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MANIFESTAES ORAIS EM PACIENTES PORTADORES DO VRUS HIV:

UMA REVISO DE LITERATURA


CABRAL, Danielle Gomes
ALMEIDA, Marcela Filgueira
SOUSA, Michele Maria da Silva
XAVIER, Myllena Alves*
*Graduandas em Odontologia pela UEPB
Resumo
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) causada pelo Vrus da
Imunodeficincia Humana (HIV) e se insere no grupo das doenas sexualmente
transmissveis (DST). O HIV ataca e destri os linfcitos do tipo TCD4+, que so
clulas responsveis pelas defesas do organismo, diminuindo a capacidade de defesa do
indivduo, deixando-o vulnervel as mais variadas doenas e infeces oportunistas.
Porm, com o diagnstico precoce da infeco e tratamento com os anti-retrovirais
pode-se aumentar o tempo e a qualidade de vida do paciente infectado. Deste modo, a
contagem de linfcitos TCD4+ e a mensurao da carga viral so parmetros
laboratoriais que promovem discriminao do risco de morte na AIDS. Assim, a
contagem de clulas e a carga viral so marcadores clnicos mais utilizados para avaliar
o grau de imunossupresso do paciente. Vale salientar tambm que a sade bucal um
componente importante do estado geral de sade na infeco pelo HIV. O espectro de
manifestaes orais muito vasto em pacientes com HIV- AIDS e podem representar os
primeiros sinais clnicos da doena, podendo ser infeces fngicas, bacterianas ou
virais, neoplasias e outras manifestaes bucais como leses ulceradas e xerostomia.
Sendo assim, o cirurgio-dentista pode ser o primeiro a reconhecer os sinais e sintomas
causados pela presena do vrus no organismo, podendo desempenhar, juntamente com
sua equipe, um papel importante no atendimento global dos portadores de HIV/aids e
como agentes de informao e orientao para a comunidade. Desta maneira este artigo
tem como objetivo fazer uma reviso mostrando as consideraes gerais sobre
HIV/AIDS, enfocando as fases da doena, as manifestaes orais da AIDS e o papel do
cirurgio-dentista frente a esta doena.
Descritores: HIV/AIDS; manifestaes orais; cirurgio-dentista.

Introduo
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) causada pelo Vrus da
Imunodeficincia Humana (HIV) e se insere no grupo das doenas sexualmente
transmissveis (DST). A doena teve seus primeiros relatos de casos nos Estados
Unidos, Haiti e frica Central entre 1977 e 1978, mas somente em 1982 foi classificada
como uma nova sndrome. No Brasil, seu primeiro caso foi descrito em 1980 na cidade
de So Paulo. O contgio dos indivduos ocorre atravs de relaes sexuais sem o uso
de preservativo, compartilhamento de agulhas e seringas, transfuso de sangue, alm da
transmisso vertical, que se d de me para filho durante a gestao, parto ou
amamentao. O HIV ataca e destri os linfcitos do tipo TCD4+, que so clulas
responsveis pelas defesas do organismo, diminuindo a capacidade de defesa do
indivduo, deixando-o vulnervel as mais variadas doenas e infeces oportunistas
(BRASIL, 2000).
Apesar dos significativos avanos no tratamento da AIDS, a enfermidade ainda
incurvel, embora seja, na maioria dos casos, controlada atravs da utilizao da
terapia antirretroviral (TARV). Esta composta por uma combinao de 9 frmacos
capazes de inibir as etapas da replicao viral, reduzindo, consequentemente, a
produo e ao do vrus. (MELO; BRUNI; FERREIRA, 2006)
Alm disso, os primeiros sinais clnicos da imunodeficincia associados ao
HIV aparecem com frequncia na cavidade oral, o que d ao cirurgio-dentista um papel
importante no diagnstico precoce da infeco e tratamento desse grupo de pacientes.
(BRASIL, 2000).
Sendo assim, este artigo tem como objetivo fazer uma reviso de literatura
mostrando as consideraes gerais sobre HIV/AIDS, enfocando as fases da doena, as
manifestaes orais da AIDS e o papel do cirurgio-dentista frente a esta sndrome.

Reviso de literatura
Consideraes gerais sobre HIV/AIDS
Dados do Ministrio da Sade mostraram que em 2009 no Brasil, cerca de 630
mil pessoas eram portadoras do HIV. Este nmero estimado, uma vez que se notificam
apenas os casos de pacientes soropositivos que tomam medicamentos anti-retrovirais.
Desde o incio da epidemia em 1980, at junho de 2009, 544.846 novos casos foram
diagnosticados, e durante esse perodo, 217.091 mortes foram registradas em
decorrncia da doena. O diagnstico da doena feito atravs de testes sorolgicos,
tendo o usurio do Sistema nico de Sade (SUS), acesso gratuito ao mesmo e o
resultado obtido de forma segura e sigilosa. O teste Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay (ELISA), em virtude da sua alta sensibilidade, o mais utilizado para
diagnosticar a doena, onde se buscam anticorpos contra o HIV diretamente no sangue
do paciente (UNAIDS, 2009).
Como o vrus do HIV no tem capacidade de se reproduzir por si prprio, ele
invade as clulas do hospedeiro e age como um parasita. O vrus do HIV tem uma maior
afinidade pelos linfcitos T, entretanto, toda e qualquer clula do organismo que
expresse em sua superfcie o receptor CD4 infectada. Assim, a depleo das clulas T
causada medida que o vrus se replica causando a diminuio da resistncia orgnica
contra infeces. (CORRA; ANDRADE, 2005)
A infeco pelo vrus do HIV se manifesta em estgios, as quais podem ser: fase
de infeco aguda inicial, em que h presena de dor de garganta, febre, mialgias,
fadiga, exantema transitrio, entre outros. Aps a infeco, desenvolve-se de 3 a 6
semanas e de acordo com a resposta imune do indivduo, os sinais e os sintomas so
redimidos de maneira espontnea; fase sintomtica, a qual pode durar at 10 anos. Nesta
fase o vrus permanece em replicao ativa e ocorre preferencialmente nos tecidos
linfoides. H depleo progressiva dos linfcitos T; e a fase crnica, que se inicia com
perda de peso, diarreia, fadiga, seguidas de alteraes neurolgicas, infeces
oportunistas, e, ainda, o surgimento de neoplasias. caracterizada pela desintegrao da
defesa do hospedeiro, em que, nesta fase, se diz que o indivduo desenvolveu AIDS.
(COTRAN et al., 2000)

De acordo com Corra e Andrade (2005), o aumento do tempo e da qualidade de


vida do paciente infectado pode se d atravs do diagnstico precoce da infeco e do
tratamento com os antirretrovirais. Os parmetros laboratoriais que promovem
discriminao do risco de morte na AIDS so a contagem de linfcitos TCD4+ e a
mensurao da carga viral. Dessa forma, os marcadores clnicos mais utilizados para
avaliar o grau de imunossupresso do paciente so: a contagem de clulas e a carga viral
(MELLORS et al., 1997)
Um importante indicador de comprometimento imunolgico a reduo do
nmero de linfcitos T CD4+ circulante. A contagem em torno de 600 a 1600
clulas/mm de sangue caracteriza um indivduo normal, sendo assim, quando esta se
situa entre 500 e 200/mm aparecem os primeiros sinais e sintomas de supresso do
sistema imune, como infeces oportunistas orais e sistmicas. Uma contagem abaixo
de 200 clulas/mm3 indica severa supresso imunolgica e indicador de diagnstico
de AIDS, independentemente da presena de quaisquer outros sinais e sintomas
(PATTON, 2003).
Alm disso, um importante auxiliar na monitorao do paciente a deteco do
nmero de cpias de RNA viral circulante (carga viral). Considera-se carga viral baixa
nmeros entre 50 a 400 cpias/ml de plasma. Em pacientes com carga viral alta a
doena evolui mais rapidamente (GREEWOOD et al.1998).

Manifestaes orais da AIDS


A sade bucal um componente importante do estado geral de sade na infeco
pelo HIV. A conscincia da variedade de doenas orais que podem se desenvolver
durante o curso da infeco e da coordenao dos servios de sade entre um mdico e
um dentista pode melhorar a sade geral do paciente infectado. O espectro de
manifestaes orais muito vasto em pacientes com HIV- AIDS. (BAJPAI; PAZARE,
2010).
Dentre essas manifestaes, podemos destacar as infeces fngicas, na qual a
candidase a manifestao clnica mais comum em portadores do vrus HIV. Segundo
Shirlaw et al. (2002) a candidase ocorre em 50% dos indivduos infectados pelo HIV e
90% daqueles com aids. Em indivduos infectados pelo HIV assintomticos um sinal

de descompensao imunolgica e com frequncia anuncia a transio para aids


(COTRAN et al., 2000). comumente causada pelo fungo Candida albicans e pode se
apresentar sob as formas pseudomembranosa, eritematosa ou de queilite angular.
Dependendo das condies imunolgicas do paciente, a candidase pode afetar outras
reas do corpo como a faringe, traquia e o esfago (PATTON, 2003).
A candidase

pseudomembranosa

caracteriza-se

pela

presena

de

pseudomembranas esbranquiadas ou amareladas, facilmente removveis por raspagem,


deixando uma superfcie eritematosa ou ligeiramente hemorrgica. Tendo diagnstico
diferencial com a leucoplasia ou lquen plano (BRASIL, 2000). A candidase
eritematosa observada como pontos ou manchas avermelhadas, e encontrada com
maior frequncia no palato, dorso da lngua e mucosa jugal. Faz diagnstico diferencial
com a estomatite nicotnica, estomatite traumtica, lpus eritematoso dentre outros. A
queilite angular apresenta-se como fissuras partindo da comissura labial, com presena
de eritema e por vezes, placas esbranquiadas. So frequentemente acompanhadas por
candidase intra-oral (BRASIL, 2000).
As infeces bacterianas tambm acometem os pacientes infectados pelo vrus
HIV, especialmente os que apresentam contagem de clulas T CD4+ abaixo de 300
clulas/mm3, tm formas especialmente severas de doena periodontal (AMERICAN
ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 2000). O eritema gengival linear
caracterizado por uma banda eritematosa na gengiva marginal, podendo se estender at
a gengiva inserida. Apresenta sangramento sondagem e nota-se que a intensidade do
eritema desproporcional quantidade de placa bacteriana. A gengivite ulcerativa
necrosante (GUN) caracteriza-se por severo edema, eritema, sangramento espontneo,
presena de pseudomembrana e reas de necrose. Alm disso, o paciente queixa-se de
dor intensa, odor ftido e a evoluo do quadro rpida. A periodontite ulcerativa
necrosante (PUN) vai ocorrer quando for observado exposio e perda ssea
progressiva, levando perda de elementos dentrios. Uma das queixas principais do
paciente pode ser a dor intensa por toda a maxila ou mandbula. Essas manifestaes
respondem inadequadamente aos tratamentos preconizados para as periodontites em
geral (BRASIL, 2000).
Como exemplo de infeces virais temos: a herpes simples que so vesculas
que se rompem e coalescem, formando regies ulceradas, sintomticas e persistentes. A
infeco herptica em pacientes HIV/aids pode sofrer reativaes mais freqentes,

formando leses maiores e de maior durao. A persistncia da leso por mais de 4


semanas associada a soropositividade para o HIV indicativa para diagnstico de aids
(BRASIL, 2000). E a leucoplasia pilosa caracterizada como uma leso branca, no
removvel raspagem, localizada principalmente nas bordas laterais da lngua, uni ou
bilateralmente, sendo associada presena do vrus Epstein-Barr. tambm
considerada como um indicativo de comprometimento imunolgico, um sinal de
progresso da doena (BRASIL, 2000).
Alm das manifestaes j citadas podem ocorrer tambm, as leses ulceradas
que ocorrem com frequncia nos portadores do HIV ou pacientes com aids. So
sintomticas, persistentes e de aspecto semelhante a aftas. Possuem etiologias variadas
(virais, bacterianas, fngicas, distrbios hematolgicos, uso de drogas antiretrovirais ou
idiopticas); e a

xerostomia na qual o portador do vrus HIV pode apresentar

diminuio do fluxo salivar, resultando em aumento do ndice de crie, de problemas


periodontais, de mucosites e infeces oportunistas. A xerostomia pode ocorrer como
efeito colateral dos anti-retrovirais ou devido prpria infeco pelo HIV (PATTON,
2003). Segundo Mulligan et al. (2000), os portadores do HIV podem ainda apresentar
leses nas glndulas salivares, cujos sinais incluem tumefao glandular e diminuio
da salivao.
Os pacientes com aids exibem uma alta incidncia de certas neoplasias, como o
Sarcoma de Kaposi e os linfomas. A origem do risco elevado de leses malignas
multifatorial, envolvendo defeitos profundos da imunidade das clulas T, desequilbrio
das funes das clulas B e dos moncitos e ainda, infeces mltiplas por vrus como
papilomavrus humano, herpesvrus humano tipo 8, vrus Epstein-Barr e outros
(COTRAN et al., 2000).
O sarcoma de Kaposi o tumor mais comum em pacientes com aids,
predominando em homens. um tumor vascular. Existem evidncias de que o herpes
vrus humano tipo 8 seja o principal co-fator na manifestao dessa neoplasia. Na boca
as leses podem apresentar- se como manchas isoladas ou mltiplas, planas ou elevadas,
lisas ou ulceradas, de cor vermelha, violcea ou acastanhada. So assintomticos e os
locais mais comuns de manifestao so o palato e gengiva. O diagnstico feito por
bipsia. Segundo Cotran et al. (2000) e Shirlaw et al. (2002) no incio da epidemia de
aids at 40% dos indivduos infectados apresentavam sarcoma de Kaposi, porm nos
ltimos anos, a terapia com os anti-retrovirais ajudou a diminuir sua incidncia.

O Linfoma no-Hodking representa a segunda neoplasia mais comum entre os


pacientes infectados pelo HIV. Na boca, ocorre principalmente na gengiva, associado a
dentes em mal estado. Devido a sua localizao pode ser confundido com um abcesso
dentoalveolar ou problema periodontal. Os casos suspeitos de abcesso, que no
respondem ao tratamento convencional, devem ser acompanhados de perto, com
retornos breves. Em caso de dvida, o paciente deve ser encaminhado imediatamente a
um especialista (BRASIL, 2000).

Papel do cirurgio-dentista frente AIDS


So comuns as manifestaes bucais da infeco pelo vrus HIV, estas podem
representar os primeiros sinas clnicos da doena. (COULTER et al., 2000). O primeiro
a reconhecer os sinais e os sintomas causados pela presena do vrus no organismo pode
ser o cirurgio-dentista, isso porque muitos indivduos infectados desconhecem sua
condio. Dessa maneira, o paciente deve ser encaminhado a um infectologista para
exames e tratamento adequado sempre que houver suspeita de infeco pelo vrus HIV.
Um papel importante no atendimento global dos portadores de HIV/AIDS pode
ser desempenhado pelo cirurgio-dentista e sua equipe, devendo: atentar para as
manifestaes bucais relacionadas com a infeco pelo HIV/AIDS; orientar e
encaminhar o paciente ao servio de sade, em caso de suspeita de infeco pelo
HIV/aids; seguir as normas de biossegurana; garantir um tratamento digno, humano e
sigiloso; interagir com a equipe multiprofissional; continuar com os procedimentos de
rotina odontolgica; praticar aes de preveno e princpios de solidariedade e
identificar as suas limitaes (BRASIL, 2000)

Discusso
Cerca de 33,8 milhes de pessoas no mundo vivem com HIV- AIDS (OMS
relatrio de 2008 ). A infeco pelo vrus tem um efeito ao longo de todo o corpo,
tornando-se imperativo estar ciente das vrias formas de manifestaes do HIV
(BAJPAI; PAZARE, 2010). As manifestaes orais da infeco pelo HIV ocorrem em
30-80% da populao de pacientes afetados (GRANDO et al., 2003)

As leses fortemente associadas infeco pelo HIV so: Candidase:


eritematosa, pseudomembranosa, queilite angular; Leucoplasia pilosa; Sarcoma de
Kaposi (SK); Linfoma No-Hodgkin; Doena periodontal: eritema linear gengival,
gengivite necrosante, periodontite necrosante (NEVILLE et al., 2009)
Um estudo feito por Gasparin et al, (2009) mostrou que 39% dos pacientes
estudados apresentavam alguma manifestao estomatolgica. As manifestaes mais
prevalentes foram candidase, sendo (59,1%) localizadas na cavidade bucal e (10,7%)
eram na forma de queilite angular. A leucoplasia pilosa situou-se em segundo lugar
(25,2%), seguida do herpes (5,7%) e das lceras (5%). No houve nenhuma leso de
sarcoma de Kaposi. A relao entre a diminuio da probabilidade de leso bucal com
valores elevados de linfcitos T CD4 e reduzidos de carga viral tambm foi encontrada
no presente estudo.
Chagas; Santos; Onos (2009) ao analisar 100 pacientes com HIV/AIDS no
perodo de seis meses com o objetivo de identificar as manifestaes bucais desta
doena, teve como resultado a candidase (54%) como manifestaes orais mais
freqentes, nas formas pseudomembranosa, eritematosa e queilite angular, a gengivite
(25%), a periodontite (18%), a estomatite aftosa recorrente (7%), a leucoplasia pilosa
(5%), o sarcoma de Kaposi (5%), a infeco pelo citomegalovrus (3%), o herpes
simples (2%) e o herpes zoster (2%). Afirma que o exame clnico bucal minucioso
importante para o diagnstico precoce e um planejamento adequado no tratamento
desse grupo de pacientes.
Os resultados achados por Anappurna, Sivaraj, Ali (2012), corraboram com as
pesquisas anteriores, visto que a manifestao mais comum observada foi a candidase
(54%) ,esse dado pode ser explicado pelo fato de ocorrer dimuinuio na quantidade de
IgA salivar, visto que

essa imunoglobulina afeta a adeso da cndida as clulas

epiteliais. A segunda manifestao mais comum observada foi hiperpigmentao


melnica em (28,0%) podendo ser um sinal precoce de insuficincia adrenal ou reao
secundria a medicamentos da terapia anti retroviral. Leucoplasia pilosa oral foi
observado em (2%) dos pacientes, essa manifesto tem correlao com o estado
imunolgico, pois notria uma perda de anticorpos anti-p24 secretoras em indivduos
com leucoplasia pilosa, podendo constituir os marcadores de prognsticos para a
progresso da infeco pelo HIV para AIDS.

Tendo em vista a prevalncia dessas manifestaes orais, o objetivo principal


do tratamento odontolgico neste grupo de pacientes melhorar a sua qualidade de vida
e para isso fundamental revisar sua histria mdica. Alm disso, importante
conversar com o paciente para avaliar sua expectativa com relao ao tratamento
(remoo de dor, melhoria da esttica), suas condies emocionais e financeiras
(HASTREITER; JIANG, 2002).
Consideraes finais
Portanto, fundamental que o cirurgio-dentista (CD) como profissional da
rea da sade e integrante de equipes multidisciplinares, valorize as informaes obtidas
durante a anamnese e exame fsico do paciente, buscando detectar qualquer alterao
bucal do padro de normalidade do paciente que sinalize para o diagnstico da
sndrome. Esse exame passvel de ser minuciosamente executado, pela facilidade de
acesso e visualizao de todas as estruturas anatmicas regionais. A alta prevalncia de
manifestaes estomatolgicas em pacientes infectados pelo HIV, refora a importncia
destes procedimentos, direcionando para o diagnstico precoce da referida doena.
Cabe lembrar que as leses bucais podem ser consideradas indicadores do
comprometimento imunolgico do indivduo, ou ainda representar os primeiros sinais
clnicos da sndrome, precedendo muitas vezes, as alteraes sistmicas. Atravs da
deteco e identificao das manifestaes bucais nos exames de rotina, o cirurgio
dentista pode auxiliar, de forma efetiva, no diagnstico e tratamento da AIDS,
favorecendo uma melhor qualidade de vida para o paciente infectado.
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