BORANG PERMOHONAN

SKIM GERBANG AZ-ZIWAAJ

Urusetia Belia dan Sukan (U-BeS)
Blok 7, Kompleks Kota Darulnaim, 15503 Kota Bharu Kelantan.
Tel: 09-743 4477 Faks: 09-743 4476

DUN:

GAMBAR
BERUKURAN
PASSPORT

A MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

1) Nama : .
2) No. Kad Pengenalan : .. 3) Umur : ... 4) Bangsa : ..
5) Alamat Surat Menyurat :
6) Pekerjaan : . 7) Pendapatan : .
8) No. Telefon (hp): .. (r): .... 9) Tarikh Perkahwinan :..
10) Tempat Perkahwinan : .
11) Nama Ibu : . 12) No. Kad Pengenalan : ...
13) Nama Bapa : . 14) No. Kad Pengenalan :

B. MAKLUMAT PERIBADI PASANGAN


1) Nama : .
2) No. Kad Pengenalan : .. 3) Umur : ... 4) Bangsa : ..
5) Alamat Surat Menyurat :
6) Pekerjaan : . 7) Pendapatan : .
8) No. Telefon (hp): .. (r): .... 9) Tarikh Perkahwinan :..
10) Tempat Perkahwinan : .
11) Nama Ibu : . 12) No. Kad Pengenalan : ...
13) Nama Bapa : . 14) No. Kad Pengenalan :

C. PERAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Ini adalah perkahwinan pertama bagi saya.

Tandatangan Pemohon: __________________________ Tarikh: _____________________________

D.

ULASAN IMAM MUKIM

ULASAN PENGHULU MUKIM

*sila tanda [ ] pada petak berkenaan

SOKONG TIDAK SOKONG

Ulasan:



Nama: __________________________

Tarikh:___________Tandatangan/ Cop Rasmi:_____________

*sila tanda [ ] pada petak berkenaan

SOKONG TIDAK SOKONG

Ulasan:



Nama: __________________________

Tarikh:___________Tandatangan/ Cop Rasmi:_____________

E.

KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Penerimaan :_______________________________________

Ulasan :__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Keputusan :__________________________________________________________________________________________