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MIR
2004/2005
ofeca
formacin sanitaria especializada
Vigo
A Corua
PGINA
ENDOCRINOLOGA
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I. Hormonas y accin hormonal................................................................................................................................... - 5 1.
2.
TRASTORNOS ENDOCRINOS....................................................................................................................................... - 5 -
II. Evaluacin de la Funcin Endocrina .................................................................................................................... - 7 III. Regulacin Neuroendocrina y Enfermedades de la Hipfisis anterior y el Hipotlamo ..................................... - 8 1.
GENERALIDADES ...................................................................................................................................................... - 8 -
2.
3.
PROLACTINA............................................................................................................................................................. - 9 -
4.
5.
GENERALIDADES .................................................................................................................................................... - 23 -
2.
DIABETES INSPIDA................................................................................................................................................. - 24 -
3.
GENERALIDADES .................................................................................................................................................... - 28 -
2.
3.
4.
HIPOTIROIDISMO .................................................................................................................................................... - 32 -
5.
TIROTOXICOSIS....................................................................................................................................................... - 35 -
6.
7.
8.
9.
10.
11.
TIROIDITIS .......................................................................................................................................................... - 49 -
12.
AMIODARONA................................................................................................................................................ - 51 -
FISIOPATOLOGA..................................................................................................................................................... - 52 -
2.
HIPERCALCEMIA ..................................................................................................................................................... - 53 -
3.
HIPOCALCEMIA....................................................................................................................................................... - 64 -
2.
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4.
5.
FEOCROMOCITOMA .................................................................................................................................................- 93 -
CONCEPTO: .............................................................................................................................................................- 98 -
2.
DIAGNSTICO: ........................................................................................................................................................- 98 -
3.
CLASIFICACIN: ......................................................................................................................................................- 98 -
4.
PREVALENCIA: ........................................................................................................................................................- 99 -
5.
PATOGENIA DE LA DIABETES:..................................................................................................................................- 99 -
6.
7.
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2.
2.
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ENDOCRINOLOGA
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I. MNIMOS DE ENDOCRINOLOGA
1.Fisiologa hormonal: 13 preguntas.
2. Sistema hipotlamo-hipofisario: 24 preg.
Hiperprolactinemias: 10 preg.
Panhipopituitarismo: 3 preg.
3. Neurohipfisis: 11 preg.
SIADH: 6 preg
4.Tiroides: 94 preg.
Hipertiroidismo: 21 preg
Tiroiditis: 13 preg.
5.Paratiroides: 26 preg.
Hipoparatiroidismo: 6 preg
6.Suprarrenales: 67 preg.
Hiperandrogesnismo: 5
Feocromocitoma: 15 preg
Complicaciones de la DM: cetoacidosis (10), coma hiperosmolar (3), nefropata (5), infecciones (1), neuropata
(4), retinopata (7)
8. Enfermedades de las gnadas: 13 preg: enfermedad. del ovario (4), Sd de Klinefelter (5), sd de Turner (2).
9. MEN: 9 preg.
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10. Enfermedades del metabolismo y nutricin: 20 preg: hiperlipoproteinemias (4), hemocromatosis (2), gota (2),
malnutricin proteicocalrica (5), nutricin , obesidad y dieta (6)
Realizado sobre un total de 359 preguntas en los ltimos 27 MIRes (media de 13-15 preg/ao en los ltimos 4 MIRes.
Con un 52% de los apuntes se contesta un 75% de las preguntas del MIR-lo sealado en negrita-).
Enf. tiroideas
Enf. suprarrenales
Enf. paratiroides
Tumores
Nutricin
Enf. de la neurohipfisis
Enf. metablicas
Enf. hipfisis anterior
Enf. de las gnadas
Generalidades
Diabetes mellitus
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La produccin de la mayor parte de las hormonas est regulada de forma directa o indirecta por la actividad
metablica de la propia hormona. Esta regulacin se ejerce a travs de diversos circuitos de retroalimentacin
negativa (y positiva)
La rapidez de accin es una de las caractersticas habituales de los sistenmas de retroalimentacin: la mayor parte
responden en cuestin de minutos o de horas.
La deteccin de una elevacin simultnea de parejas hormonales en ausencia de signos de exceso hormonal
sugiere la existencia de un estado de resistencia hormonal. Asi, por ejemplo, la elevacin simultnea de la
glucosa y de la insulina en el plasma es caracterstica de la resistencia a la insulina
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Las endocrinopatias obedecen tanto a deficiencia y exceso hormonal como a la resistencia a la accin hormonal; a veces
coexisten alteraciones en ms de un sistema endocrino en el mismo individuo.
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El dficit hormonal determina manifestaciones patolgicas, con muy pocas excepciones (calcitonina).
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El exceso hormonal tambin determina manifestaciones patolgicas, con muy pocas excepciones (testosterona en
el vrn o progesterona en el varn y en la mujer).
Exceso de hormona que se produce por un rgano no endocrino (generalmente, tejido maligno): produccin
de ACTH por el carcinoma pulmonar de clulas en avena, secrecin de hormona tiroidea por estroma
ovrico).
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En todos los estados de resistencia hormonal existen concentraciones normales o elevadas de la hormona en la
circulacin, a pesar de la defectuosa accin hormonal
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Pueden acompaarse de vitligo y fallo gonadal. Herencia AD. Se relaciona con el HLA-B8.
anomalas del receptor, tumores (MEN) y trastornos hereditarios de causa desconocida (lipodistrofias).
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EXCESO
DFICIT
1.-Medicin de GH en plasma a 30, 60 y 120 min
despus de:
a)Insulina regular 0,1-0,15 U/Kg IV
b)Levodopa 10 mg/Kg oral
c)L-arginina 0,5 mg/Kg IV durante 30 min.
2.-Medicin de IGF-I/SMC
1.-Medicin de prolactina srica a los 10-20 min de:
a)TRH, 200-500 g IV
b)Clorpromacina 25 mg IM
GH
Prolactina
TSH
FSH/LH
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La hormona del crecimiento (GH) regula el crecimiento y posee un efecto esencial sobre el metabolismo
intermediario.
La hormona luteinizante (LH) y la hormona folculo-estimulante (FSH) controlan las gnadas del varn y
de la mujer.
Todas estas hormonas se sintetizan en la hipfisis anterior. La vasopresina (AVP; hormona antidiurtica, ADH) y
la oxitocina se producen por las neuronas del hipotlamo y se almacenan en el lbulo posterior de la hipfisis.
La hipfisis anterior y las tres glndulas endocrinas efectoras (gnadas, corteza suprarrenal y tiroides) se
relacionan por mecanismos de retroalimentacin. La funcin de la AVP y la oxitocina no se modifica al destruir la
hipfisis, siempre que se preserve su lugar de origen en el hipotlamo.
La glndula hipofisaria est sometida, a su vez, al control del hipotlamo, que produce diversos mediadores
qumicos. Estas hormonas se sintetizan por el hipotlamo y penetran en el sistema vascular de tipo porta, por el
que se transportan dichas hormonas a travs del tallo hipofisario hasta el lbulo anterior
La interrupcin del tallo hipofisario se acompaa de una reduccin en la liberacin de GH, LH, FSH, TSH y
ACTH por la hipfisis anterior. En cambio, la concentracin de prolactina aumenta tras la interrupcin del tallo
hipofisario, lo que indica un efecto hipotalmico inhibidor tnico (dopamina) en condiciones normales sobre la
secrecin de prolactina.
La hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH) posee un efecto dominante sobre la liberacin
de GH, mientras que la somatostatina acta como hormona inhibidora de GH.
Las concentraciones de LH y FSH varian de forma independiente en condiciones fisiolgicas, aunque slo
existe una hormona liberadora (hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) o tambin llamada
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que interviene regulando su liberacin.
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La glndula pituitaria (hipfisis) asienta dentro de la silla turca del hueso esfenoides, en la base del crneo, y est
compuesta fundamentalmente por los lbulos anterior (adenohipfisis) y posterior (neurohipfisis).
La hipfisis est separada del cerebro por el diafragma de la silla turca, una extensin de la duramadre, asi como
por el seno esfenoidal en la parte anterior y una delgada capa de hueso en la parte inferior.
Las paredes laterales de la silla turca terminan en el seno cavernoso, que contiene la arteria cartida interna y los
pares craneales III, IV, V y VI. El quiasma ptico se sita ligeramente anterior con respecto al tallo hipofisario,
inmediatamente por encima del diafragma de la silla turca. Por este motivo, los tumores hipofisarios producen
defectos del campo visual, parlisis de los pares craneales e invasin del seno esfenoidal
Los cuerpos celulares de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo producen vasopresina y
oxitocina, que viajan a lo largo de los axones de los haces nerviosos suprapticohipofisario y
paraventriculohipofisario hasta alcanzar el lbulo posterior.
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Las clulas lactotrficas representan el 15 al 20% de la glndula hipofisaria normal; durante el embarazo, la masa
celular aumenta hasta un 70%.
La prolactina es fundamental para la lactancia. El ser humano dispone de receptores para esta hormona en la
glndula mamaria y en las gnadas. El aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo estimula el
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La hipfisis se duplica de tamao durante el embarazo, normalizndose despus del parto. La prolactina prepara la
glndula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo. Los niveles elevados de estrgenos inhiben el efecto
de la prolactina sobre la mama, motivo por el cual la lactancia no se inicia hasta que los niveles de estrgenos
descienden despus del parto.
La TRH tambin estimula de forma potente la liberacin de prolactina. No obstante, un aumento de TSH y el
hipotiroidismo primario rara vez se asocian a un exceso de prolactina.
La concentracin de prolactina se eleva durante el sueo, con el estrs y la morfina, contribuyendo a la amenorrea
observada en las adictas a narcticos; sin embargo, los antagonistas de los opiceos no modifican la secrecin
basal de prolactina.
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ETIOPATOGENIA
Es la causa ms frecuente de hiperproduccin hipofisaria
El exceso de prolactina puede ser consecuencia de diferentes mecanismos:
disminucin de la dopamina o de su efecto inhibidor (p. ej., por enfermedad hipotalmica o frmacos (causa
+frecuente de hiperprolactinemia) cocaina , opiaceos, que bloquean la sntesis de dopamina, su liberacin o sus
efectos),
estmulos que superan el tono dopaminrgico inhibidor (p. ej., estrgenos y probablemente el hipotiroidismo)
Los valores mximos se dan en el embarazo y son de 100 a 300 g/L, aunque en general se encuentran por debajo
de 200 g/L. Fuera del embarazo son de < 20 gr/L en la mujer y < 10 gr/L en el varn.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
La galactorrea, definida como la produccin de leche fuera del periodo de postparto.. La hiperprolactinemia del
varn rara vez produce ginecomastia o galactorrea. . Es el signo ms frecuente en la mujer (80%), y es ms
frecuentemente bilateral y espontanea).
DATOS DE LABORATORIO.
Las concentraciones sricas de prolactina se deben medir en todo paciente con hipogonadismo, galactorrea o
infertilidad.
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No se conoce ninguna prueba para diferenciar las diversas causas de hiperprolactinemia, aunque los niveles sricos
superiores a 300 g/L son diagnsticos del adenoma hipofisario y las concentraciones de prolactina por encima
de 150 g/L en pacientes no embarazadas suelen indicar tambin la presencia de adenoma hipofisario.
En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se les debe hacer una RMN o una TC con
contraste del hipotlamo y la hipfisis.
Los microprolactinomas no causan hipopituitarismo. Si se ve en el TAC una masa pequea en un paciente con
hipopituitarismo e hiperprolactinemia, se debe sospechar sarcoidosis o lesiones del tallo hipofisario.
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ANATOMA PATOLGICA:
Se clasifican arbitrariamente en macroprolactinomas (> 10 mm, mujer: hombre 1:1) y microprolactinomas (< 10
mm, mujer:hombre 20:1).
Los microprolactinomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas. El tamao del prolactinoma se relaciona
con la secrecin hormonal, puesto que, en general, cuanto mayor es el tumor, mayores son las concentraciones de
prolactina; si de descartan otras causas, una PRL>100 indica prolactinoma
Los tumores hipofisarios voluminosos con una elevacin discreta de prolactina (50 a 100 g/L) no son verdaderos
prolactinomas y tienen un comportamiento biolgico diferente.
PRESENTACIN CLNICA
El 90% de los pacientes con microprolactinomas son mujeres, pero el 60% de los pacientes con
macroprolactinomas son varones. La mayora de los varones con prolactinoma muestran disfuncin sexual, que es
el sntoma de presentacin en un 15 % o menos de los enfermos.
Las alteraciones menstruales, la amenorrea y la galactorrea suelen conducir al diagnstico precoz y explican,
probblemente, la preponderancia de los microadenomas en las mujeres.
Muchas mujeres con prolactinoma comienzan a manifestar galactorrea al tomar los anticonceptivos orales o bien
desarrollan amenorrea al suspender esta medicacin.
Los prolactinomas aumentan durante el embarazo; el 15% de las pacientes con prolactinoma son diagnosticadas
por primera vez durante el puerperio.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de eleccin es mdico con bromocriptina, tanto para macro como para microprolactinomas con
indicaciones terapeuticas.
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Deseo de embarazo,
Esterilidad
Los agonistas de la dopamina reducen la concentracin de prolactina prcticamente en todos los pacientes con
hiperprolactinemia. Las menstruaciones con ovulacin y la fertilidad se restablecen en el 90 % de las mujeres
premenopusicas.
La bromocriptina constituye el tratamiento de eleccin en los pacientes con microprolactinoma que muestran
algunas de las indicaciones teraputicas mencionadas anteriormente. Los efectos colaterales son nuseas,
vmitos, fatiga, congestin nasal e hipotensin postural. Este frmaco es eficaz en todas las formas de
hiperprolactinemia y suele controlar tambin la galactorrea no hiperprolactinmica. La concentracin de prolactina
se normaliza das despus de alcanzar las dosis teraputicas plenas en casi todos los pacientes. Un 20% de los
pacientes son resistentes al tto y un 15% no lo toleran
El efecto de la bromocriptina no suele ser permanente, si bien la sexta parte de los pacientes con
microprolactinoma mantienen una concentracin normal de prolactina al suspender la medicacin.
La mayora de los pacientes con macroprolactinoma requieren tratamiento, para evitar o revertir el efecto de
masa tumoral.
La bromocriptina suele reducir la prolactina srica y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinoma,
aunque ambos efectos pueden ser incompletos.
La mayor parte de los tumores muestra algn grado de reduccin; lo que es ms importante, las alteraciones de los
campos visuales mejoran con tratamiento mdico en el 90% de los pacientes. Si las alteraciones visuales no se
resuelven en un corto perodo de tiempo (uno a tres meses), debe realizarse la ciruga.
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Despus de ms de 2 aos de tratamiento, a menudo puede reducirse la dosis de bromocriptina aunque rara vez
puede suspenderse. En los pacientes con hiperprolactinemia sintomtica persistente a pesar de una respuesta
parcial a la bromocriptina, pueden ser apropiadas la radioterapia o la ciruga de reduccin.
Mujeres con microprolactinoma que deseen el embarazo y no toleren o rechacen los medicamentos
agonistas de la dopamina.
Tumores con un gran componente qustico o hemorrgico que pueden precisar una descompresin
quirrgica para aliviar los sntomas visuales o la cefalea.
En los macroprolactinomas las concentraciones de prolactina vuelven a la normalidad en un 30% de los pacientes
tratados quirrgicamente, pero las tasas de recurrencia pueden ser de un 80% en este subgrupo.
Tras el tratamiento quirrgico suele ser necesario el tratamiento con bromocriptina a largo plazo.
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HORMONA DE CRECIMIENTO
La hormona del crecimiento (GH, somatotropina) se secreta por las clulas somatotrficas, que representan el 50
% de las clulas de la hipfisis anterior.
La GH comparte una identidad estructural del 85% con el lactgeno placentario humano. Los genes de la GH y del
hPL estn en el cromosoma 17
La GH muestra una liberacin pulstil, de tal forma que los niveles circulantes son prcticamente indetectables
durante gran parte del da y se interrumpen por 4 a 8 picos de actividad despus de las comidas o el ejercicio,
durante el sueo de ondas lentas o sin una causa evidente. La hemivida de la hormona en el plasma es de 20 a 30
minutos.
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Efecto directo, hiperglucemiante antagonista de la insulina que inhibe la captacin de glucosa por los
tejidos. La hipoglucemia constituye un potente estimulo para la GH, mientras que el aumento agudo de las
concentraciones de glucosa en sangre inhiben la liberacin hormonal. Paradjicamente, los pacientes con
diabetes mellitus tipo I tienen concentraciones elevadas de GH.
Aumenta la liberacin de cidos grasos libres por los adipocitos. La ausencia de este efecto
probablemente explica el aspecto gordinfln de los nios con dficit de GH .
La GH acta indirectamente estimulando la formacin de otras hormonas. Estos factores, conocidos como
somatomedinas (SM, hormonas que median la somatotropina) o factores de crecimiento similares a la insulina
(IGF), dependen de la GH y son responsables de la estimulacin del crecimiento.
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El ncleo arqueado del hipotlamo es el lugar principal de produccin de GHRH. Tambin est presente en la
mucosa del intestino delgado.
SOMATOSTATINA.
Es la hormona con distribucin ms amplia de todas las hormonas liberadoras del hipotlamo.
Aparte de su funcin como hormona, puesto que la producen muchos tejidos (entre ellos el pncreas clulas ),
actu como neurotransmisor .
Tambin existe en el aparato gastrointestinal. Las clulas especficas secretoras de somatostatina (clulas D) de los
islotes pancreticos intervienen en la regulacin de la secrecin de insulina y glucagn.
La somatostatina 14 posee mayor afinidad por los receptores hipotalmicos y corticales e inhibe de manera
ms potente la liberacin de glucagn, el flujo sanguneo esplcnico, la motilidad intestinal y la secrecin
exocrina gstrica.
Los anlogos de somatostatina son eficaces en el tratamiento de la acromegalia, tumores pancreticos secretores,
sndrome carcinoide y otros trastornos.
La somatostatina disminuye la TSH. Tambin disminuye la ACTH en los pacientes con sndrome de Nelson.
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CLASE DE AGENTE
FACTORES HIPOTALMICOS
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ESTIMULACIN
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Somatostatina
Estmulos alfadrenrgicos
Estmulos betadrenrgicos
Bloqueo betadrenrgico
Bloqueos alfadrenrgicos
Estmulos dopaminrgicos
Bloqueantes de la dopamina
Estmulos serotoninrgicos
Bloqueantes de la serotonina
Disminucin de SMC
Estrgenos
Gestgenos
Vasopresina
Glucocorticoides
Glucagn
NUTRIENTES
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Aminocidos (arginina)
Ejercicio
OTROS
Stress
Sueo
Acetilcolina
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
Aparece en la mediana edad, a los 40 aos en los varones y 45 aos en las mujeres. Es poco frecuente
Esto determina el crecimiento de las manos, pies y permetro craneal, prognatismo, y desarrollo exagerado de la
lengua, diastemas dentales y rasgos faciales toscos; stos rara vez constituyen el sntoma de presentacin.
La hipertrofia larngea y el aumento de tamao de los senos paranasales determina una voz cavernosa.
Es tambin frecuente observar manos hmedas y pastosas, aumento de los surcos cutneos, acantosis nigricans y
piel aceitosa.
La mayora de los pacientes padecen sntomas neurolgicos y osteomusculares del tipo de cefalea. parestesias
(producidas, generalmente, por sndrome del tnel carpiano). debilidad muscular y artralgias (sobre todo de los
hombros, espalda y rodillas). La hipertrofia del cartlago y el hipercrecimiento seo suelen determinar artritis
degenerativa y cifoescoliosis.
La hipertensin aparece en un 33% de los casos y se caracteriza por la supresin de la secrecin de renina y
aldosterona, asociada a la expansin del volumen plasmtico y del sodio orgnico total.
Casi todos los acromeglicos hipertensos y aproximadamente la mitad de los acromeglicos no hipertensos
muestran un aumento de la masa ventricular izquierda o del grosor de la pared del ventrculo izquierdo.
Desarrollan insuficiencia cardiaca congestiva sin otro tipo de cardiopata de base.
Muchos rganos, entre ellos el hgado y los riones, aumentan de tamao sin que se produzcan alteraciones
funcionales.
Se ha descrito dolor abdominal as como hernias inguinales, apareciendo uno u otro trastorno aproximadamente en
la tercera parte de los pacientes; los plipos nasales se observan hasta en un 15%.
Los plipos cutneos parecen correlacionarse con una mayor prevalencia de plipos colnicos y posiblemente con
carcinoma de colon.
ESTUDIO DE LABORATORIO.
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Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan una elevacin del fosfato sdico.
FISIOPATOLOGIA.
Casi todos los pacientes con acromegalia y gigantismo padecen adenomas hipofisarios perfectamente
definidos.
El 75% de los adenomas somatotrficos son macroadenomas; el 70%, sin embargo, miden menos de 20 mm en
el momento del diagnstico.
DIAGNSTICO.
La concentracin de GH varia durante el da, pero no resulta nunca indetectable, como en las personas normales.
La administracin intravenosa de somatostatina reduce la concentracin de GH, pero generalmente no hasta cifras
normales.
Adems, los tumores hipofisarios secretores de GH responden a estmulos que no afectan a las clulas
somatotrficas normales: la GHRH aumenta la GH un 80% y la LHRH aumenta la GH aproximadamente el 10 a
15 %.
TRATAMIENTO.
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Ninguna de las modalidades disponibles, de resultado variable, es perfecta. En general, los valores de GH
inferiores a 5 g/L se interpretan como curativos, si bien es preferible utilizar como criterio una cifra inferior a 2
g/L con una concentracin normal de IGF-I/SM-C;
La ciruga transesfenoidal presenta la ventaja de producir una respuesta teraputica rpida; este mtodo es
potencialmente curativo y se considera como tratamiento de eleccin. La concentracin de GH se normaliza al
cabo de unas horas y el aumento de partes blandas (no asi el de huesos) desaparece.
La radiacin hipofisaria es til para disminuir la concentracin de GH en la acromegalia, aunque su efecto tarda
mucho tiempo en aparecer. El hipopituitarismo es una secuela comn, y hasta un 50 % de los pacientes precisa
tratamiento sustitutivo. Se emplea la radioterapia en los pacientes en que no ha tenido xito el tratamiento
quirrgico ni el mdico, o cuando la ciruga est contraindicada o el paciente la rechaza.
La bromocriptina representa un medio coadyuvante til de las dems modalidades teraputicas pero rara vez da
resultado de forma aislada. El tamao del tumor rara vez disminuye.
Todos los pacientes acromeglicos precisan un seguimiento y una evaluacin a largo plazo para detectar la
recidiva de la enfermedad. Se ha propuesto vigilar la aparicin de plipos o cncer en el colon en los mayores de
50 aos de edad, los que tienen una acromegalia de ms de 10 aos de evolucin y en los que tienen ms de tres
plipos cutneos.
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A menudo, la GH es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hipfisis y del hipotlamo.
El dficit de GH en el adulto suele cursar de manera larvada y slo se puede diagnosticar mediante pruebas de
estimulacin de GH. El tratamiento sustitutivo a largo plazo en los sujetos adultos con dficit de GH mejora la
tolerancia al ejercicio, reduce la grasa corporal y aumenta la masa muscular.
No debe de utilizarse terapia sustitutiva en caso de neoplasias, HTA no controlada, retinopata o DM no controlada
El dficit de GH en los nios ocasiona un retraso del crecimiento y una talla corta y suele ser secundaria a un
dficit hipotalmico de GR
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ENDOCRINOLOGA
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En general son quisticos, suelen contener calcio y estn revestidos por epitelio escamoso estratificado.
Los nios representan signos de hipertensin craneal producidos por hidrocefalia (80%), como cefalea, vmitos y
edema de papila. Las alteraciones visuales del tipo de prdida de visin y los defectos campimtricos se detectan
en un 60%. En ocasiones, se observa talla corta (7 a 40 %), aunque es ms frecuente el retraso de la edad sea. El
desarrollo sexual se retrasa y, a veces, se aprecia diabetes insipida.
Aproximadamente el 80% de los adultos refieren molestias visuales. La cefalea (40%), el deterioro mental y los
cambios de personalidad (26%), asi como el hipogonadismo (35%) son relativamente frecuentes en el adulto.
Se observa hiperprolactinemia, pero los niveles de prolactina rara vez superan 100- 150 g/L. A veces. se observa
diabetes insipida, aumentos de peso y panhipopituitarismo.
Las anomalas radiolgicas en el crneo consisten en calcificacin, aumento de tamao de la silla turca y signos
de hipertensin intracraneal en el 90% de los nios y en el 60 % de los adultos.
El tratamiento de los craneofaringiomas no suele ser satisfactorio.Es preferible la biopsia y reseccin parcial,
seguidos de la radioterapia convencional, puesto que se trata de un mtodo ms conservador.
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Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 10-15% de las neoplasias intracraneales y causan
trastornos hormonales adenohipofisarios, problemas expansivos relacionados con la invasin de las estructuras
circundantes y sndromes de exceso tumoral.
ANATOMIA PATOLGICA.
somatotrofos (GH),
tirotrofos (TSH),
lactotrofos (prolactina).
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CLNICA:
Manifestaciones endocrinas:
Los tumores ms comunes son los prolactinomas, seguidos de los secretores de gonadotrofinas, GH y ACTH. Un
15% secretan ms de una hormona (GH + PRL lo ms comn). Los microadenomas suelen ser prolactinomas o
secretores de ACTH y los macroadenomas suelen ser secretores de GH (acromegalia) o prolactinomas en el varn.
A veces son parte de un MEN-1. Se dividen aleatoriamente en:
Las manifestaciones clnicas son comunes a todos los adenomas y se relacionan con el tamao tumoral no con el
tipo histolgico.
Defectos campimtricos: aparecen aconsecuencia de compresin del quiasma ptico. El principal defecto
campimtrico de los pacientes con adenoma hipofisario es la hemianopsia bitemporal; Cuando un adenoma
hipofisario produce un defecto campimtrico, se observa siempre un aumento de tamao de la silla turca. Puede
presentarse como escotomas bitemporales si es una lesin que crece rpido.
Parlisis oculomotoras: los adenomas hipofisarios se extienden lateralmente, invadiendo el seno cavernoso y
produciendo parlisis oculomotoras., afectando el III, (+ frecuente) , IV ,V, VI pares craneales, y la compresin u
obstruccin de la arteria cartida.
Cefalea: es frecuente en los pacientes con tumores voluminosos asi como en la mayora de los enfermos con
acromegalia.
Disfuncin hipotalmica: los tumores hipofisarios de mayor tamao invaden el hipotlamo produciendo
disfuncin hipotalmica
Apopleja hipofisaria.(sangrado intratumoral agudo) El infarto hemorrgico agudo del adenoma hipofisario
produce un sndrome espectacular que consiste en cefalea grave, nuseas, vmitos y disminucin del nivel de
conciencia. Se observa oftalmoplejia, anomalas visuales y pupilares y meningismo. Este sndrome evoluciona de
forma gradual a lo largo de 24 a 48 horas o bien produce la muerte sbita. Es importante diferenciar la apoplejia
hipofisaria de los aneurismas; la RM puede hacer esta distincin, aunque suele requerirse la angiografia.
TRATAMIENTO
Microadenomas: se debe sopesar bien el beneficio-riesgo del tratamiento y de la propia enfermedad, y solo tratar
lo imprescindible. Para los prolactinomas: bromocriptina cuando haya indicacin.
Macroadenomas:
No funcionante: ciruga si produce sntomas, si tienen un crecimiento progresivo o si est muy cerca del
quiasma.
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ETIOLOGA
El dficit de cualquiera de las hormonas adenohipofisarias puede ocurrir a nivel hipofisario e hipotalmico. Si se
observa diabetes inspida, casi siempre el defecto primario se localiza en el hipotlamo o en la parte superior del
tallo hipofisario, asocindose a menudo a hiperprolactinemia leve e hipofuncin adenohipofisaria.
La lesin de la hipfisis anterior se suele producir por adenoma hipofisario (con o sin infarto), ciruga hipofisaria,
radiacin hipofisaria con partculas pesadas, contusiones craneales o infarto en el periodo postparto (sndrome
de Sheehan).!!
La hipofisitis linfocitaria que produce hipopituitarismo es una destruccin autoinmunitaria de la hipfisis de las
mujeres durante el embarazo o en el postparto.
El hipopituitarismo funcional es frecuente. La anorexia nerviosa. el estrs intenso y las enfermedades graves se
asocian, todas ellas, a dficit de LHRH reversible. El estrs emocional en los nios puede producir dficit de GH y
suspensin del crecimiento (enanismo psicosocial).
CLNICA
La GH suele ser la primera hormona que se afecta en los adenomas hipofisarios que producen anomalas de la
funcin adenohipofisaria; le siguen por orden de frecuencia los dficit de gonadotropinas, TSH y ACTH.
DIAGNSTICO.
Estudio de las hormonas hipofisarias: ver en el punto II de estos apuntes y despus con cada hormona.
TRATAMIENTO.
En los pacientes con panhipopituitarismo es necesaria la sustitucin de varias hormonas, aunque la ms importante
de todas es el cortisol. La prednisona (5 a 7.5 mg) o el acetato de cortisona (20 a 37,5 mg) se administran como
dosis matutinas. Las dosis de glucocorticoides se deben aumentar en situaciones de stress. La prednisona es el
frmaco de eleccin
La levotiroxina es el tratamiento de eleccin para el hipotiroidismo central. Deben vigilarse las concentraciones de
T4 libre en vez de ls TSH.
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El dficit de GH en el adultose trata con somatotropina subcutnea, al igual que en el nio, siendo en este ms
necesario siempre el tto.
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El ensanchamiento de la silla turca se produce por adenomas hipofisarios, masas y quistes hipotalmicos,
aneurismas, hipotiroidismo o hipogonadismo primario y estados de hipertensin craneal.
En el sndrome de la silla turca el interior de la silla turca esta total o parcialmente lleno de LCR
Conviene diferenciar el sndrome de la silla turca vaca primario, de la silla turca parcialmente vacia y ensanchada
como consecuencia de la degeneracin de un adenoma hipofisario (silla turca vacia secundario). El volumen
hipofisario en el primer caso suele conservarse normal, mientras que en el ltimo aumenta.
La mayora de los pacientes con sndrome de silla turca vaca primaria son mujeres multparas y obesas con
cefalea; el 30% padece hipertensin.
Se ha descrito rinorrea espontnea de LCR y pseudotumor cerebral en un 10% de los casos. La rinorrea de LCR
obliga en general a la correccin quirrgica.
A veces, se observan defectos campimtricos, probablemente relacionados con la herniacin del quiasma ptico
dentro de la silla turca mediante RM o TC, los dems estudios diagnsticos resultan superfluos y el tratamiento
consiste nicamente en tranquilizar al enfermo.
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V. ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPFISIS
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La neurohipfisis est formada por un sistema de ncleos constituidos por neuronas magnocelulares, cuyos axones
forman 2 tractos hipotlamo-hipofisarios, que a travs del tallo hipofisario terminan en el lbulo posterior o pars
nerviosa de la glndula. Los 2 ncleos son:
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Vaasso
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H
Regulacin:
Sistema osmorregulador
o
Cambios de volumen: cadas del volumen sanguneo o hemorragias; se necesitan grandes prdidas
de volumen para que aumente ADH.
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aumento ADH.
Otros estmulos:
o
Mecanismo de accin: aumento de la reabsorcin de agua libre en tbulo distal y tbulos colectores de rin.
Tiene receptor especfico que activa la adenilciclasa, que a su vez aumenta el AMPc , provocando cambios de
permeabilidad de la membrana tubular.
Regulacin de la sed. La SED es necesaria para prevenir la deshidratacin hipertnica y est regulada por un
osmostato el osmostato de la sed situado en la porcin anteromedial del hipotlamo que es capaz de registrar
variaciones muy pequeas en la osmolaridad de los lquidos corporales (sobre todo [ Na+] aunque tambin influyen
ligeramente otros solutos corporales). Esencialmente es idntico al osmostato de la ADH, con la pequea
diferencia de que este ltimo est regulado para comenzar a trabajar a un valor ligeramente ms alto (290) del que
tiene el osmostato de la ADH (280). De este modo se garantiza que cuando el mecanismo de la AVP se empieza a
aproximar a su capacidad mxima de trabajo (295) se ponga en marcha el 2 mecanismo, en forma sinrgica, para
cooperar con la ADH en la tarea de impedir la deshidratacin del organismo. Otros factores que actuan sobre
el mecanismo de la sed son:
Lesiones de porcin anteroventral del III Vo: disminucin de la sed , lo que origina hiponatremia esencial.
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2. D
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Trastorno del metabolismo del H2O, con liberacin deficiente de ADH, que conduce a incapacidad renal para conservar
el balance hdrico normal.
FISIOPATOLOGA
La disminucin de ADH origina una disminucin de permeabilidad de Tbulo distal y Tbulo colector al H2O, lo que
aumenta la excrecin de agua causando una elevacin de la Osmolaridad plasmtica (Posm) y un aumento de la sed.
CLASIFICACIN
DI tipo 1: dficit total de ADH sin respuesta a estmulos fisiolgicos o no. El aumento de Osmolaridad plasmtica
no conlleva un aumento de Osmolaridad. urinaria.
DI tipo 2: alteracin de osmorreceptores con preservacin de la secrecin de ADH a otros estmulos. Solo aumenta
la Osmolaridad. urinaria por respuesta a deshidratacin brusca.
DI tipo 3: Alteracin del umbral osmtico. Solo se libera ADH y aumenta Osmolaridad. urinaria con osmolaridad.
plasmticas muy altas.
DI tipo 4: Dficit parcial de ADH. Se libera ADH por aumento de Osmolaridad. plasmtica, pero en cantidades
insuficientes.
ETIOLOGA
D.I. idioptica (40%) (causa + frecuente) Aproximadamente 1/3 tienen Ac-antineuronas secretoras de ADH.
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D.I. secundaria: por intervencin neuroquirrgica (20%), istopos radiactivos, criociruga, inyeccin
intrahipofisaria de alcohol (por dolor), Sndrome de Guillain-Barr
DI nefrognica familiar: Autosmica recesiva ligada a Cr X. Falta de respuesta del tbulo distal y colectores a la
accin de la ADH, cuya secrecin suele estar aumentada.
DI hereditaria: HAD.
CLNICA
Volumen. Orina / da: 25-18 litros, muy claros, con gran disminucin de la Osmolaridad. (menor que la
plasmtica siempre). Micciones de da y de noche (nicturia).
DIAGNSTICO
Lo que aparece ahora es el esquema que propone el Harrison 15 para el diagnstico diferencial de la DI. No obstante, al
final de este apartado se os da el esquema que se ha utilizado siempre, ya que las ltimas preguntas que han cado en el
MIR sobre esta materia hacen uso de l (MIRes del 96).
En presencia de poliuria, enuresis, nicturia y sed persistente deben excluirse las distintas causas de poliuria. Una
diuresis mayor de 3,5 l/da debe hacer pensar en una diabetes inspida.
Si la osmolaridad de la orina es > 300 mOs/Kg el paciente tiene una diuresis de solutos y debe descartarse
una diabetes mellitas no controlada u otras causas menos frecuentes.
Si la osmolaridad de la orina es < 300 mOsm/Kg el paciente tiene una diuresis acuosa y debe someterse a
pruebas para saber que tipo de DI padece.
La primera prueba a realizar ser saber si el sujeto es capaz de controlar la osmolaridad plasmtica y urinaria
cuando se le somete a una deprivacin de lquidos. Cada hora se medir el peso, la osmolalidad plasmtica y
urinaria y la concentracin plasmtica de Na. Esta prueba se considera concluida cuando el paciente pierde el 5%
de su peso corporal o la cifra osmolalidad/Na plasmticos supera el lmite superior de la normalidad. Pueden
suceder dos cosas:
Que se concentre la orina: esto indica que, o bien todo funcionaba perfectamente y se estaba bebiendo
demasiado (potomana), o que existe un defecto parcial en la secrecin (DI central parcial) o la accin (DI
nefrognica parcial) de la ADH, que hace que solo funcione en situacin extrema. Para distinguir estas tres
situaciones hace falta medir la ADH plasmtica y urinaria antes y despus de la deprivacin de lquidos y
comparar los resultados con la Osm plasmtica y urinaria concurrentes.
o
Niveles permanentemente bajos de ADH, a pesar del aumento de Osm plasmtica y urinaria: DI
central.
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Que no se concentre la orina: quedarn excluidos tanto la potomana como los defectos parciales, y
estaremos ante un defecto total en la secrecin (DI central total o grave) o en la accin (DI nefrognica
total). Para distinguir estas dos situaciones inyectamos vasopresina SC o IV y vemos que sucede con la
osmolalidad urinaria:
o
Si la orina se concentra (aumento de la Osm urinaria > 50%), estaremos ante una DI central: no se
secreta ADH, pero si la damos exgenamente, se consigue concentrar la orina porque el rin
responde a ella.
Si la orina se concentra poco o nada (< 50%), estaremos ante una DI nefrognica: el rin responde
mal a la ADH, ya sea endgena o exgena.
Esquema antiguo:
Diagnstico:
Prueba de la deshidratacin: no beber hasta osm plasmtica > 288 mOsm/Kg. Medir Osm. plasmtica e
inyectar ADH:
o
Osm plasmtica aumenta > 9%: DI central. Ser total si orina diluida y parcial si orina concentrada.
TRATAMIENTO
Para DI central total
Se usan diurticos tiacdicos porque producen Disminucin paradjica de diuresis por deplecin sdica moderada:
aumento de resorcin de H2O en tbulo proximal y disminucin del filtrado que llega a T. distal y T. colector.
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Trastornos que cursan con hiponatremia secundaria a una liberacin sostenida de ADH, que no obedece a estmulos
fisiolgicos de osmolaridad plasmtica. SIADH
Las Osmolaridad. urinarias son > Osmolaridad. plasmticas.
ETIOLOGA
Sndrome de Schwartz-Bartter: secrecin inapropiada de ADH por carcinoma broncognico o de clulas de avena
(80%). Es la causa ms frecuente de SIADH.
Otros tumores con liberacin de ADH: duodenal, pncreas, ureteral, prstata, linfomas, leucemia, timomas y
mesotelioma.
Procesos el SNC: infecciones, traumas, hemorragias, Sndrome. de Guillain-Barr, porfiria, postciruga hipofisaria
(transitorio).
CLNICA
Hiponatremia (<130 mequiv/L): Debilidad, letargia, confusin mental, convulsiones y coma. Es frecuente el
aumento de peso.
Raros los edemas y la HTA !!. El Volumen extracelular se expande sin edemas.
DIAGNSTICO
Si el diagnstico es dudoso Prueba de sobrecarga acuosa: tras conseguir nivel de sodio >125 meqiv/L, se da
sobrecarga lquida oral y se recoge la orina. En condiciones normales se excreta >80% de lo ingerido y la Uosm
ser <100 mosm/kgr. En SIADH se excreta solo el 40% y no logran orina hipotnica.
TRATAMIENTO
Solucin salina i.v. al 5% 200-300 ml para aumentar el sodio. Puede acompaarse de diurticos para evitar la
sobrecarga del corazn Ser el tratamiento inicial si est en peligro la vida por la hiponatremia!(NA<120 o
clnica en SNC coma confusin etc)
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El tiroides se origina embriolgicamente a partir de una evaginacin del epitelio farngeo y de algunos grupos
celulares de las bolsas farngeas laterales.
Los tabiques fibrosos dividen la glndula en pseudolbulos que, a su vez, se componen de vesculas, conocidas
como folculos o acinos, rodeados por una red capilar. En general, las paredes del folculo estn compuestas por
epitelio cuboideo. La luz se rellena de una sustancia coloidal proteincea que contiene una nica protena, la
tiroglobulina, cuya secuencia peptdica permite la sntesis y almacenamiento de T4 y T3. El tiroides contiene una
segunda poblacin de clulas en menor nmero, que constituyen la fuente de calcitonina (clulas C) y dan origen
al carcinoma medular de tiroides cuando sufren transformacin maligna.
B
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SNTESIS Y SECRECIN HORMONAL
La sntesis de hormona tiroidea depende de la captacin de yodo, componente de T4 Y T3, por el tiroides en
cantidad adecuada, del metabolismo normal del yodo en el interior de la glndula, y de la sntesis paralela de la
protena receptora del yodo, la tiroglobulina (Tg, intentar no poner TGB para no confundir con la TBG, proteina
transportadora de tiroxina, ver ms adelante).
La sntesis y secrecin de las hormonas tiroideas activas se puede dividir en cuatro etapas secuenciales
Oxidacin y acoplamiento del yoduro a una forma de mayor valencia, capaz de yodar los residuos tirosilo
de la tiroglobulina.
Captacin en gotas de coloide: la mayor parte de la tiroglobulina permanece durante un tiempo dentro de la
glndula y sirve como forma de almacenamiento de la hormona tiroidea. Las hormonas activas se liberan a
la sangre mediante pinocitosis de la sustancia coloidal folicular en el borde apical de las clulas. Durante
este proceso se forman las gotas coloidales, que se unen con los lisosomas tiroideos formando
fagolisosomas. La tiroglobulina es hidrolizada por las proteasas y peptidasas dentro de estos
fagolisosomas.
Liberacin de las yodotironinas libres, T3 y T3, hacia la sangre. La glndula tiroides es la nica fuente de
T4 endgeno; en cambio, la secrecin tiroidea slo produce un 20% de T3; el resto es generado en los
tejidos extraglandulares gracias a la conversin de la T4.
Las reacciones anteriores son inhibidas por agentes denominados bocigenos, ya que inducen la formacin de
bocio al inhibir la sntesis hormonal y estimular de forma indirecta la secrecin de TSH:
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Los frmacos antitiroideos habituales, derivados de la tiourea y del mercaptoimidazol, inhiben la oxidacin
inicial (unin orgnica) del yoduro, reducen la proporcin de DYT con respecto a MYT y bloquean el
acoplamiento de las yodotirosinas para formar las yodotironinas hormonalmente activas. Esta ltima
reaccin es la ms sensible. El efecto bocigeno de las tioureas no es controlado mediante la administracin
de grandes cantidades de yodo.
TRANSPORTE HORMONAL
La T4 se une en orden decreciente de intensidad a la globulina fijadora de tiroxina (TBG) a la prealbmina fijadora
de T4 (transtiretina, TTR) y a la albmina.
La hormona que llega al tejido es nicamente la fraccin libre o no ligada y, por eso, el estado metablico se
correlaciona ms estrechamente con la concentracin de hormona libre que con la concentracin de hormona total
en el plasma.
METABOLISMO HORMONAL
La degradacion de las hormonas tiroideas tienen lugar por tres vas principales:
70% por monodesyodacin: las hormonas tiroideas se metabolizan por la extraccin secuencial de cada tomo de
yoduro (monodesyodacin) y la obtencin final del ncleo de tironina, libre de yodo. En el caso de la T4, la va
metablica ms importante es la 5'-monodesyodacin, por la cual se genera T3. El 30% de la T4 se convierte en T3
con potencia metablica tres veces superior; por eso, casi todo el efecto metablico de la T4 se atribuye a la accin
de su producto T3. El 40 % de la T4 se elimina por monodesyodacin en la posicin 5 de su anillo interno para
producir T3 inversa (rT3); este proceso da origen a casi toda la rT3 orgnica. Esta sustancia apenas ejerce efectos
metablicos.
ACCIN HORMONAL
Las hormonas tiroideas aumentar el crecimiento y maduracin de los tejidos, la respiracin celular, el gasto
energtico total y el recambio de casi todos los sustratos, vitaminas y hormonas, incluidas las propias hormonas
tiroideas.
La accin primaria de la hormona se ejerce a travs de su unin a uno o varios complejos receptores intracelulares,
que a su vez se unen a lugares reguladores especficos de los cromosomas.
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Se asocia con concentraciones circulantes elevadas de T4 libre y T3 libre, TSH plasmtica normal o elevada y
respuesta intacta de la TSH a la TRH.
Parecen deberse a distintas mutaciones genticas que alteran la funcin del receptor TR.
Supratiroideo: la TSH es el principal mediador. Estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides, acelera la mayor
parte del metabolismo intermediario tiroideo, aumenta la sntesis de ac nucleicos y protenas, incluida la
tiroglobulina, y estimula la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas. Sus efectos se deben a la unin de la
hormona a receptores especficos en la clula folicular y a la consiguiente activacin de la adenilatociclasa en la
membrana citoplasmtica. A su vez la TSH depende de su activacin hipotalmica por la TRH y la inhibicin
hipofisaria por las hormonas tiroideas. La somatostatina y la dopamina son inhibidores fisiolgicos de la secrecin
de TRH. Los estrgenos aumentan la respuesta a la TRH, mientras que los glucocorticoides inhiben su funcin. El
factor de necrosis tumoral y la interleucina I inhiben la secrecin de TSH, por lo que probablemente desempean
un papel en el sndrome del eutiroideo enfermo.
Intratiroideo: los cambios del yodo orgnico glandular producen cambios contrarios de la actividad del transporte
de yoduro del tiroides .
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Ante un enfermo con sospecha de enfermedad tiroidea, que nos llega ambulatorio, las pruebas a realizar en primer
lugar son:
Alta
TSH
T4 libre
Alta
Normal
Baja
T4 libre
Aumentada
Normal
Baja
TRH
Normal
Indetectable
Baja
Detectable
Tirotoxicosis
Tirotoxicosis incipiente
Hipotiroidismo hipofisario/hipotalm.
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Las enfermedades graves, los traumatismos fsicos y el estrs fisiolgico inducen cambios en las hormonas
tiroideas, que determinan una serie de manifestaciones conocidas como sndrome del eutiroideo enfermo(SEE).
Variante con T4 alta: poco habitual, asociada con un aumento de la concentracin de T4 total y libre en
enfermedades agudas; estos valores se normalizan con la recuperacin del paciente.
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Bocio endmico: presencia de un agrandamiento generalizado o localizado del tiroides en ms del 10% de una
poblacin.
Bocio espordico: el desarrollado en reas no endmicas como consecuencia de factores que no afectan a la
poblacin general.
Bocio simple o no txico: agrandamiento de la glndula tiroidea no producido por procesos inflamatorios ni
neoplsicos ni asociado inicialmente a tirotoxicosis ni mixedema.
B
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El bocio simple, independientemente de su etiologa se produce cuando se altera uno o ms mecanismos de sntesis
hormonal, con lo que no se cubre la demanda en los tejidos perifricos. Esto aumenta la sensibilidad de la glndula
tiroidea a la TSH, que causa un aumento de la masa tiroidea funcionante, con lo que se reestablece el equilibrio
hormonal a expensas de un aumento en el tamao de la glndula.
C
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Vara con la etiologa y la fase del proceso:
Fase multinodular: Existen zonas de involucin con acmulo de material coloidal, que se entremezclan con reas
segmentarias de hiperplasia focal.
D
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Las manifestaciones del bocio simple dependen nicamente del tamao tiroideo, ya que la funcin tiroidea es
normal.
Se ha descrito obstruccin mediastnica alta en bocios retrosternales de gran tamao. Los signos se inducen al
elevar los brazos por encima de la cabeza, momento en que aparece pltora facial, mareo y sncope (signo de
Pemberton).
Hemorragia sbita intranodular: ocasiona una tumefaccin dolorosa aguda en el cuello y produce o aumenta los
sntomas compresivos.
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La demostracin del bocio simple exige
Agrandamiento tiroideo
Demostracin del estado eutiroideo El mejor indice de eutiroidismo es la presencia de TSH detectable mediante
una tcnica de alta sensibilidad.
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miieen
ntto
o
Antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina en el anciano o en los pacientes con bocio multinodular de larga
evolucin, conviene medir la TSH por un mtodo ultrasensible o efectuar una prueba de estimulacin con TRH
para saber si existe autonoma funcional significativa. Si las cifras de TSH basales son indetectables o se observa
una respuesta abolida de TSH a TRH, indicativas de tal autonoma, est contraindicado el tratamiento supresor con
levotiroxina, ya que estos pacientes presentan o presentarn un estado tirotxico.
El bocio hiperplsico difuso precoz responde adecuadamente con una regresin o desaparicin a los tres a seis
meses.
La fase nodular tarda slo se obtiene una reduccin significativa del tamao glandular aproximadamente en una
tercera parte de los casos; sin embargo, el tratamiento supresor impide el crecimiento glandular continuo en el
resto.
El tratamiento quirrgico del bocio simple no resulta fisiolgico, aunque a veces es necesario para aliviar los
sntomas obstructivos si persisten despus del tratamiento conservador.
G
G.. P
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offiillaaxxiiss
El tamao y la prevalencia del bocio y la frecuencia del cretinismo se reducen en las regiones con dfcit endmico de
yodo aportando sal o agua yodadas o mediante la inyeccin peridica de aceite yodado
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Hipotiroidismo: diversas anomalas que conducen a una sntesis insuficiente de hormona tiroidea.
Cretinismo: hipotiroidismo que se manifiesta a partir del nacimiento y causa anomalas del desarrollo
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Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de los casos y slo un 5% o menos es de origen supratiroideo.
El hipotiroidismo tiroprivo se caracteriza por la prdida de tejido tiroideo con sntesis inadecuada de hormona
tiroidea, a pesar de la estimulacin mxima de los restos glandulares por la TSH.
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- 33 -
El hipotiroidismo primario se asocia a menudo con anticuerpos antitiroideos circulantes y en algunos casos es
consecuencia del efecto de anticuerpos que bloquean el receptor de a TSH. Este trastorno puede asociarse con
diabetes mellitus y otras enfermedades con autoanticuerpos circulantes, como la anemia perniciosa, el lupus
eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, el sndrome de Sjgren y la hepatitis crnica.
Los defectos del desarrollo tambin provocan una insuficiencia glandular con cretinismo espordico sin bocio o
hipotiroidismo juvenil.
Durante la tiroiditis subaguda y el sndrome de tiroiditis indolora, que incluye la variante postparto y suele
aparecer despus de un periodo transitorio de tirotoxicosis, es frecuente observar un periodo de hipotiroidismo que
remite espontneamente.
Los sujetos intrnsecamente eutiroideos a los que se suspende bruscamente el tratamiento supresor crnico
experimentan un periodo de hipofuncion tiroidea de varias semanas de duracin, por la carencia mantenida de
estimulacin con TSH.
La enfermedad de Hashimoto se caracteriza por un efecto de la organificacin del yoduro y secrecin de las
yodoprotenas.
El bocio inducido por yoduro, con o sin hipotiroidismo, obedece al parecer a un defecto intrnseco del mecanismo
de organificacin, que facilita un efecto de Wolff-Chaikoff persistente.
En las regiones con dficit ambiental de yodo, se produce cretinismo con bocio e hipotiroidismo de forma
endmica.
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CRETINISMO:
Se puede manifestar en el parto, pero en general lo hace en los primeros meses, segn el grado de insuficiencia
tiroidea: persistencia de la ictericia fisiolgica, llanto ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de
alimentacin.
Infancia: retraso del desarrollo y signos fsicos del cretinismo que comprenden talla corta, rasgos toscos con
lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separacin considerable de los ojos, escasez del vello, sequedad
de la piel, abdomen prominente con hernia umbilical, alteracin del desarrollo mental, retraso de edad sea,
disgenesia epifisaria y retraso de la denticin.
HIPOTIROIDISMO EN LA INFANCIA:
Intermedias entre las del hipotiroidismo infantil y del adulto: talla corta y retraso de la maduracin sexual, rendimiento
escolar deficiente.
HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO:
Los sntomas precoces del hipotiroidismo en el adulto son inespecficos y de inicio insidioso.
En el paciente de edad avanzada los sntomas se pueden atribuir de forma equivocada al envejecimiento o a otros
trastornos como la enfermedad de Parkinson, la depresin o la enfermedad de Alzheimer: fatiga, la letargia, el
estreimiento, la intolerancia al fro, la rigidez y la contractura muscular, el sndrome del tnel carpiano y la
menorragia, deterioro progresivo de la actividad intelectual y motora, disminucin del apetito y aumento del peso a
lo largo de los meses.
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- 34 -
Cuadro clnico florido de mixedema: amimia y rasgos toscos de la cara, escasez de vello, edema periorbitario,
macroglosia, y palidez y frialdad de la piel que tiene aspecto spero y pastoso.
El corazn aumenta de tamao por dilatacin y derrame pericrdico (en un 30% de los pacientes, sin afectacion
hemodinmica); si la silueta cardaca es pequea, hay que valorar la posibilidad de hipotiroidismo hipofisario (con
insuficiencia suprarrenal secundaria) o insuficiencia suprarrenal primaria coexistente (sndrome de Schmidt).
Cuadros neurolgicos: encefalopatia de Hashimoto, con mioclonos, descenso de potencial en el EEG, y coma
COMA MIXEDEMATOSO
Se produce si no se trata al paciente con hipotiroidismo grave de larga evolucin, se observa un estado estuporoso con
hipotermia
que puede ser mortal. Entre los factores que predisponen al coma mixedematoso se encuentran la
exposicin al fro, los traumatismos,. las infecciones y la administracin de sustancias depresoras del sistema nervioso
central.
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La determinacin ms til de forma aislada es la concentracin srica de TSH, que aumenta en las variedades
tiropriva y asociada con bocio.
Suele ser normal o indetectable en el hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico
El descenso de la T4 en el suero y de la FT4 (fraccin libre de T4) es frecuente en todas las variedades primarias
del hipotiroidismo. Sin embargo, en las variedades tiroideas primarias, la T3 srica se reduce en menor medida que
la T4, debido probablemente a que la hipersecrecin compensadora de TSH determina una preponderancia relativa
de la secrecin de T3.
Manifestaciones del estado hipotiroideo: aumento del colesterol srico en los casos de origen tiroideo (pero no
hipofisario) y incremento de la concentracin srica de creatinfosfocinasa, aspartatotransferasa y
lactodeshidrogenasa.
Anemia perniciosa en un 12% de los pacientes con hipotiroidismo tiroprivo primario; la aclorhidria
posthistamnica y la presencia de anticuerpos circulantes contra las clulas parietales del estmago son otros
hallazgos comunes.
Si la insuficiencia tiroidea est mas avanzada, se reduce la concentracin srica de T3. El hipotiroidismo
subclnico es muy frecuente en enfermedad de Hashimoto o de Graves, tratados con Iodo o ciruga.
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Trraattaam
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Las hormonas disponibles para el tratamiento del hipotiroidismo son hormonas sintticas como levotiroxina (Ltiroxina), liotironina (L-triyodotironina) y liotrix (una combinacin de ambas).
La preferida es la levotiroxina por su potencia uniforme.
La levotiroxina se administra como dosis diaria nica, ya que posee una larga hemivida.
La dosis ptima se determina mediante criterios clnicos y mediciones de la TSH plasmtica con un anlisis
ultrasensible. En el paciente con enferrmedad hipotalmica o hipofisaria, el parmetro ms til es la T3
plasmtica. El aumento de la TSH indica un tratamiento insuficiente y la elevacin de T3 un tratamiento excesivo.
La clnica puede tardar en mejorar hasta 3-6 meses despus de conseguir una TSH en rango normal.
En el anciano y en los pacientes con cardiopatia , el estado metablico se debe restablecer de forma
gradual(iniciar con dosis bajas),, ya que el aumento brusco de la tasa metablica pone en peligro la reserva
cardaca o coronaria.
El tratamiento de sustitucin con dosis plenas se debe iniciar lo antes posible en el hipotiroidismo neonatal,
infantil y juvenil, porque en caso contrario se reducen las posibilidades de desarrollo intelectual y
crecimiento normales.
El tto del coma mixedematoso se realiza con L-T4 en bolo intravenoso (500 mc), con tto posterior IV de entre 50 y
100 mc/dia.
La supresin de la TSH sea cual sea el motivo, aumenta el riesgo de FA y disminuye la densidad osea
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Tirotoxicosis: manifestaciones clinicas, fisiolgicas y bioqumicas que tienen lugar tras la exposicin y respuesta
de los tejidos al aporte excesivo de hormona tiroidea.
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No es una enfermedad especifica, sino se origina de mltiples formas.
Por una secrecin excesiva de TSH, (causa rara asociada con tumores hipofisarios o con resistencia
hipofisaria a la hormona tiroidea);
Por efecto de sustancias estimuladoras tiroideas de origen extrahipofisario, con una regulacin
homeosttica anormal: enfermedad de Graves, el hipertiroidismo asociado con enfermedad de Hashimoto y
los tumores trofoblsticos
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- 36 -
Por desarrollo de una o varias zonas de hiperfuncin autnoma dentro de la propia glndula.
Tiroiditis subaguda: origina un sndrome conocido como tiroiditis crnico con tirotoxicosis de resolucin
espontnea. Se produce un escape de una cantidad excesiva de hormona ya sintetizada durante la fase inflamatoria.
Sin embargo, la sntesis de nueva hormona se reduce por la supresin de TSH por el exceso hormonal y, a veces,
por la propia lesin inflamatoria. Los trastornos inflamatorios son transitorios y por eso, la tirotoxicosis remite
espontneamente y suele acompaarse de una fase pasajera de insuficiencia tiroidea, ya que el depsito de
hormona sintetizada termina reducindose.
Fuente de produccin hormonal excesiva fuera de la glndula tiroidea: tirotoxicosis facticia, el consumo de carne
contaminada con tiroides animal (toxicosis por hamburguesas), el carcinoma tiroideo metastsico funcionante
(raro) y el estruma ovrico.
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Trastorno que se caracteriza por tres manifestaciones clnicas fundamentales:
Oftalmopatia y
Dermopata.
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Enfermedad de Graves
Hipertiroidismo con bocio difuso,
Oftalmopatia y
Dermopata.
Ua de Plummer
Acropaquia
TIROTOXICOSIS:
Nerviosismo, labilidad emocional, insomnio,
temblor, aumento del nmero de deposiciones,
sudoracin excesiva e intolerancia al calor.
Prdida de peso.
Debilidad de la musculatura proximal,
dificultad para subir escaleras.
Oligomenorrea y la amenorrea.
Otros sntomas: disnea, palpitaciones,
en pacientes ancianos, angina de pecho o insuficiencia cardiaca.
T3/T4 aumentadas
TSH disminuido que no responde a la TRH
Mixedema
Predisposicin familiar
No es necesario que aparezcan las tres manifestaciones de manera simultnea.
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B.. P
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ncciiaa
La enfermedad de Graves es un trastorno relativamente frecuente que aparece a cualquier edad, aunque en general
lo hace entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida.
Es ms comn en la mujer, 7: 1 en regiones no bocigenas. Este cociente se reduce en las zonas de bocio
endmico.
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Factores genticos: aumento de la frecuencia de los haplotipos HLA-B8 y DRw3 (este el ms claramente
relacionado) en la raza caucasiana, HLA-Bw36 en los japoneses y HLA-Bw46 en los pacientes chinos con la
enferrmedad. Existe una clara predisposicin familiar. Los familiares de los pacientes con enfermedad de Graves
muestran una superposicin clnica e inmunolgica con respecto a la enfermedad de Hashimoto, el hipotiroidismo
tiroprivo primario y la anemia perniciosa, y probablemente con respecto a otras enfermedades con rasgos
autoinmunitarios llamativos.
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Se desconoce la causa.
El hipertiroidismo se debe a la presencia de estimuladores tiroideos anmalos en el plasma, que se detectaron por
primera vez en el suero de los pacientes con enfermedad de Graves: estimulador tiroideo de larga accin (LATS)..
La actividad del LATS se debe a inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI,) del tipo IgG. Estas Ig pueden
ser tanto estimulantes con bloqueantes de la unin de la TSH en el tiroides.
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Comprenden aquellas que reflejan la tirotoxicosis y las asociadas de forma especifica con la enfermedad de Graves.
TIROTOXICOSIS:
Nerviosismo, labilidad emocional, insomnio, temblor, aumento del nmero de deposiciones, sudoracin excesiva e
intolerancia al calor.
Prdida de peso es frecuente, a pesar de que el apetito se mantiene normal o incluso aumenta.
Debilidad de la musculatura proximal con prdida de fuerza, que generalmente se manifiesta por la dificultad para
subir escaleras.
Otros sntomas: disnea, palpitaciones y, en los pacientes ancianos, angina de pecho o insuficiencia cardiaca.
En general, los sntomas neurolgicos predominan en los pacientes ms jvenes, mientras que los cardiovasculares
y miopticos lo hacen en los ancianos.
La piel est caliente y hmeda y muestra una contextura aterciopelada con eritema palmar. Es frecuente la
separacin de la ua del lecho ungueal (ua de Plummer), sobre todo en el dedo anular.
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Signos oculares: mirada de asombro caracterstica con ensanchamiento de la hendidura palpebral, disminucin del
parpadeo, movimientos palpebrales lentos, e incapacidad para fruncir el ceo con la mirada hacia arriba. Se deben
a la hiperestimulacin simptica y suelen remitir al corregir la tirotoxicosis.
Signos cardiovasculares: amplitud de la. presin del pulso, taquicardia sinusal, arritmias auriculares (sobre todo,
fibrilacin auricular), soplos sistlicos, aumento de la intensidad del primer tono apical, cardiomegalia y, en
ocasiones, insuficiencia cardiaca manifiesta. En la regin pulmonar se ausculta un tono cardaco oscilante de alta
tonalidad que a veces simuta un roce pericrdico (roce de Means-Lerman). Por tanto, se debe descartar
tirotoxicosis en todo paciente con insuficiencia cardiaca no filiada o arritmias auriculares.
Bocio hiperfuncionante difuso: es el sntoma ms frecuente. La auscultacin del soplo sobre la glndula suele
indicar que el paciente presenta tirotoxicosis.
Componente espstico: relacionada con niveles de hormonas tiroideas. Evoluciona de forma paralela el
hipertiroidismo. No especfica del Graves. Mirada de asombro, movimientos palpebrales lentos y retraccin
palpebral que explica la mirada de pnico y los signos oculares clsicos descritos anteriormente. Pueden
reducirse mediante antagonistas adrenrgicos y suelen normalizarse tras corregir la tirotoxicosis.
Oftalmopleja exoftlmica: debilidad de la musculatura ocular que produce una alteracin de la mirada
hacia arriba, de la convergencia, y del estrabismo con diplopa de grado variable.
Dermopata: aparece en menos del 5% de los pacientes en el dorso de las piernas o de los pies y se denomina
mixedema localizado o pretibal. El rea afectada suele distinguirse perfectamente de la piel normal, ya que se
eleva, aumenta de grosor, adopta un aspecto de piel de naranja se acompaa de prurito e hiperpigmentacin.
Tambien es tipica la aparicin postraumtica La acropaquia de los dedos de las manos y de los pies, as como los
cambios seos caractersticos que difieren de los de la osteoartropatia pulmonar hipertrfica, acompaan a veces a
los cambios drmicos (acropaquia tiroidea).
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El cuadro clnico es caracterstico cuando se asocia con un aumento difuso del tamao glandular, generalmente
con soplo local, y en especial cuando se acompaa de oftalmopata.
Los datos de laboratorio que reflejan TSH indetectable y un aumento de RAIU, T4 y T3 en el suero, RT3U y FT4I,
se utilizan como base para la valoracin teraputica ms que como pruebas diagnsticas necesarias.
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Las pruebas confirmadoras de laboratorio adquieren una enorme importancia en los casos leves. En este caso,
el anlisis ultrasensible de la TSH y la prueba de estimulacin con TRH adquieren una enorme relevancia.
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HIPERTIROIDISMO.
Las principales modalidades teraputicas pretenden limitar la cantidad de hormona tiroidea producida por la
glndula.
Los agentes antitiroideos ejercen un bloqueo quimico de la sntesis hormonal, que slo se mantiene durante
la administracin del frmaco.
Ablacin del tejido tiroideo, que limita la produccin hormonal, mediante ciruga o con yodo radiactivo.
Tratamiento antitiroideo prolongado:
o
Mujeres embarazadas
Tratamiento de ablacin
o
Toxicidad medicamentosa,
La tiroidectoma subtotal
o
El yodo radiactivo
o
Antitiroideos: Metimazol (Vm 6h) es por lo menos tan eficaz como el propiltiouracilo (Vm 90 min),, y se
administra en dosis diez veces inferiores. El propiltiouracilo inhibe adems la conversin perifrica de T4 a T3,
produciendo una mejora sintomtica ms rpida. La leucopenia es el principal efecto colateral de los antitiroideos
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El yoduro impide la liberacin de hormonas de la glndula tiroidea hiperfuncionante y su efecto de mejora tiene
lugar de forma ms rpida que con los frrmacos inhibidores de la sntesis hormonal. Por eso, se utiliza
fundamentalmente en los pacientes con crisis tirotxica aguda o incipiente (siempre trasutilizar propanolol y
antitiroideos) y en los enfermos con enfermedad cardiaca grave. El yoduro se debe utilizar slo combinado con
antitiroideos.
Las dosis altas de glucocorticoides (2 mg de dexametasona cada 6 horas) reducen la concentracin srica de T4,
cuando se requiere un alivio urgente de la tirotoxicosis.
Los antagonistas adrenrgicos (propanolol) se han utilizado en el tratamiento por el componente adrenrgico de la
tirotoxicosis. El propranolol es el frmaco de eleccin. Slo debe emplearse como tratamiento coadyuvante, ya que
no modifica las anomalas metablicas.
Tiroidectoma subtotal. Los riegos se clasifican como complicaciones inmediatas del tipo de accidentes
anestsicos, hemorragia con posible obstruccin respiratoria y lesin del nervio laringeo recurrente con parlisis de
la cuerda vocal, o complicaciones tardias del tipo de infeccin de la herida, hemorragia, hipoparatiroidismo e
hipotiroidismo. La recidiva postoperatoria es rara.
La norma bsica del empleo de los antitiroideos en el embarazo consista en utilizar la dosis ms baja
posible con la que se controle el hipertiroidismo materno.
Bajo ningn concepto se puede administrar yodo radiactivo a una mujer embarazada
OFTALMOPATIA:
Grandes dosis de prednisona (100 a 120 mg/da), que suelen reducir el componente edematoso infiltrativo. Cuando
el proceso es ms grave y se acompaa de exoftalmia progresiva, quemosis, oftalmoplejia o prdida de la visin,
Radiacin orbitaria es til en manifestaciones infiltrativas agudas y graves, en particular cuando se administran
junto con glucocorticoides.
Descompresin orbitaria (extraccin de parte del componente seo de la rbita) Si se observa progresin a pesar
del tratamiento, est indicada la para aliviar la presin intraorbitaria.
En general, el tratamiento del hipertiroidismo asociado se efecta como si la oftalmopatia infiltrativa no estuviera
presente, ya que la evolucin del hipertiroidismo no es paralela a la del proceso ocular.
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DERMOPATA:
Glucocorticoides tpicos.
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Se produce a veces como consecuencia de un bocio simple de larga evolucin, aunque se desconoce el nmero de
casos en los que aparece esta complicacin.
La etiologa del bocio multinodular no txico no est clara en las regiones no endmicas. Por este motivo, se
desconoce cul es el factor etiolgico especifico subyacente a los casos de bocio multinodular no txico que
progresan hacia la fase tirotxica.
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No existe ningn dato patolgico que permita diferenciar el bocio no txico del bocio multinodular txico.
La transicin del bocio no txico hacia la forma txica nodular implica el desarrollo de la autonoma funcional,
por lo que se detectan focos dispersos autnomos funcionantes, demostrables en una fase precoz de la enfermedad.
Estos focos aumentan de nmero y tamao a medida que progresa la enfermedad.
Acumulacin de yodo en uno o varios ndulos dentro de la glndula, apareciendo el resto del tejido como
no funcionante.
La administracin de yoduro tanto en el bocio multinodular no txico endmico como en el espordico determina
la aparicin de tirotoxicosis (fennemo jodbasedow).
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Es una enfermedad del envejecimiento o del anciano, ya que se origina a partir de bocios
simples de larga evolucin.
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Las cifras de T4 y T3 totales en el suero, de FT4 y FT4I, suelen ser normales o ligeramente elevadas (una cifra de
T3 srica que seria normal para un adulto joven constituye un aumento en el anciano).
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Las pruebas de supresin tiroidea no se deben realizar en el anciano por el peligro de una respuesta cardiovascular
indeseable.
Aunque una respuesta normal a la TRH descarta el diagnstico de tirotoxicosis en un paciente con bocio nodular,
una respuesta inferior a la normal no establece el diagnstico.
La demostracin de cifras basales indetectables de TSH y la respuesta abolida a la TRH con anlisis
ultrasensibles sugieren tirotoxicosis
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Si los datos de laboratorio no permiten establecer el diagnstico claro de la tirotoxicosis, pero existen sntomas
clinicos sugestivos, est indicada una prueba teraputica con frmacos antitiroideos.
El yodo radiactivo en grandes dosis constituye el tratamiento de eleccin del bocio multinodular txico. Conviene
iniciar el tratamiento con frmacos antitiroideos, esperando a aplicar el yodo radiactivo hasta que se obtenga un
estado eutiroideo, que impida la posible exacerbacin de la tirotoxicosis derivada de la tiroiditis por radiacin.
Si no est contraindicado, el propranolol es til para controlar las manifestaciones de tirotoxicosis tanto antes
como despus del tratamiento con yodo radiactivo, mientras aparecen sus efectos teraputicos.
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Sndrome de resistencia: los tejidos hipofisarios y perifricos son relativamente resistentes a las hormonas
tiroideas.
TIROTOXICOSIS FACTICIA: forma de tirotoxicosis sin hipertiroidismo, que se debe a la ingestin voluntaria o
inadvertida de grandes cantidades de hormona tiroidea. La funcin tiroidea endgena se suprime (cifra reducida de
la RAIU y de la concentracin srica de tiroglobulina), la TSH srica est suprimida y las concentraciones sricas
de T4 y T3 aumentan si el paciente ingiere preparados con T4, mientras que la concentracin srica de T3 se eleva
y la de T4 se reduce en los enfermos que toman slo T3.
Tejido tiroideo ectpico: tirotoxicosis con RAIU reducida. Puede ser por metstasis funcionantes diseminadas de
carcinoma tiroideo o por un estruma ovrico.
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TOXICOSIS POR T3.
Caracterizada por T4 srica normal o reducida sin dficit de TBG + elevacin de T3 srica.
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En muchos casos este proceso ocurre durante los episodios iniciales de hipertiroidismo o, con ms frecuencia,
durante la recidiva tras el tratamiento previo.
Diagnstico: sntomas de tirotoxicosis + T4 srica normal o reducida + FT4 y RAIU normal o elevada. Es
frecuente la palpacin del bocio y falta de supresin de la funcin tiroidea en respuesta a la T3 exgena, THS
plasmtica indetectable y una respuesta abolida o nula a la TRH.
Aparece tras exposicin previa a un exceso de yodo en pacientes de edad avanzada, enfermos, o ambos, y, por
tanto, suele detectarse en el medio hospitalario.
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La tirotoxicosis provoca un aumento de la funcin cardiaca, tanto sistlica como diastlica a la vez que aumenta la
irritabilidad auricular, apareciendo arritmias, sobre todo la fibrilacin auricular.
Esta complicacin es ms frecuente en los ancianos y en los enfermos con bocio multinodular txico.
Fibrilacin auricular,
Aumento del gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca con elevacin del gasto)
Tratamiento:
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Crisis tirotxica: aumento fulminante de los signos y sntomas de tirotoxicosis. Esta crisis apareca antes
generalmente en el postoperatorio de los pacientes con una inadecuada preparacin quirrgica.
TORMENTA TIROIDEA:
Es ms frecuente y aparece en pacientes no tratados o tratados de forma inadecuada. Las crisis se desencadenan
ante situaciones de urgencia quirrgica o complicaciones mdicas, habitualmente sepsis. Se desconoce el factor o
factores fisiolgicos que inician la crisis tirotxica.
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Clnica: irritabilidad extraordinaria, delirium o coma, fiebre de 41C o ms, taquicardia, inquietud, hipotensin,
vmitos y diarrea.
Tratamiento:
Tratamiento de soporte:
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Se clasifican en tres tipos anatomopatolgicos: papilar, folicular y de clulas de Hrthle. Los adenomas foliculares
(los ms frecuentes) se dividen a su vez segn el tamao de los folculos en coloidales o macrofoliculares, fetales o
microfoliculares y embrionarios.
Este tipo de adenomas suele ser unifocal y se manifiesta como un ndulo solitario, que crece lentamente despus
de muchos aos.
Al principio la actividad del adenoma no altera el equilibrio hormonal a pesar de su capacidad para
acumular yodo radiactivo en la gammagrafa (ndulo caliente en el seno de una
glndula funcionante). Para demostrar la autonoma es necesario efectuar la
gammagrafa mientras el paciente recibe dosis supresoras de hormona tiroidea
exgena (gammagrafa de supresin).
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Los ndulos hiperfuncionantes rara vez son el lugar de origen de un carcinoma. Sin embargo puede que el
adenoma hiperfuncionante sufra una necrosis hemorrgica; el dolor consiguiente y la nodularidad sugieren una
tiroiditis subaguda. Posteriormente, se produce una prdida de funcin y la aparicin de un ndulo fro en la
gammagrafa, ya que el resto del tiroides asume nuevamente su funcin. En este caso, el ndulo se puede
confundir con un carcinoma. De hecho, los adenomas hipofuncionantes hemorrgicos y los quistes tiroideos
representan la mayor parte de los ndulos fros, que inicialmente sugieren la presencia de un carcinoma.
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CARCINOMAS SECUNDARIOS
El tiroides es una localizacin habitual de cnceres metastsicos secundarios procedentes de melanoma y los
carcinomas de pulmn, mama y esfago.
Se presentan de forma caracterstica en mujeres de edades comprendidas entre los 55 y los 75 aos, que
generalmente padecen tiroiditis linfocitaria crnica con positividad para anticuerpos antitiroglobulina o
anti-TPO en el plasma. El riesgo es mucho mayor en pacientes de edad avanzada con tiroiditis de
Hashimoto, por lo que una masa tiroidea que aumenta de tamao debe considerarse como un linfoma
tiroideo hasta que una valoracin completa verifique el diagnstico.
Pronstico: depende del tipo celular y de la extensin de la enfermedad ms all del cuello.
CARCINOMAS PRIMARIOS
La lesin aparece en las clulas C parafoliculares (carcinoma medular): puede presentarse de cuatro
maneras:
o
Espordico: 80 %. Mxima incidencia 60-70 aos; los pacientes suelen tener metstasis en los
linfticos cervicales en el momento de la presentacin. La tendencia del tumor y las adenopatias a
calcificarse puede ser la clave para el diagnstico. La calcitonina plasmtica sirve de marcador
tumoral para detectar enfermedad residual despus del tratamiento y las concentraciones
plasmticas se correlacionan con la carga tumoral. Tratamiento: extirpacin quirrgica; la
radiacin externa y la quimioterapia son paliativas.
Familiar: 20%. El diagnstico de enfermedad inicial puede hacerse en los miembros de la familia
mediante deteccin selectiva por medicin de la calcitonina plasmtica. A su vez puede ser:
Parte de un MEN 2A
Parte de un MEN 2B. El protoncogen RET es responsable del MEN 2a y 2b, y una mutacin
heterognea en el RET ha sido tambin identificada en la forma espordica.
Tipo familiar ajeno al MEN.
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La lesin aparece en el epitelio folicular del tiroides: hay tres tipos histolgicos:
Papilar: 70%. Crece lentamente. Frecuencia bimodal: 20-30 aos y > 50 aos. No encapsulado; se
propaga a travs de la cpsula tiroidea hacia las estructuras vecinas (ganglios linfticos regionales), donde
puede permanecer silente durante muchos aos. El pronstico depende del tamao de la lesin original. La
presencia de afectacin ganglionar se asocia con un mayor riesgo de recurrencia, aunque aparentemente no
se acompaa de mayor mortalidad. Es el tumor tiroideo maligno ms frecuente tras la exposicin del cuello
y la cabeza a la radiacin durante la infancia.
Folicular: 15%. Crece lentamente. Edad avanzada. Se asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado
y slo se diferencia del adenoma folicular benigno por la presencia de
invasin capsular, vascular, o ambas. Se pueden clasificar como
mnimamente, moderadamente o muy invasores y el pronstico varia de
forma proporcional. Un subtipo de carcinoma folicular, el tumor de clulas
de Hrthle tiende a ser ms invasor y a presentar una evolucin clnica
menos favorable. Se propaga precozmente por va hematgena y el
paciente puede presentar metstasis a distancia, generalmente en pulmn,
hueso (lesiones osteolticas) o SNC.
DIAGNSTICO
Biopsia por aspiracin con aguja fina:: mtodo inicial ms adecuado para el estudio de la mayora de los
pacientes; persigue operar slo a los pacientes que albergan un carcinoma tiroideo y evitar la ciruga en aquellos
que no padecen tumor maligno. Datos clnicos que sugieren la presencia de carcinoma:
Crecimiento reciente de un ndulo o masa tiroidea, sobre todo si es rpido y no se acompaa de dolor ni
ronquera.
Linfadenopatas; pueden presentarse con una masa en la lnea media, por encima del istmo tiroideo
(ndulo de Delphian) o con una adenopata laterocervical.
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Lesiones slidas.
Varn
Radiografa de partes blandas del cuello: una calcificacin punteada y fina dentro del tiroides sugiere la presencia
de cuerpos de psamoma en el interior de un carcinoma papilar y las calcificaciones ms densas indican
carcinoma medular.
Gammagrafa: slo el 20 % de los ndulos tiroideos no funcionantes son malignos, pero la demostracin de un
ndulo fro sugiere carcinoma. En cambio, los ndulos hiperfuncionantes rara vez son malignos.
Ecografa tiroidea: indica si el ndulo es qustico, slido o mixto. Los ndulos qusticos pueden ser aspirados,
tcnica que suele resultar curativa. Las lesiones slidas o mixtas sugieren un tumor, que puede ser benigno o
maligno.
TRATAMIENTO
Probablemente
maligno
Ciruga
Probable neo
folicular
Gammagrafa
No concluyente
Benigno
1. Repetir PAAF
2. Surpimir y reevaluar en 3 meses
Caliente
Fro
Reduce talla
No cambia
Evaluar
hipertiroidismo
Ciruga
Seguimiento
PAAF
seguimiento
Crece
Crece o PAAF +
Ciruga
Ciruga
Tratamiento quirrgico: tiroidectoma subtotal. Se examinarn los ganglios linfticos regionales, extrayndose en
caso de afectacin; no est justificada la diseccin radical de cuello. Si los cortes histolgicos permanentes
muestran carcinoma, y la ciruga inicial fue limitada, debe efectuarse una segunda intervencin quirrgica para
extraer el tejido tiroideo residual, preferiblemente en unos das. Se har adems, ablacin del tejido residual
tiroideo con I radiactivo en caso de enfermedad residual o metstasis. La enfermedad se controlar con
gammagrafas corporales totales de seguimiento. El carcinoma folicular requiere una tiroidectoma ms completa.
Los carcinomas papilares < 1.5 cm y no acompaados de metstasis ganglionares tienden a tener un pronstico
excelente, por lo que se cuestiona la necesidad de ablacin del lecho tiroideo normal residual y de gammagrafas
subsiguientes.
CONTROL POSTOPERATORIO
La gammagrafa de cuerpo entero con iodo es el mtodo utilizado para valorar la existencia de tejido tiroideo
residual normal o maligno en el cuello o de metstasis a distancia. Si se encuentra tejido tiroideo residual, como
suele ocurrir, se administra una dosis de ablacin tiroidea de iodo y si existen metstasis funcionantes se dobla la
dosis. Una semana despus se repiten las gammagrafas de cuerpo entero, ya que dosis mayores de yodo radiactivo
permiten demostrar la presencia de metstasis funcionantes no detectadas tras la dosis inicial menor.
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Determinacin srica de tiroglobulina: la elevacin de esta protena en los pacientes que siguen tratamiento
supresor indica enfermedad metastsica.
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TIROIDITIS PIGENA:
Dolor + tumefaccin tiroideos, eritema y calor de la piel que recubre el tiroides, y sntomas generales de infeccin.
Tratamiento: antibiticos y drenaje mediante incisin si se aprecia una zona de fluctuacin intratiroidea.
Los pacientes con SIDA pueden presentar tiroiditis debida a microorganismos poco usuales como Pneumocystis
carinii.
Trastorno con fibrosis intensa del tiroides y de las estructuras adyacentes que causa una
induracin de los tejidos del cuello y se asocia a veces con fibrosis mediastnica y
retroperitoneal.
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Etiologa: virus
CLNICA: precedido de infeccin respiratoria alta. Gran astenia, malestar general y dolor
sobre el tiroides o referido a la mandbula, odo u occipucio. Estos sntomas pueden
prolongarse durante algunas semanas antes de sospechar el diagnstico.
EXPLORACIN
FISICA:
haber tirotoxicosis leve (T4 y T3 elevados y TSH indetectable). Posteriormente, conforme se vaca la glndula de
hormona, el paciente pasa por una fase hipotiroidea (T4 baja y TSH alta).
EVOLUCIN: insidiosa a lo largo de varios meses, pero termina remitiendo con normalizacin de la funcin
tiroidea.
TRATAMIENTO: aspirina para el control sintomtico. En los pacientes graves se suelen administrar
glucocorticoides (20 a 40 mgr /da de prednisona). Propranolol para controlar la tirotoxicosis asociada. El
tratamiento se suspende cuando la RAIU y la T3 srica se normalizan; no se produce recidiva de los sntomas.
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Trastorno en el que se asocia un episodio de tirotoxicosis que remite espontneamente con un cuadro histolgico
de tiroiditis crnica linfocitaria que difiere del de la enfermedad de Hashimoto.
CLNICA: a cualquier edad; ms frecuente en las mujeres. Manifestaciones de tirotoxicosis leves, aunque pueden
ser graves.
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EXPLORACIN
FSICA:
aumentada.
LABORATORIO: T3 y T4 altas + disminucin intensa de la RAIU. VSG normal o slo aumenta ligeramente;
Anticuerpos antitiroideos negativos o positivos a ttulos bajos. Eliminacin de yodo por la orina disminuida
EVOLUCIN: la tirotoxicosis suele desaparecer a los 2 5 meses. Muchos enfermos presentan episodios
recidivantes de tirotoxicosis de naturaleza similar, a veces despus del embarazo (tiroiditis postparto en el 4 y el
8 % de las mujeres embarazadas).
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CONCEPTO: proceso inflamatorio crnico del tiroides, en el que intervienen factores autoinmunitarios.
EPIDEMIOLOGA: mujeres de edad intermedia; causa ms comn de bocio espordico en los nios.
ETIOPATOGENIA:
Factores autoinmunitarios: presencia de Ig o anticuerpos contra diferentes componentes del tejido tiroideo:
o
Ac antitiroglobulina
Coexiste con otras enfermedades autoinmunitarias: anemia perniciosa, sndrome de Sjgren, hepatitis
crnica activa, LES, AR, insuficiencia suprarrenal, DM y enfermedad de Graves.
CLNICA: bocio que afecta a toda la glndula, aunque no siempre es simtrico. Glndula de consistencia elstica
con bordes festoneados, conservndose el contorno general.
Laboratorio:
Primera fase: estado metablico intacto (T3 y T4 normales) + RAIU aumentada (por secrecin de
yodoproteinas fisiolgicamente inactivas).
Segunda fase: se reduce la reserva tiroidea (TSH alta y paulatino descenso de T4 primero y T3
TRATAMIENTO: sustitutivo con levotiroxina. En algunos pacientes este tratamiento se asocia con la regresin del
bocio. Las mujeres embarazadas con ttulos elevados de anticuerpos presentan mayor riesgo de mala evolucin,
independientemente del estado de su tiroides.
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Antiarrtmico tipo III de estructura similar a hormona tiroidea, que contiene un 39% de yodo por peso. Por ello, a las
dosis habituales en que se toma este frmaco, la ingestin de yodo es muy elevada, provocando aumentos de 40 veces
en los niveles plasmticos y urinarios de yodo. Adems, debido a la tendencia a acumularse en tejido adiposo, estos
niveles elevados se mantienen hasta 6 meses tras cese del tratamiento. Por otra parte, la amiodarona inhibe la actividad
de la desyodinasa y sus metabolistos actuan como antagonistas dbiles de la accin de las hormonas tiroideas.
EFECTOS:
Produce los siguientes cambios en la funcin tiroidea:
En un primer momento descienden los nieveles de T4, debido al efecto inhibidor del yodo sobre la
liberacin de T4.
Poco despus, el tiroides escapa a la supresin tiroidea dependiente del yodo, y pasa a predominar el efecto
inhibidor de la amiodarona sobre la desyodinasa y su accin sobre el receptor de las hormonas tiroideas.
Esto conforma el siguiente patrn de hormonas tiroideas: T4 alto, T3 bajo, rT3 alto y aumento transitorio
(1-3 meses) de TSH.
Hipotiroidismo en pacientes predispuestos a los efectos inhibidores de una carga elevada de Yodo. Se presenta en
el 13% de los tratados en paises con ingesta normal de yodo (USA) y en el 6% en los paises con ingesta deficitaria
(Espaa). Se debe a la incapacidad del tiroides para escapar a la sobrecarga de yodo. Por tanto es ms frecuente en
pacientes con anticuerpos frente a la TPO. No se retira el frmaco; se aade levotiroxina y se controla la funcin
mediante la TSH (no sirve la T4, por lo explicado arriba).
Tirotoxicosis que aparece en 2% de paises con alta ingesta de yodo y en el 10% de los de baja ingesta. Est
causada por, al menos tres mecanismos distintos:
Tirotoxicosis por amiodarona (TIA) tipo 1: se debe a un efecto Jod-Basedow debido a la sobrecarga de
yodo y se da en
Efecto similar a una tiroiditis o TIA tipo 2, por activacin lisosmica inducida por el frmaco, lo que
conduce a una tiroiditis destructiva. Las formas leves se resuelven espontneamente y a veces causan
hipotiroidismo.
TRATAMIENTO:
Corticoides en el tipo 2.
Posiblemente el mejor tratamiento sea la tiroidectoma en los pacientes que puedan someterse a esta operacin sin
elevado riesgo.
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Calcio fijado a protenas: 70% a Albmina + gammaglobulinas. Esta unin aumenta con pH bsico.
Resorcin en TP.
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La PTH es una hormona hipercalcemiante, que se encarga de mantener las concentraciones plasmticas de calcio
en niveles normales y para ello
En rin: aumenta la resorcin de calcio, disminuye la de fsforo, sodio y bicarbonato; por tanto aumenta la
calcemia disminuye la fosforemia y se origina acidosis tubular proximal.
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El Calcio, las catecolaminas, el glucagn, la CCK y la gastrina favorecen la sntesis de calcitonina (CT).
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Hiperparatiroidismo primario
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Adenomas solitarios
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EVOLUCIN NATURAL E INCIDENCIA
Las manifestaciones clnicas en ocasiones son sutiles y la enfermedad sigue un curso benigno durante muchos aos
o durante toda la vida.
Este proceso es ms frecuente en los adultos y muestra un mximo de incidencia entre el tercer y quinto decenio de
la vida, aunque tambin se ha diagnosticado en nios pequeos y ancianos.
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Adenoma solitario Origina aproximadamente el 80 % de los casos; dicha glndula suele presentar una neoplasia
benigna o adenoma y rara vez un tumor maligno o carcinoma paratiroideo . Los adenomas suelen localizarse en la
glndula paratiroide inferior. Los dems casos muestran anomalas de todas las glndulas y se etiquetan como
hiperplasia paratiroidea de clulas principales. La mayora, aunque no todos, los del segundo grupo son
hereditarios y se asocian a otras anomalas endocrinas.
Carcinoma paratiroideo no suele ser de naturaleza agresiva. . En general, el diagnstico de carcinoma se realiza
de modo retrospectivo. . Los valores de calcio de 3.5 a 3.7 mmol/L (14 a 15 mg/dl) son frecuentes en el carcinoma
y este dato debe poner en alerta al cirujano para extirpar la glndula patolgica y evitar la rotura de la cpsula. Los
adenomas paratiroideos no son precursores del carcinoma.
Neoplasia endocrina mltiple: el hiperparatiroidismo puede ocurrir de forma familiar, sin ninguna otra anomala
endocrinolgica, aunque lo habitual es que el hiperparatiroidismo hereditario forme parte de una endocrinopatia
multiglandular (MEN 1 MEN 2a). Como los tumores endocrinos pueden aparecer con intervalos ampliamente
separados entre si, el hiperparatiroidismo y los trastornos endocrinolgicos relacionados se deben estudiar
cuidadosa y reiteradamente en los familiares de los pacientes con MEN.
Un locus gentico del cromosoma 11 parece ser el responsable del MEN 1. La prdida de un alelo se
transmite de forma autosmica y la prdida del otro alelo se produce va mutacin somtica, lo que
desembocar en el desarrollo de un adenoma paratiroideo. Adems, un 25% de los adenomas espordicos
tienen tambin el mismo defecto del cromosoma 11, pero aqu, la prdida de los dos alelos se produce por
mutacin espontnea somtica. Esto explicara porque en el MEN se desarrollan los adenomas de forma
ms precoz (solo hay que perder un alelo) que en los espordicos.
En otros adenomas paratiroideos aparece un segundo mecanismo de crecimiento anormal, por medio de la
activacin de un protoncogen. La sntesis de PTH se encuentra bajo el control de un promotor, que en
presencia de una traslocacin del cromosoma 11, controla tambin la expresin de un producto gentico
llamado PRAD-1, una protena con un importante papel en la divisin celular. Esta traslocacin se
encuentra en > 5% de los adenomas paratiroideos.
La proliferacin de las clulas paratiroideas pueden favorecer estas mutaciones somticas, ya que ms del
60% de los pacientes operados por un hiperparatiroidismo secundario a fallo renal tienen una proliferacin
monoclonal asociada a una prdida de una porcin del cromosoma X.
CLNICA
El 50% de los pacientes con hiperparatiroidismo se encuentran asintomticos. Las manifestaciones del
hiperparatiroidismo afectan fundamentalmente al rin y al sistema seo:
Afectacin renal: si se hace una deteccin precoz de personas asintomticas, las complicaciones renales
son mucho menos frecuentes:
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Los clculos renales se componen habitualmente de oxalato clcico o de fosfato clcico. Los
episodios repetidos de nefrolitiasis o la formacin de grandes clculos producen obstruccin del
aparato urinario e infeccin con posible prdida de la funcin renal.
Los signos patognomnicos consisten en una disminucin del nmero de trabculas, un aumento
de los osteoclastos gigantes multinucleares de las zonas festoneadas de la superficie del hueso
(lagunas de Howship) y una sustitucin de los elementos celulares y medulares normales por tejido
fibroso. Actualmente, la ostetis fibrosa qustica es rara, aunque la enfermedad sea de larga
evolucin. No se comprende bien esta disminucin de su frecuencia.
Otros cambios seos comprenden la resorcin de las crestas de las falanges y la sustitucin de la
cortical, generalmente ntida, de los huesos de los dedos, por un contorno irregular (resorcin
subperistica). La desaparicin de la lmina dura dental es un dato menos especifico. A veces, se
observan lesiones diminutas que proporcionan el llamado aspecto de sal y pimienta en el crneo. El
anlisis histomorfomtrico de las biopsias seas revela una alteracin del recambio seo
Manifestaciones gastrointestinales: pueden ser sutiles, del tipo de molestias abdominales vagas, o bien
manifestarse por trastornos a nivel del estmago y del pncreas.
o
La lcera duodenal de los pacientes con hiperparatiroidismo y MEN I se debe a los tumores
pancreticos asociados que secretan una cantidad excesiva de gastrina (sndrome de ZollingerEllison).
DIAGNSTICO
Existen muchas pruebas basadas en las respuestas renales al exceso de hormona paratiroidea (depuracin renal de
calcio y fosfato; concentracin sangunea de fosfato, cloruro y magnesio; AMP cclico urinario o nefrognico)
pero poseen una baja especificidad en el hiperparatiroidismo, no son rentables y han sido sustituidos por los
inmunoanlisis mejorados de PTH.
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TRATAMIENTO
Tratamiento mdico.
En las mujeres menopusicas con hiperparatiroidismo, que rechazan o no son candidatas a someterse a la ciruga
paratiroidea, la administracin de estrgenos retrasa la desmineralizacin sea y a veces disminuye los niveles
sanguneos y urinarios de calcio.
Estrategia terapeutica
La importancia del tema del hiperparatiroidismo asintomtico hizo que los National Institutes of Health convocaran una
Conferencia de Consenso sobre el Tratamiento del hiperparatiroidismo asintomtico en 1991. Tres de las cuestiones
importantes tratadas fueron:
Existen pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico que puedan ser vigilados sin peligro sin tomar ninguna
otra medida, y debe hacerse esto?. El subgrupo de pacientes mayores de 50 aos resulta adecuado para la
monitorizacin mdica si se cumplen determinados criterios y los pacientes no desean ser intervenidos.
INDICACIONES DE CIRUGA
Menores de 50 aos deben ser operados sistemticamente
Otras indicaciones para recomendar la ciruga en los pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico
1.
Elevacin del calcio srico ms de 0.25 a 0.40 mmol/L (l a 1.6 mg/dl) por encima del limite superior de los
valores normales de cada laboratorio.
2.
Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente letal, como los inducidos por deshidratacin y
enfermedades recidivantes.
3.
4.
5.
6.
Reduccin de la masa sea en ms de 2 desviaciones tpicas por debajo de los valores normales, medida por
uno o varios mtodos incruentos de determinacin de la masa sea.
Si no se interviene, como deben ser tratados y controlados los enfermos asintomticos? Deben ser controlados de
forma peridica. Siempre es posible la correccin quirrgica del hiperparatiroidismo cuando aparece una
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indicacin, ya que la tasa de xitos es alta (>90 %), la mortalidad es baja, la morbilidad, mnima, y la curacin,
habitual. Los objetivos de la monitorizacin son la deteccin precoz del empeoramiento de la hipercalcemia, el
deterioro del estado renal u seo y de otras complicaciones del hiperparatiroidismo.
No se ha definido la tcnica de monitorizacin de la masa sea ms adecuada para su uso sistemtico ni la magnitud de
la reduccin con respecto a lo normal o las alteraciones que deben ser consideradas como indicacin de la ciruga. El
uso de la absorciometra fotnica simple como mtodo de control del hueso cortical es relativamente fcil y barato.
Tratamiento quirrgico
La exploracin paratiroidea debe efectuarla un cirujano experto, con la ayuda de un anatomopatlogo experimentado. El
estudio de cortes congelados de tejido extrado en la ciruga contribuye a dirigir su curso quirrgico
Adenoma: la mayora de los autores, basndose en revisiones quirrgicas, estn a favor de una ciruga
conservadora, es decir, la extirpacin de lo que suele ser una sola glndula aumentada de tamao, pero slo
despus de que la exploracin de las cuatro glndulas haya eliminado la posibilidad de que exista ms de una
glndula anmala;.
Extirpacin completa de tres glndulas con extirpacin parcial de la cuarta; hay que tener cuidado para que
el resto de la glndula quede bien irrigado.
Paratiroidectoma total con trasplante inmediato de una porcin de una de la glndulas extirpadas a los
msculos del antebrazo, con el fin de que, si se produce una recidiva de la hiperplasia en esta glndula
residual con hiperfuncin, la extirpacin sea ms fcil en esta localizacin ectpica
Carcinoma paratiroideo: hay que extirpar ampliamente el tejido procurando que no se rompa la cpsula para
evitar la diseminacin local del tumor.
La localizacin y extirpacin de una nica glndula paratiroidea anmala suele dar resultado en la primera operacin,
en funcin de la experiencia del cirujano (con un resultado superior al 90% para los cirujanos expertos). Si se requiere
una segunda exploracin quirrgica de las glndulas paratiroides, probablemente conviene recurrir a una combinacin
de la ecografa, la TAC y la Gammagrafa con talio-tecnecio junto con la arteriografa digital selectiva, a ser posible,
realizadas en algn centro especializado en estas tcnicas.
COMPLICACIONES
Despus de la ciruga, el calcio srico suele disminuir en un plazo de 24 horas, normalizndose a los 3 a 5 das,
hasta que el tejido paratiroideo residual asume nuevamente la secrecin hormonal. .
Hipocalcemia transitoria postoperatoria grave: es ms probable en caso de ostetis fibrosa qustica o cuando se
lesionan todas las glndulas paratiroides normales durante la ciruga si se realiza una biopsia de todas las
glndulas tras la segunda exploracin quirrgica
Hipoparatiroidismo. Hay que considerar la posibilidad de hipoparatiroidismo si los niveles de calcio descienden
por debajo de 2 mmol/L (8 mg/dL), especialmente si se elevan simultneamente los niveles de fosfato
La sustitucin parenteral de calcio a dosis bajas se debe iniciar si aparece hipocalcemia sintomtica con sensacin
general de ansiedad y signos de Chvostek y Trousseau positivos, junto con un calcio srico inferior a 8 mg/dL. Se
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realiza con soluciones de calcio (gluconato o cloruro). En general, el tratamiento parenteral slo se requiere
durante algunos das.
Hipomagnesemia complica a veces la evolucin postoperatoria. El dficit de magnesio altera la secrecin de PTH
y, por tanto, debe corregirse. El cloruro magnsico es eficaz por va oral, pero no est muy difundido. La replecin
suele realizarse de forma parenteral.sulfato magnsico.
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La PTH se eleva: parece ser que el mecanismo es que se requiere un nivel ms elevado de calcio para reducir la
secrecin de PTH. La mayora de los pacientes tienen una remisin completa de la hipercalcemia al suspender el
tratamiento con litio.
Si se observan sntomas o signos desfavorables como elevacin de los niveles de calcio en sangre,
desmineralizacin sea progresiva o desarrollo de clculos renales, hay que cambiar el frmaco psicotropo. No
resulta recomendable indicar la ciruga paratiroidea: a menos que la hipercalcemia y la elevacin de PTH persista
tras suspender el litio.
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HERENCIA
La hipercalcemia hipocalcirica familiar (hipercalcemia benigna familiar; HHF) se transmite como un rasgo autosmico
dominante en el cromosoma 3, por una mutacin en el receptor sensible al calcio.
CLNICA.
Hipercalcemia asintomtica
Las glndulas muestran un aspecto normal o bien una hiperplasia moderada en todas ellas.
LABORATORIO
La fisiopatologa de esta anomala no se conoce y no existe ningn marcador bioqumico que diferencie estos
pacientes de aquellos con hiperparatiroidismo primario.
Reabsorcin renal de calcio: la mayora de los pacientes con hiperparatiroidismo primario presentan una
reabsorcin renal de calcio inferior al 99 %, mientras que la mayora de los enfermos con HHF muestran una
reabsorcin de calcio superior al 99 %.
Hipercalcemia: se detecta durante el primer decenio de la vida, un hecho que es raro en el hiperparatiroidismo
primario y en los sndromes de tipo MEN.
La PTH se eleva en la HHF, aunque en general son normales o reducidos para el mismo grado de elevacin del
calcio respecto al hiperparatiroidismo primario.
TRATAMIENTO
La exploracin quirrgica de las glndulas paratiroides no est indicada, ya que la paratiroidectoma no cura el
trastorno. No se recomienda ningn tratamiento mdico.
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E
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La hipercalcemia debida a enfermedades malignas es frecuente (aparece en un 10 a 15 % de ciertos tumores, como el
carcinoma de pulmn), generalmente grave y difcil de tratar, de etiologa confusa, y ocasionalmente plantea problemas
de diagnstico diferencial con el hiperparatiroidismo primario. Tradicionalmente, la hipercalcemia de las enfermedades
malignas se interpretaba como secundaria a la invasin local y destruccin del hueso por las clulas tumorales; ahora se
sabe que muchos casos son consecuencia de la produccin de mediadores humorales de hipercalcemia por parte de las
clulas malignas.
CLASIFICACIN DE LA HIPERCALCEMIA DE ORIGEN TUMORAL
Tumores hematolgicos malignos
Mieloma mltiple.
Linfomas.
Linfomas.
Tumores slidos
DIAGNSTICO
No es difcil, porque los sntomas tumorales son manifiestos en el momento de deteccin de la hipercalcemia.
Hipercalcemia: se descubre a veces casualmente durante el estudio de un paciente con sospecha de, o
enfermedad maligna confirmada.
Las gammagrafas seas con difosfonato marcado con tecnecio ayudan a la deteccin de las metstasis osteoliticas.
TRATAMIENTO
El objetivo primordial es el control del tumor y habitualmente basta con reducir la masa tumoral para obtener un control
satisfactorio de la hipercalcemia.
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POR INGESTIN EXCESIVA DE VITAMINA D
Para que se produzca hipercalcemia en los sujetos normales se requiere la ingestin crnica de grandes dosis de
vitamina D, generalmente 50 a 100 veces superiores a la demanda fisiolgica normal (ms de 50 000 a 100000
unidades al da).
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En el ser humano, el exceso de la vitamina D determina un aumento de la absorcin intestinal de calcio, aunque se
desconoce si la resorcin sea contribuye a la hipercalcemia
Tratamiento: restringiendo la ingestin diettica de calcio y con una hidratacin adecuada; si son refractarios,
esteroides.
La relacin normal entre la 25(OH)D y el metabolito activo derivado de sta, 1,25(OH)2D, no se mantiene en los
pacientes con sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas.
Tratamiento: evitar la exposicin excesiva a la luz solar y limitar la ingestin de vitamina D y de calcio; la
administracin de glucocorticoides a dosis equivalentes a 100 mg de hidrocortisona al da o una cantidad inferior
permite controlar la hipercalcemia.
Se caracteriza por malformaciones congnitas mltiples del tipo de estenosis artica supravalvular, retraso mental
y cara de duende, asociadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anmala a la vitamina D. .
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HIPERTIROIDISMO.
INMOVILIZACIN.
Se acompaa rara vez de hipercalcemia, sin otra enfermedad asociada; . al reasumir de nuevo la deambulacin, la
hipercalcemia suele normalizarse espontneamente en los nios. El mecanismo de la hipercalcemia obedece a una
desproporcin entre la tasa de sntesis y de resorcin sea.
TIACIDAS.
Tradicionalmente las tiacidas agravan la hipercalcemia del hiperparatiroidismo primario y se han empleado como
prueba de provocacin para desenmascarar la hipercalcemia dudosa de los pacientes con sospecha de
hiperparatiroidismo. Sin embargo, este efecto tambin se observa en otros estados con elevacin del recambio seo
tratados con dosis altas de vitamina D.
La administracin crnica de tiacidas reduce la eliminacin urinaria de calcio por un aumento de la reabsorcin
tubular proximal de sodio y calcio en respuesta a la deplecin de sodio. Parte del efecto renal se debe a un aumento
de la actividad de PTH y es claramente ms pronunciado en los pacientes con secrecin paratiroidea conservada.
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La intoxicacin por vitamina A es una causa rara de hipercalcemia; la mayor parte de las intoxicaciones de este
tipo son un efecto secundario de la ingesta excesiva de vitamina. La ingesta excesiva de vitamina A parece
aumentar la resorcin sea
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HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Etiologa
Se observa en pacientes con insuficiencia renal, osteomalacia (dficit de vitamina D) y seudohipoparatiroidismo
(respuesta defectuosa a la PTH a nivel del receptor).
Clnica y laboratorio
Hiperparatiroidismo secundario
PTH alta
Hiperparatiroidismo terciario
En algunos pacientes con hiperparatiroidismo secundario, el aumento de tamao de las glndulas es de tipo
monoclonal. Este fenmeno debe marcar la conversin de las glndulas paratiroides desde un estado de
hiperplasia reversible (policlonal) a una alteracin irreversible del crecimiento (monoclonal); Clnicamente,
este concepto ha sido denominado hiperparatiroidismo terciario.
Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave sufren dolor seo, calcificaciones ectpicas y
prurito.
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El sndrome de leche y alcalinos se puede presentar en clnica de varias formas: aguda, subaguda y crnica; todas
ellas se manifiestan por hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal. Este sndrome est provocado por la
ingestin excesiva de calcio y de anticidos absorbibles como la leche o el carbonato clcico.
Algunos individuos absorben una elevada fraccin de calcio, incluso con ingestas de 2 g o ms de calcio elemental
al da, en lugar de disminuir la absorcin, como sucede en la mayora de los sujetos normales
El sndrome de leche y alcalinos avanzado, que a veces se conoce como sndrome de Burnett, se debe a la
ingestin prolongada de calcio y de sustancias alcalinas. La hipercalcemia grave, la insuficiencia renal irreversible
y la retencin de fosfato se acompaan en este caso de calcificaciones ectpicas.
II.. D
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Segn
aspectos
clnicos aislados
Asintomtica o crnica
Se confirma el hiperparatiroidismo.
Presentacin aguda (con/sin sntomas): cncer.
Segn PTH
PTH baja
Presentacin
crnica:
malignidad
poco
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El tratamiento de la hipercalcemia aguda suele dar buen resultado. El de la hipercalcemia crnica no da un resultado tan
satisfactorio, a menos que se corrija la causa subyacente
Hipercalcemia leve
o
Suero salino
Cuando se ha logrado rehidratar al paciente, puede administrarse suero salino, furosemida o cido
etacrinico dos veces al da para inhibir el mecanismo de reabsorcin tubular del calcio (hay que
tener cuidado para evitar la deshidratacin). El empleo combinado de estos tratamientos aumenta la
eliminacin urinaria de calcio .
Hipercalcemia grave. Si la situacin es critica, el tratamiento indicado se puede efectuar de manera ms agresiva,
administrando hasta 6 L de suero salino isotnico (900 mmol de sodio) al da, junto con furosemida o frmaco
equivalente a dosis hasta de 100 mg cada I a 2 horas .El tratamiento se debe suplementar de forma inmediata
con bloqueantes de la reabsorcin sea, que actan al cabo de algunos das, ya que la diuresis forzada es difcil
de mantener, incluso en los pacientes con buena funcin cardiopulmonar y renal.
Bifosfonatos: se concentran en reas de alto recambio seo y son captados por los osteoclastos, cuya accin
inhiben.
1 Generacin: etidronato
2Generacin: pamidronato es un potente inhibidor de la resorcin esqueltica mediada por los osteoclastos
y no provoca defectos de la mineralizacin a las dosis habituales.
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3Generacin: zoledronato es entre 100 y 800 veces ms rpido que el pamidronato y su accin es ms
duradera
Una dosis de 60 a 90 mg de pamidronato, administrados de una sola vez por va intravenosa, hace que la
calcemia vuelva a la normalidad en el 80 a 100 % de los pacientes, accin que se mantiene durante semanas o
meses. En conjunto, los bifosfonatos de segunda generacin son, en la actualidad, los agentes de eleccin en
diversos tipos de hipercalcemia, en especial en las asociadas a tumores malignos.
Calcitonina. Acta a los pocos minutos de su administracin a travs de los receptores de los osteoclastos,
disminuyendo la liberacin de calcio, fsforo e hidroxiprolina seos. Adems, la inhibicin de la reabsorcin de
calcio en los tbulos renales puede contribuir, en parte, a su rpido comienzo de accin. La taquifilaxia, un
fenmeno bien conocido con este frmaco, podra explicar la variabilidad de los resultados reales observados. Rara
vez devuelve la calcemia a la normalidad, por lo que es mejor considerarla como un tratamiento no txico con un
comienzo muy rpido de la accin til en la hipercalcemia potencialmente mortal, donde puede utilizarse
mientras se espera a que aparezcan los efectos ms perdurables de la plicamicina, el galio o los bifosfonatos. El
tratamiento con calcitonina puede asociarse a nuseas, clicos, dolor abdominal y sofocos transitorios.
Nitrato de galio. Ejerce su accin hipocalcmica inhibiendo la resorcin sea y alterando la estructura de los
cristales seos. Su mayor inconveniente parece ser la duracin del goteo de 5 das y la posibilidad de
nefrotoxicidad.
Otros tratamientos.
El tratamiento con fosfatos, orales o intravenosos, puede ser til en determinadas circunstancias. Los
enfermos con hiperparatiroidismo primario suelen presentar hipofosfatemia y, por otra parte, la
hipercalcemia puede complicarse en presencia de hipofosfatemia.
PAUTAS GENERALES
Calcitonina: debe administrarse por su rpido, aunque corto, bloqueo de la resorcin sea
Pamidronato intravenoso: su accin tarda 1 a 2 das en manifestarse, pero se administra desde el principio.
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Puede forzarse una diuresis agresiva de sodio-calcio con suero salino intravenoso y grandes dosis de
furosemida y cido etacrinico, aunque slo si se dispone de monitorizacin y si la funcin cardiaca es
adecuada.
El tratamiento de la hipercalcemia crnica con fosfato por va oral se puede considerar siempre que no se
demuestre que su utilidad es inferior a la de los difosfonatos. Slo deben administrarse suplementos de
fosfato en ausencia de hiperfosfatemia.
En los casos de hipercalcemia asociada a una insuficiencia renal guda o crnica, resulta adecuada la dilisis.
Restriccin diettica de calcio + administracin de cloruro sdico, con o sin furosemida o cido
etacrnico para mantener un calcio urinario alto de una dosis moderada de fosfato por va oral (manteniendo
al enfermo con normofosfatemia).
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ETIOLOGA.
Hipocalcemia crnica. Suele ser sintomtica y requiere tratamiento. Sus causas son:
Dficit de vitamina D,
Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesemia.
Hipocalcemia transitoria: en enfermedades graves, asociada a sepsis grave, quemaduras, insuficiencia renal aguda
y transfusiones numerosas con sangre citrada. La hipocalcemia aguda asociada a determinadas medicaciones
(protamina, heparina y glucagon) suele ser tambin transitoria y puede no dar sntomas.
Los pacientes con pancreatitis aguda presentan hipocalcemia que persiste durante la inflamacin aguda y vara
segn la intensidad de sta. La causa de la hipocalcemia de la pancreatitis no se conoce bien.
Se ha detectado una cifra crnicamente reducida de calcio total y una baja concentracin de calcio ionizado en
pacientes ancianos, sin causa aparente y con muy poca hipocalcemia; la patogenia de esta entidad se desconoce.
Ausencia de PTH
Hipoparatiroidismo hereditario.
Hipoparatiroidismo adquirido.
Hipomagnesemia.
PTH ineficaz
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Tratamiento anticonvulsivo.
Raquitismo dependiente de la vitamina D de tipo I
Ineficacia de la vitamina D:
o
Malabsorcin intestinal
Pseudohipoparatiroidismo.
Lisis tumoral.
Rabdomilisis.
CLNICA DE LA HIPOCALCEMIA
Parada respiratoria.
ECG: intervalo QT prolongado. A veces, aparecen arritmias y se reduce la eficacia de los frmacos digitlicos.
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El hipoparatiroidismo asociado a los niveles reducidos de PTH en la sangre puede deberse a un fracaso hereditario
glandular, un fracaso adquirido o bien a una disfuncin aguda reversible (hipomagnesemia). Los pacientes con
hipoparatiroidismo adquirido o hereditario tambin presentan hiperfosfatemia con ausencia o disminucin de los niveles
de 1,25(OH)2D.
HIPOPARATIROIDISMO HEREDITARIO.
El sd de DiGeorge (una forma rara de hipoparatiroidismo por aplasia congnita de las glndulas paratiroides) se
manifiesta poco despus del nacimiento. Se asocia a malformaciones congnitas cardiovasculares y a otros
trastomos del desarrollo. Casi todos los pacientes mueren en la primera infancia con infecciones graves,
hipocalcemia y convulsiones o a causa de las complicaciones cardiovasculares. Existen formas leves e
incompletas. La mayor parte de los casos son espordicos. Se han descrito anomalas citogenticas del cromosoma
22.
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El tratamiento de sustitucin con vitamina D o calcitriol, + ingestin oral elevada de calcio, basta para
regular los niveles de calcio y fosfato en la sangre, pero no corrigen la reabsorcin urinaria disminuida de
calcio, tpica del hipoparatiroidismo.
Por eso, hay que evitar una eliminacin excesiva de calcio por la orina secundaria al tratamiento con dosis
excesivas de vitamina D y calcio, ya que pueden aparecer clculos renales. Los diureticos tiacidicos
reducen el calcio urinario hasta 100 mg/da, siempre que se mantenga una dieta pobre en sodio.
HIPOPARATIROIDISMO ADQUIRIDO.
Suele ser consecuencia de la extirpacin quirrgica inadvertida de todas las glndulas paratiroides, en la ciruga
por hiperparatiroidismo. Otras causas raras son: tratamiento con yodo radioactivo del hipertiroidismo,
hemocromatosis o hemosiderosis tras transfusiones sanguineas repetidas.
HIPOMAGNESEMIA.
El magnesio posee un efecto similar al del calcio sobre la secrecin de PTH: la hipermagnesemia suprime,
mientras que la hipomagnesemia estimula la secrecin de PTH. El efecto del magnesio sobre la secrecin
hormonal normalmente carece de significacin fisiolgica porque predominan las acciones del calcio. Para que se
modifique la secrecin hormonal, es preciso que el cambio del magnesio supere a la variacin del calcio. No
obstante, la hipomagnesemia, cuando modifica la secrecin hormonal, acta estimulando la secrecin y, por
consiguiente, resulta sorprendente observar que la hipomagnesemia grave se asocia a una supresin de la secrecin
de PTH. La explicacin de esta paradoja es que la hipomagnesemia crnica grave refleja una deficiencia
intracelular de magnesio.
La hipocalcemia grave suele aparecer cuando el magnesio srico disminuye por debajo de los lmites normales (2 a
3 mg/dL). Los niveles de PTH suelen ser indetectables o inadecuadamente bajos, y una replecin aguda de
magnesio conduce a un rpido aumento de la concentracin de PTH.
Si la causa de la hipomagnesemia es la prdida renal del ion, tal vez sea preciso administrar un tratamiento crnico
para evitar las recidivas.
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B
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La PTH es ineficaz cuando existe un defecto del complejo formado por el receptor de la hormona y la protena
captadora de guanil nucletido o cuando existe una interferencia en la accin favorecedora de la PTH sobre la
absorcin del calcio de la dieta, debida a una deficiencia primaria de vitamina D o a las condiciones en las que
dicha vitamina es ineficaz (defectos de receptores o de sntesis) o en la insuficiencia renal crnica, en la que la
accin elevadora del calcio de la PTH est contrarrestada por varios procesos distintos asociados a la uremia.
A pesar de los diversos mecanismos fisiopatolgicos, estas ltimas situaciones en las que la PTH es ineficaz
(excluido el raro cuadro de defecto de respuesta del receptor de PTH), a menudo implican una falta de
disponibilidad de la vitamina D como cofactor de la PTH, aunque no sea ste el nico factor. La hipocalcemia se
acompaa de hipofosfatemia.
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO:
Trastorno hereditario caracterizado por sntomas y signos del hipoparatiroidismo, asociados a defectos seos y
malformaciones.
Etiopatogenia:
Defecto en la unin de la hormona al receptor o activacin deficiente de las protenas de unin al guanil
nucletido, lo que se traduce en un aumento del AMP ciclico intracelular. El hipoparatiroidismo es consecuencia
de la respuesta defectuosa de los rganos efectores a la PTH. La secrecin excesiva de PTH depende de la
hiperplasia paratiroidea, secundaria a la resistencia al efecto hormonal. En realidad, esta entidad constituye un
sndrome en el que los diversos pacientes y familias afectadas muestran distintas aberraciones en las respuestas del
complejo hormona-receptor.
Clasificacin:
PHP tipo I: el ms frecuente de todos; respuesta deficitaria del AMP cclico urinario a la administracin de
PTH exgena.. Se subdivide en
o
Tipo b: cantidad normal de Gs. en los eritrocitos. Fenotipo normal; carecen del sndrome OHA.
PHP-II: pacientes con hipocalcemia e hiperfosfatemia con una respuesta normal de AMP ciclico urinario a
la PTH. Se discute si es una entidad fenotipica y genotipicamente definida, ya que el dficit de vitamina D
con hipocalcemia asociada puede dar lugar a un cuadro clnico idntico.
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HIPOCA
RESPUESTA AMPC
HIPERP
URINARIO A PTH
PHP-IA
Si
PHP-IB
RESISTENCIA A
PTH SRICO
DFICIT GS
OHA
Disminuida
Alta
Si
Si
Si
Si
Disminuida
Alta
No
No
No
PHP-II
Si
Normal
Alta
No
No
No
PPHP
No
Normal
Normal
Si
Si
Si/No
TIPO
OTRAS HORMONAS
Clnica:
La mayor parte de los pacientes muestra un fenotipo caracterstico: osteodistrofa hereditaria de Albright (OHA):
estatura corta, cara redondeada, anomalas esquelticas (braquidactilia) y calcificaciones heterotpicas.
Hipocalcemia + hiperfosfatemia.+ PTH alta. Puede demostrarse una resistencia a la accin de la hormona por la
defectuosa respuesta del AMP cclico urinario a la administracin de PTH.
En el tipo Ia: depsito de hueso verdadero en lugares ectpicos: ganglios basales (50%). Defectos de los huesos
metacarpianos y metatarsianos: acortamiento del cuarto y quinto metacarpianos y metarsianos. Los defectos suelen
ser bilaterales. Las exstosis y el radio curvo son frecuentes. Anomalas olfatorias, del gusto y anomalas
dermatoglificas (raras).
Tratamiento
Similar al del hipoparatiroidismo, excepto que la dosis de vitamina D y de calcio suele ser ms baja.
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VIII.
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Los esteroides C19 poseen actividad fundamentalmente andrognica. Los que tienen un grupo cetona en
posicin C-17 se denominan 17-cetosteroides.
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La captacin de colesterol en la corteza suprarrenal est mediada por un receptor de lipoproteinas de baja densidad
Las tres vas biosintticas suprarrenales principales conducen a la produccin de glucocorticoides (cortisol),
mineralocorticoides (aldosterona) y andrgenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona). Cada zona de la corteza
suprarrenal sintetiza una hormona especifica, como consecuencia de la capacidad enzimtica: la zona externa
(glomerular) participa bsicamente en la biosintesis de aldosterona y la interna (fascicular-reticular) en la de
cortisol y andrgenos.
C
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Cortisol libre: hormona fisiolgicamente activa que no est unida a protenas y que acta directamente
sobre los tejidos (< 5 % ). Slo el cortisol libre y sus metabolitos son filtrados por el glomrulo renal.
Metabolitos del cortisol: son biolgicamente inactivos y slo se unen dbilmente a las protenas
plasmticas circulantes.
La aldosterona se une a las protenas en una proporcin inferior a la de la testosterona y del cortisol
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D
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GLUCOCORTICOIDES: la secrecin de cortisol tiene un ciclo diurno pronunciado. Ms del 90% se une a las
protenas. La concentracin plasmtica de cortisol depende de la tasa de secrecin, la tasa de inactivacin y la tasa
de eliminacin del cortisol libre. El hgado es el rgano principal de inactivacin de los esteroides: la 11 hidroxiesteroide deshidrogenasa transforma el cortisol en cortisona inactiva en el rin y el hgado. La actividad
de dicha enzima est influida por la concentracin de hormona tiroidea circulante.
MINERALOCORTICOIDES: la aldosterona apenas se une a las protenas. Ms del 75 % se inactiva durante el primer
paso a travs del hgado, salvo en la insuficiencia cardiaca congestiva, en que esta inactivacin se reduce. El 7 al
15 % de la aldosterona se elimina en la orina en forma de conjugado gucurnido
Los esteroides difunden pasivamente a travs de la membrana celular y se unen a receptores intracelulares. Existen
dos tipos de receptores: I y II. El complejo esteroide-receptor se transporta hasta el ncleo, donde se une a
lugares especficos en los genes regulados por esteroides; asi modifica las concentraciones de ARNm y por tanto,
la sntesis de protenas. Dado que el cortisol se une al receptor de mineralocorticoides (tipo I) con la misma
afinidad que la aldosterona, la especificidad para mineralocorticoides se consigue mediante la metabolizacin del
cortisol a cortisona inactiva, que se une en cantidad minima al receptor tipo I. Los efectos glucocorticoides de
otros esteroides, como la progesterona en dosis altas, se correlacionan con su afinidad relativa de unin al receptor
de gucocorticoides tipo II. Los defectos congnitos del receptor de glucocorticoides ocasionan estados de
resistencia a los glucocorticoides. Estos sujetos presentan concentraciones elevadas de cortisol, pero no tienen
sntomas de hipercortisolismo.
Adems de los clsicos efectos mediados por la unin de los esteroides a los receptores citoslicos, existen cada
vez mayores evidencias de que los mineralocorticoides tienen tambin un efecto no genmico, agudo,
posiblemente por activacin de un receptor de superficie celular todava no identificado. Entre las acciones se
encuentra la modificacin del intercambiador Na-H.
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La liberacin de ACTH depende de un centro liberador de corticotropina de la eminencia media del hipotlamo.
La estimulacin de este centro libera CRH
Concentracin plasmtica de cortisol libre: en presencia de cortisol se requiere una mayor cantidad de
CRH para producir un incremento de ACTH. Los glucocorticoides inhiben adems la liberacin de CRH.
El crtisol tambin ejerce un mecanismo de retroalimentacin sobre los centros enceflicos superiores y
sobre la corteza suprarrenal.
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Ciclo sueo-vigilia: el nivel plasmtico de ACTH varia a lo largo del da por su secrecin pulstil, con un
patrn diurno, con un mximo inmediatamente antes de la vigilia y un minimo antes de acostarse. Si se
altera durante algunos das el ciclo sueo-vigilia, el patrn se ajusta al nuevo ciclo establecido.
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La renina es una enzima producida y almacenada en los grnulos de las clulas yuxtaglomerulares que rodean las
arteriolas aferentes de los glomrulos renales.
La renina acta sobre el angiotensingeno produciendo angiotensina I, que es transformada por va enzimtica en
angiotensina II.
La agiotensina II es un agente vasopresor muy potente que ejerce su efecto de modo directo en el msculo liso
arteriolar. Adems estimula la produccin de aldosterona por la zona glomerular de la corteza suprarrenal; el
nonapptido angiotensina III tambin estimula la produccin de aldosterona.
La liberacin renal de renina se controla por cuatro factores dependientes unos de otros; la cantidad de renina
liberada refleja el efecto de todos ellos
Las clulas yuxtaglomerulares detectan la presin de perfusin renal y los cambios de la presin de
perfusin de las arteriolas aferentes (si se reduce el volumen de sangre circulante, tambin lo hace la
presin de perfusin renal y, por tanto, la presin en las arteriolas aferentes). Este estimulo determina la
liberacin de cantidades crecientes de renina, que da origen a la formacin de angiotensina I, y su
conversin a angiotensina II. La angiotensina II influye sobre la homeostasis del sodio, a travs de dos
mecanismos: modifica el flujo vascular renal para mantener una velocidad de filtracin glomerular
constante (lo cual modifica la fraccin de filtracin de sodio), y estimula la liberacin de aldosterona por la
corteza suprarrenal. El aumento de los niveles plasmticos de aldosterona eleva la retencin renal de sodio
y, por tanto, expande el volumen extracelular de lquidos, que, a su vez, amortigua la seal inicial de
liberacin de renina. Por tanto, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona interviene en la regulacin del
volumen sanguneo, a travs de las modificaciones adecuadas de la hemodinmica renal y el transporte
tubular del sodio.
Las clulas de la mcula densa (grupo de clulas del epitelio del tbulo contorneado distal, ntimamente
relacionadas con las clulas yuxtaglomerulares), actan como quimiorreceptores y controlan la sobrecarga
de sodio (o cloruro) presentada al tbulo distal;.esta informacin es traducida hacia las clulas
yuxtaglomerulares, que modifican la liberacin de renina. Si la cantidad de sodio filtrada que llega hasta
la mcula densa aumenta, se produce un aumento de la liberacin de renina que reduce la tasa de filtracin
glomerular y, por tanto, la sobrecarga filtrada de sodio.
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Las acciones fisiolgicas de los glucocorticoides comprenden la regulacin del metabolismo de las protenas,
hidratos de carbono, lipidos y cidos nucleicos
Actan directamente sobre el hgado, estimulando la sntesis de ciertas enzimas: tirosina aminotransferasa y
la triptfanopirrolasa.
Inhiben la sntesis de cidos nucleicos en la mayora de los tejidos orgnicos, pero estimulan la sntesis
heptica de ARN.
Regulan la movilizacin de los cidos grasos y aumentan la activacin de la lipasa celular por las
hormonas movilizadoras de lipidos (catecolaminas y pptidos hipofisarios).
El efecto del cortisol sobre el tejido proteico de soporte y el tejido graso varia en las distintas regiones del
organismo: disminuye la matriz proteica de la columna vertebral (hueso trabecular), pero afectan
minimamente a los huesos largos (hueso compacto); el tejido adiposo perifrico se reduce, mientras que se
acumula grasa en el abdomen y en la regin interescapular.
Las concentraciones de cortisol responden en cuestin de minutos a diversas situaciones de tipo fsico
(traumatismo, ciruga, ejercicio) y psicolgico (ansiedad, depresin). La hipoglucemia y la fiebre
constituyen tambin otros estmulos potentes de la secrecin de ACTH y cortisol. Se desconoce el motivo
por el que los niveles elevados de glucocorticoides protegen al organismo en situacin de estrs. Los
estados de estrs producen hipotensin, shock y muerte en ausencia de glucocorticoides.
El cortisol contribuye a mantener el volumen del liquido extracelular, ya que retrasa la emigracin de
agua hacia las clulas y fomenta la formacin de agua renal, suprimiendo la secrecin de vasopresina,
aumentando la tasa de filtracin glomerular y actuando directamente sobre el tbulo renal.
Poseen tambin propiedades mineralocorticoideas dbiles, por lo que el aumento de la dosis se asocia a
reabsorcin tubular renal de sodio y eliminacin urinaria de potasio.
Modifican la conducta.
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regula el volumen de lquido extracelular a travs de su efecto directo sobre el transporte tubular renal de
sodio. La aldosterona acta sobre el tbulo contorneado distal, disminuyendo la eliminacin de sodio y
aumentando la de potasio. El agua sigue de forma pasiva al sodio transportado.
La aldosterona y otros mineralocorticoides tambin actan sobre el epitelio de los conductos salivares, glndulas
sudoriparas y aparato gastrointestinal provocando la reabsorcin de sodio que se intercambia por potasio. Si se
administra aldosterona (desoxicorticosterona) a sujetos normales, se observa un periodo inicial de retencin de
sodio, que se sigue de natriuresis, restablecindose el equilibrio de sodio a los tres a cinco das, por lo que no
aparecen edemas. Este fenmeno se conoce como fenmeno de escape.
Existen otros efectos de los mineralocorticoides, que se ejercen sobre todo en clulas no epiteliales. Estos efectos
son probablemente genmicos y por tanto se producen por activacin del receptor mineralocorticoide citoslico,
pero no afectan la homeostasis sodio-postasio. Se cree que actuan por modificacin de diversos genes del colgeno
o de genes que controlan los factores de crecimiento como el TGF y el PAI-1 (inhibidor del plasmingeno). Los
efectos resultantes son la aparicin de microangiopata, fibrosis y necrosis aguda en una variaedad de tejidos,
como el corazn, el rin y el tejido vascular. Los niveles altos de aldosterona no producen este efecto
necesariamente, sino que ms probablemente es el desequilibrio entre el nivel de aldosterona y el volumen y/o el
balance de sodio, el factor crtico para que se produzcan estos daos.
El sistema renina-angiotensina es el principal sistema regulador del lquido extracelular, a travs del
control de la aldosterona
Los iones potasio regulan directamente la secrecin de aldosterona de forma independiente al sistema
renina-angiotensina
La ACTH estimulan de forma aguda la secrecin de aldosterona, aunque este efecto no se mantiene cuando
se administra ACTH durante periodos superiores a 10 a 12 horas.
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Los andrgenos regulan los caracteres sexuales secundarios en el varn y producen sntomas virilizantes en la
mujer.
Los principales andrgenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona (DHEA), la androstendiona y 11hidroxiandrostendiona. La DHEA y la androstendiona son andrgenos dbiles que ejercen su efecto a travs de
su conversin hacia la testosterona, andrgeno de efecto potente, en tejidos extraglandulares.
La liberacin de los andrgenos suprarrenales se estimula por la ACTH, pero no por las gonodotropinas. Asi pues,
los andrgenos suprarrenales se suprimen mediante la administracin exgena de glucocorticoides.
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El principio bsico de estudio de laboratorio es que la determinacin de los niveles urinarios de los esteroides
refleja de manera precisa la tasa secretora de dicho esteroide por las glndulas suprarrenales. El inconveniente es
que no reflejan realmente la tasa de secrecin, cuando la recogida es inadecuada o se altera el metabolismo.
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Peptidos.
La ACTH y la angiotensina II se determinan por tcnicas inmunolgicas. Los niveles de ACTH fluctan
segn un ritmo circadiano, alcanzndose niveles ms bajos al comenzar la noche que por la maana. Los
niveles de angiotensina II tambin varan con un ritmo diurno, y por la ingestin diettica de sodio y la
postura. La bipedestacin y la restriccin de sodio aumentan las concentraciones de angiotensina II.
Esteroides.
El cortisol y la aldosterona se secretan de manera episdica, y sus niveles suelen reducirse a lo largo del
da, detectndose cifras mximas por la maana y minimas por la noche. La concentracin plasmtica de
aldosterona (pero no la de cortisol), aumenta con la sobrecarga diettica de potasio, la restriccin de sodio y
la bipedestacin.
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Los 17-cetosteroides urinarios proceden de la glndula suprarrenal en un 90% en la mujer,y slo en un 60-70% en
el varn. Las cifras son mximas en el adulto joven y se reducen con la edad.
Cortisol libre en orina: es ms til que los 17-hidroxiesteroides, ya que el aumento de la cortisoluria se relaciona
con los estados de hipercortisolismo y refleja los cambios de los niveles circulantes de hormona no ligada y
fisiolgicamente activa.
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Son tiles para demostrar los estados de dficit hormonal. En ellas se aplica un estimulo normalizado y especifico
para la produccin y la liberacin de una determinada hormona, y se mide la cantidad de hormona liberada.
Respuesta de la glndula suprarrenal a la venoclisis de ACTH durante 24 horas: se utiliza como indice de
reserva funcional glandular para la produccin de cortisol. Se produce un aumento de eliminacin de 17hidroxicorticoides y de cortisolemia.
Prueba de deteccin selectiva (prueba de estimulacin rpida con ACTH): administracin de 25 unidades
(0.25 mg) de cosintropina IV o IM y determinacin de los niveles plasmticos de cortisol antes y a los 30 y
60 minutos
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Prueba de supresin nocturna con dexametasona: es la mejor prueba de deteccin selectiva; se miden los
niveles de cortisol plasmatico a las 8 de la maana tras la administracin oral de 1 mg de dexametasona la
noche anterior
Prueba definitiva de supresin suprarrenal: administrar 0.5 mg/6 h. de dexametasona durante dos das
consecutivos y recoger la orina a lo largo de 24 horas para determinar la creatinina, los 17hidroxiesteroides, y los niveles de cortisol libre o las concentraciones de cortisol en plasma.
Una respuesta normal a cualquiera de las pruebas de supresin indica que el control de las glndulas suprarrenales
por ACTH se conserva fisiolgicamente intacto. Sin embargo, un resultado anmalo aislado, especialmente
cuando se aplica la prueba de supresin nocturna, no indica por si mismo enfermedad hipofisaria, suprarrenal o
combinada.
Pruebas de supresin mineralocorticoidea: aplicacin de venoclisis de suero salino, sobrecarga oral de sal o
administracin de desoxicorticosterona para expandir el volumen del liquido extracelular. Esta expansin
disminuye la liberacin de renina por el rin, la actividad plasmtica circulante de la renina y la secrecin y
eliminacion de la aldosterona. Otro mtodo consiste en administrar una dieta rica en sal junto con 0,2 mg de
fludocortisona dos veces al da durante tres das, miendo la aldosterona en el tercer da, que debe ser menor de 10
gr/d. Esta prueba no debe hacerse en individuos con deplecin de potasio, ya que se puede precipitar una
hipopotasemia.
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Hipoglucemia inducida por insulina: administrar 0.05-0.1 UI/Kg de insulina IV, para reducir la glucemia en
ayunas >50% con respecto a las cifras basales. El cortisol aumentar ms de 500 nmol/L.
Prueba rpida de estimulacin con ACTH: permite un diagnstico fiable de la insuficiencia suprarrenal primaria,
pero a veces se observa una respuesta de cortisol normal en un grupo de pacientes con insuficiencia suprarrenal
secundaria, asociada a deficiencia parcial de ACTH y ausencia de atrofia suprarrenal. No siempre descarta el
diagnstico de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria, por lo que es preferible utilizar en clnica pruebas de
reserva de la ACTH hipofisaria (metirapona, hipoglucemia insulinica). Permite separar la insuficiencia suprarrenal
primaria de la secundaria: la respuesta de cortisol es anmala en ambos grupos, pero los pacientes con
insuficiencia secundaria muestran un aumento de los niveles de aldosterona que no se observa en los pacientes con
insuficiencia adrenocortical primaria que muestran destruccin de la corteza suprarrenal.
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El exceso de hormonas corticosuprarrenales determina diversos sndromes clnicos: el de cortisol se asocia al sndrome
de Cushing, el de aldosterona, al aldosteronismo y el de los andrgenos suprarrenales, a virilismo suprarrenal. Estos
sndromes no siempre aparecen de forma pura, sino que se pueden superponer entre si.
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ETIOLOGA.
Hiperplasia suprarrenal
Disfuncin hipotlamo-hipofisaria.
Secundario a tumores no endocrinos productores de ACTH o CRH (carcinoma broncgeno, carcinoma del
timo, carcinoma pancretico, adenoma bronquial).
Neoplasia suprarrenal
Adenoma.
Carcinoma.
Todos los casos de sndrome de Cushing endgeno, con independencia de su etiologa, son consecuencia de un
aumento de la produccin de cortisol por la glndula suprarrenal.
En la mayora de los casos se observa hiperplasia suprarrenal bilateral, cuya causa obedece a la estimulacin
corticosuprarrenal por hipersecrecin de ACTH hipofisaria o por la produccin de ACTH por tumores no
endocrinos.
La incidencia de hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipfisis en la mujer es tres veces mayor que en el
varn, siendo la edad de comienzo ms frecuente el tercer y cuarto decenios de la vida.
Se ha definido como enfermedad de Cushing todo tumor hipofisario productor de ACTH. A veces se aplica a
cualquier paciente con hipersecrecin de ACTH.
Los tumores no endocrinos secretan a veces polipptidos con caractersticas molgicas, quimicas o inmunolgicas
indiferenciables de las de ACTH y CRH; estas sustancias provocan hiperplasia suprarrenal bilateral. Con
frecuencia, pero no siempre, los sntomas y signos tipicos del sndrome de Cushing no aparecen en caso de
produccin ectpica de ACTH y las manifestaciones cardinales consisten en alcalosis hipopotasmica e
intolerancia a la glucosa. La mayora de los casos se asocian a carcinoma broncgeno primario microcelular (de
clulas en avena) o a tumores del timo, pncreas u ovario, carcinoma medular del tiroides o adenoma bronquial. El
inicio del sndrome de Cushing es sbito, por lo que estos enfermos no muestran los signos fisicos clsicos de la
enfermedad. La hiperpigmentacin de los pacientes con sndrome de Cushing casi siempre indica la presencia de
un tumor extrasuprarrenal, ya sea de localizacin extracraneal o intracraneal..
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El 20-25% de los pacientes con sndrome de Cushing presentan un adenoma suprarrenal. Suelen ser unilaterales y
malignos en un 50%. Presentan micro o macronodularidad de las dos glndulas suprarrenales, estado conocido
como hiperplasia nodular. Existen dos causas de hiperplasia nodular: un trastorno autoinmunitario familiar en
nios o adultos jvenes, conocido como displasia cortical multinodular pigmentaria, y la hipersensibilidad al
polipptido inhibidor gstrico.
La causa ms frecuente del sndrome de Cushing es la administracin iatrgena de esteroides por otro
motivo.
CLNICA
Hbito constitucional caracterstico 97%: depsito de tejido graso en zonas muy caractersticas, especialmente en
la parte superior de la cara (cara de luna llena); en la regin interescapular (cuello de bfalo), y en el lecho
mesentrico, produciendo la tpica obesidad del tronco. La cara se muestra pletorica.
Hirsutismo 80%
Amenorrea 77%
Cambios de personatidad 66%: irritabilidad o labilidad emocional hasta depresin grave, confusin o incluso
psicosis manifiesta.
Equimosis 65%
Edemas 62%
Osteoporosis: puede ser muy intensa y provocar el colapso en los cuerpos vertebrales y fracturas patolgicas de
otros huesos.
DATOS DE LABORATORIO.
A veces, se observa hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica, sobre todo en los sujetos con produccin
ectpica de ACTH.
DIAGNOSTICO.
Se basa en la deteccin del aumento de la produccin de cortisol y la incapacidad para suprimir la secrecin
endgena de cortisol con dexametasona.
Una vez establecido el diagnstico, las pruebas complementarias se efectan para conocer la etiologa del
hipercortisolismo.
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SOSPECHA
CLNICA DE SD
DE CUSHING
Prueba de deteccin selectiva Cortisol plasmtico a las 8 am > 5 microgr/dl tras dar 1 mg de
dexametasona la noche anterior; cortisol libre > 100 microgr/dl.
Prueba de supresin con dexametasona 0,5 mgr/6 h y
medir respuesta de 17-OH o cortisol el 2 da
Respuesta anormal:
SINDROM E DE CUSHING
Respuesta
normal
Negativo
TUMOR ECTOPICO
Elevado o > 4 cm
CARCINOMA SUPRA RRENA L
Prueba inicial de deteccin selectiva: supresin nocturna con dexametasona. En los casos ms complejos (p.
ej., obesidad) se puede emplear la cortisoluria en 24 horas como prueba de deteccin selectiva. Los niveles
superiores a 50 g/da sugieren un sndrome de Cushing.
Diagnstico definitivo: incapacidad para suprimir la cortisoluria por debajo de 10 g/da, los niveles
plasmaticos de cortisol por debajo de 5 g/dL o la eliminacin de 17-hidroxicorticoides por debajo de 8 3 mg/da
tras la realizacin de una prueba de supresin convencional con dosis bajas de dexametasona (0.5 mg cada 6
horas durante 48 horas).
El diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing es complicado. No existe ninguna prueba, cuya especificidad
sea superior al 95%, por lo que es necesario combinarlas para llegar al diagnstico correcto. Ver figura anterior.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Sd Pseudocushing: sd similar clnicamente al Cushing que aparece en enfermos con obesidad, alcoholismo
crnico, depresin y enfermedades agudas de cualquier tipo.
Obesidad: distribucin generalizada del tejido graso, que no se limita al tronco. La eliminacin basal de
esteroides en orina es normal o ligeramente elevada. Las concentraciones urinarias y sanguineas de cortisol
son normales, al igual que el patrn diurno.
Sndrome de Cushing iatrgeno: no se distingue clnicamente, pero si por el laboratorio: cortisol en sangre u orina
y eliminacin basal de 17-hidroxiesteroides en orina disminuidos.
Todos los pacientes con hipersecrecin de ACTH hipofisaria se deben examinar con RMN de la hipfisis con
gadolinio, para descartar un tumor hipofisario. Los pequeos microadenomas tampoco se observan con esta
tcnica
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Conocer si el tumor es funcionante mediante pruebas de deteccin selectiva: 90% no lo son, aunque rara
vez son malignos.
Est indicada la ciruga en todas las masas funcionantes y en todas las mayores de 3 cm, sean o no
funcionantes.
Si no est indicada la ciruga, se repetir la TC a los tres a seis meses. La aspiracin con aguja fina no se ha
demostrado de utilidad para distinguir entre tumores benignos y malignos de las adrenales.
TRATAMIENTO.
Neoplasias suprarrenales.
Conviene realizar al tratamiento pre y postoperatorio del paciente como si se tratara de una suprarrenalectomia
total, aunque se sospeche una lesin unilateral, debido a la posible atrofia contralateral;
La mayora de los pacientes con carcinoma suprarrenal mueren a los tres aos del diagnstico a pesar de la
intervencin quirrgica. Las metstasis ms frecuentes ocurren a nivel del hgado y de los pulmones.
Hiperplasia bilateral.
El tratamiento primario ideal de los tumores productores de ACTH o CRH, de origen hipofisario o ectpico,
consiste en su extirpacin quirrgica.
El estudio radiolgico peridico de la hipofisis por TC y determinacin seriada de ACTH se har en todo paciente
sometido a suprarrenalectomia bilateral para el tratamiento del sndrome de Cushing.
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En pacientes en los que no es posible la ciruga se dar ciproheptadina o valproato sdico, que reducen de forma
eficaz la secrecin de cortisol. Si no responde est indicada la suprarrenalectomia mdica (metapirona, mitotano,
aminoglutetimida, ketoconazol) o quirrgica.
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Sidrome asociado a la hipersecrecin de aldosterona. Puede ser:
Aldosteronismo primario: el estmulo para la produccin excesiva de aldosterona se localiza dentro de la glndula
suprarrenal
ALDOSTERONISMO PRIMARIO.
Etiologa
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome de Conn): la mayora son unilaterales, de pequeo
tamao, con una frecuencia similar a cada lado.
Hiperplasia nodular cortical bilateral: anomalas clinicas y bioquimicas de aldosteronismo primario, pero no se
detecta ningn adenoma en la ciruga. Se llama tambin aldosteronismo pseudoprimario, hiperaldosteronismo
idioptico o hiperplasia nodular. Su causa se desconoce.
Clnica:
Hipopotasemia: debilidad muscular y la fatiga. ECG: ondas U prominentes, arritmias cardiacas y contraciones
prematuras.
Hipertensin diastlica, generalmente no muy intensa. Signos ECG y Rx de hipertrofia ventricular izquierda que
es desproporcionada al nivel de hipertensin y que regresa, incluso aunque persista la HTA, tras la extirpacin del
tumor. De forma similar, el dao estructural de la circulacin cerebral, de la retina y del rin es ms frecuente que
lo que sera predecible por el nivel y la duracin de la HTA. La proteinuria ocurre en un 50% de los pacientes y el
fallo renal en ms de un 15%, lo que parece indicar que los niveles altos de aldosterona causan una lesin vascular
independientemente de la existencia de HTA.
Cefalea.
Si no existe insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal u otras anomalas asociadas (como
tromboflebitis), no se observa edema.
Laboratorio
Prueba nocturna de concentracin urinaria: una incapacidad para la concentracin de la orina, secundaria a la
hipopotasemia.
pH urinario neutro o alcalino: por la secrecin excesiva de amonio e iones bicarbonato que compensa la
alcalosis metablica.
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Hipopotasemia: es grave (menor de 3 mmol/L). Cuando es grave, se reducen tambin los niveles sricos de
magnesio.
La hipernatremia se debe tanto a la retencin de sodio como a las prdidas asociadas de agua con la poliuria.
Alcalosis metablica + elevacin del bicarbonato srico. La alcalosis se perpeta por la deficiencia de potasio.
Diagnstico
Sospecha: hipopotasemia persistente en un paciente sin edemas, con ingestin normal de sodio, que no recibe
diurticos eliminadores de potasio (furosemida, cido etacrinico, tiacidas).
En todo paciente hipertenso tratado con diurticos eliminadores de potasio que presente hipopotasemia, se debe
interrumpir el diurtico y administrar suplementos de potasio. Los niveles de potasio se miden nuevamente al cabo
de una a dos semanas y, si persiste la hipopotasemia, se estudia la posibilidad de un sndrome de exceso de
mineralocorticoides.
2.
hiposecrecin de renina (con niveles reducidos de la actividad plasmtica de la renina) con ausencia de
incremento durante maniobras de deplecin de volumen (bipedestacin, deplecin de sodio) y
3.
Para el diagnstico del aldosteronismo primario se requiere la demostracin de la falta de supresin de la secrecin
de aldosterona. La autonoma de los tumores aldosternicos de estos pacientes se refiere exclusivamente a la
resistencia a la supresin de la actividad secretora durante la expansin de volumen; estos tumores responden de
forma normal, o incluso por encima de lo normal, a los estmulos de sobrecarga potsica o a la venoclisis de
ACTH.
La estimacin de la actividad de renina plasmtica (ARP) es de limitado valor para diferenciar a los pacientes con
aldosteronismo primario de aquellos con HTA de otras causas; aunque un nivel bajo de ARP que aumenta durante
la deplecin de volumen es un criterio de aldosteronismo primario, esto tambin ocurre en un 25% de pacientes
con HTA esencial. A pesar de que una nica medida de renina es muy poco especfica, el nidce aldosterona srica
(ng/dl)/ARP (ng/ml) es muy til como prueba de screening. Un indice > 30 es muy sugestivo de secrecin
autnoma de aldosterona.
Una vez que se ha demostrado la hiposecrecin de renina y la no supresin de la aldosterona, se debe realizar un
TAC abdominal para demostrar los adenomas productores de aldosterona. Si el TAC es negativo se procede a la
cateterizacin venosa adrenal bilateral por va percutnea transfemoral, con la intencin de demostrar unos niveles
dos o tres veces mayores de aldosterona en el lado afectado. En casos de hiperaldosteronismo secundario a
hiperplasia nodular cortical no se presentar lateralizacin. En los pacientes con adenoma, el ndice
aldosterona/cortisol es mayor en el lado de la lesin.
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Repetir K srico
Normopotasemia:
RESPUESTA
NORM AL
Hipopotasemia
ESTADO DE EXCESO DE
M INERALOCORTICOIDES
Actividad de renina plasmtica
Baja:
SD CON EXCESO 1 DE
MINERALOCORTICOIDES
Elevada
HIPERALDOSTERONISMO 2
Aldosterona plasmtica
tras sobrecarga salina IV
Baja:
SD DE APARENTE
EXCESO DE M C.
Elevada
ADENOMA, GRA, HIPERPLASIA
IDIOPTICA BILATERAL
TC abdominal,
cateterismo venoso o
ambos
Visualizacin del tumor
y/o aldosterona
plasmtica unilateral
ADENOMA
Ausencia de signos
localizadores
GRA, HIPERPLASIA
IDIOPTICA
Diagnstico diferencial
Diferenciacin entre un adenoma y la hiperplasia nodular bilateral idioptica. Esta diferenciacin es de enorme
importancia, ya que la hipertensin asociada a la hiperplasia idioptica no suele responder a la suprarrenalectoma
bilateral, mientras que la hipertensin producida por los tumores secretores de aldosterona suele mejorar o curar
tras su extirpacin. El diagnstico definitivo se debe efectuar mediante el estudio radiolgico.
Pacientes hipertensos con alcalosis hipopotasmica que presentan un adenoma secretor de desoxicorticosterona
(DOC): bajos niveles de APR + aldosterona normal o reducida.
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A veces, la administracin de glucocorticoides normaliza la tensin y los niveles de potasio, pero no se identifica
ningn dficit de hidroxilasa. Estos enfermos muestran unos niveles normales o ligeramente elevados de
aldosterona, que no se suprimen completamente con suero salino, pero lo hacen tras la administracin de
dexametasona durante dos a ocho semanas. Se trata de una enfermedad heredada AD y recibe el nombre de
aldosteronismo remediable con glucocorticoides. La aldosterona sintetasa se expresa en la zona fasciculada y
est regulada solamente por la ACTH, de forma similar a la regulacin de la secrecin de cortisol. La mejor
manera de realizar la deteccin selectiva de dicho trastorno consiste en valorar la presencia o ausencia del gen
quimrico responsable. Se puede medir alternativamente los esteroides 18-hidroxilados en orina. Dado que este
gen anormal puede estar presente en ausencia de hipopotasemia, se desconoce su incidencia como causa de
hipertensin. Se debe realizar deteccin selectiva de este trastorno en todos los sujetos con hipertensin de
aparicin juvenil o con antecedentes familiares de hipertensin de aparicin precoz y en todos los pacientes con
hiperplasia nodular bilateral.
Tratamiento
Adenoma: extirpacin quirrgica. La restriccin diettica de sodio y la espironolactona dan resultado en muchos
casos.
Hiperplasia bilateral idioptica: la ciruga slo est indicada si existe hipopotasemia sintomtica y significativa que
no se controla con tratamiento mdico (espironolactona, triamterene o amiloride). La hipertensin no suele
beneficiarse de la suprarrenalectoma bilateral.
ALDOSTERONISMO SECUNDARIO.
Estado en donde la produccin de aldosterona aumenta en respuesta a la activacin del sistema renina-angiotensina.
Etiopatogenia
Aldosteronismo 2 del embarazo: respuesta fisiolgica normal al aumento de los niveles circulantes de renina y de
la APR inducido por los estrgenos y el efecto antialdosternico de los progestgenos.
Aldosteronismo 2 de los estados de hipertensin: por hiperproduccin primaria de renina (reninismo primario) o
por hiperproduccin de renina secundaria al descenso del flujo sanguineo renal, de la presin de perfusin renal, o
de ambos (estenosis de una o ambas arterias renales, nefrosclerosis arteriolar grave -hipertensin maligna- o tras
vasoconstriccin renal profunda -fase acelerada de la enfermedad hipertensiva-).
Reninismo primario: hipertensin vascular renal por secrecin de renina por un tumor de las clulas
yuxtaglomerulares. Diagnstico: ausencia de cambios en los vasos renales, demostracin de una lesin expansiva
en el rin con el estudio radiolgico, comprobacin del aumento unilateral de la actividad de la renina en la vena
renal, o combinacin de estos hallazgos.
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Sd de Bartter: hiperaldosteronismo 2 que ocurre sin edema ni hipertensin: la biopsia renal muestra una
hiperplasia yuxtaglomerular. La patogenia probablemente obedece a un defecto de la conservacin renal de sodio o
cloruro, a un aumento de la produccin de prostaglandinas, o a ambos. Se piensa que la prdida renal de sodio
estimula la secrecin de renina y la consiguiente produccin de aldosterona. El hiperaldosteronismo produce
deplecin de potasio y sta aumenta an ms la actividad plasmtica de la renina.
Clnica
Alcalosis hipopotasmica,
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CONCEPTO
Por produccin excesiva de dehidroepiandrosterona y androstendiona, que se transforma en testosterona en los tejidos
extraglandulares; la elevacin de los niveles de testosterona explica la mayora de los efectos andrognicos. El exceso
de andrgenos de origen suprarrenal se acompaa d la secreccin de otras hormonas suprarrenales, en grado variable,
y, puede presentarse cono un sndrome puro de virilizacin o como un sndrome mixto asociado a la produccin
excesiva de glucocorticoides y a alguna de las caractersticas del sndrome de Cushing.
CLNICA
Hirsutismo: slo se presenta en las mujeres y consiste en un crecimiento de pelo que sigue un patrn masculino de
distribucin. En la mayora de los casos de hirsutismo simple no se llega a descubrir la causa. Sin embargo, si la
paciente muestra virilizacin e hirsutismo, en general suele observarse un aumento de los niveles de andrgenos.
Oligomenorrea,
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Virilizacin.
ETIOLOGA.
Hiperplasia suprarrenal congnita por defectos enzimticos: el aumento de la produccin suprarrenal de andrgenos se
asocia a un exceso o disminucin de la secrecin de mineralocorticoides o a una disminucin de la produccin de
glucocorticoides. El cortisol es el principal esteroide suprarrenal que regula la elaboracin de ACTH en los seres
humanos; como la ACTH estimula el cortisol y los andrgenos suprarrenales, cualquier interferencia enzimtica en la
sntesis de cortisol determina un aumento de la secrecin de los andrgenos de origen suprarrenal. La hiperplasia
congnita virilizante grave compromete de tal forma la secrecin suprarrenal de cortisol, que produce dficit de
glucocorticoides a pesar de la hiperplasia anatmica. La hiperplasia suprarrenal congnita es el trastorno suprarrenal
ms frecuente en la infancia. El dficit enzimtico es consecuencia de mutaciones autosmicas recesivas.
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ENDOCRINOLOGA
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Los dficit suprarrenales parciales se manifiestan despus de la adolescencia, especialmente por hirsutismo y
oligomenorrea en la mujer, con signos mnimos de virilizacin.
La virilizacin suprarrenal de la mujer en el momento del nacimiento se asocia a la presecia de genitales externos
ambiguos (pseudohermafroditismo femenino).
La hiperplasia suprarrenal congnita del periodo postnatal se acompaa de virilizacin en las nias y
precocidad isosexual en los nios (edad sea superior a la edad cronolgica). Como los andrgenos aceleran el
cierre epifisario, el crecimiento se detiene, aunque contina el desarrollo del tronco.
Anomala de la P450c21 (95%): virilizacin suprarrenal + prdida de sales por deficiencia de aldosterona
Dficit de P450c17: hipogonadismo, hipopotasemia e hipertensin. Las mujeres presentan amenorrea primaria y
falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En cambio, los varones muestran genitales externos
ambiguos o un fenotipo femenino (pseudohermafroditismo masculino) por el dficit de andrgenos. La
administracin de glucocorticoides por va exgena corrige el sndrome hipertensivo y el tratamiento con
esteroides gonadales determina la maduracin sexual.
Dficit de 3-HSD: virilizacin incompleta o feminizacin de los genitales de los fetos masculinos. La
hiperproduccin de dehidroepiandrosterona en la mujer causa una virilizacin parcial.
DIAGNSTICO.
Sospecha: en todos los nios pequeos con retraso del desarrollo, sobre todo si manifiestan episodios de
insuficiencia suprarrenal aguda, prdida de sales o hipertensin mantenida.
Confirmacin: hipertrofia del clitoris, fusin de los labios genitales o del seno urogenital en la mujer y precocidad
isosexual en el varn.
Bloqueo P450c21: aumento de la eliminacin urinaria de 17-cetosteroides y de los niveles plasmticos de sulfato
de DHEA + elevacin tpica de los niveles sanguineos de 17-hidroxiprogesterona y de la eliminacin urinaria de
pregnanotriol. La demostracin de niveles elevados de 17-hidroxiprogesterona en el liquido amnitico a las 14-16
semanas de gestacin permite la deteccin prenatal de las lactantes afectadas.
Variante con prdida de sal por defecto de la P450c21: episodios de insuficiencia suprarrenal aguda con
hiponatremia, hiperpotasemia, deshidratacin y vmitos. Estos nios suelen tener una enorme avidez por la sal y
presentan datos de laboratorio sugestivos de dficit de la secrecin de cortisol y de aldosterona.
Dficit de 3HSD: concentraciones muy elevadas de DHEA en orina + reduccin del pregnantriol y de los
metabolitos del cortisol.
Adultos con hiperplasia suprarrenal de aparicin tarda: 17-cetoesteroides urinarios y DHEA sulfato plasmtica
normales o moderadamente elevados. Una concentracin basal elevada de un precursor de la biosintesis de cortisol
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Hirsutismo iatrgeno: no suele asociarse a otros signos o sntomas de exceso andrognico, a no ser que el
frmaco administrado sea tambin un andrgeno. Los frmacos que producen un aumento del vello son las
fenotiacinas, el minoxidil y la difenilhidantoina. Todos estos frmacos, sobre todo el minoxidil, producen un
aumento generalizado del vello y no slo un aumento en las zonas de efecto andrognico.
Hirsutismo por produccin excesiva de andrgenos: por la glndula suprarrenal o por el ovario.
El inicio sbito de hirsutismo y virilizacin progresivas sugiere una neoplasia suprarrenal u ovrica. Los
carcinomas suprarrenales virilizantes son los tumores suprarrenales que con ms frecuencia producen
virilizacin y se asocian a niveles plasmticos elevados de sulfato de DHEA y eliminacin urinaria
aumentada de 17-cetosteroides y, como norma, superan los 6 cm de tamao. La incapacidad para suprimir
los niveles de 17-cetosteroides y de sulfato de DHEA en plasma tras la administracin de dexametasona
confirma el diagnstico de tumor suprarrenal virilizante y descarta una hiperplasia suprarrenal congnita.
TRATAMIENTO.
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Estados en los que la secrecin de hormonas esteroides suprarrenales desciende por debajo de la demanda orgnica.
ETIOLOGA
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Extraccin quirrgica.
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INCIDENCIA.
Es relativamente rara, aparece a cualquier edad y afecta a ambos sexos con la misma frecuencia.
ETIOLOGA Y PATOGENIA.
Destruccin progresiva de la corteza suprarrenal; para que aparezcan los signos de insuficiencia suprarrenal es
necesario que se destruya ms del 90% de las glndulas.
En las series ms antiguas la tuberculosis era responsable del 70 al 90% de los casos: sin embargo, en la actualidad
lo ms frecuente es la atrofia idioptica de probable mecanismo autoinmunitario.
Rara vez se observan otro tipo de lesiones como hemorragia bilateral, metstasis tumorales, amiloidosis o
sarcoidosis. La hemorragia adrenal y el infarto ocurre en pacientes en tratamiento con anticoagulantes,
anticoagulantes circulantes y estados de hipercoagulabilidad, como el sd antifosfolpido.
La mitad de los pacientes presentan anticuerpos contra la glndula suprarrenal en sangre: algunos producen
destruccin suprarrenal, pero los IgG pueden causar bloqueo de la unin de la ACTH a sus receptores.
Algunos pacientes presentan tambin anticuerpos antitiroideos, paratiroideos, antitejido gonadal o todos ellos.
Existe un aumento de la incidencia de tiroiditis linfocitaria crnica e insuficiencia ovrica precoz, DM tipo I e
hipertiroidismo. La aparicin de dos o ms trastornos endocrinos autoinmunitarios en el mismo sujeto es lo que
caracteriza al sndrome autoinmunitario poliglandular de tipo II. Otros trastomos que ocurren son la anemia
perniciosa, el vitligo, la alopecia, el espre no tropical y la miastenia grave. Dentro de una misma familia se han
descrito varias generaciones afectadas por una o ms de las enfermedades anteriores.
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afectando en general a varios hermanos. El sndrome de tipo I suele manifestarse en la infancia, mientras que el de
tipo II suele expresarse en la edad adulta.
SIGNOS Y SNTOMAS CLINICOS.
Inicio insidioso de cansancio lentamente progresivo, debilidad, anorexia, nuseas y vmitos, prdida de peso,
pigmentacin mucocutnea, hipotensin y hipoglucemia. Esta evolucin varia en funcin de la duracin y del
grado de hipofuncin suprarrenal.
Astenia: es el sntoma cardinal. Al principio de forma espordica, en pocas de estrs; va progresando hasta que al
final el paciente se encuentra constantemente fatigado y requiere reposo en cama.
Hiperpigmentacin: su ausencia no excluye este diagnstico. Oscurecimiento marrn difuso, o bronceado, tanto
de las zonas expuestas como no expuestas de la piel, como el codo, surcos de la mano o regiones habitualmente
pigmentadas como la arola que rodea el pezn. Las mucosas presentan placas de color azul o negruzco. Algunos
enfermos desarrollan pecas oscuras y otras veces reas irregulares de vitiligo paradjico. Uno de ios signos ms
precoces que advierten los pacientes es el bronceado sorprendente y mantenido tras la exposicin al sol.
Hipotensin arterial con acentuacin postural; la tensin arterial puede tener valores de 80/50 o menores.
Alteraciones gastrointestinales: suelen ser el sntoma de presentacin; anorexia leve con prdida de peso,
nuseas y vmitos fulminantes, diarrea y un dolor abdominal mal definido que en ocasiones es tan intenso que se
confunde con un abdomen agudo.
Aumento de la sensacin del gusto, del olfato y de la audicin; disminuye con el tratamiento.
Disminucin de vello axilar y pbico en la mujer por la prdida de la produccin de andrgenos suprarrenales.
DATOS DE LABORATORIO.
En las fases iniciales la produccin basal de esteroides es normal pero no aumenta ante el estrs. La estimulacin
suprarrenal con ACTH desenmascara las anomalas de esta fase de la enfermedad, ya que la respuesta de los
niveles de cortisol es inferior a la normal o nula.
A medida que avanza la destruccin suprarrenal, se reducen los niveles sricos de sodio, cloruro y bicarbonato y se
eleva el potasio en el suero. Los niveles basales de cortisol y aldosterona son inferiores a lo normal y no aumentan
tras la administracin de ACTH.
DIAGNSTICO.
El diagnstico de insuficiencia suprarrenal slo puede efectuarse mediante la prueba de estimulacin con ACTH.
En la insuficiencia suprarrenal leve (disminucin de la reserva suprarrenal) los niveles de esteroides en orina y
sangre se superponen en los limites normales. Por eso, no se puede nunca descartar el diagnstico de insuficiencia
suprarrenal nicamente por las determinaciones basales de los esteroides en orina.
Los valores plasmticos de cortisol varian desde cero hasta el limite inferior de la normalidad. La secrecin de
aldosterona puede ser nula, y determina una prdida de sales con elevacin secundaria de las concentraciones
plasmticas de renina.
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La concentracin plasmtica de ACTH se eleva, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria los niveles
plasmticos de ACTH se encuentran reducidos o son inapropiadamente normales.
TRATAMIENTO.
Todos los pacientes con enfermedad de Addison deben recibir tratamiento de sustitucin hormonal.
Se debe ingerir la medicacin con las comidas o, si no es posible, con leche o algn anticido, ya que estas
sustancias aumentan la acidez gstrica. 2/3 de la dosis se debe administrar por la maana y el resto al final de la
tarde.
Algunos pacientes muestran insomnio, irritabilidad y excitacin mental tras comenzar el tratamiento. En este caso
se reduce la dosis. Otras indicaciones para administrar una dosis menor de glucocorticoides son la hipertensin, la
diabetes mellitus y la tuberculosis activa.
Estas dosis de cortisona no permiten una sustitucin del componente mineralocorticoide de la glndula
suprarrenal, por lo que se requieren suplementos hormonales, que se administran en forma de 0.05 a 0.l mg de
fludrocortisona por va oral.
Se deben ingerir cantidades generosas de sodio (3 a 4 g/da). El tratamiento de sustitucin con mineralocorticoides
se controla midiendo la presin arterial y los electrlitos sricos: la presin arterial se debe normalizar, sin cambios
ortostticos; las concentraciones sricas de sodio, potasio, creatinina y nitrgeno ureico tambin deben
normalizarse.
En mujeres con insuficiencia adrenal, los niveles de andrgenos son tambin bajos, por lo que algunos
recomiendan dosis de 25-50 mg/da de DHEA, con el fn de mejorar la calidad de vida y la densidad sea.
Las complicaciones del tratamiento glucocorticoide, con excepcin de la gastritis, son raras a las dosis utilizadas
en el tratamiento de la enfermedad de Addison. En cambio, las complicaciones del tratamiento mineralocorticoide
son ms frecuentes y consisten en hipopotasemia, edema, hipertensin, cardiomegalia o incluso insuficiencia
cardiaca congestiva por retencin de sodio.
La dosis de cortisona se debe aumentar hasta 75 a 150 mg/da durante las enfermedades intercurrentes. Se
requieren suplementos de glucocorticoides antes de la ciruga y de las extracciones dentales.
Es necesario advertir al paciente que aumente la dosis de fludrocortisona y consuma suplementos de sal superiores
a los normales durante los periodos de ejercicio intenso acompaado de sudoracin, en pocas de calor
extraordinario, o tras problemas gastrointestinales. La administracin de mineralocorticoides por va parenteral no
es necesaria cuando la dosis de cortisol supera los 100 mg/da, porque esta dosis posee efecto mineralocorticoide.
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ETIOLOGA:
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CLNICA Y LABORATORIO:
La mayora de los sntomas y signos son comunes a los de los pacientes addisonianos, pero no presentan nunca
hiperpigmentacin, ya que los niveles de ACTH y de los pptidos emparentados se encuentran reducidos.
Los enfermos con insuficiencia hipofisaria total muestran tambin sntomas de dficit hormonal mltiple.
Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada desarrollan insuficiencia suprarrenal, a pesar de
mostrar los signos fisicos del sndrome de Cushing. Estos pacientes presentan dos tipos de dficit: prdida de la
respuesta suprarrenal a la ACTH y ausencia de secrecin hipofisaria de ACTH. Los niveles de cortisol y de
ACTH en sangre se reducen, la eliminacin basal de esteroides est disminuida y los resultados de las pruebas de
ACTH y metirapona son anormales. La mayora de los pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por
esteroides termina por recuperar la respuesta del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, aunque el retraso varia
desde algunos das hasta meses en los diferentes individuos. La prueba rpida de ACTH constituye un mtodo
adecuado para medir la recuperacin de la funcin hipotlamo-hipofisario-suprarrenal.
La secrecin de aldosterona es casi normal en el dficit hipofisario o aislado de ACTH. Los enfermos con
insuficiencia hipofisaria presentan hiponatremia bien por dilucin o bien secundaria a un aumento, inferior al
normal, de la secrecin de aldosterona en respuesta a la restriccin grave de sodio. Sin embargo, deshidratacin
grave, la hiponatremia y la hiperpotasemia son caractersticas de la insuficiencia mineralocorticoideas grave y
sugiere el diagnstico de insuficiencia corticosuprarrenal primaria.
TRATAMIENTO
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ETIOLOGA
Destruccin hemorrgica aguda de ambas glndulas suprarrenales, que suele asociarse a septicemia por
Pseudomonas o meningococemia (sndrome de WaterhouseFriderichsen) en los nios. En los adultos, el
tratamiento anticoagulante o los trastomos de coagulacin producen hemorragia suprarrenal bilateral. A veces, la
hemorragia suprarrenal unilateral del recin nacido obedece a un traumatismo obsttrico. Tambin se ha observado
hemorragia en el embarazo, tras la trombosis idioptica de las venas suprarrenales y como complicacin de la
venografia .
Suspensin brusca de los esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria a la administracin crnica
de esteroides: es la causa ms frecuente. Tambin ocurre en los pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita o
con disminucin de la reserva corticosuprarrenal, que reciben tratamiento farmacolgico inhibidor de la sntesis de
esteroides (mitotane, ketoconazol) o que aumentan el metabolismo de los esteroides (difenilhidantoina,
rifampicina).
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CLNICA
Los sntomas previos se agravan en los pacientes no tratados: las nuseas, los vmitos y el dolor abdominal se
hacen insoportables.
El estado de letargia aumenta hasta producir somnolencia a medida que aparece el shock hipovolmico vascular.
En cambio, los pacintes previamente tratados con glucocorticoides de forma crnica no presentan deshidratacin
ni hipotensin hasta la fase preterminal, ya que suele conservarse la secrecin de mineralocorticoides.
TRATAMIENTO
Durante las primeras horas se requieren varios litros de solucin salina fisiolgica, si la crisis va precedida de
nuseas y vmitos prolongados junto con deshidratacin.
Tras la mejora el paciente, el tratamiento con esteroides se establece en los prximos das con dosis de
mantenimiento y se instaura de nuevo el tratamiento con mineralocorticoides, siempre que sea necesario.
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Dficit aislado de aldosterona, acompaado de una produccin normal de cortisol.
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
La caracterstica comn de todos los pacientes con hipoaldosteronismo es la incapacidad para aumentar la
secrecin de aldosterona durante los estados de restriccin salina.
La mayora de los pacientes presentan una hiperpotasemia de origen no filiado, que suele exacerbarse con la
restriccin diettica de sodio.
En los casos graves, se produce una prdida urinaria de sodio con una ingestin salina normal
El hipoaldosteronismo hiporreninmico es frecuente en adultos con insuficiencia renal leve y diabetes mellitus
asociada a hiperpotasemia y acidosis metablica deproporcionada con respecto al grado de insuficiencia renal. Los
niveles plasmticos de renina no se elevan normalmente tras la restriccin de sodio y los cambios posturales. Se
desconoce la patogenia. La secrecin de aldosterona de estos pacientes aumenta bruscamente tras la estimulacin
con ACTH. Por otra parte, los niveles de aldosterona son inadecuadamente bajos con respecto a la hiperpotasemia.
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DIAGNSTICO:
Se har en los siguientes pasos:
Renina y aldosterona elevadas sugiere una falta de respuesta renal a la aldosterona, que se denomina
pseudohipoaldosteronismo; se trata de un defecto gentico por mutacin del canal de sodio epitelial.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del hipoaldosteronismo aislado es la sustitucin del dficit de mineralocorticoides:
fludrocortisona 0.05 a 0.15 mg/ da por va oral, para restablecer el equilibrio electrolitico, si la ingesta salina es
adecuada (p. ej., 150-200 mmol/da).
Los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico suelen requerir dosis ms elevadas de mineralocorticoides
para corregir la hiperpotasemia. Ello conlleva cierto riesgo en los pacientes que adems padecen hipertensin,
insuficiencia renal leve, o insuficiencia cardaca congestiva. Por eso, una alternativa consiste en administrar
furosemida, que mejora la acidosis y la hiperpotasemia, y en reducir la ingestin de sal. En ocasiones, la
combinacin de ambos mtodos resulta eficaz.
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Los feocromocitomas, producen, almacenan y secretan catecolaminas. Derivan de la medula suprarrenal, pero tambin
pueden desarrollarse a partir de las clulas cromafines de los ganglios simpticos (feocromocitomas extrasuprarrenales
o paragangliomas).
Entre los tumores relacionados que secretan catecolaminas y producen cuadros clinicos similares se encuentran los
quimodectomas derivados del cuerpo carotideo y los ganglioneuromas de las neuronas simpticas postganglionares.
ANATOMA PATOLGICA
(Regla nemotcnica: son los tumores del 10%: bilaterales, extraglandulares, malignos)
El 80% son lesiones solitarias unilaterales, el 10 %, bilaterales y el 10 %, se produce fuera de las glndulas
suprarrenales. En los nios el 25% son bilaterales y otro 25% son extrasuprarrenales. Las lesiones solitarias
predominan en el lado derecho, aunque no existe ninguna explicacin.
La mayora pesa menos de 100 g y miden menos de 10 cm de dimetro. Se trata de tumores ricamente
vascularizados. Se componen de clulas cromafines.
Menos del 10% sigue un curso evolutivo maligno; la malignidad tumoral no depende del aspecto histolgico, sino
de la invasin local de los tejidos vecinos o de metstatis a distancia.
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FEOCROMOCITOMAS FAMILIARES
El 5% de los feocromocitomas se heredan como un rasgo autosmico dominante, aislado o en combinacin con
MEN de tipo 2a (sndrome de Sipple) o de tipo 2b (sndrome de los neuromas de la mucosa), neurofibromatosis
de von Recklinghausen o hemangioblastomatosis cerebelo-retiniana de von Hippel-Lindau (el 10% de estos
enfermos presentan feocromocitoma).
Suelen ser feocromocitomas suprarrenales bilaterales. El sndrome familiar se debe sospechar en todo paciente que
presente feocromocitomas bilaterales.
FEOCROMOCITOMAS EXTRASUPRARRENALES
La mayora se localiza en el abdomen en relacin con los ganglios celiaco, mesentrico superior y mesentrico
inferior. El 1% asienta en el trax, otro 1% en la vejiga urinaria y menos del 1% en el cuello.
Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas por un proceso similar al de la mdula suprarrenal
normal.
Se desconocen los mecanismos de liberacin de catecolaminas. Estos tumores no reciben inervacin y la liberacin
de catecolaminas no depende, por consiguiente, de la estimulacin nerviosa.
El feocromocitoma almacena y secreta otros pptidos como los opiceos endgenos, el neuropptido Y y la
cromagranina A
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta noradrenalina y adrenalina; en general, el porcentaje
de noradrenalina es mayor que el de las glndulas suprarrenales normales.
En raras ocasiones, los feocromocitomas producen exclusivamente adrenalina, especialmente cuando se asocian a
MEN.
El aumento de la produccin de dopamina y cido homovanilico (AHV) no es frecuente en las lesiones benignas,
pero puede presentarse en el feocromocitoma maligno.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aparecen a cualquier edad, pero son ms frecuentes en las personas jvenes y en los adultos de mediana edad.
La mayora presenta hipertensin asociada a cefaleas, sudoracin excesiva, palpitaciones, o todas ellas.
Hipertensin mantenida (60%), con labilidad significativa de la presin arterial (la mitad sufre crisis o
paroxismos hipertensivos).
Crisis hipertensivas de HTA con tensin arterial normal entre las crisis: 40%
La hipertensin suele ser grave, a veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento con los frmacos
convencionales que se utilizan en la hipertensin esencial.
Los sntomas suelen ser similares en cada ataque. Pueden ser frecuentes o espordicos, a intervalos de hasta
semanas o das. Con el tiempo, estas crisis aumentan de frecuencia, duracin e intensidad.
Los ataques suelen comenzar de forma sbita y duran desde algunos minutos hasta varias horas, o ms.
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La cefalea, la sudoracin profusa, las palpitaciones y la angustia son frecuentes, y se asocian a menudo
a una sensacin de muerte inminente.
La presin arterial se eleva, generalmente hasta cifras alarmantes, y suele acompaarse de taquicardia.
Los elevados niveles de amilasa, junto con el dolor abdominal suelen sugerir pancreatitis aguda, pero los
niveles de lipasa son normales.
Intolerancia a los hidratos de carbono (50%): casi nunca exige tratamiento especifico con insulina y
desaparece tras extirpar el tumor.
Elevacin del hematocrito: por disminucin del volumen plasmtico. Slo rara vez se observa una
eritrocitosis verdadera secundaria a la produccin de eritropoyetina por parte del feocromocitoma. *Otros
sntomas: hipercalcemia, fiebre, VSG elevada, poliuria, rabdomilisis con insuficiencia renal
mioglobinrica.
Los opiceos, la histamina, la adrenocorticotropina, la saralasina y el glucagn pueden inducir crisis graves
y, en ocasiones, mortales.
Las aminas simpaticomimticas de efecto indirecto, como la metildopa (cuando se administra por va
intravenosa), producen un aumento de la presin arterial al liberar las catecolaminas de sus depsitos dentro
de las terminaciones nerviosas.
Los frmacos que bloquean la captacin neuronal de catecolaminas, como los antidepresivos triciclicos y la
guanetidina, potencian el efcto fisiolgico de las catecolaminas circulantes.
ENFERMEDADES ASOCIADAS.
Se asocia al carcinoma medular del tiroides en el sndrome familiar MEN de tipo 2a y tipo 2b y a
hiperparatiroidismo en el sndrome MEN 2a. Es necesario extirpar o excluir el feocromocitoma antes de
llevar a cabo la ciruga tiroidea o paratiroidea.
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La hipercalcemia, que se resuelve tras la extirpacin del tumor, tambin se ha descrito en ausencia de
enfermedad paratiroidea
La incidencia del feocromocitoma en algunas familias con enfermedad de von Hippel-Lindau se eleva
hasta un 10 a 25 %.
DIAGNSTICO
Se miden el cido vanilmandlico, las metanefrinas y las catecolaminas no conjugadas o libres en orina de 24
horas.
La medicin de las catecolaminas plasmticas es interesante en aquellos pacientes cuando los hallazgos clnicos
sugieren feocromocitoma y el estudio urinario no da un resultado concluye.
La falta de supresin de los niveles urinarios y plasmticos con la clonidina confirma el diagnstico de
feocromocitoma en los pacientes con niveles basales de catecolaminas elevados o dudosos.
La prueba de provocacin con glucagn es til en los pacientes con hipertensin paroxistica y concentraciones
basales de catecolaminas no diagnsticas: el glucagn apenas modifica la presin arterial ni los niveles
plasmticos de catecolaminas de los sujetos normales o hipertensos pero, en cambio, aumenta sustancialmente la
presin arterial y los niveles circulantes de catecolaminas en los pacientes con feocromocitoma. Adems, a veces
se eleva la concentracin plasmtica de catecolaminas sin que se produzca una respuesta tensional. No obstante,
hay que subrayar que se han producido crisis hipertensivas gravisimas tras la administracin de glucagn a
pacientes con feocromocitoma.
TRATAMIENTO
Tratamiento preoperatorio.
La induccin de un bloqueo -adrenrgico estable mediante fenoxibenzamina constituye la base del tratamiento
preoperatorio y de la ciruga. La fenoxibenzamina debe administrarse por lo menos diez a catorce das antes de la
ciruga. Si los paroxismos aparecen antes de alcanzar un bloqueo -adrenrgico adecuado, se procede al
tratamiento con fentolamina intravenosa.
Los bloqueantes de los receptores betaadrenrgicos (propanolol) slo deben administrarse tras alcanzar el bloqueo
, ya que su administracin aislada provoca a veces un aumento paradjico de la presin arterial. El bloqueo
suele iniciarse cuando se observa la taquicardia inducida por el bloqueo . El bloqueo representa un tratamiento
eficaz de las arritmias inducidas por las catecolaminas.
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La Radiografa convencional de trax y la TC del trax permite identificar las lesiones intratorcicas.
Si estos estudios resultan negativos, se utiliza la aortografia abdominal (una vez que se obtiene el bloqueo )
para identificar a los feocromocitomas abdominales situados fuera de la glndula suprarrenal. Si no se obtiene
ningn resultado, la toma de muestras venosas a diferentes niveles en la vena cava superior e inferior puede
demostrar un cambio de la concentracin de catecolaminas en la regin drenada por el tumor; entonces, se
reexplora esta zona mediante angiografia selectiva o rastreo directo por tomografia computadorizada.
La gammagrafa tras la administracin de metayodobencilguanidina (MIBG) es til para caracterizar las lesiones
detectadas en la TC en los casos en que la confirmacin bioqumica es dudosa, y para localizar los
feocromocitomas extrasuprarrenales.
La aspiracin percutnea con aguja fina de los tumores cromafines est contraindicada.
Ciruga.
Feocromocitoma del embarazo: el parto espontneo suele ser desastroso para la madre y para el feto en las
pacientes no preparadas. Al comienzo del embarazo, lo mejor es preparar a la paciente con fenoxibenzamina y
extirpar el tumor en cuanto se confirme el diagnstico. No es necesario terminar el embarazo, aunque la
intervencin quirrgica puede provocar un aborto espontneo. Si la paciente se encuentra en el tercer trimestre, se
efectuar un tratamiento con bloqueantes adrenrgicos; si el feto es de suficiente tamao, se proceder a la cesrea
seguida de la extirpacin del tumor.
PRONSTICO Y SEGUIMIENTO
La supervivencia a los cinco aos despus de la ciruga suele ser superior al 95 % y la tasa de recidivas, inferior al
10%.
La eliminacin de catecolaminas se normaliza una semana despus de la ciruga; las determinaciones de control
garantizan la extraccin completa del tumor. La eliminacin de catecolaminas se debe medir de nuevo si
reaparecen los sntomas, o de forma anual durante varios aos si el paciente contina asintomtico.
La extirpacin completa cura la hipertensin en el 75% de los pacientes. En los dems casos, la hipertensin
recidiva, pero se suele controlar con las medidas antihipertensivas convencionales. Probablemente, este grupo
presenta hipertensin esencial o dao vascular irreversible inducido por la catecolamina. .
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ENDOCRINOLOGA
- 98 -
La incidencia es difcil de conocer, pero oscila entre el 1-2% de la poblacin. La prevalencia de DM en Estados Unidos
se estima entorno al 12%.
Esta enfermedad se caracteriza por anomalas metablicas; complicaciones a largo plazo que afectan a los ojos,
riones, sistema nervioso y vasos sanguineos; y lesin de la membrana basal.
Los pacientes que renen estos criterios no forman un grupo homogneo, sino que existen diversos sndromes
diabticos diferentes.
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Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 (considerando que no existe ingesta calorica en las ultimas 8
horas) , o
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En general, se realiza una prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) en estos pacientes y se diagnostica una
diabetes quimica cuando se observan valores anormales.
Sin embargo, el valor de prediccin de la prueba positiva no est tan claro. La mayor parte de las pruebas sugieren
que la SOG conduce a un diagnstico excesivo de diabetes por la situacin de estrs que produce la respuesta
patolgica (descarga de adrenalina). .
Si la cifra de glucosa a las 2 horas varia entre 140 y 200 mg/dl y uno de los valores de la prueba es igual o
superior a 200 mg/dl
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DM autoinmune o tipo 1
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ENDOCRINOLOGA
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DMNID tipo 2.
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Cerca del 25% de los casos de diabetes presentan DMID y las 3/4 partes DMNID.
La frecuencia relativa de DID/DNID varia con la edad, aumentando cuando se estudia una poblacin joven y
disminuyendo en las personas de edad avanzada.
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SUSCEPTIBILIDAD GENETICA.
En conjunto, la probabilidad de desarrollo de diabetes de tipo I en los familiares de primer grado es nicamente del
5 a 10%.
95% de los pacientes de raza blanca DID de tipo I expresan DR3 o DR4 configuracin heterocigtica
DR3/DR4.
DQw7 y DR2 poseen un efecto protector o suponen bajo riesgo de desarrollo de diabetes
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- 100 -
FACTORES AMBIENTALES.
En la mayora de los casos se considera que el factor ambiental es una infeccion viral del pncreas inducen
diabetes por dos mecanismos:
INSULITIS.
Los linfocitos T activados infiltran los islotes pancreticos antes o de forma simultnea al desarrollo de la diabetes.
CONVERSIN DE LA CL PROPIA EN AJENA Y ACTIV. DEL SIST. INMUNE.
Se detectan anticuerpos contra clulas de los islotes en un alto porcenaje de pacientes con DID estudiados
durante el primer ao despus del diagnstico.
La DID se acompaa con frecuencia de HLA DR3, que se asocia a endocrinopatias de causa inmunitariaa como la
insuficiencia suprarrenal, la tiroiditis de Hashimoto, el hipertiroidismo, la anemia perniciosa, el vitiligo, la
miastenia grave y las enfermedades vasculares del colgeno.
La destruccin inmunolgica de las clulas probablemente obedece a mecanismos humorales o celulares; estos
ltimos son los ms importantes.
Los anticuerpos de superficie contra la clula de los islotes fijan el complemento y destruyen las clulas .
Los linfocitos T citotxicos y las clulas T "killer" dependientes de los anticuerpos intervienen en alguno de
estos momentos y terminan el proceso destructor..
Prdida progresiva de la reserva de insulina: se produce en la mayora de los casos a lo largo de varios aos.
El primer signo anmalo de esta evolucin progresiva es el desarrollo de anticuerpos contra las clulas de
los islotes en un momento en el que todavia no existe elevacin de la glucemia y la tolerancia a la glucosa
es normal.
Con el paso del tiempo se establece una dependencia de la insulina y puede aparecer cetoacidosis, sobre
todo con el estrs.
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SUSCEPTIBILIDAD GENTICA:
Esta enfermedad se acumula en las familias afectadas, pero tiene un mecanismo de herencia desconocido.
La variante denominada diabetes del adulto de inicio en la juventud (MODY) es una excepcin (HAD) . Esta
enfermedad se caracteriza por hiperglucemia leve en personas jvenes resistentes a la cetosis.
El riesgo para la descendencia y los hermanos de los pacientes con DNID es mayor que en la diabetes de tipo I
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La resistencia insulinica de la DNID se asocia a una disminucin de los receptores de insulina, aunque la mayor
parte de la resistencia es de tipo posreceptor.
DID
CARACTS GENERALES
DNID
Locus gentico
Cr. 6
Desconocido
Edad de comienzo
<40 aos
>40 aos
Hbito constitucional
Normal o astnico
Obeso
Insulina plasmtica
Reducida o ausente
Normal o elevada
Glucagn plasmtico
Elevado, supresible
Elevado, resistente
Complics.agudas
Cetoacidosis
Coma hiperosmolar
Tratamiento insulnico
Respuesta
Respuesta o resistencia
Falta de respuesta
Respuesta
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Suele comenzar antes de los 40 aos de edad; observndose una incidencia mxima alrededor de los 14 aos.
El inicio de los sntomas suele ser brusco con sed, diuresis excesiva, aumento del apetito y prdida de peso, que
se desarrolla a lo largo de varios das.
En ocasiones la enfermedad se presenta con cetoacidosis (30%) que ocurre durante el proceso intercurrente o
despus de la ciruga.
A veces, el episodio inicial de cetoacidosis se sigue de un intervalo asintomtico (periodo de luna de miel), en
el que no se requiere ningn tratamiento.
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Los sntomas comienzan de forma ms gradual que en la DID y el diagnstico suele efectuarse al descubrir una
elevacin de la glucosa plasmtica en un estudio de laboratorio por otras causas en una persona asintomtica.
El tratamiento de los pacientes, en los que se induce la prdida de peso, se basa nicamente en medidas dietticas.
La mayora de los pacientes que fracasan con el tratamiento diettico responden a las sulfonilureas, pero en
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muchos casos la hiperglucemia no mejora lo suficiente para que se controle la enfermedad. Por este motivo, un
alto porcentaje de pacientes con DNID es tratado con insulina.
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CONCEPTO
Es una complicacin metablica aguda y grave que se produce por la combinacin de una deficiencia de insulina y un
aumento relativo o absoluto de la concentracin de glucagon que puede originarse por supresin del tratamiento con
insulina (causa ms frecuente), o como consecuencia del estrs fisico (infeccin, ciruga) o emocional, mientras se
mantiene el tratamiento insulinico.
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGA
Se activa el proceso cetgeno y se inicia el desarrollo de la acidosis metablica. Los cidos grasos libres
de los depsitos de grasa constituyen el sustrato 1 de la formacin de cuerpos cetnicos. La liberacin de
cidos grasos libres es directamente estimulada por la deficiencia de insulina, pero la aceleracin de la
oxidacin heptica de los cidos grasos se induce fundamentalmente por el glucagon actuando sobre la
carnitinapalmitoiltransferasa..
Cuando la concentracin de cidos grasos en el plasma se eleva, la captacin heptica de los mismos basta para
saturar las vas oxidativa y de esterificacin, ocasionando hgado graso, hipertrigliceridemia y cetoacidosis.
CLNICA:
Clinicamente. la cetoacidosis se inicia por anorexia. nuseas y vmitos, junto a un aumento de la diuresis. A
veces, hay dolor abdominal.
La temperatura corporal es normal o disminuye por debajo de lo normal en la cetoacidosis no complicada; por eso,
la fiebre sugiere una infeccin.
La leucocitosis. a menudo muy marcada, representa una caracterstica de la acidosis diabtica y no indica
necesariamente infeccin.
La exploracin fisica inicial suele revelar una respiracin de Kussmaul, con signos de deplecin de volumen. En
raras ocasiones, la deplecin de volumen produce shock e insuficiencia renal.
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ALTERACIONES METABOLICAS
La acidosis metablica y el hiato aninico son producidos casi exclusivamente por el aumento de los niveles
plasmticos de acetoacetato y -hidroxibutirato.
Hiperglucemia y glucosuria.
Inicialmente la concentracin de potasio es normal o elevada, se produce una deficiencia del potasio orgnico
total.
La concentracin srica de sodio suele descender, a pesar del aumento discreto de la osmolaridad, ya que la
hiperglucemia desplaza el agua intracelular hacia el espacio plasmtico. La reduccin intensa de los niveles de
sodio srico sugieren que se trata de un artefacto debido a la hipertrigliceridemia grave. La hiponatremia verdadera
aparece cuando el paciente vomita de forma repetida y contina bebiendo agua.
La hiperazoemia prerrenal, que refleja una deplecin de volumen, suele ser discreta y se corrige con el
tratamiento.
DIAGNSTICO
Si la cetonuria es negativa, lo ms probable es que se trate de otra causa de acidosis, pero si es positiva, es
necesario efectuar un estudio del plasma para asegurarse que no se trata de una simple cetosis del ayuno.
La nica causa no diabetica frecuente de cetoacidosis es la cetoacidosis alcohlica.
Este sndrome se observa en alcohlicos crnicos y suele ocurrir despus de una ingestin excesiva de
alcohol, aunque el paciente no haya bebido nada en las ltimas 24 horas.
Nunca ocurre en ausencia de ayuno y se asocia con frecuencia a vmitos graves y dolor abdominal.
Hasta un 75% presentan pancreatitis.
La hiperglucemia suele ser leve y rara vez supera los 300 mg/dl.
La concentracin plasmtica de cidos grasos libres es mayor (2.9 mmol/I) que durante el ayuno normal
(0.7 a 1.0 mmol/I), y alcanza un nivel parecido al de la cetoacidosis diabtica.
A diferencia de la acidosis diabtica, este sndrome se corrige con la administracin i.v. de glucosa.
Como sucede con todos los alcohlicos que reciben glucosa, es necesario aadir tiamina para evitar
que se desencadene un beriberi agudo.
TRATAMIENTO
Tratar la cetoacidosis con dosis de 25 a 50 U de Insulina regular seguidas de15 a 25 u cada hora por va
intravenosa (nunca subcutnea).
Si la acidosis no desaparece despus de varias horas de tratamiento, resulta obligado administrar una
cantidad mayor de insulina.
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Habitualmente, el dficit de liquidos suele ser de 3 a 5 L, por lo que se requieren soluciones salinas y de
agua libre
Si la glucosa plasmtica desciende hasta 250 mg/dl, se inicia la administracin de soluciones de glucosa al
5%, para prevenir el sndrome del edema cerebral tardio
Potasio. El tratamiento sustitutivo con potasio es siempre necesario, pero el momento de su administracin varia.
Potasio inicial elevado: suele elevarse a pesar del dficit orgnico total, debido a la acidosis grave; en este
caso, no suele requerirse este catin hasta 3 a 4 horas despus de comenzar el tratamiento, momento en la
que el que la mejora de la acidosis y el efecto de la insulina provocan un desplazamiento de K+ hacia el
compartimiento intracelular.
Potasio inicial normal o reducido: hay que administrar potasio con prontitud, ya que el nivel plasmtico
disminuye rpidamente durante el tratamiento y predispone al paciente a sufrir arritmias cardiacas. *Como
la cetoacidosis tambin se asocia a deplecin de fosfato, el potasio se administra inicialmente en forma de
su sal fosfato.
Bicarbonato. Est indicado en los pacientes con acidosis grave (pH <7.0). sobre todo en caso de hipotensin (la
acidosis puede provocar colapso vascular).
Respuesta al tratamiento:
La glucosa plasmtica desciende siempre ms rpidamente que los cuerpos cetnicos en el plasma. Por eso
hay que administrar glucosa y mantener la insulina hasta que desaparezca la cetosis.
La concentracin plasmtica de cuerpos cetnicos no es muy fiable, Por eso, los parmetros ms imptes
que hay que vigilar son:
o
anin GAP (hiato aninico), que desciende progresivamente incluso aunque el bicarbonato
permanezca bajo.
Si el anion gap permanece elevada y el pH se mantiene reducido de forma persistente. existe resistencia
insulinica que requiere un aumento intensivo de la cantidad de insulina administrada.
La persistencia de la brecha aninica si el paciente muestra mejora clnica y aumento del pH no indica
resistencia.
PRONSTICO
Las principales causas de muerte en adultos son infarto de miocardio e infecciones, sobre todo, neumonia.
hipotensin
hiperazoemia
coma profundo
enfermedades asociadas.
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COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS
Infarto de miocardio: cursa con dolor, hipotensin e insuf. cardaca. Debido a su alta frecuente, es necesario en
toda cetoacidosis diabtica determinar la CPK.
Edema cerebral: es una causa frecuente de muerte en los nios (es ms rara en el adulto). El diagnostico suele
establecerse por TAC. El tratamiento consiste manitol al 20%. + dexametasona. Si no se obtiene respuesta. es
necesario practicar la hiperventilacin hasta que la Pco2 arterial se aproxime a 28 mmHg.
Mucormicosis: infeccin mictica rara asociada a la cetoacidosis que cursa con dolor facial, secrecin nasal
sanguinolenta, ennegrecimiento de los cornetes nasales, visin borrosa y ptosis.
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CONCEPTO
Con frecuente se manifiesta en ancianos diabticos que viven solos o en residencias geriatricas, desarrollan un
ictus o una infeccin, que deteriora la hiperglucemia e impide una ingestin adecuada de agua.
El coma hiperosmolar tambin aparece depus de: dilisis peritoneal o hemodilisis, alimentacin por sonda con
frmulas ricas en protenas, venoclisis de sobrecargas intensas de hidratos de carbono, empleo de frmacos
osmticos (manitol y urea). La difenilhidantona, los esteroides, los agentes inmunosupresores y los diurticos
pueden desencadenar el trastorno.
FISIOPATOLOGA
La ausencia de cetoacidosis es un hecho fisiopatolgico relevante: sta produce nuseas, vmitos y aumento de la
respiracin superficial, con lo que el paciente acude al mdico antes de que se produzca una deshidratacin
extrema. Este mecanismo protector no opera en la DNID, resistente a la cetoacidosis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Estos pacientes desarrollan hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad y deplecin de volumen, junto con
signos dependientes del SNC que oscilan desde disminucin del nivel de conciencia hasta coma.
Las infecciones (neumonia y la sepsis por gramnegativos) son frecuentes e indican un pronstico desfavorable.
La viscosidad plasmtica se eleva por la deshidratacin tan intensa, y en el estudio de necropsia se observan
trombosis diseminadas.
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- 106 -
ALTERACIONES METABLICAS
En general, la glucosa plasmtica se sita alrededor de 1000 mg/dl, es decir, dos veces por encima de lo que
ocurre en la cetoacidosis.
La osmolalidad srica es muy elevada, aunque la concentracin srica de sodio en trminos absolutos no suele
elevarse por la hiperglucemia.
TRATAMIENTO
La tasa de mortalidad del coma hiperosmolar es elevada (>50%), por tanto, el tratamiento inmediato constituye una
autntica urgencia.
Liquidos i.v.: la medida ms impte es la administracin rpida de grandes cantidades de liquidos i.v. para
restablecer circulacin y diuresis. El dficit de lquidos es de 10 L. El tratamiento inicial se inicia con solucin
salina isotnica. Posteriormente, se puede utilizar soluciones salinas hipotnicas y, conforme la glucosa plasmtica
se va normalizando, se recurre a la glucosa al 5% como vehiculo de agua libre.
Insulina: el coma hiperosmolar se puede corregir nicamente con la administracin de liquidos, pero para corregir
ms rpidamente la hiperglucemia se debe administrar insulina en pequeas cantidades
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COMPLICACIONES TARDIAS DE LA DM
Parlisis III PC
Mucormicosis
rinocerebral
Retinopatia diabtica
Hiperpotasemia
Pielonefritis
enfsematosa
Escleredema de Buschke
Nefropata
diabtica
Infarto de miocardio
indoloro
Glomerulosclerosis difusa:.
Glomerulosclerosis nodular de Kimmelstiel-Wilson.
Hialinizacin glomerular.
Microalbuminuria
Macroproteinuria
Colecistitis
enfsematosa
Neuropatia autnoma
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Contractura
de
Dupuytren
Polineuropata perifrica.
Acorchamiento,
parestesias,
hiperestesias graves
dolor
COMPLICACIONES CUTANEAS
Necrobiosis lipodica diabtica
Dermopata diabtica (manchas brillantes)
Bullosis diabtica
Infestacione de la piel por Candida o dermatofitos.
Candidiasis vaginal
Atrofia del tejido adiposo
Hipertrofia del tejido adiposo
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La aterosclerosis ocurre de forma ms extensa y precoz que en la poblacin general. No se conoce la causa de la
aterosclerosis acelerada.
La arteriopatia coronaria es frecuente (10-55% de los diabticos). Su factor de riesgo ms impte es la duracin
de la enfermedad! Se considera que el infarto de miocardio indoloro, complicado y con alta mortalidad ocurre
con mayor frecuencia en los diabticos y debe sospecharse siempre que aparezcan sntomas sbitos de
insuficiencia ventricular izquierda.
Miocardiopatia con insuficiencia cardaca, a pesar de unas arterias coronarias angiogrficamente normales y de la
ausencia de otras causas conocidas de cardiopatia.
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La retinopatia diabtica es la causa mas frecuente de ceguera en nuestro medio, aunque la mayora de los
diabticos no se quedan ciegos.
Posteriormente, tiene lugar la oclusin de los capilares de la retina y la formacin de aneurismas saculares y
fusiformes. Asi mismo, se observan cortocircuitos arteriovenosos.
Las lesiones vasculares se acompaan de la proliferacin de las clulas de revestimiento endotelial y la prdida de
los pericitos que rodean y apoyan estos vasos.
Las hemorragias de la capa interna de la retina tienen forma puntiforme, y las de la capa de fibras nerviosas ms
superficial producen un aspecto en llama, mancha o lineas. Las hemorragias prerretinianas tienen un aspecto
caracterstico abarquillado.
Los exudados algodonosos se demuestran por angiografia y representan microinfartos, es decir zonas no
perfundidas rodeadas por un anillo de capilares dilatados. El aumento sbito del nmero de manchas
algodonosas constituye un signo pronstico ominoso que anuncia una retinopatia rpidamente progresiva.
Los exudados duros son ms frecs que los algodonosos y probablemente representan el escape de protenas
y lipidos de los capilares daados.
RETINOPATA PROLIFERATIVA:
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- 109 -
a desarrollar lesiones, ni siquiera despus de 30 aos de enfermedad. La retinopatia se desarrolla antes en los
pacientes de edad, pero la retinopatia proliferativa no es comn. Aproximadamente, el 15% de los pacientes con
retinopatia simple progresa hacia la forma proliferativa al cabo de 10 aos. Alrededor del 50% de los enfs con
enfermedad proliferativa progresa hacia la ceguera en un plazo de 5 aos.
La fotocoagulacin con lser reduce la incidencia de hemorragia y cicatrizacin y est siempre indicado
cuando aparecen nuevos vasos. La fotocoagulacin tambin es til para el tratamiento de los
microaneurismas, las hemorragias y el edema aunque no se haya iniciado la fase proliferativa. Las
complicaciones de la fotocoagulacin son aceptables, aunque es inevitable cierta prdida de la visin
perifrica con las quemaduras extensas.
Vitrectomia de la porcin plana, que se emplea para el tratamiento de la hemorragia vitrea refractaria y del
desprendimiento de retina.
Existen ciertos indicios de que la inhibicin de la angiognesis por frmacos como el anlogo experimental
de la heparina, tetradecasulfato de -ciclodextrina, impida la retinopatia proliferativa.
El tratamiento mas importante sigue siendo la prevencin. En el paciente con retinopata diabtica el
control estricto de la glucemia puede producir un empeoramiento en los primeros seis meses
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EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente el 50% de las enfs renales en fase terminal se deben a la nefropata diabtica (causa actual ms
frecuente de IRC segn Harrison's).
La prevalencia es algo ms baja en la DNID, debido probablemente a que la duracin de la enfermedad suele ser
menor.
Algunas familias con varios miembros diabticos muestran una baja frecuencia de enfermedad renal, mientras en
otras ms del 80% de los afectados presentan un riesgo elevado de nefropatia.
ANATOMA PATOLGICA
Hialinizacin glomerular: depsito de material hialino en las arteriolas aferentes (lesin muy especfica) y
eferentes, gotas en la cpsula de Bowman, capuchones de fibrina y oclusin de los glomrulos.
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- 110 -
MANIFESTACIONES CLNICAS
Fases
Aumento del filtrado: al comienzo de la diabetes, los riones suelen estar aumentados de tamao y muestran una
hiperfuncin, es decir, la tasa de filtracin glomerular (GFR o glomerular filtration rate) puede ser un 40%
superior a la normal.
Macroproteinuria. Una vez iniciada la fase de macroproteinuria, se observa un descenso constante de la funcin
renal y de la GFR (1 ml/minuto/mes).
I.Renal. En general, la hiperazoemia se inicia aproximadamente 12 aos despus del diagnstico de la diabetes. A
veces, antes de la hiperazoemia aparece un sndrome nefrtico. La enfermedad renal se acelera en caso de HTA.
TRATAMIENTO
El hipoaldosteronismo hiporreninmico, asociado a acidosis tubular renal, se trata con soluciones alcalinizantes y
evitando la sobrecarga exgena de potasio. Rara vez, hay que recurrir a la fludrocortisona para controlar la
hiperpotasemia.
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EPIDEMIOLOGA
La neuropatia diabtica puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso, con excepcin posiblemente del
encfalo.
Esta complicacin rara vez es causa directa de mortalidad, pero constituye una causa importante de morbilidad.
Produce clnica relevante en el 20% de los diabticos, si bien el 80% tienen alts neurofisiolgicas.
Aproximadamente a los 20 aos de evolucin de la diabetes, el 50% tienen signos clnicos de neuropata diabtica.
SNDROMES CLNICOS
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- 111 -
El dolor, que suele ser profundo e intenso, empeora por la noche y, a veces es de tipo lancinante o urente,
similar al de la tabes dorsal (seudotabes). Por fortuna, los sndromes dolorosos suelen ser autolimitados, y
duran desde unos meses hasta algunos aos. Si resiste a analgesia normal se da codena.
De forma tpica, se produce una caida sbita de la mano, del pie, o parlisis de los pares craneales
III(+FRECUENTE), IV o VI.
Radiculopata:
El aparato gastrointestinal es uno de los ms afectados (76%), apareciendo disfuncin esofgica con
dificultades para la deglucin, retraso del vaciamiento gstrico, estreimiento o diarrea. La diarrea suele ser
nocturna. La incompetencia del esfinter anal interno puede simular una diarrea diabtica.
El sist. Genitourinario. La parlisis vesical suele obligar a la colocacin de una sonda permanente (si en
un diabtico con glucosuria elevada desaparece la poliuria, se debe sospechar neuropata diabtica a nivel
vesical). La impotencia es sntoma de presentacin en 5% de los diabticos y aparece en 50% de varones
diabticos, generalmente como 1er sntoma de neuropata autonmica.
Amiotrofa diabtica: probablemente constituye una forma de neuropatia, si bien la atrofia y debilidad de los
grandes msculos del muslo y de la cintura plvica simula una enfermedad muscular primaria.
La codeina es el frmaco de eleccin para combatir el dolor que no responde a la aspirina, al acetaminofn o a los
AINE's.
La hipotensin ortosttica se controla, haciendo que el paciente duerma con la cabecera levantada, evitando los
cambios bruscos hacia la posicin erecta y aplicando vendajes elsticos en las piernas. En ocasiones, es necesario
efectuar una expansin de volumen con fludrocortisona.
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ULCERAS EN EL PIE DEL DIABTICO.
Estas lceras se deben, en principio, a una distribucin anormal de la presin como consecuencia de la neuropatia
diabtica.
La formacin de callo suele ser la anomala inicial. Otras veces, la lcera comienza al llevar zapatos mal ajustados,
que producen ampollas en los pacientes con dficits sensitivos que impiden el reconocimiento del dolor.
No se conoce ningn tratamiento especifico de las lceras diabticas, pero el tratamiento agresivo suele evitar la
amputacin de la extremidad (reposo en cama, hidroterapia, desbridamiento, zapatos adecuados, limpieza).
INFECCIONES
Son mas frecuentes y mas severas que en los sujetos normales principalmente como consecuencia de las
alteraciones de la funcin leucocitaria que suelen acompaar al control inadecuado.
Aparte de las infecciones habituales de la piel, aparato urinario, pulmones y torrente circulatorio, existen 4
trastornos habituales que muestran una relacin especifica con la diabetes:
En la parte interna del oido, a nivel de la unin de las porciones sea y cartilaginosa, se observa una
acumulacin caracterstica de tejido de granulacin.
En el 50% se produce una parlisis facial, aunque tambin se pueden afectar otros pares craneales. La parlisis
facial es un signo de mal pronstico, ya que estos pacientes muestran una mortalidad del 50%.
MUCORMICOSIS RINOCEREBRAL
Es una infeccin mictica rara que suele aparecer durante o despus de un episodio de cetoacidosis diabtica.
Esta infeccin se origina sbitamente con tumefaccin periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales
sanguinolentas y aumento de la secrecin lagrimal.
La mucosa nasal y los tejidos subyacentes se tornan negros y muestran necrosis. No es rara la parlisis de los
pares craneales.
Se aprecia trombosis de la vena yugular interna o de los senos venosos cerebrales. La ptosis, la quemosis y la
ingurgitacin de la vena retiniana indican una trombosis del seno cavernoso.
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COLECISTITIS ENFSEMATOSA
Tiende a afectar a varones diabticos (a diferencia de la colecistitis habitual, que predomina en las mujeres).
La gangrena de la vesicula biliar es 30 veces ms frecuente que en las formas habituales de colecistitis y
explica la elevada tasa de perforacin y la mortalidad 3 a 10 veces ms alta de lo habitual.
El diagnstico se efecta por la presencia de gas en la pared de la vesicula biliar en la Rx simple de abdomen.
PIELONEFRITIS ENFSEMATOSA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Los pacientes con hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia que no responden al tratamiento diettico se deben
controlar con los mismos frmacos que los sujetos no diabticos.
HIPERPOTASEMIA RECIDIVANTE
Por ello, la administracin de sales de potasio o triamtereno resulta peligrosa en estos pacientes.
Casi siempre, los pacientes afectados sufren una acidosis tubular renal hiperclormica.
COMPLICACIONES CUTNEAS
La necrobiosis lipodica diabtica es una lesin en forma de placa con una zona amarillenta central rodeada de un
halo marrn, que generalmente aparece en la superficie anterior de las piernas. A veces, se ulcera.
La dermopata diabtica (manchas brillantes) suele localizarse tambin en la superficie anterior de la tibia.
Estas lesiones consisten en pequeas placas redondeadas con un borde elevado, que presentan costras en la parte
externa y ulceracin central. A veces, se agrupan varias placas de forma lineal. La pigmentacin no es llamativa al
principio, aunque a medida que la lesin cura se observa una cicatriz deprimida con un cambio difuso de color
marrn.
La bullosis diabtica es una anomala an ms rara; estas bullas son superficiales y eliminan un liquido seroso
claro o levemente hemorrgico. Se desconoce la causa.
Las infestaciones de la piel por Candida o dermatofitos son frecuentes, al igual que las infecciones bacterianas.
La atrofia del tejido adiposo ocurre a veces en los lugares de inyeccin de la insulina. Se admite que la
lipoatrofia responde a la inyeccin de insulina purificada en la zona de atrofia. g)La hipertrofia del tejido
adiposo tambin aparece como una lesin de tipo lipoma en la exploracin fsica.
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Las contracturas articulares (contractura de Dupuytren) se asocian a la diabetes insulinodependiente, junto con
una piel tensa y crea en dorso de las manos.
Los pacientes con el sndrome de contractura-piel crea al parecer sufren un desarrollo acelerado de las dems
complicaciones diabticas.
ESCLEREDEMA
El escleredema de Buschke es frecuente en la diabetes; esta lesin consiste en un engrosamiento de la piel de los
hombros y de la parte superior de la espalda que simula una esclerodermia. Se trata de un trastorno benigno.
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La ingesta energtica diaria total se debe calcular segn el peso corporal ideal.
La demanda minima de protenas para una buena nutricin es de 0.9 g/kg de peso corporal y da.
El contenido recomendado de hidratos de carbono alcanza un 40-60% de la ingesta energtica total, aunque se ha
llegado a prescribir un 85% de la ingesta.
La administracin de una dieta con un 50% de grasa (33% de cidos grasos monoinsaturados como medida
antiaterognica. ) y un 35% de hidratos de carbono reduce los niveles de glucemia, las necesidades de insulina y la
concentracin de VLDL, mientras que eleva las HDL en el plasma.
La distribucin de las calorias es tambin impte en los DID, para evitar la hipoglucemia. En principio, se puede
administrar un 20% del total de las calorias con el desayuno, un 35% con la comida, un 30% con la cena y un 15%
antes de acostarse.
En los pacientes insulinodependientes, la composicin de la dieta no tiene una importancia vital, ya que la insulina
se puede ajustar para cubrir las variaciones de la ingesta alimentaria.
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GENERALIDADES
La insulina es necesaria para el tratamiento de todos los pacientes con DID y muchos con DNID
Los sntomas de la diabetes se controlan bastante bien con insulina, pero es muy difcil mantener unos niveles
normales de glucemia a lo largo del da.
La glucosa plasmtica de los sujetos normales no aumenta hasta limites hiperglucmicos o glucosricos, ni
siquiera despus de las comidas.
El diabtico tratado con inyecciones de insulina no logra reproducir esta respuesta fisiolgica.
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MODALIDADES TERAPETICAS:
Tratamiento insulnico convencional:
Consiste en la administracin de una a dos inyecciones al da de insulina de efecto intermedio, del tipo de insulina
con cinc (insulina lente) o insulina con isofano (insulina NPH) con o sin la adicin de pequeas cantidades de
insulina regular.
La dosis de inicio habitual es de 0,5-1 UI/Kg/da antes del desayuno o una mezcla con 2/3 de insulina intermedia y
1/3 de insulina rpida. Se dar una inyeccin adicional antes de la cena, conteniendo 1/3 de la dosis de la maana.
Una sola inyeccin de insulina permite un control adecuado de los pacientes con cierta capacidad residual de
secrecin de insulina.
Repartido en dos dosis deben recibir los pacientes mal controlados, administrando 2/3 de la insulina total
antes del desayuno y el resto antes de la cena
Es necesario que todos los pacientes aprendan a reducir la dosis de insulina cuando se realiza una actividad o un
ejercicio intenso adicionales.
Por otra parte, se puede aadir una pequea cantidad de insulina regular antes de una comida con ms calorias o
con alimentos habitualmente proscritos.
Suele consistir en la administracin de insulina de efecto intermedio o prolongado por la noche en dosis nicas,
junto con insulina regular antes de cada comida.
El rgimen ISM es eficaz para el control de la glucosa plasmtica y sus resultados son similares a los del
ISCI, segn algunos estudios.
Consiste en la administracin de insulina por va subcutnea en la pared abdominal con una pequea bomba,
cargada con una batera.
El sistema ISCI permite liberar la insulina con un ritmo basal (40% del total) continuo a lo largo del da y
aumentar la infusin de forma programada antes de cada comida.
Sin ninguna duda, el ISCI mejora el control diabtico con respecto al tratamiento convencional. No obstante,
las bombas de infusin de insulina no se pueden usar de manera indiscriminada: el peligro de hipoglucemia es
real, sobre todo por la noche, en los pacientes que mantienen una glucosa plasmtica por debajo de l00 mg/dl (de
hecho, se han producido varias muertes por hipoglucemia en los usuarios de las bombas).
Solamente existen dos indicaciones absolutas para el empleo de ISM e ISCI: el embarazo y el transplante renal.
El mantenimiento de una glucosa plasmtica normal durante el embarazo previene la macrosomia fetal y la
dificultad respiratoria, reduciendo la mortalidad perinatal. La inclusin de los pacientes con transplante renal
dentro de esta categoria no optativa obedece al hecho de que la nefropatia diabtica se desarrolla de forma precoz
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en los riones transplantados normales. Se piensa que al mejorar el control metablico, las lesiones adquiridas
tardan ms en aparecer o incluso no llegan a aparecer nunca.
TIPOS DE INSULINA.
Los preparados de efecto rapido se emplean en las urgencias diabticas y en los programas ISCI e ISM. Los
preparados de efecto intermedio se aplican en el tratamiento convencional y en el ISM, y los preparados de accin
prolongada se utilizan en el tratamiento ISM con tres inyecciones.
Las insulinas de accin corta (insulina regular, velosulin, actrapid) tienen un inicio de accin a los 15
min, pico mximo a las 2 hs. y duracin de 5-7 hs.
Las insulinas de accin intermedia (NPH, lente, monotard) inician su accin a las 3 hs, tienen un pico a
las 9 hs. y su efecto dura 18-24 hs.
Las insulinas de accin larga (Insulina cinc protamina, ultratard) inician su accin a las 4 hs, tienen el pico
a las 8-14 hs y su efecto dura 24-36 hs.
En principio, el efecto hipoglucmico se retrasa en el diabtico tratado con insulina con respecto al sujeto normal,
debido probablemente a la presencia de anticuerpos anti-insulina en el plasma.
Todas las insulinas comercializadas se encuentran actualmente purificadas, es decir, muestran una
contaminacin con proinsulina <10 partes por milln.
Las insulinas animales (bovina, porcina) continan utilizndose, pero existe una insulina idntica a la molcula
humana.
Las ventajas de las insulinas animales purificadas y de la insulina humana se basan en que la alergia a la
insulina, la lipoatrofia, y la lipohipertrofia son menos frecuentes que con los preparados antiguos. Probablemente,
la formacin de anticuerpos anti-insulina (IgG) es menos frecuente con la hormona humana. Dada la
equivalencia de precios, en la actualidad se prescribe la insulina humana de forma sistemtica.
AUTOCONTROL DE LA GLUCOSA.
El estudio de la glucosuria apenas se utiliza en la actualidad para el control de la diabetes pero la medicin de la
cetonuria contina siendo importante.
El problema de la hipoglucemia es frecuente en los DID, sobre todo cuando se efecta un esfuerzo intenso por
mantener la glucosa plasmtica en ayunas y la hiperglucemia posprandial dentro de limites normales.
La hipoglucemia se produce al omitir una comida o efectuar un ejercicio inesperado, pero tambin ocurre sin causa
desencadenante.
Los episodios diurnos de hipoglucemia suelen reconocerse por sntomas del SNA como sudoracin, nerviosismo,
temblor y hambre. Sin embargo, la hipoglucemia nocturna no siempre produce sntomas o nicamente causa
sudoracin nocturna, pesadillas y cefalea matutina.
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A medida que progresa la diabetes, sobre todo cuando se desarrolla neuropatia, los sntomas inducidos por la
adrenalina desaparecen y pierden su eficacia como seales de alarma, pasando a predominar los signos
dependientes del SNC (falta de reconocimiento de la hipoglucemia).
La proteccin frente a la hipoglucemia tiene lugar normalmente a travs de 2 mecanismos que se ponen en marcha
al descender la concentracin de glucosa: detencin de la liberacin de insulina y movilizacin de las
hormonas contrareguladoras.
El glucagon es la principal hormona contrarreguladora, mientras que la adrenalina y noradrenalina liberadas por el
SNA actan como apoyo.
El cortisol y la GH no actan de manera aguda, pero intervienen en caso de ayuno prolongado o de hipoglucemia
mantenida.
En las fases iniciales de la DID el paciente pierde la capacidad de aumentar la secrecin de glucagon en
respuesta a la hipoglucemia. Por eso, la proteccin depende de la adrenalina.
Desgraciadamente, muchos pacientes sufren una prdida posterior de la capacidad secretora de Adr y NAdr
en respuesta a la hipoglucemia debido a una neuropatia autnoma diabtica.
No debe olvidarse en ningn caso que los ataques de hipoglucemia son muy peligrosos y, si se repiten, conllevan
un pronstico grave o incluso mortal.
En los pacientes conscientes se administra azcar, caramelos o bebidas que contengan azcar. Sin embargo, en los
pacientes inconscientes o que no se despiertan tras los estmulos, se administra glucosa i.v. Todo enfermo debe
disponer siempre de viales de glucagon, ya que la administracin de 1 mg de glucagon i.m. suele cortar el ataque,
cuando se retrasa la asistencia mdica.
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Fenmeno de Somogyi:
El fenmeno del alba consiste en la elevacin de la glucosa plasmtica en las primeras horas de la
maana, que obliga a aumentar la dosis de insulina para mantener la euglucemia. ( No hay hipoglucemia!!)
Aunque la hiperglucemia matutina puede ser consecuencia de una hipoglucemia, como acaba de describirse,
el fenmeno del alba es independiente del mecanismo de Somogyi.
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SULFONILUREAS:
La glucosa plasmtica se normaliza con los agentes orales en algunos pacientes con enfermedad bastante leve,
pero no suele hacerlo en aqullos con hiperglucemia significativa, aunque se produzca una mejora. Por este
motivo, un elevado porcentaje de DNID se trata en la actualidad con insulina.
Las sulfonilureas actan estimulando la liberacin de insulina de la clula . Estos frmacos aumentan
tambin el nmero de receptores de insulina
Acetohexamida
Metabolismo hepatorenal
Clorpropamida
Metabolismo renal
Tolazamida
Metabolismo hepatorrenal
Uso en nefrpatas
Tolbutamida
Metabolismo heptico
Uso en nefrpatas
Gliburida
Metabolismo hepatorenal
Glipicida
Metabolismo heptico
Glibornurida
Metabolismo hepatorenal
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La hipoglucemia es el efecto 2 ms frecuente de las sulfonilureas, si bien es menos frcuente que con la insulina,
pero cuando aparece suele ser grave y prolongada. De hecho, es necesario administrar infusiones masivas de
glucosa varios das despus de la ltima dosis de sulfonilurea en algunos pacientes.
BIGUANIDAS:
Habitualmente, estos frmacos slo se usan combinados con las sulfonilureas en situaciones, en las que no se logra
un control adecuado con stas.
Las biguanidas no deben administrarse a pacientes con enfermedad renal y deben suspenderse en caso de que
aparezcan nuseas, vmitos, diarrea o cualquier enfermedad intercurrente.
INHIBIDORES DE LA A-GLUCOSIDASA
Estos frmacos (Acarbosa) disminuyen la absorcin de glucosa no tienen riesgo de hipoglucemia los efectos
secundarios van a ser fuendamentalmente GI (Flatulencia). Estan contraindicados en enfermedad renal y/o heptica.
TIAZOLIDINEDIONAS
Estos frmacos de reciente aparicion (rosiglitazona, pioglitazona) producen una disminucin de la resistencia a la
insulina y aumentan la utilizacin de la glucosa. Actuan a nivel del receptor nuclear que regula la transcripcion
genetica. Sus principales ventajas son una disminucin en los requerimientos de insulinas y sulfonilureas, produciendo
ademas una disminucin de los triglicridos. Como desventaja presentan lesin hepatocelular ideosincratica que
requiere frecuentes controles analticos. Estan contraindicados en enfermedad heptica y fallo cardiaco congestivo.
2.
3.
La albmina glucosilada, se puede emplear, debido a su vida media corta, para vigilar
el control diabtico a lo largo de 1 a 2 semanas, pero apenas se emplea en clnica
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El transplante del pncreas, en su totalidad o de forma fraccionada, ha curado la diabetes de algunos pacientes,
aunque suele realizarse nicamente cuando se precisa el transplante renal.
El transplante de clulas de los islotes no ha dado ningn resultado en los seres humanos.
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La resistencia insulinica se define de manera arbitraria en los pacientes diabticos como la necesidad de 200 o ms
U de insulina al da para controlar la hiperglucemia y evitar la cetosis.
La insulina se une a un receptor especifico de insulina de los tejidos efectores (glucoproteina tetramrica formada
por dos subunidades a y dos subunidades unidas por puentes disulfuro).
El problema de los diabticos con resistencia insulinica florida (>200 U de insulina al da) suele ser una resistencia
de tipo prerreceptor producida por anticuerpos anti-insulina de tipo IgG (aparecen prcticamente en todos los
diabticos a los 60 das de iniciar el tratamiento insulinico).
El sndrome de Werner es una enfermedad HAR con una alta incidencia de hiperglucemia, a pesar de la
elevacin de la concentracin plasmtica de insulina. . Otros hallazgos comprenden retraso del crecimiento,
alopecia y desarrollo prematuro de canas, cataratas, hipogonadismo, lceras en miembros inferiores, atrofia
muscular, de la grasa y del hueso, calcificacin de partes blandas y mayor frecuencia de sarcomas y
meningiomas.
Las mujeres con anomalas del receptor de insulina son las que ms inters han despertado entre los
trastornos raros asociados a acantosis nigricans.
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Las pacientes de tipo A son mujeres jvenes, de talla alta, con tendencia al hirsutismo y anomalas
del aparato reproductor, con probable poliquistosis ovrica. La mayora muestra un descenso
absoluto del n de receptores de insulina, aunque a veces se observa una anomala cualitativa de la
funcin del receptor.
Las pacientes de tipo B son mujeres mayores con signos de enfermedad inmunitaria. Tienen Ac
bloqueantes contra el receptor de la insulina.
La lipodistrofa generalizada y parcial es un sndrome de deplecin de grasa que se diferencia por el grado
de atrofia del tejido adiposo.
El sndrome de Alstrm es una enfermedad HAR rara que se caracteriza por ceguera infantil secundaria a
degeneracin de la retina, sordera nerviosa, diabetes insipida resistente a la vasopresina e hipogonadismo en
el varn con elevacin de las concentraciones plasmticas de gonadotropinas.
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El leprechaunismo
Tambin se puede incluir la resistencia insulinica secundaria al exceso hormonal (acromegalia, sndrome
de Cushing), a la distrofia miotnica y a la talasemia mayor.
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Trastornos familiares, con manifestaciones neoplsicas de mltiples rganos endocrinos, que ocasionan sndromes de
exceso hormonal.
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HERENCIA: autosmica dominante, con un 50% de probabilidad de heredar el gen predisponente en cada hijo de
un padre afecto. Causado por un oncogen supresor tumoral situado en el Cr 11.
Asociacin:
DESARROLLO: enfermedad multicntrica, que evoluciona desde la hiperplasia al adenoma y de ste al carcinoma a
lo largo de 30-40 aos. La evolucin de la enfermedad en una localizacin puede influir sobre el avance de la
misma en otra localizacin (el desarrollo de un tumor de los islotes puede ocasionar un adenoma hipofisario).
Sntomas ms frecuentes:
Neoplasia de los islotes pancreticos-80%-: sntomas por exceso de produccin de polipptido pancretico
(75-80%), gastrina (60%, sd de Zollinger-Ellison), insulina (25-30%), VIP (3-5%, sd de Verner-Morrison).
Pueden sintetizar otros pptidos (ACTH, GHRH, CRH), ovarios a la vez. Un 33% son malignas.
Diagnstico: estudio anuales de deteccin selectiva ern sujetos de riesgo, con medida de concentraciones
hormonales basales y tras estmulo con comida de polipptido pancretico, ya que la extirpacin quirrgica
precoz de estos tumores puede ser curativa.
Tumores hipofisarios: en ms de un 50%. Son multicntricos. El sntoma ms frecuente es la amenorreagalactorrea por un prolactinoma. Le siguen la acromegalia y el sd de Cushing.
Tratamiento:
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Tcnica de eleccin: paratiroidectoma total, con implante de tejido paratiroideo en varios paquetes en
el antebrazo no dominante (lo que simplificar una 2 intervencin).
Tumores de los islotes: para los tumores productores de insulina, glucagn, VIP, GHRH o CRH y para los
gastrinomas nicos la indicacin es la ciruga. Para los gastrinomas multicntricos es mejor el
tratamiento mdico. A largo plazo, ninguno es satisfactorio. En familias con alta incidencia de tumores de
los islotes malignos est indicada la pancreatectoma profilctica temprana.
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Se caracteriza por la asociacin de carcinoma tiroideo y feocromocitoma. Debido a la presencia de un protooncogen
localizado en la regin pericentromrica del Cr 10 (c-RET). Se puede subdividir en:
MEN TIPO 2A:
Sntomas ms frecuentes:
Carcinoma medular de tiroides (en la unin del tercio superior con los dos inferiores de cada lbulo
tpicamente). Aparece en la infancia y cuando tiene 1 cm, ya da metstasis. La medida de calcitonina
plasmtica basal o tras estmulo con calcio o pentagastrina permite su diagnstico precoz.
MENI
Glndula
afectada
Sintomatologa
Paratiroides
Hiperparatiroidismo
Gastrinoma. Insulinoma
Hipfisis
Prolactinoma Acromegalia
MENII
Tiroides
Carcinoma medular
(MENIIA)
Mdula
suprarrenal
Feocromocitoma
Sd. de
Wermer
Hiperparatiroidismo
Paratiroides
MENIII
Tiroides
Carcinoma medular
(MENIIB)
Mdula
suprarrenal
Feocromocitoma
Alteraciones
musculosquelticas
Neuromas cutneos
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Asociacin: carcinoma medular de tiroides + feocromocitoma + neuromas mucosos + hbito marfanoide, sin
hiperparatiroidismo.
Sntomas ms frecuentes:
Carcinoma medular de tiroides: aparece precozmente, con enfermedad metastsica que puede existir ya
antes del ao de edad, causando la muerte a los 20-30 aos.
La muerte por carcinoma de tiroides se puede evitar con tiroidectoma precoz, para lo que se hace deteccin
selectiva buscando el protoncogen RET y las mutaciones de l que se relacionan especficamente con el
carcinoma medular de tiroides: 609, 611, 620 y 634 para el tipo 2a y 618 para el tipo 2b. Tambin se
puede hacer midiendo los niveles de calcitonina tras estmulo con pentagastrina o pentagastrina y calcio
anualmente, comenzando antes de los 5 aos de edad, pero pueden escapar los tumores que aparezcan antes
y es ms molesto y costoso.
La deteccin selectiva del feocromocitoma se har anualmente midiendo las catecolaminas basales
plasmticas o en horina de 12 horas.
La deteccin de hiperparatiroidismo se har mediante la medicin del calcio plasmtico y PTH cada 2-3
aos.
Tratamiento:
Carcinoma medular de tiroides: tiroidectoma total con extirpacin de un linftico central en todos los
nios con respuesta de calcitonina anormal. En los adultos est indicada la tiroidectoma total con
linfadenectoma central y diseccin selectiva de otras cadenas glandulares.
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Disfuncin inmune que afecta a dos o ms glndulas endocrinas, junto con afectacin inmune de otros rganos o
tejidos. Existen varios tipos:
TIPO I: cominezo en la infancia. Se diagnostica por la presencia de dos de los siguientes: candidiasis mucocutnea,
hipoparatiroidismo e insuficiencia adrenal.
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XI. ENFERMEDADES DE LAS CELULAS DEL SISTEMA APUD: APUDOMAS.Lesiones tumorales endocrinas que proceden de las clulas del sistema APUD y entre las que se incluyen: adenomas,
hiperplasia adenomatosa, carcinomas, tumores carcinoides.
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Tumores que sintetizan la misma sustancia que las clulas de la que proceden.
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Glndulas endocrinas que sistetizan sustancias de otra glndula: carcinoma bronquial productor de vasopresinas.
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Tumoracin de distintas glndulas: MEN I,II,III.
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Clulas que proceden de la cresta neural (neuroectodermo) y se distribuyen por todo el organismo, de forma similar al
sistema reticuloendotelial. Localizacin: hipotlamo, hipfisis, tiroides, tubo digestivo, mdula suprarrenal.
PU: capacidad para captar sustancias precursoras de aminas; DOPA, 5-OH triptfano, que son convertidas en
aminas.
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Las modificaciones del entorno local en los lugares de asiento pueden reactivar su potencial de actividad
hormonal: provocan SIADH por TBC pulmonar o aspergilosis.
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Determinacin de polipptidos y/o aminas en sangre perifrica y/o venosa tumoral por RIA.
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Sndrome Carcinoide Maligno: situacin clnica resultante de la accin de diversas sustancias elaboradas en exceso
por el tumor carcinoide. Sustancias: serotonina, calicreinas, histamina, PG.
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PGINA
ENDOCRINOLOGA
- 126 -
Tumor carcinoide: evolucin ms lenta y pronstico ms benigno de estas neoplasas en relacin a los
adenocarcinomas intestinales.
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Neo de pequeo tamao y evolucin lenta que deriva de las clulas de Kultschitzky o enterocromorfines, situadas
en las criptas de Lieberkhn, capaces de reducir o captar las sales de Ag (argentafines).
Localizacin de clulas enterocromorfines: Tubo digestivo, rbol bronquial, ductus pancretico y biliar, ovario,
tiroides, testculo, vejiga y sistema genitourinario (clulas del sistema APUD).
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Micro: nidos de clulas redondas o poligonales separadas por una capa de tejido fibroso. El citoplasma contiene
grnulos eosnoflicos argentafines.
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TUMOR CARCINOIDE.
Se denomina as si no produce sntomas de Sndrome carcinoide. Su clnica depende de sus acciones mecnicas.
Tubo digestivo: hemorragia, dolores suboclusivos, oclusin total. Parece ser debida a la reaccin fibroblstica
local al tumor.
Depende de la aparicin de metstasis hepticas o metstasis pulmonares con muy pocas hepticas.
Hepatomagalia tumoral: con superficie nodular y dolores en hipocondrio derecho. Si hay necrosis nodular: dolor,
fiebre, leucocitosis.
Fenmenos vasomotores: flush o enrojecimiento cutneo agudo: mancha eritomatosa homognea, con bordes
netos u oleadas congestivas. Puede haber sensacin de calor, edemas palpebrales, aumento sudoracin, aumento
secrecin lacrinonasal y salival. Dura minutos a horas. Puede ser violceo y durar ms. Pueden ser espontneos o
por alcohol, emociones, palpacin del tumor o defecacin. Producido por aumento de bradicinina.
Manifestaciones respiratorias: broncoespasmo con disnea asmoide: 10%. Suele haber polipnea ruidosa durante
el flush.
Lesiones cardacas: depsito de colgeno en endocardio y cmaras, sobre todo del lado derecho: estenosis y/o
insuficiencia tricspide pulmonar.
Otros sntomas: fibrosis de pericardio, peritoneo, retroperitoneo, facia dorsal del pene (Sndrome de Peyronie).
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Determinacin del ac. 5-OH-Indolactico en orina de 24 h. Es normal < 9 mgr/da. Aqu mayor 15 mgr/da.
PGINA
ENDOCRINOLOGA
- 127 -
Lozalizacin del tumor: la gammagrafa con octeotrida identifica el tumor primario y las metstasis en el 75% de
los casos.
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