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Endocrino

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MIR
2004/2005

ofeca
formacin sanitaria especializada

Avda. Camelias, 114


Ro Monelos, 18-1

Vigo
A Corua

986 210 052


981 138 109

CURSO MIR 2004/05

PGINA

ENDOCRINOLOGA

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I. Hormonas y accin hormonal................................................................................................................................... - 5 1.

REGULACIN DE LA PRODUCCIN HORMONAL ......................................................................................................... - 5 -

2.

TRASTORNOS ENDOCRINOS....................................................................................................................................... - 5 -

II. Evaluacin de la Funcin Endocrina .................................................................................................................... - 7 III. Regulacin Neuroendocrina y Enfermedades de la Hipfisis anterior y el Hipotlamo ..................................... - 8 1.

GENERALIDADES ...................................................................................................................................................... - 8 -

2.

ANATOMA Y EMBRIOLOGA ..................................................................................................................................... - 9 -

3.

PROLACTINA............................................................................................................................................................. - 9 -

4.

HORMONA DE CRECIMIENTO ................................................................................................................................... - 13 -

5.

ENFERMEDADES DEL HIPOTLAMO Y LA HIPFISIS ................................................................................................ - 19 -

IV. Enfermedades de la Neurohipfisis ..................................................................................................................... - 23 1.

GENERALIDADES .................................................................................................................................................... - 23 -

2.

DIABETES INSPIDA................................................................................................................................................. - 24 -

3.

SNDROME DE SECRECIN INAPROPIADA DE ADH.................................................................................................. - 27 -

V. Enfermedades del Tiroides ................................................................................................................................... - 28 1.

GENERALIDADES .................................................................................................................................................... - 28 -

2.

SD DEL EUTIROIDEO ENFERMO ............................................................................................................................... - 30 -

3.

BOCIO SIMPLE (NO TXICO) ................................................................................................................................... - 31 -

4.

HIPOTIROIDISMO .................................................................................................................................................... - 32 -

5.

TIROTOXICOSIS....................................................................................................................................................... - 35 -

6.

ENFERMEDAD DE GRAVES ...................................................................................................................................... - 36 -

7.

BOCIO MULTINODULAR TXICO ............................................................................................................................ - 42 -

8.

VARIANTES RARAS DE TIROTOXICOSIS ................................................................................................................... - 43 -

9.

COMPLICACIONES PRINCIPALES DE LA TIROTOXICOSIS ........................................................................................... - 44 -

10.

NEOPLASIAS DEL TIROIDES ................................................................................................................................. - 45 -

11.

TIROIDITIS .......................................................................................................................................................... - 49 -

12.

AMIODARONA................................................................................................................................................ - 51 -

VI. Enfermedades de las Glndulas Paratiroideas. ................................................................................................... - 52 1.

FISIOPATOLOGA..................................................................................................................................................... - 52 -

2.

HIPERCALCEMIA ..................................................................................................................................................... - 53 -

3.

HIPOCALCEMIA....................................................................................................................................................... - 64 -

VII Enfermedades de la corteza Suprarrenal............................................................................................................. - 69 1.

BIOQUMICA Y FISIOLOGA ..................................................................................................................................... - 69 -

2.

ESTUDIO DE LABORATORIO DE LA FUNCIN ADRENOCORTICAL .............................................................................. - 73 -

3.

HIPERFUNCIN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL ..................................................................................................... - 76 www.ofeca.com

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4.

HIPOFUNCIN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL ........................................................................................................- 87 -

5.

FEOCROMOCITOMA .................................................................................................................................................- 93 -

VIII. Diabetes Mellitus .............................................................................................................................................. - 98 1.

CONCEPTO: .............................................................................................................................................................- 98 -

2.

DIAGNSTICO: ........................................................................................................................................................- 98 -

3.

CLASIFICACIN: ......................................................................................................................................................- 98 -

4.

PREVALENCIA: ........................................................................................................................................................- 99 -

5.

PATOGENIA DE LA DIABETES:..................................................................................................................................- 99 -

6.

MANIFESTACIONES CLNICAS:...............................................................................................................................- 101 -

7.

COMPLICACIONES METABLICAS AGUDAS DE LA DIABETES:.................................................................................- 102 -

8.

COMPLICACIONES TARDAS DE LA DIABETES: .......................................................................................................- 108 -

9.

TRATAMIENTO: .....................................................................................................................................................- 114 -

10.

RESISTENCIA A LA INSULINA:............................................................................................................................- 120 -

IX. Trastornos que afectan a sistemas endocrinos mltiples ................................................................................. - 122 1.

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MLTIPLES ..................................................................................................................- 122 -

2.

SNDROMES POLIGLANDULARES ...........................................................................................................................- 124 -

X. Enfermedades de las celulas del sistema apud: apudomas.-............................................................................. - 125 1.

CLASIFICACIN. ....................................................................................................................................................- 125 -

2.

CARACTERSTICAS DEL SISTEMA APUD: ..............................................................................................................- 125 -

3.

ASPECTOS CLNICOS DEL SISTEMA APUD:............................................................................................................- 125 -

4.

DIAGNSTICO DE APUDOMAS:...............................................................................................................................- 125 -

5.

SNDROME CARCINOIDE ........................................................................................................................................- 125 -

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I. MNIMOS DE ENDOCRINOLOGA
1.Fisiologa hormonal: 13 preguntas.
2. Sistema hipotlamo-hipofisario: 24 preg.

Hiperprolactinemias: 10 preg.

Panhipopituitarismo: 3 preg.

Alteraciones de GH: 11 preg (10 de dficit y 1 de exceso).

3. Neurohipfisis: 11 preg.

SIADH: 6 preg

Diabetes inspida: 5 preg.

4.Tiroides: 94 preg.

Fisiopatologa tiroidea: 3 preg

Hipotiroidismo y bocio simple: 23 preg.

Hipertiroidismo: 21 preg

Tiroiditis: 13 preg.

Cncer de tiroides: 19 preg; Ndulo tiroideo: 16 preg.

5.Paratiroides: 26 preg.

Hiperparatiroidismo primario: 12 preg.

Hipoparatiroidismo: 6 preg

Otras causas de hipo/hipercalcemia: 8 preg

6.Suprarrenales: 67 preg.

Hiperaldosteronismo primario y secundario: 7 preg

Sndrome de Cushing: etiologas, diagnstico, clnica: 29 preg.

Enfermedad. de Addison: 11 preg

Hiperandrogesnismo: 5

Feocromocitoma: 15 preg

7.Diabetes Mellitus: 79 preg.

Relacin pptido C-Insulina-Glucemia y etiopatogenia: 5 preg

Clnica de la hipoglucemia: 5 preg

Diagnstico y pruebas de glucosa oral: 9 preg.

Complicaciones de la DM: cetoacidosis (10), coma hiperosmolar (3), nefropata (5), infecciones (1), neuropata
(4), retinopata (7)

Tratamiento: sulfonilureas (2), control de la dosis de insulina y formas de uso (9).

Fenmenos de Somogy-Alba: 5 preg.

Otras alteraciones de la glucosa: 15 preg: glucagonoma, insulinoma, etc.

8. Enfermedades de las gnadas: 13 preg: enfermedad. del ovario (4), Sd de Klinefelter (5), sd de Turner (2).
9. MEN: 9 preg.

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10. Enfermedades del metabolismo y nutricin: 20 preg: hiperlipoproteinemias (4), hemocromatosis (2), gota (2),
malnutricin proteicocalrica (5), nutricin , obesidad y dieta (6)
Realizado sobre un total de 359 preguntas en los ltimos 27 MIRes (media de 13-15 preg/ao en los ltimos 4 MIRes.
Con un 52% de los apuntes se contesta un 75% de las preguntas del MIR-lo sealado en negrita-).

Enf. tiroideas
Enf. suprarrenales
Enf. paratiroides
Tumores
Nutricin
Enf. de la neurohipfisis
Enf. metablicas
Enf. hipfisis anterior
Enf. de las gnadas
Generalidades
Diabetes mellitus
0

10

20

30

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80

N de preguntas desde 1993 a 2003

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II. HORMONAS Y ACCIN HORMONAL


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La produccin de la mayor parte de las hormonas est regulada de forma directa o indirecta por la actividad
metablica de la propia hormona. Esta regulacin se ejerce a travs de diversos circuitos de retroalimentacin
negativa (y positiva)

La rapidez de accin es una de las caractersticas habituales de los sistenmas de retroalimentacin: la mayor parte
responden en cuestin de minutos o de horas.

El control regulador de la secrecin hormonal tambin se refleja en la prctica clnica.

La deteccin de una elevacin simultnea de parejas hormonales en ausencia de signos de exceso hormonal
sugiere la existencia de un estado de resistencia hormonal. Asi, por ejemplo, la elevacin simultnea de la
glucosa y de la insulina en el plasma es caracterstica de la resistencia a la insulina

La elevacin simultnea de parejas hormonales en presencia de signos de exceso hormonal es compatible


con un tumor secretor de hormonas trficas.

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Las endocrinopatias obedecen tanto a deficiencia y exceso hormonal como a la resistencia a la accin hormonal; a veces
coexisten alteraciones en ms de un sistema endocrino en el mismo individuo.

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El dficit hormonal determina manifestaciones patolgicas, con muy pocas excepciones (calcitonina).

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El exceso hormonal tambin determina manifestaciones patolgicas, con muy pocas excepciones (testosterona en
el vrn o progesterona en el varn y en la mujer).

Existen cuatro tipos generales de estados de exceso hormonal.

Exceso de hormona por la glndula que habitualmente la produce (hipertiroidismo, acromegalia,


enfermedad de Cushing); esta produccin exagerada se debe a un fracaso del mecanismo de
retroalimentacin regulador de la produccin hormonal.

Exceso de hormona que se produce por un rgano no endocrino (generalmente, tejido maligno): produccin
de ACTH por el carcinoma pulmonar de clulas en avena, secrecin de hormona tiroidea por estroma
ovrico).

Produccin excesiva de la hormona en tejidos perifricos a partir de precursores circulantes: hepatopatas


con produccin excesiva de estrgenos como consecuencia de la falta de catabolismo heptico del precursor
androstendiona y de la formacin extraglandular de esta hormona.

Exceso hormonal por causas yatrgenas: tratamiento con glucocorticoides.

Los estados de exceso hormonal tienen a veces ms de una causa.

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Actualmente se conocen sndromes de resistencia a la mayor parte de las hormonas.

Con frecuencia estos Sd son de causa gentica.

En todos los estados de resistencia hormonal existen concentraciones normales o elevadas de la hormona en la
circulacin, a pesar de la defectuosa accin hormonal

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La etiologa de estos trastornos es mltiple: autoinmunitario (Sd autoinmunitario poliglandular o PGA),

Sndrome deficiencia poliendocrina I: hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, candidiasis, alopecia,


anemia perniciosa, malabsorcin y hepatitis crnica activa.

Sndrome de deficiencia poliendocrina II (Sndrome de Schmidt): Insuficiencia suprarrenal primaria,


tiroiditis autoinmune y DM-insulinodependiente.

Pueden acompaarse de vitligo y fallo gonadal. Herencia AD. Se relaciona con el HLA-B8.
anomalas del receptor, tumores (MEN) y trastornos hereditarios de causa desconocida (lipodistrofias).

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III. EVALUACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA


Fundamental. Ver luego con cada hormona
HORMONA

EXCESO

DFICIT
1.-Medicin de GH en plasma a 30, 60 y 120 min
despus de:
a)Insulina regular 0,1-0,15 U/Kg IV
b)Levodopa 10 mg/Kg oral
c)L-arginina 0,5 mg/Kg IV durante 30 min.
2.-Medicin de IGF-I/SMC
1.-Medicin de prolactina srica a los 10-20 min de:
a)TRH, 200-500 g IV
b)Clorpromacina 25 mg IM

GH

1.-Medicin de GH en plasma 1 h. Despus de


dar glucosa oral
2.-Medicin de IGF-I/SMC

Prolactina

Medicin de prolactina basal en suero


preferiblemente en ayunas

TSH

1.-Medicin de T4, indice de T4 libre, T3,


TSH, TSH-alfa

1.-Medicin de T4, T4 libre, ndice de T4 libre, TSH

FSH/LH

1.-Medicin de FSH, LH, LH-beta,


Testosterona, beta-FSH, respuesta de la FSH a
la TRH

1.-Medicin de FSH y LH basales en mujeres


posmenopausicas; falta de medicin en mujeres con
ciclos ovuladores y menstruacin
2.-Testosterona, FSH y LH en el varn

1.-Medicin de cortisol libre*


2.-Supresin con dexametasona de una de estas
dos maneras:
1.-Medicin del cortisol srico a los 30-60 min de la
a)Medicin del cortisol en plasma a las 8 am.
administracin de insulina regular
tras la administracin de 1 mg de
2.-Respuesta a metopirona:
dexametasona por la noche
a)Medicin de 11-desoxicortisol en plasma a las 8
b)Medicin del cortisol en plasma a las 8 am,
am despus de administrar 30 mg/Kg de
de los 17-hidroxiesteroides o del crtisol libre
metopirona
en orina de 24 horas tras 0,5 mg por va oral
b)Medicin de 17-hidroxicorticoides en orina de
de dexometasona por va oral cada 6 horas (8
24 horas o de 11-desoxicortisol en plasma el
dosis)
mismo da y al da siguiente de la administracin
3.-Supresin con dosis altas de dexometasona
de 750 mg de metopirona cada 4 h (6 dosis)
ACTH
de una de estas dos maneras:
c)Medicin de 17-hidroxicorticoides en orina de
a)Medicin del cortisol en plasma a las 8 am.
24 horas el mismo da y al da siguiente de la
tras la administracin de 8 mg de
administracin de 500 mg de metopirona cada 2 h
dexametasona por la noche
(12 dosis)
b)Medicin del cortisol en plasma a las 8 am,
3.-Prueba de estimulacin con ACTH: medicin del
de los 17-hidroxiesteroides o del cortisol
cortisol y aldosterona en plasma a los 0 y 60 min de
libre en orina de 24 horas tras 2 mg por va
la administracin IV IM de 0,25 mg de
oral de dexometasona por va oral cada 6
cosintropina
horas (8 dosis)
4.-Respuesta de la ACTH plasmtica a la CRH ovina
4.-Respuesta a metapirona (mismo protocolo
que en las pruebas de dficit)
5.-Respuesta de la ACTH plasmtica a la CRH
ovina
1.-Medicin de sodio y osmolalidad en suero,
1.-Comparacin de la osmolalidad urinaria y srica
Argininaosmolalidad urinaria en presencia de funcin
en condiciones de aumento de la secrecin de ADH
Vasopresina renal, suprarrenal y tiroidea normales
2.-Medicin simultnea de osmolalidad srica y de
(AVP)
2.-Medicin simultnea de osmolalidad srica
los niveles de ADH
y de los niveles de ADH
* Las pruebas 1 y 2 establecen el diagnstico de Sd de Cushing. Las 3, 4 y 5 sirven para localizar la enfermedad en la
glndula hipofisaria. A veces hay que recurrir al cateterismo bilateral del seno petroso inferior.

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IV. REGULACIN NEUROENDOCRINA Y ENFERMEDADES DE LA


HIPFISIS ANTERIOR Y EL HIPOTLAMO
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La hipfisis produce 6 hormonas principales y, adems, almacena otras 2 hormonas ms:

La hormona del crecimiento (GH) regula el crecimiento y posee un efecto esencial sobre el metabolismo
intermediario.

La prolactina (PRL) es necesaria durante la lactancia.

La hormona luteinizante (LH) y la hormona folculo-estimulante (FSH) controlan las gnadas del varn y
de la mujer.

La hormona estimulante del tiroides (TSH, tirotropina) regula la funcin tiroidea.

La adrenocorticotropina (ACTH) controla la funcin glucocorticoidea de la corteza suprarrenal.

Todas estas hormonas se sintetizan en la hipfisis anterior. La vasopresina (AVP; hormona antidiurtica, ADH) y
la oxitocina se producen por las neuronas del hipotlamo y se almacenan en el lbulo posterior de la hipfisis.

La vasopresina (AVP) controla los mecanismos de conservacin de agua por el rin;

La oxitocina se requiere para la eyeccin de la leche durante la lactancia.

La hipfisis anterior y las tres glndulas endocrinas efectoras (gnadas, corteza suprarrenal y tiroides) se
relacionan por mecanismos de retroalimentacin. La funcin de la AVP y la oxitocina no se modifica al destruir la
hipfisis, siempre que se preserve su lugar de origen en el hipotlamo.

La glndula hipofisaria est sometida, a su vez, al control del hipotlamo, que produce diversos mediadores
qumicos. Estas hormonas se sintetizan por el hipotlamo y penetran en el sistema vascular de tipo porta, por el
que se transportan dichas hormonas a travs del tallo hipofisario hasta el lbulo anterior

La interrupcin del tallo hipofisario se acompaa de una reduccin en la liberacin de GH, LH, FSH, TSH y
ACTH por la hipfisis anterior. En cambio, la concentracin de prolactina aumenta tras la interrupcin del tallo
hipofisario, lo que indica un efecto hipotalmico inhibidor tnico (dopamina) en condiciones normales sobre la
secrecin de prolactina.

La hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH) posee un efecto dominante sobre la liberacin
de GH, mientras que la somatostatina acta como hormona inhibidora de GH.

Las concentraciones de LH y FSH varian de forma independiente en condiciones fisiolgicas, aunque slo
existe una hormona liberadora (hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) o tambin llamada
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que interviene regulando su liberacin.

La hormona liberadora de tirotropina (TRH) controla la liberacin de TSH e influye tambin en la


liberacin de prolactina.

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) controla la liberacin de ACTH.

La dopamina acta como factor inhibidor de la prolactina (PIF).

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La glndula pituitaria (hipfisis) asienta dentro de la silla turca del hueso esfenoides, en la base del crneo, y est
compuesta fundamentalmente por los lbulos anterior (adenohipfisis) y posterior (neurohipfisis).

La hipfisis est separada del cerebro por el diafragma de la silla turca, una extensin de la duramadre, asi como
por el seno esfenoidal en la parte anterior y una delgada capa de hueso en la parte inferior.

Las paredes laterales de la silla turca terminan en el seno cavernoso, que contiene la arteria cartida interna y los
pares craneales III, IV, V y VI. El quiasma ptico se sita ligeramente anterior con respecto al tallo hipofisario,
inmediatamente por encima del diafragma de la silla turca. Por este motivo, los tumores hipofisarios producen
defectos del campo visual, parlisis de los pares craneales e invasin del seno esfenoidal

Los cuerpos celulares de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo producen vasopresina y
oxitocina, que viajan a lo largo de los axones de los haces nerviosos suprapticohipofisario y
paraventriculohipofisario hasta alcanzar el lbulo posterior.

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Las clulas lactotrficas representan el 15 al 20% de la glndula hipofisaria normal; durante el embarazo, la masa
celular aumenta hasta un 70%.

La prolactina es fundamental para la lactancia. El ser humano dispone de receptores para esta hormona en la
glndula mamaria y en las gnadas. El aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo estimula el
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crecimiento y la replicacin de las clulas lactotrficas de la hipfisis, lo que incrementa la secrecin de


prolactina.

La hipfisis se duplica de tamao durante el embarazo, normalizndose despus del parto. La prolactina prepara la
glndula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo. Los niveles elevados de estrgenos inhiben el efecto
de la prolactina sobre la mama, motivo por el cual la lactancia no se inicia hasta que los niveles de estrgenos
descienden despus del parto.

La TRH tambin estimula de forma potente la liberacin de prolactina. No obstante, un aumento de TSH y el
hipotiroidismo primario rara vez se asocian a un exceso de prolactina.

La concentracin de prolactina se eleva durante el sueo, con el estrs y la morfina, contribuyendo a la amenorrea
observada en las adictas a narcticos; sin embargo, los antagonistas de los opiceos no modifican la secrecin
basal de prolactina.

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ETIOPATOGENIA
Es la causa ms frecuente de hiperproduccin hipofisaria
El exceso de prolactina puede ser consecuencia de diferentes mecanismos:

produccin autnoma (adenoma hipofisario, : causa ms frecuente de PRL>100),

disminucin de la dopamina o de su efecto inhibidor (p. ej., por enfermedad hipotalmica o frmacos (causa
+frecuente de hiperprolactinemia) cocaina , opiaceos, que bloquean la sntesis de dopamina, su liberacin o sus
efectos),

estmulos que superan el tono dopaminrgico inhibidor (p. ej., estrgenos y probablemente el hipotiroidismo)

disminucin de la depuracin de la prolactina (insuficiencia renal).

Los valores mximos se dan en el embarazo y son de 100 a 300 g/L, aunque en general se encuentran por debajo
de 200 g/L. Fuera del embarazo son de < 20 gr/L en la mujer y < 10 gr/L en el varn.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

La hiperprolactinemia se asocia a hipogonadismo, galactorrea, o ambos.

El hipogonadismo asociado a la hiperprolactinemia se debe a la inhibicin de la liberacin hipotalmica de


LHRH, que determina una disminucin de la secrecin de LH y FSH.

La hiperprolactinemia moderada en la mujer produce alteraciones menstruales o incluso esterilidad. El exceso de


prolactina en el varn produce impotencia y esterilidad.

La galactorrea, definida como la produccin de leche fuera del periodo de postparto.. La hiperprolactinemia del
varn rara vez produce ginecomastia o galactorrea. . Es el signo ms frecuente en la mujer (80%), y es ms
frecuentemente bilateral y espontanea).

La triada amenorrea (primaria o secundaria) + galactorrea + infertilidad es caracterstica en la mujer.

DATOS DE LABORATORIO.

Las concentraciones sricas de prolactina se deben medir en todo paciente con hipogonadismo, galactorrea o
infertilidad.

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No se conoce ninguna prueba para diferenciar las diversas causas de hiperprolactinemia, aunque los niveles sricos
superiores a 300 g/L son diagnsticos del adenoma hipofisario y las concentraciones de prolactina por encima
de 150 g/L en pacientes no embarazadas suelen indicar tambin la presencia de adenoma hipofisario.

En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se les debe hacer una RMN o una TC con
contraste del hipotlamo y la hipfisis.

Los microprolactinomas no causan hipopituitarismo. Si se ve en el TAC una masa pequea en un paciente con
hipopituitarismo e hiperprolactinemia, se debe sospechar sarcoidosis o lesiones del tallo hipofisario.

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ANATOMA PATOLGICA:

Son los adenomas hipofisarios funcionantes ms frecuentes.

Se clasifican arbitrariamente en macroprolactinomas (> 10 mm, mujer: hombre 1:1) y microprolactinomas (< 10
mm, mujer:hombre 20:1).

Los microprolactinomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas. El tamao del prolactinoma se relaciona
con la secrecin hormonal, puesto que, en general, cuanto mayor es el tumor, mayores son las concentraciones de
prolactina; si de descartan otras causas, una PRL>100 indica prolactinoma

El carcinoma hipofisario secretor de prolactina es raro.

Los tumores hipofisarios voluminosos con una elevacin discreta de prolactina (50 a 100 g/L) no son verdaderos
prolactinomas y tienen un comportamiento biolgico diferente.

PRESENTACIN CLNICA

Efectos de masa en macroadenomas sobre todo, ya descritos

Los microprolactinomas slo causan hiperprolactinemia e hipogonadotropismo, mientras que los


macroprolactinomas modifican tambin otras hormonas hipofisarias y se asocian a cefalea, defectos del campo
visual y problemas de tipo expansivo.;

El 90% de los pacientes con microprolactinomas son mujeres, pero el 60% de los pacientes con
macroprolactinomas son varones. La mayora de los varones con prolactinoma muestran disfuncin sexual, que es
el sntoma de presentacin en un 15 % o menos de los enfermos.

Las alteraciones menstruales, la amenorrea y la galactorrea suelen conducir al diagnstico precoz y explican,
probblemente, la preponderancia de los microadenomas en las mujeres.

Muchas mujeres con prolactinoma comienzan a manifestar galactorrea al tomar los anticonceptivos orales o bien
desarrollan amenorrea al suspender esta medicacin.

Un 5 a 7 % de las pacientes con prolactinoma no llegan a menstruar (amenorrea primaria).

Los prolactinomas aumentan durante el embarazo; el 15% de las pacientes con prolactinoma son diagnosticadas
por primera vez durante el puerperio.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de eleccin es mdico con bromocriptina, tanto para macro como para microprolactinomas con
indicaciones terapeuticas.

Tratamiento de los microprolactinomas


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En general, el 90 al 95 % de los microprolactinomas no tratados permanece estable o muestra una reduccin de la


concentracin srica de prolactina en un seguimiento de 7 aos. La prolactina srica vuelve a la normalidad en una
tercera parte de los pacientes con hiperprolactinemia idioptica (que pueden albergar microprolactinomas) tras 5
aos sin tratamiento; el nmero aumenta a dos terceras partes si la prolactina basal es menor de 40 g/L. De este
modo, no todos los pacientes con microprolactinoma requieren tratamiento.

Las indicaciones del tratamiento en las mujeres con microprolactinoma son:

Deseo de embarazo,

Disminucin de la libido, acn, hirsutismo o galactorrea molesta,

Deseo expreso de menstruaciones regulares

Amenorrea (por el alto riesgo de osteoporosis).

Las indicaciones del tratamiento en los varones con microprolactinoma son:

Disminucin de la potencia sexual, o de la libido,

Esterilidad

Hipogonadismo (por el riesgo de osteoporosis)

Los agonistas de la dopamina reducen la concentracin de prolactina prcticamente en todos los pacientes con
hiperprolactinemia. Las menstruaciones con ovulacin y la fertilidad se restablecen en el 90 % de las mujeres
premenopusicas.

La bromocriptina constituye el tratamiento de eleccin en los pacientes con microprolactinoma que muestran
algunas de las indicaciones teraputicas mencionadas anteriormente. Los efectos colaterales son nuseas,
vmitos, fatiga, congestin nasal e hipotensin postural. Este frmaco es eficaz en todas las formas de
hiperprolactinemia y suele controlar tambin la galactorrea no hiperprolactinmica. La concentracin de prolactina
se normaliza das despus de alcanzar las dosis teraputicas plenas en casi todos los pacientes. Un 20% de los
pacientes son resistentes al tto y un 15% no lo toleran

El empleo de bromocriptina durante el embarazo no se acompaa de un mayor riesgo de anomalas congnitas o


involucin fetal, aunque lo normal es suspender la bromocriptina al confirmar el embarazo.

El efecto de la bromocriptina no suele ser permanente, si bien la sexta parte de los pacientes con
microprolactinoma mantienen una concentracin normal de prolactina al suspender la medicacin.

Como alternativa se utiliza la Carbeglida (si resistencia o intolerancia)

Tratamiento de los macroprolactinomas

La mayora de los pacientes con macroprolactinoma requieren tratamiento, para evitar o revertir el efecto de
masa tumoral.

La bromocriptina suele reducir la prolactina srica y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinoma,
aunque ambos efectos pueden ser incompletos.

La mayor parte de los tumores muestra algn grado de reduccin; lo que es ms importante, las alteraciones de los
campos visuales mejoran con tratamiento mdico en el 90% de los pacientes. Si las alteraciones visuales no se
resuelven en un corto perodo de tiempo (uno a tres meses), debe realizarse la ciruga.

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Despus de ms de 2 aos de tratamiento, a menudo puede reducirse la dosis de bromocriptina aunque rara vez
puede suspenderse. En los pacientes con hiperprolactinemia sintomtica persistente a pesar de una respuesta
parcial a la bromocriptina, pueden ser apropiadas la radioterapia o la ciruga de reduccin.

Tratamientos no mdicos de los prolactinomas

La ciruga est indicada en:

Mujeres con microprolactinoma que deseen el embarazo y no toleren o rechacen los medicamentos
agonistas de la dopamina.

Macroprolactinomas, con defectos visuales persistentes a pesar de la bromocriptina y en aquellos que no


toleran los agonistas de la dopamina.

Tumores con un gran componente qustico o hemorrgico que pueden precisar una descompresin
quirrgica para aliviar los sntomas visuales o la cefalea.

Pacientes con prolactinomas y enfermedades psiquitricas tratadas con neurolpticos.

La reseccin transesfenoidal de los microprolactinomas se sigue de una normalizacin de la concentracin srica


de prolactina hasta en un 80 a 90% de los pacientes, habitualmente a las 24 horas.

En los macroprolactinomas las concentraciones de prolactina vuelven a la normalidad en un 30% de los pacientes
tratados quirrgicamente, pero las tasas de recurrencia pueden ser de un 80% en este subgrupo.

Tras el tratamiento quirrgico suele ser necesario el tratamiento con bromocriptina a largo plazo.

La radioterapia tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas.

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HORMONA DE CRECIMIENTO

La hormona del crecimiento (GH, somatotropina) se secreta por las clulas somatotrficas, que representan el 50
% de las clulas de la hipfisis anterior.

La GH comparte una identidad estructural del 85% con el lactgeno placentario humano. Los genes de la GH y del
hPL estn en el cromosoma 17

Existen mltiples formas de GH en la circulacin. La forma dominante es la GH monomrica.

La GH muestra una liberacin pulstil, de tal forma que los niveles circulantes son prcticamente indetectables
durante gran parte del da y se interrumpen por 4 a 8 picos de actividad despus de las comidas o el ejercicio,
durante el sueo de ondas lentas o sin una causa evidente. La hemivida de la hormona en el plasma es de 20 a 30
minutos.

La secrecin de GH es baja en la primera infancia, levemente superior durante la segunda infancia y


espectacularmente aumentada durante la pubertad. La secrecin de GH es ms baja en los adultos que durante la
pubertad. Despus del tercer decenio de la vida, se produce un descenso progresivo (con variaciones individuales)
en la secrecin de GH.

La GH posee adems un efecto metablico, que comprende:


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La estimulacin de la incorporacin de los aminocidos en las protenas. A su vez, algunos aminocidos,


como la arginina, constituyen un estimulo potente para la liberacin de GH.

Efecto directo, hiperglucemiante antagonista de la insulina que inhibe la captacin de glucosa por los
tejidos. La hipoglucemia constituye un potente estimulo para la GH, mientras que el aumento agudo de las
concentraciones de glucosa en sangre inhiben la liberacin hormonal. Paradjicamente, los pacientes con
diabetes mellitus tipo I tienen concentraciones elevadas de GH.

Aumenta la liberacin de cidos grasos libres por los adipocitos. La ausencia de este efecto
probablemente explica el aspecto gordinfln de los nios con dficit de GH .

La GH est controlada por una regulacin hipotalmica dual:

Estimulo por la GHRH, (somatocrinina)

Inhibicin por la hormona inhibidora de la liberacin de hormona de crecimiento (somatostatina, factor


inhihidor de la liberacin de somatotropina, SRIF).

Regulacin general de la secrecin de GH.


SOMATOMEDINAS

La GH acta indirectamente estimulando la formacin de otras hormonas. Estos factores, conocidos como
somatomedinas (SM, hormonas que median la somatotropina) o factores de crecimiento similares a la insulina
(IGF), dependen de la GH y son responsables de la estimulacin del crecimiento.

La somatomedina C (factor I de crecimiento similar a la insulina, IGF-I/SM-C), es la ms importante


somatomedina del crecimiento postnatal.

El hgado es la principal fuente. La concentracin de IGF-I/SM-C se mantiene relativamente constante a lo


largo del da, a diferencia de los niveles fluctuantes de la propia GH.
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HORMONA LIBERADORA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO (SOMATOCRININA).

El ncleo arqueado del hipotlamo es el lugar principal de produccin de GHRH. Tambin est presente en la
mucosa del intestino delgado.

La GHRH estimula la liberacin y sntesis de GH en un efecto que depende del calcio.

SOMATOSTATINA.

Es la hormona con distribucin ms amplia de todas las hormonas liberadoras del hipotlamo.

Se forma en las reas preptica medial periventricular del hipotlamo anterior.

Aparte de su funcin como hormona, puesto que la producen muchos tejidos (entre ellos el pncreas clulas ),
actu como neurotransmisor .

Tambin existe en el aparato gastrointestinal. Las clulas especficas secretoras de somatostatina (clulas D) de los
islotes pancreticos intervienen en la regulacin de la secrecin de insulina y glucagn.

Se conocen dos formas de somatostatina:

La de 28 aminocidos tiene una hemivida ms larga y es un inhibidor ms potente de la secrecin de GH y


de insulina.

La somatostatina 14 posee mayor afinidad por los receptores hipotalmicos y corticales e inhibe de manera
ms potente la liberacin de glucagn, el flujo sanguneo esplcnico, la motilidad intestinal y la secrecin
exocrina gstrica.

Los anlogos de somatostatina son eficaces en el tratamiento de la acromegalia, tumores pancreticos secretores,
sndrome carcinoide y otros trastornos.

La somatostatina disminuye la TSH. Tambin disminuye la ACTH en los pacientes con sndrome de Nelson.

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CLASE DE AGENTE
FACTORES HIPOTALMICOS

AMINAS

HORMONAS

ESTIMULACIN

INHIBICIN

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Somatostatina

Estmulos alfadrenrgicos

Estmulos betadrenrgicos

Bloqueo betadrenrgico

Bloqueos alfadrenrgicos

Estmulos dopaminrgicos

Bloqueantes de la dopamina

Estmulos serotoninrgicos

Bloqueantes de la serotonina

Disminucin de SMC

Aumento de SMC (obesidad)

Estrgenos

Gestgenos

Vasopresina

Glucocorticoides

Glucagn
NUTRIENTES

Hipoglucemia

Hiperglucemia

Disminucin ac. grasos libres

Aumento de ac grasos libres

Aminocidos (arginina)
Ejercicio
OTROS

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Sueo
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MANIFESTACIONES CLINICAS.

Aparece en la mediana edad, a los 40 aos en los varones y 45 aos en las mujeres. Es poco frecuente

Efectos de masa en macroadenomas sobre todo, ya descritos

La mayora de los pacientes presentan un aumento de partes blandas y de los huesos,

Esto determina el crecimiento de las manos, pies y permetro craneal, prognatismo, y desarrollo exagerado de la
lengua, diastemas dentales y rasgos faciales toscos; stos rara vez constituyen el sntoma de presentacin.

La hipertrofia larngea y el aumento de tamao de los senos paranasales determina una voz cavernosa.

La apnea obstructiva del sueo es una causa importante de somnolencia.

Es tambin frecuente observar manos hmedas y pastosas, aumento de los surcos cutneos, acantosis nigricans y
piel aceitosa.

La mayora de los pacientes padecen sntomas neurolgicos y osteomusculares del tipo de cefalea. parestesias
(producidas, generalmente, por sndrome del tnel carpiano). debilidad muscular y artralgias (sobre todo de los
hombros, espalda y rodillas). La hipertrofia del cartlago y el hipercrecimiento seo suelen determinar artritis
degenerativa y cifoescoliosis.

Muestran debilidad y cansancio.

El metabolismo basal se eleva, lo que a su vez aumenta la sudoracin.

La hipertensin aparece en un 33% de los casos y se caracteriza por la supresin de la secrecin de renina y
aldosterona, asociada a la expansin del volumen plasmtico y del sodio orgnico total.

Casi todos los acromeglicos hipertensos y aproximadamente la mitad de los acromeglicos no hipertensos
muestran un aumento de la masa ventricular izquierda o del grosor de la pared del ventrculo izquierdo.
Desarrollan insuficiencia cardiaca congestiva sin otro tipo de cardiopata de base.

La amenorrea puede cursar con o sin hiperprolactinemia; el hirsutismo es frecuente.

La depresin persiste a veces despus del tratamiento de la acromegalia.

Muchos rganos, entre ellos el hgado y los riones, aumentan de tamao sin que se produzcan alteraciones
funcionales.

Se ha descrito dolor abdominal as como hernias inguinales, apareciendo uno u otro trastorno aproximadamente en
la tercera parte de los pacientes; los plipos nasales se observan hasta en un 15%.

Los aneurismas intracraneales se asocian en un 10% o menos de los casos.

Los plipos cutneos parecen correlacionarse con una mayor prevalencia de plipos colnicos y posiblemente con
carcinoma de colon.

ESTUDIO DE LABORATORIO.

Se observa resistencia a la insulina en el 80%, aunque la intolerancia a la glucosa y la DM clnica es menos


comn.

La hipercalciuria es relativamente frecuente y, al parecer, se produce por el aumento de las concentraciones


circulantes de 1,25 dihidroxivitamina D: de hecho, se observan clculos renales aproximadamente en la quinta
parte de los pacientes.
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La hipercalcemia, cuando aparece, no se debe a la acromegalia. si no que sugiere hiperparatiroidismo primario


asociado a un sndrome MEN I

Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan una elevacin del fosfato sdico.

Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en el 50% de los pacientes.

FISIOPATOLOGIA.

Casi todos los pacientes con acromegalia y gigantismo padecen adenomas hipofisarios perfectamente
definidos.

El 75% de los adenomas somatotrficos son macroadenomas; el 70%, sin embargo, miden menos de 20 mm en
el momento del diagnstico.

Los niveles de GH se correlacionan, en general, con el tamao del tumor.

Este suele ser ms voluminoso y agresivo en los pacientes ms jvenes.

DIAGNSTICO.

Se dispone de dos pruebas de deteccin selectiva, que son:

Medida de la supresin de la concentracin de GH con la gucosa. La concentracin de GH se mide 60 a


120 minutos despus de la administracin oral de 100 g de glucosa. Un valor tras la supresin < 2 g/L se
considera normal. Los acromeglicos tienen habitualmente una concentracin de GH tras la administracin
de glucosa de > 10 g/L; algunos suprimen hasta valores por debajo de 2 g/L. Los niveles basales de GH
dada su secrecin pulsatil no sirven para nada!!

Concentraciones de IGF-I/SM-C. Las medidas de las concentraciones sricas de IGF-I/SM-C se


correlacionan con la actividad de la enfermedad incluso en los pacientes con concentraciones basales por
debajo de 10 g/L.

La concentracin de GH varia durante el da, pero no resulta nunca indetectable, como en las personas normales.

Los niveles de GH aumentan en respuesta a la hipoglucemia insulinica y a la infusin de arginina, aumentando la


respuesta a la GHRH en la mayora de los acromeglicos.

La administracin intravenosa de somatostatina reduce la concentracin de GH, pero generalmente no hasta cifras
normales.

Adems, los tumores hipofisarios secretores de GH responden a estmulos que no afectan a las clulas
somatotrficas normales: la GHRH aumenta la GH un 80% y la LHRH aumenta la GH aproximadamente el 10 a
15 %.

Los agonistas de la dopamina estimulan la liberacin de GH en las personas normales, e inhiben la GH en la


mayor parte de los acromeglicos.

La TC y la RM ofrecen una mejor definicin del tamao tumoral.

Se debe realizar un estudio para descartar hipopituitarismo y aumento de prolactina.

TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento consisten en:

normalizacin de los niveles de GH e IGF-I/SM-C,

estabilizacin y disminucin del tamao tumoral y

mantenimiento de la funcin hipofisaria.


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Ninguna de las modalidades disponibles, de resultado variable, es perfecta. En general, los valores de GH
inferiores a 5 g/L se interpretan como curativos, si bien es preferible utilizar como criterio una cifra inferior a 2
g/L con una concentracin normal de IGF-I/SM-C;

La ciruga transesfenoidal presenta la ventaja de producir una respuesta teraputica rpida; este mtodo es
potencialmente curativo y se considera como tratamiento de eleccin. La concentracin de GH se normaliza al
cabo de unas horas y el aumento de partes blandas (no asi el de huesos) desaparece.

La persistencia de la respuesta de GH a la estimulacin con TRH constituye, en principio, un indice de prediccin


del riesgo de recidiva, incluso en los pacientes con cifras postoperatorias normales de GH.

La radiacin hipofisaria es til para disminuir la concentracin de GH en la acromegalia, aunque su efecto tarda
mucho tiempo en aparecer. El hipopituitarismo es una secuela comn, y hasta un 50 % de los pacientes precisa
tratamiento sustitutivo. Se emplea la radioterapia en los pacientes en que no ha tenido xito el tratamiento
quirrgico ni el mdico, o cuando la ciruga est contraindicada o el paciente la rechaza.

La bromocriptina representa un medio coadyuvante til de las dems modalidades teraputicas pero rara vez da
resultado de forma aislada. El tamao del tumor rara vez disminuye.

El octretido anlogo de la somatostatina de accin prolongada reduce la GH a < 5 g/L y el IGF-I/SM-C a la


normalidad en la mitad de los acromeglicos. En un 30 a 50 % de los pacientes se produce una regresin moderada
del tumor; el riesgo de colelitiasis es importante y puede deberse a la reduccin de lacontractilidad de la vesicula
biliar. Es probable que el octretido sea ms til como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento
quirrgico o radioterpico no satisfactorio.

Se prefiere el uso de formas depot: Sandostatina, lanreotido

Todos los pacientes acromeglicos precisan un seguimiento y una evaluacin a largo plazo para detectar la
recidiva de la enfermedad. Se ha propuesto vigilar la aparicin de plipos o cncer en el colon en los mayores de
50 aos de edad, los que tienen una acromegalia de ms de 10 aos de evolucin y en los que tienen ms de tres
plipos cutneos.

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A menudo, la GH es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hipfisis y del hipotlamo.

El dficit de GH en el adulto suele cursar de manera larvada y slo se puede diagnosticar mediante pruebas de
estimulacin de GH. El tratamiento sustitutivo a largo plazo en los sujetos adultos con dficit de GH mejora la
tolerancia al ejercicio, reduce la grasa corporal y aumenta la masa muscular.

No debe de utilizarse terapia sustitutiva en caso de neoplasias, HTA no controlada, retinopata o DM no controlada

El dficit de GH en los nios ocasiona un retraso del crecimiento y una talla corta y suele ser secundaria a un
dficit hipotalmico de GR

El tratamiento sustitutivo es con GH recombinante, y si se demuestra resistencia o dficit de receptores se utilizar


IGF-I.

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Los craneofaringiomas proceden de restos de la bolsa de Rathke y representan un 3 a un 5% de todas las


neoplasias intracraneales.

En general son quisticos, suelen contener calcio y estn revestidos por epitelio escamoso estratificado.

Se manifiestan, en la infancia, pero un 45% de los pacientes tienen ms de 20 aos, y un 20% ms de 40 en el


momento del diagnstico.

Los nios representan signos de hipertensin craneal producidos por hidrocefalia (80%), como cefalea, vmitos y
edema de papila. Las alteraciones visuales del tipo de prdida de visin y los defectos campimtricos se detectan
en un 60%. En ocasiones, se observa talla corta (7 a 40 %), aunque es ms frecuente el retraso de la edad sea. El
desarrollo sexual se retrasa y, a veces, se aprecia diabetes insipida.

Aproximadamente el 80% de los adultos refieren molestias visuales. La cefalea (40%), el deterioro mental y los
cambios de personalidad (26%), asi como el hipogonadismo (35%) son relativamente frecuentes en el adulto.

Se observa hiperprolactinemia, pero los niveles de prolactina rara vez superan 100- 150 g/L. A veces. se observa
diabetes insipida, aumentos de peso y panhipopituitarismo.

Los craneofaringiomas pueden aumentar de tamao y hacerse sintomticos durante el embarazo.

La calcificacin supraselar con un patrn flocular, granular o curvilineo es un hallazgo presente en la


radiografa de crneo de la mayora de los nios y de algunos adultos con craneofaringioma.

Las anomalas radiolgicas en el crneo consisten en calcificacin, aumento de tamao de la silla turca y signos
de hipertensin intracraneal en el 90% de los nios y en el 60 % de los adultos.

El tratamiento de los craneofaringiomas no suele ser satisfactorio.Es preferible la biopsia y reseccin parcial,
seguidos de la radioterapia convencional, puesto que se trata de un mtodo ms conservador.

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Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 10-15% de las neoplasias intracraneales y causan
trastornos hormonales adenohipofisarios, problemas expansivos relacionados con la invasin de las estructuras
circundantes y sndromes de exceso tumoral.

El 6-24% de los adultos presentan pequeos tumores hipofisarios en la autopsia.

ANATOMIA PATOLGICA.

Clasificacin basada en la tincin inmunohistoquimica:

corticotrofos (ACTH y POMC),

somatotrofos (GH),

tirotrofos (TSH),

gonadotrofos (LH y FSH) y

lactotrofos (prolactina).

Null-cell

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CLNICA:
Manifestaciones endocrinas:

Los tumores ms comunes son los prolactinomas, seguidos de los secretores de gonadotrofinas, GH y ACTH. Un
15% secretan ms de una hormona (GH + PRL lo ms comn). Los microadenomas suelen ser prolactinomas o
secretores de ACTH y los macroadenomas suelen ser secretores de GH (acromegalia) o prolactinomas en el varn.
A veces son parte de un MEN-1. Se dividen aleatoriamente en:

Microadenomas: < 10 mm en el dimetro mayor. Pueden causar sobreproduccin hormonal, pero no


hipopituitarismo, ni propblemas por compresin, ni extensin selar.

Macroadenomas > 10 mm. Pueden causar sntomas por compresin, hipopituitarismo.

Efectos de masa de los tumores hipofisarios:

Las manifestaciones clnicas son comunes a todos los adenomas y se relacionan con el tamao tumoral no con el
tipo histolgico.

Defectos campimtricos: aparecen aconsecuencia de compresin del quiasma ptico. El principal defecto
campimtrico de los pacientes con adenoma hipofisario es la hemianopsia bitemporal; Cuando un adenoma
hipofisario produce un defecto campimtrico, se observa siempre un aumento de tamao de la silla turca. Puede
presentarse como escotomas bitemporales si es una lesin que crece rpido.

Parlisis oculomotoras: los adenomas hipofisarios se extienden lateralmente, invadiendo el seno cavernoso y
produciendo parlisis oculomotoras., afectando el III, (+ frecuente) , IV ,V, VI pares craneales, y la compresin u
obstruccin de la arteria cartida.

Cefalea: es frecuente en los pacientes con tumores voluminosos asi como en la mayora de los enfermos con
acromegalia.

Disfuncin hipotalmica: los tumores hipofisarios de mayor tamao invaden el hipotlamo produciendo
disfuncin hipotalmica

Apopleja hipofisaria.(sangrado intratumoral agudo) El infarto hemorrgico agudo del adenoma hipofisario
produce un sndrome espectacular que consiste en cefalea grave, nuseas, vmitos y disminucin del nivel de
conciencia. Se observa oftalmoplejia, anomalas visuales y pupilares y meningismo. Este sndrome evoluciona de
forma gradual a lo largo de 24 a 48 horas o bien produce la muerte sbita. Es importante diferenciar la apoplejia
hipofisaria de los aneurismas; la RM puede hacer esta distincin, aunque suele requerirse la angiografia.

TRATAMIENTO

Microadenomas: se debe sopesar bien el beneficio-riesgo del tratamiento y de la propia enfermedad, y solo tratar
lo imprescindible. Para los prolactinomas: bromocriptina cuando haya indicacin.

Macroadenomas:

Prolactinomas: bromocriptina para la mayora; sino, ciruga.

Cushing, acromegalia: ciruga transesfenoidal.

No funcionante: ciruga si produce sntomas, si tienen un crecimiento progresivo o si est muy cerca del
quiasma.

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C
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ETIOLOGA

Es el dficit de una o varias hormonas hipofisarias y su etiologa es mltiple.

Puede ser congnito o adquirido.

El dficit de cualquiera de las hormonas adenohipofisarias puede ocurrir a nivel hipofisario e hipotalmico. Si se
observa diabetes inspida, casi siempre el defecto primario se localiza en el hipotlamo o en la parte superior del
tallo hipofisario, asocindose a menudo a hiperprolactinemia leve e hipofuncin adenohipofisaria.

La lesin de la hipfisis anterior se suele producir por adenoma hipofisario (con o sin infarto), ciruga hipofisaria,
radiacin hipofisaria con partculas pesadas, contusiones craneales o infarto en el periodo postparto (sndrome
de Sheehan).!!

La hipofisitis linfocitaria que produce hipopituitarismo es una destruccin autoinmunitaria de la hipfisis de las
mujeres durante el embarazo o en el postparto.

El hipopituitarismo funcional es frecuente. La anorexia nerviosa. el estrs intenso y las enfermedades graves se
asocian, todas ellas, a dficit de LHRH reversible. El estrs emocional en los nios puede producir dficit de GH y
suspensin del crecimiento (enanismo psicosocial).

CLNICA

Las manifestaciones del hipopituitarismo dependen de la hormona u hormonas deficitarias.

La GH suele ser la primera hormona que se afecta en los adenomas hipofisarios que producen anomalas de la
funcin adenohipofisaria; le siguen por orden de frecuencia los dficit de gonadotropinas, TSH y ACTH.

El panhipopituitarismo puede acompaarse de una secrecin inapropiada de vasopresina

DIAGNSTICO.

Estudio de las hormonas hipofisarias: ver en el punto II de estos apuntes y despus con cada hormona.

Se ha visto un aumento epidemiologico en relacin con enfermedades cardiovasculares y ACV.

TRATAMIENTO.

La sustitucin glucocorticoide debe preceder siempre al tratamiento con levotiroxina en el


panhipopituitarismo, ya que la administracin de T4 provoca una crisis suprarrenal en pacientes con
reservas hipofisarias limitadas.

En los pacientes con panhipopituitarismo es necesaria la sustitucin de varias hormonas, aunque la ms importante
de todas es el cortisol. La prednisona (5 a 7.5 mg) o el acetato de cortisona (20 a 37,5 mg) se administran como
dosis matutinas. Las dosis de glucocorticoides se deben aumentar en situaciones de stress. La prednisona es el
frmaco de eleccin

La levotiroxina es el tratamiento de eleccin para el hipotiroidismo central. Deben vigilarse las concentraciones de
T4 libre en vez de ls TSH.

El hipogonadismo en la mujer se trata con combinacin de estrgenos y gestgenos y en el varn mediante


inyeccin de steres de testosterona.
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El dficit de GH en el adultose trata con somatotropina subcutnea, al igual que en el nio, siendo en este ms
necesario siempre el tto.

La diabetes inspida requiere administracin de desmopresina nasal.

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D.. S
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El ensanchamiento de la silla turca se produce por adenomas hipofisarios, masas y quistes hipotalmicos,
aneurismas, hipotiroidismo o hipogonadismo primario y estados de hipertensin craneal.

En el sndrome de la silla turca el interior de la silla turca esta total o parcialmente lleno de LCR

La replecin de la silla turca con LCR se demuestra mejor con la RM

Conviene diferenciar el sndrome de la silla turca vaca primario, de la silla turca parcialmente vacia y ensanchada
como consecuencia de la degeneracin de un adenoma hipofisario (silla turca vacia secundario). El volumen
hipofisario en el primer caso suele conservarse normal, mientras que en el ltimo aumenta.

La mayora de los pacientes con sndrome de silla turca vaca primaria son mujeres multparas y obesas con
cefalea; el 30% padece hipertensin.

Se ha descrito rinorrea espontnea de LCR y pseudotumor cerebral en un 10% de los casos. La rinorrea de LCR
obliga en general a la correccin quirrgica.

A veces, se observan defectos campimtricos, probablemente relacionados con la herniacin del quiasma ptico
dentro de la silla turca mediante RM o TC, los dems estudios diagnsticos resultan superfluos y el tratamiento
consiste nicamente en tranquilizar al enfermo.

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V. ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPFISIS
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La neurohipfisis est formada por un sistema de ncleos constituidos por neuronas magnocelulares, cuyos axones
forman 2 tractos hipotlamo-hipofisarios, que a travs del tallo hipofisario terminan en el lbulo posterior o pars
nerviosa de la glndula. Los 2 ncleos son:

Fibras surpraopticohipofisarias: libera ADH.

Ncleo paraventricular: libera oxitocina.

A
A.. V
Vaasso
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H

Estructura: pptido de 9 aminocidos + neurofisina :almacenada en grnulos.

Regulacin:

Sistema osmorregulador
o

Umbral osmtico: valor de la osmolaridad plasmtica a partir de la cual aumenta la ADH:


osmolaridad normal = 282 mOsm/Kg. Umbral: 287 mOsm/Kgr o 139 mEq/L de Na. A partir
de ese nivel se secreta ADH. Por debajo de 280 mOsm/Kg o 135 mEq/L de Na se inhibe la
secrecin, siendo el mximo efecto antidiurtico a valores de 295 de osmolaridad y 143 de Na.
Estos valores varan bastante entre personas, as que son aproximados.

Cambios de volumen: cadas del volumen sanguneo o hemorragias; se necesitan grandes prdidas
de volumen para que aumente ADH.

Cambios de Pr: barorreceptores de seno carotdeo y aorta: disminucin de TA que provoca

Esquema de la regulacin general de la secrecin de ADH.


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aumento ADH.

Otros estmulos:
o

Aumentan la ADH: stress, dolor, naseas, frmacos (clorpropamida, clofibrato, Ciclofosfamida,


nicotina, morfina, vincristina).

Disminuyen la ADH: Alcohol.

Mecanismo de accin: aumento de la reabsorcin de agua libre en tbulo distal y tbulos colectores de rin.
Tiene receptor especfico que activa la adenilciclasa, que a su vez aumenta el AMPc , provocando cambios de
permeabilidad de la membrana tubular.

Regulacin de la sed. La SED es necesaria para prevenir la deshidratacin hipertnica y est regulada por un
osmostato el osmostato de la sed situado en la porcin anteromedial del hipotlamo que es capaz de registrar
variaciones muy pequeas en la osmolaridad de los lquidos corporales (sobre todo [ Na+] aunque tambin influyen
ligeramente otros solutos corporales). Esencialmente es idntico al osmostato de la ADH, con la pequea
diferencia de que este ltimo est regulado para comenzar a trabajar a un valor ligeramente ms alto (290) del que
tiene el osmostato de la ADH (280). De este modo se garantiza que cuando el mecanismo de la AVP se empieza a
aproximar a su capacidad mxima de trabajo (295) se ponga en marcha el 2 mecanismo, en forma sinrgica, para
cooperar con la ADH en la tarea de impedir la deshidratacin del organismo. Otros factores que actuan sobre
el mecanismo de la sed son:

Cambios hemodinmicos: hipotensin arterial, hipovolemia: aumento de la sed.

Lesiones de porcin anteroventral del III Vo: disminucin de la sed , lo que origina hiponatremia esencial.

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Trastorno del metabolismo del H2O, con liberacin deficiente de ADH, que conduce a incapacidad renal para conservar
el balance hdrico normal.
FISIOPATOLOGA
La disminucin de ADH origina una disminucin de permeabilidad de Tbulo distal y Tbulo colector al H2O, lo que
aumenta la excrecin de agua causando una elevacin de la Osmolaridad plasmtica (Posm) y un aumento de la sed.
CLASIFICACIN

DI tipo 1: dficit total de ADH sin respuesta a estmulos fisiolgicos o no. El aumento de Osmolaridad plasmtica
no conlleva un aumento de Osmolaridad. urinaria.

DI tipo 2: alteracin de osmorreceptores con preservacin de la secrecin de ADH a otros estmulos. Solo aumenta
la Osmolaridad. urinaria por respuesta a deshidratacin brusca.

DI tipo 3: Alteracin del umbral osmtico. Solo se libera ADH y aumenta Osmolaridad. urinaria con osmolaridad.
plasmticas muy altas.

DI tipo 4: Dficit parcial de ADH. Se libera ADH por aumento de Osmolaridad. plasmtica, pero en cantidades
insuficientes.

ETIOLOGA

D.I. idioptica (40%) (causa + frecuente) Aproximadamente 1/3 tienen Ac-antineuronas secretoras de ADH.

Tumores de fosa craneal media: 25%.


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D.I. secundaria: por intervencin neuroquirrgica (20%), istopos radiactivos, criociruga, inyeccin
intrahipofisaria de alcohol (por dolor), Sndrome de Guillain-Barr

Traumatismo craneal: 16%..

DI nefrognica familiar: Autosmica recesiva ligada a Cr X. Falta de respuesta del tbulo distal y colectores a la
accin de la ADH, cuya secrecin suele estar aumentada.

DI hereditaria: HAD.

Sndrome de Wolfram (o de DI.DM.OA.D): DM, DI, atrofia ptica y sordera.

CLNICA

En la mayora de los casos el comienzo brusco con poliuria intensa + polidipsia.

Disminucin de sudoracin, secrecin salival.

Volumen. Orina / da: 25-18 litros, muy claros, con gran disminucin de la Osmolaridad. (menor que la
plasmtica siempre). Micciones de da y de noche (nicturia).

Bebe grandes cantidades de lquido (no suele deshidratarse).

Si no se bebe se producir hiperosmolaridad plasmtica y deshidratacin, con irritabilidad, debilidad, somnolencia,


torpeza mental, postracin, fiebre, coma, ataxia, hipotensin arterial.

DIAGNSTICO
Lo que aparece ahora es el esquema que propone el Harrison 15 para el diagnstico diferencial de la DI. No obstante, al
final de este apartado se os da el esquema que se ha utilizado siempre, ya que las ltimas preguntas que han cado en el
MIR sobre esta materia hacen uso de l (MIRes del 96).

En presencia de poliuria, enuresis, nicturia y sed persistente deben excluirse las distintas causas de poliuria. Una
diuresis mayor de 3,5 l/da debe hacer pensar en una diabetes inspida.

Si la osmolaridad de la orina es > 300 mOs/Kg el paciente tiene una diuresis de solutos y debe descartarse
una diabetes mellitas no controlada u otras causas menos frecuentes.

Si la osmolaridad de la orina es < 300 mOsm/Kg el paciente tiene una diuresis acuosa y debe someterse a
pruebas para saber que tipo de DI padece.

La primera prueba a realizar ser saber si el sujeto es capaz de controlar la osmolaridad plasmtica y urinaria
cuando se le somete a una deprivacin de lquidos. Cada hora se medir el peso, la osmolalidad plasmtica y
urinaria y la concentracin plasmtica de Na. Esta prueba se considera concluida cuando el paciente pierde el 5%
de su peso corporal o la cifra osmolalidad/Na plasmticos supera el lmite superior de la normalidad. Pueden
suceder dos cosas:

Que se concentre la orina: esto indica que, o bien todo funcionaba perfectamente y se estaba bebiendo
demasiado (potomana), o que existe un defecto parcial en la secrecin (DI central parcial) o la accin (DI
nefrognica parcial) de la ADH, que hace que solo funcione en situacin extrema. Para distinguir estas tres
situaciones hace falta medir la ADH plasmtica y urinaria antes y despus de la deprivacin de lquidos y
comparar los resultados con la Osm plasmtica y urinaria concurrentes.
o

Aumentos parelelos de ADH con Osm plasmtica y urinaria: potomana.

Aumentos de ADH con dbiles aumentos de osmolalidad urinaria y plasmtica: DI nefrognica

Niveles permanentemente bajos de ADH, a pesar del aumento de Osm plasmtica y urinaria: DI
central.
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Que no se concentre la orina: quedarn excluidos tanto la potomana como los defectos parciales, y
estaremos ante un defecto total en la secrecin (DI central total o grave) o en la accin (DI nefrognica
total). Para distinguir estas dos situaciones inyectamos vasopresina SC o IV y vemos que sucede con la
osmolalidad urinaria:
o

Si la orina se concentra (aumento de la Osm urinaria > 50%), estaremos ante una DI central: no se
secreta ADH, pero si la damos exgenamente, se consigue concentrar la orina porque el rin
responde a ella.

Si la orina se concentra poco o nada (< 50%), estaremos ante una DI nefrognica: el rin responde
mal a la ADH, ya sea endgena o exgena.

Esquema antiguo:

Osmolaridad plasmtica aumentada + Osmolaridad. urinaria disminuida + poliuria: es indicativo de D.I.


hipofisaria no nefrognica.

Diagnstico:

De sospecha: osm plasmtica alta + osm. urinaria baja + poliuria.

Prueba de la deshidratacin: no beber hasta osm plasmtica > 288 mOsm/Kg. Medir Osm. plasmtica e
inyectar ADH:
o

Osm plasmtica aumenta > 9%: DI central. Ser total si orina diluida y parcial si orina concentrada.

Osm plasmtica aumenta < 9%:


DI nefrognica: si orina diluida (osm urinaria< que srica)
Potomana: si orina concentrada (osm orina < que srica)

TRATAMIENTO
Para DI central total

Administracin sustitutiva de ADH.

Vasopresina acuosa subcutnea: en DI postoperatoria y sujetos inconscientes.

DDAVP) o Desmopresina:1-desamino-8-D-arginina-vasopresina (8-24 h) es el ms eficaz. Tiene ms


duracin de accin, ms potencia antidiurtica y menos efectos presores. Pierde eficacia al practicar la
natacin. Aumenta el Factor VIII plasmtico y libera plasminogno activador de clulas endoteliales (til
en Hemofilia y enfermedad de VW).

Para dficits parciales de ADH:


Clorpropamida, Clofibrato, Carbamacepina. Son frmacos que aumentan la sensibilidad renal por la ADH.
Para DI nefrognica
Se utilizan disminucin ingesta de Na+ Hidroclortiacida o clortalidona o Amiloride, pudiendo ser tambien eficaces los
inhibidores de las PGs tipo indometacina..
Para polidipsia primaria:

Tratar la causa subyacente. La clozapina es til cuando se asocia a esquizofrenia.

Se usan diurticos tiacdicos porque producen Disminucin paradjica de diuresis por deplecin sdica moderada:
aumento de resorcin de H2O en tbulo proximal y disminucin del filtrado que llega a T. distal y T. colector.
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Trastornos que cursan con hiponatremia secundaria a una liberacin sostenida de ADH, que no obedece a estmulos
fisiolgicos de osmolaridad plasmtica. SIADH
Las Osmolaridad. urinarias son > Osmolaridad. plasmticas.
ETIOLOGA

Sndrome de Schwartz-Bartter: secrecin inapropiada de ADH por carcinoma broncognico o de clulas de avena
(80%). Es la causa ms frecuente de SIADH.

Otros tumores con liberacin de ADH: duodenal, pncreas, ureteral, prstata, linfomas, leucemia, timomas y
mesotelioma.

Procesos el SNC: infecciones, traumas, hemorragias, Sndrome. de Guillain-Barr, porfiria, postciruga hipofisaria
(transitorio).

Procesos pulmonares: TBC, Neumonas, abscesos, ventilacin con pr. positiva.

Frmacos: clofibrato, clorpropamida, carbamacepina, ciclofosfamida, vincristina, opiceos, barbitricos,


antidepresivos tricclicos, oxitocina.

CLNICA

Hiponatremia (<130 mequiv/L): Debilidad, letargia, confusin mental, convulsiones y coma. Es frecuente el
aumento de peso.

Raros los edemas y la HTA !!. El Volumen extracelular se expande sin edemas.

Natriuresis > 20mEq/L. La orina es hipertnica.

Posm <275 mOsm/Kgr., menor que la Uosm

DIAGNSTICO

Sospechar SIADH si Hiponatremia + Orina hipertnica respecto al plasma.

Se deben descartar edemas, diurticos, hipotiroidismo e hipovolemia.

Si el diagnstico es dudoso Prueba de sobrecarga acuosa: tras conseguir nivel de sodio >125 meqiv/L, se da
sobrecarga lquida oral y se recoge la orina. En condiciones normales se excreta >80% de lo ingerido y la Uosm
ser <100 mosm/kgr. En SIADH se excreta solo el 40% y no logran orina hipotnica.

TRATAMIENTO

Restringir lquidos a 800-1000 ml /da es el nico tratamiento si SIADH leve!

Solucin salina i.v. al 5% 200-300 ml para aumentar el sodio. Puede acompaarse de diurticos para evitar la
sobrecarga del corazn Ser el tratamiento inicial si est en peligro la vida por la hiponatremia!(NA<120 o
clnica en SNC coma confusin etc)

SIADH crnicas (tumores).

Dimetilclortetraciclina (demeclociclina): produce diabetes inspida nefrognica al bloquear la ADH a nivel


del tbulo renal. Tiene cierta toxicidad renal.

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VI. ENFERMEDADES DEL TIROIDES


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El tiroides se origina embriolgicamente a partir de una evaginacin del epitelio farngeo y de algunos grupos
celulares de las bolsas farngeas laterales.

Los tabiques fibrosos dividen la glndula en pseudolbulos que, a su vez, se componen de vesculas, conocidas
como folculos o acinos, rodeados por una red capilar. En general, las paredes del folculo estn compuestas por
epitelio cuboideo. La luz se rellena de una sustancia coloidal proteincea que contiene una nica protena, la
tiroglobulina, cuya secuencia peptdica permite la sntesis y almacenamiento de T4 y T3. El tiroides contiene una
segunda poblacin de clulas en menor nmero, que constituyen la fuente de calcitonina (clulas C) y dan origen
al carcinoma medular de tiroides cuando sufren transformacin maligna.

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SNTESIS Y SECRECIN HORMONAL

La sntesis de hormona tiroidea depende de la captacin de yodo, componente de T4 Y T3, por el tiroides en
cantidad adecuada, del metabolismo normal del yodo en el interior de la glndula, y de la sntesis paralela de la
protena receptora del yodo, la tiroglobulina (Tg, intentar no poner TGB para no confundir con la TBG, proteina
transportadora de tiroxina, ver ms adelante).

El yodo penetra en el tiroides en forma de yoduro inorgnico,

La sntesis y secrecin de las hormonas tiroideas activas se puede dividir en cuatro etapas secuenciales

Transporte activo del yoduro hasta la clula tiroidea y la luz folicular.

Oxidacin y acoplamiento del yoduro a una forma de mayor valencia, capaz de yodar los residuos tirosilo
de la tiroglobulina.

Captacin en gotas de coloide: la mayor parte de la tiroglobulina permanece durante un tiempo dentro de la
glndula y sirve como forma de almacenamiento de la hormona tiroidea. Las hormonas activas se liberan a
la sangre mediante pinocitosis de la sustancia coloidal folicular en el borde apical de las clulas. Durante
este proceso se forman las gotas coloidales, que se unen con los lisosomas tiroideos formando
fagolisosomas. La tiroglobulina es hidrolizada por las proteasas y peptidasas dentro de estos
fagolisosomas.

Liberacin de las yodotironinas libres, T3 y T3, hacia la sangre. La glndula tiroides es la nica fuente de
T4 endgeno; en cambio, la secrecin tiroidea slo produce un 20% de T3; el resto es generado en los
tejidos extraglandulares gracias a la conversin de la T4.

Las reacciones anteriores son inhibidas por agentes denominados bocigenos, ya que inducen la formacin de
bocio al inhibir la sntesis hormonal y estimular de forma indirecta la secrecin de TSH:

El perclorato y el tiocianato, inhiben el transporte de yoduro .

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Los frmacos antitiroideos habituales, derivados de la tiourea y del mercaptoimidazol, inhiben la oxidacin
inicial (unin orgnica) del yoduro, reducen la proporcin de DYT con respecto a MYT y bloquean el
acoplamiento de las yodotirosinas para formar las yodotironinas hormonalmente activas. Esta ltima
reaccin es la ms sensible. El efecto bocigeno de las tioureas no es controlado mediante la administracin
de grandes cantidades de yodo.

El yodo bloquea la reaccin de organificacin y acoplamiento si se administra de forma aguda en grandes


dosis. ( efecto de Wolff-Chaikoff)

El litio inhibe la liberacin hormonal.

Los glucocorticoides producen un descenso en la concentracin plasmtica de hormonas tiroideas como


consecuencia de la inhibicin de la secrecin de TSH y del descenso de la T4 unida a TBG.

TRANSPORTE HORMONAL

La T4 y la T3 se unen casi exclusivamente a las protenas plasmticas en la sangre.

La T4 se une en orden decreciente de intensidad a la globulina fijadora de tiroxina (TBG) a la prealbmina fijadora
de T4 (transtiretina, TTR) y a la albmina.

La hormona que llega al tejido es nicamente la fraccin libre o no ligada y, por eso, el estado metablico se
correlaciona ms estrechamente con la concentracin de hormona libre que con la concentracin de hormona total
en el plasma.

METABOLISMO HORMONAL
La degradacion de las hormonas tiroideas tienen lugar por tres vas principales:

70% por monodesyodacin: las hormonas tiroideas se metabolizan por la extraccin secuencial de cada tomo de
yoduro (monodesyodacin) y la obtencin final del ncleo de tironina, libre de yodo. En el caso de la T4, la va
metablica ms importante es la 5'-monodesyodacin, por la cual se genera T3. El 30% de la T4 se convierte en T3
con potencia metablica tres veces superior; por eso, casi todo el efecto metablico de la T4 se atribuye a la accin
de su producto T3. El 40 % de la T4 se elimina por monodesyodacin en la posicin 5 de su anillo interno para
producir T3 inversa (rT3); este proceso da origen a casi toda la rT3 orgnica. Esta sustancia apenas ejerce efectos
metablicos.

Conjugacin en el hgado, sobre todo con glucuronato y sulfato.

El 20% de T4 y T3 es sometido a desaminacin oxidativa y descarboxilacin

ACCIN HORMONAL

Las hormonas tiroideas aumentar el crecimiento y maduracin de los tejidos, la respiracin celular, el gasto
energtico total y el recambio de casi todos los sustratos, vitaminas y hormonas, incluidas las propias hormonas
tiroideas.

La accin primaria de la hormona se ejerce a travs de su unin a uno o varios complejos receptores intracelulares,
que a su vez se unen a lugares reguladores especficos de los cromosomas.

RESISTENCIA A LA HORMONA TIROIDEA:

Se caracteriza por una respuesta reducida a concentraciones elevadas de hormona tiroidea.

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Se asocia con concentraciones circulantes elevadas de T4 libre y T3 libre, TSH plasmtica normal o elevada y
respuesta intacta de la TSH a la TRH.

Parecen deberse a distintas mutaciones genticas que alteran la funcin del receptor TR.

REGULACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA:


La funcin tiroidea est regulada por dos mecanismos generales: uno supratiroideo y otro intratiroideo.

Supratiroideo: la TSH es el principal mediador. Estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides, acelera la mayor
parte del metabolismo intermediario tiroideo, aumenta la sntesis de ac nucleicos y protenas, incluida la
tiroglobulina, y estimula la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas. Sus efectos se deben a la unin de la
hormona a receptores especficos en la clula folicular y a la consiguiente activacin de la adenilatociclasa en la
membrana citoplasmtica. A su vez la TSH depende de su activacin hipotalmica por la TRH y la inhibicin
hipofisaria por las hormonas tiroideas. La somatostatina y la dopamina son inhibidores fisiolgicos de la secrecin
de TRH. Los estrgenos aumentan la respuesta a la TRH, mientras que los glucocorticoides inhiben su funcin. El
factor de necrosis tumoral y la interleucina I inhiben la secrecin de TSH, por lo que probablemente desempean
un papel en el sndrome del eutiroideo enfermo.

Intratiroideo: los cambios del yodo orgnico glandular producen cambios contrarios de la actividad del transporte
de yoduro del tiroides .

C
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Ante un enfermo con sospecha de enfermedad tiroidea, que nos llega ambulatorio, las pruebas a realizar en primer
lugar son:

Alta
TSH

T4 libre

Alta
Normal
Baja

Hipertiroidismo hipofisario o resistencia a TSH


Hipotiroidismo incipiente
Hipotiroidismo

T4 libre

Aumentada
Normal
Baja

TRH

Normal
Indetectable
Baja

Detectable

Tirotoxicosis
Tirotoxicosis incipiente
Hipotiroidismo hipofisario/hipotalm.

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Las enfermedades graves, los traumatismos fsicos y el estrs fisiolgico inducen cambios en las hormonas
tiroideas, que determinan una serie de manifestaciones conocidas como sndrome del eutiroideo enfermo(SEE).

Variante con T4 normal: la disminucin de la produccin de T3 por inhibicin de la 5'-monodesyodacin


perifrica de T4 , que se refleja por la disminucin de la concentracin srica de T3 total. Esta variante de SEE se
diferencia de las enfermedades tiroideas intrinsecas por la normalidad en el suero de la T4 y la TSH, a pesar de la
disminucin de la concentracin de T3..

Variante con T4 baja

Variante con T4 alta: poco habitual, asociada con un aumento de la concentracin de T4 total y libre en
enfermedades agudas; estos valores se normalizan con la recuperacin del paciente.
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Bocio endmico: presencia de un agrandamiento generalizado o localizado del tiroides en ms del 10% de una
poblacin.

Bocio espordico: el desarrollado en reas no endmicas como consecuencia de factores que no afectan a la
poblacin general.

Bocio simple o no txico: agrandamiento de la glndula tiroidea no producido por procesos inflamatorios ni
neoplsicos ni asociado inicialmente a tirotoxicosis ni mixedema.

B
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Se desconoce su etiologa en la mayora de los casos.

El bocio simple, independientemente de su etiologa se produce cuando se altera uno o ms mecanismos de sntesis
hormonal, con lo que no se cubre la demanda en los tejidos perifricos. Esto aumenta la sensibilidad de la glndula
tiroidea a la TSH, que causa un aumento de la masa tiroidea funcionante, con lo que se reestablece el equilibrio
hormonal a expensas de un aumento en el tamao de la glndula.

C
C.. A
An
naatto
om
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paatto
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g
giiccaa::
Vara con la etiologa y la fase del proceso:

Etapa inicial: hipertrofia uniforme, hiperplasia y aumento de la vascularizacin.

Fase multinodular: Existen zonas de involucin con acmulo de material coloidal, que se entremezclan con reas
segmentarias de hiperplasia focal.

Fase de maduracin: autonoma funcional y heterogeneidad de la estructura y funcin glandular.

D
D.. M
Maan
niiffeessttaacciio
on
neess cclln
niiccaass::
Las manifestaciones del bocio simple dependen nicamente del tamao tiroideo, ya que la funcin tiroidea es
normal.

Compresin y desplazamiento de la trquea y el esfago y sntomas obstructivos si el bocio es muy voluminoso.

Se ha descrito obstruccin mediastnica alta en bocios retrosternales de gran tamao. Los signos se inducen al
elevar los brazos por encima de la cabeza, momento en que aparece pltora facial, mareo y sncope (signo de
Pemberton).

Ronquera por compresin del larngeo: es rara y sugiere neoplasia.

Hemorragia sbita intranodular: ocasiona una tumefaccin dolorosa aguda en el cuello y produce o aumenta los
sntomas compresivos.

Si se asocia un hipotiroidismo, se apreciarn adems signos y sntomas de insuficiencia hormonal.

El hipertiroidismo aparece en el bocio multinodular de larga evolucin (bocio multinodular txico)

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La demostracin del bocio simple exige

Agrandamiento tiroideo

Demostracin del estado eutiroideo El mejor indice de eutiroidismo es la presencia de TSH detectable mediante
una tcnica de alta sensibilidad.

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El objetivo del tratamiento consiste en reducir el tamao de bocio

Levotiroxina (L-tiroxina) constituye el tratamiento de eleccin.

Antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina en el anciano o en los pacientes con bocio multinodular de larga
evolucin, conviene medir la TSH por un mtodo ultrasensible o efectuar una prueba de estimulacin con TRH
para saber si existe autonoma funcional significativa. Si las cifras de TSH basales son indetectables o se observa
una respuesta abolida de TSH a TRH, indicativas de tal autonoma, est contraindicado el tratamiento supresor con
levotiroxina, ya que estos pacientes presentan o presentarn un estado tirotxico.

El bocio hiperplsico difuso precoz responde adecuadamente con una regresin o desaparicin a los tres a seis
meses.

La fase nodular tarda slo se obtiene una reduccin significativa del tamao glandular aproximadamente en una
tercera parte de los casos; sin embargo, el tratamiento supresor impide el crecimiento glandular continuo en el
resto.

El tratamiento quirrgico del bocio simple no resulta fisiolgico, aunque a veces es necesario para aliviar los
sntomas obstructivos si persisten despus del tratamiento conservador.

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El tamao y la prevalencia del bocio y la frecuencia del cretinismo se reducen en las regiones con dfcit endmico de
yodo aportando sal o agua yodadas o mediante la inyeccin peridica de aceite yodado
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Hipotiroidismo: diversas anomalas que conducen a una sntesis insuficiente de hormona tiroidea.

Cretinismo: hipotiroidismo que se manifiesta a partir del nacimiento y causa anomalas del desarrollo

Mixedema: hipotiroidismo grave con acumulacin de mucopolisacridos hidrfilos en la sustancia fundamental de


la dermis y de otros tejidos, ocasionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induracin pastosa de la
piel.

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Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de los casos y slo un 5% o menos es de origen supratiroideo.

El hipotiroidismo tiroprivo se caracteriza por la prdida de tejido tiroideo con sntesis inadecuada de hormona
tiroidea, a pesar de la estimulacin mxima de los restos glandulares por la TSH.

La causa ms frecuente de hipotiroidismo en el mundo es el dficit de Iodacin


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Si el Yodo es normal, las causas ms frecuente son: Tiroiditis de Hashimoto y iatrognico. .

El hipotiroidismo primario se asocia a menudo con anticuerpos antitiroideos circulantes y en algunos casos es
consecuencia del efecto de anticuerpos que bloquean el receptor de a TSH. Este trastorno puede asociarse con
diabetes mellitus y otras enfermedades con autoanticuerpos circulantes, como la anemia perniciosa, el lupus
eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, el sndrome de Sjgren y la hepatitis crnica.

Los defectos del desarrollo tambin provocan una insuficiencia glandular con cretinismo espordico sin bocio o
hipotiroidismo juvenil.

Durante la tiroiditis subaguda y el sndrome de tiroiditis indolora, que incluye la variante postparto y suele
aparecer despus de un periodo transitorio de tirotoxicosis, es frecuente observar un periodo de hipotiroidismo que
remite espontneamente.

Los sujetos intrnsecamente eutiroideos a los que se suspende bruscamente el tratamiento supresor crnico
experimentan un periodo de hipofuncion tiroidea de varias semanas de duracin, por la carencia mantenida de
estimulacin con TSH.

La enfermedad de Hashimoto se caracteriza por un efecto de la organificacin del yoduro y secrecin de las
yodoprotenas.

El bocio inducido por yoduro, con o sin hipotiroidismo, obedece al parecer a un defecto intrnseco del mecanismo
de organificacin, que facilita un efecto de Wolff-Chaikoff persistente.

En las regiones con dficit ambiental de yodo, se produce cretinismo con bocio e hipotiroidismo de forma
endmica.

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CRETINISMO:

Se puede manifestar en el parto, pero en general lo hace en los primeros meses, segn el grado de insuficiencia
tiroidea: persistencia de la ictericia fisiolgica, llanto ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de
alimentacin.

Infancia: retraso del desarrollo y signos fsicos del cretinismo que comprenden talla corta, rasgos toscos con
lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separacin considerable de los ojos, escasez del vello, sequedad
de la piel, abdomen prominente con hernia umbilical, alteracin del desarrollo mental, retraso de edad sea,
disgenesia epifisaria y retraso de la denticin.

HIPOTIROIDISMO EN LA INFANCIA:
Intermedias entre las del hipotiroidismo infantil y del adulto: talla corta y retraso de la maduracin sexual, rendimiento
escolar deficiente.
HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO:

Los sntomas precoces del hipotiroidismo en el adulto son inespecficos y de inicio insidioso.

En el paciente de edad avanzada los sntomas se pueden atribuir de forma equivocada al envejecimiento o a otros
trastornos como la enfermedad de Parkinson, la depresin o la enfermedad de Alzheimer: fatiga, la letargia, el
estreimiento, la intolerancia al fro, la rigidez y la contractura muscular, el sndrome del tnel carpiano y la
menorragia, deterioro progresivo de la actividad intelectual y motora, disminucin del apetito y aumento del peso a
lo largo de los meses.
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El vello se seca y tiende a caerse y la piel tambin se torna seca.

La voz se hace ms profunda y spera y la agudeza auditiva se reduce.

A veces, aparece apnea obstructiva del sueo.

Cuadro clnico florido de mixedema: amimia y rasgos toscos de la cara, escasez de vello, edema periorbitario,
macroglosia, y palidez y frialdad de la piel que tiene aspecto spero y pastoso.

El tejido tiroideo no se palpa, excepto en el hipotiroidismo asociado con bocio.

El corazn aumenta de tamao por dilatacin y derrame pericrdico (en un 30% de los pacientes, sin afectacion
hemodinmica); si la silueta cardaca es pequea, hay que valorar la posibilidad de hipotiroidismo hipofisario (con
insuficiencia suprarrenal secundaria) o insuficiencia suprarrenal primaria coexistente (sndrome de Schmidt).

Ileo adinmico que da origen a megacolon u obstruccin intestinal.

La fase de relajacin de los reflejos tendinosos profundos se prolonga de forma caracterstica.

Cuadros neurolgicos: encefalopatia de Hashimoto, con mioclonos, descenso de potencial en el EEG, y coma

COMA MIXEDEMATOSO
Se produce si no se trata al paciente con hipotiroidismo grave de larga evolucin, se observa un estado estuporoso con
hipotermia

que puede ser mortal. Entre los factores que predisponen al coma mixedematoso se encuentran la

exposicin al fro, los traumatismos,. las infecciones y la administracin de sustancias depresoras del sistema nervioso
central.

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La determinacin ms til de forma aislada es la concentracin srica de TSH, que aumenta en las variedades
tiropriva y asociada con bocio.
Suele ser normal o indetectable en el hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico

El descenso de la T4 en el suero y de la FT4 (fraccin libre de T4) es frecuente en todas las variedades primarias
del hipotiroidismo. Sin embargo, en las variedades tiroideas primarias, la T3 srica se reduce en menor medida que
la T4, debido probablemente a que la hipersecrecin compensadora de TSH determina una preponderancia relativa
de la secrecin de T3.

Manifestaciones del estado hipotiroideo: aumento del colesterol srico en los casos de origen tiroideo (pero no
hipofisario) y incremento de la concentracin srica de creatinfosfocinasa, aspartatotransferasa y
lactodeshidrogenasa.

Cambios electrocardiogrficos: bradicardia, disminucin de la amplitud de los complejos QRS y aplanamiento o


inversin de la onda T.

Anemia perniciosa en un 12% de los pacientes con hipotiroidismo tiroprivo primario; la aclorhidria
posthistamnica y la presencia de anticuerpos circulantes contra las clulas parietales del estmago son otros
hallazgos comunes.

Hipotiroidismo subclinico: TSH en el suero y su respuesta a la TRH aumentan, conservndose la


concentracin srica de T4 y T3 dentro de lmites normales.

Si la insuficiencia tiroidea est mas avanzada, se reduce la concentracin srica de T3. El hipotiroidismo
subclnico es muy frecuente en enfermedad de Hashimoto o de Graves, tratados con Iodo o ciruga.
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Las hormonas disponibles para el tratamiento del hipotiroidismo son hormonas sintticas como levotiroxina (Ltiroxina), liotironina (L-triyodotironina) y liotrix (una combinacin de ambas).
La preferida es la levotiroxina por su potencia uniforme.
La levotiroxina se administra como dosis diaria nica, ya que posee una larga hemivida.
La dosis ptima se determina mediante criterios clnicos y mediciones de la TSH plasmtica con un anlisis
ultrasensible. En el paciente con enferrmedad hipotalmica o hipofisaria, el parmetro ms til es la T3
plasmtica. El aumento de la TSH indica un tratamiento insuficiente y la elevacin de T3 un tratamiento excesivo.
La clnica puede tardar en mejorar hasta 3-6 meses despus de conseguir una TSH en rango normal.

En el anciano y en los pacientes con cardiopatia , el estado metablico se debe restablecer de forma
gradual(iniciar con dosis bajas),, ya que el aumento brusco de la tasa metablica pone en peligro la reserva
cardaca o coronaria.

El tratamiento de sustitucin con dosis plenas se debe iniciar lo antes posible en el hipotiroidismo neonatal,
infantil y juvenil, porque en caso contrario se reducen las posibilidades de desarrollo intelectual y
crecimiento normales.

Si se sospecha fundamentalmente o se diagnostica hipotiroidismo hipoflsario o hipotalmico, no debe


iniciarse el tratamiento de sustitucin tiroideo hasta despus del tratamiento con hidrocortisona, ya que
puede desencadenarse una insuficiencia suprarrenal aguda como consecuencia del aumento de la tasa metablica.

El tto del coma mixedematoso se realiza con L-T4 en bolo intravenoso (500 mc), con tto posterior IV de entre 50 y
100 mc/dia.

La supresin de la TSH sea cual sea el motivo, aumenta el riesgo de FA y disminuye la densidad osea

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Tirotoxicosis: manifestaciones clinicas, fisiolgicas y bioqumicas que tienen lugar tras la exposicin y respuesta
de los tejidos al aporte excesivo de hormona tiroidea.

Hipertiroidismo: hiperfuncin mantenida del tiroides que provoca tirotoxicosis.

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No es una enfermedad especifica, sino se origina de mltiples formas.

Enfermedades con hiperproduccin mantenida de hormona por la propia glndula tiroidea.

Por una secrecin excesiva de TSH, (causa rara asociada con tumores hipofisarios o con resistencia
hipofisaria a la hormona tiroidea);

Por efecto de sustancias estimuladoras tiroideas de origen extrahipofisario, con una regulacin
homeosttica anormal: enfermedad de Graves, el hipertiroidismo asociado con enfermedad de Hashimoto y
los tumores trofoblsticos
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Por desarrollo de una o varias zonas de hiperfuncin autnoma dentro de la propia glndula.

Tiroiditis subaguda: origina un sndrome conocido como tiroiditis crnico con tirotoxicosis de resolucin
espontnea. Se produce un escape de una cantidad excesiva de hormona ya sintetizada durante la fase inflamatoria.
Sin embargo, la sntesis de nueva hormona se reduce por la supresin de TSH por el exceso hormonal y, a veces,
por la propia lesin inflamatoria. Los trastornos inflamatorios son transitorios y por eso, la tirotoxicosis remite
espontneamente y suele acompaarse de una fase pasajera de insuficiencia tiroidea, ya que el depsito de
hormona sintetizada termina reducindose.

Fuente de produccin hormonal excesiva fuera de la glndula tiroidea: tirotoxicosis facticia, el consumo de carne

contaminada con tiroides animal (toxicosis por hamburguesas), el carcinoma tiroideo metastsico funcionante
(raro) y el estruma ovrico.
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Trastorno que se caracteriza por tres manifestaciones clnicas fundamentales:

Hipertiroidismo con bocio difuso,

Oftalmopatia y

Dermopata.

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Enfermedad de Graves
Hipertiroidismo con bocio difuso,
Oftalmopatia y
Dermopata.

Ua de Plummer

Acropaquia
TIROTOXICOSIS:
Nerviosismo, labilidad emocional, insomnio,
temblor, aumento del nmero de deposiciones,
sudoracin excesiva e intolerancia al calor.
Prdida de peso.
Debilidad de la musculatura proximal,
dificultad para subir escaleras.
Oligomenorrea y la amenorrea.
Otros sntomas: disnea, palpitaciones,
en pacientes ancianos, angina de pecho o insuficiencia cardiaca.

T3/T4 aumentadas
TSH disminuido que no responde a la TRH

Mixedema

Predisposicin familiar
No es necesario que aparezcan las tres manifestaciones de manera simultnea.

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La enfermedad de Graves es un trastorno relativamente frecuente que aparece a cualquier edad, aunque en general
lo hace entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida.

Es ms comn en la mujer, 7: 1 en regiones no bocigenas. Este cociente se reduce en las zonas de bocio
endmico.

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- 38 -

Factores genticos: aumento de la frecuencia de los haplotipos HLA-B8 y DRw3 (este el ms claramente
relacionado) en la raza caucasiana, HLA-Bw36 en los japoneses y HLA-Bw46 en los pacientes chinos con la
enferrmedad. Existe una clara predisposicin familiar. Los familiares de los pacientes con enfermedad de Graves
muestran una superposicin clnica e inmunolgica con respecto a la enfermedad de Hashimoto, el hipotiroidismo
tiroprivo primario y la anemia perniciosa, y probablemente con respecto a otras enfermedades con rasgos
autoinmunitarios llamativos.

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Se desconoce la causa.

El hipertiroidismo se debe a la presencia de estimuladores tiroideos anmalos en el plasma, que se detectaron por
primera vez en el suero de los pacientes con enfermedad de Graves: estimulador tiroideo de larga accin (LATS)..
La actividad del LATS se debe a inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI,) del tipo IgG. Estas Ig pueden
ser tanto estimulantes con bloqueantes de la unin de la TSH en el tiroides.

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Aumento difuso de tamao y de la vascularizacin y una disminucin de su consistencia en la enfermedad de


Graves.

Hipertrofia e hiperplasia parenquimatosa, que suele asociarse con infiltracin linfocitaria.

La enfermedad de Graves cursa con hiperplasia e infiltracin linfoide generalizada y, a


veces, con aumento del bazo o del timo.

La oftalmopata se caracteriza por la infiltracin inflamatoria de la rbita, excluyendo el


globo ocular, por linfocitos, clulas cebadas y clulas plasmticas.

La dermopata se caracteriza por engrosamiento de la dermis, que es infiltrada por los


linfocitos, as como por mucopolisacridos hidrfilos de tincin metacromtica.

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Comprenden aquellas que reflejan la tirotoxicosis y las asociadas de forma especifica con la enfermedad de Graves.
TIROTOXICOSIS:

Nerviosismo, labilidad emocional, insomnio, temblor, aumento del nmero de deposiciones, sudoracin excesiva e
intolerancia al calor.

Prdida de peso es frecuente, a pesar de que el apetito se mantiene normal o incluso aumenta.

Debilidad de la musculatura proximal con prdida de fuerza, que generalmente se manifiesta por la dificultad para
subir escaleras.

Oligomenorrea y la amenorrea tienden a ocurrir en mujeres premenopusicas.

Otros sntomas: disnea, palpitaciones y, en los pacientes ancianos, angina de pecho o insuficiencia cardiaca.

En general, los sntomas neurolgicos predominan en los pacientes ms jvenes, mientras que los cardiovasculares
y miopticos lo hacen en los ancianos.
La piel est caliente y hmeda y muestra una contextura aterciopelada con eritema palmar. Es frecuente la
separacin de la ua del lecho ungueal (ua de Plummer), sobre todo en el dedo anular.
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El cabello fino y sedoso.

Signos oculares: mirada de asombro caracterstica con ensanchamiento de la hendidura palpebral, disminucin del
parpadeo, movimientos palpebrales lentos, e incapacidad para fruncir el ceo con la mirada hacia arriba. Se deben
a la hiperestimulacin simptica y suelen remitir al corregir la tirotoxicosis.

Signos cardiovasculares: amplitud de la. presin del pulso, taquicardia sinusal, arritmias auriculares (sobre todo,
fibrilacin auricular), soplos sistlicos, aumento de la intensidad del primer tono apical, cardiomegalia y, en
ocasiones, insuficiencia cardiaca manifiesta. En la regin pulmonar se ausculta un tono cardaco oscilante de alta
tonalidad que a veces simuta un roce pericrdico (roce de Means-Lerman). Por tanto, se debe descartar
tirotoxicosis en todo paciente con insuficiencia cardiaca no filiada o arritmias auriculares.

MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES.

Bocio hiperfuncionante difuso: es el sntoma ms frecuente. La auscultacin del soplo sobre la glndula suele
indicar que el paciente presenta tirotoxicosis.

Oftalmopatia de la enfermedad de Graves

Componente espstico: relacionada con niveles de hormonas tiroideas. Evoluciona de forma paralela el
hipertiroidismo. No especfica del Graves. Mirada de asombro, movimientos palpebrales lentos y retraccin
palpebral que explica la mirada de pnico y los signos oculares clsicos descritos anteriormente. Pueden
reducirse mediante antagonistas adrenrgicos y suelen normalizarse tras corregir la tirotoxicosis.

Componente mecnico(oftalmopata infiltrativa): proptosis de intensidad variable con oftalmopleja y


oculopata congestiva caracterizadas por quemosis, conjuntivitis, edema periorbitario y las secuelas
potenciales de lceras corneales, neuritis ptica y atrofia ptica. La exoftalmia, cuando progresa
rpidamente y se convierte en el sntoma dominante de la enfermedad de Graves, se denomina progresiva;
si es grave, se habla de exoftalmia maligna.

Oftalmopleja exoftlmica: debilidad de la musculatura ocular que produce una alteracin de la mirada
hacia arriba, de la convergencia, y del estrabismo con diplopa de grado variable.

Dermopata: aparece en menos del 5% de los pacientes en el dorso de las piernas o de los pies y se denomina
mixedema localizado o pretibal. El rea afectada suele distinguirse perfectamente de la piel normal, ya que se
eleva, aumenta de grosor, adopta un aspecto de piel de naranja se acompaa de prurito e hiperpigmentacin.
Tambien es tipica la aparicin postraumtica La acropaquia de los dedos de las manos y de los pies, as como los
cambios seos caractersticos que difieren de los de la osteoartropatia pulmonar hipertrfica, acompaan a veces a
los cambios drmicos (acropaquia tiroidea).

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El cuadro clnico es caracterstico cuando se asocia con un aumento difuso del tamao glandular, generalmente
con soplo local, y en especial cuando se acompaa de oftalmopata.

Los datos de laboratorio que reflejan TSH indetectable y un aumento de RAIU, T4 y T3 en el suero, RT3U y FT4I,
se utilizan como base para la valoracin teraputica ms que como pruebas diagnsticas necesarias.

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Las pruebas confirmadoras de laboratorio adquieren una enorme importancia en los casos leves. En este caso,
el anlisis ultrasensible de la TSH y la prueba de estimulacin con TRH adquieren una enorme relevancia.

T3/T4 aumentadas con TSH disminuido que no responde a la TRH

Datos comunes a todos los hipertiroidismos primarios

Deteccin de TSI orienta a enfermedad de Graves

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HIPERTIROIDISMO.

Las principales modalidades teraputicas pretenden limitar la cantidad de hormona tiroidea producida por la
glndula.

Los agentes antitiroideos ejercen un bloqueo quimico de la sntesis hormonal, que slo se mantiene durante
la administracin del frmaco.

Las indicaciones de uno u otro tratamiento son:

Ablacin del tejido tiroideo, que limita la produccin hormonal, mediante ciruga o con yodo radiactivo.
Tratamiento antitiroideo prolongado:
o

En los nios, adolescentes y adultos jvenes

Mujeres embarazadas

Tambin puede intentarse en los ancianos.

Tratamiento de ablacin
o

Recidiva despus del tratamiento farmacolgico.

Bocio de gran tamao,

Toxicidad medicamentosa,

Falta de colaboracin con el tratamiento mdico

Indicaciones de los distintos tipos de tratamiento ablativo

La tiroidectoma subtotal
o

Pacientes de menos de 50 aos que precisen tratamiento de ablacin.

Bocio muy voluminoso

Ndulos no funcionantes asociados, sobre todo si existen antecedentes de radiacin de la cabeza y


cuello.

El yodo radiactivo
o

Tratamiento de eleccin para los ancianos

Ciruga tiroidea previa

Enfermos con procesos sistmicos que contraindican la ciruga electiva.

Antitiroideos: Metimazol (Vm 6h) es por lo menos tan eficaz como el propiltiouracilo (Vm 90 min),, y se
administra en dosis diez veces inferiores. El propiltiouracilo inhibe adems la conversin perifrica de T4 a T3,
produciendo una mejora sintomtica ms rpida. La leucopenia es el principal efecto colateral de los antitiroideos

El propiltiouracilo es el tto de eleccin a dosis elevadas de la tormenta tiroidea

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El yoduro impide la liberacin de hormonas de la glndula tiroidea hiperfuncionante y su efecto de mejora tiene
lugar de forma ms rpida que con los frrmacos inhibidores de la sntesis hormonal. Por eso, se utiliza
fundamentalmente en los pacientes con crisis tirotxica aguda o incipiente (siempre trasutilizar propanolol y
antitiroideos) y en los enfermos con enfermedad cardiaca grave. El yoduro se debe utilizar slo combinado con
antitiroideos.

Las dosis altas de glucocorticoides (2 mg de dexametasona cada 6 horas) reducen la concentracin srica de T4,
cuando se requiere un alivio urgente de la tirotoxicosis.

Los antagonistas adrenrgicos (propanolol) se han utilizado en el tratamiento por el componente adrenrgico de la
tirotoxicosis. El propranolol es el frmaco de eleccin. Slo debe emplearse como tratamiento coadyuvante, ya que
no modifica las anomalas metablicas.

El yodo radiactivo representa un mtodo relativamente sencillo, eficaz y econmico de tratamiento de la


tirotoxicosis. El inconveniente fundamental es la tendencia a producir hipotiroidismo, cuya frecuencia aumenta
con el tiempo. No existe ningn dato que sugiera un efecto carcingeno o leucemgeno del yodo radiactivo
administrado a los adultos, en las dosis habitualmente empleadas para tratar el hipertiroidismo. Sin embargo, la
susceptibilidad al efecto carcingeno aumenta en los nios.

Tiroidectoma subtotal. Los riegos se clasifican como complicaciones inmediatas del tipo de accidentes
anestsicos, hemorragia con posible obstruccin respiratoria y lesin del nervio laringeo recurrente con parlisis de
la cuerda vocal, o complicaciones tardias del tipo de infeccin de la herida, hemorragia, hipoparatiroidismo e
hipotiroidismo. La recidiva postoperatoria es rara.

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Es un tema algo controvertido: es preferible el tratamiento antitiroideo a la ciruga, que no debe


practicarse en ningn caso en el primer o tercer trimestre.

El principal inconveniente del tratamiento antitiroideo es la posibilidad de induccin de hipotiroidismo


fetal.

La norma bsica del empleo de los antitiroideos en el embarazo consista en utilizar la dosis ms baja
posible con la que se controle el hipertiroidismo materno.

Bajo ningn concepto se puede administrar yodo radiactivo a una mujer embarazada

OFTALMOPATIA:

Algunas medidas simples como elevacin de la cabeza etc

Grandes dosis de prednisona (100 a 120 mg/da), que suelen reducir el componente edematoso infiltrativo. Cuando
el proceso es ms grave y se acompaa de exoftalmia progresiva, quemosis, oftalmoplejia o prdida de la visin,

Radiacin orbitaria es til en manifestaciones infiltrativas agudas y graves, en particular cuando se administran
junto con glucocorticoides.

Descompresin orbitaria (extraccin de parte del componente seo de la rbita) Si se observa progresin a pesar
del tratamiento, est indicada la para aliviar la presin intraorbitaria.

En general, el tratamiento del hipertiroidismo asociado se efecta como si la oftalmopatia infiltrativa no estuviera
presente, ya que la evolucin del hipertiroidismo no es paralela a la del proceso ocular.
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DERMOPATA:
Glucocorticoides tpicos.
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Se produce a veces como consecuencia de un bocio simple de larga evolucin, aunque se desconoce el nmero de
casos en los que aparece esta complicacin.

La etiologa del bocio multinodular no txico no est clara en las regiones no endmicas. Por este motivo, se
desconoce cul es el factor etiolgico especifico subyacente a los casos de bocio multinodular no txico que
progresan hacia la fase tirotxica.

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No existe ningn dato patolgico que permita diferenciar el bocio no txico del bocio multinodular txico.

La transicin del bocio no txico hacia la forma txica nodular implica el desarrollo de la autonoma funcional,
por lo que se detectan focos dispersos autnomos funcionantes, demostrables en una fase precoz de la enfermedad.
Estos focos aumentan de nmero y tamao a medida que progresa la enfermedad.

El patrn funcional es de dos tipos, segn la gammagrafa

Acumulacin difusa de yodo en distintos focos de la glndula. Es el ms frecuente.

Acumulacin de yodo en uno o varios ndulos dentro de la glndula, apareciendo el resto del tejido como
no funcionante.

La administracin de yoduro tanto en el bocio multinodular no txico endmico como en el espordico determina
la aparicin de tirotoxicosis (fennemo jodbasedow).

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Es una enfermedad del envejecimiento o del anciano, ya que se origina a partir de bocios
simples de larga evolucin.

Diferencias con la enfermedad de Graves:

La oftalmopata es rara e indica una enfermedad de Graves superpuesta al bocio


simple.

La tirotoxicosis es menos intensa, pero su repercusin fisiolgica sobre el


aparato cardiovascular puede ser mayor, dada la edad de los enfermos (arritmias
e insuficiencia cardiaca congestiva).

Pueden predominar la debilidad y la caquexia, asociada con prdida de apetito y no


con hiperfagia, lo que sugiere la posibilidad de carcinoma.

No siempre se observa un aumento de tamao o la nodularidad glandular.

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Las cifras de T4 y T3 totales en el suero, de FT4 y FT4I, suelen ser normales o ligeramente elevadas (una cifra de
T3 srica que seria normal para un adulto joven constituye un aumento en el anciano).

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Las pruebas de supresin tiroidea no se deben realizar en el anciano por el peligro de una respuesta cardiovascular
indeseable.

Aunque una respuesta normal a la TRH descarta el diagnstico de tirotoxicosis en un paciente con bocio nodular,
una respuesta inferior a la normal no establece el diagnstico.

La demostracin de cifras basales indetectables de TSH y la respuesta abolida a la TRH con anlisis
ultrasensibles sugieren tirotoxicosis

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Si los datos de laboratorio no permiten establecer el diagnstico claro de la tirotoxicosis, pero existen sntomas
clinicos sugestivos, est indicada una prueba teraputica con frmacos antitiroideos.

El yodo radiactivo en grandes dosis constituye el tratamiento de eleccin del bocio multinodular txico. Conviene
iniciar el tratamiento con frmacos antitiroideos, esperando a aplicar el yodo radiactivo hasta que se obtenga un
estado eutiroideo, que impida la posible exacerbacin de la tirotoxicosis derivada de la tiroiditis por radiacin.

Si no est contraindicado, el propranolol es til para controlar las manifestaciones de tirotoxicosis tanto antes
como despus del tratamiento con yodo radiactivo, mientras aparecen sus efectos teraputicos.

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Sndrome de resistencia: los tejidos hipofisarios y perifricos son relativamente resistentes a las hormonas
tiroideas.

Adenomas hipofisarios secretores de TSH

Tumores trofoblsticos (coriocarcinoma o mola hidatiforme),

TIROTOXICOSIS FACTICIA: forma de tirotoxicosis sin hipertiroidismo, que se debe a la ingestin voluntaria o
inadvertida de grandes cantidades de hormona tiroidea. La funcin tiroidea endgena se suprime (cifra reducida de
la RAIU y de la concentracin srica de tiroglobulina), la TSH srica est suprimida y las concentraciones sricas
de T4 y T3 aumentan si el paciente ingiere preparados con T4, mientras que la concentracin srica de T3 se eleva
y la de T4 se reduce en los enfermos que toman slo T3.

Tejido tiroideo ectpico: tirotoxicosis con RAIU reducida. Puede ser por metstasis funcionantes diseminadas de
carcinoma tiroideo o por un estruma ovrico.

FENMENO JODBASEDOW: induccin de tirotoxicosis en un paciente previamente eutiroideo, como consecuencia


de la exposicin a grandes cantidades de yodo. Ocurre en regiones con dficit endmico de yodo. Se ha descrito un
fenmeno similar en pacientes con bocio multinodular no txico tratados con grandes dosis de yoduro. Cualquier
frmaco que contenga yodo, (medios de contraste radiolgico) puede inducir el fenmeno de jodbasedow. En los
pacientes que requieren estudios de contraste, es preferible administrar grandes dosis de propiltiouracilo (450 a
600 mg/da) antes y durante una semana despus de la intervencin.

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TOXICOSIS POR T3.

Caracterizada por T4 srica normal o reducida sin dficit de TBG + elevacin de T3 srica.

Se da en la enfermedad de Graves, el bocio multinodular o el adenoma hiperfuncionante.


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En muchos casos este proceso ocurre durante los episodios iniciales de hipertiroidismo o, con ms frecuencia,
durante la recidiva tras el tratamiento previo.

Diagnstico: sntomas de tirotoxicosis + T4 srica normal o reducida + FT4 y RAIU normal o elevada. Es
frecuente la palpacin del bocio y falta de supresin de la funcin tiroidea en respuesta a la T3 exgena, THS
plasmtica indetectable y una respuesta abolida o nula a la TRH.

TOXICOSIS POR T4.

Elevacin clara de T4 en el suero + T3 normal.

Aparece tras exposicin previa a un exceso de yodo en pacientes de edad avanzada, enfermos, o ambos, y, por
tanto, suele detectarse en el medio hospitalario.

En ausencia de antecedentes de consumo excesivo de yodo, refleja la inhibicin de la conversin perifrica de T4


hacia T3, con persistencia de la secrecin de T3 y T4 por el tiroides.

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La tirotoxicosis provoca un aumento de la funcin cardiaca, tanto sistlica como diastlica a la vez que aumenta la
irritabilidad auricular, apareciendo arritmias, sobre todo la fibrilacin auricular.

Esta complicacin es ms frecuente en los ancianos y en los enfermos con bocio multinodular txico.

Signos que orientan a tirotoxicosis en los pacientes con insuficiencia cardiaca:

Fibrilacin auricular,

Tiempo de circulacin relativamente rpido,

Aumento del gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca con elevacin del gasto)

Resistencia a las dosis teraputicas de digital.

Tratamiento:

Control inmediato de la tirotoxicosis: grandes dosis de un antitiroideo, + yodo si la situacin clnica es


urgente. En los pacientes menos graves, se administran antitiroideos y despus tratamiento con yodo
radiactivo.

Compensacin cardiolgica: dosis de digital mayores de lo habitual, pero evitando la intoxicacin


digitlica, a medida que se alivia la tirotoxicosis. Los antagonistas adrenrgicos no estn indicados en
presencia de insuficiencia cardaca, excepto cuando la insuficiencia obedezca a una alteracin de la
frecuencia o del ritmo cardacos.

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Crisis tirotxica: aumento fulminante de los signos y sntomas de tirotoxicosis. Esta crisis apareca antes
generalmente en el postoperatorio de los pacientes con una inadecuada preparacin quirrgica.

TORMENTA TIROIDEA:

Es ms frecuente y aparece en pacientes no tratados o tratados de forma inadecuada. Las crisis se desencadenan
ante situaciones de urgencia quirrgica o complicaciones mdicas, habitualmente sepsis. Se desconoce el factor o
factores fisiolgicos que inician la crisis tirotxica.
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Clnica: irritabilidad extraordinaria, delirium o coma, fiebre de 41C o ms, taquicardia, inquietud, hipotensin,
vmitos y diarrea.

Tratamiento:

Alivio de la tirotoxicosis de forma inmediata: bloqueo de la sntesis hormonal mediante la administracin


inmediata y continua de grandes dosis de antitiroideos. Una vez iniciado el tratamiento antitiroideo, se
intenta la liberacin hormonal administrando grandes dosis de yodo. Los antagonistas adrenrgicos
(propanolol) representan una parte esencial y, probablemente, crucial del tratamiento cuando no existe
insuficiencia cardiaca. El tratamiento combinado con propiltiouracilo, yodo y dexametasona permite la
normalizacin de la concentracin srica de T3 en 24 a 48 horas. La dexametasona se puede interrumpir a
partir de ese momento, mientras el tratamiento antitiroideo y el yodo se deben mantener hasta alcanzar el
estado metablico normal, en cuyo momento se retira progresivamente el yodo y se programa el plan de
tratamiento definitivo.

Tratamiento de soporte:
o

Correccin de la deshidratacin, glucosa IV y suero salino, complejo vitamnico B y


glucocorticoides.

Tienda de oxigeno refrigerada y humidificada; manta refrigeradora en caso de hiperpirexia.

Digitalizacin si hay fibrilacin auricular.

Agentes vasopresores IV si hay shock

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Se clasifican en tres tipos anatomopatolgicos: papilar, folicular y de clulas de Hrthle. Los adenomas foliculares
(los ms frecuentes) se dividen a su vez segn el tamao de los folculos en coloidales o macrofoliculares, fetales o
microfoliculares y embrionarios.

En general se diferencian del tejido tiroideo normal por su autonoma.

Este tipo de adenomas suele ser unifocal y se manifiesta como un ndulo solitario, que crece lentamente despus
de muchos aos.

En cuanto a la funcionalidad de la glndula, se puede dividir el proceso en dos etapas:

Al principio la actividad del adenoma no altera el equilibrio hormonal a pesar de su capacidad para
acumular yodo radiactivo en la gammagrafa (ndulo caliente en el seno de una
glndula funcionante). Para demostrar la autonoma es necesario efectuar la
gammagrafa mientras el paciente recibe dosis supresoras de hormona tiroidea
exgena (gammagrafa de supresin).

A medida que el ndulo crece de tamao, aumenta su funcin, suprimindose la


secrecin de TSH. El resto de la glndula sufre atrofia, desapareciendo su funcin,
por lo que la gammagrafa solo muestra el ndulo caliente. En este momento la TSH
est suprimida (tirotoxicosis quimica), pero el paciente puede o no presentar
tirotoxicosis manifiesta, que suele aparecer finalmente (adenoma txico) y puede
desencadenarse por la exposicin al yodo.
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Los adenomas hiperfuncionantes son tributarios de ablacin quirrgica o con I.

Los ndulos hiperfuncionantes rara vez son el lugar de origen de un carcinoma. Sin embargo puede que el
adenoma hiperfuncionante sufra una necrosis hemorrgica; el dolor consiguiente y la nodularidad sugieren una
tiroiditis subaguda. Posteriormente, se produce una prdida de funcin y la aparicin de un ndulo fro en la
gammagrafa, ya que el resto del tiroides asume nuevamente su funcin. En este caso, el ndulo se puede
confundir con un carcinoma. De hecho, los adenomas hipofuncionantes hemorrgicos y los quistes tiroideos
representan la mayor parte de los ndulos fros, que inicialmente sugieren la presencia de un carcinoma.

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CARCINOMAS SECUNDARIOS

El tiroides es una localizacin habitual de cnceres metastsicos secundarios procedentes de melanoma y los
carcinomas de pulmn, mama y esfago.

El linfoma tiroideo representa el 5 % de todos los tumores tiroideos malignos.

El ms comn es el linfoma histioctico de clulas grandes (o innmnoblstico).

Se presentan de forma caracterstica en mujeres de edades comprendidas entre los 55 y los 75 aos, que
generalmente padecen tiroiditis linfocitaria crnica con positividad para anticuerpos antitiroglobulina o
anti-TPO en el plasma. El riesgo es mucho mayor en pacientes de edad avanzada con tiroiditis de
Hashimoto, por lo que una masa tiroidea que aumenta de tamao debe considerarse como un linfoma
tiroideo hasta que una valoracin completa verifique el diagnstico.

Pronstico: depende del tipo celular y de la extensin de la enfermedad ms all del cuello.

Tratamiento: ciruga, radiacin + quimioterapia.

CARCINOMAS PRIMARIOS

Se pueden clasificar en dos tipos

La lesin aparece en las clulas C parafoliculares (carcinoma medular): puede presentarse de cuatro
maneras:
o

Espordico: 80 %. Mxima incidencia 60-70 aos; los pacientes suelen tener metstasis en los
linfticos cervicales en el momento de la presentacin. La tendencia del tumor y las adenopatias a
calcificarse puede ser la clave para el diagnstico. La calcitonina plasmtica sirve de marcador
tumoral para detectar enfermedad residual despus del tratamiento y las concentraciones
plasmticas se correlacionan con la carga tumoral. Tratamiento: extirpacin quirrgica; la
radiacin externa y la quimioterapia son paliativas.

Familiar: 20%. El diagnstico de enfermedad inicial puede hacerse en los miembros de la familia
mediante deteccin selectiva por medicin de la calcitonina plasmtica. A su vez puede ser:
Parte de un MEN 2A
Parte de un MEN 2B. El protoncogen RET es responsable del MEN 2a y 2b, y una mutacin
heterognea en el RET ha sido tambin identificada en la forma espordica.
Tipo familiar ajeno al MEN.

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La lesin aparece en el epitelio folicular del tiroides: hay tres tipos histolgicos:

Papilar: 70%. Crece lentamente. Frecuencia bimodal: 20-30 aos y > 50 aos. No encapsulado; se
propaga a travs de la cpsula tiroidea hacia las estructuras vecinas (ganglios linfticos regionales), donde
puede permanecer silente durante muchos aos. El pronstico depende del tamao de la lesin original. La
presencia de afectacin ganglionar se asocia con un mayor riesgo de recurrencia, aunque aparentemente no
se acompaa de mayor mortalidad. Es el tumor tiroideo maligno ms frecuente tras la exposicin del cuello
y la cabeza a la radiacin durante la infancia.

Folicular: 15%. Crece lentamente. Edad avanzada. Se asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado
y slo se diferencia del adenoma folicular benigno por la presencia de
invasin capsular, vascular, o ambas. Se pueden clasificar como
mnimamente, moderadamente o muy invasores y el pronstico varia de
forma proporcional. Un subtipo de carcinoma folicular, el tumor de clulas
de Hrthle tiende a ser ms invasor y a presentar una evolucin clnica
menos favorable. Se propaga precozmente por va hematgena y el
paciente puede presentar metstasis a distancia, generalmente en pulmn,
hueso (lesiones osteolticas) o SNC.

Anaplsico: 5%. Mxima incidencia en 60-70 aos. Indiferenciado. Muy


mal pronstico por gran capacidad de invasin local refractaria a la radiacin externa, dado que el tumor
no concentra el yodo (supervivencia de meses). Coexisten con tumores diferenciados, de los que proceden.
Los tumores papilares y foliculares pueden convertirse en anaplsicos. El carcinoma anaplsico de tiroides
se puede confundir con un linfoma o un sarcoma, por lo que la presencia de tinciones inmunohistoquimicas
positivas para queratina y la protena del citoesqueleto vimentina permite confirmar el diagnstico.
Tratamiento: paliativo, mediante ciruga o radioterapia.

DIAGNSTICO

Biopsia por aspiracin con aguja fina:: mtodo inicial ms adecuado para el estudio de la mayora de los
pacientes; persigue operar slo a los pacientes que albergan un carcinoma tiroideo y evitar la ciruga en aquellos
que no padecen tumor maligno. Datos clnicos que sugieren la presencia de carcinoma:

Crecimiento reciente de un ndulo o masa tiroidea, sobre todo si es rpido y no se acompaa de dolor ni
ronquera.

Antecedentes de radiacin sobre la cabeza y cuello o el mediastino alto en la infancia. El riesgo de


neoplasia se correlaciona directamente con la juventud en el momento de la aparicin, el sexo femenino y
las grandes dosis de radiacin. Los pacientes que no se someten a ciruga deben ser vigilados de forma
indefinida y pueden ser candidatos al tratamiento con levotiroxina.

Deteccin de un ndulo solitario en vez de varios ndulos.

Consistencia dura y no dolorosa.

Fijacin a las estructuras vecinas

Linfadenopatas; pueden presentarse con una masa en la lnea media, por encima del istmo tiroideo
(ndulo de Delphian) o con una adenopata laterocervical.
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Lesiones slidas.

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Radiografa de partes blandas del cuello: una calcificacin punteada y fina dentro del tiroides sugiere la presencia
de cuerpos de psamoma en el interior de un carcinoma papilar y las calcificaciones ms densas indican
carcinoma medular.

Gammagrafa: slo el 20 % de los ndulos tiroideos no funcionantes son malignos, pero la demostracin de un
ndulo fro sugiere carcinoma. En cambio, los ndulos hiperfuncionantes rara vez son malignos.

Ecografa tiroidea: indica si el ndulo es qustico, slido o mixto. Los ndulos qusticos pueden ser aspirados,
tcnica que suele resultar curativa. Las lesiones slidas o mixtas sugieren un tumor, que puede ser benigno o
maligno.

TRATAMIENTO

Segn sea el resultado de la citologa la actitud ser:


PAAF

Probablemente
maligno

Ciruga

Probable neo
folicular

Gammagrafa

No concluyente

Benigno

1. Repetir PAAF
2. Surpimir y reevaluar en 3 meses

Supresin con LT4


Revisin en 6 meses
Repetir PAAF

Caliente

Fro

Reduce talla

No cambia

Evaluar
hipertiroidismo

Ciruga

Seguimiento

PAAF
seguimiento

Crece

Crece o PAAF +

Ciruga

Ciruga

Tratamiento quirrgico: tiroidectoma subtotal. Se examinarn los ganglios linfticos regionales, extrayndose en
caso de afectacin; no est justificada la diseccin radical de cuello. Si los cortes histolgicos permanentes
muestran carcinoma, y la ciruga inicial fue limitada, debe efectuarse una segunda intervencin quirrgica para
extraer el tejido tiroideo residual, preferiblemente en unos das. Se har adems, ablacin del tejido residual
tiroideo con I radiactivo en caso de enfermedad residual o metstasis. La enfermedad se controlar con
gammagrafas corporales totales de seguimiento. El carcinoma folicular requiere una tiroidectoma ms completa.
Los carcinomas papilares < 1.5 cm y no acompaados de metstasis ganglionares tienden a tener un pronstico
excelente, por lo que se cuestiona la necesidad de ablacin del lecho tiroideo normal residual y de gammagrafas
subsiguientes.

CONTROL POSTOPERATORIO

La gammagrafa de cuerpo entero con iodo es el mtodo utilizado para valorar la existencia de tejido tiroideo
residual normal o maligno en el cuello o de metstasis a distancia. Si se encuentra tejido tiroideo residual, como
suele ocurrir, se administra una dosis de ablacin tiroidea de iodo y si existen metstasis funcionantes se dobla la
dosis. Una semana despus se repiten las gammagrafas de cuerpo entero, ya que dosis mayores de yodo radiactivo
permiten demostrar la presencia de metstasis funcionantes no detectadas tras la dosis inicial menor.
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Determinacin srica de tiroglobulina: la elevacin de esta protena en los pacientes que siguen tratamiento
supresor indica enfermedad metastsica.

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TIROIDITIS PIGENA:

Precedida de una infeccin bacteriana de otra localizacin.

Dolor + tumefaccin tiroideos, eritema y calor de la piel que recubre el tiroides, y sntomas generales de infeccin.

Tratamiento: antibiticos y drenaje mediante incisin si se aprecia una zona de fluctuacin intratiroidea.

Los pacientes con SIDA pueden presentar tiroiditis debida a microorganismos poco usuales como Pneumocystis
carinii.

TIROIDITIS FIBROSANTE CRNICA DE RIEDEL:

Trastorno con fibrosis intensa del tiroides y de las estructuras adyacentes que causa una
induracin de los tejidos del cuello y se asocia a veces con fibrosis mediastnica y
retroperitoneal.

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Llamado tambin tiroiditis granulomatosa, de clulas gigantes o de Quervain

Etiologa: virus

CLNICA: precedido de infeccin respiratoria alta. Gran astenia, malestar general y dolor
sobre el tiroides o referido a la mandbula, odo u occipucio. Estos sntomas pueden
prolongarse durante algunas semanas antes de sospechar el diagnstico.

EXPLORACIN

LABORATORIO: elevacin de la VSG + disminucin de la RAIU. Inicialmente, puede

FISICA:

extraordinaria sensibilidad y nodularidad del tiroides.

haber tirotoxicosis leve (T4 y T3 elevados y TSH indetectable). Posteriormente, conforme se vaca la glndula de
hormona, el paciente pasa por una fase hipotiroidea (T4 baja y TSH alta).

EVOLUCIN: insidiosa a lo largo de varios meses, pero termina remitiendo con normalizacin de la funcin
tiroidea.

TRATAMIENTO: aspirina para el control sintomtico. En los pacientes graves se suelen administrar
glucocorticoides (20 a 40 mgr /da de prednisona). Propranolol para controlar la tirotoxicosis asociada. El
tratamiento se suspende cuando la RAIU y la T3 srica se normalizan; no se produce recidiva de los sntomas.

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Trastorno en el que se asocia un episodio de tirotoxicosis que remite espontneamente con un cuadro histolgico
de tiroiditis crnica linfocitaria que difiere del de la enfermedad de Hashimoto.

ETIOLOGA, patogenia y fisiopatologa: se desconocen.

CLNICA: a cualquier edad; ms frecuente en las mujeres. Manifestaciones de tirotoxicosis leves, aunque pueden
ser graves.
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EXPLORACIN

FSICA:

glndula indolora por palpacin, de consistencia dura asimtrica y ligera o moderadamente

aumentada.

LABORATORIO: T3 y T4 altas + disminucin intensa de la RAIU. VSG normal o slo aumenta ligeramente;
Anticuerpos antitiroideos negativos o positivos a ttulos bajos. Eliminacin de yodo por la orina disminuida

DIAGNSTICO: biopsia tiroidea.

EVOLUCIN: la tirotoxicosis suele desaparecer a los 2 5 meses. Muchos enfermos presentan episodios
recidivantes de tirotoxicosis de naturaleza similar, a veces despus del embarazo (tiroiditis postparto en el 4 y el
8 % de las mujeres embarazadas).

TRATAMIENTO: propranolol y sedantes suaves hasta que cede la tirotoxicosis.

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CONCEPTO: proceso inflamatorio crnico del tiroides, en el que intervienen factores autoinmunitarios.

EPIDEMIOLOGA: mujeres de edad intermedia; causa ms comn de bocio espordico en los nios.

ETIOPATOGENIA:

Factores autoinmunitarios: presencia de Ig o anticuerpos contra diferentes componentes del tejido tiroideo:
o

Ac antitiroglobulina

Ac antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO o antimicrosomales)

Coexiste con otras enfermedades autoinmunitarias: anemia perniciosa, sndrome de Sjgren, hepatitis
crnica activa, LES, AR, insuficiencia suprarrenal, DM y enfermedad de Graves.

Asociacin de HLA-DR3 y HLA-DR5 con las formas atrfica y bocigena, respectivamente, de la


enfermedad de Hashimoto.

CLNICA: bocio que afecta a toda la glndula, aunque no siempre es simtrico. Glndula de consistencia elstica
con bordes festoneados, conservndose el contorno general.

Laboratorio:

Primera fase: estado metablico intacto (T3 y T4 normales) + RAIU aumentada (por secrecin de
yodoproteinas fisiolgicamente inactivas).

Segunda fase: se reduce la reserva tiroidea (TSH alta y paulatino descenso de T4 primero y T3

DIAGNSTICO: laboratorio + Ac + confirmacin anatomopatolgica mediante biopsia con aguja.

TRATAMIENTO: sustitutivo con levotiroxina. En algunos pacientes este tratamiento se asocia con la regresin del
bocio. Las mujeres embarazadas con ttulos elevados de anticuerpos presentan mayor riesgo de mala evolucin,
independientemente del estado de su tiroides.

Formas clnicas especiales:

Hipertiroidismo + consistencia extraordinariamente dura de la glndula tiroidea + ttulos elevados de Ac


antitiroideos circulantes: combinacin de enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto
(Hashitoxicosis).

Hipertiroidismo en un paciente con tiroiditis de Hashimoto: por Ac estimuladores anti-receptor de TSH.

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12. A
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Antiarrtmico tipo III de estructura similar a hormona tiroidea, que contiene un 39% de yodo por peso. Por ello, a las
dosis habituales en que se toma este frmaco, la ingestin de yodo es muy elevada, provocando aumentos de 40 veces
en los niveles plasmticos y urinarios de yodo. Adems, debido a la tendencia a acumularse en tejido adiposo, estos
niveles elevados se mantienen hasta 6 meses tras cese del tratamiento. Por otra parte, la amiodarona inhibe la actividad
de la desyodinasa y sus metabolistos actuan como antagonistas dbiles de la accin de las hormonas tiroideas.
EFECTOS:
Produce los siguientes cambios en la funcin tiroidea:

Cambios agudos transitorios de la funcin tiroidea: se presentan dos fases

En un primer momento descienden los nieveles de T4, debido al efecto inhibidor del yodo sobre la
liberacin de T4.

Poco despus, el tiroides escapa a la supresin tiroidea dependiente del yodo, y pasa a predominar el efecto
inhibidor de la amiodarona sobre la desyodinasa y su accin sobre el receptor de las hormonas tiroideas.
Esto conforma el siguiente patrn de hormonas tiroideas: T4 alto, T3 bajo, rT3 alto y aumento transitorio
(1-3 meses) de TSH.

Hipotiroidismo en pacientes predispuestos a los efectos inhibidores de una carga elevada de Yodo. Se presenta en
el 13% de los tratados en paises con ingesta normal de yodo (USA) y en el 6% en los paises con ingesta deficitaria
(Espaa). Se debe a la incapacidad del tiroides para escapar a la sobrecarga de yodo. Por tanto es ms frecuente en
pacientes con anticuerpos frente a la TPO. No se retira el frmaco; se aade levotiroxina y se controla la funcin
mediante la TSH (no sirve la T4, por lo explicado arriba).

Tirotoxicosis que aparece en 2% de paises con alta ingesta de yodo y en el 10% de los de baja ingesta. Est
causada por, al menos tres mecanismos distintos:

Tirotoxicosis por amiodarona (TIA) tipo 1: se debe a un efecto Jod-Basedow debido a la sobrecarga de
yodo y se da en

Pacientes con bocio multinodular

Induccin de enfermedad de Graves autoinmune en predispuestos

Efecto similar a una tiroiditis o TIA tipo 2, por activacin lisosmica inducida por el frmaco, lo que
conduce a una tiroiditis destructiva. Las formas leves se resuelven espontneamente y a veces causan
hipotiroidismo.

TRATAMIENTO:

Cese del frmaco. No se evidencian alteraciones a nivel cardiaco por su acumulacin.

Perclorato potsico si se ha producido una alteracin tipo 1.

Corticoides en el tipo 2.

Posiblemente el mejor tratamiento sea la tiroidectoma en los pacientes que puedan someterse a esta operacin sin
elevado riesgo.

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VII. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS PARATIROIDEAS.


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Calcio total: 1-2 kg. 2% en plasma y lquido extracelular.

Concentracin plasmtica del calcio: 85 - 105 mg/dl.

Calcio fijado a protenas: 70% a Albmina + gammaglobulinas. Esta unin aumenta con pH bsico.

Necesidades de Calcio: 1 gr./da. Aumenta embarazo, lactancia, crecimiento.

Disminuye la absorcin de Calcio intestinal si disminuye la vitamina D.

Calcio renal: se filtra el inico ( influido por PTH).

Resorcin en TP.

Resorcin en AH delgada: inhibida por furosemida y favorecida por diurticos tiacdicos.

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Concentracin plasmtica de fsforo = 25 - 45 mg/dl.

Fsforo fijado a protenas plasmticas: muy poco.

El 80% del Fsforo ingerido es absorbido.

Fsforo renal: por filtracin glomerular se reabsorbe en TP y TD.

C
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La PTH es una hormona hipercalcemiante, que se encarga de mantener las concentraciones plasmticas de calcio
en niveles normales y para ello

Paso del Calcio seo al plasma: aumenta la calcemia.

En rin: aumenta la resorcin de calcio, disminuye la de fsforo, sodio y bicarbonato; por tanto aumenta la
calcemia disminuye la fosforemia y se origina acidosis tubular proximal.

Aumenta la concentracin de 1-hidroxilasa renal, por lo que se genera ms vitamina D.

Accin de la PTH sobre el tbulo renal.


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- 53 -

Aumentan PTH: Adrenalina , -adrenrgicos y disminucin del magnesio

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Caallcciitto
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El Calcio, las catecolaminas, el glucagn, la CCK y la gastrina favorecen la sntesis de calcitonina (CT).

La CT disminuye el Calcio el fsforo y la Hidroxiprolina plasmticas..

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Relacionada con la glndula paratiroides:

Hiperparatiroidismo primario
o

Adenomas solitarios

MEN

Tratamiento con litio

Hipercalcemia hipocalcirica familiar

Relacionada con enfermedades malignas

Tumor slido con metstasis (mama)

Tumor slido con hipercalcemia de tipo humoral (pulmn, rin)

Tumores hematolgicos malignos (MM, linfomas, leucemia)

Relacionado con la Vitamina D:

Intoxicacin por vitamina D

Aumento de la vitamina D: sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas

Hipercalcemia idioptica de la primera infancia

Asociada a un aumento del recambio seo:

Hipertiroidismo

Inmovilizacin

Tiacidas

Intoxicacin por vitamina A

Asociada a insuficiencia renal:

Hiperparatiroidismo secundario grave

Intoxicacin por aluminio

Sd de leche y alcalinos

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EVOLUCIN NATURAL E INCIDENCIA

Las manifestaciones clnicas en ocasiones son sutiles y la enfermedad sigue un curso benigno durante muchos aos
o durante toda la vida.

Este proceso es ms frecuente en los adultos y muestra un mximo de incidencia entre el tercer y quinto decenio de
la vida, aunque tambin se ha diagnosticado en nios pequeos y ancianos.

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ETIOLOGA Y ANATOMA PATOLGICA

Adenoma solitario Origina aproximadamente el 80 % de los casos; dicha glndula suele presentar una neoplasia
benigna o adenoma y rara vez un tumor maligno o carcinoma paratiroideo . Los adenomas suelen localizarse en la
glndula paratiroide inferior. Los dems casos muestran anomalas de todas las glndulas y se etiquetan como
hiperplasia paratiroidea de clulas principales. La mayora, aunque no todos, los del segundo grupo son
hereditarios y se asocian a otras anomalas endocrinas.

Carcinoma paratiroideo no suele ser de naturaleza agresiva. . En general, el diagnstico de carcinoma se realiza
de modo retrospectivo. . Los valores de calcio de 3.5 a 3.7 mmol/L (14 a 15 mg/dl) son frecuentes en el carcinoma
y este dato debe poner en alerta al cirujano para extirpar la glndula patolgica y evitar la rotura de la cpsula. Los
adenomas paratiroideos no son precursores del carcinoma.

Neoplasia endocrina mltiple: el hiperparatiroidismo puede ocurrir de forma familiar, sin ninguna otra anomala
endocrinolgica, aunque lo habitual es que el hiperparatiroidismo hereditario forme parte de una endocrinopatia
multiglandular (MEN 1 MEN 2a). Como los tumores endocrinos pueden aparecer con intervalos ampliamente
separados entre si, el hiperparatiroidismo y los trastornos endocrinolgicos relacionados se deben estudiar
cuidadosa y reiteradamente en los familiares de los pacientes con MEN.

Defectos moleculares en el hiperparatiroidismo: existen al menos dos defectos moleculares en el estado de


hiperparatiroidismo, ya sea debido a un MEN, a un adenoma o a otras formas de hiperparatiroidismo:

Un locus gentico del cromosoma 11 parece ser el responsable del MEN 1. La prdida de un alelo se
transmite de forma autosmica y la prdida del otro alelo se produce va mutacin somtica, lo que
desembocar en el desarrollo de un adenoma paratiroideo. Adems, un 25% de los adenomas espordicos
tienen tambin el mismo defecto del cromosoma 11, pero aqu, la prdida de los dos alelos se produce por
mutacin espontnea somtica. Esto explicara porque en el MEN se desarrollan los adenomas de forma
ms precoz (solo hay que perder un alelo) que en los espordicos.

En otros adenomas paratiroideos aparece un segundo mecanismo de crecimiento anormal, por medio de la
activacin de un protoncogen. La sntesis de PTH se encuentra bajo el control de un promotor, que en
presencia de una traslocacin del cromosoma 11, controla tambin la expresin de un producto gentico
llamado PRAD-1, una protena con un importante papel en la divisin celular. Esta traslocacin se
encuentra en > 5% de los adenomas paratiroideos.

La proliferacin de las clulas paratiroideas pueden favorecer estas mutaciones somticas, ya que ms del
60% de los pacientes operados por un hiperparatiroidismo secundario a fallo renal tienen una proliferacin
monoclonal asociada a una prdida de una porcin del cromosoma X.

La prdida de alelos en el cromosoma 1 se encuentra en el 40% de los adenomas paratiroideos.

El protoncogen RET es el responsable del MEN 2.

CLNICA

El 50% de los pacientes con hiperparatiroidismo se encuentran asintomticos. Las manifestaciones del
hiperparatiroidismo afectan fundamentalmente al rin y al sistema seo:

Afectacin renal: si se hace una deteccin precoz de personas asintomticas, las complicaciones renales
son mucho menos frecuentes:

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Los clculos renales se componen habitualmente de oxalato clcico o de fosfato clcico. Los
episodios repetidos de nefrolitiasis o la formacin de grandes clculos producen obstruccin del
aparato urinario e infeccin con posible prdida de la funcin renal.

La nefrocalcinosis tambin reduce la funcin renal y la retencin de fosfato.

Afectacin sea: la nica manifestacin sea es la ostetis fibrosa qustica.


o

Los signos patognomnicos consisten en una disminucin del nmero de trabculas, un aumento
de los osteoclastos gigantes multinucleares de las zonas festoneadas de la superficie del hueso
(lagunas de Howship) y una sustitucin de los elementos celulares y medulares normales por tejido
fibroso. Actualmente, la ostetis fibrosa qustica es rara, aunque la enfermedad sea de larga
evolucin. No se comprende bien esta disminucin de su frecuencia.

Otros cambios seos comprenden la resorcin de las crestas de las falanges y la sustitucin de la
cortical, generalmente ntida, de los huesos de los dedos, por un contorno irregular (resorcin
subperistica). La desaparicin de la lmina dura dental es un dato menos especifico. A veces, se
observan lesiones diminutas que proporcionan el llamado aspecto de sal y pimienta en el crneo. El
anlisis histomorfomtrico de las biopsias seas revela una alteracin del recambio seo

Manifestaciones neuromusculares: comprenden la debilidad muscular proximal, la fatiga fcil y la atrofia.


Los signos clnicos de estos pacientes resultan a veces tan llamativos que sugieren un trastorno
neuromuscular primario. A veces, las manifestaciones neuropsiquitricas graves remiten con la
paratiroidectoma;

Manifestaciones gastrointestinales: pueden ser sutiles, del tipo de molestias abdominales vagas, o bien
manifestarse por trastornos a nivel del estmago y del pncreas.
o

La lcera duodenal de los pacientes con hiperparatiroidismo y MEN I se debe a los tumores
pancreticos asociados que secretan una cantidad excesiva de gastrina (sndrome de ZollingerEllison).

Pancreatitis asociada a hiperparatiroidismo, aunque no se conoce su incidencia ni su patogenia.

Condrocalcinosis y la seudogota son bastante frecuentes en el hiperparatiroidismo

DIAGNSTICO

El diagnstico se efecta fundamentalmente por la clnica. La manifestacin ms frecuente es la hipercalcemia,


junto con el aumento de la PTH.
La hipercalcemia puede indicar la presencia de una enfermedad maligna o de otra enfermedad grave, por lo
que debe efectuarse un estudio de las posibles causas, entre ellas el hiperparatiroidismo, incluso en los sujetos
asintomticos.

La hipercalciuria es frecuente en el hiperparatiroidismo. Sin embargo, la eliminacin urinaria de calcio es inferior


a la de los pacientes con un grado equivalente de hipercalcemia de causa no paratiroidea.

Hipofosfatemia, aunque a veces es normal, sobre todo en caso de insuficiencia renal.

Existen muchas pruebas basadas en las respuestas renales al exceso de hormona paratiroidea (depuracin renal de
calcio y fosfato; concentracin sangunea de fosfato, cloruro y magnesio; AMP cclico urinario o nefrognico)
pero poseen una baja especificidad en el hiperparatiroidismo, no son rentables y han sido sustituidos por los
inmunoanlisis mejorados de PTH.
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Existe el llamado hiperparatiroidismo normocalcmico, es decir, el hiperparatiroidismo demostrado en la


ciruga y asociado a niveles normales de calcio con elevacin de la concentracin de PTH. Estos pacientes suelen
mostrar alguna alteracin que interfiere en la elevacin del calcio por la PTH, como insuficiencia renal crnica,
malabsorcin grave o dficit de vitamina D, en cuyo caso, la falta de elevacin del calcio no constituye un
argumento en contra de la presencia de hiperparatiroidismo verdadero.

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico.

Tratamiento de la hipercalcemia Ver ms adelante

En las mujeres menopusicas con hiperparatiroidismo, que rechazan o no son candidatas a someterse a la ciruga
paratiroidea, la administracin de estrgenos retrasa la desmineralizacin sea y a veces disminuye los niveles
sanguneos y urinarios de calcio.

Estrategia terapeutica
La importancia del tema del hiperparatiroidismo asintomtico hizo que los National Institutes of Health convocaran una
Conferencia de Consenso sobre el Tratamiento del hiperparatiroidismo asintomtico en 1991. Tres de las cuestiones
importantes tratadas fueron:

Cul es el mtodo ms exacto y de mejor rentabilidad para diagnosticar hiperparatiroidismo?. La recomendacin


acordada fue que la mejor forma de establecer el diagnstico de hiperparatiroidismo primario consiste en la
demostracin de una hipercalcemia persistente con elevacin de la concentracin srica de PTH. El grupo de
trabajo acept que el anlisis mejorado de la PTH es sensible, especifico y fiable y que no suele ser necesario
realizar otras pruebas.

Existen pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico que puedan ser vigilados sin peligro sin tomar ninguna
otra medida, y debe hacerse esto?. El subgrupo de pacientes mayores de 50 aos resulta adecuado para la
monitorizacin mdica si se cumplen determinados criterios y los pacientes no desean ser intervenidos.
INDICACIONES DE CIRUGA
Menores de 50 aos deben ser operados sistemticamente
Otras indicaciones para recomendar la ciruga en los pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico
1.

Elevacin del calcio srico ms de 0.25 a 0.40 mmol/L (l a 1.6 mg/dl) por encima del limite superior de los
valores normales de cada laboratorio.

2.

Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente letal, como los inducidos por deshidratacin y
enfermedades recidivantes.

3.

Reduccin de la depuracin de creatinina en ms del 30 %

4.

Presencia de clculos renales detectados en las radiografas abdominales.

5.

Elevacin de la excrecin de calcio por encima de 400 mg en orina de 24 horas.

6.

Reduccin de la masa sea en ms de 2 desviaciones tpicas por debajo de los valores normales, medida por
uno o varios mtodos incruentos de determinacin de la masa sea.

Si no se interviene, como deben ser tratados y controlados los enfermos asintomticos? Deben ser controlados de
forma peridica. Siempre es posible la correccin quirrgica del hiperparatiroidismo cuando aparece una
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indicacin, ya que la tasa de xitos es alta (>90 %), la mortalidad es baja, la morbilidad, mnima, y la curacin,
habitual. Los objetivos de la monitorizacin son la deteccin precoz del empeoramiento de la hipercalcemia, el
deterioro del estado renal u seo y de otras complicaciones del hiperparatiroidismo.
No se ha definido la tcnica de monitorizacin de la masa sea ms adecuada para su uso sistemtico ni la magnitud de
la reduccin con respecto a lo normal o las alteraciones que deben ser consideradas como indicacin de la ciruga. El
uso de la absorciometra fotnica simple como mtodo de control del hueso cortical es relativamente fcil y barato.
Tratamiento quirrgico
La exploracin paratiroidea debe efectuarla un cirujano experto, con la ayuda de un anatomopatlogo experimentado. El
estudio de cortes congelados de tejido extrado en la ciruga contribuye a dirigir su curso quirrgico

Adenoma: la mayora de los autores, basndose en revisiones quirrgicas, estn a favor de una ciruga
conservadora, es decir, la extirpacin de lo que suele ser una sola glndula aumentada de tamao, pero slo
despus de que la exploracin de las cuatro glndulas haya eliminado la posibilidad de que exista ms de una
glndula anmala;.

Hiperplasia: se han propuesto dos esquemas distintos para el tratamiento.

Extirpacin completa de tres glndulas con extirpacin parcial de la cuarta; hay que tener cuidado para que
el resto de la glndula quede bien irrigado.

Paratiroidectoma total con trasplante inmediato de una porcin de una de la glndulas extirpadas a los
msculos del antebrazo, con el fin de que, si se produce una recidiva de la hiperplasia en esta glndula
residual con hiperfuncin, la extirpacin sea ms fcil en esta localizacin ectpica

Carcinoma paratiroideo: hay que extirpar ampliamente el tejido procurando que no se rompa la cpsula para
evitar la diseminacin local del tumor.

Lesin no localizada: si no se detectan anomalas glandulares en el cuello, es necesario decidir si se contina o no


la exploracin, ya que se han descrito casos con 5 6 glndulas paratiroideas y, por tanto, con localizaciones poco
habituales de los adenomas.

La localizacin y extirpacin de una nica glndula paratiroidea anmala suele dar resultado en la primera operacin,
en funcin de la experiencia del cirujano (con un resultado superior al 90% para los cirujanos expertos). Si se requiere
una segunda exploracin quirrgica de las glndulas paratiroides, probablemente conviene recurrir a una combinacin
de la ecografa, la TAC y la Gammagrafa con talio-tecnecio junto con la arteriografa digital selectiva, a ser posible,
realizadas en algn centro especializado en estas tcnicas.
COMPLICACIONES

Despus de la ciruga, el calcio srico suele disminuir en un plazo de 24 horas, normalizndose a los 3 a 5 das,
hasta que el tejido paratiroideo residual asume nuevamente la secrecin hormonal. .

Hipocalcemia transitoria postoperatoria grave: es ms probable en caso de ostetis fibrosa qustica o cuando se
lesionan todas las glndulas paratiroides normales durante la ciruga si se realiza una biopsia de todas las
glndulas tras la segunda exploracin quirrgica

Hipoparatiroidismo. Hay que considerar la posibilidad de hipoparatiroidismo si los niveles de calcio descienden
por debajo de 2 mmol/L (8 mg/dL), especialmente si se elevan simultneamente los niveles de fosfato

La sustitucin parenteral de calcio a dosis bajas se debe iniciar si aparece hipocalcemia sintomtica con sensacin
general de ansiedad y signos de Chvostek y Trousseau positivos, junto con un calcio srico inferior a 8 mg/dL. Se
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realiza con soluciones de calcio (gluconato o cloruro). En general, el tratamiento parenteral slo se requiere
durante algunos das.

Hipomagnesemia complica a veces la evolucin postoperatoria. El dficit de magnesio altera la secrecin de PTH
y, por tanto, debe corregirse. El cloruro magnsico es eficaz por va oral, pero no est muy difundido. La replecin
suele realizarse de forma parenteral.sulfato magnsico.

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El litio, utilizado en el tratamiento de la depresin bipolar y de otros trastornos psiquitricos, produce


hipercalcemia aproximadamente en el 10 % de los pacientes.

La PTH se eleva: parece ser que el mecanismo es que se requiere un nivel ms elevado de calcio para reducir la
secrecin de PTH. La mayora de los pacientes tienen una remisin completa de la hipercalcemia al suspender el
tratamiento con litio.

Si se observan sntomas o signos desfavorables como elevacin de los niveles de calcio en sangre,
desmineralizacin sea progresiva o desarrollo de clculos renales, hay que cambiar el frmaco psicotropo. No
resulta recomendable indicar la ciruga paratiroidea: a menos que la hipercalcemia y la elevacin de PTH persista
tras suspender el litio.

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D.. H
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HERENCIA
La hipercalcemia hipocalcirica familiar (hipercalcemia benigna familiar; HHF) se transmite como un rasgo autosmico
dominante en el cromosoma 3, por una mutacin en el receptor sensible al calcio.
CLNICA.

Hipercalcemia asintomtica

Las glndulas muestran un aspecto normal o bien una hiperplasia moderada en todas ellas.

LABORATORIO

La fisiopatologa de esta anomala no se conoce y no existe ningn marcador bioqumico que diferencie estos
pacientes de aquellos con hiperparatiroidismo primario.

Reabsorcin renal de calcio: la mayora de los pacientes con hiperparatiroidismo primario presentan una
reabsorcin renal de calcio inferior al 99 %, mientras que la mayora de los enfermos con HHF muestran una
reabsorcin de calcio superior al 99 %.

Hipercalcemia: se detecta durante el primer decenio de la vida, un hecho que es raro en el hiperparatiroidismo
primario y en los sndromes de tipo MEN.

La PTH se eleva en la HHF, aunque en general son normales o reducidos para el mismo grado de elevacin del
calcio respecto al hiperparatiroidismo primario.

TRATAMIENTO
La exploracin quirrgica de las glndulas paratiroides no est indicada, ya que la paratiroidectoma no cura el
trastorno. No se recomienda ningn tratamiento mdico.

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E
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La hipercalcemia debida a enfermedades malignas es frecuente (aparece en un 10 a 15 % de ciertos tumores, como el
carcinoma de pulmn), generalmente grave y difcil de tratar, de etiologa confusa, y ocasionalmente plantea problemas
de diagnstico diferencial con el hiperparatiroidismo primario. Tradicionalmente, la hipercalcemia de las enfermedades
malignas se interpretaba como secundaria a la invasin local y destruccin del hueso por las clulas tumorales; ahora se
sabe que muchos casos son consecuencia de la produccin de mediadores humorales de hipercalcemia por parte de las
clulas malignas.
CLASIFICACIN DE LA HIPERCALCEMIA DE ORIGEN TUMORAL
Tumores hematolgicos malignos

Destruccin sea local (FAO, interleucina I, factor de necrosis tumoral, linfotoxina).

Mieloma mltiple.

Linfomas.

Mediacin humoral (l,25(OH)2D, PTH-rP).

Linfomas.

Tumores slidos

Destruccin sea local (prostaglandinas, serie E).

Algunos cnceres mamarios.

Mediacin humoral (PTH-rP, otros agentes?).

Pulmn (epidermoide). Rin. Aparato genitourinario. Otros cnceres mamarios.

DIAGNSTICO

No es difcil, porque los sntomas tumorales son manifiestos en el momento de deteccin de la hipercalcemia.

Hipercalcemia: se descubre a veces casualmente durante el estudio de un paciente con sospecha de, o
enfermedad maligna confirmada.

PTHi: son indetectables o extraordinariamente bajos en la hipercalcemia tumoral


Una PTH baja o indetectable junto a una PTH-rP elevada deben hacer pensar en un tumor maligno oculto.

Las gammagrafas seas con difosfonato marcado con tecnecio ayudan a la deteccin de las metstasis osteoliticas.

TRATAMIENTO
El objetivo primordial es el control del tumor y habitualmente basta con reducir la masa tumoral para obtener un control
satisfactorio de la hipercalcemia.

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D
POR INGESTIN EXCESIVA DE VITAMINA D

Para que se produzca hipercalcemia en los sujetos normales se requiere la ingestin crnica de grandes dosis de
vitamina D, generalmente 50 a 100 veces superiores a la demanda fisiolgica normal (ms de 50 000 a 100000
unidades al da).
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En el ser humano, el exceso de la vitamina D determina un aumento de la absorcin intestinal de calcio, aunque se
desconoce si la resorcin sea contribuye a la hipercalcemia

Diagnstico: elevacin de los niveles de 25(OH)D.

Tratamiento: restringiendo la ingestin diettica de calcio y con una hidratacin adecuada; si son refractarios,
esteroides.

SARCOIDOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS.

La relacin normal entre la 25(OH)D y el metabolito activo derivado de sta, 1,25(OH)2D, no se mantiene en los
pacientes con sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas.

Clnicamente, la hipercalcemia suele ser una manifestacin de enfermedad diseminada.

Tratamiento: evitar la exposicin excesiva a la luz solar y limitar la ingestin de vitamina D y de calcio; la
administracin de glucocorticoides a dosis equivalentes a 100 mg de hidrocortisona al da o una cantidad inferior
permite controlar la hipercalcemia.

HIPERCALCEMIA IDIOPTICA DE LOS NIOS DE CORTA EDAD SNDROME DE WILLIAMS

Se caracteriza por malformaciones congnitas mltiples del tipo de estenosis artica supravalvular, retraso mental
y cara de duende, asociadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anmala a la vitamina D. .

Tratamiento: consiste en la restriccin de la ingestin de calcio. Si la hipercalcemia es grave, el tratamiento con


glucocorticoides corrige rpidamente la hipercalcemia.

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G.. H
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HIPERTIROIDISMO.

Hasta un 20 % de los pacientes hipertiroideos tienen concentraciones sricas de calcio normales-altas o


ligeramente elevadas y la hipercalciuria es incluso ms frecuente. Aparentemente, la hipercalcemia se debe al
aumento del recambio seo

El tratamiento especifico del hipertiroidismo corrige la hipercalcemia.

INMOVILIZACIN.

Se acompaa rara vez de hipercalcemia, sin otra enfermedad asociada; . al reasumir de nuevo la deambulacin, la
hipercalcemia suele normalizarse espontneamente en los nios. El mecanismo de la hipercalcemia obedece a una
desproporcin entre la tasa de sntesis y de resorcin sea.

TIACIDAS.

Tradicionalmente las tiacidas agravan la hipercalcemia del hiperparatiroidismo primario y se han empleado como
prueba de provocacin para desenmascarar la hipercalcemia dudosa de los pacientes con sospecha de
hiperparatiroidismo. Sin embargo, este efecto tambin se observa en otros estados con elevacin del recambio seo
tratados con dosis altas de vitamina D.

La administracin crnica de tiacidas reduce la eliminacin urinaria de calcio por un aumento de la reabsorcin
tubular proximal de sodio y calcio en respuesta a la deplecin de sodio. Parte del efecto renal se debe a un aumento
de la actividad de PTH y es claramente ms pronunciado en los pacientes con secrecin paratiroidea conservada.

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INTOXICACIN POR VITAMINA A.

La intoxicacin por vitamina A es una causa rara de hipercalcemia; la mayor parte de las intoxicaciones de este
tipo son un efecto secundario de la ingesta excesiva de vitamina. La ingesta excesiva de vitamina A parece
aumentar la resorcin sea

Clnica: los pacientes muestran las caractersticas tpicas de la hipercalcemia grave,

Diagnstico: por la historia clnica y determinando las concentraciones de vitamina A

Tratamiento: suspensin de la vitamina; la administracin de 100 mg de hidrocortisona al da, normaliza


rpidamente el calcio srico.

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uffiicciieen
ncciiaa rreen
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HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Etiologa
Se observa en pacientes con insuficiencia renal, osteomalacia (dficit de vitamina D) y seudohipoparatiroidismo
(respuesta defectuosa a la PTH a nivel del receptor).
Clnica y laboratorio

Hiperparatiroidismo secundario

Hipocalcemia es el denominador comn del hiperparatiroidismo secundario.

PTH alta

El hiperparatiroidismo primario y el hiperparatiroidismo secundario se diferencian por la naturaleza


autnoma del crecimiento de las glndulas paratiroides en el primario (probablemente, de forma
irreversible) y el aumento adaptativo del tamao glandular en el secundario (probablemente, de tipo
reversible).

Hiperparatiroidismo terciario

En algunos pacientes con hiperparatiroidismo secundario, el aumento de tamao de las glndulas es de tipo
monoclonal. Este fenmeno debe marcar la conversin de las glndulas paratiroides desde un estado de
hiperplasia reversible (policlonal) a una alteracin irreversible del crecimiento (monoclonal); Clnicamente,
este concepto ha sido denominado hiperparatiroidismo terciario.

Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave (terciario) desarrollan hipercalcemia e


hiperfosfatemia por aumento de la resorcin sea; la hipersecrecin paratiroidea supera el grado de
resistencia al efecto hormonal en este caso; la expansin monoclonal de la glndula paratiroides puede
desempear un papel en la superacin de la resistencia y en la hipercalcemia.

Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave sufren dolor seo, calcificaciones ectpicas y
prurito.

INTOXICACIN POR ALUMINIO.


La hipercalcemia aparece cuando se trata a estos pacientes de la misma forma que a aquellos con hiperparatiroidismo
secundario grave y osteodistrofia renal producida por fracaso renal, es decir, cuando se administra vitamina D o
calcitriol. La hipercalcemia aguda tras la administracin de vitamina D se debe a una falta de respuesta sea. El
aluminio est presente en el lugar de mineralizacin osteoide y la actividad osteoblstica es minima.
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SNDROME DE LECHE Y ALCALINOS.

El sndrome de leche y alcalinos se puede presentar en clnica de varias formas: aguda, subaguda y crnica; todas
ellas se manifiestan por hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal. Este sndrome est provocado por la
ingestin excesiva de calcio y de anticidos absorbibles como la leche o el carbonato clcico.

Algunos individuos absorben una elevada fraccin de calcio, incluso con ingestas de 2 g o ms de calcio elemental
al da, en lugar de disminuir la absorcin, como sucede en la mayora de los sujetos normales

El sndrome de leche y alcalinos avanzado, que a veces se conoce como sndrome de Burnett, se debe a la
ingestin prolongada de calcio y de sustancias alcalinas. La hipercalcemia grave, la insuficiencia renal irreversible
y la retencin de fosfato se acompaan en este caso de calcificaciones ectpicas.

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Segn

aspectos

clnicos aislados

> 90 % del total

Se deben a hiperparatiroidismo o cncer

Asintomtica o crnica

Lo ms probable es que se trate de un hiperparatiroidismo

PTH alta (a veces, normal)

Se confirma el hiperparatiroidismo.
Presentacin aguda (con/sin sntomas): cncer.

Segn PTH
PTH baja

Presentacin

crnica:

malignidad

poco

probable;

sarcoidosis u otras causa

JJ.. T
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El tratamiento de la hipercalcemia aguda suele dar buen resultado. El de la hipercalcemia crnica no da un resultado tan
satisfactorio, a menos que se corrija la causa subyacente

Hidratacin: el principio bsico del tratamiento es restablecer la hidratacin normal.

Hipercalcemia leve
o

Suero salino

Cuando se ha logrado rehidratar al paciente, puede administrarse suero salino, furosemida o cido
etacrinico dos veces al da para inhibir el mecanismo de reabsorcin tubular del calcio (hay que
tener cuidado para evitar la deshidratacin). El empleo combinado de estos tratamientos aumenta la
eliminacin urinaria de calcio .

Hipercalcemia grave. Si la situacin es critica, el tratamiento indicado se puede efectuar de manera ms agresiva,
administrando hasta 6 L de suero salino isotnico (900 mmol de sodio) al da, junto con furosemida o frmaco
equivalente a dosis hasta de 100 mg cada I a 2 horas .El tratamiento se debe suplementar de forma inmediata
con bloqueantes de la reabsorcin sea, que actan al cabo de algunos das, ya que la diuresis forzada es difcil
de mantener, incluso en los pacientes con buena funcin cardiopulmonar y renal.

Bifosfonatos: se concentran en reas de alto recambio seo y son captados por los osteoclastos, cuya accin
inhiben.

1 Generacin: etidronato

2Generacin: pamidronato es un potente inhibidor de la resorcin esqueltica mediada por los osteoclastos
y no provoca defectos de la mineralizacin a las dosis habituales.

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3Generacin: zoledronato es entre 100 y 800 veces ms rpido que el pamidronato y su accin es ms
duradera

Una dosis de 60 a 90 mg de pamidronato, administrados de una sola vez por va intravenosa, hace que la
calcemia vuelva a la normalidad en el 80 a 100 % de los pacientes, accin que se mantiene durante semanas o
meses. En conjunto, los bifosfonatos de segunda generacin son, en la actualidad, los agentes de eleccin en
diversos tipos de hipercalcemia, en especial en las asociadas a tumores malignos.

Calcitonina. Acta a los pocos minutos de su administracin a travs de los receptores de los osteoclastos,
disminuyendo la liberacin de calcio, fsforo e hidroxiprolina seos. Adems, la inhibicin de la reabsorcin de
calcio en los tbulos renales puede contribuir, en parte, a su rpido comienzo de accin. La taquifilaxia, un
fenmeno bien conocido con este frmaco, podra explicar la variabilidad de los resultados reales observados. Rara
vez devuelve la calcemia a la normalidad, por lo que es mejor considerarla como un tratamiento no txico con un
comienzo muy rpido de la accin til en la hipercalcemia potencialmente mortal, donde puede utilizarse
mientras se espera a que aparezcan los efectos ms perdurables de la plicamicina, el galio o los bifosfonatos. El
tratamiento con calcitonina puede asociarse a nuseas, clicos, dolor abdominal y sofocos transitorios.

Plicamicina (mitramicina). Inhibe la reabsorcin sea y es un agente teraputico til en el tratamiento de la


hipercalcemia aguda. Se administra por va intravenosa. El tratamiento no debe repetirse hasta que recidive la
hipercalcemia debido a la toxicidad del frmaco. El uso de la plicamicina ha sido sustituido en gran medida por los
menos txicos bifosfonatos de la segunda generacin.

Nitrato de galio. Ejerce su accin hipocalcmica inhibiendo la resorcin sea y alterando la estructura de los
cristales seos. Su mayor inconveniente parece ser la duracin del goteo de 5 das y la posibilidad de
nefrotoxicidad.

Otros tratamientos.

Glucocorticoides: aumentan la eliminacin urinaria de calcio y reducen su absorcin intestinal. Los


glucocorticoides no aumentan ni disminuyen la concentracin srica de calcio en los sujetos normales ni en
los pacientes con hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, son eficaces por su efecto antitumoral en la
hipercalcemia producida por ciertos tumores malignos osteolticos. Las enfermedades malignas, en las que
la hipercalcemia responde a los glucocorticoides, suelen ser de tipo hematolgico como el mieloma
mltiple, la leucemia, la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas; el carcinoma de mama tambin
responde, por lo menos, al principio.

El tratamiento con fosfatos, orales o intravenosos, puede ser til en determinadas circunstancias. Los
enfermos con hiperparatiroidismo primario suelen presentar hipofosfatemia y, por otra parte, la
hipercalcemia puede complicarse en presencia de hipofosfatemia.

Dilisis : se usar si existe hipercalcemia y fallo renal

PAUTAS GENERALES

Hipercalcemia leve (>12 mg/dL)

Hidratacin + cloruro sdico IV, y, si es necesario, furosemida o cido etacrinico.

Hipercalcemia grave (>15 mg/dL): requiere una rpida correccin.

Calcitonina: debe administrarse por su rpido, aunque corto, bloqueo de la resorcin sea

Pamidronato intravenoso: su accin tarda 1 a 2 das en manifestarse, pero se administra desde el principio.
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Puede forzarse una diuresis agresiva de sodio-calcio con suero salino intravenoso y grandes dosis de
furosemida y cido etacrinico, aunque slo si se dispone de monitorizacin y si la funcin cardiaca es
adecuada.

El tratamiento de la hipercalcemia crnica con fosfato por va oral se puede considerar siempre que no se
demuestre que su utilidad es inferior a la de los difosfonatos. Slo deben administrarse suplementos de
fosfato en ausencia de hiperfosfatemia.

Intensa restriccin diettica de calcio, administrando juiciosamente glucocorticoides, si la absorcin


intestinal est aumentada (sarcoidosis, intoxicacin por vitamina D).

En los casos de hipercalcemia asociada a una insuficiencia renal guda o crnica, resulta adecuada la dilisis.

Tratamiento crnico de la hipercalcemia

Restriccin diettica de calcio + administracin de cloruro sdico, con o sin furosemida o cido
etacrnico para mantener un calcio urinario alto de una dosis moderada de fosfato por va oral (manteniendo
al enfermo con normofosfatemia).

O
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A
L
C
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3. H
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ETIOLOGA.

Hipocalcemia crnica. Suele ser sintomtica y requiere tratamiento. Sus causas son:

Insuficiencia renal crnica,

Hipoparatiroidismo hereditario y adquirido,

Dficit de vitamina D,

Pseudohipoparatiroidismo

Hipomagnesemia.

Hipocalcemia transitoria: en enfermedades graves, asociada a sepsis grave, quemaduras, insuficiencia renal aguda
y transfusiones numerosas con sangre citrada. La hipocalcemia aguda asociada a determinadas medicaciones
(protamina, heparina y glucagon) suele ser tambin transitoria y puede no dar sntomas.

Los pacientes con pancreatitis aguda presentan hipocalcemia que persiste durante la inflamacin aguda y vara
segn la intensidad de sta. La causa de la hipocalcemia de la pancreatitis no se conoce bien.

Se ha detectado una cifra crnicamente reducida de calcio total y una baja concentracin de calcio ionizado en
pacientes ancianos, sin causa aparente y con muy poca hipocalcemia; la patogenia de esta entidad se desconoce.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA HIPOCALCEMIA

Ausencia de PTH

Hipoparatiroidismo hereditario.

Hipoparatiroidismo adquirido.

Hipomagnesemia.

PTH ineficaz

Insuficiencia renal crnica.

Ausencia de la actividad de la vitamina


o

Baja lngesta dietetica o exposicion solar insuficiente.

Defecto del metabolismo:


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Tratamiento anticonvulsivo.
Raquitismo dependiente de la vitamina D de tipo I

Ineficacia de la vitamina D:
o

Malabsorcin intestinal

Raquitismo dependiente de la vitamina D de tipo II.

Pseudohipoparatiroidismo.

PTH intensamente aumentada

Hiperfosfatemia aguda grave:


o

Lisis tumoral.

Insuficiencia renal aguda.

Rabdomilisis.

Osteitis fibrosa tras paratiroidectomia.

CLNICA DE LA HIPOCALCEMIA

Sntomas neuromusculares y neurolgicos: espasmos musculares, espasmo carpopedal, gesticulacin facial y


espasmos laringeos con convulsiones.

Parada respiratoria.

Aumento de la presin intracraneal asociado a edema de papila.

Alteraciones intelectuales: irritabilidad, depresin y psicosis.

ECG: intervalo QT prolongado. A veces, aparecen arritmias y se reduce la eficacia de los frmacos digitlicos.

Espasmos intestinales y malabsorcin crnica.

Los signos de Chvostek y Trousseau sirven para confirmar la tetania latente.

A
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El hipoparatiroidismo asociado a los niveles reducidos de PTH en la sangre puede deberse a un fracaso hereditario
glandular, un fracaso adquirido o bien a una disfuncin aguda reversible (hipomagnesemia). Los pacientes con
hipoparatiroidismo adquirido o hereditario tambin presentan hiperfosfatemia con ausencia o disminucin de los niveles
de 1,25(OH)2D.
HIPOPARATIROIDISMO HEREDITARIO.

Puede ocurrir de forma aislada, sin manifestaciones endocrinolgicas ni dermatolgicas (hipoparatiroidismo


idioptico) o, lo que es ms tipico, asociado a otras anomalas como el desarrollo defectuoso del timo o el fracaso
funcinal de otros rganos endocrinos como las suprarrenales, el tiroides o el ovario (dficit poliglndular
autoinmunitario).

Aparece en el primer decenio de la vida, aunque tambin puede aparecer ms tarde.

El sd de DiGeorge (una forma rara de hipoparatiroidismo por aplasia congnita de las glndulas paratiroides) se
manifiesta poco despus del nacimiento. Se asocia a malformaciones congnitas cardiovasculares y a otros
trastomos del desarrollo. Casi todos los pacientes mueren en la primera infancia con infecciones graves,
hipocalcemia y convulsiones o a causa de las complicaciones cardiovasculares. Existen formas leves e
incompletas. La mayor parte de los casos son espordicos. Se han descrito anomalas citogenticas del cromosoma
22.
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El tratamiento del hipoparatiroidismo hereditario es similar al del hipoparatiroidisino adquirido y


pseudohipoparatiroidismo, con ciertos aspectos especiales:

El tratamiento de sustitucin con vitamina D o calcitriol, + ingestin oral elevada de calcio, basta para
regular los niveles de calcio y fosfato en la sangre, pero no corrigen la reabsorcin urinaria disminuida de
calcio, tpica del hipoparatiroidismo.

Por eso, hay que evitar una eliminacin excesiva de calcio por la orina secundaria al tratamiento con dosis
excesivas de vitamina D y calcio, ya que pueden aparecer clculos renales. Los diureticos tiacidicos
reducen el calcio urinario hasta 100 mg/da, siempre que se mantenga una dieta pobre en sodio.

HIPOPARATIROIDISMO ADQUIRIDO.

Suele ser consecuencia de la extirpacin quirrgica inadvertida de todas las glndulas paratiroides, en la ciruga
por hiperparatiroidismo. Otras causas raras son: tratamiento con yodo radioactivo del hipertiroidismo,
hemocromatosis o hemosiderosis tras transfusiones sanguineas repetidas.

El hipoparatiroidismo transitorio es frecuente despus de la exploracin quirrgica del hiperparatiroidismo. Por lo


general, la funcin paratiroidea se recupera despus de un periodo variable de hipoparatiroidismo por la
hiperplasia o recuperacin del tejido residual.

Tratamiento: sustitucin con vitamina D y calcio por va oral.

HIPOMAGNESEMIA.

La hipomagnesemia grave se ha asociado a hipocalcemia grave. El restablecimiento de la deficiencia del magnesio


orgnico total conduce a una rpida normalizacin de la hipocalcemia.

La hipomagnesemia se clasifica en primaria (defectos hereditarios de la absorcin intestinal o de la reabsorcin


renal del magnesio) y secundaria (trastorno nutricional -alcoholismo crnico- o de enfermedades intestinales o
renales adquiridas). La secundaria es la ms frecuente.

El magnesio posee un efecto similar al del calcio sobre la secrecin de PTH: la hipermagnesemia suprime,
mientras que la hipomagnesemia estimula la secrecin de PTH. El efecto del magnesio sobre la secrecin
hormonal normalmente carece de significacin fisiolgica porque predominan las acciones del calcio. Para que se
modifique la secrecin hormonal, es preciso que el cambio del magnesio supere a la variacin del calcio. No
obstante, la hipomagnesemia, cuando modifica la secrecin hormonal, acta estimulando la secrecin y, por
consiguiente, resulta sorprendente observar que la hipomagnesemia grave se asocia a una supresin de la secrecin
de PTH. La explicacin de esta paradoja es que la hipomagnesemia crnica grave refleja una deficiencia
intracelular de magnesio.

La hipocalcemia grave suele aparecer cuando el magnesio srico disminuye por debajo de los lmites normales (2 a
3 mg/dL). Los niveles de PTH suelen ser indetectables o inadecuadamente bajos, y una replecin aguda de
magnesio conduce a un rpido aumento de la concentracin de PTH.

El magnesio srico se normaliza despus de su administracin IV, pero si no se mantiene el tratamiento de


sustitucin, vuelve a disminuir rpidamente por debajo de los limites normales. Si la funcin renal es normal, la
eliminacin urinaria de magnesio constituye un indice adecuado para conocer el grado de recuperacin del dficit;
el magnesio es retenido por el rin, hasta que se cubre todo la deficiencia.

Si la causa de la hipomagnesemia es la prdida renal del ion, tal vez sea preciso administrar un tratamiento crnico
para evitar las recidivas.
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La PTH es ineficaz cuando existe un defecto del complejo formado por el receptor de la hormona y la protena
captadora de guanil nucletido o cuando existe una interferencia en la accin favorecedora de la PTH sobre la
absorcin del calcio de la dieta, debida a una deficiencia primaria de vitamina D o a las condiciones en las que
dicha vitamina es ineficaz (defectos de receptores o de sntesis) o en la insuficiencia renal crnica, en la que la
accin elevadora del calcio de la PTH est contrarrestada por varios procesos distintos asociados a la uremia.

A pesar de los diversos mecanismos fisiopatolgicos, estas ltimas situaciones en las que la PTH es ineficaz
(excluido el raro cuadro de defecto de respuesta del receptor de PTH), a menudo implican una falta de
disponibilidad de la vitamina D como cofactor de la PTH, aunque no sea ste el nico factor. La hipocalcemia se
acompaa de hipofosfatemia.

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO:
Trastorno hereditario caracterizado por sntomas y signos del hipoparatiroidismo, asociados a defectos seos y
malformaciones.
Etiopatogenia:

Defecto en la unin de la hormona al receptor o activacin deficiente de las protenas de unin al guanil
nucletido, lo que se traduce en un aumento del AMP ciclico intracelular. El hipoparatiroidismo es consecuencia
de la respuesta defectuosa de los rganos efectores a la PTH. La secrecin excesiva de PTH depende de la
hiperplasia paratiroidea, secundaria a la resistencia al efecto hormonal. En realidad, esta entidad constituye un
sndrome en el que los diversos pacientes y familias afectadas muestran distintas aberraciones en las respuestas del
complejo hormona-receptor.

Clasificacin:

Se distinguen cuatro tipos de pseudohipoparatiroidismo (PHP) y procesos relacionados (PPHP):

PHP tipo I: el ms frecuente de todos; respuesta deficitaria del AMP cclico urinario a la administracin de
PTH exgena.. Se subdivide en
o

Tipo a: disminucin de la actividad de la subunidad proteica de la protena Gs estimuladora. La


mayora presenta un fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA: estatura baja, cara
redonda, baquidactilia, calcificaciones heterotpicas, metacarpianos y metatarsianos cortos); tienen
resistencia a otras hormonas adems de la PTH.

Tipo b: cantidad normal de Gs. en los eritrocitos. Fenotipo normal; carecen del sndrome OHA.

PHP-II: pacientes con hipocalcemia e hiperfosfatemia con una respuesta normal de AMP ciclico urinario a
la PTH. Se discute si es una entidad fenotipica y genotipicamente definida, ya que el dficit de vitamina D
con hipocalcemia asociada puede dar lugar a un cuadro clnico idntico.

Seudopseudohipoparatiroidismo (PPHP). Presentan las caractersticas habituales del sndrome de


osteodistrofia hereditaria, a pesar de una respuesta normal de AMP ciclico urinario a la PTH exgena y de
una concentracin srica normal de calcio. Suelen ser familiares de primer grado de pacientes con PHP-Ia.
Los niveles de las subunidades Gs se reducen a la mitad. Estos datos sugieren que el PPHP es una variante
leve de PHP-Ia
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HIPOCA

RESPUESTA AMPC

HIPERP

URINARIO A PTH

PHP-IA

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RESISTENCIA A

PTH SRICO

DFICIT GS

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Disminuida

Alta

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Si

Si

Disminuida

Alta

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No

PHP-II

Si

Normal

Alta

No

No

No

PPHP

No

Normal

Normal

Si

Si

Si/No

TIPO

OTRAS HORMONAS

Clnica:

La mayor parte de los pacientes muestra un fenotipo caracterstico: osteodistrofa hereditaria de Albright (OHA):
estatura corta, cara redondeada, anomalas esquelticas (braquidactilia) y calcificaciones heterotpicas.

Hipocalcemia + hiperfosfatemia.+ PTH alta. Puede demostrarse una resistencia a la accin de la hormona por la
defectuosa respuesta del AMP cclico urinario a la administracin de PTH.

En el tipo Ia: depsito de hueso verdadero en lugares ectpicos: ganglios basales (50%). Defectos de los huesos
metacarpianos y metatarsianos: acortamiento del cuarto y quinto metacarpianos y metarsianos. Los defectos suelen
ser bilaterales. Las exstosis y el radio curvo son frecuentes. Anomalas olfatorias, del gusto y anomalas
dermatoglificas (raras).

Tratamiento

Similar al del hipoparatiroidismo, excepto que la dosis de vitamina D y de calcio suele ser ms baja.

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VIII.

ENFERMEDADES DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

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La estructura bsica de los esteroides es un ncleo de ciclopentanoperhidrofenantreno.

Los esteroides suprarrenales contienen 19 21 tomos de carbono

Los esteroides C19 poseen actividad fundamentalmente andrognica. Los que tienen un grupo cetona en
posicin C-17 se denominan 17-cetosteroides.

Los esteroides C21 poseen actividad glucocorticidea o mineralocorticoidea. Se denomina glucocorticoide


a todo esteroide C21 con efecto predominante sobre el metabolismo intermediario, mientras que
mineralocorticoides son los esteroides C21 con accin predominante sobre el metabolismo del sodio y del
potasio. Los que tienen un grupo hidroxilo en posicin 17, se denominan 17-hidroxicorticoides.

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El colesterol derivado de la dieta y de la sntesis endgena es el compuesto precursor de la esteroidognesis.

La captacin de colesterol en la corteza suprarrenal est mediada por un receptor de lipoproteinas de baja densidad

Las tres vas biosintticas suprarrenales principales conducen a la produccin de glucocorticoides (cortisol),
mineralocorticoides (aldosterona) y andrgenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona). Cada zona de la corteza
suprarrenal sintetiza una hormona especifica, como consecuencia de la capacidad enzimtica: la zona externa
(glomerular) participa bsicamente en la biosintesis de aldosterona y la interna (fascicular-reticular) en la de
cortisol y andrgenos.

C
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El cortisol del plasma se encuentra en tres formas diferentes:

Cortisol libre: hormona fisiolgicamente activa que no est unida a protenas y que acta directamente
sobre los tejidos (< 5 % ). Slo el cortisol libre y sus metabolitos son filtrados por el glomrulo renal.

Cortisol unido a protenas de forma reversible: se conocen dos sistemas de transporte


o

Alfa-2-globulina de alta afinidad y baja capacidad denominada transcortina o globulina fjadora


del cortisol (CBG). La afinidad de unin disminuye en las reas de inflamacin, con lo que
aumenta la concentracion local de cortisol libre.Los niveles de CBG aumentan en los estados
hiperestrognicos. El aumento de la CBG se acompaa de una elevacin paralela del cortisol ligado
a las protenas, con lo que la concentracin plasmtica del cortisol se eleva. Sin embargo,
probablemente los niveles de cortisol libre se mantienen normales y no aparecen sntomas de
exceso de glucocorticoides.

Albmina de baja afinidad y alta capacidad.

Metabolitos del cortisol: son biolgicamente inactivos y slo se unen dbilmente a las protenas
plasmticas circulantes.

La aldosterona se une a las protenas en una proporcin inferior a la de la testosterona y del cortisol
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D
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GLUCOCORTICOIDES: la secrecin de cortisol tiene un ciclo diurno pronunciado. Ms del 90% se une a las
protenas. La concentracin plasmtica de cortisol depende de la tasa de secrecin, la tasa de inactivacin y la tasa
de eliminacin del cortisol libre. El hgado es el rgano principal de inactivacin de los esteroides: la 11 hidroxiesteroide deshidrogenasa transforma el cortisol en cortisona inactiva en el rin y el hgado. La actividad
de dicha enzima est influida por la concentracin de hormona tiroidea circulante.

MINERALOCORTICOIDES: la aldosterona apenas se une a las protenas. Ms del 75 % se inactiva durante el primer
paso a travs del hgado, salvo en la insuficiencia cardiaca congestiva, en que esta inactivacin se reduce. El 7 al
15 % de la aldosterona se elimina en la orina en forma de conjugado gucurnido

ANDRGENOS SUPRARRANALES. La dehidroepiandrosterona (DHEA) y su ster C-3 del cido sulfrico


representan los andrgenos prncipales de la glndula suprarrenal. Adems, se secretan pequeas cantidades de
androstendiona, 11--hidroxiandostendiona y testosterona. La DHEA es el precursor principal de los 17cetosteroides urinarios. 2/3 de los 17-cetosteroides urinarios del varn derivan de metabolitos suprarrenales y el
resto de los andrgrenos testiculares. En cambio, casi todos los 17-cetosteroides urinarios de la mujer derivan de la
glndula suprarrenal.

Los esteroides difunden pasivamente a travs de la membrana celular y se unen a receptores intracelulares. Existen
dos tipos de receptores: I y II. El complejo esteroide-receptor se transporta hasta el ncleo, donde se une a
lugares especficos en los genes regulados por esteroides; asi modifica las concentraciones de ARNm y por tanto,
la sntesis de protenas. Dado que el cortisol se une al receptor de mineralocorticoides (tipo I) con la misma
afinidad que la aldosterona, la especificidad para mineralocorticoides se consigue mediante la metabolizacin del
cortisol a cortisona inactiva, que se une en cantidad minima al receptor tipo I. Los efectos glucocorticoides de
otros esteroides, como la progesterona en dosis altas, se correlacionan con su afinidad relativa de unin al receptor
de gucocorticoides tipo II. Los defectos congnitos del receptor de glucocorticoides ocasionan estados de
resistencia a los glucocorticoides. Estos sujetos presentan concentraciones elevadas de cortisol, pero no tienen
sntomas de hipercortisolismo.

Adems de los clsicos efectos mediados por la unin de los esteroides a los receptores citoslicos, existen cada
vez mayores evidencias de que los mineralocorticoides tienen tambin un efecto no genmico, agudo,
posiblemente por activacin de un receptor de superficie celular todava no identificado. Entre las acciones se
encuentra la modificacin del intercambiador Na-H.

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TH
H

La liberacin de ACTH depende de un centro liberador de corticotropina de la eminencia media del hipotlamo.
La estimulacin de este centro libera CRH

Los factores principales que controlan la liberacin de ACTH son:

CRH. La secrecin de CRH est influida por los neurotransmisores hipotalmicos.

Concentracin plasmtica de cortisol libre: en presencia de cortisol se requiere una mayor cantidad de
CRH para producir un incremento de ACTH. Los glucocorticoides inhiben adems la liberacin de CRH.
El crtisol tambin ejerce un mecanismo de retroalimentacin sobre los centros enceflicos superiores y
sobre la corteza suprarrenal.

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Ciclo sueo-vigilia: el nivel plasmtico de ACTH varia a lo largo del da por su secrecin pulstil, con un
patrn diurno, con un mximo inmediatamente antes de la vigilia y un minimo antes de acostarse. Si se
altera durante algunos das el ciclo sueo-vigilia, el patrn se ajusta al nuevo ciclo establecido.

Sistema inmunitario: la IL-1 estimula la secrecin de CRH.

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La renina es una enzima producida y almacenada en los grnulos de las clulas yuxtaglomerulares que rodean las
arteriolas aferentes de los glomrulos renales.

La renina acta sobre el angiotensingeno produciendo angiotensina I, que es transformada por va enzimtica en
angiotensina II.

La agiotensina II es un agente vasopresor muy potente que ejerce su efecto de modo directo en el msculo liso
arteriolar. Adems estimula la produccin de aldosterona por la zona glomerular de la corteza suprarrenal; el
nonapptido angiotensina III tambin estimula la produccin de aldosterona.

La liberacin renal de renina se controla por cuatro factores dependientes unos de otros; la cantidad de renina
liberada refleja el efecto de todos ellos

Las clulas yuxtaglomerulares detectan la presin de perfusin renal y los cambios de la presin de
perfusin de las arteriolas aferentes (si se reduce el volumen de sangre circulante, tambin lo hace la
presin de perfusin renal y, por tanto, la presin en las arteriolas aferentes). Este estimulo determina la
liberacin de cantidades crecientes de renina, que da origen a la formacin de angiotensina I, y su
conversin a angiotensina II. La angiotensina II influye sobre la homeostasis del sodio, a travs de dos
mecanismos: modifica el flujo vascular renal para mantener una velocidad de filtracin glomerular
constante (lo cual modifica la fraccin de filtracin de sodio), y estimula la liberacin de aldosterona por la
corteza suprarrenal. El aumento de los niveles plasmticos de aldosterona eleva la retencin renal de sodio
y, por tanto, expande el volumen extracelular de lquidos, que, a su vez, amortigua la seal inicial de
liberacin de renina. Por tanto, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona interviene en la regulacin del
volumen sanguneo, a travs de las modificaciones adecuadas de la hemodinmica renal y el transporte
tubular del sodio.

Las clulas de la mcula densa (grupo de clulas del epitelio del tbulo contorneado distal, ntimamente
relacionadas con las clulas yuxtaglomerulares), actan como quimiorreceptores y controlan la sobrecarga
de sodio (o cloruro) presentada al tbulo distal;.esta informacin es traducida hacia las clulas
yuxtaglomerulares, que modifican la liberacin de renina. Si la cantidad de sodio filtrada que llega hasta
la mcula densa aumenta, se produce un aumento de la liberacin de renina que reduce la tasa de filtracin
glomerular y, por tanto, la sobrecarga filtrada de sodio.

El sistema nervioso simptico regula la liberacin de renina en respuesta a la bipedestacin.

Factores circulantes que alteran la liberacin de renina:


o

Aumento de potasio en la dieta: reduce directamente la liberacin de renina

Angiotensina II: retroalimentacin negativa sobre la liberacin de renina, independiente de las


modificaciones del flujo renal, presin de perfusin o secrecin de aldosterona.

Pptidos natriurticos auriculares: inhiben la liberacin de renina.

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La separacin de los esteroides suprarrenales en glucocorticoides y mineralocorticoides es arbitraria, ya que la


mayor parte de los glucocorticoides poseen propiedades mineralocorticoides. El trmino glucocorticoide se aplica
a los esteroides suprarrenales con efecto predominante sobre el metabolismo intermediario.

El cortisol (hidrocortisona) es el principal glucocorticoide.

Las acciones fisiolgicas de los glucocorticoides comprenden la regulacin del metabolismo de las protenas,
hidratos de carbono, lipidos y cidos nucleicos

Aumentan la glucemia, actuando como antagonistas de la insulina en la secrecin de sta, inhibiendo la


captacin de glucosa por los tejidos perifricos y promoviendo la sntesis heptica de glucosa
(gluconeognesis).

Tienen un efecto catablico sobre el metabolismo proteico: aumenta la degradacin de protenas y la


eliminacin de nitrgeno.

Actan directamente sobre el hgado, estimulando la sntesis de ciertas enzimas: tirosina aminotransferasa y
la triptfanopirrolasa.

Inhiben la sntesis de cidos nucleicos en la mayora de los tejidos orgnicos, pero estimulan la sntesis
heptica de ARN.

Regulan la movilizacin de los cidos grasos y aumentan la activacin de la lipasa celular por las
hormonas movilizadoras de lipidos (catecolaminas y pptidos hipofisarios).

El efecto del cortisol sobre el tejido proteico de soporte y el tejido graso varia en las distintas regiones del
organismo: disminuye la matriz proteica de la columna vertebral (hueso trabecular), pero afectan
minimamente a los huesos largos (hueso compacto); el tejido adiposo perifrico se reduce, mientras que se
acumula grasa en el abdomen y en la regin interescapular.

Propiedades antiinflamatorias, alterando la inmunidad celular.

Las concentraciones de cortisol responden en cuestin de minutos a diversas situaciones de tipo fsico
(traumatismo, ciruga, ejercicio) y psicolgico (ansiedad, depresin). La hipoglucemia y la fiebre
constituyen tambin otros estmulos potentes de la secrecin de ACTH y cortisol. Se desconoce el motivo
por el que los niveles elevados de glucocorticoides protegen al organismo en situacin de estrs. Los
estados de estrs producen hipotensin, shock y muerte en ausencia de glucocorticoides.

El cortisol contribuye a mantener el volumen del liquido extracelular, ya que retrasa la emigracin de
agua hacia las clulas y fomenta la formacin de agua renal, suprimiendo la secrecin de vasopresina,
aumentando la tasa de filtracin glomerular y actuando directamente sobre el tbulo renal.

Poseen tambin propiedades mineralocorticoideas dbiles, por lo que el aumento de la dosis se asocia a
reabsorcin tubular renal de sodio y eliminacin urinaria de potasio.

Modifican la conducta.

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El mineralocorticoide principal, la aldosterona, posee dos actividades esenciales:

regula el volumen de lquido extracelular a travs de su efecto directo sobre el transporte tubular renal de
sodio. La aldosterona acta sobre el tbulo contorneado distal, disminuyendo la eliminacin de sodio y
aumentando la de potasio. El agua sigue de forma pasiva al sodio transportado.

interviene en el metabolismo del potasio.

La aldosterona y otros mineralocorticoides tambin actan sobre el epitelio de los conductos salivares, glndulas
sudoriparas y aparato gastrointestinal provocando la reabsorcin de sodio que se intercambia por potasio. Si se
administra aldosterona (desoxicorticosterona) a sujetos normales, se observa un periodo inicial de retencin de
sodio, que se sigue de natriuresis, restablecindose el equilibrio de sodio a los tres a cinco das, por lo que no
aparecen edemas. Este fenmeno se conoce como fenmeno de escape.

Existen otros efectos de los mineralocorticoides, que se ejercen sobre todo en clulas no epiteliales. Estos efectos
son probablemente genmicos y por tanto se producen por activacin del receptor mineralocorticoide citoslico,
pero no afectan la homeostasis sodio-postasio. Se cree que actuan por modificacin de diversos genes del colgeno
o de genes que controlan los factores de crecimiento como el TGF y el PAI-1 (inhibidor del plasmingeno). Los
efectos resultantes son la aparicin de microangiopata, fibrosis y necrosis aguda en una variaedad de tejidos,
como el corazn, el rin y el tejido vascular. Los niveles altos de aldosterona no producen este efecto
necesariamente, sino que ms probablemente es el desequilibrio entre el nivel de aldosterona y el volumen y/o el
balance de sodio, el factor crtico para que se produzcan estos daos.

Los mecanismos primarios de control de la aldosterona son tres:

El sistema renina-angiotensina es el principal sistema regulador del lquido extracelular, a travs del
control de la aldosterona

Los iones potasio regulan directamente la secrecin de aldosterona de forma independiente al sistema
renina-angiotensina

La ACTH estimulan de forma aguda la secrecin de aldosterona, aunque este efecto no se mantiene cuando
se administra ACTH durante periodos superiores a 10 a 12 horas.

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Los andrgenos regulan los caracteres sexuales secundarios en el varn y producen sntomas virilizantes en la
mujer.

Los principales andrgenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona (DHEA), la androstendiona y 11hidroxiandrostendiona. La DHEA y la androstendiona son andrgenos dbiles que ejercen su efecto a travs de
su conversin hacia la testosterona, andrgeno de efecto potente, en tejidos extraglandulares.

La liberacin de los andrgenos suprarrenales se estimula por la ACTH, pero no por las gonodotropinas. Asi pues,
los andrgenos suprarrenales se suprimen mediante la administracin exgena de glucocorticoides.

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El principio bsico de estudio de laboratorio es que la determinacin de los niveles urinarios de los esteroides
refleja de manera precisa la tasa secretora de dicho esteroide por las glndulas suprarrenales. El inconveniente es
que no reflejan realmente la tasa de secrecin, cuando la recogida es inadecuada o se altera el metabolismo.
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Los niveles plasmticos reflejan la tasa de secrecin nicamente en el momento de la determinacin.

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Peptidos.

La ACTH y la angiotensina II se determinan por tcnicas inmunolgicas. Los niveles de ACTH fluctan
segn un ritmo circadiano, alcanzndose niveles ms bajos al comenzar la noche que por la maana. Los
niveles de angiotensina II tambin varan con un ritmo diurno, y por la ingestin diettica de sodio y la
postura. La bipedestacin y la restriccin de sodio aumentan las concentraciones de angiotensina II.

Sistema renina-angiotensina: por medio de la medicin de la actividad plasmtica de la renina perifrica


(ARP). Depende de la ingestin dietetica de sodio y de las condiciones ambulatorias del paciente. Presenta
picos matutinos con descenso vespertino. Una alterantiva vlida es medir la renina activa en plasma, que
se correlaciona bien con los niveles de ARP si se sigue una dieta baja en sodio, pero no tan bien con dietas
altas.

Esteroides.

El cortisol y la aldosterona se secretan de manera episdica, y sus niveles suelen reducirse a lo largo del
da, detectndose cifras mximas por la maana y minimas por la noche. La concentracin plasmtica de
aldosterona (pero no la de cortisol), aumenta con la sobrecarga diettica de potasio, la restriccin de sodio y
la bipedestacin.

La determinacin de sulfato de DHEA valorarla secrecin suprarrenal de andrgenos.

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El anlisis de los 17-hidroxicorticoides urinarios permite medir el cortisol, la cortisona, el tetrahidrocortisol, la


tetrahidrocortisona y el 11-desoxicortisol.

Los 17-cetosteroides urinarios proceden de la glndula suprarrenal en un 90% en la mujer,y slo en un 60-70% en
el varn. Las cifras son mximas en el adulto joven y se reducen con la edad.

Cortisol libre en orina: es ms til que los 17-hidroxiesteroides, ya que el aumento de la cortisoluria se relaciona
con los estados de hipercortisolismo y refleja los cambios de los niveles circulantes de hormona no ligada y
fisiolgicamente activa.

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Son tiles para demostrar los estados de dficit hormonal. En ellas se aplica un estimulo normalizado y especifico
para la produccin y la liberacin de una determinada hormona, y se mide la cantidad de hormona liberada.

Pruebas de reserva de glucocorticoides.

Respuesta de la glndula suprarrenal a la venoclisis de ACTH durante 24 horas: se utiliza como indice de
reserva funcional glandular para la produccin de cortisol. Se produce un aumento de eliminacin de 17hidroxicorticoides y de cortisolemia.

Prueba de deteccin selectiva (prueba de estimulacin rpida con ACTH): administracin de 25 unidades
(0.25 mg) de cosintropina IV o IM y determinacin de los niveles plasmticos de cortisol antes y a los 30 y
60 minutos

Pruebas de reserva mineralocorticoide y estimulacin del sistema renina-angiotensin.


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Deplecin programada de volumen mediante la restriccin sdica, la administracin de diurticos o la


bipedestacin.

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Las pruebas de supresin para comprobar la hipersecrecin de hormonas corticosuprarrenales se basan en la


medida de la hormona efectora tras la supresin normalizada de la hormona trfica.

Pruebas de supresin del eje hipofisario-suprarrenal.

Prueba de supresin nocturna con dexametasona: es la mejor prueba de deteccin selectiva; se miden los
niveles de cortisol plasmatico a las 8 de la maana tras la administracin oral de 1 mg de dexametasona la
noche anterior

Prueba definitiva de supresin suprarrenal: administrar 0.5 mg/6 h. de dexametasona durante dos das
consecutivos y recoger la orina a lo largo de 24 horas para determinar la creatinina, los 17hidroxiesteroides, y los niveles de cortisol libre o las concentraciones de cortisol en plasma.

Una respuesta normal a cualquiera de las pruebas de supresin indica que el control de las glndulas suprarrenales
por ACTH se conserva fisiolgicamente intacto. Sin embargo, un resultado anmalo aislado, especialmente
cuando se aplica la prueba de supresin nocturna, no indica por si mismo enfermedad hipofisaria, suprarrenal o
combinada.

Pruebas de supresin mineralocorticoidea: aplicacin de venoclisis de suero salino, sobrecarga oral de sal o
administracin de desoxicorticosterona para expandir el volumen del liquido extracelular. Esta expansin
disminuye la liberacin de renina por el rin, la actividad plasmtica circulante de la renina y la secrecin y
eliminacion de la aldosterona. Otro mtodo consiste en administrar una dieta rica en sal junto con 0,2 mg de
fludocortisona dos veces al da durante tres das, miendo la aldosterona en el tercer da, que debe ser menor de 10
gr/d. Esta prueba no debe hacerse en individuos con deplecin de potasio, ya que se puede precipitar una
hipopotasemia.

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Hipoglucemia inducida por insulina: administrar 0.05-0.1 UI/Kg de insulina IV, para reducir la glucemia en
ayunas >50% con respecto a las cifras basales. El cortisol aumentar ms de 500 nmol/L.

Prueba de metirapona: la metirapona es un frmaco que inhibe la 11-hidroxilasa de la glndula suprarrenal,


impidiendo la conversin de 11-desoxicortisona hacia cortisol, disminuyendo por tanto la cortisolemia y
aumentando la ACTH. Consiste en administrar 750 mg/4 h. del frmaco PO durante 24 horas y comparar la tasa de
eliminacin de 17-hidroxiesteroides, los niveles plasmticos de 11-desoxicortisol, cortisol y ACTH, o todos ellos
antes y despus de la administracin de metirapona.

Prueba rpida de estimulacin con ACTH: permite un diagnstico fiable de la insuficiencia suprarrenal primaria,
pero a veces se observa una respuesta de cortisol normal en un grupo de pacientes con insuficiencia suprarrenal
secundaria, asociada a deficiencia parcial de ACTH y ausencia de atrofia suprarrenal. No siempre descarta el
diagnstico de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria, por lo que es preferible utilizar en clnica pruebas de
reserva de la ACTH hipofisaria (metirapona, hipoglucemia insulinica). Permite separar la insuficiencia suprarrenal
primaria de la secundaria: la respuesta de cortisol es anmala en ambos grupos, pero los pacientes con
insuficiencia secundaria muestran un aumento de los niveles de aldosterona que no se observa en los pacientes con
insuficiencia adrenocortical primaria que muestran destruccin de la corteza suprarrenal.
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El exceso de hormonas corticosuprarrenales determina diversos sndromes clnicos: el de cortisol se asocia al sndrome
de Cushing, el de aldosterona, al aldosteronismo y el de los andrgenos suprarrenales, a virilismo suprarrenal. Estos
sndromes no siempre aparecen de forma pura, sino que se pueden superponer entre si.

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ETIOLOGA.

Hiperplasia suprarrenal

Secundaria a hiperproduccin hipofisaria de ACTH:


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Disfuncin hipotlamo-hipofisaria.

Micro- o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH.

Secundario a tumores no endocrinos productores de ACTH o CRH (carcinoma broncgeno, carcinoma del
timo, carcinoma pancretico, adenoma bronquial).

Hiperplasia nodular suprarrenal

Neoplasia suprarrenal

Adenoma.

Carcinoma.

Causas exgenas iatrgenas

Administracin prolongada de glucocorticoides.

Administracin prolongada de ACTH.

Todos los casos de sndrome de Cushing endgeno, con independencia de su etiologa, son consecuencia de un
aumento de la produccin de cortisol por la glndula suprarrenal.

En la mayora de los casos se observa hiperplasia suprarrenal bilateral, cuya causa obedece a la estimulacin
corticosuprarrenal por hipersecrecin de ACTH hipofisaria o por la produccin de ACTH por tumores no
endocrinos.

La incidencia de hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipfisis en la mujer es tres veces mayor que en el
varn, siendo la edad de comienzo ms frecuente el tercer y cuarto decenios de la vida.

Se ha definido como enfermedad de Cushing todo tumor hipofisario productor de ACTH. A veces se aplica a
cualquier paciente con hipersecrecin de ACTH.

Los tumores no endocrinos secretan a veces polipptidos con caractersticas molgicas, quimicas o inmunolgicas
indiferenciables de las de ACTH y CRH; estas sustancias provocan hiperplasia suprarrenal bilateral. Con
frecuencia, pero no siempre, los sntomas y signos tipicos del sndrome de Cushing no aparecen en caso de
produccin ectpica de ACTH y las manifestaciones cardinales consisten en alcalosis hipopotasmica e
intolerancia a la glucosa. La mayora de los casos se asocian a carcinoma broncgeno primario microcelular (de
clulas en avena) o a tumores del timo, pncreas u ovario, carcinoma medular del tiroides o adenoma bronquial. El
inicio del sndrome de Cushing es sbito, por lo que estos enfermos no muestran los signos fisicos clsicos de la
enfermedad. La hiperpigmentacin de los pacientes con sndrome de Cushing casi siempre indica la presencia de
un tumor extrasuprarrenal, ya sea de localizacin extracraneal o intracraneal..

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El 20-25% de los pacientes con sndrome de Cushing presentan un adenoma suprarrenal. Suelen ser unilaterales y
malignos en un 50%. Presentan micro o macronodularidad de las dos glndulas suprarrenales, estado conocido
como hiperplasia nodular. Existen dos causas de hiperplasia nodular: un trastorno autoinmunitario familiar en
nios o adultos jvenes, conocido como displasia cortical multinodular pigmentaria, y la hipersensibilidad al
polipptido inhibidor gstrico.

La causa ms frecuente del sndrome de Cushing es la administracin iatrgena de esteroides por otro
motivo.

CLNICA

Hbito constitucional caracterstico 97%: depsito de tejido graso en zonas muy caractersticas, especialmente en
la parte superior de la cara (cara de luna llena); en la regin interescapular (cuello de bfalo), y en el lecho
mesentrico, produciendo la tpica obesidad del tronco. La cara se muestra pletorica.

Aumento del peso corporal 94%, por el efecto anterior.

Fatiga y debilidad 87%

Hipertensin (> 150/90) 82%

Hirsutismo 80%

Amenorrea 77%

Estrias cutneas 67%

Cambios de personatidad 66%: irritabilidad o labilidad emocional hasta depresin grave, confusin o incluso
psicosis manifiesta.

Equimosis 65%

Edemas 62%

Poliuria y polidipsia 23%

Hipertrofia del clitoris 19%

Osteoporosis: puede ser muy intensa y provocar el colapso en los cuerpos vertebrales y fracturas patolgicas de
otros huesos.

Intolerancia a la glucosa: por aumento de la gluconeognesis heptica y la resistencia a la insulina; la diabetes se


manifiesta slo en < 20%

DATOS DE LABORATORIO.

Cortisol plasmtico y urinario y eliminacin urinaria de 17-hidroxicorticoides aumentados (excepto en el Cushing


iatrgeno).

A veces, se observa hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica, sobre todo en los sujetos con produccin
ectpica de ACTH.

DIAGNOSTICO.

Se basa en la deteccin del aumento de la produccin de cortisol y la incapacidad para suprimir la secrecin
endgena de cortisol con dexametasona.

Una vez establecido el diagnstico, las pruebas complementarias se efectan para conocer la etiologa del
hipercortisolismo.

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SOSPECHA
CLNICA DE SD
DE CUSHING
Prueba de deteccin selectiva Cortisol plasmtico a las 8 am > 5 microgr/dl tras dar 1 mg de
dexametasona la noche anterior; cortisol libre > 100 microgr/dl.
Prueba de supresin con dexametasona 0,5 mgr/6 h y
medir respuesta de 17-OH o cortisol el 2 da
Respuesta anormal:
SINDROM E DE CUSHING

Respuesta
normal

Respuesta de 17-OH o cortisol al 2 d a de


supresin con DXM 2 mg/6 horas.
Supresin: HIPERPLA SIA SUPRA RRENAL
secundaria a secrecin hipofisaria de ACTH

Falta de respuesta: HIPERPLASIA


SUPRA RRENAL 2 a tumo r productor de ACTH
NEOPLASIA SUPRARRENA L
ACTH plas mtica

ACTH elevada: HIPERPLA SIA SUPRA RRENAL


2 a tu mor productor de ACTH
Estudio de hipfisis con tcnicas de imagen,
muestreo venoso selectivo o ambos
Positivo
TUMOR HIPOFISARIO

Negativo
TUMOR ECTOPICO

ACTH dis minuida: NEOPLASIA SUPRARRENA L


17-cestosteroides en orina o sulfato
de DHEA : TC abdo minal

Elevado o > 4 cm
CARCINOMA SUPRA RRENA L

Normal o dis minuido (<4)


ADENOMA
SUPRA RRENAL

Prueba inicial de deteccin selectiva: supresin nocturna con dexametasona. En los casos ms complejos (p.
ej., obesidad) se puede emplear la cortisoluria en 24 horas como prueba de deteccin selectiva. Los niveles
superiores a 50 g/da sugieren un sndrome de Cushing.

Diagnstico definitivo: incapacidad para suprimir la cortisoluria por debajo de 10 g/da, los niveles
plasmaticos de cortisol por debajo de 5 g/dL o la eliminacin de 17-hidroxicorticoides por debajo de 8 3 mg/da
tras la realizacin de una prueba de supresin convencional con dosis bajas de dexametasona (0.5 mg cada 6
horas durante 48 horas).

El diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing es complicado. No existe ninguna prueba, cuya especificidad
sea superior al 95%, por lo que es necesario combinarlas para llegar al diagnstico correcto. Ver figura anterior.

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- 79 -

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Esquema del sndrome de Cushing


dependiente de ACTH.

Sd Pseudocushing: sd similar clnicamente al Cushing que aparece en enfermos con obesidad, alcoholismo
crnico, depresin y enfermedades agudas de cualquier tipo.

Obesidad: distribucin generalizada del tejido graso, que no se limita al tronco. La eliminacin basal de
esteroides en orina es normal o ligeramente elevada. Las concentraciones urinarias y sanguineas de cortisol
son normales, al igual que el patrn diurno.

Alcoholismo crnico y depresin: cortisol y 17-hidroxiesteroides urinarios discretamente elevados,


ausencia del ritmo diurno de los niveles de cortisol y resistencia a la supresin con dexametasona
(especialmente a la prueba nocturna o con dosis bajas). Los pacientes depresivos, a diferencia de los
alcohlicos, no muestran los signos y sntomas clinicos del sndrome de Cushing. Las pruebas esteroideas
se normalizan, en general, tras la supresin del alcohol o la mejora del estado emocional. La respuesta
normal de cortisol a la hipoglucemia insulnica diferencia estos pacientes de los sujetos con sndrome de
Cushing.

Procesos agudos: se acompaan de anomalas de laboratorio y falta de supresin de las glndulas


suprarrenales con dexametasona

Sndrome de Cushing iatrgeno: no se distingue clnicamente, pero si por el laboratorio: cortisol en sangre u orina
y eliminacin basal de 17-hidroxiesteroides en orina disminuidos.

ESTUDIO RADIOLGICO DEL SNDROME DE CUSHING.

El estudio radiolgico de eleccin para visualizar las glndulas suprarrenales es la TC abdominal.

Todos los pacientes con hipersecrecin de ACTH hipofisaria se deben examinar con RMN de la hipfisis con
gadolinio, para descartar un tumor hipofisario. Los pequeos microadenomas tampoco se observan con esta
tcnica

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ESTUDIO DE LAS MASAS SUPRARRENALES ASINTOMTICAS.

Actitud ante una masa suprarrenal descubierta accidentamente en un TAC abdominal:

Conocer si el tumor es funcionante mediante pruebas de deteccin selectiva: 90% no lo son, aunque rara
vez son malignos.

Est indicada la ciruga en todas las masas funcionantes y en todas las mayores de 3 cm, sean o no
funcionantes.

Si no est indicada la ciruga, se repetir la TC a los tres a seis meses. La aspiracin con aguja fina no se ha
demostrado de utilidad para distinguir entre tumores benignos y malignos de las adrenales.

TRATAMIENTO.
Neoplasias suprarrenales.

Extirpacin del tumor.

Conviene realizar al tratamiento pre y postoperatorio del paciente como si se tratara de una suprarrenalectomia
total, aunque se sospeche una lesin unilateral, debido a la posible atrofia contralateral;

La mayora de los pacientes con carcinoma suprarrenal mueren a los tres aos del diagnstico a pesar de la
intervencin quirrgica. Las metstasis ms frecuentes ocurren a nivel del hgado y de los pulmones.

El frmaco antitumoral ms empleado en el tratamiento del carcinoma corticosuprarrenal metastsico es el


mitotane. Todos los pacientes tratados con mtotane requieren tratamiento de mantenimiento prolongado con
glucocorticoides y, en ocasiones, sustitucin con mineralocorticoides. La regresin del tumor y de las metstasis se
produce en 33%, pero la supervivencia prolongada es limitada. Debido a la ausencia de beneficio a largo plazo con
el mitotane, se estn probando ciclos de quimioterapia basados en el platino, sin que hasta el momento se haya
demostrado aumento de la supervivencia.

Hiperplasia bilateral.

El tratamiento primario ideal de los tumores productores de ACTH o CRH, de origen hipofisario o ectpico,
consiste en su extirpacin quirrgica.

Cuando no es posible, para corregir el hipercortisolismo se recurre a la suprarrenalectoma mdica o


quirrgica.

Cuando no se detecta el foco de hiperproduccin de ACTH: exploracin quirrgica de la hipfisis por va


transesfenoidal, con la idea de descubrir un microadenoma. En los casos equivocos, se obtiene una muestra venosa
selectiva. Si no se detectan microadenomas durante la exploracin, se recurre a la hipofisectomia total. Para otros
se aplica como tratamiento de eleccin la suprarrenalectoma total. La curacin se aproxima al 100%, aunque con
necesidad de tratamiento sustitutivo indefinido con mineralocorticoides y glucocorticoides y la probabilidad de
desarrollo de un tumor hipofisario en los siguientes diez aos (10-20%), que obliga al tratamiento quirrgico en
muchos casos (sndrome de Nelson). No se sabe si el tumor de estos sujetos se desarrolla de nuevo o est presente
antes de la suprarrenalectoma bilateral, porque el tamao es tan pequeo que no se detecta mediante las tcnicas
radiolgicas.

El estudio radiolgico peridico de la hipofisis por TC y determinacin seriada de ACTH se har en todo paciente
sometido a suprarrenalectomia bilateral para el tratamiento del sndrome de Cushing.

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- 81 -

En pacientes en los que no es posible la ciruga se dar ciproheptadina o valproato sdico, que reducen de forma
eficaz la secrecin de cortisol. Si no responde est indicada la suprarrenalectomia mdica (metapirona, mitotano,
aminoglutetimida, ketoconazol) o quirrgica.

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Sidrome asociado a la hipersecrecin de aldosterona. Puede ser:

Aldosteronismo primario: el estmulo para la produccin excesiva de aldosterona se localiza dentro de la glndula
suprarrenal

Aldosteronismo secundario: el estmulo es extrasuprarrenal.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO.
Etiologa

Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome de Conn): la mayora son unilaterales, de pequeo
tamao, con una frecuencia similar a cada lado.

Carcinoma suprarrenal: raro.

Mujer/varn: 2/1; 30-50 aos. 1% de los hipertensos no seleccionados.

Hiperplasia nodular cortical bilateral: anomalas clinicas y bioquimicas de aldosteronismo primario, pero no se
detecta ningn adenoma en la ciruga. Se llama tambin aldosteronismo pseudoprimario, hiperaldosteronismo
idioptico o hiperplasia nodular. Su causa se desconoce.

Clnica:

Hipopotasemia: debilidad muscular y la fatiga. ECG: ondas U prominentes, arritmias cardiacas y contraciones
prematuras.

Hipertensin diastlica, generalmente no muy intensa. Signos ECG y Rx de hipertrofia ventricular izquierda que
es desproporcionada al nivel de hipertensin y que regresa, incluso aunque persista la HTA, tras la extirpacin del
tumor. De forma similar, el dao estructural de la circulacin cerebral, de la retina y del rin es ms frecuente que
lo que sera predecible por el nivel y la duracin de la HTA. La proteinuria ocurre en un 50% de los pacientes y el
fallo renal en ms de un 15%, lo que parece indicar que los niveles altos de aldosterona causan una lesin vascular
independientemente de la existencia de HTA.

Cefalea.

Poliuria: por anomala del mecanismo de la concentracin de la orina; se acompaa de polidipsia.

Si no existe insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal u otras anomalas asociadas (como
tromboflebitis), no se observa edema.

Laboratorio

Depende de la duracin y de la gravedad de la deplecin de potasio.

Prueba nocturna de concentracin urinaria: una incapacidad para la concentracin de la orina, secundaria a la
hipopotasemia.

pH urinario neutro o alcalino: por la secrecin excesiva de amonio e iones bicarbonato que compensa la
alcalosis metablica.

Pruebas de secrecin de glucocorticoides andrgenos: dentro de limites normales.


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Hipopotasemia: es grave (menor de 3 mmol/L). Cuando es grave, se reducen tambin los niveles sricos de
magnesio.

La hipernatremia se debe tanto a la retencin de sodio como a las prdidas asociadas de agua con la poliuria.

Alcalosis metablica + elevacin del bicarbonato srico. La alcalosis se perpeta por la deficiencia de potasio.

Diagnstico

Sospecha: hipopotasemia persistente en un paciente sin edemas, con ingestin normal de sodio, que no recibe
diurticos eliminadores de potasio (furosemida, cido etacrinico, tiacidas).

En todo paciente hipertenso tratado con diurticos eliminadores de potasio que presente hipopotasemia, se debe
interrumpir el diurtico y administrar suplementos de potasio. Los niveles de potasio se miden nuevamente al cabo
de una a dos semanas y, si persiste la hipopotasemia, se estudia la posibilidad de un sndrome de exceso de
mineralocorticoides.

Criterios diagnsticos del aldosteronismo primario:


1.

hipertensin diastlica sin edemas,

2.

hiposecrecin de renina (con niveles reducidos de la actividad plasmtica de la renina) con ausencia de
incremento durante maniobras de deplecin de volumen (bipedestacin, deplecin de sodio) y

3.

hipersecrecin de aldosterona que no se suprime adecuadamente con la expansin de volumen (sobrecarga


de sodio).

Para el diagnstico del aldosteronismo primario se requiere la demostracin de la falta de supresin de la secrecin
de aldosterona. La autonoma de los tumores aldosternicos de estos pacientes se refiere exclusivamente a la
resistencia a la supresin de la actividad secretora durante la expansin de volumen; estos tumores responden de
forma normal, o incluso por encima de lo normal, a los estmulos de sobrecarga potsica o a la venoclisis de
ACTH.

La estimacin de la actividad de renina plasmtica (ARP) es de limitado valor para diferenciar a los pacientes con
aldosteronismo primario de aquellos con HTA de otras causas; aunque un nivel bajo de ARP que aumenta durante
la deplecin de volumen es un criterio de aldosteronismo primario, esto tambin ocurre en un 25% de pacientes
con HTA esencial. A pesar de que una nica medida de renina es muy poco especfica, el nidce aldosterona srica
(ng/dl)/ARP (ng/ml) es muy til como prueba de screening. Un indice > 30 es muy sugestivo de secrecin
autnoma de aldosterona.

Una vez que se ha demostrado la hiposecrecin de renina y la no supresin de la aldosterona, se debe realizar un
TAC abdominal para demostrar los adenomas productores de aldosterona. Si el TAC es negativo se procede a la
cateterizacin venosa adrenal bilateral por va percutnea transfemoral, con la intencin de demostrar unos niveles
dos o tres veces mayores de aldosterona en el lado afectado. En casos de hiperaldosteronismo secundario a
hiperplasia nodular cortical no se presentar lateralizacin. En los pacientes con adenoma, el ndice
aldosterona/cortisol es mayor en el lado de la lesin.

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HTA diastlica con


hipopotasemia
Suspender diurticos y
dar ClK 10 das

Repetir K srico

Normopotasemia:
RESPUESTA
NORM AL

Hipopotasemia
ESTADO DE EXCESO DE
M INERALOCORTICOIDES
Actividad de renina plasmtica
Baja:

SD CON EXCESO 1 DE
MINERALOCORTICOIDES

Elevada
HIPERALDOSTERONISMO 2

Aldosterona plasmtica
tras sobrecarga salina IV
Baja:
SD DE APARENTE
EXCESO DE M C.

Elevada
ADENOMA, GRA, HIPERPLASIA
IDIOPTICA BILATERAL
TC abdominal,
cateterismo venoso o
ambos
Visualizacin del tumor
y/o aldosterona
plasmtica unilateral
ADENOMA

Ausencia de signos
localizadores
GRA, HIPERPLASIA
IDIOPTICA

Diagnstico diferencial

Diferencia entre hiperaldosteronismo primario y secundario: actividad de la renina plasmtica. El


hiperaldosteronismo con hipertensin acelerada se debe al aumento de los niveles plasmticos de renina; en
cambio, los pacientes con aldosteronismo primario muestran una supresin de los niveles plasmticos de renina.

Diferenciacin entre un adenoma y la hiperplasia nodular bilateral idioptica. Esta diferenciacin es de enorme
importancia, ya que la hipertensin asociada a la hiperplasia idioptica no suele responder a la suprarrenalectoma
bilateral, mientras que la hipertensin producida por los tumores secretores de aldosterona suele mejorar o curar
tras su extirpacin. El diagnstico definitivo se debe efectuar mediante el estudio radiolgico.

Pacientes hipertensos con alcalosis hipopotasmica que presentan un adenoma secretor de desoxicorticosterona
(DOC): bajos niveles de APR + aldosterona normal o reducida.

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Exceso de mineralocorticoides por defecto de la biosintesis de cortisol: ACTH y 11-desoxicorticosterona altas.


La hipertensin y la hipopotasemia se corrigen administrando glucocorticoides. El diagnstico definitivo se
efecta demostrando una elevacin de los precursores de la biosintesis del cortisol en sangre o en la orina.

A veces, la administracin de glucocorticoides normaliza la tensin y los niveles de potasio, pero no se identifica
ningn dficit de hidroxilasa. Estos enfermos muestran unos niveles normales o ligeramente elevados de
aldosterona, que no se suprimen completamente con suero salino, pero lo hacen tras la administracin de
dexametasona durante dos a ocho semanas. Se trata de una enfermedad heredada AD y recibe el nombre de
aldosteronismo remediable con glucocorticoides. La aldosterona sintetasa se expresa en la zona fasciculada y
est regulada solamente por la ACTH, de forma similar a la regulacin de la secrecin de cortisol. La mejor
manera de realizar la deteccin selectiva de dicho trastorno consiste en valorar la presencia o ausencia del gen
quimrico responsable. Se puede medir alternativamente los esteroides 18-hidroxilados en orina. Dado que este
gen anormal puede estar presente en ausencia de hipopotasemia, se desconoce su incidencia como causa de
hipertensin. Se debe realizar deteccin selectiva de este trastorno en todos los sujetos con hipertensin de
aparicin juvenil o con antecedentes familiares de hipertensin de aparicin precoz y en todos los pacientes con
hiperplasia nodular bilateral.

Tratamiento

Adenoma: extirpacin quirrgica. La restriccin diettica de sodio y la espironolactona dan resultado en muchos
casos.

Hiperplasia bilateral idioptica: la ciruga slo est indicada si existe hipopotasemia sintomtica y significativa que
no se controla con tratamiento mdico (espironolactona, triamterene o amiloride). La hipertensin no suele
beneficiarse de la suprarrenalectoma bilateral.

Hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides: glucocorticoides o antimineralocorticoides


(espironolactona, triamterene o amiloride). Los glucocorticoides slo se deben usar en pequeas dosis para evitar
inducir un sndrome de Cushing.

Dficit de 11-hidroxiesteroidedeshidrogenasa: pequeas dosis de dexametasona.

ALDOSTERONISMO SECUNDARIO.
Estado en donde la produccin de aldosterona aumenta en respuesta a la activacin del sistema renina-angiotensina.
Etiopatogenia

Suele asociarse a la fase acelerada de la hipertensin o a trastornos edematosos.

Aldosteronismo 2 del embarazo: respuesta fisiolgica normal al aumento de los niveles circulantes de renina y de
la APR inducido por los estrgenos y el efecto antialdosternico de los progestgenos.

Aldosteronismo 2 de los estados de hipertensin: por hiperproduccin primaria de renina (reninismo primario) o
por hiperproduccin de renina secundaria al descenso del flujo sanguineo renal, de la presin de perfusin renal, o
de ambos (estenosis de una o ambas arterias renales, nefrosclerosis arteriolar grave -hipertensin maligna- o tras
vasoconstriccin renal profunda -fase acelerada de la enfermedad hipertensiva-).

Reninismo primario: hipertensin vascular renal por secrecin de renina por un tumor de las clulas
yuxtaglomerulares. Diagnstico: ausencia de cambios en los vasos renales, demostracin de una lesin expansiva
en el rin con el estudio radiolgico, comprobacin del aumento unilateral de la actividad de la renina en la vena
renal, o combinacin de estos hallazgos.
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Edema secundario a cirrosis o a sndrome nefrtico.

Insuficiencia cardiaca congestiva: se acompaa de un aumento variable de la secrecin de aldosterona, que


depende de la gravedad de la descompensacin cardiaca.

Sd de Bartter: hiperaldosteronismo 2 que ocurre sin edema ni hipertensin: la biopsia renal muestra una
hiperplasia yuxtaglomerular. La patogenia probablemente obedece a un defecto de la conservacin renal de sodio o
cloruro, a un aumento de la produccin de prostaglandinas, o a ambos. Se piensa que la prdida renal de sodio
estimula la secrecin de renina y la consiguiente produccin de aldosterona. El hiperaldosteronismo produce
deplecin de potasio y sta aumenta an ms la actividad plasmtica de la renina.

Clnica

Alcalosis hipopotasmica,

Aumento discreto a grave de la APR

Aumento moderado a grave de aldosterona.

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CONCEPTO
Por produccin excesiva de dehidroepiandrosterona y androstendiona, que se transforma en testosterona en los tejidos
extraglandulares; la elevacin de los niveles de testosterona explica la mayora de los efectos andrognicos. El exceso
de andrgenos de origen suprarrenal se acompaa d la secreccin de otras hormonas suprarrenales, en grado variable,
y, puede presentarse cono un sndrome puro de virilizacin o como un sndrome mixto asociado a la produccin
excesiva de glucocorticoides y a alguna de las caractersticas del sndrome de Cushing.
CLNICA

Hirsutismo: slo se presenta en las mujeres y consiste en un crecimiento de pelo que sigue un patrn masculino de
distribucin. En la mayora de los casos de hirsutismo simple no se llega a descubrir la causa. Sin embargo, si la
paciente muestra virilizacin e hirsutismo, en general suele observarse un aumento de los niveles de andrgenos.

Oligomenorrea,

Acn

Virilizacin.

ETIOLOGA.
Hiperplasia suprarrenal congnita por defectos enzimticos: el aumento de la produccin suprarrenal de andrgenos se
asocia a un exceso o disminucin de la secrecin de mineralocorticoides o a una disminucin de la produccin de
glucocorticoides. El cortisol es el principal esteroide suprarrenal que regula la elaboracin de ACTH en los seres
humanos; como la ACTH estimula el cortisol y los andrgenos suprarrenales, cualquier interferencia enzimtica en la
sntesis de cortisol determina un aumento de la secrecin de los andrgenos de origen suprarrenal. La hiperplasia
congnita virilizante grave compromete de tal forma la secrecin suprarrenal de cortisol, que produce dficit de
glucocorticoides a pesar de la hiperplasia anatmica. La hiperplasia suprarrenal congnita es el trastorno suprarrenal
ms frecuente en la infancia. El dficit enzimtico es consecuencia de mutaciones autosmicas recesivas.

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FORMAS CLNICAS SEGN LA EDAD DE PRESENTACIN:

Los dficit suprarrenales parciales se manifiestan despus de la adolescencia, especialmente por hirsutismo y
oligomenorrea en la mujer, con signos mnimos de virilizacin.

La virilizacin suprarrenal de la mujer en el momento del nacimiento se asocia a la presecia de genitales externos
ambiguos (pseudohermafroditismo femenino).

La hiperplasia suprarrenal congnita del periodo postnatal se acompaa de virilizacin en las nias y
precocidad isosexual en los nios (edad sea superior a la edad cronolgica). Como los andrgenos aceleran el
cierre epifisario, el crecimiento se detiene, aunque contina el desarrollo del tronco.

FORMAS CLNICAS SEGN EL DEFECTO ENZIMTICO

Anomala de la P450c21 (95%): virilizacin suprarrenal + prdida de sales por deficiencia de aldosterona

Dficit de P450c11 : variante hipertensiva de hiperplasia suprarrenal congnita.

Dficit de P450c17: hipogonadismo, hipopotasemia e hipertensin. Las mujeres presentan amenorrea primaria y
falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En cambio, los varones muestran genitales externos
ambiguos o un fenotipo femenino (pseudohermafroditismo masculino) por el dficit de andrgenos. La
administracin de glucocorticoides por va exgena corrige el sndrome hipertensivo y el tratamiento con
esteroides gonadales determina la maduracin sexual.

Dficit de 3-HSD: virilizacin incompleta o feminizacin de los genitales de los fetos masculinos. La
hiperproduccin de dehidroepiandrosterona en la mujer causa una virilizacin parcial.

DIAGNSTICO.

Sospecha: en todos los nios pequeos con retraso del desarrollo, sobre todo si manifiestan episodios de
insuficiencia suprarrenal aguda, prdida de sales o hipertensin mantenida.

Confirmacin: hipertrofia del clitoris, fusin de los labios genitales o del seno urogenital en la mujer y precocidad
isosexual en el varn.

Bloqueo P450c21: aumento de la eliminacin urinaria de 17-cetosteroides y de los niveles plasmticos de sulfato
de DHEA + elevacin tpica de los niveles sanguineos de 17-hidroxiprogesterona y de la eliminacin urinaria de
pregnanotriol. La demostracin de niveles elevados de 17-hidroxiprogesterona en el liquido amnitico a las 14-16
semanas de gestacin permite la deteccin prenatal de las lactantes afectadas.

Variante con prdida de sal por defecto de la P450c21: episodios de insuficiencia suprarrenal aguda con
hiponatremia, hiperpotasemia, deshidratacin y vmitos. Estos nios suelen tener una enorme avidez por la sal y
presentan datos de laboratorio sugestivos de dficit de la secrecin de cortisol y de aldosterona.

Dficit de P450c11: sospecha por acumulacin de 11-desoxicorticosterona y 11-desoxicortisol. La eliminacin


urinaria de 17-cetosteroides y 17-hidroxicorticoides se eleva. El diagnstico se confirma demostrando un aumento
de los niveles de 11-desoxicortisol en sangre o de la eliminacin de tetrahidro-11-desoxicortisol en orina.

Dficit de 3HSD: concentraciones muy elevadas de DHEA en orina + reduccin del pregnantriol y de los
metabolitos del cortisol.

Adultos con hiperplasia suprarrenal de aparicin tarda: 17-cetoesteroides urinarios y DHEA sulfato plasmtica
normales o moderadamente elevados. Una concentracin basal elevada de un precursor de la biosintesis de cortisol

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(como 17-hidroxiprogesterona, 17-hidroxipregnenolona u 11-desoxicortisol) o de los precursores del cortisol tras


la estimulacin con ACTH confirma el diagnstico de un dficit parcial.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Hirsutismo familiar e idioptico: no se acompaan de otros signos de hiperandrogenismo como oligomenorrea,


acn importante ni virilizacin.

Hirsutismo iatrgeno: no suele asociarse a otros signos o sntomas de exceso andrognico, a no ser que el
frmaco administrado sea tambin un andrgeno. Los frmacos que producen un aumento del vello son las
fenotiacinas, el minoxidil y la difenilhidantoina. Todos estos frmacos, sobre todo el minoxidil, producen un
aumento generalizado del vello y no slo un aumento en las zonas de efecto andrognico.

Hirsutismo por produccin excesiva de andrgenos: por la glndula suprarrenal o por el ovario.

El inicio sbito de hirsutismo y virilizacin progresivas sugiere una neoplasia suprarrenal u ovrica. Los
carcinomas suprarrenales virilizantes son los tumores suprarrenales que con ms frecuencia producen
virilizacin y se asocian a niveles plasmticos elevados de sulfato de DHEA y eliminacin urinaria
aumentada de 17-cetosteroides y, como norma, superan los 6 cm de tamao. La incapacidad para suprimir
los niveles de 17-cetosteroides y de sulfato de DHEA en plasma tras la administracin de dexametasona
confirma el diagnstico de tumor suprarrenal virilizante y descarta una hiperplasia suprarrenal congnita.

El tumor ovrico virilizante ms frecuente es el arrenoblastoma. Otros son: tumor de restos


suprarrenales, tumor de las clulas del granuloma, tumor de clulas hiliares y tumor de Brenner. La
virilizacin de los tumores ovricos suele caracterizarse por niveles normales de 17-cetosteroides en orina y
de sulfato de DHEA, ya que esta neoplasia suele secretar testosterona, que es una sustancia andrognica
muy potente. Los tumores ovricos, al igual que las neoplasias suprarrenales, no muestran supresin con
dexametasona. La elevacin de la testosterona en plasma no indica que la neoplasia sea de origen ovrico.

La causa ovrica ms frecuente de hiperandrogenismo es la hipertecosis ovrica o los ovarios


poliquisticos. La virilizacin es poco frecuente, pero el hirsutismo es bastante comn. Muchos son obesos
y presentan hiperinsulinemia o intolerancia a la glucosa. La eliminacin de 17-cetosteroides se reduce
parcialmente con la dexametasona, pero los niveles basales suelen ser superiores a los de los sujetos
normales. LaFSH suele ser menor de lo normal y la LH aumentan de modo tnico, determinando un
aumento caracterstico del cociente LH/FSH.

TRATAMIENTO.

Hiperplasia suprarrenal congnita: administracin diaria de glucocorticoides (prednisona para adultos,


hidrocortisona para nios) para suprimir la secrecin de ACTH por la hipfisis. Se debe administrar la dosis nica
nocturna menor de un glucocorticoide de accin prolongada o intermedia para suprimir la secrecin hipofisaria de
ACTH.

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Estados en los que la secrecin de hormonas esteroides suprarrenales desciende por debajo de la demanda orgnica.
ETIOLOGA

Insuficiencia suprarrenal primaria

Destruccin anatmica de la glndula (crnica y aguda):


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Atrofia idioptica (autoinmunitaria).

Extraccin quirrgica.

Infeccin (tuberculosis, hongos, virus: especialmente en el SIDA).

Hemorragia. Invasin: metstasis.

Fracaso metablico de la produccin hormonal:


o

Hiperplasia suprarrenal congnita.

Inhibidores enzimticos (metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida).

Frmacos citotxicos (mitotane).

Anticuerpos bloqueadores de ACTH

Insuficiencia suprarrenal secundaria

Hipopituitarismo por enfermedad hipotlamo-hipofisaria.

Supresin del eje hipotlamo-hipofisario:


o

Administracin de esteroides por va exgena.

Produccin tumoral de esteroides endgenos.

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INCIDENCIA.
Es relativamente rara, aparece a cualquier edad y afecta a ambos sexos con la misma frecuencia.
ETIOLOGA Y PATOGENIA.

Destruccin progresiva de la corteza suprarrenal; para que aparezcan los signos de insuficiencia suprarrenal es
necesario que se destruya ms del 90% de las glndulas.

En las series ms antiguas la tuberculosis era responsable del 70 al 90% de los casos: sin embargo, en la actualidad
lo ms frecuente es la atrofia idioptica de probable mecanismo autoinmunitario.

Rara vez se observan otro tipo de lesiones como hemorragia bilateral, metstasis tumorales, amiloidosis o
sarcoidosis. La hemorragia adrenal y el infarto ocurre en pacientes en tratamiento con anticoagulantes,
anticoagulantes circulantes y estados de hipercoagulabilidad, como el sd antifosfolpido.

La mitad de los pacientes presentan anticuerpos contra la glndula suprarrenal en sangre: algunos producen
destruccin suprarrenal, pero los IgG pueden causar bloqueo de la unin de la ACTH a sus receptores.

Algunos pacientes presentan tambin anticuerpos antitiroideos, paratiroideos, antitejido gonadal o todos ellos.
Existe un aumento de la incidencia de tiroiditis linfocitaria crnica e insuficiencia ovrica precoz, DM tipo I e
hipertiroidismo. La aparicin de dos o ms trastornos endocrinos autoinmunitarios en el mismo sujeto es lo que
caracteriza al sndrome autoinmunitario poliglandular de tipo II. Otros trastomos que ocurren son la anemia
perniciosa, el vitligo, la alopecia, el espre no tropical y la miastenia grave. Dentro de una misma familia se han
descrito varias generaciones afectadas por una o ms de las enfermedades anteriores.

La combinacin de insuficiencia paratiroidea y suprarrenal con candidiasis mucocutnea crnica constituye el


sndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I. Estos pacientes muestran una mayor incidencia de otros
procesos autoinmunitarios (p. ej., anemia pemiciosa, hepatitis crnica activa, alopecia, hipotiroidismo primario e
insuficiencia gonadal prematura). Este sndrome no se asocia al HLA, sino que tiene carcter autosmico recesivo,

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afectando en general a varios hermanos. El sndrome de tipo I suele manifestarse en la infancia, mientras que el de
tipo II suele expresarse en la edad adulta.
SIGNOS Y SNTOMAS CLINICOS.

Inicio insidioso de cansancio lentamente progresivo, debilidad, anorexia, nuseas y vmitos, prdida de peso,
pigmentacin mucocutnea, hipotensin y hipoglucemia. Esta evolucin varia en funcin de la duracin y del
grado de hipofuncin suprarrenal.

Astenia: es el sntoma cardinal. Al principio de forma espordica, en pocas de estrs; va progresando hasta que al
final el paciente se encuentra constantemente fatigado y requiere reposo en cama.

Hiperpigmentacin: su ausencia no excluye este diagnstico. Oscurecimiento marrn difuso, o bronceado, tanto
de las zonas expuestas como no expuestas de la piel, como el codo, surcos de la mano o regiones habitualmente
pigmentadas como la arola que rodea el pezn. Las mucosas presentan placas de color azul o negruzco. Algunos
enfermos desarrollan pecas oscuras y otras veces reas irregulares de vitiligo paradjico. Uno de ios signos ms
precoces que advierten los pacientes es el bronceado sorprendente y mantenido tras la exposicin al sol.

Hipotensin arterial con acentuacin postural; la tensin arterial puede tener valores de 80/50 o menores.

Alteraciones gastrointestinales: suelen ser el sntoma de presentacin; anorexia leve con prdida de peso,
nuseas y vmitos fulminantes, diarrea y un dolor abdominal mal definido que en ocasiones es tan intenso que se
confunde con un abdomen agudo.

Cambios importantes de la personalidad, con irritabilidad o inquietud excesivas.

Aumento de la sensacin del gusto, del olfato y de la audicin; disminuye con el tratamiento.

Disminucin de vello axilar y pbico en la mujer por la prdida de la produccin de andrgenos suprarrenales.

DATOS DE LABORATORIO.

En las fases iniciales la produccin basal de esteroides es normal pero no aumenta ante el estrs. La estimulacin
suprarrenal con ACTH desenmascara las anomalas de esta fase de la enfermedad, ya que la respuesta de los
niveles de cortisol es inferior a la normal o nula.

A medida que avanza la destruccin suprarrenal, se reducen los niveles sricos de sodio, cloruro y bicarbonato y se
eleva el potasio en el suero. Los niveles basales de cortisol y aldosterona son inferiores a lo normal y no aumentan
tras la administracin de ACTH.

Hipercalcemia leve a moderada (10-20%)

EEG: reduccin y lentitud generalizada de la onda.

Anenia normocitica, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada.

DIAGNSTICO.

El diagnstico de insuficiencia suprarrenal slo puede efectuarse mediante la prueba de estimulacin con ACTH.

En la insuficiencia suprarrenal leve (disminucin de la reserva suprarrenal) los niveles de esteroides en orina y
sangre se superponen en los limites normales. Por eso, no se puede nunca descartar el diagnstico de insuficiencia
suprarrenal nicamente por las determinaciones basales de los esteroides en orina.

Los valores plasmticos de cortisol varian desde cero hasta el limite inferior de la normalidad. La secrecin de
aldosterona puede ser nula, y determina una prdida de sales con elevacin secundaria de las concentraciones
plasmticas de renina.
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La concentracin plasmtica de ACTH se eleva, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria los niveles
plasmticos de ACTH se encuentran reducidos o son inapropiadamente normales.

TRATAMIENTO.

Todos los pacientes con enfermedad de Addison deben recibir tratamiento de sustitucin hormonal.

La cortisona es la base del tratamiento. La dosis de cortisona varia entre 20 y 30 mg/da.

Se debe ingerir la medicacin con las comidas o, si no es posible, con leche o algn anticido, ya que estas
sustancias aumentan la acidez gstrica. 2/3 de la dosis se debe administrar por la maana y el resto al final de la
tarde.

Algunos pacientes muestran insomnio, irritabilidad y excitacin mental tras comenzar el tratamiento. En este caso
se reduce la dosis. Otras indicaciones para administrar una dosis menor de glucocorticoides son la hipertensin, la
diabetes mellitus y la tuberculosis activa.

Estas dosis de cortisona no permiten una sustitucin del componente mineralocorticoide de la glndula
suprarrenal, por lo que se requieren suplementos hormonales, que se administran en forma de 0.05 a 0.l mg de
fludrocortisona por va oral.

Se deben ingerir cantidades generosas de sodio (3 a 4 g/da). El tratamiento de sustitucin con mineralocorticoides
se controla midiendo la presin arterial y los electrlitos sricos: la presin arterial se debe normalizar, sin cambios
ortostticos; las concentraciones sricas de sodio, potasio, creatinina y nitrgeno ureico tambin deben
normalizarse.

En mujeres con insuficiencia adrenal, los niveles de andrgenos son tambin bajos, por lo que algunos
recomiendan dosis de 25-50 mg/da de DHEA, con el fn de mejorar la calidad de vida y la densidad sea.

Las complicaciones del tratamiento glucocorticoide, con excepcin de la gastritis, son raras a las dosis utilizadas
en el tratamiento de la enfermedad de Addison. En cambio, las complicaciones del tratamiento mineralocorticoide
son ms frecuentes y consisten en hipopotasemia, edema, hipertensin, cardiomegalia o incluso insuficiencia
cardiaca congestiva por retencin de sodio.

PROBLEMAS TERAPUTICOS ESPECIALES.

La dosis de cortisona se debe aumentar hasta 75 a 150 mg/da durante las enfermedades intercurrentes. Se
requieren suplementos de glucocorticoides antes de la ciruga y de las extracciones dentales.

Es necesario advertir al paciente que aumente la dosis de fludrocortisona y consuma suplementos de sal superiores
a los normales durante los periodos de ejercicio intenso acompaado de sudoracin, en pocas de calor
extraordinario, o tras problemas gastrointestinales. La administracin de mineralocorticoides por va parenteral no
es necesaria cuando la dosis de cortisol supera los 100 mg/da, porque esta dosis posee efecto mineralocorticoide.

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ETIOLOGA:

Dficit hipofisario de ACTH. Puede ser:

Selectivo: administracin prolongada y excesiva de glucocorticoides

Asociado a dficit mltiple de las hormonas hipofisotropas (panhipopituitarismos).

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CLNICA Y LABORATORIO:

La mayora de los sntomas y signos son comunes a los de los pacientes addisonianos, pero no presentan nunca
hiperpigmentacin, ya que los niveles de ACTH y de los pptidos emparentados se encuentran reducidos.

Los enfermos con insuficiencia hipofisaria total muestran tambin sntomas de dficit hormonal mltiple.

Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada desarrollan insuficiencia suprarrenal, a pesar de
mostrar los signos fisicos del sndrome de Cushing. Estos pacientes presentan dos tipos de dficit: prdida de la
respuesta suprarrenal a la ACTH y ausencia de secrecin hipofisaria de ACTH. Los niveles de cortisol y de
ACTH en sangre se reducen, la eliminacin basal de esteroides est disminuida y los resultados de las pruebas de
ACTH y metirapona son anormales. La mayora de los pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por
esteroides termina por recuperar la respuesta del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, aunque el retraso varia
desde algunos das hasta meses en los diferentes individuos. La prueba rpida de ACTH constituye un mtodo
adecuado para medir la recuperacin de la funcin hipotlamo-hipofisario-suprarrenal.

Las concentraciones plasmticas de ACTH aumentadas permiten diferenciar la insuficiencia suprarrenal


primaria de la secundaria.

La secrecin de aldosterona es casi normal en el dficit hipofisario o aislado de ACTH. Los enfermos con
insuficiencia hipofisaria presentan hiponatremia bien por dilucin o bien secundaria a un aumento, inferior al
normal, de la secrecin de aldosterona en respuesta a la restriccin grave de sodio. Sin embargo, deshidratacin
grave, la hiponatremia y la hiperpotasemia son caractersticas de la insuficiencia mineralocorticoideas grave y
sugiere el diagnstico de insuficiencia corticosuprarrenal primaria.

TRATAMIENTO

El tratamiento glucocorticoide en los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal secundaria no se diferencia


del de los pacientes addisonianos. El tratamiento de sustitucin mineralocorticoide no suele ser necesario, ya que
la secrecin de aldosterona se conserva integra.

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ETIOLOGA

Exacerbacin rpida y fulminante de la insuficiencia suprarrenal crnica, secundaria generalmente a sepsis o


ciruga.

Destruccin hemorrgica aguda de ambas glndulas suprarrenales, que suele asociarse a septicemia por
Pseudomonas o meningococemia (sndrome de WaterhouseFriderichsen) en los nios. En los adultos, el
tratamiento anticoagulante o los trastomos de coagulacin producen hemorragia suprarrenal bilateral. A veces, la
hemorragia suprarrenal unilateral del recin nacido obedece a un traumatismo obsttrico. Tambin se ha observado
hemorragia en el embarazo, tras la trombosis idioptica de las venas suprarrenales y como complicacin de la
venografia .

Suspensin brusca de los esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria a la administracin crnica
de esteroides: es la causa ms frecuente. Tambin ocurre en los pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita o
con disminucin de la reserva corticosuprarrenal, que reciben tratamiento farmacolgico inhibidor de la sntesis de
esteroides (mitotane, ketoconazol) o que aumentan el metabolismo de los esteroides (difenilhidantoina,
rifampicina).
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CLNICA

Los sntomas previos se agravan en los pacientes no tratados: las nuseas, los vmitos y el dolor abdominal se
hacen insoportables.

La fiebre puede ser intensa o nula.

El estado de letargia aumenta hasta producir somnolencia a medida que aparece el shock hipovolmico vascular.
En cambio, los pacintes previamente tratados con glucocorticoides de forma crnica no presentan deshidratacin
ni hipotensin hasta la fase preterminal, ya que suele conservarse la secrecin de mineralocorticoides.

TRATAMIENTO

En todo paciente con crisis suprarrenal debe buscarse la causa desencadenante.

El tratamiento consiste bsicamente en la normalizacin de los niveles circulantes de glucocorticoides y la


reposicin del dficit de sodio y agua: inyeccin IV de glucosa al 5 % en suero salino fisiolgico, + infusin en
embolada intravenosa de 100 mg de cortisol seguido de la venoclisis continua de cortisol a un ritmo de 10
mg/hora.

Durante las primeras horas se requieren varios litros de solucin salina fisiolgica, si la crisis va precedida de
nuseas y vmitos prolongados junto con deshidratacin.

Los frmacos vasoconstrictores (como la dopamina) estn indicados en condiciones extremas

Tras la mejora el paciente, el tratamiento con esteroides se establece en los prximos das con dosis de
mantenimiento y se instaura de nuevo el tratamiento con mineralocorticoides, siempre que sea necesario.

D
D.. H
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on
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o
Dficit aislado de aldosterona, acompaado de una produccin normal de cortisol.
ETIOLOGA

Hiporreninismo o hipoaldosteronismo hiporreninmico: es la causa ms frecuente.

Defectos biosintticos hereditarios

Extraccin quirrgica de adenomas secretores de aldosterona

Administracin prolongada de heparina o de sustancias de tipo heparinico

Enfermedades pretectales del sistema nervioso

Hipotensin postural grave.

FISIOPATOLOGA

La caracterstica comn de todos los pacientes con hipoaldosteronismo es la incapacidad para aumentar la
secrecin de aldosterona durante los estados de restriccin salina.

La mayora de los pacientes presentan una hiperpotasemia de origen no filiado, que suele exacerbarse con la
restriccin diettica de sodio.

En los casos graves, se produce una prdida urinaria de sodio con una ingestin salina normal

El hipoaldosteronismo hiporreninmico es frecuente en adultos con insuficiencia renal leve y diabetes mellitus
asociada a hiperpotasemia y acidosis metablica deproporcionada con respecto al grado de insuficiencia renal. Los
niveles plasmticos de renina no se elevan normalmente tras la restriccin de sodio y los cambios posturales. Se
desconoce la patogenia. La secrecin de aldosterona de estos pacientes aumenta bruscamente tras la estimulacin
con ACTH. Por otra parte, los niveles de aldosterona son inadecuadamente bajos con respecto a la hiperpotasemia.
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El hipoaldosteronismo hiperreninmico aparece en el defecto biosinttico de la transformacin de la corticosterona


en la aldosterona y en pacientes gravemente enfermos (mortalidad del 80 %). La hiperpotasemia no forma parte
del sndrome.

DIAGNSTICO:
Se har en los siguientes pasos:

Descartar la pseudohiperpotasemia (p. ej., hemlisis, trombocitosis), determinando el potasio en plasma.

Demostrar la respuesta normal del cortisol a la estimulacin de ACTH.

Medir los niveles estimulados (bipedestacin, restriccin de sodio) de renina y aldosterona.

Renina y aldosterona reducidas establecen el diagnstico de hipoaldosteronismo hiporreninmico

Renina elevada + aldosterona disminuida sugieren un defecto biosinttico de la aldosterona o la falta de


respuesta selectiva de la capa glomerular a la angitensina II.

Renina y aldosterona elevadas sugiere una falta de respuesta renal a la aldosterona, que se denomina
pseudohipoaldosteronismo; se trata de un defecto gentico por mutacin del canal de sodio epitelial.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento del hipoaldosteronismo aislado es la sustitucin del dficit de mineralocorticoides:
fludrocortisona 0.05 a 0.15 mg/ da por va oral, para restablecer el equilibrio electrolitico, si la ingesta salina es
adecuada (p. ej., 150-200 mmol/da).

Los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico suelen requerir dosis ms elevadas de mineralocorticoides
para corregir la hiperpotasemia. Ello conlleva cierto riesgo en los pacientes que adems padecen hipertensin,
insuficiencia renal leve, o insuficiencia cardaca congestiva. Por eso, una alternativa consiste en administrar
furosemida, que mejora la acidosis y la hiperpotasemia, y en reducir la ingestin de sal. En ocasiones, la
combinacin de ambos mtodos resulta eficaz.

O
C
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O
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O
C
T
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M
A
5. FFEEEO
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CIIIT
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A

Los feocromocitomas, producen, almacenan y secretan catecolaminas. Derivan de la medula suprarrenal, pero tambin
pueden desarrollarse a partir de las clulas cromafines de los ganglios simpticos (feocromocitomas extrasuprarrenales
o paragangliomas).
Entre los tumores relacionados que secretan catecolaminas y producen cuadros clinicos similares se encuentran los
quimodectomas derivados del cuerpo carotideo y los ganglioneuromas de las neuronas simpticas postganglionares.
ANATOMA PATOLGICA
(Regla nemotcnica: son los tumores del 10%: bilaterales, extraglandulares, malignos)

El 80% son lesiones solitarias unilaterales, el 10 %, bilaterales y el 10 %, se produce fuera de las glndulas
suprarrenales. En los nios el 25% son bilaterales y otro 25% son extrasuprarrenales. Las lesiones solitarias
predominan en el lado derecho, aunque no existe ninguna explicacin.

La mayora pesa menos de 100 g y miden menos de 10 cm de dimetro. Se trata de tumores ricamente
vascularizados. Se componen de clulas cromafines.

Menos del 10% sigue un curso evolutivo maligno; la malignidad tumoral no depende del aspecto histolgico, sino
de la invasin local de los tejidos vecinos o de metstatis a distancia.

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FEOCROMOCITOMAS FAMILIARES

El 5% de los feocromocitomas se heredan como un rasgo autosmico dominante, aislado o en combinacin con
MEN de tipo 2a (sndrome de Sipple) o de tipo 2b (sndrome de los neuromas de la mucosa), neurofibromatosis
de von Recklinghausen o hemangioblastomatosis cerebelo-retiniana de von Hippel-Lindau (el 10% de estos
enfermos presentan feocromocitoma).

Suelen ser feocromocitomas suprarrenales bilaterales. El sndrome familiar se debe sospechar en todo paciente que
presente feocromocitomas bilaterales.

FEOCROMOCITOMAS EXTRASUPRARRENALES

Son ms pequeos que los suprarrenales.

La mayora se localiza en el abdomen en relacin con los ganglios celiaco, mesentrico superior y mesentrico
inferior. El 1% asienta en el trax, otro 1% en la vejiga urinaria y menos del 1% en el cuello.

SNTESIS, ALMACENAMIENTO Y LIBERACIN DE CATECOLAMINAS.

Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas por un proceso similar al de la mdula suprarrenal
normal.

Se desconocen los mecanismos de liberacin de catecolaminas. Estos tumores no reciben inervacin y la liberacin
de catecolaminas no depende, por consiguiente, de la estimulacin nerviosa.

El feocromocitoma almacena y secreta otros pptidos como los opiceos endgenos, el neuropptido Y y la
cromagranina A

La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta noradrenalina y adrenalina; en general, el porcentaje
de noradrenalina es mayor que el de las glndulas suprarrenales normales.

La mayora de los feocromocitomas extrasuprarrenales secretan slo noradrenalina.

En raras ocasiones, los feocromocitomas producen exclusivamente adrenalina, especialmente cuando se asocian a
MEN.

El aumento de la produccin de dopamina y cido homovanilico (AHV) no es frecuente en las lesiones benignas,
pero puede presentarse en el feocromocitoma maligno.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Aparecen a cualquier edad, pero son ms frecuentes en las personas jvenes y en los adultos de mediana edad.

La mayora presenta hipertensin asociada a cefaleas, sudoracin excesiva, palpitaciones, o todas ellas.

HIPERTENSIN: es la manifestacin ms frecuente:

Hipertensin mantenida (60%), con labilidad significativa de la presin arterial (la mitad sufre crisis o
paroxismos hipertensivos).

Crisis hipertensivas de HTA con tensin arterial normal entre las crisis: 40%

La hipertensin suele ser grave, a veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento con los frmacos
convencionales que se utilizan en la hipertensin esencial.

PAROXISMO O CRISIS (50%).

Los sntomas suelen ser similares en cada ataque. Pueden ser frecuentes o espordicos, a intervalos de hasta
semanas o das. Con el tiempo, estas crisis aumentan de frecuencia, duracin e intensidad.

Los ataques suelen comenzar de forma sbita y duran desde algunos minutos hasta varias horas, o ms.
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La cefalea, la sudoracin profusa, las palpitaciones y la angustia son frecuentes, y se asocian a menudo
a una sensacin de muerte inminente.

El dolor torcico abdominal se acompaa de nuseas y vmitos.

Durante el ataque se produce palidez o sofoco.

La presin arterial se eleva, generalmente hasta cifras alarmantes, y suele acompaarse de taquicardia.

El paroxismo se desencadena por actividades que desplazan el contenido abdominal. A veces, un


estimulo determinado induce el ataque caracterstico, pero en otros no siempre se encuentra el factor
desencadenante. El estrs mental y psicolgico no suelen provocar la crisis, aunque la ansiedad puede
acompaar a los ataques.

OTRAS MANIFESTACIONES CLNICAS

Manifestaciones cardacas: taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y


extrasistoles ventriculares. La angina de pecho y el infarto de miocardio agudo pueden aparecer, aunque no
exista arteriopatia coronaria. ECG: alteraciones inespecificas del segmento ST y de la onda T, ondas U
prominentes, crecimiento ventricular izquierdo y bloqueo de rama derecha e izquierda.
Miocardiopata,congestiva o hipertrfica. Edema pulmonar no cardiognico.

Los elevados niveles de amilasa, junto con el dolor abdominal suelen sugerir pancreatitis aguda, pero los
niveles de lipasa son normales.

Intolerancia a los hidratos de carbono (50%): casi nunca exige tratamiento especifico con insulina y
desaparece tras extirpar el tumor.

Elevacin del hematocrito: por disminucin del volumen plasmtico. Slo rara vez se observa una
eritrocitosis verdadera secundaria a la produccin de eritropoyetina por parte del feocromocitoma. *Otros
sntomas: hipercalcemia, fiebre, VSG elevada, poliuria, rabdomilisis con insuficiencia renal
mioglobinrica.

Feocromocitoma de la vejiga urinaria: produce paroxismos tipicos durante la miccin. La localizacin


dentro de la pared de la vejiga produce sntomas cuando el tumor es todavia pequeo y, como
consecuencia, la excrecin de catecolaminas puede ser normal o minimamente elevada. Ms del 50% tienen
hematuria y con frecuencia el tumor se detecta en la cistoscopia.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS ADVERSAS.

Los opiceos, la histamina, la adrenocorticotropina, la saralasina y el glucagn pueden inducir crisis graves
y, en ocasiones, mortales.

Las aminas simpaticomimticas de efecto indirecto, como la metildopa (cuando se administra por va
intravenosa), producen un aumento de la presin arterial al liberar las catecolaminas de sus depsitos dentro
de las terminaciones nerviosas.

Los frmacos que bloquean la captacin neuronal de catecolaminas, como los antidepresivos triciclicos y la
guanetidina, potencian el efcto fisiolgico de las catecolaminas circulantes.

ENFERMEDADES ASOCIADAS.

Se asocia al carcinoma medular del tiroides en el sndrome familiar MEN de tipo 2a y tipo 2b y a
hiperparatiroidismo en el sndrome MEN 2a. Es necesario extirpar o excluir el feocromocitoma antes de
llevar a cabo la ciruga tiroidea o paratiroidea.
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La hipercalcemia, que se resuelve tras la extirpacin del tumor, tambin se ha descrito en ausencia de
enfermedad paratiroidea

Las formas incompletas de neurofibromatosis se asocian a feocromocitoma, por lo que cualquier


manifestacin clnica como la presencia de manchas caf con leche, anomalas vertebrales o
cifoscoliosis, por leve que sea, obliga a sospechar feocromocitoma en un paciente con hipertensin.

La incidencia del feocromocitoma en algunas familias con enfermedad de von Hippel-Lindau se eleva
hasta un 10 a 25 %.

La incidencia de colelitiasis es del 15 a 20 %.

El sndrome de Cushing se asocia en raras ocasiones, generalmente como consecuencia de la secrecin


ectpica de ACTH por el feocromocitoma o, ms rara vez, por un carcinoma medular asociado del tiroides.

DIAGNSTICO

El diagnstico se establece demostrando el aumento de las catacolaminas o de sus metabolitos en la orina de


24 horas. En general, el diagnstico se efecta analizando una sola muestra de orina de 24 horas, siempre que el
paciente se encuentre hipertenso o sintomtico en el momento de su recogida.

Se miden el cido vanilmandlico, las metanefrinas y las catecolaminas no conjugadas o libres en orina de 24
horas.

La medicin de las catecolaminas plasmticas es interesante en aquellos pacientes cuando los hallazgos clnicos
sugieren feocromocitoma y el estudio urinario no da un resultado concluye.

La falta de supresin de los niveles urinarios y plasmticos con la clonidina confirma el diagnstico de
feocromocitoma en los pacientes con niveles basales de catecolaminas elevados o dudosos.

La prueba de provocacin con glucagn es til en los pacientes con hipertensin paroxistica y concentraciones
basales de catecolaminas no diagnsticas: el glucagn apenas modifica la presin arterial ni los niveles
plasmticos de catecolaminas de los sujetos normales o hipertensos pero, en cambio, aumenta sustancialmente la
presin arterial y los niveles circulantes de catecolaminas en los pacientes con feocromocitoma. Adems, a veces
se eleva la concentracin plasmtica de catecolaminas sin que se produzca una respuesta tensional. No obstante,
hay que subrayar que se han producido crisis hipertensivas gravisimas tras la administracin de glucagn a
pacientes con feocromocitoma.

TRATAMIENTO
Tratamiento preoperatorio.

La induccin de un bloqueo -adrenrgico estable mediante fenoxibenzamina constituye la base del tratamiento
preoperatorio y de la ciruga. La fenoxibenzamina debe administrarse por lo menos diez a catorce das antes de la
ciruga. Si los paroxismos aparecen antes de alcanzar un bloqueo -adrenrgico adecuado, se procede al
tratamiento con fentolamina intravenosa.

Los bloqueantes de los receptores betaadrenrgicos (propanolol) slo deben administrarse tras alcanzar el bloqueo
, ya que su administracin aislada provoca a veces un aumento paradjico de la presin arterial. El bloqueo
suele iniciarse cuando se observa la taquicardia inducida por el bloqueo . El bloqueo representa un tratamiento
eficaz de las arritmias inducidas por las catecolaminas.

Localizacin preoperatoria del tumor.


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La TC o la RMN de las suprarrenales suelen detectar las lesiones intraglandulares.

La Radiografa convencional de trax y la TC del trax permite identificar las lesiones intratorcicas.

Si estos estudios resultan negativos, se utiliza la aortografia abdominal (una vez que se obtiene el bloqueo )
para identificar a los feocromocitomas abdominales situados fuera de la glndula suprarrenal. Si no se obtiene
ningn resultado, la toma de muestras venosas a diferentes niveles en la vena cava superior e inferior puede
demostrar un cambio de la concentracin de catecolaminas en la regin drenada por el tumor; entonces, se
reexplora esta zona mediante angiografia selectiva o rastreo directo por tomografia computadorizada.

La gammagrafa tras la administracin de metayodobencilguanidina (MIBG) es til para caracterizar las lesiones
detectadas en la TC en los casos en que la confirmacin bioqumica es dudosa, y para localizar los
feocromocitomas extrasuprarrenales.

La aspiracin percutnea con aguja fina de los tumores cromafines est contraindicada.

Ciruga.

La ciruga debe realizarse en centros especializados en el tratamiento preoperatorio, anestsico e intraoperatorio de


los pacientes con feocromocitoma. La mortalidad quirrgica en estos centros es inferior al 2 3 %. La hipertensin
y las arritmias cardiacas suelen ocurrir duante la induccin de la anestesia, la intubacin y la manipulacin del
tumor. En general, basta con administrar fentolamina intravenosa para controlar la presin arterial, aunque a veces
se necesita nitroprusiato. El propranolol se administra como tratamiento de las taquicardias o del ritmo ectpico
ventricular.

Feocromocitoma del embarazo: el parto espontneo suele ser desastroso para la madre y para el feto en las
pacientes no preparadas. Al comienzo del embarazo, lo mejor es preparar a la paciente con fenoxibenzamina y
extirpar el tumor en cuanto se confirme el diagnstico. No es necesario terminar el embarazo, aunque la
intervencin quirrgica puede provocar un aborto espontneo. Si la paciente se encuentra en el tercer trimestre, se
efectuar un tratamiento con bloqueantes adrenrgicos; si el feto es de suficiente tamao, se proceder a la cesrea
seguida de la extirpacin del tumor.

Tumores irresecables y malignos: tratamiento mdico prolongado mediante bloqueantes adrenrgicos, o su


combinacin con metirosina. El feocromocitoma maligno recidiva con frecuencia en el retroperitoneo y suele
metastatizar a los huesos y pulmones. Los tumores malignos son resistentes a la radioterapia; la quimioterapia de
combinacin ofrece un resultado limitado.

PRONSTICO Y SEGUIMIENTO

La supervivencia a los cinco aos despus de la ciruga suele ser superior al 95 % y la tasa de recidivas, inferior al
10%.

La eliminacin de catecolaminas se normaliza una semana despus de la ciruga; las determinaciones de control
garantizan la extraccin completa del tumor. La eliminacin de catecolaminas se debe medir de nuevo si
reaparecen los sntomas, o de forma anual durante varios aos si el paciente contina asintomtico.

La supervivencia a 5 aos del feocromocitoma maligno es < 50%.

La extirpacin completa cura la hipertensin en el 75% de los pacientes. En los dems casos, la hipertensin
recidiva, pero se suele controlar con las medidas antihipertensivas convencionales. Probablemente, este grupo
presenta hipertensin esencial o dao vascular irreversible inducido por la catecolamina. .

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IX. DIABETES MELLITUS


O
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1. C
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PT
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O::

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente.

La incidencia es difcil de conocer, pero oscila entre el 1-2% de la poblacin. La prevalencia de DM en Estados Unidos
se estima entorno al 12%.

Esta enfermedad se caracteriza por anomalas metablicas; complicaciones a largo plazo que afectan a los ojos,
riones, sistema nervioso y vasos sanguineos; y lesin de la membrana basal.

Los pacientes que renen estos criterios no forman un grupo homogneo, sino que existen diversos sndromes
diabticos diferentes.

A
G
N

S
T
C
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2. D
DIIIA
AG
GN
N
S
ST
TIIIC
CO
O::

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DM:


a.

Sntomas de diabetes con un glucemia en sangre al azar mayor de 200, o

b.

Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 (considerando que no existe ingesta calorica en las ultimas 8
horas) , o

c.

Glucemia mayor de 200 a las dos de una SOG (75 g de glucosa).

En general, se realiza una prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) en estos pacientes y se diagnostica una
diabetes quimica cuando se observan valores anormales.

Sin embargo, el valor de prediccin de la prueba positiva no est tan claro. La mayor parte de las pruebas sugieren
que la SOG conduce a un diagnstico excesivo de diabetes por la situacin de estrs que produce la respuesta
patolgica (descarga de adrenalina). .

DIAGNOSTICO DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Si la cifra de glucosa a las 2 horas varia entre 140 y 200 mg/dl y uno de los valores de la prueba es igual o
superior a 200 mg/dl

El 25% de los pacientes con intolerancia a la glucosa desarrollan diabetes

A
S
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C
A
C

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3. C
CLLLA
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FIIIC
CA
AC
CIII
N
N::

Se ha cambiado la clasificacin de la DM, ya que el termino insulin-dependiente o independiente es incorrecto, ya que


hay muchos no insuln-dependientes a tratamiento con insulina. Por ello, en la nueva clasificacin el trmino ID e NID
hace referencia a la fisiopatologa (propensin o resistencia a la cetoacidosis nicamente) y el trmino tipo 1 y 2 se
refiere al mecanismo patognico (inmune o no inmune respectivamente). Usando esta clasificacin se pueden reconocer
3 tipos de DM: tipo 1 DMID, tipo 1 DMNID y tipo 2 DMNID.

A
A.. D
Diiaab
beetteess P
Prriim
maarriiaa ((ssiin
n een
nffeerrm
meed
daad
deess aasso
occiiaad
daass))::

DM autoinmune o tipo 1

DM no-insuln-dependiente (DMNID tipo 1 transitoria)

DM insuln-dependiente (DMID tipo 1)

DM no autoinmune (tipo 2):


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DMID tipo 2 transitoria

DMNID tipo 2.

Diabetes tipo "MODY" (madurity onset diabetes in young).

B
B.. D
Diiaab
beetteess sseeccu
un
nd
daarriiaa ((aasso
occiiaad
daa aa ccaau
ussaass iid
deen
nttiiffiiccaab
blleess))::

Enfermedades pancreticas (pancreatitis crnica en alcohlico es la causa ms frecuente).

Alteraciones hormonales (feocromocitoma, acromegalia, Cushing, corticoides)

Inducida por frmacos y sustancias qumicas.

Alteraciones de los receptores de la Insulina.

Sndromes genticos (lipodistrofia, distrofia miotnica y ataxia-telangiectasia).

Otros.

R
E
V
A
L
E
N
C
A
4. P
PR
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EV
VA
AL
LE
EN
NC
CIIIA
A::

El clculo de la prevalencia del 1 a 2%

Cerca del 25% de los casos de diabetes presentan DMID y las 3/4 partes DMNID.

La frecuencia relativa de DID/DNID varia con la edad, aumentando cuando se estudia una poblacin joven y
disminuyendo en las personas de edad avanzada.

A
T
O
G
E
N
A
D
E
L
A
D
A
B
E
T
E
S
5. P
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D ((ttiip
po
o II))

Secuencia patognica de la DID


1. Susceptibilidad gentica .Genes de regin HLA
2. Fenmenos ambientales..Virus? coxsackie
3. Insulitis...Infiltrado por linfos T
4. Activ. de la inmunidadTransicin propio-ajeno
5. Ataque inmune a cls. Acs. antiislotes
6. Diabetes Mellitus clnica..Destruccin >90% de cls.

SUSCEPTIBILIDAD GENETICA.

Probablemente, la predisposicin gentica es de tipo permisivo y no causal.

En conjunto, la probabilidad de desarrollo de diabetes de tipo I en los familiares de primer grado es nicamente del
5 a 10%.

La identidad HLA aumenta el riesgo de diabetes en los hermanos.

La presencia de DNID en uno de los padres aumenta el riesgo de DID en la descendencia.

Uno de los genes de susceptibilidad para la DID reside en el cromosoma .

95% de los pacientes de raza blanca DID de tipo I expresan DR3 o DR4 configuracin heterocigtica
DR3/DR4.

DQw7 y DR2 poseen un efecto protector o suponen bajo riesgo de desarrollo de diabetes
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DQw8 se asocia al mximo riesgo.

FACTORES AMBIENTALES.

En la mayora de los casos se considera que el factor ambiental es una infeccion viral del pncreas inducen
diabetes por dos mecanismos:

alteracin inflamatoria directa en los islotes

induccin de la respuesta inmunitaria.

INSULITIS.
Los linfocitos T activados infiltran los islotes pancreticos antes o de forma simultnea al desarrollo de la diabetes.
CONVERSIN DE LA CL PROPIA EN AJENA Y ACTIV. DEL SIST. INMUNE.

Se detectan anticuerpos contra clulas de los islotes en un alto porcenaje de pacientes con DID estudiados
durante el primer ao despus del diagnstico.

La DID se acompaa con frecuencia de HLA DR3, que se asocia a endocrinopatias de causa inmunitariaa como la
insuficiencia suprarrenal, la tiroiditis de Hashimoto, el hipertiroidismo, la anemia perniciosa, el vitiligo, la
miastenia grave y las enfermedades vasculares del colgeno.

DESTRUCCIN DE CLS. Y APARICIN DE DID:

La destruccin inmunolgica de las clulas probablemente obedece a mecanismos humorales o celulares; estos
ltimos son los ms importantes.

Los anticuerpos de superficie contra la clula de los islotes fijan el complemento y destruyen las clulas .

Existen anticuerpos contra la insulina y la proinsulina

Los linfocitos T citotxicos y las clulas T "killer" dependientes de los anticuerpos intervienen en alguno de
estos momentos y terminan el proceso destructor..

Prdida progresiva de la reserva de insulina: se produce en la mayora de los casos a lo largo de varios aos.

El primer signo anmalo de esta evolucin progresiva es el desarrollo de anticuerpos contra las clulas de
los islotes en un momento en el que todavia no existe elevacin de la glucemia y la tolerancia a la glucosa
es normal.

A continuacin disminucin de la tolerancia a la glucosa, pero la glucemia en ayunas se mantiene normal.

La tercera fase se caracteriza por hiperglucemia en ayunas,

Con el paso del tiempo se establece una dependencia de la insulina y puede aparecer cetoacidosis, sobre
todo con el estrs.

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SUSCEPTIBILIDAD GENTICA:

Esta enfermedad se acumula en las familias afectadas, pero tiene un mecanismo de herencia desconocido.

La variante denominada diabetes del adulto de inicio en la juventud (MODY) es una excepcin (HAD) . Esta
enfermedad se caracteriza por hiperglucemia leve en personas jvenes resistentes a la cetosis.

El riesgo para la descendencia y los hermanos de los pacientes con DNID es mayor que en la diabetes de tipo I

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- 101 -

RESISTENCIA AL EFECTO DE LA INSULINA:

Los pacientes con DNID de tipo II muestran dos defectos fisiolgicos:

anomalas de la secrecin de insulina

resistencia a la accin de insulina en los tejidos.

La mayora de los pacientes con diabetes de tipo II son obesos,

La masa de clulas se conserva intacta en la DNID, a diferencia de lo que ocurre en la DID.

La resistencia insulinica de la DNID se asocia a una disminucin de los receptores de insulina, aunque la mayor
parte de la resistencia es de tipo posreceptor.

DID

CARACTS GENERALES

DNID

Locus gentico

Cr. 6

Desconocido

Edad de comienzo

<40 aos

>40 aos

Hbito constitucional

Normal o astnico

Obeso

Insulina plasmtica

Reducida o ausente

Normal o elevada

Glucagn plasmtico

Elevado, supresible

Elevado, resistente

Complics.agudas

Cetoacidosis

Coma hiperosmolar

Tratamiento insulnico

Respuesta

Respuesta o resistencia

Tto. con sulfonilureas

Falta de respuesta

Respuesta

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Suele comenzar antes de los 40 aos de edad; observndose una incidencia mxima alrededor de los 14 aos.

El inicio de los sntomas suele ser brusco con sed, diuresis excesiva, aumento del apetito y prdida de peso, que
se desarrolla a lo largo de varios das.

En ocasiones la enfermedad se presenta con cetoacidosis (30%) que ocurre durante el proceso intercurrente o
despus de la ciruga.

A veces, el episodio inicial de cetoacidosis se sigue de un intervalo asintomtico (periodo de luna de miel), en
el que no se requiere ningn tratamiento.

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Este trastorno suele iniciarse en edades intermedias o avanzadas.

El paciente muestra de modo tipico, un exceso de peso

Los sntomas comienzan de forma ms gradual que en la DID y el diagnstico suele efectuarse al descubrir una
elevacin de la glucosa plasmtica en un estudio de laboratorio por otras causas en una persona asintomtica.

Las descompensaciones suelen evolucionar con un sndrome de coma no cetsico hiperosmolar.

El tratamiento de los pacientes, en los que se induce la prdida de peso, se basa nicamente en medidas dietticas.
La mayora de los pacientes que fracasan con el tratamiento diettico responden a las sulfonilureas, pero en

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- 102 -

muchos casos la hiperglucemia no mejora lo suficiente para que se controle la enfermedad. Por este motivo, un
alto porcentaje de pacientes con DNID es tratado con insulina.
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CONCEPTO
Es una complicacin metablica aguda y grave que se produce por la combinacin de una deficiencia de insulina y un
aumento relativo o absoluto de la concentracin de glucagon que puede originarse por supresin del tratamiento con
insulina (causa ms frecuente), o como consecuencia del estrs fisico (infeccin, ciruga) o emocional, mientras se
mantiene el tratamiento insulinico.
EPIDEMIOLOGIA

Supone el 15-20% de los ingresos hospitalarios de diabticos.

Es una complicacin casi exclusiva de la DID! siendo en 30% forma de inicio

El riesgo de sufrir cetoacidosis es ms elevado en la poblacin infantil

FISIOPATOLOGA

La concentracin de glucagon aumenta de forma secundaria a la desaparicin de la insulina, mientras que el


estmulo operativo durante el estrs es probablemente la liberacin de adrenalina, noradrenalina, o ambas

Estos cambios hormonales poseen mltiples efectos, pero hay 2 esenciales:

La gluconeognesis se eleva al mximo y la utilizacin perifrica de la glucosa se reduce, apareciendo una


hiperglucemia grave. La hiperglucemia resultante origina una diuresis osmtica que produce deplecin de
volumen y deshidratacin, caractersticas de la cetoacidosis.

Se activa el proceso cetgeno y se inicia el desarrollo de la acidosis metablica. Los cidos grasos libres
de los depsitos de grasa constituyen el sustrato 1 de la formacin de cuerpos cetnicos. La liberacin de
cidos grasos libres es directamente estimulada por la deficiencia de insulina, pero la aceleracin de la
oxidacin heptica de los cidos grasos se induce fundamentalmente por el glucagon actuando sobre la
carnitinapalmitoiltransferasa..

Cuando la concentracin de cidos grasos en el plasma se eleva, la captacin heptica de los mismos basta para
saturar las vas oxidativa y de esterificacin, ocasionando hgado graso, hipertrigliceridemia y cetoacidosis.

CLNICA:

Clinicamente. la cetoacidosis se inicia por anorexia. nuseas y vmitos, junto a un aumento de la diuresis. A
veces, hay dolor abdominal.

La temperatura corporal es normal o disminuye por debajo de lo normal en la cetoacidosis no complicada; por eso,
la fiebre sugiere una infeccin.

La leucocitosis. a menudo muy marcada, representa una caracterstica de la acidosis diabtica y no indica
necesariamente infeccin.

Si no se trata la cetoacidosis, se desarrolla una alteracin de la conciencia o incluso coma.

La exploracin fisica inicial suele revelar una respiracin de Kussmaul, con signos de deplecin de volumen. En
raras ocasiones, la deplecin de volumen produce shock e insuficiencia renal.
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ALTERACIONES METABOLICAS

La acidosis metablica y el hiato aninico son producidos casi exclusivamente por el aumento de los niveles
plasmticos de acetoacetato y -hidroxibutirato.

Hiperglucemia y glucosuria.

Inicialmente la concentracin de potasio es normal o elevada, se produce una deficiencia del potasio orgnico
total.

Aunque la concentracin inicial de fsforo es elevada los depsitos de P estn descendidos

La concentracin srica de sodio suele descender, a pesar del aumento discreto de la osmolaridad, ya que la
hiperglucemia desplaza el agua intracelular hacia el espacio plasmtico. La reduccin intensa de los niveles de
sodio srico sugieren que se trata de un artefacto debido a la hipertrigliceridemia grave. La hiponatremia verdadera
aparece cuando el paciente vomita de forma repetida y contina bebiendo agua.

La hiperazoemia prerrenal, que refleja una deplecin de volumen, suele ser discreta y se corrige con el
tratamiento.

La amilasa srica se eleva en ocasiones, y en otras aparece pancreatitis manifiesta.

DIAGNSTICO

El diagnstico de cetoacidosis en un diabtico conocido no ofrece dificultades.

Si la cetonuria es negativa, lo ms probable es que se trate de otra causa de acidosis, pero si es positiva, es
necesario efectuar un estudio del plasma para asegurarse que no se trata de una simple cetosis del ayuno.
La nica causa no diabetica frecuente de cetoacidosis es la cetoacidosis alcohlica.

Este sndrome se observa en alcohlicos crnicos y suele ocurrir despus de una ingestin excesiva de
alcohol, aunque el paciente no haya bebido nada en las ltimas 24 horas.

Nunca ocurre en ausencia de ayuno y se asocia con frecuencia a vmitos graves y dolor abdominal.
Hasta un 75% presentan pancreatitis.

La hiperglucemia suele ser leve y rara vez supera los 300 mg/dl.

La concentracin plasmtica de cidos grasos libres es mayor (2.9 mmol/I) que durante el ayuno normal
(0.7 a 1.0 mmol/I), y alcanza un nivel parecido al de la cetoacidosis diabtica.

A diferencia de la acidosis diabtica, este sndrome se corrige con la administracin i.v. de glucosa.
Como sucede con todos los alcohlicos que reciben glucosa, es necesario aadir tiamina para evitar
que se desencadene un beriberi agudo.

TRATAMIENTO

La cetoacidosis diabtica no se corrige sin insulina.

Tratar la cetoacidosis con dosis de 25 a 50 U de Insulina regular seguidas de15 a 25 u cada hora por va
intravenosa (nunca subcutnea).

Si la acidosis no desaparece despus de varias horas de tratamiento, resulta obligado administrar una
cantidad mayor de insulina.

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- 104 -

El tratamiento de la cetoacidosis consiste en la administracin de liquidos por va intravenosa.

Habitualmente, el dficit de liquidos suele ser de 3 a 5 L, por lo que se requieren soluciones salinas y de
agua libre

Si la glucosa plasmtica desciende hasta 250 mg/dl, se inicia la administracin de soluciones de glucosa al
5%, para prevenir el sndrome del edema cerebral tardio

Potasio. El tratamiento sustitutivo con potasio es siempre necesario, pero el momento de su administracin varia.

Potasio inicial elevado: suele elevarse a pesar del dficit orgnico total, debido a la acidosis grave; en este
caso, no suele requerirse este catin hasta 3 a 4 horas despus de comenzar el tratamiento, momento en la
que el que la mejora de la acidosis y el efecto de la insulina provocan un desplazamiento de K+ hacia el
compartimiento intracelular.

Potasio inicial normal o reducido: hay que administrar potasio con prontitud, ya que el nivel plasmtico
disminuye rpidamente durante el tratamiento y predispone al paciente a sufrir arritmias cardiacas. *Como
la cetoacidosis tambin se asocia a deplecin de fosfato, el potasio se administra inicialmente en forma de
su sal fosfato.

Bicarbonato. Est indicado en los pacientes con acidosis grave (pH <7.0). sobre todo en caso de hipotensin (la
acidosis puede provocar colapso vascular).

Respuesta al tratamiento:

La glucosa plasmtica desciende siempre ms rpidamente que los cuerpos cetnicos en el plasma. Por eso
hay que administrar glucosa y mantener la insulina hasta que desaparezca la cetosis.

La concentracin plasmtica de cuerpos cetnicos no es muy fiable, Por eso, los parmetros ms imptes
que hay que vigilar son:
o

pH, que aumenta progresivamente si hay una buena evolucin.

anin GAP (hiato aninico), que desciende progresivamente incluso aunque el bicarbonato
permanezca bajo.

Si el anion gap permanece elevada y el pH se mantiene reducido de forma persistente. existe resistencia
insulinica que requiere un aumento intensivo de la cantidad de insulina administrada.

La persistencia de la brecha aninica si el paciente muestra mejora clnica y aumento del pH no indica
resistencia.

PRONSTICO

La mortalidad de las grandes series es de aproximadamente un 10%.

Las principales causas de muerte en adultos son infarto de miocardio e infecciones, sobre todo, neumonia.

Entre los signos de pronstico desfavorable al ingreso se encuentran:

hipotensin

hiperazoemia

coma profundo

enfermedades asociadas.

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COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS

Infarto de miocardio: cursa con dolor, hipotensin e insuf. cardaca. Debido a su alta frecuente, es necesario en
toda cetoacidosis diabtica determinar la CPK.

Infeccin: cursa con fiebre. Lo ms frecuente. es la neumona.

Edema cerebral: es una causa frecuente de muerte en los nios (es ms rara en el adulto). El diagnostico suele
establecerse por TAC. El tratamiento consiste manitol al 20%. + dexametasona. Si no se obtiene respuesta. es
necesario practicar la hiperventilacin hasta que la Pco2 arterial se aproxime a 28 mmHg.

Trombosis vascular: debida a la hipovolemia, hiperviscosidad y alts de la coagulacin.

SDRA: su causa se desconoce, y no se relaciona con la acidosis metablica.

Dilatacin aguda del estmago o gastritis erosiva: complicacin rara.

Mucormicosis: infeccin mictica rara asociada a la cetoacidosis que cursa con dolor facial, secrecin nasal
sanguinolenta, ennegrecimiento de los cornetes nasales, visin borrosa y ptosis.

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CONCEPTO

El coma diabtico hiperosmolar no cetsico suele ser complicacin de DNID.

Es un sndrome de deshidratacin profunda provocado por la diuresis hiperglucmica mantenida

Con frecuente se manifiesta en ancianos diabticos que viven solos o en residencias geriatricas, desarrollan un
ictus o una infeccin, que deteriora la hiperglucemia e impide una ingestin adecuada de agua.

El coma hiperosmolar tambin aparece depus de: dilisis peritoneal o hemodilisis, alimentacin por sonda con
frmulas ricas en protenas, venoclisis de sobrecargas intensas de hidratos de carbono, empleo de frmacos
osmticos (manitol y urea). La difenilhidantona, los esteroides, los agentes inmunosupresores y los diurticos
pueden desencadenar el trastorno.

FISIOPATOLOGA

La ausencia de cetoacidosis es un hecho fisiopatolgico relevante: sta produce nuseas, vmitos y aumento de la
respiracin superficial, con lo que el paciente acude al mdico antes de que se produzca una deshidratacin
extrema. Este mecanismo protector no opera en la DNID, resistente a la cetoacidosis.

La razn por la que no se produce cetoacidosis se desconoce.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Estos pacientes desarrollan hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad y deplecin de volumen, junto con
signos dependientes del SNC que oscilan desde disminucin del nivel de conciencia hasta coma.

Son frecs las convulsiones y la hemiplejia transitoria.

Las infecciones (neumonia y la sepsis por gramnegativos) son frecuentes e indican un pronstico desfavorable.

La viscosidad plasmtica se eleva por la deshidratacin tan intensa, y en el estudio de necropsia se observan
trombosis diseminadas.

La hemorragia, probablemente secundaria a CID y la pancreatitis aguda se asocian a veces al proceso.

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- 106 -

ALTERACIONES METABLICAS

En general, la glucosa plasmtica se sita alrededor de 1000 mg/dl, es decir, dos veces por encima de lo que
ocurre en la cetoacidosis.

La osmolalidad srica es muy elevada, aunque la concentracin srica de sodio en trminos absolutos no suele
elevarse por la hiperglucemia.

La hiperazoemia prerrenal con aumento intenso de BUN y creatinina es caractristica.

TRATAMIENTO
La tasa de mortalidad del coma hiperosmolar es elevada (>50%), por tanto, el tratamiento inmediato constituye una
autntica urgencia.

Liquidos i.v.: la medida ms impte es la administracin rpida de grandes cantidades de liquidos i.v. para
restablecer circulacin y diuresis. El dficit de lquidos es de 10 L. El tratamiento inicial se inicia con solucin
salina isotnica. Posteriormente, se puede utilizar soluciones salinas hipotnicas y, conforme la glucosa plasmtica
se va normalizando, se recurre a la glucosa al 5% como vehiculo de agua libre.

Insulina: el coma hiperosmolar se puede corregir nicamente con la administracin de liquidos, pero para corregir
ms rpidamente la hiperglucemia se debe administrar insulina en pequeas cantidades

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Sales de potasio. Generalmente se precisan en un momento ms precoz que para la cetoacidosis

COMPLICACIONES TARDIAS DE LA DM
Parlisis III PC
Mucormicosis
rinocerebral

Retinopatia diabtica

Otitis externa maligna


Pseudomonas aeruginosa

Hiperpotasemia
Pielonefritis
enfsematosa

Escleredema de Buschke

Nefropata
diabtica

Infarto de miocardio
indoloro

Glomerulosclerosis difusa:.
Glomerulosclerosis nodular de Kimmelstiel-Wilson.
Hialinizacin glomerular.

Microalbuminuria
Macroproteinuria

Colecistitis
enfsematosa

Neuropatia autnoma

- 107 -

Contractura
de
Dupuytren

Polineuropata perifrica.
Acorchamiento,
parestesias,
hiperestesias graves
dolor

Ulceras: pie diabtico

COMPLICACIONES CUTANEAS
Necrobiosis lipodica diabtica
Dermopata diabtica (manchas brillantes)
Bullosis diabtica
Infestacione de la piel por Candida o dermatofitos.
Candidiasis vaginal
Atrofia del tejido adiposo
Hipertrofia del tejido adiposo

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La aterosclerosis ocurre de forma ms extensa y precoz que en la poblacin general. No se conoce la causa de la
aterosclerosis acelerada.

La arteriopatia coronaria es frecuente (10-55% de los diabticos). Su factor de riesgo ms impte es la duracin
de la enfermedad! Se considera que el infarto de miocardio indoloro, complicado y con alta mortalidad ocurre
con mayor frecuencia en los diabticos y debe sospecharse siempre que aparezcan sntomas sbitos de
insuficiencia ventricular izquierda.

Miocardiopatia con insuficiencia cardaca, a pesar de unas arterias coronarias angiogrficamente normales y de la
ausencia de otras causas conocidas de cardiopatia.

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paattiiaa..

La retinopatia diabtica es la causa mas frecuente de ceguera en nuestro medio, aunque la mayora de los
diabticos no se quedan ciegos.

Las lesiones de retinopatia se clasifican en dos grandes categorias:

RETINOPATA SIMPLE O DE BASE:

El signo ms precoz de la retinopatia consiste en un aumento de la permeabilidad capilar.

Posteriormente, tiene lugar la oclusin de los capilares de la retina y la formacin de aneurismas saculares y
fusiformes. Asi mismo, se observan cortocircuitos arteriovenosos.

Las lesiones vasculares se acompaan de la proliferacin de las clulas de revestimiento endotelial y la prdida de
los pericitos que rodean y apoyan estos vasos.

Las hemorragias de la capa interna de la retina tienen forma puntiforme, y las de la capa de fibras nerviosas ms
superficial producen un aspecto en llama, mancha o lineas. Las hemorragias prerretinianas tienen un aspecto
caracterstico abarquillado.

Los exudados son de dos tipos.

Los exudados algodonosos se demuestran por angiografia y representan microinfartos, es decir zonas no
perfundidas rodeadas por un anillo de capilares dilatados. El aumento sbito del nmero de manchas
algodonosas constituye un signo pronstico ominoso que anuncia una retinopatia rpidamente progresiva.

Los exudados duros son ms frecs que los algodonosos y probablemente representan el escape de protenas
y lipidos de los capilares daados.

RETINOPATA PROLIFERATIVA:

Las caractersticas fundamentales de la retinopatia proliferativa son la formacin de nuevos vasos y la


cicatrizacin.

El estimulo para la neovascularizacin probablemente es la hipoxia secundaria a la oclusin capilar o arteriolar.

La hemorragia vitrea y el desprendimiento de retina constituyen dos complicaciones graves de la retinopatia


proliferativa, que determinan a veces la prdida sbita de la visin de uno de los ojos.

La frecuencia de la retinopatia diabtica varia con la edad de comienzo y la duracin de la enfermedad.


Aproximadamente el 85% de los pacientes acaba desarrollando esta complicacin, aunque algunos no llegan nunca
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- 109 -

a desarrollar lesiones, ni siquiera despus de 30 aos de enfermedad. La retinopatia se desarrolla antes en los
pacientes de edad, pero la retinopatia proliferativa no es comn. Aproximadamente, el 15% de los pacientes con
retinopatia simple progresa hacia la forma proliferativa al cabo de 10 aos. Alrededor del 50% de los enfs con
enfermedad proliferativa progresa hacia la ceguera en un plazo de 5 aos.

El tratamiento de la retinopatia diabtica consiste en la fotocoagulacin.

La fotocoagulacin con lser reduce la incidencia de hemorragia y cicatrizacin y est siempre indicado
cuando aparecen nuevos vasos. La fotocoagulacin tambin es til para el tratamiento de los
microaneurismas, las hemorragias y el edema aunque no se haya iniciado la fase proliferativa. Las
complicaciones de la fotocoagulacin son aceptables, aunque es inevitable cierta prdida de la visin
perifrica con las quemaduras extensas.

Vitrectomia de la porcin plana, que se emplea para el tratamiento de la hemorragia vitrea refractaria y del
desprendimiento de retina.

Existen ciertos indicios de que la inhibicin de la angiognesis por frmacos como el anlogo experimental
de la heparina, tetradecasulfato de -ciclodextrina, impida la retinopatia proliferativa.

El tratamiento mas importante sigue siendo la prevencin. En el paciente con retinopata diabtica el
control estricto de la glucemia puede producir un empeoramiento en los primeros seis meses

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EPIDEMIOLOGA

La enfermedad renal es la complicacin ms frecuente de la DID (40-50%) y la principal causa de muerte e


incapacidad en la diabetes.

Aproximadamente el 50% de las enfs renales en fase terminal se deben a la nefropata diabtica (causa actual ms
frecuente de IRC segn Harrison's).

La prevalencia es algo ms baja en la DNID, debido probablemente a que la duracin de la enfermedad suele ser
menor.

Algunas familias con varios miembros diabticos muestran una baja frecuencia de enfermedad renal, mientras en
otras ms del 80% de los afectados presentan un riesgo elevado de nefropatia.

ANATOMA PATOLGICA

Glomerulosclerosis difusa: es el patrn ms frecuente, se caracteriza por un ensanchamiento de la membrana


basal glomerular y un engrosamiento mesangial generalizado.

Glomerulosclerosis nodular de Kimmelstiel-Wilson: se depositan grandes acmulos de material PAS-positivo en la


periferia del glomrulo (lesin de Kimmelstiel-Wilson). Es la lesin ms especfica de la nefropata diabtica.

Hialinizacin glomerular: depsito de material hialino en las arteriolas aferentes (lesin muy especfica) y
eferentes, gotas en la cpsula de Bowman, capuchones de fibrina y oclusin de los glomrulos.

La disfuncin clnica de la diabetes no se corresponde con la histologa.

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- 110 -

MANIFESTACIONES CLNICAS
Fases

Asintomtica: la nefropatia diabtica permanece silente mucho tiempo (10-15 aos).

Aumento del filtrado: al comienzo de la diabetes, los riones suelen estar aumentados de tamao y muestran una
hiperfuncin, es decir, la tasa de filtracin glomerular (GFR o glomerular filtration rate) puede ser un 40%
superior a la normal.

Microalbuminuria: la etapa siguiente se manifiesta por microproteinuria (microalbuminuria), con eliminacin de


albmina en un intervalo de 30 a 550 mg/da (normal <30 mg/da). Como la microalbuminuria es inicialmente
transitoria y puede inducirse por otros mecanismos diferentes a la diabetes, para su diagnstico es necesario que la
tasa de eliminacin de albmina supere 30 mg/da en dos de tres muestras recogidas a lo largo de un periodo de 6
meses. La eliminacin persistente de ms de 50 mg/da de protenas predice el desarrollo posterior de
macroproteinuria, y parece predecir tambin la mortalidad cardiovascular de la DM.

Macroproteinuria. Una vez iniciada la fase de macroproteinuria, se observa un descenso constante de la funcin
renal y de la GFR (1 ml/minuto/mes).

I.Renal. En general, la hiperazoemia se inicia aproximadamente 12 aos despus del diagnstico de la diabetes. A
veces, antes de la hiperazoemia aparece un sndrome nefrtico. La enfermedad renal se acelera en caso de HTA.

TRATAMIENTO

No existe tratamiento especifico de la nefropatia diabtica.


El control estricto de la diabetes permite corregir la microalbuminuria de algunos pacientes, y la nefropatia
diabtica una vez iniciada puede ser enlentecida con un tratamiento insulinico intensivo.
Est indicado el tratamiento con captopril (que enlentece la nefropata) en todos los HTA con DM, y en los
normotensos con microalbuminuria. Como alternativa a los IECA se utilizaran los ARA-II o los antagonistas
del calcio.

El hipoaldosteronismo hiporreninmico, asociado a acidosis tubular renal, se trata con soluciones alcalinizantes y
evitando la sobrecarga exgena de potasio. Rara vez, hay que recurrir a la fludrocortisona para controlar la
hiperpotasemia.

D
D.. N
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diiaab
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EPIDEMIOLOGA

La neuropatia diabtica puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso, con excepcin posiblemente del
encfalo.

Esta complicacin rara vez es causa directa de mortalidad, pero constituye una causa importante de morbilidad.

Produce clnica relevante en el 20% de los diabticos, si bien el 80% tienen alts neurofisiolgicas.

Aproximadamente a los 20 aos de evolucin de la diabetes, el 50% tienen signos clnicos de neuropata diabtica.

SNDROMES CLNICOS

Polineuropata perifrica: es el patrn ms habitual, afecta ms frecuente a eeii.

Los sntomas, generalmente bilaterales, consisten en acorchamiento, parestesias, hiperestesias graves y


dolor.
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- 111 -

El dolor, que suele ser profundo e intenso, empeora por la noche y, a veces es de tipo lancinante o urente,
similar al de la tabes dorsal (seudotabes). Por fortuna, los sndromes dolorosos suelen ser autolimitados, y
duran desde unos meses hasta algunos aos. Si resiste a analgesia normal se da codena.

La afectacin de las fibras propioceptivas determina anomalas de la marcha y de la aparicin de


artropatas de Charcot, sobre todo en los pies

Mononeuropatia mltiple diabtica: es menos frecuente.

De forma tpica, se produce una caida sbita de la mano, del pie, o parlisis de los pares craneales
III(+FRECUENTE), IV o VI.

La mononeuropatia se manifiesta por un alto grado de reversibilidad espontnea, generalmente a lo largo


de varias semanas.

Radiculopata:

La radiculopata es un sndrome sensitivo.

Esta lesin, al igual que la mononeuropatia, suele ser autolimitada.

Neuropatia autnoma: se presenta de diversas formas.

El aparato gastrointestinal es uno de los ms afectados (76%), apareciendo disfuncin esofgica con
dificultades para la deglucin, retraso del vaciamiento gstrico, estreimiento o diarrea. La diarrea suele ser
nocturna. La incompetencia del esfinter anal interno puede simular una diarrea diabtica.

El sist. cardiovascular se puede afectar en forma de hipotensin ortosttica y sincope .

El sist. Genitourinario. La parlisis vesical suele obligar a la colocacin de una sonda permanente (si en
un diabtico con glucosuria elevada desaparece la poliuria, se debe sospechar neuropata diabtica a nivel
vesical). La impotencia es sntoma de presentacin en 5% de los diabticos y aparece en 50% de varones
diabticos, generalmente como 1er sntoma de neuropata autonmica.

Amiotrofa diabtica: probablemente constituye una forma de neuropatia, si bien la atrofia y debilidad de los
grandes msculos del muslo y de la cintura plvica simula una enfermedad muscular primaria.

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATA DIABTICA

El tratamiento de la neuropatia diabtica resulta poco satisfactorio, si bien es probablemente la complicacin


tarda que mejor responde a la normalizacin de la glucemia!!.

La codeina es el frmaco de eleccin para combatir el dolor que no responde a la aspirina, al acetaminofn o a los
AINE's.

Amitriptilina y flufenacina alivia el dolor de algunos pacientes y siempre debe intentarse.

La diarrea diabtica responde al tratamiento con difenoxilato y atropina o loperamida.

La hipotensin ortosttica se controla, haciendo que el paciente duerma con la cabecera levantada, evitando los
cambios bruscos hacia la posicin erecta y aplicando vendajes elsticos en las piernas. En ocasiones, es necesario
efectuar una expansin de volumen con fludrocortisona.

Se ha descrito regeneracin nerviosa en los pacientes tratados con antagonistas de la aldosa-reductasa.

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ULCERAS EN EL PIE DEL DIABTICO.

Estas lceras se deben, en principio, a una distribucin anormal de la presin como consecuencia de la neuropatia
diabtica.

La formacin de callo suele ser la anomala inicial. Otras veces, la lcera comienza al llevar zapatos mal ajustados,
que producen ampollas en los pacientes con dficits sensitivos que impiden el reconocimiento del dolor.

No se conoce ningn tratamiento especifico de las lceras diabticas, pero el tratamiento agresivo suele evitar la
amputacin de la extremidad (reposo en cama, hidroterapia, desbridamiento, zapatos adecuados, limpieza).

INFECCIONES

Son mas frecuentes y mas severas que en los sujetos normales principalmente como consecuencia de las
alteraciones de la funcin leucocitaria que suelen acompaar al control inadecuado.

Aparte de las infecciones habituales de la piel, aparato urinario, pulmones y torrente circulatorio, existen 4
trastornos habituales que muestran una relacin especifica con la diabetes:

OTITIS EXTERNA MALIGNA

Generalmente producida por Pseudomonas aeruginosa, tiende a manifestarse en pacientes ancianos y se


caracteriza por dolor intenso del oido, supuracin, fiebre y leucocitosis.

Las partes blandas que rodean al oido presentan tumefaccin y dolor.

En la parte interna del oido, a nivel de la unin de las porciones sea y cartilaginosa, se observa una
acumulacin caracterstica de tejido de granulacin.

En el 50% se produce una parlisis facial, aunque tambin se pueden afectar otros pares craneales. La parlisis
facial es un signo de mal pronstico, ya que estos pacientes muestran una mortalidad del 50%.

El tratamiento de eleccin consiste en la aplicacin de ticarcilina o carbenicilina, junto con tobramicina,


durante 6 semanas. Con frecuencia, es necesario el desbridamiento quirgico.

MUCORMICOSIS RINOCEREBRAL

Es una infeccin mictica rara que suele aparecer durante o despus de un episodio de cetoacidosis diabtica.

Los microorganismos causales pertenecen a los gneros Mucor, Rhizopus y Absidia.

Esta infeccin se origina sbitamente con tumefaccin periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales
sanguinolentas y aumento de la secrecin lagrimal.

La mucosa nasal y los tejidos subyacentes se tornan negros y muestran necrosis. No es rara la parlisis de los
pares craneales.

Se aprecia trombosis de la vena yugular interna o de los senos venosos cerebrales. La ptosis, la quemosis y la
ingurgitacin de la vena retiniana indican una trombosis del seno cavernoso.

Si no se aplica tratamiento, se produce la muerte en 1 semana a 10 das.

El tratamiento consiste en la administracin de anfotericina B y en un desbridamiento agresivo.

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COLECISTITIS ENFSEMATOSA

Tiende a afectar a varones diabticos (a diferencia de la colecistitis habitual, que predomina en las mujeres).

La gangrena de la vesicula biliar es 30 veces ms frecuente que en las formas habituales de colecistitis y
explica la elevada tasa de perforacin y la mortalidad 3 a 10 veces ms alta de lo habitual.

El diagnstico se efecta por la presencia de gas en la pared de la vesicula biliar en la Rx simple de abdomen.

Es frecuente el cultivo de clostridios en la bilis, aunque tambin se observan otros microorganismos.

El tratamiento consiste en la colecistectomia, junto con antibiticos de amplio espectro (mezlocilina +


metronidazol).

PIELONEFRITIS ENFSEMATOSA

Se detecta por la presencia de gas en el rin o en el espacio perirrenal.

El tratamiento antibitico no suele dar resultado, y se requiere la nefrectomia.

Se ha descrito una tasa de mortalidad del 80% en este trastorno.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Es frecuente en la diabetes y suele ser secundaria a deficiencia de insulina.

Los pacientes con hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia que no responden al tratamiento diettico se deben
controlar con los mismos frmacos que los sujetos no diabticos.

HIPERPOTASEMIA RECIDIVANTE

Algunos diabticos muestran hiperpotasemia recidivante asociada a hiperglucemia.

Tradicionalmente se ha considerado, que estos pacientes padecen hipoaldosteronismo hiporreninmico, aunque la


concentracin basal de renina y aldosterona sea normal: la capacidad de aumentar la produccin de aldosterona en
respuesta a los estmulos se altera.

Por ello, la administracin de sales de potasio o triamtereno resulta peligrosa en estos pacientes.

Casi siempre, los pacientes afectados sufren una acidosis tubular renal hiperclormica.

COMPLICACIONES CUTNEAS

La necrobiosis lipodica diabtica es una lesin en forma de placa con una zona amarillenta central rodeada de un
halo marrn, que generalmente aparece en la superficie anterior de las piernas. A veces, se ulcera.

La dermopata diabtica (manchas brillantes) suele localizarse tambin en la superficie anterior de la tibia.
Estas lesiones consisten en pequeas placas redondeadas con un borde elevado, que presentan costras en la parte
externa y ulceracin central. A veces, se agrupan varias placas de forma lineal. La pigmentacin no es llamativa al
principio, aunque a medida que la lesin cura se observa una cicatriz deprimida con un cambio difuso de color
marrn.

La bullosis diabtica es una anomala an ms rara; estas bullas son superficiales y eliminan un liquido seroso
claro o levemente hemorrgico. Se desconoce la causa.

Las infestaciones de la piel por Candida o dermatofitos son frecuentes, al igual que las infecciones bacterianas.

La candidiasis vaginal de la mujer la recidiva resulta inevitable, si no se corrige la glucosuria.

La atrofia del tejido adiposo ocurre a veces en los lugares de inyeccin de la insulina. Se admite que la
lipoatrofia responde a la inyeccin de insulina purificada en la zona de atrofia. g)La hipertrofia del tejido
adiposo tambin aparece como una lesin de tipo lipoma en la exploracin fsica.
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- 114 -

HIPERVISCOSIDAD Y ALTERACIONES PLAQUETARIAS


La hiperviscosidad y las alteraciones de la agregacin plaquetaria se han descrito en la diabetes; en el ltimo caso se ha
sugerido un aumento de la sntesis de prostaglandinas.
CONTRACTURAS ARTICULARES

Las contracturas articulares (contractura de Dupuytren) se asocian a la diabetes insulinodependiente, junto con
una piel tensa y crea en dorso de las manos.

Los pacientes con el sndrome de contractura-piel crea al parecer sufren un desarrollo acelerado de las dems
complicaciones diabticas.

ESCLEREDEMA
El escleredema de Buschke es frecuente en la diabetes; esta lesin consiste en un engrosamiento de la piel de los
hombros y de la parte superior de la espalda que simula una esclerodermia. Se trata de un trastorno benigno.
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La ingesta energtica diaria total se debe calcular segn el peso corporal ideal.

La demanda minima de protenas para una buena nutricin es de 0.9 g/kg de peso corporal y da.

El contenido recomendado de hidratos de carbono alcanza un 40-60% de la ingesta energtica total, aunque se ha
llegado a prescribir un 85% de la ingesta.

La administracin de una dieta con un 50% de grasa (33% de cidos grasos monoinsaturados como medida
antiaterognica. ) y un 35% de hidratos de carbono reduce los niveles de glucemia, las necesidades de insulina y la
concentracin de VLDL, mientras que eleva las HDL en el plasma.

A menudo, se recomienda un aumento de la cantidad de fibra de la dieta.

La distribucin de las calorias es tambin impte en los DID, para evitar la hipoglucemia. En principio, se puede
administrar un 20% del total de las calorias con el desayuno, un 35% con la comida, un 30% con la cena y un 15%
antes de acostarse.

En los pacientes insulinodependientes, la composicin de la dieta no tiene una importancia vital, ya que la insulina
se puede ajustar para cubrir las variaciones de la ingesta alimentaria.

En los pacientes no insulinodependientes, que no reciben insulina exgena, se necesita un seguimiento ms


riguroso de una determinada dieta..

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GENERALIDADES

La insulina es necesaria para el tratamiento de todos los pacientes con DID y muchos con DNID

Los sntomas de la diabetes se controlan bastante bien con insulina, pero es muy difcil mantener unos niveles
normales de glucemia a lo largo del da.

La glucosa plasmtica de los sujetos normales no aumenta hasta limites hiperglucmicos o glucosricos, ni
siquiera despus de las comidas.

El diabtico tratado con inyecciones de insulina no logra reproducir esta respuesta fisiolgica.
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MODALIDADES TERAPETICAS:
Tratamiento insulnico convencional:

Consiste en la administracin de una a dos inyecciones al da de insulina de efecto intermedio, del tipo de insulina
con cinc (insulina lente) o insulina con isofano (insulina NPH) con o sin la adicin de pequeas cantidades de
insulina regular.

La dosis de inicio habitual es de 0,5-1 UI/Kg/da antes del desayuno o una mezcla con 2/3 de insulina intermedia y
1/3 de insulina rpida. Se dar una inyeccin adicional antes de la cena, conteniendo 1/3 de la dosis de la maana.

La meta para el control es una Hb glicosilada en niveles normales.

Una sola inyeccin de insulina permite un control adecuado de los pacientes con cierta capacidad residual de
secrecin de insulina.

Repartido en dos dosis deben recibir los pacientes mal controlados, administrando 2/3 de la insulina total
antes del desayuno y el resto antes de la cena

Es necesario que todos los pacientes aprendan a reducir la dosis de insulina cuando se realiza una actividad o un
ejercicio intenso adicionales.

Por otra parte, se puede aadir una pequea cantidad de insulina regular antes de una comida con ms calorias o
con alimentos habitualmente proscritos.

Tcnica de inyecciones subcutneas mltiples (ISM):

Suele consistir en la administracin de insulina de efecto intermedio o prolongado por la noche en dosis nicas,
junto con insulina regular antes de cada comida.

En estos pacientes, cuyo objetivo es la normalizacin de la glucosa plasmtica, es necesario el autocontrol a


domicilio de la glucemia.

Los ajustes de la dosis dependen de la respuesta de la glucosa plasmtica.

El rgimen ISM es eficaz para el control de la glucosa plasmtica y sus resultados son similares a los del
ISCI, segn algunos estudios.

Infusin subcutnea contnua de insulina (ISCI):

Consiste en la administracin de insulina por va subcutnea en la pared abdominal con una pequea bomba,
cargada con una batera.

El sistema ISCI permite liberar la insulina con un ritmo basal (40% del total) continuo a lo largo del da y
aumentar la infusin de forma programada antes de cada comida.

Sin ninguna duda, el ISCI mejora el control diabtico con respecto al tratamiento convencional. No obstante,
las bombas de infusin de insulina no se pueden usar de manera indiscriminada: el peligro de hipoglucemia es
real, sobre todo por la noche, en los pacientes que mantienen una glucosa plasmtica por debajo de l00 mg/dl (de
hecho, se han producido varias muertes por hipoglucemia en los usuarios de las bombas).

Solamente existen dos indicaciones absolutas para el empleo de ISM e ISCI: el embarazo y el transplante renal.
El mantenimiento de una glucosa plasmtica normal durante el embarazo previene la macrosomia fetal y la
dificultad respiratoria, reduciendo la mortalidad perinatal. La inclusin de los pacientes con transplante renal
dentro de esta categoria no optativa obedece al hecho de que la nefropatia diabtica se desarrolla de forma precoz

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en los riones transplantados normales. Se piensa que al mejorar el control metablico, las lesiones adquiridas
tardan ms en aparecer o incluso no llegan a aparecer nunca.
TIPOS DE INSULINA.

Los preparados de efecto rapido se emplean en las urgencias diabticas y en los programas ISCI e ISM. Los
preparados de efecto intermedio se aplican en el tratamiento convencional y en el ISM, y los preparados de accin
prolongada se utilizan en el tratamiento ISM con tres inyecciones.

El efecto mximo y su duracin varan segn el tipo (en sujetos normales):

Las insulinas de accin corta (insulina regular, velosulin, actrapid) tienen un inicio de accin a los 15
min, pico mximo a las 2 hs. y duracin de 5-7 hs.

Las insulinas de accin intermedia (NPH, lente, monotard) inician su accin a las 3 hs, tienen un pico a
las 9 hs. y su efecto dura 18-24 hs.

Las insulinas de accin larga (Insulina cinc protamina, ultratard) inician su accin a las 4 hs, tienen el pico
a las 8-14 hs y su efecto dura 24-36 hs.

En principio, el efecto hipoglucmico se retrasa en el diabtico tratado con insulina con respecto al sujeto normal,
debido probablemente a la presencia de anticuerpos anti-insulina en el plasma.

Todas las insulinas comercializadas se encuentran actualmente purificadas, es decir, muestran una
contaminacin con proinsulina <10 partes por milln.

Las insulinas animales (bovina, porcina) continan utilizndose, pero existe una insulina idntica a la molcula
humana.

Las ventajas de las insulinas animales purificadas y de la insulina humana se basan en que la alergia a la
insulina, la lipoatrofia, y la lipohipertrofia son menos frecuentes que con los preparados antiguos. Probablemente,
la formacin de anticuerpos anti-insulina (IgG) es menos frecuente con la hormona humana. Dada la
equivalencia de precios, en la actualidad se prescribe la insulina humana de forma sistemtica.

AUTOCONTROL DE LA GLUCOSA.

En la actualidad, la mayora de los pacientes insulinodependientes efectan el control metablico y alteran


el tratamiento en funcin de la determinacin a domicilio de la glucemia capilar.

El estudio de la glucosuria apenas se utiliza en la actualidad para el control de la diabetes pero la medicin de la
cetonuria contina siendo importante.

HIPOGLUCEMIA, EFECTO SOMOGYI Y FENMENO DEL ALBA.


Hipoglucemia:

El problema de la hipoglucemia es frecuente en los DID, sobre todo cuando se efecta un esfuerzo intenso por
mantener la glucosa plasmtica en ayunas y la hiperglucemia posprandial dentro de limites normales.

La hipoglucemia se produce al omitir una comida o efectuar un ejercicio inesperado, pero tambin ocurre sin causa
desencadenante.

Los episodios diurnos de hipoglucemia suelen reconocerse por sntomas del SNA como sudoracin, nerviosismo,
temblor y hambre. Sin embargo, la hipoglucemia nocturna no siempre produce sntomas o nicamente causa
sudoracin nocturna, pesadillas y cefalea matutina.

El 18% de los nios DID presentan hipoglucemia nocturna asintomtica.


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Si la hipoglucemia no se controla por los mecanismos contrarreguladores o mediante la ingesta de hidratos de


carbono, aparecen sntomas dependientes del SNC: confusin, trastornos de conducta, prdida de conocimiento y
convulsiones.

A medida que progresa la diabetes, sobre todo cuando se desarrolla neuropatia, los sntomas inducidos por la
adrenalina desaparecen y pierden su eficacia como seales de alarma, pasando a predominar los signos
dependientes del SNC (falta de reconocimiento de la hipoglucemia).

El 7% de las muertes de la DID se atribuyen a la hipoglucemia.

La proteccin frente a la hipoglucemia tiene lugar normalmente a travs de 2 mecanismos que se ponen en marcha
al descender la concentracin de glucosa: detencin de la liberacin de insulina y movilizacin de las
hormonas contrareguladoras.

El glucagon es la principal hormona contrarreguladora, mientras que la adrenalina y noradrenalina liberadas por el
SNA actan como apoyo.

El cortisol y la GH no actan de manera aguda, pero intervienen en caso de ayuno prolongado o de hipoglucemia
mantenida.

En las fases iniciales de la DID el paciente pierde la capacidad de aumentar la secrecin de glucagon en
respuesta a la hipoglucemia. Por eso, la proteccin depende de la adrenalina.

Desgraciadamente, muchos pacientes sufren una prdida posterior de la capacidad secretora de Adr y NAdr
en respuesta a la hipoglucemia debido a una neuropatia autnoma diabtica.

El dato clnico ms importante del fracaso de la contrarregulacin es la hipoglucemia frecuente, no atribuible a


cambios de la dieta o a ejercicio.

La hipoglucemia de los diabticos tambin obedece a otros mecanismos:

la enfermedad renal se asocia a una disminucin de las necesidades de insulina y


produce hipoglucemia manifiesta si no se ajusta la dosis.

una insuficiencia suprarrenal autoinmune como en el caso del sndrome de deficiencia


autoinmune poliglandular puede producir hipoglucemia.

algunos enfermos desarrollan hipoglucemia asociada a niveles elevados de anticuerpos


circulantes contra la insulina.

se ha descrito el desarrollo de insulinoma en un paciente diabtico.

No debe olvidarse en ningn caso que los ataques de hipoglucemia son muy peligrosos y, si se repiten, conllevan
un pronstico grave o incluso mortal.

En los pacientes conscientes se administra azcar, caramelos o bebidas que contengan azcar. Sin embargo, en los
pacientes inconscientes o que no se despiertan tras los estmulos, se administra glucosa i.v. Todo enfermo debe
disponer siempre de viales de glucagon, ya que la administracin de 1 mg de glucagon i.m. suele cortar el ataque,
cuando se retrasa la asistencia mdica.

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Fenmeno de Somogyi:

El fenmeno de Somogyi consiste en una hiperglucemia de rebote despus de un episodio de


hipoglucemia y se debe a la liberacin de hormonas contrarreguladoras.

Es frecuentementenocturno y se debe a exceso de insulina .

Si se sospecha un fenmeno de Somogyi, se debe reducir inicialmente la dosis de insulina!!, aunque no


se observen sntomas de hiperinsulinizacin.

Fenmeno del alba:

El fenmeno del alba consiste en la elevacin de la glucosa plasmtica en las primeras horas de la
maana, que obliga a aumentar la dosis de insulina para mantener la euglucemia. ( No hay hipoglucemia!!)

Aunque la hiperglucemia matutina puede ser consecuencia de una hipoglucemia, como acaba de describirse,
el fenmeno del alba es independiente del mecanismo de Somogyi.

Quizs, la secrecin nocturna de GH influya en el fenmeno del alba.

La distincin entre el fenmeno del alba y la hiperglucemia poshipoglucemia suele efectuarse


determinando la glucosa en sangre a las 3 a.m. Esta determinacin es muy importante, ya que el fenmeno
de Somogyi se evita reduciendo la dosis de insulina, mientras que el fenmeno del alba generalmente obliga
a aumentar la dosis para mantener la glucemia dentro de lmites normales.

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SULFONILUREAS:

La DNID, que no se controla con dieta, suele responder a las sulfonilureas.

La glucosa plasmtica se normaliza con los agentes orales en algunos pacientes con enfermedad bastante leve,
pero no suele hacerlo en aqullos con hiperglucemia significativa, aunque se produzca una mejora. Por este
motivo, un elevado porcentaje de DNID se trata en la actualidad con insulina.

Las sulfonilureas actan estimulando la liberacin de insulina de la clula . Estos frmacos aumentan
tambin el nmero de receptores de insulina

Acetohexamida

Metabolismo hepatorenal

Poco utilizada actualmente

Clorpropamida

Metabolismo renal

Sensibiliza tubulo renal a ADH


Mayor efecto hipoglucemiante

Tolazamida

Metabolismo hepatorrenal

Uso en nefrpatas

Tolbutamida

Metabolismo heptico

Uso en nefrpatas

Gliburida

Metabolismo hepatorenal

Eficaces a dosis menores

Glipicida

Metabolismo heptico

Eficaces a dosis menores

Glibornurida

Metabolismo hepatorenal

Eficaces a dosis menores

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La hipoglucemia es el efecto 2 ms frecuente de las sulfonilureas, si bien es menos frcuente que con la insulina,
pero cuando aparece suele ser grave y prolongada. De hecho, es necesario administrar infusiones masivas de
glucosa varios das despus de la ltima dosis de sulfonilurea en algunos pacientes.

BIGUANIDAS:

Estos frmacos reducen probablemente la glucosa plasmtica mediante la inhibicin de la gluconeognesis


heptica, aunque la fenformina aumenta el nmero de receptores de insulina de algunos tejidos.

Habitualmente, estos frmacos slo se usan combinados con las sulfonilureas en situaciones, en las que no se logra
un control adecuado con stas.

Las biguanidas no deben administrarse a pacientes con enfermedad renal y deben suspenderse en caso de que
aparezcan nuseas, vmitos, diarrea o cualquier enfermedad intercurrente.

INHIBIDORES DE LA A-GLUCOSIDASA
Estos frmacos (Acarbosa) disminuyen la absorcin de glucosa no tienen riesgo de hipoglucemia los efectos
secundarios van a ser fuendamentalmente GI (Flatulencia). Estan contraindicados en enfermedad renal y/o heptica.
TIAZOLIDINEDIONAS
Estos frmacos de reciente aparicion (rosiglitazona, pioglitazona) producen una disminucin de la resistencia a la
insulina y aumentan la utilizacin de la glucosa. Actuan a nivel del receptor nuclear que regula la transcripcion
genetica. Sus principales ventajas son una disminucin en los requerimientos de insulinas y sulfonilureas, produciendo
ademas una disminucin de los triglicridos. Como desventaja presentan lesin hepatocelular ideosincratica que
requiere frecuentes controles analticos. Estan contraindicados en enfermedad heptica y fallo cardiaco congestivo.

VIGILANCIA DEL CONTROL DE LA DIABETES


1.

Concentracin media de la glucosa: el clculo es muy sencillo en los pacientes que


efectan mediciones frecuentes de la glucosa en sangre para ajustar las dosis de
insulina.

2.

Hemoglobina glicosilada para valorar el control a largo plazo. El % de esta Hb


glucosilada ofrece una estimacin del control diabtico de los 3 meses anteriores. Los
valores normales en sujetos no diabticos son de 6% y los niveles de los diabticos
mal controlados oscilan entre 10 y 12%.

3.

La albmina glucosilada, se puede emplear, debido a su vida media corta, para vigilar
el control diabtico a lo largo de 1 a 2 semanas, pero apenas se emplea en clnica

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El transplante del pncreas, en su totalidad o de forma fraccionada, ha curado la diabetes de algunos pacientes,
aunque suele realizarse nicamente cuando se precisa el transplante renal.

La mitad de los transplantes fracasan al cabo de 1 ao.

El transplante de clulas de los islotes no ha dado ningn resultado en los seres humanos.

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La resistencia insulinica se define de manera arbitraria en los pacientes diabticos como la necesidad de 200 o ms
U de insulina al da para controlar la hiperglucemia y evitar la cetosis.

La resistencia insulinica relativa ocurre prcticamente en todos los diabeticos.

La insulina se une a un receptor especifico de insulina de los tejidos efectores (glucoproteina tetramrica formada
por dos subunidades a y dos subunidades unidas por puentes disulfuro).

La resistencia insulnica se caracteriza como un defecto

prereceptor (insulinas anmalas o anticuerpos anti-insulina)

receptor ( disminucin del nmero de receptores o de la unin de la insulina)

posreceptor (anomala de la transmisin de las seales).

El problema de los diabticos con resistencia insulinica florida (>200 U de insulina al da) suele ser una resistencia
de tipo prerreceptor producida por anticuerpos anti-insulina de tipo IgG (aparecen prcticamente en todos los
diabticos a los 60 das de iniciar el tratamiento insulinico).

El tratamiento de este sndrome requiere la administracin de grandes cantidades de prednisona. A menudo, se


obtiene una respuesta en 48 a 72 horas, pero a veces se tarda ms tiempo. Si no se observa mejora despus de 3 a
4 semanas, hay que admitir que los esteroides no son eficaces.

La resistencia insulinica aparece en otras enfermedades diferentes a la diabetes:

En estas enfermedades la acantosis nigricans constituye un signo de resistencia a la insulina.

La obesidad es la causa ms frecuente de resistencia a la insulina y se asocia a una disminucin del n de


receptores, aunque el problema principal reside a nivel posreceptor.

El sndrome de Werner es una enfermedad HAR con una alta incidencia de hiperglucemia, a pesar de la
elevacin de la concentracin plasmtica de insulina. . Otros hallazgos comprenden retraso del crecimiento,
alopecia y desarrollo prematuro de canas, cataratas, hipogonadismo, lceras en miembros inferiores, atrofia
muscular, de la grasa y del hueso, calcificacin de partes blandas y mayor frecuencia de sarcomas y
meningiomas.

Las mujeres con anomalas del receptor de insulina son las que ms inters han despertado entre los
trastornos raros asociados a acantosis nigricans.
o

Las pacientes de tipo A son mujeres jvenes, de talla alta, con tendencia al hirsutismo y anomalas
del aparato reproductor, con probable poliquistosis ovrica. La mayora muestra un descenso
absoluto del n de receptores de insulina, aunque a veces se observa una anomala cualitativa de la
funcin del receptor.

Las pacientes de tipo B son mujeres mayores con signos de enfermedad inmunitaria. Tienen Ac
bloqueantes contra el receptor de la insulina.

La lipodistrofa generalizada y parcial es un sndrome de deplecin de grasa que se diferencia por el grado
de atrofia del tejido adiposo.

El sndrome de hipertrofia pineal

El sndrome de Alstrm es una enfermedad HAR rara que se caracteriza por ceguera infantil secundaria a
degeneracin de la retina, sordera nerviosa, diabetes insipida resistente a la vasopresina e hipogonadismo en
el varn con elevacin de las concentraciones plasmticas de gonadotropinas.
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- 121 -

La ataxia-telangiectasia se caracteriza por ataxia cerebelosa, telangiectasia y diversas anomalas del


sistema inmunitario, adems de la resistencia insulinica.

El sndrome de Rabson-Mendenhall consiste en displasia mental, uas distrficas, pubertad prematura y


acantosis nigrcans.

El leprechaunismo

Tambin se puede incluir la resistencia insulinica secundaria al exceso hormonal (acromegalia, sndrome
de Cushing), a la distrofia miotnica y a la talasemia mayor.

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- 122 -

X. TRASTORNOS QUE AFECTAN A SISTEMAS ENDOCRINOS MLTIPLES


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Trastornos familiares, con manifestaciones neoplsicas de mltiples rganos endocrinos, que ocasionan sndromes de
exceso hormonal.

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HERENCIA: autosmica dominante, con un 50% de probabilidad de heredar el gen predisponente en cada hijo de
un padre afecto. Causado por un oncogen supresor tumoral situado en el Cr 11.

Asociacin:

Hiperplasia o adenoma de paratiroides

Hiperplasia de clulas de los islotes pancreticos, adenoma o carcinoma

Hiperplasia o adenoma hipofisario

Otras manifestaciones menos frecuentes: carcinoide intestinal, feocromocitoma, lipomas viscerales o


subcutneos.

DESARROLLO: enfermedad multicntrica, que evoluciona desde la hiperplasia al adenoma y de ste al carcinoma a
lo largo de 30-40 aos. La evolucin de la enfermedad en una localizacin puede influir sobre el avance de la
misma en otra localizacin (el desarrollo de un tumor de los islotes puede ocasionar un adenoma hipofisario).

Sntomas ms frecuentes:

Hiperparatiroidismo -casi el 100%-(litiasis renal calcificada, alteraciones seas y digestivas) debido a


hiperplasia paratiroidea en la mayora de los casos. Diagnstico: hipercalcemia + PTH normal. Suele haber
hipercalciuria (diagn. dif. con hipercalcemia hipocalcirica familiar). Diagnstico definitivo por anatoma
patolgica.

Neoplasia de los islotes pancreticos-80%-: sntomas por exceso de produccin de polipptido pancretico
(75-80%), gastrina (60%, sd de Zollinger-Ellison), insulina (25-30%), VIP (3-5%, sd de Verner-Morrison).
Pueden sintetizar otros pptidos (ACTH, GHRH, CRH), ovarios a la vez. Un 33% son malignas.
Diagnstico: estudio anuales de deteccin selectiva ern sujetos de riesgo, con medida de concentraciones
hormonales basales y tras estmulo con comida de polipptido pancretico, ya que la extirpacin quirrgica
precoz de estos tumores puede ser curativa.

Tumores hipofisarios: en ms de un 50%. Son multicntricos. El sntoma ms frecuente es la amenorreagalactorrea por un prolactinoma. Le siguen la acromegalia y el sd de Cushing.

Tratamiento:

Del hiperparatiroidismo: son indicacin quirrgica:


o

Calcio plasmtico > 12 mg/dl

Evidencia de litiasis renal clcica o disfuncin renal

Sntomas neuropticos o musculares

Alteraciones seas inducidas por PTH (incluida la osteopenia)

Toda hipercalcemia que cause un sd de Zollinger-Ellison.


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- 123 -

Tcnica de eleccin: paratiroidectoma total, con implante de tejido paratiroideo en varios paquetes en
el antebrazo no dominante (lo que simplificar una 2 intervencin).

Tumores de los islotes: para los tumores productores de insulina, glucagn, VIP, GHRH o CRH y para los
gastrinomas nicos la indicacin es la ciruga. Para los gastrinomas multicntricos es mejor el
tratamiento mdico. A largo plazo, ninguno es satisfactorio. En familias con alta incidencia de tumores de
los islotes malignos est indicada la pancreatectoma profilctica temprana.

Tumores hipofisarios: segn pauta de cada tumor (ver en hipfisis).

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Se caracteriza por la asociacin de carcinoma tiroideo y feocromocitoma. Debido a la presencia de un protooncogen
localizado en la regin pericentromrica del Cr 10 (c-RET). Se puede subdividir en:
MEN TIPO 2A:

Asociacin: carcinoma medular de tiroides + hiperparatiroidismo + feocromocitoma

Sntomas ms frecuentes:

Carcinoma medular de tiroides (en la unin del tercio superior con los dos inferiores de cada lbulo
tpicamente). Aparece en la infancia y cuando tiene 1 cm, ya da metstasis. La medida de calcitonina
plasmtica basal o tras estmulo con calcio o pentagastrina permite su diagnstico precoz.

Feocromocitoma-50%-: tpica la secrecin anormalmente elevada de adrenalina en relacin con la de


noradrenalina. Un 50% son bilaterales. La invasin capsular es frecuente, pero raramente es maligno.

Hiperparatiroidismo primario en 15-20%.

MENI

Glndula
afectada

Sintomatologa

Paratiroides

Hiperparatiroidismo

Sd. de Sipple Pncreas

Gastrinoma. Insulinoma

Hipfisis

Prolactinoma Acromegalia

MENII

Tiroides

Carcinoma medular

(MENIIA)

Mdula
suprarrenal

Feocromocitoma

Sd. de
Wermer

Hiperparatiroidismo

Paratiroides

MENIII

Tiroides

Carcinoma medular

(MENIIB)

Mdula
suprarrenal

Feocromocitoma
Alteraciones
musculosquelticas
Neuromas cutneos

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MEN TIPO 2B:

Asociacin: carcinoma medular de tiroides + feocromocitoma + neuromas mucosos + hbito marfanoide, sin
hiperparatiroidismo.

Sntomas ms frecuentes:

Carcinoma medular de tiroides: aparece precozmente, con enfermedad metastsica que puede existir ya
antes del ao de edad, causando la muerte a los 20-30 aos.

Feocromocitoma igual que en 2A

Si hay hipercalcemia se debe a metstasis seas.

Neuromas en la punta de la lengua, bajo el prpado y en todo el tubo digestivo.

Deteccin selectiva de las neoplasias de los MEN tipo 2:

La muerte por carcinoma de tiroides se puede evitar con tiroidectoma precoz, para lo que se hace deteccin
selectiva buscando el protoncogen RET y las mutaciones de l que se relacionan especficamente con el
carcinoma medular de tiroides: 609, 611, 620 y 634 para el tipo 2a y 618 para el tipo 2b. Tambin se
puede hacer midiendo los niveles de calcitonina tras estmulo con pentagastrina o pentagastrina y calcio
anualmente, comenzando antes de los 5 aos de edad, pero pueden escapar los tumores que aparezcan antes
y es ms molesto y costoso.

La deteccin selectiva del feocromocitoma se har anualmente midiendo las catecolaminas basales
plasmticas o en horina de 12 horas.

La deteccin de hiperparatiroidismo se har mediante la medicin del calcio plasmtico y PTH cada 2-3
aos.

Tratamiento:

Carcinoma medular de tiroides: tiroidectoma total con extirpacin de un linftico central en todos los
nios con respuesta de calcitonina anormal. En los adultos est indicada la tiroidectoma total con
linfadenectoma central y diseccin selectiva de otras cadenas glandulares.

Feocromocitoma: extirpacin de la glndula suprarrenal afectada cuando se presenten niveles de


catecolaminas elevados. Se har por va abdominal anterior.

Hiperparatiroidismo: segn la incidencia de este problema en la familia se har paratiroidectoma subtotal


o total con implante.

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Disfuncin inmune que afecta a dos o ms glndulas endocrinas, junto con afectacin inmune de otros rganos o
tejidos. Existen varios tipos:

TIPO I: cominezo en la infancia. Se diagnostica por la presencia de dos de los siguientes: candidiasis mucocutnea,
hipoparatiroidismo e insuficiencia adrenal.

TIPO II (Schmidt): cominezo en edad adulta. Insuficiencia adrenal + tiroiditis + DM tipo 1.

TIPO III: DM tipo 1 + enfermedad tiroidea autoinmune o insuficiencia adrenal.

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XI. ENFERMEDADES DE LAS CELULAS DEL SISTEMA APUD: APUDOMAS.Lesiones tumorales endocrinas que proceden de las clulas del sistema APUD y entre las que se incluyen: adenomas,
hiperplasia adenomatosa, carcinomas, tumores carcinoides.
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Tumores que sintetizan la misma sustancia que las clulas de la que proceden.

Polipptidos: tumores de islotes pancreticos, carcinoma medular de tiroides, tumores hipofisarios.

Aminas: tumores carcinoides y feocromocitoma.

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Glndulas endocrinas que sistetizan sustancias de otra glndula: carcinoma bronquial productor de vasopresinas.

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Tumoracin de distintas glndulas: MEN I,II,III.
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Clulas que proceden de la cresta neural (neuroectodermo) y se distribuyen por todo el organismo, de forma similar al
sistema reticuloendotelial. Localizacin: hipotlamo, hipfisis, tiroides, tubo digestivo, mdula suprarrenal.

A: elevado contenido en aminas fluorognicas: catecolaminas, 5-OH- triptfano.

PU: capacidad para captar sustancias precursoras de aminas; DOPA, 5-OH triptfano, que son convertidas en
aminas.

D: Presencia de descarboxilasa, para la conversin de aminocidos precursores en aminas.

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Posibilidad de desarrollar apudomas, secretando aminas.

Las modificaciones del entorno local en los lugares de asiento pueden reactivar su potencial de actividad
hormonal: provocan SIADH por TBC pulmonar o aspergilosis.

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Determinacin de polipptidos y/o aminas en sangre perifrica y/o venosa tumoral por RIA.

Estudio de productos secretados a partir de extractos de tumor.

Estudio de neoplasia por microscopio optico, electrnico y mtodos inmonohistoqumicos y citoqumicos.

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Sndrome Carcinoide Maligno: situacin clnica resultante de la accin de diversas sustancias elaboradas en exceso
por el tumor carcinoide. Sustancias: serotonina, calicreinas, histamina, PG.

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Tumor carcinoide: evolucin ms lenta y pronstico ms benigno de estas neoplasas en relacin a los
adenocarcinomas intestinales.

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Neo de pequeo tamao y evolucin lenta que deriva de las clulas de Kultschitzky o enterocromorfines, situadas
en las criptas de Lieberkhn, capaces de reducir o captar las sales de Ag (argentafines).

Localizacin de clulas enterocromorfines: Tubo digestivo, rbol bronquial, ductus pancretico y biliar, ovario,
tiroides, testculo, vejiga y sistema genitourinario (clulas del sistema APUD).

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Macroscpicamente: tumor pequeo, menor 15 cm , en forma de ndulo o reas focales de engrosamiento


submucoso. Color amarillento o gris-blanquecino. Bien circunscritas pero no encapsuladas. Pueden ser vegetantes,
ulcerosos o anulares.

Micro: nidos de clulas redondas o poligonales separadas por una capa de tejido fibroso. El citoplasma contiene
grnulos eosnoflicos argentafines.

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TUMOR CARCINOIDE.

Se denomina as si no produce sntomas de Sndrome carcinoide. Su clnica depende de sus acciones mecnicas.

Tubo digestivo: hemorragia, dolores suboclusivos, oclusin total. Parece ser debida a la reaccin fibroblstica
local al tumor.

SNDROME CARCINOIDE MALIGNO. (3%).

Depende de la aparicin de metstasis hepticas o metstasis pulmonares con muy pocas hepticas.

Hepatomagalia tumoral: con superficie nodular y dolores en hipocondrio derecho. Si hay necrosis nodular: dolor,
fiebre, leucocitosis.

Fenmenos vasomotores: flush o enrojecimiento cutneo agudo: mancha eritomatosa homognea, con bordes
netos u oleadas congestivas. Puede haber sensacin de calor, edemas palpebrales, aumento sudoracin, aumento
secrecin lacrinonasal y salival. Dura minutos a horas. Puede ser violceo y durar ms. Pueden ser espontneos o
por alcohol, emociones, palpacin del tumor o defecacin. Producido por aumento de bradicinina.

Manifestaciones digestivas: hiperperistaltismo intestinal, dolores abdominales, borborismos y deposiciones


diarreicas repetidas. Por serotonina.

Manifestaciones respiratorias: broncoespasmo con disnea asmoide: 10%. Suele haber polipnea ruidosa durante
el flush.

Lesiones cardacas: depsito de colgeno en endocardio y cmaras, sobre todo del lado derecho: estenosis y/o
insuficiencia tricspide pulmonar.

Otros sntomas: fibrosis de pericardio, peritoneo, retroperitoneo, facia dorsal del pene (Sndrome de Peyronie).

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Determinacin del ac. 5-OH-Indolactico en orina de 24 h. Es normal < 9 mgr/da. Aqu mayor 15 mgr/da.

Falsos resultados si estaba tomando: tranquilizantes fenotiacnicos, fenacetina, mefenesina, guayacolato de


glicrido, levo-DOPA, hidracidas, alimentos con tiramina (queso).
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Lozalizacin del tumor: la gammagrafa con octeotrida identifica el tumor primario y las metstasis en el 75% de
los casos.

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Reseccin quirrgica siempre que sea factible

Controlar sntomas con bloqueantes de la histamina y octeotrida. Si no mejora, alfa-INF subcutneo 3


veces/semana alivia los sntomas.

Para metstasis embolizacin de arteria heptica y quimioterapia (5-FU + estreptozocina o doxorrubicina).

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Localizado: 95% viven a 5 aos.

Metstasis hepticas: 20% viven a 5 aos.

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