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HOCK ANAFILACTICO

Carlos Snchez David M.D.


Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
El trmino shock anafilctico est reservado para designar los accidentes
observados como consecuencia de la aplicacin de substancias extraas. El shock
anafilctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en
radiologa, o se aplican algunos frmacos teraputicos. Tambin conviene
definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente despus de la
penetracin, generalmente por va parenteral, de un alergeno al cual el sujeto est
sensibilizado.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO. Despus de la inyeccin del qumico el paciente se queja
de un malestar intenso, con angustia, escalofros y prurito generalizado de inicio
palmo-plantar. Los rasgos de la cara se alteran, la facies palidece y se cubre de
sudor. El corazn aumenta su ritmo y se vuelve difcilmente auscultable. La
tensin arterial desciende abruptamente; las extremidades se enfran y el enfermo
pierde la conciencia, e incluso puede convulsionar Es usual que el compromiso
predomine en un sistema o un rgano: el aparato respiratorio (edema de glotis,
disnea asmatiforme), el tubo digestivo (vmitos, diarrea sanguinolenta), la piel
(urticaria, edema de Quinke).
En el trazo electrocardiogrfico son signos frecuentes: trastornos de la
excitabilidad, de la conduccin y sobre todo de la repolarizacin. En ocasiones se
registran imgenes de lesin isqumica del miocardio.
Dos caractersticas confieren al shock anafilctico un particular inters:
a. La extrema gravedad
b. La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado
evoluciona rpidamente al restablecimiento del enfermo
ETIOLOGIA
Cinco grupos de alergenos son responsables de la casi totalidad de los shocks
anafilcticos:

Los anestsicos y curares. Es difcil identificarlos con certeza puesto que


habitualmente se utilizan simultneamente. La alfadiona y el tiopental son los
causantes principales entre los anestsicos generales y la lidocaina como
anestsico local.
Los venenos de los himenopteros. Las avispas son ms letales que las abejas.
Los antlgicos. Como el cido acetilsaliclico.
Productos yodados para contraste. La va intravenosa es la ms peligrosa
(urografa, angiografa, colangiografa)
Los antibiticos. Con frecuencia son considerados como los grandes agentes
responsables de los
shocks anafilcticos. En la lista, por rden de importancia, se sealan la
penicilina, la ampicilina
y la tetraciclina.
Existen otros elementos menos importantes en cuanto a frecuencia, pero no en
cuanto al cuadro que desencadenan: vitamina B1, dextranes, estreptoquinasa y
glucagn.
TRATAMIENTO
Dos nociones fisiopatolgicas deben tenerse en cuenta para establecer un
tratamiento eficaz:
a. La liberacin, por parte de los mastocitos, de mediadores qumicos como
respuesta al ingreso al organismo de una substancia extraa (alergeno) y a
la secuencia de acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego
la inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por la va
alterna o la accin de la histamina.
b. Existen modificaciones hemodinmicas en la fase inicial con cada de las
resistencias vasculares sistmicas, esencialmente arteriolares, con
mantenimiento de las presiones de llenado de las cavidades derechas
(PVC) e izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen sistlico y el
dbito cardaco.

Sin tratamiento adecuado, la vasodilatacin se generaliza con grave disminucin


del retorno venoso, de las presiones de llenado de los ventrculos, del volumen
sistlico y del dbito cardaco.
El compromiso hemodinmico del shock anafilctico se relaciona con un shock
hipovolmico, que puede evolucionar hacia un paro cardio-respiratorio.
TRATAMIENTO CURATIVO. La adrenalina es el medicamento de primer
orden. Sus propiedades corrigen las anomalas del shock.
a. Sus efectos alfa adrenrgicos corrigen la vaso dilatacin extrema,
arteriolar y venular; restauran la tensin arterial sistmica y disminuyen la
permeabilidad capilar
b. Sus efectos B1 refuerzan la actividad cardaca y mejoran el dbito
c. Sus efectos B2 aseguran la broncodilatacin inmediata y pueden, en cierta
medida, frenar la degranulacin mastoctica al activar el proceso
enzimtico intracelular que favorece la sntesis del AMP cclico.
El shock severo requiere del uso de clorhidrato de adrenalina por va intravenosa
a una dosis de 0,25 a 1 mg, diluido en 10 ml de suero fisiolgico aplicado muy
lentamente. El medicamento es usualmente bien tolerado. El riesgo de una
arritmia cardaca es mnimo comparado al peligro que conllevara el no
administrarlo.
En las formas menos severas, se prefiere la va intramuscular, incluso subcutnea,
a la misma dosis, eventualmente repetida a los 15 minutos si la mejora no es
muy notoria.
En el enfermo coronario, el riesgo de una arritmia ventricular puede hacer que se
prefiera una amina de accin alfa predominante, como la dopamina.
La administracin de oxgeno por cnula es til para atenuar la hipoxia tisular
concomitante al shock.
Los antihistamnicos no tienen una real utilizacin por su poca accin.
Los corticoides son muy tiles para prevenir las reacciones tardas. Es
aconsejable la hidrocortisona 200 mg IV cada 6 horas.
El shock prolongado necesita el servicio de cuidados intensivos. La fuga lquida
transcapilar justifica el recurso de lquidos expansores bajo una vigilancia

estrecha de la presin venosa central o de la presin capilar pulmonar, puesto que


el margen de seguridad entre la hipovolemia y la sobrecarga pulmonar es bastante
estrecha. Muchas veces es necesaria la ventilacin artificial y, en caso de
insuficiencia renal, la hemodilisis.
TRATAMIENTO PREVENTIVO.
Es necesario, conocer los factores que favorecen el desarrollo de un shock
anafilctico: el terreno atpico y los antecedentes de alergia medicamentosa. Es
importante tener en cuenta tambin la ansiedad del enfermo, frecuentemente
espasmgena.
Ciertas medidas deben aplicarse en caso de una ciruga programada en un
paciente con antecedentes atpicos.
a. Se escoge el anestsico menos alergizante y menos histamino-liberador.
b. Con cuarenta y ocho horas de antelacin se premedica un antihistamnico
(aztemizole).
c. Se premedica un inhibidor de la activacin del complemento (cido
epsilonaminocaproico)
d. Se ordena un tranquilizante.
LECTURAS RECOMENDADAS
Corren J. Amaphylaxis. A preventable emergency.
Postgrad Med 87:167, 1990
Kaliner M. Anaphylaxis. En: Fundamentals of Immunology and Allergy. Edited
by R Locky, S Bukantz.
WB Saunders Company. Philadelphia, 1987
Levy JH. New concepts in the treatment of anaphylactoid reactions in anesthesia.
Ann Fr Anesth Reanim 12:223, 1993
Lieber JJ. Risk for anaphylactoid reaction from contrast media [letter; comment]
Ann Intern Med 115:985, 1991

Solano MH. Reaccin transfusional aguda. En: Manual de Urgencias en


Medicina Interna. Alvarado J, Casasbuenas J, Prez G, Roa J, editores.
Asociacin Colombiana de Medicina Interna.
Ediciones Act Md Col. Santaf de Bogot, 1994
Wiggens, C et al. Idiopatic anaphylaxis.
Ann Allergy 62:1, 1989

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