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SEGUNDA TURMA RECURSAL

Recurso Inominado nº 0005846-28.2014.8.16.0182. Origem: 5° Juizado Especial Cível de Curitiba. Recorrente: Flavia Pacheco Tramujas de Souza. Recorrido: Amil Assistência Médica Internacional S/A. Juiz Relator: Daniel Tempski Ferreira da Costa

EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DE CIRURGIA A SER REALIZADA EM REDE NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA LEGÍTIMA. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO CLARAMENTE PREVISTA EM CONTRATO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE E ILICITUDE. DIREITO ALEGADO PELA AUTORA DESCONSTITUÍDO PELAS PROVAS ACOSTADAS PELO RÉU. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, BEM COMO DA NEGATIVA OU IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE QUE PREVÊ O REEMBOLOSO EXCEPCIONAL. SENTENÇA MANTIDA NA FORMA DO ART. 46 DA LJE. RECURSO DESPROVIDO.

Precedentes:

“RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO NÃO EVIDENCIADA. PAGAMENTO DAS DESPESAS. INDENIZAÇÃO AFASTADA. O reembolso das despesas médicas efetuadas em rede não referenciada pela seguradora somente é admitido em situação de urgência/emergência. Depois de superada esta fase o reembolso é admitido com autorização prévia. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA”. (TJPR. 10ª CC. AC n° 0610121-9/Curitiba. Rel.: Nilson Mizuta. J.: 11.fev.2010. DJ: 02.amr.2010).

“APELAÇÃO CÍVEL. COBRANÇA C/C DANO MORAL. DESPESAS DE TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE OPERADORA FECHADA. SUBMISSÃO AO REGIME JURÍDICO DO CODECON. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. INEXISTÊNCIA DE HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA. LEI Nº 9.656/1998. INAPLICABILIDADE. ART. 35 DA DO DIPLOMA LEGAL. TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAIS NÃO CREDENCIADOS. URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. PRESTADORES DE SERVIÇO CREDENCIADOS DISPONÍVEIS. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PRÓPRIO PLANO. MEDICAMENTO IMPORTADO UTILIZADO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA DE EXCLUSÃO”. (TMG. AC n° 1.0701.08.237062-1/001. Rel.: Irmar Ferreira Campos. J.: 08.out.2009. DJ: 29.out.2009).

I. RELATÓRIO. Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por Flavia Pacheco Tramujas de Souza em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A, em razão da negativa de reembolso integral de cirurgia a ser realizada em rede não credenciada ao plano contratado. Contestação devidamente apresentada (mov. 24.1). O d. juízo a quo julgou improcedentes os pedidos autorais, uma vez que, consoante as provas acostadas pelas partes nos autos, não houve conduta ilícita por parte do Réu (mov. 30.1 homologado pelo mov. 32.1). Irresignada, a Autora interpôs Recurso Inominado (mov. 36.1). Apesar de intimado, o Réu deixou de responder o recurso (mov.

46).

II. VOTO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido. Frise-se quanto ao correto e tempestivo preparo recursal quando este fora complementado no prazo de 48 horas previsto no parágrafo 1° do artigo 42 da Lei 9.099/95. Todavia, compulsando-se os autos e as provas neles juntadas, verifica-se acertado o julgamento a quo. Além de não ter juntado provas acerca da negativa ou impossibilidade de atendimento em rede credenciada pelo Plano de Saúde contratado, a Autora não acostou qualquer laudo médico apto a demonstrar o caráter emergencial ou urgente do procedimento cirúrgico. Do contrário, desde a data do exame de ressonância magnética realizado na Autora em 20.fev.2014, até, pelo menos, a data do ajuizamento da presente ação, 03.mar.2014, mais de 10 (dez) dias se passaram. Ao que parece, a cirurgia em questão foi realizada somente em 11.mar.2014, conforme narrado pela Autora (mov. 13.1). Porém, diga-se de passagem, em 17.mar.2014 a Autora requereu a apreciação do pedido de tutela antecipada pelo juízo para submeter-se ao procedimento cirúrgico (mov. 12.1). Portanto, não restou incontroversa a urgência ou emergência do ato cirúrgico, bem como da impossibilidade de atendimento em rede credenciada do plano de saúde. Ademais, a Autora alega que possui Plano de Seguro Saúde com Reembolso firmado com o Réu. Porém, pelo que se extrai dos

documentos acostados pela própria Recorrente é que o plano contratado é o Plano Amil Nacional 120, que dá direito a consultas, exames e internações em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais credenciados ao Réu (mov. 1.8). Neste plano há possibilidade de reembolso de valor despendido com procedimentos de situação de emergência e/ou urgência e quando não tenha sido possível o atendimento em rede credenciada (mov. 1.9). Portanto, constata-se que o plano contratado pela Autora não é de seguro ou de reembolso, pois confere o direito de uso de serviços de saúde em rede credenciada, com possibilidade restrita de reembolso em casos excepcionais. Repise-se que tal conclusão é auferida somente da análise dos documentos trazidos pela Autora. Não obstante, os documentos juntados pelo Réu corroboram as verificações alhures e mais: apresentam a proposta integral assinada pela Autora. Nas fl. 06 do documento juntado no mov. 24.2 pelo Réu é possível visualizar todos os planos oferecidos pela operadora de saúde contratada:

“Amil Blue”, “Amil Nacional” e “Amil Nacional com Reembolso”, sendo o Plano Amil Nacional 120 inserido na categoria “Amil Nacional”, ou seja, não é abrangido pela prerrogativa de reembolso de despesas realizadas em rede não credenciada do Réu, como quer a Recorrente. Vale ressaltar que a proposta acostada pelo Réu possui todas as folhas devidamente assinadas pela Autora (mov. 24.2) e, da comparação entre o mesmo documento acostado pelas partes, verifica-se que a categoria “Amil Nacional com Reembolso” de plano de saúde oferecido pelo Réu foi omitida pela Autora, que trouxe a mesma fl. 06 da proposta somente com as categorias “Amil Blue” e “Amil Nacional” sem a sua assinatura aposta (mov. 1.8). Sendo assim, o reembolso previsto na cláusula 13ª do contrato de adesão juntado nos autos (movs. 1.9 e 24.3) ocorre para o plano de saúde da Recorrente (Amil Nacional 120) exatamente nos moldes descritos pela sentença a quo (ou seja, em conformidade com a cláusula 13.1 do referido contrato de adesão). A cláusula 13.2 aludida pela Recorrente é aplicável tão somente aos planos “Amil Nacional com Reembolso” que não corresponde ao contratado por ela. Extrai-se, assim, da leitura integral da folha que, caso a categoria “Amil Nacional com Reembolso” fosse conhecida pelo julgador,

cairiam por terra todas as teses suscitadas pela Autora, uma vez que quis se utilizar das prerrogativas de reembolso desta categoria de plano de saúde para o Plano Amil Nacional 120, que não contém os mesmos benefícios. Dessa feita, quanto ao mérito, não merece provimento o recurso, conforme razões expostas na ementa, devendo ser conservada a sentença singular por seus próprios e jurídicos fundamentos (art. 46 da LJE). III. DISPOSITIVO. Diante do exposto, resolve esta Turma Recursal, por unanimidade de votos, CONHECER DO RECURSO e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO. Ante a sucumbência, deve a Autora, ora Recorrente, ser condenada ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% sobre o valor da causa, com base no artigo 55 da Lei 9.099/95. O julgamento foi presidido pela Senhora Juíza Camila Henning Salmoria, com voto, e dele participaram os Magistrados Daniel Tempski Ferreira da Costa (relator) e Giani Maria Moreschi. Curitiba, 13 de novembro de 2014.

Daniel Tempski Ferreira da Costa

Juiz Relator