Binder 1

ESCUELA DE ENFERMERIA TAPACHULA
ASIGNATURA:CLINICA DE ENFERIA DEL NIO Y DEL ADOLECENTE

Clasificacin diagnostica
Diagnostico real
Etiqueta diagnostica de Relacionado con
salud
lactancia materna
Relacionado con
ineficaz
Factores relacionados
dficit de
conocimiento
Manifestado por
Manifestado por
Caractersticas
definitorias
llanto del lactante en
la hora posterior ala
toma, vaciado
insuficiente de las
mamas en cada toma
Diagnostico de riesgo alto

Etiqueta diagnostica
riesgo de infeccin
Relacionado con
Relacionado con
Factores relacionados
Manifestado por
Caractersticas definitorias
presencia de mun umbilical
Diagnostico salud/ bienestar

disposicin para mejorarla organizacin Manifestado por

de la conducta del lactante
Disposicin para mejorar el equilibrio de Manifestado por
lquidos
SUPERVISORA:
MDSC. MARIA ISABEL ROMEO
OCHOA
respuesta a estmulos, (visual,

auditivos) estado de sueno/vigilia
definidos
buen turgor cutneo, membrana
mucosas hidratadas
ELABORO:
E.LE. DILCIA ELIZABETH DIAZ ROBLERO

DEDUCCIN DIAGNOSTICA
Datos significativos
Agrupacin de datos
Peso 3.700gr
Talla 48cm.
Tipo de parto eutcico
p. ceflico 36 cm
p. Torcico 34cm
Tem. 36.7
40 SDG
FR. 48 x minuto
FC. 142 x minuto
APGAR 8/9
Buen tono muscular
Piel rosada suave con
pigmentacin clara
Mucosas orales hidratadas
Buen reflejo de succin y
deglucin
R/N realiza lactancia
materna directa
Presenta fontanelas blandas
planas y firmes
Madre refiere desconocer la
tcnica de amamantamiento
mun umbilical limpio y
seco en proceso de
Peso 3.700gr talla 48 cm.

R/N realiza lactancia
materna directa
madre refiere desconocer la
tcnica de amamantamiento
Madre con pezones cortos.
Tipos de
problemas
INDEPENDIENTE
Patrn funcional
Rol/Relaciones
Seguridad/proteccion
Tipo de parto eutcico
Ruptura de membrana trans
cesara
Mun umbilical
p. ceflico 36 cm
p. torcico 34 cm
APGAR 8/9 40 SDG
Buen reflejo babinski
FR.48 x minuto
FC.142 x minuto
INDEPENDIENTE
INDEPENDIENTE
Sexualidad
Dominio: 7 rol/relaciones
Clase: 3 desempeo del rol
Etiqueta/ cdigo: (00104)
lactancia materna ineficaz
Pg. 220
Dominio: 11
seguridad/proteccin
clase: 1 infeccin
etiqueta /cdigo: (00004)
riesgo de infeccin.
pg. 303.
Dominio: 9
afrontamiento/tolerancia al
estrs
clase: 3 estrs
neurocomportamental
etiqueta /cdigo: (00117)
disposicin para mejorar la
organizacin de la conducta
del lactante
pg.279

cicatrizacin
Buen reflejo de babinski
Madre con pezones cortos
Ruptura de membrana trans
cesara
Buen tono muscular

Piel
rosada
suave
pigmentacin clara
INDEPENDIETE
Mucosas orales hidratadas
Presenta Fontanelas
blandas y firmes
Nutricion
Dominio: 2 Nutricion
Clase: 5 hidratacion
Etiqueta/codigo: (00160)
disposcicion Para mejorar el
equilibrio de liquidos
Pag. 83

SECRETARIA DE EDUCACION
SUBSECRETARIA DE EDUCACION ESTATAL
DIRECCION DE EDUCACION SUPERIOR
Deduccin diagnostica
Clasificacin diagnostica
CLAVE:07ESU0022L
CASO CLINICO
PROCESO ATENCION ENFERMERIA A PACIENTE R/N DE TERMINO 40 DSDG
SIGNATURA
clnica de enfermera del nio y del adolecente
Presenta:
E.LE Dilcia Elizabeth Daz Roblero
Grado: 6 semestre
Supervisora:
MDSC. Mara Isabel Romeo Ochoa
Tapachula Chiapas mayo del 2015
Grupo "B
CLAVE:07ESU0022L
CASO CLNICO
Portada
Contenido
Introduccin
Objetivos generales y especficos
Valoracin
Historia clnica de enfermera
Exploracin fsica
Diagnsticos de enfermera
Planeacin
Plan de cuidados de enfermera
Evaluacin
Conclusin
Anexos
CLAVE:07ESU0022L
INTRODUCCION
El proceso atencin enfermera esta basada en la mtodo cientfico

el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lgica y
sistemtica permitiendo como futuros profesionales de enfermera
tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos
de
nuestros cuidados lo cual ayudara a mejorar el estado de salud del

usuario. El presente proceso atencin enfermera lo realizare a una
R/N 40 SDG. Ya que la momento de nacer se deben poner en practica
una serie de cuidados de esta forma poder realizar valoraciones para
poder determinar el estado de salud ya que la atencin del recin
nacido implica un conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y
procedimientos dirigido a las nias y los nios despus de nacer y asi
poder procurar de su bienestar.
CLAVE:07ESU0022L
OBJETIVOS GENERALES
Brindar cuidados de enfermera con calidad y calidez humana al recin nacido
de termino 40 SDG recluida en el servicio de atencin puerperio de bajo riesgo
basndome con la valoracin de patrones funcionales de Marjory Gordon
OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar los problemas reales y potenciales de enfermera en un recin
nacido de 40 SDG.
Identificar problemas y necesidades .
Ejecutar planes de cuidados.
CLAVE:07ESU0022L
HISTORIA CLNICA
Ficha de identificacin
Nombre: R/N G.R.
Nombre de la madre: S.G.R.
Fecha de nacimiento:27/04/15
Hora de nacimiento: 19:00
Sexo: femenino
APGAR: 8/9
Peso: 3.700gr
Tipo de parto: Eutcico
Domicilio: Ejido llano de la lima Tapachula
Religin: pentecosts
Servicio: Puerperio De Bajo Riesgo
DX medico: R/N de termino 40 SDG
No. Expediente: 7307/15
CLAVE:07ESU0022L
VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

Percepcin-manejo de salud.
Recin nacido femenino producto de pos cesara, edad gestacional por Capurro
40 SDG. Con APGAR 8/9 lloro, respiro al nacer activa con buen tono muscular piel
y mucosas orales hidratadas. Dentro de sus antecedentes maternos la madre
refiere que sus consultas prenatales fueron completas dentro de sus embarazos
ha tenido un aborto y dos cesaras, el parto fue eutcico,presenctacion ceflica.
Antropometra; Peso 3.700gr /Talla 48 cm /PC 36cm /PT 34 cm /PA 33 cm
/Segmento Inferior 22cm.
Nutricional-metablico.
R/N presenta los dos reflejos de succin y deglucin los pezones son cortos buena
produccin de calostro la madre presentaba falta de conocimiento sobre las
posiciones y tcnicas de amamantamiento. No presenta ningn otro suplemento
alimenticio, peso actual del R/N 3.700gr ,Talla 48 cm. Presenta fontanelas
blandas, planas y firmes piel y mucosa en buen estado de hidratacin, ojos
simtricos sin presencia de edemas.
Eliminacin.
Dentro de la eliminacin intestinal presento 2 veces durante el turno al igual que
eliminacin urinaria.
Actividad-ejercicio.
CLAVE:07ESU0022L
Trax simtrico abdomen blando y depremisible no hay presencia de tos,
secreciones ni ruidos respiratorios, FR. 48x minuto.
Sueno -descanso.
Sueno conservado
Cognitivo-perceptual.
El R/N presenta buen reflejo de succin y deglucin al momento de la lactancia
materna.se mantiene inquieta cuando ya tiene hambre o cuando ha realizado sus
evacuaciones.
Autopercepcin-auto concepto.
No aplica
Rol-relaciones
Vinculacin efectiva de los padres es la tercera hija ya que el primero es un nio y
el segundo fue un aborto. Peso 3.700 talla 48 cm, 40 SDG de acuerdo a la
valoracin por Capurro
Sexualidad-reproduccin
rganos genitales sexo claramente definido, femenino
Ano permeable
Adaptacin-tolerancia ala estrs.
La conducta del recin nacido el normal y activa.
Valores-creencias.
Padres pentecosts.
CLAVE:07ESU0022L
EXPLORACIN FISICA
Paciente R/N Peso 3.700gr ,talla 48 cm, FR 48 x minuto, FC.142 x minuto Tem.
36.7 parto eutcico APGAR 8/9.
Al realizar la exploracin fsica la R/N presenta posicin boca arriba su piel es
sonrosado,suave,turgente con pigmentacin clara, con descamacin discreta de la
piel, cabeza normocefalia fontanelas blandas, plana y firmes cabello de textura
suave con buena implantacin y distribucin, cara ,rostro redondo, simtrico con
movimientos simtricos de todas las caractersticas faciales, ojos sin presencia de
secreciones, parpados ligeramente edematizados pupilas isocoricas,pavellon
auricular integro de forma simtrica tamao normal sin presencia de secreciones
ni lesiones pabelln auricular bien formado, Fosas nasales tamao regular
simtrico sin presencia de secreciones cavidad oral y orofaringe, labios
humentados,rosados,simtricos buen reflejo de succin y deglucin, recin nacido
con cuello corto no se palpa tumoraciones ,trax simtrico sin presencia de
cicatrices movimientos respiratorios simtricos, frecuencia respiratoria normal, se
logra
auscultar ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca, abdomen de forma
simtrica, con presencia de mun umbilical limpio y seco en proceso de

cicatrizacin, ano permeable genital femenino normal sin presencia se secreciones
miccin espontanea en buen estado de higiene, extremidades superiores integras
y funcionales sin presencia de edemas, se observa buen movimiento, activa buen
reflejo de babinski.
CLAVE:07ESU0022L
BIBLIOGRAFA
Proceso atencin de enfermera: rosa mara Guadalupe Andrade

cepeda, julia teresa Lpez Espaa.
Nanda internacional 2010 diagnsticos enfermeros definiciones y
clasificaciones 2009-2010.editado por T.heather herdman.
Clasificacin de intervenciones de enfermera (Nic) editores
gloria m. bulechek, Howard k. butcher, Joanne meccioskey
docheterman.
Fundamentos de enfermera ciencia, metodologa y tecnologa
Eva reyes Gmez.
CLAVE:07ESU0022L
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Lactancia materna ineficaz R/C dficit de conocimientos M/P llanto del

lactante en la hora posterior ala toma, vaciado insuficiente de las mamas en
cada toma.
Riesgo de infeccin R/C presencia de mun umbilical
disposicin para mejorarla organizacin de la conducta del lactante M/P
respuesta a estmulos, (visual, auditivos) estado de sueno/vigilia definidos
Disposicin para mejorar el equilibrio de lquidos M/P buen turgor cutneo,
membrana mucosas hidratadas
CLAVE:07ESU0022L
EVALUACION
Durante su estancia hospitalaria la R/N de 40 SDG mostro una
buena sintomatologa.
Manteniendo una buena ingesta de lactancia materna gracias a
una correcta tcnica de amamantamiento que se le fomento a la
madre de acuerdo a esto se logro tambin mantener una buena
hidratacion durante su estancia.
As tambin buena cicatrizacin del mun umbilical.
De igual manera no presento ninguna alteracin en la frecuencia
respiratoria.
CLAVE:07ESU0022L
CONCLUSION
Como futuros profesional de enfermera desempearemos un papel

fundamental en el cuidado del paciente peditrico, para ello, se
requiere de la utilizacin del PAE como herramienta metodolgica del
cuidado, ya que facilita el reconocimiento de necesidades y problemas
especficos, as como la interpretacin de signos clnicos dentro de un
contexto particular, con la finalidad de proporcionar atencin y cuidado
de alta calidad y con alto sentido humano en mejora del estado de
salud y calidad de vida .

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Ficha de Identificacin: R/N G.R. DX. R/N de termino 40 SDG

patrn
funcional
Diagnostico de
enfra. (Nanda) o
problemas interdep.
objetivo Noc
Seguridad/
proteccion
Dominio:
seguridad/proteccion
DOMINIO: II Salud fisiolgica
CAMPOS 2 fisiolgico complejo
CLASE: L integridad tisular
CLASE: L control de la piel /

heridas
clase: 1 infeccin
riesgo de infeccin
relacionado con
presencia de mun
umbilical
pag.303
RESULTADO: 1101
Integridad tisular piel y
membranas mucosas
intervenciones de enfermera
Nic
INTERVENCIONES:
3590 vigilancia de la piel
INDICADORES:
ACTIVIDADES:
110101 temperatura de la piel
4/5
Observar si ay enrojecimiento
1101102 sensibilidad 2/4
Observar su color, textura
110117 tejido cicatricial 3/5
Vigilar el color y la temperatura de la

piel
PD: 9/14
Pg. 502
Instruir al miembro de la
familia/cuidador acerca de los
cuidados del cordn umbilical
fundamentacin
cientfica de la
intervenciones
(Nic)
evaluacin Noc
El
control
de
funciones
vitales
indica la estabilidad
del R/N y cuando se
presenta temperatura
alta significa que ay
presente un cuadro
infeccioso. De esta
manera
se
debe
realizar
una
adecuada tcnica de
lavado de manos y
as poder eliminar
microorganismos
patgenos
que
causen una infeccin
al mun umbilical u
otros problemas
Recin nacido durante

su estancia hospitalaria
no presenta infeccin
ya que el mun
umbilical se encontr
limpio y en buen estado
de cicatrizacin
Pg. 787
SUPERVISORA:
MDSC. MARIA ISABEL ROMEO OCHOA
ELABORO:


patrn
funcional
sexualidad
Diagnostico de
enfra. (Nanda) o
problemas interdep.
objetivo Noc
intervenciones de
enfermera Nic
Dominio: 9
afrontamiento/toleranci
a al estrs
DOMINIO: I salud fisiolgica
CAMPO 5 Familia
CLASE: B crecimiento y
desarrollo
CLASE: Z Cuidados de
crianza de un nuevo bebe
clase: 3 estrs
neurocomportamental
RESULTADO: 0118 adaptacin

del recin nacido
INTERVENCIONES: 8250
cuidados del desarrollo
disposicin para
mejorarla organizacin
de la conducta del
lactante manifestado
por respuesta a
estmulos, (visual,
auditivos) estado de
sueno/vigilia definidos
INDICADORES:
ACTIVIDADES:
Puntuacin apgar 4/5
Crear una relacin

teraputica y de apoyo con
los padres
pg. 279
Respuesta a estmulos 3/5
ndice edad gestacional 4/5

Frecuencia respiratoria 3/4
Coloracin de la piel 3/5
Sequedad cordn umbilical 2/4
PD: 19/28
ayudara a los padres a

conocer a su bebe en un
entorno cmodo y tranquilo
fundamentacin
cientfica de la
intervenciones
(Nic)
las respuestas de
los estmulos R/N
se encuentran de
forma normal sin
ninguna alteracin
esto ayudara que la
repuesta estmulos
favorezca en el
buen crecimiento y
desarrollo
sin
ninguna anomala.
evaluacin Noc
Recin nacido presenta

buena respuesta a
estmulos de acuerdo a
babinski.
ensenar a los padres a

reconocer las conductas y
los estados del bebe.
Pg. 263
Pg. 165
SUPERVISORA:
ELABORO:


patrn
funcional
objetivo Noc
Diagnostico de
enfra. (Nanda) o
problemas interdep.
Dominio: 2 Nutricion
Nutricion clase: 5 hidratacion

Disposicin para mejorar
el equilibrio de lquidos
manifestado por buen
turgor cutneo,
membrana mucosas
hidratadas
Pag. 83
intervenciones de
enfermera Nic
DOMINIO: II salud fisiolgica
CAMPO 5 Familia
CLASE: I Regulacin
metablica
CLASE: W Cuidados de un
nuevo bebe
RESULTADO: 0801
termorregulacin recin nacido
INTERVENCIONES: 6880
cuidados del recin nacido
INDICADORES:
ACTIVIDADES:
080116 inestabilidad de la
temperatura 4/5
Observar la temperatura
corporal del recin nacido
080105 cambios de coloracin

4/5
Comprobar el buen estado del

bebe antes de administrar los
cuidados
fundamentacin
cientfica de la
intervenciones
(Nic)
evaluacin Noc
Mantener una buena

ingesta de lquidos
al organismo para
poder mantener una
buena hidratacion
en el R/N.
Paciente R/N durante la

estancia
hospitalaria
mantiene una buena
hidratacion cutnea y
fontanelas.
080111 Deshidratacin 3/5
SUPERVISORA:
PD: 11/15
Disponer de un ambiente
tranquilo
Pg. 668
Pg. 277
ELABORO:

patrn funcional
Rol/relaciones
objetivo Noc
Diagnostico de
enfra. (Nanda) o
problemas interdep.
Dominio: 7
Rol/Relaciones
DOMINIO: (II) dominio salud

fisiolgica
clase: 3 Desempeo
del rol
CLASE:(k) Nutricion
lactancia materna
ineficaz relacionado
con dficit de
conocimientos
manifestado por
llanto del lactante en
la hora posterior ala
toma, vaciado
insuficiente de las
mamas en cada
Pag. 220
toma.
SUPERVISORA:
RESULTADO: (1001)
Establecimiento de la lactancia
materna
INDICADORES:
intervenciones de enfermera
Nic
CAMPOS 5 familia
CLASE: Z cuidados de un nuevo
bebe
INTERVENCIONES:
100118 satisfaccin en el proceso

de lactancia 3/5
5244 Asesoramiento en la
lactancia
ACTIVIDADES:
Determinar el conocimiento de la
alimentacin de pecho.
Instruir a la madre o la padre
acerca de la alimentacin del
bebe.
Determinar la frecuencia con que
se da la pecho en relacin con l
necesidades del bebe
PD: 8/15
Pg. 156
100101 Comodidad de la posicin

durante la alimentacin 3/5
100102 sostiene el pecho
mantenindolo en forma de C 2/5
Pg. 427
fundamentacin
cientfica de la
intervenciones
(Nic)
evaluacin Noc
Es importante
fomentar los
conocimientos
sobre la lactancia
materna a la
madre y as
cerciorarnos que
el R/N presenta
un buen reflejo de
succin y
deglucin
Recin
nacido
lograra
cogerse
correctamente del
pecho materno y
presentar lactancia
materna eficaz
ELABORO:


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ASIGNATURA:CLINICA DE ENFERIA DEL NIO Y DEL ADOLECENTE

Diagnostico de riesgo alto

presencia de mun umbilical

Diagnostico salud/ bienestar

disposicin para mejorarla organizacin Manifestado por

respuesta a estmulos, (visual,

ESCUELA DE ENFERMERIA TAPACHULA

Peso 3.700gr talla 48 cm.

ESCUELA DE ENFERMERIA TAPACHULA

Buen tono muscular

ESCUELA DE ENFERMERIA TAPACHULA

PROCESO ATENCION ENFERMERIA A PACIENTE R/N DE TERMINO 40 DSDG

Tapachula Chiapas mayo del 2015

El proceso atencin enfermera esta basada en la mtodo cientfico

nuestros cuidados lo cual ayudara a mejorar el estado de salud del

Identificar problemas y necesidades .

Ejecutar planes de cuidados.

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

auscultar ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca, abdomen de forma

simtrica, con presencia de mun umbilical limpio y seco en proceso de

Proceso atencin de enfermera: rosa mara Guadalupe Andrade

Lactancia materna ineficaz R/C dficit de conocimientos M/P llanto del

Como futuros profesional de enfermera desempearemos un papel

ESCUELA DE ENFERMERIA TAPACHULA

Ficha de Identificacin: R/N G.R. DX. R/N de termino 40 SDG

DOMINIO: II Salud fisiolgica

CAMPOS 2 fisiolgico complejo

CLASE: L integridad tisular

CLASE: L control de la piel /

1101102 sensibilidad 2/4

Observar su color, textura

110117 tejido cicatricial 3/5

Vigilar el color y la temperatura de la

Recin nacido durante

MDSC. MARIA ISABEL ROMEO OCHOA

E.LE. DILCIA ELIZABETH DIAZ ROBLERO

ESCUELA DE ENFERMERIA TAPACHULA

Ficha de Identificacin: R/N G.R. DX. R/N de termino 40 SDG

DOMINIO: I salud fisiolgica

RESULTADO: 0118 adaptacin

Puntuacin apgar 4/5

Crear una relacin

Respuesta a estmulos 3/5

ndice edad gestacional 4/5

ayudara a los padres a

Recin nacido presenta

ensenar a los padres a

MDSC. MARIA ISABEL ROMEO OCHOA

E.LE. DILCIA ELIZABETH DIAZ ROBLERO

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Ficha de Identificacin: R/N G.R. DX. R/N de termino 40 SDG

Nutricion clase: 5 hidratacion

DOMINIO: II salud fisiolgica

080105 cambios de coloracin

Comprobar el buen estado del

Mantener una buena

Paciente R/N durante la

080111 Deshidratacin 3/5

MDSC. MARIA ISABEL ROMEO OCHOA

E.LE. DILCIA ELIZABETH DIAZ ROBLERO

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Ficha de Identificacin: R/N G.R. DX. R/N de termino 40 SDG

DOMINIO: (II) dominio salud