Estética en Implantes Unitários Anteriores Concretizando Buenos Resultados

V.
1, N0 1 | Abril/Mayo/Junio 2010 ISSN 1678-661
Latinoamericana
El universo cientfico de la nueva Implantodoncia

En esta edicin:
Cuaderno Cientfico
Foro Prtesis Sobreimplante
Concenso en Biomateriales
Estudio Clnico
El dilema de la substitucin de dientes naturales por implantes

oseointegrados: relato de dos casos clnicos
Todays dilemma: when substitute natural hopeless teeth by osseointegrated implants
Antnio Vicente de Souza Pinto*

Fbio Luiz de Souza**
Alberto Eduardo Bellinghausen Neto***
Ney Anabuki****
Daltro Boniati*****
Midori de Souza Pinto******
RESUMEN
El tratamiento del edentulismo total, parcial y unitario con prtesis oseintegradas esta bien estudiado
y presenta previsibilidad con altas tasas de xito a largo plazo. En los casos en que el tratamiento
convencional presenta limitaciones, el proceso de toma de decisiones en la elaboracin del planeamiento se encuentra en la bsqueda de la mejor relacin costo/beneficio. Esto presenta el dilema:
mantener o substituir dientes de pronstico dudoso por prtesis oseintegradas con la finalidad de
optimizar las funciones esttica, oclusal y fontica evitando de esta manera procedimientos de aumento seo. Este trabajo tiene como objetivo presentar y relatar dos casos clnicos en los cuales el
dilema fue solucionado optando por la substitucin de los dientes de pronstico dudoso por prtesis
oseointegradas totales fijas o parciales con la funcin oclusal precoz o no.
Palabras clave - implantes oseointegrados; dientes versus implantes; funcin oclusal precoz; carga
inmediata.
ABSTRACT
Long term treatment of total, partial and single edentulism with osseointegrated prostheses has been
well documented and presents high success rates with predictability. During treatment planning
clinical decision making process is affected when conventional treatment presents limitations and
a dilemma arises; keep and treat natural teeth or dentition with uncertain prognostic or substitute
them by osseointegrated prostheses. This paper reports two clinical cases where the dilemma was
well solved substituting the remaining natural teeth or dentition by osseointegrated prostheses.
Improvements in esthetics, phonetics and occlusal functions were obtained with patient satisfaction.
Key Words - Osseointegrated implants; Teeth versus Implants; Early occlusal function; Immediate
loading.
*Doctor en Implantologa por la UNESP-Araraquara/Brasil; Magster en Implantologa por la Unicastelo- Campinas/Brasil; Especialista en Periodoncia
por la Unicamp-Piracicaba/Brasil.
** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil.
*** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil.
**** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil; Especialista en Prtesis por la USP - Bauru/Brasil.
***** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil; Especialista en Prtesis por la USP - Bauru/Brasil.
****** Tcnica em Higiene Dental por el Crosp/Brasil.
REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20
Carpeta Cientfica
Pinto AVS de Souza FL Bellinghausen Neto AE Anabuki N Boniati D Pinto MS
Introduccin
Caso Clnico (1)
Las aplicaciones iniciales de la teraputica con implantes oseointegrados abarcaban el tratamiento del edentulismo total, parcial y unitario. Debido al alto ndice de xito
alcanzado1,2,4, se cre la expectativa de que los dientes con
pronstico malo o reservado generen de esta manera un
impase en el tratamiento odontolgico: cundo y en qu
situaciones los dientes naturales podran ser substituidos
por implantes oseointegrados?
Como hasta el presente momento no existe un consenso
en relacin a la substitucin de los dientes naturales por
implantes oseointegrados, en el IV Simpsio de la Revista
Implant News en el 2007 los asistentes sugirieron algunas
directivas tales como:
1. Un diagnstico multidisciplinario y la aplicacin de una
tcnica basada en la evidencia cientfica. Los pacientes
serian evaluados en relacin a los factores de riesgo
local, sistmico y de comportamiento.
2. Presentar las diferentes posibilidades de tratamiento
alertando al paciente sobre las ventajas y desventajas
inherentes a cada opcin en relacin a los costos biolgico, temporal y financiero.
3. Permitir al paciente escoger entre las posibilidades
presentadas, la opcin adecuada para el momento de
su vida considerando costo/beneficio.
4. Las informaciones ofrecidas y la opcin escogida por
el paciente deben ser registradas en la historia clnica.
Por razones legales, se sugiere establecer un contrato
de prestacin de servicios, debidamente firmado y autorizado7.
El presente trabajo es un relato de dos casos clnicos
donde el planeamiento del tratamiento incluy la substitucin de los dientes naturales con pronstico malo o reservado
por prtesis oseointegradas. Incluye tambin extracciones
estratgicas de dientes para optimizar o para hacer viable
la reconstruccin.
En octubre del ao 2000 la paciente L.M.F.B, sexo femenino, 46 aos de edad, acudi al curso de Especializacin
en Implantologa de la Facultad C.C.B. para tratamiento
odontolgico. Para el estudio y la documentacin legal
fueron utilizados los siguientes medios de diagnstico: entrevista, cuestionario de salud, examen clnico, modelos de
estudio montados en articulador semi-ajustable, radiografas
panormica, periapicales, teleradiografa lateral, tomografa
computadorizada y exmenes laboratoriales.
La paciente presentaba enfermedad periodontal avanzada y generalizada, con prdida de mas de dos tercios
de soporte seo; histrico de tratamientos periodontales
sin xito, caries en diversos elementos dentales; lesiones
endodnticas con necesidad de retratamiento; migracin
de los dientes anteriores dificultando la fonacin, masticacin, cerramiento labial; motivo esttico; dificultad de
alimentacin debido a la falta de dientes posteriores, dolor
por exposicin radicular; plano oclusal alterado y oclusin
clase II de difcil resolucin protsica convencional (Figuras
1a, 1b, 2, 3a, 3b y 4).
Despus de la evaluacin del costo-beneficio de las
opciones de tratamiento propuestas, la paciente decidi
por los implantes oseointegrados y por prtesis totales fijas
implanto-soportadas, con extraccin de los dientes remanentes y la aplicacin de la funcin oclusal precoz.
En la arcada superior el tratamiento con implantes
oseointegrados tuvo como primera fase a las exodoncias,
instalacin de una prtesis total removible inmediata provisional con el plano oclusal corregido, guas anteriores con
dimensin vertical restablecida, funcin y esttica mejoradas
(Figura 5).
Despus de un mes de instalacin de la prtesis total
superior fue realizada la intervencin quirrgica en la arcada inferior, donde fueron extrados los dientes remanentes,
regularizacin del proceso alveolar e instalados cinco im-
Figuras 1a y 1b
Note la perdida sea acentuada y generalizada con envolvimiento de mas de 2/3 de soporte periodontal.
Estudio Clnico
Figura 2
Observar la recesin y mal
posicionamiento dental.
Figuras 3a y 3b
Aspecto clnico evidenciando esttica y funcin comprometidas con extrusin y vestibularizacin de los incisivos superiores.
Figura 4
Teleradiografa lateral facial
evidenciando la condicin de
clase II esqueltica.
Figura 5
Prtesis total removible provisional instalada.
Correccin del posicionamiento dental.
plantes autorosqueantes (Figuras 6 y 7). Todos los implantes

tuvieron una estabilidad inicial mnima de 32 Ncm y fueron
distribuidos en arco cruzado en las posiciones: 4.6 (4 x 13
mm), 4.3 (4 x 15 mm), snfisis mandibular (4 x 13 mm), 3.3
(4 x 15 mm) e 3.6 (4 x 13 mm) lo que posibilit la funcin
oclusal precoz con prtesis total fija implanto-soportada.
Como variacin del protocolo se le tom una impresin a
la prtesis total removible y el modelo fue posicionado en
el articulador semiajustable en oclusin con la denticin
natural inferior para la confeccin de un gua quirrgico

programado para favorecer el cambio de la relacin de clase I dental. Como variacin del protocolo inicial propuesto
por Branemark la instalacin de los implantes mas distales
fue realizada en las regiones de los primeros molares con
la finalidad de disminuir el cantilever distal de la prtesis.
Despus de la instalacin de los implantes, los pilares
protticos fueron seleccionados con un torque de 20 Ncm
conforme recomendado por el fabricante. Los transferentes
Carpeta Cientfica
Figura 6
Proceso alveolares pst-extracciones dentales.
Figura 8
Unin de los transferentes con resina acrlica
para impresin de transferncia.
Figura 7
Disposicin espacial de los implantes. Flechas indicando la posicin
de los implantes distales en la regin de primer molar.
Fue realizado un curativo de compresin con vendaje

externo helado en el rea operada en las primeras 24 horas.
En relacin a la alimentacin fue recomendada comida fra
y helada en el primer da, pasando a pastosa y tibia en los
das siguientes. En las primeras 24 horas los enjuagatorios
fueron evitados y la recomendacin fue lavar la boca con
agua, despus del primer da. Fue recomendada la aplicacin tpica de gel de clorhexidina al 2% con un pincel y
despus de siete das con un cepillo muy blando.
La estructura de la prtesis total fija en metal fue confeccionada con cilindros calcinables fundidos en cromocobalto con cobertura esttica de resina acrlica. La prtesis
fue instalada 72 horas despus de la ciruga. La oclusin
fue cuidadosamente ajustada con contactos posteriores
bilaterales y simultneos en oclusin ctrica, desoclusin
Figuras 9a y 9b
Unin del gua quirrgico a los cilindros de titanio. Tomando la relacin oclusal para la transferncia
del modelo al articulador por la tcnica de gabarito de conferencia y articulacin.
para la tcnica de impresin abierta fueron acoplados y la

sutura fue realizada con hilo de Nylon 5-0. Los transferentes
fueron unidos entre si (Figura 8) con resina acrlica al gua
quirrgico en oclusin (GCA) - gabarito de conferencia y
articulacin) y figuras 9a y 9b). Este dispositivo fue utilizado
para confirmar la exactitud del modelo de trabajo y auxiliar
en su montaje en el articulador en la posicin y dimensin
vertical correctas.
anterior y gua canina en los movimientos excntricos, dndole al paciente una oclusin de clase I. Como se trataba
de una rehabilitacin extensa y asociado a la mudanza de
plano oclusal de clase II para clase I y la consecuente necesidad de readaptacin neuromuscular; los ajustes fueron
realizados con frecuencia hasta que la paciente presentara
una estabilidad de los contactos oclusales (Figuras 10 y 11).
La intervencin quirrgica en la arcada superior fue rea-
Estudio Clnico
lizada cuatro meses despus de la instalacin de los implantes
en la arcada inferior. La prtesis total superior de la paciente
fue utilizada como gua quirrgico y tambin para registro de
la dimensin vertical en oclusin central para montaje en el
articulador. Como el objetivo de instalar implantes mas largos
en las regiones posteriores, disminuir la extensin distal de
la prtesis y eliminar la necesidad de injertos; los implantes
fueron inclinados abarcando la pared anterior de ambos senos
maxilares. Por motivos didcticos, los senos fueron accesados
quirrgicamente con la finalidad de monitorizar su instalacin
sin daar la membrana (Figuras 12 y 13). Los implantes fueron
distribuidos en la posiciones 1.2 (3,75 x 13,00 mm), 1.3 (3,75 x
15,00 mm), 1.5/1.6 (3,75 x 15,00 mm), 2.2 (3,75 x 15,00 mm),
2.3 (3,75 x 15,00 mm) y 2.5/2.6 (3,75 x 18,00 mm) y todos

tuvieron una estabilidad inicial mnima de 45 Ncm. Fueron
seleccionados e instalados los pilares protticos y realizada la
misma secuencia prottica de la arcada inferior (Figuras 14a y
15a). El recubrimiento esttico en resina acrlica de la prtesis
total fija fue realizado y nuevamente con la finalidad mejorar
la oclusin y la esttica (Figuras 14b y 15b). Despus de 72
horas, la prtesis total fija superior corregida fue reinstalada
y nuevamente la oclusin fue cuidadosamente ajustada con
contactos posteriores bilaterales y simultneos en oclusin,
desoclusin anterior y gua canina en los movimientos excntricos, manteniendo a la paciente en oclusin en la clase I
dental obtenida (Figuras 16, 17, 18 y 19).
Figura 10
Conferencia y ajuste de los contactos oclusales.
Figura 11
Condicin oclusal de clase I obtenida.
Figura 12
Radiografia trans-operatoria. Pin gua en posicin para
conferencia de la direccin de instalacin del implante distal.
Figura 13
Visin de los implantes instalados. Note la inclinacin
del implante distal y la abertura del seno maxilar.
Figura 14a y 14b

Carpeta Cientfica
Figuras 15a y 15b

Figura 16
Aspecto clnico final con las prtesis instaladas.
Ver Figura 3 - Aspectos iniciales.
Figura 17
Armona facial obtenida a travs de las nuevas prtesis.
Notar la competencia labial pasiva.
Caso Clnico (2)
de los dientes remanentes, confeccin de una prtesis total

inmediata provisional y posteriormente la instalacin de seis
implantes, utilizando el protocolo de funcin oclusal precoz,
con prtesis total fija sobre implantes. Los implantes mas
distales, para poder ser instalados en la tuberosidad, fueron
posicionados inclinados, de manera que permitan la instalacin
de implantes mayores y eviten el injerto de seno maxilar. El
tratamiento fue iniciado con las exodoncias de los dientes del
maxilar superior y confeccin de una prtesis total inmediata
provisional superior. En la mandbula el elemento 4.5 fue
extrado y fueron instalados cuatro implantes inferiores (inmediata a la extraccin) en la regiones de los elementos 4.5, 4.6,
3.5 y 3.7. Los implantes en las regiones distales no obtuvieron
estabilidad inicial necesaria para la funcin oclusal precoz. Por
este motivo fueron encuadrados en el tratamiento de dos fases
quirrgicas. Despus de tres meses fue realizada la ciruga de
la exposicin de los implantes y fueron confeccionadas dos
prtesis parciales fijas, una de dos elementos y la otra de tres.
En el mes siguiente a la rehabilitacin de la arcada inferior fue
realizada la ciruga de instalacin de los implantes en la arcada
En Enero del 2001 el paciente Y.T., sexo masculino, 54

aos de edad fue derivado al curso de Especializacin en
Implantologa de la Facultad C.C.B para tratamiento odontolgico, quejndose de la no adaptacin a la prtesis removible
perjudicando la masticacin y la esttica. Relat que deseaba
algo mas esttico y si fuera posible fijo, porque se senta inseguro con este tipo de prtesis removible (Figuras 20 y 21).
Despus del anlisis del caso fueron presentados planes de
tratamiento para el paciente optndose por el tratamiento con
implantes oseointegrados en ambas arcadas. Para la mandbula
fue planeada la instalacin de cuatro implantes, dos de cada
lado con el protocolo de funcin oclusal precoz y exodoncia
del elemento 4.5, debido a su localizacin estratgica, anterior al foramen mentoniano, permitiendo la instalacin de
un implante mas largo y posibilitando la reconstruccin con
una prtesis parcial fija sin la necesidad de cualquier procedimiento de injerto en la mandbula posterior. Para el maxilar
superior el plano de tratamiento consisti en las exodoncias
Estudio Clnico
Figura 18
Armona de la sonrisa.
Figura 19
Radiografa panormica de control inmediato
a la instalacin de la prtesis.
Figura 20
Vista de la oclusin del paciente.
Figura 21
Panormica revelando la poca disponibilidad
sea del maxilar superior obtenida.
Figura 22
Panormica del caso finalizado.
Figura 23
Prtesis total sobre los implantes instalados.
Figuras 24a y 24b

Vista lateral del trabajo finalizado.
Carpeta Cientfica
superior. Fueron instalados seis implantes autorosqueantes

en las posiciones del 1.2 (4 x 15 mm), 1.4 (4 x 18 mm), en la
tuberosidad maxilar derecha (4 x 15 mm), 2.2 (4 x 18 mm), 2.4
(4 x 18 mm) y en la tuberosidad maxilar izquierda (4 x 15 mm).
Todos los implantes presentaron estabilidad inicial superior a
45 N, posibilitando la realizacin de la funcin oclusal precoz.
Los pilares protticos fueron seleccionados e instalados con
el torque recomendado por el fabricante. Los cuidados postoperatorios y la secuencia prottica fueron los mismos del caso
1 (Figuras 22, 23, 24a y 24b)
Discusin y conclusin
En el caso 1 si la opcin fuera el tratamiento convencional, este envolvera un abordaje clnico multidisciplinario
con un tiempo de ejecucin largo, costo alto y resultado
con pronstico de corto o mediano plazo. Sera necesario
tratamiento periodontal de varios elementos dentales con la
insercin severamente comprometida, tratamiento y retratamiento endodntico para curar reas de infeccin e hipersensibilidad dentaria. Tratamiento ortodntico y prottico,
tambin serian necesarios para mejorar la posicin de los
dientes con el objetivo de establecer una oclusin funcional y
la reposicin de los elementos perdidos. Inclusive la esttica
estara perjudicada debido a la relacin maxilomandibular de
clase II esqueltica y dental en una relacin de clase I, para
establecer una nueva denticin que contemple las funciones
esttica, oclusal y de fonacin cmoda. Contactos bilaterales
y simultneos en el sector posterior, desoclusin anterior en
los incisivos centrales y laterales y los caninos establecieron
la funcin oclusal de clase I dentaria, ver figuras 16.17.18 y
comparar con las figuras 2, 3a y 3b. La reconstruccin con
prtesis oseintegradas es actualmente la nica modalidad
teraputica prottica que permite convertir la relacin esqueltica y dental de clase II en relacin dental clase I, sin
ciruga ortogntica, ver figura 16, y comparar con la figura 2.
Las prtesis oseointegradas fueron instaladas en un intervalo
de cinco meses y controladas por mas de seis meses desde
que el paciente fue dado de alta.
Durante este periodo no fueron observadas complicaciones en los tejidos duros ni blandos y ningn implante
fue perdido. Tampoco no fueron observadas complicaciones
protticas como fractura de la estructura metlica o de los
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implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J
Plast Reconstr Surg 1977;Suppl 16.
Figura 25
Radiografa panormica. Control de dos aos de acompaamiento.
recubrimientos estticos o soltura de los tornillos de retencin. La paciente esta en la fase de mantenimiento anual
hace tres aos y presenta niveles de perdida sea marginal
compatibles con los padrones de normalidad (Figura 25),
funcin adecuada y esttica satisfactoria, ver figuras 3a y 3b.
La misma expresa conforto y satisfaccin con el resultado.
En el caso 2, el diente extrado permiti la instalacin
de un implante largo, posibilitando una prtesis parcial
fija de dos elementos soportada por dos implantes sin necesidad de cualquier procedimiento de aumento seo para
instalacin de implantes en la regin del elemento 4.6 y
4.7, ver Figuras 21, 22, 24a y 24b. En la arcada superior los
tres elementos remanentes no haran viable el tratamiento
ejecutado sin la intervencin de los senos maxilares. Las
extracciones de esos dientes fueron estratgicas para la instalacin de los implantes en las regiones de la tuberosidad
maxilar, ver Figuras 21 y 22. El paciente se encuentra en fase
de mantenimiento hace tres aos, con un nivel de prdida
sea marginal dentro de la normalidad, funcin y esttica
satisfactorias, ver Figuras 22, 23, 24a y 24b.
Recibido: dec/2004
Aprobado: enero/2005
Direccin para correspondencia:
Vicente de Souza Pinto
Rua Michigan, 1.088 - Brooklin
04566-002 - So Paulo - SP - Brasil
Tel.: 55 11 5506-8939
vicentepinto@uol.com.br
5. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and

maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;
15(3):405-14.
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modelos. ImplantNews 2004;1(2):121-6.
7. Pinto AVS, Bellini TB, Zuolo ML. O dilema da substituio dos dentes naturais por implantes
osseointegrados. ImplantNews 2004;1(6):447-52.
8. Pinto AVS. Comunicao pessoal.
Lopes FAM Oshiro A de Araujo CRP de Araujo MAR Tomasi C Betiol E
Esttica en implantes unitrios anteriores:

concretizando buenos resultados
Esthetic in Single-tooth Anterior Implants:
coming true good results
Filipe Augusto Marini Lopes*

Adriana Oshiro**
Carlos dos Reis Pereira de Araujo***
Maria Anglica Rehder de Araujo****
Cristiane Tomasi*****
derson Betiol******
RESUMEN
La obtencin de la perfeccin esttica en dientes unitarios sobre implantes ha sido un tema
de numerosas investigacones y relatos de tcnicas que tienen como objetivo optimizar cada
vez mas el resultado final. Muchas son las barreras para conseguir una sonrisa perfecta en
este tipo de tratamiento, dentro de ellos podemos citar los defectos seos y gingivales que
perpetan despus de las perdidas de los elementos dentarios. De esta manera la utilizacin de
implantes dentarios inmediatos a la prdida inevitable de dientes se viene concretando como
una forma de tratamiento segura en algunos casos, en conjunto con las tcnicas de extrusin
ortodntica y injertos gingivales. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura sobre las
principales tcnicas de obtencin de tejido seo y gingival conjuntamente a la tcnica de colocacin inmediata de implantes. Adems se presenta un caso clnico de este tipo de tcnica,
con un resultado final adecuado tanto desde el punto de vista periodontal como prottico.
Palabras clave - Esttica; Implantes dentarios; Prtesis dentaria.
ABSTRACT
The perfection in single-tooth anterior implants have been discussed in a great number of
researches and clinical cases discribed in the literature aiming the best final result that is
possible to obtain. There are many barriers to achieve the perfect smile in this type of treatment,
such as the bone and gingivals defects originated by the tooth loss. Therefore the use of imediate
dental implants using gingival grafts and orthodontic moviments have been a secure form of
treatment in some cases. The aim of this article is to review the literature about the tecniques
to development gengival and bone tissue using imediate implants and to present a clinical
case with a satisfatory final periodontal and prosthetic result.
Key Words - Esthetics; Dental implants; Dental prosthesis.
* Maestrista en Rehabilitacin oral - FOB-USP/Brasil; Especialista en Prtesis - APCD - Bauru/Brasil; Especialista en Disfuncin Temporomandibular y
Dolor Orofacial - CFO/Brasil.
** Maestrista en Rehabilitacin Oral - FOB - USP/Brasil.
*** Profesor Doctor del Departamento de Prtesis - FOB - USP/Brasil.
**** Maestrista en Implantologa - UFSC/Brasil.
***** Alumna de Especializacin en Endodoncia FOB - USP/Brasil.
****** Magister e doctorando en Rehabilitacin Oral - Fousp/Brasil.
10
Revisin de la literatura
Introduccin
Las restauraciones unitarias y reposiciones protticas unitarias constituyen uno de los mayores desafios en
odontologa restauradora cuando la esttica esta envolvida,
debido a que la misma es totalmente subjetiva. Esto ocurre
porque adems de los requisitos tcnicos y biomecnicos, la
restauracin debe acompaar las referencias presentes en
los dientes naturales vecinos: forma, contorno, posicin de
la corona dentaria, textura superficial y matiz del esmalte,
asi como de la arquitectura gingival. La rehabilitacin esttica es el arte de tornar el trabajo imperceptible, o sea la
busqueda por la perfeccin.
La creacin de una restauracin unitaria esttica con
implantes con adecuada arquitectura gingival y en armona
con la denticin adyacente es un desafio formidable10.Una
enorme perdida de tejidos blandos y duros despus de la
extraccin dentaria comnmente resulta en comprometimiento esttico en la colocacin de implantes anteriores9,
siendo esencial la preservacin mxima de ambos tejidos
para una esttica futura7. Durante la cicatrizacin, varios
grados de reabsorcin asociada con deformidades horizontales y verticales en el tejido blando ocurren de forma
inevitable15, siendo que mas del 23% de la reabsorcin ocurre
en los primeros seis meses9. La mucosa remanente siempre
retrocede para apical y palatino. Tpicamente esa recesin
cervical resulta en una restauracin muy larga6 o con sobrecontorno11, a veces combinada con perdida de papila
interdental. Adems de eso, la reposicin de un elemento
unitario minimiza las opciones restauradoras y quirrgicas
necesarias para un ptimo manejo del problema10.
A pesar de la oseointegracin y sus beneficios haberse
iniciado hace 40 aos, solamente en la dcada de 90 es que
hubo una gran evolucin en las prtesis unitarias ancladas
en implantes, especialmente cuando la esttica esta envuelta.
Los primeros componentes para prtesis unitarias dejaban
mucho que desear, no solo sobre el punto de vista biomecanico, si no principalmente desde el punto de vista esttico6.
Originalmente, los implantes eran posicionados donde
haba hueso disponible, actualmente con la evolucin de
los procedimientos quirrgicos, los implantes se tornaron
la primera eleccin en determinadas situaciones6.
En relacin a los colores, textura, superficie y morfologa de la prtesis generalmente dependen de los ceramistas,
cabiendo al cirujano-dentista el desafio de crear o mantener
la cantidad y/o calidad de los tejidos blandos y duros permitiendo as la optimizacin de la prtesis final.
En este trabajo presentaremos rpidamente las tcnicas
para la obtencin de tejidos blando y duros para optimizacin de los resultados estticos en implantes unitarios
anteriores, para que la posibilidad de reconstruccin de
este complejo de sustentacin se torne viable y la esttica
una realidad.
Carpeta Cientfica
Prdida del elemento dentario

La exodoncia y el colgajo total utilizado en las cirugas
para implante, frecuentemente resultan en reabsorcin
sea, recesin gingival y perdida de la papila interproximal,
siendo que, la cantidad de reabsorcin esta relacionada a la
anchura de las paredes seas circundantes y en el caso de
extraccin de dientes anteriores, la pared vestibular es fina
y propensa a la reabsorcin15.
Con la prdida de los dientes el reborde alveolar se
torna estrecho o corto, o sea, tiempo y cirugas de aumento
de reborde son pre requisitos antes de la colocacin de
implantes. Con relacin a la papila dental, el factor de
extrema importancia en el resultado esttico final, la clave
para su preservacin se encuentra en el mantenimiento de
su forma original durante los actos quirrgicos15 y cuando
los dientes estn presentes, la creacin de races paralelas
con el tratamiento ortodntico es benfica para soportar la
arquitectura gingival proximal9.
Verificacin de la cantidad y calidad sea y gingival

El manejo de un posible paciente de implantes comienza con una evaluacin diagnstica, incluyendo modelos de
estudio montados en articulador, fotografas, radiografas y
examen clnico, lo que resulta en un plano de tratamiento
bien realizado18. La demanda esttica afectar la decisin
del protocolo a ser seguido (una o dos fases) y el diseo del
implante.
Uno de los factores limitantes para la colocacin es la
calidad y cantidad sea, siendo peores los de tipo medular
y con grandes reabsorciones. Algunos mtodos ayudan a
esta evaluacin: radiografas panormicas y periapicales
dan informacin sobre estructuras anatmicas, que pueden
influenciar en la posicin de los implantes, incluyendo la
distancia y la angulacin entre las races de los dientes adyacentes. Sin embargo, son mtodos estimativos9, porque
pueden obtenerse mejores definiciones con la utilizacin
de radiografas en tres dimensiones con la tomografa
computarizada. Un encerado de la restauracin final revela
deficiencias en el complejo tisular circundante y permite la
fabricacin de una placa radiopaca que puede ser utilizada
por el paciente durante la realizacin de la tomografa computarizada, lo que acenta las informaciones obtenidas en
relacin al hueso, la posicin de los implantes y la posicin
ideal de la futura restauracin. Esa placa tambin puede
ser transformada en un gua quirrgico. La topografa sea
tambin puede ser determinada con anestesia local y sondaje periodontal a travs del tejido blando o medida con
un calibrador18. La cresta sea es la base para los niveles
gingivales9,10.
El complejo dentogingival (sulco gingival, epitelio de
unin e insercin conjuntiva) es de aproximadamente 3 mm,
siendo que los implantes presentan similitudes9. Con la deformacin de las reas desdentadas, los cirujano-dentistas tienen
11
que recrear la forma del periodonto con procedimientos de injerto para simular lo que estaba presente antes de la exodoncia8.
Necesidad de injerto seo

Si en el momento de la ciruga no hay disponibilidad
sea para instalacin de implantes en la posicin ideal, maniobras quirrgicas de compensacin deben ser realizadas
para la colocacin del implante en otra oportunidad (despus
de cinco meses/seis meses)6. Los injertos restablecen la
anatoma sea y mejoran el posicionamiento y la anatoma
del tejido gingival posibilitando una mejor opcin para el
implante, favoreciendo la esttica. Es importante recordar
que es comprobada la necesidad de soporte seo para la
presencia de la papila interdental evitando la presencia de
espacios negros en la sonrisa, siendo necesaria una distancia
de mximo 5 mm entre la cresta sea y el punto de contacto19.
La seleccin de la tcnica para aumento del reborde
depende del consentimiento del paciente, lugar del implante, nmero de dientes a ser repuestos, defecto seo, estabilidad inicial, calidad de hueso disponible y disponibilidad
de material1. Adems de esto, la relacin del implante con
la anchura de la pared vestibular gruesa es generalmente
resistente a la reasorcin, los injertos son empleados con la
funcin de prevenir el colapso y minimizar la reasorcin a
pesar del tamao del defecto15. Diferentes tipos de injertos
son recomendados; injertos seos autgenos, injertos seos
hetergenos, injertos seos xengenos y los materiales aloplsticos. Los injertos seos autgenos se han presentado
con buenos resultados, siendo la nica contraindicacin la
cantidad limitada y la incomodidad causada por la segunda
ciruga para obtencin del injerto5, siendo sus principales
reas donantes la regin retromolar, mentoniana, tuberosidad maxilar y eventualmente el ngulo de la mandbula6;
los injertos seos heterogenos, desmineralizados o no, han
sido utilizados por sus propiedades oseoconductoras, resultantes de la presencia de protenas morfogenticas. Sin
embargo su capacidad osteoinductora ha sido cuestionada,
probablemente por la edad de los donantes o la necesidad de
mejoras en los procedimientos para garantizar un control de
calidad adecuado de los productos existentes en el mercado;
los injertos xengenos son obtenidos de especies diferentes
de la humana, existen diferentes tipos siendo el mas utilizado el hueso bovino, que es procesado con la eliminacin
de toda la estructura orgnica y protenica, manteniendo
solamente su arquitectura, presentando ventajas como su
alta biocompatibilidad, oseoconduccin y remodelacin;
finalmente los materiales aloplticos que son productos
sintticos, como la hidroxiapatita, partculas bioactivas de
vidrio y otros, siendo reabsorbible o no5.
En las ltimas dcadas, la regeneracin tecidual guiada
en conjunto con injertos o no, se torn una alternativa para
el tratamiento de los defectos seos. Sin embargo, varios
factores pueden influenciar en los resultados de estos pro-
12
cedimientos regenerativos, como la naturaleza de los defectos, la eleccin de los materiales y otros4. Brunel, Brocard,
Duffort et al4 afirman que consiguieron resultados equivalentes mejores con este sistema, utilizando membranas de
colgeno e hidroxiapatita, comparados con otros tipos de
procedimientos. Rosen & Reynolds13 utilizaron un polmero
como barrera, consiguiendo buenos resultados, pero citando como desventajas de ese tipo de barrera la consistencia
firme y dura que la torna susceptible a la fractura o prdida
prematura en la presencia de fuerzas oclusales, adems de
la exposicin al ambiente bucal quedando intacta (no es
reabsorbible), permitiendo la colonizacin por bacterias y
afectando la regeneracin.
Necesidad de injerto gingival

Olson & Lindhe9, en una pesquisa observando los diferentes bitipos periodontales, verificaron que la mayora
de las personas presentan una forma peridontal gruesa y
plana, mientras que 15% la tiene fina y festoneada, pero
mas propensa a la recesin gingival. Segn los autores, esta
es una complicacin muy comn para la obtencin de una
esttica gingival en implantes anteriores unitrios9.
La idea de que la ausencia de enca inserida queratinizada perjudica a la salud de los tejidos blandos alrededor de
los implantes nunca fue cientficamente comprobada, pero
su presencia contina siendo un factor importante para la
esttica, condiciona el perfil de emergencia, funciona como
barrera contra la inflamacin, mejora la seguridad del tejido
gingival, estabiliza la encia marginal, resiste las agresiones
mecnicas, facilita el control de placa por el paciente, torna
el mantenimiento profilctico fcil para el profesional, facilita la confeccin de moldes, enmascara la pieza de conexin
y participa del espacio de transicin implante-prtesis.
Los procedimiento para mejora de las condiciones
gingivales incluyen: injertos libres, injertos de tejido conjuntivo subepitelial y colgajos pediculados de diferentes
formas (posicionados lateralmente, coronalmente, etc.)5. Tres
inconvenientes son frecuentemente asociados con injertos
de tejidos blandos cuando la regin palatina es escogida
como rea donadora: cantidad limitada de material, color
diferente, largo y doloroso proceso de cicatrizacin13. A pesar de haber sido empleada la piel seca y congelada, esta
puede resultar en una cicatriz, respuesta inmunolgica o
inflamacin debido a la presencia de antgenos12.
Recientemente una matriz aloplstica acelular fue
introducida en la Odontologa con el nombre de Alloderm, anteriormente utilizada solamente para ciruga
plstica y reconstructiva. Este material es obtenido de
bancos de tejido y procesado por secado y congelamiento
manteniendo apenas la estructura de colgeno (colgeno
tipo IV e VII) y la membrana basal (glucosaminoglicanos
y filamentos elsticos). La principal ventaja es el acceso
ilimitado de material y reduccin de la morbidad evitando
Carpeta Cientfica
la obtencin de injertos autgenos5, adems de la ausencia

de clulas y sus componentes, combatiendo el riesgo de
rechazo o de inflamacin, su coloracin no se distingue a
la de los injertos autgenos, presenta facilidad del uso y
esta siendo aplicada para aumentar la cantidad de enca
queratinizada como un soporte para la remodelacin tecidual. Est disponible en diversos tamaos y anchuras para
diferentes procedimientos, pudiendo ser cortada y suturada
como cualquier otro tipo de injerto. Debe ser prestada una
atencin especial al hecho de que ese material se contrae
alrededor de un 50 % y por la misma ser derivada de tejidos
humanos, lleva a algunos clnicos y pacientes a preocuparse por su seguridad. Este material no es previsible para
reconstrucciones vestibulares superficiales (injertos palatinos producen resultados mas predecibles12, sin embargo
autores como, Batista & Novaes2 afirman que es una buena
alternativa para deformidades de tejidos blandos,. Despus
de los procedimientos de injertos, son recomendados por
lo menos tres meses para estabilizacin del tejido gingival
antes de la eleccin del componente prottico definitivo o
de la impresin final15.
movilizar la cresta sea coronalmente para compensar la reabsorcin sea y la prdida de tejido blando10. Sin embargo,
dientes posicionados vestibularmente resultan en ausencia o
pequea anchura de la tabla sea vestibular, lo que contraindica para una correccin ortodontica9; otra contraindicacin
sera la presencia de inflamaciones o infecciones crnicas incontrolables, incluyendo lesiones endo periodontales y raices
fracturadas. La extrusin ortodntica aumenta el volumen de
tejidos blandos (zona de enca inserida) y seos en el plano
vertical sin intervencin quirrgica. Esa movimentacin funciona mejor para dientes que presenten defectos moderados
porque en esos casos todava existe tejido inserido suficiente16.
La falta de erupcin generalmente requiere de cuatro a seis
semanas y es seguida por seis semanas de estabilizacin
antes del diente ser removido y el implante posicionado,
siendo, entonces mejor que la regeneracin tecidual quiada
que requiere de seis a nueve meses16. Permite adems la
insercin de tornillos mas largos y mejora la esttica. Para la
papila interproximal, inclusive para extrusin ortodontica no
presenta resultados previsibles10.
Extrusin ortodntica
Schropp et al17 estudiaron los cambios que ocurren

en los tejidos seos y gingival despus de la extraccin de
un diente, por 12 meses, y concluyeron que es favorable
la instalacin de implantes lo antes posible despus de
la exodoncia. De esta manera la colocacin de implantes
inmediatos es una alternativa valida para preservacin
Instalacin de implantes inmediatos

Si la interface tejido blando/tejido duro no esta en armona con la denticin remanente, el tratamiento ortodntico
seria indicado antes de la exodoncia9,15. Si la enca vestibular
esta armoniosa y la distancia de la cresta sea es de 3 mm
o mas, la extrusin ortodntica lenta es recomendada para
Figura 1
Caso inicial.
Figura 2
Radiografia periapical
demonstrando una
perfuracin cervical
provocada por una
tentativa de clareamiento
coronal interno.
Figura 3
Extrusin ortodncica.
13
sea, permitiendo la maximizacin de la oseointegracin

y el desarrollo de una restauracin esttica y funcional11.
Algunos factores previenen la falla prematura o posterior de
la colocacin inmediata de implantes: biolgicos (ausencia
de infeccin, buena higiene oral y paciente no fumante),
biomecnicos (largo mnima de 13 mm para el implante, una
buen posicionamiento del mismo y una buena estabilidad
inicial) y anatmicos (alveolo intacto con una buena cortical
vestibular y excelente topografa sea, con un mnimo de
3 mm de hueso residual apical)15.
Es una tcnica aparentemente simple y extremadamente precisa, sensible y puede ser recomendada para
reas anteriores solamente con indicaciones especficas,
que incluyan una extraccin atraumtica sin prdida de
soporte seo para mantener la forma esencial de tejidos
blandos (en particular, las papilas interproximales), abordaje sin incisin (para el posicionamiento del implante en
el alveolo), un implante de plataforma baja (para obliterar
la parte superior del alveolo), con un dimetro reducido
apicalmante (para impedir una perforacin de la superficie
vestibular de la concavidad), superficie rugosa (permitiendo
una rpida oseointegracin) y una restauracin provisional
no funcional (evitando compromiso esttico)15.
Las contraindicaciones de los implantes inmediatos son
la presencia de infeccin activa, hueso insuficiente (< 3 mm),
adems de pice alveolar para estabilidad inicial del implante,
cuando hay fenestracin cervical en la pared vestibular o su
destruccin es un hecho o cuando hay una amplia y larga
Figura 4
Extraccin dental.
Figura 5
Implante posicionado inmediatamente.
Figura 7
Colocacin del pilar de circonio (Balance - Ankylos),
con el mantenimiento de las papilas interdentales.
14
recesin. Las ventajas son el mantenimiento de la forma de

la interface restauradora gingival, maximizando el resultado
esttico, la preservacin del hueso y el contorno gingival
manteniendo el suprimento vascular, la optimizacin de la
largura del implante utilizando el tejido seo residual, adems del pice, la estabilidad primaria y la cicatrizacin con
completa oseointegracin, la porcin cervical de la corona
provisional duplicando el perfil de emergencia del diente
extrado, la preservacin de la anatoma gingival antes de su
colapso, insercin inmediata del provisional con el beneficio
psicolgico del paciente y la colocacin de la restauracin
definitiva despus de seis meses en vez de 9 a 12 meses15.
Si despus de la secuencia de perforacin nos deparamos
con una fenestracin sea dejando una porcin de tejido seo
coronalmente a la fenestracin, el protocolo de una fase es
preferible y una membrana absorbible con o sin injertos debe
ser colocada debajo del colgajo, el acual tiene que estar libre
de toda traccin muscular, pero si la integridad del tejido seo
estuviera comprometida y la dehiscencia existiese, entonces
el protocolo de dos fases es necesario. En esta circunstancia el
colgajo debe ser descolado y una membrana con injerto para
mantener el espacio, debera ser utilizada. El colgajo debe
ser posicionado sobre la cabeza del implante y para asegurar
que el tejido blando no se pierda, un cicatrizador debe ser
posicionado aumentando la dimensin vertical de ese tejido,
lo que es esencial para la esttica. Kan & Rungsharassaeng9,
sin embargo afirman que esa tcnica es sensible y todava
requiere mas estudios con controles a largo plazo.
Figura 6
Injerto gingival inmediato.
Figura 8
Caso concluido.
Conclusin
Los implantes oseointegrados son considerados actualmente una alternativa de tratamiento en los casos de
edentulismo total, parcial y hasta en unitarios. A travs de
los avances de los sistemas de implantes, materiales para
injertos y tcnicas para manipulacin de los tejidos la esttica natural es alcanzada. Esta, antes considerada factor
secundario, es ahora determinante para el xito, pues ella
es la que la motiva, atrae e induce al paciente a buscar
tratamiento odontolgico.
Uno de los principales limitantes para la obtencin
de padrones naturales (ausencia de soporte y consecuen-
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Carpeta Cientfica
temente esttica gingival) en las restauraciones implanto

soportadas puede ser vencido con la asociacin de tcnicas,
dependiendo de cada caso clnico (condiciones del paciente). El cual debe ser correctamente evaluado y estudiado,
considerndose todas sus limitaciones. De esta manera se
consigue el objetivo deseado, pudindose obtener resultados
extremamente estticos prximos de la perfeccin.
Recibido: dec/2004
Filipe Augusto M. Lopes
Rua Francisco Alves Guimares, 322 - Cristo Rei
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15
Trabajo Original
Prototipaje aplicado al planeamiento

reverso de las fijaciones cigomticas
Bio-modelling applied to the reverse
planning of zygomatic fixtures
Andr Carlos de Freitas*

Robson Gonalves de Mendona**
Srgio Wendell***
Luis Rogrio Duarte****
RESUMEN
El prototipaje rpido se torn un importante examen auxiliar para el diagnstico y tratamiento con
fijaciones cigomticas (FC) de maxilares severamente reabsorbidos. En estas situaciones, la necesidad
de un planeamiento fidedigno que minimice las variables quirrgicas y protticas es determinante
para el xito clnico. Por lo tanto la utilizacin de biomodelos y el planeamiento reverso de las FC se
ha tornado una rutina, pues reduce el costo global del tratamiento, posibilita simulaciones quirrgicas
previas, elimina errores potenciales y conduce a resultados mas previsibles. De esta forma, a partir de
una revisin de la literatura y de la presentacin de casos clnicos, este artculo se propone presentar
el prototipaje rpido como recurso auxiliar en el planeamiento reverso de las fijaciones cigomticas.
Palabras clave - Prototipaje rpido, prototipo 3D, estereolitografia, fijacin cigomtica.
ABSTRACT
Rapid bio-modelling has become an important auxiliary test in the diagnosis and treatment of severely
resorbed maxillae with zygomatic fixtures (ZF). In these situations, dependable planning which
minimises both surgical and prosthetic variables is a determining factor for clinical success. For this
reason, the use of bio-models in the reverse planning of ZFs has become routine, since they reduce
the overall cost of the treatment, allow for pre-operative surgical simulations, eliminate potential
errors and make the results more predictable. That being the case, this study proposes to present
rapid biomodelling as an auxiliary resource in the reverse planning of ZFs, based on a review of the
literature and a presentation of case reports.
Key Words - Rapid prototyping; 3D prototype; Stereolithography; Zygomatic fixture.
*Doctor en CTBMF; Coordinador del curso de Especializacin en Implantologa de la FOUFBA/Brasil; Profesor adjunto de la Facultad de Odontologa
de la UFBA/Brasil.
**Especialista en Implantologa; Magster en Odontologa UFBA/Brasil; Profesor del curso de Especializacin en Implantologa de la FOUFBA/Brasil;
Profesor de CTBMF de la UEFS-BA/Brasil y de la Unime-BA/Brasil.
*** Especialista en Implantologa; Magster en Odontologia UFBA/Brasil; Profesor del curso de Implantologa de la FOUFBA/Brasil.
****Especialista en Implantologa; Magster en Implantologa USC-Bauru/Brasil; Profesor del curso de Especializacin en Implantologa da la FOUFBA/Brasil.
16
Carpeta Cientfica
de Freitas AC de Mendona RG Wendell S Duarte LR
Introduccin
La utilizacin del concepto de planeamiento reverso en
la Odontologa contempornea ampli la aplicacin de los
exmenes imagenolgicos en el diagnstico y tratamiento
quirrgico de diversas deformidades bucodentofaciales.
En este contexto, el prototipaje rpido se ha constituido en
un recurso de grande importancia para el planeamiento
quirrgico-prottico de situaciones de alta complejidad,
como las evidenciadas en la ciruga bucomaxilofacial y en
la Implantologa contempornea.
En la Implantologa, la necesidad de proveer resultados frente a situaciones crticas se torn una rutina
desafiadora, especialmente cuando la condicin clnica
y radiogrfica del paciente conduce a un diagnstico de
edentulismo total seguido de atrofia severa del maxilar.
En esta situacin, el remanente seo se presenta inadecuado para la instalacin de implantes oseointegrados o
simplemente no existe.
Para la solucin de estos casos, la utilizacin de fijaciones cigomticas se ha mostrado una excelente alternativa de
tratamiento3,8,13. Por lo tanto, el grado de dificultad tcnica
existente en la ejecucin de esta alternativa requiere del
implantologista la minimizacin de las variables quirrgicoprotticas, por medio de un planeamiento reverso fidedigno.
Por lo tanto, el estudio diagnstico con el uso de los biomodelos puede ser recomendado, pues reduce el costo global
del tratamiento, elimina errores clnicos potenciales y nos
lleva a mejores resultados5,23,24.
En resumen, a partir de una revisin de la literatura y
de la presentacin de casos clnicos, este artculo se propone
presentar el prototipaje y demostrar su aplicabilidad en el
planeamiento reverso de las fijaciones cigomticas (FC).
Prototipaje: definicin y sistemas

El prototipaje rpido es una tecnologa que posibilita la produccin de modelos y prototipos a partir de un
sistema CAD (computer-aided design)10,20. O sea permite
la duplicacin morfolgica de estructuras anatmicas en
escala real de 1:1, obtenidas por medio de exmenes como
tomografa computarizada (TC), resonancia magntica y
ultra-sonografia produciendo los llamados biomodelos16.
Los biomodelos obtenidos por esta tecnologa permiten
una visualizacin tridimensional de las estructuras anatmicas complejas de la regin facial y de la cavidad bucal,
facilitando el planeamiento preoperatorio y optimizando el
tiempo de tratamiento quirrgico. En el caso especfico de
las fijaciones cigomticas, posibilita el estudio del grado
de atrofia severa, del remanente alveolar y del potencial de
ancoraje del hueso cigomtico3,22.
Los sistemas de prototipaje rpido surgieron en 1987
con el proceso de estereolitografia (StereoLitography-SL) de
la empresa americana 3D systems que, inicialmente tuvie-
ron su empleo restricto al rea industrial con el objetivo de

mejorar la calidad de los productos. Solamente alrededor
de 1990 se inici en Blgica, el desarrollo de los prototipos
mdicos que posteriormente se extendieron a la prctica
odontolgica1,4,6,7,14.
Por tratarse de una tecnologa relativamente nueva
todava no existe un consenso sobre la nomenclatura ideal.
Los nombres comnmente utilizados son: fabricacin por
camadas (layer manufacturing), impresin tridimensional
(tridimensional printing), fabricacin de formas libres
(solid freeform fabrication) y prototipaje rpido (rapid prototyping)20. La terminologa mas aceptada es el prototipaje
rpido, pues la primera aplicacin de esta tecnologa fue
para la fabricacin de prototipos11.
Existen diversos sistemas para la confeccin de
biomodelos. Los mas utilizados se disponen en el siguiente cuadro:
Sistemas de Prototipaje6,7,20
Liquido
Estereolitografa
Slidos
Modelaje por deposicin de Material Fundido (FDM)

Sinterizacin selectiva
Impresin Tridimensional
a Laser (SLS)
(3D Printer)
Polvos
Cada sistema presenta peculiaridades propias relativas

a la forma de construccin del biomodelo, variando desde el
tipo de luz utilizada (SLA-laser ultravioleta6,15,16,20; SLS-laser
de CO2) hasta el mecanismo de fabricacin por camadas
(FDM-extrusin) y endurecimiento de material termoplstico calentado1,4,6,17,16; 3D Printer-camadas de material en
polvo, donde un rodillo distribuye y comprime el polvo en la
mesa de la cmara de fabricacin6,7). La SLA es la tecnologa
de prototipaje rpida mas utilizada en el momento, debido
a la mayor exactitud y mejor acabamiento superficial de los
biomodelos9,11,12.
Etapas del proceso de prototipaje

El proceso de prototipaje biomdico comprende algunas fases que son interrelacionadas e independientes, que
esta representadas a seguir:
Fase 1
Seleccin del paciente
Fase 2
Obtencin de las imgenes
Fase 3
Transferencia delas imgenes
Fase 4
Manipulacin de las imgenes
Fase 5
Confeccin de los modelos
17
Trabajo Original
Fase 1 - Seleccin del paciente
La seleccin del paciente es una de las etapas mas
importantes de este proceso, siendo esencial considerar la
relacin costo-beneficio20,23. La opcin por la confeccin de
biomodelos, como opcin de tcnicas con menor costo, debe
ser reservada apenas para las situaciones en que exista real
beneficio al paciente16,19, como en las rehabilitaciones de
maxilas severamente reabsorbidas que sern tratadas con
injertos seos de grande extensin o sern sometidos a la
implantaciones de FC (Figura 1).
Fase 2 - Obtencin de las imgenes
La obtencin de imgenes para prototipaje rpida es
realizada por medio de tomografa computadorizada (TC). La
TC es una tcnica radiogrfica que incorpora los principios
de digitalizacin directa de imagen; o sea son imgenes
electrnicas obtenidas por medio de radiografas seccionales
de una determinada parte del cuerpo, generalmente una
orientacin axial2,6,7 (Figura 2). En la obtencin de imgenes
para el biomodelaje de la regin bucomaxilofacial la TC
tradicional prcticamente no sufre alteraciones. Entretanto,
cuidados como evitar inclinacin de gantry, posicionamiento
adecuado del paciente para reducir los artefactos y atencin
a los principios de radiologa son necesrios6,7,11,20.
Figura 1
Paciente seleccionado para confeccin
on de TC y prototipaje.
Figura 3
Archivos Dicom-Cortes Coronales
de la TC del paciente.
18
Fase 3 - Transferencia de imgenes

Despus de la obtencin, las imgenes pueden ser
analizadas en un terminal de video, trasmitidas a travs de
email, va FTP (File Transfer Protocol) o grabados en CDs5,17.
Vale resaltar que el tamao de los archivos Dicom en
torno de 520 KB, por corte, puede ser un problema para el
envo de las imgenes va email (Figura 3).
Fase 4 - Manipulacin de las imgenes
Para esta etapa del proceso son necesarios softwares
biomdicos especficos. Los principales son el Analyse
(Mayo Foundation, EEUU), Mimics (Materialise, Blgica),
Biobuid (Anatomics, Australia) y el nacional ProMed, desenvuelto por el CenPra14,15,16,17.
Estos softwares presentan funciones bsicas para el procesamiento y conversin de los archivos en imgenes. Ellos
son necesarios, porque lo archivos de imgenes generados
en los aparatos de TC representan cortes 2D y son guardados en formato Dicom. Por lo tanto para la confeccin de un
biomodelo, la estacin de prototipaje necesita de archivos
3D, preferencialmente en el formato STL, que es el formato
padrn para prototipaje1,11,12,16 (Figura 4).
Figura 2
Tomografa Computadorizada-Corte Axial.
Figura 4
Archivos 3D. Aspecto digital del biomodelo.
Carpeta Cientfica
Fase 5 - Confeccin de los biomodelos

Actualmente existen empresas que trabajan solamente
con la confeccin de modelos biomdicos, permitiendo la
utilizacin de materiales adecuados para tal finalidad. Dos
tecnologas son utilizadas para la creacin de estos biomodelos, teniendo como resultado modelos BioFast y BioVisium12.
A pesar de que la produccin de SLA es el proceso mas utilizado (Figura 5), en la SLA la utilizacin de un revestimiento
tipo varniz, reduce la porosidad posibilitando el manoseo
del modelo durante la ciruga. En los biomodelos SLS, la
translucidez de resina facilita la visualizacin de estructuras
internas, como los senos paranasales. Pero esto dificulta la
evaluacin de detalles superficiales.
En relacin al tiempo necesario para la confeccin del
biomodelo, se estima alrededor de una semana entre el ciclo
para la obtencin del biomodelo y planeamiento quirrgico1,15. Para regiones mas distantes del centro de fabricacin
se debe considerar de un tiempo mayor20, de dos a cuatro
semanas, contando con el transporte va correo.
Aplicacin en el planeamiento de las FC.

El prototipaje mdico ha ejercido un impacto significativo en el planeamiento y realizacin del tratamiento de
la atrofia maxilar severa por medio de FC. La utilizacin
de biomodelos en el planeamiento preoperatorio de estos
casos ha posibilitado mayor precisin y reduccin del tiempo
quirrgico (Figuras 6 y 7).
Figura 5
Biomodelo obtenido a partir del modelo 3D.
La ciruga de instalacin de las FC exige alta precisin

tcnica, siendo que uno de los aspectos mas importantes se
encuentra en la direccin de perforacin de las fresas. Este
debe ser firme, constante e guiado por referencias confiables. Segn Uchida et al22, la inclinacin de la instalacin
de las FC del maxilar para el hueso cigoma, debe ser de
aproximadamente 43,8 para evitar perforaciones indeseadas del maxilar, del cigoma o de la fosa infratemporal.
Mientras tanto, la utilizacin de apenas referencias clnicas
no garantizan una evaluacin segura, debido a las variaciones individuales, en casos de pacientes de baja estatura
que tienden a presentar la anchura promedio del cigoma
reducida22, tornndose una variable crtica para el xito de
la oseointegracin de las FC (Figura 8). Dicho esto, se entiende la relevancia del auxilio prestado por los exmenes
tomogrficos y por los biomodelos en el direccionamiento
de estos implantes.
Otro aspecto importante de la simulacin previa de
FC en biomodelos, esta en la medicin preoperatoria de la
largura de las fijaciones que sern necesarias para el soporte
logstico del acto quirrgico (Figura 9). Las FC presentan
costo elevado y dificultades, por parte de fabricante, de
disponibilizacin de stock para consignacin del producto.
Debido a la significancia de este aspecto, Nkenke et al22
estudiaron 30 pacientes (15 hombres y 15 mujeres) buscando determinar, dentro de otros aspectos, el largo de los
implantes dentro del cigoma.
Figura 6
Confeccin y estudio del acceso al seno maxilar.
Figura 8
Anlisis del punto de salida de las fijaciones
en el hueso malar.
Figura 7
Demarcaci{on e los puntos ideales de acceso
para las fijaciones cigomticas en el paladar.
19
Trabajo Original
Figura 9
Fresado del biomodelo para evaluacin
y posicionamiento de las fijaciones.
20
Figura 10
Gua quirrgico personalizado.
Figura 11
Implantes instalados de acuerdo con
el planeamiento en prototipo.
Figura 12a
Prtesis instalada - vista oclusal.
Figura 12b
Prtesis instalada - vista frontal.
Figura 13
Radiografa de control post-operatorio.
Figura 14
Montaje del biomodeo em ASA.
Figura 15
Planeamiento quirrgico de las fijaciones
en maxila atrsica.
Carpeta Cientfica
Figura 16
Fijaciones instaladas.
Figura 17
Sondaje y simulacin de biomodelo para la tcnica
de las cuatro FC con el sistema de carga inmediata
establecida por Duarte et al (2004).
Figura 18
Replicas de las FC instaladas.
Figura 19
FC instaladas en la cirugia.
Figura 20
Prtesis fija sobre FC, instalada en 48 horas.
Figura 21
Rayos X panormica del post operatorio
inmediato mostrando la ejecucin del
tratamiento planeado en el biomodelo.
El uso de biomodelos permite la construccin de guas

quirrgicos personalizados que ayudan en la observacin
de discrepancia maxilomadibulares y orientan en el mejor
posicionamiento tridimensional de las FC5,6,25,26.
Este anlisis del posicionamiento tridimensional se
torna confiable cuando los biomodelos son adecuadamente
montados en articulador semi-ajustable (ASA) y el gua quirrgico es estabilizado a partir de referencias anatmicas y
oclusales. De acuerdo con algunos autores25, la utilizacin
de guas quirrgicos para instalacin de FC debe ser estimulada, a pesar de pequeas variaciones de direccionamiento
ser observadas entre el planeamiento y el acto quirrgico26.
El montaje de biomodelos en ASA y la construccin

de guas quirrgicos individualizados con el objetico de
la instalacin de FC significa mucho mas de que una simple sofisticacin del planeamiento (Figuras 14,15,16). Se
trata de un recurso tecnolgico de alta precisin4,11,12 que
padroniza el lenguaje y el pensamiento de todo el equipo
profesional, optimizando resultados y minimizando errores.
Este procedimiento debe tener indicacin absoluta en los
casos de rehabilitacin de maxila atrfica con 4 fijaciones
cigomticas (Figuras 17, 18, 19, 20, 21).
En resumen el prototipaje rpido puede ser indicado en
el tratamiento con FC para: planeamiento preoperatorio7,16,
21
Trabajo Original
ejercicio quirrgico para simulacin de tratamiento19,24 confeccin previa de guas quirrgicos6,7,16, as como recurso
didctico para entrenamiento de estudiantes y profesionales
que deseen iniciarse en esta tcnica.
la utilizacin de un punto clnico padrn posibilita una

localizacin adecuada de estos implantes y Hirsch et al13
relata que en 124 FC instaladas, se obtuvo ndices de xito
de 97,9% y grado de satisfaccin de los pacientes de 80%.
Ventajas e desventajas del uso del prototipaje
Conclusiones
La aplicacin del prototipaje rpido en la ciruga de las

FC adiciona ventajas al tratamiento como: aumento de la
previsibilidad y la reduccin de 30 % del tiempo quirrgico16,
reduccin de periodo de anestesia y el riesgo de infeccin,
mejora en el resultado y disminucin del costo global del
tratamiento20,23,24.
Para la produccin de los biomodelos se hace necesario el procesamiento de un gran volumen de datos con uso
intensivo de la informatica4,10. Esto genera alto costo operativo y la existencia de pocos centros especializados en la
fabricacin de los biomodelos. Lo que limita su aplicacin
en procedimientos rutinarios de menor complejidad6.
La magnitud del tratamiento rehabilitador del maxilar
atrfico con la instalacin de fijaciones cigomticas abarca
dimensiones teraputicas y financieras que tornan el costo
operacional del examen de prototipaje en poco significativo. Las mayores desventajas para las cirugas de las FC,
no se encuentran en el costo, pero si en la ausencia de la
correlacin positiva entre los biomodelos y estructuras anatmicas de revestimiento como tonicidad muscular, anchura
de la mucosa, abertura de la boca y capacidad elstica de
la comisura labial.
La presencia de estas variaciones anatmicas genera dificultades transquirrgicas de respeto absoluto a la
posicin tridimensional de las FC, predetermiadas en los
biomodelos. Adems esta limitacin no invalida la aplicacin de este recurso, porque las variaciones son pequeas
y perfectamente controlables. Vrielinck et al 26 afirma que
22
El avance tecnolgico ocurrido en los ltimos aos

trajo modificaciones significativas a la rutina de trabajo
de varias reas, especialmente en las ciencias medicas,
En la odontologa, una de las mudanzas mas relevantes se
encuentra en la utilizacin de biomodelos obtenidos por
prototipaje rpida. Estos biomodelos presentan amplias
condiciones de uso.
En la Implantologa, se ha mostrado especialmente til
para el diagnstico, planeamiento y simulacin quirrgicas
de las FC, porque promueve la unificacin del lenguaje
entre paciente y profesional, facilitando la comprensin
real del procedimiento a ser realizado. Ademas permite el
entrenamiento previo del equipo quirrgico, minimizando
errores y optimizando resultados.
Recibido: dec/2004
Andr Carlos de Freitas
Faculdade de Odontologia - Ps-graduao e Extenso em Implantodontia
Av. Arajo Pinho, 62 - 10o andar
Salvador - BA - Brasil
Tel.: 55 71 3336-6885
a.c.freitas@uol.com.br - www.grupogpi.com.br
Agradecimientos
Nuestros especiales agradecimientos a los doctores Emerson Teixeira y Roberto Brando por la
conduccin prottica de los casos clnicos citados en este articulo.
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23
Vasconcelos LW Petrilli G Vasconcelos RCB Kobayashi F de Carvalho RS
Funcin inmediata en mandbula: simplificacin de la tcnica

Immediate function in mandible: technique simplification
Larcio W. Vasconcelos*
Gustavo Petrilli**
Rafael C. B. Vasconcelos***
Fernando Kobayashi***
Renato S. de Carvalho****
RESUMEN
La rehabilitacin de mandbulas desdentadas a travs de la instalacin de implantes con carga inmediata
es una modalidad de tratamiento con altos ndices de xito que proporcionando ventajas a los pacientes y
los profesionales. A pesar de esto, gran parte de la poblacin brasilea no tiene acceso al tratamiento con
implantes. Con el objetivo de que un mayor nmero de personas tenga acceso a la tcnica fue desarrollado
un protocolo que reduce sensiblemente los costos y simplifica los procedimientos quirrgicos y protticos.
Palabras clave - Implantes oseointegrados; Mandbula desdentada; Funcin inmediata.
ABSTRACT
The rehabilitation of edentulous mandibles with immediate loading is a well-succeeded treatment with
many advantages for patients and professionals. However, most of Brazilian population doesnt have access
to implant treatment. In order to allow more people to have access to that kind of treatment, a protocol,
which decreases of cost simplifying the surgical and prosthetic procedures, was made.
Key Words - Osseointegrated implants; Edentulous mandible; Immediate Loading.
*Director del Branemark Osseointegration Center - Sao Paulo/Brasil; Doctor en Implantologa - Unesp Araatuba/Brasil; Especialista en CTBMF-UERJRio de Janeiro/Brasil.
**Miembro - adjunto del Brnemark Osseointegration Center - Sao Paulo/Brasil.
***Estudiante de Odontologa - Universidad Sagrado Corazn USC-Bauru/Brasil.
****Profesor de la Disciplina de Implantologa - USC Bauru/Brasil; Magster en Implantologa -USC-Bauru/Brasil.
24
Trabajo Original
Carpeta Cientfica
Introduccin
Relato de caso
El edentulismo en la mandbula puede debilitar al paciente tanto funcional como estticamente19. Despus de la
prdida dentaria, se inicia un proceso continuo de reabsorcin sea que puede ser acelerado por el uso de las prtesis
totales2,15. El resultado de este proceso es la disminucin
del volumen y de la fuerza del hueso residual, reduccin
de la dimensin vertical facial, inestabilidad y desconforto
en la utilizacin de la prtesis, que trae como consecuencia
dificultad en la fonacin y en la alimentacin.
Despus de un largo perodo de investigaciones experimentales y clnicas los implantes e mostraron altamente
previsibles en la substitucin de los dientes perdidos, proporcionando rehabilitacin esttica y funcional3.
Desde entonces, con la preparacin de los cirujanos y protesistas asi como el avance de las tcnicas y materiales, fueron
introducidas modificaciones en el protocolo clsico. La gradual
reduccin del tiempo de cicatrizacin de los implantes, antes
preconizado de tres - seis meses4, hasta la aplicacin de cargas
funcionales inmediatamente despus de la instalacin de los
implantes, proporcion una serie de ventajas a los profesionales
y a los pacientes, con los mismos ndices de xito obtenidos
con la cicatrizacin protegida de los implantes.
La funcin inmediata fue inicialmente aplicada a
mandbulas desdentadas. Los trabajos iniciales tenan como
protocolo someter algunos implantes a la funcin inmediata, a travs de la instalacin de prtesis provisionales,
mientras otros implantes permanecan sumergidos para
cicatrizacin1,13,14,17,18.
Despus de este periodo inicial, de incertidumbres en
relacin al xito de la funcin inmediata en mandbulas,
esa modalidad de tratamiento fue ampliamente estudiada,
presentando en la mayora de los casos, alta eficiencia con
diferentes protocolos7,8,10,11,12,15.
Branemark et al 5 relataron resultados preliminares de
un nuevo mtodo para reabilitacin imediata de mandbulas
(Branemark Novum). Esta tcnica consiste en la instalacin
de tres implantes en la regin anterior de la mandbula en
regiones pre determinadas, con el auxilio de guas y unidos
por una barra prefabricada. La tcnica permite eliminar los
procesos de impresin protsica y la fundicin de la estructura metlica.
La funcin inmediata tiene como ventajas la disminucin del tiempo de tratamiento, reduccin de los costos
y mejor satisfaccin del paciente. Es grande el nmero de
personas con problemas en la arcada dentaria o de retencin de prtesis, que no tienen condiciones financieras de
realizar una rehabilitacin con implantes oseointegrados9.
Con el objetivo de facilitar el acceso de un nmero mayor de personas a la tcnica y simplificar los procedimientos
quirrgicos y protticos fue propuesto un nuevo protocolo
que busca reducir los costos y el tiempo de tratamiento.
La paciente LM, de 60 aos, de sexo femenino relataba

alta inestabilidad de su prtesis inferior, generando dificultades en la fontica y dolor a la masticacin (Figuras 1 y 2).
Fue propuesta la instalacin de tres implantes en la
regin anterior de mandbula e aplicacin de estos a la funcin inmediata a travs de la instalacin de una prtesis fija
definitiva, con infraestructura metlica atornillada sobre ellos.
Previamente a la ciruga, se evalu si las condiciones
de la prtesis total superior y fue realizado el montaje de
los dientes en cera de la nueva prtesis inferior para evaluacin de esttica, fontica, soporte muscular, dimensin
vertical y de las relaciones maxilomandibulares (Figura 3).
A partir de la duplicacin de este montaje de los dientes fue
confeccionado un gua de resina acrlica incolora (Figura 4).
Esta gua, denominada multifuncional, ser utilizada para
determinar la posicin ideal de los implantes y de la relacin con los tejidos blandos y para la determinacin de la
dimensin vertical de la oclusin.
La fase quirrgica fue realizada con anestesia local.
La incisin fue realizada sobre la cresta del reborde y desprendimiento total del colgajo (Figura 5). Los formenes
mentonianos fueron localizados. Se instalaron los tres
implantes con 3,7 mm de dimetro y 13 mm de largo; un
implante fue instalado en el centro y los otros dos, de acuerdo
con la anatoma del foramen, en la regin distal del primer
premolar (Figuras 6 y 7).
Despus de la instalacin de los implantes y comprobada la alta estabilidad de los mismos fueron conectados a
los pilares protticos con 2,0 mm de altura, con un torque
de 20 N.cm.
La sutura fue realizada de forma que coapte al mximo
los bordes del colgajo, evitando la posible entrada de material de impresin durante los procedimientos protticos que
consistieron, inicialmente, de la unin de los componentes
de transferencia cuadrados para cubeta abierta. Con el fin
de minimizar a distorsin causada por la contraccin de
polimerizacin de la resina acrlica duralay, el conjunto fue
unido en la boca, removido, seccionado y unido nuevamente
despus de ser instalado en la cavidad bucal.
Despus de la unin con resina, el gua multifuncional
es colocado en la boca y los componentes de transferencia
unidos a el tambin con resina acrlica (Figura 10).
Despus de la unin de los muones al gua, con la
finalidad de refinar el registro de la posicin de relacin
cntrica en el gua, son confeccionados tres puntos (dos posteriores y un anterior), en resina acrlica, que determinaran
la correcta oclusin del paciente (Figura 11).
Para la impresin del reborde inferior, se sugiere la
utilizacin de silicona leve con una jeringa, inyectando el
material en el interior del conjunto formado por la unin de
los componentes al gua (Figura 12).
25
26
Figura 1
Rayos-X Panormica inicial del caso.
Figura 2
Condiciones orales iniciales de la paciente.
Figura 3
Prueba del montaje de los dientes en cera de la nueva prtesis.
Figura 4
Prueba del gua multifuncional.
Figura 5
Exposicin del reborde mandibular.
Figura 6
Posicionamiento de los implantes.
Figura 7
Tres implantes instalados an con los montadores.
Figura 8
Sutura realizada.
Trabajo Original
Figura 9
Unin de los componentes protticos con resina acrlica.
Figura 10
El gua es colocado en la boca para ser unido
a los componentes protticos.
Figura 11
Unin de los componentes protticos al gua
y registro de la oclusin de la resina.
Figura 12
Impresin del reborde inferior.
Figura 13
Remocin de todo el conjunto de la boca.
Figura 15
Montaje y acrilizado de los dientes en el laboratorio.
Carpeta Cientfica
Figura 14
Prueba de la adaptacin de la barra en la boca.
Figura 16
Prtesis total inferior finalizada.
27
Figura 17
Condiciones orales al momento de la instalacin de la prtesis.
Figura 18
Prtesis inferior instalada dos das despus de la ciruga.
Figura 19
Condiciones dela prtesis y los tejidos periimplantares
seis meses despus de la ciruga.
Figura 20
Rayo X Panormica final del caso.
Despus del endurecimiento del material todo el conjunto es removido de la boca. Son colocados los anlogos
y es confeccionado el modelo de trabajo que ser montado
en el articulador semiajustable (Figura 13).
A partir de este momento son iniciados los trabajos
laboratoriales, que consisten en la confeccin de una barra
fundida confeccionada de aleacin de niquel-cromo (con
verificacin del asentamiento pasivo de la boca), montaje y
acrilizacin de los dientes (Figuras 14 y 16).
Con la finalizacin de los procedimientos laboratoriales,
dos das despus de la ciruga, fue instalada una prtesis
fija atornillada sobre tres implantes, con infraestructura de
metal no noble y doce dientes (Figuras 17 y 18).
Fue recomendado el cepillado de la prtesis, con crema
dental, y la utilizacin de hilo interdental, asociada a enjuagatorios- colutorios. Despus de siete das de instalacin
de la prtesis, en el acto de remocin de la sutura, fueron
verificados nuevamente, la oclusin y los contactos prematuros en la posicin de mxima intercuspidacin funcional, y
movimientos de lateralidad y protusin, haciendo los ajustes
oclusales necesrios.
28
La paciente compareci a consultas regulares para

control y despus de seis meses de utilizacin de la prtesis,
presentaba buena higiene bucal, estabilidad de los tejidos
periimplantares y total satisfaccin con el tratamiento rehabilitador (Figuras 19 y 20).
Discusin
La rehabilitacin de las perdidas dentarias en mandbulas con implantes oseointegrados en sistema de funcin
inmediata es una modalidad de tratamiento con altos ndices
de xito, proporcionando una serie de ventajas tanto para
los pacientes como los profesionales1,7,8,10,15.
Los estudios sobre funcin inmediata en mandbula,
con la utilizacin de prtesis provisionales o definitivas
confeccionadas con diferentes materiales y conformadas
por doce o diez dientes siempre fueron soportadas por una
cantidad de implantes variando entre cuatro y seis, instalados en la regin anterior.
Despus del relato e el desarrollo del Protocolo Branemark Novum, las investigaciones a mediano y largo plazo
Trabajo Original
demostraron que ndices de xito semejantes podran ser
obtenidos si las prtesis con infraestructura rgida, bien
adaptadas, fueran soportadas por apenas tres implantes5,6.
La actualidad econmica y social del Brasil no permite que la grande mayora de la poblacin tenga acceso
al tratamiento odontolgico, en especial, la rehabilitacin
con implantes9.
Frente a esa dificultad fue desarrollado este protocolo
con el objetivo de reducir significantemente los costos en
el tratamiento del edentulismo total inferior, a travs dela
instalacin de tres implantes en posicin adecuada, para
sustentar un prtesis con doce elementos (emergencia prottica en el segundo premolar y un molar en cantilver) y
la utilizacion de materiales no nobles para la confeccin
dela prtesis.
La utilizacin del gua multifuncional facilita principalmente la realizacin de los procedimientos protticos,
disminuyendo el tiempo de tratamiento y permitiendo que
profesionales con menor experiencia hagan el trabajo de
forma adecuada y con calidad.
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Carpeta Cientfica
Conclusin
La realizacin y acompaamiento de este caso permiti:
La aplicacin de tres implantes para la carga inmediata,
a travs de la prtesis fija atornillada, se mostro un procedimiento fcil, seguro y con buen pronstico.
Un nmero mayor de casos, con acompaamientos
por periodos mayores deben ser llevados a cabo para poder
comprobar y fundamentar la viabilidad de esta tcnica.
Este protocolo reduci el tiempo y costos del tratamiento, permitiendo que un mayor nmero de personas tengan
acceso a la rehabilitacin con implantes.
Recibido: nov/2004
Larcio W. Vasconcelos
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29
Trabajo Original
Parmetros previsibles para la

formacin de papila perimplantar
Previsibles parameter to form the periimplantar papillary
Maria Teresa Maiolini Mendes*

Judith Ottoni**
RESUMEN
El xito a largo plazo del tratamiento con implantes es determinada por mltiples
factores relevantes, entre ellos la historia mdica del paciente, la preparacin de
los sitios con calidad y cantidad de tejidos duros y blandos, el tipo de ciruga de
implantacin y la destreza y calificacin del profesional. La actividad en la interface
del implante, macro o microscpicamente, como la fsica, qumica y la morfologa
de las superficies, tambin ejerce un importante papel. Actualmente, la esttica ha
emergido como un factor fundamental, llevando cirujanos y protesistas a considerarla ya en una etapa inicial del plan de tratamiento. As, en este trabajo, fueron
analizados parmetros descritos por diversos autores, que permiten optimizar la
esttica de los tejidos perimplantarios. Teniendo en cuenta que cada paciente es
nico, cabe al cirujano escoger las tcnicas que presenten los mejores resultados,
con previsibilidad de xito y con la esttica deseada.
Palabras clave - Papila perimplantar; Esttica perimplantar.
ABSTRACT
The long-term success of implant treatment is determined by multiple relevant
factors, among them, the patients medical history, hard and soft tissue preparation,
kind of implant surgery, as well as quantity and quality of the tissues. The activities
at the implant interface, macrostructured and microstructured surfaces, as the
physical, chemical and morphological surfaces qualities play an important role.
Nowadays, the aesthetic has been base factor and, surgeon and prosthetics are
required to consider it in the initial stage of the treatment plans. So, in those works
were evaluated parameters, written by many authors, predictable parameters to
optimize the aesthetic periimplants tissues with papillary. Considering that, each
patient is unique, the surgeon is responsible to choose the best technique to provide
the best results, with success and aesthetic desired.
Key Words - Papillary perimplantar; Aesthetic implant.
*Especialista en Periodoncia ABO - ES/Brasil.

**Mster en Ciencias Fisiolgicas - Ufes/Brasil.
30
Carpeta Cientfica
Mendes MTM Ottoni J
Introduccin
Revisin de la Literatura
La expectativa de los pacientes en relacin a la esttica de los dientes y de los implantes, exigi de cirujanos y
protesistas que la considerasen ya en una etapa inicial del
plan de tratamiento. Los tejidos blandos y duros que soportan la restauracin necesitan la salud en varios aspectos,
incluyendo calidad, espesura, cantidad de tejido seo y
gingival, tambin como presencia de la papila y ausencia de
cualquier inflamacin para obtener armona con la prtesis
definitiva. Innumerables avances han sido presentados en
investigaciones, y los criterios tcnicos para la restauracin
de estructuras y formas dentarias con estructuras periodontales, han sido reevaluados. Nuevas teoras y modalidades
de tratamiento estn siendo propuestas para tornar la
restauracin parecida con el diente natural, manteniendo
criterios biolgicos entre la prtesis y los tejidos de soporte.
El biotipo gingival, enca espesa o fina, afecta la dimensin de los tejidos periodontales10. La forma de los dientes
naturales tambin influye en esta relacin entre tejidos duros
y blandos; cuando ms cuadrada la forma de los dientes, es
ms fcil obtener buena esttica. Dientes de forma triangular
representan un factor de riesgo, especialmente en virtud de
que la necesidad de la regeneracin de papila es mayor en
estas situaciones y la posicin del implante tiene que ser ms
precisa17. Papila es la porcin gingival, con forma piramidal,
localizada entre los dientes adyacentes, entre implante y
diente o entre implante e implante4. La perdida de la altura
de la papila gingival resultar en la formacin de un espacio
negro, o sea, donde la papila no siempre est presente, se
observa un rea oscura relativa a la cavidad oral.
Esta revisin aborda temas y analiza trabajos con
la finalidad de desarrollar el conocimiento consciente e
individual de los principios estticos, que constituyen un
pre-requisito para la integracin armoniosa de los elementos dentarios, tejidos periodontales, implantes y tejidos
perimplantarios.
La relacin vertical del nivel de la cresta osea fue evaluada

por Tarnow et al25, que demostraron su importancia para el
buen mantenimiento de los tejidos blandos. Cuando la distancia entre el punto de contacto y la cresta osea era de 5mm, la
formacin de la papila ocurria en hasta el 98% de los casos; con
6mm de distancia, la papila apareca en un 56% de los casos;
con 7 mm, la papila slo se presentaba en un 27% de los casos
o en otras ocasiones estaba ausente. Los autores concluyeron
entonces, que haba un componente vertical responsable de la
presencia o ausencia de papila (Figuras 1a y 1b)25.
Evaluando la importancia de la distancia horizontal
perimplantar y su relacin con los dientes adyacentes fu
observado que cuando sta disminuye, aumenta la prdida
sea7. Tarnow et al24 estudiaron el efecto de la distancia entre
implantes, evaluando la dimensin lateral para la prdida de
cresta sea. Los autores observaron que cuando la distancia
entre dos implantes era igual o menor que 3 mm, haba mayor
nivel de reabsorcin de la cresta sea entre ellos (Figura 2a).
Algunos autores18 citaron la importancia de los tejidos
seos, teniendo en cuenta que ste podra ser el principal
determinante del resultado esttico. Por lo tanto, un resultado
previsible con xito, necesita de buena dimensin sea, que
entregar estabilidad primaria en el implante y soportar
un excelente contorno gingival. As, la esencia de cualquier
restauracin esttica sobre implantes depender del trabajo
inicial del sitio que recibir el implante. En relacin a los
parmetros vestbulo-palatino, los autores sugirieron que los
implantes deberan ser posicionados 2 mm hacia palatino o
lingual, de una lnea trazada uniendo ambos cuellos de los
dientes adyacentes (Figura 2a).
Phillips y Kois15 corroboraron con los autores anteriormente citados, que el cuello del implante en el aspecto vertical
(apico-coronal), fuese instalado a 3 mm apical de la lnea de
la enca adyacente, para permitir y compensar la retraccin
gingival prevista alrededor del implante (Figura 4c)15, 18.
Figuras 1a y 1b
Distancia entre el punto de contacto y la cresta sea.
Fuente: Judith Ottoni.
31
Trabajo Original
En cuanto a la planificacin del sitio a ser implantado,
Salama y Salama20 propusieron una exodoncia programada,
con traccin ortodntica lenta, para lograr mejor formacin
sea. Segn los autores, ese procedimiento propicia la
formacin de tejido duro y blando, tornndose el sitio ms
favorable para recibir el implante.
Daftary5 describi el cuidado que se debe tener en el
momento de la exodoncia con los tejidos alrededor del diente
a ser extrado, sugiriendo el uso de instrumentos delicados,
como el peritomo. Es importante mantener la arquitectura
del alvolo, para evitar mayores reabsorciones11. Considerando la hiptesis de restablecer el sitio donde los implantes
serian instalados fu propuesto el uso de la regeneracin
sea guiada (ROG) y regeneracin tesular guiada (RTG)21,14.
El alto nivel y la alta previsibilidad de xito, en la actualidad, con la terapia de los implantes ha aumentado la
reevaluacin y sustitucin de algunos aspectos del protocolo
tradicional de tratamiento con la oseointegracin en la prctica clnica, donde las fijaciones permanecen sin carga de
tres a seis meses, necesitando de dos etapas quirrgicas2.
Subsecuentemente, otros autores introdujeron el
concepto de instalacin de implantes utilizando un nico
procedimiento quirrgico; sin embargo, esta tcnica necesitaba de tres a seis meses de cicatrizacin para entrar en
funcin3. Numerosos estudios han sido realizados para reducir el tiempo de espera del tratamiento y reducir el nmero
de cirugas a las cuales son sometidos los pacientes. Para
mejor aceptacin de la terapia de implantes, perodos ms
cortos de tiempo de cicatrizacin u oseointegracin fueron
propuestos en una nica etapa quirrgica8,19.
En cuanto a la carga sobre el implante, se puede
trabajar con las opciones del protocolo tradicional: sin
ninguna carga1,2; presentar carga inmediata no funcional
(masticatoria)30,13, donde son instalados los provisorios con
alivios en contacto cntrico y movimientos de lateralidad
hasta la oseointegracin o bien utilizar carga inmediata
funcional26,6,16. Algunos autores19,20 concluyeron que no
haba diferencia estadstica ente los implantes cargados
inmediatamente, debiendo, por lo tanto, presentar cautela

en el uso de los implante de carga inmediata, especialmente
en regiones estticas.
El manejo de los tejidos blandos ha sido relatado por
algunos autores, especialmente en regiones estticas, donde
son esperados por los pacientes buenos parmetros gingivales, formacin de papila y buena armona de los tejidos
perimplantarios con la denticin adyacente. El desarrollo
de tcnicas quirrgicas para la reabertura de implantes, en
una segunda etapa quirrgica, se orientaban a obtener papila entre los implantes y los dientes adyacentes12,14. Con la
idea de optimizar la formacin de papila, la sutura del tipo
colchonero vertical es realizada para estabilizar los tejidos
blandos en la nueva posicin deseada27.
Jemt9 propuso una clasificacin en ndices 0, 1, 2, 3, 4
para el mejor estudio de la regeneracin de la papila alrededor de implantes unitarios. En su trabajo, relata la formacin
de papila en los implantes en tres aos, independiente de la
manipulacin de los tejidos (Figuras 3a y 3b). Este tiempo se
puede acelerar para conseguir la satisfaccin del paciente
Figura 3a
Adaptacin de la corona definitiva.
Figura 3b
Cinco aos despus de la adaptacin de la corona definitiva, presencia
de papila. Fuente: Judith Ottoni.
32
Figura 2a
Distancia entre diente adyacente/implante e implante/implante
y distancias de los implantes en relacin a la unin amelo
cementara (UAC). Fuente: Judith Ottoni.
Carpeta Cientfica
Maria Teresa Maiolini Mendes Judith Ottoni
Phillips y Kois15 relataron la necesidad de alcanzar la

satisfaccin del paciente realizando prtesis con correctos
parmetros de laboratorio, manteniendo la armona con
todo el tejido duro y blando a travs de procedimientos
previamente planificados.
en trminos estticos, con el cuidado de reducir el costo y

la exposicin del mismo a varios tiempos quirrgicos. El
uso de provisorios ha sido indicado para crear un mejor
perfil de emergencia. Touati28, al contrario de los abutment
convencionales, sugiri una modificacin en la secuencia
convencional, colocando la restauracin provisoria en la
segunda etapa quirrgica para inducir la morfologa correcta
de maduracin de los tejidos. Para el autor, la forma y el
tamao de esta restauracin maneja los tejidos blandos que
son dinmicos y tienen un mejor potencial de regeneracin.
Los tejidos cicatrizados con una gua alcanzan reintegracin
de la papila y una maduracin natural precoz (Figuras 4a,
4b, 4c y 4d). Small y Tarnow23 demostraron en su trabajo la
presencia de una mayor reabsorcin alrededor de los cicatrizadores de mayor dimetro (1,57 mm), comparada con
la desarrollada alrededor de los cicatrizadores de pequeo
dimetro (0,58 mm). La preocupacin con la completa cicatrizacin de los tejidos gingivales y consecuentemente, con
una ptima esttica ha llevado a los autores a una anticipacin en la instalacin de los provisorios29,14,13.
La biologa de cada paciente, bien como la micro y macro

estructura de los implantes deberan ser analizados y utilizados para favorecer la preservacin de los tejidos de soporte
perimplantarios. Los sitios deberan ser evaluados antes de
la perdida de los dientes, realizando traccin ortodntica20;
exodoncia cuidadosa con peritomo5 o, despus de la prdida
dentaria, injertos seos y/o injertos de tejidos blandos14; tcnicas de regeneracin tisular guiada (RTG)14 o de regeneracin
sea guiada (ROG)21, que pueden ser usadas antes o durante la
instalacin de implantes. Se debe observar la altura de la cresta
sea en relacin al punto de contacto que debe ser de 5 mm
o menos, para que exista previsin de formacin de papila25.
Figura 4a
Sitio receptor.
Figura 4b
Provisorio en carga funcional masticatoria.
Figura 4c
Surco perimplantario en el momento del cambio
de provisorio por prtesis definitiva.
Figura 4d
Prtesis definitiva. Fuente: Judith Ottoni.
Discusin
33
Trabajo Original
CUADRO 1 - PARMETROS PARA OPTIMIZAR Y PREVER LOS TEJIDOS PERIMPLANTARIOS
Evaluar factores de riesgo esttico
Lnea de sonrisa alta
Enca fina
Dientes triangulares
Altura de la cresta sea

de los dientes adyacentes
Conocer el sitio que recibir

el implante
Anlisis radiogrfico
Encerado de diagnstico
Exodoncia con traccin lenta
Uso de peritomo
Analizar la opcin de esperar la

cicatrizacin de tejidos blandos
Antes de la instalacin de los

implantes en regiones estticas
Mantener arquitectura alveolar
Implantacin inmediata despus

de la exodoncia
Realizar injertos si fuese necesario
Regeneracin tisular guiada
Regeneracin sea guiada
Injerto en bloque
Injertos de tejido blando
Eleccin adecuada
de los implantes
Macroestructura
Microestructura
Eleccin de la tcnica
Protocolo
Carga inmediata
Carga masticatoria
Carga precoz
Parmetros tridimensionales
de los sitios
5 mm de la cresta sea al punto

de contacto
2 mm entre implante y dientes

3 mm entre implantes
2mm en la posicin apico-coronal

en relacin a la UAC del diente
adyacente
1 a 2 mm hacia palatino
en la posicin v/p
Manipulacin de los tejidos blandos
Incisin
Sutura
Injertos de tejido blando
Provisorios
El manejo de los tejidos blandos optimiza la esttica

y puede ser realizada con diferentes tipos de incisiones12,14
con uso de suturas de tipo colchonero vertical27 o con la
instalacin de provisorios luego despus de la reapertura
en la segunda etapa quirrgica29,14,10 o en un nico tiempo
quirurgico26,6. Jemt relata la formacin de papila en un
perodo de tres aos, se existiese hueso suficiente sin manipulacin de tejidos9.
En cuando la instalacin de implantes, se debe observar
la distancia entre stos y los dientes adyacentes7, debiendo
presentar al menos 2 mm de distancia para evitar la prdida
sea y 3 mm entre los implantes24. En el aspecto vertical
(apico-coronal), Phillpis y Kois, Saadum, Le Gall y Touati
sugirieron que se instalase los implantes a 3 mm apicales a
la lnea de la enca marginal o a 2 mm de la unin cemento
esmalte del diente adjacente15,18.
Brnemark et al2 y Adell et al1 sugieren el protocolo
tradicional sin presencia de carga oclusal, por un perodo
de tres a seis meses, para que ocurra la cicatrizacin u
oseointegracin. Whorle30 y Ottoni13 utilizaron una carga
inmediata no funcional y Tarnow, Entiza y Classi26, Randow16, en contraposicin al protocolo tradicional, instalaron
carga inmediata funcional sobre los implantes unidos por
una estructura metlica bilateralmente. A pesar de que
los resultados no presentaron diferencias estadsticas en
relacin a la oseointegracin de los implantes con o sin
carga inmediata, algunos autores19,20 sugieren cautela en
el uso de implantes de carga inmediata, especialmente en
regiones estticas.
34
Es necesaria una buena esttica de la prtesis definitiva, que debe poseer una forma que complemente los tejidos
circundantes, facilitando el control de placa y la funcin
oclusal, presentando una apariencia natural y armoniosa
con los dientes adyacentes.
Conclusin
Fueron descriptos en los artculos algunos parmetros
que buscaban optimizar y prever los tejidos perimplantarios
(Cuadro 1) junto a la importancia de una buena planificacin
pre quirrgica. Es necesario presentar un protocolo criteriosamente elaborado, con conocimiento, discernimiento
y competencia para conseguir la excelencia en implantes
oseointegrados, garantizando salud y esttica para los tejidos
perimplantarios, con la formacin de papila y longevidad
del tratamiento restaurador.
Recibido: mar/2005
Aprobado: abr/2005
Maria Teresa Maiolini Mendes
Rua Eugnio Neto, 488 sala 511 - Praia do Canto
29055-270 - Vitria - Esprito Santo - ES - Brasil
Tel.: 55 27 3235 1428
mariateresamaiolini@ibest.com.br
Maria Teresa Maiolini Mendes Judith Ottoni
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35
Paleckis LGP Picosse LR Vasconcelos LW de Carvalho PSP
Injerto seo autgeno Por qu y cmo utilizarlo

Autogenous bone graft Why and how to use it
Laura Guimares Pagliuso Paleckis*

Lus Ronaldo Picosse**
Larcio Wonrath Vasconcelos***
Paulo Srgio Perri de Carvalho****
RESUMEN
El uso de injertos seos previamente a la instalacin de implantes dentales ha sido una prctica
frecuente, orientando una adecuada rehabilitacin prottica. El desarrollo de la tcnica y el conocimiento de su evolucin clnica permiten una revisin de los conceptos sobre los injertos seos
para que se obtenga el mximo de provecho del procedimiento con un mnimo de complicaciones.
Palabras clave - Injerto seo; Implantes dentales.
ABSTRACT
The use of autogenous bone grafts prior to perform dental implants have been a usual procedure,
looking for a proper prosthetic rehabilitation. The improvement of the technique and the knowlegde
of its clinical evolution allow a review about the concepts of bone grafting, to achieve the maximum
advantage of the procedure, with minimal complications.
Key Words - Bone graft; Dental implants.
*Doctora en ciruga y traumatologa oral y maxilofacial - FOA - Unesp/Brasil; Especialista en ciruga oral y maxilofacial - EAP - APCD/Brasil.
**Profesor doctor del departamento de anatoma del ICB - USP/Brasil; Responsable por el laboratorio de investigacin en implantologa (laboratorio de
tejidos minerales) del ICB-USP/Brasil.
***Director del Brnemark Osseointegration Center de So Paulo/Brasil; Doctor en implantologa - FOA - Unesp/Brasil.
****Profesor titular del departamento de estomatologa de la FOB-USP/Brasil; Profesor titular del departamento de ciruga y clnica integrada FOA - Unesp/Brasil.
36
Trabajo Original
Carpeta Cientfica
Introduccin
Principios biolgicos de la reparacin y revascularizacin de los injertos seos autgenos
La implantologa moderna revolucion las opciones

teraputicas en odontologa. reas parciales o totalmente
edntulas pueden ser rehabilitadas plenamente, recuperando la anatoma, funcin y esttica perdida. En la medida
que se extendi la oseointegracin, los requisitos protsicos
fueron ms exigentes en busca de un nivel de excelencia
de los resultados.
La reabsorcin que continua despus de la exodoncia
comprometa el volumen seo remaneciente, impidiendo la
instalacin de implantes. Por esta razn, la reconstruccin
sea se mostr como necesaria para permitir la instalacin
de implantes en una posicin protsicamente ptima.
El mejor material para la reconstruccin sea aun es el
hueso autgeno, considerado padrn oro. Pierde buena
parte de su vitalidad celular, pero se puede revascularizar e
incorporar al lecho receptor, posibilitando la oseointegracin
de implantes. La desventaja es que su obtencin exige un
sitio donante, lo que aumenta la morbilidad del procedimiento de injertos seos.
Las reas donantes pueden ser intra o extrabucales y el
injerto puede ser empleado sobre diferentes formas macroscpicas: en bloque (cortical, esponjoso, cortico-esponjoso)
o particulado (triturado o raspado).
El xito de los injertos seos para la implantologa son
un concepto amplio que envuelve no solo una evolucin
postquirrgica adecuada, sino que tambin un resultado
satisfactorio a lo largo del tiempo. Esto significa que implantes oseointegrados en reas injertadas soportan prtesis
en funcin plena.
Para que este objetivo sea alcanzado es necesario conocer los principios biolgicos de la reparacin sea, adems del
dominio de las tcnicas quirrgicas con la adecuada manipulacin del injerto y con un cuidadoso seguimiento clnico.
La reparacin y la revascularizacin de los injertos

seos se desarrollan en dos etapas cuyas secuencias son
determinadas por su densidad y arquitectura. As, el injerto
seo esponjoso se caracteriza por la formacin inicial del
coagulo y el tejido de granulacin en la interface lecho
quirrgico-injerto. En la secuencia, existen invasiones de
capilares sanguneos entre las trabculas seas, pudiendo llegar hasta anastomosis con los vasos del injerto. Los
osteoblastos sobrevivientes del injerto y los oriundos del
rea receptora comienzan a secretar matriz sea tanto en
la interfase como en la intimidad del injerto, circundando
ncleos de hueso no vital. La osteoinduccin, que viene
de la liberacin de factores de crecimiento, ejerce accin
sobre clulas precursoras y clulas osteognicas, favoreciendo la neoformacin sea. La reabsorcin de hueso no
vital contina y se substituye por nuevo hueso en la fase
de remodelacin que se completa en algunos meses1,2,4,7,14.
En el hueso cortical, la secuencia de reparacin es
algo diferente. La fase inicial tambin es de naturaleza
inflamatoria formndose un tejido de granulacin en la
interfase lecho quirrgico injerto. La arquitectura densa y poco porosa impide la rpida invasin de capilares
sanguneos, lo que atrasa su revascularizacin. Este es
precedido por actividad osteoclstica que se desarrolla
esencialmente en los canales vasculares de Harvers y
Volkmann preexistentes, abriendo pasaje para los nuevos
vasos sanguneos. Los osteoblastos penetran el injerto y
entonces se inicia la neoformacin sea. La remodelacin
es lenta y las reas de nuevo hueso y del hueso no vital
conviven por aos. En este tipo de hueso, la reparacin
se inicia en la periferia y en la interfase, avanzando hacia
el centro del injerto, localizndose preferentemente en el
osten y no en las laminillas intersticiales1,2,4,7,14.
Figura 1
La reabsorcin de la regin maxilar anterior necesita
reconstruccin previa en espesor y altura.
Figura 2
Se realiz la reconstruccin solo en espesor,
utilizando un rea donante intrabucal.
37
38
Figura 3
El injerto fue perfectamente incorporado
y los implantes instalados sin complicaciones.
Figura 4
Sobre los implantes integrados se instal la prtesis
cuya configuracin muestra que la reconstruccin
fu insuficiente.
Figura 5
Perforaciones del lecho facilitan el flujo de capilares
sanguneos y clulas osteognicas.
Figura 6
La perforacin del lecho facilita la incorporacin del
injerto y se convierte en un sitio precoz de neoformacin
sea (NO) HE.
Figura 7
La porcin esponjosa del injerto debe ser instalada
en contacto con el lecho receptor de forma que facilite
la reparacin.
Figura 8
La perforacin de la superficie del injerto facilita
la revascularizacin de esta rea, generalmente cortical.
Trabajo Original
Figura 9
La porcin esponjosa del injerto debe ser instalada
en contacto con el lecho receptor de forma
que facilite la reparacin.
Figura 10
Neoformacin sea precoz (flecha) en superficie
de tornillo de fijacin del injerto, en el 7o da
postoperatorio (Masson 100x).
Figura 11
El uso de raspadores seos producen partculas
seas de pequeas dimensiones.
Figura 12
Partculas seas (P) obtenidas por raspado en el inicio
del proceso de reabsorcin en el 7o da postoperatorio
(Masson 160x).
Figura 13
Antes del relleno del seno maxilar con hueso particulado,
puede ser delimitado el lmite superior con lminas
de hueso cortical (flecha).
Figura 14
Antes de la sutura es necesario verificar que el colgajo
recubra el injerto sin tensin.
El bloque crtico-esponjoso presenta la secuencia de

reparacin caracterstica de cada uno de sus componentes,
con la ventaja de la rpida reparacin de la camada esponjosa y de la resistencia mecnica del componente cortical.
El injerto seo en particular puede ser obtenido tanto
por trituracin de los bloques como por el raspado de su
superficie sea con instrumentos adecuados. Las partculas
Carpeta Cientfica
ofrecen menos barreras a la difusin de fluidos oriundos

del lecho receptor y facilitan la proliferacin vascular,
presentando cierta semejanza con el hueso esponjoso. Son
sistmicamente reabsorbidas y la velocidad del proceso
depende de su tamao3,11,12,17,21,23.
Muchos autores de preocupan en investigar las posibles diferencias entre los injertos de origen endocondral
39
(ej. cresta del hueso iliaco) o membranoso (ej. mandbula,

calota craneana). Se observ revascularizacin ms rpida
en los endocondrales, pero parece obvio que la razn sea la
arquitectura de cada tipo. Los de origen endocondral, con
espacios medulares ms amplios favorecen una revascularizacin ms rpida que los de origen membranoso, con la
cortical y el esponjoso mas densos1,6,8,9,10,13,15,18,19,20,22.
El xito en el empleo de los injertos seos reposa en
la observacin de algunos factores, como la planificacin
quirrgica, la manipulacin quirrgica del injerto, la preparacin del lecho receptor, la fijacin del injerto y su recubrimiento. El cuidadoso seguimiento clnico del paciente
y la instalacin de los implantes, que viene del periodo de
reparacin, son tambin decisivos en el resultado.
Planificacin quirrgica
Considerando que los injertos seos son cirugas pre
protsicas, es natural que se realice la planificacin inversa, sea, a partir de lo que se desea en la prtesis para
dimensionar la real necesidad de la reconstruccin sea.
En la planificacin quirrgica, una de las primeras consideraciones es la seleccin del rea donante. En general,
esta eleccin se basa en la demanda de cantidad de hueso
requerida para la reconstruccin. El aumento en espesor y
pequeos injertos unilaterales en seno maxilar pueden ser
realizados con reas donantes intrabucales. Los aumentos
en altura y espesor y los injertos de seno maxilar bilateral
necesitan reas donantes extrabucales. Hay que considerar
que la cantidad insuficiente de tejido seo es una importante
complicacin en el procedimiento quirrgico (Figuras 1 a 4)
Preparacin del lecho receptor

La preparacin del lecho receptor favorece el flujo
de nutrientes y clulas osteognicas para el injerto5. Esta
preparacin es realizada con descorticalizacin y perforacin del lecho, tornando la superficie receptora sangrante
(Figuras 5 y 6).
Manipulacin del injerto

Debe ser lo ms cuidadoso posible, limitndose a adaptar la forma precisa al lecho. El bloque cortico-esponjoso
con amplios espacios medulares debe ser comprimido para
impedir el colapso estructural del injerto, con la resultante
perdida del volumen final. Este cuidado tambin favorece la
osteoconduccin, porque elimina amplios espacios muertos
y posibilita el paso de clulas osteognicas para el interior
del injerto.
La revascularizacin del injerto proviene fundamentalmente del lecho receptor hacia el injerto. Como el proceso
es ms rpido en el hueso esponjoso, conviene aplicar la
superficie esponjosa del injerto contra el lecho receptor
(Figura 7). Como la superficie del injerto esta distante del
40
lecho receptor, es aconsejable que se realicen perforaciones

en la superficie, facilitando la revascularizacin que viene
tambin desde el periostio (Figura 8).
Los mrgenes del injerto deben ser redondeados para
evitar que las aristas agudas puedan lesionar el colgajo cuando
este sea reposicionado. Espacios muertos deben ser evitados
y completados con hueso esponjoso o particulado (Figura 9).
Fijacin del injerto

La fijacin del injerto est relacionada con la mantencin
del volumen. La perforacin de la fresa y la presencia del
tornillo de fijacin (Figura 10) facilitan la revascularizacin
del injerto16. La fijacin ofrece resistencia a las fuerzas de
cizallamiento, criticas especialmente en el hueso denso, impidiendo la adecuada proliferacin de capilares neoformados
en la interface injerto-lecho. Si la fijacin no es adecuada, los
movimientos del bloque pueden permitir la interposicin de
tejido blando fibroso. Bloques seos pueden ser fijados en dos
puntos, garantizando su inmovilidad (Figura 7).
Injerto en particulas
El injerto seo en partculas est indicado para completar alveolos, defectos seos con paredes remanentes o en
el levantamiento del piso del seno maxilar. Las partculas
pueden ser obtenidas por raspado (Figura 11) o por trituracin. Las partculas obtenidas por raspado de la superficie se
caracterizan por un pequeo tamao. La trituracin manual
o mecnica de un bloque seo producen, generalmente,
partculas de mayor tamao.
En el proceso de reparacin, las partculas son completamente reabsorbidas (Figura 12) o se mantienen circunscritas en la matriz sea neoformada. Mientras menor
sea la partcula, ms rpida es su reabsorcin16. As, injertos
constituidos por particular muy pequeas se mantienen
sujetas a una disminucin excesiva del volumen final. Este
aspecto debe ser considerado cuando se realiza el uso exclusivo de hueso raspado.
Cuando se utilizan partculas, estas deben ser cuidadosamente condensadas, compactndolas para el perfecto relleno
del defecto. En el levantamiento del piso de seno maxilar,
puede ser bastante til la creacin de un techo realizado a
partir de una lmina de hueso cortical que delimita el defecto
superiormente y facilita su relleno uniforme (Figura 13).
Recubrimiento del injerto

Un factor especialmente importante para la buena
evolucin del injerto es su adecuado recubrimiento por el
colgajo mucoperistico. El tejido blando debe ser manipulado apropiadamente para que pueda proteger un rea que
aument el volumen. El tejido est bien preparado cuando
reposa completamente sobre el rea injertada sin tensiones
(Figura 14). La sutura eficiente y bien realizada es indispensable para evitar dehiscencias y exposicin del injerto.
Trabajo Original
Fase de reparacin
El paciente sometido a procedimientos de injertos
seos deben ser cuidadosamente seguidos durante todo
el periodo postoperatorio. El tiempo necesario para reparacin e instalacin de implantes puede variar de cuatro a
seis meses, dependiendo de la forma y del volumen seo
injertado. Injertos particulados pueden ser reabiertos ms
rpidamente que injertos en bloque e bloque cortico-esponjoso ms rpidamente que bloques corticales. La variacin
tambin obedece a las caractersticas propias del hueso de
cada paciente. Un injerto de iliaco menos denso y ms rico
en hueso esponjoso y con cortical ms delgada debe ser
reabierto ms rpidamente que otro que sea ms cortical y
con espacios medulares amplios, con la posibilidad de una
mayor prdida de volumen del primero.
La instalacin de implantes debe ser realizada con
especial cuidado en el fresado. Deben ser utilizadas fresas
nuevas, sin fuerza en la delicada interfase injerto-lecho
receptor. Tambin puede ser recomendado el uso de macho
de rosca. Como en cualquier circunstancia es importante
buscar la mxima estabilidad primaria que, en este caso,
es conseguida a costa del hueso basal.
El uso de prtesis provisoria es condicin casi siempre
indispensable para permitir al paciente la convivencia social
y la actividad profesional. Sin embargo, su uso requiere
extremo cuidado, puesto que la presin precoz sobre el rea
injertada puede causar reabsorcin, movilidad o secuestro del injerto. Si existen dientes, el provisorio puede ser
aplicado inmediatamente. El gran desafo existe cuando el
paciente es desdentado y existe necesidad de un periodo de
aproximadamente cuatros semanas sin prtesis. Despus de
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Carpeta Cientfica
sto, una prtesis provisoria aliviada puede ser instalada con

finalidad esttica ms que funcional. El uso de implantes
provisorios que sustentan este tipo de prtesis pueden ser
una solucin razonable a este inconveniente.
Conclusin
La planificacin quirrgica en implantologa incluye
cada vez ms injertos seos autgenos, especialmente en
maxilares desdentados. Los resultados se han mostrado previsibles y seguros, desde que los principios fundamentales
de este procedimiento sean estrictamente seguidos. Es obvio
que su aplicacin aumenta la morbilidad del tratamiento,
particularmente por la remocin del hueso del rea donante.
Felizmente, se visualizan alternativas, como muestran las
investigaciones en ingeniera sea. Ciertamente llegar el
momento en que los pacientes se beneficiaran de reconstrucciones seas menos invasivas. Hasta que ese futuro se
torne presente, el injerto seo autgeno continuar siendo
la mejor opcin para crear el terreno propicio para la extraordinaria oseointegracin.
Recibido: abr/2005
Aprobado: jun/2005
Laura Guimares Pagliuso Paleckis
Av. Rouxinol, 55 - Conj. 807 - Moema
Tel.: 55 11 3054-9466
lpagliuso@uol.com.br
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41
Trabajo Original
Alternativas estticas para casos unitarios

con la utilizacin de pilares pre-fabricados
Aesthetic alternatives to single tooth cases with pre-fabricated abutments
Regenio Mahfuz Herbstrith Segundo*

Hugo Mitsuo Silva Oshima**
Eduardo Rolim Teixeira***
Ccero Augusto Gruendling****
Luiz Felipe Butzke Coelho*****
RESUMEN
La utilizacin de implantes en la rehabilitacin oral de pacientes ya est consagrada
en la Odontologa moderna. Cada da que pasa, nuevas indicaciones son atribuidas a
los implantes dentales. Antiguamente indicados para la rehabilitacin de desdentados
totales y hoy utilizados en la resolucin de casos unitarios y parciales. De manera categrica, los pilares pre-fabricados son una alternativa viable para soluciones funcionales
y estticas de un nmero considerable de casos.
Palabras claves - Restauracin de dientes unitarios; Pilares pre-fabricados; Restauraciones estticas.
ABSTRACT
The use of implants in oral rehabilitation of patients has already an anointing hole
in modern dentistry. New indications have been attributed to dental implants during
time. In the past, they were used to solve total edentulous cases but today is utilized to
complete single and partial cases. In a categorical way, the pre-fabricated abutments were
a feasible alternative to functional and aesthetic resolution of a great number of cases.
Key Words - Single tooth restorations; Pre-fabricated abutment; Aesthetic restorations.
* Especialista en Implantologa ABO-RS/Brasil; Magister en Materiales Dentales PUC-RS/Brasil.

** Coordinador del curso de Maestra y Doctorado en Odontologa - rea de concentracin Materiales Dentales - PUC-RS/Brasil.
*** Coordinador del curso de Maestria y Doctorado en Odontologa - rea de concentracin Prtesis Dental - PUC-RS/Brasil.
**** Especialista en Prtesis Dental - USP-Bauru/Brasil.
***** Magister en Dentstica Restauradora - Ulbra-RS/Brasil.
42
Carpeta Cientfica
Herbstrith Segundo RM Oshima HMS Teixeira ER Gruendling CA Coelho LFB
Introduccin
Los implantes oseointegrados fueron utilizados primero
para resolver los casos de pacientes edntulos totales, los
llamados invlidos orales, y muchos estudios de carcter longitudinal fueron publicados para confirmar tal indicacin1.
A partir del final de la dcada del 80, nuevas indicaciones fueron introducidas, los casos de prtesis parciales fijas
y rehabilitaciones unitarias comenzaron a ser parte de la
gama de usos de los implantes dentales6,7,10. El paciente, as
como los profesionales, comenzaban a buscar resultados que
abarcasen tanto los aspectos funcionales como las consideraciones relacionadas a la excelencia esttica. Inicialmente
pilares con componentes pre-fabricados fueron introducidos;
como ejemplo de esto tenemos al pilar CeraOne que an es
bastante utilizado2, despus a travs del profesor Andersson
se descubri el sistema Procera que cambio de manera drstica los resultados estticos obtenidos. A partir de esa poca,
el sistema Procera comanda el mercado de restauraciones
hechas a travs de Control Numrico por la Computadora

(CNC), y la Implantologa dej caer prcticamente en el
olvido a los pilares pre-fabricados que a travs de procedimientos bastante simples y con bajo costo consiguen resolver
de manera eficaz y rpida la mayora de los casos unitarios,
inclusive aquellos localizados en reas estticas.
El objetivo del presente trabajo es demostrar a travs
de una revisin de la literatura e ilustracin de casos clnicos que las restauraciones unitarias en regiones estticas
pueden ser solucionadas a travs de pilares pre-fabricados
sin perjuicio esttico y con bajo costo.
Pilar CeraOne
Es un pilar pre-fabricado con sextavado de paredes
paralelas indicado para restaurar implantes unitarios tanto
en reas estticas como en regiones posteriores3. Fue inicialmente introducido por Andersson en 1992; las restauraciones
planeadas para este tipo de pilar deben ser obligatoriamente
cementadas, normalmente con cemento convencional (fosfato
Figura 1
Pilar CeraOne.
Figura 2
Pilar instalado en la regin del 2.1.
Figura 3
Corona en In-Ceram cementada con fosfato de Zinc.
Figura 4
Pilar tipo Ucla calcinable.
Figura 5
Pilar Easy Abutment NP (Nobel Biocare).
43
Trabajo Original
de zinc) y pueden ser confeccionadas a partir de cilindros
calcinables de polimetil metacrilato o cilindros pre-fabricados
en aleacin noble4. Es recomendable que se fije este pilar con
tornillos de oro o extratorque para minimizar el riesgo de aflojamiento de los tornillos y consecuentemente la prdida de la
pieza prottica. Se pueden utilizar coronas metalocermicas
y cermica pura (In-Ceram, Procera...).
Pilar Ucla
Posee varias funciones. Se pueden restaurar casos unitarios, utilizando cilindros anti-rotacionales, parciales y totales
empleando cilindros rotacionales8. Fue introducido por Lewis9
(1988) y puede ser utilizado tanto para prtesis cementadas
como para restauraciones atornilladas. Este tipo de pilar posee
cilindros calcinables totalmente en plstico, con base premaquinada en metal noble o aleaciones de metal no noble.
Figura 7
Corona metalocermica posicionada en el troquel.
Pilar Easy Abutment

Es indicado para restauraciones cementadas unitarias
y puentes pequeos. Es fabricado y comercializado por la
empresa Nobel Biocare. Bsicamente funciona como el pilar
CeraOne, solo que su cuerpo tiene una ligera conicidad. Est
disponible en las tres plataformas (NP, RP, WP). Se puede
utilizar para coronas metal-cermicas y piezas de cermica
pura (In-Ceram y Procera).
Figura 8
Corona metalocermica cementada
con fosfato de zinc.
Pilares Preparables
Son pilares que poseen un cuerpo pre-fabricado, sin
embargo permiten que el profesional o tcnico del laboratorio hagan un tallado de sus paredes y su terminacin cervical
para la individualizacin de los casos. Son pilares indicados
para las prtesis unitarias cementadas. Tales pilares son
fabricados tanto en titanio como en zirconia; la mayora de
las empresas dispone por lo menos de un tipo de pilar preparable para servir a su mercado consumidor. Nuevamente
es recomendable que se use tornillos de oro o extratorque
para fijacin de estos pilares para que no ocurran perdidas
de piezas protticas por aflojamiento de los tornillos.
Figura 9
Pilar esttico en Zirconia.
Figura 6
Visin del pilar instalado.
44
Figura 10
Paciente con provisional atornillado.
Carpeta Cientfica
Herbstrith Segundo RM Oshima HMS Teixeira ER Gruendling CA Coelho LFB
Conclusin
Figura 11
Prueba clnica del pilar preparado.
A pesar de reconocer algunas limitaciones de los pilares pre-fabricados con respecto a la individualizacin de
los casos, debido a la padronizacin de sus dimensiones,
algunos puntos positivos pueden ser citados a su favor, como
simplicidad de la tcnica, previsibilidad, gran nmero de
indicaciones excepto en casos limtrofes (mal posicionamiento de las fijaciones y ausencia de volumen gingival) y bajo
costo. De acuerdo con lo que se ha dicho, es posible afirmar
que dentro de sus limitaciones estos pilares consiguen de
manera satisfactoria resolver un gran nmero de casos sin
comprometer la funcin y la esttica.
Recibido: jul/2006
Aprobado: nov/2006
Regnio Mahfuz Herbstrith Segundo
Av. Guadalupe 90/601
90050-250 - Porto alegre - RS - Brasil
Tel.: 55 51 3340-0235
regesegundo@yahoo.com.br
Figura 12
Prueba clnica del coping In-Ceram.
Figura 13
Corona In-Ceram cementada
con cemento fosfato de zinc.
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45
Trabajo Original
Evaluacin clnica de implantes cortos (7 mm) en mandbulas.

Seguimiento de dos a 14 aos
Clinica evaluation of short implants (7 mm) in mandible.
Follow-up from two to 14 years
Rachel Manano Dias Melhado*

Larcio Wonhrath Vasconcelos**
Carlos Eduardo Francischone***
Carolina Quinto****
Gustavo Petrilli*****
RESUMEN
En este trabajo fue realizado un seguimiento clnico por un tiempo de hasta 14 aos, de implantes
de 7mm de altura instalados en la mandbula. Fueron evaluados 198 implantes en 99 pacientes. En
el periodo de evaluacin, se obtuvo 96,46% de xito en este tipo de implantes.
Palabras claves - Odontologa; Mandbula; Implantes oseointegrados.
ABSTRACT
In this study, a clinical follow-up was realized, in a period until 14 years, of 7 mm-long implants installed
in mandible. One hundred and ninety eight implants, in 99 patients were evaluate. In this evaluation
period, 96.46% was the implants success.
Key Words - Dentistry; Mandible; Osseointegrated implants.
* Cirujana-Dentista; Especialista de Prtesis - ACDC/Campinas/Brasil.

** Director del Centro de Oseointegracin Brnemark - So Paulo/Brasil; Especialista de CTBMF - UERJ/RJ/Brasil; Doctor en Implantologa - Unesp/
Araatuba/Brasil.
*** Profesor titular del Departamento de Dentstica, Endodoncia y Materiales Dentales, Disciplina de Dentstica, de la Facultad de Odontologa - USP/
Bauru/Brasil; Profesor titular de Implantologa y Dentstica de la USC/Bauru/Brasil; Director del Centro de Oseointegracin Brnemark - Bauru/Brasil.
**** Cirujana-Dentista; Miembro Adjunto del del Centro de Oseointegracin Brnemark - So Paulo/Brasil.
***** Miembro Adjunto del Centro de Oseointegracin Brnemark - So Paulo/Brasil; Magister en Ciencias de la Salud en el Departamento de Cabeza y
Cuello del Hospital Helipolis/SP/Brasil.
46
Carpeta Cientfica
Melhado RMD Vasconcelos LW Francischone CE Quinto C Petrilli G
Introduccin y revisin de la literatura
Material y Mtodo
El alto ndice de xito en la utilizacin de prtesis

implanto-soportadas para rehabilitacin de pacientes parcial
o totalmente desdentados tiene, cada vez mas, proporcionado al odontlogo la confianza en la aplicabilidad de este
tipo de trabajo. En la mandbula, la perdida dental precoz
y la utilizacin de prtesis causan reabsorciones seas que
hacen mas superficial al nervio alveolar inferior, restringiendo la utilizacin de implantes largo, resultando en un
ndice menor de xito.
En la mandbula atrfica, algunas alternativas como
injertos seos autgenos para solucionar la deficiencia en
altura del reborde alveolar ha presentado resultados variados e imprevisibles10,15. En funcin de esto, la utilizacin de
implantes cortos (7 mm) tiene solucionado de manera mas
simple y previsible, tales situaciones, a pesar de que la mayora de los estudios de prtesis parciales relatan un ndice
mayor de perdidas con implantes de 7 mm principalmente en
la maxila1,4,7,9,14. Por otro lado, la aplicacin de esos implantes
solo en la mandbula ha presentado resultado altamente favorables, tanto en prtesis parciales como en las totales, con
un ndice de xito comparado al de los implantes largo5,11.
Los implantes Estndar de 7 mm fueron introducidos
por primera vez en 1979, siendo usados aisladamente o en
conjunto con implantes largos en reconstrucciones protsicas de mandbulas totalmente desdentadas y eventualmente
usados en edntulos parciales. Estos fueron diseados debido a la necesidad de atender un numero cada vez mayor de
pacientes portadores de mandbulas atroficas1,11.
El siguiente trabajo analizo la sobrevida de los implantes bucales cortos de 7 mm instalados en la mandbula
y utilizados como soporte de diferentes tipos de prtesis en
un periodo medio de seis/cinco aos (dos-14 aos)
Fueron recolectados datos de la utilizacin de implantes

del tipo Estndar y MKIII, ambos del Sistema Brnemark, cilndricos, de superficie lisa, y de 7 mm de largo, por un periodo de
dos a 14 aos de seguimiento clnico (media seis/cinco aos).
En total fueron analizados 198 fijaciones, siendo 156
del modelo Standard: 88 de 3,75 mm de dimetro y 68 de
4 mm de dimetro; en tanto 42 fueron del modelo MKIII,
11 de 3,75 mm de dimetro, 3 de 4 mm de dimetro y 28 de
5 mm de dimetro (Grficos 1 y 3).
Tales implantes fueron instalados en 99 pacientes con
edad media de 60 aos, de los cuales 34 pertenecan al sexo
masculino y 65 al femenino. Estas fijaciones fueron utilizadas como soporte de 73 prtesis fijas parciales en la regin
posterior de la mandbula 20 prtesis totales y 6 prtesis
unitarias. Dentro de las prtesis parciales 15 eran soportadas exclusivamente por implantes de 7 mm de largo, de
las cuales 3 utilizaban implantes del tipo MKIII (dimetros
de 3,75 mm, 4,0 mm y 5,0 mm) y el resto del tipo Standard
(dimetros 3,75 y 4 mm). Las 58 prtesis parciales restantes
presentaban como soporte implantes de 7 mm de largo en
conjunto con implantes de largo y dimetros variados.
De las 20 prtesis totales, 4 fueron realizadas teniendo
como soporte solamente implantes Standard de 7 mm de
largo por 3,75 de dimetro y las dems sobre implantes
de 7 mm de largo de dimetros variados en conjunto con
implantes de largo y dimetros variados. Adems de esto,
8 prtesis totales soportadas no solo en implantes de 7 mm
recibieron carga inmediata.
Este levantamiento fue realizado hasta el ao 2005, de tal
manera de posibilitar el seguimiento clnico de por lo menos un
aos posterior a la instalacin del implante y tuvo inicio en 1990
proporcionando un seguimiento clnico de mximo de 14 aos.
GRFICO 1 - VARIACIN DEL DIMETRO DE LOS IMPLANTES DEL TIPO

STANDARD
GRFICO 2 - VARIACIN DEL DIMETRO DE LOS IMPLANTES DEL TIPO

MKIII
Standard
0%
MKIII
26%
3,75 mm
4,0 mm
5,0 mm
3,75 mm
4,0 mm
5,0 mm
44%
7%
56%
67%
47
Trabajo Original
Cuidados Pre y postoperatorios
La planificacin para todos los pacientes incluy la
consulta inicial y evaluacin, tanto del cirujano como del
protesista, con el objetivo de investigar las necesidades
individuales de cada caso, a travs de exmenes clnicos
y radiogrficos.
Se realiz la medicin de la altura sea con el auxilio
de radiografas periapicales y panormicas, y en los casos
en que fue necesaria tomografas computarizadas tambin
fueron solicitadas al paciente. El grupo de estudio estuvo
compuesto de 83 pacientes no fumadores y 16 fumadores.
Estos ltimos fueron debidamente alertados de la posibilidad
de presentar problemas durante el periodo de tratamiento,
como tambin en relacin a la oseointegracion, teniendo
como consecuencia, una mayor propensin de la perdida
de los implantes en comparacin a los no fumadores, principalmente tratndose de implantes cortos.
A los pacientes previamente se les realizo modelos
de estudio los cuales fueron montados en articuladores
semiajustables para la planificacin. Todos los problemas
presentados fuesen estos, periodontales, endodonticos,
ortodonticos o restauradores fueron tratados anterior al
tratamiento en la preparacin prequirrgica de la boca de
acuerdo con la filosofa de clnicas integrales. Estos pacientes recibieron profilaxis antibitica de rutina.
La segunda ciruga para instalacin de los pilares de
cicatrizacin, cuando no fue realizada la carga inmediata,
fue ejecutada despus de tres meses, segn el protocolo
modificado de Brnemark. La seleccin de los pilares definitivos estuvo basada en la planificacin de cada paciente
y la prtesis as fue ejecutada. Evaluaciones peridicas
para seguimiento, posterior a la conclusin de los trabajos
protsicos, fueron realizados en un periodo de tres y seis
meses y finalmente una vez al ao.
los tejidos peri implantares analizados a travs de examen

clnico y sondaje. La cantidad de placa bacteriana fue evaluada y los pacientes sometidos a programas preventivos
que constaban de profilaxis con instrumentos adecuados y
orientacin con respecto a mantenimiento.
Fueron considerados implantes exitosos aquellos que
durante todo el periodo de seguimiento presentaron - Smith,
Zarb14 (1989):
Ausencia de morbilidad
Ninguna perdida de torque de los tornillos de las prtesis
ni de los pilares intermediarios.
Ninguna imagen radiolcida que sugiera perdida sea.
Ausencia de datos subjetivos como dolor o incomodidad.
Tejidos peri implantares sin signos de inflamacin
Posicin adecuada del implante y prtesis con apariencia
satisfactoria tanto para el paciente como para el odontlogo.
Resultados
De los 198 implantes colocados, siete se perdieron, resultando en un 96,46% de xito (Grafico 4 y 5). Un implante
se perdi despus de 5 aos de tratamiento, ste participaba
como soporte de una prtesis parcial de dos elementos inicialmente, siendo el otro un implante de 13 mm y ambos de
GRFICO 4 - REPRESENTACIN DEL NDICE DE XITO DE LOS

IMPLANTES
3,54%
Sucesso
Perdido
Criterios de evaluacin
La evaluacin de los implantes se inicio inmediatamente posterior a la instalacin de las prtesis. Los datos
como dolor e incomodidad relatados fueron registrados, y
GRFICO 3 - NMERO DE IMPLANTES (STANDARD Y MKIII) EVALUADOS

EN EL ESTUDIO
100
68
3,75
60
28
40
11
3,75 mm
4,0 mm
Standard
MKIII
4,0
5,0
48
GRFICO 5 - VISUALIZACIN DEL NDICE DE XITO DE LOS IMPLANTES

DE CADA DIMETRO Y DE CADA MODELO
Dimetro dos
implantes (mm)
88
80
20
96,46%
5,0 mm
TOTAL
Tipo dos
implantes
88 Std
11 MKIII
68 Std
3 MKIII
0 Std
28 MKIII
156 Std
42 MKIII
Quantidade
de implantes
99
71
28
198
Implantes
perdidos
3 (Std)
1 (Std)
3 (MKIII)
7 (Std)
-
ndice de
sucesso (%)
96,96
98,59
89,28
96,46
-
3,75 mm de dimetro. Posterior a la perdida, este implante fue

substituido por otro de la misma longitud (7 mm). La prtesis
fue rehecha y los implantes instalados para confeccin de la
nueva prtesis fueron seguidos por cinco aos, sin ninguna
evidencia de perdida sea. La paciente falleci en diciembre
de 2004.
Otro implante perdido, perteneca a una prtesis parcial de 3 elementos soportada por otros dos implantes de
8,5 mm en la regin del diente 45,46,47, siendo todos de
3,75 mm de dimetro. La prtesis fue instalada inmediatamente posterior a la colocacin de los implantes que
presentaban movilidad en aquel momento y todos fueron
perdidos 4 meses posterior a la instalacin.
Otro fracaso ocurri en un implante de 7 mm que formaba parte de una prtesis fija parcial soportada por ste
y un implante de 8,5 mm; esta prdida ocurri diez meses
despus de la instalacin de la prtesis.
Nuevamente, tuvimos una prdida de un implante
instalado en la regin del 36 y 37. El paciente perdi el
implante de la regin del 37 en la ciruga de reabertura.
Paciente no fumador.
Hubo perdida de un implante instalado en la regin del
47, soporte de una prtesis unitaria. Haba perdida sea en
el implante constatada en la reabertura. Ocurri la perdida
de un implante instalado como soporte de una prtesis total
inmediata con otros de cinco implantes ms, todos de 7 mm,
posterior a 11 meses de su instalacin.
Se perdi otro implante que formaba parte de una
prtesis parcial con mas de tres implantes, todos de 7 mm,
perdida ocurri tres meses posterior a la instalacin de las
fijaciones. El paciente usaba una prtesis parcial removible
provisional en la regin. En total fueron perdidos 5 implantes
del tipo Standard y 2 del tipo MKIII.
Discusin
En este estudio se observo un mayor ndice de fracaso
prematuro (3,01%) correspondiente al hecho de que seis
implantes se perdieron en tres, cuatro, cinco, diez y once
meses respectivamente posterior a la instalacin de los
mismos, estos resultados se comparan con los de Friberg et
al4 (1991) que relataron fallas precoces en 4641 implantes
del sistema Brnemark de diferentes largo teniendo mayor
ndice de fracaso en implantes de 7 mm en ambos maxilares.
Los autores atribuyen la perdida en la mandbula al hecho
del hueso encontrado normalmente en mandbulas atrficas
ser del tipo I, lo que acarrea sobrecalentamiento durante la
instalacin de los implantes, llevando a su perdida precoz.
Resultados semejantes fueron encontrados por Friberg et
al5 (2002) en otro estudio en el cual analizaron, por un
periodo de diez aos, un total de 247 implantes Standard
(7 mm x 3,75 mm) y 13 MKII (6 mm x 5,0 mm) insertados
en 49 pacientes que presentaban grados variados pero se-
Carpeta Cientfica
veros de atrofia mandibular. Las perdidas precoces en este
caso acumularon un ndice de 1,9% y la causa apuntada en
este nuevo estudio fue la misma del anterior. Este hecho
constituye una situacin de riesgo durante la preparacin
del lecho seo para la instalacin de los implantes, lo que
puede llevar a la precocidad en la perdida de las fijaciones.
De los siete implantes perdidos, uno formaba parte de
una prtesis total con cinco implantes, todos de 7 mm, la
perdida ocurri 11 meses posterior a su instalacin y este
implante estaba colocado en la regin mas posterior del arco.
Otros dos se perdieron respectivamente diez meses y cinco
aos despus, y formaban parte de dos prtesis fijas parciales
en regiones posteriores. En ambos casos, los tres implantes
relatados anteriormente fueron colocados en regiones posteriores en relacin a la prtesis, donde existe una mayor
carga masticatoria lo que contribuye para el aumento de la
posibilidad de fracaso. Adems de eso la posible existencia
de fuerzas de torsin imprimira cargas no axial, dainas
para las fijaciones5.
Entre todos los 198 implantes analizados, 28 son implantes con 5,0 mm de dimetro. De estos, tres implantes
fueron perdidos y servan de soporte de prtesis fijas parciales. Esta prdida puede ser explicada en funcin de la
posibilidad de produccin de sobrecalentamiento del lecho
seo ligado al dimetro del implante y la calidad sea tipo I
encontrada en la mayora de las mandbulas atroficas4. En
funcin del numero pequeo de esos implantes (28) esta
prdida representa el 10,71% de fracaso. Los resultados
de estos estudios coinciden con los de Ivanoff et al8 (1999)
en el cual se relata un aumento en el ndice de fallas para
los implantes regulares, en un estudio comparativo de la
influencia de los diferentes dimetros de los implantes en
una retrospectiva clnica de tres a cinco aos. A diferencia
del presente estudio, esos implantes fueron usados con mas
frecuencia en la substitucin de aquellos que presentaron
fallas, lo que probablemente seria la causa del alto ndice
de fracaso encontrado en este estudio citado.
Langer et al2 (1993) recomiendan los implantes de
amplio dimetro (5,0 mm) que serian los mas indicados en
la regin posterior de la mandbula donde exista un ancho
y densidad sea aceptable, pero altura deficiente. En esos
casos, la altura reducida seria parcialmente compensada a
travs del aumento del dimetro del implante procurando
una mayor rea de contacto seo con el titanio, lo que llevara a una reduccin en el ndice de perdidas de implantes
cortos en esta regin. Los datos encontrados en el presente
estudio confirman esta afirmacin, pero no de forma absoluta, en funcin del reducido numero de implantes de
plataforma ancha utilizados.
El hecho de tener un ndice de xito de 96,46% en relacin a la utilizacin de implantes cortos en la mandbula,
coincide con los datos de Nevins y Langer11 (1993) que en
un estudio, analizaron el xito de implantes en la maxila y
49
Trabajo Original
mandbula en la regin posterior siendo usados 64 implantes
de 7 mm y 338 de 10 mm de largo. De aquellos que fracasaron en la mandbula, solamente uno era de 7 mm (1,56%)
y 12 de 10 mm(3,5%), lo que demuestra un ndice de xito
mayor de los implantes de 7 mm.
Jemt15 (1991) tambin encontr un alto ndice de xito
de esos implantes concordando con los datos presentados
en este trabajo. El autor analiza las fallas y complicaciones
en 391 prtesis soportadas por 2199 implantes de diversos largos, y los de 7 mm, utilizados en la mandbula no
presentaron ningn ndice de perdida durante un ao de
seguimiento. Por otra parte, esos datos se contradicen con
los de Wyatt y Zarb3 (1998) que al analizar durante 12 aos,
77 pacientes parcialmente edntulos, que recibieron 97
prtesis fijas soportadas por 230 implantes, concluyeron
que el ndice mas alto de falla se dio en la utilizacin de
implantes de 7 mm (25%) y citan que no hubo una relacin
entre la perdida entre el maxilar superior y la mandbula de
los implantes instalados, concluyendo que la calidad sea
no influye en la perdida y si la cantidad de tejido seo, o
sea, el largo del implante. Por otro lado, Steemberghe et al16
(1990); Higuchi et al7 (1995) encontraron una correlacin
entre la perdida de los implantes y la mala calidad sea, en
pacientes parcialmente edentulos.
Tambin se puede considerar que el alto ndice de
xito encontrado en el presente estudio esta relacionado
con el tipo seo y la condicin recidual, as como la correcta
manipulacin de los tejidos en el acto quirrgico, lo que estara de acuerdo con Henry et al6 (1993) que analizaron los
resultados de la aplicabilidad de implantes oseointegrados
en pacientes parcialmente edentulos durante tres aos, en
nueve centros clnicos y concluyeron que para que haya oseo
integracin no pueden ser considerados factores aislados
50
como el largo de los implantes, pues la oseointegracin esta

basada en requisitos multifactoriales, debindose respetarlos
principalmente en relacin a la calidad del acto quirrgico.
Las reconstrucciones de mandbulas atrficas por medio
de injertos seos autgenos han sido descritas por varios
autores con resultados variados10,16, lo que seria tambin una
conducta para solucionar la deficiencia en altura. Cuando
analizamos mandbulas con un mnimo de 5mm-6mm de
altura sea y sumamos algunos factores como la edad del
paciente y duracin del periodo de tratamiento, la opcin de
utilizar implantes cortos, sugerida en este trabajo, en funcin de la simplicidad del tratamiento, con una consecuente
disminucin de los costos e ndices de xito similar a la de
los implantes largos parece configurarse en una solucin
mas ventajosa4,5.
Conclusin
1. La utilizacin de implantes cortos (7 mm) en mandbulas atrficas presento un xito clnico de 96,46% despus
de un seguimiento clnico de 1 a 14 aos.
2. El xito de implantes cortos (7 mm) en la mandbula puede ser comparado al xito de implantes mas largos
del mismo sistema, pudiendo ser recomendados como una
alternativa confiable y previsible para la rehabilitacin de
mandbulas con alto grado de reabsorcin sea.
Recibido: sept/2006
Aprobado: febr/2007
Gustavo Petrilli
Av. Prof. Alfonso Bovero 1201 - 9A
Tels.: 55 11 3862-7972 / 55 11 9802-5638
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51
Trabajo Original
Atornillar o cementar: cual es la mejor opcin

para las prtesis implanto-soportadas?
Cement and screw-retained: which the best option for implant-supported protheses?
Renato de Freitas*
Jos Luiz Ges de Oliveira**
Antonio Alves de Almeida Junior**
Bruno Gadelha Fernandes Maia**
RESUMEN
El siguiente trabajo discute las ventajas y desventajas de la utilizacin de prtesis
implanto soportadas atornilladas o cementadas, analizando los siguientes aspectos:
adaptacin marginal, retencin, oclusin, esttica, instalacin, reevaluacin, y reversibilidad del caso y longevidad.
Palabras claves - Implantes dentrios; Prtesis atornilladas, Prtesis cementada.
ABSTRACT
The present work discuss the advantages and disadvantages of whether use cementor screw-retained implant-supported prostheses analyzing the next aspects: marginal
adaptation, retention, occlusion, esthetics, installation, retrievability and longevity.
Key Words - Implant; Cement-retained implant prostheses; Screwretained implant
prostheses.
*Profesor Asistente Doctor de la Facultad de Odontologa de Bauru - Universidad de So Paulo/Brasil.

**Alumnos del curso de especializacin de la Fundacin Bauruense de Enseanza Odontolgica - Facultad de Odontologa de Baur - Universidad de
So Paulo/Brasil.
52
Carpeta Cientfica
de Freitas R de Oliveira JLG de Almeida Jr AA Maia BGF
Introduccin
El desafo de la utilizacin de implantes en el soporte
de restauraciones protsicas, en pacientes edntulos parciales y unitarios, cre varias preguntas con relacin a los
materiales y a las tcnicas a ser utilizadas para esta nueva
modalidad de rehabilitacin bucal20. Una de las preguntas
esta relacionada al mecanismo utilizado para retener la restauracin sobre el intermediario: cementado o atornillado?
La utilizacin de prtesis retenidas por tornillos tiene
una historia muy bien documentada de xito en el edentulismo total9,12,20. Pero, el crecimiento de la utilizacin de
los implantes en pequeos espacios protsicos exigi una
evolucin de los conceptos restauradores en ese campo,
inclusive en lo que respecta al sistema de retencin de las
restauraciones20,21.
Actualmente, existe una gran duda con respecto a estas
dos filosofas de retencin de prtesis sobre implantes oseointegrados20,25. A pesar de que la prtesis atornillada contina siendo la preferida en la mayora de los casos clnicos10,
el numero de nuevos estudios mostrando la viabilidad de
la retencin a travs del cementado esta aumentando10,12,25.
Lo que se debe tener en cuenta es que ningn mtodo es
soberano, y, todos tienen sus ventajas y desventajas4,20.
Siendo as, el presente trabajo tiene por objetivo exponer las ventajas y desventajas de los sistemas de retencin
(atornillado y cementado), teniendo en consideracin los
aspectos mas relevantes encontrados en la literatura.
perjudicada por la ausencia del sellado promovido por el

cemento8,13,17 (Figuras 1 y 2).
Adaptacin marginal vs. Pasividad

del asentamiento
Cuando la instalacin de una restauracin implantosoportada es realizada sin que haya formacin de tensiones
al implante o que las tensiones formadas no superen el
nivel de tolerancia fisiolgica, se dice que fue alcanzada
una adaptacin pasiva8,17. Una adaptacin total pasiva es
prcticamente imposible de conseguirse, ya que los pasos
utilizados para la confeccin de una restauracin posibilitan
la aparicin de distorsiones estructurales y como consecuencia la desadaptacin de las piezas10,16,17. Este hecho
es todava mas grave en los casos de prtesis atornilladas,
por no haber espacios entre la superestructura y los pilares
existiendo un contacto metal con metal que aumenta la
posibilidad de generar tensiones16,17. Siendo as, las tensiones provocadas durante el apretamiento de los tornillos de
fijacin en las prtesis atornilladas no estn presentes en
las cementadas, posibilitando un asentamiento mas pasivo
de estas restauraciones sobre los implantes10,15,20,21,25,29. Lo
que se percibe es que, el atornillar las prtesis al mismo
tiempo que disminuye la desadaptacin marginal tambin
provoca una formacin de tensiones9,28, las cuales pueden
causar desde perdidas de componentes protsicos hasta una
perdida sea al alrededor del implante5,8,16,21.
Adaptacin marginal vs. colonizacin bacteriana
A pesar de que la opcin de escoger entre prtesis
implanto-soportadas cementadas o atornilladas esta muchas
veces asociada a la preferencia personal del odontlogo,
existen algunos aspectos importantes que deben ser tenidos
en consideracin en esa decisin: adaptacin marginal,
retencin, oclusin, esttica, instalacin/cementado, reevaluacin y reversibilidad del caso, y, longevidad (fractura
de materiales restauradores y fatiga de los componentes
protsicos).
Adaptacin marginal
Las inexactitudes acumuladas durante la confeccin de
la restauracin son innumerables, principalmente durante
el procedimiento de las impresiones11,21, lo que dificulta la
previsibilidad de yuxtaposicin. Para muchos autores9,12 la
desadaptacin de las prtesis atornilladas son significativamente pequeas cuando son comparadas con las del sistema
de cementado. Estudios9 muestran la desadaptacin de
aproximadamente 49,1 m para las prtesis cementadas y de
aproximadamente 16,5 m para las atornilladas despus de
la instalacin. Pero, la desadaptacin marginal que ocurre
en la interface pilar/corona de las prtesis atornilladas es
El grado de desadaptacin de la prtesis sobre el pilar

posibilita la formacin de condiciones ambientales ideales
para la colonizacin bacteriana8,13. La desadaptacin marginal de las prtesis cementadas es parcialmente compensada
por la presencia del cemento en la interface corona/pilar8,13,17,
lo que no ocurre en las prtesis atornilladas, que a pesar de
presentar una mejor adaptacin marginal, no poseen una
pelcula de cemento sellando el espacio formado entre la
restauracin y el abutment17. Pero una llamada de alerta
debe ser echa para las prtesis cementadas en lo referente
a la solubilidad del cemento, que al ser disuelto forma un
espacio propicio para la colonizacin bacteriana8,20. Siendo
as, se puede afirmar que el sistema de retencin tiene poca
influencia en la flora periimplantar13.
Retencin
Los principios de retencin y estabilidad utilizados
para la prtesis fija convencional son igualmente aplicables
a las prtesis implanto-soportadas cementadas10,16,17,20. Para
algunos autores10, la retencin de las prtesis implantosoportadas esta aumentada en aproximadamente 3 veces
cuando es comparada con las prtesis fijas convencionales sobre dientes naturales10,20, por el hecho de que los
fabricantes producen pilares con aproximadamente 6o de
53
Trabajo Original
54
Figura 1
Desadaptacion de las prtesis atornilladas:
formacin de tensiones durante el proceso de
apretar el tornillo de retencion.
Figura 2
Desadaptacion de las prtesis cementadas;
adaptacin pasiva y presencia de cemento
promoviendo el sellado del espacio.
Figura 3
Convergencia de las paredes axiales.
Figura 4
Espacio oclusal ocupado por el orificio de
acceso al tornillo de las prtesis atornilladas.
Figura 5
Guias anteriores. A- prtesis atornilaldas,
B- prtesis cementada.
Figura 6
Esttica: perfil de emergencia.
A- prtesis atornillada, B- prtesis cementada.
Figura 7
Cementado: cuidado con la remocion
del exceso de cemento.
Figura 8
Longevidad: fractura de la ceramica.
A- prtesis cementada, B- prtesis atornillada.
convergencia (Figura 3). Adems de eso, los abutments

poseen un rea superficial mayor que la de la mayora
de los dientes naturales10,20 lo que posibilita la utilizacin
de cementos temporarios para la fijacin definitiva de las
restauraciones implanto-soportadas5,6. Pero, en los casos
de espacio intermaxilar reducido, las prtesis atornilladas
estn mejor indicadas por no exigir grandes alturas para los
abutments2,6,8,17,20,22.
Oclusin
El hecho de que las prtesis cementadas posean superficies oclusales integras permite que las fuerzas masticatorias sean direccionadas axialmente a los implantes con
mayor facilidad8,16,17,20. Esto es difcil de ser alcanzado en las
prtesis atornilladas por el hecho de que el orificio de acceso
al tornillo ocupa aproximadamente de 50 a 60% de la mesa
oclusal de los dientes3,10,20,29, necesitando de restauraciones
que muchas veces, no son las apropiadas por no resistir al
desgaste3,10,17,20 (Figura 4). Siendo as, muchos autores2,3,26,30,
propusieron tcnicas con los mas variados tipos de materiales para el sellado de estos orificios, pero ninguno se compara al desempeo conseguido con las superficies intactas
de porcelana. Otro factor que debe ser considerado es aquel
relacionado a la rehabilitacin antero-superior con prtesis
implanto-soportadas atornilladas que, debido a la presencia
de irregularidades en la superficie palatina, ocasiona perjuicios a la gua anterior8,10 (Figuras 5a y 5b).
Esttica
Para la mayora de los autores6,8,16,24,30 una de las principales ventajas de las prtesis cementadas es la integridad
de las superficies oclusales, incisal, vestibular y palatina, ya
que los orificios de acceso al tornillo no existen, permitiendo
as una elaboracin de trabajos altamente estticos por parte
de los tcnicos de laboratorio. Ademas otro beneficio esttico
relacionado con las prtesis cementadas es la posibilidad de
adaptacin de la forma de la corona, del perfil de emergencia
y del posicionamiento de las lneas terminales de acuerdo
con la anatoma de los mrgenes gingivales17,19,21 (Figuras
6a y 6b). Pero a pesar de las prtesis cementadas presentan
caractersticas estticas superiores, la mayora de los odontlogos prefieren las prtesis retenidas con tornillos por ser
recuperables con mayor facilidad y seguridad30. Siendo
as, algunos autores2,8,26,30 propusieron el sellado del orificio
utilizando las mas variadas tcnicas y materiales siempre
con el objetivo de resolver los problemas relacionados a la
esttica de las prtesis atornilladas. Con todo, los materiales
utilizados actualmente para este fin pueden hasta disminuir
el color grisceo pero no lo eliminaran por completo20.
Instalacin/cementadon
Las principales preocupaciones durante la instalacin
de las prtesis retenidas por tornillo estn relacionadas con
Carpeta Cientfica
la adaptacin precisa entre la interface infra-estructura/
implante que puede ser fcilmente verificada a travs de
un examen radiogrfico20. En las restauraciones retenidas
por cemento es necesario adems del examen radiogrfico, prestar atencin con el exceso de cemento, de difcil
remocin, que se deposita dentro del surco gingival, pues
su permanencia es critica para la salud del periimplante,
pudiendo causar desde inflamacin hasta la perdida sea
perimplantar8,12,17, 20,23,29 (Figura 7). Otra alerta realizada por
varios autores1,12,23, es con relacin a las rayas causadas al
pilar durante el procedimiento de remocin del exceso de
cemento, principalmente cuando son sondas exploradoras
las que son usadas para tal fin.
Reevaluacin y Reversibilidad del caso

La gran ventaja de las prtesis atornilladas esta en el
hecho de que la restauracin puede ser retirada de la boca
en cualquier momento, dndole a este sistema de retencin
la caracterstica de reversibilidad2,4,5,7,8,10,16,18,19,20,25,28,29, siendo
as la mejor indicacin para los casos de rehabilitaciones
bucales extensas y/o con presencia de cantilever4,7,19. Adems de eso, esta la capacidad de ser removida cuando es
necesario facilitando los procedimientos de mantenimiento
del trabajo, como la evaluacin de la salud periimplantar2,5,20,
apretamiento y/o substitucin de los componentes protsicos2,5,4,8,18,20,29 y profixalis profunda en el consultorio4,8,18,20,29,
que es de importancia fundamental principalmente en
aquellos pacientes ancianos con dificultad de higienizar2.
Todo esto contribuye para el aumento de la longevidad del
trabajo realizado2,5,20. Con el objetivo de minimizar este problema en las prtesis cementadas algunos autores8,10,16,20,28,
propusieron que el cementado fuese realizado con cemento
provisional permitiendo, as, que las restauraciones fuesen
removidas con mayor seguridad. Pero este procedimiento
puede ser imprevisible, generando la incomodidad e inseguridad tanto para el odontlogo como para los pacientes28.
Longevidad (fractura de la cermica

y fatiga de los componentes protsicos)
Para la mayora de los autores10,15,16,20,24,27 la presencia
de los orificios de acceso al tornillo son un factor debilitante
para el material restaurador en aquella regin (Figura 8).
Otro fracaso muy citado con relacin a las prtesis atornilladas, y que raramente es encontrado en las prtesis
cementadas, por el hecho de que no existen componentes
tan pequeos en ese sistema, y la fatiga de los tornillos de
retencin de la prtesis, visto que ese tornillo posee un
dimetro pequeo lo que reduce su resistencia durante los
aos6,20. Siendo as, la ausencia de orificios oclusales y el
asentamiento pasivo de la infraestructura vuelven las restauraciones cementadas menos propicias a las fracturas10,16,24,27.
Otra consideracin importante para tomar en cuenta es con
relacin a la fractura y a la posibilidad de aflojamiento de los
55
Trabajo Original
tornillos de los pilares de conexin de las prtesis atornilladas que generalmente ocurren externamente al implante,
a diferencia de las cementadas que en la mayora de los
casos, se fracturan dentro del implante donde su remocin
es casi imposible8.
Discusin
Es mucha pretensin por parte del odontlogo pensar
que estn confeccionando prtesis implanto-soportadas
con 100% de adaptacin. Esto porque son innumerables
las inexactitudes acumuladas durante la confeccin de la
restauracin11,21. Esta adaptacin tiene influencia directa
en la formacin de tensiones sobre los implantes10,16,20. De
esta forma se puede decir que las prtesis cementadas presentan propiedades favorables con respecto a la pasividad
del asentamiento al contrario de las atornilladas que en la
medida que son atornilladas sobre el implante disminuye
la desadaptacin marginal, pero provocan formacin de
tensiones9,28.
La desadaptacion de la prtesis sobre el pilar esta
tambin relacionada con la posibilidad de colonizacin
bacteriana8,13. En las prtesis cementadas la desadaptacion
marginal es parcialmente compensada por la presencia del
cemento en la interface corona/pilar8,13,20, lo que no ocurre
en las prtesis atornilladas20. Pero la solubilidad del cemento
posibilita la formacin de espacios propicios para la colonizacin bacteriana8,20. Ante lo expuesto, se puede afirmar
que el sistema de retencin tiene poca influencia en la flora
periimplantaria13 y que tanto las prtesis cementadas como
las atornilladas presentan propiedades aceptables con relacin a este factor.
El grado de convergencia de las paredes axiales de los
abutments10, en conjuncin con su rea superficial mayor a
la de los dientes naturales preparados10,20, posibilitan la utilizacin de cementos temporarios para la fijacin definitiva
de las restauraciones implanto-soportadas5,6. Es fcil percibir
que la retencin de las prtesis implanto-soportadas puede
ser considerada favorable, independiente del sistema de
fijacin utilizado, siendo que las prtesis atornilladas poseen
indicaciones especificas en aquellos casos en que el espacio
intermaxilar se presenta reducido2,8,15,16,20,22.
El direccionamiento axial de las fuerzas oclusales es
conseguido con mayor facilidad cuando se trata de coronas
cementadas por el hecho de la cara oclusal permanecer
intacta8,15,16,20, lo que no ocurre en las atornilladas debido a
la presencia del orificio de acceso al tornillo3,10,20,29 que es
restaurado con materiales que no resisten el desgaste as
como la porcelana3,10,15,17. Cuando son utilizadas en dientes
anteriores las restauraciones atornilladas deben realizarse
con un criterio extremo con respecto al restablecimiento de
las guas de desoclusin8,10. Ante lo expuesto, el hecho es que
las prtesis cementadas presentan caractersticas favorables
56
con respecto a la oclusin. Pero, el hecho de que los orificios

de acceso al tornillo sean restaurados con resina compuesta
no parece ser un mal tan grande al punto de inviabilizar su
uso, mucho menos contraindicar su empleo tanto en rehabilitaciones extensas como en casos unitarios. Adems de eso,
algunos trabajos14 muestra que el rea oclusal resultante de
79,19% en los premolares y 83,97% en los molares podra
ser suficiente para mantener la efectividad de la funcin
masticatoria o de cualquier otra funcin maxilomandibular
cuando se utilizan prtesis atornilladas.
Sin duda, la ausencia de orificios de acceso es una gran
ventaja cuando se utilizan prtesis6,8,16,24,30, principalmente
cuando se trata de casos donde la esttica es la prioridad.
Muchos autores15,19,21 tambin citan como ventaja esttica
para las prtesis cementadas el hecho de que el margen
cervical puede acompaar la anatoma gingival en los casos
en que son utilizados pilares personalizados. As, queda fcil
notar que a pesar del surgimiento de varias tcnicas, el sellado del orificio del acceso de las prtesis atornilladas todava
no las vuelve estticamente aceptable. Diferentemente,
las prtesis cementadas, por poseer superficies integras,
proporcionan condiciones favorables para la esttica en la
restauracin final.
En el momento de la instalacin de las restauraciones
cementadas, adems el cuidado con la adaptacin precisa
de la interface infraestructura/implante es necesario tambin
tener mucha atencin con el exceso de cemento que se deposita dentro del surco gingival y que puede comprometer
la salud del tejido periimplantario8,12,15,23,29. Como si eso no
fuera suficiente, algunos trabajos1,12,23 muestran que muchos
rasguos son producidos en los implantes tratando de eliminar el exceso del cemento. Todos los problemas enfrentados
con el extravasamiento del cemento para dentro del surco
gingival y con los daos causados por las tcnicas utilizadas
para su remocin hacen de la instalacin de las prtesis
cementadas un factor desfavorable cuando las comparamos
con las prtesis atornilladas.
No hay duda que la gran ventaja de las prtesis atornilladas es su reversibilidad la cual es proporcionada por
el hecho de que la restauracin puede ser retirada de la
boca en cualquier momento2,4,5,7,8,10,15,16,18,19,25,28,29. Esto hace
con que la prtesis atornillada sea la mejor indicacin
para rehabilitaciones bucales extensas4,7,19, aumentando
as su longevidad2,5,15. A pesar de todos los esfuerzos con
el objetivo de proporcionar reversibilidad a las prtesis cementadas8,10,15,16,28, estas continan teniendo caractersticas
desfavorables en este requisito. Siendo as, la posibilidad
de mantenimiento y de reversibilidad del caso todava es un
factor determinante para la mayora de los odontlogos en
la eleccin de la retencin por medio de tornillos.
En fin, es de fundamental importancia comentar sobre
los fracasos mas comunes encontrados que pueden interferir
en la longevidad de la prtesis. Muchos autores10,15,16,17,24,27
Carpeta Cientfica
relacionan la posibilidad de fractura del material restaurador con la presencia del orificio de acceso al tornillo. Otros
autores6,20, comentan que la fatiga del tornillo de retencin
de la corona en las prtesis atornilladas es mayor que la encontrada en el tornillo utilizado en las prtesis cementadas.
Siendo as, aparentemente las prtesis cementadas presentan
propiedades mas favorables cuando se trata de resistencia a la
fractura del material restaurador y fatiga de los componentes
protsicos a lo largo del tiempo. Pero, no debemos olvidar
que en las prtesis cementadas el tornillo de retencin esta
por debajo de la restauracin y su fractura puede significar
la perdida de todo el trabajo protsico. La posibilidad de que
ocurra este fracaso puede ser disminuida, por ejemplo, con
la utilizacin de tornillos de fijacin de oro; pero eso significa
un aumento del costo final de la restauracin.
Conclusin
en casos de futuras fallas, adems de dificultar el mantenimiento en el consultorio.

Ya las prtesis atornilladas poseen gran ventaja con
respecto a la facilidad de manutencin y reversibilidad del
tratamiento, pero estas presentan la oclusin y esttica perjudicadas por el orificio de acceso al tornillo de retencin y
tiene mayor tendencia a provocar tensiones indeseables al
hueso y a los componentes protsicos. Siendo as, el escoger
entre el tipo de retencin por los odontlogos parece estar
mas dirigido a la preferencia personal (dominio de la tcnica)
y con la prioridad de obtener restauraciones bucales con
la caracterstica de reversibilidad, pues no existe ningn
estudio concluyente sobre la superioridad de un sistema
sobre el otro.
Recibido: oct/2006
Aprobado: feb/2007
Al mismo tiempo en que se presentan con una adaptacin mas pasiva y comprometiendo menos la esttica, las
prtesis cementadas no proporcionan al tratamiento rehabilitador la posibilidad de recuperacin de restauraciones

Jos Luiz Ges de Oliveira
Rua Baptista Antonio de Angelis, 1-30 - B. Vila Regina
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Tels.: 55 14 3214-1881 / 3224-1833
zezogoes@uol.com.br
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57
Estudio Clnico
Protocolo quirrgico para la instalacin de dos

mini-implantes utilizados como ancla en la
retraccin en masa de dientes anterosuperiores
Surgical protocol for mini-implant anchorage on the en masse
retraction movement of the anterior teeth
Leonardo Henrique Lima de Arajo*

Elton Gonalves Zenbio**
Wellington Pacheco***
Mauricio Greco Cosso****
RESUMEN
La gran dificultad de los tratamientos ortodncicos , con extracciones de premolares, es el control
del anclaje, principalmente durante el movimiento de retrusin de dientes anteriores. Este control
del anclaje es fundamental para el xito del tratamiento ortodncico. La introduccin de los miniimplantes ortodncicos tiene como objetivo proporcionar un anclaje esqueltico adecuado para la
retrusin tanto de un diente como de un segmento de dientes anteriores , siendo uno de los aspectos
de mayor importancia en su empleo la reduccin en la necesidad de cooperacin del paciente.
Esta articulo tiene por finalidad mostrar la secuencia de un protocolo quirrgico para la instalacin
de mini-implantes que sern utilizados como anclaje de movimientos de retrusin en masa de dientes
anterosuperiores.
Palabras clave - Anclaje; Mini-implantes ortodncicos; Ortodoncia.
ABSTRACT
The greatest diffi culty faced during orthodontic treatment with premolar extraction is to control the
anchorage, mainly during retraction movement of anterior teeth. In this way, anchorage control is
fundamental to successful orthodontic treatment. The orthodontic mini-implants provide an adequate
skeletal anchorage for retraction of a tooth or a block of anterior teeth and one the most important
aspects is that there is no need for patients cooperation. The purpose of this study is to demonstrate
the sequence of a surgical protocol for installing mini-implants used as anchorage for en masse
retraction movement of the anterior teeth.
Key Words - Anchorage; Orthodontic mini-implants; Orthodontics.
*Especialista y Mster en Ortodoncia por la PUC/Minas/Brasil.

**Profesor adjunto III del Mster en Ortodoncia y coordinador del Mster en Implantologa de la PUC/Minas/Brasil.
***Profesor adjunto III del Mster en Ortodoncia de la PUC/Minas/Brasil.
****Profesor asistente III del Mster en Implantologa de la PUCMinas/Brasil.
58
Carpeta Cientfica
Arajo LHL Zenbio EG Pacheco W Cosso MG
Introduccin
Con la llegada de los dispositivos de anclaje esqueltico
fue posible realizar, con mayor facilidad, diversos movimientos ortodncicos como la intrusin de dientes posteriores,
mesializacin de dientes posteriores, verticalizacin de
molares y retrusin en masa de dientes anteriores1-6.
El procedimiento quirrgico para la insercin de los
mini-implantes modific esta situacin principalmente
debido a la evolucin del diseo de estos dispositivos. Inicialmente, en 1997, un investigador describi un implante
de tamao reducido que sera utilizado en ortodoncia, donde
la ciruga para instalacin consista en la abertura de un
colgajo mucoperistio y la insercin de un mini-implante;
despus de tres meses, se realizaba la reabertura del local
quirrgico y se instalaba una placa sobre la cabeza de los
mini-implantes, aplicando una fuerza sobre esta.
Con la evolucin de los mini-implantes para la lnea de
autoroscantes, fue posible el desarrollo de un procedimiento
simple para la instalacin de estos dispositivos8-10.
Ante lo expuesto, el presente estudio muestra el protocolo quirrgico abordado en la clnica de implantologa de la
PUCMinas para la insercin de mini-implantes ortodncicos
autoroscantes, con el objetivo de dar anclaje al movimiento
de retrusin en masa de dientes anterosuperiores.
La evaluacin del espacio interradicular es realizada

por medio de radiografas periapicales de la regin de inters, obtenidas con la tcnica de paralelismo (Figuras 1 y 2).
La tcnica quirrgica es realizada en tres etapas: 1)
anestesia local regional con el uso preferente de lidocana
al 0,2%, 2) perforacin solamente de la cortical externa, con
fresa de 1,1 mm de dimetro adaptada al motor de implantes (figura 3), y 3) despus de la perforacin de la cortical
externa es realizada la insercin de un mini-implante ortodncico autoroscante de 1,3 mm de dimetro, con largo
variable de 9 mm a 11 mm y cinta media (Sistema Neodent)
(Figuras 4, 5 y 6).
Despus de la instalacin de los mini-implantes, es
realizada una radiografa periapical de la regin implantada
para confirmar el correcto posicionamiento y su relacin con
las estructuras anatmicas seas y radiculares (Figura 7).
La fuerza puede ser aplicada inmediatamente despus
de la insercin de los mini-implantes. La retrusin en masa
de los dientes anterosuperiores es realizada utilizando un
arco rectangular 1,118 x 0,025 de acero, con ganchos
soldados entre los incisivos laterales y caninos superiores.
Resortes de retraccin de nquel titanio (NiTi) son unidos
directamente de los mini-implantes al gancho soldado en
el arco rectangular (Figura 8)9,11,13.
Discusin
Protocolo quirrgico para la instalacin
de los mini-implantes ortodncicoss
El rea de eleccin, para la insercin de los mini-implantes que sern utilizados como anclaje en el movimiento
de retrusin en masa de los dientes anterosuperiores, es
el espacio entre las races de los segundos premolares y
primeros molares superiores9,11,12.
Las limitaciones para el control del anclaje representan

aspectos de gran importancia en la ortodoncia. En este contexto, los aparatos de anclaje convencional, como aparatos
extrabucales y elsticos, dependen de la cooperacin del
paciente, lo que puede resultar en el comprometimiento
del tratamiento.
Figuras 1a y 1b
Regin de insercin del mini-implante ortodncico. Espacio interradicular entre el segundo premolar
y el primer molar superior derecho.
59
Estudio Clnico
Figuras 2a y 2b
Los guas pueden ser confeccionados y radiografiados con el objetivo de facilitar el procedimiento quirrgico y disminuir el
riesgo de traumatizar las races dentarias.
Figuras 3a y 3b
Perforacin de la cortical externa (vestibular) con el uso de una fresa de 1,1 mm de dimetro.
Figura 4
Captura del mini-implante ortodncico de 1,3 mm de
dimetro, 11 mm de largo y cinta media.
Figuras 5a y 5b
Instalacin de mini-implante ortodncico autoperforante con una llave manual.
60
Carpeta Cientfica
Arajo LHL Zenbio EG Pacheco W Cosso MG
Figuras 6a y 6b
Mini-implante adecuadamente instalado en la mucosa queratinizada (enca adherida).
Figura 7
Radiografa realizada en otro paciente que utilizo miniimplantes como forma de anclaje para el movimiento de
retraccin de los dientes anteriores.
Figuras 8
A. fase inicial del tratamiento; B. insercin de mini-implante; C. retraccin en masa de dientes anterosuperiores;
D. fase de finalizacin del tratamiento.
61
Estudio Clnico
La introduccin de los mini-implantes en la ortodoncia
resulto en cambios expresivos en la mecnica ortodncica
posibilitando una forma de anclaje absoluto, sin la absoluta
necesidad de cooperacin del paciente en relacin al uso
de aparatos extrabucales7,9,10.
En el uso de los mini-implantes para el protocolo de
tratamiento ortodncico, la fase de la planificacin quirrgica, de forma detallada, disminuye la posibilidad de contacto
o proximidad con las races de los dientes involucrados, y,
permite la insercin de este dispositivo en la cortical externa
(vestibular) e interna (palatina), o sea, una bicorticalizacin del mini-implante12-14. Otro aspecto de inters es que
los mini-implantes deben ser instalados, siempre que sea
posible, en enca adherida.
Las limitaciones anatmicas que dificultan el posicionamiento ideal de los mini-implantes, como la posicin del
piso del seno maxilar, una pobre cantidad de mucosa queratinizada y la proximidad con las races de los dientes relacionados, deben ser evaluadas en la planificacin quirrgica
para la instalacin de los mini-implantes, y, dependiendo de
las condiciones debe alterarse el protocolo quirrgico7,9,12,14.
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62
Conclusin
El desarrollo de los mini-implantes ortodncicos autoroscantes facilito el procedimientos de instalacin y aumento
el inters de los ortodoncistas en estos dispositivos.
La evolucin de los mini-implantes convierte su uso
como una alternativa viable, principalmente cuando existe
la necesidad de realizar movimientos complejos y de difcil
control de los efectos colaterales de la mecnica.
Estudios al respecto de estos dispositivos de anclaje
esqueltico son necesarios para que se consigan evaluar los
factores aun no definidos, como la estabilidad de los miniimplantes, las reales causas de fracaso y principalmente aquellos relacionados al proceso de integracin con el tejido seo.
Recibido: mar/2007
Aprobado: nov/2008
Elton Gonalves Zenbio
Rua Don Jos Gaspar 500 - Prdio 46
30535-610 - Belo Horizonte - MG - Brasil
zenobio@pucminas.br
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V.

1, N0 1 | Abril/Mayo/Junio 2010 ISSN 1678-661

El universo cientfico de la nueva Implantodoncia

El dilema de la substitucin de dientes naturales por implantes

Antnio Vicente de Souza Pinto*

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20

Pinto AVS de Souza FL Bellinghausen Neto AE Anabuki N Boniati D Pinto MS

Caso Clnico (1)

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20

plantes autorosqueantes (Figuras 6 y 7). Todos los implantes

natural inferior para la confeccin de un gua quirrgico

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20

Pinto AVS de Souza FL Bellinghausen Neto AE Anabuki N Boniati D Pinto MS

Fue realizado un curativo de compresin con vendaje

para la tcnica de impresin abierta fueron acoplados y la

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20

2.3 (3,75 x 15,00 mm) y 2.5/2.6 (3,75 x 18,00 mm) y todos

Figura 14a y 14b

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20

Pinto AVS de Souza FL Bellinghausen Neto AE Anabuki N Boniati D Pinto MS

Figuras 15a y 15b

Caso Clnico (2)

de los dientes remanentes, confeccin de una prtesis total

En Enero del 2001 el paciente Y.T., sexo masculino, 54

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20

Figuras 24a y 24b

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20

Pinto AVS de Souza FL Bellinghausen Neto AE Anabuki N Boniati D Pinto MS

superior. Fueron instalados seis implantes autorosqueantes

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-20

5. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and

Lopes FAM Oshiro A de Araujo CRP de Araujo MAR Tomasi C Betiol E

Esttica en implantes unitrios anteriores:

Filipe Augusto Marini Lopes*

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):22-7

Prdida del elemento dentario

Verificacin de la cantidad y calidad sea y gingival

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):22-7

Lopes FAM Oshiro A de Araujo CRP de Araujo MAR Tomasi C Betiol E

Necesidad de injerto seo

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