Captulo

16

Anestesia para Trauma Peditrico Mayor

Rebecca Jacob, Raviraj R

El trauma es la mayor causa de morbimortalidad en nios entre 1 y 15 aos. De stos,

la mayora son causados por accidentes
automovilsticos.
Por lo tanto, los anestesilogos, quienes
frecuentemente estn involucrados en la
evaluacin inicial y manejo del paciente
politraumatizado, deberan tener una clara
comprensin de las diferencias entre el paciente
adulto y peditrico en relacin al trauma. (Tablas
16.1 y 16.2). Para detalles ver Captulo 4.

Tabla 16.2 Valores normales para nios

Edad en aos
Respiracin frec/min
Frec. cardaca lat/min
PA sistlica mmHg

1-2

5-7

12

hasta

hasta

hasta

40

30

20

hasta

hasta

hasta

160

140

120

>80

>90

>100

Peso Corporal en Kg

8 10

20

35

Vol sanguneo ml/kg

80

70

70

Tabla 16.1. Diferencias en anatoma y fisiologa peditrica que son relevantes para el trauma
Tamao corporal pequeo
Relacin masa: superficie
corporal grande
Tamao de la cabeza
relativamente grande
Dbil musculatura del cuello
Fontanelas y suturas abiertas
Esqueleto peditrico elstico
y complaciente
Caractersticas de va area
Lengua grande, boca pequea
Epiglotis grande, colgante
Laringe ms ceflica y anterior
Cartlago cricoideo, es la parte
ms angosta de la va area
Volumen sanguneo de 70 a
80 ml/kg (relacionado con la
edad)(ver Cap. 4 y 7)

chp-16.pmd

159

Las fuerzas de injuria se disipan en una pequea masa corporal resultando

en una alta frecuencia de injurias multiorgnicas
Coloca al nio en riesgo de hipotermia y deshidratacin
Coloca al nio en particular riesgo de injuria de cabeza y columna cervical
Pseudoluxacin de la columna cervical
Enmascara los signos de aumento de PIC
Injuria de rganos internos son vistas comunmente sin signos externos de
trauma o fractura (ej. contusiones pulmonares sin frcturas costales)
La lengua facilmente obstruye la va area
Puede ocultar la glotis durante la intubacin
Riesgo de intubacin esofgica
Menor dimetro de la va area, aumento de resistencia con edema
Guas de resucitacin intravenosa

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160 Entendiendo la Anestesia Peditrica

Las injurias pueden ser obvias tales como

escalpes o fracturas o injurias sistmicas
consolidadas. Las injurias sistmicas vistas
incluyen lo siguiente.

Injurias sistmicas

Ochenta y dos por ciento tienen otras

injurias asociadas.
 Neumotrax - la injuria torcica ms
comn, 25% neumotrax a tensin.
 Hemotrax - hay que considerarlo en
nios con hipotensin inexplicable.
 Volet costal - acompaado por
contusin pulmonar, necesita restriccin
de fludos despus de la resuscitacin
inicial.
 Taponamiento cardaco - Trada de Beck
(tonos cardacos apagados, PVC alta y
BP), necesita pericardiocentesis.
 Contusin miocrdica - ocurre en 43%
de los nios con contusin pulmonar.

Trauma abdominal





Trauma torcico

Injuria del sistema nervioso central

Visto en un 10% de los pacientes de un

centro peditrico de trauma peditrico.
Las injurias ms comunes son rin,
hgado y bazo.
Pueden estar asociados con prdida
sangunea masiva.
Las injurias discretas o aisladas son
frecuentemente
manejadas
no
quirrgicamente.

50% de los pacientes pedritricos

politraumatizados tendrn TEC,
frecuentemente una lesin contralateral
por aceleracin/ desaceleracin
injurias de mdula espinal son raras, 6070% ocurren en C1 o C2
las lesiones de mdula espinal sin
anomalas radiolgicas ocurren en 40%
de los traumatismos de mdula. La lesin
de mdula cervical est asociada
usualmente con dolor de cuello localizado.

Un score de trauma peditrico (PTS) podra

ayudar a predecir la evolucin. Una mortalidad
de cero es vista con PTS > 8. Hay 45% de
mortalidad con un score de 2 y 100% de
mortalidad con score menor de 2 o 0. (Tabla
16.3)

ENFOQUE SOBRE TRAUMA MAYOR

El manejo precoz del trauma puede ser
dividido en cuatro fases.
 Evaluacin inicial o encuesta primaria
es una evaluacin rpida de dos minutos
y tratamiento de las funciones vitales
bsicas. Esta es llevada a cabo utilizando
una gua sistemtica simple para evaluar
y reevaluar las funciones ms
importantes que estn en riesgo en el
nio politraumatizado. La encuesta
primaria es mantenida simple de tal
manera que sea fcil de ensear, aprender
y recordar en una situacin estresante.

Tabla 16.3. El score de trauma peditrico es un score predictivo desde 10 (normal) hasta -5 (injuria ms severa)
Score
Va area
Presin sangunea
Nivel conciencia
Herida abierta
Fracturas

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+2
Normal con va area
oral o nasal
> 90 mmHg
Despierto, alerta
Ninguna
Ninguna

160

+1

-1

Mantenida sin intervencin

de va area avanzada
50-90 mmHg
Obnubilado, inconsciente
Menor
nica, simple

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Inmantenible
< 50 mmHg
Comatoso
Mayor o penetrante
Abierta o mltiple

Anestesia para Trauma Peditrico Mayor

La fase de resuscitacin puede ser

realizada en conjunto con la encuesta
primaria y consiste tanto en la terapia
esencial como ser comenzar con la
infusin IV o aplicar presin en una
laceracin abierta.
 La evaluacin secundaria que consiste en
el examen de la cabeza a los pies.
 El cuidado definitivo que es la ltima
fase.
Para una descripcin general de lo anterior,
referirse a la Tabla 16.5


161

EI plano de la cara NO est paralelo

al plano de la columna

EI plano de la cara est paralelo

al plano de la columna

A - Va area (mirar, escuchar y sentir)

Si el nio est llorando la va de aire est
libre. Un nio quieto es un nio en riesgo.
Buscar signos de tiraje supraesternal,
movimientos paradojales del trax, ronquido,
gorgoteo, estridor, agitacin (hipoxia), cianosis
y estar alertas para descartar un cuerpo extrao
en la va area. Elevar el mentn, traccionar la
mandbula, insertar una cnula nasal u
orofarngea, ventilacin bajo mscara, mscara
larngea y presin positiva expiratoria, son
todas maniobras que nos ayudarn para aliviar
la obstruccin de la va de aire y asegurar una
adecuada oxigenacin.
Sin embargo, las vctimas de politrauma
pueden tener una injuria de columna cervical y
muchas de las maniobras sealadas antes,
pueden ser nocivas, a menos que se tomen
medidas de cuidado especiales tales como la
inmovilizacin en una tabla espinal (Fig. 16.1)
con un collar cervical rgido (inmovilizacin
manual en lnea, no traccin en lnea que puede
ser nocivo). Fijar la cabeza en la tabla espinal
con un collar cervical puede hacer difcil
mantener la permeabilidad de la va area y la
ventilacin bajo mscara, sin la colocacin de
un almohadillado debajo de los hombros. Se
considera seguro una elevacin de la mandbula
slo para ventilacin bajo mscara, remocin
de la parte frontal del collarete cervical y la
inmovilizacin manual en lnea.

chp-16.pmd

161

Fig. 16.1. Si un nio es colocado en una tabla espinal

regular, sin almohadillado debajo de los hombros la
cabeza relativamente grande tiende a causar cifosis de
la columna cervical y estrechamiento de la va area.
(Adaptado de Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick
DK y col. Transporte de emergencia y posicionamiento
de nios pequeos con lesin de columna vertebral. J
Bone Joint Surg 1989: 71-A; 15-22)

Indicaciones para manejo avanzado de la

va de aire incluyen:
1. Apnea e hipoxia
2. Ventilacin inadecuada o imposible
utilizando mscara-bolsa y obstruccin
permanente de la va de aire.
3. Nio en coma
4. Necesidad de hiperventilacin
controlada.
5. Injuria penetrante de cuello, injurias y
quemaduras faciales.
6. Trax inestable.
7. Shock que no responde a la resucitacin
con fludos.
La vctima de trauma debe ser considerada
como un estmago ocupado. La laringoscopia
directa puede alterar la integridad de la columna
cervical, un nio luchando puede empeorar la
situacin. Hay que estar consciente que la
intubacin endotraqueal de emergencia en

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162 Entendiendo la Anestesia Peditrica

pacientes peditricos realizada por no

anestesilogos, causa complicaciones con una
incidencia tan alta como del 44%. La induccin
de secuencia rpida es ideal para asegurar la
va area y se necesita de mucha ayuda. Se
necesitan 5 personas: una para aplicar la
inmovilizacin manual en lnea, una para
intubar, una para aplicar la presin cricoidea,
una para asistir con el tubo endotraqueal y
aspiracin y una para inyectar drogas y
monitorizar. No hay que persistir con los
intentos de intubacin sin ventilar al paciente.
Cuando todos los otros mtodos de proveer
oxigenacin fallan, la cricotiroidectoma con
una cnula IV debe ser considerada. La
cricotiroidectoma quirrgica no es
recomendada debida a la alta incidencia de
morbilidad larngea y dificultad en la
reconstruccin larngea posterior.

B - Respiracin
Respiracin o ventilacin adecuada. Ver,
sentir, escuchar para detectar anomalas en la
ventilacin.

Inspeccin (ver)









Frecuencia respiratoria los nios

normalmente tienen una FR mayor que
los adultos.
Cianosis
Injuria penetrante
Trax inestable
Heridas de trax aspirativas
Uso de msculos accesorios
Aleteo nasal

Palpacin (sentir)





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Desviacin traqueal
Costillas rotas
Enfisema subcutneo
Percusin por hemo o neumotrax

162

Auscultacin (escuchar)



Neumo/hemotrax disminucin de la
entrada de aire.
Sonidos anormales ruidos intestinales
en el trax por ruptura diafragmtica.

Despus de la intubacin, chequear la

colocacin correcta del tubo en la trquea con
la expansin torcica bilateral igual, sonidos
respiratorios, humedad exhalada en el tubo
endotraqueal y ausencia de sonidos respiratorios
sobre el estmago y capnografa si se dispone
de ella.

C - Circulacin
La cantidad de prdida sangunea despus
de un trauma es frecuentemente pobremente
evaluada y despus de un traumatismo romo,
subestimada. La prdida sangunea oculta
frecuentemente ocurre en la cavidad pleural o
abdominal, fracturas plvicas, etc. En neonatos
y nios pequeos, an laceraciones y escalpes
pueden producir shock hipovolmico.
Hay que evaluar la frecuencia cardaca,
ritmo, presin arterial, pulsos perifricos,
relleno capilar (perfusin). Controlar la
hemorragia obvia. No usar torniquetes en
heridas de miembros. Usar paquetes de gasa,
con compresin sobre la arteria proximal, y
cuidadosamente aplicar vendaje compresivo de
todo el miembro herido. Establecer accesos IV,
preferentemente con dos vas de grueso calibre
(apropiada para la edad), con una por lo menos
en el miembro superior. El acceso intraseo en
la tibia anteromedial puede ser una indicacin
cuando todo lo anterior falla. La revisin del
2005 de la PALS recomienda que el acceso
intraseo debe ser establecido si un acceso IV
confiable no puede ser logrado luego de tres
intentos o de 90 segundos, sea lo que sea que
ocurra primero. Recordar de tomar una muestra
de sangre para estudios de laboratorio y

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Anestesia para Trauma Peditrico Mayor

clasificacin
de
grupo
sanguneo
inmediatamente a tener la va venosa. Los
fludos IV deben ser administrados de acuerdo
a la necesidad para restaurar el volumen
plasmtico y la frecuencia cardaca. Un bolo
de solucin salina balanceada tibia (no glucosa)
de 10ml/kg puede ser repetido una o dos veces
mientras se chequea la respuesta. Si la respuesta
es inadecuada entonces se utiliza coloides o
sangre. Si la respuesta es an inadecuada se
agregan vasopresores tales como adrenalina en
bolo y luego en infusin. La adecuacin de la
resucitacin tambin puede ser chequeada
evaluando la diuresis (chequeando paales
mojados) o colocando una sonda vesical.

pupilar, y la igualdad de tamao as como la

escala AVPU puede ser utilizada:
A lcido
V respuesta a orden verbal
 P respuesta a estmulo doloroso
 U sin respuesta



E - Exposicin




D - Discapacidad
Puede no haber tiempo para realizar un
score de la escala de coma de Glasgow
modificada para pediatra (Tabla 16.4), en el
perodo inicial de evaluacin de la respuesta

163

Desvestir al paciente y buscar lesiones

Registrar e inmovilizar el cuello
La hipotermia es un problema
importante en el nio politraumatizado
an en el trpico, por lo tanto cubrir al
nio luego de examinarlo
La hipotermia induce a sedacin y
anomalas de la coagulacin

Cuidado definitivo
Injuria enceflica. A diferencia de los
adultos, 75-95% de los nios que sufren trauma

Tabla 16.4. Escala de coma de Glasgow modificada para pediatra

Lactantes

Nios

Espontnea
Con la voz o sonidos
A estmulo doloroso
Ninguna
Balbucea,sonre
Llanto irritable pero consolable
Llanto/gritos de dolor
Gruidos/gemidos de dolor
Ninguna
Movimientos espontneos
Localiza el dolor
Retirada del dolor
Flexin al dolor (decorticacin)
Extencin al dolor(descerebrac)
Ninguna

Apertura ocular
4
3
2
1
Mejor respuesta verbal
5
4
3
2
1
Mejor respuesta motora
6
5
4
3
2
1

Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Ninguna
llora apropiadamente, orientado
Confuso
llanto/palabras inapropiadas
grue palabras
Incomprensibles
Ninguna
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada del dolor
Flexin al dolor (decorticacin)
Extensin al dolor(descerebrac)
Ninguna

Severidad: severo <9, moderado 9 -12, leve 13 -15

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163

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164 Entendiendo la Anestesia Peditrica

multiorgnico tambin tienen lesin enceflica.

Una gran cabeza fijada en un cuello
relativamente fino y dbil est sujeta a las
dramticas fuerzas de aceleracin/desaceleracin
que ocurren durante un accidente
automovilstico. La hiperemia y edema cerebral
grave postraumticos ocurren con el tiempo y
un paciente previamente colaborador puede
caer en un coma profundo en un breve lapso.
El tratamiento inicial incluye evitar la
lesin enceflica secundaria por presin
intracreana secundaria a hipercapnia, acidosis
e hipoperfusin. Hay que intubar y ventilar si
es necesario y mantener la presin de perfusin
cerebral manteniendo el volumen intravascular
y la presin arterial sistmica. No sobrehidratar.
Mantener normo o leve hipocapnia puede
salvarle la vida.
Injuria columna cervical. Aunque slo el
10% de los nios politraumatizados tienen
lesin de columna cervical, la posibilidad debe
ser tenida en mente, especialmente en nios
menores de dos aos y en aquellos con
Sindrome de Down quienes son especialmente
susceptibles.
La injuria puede ser descartada en los nios
mayores quienes niegan dolor de cuello,
relajacin, no tienen signos de lesin
neurolgica y donde la radiologa y TAC de
columna es normal.
Los nios en etapa preverbal, aquellos
comatosos, o aquellos que tienen dolor de
cuello debera realizrseles una Rx de columna
de perfil o preferentemente una TAC que
exponga la columna desde C1 a C7 y flexin y
extensin cervical bajo radioscopa y
supervisin de neurocirujano antes que la lesin
sea descartada. Hasta que estos objetivos se
logren, se debe considerar la columna cervical
como lesionada, mantener el collarete cervical
y la tabla. (Fig. 16.1).
Trax y abdomen. El trauma visceral
presenta un problema especial en los nios. Ellos
tienen un trax delgado, complaciente y

chp-16.pmd

164

flexible y paredes abdominales que no ofrecen

mucha proteccin visceral.El corazn
complaciente y usualmente sano tiende a
compensar la prdida sangunea con
taquicardia, haciendo los cuidados ms
sencillos. Los nios pequeos no son capaces
deexplicar bien sus problemas. Todos stos
factores hacen que la deteccin e intervencin
sean cruciales. El diagnstico es por ecografa
o TAC.
Procedimientos diagnsticos y transporte
intrahospitalario. Cada institucin debera tener
protocolos escritos pautando esto, incluyendo
qu pacientes deben ser transportados, quin
debe realizar el transporte, nmero de scores,
monitorizacin y equipamiento mnimos, qu
ascensor debe ser utillizado, etc. Debe haber
siempre un baln de oxgeno para transporte,
un equipo de resucitacin con bolsa,
equipamiento par manejo de emergencia de va
area (laringoscopio, tubos endotraqueales,
mandriles), monitor multicanal con batera,
bombas de infusin y aspiracin porttil. La
capacidad de comunicacin y llamado por
ayuda es esencial.
Preparacin para ciruga. Sala de
Operaciones, con requerimientos bsicos
pronta, (ver Captulo 2).
La Tabla 16.5 muestra una revisin de las
guas de resucitacin de traumatologa.

Anestesia
Las prioridades iniciales en la sala de
operaciones es continuar con la resucitacin (si
es necesario), estableciendo la monitorizacin
y procediendo a la induccin. Tanto los opioides
como el dolor producen retardo en el vaciado
gstrico, por lo tanto en la mayora de los casos
que se presentan como una emergencia, se
requiere de una buena preoxigenacin seguida
de una secuencia de intubacin rpida. Debe
recordarse que los nios son hipovolmicos y
hemodinamicamente inestables. La induccin

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Anestesia para Trauma Peditrico Mayor

165

Tabla 16.5. Descripcin general de las Guas de Reanimacin de Trauma

Va area

Lesiones con amenaza de muerte

Procedimientos para salvar la vida

Va area obstruda

Oxgeno;maniobras de
posicionamiento simples para va area
Intubacin endobronquial
Cricotiroidectoma
Traqueostoma
Cnula intercostal
Tubo intercostal

Trauma laringo/traqueal
Trauma Maxilofacial
Ventilacin

Circulacin

Discapacidad
Exposicin

Neumotrax a tensin
Trax inestable
Hemotrax
Herida aspirativa de trax
(neumotrax abierto)
Depresin central de la respiracin
Hemorragia
Interna
Externa
Taponamiento cardaco/rotura
Disfuncin Neurolgica
Hipotermia
Hipoglicemia

de la anestesia con medicacin que causa

vasodilatacin y supresin de la respuesta
simptica pueden llevar a hipotensin severa.
La institucin de ventilacin con presin
positiva intermitente podr reducir tanto el
retorno venoso como el gasto cardaco. Por lo
tanto antes de la induccin el anestesilogo
debe decidir si se requiere otra buena va
intravenosa (la va venosa central es muy
pequea para la rpida administracin de
sangre), si se requiere ms volumen o si deben
usarse drogas como ketamina o etomidato que
no producen vasodilatacin. Sin embargo, la
ketamina debe ser usada con precaucin en
pacientes con traumatismo de crneo ya que
sta aumenta la presin intracraneana.

Agentes intravenosos
Los requerimientos para anestsicos
intravenosos estn disminudos despus de
trauma y hemorragia debido a:

chp-16.pmd

165

Cubrir la herida aspirativa de trax

Intubacin endotraqueal
Presin sobre los lugares de sangrado
Dos gruesas cnulas i/v
Infusin intrasea
Pericardiocentesis
Toracotoma de emergencia
Evite dao cerebral secundario optimizando el ABC
Calentamiento del paciente
Calentamiento de todos los flido
Utilizar glucosa al 10% solo si el valor es bajo; si no,
usar solucin salina balanceada



El volumen de distribucin est

disminuido.
Ocurre dilucin de las protenas sricas
por lo tanto hay menos droga unida a
ellas y ms droga libre activa disponible
para atravesar dentro del sistema
nervioso central.
El flujo sanguneo al cerebro y corazn
y la dilatacin de los vasos perifricos es
mnima.

La ketamina mantiene la presin arterial

cuando el sistema nervioso simptico est
intacto, pero causa severa depresin miocrdica
e hipotensin con hipovolemia severa. La
ketamina aumenta la presin intracraneana y
est contraindicada en nios con traumatismo
de crneo. El tiopental es la droga de eleccin
en nios con traumatismo de crneo y volemia
estable debido a que disminuye el consumo de
oxgeno cerebral, la presin intracraneana y el
flujo sanguneo cerebral. El propofol es similar

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166 Entendiendo la Anestesia Peditrica

al tiopental en trminos de depresin

miocrdica y puede causar hipotensin. El
etomidato tiene limitada utilidad en nios
politraumatizados porque puede producir
mioclonias y supresin adrenal. Sin embargo,
en algunas situaciones es la droga de eleccin y
la hidrocortisona suplementaria puede
compensar la supresin adrenal.

Agentes bloqueantes neuromusculares

La succinilcolina es el relajante muscular
de eleccin para la secuencia rpida de
induccin. La hiperkalemia, secundaria a la
administracin de succinicolina no es una
preocupacin en las etapas precoces de
quemaduras o traumatismos. Aunque causa un
aumento transitorio de la presin
intracraneana, este efecto no se ha visto que
afecte adversamente los resultados en los nios
con traumatismos de crneo. Sin embargo, hay
que tratar de evitar su uso en la medida de lo
posible en aquellos casos de nios con lesin
de ojo abierto. Las tcnicas de cebado
deberan ser evitadas debido a que los nios
hipovolmicos pueden responder an a
pequeas dosis de relajante muscular con apnea
u obstruccin de la va area. El atracurio y
mivacurio tienen propiedades de liberacin de
histamina que pueden resultar en hipotensin.
La taquicardia que puede resultar del efecto
vagoltico del pancuronio es indeseable en el
trauma agudo donde la frecuencia cardaca est
siendo utilizada como un indicador del estado

chp-16.pmd

166

cardiovascular, por lo tanto el vecuronio o altas

dosis de rocuronio (1.2 m/kg) puede ser el
relajante de eleccin debido a su
cardioestabilidad.

Analgesia
Valorar opiodes con poco efectos
cardiovasculares, como el fentanilo, junto a
suplemento con midazolam.

Desintubacin
La decisin de desintubar depende de la
extensin de la lesin, el curso de la ciruga,
problemas anticipados, la necesidad de
proteccin de la va de aire o la ventilacin
continua y el plan de manejo del dolor
postoperatorio.

Bibliografa
1. Badgwell JM. Anaesthetic considerations for
major paediatric trauma in ASA Refresher
Course Lectures 2002; 174: 17.
2. Maze A. Anaesthesia for major paediatric
trauma in IARS Review Course Lectures
2002; 7783.
The following were accessed from the internet
1. Browne GJ, Amanda J. Current trends in the
management of paediatric trauma. Emergency
Medicine 2001; 13: 41825.
2. Pediatric Trauma Overview Copyright 2004.
Orlando Regional Healthcare, Education and
Development.
Online Reference
1. EMR textbook on Paediatric trauma. Pages
130.

6/2/2010, 11:33 AM