin persistente de los patrones normales del inters y de la
respuesta sexual, y que si bien correlaciona con las
fases de la respuesta sexual, se ampla el concepto a
las alteraciones relacionadas con el dolor y otras no
especificadas. Pueden clasificarse en primarias,
cuando se han experimentado desde el inicio de la
actividad sexual, o secundarias si aparecen despus de un perodo de funcionamiento sexual satisfactorio. La disfuncin situacional ser aquella
que solamente ocurrir en ciertas circunstancias
(por ej. entre alguna pareja especfica o en ciertas
condiciones concretas). Ser total si ocurre en todas las situaciones que se presentan. Segn su etiologa se diferenciarn en orgnicas o psicolgico-funcionales. Una ltima dimensin es el grado
de severidad o gravedad del problema. As, en cual-
Tabla III
Esquema de los acontecimientos que contribuyen a la insatisfaccin sexual.
Es importante tener en cuenta el procesamiento que cada individuo efecta
ante dichos factores (Farr, 1984; Farr, Lasheras, 1997)
FACTORES CONCOMITANTES
Positivo
Negativo
Creencias distorsionadas
Autoimagen positiva
Autoimagen negativa
Habilidades sociales
Afectividad distorsionada
Trastornos de pareja
Flexibilidad, tolerancia
Rigidez excesiva
Capacidad de sensualizacin
Rutina sexual
Relevantes
No trastornos de personalidad
Trastornos de personalidad
Tabla IV
Combinaciones posibles en la mujer
del proceso D (deseo) - E (excitacin) O (orgasmo), en lo que se refiere
a la funcin/disfuncin sexual.
(+) = no alteracin; (-) = alteracin.
Se excluyen los casos de dolor
D
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TRATADO DE PSIQUIATR A
en los hombres (63% en mujeres, 40% en hombres). Los datos epidemiolgicos se resumen en la
Tabla V, si bien deben ser acogidos con prudencia,
por la gran cantidad de elementos contradictorios
que emergen de las diversas fuentes consultadas por
los autores, incluidos los de su propia experiencia
clnica.
FACTORES ETIOLGICOS
No debemos desdear en este cuadro factores orgnicos que interactan con los puramente psicgenos o simplemente los dispararn, lo cual por otra
parte es frecuente en prcticamente todas las disfunciones sexuales. Algo parecido ocurrir con los efectos de algunos frmacos, tanto a nivel general como
el relativo a los psicofrmacos. En este sentido, la
Tabla VI (que es vlida para este y otros trastornos
sexuales) no agota el tema pero nos da pistas para el
dignstico diferencial y nos remite a posibles continuos entre los dos elementos causales. Debemos
asimismo, tener en cuenta los factores psicolgicos
que acompaan a cualquier enfermedad, sobre todo
si sta es crnica. As una persona puede creer que
la enfermedad o la ciruga le han invalidado para una
conducta sexual normal, lo cual puede conllevar que
unas reacciones que a lo mejor eran transitorias, se
reconviertan en permanentes por el efecto tpico de
la anticipacin al fracaso y la falta de confianza en
s mismo del sujeto. El miedo a las consecuencias de
la actividad sexual (al dolor, a una recada), pueden
provocar una evitacin de toda actividad sexual con
consecuencias catastrficas sobre el deseo, que se
deteriora. Ni que decir tiene que la autoestima (el
ejemplo ms claro es la mastectoma) puede verse
seriamente afectada despus de un proceso orgnico
de larga evolucin o de una ciruga mutilante. La falta de cario hacia uno mismo sea cual sea la causa
provoca inseguridad general que se manifiesta tambin en el impulso y la respuesta sexuales lo cual
agravar an ms el trastorno sexual. El compaero
puede sentirse culpable porque sus propios deseos
sexuales entran en conflicto con la preocupacin que
siente acerca de la salud de su pareja, lo cual puede
Tabla V
Disfunciones sexuales femeninas. Datos epidemiolgicos (Farr, Lasheras, 1997)
Disfuncin sexual
Poblacin general
En consulta clnica
30-40%
52%
Datos contradictorios
4,5% (?)
33%
19%
Dispareunia (DSM-IV)
Dispareunia no orgnica (CIE-10)
2%
4%
Vaginismo (DSM-IV)
Vaginismo no orgnico (CIE-10)
3%
8-19%
Otros
8-30%
532
Tabla VI
Principales factores orgnicos asociados a disfunciones sexuales
(Farr, Salvador, 1992)
1. Estados fisiolgicos:
2. Enfermedades fsicas:
Cardiovasculares:
Metablicas y endocrinas
Msculo-esqueltico:
Renales
Neurolgicas
Aparato genital
3. Tratamientos no farmacolgicos
Dilisis renal
Ciruga
4. Frmacos y txicos
Psicofrmacos
Hipotensores
Diurticos
Otros frmacos
Txicos
TRATADO DE PSIQUIATR A
Activacin
neurohormonal
Ideaciones,
fantasas
Estmulos
sexuales
externos
Excitabilidad sexual
central y perifrica
Experiencia
del deseo sexual
Reconocimiento
y atribucin
sentimientos
sexuales
positivos
Conducta sexual
abierta
Figura 1
Diferentes caminos hacia la experiencia del deseo sexual
(Fuertes, 1995).
Tabla VII
Factores psicolgicos
de las disfunciones sexuales
(Farr, Salvador, 1992)
1. FACTORES PREDISPONENTES
Educacin moral y religiosa restrictiva*
Relaciones entre padres deterioradas
Inadecuada informacin sexual*
Experiencias sexuales traumticas durante la infancia
Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros aos*
Trastorno de la personalidad*
2. FACTORES PRECIPITANTES
Disfuncin sexual previa
Problemas generales en la relacin de pareja*
Infidelidad
Expectativas poco razonables sobre el sexo*
Disfuncin en la pareja con la que se interacciona
Algn fallo espordico
Reaccin a algn trastorno orgnico
Edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de sta)
Depresin y ansiedad*
Anorexia nerviosa*
Experiencias sexuales traumticas (DSI y aversin sexual)
Estrs*
Aborto* (en algunas ocasiones)
EVALUACIN
Es mprobo presentar aqu la evaluacin tanto global para las disfunciones sexuales como especfica
del DSI. En la Tabla VIII reunimos los instrumentos
ms utilizados en nuestro mbito clnico y sobre los
que los autores pueden aportar ms experiencia, pero que en absoluto agotan el tema.
TRATAMIENTO
Antes de iniciar una terapia de esta disfuncin y
por ende de todas ellas deberemos tener en cuenta
unos principios generales en terapia sexual (Tabla IX)
Carrobles, 1996) (13) y las contraindicaciones para
iniciarla (Tabla X).
En el caso del DSI, la gran variedad de factores
causales y las complejas interacciones que se establecen entre ellos, hace difcil establecer pautas
estndar de tratamiento que se enfocar segn
estos mismos factores, las diferencias individuales
y las variables socio-culturales. He ah el paquete
teraputico con el que cuentan los clnicos actuales.
INTERVENCIONES GENERALES
1. Informacin sexual.
2. Tcnicas para reducir la ansiedad (desde la relajacin aplicada a estrategias de manejo de ansiedad).
3. Mejora de los factores orgnicos y ajuste de
las dosis de frmacos (cambio por otro sin este efecto secundario).
4. Frmacos antidepresivos si se trata de una depresin.
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TRATADO DE PSIQUIATR A
Tabla VIII
Tabla IX
Fases de la terapia
Tcnicas teraputicas
1. Condiciones previas
Reetiquetado y reatribucin
del problema
Explicacin adecuada en trminos conductuales y cognitivos
Motivacin y responsabilidad
por parte del individuo y de la
pareja
Modificacin si es necesario de estilos de vida
2. Cambio de actitudes
Informacin sexual
Cambio de actitudes negativas a positivas
Mejora de los factores de comunicacin interpersonal y, si
es necesario, habilidades sociales
FOCALIZACIN SENSORIAL
Desde que Masters y Johnson (1970) (14) la popularizaron, la focalizacin sensorial (FS) se ha convertido en una especie de frmula mgica recomendada para prcticamente todas las disfunciones
sexuales. En la frontera entre la desensibilizacin
in vivo y la exposicin programada, la FS sigue
brillantemente su curso y, en lneas generales an
no ha podido ser sustituida por otra tcnica ms
adecuada. Es una garanta del incremento de todo
lo que ser comunicacin de la pareja, placer mutuo
y fantasas sin demanda angustiosa de rendimiento.
Los aspectos generales del programa son los siguientes:
1. Prcticamente es el mismo para todas las disfunciones sexuales, con las particularidades de rigor
para cada una de ellas.
2. Proporciona un contexto teraputico en el
que se sumarizarn los objetivos principales de la terapia, las responsabilidades a adquirir por la pareja,
536
Tabla X
Razones que contraindican una terapia
sexual (Farr, Lasheras, 1997)
Trastorno psicopatolgico severo
Toxicomanas descompensadas
Embarazo
Trastornos graves de relacin social
Motivacin escasa
Trastornos graves de pareja
Tabla XI
Pasos progresivos y tareas de asignacin
en casa en la terapia sexual
Focalizacin sensorial
no genital
Focalizacin genital
Contencin vaginal
Movimientos coitales
LA AVERSIN AL SEXO
Denominada por el CIE-10 como rechazo sexual
y ausencia de placer sexual, podra ser considerada
como una situacin extrema de los trastornos del deseo sexual y es una de las disfunciones en las que los
dos sistemas de clasificacin habituales ms difieren
en sus criterios. Se tratara de un miedo intenso e
irracional hacia el sexo y la consiguiente evitacin de
todas o casi todas las conductas sexuales con una pareja. El problema desencadena un intenso malestar o
dificultades en las relaciones interpersonales y deben
descartarse otros trastornos psicopatolgicos (estrs,
depresin) que lo desencadenaran, a excepcin de
que sea consecuencia de otras disfunciones sexuales
previas (vaginismo, dispareunia). Las causas puede
ser diversas, si bien se trata, en general, de sujetos
con una tendencia a las fobias o a miedos irracionales y a la ansiedad generalizada. En este sentido, es
de inters diferenciar el concepto de fobia sexual del
de aversin, siguiendo lo que en su da propuso Ka-
TRATADO DE PSIQUIATR A
Tabla XII
Tipos de fobias sexuales
Los genitales del sexo opuesto
Los propios genitales del paciente
La tentativa de penetracin
La penetracin misma
La actividad heterosexual
La actividad homosexual
Las fantasas sexuales
Las secreciones y olores de los rganos genitales
(semen, fluido vaginal)
Fracaso sexual (miedo intenso a la ejecucin del coito)
Excitacin sexual (temor a la prdida de control)
dad. En este sentido, en el terreno de las fobias sexuales slo encontramos la casustica de Kaplan en la que
sobre 373 pacientes con evitacin fbica del sexo, un
25% cumplan criterios DSM-III para trastornos por
crisis de angustia. Estos porcentajes superan con mucho los encontrados en la poblacin general (4,3%) en
muestras amplias. Segn esta autora, los pacientes en
los que se da esa coincidencia presentan mayor severidad en cuanto a la sintomatologa sexual, siendo ms
difcil su tratamiento y precisndose en casi todos los
casos la administracin de psicofrmacos. Tambin, y
aunque no hay datos estadsticos sobre el tema, se ha
asociado el trastorno por ansiedad de separacin en la
infancia con la aparicin de fobias sexuales en la vida
adulta pudindose afirmar, segn Kaplan que la trada
ansiedad de separacin, sensibilidad excesiva al rechazo e intolerancia a los reproches pueden desempear
un papel significativo en la gnesis y persistencia de
las aversiones sexuales (3).
En cuanto a la etiologa, la teora del aprendizaje
de adquisicin de las fobias (modelos bifactoriales:
538
Kaplan ha establecido una clasificacin en diez estadios del umbral de respuesta femenina. En el estadio
ms bajo estara aquella mujer que slo con sus propias fantasas erticas, sin ninguna estimulacin fsica
directa puede llegar a provocarse un orgasmo. En el
otro extremo de este continuo estara aquella mujer
que necesita ms de dos horas de estimulacin continua e intensa para llegar a obtenerlo. Lgicamente los
extremos no son lo ms habitual, encontrndose la
mayora de mujeres en el punto medio de este continuo, logrando el orgasmo a travs de estimulacin del
cltoris de forma directa (manualmente a travs de frotacin), o indirecta a travs del coito. Sea como sea la
estimulacin, el orgasmo siempre es el mismo.
La anorgasmia como vimos afecta aproximadamente a un 16% de mujeres. Ahora bien, en la dcada de los 80, el porcentaje de consultas por anorgasmia se reparta de la siguiente manera segn la edad
de las mujeres aquejadas:
25 a 39 aos: 5%
40 a 44 aos: 8%
45 a 49 aos: 14%
50 a 54 aos: 22%
55 a 59 aos: 35%
Lo que resulta evidente es que esta disfuncin
afecta ms a las mujeres mayores que a las jvenes,
quiz porque las de ms edad no recibieron tanta
educacin sexual como las siguientes generaciones,
quiz porque esta disfuncin aumenta su frecuencia
simplemente por la edad por aparicin de causas
educacionales, orgnicas y sociales.
Se da, pues, la particular circunstancia de que un
nmero considerable de mujeres normales (las cifras
en este sentido son extremadamente altas entre el 50
y el 75% segn Heiman y Lo Piccolo (1989) (15) son
incluso incapaces de alcanzar el orgasmo a travs de
estimulacin coital; no es nada extrao que sea la
anorgasmia coital la queja ms frecuentemente presentada por las mujeres. Considerada por la CIE-10
como disfuncin orgsmica y por el DSM-IV como Trastorno del orgasmo femenino, las dos clasificaciones proponen criterios anlogos al definir este
trastorno que es agrupado bajo un epgrafe equivalente, salvo la pequea diferencia que supone la condicin que habitualmente incluye la CIE-10, de exigir
una duracin mnima de al menos seis meses de manifestacin del problema para establecer un diagnstico definitivo. El criterio bsico para el diagnstico viene determinado por la existencia de una fase de
excitacin normal y se distingue por la ausencia o retraso excesivo del orgasmo, teniendo en consideracin la edad de la paciente, el tipo de experiencia sexual y la intensidad y duracin de la estimulacin
ertica recibida. Provoca malestar a menudo o dificultades en las relaciones interpersonales y puede ser situacional o no, como en otras disfunciones.
Los datos epidemiolgicos del tema estn reunidos
en la Tabla V. Destacamos las diferencias con cifras
de anorgasmia masculina (un escaso 8%). Estamos
ante la disfuncin sexual ms frecuente entre las mujeres. El hecho de que la anorgasmia coital sea tan
extremadamente frecuente, contrapuesta a la consecucin del orgasmo por auto o heteroestimulacin directa del cltoris (un 90 95% de mujeres lo consiguen), nos permite una reflexin: la situacin de coito
es marcadamente diferencial para las mujeres en un
sentido deficitario, sea por una menor sensibilidad vaginal, sea por una insuficiente estimulacin directa o
indirecta clitoridea previa o en el momento.
FACTORES ETIOLGICOS
Es extremadamente raro encontrar factores orgnicos (generalmente neurolgicos de localizacin
S2-S3-S4). Algunas intervenciones quirrgicas mutilantes (mastectoma, ovariectoma) pueden provocar
problemas ms por factores de autoestima y autoimagen deficiente que por las intervenciones en s.
Algunos autores consideran la probabilidad de investigar la posibilidad de que la anorgasmia fuera debida a alteraciones del cltoris, como una fimosis de
prepucio, adherencias o un emplazamiento especial,
lo cierto es que la evidencia emprica demuestra que
estos posibles trastornos no crean la disfuncin orgsmica en todas las mujeres que lo sufren.
Entre los factores psquicos la estimulacin insuficiente del cltoris, respecto al umbral orgsmico de
cada mujer, es el factor conductual que se ha de valorar siempre en primera instancia una vez descartada
la etiologa orgnica. A veces la autovigilancia durante la relacin sexual y la ansiedad asociada a la expectativa del orgasmo, es la causa cognitiva ms frecuente. La atencin centrada en el orgasmo y el
intento de controlarlo, provoca inhibicin. Otros factores cognitivos clsicos seran los sentimientos de
culpabilidad por creencias errneas respecto al derecho de experimentar placer, o los sentimientos contradictorios por un compaero con el que se est en
discordia, etc. As pues, con independencia de las
posibles causas ms o menos remotas, como la herencia biolgica y nuestro propio sistema cultural de
creencias y actitudes respecto a la sexualidad, y las
posibles causas ms prximas derivadas de padecimientos psicopatolgicos (por ejemplo estrs, ansiedad generalizada) determinadas enfermedades mdicas o el consumo de algunos frmacos o sustancias,
las principales causas de la anorgasmia son de naturaleza psicgena. La terapia se centrar en los diversos componentes que hemos considerado, siguiendo
una inspiracin claramente cognitivo-conductual.
TRATAMIENTO
Aparte de los principios generales de la terapia sexual perfectamente aplicable a estos casos, deben
cuidarse algunos elementos especficos del problema, a saber:
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TRATADO DE PSIQUIATR A
PRONSTICO
En seguimientos sucesivos de un ao los resultados son positivos sobre todo en la anorgasmia primaria (82%) con porcentajes algo menos favorables
en la secundaria (76%).
acepta la posibilidad de coincidencia con otras disfunciones sexuales. En cuanto al vaginismo, la aparicin
persistente o recurrente de espasmos voluntarios de
la musculatura del tercio externo vaginal, va asociado
a un verdadero componente fbico de miedo irresistible y relativamente irracional a la penetracin.
Estas disfunciones afectan aproximadamente a un
8% del total de mujeres, siendo unas tres veces ms
frecuentes las consultas por vaginismo que por dispareunia (ver Tabla V). Resulta curioso constatar que las
parejas en que la mujer sufre de vaginismo, tardan un
promedio de 4 aos en acudir a consultar por ese motivo, decidindose en el momento en que desean tener
un hijo en muchos de los casos. Durante ese tiempo,
han prescindido de mutuo acuerdo del coito, y han
mantenido una sexualidad habitualmente sana y variada, alcanzando el orgasmo a travs de la heteromasturbacin. Al explicar sus razones para aplazar tanto
la demanda de ayuda, la mayora de estas mujeres explica que se consideraban un caso excepcional, que tenan mucho miedo a ser anormales, a que se descubriera que su vagina era defectuosa o inexistente y que
les daba mucha vergenza hablar con nadie del tema.
Incluso cuando haban acudido a la consulta ginecolgica, no se haban atrevido a mencionar el problema y
si la exploracin resultaba imposible, no volvan.
ETIOLOGA
Descartadas las orgnicas habituales (vaginitis,
quistes, adherencias cicatrizadas) los factores primordialmente asociados a estas dos disfunciones son:
a) Factores educativos: haber recibido una educacin restrictiva, culpabilizadora, que transmite ideas
errneas acerca de la sexualidad o simplemente la
ausencia de informacin, favorece la ansiedad sexual. Son frecuentes por esta razn el temor a perder la virginidad, a las ETS, al embarazo, al cncer.
b) Factores traumticos: que incluiran cualquier
experiencia de violencia sexual vivida de cerca o personalmente.
c) Factores relacionales: conflicto conyugal, dficit de estimulacin, estimulacin inadecuada, coito
sin prembulos.
d) Factores psicopatolgicos: problemas de ansiedad, depresin, personalidad, que pueden haber
interferido en la respuesta sexual.
En la evaluacin de estos casos, debemos considerar algunos items especficos:
Dispareunia:
Dnde se produce el dolor (a la entrada o en la
profundidad de la vagina)?
Qu tipo de dolor es (punzante o sordo)?
Tiene tambin dolor en la espalda?
Ha sentido alguna vez dolor al orinar?
Hay alguna evidencia de infeccin vaginal (flujo, picor)?
Ha habido algn trauma vaginal (violacin,
parto)?
TRATAMIENTO
Estos trastornos son mantenidos por el mismo
sistema conceptual que una fobia. No es nada extrao que se utilice la desensibilizacin in vivo para
tratarlos. En el caso de la dispareunia, se les recomiendan ejercicios de constriccin-relajacin del
anillo muscular pubococcigeo (MPC). La estrategia
de tratamiento para la dispareunia tiene como objetivo ayudar a la mujer a disfrutar de la relacin sexual y a excitarse durante ella. El esquema teraputico de descondicionamiento implica los siguientes
pasos:
1. Auto-observacin y auto-exploracin de los genitales externos.
2. Focalizacin sensorial.
3. Ejercicios de relajacin vaginal a travs del
MPC (msculo pubococcigeo).
PRONSTICO
Es excelente. El 90% de los casos consiguen eliminar el dolor y realizar el coito sin problemas, con un
total de tres aos de seguimiento en la mayora de
las muestras clnicas.
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