PARTE 8

Enfermedades infecciosas
1140

Antibitico

Va principal
de excrecin

Ajustes de la posologa
en insuficiencia renal

Aminoglucsidos

Renal

Azitromicina

Biliar

No

Cefazolina

Renal

Cefepima

Renal

Ceftazidima

Renal

Ceftriaxona

Renal o biliar

Reduccin moderada en caso de insuficiencia renal importante

Ciprofloxacina

Renal o biliar

nicamente en insuficiencia renal

grave

Claritromicina

Renal o biliar

nicamente en insuficiencia renal

grave

Daptomicina

Renal

Eritromicina

Biliar

nicamente cuando se administran

dosis altas por va IV

Levofloxacina

Renal

Linezolida

Metabolismo

No

Metronidazol

Biliar

No

Nafcilina

Biliar

No

Penicilina G

Renal

S (cuando se administran dosis altas

por va IV)

Piperacilina

Renal

nicamente con Clcr <40 ml/min

Quinupristina/
dalfopristina

Metabolismo

No

Tigeciclina

Biliar

No

TMP-SMX

Renal o biliar

nicamente en insuficiencia renal

grave

Vancomicina

Renal

Abreviaturas: Clcr, depuracin de creatinina (creatinine clearance rate); TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol.

principalmente por va heptica, no hay un solo marcador que sea de

utilidad para ajustar la dosificacin en pacientes con hepatopata. Sin
embargo, en enfermos con hepatopata grave, la capacidad metablica
residual suele ser suficiente para impedir la acumulacin y los efectos
txicos.
PRINCIPIOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA
Para elegir el antibacteriano en determinado paciente y contra una
infeccin especfica es necesario conocer ms que el perfil farmacocintico del frmaco y su actividad in vitro. Uno de los principios bsicos de
la quimioterapia, que se describir ms adelante, es obtener siempre que
sea posible una muestra del material que contiene al microorganismo
infectante antes de comenzar el tratamiento para realizar una identificacin preliminar por medio del examen microscpico de muestras teidas y cultivar al microorganismo para su identificacin definitiva y
realizar pruebas de sensibilidad. Es til conocer la sensibilidad local
cuando el paciente recibe tratamiento emprico. Una vez que el microorganismo se identifica y se define su sensibilidad a los antibacterianos,
se elige el esquema con el menor espectro eficaz. La eleccin del antibacteriano depende del perfil farmacocintico y las reacciones adversas de
los compuestos activos, el sitio de la infeccin, el estado inmunitario del
paciente y la evidencia de eficacia con base en estudios clnicos bien
hechos. Si todos los dems factores son iguales, entonces se elige el antibacteriano menos caro.

SENSIBILIDAD DE LAS BACTERIAS

A LOS ANTIBACTERIANOS IN VITRO
Al disear el esquema quimioteraputico, uno de los primeros pasos es
definir la sensibilidad del microorganismo causal a un grupo de antibacterianos. La prueba de sensibilidad est diseada para calcular la
sensibilidad de una cepa clnica bacteriana a determinado antibacteriano en circunstancias estandarizadas. Estas circunstancias favorecen el
crecimiento rpido de los microorganismos aerobios o facultativos y
evala nicamente la bacteriostasis. Para valorar la actividad antimicrobiana bactericida se necesitan pruebas especiales; asimismo se
requieren estudios especiales para identificar resistencia en ciertos
microorganismos como anerobios obligados, especies de Haemophilus y
neumococo y para establecer los fenotipos de resistencia con expresin
variable, como resistencia a la meticilina u oxacilina entre el estafilococo. La prueba de sensibilidad a los antimicrobianos es importante cuando la sensibilidad es impredecible, casi siempre al aumentar la resistencia
adquirida en los pacientes hospitalizados.
FARMACODINMICA: RELACIN ENTRE FARMACOCINTICA
Y SENSIBILIDAD IN VITRO Y RESPUESTA CLNICA
En general, se considera que las bacterias son sensibles a un frmaco
cuando la concentracin srica mxima que puede lograrse supera por
lo menos en cuatro veces a la MIC. Cada antibitico tiene una concentracin de punto de rompimiento que separa a las bacterias sensibles de
las resistentes (fig. 133-2). Cuando la mayor parte de las cepas aisladas
de una especie bacteriana determinada sufre inhibicin con concentraciones inferiores a la del punto de rompimiento, se considera que el
microorganismo se encuentra dentro del espectro de actividad del antibitico.
El perfil farmacocintico-farmacodinmico (PK-PD) de un antibitico
es la relacin cuantitativa entre la evolucin temporal de sus concentraciones sricas e hsticas, la sensibilidad in vitro (MIC) y la respuesta
microbiana (inhibicin de la multiplicacin o rapidez de destruccin).
Tres parmetros farmacocinticos-farmacodinmicos cuantifican estas
relaciones: la proporcin del rea bajo la curva de la concentracin plasmtica con la curva de tiempo para lograr la concentracin mnima
inhibitoria (AUC/MIC), la razn de la concentracin srica mxima
con MIC (Cmx/MIC) y el tiempo durante el intervalo de dosificacin en
que las concentraciones plasmticas exceden la MIC (T>MIC). El perfil
PK-PD de un grupo de antibiticos se caracteriza bien como dependiente de la concentracin (fluoroquinolonas, aminoglucsidos), de modo
que el aumento de la concentracin del antibitico conlleva una mayor

Cmx/MIC
Concentracin (g/ml)

CUADRO 133-3 Ajuste en la posologa de los antibacterianos

en pacientes con insuficiencia renal

AUC/MIC

T > MIC

Valor crtico
de la MIC
Tiempo (h)

Figura 133-2 Relacin entre las propiedades farmacocinticas y las farmacodinmicas (PK-PD, pharmacokinetic-pharmacodynamic) de un antibitico y
la susceptibilidad. Se considera que un microorganismo es susceptible a un
antibitico si su concentracin inhibidora mnima (MIC, minimal inhibitory concentration) se encuentra por debajo de la concentracin de valor crtico (vase el texto).
Las investigaciones sobre PK-PD exploran distintos ndices farmacodinmicos y respuestas clnicas, que incluyen la proporcin entre la concentracin srica mxima y
la MIC (Cmx/MIC), la proporcin entre el rea bajo la curva de concentracin srica
frente a la curva del tiempo de la MIC (AUC/MIC), y el tiempo durante el cual las
concentraciones sricas exceden la MIC (T > MIC). Vase el cuadro 133-4.