Você está na página 1de 71

MATERNIDADE OTTO CIRNE

PROTOCOLO DE CONDUTAS
Este manual destinado para orientaes de condutas
na Maternidade Otto Cirne do Hospital das Clnicas da
UFMG, no devendo ser utilizado como nica fonte de
estudo. baseado no conhecimento atual da
especialidade, na disponibilidade de meios da
instituio e na aplicabilidade clnica para a populao
usuria da instituio. A reviso de protocolos feita
regularmente e a Coordenao Mdica da Unidade est
sempre aberta a sugestes e/ou crticas relativas s
rotinas em vigor. A conduo de casos fora do
protocolo de condutas BELO
deverHORIZONTE
ser imediatamente
comunicada e justificada junto Coordenao.

ltima reviso: julho de 2014


ltima modificao: julho de 2014
Idealizado por: Profa. Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar
Colaboradores: Equipe de Obstetrcia do HC-UFMG

NDICE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
9.1
9.2
9.3
10
10.1
10.2
10.3
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ttulo
Informaes Gerais sobre Pronturios
Atendimento ao Pr-Natal de Risco Habitual...............................
Conduta no Trabalho de Parto Normal.........................................
Cesariana.......................................................................................
Normas e Rotinas do uso de Antibiticos.....................................
Induo do Parto...........................................................................
Hiperemese Gravdica...................................................................
Infeces Congnitas....................................................................
Hemorragias da Primeira Metade.................................................
Abortamento.................................................................................
Gravidez Ectpica.........................................................................
Doena Trofoblstica Gestacional................................................
Sndromes Hipertensivas na Gravidez..........................................
Hipertenso Arterial Crnica........................................................
Pr-eclmpsia e Eclmpsia...........................................................
Conduta Ps-parto nas Sndromes Hipertensivas.........................
Parto Pr-termo.............................................................................
Rotura Prematura de Membranas.................................................
Diabetes e Gravidez......................................................................
Cardiopatias e Gravidez................................................................
Rotinas em Gestantes infectadas pelo HIV...................................
Feto Morto....................................................................................
Hemoglobinopatias.......................................................................
Rotinas em Gestantes ps-cirurgia baritrica..............................
Ultrassonografia em Obstetrcia
Cardiotocografia

Pgina
3
4
7
9
11
17
19
23
27
27
28
30
32
32
35
37
39
43
45
52
54
58
61
64
65
70

1. ORIENTAES GERAIS SOBRE PRONTURIOS


1.1. obrigatria a abertura de pronturio para cada paciente, a obteno do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, tanto para internao, como para procedimentos especficos, e o preenchimento
correto, devendo constar assinatura, carimbo, data e hora em todas as evolues do paciente. (Norma 002
HC-UFMG).
1.2. O pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo do caso, sendo
preenchido, em cada avaliao, em ordem cronolgica com data, hora, assinatura e nmero de registro
mdico no Conselho Regional de Medicina (CFM Resoluo CFM No 1.931/2009).
1.3. O pronturio estar sob a guarda do mdico ou da instituio que assiste o paciente (CFM
Resoluo CFM No 1.931/2009).
1.4. O pronturio deve ser preenchido com letra legvel e sem rasuras (CFM Resoluo CFM No
1.931/2009).
1.5. O profissional dever sempre informar ao paciente ou ao seu representante legal, o diagnstico, o
tratamento proposto, riscos e prognsticos, salvo quando julgar que isso poder trazer danos ao paciente
(CFM Resoluo CFM No 1.931/2009).
1.6. Os formulrios do HC devero ser usados exclusivamente para fins dos pacientes atendidos na
instituio (Norma 002 HC-UFMG e CFM Resoluo CFM No 1.931/2009).
1.7. No Boletim Operatrio dos partos devem constar, alm da descrio do procedimento propriamente
dito, informaes sobre o lquido amnitico (cor, quantidade, odor), nmero de vasos do cordo umbilical
e caractersticas macroscpicas da placenta.
1.8. O partograma documento obrigatrio do pronturio na assistncia obsttrica.
1.9. Todas as folhas do pronturio devem conter a identificao correta da paciente (nome completo).
1.10. Na internao da gestante deve ser anotado na folha da anamnese o local de origem do pr-natal.
1.11 de responsabilidade do residente o preenchimento do SISMATER

2. ATENDIMENTO PR-NATAL DE RISCO HABITUAL


2.1. Calendrio mnimo de consultas
Mensal at 34 semanas
Quinzenal entre 34 e 38 semanas
Semanal aps 38 semanas
2.2. Consulta
Anamnese geral, obsttrica, ginecolgica, familiar;
DUM, DPP, IG;
Exame fsico: estado geral, PA assentada, mamas, ausculta cardaca, ausculta respiratria;
Exame ginecolgico completo na primeira consulta
Exame obsttrico: UF, Manobras Leopold, BCF, Toque vaginal.
2.3. Exames mnimos
Hemograma completo
Grupo sanguneo e Rh
Coombs Indireto
Eletroforese de hemoglobina
Glicemia jejum
Urina rotina
Urocultura
VDRL (trimestral)
Anti-HIV na primeira consulta e no terceiro trimestre
Toxoplasmose (IgG e IgM na primeira consulta e mensal nas susceptveis)
Hepatite B (HbsAg) na primeira consulta e no terceiro trimestre
Anti-HTLV 1 e 2
Ultrassonografia bsica:
1 trimestre (transvaginal ou abdominal): datao, avaliao morfolgica embrio,
diagnstico de gestao mltipla. Idade gestacional sugerida 11 e 13 semanas;
20-24 semanas: rastreamento de anomalias fetais, avaliao do crescimento fetal,
localizao da placenta, avaliao do lquido amnitico (via abdominal) e medida
do comprimento do colo uterino (via transvaginal);
Outros: individualizar. A maioria das gestaes poder se beneficiar da avaliao
do crescimento fetal entre 32 e 36 semanas.
Obs: Embora a ultrassonografia morfolgica possa ser realizada em todas as gestaes, as
evidncias cientficas atuais sinalizam para a ausncia de benefcio do uso rotineiro desse
procedimento. A ultrassonografia padro de segundo trimestre deve incluir obrigatoriamente o
rastreamento para anomalias fetais.
2.4. Rastreamento de Diabetes
Se glicemia em jejum maior ou igual a 126mg/dL, em duas ocasies: Diagnstico de Diabetes
Pr-Gestacional.
Se glicemia jejum entre 92 e 125mg/dL: Solicitar nova glicemia em jejum.
Se o valor da glicemia em jejum for superior a 92 mg/dL: Diagnstico de Diabetes Gestacional.
Se glicemia de jejum < 92mg/dL: Solicitar para todas as gestantes, entre 24 e 28 semanas de
gestao Glicemia em jejum e 1 e 2 horas aps 75 gramas de dextrosol. Ser considerado
DIABETES GESTACIONAL se qualquer um dos valores abaixo for excedido.
Glicemia
Valor de referncia*
Jejum
At 92mg/dL
1 hora aps 75g de dextrosol
At 180mg/dL
2 horas aps 75g de dextrosol
At 153mg/dL
*Esses valores s so aplicveis para gestaes a partir de 24 semanas
Obs: Caso a gestante tenha realizado a curva glicmica preconizada em protocolo clssico (jejum e
apenas 2 horas aps 75g de dextrosol) em idade gestacional igual ou superior a 24 semanas, REPETIR a
curva conforme descrito acima (jejum, 1 e 2 horas), se glicemia de 2 horas entre 140 e 153 mg/dL e
glicemia de jejum abaixo de 92mg/dL.

FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL


Idade superior a 25 anos
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez
Deposio central excessiva de gordura corporal
Histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
Baixa estatura (< 1,50m)
Crescimento fetal excessivo, polidrmnio
Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual
Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional
Obs: Os fatores de risco no devero ser utilizados para definir quais gestantes realizaro rastreamento de
DMG, mas so teis para selecionar gestantes que devero realizar rastreamento precoce (antes de 24
semanas) ou que tero indicao de repetio do rastreamento entre 32-34 semanas. Rastreamento antes
de 24 semanas deve ser feito utilizando os critrios clssicos aplicados fora da gestao, ou seja, glicemia
de jejum e 2 horas aps ingesto de 75g de dextrosol.
2.5. Vacinao
a. Ttano (vacina dupla do tipo adulto dT; antitetnica)
Gestante no vacinada
o 1 dose: precoce
o 2 dose: 30-60 dias aps a 1 dose
o 3 dose: 60-180 dias aps a 2 dose
Gestante vacinada
Se no completou o esquema de 3 doses, complet-lo como citado acima.
Se completou o esquema h 5 anos ou mais fazer uma dose de reforo.
Obs: Para profilaxia do ttano neonatal a 2a dose no caso de gestantes no vacinadas ou o reforo no
caso das vacinadas previamente deve ser, no mnimo, 20 dias antes do parto.
Obs: a vacina trplice acelular do tipo adulto (dTpa) pode ser utilizada na gestante, mas
recomendada a partir de 20 semanas e tem a vantagem da vacinao contra coqueluche (Pertrusis).
Ento, para gestantes no vacinadas uma opo 1 dose dTpa aps 20 semanas, 2 e 3 doses dT e
para gestantes com indicao de reforo 1 dose da dTpa aps 20 semanas.
b. Hepatite B
3 doses para mulheres no vacinadas previamente
o 1 dose: precoce
o 2 dose: 30 dias aps a 1 dose
o 3 dose: 6 meses aps a 1 dose
c. Influenza
Dose nica durante as campanhas anuais
2.6. Sulfato ferroso
A partir 16a semana:
o Hb normal 30-40mg Fe elemento
30 mg de ferro elemento equivale a 150mg de sulfato ferroso, 90mg de
fumarato ferroso ou 250mg de gluconato ferroso
o Gestantes com HB > 13,5g/dL no necessitam de suplementao rotineira de ferro,
devendo o eritrograma ser repetido no final do segundo trimestre para reavaliar a
introduo da suplementao de ferro
Anemia ferropriva 120 a 240mg Fe elemento
o Doses teraputicas at Hb > 10,5g/dL, aps manter 60-80mg/dia
2.7. cido Flico
Profilaxia: 0,4mg/dia
o Doses profilticas acima de 0,4mg/dia podem mascarar anemia perniciosa e devem ser
evitadas
o Nas gestaes mltiplas, gestantes em uso de anticonvulsivantes e com
hemoglobinopatias, iniciar precocemente 1-2 mg/dia.
O uso de cido flico para preveno de defeitos de tubo neural s se faz adequado se iniciado
antes da gravidez (dose 0,4 mg/dia), trs meses antes da concepo e deve ser mantido at, pelo
menos, 8 semanas de gravidez.
5

2.8. Swab para pesquisa de Streptococcus -hemoltico


Coleta: 35-37 semanas
Swab nico: colher primeiramente da cavidade vaginal e aps da ampola retal (no necessria
a colocao de espculo para a coleta vaginal)
Se cultura positiva Antibioticoprofilaxia durante Trabalho de Parto (ver esquema
Antibioticoprofilaxia)
2.9. Corrimentos vaginais
Realizar exame especular, teste do KOH a 10% e exame a fresco em soro fisiolgico
2.9.1. Candidase
Nitrato de isoconazol: creme vaginal sete dias ou vulo vaginal dose nica;
Clotrimazol: creme vaginal sete dias ou vulo vaginal dose nica
Miconazol: creme vaginal, por 7 dias
Nistatina: creme vaginal, 5g intravaginal, 14 dias
2.9.2. Tricomonase
Metronidazol: 250mg, VO, 8/8h, sete dias (No utilizar no primeiro trimestre) ou 400 mg, VO,
12/12 h, sete dias.
Clotrimazol: creme vaginal sete dias ou vulo vaginal dose nica
Tratamento do parceiro com dose nica de metronidazol ou secnidazol
2.9.3. Vaginose bacteriana
Metronidazol: 250 mg, VO, 8/8h ou 400 mg, VO, 12/12 h, sete dias (No utilizar no primeiro
trimestre)
Clindamicina: 300 mg, VO, 12/12h, sete dias
Obs: vaginose bacteriana por Mobilluncus mullieris no responde terapia com metronidazol tratar
com clindamicina ou ampicilina.

3. CONDUO DO TRABALHO DE PARTO NORMAL


3.1. GESTAO A TERMO
3.1.1. Preparo da Paciente em fase ativa do TP
Tricotomia: NO EST INDICADA DE ROTINA. Em caso de cesariana tricotomia por
tonsura apenas no local da inciso de Pfannenstiel;
Clister intestinal/Fleet enema: NO EST INDICADO DE ROTINA;
Banho de chuveiro;
Dieta: lquida (preferncia por lquidos aucarados). NO LIBERAR ALIMENTOS COM
RESDUOS;
Orientar benefcios das medidas no farmacolgicas para alvio da dor (deambulao, banho,
massagem, uso da bola, e outros);
Verificar existncia de plano de parto e conversar com parturiente e famlia sobre
acompanhamento do trabalho de parto.
3.1.2. Conduo do Trabalho de Parto
Toque vaginal: dever ser feito pelo preceptor ou residente e acompanhado por um nico aluno,
estagirio ou interno, aps informar a parturiente sobre o exame. Lavar SEMPRE as mos antes
da realizao do toque vaginal. A frequncia dos toques vaginais deve ser orientada pela
evoluo do trabalho de parto no partograma. Restringir os toques vaginais ao imprescindvel.
Dinmica Uterina: durante 10 minutos, no mnimo, uma vez a cada hora. Registrar sempre no
partograma.
Ausculta Fetal: realizar, no mnimo, a cada 30 minutos durante o perodo de dilatao.
Determinar a frequncia basal, durante e aps a contrao.
OBRIGATRIO o preenchimento do partograma, com anotaes em todas as avaliaes.
Amniotomia
o NO NECESSRIA SUA REALIZAO DE ROTINA
o Pode ser utilizada na conduo de trabalhos de parto com distcia
o Para prova de trabalho de parto: recomendada nas nulparas, quando existem dvidas a
respeito da proporo cfalo-plvica;
o Toda rotura espontnea de membranas deve ser seguida, imediatamente, de toque;
vaginal e ausculta cardiofetal, para verificar possibilidade de prolapso de cordo;
o Registrar sempre as caractersticas do lquido amnitico (cor e volume);
o Contraindicada na gestante HIV-positiva, em prematuros e na apresentao plvica.
Estimular utilizao de medidas no farmacolgicas para alvio da dor: deambulao, massagem,
banho, bola, entre outros. Oferecer analgesia de conduo nos casos de dor intensa, no aliviada
pelos mtodos no farmacolgicos de controle da dor.
Informar parturiente, acompanhante e familiares a evoluo do trabalho de parto e todos os
procedimentos a serem realizados

3.1.3. Analgesia Farmacolgica


A principal indicao de analgesia farmacolgica o desejo materno. Caso as tcnicas no
farmacolgicas j tenham sido empregadas e a paciente solicite analgesia, tal solicitao deve ser
comunicada imediatamente equipe de anestesiologia.
A peridural continua, caso no haja contraindicaes, dever ser a primeira escolha, mas a
seleo final da tcnica de analgesia de responsabilidade do anestesiologista.

3.1.4. Perodo Expulsivo


Posio no litotmica, preferencialmente;
No existe consenso a respeito da durao mxima do segundo perodo. imprescindvel a
realizao da ausculta fetal, no mximo, a cada cinco minutos;
Em caso de estado fetal no tranquilizador ou exausto materna no segundo perodo, avaliar a
indicao do frcipe, vcuo-extrator ou cesariana;
NO REALIZAR manobra de expresso de fundo uterino;
Episiotomia: NO INDICADA DE ROTINA
A episiotomia (mdio-lateral direita ou esquerda) deve ser indicada na presena de:
7

o
o
o
o
o

Corpo perineal igual ou menor que quatro centmetros


Feto grande;
Necessidade de manobras;
Indicao de frcipe;
Momento oportuno para realizao da episiotomia: polo ceflico no plano + 2 de De
Lee.
Favorecer contato pele-a-pele do RN com a me e estimular aleitamento na primeira hora de vida.
Se RN vigoroso mant-lo o tempo todo em contato com a me.
Administrar 10 UI de ocitocina, via intramuscular, aps o desprendimento da cintura escapular
fetal (ombros).
3.1.4. Laqueadura do Cordo
Em geral, o cordo deve ser laqueado quando cessados os batimentos do mesmo. Aguardar, pelo
menos, 60 segundos aps o desprendimento para a realizao da ligadura do cordo. Nas
pacientes em uso de medicamentos depressores do SNC, sob anestesia geral, na presena de
circular de cordo, nas gestantes infectadas pelo HIV ou HBsAg positivas a laqueadura dever
ser imediata. Em casos de fetos de me diabtica com mau controle e fetos com CIUR a
clampagem precoce pode reduzir o risco de hiperbilirrubinemia neonatal grave.
3.1.5. Secundamento / Reviso canal parto
Em geral, a expulso espontnea da placenta se faz no prazo de 10 minutos aps a expulso
fetal. Pode-se aguardar at, no mximo, 20 minutos os sinais de desprendimento espontneo da
placenta. Procede-se ao exame macroscpico da placenta e cordo, com registro dos dados
observados.
Reviso do canal de parto: deve ser realizada em todas as pacientes (vagina, colo e cavidade
uterina). Em caso de cesariana anterior fazer reviso manual do segmento uterino.
Tratamento da placenta retida (no acreta): Se aps 20 minutos de observao no surgirem
sinais de dequitao, deve-se proceder a extrao manual, seguida de curetagem com a paciente
sob anestesia. Para o procedimento o profissional deve estar paramentado e campos e luvas
cirrgicas devem ser trocados. Eventualmente poder ser necessria a utilizao de uma cureta
fenestrada.
Episiorrafia: fios categute cromado 00 ou Vicryl (kit obsttrico). Aps a epissiorrafia devese realizar toque retal para verificar possibilidade de transfixao da mucosa retal durante a
sutura e palpao uterina (tnus e volume uterino).
3.1.6. 4 Perodo do Parto
Avaliao e registro dos seguintes parmetros, uma hora aps o parto:
o Mucosas;
o Presso arterial e pulso;
o Tnus uterino;
o Sangramento vaginal;
o Episiorrafia.

4. CESARIANA
4.1. Indicaes
4.1.2. Maternas
Absolutas
o Cirurgias prvias no tero;
o Cesariana de repetio (duas ou mais cesarianas prvias);
o Iminncia de rotura uterina;
o Sangramento vaginal vultoso com repercusso sobre o feto;
o Placenta prvia total (mesmo com feto morto);
o Descolamento prematuro da placenta fora do perodo expulsivo;
o Desproporo feto-plvica;
o Massa obstruindo canal do parto;
o Fstulas vesico ou reto-vaginais corrigidas;
o Histria pregressa de AVE ou hemorragia intracraniana materna;
o Paraplegia durante a gestao;
o Estenose, coarctao ou aneurisma de aorta;
o Cncer cervical invasor
Relativas
o Uma cesariana anterior, com idade gestacional de 41 semanas e ausncia de TP;
o Quando se repete a indicao anterior;
o Feto macrossmico, com peso fetal estimado > 4 Kg;
o Falha na induo do trabalho de parto;
o Distcia de colo ou de contraes.
4.1.2. Fetais
Absolutas
o Apresentao fetal anmala: face com mento-posterior;
o Sofrimento fetal crnico com vitalidade comprometida;
o Sofrimento fetal agudo antes do perodo expulsivo;
o Prolapso de cordo (quando no se consegue reduo do cordo e/ou verso interna);
o Vasa prvia;
o Situao transversa;
o M formao fetal que determine distcia, por exemplo: hidrocefalia (quando
contraindicado esvaziamento anteparto), meningocele gigante, hidropisia, teratoma
sacrococcgeo grande;
o Herpes genital materno com leses ativas, membranas ntegras, ou tempo de rotura de
membranas menor que 4 horas;
o Gestante infectada pelo HIV com carga viral desconhecida ou superior a 1.000
cpias/ml aps 34 semanas de gestante.
Relativas
o Apresentao fetal plvica em primigestas (quando houver dvidas quanto a proporo
feto-plvica);
o Morte fetal habitual idioptica;
o Feto em apresentao plvica (idade gestacional entre 27 e 34 semanas);
o Anomalias fetais compatveis com a vida, por exemplo, arritmias fetais, defeitos de
fechamento de tubo neural, onfaloceles grandes.
4.1.3. Outras Indicaes
Rotura espontnea de membranas com feto pr-termo e colo imaturo (Ver protocolo especfico);
Cesariana em feto morto
o Desproporo feto-plvica absoluta;
o Tumores plvicos impedindo a passagem do feto;
o Placenta prvia central;
o Deslocamento prematuro da placenta com sangramento volumoso;
o Estenose cervical em que as tentativas de dilatao do mesmo so infrutferas ou
perigosas;
o Iminncia de rotura uterina;
o Contraindicao para a induo do parto;
o Cncer invasivo do colo;
9

o
o

Falha na induo;
Infeces intracavitrias que necessitem de histerectomia.

4.2. Tcnica Operatria


Tricotomia, por tonsura, da regio supra-pbica o mais prximo possvel do incio da cirurgia.
Anestesia: regional (peridural, raquidiana), preferencialmente. Entretanto, cabe ao
anestesiologista e ao obstetra de comum acordo decidirem o tipo de anestesia mais adequado a
cada caso.
Antibioticoprofilaxia: Cefazolina ou Cefalotina (vide protocolo de antimicrobianos)
Sonda Vesical - utilizar sondas de alvio ou de demora n 8 ou 10. Em caso de sonda de demora
retirar aps o trmino da soroterapia.
Antissepsia com PVP-I degermante e a seguir tpico:
o Tcnica de limpeza do abdome: local da inciso abdome para a regio umbilical
face lateral das coxas face medial das coxas monte de vnus e vulva.
o No caso de uso de Clorexidina (CHLOROHEX): limpeza da pele com Clorexidina,
seguido de limpeza de lcool iodado.
Colocao de campos cirrgicos estreis.
Inciso da pele: Pfannenstiel (preferencial) ou infra-umbilical.
Abertura de parede abdominal por planos
Histerotomia:
o Segmentar ou Transversa: histerotomia no segmento inferior do tero. Fechamento em
uma camada de sutura contnua.
o Clssica: A inciso uterina feita no sentido vertical, na linha mdia do corpo uterino.
O fechamento da inciso exige duas ou mais camadas de sutura separada ou contnua.
Histerorrafia: fio Vycril, Dexon ou categute cromado zero
Fechamento de peritnio visceral: opcional. Fio categute simples 2-0
Limpeza e reviso da cavidade abdominal
Fechamento de peritnio parietal: opcional. Fio categute simples 2-0
Aproximao de msculos retos abdominais: fio Vycril ou Dexon 2-0
Sutura da aponeurose: fio Vycril, Dexon ou categute cromado zero
Aproximao do tecido subcutneo: fio Monocryl 3-0 ou categute simples 2-0
Fechamento de pele: fio Mononylon 4-0 (pontos separados ou sutura intradrmica)
4.3 Observaes
Descrever no boletim operatrio o ato cirrgico detalhadamente, incluindo aspecto de lquido
amnitico, placenta e condies do RN ao nascimento.
Em casos de suspeita ou presena de infeco da cavidade uterina poder ser feita uma proteo
da cavidade peritoneal, suturando o folheto do peritnio parietal ao visceral. Os tempos
seguintes da operao seguem a tcnica tradicional. Aps fechar a cavidade uterina desfazem-se
as suturas dos folhetos separadamente.
DRENOS: Se indicados faz-se a drenagem contralateral inciso cirrgica e no pela mesma.
4.4. Ps- parto
Dieta: liberar, preferencialmente lquida/pastosa, aps 4-6hs do ato cirrgico. Em cesarianas sem
intercorrncias a dieta pode ser liberada aps o ato cirrgico.
Curativos: Enfaixar o abdome.
Analgsico:
o Diclofenaco Sdico: 50 mg, via retal, de 8/8 horas se necessrio. Pode no ser
necessria a prescrio de anti-inflamatrio no esteroide nas primeiras 24 horas psparto nos casos que foi feito morfina na bloqueio. No utilizar nas gestantes hipertensas
em uso de hipotensores e em gestantes com plaquetopenia;
o Hioscina: uma drgea, VO, 6/6 horas;
o Evitar o uso de analgsicos com ao antitrmica.
Soroterapia: Em geral, prescrever 1.500ml nas primeiras 24 horas, respeitando as
contraindicaes.
Deambulao: Precoce.

10

5. NORMAS E ROTINAS DO USO DE ANTIBITICOS EM OBSTETRCIA


5.1. CONSIDERAES GERAIS

Deve-se obter material para culturas, de acordo com a suspeita diagnstica, para microrganismos
aerbios, anaerbios e/ou fungos, de preferncia, antes do incio da antibioticoterapia. Caso a
paciente j esteja em uso de antibiticos antes do momento da coleta, fornecer essa informao
no pedido.
As hemoculturas devero ser sempre obtidas para todas pacientes hospitalizadas com quadro
infeccioso sem agente isolado em foco especfico, por meio de coleta de trs amostras de sangue
(sendo uma para anaerbios, se necessrio) colhidas com intervalo de 1 hora em stios de puno
diferentes, de preferncia, antes de iniciar a antibioticoterapia.
A teraputica antimicrobiana no deve ser adiada com o intuito de colher material para culturas
nas pacientes com infeces moderadas ou graves. Nesse caso, colher hemoculturas com
intervalo de 20 minutos para coletas em stios de puno diferentes, sendo pelo menos a primeira
amostra antes da administrao do antibitico.
Pacientes imunossuprimidas devero ser submetidas coleta de sangue para hemoculturas no
primeiro e segundo dia de tratamento com duas amostras em cada dia, sendo no primeiro dia, se
possvel, antes da antibioticoterapia.
A gentamicina ser administrada em dose nica diria, 5mg/kg/dia (mximo 280 mg), EV,
devendo ser diluda em 150ml de soro fisiolgico a 0,9% e infundida lentamente (em 40
minutos).
A gentamicina administrada por via IM deve ter o volume total dividido e aplicado em msculos
diferentes no mesmo horrio (no deve ser ultrapassado o volume de 5 ml em cada local de
administrao).
Fazer avaliao das funes renais e hepticas, quando indicado, no incio do tratamento e
monitorar as mesmas a cada 3 dias durante o decorrer do tratamento (Ver protocolo especfico)
Corrigir doses ou avaliar troca de antibitico quando for associado insuficincia renal ou
heptica e monitorar nvel srico dos medicamentos nefrotxicos (vancomicina e
aminoglicosdeo).
A abordagem cirrgica de cada caso deve ser criteriosamente avaliada e, em alguns casos,
parte integrante do tratamento.

5.2. ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA PARTO


5.2.1. Indicaes
Cesariana (indicao absoluta);
Parto vaginal situaes com recomendao para uso:
o Bolsa rota mais de 18 horas;
o Uso de frcipe;
o Extrao manual de placenta;
o Curetagem ps-parto;
o Diabetes em uso de insulinoterapia;
o Obesidade mrbida (IMC > 40 ou peso atual acima de 100% do peso ideal)*;
o Uso de corticoterapia (por mais de 7 dias)*;
o Gestante infectada pelo HIV*.
5.2.2. Esquemas Antimicrobianos
1a OPO: CEFAZOLINA: 1 grama, EV, na induo da anestesia no caso de cesariana e
imediatamente aps a clampagem do cordo umbilical no caso de parto vaginal (DOSE
NICA). Caso a cesariana se prolongue realizar repique do antimicrobiano (CEFAZOLINA): 1
grama, EV, a cada 3 horas de procedimento cirrgico.

2a OPO: CEFALOTINA: 1 grama, EV, na induo da anestesia no caso de cesariana e


imediatamente aps a clampagem do cordo umbilical no caso de parto vaginal (DOSE
NICA). Caso a cesariana se prolongue realizar repique da droga (CEFALOTINA): 1 grama,
EV, a cada 2 horas de procedimento cirrgico.

OBS.1: Administrar 2 gramas de Cefazolina ou Cefalotina nos casos abaixo:


* Obesidade mrbida: IMC > 40 ou peso atual acima de 100% do peso ideal
* Corticoterapia: uso por mais de 7 dias;
11

* Gestante infectada pelo HIV


OBS.2: Pacientes com histria de reaes alrgicas moderadas ou graves s penicilinas e cefalosporinas
devero receber CLINDAMICINA: 600 mg (DOSE NICA), EV, na induo da anestesia no caso de
cesariana e imediatamente aps a clampagem do cordo umbilical no caso de parto vaginal. Histria de
reaes alrgicas com as seguintes manifestaes: eritema ou prurido, urticria, angioedema, edema de
laringe, sibilos, rinite, hipotenso ou choque contraindicam o uso de beta-lactmicos. As reaes alrgicas
retardadas (mais de 72 horas), como as erupes morbiliformes (reao alrgicas mais comuns, 80 a 90%
dos casos) no contraindicam o uso de cefalosporinas para antibioticoprofilaxia.
OBS.3: Em casos de lacerao completa de reto (inclusive mucosa retal) iniciar imediatamente:
CLINDAMICINA 600 mg EV 6/6 hs total de 4 doses + GENTAMICINA 5 mg/kg (mximo 280mg) dose nica. Neste caso no necessrio usar Cefazolina ou Cefalotina.
5.2.3. ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE BACTERIANA
PACIENTES DE RISCO
o Portadoras de prtese valvar;
o Histria de endocardite prvia;
o Portadoras de cardiopatias congnitas: PCA, Tetralogia de Fallot, Coarctao da aorta,
Sndrome de Marfan, CIV;
o Portadoras de valvulopatia (artica, mitral, tricspide, pulmonar);
o Prolapso de vlvula mitral com regurgitao;
o Cardiomiopatia hipertrfica
o Cateter de nutrio intra-atrial;
o Fstula arteriovenosa.
INDICAES
o Parto
o Abortamento
o Curetagem uterina em presena de infeco plvica: nestes casos, realizar a
antibioticoprofilaxia para endocardite bacteriana e tratar infeco plvica.
ESQUEMA ANTIMICROBIANO
o Administrar 30 minutos antes do procedimento:
AMPICILINA: 2 gramas, EV
+
GENTAMICINA: 5 mg/kg (mximo 280mg), EV, em dose nica
o Administrar mais 1 grama de AMPICILINA, EV, 6 horas aps a dose inicial
OBS.1: Nos casos de profilaxia para endocardite bacteriana NO NECESSRIO utilizar cefalotina ou
cefazolina para antibioticoprofilaxia de parto.
OBS.2: Nos casos de alergia s penicilinas substituir a AMPICILINA por CLINDAMICINA, 600 mg,
EV, 1 hora antes do procedimento.
OBS.3: Para gestantes de risco para endocardite bacteriana submetidas a tratamento dentrio e insero
ou retirada de DIU, prescrever AMOXICILINA, 2 gramas, VO, 1 hora antes do procedimento. Em caso
de alergia a AMOXICILINA usar Estearato de Eritromicina 2 gramas, VO, 2 horas antes do
procedimento.
5.3. ANTIBIOTICOTERAPIA
5.3.1. INFECES DO TRATO URINRIO
Bactria Assintomtica
o Diagnstico: Realizar urocultura com antibiograma na primeira consulta. Urocultura
positiva = pelo menos 100.000 colnias/ml de urina, agente nico.
o Tratamento: baseado no antibiograma
Nitrofurantona: 100 mg, VO, de 6/6 horas , 5 a 7 dias;
Cefalexina: 500mg, VO, 6/6 horas, 5 a 7 dias;
Cefadroxil: 500 mg, VO, 8/8 horas, 3 a 5 dias ou 1g, VO, 12/12 horas, 5 a 7 dias
OBS.1: Preferir cefalosporina no ltimo ms de gestao e em mulheres com risco de parto pr-termo.
OBS.2: se repetio do quadro, ou controle de cura no for negativa repetir tratamento como infeco do
trato urinrio baixa (7 a 10 dias) e manter profilaxia.
o Controle de Cura - Repetir urocultura uma semana aps o trmino do tratamento e, se
negativa, mensalmente at o trmino da gestao.

12

5.3.2. Infeco do Trato Urinrio Baixa


o Diagnstico - Uma urocultura com pelo menos 100.000 colnias/ml de urina, com um nico
microrganismo isolado, em paciente sintomtica.
o Tratamento - Tratar durante 7 a 10 dias, com um dos seguintes esquemas antimicrobianos:
Nitrofurantona: 100 mg, VO, de 6/6 horas.
Cefalexina: 500 mg, VO, de 6/6 horas;
Cefadroxil: 500 mg, VO, 8/8 horas;
OBS: Preferir cefalosporina no ltimo ms de gestao e em mulheres com risco de parto pr-termo.
o Controle de Cura - Idem aos casos de bacteriria assintomtica.
5.3.3. Infeco de Trato Urinrio de Repetio: Aps um segundo episdio de infeco urinria na
gestao, manter antibitico profiltico (Nitrofurantona, 100 mg/dia, VO) at 2 semanas aps o parto.
5.3.4. Pielonefrite Aguda
Medidas Gerais
o Internao;
o Colher urocultura, de preferncia antes de iniciar a antibioticoterapia;
o Colher hemograma completo;
o Colher hemocultura, nos casos com repercusso sistmica.
Tratamento
o Comprometimento sistmico moderado
CEFAZOLINA: 1 grama, EV, de 8/8 horas. Aps 24 horas afebril, substituir por
CEFALEXINA, 500 mg, VO, de 6/6 horas ou CEFADROXIL, 500mg, VO, de 8/8/
horas (ou 1 grama, VO, de 12/12 horas), at completar 10 a 14 dias de tratamento,
OU
CEFALOTINA: 1 grama, EV, de 4/4 horas. Aps 24 horas afebril, substituir por
CEFALEXINA, 500 mg, VO, de 6/6 horas ou CEFADROXIL, 500mg, VO, de 8/8/
horas (ou 1 grama, VO, de 12/12 horas), at completar 10 a 14 dias de tratamento.
o Comprometimento sistmico grave
CEFTRIAXONA: 1 grama EV, de 12/12 horas ou 2 gramas, EV, de 24/24 horas
Aps 24 horas afebril, substituir para 1 grama, IM, a cada 12 horas ou 2 gramas,
IM, a cada 24 horas at completar 10 a 14 dias de tratamento. Pode-se substituir
por cefalosporina de 1a gerao se antibiograma mostrar sensibilidade at
completar 10 a 14 dias de tratamento, OU
GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica diria (dose mxima mg). Diluir em
150 ml de SF 0,9% e infundir lentamente (em 30 min). Aps 24 horas afebril,
substituir por GENTAMICINA, 5 mg/Kg, IM, dose nica diria, at completar 10
a 14 dias de tratamento.
OBS: QUANDO NO OCORRER RESPOSTA APS 48 HORAS DE TRATAMENTO EST
INDICADO:
Nova urocultura;
Avaliao anatmica do trato urinrio (inicialmente com ultrassonografia abdominal);
Mudana do esquema antimicrobiano, baseado nos resultados da urocultura e antibiograma.

Controle de Cura
o Idem aos casos de bacteriria assintomtica.

5.3.5. Pielonefrite recorrente


A partir do segundo episdio de pielonefrite durante a gestao, manter antibitico profiltico
(Nitrofurantona, 100 mg/dia, VO) at 2 semanas aps o parto.
5.4. ENDOMIOMETRITE PS-PARTO
5.4.1. Endometrite ps-parto vaginal
Sem comprometimento sistmico:
o AMOXICILINA: 500 mg, VO, de 8/8 horas, durante 7 dias.
Com comprometimento sistmico:
o CLINDAMICINA: 600 mg, EV, de 8/8 horas
+
GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica

13

OBS: Aps 24 horas afebril (durao mnima do tratamento dever ser de 24 horas) suspender
antimicrobianos e observar por mais 24 horas. Se persistir sem febre, alta hospitalar SEM
antimicrobianos. Controle ambulatorial em sete dias.
5.4.2. Endometrite ps-cesariana
Propedutica
o Hemograma completo;
o Hemoculturas;
o Swab do segmento inferior uterino ou do crvix para Gram e cultura para aerbios e
anaerbios;
o Pesquisa direta e imunofluorescncia direta para Clamdia e/ou cultura para Clamdia, na
dependncia da disponibilidade do laboratrio.
Tratamento
o CLINDAMICINA: 600 mg, EV, de 8/8 horas
+
GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica
OBS.1: Aps 48 horas afebril (durao mnima do tratamento dever ser de 48 horas) suspender
antimicrobianos e observar por mais 24 horas. Se persistir sem febre, alta hospitalar SEM
antimicrobianos. Controle ambulatorial em sete dias. Em caso de reaparecimento de febre reiniciar o
mesmo esquema venoso;
OBS.3: Nos casos de persistncia de febre aps 72 horas do incio do antimicrobiano, associar
AMPICILINA, 1 grama, EV, de 6/6 horas. Se no houver melhora clnica em 48 horas proceder a nova
investigao diagnstica.
5.5. ABORTAMENTO INFECTADO
5.5.1. Propedutica
Hemograma completo;
Hemoculturas;
Cultura das secrees para aerbios e anaerbios.
5.5.2. Tratamento
CLINDAMICINA: 600 mg, EV, de 8/8 horas
+
GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica diria
OBS.1: Aps 48 horas afebril, suspender esquema venoso e iniciar DOXICICLINA 100 mg, VO de 12/12
horas, por sete dias. Alta Hospitalar se mantiver afebril por mais 24 horas aps a mudana do esquema
antimicrobiano para oral.
OBS.2: Nos casos de persistncia de febre aps 72 horas do incio do antimicrobiano est indicada nova
investigao diagnstica e discusso do esquema de antimicrobiano.
5.6. INFECO DA FERIDA CIRRGICA
5.6.1. Propedutica
Gram e cultura da secreo
5.6.2. Tratamento
Infeco de ferida cirrgica superficial (pele e subcutneo) sem comprometimento sistmico
o CEFALEXINA, 500 mg, VO, 6/6 horas, por sete dias, OU
o CEFADROXIL, 500 mg, VO, de 8/8 horas (ou 1 grama VO, de 12/12 horas), por sete dias;
Infeco de ferida cirrgica profunda
o Internao
o CEFAZOLINA, 1 grama, EV, de 8/8 horas OU
o CEFALOTINA, 1 grama EV, de 6/6 horas.
o Aps 24 horas afebril, substituir por CEFADROXIL, 500 mg, VO, de 8/8 horas, at
completar sete dias de tratamento.
5.7. INFECO INTRA-AMNITICA
5.7.1. Propedutica
Hemoculturas;
Urocultura;

14

Obteno de lquido amnitico, atravs de amniocentese, para Gram, cultura para aerbios e
anaerbios, contagem leucocitria e concentrao de glicose.

5.7.2. Tratamento
Deve ser iniciado a antibioticoterapia antes do parto;
Dar preferncia, sempre que possvel, ao parto vaginal;
Se a antibioticoterapia for iniciada aps a expulso fetal usar esquema padro para endometrite
ps-cesariana (gentamicina + clindamicina).
5.7.3. Esquema antimicrobiano
Se iniciado antes da expulso do feto:
PENICILINA G CRISTALINA: 2 milhes de unidades , EV, de 4/4 horas
+
GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica diria.
OBS.1: Se parto vaginal, aps 24 horas afebril (durao mnima do tratamento de 24 horas), suspender
antimicrobianos e observar por mais 24 horas. Se persistir sem febre alta hospitalar SEM antimicrobianos.
Controle ambulatorial em sete dias.
OBS.2: Se cesariana, aps 48 horas afebril (durao mnima do tratamento de 48 horas), suspender
antimicrobianos e observar por mais 24 horas. Se persistir sem febre alta hospitalar SEM antimicrobianos.
Controle ambulatorial em sete dias.
5.8. MASTITE PUERPERAL
5. 8.1. Propedutica
Cultura do leite: considerar positiva quando existir 100.000 ou mais colnias/ml de leite.
A amamentao deve ser suspensa quando houver possibilidade de drenagem de secreo ou
contaminao do leite, pois necessrio tratamento adequado prvio e controle da infeco. A
amamentao em mama no acometida pode ser continuada
Nos casos com abscesso: solicitar tambm hemograma, hemoculturas e PCR
5.8.2. Tratamento
Sem abscesso:
o CEFALEXINA: 500 mg, VO, 6/6 horas, durante 7 dias, OU;
o CEFADROXIL: 500 mg, VO, de 8/8 horas (ou 1 grama VO, de 12/12 horas) durante 7 dias,
OU;
O ESTEARATO DE ERITROMICINA: 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.
Com abscesso:
O Drenagem cirrgica;
O Oxacilina: 2 gramas, EV, 6/6 horas;
O Clindamicina, 600 mg, 8/8 horas.
5.9. PREVENO DA SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO -HEMOLTICO
5.9.1. Fatores de risco
Trabalho de parto pr-termo (IG < 37 semanas)
Rotura prematura pr-termo das membranas
Rotura de membranas (bolsa rota) > 18 hora
Febre intraparto (Temperatura axilar > 38o C)
5.9.2. Rastreamento na gestao
Swab de material de regio vaginal e anorretal, obtido entre 35 e 37 semanas, para cultura
especfica para estreptococo -hemoltico (COLHER APENAS UM SWAB)
OBS: Nos casos de recm-nascido prvio com sepse precoce ou bacteriria assintomtica ou ITU por
estreptococo -hemoltico na gestao atual (tratada ou no) no necessrio obter material para cultura,
pois a profilaxia est indicada independente do resultado da cultura.
5.9.3. Indicao de antibioticoprofilaxia para s. Hemoltico
Todos os casos de cultura positiva, exceo de cesariana eletiva (fora do trabalho de parto e
com membranas ntegras);
Na ausncia de cultura e presena de pelo menos um fator de risco (item5.9.1);
15

Histria de recm-nascido prvio com sepse precoce, independente do resultado da cultura na


gestao atual;
Bacteriria assintomtica ou ITU por estreptococo -hemoltico na gestao atual (tratada ou
no).

5.9.4. Conduta
PENICILINA CRISTALINA: 5 milhes de UI, EV, dose de ataque, seguida de 2,5 milhes de
UI, EV, a cada 4 horas at o parto.
Alternativa: Ampicilina, 2g, EV, dose de ataque, seguida de 1,0g, EV, a cada 4 horas at o parto.
OBS.1: Nos casos de alergia grave (anafilaxia, angioedema, urticria ou insuficincia respiratria) aps
uso de Penicilina: CLINDAMICINA, 900 mg, EV, a cada 8 horas at o parto, se disponvel teste de
sensibilidade. Na ausncia de teste de sensibilidade: VANCOMICINA, 1,0g, EV, a cada 12 horas at o
parto.
OBS.2: Nos casos de reaes leves aps uso de Penicilina: CEFAZOLINA, 2,0g, EV, dose de ataque,
seguida de 1,0g a cada 8 horas at o parto.
OBS.3: Nos casos de uso de penicilina durante o trabalho de parto, no deve ser realizada profilaxia com
cefalotina ou cefazolina.
OBS.4: O intervalo mnimo entre a administrao da penicilina e o parto de 4 horas.
5.9.5. Conduta no trabalho de parto pr-termo e rotura prematura pr-termo das membrana
Se cultura no colhida
O Colher material de vagina e regio anorretal
O Iniciar Penicilina Cristalina
O RPPM e Ausncia de TP em 48 horas Interromper Penicilina
O TPP inibido Interromper Penicilina
O Cultura positiva Reintroduzir Penicilina no intraparto
O Se no ocorrer o parto at 4 semanas aps a cultura inicial colher novo material para
cultura.
5.10. PNEUMONIA EM GESTANTE
5.10.1 Suspeita clnica de pneumonia bacteriana:
CEFTRIAXONA: 1g de 12/12h ou 2g de 24/24h, por 10 a 14 dias
5.10.2 Suspeita clnica de pneumonia por microrganismos atpicos
ESTEARATO DE ERITROMICINA: 500 mg, VO, por 10 dias , ou;
CLARITOMICINA: 500mg, EV ou VO, 12/12 horas, por 10 dias
OBS.1: Considerando evoluo clnica, aspectos radiolgicos e laboratoriais, a deciso de manuteno da
associao dos antimicrobianos ou tratamento apenas com uma droga deve ser discutida com a
coordenao mdica da unidade e auditoria mdica da CCIH
OBS.2: Evitar o uso da Claritromicina na primeira metade da gestao.

16

6. INDUO DO PARTO
6.1. Conceitos
Induo: estimular contraes antes do incio espontneo do trabalho de parto
Conduo: interferir na qualidade de contraes iniciadas espontaneamente
6.2. Indicaes
Maternas:
o sndromes hipertensivas
o nefropatias
o diabetes
o outras doenas maternas
Fetais:
o CIUR
o Isoimunizao materno-fetal pelo fator Rh
o Idade gestacional > 41 semanas
o Anomalias congnitas
o Rotura de membranas
6.3. Contraindicaes
Maternas:
o Pelve anmala
o Herpes genital ativo
o Placenta prvia total
o Cirurgia ginecolgica sobre o corpo uterino
o Cesariana prvia com inciso clssica (corporal)
o Qualquer situao que contraindique o parto vaginal
Fetais:
o Macrossomia (peso fetal estimado > 4Kg)
o Apresentaes anmalas
o Comprometimento da vitalidade fetal
o Algumas anomalias congnitas: defeitos de fechamento de tubo neural e/ou parede
abdominal com bom prognstico neonatal, tumores fetais que determinem desproporo
feto-plvica
OBS: Anotar no pronturio os dados da pelvimetria clnica e a avaliao fetal

6.4. Determinao das condies do colo


6.4.1. ndice de Bishop
Variveis
0
Dilatao colo
fechado
Apagamento colo 0 30%
Consistncia colo firme
Posio do colo
posterior
Altura
-3
apresentao

Pontos Atribudos
1
2
1 2 cm
3 4 cm
40 50%
60 70%
mdio
macio
intermedirio anterior
-2
-1, 0

3
> 5 cm
> 80%
--+1, +2

ndice de Bishop > 9: colo favorvel para induo com ocitocina


ndice de Bishop < 4: colo desfavorvel, necessitando realizar amadurecimento cervical
ndica de Bishop entre 5 e 8: individualizar, geralmente prefervel promover amadurecimento
cervical antes do uso da ocitocina
6.5. Amadurecimento Cervical
6.5.1. Tcnicas Farmacolgicas
Prostaglandinas E1 (Misoprostol)
17

Via vaginal: 25 g a cada 4-6 horas (prefervel) ou 50 g a cada 6 horas.


Cautela no uso aps 6 doses
Intervalo mnimo de 4 horas entre administrao de misoprostol e infuso de ocitocina
Efeitos colaterais: hiperestimulao, taquissistolia, eliminao de mecnio, febre,
nuseas, vmitos
Prostaglandinas E2 (Dinoprostone)
o Gel intracervical: 0,5 mg/dose
o Gel intravaginal: 2-5 mg/dose
o Intervalo mnimo entre a administrao da PGE2 e infuso da ocitocina: 6 horas
o Efeitos colaterais: hiperestimulao (mais frequente com gel intravaginal),
taquissistolia, sofrimento fetal, febre, nuseas, vmitos.
o
o
o
o

6.5.2. Tcnica no farmacolgica


Cateter de Foley
o Contraindicaes: insero baixa de placenta, corioamnionite, cesariana corporal
prvia, rotura prematura de membranas (relativa)
o Tcnica:
a. Gestante em posio de litotomia
b. Introduo de espculo vaginal estril
c. Antissepsia vaginal com povidine
d. Introduo da sonda de Foley n 14 a 26 ultrapassando o orifcio interno do
colo
e. Encher o balonete com gua bidestilada ou SF 0,9% - 30 a 80 ml
f. Fixar a extremidade distal da sonda de Foley com esparadrapo e tracionar
atravs de peso (saco de soro de 1.000ml)
g. Manter a sonda de Foley por 12 a 48hs (o tempo estimado depende da idade
gestacional e da paridade)
h. Caso no seja expulso o cateter, pode-se adicionar ocitocina ao esquema
6.6. Induo/Conduo com Ocitocina
6.6.1. Farmacocintica:
o Resposta uterina 3 a 5 minutos do incio da infuso
o Nvel plasmtico estabiliza em 40 minutos
o Meia-vida: + 5 minutos
6.6.2. Cuidados especiais:
o Usar sempre bomba de infuso
o Diluir em soluo salina balanceada
o Monitorizao rigorosa das contraes uterinas e condies fetais
6.6.3 Regimes de Ocitocina
Regime
Baixas doses

Altas doses

Dose inicial
(mU/min)
0,5 1
1-2

Aumento
(mU/min)
1
2

Intervalo
(minutos)
30 40
15

Dose mxima
(mU/min)
20
40

6, 3, 1

15 40

42

18

7. HIPEREMESE GRAVDICA
7.1. Conceito
Presena de vmitos incoercveis que ocorrem em gestantes no primeiro trimestre da gravidez,
prevalecendo entre a 8 semana at a 16 semana e levando a desidratao e desnutrio.
7.2. Quadro clnico
Nuseas e vmitos incoercveis;
Desidratao (diminuio do turgor e elasticidade da pele, diminuio da reserva salivar e
lacrimal, olhos encovados, hipotermia, taquicardia, hipotenso e choque hipovolmico);
Distrbio hidroeletroltico, geralmente do tipo alcalose hipoclormica, em virtude da perda de
cido clordrico do suco gstrico. Nos casos mais graves, pode-se observar tambm
hiponatremia, hipopotassemia e hipomagnesemia;
Perda ponderal e desnutrio;
Hiperbilirrubinemia e elevao das transaminases (achado raro). As transaminases raramente
ultrapassam 3 a quatro vezes os limites superiores da normalidade e, provavelmente, esto
elevadas na presena de cetonria.
Sndrome de Wernick-Korsakoff: presente nos casos muito graves e se manifesta por diminuio
do nvel de conscincia e memria, oftalmoplegia, nistagmo horizontal e vertical, ataxia,
neuropatia perifrica e choque.
7.3. Diagnstico diferencial
Gastroenterite
Colecistite
Pancreatite
Hepatite
lcera pptica
Pielonefrite
Esteatose heptica
7.4. Conduta
7.4.1. Profilaxia (orientaes dietticas)
Refeies quentes (evitar as mornas), em pequenas quantidades, no acompanhadas da ingesto
simultnea de lquidos;
Alimentos secos, ricos em carboidratos;
Evitar alimentos gordurosos;
Lquidos: chs quentes so melhores tolerados que gua, dados em pequenas quantidades entre
as refeies.
7.4.2. Internao
Dieta suspensa;
Balano hdrico rigoroso;
Peso em jejum diariamente;
Dosagens sricas de eletrlitos, hematcrito, ureia, glicose;
Dosagens urinrias: cetona, densidade;
Iniciar hidratao venosa
Prescrever antiemticos, aproveitando o acesso venoso
Reposio das vitaminas do complexo B (piridoxinaB6): nos casos de infuso hidroeletroltica
prolongada e dieta suspensa para evitar a sndrome de Wernick. A dose de 30 mg diariamente.

19

QUADRO 1 - Avaliao do percentual de perdas

< 8% do peso habitual e sem alteraes hemodinmicas = desidratao leve


Perda entre 8 a 15% do peso habitual e hipotenso = desidratao moderada
> 15% do peso habitual e choque = desidratao grave

QUADRO 2 - Sinais de gravidade

Cetonria
Frequncia cardaca acima de 130 bpm
Febre persistente
Hemorragia retiniana
Delrio
Ictercia

7.3. Hidratao venosa (reposio hidroeletroltica e calrica)


a via venosa deve ser utilizada, pelo menos, nas primeiras 24 horas;
o volume a ser infundido depender da avaliao clnica do percentual de perdas e do peso
corporal
7.3.1. Necessidades dirias:
- gua ----------35 a 45 ml /Kg
- sdio --------- 1,5 mEq/Kg
- potssio ----- 1 mEq/Kg
- cloro --------- 1,5 a 2 mEq/Kg
- calorias ------ 15 kcal/Kg
7.3.2. Balano hdrico:
- gua endgena -------- 400 600 ml/dia
- perdas insensveis----- 800 1200 ml/dia
- perdas extraordinrias (causada pela doena de base)
7.3.2.1. Frmulas: exemplo paciente de 60 Kg
volume necessrio: peso corporal x 0,60 x % de perda de lquido
Ex: 60 x 0,6 x 8 (assintomtica) = 2880 ml
60 x 0,6 x 8 a 15 (hipotenso) = 2880 a 5400 ml
60 x 0,6 x 15 (choque) = 5400 ml

corporal

velocidade de infuso nas primeiras 24 horas:


- infundir metade do volume necessrio nas primeiras 4 horas e o restante nas outras 20
horas
Ex: primeiras 4 horas:
2880 ml/2 = 1440 ml/4h = 360 ml/h = 120 gts/min
4000 ml/2 = 2000 ml4/h = 500 ml/h = 160 gts/min
5400 ml/2 = 2700 ml/4h = 675 ml/h = 220 gts/min
nas 20 horas restantes:
1440 ml/20h = 72 ml/h = 25 gts/min
2000 ml/20h = 100 ml/h = 30 gts/min
2700 ml/20h = 135 ml/h = 45 gts/min
7.3.2.2. Reposio de ons:
Potssio :
a. quantidade necessria = (K normal K paciente) x peso corpreo x % gua
corprea + necessidade diria de K
b. metade da necessidade total deve ser infundida nas primeiras 4 horas, o restante nas
outras 20 horas
c. infuso mxima diria: para K >2,5 mEq ------------ 20 mEq/h (at 400 mEq/dia)
20

para K<2,5 mEq -------------- 10 mEq/h (at 200 mEq/dia)


Ex: para paciente com K = 2,5 mEq%
( 4,5 2,5) x 0,6 x 60 + 60 = 132 mEq/24 horas
132 mEq/2 = 66mEq /4 = 16.5 mEq /h nas 1s 4 horas
66 mEq /20 = 3.3 mEq/h nas 20 horas restantes
Observao: o mesmo raciocnio feito para os demais ons
7.3.2.3. Calorias : 15 kcal/ kg
1g de glicose = 4 kcal
Ex: 15 x 60 = 900 kcal/4 = 225 g de glicose em 24 horas
Observaes:
- no se deve infundir soluo de glicose em vaso perifrico com concentrao superior a 10 %,
devido ao risco de flebite inflamatria e esclerose do vaso;
- somente iniciar a reposio de calorias aps o controle hemodinmico, portanto, a reposio
inicial feita com soluo fisiolgica ou glicofisiolgica 1:1.
7.4. Evoluo
repetir ionograma aps as primeiras 4 horas de reidratao venosa. Caso ainda haja distrbio
hidroeletroltico ou ausncia de melhora do estado geral, repetir o esquema de frmulas
calculado para as primeiras 4 horas.
O controle laboratorial deve ser repetido diariamente (dosagens sricas e urinrias), a fim de
orientar a reposio venosa (ajustes na prescrio).
Pesquisar os sinais perigosos pelo menos seis vezes ao dia.
7. 5. Teraputica antiemtica
7.5.1 Metoclopramida
Antagonista da dopamina, agente procintico;
Seguro na gravidez (Classe B FDA);
Dose: 5-10 mg de 8/8 h, EV;
Pode ser administrado na fase de manuteno por via oral ou retal de 8/8 horas ou 30 minutos
antes das refeies;
Sonolncia e reaes extrapiramidais podem ocorrer.
7.5.2 Fenotiazinas e agentes relacionados
Antiemticos de ao central;
Aparentemente seguros na gravidez
Dimenidrato: 50mg em 50ml de soluo salina (correr em 20 minutos), EV, a cada 4-6 horas
Prometazina:12,5-25 mg/EV a cada 4-6 horas
Ondansetrona: 8mg, EV, 12/12 horas
Sonolncia o efeito colateral mais comum, sendo tambm teis na sedao das pacientes;
reaes distnicas agudas podem ocorrer.
OBSERVAES
Havendo estabilizao do quadro, doses de manuteno, via oral, devero ser mantidas
juntamente com as medidas dietticas at a remisso completa dos sintomas.
Assim que controlados os vmitos, passadas as primeiras 24 48 horas, a dieta deve ser
reintroduzida com cautela e progressivamente at atingir a alimentao normal,
No esquecer da abordagem emocional.

21

Solues Fisiolgicas (quantidade de eletrlitos)

SF 0,9%
(250 ml)
SF 0,9%
(500 ml)
SF0,9%
(1000 ml)
Ringer
(500 ml)
Ringer
(1000 ml)
Ringer
lactato
(500 ml)
Ringer
lactato
(1000ml)

Na+
38 mEq

Cl-

K+

Ca+

HCO3-

73,5 mEq

78mEq

2 mEq

2,5 mEq

147 mEq

156 mEq

4 mEq

5 mEq

116,5 mEq 55 mEq

2 mEq

1,5 mEq

14 mEq

233 mEq

4 mEq

3 mEq

28 mEq

77 mEq
154 mEq

110 mEq

Solues glicosadas (quantidade de glicose em gramas)


Soro glicosado
SGI 5%
SGH 10%
SGH 50%

10 ml
5g

20 ml
10 g

250 ml
12,5 g
-

500 ml
25 g
50 g
-

Cl
34 mEq
17 mEq
13,4 mEq
-

K
13,4 mEq
-

1000 ml
50 g
100 g
-

Solues de eletrlitos
Soluo
NaCl 20%
NaCl 10%
KCl 10%
NaHCO3 5%
NaHCO38,4%

Volume
10 ml
10 ml
10 ml
250 ml
250 ml

Na
34 mEq
17 mEq
0,6 mEq/ml
1 mEq/ml

HCO3
0,6 mEq/ml
1 mEq/ml

22

8. INFECES CONGNITAS
8.1. Rastreamento Sorolgico Materno no Risco Habitual
8.1.1. Obrigatrio
Sfilis (VDRL)
Hepatite B (pesquisa de HbsAg )
HIV (Anti-HIV ELISA e Western Blot para confirmao): com consentimento da paciente
8.1.2. Recomendvel
Toxoplasmose (IgG e IgM)
HTLV 1 e 2
8.1.3. Em situaes especiais
Citomegalovrus (IgG e IgM)
8.2. SFILIS
8.2.1. VDRL
dever ser realizado trimestralmente e no momento do parto;
VDRL < 1/4: solicitar FTA-ABS ou MHA-TP e repetir VDRL. Na vigncia de tratamento
prvio adequado, baixos ttulos de VDRL e FTA-ABs ou MHA-TP positivo podem representar
cicatriz sorolgica. FTA-ABs ou MHA-TP positivo e ttulo de VDRL crescente (variao de
pelo menos duas titulaes, tratar como sfilis). Na dvida, optar sempre por tratar como sfilis
na gravidez;
VDRL > 1/8: Solicitar FTA-ABs ou MHA-TP e novo VDRL e INICIAR tratamento (exceto nas
pacientes com colagenoses, que necessitam confirmao com FTA-ABS ou MHA-TP).
8.2.2. Tratamento
Sfilis primria: 2.400.000 UI, intramuscular, dose nica;
Sfilis recente (< 1ano): 2.400.000 UI, intramuscular, duas doses com intervalo de uma semana
entre as doses (Total 4.800.000 UI);
Sfilis tardia (> 1 ano): 2.400.000 UI, intramuscular, trs doses com intervalo de uma semana
entre as doses (Total 7.200.000 UI). Em geral o tratamento padro na gestao tratar com
sfilis tardia.
Tratar sempre o parceiro
8.2.3. Controle de cura
VDRL seriado, mensalmente, at o parto
8.3. Hepatite B
8.3.1. Rastreamento
HbsAg na primeira consulta
8.3.2. Diagnstico
Diagnstico ser obtido pela converso sorolgica em paciente assintomtica, pela presena de
reao imunolgica sugestiva da doena ou motivada pela suspeita clnica da doena. So
considerados resultados definitivos de doena materna as seguintes condies:
Diagnstico

HbsAg

Infeco
aguda
Infeco
crnica
Imunidade
+ positivo

+ ou +

Anti-HBs Anti-HBc
IgM
- ou +
+

Anti-HBc
IgG
-

HBeAg Anti-HBe
-

+ ou -

- ou +

+
- negativo

8.3.3. Conduta
Encaminhar para o especialista para realizao de carga viral e avaliao de uso de
antirretroviral na gestao;
23

Via de parto obsttrica;


Gestante HbsAg positivo: recm-nascido dever receber imunoglobulina (nas primeiras 72 horas
de vida) e vacina contra hepatite B (na primeira semana de vida)
Aleitamento materno no dever ser suspenso

8.4. Infeco pelo HIV


8.4.1. Rastreamento
dever ser oferecido a todas as gestantes aps aconselhamento pr-teste na primeira consulta de
pr-natal
repetir no terceiro trimestre de gestao
8.4.2. Diagnstico
Elisa positivo + Western Blot ou imunofluorescncia positivo
8.4.3. Conduta
8.4.3.1. Uso de ART na gestao
Durante a gestao:
o dever ser discutido com o infectologista, levando-se em conta o status imunolgico, a idade
gestacional e a carga viral da gestante
o o esquema de eleio HAART
8.4.3.2. Na parturiente:
AZT venoso:
o Dose de ataque: 2 mg/Kg. Em caso de cesariana eletiva a dose de ataque dever ser
infundida 3 horas antes do procedimento;
o Dose de manuteno: 1 mg/Kg/hora
8.4.3.3. No recm-nascido;
Iniciar o AZT, via oral, o mais precoce possvel, no primeiro dia de vida
Dose: 2 mg/Kg, VO, a cada 6 horas

8.4.4. Via de parto


Carga viral (determinada aps 34 semanas) < 1.000 cpias/ml: indicao obsttrica
Carga viral (determinada aps 34 semanas) > 1.000 cpias/ml ou desconhecida: cesariana eletiva
com 38 semanas de gestao
8.4.5. Aleitamento materno
contraindicado.
enfaixar mamas e prescrever bolsa de gelo imediatamente aps o parto e dose nica de
cabergolina 1,0 mg, VO, dose nica (2 comprimidos de 0,5mg).
8.5. Toxoplasmose
8.5.1. Rastreamento
Todas as gestantes devero ser orientadas sobre profilaxia (hbitos de boa higiene alimentar) na
primeira consulta de pr-natal:
o Lavagem de mos com gua e sabo antes e aps manipular alimentos ou contato com terra
o Evitar contato com terra, vegetais e carnes cruas Uso de luvas
o Cuidado com guarda de alimentos (moscas/baratas)
o Evitar contato com felinos
o Lavar cuidadosamente frutas e vegetais e descasc-los
o Ingerir carnes somente se adequadamente cozidas
o Ingesto de gua tratada ou fervida
Dosagem de IgG e IgM especfica na primeira consulta;
Pacientes susceptveis: reenfatizar orientao de profilaxia em todas as consultas e repetir
sorologia mensalmente;

24

Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, uso de imunossupressores): repetir a sorologia


trimestralmente nas com IgG positiva na primeira consulta e mensalmente nas susceptveis.

8.5.2. Diagnstico
8.5.2.1. Status Materno
Diagnstico
Imunidade
Infeco aguda
Susceptvel
Infeco recente (?) ou
IgM residual (?)

IgG
Positiva
Negativa
Negativa

IgM
Negativa
Positiva
Negativa

Positiva

Positiva

Marcadores de fase aguda (teis nos casos de IgG e IgM positivas na primeira consulta e idade
gestacional at 18 semanas)
IgA um marcador de fase aguda, mas pode ser detectada at por 8-9 meses;
IgE produzida somente na fase aguda e, em geral, tem tempo de positividade < 4 meses;
IgG de baixa avidez produzida na fase aguda
o Teste de avidez < 30%: indicativo de infeco recente (< 3 meses);
o Teste de avidez > 60%: indicativo de infeco passada (>4-6 meses).
Na ausncia de disponibilidade de marcadores de fase aguda, comparar titulao de IgG e IgM
com intervalo mnimo de 10 dias entre as amostras
8.5.2.2. Infeco fetal
a.
Amniocentese: pesquisa do parasita (DNA) por meio da PCR (polimerase chain reaction)
Indicada nos casos de infeco primria ocorrida antes de 18 semanas de gestao;
Deve ser realizada a partir de 18 semanas, respeitando um intervalo mnimo de 4
semanas entre a provvel poca da infeco e a realizao da amniocentese
b.
Cordocentese
Pesquisa do parasita (DNA) por meio da PCR
Dosagem de IgM especfica ou total
Hemograma fetal: plaquetopenia
8.5.2.3. Doena fetal
Ultrassonografia: CIUR, hepatomegalia, calcificaes intracranianas, hidrocefalia, microcefalia
8.5.3. Tratamento
Idade gestacional estimada no
momento da infeco
Primeiras 18 semanas
Obs: manter at o termo se
afastada infeco fetal
Infeco fetal confirmada
OU
Soroconverso aps 24 semanas

Medicamento
Espiramicina

Doses
1,0g, VO, 8/8h

Pirimetamina

50mg, VO, 12/12h por 2 dias


Seguido de 50mg/dia, VO
Sulfadiazina
75mg/kg, VO seguido de
50mg/kg, VO, 12/12h (mximo
4g/dia)
cido folnico
10-20mg/dia, VO
* Gestantes em tratamento com esquema para infeco fetal devem ser monitoradas com hemograma
quinzenal.
8.6. Citomegalovrus
8.6.1. Rastreamento
Dosagem de IgG e IgM especfica na primeira consulta

25

8.6.2. Diagnstico
8.6.2.1. Infeco Materna
Diagnstico
Contato prvio
Infeco primria
Susceptvel
Reinfeco

IgG
Positiva
Negativa
Negativa
Positiva

IgM
Negativa
Positiva
Negativa
Positiva

8.6.3. Conduta
nas pacientes com infeco primria proceder pesquisa de infeco fetal: amniocentese (PCR)
e/ou cordocentese (PCR, IgM especfica, hemograma);
pesquisa de doena fetal: ultrassonografia (microcefalia, CIUR)
reinfeco: aconselhamento e avaliar indicao de pesquisa de infeco e/ou doena fetal
8.7. Infeco pelo HSV
8.7.1. Classificao
Infeco primria: primeiro contato com o vrus HSV (anticorpos negativos para HSV-1 e HSV2);
Primeiro episdio no primrio: primeiro episdio clinicamente reconhecido, mas mulher com
anticorpo positivo mostrando contato prvio;
Infeco recorrente: infeco clinicamente evidente em indivduo com anticorpo positivo para o
vrus
Obs: A diferenciao entre os tipos clnicos essencial para o aconselhamento correto e totalmente
dependente do conhecimento do status sorolgico.
8.7.2. Manifestao clnica
Leses vesiculares uni ou bilaterais com base eritematosa, dolorosas. Em geral, evoluem para
pstulas, ulceraes e resoluo. Em 80% dos casos as leses clinicamente evidentes so
precedidas por prdromos (ardor local).
8.7.3. Conduta
Na presena de prdromos ou de leses sugestivas de HSV no termo a cesariana recomendada.
Mulheres com infeco primria no 3 trimestre de gestao tem elevado risco de transmisso do
HSV para o RN e devem ser aconselhadas sobre benefcio da cesariana na reduo do risco.
Gestantes com infeces recorrentes devem ser orientadas sobre benefcio do uso de aciclovir ou
valaciclovir no ltimo ms de gestao (> 36 semanas) para reduo da carga viral e de
recorrncia das leses clnicas no momento do parto:
o Aciclovir
400mg, VO, 3 vezes ao dia OU
200mg, VO, 4 vezes ao dia
o Valaciclovir
500mg, 2 vezes ao dia
Gestante sem histria de HSV, mas com parceiro com HSV genital deve ser testada
sorologicamente para determinar o risco de adquirir HSV genital. A sorologia deve ser repetida
entre 32-34 semanas.

8.8. Infeco pelo HTLV 1 e 2


8.8.1. Diagnstico
IgG e IgM (Elisa) para HTLV-1 e HTLV-2
8.8.2. Conduta
Gestantes portadoras do HTLV 1 ou 2 devem ser orientadas sobre os riscos de transmisso do
vrus pelo aleitamento materno (principal via de transmisso perinatal). A contraindicao ao
aleitamento materno a nica medida preventiva conhecida para a transmisso perinatal.

26

9. HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ


Toda gestante com relato de sangramento durante a gestao dever ser submetida a exame ginecolgico
completo, incluindo exame especular, para definio da origem do sangramento: vagina, colo uterino,
cavidade uterina.
9.1. ABORTAMENTO
9.1.1. Conceito
a interrupo da gravidez por qualquer meio, antes da viabilidade fetal (at 20 semanas e peso
inferior a 500 g).
Obs1: Para fins de emisso de Declarao de bito considerado bito fetal se a gestao teve durao
igual ou superior a 20 semanas ou o feto apresenta peso igual ou superior a 500g ou estatura igual ou
superior a 25 cm.
Obs2: Quando a criana nascer viva e morrer logo aps o nascimento, independentemente da durao da
gestao, do peso do recm-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo obrigatria a emisso da
Declarao de Nascido-Vivo (DNV) e da Declarao de bito (DO).
9.1.2. Formas Clnicas
9.1.2.1. Ameaa de Aborto
Sintomas: sangramento vaginal discreto que pode ou no estar acompanhado por dor na regio
do hipogstrio, em clica, leve.
Exame Ginecolgico: sangramento discreto, tero com volume compatvel com a idade
gestacional e colo fechado.
Conduta: Repouso relativo e uso de analgsicos, quando necessrio. Aconselha-se abstinncia
sexual at duas semanas aps trmino do sangramento. O acompanhamento ultrassonogrfico
pode estar indicado, mas no necessita ser realizado em carter de urgncia.
9.1.2.2. Abortamento Iminente
Sintomas: sangramento vaginal moderado e dor no hipogstrio persistente.
Exame ginecolgico: sangramento vaginal moderado podendo ou no apresentar cogulos; o
tero apresenta-se em tamanho compatvel com a idade gestacional e o colo uterino fechado ou
amolecido entreaberto.
Conduta: a mesma anterior, devendo-se internar a paciente conforme volume do sangramento ou
intensidade da dor.
9.1.2.3. Abortamento Inevitvel
Sintomas: sangramento abundante, perda de lquido amnitico e/ou febre. A dor pode ser de
intensidade varivel.
Exame ginecolgico: rotura das membranas, sinais de infeco intracavitria, dilatao do canal
cervical (com dois cm ou mais) e/ou sangramento abundante.
Conduta: esvaziamento da cavidade uterina.
9.1.2.4. Abortamento Incompleto
Sintomas: sangramento persistente, com frequncia aumentada, associado a clicas.
Exame ginecolgico: sangramento proveniente da cavidade uterina de intensidade varivel,
canal cervical geralmente dilatado e tero amolecido e aumentado em volume, geralmente
menor que a idade gestacional.
Conduta: esvaziamento da cavidade uterina + antibioticoprofilaxia conforme protocolo.
9.1.2.5. Abortamento Incompleto Infectado
Sintomas: febre, dor plvica, secreo vaginal purulenta e ftida. Em casos graves sinais de
septicemia.
Exame ginecolgico: sangramento varivel, secreo purulenta e ftida drenando pelo orifcio
externo do colo uterino, tero e anexos dolorosos.
Conduta: esvaziamento da cavidade uterina precedida do incio da antibioticoterapia (vide
protocolo de antimicrobianos na gestao).
9.1.2.6. Abortamento Retido
27

Sintomas: remisso dos sintomas subjetivos da gravidez (nuseas, vmitos, mastalgia). Pode
haver relato de sangramento prvio com remisso espontnea ou persistncia de sangramento
tipo borra de caf.
Exame ginecolgico: sangramento ausente ou discreto (escuro), tero pequeno para a idade
gestacional e colo fechado.
Ultrassom: confirma o diagnstico.
Conduta
o Expectante: aguardar expulso natural;
o Esvaziamento da cavidade uterina por AMIU ou curetagem uterina.

9.1.2.7. Abortamento Completo


Sintomas: episdio de sangramento abundante acompanhado de clicas e eliminao de produtos
da gravidez, seguido de diminuio acentuada ou interrupo do sangramento e dor. Ocorre
principalmente antes de oito semanas de gestao.
Exame ginecolgico: sangramento discreto ou ausente, tero involudo, colo uterino fechado.
Ultrassom: confirma ausncia de restos embrionrios intracavitrios.
Conduta: observao e orientao.
9.1.2.8. Abortamento Habitual
Conceito: trs ou mais abortos espontneos consecutivos.
o O conceito de perda gestacional recorrente mais amplo e definido por 2 ou mais
perdas de gravidezes clinicamente reconhecidas por US ou exame histolgico.
Conduta: a gestante com diagnstico de abortamento de repetio dever receber avaliao
ginecolgica e gentica antes de nova concepo. Casos de insuficincia istmo-cervical
sero tratados pelo mtodo de cerclage, sob anestesia geral e aps esvaziamento da bexiga,
de preferncia entre 14 e 16 semanas.
9.1.3. Tcnicas para Esvaziamento Uterino
9.1.3.1. Cirrgicas
Dilatao cervical + esvaziamento uterino: Indicada no caso de colo uterino fechado. A dilatao
dever ser feita de forma lenta e menos traumtica possvel utilizando laminria e/ou velas de
Hegar. O esvaziamento uterino poder feito por curetagem uterina ou aspirao a vcuo.
AMIU (Aspirao Manual Intrauterina): utilizada para gestaes com at 11 semanas de
gestao.
Curetagem uterina
Laparotomia: histerotomia ou histerectomia estar indicada em algumas circunstncias, devido a
doenas como carcinoma do colo (feto invivel + Ca opervel), laceraes e perfuraes do
tero, processo infeccioso extenso ou na falha de induo clnica durante o segundo trimestre.
9.1.3.2. Clnicas
Misoprostol (ver protocolo de feto morto)
Ocitocina por via intravenosa (ver protocolo de feto morto)
9.1.4. Observaes
Gestantes Rh negativo no sensibilizadas (teste de Coombs indireto negativo) devero receber
imunoglobulina humana anti-Rh em caso de aborto ou ameaa de aborto.
Todo material obtido por curetagem ou AMIU ou eliminado espontaneamente dever ser
enviado para estudo anatomopatolgico.
9.2. GRAVIDEZ ECTPICA
9.2.1. Diagnstico
Manifestaes clnicas
o Trade clssica (menos de 50% dos casos): atraso menstrual com sangramento
vaginal irregular + dor plvica ou abdominal + massa anexial dolorosa
o Associao varivel dos sintomas da trade clssica
Exame Fsico
o Dor plvica no toque bimanual
o Massa anexial palpvel
28

o Sangramento genital
o Sinal de Cullen (equimose periumbilical): muito raro
Exames laboratoriais
o Teste de gravidez: -hCG positivo. Nos casos de gravidez ectpica ntegra o
seguimento seriado do -hCG quantitativo mostra comportamento anmalo (hCG dobra na gravidez intrauterina normal em mdia a cada 48 horas)
o Hemoglobina e hematcrito: queda abrupta nos casos de sangramento
intraperitoneal significativo e quedas mais discretas em sangramentos de menor
intensidade
o Leucograma: geralmente normal, mas pode ocorrer leucocitose significativa.
Ultrassonografia
o Diagnstico de certeza: identificao de feto fora da cavidade uterina
o Ausncia de gravidez intrauterina (ultrassonografia transvaginal) com -hCG >
1.500 mUI/mL
o Ausncia de gravidez intrauterina (ultrassonografia abdominal) com -hCG >
6.000 mUI/mL
Culdocentese
o Aspirao de cogulos organizados ou sangue fludo que no coagula

9.2.2. Tratamento
9.2.2.1. ndice orientador do tratamento (ndice de Elito-Camano)
Parmetros
Pontuao
0
1
-hCG (mUI/ml)
> 5.000
1.500 5.000
Aspecto da imagem
Embrio vivo
Anel tubrio
Dimetro da massa (cm)
> 3,0
2,6 3,0
Doppler colorido
Risco elevado
Risco mdio
(IR < 0,45 em mais (IR < 0,45 em 1/3 a 2/3 da
de 2/3 da massa)
massa)

2
< 1.500
Hematossalpinge
< 2,5
Risco baixo
(IR < 0,45 em menos de
1/3 da massa ou IR >
0,45)

Pontuao > 5: 95% sucesso no tratamento clnico


Pontuao < 5: tratamento clnico contraindicado
9.2.2.2. Cirrgico
Laparoscopia: ordenha ou salpingostomia com inciso longitudinal no local da implantao.
Salpingectomia se no for possvel a preservao da tuba.
Laparotomia: nos casos de hipovolemia grave
9.2.2.3. Clnico
Metotrexate
o Pr-requisitos
Saco gestacional < 4 cm. O prognstico melhor nos casos de gestao de at 6
semanas, a massa tubria com dimetro mximo de 3,5 cm, o embrio no apresenta
batimentos cardacos e o -hCG < 15.000 mUI/mL
paciente hemodinamicamente estvel, hemograma normal, funo heptica e renal
normal
o Dose: 50 mg/m2, intramuscular
o Seguimento: dosar -hCG no 4o e 7o dia aps o tratamento
o Se diferena > 15%, repetir semanal at < 15 mUI/mL
o Se diferena < 15%: avaliar repetio da dose de metotrexate ou tratamento cirrgico
o Se dosagem do -hCG no cair ou atividade cardaca embrionria persistir aps a terceira
dose, indicar tratamento cirrgico
o Se atividade cardaca embrionria persistir no 7 o dia aps a primeira dose, indicar
tratamento cirrgico.
Expectante
o Pr-requisitos
Saco gestacional < 4 cm sem evidncias de vitalidade embrionria;
-hCG inferior a 2.000UI/mL;
paciente hemodinamicamente estvel, hemograma normal.
29

Seguimento
Dosar -hCG em 24 horas. Se decrescente repetir a cada 48hs;
Realizar ultrassonografia semanal at o desaparecimento da massa
9.2.2.4. Cuidados associados
Transfuso de sangue pode estar indicada em casos de hipovolemia significativa;
Pacientes Rh negativo no sensibilizadas, devero receber imunoglobulina anti- Rh;
Orientar sobre risco de gravidez ectpica em nova gestao e indicao de dosagem de -hCG
precoce bem como confirmao de localizao da gestao por meio de ultrassonografia em caso
de atraso menstrual.
9.3. DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL
9.3.1. Conceito
Espectro de anormalidades proliferativas do trofoblasto relacionadas gestao
9.3.2. Classificao
Mola hidatiforme
o Completa
o Parcial
Tumores trofoblsticos gestacionais
o No metastticos
o Metastticos
baixo risco
alto risco
-hCG inicial > 40.000 mUI/mL
durao da doena > 4 meses
metstases em crebro ou fgado
falha de quimioterapia prvia
doena aps gestao a termo

9.3.3 Mola hidatiforme


9.3.3.1. Caractersticas
Caractersticas
Caritipo

Mola Parcial
Mola Completa
Geralmente 69,XXX ou 46,XX ou 46,XY
69,XXY

Patologia
Feto
mnio, hemcias fetais
Edema viloso
Proliferao trofoblstica

Geralmente presente
Geralmente presentes
Varivel, focal
Focal, leve a moderada

Ausente
Ausente
Difuso
Leve a acentuada

Apresentao clnica
Diagnstico
Tamanho uterino
Cistos teca-lutenicos
Complicaes
Doena ps-molar

Abortamento retido
Pequeno para IG
Raros
Raras
Menos 5-10%

Gestao molar
Varivel
25-30%
Frequentes
20%

9.3.3.2. Diagnstico
Sangramento uterino contnuo ou intermitente
tero de tamanho desproporcional para a IG
Ausncia de partes fetais e batimentos cardacos fetais em teros acima da cicatriz umbilical
Dosagem de -hCG maior que a esperada para a faixa da IG
Hiperemese gravdica
Pr-eclmpsia antes de 24 semanas
30

Ultrassom: imagem caracterstica na mola completa (favos de mel) e sugestiva na mola parcial
(placenta com reas csticas, feto com CIUR simtrico)

9.3.3.3. Exames solicitados no diagnstico


Dosagem quantitativa de -hCG
Radiografia de trax
9.3.3.4. Tratamento
Esvaziamento da cavidade uterina
o Vcuo-aspirao seguida de curetagem uterina
o Histerotomia: casos excepcionais com tero muito grande
o Histerectomia: pacientes com mais de 40 anos e prole definida
Obs: Pacientes Rh negativo no sensibilizadas, devero receber imunoglobulina anti- Rh aps o
esvaziamento uterino.
9.3.3.5. Acompanhamento
Prevenir gravidez por perodo mnimo de 6 meses aps a negativao do -hCG. Pacientes
tratadas com monoquimioterapia devem ter a gravidez evitada por, no mnimo, 1 ano aps
negativao do -hCG;
Dosar -hCG semanalmente at 3 dosagens consecutivas negativas. A seguir, dosagens mensais
por 6 a 12 meses;
Exame clnico-ginecolgico seriado.

9.3.4. Tumor trofoblstico gestacional


Coriocarcinoma
Mola invasiva
Tumor trofoblstico de stio placentrio
9.3.4.1. Diagnstico
Manifestaes clnicas
o Sangramento anormal aps abortamento ou gestao a termo
o Ndulo solitrio ou mltiplo na radiografia de trax
o Nveis persistentes ou ascendentes de -hCG na ausncia de gravidez
Exames complementares
o Tomografia computadorizada de crebro, pulmo, fgado e pelve
o Estudo histopatolgico de material de curetagem uterina
9.3.4.2. Tratamento
Doena no metasttica ou metasttica de baixo risco: quimioterapia com agente nico
Doena trofoblstica de alto risco: quimioterapia combinada

31

10. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ


10.1. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
10.1.1. Conceito
Hipertenso: identificao de nveis pressricos > 140 x 90 mmHg, em pelo menos duas
tomadas, com intervalo de seis horas ou mais.
Hipertenso arterial crnica (HAC): presena de hipertenso persistente, de qualquer
etiologia, antes da 20a semana de gestao, na ausncia de doena trofoblstica gestacional. O
diagnstico de HAC poder ser feito de forma retrospectiva quando a hipertenso persiste alm
de seis semanas aps o parto.
10.1.2. Classificao Etiolgica
Primria ou essencial
Secundria
o Renal
Parenquimatosa (glomerulonefrite, pielonefrite crnica, nefrite intersticial, rins
policsticos)
Renovascular
o Suprarrenal
Cortical (doena de Cushing, hiperaldosteronismo)
Medular (feocromocitoma)
o Outras (coarctao da aorta, tireotoxicose, lpus eritematoso sistmico, nefropatia diabtica)

10.1.3. Formas Clnicas

PAD
PAM
rea cardaca
ECG
Fundoscopia

Leve
90-99 mmHg
< 105 mmHg
Normal

Moderada
100-109 mmHg
105-129 mmHg
Aumentada

Grave
> 110 mmHg
> 130 mmHg
Muito aumentada

Maligna
> 110 mmHg
> 130 mmHg
Muito aumentada

Normal
Normal ou
alteraes mnimas

HVE
Alteraes
espsticas e
esclerticas

HVE e isquemia
Alteraes
espsticas e
esclerticas,
hemorragias
ocasionais,
exsudatos
< 90 ml/min

HVE e isquemia
Hemorragia e
exsudatos,
papiledema

> 1,5 mg/dl


Cefaleia,
palpitao, oligria

crescente
Cefaleia,
palpitaes, dor
precordial, sinais de
encefalopatia e/ou
ICC, hematria

Clareamento de > 125 ml/min


Creatinina
Creatinina srica < 0,8 mg/dl
Sintomas/Sinais Ausentes

90-120 ml/min
0,9-1,4 mg/dl
Ausentes

decrescente

10.1.4. Caractersticas de alto risco


Hipertenso grave: PS > 160 mmHg e/ou PD > 110mmHg
Hipertenso leve associada a:
o Idade materna acima de 40 anos
o Durao da hipertenso > 4 anos
o Pr-eclmpsia prvia
o Doena renal de qualquer etiologia
o Cardiomiopatia
o Coarctao da aorta
o Retinopatia
32

o
o
o
o

Diabetes (classe B a F)
Perda fetal prvia
Doena do colgeno associada a comprometimento vascular
Sndrome de anticorpos fosfolpides

10.1.5. Exames complementares na HAC


Forma leve
o Creatinina, cido rico, eletrlitos, enzimas hepticas, contagem de plaquetas na 1a
consulta
o ECG (ecocardiograma se hipertenso h mais de 4 anos)
o Proteinria de 24 horas e clearance de creatinina na 1a consulta
o Fundoscopia na 1 consulta
o CTG semanal a partir da 34a semana de gestao
o Ultrassonografia seriada:
1o trimestre; determinao da IG pelo CCN,
2o trimestre (20-22 semanas): morfolgico,
28-30 semanas: crescimento e vitalidade
34-35 semanas: crescimento e vitalidade
o Doppler de artrias uterinas, preferencialmente, entre 11 e 14 semanas e com 26
semanas para aquelas com Doppler de primeiro trimestre alterado ou que no o fizeram
anteriormente.
o Doppler arterial fetal a partir de 32-34 semanas

Forma moderada
o Todos os exames anteriores
o Ultrassonografia seriada a partir de 30 semanas, com intervalo de 3-4 semanas
(crescimento e vitalidade)
o CTG semanal a partir de 32 semanas
o Doppler arterial fetal, quinzenal, a partir de 32 semanas

Forma grave e maligna


o Todos os exames anteriores
o Exame cardiolgico especializado
o Proteinria de 24 horas internao e repetir, pelo menos, uma vez por semana at a
resoluo da gravidez
o Clearance de creatinina internao e repetir semanal at resoluo da gravidez
o CTG diria. Nos casos de CTG no reativa, realizar imediatamente PBF
o Ultrassonografia seriada quinzenal a partir de 24 semanas
o Doppler materno (artrias uterinas), preferencialmente, entre 11 e 14 semanas e com 26
semanas para aquelas com Doppler de primeiro trimestre alterado ou o que no fizeram
anteriormente. e fetal (artria umbilical e cerebral mdia) a partir de 26 semanas e
repetido com intervalos individualizados, a critrio clnico
o Considerar uso de corticoide antenatal para maturao pulmonar entre 26 e 34 semanas,
quando houver indicao de interrupo da gravidez (CIUR grave, oligodrmnio
acentuado, agravamento clnico materno, vitalidade fetal comprometida (PBF < 4,
distole zero ou reversa de Doppler de artria umbilical, centralizao de fluxo
dopplervelocimetria)

10.1.6. Conduta clnica


Forma leve
o Controle pr-natal a cada trs semanas at 28 semanas, a cada duas semanas entre 28 e
34 semanas e semanal aps 34 semanas;
o Dieta contendo pelo menos 90 g de protena/dia e 6 g de sal/dia ou 100mEq/dia de
sdio (1 tampinha de caneta = 1 g de sal);
o Medida semanal da PA em nvel ambulatorial;
o Contagem dos movimentos fetais (mobilograma) a partir de 34 semanas.
A gestante deve ser orientada deitar em decbito lateral, preferencialmente
esquerdo, e contar os movimentos fetais at alcanar 10 movimentos. A

33

percepo de 10 movimentos fetais distintos em at 2 horas considerada


tranquilizadora.

Forma moderada
o Controle pr-natal a cada trs semanas at 26 semanas, quinzenal entre 26 e 34 semanas
e semanal aps 34 semanas;
o Dieta como na forma leve;
o Medida semanal da PA em nvel ambulatorial;
o Contagem dos movimentos fetais (mobilograma) a partir de 32 semanas.

Forma grave
o Internao
o Dieta com 2-4 g de sal/dia. Solicitar interconsulta com a Nutrio
o Contagem diria dos movimentos fetais em pelo menos dois perodos por dia

10.1.7. Conduta teraputica


PA < 160 x 100 mmHg, sem leso de rgos-alvo: CONSIDERAR NO UTILIZAR TERAPIA
MEDICAMENTOSA
PA > 160 x 100 mmHg e/ou leso de rgo-alvo e/ou caracterstica de alto risco: TERAPIA
MEDICAMENTOSA
Obs: nas gestantes com hipertenso arterial e Doppler de artrias uterinas de primeiro trimestre alterado
introduzir AAS 100mg/dia a partir de 14 semanas de gestao.
10.1.8. Farmacoterapia
Objetivo
o Pacientes sem leso de rgo-alvo: manter PAD < 100 mmHg
o Pacientes com leso de rgo-alvo ou hipertenso de alto risco: manter PAD entre 80 e
90 mmHg
Controle medicamentoso ambulatorial
o Metildopa: 250 mg, VO, 8/8 horas, aumentando at a dose de 2g/dia. Em algumas
gestantes a dose mxima pode ser de 3g/dia, desde que a mesma no apresente
hipotenso postural.
o Nifedipina (comprimido de liberao lenta): 10-20 mg, VO, at de 6/6 horas (dose
mxima 120 mg/dia)
o Associao metildopa + nifedipina: se a resposta for insuficiente com a monoterapia
o -bloqueadores
Pindolol: 5 a 30mg/dia (at 15mg/dia pode ser dose nica)
Propranolol: uso restrito na gestao
Atenolol: contraindicado na gestao
Tratamento da crise hipertensiva (PAS > 160 mmHg ou PAD > 110 mmHg persistente +
sintomas)
o Hidralazina: 5 mg , EV, lenta (10 minutos), repetida a cada 20 minutos, at a presso
diastlica ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5
minutos. Cada ampola de 1 ml contm 20mg de hidralazina (diluir 1ml de hidralazina
20mg em 19 ml de gua destilada. Cada 1ml da soluo contm 1 mg de hidralazina).
Dose mxima: 20 mg
o Nifedipina: 10 mg VO (no usar sublingual). Repetir a dose a cada 30 minutos, at a
PD ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5 minutos. Dose
mxima: 20 mg.

34

10.2. PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA
10.2.1. Conceito
Sndrome especfica da gestao, que ocorre em geral aps a 20 semanas de gravidez,
caracterizada pela presena de hipertenso e proteinria. Nos casos de hipertenso grave surgida
aps 20 semanas associada a trombocitopenia (plaquetas <100.000mm 3), elevao de enzimas
hepticas (transaminases, pelo menos, 2 vezes o valor normal), insuficincia renal (creatinina >
1,1mg/dL na ausncia de doena renal), edema pulmonar ou distrbios visuais ou cerebrais
agudos o diagnstico de Pr-eclmpsia grave independe do achado de proteinria.
Hipertenso: identificao de nveis pressricos > 140 x 90 mmHg, em pelo menos duas
tomadas, com intervalo de seis horas ou mais.
Proteinria definida como excreo urinria de protenas > 0,3 gramas em volume de 24 horas
ou anlise em amostra nica mostrando pelo menos 1 +, na ausncia de infeco urinria.
10.2.2. Formas Clnicas
No grave
PAD
< 110mmHg

Grave
> 110mmHg

PAS

< 160mmHg

> 160mmHg

PAM
Volume
urinrio
Sintomas

< 126mmHg
Normal

> 126mmHg
< 600 ml/24h

Ausentes

Outros
achados

Cefaleia, epigastralgia ou dor


Convulses, coma
no quadrante superior direito
persistente e no responsiva
medicao, fotopsias
Hemlise,
plaquetopenia CIVD, AVE, pneumonia de
(plaquetas < 100.000/mm3), aspirao. IRpA
elevao de enzimas hepticas
(pelo menos, 2 vezes os
valores
normais),
IRA
progressiva (Cr > 1,1mg/dL),
edema pulmonar

Eclmpsia
em geral > 100 mmHg

Geralmente oligria

10.2.2 Conduta Clnica


10.2.2.1. Forma No Grave
Acompanhamento ambulatorial semanal;
Monitorao da PA 2 vezes/semana;
Dieta normossdica e hiperproteica (6g de sal/dia e > 80 g de protena/dia)
Exames semanais: Hemograma com hematoscopia, enzimas hepticas (TGO, TGP e DHL),
plaquetas, cido rico, creatinina, proteinria de 24 horas. Os exames devero ser repetidos,
imediatamente, em caso de qualquer sinal de agravamento materno;
Fundoscopia e ultrassonografia de artria oftlmica materna(muito teis no diagnstico
diferencial);
Ultrassonografia obsttrica (crescimento fetal) no momento do diagnstico e repetir a cada 2-3
semanas;
Avaliao do volume de lquido amnitico semanal;
Cardiotocografia basal semanal. PBF se CTG hiporreativa ou no reativa;
Dopplervelocimetria arterial materna no momento do diagnstico;
Dopplerfluxometria fetal (artria umbilical e cerebral mdia) a cada 1-2 semanas.
10.2.2.2. Forma Grave
Internao;
o Repouso em decbito lateral;
o Dieta normossdica (6g de sal/dia) e hiperproteica;
o Controle da diurese de 6/6 horas;
o Presso arterial de, no mximo, 4/4 horas;
o Balano hdrico e peso dirio;
35

o Proteinria de fita, 1 vez ao dia;


Exames complementares
o Hemograma com hematoscopia e plaquetas;
o Enzimas hepticas (TGO, TGP e DHL);
o Creatinina e cido rico;
o Proteinria de 24 horas;
o Fundoscopia e ultrassonografia de artria oftlmica (muito teis no diagnstico
diferencial);
o Clearance de creatinina.
Obs: Hemograma com plaquetas, enzimas hepticas, creatinina, cido rico devem ser repetidos
diariamente at interrupo da gestao.
Anticonvulsivante - Sulfato de Magnsio
o Dose de ataque: 4 g a 20 % (8 ml de sulfato de magnsio a 50% em 12 ml de gua
destilada), EV, lentamente (10 min);
o Manuteno: repetir a dose de ataque a cada 4 a 6 horas se reflexo patelar presente,
diurese superior a 30 ml/h, frequncia respiratria > 16 irpm) OU manter infuso
contnua (uso obrigatrio de bomba de infuso) de 2g/hora (40ml de sulfato de
magnsio a 50% - 4 ampolas em 460ml de soro a 20 gotas por minuto 50ml/hora);
o Monitorar frequncia respiratria, reflexos patelares e diurese, no mximo, a cada 6
horas
Condies mnimas para manuteno do sulfato de magnsio:
Diurese superior a 25ml/hora (100ml a cada 4 horas);
Reflexo patelar presente;
Frequncia respiratria > 12 irpm.
o Manter o sulfato de magnsio por at 24 horas aps o parto.
Obs: Antdoto: Gluconato de clcio 10 ml de soluo a 10 % EV, lentamente.
Hipotensor
o Vide crise hipertensiva
Avaliao Fetal
o Contagem de movimentos fetais (mobilograma) diria;
o Cardiotocografia basal diria;
o Avaliao do lquido amnitico semanal;
o PBF 2 vezes/semana;
o Dopplervelocimetria arterial fetal semanal ou a critrio clnico;
o Avaliao do crescimento fetal a cada 2 semanas.
10.2.3. Conduta Obsttrica
10.2.3.1. Forma No grave
Resoluo da gestao com 37 semanas;
Aguardar, pelo menos, 72 horas ps-parto para alta hospitalar;
Ateno especial para restrio do uso de anti-inflamatrios no-esteroides no ps-parto;
Garantir retorno para avaliao das condies clnicas maternas 7 a 10 dias aps o parto.

10.2.3.2. Forma Grave


Gestao acima de 34 semanas: interrupo pela via apropriada, aps estabilizao materna.
Gestao entre 26 a 34 semanas
o Corticoterapia antenatal antes da interrupo da gestao;
o Interrupo, aps estabilizao materna, independente da corticoterapia se:
Hipertenso grave no controlada;
Eclampsia;
Edema pulmonar;
Descolamento prematuro de placenta;
Coagulao intravascular disseminada;
Evidncia de sofrimento fetal;
Morte fetal.

36

A via de parto determinada pela idade gestacional, apresentao fetal, histria


obsttrica, condies do colo uterino, condies maternas e condies fetais.
Gestao com menos de 26 semanas: discutir interrupo da gestao aps estabilizao materna
Aguardar, pelo menos, 72 horas ps-parto para alta hospitalar
Ateno especial para restrio do uso de anti-inflamatrios no-esteroides no ps-parto;
Garantir retorno para avaliao das condies clnicas maternas 7 a 10 dias aps o parto.

10.2.4. Conduta na Eclmpsia


10.2.4.1. Medidas iniciais
Afastar objetos que possam causar leses;
Colocar a gestante em local seguro e aguardar que a convulso cesse espontaneamente salvo
situaes de convulses reentrantes;
Posicionar a gestante em decbito lateral esquerdo;
Aps a convulso inspecionar cavidade oral e aspirar vias areas, se necessrio, mantendo via
area livre;
Colocar cnula de Geddel se gestante permanecer inconsciente;
Oxignio em mscara facial: 8L/minuto;
Providenciar acesso venoso (jelco 16 ou 18);
Monitorao materna contnua
o Frequncia respiratria
o Frequncia cardaca
o Saturao de O2
o Reflexo patelar
Sondagem vesical em sistema fechado
Monitorizao fetal contnua (CTG)
Solicitar exames complementares
o Hemograma com hematoscopia e plaquetas;
o Enzimas hepticas (TGO, TGP e DHL);
o Creatinina e cido rico;
o Coagulograma;
o Ionograma.
10.2.4.2. Controle de convulses
Sulfato de Magnsio (idem forma grave)
Conduta na crise convulsiva recorrente
o Administrar mais 2g de sulfato de magnsio se a dose de ataque j tiver sido
administrada a mais de 20 minutos;
o No administrar depressores de SNC (ex. benzodiazepnicos);
o Avaliao contnua do status neurolgico;
o Avaliar ocorrncia de AVE (tomografia de encfalo);
o Recorrncia de convulso aps dose resgate de sulfato de magnsio: hidantona
(250mg, EV lento 10 minutos)
10.2.4.3. Controle pressrico: Hidralazina ou Nifedipina (idem tratamento da crise hipertensiva)
10.2.4.4. Conduta obsttrica
Interrupo da gestao aps estabilizao materna;
A via de parto determinada pela idade gestacional, apresentao fetal, histria obsttrica,
condies do colo uterino, condies maternas e condies fetais, presena ou no de
coagulopatia e resposta materna tratamento inicial;
Acompanhamento ps-parto imediato em UTI.
10.3. CONDUTA PS-PARTO NAS SNDROMES HIPERTENSIVAS
10.3.1. Consideraes gerais
Aguardar, pelo menos, 72 horas ps-parto para alta hospitalar;
Ateno especial para restrio do uso de anti-inflamatrios no esteroides no ps-parto;
Garantir retorno para avaliao das condies clnicas maternas 7 a 10 dias aps o parto no
ambulatrio de Puerprio do Setor de Gestao de Alto Risco do HC-UFMG.
37

10.3.2. Pr-eclmpsia
PAD 105 mmHg
o Alta hospitalar. Controle ambulatorial com intervalos semanais e sem medicamentos.
Estabilizando-se a PAD, controle de duas em duas semanas.

PAD 106 - 115 mmHg


o Anti-hipertensivo:
Nifedipina 10 a 20 mg de 12/12h (dose mxima de 120mg/dia) OU
Captopril 25 mg de 8/8h (dose mxima 150mg/dia) OU
Propranolol 40 mg de 12/12h (dose mxima de 240mg/dia);
o Estabilizando a PA (PA < 150 x 100 mmHg) alta hospitalar com controle ambulatorial
semanal ou a cada 2 semanas, na dependncia das condies clnicas;
o Avaliar a possibilidade de suspenso progressiva do hipotensor;
o Purperas com diabetes ou cardiomiopatia podero ser mais bem controladas com inibidores
de converso da angiotensina.

PAD 116 mmHg


o Manter a purpera internada;
o Anti-hipertensivo:
Nifedipina 10 a 20 mg de 8/8h ou de 6/6h (dose mxima de 120mg/dia) OU
Captopril 25 mg de 8/8h (dose mxima 150mg/dia) OU
Propranolol 40 mg de 12/12h (dose mxima de 240mg/dia);
o Quando a PAD 115 mmHg - alta hospitalar com controle em 3 e 7 dias, depois
semanalmente e ao se estabilizar a PAD controle de duas em duas semanas;
o Avaliar a possibilidade de suspenso progressiva do hipotensor nos casos de pr-eclmpsia.

10.3.2. HAC
Nas pacientes que faziam uso de hipotensor antes da gestao avaliar a possibilidade de
reintroduo dos anti-hipertensivos anteriormente utilizados;
A substituio da metildopa no puerprio por outro hipotensor deve ser feita com cautela e de
forma escalonada pelo risco de hipertenso rebote;
Os hipotensores citados no controle da hipertenso ps-parto em caso de pr-eclmpsia tambm
podem ser utilizados na HAC.
Obs: Todas as purperas que permanecerem hipertensas ou em uso de hipotensor aps oito semanas do
parto devero ser encaminhadas para controle na clnica mdica.

38

11. PARTO PR-TERMO


11.1. Conceito
Parto pr-termo aquele que ocorre em gestaes com menos de 37 semanas de durao.
11.2. Preveno
11.2.1. Fatores de Risco
Maiores:
Histria pessoal de parto pr-termo em gestao anterior;
Colo uterino inferior a 2,5cm na ultrassonografia transvaginal
Menores:
Idade materna < 18 e > 35 anos;
Estatura < 148cm;
Peso pr-concepcional < 45 Kg;
Raa negra;
Tabagismo (10 ou mais cigarros/dia);
Consumo regular de bebida alcolica (mais de 7 doses/semana);
Intervalo interpartal < 12 meses;
Nuliparidade
Multiparidade (3 ou mais partos);
Perda fetal prvia;
Histria familiar de parto pr-termo;
Trabalho excessivo ou estressante;
Malformao uterina;
Cirurgia anterior sobre o colo uterino (amputao, CAF);
Tcnicas de reproduo assistida;
Sangramento na 1 ou 2 metade da gestao;
Bacteriria assintomtica;
Vaginose bacteriana;
Gestao mltipla;
Intercorrncia na gestao em curso.
11.2.1. Gestante com parto pr-termo sem causa aparente em gestao anterior
Progesterona vaginal 100mg/dia a partir de 16 semanas de gestao
o Solicitar medida do comprimento do colo uterino US transvaginal entre 20 e 24 semanas
Se colo uterino > 20mm: manter progesterona 100 mg at 36 semanas;
Se colo uterino < 20mm: aumentar progesterona para 200mg/dia at 36 semanas.
11.2.1. Gestante sem parto pr-termo prvio
Solicitar medida do comprimento do colo uterino US transvaginal entre 20 e 24 semanas
o Se colo uterino < 20mm: progesterona vaginal - 200mg/dia - at 36 semanas.
11.3. Trabalho de Parto Pr-termo
11.3.1. Diagnstico
Idade gestacional inferior a 37 semanas E,
Contraes uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos), com mudanas
progressivas no colo uterino, OU
Colo uterino apagado pelo menos 80%, OU
Colo uterino dilatado > 2 cm.

39

ndice de toclise
Variveis
0
Posio do colo
Posterior
Apagamento
Imaturo
Dilatao
Nenhuma
Altura da apresentao Alta (mvel)
Bolsa das guas
No formada
Contraes uterinas
< 1/hora

Pontos atribudos
1
Anterior
30 a 50%
2 a 4 cm
Mdia (fixa)
Formada
1/10/15

2
Centralizado
> 50%
> 4 cm
Baixa
Herniada
> 2/10/25

11.3.2. Conduta
Internao
o Repouso relativo no leito;
o Dieta branda;
o Dados vitais;
o Tocografia clnica;
o Avaliao clnica materna antes do emprego dos tocolticos;
o Limitar ingesto lquida at 2 litros/dia.
Solicitar urina rotina, Gram de gota, urocultura e hemograma completo;
ndice de toclise entre 5 e 10: inibio medicamentosa com uteroltico;
ndice de toclise < 5: hidratao venosa (500 ml de Ringer lactato em 30 minutos) +
observao. Reavaliar condies do colo: se mudanas uteroltico;
ndice de toclise > 10: conduo do parto;
Corticoterapia antenatal em gestao < 34 semanas e ndice de toclise entre 5 e 10.
11.3.3. Terapia Uteroltica
Contraindicaes absolutas
o Sndromes hipertensivas graves
o Descolamento prematuro de placenta
o Outras hemorragias graves
o Morte fetal
o Corioamnionite
o Anomalias fetais graves
o Restrio de crescimento intrauterino
Relativas
o Sndromes hipertensivas formas no graves
o Placenta prvia no sangrante
o Doena cardaca materna
o Hipertireoidismo
o Diabetes mellitus
o Anomalias fetais
o Colo dilatado > 5 cm
11.3.3.1. Uterolticos
Nifedipina (Primeira opo)
o Complicaes potenciais
Hipotenso transitria
Diminuio do fluxo uteroplacentrio
Potencializa a ao do magnsio
Relativamente pouco estudada
o Dosagem
ataque: 30 mg, VO
manuteno: 10 a 20 mg, VO, de 4 a 12 horas
dose mxima diria: 60 mg

40

Atosibano
o Dosagem
ataque: 6,75 mg em bolus lento
manuteno: 300mcg/min durante 3 horas, seguida de 100mcg/min por at 45 horas
(interromper a manuteno se as contraes cessarem)

Agonistas -adrenrgicos
o Princpios gerais de administrao
Infuso com SGI a 5%
Usar bomba de infuso
Volume mximo a ser infundido em 24 horas: 2.500ml
Suspender infuso se:
Frequncia cardaca materna > 130bpm
PA sistlica < 80 mmHg
FCF > 180 bpm
Aps cessao das contraes:
Manter infuso por 6-24 horas
Reduzir lentamente a infuso at dose mnima efetiva e manter por mais 12 horas
Manuteno por via oral ineficaz
o Salbutamol
Apresentao: ampolas de 0,5 mg (1ml)
Dose inicial: 10-12 mg/min
Preparao: 10 ampolas em 500 ml de SGI a 5%, 20 gotas por minuto
Aumentar 10 mg/min a cada 15-20 minutos
Dose mxima: 30 mg/min (60 gotas/min)

Indometacina
o Princpios gerais
Usar por 3 ou 4 dias;
Suspender uso em caso de
Oligodrmnio
Surgimento de petquias
Alteraes no fluxo renal materno;
o Dose de ataque: 100 mg, via retal;
o Dose de manuteno: 25 a 50 mg, VO, 4/4 horas.

11.3.3.2. Corticoterapia antenatal


Betametasona, 12 mg, intramuscular, 2 doses com intervalo de 24 horas OU
Dexametasona, 6mg, intramuscular, 4 doses com intervalo de 12/12 horas
TODA PACIENTE CANDIDATA AO USO DE UTEROLTICO DEVER RECEBER
CORTICOTERAPIA ANTENATAL.
11.3.4. Conduo do Trabalho de Parto Pr-termo
Princpios Gerais
o Evitar o uso de ocitcicos;
o Amniotomia apenas no perodo expulsivo;
o Evitar sedativos e tranquilizantes;
o Anestesia loco-regional ou peridural;
o Perodo expulsivo curto;
o Clampagem tardia do cordo umbilical: clampar, pelo menos, aps 45 ou 60 segundos;
o Neonatologista sempre presente na sala de parto.
Neuroproteo fetal
o Para fetos com IG < 32 semanas
o Sulfato de Magnsio
Dose de ataque: 4g, EV lento (tempo de infuso: 30 minutos)
Dose de manuteno: 1g/h
Durao Mxima: 24 h
Para partos eletivos: iniciar Sulfato de Magnsio 4 horas antes do parto
41

Via do Parto
o Na apresentao plvica acima de 26 semanas: cesariana;
o Nas gravidezes abaixo de 26 semanas: via vaginal;
o Na apresentao de vrtice, fletida, com membranas ntegras: via vaginal;
o Na presena de CIUR, preferencialmente, cesariana.

42

12. ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS


12.1. Conceito
a ruptura da membrana amnitica na ausncia de contraes uterinas.
12.2. Diagnstico
NA SUSPEITA DE ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS ANTES DE 34
SEMANAS A REALIZAO DO TOQUE VAGINAL PROSCRITA.
Exame especular
o Visualizao de lquido amnitico saindo pelo canal cervical ou na vagina
o Permite o diagnstico em 80 a 85% dos casos
Medida do pH vaginal (Teste da Nitrazina)
o Tcnica
Embebio do papel de nitrazina com amostra obtida do frnix vaginal posterior
Teste positivo: pH 7,1 a 7,3
pH vaginal 4,5 a 6,0;
o Valor preditivo positivo 63-75% e valor preditivo negativo 80-93%;
o falso-positivo: presena de sangue, smen, antisspticos alcalinos ou vaginose bacteriana
o falso-negativo: ruptura de membranas prolongada e LA residual mnimo
Teste da arborizao
o Tcnica
Coletar amostra de lquido do frnix vaginal posterior ou do orifcio externo do colo do
tero;
Espalhar a amostra como fina pelcula sobre lmina de vidro limpa e deixar secar
completamente;
Examinar ao microscpio com aumento de 5-10x
Teste positivo: identificao de padro arborizado (semelhante samambaia).
o Valor preditivo positivo 84-93% e valor preditivo negativo 87-97%;
Ultrassonografia
o O achado de oligodrmnio auxiliar no diagnstico, mas no diagnstico.
o Normoidramnia no exclui o diagnstico

Deteco da alfa-microglobulina-1 placentria (Amnisure)


o Tcnica
Recolher com a zaragatoa uma amostra das secrees vaginais (no necessita de
espculo).
Coloque a ponta de polister da zaragatoa dentro do frasco e lave-a com movimentos
rotativos no solvente durante um minuto.
Mergulhe a ponta branca da tira de teste (marcada com setas) no frasco com solvente
durante no menos que 5 minutos e no mais que 10 minutos.
Remova a tira de teste se forem claramente visveis duas linhas no frasco (nunca antes
de 5 minutos) ou depois de 10 minutos certos.
o Valor preditivo positivo 98-100% e valor preditivo negativo 91 a 99%;

12.3. Conduta
Ruptura prematura das membranas com quadro clnico de infeco
o Iniciar antibioticoterapia (ver protocolo antimicrobianos)
o Interrupo da gravidez.
Ruptura prematura das membranas em idade gestacional inferior a 26 semanas
o Individualizar conduta;
o Para gestaes com 24 ou menos semanas priorizar interrupo da gestao.
Ruptura prematura das membranas em idade gestacional entre 26 semanas e 34 semanas
incompletas
o Conduta expectante
paciente restrita ao leito;
exame clnico dirio;
curva trmica diria;
Hemograma (2/2 dias);
Protena C reativa (2/2 dias);
43

Toques vaginais proscritos;


Iniciar profilaxia para estreptococo -hemoltico (ver antimicrobianos);
Iniciar corticoterapia antenatal (Betametasona 12 mg, IM). A segunda dose do
corticoide dever ser prescrita se os exames complementares afastarem infeco
materna.
Vitalidade fetal (CTG diria, PBF 2/2 dias);
Ultrassonografia obsttrica para avaliao do crescimento fetal 2/2semanas;
Iniciar sulfato de magnsio (vide neuroproteo fetal no item trabalho de parto prtermo) se parto iminente e IG < 32 semanas.
Ruptura prematura das membranas com idade gestacional de 34 semanas ou mais semanas
o Parto
o Profilaxia para estreptococo -hemoltico se bolsa rota por mais de 18 horas.

12.4. Via de Parto


- Menos de 26 semanas de gestao: preferir a via vaginal;
- Gestao entre 26 e 34 semanas: preferir a via alta;
- Gestao de 35 semanas ou mais a via de parto: indicao obsttrica;
- Enviar placenta para exame anatomopatolgico em todos os casos de parto pr-termo.

44

13. DIABETES
13.1. DIABETES PRVIO GESTAO - TIPOS 1 E 2
13.1.1. Orientao pr-concepcional
O a co ns el ha me nto p r - co ncep cio n al d e ve ser i n ici ad o p re co ce me n te ,
p r e fer e n cia l me n te, no i n cio d a vid a rep ro d ut i va e inc l uir o r ie n ta es so b re o
ris co p o t e nci al d e u ma g r av id e z no p la nej ad a e m d iab ti ca s.
P ar a ge sta e s p l a nej ad as o co ntro le g lic mi co es tri to d e ve s e i n ici ar e nt re 3
e 6 me se s a n te s d a co nc ep o .
O Ser v io d e E nd o cr i no lo g ia d o H C - U FM G te m u m ambulatrio de pr-concepo
que funciona s s e g u nd a s - f eira s ( ma n h) e at e nd e mu l h ere s d iab t ica s q ue u s e m
o u n o i n s ul i na p ar a co n tr o le .
Av al ia o e Co nd u ta n a p r -co ncep o
o Co n s ul ta s me n s ai s ;
o Uso d e m to d o co n tr a ce p ti vo ad eq uad o , e nq ua n t o n ece s sr io .
o Gli ce mi a s cap il ar e s 5 a 6 x/d ia o u t a nt as v eze s q ua n to p o s s vel (j ej u m,
an te s e 2 ho r a s ap s as r efei e s e, e ve n t ual me nt e, na ma d r u gad a ) ;
o Gli co he mo g lo b i n a me n s al me n te a t o v alo r d e 7 % (p re fer e nc ial me n t e ,
<6 ,5 %) ;
o Fr uto sa mi na me n sa l me n te, p ri nc ip a l me n te , na s mu l h ere s q ue no p o s s u e m
gl ico s me tr o ;
o F u nd o s co p i a e fo to co a g ul ao a LAS E R, q ua nd o n ece s sr io ;
o Cl ear a n ce d e cr ea ti n i na e M icro a lb u mi n ria ao i n cio d o a co mp a n h a me n to
e s e mp r e q u e nec e ss r io ;
o T SH e a n ti co r p o s a n ti tir eo id i a no s ao i nc io d o a co mp a n ha me n to ;
o P er f il lip d i co ;
o He mo gr a ma ;
o EC G p ar a ge st a nte s co m DM2 o u n a p re se n a d e o u tra i nd i ca o c l ni ca ;
o Av al iar a p r e s so ar te rial e m d ec b i to e o r to s ta ti s mo . S u sp e nd er o s
in ib id o r e s d a E C A o u B lo q u ead o re s d a An g io t en s i na (B R A) a nt es d e ser
lib er ad a a ge st ao ;
o Ad eq ua o d o p eso , q ua nd o n ece s sr io ;
o S usp e nd er u so d e e st at i n as ;
o S usp e n so d e a nt id iab t ico s o rai s, e xce to met fo r mi na , e s ub s ti t ui o p o r
in s u li n a, c aso s ej a nec es sr io :
I n s ul i na NP H e R ( r e g u l ar) s o i nd ic ad a s p ar a u so na g e sta o ;
An lo go s d e i n s ul i na u ltra rrp id a ( Lisp ro e Asp ar t) p o d e m ser
ut il iz ad o s , s e mp r e q ue n ece s srio ;
I n s ul i na De te mi r fo i rec en te me n te l ib erad a p ar a u so na g e sta o ;
O u so d o a n lo go d e i n s ul i na d e a o p ro lo n g ad a Glar g i na - d e ve ser
ev it ad o d ur a n te a ge st a o .
o Av al iar i n fe c e s d e tr ato ur i nr io o u b act eri ria as s i nto m t ica, e tra t ar
ad eq uad a me n t e ;
o Av al iar e tr at ar d o e n a p erio d o nt al .
o Die ta eq u il ib r ad a co m 4 0 a 6 0 % d e carb o id rat o s, p re fe re nc ia l me nt e, o s
car b o id r ato s co mp le xo s, e b ai xo teo r d e go rd ur a s sa t urad a s.
o I n ge s ta ad eq uad a d e c l cio (1 0 0 0 a 1 5 0 0 mg / d ia ).
o Ati v id ad e f s ica aer b ic a.
13.1.2. Contraindicaes relativas para gestao
Re ti no p at ia p r o li f er at i v a g ra ve
Ga str o p ar e si a
Co r o nar io p a ti a
Hip er te n so ar t er i al gr a ve, d e d i f ci l co n tro le
Cr e at i ni na s r i ca >2 ,0 m g %

45

1 3 .2 . DI AB ET ES ME LLI T US GE ST ACIO N AL ( DMG )


1 3 .2 .1 . Ra str ea me n to e D ia g n s tico
Ao i n cio d o p r - n ata l: gl ic e mi a e m j ej u m.
Se gl ice mia e m j ej u m ma io r o u ig ua l a 1 2 6 mg / d L, e m d ua s o c as i es
Dia g n s tico d e Diab et es P r - Ge st ac io nal .
Se g lic e mi a j ej u m e ntr e 9 2 e 1 2 5 mg / d L : So l ic ita r no v a gl ice mia e m j ej u m .
o Se o va lo r d a g lic e mi a e m j ej u m fo r s up erio r a 9 2 m/ d L: D ia g n st ico d e
DMG .
o Se g lic e mi a d e j ej u m < 9 2 mg / d L: So li cit ar p ar a to da s a s ge s ta n te s, e n t re
2 4 e 2 8 se ma na s d e ge st ao G lic e mi a e m j ej u m e 1 e 2 ho ra s ap s 7 5
gr a ma s d e d e xt r o so l. S e r co ns id er ad o DM G s e q ua lq uer u m d o s v alo r es
ab ai xo fo r e xc ed id o .
Gli ce mi a
J ej u m
1 ho r a ap s 7 5 g d e d e x tr o so l
2 ho r as ap s 7 5 g d e d e x tr o so l
OB S : E s se s va lo r e s s s o ap l ic v ei s p ara

Valo r d e re fer n cia


At 9 2 mg /d L
At 1 8 0 mg /d L
At 1 5 3 mg /d L
ge s ta es a p ar ti r d e 2 4 se ma na s

Ca so a g e sta n te t e n ha r eal izad o a c ur va gl ic m ica p reco n iz ad a e m p ro t o co lo


cl s sico ( j ej u m e ap e n as 2 ho ra s ap s 7 5 g d e d e xt ro so l) e m i d ad e ge st ac io n a l
ig u al o u s up er io r a 2 4 se ma n a s, REP ET I R a c u rva co n fo r me d es cri to a ci ma,
caso a gl ice mi a d a s e g u nd a ho ra e nco n tre - se en tre 1 4 0 e 1 5 3 mg / d L e a
gl ic e mi a d e j ej u m ab ai x o d e 9 2 mg / Dl .
Fat o r e s d e r i sco p ar a d ia b ete s ge s tac io na l
o I d ad e s up er io r a 2 5 a no s ;
o Ob e sid ad e o u ga n ho e xc es si vo d e p e so n a gra v id ez ;
o Dep o si o c e ntr a l e x ce s si v a d e go rd ur a co rp o r al ;
o Hi st r ia f a mi li ar d e d ia b ete s e m p are n te s d e p ri me iro gr a u ;
o B ai xa es ta t ur a ( < 1 ,5 0 m ) ;
o Cr e sc i me n to fe ta l e x ce s si vo e/o u p o l id r mn io ;
o Hip er te n so o u p r - ecl mp si a na gr a vid ez a t ua l ;
o An te ced e n te s o b s ttr ico s d e mo r te fet al o u neo na ta l, d e ma cro sso mi a o u
d e d iab ete s g es ta cio na l .
Obs.: Os fatores de risco no devero ser utilizados para definir quais gestantes realizaro rastreamento de
DMG, mas so teis para selecionar gestantes que devero realizar rastreamento precoce (antes de 24
semanas) ou que tero indicao de repetio do rastreamento entre 32-34 semanas.
1 3 .3 . T R AT AM ENT O
1 3 .3 . 1 . D ie ta e E xer c c i o F s ico
As p r e scr i e s d e d ie ta d ev e m ser i nd i vi d u al iza d as e mo d i fi cad a s na e v o lu o
d a gr a vid ez ;
Ad o a n te s ar ti f ic ia is n o ca l ri co s (a sp ar ta me , s acar i na, s u cra lo s e, s te vi a)
p o d e m s er u til iz ad o s co m mo d era o ;
Re co me nd a - s e q u e o ga n ho d e p e so d ur a nt e a ge s ta o sej a d e 7 a 1 5 k g,
d ep e nd e nd o d o I M C p r v io a gr a vid e z ;
O a u me n to n a s ca lo r ia s r eco me nd ad o p ar a o se g u nd o e t erce iro tri me str es d a
ge s ta o d e 1 0 0 a 1 5 0 kc al /d ia ;
Co mo p r e scr io i nic ia l su g ere - se no i n cio d a ge s ta o o u p r - co ncep o u m
clc u lo d e 3 0 kc al/ K g d e p eso a t ua l, co m au me n to p ara 3 5 kc al/ K g
d ep e nd e nd o d o ga n ho d e p eso d a p ac ie n te. Var ia es d e a t 2 5 a 3 0 % d o to ta l
d e ca lo r i as p o d e m ser n ece s sri as p ara o b ter o g an ho reco me n d ad o ;
P ar a o b e sa s gr a u I I I , a As so cia o A mer ica n a d e D iab e te s s u gere 1 2 a 2 4
kc al /K g d e p e so a t ua l p ara o b e sa s, d e sd e q ue mo ni to r izad o s o s n ve is d e
ceto na na ur i na ;
Ex er c cio s f s ico s p o d e r o ser ma n t id o s d ur a nt e a gra v id ez , p o r m, co m
in te n s id ad e mo d er ad a, d esd e q ue no e xi s ta m co nt rai nd ic a e s o b st tr ic as.

46

1 3 .3 .2 . I n s ul i no ter ap i a
Ind icad a e m mu l h er e s co m D MG s e ap s 7 a 1 0 d i as d e d ie ta e a ti vid ad e
fs ica ad eq u ad a s o s n v ei s gl ic mico s p er ma ne cere m el e vad o s ( j ej u m 9 5
mg / d L e /o u 2 ho r a s ap s re fei o 1 2 0 mg /d L ) . O c ri trio d e cr es ci me n t o
fe ta l ( c ir c u n f er nc ia ab d o mi nal fe ta l ac i ma d o p erce n ti l 7 5 ), na eco g rafia
en tr e 2 9 e 3 3 s e ma na s, ta mb m p o d e s er u ti li za d o p ara i nd icar i n tro d u o d e
tr at a me n to co m i n s ul i na ;
E m p ac ie n te s co m d iab e te s t ip o 1 o u tip o 2 p o d e s er n ece s sr io a u me nt o n as
d o se s d a i n s ul i na d e a t 1 0 0 % d ura n te a ge st ao ;
A n ece s sid ad e d e i n s u li na s i g ni fica ti v a me n te ma io r na s p ac ie nt es co m
d iab e te s t ip o 2 q u e na s d o tip o ;
A d i mi n u io na s nec e s sid ad es d e i n s u li n a d u ran te o ter cei ro tri me s t re d a
gr a v id e z p o d e s u g er ir i n s u fi ci n ci a p l ace n tr ia co m r i sco d e so fri me n to o u
mo r te f eta l ;
Os e sq ue ma s d e ap lic a o d e i n s u li n a so s e mp r e i nd i v id ual izad o s . Se a
p acie n te no vi n h a u sa nd o i n s ul i na, a d o s e d e 0 ,3 a 0 ,7 U/K g d e p eso p o d e
in ic ia l me n te ser p r e scr it a e re aj u st ad a a cad a 7 a 1 5 d ia s;
Os e sq ue ma s d e m l t ip la s d o se s s o o s ma is ut il iz ad o s , co m u s o d e NP H
an te s d o d e sj ej u m, a nt es d o a l mo o e no it e, d ep e nd e nd o d o s n v ei s d e
gl ic e mi a. A i n s ul i na r e g ul ar o u ul trarr p id a p o d e se r ad mi n i str ad a a n te s d e
cad a r e fe io . I d e al me n te, a s d o se s d e i ns u li n a s d e a o rp id a d e veri a m ser
calc u lad as se g u nd o o co nt e d o d e carb o id rato s d a re fei o e a med i d a d e
gl ic e mi a p r -p r a nd i al.
1 3 .3 .3 . An tid iab ti co s o r ai s
E m no sso S e r vi o u til iz a mo s, q ua nd o ne ces s rio , a MET FO R MIN A
(Cl a ss i fi cad a co mo B p e lo F D A) .
Co nt r ai nd ica e s met f o r mi na : DM1 , i n s u fic i n cia re n al, ac id o se me tab lic a
ag ud a o u cr n ica , i n fe c es , i n s u fi ci nci a ca rd aca , re sp ir at r ia o u h e p ti ca,
u so ab u s i vo d e lco o l.
SEMP RE ma n ter o u so d a me t fo r mi n a e m mu l h er es co m s nd ro me d o s o v rio s
p o lic st ico s.
A me t fo r mi n a e s t i nd icad a e m g es ta n te s co m D MG o u D iab e te s t ip o 2 ,
q ua nd o ho u ve r fo r te e v id nc ia d e re si s t nc ia i n s ul ni ca: a ca n to s e n ig r ica n s
in te n sa , u so d e d o se s mu i to al ta s d e i n s u li n a (> 1 U/ K g), h i st r ia p rv ia
co mp at ve l co m s nd r o m e d o s o v rio s p o li c st ico s .
P r ef er e nc ia l me n te, i n ter r o mp er o u so 4 8 ho r as an te s d o p arto , o u a p ar tir d a
3 7 /3 8 s e ma n as d e ge s ta o .
No p s -p ar to , r e i ntr o d uz ir a met fo r mi n a cas o no h aj a co ntra i nd i c a e s
ma ter n as e, d ur a n te lac t ao , o b ser v ar co nd i e s d o rec m - n a sc id o , j q ue a
me t fo r mi n a e xc r et ad a p elo l ei te.
1 3 .4 . Ava li ao d o co nt r o le gl ic mi co
Re al iza o d e 4 a 6 gl i ce mi as cap i lar es /d i a (s e mp r e q u e p o s s vel , e m n v el
a mb u la to r i al o u ho sp it al ar )
o J ej u m;
o An te s d o al mo o ;
o 2 h s ap s al mo o ;
o An te s d o j a n tar ;
o 2 h s ap s j a n tar .
Esp o r ad ic a me n te, r ea li zar g li ce mi a s 3 h s d a ma n h, e m ca s o d e
hip er gl ic e mi a d e j ej u m p er s is te n te e s i nto ma s n o tu r no s d e h ip o gl ice mi a .
Ge sta n te s co m DM G e m co n tro le no med ic a me nto so (d i eta e at i v id ad e
fs ica ) d e ve m r e al izar gl ic e mi as e m j ej u m e ap s a s re fe i es ( al m o o e
j ant ar ) .
Co n s ul ta s se ma na is o u a t co m i nt er va lo me no r e m c aso d e ne ce ss id ad e, p ara
av al ia o c l n ica e r e aj u st e d e d o se d e i n s u li n a .

47

MET A DE N VEI S G LI C MI CO S
Gli ce mi a
J ej u m
1 ho r a ap s r e f ei o
2 ho r as ap s r e f ei o

N ve i s
< 9 0 mg /d L
< 1 4 0 mg /d L
< 1 2 0 mg /d L

1 3 .5 . I nd i ca es p ar a i n ter na o
Ce to n r i a > ++ co m hip er g li ce mi a ( g li ce mi a > 2 0 0 mg %) ;
Gli c e mi a s p er s is te n te me nt e e le vad a s;
H AS gr a v e no co ntr o la d a o u P r -e cl mp s ia gr a ve ;
In f ec e s g r a ve s co m ac o me ti me nto d o e st ad o g eral o u gl ic e mi a;
Ind ica o d e co r t ico id e p ara ma t urid ad e p u l mo n ar fet al ;
Uso d e - mi m tico s ( s al b ut a mo l o u a n lo go s) ;
Ind ica e s o b st tr i ca s;
Hip o g lic e mi as p er si st e n te s e gr a ve s ;
Co ma hip o g lic mi co / ce to ac id o s e;
1 3 .5 .1 . Av al iao d ur a n t e a i n ter n ao
Gli ce mi a s cap il ar e s 5 a 6 vez e s ao d i a, co m r eaj u st e d e d o se d e i ns u li na e
co r r eo d e h ip er o u h ip o gl ic e mi a;
So l ici tar ur i na : r o ti n a / Gr a m / c u lt ur a;
So l ici tar he mo gr a ma co mp leto ;
He mo c u lt ur as p ar a i n fe c es gra ve s ;
F u no r e na l: ur ei a / cr e at i n i na / c lear a nce d e c r eat i ni na ;
P r o tei n r ia d e 2 4 ho r a s , s e no d i sp o n vel o u e m c aso d e s u sp e it a d e p r ecl mp s ia .
1 3 .6 . Ava li ao f et al
Ult r a sso no g r a fi a
o P r i meir o tr i me s tr e : d at a o (id e al 1 1 -1 3 se ma n as). Se DM1 tr a ns l uc n cia
n uc al co mo r a s tr ea me nt o d e card io p a ti a fe tal ;
o Se g u nd o tr i me s tr e : mo r fo lo gia fet al ( id e al e ntre 2 2 -2 4 se ma na s) ;
o T er ceir o tr i me s tr e : cr e s ci me n to fe tal e a va lia o d e lq u id o a mn i ti co (a
cad a 3 -4 se ma n as , p o d e nd o se r o i nt er va lo me n o r e m ca so s d e al ter a o
d o cr e sci me nto fe tal) .
Mo v i me n ta o fe ta l ( Mo b ilo gra ma)
o Or ie n tar p ar a co n ta ge m d iri a d e mo vi me nto s fe tai s. A id ad e ge st acio n a l
d o in cio d o mo b i lo gr a ma d e v e s er i nd i v id ua l izad a a p a rt ir d o terce i ro
tr i me s tr e .
Car d io to co gr a f ia
o Ge sta n te s co m D M p r vio : s e ma n al o u 2 x n a se ma n a a p art ir d e 3 0
se ma n a s ;
o Ge sta n te s c o m D MG e u so d e i n s ul i na: s e ma n al a p art ir d e 3 4 se ma n as ;
o Ge sta n te s co m DM G e co n tro l e co m d i et a e at iv id ad e f si ca : se ma na l a
p ar tir d e 3 8 se ma na s.
P er f il b io f sico fe ta l se card io to co gra fia n o re ati v a o u na i nd isp o n ib i l id ad e
d a CT G.
Do p p ler f l u xo me tr ia d e a r tri a s ut eri na s
o Ge sta n te s co m D M p r v io : i n cio d o se g u nd o tr i me s tre (1 3 -1 4 s e ma n as) e
r ep et id a co m 2 6 se ma n as no c aso d e p ri me iro ex a me a lt erad o o u se n o
r eal izad o p r eco ce me n te ;
o Ge sta n te s c o m D MG : 2 6 se ma n a s.
Do p p ler f l u xo me tr ia ar te r ial fet al
o Ap e na s p a r a ge s ta nt e s c o m v as c ulo p at ia s;
o A p ar tir d e 3 2 se ma n a s, o u a nte s , a cr it rio d a o b st etr ci a .
1 3 .7 . Ava li ao e t r at a m en to d a h ip er te n so art e rial
In ter r o mp er o uso d e I EC A - i n ib id o r es d a e n zi ma d e co n ver so (E na lap ri l,
cap to p r il, etc ) e An ta g o ni s ta s d a a n g io t e ns i na (lo s art a na, c a nd e sar ta n a) e m
48

to d a s as g es ta n te s q ue d esej a m e n gr a vid ar, o u no ca so d e gra v id e z no


p la nej ad a, a ss i m q u e fo r co n fir ma d a a gra v id ez ;
S ub s ti t ui r o I E C A p o r me ti ld o p a o u h id ra laz i n a o u n i fed ip i n a na s mu lh ere s
hip er t e ns a s o u q ue i n ic iar e m co m h ip er te n so d ura n te a p ri mei ra met a d e d a
ge s ta o . No s ca so s d e p r -e cl mp s ia o u so d e h ip o t e n so r d e v e s er
ind i vid u al izad o e d is c ut id o co m a eq u ip e o b st tr ic a ;
co n tr o l e cl nico r i go r o so , co m med id a s q u i n ze nai s (o u at d ir ia s , se
ne ce s sr io ) , co m me n s u r a e s d a p re s so e m 3 p o si e s (d ei tad a, a s se nt ad a,
d e p ) .
Av al ia o d a f u n o r e n al me n s al me n te ;
Se g es ta n te d iab ti ca co m ne fro p ati a (e s tab e lec id a o u i nc ip ie n te) i ni ci ar
ter ap ut ica co m hi p o te n so r se n ve is p re ss rico s maio r es q u e 1 3 0 x8 5 m mH g .
Na s g es ta n te s d iab t ica s co m ne fro p a ti a, o fu n d o d e o lho d e v e ser re a liz ad o
me n s al me n te , me s mo n a q ue la s se m re t i no p a ti a p rv ia.

1 3 .8 . I nd ic a e s p ar a i n ter r up o e let i va
Se b o m co n tr o l e met ab lico DU R ANT E A G ES T A O e fe to co m b e m est ar
d o cu me n t ad o , S EM ma cr o s so mi a, no h i nd ica o e nd o c ri no l g ic a p ara
an tec ip ar o p ar to ;
Co nd i e s c l n ica s q u e i nd i ca m i nt err up o d a g es ta o
o Co nt r o le met ab l ico ma t erno p rec rio ap e sar d a in ter n ao ho sp it ala r ;
o P r - ecl mp sia gr a ve ;
o P io r a d e H AS p r -e xi s te nt e ;
o CI UR ;
o Macr o s so mi a ;
o Vit al id ad e fe tal co mp r o me tid a ;
o Dec l n io d a f u n o r e nal ;
o I n s u fi ci nci a p l ace n tr i a.
P ar a i nt er r up e s e le ti va s a n te s d e 3 8 se ma n as re al izar a mn io ce nt e s e p ara
av al ia o d e ma t ur id ad e p u l mo nar
o Co r p sc u lo s la me l ar e s > 5 0 .0 0 0 / l e m a mo s tra d e LA n o ce n tri fu g ad o =
mad u r o
o Re la o L/E: mat u r id ad e > 2 ,5
o Fo s f ad i ti l gl ice r o l : ma t ur id ad e = p o si ti vo
E m ca so d e i ma t ur id ad e p ul mo nar feta l co rt ic o terap ia co m b e ta me ta so na
o Ne ss a si t ua o r e al iza r g l ic e mi as cap il are s a ca d a 4 ho ra s co m co rre o
co m i n s ul i na r e g ul ar , se ne ce s sr ia.
Via do Parto
o ind ic ao o b s t tr i ca, e x ceto , na s ge s ta nt e s co m ret i no p a tia p ro l i fer at i v a
ati v a n as q ua is a c es ar ia na i nd icad a na t e nt ati v a d e se e v itar no va s
he mo r r a gi a s.
1 3 .9 . Co nd u ta s no p r -p ar to
Se P ART O CI R RGI C O ele ti vo , S EMP RE p e la ma n h !
o No d i a a nt er io r ao p a r to : m a n ter a d o s e hab it u al d e i n s ul i na ;
o Na ma n h d o p ar to
Die ta s u sp e n sa ;
Met ad e d a d o s e d a i n s ul in a NP H ;
S usp e nd er i n s ul i na r e g u lar hab it u al ;
Gli ce mi a C AP I LAR : no p r -p er -p s -o p er at r io i med ia to ;
SGI 5 % I V a 3 0 go ta s/ mi n , C ONT R O LAND O CO N FO R M E
G LI CEM I AS , O U
Ap l icar met ad e d a d o s e d a i n s ul i na d a ma n h e s u sp e nd e r d i eta ;
Re al izar g li ce mi a e m j ej u m ;
E m b o mb a d e i n f u so : g lico se 5 % a 1 2 5 ml / h ;
Med ir gli ce mi a cap i lar d e 2 /2 ho r as ;
P ar a gl ic e mia s > 1 1 0 m g % a cre sc e ntar 1 0 U i n s ul i na r e g ula r e m
1 .0 0 0 ml SGI 5 % ;
Aj u st es na i n f us o d e i n s ul i na re al izad o s d e 1 /1 ho r a, d ep e nd e nd o d a s
gl ic e mi as , p ar a ma n t -l a s d e 7 0 mg /d L a 1 1 0 mg /d L.
49

T r ab alho d e p a r to esp o n t neo


o Ev it ar j ej u m p r o lo n gad o . O fere cer p e q ue no s v o lu me s d e l q uid o s ( s u co ,
g u a) ;
o Se j ej u m, i n ic iar i n f u so d e S GI 5 % ;
o Re al izar g li ce mi a s a cad a 2 ho ra s (o u me n o s s e ne ce s srio )
Ma nt er a g li ce mi a e n tre 1 0 0 e 1 3 0 mg /d L
Se > 1 3 0 mg /d L co rr i gi r co m i n s u li na r e g ul ar o u Lisp ro , n a d o s e
d e 1 u nid ad e p ar a cad a 5 0 mg n a gl ic e mia ac i ma d e 1 3 0 mg / d L e
ch ecar gl ice mi a co m 1 h o ra ;
Se < 8 0 mg /d L SG H 5 0 %, c h ecar gl ice mi a co m 1 ho ra.

13.10. Conduta no ps-parto


Ge sta n te s q u e ut il izar a m i n s ul i na d ura n te a ge s tao
o Gli ce mi a s a cad a 2 ho r a s na s p r i me ira s 6 ho r as e a c ad a 4 ho r as a se g u ir ;
o Co r r i gir co m i n s u li n a r e g ul ar se > 1 5 0 mg / d L .
o P ar a o d ia s e g ui n te d o p arto a d o s e d e i n s ul i na i n ter med ir ia s e r
calc u lad a b a se ad a na ne ces s id ad e d e i n s u li n a no d ia d o p arto ;
o P ar a ge sta n te s q u e ut il iz av a m i n s u li n a a n te s d e e n gra v id ar p re scre v er u m a
d o se 2 0 % ab ai xo d aq ue la u ti li zad a a nt es d e e n gra v id ar a p ar tir d o
se g u nd o d ia ap s o p ar t o e co rr i gir b as ead o no p er fil gl ic mi co .
o D ur a nt e a la cta o co mu m a red u o n a nec es sid ad e d e i n s ul i na.
Ge sta n te s co m co n tr o l e ap e na s co m d i eta e at i vi d ad e f si ca rea li zar gl ic e mia s
co mo a nt e s d a g es ta o ( j ej u m, 2 h ap s al mo o e j an t ar) ;
o So me n te e m p o uco s ca s o s u ti li za - se i n s ul i na a p s o p arto e m mu l h er es
q ue ap r e se n tar a m D MG e co ntro lar a m co m d ie ta .
En ca mi n h a r a p ur p er a p ara o A mb ul at r io d e e nd o cr i no lo g ia na p r i mei ra
se ma n a ap s a a lt a, p ar a r eaj us te d e d o se d e i n s u li na, o u, no ca so d e mu l her e s
q ue ap r e se n tar a m D MG , p ara re cl as s i fi ca o p s -p a rto .
P ar a ge st a nte s co m d i ag n s tico d e DM G a rec la ss i fi ca o p s -p arto
real izad a p o r me io d e d o sa ge m d e gl ic e mi a e m j ej u m 2 ho ra s ap s so b r ecar ga
co m 7 5 gr a ma s d e d e x tr o so l , 8 se ma n as ap s o p arto .
1 3 .1 1 .

Co nd u ta n a s hip o gl ic e mi as
Co n sid er a - se h ip o gl ice m ia va lo re s d e gl ice mi a i n fer io re s a 6 0 mg % ;
Co r r i gi r r ap id a me n te p a r a e vi tar p o s s v ei s d a no s c ereb ra i s ;
Mo n ito r iz ar gl ic e mi as a cad a ho ra n as p ri me ir a s 4 ho r as . A s e g uir , a c ad a 4
ho r a s ;
Se mp r e a va li ar a C AU S A d a h ip o gl ice mi a
o O mi s so d e r e f ei o o u r e fei o ;
o Au me nt o d a a ti v id ad e f si ca;
o V mi to s , d i ar r e ia , i nap e t nc ia ;
o Er r o na d o se d a i n s u li na ;
o I n s u fi ci nci a p l ace n tr i a .
P acie n te co m si n to ma s l ev es
o O fer e cer 1 co l h er d e so p a d e a ca r (1 5 g d e c a rb o id rato ) mi st ur ad o co m
g u a o u o u tr o s a li me n t o s co m 1 5 g d e ca rb o id r ato s co mo s u co d e l ara nj a
( u m co p o d e 1 5 0 ml) , c ara me lo s ( tr s u nid ad e s ) o u re fr i ger a nte co mu m
( u m co p o d e 1 5 0 ml) ;
o Ca so a gl ice mia no te n ha vo ltad o me ta d o tr ata me n to , d e v e -s e vo lt a r a
o fe r ece r 1 5 g d e car b o id r ato e a nt ecip ar a re fe i o .
Paciente com sintomas graves (confuso, fraqueza, cefaleia, viso dupla)
o Gl uc a go n - 1 a mp o la ( 1 mg ) IM + s u co d e fr ut a s co m p o u co a ca r o u le ite
co m p o uco a ca r + la n ch e.
Paciente inconsciente
o SGH 50% IV + SGI 5%

50

PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL - DIABETE


MTODO
PRIMEIRO
SEGUNDO
TERCEIRO
PROPEDUTICO
TRIMESTRE
TRIMESTRE
TRIMESTRE
HEMOGRAMA

Uma vez

Uma vez

Uma vez

CIDO RICO

Uma vez

Uma vez

Uma vez

CLCIO INICO

Uma vez

CARDIOTOCOGRAFIA

Semanalmente
a partir da 32
semanas

CLAREAMENTO DA

Se necessrio

Se necessrio

CREATININA

CETONRIA

Diariamente em jejum
(especialmente, se dieta
hipocalrica)

COLESTEROL TOTAL E HDL, Uma vez

Diariamente em jejum Diariamente em


(especialmente, se
jejum
dieta hipocalrica)
(especialmente, se
dieta hipocalrica)

Se necessrio

Se necessrio

TRIGLICRIDES

CREATININA

Uma vez

ECOCARDIOGRAMA FETAL

Uma vez e sempre que Se necessrio


necessrio

FRUTOSAMINA

A cada 3 semanas

A cada 3 semanas

A cada 3 semanas

GLICEMIAS

2 a 6 x ao dia

2 a 6 x ao dia

2 a 6 x ao dia

GLICOHEMOGLOBINA

Uma vez

Uma vez

Uma vez

TRIGLICRIDES

Uma vez

OFTALMOSCOPIA

Uma vez

Se necessrio

TESTE DE MATURAO

Se necessrio

PULMONAR

TSH

Uma vez

ANTICORPOS

Uma vez

ANTITIREOIDIANOS PARA
DIABTICAS TIPO 1
PROTEINRIA DE 24 HS

Se necessrio

Se necessrio

ULTRASSOM OBSTTRICO

Uma vez

Uma vez ou mais, se Uma vez ou


necessrio
mais, se
necessrio

UREIA

Uma vez

URINA ROTINA

Uma vez

Uma vez

Uma vez

UROCULTURA

Uma vez

Se necessrio

Se necessrio

VITAMINA D3

Uma vez

Se necessrio

51

14. CARDIOPATIAS NA GRAVIDEZ


14.1. Acompanhamento Pr-natal
Dieta
o Hipossdica 4 gramas ao dia e repouso. 1g de sal = uma tampa de caneta esferogrfica.
Medidas preventivas
o Evitar e tratar precocemente anemias (uso profiltico de compostos com ferro elemento
obrigatrio);
o Investigao e tratamento rigoroso de infeces e episdios de descompensao cardaca;
o Antibioticoterapia Profiltica para Febre Reumtica: Penicilina Benzatina 1.200.000UI,
mensalmente, para as pacientes portadoras de valvulopatia reumtica. Nas pacientes
alrgicas penicilina utilizar eritromicina 250mg, duas vezes ao dia, continuamente;
o Para profilaxia de endocardite bacteriana (vide protocolo de antibiticos em obstetrcia);
o Heparina: para pacientes portadoras de prtese valvar, fibrilao atrial e com passado de
TEP. A dose deve ser ajustada mantendo o PTTa 2 a 3 vezes o controle. O uso de warfarina
entre 13 e 35 semanas de gestao poder ser avaliado, em casos excepcionais, aps discutir
com a paciente os riscos fetais.
14.2. Inibio do Trabalho de Parto Pr-Termo
Medicamento de escolha: Atosibano;
No proceder a inibio medicamentosa nos casos de descompensao cardaca.
14.3. Conduo da paciente com descompensao cardaca
Tentar tratamento clnico-medicamentoso
o Internao
o Elevar cabeceira
o Oxigenioterapia: 3 a 5 litros/minuto
o Diurtico
o Digoxina ou cedilanide
o Heparina profiltica: avaliar necessidade
o Acompanhamento simultneo da clnica cardiolgica
Se no responder ao tratamento clnico-medicamentoso
o Cardiopatia passvel de tratamento cirrgico
Realizar cirurgia se idade gestacional < 26 semanas;
Se gestao > 26 semanas, avaliar possibilidade de interrupo da gestao antes da
cirurgia cardaca.
14.4. Propedutica Materna Especfica
Eletrocardiograma;
Ecocardiograma: se o ltimo foi realizado h mais de 6 meses do incio da gestao;
Ionograma nas pacientes em uso de diurticos;
Holter: nos casos de arritmia cardaca;
Teste de esforo: se houver dvida na caracterizao da classe funcional.
14.5. Propedutica Fetal
Ultrassom de datao;
Perfil de crescimento fetal mensal a partir de 28 semanas;
Cardiotocografia semanal a partir de 30 semanas;
Dopplervelocimetria arterial fetal a partir da 30 semanas nos casos de classe funcional III ou IV,
leses valvulares obstrutivas graves, cardiopatias cianticas, hipertenso pulmonar.
14.6. Conduo do Parto
Minimizar o esforo fsico da paciente atravs de analgesia peridural e frcipe de alvio;
Paciente dever ser posicionada em decbito lateral e durante o perodo expulsivo posio
verticalizada;
Oxigenioterapia durante todo o trabalho de parto;
Antibioticoprofilaxia para endocardite: vide protocolo especfico de antibitico em obstetrcia;
Via de parto
o Indicao obsttrica

52

Exceo: portadoras de leses da artria aorta com possvel formao aneurismtica


(estenose e coartao de aorta, sndrome de Takayasu e Marfan), nas quais a cesariana
preconizada com anestesia raqui ou peridural.
Anestesia
o Preferencialmente de conduo;
o Para pacientes com hipertenso pulmonar grave ou na presena de estenose artica grave e
sintomtica, a anestesia geral para a cesariana a indicada.
Gestantes em uso de heparina no fracionada
o Suspender a heparina quando entrar em trabalho de parto;
o Para os casos de cesariana eletiva suspender a heparina 8 horas antes do procedimento
cirrgico.
Gestantes em uso de heparina de baixo peso
o Avaliar substituio por heparina no fracionada a partir de 37 semanas;
o Para cesariana eletiva suspender 24 antes do parto.
Gestantes em uso de warfarina
o Internar com 36 semanas par substituir por heparina no fracionada venosa.

14.7. Conduo no Ps-Parto


Minimizar a quantidade de lquido administrada
o Soroterapia apenas no ps-operatrio de cesariana: no infundir mais de 1000 ml (SGI a 5
% + SF a 0,9 %). Infundir a 40 gts./min;
Analgesia ps-parto: limitar o uso do Diclofenaco sdico (por seu efeito antidiurtico) no
mximo aos dois primeiros dias de ps-parto. Usar preferencialmente hioscina, dipirona ou
paracetamol;
Pacientes em uso de heparina antes do parto
o Reiniciar a heparina 4-6 horas aps o parto.
o Iniciar no primeiro dia ps-parto warfarin at obter um RNI de 2,5 a 3,0. A heparina pode
ser suspensa aps 5 dias de uso do warfarin.
o Alta com controle ambulatorial em 3 dias, para nova avaliao da anticoagulao;
Encaminhamento para controle no planejamento familiar e cardiolgico.

53

15. ROTINAS EM GESTANTES INFECTADAS PELO HIV


15.1. Rastreamento do HIV durante a gestao
O mdico responsvel pelo atendimento pr-natal dever oferecer a todas as gestantes a
realizao do teste imunolgico para deteco de anticorpos Anti-HIV;
Toda gestante dever ser orientada sobre os benefcios da realizao do exame;
O conhecimento da soropositividade permite um melhor acompanhamento da gestao e tambm
da prpria sade da mulher;
O conhecimento da soropositividade permite intervenes que diminuem significativamente o
risco da transmisso vertical;
Dever ser sempre anotado no pronturio o consentimento ou no da gestante para a realizao
do exame;
O exame somente ser solicitado se a gestante tiver concordado com a sua realizao;
O mdico solicitante do exame deve ser o responsvel pela transmisso do resultado gestante;
O resultado positivo deve cumprir os critrios internacionais de diagnstico: Teste de Elisa
positivo em duas amostras de sangue diferentes e, obrigatoriamente, ser confirmado pela tcnica
mais especfica (Western-blot ou similar);
Toda gestante soropositiva dever ser encaminhada ao Ambulatrio de Doenas
Infectocontagiosas (Ambulatrio Orestes Diniz).
15.2. Conduta pr-natal na gestante soropositivo
15.2.1. Consulta inicial
Seguir a mesma rotina de anamnese e exame fsico completo do pr-natal;
Dar nfase na anamnese na busca da identificao da possvel forma de contgio (sexual, drogas,
transfuses, outras);
Dar nfase na anamnese na busca de comportamento de risco (uso de drogas injetveis,
resistncia ao uso de preservativo masculino/feminino, multiplicidade de parceiros);
Dar nfase no exame fsico a pesquisa de adenomegalias;
Solicitar ultrassonografia para confirmao da idade gestacional;
Avaliar o conhecimento do parceiro em relao ao diagnstico da gestante. O Parecer n 4615/12
do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais define que no comete ato ilcito o mdico
que faz revelaes sobre paciente por justa causa, concluindo que o mdico deve buscar
inicialmente, por todos os meios, convencer a gestante a informar ao parceiro seu diagnstico.
No havendo concordncia de sua parte, o mdico deve revelar ao parceiro, aps esclarecer
gestante a obrigatoriedade dessa atitude.
15.2.2. Consultas subsequentes
O intervalo das consultas dever seguir a necessidade do seguimento obsttrico, dentro da rotina
j estabelecida no seguimento pr-natal;
O intervalo das consultas poder ser reduzido por necessidade individual da gestante;
A gestante dever ser submetida a exame clnico-obsttrico rigoroso em todas as consultas. Dar
nfase a pesquisa de adenomegalias;
O toque vaginal dever ser realizado sempre que houver suspeita clnica que justifique (queixa
de contraes, histria de prematuridade de repetio);
Dar nfase no controle pr-natal a abordagem emocional da gestante;
Dar nfase em todas as consultas sobre a importncia da manuteno do uso de preservativo
masculino/feminino em todas as relaes sexuais;
Orientar a gestante sobre os riscos do aleitamento materno e a indicao de aleitamento artificial.
15.2.3. Exames complementares
Devero ser solicitados todos os exames de rotina de pr-natal habitual;
Se necessria, a colposcopia dever ser realizada. Quando a mesma no puder ser realizada pelo
prprio pr-natalista a paciente dever ser encaminhada para a realizao do exame;
Dever ser solicitado tambm:
o Sorologia para Hepatite C trimestral;
o Sorologia trimestral para Toxoplasmose no caso de primeiro exame com IgG positiva e IgM
negativa;
o Sorologia para Citomegalovrus trimestral;
o Sorologia para HTLV 1 e 2;

54

o
o
o
o
o
o

Pesquisa de Chlamydia (se disponvel);


Pesquisa de Neisseria (se disponvel);
PPD;
Exame parasitolgico de fezes;
Dosagem de protenas totais e fracionadas;
Nas gestantes em uso de inibidores da protease, repetir rastreamento de diabetes gestacional
entre 32-34 semanas;
Para avaliao do risco de transmisso vertical
o Contagem de CD4+ e CD8+ trimestral
o Carga viral trimestral

Obs: So considerados marcadores de risco aumentado para a transmisso vertical


- CD8+ > 1.800 cels/ mm3
- CD4+ < 600 cels/ mm3
- Carga viral >1.000 cpias/ml
15.2.4. Terapia antirretroviral (ARV)
Idade gestacional
14 a 28 semanas
Aps 28 semanas
< 14 semanas e contagem
de CD4 prximo de 350
cels/mm3
< 14 semanas e contagem
de CD4 prximo de 200
cels/mm3
Independente da IG

Independente da IG

Status clnico-laboratorial
da gestante
Assintomtica, com CD4
> 350 cels/mm3
Assintomtica
sem
contagem de CD4
Assintomtica, com CD4
entre 200-350 cels/mm3

Conduta

Assintomtica, com CD4


entre 200-350 cels/mm3

TARV (esquema trplice)


e manter aps o parto

Assintomtica, com CD4


< 200 cels/mm3

TARV (esquema trplice)


e manter aps o parto +
quimioprofilaxia
para
infeces oportunistas
TARV (esquema trplice)
e manter aps o parto +
quimioprofilaxia
para
infeces oportunistas

Sintomtica

TARV (esquema trplice)


TARV (esquema trplice)
TARV (esquema trplice)
aps 14 semanas

15.2.4.1. Monitoramento de toxicidade dos ARV


Hemograma mensal
o Se Hb < 8,0g/dL avaliar necessidade de suspenso do AZT
o Se plaquetas < 100.000/mm3 avaliar necessidade de suspenso do AZT
o Se contagem de neutrfilos < 1.000/mm3 avaliar necessidade de suspenso do AZT
Funo heptica a cada 2 meses
o Se funo alterada discutir esquema de ARV com infectologista
Funo renal a cada 2 meses
o Se creatinina srica > 1,4mg/dL avaliar necessidade de suspenso do AZT
Amilase mensal
o Se amilase elevada discutir esquema de ARV com infectologista
15.3. Parto na gestante infectada pelo HIV
15.3.1. Precaues essenciais
Evitar amniotomia;
Nos casos de parto por via vaginal o tempo de rotura das membranas no deve ser superior a 4
horas;
Evitar manobras obsttricas;
Antibioticoterapia profiltica (Cefazolina - 2 gramas, EV - dose nica);

55

Usar adequadamente as medidas de biossegurana (culos, aventais plsticos e enluvamento


duplo);
Clampagem do cordo imediatamente aps a expulso fetal.

15.3.2. Via de parto


Basear na carga viral obtida com idade gestacional > 34 semanas
o Carga viral menor que 1.000 cpias/mL via de parto por indicao obsttrica;
o Carga viral desconhecida ou > 1.000 cpias/mL cesariana eletiva com 38 semanas.
Gestante com cesariana prvia cesariana eletiva com 38 semanas de gestao;
Presena de lquido amnitico meconial cesariana;
Feto em apresentao anmala cesariana;
Possvel macrossomia fetal cesariana;
Presena de infeco genital cesariana;
Rotura prematura de membranas cesariana.
Cuidados especiais durante o ato cirrgico
o Rigor no cumprimento da tcnica cirrgica;
o Hemostasia vigorosa durante a abertura do abdome;
o Realizar histerotomia sem romper as membranas;
o Romper as membranas aps a histerotomia e utilizar o aspirador para aspirar o lquido
amnitico;
o Minimizar a exposio do feto ao sangue materno.
15.3.3. Uso do AZT intraparto
Dose de ataque: 2 mg/Kg diludo em 10 ml de soro fisiolgico ou
glicosado, via endovenosa. Correr na primeira hora
Dose de manuteno: 1 mg/Kg, a cada hora durante o trabalho de
parto
Preparao do AZT para infuso intravenosa em 100 ml de soro glicosado a 5%
Peso da Gestante
40 Kg 50 Kg 60 Kg 70 Kg 80 Kg
Ataque (2 mg/Kg)
Quantidade de AZT 8 mL 10 mL 12 mL 14 mL 16 mL
Correr na primeira hora
Gotas/min
36
37
37
38
39
Manuteno
(1mg/Kg/ hora)
Em infuso contnua

Quantidade de AZT

4 mL

5 mL

6 mL

7 mL

8 mL

90 Kg
18 mL
39
9 mL

Nmero de
35
35
35
36
36
36
gotas/min
Obs: Em caso de cesariana eletiva iniciar a dose de ataque do AZT, trs horas antes do incio do
procedimento, ou seja, fazer uma dose de ataque e duas de manuteno.
Obs: Em caso de indisponibilidade do AZT venoso utilizar AZT oral, 300mg, a cada 3 horas at o
clampeamento do cordo.
15.4. Puerprio da gestante infectada pelo HIV
Individualizar vaso sanitrio;
Contraindicado aleitamento materno;
Enfaixamento imediato das mamas;
Inibio medicamentosa da lactao (Cabergolina 1mg dose nica);
Marcar retorno no Ambulatrio de Gestao de Alto Risco para reviso com 7 a 10 dias
(Ambulatrio da 4 feira manh);
Encaminhar para o Setor de Planejamento Familiar, com orientao para anticoncepo segura.
15.5. Seguimento da gestante com SIDA
15.5.1. Diagnstico da SIDA
Contagem de CD4+ abaixo de 200 cels/ mm3;
Diagnstico de infeco oportunista: candidase esofagiana ou pulmonar, herpes simples
persistente, tuberculose, citomegalovirose, infeco pulmonar pelo Pneumocystis carinii;
toxoplasmose, entre outras;
56

Diagnstico de carcinoma invasor do colo uterino.

15.5.2. Conduta pr-natal na gestante com SIDA


Mesma rotina proposta para a gestante HIV positiva
15.5.3. Quimiprofilaxia
15.5.3.1. Pneumonia por Pneumocystis carinii
Se contagem de CD4+ < 200 cels/mm3
Teraputica de escolha: SMZ/TMP - 2 comprimidos/dia
15.5.3.2. Tuberculose
Se PPD > 5mm ou em casos de epidemiologia positiva de contato com TBC pulmonar;
Teraputica de escolha: isoniazida - 300 a 400 mg/dia + piridoxina 50 mg/dia.
15.5.3.3. Toxoplasmose
Se IgG positiva e CD4 < 100 cels/mm3;
Teraputica de escolha: SMZ/TMP + Pirimetamina + cido folnico.
15.5.3.4. Infeco pelo Mycobacterium avium
CD4 < 50 cels/mm3;
Teraputica de escolha: Rifabutin 300 mg/dia.
15.5.4. Parto da gestante com SIDA
mesmas consideraes para a gestante HIV positiva;
avaliar criteriosamente os riscos do parto operatrio para a paciente versus os benefcios para o
feto (menor risco de transmisso vertical).

57

16. FETO MORTO


16.1. Conceito de Morte Fetal
Morte do produto da concepo antes da expulso ou extrao completa do organismo materno,
independente da idade gestacional
o Morte fetal precoce: aquela que ocorre com menos de 20 semanas de gestao;
o Morte fetal intermediria: aquela que ocorre entre 20 e 27 semanas de gestao;
o Morte fetal tardia: aquela que ocorre com 28 semanas ou mais de gestao.
16.2. Diagnstico da Morte Fetal
Anamnese
o Sinais e sintomas suspeitos para morte fetal
parada de movimentos fetais;
perda de peso;
regresso do tamanho das mamas.
Exame clnico
o ausncia de crescimento uterino em exames seriados;
o ausncia de batimentos cardio-fetais;
o ausncia de movimentos fetais palpveis.
Ultrassonografia
o o exame mais sensvel e mais especfico dos testes disponveis;
o Ausncia de batimentos cardacos em embrio com CCN > 5 mm diagnstico de certeza
de morte fetal.
o Outros sinais de morte fetal
ausncia de movimentos fetais;
sinal do halo- geralmente aparece 48 horas aps o bito fetal, e representa acmulo
de fluido extravascular entre o crnio fetal e a camada de gordura subcutnea do couro
cabeludo;
cavalgamento dos ossos do crnio;
angulao anormal da coluna fetal.
16.3. Conduta Obsttrica
Varivel com a idade gestacional, condies maternas e condies do colo uterino.
tero com tamanho inferior ou igual a 12 semanas de gestao:
o Esvaziamento uterino atravs de:
Vcuo-aspirao;
AMIU (aspirao manual intrauterina);
Curetagem uterina, precedida nos casos de colo imaturo de dilatao com velas de
Hegar ou laminria;
Expectante - aguardar o incio espontneo de expulso, seguida de curetagem uterina,
AMIU ou vcuo-aspirao para completar o esvaziamento.
Morte fetal entre 12 e 28 semanas
o Expectante: deve-se proceder a dosagem de fibrinognio materno semanalmente, com o
objetivo de monitorizar defeitos de coagulao materna;
o Induo com MISOPROSTOL: comprimido vaginal de 200mg, at de 6/6 hs.
o Induo com ocitocina
Esquemas de altas doses (vide protocolo especfico induo do parto);
Esquema alternativo para gestaes com menos de 24 semanas:
Iniciar com esquema de altas doses para testar sensibilidade uterina ocitocina;
Dosar sdio srico antes de iniciar a infuso abaixo e repetir a cada 24 horas;
Preparar soluo com 250 ml de Ringer lactato e 100 U de ocitocina: infundir 50
ml/hora.
o Induo do parto com prostaglandina E2: dose de at 20 mg intravaginal a cada 4 horas.
Morte fetal aps 28 semanas
o colo favorvel (ndice de Bishop > 9): induo com ocitocina;
o colo desfavorvel
Conduta expectante - mesmas consideraes citadas anteriormente;
induo com MISOPROSTOL, comprimido vaginal de 200mg, at de 6/6 hs;
Supositrios vaginais de PGE2 na dose de 5 a 10 mg.

58

16.4. Conduta Ps-Parto


Pesar placenta e feto morto separadamente;
Preencher formulrio de anamnese e exame morfolgico especfico;
Fazer Rx simples em AP de corpo inteiro;
Fazer fotografia
o Viso lateral de corpo inteiro;
o Viso AP de corpo inteiro, com placenta;
o Detalhe de anomalias, se presentes.
Solicitar autorizao para realizao de necropsia. O formulrio de solicitao de necropsia deve
SEMPRE ser preenchido e o casal assinar a autorizao ou no autorizao. No caso de no
autorizao para necropsia preencher atestado de bito se a gestao teve durao igual ou
superior a 20 semanas ou o feto apresenta peso igual ou superior a 500g ou estatura igual ou
superior a 25 cm e encaminhar a placenta para exame anatomopatolgico.
Para perdas fetais com menos de 20 semanas encaminhar material para anatomopatolgico
Se possvel, obter sempre material para estudo gentico:
o sangue fetal por puno cardaca (1 ml em seringa com heparina frasco com tampa verde);
o fragmento de fscia lata em meio de cultura especfico;
o fragmento de placenta (face fetal) e/ou cordo umbilical em meio de cultura especfico.
Casais com perda gestacional recorrente, natimorto sem causa aparente e natimorto malformado
devem ser encaminhados para aconselhamento gentico (Servio Especial de Gentica)

59

16.5. Esquemas de infuso de ocitocina venosa


SF 0,9 %
(ml)
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500

Ocitocina
(UI)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10

Gotejamento
(gotas/min)
10
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
8
16
20
24
26
28
30
30
40
10
20

Dose
(MUI/min.)
1
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
4
8
10
12
13
14
15
16
20
10
20

60

17. HEMOGLOBINOPATIAS
17.1. Conceito
Doenas resultantes de alteraes estruturais, funcionais ou quantitativas na produo da
hemoglobina
17.2. Tipos de Hemoglobinopatias
Hemoglobinopatia
Abreviatura
Frequncia (MG)
Trao Falciforme
Hb AS
1:23
Anemia Falciforme
Hb SS
1:2.581
Doena SC
Hb SC
1:3.357
Doena da hemoglobina C
Hb CC
?
Trao da hemoglobina C
Hb AC
1:77
?
Hemoglobinopatia S--Talassemia Hb s--Tal
* Os dados de incidncia foram obtidos em triagem neonatal em MG
17.3. Diagnstico
Anemia, em geral, normoctica e normocrmica
o Nas talassemias o VCM e o HCM podem estar discretamente diminudos e os nveis de Hb
podem ser prximo da normalidade
o Na hematoscopia pode ser identificados drepancitos (Hb SS e SC ou hemcias em alvo (Hb
CC)
Padro eletrofortico da hemoglobina
Hemoglobina (%)
Hemoglobinopatia
A
S
C
A2
F
AS
60-75
20-40
0
2-3
2-5
SS
0
80-95
0
2-3
3-20
SC
0
40-45
50-60
2-3
1-3
10-35
55-80
0
2-3
3-10
S--Tal
17.4. Calendrio de consultas pr-natal
Pacientes baixo risco: mensal no 1o trimestre, quinzenal no 2o trimestre e semanal no 3o trimestre
Pacientes alto risco: quinzenal no 1o e 2o trimestre e semanal no 3o trimestre
17.5. Exames laboratoriais
Hemograma completo com reticulcitos (mensal)
Cintica do ferro: ferro srico, capacidade total de ligao do ferro, ferritina srica
Funo heptica: TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina, DHL, albumina
Sorologias: VDRL, hepatite A, B e C, anti-HIV 1 e 2, anti-HTLV 1 e 2, CMV, Toxoplasmose,
Chagas (se transfuso prvia)
Urina rotina e urocultura (mensal)
Funo renal: creatinina, cido rico, proteinria de 24 horas e clearance de creatinina
Ionograma
Dosagem de zinco
Painel de hemcias (nas pacientes com transfuso prvia e aps cada transfuso)
PPD
Rastreamento para DSTs: gonococo e clamdia
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
Fundoscopia
Coombs direto e indireto
Eletroforese de hemoglobina (aps cada transfuso)
Acrescentar todos os exames previstos para as gestantes de risco habitual
17.6. Cuidados nas consultas pr-natal
Suplementao universal com cido flico (1 mg/dia);
Suplementao de ferro apenas em casos selecionados (avaliar cintica do ferro);
Monitorar rigorosamente a presso arterial;
Monitorar ganho de peso materno;

61

Monitorar crescimento de tero-fita;


Monitorar condies do colo uterino;
Identificar e tratar rigorosamente todas as intercorrncias;

17.7. Propedutica Fetal


Ultrassonografia precoce para datao;
Ultrassonografia mensal a partir de 26 semanas para avaliao de crescimento fetal e volume de
lquido amnitico. Nos casos de CIUR reduzir intervalo dos exames para quinzenal;
Dopplervelocimetria de artrias uterinas com 26 semanas;
Dopplervelocimetria fetal quinzenal a partir de 28 semanas;
Mobilograma dirio no terceiro trimestre;
Cardiotocografia semanal a partir de 30 semanas. PBF se necessrio.

17.8. Transfuses sanguneas


Indicaes absolutas
o Queda do nvel basal de hemoglobina superior a 30%
o Hb < 6g/dL ou Hematcrito < 18%
o Pr-eclmpsia grave
o Septicemia
o Insuficincia renal aguda
o Bacteremia
o Sndrome torcica aguda
o Hipoxemia
o Pr-operatrio de cirurgias de mdio e grande porte
Transfuses profilticas em gestantes com Hb SS
o Objetivo: manter nveis de hemoglobina em torno de 50% e o hematcrito em torno de 25%
o Indicao: profilaxia primria ou secundria de AVE e preparo pr-operatrio
Tipos de Transfuses
o Transfuses simples concentrado de hemcias
Objetiva manter Hb entre 8 e 9g/dL
Prefervel nos casos de Hb < 6g/Dl ou hematcrito < 15%
o Exsanguneotransfuso
Objetivo: reduzir o percentual de Hb S
Prefervel nos casos de Hb basal > 9g/dL e nos casos de risco de sobrecarga cardaca
Repetir a eletroforese de hemoglobina e o painel de hemcias aps cada hemotransfuso
17.9. Assistncia ao parto
Uso liberal de analgesia (preferencialmente conduzir trabalho de parto com peridural contnua)
Reposio de fluidos
Oxigenioterapia
Monitorizao fetal rigorosa, preferencialmente, CTG contnua
Via de parto: indicao obsttrica
Avaliar necessidade de hemotransfuso
17.10. Cuidados especiais no puerprio
Deambulao precoce
Analgesia
Reavaliar nveis de hemoglobina
17.11. Abordagem das crises falciformes
17.11.1. Crise vaso-oclusiva
Sinais e sintomas: dor intensa localizada ou generalizada, febre baixa, leucocitose leve
inespecfica
Conduta
o Afastar fatores predisponentes
Desidratao
Hipotermia
Acidose

62

o
o
o
o

Stress
Infeco: investigar, no mnimo, foco urinrio, vias areas superiores e pulmo
Hidratao oral frequente
Hidratao venosa: 3-4 litros/dia
Analgsicos: paracetamol. Se necessrio meperidina ou codena
Utilizar analgesia necessria para manter dor zero.
Transfuses sanguneas somente nos casos no responsivos hidratao e analgesia

17.11.2. Sequestro esplnico agudo


Mais comum nas pacientes com Hb SC
Sinais e sintomas: dor abdominal, aumento abrupto do bao, pancitopenia e queda brusca do
hematcrito
Conduta
o Afastar fatores predisponentes
o Transfuso sangunea simples
17.11.3. Sndrome torcica aguda
Sinais e sintomas: febre, tosse, dor torcica tipo pleurtica, presena de novo infiltrado pulmonar
em radiografia de trax (consolidao alveolar e no atelectasia), leucocitose.
Pode cursar com hipoxemia grave
Diagnstico diferencial: pneumonia, infarto pulmonar, embolia pulmonar, embolizao da
medula ssea
Conduta
o Hidratao
o Antibioticoterapia: antibitico de largo espectro. Se suspeita de Chlamydia pneumoniae
iniciar eritromicina)
o Analgsicos
o Oxigenioterapia
o Transfuso sangunea (manter Hb ~10g/dL): preferir exsanguneotransfuso

63

18. ROTINAS EM GESTANTE PS-CIRURGIA BARITRICA


18.1. Acompanhamento pr-concepcional
Aguardar 12 a 24 meses aps a cirurgia para liberar gravidez;
O ideal que a gravidez ocorra depois que a mulher alcanou a meta de peso;
Avaliar e tratar deficincias nutricionais;
Suplementao de ferro, cido flico, vitamina B12 e clcio.
18.2. Cuidados no Pr-Natal
Avaliao nutricional precoce
Suplementao nutricional individualizada
o Tamanho dos comprimidos (via oral): < 11mm;
o Monitoramento dos nveis sricos: cido flico, vitamina B12, ferro, ferritina, clcio,
vitamina D, retinol (trimestral);
o Necessidade de cido flico: 800g/dia (0,8mg/dia)
Suplementao na gestao: 1mg/dia
o Necessidade de vitamina B12: 2,6g/dia
Suplementao na gestao: 1000g de cianocobalamina, IM, mensal
o Necessidade de ferro elemento: mdia de 4,0mg/dia
Suplementao na gestao: 30mg de ferro elemento/dia
o Necessidade de clcio: 1200mg/dia
Individualizar baseando na ingesta diria da gestante
Monitorao rigorosa do ganho de peso
Avaliao seriada do crescimento fetal
Ateno especial para as queixas abdominais (vmitos, desidratao, dor ou desconforto
abdominal inespecfico, distrbio eletroltico)
o Formao de hrnia interna
o Isquemia de intestino delgado
o Deslizamento do anel gstrico
Rastreamento alternativo de DMG
o Monitoramento domiciliar da glicemia jejum e 2h ps-prandial por 1 semana entre 24-28
semanas.
18.3. Via de parto
Indicao obsttrica

64

19. Ultrassonografia em Obstetrcia


19.1. Tipos de exames
Ultrassonografia padro
o 1 trimestre: permite a avaliao da presena, tamanho, localizao e nmero do(s)
saco(s) gestacional(is), presena da vescula vitelina e/ou embrio/feto. Se o embrio j
detectado a atividade cardaca embrionria pode ser documentada. Permite tambm
avaliao dos anexos e anatomia uterina.
o 2 trimestre: permite avaliao da apresentao fetal, volume de lquido amnitico,
atividade cardaca fetal, posio da placenta, biometria fetal, determinao de nmero
de fetos, rastreamento de anomalias fetais, medida do colo uterino.
o 3 trimestre
Ultrassonografias especiais
o Ultrassonografia morfolgica
o Ecocardiografia fetal
o Dopplerfluxometria arterial materna
o Dopplerfluxometria arterial fetal
o Dopplerfluxometria venosa fetal
o Perfil biofsico fetal

19.2. Vias para realizao da ultrassonografia


Transvaginal
o Via preferencial para a realizao da ultrassonografia obsttrica de 1 trimestre,
principalmente, nos casos de mulheres com sobrepeso ou obesas;
o Utilizada para medida do colo uterino no 2 trimestre;
o Utilizada para confirmao de placenta prvia e melhor definio da relao da placenta
e orifcio interno do colo.
Transabdominal
o Via comumente utilizada na ultrassonografia obsttrica de 2 e 3 trimestre.

19.3. Indicaes
Ultrassonografia de 1 trimestre
o Localizao da gravidez: tpica ou ectpica;
o Datao da gravidez (o comprimento cabea-ndega o melhor parmetro para datao
da gestao);
o Identificao da gestao mltipla e determinao de corionicidade e amniocidade;
o Confirmao de atividade cardaca embrionria/fetal;
o Mensurao da translucncia nucal;
o Avaliao de sangramento de origem uterina ou dor plvica em gestao de 1
trimestre;
o Avaliao de suspeita de doena trofoblstica gestacional;
o Avaliao de anomalias fetais especficas (p.ex. anencefalia) em situaes de alto risco;
o Avaliao de massas plvicas e/ou anomalias uterinas;
o Auxiliar procedimentos invasivos do 1 trimestre (bipsia de vilo corial).
Ultrassonografia de 2 e 3 trimestre
o Estimativa da idade gestacional;
o Rastreamento de anomalias fetais/avaliao da anatomia fetal;
o Avaliao do crescimento fetal e estimativa do peso fetal;
o Avaliao de sangramento genital e/ou dor plvica;
o Medida do colo uterino para suspeita de insuficincia cervical;
o Medida do colo uterino para rastreamento de risco de parto pr-termo;
o Confirmao presena/ausncia de atividade cardaca fetal;
o Avaliao da esttica fetal;
o Avaliao do volume de lquido amnitico;
o Avalio da placentao normal ou anmala;
o Avaliao da gestao mltipla;
o Auxiliar de procedimentos invasivos do 2 trimestre (amniocentese, punes fetais);
o Avaliao do bem estar fetal;

65

o Avaliao da suspeita de doena trofoblstica gestacional;


o Avaliao de massas plvicas.
Ultrassonografias especiais
o Ultrassonografia morfolgica
Na avaliao de suspeita de anomalia fetal em ultrassonografias padro (1 ou
2 trimestre);
Em situaes de alto risco para anomalias fetais
Filho prvio com anomalia detectvel ultrassonografia;
Como mtodo auxiliar nos casos de rastreamento bioqumico
alterado;
Anomalia fetal detectvel em US padro (1 ou 2 trimestre);
Exposio a teratgenos na gestao atual;
Idade materna elevada (35 anos ou mais);
Casais consanguneos;
Doena autossmica dominante que curse com anomalia estrutural
passvel de ser detectada ultrassonografia em um dos pais
Histria de perda gestacional de repetio;
Como mtodo auxiliar no acompanhamento de gestaes de casais
com histria familiar positiva para doenas gnicas que cursam com
anomalia anatmica fetal.

Obs: Embora a ultrassonografia morfolgica possa ser realizada em todas as gestaes, as evidncias
cientficas atuais sinalizam para a ausncia de benefcio do uso rotineiro desse procedimento. A
ultrassonografia padro de segundo trimestre deve incluir obrigatoriamente o rastreamento para anomalias
fetais.
o

o
o

Ecocardiografia fetal
Histria de cardiopatia congnita em filho anterior;
Histria de cardiopatia em dos pais (cnjuge feminino ou masculino);
Exame complementar no caso de identificao de anomalia fetal;
Translucncia nucal ou ducto venoso alterados no exame de 1 trimestre;
Exposio a teratgenos na gestao atual;
Doena materna que curse com aumento do risco de cardiopatia fetal (p.ex.
diabetes prvio, LES, fenilcetonria).
Dopplerfluxometria arterial materna
Artrias uterinas: preferencialmente, entre 11 e 14 semanas e com 26 semanas
para aquelas com Doppler de primeiro trimestre alterado ou que no o fizeram
anteriormente.
Gestantes com alto risco para ocorrncia de pr-eclmpsia na
gestao atual (p.ex. pr-eclmpsia grave e precoce ou eclampsia em
gestao anterior; doenas maternas que determinem alto risco de PE
HAS, diabetes, LES, doena falciforme);
Diagnstico diferencial de hipertenso diagnosticada aps 20
semanas e sem dados clnicos prvios.
Artria oftlmica
Diagnstico diferencial entre PE e HAS
Dopplerfluxometria arterial fetal
Artria umbilical: em todas as gestaes com risco de insuficincia placentria
vascular (HAS, PE, diabetes com vasculopatia, cardiopatia materna, LES,
SAAF, doena falciforme, CIUR, Trombofilias, entre outras).
Artria cerebral mdia: mesmas indicaes para a artria umbilical, avaliao
de anemia fetal (isoimunizao pelo fator Rh, infeco fetal pelo Parvovrus).
Dopplerfluxometria venosa fetal
Ducto venoso: rastreamento de cardiopatia fetal, acompanhamento de CIUR.
Perfil biofsico fetal: avaliao da vitalidade fetal
Cardiotocografia no reativa, hiporreativa ou inconclusiva.
Complementar avaliao da vitalidade fetal no CIUR
Reduo de movimentao fetal
Gestao prolongada

66

19.4. Perodo de Realizao dos Exames


Idade Gestacional
6-9 semanas

Exame
US Transvaginal
US Obsttrico com TN

11-14 semanas

16 semanas

Objetivos
Datao, viabilidade da gravidez,
localizao e nmero de fetos.
Datao, viabilidade da gravidez,
localizao e nmero de fetos.
Avaliar risco de aneuploidias

Doppler de artrias
uterinas

Avaliar risco de pr-eclmpsia

US Transvaginal

Avaliar o comprimento do colo na


suspeita de insuficincia cervical
(15/15 dias entre 16 e 26 semanas)

US Obsttrico com
Doppler Fetal
(Gestao Gemelar
Monocorinica)

Avaliar risco de transfuso feto-fetal


(15/15 dias entre 16 e 26 semanas)

Rastreamento de anomalias fetais


Datao, viabilidade da gravidez,
US obsttrico
localizao e nmero de fetos (se no
realizadas antes).
Avaliao do crescimento fetal
US Morfolgico
Avaliar morfologia fetal
US Transvaginal
Avaliar o comprimento do colo
US Obsttrico
Avaliar crescimento
US Obsttrico + PBF
Avaliar crescimento e vitalidade
US Obsttricos + Doppler
Avaliar crescimento fetal e
materno
placentao
Avaliar crescimento e vitalidade
US obsttrico + Doppler fetal
fetal

20-24 semanas

26-41 semanas

19.5. Calendrio mnimo de ultrassonografias

Pr-Natal de Risco Habitual

Idade Gestacional
11-14 semanas

US Obsttrico com TN
US Obsttrico
US Transvaginal
US Obsttrico

20-24 semanas
32-34 semanas

Exame

Objetivos
Datao, Datao, viabilidade da gravidez, localizao e
nmero de fetos.
Avaliar risco de aneuploidias
Avaliar crescimento fetal + rastreamento de anomalias fetais
Avaliar o comprimento do colo
Avaliar crescimento

Nas pacientes com condies de Alto Risco, alm dos exames de rotina devero ser realizados os
seguintes exames:
o

Mulheres com histria de gravidez ectpica, DIP prvia ou gravidez com DIU.

Idade Gestacional
6-9 semanas

Exame
US Transvaginal

Objetivos
Datao, viabilidade da gravidez, localizao e nmero de
fetos.

o
o

Gestaes de Alto Risco para Pr-eclmpsia

Idade Gestacional
11-14 semanas

Exame
Doppler de artrias uterinas

26 semanas

Doppler de artrias uterinas

Objetivos
Avaliar IP das artrias uterinas e presena/ausncia de
incisuras diastlicas.
Avaliar presena/ausncia de incisuras diastlicas (se no
realizado anteriormente ou exame do 1 trimestre alterado)

67

Gestaes de Alto Risco para Parto Pr-termo

Idade Gestacional
16 semanas
o

Exame
US Transvaginal

Objetivos
Avaliar o comprimento do colo
(15/15 dias entre 16 e 26 semanas)

Gestaes com Hipertenso Leve ou Moderada

Idade Gestacional
Exame
Objetivos
26-28 semanas
US Obsttrico + PBF
Avaliar crescimento e vitalidade, no mnimo mensal.
28-30 semanas
Doppler de artria umbilical Rastreamento de insuficincia placentria
OBS: ver tambm Gestaes com Alto Risco para Pr-eclmpsia
o

Gestaes complicada com Diabetes

Idade Gestacional
Exame
Objetivos
26-28 semanas
US Obsttrico + PBF
Avaliar crescimento e vitalidade, no mnimo mensal.
OBS: ver tambm Gestaes com Alto Risco para Pr-eclmpsia
o

Gestao Mltipla

Idade Gestacional
Exame
Objetivos
26-28 semanas
US Obsttrico
Avaliar crescimento (mensal)
OBS: ver tambm Gestaes com Alto Risco para Pr-eclmpsia
o

Gestao Gemelar Monocorinica

Idade Gestacional

Exame
Objetivos
US Obsttrico com Doppler
Avaliar risco de transfuso feto-fetal
16 semanas
Fetal
(15/15 dias entre 16 e 26 semanas)
OBS: ver tambm Gestaes com Alto Risco para Pr-eclmpsia
o

Gestao com suspeita de insuficincia placentria

Idade Gestacional

Acima de 24
semanas

Tipo de Pr-Natal
Suspeita de insuficincia
placentria
CA < P10 no US
Oligodrmnio (ILA < 8)
CIUR com Doppler Fetal
alterado

Exame

Objetivos

Doppler Arterial Fetal

Avaliar o perfil hemodinmico fetal

Doppler Arterial Fetal


Doppler Arterial Fetal
Doppler Arterial e
venoso Fetal

Quinzenal
Semanal
Individualizar

19.6. Orientaes para exames realizados no Setor de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrcia da


Unidade Funcional de Ginecologia, Obstetrcia e Neonatologia (UFGONeo) HC-UFMG

Para a solicitao de tais exames, seguir alguns padres:


o O pedido mdico dever conter informaes bsicas com breve histria clnica, DUM, e
ecografias prvias. No sero aceitos pedidos sem o carimbo do mdico.
o Observar o perodo correto para a realizao de alguns exames obsttricos:
A translucncia nucal dever ser mensurada em fetos com idade gestacional
compreendida entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias.
A avaliao morfolgica fetal deve ser realizada no perodo compreendido entre 20 e 24
semanas.
Para a avaliao do colo uterino por via transvaginal, no perodo da ultrassonografia
morfolgica, a solicitao deve ser explicitada no pedido.
O PBF avaliado em fetos com idade gestacional igual ou superior a 28 semanas.
O campo exame solicitado deve ser preenchido com o nome correto do exame, para que a
secretria no se confunda ao fazer o agendamento.
Nos casos de gestao mltipla, o pedido tambm dever especificar no campo exame
solicitado o nmero de fetos, pois agendado um exame para cada feto.
Para cada exame, dever ser feito um pedido. No ser possvel realizar o agendamento com a

68

solicitao de dois exames no mesmo pedido mdico, exceo da medida de colo uterino que
poder ser solicitada junto com o ultrassom morfolgico.
O nmero de exames por agenda pr-estabelecido pela coordenao. A secretria no est
autorizada a agendar exames extras. Somente o mdico executante pode autorizar encaixes na
sua agenda.
Caso haja demanda de algum exame no oferecido pelo servio de ultrassonografia, entrar em
contato com a Coordenao.

69

20. Cardiotocografia CTG


20.1. Conceito
Mtodo biofsico de avaliao da vitalidade fetal que permite avaliar o comportamento da
frequncia cardaca fetal frente aos movimentos fetais, estmulo acstico e/ou contraes
uterinas.
20.2. Tipos de Cardiotocografia
Anteparto: realizada durante a gestao
o Basal
o Estimulada
Intraparto: realizada durante o trabalho de parto
20.3. Tcnica do exame
Gestante na posio semi-Fowler (sentada com a cabea elevada 30) ou decbito lateral;
Colocao do transdutor da frequncia cardaca fetal no ponto de melhor ausculta dos batimentos
cardacos fetais;
Colocao do tocotransdutor na regio do fundo uterino;
No caso de estmulo vibroacstico aplicar a buzina na regio do polo ceflico, mantendo o
som acionado por 1 a 2 segundos (no ultrapassar 3 segundos), podendo ser repetido por, no
mximo, 3 vezes.
20.4. Interpretao do traado

Cardiotocografia Basal ou Estimulada

Classificao
Ativa

Reativa
Hipoativa

Parmetro
IG > 32 semanas

Pelo menos 2 aceleraes, de 15bpm, durando 15 segundos


em 10 minutos de observao
IG < 32 semanas
Pelo menos 2 aceleraes, de 10bpm, durando 10 segundos
em 10 minutos de observao
Aumento de pelo menos 30bpm, por pelo menos 3 minutos, aps o estmulo
vibroacstico
Reao ausente ou inferior descrita acima, aps estmulo

Cardiotocografia Intraparto

Classificao
Parmetro
Linha de Base

Traado Normal
Todos os parmetros
devem estar presentes
110-160 bpm

Variabilidade

5-25 bpm

Aceleraes
transitrias
Desaceleraes
precoces
Desaceleraes
tardias
Desaceleraes
Variveis

Espontneas ou presentes
aps estmulo
Presentes ou ausentes
Ausentes
Ausentes

Traado Atpico
Presena de qualquer
parmetro alterado
100-110bpm
> 160bpm
5 bpm
25 bpm
Ausentes mesmo aps
estmulo
Desacelerao
prolongada (2-3 min)
Ocasionais ( 50% das
contraes)
Recorrentes ( 3), no
complicadas

Traado Anormal
Presena
de
parmetro alterado
<100bpm

qualquer

Indetectvel
Ausentes
mesmo
aps
estmulo
Desacelerao prolongada (310 min)
Recorrentes
(>50%
das
contraes)
Recorrentes
(
3)
complicadas:
- < 70bpm por > 60seg
- Perda da variabilidade
- Desaceleraes Bifsicas
- Retorno lento a linha de base
- taquicardia ou bradicardia
aps a desacelerao

70

20.5. Conduta Obsttrica

CTG Basal ou Estimulada

Classificao
Reativa
Hiporreativa
No reativa

Interpretao
Ausncia de acidose
neurolgica
Suspeita de hipxia
Ao de frmacos
Hipoxia
Surdez fetal

ou

depresso

Conduta
Repetir em 7 dias, se condies maternas
estveis e indicao do exame persistir
Complementar propedutica fetal com PBF
e/ou Dopplerfluxometria fetal
Complementar propedutica fetal com PBF
e/ou Dopplerfluxometria fetal

Cardiotocografia Intraparto

Classificao
Traado Normal
Traado Atpico
Traado Anormal

Conduta
CTG pode ser interrompida se as condies
maternas forem estveis
CTG deve ser mantida.
Reavaliar condies clnicas do caso.
CTG deve ser mantida.
Reavaliar condies clnicas do caso.
Preparar para o parto de emergncia.

71

Você também pode gostar