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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR


ROBERTA MENESES OLIVEIRA

GERNCIA DO CUIDADO PESSOA COM AIDS:


enfoque na dor associada

FORTALEZA CEAR
2010

ROBERTA MENESES OLIVEIRA

GERNCIA DO CUIDADO PESSOA COM AIDS:


enfoque na dor associada

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado


Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade do Centro
de Cincias da Sade da Universidade Estadual do
Cear, como requisito parcial obteno do grau de
Mestre em Cuidados Clnicos em Sade.
rea de Concentrao: Enfermagem.
Orientadora: Prof. Dr. Lucilane Maria Sales da Silva.

FORTALEZA CEAR
2010

O48g

Oliveira, Roberta Meneses


Gerncia do cuidado pessoa com AIDS: enfoque na
dor associada / Roberta Meneses Oliveira. Fortaleza,
2010.
114 p. ; il.
Orientadora: Prof. Dr. Lucilane Maria Sales da Silva.
Dissertao (Mestrado Acadmico em Cuidados
Clnicos em Sade) Universidade Estadual do Cear,
Centro de Cincias da Sade.
1. Enfermagem. 2. Sndrome da imunodeficincia
adquirida. 3. AIDS. 4. Dor. I. Universidade Estadual do
Cear, Centro de Cincias da Sade.
CDD: 616.9792

ROBERTA MENESES OLIVEIRA

GERNCIA DO CUIDADO PESSOA COM AIDS:


enfoque na dor associada

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado


Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade do Centro
de Cincias da Sade da Universidade Estadual do
Cear, como requisito parcial obteno do grau de
Mestre em Cuidados Clnicos em Sade.

Defesa em: 09/12/2010.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________
Prof. Dr. Lucilane Maria Sales da Silva (Orientadora)
Universidade Estadual do Cear UECE

____________________________________
Prof. Dr. Maria Aparecida Vasconcelos Moura
Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ

_________________________________________
Prof. Dr. Maria Lcia Duarte Pereira
Universidade Estadual do Cear - UECE

_________________________________________
Prof. Dr. Josenlia Maria Alves Gomes
Universidade de Fortaleza UNIFOR

minha famlia, que sempre esteve presente apoiando-me


nas conquistas dirias e incentivando-me a batalhar para
alcanar meus ideais.
Ao meu namorado, Walter, pelo companheirismo, suporte
emocional, compreenso e por acreditar fielmente no meu
potencial.

AGRADECIMENTOS

Deus, pelo equilbrio, pacincia, sade e fora para superar os obstculos que apareceram nesta
caminhada; por me fazer acreditar no meu potencial.
minha orientadora, Dra. Lucilane Maria Sales da Silva, pela contribuio imensurvel ao meu
crescimento como pesquisadora, incentivando minha produo cientfica, sempre demonstrando
extrema confiana nos trabalhos desenvolvidos, ao ensinar-me que a pesquisa uma competncia
possvel e essencial a todos que almejam um cuidar humanizado, gerenciado e qualificado.
professora Maria Lcia Duarte Pereira, pelos momentos compartilhados nestes dois anos de
mestrado e pelas orientaes fundamentais quanto metodologia da pesquisa, pelo suporte dado
na coleta de dados, pelo carinho e disponibilidade com que aceitou fazer parte da banca
examinadora desta dissertao, meus sinceros agradecimentos.
professora Ilse Maria Tigre de Arruda Leito, pela eterna amizade, confiana, incentivo e
ensinamentos constantes, e, principalmente, pelo seu exemplo de dedicao e garra.
Dra. Josenlia Alves, pelos ensinamentos nos inmeros encontros interdisciplinares sobre o
manejo da dor e pela disponibilidade em fazer parte da banca examinadora.
Aos meus eternos colegas da 5 turma do Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade.
Pela amizade construda, pelas palavras de otimismo, pelos momentos felizes e momentos
difceis que conseguimos superar juntos.
s minhas colegas de trabalho do Hospital Monte Klinikum, parentes e amigos que me sempre
me incentivaram e acompanharam nesta caminhada.
s acadmicas de enfermagem Rebeka Rafaella e Danielly Sousa, pelo envolvimento e incentivo
no perodo de coleta de dados.
acadmica de enfermagem Sarah Vieira, especialmente, pelo grandioso empenho em ajudar na
coleta de dados, estando sempre disposio e demonstrando entusiasmo de futura profissional
que far a diferena.
Aos mdicos e enfermeiros do HSJ que colaboraram como sujeitos desta pesquisa, atravs de
seus depoimentos, suas experincias, me recebendo de forma atenciosa, minha eterna gratido.
Aos portadores da aids, sujeitos deste estudo, pela disposio e pacincia em contribuir para a
pesquisa.
As secretrias do Mestrado em Cuidados Clnicos em Sade, Luciana e Selma, por toda a ateno
dispensada durante o curso.
queles que, porventura, eu tenha esquecido de citar o nome, minhas desculpas e meus sinceros
agradecimentos.

RESUMO

OLIVEIRA, R. M. Gerncia do cuidado pessoa com aids: enfoque na dor associada. 2010. 114f. Dissertao
(Mestrado em Cuidados Clnicos em Sade)Universidade Estadual do Cear, Fortaleza, 2010.
Objetivou-se analisar a gerncia do cuidado pessoa com aids hospitalizada, tendo como foco a dor associada.
Estudo de abordagem quanti-qualitativa, do tipo exploratrio-descritivo, realizado em hospital de referncia em
Fortaleza-CE para tratamento de doenas infecciosas, entre maio e setembro de 2010. A amostra foi composta por 83
pessoas, sendo 20 profissionais de sade e 63 pacientes com aids hospitalizados. Utilizou-se da Triangulao de
Mtodos com aplicao de trs tcnicas de coleta de dados: entrevista semi-estruturada, formulrio e checklist para
anlise dos registros nos pronturios. Dados quantitativos foram apresentados em tabelas (frequncias
relativa/absoluta) e buscou-se relao entre variveis com os testes de razo de verossimilhana, t de student e quiquadrado. Utilizou-se Anlise de Contedo de Bardin para analisar entrevistas com os profissionais. O projeto foi
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio (protocolo 063/2009). Da anlise de Bardin, emergiram
duas classes temticas, cinco categorias e 14 subcategorias sobre dor associada aids (caracterizao, avaliao
clnica e cuidado clnico) e Estrutura gerencial para o cuidado pessoa com aids (condies favorveis e
desfavorveis). Encontraram-se, principalmente, relatos sobre um cuidado clnico priorizando o tratamento
farmacolgico, alm da inexistncia de atendimento especfico para dor na instituio, falta de profissionais
experientes no manejo da dor, demanda elevada e falhas na referncia/contra-referncia. Na anlise quantitativa,
observou-se elevada prevalncia de dor nos pacientes internados (95,3%), coincidindo com a opinio da maioria dos
profissionais (17) e dos registros nos pronturios (90,5%). A dor foi considerada de carter intermitente na maior
parte da amostra (41,7%), localizada principalmente na cabea (56,7%), abdome (53,3%), membros inferiores
(45%), entre outros locais como trax e coluna lombar. Os principais motivos da internao foram infeces
oportunistas (74,6%) e sndrome diarreica (22,2%); 58,7% estavam em tratamento antirretroviral; quanto analgesia,
73,3% relataram uso de analgsicos no domiclio: analgsicos simples (55,6%), anti-inflamatrios no-esteroidais
(AINES) (25%), e outros (15,9%). A maioria (70%) relatou no utilizar outros mtodos para alvio da dor, enquanto
30% relataram chs, pomadas analgsicas, compressas geladas/mornas e massagens. Com relao analgesia
recebida, a maioria estava satisfeita (55,5%) e apenas 3,2% estavam insatisfeitos. A anlise do check-list permitiu
confirmar dados sobre as caractersticas da dor/analgesia registradas nos pronturios, sendo encontradas anotaes de
mdicos e enfermeiros na maioria dos pronturios (90,5%), especificando, principalmente, localizao (100%),
fatores de melhora/piora (61,4%) e intensidade (43,8%). A maioria (95,2%) no continha dados sobre resultado da
analgesia nem prescrio de mtodos no-farmacolgicos para alvio da dor. Conclui-se que o estudo traz dados
relevantes sobre a dor em pacientes com aids hospitalizados, tendo sido constatadas caractersticas que coincidem
com outros estudos sobre a temtica, como sua alta prevalncia. O servio mostrou condies estruturais
desfavorveis ao adequado manejo da dor nessa clientela, demonstrando a necessidade de repensar o modelo
gerencial de cuidado para promover intervenes de maior eficcia analgsica. Faz-se necessrio, para tanto,
aprimorar o atendimento interdisciplinar dor, conscientizar os profissionais e melhorar os registros no que diz
respeito utilizao de mtodos mais acurados para sua avaliao e tratamento.
Palavras-chave: Enfermagem. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. HIV. Dor. Administrao dos Cuidados ao
Paciente.

ABSTRACT
OLIVEIRA, R. M. Care management to people with aids: focus on pain associated. 2010. 114f. Dissertao
(Mestrado em Cuidados Clnicos em Sade)Universidade Estadual do Cear, Fortaleza, 2010.
The objective was to examine the management of care for people with AIDS in hospital, focusing on pain associated.
Exploratory and descriptive study based on quantitative and qualitative approaches, developed in a referral hospital
in Fortaleza for the treatment of infectious diseases, between May and September of 2010. The sample comprised 83
individuals: 20 health professionals and 63 hospitalized AIDS patients. We used the triangulation of methods with
application of three techniques of data collection: interview, semi-structured form and checklist for analysis of
patient records. Quantitative data were presented in tables (frequencies relative/absolute) and sought a relationship
between variables with the likelihood ratio tests, Student t and chi-square. We used content analysis of Bardin to
analyze the interviews with professionals. The project was approved by the Ethics in Research Committee (protocol
063/2009). By Analysis of Bardin, were created two thematic categories, five categories and 14 subcategories about
pain associated with AIDS (characterization, clinical evaluation and clinical care) and management structure for the
care of person with AIDS (favorable and unfavorable). We found mainly reports on clinical care prioriting
pharmacological treatment, besides the absence of specific treatment for pain in the institucion, lack of experienced
professionals in pain management, many pacients to care and failures in reference and counter- reference. In
quantitative analysis, we found a high prevalence of pain in hospitalized patients (95.3%), coinciding with the
opinion of most professionals (17) and of patients records (90.5%). The pain was intermittent in nature considered in
most of the sample (41.7%), located mainly in the head (56.7%), abdomen (53.3%), legs (45%), among other places
such as chest and lumbar spine. The main reasons for hospitalization were opportunistic infections (74.6%) and
chronic diarrhea (22.2%); 58.7% were on antiretroviral treatment; regarding analgesia, 73.3% reported use of
analgesics at home, including simple analgesics (55.6%), anti-inflammatory non-steroidal drugs (NSAIDs) (25%)
and others (15.9%). The majority (70%) reported not using other methods to relieve pain, while 30% reported teas,
analgesics ointments, application of cold and warm at local pain, and massages. About analgesia received, most were
satisfied (55.5%) and only 3.2% were dissatisfied. Analysis of the checklist allowed to confirm data on the
characteristics of pain / analgesia recorded in their files, being found notes from doctors and nurses in most medical
records (90.5%), specifying, primarily, location (100%), improvement and worsening factors (61.4%) and intensity
(43.8%). The majority (95.2%) did not contain data about results of analgesia or prescription of non-pharmacological
methods for pain relief. We conclude that the study provides relevant data on pain in aids patients; was found a high
prevalence and characteristics that coincide with other studies on this subject. The service showed unfavorable
structural conditions to the appropriate management of pain at these patients, demonstrating the need to rethink the
model of care management interventions to promote greater efficacy of analgesia. It is necessary to improve
interdisciplinary approach to pain, awareness professionals and improve records regarding the use of more accurate
methods for pain evaluation and treatment.
Keywords: Nursing. Acquired Immunodeficiency Syndrome. HIV. Pain, Patient Care Management.

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1

QUADRO 2

QUADRO 3

QUADRO 4

Perfil dos profissionais entrevistados em instituio de referncia no atendimento ao


HIV/aids. Fortaleza-CE, maio-setembro 2010...........................................................................

36

Fatores associados ao surgimento e persistncia da dor em pacientes com aids na opinio


dos profissionais. Fortaleza-CE, maio-setembro 2010...............................................................

38

Principais locais de dor apresentados por pacientes com aids na opinio dos profissionais.
Fortaleza-CE, maio-setembro 2010............................................................................................

40

Distribuio das classes temticas, categorias temticas, subcategorias e respectivas


frequncias. Fortaleza-CE, maio-setembro 2010........................................................................

42

LISTA DE TABELAS

TABELA 1

Caractersticas scio-demogrficas e clnicas da amostra. Fortaleza-CE, maio-setembro 2010

68

TABELA 2

Dados sobre dor e analgesia relatados por portadores da aids hospitalizados. Fortaleza-CE,
maio-setembro 2010......................................................................................................................

72

Condutas tomadas pelos profissionais para o alvio da dor na percepo de pacientes com aids
hospitalizados. Fortaleza-CE, maio-setembro 2010......................................................................

79

Pessoas implicadas no cuidado dor do paciente com aids hospitalizado. Fortaleza- CE, maiosetembro 2010...............................................................................................................................

80

Dados sobre dor e analgesia registrados em pronturios de pacientes com aids. Fortaleza-CE,
maio-setembro 2010......................................................................................................................

83

Qualidade, fatores de melhora/piora e prejuzos advindos da dor registrados em pronturios de


pacientes com aids hospitalizados. Fortaleza-CE, maio-setembro 2010.......................................

86

TABELA 3

TABELA 4

TABELA 5

TABELA 6

10

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AIDS

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

AINES

Antiinflamatrios no-esteroidais

CMV

Citomegalovrus

EUA

Estados Unidos da Amrica

HIV

Vrus da Imunodeficincia Humana

INTR

Inibidores Nucleosdicos de Transcriptase Reversa

IO

Infeces Oportunistas

MAC

Micobacterium avium complex

NTX

Neurotoxoplasmose

ONG

Organizaes No-governamentais

ONG/AIDS

Organizaes no governamentais que trabalham com HIV/aids

PPC

Pneumonia por pneumocistis carinni

SUS

Sistema nico de Sade

TARV

Terapia Antiretroviral

TB

Tuberculose

UR

Unidade de Registro

11

SUMRIO

INTRODUO......................................................................................

13

OBJETIVOS...........................................................................................

19

2.1
2.2

GERAL........................................................................................................................
ESPECFICOS ...........................................................................................................

19
19

FUNDAMENTAO TERICA........................................................

20

3.1
3.2

DOR EM PESSOAS COM HIV/AIDS: caractersticas e prevalncia........................ 20


GERNCIA DO CUIDADO PESSOA COM AIDS NO CONTEXTO
HOSPITALAR............................................................................................................ 24

PROCEDIMENTOS METODOLGICOS...........................................................

29

36

5.1
5.1.1
5.1.2
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.3

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS..................................................


DOR E AIDS: perspectiva dos profissionais..............................................................
Manejo da dor associada aids...............................................................................
Gerncia do cuidado pessoa com dor associada aids.......................................
DOR E AIDS: perspectiva dos pacientes hospitalizados............................................
Perfil da amostra.......................................................................................................
Caractersticas da dor e medidas de controle.........................................................
Percepo sobre o cuidado recebido e a satisfao com a analgesia.....................
DOR E AIDS: anlise dos registros em pronturios...................................................

CONSIDERAES FINAIS................................................................

88

REFERNCIAS.....................................................................................

91

APNDICES...........................................................................................

100

APNDICE A ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA PROFISSIONAL


DE SADE..................................................................................
APNDICE B FORMULRIO DE COLETA DE DADOS PACIENTE......
APNDICE C CHECK-LIST: PRONTURIOS...............................................
APNDICE D ANLISE DE CONTEDO DAS ENTREVISTAS
SEGUNDO BARDIN.................................................................

36
37
41
67
67
71
78
82

101
102
103
104

ANEXO....................................................................................................................... 114

12

ALI ONDE EST A DOR TAMBM EST A CURA...

No fcil sentir dor. O corpo no sabe como reagir a ela, j que


buscamos o equilbrio e o bem estar e todo o organismo funciona
nessa direo. A dor contrai, traz um espasmo tem gente que
rola de dor, que grita que fica gemendo e se embalando. Tem quem
fica bravo, irritado, intratvel. H os que regridem e viram bebs
entregues e rendidos aos cuidados de quem for, na esperana da
remisso da dor-castigo.
A dor no vem de fora, ela vem de dentro e um alarme, no um
adversrio. a dor que sinaliza que algo no vai bem. Importa
perceber e compreender sua origem, o nascimento e o caminho dessa
dor, seus reflexos e metforas.

Lcia Rosenberg

13

1 INTRODUO

A infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) acomete os indivduos em


trs fases distintas: na primo infeco, na fase silenciosa e na doena clnica (CHAVES, 2009).
Esta ltima diz respeito aids, sigla em ingls correspondente sndrome da imunodeficincia
adquirida, que se instala quando pessoas infectadas pelo HIV encontram-se com o sistema
imunolgico comprometido, deixando o organismo mais vulnervel a diversas doenas
oportunistas. Cabe citar que essa doena significa o estgio mais avanado da infeco pelo HIV
(BRASIL, 2010).
Constituda em um srio problema de sade pblica, a aids desafia a comunidade
cientfica, os profissionais da sade e a sociedade em geral a reverem os conceitos de sade e
buscarem estratgias para controle das taxas de incidncia e melhoria da qualidade de vida dos
portadores, seja individualmente, seja coletivamente (SELLI; CHECHIN, 2005).
No atual contexto da sade no Brasil, a dor uma das queixas mais comuns das
pessoas que procuram centros de atendimento de urgncia e ambulatrios em diversas
especialidades mdicas e profissionais de sade. Em pacientes com aids, este tambm um
sintoma comum, podendo ocorrer em todos os estgios da doena, apresentando-se de forma
diferenciada em cada um deles. Quanto mais a doena progride, maior sua incidncia e
intensidade (CICHOCKI, 2009).
Estimativas da prevalncia da dor em indivduos portadores do HIV mostram que
essa experincia sensorial e emocional desagradvel est presente em 40 a 60% dos casos
(BRAVIM, 2009). Especificamente, a dor que acompanha a aids ocorre por trs motivos
principais: como um sintoma do HIV; como sintoma de outra doena ou infeco oportunista;
como um efeito colateral das drogas do tratamento antirretroviral (TARV) (CICHOCKI, 2009).
As principais queixas de dor nos pacientes com aids incluem dor/dormncia nos
membros superiores e inferiores (49%) e cefaleia (39%), entre outros (MATHEWS;
MCCUTCHEON; ASCH, 2000). Alm disso, condies associadas dor crnica ou intermitente
mostram-se frequentes, incluindo infeces intestinais por mycobacterium avium-intracellulare e

14

criptosporidium, que causam espasmos e dor abdominal intermitente; hepatosplenomegalia,


resultando em distenso abdominal e dor; candidase oral e de esfago, causando dor enquanto o
paciente est se alimentando; e espasticidade severa associada a encefalopatias, que causam
espasmos musculares dolorosos (CASTRO, 2009).
O mesmo autor ressalta que transtornos afetivo-emocionais tambm so comumente
evidenciados nos portadores da doena, principalmente devido cronicidade da dor e do estigma
que marca a prpria patologia. Alm da dor fsica, os pacientes experienciam angstia, ansiedade,
depresso, irritabilidade, frustrao com a ineficcia do tratamento, a perda do emprego e da
posio social, o desfiguramento fsico, a perda das habilidades fsicas, a sensao de inutilidade,
a incerteza do futuro e o medo da morte (CASTRO, 2009).
No tocante dor, apesar dos avanos nas diversas reas de conhecimento a ela
relacionadas (epidemiologia, fisiopatologia e teraputicas), os resultados dos tratamentos, como
preveno das recorrncias, avaliao e manejo, ainda so insatisfatrios (TEIXEIRA;
SIQUEIRA, 2009). Nos casos de dor associada ao HIV/aids, h grande interao negativa de
drogas frequentemente utilizadas para analgesia e os medicamentos antirretrovirais, dificultando
o tratamento dos sintomas lgicos nessa clientela. Alm disso, h maior incidncia de efeitos
colaterais de medicaes (alergias, hepatites, nefropatias, entre outros); as causas de sintomas
fsicos em aids so, frequentemente, originadas por infeces e, portanto, potencialmente
tratveis, fazendo-se necessrio tal conhecimento pelos profissionais de sade; h maior
subtratamento de dor na aids do que no cncer: 85% e 49%, respectivamente; h pior escala de
bem-estar emocional em relao a qualquer doena crnica, independente do estgio da doena,
exceto a depresso primria (FIGUEIR, 2003).
Nesse contexto, sabe-se que a dor, seja aguda ou crnica, acarreta inmeros prejuzos
sade pblica, incluindo prejuzos humanos, ocupacionais e laborais. Os humanos envolvem
desequilbrios psquicos e mentais apresentados pelos doentes, entre os quais se destacam a
depresso, a ansiedade, as alteraes do sono, a irritabilidade e a raiva; os prejuzos funcionais
ocorrem tanto no social, quanto no lazer, no trabalho e na produtividade; j os prejuzos
ocupacionais e laborais dizem respeito ao fato da dor ser um dos principais motivos de
afastamento do trabalho, absentesmo, licenas, peclios, litgios e baixa produtividade
(FIGUEIR, 2003).

15

Para os governos, os prejuzos tambm so enormes, pois um paciente mal atendido


reincide no sistema de sade inmeras vezes, caracterizando uma rede de ateno desintegrada e
sem resolubilidade. Uma pessoa com dor no desiste de buscar auxlio, principalmente se essa
dor tem um carter associado a grande sofrimento, tortura e incapacidade, o que pode ser,
facilmente, observado nos pacientes com HIV. Em cada uma das vezes que estes retornam ao
sistema de sade, fazem novos exames, avaliaes, procedimentos, cirurgias, enfim, uma srie de
intervenes do sistema de sade frequentemente desnecessrias e, por vezes, prejudiciais. Isso
caracteriza um ato de iatrogenia, problema grave em relao dor, pois decorre de falhas na
preveno, no diagnstico, na orientao teraputica, na reabilitao e na reintegrao funcional
(FIGUEIR, 2003).
Acrescenta-se o fato dos pacientes, cada vez mais, continuarem a superlotar os
ambulatrios e instituies de carter secundrio e tercirio na busca de uma resoluo eficaz da
sua condio de sade. Essa peregrinao no sistema de sade gera mais sofrimento, desgaste
fsico, emocional e, consequentemente, piora da dor para os portadores de HIV, que ainda
carregam consigo o estigma do preconceito.
Dessa forma, a dor na aids, independente da causa, configura-se numa condio
frequente e incapacitante, exigindo cuidados contnuos com aes interdisciplinares efetivas no
diagnstico, avaliao e tratamento, pois s assim pode-se garantir qualidade ao atendimento
destas pessoas.
Atualmente, no h dados oficiais sobre os custos sociais de dor no Brasil, porm, em
pases como os Estados Unidos da Amrica (EUA), h estimativas de que 80 bilhes de dlares
so gastos anualmente pelos empregadores para tratamento dos indivduos na faixa etria
produtiva e a perda de produtividade representa custo de 64 bilhes de dlares ao ano naquele
pas (YENG; TEIXEIRA, 2004).
Baseado no disposto, um adequado manejo da dor deveria levar em considerao os
fatores anteriormente descritos, no entanto, o que se percebe a pequena valorizao dada pelos
profissionais de sade, os quais realizam um cuidado fragmentado, visando apenas etiologia do
quadro lgico e prescrio de analgsicos. Os profissionais, em sua maioria, esquecem de
questionar o paciente quanto histria da dor, fatores relacionados ao seu aparecimento, terapias

16

previamente e rotineiramente utilizadas e as repercusses da dor em sua vida (LARUE;


FOUNTAINE; COLLEAU, 1997)
Alm disso, fatores psicoemocionais, culturais e sociais associados ao quadro lgico
devem ser reconhecidos pelo profissional de sade que assiste s pessoas com aids. Para tanto,
preciso que este esteja envolvido para aprimorar um modelo de gerncia do cuidado direcionado
ao manejo eficaz da dor, valorizando suas multidimenses, fazendo com que o paciente satisfaa
plenamente suas necessidades e sinta-se sujeito ativo no processo de cuidar.
Numa nova perspectiva, ressalta-se que o cuidado em sade um sistema complexo
que supera a dimenso do cuidado linear, fragmentrio e unidimensional, afirmando-se como um
fenmeno relacional que transforma, mantm ou produz acontecimentos, componentes e
indivduos (BACKES et al, 2006). Dessa forma, este cuidado entra em atividade quando so
feitas negociaes entre o profissional e o usurio, mediante necessidades levantadas nos
encontros que acontecem nos diversos cenrios do campo da sade.
Trabalhar com a gerncia do cuidado exige, portanto, ter o foco tanto na unidade de
sade como na trajetria do usurio-paciente. Dessa forma, envolve questes que demandam
planejamento e recursos (fsicos, materiais, de organizao da fora de trabalho), adoo de
dispositivos, ferramentas e regulamentos, avaliao da qualidade das aes empreendidas e, por
fim, correo das insuficincias, com formulao de novos planos e propostas.
O interesse pela temtica da gerncia do cuidado dor iniciou ainda na graduao,
especificamente no 4 semestre, quando nos inserimos no Grupo de Pesquisa em Tecnologia para
o Cuidado Clnico da Dor (TECDOR). Nossa inquietao foi pautada no conhecimento sobre o
manejo da dor pelos profissionais, incluindo saberes e prticas, principalmente os da equipe de
enfermagem, que so os que mais esto prximos dos pacientes, possibilitando melhor avaliao
da dor, bem como da resposta s teraputicas implementadas e dos efeitos colaterais das
medicaes.
Durante esse perodo, realizou-se pesquisa para avaliao da dor em pessoas com
fibromialgia e lombalgia, instituindo os mltiplos mtodos de avaliao da dor na prtica
assistencial de enfermagem, incluindo as escalas uni e multidimensionais. Desse modo, nosso

17

interesse pelo estudo da dor crescia durante todo o desenrolar da pesquisa, tendo sido
concretizado com a publicao de artigo cientfico sobre a temtica em peridico nacional.
Na prtica assistencial em hospital privado, teve-se a oportunidade de desenvolver,
implantar e validar um Protocolo de Avaliao da Dor como o 5 sinal vital na rotina da
instituio, a qual atendia a uma clientela formada, predominantemente, por pacientes em psoperatrio; oncolgicos; portadores de patologias crnicas diversas, incluindo pessoas com
HIV/aids, alguns em tratamento clnico prolongado (OLIVEIRA, 2009).
O que se pde constatar que, na ocasio, o manejo da dor em pacientes
institucionalizados era feito de modo incipiente. Mdicos, enfermeiros e os demais profissionais
da equipe interdisciplinar no realizavam avaliao da dor de forma acurada, com escuta dos
pacientes, sensibilizao por sua dor e sofrimento e implementao de tratamento direcionado s
queixas dolorosas por eles apresentadas. Nesse contexto, a dor oncolgica e a dor no paciente
com HIV/aids mereceram destaque, pois observou-se subdiagnstico, subtratamento e
subnotificao, o que sugere uma lacuna de conhecimentos dos profissionais sobre causas, fatores
associados, teraputicas utilizadas e avaliao multidimensional (OLIVEIRA; SILVA; LEITO,
2010).
Nos ltimos 30 anos, inmeras pesquisas clnicas tm produzido melhorias
teraputicas para pacientes infectados com o HIV, mas problemas de controle da dor e outros
sintomas, nesses pacientes, h pouco comearam a ser motivo de estudo (NAIR et al, 2009;
CICHOCKI, 2009). Portanto, considera-se pertinente realizar estudo na busca de esclarecimento
sobre a gerncia do cuidado pessoa com aids, incluindo o manejo da dor pelo profissional de
sade e a viso do paciente internado sobre a dor sentida e o tratamento recebido. Alm disso,
prope-se a identificao das queixas dolorosas dos pacientes como fator importante para o
planejamento de aes resolutivas e pautadas na integralidade da ateno.
Na atualidade, entende-se que o profissional necessita ter uma viso ampla, com
maior responsabilidade e compromisso, no apenas com o cliente, individualmente, mas
sobretudo com a sociedade. necessrio que exera papel de agente de mudana organizacional
e social, investindo na inovao do processo de trabalho (PETERLINI, 2004).

18

necessrio combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de ateno s


necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar recursos e combin-los em
centenas de variaes possveis, de forma planejada e pactuada entre os responsveis pela oferta
destes recursos.
Deste modo, os profissionais envolvidos na gerncia do cuidado s pessoas com aids
em vigncia de dor devem estar implicados na qualidade do cuidado, incluindo gestores e
profissionais da assistncia. Assim, a articulao destes trabalhadores pode fortalecer as diversas
redes de ateno e promover mudanas importantes para a qualidade de vida dessas pessoas.
Nesse contexto, surgiram alguns questionamentos diante do problema:
- Como se d o manejo da dor associada aids pelos profissionais que atuam em
hospital de referncia no atendimento de doenas infecciosas?
- Como se configura a estrutura gerencial do servio para o manejo da dor?
- Qual a percepo da pessoa com aids hospitalizada sobre o cuidado recebido para o
tratamento da dor?
Elucidar tais questionamentos pode permitir o estabelecimento de relaes entre
estratgias de cuidado interdisciplinares ao paciente com dor e a elaborao de polticas pblicas
voltadas para a assistncia a este paciente. Finalmente, prope-se gerar subsdios para o
incremento da gerncia do cuidado dor no servio, com a utilizao de instrumentos validados e
a proposta de um ambulatrio destinado a este fim.
Parte-se do pressuposto que a abordagem ao portador de aids com queixas de dor
considerada fragmentada nos diversos nveis de ateno, pois os profissionais situam o
atendimento na teraputica medicamentosa; registros relacionados dor, quando realizados, so
feitos de forma incipiente pelos profissionais de sade; a estrutura gerencial disponvel para o
manejo da dor dos portadores de aids fragilizada e incipiente. Na maioria das vezes,
necessidades biolgicas, psicolgicas, funcionais e sociais dos pacientes no so elucidadas
durante os encontros profissional-usurio em servios de atendimento especializados em aids.

19

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL
Analisar a gerncia do cuidado pessoa com aids hospitalizada, tendo como foco a
dor associada.

2.2 ESPECFICOS
Descrever o manejo da dor associada aids na perspectiva dos profissionais de sade de
servio especializado em HIV/aids;
Caracterizar a estrutura gerencial disponvel para o manejo da dor em instituio de
referncia no tratamento do HIV/aids;
Estabelecer o perfil da dor e os mtodos de controle utilizados pelos pacientes;
Analisar a percepo do paciente sobre o cuidado recebido e a satisfao com a analgesia.

20

3 FUNDAMENTAO TERICA

3.1 DOR EM PESSOAS COM HIV/AIDS: caractersticas e prevalncia

A dor sintoma frequente e considerado a principal queixa daqueles que procuram os


servios de sade em seus diversos nveis de ateno. Configura-se como uma manifestao que
pode alcanar nveis epidmicos em determinadas populaes, com importantes consequncias
sociais e econmicas negativas.
H mais de trinta anos, a dor foi conceituada, pela Associao Internacional para o
Estudo da Dor (IASP), como uma experincia sensorial e emocional desagradvel relacionada
leso tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal leso. considerada manifestao
subjetiva em que esto envolvidos mecanismos fsicos, psquicos e culturais (MERSKEY;
BOGDUK, 1994).
A dor pode ser classificada, originariamente, em aguda ou crnica. A dor aguda
considerada uma resposta normal a leses teciduais experimentadas durante traumas, cirurgias ou
doenas, persistindo por dias ou semanas e regredindo durante o processo de recuperao
(FREITAS et al, 2009). Possui, ainda, propsito biolgico de servir como aviso para a leso ou
perigo, sendo a dor ps-cirrgica uma de suas formas mais comuns. J na situao crnica, a dor
persiste aps o tempo razovel para a cura de uma leso, ou est associada a processos
patolgicos crnicos, apresentando-se com mais de trs meses de durao e manifestando-se de
modo contnuo ou recorrente.
Pela caracterstica de prolongada, a dor crnica geralmente torna-se o foco primrio
de ateno do doente e atrapalha grande parte das atividades, sendo uma das principais causas de
absentesmo ao trabalho, licenas mdicas, aposentadoria por doena, indenizaes trabalhistas e
baixa produtividade. Assim, essa dor acompanhada de um quadro clnico que apresenta impacto
desfavorvel na qualidade de vida, interferindo nas atividades dirias de at dois teros dos
pacientes, principalmente na capacidade de realizar exerccios, desempenhar atividades da vida
diria, bem como executar atividades laborais (SALVETTI; PIMENTA, 2007).

21

No mbito das doenas infecciosas, a dor um sintoma comumente relacionado aos


pacientes portadores do vrus da imunodeficincia adquirida (HIV), mesmo na ausncia de
cnceres oportunistas, como o sarcoma de Kaposi. Os princpios de determinao e tratamento da
dor, nestes pacientes, no so fundamentalmente diferentes daqueles em pacientes com cncer
(BRAVIM, 2009).
medida que o HIV altera o sistema imunitrio de um indivduo afetado, o nmero
de infeces e malignidades vai aumentando e as sequelas geradas da imunossupresso tm um
sintoma comum frequente de dor (MC COLLUM; PITTMAN, 2010). Deste modo, o predomnio
da dor, nos indivduos infectados pelo vrus, varia dependendo do estgio da doena, dos
cuidados e da metodologia de tratamento.
Estimativas da ocorrncia de dor associada ao HIV mostram um predomnio do aumento
da dor conforme a doena progride. Em estudo prospectivo de preponderncia da dor, 38% dos
portadores do HIV ambulatoriais relataram dor significante, 50% dos pacientes com aids relataram
dor, enquanto somente 25% daqueles nos primeiros estgios da infeco pelo HIV tiveram dor. Os
pacientes tinham uma mdia de duas ou mais dores simultaneamente (BRAVIM, 2009).
Estudiosos tm divulgado os objetivos da Gesto da Dor para profissionais de sade que
atuam em servios especializados no atendimento ao HIV/aids (MC COLLUM; PITTMAN, 2010).
Os objetivos envolvem: descrever a natureza complexa da dor; compreender as melhores formas de
avaliar a dor, atravs do auto-relato do paciente, da observao comportamental e de medidas
fisiolgicas associadas; descrever as sndromes de dor nica sentida pelos doentes com o HIV/aids
e as medidas especficas utilizadas no alvio da dor; compreender como utilizar a Escala Analgsica
da Organizao Mundial de Sade (OMS) para iniciar e titular os medicamentos para dor; e
descrever a gesto dos sintomas na fase terminal em indivduos com HIV/aids, incluindo dispnia,
diarria, constipao, nuseas/vmitos, anorexia, edema perifrico e soluos incontrolveis.
As sndromes de dor mais comumente associadas ao HIV/Aids e relatadas at hoje
incluem: neuropatia sensorial perifrica dolorosa, dor decorrente de prolongado sarcoma de
Kaposi, dores de cabea, dores faringeal e abdominal, artralgias e mialgias, bem como condies
dermatolgicas dolorosas (BRAVIM, 2009).

22

Na aids, os sintomas mais freqentes e que surgem desde o incio da infeco,


permanecendo durante todo o curso da doena, so fadiga, dor e insnia. No entanto, podem
ocorrer tambm sintomas gastro-intestinais, sintomas do foro respiratrio, provocados por
patologia infecciosa pulmonar, sintomas cutneos provocados por infeces fngicas, bacterianas
ou virais (Herpes simplex ou Herpes zoster), sintomas provocados por tumores malignos
(Sarcoma de Kaposi, podendo ter localizaes cutneas, gastro-intestinais e brnquicas) ou
linfomas, sintomas neurolgicos centrais (encefalopatias) ou perifricos (neuropatias,
retinopatias), outras manifestaes resultantes de infeces oportunistas de qualquer outro
aparelho (CHAVES, 2009). Toda esta sintomatologia pode resultar em quadros dolorosos que
precisam de uma ateno mais especfica dos profissionais que atendem essa clientela.
Apesar das manifestaes clnicas caractersticas da aids no serem auto-imunes, os
pacientes podem apresentar manifestaes reumatolgicas com maior freqncia que a populao
em geral, sendo descritas por at 40% dos pacientes (ROESSLER V, 2007).
A figura a seguir resume as origens e locais de dor em pessoas infectadas pelo
HIV:

Dor ano-retal
Dor abdominal

Fonte: Adaptado de McCollum e Pittman (2010).

23

Nos ltimos anos, o guia para o tratamento da dor no cncer da Organizao Mundial
de Sade (OMS) tem sido implementado, com sucesso, no tratamento de portadores do HIV/aids
com queixas de dor (AIRES; BAMMANN, 2005). No entanto, algumas caractersticas da dor na
aids so diferentes da dor no cncer, devendo ser destacadas: aids uma doena multissistmica,
predispondo o paciente a um nmero crescente de situaes dolorosas; complicaes infecciosas,
conforme descritas anteriormente, embora potencialmente tratveis, so a principal causa de dor;
existe um grande nmero de comorbidades psiquitricas e demenciais que tornam mais difceis a
avaliao e o tratamento da dor; multi-esquemas usados para tratar as doenas oportunistas
pressupem mais interaes medicamentosas e maior suscetibilidade dos pacientes aos seus
efeitos; muitos pacientes so usurios de drogas ilcitas, tornando difcil o uso regular e
apropriado de opiides; especialistas no manejo da dor raramente so includos na equipe
multidisciplinar de sade que promovem o cuidado aos pacientes com aids.
Quanto prevalncia de cada tipo de dor, estudo multicntrico com 140 pacientes
mostrou que, aproximadamente, 68% dos portadores do HIV/aids, em diferentes estgios da
doena, apresentaram dor nociceptiva e 32% dor neuroptica. Para chegar a esta distino,
aqueles pacientes que descreveram a dor como clica, que prende ou racha, suave ou pesada,
de acordo com o Questionrio Mc Gill de Avaliao da Dor, foram categorizados como tendo o
primeiro tipo. J aqueles que relataram dor penetrante, afiada ou em queimao foram
categorizados como tendo dor neuroptica (NAIR et al, 2009). No mesmo estudo, dor de cabea
foi agrupada como dor nociceptiva. Assim, dos 28,75% pacientes que relataram dores de cabea,
25% estavam sob terapia anti-retroviral; 23,75% dos pacientes descreveram dor em dois locais e
11,85% queixaram-se de dor em trs locais diferentes.
Apesar do modelo da OMS para o tratamento da dor oncolgica no ter sido
sistematicamente validado, pesquisas clnicas descrevem seu sucesso no manejo da dor na aids,
particularmente com relao ao uso de opiides para tratar dor intensa ou severa. Alm disso,
drogas adjuvantes, como antidepressivos, tm se mostrado efetivas para o tratamento da dor
neuroptica, comum no curso da aids e que , apenas em parte, sensvel a opiides (LARUE;
FOUNTAINE; COLLEAU, 1997).
Os autores acrescentam que estudos demonstram inadequao no manejo da dor para
pacientes com aids, o que se deve subestimao dos mdicos e a uma lacuna de conhecimento

24

sobre as propriedades do tratamento analgsico nesta clientela. Somado a isto, caractersticas dos
prprios pacientes tm sido associadas ao alto risco para o subtratamento da dor, as quais incluem
sexo, nvel de escolaridade e uso de drogas injetveis (NAIR et al, 2009).
Outro fator importante a ser considerado no manejo da dor a sua adequada avaliao
e registro, como abordam os estudiosos: Um profissional de sade deve avaliar e documentar a
dor a intervalos regulares a cada nova queixa de dor e depois de uma interveno,
farmacolgica ou no, para proporcionar a melhor gesto possvel da dor (MC COLLUM;
PITTMAN, 2010, p.310). Alm disso, devem-se atentar para os fatores associados manifestao
da dor, alm dos biolgicos, entre eles: psicolgicos (experincias passadas com dor, estado
emocional, personalidade, nvel de desenvolvimento); fatores de estresse da vida (estresse
financeiro, morte de um parente, falta de acesso a alojamento adequado e a servios de sade de
qualidade); atitudes familiares e sociais (modelos familiares, negao da doena, apoio social,
preocupaes de tolerncia da medicao); e culturais/espirituais (sexismo, conceitos culturais e
religiosos sobre o significado da dor).
Portanto, tratar adequadamente a dor no paciente com HIV/aids requer maior ateno
dos profissionais aos fatores no-fisiolgicos envolvidos alm da experincia fsica da dor, os
quais afetam a forma com a qual ela percebida.

3.2 GERNCIA DO CUIDADO PESSOA COM AIDS NO CONTEXTO HOSPITALAR

O cuidado o elemento que compe as prticas de sade, mas que no se reduz a


instrumento de trabalho em sade, sendo considerado um dispositivo que pode produzir
subjetividade e ressignificao para as pessoas em situao de doena (SELLI et al, 2008).
Na Enfermagem, o cuidar consiste na essncia da profisso, em que acontecem
esforos transpessoais de ser humano para ser humano, visando proteger, promover e preservar a
humanidade, ajudando pessoas a encontrar significados na doena, sofrimento e dor, bem como
na existncia (ALVES; PADILHA; MANCIA, 2004).

25

Fernandes (2006) afirma que o cuidado tem, tambm, papel mobilizador dos saberes
em construo dentro e fora da enfermagem, proporcionando articulao para coloc-los em ao
(atos cuidadores).
Na prtica mdica, autores j discutem a necessidade de reabilitar a relao mdicopaciente, fortalecendo a confiana mtua na relao, considerada o grande desafio da profisso,
entendendo que, obrigatoriamente, esse caminho passa pelo cuidado com o ser humano
(DANTAS FILHO; S, 2009).
Nesse contexto de mudanas de atitudes no tocante prestao da assistncia em
sade, ressalta-se que o cuidado no se esgota como realizao de tcnicas e procedimentos
profissionais teraputicos objetivos. Ao contrrio, possui um elemento subjetivo que remete para
a dimenso humana e de sentido da existncia (SELLI et al, 2008, p.87). Portanto, as
tecnologias no respondem s questes humanas existenciais mobilizadas, sobretudo, em
situaes de vulnerabilidade, pois no ajudam os doentes a sentirem-se acolhidos, ouvidos e a
mudar o modo de viver a vida (BELLINO, 1997).
Estudo realizado em unidade de atendimento ao HIV/aids de um hospital de Santa
Catarina abordou o conceito de cuidado em sade na viso dos clientes e dos profissionais. Os
primeiros consideraram como cuidado a ateno, o amor, o carinho e o respeito com a pessoa
humana. Em menor proporo, o cuidado em sade foi evidenciado pelo olhar mais tcnico,
como receber o tratamento certo, os medicamentos certos e no horrio, cuidado com o soro e tirar
a dor. Quanto aos profissionais, o cuidado foi definido pela viso holstica (cuidado integral), do
bem-estar, empatia, como tambm a realizao das atividades tcnicas (ALVES; PADILHA;
MANCIA, 2004).
As autoras acrescentaram, no estudo, que a hospitalizao um momento crtico, pois
muitas vezes significa a evoluo da doena e a conscincia de que no h como negar o fato de
ser portador do vrus. A ateno dos profissionais, em especial da enfermagem, nesse momento,
pode ser um recurso decisivo que encoraje o cliente a enfrentar a hospitalizao e amenizar ou
superar estas dificuldades.

26

Por outro lado, cada vez mais, percebe-se que:


as organizaes de sade, em especial o hospital, ainda se encontram fortemente
ancorados em modelos administrativos permeados pela fragmentao, pelo mecanicismo
e pela rigidez, no permitindo a construo da autonomia dos sujeitos (trabalhadores e
usurios) (FERNANDES, 2006, p.60).

indiscutvel que a introduo de aparelhos e medicamentos de ltima gerao


trouxe inmeros benefcios sade da populao e aos processos de trabalho no contexto do
HIV/aids, pois possibilitam diagnsticos mais precisos e terapias mais especficas. No entanto,
essa sofisticao tecnolgica tem produzido efeitos iatrognicos nem sempre apreendidos pelos
profissionais atuantes na rea (SELLI et al, 2008).
Os autores afirmam ainda que, na medicina, principalmente, observam-se tais efeitos
na reduo da relao teraputica a processos tcnicos traduzidos por uma variedade de exames e
pelo uso de intervenes cada vez mais sofisticadas. Essa crena na onipotncia da tcnica leva
ao esquecimento da importncia da qualidade da relao profissional-usurio.
Em outra perspectiva, Fernandes (2006) garante que mdicos e enfermeiros, como
membros da equipe de sade, tm o compromisso de atuar como facilitadores do processo de
cuidado, ao fortalecer a dimenso de cuidado-interao. Nesta, os agentes do cuidado (indivduo,
famlia e/ou cuidador) necessitam que esses profissionais proporcionem diferentes canais de
interlocuo entre o ser cuidado e os demais membros da equipe.
Portanto, surge a necessidade de inserir a gerncia do cuidado como uma ferramenta
administrativa utilizada para coordenar e sistematizar a prestao do cuidado de qualidade,
devendo ser planejado, analisado e avaliado, no perdendo de vista que o sucesso da gerncia
deste cuidado s alcanado atravs das pessoas e numa interao humana constante
(CHRISTOVAM; PORTO, 2008).
No mbito hospitalar, faz-se necessria uma estrutura organizacional mais
horizontalizada para descentralizar o poder decisrio na busca de que interaes emancipatrias
venham a acontecer. Dessa forma, espera-se que os profissionais rompam com os princpios da
administrao clssica e reflitam sobre a possibilidade de reorientao da prtica assistencial e

27

gerencial, para compreend-la dentro de um processo coletivo e interdependente de trabalho,


essencial ao processo de ateno sade (FERNANDES, 2006).
Assim, define-se a gerncia do cuidado de enfermagem como:
um processo que tem por finalidade organizar o processo de cuidado de enfermagem
atravs do diagnstico, planejamento, execuo, coordenao, superviso e avaliao
dos procedimentos de enfermagem e das necessidades individuais e coletivas dos
usurios dos servios de enfermagem e da instituio de sade, de forma a articular na
funo de gerenciar o cuidado, as dimenses tcnica, poltica, comunicativa e de
desenvolvimento da cidadania no exerccio desta funo (CHRISTOVAM; PORTO,
2008, p.5).

Como protagonista da gerncia do cuidado, o enfermeiro precisa buscar modelos


gerenciais mais contemporneos, desempenhando aes de uma gerncia inovadora,
possibilitando a melhoria da qualidade a assistncia de enfermagem, maior satisfao da equipe e
o alcance dos objetivos organizacionais (AZEVEDO, 2010).
As autoras ressaltam, nesse contexto, as habilidades necessrias ao desempenho da
gerncia do cuidado: habilidades cognitiva, analtica, comportamental e de ao.
Inicialmente, a habilidade cognitiva diz respeito capacidade do profissional para o
planejamento, a identificao de problemas e possveis solues. Na habilidade analtica, deve-se
decompor os problemas administrativos e assistenciais, identificando as variveis fundamentais,
estabelecendo relaes de causa e efeito na busca de novas solues, objetivos, prioridades e
alternativas de ao. Nesta dimenso, destaca-se a capacidade de tomar decises utilizando-se do
pensamento crtico e de ferramentas gerenciais e assistenciais; a capacidade de avaliar o contexto
e as necessidades de sade dos indivduos, famlia e comunidade, bem como, avaliar o contexto,
o ambiente e a cultura organizacional e da equipe de sade; e a capacidade de avaliar os
resultados.
Por sua vez, a habilidade comportamental diz respeito interao humana e
aplicao de padres alternativos conhecidos e validados socialmente, como formas de
comunicao e de integrao grupal, bem como de exercer ou lidar com poder e autoridade. J
na habilidade de ao, o profissional deve desenvolver a capacidade de interferir
intencionalmente no sistema organizacional, ou seja, de transformar objetivos, valores,
conhecimentos e alternativas comportamentais em formas efetivas de ao voltadas para a

28

prestao do cuidado direto e indireto. Aqui destacam-se as habilidades de coordenao,


superviso, controle, avaliao do processo e dos resultados, a execuo de procedimentos
tcnicos entre outras.
Assim, aprimorando tais habilidades, os profissionais podem promover um cuidado
implicado na capacidade de perceber o sujeito inserido num determinado contexto sociocultural e
os significados construdos por ele como ressignificaes da vida, da sade e da doena (SELLI
et al, 2008).
Faz-se necessrio, para tanto, que os cuidadores articulem os aspectos psicossociais,
socioculturais e comunicacionais do ser cuidado com seus saberes e suas aes, no os
considerando perifricos ao trabalho de ateno s pessoas (PEDUZZI, 2001).
Desse modo, o encontro dos profissionais com o doente propiciar a captura e a
criao de significaes situao existencial. A nfase no se limitar ao tratamento, mas na
criao de um contexto ou ambiente onde a pessoa possa interagir, revendo, retificando suas
idias e, mesmo sendo influenciado em suas opinies, favorecendo processos construtivos de
sentido (SELLI et al, 2008).
Portanto, ao inserir a gerncia do cuidado no foco do estudo, buscou-se adentrar no
contexto de uma instituio de referncia no atendimento ao HIV/aids, com o intuito de analisar o
envolvimento, o conhecimento e a articulao dos profissionais para o manejo adequado da dor
do paciente hospitalizado, alm de compreender as habilidades que os mesmos apresentam para o
gerenciamento do cuidado.

29

4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

Estudo de abordagem quanti-qualitativa, do tipo exploratrio e descritivo. Os estudos


exploratrios tm o objetivo de prover o pesquisador de maior conhecimento sobre o tema ou
problema de pesquisa, constituindo-se, dessa forma, na fase preliminar de pesquisas com
delineamentos mais rigorosos, como os estudos descritivos (FALEIRO, 2009). Estes, por sua
vez, visam descrever as caractersticas de determinada populao ou fenmeno ou o
estabelecimento de relaes entre variveis, envolvendo o uso de tcnicas padronizadas de coleta
de dados, como entrevista estruturada e semi-estruturada, e assumindo, em geral, a forma de
levantamento (GIL, 2008).
Segundo Minayo (2005), em estudos quanti-qualitativos, pode-se optar pela
Triangulao de Mtodos, que envolve a combinao e o cruzamento de mltiplos pontos de
vista, viso de vrios informantes e emprego de uma variedade de tcnicas de coleta de dados que
acompanha o trabalho da investigao. Na prtica, seu uso permite interao, crtica
intersubjetiva e comparao.
De acordo com a autora, a triangulao de mtodos tambm valoriza a quantificao,
mas compreende a quantidade como indicador e parte da qualidade dos fenmenos, dos processos
e dos sujeitos sociais, marcados por estruturas, relaes e subjetividade, culturalmente especficas
de classes, grupos e segmentos profissionais, gnero, etnia e idade.
O local de opo para a coleta dos dados foi uma instituio de nvel tercirio
considerada referncia no tratamento de doenas infecciosas no estado do Cear e regies
circunvizinhas, criada no ano de 1970 e atendendo, atualmente, cerca de 70% dos casos de HIV
do Cear. Sua estrutura fsica compreende 118 leitos de unidades de internao, uma unidade de
Terapia Intensiva com sete leitos, um Hospital Dia com sete leitos e um Servio Ambulatorial
Especializado para portadores do HIV/aids, com profissionais da equipe multidisciplinar em
atendimento dirio, incluindo: mdico infectologista, ginecologista, dermatologista, enfermeiro,
assistente social, psiclogo, dentista, auxiliar de enfermagem e atendente dental.

30

A amostra foi formada por convenincia, totalizando 83 participantes do estudo,


incluindo profissionais de sade e pacientes internados na instituio.
Foram includos os pacientes portadores de aids hospitalizados que atenderam aos
seguintes critrios: diagnstico de aids h, pelo menos, seis meses; idade maior ou igual a 18
anos; estar internado; fazer uso ou no de antirretrovirais. Excluram-se aqueles com dficit
cognitivo e que possuam quaisquer fatores que inviabilizavam a comunicao e as respostas ao
questionrio.
Segundo dados do hospital, no primeiro trimestre de 2010, foram internados 207
pacientes com diagnstico de aids nas unidades de internao. Desse total, pelo clculo de
amostra com populao finita, adotando-se prevalncia de 50 e erro de 5, a amostra foi calculada
em 63 pacientes. Tal amostra foi formada, portanto, por convenincia.
Dos profissionais quem compem a equipe de sade, elegeram-se mdicos e
enfermeiros como aqueles diretamente responsveis pelo gerenciamento do cuidado. Os
primeiros por estabelecerem a teraputica a ser instituda e responsabilizar-se, eticamente, pelo
tratamento do paciente; e os enfermeiros, por serem profissionais implicados no cuidado ao
paciente nas 24 horas, sem interrupo, assistindo-o em suas necessidades biopsicossociais,
intervindo e viabilizando, sempre que necessrio, a realizao de exames e procedimentos com
vistas recuperao do paciente.
Como critrios de incluso dos profissionais, foram considerados: tempo de atuao
na instituio de, pelo menos, um ano, pois se acredita que tal perodo permite ao profissional
construir conhecimentos satisfatrios sobre: cuidado ao portador de aids, necessidades dos
pacientes hospitalizados e familiaridade com a rotina do servio; assistir pacientes em unidades
de internao, emergncia, hospital-dia ou unidade de terapia intensiva.
De acordo com dados da instituio, em dezembro de 2009, 196 profissionais de
sade exerciam suas atividades no hospital, incluindo 81 mdicos e 78 enfermeiros. Neste estudo,
o quantitativo de profissionais entrevistados foi limitado pela saturao terica dos dados,
ferramenta amplamente utilizada em pesquisas qualitativas em sade, em que o fechamento
amostral operacionalmente definido como a suspenso de incluso de novos participantes

31

quando os dados obtidos passam a apresentar, na avaliao do pesquisador, uma certa


redundncia ou repetio (FONTANELLA; RICAS; TURATO, 2008).
Foram entrevistados, portanto, 20 profissionais, sendo 12 enfermeiros e oito mdicos.
Acredita-se que o maior quantitativo de enfermeiros entrevistados se deve ao fato destes
profissionais atuarem em perodo ininterrupto nas instituies hospitalares.
Inicialmente, fez-se um teste piloto para conhecer a aplicabilidade e validar as
entrevistas destinadas aos profissionais e os formulrios a serem aplicados aos pacientes. O teste
foi realizado no ms de abril e algumas modificaes foram necessrias no formulrio do
paciente, para maior compreenso por parte deste. As entrevistas destinadas aos profissionais no
foram modificadas. Por conseguinte, a coleta de dados foi iniciada no ms de maio e concluda
no ms de setembro de 2010.
Para a coleta dos dados, foram utilizadas trs tcnicas distintas: entrevista semiestruturada, formulrio e checklist. Num primeiro momento, aplicou-se entrevista semiestruturada aos profissionais de sade (APNDICE A), constando de dados de identificao e de
dados relacionados ao manejo da dor e aspectos relevantes para a gerncia do cuidado aos
pacientes com aids. Esta entrevista foi gravada, o que permitiu maior acurcia dos dados no
momento da anlise, tendo sido realizada em dia de servio, nos intervalos dos profissionais para
o lanche, almoo ou jantar.
De acordo com Minayo (2005), as entrevistas podem ser consideradas conversas com
finalidade classificada de acordo com a sua organizao. No caso das entrevistas semiestruturadas, h uma combinao de perguntas fechadas e abertas, em que o entrevistado tem a
possibilidade de discorrer sobre o tema em questo sem se prender indagao formulada. Turato
(2008) complementa afirmando que, na pesquisa qualitativa, a entrevista semi-estruturada ou
semidirigida a mais adequada como instrumento destinado coleta de dados, pois interativa,
possibilitando a identificao da linguagem e de conceitos utilizados pelo entrevistado e tendo
uma agenda flexvel.
Num segundo momento, utilizou-se um formulrio junto aos portadores de aids
internados na instituio (APNDICE B). Minayo (2005) recomenda que, antes de elaborar

32

qualquer instrumento, dos pontos de vista terico e prtico, deve-se verificar a existncia de
estudos em que se usaram dispositivos semelhantes e replicveis. Portanto, buscaram-se estudos
nacionais e internacionais relacionados temtica e encontrou-se pesquisa sobre questes clnicas
e teraputicas da dor em pacientes HIV + hospitalizados (AIRES; BAMMANN, 2005). Desse
modo, o formulrio utilizado para abordagem dos pacientes hospitalizados foi uma adaptao do
instrumento de coleta de dados do estudo citado, o qual constava de dados scio-demogrficos,
clnicos e referentes dor, incluindo localizao, freqncia, analgesia utilizada, satisfao com o
tratamento, entre outros fatores.
O terceiro instrumento de coleta de dados foi um check-list (APNDICE C), o qual
permitiu acesso aos seguintes dados: dados de identificao dos pacientes; registros de ausncia
ou presena de dor nos pronturios; caractersticas da dor registradas; teraputicas prescritas;
satisfao do paciente com a analgesia, entre outros aspectos. Para essa anlise, foram utilizados
os pronturios dos pacientes entrevistados, desde o incio de sua internao atual at a data em
que foram abordados (inquiridos pela pesquisadora).
Assim, diante dos diferentes instrumentos de coleta de dados, as informaes foram
analisadas por meio de estatstica (dados quantitativos) e pela tcnica de anlise de contedo
temtica (dados qualitativos), de acordo com os pressupostos de Bardin (2010).
Trabalhando-se com triangulao de mtodos, os que utilizam entrevistas e
formulrios passam a tabular, digitar, categorizar, produzir estatsticas simples e cruzamentos,
chegando a anlises capazes de transformar, em nmeros, indicadores de processos e de
resultados (MINAYO, 2005).
Na anlise quantitativa, os dados contidos nos formulrios aplicados aos pacientes
foram agrupados em planilha do Excel para tabulao e processamento e, posteriormente,
compilados no programa SPSS verso 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences), para
anlise de associao entre as variveis da pesquisa, possibilitando a discusso com o apoio de
recursos estatsticos, tais como o teste de qui-quadrado, t de student e razo de verossimilhana
(p de Fisher-Freeman-Halton).

33

J na anlise qualitativa, Minayo (2005) explica que devem ser separadas as


diferentes modalidades dos instrumentos aplicados e dos materiais histricos e institucionais
recolhidos, procedendo-se a uma dinmica de leitura que vai do campo para as categorias
analticas, estabelecendo as bases compreensivas da unidade-reflexiva, que o objeto ou a
pergunta inicial.
Para anlise das entrevistas semi-estruturadas, utilizou-se a Tcnica da Anlise de
Contedo proposta por Bardin (2010), definida como um conjunto de tcnicas de anlise das
comunicaes que utiliza procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das
mensagens em trs fases: Pr-anlise; Explorao do material; Tratamento dos resultados,
inferncia e interpretao
A fase de pr-anlise consistiu na organizao propriamente dita, momento em que se
organizou o material, escolheram-se os documentos a serem analisados, formularam-se hipteses
ou questes norteadoras. No caso das entrevistas, estas foram devidamente transcritas e sua
reunio constituiu o corpus da pesquisa. Procedeu-se preparao do material, a qual se fez pela
"edio" das entrevistas transcritas. Pode-se organizar esse material em colunas, para anotar e
marcar semelhanas e contrastes, fazendo uso de lpis colorido, para sublinhar as semelhanas
com a mesma cor. Naturalmente, estes procedimentos dependem dos interesses do pesquisador e
dos objetivos que o levam a realizar a pesquisa (BARDIN, 2010).
A fase de Explorao do material foi a etapa seguinte, considerada a mais longa e
cansativa. o momento da codificao, em que os dados brutos so transformados de forma
organizada e agregadas em unidades, as quais permitem uma descrio das caractersticas
pertinentes do contedo (BARDIN, 2010). A codificao compreendeu a escolha de unidades de
registro, a seleo de regras de contagem e a escolha de categorias. Unidade de registro (UR) a
unidade de significao a codificar, a qual pode ser o tema, palavra ou frase. A frequncia com
que aparece uma UR denota-lhe importncia.
Neste estudo, o corpus foi constitudo por 20 entrevistas, tendo sido definida como
unidade de registro a frase e, como unidade de contexto, o pargrafo. Esta, por sua vez, serve de
unidade de compreenso para codificar a unidade de registro e corresponde ao segmento da

34

mensagem cuja as dimenses (superiores s da unidade de registro) so timas para que se possa
compreender a significao exata da unidade de registro.
Os resultados foram discutidos com a literatura referente temtica. Para garantir o
anonimato dos entrevistados, mdicos foram codificados com a letra M e enfermeiros com a
letra E, seguida de numeral arbico conforme a ordem em que foram entrevistados.
A etapa seguinte consistiu na categorizao. Categorias so rubricas ou classes que
renem um grupo de elementos (unidades de registro) em razo de caractersticas comuns. Na
atividade de agrupar elementos comuns, estabelecendo categorias, seguem-se duas etapas:
inventrio (isolam-se os elementos comuns) e classificao (repartem-se os elementos e impemse certa organizao mensagem) (APNDICE D).
Por ltimo, procedeu-se ao Tratamento dos resultados obtidos e interpretao. Nesse
momento, ao se descobrir um tema nos dados, preciso comparar enunciados e aes entre si,
para ver se existe um conceito que os unifique; quando se encontram temas diferentes,
necessrio achar semelhanas que possa haver entre eles. Durante a interpretao dos dados,
preciso voltar atentamente aos marcos tericos, pertinentes investigao, pois eles do o
embasamento e as perspectivas significativas para o estudo. A relao entre os dados obtidos e a
fundamentao terica que dar sentido interpretao.
A seguir, apresenta-se um organograma representando a constituio do corpus do
presente estudo.

Recorte
20
entrevistas

Inventrio
Categorizao
Codificao

Constituio do corpus do estudo.

102 Unidades
de Registro
Temticas

35

Quanto tica em pesquisa, este projeto de dissertao de mestrado foi submetido


apreciao pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio, tendo obtido parecer favorvel em
fevereiro de 2010 (n063/2009) (ANEXO A), com liberao do campo para o incio da coleta de
dados.
A pesquisa respeitou a condio humana e cumpriu todos os requisitos de autonomia,
no-maleficncia, justia e equidade, dentre as outras exigncias explcitas na resoluo 196/96
do Ministrio da Sade (BRASIL, 1996).

36

5 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

5.1 DOR E AIDS: perspectiva dos profissionais

Na anlise do manejo da dor e do gerenciamento do cuidado a pessoas com aids, foi


possvel estabelecer o perfil e o conhecimento dos profissionais envolvidos nesse atendimento,
bem como conhecer sua percepo e prtica sobre o cuidado prestado. O Quadro 1 resume as
caractersticas relacionadas identificao e formao dos profissionais entrevistados.
QUADRO 1 Perfil dos profissionais entrevistados em instituio de referncia no atendimento ao HIV/Aids.
Fortaleza-CE, maio-setembro 2010. N=20
Caractersticas
Sexo
Feminino
Masculino
Idade (anos)
3140

Frequncia (n)
14
6
7

41 50

51 60

Categoria profissional
Mdico
Enfermeiro

8
12

Lotao
Unidades de internao
Emergncia
Ambulatrio
Unidade de Terapia Intensiva
Hospital-Dia
Vnculo empregatcio
Concurso pblico
Servio prestado
Tempo de formado
2 12

14
9
6
3
3
16
4
7

12 21

21 34

10

Tempo de servio na instituio


2 10

12

10 20

20 30

37

Como se pode observar no Quadro 1, o estudo contou com a participao de


profissionais predominantemente do sexo feminino, enfermeiros, concursados da Secretaria de
Sade do Estado (SESA), com faixa etria mdia de 44 (16) anos. A maioria desempenhava
assistncia ao paciente nas unidades de internao do hospital, com tempo de formao
profissional superior a 21 anos e tempo mdio de servio na instituio de dez anos, dados que
retratam um perfil de profissionais experientes na rea de atuao.
A seguir, descreve-se o conhecimento dos profissionais acerca da fisiopatologia da
dor associada aids que influencia na forma como se d o manejo do paciente com essa queixa.

5.1.1 Manejo da dor associada aids


Os profissionais foram questionados sobre o atendimento de portadores da aids que
apresentavam dor crnica. A maioria (17) respondeu que comum esse diagnstico entre os
pacientes internados; no que diz respeito frequncia, nove relataram atender muitas vezes,
trs profissionais citaram que sempre atendem pacientes internados com esses sintomas; trs
referiram receber, ocasionalmente, pacientes com as caractersticas desse tipo de dor, e apenas
dois relataram atender essa queixa raramente.
H relativamente pouco tempo, insuficientes eram os dados fidedignos sobre a
prevalncia da dor em pacientes com aids, j que a informao sobre sua incidncia variava
segundo estgio da doena, local do estudo e metodologia utilizada para sua deteco. As
estimativas atuais apontam que, nos pacientes hospitalizados com aids, mais de 50% requerem
tratamento para dor, sendo este o principal motivo de consulta em 30% dos casos e o segundo em
freqncia dos sintomas, depois da febre (WORTLEY, 2010).
Nesse contexto, constata-se que o nmero de pacientes com aids hospitalizados com
dor vem aumentando em todo o mundo. Autores encontraram este sintoma como a segunda causa
principal de admisso do portador da doena em instituies hospitalares, merecendo ateno dos
profissionais quanto ao adequado manejo da dor e do desconforto nesta clientela (KIMBALL,
MCCORMICK, 1996).

38

Inicialmente, tratar do manejo da dor implica em analisar o conhecimento dos


profissionais sobre dados relacionados aos fatores desencadeantes e/ou associados, s
caractersticas do quadro lgico, credibilidade ao relato verbal do paciente, alm das medidas
farmacolgicas e no-farmacolgicas implementadas no sentido de aliviar ou eliminar a dor.
Neste estudo, os profissionais foram questionados sobre as variveis associadas ao
aparecimento e persistncia da dor em portadores da aids, dados reunidos no quadro a seguir.
QUADRO 2 Fatores associados ao surgimento e persistncia da dor em pacientes com aids na opinio dos
profissionais. Fortaleza-CE, maio-setembro 2010. N=20
1.

Fatores
Infeces oportunistas (IO)

Frequncia (n)
19

2.

Fatores individuais

17

3.

Terapia Antirretroviral (TARV)

14

4.

Infeco pelo HIV

13

5.

Tempo de diagnstico

6.

Terapia Supressora

7.

Outros

Total

75*

*considerando que cada participante citou mais de um fator relacionado.

Conforme se verifica no Quadro 2, diversos fatores associados ao aparecimento e


persistncia da dor em pacientes com aids foram relatados pelos entrevistados, destacando-se as
infeces oportunistas, os fatores individuais, os medicamentos da terapia antirretroviral e a
prpria infeco pelo HIV.
Os dados corroboram com vrios estudos sobre a dor em pacientes com aids
(BRAVIN, 2009; CICHOKI, 2009; GRAY; BERGER, 2007). Alm disso, NAIR et al (2009)
esclareceram que a dor sentida por pacientes com HIV acontece devido a mltiplas fontes,
incluindo a prpria infeco pelo HIV ou suas consequncias (infeces oportunistas, tumores);
os tratamentos para a aids, ou a doena e seu tratamento, dados que confirmam os resultados do
presente estudo.
Com

relao

infeces

oportunistas,

os

profissionais

citaram,

como

frequentemente associadas ao aparecimento de dor nos pacientes internados, as seguintes:

39

Neurotoxoplasmose (10); Meningite (3); TB pulmonar (2); Criptococo (1); Histoplasmose (1);
Leishmaniose (1) e herpes (1).
Sekadde; Schwarzwald (2010) definem infeces oportunistas como aquelas
causadas por organismos que, num hospedeiro saudvel, no causariam doenas significativas.
Tais infeces muitas vezes esto associadas presena de dor nos pacientes. Dessa forma,
incluem: Infeces virais (citomegalovrus e vrus de varicella-zoster (varicela), herpes simples,
hepatite e Epstein-Barr; o Pneumocystis jirovecii, causador de pneumonia grave; Infeces
bacterianas (Streptococcus pneumoniae, uma das mais graves; Treponema pallidum;
Mycobacterium tuberculosis

causador

da tuberculose (TB); Infeces parasticas

(Pneumocystis jirovecii - anteriormente chamado Pneumocystis carinii causa de pneumonia


grave em doentes com HIV/aids; Cryptosporidium- parasita que causa diarreia persistente e
colecistite; Plasmodium, causador da malria; Toxoplasma gondii, provocando doenas do SNC;
Infeces fngicas (Candida albicans - a mais frequentemente diagnosticada em doentes
infectados pelo HIV; Histoplasma capsulatum - os doentes podem apresentar-se com febre e
perda de peso, linfadenopatia, esplenomegalia e diarreia ou dores abdominais).
Segundo a Associao Internacional para o Estudo da Dor, em artigo intitulado: Dor
na Aids: uma chamada para a ao, outras caractersticas do quadro lgico de pessoas que
convivem com o HIV/Aids incluem: elevada prevalncia, inmeras sndromes dolorosas
associadas, manejo inadequado e, consequentemente, subtratamento (IASP, 1999). Assim,
divulgou-se que esse tipo de dor influenciada por variveis fsicas, psicossociais e cognitivas,
bem como em outras patologias. Tais variveis foram relatadas pelos profissionais deste estudo
como fatores individuais, abrangendo: idade (7), sexo (4), depresso (2), ansiedade (2), insnia
(1) e limiar de dor (1).
Verifica-se que, dentre os fatores individuais citados, os psicolgicos ganham
destaque na percepo e no enfrentamento da dor, em especial a depresso, a ansiedade e a
insnia, variveis citadas pelos entrevistados como relacionadas diretamente ao aparecimento e
manuteno do quadro de dor nos portadores, o que coincide com outra pesquisa sobre o assunto
(FRICH; BORGBJERG, 2000). Os autores comentam que existe relao significante entre dor,
bem-estar psicolgico e qualidade de vida, confirmando a necessidade de promover um
tratamento da dor adequado aos pacientes com aids no que diz respeito abordagem desses

40

fatores associados. Alm disso, deve-se garantir um foco maior no alivio dos sintomas
juntamente com um tratamento ativo das infeces oportunistas.
Portanto, com relao identificao da dor em pacientes com aids, considera-se que
a maioria dos profissionais selecionou, dentre as alternativas apresentadas, aquelas mais
divulgadas como associadas ao surgimento da dor na clientela de acordo com a literatura atual
sobre o tema, ou seja, as infeces oportunistas, a infeco pelo HIV e os medicamentos da
TARV (BRAVIN, 2009; HUGHES; JONES, 2010; MC COLLUM; PITTMAN, 2010; NAIR et
al, 2009).
O Quadro 3 apresenta os principais locais de dor referidos pelos profissionais como
mais prevalentes nos pacientes atendidos na instituio.
QUADRO 3 Principais locais de dor apresentados por pacientes com aids na opinio dos profissionais. FortalezaCE, maio-setembro 2010

1.

Localizao da dor
Cabea

2.

Abdome

14

3.

Membros inferiores

13

4.

Membros superiores

5.

Orofaringe

6.

Outros

Total

Frequncia (n)
16

*60

*considerando que cada participante citou mais de uma localizao.

A anlise do Quadro 3 permite constatar, na viso dos profissionais, que dores de


cabea, abdominais e nos membros inferiores so as mais comuns nos portadores de aids.
Este achado bem prximo aos resultados de estudo realizado por Frich e Borgbjerg
(2000), em que 95 pacientes foram envolvidos num estudo prospectivo longitudinal e
acompanhados durante um perodo de dois anos, tendo sido predominante as queixas de dor
constante nas extremidades (32%), na cabea (24%) e no trato gastrintestinal alto (23%) e baixo
(22%).

41

Kimball e McCormick (1996) tambm encontraram, em seu estudo, os locais citados,


sendo a dor torcica a mais comum entre os pacientes hospitalizados com aids, provavelmente
devido alta incidncia de pneumocistose. Outras dores incluram neuropatia perifrica
(membros superiores e inferiores), cefaleias, dor lombar, dor msculo-esqueltica, dor na
cavidade oral e dor abdominal, as quais tambm foram relatadas nesta pesquisa.
Os achados indicam que os profissionais entrevistados so conhecedores das
caractersticas e dos fatores relacionados dor na aids, o que no garante, entretanto, que
estratgias para o cuidado ao paciente internado estejam sendo, efetivamente, implementadas.
Ressalta-se que, no decorrer deste estudo, no foram encontrados, na literatura
nacional e internacional consultadas, estudos que abordassem a perspectiva dos profissionais de
sade sobre as caractersticas dor em pacientes com aids, o que dificultou a discusso e a
comparao dos dados obtidos nesta pesquisa com a produo cientfica na rea.

5.1.2 Gerncia do cuidado pessoa com dor associada aids

As interlocues resultantes das questes abertas das entrevistas semi-estruturadas


com os profissionais dizem respeito gerncia do cuidado. Apresenta-se, a seguir, o Quadro 4
com o resultado da anlise de contedo temtica, em que foram apreendidas duas classes
temticas: Dor associada aids e Estrutura gerencial para o cuidado da dor em pessoas com
aids. A primeira com trs categorias e oito subcategorias e a segunda com duas categorias e seis
subcategorias, totalizando 102 unidades de anlise temticas.

42

QUADRO 4 Distribuio das classes temticas, categorias temticas, subcategorias e respectivas frequncias.
Fortaleza-CE, maio-setembro 2010. N=102
CLASSES
TEMTICAS

CATEGORIAS
(CODIFICAO)

Caracterizao
da dor
(CD)

13
(12,7)

Avaliao
clnica da dor
(ACD)

7
(6,8)

3. Cuidado clnico
da dor
(CCD)

31
(30,3)

1.

I. DOR
ASSOCIADA
AIDS

II.
ESTRUTURA
GERENCIAL
PARA O
CUIDADO
DOR EM
PESSOAS
COM AIDS

f
(%)

2.

4. Condies
estruturais favorveis
(CEF)

5. Condies
estruturais
desfavorveis
(CED)

13
(12,7)

38
(37,2)

SUBCATEGORIAS
(CODIFICAO)

f (%)

1.1. Sintoma persistente e incapacitante


(CDSPI)
1.2. Dependncia qumica (CDDQ)
1.3. Difcil controle (CDDC)

6 (5,8)

2.1. Investigao dos fatores associados


(ACDIFA)
2.2. Avaliao comportamental/
credibilidade ao relato verbal
(ACDACCRV)

4 (3,9)

4 (3,9)
3 (2,9)

3 (2,9)

3.1. Tratamento farmacolgico (CCDTF)


3.2. Atendimento interdisciplinar (CCDAI)
3.3. Suporte psicossocial (CCDSP)

18 (17,6)
8 (7,8)
5 (4,9)

4.1. Disponibilidade de recursos humanos,


materiais
e
organizacionais
(CEFDRHMO)
4.2. Hospital de referncia (CEFHR)

10 (9,8)

5.1. Inexistncia de atendimento


especfico para a dor (CEDIAED)
5.2. Falta de profissionais com experincia
(CEDFPE)
5.3. Demanda elevada (CEDDE)
5.4. Falhas na referncia/contra-referncia
(CEDFRCR)

19 (18,6)

3 (2,9)

9 (8,8)
7 (6,8)
3 (2,9)

CLASSE TEMTICA I. DOR ASSOCIADA AIDS

Esta classe temtica rene 51 unidades de registro (UR) em trs categorias e oito
subcategorias que agruparam aspectos relacionados forma como os profissionais de sade
identificam, caracterizam, avaliam e tratam a dor em portadores da aids hospitalizados, aspectos
discutidos a seguir.

43

CATEGORIA 1: CARACTERIZAO DA DOR

Em trs subcategorias, esta categoria abrange 13 UR em que os profissionais


descrevem caractersticas especficas do quadro doloroso nos pacientes acometidos pela aids.
Nestes, a dor considerada um Sintoma persistente e incapacitante, relacionado, muitas vezes,
dependncia qumica do doente, acarretando um difcil controle por parte dos profissionais no
que diz respeito implementao de medidas farmacolgicas e no-farmacolgicas. Tal
dificuldade envolve, tambm, a dependncia do paciente em relao aos analgsicos e a
subprescrio dessa classe de medicamentos por parte dos mdicos.
A seguir, cada subcategoria apresentada com as respectivas discusses baseadas nas
UR encontradas e nos achados da literatura.

1.1 Sintoma persistente e incapacitante

Seis UR foram reunidas nesta subcategoria. Os discursos, a seguir, expem a


percepo dos profissionais sobre a dor no paciente com aids, de carter persistente e
incapacitante:
...muitas vezes eles continuam com sintomas! (E4)
s vezes, so pacientes muito debilitados, acamados... (M3)
Geralmente todos referem dor! A maioria so dores generalizadas... (E9)

Independente da etiologia, a dor, principalmente de carter crnico, considerada um


sintoma persistente e incapacitante para o portador, visto que envolve uma ruptura das atividades
dirias, alm de repercusses fisiolgicas e psicossociais importantes. Sabe-se que esta dor no
somente fsica, mas tambm emocional, pois o indivduo carrega consigo limitaes pelo fato de
conviver com o preconceito e com a dor de ter uma doena incurvel (RIBEIRO et al., 2006).
Os aspectos encontrados nas falas dos entrevistados convergem com as consideraes
feitas por Holzemer; Henry; Reilly (1998) de que, embora presente em todos os estgios da

44

doena, a dor no paciente com aids est associada severidade e gravidade da doena, o que
inclui incapacidade para realizar atividades dirias e depresso em alguns casos.
O discurso abaixo identifica o prejuzo gerado pela dor ao paciente em estgio
avanado da doena:
...tem uns que no querem mais fazer fisioterapia, porque sentem dor at ao manuseio... (E11)

Nesse caso, importante que os profissionais da equipe interdisciplinar estejam


atentos para a melhor abordagem ao paciente, visto que sua capacidade funcional encontra-se
limitada, alm de outras caractersticas necessrias ao seguimento adequado do tratamento, como
nvel de orientao, capacidade de comunicao e mobilizao, entre outros.
Hughes e Jones (2010) acrescentam que a dor crnica, nesses pacientes, requer um
manejo diferente daquele da dor aguda, pois, alm de persistente, afeta humor, status funcional,
relacionamentos e qualidade de vida. Alm disso, um fator comumente relacionado
progresso e gravidade da doena de forma considervel.

1.2 Dependncia Qumica

Alm dos aspectos citados, encontrou-se quatro UR em que os profissionais


ressaltaram a dependncia qumica e do analgsico como intrinsecamente relacionada aos
pacientes com aids em vigncia de dor. Tal afirmativa exemplificada nos relatos a seguir:
...nos usurios de drogas, difcil a gente desmamar do respirador, tirar a sedao e tirar a
analgesia, porque ele tem uma dependncia! (E5)
...tem alguns que ficam viciados, que no querem se necessrio, a ele (o analgsico) fica de
horrio! (E9)

O subtratamento da dor em pacientes com aids tem sido associado a inmeros fatores,
os quais envolvem conhecimento e atitudes dos profissionais que manejam esta dor e
caractersticas especficas dos pacientes que a apresentam. Segundo Frich e Borgbjerg (2000),
com relao aos pacientes, destacam-se os usurios de drogas, pois estes indivduos tm maior

45

dependncia do uso de analgsicos, tornando difcil a abordagem, por parte dos profissionais, da
adequao analgsica e dos efeitos desejveis e requeridos para o tratamento do.
Outro estudo comprovou, em amostra representativa de pessoas portadoras do HIV,
que pacientes com histria de uso de drogas relatam mais dor e esto mais susceptveis ao uso
indiscriminado de analgsicos bem como necessidade de prescrio, quando internados, de
analgsicos mais potentes para o alvio da dor. Tais dados foram confirmados aps anlise
minuciosa

das

caractersticas

scio-demogrficas

dos

participantes

(TSAO;

STEIN;

DOBALIAN, 2007).
Os autores acrescentam que usurios de drogas permanecem com altos nveis de dor
mesmo fazendo uso de doses elevadas de opiides, caracterizando um quadro de ineficcia
analgsica, quando comparados aos no-usurios de drogas, que respondem mais adequadamente
ao efeito dos opiides.
A literatura existente sobre a temtica alerta para a necessidade de maior observncia,
por parte dos mdicos, diante de pacientes hospitalizados com diagnstico de aids com histria de
uso de drogas, em vigncia de dor. Estes necessitam de doses no-usuais de opiides, as quais
devem ser adequadamente tituladas e, diariamente, reprogramadas, visando eficcia analgsica
esperada (SWICA; BREITBART, 2002; TSAO; STEIN; DOBALIAN, 2007).
Muitos mdicos relutam em prescrever morfina ou outros opiides porque associam
esses medicamentos ao uso ilegal de drogas ou temem que os pacientes fiquem dependentes. Tal
afirmativa confirmada no discurso de uma entrevistada:
Eu pouco uso dolantina, porque tem uma dependncia muito grande do paciente! (M5)

Entretanto, negando estes medicamentos aos pacientes, considerados analgsicos


potentes, os mdicos podem ser responsveis por um sofrimento desnecessrio. Se os opiides
forem administrados corretamente por profissionais de sade treinados, minimiza-se o problema
do vcio. Para tanto, faz-se necessrio que tais medicamentos estejam amplamente acessveis aos
pacientes com dores muito fortes e constantes e que os profissionais sejam treinados para saber
como e quando us-los (MILDMAY, 1998).

46

Cabe salientar que o fato do tratamento medicamentoso ser um aspecto importante no


cuidado a esses pacientes, por trazer o conforto imediato no mbito fisiolgico, no se deve
deixar de visualizar as questes subjetivas que envolvem a experincia dolorosa.

1.3 Difcil controle

Esta subcategoria abrange trs UR sobre algumas caractersticas apresentadas pelos


pacientes que tornam difcil a abordagem e o manejo dos sintomas por eles apresentados, visto
que sua resposta nem sempre aquela desejada no momento do planejamento da assistncia.
O discurso de uma mdica retrata a afirmativa:
Algumas vezes voc tem paciente com dores de difcil controle. (Nesses casos), voc tem mais
dificuldades em funo da prpria resposta do paciente, da necessidade de medicaes mais
potentes n? (M5)

crescente o nmero de publicaes demonstrando o problema relacionado ao


subtratamento da dor em pacientes de aids, tendo sido atribudas a este inmeras causas.
Destacam-se os fatores relacionados ao paciente, ao mdico e ao sistema de sade, identificados
como os principais impedimentos ao adequado manejo da dor nestes pacientes (BREITBART;
KAIM; ROSENFELD, 1999).
H mais de dez anos, a Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) vem
sensibilizando a comunidade cientfica e os profissionais de sade que cuidam de pessoas com
HIV/aids no que diz respeito ao subdiagnstico e ao subtratamento da dor nesses pacientes
(IASP, 1999). Este considerado um problema significante que contribui, consideravelmente,
para a morbidade psicolgica e funcional dos portadores.
Pode-se analisar, na fala a seguir, um exemplo desta realidade:
...como a gente pega paciente j em estgio avanado da doena, muitas vezes difcil o
controle desse sintoma... (E8)

Outros autores acrescentam que, atualmente, mdicos esto tratando um nmero


crescente de pacientes com aids e sintomas de dor crnica. Apesar disso, o sub-reconhecimento e

47

o subtratamento desta dor permanece um grande desafio para os profissionais (NEWSHAN;


LEFKOWITZ, 2001).
Ressalta-se que cabe aos gestores incrementar polticas pblicas voltadas para o
atendimento dor nos diversos cenrios da sade. Nesse pensamento, podem ser elaboradas
estratgias no sentido de minimizar os problemas advindos do sistema despreparado para esse tipo
de atendimento, tanto no tocante estrutura quanto melhor qualificao dos recursos humanos.

CATEGORIA 2: AVALIAO CLNICA DA DOR

Esta categoria abrande sete UR sobre a forma como os profissionais relataram avaliar
a dor na prtica clnica, incluindo dar credibilidade ao relato verbal do paciente, avaliar as fcies
da expresso dolorosa e, completando estes achados, investigar os fatores associados ao
aparecimento e persistncia da dor.

2.1 Investigao dos fatores associados

Nos discursos apresentados a seguir, observa-se que os entrevistados descreveram


aspectos relevantes para a caracterizao da dor em pacientes com aids, destacando-se a
associao da dor infeco pelo HIV, TARV implementada e s infeces oportunistas,
relacionados diretos ao seu aparecimento e sua severidade.
...vai mais da vivncia, da observao, do seu olho clnico da prpria infeco do HIV... (E3)
...voc procura ver a dor dentro do contexto da clinica que o paciente apresenta, no v como
sintoma isolado n? (M5)
A gente tem que investigar se t relacionado terapia antirretroviral... (M6)
...os pacientes que apresentam dor, geralmente est associada a uma patologia/infeco
oportunista... (M5)

Conforme se pode verificar nos discursos, os profissionais demonstram conhecimento


e percepo aproximadas ao que consideramos pertinente ao adequado manejo da experincia
dolorosa nos pacientes com aids.

48

Conforme afirmam Pedroso e Celich (2006), a experincia dolorosa evento amplo,


no se resumindo apenas intensidade. As caractersticas da dor tambm devem ser, portanto,
avaliadas quanto ao incio, local, irradiao, periodicidade, tipo de dor, durao e fatores
desencadeantes.
Estudo recente publicado no Jornal da Associao de Enfermeiras no Cuidado aids
alertou sobre a inexistncia de estudos que abordem a ocorrncia e os fatores de risco
relacionados dor em indivduos infectados pelo HIV. Dessa forma, concluram que mdicos e
enfermeiros precisam avaliar os pacientes quanto ocorrncia concomitante de distrbios do
sono, ansiedade e depresso. Na base para a uma avaliao clnica compreensiva da associao
desses sintomas ocorrncia de dor, um plano teraputico apropriado pode ser implementado e,
efetivamente, avaliado (AOUIZERAT et al, 2010).

2.2 Avaliao comportamental/credibilidade ao relato verbal

Trs UR destacaram a necessidade de uma avaliao comportamental do paciente


para o manejo clnico da dor. O discurso um exemplo desse achado:
Voc observa a dor pela expresso facial... (E3)

O processo de cuidar envolve interaes subjetivas entre profissional e usurio do


servio de sade. Nesse contexto, considera-se que a enfermeira conseguiu demonstrar
sensibilidade ao relatar uma perspectiva de interao enfermeiro-paciente para alm do biolgico.
Este componente da avaliao comportamental da dor bastante discutido em
diversos estudos. Autores destacam a importncia de se observar tanto reaes comportamentais
quanto fisiolgicas da dor, incluindo expresso facial, inquietao, posicionamento protetor,
insnia, ansiedade, irritabilidade, sudorese, palidez, taquicardia, taquipnia, hipertenso, entre
outros (SAKATA et al., 2003).
O relato da experincia dolorosa pelo doente aos profissionais da sade que o
atendem tambm fundamental para a compreenso do quadro lgico, implementao de

49

medidas analgsicas e avaliao da eficcia teraputica. Sobre este aspecto, observa-se a


preocupao da enfermeira entrevistada no discurso a seguir:
Sempre que eles falam que tem dor, voc tem que acreditar e levar em considerao o que ele
t sentindo! (E3)

Eler e Jaques (2006) j discutiram sobre a importncia da equipe de enfermagem estar


atenta s queixas do paciente, pois a dor corporal o que o paciente afirma estar sentindo, sendo
o seu relato a mais acurada e real evidncia de dor e descrio de sua intensidade.
A necessidade de se conhecer e comparar quadros dolorosos entre populaes
diferentes e de quantificar a resposta s diversas terapias despertou, nos pesquisadores, o
interesse em desenvolver inventrios para a avaliao de dor passveis de comparao e que
possibilitassem o desenvolvimento de uma linguagem universal sobre a experincia dolorosa. Os
mtodos para a avaliao da dor aplicveis a adultos baseiam-se, principalmente, na descrio
verbal do doente, o qual autoridade sobre a sua dor, visto o carter individual e subjetivo da
experincia dolorosa (PIMENTA; KOIZUMI; TEIXEIRA, 1997).
Os profissionais ressaltaram a inexistncia de protocolos ou inventrios, na
instituio, que permitissem o manejo adequado da dor. Por outro lado, uma das enfermeiras
ressaltou que faz uso da escala de Glasgow, na unidade de terapia intensiva, para a avaliao da
resposta do paciente sedao e analgesia implementada.
...s a escala de glasgow que a gente trabalha aqui (UTI) e que d esse norte se o paciente ta
sentindo dor ou no... (E5)

A Escala de Coma de Glasgow amplamente utilizada em nosso meio, tendo sido


elaborada para propor consistente avaliao clnica do nvel de conscincia dos pacientes com
dano cerebral. Sua aplicao rpida, de fcil compreenso e permite concordncia entre
avaliadores. Por isso, tem sido usada frequentemente, principalmente nos quadros agudos e de
trauma (MUNIZ et al, 1997).
Os indicadores utilizados nessa escala so: abertura ocular, melhor resposta verbal e
melhor resposta motora. Os autores asseguram que a maior dificuldade no seu manejo est no

50

indicador melhor resposta motora, para diferenciao entre os itens: padro flexor, retirada
inespecfica e localiza estmulos (MUNIZ et al, 1997).
Nesse caso, em particular, observou-se a capacidade da enfermeira em visualizar,
dentre os instrumentos utilizados na prtica, aquele que ela considera favorvel avaliao da
expresso dolorosa, principalmente em se tratando do paciente em estado de coma, o qual no
pode relatar verbalmente e manifestar, por meio das fcies de desconforto, a dor sentida.
Apesar disso, cabe ressaltar que so

inmeros os instrumentos uni e

multidimensionais para avaliao da dor existentes na prtica, tais como a escala visual analgica
(EVA), a escala verbal numrica (EVN) e o questionrio de McGill, os quais poderiam ser
implementados na instituio, facilitando o manejo desse sintoma.

CATEGORIA 3: CUIDADO CLNICO DA DOR

Esta categoria rene 31 UR encontradas nas falas dos profissionais, as quais


identificam a forma com que os profissionais manejam o paciente com aids em situao de dor,
destacando-se o tratamento farmacolgico como o mais prevalente no contexto dos entrevistados.
Em seguida, comentrios acerca do papel da equipe interdisciplinar de sade foram comuns,
incluindo aes voltadas para as orientaes ao paciente e o papel do servio de
acompanhamento domiciliar no cuidado clnico desta clientela.

3.1 Tratamento farmacolgico

A maioria das unidades de registro da categoria 3 (18 UR) foram aglutinadas nesta
subcategoria, demonstrando a nfase dada terapia farmacolgica no cuidado clnico do paciente
com aids na instituio, o que se pode constatar na anlise dos discursos a seguir:
Em termos de interveno mesmo, s a analgesia medicamentosa a gente tem acesso, sempre t
prescrito! (E5)
...basicamente o que a gente tem feito analgsico! o analgsico de uso agudo n? (M4)

51

...ele (o paciente) atendido com medicamento analgsico, com medicamento pra dormir, pra
ele relaxar... (E10)
...quando esse paciente no tem uma causa estabelecida bem bvia pro quadro de dor,
normalmente esse manejo tem sido realizado s com medicao mesmo analgsica e raramente
se lana mo de outra forma de analgesia, como fisioterapia... (M7)
...a gente identifica que o paciente est com dor, olha o que est prescrito pra medicao e
administra! (E12)

Conforme se verifica, os medicamentos permanecem como fortes aliados no


tratamento da dor e, especificamente no cuidado aos portadores da aids, os profissionais
entrevistados demonstram privilegiar a analgesia em detrimento de diversos tratamentos, ditos
alternativos, que poderiam influenciar no alvio da dor e do desconforto desses pacientes. Esse
achado corrobora com o que j vem sendo discutido nesse estudo quanto prioridade dada pelos
profissionais ao manejo da dor, ou seja, um modelo biologicista do cuidado.
Por sua vez, so inmeros os estudos que valorizam os princpios bsicos do
tratamento farmacolgico da dor em pacientes com aids, fazendo com que os profissionais
privilegiem essa abordagem na prescrio do cuidado. Os princpios desse tratamento incluem
objetivos tanto para os pacientes quanto para os responsveis pelo cuidado, envolvendo
cuidadosa titulao de opiides e adjuvantes analgsicos, alm da administrao programada (de
horrio) combinada com doses se necessrio (TEIXEIRA; SIQUEIRA, 2009; MCCOLLUM;
PITTMAN, 2010).
Por tais razes, o tratamento da dor na aids baseado na pirmide analgsica para o
tratamento da dor no cncer (TEIXEIRA; SIQUEIRA, 2009; MCCOLLUM; PITTMAN, 2010;
GRAY; BERGER, 2007; HOLZEMER; HENRY; REILLY, 1998).
Um dos entrevistados acrescenta a necessidade da assistncia em uma unidade bsica
de sade como estratgia para dar continuidade ao manejo e tratamento adequado da dor de
pacientes com aids:
Ento, assim, essa questo do manejo da dor crnica e tudo mais, mais apropriadamente seria
conduzida na assistncia bsica (M4)

52

O SUS (Sistema nico de Sade) prev a integralidade das aes, as quais devem
iniciar pelo nvel primrio e seguir para os demais nveis conforme a necessidade dos casos.
Portanto, o discurso do profissional vai de encontro ao que se preconiza para a conduo de uma
assistncia qualificada, fazendo-se necessrio repensar o modelo gerencial vigente para a
abordagem desse problema de sade pblica, merecendo destaque o acompanhamento dos
pacientes pelos profissionais da ateno bsica, de forma interdisciplinar, para o alvio da dor.

3.2 Atendimento Interdisciplinar

A palavra interdisciplinar identifica e define uma clnica composta por diferentes


profissionais que se comunicam entre si, fazendo com que os pacientes sejam avaliados e tratados
por mais de um ou vrios deles, quando o caso assim o requer (CASTRO, 2003).
Gerenciar o cuidado envolve, portanto, atitudes interdisciplinares dos profissionais,
bem como a preocupao destes com a qualidade do servio que esto prestando, com a
satisfao do usurio e com as estratgias implementadas para fornecer o cuidado.
Sobre esse aspecto, encontraram-se oito UR em que os profissionais mdicos e
enfermeiros enfatizaram a participao de outros membros da equipe de sade no manejo da dor,
como a fisioterapia e a psicologia. Tais achados so evidenciados na fala a seguir:
...a presena de uma equipe que trabalhe em conjunto pra tentar resolver esse problema,
fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional, a gente tem aqui! (M1)

Tanto no servio hospitalar como no extra-hospitalar, o corpo clnico para atender os


casos de dor deve ser composto por anestesiologista, neurologista, fisiatra, mdico acupunturista,
fisioterapeuta e enfermeiro. Estes so os profissionais da rea da sade mais requisitados no
cotidiano do servio de dor crnica (CASTRO, 2009).
O autor sugere que, a partir do conhecimento dos graves distrbios psicolgicos
associados aos pacientes com aids vivenciando a dor crnica e o estigma que marca a prpria
doena, deduz-se a imediata necessidade do paciente ser tratado em regime multidisciplinar e

53

interdisciplinar, que inclui, entre os vrios profissionais envolvidos, a rea da psicologia e da


psiquiatria.
A fisioterapia, citada por vrios profissionais, exerce papel essencial no tratamento
dos pacientes com dor, responsabilizando-se por intervir nas alteraes funcionais dos pacientes,
com aes voltadas para nveis primrio, secundrio e tercirio. Autores ressaltam que todo
fisioterapeuta envolvido com o controle da dor deveria dominar as tcnicas e os recursos
teraputicos de analgesia para atuar diretamente na restaurao funcional dos pacientes, o que s
possvel se a deteco e a abordagem da dor forem realizadas de forma correta (LEITE;
GOMES, 2006).
O discurso de uma enfermeira deixa clara a forma como feito o manejo da dor na
instituio, ressaltando a participao da psicologia e da famlia:
O manejo da dor crnica, aqui no hospital, feito atravs do esquema de medicao especfica
pra dor mais o apoio do psiclogo e com a interveno da famlia... (E10)

Estudo sobre as prticas de cuidado em relao dor ressaltou que, nas situaes de
dor e sofrimento, alm do cuidado de trat-la com medicamentos, fica explcita a necessidade da
presena e carinho da famlia ou de pessoa significativa para o paciente, que se encontra em
situao de fragilidade. Assim, o cuidado exige o compartilhamento de fatores e compromissos
representados pela medicao, pelo ch, pelos procedimentos como o uso de massagens, calor e
frio associadas presena, ao carinho e ao afeto (BUD et al., 2008, p.95).
O programa de atendimento domiciliar tambm tem merecido destaque no que se
refere ao atendimento interdisciplinar no portador da aids, tendo sido relatado por um dos
entrevistados:
...o programa de atendimento domiciliar exerce um papel fundamental no tratamento desse
paciente! (E1)

Pautado na estratgia de tratamento de doenas agudas no domiclio, o programa


citado constitui-se como internao domiciliar no somente com carter complementar
assistncia hospitalar, mas tambm como alternativa a esta, com a desvantagem de no ter uma
estrutura to gil para o atendimento, e com a vantagem de tratar sujeitos concretos, com nome e

54

endereo (MILDMAY, 1998). Alm disso, envolve o aconchego, o conforto do lar e o afeto da
famlia, fatores potenciais para o bem-estar do paciente.
Estudo recente analisou sete experincias de cuidado domiciliar em cinco municpios
brasileiros por meio de estudos de caso, encontrando que as equipes de terapia domiciliar para
pacientes com aids dedicam-se intensamente ao trabalho, promovendo o resgate das pessoas, de
suas relaes com a vida, a aceitao da doena, a compreenso das perspectivas futuras e a
autonomia no cuidado da prpria sade (FEUERWERKER; MERHY, 2008).

3.3 Suporte psicossocial

Nesta subcategoria, cinco UR evidenciaram que os profissionais prestam um cuidado


baseado no apoio psicossocial e na educao em sade, buscando esclarecer as dvidas do
paciente e deix-lo informado sobre a real situao do seu quadro clnico, como se pode verificar
nos discursos a seguir:
Outras aes conscientizar o paciente n? conversar, orientar o lado que ele deve dormir pra
passar a dor, um exerccio n?.... (E10)
...a gente conversa com o paciente, tenta amenizar alguma coisa, mas no nada formal, ou
protocolado, uma coisa informal! (E12)

A assistncia relatada pelos profissionais revela princpios discutidos pela clnica


ampliada. Campos e Amaral (2007) afirmam que, na clnica ampliada, a teraputica importante
e no se restringe somente a frmacos e cirurgia; garantem que h mais recursos teraputicos do
que esses, como valorizar o poder teraputico da escuta e da palavra, o poder da educao em
sade e do apoio psicossocial.
Castro (2009, p. 815), ao divulgar a associao entre aids e dor, acrescenta que uma
vez diagnosticada a doena, uma das primeiras providncias consiste na avaliao psicolgica do
paciente, que dever continuar sob a assistncia psicossocial dentro da equipe interdisciplinar que
o assiste.

55

Outro autor complementa que a dor, seja aguda ou crnica, acarreta inmeros
prejuzos sade pblica, incluindo danos humanos, ocupacionais e laborais. Os prejuzos
humanos envolvem desequilbrios psquicos e mentais apresentados pelos doentes, entre os quais
se destacam a depresso, a ansiedade, as alteraes do sono, a irritabilidade e a raiva; os prejuzos
funcionais ocorrem tanto no social, quanto no lazer, no trabalho e na produtividade; j os
prejuzos ocupacionais e laborais dizem respeito ao fato da dor ser um dos principais motivos de
afastamento do trabalho, de absentesmo, licenas, peclios, litgios e baixa produtividade
(FIGUEIR, 2003).
O discurso que se segue possibilita identificar a comunicao teraputica estabelecida
pelo profissional com o usurio, relatada por uma enfermeira, a qual demonstra conhecimento
dos prejuzos psquicos anteriormente descritos:
...muitas vezes, s em voc chegar, conversar, ele vai relaxando...muitas vezes carncia! (E9)

Sobre esse aspecto, Teixeira et al. (2004) garantem que o esclarecimento das
situaes reduz as incertezas e permite melhor aderncia ao tratamento e maior confiana nas
atitudes teraputicas.
Particularizando o cuidado aos clientes portadores de HIV/aids, autores ressaltam que
o esclarecimento da doena, de sua situao atual no mundo, dos avanos e das possibilidades de
tratamento so estratgias de cuidado que facilitam ao cliente compreender o processo vivido e o
seu papel para sua sade e qualidade de vida (ALVES; PADILHA; MANCIA, 2004).
Vila e Mussi (2001) complementam que os enfermeiros podem lanar mo de
tcnicas de relaxamento e distrao proporcionando ao paciente uma maior sensao de controle
da dor. Tais tcnicas so teis quando se deseja executar um procedimento doloroso, como a
troca de um curativo, ou durante o perodo em que se espera pelo efeito analgsico de
medicamentos administrados. O profissional pode, tambm, transmitir ao paciente que est ciente
de sua dor e que deseja efetuar mudanas na assistncia para minimiz-la.
No que diz respeito aos prejuzos psquicos, profissionais da rea de cuidados
paliativos buscam um projeto de reestruturao do atual manejo da dor, o que pode fortalecer as
diversas redes de ateno e promover mudanas importantes para a qualidade de vida dessas

56

pessoas. Portanto, os danos citados devem ser elucidados pelos profissionais responsveis pelo
cuidado direto ao paciente para que a assistncia se torne mais individualizada e o alvio da dor
um dos seus objetivos.
Faz-se necessrio, para tanto, privilegiar a participao do usurio, da famlia e da
comunidade no tratamento e conhecer as redes sociais de apoio do paciente para atuar junto com
o profissional de sade. Assim, espera-se que os profissionais empreguem esta filosofia de
trabalho em suas atividades assistenciais, pois se percebe que os pacientes bem orientados e que
tm um suporte familiar/social conseguem melhor compreender a doena, aderir e responder,
efetivamente, ao tratamento e s estratgias implementadas.

CLASSE TEMTICA II. ESTRUTURA GERENCIAL PARA O CUIDADO DOR


EM PESSOAS COM AIDS

Para analisar a gerncia do cuidado, faz-se necessrio conhecer a estrutura gerencial


disponvel da instituio para a efetividade dos processos, sejam eles relacionados assistncia
direta ao paciente, sejam relacionados aos recursos aplicados, estrutura fsica, disponibilidade
de medicamentos e equipamentos adequados, entre outros. Tais aspectos so discutidos nesta
categoria, em que 51 UR foram identificadas e reunidas nas subcategorias a seguir:

CATEGORIA 4: CONDIES ESTRUTURAIS FAVORVEIS

Esta categoria rene 13 UR a respeito da percepo dos profissionais quanto s


condies do servio de referncia no tratamento do HIV/aids consideradas favorveis gerncia
do cuidado aos pacientes internados com queixas de dor. Essas condies foram divididas em
duas subcategorias, descritas a seguir.

57

4.1 Disponibilidade de recursos humanos, materiais e organizacionais

Ao serem questionados sobre as facilidades encontradas para o adequado manejo da


dor na instituio, os profissionais ressaltaram a disponibilidade frequente de medicamentos,
conforme se verificou em dez UR. As falas a seguir exemplificam o achado:
...o hospital dispe, realmente, de toda a medicao! (E8)
...no temos falta de medicamentos, os mdicos so atenciosos, deixam tudo prescrito! (E9)
A facilidade que, a partir do momento que o diagnstico definido, a a medicao
adequada tambm! (E1)
Tratamento interdisciplinar sobre a dor a gente no tem, mas medicamentos e profissionais pra
prescrever e administrar a gente tem! (E12)

O acesso aos medicamentos e aos insumos essenciais para o controle da dor


amplamente discutido como um aspecto transversal na garantia de um servio de qualidade, tanto
do ponto de vista gerencial-oramentrio quanto do ponto de vista tcnico-cientfico, que se
coadune com os diversos programas, aes e estratgias existentes no SUS (GADELHA, 2009).
Por outro lado, a interveno teraputica no deve visar necessariamente remoo
dos fatores causais e ao tratamento da dor propriamente dita com medidas farmacolgicas,
fisitricas, anestsicas, psiquitricas e neurocirrgicas funcionais, mas, especialmente,
reabilitao orientada por profissionais especializados no tratamento das incapacidades e
competentes o bastante para esclarecer condies e modificar crenas inapropriadas relacionadas
(TEIXEIRA et al., 2004).
Outros aspectos foram citados como relevantes para caracterizar a estrutura do
servio como adequada. Estes envolveram a estrutura organizacional propcia realizao de
exames e ao monitoramento da resposta do paciente internao e ao tratamento institudo. Tais
aspectos so abordados nas falas dos profissionais abaixo:
Facilidades (que encontramos) bater um raio x, fazer medicao, referenciar para um servio
especfico... (E2)
...a gente tem a disposio de medicaes, tem a questo do internamento, que voc pode
passar medicao pro paciente internado e monitorar a questo da resposta. (M4)

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Os discursos das enfermeiras abaixo denotam a preocupao e a disposio dos


profissionais em garantir conforto, segurana e alvio da dor aos pacientes, considerada uma
condio favorvel ao manejo efetivo desse sintoma na instituio:
...e sempre que ele referir dor, a gente estar pronto para interferir! (E7)
Quando ele no t passando muito bem, t com dor, a gente coloca na poltrona n? tenta dar
um certo conforto a ele! (E4)

As discusses atuais sobre a gerncia do cuidado de enfermagem abordam o perfil


exigido pelas organizaes para uma maior valorizao do enfermeiro no que diz respeito s
competncias e habilidades especficas para o exerccio da funo gerencial, em detrimento do
profissional que apresente apenas competncia e habilidades para o exerccio da funo
assistencial (CHRISTOVAM; PORTO, 2008).
Nesse contexto, verifica-se, nos discursos das enfermeiras (E4 e E7), que estas
demonstraram certa habilidade comportamental para gerenciar o cuidado com foco no manejo da
dor, mostrando que a participao de todos os profissionais e a presena de um projeto de
trabalho comum so condies indispensveis para que haja um trabalho verdadeiramente
integrado no sentido de aliviar o sofrimento dos pacientes hospitalizados.

4.2 Hospital de referncia

A estrutura do servio tambm foi considerada, por alguns profissionais, adequada


para o manejo da dor no que diz respeito instituio ser referncia no tratamento do HIV/aids,
conforme discutido nas trs UR a seguir:
...tudo est a nossa disposio n? por ser um hospital de referncia! (E9)
Por ser um servio de referncia, a gente recebe muito paciente e atende! (M1)
Facilidade porque aqui um hospital de referncia n?...tem muitos medicamentos, tem
muitos funcionrios, tem fisioterapeuta, s no temos fonoaudilogos! (M2)

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Instituies de referncia geralmente chamam a ateno da populao por, na maioria


das vezes, disporem de profissionais, materiais, equipamentos e medicamentos, o que geralmente
acarreta superlotao e pouca efetividade. No entanto, os profissionais entrevistados citaram que
o hospital consegue atender demanda, justificando-se a disposio de medicamentos como
facilitador nesse processo.
O hospital deste estudo foi preparado para receber pacientes soropositivos, tornandose a nica unidade a receber os portadores do HIV no estado do Cear. A poltica de
humanizao estabelecida para tornar a instituio mais acolhedora levando em conta a questo
de auto-estima dos soropositivos que recebiam da sociedade um tratamento complexo que os
alijava do processo de convivncia. Aliado a esse fator, o desenvolvimento tecnolgico e a
competncia profissional fazem deste um hospital pblico de excelente padro, de
reconhecimento nacional e em instituies estrangeiras (GES, 2005).

CATEGORIA 5. CONDIES ESTRUTURAIS DESFAVORVEIS

A categoria em questo merece destaque diante do quantitativo de unidades de registro


nela reunidas, num total de 38. Destas, a metade abordava a inexistncia de um atendimento
especfico para a dor na instituio (Subcategoria 5.1), e o restante dividiu-se em problemas
relacionados falta de profissionais com experincia (Subcategoria 5.2), demanda elevada de
pacientes na instituio (Subcategoria 5.3) e, finalmente, s falhas na referncia e contrareferncia entre unidades de sade que atendem clientela de aids (Subcategoria 5.4). Em
seguida, discute-se cada uma dessas subcategorias.

5.1 Inexistncia de atendimento especfico para a dor

Na busca de melhor compreender e avaliar a dor nos diversos cenrios da sade,


protocolos e escalas de mensurao tm sido desenvolvidos e implementados nos servios para
ajudar o profissional na abordagem desse sintoma.

60

Nesse contexto, 19 UR demonstraram a preocupao dos profissionais diante da noexistncia do protocolo de avaliao da dor na instituio, apesar de ser considerada de
referncia. Os profissionais consideram a falta desse atendimento especfico uma dificuldade para
promover assistncia mais direcionada e individualizada ao paciente com dor, conforme se
observa nas UR:
...por no existir um protocolo de conduo dessa dor, a gente faz o bsico n? a analgesia e
as recomendaes de fisioterapia motora (M3).
...dificuldades existem exatamente pela falta do protocolo n?... (E6).
O que seria ideal era um protocolo sistemtico, mas ainda no temos! (E10).

Recente pesquisa realizada em hospital universitrio de Gois tambm evidenciou a


ausncia de uma rotina de avaliao sistematizada da intensidade da dor nos pacientes pela
equipe de enfermagem, considerando esse resultado um fato preocupante. Os pesquisadores
concluram que o enfermeiro trabalha em contato direto com o paciente durante o dia inteiro,
sendo o responsvel pela avaliao dos sinais vitais e tendo maior facilidade para analisar a
intensidade da dor do paciente e da resposta do mesmo teraputica analgsica instituda
(BRESSAN et al, 2010).
Outro estudo realizado em hospital privado de Fortaleza-Cear demonstrou um
conhecimento dos enfermeiros incipiente sobre a sistematizao do atendimento para o manejo
adequado (OLIVEIRA; SILVA; LEITO, 2010), apesar da existncia e da divulgao constante
de escalas unidimensionais e multidimensionais para a avaliao da dor.
Instrumentos multidimensionais para avaliao da dor so mais aplicados a nvel
ambulatorial, em que se tem mais tempo e se pode conhecer melhor o paciente que vivencia dor
crnica. Para esta clientela, utilizam-se escalas que avaliam as multidimenses da dor, quais
sejam a sensorial, a afetiva e a avaliativa, existindo algumas que incluem indicadores
fisiolgicos, comportamentais, contextuais e, tambm, os autoregistros por parte do paciente
(TEIXEIRA; SIQUEIRA, 2009). No ambiente hospitalar, por outro lado, so aplicados
instrumentos unidimensionais para avaliao da experincia dolorosa, pois avaliam apenas uma
dimenso: sua intensidade.

61

Apesar dos dados amplamente divulgados na literatura, poucas so as instituies


brasileiras que j implementaram a rotina da avaliao da dor como o 5 sinal vital, denotando a
necessidade urgente de maior integrao das equipes mdica e de enfermagem no sentido de
conscientizao de todos da importncia do estudo da fisiopatologia e do tratamento da dor,
visando boa evoluo do paciente e humanizao do tratamento hospitalar (BRESSAN et al.,
2010).
Nesse estudo, em particular, as falas dos profissionais evidenciam certa expectativa
destes em relao existncia de um protocolo especfico como facilitador do manejo da dor,
apesar de no terem sido evidenciadas articulaes no sentido de iniciar a implantao desse
instrumento.

5.2 Falta de profissionais com experincia

O manejo adequado da dor inicia-se com uma avaliao mdica do paciente, a qual
envolve, por sua vez, um diagnstico correto que permite o desenvolvimento de estratgias
teraputicas timas (LOESER, 2009). No entanto, essas tarefas devem ser realizadas, mais
facilmente, dentro de um programa interdisciplinar de dor, com profissionais capacitados para
atuar em equipe no sentido de dar resolubilidade dor dos pacientes, os quais, em sua maioria, j
recorreram a inmeros recursos de atendimento de sade, sem obter melhora satisfatria.
Neste estudo, alguns profissionais relataram falhas nesses processos, como se pode
analisar em nove UR. Os seguintes discursos exemplificam tais falhas:
s vezes a gente fica s medicando e no tem aquela cultura da fisioterapia chegar junto n?
(M3)
... em alguns pacientes (com dor), no existe medicao prescrita pra dor. (E6)

Analisando o ltimo discurso, verifica-se que a inexistncia de medicao prescrita


para dor denota o conhecimento e a prtica incipientes de alguns mdicos sobre o manejo
adequado, alm de evidenciar um cuidado negligenciado, visto que direito do paciente com aids
ter sua dor avaliada e tratada adequadamente (FERREIRA; TEIXEIRA, 2009).

62

Outros autores j discutiram essa problemtica da subprescrio de analgsicos. No


estudo realizado por Vila e Mussi (2001), os profissionais enfermeiros salientaram a dependncia
em relao ao mdico no que diz respeito prescrio adequada de analgsicos e levantaram a
problemtica da prescrio ineficaz como consequncia da subestimao da dor por parte da
equipe de sade.
O resultado tambm corrobora com os achados de estudo que abordou a percepo de
mdicos sobre as barreiras encontradas para o manejo adequado da dor associada aids. As
principais dificuldades relatadas pelos entrevistados foram: falta de conhecimento sobre o manejo
da dor entre os profissionais, falta de acesso a especialistas em manejo da dor e dvidas
relacionadas ao uso e adio potencial de analgsicos opiides nesta populao (BREITBART
et al., 1999).
Os achados evidenciam a necessidade da combinao de um programa educativo com
determinaes/leis governamentais ou da gerncia do servio que exijam dos profissionais a
aplicao prtica das orientaes dos programas educativos para promover o controle adequado e
o alvio da dor (FERREIRA; TEIXEIRA, 2009).
A experincia dos profissionais tambm questionada ao analisar-se o seguinte
discurso:
Especfica para o manejo da dor, em relao ao cuidado de enfermagem... aqui no tem nada
assim que eu considere especfico! (E4)

O discurso da enfermeira evidencia a falta de conhecimento desta profissional,


enquanto responsvel direta pelo cuidado, no que diz respeito identificao das atividades de
enfermagem realizadas para o manejo da dor. A despeito desse resultado, sabe-se que, hoje, o
enfermeiro o profissional da equipe interdisciplinar que mantm contato mais prximo do
paciente, sendo pioneiro nos estudos e na implantao dos programas de dor nos diversos
cenrios da sade (CHAVES, 2004).
Alm disso, pela formao voltada para o atendimento biopsicossocial do ser
humano, o enfermeiro consegue avaliar, examinar e implementar estratgias farmacolgicas e

63

no-farmacolgicas de eficcia analgsica, garantindo a segurana do paciente durante a


hospitalizao.
Um dos profissionais acrescenta a existncia de barreiras para o atendimento aos
pacientes com dor crnica na instituio, conforme evidenciado na fala a seguir:
...os profissionais de sade no gostam de atender pacientes que se queixam de dor crnica n?
(M7)

Alguns autores discutem o manejo insatisfatrio da dor crnica nos portadores da


aids. Eles afirmam que, embora menos frequentes do que antes da implementao da terapia
antirretroviral, os sintomas permanecem recebendo um manejo insatisfatrio, sendo um problema
significante inclusive em pases desenvolvidos (SPIRIG et al., 2004). Nesses pases, os
profissionais nem sempre avaliam, sistematicamente, os sinais e sintomas dos pacientes, e
instrumentos no-validados so utilizados para esse propsito.
Os achados ainda so mais alarmantes em pases subdesenvolvidos, em que os
profissionais desconhecem seu papel diante do manejo adequado da dor, negligenciando a
assistncia e gerando graves repercusses para o processo de cuidar, tornando-o fragmentado,
desvinculado e desumanizado.
Vila e Mussi (2001) tambm j discutiram tais questes. Em seu estudo, enfermeiros
afirmaram que, muitas vezes, a dor subestimada, principalmente, por mdicos, enfermeiros e
auxiliares de enfermagem, ao afirmarem que a avaliao da dor e seu alvio so vistos como um
aspecto secundrio e que outras coisas so priorizadas em relao dor.
Cabe ressaltar, nesse momento, que o tratamento adequado da dor tem uma enorme
relevncia para o bem-estar de todos os seres humanos, sendo legtimo que se reconhea de
maneira explcita, se proclame e se promova o tratamento da dor por si mesmo categoria de um
dos direitos fundamentais do homem. Tal reconhecimento servir de base para a estrutura legal a
ser incorporada ao direito nas legislaes dos diversos pases e ser de cumprimento obrigatrio
nos tratados regionais e internacionais (ORTEGA, 2009).

64

Fazem-se necessrios, portanto, a implementao de protocolos de conduta em todos


os nveis de ateno que permitam o aprimoramento da ateno, da regulao, da avaliao e do
controle, assim como a capacitao e a educao permanente das equipes de sade em todos os
mbitos da ateno, a partir de um enfoque estratgico humanizado, envolvendo os profissionais
de nvel superior e os de nvel tcnico conforme as diretrizes do Sistema nico de Sade
(GADELHA, 2009).

5.3 Demanda elevada

Nos discursos dos profissionais relacionados s dificuldades gerenciais encontradas,


sete UR destacaram a demanda elevada de pacientes na instituio, conforme os relatos:
...tem uma demanda muito grande aqui no hospital e a gente no tem tempo suficiente pra
poder dar pro paciente! (M4)
A gente tem muito paciente e no tem como focar num tratamento especfico, assim, s pra dor!
(M2)
Quando ele chega com uma dor e o mdico assistente dele no est, a gente precisa mandar
pro consultrio, e a gente sabe que ele vai aguardar numa fila... (E4)

A nfase dada no grande nmero de atendimentos vai de encontro realidade de


muitas instituies de sade, em que estas reproduzem uma certa forma de lidar com trabalho que
privilegia a produo de procedimentos e atividades em detrimento dos resultados e efeitos para
os sujeitos que esto sob sua responsabilidade. Muitas vezes, oferecem servios totalmente
incongruentes com a demanda e acreditam que o seu objeto de trabalho esta ou aquela doena
ou procedimento, atribuindo menor importncia existncia dos sujeitos em sua complexidade e
sofrimento (BRASIL, 2009).
No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), pode-se atribuir algumas causas
existncia dessa elevada demanda e consequente dificuldade em atend-la. Uma delas a
dificuldade de efetuar o planejamento e discutir a dinmica do trabalho em alguns servios;
outras causas seriam: comprometimento do fluxo e contra-fluxo dos usurios e informaes entre
os diferentes nveis do sistema; diferentes estilos de gesto das equipes, configurando relaes

65

ora aproximativas, ora conflituosas; expectativas contraditrias e conflitos das equipes de sade
com os poderes locais; conflitos na relao entre o servio de sade e a populao, quando as
equipes no conseguem atender a demanda (RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004).
imprescindvel, portanto, valorizar a abertura para o encontro entre o profissional
de sade, o usurio e sua rede social, como liga fundamental no processo de produo de sade;
reorganizar o servio a partir da problematizao dos processos de trabalho, de modo a
possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e da resoluo
do problema do usurio; elaborar projetos teraputicos individuais e coletivos com equipes de
referncia em ateno diria que sejam responsveis e gestoras desses projetos (horizontalizao
por linhas de cuidado); e promover mudanas estruturais na forma de gesto do servio,
ampliando os espaos democrticos de discusso e deciso, de escuta, trocas e decises coletivas
(BRASIL, 2009).
Cabe salientar que aes desse tipo devem ser desempenhadas por todos os sujeitos
envolvidos no processo de cuidar, desde os gestores, profissionais da assistncia, ao paciente,
famlia e comunidade. S assim se pode vislumbrar um atendimento individualizado e pautado na
integralidade da ateno sade.
A discusso sobre demanda gera outras reflexes, principalmente no tocante
integralidade das aes em sade, o que ser aprofundado na subcategoria seguinte sobre
referncia e contra-referncia.

5.4 Falhas na referncia e contra-referncia

De acordo com Testa (1993), os aspectos que garantiriam que a Ateno Bsica
Sade (ABS) fosse eficaz relacionam-se com a universalidade, o acesso, a regionalizao, a
referncia e a contra-referncia, garantindo acesso a outros nveis de ateno. Sobre estes
ltimos, trs UR destacaram como os profissionais teceram comentrios acerca de falhas
observadas diariamente:

66

Quando uma cefalia, voc quer referenciar pra um neurologista e no tem no momento!
(M7)
... tem a desejar quanto a essa histria de referncia! (E2)
...suspeitando da dor, eu tenho que encaminhar e s vou ter um resultado se o paciente
melhorou ou no na volta pra consulta, que vai ser daqui a 4 meses depois... (M6)

A assistncia sade no SUS encontra-se organizada em graus crescentes de


complexidade, com a populao fluindo de forma organizada entre os vrios nveis por meio de
mecanismos formais de referncia e contra-referncia (normas de fluxos de usurios na busca de
alternativas de assistncia). Autores consideram que, na prtica, essa uma postura -prescritiva,
presa a uma racionalidade formal, que no leva em conta as necessidades e os fluxos reais das
pessoas dentro do sistema e, por isso, termina no se concretizando. Os servios funcionam com
lgicas muito diferentes, a articulao entre eles no acontece, no se assegura a resoluo dos
problemas e a populao termina entrando no sistema por todas as portas (JUNIOR; ALVES,
2007).
A realidade apresentada nos discursos dos profissionais, que envolve o tratamento e
acompanhamento dos pacientes com dor, consideravelmente prejudicada pela fragilidade do
sistema de referncia e contra-referncia, entendendo que, nesses casos, o problema maior
devido necessidade urgente de uma melhora da dor no paciente.
Autores acrescentam que a maior parte das propostas tecnoassistencias desenvolvidas
para o SUS centram-se na reorganizao da ateno bsica, mas fundamental que haja
transformaes no mbito hospitalar e em outras partes do sistema de sade (JUNIOR, ALVES,
2007).
Uma mudana importante seria, portanto, desenvolver prticas gerenciais eficazes
integradas entre as instituies que possam atender pessoas com HIV/aids e dor, fazendo com que
o sistema de referncia funcione e que a contra-referncia seja eficiente para dar continuidade ao
acompanhamento do paciente na instituio de origem.

67

5.2 DOR E AIDS: perspectiva dos pacientes hospitalizados


5.2.1 Perfil da amostra

Alm dos 20 profissionais, compuseram a amostra do presente estudo 63 pacientes,


com predominncia do sexo masculino, estado civil solteiro e baixo nvel scio-econmico. As
demais caractersticas scio-demogrficas e os aspectos relativos doena e ao tratamento
encontram-se reunidas na Tabela 1.

68

TABELA 1 Caractersticas scio-demogrficas e clnicas da amostra. Fortaleza-CE, maio a setembro 2010. N= 63


Caractersticas do paciente
Gnero
Masculino
Feminino
Faixa etria (anos)
1931
3244
4558
Renda familiar (salrios mnimos)
1
23
>3
Estado civil
Solteiro
Unio consensual
Casado
Separado, divorciado ou vivo
Ocupao
Servios Gerais
Desempregado
Aposentado
Do lar
Outra1
Escolaridade
Analfabeto
1 Grau
2 Grau
Superior
Motivo da internao
Infeces oportunistas (IO)
Sndrome diarreica
Distrbios hematolgicos
Dor
Outros2
Doenas atuais e pregressas
Infecciosas3
Crnicas4
Nenhuma
Em Tratamento Antirretroviral (TARV)
Sim
No

(%)

44
19

(69,8)
(30,2)

16
26
21

(25,4)
(41,3)
(33,3)

49
10
4

(77,8)
(15,9)
(6,3)

42
9
6
6

(66,7)
(14,3)
(9,5)
(9,5)

19
18
8
4
14

(30,2)
(28,6)
(12,7)
(6,3)
(22,2)

8
35
5
3

(12,7)
(55,5)
(7,9)
(4,8)

47
14
4
4
16

(74,6)
(22,2)
(6,3)
(6,3)
(25,4)

109
12
11

(173,0)*
(19,0)
(17,5)

37
26

Mdia DP
37.6 9,1

(58,7)
(41,3)

1. Garoto de programa; auxiliar de escritrio; analista financeiro; recepcionista; economista; auxiliar de costureira; pintor de
automvel; voluntrio de ONG; cabelereiro; vendedor ambulante; aplicador de monta; lavador de carro; auxiliar de contabilidade;
carpinteiro.
2. Celulite em membros inferiores; insuficincia cardaca congestiva; pancreatite aguda; sndrome consuptiva; gastrite; hepatite
medicamentosa; cncer genital; intolerncia TARV; lceras esofgicas; neoplasia ovariana; convulses; sncope; intoxicao
exgena; hepatite C; dengue; infeco urinria.
3. Tuberculose pulmonar; Pneumonia; Hansenase; Varicela; Sfilis; Herpes zoster; Leishmaniose; Sarampo; Caxumba;
Poliomielite; Rubola; Herpes genital; Neurotoxoplasmose; Dengue; Histoplasmose; Meningite viral; Osteomielite;
4. Hipertenso arterial sistmica; Diabetes mellitus; Asma brnquica; Cancer de colo uterino; Acidente Vascular cerebral;
Epilepsia.
* Considerando que cada paciente citou mais de uma doena infecciosa pregressa e/ou atual.

69

O perfil da amostra analisada bem prxima encontrada por Tancredi (2010) em


estudo epidemiolgico relacionado sobrevida dos pacientes com HIV/aids. O autor justifica
que, desde o incio da infeco, o grupo inicialmente mais atingido o de homens, na faixa etria
de 20 a 49 anos, com aumento expressivo de casos entre mulheres aps os anos 90. No Brasil, at
junho de 2008, 66% eram do sexo masculino e, em 2003, 78% dos casos esto na faixa etria de
25 a 49 anos (BRASIL, 2010). Tais dados corroboram com os encontrados nesta pesquisa, no que
diz respeito s variveis gnero e faixa etria.
Dados do Boletim Epidemiolgico da Aids em 2009 mostram, ainda, que a anlise de
casos de aids por sexo apresenta que, tanto entre homens quanto entre mulheres, as maiores taxas
de incidncia encontram-se na faixa etria de 25 a 49 anos e observa-se uma tendncia de
crescimento nos ltimos dez anos, a partir de 40 anos de idade (BRASIL, 2009).
Por sua vez, o status scio-econmico baixo caracterstica da populao em estudo,
tendo em vista a instituio ser pblica, favorecendo o maior acesso das pessoas que utilizam o
sistema nico de sade para atender suas necessidades. A situao scio-econmica da populao
um atributo que, segundo Muoz et al (2004), expressa um conjunto de exposies como
escolaridade, renda pessoal/familiar, situao de empregabilidade, ser beneficirio de planos de
sade e seguros, fatores que interferem no acesso aos servios de sade e na adeso ao tratamento.
Alm disso, acredita-se que existe associao entre baixa renda familiar e maior expresso clnica
de determinadas doenas crnicas em relao s queixas dolorosas, contribuindo para piorar a
qualidade de vida dos portadores (LEITE; SALES, OLIVEIRA, 2009).
No que diz respeito aos aspectos clnicos, inicialmente, os pacientes foram
interrogados sobre o principal motivo da internao e, posteriormente, esses dados foram
confirmados em seus respectivos pronturios. Constatou-se que, em apenas quatro casos, a dor
havia sido motivo principal da internao; quanto aos outros motivos, destacaram-se as infeces
oportunistas (57,1%) e a sndrome diarreica (22,2%).
Dentre as infeces oportunistas, as encontradas neste estudo foram: tuberculose
pulmonar (TB) (17,5%), neurotoxoplasmose (NTX) (12,7%), pneumocistose (14,3%),
histoplasmose (9,5%), leishmaniose (6,3%), candidase esofgica (4,8%), meningite linfoctica
(1,6%), herpes zoster (1,6%), meningite por criptococo (1,6%) e leptospirose (1,6%). Tais

70

infeces tambm foram relatadas, em sua maioria, pelos profissionais entrevistados nesse
estudo, conforme analisado, anteriormente, no Quadro 2.
Outra pesquisa mostrou dados semelhantes aos deste estudo, em que os principais
eventos para o diagnstico de aids nos pacientes hospitalizados foram: pneumonia por
pneumocystis carinni (PPC) (40%), sarcoma de Kaposi (16%) e candidase esofgica (14%),
seguidos de alguns menos frequentes, tais como: toxoplasmose, linfomas, citomegalovrus,
meningite por criptococo, entre outros (FRICH; BORGBJERG; 2000).
Essas infeces associam-se a alguns tipos de dores mais prevalentes nos pacientes
com aids. Por exemplo, um dos sintomas mais comuns da TB pulmonar a dor torcica
inspirao profunda, associada a tosse persistente; neurotoxoplasmose causa comum de cefaleia
fronto-parietal de forte intensidade nos pacientes internados; pneumocistose geralmente causa dor
torcica e histoplasmose continuamente associada dores abdominais e epigstricas
(SEKADDE; SCHWARZWALD, 2010).
Em segundo lugar, a sndrome diarreica foi motivo principal de internao em 22,2%
dos pacientes. Esta um sintoma muito frequente e sua incidncia varia de acordo com as
condies scio-econmicas da regio estudada. Os pases desenvolvidos tm incidncia em
torno de 60%, enquanto em alguns pases subdesenvolvidos as taxas chegam a 100% no curso da
doena (CARVALHO, 2010). O autor acrescenta que, nas fases mais avanadas da infeco,
patgenos oportunistas, como o Citomegalovirus (CMV) e o Micobacterium avium complex
(MAC), so os responsveis pelos sintomas gastrointestinais como parte de infeco sistmica,
alm dos eventos de dor por eles causados.
Quanto ao tempo de diagnstico e de tratamento, as mdias encontradas foram de 5,7
e 4,3 anos, respectivamente. J quanto ao nmero de internaes, verificou-se mdia de 3,9
internaes.
No tocante ao tratamento antirretroviral, a maioria (57,1%) dos pacientes confirmou
fazer uso dos medicamentos. Os mais citados pertenciam ao grupo dos Inibidores Nucleosdicos
de Transcriptase Reversa (INTR), incluindo Zidovudina, Didanosina, Estavudina, Lamivudina e
Abacavir. Desses pacientes, 59% faziam tratamento h mais de cinco anos.

71

Nesses casos, os estudos mostram que os pacientes em uso prolongado de TARV e


com maior tempo de diagnstico tendem a desenvolver mais quadros dolorosos devido aos
efeitos colaterais das medicaes, alm do aumento da incidncia de infeces oportunistas
(CICHOCKI, 2009; IASP, 1999; NAIR et al., 2009). No entanto, neste estudo, no foi encontrada
associao estatisticamente significante entre a terapia antirretroviral implementada e a
localizao/frequncia da dor referida pelos pacientes (p de Fisher-Freeman-Halton=0,933), bem
como com o motivo da internao (p=0,658).

5.2.2 Caractersticas da dor e medidas de controle

A Tabela 2 rene as caractersticas relacionadas dor e analgesia relatadas pelos


pacientes entrevistados.

72

TABELA 2 Dados sobre dor e analgesia relatados por portadores da aids hospitalizados. Fortaleza-CE, maiosetembro 2010
Variveis

(%)

Sentiu dor aps o diagnstico de aids (N=63)


Sim
No

60
3

(95,3)
(4,7)

Frequncia da dor (N=60)


Intermitente
Contnua
Raramente

25
18
17

(41,7)
(30,0)
(28,3)

Localizao principal (N=60)


Cabea
Abdome
Membros inferiores
Membros superiores
Orofaringe
Trax
Coluna lombar
Corpo todo
Outra

34
32
27
11
10
9
7
2
10

(56,7)
(53,3)
(45,0)
(18,3)
(16,6)
(15,0)
(11,6)
(3,3)
(16,6)

Uso de analgsico no domiclio antes da internao (N=60)


Sim
No

44
16

(73,3)
(26,7)

Medicamento em uso no domiclio (N=44)


Analgsicos simples
Antiinflamatrios no-esteroidais (AINES)
Outro
No sabe informar

24
11
7
6

(55,6)
(25,0)
(15,9)
(13,6)

Uso de mtodos no-farmacolgicos para analgesia (N=60)


No
Sim

42
18

(70,0)
(30,0)

Medidas no-farmacolgicas utilizadas (N=18)


Chs
Massagem
Compressas geladas/mornas

13
10
4

(72,2)
(55,5)
(22,2)

Satisfao com a analgesia recebida no hospital (N=63)


Satisfeito
Muito satisfeito
Insatisfeito

35
26
2

(55,5)
(41,3)
(3,2)

Analisando a Tabela 2, observa-se que a quase totalidade dos pacientes entrevistados


(95,3%) relatou sentir dor aps o diagnstico de aids, cuja causa estava relacionada s doenas
oportunistas e alguns citaram outros motivos. Dos 60 pacientes com histrico de dor, a maior

73

parte (41,7%) referiu dor intermitente, seguida de 30% com queixas de dor contnua/persistente e
28,3% relataram sentir dor raramente.
Divergindo dos dados desta pesquisa, estudo realizado no estado de So Paulo, na
busca de determinar a prevalncia e as caractersticas da dor em doentes com aids, encontrou dor
contnua em proporo maior deste estudo (44,7% dos pacientes) (FERNANDES, 2000).
Outras pesquisas j demonstraram que a prevalncia de dor em pacientes com aids
crescente. Frich; Borgbjerg (2000) encontraram 74% de prevalncia e 88% de incidncia de dor
em amostra formada por 95 pacientes portadores da aids, num estudo prospectivo com durao de
dois anos. Em estudo mais recente, com amostra por convenincia formada por 175 adultos
portadores do vrus HIV acompanhados num perodo de trs anos, a dor foi relatada por mais da
metade dos pacientes (55%); deste grupo, 67% queixaram-se de dor frequente ou quase constante
e 82% relataram dor severa ou muito severa (AOUIZERAT; BRADLEY; 2010). Observa-se que
os dados relativos frequncia e a persistncia de dor nos pacientes de aids descritos nos estudos
anteriores convergem com os resultados desta pesquisa.
Percebe-se que a dor de carter crnico esteve presente em apenas 30% da amostra,
considerando a persistncia do quadro lgico. Tal resultado permite inferir que os pacientes deste
estudo apresentam dor do tipo aguda, que se manifestou de modo intermitente, presente na maior
parte da amostra analisada (41,7%).
Pode ser que a maior frequncia da dor aguda decorra do fato da maior parte dos
pacientes (42,9%) apresentar tempo de diagnstico recente, com menos de trs anos. Sobre o
aspecto temporal, estudos comprovam que a dor crnica mais frequente nos pacientes em
estgio avanado da doena. Alm disso, a esse tipo de dor, mltiplas fontes esto associadas ao
mesmo tempo, como infeces oportunistas, tratamento prolongado com antirretrovirais, entre
outros fatores (FRICH; BORGBJERG, 2000; GRAY; BERGER, 2007).
Quando questionados se conheciam a causa da dor referida, a maior parte dos
pacientes respondeu positivamente (38,3%), tendo sido relatadas situaes diversas: infeces
oportunistas, incluindo neurotoxoplasmose, leishmaniose, pneumocistose; a prpria infeco pelo

74

HIV; tratamento antirretroviral; distrbios hematolgicos e hidroeletrolticos, como anemia e


hipocalemia; seguimento inadequado do tratamento, entre outros.
Verificou-se, portanto, que essa parcela de pacientes conhecia as origens da dor
referida, porm no sabia explicar, com clareza, as causas associadas e o tratamento recebido.
Esse resultado tambm foi encontrado em estudo envolvendo trs programas de cuidados
paliativos que tratavam de pacientes vivendo com HIV/aids nos EUA. Com este, pesquisadores
descobriram que muitos portadores da doena conseguem identificar e atribuir causas aos
inmeros sintomas frequentes e severos por eles vivenciados, no entanto consideram que no so
devidamente tratados, em sua maioria. Nesse contexto, os estudiosos refletem sobre a existncia
de lacunas na comunicao entre mdicos e pacientes quanto aos sintomas mais comuns nessa
clientela, o que gera, consequentemente, subreconhecimento e subtratamento dos sintomas
(KARUS et al., 2005).
Pesquisadores da Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) confirmam
as causas da dor mencionadas pelos entrevistados neste estudo e alertam os profissionais de sade
sobre as sndromes de dor encontradas nos pacientes, atribuindo-lhes as seguintes causas:
imunossupresso induzida pelo vrus HIV, tratamento antirretroviral institudo e infeces
oportunistas (IASP, 1996).
Cabe citar que no foi encontrada relao estatisticamente significante entre as
variveis escolaridade e conhecimento da causa da dor, conforme teste de razo de
verossimilhana (p=0,501). Desse modo, idade, tempo de diagnstico, tempo de tratamento e
nmero de internaes no foram variveis que estabeleceram relao significante com a
varivel: conhece a causa da dor referida.
No que diz respeito s principais localizaes da dor citadas pelos pacientes, os
resultados vo de encontro aos relatados pelos profissionais, em que a maioria referiu cefalia
(56,6%), seguida pelas dores abdominais (53,3%) e nos membros inferiores (45%), alm de
outras localizaes em menor frequncia, incluindo costelas, regio anal e peri-anal, pnis,
joelho, cotovelos, ombros, pescoo, ossos e cavidade oral.

75

Conforme j evidenciado por Castro (2009), a dor nos pacientes com aids advm de
origens diversas (somtica, visceral, neuroptica, psicognica e mista), alm de afetar os mais
diferentes setores orgnicos.
Em resumo, o autor define os rgos mais afetados:
Na orofaringe, causam ulceraes por citomegalovrus, herpesvrus, candidase oral e
sarcoma de Kaposi. No trax, podem-se encontrar ulceraes do esfago, herpes,
monilase, linfomas, neuralgia herptica e sarcoma de Kaposi. No abdome, se observam
adenites, linfomas, tuberculose, hepatite, colecistite e pancreatite. O envolvimento das
leses no sistema nervoso central leva s cefalias causadas por toxoplasmose cerebral,
encefalite pelo HIV, meningite tuberculose, sfilis e processos inflamatrios
inespecficos. O sistema nervoso perifrico envolvido leva ecloso de numerosos tipos
de neuropatias perifricas (CASTRO, 2009,p. 812).

Quanto s medidas de controle da dor, a maioria (73,3%) referiu automedicao no


domiclio, incluindo o uso de analgsicos simples (55,6%), antiinflamatrios no-esteroidais
(AINES) (25,0%), entre outros (15,9%) (opiides fracos e adjuvantes).
Frich; Borgbjerg (2000) encontraram dados bem prximos a estes. Observou-se que,
no incio do estudo, 30% faziam uso de AINES, no esquema se necessrio, seguidos de
opiides fortes (7%), antidepressivos como adjuvantes (7%) e opiides fracos (3%), como
codena e tramadol.
Outros autores encontraram dados diferentes: 74% dos pacientes com aids estavam
em uso de opiides endovenosos, 38% de opiides orais + acetominofeno, 66% em uso exclusivo
de acetominofeno, 10% em uso de ibuprofeno, 3% utilizando aspirina, 13% recebendo outros
AINES e 75% fazendo uso de benzodiazepnicos. Observa-se que os opiides e adjuvantes
mereceram destaque diante de sua utilizao, porm cabe citar que a amostra do estudo era
formada por pacientes com aids em fase avanada da doena, o que pode justificar a maior
prescrio de analgsicos mais potentes (KIMBALL; MCCORMICK, 1996).
Quando questionados sobre a utilizao de mtodos alternativos para o alvio da dor
no domiclio, pode-se observar, na Tabela 2, que a maioria (70%) relatou no fazer uso de tais
mtodos. J os demais citaram diversas estratgias, destacando-se o uso de chs e aplicao de
massagens e compressas frias/mornas no local da dor.

76

Tal resultado semelhante ao encontrado em estudo publicado no Jornal da


Associao de Enfermeiras no Cuidado Aids sobre a avaliao e o manejo da dor associada a
aids na perspectiva dos pacientes. No que diz respeito s terapias complementares para o alvio
da dor, os autores encontraram que, embora a maioria dos pacientes relatar que os medicamentos
para dor foram efetivos, o tratamento no-farmacolgico ressaltado na literatura de enfermagem
como aplicvel nesses casos foram pouco citados e/ou utilizados pelos pacientes (HOLZEMER;
HENRY; REILLY, 1998).
Numa outra perspectiva, Posso et al. (2010) asseguram que o cuidado um exerccio
contnuo do relacionamento interpessoal, de interao e troca de saberes e fazeres culturais,
populares e cientficos, os quais permitem o mtuo aprendizado dos saberes nas relaes sociais e
a coexistncia entre os procedimentos tcnicos convencionais e procedimentos complementares
no convencionais.
Enriquecendo os achados deste estudo, Bud et al (2008, p.95) ressaltam que o
cuidado exige o compartilhamento de fatores e compromissos representados pela medicao, pelo
ch, pelos procedimentos como o uso de massagens, calor e frio associadas presena, ao
carinho e ao afeto.
Outros autores identificaram, em estudo com 130 indivduos de ambos os sexos, 14
tipos de teraputicas convencionais e 16 tipos de plantas medicinais utilizadas, especificamente,
para o alvio da cefalia. Destas, muitas tinham atividade teraputica comprovada, incluindo: ch
de canela, de boldo, anador, erva cidreia, hortel, entre outros (POSSO et al, 2010). Estes chs
tambm foram citados, neste estudo, por 20,6% dos pacientes, que os consideravam eficazes para
o alvio da dor. Alm dos de eficcia comprovada, foram relatados nesse estudo os seguintes
chs: quebra-pedra, capim santo, casca de laranja e erva doce.
Infere-se que o uso de chs de ervas medicinais favorecido pelo fcil acesso e baixo
custo, sendo considerada uma prtica popular desde o tempo das civilizaes antigas. No
cotidiano do enfermeiro, comum cuidar de indivduos com dor que utilizam teraputicas noconvencionais para o seu alvio. Considera-se, portanto, essencial conhecer e integrar as
teraputicas empricas e cientficas no processo de cuidar.

77

Outra medida citada por apenas quatro entrevistados, mas considerada de eficcia
comprovada no tratamento da dor, foi a aplicao de compressas de frio/calor no local da dor.
Estudiosa explica o mecanismo da aplicao de gelo na reduo da dor: aplicar gelo diminui a
velocidade de conduo do nervo perifrico e, consequentemente, a informao nociceptiva
transmitida ao crebro por meio das fibras aferentes primrias medula espinhal. Como a
atividade dos neurnios do corno dorsal da medula diminuda, a transmisso da informao
nociceptiva ao centros cerebrais altos reduzida, resultando em diminuio da percepo
dolorosa (OWNBY, 2006). O estudo realizado com pacientes de aids comprovou uma reduo na
intensidade da dor neuroptica aps a aplicao de massagem com gelo, sugerindo que essa
interveno apresenta certo benefcio clnico.
A despeito das evidncias da sua eficcia e segurana, autores asseguram que as
teraputicas no farmacolgicas so pouco utilizadas pelos indivduos com dor crnica. Sabe-se
que a teraputica farmacolgica a mais eficaz e, em algumas situaes, indispensvel para o
controle da dor, entretanto j est comprovado que a associao de teraputicas no
farmacolgicas diminui a necessidade de medicamentos, o que pode minimizar o risco de efeitos
colaterais, principalmente em idosos (DELLAROZA et al., 2008).
necessrio, portanto, intensificar as pesquisas sobre as terapias complementares,
ampliando o campo de atuao do enfermeiro, conduzindo s intervenes teraputicas efetivas
realizadas por esses profissionais para o adequado controle e manejo da dor (ELER; JAQUES,
2006).
No contexto do gerenciamento do cuidado, tambm imprescindvel que os
profissionais conheam a percepo dos usurios sobre a assistncia por eles prestada. Assim, os
pacientes tiveram a oportunidade de relatar sua satisfao com o tratamento recebido para a dor
na instituio, bem como de fornecer sugestes para a melhoria do servio prestado.
Sobre a investigao da satisfao com a analgesia, Silva e Pimenta (2003)
destacaram que esta parte dos protocolos de dor e analgesia, sendo considerada como um
indicador de qualidade pela Sociedade Americana de Dor.

78

Neste estudo, verificou-se que a maioria (55,5%) estava satisfeita, seguida de 41,3%
muito satisfeitos e apenas 3,2% insatisfeitos com a analgesia recebida.
Outro estudo encontrou resultados similares, em que 24% dos pacientes entrevistados
sentiram-se satisfeitos com o tratamento recebido para a dor; 13% consideraram este aceitvel e
apenas 3% estavam insatisfeitos. Dos que estavam satisfeitos, 79% tinham dor constante, 57%
haviam tido dor por mais de trs meses e apenas 39% receberam analgsicos de horrio para o
alvio da dor (FRICH; BORGBJERG, 2000).
J os que estavam insatisfeitos, no presente estudo, relataram a necessidade de um
atendimento mais humanizado, pois se queixaram da falta de informaes sobre a doena e o
tratamento e de vnculo com os profissionais, geralmente pouco envolvidos e sem tempo para
conversar e esclarecer suas dvidas.

5.2.3 Percepo sobre o cuidado recebido e a satisfao com a analgesia

No contexto da anlise do gerenciamento do cuidado, os pacientes hospitalizados


foram interrogados se j haviam procurado algum servio de sade devido dor, j que esta tem
sido considerada um dos principais sintomas relatados pelos doentes. Caso positivo, os
entrevistados foram solicitados que descrevessem as aes teraputicas institudas pelos
profissionais para o alvio da dor referida.
Assim, encontrou-se a maioria dos pacientes (69,8%) com relatos de j ter procurado
o servio de sade para o alvio da dor, principalmente o hospital em estudo. Para essas pessoas,
o cuidado esteve centrado na administrao correta e em tempo hbil de medicamentos
endovenosos e na liberao para o domiclio logo aps o alvio da dor.
Observa-se, na Tabela 3, descries dos pacientes sobre o cuidado recebido para o
tratamento da dor anteriormente presente internao.

79

TABELA 3 Condutas tomadas pelos profissionais para o alvio da dor na percepo de pacientes com aids
hospitalizados. Fortaleza-CE, maio/setembro 2010. (N=44)
Condutas

(%)

1. Administrao de analgsicos + alta aps melhora da dor

21

2. Realizao de exames + administrao de analgsicos +


alta aps melhora da dor

47,7
47,7
18,2

3. Administrao de analgsicos + alta sem melhora da dor

18,2

4. Internao sem alvio prvio da dor

9,1

5. Internao com alvio prvio da dor

6,8

Total

44

100,0

Analisando as condutas tomadas pelos profissionais na viso dos pacientes, pode-se


refletir que, apesar de relatarem a necessidade de atendimento interdisciplinar pessoa com aids,
principalmente em se tratando do manejo da dor, os profissionais focalizaram o tratamento na
administrao de analgsicos, encaminhando os pacientes para o domiclio sem orientaes de
uma analgesia mais individualizada, e em alguns casos mesmo sem alvio da dor.
Apesar disso, a maior parte dos pacientes que buscaram o hospital devido dor
retornou ao domiclio com resoluo do quadro lgico, o que nos leva a concluir que, nesses
casos, houve adequao analgsica. Esta ocorre quando existe congruncia entre o nvel de dor
relatado pelo paciente e o tipo de droga analgsica prescrita, com base em parmetros definidos
pela Organizao Mundial de Sade (FRICH; BORGBJERG, 2000).
Em seu estudo, os autores citados tambm obtiveram comentrios acerca do
tratamento recebido para a dor por parte dos pacientes. Dessa forma, encontraram queixas de que
a dor no foi levada a srio pelos profissionais; relutncia para usar analgsicos, por medo de
efeitos colaterais e dvidas frequentes quanto ao uso adequado; alm de lamentaes sobre a
subprescrio de analgsicos.
Finalmente, considerando a necessidade de ampliar o conhecimento relativo
gerncia do cuidado na perspectiva dos pacientes, foi imperativo apreciar a rede social de apoio
destes. Verificou-se que 12 pacientes (19%) relataram no contar com o apoio de quaisquer

80

pessoas para cuid-los em situaes de dor, enquanto os demais (81%) relataram os sujeitos mais
participativos nesse processo, conforme disposto na Tabela 4.
TABELA 4 Pessoas implicadas no cuidado dor do paciente com aids hospitalizado. Fortaleza- CE,
maio/setembro 2010
Rede social de apoio
1. Familiares

n
36

%
57,1

2. Profissionais de sade

25

39,7

3. Religiosos

16

25,4

4. Amigos

4,8

5. Membros de Organizaes no-governamentais (ONGs)

3,2

6. Nenhuma

12

19,0

*Observao: n=63; alguns participantes citaram mais de um item.

Verifica-se que os familiares representam papel primordial no tratamento do paciente,


sendo os principais responsveis por compartilhar os efeitos da doena na vida do portador da
aids. Nesse contexto, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2009) j discutiu a necessidade de se
conceber a realidade em rede, a qual implica em observar os acontecimentos focalizando as suas
interligaes e os efeitos que produzem cada ligao, alm de refletir sobre o papel de cada um
dentro dos processos em curso. Por este caminho, identificam-se quais atores esto envolvidos,
que negociaes precisam ser feitas, que lugares cada um desses atores ocupa no sistema de
relaes e quais caminhos podem ser percorridos.
Borges, Queiroz e Ribeiro (2010, p.224) acrescentam que competncia da equipe
de enfermagem estimular a melhoria do estado psquico e fsico dos pacientes e daqueles que o
cercam, para que procurem suprir os desequilbrios provocados pela doena. Assim, para
alcanar tal objetivo, no se deve negligenciar a inter-relao existente entre as possibilidades, as
capacidades e os recursos do paciente, bem como de seus familiares.
Em segundo lugar, os profissionais de sade ganharam destaque na percepo dos
pacientes diante do papel de cuidador por eles desempenhados, principalmente no contexto
hospitalar. Nesse grupo, foram citados os mdicos e os membros da equipe de enfermagem.
Assim, os diversos atores envolvidos no cuidado: famlia, amigos, profissionais e membros da
mesma religio, constituem redes de cooperao, sendo, ao mesmo tempo, apoiados e apoiadores
no processo de produo de sade.

81

Nessa tica, o profissional ou a equipe de sade no so os nicos responsveis pelo


processo de buscas para as sadas das dificuldades; a construo do novo passa pelo encontro e a
criatividade das diversas subjetividades envolvidas. Assim, todo sujeito se encontra inserido
numa rede de produo de subjetividade, sendo considerado um ser em conexo com outros seres
e outras vidas (BRASIL, 2009).
Complementando os achados relacionados rede social de apoio, apenas dois
entrevistados citaram os membros de ONGs como implicados no cuidado aos pacientes
internados.
As Organizaes no governamentais que trabalham com HIV/aids (ONGs/Aids),
desde o incio da epidemia tm desempenhado um papel importante no apoio s pessoas que
vivem com o vrus, pois contribuem para a reconstruo do projeto de vida dessas pessoas, alm
de incentivar aes de fortalecimento de seus direitos humanos e sociais. Todavia, com as
mudanas do quadro da epidemia, percebe-se que se alteram as demandas e formas de
atendimento. As ONGs, cada vez mais, encontram a necessidade de direcionar suas aes para as
populaes economicamente menos favorecidas, devido prevalncia associativa entre a aids e a
pobreza (CASTRO E SILVA, 2009).
Esse contexto sugere um fortalecimento institucional em nvel de infraestrutura
tcnica e financeira, aspectos difceis de serem supridos pelos escassos recursos que as
ONGs/aids tm disponveis.
Apesar disso, faz-se necessrio incentivar, cada vez mais, a participao ativa dessas
ONGs na instituio em estudo, visto a grande contribuio para o cuidado ao paciente, ao
fornecer materiais de higiene pessoal, possibilitar atividades de cunho artstico e cultural, alm de
permitir rodas de conversa e compartilhamento de sentimentos e experincias entre pacientes e
voluntrios. Destacam-se a Associao dos Voluntrios do Hospital So Jos, o Grupo Girassol e
a ONG Anjo Azul, os quais realizam com seriedade um trabalho voluntrio, com escalas de
planto, fornecendo apoio emocional e colaborando como cuidadores dos pacientes.

82

5.3 DOR E AIDS: anlise dos registros em pronturios

Os registros no pronturio do paciente estabelecem a comunicao escrita de


informaes pertinentes s suas condies de sade-doena e dos cuidados que so necessrios ao
mesmo, com a finalidade de assegurar a continuidade da assistncia (COSTA; PAZ; SOUZA,
2010). Nessa perspectiva, considerou-se relevante analisar o manejo da dor por meio dos
registros nos pronturios da instituio, dados reunidos na tabela 5.

83

TABELA 5 Dados sobre dor e analgesia registrados em pronturios de pacientes com aids. Fortaleza-CE, maiosetembro 2010
Variveis relacionadas aos registros
Presena de dor (N=63)
Sim
No
Responsvel pelo registro (N=57)
Mdico
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Caractersticas da dor registradas (N=57)
Localizao
Fatores de melhora e piora
Intensidade
Frequncia
Qualidade
Prejuzos advindos da dor
Localizao da dor registrada (N=57)
Abdome
Cabea
Trax
Coluna lombar
Membros inferiores
Membros superiores
Coluna cervical
Outra*
Frequncia da dor (N=16)
Contnua/persistente
Intermitente
Intensidade da dor (N=25)
Intensa
Leve
Moderada
Analgesia prescrita (N=63)
AINES
Analgsicos simples
Adjuvantes
Opiides
Relatos dos profissionais sobre a satisfao do paciente com a analgesia
No
Sim
Aplicao de medidas no-farmacolgicas (N=63)
No
Sim
Medida no-farmacolgica prescrita (N=7)
Compressas mornas/geladas
Soluo tpica
Caminhada
Relaxamento

(%)

57
6

(90,5)
(9,5)

54
49
5

(94,7)
(85,9)
(8,8)

57
35
25
16
15
10

(100,0)
(61,4)
(43,8)
(28,0)
(26,3)
(17,5)

30
29
19
17
14
10
8
15

(52,6)
(50,9)
(33,3)
(29,8)
(24,6)
(17,5)
(14,0)
(26,3)

10
6

(62,5)
(37,5)

14
7
4

(56,0)
(28,0)
(16,0)

42
28
26
19

(66,7)
(44,4)
(41,3)
(30,2)

60
3

(95,2)
(4,8)

58
5

(92,1)
(7,9)

3
2
1
1

(42,8)
(28,6)
(14,3)
(14,3)

* Hipogstrio (4); articulaes (4); ombro (4); flancos (3); nus (3); baixo ventre (3); mucosa oral (2); dorso (2); regio inguinal
(2); mesogstrio (1); cotovelo (1); joelho (1); esterno (1); orofaringe (1); pelve (1).

84

Considerando-se os 63 pronturios dos doentes includos na amostra deste estudo,


observaram-se anotaes da presena de dor em sua maioria, 90,5% (n=57), e no havia registro
de presena ou ausncia de dor em 9,5% (n=6). Os apontamentos, em sua maioria, foram
realizados pelos profissionais mdicos e de enfermagem (94,7 e 85,9, respectivamente).
Analisando

as

especificidades

dos

registros,

os

profissionais

destacaram,

principalmente, as seguintes caractersticas da dor: localizao (100,0%), fatores de


melhora/piora (61,4%) e intensidade (43,8%). Essas caractersticas tambm foram encontradas no
estudo de Silva e Pimenta (2003) sobre registros de dor em pronturios de doentes hospitalizados,
em que os profissionais limitaram-se descrio do local e da intensidade da dor.
As localizaes anotadas nos pronturios coincidem com aquelas citadas pelos
pacientes e pelos profissionais entrevistados, destacando-se a elevada prevalncia de dor
abdominal (52,6%) e de cabea (50,9%), seguidas de outros locais como coluna lombar, trax e
membros inferiores.
No que diz respeito intensidade da dor, na maioria dos pronturios (56%) havia
registro de dor intensa, enquanto que dor leve representou 28,0% (n=7) da amostra e dor
moderada 16% (n=4). Tais dados tambm se aproximam dos encontrados no estudo de Silva e
Pimenta (2003), em que os achados relativos intensidade da dor coincidiram na anlise dos
pacientes e nos registros dos profissionais. No estudo citado, a dor intensa tambm foi mais
prevalente do que a dor leve e a moderada.
Ressalta-se que a intensidade da dor, apesar de documentada na maior parte dos
pronturios dos doentes (39,7%), no foi baseada na utilizao de instrumentos padronizados
para mensurao da dor, e sim nas anlises individuais dos profissionais, o que demonstra a
necessidade de implementar a avaliao sistemtica desse sintoma na instituio.
Em consonncia aos resultados do presente estudo, pesquisadores descreveram a
documentao da enfermagem relativa ao manejo da dor no ps-operatrio, encontrando a
avaliao da dor baseada, principalmente, no auto-relato dos pacientes; e menos de 10% dos
pronturios continham anotaes sobre avaliao sistemtica com um instrumento de mensurao
da dor. Alm disso, a localizao da dor foi documentada em 50% dos pronturios e a

85

caracterstica da dor em apenas 12%, o que difere do nosso estudo (IDVALL; EHRENBERG,
2002).
Em 28,1% (n=16) dos pronturios havia registro sobre a durao da dor. Desses 16,
em 62,5% (n=10) encontrou-se documentada dor contnua/persistente e em 37,5% (n=6) dor
intermitente. Tais dados diferem dos colhidos com os pacientes, em que a maior parte relatou
sentir dor de carter intermitente (41,7%).
Sobre o tratamento no-farmacolgico, observa-se que, na grande maioria dos
pronturios (92,1%), no havia quaisquer registros de sua implementao, coincidindo com o fato
da maioria dos pacientes tambm relatar no fazer uso das estratgias no-medicamentosas para o
alvio da dor. Esse resultado apresenta-se como um problema universal, pois as pesquisas
internacionais, continuamente, evidenciam tais achados, mostrando que terapias nofarmacolgicas so subutilizadas e sua efetividade tambm raramente documentada,
dificultando ainda mais o manejo do paciente com dor (COYNE et al, 1998).
No estudo atual, destaca-se o aumento na prescrio de adjuvantes analgsicos, como
antidepressivos e anticonvulsivantes, evidenciados em 41,3% dos pronturios, o que se acredita
estar relacionada ao fato de, aproximadamente, mais de 40% da dor na aids ter caractersticas
neuropticas, sendo especialmente importante o papel desses medicamentos no tratamento do
paciente hospitalizado (WORTLEY, 2010).
Quanto analgesia prescrita, apenas em trs pronturios visualizaram-se registros
referentes resposta do paciente teraputica implementada, bem como da satisfao por ele
referida. Nesses casos, os profissionais apenas descreveram que o paciente havia relatado
melhora importante do quadro lgico, no especificando tal melhora e as repercusses desta.
, portanto, cada vez mais evidente a importncia da avaliao da dor como o 5 sinal
vital nas instituies de sade em geral (FONTES; JAQUES, 2007), o que implica em avaliar a
qualidade da dor e os fatores associados sua melhora ou piora, na busca da implementao de
um cuidado mais direcionado eficcia analgsica. Autoras acrescentam que a existncia de
queixa dolorosa deve ser investigada durante toda a internao, devendo incluir: caracterizao

86

do local, da intensidade, da frequncia, da durao e da qualidade do sintoma, e deve ser


registrada em instrumentos desenvolvidos pela instituio (SILVA; PIMENTA, 2003).
Desse modo, verificaram-se poucos registros sobre a qualidade da dor dos doentes, o
que ocorreu em apenas 15 (26,3%) pronturios. A Tabela 6 rene essa varivel, bem como os
fatores de alvio e agravo e os prejuzos gerados pela dor para o paciente.
TABELA 6 Qualidade, fatores de melhora/piora e prejuzos advindos da dor registrados em pronturios de
pacientes com aids hospitalizados. Fortaleza-CE, maio-setembro 2010
Caractersticas

Qualidade (n=15)
Que irradia
Pulstil
Em queimao
Em pontada
Em aperto
Alodnia
Tipo clica
Generalizada

5
3
1
1
1
1
1
1

33,3
20,0
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7

Fatores de melhora (n=10)


Medicaes
Repouso
Alimentao
Evacuao

6
2
1
1

60,0
20,0
10,0
10,0

Fatores de piora (n=25)


Palpao
Eliminaes
Mobilizao
Respirao (inspirao)
Alimentao
Deambulao
Tosse
Deglutio
Atividades de vida diria

5
5
4
4
3
1
1
1
1

20,0
20,0
16,0
16,0
12,0
4,0
4,0
4,0
4,0

Prejuzos (n=10)
Deambulao prejudicada
Insnia
Limitao para fletir o joelho
Hiporexia
Pior desempenho no trabalho
Dispneia

3
3
1
1
1
1

30,0
30,0
10,0
10,0
10,0
10,0

87

Observa-se

que

os

descritores

apreendidos

na

pesquisa

relacionam-se,

intrinsecamente, s localizaes registradas nos pronturios e seus respectivos fatores causais.


Desse modo, a dor de carter pulstil foi mais associada s cefaleias, principalmente nos
pacientes com neurotoxoplasmose; dores em queimao e em pontada tiveram relao com a
topografia do abdome, nos casos de sndrome diarreica, histoplasmose e outras infeces
oportunistas que afetam o trato gastrintestinal; dores em aperto, irradiando para outros locais,
associaram-se s dores torcicas, presentes, em sua maioria, nos portadores de pneumocistose e
tuberculose pulmonar.
A inexistncia de instrumentos na instituio no impediu que a dor fosse avaliada e
registrada, conforme j discutido por Rigotti e Ferreira (2005). Desse modo, observando os
registros nos pronturios, a mensurao das caractersticas da dor compreendeu, alm da
identificao dos aspectos relativos ao incio da queixa, localizao, intensidade, qualidade,
frequncia e durao, a investigao dos fatores de melhora e piora do sintoma (n=25).
O conhecimento de tais fatores, bem como dos prejuzos gerados pela dor,
imprescindvel ao estabelecimento de metas para o cuidado ao paciente hospitalizado, pois
norteia as aes do enfermeiro e do mdico na prescrio das melhores alternativas analgsicas
de forma individualizada. Isso significa que, naqueles pacientes em que a mobilizao e a
deambulao corresponderem a fatores de agravo da dor, por exemplo, os profissionais iro
intervir de forma a promover o mximo de repouso e conforto, e assim por diante.
Portanto, foi possvel constatar que, nos pronturios estudados, a caracterizao da
dor superou os achados da literatura, principalmente quanto descrio dos fatores de melhora/
piora e da qualidade da dor, dados pouco encontrados nos registros dos pronturios de pacientes
hospitalizados. Apesar disso, necessria ateno dos profissionais quanto a seguir esse mesmo
direcionamento de registro em todos os pacientes que apresentarem queixas lgicas durante a
internao, j que se observou grande parte dos pronturios que no trazia informaes mais
detalhadas sobre essa situao.

88

6 CONSIDERAES FINAIS
O estudo possibilitou a construo de um conhecimento clnico e gerencial no tocante
ao manejo da dor do paciente com aids hospitalizado. As interfaces desse manejo foram
elucidadas ao longo das entrevistas com os profissionais, tendo sido melhor compreendidas
quando levantada a perspectiva dos pacientes sobre o cuidado recebido e analisados os registros
nos documentos do servio.
Deste modo, percebe-se que a triangulao de mtodos, como opo do estudo,
possibilitou esclarecer as principais caractersticas da dor nos pacientes, aps unio dos dados
coletados nas entrevistas, nos formulrios e nos pronturios.
Foi possvel evidenciar, num primeiro momento, que o manejo da dor na instituio
de referncia ocorre, essencialmente, baseado em trs aspectos: identificao das caractersticas
da dor; avaliao do paciente, principalmente baseada no relato verbal; e, finalmente,
implementao do cuidado clnico, em que se prioriza o tratamento farmacolgico em detrimento
das medidas no-farmacolgicas disponveis na prtica.
A nfase na terapia farmacolgica, conforme prescrita pelo profissional mdico,
reflete uma assistncia dor dos portadores do HIV/aids, que segue, predominantemente, o
modelo biomdico e tecnologicista de cuidado. Tal fato explica a lacuna de conhecimento e a
falta de experincia dos profissionais para a execuo de um cuidado mais especfico e
individualizado nessas situaes. No entanto, no que diz respeito a outras formas de interveno
dor, os profissionais enfatizaram a participao de outros membros da equipe de sade, como a
fisioterapia e a psicologia.
Em segundo lugar, a estrutura gerencial do servio para o cuidado dor foi
identificada, considerando-se aspectos favorveis e desfavorveis. Percebeu-se que a instituio,
apesar de ser considerada de referncia, mostrou um atendimento fragilizado, em que os
profissionais at conseguem visualizar as facilidades e dificuldades encontradas no cotidiano para
atender a dor, no entanto realizam um cuidado informal, baseado em percepes individuais, no
fazendo uso de modelos preconizados como o uso de escalas ou instrumentos destinados
avaliao mais acurada da dor.

89

Constataram-se, como principais fatores impeditivos ao adequado manejo: a demanda


elevada de pacientes, a inexistncia de um atendimento especfico/protocolos para gerenciar as
decises relacionadas dor, bem como as frequentes falhas interinstitucionais quanto referncia
e contra-referncia. Como condies favorveis, destacaram-se a disponibilidade de recursos
materiais, humanos e organizacionais, alm do fato da instituio ser de referncia, o que
denotava a existncia de uma equipe capacitada para atender as inmeras queixas levantadas
pelos doentes nos atendimentos dirios.
O perfil da clientela foi de pessoas com aids diagnosticadas h, aproximadamente, 6
anos, com idade mdia de 37,6 anos, em sua maioria solteira (66,7%), do sexo masculino (69,8%)
e com baixo nvel socioeconmico. Quanto ao perfil da dor referida, esta se mostrou,
predominantemente, de carter intermitente, presente na maior parte da amostra estudada
(41,7%), afetando inmeros rgos e sistemas do corpo, principalmente as regies da cabea,
abdome, extremidades, trax e coluna lombar. Os pacientes conheciam as causas de suas dores,
na maioria das vezes, indicando as infeces oportunistas como as principais responsveis. Os
testes de associao entre variveis mostraram a inexistncia de associao entre algumas
caractersticas da dor, como localizao e frequncia, com tempo de diagnstico e terapia
antirretroviral em uso, o que difere dos dados da literatura.
Quanto ao cuidado recebido para a dor, evidenciou-se satisfao entre a maioria dos
pacientes, demonstrando um resultado positivo diante da possibilidade de eficcia analgsica, em
que a medicao administrada se mostrou eficaz para a melhora do quadro de dor.
Verificou-se a necessidade de repensar o atual manejo da dor na instituio, o que
implica em reestruturar o modelo de gerenciar o cuidado ao paciente hospitalizado, aprimorar os
recursos organizacionais, materiais e humanos ali atuantes, capacitando-os para a avaliao da
dor como rotina, alm de criar uma cultura de anlises e registros acurados desse sintoma, para
que teraputicas sejam melhor implementadas e garantam satisfao analgsica ao paciente.
Como limitao do estudo, acredita-se que a avaliao da dor pelo relato verbal do
paciente foi de extrema importncia, porm teria sido mais fidedigna se fosse realizada no
momento da queixa, pois os resultados sobre caractersticas, intensidade, frequncia, entre outros
fatores, seriam melhor analisados e tratados. Sugere-se que, em estudos posteriores com a mesma

90

clientela, sejam aplicados instrumentos testados e validados para o manejo da dor no momento da
queixa do paciente, permitindo maior acurcia dos dados.
Assim sendo, a gerncia do cuidado dor implementada pelos profissionais de
enfermagem, no servio de referncia ao atendimento do paciente com aids do estado do Cear,
precisa se adaptar s mais recentes orientaes cientficas para esse cuidado. Isso inclui o uso de
escalas unidimensionais e multidimensionais para a avaliao da dor, na busca de se conhecer os
indicadores fisiolgicos, comportamentais, contextuais e, tambm, os auto-registros, protocolos
para orientar o cuidado e gerar documentos para avaliao mais especfica dos casos. Dessa
forma, a dor nos pacientes com aids deve ser diagnosticada precocemente, visando ao alvio do
quadro agudo e das repercusses desta para a vida afetiva, social e emocional dos portadores.
Conclui-se assegurando que os resultados desse estudo sero divulgados na
instituio em que foi realizada, na busca de apresentar os dados obtidos e a anlise clnicogerencial da instituio quanto ao manejo da dor do paciente com aids hospitalizado. Alm disso,
ser sugerida a implementao de um programa de capacitao para registro, avaliao, exame
fsico e tratamento da dor com profissionais especialistas no assunto, e, posteriormente, a
construo de um ambulatrio destinado, exclusivamente, a esse fim.

91

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100

APNDICES

101

APNDICE A ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA PROFISSIONAL DE SADE

N:__________
1. DADOS DE IDENTIFICAO
Categoria Profissional: Mdico ( ) Enfermeiro ( )
Lotao: ___________________________________
Idade: _______ Sexo: __________
Vnculo empregatcio: ___________________
Tempo de formado: _________________________
Tempo de servio no HSJ: _____________________
2. DADOS SOBRE A DOR
1. Voc costuma atender pacientes portadores de Aids com dor crnica?
Sim ( ) No ( )
2. Se sim, com que freqncia? Sempre ( ) Muitas vezes ( ) Raramente ( )
3. Quais as principais queixas de dor nessa clientela? Liste-as.

Cabea ( ) Membros superiores ( ) Membros inferiores ( ) Abdome ( ) Orofaringe ( )


Outros locais ( ) _______________________________________________________
4. Na sua opinio, que fatores esto associados ao aparecimento de dor nesta clientela?
( ) Infeco pelo HIV
( ) Infeces oportunistas. Quais? ____________________________________________________
( ) Terapia antiretroviral. Quais? _____________________________________________________
( ) Terapia supressora
( ) Tempo de diagnstico
( ) Fatores individuais (cite-os):(idade, sexo, etc) ________________________________________
( ) Outros: ______________________________________________________________
4. Neste servio, existe algum protocolo formal ou informal para avaliao da dor?
Sim ( ) No ( ) Se sim, cite-o.
5. Fale para mim como tem sido feito o manejo da dor crnica associada aids nos pacientes
atendidos nesta instituio.
6. Entre as aes de cuidado que voc executa ao paciente com aids no seu cotidiano, quais so
consideradas especficas para o manejo da dor?
7. Na sua opinio, quais as dificuldades e as facilidades para o atendimento da dor crnica em
pacientes de aids, nesta instituio?

102

APNDICE B FORMULRIO DE COLETA DE DADOS - PACIENTE

DADOS DE IDENTIFICAO E DA DOENA:


Iniciais:_____________________________________________ Pronturio:_______________
Endereo: ___________________________________________ Fone: ________________
1 Data adm. no HSJ: ___________________________________________
2 Procedncia: ___________________________________________
3 Idade: ___________________________________________
4 Sexo: 1( ) F 2 ( ) M
5 Escolaridade (em anos de estudo): ____________________________
6 Profisso-Ocupao: _____________________________________________________
7 Renda Familiar:
>= 1 salrio mnimo ( ) 1-3 salrios mnimos ( ) > 3 salrios mnimos ( )
8 Estado Civil:
1 ( ) solteiro(a) 2 ( ) casado (a) 3 ( ) unio consensual 4 ( ) vivo (a) 5 ( )divorciado
9 Tempo de diagnstico: ___________________________________________
10 Tempo de tratamento: ___________________________________________
11 Nmeros de internaes: _________________________________________
12 Doenas pregressas e atuais: ___________________________________________
13 Motivo da internao: ___________________________________________
14 Medicamento em uso atual: ___________________________________________
DADOS SOBRE DOR*:

1. Qual foi o primeiro local que voc procurou quando descobriu que estava com Aids?
2. Depois que descobriu que estava com Aids, voc j teve alguma doena que lhe causou dor?
No ( ) Sim ( ) Especifique:__________________________________________
Se sim, voc sabe por que essa doena causou a dor? Explique.
Voc j procurou o hospital ou outra instituio de sade por causa de dor? Sim( ) No( )
Explique como foi feito o atendimento para a sua dor no hospital.
Em qual (is) parte (s) do corpo voc sente mais dor? (assinale abaixo)
Cabea ( ) Braos ( ) Pernas ( ) Barriga ( ) Garganta ( )
Outros locais ( ) _______________________________________________________
7. Com que freqncia a dor aparece? ( ) Sempre ( ) s vezes ( ) Poucas vezes
8. Voc costuma tomar algum remdio para dor? Sim ( ) No ( ).
8.1. Se sim, qual e quem indica? ______________________________________________
8.2. Com que frequncia voc toma a medicao? ________________________________
8.3.Voc acredita que esta medicao ajuda a diminuir sua dor? Sim ( ) No ( ) s vezes ( )
9. Alm da medicao, o que voc costuma utilizar para aliviar a dor?
____________________________________________________________________________________
10. Que pessoas e/ou instituies cuidam de voc quando sente dor?
( ) Familiares. Especifique: _________________________
( ) Amigos
( ) Profissionais de sade. Especifique: _________________________
( ) Religio (Igreja/templo religioso etc). Especifique: _________________________
( ) Outras. Especifique: _________________________
11. Como voc se sente em relao ao tratamento dado sua dor neste hospital? Por que
Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Pouco satisfeito ( ) Insatisfeito ( )
12. Voc teria alguma sugesto para o atendimento ao sintoma de dor aqui na instituio
*Adaptado de Aires EM; Bammann RH. Pain in Hospitalized HIV-Positive Patients: Clinical and Therapeutical
Issues. BJID 2005;9(3):201-208.

3.
4.
5.
6.

103

APNDICE C CHECK-LIST: PRONTURIOS

1.

DADOS DE IDENTIFICAO:

Iniciais:_____________________________________________
Nmero do Pronturio:_______________
Data da coleta: _____/_____/_____

2. DADOS SOBRE DOR E ANALGESIA


2.1. Registro de presena de dor em evolues, folha de monitorizao clnica, admisso do paciente:
Sim ( ) No ( )
2.2 Se presente, qual profissional responsvel pelo registro:
( )Mdico ( ) Enfermeiro ( )Fisioterapeuta ( )Psiclogo ( )Assistente Social
( ) Outro: ________________________
2.3. Caractersticas da dor registradas no pronturio:
( ) Localizao. Especificar: _______________________________
( ) Freqncia. Especificar: _______________________________
( ) Intensidade. Especificar: leve ( ) moderada ( ) intensa ( )
( ) Qualidade. Especificar: _______________________________
( ) Utilizao de escala para avaliao. Especificar: ____________________
( ) Fatores de melhora/piora. Especificar: _______________________________
( ) Prejuzos advindos. Especificar: _______________________________
2.4. Analgesia prescrita
( ) Analgsicos simples. Especificar: ____________________
( ) Antiinflamatrios no-esteroidais. Especificar: ____________________
( ) Opiides (codena, tramadol, morfina, fentanil, oxicodona, metadona).
Especificar: ____________________
( ) Adjuvantes (corticosterides, anticonvulsivantes, antidepressivos, antiespasmdicos, anestsicos locais
etc).
Especificar: ____________________
2.5.

Relatos dos profissionais sobre a satisfao do paciente com a analgesia


No ( ) Sim ( ). Especificar: ______________________________

2.6.

Aplicao de medidas no-farmacolgicas para o alvio da dor


No ( ) Sim ( ). Especificar: ______________________________

104

APNDICE D ANLISE DE CONTEDO DAS ENTREVISTAS SEGUNDO BARDIN

FASES:
1. RECORTE:

Unidades de registro (UR) escolhidas: Frases


Nmero de UR (total): 102
2. INVENTRIO
3. CATEGORIZAO
4. CODIFICAO

UNIDADES DE REGISTRO CONSTRUINDO O INVENTRIO


1.
Basicamente o manejo aqui feito, na emergncia, com medicaes n?
2.
s vezes a gente precisa instituir algum tratamento a longo prazo, algum antidepressivo...
3.
a presena de uma equipe que trabalhe em conjunto pra tentar resolver esse problema,
fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional, e a gente tem aqui!
4.
...o servio de/programa de atendimento domiciliar tambm um papel fundamental no
tratamento desse paciente.
5.
Por ser um servio de referncia, a gente recebe muito paciente e atende!
6.
Dificuldade eu acho que falta...seria um ambulatrio especfico de dor crnica com profissionais
preparados pra isso, que a gente no tem nem aqui!
7.
a gente tem costume de prescrever muito antidepressivo tricclico, tipo amitriptilina, sabe?
8.
alguns tem histria de passado de herpes zoster e ficam com neuralgia, muito freqente esse
tipo de coisa!
9.
a gente tambm tem psiclogos no servio, assim multidisciplinar!
10.
A gente tem muito paciente e no tem como focar num tratamento especfico, assim s pra dor!
11.
Facilidade porque aqui um hospital de referncia n?
12.
...a gente tem muitos medicamentos, tem muitos funcionrios, tem fisioterapeuta, s no temos
fonoaudilogos! Temos psiclogos, assistente social...uma equipe que pode tratar isso da, dar um
suporte bom.
13.
tem muito paciente sequelado!
14.
a gente usa alguns analgsicos tipo dipirona, tylex...quando no cede, a usa opiides n? tipo
nubain e a morfina...
15.
s vezes, so pacientes muito debilitados, acamados...
16.
tem que ter a ajuda da fisioterapia motora e orientaes de postura!
17.
s vezes a gente fica s medicando e no tem aquela cultura da fisioterapia chegar junto n?

105

18.
por no existir um protocolo de conduo dessa dor...a gente faz o bsico n? analgesia e
fisioterapia motora.
19.
muitas vezes eles continuam com sintomas!
20.
pela medicao no t adequada, porque ainda no tem o diagnstico, pela falta, pela dificuldade
de marcao e realizao de exames, o paciente passa mais tempo com dor
21.
a facilidade que, a partir do momento que o diagnstico definido, a a medicao adequada
tambm!
22.
os mdicos fazem as prescries,solicitam os exames para esclarecer n? e alguns procedimentos
assim alternativos.
23.
Dificuldades quando ele chega e demora a ser atendido;
24.
quando uma cefalia voc quer referenciar pra um neurologista e no tem no momento;
25.
Facilidades bater um raio x, fazer medicao, referenciar para um servio especfico..
26.
....tem a desejar quanto a essa histria de referncia!
27.
No existe um protocolo para esse manejo da dor
28.
Voc observa a dor pela expresso facial
29.
Tem prescrio pra dor se necessrio.
30.
Sempre que eles falam que tem dor, voc tem que acreditar, e levar em considerao o que ele t
sentindo!
31.
Dificuldades existem exatamente pela falta do protocolo n?
32.
...vai mais da vivncia, da observao, do seu olho clnico da prpria infeco do HIV!
33.
Ns aqui no temos, assim, um protocolo para esses pacientes, pra esse caso de dor crnica...
34.
A gente encaminha, anota no pronturio durante o nosso atendimento, durante a consulta de
enfermagem...
35.
Muitas vezes a gente j tem solicitado a fisioterapia ta?
36.
Especfica para o manejo da dor, em relao ao cuidado de enfermagem...aqui no tem nada
assim que eu considere especfico!
37.
A gente procura administrar uma medicao at que ele seja atendido pelo mdico dele..
38.
Quando ele no t passando muito bem, ta com dor, a gente coloca na poltrona n? tenta dar um
certo conforto a ele!
39.
...a terapia ocupacional, o fisioterapeuta presente no ambulatrio eu acho importante, o que no
tem!
40.
o nosso tempo de espera para a consulta longa n?
41.
a gente tem um pouco de dificuldade em relao ao profissional mdico!
42.
quando ele chega com uma dor e o mdico assistente dele no est, a gente precisa mandar pro
consultrio, e a gente sabe que ele vai aguardar numa fila...
43.
s a escala de glasgow que a gente trabalha aqui e que d esse norte se o paciente ta sentindo dor
ou no...
44.
Em termos de interveno mesmo, s a analgesia medicamentosa a gente tem acesso, sempre t
prescrito!
45.
se no melhora com determinada medicao, eles passam outra...
46.
...usurios de drogas, difcil a gente desmamar do respirador, tirar a sedao e tirar a
analgesia, porque ele tem uma dependncia!
47.
Dificuldades que, em alguns pacientes, no existe medicao prescrita pra dor.

106

48.
A maior dificuldade, no momento, ter o mdico assistencial...e tambm a no-aceitao, por
parte de alguns pacientes, pela medicao prescrita.
49.
O manejo da dor crnica aqui no HSJ feita atravs do esquema de medicao especfica pra dor
mais o apoio do psiclogo e com a interveno da famlia...
50.
O que seria ideal era um protocolo sistemtico, mas ainda no temos!
51.
A parte da enfermagem como se fosse uma assistncia tanto teraputica quanto psicolgica
52.
sempre que ele referir dor a gente estar pronto para interferir.
53.
Existe a dificuldade de que, nem sempre, na nossa farmcia a gente tem, com disponibilidade, as
medicaes especficas pra cada dor...
54.
...a gente no tem visto um tratamento pra dor crnica nos pacientes internados n?
55.
...basicamente o que a gente tem feito analgsico n?
56.
eventualmente, dor crnica, a gente tem usado antidepressivo que ta disponvel no SUS, a
amitriptilina,a tem tambm alguns anticonvulsivantes que to disponveis tambm como a
carbamazepina...
57.
...o hospital ficou pequeno pra eles!
58.
tudo quanto problema de sade do paciente de HIV enviado para c pro hospital!
59.
...as dificuldades que basicamente tem porque tem uma demanda muito grande aqui no hospital
e a gente no tem tempo suficiente pra poder dar pro paciente.
60.
... essa questo do manejo da dor crnica e tudo mais, mais apropriadamente, seria conduzida na
assistncia bsica.
61.
Facilidade a gente tem a disposio de medicaes, tem a questo do internamento, que voc
pode passar medicao pro paciente internado e monitorar a questo da resposta.
62.
...os pacientes que apresentam dor geralmente esta associado a uma patologia/infeco
oportunista
63.
... voc procura ver a dor dentro do contexto da clinica que o paciente apresenta, no v como
sintoma isolado n
64.
a gente procura medicamentos que aliviem a dor do paciente...n?
65.
Eu pouco uso dolantina, porque tem uma dependncia muito grande do paciente!
66.
Algumas vezes voc tem paciente com dores dor de difcil controle, mas no a rotina n?
67.
...por vezes, nesses pacientes, voc tem mais dificuldades em funo da prpria resposta do
paciente, da necessidade de medicaes mais potentes n?
68.
..aqui a gente no tem um servio de dor!
69.
... como a gente pega paciente j em estgio avanado da doena, muitas vezes difcil o controle
desse sintoma n?
70.
a facilidade que o hospital dispe realmente de toda a medicao...
71.
a equipe tem fisioterapeuta, tem uma equipe multidisciplinar que atua bem n?
72.
Geralmente todos referem dor! A maioria so dores generalizadas...
73.
...quando o mdico j faz a prescrio, ele j deixa se necessrio,
74.
...tem alguns que ficam viciados, que no querem se necessrio, a ele fica de horrio,
75.
...muitas vezes, s em voc chegar, conversar, ele vai relaxando...muitas vezes carncia!.
76.
...no temos falta de medicamentos, os mdicos so atenciosos, deixam tudo prescrito!
77.
as facilidades so mesmo tudo est a nossa disposio n? por ser um hospital de referncia!
78.
...ele atendido com medicamento analgsico, com medicamento pra dormir, pra ele relaxar...
79.
...tem a fisioterapia tambm pra ajudar a ele, tambm, relaxar essa dor.

107

80.
Outras aes conscientizar o paciente n? conversar, orientar o lado que ele deve dormir pra
passar a dor, um exerccio n? uma fisioterapia tambm...
81.
As facilidades quando j est prescrito o medicamento, a gente faz rapidamente, administra e o
paciente j refere melhora n?
82.
tudo viciado!
83.
... tem uns que no querem mais fazer fisioterapia, porque sentem dor ao manuseio...
84.
...no tem uma terapia pra tratar/minimizar a dor...
85.
... aqui no tem especialista da dor.
86.
A gente tem que investigar se ta relacionado terapia antirretroviral ...
87.
... s vezes voc usa carbamazepina, gapapentina, amitriptilina, antidepressivos tricclicos e
outros neurolpticos.
88.
Aqui no tem um servio de cuidados especifico de paciente com dor...
89.
...suspeitando da dor, eu tenho que encaminhar e s vou ter um resultado se o paciente melhorou
ou no na volta pra consulta que vai ser daqui a 4 meses depois...
90.
... no existe uma equipe especfica pra tratar a dor em pacientes com HIV, dor crnica...
91.
... quando esse paciente no tem uma causa estabelecida bem bvia pro quadro de dor,
normalmente esse manejo ele tem sido realizado s com medicao mesmo analgsica e raramente se
lana mo de outra forma de analgesia, como fisioterapia,
92.
... quando uma cefalia e a gente no consegue a causa bem estabelecida, a gente lana mo de
medicao analgsica e de fisioterapia quando a dor no cessa com os medicamentos mais simples.
93.
... os profissionais de sade no gostam de atender pacientes que se queixam de dor crnica n?
94.
... outra dificuldade no ter um momento, no ambulatrio, destinado aos pacientes que tm dor
n?
95.
...outra dificuldade a falta de protocolos bem estabelecidos pras medicaes que seriam usadas
praquelas dores bem definidas...
96.
...no existe nenhum cuidado especifico em relao propriamente a essa parte no..
97.
a gente identifica que o paciente est com dor, olha o que est prescrito pra medicao e
administra.
98.
No existe um foco da dor propriamente dita
99.
a gente conversa com o paciente, tenta amenizar alguma coisa, mas no nada formal, ou
protocolado, uma coisa informal!
100. no existe nenhum protocolo, uma coisa pessoal de cada profissional n?
101. Eu tento conversar com o paciente, tentando amenizar o problema...
102. Tratamento interdisciplinar sobre a dor a gente no tem, mas medicamentos e
profissionais pra prescrever e administrar a gente tem!

108

QUADRO 1. Distribuio das unidades de registro relacionadas s categorias e subcategorias pertencentes Classe Temtica
I: Dor associada aids.
UNIDADES DE REGISTRO
1. Alguns tem histria de passado de herpes zoster e ficam com neuralgia... muito
freqente esse tipo de coisa!
2. ...muitas vezes eles continuam com sintomas!
3. Tem muito paciente sequelado!
4. s vezes, so pacientes muito debilitados, acamados...
5. ... tem uns que no querem mais fazer fisioterapia, porque sentem dor ao
manuseio...
6. Geralmente todos referem dor! A maioria so dores generalizadas...
7. ...usurios de drogas, difcil a gente desmamar do respirador, tirar a sedao e
tirar a analgesia, porque ele tem uma dependncia!
8. Eu pouco uso dolantina, porque tem uma dependncia muito grande do paciente!
9. ...tem alguns que ficam viciados, que no querem se necessrio, a ele fica de
horrio!
10. tudo viciado!
11. Algumas vezes voc tem paciente com dores dor de difcil controle...
12. ...por vezes, nesses pacientes, voc tem mais dificuldades em funo da prpria
resposta do paciente, da necessidade de medicaes mais potentes n?
13. ... como a gente pega paciente j em estgio avanado da doena, muitas vezes
difcil o controle desse sintoma n?

1. Voc observa a dor pela expresso facial...


2. Sempre que eles falam que tem dor, voc tem que acreditar e levar em considerao o
que ele t sentindo!
3. ...s a escala de glasgow que a gente trabalha aqui (UTI) e que d esse norte se o
paciente ta sentindo dor ou no...
4. ...vai mais da vivncia, da observao, do seu olho clnico da prpria infeco do HIV
5. ...voc procura ver a dor dentro do contexto da clinica que o paciente apresenta, no
v como sintoma isolado n?
6. A gente tem que investigar se ta relacionado terapia antirretroviral ...
7....os pacientes que apresentam dor, geralmente est associada a uma
patologia/infeco oportunista...

SUBCATEGORIAS

CATEGORIAS

SINTOMA
PERSISTENTE E
INCAPACITANTE

DEPENDNCIA
QUMICA

CODIFICAO

CDSPI

CARACTERIZAO
DA DOR
(CD)

CDDQ

CDDC
DIFCIL CONTROLE

AVALIAO
COMPORTAMENTAL/
CREDIBILIDADE AO
RELATO VERBAL

INVESTIGAO DE
FATORES
ASSOCIADOS

ACDACCRV
AVALIAO
CLNICA DA DOR
(ACD)

ACDIFA

109

1. Basicamente o manejo aqui feito, na emergncia, com medicaes n?


2. a gente tem costume de prescrever muito antidepressivo tricclico, tipo
amitriptilina, sabe?
3. a gente usa alguns analgsicos tipo dipirona, tylex...quando no cede, a usa
opiides n? tipo nubain e a morfina
4. Tem prescrio pra dor se necessrio.
5. A gente procura administrar uma medicao at que ele seja atendido pelo mdico
dele
6. Em termos de interveno mesmo, s a analgesia medicamentosa a gente tem
acesso, sempre t prescrito!
7. se no melhora com determinada medicao, eles passam outra...
8. O manejo da dor crnica aqui no HSJ feita atravs do esquema de medicao
especfica pra dor mais o apoio do psiclogo e com a interveno da famlia...
9. ...basicamente o que a gente tem feito analgsico n?
10. eventualmente, dor crnica, a gente tem usado antidepressivo que ta disponvel no
SUS, a amitriptilina,a tem tambm alguns anticonvulsivantes que to disponveis
tambm como a carbamazepina...
11. a gente procura medicamentos que aliviem a dor do paciente...n?
12. ...ele atendido com medicamento analgsico, com medicamento pra dormir, pra
ele relaxar...
13. ...s vezes voc usa carbamazepina, gapapentina, amitriptilina, antidepressivos
tricclicos e outros neurolpticos.
14. ... quando esse paciente no tem uma causa estabelecida bem bvia pro quadro de
dor, normalmente esse manejo ele tem sido realizado s com medicao mesmo
analgsica e raramente se lana mo de outra forma de analgesia, como
fisioterapia,
15. s vezes a gente precisa instituir algum tratamento a longo prazo, algum
antidepressivo...
16. ...quando o mdico j faz a prescrio, ele j deixa se necessrio!
17. ... quando uma cefalia e a gente no consegue a causa bem estabelecida, a
gente lana mo de medicao analgsica e de fisioterapia quando a dor no cessa
com os medicamentos mais simples.
18. ...a gente identifica que o paciente est com dor, olha o que est prescrito pra
medicao e administra.
19. a equipe tem fisioterapeuta, tem uma equipe multidisciplinar que atua bem n?
20. tem a fisioterapia tambm pra ajudar a ele, tambm, relaxar essa dor.
21. a presena de uma equipe que trabalhe em conjunto pra tentar resolver esse
problema, fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional, e a gente tem aqui!
22. a gente tambm tem psiclogos no servio, assim multidisciplinar!

TRATAMENTO
FARMACOLGICO

CUIDADO CLNICO
DA DOR
(CCD)

CCDTF

110

23. ...a gente tem muitos medicamentos, tem muitos funcionrios, tem fisioterapeuta,
s no temos fonoaudilogos! Temos psiclogos, assistente social...uma equipe
que pode tratar isso da, dar um suporte bom!
24. ...tem que ter a ajuda da fisioterapia motora e orientaes de postura!
25. Muitas vezes a gente j tem solicitado a fisioterapia t?
26. ...o servio de/programa de atendimento domiciliar tambm um papel
fundamental no tratamento desse paciente.
27. A parte da enfermagem como se fosse uma assistncia tanto teraputica quanto
psicolgica
28. Outras aes conscientizar o paciente n? conversar, orientar o lado que ele deve
dormir pra passar a dor, um exerccio n? uma fisioterapia tambm...
29. ...muitas vezes, s em voc chegar, conversar, ele vai relaxando...muitas vezes
carncia!
30. ...a gente conversa com o paciente, tenta amenizar alguma coisa, mas no nada
formal, ou protocolado, uma coisa informal!
31. Eu tento conversar com o paciente, tentando amenizar o problema...

CCDAI
ATENDIMENTO
INTERDISCIPLINAR

CUIDADO CLNICO
DA DOR
(CCD)
SUPORTE
PSICOSSOCIAL

CCDSP

111

QUADRO 2. Distribuio das unidades de registro relacionadas s categorias e subcategorias pertencentes Classe Temtica
II: Estrutura gerencial para o cuidado dor em pessoas com aids.
UNIDADES DE REGISTRO
1. Por ser um servio de referncia, a gente recebe muito paciente e atende!
2. Facilidade porque aqui um hospital de referncia n?
3. ...tudo est a nossa disposio n por ser um hospital de referncia!
4. A facilidade que, a partir do momento que o diagnstico definido, a a
medicao adequada tambm!
5. ...os mdicos fazem as prescries, solicitam os exames para esclarecer n e
alguns procedimentos assim alternativos.
6. Facilidades bater um raio x, fazer medicao, referenciar para um servio
especfico...
7. ...a gente tem a disposio de medicaes, tem a questo do internamento, que
voc pode passar medicao pro paciente internado e monitorar a questo da
resposta.
8. ...o hospital dispe realmente de toda a medicao...
9. ...no temos falta de medicamentos, os mdicos so atenciosos, deixam tudo
prescrito!
10. ...quando j est prescrito o medicamento, a gente faz rapidamente, administra e
o paciente j refere melhora n?
11. A gente encaminha, anota no pronturio durante o nosso atendimento, durante a
consulta de enfermagem...
12. ...e sempre que ele referir dor, a gente estar pronto para interferir!
13. Quando ele no t passando muito bem, ta com dor, a gente coloca na poltrona
n?tenta dar um certo conforto a ele!

1. Dificuldade eu acho que falta...seria um ambulatrio especfico de dor crnica


com profissionais preparados pra isso, que a gente no tem nem aqui!
2. Por no existir um protocolo de conduo dessa dor, a gente faz o bsico n
3. No existe um protocolo para esse manejo da dor!
4. Dificuldades existem exatamente pela falta do protocolo n
5. Ns aqui no temos, assim, um protocolo para esses pacientes, pra esse caso de
dor crnica!
6. ...nem sempre, na nossa farmcia, a gente tem, com disponibilidade, as
medicaes especficas pra cada dor...
7. ...a gente no tem visto um tratamento pra dor crnica nos pacientes internados

SUBCATEGORIAS

CATEGORIAS

SERVIO DE
REFERNCIA

CODIFICAO

CEFSR

DISPONIBILIDADE
DE RECURSOS
HUMANOS,
MATERIAIS E
ORGANIZACIONAIS

CONDIES
ESTRUTURAIS
FAVORVEIS
(CEF)

INEXISTNCIA DE
ATENDIMENTO
ESPECFICO PARA A
DOR

CONDIES
ESTRUTURAIS
DESFAVORVEIS
(CED)

CEFDRHMO

CEDIAED

112

n
8. ...pela medicao no t adequada, porque ainda no tem o diagnstico, pela
falta, pela dificuldade de marcao e realizao de exames, o paciente passa
mais tempo com dor!
9. O que seria ideal era um protocolo sistemtico, mas ainda no temos!
10. ...aqui a gente no tem um servio de dor!
11. ...no tem uma terapia pra tratar/minimizar a dor...
12. ... aqui no tem especialista da dor!
13. Aqui no tem um servio de cuidados especifico de paciente com dor...
14. ...no existe uma equipe especfica pra tratar a dor em pacientes com HIV, dor
crnica...
15. ...outra dificuldade no ter um momento, no ambulatrio, destinado aos
pacientes que tm dor n
16. ...outra dificuldade a falta de protocolos bem estabelecidos pras medicaes
que seriam usadas praquelas dores bem definidas...
17. ...no existe nenhum cuidado especifico em relao propriamente a essa parte
no..
18. No existe um foco da dor propriamente dita!
19. no existe nenhum protocolo, uma coisa pessoal de cada profissional n
20. ...o hospital ficou pequeno pra eles!
21. tudo quanto problema de sade do paciente de HIV enviado para c pro
hospital!
22. ...tem uma demanda muito grande aqui no hospital e a gente no tem tempo
suficiente pra poder dar pro paciente!
23. A gente tem muito paciente e no tem como focar num tratamento especfico,
assim s pra dor!
24. Dificuldade quando ele chega e demora a ser atendido!
25. Quando ele chega com uma dor e o mdico assistente dele no est, a gente
precisa mandar pro consultrio, e a gente sabe que ele vai aguardar numa fila...
26. ...o nosso tempo de espera para a consulta longa n?
27. Quando uma cefalia, voc quer referenciar pra um neurologista e no tem no
momento!
28. ... tem a desejar quanto a essa histria de referncia!
29. ...suspeitando da dor, eu tenho que encaminhar e s vou ter um resultado se o
paciente melhorou ou no na volta pra consulta que vai ser daqui a 4 meses
depois...
30. A gente tem um pouco de dificuldade em relao ao profissional mdico...!
31. s vezes a gente fica s medicando e no tem aquela cultura da fisioterapia

DEMANDA
ELEVADA

FALHAS NA
REFERNCIA/
CONTRAREFERNCIA

CONDIES
ESTRUTURAIS
DESFAVORVEIS
(CED)

CEDDE

CEDFRCR

CEDFPE

113

chegar junto n
32. ...essa questo do manejo da dor crnica e tudo mais, mais apropriadamente,
seria conduzida na assistncia bsica.
33. Especfica para o manejo da dor, em relao ao cuidado de enfermagem...aqui
no tem nada assim que eu considere especfico!
34. ...a terapia ocupacional, o fisioterapeuta presente no ambulatrio eu acho
importante, o que no tem!
35. Dificuldades que, em alguns pacientes, no existe medicao prescrita pra dor.
36. A maior dificuldade, no momento, ter o mdico assistencial...
37. ...os profissionais de sade no gostam de atender pacientes que se queixam de
dor crnica n
38. Tratamento interdisciplinar sobre a dor a gente no tem, mas medicamentos e
profissionais pra prescrever e administrar a gente tem!

FALTA DE
PROFISSIONAIS
COM EXPERINCIA

CONDIES
ESTRUTURAIS
DESFAVORVEIS
(CED)

ANEXO APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA

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