Caso Clnico

Estagiria: Priscila Ferreira

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Paciente G. C. S., 77 anos, aposentado (empresrio de lojas de tubos e conexes),
casado, com diagnstico clnico de DAC (pos RM) e com comorbidades associadas de
HAS, Dislipidemia, DM2 e Obesidade grau II. Sua queixa principal o cansao e falta
de ar durante o esforo, como subir e descer escadas ou andar mais rpido do que o
normal (sic). Sobre a histria da molstia atual relatou que sentia cansao ao esforo, h
aproximadamente 25 anos atrs, e que um dia sentiu dor no peito em queimao onde
mensurou a presso e esta, estava em torno de 240 x 90 mmHg, e foi ao mdico no dia
seguinte; ficou internado na CTI em Ribeiro Preto em 1999, foi tratado com
medicamentos e realizou um cateterismo preventivo e recomendado a realizar cirurgia
cardaca pois apresentava obstruo da artria marginal e para preveno de um possvel
infarto do miocrdio. Em 2002, realizou revascularizao miocrdica (2 pontes da
artria radial para a artria segunda marginal e 1 ponte da artria mamria para artria
descendente anterior). De 18/12/2014 at 09/01/2015 esteve internado no Hospital de
Ribeiro Preto, pois apresentou quadro de pneumonia e insuficincia renal realizando
neste perodo hemodilise. Realiza Fisioterapia Cardiovascular na USE desde Maro de
2013 onde foi transferido pela Santa Casa, onde fez Fisioterapia por aproximadamente
10 anos. O mdico cardiologista que o acompanha Dr. Miguel Mauad Neto. Sobre a
histria pregressa relata j apresentou bronquite asmtica at os 15 anos e CA em bexiga
urinria (2007) onde realizou citoscopia e cauterizao; tem histrico familiar de DAC,
onde sua me apresentava DAC e a av materna e seu pai HAS. Nunca fumou mas,
bebia socialmente; quando era bem jovem jogava bola depois se tornou sedentrio e
hoje sofre de estresse e ansioso (sic). Na Avaliao Fsica FC: 72 bpm, FR: 20 rpm e
SpO2 de 97 %. Sua altura de 1,68 cm e peso de 105 Kg (IMC: 37,2 (obesidade grau II DataSus). Relata no sentir precordialgia, porm, disse que s vezes sente um
formigamento nas mos quando caminha (mas pego bolinhas e aperto com as mos),
edema nas pernas (tomo Higroton para melhorar o inchao), fadiga durante o esforo,
noctria (3/4 vezes por noite). Sente dispnia quando sobe escadas ou anda mais
depressa que o habitual. Atualmente realiza 45 minutos aproximadamente, de
caminhada no clube (percorre por volta de 2.500 metros) 2x por semana e na USE

realiza Fisioterapia 3x por semana, com orientao mdica e Fisioteraputica. Em

alguns exames de radiologia constatou-se: ostefitos marginais em corpos vertebrais
lombares, reduo dos espaos discais lombares, retificao da lordose lombar e
escoliose Esq, como tambm osteopenia difusa em quadril e coluna lombar e
alteraes degenerativas em joelho Dir e quadril Esq. Na avaliao postural se observou
alteraes posturais como cabea e ombros protrusos, ombro Dir mais elevado, leve
escoliose Esq, hipercifose torcica, retificao da lordose lombar e joelhos varos.
Realizou flexo e extenso de tronco em blocos (tem dficit de equilbrio), limitao de
flexores de quadril (abdmen proeminente), realiza agachamento apenas com apoio, tem
limitao na rotao de tronco (encurtamento) e no apresenta dor citica ao elevar as
pernas. Relatou que sente dor em joelho Dir e na coluna lombar quando elevou a perna
Esq em decbito dorsal. Em Fevereiro realizou Espirometria onde apresentou restrio
moderada, sem resposta satisfatria ao broncodilatador e disfuno ventilatria
inespecfica. Realizou em Maro deste ano um teste ergomtrico, onde chegou a atingir
55 w em bicicleta ergomtrica e a interrupo ocorreu em 17:37 minutos, pois o
paciente atingiu apenas 69% (98 bpm) da FC mxima prevista (143 bpm) e manteve por
3 estgios consecutivos a PA (170/90 mmHg) e a FC (90 bpm); apresentou extra-sstoles
ventriculares monomrficas, isoladas frequentes durante todo o exame e ausncia de
outras alteraes eletrocardiogrficas durante o esforo. Em Abril deste ano, tambm
realizou dopplerecocardiograma transtorcico, onde se observou dilatao leve do trio
Esq, remodelamento concntrico do ventrculo esquerdo, disfuno diastlica leve do
ventrculo esquerdo, dilatao leve da raiz da aorta, desempenho sistlico e mobilidade
segmentar dos ventrculos normais.
Tabela de medicaes em uso:
Nome

Classificao

Dosagem

N de vezes/dia

Benicard
Selozok
Anlo
AAS
Aglucosil
Lipidil
Crestor

Anti-hipertensivo
Beta-bloqueador
Anti-hipertensivo
Antiagregante plaquetrio
Antidiabtico
Anticolesterolmico
Anticolesterolmico

(mg)
40
50
5
100
100
200
10

1
1
1
1
1
1
1