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Beatriz Agrest Wainer / Estela L. Bichi / Teodoro Devoto /
Isabel Eckell de Muscio / Nlida Gruemberg de Steren /
Alicia Presas de Ginzo / Alberto Stisman
EL CUERPO
EN ESCENA
El cuerpo en escena / Beatriz Agrest Wainer ... [et.al.] ; coordinado por Elsa
Rappoport de Aisemberg. - 1.a ed. - Buenos Aires : Lumen, 2012.
240 p. ; 22x15 cm. - (Tercer milenio / Mara Teresa Bollini)
ISBN 978-987-00-1009-8
1. Trastornos Psicosomaticos. 2. Psicologia. I. Agrest Wainer, Beatriz II.
Rappoport de Aisemberg, Elsa, coord.
CDD 150.195
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni su transmisin de ninguna forma, ya sea electrnica, mecnica, por fotocopia,
por registro u otros mtodos, ni cualquier comunicacin pblica por sistemas almbricos
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que los miembros del pblico puedan acceder a esta obra desde el lugar y en el momento
que cada uno elija, o por otros medios, sin el permiso previo y por escrito del editor.
ndice
Los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Primera Parte
Trabajos Grupales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Captulo I
Sobre Psicosomtica. Metapsicologa y Clnica . . . . . . . . . . . . 27
Captulo II
Lorena: Acerca de un trauma temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Captulo III
La instalacin en el tratamiento: Mario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Captulo IV
El sentido de la cura en dos pacientes
con somatosis severas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Captulo V
El cuerpo en escena o la historia de Anna . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Captulo VI
La neurosis de angustia hoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Captulo VII
El encuadre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Captulo VIII
Revisitando el concepto de contratransferencia:
de obstculo a instrumento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Segunda Parte
Trabajos individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Captulo IX
Ms all de la representacin, los afectos
Elsa R. de Aisemberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Captulo X
La figurabilidad en la mente del analista
y el campo intersubjetivo
Beatriz Agrest Wainer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Captulo XI
Psicoanlisis y pacientes con afecciones
psicosomticas
Estela L. Bichi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
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Captulo XII
Es posible el anlisis de pacientes
con trastornos somticos?
Teodoro Devoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Captulo XIII
El enigma de la reaccin aniversario
Isabel Eckell de Muscio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Captulo XIV
Los trastornos psicosomticos en la infancia
Alicia Presas de Ginzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Captulo XV
El encuadre y la presencia del analista
como neutralizantes de la pulsin de muerte
Alberto Stisman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Los autores
y Sociales (UCES). Publicaciones en revistas especializadas de Europa, EE. UU. y Amrica latina. Coordinadora de la Comisin de
Relaciones Internacionales de APA. Miembro del Grupo de Investigacin sobre Psicosomtica de APA. Autora de varios escritos sobre
teora y tcnica psicoanaltica, y sobre el tema del que se ocupa el
presente volumen.
Dr. Teodoro Devoto. Mdico psicoanalista. Psiquiatra. Miembro
titular didacta de APA. Miembro titular de IPA. Exsecretario del
Departamento de Psicosomtica y de la Comisin de Enseanza
de APA. Profesor titular de Psicopatologa, Teora y Tcnica Psicoanaltica de la Universidad del Salvador (USAL). Profesor titular del
seminario de Psicosomtica de la maestra en Psicoanlisis APAUSAL. Exdocente autorizado de Psiquiatra (UBA). Autor de varios
trabajos sobre psicosomtica.
Lic. Isabel Silvia Eckell de Muscio. Miembro titular didacta de
APA. Miembro Titular de IPA y FEPAL. Miembro del Grupo de investigacin sobre Psicosomtica de APA. Actual secretaria del Departamento de Psicosomtica de APA. Autora de diversos trabajos
presentados en congresos nacionales e internacionales, luego publicados en revistas especializadas.
Dra. Nlida Gruemberg de Steren. Mdica psicoanalista. Miembro adherente de APA. Miembro asociado de FEPAL e IPA. Miembro del Grupo de Investigacin sobre Psicosomtica de APA.
Concurrente al Departamento de Psicosomtica de APA. Excoordinadora del rea de Familia del Servicio de Psicopatologa del
Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez. Exintegrante del rea
de Psicopatologa de la Sociedad Argentina de Pediatra (SAP).
Dr. Norberto Marucco. Mdico psicoanalista. Miembro de la
International Psychoanalytical Association. Expresidente de la
Asociacin Psicoanaltica Argentina y del comit editor para Latinoamrica del International Journal of Psychoanlysis. Coordinador de la Comisin de Educacin de FEPAL. Relator Oficial por
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Prefacio
Norberto Marucco
Aqu estamos, el lector y yo, convocados a presenciar y repensar con los autores la especial dramaturgia del cuerpo en psicoanlisis. Participaremos como espectadores de un juego alternante
de imgenes y voces: las que delinean las siluetas encarnadas de
sujetos que padecen trastornos psicosomticos, somatosis severas,
marcas en el cuerpo, las que surgen del encuentro clnico en el
que hallan palabra los ecos silenciosos del trauma, y las que produce un grupo que investiga y trabaja, clnica y conceptualmente,
al cuerpo en la escena analtica.
El efecto ser parecido al que se provoca al arrojar una piedra
en un estanque: a partir de las ideas que los autores proponen, y
la metodologa de trabajo que utilizan, empezarn a desarrollarse
crculos concntricos que convocan al lector y lo invitan a participar del dilogo con el grupo, y a internarse junto a l en la investigacin bibliogrfica y en la reflexin sobre la clnica.
Concurrirn a la cita de estos psicoanalistas, trabajando los
aportes de autores fundamentales como el propio Sigmund Freud,
cuya referencia es permanente, adems de Donald Winnicott, Wilfred Bion, Piera Aulagnier, Andre Green, Joyce McDougall, etc.
Se desandarn en este texto temas metapsicolgicos como el
de la representacin y la pulsin, para luego, en otra vuelta de espiral, abordar los temas de la escisin y de la desmentida, los modos de funcionamiento neurtico y no neurtico, y la multiplicidad de mtodos y la pluralidad de teoras que permiten acercarse
a la problemtica que intentan describir y resolver.
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La propuesta es partir de la clnica para volver a repensar la teora: zarpar desde las hiptesis que surgen de la experiencia analtica, para adentrarse en ese mar convulsionado donde confluyen,
en una sola agua, la mente y el cuerpo.
Quizs sirva aclarar al lector que, si bien estos autores muestran una gran solvencia en el tema que tratan y en el manejo clnico de los casos que presentan, en ningn momento se tiene la
impresin de que se enuncian o se anuncian como especialistas
en psicosomtica.
Son ms bien, como dijera Green, psicoanalistas de tiempo
completo o, podramos decir nosotros, para todo terreno, ya
que no slo comprenden que la labor analtica implica transformar el aparato psquico en aparato del lenguaje, sino que adems
van ms all del lenguaje: al enfrentamiento con el trauma temprano, con lo arcaico, con la relacin madre/infans, a partir de un
continuo trabajo sobre el marco interpretativo y sobre la transferencia y la contratransferencia.
A travs de esta senda mltiple, se intentar arribar a aquellos
huecos sin palabra donde hubo actos o, ms especficamente,
descargas en el cuerpo, que mediante el trabajo analtico podran
encontrar algn tipo de representacin. En este punto, los autores
suscriben las ideas de Baranger, Baranger y Mom (1987), quienes
se refieren al trauma puro entendido como una invasin tantica como una cantidad que en principio transita en forma muda, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombrable.
As conciben las neurosis actuales, a la manera de aquellos,
como agujeros en la trama psquica, como efectos de la impronta de la pulsin de muerte, constituyendo huecos difciles de historizar. Por ello, entienden el anlisis desde una temporalidad
retroactiva, como lo que dar lugar a la construccin de tejido
psquico.
Los desarrollos de El cuerpo en escena parten bsicamente de
una idea que yo comparto, que es la de coexistencia de modos
de funcionamiento psquico. Es por eso que en cada una de las
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Tambin cabe subrayar la actualizacin que los autores proponen del concepto de neurosis actuales, y la apoyatura que hacen
en l para desarrollar, a partir de Freud, una teora de la enfermedad psicosomtica. As lo dicen: consideramos que las neurosis actuales son el anclaje freudiano de las teoras que construimos
para dar cuenta de los fenmenos somticos.
Los trabajos individuales de los autores que aparecen en la segunda parte tienen una cualidad significativa: son textos que parten de aquel magma gestado por el trabajo grupal para luego
alumbrar, desde la singularidad de cada uno, un amplio abanico
de cuestiones de inters, con sus particulares modos de pensar, de
escribir, de desarrollar ideas acerca del pasado, el presente y el futuro del psicoanlisis.
Todos ellos constituyen aportes que enriquecern profundamente a cualquier analista que quiera interiorizarse en los fenmenos de la prctica analtica actual, y que convocan a ampliar
nuestros criterios de analizabilidad y desafan nuestra capacidad
para flexibilizar el encuadre analtico.
Podra decirse que el libro, en general, as como lo declaran los
autores en el caso de Ral, tiene la virtud de dejar abiertos muchos
interrogantes sin pretender cerrarlos con certezas. Ms bien propone caminos al lector-psicoanalista que podr verse reflejado en
las dificultades que presenta su clnica cotidiana al tiempo que ver
reflejarse, como dicen los autores, el clima de nuestros desafos
clnicos actuales.
Este texto, que nos invita a aceptar esos desafos apelando a la
creatividad. En ningn momento rehye convocar a la polmica.
Por ejemplo, dicen los autores en el captulo 7: Dadas las caractersticas de los pacientes a los que nos referimos necesitamos
crear las mejores condiciones para generar la dependencia de
transferencia.*
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Introduccin
Los autores de esta obra, integrantes del Grupo de investigacin sobre psicosomtica y miembros de la Asociacin Psicoanaltica Argentina, compartimos una larga trayectoria en comn en
nuestro inters por el psicoanlisis, tanto en su dimensin metapsicolgica como clnica, que se hizo extensivo al estudio y la investigacin de los trastornos psicosomticos.
Haciendo historia, en 1993 nos constituimos, con la coordinacin de la doctora Elsa R. de Aisemberg, primero en un seminario
de posgrado de nuestra Asociacin, centrado en el estudio de los
fenmenos somticos, y luego de dos aos nos transformamos en
un grupo de investigacin sobre estos temas,1 que utiliza material
clnico y modelos tericos. Esto nos llev a la produccin escrita
grupal e individual y a presentar nuestras ideas en diversos foros,
en la institucin y en encuentros nacionales e internacionales.
La buena repercusin que estas presentaciones tuvieron en los
colegas nos estimul a continuar en esta tarea, y a partir de nuestra progresiva investigacin terico-clnica fuimos construyendo
piezas para armar un modelo metapsicolgico propio, un esquema referencial grupal.
Revisando la historia de la Asociacin, se observa que ya desde sus comienzos se puso de manifiesto este inters respecto de la
1 El grupo se fue construyendo a lo largo de los aos hasta que se consolid con su composicin actual. Nuestros colegas Silvia Chajud de Szwarc, Hilda DAniello de Calderoni,
Claudia Galante de Ini y Hctor Manzotti participaron durante la primera etapa de nuestra
investigacin.
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diano de las teoras que construimos para dar cuenta de los fenmenos somticos.
Dos temas centrales, el encuadre y la contratransferencia, ocupan a continuacin nuestro inters en la investigacin. Ambos, articulados con la problemtica de la instalacin en el tratamiento,
constituyeron una trada nuclear en la exploracin terico-clnica
de nuestros casos.
Hemos ido transmitiendo nuestras ideas, expresadas en textos,
en un orden cronolgico, acompaando las experiencias clnicas,
nuestra base emprica. Ello nos ha conducido, a lo largo de estos
aos, a ampliar nuestros referentes tericos y a modificar en parte
las hiptesis con las que tratamos de dar cuenta de nuestra praxis.
A estos temas, que integran la primera parte del libro y que expresan el trabajo grupal, les sigue un segundo apartado en el que
se incluyen trabajos individuales de diversos miembros del grupo.
Estos trabajos fueron en parte estimulados por nuestra atmsfera
de creatividad compartida durante muchos aos.
Cada uno de los autores se ha centrado en distintos desarrollos
de la clnica y de la teora. As, Elsa Aisemberg ha enfatizado en su
texto la importancia de la representacin y de los afectos tanto en
la construccin del psiquismo como en las perturbaciones que de
ste devienen, y que pueden dar lugar, entre otros, a fenmenos
somticos.
Beatriz Agrest Wainer se refiere a la figurabilidad en el campo
intersubjetivo durante el anlisis de una paciente con somatosis,
abordando el trabajo de la mente del analista y la clnica con pacientes de frontera.
Estela L. Bichi, quien describe las frecuentes condiciones de
consulta de los pacientes afectados por psicosomatosis, construye
una generalizacin acerca de las caractersticas del funcionamiento psquico que ellos presentan y analiza la posibilidad que el uso
del encuadre cara a cara ofrece en la clnica con los pacientes
psicosomticos para la aplicacin del mtodo analtico.
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Teodoro Devoto se pregunta sobre la analizabilidad de los pacientes somticos, y destaca la importancia de los conceptos de
campo analtico, transicionalidad y figurabilidad como instrumentos del analista.
Por su lado, Isabel Eckell de Muscio se centra en un tema muy
singular que se relaciona con las vicisitudes del duelo: la reaccin
de aniversario, que puede ser pensada como un peculiar modo de
repeticin vinculado a situaciones traumticas tempranas.
Alicia Presas de Ginzo se ocupa de distintas vicisitudes de los
trastornos psicosomticos de la infancia a partir de su rica experiencia clnica con nios y adolescentes, recomendando su abordaje precoz.
A Alberto Stisman le interesa remarcar la importancia del encuadre y la presencia del analista como modo de procesar las manifestaciones de la pulsin de muerte. Para ello, nos ilustra con las
vicisitudes de su experiencia analtica con Juan y las correspondientes correlaciones tericas, clnicas y tcnicas.
Esperamos poder transmitir al lector nuestras experiencias compartidas, el clima de trabajo y la construccin de hiptesis, en
constante revisin, con las que intentamos comprender estos desafos de la clnica.
Los autores
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Primera Parte
TRABAJOS
GRUPALES
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Captulo I
Sobre psicosomtica.
Metapsicologa y clnica 1
Si bien Freud especficamente no abord la problemtica psicosomtica como tal, pensamos con otros autores que el concepto de neurosis actual (Freud, 1895b y c, 1898) sera el anclaje
de los desarrollos contemporneos en este campo.
Freud describe los sntomas corporales en la neurosis de angustia y en la neurastenia. Su modelo explicativo est centrado en la
cantidad de excitacin somtica acumulada de origen sexual que
no es tramitada psquicamente, a diferencia de las psiconeurosis.
Hoy podramos reformularlo como cantidad no significada, con
dficit de procesamiento psquico, que deriva en angustia.
Teniendo en cuenta las conceptualizaciones freudianas de
1926 frente al desamparo, en la problemtica psicosomtica habra un dficit de angustia seal, con emergencia de angustia automtica.
En el campo posfreudiano, ha habido numerosos aportes que
son piezas para armar un modelo metapsicolgico que d cuenta
de los fenmenos psicosomticos.
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Winnicott (1949a) ubica como eje patolgico clave la disociacin psique/soma, y la describe tanto a nivel clnico como
terico.
El aporte de P. Marty (1963, 1966, 1990) y de la escuela psicosomtica de Pars con las descripciones del pensamiento
operatorio, la depresin esencial, el poco espesor del preconsciente, el dficit de la representacin de palabra y la regresin,
apuntalados en la primera tpica y en la ltima teora pulsional de
Freud trata de dar cuenta de esta dificultad de procesamiento
psquico, a partir de una rica empiria psicosomtica.
El pensamiento operatorio implica un proceso consciente sin
conexin con una actividad fantasmtica. La palabra duplica y
ejemplifica la accin.
La depresin esencial es una depresin sin objeto. Se establece
como consecuencia de situaciones traumticas que desbordan la
capacidad de elaboracin del aparato psquico y producen una
desorganizacin general en el sujeto, que va ms all de lo mental, como expresin de Tnatos.
El acento puesto en el poco espesor y la escasa fluidez del preconsciente se manifiesta en un dficit de representacin de palabra y, por lo tanto, en su limitada capacidad de ligadura.
El concepto de regresin psicosomtica a puntos de fijacin
preedpicos tempranos es descripto por Marty y compartido por
otros autores.
J. McDougall (1978, 1982, 1989), a partir de su experiencia
con pacientes en tratamiento psicoanaltico, construye hiptesis
que dan cuenta metapsicolgicamente de los fenmenos psicosomticos. Se basa fundamentalmente en Klein y Winnicott, aunque
tambin transita por Freud, P. Aulagnier, Mahler, Marty y otros.
Describe la unidad psicosomtica madre-beb como el universo
original donde hay un cuerpo para dos, a partir del cual se irn diferenciando en el proceso de separacin-individuacin. La perturbacin temprana de dicho proceso llevara a la escisin mente/
cuerpo.
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Dicha autora enfatiza el dficit materno de decodificar emociones, lo que producira en el infans un funcionamiento que ha sido
descripto como alexitimia (Nemiah y Sifneos, 1970), es decir, la
dificultad de nominar emociones o de diferenciarlas entre s. Este
dficit deja al nio en situacin de desamparo psquico frente a
ansiedades primarias mortferas, por lo que reacciona con defensas extremas: repudio y desafectacin.
El repudio de la representacin, a la manera de la psicosis, lo
utiliza ex profeso para describirnos la locura del cuerpo como
equivalente a la locura de la mente.
La desafectacin remite al destino del afecto. Es una defensa
primitiva que pulveriza la cantidad que el aparato no puede manejar y cuyo destino es el pasaje al soma o al acto.
A este modo particular de funcionamiento mental, J. Mc Dougall lo denomina psicosomatosis. En este cuadro, a diferencia de
lo que ocurre en las psicosis, est conservada la funcin simblica del padre en la constelacin edpica.
Esta autora tambin establece las diferencias entre el cuerpo
histrico y el cuerpo somtico. El primero alude a la imagen corporal, las ansiedades edpicas y los niveles simblicos; mientras
que el segundo se refiere al cuerpo real, las ansiedades primarias
y los niveles presimblicos. En relacin con la psicosomatosis, J.
Mc Dougall nos describe una histeria arcaica, concepto lmite en
el que histeria remite al uso del cuerpo y arcaica, al orden preedpico; siendo las ansiedades primarias, como ya sealamos.
Del mismo modo, utiliza la expresin psicosis actual a la manera de neurosis actual para dar cuenta de la gravedad de esta patologa. Al mismo tiempo, nos recuerda que todos tenemos un
registro o un funcionamiento psicosomtico potencial al que podramos recurrir cuando la cantidad sobrepasa la capacidad del
aparato, como suele ser habitual en el nio.
A. Green (1972/1986), con su rigor metodolgico, nos hace riqusimos aportes sobre el funcionamiento de los pacientes de frontera, entre neurosis y psicosis, que oscilan entre la ansiedad de
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Captulo II
Lorena:
acerca de un trauma temprano1
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La terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar con este material) fuimos muy impactados con esta historia. Nuestras primeras
reflexiones fueron acerca de la necesidad de discriminar lo orgnico, para luego formular hiptesis sobre los efectos que podran corresponder al trauma de encuentro, dado que, adems de asociar el
material con el modelo de la desorganizacin somtica infantil que
describe Kreisler (1981) basado en Marty (1966), pensamos en el
concepto de una madre deprimida en el encuentro traumtico.
Lorena manifiesta: Mi mam me dijo que no le dieron cido flico en el hospital. El pediatra deca que a lo mejor tendra que haber estado en incubadora al nacer.
Aparece aqu, apuntalada en un hecho real, una fantasa paranoide de no haber sido bien construida por la madre. A continuacin, sigue describiendo manifestaciones corporales relacionadas
con el alejamiento fsico de sus objetos significativos y de su mbito geogrfico familiar. Frente a tales situaciones de separacin,
ya sea de su grupo familiar o de sus pares a fines de ao, cuando
est por terminar la tarea estudiantil, emergen una serie de somatizaciones que se van encadenando: gastralgias, amenorrea, que
luego se transforman en metrorragias y anemia.
Al respecto, Lorena dice: Todo lo que coma se me iba por la
sangre Se me iba el calcio. Desde nuestro enfoque psicoanaltico, esta formulacin nos hizo pensar en un derrame libidinal, en
un vaciamiento, en el sentido de un agujero que no contiene.
A esta hiptesis de un agujero psquico como rechazo o desmentida,2 volveremos ms adelante.
A modo de una historia mdica, el relato de la paciente se remite a detallar sus visitas a numerosos especialistas que se ocupan
en forma separada, aislada, de sus problemas corporales.
2 Originalmente, pensamos en la desmentida como mecanismo defensivo, teniendo en
cuenta la dimensin de ver y no ver su marca corporal, y adems porque entendimos que
la problemtica de Lorena estaba atravesada por la escisin. Actualmente, nos preguntamos
si no deberamos enfatizar tambin la importancia de la desestima o el repudio, como sealamos en el captulo anterior, siguiendo la idea de Joyce McDougall (1982) o la formulacin de Green (1998) de un equivalente de la forclusin.
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L.: Parece lgico que los padres se mueran antes que los hijos,
pero no que los recin nacidos corran riesgos de muerte asocia,
con respecto a un sueo.
Una fantasa que suele sumirla en un circuito repetitivo de ser
sobreviviente de su discapacidad al nacer.
Adems, emergen fantasas neurticas relacionadas con deseos
femeninos de seduccin hacia un varn, R., desplazamiento de la
figura paterna, como as tambin anhelos maternales. Sexualidad
y muerte se mezclan en sus fantasas y temores. Ilustraremos con
un sueo reciente:
L.: El jueves, antes de ir a buscar los anlisis, so que estaba en
el hospital. Haba un hombre con guardapolvo que deca: Quin
va a ser el prximo muerto este ao? Yo me despert angustiada,
de un salto. Me impresion, a lo mejor tengo..., no s, la muerte como una prdida; qu ms voy a perder? Entonces, asocia con
R., uno de los mdicos que la atiende, y contina Me fui enseguida a buscar los anlisis; cuando los vi, me acord del sueo.
Para colmo, me dijeron que consultara por el hematocrito. Me
asust; no tendr algo malo? Estoy medicada, como bien, hago lo
que me indican; no s...
A.: Algo malo?
L.: Y..., cncer, leucemia; no s.
En las sesiones siguientes, trae ms sueos en los que se repiten las escenas de hospitales, radiografas y otras asociaciones de
carcter ertico con el mdico R.
Una hiptesis que podramos construir es que Lorena teme morirse sin conocer el amor y la seduccin de un hombre. Teme no
aprobar el examen de ser deseada como mujer, refugindose en
un funcionamiento somtico primitivo, que remite a la situacin
traumtica temprana.
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Mientras tanto, en el espacio analtico Lorena comienza a desplegar aspectos ms neurticos. Se preocupa por su aspecto fsico,
por su vida social, y logra graduarse en la universidad, manifestando el placer que siente al triunfar sobre sus hermanos. Comienza
a buscar trabajo, y expresa en sueos sus temores a ser rechazada
por su defecto fsico.
Rescata proyectos de exogamia, viajes, separaciones transitorias del grupo familiar. Por primera vez, comienza a ir sola a la
consulta mdica e investiga sobre sus dolencias, tanto acerca del
origen como del pronstico de las mismas. As va armando su historia, recuperando sus afectos. Lleva a una sesin algunas fotos de
cuando era pequea y sus padres la miraban arrobados. Rescatar
esta visin de ellos contribuy a construir su historia, hito fundamental en su proceso teraputico.
Ilustramos con el siguiente sueo y sus conmovedoras asociaciones:
L.: Lo que estuvimos hablando de la fisura, tuve un sueo.
So que estaba en una camilla, me despertaba y haba un mdico; as alto, con el equipo de quirfano, tena una linda sonrisa,
grande, linda. Yo miraba que en un frasco tena el labio que estaba
mal. Yo me impresion tanto que me despert. Hace a continuacin un gesto de desagrado y permanece en silencio.
A.: Cmo, quedaba sin el labio?
L.: No, yo los tena bien.
A.: Qu asocia con el mdico?
L.: No s.
A.: Con la linda sonrisa?
L.: No puedo asociar ms.
A.: Pudiera ser un hombre que la ayudara a una operacin no
quirrgica sino mental, a no hacer del labio el centro de su vida.
L.: Pienso en otro hombre que me oper.
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Reacciones contratransferenciales
Una vez ms, la terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar
con el material clnico) fuimos muy impactados por esta historia.
Suponemos que el trauma del encuentro madre-infans, entre
Lorena y su madre, se repiti no slo en el encuentro con la terapeuta en el curso de las entrevistas, sino que adems se dramatiz
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cial del beb, quien entonces est expuesto a amenazas de aniquilamiento. Esta situacin producira coexistencia de actitudes maternas de aceptacin y sobrecompensacin, por un lado, y de
decepcin y rechazo, por el otro; lo que puede favorecer la emergencia de somatizaciones graves en el beb.
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da. Cuando la persona utiliza primordialmente la disociacin como mecanismo defensivo, explota y utiliza inconscientemente las
disociaciones del medio ambiente (la disputa de los padres, la desunin familiar, la posibilidad de escindir la atencin mdica de
sus afecciones corporales, consultando en forma aislada a diferentes especialistas).
Adems, Winnicott describe una singular deficiencia materna
en dosificar y regular estmulos.
Por su lado, Masud Khan (1974) construye el concepto de trauma acumulativo a partir del estudio de un tipo particular de interaccin patgena temprana en la dada madre e hijo. Denomina
as a las fisuras reiteradas en los roles de la madre como proteccin contra las excitaciones del nio, con lo que retoma el concepto freudiano de barrera contra las excitaciones.
En nuestro medio, Madeleine Baranger, Willy Baranger y Jorge
Mom (1987) se refieren al trauma puro entendido como una invasin tantica, como una cantidad que en principio transita en
forma muda, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombrable. As, conciben las neurosis actuales como agujeros en la trama
psquica, como efectos de la impronta de la pulsin de muerte,
constituyendo huecos difciles de historizar. Por ello, entienden el
anlisis desde una temporalidad retroactiva, como lo que dar lugar a la construccin de tejido psquico. Es importante rescatar la
vigencia de tales conceptos, dado que las neurosis actuales constituyen, en Freud, los anclajes de muchos de los desarrollos contemporneos sobre los trastornos psicosomticos.
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Captulo III
Con el propsito de transmitir nuestras ideas acerca de la prctica psicoanaltica actual con pacientes que presentan fenmenos
somticos severos, nos centraremos en las dificultades de instalacin en el tratamiento que presentan dichos pacientes y en las variantes tcnicas que debemos ir generando dadas las singularidades de los mismos.
Para ello, utilizaremos como base emprica un caso clnico que
hemos procesado en nuestro grupo de investigacin. Dado que estas personas no suelen venir a la consulta con una demanda neurtica tradicional, nos exigen ampliar nuestros criterios de
analizabilidad, investigar en los bordes o fronteras del campo psicoanaltico y flexibilizar el encuadre, como modo de entender y
ayudar a estos pacientes y seguir siendo analistas.
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La instalacin
Mario es un hombre de 40 aos que llega a la consulta con una
demanda familiar, el malhumor de su hijo de 10 aos, quien se
queja de l como padre: que no juega, que no hace nada, que
slo duerme la siesta. sta es la segunda ocasin que solicita ayuda, ya que a los 5 aos del nio Mario hizo algunas entrevistas por
motivos similares. En esta oportunidad, l y su mujer agregan que
estn preocupados por la grave crisis econmica que atraviesa la
empresa familiar.
En una de estas entrevistas, Mario llega con aspecto desorbitado y la tez griscea. La analista teme una descompensacin somtica, por lo que le ofrece un vaso de agua y, adems, llama a un
servicio de urgencia hospitalaria. Dos das despus, el paciente telefonea para demandar un anlisis personal.
Procesando en nuestro grupo este singular inicio de tratamiento, pensamos que la terapeuta pudo decodificar la seal de alarma, que el paciente no poda percibir psquicamente, sino slo
descargar en el soma.
En este caso, la exclusin somtica es la salida (cortocircuito)
frente al dficit de representacin, que permitira la ligadura y el
procesamiento psquico de los afectos en juego.
Por ello, la escucha y la respuesta del analista, frente a esta escena que se desarrolla en este primer encuentro, constituyeron
una experiencia positiva para la instalacin en el tratamiento. Desde Winnicott, podemos entender esta situacin como la capacidad de registrar la necesidad del paciente y proporcionarle un
holding adecuado. En otra semntica, se trata de un sostn narcisista, lo que es un indicador de que est en juego el funcionamiento narcisista de Mario.
46
Exilio y desmentida 2
Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de tres sesiones semanales. En el transcurso de ste, van emergiendo fragmentos de su historia. Alrededor de los 5 aos de edad, Mario es
internado pupilo en un colegio; al respecto comenta: No recuerdo momentos tristes o no me quedaron grabados. Los fines de semana, la mayora de los chicos se iban; eran extranjeros, hijos de
diplomticos. Mi mam iba una vez por mes. El primer da, mis padres me llevaron y yo me puse a jugar en el parque; cuando me di
vuelta, no estaban ms.
Lo que s recuerda es que tena colitis a la hora de hacer los deberes, sntoma que persisti en el horario de iniciar su trabajo durante el curso del primer ao de anlisis.
Mario continu viviendo lejos de su hogar, exiliado, hasta los
23 aos, poca en la que hace un cuadro que es diagnosticado como necrosis asptica de fmur. Es intervenido quirrgicamente en
ambas articulaciones, ya que se trata de una patologa bilateral. A
raz de estas circunstancias, interrumpe sus estudios y se reintegra
a la vida familiar.
Sus padres son personas que estn casi exclusivamente dedicados al trabajo y a la empresa; adems, tiene un hermano menor,
esquizofrnico, quien hace una descompensacin severa en la
poca del inicio de la consulta.
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En busca de un padre
Cuando Mario tiene 25 aos, se casa con Sara y luego tienen
dos hijos. El mayor es quien motiva las entrevistas. Pensamos que
este paciente, quien llega de la mano de su hijo de 10 aos, nos
trae a su s mismo infantil, reclamando un padre. Los afectos escindidos y desmentidos 3 que se relacionan con el abandono temprano de sus padres comienzan a integrarse muy lentamente en el
tratamiento, por lo que surgen el dolor y la tristeza. Ilustramos esto con algunos fragmentos del material clnico:
P.: Cuando llego a mi casa despus de trabajar, me derrumbo;
si no fuera por los chicos... El otro da llev a J. a jugar al tenis. Lo
llamaron, y l agarr la raqueta y parti... Y me dio una ternura,
pens, le toca con tres desconocidos; y me dieron ganas de ir a decirles: No lo rigoreen, miren que es chico.
A.: Como padre, puede sentir, crear pues no tiene registro de
esas actitudes en su propio padre; an es ese chico que agarraba
su bolso y parta para estar entre extraos.
P.: Si no lo dice, yo ni me acuerdo; de ms grande s, le armaba
lo a mi madre cuando me llevaban, pero ella permaneca imperturbable, bah, nunca me dijo quedate...
... Ahora estoy ms emotivo, me emociono con las canciones,
esa de Sabina, de San Telmo la escuch tantas veces! pero el otro
da me dieron ganas de llorar!
A.: Qu de la cancin lo conmueve?
P.: Yo nunca me fui.
A.: Estuvo tanto fuera de su casa
P.: Eso no lo haba pensado! Ahora que dice, los chicos el
otro da con todos en la cama, veamos tele; y yo esto no lo tuve
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El mundo al revs
Con el avance de su proceso analtico, Mario comienza a desplegar su dolor y su hostilidad, por el mundo al revs que le toc
vivir: ser un hijo que sostiene al padre. Ilustramos esto con un material que incluye un sueo y sus asociaciones, en el que emergen
erotismo y hostilidad indiscriminados en la transferencia, a la manera de la sexualidad arcaica, descripta por Joyce McDougall
(1989).
P.: Hoy tuve un sueo a la siesta, me dej mal, yo estaba explicando a alguien, como si yo tratara con un hombre, pero fuera una
mujer, o al revs. Me preguntaba sobre los lmites con Bolivia, pero
yo le mostraba el mapa, pero al revs, mirando de abajo con
Calafate, donde est el Perito Moreno, miraba para abajo pero
deca arriba. Despus iba en auto, y la tierra, los edificios todo
como rojo sangre, ms roja que la de Misiones. Eran... deca: cmo
hacen estos edificios? eran construcciones grandes, con rejas
como si fueran ministerios. Cuando me despert pens, esto es por
lo que hablamos de la operacin aqu... Se refiere a una prxima ciruga de cadera que debiera realizar pero de la cual no quiere ocuparse.
A.: Al revs?
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P.: No s, como mirando a un espejo, vindolo al revs. Yo tengo una fantasa, una serie de viajes que quiero hacer mientras pueda manejar, o antes de morirme.
A.: Qu asocia con un hombre o una mujer?
P.: La misma contradiccin, como el mapa; haba una incoherencia, no saba si me diriga a una mujer o un hombre. Lo que me
sorprendi fue que inmediatamente lo asoci con lo que hablamos
ac de la operacin y el colorido, todo rojo, muy rojo, y los caminos abovedados, con rboles.
A.: Qu asocia con caminos abovedados?
P.: Y, con bvedas; no estoy muy lcido hoy. Los edificios enseguida los relacion con el colegio; as, ese estilo. Me despert
pensando, pero ser que realmente yo le tengo miedo a esta
operacin?.
A.: Ahora qu piensa?
P.: No s, es como si fuera dos personas diferentes. Lo normal
es tener miedo; pero yo, si lo tengo, no me doy cuenta. Si no es por
lo que dice, por lo que hablamos ac; yo... no s, es como que a
m no me pasa. El sueo no era feo, me parece que terminaba bien;
pasaba algo, pero terminaba bien. Era como de miedo y sexo por
mi cabeza, un sueo sin pies ni cabeza.
A.: Eso que pasaba, tena que ver con el sexo?
P.: El Iunes vi un programa porno por t.v., muy desagradable. Yo
s que el tema del sexo es un quilombo para m, ahora, por lo menos, puedo hablar de eso. Sabe qu asoci? Miraba su coleccin
de cortapapeles y pens: por qu lo tiene ac?; ste sobre todo
saca uno de madera, no tiene miedo de que un paciente se
lo clave?
Del predominio del funcionamiento narcisista expresado en la
escisin y la desmentida,4 en la exclusin somtica, hay un pasa4 Vase la nota al pie de la pgina 47.
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Los conceptos tericos que nos son tiles para entender estas
problemticas remiten a la contratransferencia, entendida en su
relacin con el destino de los afectos. Y stos pueden ser de dos
categoras:
a) Afectos ligados al inconsciente reprimido, cuyos tres destinos describe Freud en la Metapsicologa, que remiten al funcionamiento neurtico y pueden ser articulados con el
discurso del paciente.
b) Afectos relacionados con el inconsciente escindido,5 afectos expulsados o dispersos. Es el cuarto destino que describe Joyce McDougall (1982), la desafectacin o el cortocircuito que seala Green (1972- 1986), con pasaje al acto o al
soma, al que denomina la exclusin somtica.
Estos ltimos afectos son los que percibimos contratransferencialmente, por lo que estamos expuestos a reacciones contratransferenciales que deben ser autoanalizadas y transformadas en
representaciones tiles para el tratamiento del paciente. Estos
afectos son mudos para l, probablemente debido a un dficit materno en decodificar y nominar las emociones del infans.
Este dficit de representacin expone al infans al desamparo, ya
que no puede ligar la cantidad de excitacin producto de situaciones traumticas tempranas y duelos no procesados.
Estos duelos patolgicos suelen ser del sujeto mismo o de los
objetos que lo han constituido. Al procesarlos, emergen identificaciones melanclicas con el objeto perdido. Por todo ello, el concepto de una peculiar patologa del duelo (Aisemberg, 1994) es
central en nuestras teorizaciones, para dar cuenta de los casos en
que dicho duelo se tramita a travs del cuerpo somtico.
5 Para referirnos a este otro inconsciente no neurtico, hoy utilizamos la semntica freudiana de inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010), tal como
el creador del psicoanlisis lo enunciara en 1939.
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Captulo IV
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Silvio
Es un hombre que llega a la consulta a los 33 aos, casado, con
dos hijos de 8 y 3 aos, de profesin contador. Estando internado
por un infarto de miocardio, una colega cercana a la familia detecta la urgencia de la situacin y recomienda la presencia de un
analista.
La primera entrevista transcurre en la unidad coronaria. El paciente se expresa as:
P.: Todos dicen que necesito ayuda psicolgica por lo que me
pas. Tuve muchos abandonos en mi vida: mi madre muri
cuando yo tena 20 aos, mi padre seis meses despus se fue a
vivir con una mujer y yo empec a dar vueltas por distintas casas
hasta que me cas a los 23 aos. Mis dos hermanas mayores viven
en el exterior desde que yo tena 4 aos.
Silvio no demanda tratamiento; quien lo ha enviado es otro, y
su discurso tiene un carcter mimtico y desafectivizado: mera
enumeracin de una serie de hechos traumticos que lo han marcado, pero que an no han sido procesados.
Cuando sale del sanatorio, contina las entrevistas en la consulta de la analista. Se establece un encuadre cara a cara con una
frecuencia de dos sesiones semanales.
El padre de Silvio tiene 80 aos; mientras que su madre falleci
repentinamente a los 62 aos de una afeccin cardaca. Sus hermanas tienen 14 y 12 aos ms que l.
El paciente transmite una historia acerca de una infancia vivida
con muchas penurias econmicas, con desalojos y embargos. Tiene un estilo hipomanaco, tanto en su vida laboral como social,
que constituye su modo de sobrevivir, de sobreadaptarse (Liberman y otros, 1982).
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Trabajar y ganar dinero en un clima de urgencia pareciera responder a un ideal del yo materno, que le exige realizaciones y reparaciones econmicas. Est asociado en su trabajo con un
exprofesor, una figura paterna con quien manifiesta tener conflictos. Suponemos que Silvio est identificado con la madre cardaca, quien le exige las realizaciones que no le dio el marido; una
figura denigrada. As dice:
P.: El tema laboral es lo que me llev al infarto. Mi mujer tiene
bronca con mi socio.
Su discurso se caracteriza por el relato cronolgico de los hechos, como seala Marty (1963, 1990) en sus conceptualizaciones
sobre el pensamiento operatorio, la palabra duplica la accin.
Quizs su verdadero self an escindido est proyectado en Mario
(su hijito), quien llora por su otitis y necesita un mdico:
P.: Por dnde comenzamos? Bueno te cuento cronolgicamente para ver como me fue cambiando el estado de nimo desde el jueves. El jueves estaba bien, no? El viernes me levant tarde
y empec a ponerme mal por el laburo, un cliente que tena que
pagar y no pag. Ese viernes llegamos tarde al country, puse una
pelcula y no pude verla, me aburra, la invit a Lina (la mujer) a
dormir, no vino, Mario estuvo llorando por otitis, lo llev al mdico. El sbado en el club me aburro, no tengo lo que hacer.
Angor en la contratransferencia
La analista, preocupada en su contratransferencia por el paciente, que no mencionaba el episodio de su infarto ni la angustia
de muerte concomitante, en una sesin de los primeros meses comenz a sentir angor, dolor en el pecho. Adems de examinar58
Estado de urgencia
Ya en el segundo ao de tratamiento, encontramos un material
significativo acerca de la importancia de la cantidad y de la urgencia en el funcionamiento de este paciente, como as tambin sobre el tema del dinero y las deudas.
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El sentido de la cura
Ya en el quinto ao de tratamiento, surge un material que nos
permite reflexionar sobre el sentido de la cura en este paciente. De
un predominio de funcionamiento operatorio, de dficit de mentalizacin, de no procesamiento de duelos e identificaciones patolgicas, pasa a iniciar un cierto cambio psquico expresado en
la posibilidad de soar, de transformar elementos beta en alfa, en
el sentido de Bion (1966). Es decir, pasa de la accin al pensamiento, de la cantidad sin ligar, que desborda en cortocircuitos o
pasajes, al acto o el soma, a ligaduras, a representaciones. As,
tambin emergen sentimientos de dolor, agresin y amor frustrado
hacia el padre. En una sesin, luego de describir el drama del incendio en una fiesta a la que concurri, la analista interviene as:
A.: Qu te sugiere este suceso de la fiesta incendiada?
P.: Por un momento pens en la oficina de Tito, vida o muerte,
el infarto, la muerte de mi padre, yo lo mat en vida. Mario pregunt si lo haba llamado a mi pap por el da del padre. No, le
contest. Me mir con cara de reproche. Es cierto que yo no me
siento cmodo matndolo en vida pero l me empuj a eso, por
ahora no puedo, no pienso cambiarlo, hizo una unidad monoltica
con mi hermana Paula que tampoco llam ms. Mi madre era contemporizadora, no creo que mi pap no tuviera razn en algunas
cosas, porque para pelearse hacen falta dos. Lina despus de este
episodio dej de contemporizar y dijo, en mi casa no entra ms.
Ah! tuve un sueo que te quiero contar antes de que termine la
sesin, creo que fue el jueves a la noche, bamos al country en una
bicicleta donde yo pedaleaba y ellos iban atrs, como en Hong
Kong, era la forma en la que bamos al country siempre. En una
punta del camino encuentro a Guido que me dice que no se
puede pasar porque haba un camin que obstaculizaba el camino
y que l se vuelve, yo me bajaba, iba para adelante y me peleaba
con el tipo del camin.
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Ariel
Es un paciente de 35 aos, bilogo, casado, con dos hijos.
Concurre a la consulta a instancias de su mujer. La demanda inicial fue de una terapia de pareja. Coincidiendo con el perodo de
las entrevistas, le detectan al padre de Ariel un tumor maligno,
motivo por el cual fallece al poco tiempo. A raz de la prdida del
padre, tiene un episodio de crisis de angustia, que l decodifica
como somtico y peligroso para su vida, describindolo en estos
trminos:
P.: Sent primero como un mareo, pens estoy deshidratado,
tom mucho agua, tena sudoracin fra, me dola mucho la
cabeza, no poda ni caminar, temblaba.
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El sentido de la cura
En este paciente, cuya somatosis convive con un notorio funcionamiento psiconeurtico, encontramos que inicia, ya al ao de
tratamiento individual, una elaboracin del duelo por ese padre silente, amado y frustrante. Por ello, pensamos que el sentido de la
cura, en este paciente, es la desidentificacin de aspectos patolgicos del padre-operatorio, quien suponemos hizo una tramitacin somtica de la prdida de su propio padre, no pudiendo
reconocer sus emociones ni las de su hijo, encerrndose en s mismo. As se expresa Ariel en otra sesin:
P.: Me estoy despertando con sueos. So con un compaero
de trabajo que no est ms. Era alcohlico. Yo saba que tena ese
problema. So que estaba con l en la clnica y, no s por qu
causa, se mora delante de m y yo fui... Hice todo lo posible para
reanimarlo y despus estbamos charlando. Creo que l me comentaba sobre lo que le estaba pasando, y despus tuvo otro episodio igual pero ya no recuerdo si trataba de reanimarlo. A l le
gustaba hablar mucho.
A.: Como el abuelo [...]. Le encontrs algn parecido con tu
pap?
P.: S, siempre se estaba escapando; enseguida se iba, se escurra [...]. Ahora, estoy pudiendo pensar ms en pap, en las cosas
raras que haca.
A.: Parecen raras ahora, o ya te parecan raras antes?
P.: No, antes me daban bronca, pero ahora si lo pienso... Cuando
muri el padre de l no se le cay una lgrima. Yo lo miraba y no lo
poda creer! Despus se sentaba y pona la cabeza de una manera...
Est bien, el abuelo tena 90 aos. El otro da entr por primera vez
al dormitorio de mis padres despus de que l falleci. Me estremec, me qued ah parado; me recorri como un temblor...
A.: Lloraste?
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Captulo V
El cuerpo en escena
o la historia de Anna1
Las vicisitudes de nuestra tarea clnica suelen llevarnos a compartir con nuestros pacientes un campo analtico, en el que suele
aparecer el cuerpo en escena.
A este eje central de nuestra presentacin, se le agrega como
en otros casos una dificultad de la instalacin en el tratamiento,
como ya hemos sealado en otros captulos.
El cuerpo en escena
El caso de Anna O. de Breuer (Breuer y Freud, 1893-1895) inaugura, de alguna forma, el psicoanlisis a fines del siglo XIX, a partir de la dramatizacin de su cuerpo conversivo o neurtico. Hoy,
en los albores del siglo XXI, pensamos que la paciente que queremos presentar pone en escena de entrada los tres cuerpos: el conversivo, el hipocondraco y el somtico.
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Anna
Atractiva y elegante mujer, prxima a sus 50 aos, consulta en
un primer momento por sus hijos adolescentes, quienes presentan
sntomas somticos y son atendidos sucesivamente, durante un
par de aos, por la misma analista, que adems le indica a Anna
la necesidad de un tratamiento individual. Recin despus de dos
aos la paciente acepta dicha indicacin, a partir de la presencia
de un cuadro somtico, que es el detonante de la consulta que realiza con un colega cercano a la analista.
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En la primera entrevista, Anna centra su discurso en sus enfermedades. Relata que, pocos das antes, fue intervenida quirrgicamente debido a un ndulo mamario que result ser benigno,
situacin que le gener intensa angustia.
Contina hablando acerca de su menopausia y del tratamiento
con estrgenos, que acept a pesar de su temor a recibir hormonas, pues atribuye a esa medicacin la cada del cabello y la aparicin de una alergia en la piel en forma de pequeas monedas.
A raz de ello, suspendi los estrgenos y al poco tiempo descubri el ndulo en la mama, relatndolo as:
P.: Estaba sola en mi casa; mi esposo estaba de viaje... Era como un man duro, como un garbanzo.
Este enunciado de Anna, a nuestro juicio, condensa:
a) La capacidad de dramatizacin, como manifestacin de su
nivel histrico.
b) Las angustias hipocondracas que surgen frente a la soledad
al marido que la abandona la llevan a buscar en su
cuerpo la causa de su malestar.
c) El reconocimiento de la existencia de una somatosis en una
mama.
Contina describiendo las enfermedades padecidas ltimamente. Hace dos aos, despus de tomar una medicacin, tuvo un
cuadro somtico a partir del cual le descubrieron alteraciones en
el sistema inmunitario. Ya un ao antes, en un control oftalmolgico, le diagnosticaron hipertensin ocular. Al colocarse las gotas
que le prescribieron, tuvo una experiencia que relata as:
P.: Una sensacin rara, y miedo de salir a la calle... Miedo de
quedarme sola, e impulsos de tirarme del auto.
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La instalacin
Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de dos sesiones semanales. Anna es un ejemplo de las personas que llegan
a la consulta con una demanda atpica de tratamiento: son enviadas por su mdico o en otros casos, como ste, solicitan ayuda para sus hijos.
Tienen dificultades de entrada para aceptar una alta frecuencia
de sesiones y el uso del divn, por lo tanto exigen de nuestra pericia y creatividad para lograr la instalacin en un tratamiento psicoanaltico, en el que pueda ir surgiendo una demanda ms
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Recin lleg a las tres. Pero eso fue ayer; los das anteriores no hubo motivo.
(Mientras, el analista se pregunta si no ser algn aniversario de
la muerte o el cumpleaos de los padres; pero permanece en silencio.)
P.: Hoy es el aniversario de mi pap; no creo que sea por eso.
A.: Qu aniversario?
P.: Del da en que muri.
A.: Justamente, por eso est as; intranquila, desasosegada, angustiada.
P.: Hace tantos aos que falleci! Me acuerdo ms del aniversario de l que del da que falleci mi mam. Esto me hace sentir
culpable hacia ella.
Al proseguir la sesin, aparecen resistencias y fantasas relativas a escaparse viajando.
Esa noche, el analista suea con sus propios muertos, hacindose cargo de los duelos no elaborados por la paciente, de los
afectos escindidos, percibidos en la contratransferencia. Queremos remarcar este uso de la mente del analista, enfatizado por
Winnicott (1949b, 1971) y Bion (1966), retomado por Green
(1972-1986) y por los Botella (1997) cuando enuncian el fenmeno del trabajo en doble con el paciente. Tambin L. Rascovsky,
(1976) y Amati-Melher (1991), entre otros autores, describen sueos estimulados por el material del paciente.
En el analista, esta elaboracin pone en evidencia los duelos no
procesados en Anna por la muerte de los padres, duelos que el crecimiento de los hijos adolescentes desata. Adems, emerge la dimensin edpica, ya que aparece la culpa frente a la madre.
Recordamos una expresin de la cultura actual, el filme Analzame (1999), donde se genera un campo transferencial-contratransferencial que da lugar a que el analista suee aquello que no puede
soar el paciente: el duelo y la culpa por la muerte del padre.
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El cuerpo somtico
En una sesin posterior, se manifiesta el dficit de investidura
materna en la construccin del cuerpo libidinal. Anna relata que
tuvo varios accidentes en edad escolar, sufriendo fracturas, la primera vez en ambas muecas, en otra oportunidad, en una pierna,
y por ltimo, una tercera en un brazo. De sta recuerda que ocurri al caerse de una escalera, cuando la madre jugaba al tenis con
sus amigas:
P.: Mi madre me pregunt qu haba pasado y me dijo que me
quedara sentada, que despus que terminara el partido bamos a
ver. Cuando termin de jugar, me mir y despus me llev al mdico. Tena una fractura en un brazo.
Anna tambin agrega que padeci asma hasta la pubertad.
Adems, recuerda que cuando era pequea y tena crisis de asma
nocturna, su madre nunca se levantaba a atenderla; su padre lo haca en algunas oportunidades. Se recuerda en el piso de la habitacin sola, esperando que se le pasara la crisis. Estos recuerdos
sobre el dficit de investidura materna, si bien no estn acompaados an del afecto correspondiente, puesto que el odio todava
permanece escindido, constituyen un acercamiento a su problemtica infantil, a su verdadero self de nia fracturada.
Sueos y transferencia
En el transcurso del proceso analtico, Anna recuerda historias
sobre suicidios y muertes tempranas tanto de familiares como de
amigos, dentro de un contexto endogmico, lo que evoca el drama edpico. A ocho meses de iniciado el anlisis, luego de varias
sesiones que transcurren en un clima de angustia y transferencia
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negativa, Anna trae sueos por primera vez. Es una sesin del da
lunes:
P.: Hoy estoy bien; el mircoles estaba muy angustiada, casi no
hubiera venido. Usted quera que soara? So tres noches seguidas. So que estaba en el consultorio con usted, como estamos
ahora, sentados frente a frente, y yo le deca que de eso no le iba
a hablar. Usted me preguntaba por qu no quera hablar, y yo le
deca que usted me iba a hacer llorar.
De este sueo no hay asociaciones. No obstante, pensamos
que es un indicador de que ahora Anna puede transformar el sufrimiento por la ausencia del objeto en este caso, el analista
en representaciones que pueden ser soadas. Ahora tambin puede usar su propia mente. Contina la paciente relatando un segundo sueo:
P.: Estaba con mi amiga Julia. Eramos jvenes, creo. Las dos, vestidas con jeans y guardapolvo blanco desabrochado. bamos caminando por un pasillo ancho, cuando omos que detrs nuestro
alguien dice: Con quin te queds, con la rubia o con la morocha? Julia me dice que no me de vuelta, que no le lleve el apunte. Seguimos caminando y salimos de ese lugar patinando, en
rollers, muertas de risa.
Anna asocia los pasillos anchos con los del Hospital X. Ella trabajaba de voluntaria en el hospital y recuerda que a algunos pacientes los tena que acompaar. A los jeans y guardapolvos los
asocia con mdicos jvenes. Siempre le llam la atencin que
usaran el guardapolvo desabrochado, dejando la impresin de
desprolijidad.
Pensamos que en el sueo y en la transferencia se despliega la
dimensin edpica de Anna y su deseo de ser una jovencita seductora.
74
Enduelamiento y transferencia
Llegamos as al ao de tratamiento, cuando comienza una incipiente elaboracin de los duelos pero manteniendo el funcionamiento de la escisin del yo y de la desmentida:
P.: Hoy es el cumpleaos de Luca la hija. Cumple 18 aos.
Durante el da estuve un poco triste, con algo de saudade... Por supuesto que no dije nada, pero me sent un poco triste. Me trajo recuerdos...
Describe experiencias diversas, algunas placenteras y otras penosas, desde el nacimiento de la hija hasta el presente. Con respecto a las intervenciones del analista que apuntan al crecimiento
de la hija, Anna expresa:
P.: Basta, no me diga ms. Cuando quiera viajar, no le voy a poder decir nada... Me acord de mi hermano que tena la edad de
Luca cuando falleci mi pap. Me acuerdo porque, cuando muri
pap, haca tres das que haba cumplido aos. Pensar que se muri pap siendo l tan chico.
A.: Usted tambin era chica.
P.: Pero para m fue distinto. Yo creo que, si mi pap hubiese vivido, por lo menos mi hermano se hubiera recibido.
A.: Quizs, el recuerdo de la muerte de su pap tambin contribuy a su tristeza.
P.: S, puede ser, pero ya est, ya pas. Demos vuelta la hoja, hablemos de otra cosa. A usted le gusta revolver la herida.
A.: Es como si tuviera miedo de ponerse demasiado triste.
P.: Yo quiero arrancarme la tristeza; no sirve para nada ponerse
triste.
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En este fragmento de sesin, vemos un cambio psquico en Anna, ya que ahora es a la palabra del analista y no los medicamentos a lo que adjudica un efecto iatrognico. Tambin expresa
estados afectivos, pero al mismo tiempo todava toma contacto
con el duelo a travs de un otro. Si bien reconoce su tristeza, al
mismo tiempo se la quiere arrancar como algo molesto.
Oscila entre conectarse con el dolor de la prdida o no hacerlo, utilizando la desmentida. Su dificultad para salir de este estado
de enduelamiento (Merle Beral, 1994) es lo que no le permite tomar conciencia plena de sus afectos sobre todo, de sus mociones de odio para poder elaborarlos y de esta manera integrarlos
en su psiquismo.
Adenda
Tanto en el caso que aqu presentamos como en los que ilustraron nuestros anteriores trabajos, es de resaltar el modo en que
transcurre la relacin entre paciente y analista: desde una consulta recomendada por los mdicos o inducida por las problemticas
de los hijos, hacia una instalacin en un tratamiento psicoanaltico en el que va surgiendo una demanda ms neurtica, con conciencia de conflicto psquico.
Pensamos que esto es posible desde la posicin de un analista
con un encuadre interno, con una conviccin psicoanaltica. En
este sentido, recordamos a Lorena a cuya demanda inicial, relacionada con situaciones de separacin y desprendimiento, subyace un trauma de encuentro en el que el cuerpo somtico tiene un
marcado protagonismo.
Con la instalacin en el tratamiento, surge adems en Lorena
un discurso neurtico con sueos y fantasas que dan cuenta de
sus deseos de investigar su historia, de deseos femeninos erticos
y maternales. Sexualidad y muerte constituyen el contenido latente de sus sueos. Estas representaciones evidencian tambin la ela76
77
78
Captulo VI
En Anlisis terminable e interminable, una de sus obras fundamentales, Freud propone que reflexionemos acerca de los obstculos que se oponen a la accin teraputica del psicoanlisis.
Dichas ideas mantienen su vigencia, ya que los desafos clnicos
actuales nos enfrentan, en algunas ocasiones, con anlisis ora incomenzables, ora interminables.
Por ello, nos parece pertinente seguir ocupndonos de ciertas
problemticas que ofrecen gran dificultad para la instalacin en la
cura. Dado el inters que generan los cuadros de crisis de angustia, tan comunes en la prctica actual, pero ya descriptos por
Freud a fines del siglo XIX, deseamos transmitir algunas reflexiones
tericas acompaadas de un material clnico ilustrativo de nuestras ideas.
En 1895, Freud describe la neurosis de angustia como un estado que puede ser permanente o presentarse como ataque de angustia. Antecedentes de estas ideas se encuentran en los Manuscritos
B y E (1893, 1894). Es remarcable la aguda observacin clnica con
que Freud nos transmite la dimensin fenomnica de la polisintomatologa del ataque de angustia:
1 Basado en los trabajos presentados en el XXVIII Congreso Interno y XXXVIII Symposium
de la Asociacin Psicoanaltica (2000), y en el IV Congreso Argentino de Psicoanlisis, Rosario, 2002.
79
puede consistir en el sentimiento de angustia slo, sin ninguna representacin asociada, o bien mezclarse con la interpretacin ms espontnea, como la aniquilacin de la vida, caer
fulminado por un sncope, la amenaza de volverse loco [] o,
por ltimo, se conecta con la sensacin de angustia una perturbacin de una o varias funciones corporales la respiracin, la actividad cardaca, la inervacin vasomotriz, la actividad
glandular (Freud, 1895b, p. 94).
As, incluye palpitaciones, taquicardia persistente, disnea nerviosa, oleadas de sudor, temblores y estremecimientos, hambre insaciable, diarreas, vrtigo, parestesias, etc.
Es notoria la coincidencia con la formulacin del ataque de pnico que hace, en la actualidad, la psiquiatra biolgica (Pichot,
1995).
Desde un punto de vista terico, Freud (1898) concibe las neurosis de angustia como otro funcionamiento diferente de la psiconeurosis, que incluye en las neurosis actuales junto con la
neurastenia y luego con la hipocondra. Adscribe su origen a un
exceso de cantidad, de excitacin sexual somtica que no es tramitada psquicamente y que, cortocircuito mediante, se expresa
tambin en el cuerpo. Se trata de trastornos somticos de la angustia sin correlato psquico.
Es interesante hacer notar que ya Freud, en el Manuscrito E,
afirma:
La tensin fsica crece, alcanza su valor de umbral con el que
puede despertar afecto psquico, pero por razones cualesquiera el
anudamiento psquico que se le ofrece permanece insuficiente, es
imposible llegar a la formacin de un afecto sexual porque faltan
para ello las condiciones psquicas: as, la tensin fsica no ligada
psquicamente se muda en angustia (1894, p. 232).
80
Pero, como siempre, Freud nos recuerda que las cosas no son
simples, sino que las neurosis son mixtas: las neurosis actuales facilitan la emergencia de las neurosis de transferencia; a su vez, stas favorecen que en un momento determinado aparezcan en
escena las primeras. Es decir que el concepto de neurosis mixta se
refiere a la presencia simultnea de dos funcionamientos diversos:
la diferencia reside meramente en que la excitacin en cuyo desplazamiento se exterioriza la neurosis es puramente somtica en la neurosis de angustia (la excitacin sexual somtica),
mientras que en la histeria es psquica (provocada por un conflicto) (1895b, p. 114).
Pensamos que este concepto constituye un antecedente significativo de la idea desarrollada por uno de nosotros (Aisemberg,
1998-1999) de la coexistencia de diversos funcionamientos psquicos. As, conviven en un mismo sujeto una organizacin psiconeurtica y otra no neurtica o narcisista. Esta ltima puede
expresarse tanto en angustia como en sntomas somticos.
Acordamos con los comentarios que hace Laplanche (1968) sobre las neurosis actuales. Este autor seala que stas, a diferencia
de las neurosis de transferencia, se originan en una supresin actual de la sexualidad. Lo actual remite tanto al acontecimiento como a los sntomas corporales. Por ello, compartimos otra idea, del
mismo autor, referida a que las neurosis actuales son el anclaje en
Freud de las teoras sobre los fenmenos psicosomticos.
Tambin pensamos que no slo se trata de la supresin de la
excitacin sexual, sino tambin de la supresin de la agresin, como seala Laplanche (1968), o mejor an, de la sexualidad arcaica descripta por Joyce McDougall (1989), en la que conviven
sexualidad y agresin en forma primitiva e indiscriminada. Esta
autora, incluyendo el concepto de disociacin psique/soma de
Winnicott (1949a), enfatiza la tramitacin somtica de la angustia
como una expresin de los fenmenos psicosomticos.
81
Angustia de castracin
A los siete meses de iniciado el tratamiento, encontramos la
dramatizacin de una escena edpica cuyo eje era la angustia de
castracin. Ral coment que estuvo conversando con un amigo,
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Comentarios
Acerca de este paciente, tenemos ms interrogantes que respuestas a transmitir.
Como ya sealamos, Ral no termina de instalarse en el tratamiento, hacindose evidente, en este ltimo material, su evitacin
fbica y su depresin, ya transferidas al vnculo teraputico que
tiene un carcter inestable.
Nos preguntamos cunto de su fobia corresponde a una construccin sustitutiva como salida a la conflictiva neurtica de su angustia de castracin y cunto proviene de las fobias que
acompaan a las neurosis de angustia descriptas por Freud (1895b
y c) y que hoy tal vez podramos pensarlas como del orden del desamparo.
Tambin nos cuestionamos de qu depresin se trata. Por un lado pareciera coherente una depresin producto de su herida narcisstica actual, pero adems suponemos en este paciente una
depresin primaria, a la manera de la descripcin de Green (19721986). Quizs una identificacin con la madre deprimida. De todos modos, suponemos que conviven los dos funcionamientos
psquicos ya sealados. Con esta vieta clnica sobre Ral, hemos
querido transmitir algo del clima de nuestros desafos clnicos actuales.
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Captulo VII
El encuadre 1
Sabemos que el encuadre es el marco que permite el buen desarrollo de un anlisis, es a la vez un continente y un tercero, tanto en sus dimensiones formales externas (frecuencia, horarios,
divn) como en las internas bsicas a sostener (abstinencia, regla
fundamental, bsqueda de los derivados del inconciente).
La posibilidad de instalar desde los inicios un paciente en la
transferencia con un encuadre clsico es un indicio de predominio de funcionamiento psiconeurtico, de capacidad de interrogarse, de cierto contacto con su inconciente, lo que suele facilitar
nuestra tarea de analistas. En estos casos, el encuadre no presenta
generalmente inconvenientes durante la cura, salvo, como lo afirma Bleger (1967), cuando permanece mudo a ultranza.
En la actualidad, la ampliacin del territorio del psicoanlisis y
su aplicacin a patologas consideradas hace un tiempo inanalizables nos han llevado a extender el psicoanlisis a pacientes que,
de entrada, no se instalan bien en la transferencia y, por lo tanto,
requieren una cierta creatividad por parte del analista para lograr
que se pueda iniciar un proceso teraputico.
1 Basado en la presentacin realizada en la Jornada Cientfica sobre Encuadre y Psicosomtica, APA, 2003.
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Esta tarea en las fronteras, en los bordes, nos ha exigido un mayor trabajo de nuestra contratransferencia. Dadas las caractersticas de los pacientes a los que nos referimos, necesitamos crear las
mejores condiciones para generar la dependencia de transferencia. Una adecuada flexibilidad nos permitir conformar un encuadre que posibilite lograr este objetivo y favorecer, de este modo, el
proceso analtico. Estas extensiones clnicas, que han devenido en
extensiones tericas, enriquecen la teora bsica psicoanaltica y
expresan, a nuestro juicio, el funcionamiento no neurtico o narcisista de una persona.
A la manera de Freud, intentamos convertir los obstculos en
fuente de nuevos conocimientos. Pensamos que las hiptesis que
construimos para dar cuenta de estas extensiones clnicas nuestra metapsicologa de bolsillo, como la denomina Madeleine Baranger (1998), si se articulan con la metapsicologa bsica
freudiana, enriquecen nuestro bagaje terico y nuestra comprensin de la tarea analtica en todas sus dimensiones, ya que lo que
aprendemos con los pacientes ms difciles tambin nos es til para determinados momentos del tratamiento de pacientes aparentemente ms neurticos. As viene ocurriendo con las extensiones del
psicoanlisis a nios, adolescentes, psicticos, borderline y psicosomticos. Este ltimo es un campo objeto de nuestra investigacin
clnica.
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Queremos ser ms especficos en la transmisin de lo que entendemos como cierta flexibilidad en el encuadre:
1. Acerca de la frecuencia
Estos pacientes que son difciles de crear una dependencia de
transferencia o instalacin temprana nos exigen iniciar tratamientos con menor frecuencia: uno o dos encuentros semanales, que
luego se suelen incrementar a tres y cuatro sesiones semanales si
la tarea es exitosa. Para ello, debemos trabajar en las dificultades
que tienen estos pacientes para confiar y depender de un objeto.
2. El tratamiento cara a cara
Como ya hemos formulado algunos de nosotros (Aisemberg y
otros, 2000) al tratar de darle estatus terico a este tratamiento, la
modalidad cara a cara es un espacio donde se despliega la dimensin narcisista de la transferencia, la bsqueda por parte del paciente de la mirada del analista que sostenga. Lo hemos descripto como
un intento de construir o reconstruir una imagen unificada de s mismo a la manera de un autorretrato, como otro nuevo acto psquico
que recuerda el acto mtico original que formulara Freud en 1914.
Tambin encontramos, en un trabajo relativamente reciente de
Green (2000), formulaciones coincidentes acerca del tratamiento
cara a cara: la importancia de la presencia real del objeto analista; la realizacin en ocasiones de actos verbales por parte
de este ltimo, y la necesidad del paciente de ser tocado por la mirada del analista, o de tocar a ste con su propia mirada.
3. El uso de la mente del analista
Se trata de pacientes que exigen mayor esfuerzo por parte del
analista, quien necesita utilizar la contratransferencia, utilizar sus
emociones y sus sensaciones corporales, transformndolas en representaciones que den cuenta de los afectos escindidos del paciente, pudiendo devolverle ese aspecto disociado de l mismo.
91
En el captulo IV, describimos el caso de Silvio. Se trata de un joven de 33 aos que, habiendo sufrido un infarto de miocardio, no
registra angustia ni dolor al respecto. En tanto es la analista quien,
en una sesin paradigmtica, experimenta angor o dolor en el pecho, como percepcin inconsciente de estos afectos clivados.
La teora del campo descripta por W. y M. Baranger (19611962) nos es til para tratar de entender este particular encuentro
entre paciente y analista.
Del mismo modo, entendemos la problemtica de otra paciente, Anna, descripta en el captulo V, quien presenta dificultades para enfrentar los duelos por sus muertos. Es entonces el analista
quien, al soar con sus propios muertos, abre el campo de la figurabilidad, que dar lugar a la puesta en marcha del trabajo de duelo en la paciente.
4. Puesta en acto
Una pequea ruptura de la regla de abstinencia tuvo lugar en
el caso de Mario, al que nos referimos en el captulo III. Este paciente solicit una entrevista para su hijo pequeo, a la que concurri presentando un aspecto desorbitado y la tez griscea. Frente
a esto, la analista temi una descompensacin somtica, por lo
que le ofreci un vaso de agua y, si fuera necesario, recurrir a un
servicio de urgencia. Dos das despus, Mario telefone para solicitar un tratamiento personal. Consideramos que este acto verbal de la analista se transform en un acto teraputico que facilit
la instalacin en el tratamiento.
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Captulo VIII
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Est planteada como obstculo que debe ser superado. La metfora del espejo y la neutralidad analtica aparecen entonces como ideales a los que aspiramos, para lo cual debemos atravesar los
obstculos de nuestras reacciones contratransferenciales. Cmo
hacerlo? Contina Freud:
Desde que un nmero mayor de personas ejerce el psicoanlisis e intercambian sus experiencias, hemos notado que cada psicoanalista slo llega hasta donde se lo permiten sus propios
complejos y resistencias interiores, y por eso exigimos que inicie su
actividad con un autoanlisis y lo profundice de manera ininterrumpida a medida que hace sus experiencias en los enfermos.
Quien no consigue nada con ese autoanlisis puede considerar
que carece de la aptitud para analizar enfermos (p 136).
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La historia en la APA
La obra de Racker, con la influencia de la escuela inglesa, desde el mencionado trabajo de Heimann, las contribuciones de Cesio (1974-2000), la importancia del concepto de identificacin
proyectiva, que dio lugar a las ideas de Grimberg (1956) sobre
contraidentificacin proyectiva, y los aportes de Winnicott
(1949b) especialmente, su trabajo sobre el odio en la contratransferencia, configuraron una poca marcada por un uso excesivo de esta ltima, como as tambin de la explicitacin de la
transferencia. Luego, con el retorno a Freud, como con la influencia de las ideas de Lacan (1966), con el nfasis en el discurso, sobrevino un perodo de olvido terico o pasaje a un rol
secundario del concepto, en los aportes cientficos de muchos
miembros de la institucin.
La contratransferencia hoy
Volviendo al planteo inicial, pensamos que puede ser til tratar
de delimitar, si es posible, qu entendemos por contratransferencia hoy. Utilizamos la definicin de Laplanche y Pontalis (1967):
Contratransferencia es el conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a las reacciones del analizando, y especialmente frente a la transferencia de ste (p. 83).
Tres modelos
El primer modelo de contratransferencia es el enunciado por
Freud en 1910 y 1912. Se trata de un obstculo al proceso analtico de las psiconeurosis.
97
Obstculos y usos
El uso instrumental de la contratransferencia no debe hacernos
olvidar de la importancia de detectar su carcter de posible obstculo para la cura o la patologa del campo analtico. As, dentro de
99
ste W. y M. Baranger (1961-1962) han descripto la colusin transferencial-contratransferencial, los pactos perversos o narcisistas, la
creacin de baluartes inconscientes y la iatrogenia. La inmovilidad
del campo y del proceso analtico y la sensacin de que no pasa
nada sern los claros indicios de la conformacin de un baluarte, sostenido por la participacin conjunta de la resistencia del paciente y la contrarresistencia del analista. As, la experiencia
clnica nos confronta con distintas expresiones del baluarte tales
como el impasse analtico o la reaccin teraputica negativa.
De ah la jerarqua del anlisis o del autoanlisis, de la supervisin o de la segunda mirada del analista, para reducir los efectos
nocivos de la resonancia contratransferencial.
Por otro lado, es cierto que debemos aceptar la paradoja: dicha
resonancia es tambin la que nos permite la empata con el paciente, nuestra atencin flotante, siendo en ese aspecto una contratransferencia sublimada, la contraparte de la transferencia
positiva sublimada del paciente que hace posible que se instale el
tratamiento. Por ello, los Baranger hablan de un campo asimtrico, donde el analista oscila entre la empata y la segunda mirada.
Pero estos beneficios tienen sus riesgos, y ya nos hemos ocupado de ellos. Nos centraremos ahora en los usos de la contratransferencia. Pensamos que las consideraciones anteriores acerca de
los riesgos y su deseable reduccin mediante el autoanlisis son
valederas para pacientes cuyo funcionamiento es predominantemente psiconeurtico.
Los desarrollos tericos y tcnicos que ya nos auguraba Freud
en 1910, la relevancia que ha adquirido la patologa de las fallas
narcisistas y de las identificaciones desestructurantes y las extensiones a los bordes de la clnica nos han conducido a investigar en
las fronteras del psicoanlisis, y un instrumento til es el uso de las
reacciones contratransferenciales debidamente transformadas.
Pensamos que se trata de pacientes que exigen ms de nuestro funcionamiento mental, de nuestra creatividad. Estamos ante un predominio de funcionamiento narcisista, de expresiones de
inconsciente escindido, de cantidad no significada.
100
Esto ltimo remite especialmente a nuestra experiencia con pacientes que presentan fenmenos psicosomticos. En estos casos,
solemos ser nosotros los que percibimos la angustia seal o las
fantasas de muerte, que circulan en la sesin y tambin en el contexto de la supervisin. Muchas veces, el analista necesita de un
tercero frente a la cantidad de afectos angustiosos en juego. Tanto
el autoanlisis como la supervisin nos permiten desglosar lo que
es nuestro para poder tramitar lo que es del paciente, pudiendo entonces transformar la cantidad de afectos no significados en representaciones que puedan ser pensables por el paciente.
Incluiremos una vieta ilustrativa de estas ideas
Anna
Retomamos el material clnico presentado en el captulo V, material que consideramos un caso paradigmtico del uso de la mente del analista y que ilustra adecuadamente las ideas expuestas.
Se trata de Anna, mujer de 50 aos, en quien habamos encontrado una capacidad de dramatizacin que hablaba de sus recursos histricos y, simultneamente, un funcionamiento no
neurtico expresado en angustias hipocondracas y trastornos somticos. La dimensin histrica hizo pensar al analista en la posibilidad de instalar un tratamiento psicoanaltico aunque con un
encuadre inicial cara a cara y una frecuencia de dos sesiones semanales, dadas sus resistencias a la instalacin.
A los seis meses de iniciado su anlisis, comienza una sesin
con su habitual parlamento hipocondraco. Como hemos sealado, en el encuentro con el analista Anna va organizando su discurso en funcin de la dimensin narcisista de la transferencia;
es as como, en determinado momento de la sesin, Anna reconoce experimentar un nivel de angustia cuya motivacin no puede definir.
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Para finalizar
Nos preguntamos de qu materia est hecha la contratransferencia. Creemos que sera interesante estudiar la tercera identificacin con la que Freud (1921) nos explica la empata en Psicologa
de las masas; asimismo, tambin el destino de los afectos puede
ser un camino para encontrar una respuesta. Consideramos que
existen tres categoras de afectos, como ha sealado uno de nosotros (Aisemberg, 1998-99):
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Segunda Parte
TRABAJOS
INDIVIDUALES
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Captulo IX
Ms all de la representacin:
los afectos1
Elsa Rappoport de Aisemberg
Este enunciado da lugar, obviamente, a una penumbra de asociaciones con Ms all del principio del placer (Freud, 1920). Ms
all de las representaciones, apunta a lo representable y lo no representable, y a su relacin con los afectos.
Pero antes de ir ms all de las representaciones, est el ms
ac de stas. Con la pulsin y el inconciente, ellas son elementos
bsicos en la construccin del modelo ms acabado de aparato
psquico que Freud formula para dar cuenta de las psiconeurosis,
en la Metapsicologa de 1915. Sus antecedentes histricos los encontramos en el trabajo sobre las afasias de 1891, citado en el
apndice C de Lo inconciente (Freud, 1915b)
En su Diccionario, Laplanche y Pontalis (1968) puntualizan seis
formulaciones sobre representacin, a las que podemos agregar
dos ms:
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1. La representacin (Vorstellung)
Trmino utilizado clsicamente en filosofa y psicologa para
designar lo que uno se representa, lo que forma el contenido concreto de un acto de pensamiento y especialmente la reproduccin de una percepcin anterior. Freud contrapone la
representacin al afecto, siguiendo cada uno de estos elementos,
en los procesos psquicos, un diferente destino.
2. Representacin-cosa, representacin-palabra (Shachvorstellung
o Dingvorstellung, Wortvorstellung)
Trminos utilizados por Freud en sus textos metapsicolgicos
para distinguir dos tipos de representaciones, uno (esencialmente visual) que deriva de la cosa y otro (esencialmente acstico) que
deriva de la palabra. Esta distincin tiene para l un alcance metapsicolgico, caracterizndose el sistema preconciente-conciente por la ligazn de la representacin de cosa a la representacin
de palabra correspondiente, a diferencia del sistema inconciente
que slo comprende representaciones de cosa.
Esta ltima es as definida por Freud (1915b, pg. 198): ... la
representacin-cosa, que consiste en la investidura, sino de la
imagen mnmica de la cosa, al menos de huellas mnmicas ms
distanciadas, derivadas de ella.
Es decir, la representacin-cosa es la investidura de la huella
mnmica; siendo esta ltima la inscripcin de la experiencia con
el objeto.
Contina Freud, en el mismo texto: El sistema Icc contiene las
investiduras de cosa de los objetos, que son las investiduras de objeto primeras y genuinas; el sistema Prec nace cuando esa representacin-cosa es sobreinvestida por el enlace con la
representacin-palabra que le corresponde.
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3. Representacin-objeto (Objektvorstellung)
En 1915, es la representacin-cosa ms la representacin-palabra; en cambio, en el trabajo de las afasias ya citado de 1891, representacin-objeto remite a la representacin-cosa.
4. Representacin-fin o meta (Zielvorstellung)
Trmino creado por Freud para designar lo que orienta el curso de los pensamientos tanto concientes como preconcientes e inconcientes.
En el nivel inconciente, estas representaciones son los fantasmas inconcientes.
5. Representacin de deseo (Wunschvorstellung)
Deriva de la anterior y es la bsqueda de reencontrar la experiencia de satisfaccin.
6. Representante de la pulsin (Triebreprsentanz)
Trmino utilizado por Freud para designar los elementos o procesos en los que la pulsin encuentra su expresin psquica. Unas
veces el trmino es sinnimo de representante-representativo, otras
tiene un sentido ms amplio, incluyendo tambin el afecto.
El significado de esta formulacin se superpone en gran parte
con las dos siguientes
7. Representante psquico (Psychische Reprsentanz)
Trmino utilizado por Freud para designar, la expresin psquica de las excitaciones endosomticas.
8. Representante representativo (Vorstellungsreprsentanz)
Representacin o grupo de representaciones a las que se fija
la pulsin en el curso de la historia del sujeto y por medio de las
cuales se inscribe en el psiquismo.
121
La pulsin
Es incognocible, slo puede ser conocida por sus representantes. El representante psquico o el representante de la pulsin comprende el representante-representativo ms el quantum de
afecto.
La pulsin definida por Freud como un concepto lmite, como
una frontera entre soma y psique, ella misma es representante de
las excitaciones endosomticas. Y a su vez, como dice Laplanche
(1987): por delegacin, la pulsin tiene su representante psquico
o representante de la pulsin.
La delegacin del soma en la psique o la traduccin de las
excitaciones somticas en lenguaje psquico es un camino intrapsquico, que se articula con otro camino intersubjetivo que pasa por la relacin infans-madre u objeto, que sostiene en el
desamparo inicial.
La necesidad o pulsin de autoconservacin pone en movimiento este circuito, la percepcin de la experiencia de satisfaccin, que ser fundante del placer y de la sexualidad, y se
inscribir como huella mnmica. Huella que, a su vez, ser investida por el representante psquico de las excitaciones endosomticas, dando lugar a la representacin-cosa.
Por apuntalamiento, se ha puesto en funcionamiento la pulsin sexual parcial y la estructura del deseo. Ahora, el representante psquico est expuesto a la represin: el representante-representativo, por un lado, y el quantum de afecto, por el otro,
tendrn destinos diferentes. Se va construyendo el inconciente
reprimido.
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De los afectos
Entendemos que afecto, siguiendo a Laplanche y Pontalis
(1968), es la: Palabra tomada por el psicoanlisis de la terminologa psicolgica alemana y que designa todo estado afectivo, penoso o agradable, vago o preciso, ya se presente en forma de una
descarga masiva, ya como una tonalidad general. Segn Freud, toda pulsin se manifiesta en los dos registros del afecto y de la representacin. El afecto es la expresin cualitativa de la cantidad de
energa pulsional y de sus variaciones.
En cuanto al monto o quantum de afecto, tambin segn Laplanche y Pontalis (1968), es el: Factor cuantitativo postulado como substracto del afecto vivido subjetivamente, para designar lo
que permanece invariable en las diversas modificaciones de ste:
desplazamiento, desprendimiento de la representacin, transformaciones cualitativas.
Como Freud (1915a, p.147) plantea: En las elucidaciones anteriores consideramos la represin de una agencia representante de
pulsin, entendiendo por aquella a una representacin o un grupo
de representaciones investidas desde la pulsin con un determinado monto de energa psquica (libido, inters). Ahora bien, la observacin clnica nos constrie a descomponer lo que hasta aqu
concebimos como unitario, pues nos muestra que junto a la representacin interviene algo diverso, algo que representa a la pulsin
y puede experimentar un destino de represin totalmente diferente
del de la representacin. Para este otro elemento de la agencia representante psquica ha adquirido carta de ciudadana el nombre
de monto de afecto; corresponde a la pulsin en la medida que sta se ha desasido de la representacin y ha encontrado una expresin proporcional a su cantidad en procesos que devienen
registrables para la sensacin como afectos.
O sea que monto de afecto remite a la cantidad, mientras que
afectos da cuenta de la sensacin; siendo los sentimientos y las
emociones sinnimos de estos ltimos.
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Freud (1915b, p. 174) seala que: Las representaciones son investiduras en el fondo, de huellas mnmicas, mientras que los
afectos y sentimientos corresponden a procesos de descarga cuyas
exteriorizaciones ltimas se perciben como sensaciones.
Es decir que las representaciones son producto de las huellas
mnmicas de las vivencias de satisfaccin, mientras que los afectos, que son tanto procesos de descarga como percepcin de sensaciones, son repeticiones de situaciones traumticas tempranas.
El origen de los afectos es todo un tema lleno de interrogantes.
Clsicamente, recordamos la idea freudiana de un origen filogentico de traumas ancestrales, no obstante, resulta ms afn a mis
ideas remarcar el factor postnatal, intersubjetivo, la importancia
de la induccin por el otro, como lo seala Green (1995), o la idea
de Laplanche (1987) de objeto-fuente de estmulos. La discusin
de estas ideas trasciende el objetivo de esta presentacin.
Destinos y transformaciones
La represin acta sobre el representante-representativo de la
pulsin, mientras que la supresin lo hace sobre el monto de afecto. El destino de la representacin es volverse o permanecer inconciente; en tanto que: El factor cuantitativo de la agencia representante de pulsin tiene tres destinos posibles, como nos lo ensea
una ojeada panormica a las experiencias que nos ha brindado el
psicoanlisis: la pulsin es sofocada por completo, de suerte que
nada se descubre de ella, o sale a la luz como un afecto coloreado
cualitativamente de algn modo, o se muda en angustia (Freud,
1915a, p. 148).
Estos tres destinos ya Freud los haba anticipado en su carta a
Fliess del 21 de mayo de 1894.
Agrega, con relacin a esto: De ah se sigue que el destino del
monto de afecto de la agencia representante importa mucho ms
que el de la representacin (ibd).
125
Un otro funcionamiento
Desde Ms all del principio del placer, retorno al Proyecto
(1895a), al concepto de vivencia de dolor, que dar lugar a la huella mnmica hostil. Es el origen de otro funcionamiento del aparato
psquico, dominado por el trauma, el dolor, la compulsin a la repeticin y las defensas primitivas, la desinvestidura de dicha huella
dolorosa, las escisiones y los cortocircuitos: descarga por el acto o
el soma. Estas defensas son las que describe Green (1972/1986) para dar cuenta de la patologa de frontera: las locuras privadas.
Todo esto impide la investidura de la huella mnmica hostil por
el representante psquico o representante de la pulsin, que constituira la representacin-cosa.
Si este ms all de la representacin se debe a que nunca pudo
acceder a ser representable o porque actu la desmentida o la desestima, es uno de los tantos interrogantes a plantearse. Lacan
(1966) utiliza la desestima o repudio para dar cuenta del funcionamiento psictico dentro de su teora.
Con otras formulaciones, M. de MUzan (1994) y J. McDougall
(1989) se refieren al repudio de la representacin en los dominios
de la cantidad y del funcionamiento psicosomtico, respectivamente. Por su lado, en 1998 Green agrega que se trata de un equivalente de la forclusin, posicin que comparto.
En cuanto a la desmentida, ligada a la escisin del yo, en el enfrentamiento con la diferencia de los sexos, Freud inaugura un modelo que da cuenta a mi entender de una tercera tpica, donde
conviven clivados un funcionamiento neurtico y otro no-neurtico
o narcisista. Esto lo he desarrollado en mis trabajos a partir de 1980.
Es tambin una formulacin terica fuerte en Marucco (1998).
127
Afectos y psicosomtica
En un intento por ir ms all de la representacin, en el dominio de los afectos, me ocupar ahora de los trastornos somticos
en la cura psicoanaltica. Para ello, tratar de dibujar un modelo
que d cuenta de dichos trastornos; partir de la construccin tem128
129
jeto. El narcisismo, por supuesto secundario, es el nuevo acto psquico que va a organizar las pulsiones parciales en una imagen
unitaria de s mismo, deviniendo en identificacin. Aqu importa
cmo el infans es mirado o no es mirado por la madre. Winnicott
(1967) y Lacan (1949) se han ocupado de esto. Narcisismo es la libido que inviste al objeto que sostiene, y a su vez, la libido del objeto sostn investir o no al infans.
La sexualidad y el narcisismo se construyen en el encuentro
con el otro. Es decir, las disposiciones del infans, lo intrapsquico,
se desarrollarn positiva o negativamente en funcin de la respuesta del otro, debido al desvalimiento primitivo.
La libido narcisista inviste al objeto fuente de placer. Es el origen del amor. Uno ama sus fuentes de placer y odia lo displacentero, ya lo seala Freud en Pulsiones y destinos de pulsin (1915c).
Ahora, quiero introducir mis ideas (1988, 1997) acerca de la
confirmacin narcisista, idea que desarroll a partir de conceptualizaciones de Bela Grumberger (1975).
La confirmacin narcisista en el infans es el revestimiento libidinoso de la imagen corporal que se construye al ser aceptado,
amado y deseado por la madre, en primer trmino, y a posteriori
por el padre, quienes reconocen a dicho infans como un proyecto
de sujeto diferenciado y con su sexo biolgico.
Esta investidura es la que va a contribuir a organizar al sujeto,
as como a constituir la representacin de su imagen corporal y a
articular con la huella mnmica de la experiencia de satisfaccin,
fundante de la sexualidad, y de la capacidad de placer en el campo de la pulsin. Es la perturbacin de la construccin de la imagen corporal, al quedarnos en el soma, lo que dar lugar a los
fenmenos psicosomticos, tema sobre el ya volver.
Continuando con mi exposicin de la construccin del psiquismo, este funcionamiento estructurante descripto deviene luego en
ligaduras, representaciones-cosa, representaciones-palabra, identificaciones, elecciones de objeto, Edipo e inconsciente reprimido.
Con este funcionamiento convive otra organizacin, como ya
130
Somatosis y duelo
He descripto dos organizaciones que conviven en el aparato
psquico.
Una estructurante a partir de la vivencia de satisfaccin, que
dar lugar a la construccin de la sexualidad y del narcisismo tr132
133
135
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137
138
139
140
Captulo X
Introduccin
Las originales conceptualizaciones presentadas por J. Bleger
en Psicoanlisis del encuadre (1961) fueron continuadas por los
sucesivos avances tericos y tcnicos de otros psicoanalistas. Entre nosotros, W. y M. Baranger (1961-1962) complejizan las ideas
anteriores sobre encuadre y, junto con el concepto de campo, introducen la dinmica de la situacin analtica, en la que proceso,
campo y encuadre entran en una relacin dialctica.
A partir dichas ideas, el analista pasa a ser un integrante ms
comprometido e involucrado con el paciente en la situacin bipersonal y junto con su asimetra. Las fuerzas en juego en el campo trnsfero/contratransferencial y en el intersubjetivo requieren
un mayor trabajo sobre s mismo, y la segunda mirada propia o la
de otro colega (Baranger, M., 1993), para el anlisis y la comprensin de los fenmenos que all se producen.
1 Basado en Las fronteras del psicoanlisis. Vicisitudes del encuadre en un caso clnico,
Revista de Psicoanlisis, LXI, T 1, 2004.
141
Con los aportes de varios autores, la clnica contempornea expandi sus objetivos en las ltimas dcadas. Desde el tratamiento
clsico de adultos, extendido luego a adolescentes, nios, psicticos, parejas y familias, fue ampliado posteriormente a las estructuras de frontera: border, psicosomatosis, prepsicosis y otros
(Green, 1986; Green y otros, 2000).
La investigacin clnica con estas estructuras ha permitido estudiar en profundidad la constitucin del psiquismo: las relaciones
objetales primitivas, los narcisismos, los traumas, las escisiones y
lo negativo, entre otras cuestiones. De la clnica y las renovadas
conceptualizaciones, emergen algunas diferencias tcnicas en el
anlisis con pacientes de frontera. Deriva de aqullas un mayor
descentramiento del encuadre hacia el analista y su propia mente,
considerando que el lmite para la analizabilidad estara situado
en l mismo (Green, 1986) y dado por su propio anlisis y personalidad, siendo el encuadre internalizado por el analista, el que le
permitira y autorizara su prctica.
La extensin de los lmites de analizabilidad trajo consigo debates en torno al encuadre psicoanaltico y la flexibilidad en juego, que permitieron el acceso a las estructuras no neurticas, sin
sustituirlo por otro.
De all, la importancia dada al encuadre interno del analista en
el campo intersubjetivo, donde su experiencia de anlisis clsico
est incorporada como un horizonte que, con sus experiencias
personales de anlisis y formacin, preservara los topes de la variabilidad del encuadre y el proceso, con funciones de proteccin
de la neutralidad y del uso de la regla fundamental.
Desde esa posicin, un analista escucha la demanda de un
consultante singular y de inferencias elaboradas luego de los primeros encuentros, acerca de los dinamismos psquicos en juego y
su capacidad emptica, surgirn sus primeras hiptesis y la decisin de proponer el inicio de un anlisis.
142
Un caso singular
Algunos aos atrs me fue derivada Mara, de treinta aos de
edad. Desde las primeras entrevistas, habl de sus depresiones y
se mostr necesitada, indefensa y con escepticismo luego de dos
anlisis previos. Manifestaba un intenso dolor psquico, cierto dficit en la verbalizacin interrumpida por llantos, que eran acompaados de expresivas miradas de tristeza. Desde su primera
infancia, haba atravesado diversas situaciones traumticas; evocaba sufrimientos, aunque con escasos recuerdos. A poco de nacer, le detectan una afeccin cardiopulmonar congnita; y a los
ocho aos es sometida a una intervencin quirrgica, la operacin, centro de su presentacin. Luego de la ciruga qued segn sus palabras con continuas infecciones pulmonares y
respiratorias, y sinusitis crnicas, entre otros males.
Era una muchacha inmadura, apegada a una familia endogmica, seguramente en lucha entre ser la dbil enfermita, o crecer y
salir de ese lugar. Tras un breve matrimonio muy joven para satisfacer a los padres, se separa tiempo despus y retorna al hogar paterno. Para esa poca viva sola, cerca de sus padres, y trabajaba
en las oficinas de la fbrica familiar.
A partir de datos y conjeturas de las entrevistas el sentimiento de desvalimiento, los aspectos regresivos de M., su verbalizacin y simbolizacin empobrecida, se plante inicialmente un
tratamiento cara a cara, con tres sesiones semanales.
Contina refirindose a los padres quienes seguan tratndola siempre como a una nena, harta de los almuerzos dominicales
con ella sola, manifestando una gran angustia porque el tiempo
pasaba y, de todas formas, todo segua igual para ella.
Las hermanas, casadas y con sus familias; y ella siempre igual,
siempre sola. Relata que en una oportunidad, despus del almuerzo de los sbados con los padres, haba ido con una amiga al cine
y luego a un caf, donde suelen encontrarse con algunos hombres
amigos y otros recin conocidos. Al poco rato, la amiga tena que
irse y ella trataba de retenerla; le peda que esperara un poco ms;
pero se fue enseguida. Qued ella sola en ese bar, donde se vea
como una nena pequea frente a esos cuatro hombres. Y como no
le eran todos familiares, se senta rara; por lo que decidi irse al poco tiempo, cosa que luego tambin lament.
Le sealo que ms bien se escap. Responde que s, que haba
hecho todo el esfuerzo por quedarse, pero slo permaneci un poquito ms. Le pregunto si le sucedi algo quedndose ese rato adicional. Contesta que no, pero le dio susto, como si estuviera
rindiendo una prueba; adems, pens que la miraran y observaran, que era tonta, no era linda, etc.
Simultneamente con la escucha de los ltimos fragmentos de
la narracin de M., surgi en mi mente, de manera sorpresiva, una
imagen ntida que, como teln de fondo de mi escucha y mis asociaciones, haba aparecido con el relato del caf y la huida. La imagen, que se sostena, era la escena de La leccin de anatoma de
Rembrandt. Impactada en mi contratransferencia por la irrupcin
de esta siniestra imagen, le pregunto luego de un silencio
quines eran y si conoca a esos hombres del bar. Responde quien
era uno, otro, algunos conocidos ms recientes. Lo que ms le choc fue que uno de ellos le haba dicho que ella no se daba tanto a
conocer como su amiga S. Luego de ese comentario, no responde
y enseguida se retira del lugar.
Luego de otra pausa, la interrogo sobre qu pensaba que tena
que mostrar delante de esos hombres, al sentirse como en una
prueba o examen, y por ello marcharse. Asocia que mi mencin de
144
la palabra examen le recuerda que das atrs se haba encontrado con un mdico enterado de su operacin y problemas de salud, quien daba una conferencia en un instituto. En una charla
posterior con l, recuerda que ste le dijo: Seguramente, cuando
tuviste la operacin, debi haber sido un examen muy difcil para
vos. Y ella asiente, asociando luego que sola sentir eso, que la estaban examinando.
Prosiguieron otras asociaciones de similar tenor; en tanto yo
autoanalizaba y asociaba en mi mente, tratando de comprender el sentido de esta sorpresiva imagen en esa secuencia de la
sesin.
Luego de otro momento de silencio, y dada la evidencia contratransferencial de la angustia de M., consider que deba intervenir
en ese momento y comunicar algunas de mis conjeturas mediante
una construccin. Le expres que seguramente siendo una nia,
cuando la operaron debi sentirse muy solita en el quirfano, en
una mesa de ciruga, como en una terrible situacin de examen, sin
saber nada, mientras los mdicos se situaban alrededor de ella, mirando su cuerpo, sus rganos Y que poda imaginarme su angustia aterradora y sus muchas ganas de escaparse, de huir si hubiera
podido. Como le haba sucedido das atrs con los hombres en el
caf, alrededor de la mesa, examinndola; cuando ella se encontraba sola y angustiada frente a tantas miradas, aunque ya no era
una nia. M. manifest que no se acordaba de casi nada; pero s
de la resignacin que la dej all inmvil.
Estas asociaciones me permitieron agregar que seguramente no
recordaba las vivencias de horror y de muerte; distintas sensaciones y recuerdos previos a la operacin, que no pudo memorizar.
Ella asiente, envuelta en lgrimas, y ambas nos quedamos muy
conmovidas.
M. se preguntaba porque no se qued ms, por qu no pudo;
en esas ocasiones se pone muy nerviosa, transpira, se le hielan las
manos; y otra vez, qu tonteras estara diciendo. Y sas eran las cosas sobre las que senta que no poda cambiar.
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sus emociones, por lo cual M. qued en situacin de desvalimiento (Freud, 1895), sin un yo que pudiera reaccionar frente a la cantidad traumtica y la desintrincacin pulsional postraumtica
(Freud, 1920). Con el fallo de las barreras antiestmulo, y dada la regresin, su personalidad fue organizndose a partir de un estado
traumtico y de desobjetalizacin (Fain, 1970), quedando a merced de los signos perceptivos, las huellas de vivencia de dolor, huellas no domeadas de naturaleza sensorial y con tendencia a la
descarga, segn formula Freud (1895, 1896). Las representaciones
son repudiadas junto con sus afectos intolerables (McDougall,
1991), quedando por fuera de la cadena representacional. Pierre
Marty (1992) se refiere a lagunas en el preconciente como uno de
los orgenes de la vida operatoria caracterstica segn este autor de algunos pacientes psicosomticos.
La sexualidad infantil y el Edipo tambin son atravesados por el
trauma, desencadenando un abanico defensivo, las evitaciones,
las inhibiciones y los actos fbicos, as como los estados depresivos; la depresin esencial, definida por P Marty (1966). La imposibilidad de elaboracin psquica frente a las irrupciones
traumticas impulsa a una escisin psique/soma, generando la denominada potencialidad psicosomtica, segn J. McDougall.
Estas distorsiones marcan la estructuracin psquica de M.; y
coexisten, en sta, el funcionamiento neurtico y el narcisista (Aisemberg, 1998), as como prevalece la fragilidad narcisista, para el
tiempo de la consulta.
Dada la vulnerabilidad pre y postquirrgica de M., se reiteran
las infecciones o las crisis agudas, que van instalndose como fenmenos psicosomticos, verdaderas defensas utilizadas por su
yo, desde edad temprana, para sobrevivir a aquellas angustias que
no puede verbalizar.
Las depresiones y las somatosis prosiguen en la adolescencia y
adultez a veces con internaciones, en coincidencia con intentos de separacin o de cambio en la vida de M., que son evidenciados en las primeras etapas del anlisis.
147
En la transferencia, M. se muestra como seguramente, tambin en su infancia, como una nia pasiva, llorosa y dependiente, con las fijaciones tanticas caractersticas de los pacientes
adictos a la muerte, segn B. Joseph (1987), aqullos que impulsan en el campo a l analista a un rol mas activo.
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152
A modo de conclusin
Pienso que el fenmeno de la figurabilidad en mi mente y el
posterior trabajo de contratransferencia permitieron confirmar que
en este proceso analtico result ser un instrumento fructfero, en
complemento con la construccin como tarea preliminar, rectificadora y retroactiva (Freud, 1937).
La disposicin a la regresin de la mente del analista y las posibles imgenes visuales o sensoriales que emergen en su mente
constituyen herramientas tiles en la tcnica con ciertos pacientes
que, en singulares momentos del campo intersubjetivo, posibilitan
ingresar en sus zonas psquicas, de otro modo inaccesibles.
Aun en las fronteras de la palabra, slo a travs del lenguaje
(Baranger,
1993; Green, 1983) ser posible acceder a lo preverbal, a los
actos. Son las representaciones del analista las que permiten construir ligaduras o encontrar, junto con el paciente, palabras y afectos para lo no representado y actuado, tratando de dar sentido y
significacin a la cantidad traumtica y a la compulsin repetitiva.
Retornando a la mencionada extensin de la clnica y la prctica que desarrollamos con pacientes con somatosis, entre los pacientes de frontera, nos preguntamos acerca de las
influencias sobre el mtodo psicoanaltico clsico, a partir de
la jerarquizacin del trabajo de la mente del analista en el campo
y las posibles variabilidades del encuadre .
Pienso que estamos tratando de crear, con el avance de las conceptualizaciones psicoanalticas, una mayor adecuacin y un mayor movimiento entre la clnica y la teora, desde la permeable y
creativa escucha del analista, as como por la evidencia de los
efectos teraputicos de nuestra prctica analtica.
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156
157
158
Captulo XI
Psicoanlisis y pacientes
con afecciones psicosomticas.
Puntualizaciones terico/tcnicas 1
Estela L. Bichi
Introduccin
El frecuente desafo de la clnica psicoanalitica contempornea
es el de enfrentarnos a las vicisitudes terico/tcnicas que se nos
presentan durante el tratamiento de los pacientes denominados
difciles, con quienes solemos implementar recursos creativos
que se traducen en variaciones tcnicas. ste es el tema sobre el
que reflexionaremos, centrndonos particularmente en aquellos
pacientes afectados por patologas psicosomticas. Pondremos a
trabajar algunos conceptos terico/tcnicos en relacin con las dificultades que estos casos presentan.
159
A) El cuerpo en la clnica
Es frecuente que en nuestra tarea clnica nos enfrentemos hoy
con pacientes cuyas caractersticas se hallan lejos de coincidir con
lo que usualmente describiramos como: las condiciones para
iniciar y sostener un proceso de anlisis clsico. Se trata de personas que suelen llegar a nuestra consulta derivadas por un profesional mdico, por algn amigo bien intencionado que percibe el
beneficio que la persona afectada de una enfermedad somtica
podra extraer de un proceso psicoteraputico, o aun en ciertos casos, presionadas por familiares que reconocen la imperiosa necesidad de iniciar tal proceso. Basndonos en nuestra experiencia
clnica, nuestra hiptesis es que estos pacientes por encargo (Bichi, Eckell, 2002) presentan algunas definidas caractersticas en
comn (Bichi 2002d), que a grandes rasgos podemos abarcar en
los siguientes puntos:
160
1. Un doble y alternante funcionamiento psquico a predominio narcisista (Freud, 1895 a y b, 1898) (Aisemberg,
E.R.,1998).
2. La primaca de una desconfianza bsica en sus relaciones
con los otros.
3. Un consecuente temor a la dependencia fundado en sus tan
primitivas como frustrantes experiencias en la relacin con
sus objetos primarios, el que, junto a...
4. Una marcada vulnerabilidad yoica perturban el establecimiento de la dependencia de transferencia (Winnicott,
1963) (Bichi 2002c).
5. La prevalencia del desarrollo de una transferencia de tipo
narcisista.
6. La predominancia de mecanismos de escisin; en particular,
la escisin psique/soma.
7. Las fallas en su capacidad para registrar y reconocer sus conflictos y la concomitante angustia que a este reconocimiento, en menor o mayor grado, le seguira. Sus dificultades
para registrar la angustia seal.
8. Las perturbaciones que podemos hipotetizar en los primitivos procesos de narcisizacin.
9. Las dificultades en su capacidad de simbolizacin y el dficit representacional, relacionados con situaciones traumticas con frecuencia, duelos tempranos no elaborados
reflejadas en...
10. Las dificultades para procesar duelos en el presente, que
perturban el desarrollo de un frtil trabajo asociativo.
Damos adems por descontado un factor esencial, tal como
lo es la vulnerabilidad somtica, que intervendr de manera
relevante en el tipo de patologa somtica que afecte a estos pacientes.
161
Dentro de este particular panorama clnico que se nos presenta, la tarea ms inmediata ser lograr el anidamiento del proceso
analtico (Bichi,2002a,c), tomando siempre en consideracin el
riesgo somtico en que cada una de estas personas se encuentra.
Este ltimo ser el primer ndice que guiar nuestras decisiones
acerca de la tcnica adecuada para el inicio de cada singular proceso analtico con estos pacientes.
En cuanto a nuestro lugar de analistas, nos veremos requeridos
por el desafo de un particular esfuerzo psquico asociativo y de
percepcin y elaboracin contratransferencial as como de agudeza y permanente control por medio de una suerte de autoanlisis-lupa (Bichi, 2003). No slo ante nuestras propias reacciones
afectivas o emocionales sino tambin ante aquellas primitivas y
corporales que nos permitiremos experimentar y utilizar en favor
del tratamiento analtico.
Ciertas variaciones del encuadre y un uso particular y total de
la contratransferencia, ms all de la exigencia a nuestro funcionamiento mental (Green, 1974), nos llevarn a menudo a dar la
cara y poner el cuerpo, otorgando un sesgo particular a nuestra
labor clnica, claramente diferenciada de lo que podramos calificar como un anlisis clsico.
162
163
nocimiento de la alteridad y de elaboracin de las angustias concomitantes a la prdida del objeto. Por su parte, el padre, objeto
tercero y diferente de la madre, reconocido como tal, se convierte en garante ltimo de la funcin simblica.
Volviendo al tema de nuestro inters, diremos que la trama simblica urdida entre paciente y analista recorrer esa misma va de
nominacin y cualificacin de lo sensorial y afectivo, as como de
elaboracin de duelos. Todo ello, amparados por el tercero, encuadre externo consensuado, reconocido por ambos.
En el caso de pacientes difciles, el encuadre permanece vivo
y elocuente, objeto de frecuente interpretacin y sujeto a las modificaciones que el analista considere necesarias a efectos de crear
las mejores condiciones posibles para el buen desarrollo del proceso analtico.
Tales modificaciones no sern naturalmente arbitrarias sino fruto de una detenida reflexin y evaluacin de cada caso singular,
prevaleciendo siempre como salvaguarda del proceso aquello que
no deber ser cambiante ni ambiguo: nuestro encuadre interno,
nuestra actitud analtica.
No obstante ello, toda variacin a la tcnica analtica deber
sustentarse en una validacin terica que justifique su instrumentacin en pos de optimizar el anidamiento (Bichi,2002 a/c) y el
desarrollo de los procesos psicoanalticos compartidos con los pacientes a los que aqu nos referimos.
b) La posicin cara a cara: aplicacin del mtodo y
anidamiento del proceso analtico
Si bien se trata de un recurso tcnico de uso frecuente en nuestra
clnica con determinados pacientes, tales como los psicosomticos,
la variacin del encuadre denominada cara a cara no ha logrado
obtener plena carta de ciudadana dentro del corpus psicoanaltico.
En el mbito de nuestra disciplina, las discusiones se centran en su
cualidad o en su defecto para favorecer los procesos de regresin y
165
de simbolizacin, su eficacia para la aplicacin del mtodo analtico. Por cuestiones de espacio, slo me ocupar aqu de los aspectos
que conciernen a las capacidades o disposciones de los analizandos.
No obstante, como he detallado en otros trabajos (Bichi,
2002c, 2003), resulta importante que en tales discusiones reflexionemos tambin acerca de las disposiciones personales, la experiencia terico/clnica y las capacidades creativas de cada analista
para llevar adelante un proceso que deber anidar (Bichi 2002
a,c), teniendo en cuenta esta innovacin tcnica.
Nuestra experiencia clnica nos indica que la posicin cara a
cara es una variacin del encuadre consensuadamente instrumentada en algunos casos a fin de evitar indeseadas regresiones
masivas. En otros pacientes psicosomticos, sobreadaptados,
con un funcionamiento de tipo operatorio, el apoyo perceptivo/motor ocupara el lugar de una regresin deficitaria o fallida.
A nuestro criterio, la posicin frente a frente tiende a promover
un movimiento regresivo hacia una antigua relacin de objeto, a
identificaciones y vivencias primarias, en las que el vnculo con el
objeto se estableca a travs de su presencia y de su mirada (Winnicott, 1967). Presencia y mirada que actan, en estos casos, como sostn del psiquismo que de otro modo se perdera en sus
lmites estructurales, dando lugar a actings, ya sean de orden somtico o volcados en el mundo externo.
Nos hemos referido anteriormente al modelo bioniano aplicado a la funcin del analista, que remite al vnculo primitivo con el
objeto y al inicio de los procesos de simbolizacin en el infans. Tales procesos comienzan mucho antes de la aparicin del lenguaje
en un vnculo que se construye en funcin de una comunicacin
no-verbal, siendo lo visual uno de los principales aportes sensoriales para la creacin de la representacin. La presencia del objeto
real, el rostro/pecho materno, es la primera pantalla en la que el
infans proyectar sus deseos y frustraciones. Punto de partida para el posterior desarrollo del aparato para pensar pensamientos
(Bion,1962b), que ser luego capaz de representar y de elaborar
estados de angustia y de enduelamiento.
166
Los pacientes que no han llegado a elaborar sus angustias arcaicas, sus situaciones traumticas de duelo, de ausencia o de vaco psquico, se encuentran a menudo en riesgo de desintegracin
yoica, o de exclusiones defensivas ya sea en el cuerpo tal como
mencionamos ms arriba en el caso de los psicosomticos o en
el mundo externo. En tales casos, la funcin continente del objeto/analista ser ejercida mediante su presencia real, de su cuerpo
y de su mirada. Ella proveer un holding, una envoltura visual que
permitir al paciente experimentar un estado de unidad y de solidez (Anzieu, 1974), y que ser interiorizada como una suerte
de _yo-piel visual(Bichi, 2002c), sostn y matriz de la representacin que de s mismo, y de su relacin con el objeto, construir/reconstruir el analizando (Bichi, 2002c).
Apoyada en lo perceptivo/motor, la internalizacin del vnculo
con el analista, y con su funcin analizante, reproduce la de aquel
vnculo primitivo que, apoyado tambin en lo sensorial, debi ser
portador de los contenidos presimblicos del psiquismo, precursores del sentido. En esta otra oportunidad, el intento ser el de
modificar los efectos deficitarios de tal vnculo original.
Por otra parte, sabemos tambin que con estas personas, al menos en los comienzos del tratamiento, no ser posible un trabajo
analtico sustentado en una frtil relacin transferencial. Su rechazo a la dependencia oculta un fuerte sentimiento de desconfianza,
pero al mismo tiempo una necesidad del objeto externo real, que
indica una marcada fragilidad narcisstica. Tal como lo hemos sealado anteriormente, una de sus manifestaciones es, en efecto, su
tendencia a desarrollar transferencias de tipo narcisista.
Con referencia a este punto y ubicados en otra vertiente terica, es dable sealar que la posicin cara a cara favorece la elaboracin de la transferencia en espejo y de la transferencia
idealizada (Kohut, 1968). Encarnado en la persona del analista, el
otro est all presente por la va ampliada de lo sensorial que incluye lo visual, prestando su funcionamiento psquico as como su
realidad corporal, y a la vez confirmando su inaccesibilidad, su
imperfeccin.
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170
171
172
Captulo XII
Si bien Freud no se ocup de tratar pacientes con trastornos psicosomticos, el anlisis de stos se inici muy precozmente en la
historia del psicoanlisis.
A los pioneros de la APA, les corresponde el privilegio de contarse entre los primeros analistas en el mundo que se ocuparon de
la medicina psicosomtica desde una perspectiva psicoanaltica.
Angel Garma, Arnaldo Rascovsky, Teodoro Schlossberg y un
numeroso grupo de psicoanalistas que los acompaaban publicaron, ya en 1948 (Rascovsky y col.), un tratado de Patologa psicosomtica con interesantes aportes e investigaciones clnicas,
pensados en funcin de las teoras psicoanalticas de ese entonces.
Con el correr de los aos, se hicieron ms evidentes las dificultades que presentaba el anlisis de estos pacientes.
Las investigaciones de Pierre Marty y Michel de MUzan
(1963) fueron seguidas por los aportes de otros autores, como la
descripcin del anti-analizando que hizo Joyce McDougall
173
(1982), o del sobreadaptado (Liberman y otros, 1982), destacando las diferencias existentes entre el anlisis de pacientes neurticos y el de pacientes con alteraciones somticas. No obstante,
Liberman y su grupo pensaron que era posible el anlisis de stos, y Joyce McDougall consider que una buena parte de ellos
era analizable.
La escuela de Marty dio lugar, en un primer momento, a la aparicin de una nueva especialidad en psicoanlisis: la del psicosomatlogo (Parat, 1993).
Sin embargo, la transformacin del pensamiento martiniano ha
llevado a Elsa Aisemberg (2003) y a prestigiosos analistas franceses, como Marilia Aisenstein y LHeureux-Le Boeuf (2003), en un
panel del Congreso de Nueva Orleans (Aisemberg y Aisenstein,
2004), a preguntarse si el trabajo con pacientes somticos es una
tarea en las fronteras o en el corazn del psicoanlisis. Siguiendo
las ideas de Elsa Aisemberg y creo estar expresando un pensamiento de todo nuestro grupo de investigacin, considero que
es un trabajo, al mismo tiempo, en las fronteras y en el corazn del
psicoanlisis. Es decir, se trata del analista trabajando en las fronteras y, simultneamente, enriqueciendo el corpus terico, clnico
y tcnico de nuestra disciplina.
En busca de aclarar mi posicin, comenzar por lo que es de
observacin comn entre los analistas: muchos de los pacientes
con trastornos somticos presentan restricciones para un tratamiento analtico tradicional.
En una sumaria revisin de los obstculos, sealar en primer lugar su escasa percepcin de sufrimiento psquico que no
los lleva a una demanda genuina de anlisis, ya que llegan a ste
a partir de una indicacin de sus mdicos tratantes o de sus familiares que, como ya decan Liberman y otros (1981), son los que
perciben la seal de alarma que ellos ignoran.
Otras dificultad tiene que ver con la tendencia a un pensamiento concreto con escasa capacidad metafrica, la pobreza de su vida fantasmtica y las dificultades en su capacidad de representa-
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175
177
duelo que haban quedado congelados cuando el tratamiento analtico era llevado con la profundidad y duracin suficiente. Conceptualizamos estos hechos con la teora de los dos funcionamientos psquicos (Aisemberg, 2001), un funcionamiento pulsional neurtico y un funcionamiento narcisista (no neurtico) coexistentes.
Hemos hablado en su oportunidad del encuadre cara a cara
en lugar del divn y explicado la importancia de la mirada del analista para el adecuado sostn de la transferencia narcisista que se
ir desplegando. Elsa R. de Aisemberg (1998) ha desarrollado este
concepto de la dimensin narcisista de la transferencia, vinculada
con la demanda del paciente de que el analista funcione como un
espejo que le permita reconstruir o construir la imagen de s mismo, siguiendo el modelo de la confirmacin narcisista en la mirada de la madre.
Relacionado con este punto, pienso que hay dos caminos posibles que se recorren en simultneo en el anlisis de los pacientes
con trastornos somticos. Por un lado, el mejoramiento del funcionamiento neurtico que favorece los procesos de simbolizacin.
Pero al mismo tiempo, hay un trabajo analtico referido concretamente al funcionamiento narcisista que tiene que ver con el sostn narcisista de la transferencia, con el trabajo de contratransferencia y con la posibilidad de realizar construcciones tempranas,
temas que paso a considerar.
En varios captulos, nos hemos referidos extensamente a lo que
denominamos el trabajo de contratransferencia, para poder
construir aquellos aspectos de la historia del paciente que no han
alcanzado un nivel pleno de representacin psquica y que incluyen los traumas tempranos y los duelos no elaborados.
Como parte de este trabajo de contratransferencia y de la exigencia de creatividad de parte del analista, me voy a referir a la importancia del desarrollo del espacio transicional en el tratamiento
de estos pacientes.
A partir del reconocimiento de los objetos transicionales, Winnicott (1971) desarrolla los conceptos de fenmenos transiciona-
178
blan del anlisis de Jasmine, una nia vietnamita cuyos padres fueron muertos por soldados en la guerra de Vietnam. Esta nia tena
dos aos cuando la encuentran junto al cadver de su madre y es
adoptada por una pareja de franceses.
Esta situacin traumtica la conden a vivir en el presente inmediato y a realizar una desmentida radical de su historia: su pasado, su raza, su color quedaron incluidos en esta desmentida. A
partir de las representaciones pictricas que se producen en el curso del anlisis, los autores afirman que un rico trabajo de figurabilidad compartido con el analista conduce gradualmente al
nacimiento de la imagen del pueblo natal (p. 144).
En mi opinin, el trabajo de figurabilidad, si bien corresponde
a una regresin formal del analista, est en estrecha relacin con
lo que acontece en el campo transferencial-contratransferencial.
Por este motivo, me parece interesante articular la concepcin
de campo analtico de los Baranger con el concepto de figurabilidad de los Botella. Mi propuesta es la de pensar que este trabajo de
figurabilidad surge como una vicisitud del campo analtico, ya que
se inscribe en una fantasa inconciente comn entre analista y paciente. Es decir, surgen de la situacin analtica concebida como
una estructura producto de los dos integrantes de la relacin,
pero que a su vez los involucra en un proceso dinmico y eventualmente creativo (Baranger, 1992, p. 225). Propongo, entonces, entender la figurabilidad como un fenmeno transicional encontradocreado entre paciente y analista en el campo analtico.
Tema tambin teorizado por los Botella a partir de la va de investigacin abierta por Freud en Construcciones (1937) sobre la
regresin formal del pensamiento en la sesin tanto por parte del
analista como del paciente; regresin de la que podr surgir una figurabilidad portadora del mismo indicio de verdad que un recuerdo recuperado (Botella y Botella, 1997, p. 85)
Siguiendo con esta lnea, el fort-da o juego del carretel descripto por Freud (1920) es un intento de figurabilidad espontneo.
El juego sera entonces una va de acceso a la figurabilidad y, a
181
partir de all, a la representacin. Creo, por lo tanto, que el concepto de figurabilidad engarza adecuadamente y enriquece la teora de los fenmenos transicionales de Winnicott (1971), que
permite articular estos fenmenos con el origen del simbolismo,
del arte y, en suma, del mundo cultural.
Se podra esbozar un camino terico que enlaza el trauma temprano (Baranger, Baranger y Mom, 1987) con la figurabilidad, el
juego, los fenmenos transicionales y la creatividad artstica. En
este sentido, varios autores han sealado la estrecha relacin entre creatividad artstica y situaciones traumticas que no han logrado acceder al campo representacional. (Aisemberg y otros.,
2000a; Melgar, 2005).
Siguiendo las ideas de Joyce McDougall (1989), pienso que deben considerarse como psicosomticas todas las enfermedades con
participacin del cuerpo real (a diferencia del cuerpo ergeno) en
las que intervienen factores psicolgicos y dficit de representacin. Esta concepcin incluye los accidentes, la vulnerabilidad del
escudo inmunitario de un sujeto y, tambin, las adicciones. Estas
ltimas pueden ser pensadas como un intento de acabar con el dolor mental recurriendo a sustancias exteriores que provisoriamente
diluyen la angustia.
En concordancia con el pensamiento de esta autora, considero
los fenmenos de anorexia y bulimia como psicosomticos, ya
que se tramitan en el cuerpo real, no hay representacin del conflicto y ponen en peligro la vida.
Para ilustrar estas ideas, voy a presentar una vieta clnica de
una paciente que es probablemente todo lo opuesto a un paciente tpicamente psicosomtico. Se trata, s, de una paciente que tiene sntomas psicosomticos, y creo que tiene el inters de mostrar
el funcionamiento de esta economa psicosomtica y sus estrechas
vinculaciones con una patologa lmite.
Cuando empec a ver a Mara, a los 29 aos, ya contaba ella
con una nutrida historia psiquitrica y de diferentes tratamientos
psicoanalticos. Haba tenido varios intentos suicidas y, a conse-
182
po particular de transferencia erotizada que hace pensar en el vnculo tierno de una niita en edad escolar con su padre. Y en el
que, en el anhelo de la presencia del padre, se advierten las dificultades de simbolizacin, la dificultad del como si.
Propongo entender estos mensajes como un intento de elaboracin, a travs de objetos concretos (que los pienso del orden
de los fenmenos transicionales) y a travs de la erotizacin de la
transferencia, de las angustias de abandono y de intrusin movilizadas en el proceso teraputico. Testimonios del dficit de simbolizacin; pero al mismo tiempo, punto de partida de la posibilidad
de encontrar figurabilidad y palabras que permitan trabajar con estas angustias primitivas.
Traigo esta vieta como un intento de figurabilidad surgida en el
particular campo analtico establecido con esta paciente, expresado
a travs del juego con mensajes escritos y dibujados que le permitan cierto acceso a una simbolizacin que era francamente deficitaria en ella. Paralelamente, en estos primeros momentos de su
anlisis, pude advertir una disminucin de sus sntomas somticos
(recuperacin del peso, disminucin de sus episodios bulmicos) y
un incremento de los sntomas expresados a nivel psquico (fobias).
Esta nocin de la importancia del desarrollo del espacio transicional en los pacientes psicosomticas se puede vincular con las
ideas del trauma puro de Baranger, Baranger, y Mom, (1987) y del
anlisis pensado como historizacin. El trauma puro es un concepto fundamentado en la segunda teora de la angustia de Freud
y en la hiptesis de la pulsin de muerte, y se explicita en su concepcin de las neurosis actuales. Los autores consideran al trauma
puro una forma extrema de angustia. Cito textualmente. forma
extrema de angustia, tan primitiva que slo la podemos describir
en trminos econmicos: ruptura de barrera, inundacin por magnitudes inmanejables, desamparo total. A esta forma de angustia
automtica podramos caracterizarla como el trauma inicial, el
trauma puro, sin sentido, totalmente disruptivo (p.766).
Se constituyen as agujeros no historizados y difcilmente historizables. Articulndolo con la pulsin de muerte, se puede enten185
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189
190
Captulo XIII
El enigma de la reaccin
de aniversario1
Isabel Eckell de Muscio
Introduccin
Con motivo del trabajo analtico llevado a cabo con un paciente a quien har referencia ms adelante, comenc a plantearme la
hiptesis de que lo que se ha dado en llamar la reaccin de aniversario (Pollock, 1970) poda ser pensada como un peculiar modo de repeticin, manifestada en el soma y vinculada con
situaciones traumticas tempranas.
En la actualidad, resulta bastante frecuente que a nuestros
consultorios concurran personas que llegan con demandas atpicas de ayuda teraputica, si las consideramos en relacin con las
primeras entrevistas que realizamos en los tratamientos clsicos
habituales. Se trata de los casos difciles de la prctica psicoanaltica actual, entre los cuales se encuentran las manifestaciones
somticas. Los pacientes que presentan este tipo de trastorno, as
191
como muchos otros, nos plantean desafos, ya que es difcil lograr que se instale, desde el inicio del tratamiento, la dependencia de transferencia; la posibilidad de dicha instalacin depender, entre otros factores, de cierta creatividad tcnica por parte
del analista.
Estos peculiares encuentros entre consultante y analista fueron
en un momento concebidos como extensiones del mtodo psicoanaltico. Sin embargo, hoy podemos pensar que caracterizan
a una nueva escucha que permite y contribuye a aceptar en tratamiento a personas que en otra poca hubiramos calificado de
inanalizables. Esta es una manera de responder a la singular demanda de estos pacientes pero manteniendo al mismo tiempo un
slido encuadre interno producto de nuestras convicciones como
analistas.
cia que l que lo haba asociado rpidamente por su apego y dedicacin al trabajo. Este hombre, muy importante en su vida, falleci joven, a los 45 aos, heredando l su clientela.
Enrique es hijo de un matrimonio de inmigrantes judo-polacos. Su padre, con quien siempre tuvo poco contacto y a quien recordaba vagamente, falleci tambin a los 45 aos, de algo as
como de una hemorragia intestinal. Esto sucedi a sus 12 aos.
La madre, a la que siempre sinti distante y frgil, en el momento
de la consulta estaba viva.
Enrique es el primer hijo varn. Tiene una hermana mayor y,
luego de l, siguen tres hermanas menores. Cuando muri su padre, estaba por nacer otro varn. Durante el transcurso de las entrevistas dijo que, a causa de su probable operacin de clculos
y de la cesrea de su mujer (la cuarta), que estaba indicada, tema que alguno de los dos se muriera. Dijo que motivaba este
pensamiento el hecho de haber mirado en el diccionario la palabra gastritis y haber visto que un tipo de ella era mortal. Tambin mencion, como al pasar, que unos das previos al nacimiento de su hija mayor haba chocado con el auto y que, poco
antes de que naciera la segunda hija, haba volcado, sin que ninguno de los accidentes tuviera consecuencias para su integridad
fsica.
Desde las primeras entrevistas con Enrique, tuve la sensacin
de que me consultaba en una situacin crtica, de riesgo inminente, pero sin tener registro de ello. La angustia seal que slo poda
expresar en su cuerpo, ya que psquicamente estaba ausente en l,
era captada por m producindome un fuerte impacto contratransferencial (Heimann, 1950).
En ese clima de inquietud, recib el llamado de su mujer comunicndome que Enrique haba sido internado a raz de una ictericia. Se sucedieron una cantidad de das con diagnsticos confusos
y errneos, hasta que finalmente, al cabo de un mes, lo intervinieron quirrgicamente de urgencia de una litiasis biliar, siendo su estado clnico sumamente grave y habiendo perdido 20 kilos de
peso. Casi simultneamente, naci su hijo varn.
193
toria de su padre a travs de ciertos aspectos vinculados, en particular, a la identificacin con l respecto de la incapacidad de
tramitar duelos.
Desde este punto de vista, me resultaron interesantes los aportes que hace Pollock en un trabajo denominado: Reacciones de
aniversario, trauma y duelo (1970), donde relaciona dichas reacciones de aniversario con consideraciones sobre el trauma, que a
su vez conecta con situaciones de duelo irresueltas que resultan
de prdidas significativas.
Este autor habla sobre la identificacin del paciente con el padre muerto, que revive en determinado momento durante la adultez, y que adquiere forma sintomtica en la fecha del aniversario,
convirtindose as en disparador de crisis.
Pollock cita en este trabajo a varios autores que, dentro de estas formas sintomticas, describen diversas manifestaciones somticas como reacciones de aniversario, vinculndolas con situaciones traumticas precoces que, en algunos casos, pueden
estar relacionadas con la muerte de una figura clave con la que
el paciente haba establecido una relacin compleja y ambivalente.
195
Estos casos, en los cuales el funcionamiento no neurtico o narcisista es predominante, requieren un abordaje en el que el uso de
las construcciones (Freud, 1937) adquiere un valor fundamental,
ya que al proponrselas oportunamente al paciente aportan figurabilidad, permitiendo la creacin de una escena. Se trata de la posibilidad de transformar inscripciones tempranas no rememorables
en una trama psquica imaginable y pensable.
Dichas construcciones, que se llevan a cabo en la mente del
analista y que son producto de la implementacin de la contratransferencia ampliada, aportan una fuerza de conviccin que tiene un valor equivalente al de la rememoracin. Como resultado de
la verdad de la construccin por parte del analista, aunque se trate siempre de una conjetura, observamos cambios psquicos en el
paciente.
En relacin con este tema, y continuando con el material clnico, a medida que el proceso analtico avanzaba y el paciente
pudo empezar a emplear la palabra, antes que el cuerpo, como
vehculo privilegiado para expresar emociones, me llam especialmente la atencin un recuerdo que trajo, el primero, en el
cual se condensaba el conflicto de ambivalencia en el seno del
complejo paterno. En efecto, por medio de esta escena que ahora poda relatar, apareca en el escenario analtico un manojo de
afectos explosivos que por primera vez podan ser dichos e interpretados.
En este recuerdo encubridor Enrique, que tendra unos 6 7
aos, se vea caminando de la mano de su pap por el pueblo
donde vivan. En la otra mano, l llevaba una lata de tomates.
Tenan que cruzar las vas del ferrocarril y estaban esperando
que pasara el tren. En ese momento, se le cae la lata y el tren la
revienta. Dice que recuerda muy bien como qued todo desparramado.
El recuerdo invita a pensar en dos aspectos de Enrique: uno, un
momento tierno de l caminando de la mano de su pap en amoroso encuentro. El otro incluye la fantasa de reventar al padre. Al
morir el padre seis aos ms tarde, Enrique quedaba as acorrala196
do por dos dramas internos: que l pudiera ser una persona muy
peligrosa y que no pudiera sostener a la gente viva.
En la medida en que los afectos, ahogados hasta ese momento,
tuvieron la posibilidad de ligarse a una representacin de palabra,
me pareci posible pesquisar, a travs de este recuerdo, una suerte de puesta en escena de la relacin culposa con el padre por el
deseo de reventarlo y, al mismo tiempo, la identificacin con l;
identificacin que lo llevaba, en el aniversario de su muerte, y
cuando l mismo se iba a convertir en padre de su primer hijo varn, a casi reventar de la misma manera y en las mismas circunstancias que su padre.
Estas situaciones de intensa culpa le haban impedido durante
mucho tiempo vivir con ms placer su vida; lo que equivaldra a superar, finalmente, al padre y a cortar la historia de la repeticin. Por
este motivo, haba llevado siempre la vida de un sobreviviente.
diez aos que sigui a la muerte repentina e inesperada de su hermano gemelo. Ms adelante, al percatarse el autor de que se aproximaba a la edad en que haba muerto su padre (cuando los
gemelos tenan 15 aos), fueron sometidos a autoanlisis tambin
los sueos, los sntomas y las ocurrencias vinculadas a l.
A propsito de esto, Joyce McDougall (1998) se ha referido al
calendario secreto que cada cual lleva consigo en las profundidades de su psiquismo. Lo vincula con fechas, edades, o pocas
del ao en las que aparecen o vuelven a manifestarse ciertas enfermedades somticas, relacionando as la memoria del cuerpo
con este calendario secreto.
La autora agrega que el cuerpo y su funcionamiento somtico
estn en alguna medida sometidos a la compulsin de repeticin.
Explica ciertas formas de explosiones somticas como manifestaciones de histeria arcaica, citando el caso de un paciente que tuvo la misma crisis cardaca que su padre a la misma edad que l,
aunque su paciente logr sobrevivir. Se trata del caso Tim, tan bien
descripto en Teatros del cuerpo (1989).
Fue justamente en ocasin de la supervisin del caso de Enrique que realic con Joyce McDougall en la institucin a la que
pertenezco (APA), que seal una analoga entre la problemtica
del paciente que presento aqu, aunque de modo fragmentario, y
Tim. Se trata de la aparicin en el cuerpo de una historia que requiri de un largo proceso analtico para que lograra adquirir palabras, enlaces y sentido.
Temporalidad y memoria
Hay situaciones en la vida de algunos sujetos que, al no lograr
ser psquicamente elaboradas como para quedar inscriptas en
una trama de memoria que pueda ser transmitida por medio de
un mensaje explcito al modo de un recuerdo, como es el caso de
198
200
Esto ltimo es lo que Green (2000) ha formulado como una memoria paradjica a la que denomina memoria amnsica.
201
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Captulo XIV
Se plantea en este trabajo la necesidad de ampliar la denominacin menores madres a menores padres, dado que a partir
de la concepcin, ya sea que se aborte o se lleve a trmino el embarazo, ambos quedan marcados por la experiencia. Una forma
de acercarnos a la comprensin, en tiempos de iniciacin sexual
prematura, pero tambin de un amplio y accesible espectro de
mtodos anticonceptivos, fue indagar acerca de las particularidades de la estructura familiar que da origen a los adolescentes pro1 Trabajo basado sobre Una firme determinacin: el ingreso en la adolescencia captulo publicado en Psicoanlisis de nios y adolescentes, 1994, Edicin FEPAL, Tomo 1.
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Sin embargo, aun nuestra cultura tiende a biologizar estas funciones al anular la intermediacin cultural. Se usa el modelo del
embarazo para extenderlo a toda la relacin madre-hijo. Como
durante ste la madre nutre, alberga y protege, se deduce que sta capacidad se mantiene automticamente despus del parto para
toda la vida. Esta concepcin desvaloriza las funciones parentales
como logros psquicos, y desconoce el complejo proceso biopsicosocial de convertirse en madre y padre, que durar mientras vivan;
lo que pone constantemente a prueba su propia estructura psquica, pues el hijo requiere de ellos cada vez de manera distinta.
Este vnculo se complejiza an ms en nuestros tiempos, cuando la adolescencia se ha extendido desconsideradamente, al resultar muy trabajoso lograr a los jvenes las condiciones que les
permiten superar la dependencia tanto como la inclusin en un
proyecto personal, la autonoma econmica y la eleccin de objeto amoroso. Incluyo en estas consideraciones las dificultades actuales para contener, propiciar, proteger y acompaar, en este
proceso, no slo en los padres, sino tambin en las instituciones
socioculturales.
Pensamos que la funcin del padre condiciona, determina y
oficia de soporte a la funcin materna: posibilita la desimbiotizacin madre-hijo y contribuye a su reconexin con la realidad, en
tanto pueda garantizar el ejercicio de su legalidad. La actual adolescentizacin narcisista de los adultos intenta borrar las diferencias de gnero, etarias, de funciones, lo que genera confusin y
sensacin de desamparo tanto en ellos como en los jvenes. En estas familias, la llegada de un nio suele ser desconcertante.
La historia de cada progenitor, la del vnculo entre ambos, anteceden a la concepcin, que se produce en un momento determinado y significativo en la historia de los padres.
As, el hijo es buscado, es esperado, con esperanza o temor, o
se impone accidentalmente. Forma parte de una trama de mitos,
historias, compromisos y esperanzas que, manifiestas o encubiertas, le preceden, y de los cuales tendr que apropiarse o desprenderse en un futuro proceso de desinvestidura de identificaciones.
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Estas concepciones perduran en aquellos adolescentes que manifiestan exageradas preocupaciones corporales, desconocimientos anatmicos, temores inhibitorios, compulsiones erticas, etc.
La fantasa de los nios relacionada con tener un hijo con su
padre/madre (Cuando sea grande, me casar con vos) suele reprimirse en la adolescencia ante la posibilidad biolgica de concretarse. Si este deseo no accede a la simbolizacin y es actuado
por los adolescentes que embarazan o se embarazan, para la mujer representar un hijo que lleve el apellido del abuelo-padre. Ese
hijo escenifica as el fracaso del fugaz intento de exogamia.
Aunque el incesto haya sido fantaseado, el sentimiento de culpa se traduce en la desatencin del beb, que suele ser entregado
al cuidado de la abuela en un intento de reparacin y apaciguamiento. En la mayora de los casos, se evidencia la repeticin de
historias familiares, que no han podido ser noveladas.
El problema para los hijos es que no se acepte ningn hombre
como padre; el aborto o el desconocimiento del hijo, por parte del
padre, con frecuencia tambin menor, implica para l no ser reconocido como hombre. De all que, aunque culturalmente haya sido tomado con ligereza, tambin se constituye para los varones en
un hecho traumtico que reclama ser considerado.
En los distritos que se ha implementado, la exigencia judicial
de revelar el nombre del progenitor para resguardar la biogentica a travs de los estudios de ADN somete a familias enteras a situaciones comprometidas. La menor madre no sabe con certeza
quin es el progenitor, el supuesto menor padre debe someterse a
las interpelaciones familiares, judiciales, sociales. Es alto el porcentaje de recin nacidos en que no puede comprobarse la paternidad, lo cual lo expone a mayor inermidad, con riesgosos
desapegos vinculares.
La decisin de abortar es sobrellevada por la mujer en su propio cuerpo, pero subsistir para ambos como una marca traumtica en el psiquismo.
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Desde las concepciones psicoanalticas princeps y las posteriores investigaciones, la tendencia a la repeticin ha quedado establecida como un aspecto constitucional del psiquismo. El ser
humano tiende a hacer activo aquello que ha sufrido pasivamente, o a ligar compulsivamente el vaco de lo que no encuentra representacin.
La frecuencia de afecciones psicosomticas y accidentes mltiples en los hijos de menores padres, tales como politraumatismos, quemaduras, bronqueopatas, desnutricin, clicos
intestinales, vacunaciones fuera de trmino, la violencia corporal
o verbal, etc., evidencian los conflictos anteriormente sealados,
lo cual advierte acerca de la imprescindible interconsulta interdisciplinaria a los fines teraputicos y preventivos.
La difusin de las concepciones psicoanalticas acerca de los
trastornos psicosomticos quizs logre la deteccin oportuna que
se ha logrado con el autismo, la celiaqua, los trastornos alimenticios, slo por citar algunos fenmenos que alertan a los profesionales sobre los riesgos de la vida psquica o biolgica.
Si el embarazo no ha sido el fruto de una pareja que ha concretado el enlace de sus deseos y proyectos de vida, el desconocimiento de ste como consecuencia de las relaciones sexuales, la
sorpresa, el secreto compartido con la madre, el ocultamiento al
padre y al abuelo, la negativa a la propuesta del aborto (en tanto no
se registra an al nio como persona), evidencian que el embarazo
no ha surgido de la relacin con un hombre, y el hijo se transformara as en un apndice que completara a la mujer-adolescente.
El yo corporal del beb, su particular desarrollo psquico, se va
estructurando en el mutuo reconocimiento madre-hijo. Si los padres no han podido proseguir su madurez psquica, no pueden
transmitir a sus hijos aquello de lo que carecen. En sus sntomas,
el nio expresa aquello que no recibe o ha recibido en exceso.
Particularmente en los trastornos psicosomticos, la madre no
puede actuar como plcido soporte de las necesidades del hijo. Al
no satisfacer sus demandas, el nio se angustia ms e incrementa
a su vez la angustia de la madre. Los requerimientos del hijo resul213
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sean stos sanguneos o adoptivos. Todo proceso de paternidad requiere el deseo de adoptar un hijo, quien a su vez, en la adolescencia, deber trabajar el desafo de adoptar a sus padres, con
frecuencia muy a su pesar, como propios. El nio que ha vivenciado un proceso analtico, aunque limitado, tratar de propiciar nuevas experiencias en la etapa adolescente.
Las vicisitudes inconscientes del ser humano le imprimen la
marca de poder vivir, slo si ha sido deseado.
Segn los informes de la Organizacin Mundial de la Salud,
existen serias amenazas para la salud de los jvenes tanto en pases desarrollados como en los que estn en vas de serlo. Los accidentes, el alcohol, la drogadiccin, las relaciones sexuales
prematuras, los embarazos, los abortos, las enfermedades venreas, el VIH y el HPV van en ascenso alarmante en todo el mundo.
El porcentaje de jvenes de 15 aos sexualmente activos aument considerablemente, ignorando conceptos bsicos sobre la sexualidad, la concepcin y los efectivos anticonceptivos.
La OMS afirma que la informacin clara alerta a los jvenes.
Las consecuencias adversas derivan tanto de la ignorancia, como
de la falta de servicios prenatales y de anticonceptivos. Incluyo el
posible destino psquico de stos, la negacin, la desmentida y la
desestima.
Los programas de informacin sobre la reproduccin saludable ponen de relieve la participacin del varn en las decisiones
relativas a la fecundidad, fomentan la participacin del padre en
la crianza del nio y estimulan la finalizacin de los estudios de
los padres. Los que resultaron ms favorables son los que tratan de
lograr la participacin de los jvenes en la formulacin y la ejecucin de los proyectos, permitiendo que stos respondan a las propias necesidades de los adolescentes y no a las expectativas de los
adultos o encargados de la planificacin, quienes en ocasiones los
manipulan ideolgicamente.
Los jvenes disponen de la energa y la imaginacin necesarias para abordar sus problemas en sentido positivo si se les ofre-
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cen los medios .Los riesgos no necesariamente conducen a la destruccin; la atencin de la salud puede convertirse tambin en una
aventura, con la orientacin y el apoyo necesarios, reformulando
la legislacin y concepcin de la salud mental, asegurando los servicios asistenciales, la capacitacin y la proteccin de los derechos humanos (OMS, 1983, p. 76).
Las leyes pueden influir sobre la crianza, as como la calidad de
atencin a los nios y las familias, reflejando los conocimientos
logrados acerca del desarrollo psicosocial y las necesidades infantiles, humanizando los procedimientos de la sociedad para proteger los derechos y la integridad de los menores.
La reconceptualizacin, la valorizacin y el fortalecimiento de
las funciones de la familia a travs de la intervencin tica de las
instituciones que brinden amparo efectivo a los menores padres
e hijos requieren medidas enfocadas a prevenir y asistir en situaciones de riesgo, como las que implican la procreacin biolgica
escindida del deseo de tener un hijo.
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Captulo XV
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Sabemos ya de la funcin continente del encuadre y su operancia en cuanto a terceridad. Tambin, el trabajo del espejo
(Green, 1972, p. 76) implcito en ste. Simultneamente, no podemos dejar de considerar que el analista como objeto, aun sin que
medien sus palabras, funciona, como revelador de las pulsiones,
como estmulo libidinizante, que contrarresta la accin destructiva de la pulsin de muerte.
Qu es lo que transcurre en medio de las palabras? Cunto
opera como objeto auxiliar sin que se haya propuesto hacerlo?
Cunto, como barrera protectora antiestmulo? Cunto, como
cobertura de lo faltante, ya por el slo hecho de estar y escuchar?
Cunto, como objeto libidinizante del vnculo y, a la vez, del paciente mismo?
Estas consideraciones, claramente vlidas en los llamados casos difciles, neurosis graves, neurosis de carcter, estructuras narcisistas, fronterizos y psicosomticos, se pueden aplicar tambin a
ciertos momentos crticos de los anlisis clsicos.
En tanto la estructuracin psquica lograda por el paciente en
estas circunstancias es ms bien precaria, es el analista quien necesita realizar un trabajo de elaboracin. La activacin de su funcionamiento mental allana el camino para que el trabajo de
simbolizacin pueda ir realizndose paulatinamente. Este espacio
teraputico se corresponde con aspectos primarios del psiquismo,
con etapas preverbales, con las caractersticas del objeto en la
temprana infancia y la consecuente complementariedad del analista como objeto externo.
El analista se vale de diversos recursos tcnicos que hacen posible que esto pueda materializarse en el proceso analtico. As,
apelar: al cara a cara activador del trabajo en espejo que contribuir en la lucha contra la desorganizacin psquica y contra la
angustia de muerte y al logro de una mejor configuracin yoica
del paciente, en tanto se le devuelve a ste una imagen unificada
de s mismo a la manera de un autorretrato, algo que se despliega en la dimensin narcisista de la transferencia (Aisemberg, E.
R. y col., 2000, pp. 499, 500).
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La clnica
Acerca de un adolescente encoprtico 2
El anlisis de un joven de 14 aos, se constituy desde su comienzo en un desafo teraputico. Las caractersticas de sus manifestaciones patolgicas, especialmente su encopresis, en una edad
avanzada para esta expresin sintomtica, le otorgan una singularidad, que da cuenta de esta particular motivacin.
Juan lleg a la consulta por padecer encopresis, dificultades escolares y mala relacin con su madre. Deca estar bien: La paso
comn. No tengo nada. Reconoca luego que el nico problema
que tena era que no se llevaba bien con su madre.
Su apariencia no denotaba nada que pudiera destacarse. De
facciones agradables, alto, delgado, de dorso algo encorvado, vestido de acuerdo a su edad, aunque sin adecuacin con los cambios climticos.
Senta que no haba sido ayudado en los intentos teraputicos
anteriores, uno de corta duracin y otro que se prolong durante
un ao y medio. Consecuentemente, asumi desde el comienzo
una actitud de oposicin.
El anlisis transit durante los primeros aos entre sesiones individuales y vinculares con la madre. Fue ella quien solicit tratamiento para Juan, y quien ayud a sostener el proceso
teraputico.
Pedro su padre, quien vive en el interior del pas, en la nica entrevista a la que pudo asistir, manifest claramente su desacuerdo con el tratamiento. Este encuentro recin se pudo
concretar despus de tres aos, a pesar de que mi propsito fue incluirlo desde el comienzo del vnculo teraputico.
2 Esta referencia clnica est basada en el trabajo Una situacin clnica atpica. Un adolescente encoprtico, presentado en la Asociacin Psicoanaltica Argentina en 1998. Recibi el premio Dr. Cles Ernesto Crcamo como mejor trabajo de promocin del ao; y
fue publicado en la Revista de Psicoanlisis, LVI, N. 2.
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Simultneamente, era notoria su desafectacin, particularmente respecto de la presencia o ausencia de sus padres, como si la
alegra o la tristeza no formaran parte de sus afectos. Bloqueaba
sus posibles expresiones emocionales con una notoria indiferencia, todo quedaba igualado, nada se destacaba, quedaba como
anestesiado. Como expresin extrema, se dorma y as intentaba
una solucin posible ante las dificultades de la vida.
Evidente negacin y desmentida de sus duelos, no slo relacionados con la modalidad vincular de sus padres con l, sino tambin con el desmembramiento familiar que implic el secuestro y
muerte del abuelo y su incidencia transgeneracional en Juan.
Adems de dormirse, su modalidad de respuesta habitual no
s y su indiferencia se constituyeron en medios para alcanzar su
deseada invulnerabilidad en el anlisis. Desbilidinizaba as su vnculo conmigo, y generaba una situacin anloga a la que l pudo
haber sentido cuando fue poco investido por su madre, quien se
dorma mientras l mamaba, y por su padre, habitualmente ausente. Se configuraba de este modo una resistencia a la transferencia.
Contratransferencialmente, me generaba rabia, sensacin de
impotencia, deseos de suspender el tratamiento o convocar a la
madre para realizar sesiones vinculares. Me impeda ejercer la
funcin analtica dada su rivalidad conmigo, sus reiterados no s
y su adormecimiento durante las sesiones. Acorde con lo que refera respecto de un partido de ftbol si un equipo juega mal, no
deja jugar bien al otro, con su actitud no me permita realizar un
buen juego analtico.
De todos modos, mi presencia poda ser por s misma significativa. Tolerar sus silencios, tolerarlo a l, poda ser la manera de
contenerlo, de obrar como un esfnter continente. Una actitud diferente u opuesta implicaba el riesgo de una reintroyeccin prematura, casi como un descontrol en la intervencin analtica. Era
necesario contener tambin su identificacin proyectiva que ubicaba en el analista el sentimiento de ser alguien pesado, de quien
l quera liberarse.
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3 Algunos aos despus de concluido su anlisis, recib un e-mail de la madre, muy contenta y agradecida. Juan haba conformado una familia, era padre de una nena y, segn lo
que refera Mnica, desarrollaba normalmente su vida. Asimismo, me envi una direccin
de Internet en la que pude observar fotografas de Juan unido a su hija.
El rostro de Juan, su mirada en particular, reflejaba claramente un cario hacia su hija, que
contrastaba notoriamente con la desafectacin que evidenciaba durante su tratamiento.
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