HISTORIA CLNICA

Fecha de Ingreso: 05/05/15

11/05/15 Hora: 10:30 a.m.

Hora: 5,30 pm

Fecha de Examen:

Informante: El mismo paciente, confiabilidad media.

ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellidos: Garca Evangelista Esteban
Edad: 25 aos
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Granjero
Grado de Instruccin: Primaria Completa
Procedencia: Carabamba (Julcan)
Lugar y fecha de nacimiento: Carabamba 05/02/ 1990
Domicilio actual: Manuel Arvalo III Etapa
Religin: Catlica
2. PERFIL DEL PACIENTE
Hbitos alimenticios:
Desayuno: 1 taza de avena + 2 panes con huevo frito
Almuerzo: 1 plato de sopa de fideos + 1 plato de arroz y menestra con
guiso de pollo
Cena: 1 taza de avena + 3 panes con huevo frito
Refiere que en el transcurso del da consume aproximadamente 1 litro
de agua.
Hbitos nocivos: niega consumo de medicamentos , niega consumo de
bebidas alcohlicas en exceso, niega consumo de tabaco, cocana u otras
drogas, no asiste a bailes ni reuniones sociales.
Da Rutinario: Se levanta a las 7 am, se asea, y toma su desayuno a las 8 am,
se dirige a trabajar a la granja (cra cuyes, codornices) donde labora hasta las
1,30 pm, regresa a su casa, almuerza, a las 2 pm y luego vuelve a trabajar a
la granja hasta las 8.30 pm, cena a las 9 pm, vuelve a terminar con algunos
pendientes de su trabajo y se va a dormir a las 11pm.
Datos Biogrficos: Naci en Carabamba el 05 /02/1990, tuvo una infancia
tranquila, vivi junto a su madre y hermanos, estudio su primaria en un colegio
de la localidad, pero luego tuvo que dedicarse a trabajar en el campo,

cosechando papas, para ayudar al sustento de su hogar. Hace un ao viaja a

Trujillo por motivos de trabajo.
3. MOLESTIA PRINCIPAL: Convulsiones tnico clnicas
TE: 5 meses

FI: Insidioso

C: Progresivo

5 m.a.i Paciente presento por 1 vez convulsiones tnico clnicas

generalizada de duracin de 20 minutos, con prdida de la conciencia, no
relajacin de esfnteres, con aura visual, posteriormente presenta bruscamente
cefalea Holocraneana de intensidad 8/10, tipo pesantez que calma con
transcurso de tiempo sin medicacin.
3 m.a.i vuelve a presentar el mismo episodio con las mismas caractersticas
mencionadas.
1 m.a.i Sufre cada en su trabajo, cayendo de espalda y golpendose la cabeza,
con prdida de la conciencia, luego de la cada familia nota cambios en el
comportamiento mostrndose agresivo, y al caminar arrasta la pierna.
6 d.a.i presento la 3 convulsin tnico clnico con las mismas caractersticas
mencionadas, pero con una duracin de 15 minutos, posterior a la convulsin,
no reconoce a nadie ni puede hablar, asociado a rigidez de todo el cuerpo que
dura aproximadamente 45 minutos y posteriormente presenta disminucin de
la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo . Estos episodios se han repetido a
diario desde este ltimo episodio.
2d.a.i Es llevado al CS en donde le administran medicament (no recuerda el
nombre) y en donde le indican TAC cerebral S/C, luego es llevado a su casa
donde nuevamente convulsiona.
1 d.a.i (07/05/15) Regresa a CS con resultados de la TAC donde informan: masa
qustica frontal derecha con marcado edema vasognico asociado y efecto de
masa D/proceso neoproliferativo (Gliobastoma entre posibilidades) y es referido
al HBT por Emergencia.
En el primer da de hospitalizacin: el paciente refiri que presentaba mareos y
cefalea durante la marcha y dificultad para movilizar el miembro superior
izquierdo. En el examen neurolgico se encontr: paciente OTEP con puntaje
15 en la ECG, signos menngeos ausentes, fuerza muscular de 1/5 segn la
escala del Medica Research Counsil (MRC) en hemicuerpo izquierdo y 2/5 en
MM.II. y reflejos osteotendinosos aumentados en MM.II 3+ Recibi de
tratamiento: Manitol 20% 1000 cc EV. C/ 4 h; Fenitoina 100 mg 1 amp EV. C/ 8h;
Diazepam 50 mg 1 amp. EV.
En el segundo da de hospitalizacin: el paciente refiri que durante la noche
present cefalea que le impeda conciliar el sueo. El examen neurolgico no
tuvo cambios. Y se hizo una interconsulta a Medicina Fsica y Rehabilitacin:
Recibi de tratamiento: Diazepam 50 mg 1 amp EV. en crisis de convulsiones,
Manitol 20% 1000 cc EV c/ 4 h, Fenitoina 100 mg 1 amp EV c/48h,
Dexametasona 4 mg 1 amp EV c/6h.

En el tercer da de hospitalizacin: el paciente refiri no tener molestias. En el

examen neurolgico se encontr: fuerza muscular de 4/5 en miembro superior
izquierdo y fuerza conservada en dems extremidades, lo dems normal.
Recibi de tratamiento: Diazepam 50 mg 1 amp EV. en crisis de convulsiones,
Manitol 20% 1000 cc EV c/ 4 h, Fenitoina 100 mg 1 amp EV c/48h,
Dexametasona 4 mg 1 amp EV c/6h. La interconsulta a Medicina Fsica y
Rehabilitacin todava est pendiente.
Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: conservada.
Orina: sin alteraciones
Deposiciones: sin alteraciones
Sueo: Aumentado
Peso: Prdida de peso de 3 kilos en el ltimo mes
4. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
No intervenciones quirrgicas ni hospitalizaciones previas.
Niega DM, TBC, Asma.
No es alrgica a medicamentos
No refiere transfusiones sanguneas.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Refiere a familiares referidos como sanos
EXAMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES
Temperatura axilar: 36.6C
Frecuencia respiratoria: 19 minuto.
Presin arterial en decbito supino en brazo derecho: 110/70 mmHg.
SatO2: 96%
2. EXAMEN GENERAL
Apreciacin general: Paciente varn que aparenta regular estado general,
regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin. Actitud en decbito
supino preferencial, a 30 grados. Regular higiene personal. Orientado en
persona, pero no en tiempo y espacio. Colaborador al examen. Respirando
espontneamente. Con va perifrica permeable en brazo izquierdo
Piel y anexos:

Piel: normotrmica, hmeda y delgada. Textura suave y uniforme.

Turgencia y elasticidad conservadas.
Pelo: color negro, largo, grueso, de textura suave, con buena
implantacin y regular higiene. La piel del cuero cabelludo se aprecia
delgada, hmeda y sin lesiones. Escasa distribucin del vello en
superficie corporal.
Uas: largas de bordes regulares y con regular higiene. Placas
trasparentes, superficie lisa y de consistencia dura. Lecho ungeal
rosado y llenado capilar de 2. ngulo de la base ungeal de 160 grados.
Tejido celular subcutneo: regular cantidad, no edemas.
Ganglios linfticos: no se palpan adenomegalias.
3. EXAMEN REGIONAL
Cabeza: se mantiene central. Crneo normocfalo, simtrico con respecto al
tronco, liso y sin deformidades ni cicatrices. Cabello teido negro-rojizo, grueso
y liso.
Cara: Rasgos faciales simtricos.
Ojos: Cejas simtricas de regular cantidad de vello y distribucin homognea.
Prpados simtricos, sin dolor a la presin, con apertura palpebral conservada
y prpados superiores por encima de limbo. Pestaas de regular cantidad,
largas y risadas. Conjuntivas palpebrales rosadas, esclerticas blancas, crnea
transparente. Iris de color marrn claro. Reflejo corneal presente. Pupilas
isocricas, redondas, centrales, con bordes regulares y con dimetro pupilar de
3mm. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Agudeza visual conservada.
Campo visual, movimientos oculares y visin de colores conservados.
Nariz: fosas nasales simtricas y tabique nasal ubicado en la lnea media. No se
evidencia aleteo nasal. Fosas nasales permeables. Cavidad nasal no
examinada. No dolor a la palpacin de senos paranasales ni frontales.
Boca: labios delgados, rosados. Mucosa bucal rosada, hmeda y sin lesiones.
Lengua y vula centrales. Faringe sin lesiones y amgdalas no visibles.
Odos: ubicados a ambos lados de la cabeza, de orientacin hacia arriba y
atrs. Simtricos en posicin, forma y tamao. No se evidencia lesiones ni
secreciones en pabelln auricular y en conducto auditivo externo. Audicin
conservada mediante la prueba de la voz hablada y susurrada. Membrana
timpnica no explorada por falta de equipo.
Cuello: Cilndrico. A la inspeccin, simetra de msculos
esternocleidomastoideos y trapecios, no se evidencia distensin ni pulsaciones
de vasos yugulares ni carotideos. No empleo de musculatura accesoria.
Trquea central. A la palpacin no se palpan ganglios ni se evidencia dolor.
Movimientos conservados.

Trax: a la inspeccin no presenta cicatrices ni masas. Constitucin longilnea.

Trax de forma cilndrico, con dimetro transversal mayor que el
anteroposterior. No se evidencia dolor a la palpacin. A la percusin reas de
matidez heptica y cardaca conservadas. No se evidencia tiraje.
Aparato respiratorio: Respiracin espontnea y rtmica. Respiracin de costal,
con una FR de 19 minuto. A la palpacin, frmitos vocales conservados. A la
percusin resonancia conservada. A la auscultacin presenta buen pasaje de
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Aparato cardiovascular: Choque de punta no visible ni palpable. A la
auscultacin de focos cardacos, ruidos de baja intensidad, rtmicos y con una
frecuencia cardiaca de 81 latidos por minuto. Pulsos perifricos palpables,
rtmicos y sincrnicos con pulso carotideo. No se auscultan ruidos agregados.
Abdomen: a la inspeccin abdomen plano, con cicatriz umbilical invertida.
Blando, depresible. Sin presencia de tumoraciones o herniaciones. A la
auscultacin ruidos hidroareos conservados con una frecuencia de 14 ruidos
por minuto. No se auscultan soplos ni frotes heptico ni esplnico. A la
percusin, timpanismo conservado. Matidez heptica presente con una altura
de 10 cm. No se palpa hgado ni bazo. No se evidencia dolor a la palpacin.
Recto y genitales: no explorados.
Sistema msculo-esqueltico: Movimientos pasivos conservados. Tono
muscular, trofismo y fuerza muscular conservadas. No presenta dolor a la
palpacin de toda la superficie corporal.
Examen neurolgico
Estado de conciencia: orientado en persona, pero no en tiempo y espacio. ECG:
15 puntos (AO: 4 RV: 4 RM: 6).
Facies: simtrica.
Actitud: decbito supino preferencial.
Marcha y bipedestacin: no evaluadas.
Funcin motora:
Voluntaria: movimientos de miembros inferior y superior derechos
conservados. Movimientos de miembros superior e inferior izquierdos
disminuidos.
Involuntaria: ROT conservados. Resistencia al movimiento pasivo
disminuido en miembros superior e inferior izquierdos.
Movimientos involuntarios: ausentes.
Coordinacin: conservada.
Funcin sensitiva: sensibilidad profunda y superficial ausente en
hemicuerpo izquierdo, pero conservada en hemicuerpo derecho.

Nervios craneales:
Olfatorio: no evaluado.
ptico: Pupilas isocricas, reflejo fotomotor y consensual presentes.
Motor ocular comn, pattico, motor ocular externo: movimientos de
ambos globos oculares y de los prpados conservados.
Trigmino: movimiento de msculos masticatorios conservados.
Sensibilidad facial presente.
Facial: movimientos de msculos faciales conservados evaluados
durante el llanto.
Auditivo: reacciona al sonido fuerte.
Glosofarngeo y neumogstrico: movimientos de la vula, faringe y
fonacin conservados, evaluados durante deglucin.
Espinal: movilidad conservada del esternocleidomastoideo y trapecio.
Hipogloso: movilidad conservada de la lengua.
Signos menngeos: ausentes.
Funciones cerebrales superiores: conservadas.
EXAMENES AUXILIARES
EXAMEN DE ORINA
FSICO
Color: amarillo pajizo.
Aspecto: turbio.
Densidad: 1010
pH: 7
SEDIMENTO URINARIO
Clulas epiteliales escasas.
Leucocitos: 0.
Fosfatos amorfos.
Hemates: 0-1 x campo.
No grmenes.
AGA (09-05-2015)
FiO2:21%

pH: 7.438.
pCO2: 29.5 mmHg.
pO2: 141 mmHg.
SatO2:999%
Hto: 33%
Hb: 10.9 g/dL.
Na+: 143.7 mmol/L
K+:3.15 mmol/L
HCO3: 20.2 mmol/L
Gap: 15.5 mmol/L
pO2/FiO2: 671.6 mmHg.
HEMOGRAMA
WBC: 7.48*103/ul
RBC: 4.147*106/uldL
Hb: 12.1 g/dL
Neutrfilos: 86%
Eosinofilos: 0%
Basfilos: 0%
Monocitos: 1%
Linfocitos: 13%
TEM cerebral S/C
Masa qustica frontal derecha con marcado edema vasognico asociado y
efecto de masa. D/ proceso neoproliferativo (glioblastoma entre otras
posibilidades).

BASE DE DATOS
1. Sexo: masculino
2. Edad: 25 aos
3. Ocupacin: granjero
4. Procedencia: Carabamba (Julcn)
5. Molestia principal: Convulsiones tnico clnicas
Tiempo de enfermedad: 5 meses
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
6. Primera convulsin: hace 5 meses
Tipo: tnico clnica generalizada
Duracin: 20 minutos
Sntomas acompaantes:
-

Aura visual
Cefalea: inicio, brusco; localizacin, holocraneana; intensidad, 8/10;
calidad: pesantez; calma con transcurso de tiempo sin medicacin.

Signos y sntomas pertinentes negativos: no relajacin de esfnteres

7. Segunda convulsin: hace 3 meses

Mismas caractersticas que la primera
8. Hace 1 mes: accidente laboral donde cae de espalda y se golpea la cabeza.
Hay prdida de consciencia, cambios en el comportamiento (agresivo) y
marcha espstica.
9. Tercera convulsin: 6 das antes del ingreso
Mismas caractersticas y una duracin de 15 minutos.
Frecuencia: a diario
Sntomas acompaantes:
-

No reconocimiento de personas
Afasia
Rigidez de todo el cuerpo de una duracin de 45 minutos
Disminucin de la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo

10. TAC cerebral: masa qustica frontal derecha con marcado edema
vasognico asociado y efecto de masa D/proceso neoproliferativo (Gliobastoma
entre posibilidades) y es referido al HBT por Emergencia.
11. Fuerza muscular de 1/5 segn la escala del Medica Research Counsil (MRC)
en hemicuerpo izquierdo y 2/5 en MM.II (09/05/15)
12. Reflejos osteotendinosos aumentados en MM.II 3+ (09/05/15)
13. Fuerza muscular de 4/5 en miembro superior izquierdo y fuerza conservada
en dems extremidades (11/05/15)
14. Prdida de peso de 3 kilos en el ltimo mes
15. Orientado en persona, pero no en tiempo y espacio (08/05/15).
16. Masa qustica frontal derecha con marcado edema vasognico asociado y
efecto de masa. D/ proceso neoproliferativo (glioblastoma entre otras
posibilidades) (07/05/15)
PROBLEMAS DE SALUD
1. Status epilptico convulsivo generalizado tnico-clnico (6,7,9).
2. Lesin cerebral tipo qustica en regin parietal derecho con edema
vasognico (16).
3. Hemiplejia izquierda a predominio crural (11,13).
HIPTESIS DIAGNSTICAS
Problema 1:
1. Status epilptico convulsivo generalizado tnico clnico secundario a
neurocisticercosis.

2. Status epilptico convulsivo generalizado tnico clnico idioptico

Problema 2:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Neurocisticercosis en estado vesculo coloidal

Tuberculoma
Toxoplasmosis
Neurosfilis
Hidatidosis
Neoplasias primarias o secundarias cerebrales

Problema 3:
1. Secundaria a Neurocisticercosis en parnquima en la regin parietal
derecho.