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ARTIGOS

Aplicabilidade

Terico-Prtica

da

Terapia

Cognitivo

Comportamental na Psicologia Hospitalar


Theorical Practice Applicability of Cognitive Behavior
Therapy in Hospital Psychology
Fernanda Martins Pereira 1; Maria Amlia Penido 2

1-Doutoranda em Psicologia pela UFRJ, Mestre em Cincias pela Fiocruz e Especialista


em Psicologia Hospitalar pelo CFP
2-Doutora e Mestre em Psicologia pela UFRJ e Professora da Universidade Veiga de
Almeida
Correspondncia
Avenida Rio Branco 277 sala 1603 Centro Rio de Janeiro- RJ CEP: 20040-009 Tel: (21)
2210-2899 fmartinspereira@gmail.com ou map@psicoclinicacognitiva.com.br

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2010 VOLUME 6 N2

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RESUMO
Um dos objetivos da Psicologia da Sade conhecer e compreender os fatores que
influenciam os comportamentos das pessoas em relao sade e a enfermidade para,
a partir da, desenvolver estratgias adequadas de interveno. Com tal propsito, a
terapia cognitivo-comportamental utiliza uma variedade de estratgias. Um nmero
cada vez maior de estudos tem investigado a aplicao de conhecimentos psicolgicos
a problemas relacionados sade dos indivduos. A teoria cognitivo-comportamental
vem mostrando sua aplicabilidade nesse campo, atravs de pesquisas que analisam a
influncia dos processos cognitivos nos comportamentos de sade e doena dos
sujeitos.

Algumas

tcnicas

cognitivo-comportamentais

que

so

utilizadas

no

consultrio podem ser aplicadas para a compreenso e manejo de problemas de


sade, como o exerccio de formulao de casos, dessensibilizao sistemtica,
relaxamento muscular, respirao diafragmtica, distrao cognitiva e treinamento em
habilidades sociais. O objetivo desse artigo apresentar e discutir a aplicabilidade da
teoria

cognitivo-comportamental

na

compreenso

do

processo

sade-doena,

especialmente no contexto hospitalar. Para isto, sero apresentadas algumas tcnicas


e pesquisas descritas na literatura cientfica, assim como casos clnicos para ilustrar
possveis aplicaes prticas. importante que o psiclogo tenha um amplo domnio
dos aspectos tericos da terapia cognitivo-comportamental para que consiga entender
quando e como aplicar as tcnicas, tornando esse tema relevante para a prtica dos
psiclogos.
Palavras-chave: terapia cognitivo comportamental, psicologia da sade, psicologia
hospitalar
Abstract:
Health psychology has as one of its objectives the knowledge and understanding of
variables that influence peoples health and illness behavior to, from this point, develop
appropriate interventions. Cognitive behavior therapy, with that same interest, uses a
range of strategies. A number of growing studies are investigating the applicability of
psychological knowledge to health problems. Cognitive behavior theory is showing
improved applicability to this field through researches that investigate cognitive
processing in health and illness. Some clinical cognitive behavior interventions can be
used for coping and understanding health problems, as case formulation, systematic
desensitization, progressive muscular relaxation, diaphragmatic breathing, cognitive
distraction and social skills training. The objective of this article is to present and
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discuss cognitive behavior therapy applicability to the understanding of the health and
illness process, especially in the hospital context. With this purpose some techniques
and studies found in the current scientific literature and clinical cases are presented to
illustrate practice applicability. It is important that psychologists have knowledge of the
cognitive behavior theory for proper understanding and use of the techniques.
Keywords: cognitive behavior therapy, health psychology, hospital psychology

INTRODUO
A Psicologia da Sade uma rea que utiliza conhecimentos da cincia
psicolgica para obter uma melhor compreenso do processo sade-doena e
aumentar a eficcia das aes de sade (Straub, 2005). Os psiclogos da sade esto
preocupados com a investigao de aes que objetivam desde a promoo e
preveno da sade at o tratamento e reabilitao de doenas. O comportamento de
sade / doena deve ser visto como algo complexo e dinmico. Diferentes variveis
(biolgicas,

psicolgicas,

culturais,

sociais

econmicas)

esto

em

constante

interao, podendo influenciar todo o processo de sade do indivduo, desde sua


tomada de deciso em relao adeso a determinado tipo de tratamento at a real
eficcia deste.
Embora o termo Psicologia da Sade seja utilizado internacionalmente, Castro &
Bornholdt (2004) ressaltam que no Brasil muito comum o uso do termo Psicologia
Hospitalar. Na verdade, trata-se de dois campos complementares: o primeiro refere-se
aplicao da psicologia no nvel primrio, secundrio e tercirio e o segundo envolve
prioritariamente intervenes secundrias e tercirias1.
A

atuao

dos

psiclogos

nos

hospitais

gerais

brasileiros

um

fato

historicamente recente. H registros de que os primeiros psiclogos ingressaram nos


hospitais de forma lenta e gradual, a partir da dcada de 50 (Lamosa, 1987). Eram
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contratados, inicialmente, para a aplicao de testes psicolgicos para a realizao de
psicodiagnsticos ou ainda para a rea de recrutamento e seleo. Progressivamente,
os psiclogos foram se aproximando da rea clnica, sendo chamados para trabalhar
com o que veio a ser um dos objetivos principais desse campo de conhecimento: o
suporte aos pacientes, suas famlias e s equipes de sade.
De acordo com o Conselho Federal de Psicologia (2007), Psicologia Hospitalar
uma especialidade que, dentre outras funes, oferece e desenvolve atividades em
diferentes nveis de tratamento.
Sua principal tarefa () a avaliao e o acompanhamento de intercorrncias
psquicas dos pacientes que esto ou sero submetidos a procedimentos
mdicos, visando basicamente a promoo e/ou recuperao da sade fsica
e mental. Promove intervenes direcionadas relao mdico/paciente e do
paciente, paciente/famlia e paciente/paciente e do paciente em relao ao
processo do adoecer, hospitalizao e repercusses emocionais que emergem
neste processo. (Conselho Federal de Psicologia, 2007, p. 21)
A definio do Conselho Federal de Psicologia no exclui aes de promoo
sade. No entanto, o que ocorre na prtica que os psiclogos hospitalares no Brasil
esto envolvidos basicamente em aes secundrias, ou seja, oferecendo suporte aos
familiares, pacientes ou equipes de sade. Isso acontece porque as aes dos hospitais
concentram-se basicamente nas intervenes curativas, o que pode ser explicado pela
histria da sade pblica do pas. No Brasil, as polticas de sade esto centradas no
modelo clnico/assistencialista desde a dcada de 40, priorizando aes curativas e
deixando, em segundo plano, aes ligadas sade coletiva. Dentro desse modelo, o
hospital assumiu fundamental importncia, pois passou a ser o smbolo das aes de
sade (Sebastiani, 1999).

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Ainda que o nmero de psiclogos que trabalham nos hospitais brasileiros
venha crescendo a cada ano, parece que nem sempre estes profissionais esto aptos a
trabalhar nesse campo (Pereira, 2003). Muitos destes, motivados mais pelo emprego
do que pelo campo de conhecimento, ingressam no hospital sem saber ao certo quais
so suas verdadeiras funes. De acordo com Chiattone (2000), a mera transposio
do mtodo de atendimento no consultrio para o mbito hospitalar pode ser
desastrosa, uma vez que a especificidade de cada um desses contextos delimita
objetivos e metodologias diferentes de atuao do psiclogo.
Uma das diferenas em relao ao setting teraputico. Em geral, os servios
podem estar referenciados a enfermarias, ambulatrios e centros cirrgicos. Cada um
desses espaos oferecer ao psiclogo um contexto de atuao totalmente diferente
em relao ao tipo de demanda, objetivos e forma de trabalhar em equipe.
Outro fator que delimita o atendimento hospitalar o tempo. Este, no hospital,
refere-se ao aqui-agora, ao urgente. necessrio no deixar questes em aberto, no
explorar aspectos passados que mobilizem questes que, embora possam ser
importantes para o sujeito, dificilmente podero ser trabalhadas com qualidade
suficiente

durante

um

curto

perodo

de

internao.

necessrio

privilegiar

atendimentos objetivos, que explorem questes relativas ao adoecimento e


hospitalizao.
A atuao em hospitais no est vinculada a nenhuma teoria especfica da
psicologia. Podem atuar nesse espao profissionais das mais diferentes abordagens,
como gestalt-terapeutas, lacanianos, freudianos, comportamentais, entre outros.
Nesse sentido, o hospital caracteriza-se como um rico campo de pesquisa e atuao
psicolgica,

independente

do

referencial

terico

utilizado.

No

entanto,

as

caractersticas que o prprio contexto hospitalar impe, j anteriormente citadas,

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parecem privilegiar aes mais objetivas e diretivas, como as intervenes cognitivocomportamentais.
Existem vrios estudos que investigam a eficcia da terapia cognitivocomportamental (TCC) individual e em grupo em relao a problemas de sade.
Pesquisas investigam a TCC no tratamento de vrias doenas como na sndrome do
clon irritvel (Taylor, Read & Hills 2004; Tkachuk, Graff, Martin & Bernstein, 2003);
doena obstrutiva pulmonar crnica (Livermore, 2008; Cully, Graham, Stanley &
Kunik, 2007); cncer (Antoni et al., 2006); doena de Parkinson (Macht, Pasqualini &
Taba, 2007); fadiga crnica (Saxty & Hansen 2005; Wittkowski, 2004) e artrite
reumatide (Sharpe, Sensky, Timberlake, Allard & Brewin, 2001), para citar alguns
exemplos.
O objetivo desse artigo apresentar e discutir a aplicabilidade da teoria
cognitivo-comportamental na compreenso do processo sade-doena, especialmente
no contexto hospitalar. Para isto, sero apresentadas algumas tcnicas e pesquisas
descritas na literatura cientfica, assim como casos clnicos para ilustrar possveis
aplicaes prticas.
O Modelo Cognitivo-Comportamental
A Terapia Cognitiva, criada por Aaron Beck na dcada de 60, consiste em uma
abordagem diretiva, objetiva, focada no aqui-agora, de tempo limitado e baseada no
mtodo cientfico (Beck, Rush, Shaw & Gary, 1997). Adota o modelo biopsicossocial e
considera a influncia de fatores psicolgicos, ambientais, biolgicos e sociais como
fundamentais para o entendimento do comportamento humano. De acordo com a
Terapia Cognitiva, os transtornos psicolgicos decorrem de um modo distorcido ou
disfuncional de perceber os acontecimentos, influenciando o afeto e o comportamento.
No entanto, relevante ressaltar que isso no significa que os pensamentos causam os

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problemas emocionais, mas sim que modulam e mantm as emoes disfuncionais,
independente de suas origens (Falcone, 2001). A maneira como um indivduo
interpreta situaes especficas (e no as situaes em si) influencia seus sentimentos,
motivaes e aes. Portanto, o foco do modelo cognitivo est na interao entre
pensamentos, sentimentos e comportamentos. O objetivo fundamental desta terapia
a mudana do comportamento do indivduo atravs da modificao de seus
pensamentos.
Os estudos e pesquisas no campo da psicologia da sade e da psicologia
hospitalar vo ao encontro dessa proposta. A aplicao dessa abordagem na psicologia
da sade recente e tem crescido nas ltimas dcadas, principalmente no que se
refere ao reconhecimento da importncia das crenas dos pacientes em relao ao
processo sade/doena.
A maneira como os indivduos reagem aos sintomas tambm bastante
influenciada

por suas percepes

de

sade e

doena, chamadas

de

representaes da doena (ou esquemas). As representaes da doena


influenciam

sade

de

vrias

maneiras,

seja

influenciando

os

comportamentos preventivos das pessoas, seja afetando a maneira como elas


reagem ao surgimento de sintomas. (Straub, 2005, p. 430)
Pacientes com problemas mdicos muitas vezes se vem buscando um delicado
equilbrio entre manter e abrir mo do controle de suas vidas, principalmente em
situaes onde passam a precisar da ajuda dos outros, como nos casos de internao.
Na hospitalizao ocorre um processo de despersonalizao, em que a pessoa perde o
controle de muitos aspectos de sua vida. A maneira como um paciente se adapta a
uma experincia de hospitalizao depende de muitos fatores, como a natureza do
problema de sade, a idade, presena de apoio emocional, estilo cognitivo e
estratgias de enfrentamento (coping). O psiclogo pode atuar facilitando essa
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experincia, e muitos aspectos da terapia cognitiva so favorveis a esse propsito.
Podem ser listadas, pelo menos, cinco vantagens: (1) o fato de ser uma abordagem
diretiva, estruturada e focada no aqui-agora, faz com que se torne adequada ao
setting hospitalar; (2) a atitude emptica, adotada como um de seus elementos
fundamentais, favorece o suporte emocional ao paciente; (3) a adoo de uma
linguagem clara e objetiva e a tcnica da psicoeducao auxiliam a diminuir a
ansiedade e a melhorar a comunicao entre paciente, equipe e famlia; (4) o uso de
tcnicas especficas para manejo da dor, ansiedade e depresso, ajuda a preparao
do paciente para o pr e ps-operatrio; e (5) a identificao e correo de crenas
disfuncionais do indivduo em relao a sua sade/doena, que podem prejudicar sua
recuperao contribui para uma boa adeso ao tratamento. Enfim, existem vrios
procedimentos adotados pela TCC que podem contribuir para a diminuio do
sofrimento inerente a uma internao hospitalar. Sero vistos, a seguir, a aplicao de
alguns desses recursos de forma mais detalhada.
Tcnicas Cognitivo-Comportamentais Aplicadas Psicologia da Sade
Um dos objetivos da Psicologia da Sade conhecer e compreender os fatores
que influenciam os comportamentos das pessoas em relao sade e a enfermidade
para, a partir da, desenvolver estratgias adequadas de interveno. Com tal
propsito, a TCC utiliza uma variedade de estratgias.
Vale ressaltar que o papel das tcnicas em terapia no reduzir o ser humano a
uma concepo de realidade, e sim instrumentar o processo teraputico. Cabe ao
terapeuta selecionar de forma adequada o uso das intervenes, exigindo-se para isso
uma postura cautelosa. As escolhas dos procedimentos na abordagem cognitivocomportamental no so de simples manejo, como aparentam em um primeiro
momento. So bem fundamentadas pela abordagem e exigem conhecimento dos
princpios da terapia para sua utilizao.
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Uma terapia a mistura da cincia e da arte, o terapeuta assume um papel
duplo: o de cientista e o de artista. Considera-se ento, que as tcnicas so
possveis caminhos de transio nessa tarefa dupla do terapeuta. ( Jasnow,
1978 citado por Silva, 2004)
As variveis cognitivas podem agir no sentido de promover a modificao de
comportamentos,

estimulando

adoo

de

padres

de

enfrentamento

mais

adaptativos, tanto por parte dos pacientes como dos profissionais envolvidos. Isso
significa dizer que a forma como o paciente interpreta sua doena, sintomas,
tratamento

prognstico

ir

influenciar

seus

sentimentos

sua

reao

comportamental. Essas interpretaes podero facilitar ou dificultar a adeso ao


tratamento, tanto na enfermaria como no ambulatrio. Portanto, um dos primeiros
objetivos

do

psiclogo

cognitivo-comportamental

no

hospital

identificar

as

interpretaes do paciente acerca de seu processo sade-doena para iniciar um


trabalho de reestruturao de pensamentos disfuncionais, adotando interpretaes que
tenham base em evidncias existentes na realidade ao invs da considerao de
premissas irracionais.
1. Conceituao e Formulao de Problemas Mdicos em TCC
Uma formulao delineia como um problema, queixa ou sintoma surgiu, como
se manifesta e o que o mantm. o elo entre teoria e prtica, onde uma explicao
formada, a partir da integrao de aspectos fsicos, psicolgicos e sociais que norteiam
a interveno. Essa explicao sempre considerada como uma hiptese, podendo ser
reformulada em funo de elementos novos ou mal compreendidos. Toda formulao
deve ser devolvida e discutida com o paciente, de forma que ambos, terapeuta e
paciente, possam entender o que est acontecendo. A formulao ajuda o paciente a
sentir maior controle, aumentando sua auto-eficcia e diminuir sua ansiedade. Alm
disso, forma uma aliana colaborativa com o terapeuta, que incentiva uma postura
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ativa para a resoluo ou melhoria do quadro. Atravs da formulao, tambm fica
mais claro para o paciente a relao entre pensamento - sentimento - comportamento
e como esses fatores podem influenciar no problema mdico e vice-versa.
De acordo com White (2000) podemos fazer uma diferenciao entre dois nveis
de formulao: um nvel de formulao de caso e um nvel de formulao de problema.
No nvel da formulao de problemas ocorre a aplicao dos princpios da teoria
cognitiva para a compreenso dos fatores que contriburam para a ocorrncia,
severidade e natureza de um problema especfico, por exemplo, um paciente se
queixando

de

dor

lombar

crnica

pode

ter

uma

conceituao

do

problema,

identificando pensamentos, sentimentos e comportamentos envolvidos nessa queixa


especfica. A interveno delimitada queixa apresentada naquele momento. Essa
interveno muito til em situaes ambulatoriais em que a interveno do psiclogo
no hospital precisa ser focal.

Algumas perguntas podem ser teis nesse nvel de

interveno, como descritas na figura 1.


O nvel de formulao de caso uma interveno mais profunda e abrangente
que busca integrar todos os aspectos possveis da vida do paciente, incluindo
informaes sobre experincias prvias com doena, informaes sobre crenas
pessoais e acerca do problema mdico.
Figura 1. Perguntas teis para formulao de problemas (White, 2000)
Quais pensamentos, comportamentos ou fatos fazem esse problema piorar ou
melhorar?
Qual o ponto central que est influenciando as mudanas na intensidade dos
sintomas?
O que precisaria mudar para que os pensamentos, comportamentos e sentimentos
causassem menos problema?
O que faz disso um problema para o paciente?

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importante analisar como todas essas variveis interferem na vida da pessoa
naquele momento, como influenciam seus comportamentos e sentimentos. Nesse
nvel, monta-se uma folha de conceituao cognitiva do caso, essa conceituao
resumindo os aspectos mais importantes ativados no problema mdico atual,
relacionando o modo de funcionar antes e aps a doena. Essa conceituao inclui os
aspectos do modelo cognitivo descrito por Beck et al. (1997), como situaes,
sentimentos, pensamentos automticos, comportamentos recorrentes. Com base no
significado desses pensamentos automticos e os dados relevantes da histria de vida
chega-se hiptese de uma crena central, das suposies condicionais usadas para
lidar

com

essa

crena

(uma

positiva

outra

negativa)

as

estratgias

comportamentais que a pessoa utiliza para lidar com a crena sem a doena, no incio
da doena e atualmente. Algumas perguntas so teis nesse nvel, como mostra a
figura 2.
Figura2. Perguntas teis para a formulao de caso (White, 2000)
Porque esse problema especfico aconteceu com essa pessoa nesse momento de sua vida?
Quais componentes esto interligados ao problema?
Quais eventos da vida dessa pessoa so mais importantes para entender o que est
acontecendo agora?
Existem momentos ou existiram momentos em que isso no foi um problema para esse
paciente? Por qu?
Existem elementos cognitivos, comportamentais ou emocionais que explicam o problema?
Quais os eventos mais importantes que influenciam as crenas dessa pessoa sobre seu
problema mdico?
Quais so as crenas dessa pessoa quanto a seu problema, o tratamento, os mdicos e
outros profissionais envolvidos que podem estar influenciando em seu enfrentamento?
Como o passado dessa pessoa pode estar relacionado a maneira como ela est lidando com
o problema mdico?
Essa pessoa desenvolveu estratgias para lidar com esse problema mdico? Quais? So
efetivas? E como se relacionam com o curso da doena e com sua histria de vida?

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Abaixo segue o exemplo de um caso e sua formulao nos dois nveis,
formulao ao nvel de caso (figura 3) e formulao ao nvel de problema (figura 4).
Exemplo de Caso:
J.A, sexo feminino, tem 45 anos, casada h 20 anos e tem dois filhos (menino
de oito e menina de 10). Seu pai falecido e sua me tem mal de Alzheimer, vivendo
atualmente em instituio particular para idosos. Possui um irmo de 35 anos que
mora fora do Brasil. Relata sentir-se sobrecarregada com os problemas da me, a
quem visita todos os dias e exige que os filhos e marido a acompanhem no final de
semana. Muitas vezes isso motivo de briga. Relata que sua infncia foi comum
embora sentisse cimes do irmo. Diz que os pais tinham preferncia por ele, tecendo
inmeros elogios e considerando-o brilhante, opinio compartilhada por J.A. Os pais
cobravam que tomasse conta dele, dando um bom exemplo. Considera que na escola
apresentava desempenho mdio, ficando sempre por volta da mdia oito. Nunca
repetiu nem ficou de recuperao. Os seus pais sempre acharam que isso era
obrigao e no mrito. A famlia de J.A era bastante exigente, seu pai cobrava
sempre comportamentos considerados bons, como notas altas, dedicao a casa,
arrumao e organizao. Relata que quando criana, ao se machucar, o pai sempre
lhe dizia para engolir o choro pois ela era forte e que no precisava chorar. Sua me
era mais afetuosa porm jamais enfrentava o pai. Costumava dizer que mulher deve
sempre agradar o marido.
J.A se considera dedicada, formou-se em engenharia qumica e trabalha em
empresa do setor pblico. Gosta de seu trabalho e considera-se exigente, sempre
buscando a perfeio. Sua dedicao ao trabalho grande, ficando na empresa por
volta de 12 horas dirias, muitas vezes se alimentando e dormindo mal. Est acima do
peso e faz dietas rpidas, como uma semana de sopa, mas sempre volta a engordar.
No tem tempo para atividade fsica. Quando chega do trabalho cobra dos filhos
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estudo (tarefas de casa do colgio) e prepara o jantar. A famlia tem o hbito de jantar
unida. Seu marido trabalha como engenheiro em outra empresa, tambm o
equivalente a ela em horas. Quando sai do trabalho vai sempre a academia, J.A. relata
que ele vaidoso, faz questo de fazer atividade fsica e alimentar-se bem. Ela o
estimula, s fazendo questo de sempre saber onde ele est. Age assim tambm com
os filhos. Considera sua responsabilidade cuidar da casa e da rotina dos filhos. Por ficar
preocupada com o futuro deles, acha importante ser exigente para prepar-los melhor
para a vida, considerada por ela como difcil.
H 1 ano J.A recebeu o diagnstico de cncer de mama e fez sua 1 cirurgia.
Relata estar h 2 anos sem tempo de ir ao ginecologista, e quando foi diagnosticada o
tumor estava avanado, teve de fazer retirada total do seio e atualmente est fazendo
quimioterapia.
Em um primeiro momento sua reao foi otimista (fui forte), enfrentou a
cirurgia, ia ao mdico sozinha e resolvia tudo. Porm, aps receber a notcia da
necessidade de quimioterapia, J.A passou a ficar irritada, agredindo verbalmente
marido, filhos e mdicos. Procura se isolar, no conversa sobre o problema com a
famlia e sempre que tocam no assunto ela agressiva. No dorme mais no mesmo
quarto do marido, sentindo-se aleijada, imperfeita e apresentando os seguintes
pensamentos: ele no pode ver isso, horrvel; no preciso dele, nem de ningum,
sempre me virei sozinha e posso continuar assim, eu que sei da minha vida.
Est recebendo acompanhamento de uma terapeuta quando vai a clinica para
receber a quimioterapia. Aceitou conversar com ela somente por achar que no tem
nada para fazer mesmo, tanto faz, meu mdico faz questo e para ele no me encher
eu aceito. Em uma conversa com a terapeuta J.A. disse sentir raiva da doena, sentese culpada por no ter visto antes ( culpa minha e vou sofrer sozinha, ningum pode
sofrer por minha estupidez e descuido; Como pude ser to burra!; Sou um fracasso
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total, me descuidei; No tem mais jeito; Essa doena uma punio porque nunca
me esforcei o suficiente na vida; Agora tenho mais que sofrer; No posso parar de
cuidar da casa e dos filhos e no posso parar de visitar minha me... mas me sinto
cansada e muitas vezes enjoada para fazer as coisas... isso me arrasa). Atualmente
J.A no segue as recomendaes mdicas de dieta e repouso, muitas vezes fazendo
coisas alm do limite fsico e prejudicando-se com isso.
No nvel de formulao de caso, deve ocorrer a identificao de estruturas mais
profundas do modelo cognitivo, as crenas centrais, suposies condicionais e
estratgias comportamentais. As interpretaes que um indivduo faz do mundo
estruturam-se progressivamente, durante seu desenvolvimento, formando crenas,
regras ou esquemas. Estes ajudam a orientar, organizar, selecionar suas novas
interpretaes, bem como ajudam a estabelecer critrios de avaliao de eficcia ou
adequao de sua ao no mundo (Rang, 2001).
Figura 3. Exemplo de formulao de caso
Situao 1

Situao 2

Situao 3

Aproximao do marido para


sexo

Pensando na doena

No conseguindo visitar a
me

Pensamentos Automticos

Pensamentos Automticos

Pensamentos
Automticos

Ele no pode ver isso,


horrvel!

culpa minha como pude no


me cuidar

Significado

Significado

Significado

Sou um fracasso

Fracassei

Emoo

Emoo

Emoo

Tristeza;Vergonha

Tristeza

Raiva; Desespero

Comportamento

Comportamento

Comportamento

Dormir em outro quarto

Se isolar

Ir mesmo sem foras

Sou imperfeita

Dados relevantes da infncia

culpa minha, essa doena


um castigo

Dados da vida atual

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Cimes do irmo, considerado como brilhante

Profissional reconhecida

Dar bom exemplo por ser mais velha

Casamento estvel h 20 anos

Pai exigente e cobrador

Dois filhos (8 e 10 anos)

Me afetuosa mas submissa ao pai

Me doente

Criticada ao expressar sentimentos, p.ex.,chorar


pois devia ser forte

Diagnstico de cncer de mama


Retirada do seio
Quimioterapia


Crena central
Sou um fracasso


Suposies condicionais
+ Se me esforar conseguirei vencer e ter sucesso
- Se erro porque no me esforcei o suficiente e sou um fracasso


Comportamentos
Sem doena

Incio da doena

Atualmente, no hospital

Responsvel por tudo da casa e


filhos / Cobra comportamentos
de excelncia deles / Visita a
me todos os dias

Procura dar conta de tudo que


sempre fez, com a mesma
eficincia

Comportamento agressivo com


famlia e equipe

Trabalho intenso 12 hs/dia

Isolamento
Se esfora no tratamento indo a
mdicos sempre sozinha; no
pede ajuda

Alimentao ruim e corrida


Sedentarismo

Insiste em fazer tudo como


antes mas muitas vezes no
consegue. Ultrapassa seu limite
prejudicando sua sade; no
segue recomendao de
repouso/dieta

Pouco cuidado com a sade


Pensamentos ou regras
Sem doena

Incio da doena

Atualmente, no hospital

Devo trabalhar duro e dar conta


de tudo.

Essa doena no nada; vou


resolver.

A culpa minha porque no me


esforcei o suficiente.

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Preciso exigir dos meus filhos
para que eles sejam fortes e
tenham sucesso na vida.

Demorei para descobrir e


agravou. Agora problema meu
e devo resolver sozinha.

No tem mais jeito: essa


doena uma punio por no
ter me cuidado.

No preciso de ajuda.

Preciso continuar dando conta


de tudo.

Figura 4. Exemplo de formulao de problema


Ao receber a quimioterapia, pensando na doena:

Entre os esquemas de um indivduo, um ou alguns deles tendem a se estruturar


como mais centrais, funcionando como condensador (es) das experincias recorrentes
e/ou marcantes da relao com as pessoas significativas de sua formao. Uma crena
central funciona como uma matriz das interpretaes momentneas das relaes de
um indivduo com o mundo e dispara pensamentos automticos que vo influenciar
sentimentos e comportamentos. As suposies condicionais ajudam o indivduo a
funcionar cognitivamente em resposta crena central, sendo uma suposio mais
positiva

outra

mais

negativa,

modulando

sua

ao

interpretao

dos

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acontecimentos. As estratgias comportamentais se referem ao como, ou seja, quais
comportamentos o indivduo desenvolve em resposta crena central. A identificao
e modificao dessas estruturas mais complexas fundamental para uma resposta
teraputica duradoura em terapia cognitiva. J a abordagem ao nvel do problema
focal, objetivando a soluo de problemas imediatos.

2. Distores Cognitivas
Um dos objetivos da terapia cognitivo-comportamental identificar e modificar
distores do pensamento que possam estar trazendo sofrimento ao indivduo. As
distores cognitivas, como so chamadas, representam formas de interpretao que,
em geral, privilegiam somente parte das informaes disponveis no meio em que a
pessoa est inserida. Como no correspondem a uma forma de pensar baseada na
anlise completa das evidncias, podem fazer com que o indivduo chegue a
concluses falhas, limitando a percepo da situao e disparando sentimentos,
reaes fsicas e comportamentos disfuncionais.
Embora todos os indivduos possam apresentar distores cognitivas, elas se
apresentam com mais freqncia nos transtornos psicolgicos. De acordo com Beck et
al. (1997) cada transtorno emocional teria uma temtica especfica. Nos quadros
depressivos, o contedo dos pensamentos giraria em torno da desvalorizao e perda;
nos ansiosos estariam presentes interpretaes de perigo e ameaa e nas fobias, as
preocupaes sobre perigos situacionais.

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206

Figura 5. Tipos de distores cognitivas


Tipo de distoro cognitiva

Definio

Exemplo

Catastrofizao

Pensar que ir acontecer a pior


possibilidade no futuro, excluindo
outros possveis desfechos.

Vou ter que amputar minha perna (aps receber o


diagnstico de diabetes)

Pensamento tudo ou nada

Interpretar a situao de forma


polarizada, em dois extremos ao
invs de um continuum. como se a
pessoa enxergasse o preto ou o
branco, sem considerar escalas de
cinza.

Ou fico bom com esse tratamento ou no terei


mais jeito.
Pra que adianta controlar a doena? Ou ela tem
cura ou no tem!.
No adiantou nada eu tentar prevenir, foi uma total
perda de tempo.

Adivinhao

Achar que sabe o que ir acontecer


no futuro, antecipando situaes que
talvez no cheguem a ocorrer.

A cirurgia no dar certo.

Leitura Mental

Tentar adivinhar, e tomar como


verdade, o pensamento de outras
pessoas sem evidncias suficientes.

Ele no gostou dos meus exames.


O mdico me olhou estranho....ele
escondendo algo srio.

est me

A enfermeira ainda no veio aqui no meu leito. Ela


no deve agentar mais minhas reclamaes de
dor.
Hipergeneralizao

Criar um padro a partir de um dado


especfico.

O resultado do meu exame atrasou. Sempre


acontece algum tipo de problema comigo.
J acordei com dor. Ela nunca vai terminar, vai
arruinar toda minha semana.
Tudo o que doena ruim aparece em mim.

Desqualificao do Positivo

Tendncia a no considerar as
evidncias positivas de uma situao,
priorizando, ao invs disso, as
negativas.

O mdico estou reagindo bem ao tratamento mas


tenho certeza de que ele s est falando isso pra
no me deixar preocupada. Na verdade, minha
situao deve ser mesmo muito grave.

Rotulao

Criar um rtulo inflexvel e absoluto


ao invs de avaliar a especificidade
da situao.

Estou sempre doente. Sou uma pessoa intil, as


pessoas no podem contar comigo.
Cncer no tem jeito: sinal de dias contados.

Questionalizao (e se?)

Pensar em atitudes que poderiam ter


sido tomadas no passado e culpar-se
por isto, como se pudesse ter
controle total sobre o futuro.

Se eu tivesse consultado outro mdico talvez


tivesse diagnosticado a doena mais cedo;
Se eu tivesse feito o exame talvez no estivesse
to doente agora;
Como fui burro! Se eu tivesse ido para um hospital
particular eu no teria pego essa infeco.

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207
Existem vrios tipos de distores. Apresentaremos, a seguir, exemplos de
pensamentos comuns presentes nos pacientes hospitalares (Figura 5).
3. Treinamento de Habilidades Sociais
O treinamento em habilidades sociais (THS) no pode ser considerado uma
tcnica e sim um campo de estudo abrangente, porm est colocado aqui de forma
resumida por usar diversas tcnicas cognitivas e por ter uma contribuio rica na
psicologia da sade.
O campo de estudo das habilidades sociais um campo recente que vem
recebendo cada vez mais ateno, principalmente pela relao existente entre o
repertrio de habilidades sociais e a sade, a satisfao pessoal, a realizao
profissional e a qualidade de vida (Del Prette e Del Prette, 2001).
Um exemplo de aplicao do THS na psicologia da sade sua utilizao com
pacientes com dor crnica. Na literatura cientfica, muitos estudos tm includo o treino
assertivo e de habilidades de comunicao no tratamento de pacientes com dor crnica
(Cowan e Lovasike,1991; Corbin, Hanson, Hopp e Whitley ,1988; Philips, 1998; Caudill
1998; Winterowd, Beck e Gruener ,2003 e Penido, Rang e Fortes, 2005).
Os resultados de um estudo sobre habilidades sociais em pacientes com
fibromialgia e artrite reumatide indicaram que, em comparao com um grupo
controle sem dor crnica, os grupos com dor apresentaram um repertrio de
habilidades sociais mais comprometido, e, especificamente o grupo com fibromialgia,
apresentou maior dificuldade nas habilidades assertivas dizer no e pedir mudana de
comportamento (Penido, 2004).
Um exemplo do Treinamento de Habilidades Sociais com dor crnica em
relao ao tpico responsabilidade, uma forma de lidar com os problemas

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208
responsabilizar os outros, normalmente isso aparece em frases iniciadas por voc.
Em geral, esse tipo de comunicao gera uma resposta defensiva no outro, uma vez
que o foco da comunicao est no outro. Afirmativas do tipo: Voc no liga para o
meu problema!; A culpa sua, est sempre me pressionando! so exemplos disto.
Os pacientes podem aprender a identificar quando esto usando frases que comeam
por voc e tentar modificar para frases que comeam com eu.
Outra forma de responsabilizar os outros iniciar frases perguntando por que.
Geralmente o objetivo de iniciar uma frase com por que entender os motivos do
outro para ter agido de uma determinada forma, porm tende a colocar o outro na
defensiva com a sensao de ter de se explicar. Esse tipo de pergunta tende a ter um
efeito negativo. Exemplos: Por que voc no me ajuda mais?; Por que voc
sempre to impaciente comigo?; Por que voc grita comigo?; Por que voc no liga
para minha dor?. Em terapia, os pacientes podem aprender a transformar essa
comunicao em um modo mais positivo, uma vez que eles j aprenderam a
compreender a si mesmo e ao outros, identificando pensamentos, sentimentos e
objetivos (Figura 6).
Programas para desenvolvimento de habilidades sociais so amplamente usados
para melhorar a comunicao, sendo aplicado em trabalhos com enfermeiros, mdicos
e pacientes.
4. Relaxamento
O relaxamento pode ser definido com um esforo geral para se diminuir a
excitabilidade do organismo. Podem ser usadas diferentes tcnicas com esse objetivo,
como a respirao diafragmtica, imagem mental relaxante e relaxamento muscular
progressivo, descritas a seguir.

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209
Uma forma de relaxar atravs da respirao. Um exemplo de respirao
profunda a diafragmtica, cujo procedimento o de encher o pulmo todo de ar,
inclusive a parte inferior do pulmo, geralmente no utilizada na respirao pois a
musculatura diafragmtica comprime essa regio, fazendo com que essa pequena rea
no seja aproveitada. Ao movimentarmos o diafragma para baixo, ou seja, "enchendo
a barriga", promovemos a inspirao. O vcuo existente entre o diafragma e os
pulmes faz com que esses se encham de ar, resultando em uma boa oxigenao.
Movimentando-se

diafragma

para

cima,

ou

seja,

"encolhendo

barriga",

promovemos o total esvaziamento dos pulmes, com ausncia de resduos de CO2.


Esse tipo de respirao calmante.
Figura 6. Exemplos de comunicao assertiva
No eficaz

Eficaz

Por que voc no me ajuda mais?

Eu gostaria muito que voc me ajudasse mais


nas tarefas domsticas. Tenho me sentido
sobrecarregada. Entendo que deve ser difcil
tambm para voc, ser que poderamos
tentar entrar em acordo? Isso me faria muito
bem.

Por que voc sempre to impaciente


comigo?

Ultimamente eu tenho percebido que voc


anda um pouco irritado e impaciente comigo.
Eu estava pensando se poderamos conversar
sobre isso.

Por que voc grita comigo?.

Eu gostaria que voc me ajudasse a entender


o que est acontecendo com voc, fico
magoada quando voc grita comigo.

Por que voc no liga para minha dor?

s vezes eu fico pensando que o meu


problema da dor est tambm te fazendo
sofrer... gostaria muito de entender como
voc se sente em relao a isso. Podemos
sentar para conversar?

Pode-se aliar a respirao diafragmtica a uma imagem mental relaxante. Neste


caso, pede-se ao paciente para deixar vir mente uma imagem bem tranqila,
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210
ocorrida em algum momento de sua vida. Aps identificar a cena, o terapeuta explora
os detalhes mais relaxantes e as sensaes. A descrio da cena deve incluir os
elementos emocionais (sinais visuais, sons, sensaes de movimento, temperatura)
que induzem a uma sensao de tranqilidade. Posteriormente, o paciente deve
utilizar a cena como recurso de relaxamento
Um tipo de relaxamento muito utilizado, principalmente no manejo da dor
crnica e ansiedade, o muscular progressivo.

Esse relaxamento, proposto por

Jacobson, ajuda o paciente a identificar diferentes nveis de tenso do organismo e


livrar os msculos de tenso (Rang, 2001). Nesta tcnica utilizada a contrao
muscular seguida de relaxamento, de diversos grupos musculares, iniciando pelos
membros, depois o tronco e a cabea. Atravs desse treino, a pessoa aprende a
identificar e diferenciar nveis de tenso muscular podendo relaxar a musculatura
quando ainda est se iniciando a tenso.
Alguns estudos apontam a eficcia do uso de tcnicas de relaxamento em
problemas mdicos. Um estudo realizado por Aivazyan, Zaitsev, Salenko, Yurenev &
Patrusheva (1988), investigando o uso do relaxamento em pacientes hipertensos,
concluiu que o uso de tcnicas de relaxamento produziu uma diminuio da presso
arterial em comparao a um grupo controle. Burish e Jenkins (1992) pesquisaram o
uso de tcnicas de relaxamento na diminuio dos efeitos colaterais de pacientes
submetidos quimioterapia. Este estudo, envolvendo 81 sujeitos, concluiu a eficcia
da tcnica. McCain et al. (2008) realizaram um estudo randomizado com 252
indivduos HIV positivo, avaliando o uso de tcnicas de relaxamento no aumento da
resposta imunolgica desses pacientes. Tambm nessa pesquisa foi encontrada uma
resposta positiva da tcnica em comparao a um grupo controle. Dessa forma, o uso
de tcnicas de relaxamento no setting hospitalar pode ser considerado uma forma de
interveno muito til e variada.

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211

5. Dessensibilizao Sistemtica
A dessensibilizao sistemtica, criada por Wolpe na dcada de 40, das
principais tcnicas utilizadas no tratamento de fobias (Choy, Fyer & Lipsitiz, 2007). Ela
consiste em treinar o indivduo para que permanea relaxado ao se expor s situaes
que lhe causem ansiedade. Para isto, primeiramente o paciente submetido ao ensino
e treino de tcnicas de relaxamento. Depois uma escala crescente de ansiedade
construda, junto com o terapeuta, onde todas as situaes temidas so listadas e
organizadas hierarquicamente de acordo com o grau de medo que provoca no
indivduo. Pode-se utilizar uma escala de 0 a 100, onde 0 so as situaes de nenhuma
ansiedade e 100 as que provocam maior ansiedade.
Aps a construo da hierarquia, o paciente exposto a cada uma dessas
situaes, comeando pela que dispare menor nvel de ansiedade. Ao perceber que
est ficando ansioso, estimulado a utilizar a tcnica de relaxamento at que se
acalme e possa prosseguir com outra situao temida. Assim feito progressivamente,
at alcanar a de grau mais forte. Partindo do pressuposto de que relaxamento e
ansiedade sejam respostas incompatveis, onde uma no pode ocorrer junto com a
outra, o objetivo condicionar a sensao de relaxamento s situaes fbicas.
Para ilustrar a aplicao dessa tcnica no ambiente hospitalar, podem ser
citados estudos que investigam a eficcia da dessensibilizao sistemtica em
pacientes com cncer que estejam sendo submetidos quimioterapia (Carey & Burish,
1988; Redd & Andrykowski, 1982). Vrios pacientes associam os sintomas da
quimioterapia

(estmulos

incondicionados)

cheiros,

sons

ao

ambiente

do

procedimento (estmulos condicionados), disparando sintomas de nusea e vmito


antes mesmo das sesses de quimioterapia. Esse processo torna o tratamento ainda
mais estressante, fazendo com que alguns pacientes desistam de prossegui-lo.

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A aplicao da tcnica de dessensibilizao sistemtica a esses casos consiste
em 1) treino em relaxamento; 2) construo de uma hierarquia de medos (ver figura
7); 3) visualizao pelo paciente de cada uma das situaes, sendo que ao sentir que
est ficando ansioso, a imagem mental paralisada e o relaxamento iniciado at que
o indivduo volte a ficar calmo o suficiente para passar para a prxima situao da
hierarquia.
Uma variao dessa tcnica pode ser aplicada em casos peditricos. No
cotidiano hospitalar, comum que crianas fiquem muito ansiosas em relao aos
instrumentos e procedimentos mdicos. Agulhas, injees, sangue e at mesmo o
prprio setting hospitalar muitas vezes so tidos como ameaadores. Isto pode
desencadear comportamentos contraproducentes ao tratamento infantil, como recusa
em tomar medicaes, colaborar com exames, etc. Com o objetivo de diminuir essa
ansiedade, os psiclogos podem organizar atividades ldicas com as crianas cujo
tema seja o prprio hospital. Podem ser utilizadas, por exemplo, seringas de plstico e
fantasias de mdico nas brincadeiras, para que se sintam mais relaxadas quando
expostas a essa realidade.
6. Distrao Cognitiva
A distrao consiste na mudana do foco de ateno para outras
situaes que podem ser agradveis e muitas vezes encontram-se disponveis no
prprio ambiente. Um exemplo o uso dessa tcnica em pacientes com dor crnica. A
influncia da ateno na amplificao da dor um processo bastante estudado.
Diversos autores concordam que a ateno dirigida para dor aumenta a intensidade da
experincia dolorosa e que distrair a ateno da dor diminui a intensidade da
experincia dolorosa (Barsky, 1979,1992; Turk e Gatchel, 1996; McCracken, 1997;
Keefe, Dunsmore & Burnett, 1992; Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001).

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Figura 7. Exemplo de uma hierarquia de medos para pacientes com


nusea e vmitos antecipatrios em decorrncia da quimioterapia
Grau de ansiedade (0 a 100)

Situao
Um dia antes da sesso de quimioterapia, em casa.

20

No dia, vestindo-se para ir ao hospital

40

Entrando no hospital e vendo outros pacientes com


cncer

70

Entrando na sala e cumprimentando a equipe de


enfermagem

90

Sentado na cadeira, iniciando a quimioterapia

100

Com base na idia de que a ateno influencia a percepo de dor, surgiu uma
rea recente de pesquisa que investiga o uso de programas de realidade virtual no
tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves. De acordo com Hoffman,
Patterson, Carrougher e Furness (2000), pacientes que sofreram queimaduras graves
ao estarem em repouso reportam pouca ou nenhuma dor. No entanto, ao receberem
cuidados mdicos, como asseio das queimaduras e troca de bandagem, relatam nveis
muito altos de dor. Esse dado se torna ainda mais relevante ao se pensar nas crianas
vtimas de queimaduras graves. Uma alternativa para ajudar a diminuir o sofrimento
desses pacientes tem sido o uso de programas de realidade virtual no tratamento. A
idia bsica usar esses programas para criar uma realidade virtual que prenda a
ateno do paciente, distraindo-o da sensao dolorosa. O estudo supracitrado de
Hoffman e colaboradores teve como objetivo comparar o efeito do uso de um
programa de realidade virtual ao uso de vdeo-game na intensidade da dor relatada
por dois pacientes que sofreram queimaduras graves ao trocarem as bandagens. Os
dois pacientes relataram nveis menores de dor na troca das bandagens quando em
uso do programa de realidade virtual em comparao a mesma situao jogando
vdeo-game.

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214
Um outro estudo piloto, realizado na Austrlia, investigou o uso de programas
de realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves.
Foram comparados dois grupos: o primeiro recebeu apenas medicao para aliviar a
dor no momento da troca das bandagens e o segundo recebeu medicao e utilizou o
programa de realidade virtual. O segundo grupo apresentou nveis menores de dor e
ansiedade (Dunn, 2004).
Como foi visto, uma variedade de tcnicas pode ser aplicada para potencializar
o tratamento dos pacientes com problemas mdicos. Foi objetivo dessa sesso
discorrer sobre algumas tcnicas cognitivo-comportamentais utilizadas na prtica
hospitalar. A apresentao dos resultados de pesquisas recentes teve o intuito de
mostrar a importncia e aplicabilidade crescente da TCC na psicologia da sade.
CONCLUSO
Um nmero cada vez maior de estudos tem investigado a aplicao de
conhecimentos psicolgicos a problemas relacionados sade dos indivduos. A teoria
cognitivo-comportamental vem mostrando sua aplicabilidade nesse campo, atravs de
pesquisas que analisam a influncia dos processos cognitivos nos comportamentos de
sade e doena dos sujeitos.
O contexto hospitalar exige que o psiclogo realize um trabalho objetivo,
diretivo, com nfase no aqui-agora e pautado na utilizao de tcnicas cientificamente
comprovadas. Algumas tcnicas cognitivo-comportamentais que so utilizadas no
consultrio podem ser aplicadas para a compreenso e manejo de problemas de sade
como o exerccio de formulao de casos, dessensibilizao sistemtica, relaxamento
muscular, respirao diafragmtica, distrao cognitiva e treinamento em habilidades
sociais.

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215
importante, no entanto, que o psiclogo tenha um amplo domnio dos
aspectos tericos da terapia cognitivo-comportamental para que consiga entender
quando e como aplicar as tcnicas supracitadas. Do contrrio, as intervenes podem
ser feitas de forma desastrosa, representando um prejuzo tanto para o trabalho do
psiclogo como, principalmente, para o bem-estar do paciente hospitalizado.
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NOTA:
Essa distino refere-se aos nveis de ateno em sade. As aes no nvel primrio
correspondem prioritariamente a intervenes preventivas em sade, como ocorrem
nas Unidades Bsicas de Sade; as do secundrio correspondem prioritariamente s
aes curativas, como as desenvolvidas em ambulatrios especializados e hospitais de
pequeno porte; e, finalmente, as aes em nvel tercirio so aquelas de alta
complexidade, oferecidas em grandes hospitais gerais e especializados.

I - Todos os nomes utilizados neste trabalho para exemplificar e caracterizar pacientes


so fictcios.

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