Seguros Empresariales

Unidad 2: Sistemas vinculados a los Seguros

Sesiones 3, 4 y 5

LOGRO DE LA UNIDAD
Al finalizar la unidad, el alumno identifica los principales tipos
de seguros laborales para el personal de la empresa.

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESSALUD

EsSalud es un organismo pblico descentralizado, con personera

jurdica de derecho pblico interno, cuya finalidad es dar cobertura
a los asegurados y a sus derechohabientes a travs del
otorgamiento de prestaciones de prevencin, promocin,
recuperacin, rehabilitacin, prestaciones econmicas y
prestaciones sociales que corresponden al rgimen contributivo de
la Seguridad Social en Salud, en un marco de equidad, solidaridad,
eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud.

SON ASEGURADOS DEL SEGURO REGULAR

Los trabajadores activos que laboran bajo una relacin de
dependencia o en calidad de socios de cooperativas de
trabajadores, los trabajadores del hogar as como los pensionistas
que perciben pensin de jubilacin, incapacidad o sobrevivencia.
Tambin son asegurados regulares los trabajadores pescadores,
procesadores pesqueros artesanales y trabajadores agrarios
dependientes e independientes, existiendo una normatividad
especial por cada sector.

En el caso de las microempresas, los trabajadores y

conductores (persona natural propietaria de la unidad
econmica) estn comprendidos como asegurados regulares.
Los familiares de los trabajadores llamados derechohabientes
comprenden al cnyuge (esposo, esposa) o concubino(a).
(Artculo 326 del Cdigo Civil), los hijos menores de edad o
mayores de edad incapacitados en forma total y permanente
para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios.

LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE

SALUD

EPS

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e

instituciones pblicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo nico fin
es prestar servicios de atencin de salud, con infraestructura propia
y/o de terceros, sujetndose a los controles de la Superintendencia
de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
Las EPS se constituyen como personas jurdicas, organizadas de
acuerdo a la legislacin peruana, previa autorizacin de organizacin
otorgada por la SEPS.

Para el inicio de sus operaciones, solicita la autorizacin de

funcionamiento, una vez cumplidos los requisitos mnimos
establecidos en la Ley n 26790 y su Reglamento.
Qu ventajas ofrecen?
Tendr a su disposicin alternativas de servicios y planes de
atencin de salud, ofrecidos por cada EPS.
Los servicios que le brinden las EPS debern ser de alta calidad y
competencia.

Tendr nuevos beneficios: prevencin y educacin para la salud

(chequeo mdico, vacunacin y otros), mayor tiempo de
lactancia, no exclusin de enfermedades preexistentes y salud
mental.
Obtendr sus citas para consultas en el momento y horario que
ms le convenga.
Podr reclamar, de ser necesario, primero ante su EPS y en
segunda instancia ante la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud.

El aporte abonado por su empleador seguir siendo el mismo.

El afiliado y su empleador podrn realizar aportes voluntarios
para obtener mayores beneficios en el plan de salud de las EPS.

OBLIGACIONES

Las EPS debern contar con infraestructura propia suficiente para

atender al menos el 30 % del total de la demanda anual
proyectada de los asegurados.

Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios
que prestan en la infraestructura propia o la de terceros.
Es obligacin de las EPS admitir la afiliacin de las personas que
lo soliciten como asegurados regulares y podr brindar servicios
de salud a los afiliados potestativos mediante diversos planes de
salud.
En ningn caso, las EPS podr negar a un asegurado el acceso a la
infraestructura contemplada en el plan de salud elegido.

 El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo

para todos los afiliados y sus derechohabientes hijos y
cnyuge- independientemente de la cantidad del dinero que
percibe.
La cobertura no excluir el tratamiento de dolencias pre
existentes y debe incluir al menos las prestaciones de Capa
Simple y la atencin por accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales no cubiertas en el seguro complementario de
trabajo de riesgo.
Las EPS deben informar peridicamente a la SEPS los
movimientos y el uso de los fondos con los que cuenta.
Las EPS deben atender los reclamos de los usuarios para llegar a
soluciones que sean aceptables.

VERDADES BSICAS
Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propsito es
complementar los servicios de salud.
El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada
su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su
sueldo.
No es obligatorio.

Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema.

Sirve para la atencin ambulatoria.

Uno puede atenderse en la red de clnicas y hospitales afiliadas
a cada una de las EPS en el mbito nacional.

EL SEGUR O
DE
ASISTENCIA
MEDICA

ANTECEDENTES
La empresa cuando tiene una poltica de
respaldo a sus funcionarios y trabajadores,
procura que este beneficio de proteccin y
respaldo se ample a la familia de ellos,
por esta razn adems de los beneficios
legales que por derecho les correspondan
desarrolla estrategias de atencin en los
casos de salud. As tenemos que les
proporciona un seguro de asistencia de
mdica que ampare y proteja a sus
familiares.

El costo de estos seguros los cubre parcial o

totalmente la empresa y cuando trata con la
compaa aseguradora, solicita una pliza
grupal o colectiva con una seleccin de
clnicas especializadas para atender esta
cobertura. Para la empresa el manejo de
una pliza colectiva les permite una
facilidad especial que y es la de incorporar
beneficiarios
familiares,
segn
sus
necesidades, con pequeos reajustes en el
pago de la prima.

CARACTERSTICAS Y COMPONENTES
DEL SISTEMA
El seguro de asistencia mdica familiar esta destinado ha ayudar al
asegurado a costear aquellos gastos que pueda tener como
consecuencia de un tratamiento mdico, ya sea hospitalario o
ambulatorio que requiera su ncleo familiar, es decir el titular del
seguro, cnyuge e hijos menores de edad.
Este seguro no solamente cubre los gastos por enfermedad, sino
tambin los causados a consecuencia de un accidente.

Es por ello su gran importancia pues evita el desequilibrio econmico

que podra sufrir la familia por consecuencia de una enfermedad o
accidente.
Es importante comprender el principio bsico de ste seguro que a
diferencia de los otros tipos de seguros, los riesgos que se cubren
pueden o no suceder. En el caso del seguro mdico familiar, durante
su vigencia, podran los riesgos suceder no slo una o muchas veces
segn, como la familia evolucione y tenga percances de salud, de all
su necesidad de usarlo.

El sistema de seguro mdico familiar, se sustenta en la seleccin de

clnicas privadas pero con una especialidad en salud, as tenemos del
corazn, oncologa, traumatologa, medicina general, etc.

Con las que se establecen convenios de atencin entre ellas y la

compaa aseguradora. Esta disea un plan de servicios despus de
evaluar los costos en funcin de la tarifa establecida por las clnicas
segn los requerimientos de la empresa contratante, puede ofertar
slo servicios de atencin mdica, o atencin mdica con dotacin de
medicinas o tambin incluir intervenciones quirrgicas menores o de
especialidad.

PLANES DEL SEGURO MEDICO FAMILIAR Y

DE SEGURO INDIVIDUAL
La experiencia en este tipo de seguro ha hecho que las compaa
aseguradoras oferten dos tipos de seguros mdicos, los colectivos
y los personales.
PLANES DE SEGURO COLECTIVO
Estn diseados para cubrir la atencin mdica y
sus colaterales a un grupo de personas, que podran
ser los trabajadores y sus familias de una empresa,
los miembros de un club, asociacin, etc. Las
caractersticas fundamentales de este tipo de plan
son:
Considerar costos similares pese a la diversidad de
edades.

La tarifa normalmente se establece a travs de

monto promedio.
Establece periodos de evaluacin de siniestralidad
para efectos de ajustes.
La relacin de la compaa aseguradora no es con
el usuario del servicio sino con el contratante, es
decir la empresa o institucin que solicit dichos
servicios.

LOS CRITERIOS FUNDAMENTALES PARA

LOS PLANES COLECTIVOS
El contratante asumir la responsabilidad de la buena marcha y
administracin de la pliza observando el buen uso de esta. Los
miembros trabajadores titulares incluirn a toda su familia sin
exclusin alguna, salvo los mayores de edad que estudien
educacin superior y que as los demuestren (hasta los 25 aos).

Usualmente el contratante deber ser una persona jurdica, para

efectos de poder celebrar un contrato, el grupo debe ser de una
empresa o una asociacin.
Para este seguro, el nmero de personas que se afilien deben ser lo
suficientemente grande como para poder dispersar el riesgo.

PERSONAS NO ASEGURABLES
Personal eventual de la empresa o
que no tiene vnculo con esta.
Hijos
mayores
de
edad,
independientes; y que no tengan
dependencia econmica del titular.

Personas
terminales.

con

enfermedades

Personas que son dependientes del

alcohol o drogas.

 Personas con trastornos psicolgicos

o psiquitricos.
En algunos casos, hijos con
problemas
de
incapacidad
(dementes, sndrome de down, etc.).
Titular y su cnyuge hasta la edad 70
aos.

PLANES DE SEGURO INDIVIDUAL

Las caractersticas bsicas son:

El titular de la pliza es el asegurado como

tambin el contratante y es el que realiza el pago
de la prima y a quien se le reembolsa los gastos
originados por la atencin mdica.
Los dependientes son la cnyuge y los hijos y
eventualmente los padres.
Para efectos de la evaluacin de la siniestralidad se
toma en cuenta la del grupo de independientes que
conforma la cartera de la compaa aseguradora y
un porcentaje en caso de una frecuencia en el uso
del seguro por el asegurado y sus dependientes.

LA POLIZA TIPO: CONDICIONES GENERALES

DEL CONTRATO
Es de suma importancia comprender los alcances de la pliza, leer con
detenimiento artculo por artculo y comparar con otros contratos de
pliza.
Asimismo, es importante conocer que cada compaa aseguradora
tiene distintos productos con coberturas ms amplias o ms limitadas.
Ejemplo de pliza:
CONDICIONES GENERALES Y BASE DEL CONTRATO
Se cubre al Asegurado y a su cnyuge registrada como dependiente,
sin lmite de edad. Los hijos estn asegurados como dependientes
hasta cumplir los 25 aos de edad, pudiendo continuar asegurados
bajo otra pliza, manteniendo la continuidad de su seguro con los
mismos beneficios.

PERIODO DE CARENCIA Y ESPERA

Perodo de 30 das posteriores al inicio del seguro, durante los cuales
no se podr hacer uso del mismo a excepcin de los casos de
accidentes o enfermedades como apendicitis, aneurisma, torsin
testicular, infartos al miocardio y hepatitis viral.
Las enfermedades que se inicien en el perodo de carencia no sern
cubiertas. Este perodo podr ser eliminado para las personas que
demuestren tener una pliza de Asistencia Mdica en otra compaa
de seguros con una antigedad no menor de un ao y que no
padezcan de enfermedades crnicas o graves.

BENEFICIO Y GASTOS CUBIERTOS

Se cubre todos los gastos necesarios para el tratamiento de una
enfermedad o accidente, sea como hospitalizacin o en forma
ambulatoria, hasta el lmite del Beneficio Mximo Anual por
persona. Tambin estn incluidos, las coberturas especiales y los
beneficios adicionales que se indican para cada uno de ellos.

a) GASTOS DE HOSPITALIZACION

b) GASTOS SIN HOSPITALIZACION

(AMBULATORIO)
c) COBERTURAS ESPECIALES

d) BENEFICIOS ADICIONALES:
Todos los pagos que se efecten por concepto de estos
beneficios, no disminuyen la suma asegurada como Beneficio
Mximo Anual.

Atencin mdica de emergencia a domicilio.

Gastos ambulatorios por accidente.
Transporte por evacuacin.
Gastos oftalmolgicos.
Sepelio.
Chequeos mdicos anuales a travs del sistema de
reembolso.
Maternidad.

BENEFICIO ESPECIAL POR FALLECIMIENTO DEL

TITULAR ASEGURADO
Se otorga cobertura de un ao de seguro sin pago de prima, a
partir de la fecha del fallecimiento del titular asegurado, siempre
que la muerte sea causada por una enfermedad o accidente
cubierto por la pliza.

Se mantendrn asegurados los dependientes inscritos bajo la

misma pliza en que se encontraba asegurado el fallecido.

LIQUIDACIN DE GASTOS Y PAGO DE

BENEFICIOS
Los beneficios cubiertos, sern otorgados mediante Carta de
Garanta para una clnica afiliada, a excepcin de los casos en que
se solicite el reembolso de los gastos, los honorarios mdicos ser
pagados de acuerdo a la tarifa establecida.

ANULACIN DE LA PLIZA
En caso que el asegurado solicite la anulacin de la pliza, La
Compaa reembolsar el 70% de la parte proporcional de la
prima que corresponde hasta el vencimiento de la pliza. En
este caso la anulacin no afectar a cualquier siniestro originado
durante la vigencia de la pliza, suspendindose el beneficio en
la forma siguiente: en caso de encontrarse hospitalizado al
trmino de sta y en caso de gastos ambulatorios, a partir de la
fecha de anulacin de la pliza.

ESTRUCTURA STANDART DE LOS

SEGUROS MEDICOS

BENEFICIO MXIMO ANUAL POR PERSONA

Este monto es determinado por el Asegurado Titular, o por el
Contratante de acuerdo a sus posibilidades econmicas.

La suma de todos los gastos pagados por La Compaa no podr

exceder en ningn caso el lmite contratado como Beneficio
Mximo Anual. Los pagos que se efecten por cualquier beneficio
adicional, no disminuyen el Beneficio Mximo asegurado.

A.GASTOS POR HOSPITALIZACIN

El valor del cuarto no debe exceder del 2.00% del Beneficio
Mximo.
Forma de cobertura y liquidacin de gastos:
Deducible: Valor del primer da de cuarto.
Exceso de gastos a cargo de la compaa cubiertos al 90% hasta
completar el Beneficio Mximo Anual.
Beneficios adicionales por emergencias
Gastos mdicos y medicinas durante las 6 horas inmediatas a la
ocurrencia de un accidente, cubiertos al 100%, hasta el lmite del
Beneficio Mximo Anual.

Cualquier exceso de gastos o gastos efectuados despus de 48

horas sern cubiertos como cualquier gasto hospitalario o
ambulatorio, segn el caso hasta el Beneficio Mximo Anual.
Transporte por evacuacin con gastos cubiertos al 100%.
En ambulancia, con monto estimado hasta el 2.00% del Beneficio
Mximo.
En avin, con monto estimado hasta el 10% del Beneficio
Mximo.
Gastos de Sepelio cubiertos al 100%, con monto estimado hasta
el 15% del Beneficio Mximo.

B. GASTOS MDICOS AMBULATORIOS

1. Deducibles.
2. Cobertura de todos los gastos al 80% en exceso del deducible,
hasta completar el Beneficio Mximo.
C. GASTOS MDICOS POR MATERNIDAD

La cobertura se conceden al 100% sin aplicacin de ningn

deducible hasta los siguientes lmites:
Por parto normal, hasta el 25% del Beneficio Mximo.
Por parto mltiple, una y media veces el lmite establecido por
parto normal.

Por parto quirrgico, el doble

del lmite establecido por parto
normal.
Por aborto no provocado, hasta
60% del lmite establecido por
parto normal.
Tambin las coberturas pueden
concederse hasta el lmite del
Beneficio Mximo liquidndose
los gastos como cualquier
hospitalizacin.

Para gozar los beneficios de

maternidad se requiere haber
estado asegurada un mnimo de
diez
meses
consecutivos,
cubrindose los gastos de parto
incurridos a partir del sptimo
mes.