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1. Evaluacin Preoperatoria!
3!
9!
17!
4. Heridas!
26!
36!
6. Injertos y Colgajos!
44!
49!
54!
58!
62!
67!
72!
75!
79
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1. Evaluacin Preoperatoria!
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Objetivos: recopilar la informacin mdica sobre el paciente, realizar las interconsultas que sean
necesarias y contar con los exmenes de laboratorio necesarios para determinar el riesgo
perioperatorio, es decir, la probabilidad que tiene un paciente de sufrir alguna complicacin mayor
derivada del acto quirrgico/anestsico.!
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Complicaciones Perioperatorias!
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Cardiovasculares (38,54%)!
Alteraciones de la tensin arterial (16,22%)!
Bradicardia/Taquicardia (14,93%)!
Gastrointestinales (22,87%)!
Nuseas (12,44%)!
Vmitos (9,97%)!
Respiratorias (10,03%)!
Apnea (1,63%)!
Broncoespasmo(1,35%!
Hipoventilacin (1,01%)!
Sistema Nervioso (3,89%)!
Cefalea (1,74%)!
Renales(3,55%)!
Oliguria (2,47%)!
Riesgo anestsico!
Mortalidad general en
ciruga : 0,6%!
Mortalidad atribuida a la
anestesia 1/10.000!
(clase dra. Kunze2013)
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Paciente
Ciruga
Anestsico
Adecuada evaluacin
preoperatoria: anamnesis, examen
fsico, exmenes de laboratorio,
interconsultas
Reconocer la respuesta
neuroendocrina al stress
Es el menos importante, y da
cuenta de 1 muerte por cada
10000 intervenciones.
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La evaluacin preparatoria sirve para definir el RIESGO (bajo, moderado o alto) del paciente, y
en base a ello, determinar un PLAN ANESTSICO.!
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No evaluar al paciente:!
Aumenta las complicaciones!
Aumenta la morbimortalidad!
Aumenta las suspensiones de las cirugas!
AUMENTA EL RIESGO DE MORIR EN 6 VECES!
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El cirujano tratante debe realizar la evaluacin.!
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Evaluacin!
I.
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Anamnesis!
Patologas concomitantes!
- Agudas (si existe, es posible que deba aplazarse la ciruga. Si es un resfro comn, se
opera, si es bronquitis, diarrea, o infeccin urinaria, no.)!
- Crnicas!
Uso de medicamentos (la aspirina de 100mg no tiene indicacin de suspensin; los
antihipertensivos se evita tomarlos el mismo da de la ciruga, excepto los betabloqueadores que
tienen buena accin con la anestesia)!
Cirugas previas!
Alergias!
Material ingerido
Tiempo ayuno (hrs)
Hbitos!
Ayuno!
Lquidos claros
2
Capacidad Funcional!
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II. Examen Fsico!
!!
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Leche materna
Frmula infantil
Leche no humana
Comida liviana
- Va area!
- Mallampati , evaluacin anamnsica y examen fsico de la va area!
Se basa en la cantidad de faringe posterior que se puede observar con la abertura mxima de la boca
y protrusin de la lengua en posicin sedente. !
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!
!-
No se ve el paladar
blando
- Apertura bucal!
- Distancia tiromentoniana (debe ser mayor o igual de 6 cm)!
- Extensin cervical!
Cardaco!
- Pulmonar!
- Otros!
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III. Exmenes preoperatorios!
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(esto es por la
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IV. Clasificacin ASA!
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I!
sano!
II!
con patologa concomitante compensada!
III!
con patologa concomitante descompensada!
IV!
con enfermedad sistmica severa que pone en riesgo
constante su vida !
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(ej. paciente de uci)!
V!
moribundo!
VI!
muerte cerebral-donante!
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*se agrega una letra e, si es una ciruga de urgencia, e implica un riesgo aumentado.!
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Patologa Cardiovascular!
Patologa Respiratoria!
Edad avanzada!
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V. Capacidad Funcional!
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VII. Evaluacin Pulmonar!
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Clase
N fact riesgo
Complicacin
grave
0,5%
II
1,3%
III
3,6%
IV
3 o ms
9,1%
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Medidas tiles para disminuir complicaciones respiratorias!
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Preguntas:!
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(certamen 2013)!
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(certamen 2012)!
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4.!
Contraindicacin absoluta ciruga electiva: !
5.!
Evaluacin preoperatoria (la ms correcta): anamnesis y examen fsico no pueden ser
remplazados por ningn examen de laboratorio.!
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Respuestas!
1.a!
2.d!
3.e!
4. Insuficiencia cardiaca CF IV!
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2. Asepsia, Antisepsia y Profilaxis Antibitica!
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Clase Dr Molina!
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Estril: todo objeto o sustancia que est libre de microorganismos y que sean incapaces de producir
cualquier forma de vida.!
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Bactericida: agente que destruye a las bacterias!
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!Tcnica Asptica: es el conjunto de procedimientos o actividades que se realizan con el fin
!de disminuir al mnimo las posibilidades de contaminacin microbiana durante los
!procedimientos de atencin de pacientes.
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!!!
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Indicacin de uso depende de:!
procedimiento a realizar!
riesgo y gravedad de infeccin!
procedimientos con acceso a cavidades
estriles!
procedimientos quirrgicos!
procedimientos en que las consecuencias de
una infeccin pongan en juego la vida del
paciente ( por ejemplo manipulacin de catter
central)
Componentes:!
1.
2.
3.
4.
Lavado de manos!
Uso de barreras!
Uso de material estril!
Preparacin de piel
Precauciones Estndar!
Conjunto de barreras protectoras para prevenir el contacto
con sangres o fluidos corporales.
Son bsicas para el control de infecciones.
Deben ser aplicadas cada vez que se prevea contacto con
fluidos de riesgo biolgico.
Elementos Principales:
higiene de manos
uso de equipos de proteccin personal
higiene respiratoria y etiqueta de la tos
prevencin de lesiones causadas por agujas u otros
objetos cortantes
manipulacinde desechos
limpieza y desinfeccin del entorno y del equipo
Microbiologa de la piel:!
Flora transitoria: se adquiere al contacto con los pacientes o superficies. Es la causante de la
mayora de las IAAS. (S. aureus, bacterias gram negativo, etc.). Fcil de erradicar con una correcta
higiene de manos.!
Flora Residente: se ubica bajo el estrato crneo, la componen microorganismos que sobreviven y se
multiplican en la piel. Ms difcil de eliminar, puede ser disminuida por la accin de los antispticos.!
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Indicaciones:
- al ingreso de la jornada
- despus de ir al bao
- suciedad visible
- en los 5 momentos
Indicaciones:!
- en unidades crticas!
- despus de ir al bao!
- previo a procedimientos invasivos!
- inmunodepremidos, quemados
Requisitos Previos:!
- uas cortas y limpias!
- manos libres de joyas, argollas y
reloj!
- antebrazos descubiertos (no usar
mangas largas)!
- se prohbe el uso de esmalte y
uas artificiales!
- ausencia de lesiones de la piel
Requisitos:
- aplicar sobre manos visiblemente limpias
- no utilizar en atencin con precauciones de
contacto por Clostridium Difficile
Ventajas:
- higiene ms rpida
- mayor reduccin de microorganismos
Limitante: perdida de efectividad en presencia de
suciedad.
* Cada 3-4 lavados sin agua, debe realizarse uno
con agua.
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RODUCTOS
PARApara
LA elHIGIENE
DE MANOS
Productos
lavado de manos:!
Lavado higinico
Jabn simple
Eliminacin de la
90%
flora transitoria
Eliminacin de la
Ninguna accin
flora residente
Eliminacin de la
+
suciedad visible
Duracin de la
30 seg
aplicacin
Duracin del
60-90 seg
procedimiento
Irritacin de las
+
manos
Lavado antisptico
Jabn
antimicrobiano
Solucin
alcohlica
99,9%
99,999%
50%
99%
30 seg
10-15 seg
60-90 seg
30 seg
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!
++
+
PRODUCTOS
PARA
LA !HIGIENE DE MANOS
Bacterias Gram
Positivas
Bacterias Gram
Negativas
Bacilo Tuberculosis
Hongos
Virus
Rapidez de accin
Alcohol
+++
+++
+++
+++
+++
Rpida
Concentracin ideal
(60-95%). No
actividad residual
persistente
Clorhexidina, 2-4%
en agua
+++
++
+++
Intermedia
Actividad residual
persistente.
Alergias raras
Componentes
yodados
+++
+++
+++
++
+++
Intermedia
Causa quemaduras
de piel. Irritante
para higiene de
manos
Yodforos
+++
+++
++
++
Intermedia
+++
Intermedia
Se neutraliza ante
la presencia de
surfactantes no
inicos
Triclosn
+++
++
+++
Intermedia
Aceptabilidad
variable en higiene
de manos
Lenta
Usada solamente
en combinacin con
alcohol.
Importancia
ecolgica
Amonio
cuaternarios
++
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El alcohol no tiene accin residual, por eso no se ocupa como la clorhexidina o la povidona. !
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Equipo de Proteccin Personal: guantes, delantal, gafas, mascarilla.!
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*botas no es una medida para reducir infecciones!
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reas restringidas:!
- quirfanos!
- zona de induccin anestsica!
- sector de almacenamiento de equipos, instrumental y material estril!
rea no restringida:!
- zona de acceso a pabelln!
- sala de preparacin pre operatoria!
- sala de espera pre ciruga!
- vestuario y baos de pacientes!
- sala de recuperacin secundaria!
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Presencia de pus en el sitio de incisin quirrgica, incluido el sitio de salida del drenaje, con o sin
cultivos positivos dentro de los 30 das de la ciruga.!
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Clasificacin:!
Clasificacin
Incisional Superficial
Primarias
Secundarias
Incisional profunda
Espacio orgnico
SSI Complejas
Rehospitalizacin
Reciruga
Impacto: !
- son las 2 -3ra IAAS ms frecuente (despus de ITU-CUP (neumona))!
- 2-5% de los pacientes quirrgicos!
- mortalidad 3%!
- incremento del riesgo de fallecer 2-11 veces!
- incremento en morbilidad y discapacidad!
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Fisiopatologa:!
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Clasificacin:!
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Tipo de Herida
Ejemplo
Tasa de infeccin
Tasa de infeccin
con ATB
Tipo I
limpia
laparotoma
exploradora
<3%
0.8%
Tipo II
limpia contaminada
colecistectoma,
apendicectoma
10%
1.3%
Tipo III
contaminada
peritonitis
18-20%
10.2%
Tipo IV
Sucia
peritonitis fecaloidea
30-40%
10.2%
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Organismos causantes:!
Staphylococcis aureus 30%, Staph coag (-) 14%, Enterococcus sp 11%, E.coli 1%, Pseudomonas
aeruginosa 5%. !
*El tratamiento trata de cubrir sobre todo gram +.!
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Medidas preoperatorias !
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evitar ciruga en paciente con infeccin en sitio alejado. Identificar y tratar, posponer hasta
resolucin.!
Reducir estada preoperatoria.!
No rasurar. Si necesario emplear corte de pelo (clipping).!
Lavado de manos quirrgico con antisptico normado.!
Compensar diabetes.!
Antinioprofilaxis adecuada!
Considerar experiencia quirrgica.!
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Recomendaciones:
- Ciruga de tracto gastrointestinal (TODAS)
- Ciruga cabeza y cuello: ingreso a oro-faringe,
implantes.
- Ciruga vascular: con prtesis en abdomen y
extremidades inferiores.
- Ciruga Cardaca (SIEMPRE)
- Cesrea (SIEMPRE)
- Histerectoma (SIEMPRE)
Indicacin:!
- ampliamente acpetada en herida LIMPIACONTAMINADA por reduccin de las tasas de
infeccin en forma estadsticamente
significativa. !
- En ciruga LIMPIA solo indicada en
INSERCIN DE PRTESIS.
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Preguntas:!
(certamen 2013)!
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(certamen 2012)!
4. Cundo est indicado profilaxis ATB en cx:!
5. Probabilidad de infeccin de una herida limpia-contaminada:!
6. Infeccin postoperatoria ms frecuente de paciente sometido a ciruga abdominal:.!
7. En una herida muy contaminada, cul es el procedimiento ms importante para prevenir un
absceso subcutneo:!
Respuestas:!
1.d!
2.c!
3.c!
4.slo en cx potencialmente contaminadas (no en todas porque no ha probado ser eficaz).!
5. 5-10%!
6. infeccin de la herida operatoria!
7. dejar la herida abierta y cerrar a las 48-72 horas.!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
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3. Post-Operatorio Normal y Patolgico.!
Clase Dr. Hanns Lembach!
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Ciruga: es una agresin controlada sobre el paciente con fines teraputicos, genera una respuesta
inflamatoria sistmica de estrs e impacta las funciones cardiovascular, respiratoria, renal e H-E,
neurolgica e inmunolgica.!
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Respuesta de Estrs!
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Depende de:!
- Caractersticas del paciente (edad, comorbilidades, estado inmunolgico)!
- Caractersticas de Indicacin quirrgica : electiva/urgente, enfermedad de base!
- Caractersticas de la Ciruga: mayor/menor, abierta/mini invasiva, anestesia general/
regional, superficie/cavidades, presencia de infeccin!
*los pacientes que tienen cirugas con mucha inflamacin luego sufren un perodo de
inmunosupresin. !
!
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Post-Operatorio Normal!
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Sistema Cardiovascular!
Elevacin de la frecuencia cardaca!
Tendencia a la hipertensin o hipotensin!
Aumento del trabajo cardaco!
Funcin Renal!
Sistema Respiratorio!
Aumento del trabajo ventilatorio!
Alteracin V/Q!
Sistema Digestivo!
Tendencia al Ileo!
Enlentecimiento del
trnsito intestinal!
Disminucin
de
secrecin de fluidos
!
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Sistema Inmunolgico!
Elevacin transitoria de parmetros
inflamatorios!
Alza trmica!
Estado de inmunosupresin!
Sistema Endocrino!
Aumento de esteroides endgenos!
Tendencia a la hiperglicemia!
Tendencia a la proteolisis!
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*Efectos especficos: cada tipo de ciruga tiene un postoperatorio normal especfico, sujeto
a variaciones propias de cada paciente. !
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Rutina Quirrgica!
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Paciente ingresa, se realiza preparacin, se
opera, se ingresa a unidad de postanestesia
hasta que sus funciones vitales vuelven a la
normalidad (con ventilador mecnico por
ejemplo), suele durar 2-3-4 hrs, el paciente esta
monitorizado. Luego es enviado a la unidad de
postoperatoria: Sala o !
Intermedio p.o. (Que es donde los pctes son
controlados de forma horaria y estn
monitorizados)!
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Post-Operatorio Patolgico!
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Corresponde a la desviacin de los parmetros considerados normales en el p.o. de una ciruga. !
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La mayora son prevenibles con : evaluacin preoperatoria, preparacin del paciente, tcnica
quirrgica meticulosa, cuidados post-operatorios adecuados.!
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Complicaciones Mdicas!
Complicacin Respiratoria!
!-
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Complicacin Cardiovascular!
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Son mas frecuentes en pacientes de edad, con factores de riesgo (es imperativo en el preoperatorio
se compensen)!
Incluyen:!
Hipertensin Arterial descompensada!
SCA post-operatorio!
Arritmias!
Insuficiencia cardaca!
Hipertensin:!
- frecuente en pacientes crnicos!
- mantener terapia hasta el da de la cx!
- Importante mantener el manejo del dolor y manejo del volumen!
SCA post-operatorio!
Se da en un 30% de los pacientes , mayor en ciruga vascular!
Tiene alta mortalidad!
Es importante PREVENIRLO, EN EL PREOPERATORIO!
Arritmias!
Frecuente en pacientes de edad o cardiopata estructural!
Factores descompensantes: hipovolemia, dolor, adrenergia!
Monitorizacin, optimizacin CV, antiarrtmicos!
Insuficiencia cardiaca!
Se da en ICC preoperatoria, o cardiopata de otro origen.!
Principal factor: sobrecarga de volumen, SIRS post-operatorio!
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Fiebre!
Que hacer?!
Hacer una historia detallada y un buen examen fsico. !
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Causas patolgicas ms frecuentes de fiebre:!
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Da Causa ms frecuente
0 sepsis preoperatoria, hipertermia, reaccin a
transfusiones
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Oliguria !
(clase 2013 Dr Watkins)!
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Complicaciones Quirrgicas!
Complicaciones Herida Operatoria!
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1.
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Hematoma!
Causas: !
- hemostasia deficiente!
- coagulopata/tratamiento anticoagulante!
Evolucin:!
- Leve (reabsorcin en 3 a 4 semanas)!
- Dehiscencia de herida!
- Infeccin de herida!
Descartar:!
- origen profundo del sangrado!
- evisceracin oculta!
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2. Seroma!
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Frecuente en:!
- pacientes obesos!
- ciruga plstica!
- linfadenectomas superficiales (axilares, inguinales)!
Manejo: !
- drenaje por herida operatoria o puncin evacuadora!
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3. Infeccin de Herida!
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Causa frecuente de fiebre en post-operatorio.!
Es un marcador de calidad en procesos de esterilizacin y
protocolos de pabelln quirrgico.!
Se frecuencia depende del tipo de herida. (pg 13)!
Manifestaciones:!
- dolor en herida mayor al esperado!
- fiebre!
- celulitis local!
Conducta:!
- examinar y explorar herida!
- evacuar pus (cultivo) y debridar!
- evaluar profundidad (compromiso de fascia-msculoaponeurosis)!
- dejar herida abierta-iniciar ATB!
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4. Dehiscencia!
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5. Evisceracin!
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Clasificacin:!
!-
Causas:!
Generales: !
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- favorecen falla de cicatrizacin ( DM2, IRC,
inmunosupresin)!
Regionales!
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- aumento de presin intraabdominal (embarazo, obesidad)!
Locales!
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- infeccin de herida operatoria!
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Tcnicas!
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- tcnica de cierre de la herida!
Manifestacin:!
- ileo prolongado!
- herida dehiscente con secrecin serohemtica abundante!
- exposicin de asas!
Conducta:!
- examinar herida y clasificar!
- es una URGENCIA QUIRRGICA!
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Manejo!
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Conservadora Quirrgica
contenida
no contenida
cerrada
abierta
precoz
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Sd. Compartamental intra abdominal (SCIA)!
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Causas:
Efectos SCIA
Manejo
Edema peritoneal
(trauma)
Sistema CV:
sobrecarga de volumen
hematoma retroperitoneal
edema o colecciones
retroperitoneales
(pancreatitis)
aumento RVS
Ileo
masas intra abdominales
Sistema Respiratorio:
atelectasias y neumona
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ascitis
disminucin de la ventilacin
aumento de la RVP
Renal:
disminucin FSR y VFG
Sd compartamental del rin
Heptica:
disminucin FSH
falla funcin de sntesis
Gastrointestinal
falla circulacin mesentrica
falla retorno venoso y linftico
falla circulacin arterial
SNC
aumento PIC (en SCA crnico)
!
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Complicaciones Especficas (deben evitarse activamente)!
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1. Colecistectoma laparoscpica!
- hemoperitoneo post operatorio!
- lesin de va biliar- biliperitoneo!
- coledocolitiasis!
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Preguntas:!
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(certamen 2013)!
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(certamen 2012)!
3. Cul de las siguientes complicaciones postoperatorias de cx abdominal mayor es la ms temida
por su frecuencia y morbimortalidad: !
Respuesta:!
1.a!
2.e!
3.TEP!
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4. Heridas!
Clase Dr. Silva 2011+ Bases Cientficas Medicina Heridas+ clases Dra. Estefania Enriquez 2014!
Herida: prdida de continuidad de piel, mucosa o de algn tejido, producida por algn agente
fsico o qumico.!
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Clasificacin segn: !
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I. Aspecto de la herida!
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V. Si penetra o no!
1. No penetrante!
2. Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc!
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VI. Grado de Contaminacin!
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Las heridas quirrgicas tienen otra clasificacin, que dice relacin con la probabilidad de infeccin
post-operatoria:!
I!
Limpia: cuando el procedimiento, ceido a la tcnica asptica, no entra dentro de un rgano o
cavidad del cuerpo normalmente colonizada. (no es necesario usar tratamiento antibitico post
operatorio)!
II!
Limpia-contaminada: cuando el procedimiento operatorio entra en un rgano o cavidad del
cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. !
III!
Contaminada: cuando est presente una contaminacin grosera en el sitio quirrgico en
ausencia de infeccin obvia!
IV!
Sucia: cuando existe una infeccin en el sitio quirrgico. (siempre debe dejarse tratamiento
antibitico)!
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VII. Pronstico Mdico Legal!
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VIII Tiempo de evolucin!
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Cicatrizacin!
1.Fase Inflamatoria : Entre primer y segundo da.Respuesta vascular y celular, no tiene fuerza tensil y depende
de las suturas.!
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2. Fase proliferativa (o de migracin/proliferacin): 4-21 das. se produce tejido de granulacin (fibroblastos,
macrfagos, clls endotelio), migracin queratinocitos, matriz de colgeno.!
3. Fase de maduracin-remodelacin: dia 15 a cicatrizacin completa (6 meses a 1 ao) epitelizacin y aumento
de fuerza tensil. Remodelacin del colgeno y regresin endotelial (color).Se produce contraccin de la herida.!
- lo ms importante es LAVAR, con una jeringa con suero, por arrastre sacar los cuerpos extraos.!
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Secundaria o por segunda intencin: mayor tiempo, cicatriza desde capas profundas y bordes con
formacin de tejido de granulacin que contiene miofibroblastos, cerrando por contraccin: inesttica.!
Terciaria o por tercera intencin (cierre primario diferido) en casos de heridas muy contaminadas
o con tejidos muy traumatizados. Aseo y se cierra en 3 a 7 das!
!
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Anestesia local: !
ESTERES:!
procaina, tetracaina, cocaina!
hidrlisis por pseudocolinesterasa!
mayor posibilidad de reaccin alrgica!
AMIDAS:!
lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, prilocaina!
metabolizacin heptica!
reaccin alrgica: poco frecuente!
!
Carbocaina1-3%!
Se usa con esas jeringas de metal, y con aguja larga y fina, con lo que llegan mas a profundidad en la
herida. !
Inicio de accion 3-5 min!
Tiempo de duracion : 45-90 min!
Dosis mxima no estipulada!
Bupivacaina 0,25-0,75%!
Inicio de accin: 5 minutos!
Tiempo de duracion 120-240 min!
Dosis mxima 2mg/kg (3 mg/kg si se agrega epinefrina) !
Suele usarse al salir del pabellon, para que no sientan dolor en la heridane el post operatorio.!
Es la mas cardiotoxica, asi que esimportante cerciorarse de ponerla en tejido y no vena. !
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Epinefrina : alarga duracion de accin por disminucin de absorcin vascular. Posibilita mayor
concentracin a nivel de membrana celular del nervio. Tiene mayor efecto en agentes de corta
duracin.!
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Suturas!
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Mantienen los tejidos unidos el tiempo suficiente para que se construya la fase inicial de la
cicatrizacin!
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Ambas propiedades se ven afectadas x factores del paciente e infeccin, fiebre, dficit protico.!
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Materiales de Sutura!
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Clasificaciones segn:!
- origen!
- absorcin!
- nmero de filamentos!
- calibre!
- tipo de aguja!
NO absorbible
catgut simple
ethilon
catgut crmico
prolene
vicryl
ethibond
monocryl
tycron
PDS
Naturales
Sinttico
Absorbible
No absorbible
Absorbible
No absorbible
catgut simple
seda
Poliglactina (vicryl)
Poliamida (Nylon)
catgut crmico
lino
Polidioxona (PDS)
Polipropileno (Prolene)
acero
Ac. poligliclico(dexon)
Poliester (Dacron
!
!
Poligliconato (Maxon)
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Reaccin tisular!
!
!
Multifilamentos
Fcil manipulacin
Capilaridad
!
Segn Calibre!
!
El numero 0 en aumento implica material mas delgado. !
!
!
Las mas utilizadas son:!
!
Vicryl
Catgut
PDS
Monocryl
Ethilon
Prolene
Multifilamento
trenzado recubierto
Hecho de
submucosa de
tracto digestivo de
oveja
monofilamento de
poliester
monofilamento
sinttico
monofilamento
biolgicamente
inerte
Absorcin
completa
70 das
70 das (cromado
retarda
degradacin)
90 das mnima!
180 das completa
90-120 das
no absorbible
no absorbible
Fuerza tensil
65% 14 das!
40% 21 das!
10% 35 das
10% 10 das
70% 14 das!
50% 35 das
50-60% 7 das
80% al ao!
66% a los 11 aos
2 aos
Degrada por
protelisis
Escasa reaccin
titular y buen
soporte de tejidos,
escasa afinidad a
grmenes
fcil de anudar y
manipular!
til en nios, no hay
que retirar
fcil de manipular
mnima reaccin
tisular, !
fcil de retirar
Caractersticas
!
!
!
!
!
!
!
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Corchetes: ahorro de tiempo en incisiones largas, posicionar tejido previo a sutura, se deben sacar
tempranamente. !
Steri strip: aproxima los bordes, sirven siempre y cuando se suturen los planos mas profundos, sirven
para disminuir tensin en bordes suturados !
Adhesivos tpicos: tiene indicaciones muy precisas (heridas cortantes, bordes netos, superficiales),
en zonas sin tensin.!
!
!
Cual utilizar: !
Elegir el mnimo calibre para obtener cierre sin tensin, irreabsorbibles en cicatrizacin lenta : piel,
fascia, tendones.!
!
!
Tcnicas de sutura!
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!
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Profilaxis de la Rabia!
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!
!
!
!
!
INDICACIONES!
1. Herida de cabeza o cuello: SIEMPRE!
2. Herida de tronco o extremidades:!
Esquema de vacunacin:!
Completo: 1 dosis diaria por 6 das y otra dosis de refuerzo a los 21 y 90 das.!
Parcial: 3 dosis administradas cada 48 horas. Indicada en pacientes con vacunacin reciente (menos
de 1 ao).!
No olvidar!
Tipos de heridas, clasificacin!
Simple, compleja, aguda crnica, segn mecanismo!
Tipos de anestsicos locales , dosis maximas, la epi!
!
Tipos de materiales de sutura: mono o poli filamento, absorbible o no, natural o sintetico.!
!
!
!
!
!
!
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Preguntas!
!
(certamen 2013)!
!
3. En una herida muy contaminada que procedimiento es el ms importante para evitar la formacin
de un absceso subcutneo:!
a) operar rpido!
b) dejar herida abierta y cerrar a las 48-72 horas!
c) lavar la herida!
d) no dejar apretada la sutura!
e) cambiar los guantes!
Respuestas!
(certamen 2012 se repiten preguntas)!
1.c!
2.b!
3.b!
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Marco Histrico- Historia natural!
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*La sobrevida de los pacientes con quemaduras se mide con la DL50, es decir, con qu % de
superficie corporal de quemadura se muere el 50% de las personas quemadas. !
Chile:!
- trauma causa importante de muerte en Chile, 4ta causa genera, primera en menores de 40
aos!
- 8550 muertes por trauma al ao!
- 150.000 egresos por trauma al ao!
- quemaduras:!
- 350 muertes al ao!
- 9000 egresos al ao!
- letalidad aproximada 3-4%!
- la tasa de egresos por quemaduras en menores de 5 aos, a pesar de las campaas y polticas
pblicas ha ido en aumento.!
!
!
Clasificaciones (BCM)!
!
!
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!
!
!
!
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Proteger hipotermia!
Lesiones asociadas
!
Clasificacin por PROFUNDIDAD!
!
!
Histologa
ISBI-ABA
Converse-Smith
Benaim
Epidermis
Epidermica
1er
2 Grado Superfical
Dermis Papilar
Espesor Parcial
Hipodermis
AB
2 Grado Profundo
Dermis Reticular
Espesor Total
ABA
3er
ABB
B
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!
!
Se basa en la clasificacin del 9%, en que cada extremidad corresponde a un 9% (superior) y 18%
(inferior) en total.!
La mano es 1%.!
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!
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Letalidad!
Observada
Letalidad Esperada
21 a 40
0%
41 a 70
0%
71 a 100
4,35%
101 a 150
23,5%
Crtico: >50%
> 150
82,4%
Sobrevida Excepcional
!
A: % de superficie con quemadura tipo A (Denaim) (grado
1)!
AB: % de superficie con quemadura tipo AB (grado 2)!
B: % de superficie con quemadura tipo B (grado 3)!
IGG: A+2AB+3B+edad
!
!
* sobre 70 puntos de IG, es el lmite sobre el cual cubre GES.!
!
* Algunos pacientes sin llegar a tener ms de 70 puntos deber ser incluidos en las categoras
graves y ms para efectos del GEs por presentar mayor mortalidad: (BCM)!
- compromiso de va area!
- politraumatizado asociado a quemadura!
- mayores de 65 aos con quemaduras AN o B que comprometen 10% o ms de su superficie
corporal!
- quemadura elctrica de alto voltaje!
- quemaduras intermedias o de espesor total en zonas especiales (cara, manos, peron, pies)!
- patologa asociada grave (insuficiencia renal, inmunodeficiencia, diabetes, etc)!
!
!
Hidratacin segn Parkland!
!
!
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No existe evidencia de superioridad de coloides versus cristaloides, por lo que se prefiere usar
RINGER LACTATO (RL).!
!
Monitorizacin:
!
Se debe pasar la mitad del Volumen calculado segn Parkland en las primeras 8 horas desde el
tiempo cero, y el resto en 16 horas. (si el paciente lleg 3 horas despus del accidente, se debe pasar
la primera mitad de volumen en 5 horas).!
!
!
Ejemplo: Paciente femenino, 42 aos de edad, quemaduras per grado en zonas marcadas, con
amputacin de pierna derecha. !
!
!
STQ: 31,5%!
Ajustado: 38% (porque le falta una extremidad!
!
!
IGG! : edad + A + 2 AB + 3 B!
!
: 42! + (38 x 3)= 156 !
(lo que nos da un pronstico de sobrevida excepcional, con
un 82% de letalidad)!
!
Manejo Quirrgico!
!
I.
!
!
!
Fasciotomas: para liberar Sd. Compartimental para evitar rabdomiolisis y preservar extremidad.!
!
Sospechar: en quemaduras elctricas!
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!
!
!
!
!
!
!
!
!
Manejo Nutricional!
- Enteral precoz (pasada la etapa del shock)!
- Alto en carbohidratos, bajo en grasa (grasa 15%, CH 60%, protenas 25%)!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
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Control de Infeccin!
- Antibiticos profilcticos NO indicados!
- Cultivos: !
- poco tiles para tomar decisin!
- cultivo de superficie baja concordancia con cultivo cuantitativo!
- Gold Standard:cultivo bipsico!
- Diagnstico de infeccin:!
!
!
!
!
Otros Parmetros!
!
Analgesia!
!-
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Rehabilitacin!
- Desde el da de la quemadura si es posible!
Tromboprofilaxis!
- son pacientes de alto riesgo de TVP y TEP, por el reposo prolongado y por el efecto procoagulante
de las quemaduras. Se debe usar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.!
!
Apoyo psiquiatra/psicologa paciente y familia!
!
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La principal causa de muerte en estos casos son las arritmias cardacas (FV generalmente).!
La corriente causa destruccin muscular con la consecuente salida de mioglobina a la circulacin por
lo que puede causar insuficiencia renal aguda. sta se maneja con volumen, pero Parkland no es
aplicable ac. La meta de diuresis es de 100ml/h en adultos. !
deben ser ingresados a UPC, con monitorizacin cardaca continua, aporte de volumen agresivo,
prevencin de IRA secundaria a rabdomiolisis y sospecha permanente de Sd. Compartimental. !
- secuelas a largo plazo ms frecuentes: cataratas y neurpatas perifricas. !
!
!
Preguntas!
(certamen 2013)!
1. Cul es la accin teraputica ms importante que debe mantenerse en las primeras 48 horas del
gran quemado:!
a) monitoreo cardiaco!
b) reposicin de volumen para mantener equilibrio H-E!
c) cubrir zonas quemadas!
d) evitar infecicones!
e) oxigenoterapia!
2. Seale la alternativa correcta con relacin a los facture ms importantes para el pronstico de un
enfermo quemado:!
a) profundidad de la quemadura-extensin- zona de flexin!
b) profundidad de la quemadura-edad-patologa de base!
c) profundidad de la quemadura-extensin-edad!
d) extensin-edad-zonas de flexin!
e) edad-extensin-patologa de base!
(Certamen 2012)!
3. Cul es frmula del Indice de gravedad de Garcs:!
(BCM)!
4. En relacin a los agentes causales de quemaduras:!
a) no tendr importancia si esta es por un agente trmico, qumico o elctrico!
b) Una quemadura elctrica de alto voltaje es aquella que se produce con ms de 220V!
c) Al enfrentar una quemadura qumica las dos primeras acciones a tomar son proteger
al equipo de salud y lavar al paciente con abundante agua corriente!
d) Por lo general una quemadura por cido produce el mismo dao que una por lcalis!
e) Las quemaduras trmicas comprenden slo aqullas generadas por llamas!
Respuestas:!
1.b!
3. IGG= A + 2 AB+ 3B + edad!
2.c!
4.c
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6. Injertos y Colgajos!
Clase Dr. Patricio Andrades 2014 + Apuntes ciruga plstica HCUCH Injertos!
!
INJERTOS!
!
Definicin: es un segmento de tejido (nico o combinacin de varios) que ha sido privado totalmente
de su aporte sanguneo y del punto de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona
receptora. !
Clasificacin!
Segn agentes dadores y receptores
Composicin
autoinjerto
isoinjerto
Compuesto
aloinjerto
xenoinjerto
!
!
Fases :!
- imbibicin plasmtica: normalmente dura entre 24-48 horas, se forma una capa de fibrina entre el
injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia. El injerto absorbe nutrientes y O2 que
difunden desde el lecho dador. !
- Inosculacion : (72-96 horas) capilares se alinean con los del injerto!
- Revascularizacion: (5 da) anastomosis entre vasos de las zonas, nuevos vasos desde zona
dadora invaden el injerto, combinacin de vasos nuevos y viejos. !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
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Principal indicacin
Zonas dadoras
muchas!
- cara interna del brazo, glteos,
muslos, abdomen, dorso, cara
anterior de trax, cuero cabelludo,
pierna (ltimo recurso, cicatriza
mal)
pocas !
- prpados, retroauricular,
supraclavicular, antecubital,
mueca, hipotenar, inguinal,
subglteo.
mediante dermtomos
Reutilizacin
10-15 das
no reutilizable
por epitelizacin
por sutura
Contraccin secundaria
(despus de cicatrizada la zona
dadora)
importante
escasa
expansin
si
no
Prendimiento
hasta 2 semanas
no ms de 3-4 semanas
Reinervacin
menor
mayor
Hiperpigmentacin
mayor
menor
Crecimiento de pelo
menor
mayor
Secrecin de sebo
menor
mayor
Transpiracin
no
Si (depende de inervacin)
capacidad de cobertura
extensas lesiones
pequeas lesiones
menor
mayor
!
!
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Causas locales: hematoma (1 causa), infeccin(2 causa), seroma (3 causa), mala inmovilizacin,
exceso de presin sobre el injerto, injerto traumatizado.!
Generales: anemia, desnutricin, enfermedades del mesnquima, diabetes, isquemia crnica. !
Cuidados: !
- evitar exposicin a radiacin!
- lubricacin, masajes!
- compresin : evita formacin de colecciones, mejora y mantiene irrigacin!
!
En el post operatorio es muy importante que el injerto permanezca pegado y unindose a su destino. !
!
Hay injertos de diversos tejidos, como hueso, cartlago, nervio, grasa, dermis, fascia. !
!
!
Colgajos!
!
Es un transporte de tejido desde un rea dadora hasta un rea receptora manteniendo su conexin
vascular con el sitio de origen.!
El colgajo libre es una excepcin, ya que se interrumpe esta conexin pero se une a la de la zona
receptora.!
!
6 C: Composicion, Circulacion, Contiguidad, Construccin, Contaminacin!
!
Clasificacin de Colgajos
Segn Vascularizacin
Cutneos randomizados
(irrigados por redes drmicas o
subdrmicas, sin vaso definido)
Segn Composicin
Cutneos
Cutneos arterializados
(irrigados por una arteria y vena
definida)
Fasciales
A distancia: !
-directos!
-tubulares!
-libres
Musculares
Simples
Segn Movimiento
Compuestos
Musculocutneos
Osteocutneos
Neurocutneos (tambin se
llama especializado
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!
!
!
Segn movimiento:!
!
Locales!
Avance Simple !
Y-V ! !
Rotacin: semicirculares!
Rotacin: transposicin!
!
!
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!
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!
!
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!
!
Indicaciones de colgajos!
1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado!
2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado estetico y funcional!
3. Cobertura de regiones nobles!
4. Coberturas de ulceras por presin!
5. Reconstrucciones oncolgicas!
6. Cobertura de regiones de escasa irrigacin!
7. Cobertura de elementos protsicos!
!
!
Falla de Colgajos:!
- comorbilidad!
- mal diseo!
- lesin del pedculo vascular!
- vasos receptores inadecuados!
- trombosis vascular!
- congestin venosa!
Las fallas en colgajos pediculados suelen ser tardas y distales, y el manejo suele ser conservador.!
Las fallas en los colgajos libres suelen ser precoces y totales, y el manejo es activo y de monitoreo
exhaustivo. !
!
!
!
Preguntas!
!
Certamen 2012!
1. Cul de los siguientes requisitos se considera indispensable para el prendimiento de un injerto:
inmovilizacin.!
!
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!
!
!
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Factores asociados: !
- percepcin sensorial alterada!
- incontinencia!
- exposicin a humedad!
- movilidad alterada!
- friccin y fuerzas de cizallamiento!
- desnutricin.!
!
!
!
!
!
Evaluacin Clnica:!
- Localizacin!
- dimensiones!
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- fondo!
- calidad del exudado!
- piel circundante!
Clasificacin !
Descripcin
I
II
* Escala de Braden sirve para reconocer los pacientes en riesgo, utiliza: percepcin sensorial,
humedad, actividad, mutricin, movilidad, friccin.!
!
!
Prevencin: !
1. Disminucin de la presin: liberacin de la presin, movilizacin por 5 minutos cada 2 horas,
colchones de espuma, aire, etc; redistribucin del peso. !
2. Disminucin friccin y cizallamiento : camas en menos de 30 grados, tratamiento del espasmo.!
3. Nutricin: albmina sobre 3 gr/dl!
4. Tratamiento de contracturas!
!
!
!
Tratamiento!
!
I No quirrgico!
!
Entre el 70-90% de las lceras son grado I y II, de las cuales el 60% cierra a los 6 meses. !
Las grado III, 40% cierra a los 6 meses. !
Grado IV slo un 10% cierra a los 6 meses. !
Alternativas de debridacin!
- quirrgica!
- mecnica!
- autoltica!
- por presin negativa VAC!
- enzimtico ( en desuso)!
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Debridacin autoltica:!
E l e c c i n
del Apsito
adecuado!
G r a d o I : P r o t e g e r
indemnidad cutnea y evitar
progreso.
Grado II: Mantener lecho
hmedo, Tejido perilesional
s e c o , m i n i m i z a r d o l o r,
proteger del trauma.
Grado III y IV: Mantener
humedad, debridar tejido
necrtico, absorber
exudado, proteger el tejido
de granulacin .!
!
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II Tratamiento Quirrgico!
Indicaciones absolutas:
- Hemorragia arterial importante!
- sepsis sin otro foco evidente!
- osteomelitis con secuestros
seos!
- comunicacin con la
articulacin de la cadera!
- fstulas uretrales o rectales
Indicaciones relativas:!
- lceras grado I, II, III!
- lesiones
medulares
y
politraumatizados!
- lceras por deformidades esquelticas!
- lceras en pacientes ancianos!
- dolor crnico secundario!
- lceras recurrentes!
- fracaso del tratamiento conservador.
!
!
Debridacin quirrgica:!
- extirpacin total!
- debridacin de lcera y cpsula fibrosa!
- bordes de la lcera!
- valorar infeccin!
- empaquetamiento de herida!
!
Cierre quirrgico:!
!-
cierre directo!
injerto cutneo!
colgajo fasciocutneo!
colgajo msculocutneo!
colgajo libre!
!
!
!
!
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Preguntas!
!
Certamen 2013!
!
certamen 2012!
3. Cul es la primera causa de muerte de una escara complicada: !
!
!
Respuestas:!
!
1. d!
2. a!
3. sepsis!
!
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!
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!
!
!
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!
!
!
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Tejidos Blandos: piel, cellar subcutneo, fascias y aponeurosis, msculos, tendones y vainas
tendinosas, paquetes vasculonerviosos. !
Causadas por agentes nicos o polimicrobianos.!
Dentro de las ms conocidas est la fasceitis o fascitis necrotizante.!
Clasificacin!
!
!
Segn presentacin!
Primaria !
Sin necrosis (imptigo, erisipela,
celulitis, piomiositis)!
Con necrosis (celulitis necrosante,
fascitis necrotizante, mionecrosis)!
Secundaria!
Mordeduras!
Infeccin herida quirrgica!
Infeccin pie diabtico!
Infeccin de lceras por presin
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Imptigo
Celulitis y
Erisipela
Flegmn
Absceso
Clnica
lesin costrosa,
apariencia
acaramelada.!
- es altamente
contagioso !
- afecta a piel sana!
- Ectima: forma
profunda y ulcerada
de imptigo,
atraviesa epidermis.
Infiltracin
leucocitaria difusa.!
Sin limites netos!
Panadizo se llama
cuando esta en
dedos.!
No pueden ser
drenados!
Coleccin
localizada de pus!
Posee cpsula.!
Ndulo firme,
eritematoso y
doloroso,
fluctuante a los
das de evolucin.
Poca clnica
sistmica!
Agente
St. pyogenes, St
aureus
St. pyogenes, St
aureus!
- Clostridium
perfringens celulitis
herida operatoria
Tratamiento
Tpico: mupirocina
c/8 hrs por 5-7 das!
Sistmico: PNC BZ
1.2M IM, AMX, Cef
1 gen.
Ambulatorio:sanos,
escaso compromiso
sistmico.!
Hospitalizar, marcar
zona afectada,
elevar extremidad.!
ATB sistmicos
(PNC+CLX, Cef1,
clindamicina, otras)!
- mordedura
mamferos: AMX
+CLV
Diagnstico
diferencial
!!
!!
!!
!!
!
S. aureus (25%
nico), St.
pyogenes,
anaerobios,
enterobacterias
Se manejan como la
celulitis!
Puede requerir
reseccin quirrgica
Quirrgico:!
Drenaje: incisin en
cruz, amplia, irrigar
con abundante s.
fisiolgica (1 L
mnimo), curaciones
diarias. !
ATB: segn
localizacin
TVP, eritema
nodoso, vasculitis
cutneas
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Fasceitis Necrotizante!
Hallazgos: dolor severo, bulas o equimosis cutnea, gas en tejidos, edema mayor a eritema,
anestesia cutnea, toxicidad sitmica, evolucin al deterioro a pesar del tratamiento antibitico.!
!
!
!
Tipo 1
Tipo 2
Caractersticas
Polimicrobiana!
Monomicrobiana
Frecuencia
70-80%
20%
Agente
St pyogenes
Ejemplo
gangrena estreptoccica
!
Se da en cualquier grupo etreo, puede ser causada por un trauma menor.!
!
!
Clnica: progresiva excavacin subcutnea, por la necrosis de la fascia superficial y de los tejidos
blandos, permite que una pinza de diseccin se deslice bajo a piel sin dolor.!
Piel preservada normal o algo enrojecida, edema, ausencia de linfangitis y linfadenitis, crepitacin de
la piel ( presencia de gas en los tejidos)!
Se sospecha por el compromiso general del paciente, a veces consultan en urgencia porque tienen
fiebre y se descubre la lesin. !
Imagenologa: !
Rx simple no sirve mucho!
TC , en el 90% sirve (gas)!
RNM sirve mas porque se ven colecciones liquidas en el fondo de la herida. !
Finalmente el diagnstico es QUIRURGICO. !
!
!
Tratamiento postoperatorio : monitoreo a UCI, SECOND LOOK a las 24 horas, ATB de amplio
espectro (tri asociado) Ojo que SIEMPRE SE MANDA EL TEJIDO SACADO A CULTIVO.!
!
!
!
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Preguntas:!
Certamen 2013!
1. En la infeccin de partes blandas que se caracteriza por intensa crepitacin, pus ftida y sntomas
generales de toxemia, el agente causal ms probable es:!
a)
b)
c)
d)
e)
polimicrobiana!
estafilococo grupo A!
clostridium perfringens!
bacilos gram (-)!
klebsiella pneumoniae!
a)
b)
c)
d)
e)
Estreptococo grupo A!
Clostridium perfringens!
Estefilococo coagulasa negativo!
Estafilococo aureus!
Acinetobacter B!
!
certamen 2012!
!
3. Frente a un paciente de 40 aos con celulitis en pierna, el tratamiento ms adecuado:!
!
Respuestas:!
1.c ?!
2. d!
3. hospitalizar, marcar el eritema, antibiticos sistmicos, cultivo!
!
!
!
!
!
!
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!
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!
!
!
!
!
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!
!
!
!
!
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Clase Dr Patricio Gac 2014+ BCM Patologa de Cabeza y Cuello+ BCM Tumores de cuello y
linfonodos cervicales)+ Uchile Sntesis!
!
!
!
Anamnesis!
!
Edad (peditrica: quiste del conducto tirogloso, anomalas del arco y hendidura branquial,
hemangiomas, malformaciones linfticas, etc)(neoplasias muy raras antes de los 30 aos)!
Antecedentes personales ( traumatismos, cirugas, consumo de sustancias, etc)!
Antecedentes familiares (Ca tiroides)!
Antecedentes laborales (exposicin al polvo)!
Anamnesis Prxima!
- fecha de aparicin y forma de aparicin (grandes ndulos asintomticos o masas cervicales
congnitas orientan a higromas qusticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del
conducto tirogloso, etc)!
- dolor (ms asociado a inflamacin o infeccin)!
- Sntomas agregados: disfona (compromiso n. larngeo recurrente), disfagia, disnea, etc!
!
!
Examen Fsico!
Debe seguirse un examen acabado y en orden !
Cabeza!
- crneo!
- cuero cabelludo: descripcin de lesiones!
- orejas: implantacin, fstulas, dolor!
- tmpanos, conducto auditivo externo, mastoides!
- cara!
- glndulas partidas!
- cejas y pestaas!
- ojos (en busca de distopias, exoftalmo, proptosis, un o bilateral, enoftalmo, pupilas)!
- cavidad bucal (muchas de sus lesiones tienen potencial premaligno)!
!
subzonas: - cavidad oral (desde la mucosa hmeda de los labios hasta los pilares del paladar!
!
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- orofaringe!
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* en mucosa buscar: leucoplaquia (5% es maligna), eritroplaquia (20% es maligna),
!
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eritroleucoplaquia!
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* lesin benigna ms frecuente de la lengua es el hemangioma.!
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* Glndulas salivales: partidas, submaxilares, sublinguales, menores!
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Cuello!
- Arterias cartidas!
- venas yugulares!
- trquea!
- ganglios linfticos : adenopata de 1-2 cm en adulto siempre debe considerarse maligno.!
- glndula tiroides!
- laringe (buscar dispona, tos, sensacin de masa, hemoptisis, lesiones del nervio laringeo
recurrente)!
- hipofaringe (bajo la orofaringe)!
- Buscar adenopatas (las nicas se asocian mas frecuentemente a tumor, las mltiples ms a
inflamacin). !
- duracin!
- palpacin!
- inflamatorias/infecciosas!
- tumorales/metastsicas (1 LINFOMA, metastsicas (Carcinoma- gl salivales,
mama, otras; Ca escamoso, Ca papilar)!
- Tumores de la linea media o laterales!
!
Exmenes complementarios!
!-
- Estudio radiogrfico: usualmente innecesario. Se usa a veces para ver cavidades perinasales,
sialolitiasis de las submaxilares, panormica de mandbula.!
Biopsia!
- Puncin aspirativa con aguja fina: con o sin apoyo radiolgico. Es la aspiracin de clulas y
fragmentos de tejido a travs de una aguja guiada dentro del tejido sospechoso. !
- Biopsia incisional: extirpacin de una pequea cua de tejido de una masa tumoral. Se usan en
grandes masas que requiere procedimientos quirrgicos mayores.!
- Biopsia excisional: extirpacin de todo el supuesto tejido tumoral con un pequeo margen o sin
margen. De eleccin para la mayora de los tumores. ( se usa en diagnstico y tratamiento,
parotidectoma suprafacial, reseccin de Ca de piel, tumor de laringe, lobectoma tiroidea, etc.)!
!
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Tumores Histologas ms importantes!
!-
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*reseccin !
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Se originan del epitelio escamoso comn de la va areodigestiva superior (cavidad oral, cavidades
perinasales, naso-oro-hipo faringe, laringe, esfago cervical)!
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Nivel I
Submentonianos y submandibulares
Nivel II
Nivel III
*Linfonodo centinela: primer ganglio de cualquier regin que drena la regin estudiada.!
(se puede marcar con colorante, o con Tecnecio 99, lo ltimo es lo mas usado)!
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ANORMAL: cuando estn aumentados en consistencia, tamao o numero.!
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PATOLOGICO> 1 cm !
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84% es benigno( en menor 30 aos)!
40% benigna (>50 aos)!
!
Examen fsico:!
!
- Tumor de cuello ms
-
frecuente:
adenopatas. !
Quiste tirogloso:
congnito ms
frecuente.!
En pacientes >40
aos pensar en
neoplasias.!
Principal examen
complementario:
Ecografa
Tratamiento!
Si se sospecha de adenopata inflamatoria con examen fsico negativo, hacer prueba con antibiticos
de amplio espectro y antiinflamatorios por 2 semanas, si persiste o aumenta de tamao, continuar
estudio. En pacientes mayores de 40 aos debe estudiarse siempre. (Uchile Sntesis)!
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Obedecen a inflamacin: !
Aguda!
Crnica: !
!
- Tuberculosis cervical: adenopata nica o mltiple de crecimiento lento, despus de meses
acelerado, con dolor y enrojecimiento de la piel, sin compromiso sistmico. Puede fistulizar.!
!
- VIH: sndrome compuesto por adenopatas, fiebre y artralgias.!
!
- Toxoplasmosis: sntomas parecidos a la gripe.!
!
- otras!
!
Patologa Maligna de los linfonodos!
!
Pueden ser:!
Primarias: leucemia, linfoma (suelen ser adenopatas simtricas)!
Secundarias: metstasis (80%), de las cuales 85% son de origen de cabeza y cuello. !
!
!
Nios y jvenes >80% de los tumores cervicales son BENIGNOS (cuyas etimologas son 1
inflamatoria, 2 congnita, 3 tumoral)!
Adultos >40 aos , 60% tumor maligno; seguido de origen inflamatorio. Neoplasias ms
frecuentes: Lipoma (benigna) y enfermedad metastsica (maligna). !
Definicin: masa o tumor cervical persistente, puede ser neoplsica, inflamatoria, anomalas del
desarrollo. !
Anamnesis: buscar sntomas de alarma DDDD , disfagia, disfonia, dolor, disnea!
Examen fsico:Evaluar simetra, palpacin BIMANUAL desde atrs del paciente, buscar estructuras
normales del cuello, sitios anatmicos
importantes ( fosa supraclavicular x ej), buscar
cadenas yugulares de linfonodos.!
!-
Tumores Laterales!
nicos!
- Quiste branquial (es muy frecuente y se presenta en la
tercera dcada de vida)!
- tumor partida!
- Tumor submaxilar!
- Tumor glomus carotdeo!
- linfangioma o higroma qustico!
- lipoma!
- neurilenoma o schwanoma!
- tumores vasoformativos!
Mtiples!
- adenopatas TBC, infecciosas, metastsicas!
- linfoma
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!
!
!
Quiste Branquial!
Lesin congnita, mvil ubicada a lo largo del borde anterior del ECM, se
presenta frecuentemente tesa infeccin de va area superior. !
!
!
1a hendidura branquial: comunican CAE, nervio facial y glndula partida, son infrecuentes!
2 hendidura branquial: comunican con la fosa amigdalina, fstula en el bode antero-inferior del ECM.!
3 hendidura branquial: vecinos al ventrculo laringe, fstula en la membrana crico-tiroidea.!
!
!
!
!
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Linfangiomas !
!
!
Quiste dermoide!
En pacientes peditricos y adultos jvenes. De crecimiento lento por
acumulacin de contenido sebceo.!
Ubicacin: regiones periorbitarias, lnea frontal media , cola de la ceja,
nariz, etc.!
-La piel que lo cubre se moviliza libremente, a diferencia de los quistes
epidrmicos. !
Tratamiento: extirpacin quirrgica.!
!
!
Lipoma!
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!
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Son tumores blandos de origen adiposo, que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello.
generalmente en pacientes mayores de 35 aos. !
Diagnstico: se confirma con biopsia!
Tratamiento: excisin quirrgica.!
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!
!
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Heridas cervicales!
Heridas Superficiales!
Heridas Penetrantes: son aquellas que traspasan el plano muscular del platisma. !
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Zonas anatmicas:!
Manejo:!
Va a depender de lo que se sospeche como afectado y de su gravedad.!
Sntomas!
Examen fsico!!
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MANEJO QUIRURGICO!
!
AngioTAC!
Esofagograma!
!
!
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Preguntas!
Certamen 2013!
1. En el diagnstico diferencial de un tumor lateral de cuello no se incluye:!
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a) quiste branquial!
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b) tumor de partida!
!
c) adenopatas cervicales!
!
d) glomus carotdeo!
!
e) quiste tirogloso!
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certamen 2012!
!
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6. Caracterstica semiolgica de quiste tirogloso: ascenso lesin con protrusin de la lengua.!
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!
Respuestas 1.e
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Clase Dr.Patricio Gac 2014+ BCM Patologa oral+ Glndulas salivales+ Uchile Sntesis !
!
Signos y Sntomas de Patologa Oral!
!
La boca puede reflejar la existencia de una afeccin sistmica o distante (gingivitis, hipersensibilidad,
macroglosia,etc producto de avitaminosis, desnutricin, diabetes, enfermedades infecciosas como
sarampin, sfilis, VIH, hipotiroidismo, etc), o bien alguna patologa local a travs de cambios de color
en la mucosa (leuco, eritroplaquias, o manchas mecnicas, erosiones, lceras, aumento de volumen,
etc).!
!
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Infecciones virales agudas: dolor erosiones, vesculas pequeas de corta evolucin. (virus herpes
simple, CMV, virus Epstein Barr, virus varicela zoster, VIH)!
Infecciones bacterianas especficas de la cavidad oral son raras: gingivitis ulceronecrosante aguda es
grave. (anaerobios)!
Estomatitis gangrenosa, propia de pacientes desnutridos o con quimioterapia, es fulminante. !
*Mucocele: es muy frecuente, se produce secundario a traumatismo que afecta las glndulas
salivales menores. Tiene un aspecto nodular apelado, inmediatamente bajo la mucosa. Tiene
resolucin espontnea.!
*Rnula : es un mucocele grande del piso de la boca y corresponde a una alteracin obstructiva de
una glndula sublingual. !
!!!
Liquen planos: afeccin cutnea, ppulas blancas pequeas adoptando patrones reconocibles.
Suele ser asintomtico. Tiene una base inmunolgica. !
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Son mucho ms frecuentes que las malignas. Excepto en glndulas salivales menores y la piel de
los labios. !
Presentacin habitual: masa que se proyecta sobre el plano mucoso de forma nodular, pediculada o
ssil. !
!-
Fibroma: es frecuente, en mucosa lateral, labio inferior, encas y lengua. De aspecto tumoracin
rosada o blanquecina, firme, lisa, pediculada o ssil, desde mm hasta 1 cm. !
- Hemangioma: es la ms frecuente en nios. Crecen lentamente y pueden tener remisin
espontnea. Aspecto rojizo, o purpreoplano o elevado y de tamao varibale, en lengua, muyosa o
labios. !
- Linfangioma: es raro en la cavidad oral. Se ubica en lengua causando macroglosia. !
!
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El 95% son neoplasias escamosas, con antecedentes de tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol y
mala higiene. !
Se asocia a la presencia previa de eritroplaquia. !
40% de las neoplasias malignas son en los labios, 90% de ellos en labio inferior. !
La leucoplasia puede anteceder largamente un cncer, en etapas avanzadas se puede observar
anestesia local, incompetencia labial, sialorrea y halitosis. !
Pronstico favorable 90% en lesiones menores de 3 cm, y 75% en lesiones ms avanzadas. !
!
!
Cnceres del piso de la boca son de baja frecuencia, 95% son escamosos, y el 5% son cnceres de
glndulas salivales. !
Ms del 30% de los pacientes tienen linfadenopatas regionales al momento del diagnstico. !
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Cnceres de lengua, tambin el 95% son escamosos, suele asociarse a leucoplasia. !
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Glndulas Salivales!
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Anamnesis!
!
!
Preguntar: !
-edad, sexo, dolor, uni o bilateralidad, velocidad de crecimiento, periodicidad,recurrencia, funcin del
nervio facial, xerostoma, etc!
Estudios!
- Rx simple: en sospecha de litiasis, el 80% de litiasis de partida es por tapn mucoso, no se ve en
rx. El 80% de los que obstruyen las submaxilares es clcico. !
- TAC!
- Biopsia!
Congnitas
Inflamacin e
Infeccin
Sd. Sjgren
Quiste branquial!
Higroma qustico!
Rnula!
Neumocele!
Agenesia e
hipoplasia
Sialoadenitis!
Sialolitiasis!
Infeccin VIH!
TBC
- Adenoma
-
pleomorfo!
Tumor de Warthin !
Hemangiomas
(ms frecuente
de la infancia),
lipomas
- Carcinoma
-
mucoepidermoi
de!
Carcinoma
adenoqustico!
Linfomas 1 y 2!
Metstasis de
partida
Sialoadenitis!
Es la patologa ms frecuente de las glndulas salivales, 95% del
total .!
Puede ser:!
- Aguda : viral (PAPERAS= parotiditis, coxsackie, echo), bacteriana, post
radioterapia, etc!
- Crnica: sialoadenitis crnica recurrente (TBC, sfilis, etc)!
Parotiditis es importante en
adultos porque es ms
frecuente el compromiso extra
parotideo, como pancreatitis,
orquitis, encefalitis, hepatitis.
Sialolitiasis!
Segunda patologa ms frecuente en las glndulas salivales.!
Genera: dolor, edema, xerostoma. !
80% ubicada en submaxilares porque su conducto de salida tiene un lumen ms ancho pero orificio
de salida angosto. !
!
Diagnstico sialoadenitis y sialolitiasis: es clnico. !
!
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Mientras ms
pequea la
glndula, mayor
posibilidad de
que el tumor sea
maligno
Tumores Benignos!
1. Adenoma pleomorfo 85% (degeneracin maligna 2-10%)!
2. Adenoma monomorfo!
1. Tumor de Wharthin 5%!
2. Adenoma canalicular 5%!
3. Papilomas!
!
Crecimiento lento!
piel/mucosa sana!
indoloro!
lobulado/neto!
no recidiva!
sin disfuncin neurolgica
Tumores Malignos!
1.
2.
3.
4.
!
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!
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Diagnstico tumores: clnica, PAAF (frecuentemente)!
!
Crecimiento rpido
enrojecimiento/lcera 9%
dolor 12-24%
infiltrante/difuso
recidiva/metstasis
parestesia
paresia
Sntomas: peor pronstico
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Preguntas!
certamen 2013!
1. Cul de los siguientes tipo histolgicos de cncer, es ms frecuente en la mucosa de la boca: !
!
a) carcinoma de clulas claras!
!
b) carcinoma adenoideo qustico!
!
c) carcinoma de clulas escamosas!
!
d) sarcoma!
!
e) linfoma!
2. Paciente de 25 aos que presenta aumento de volumen a repeticin, con regresin espontnea, de
carcter inflamatorio, de la regin submandibular unilateral. La hiptesis diagnstica es:!
!
a) litiasis del conducto submandibular!
!
b) tumor de glomus carotdeo!
!
c) quiste branquial!
!
d) actinomicosis!
!
e) linfadenopata especfica!
certamen 2012!
1. Cul localizacin se excluye de cncer intraoral: vula!
2. Conducta adecuada en px presuntamente portador de displasia intraepitelial de mucosa oral:
biopsia excisional.!
3. Frente a tumor parotideo, cul es el tratamiento mnimo a realizar para obtener correlacin
histopatolgica adecuada: parotidectoma suprafacial.!
Respuestas!
1.c 2.a!
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Congnita!
Quiste tirogloso!
Lesin congnita ms frecuente en nios. Se
ubica en regin submentoniana en la lnea
media y se caracteriza por su movilidad al sacar
la lengua. !
!
Tiroiditis crnica (Hashimoto)!
!
Tiroides ectpico!
Su ubicacin puede ser sublingual, intralingual,
prelarngeo, retroesternal.!
Algunas de estas ubicaciones pueden gatillar
compromiso respiratorio o sndrome
compartimental.!
El diagnstico suele ser un hallazgo por otros
estudios y el tratamiento es quirrgico.!
Agenesia o hipoplasia!
Se presentan con cretinismo congnito,
incompatibles con la vida, muy infrecuente.!
!
!
Inflamatoria!
!
Tiroiditis aguda!
- Origen bacteriano: suele producirse post
infecciones vecinas, por gram + y anaerobios de
cavidad oral y faringe. !
Clnica: aumento de volumen doloroso, fiebre,
CEG y leucocitosis.!
Tratamiento: hospitalizacin con antibiticos EV.
Si hay absceso el drenaje es quirrgico.!
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Bocio Difuso!
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Bocio nodular!
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Bocio uninodular
Bocio multinodular
- sospecha de Ca
- niosadolescentes
bocio retroesternal o
endotorcico
- sntomas
compresivos
sntomas compresivos
- falla del
tratamiento mdico
signos de malignidad
- ndulo txico
Banderas Rojas!
>60 aos
crecimiento rpido
dureza, fijacin
adenopatas cervicales
DDDD
Sd.Claude Bernard Horner
antec. familiares de Ca de tiroides
antec. de irradiacin
ndulo que crece mientras se recibe terapia de
supresin tiroides
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Alteracin de la Funcin!
!
- Hipertiroidismo!
!
Tratamiento:!
- Mayormente mdico: drogas antitiroideas y
yodo radiactivo!
- Ciruga en Basedow Graves: de 3 lnea, si
falla el tratamiento mdico, existe alergia o
imposibilidad de hacerse el tratamiento mdico,
en caso de rpida evolucin, presencia de
ndulo hipocaptante (cncer). Antes de la
ciruga debe llevarse al paciente a eutiroidismo
(propiltiuracilo), administrarse betabloqueo o
algunas veces, yoduro, que disminuye el
tamao y la vascularizacin de la glndula.
Clnica!
- Sntomas: nerviosismo, transpiracin,
palpitaciones, intolerancia al calor, fatiga, baja
de peso,!
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El 5-7% de los ndulos tiroideos son malignos, suele darse ms en mujeres. Corresponde al 1% de
los cnceres, se clasifican en diferenciados (papilar 75% y folicular 15%), medianamente diferenciado
(medular 5%) e indiferenciado (anaplsico 3%).!
El nico factor de riesgo conocido es la exposicin a radiaciones ionizantes.!
Clnica:!
- 70% Asintomtico (hallazgo por el mismo paciente o descubierto por familiar)!
30% Sintomtico: disfona, disnea, dolor, disfagia ("4D"). En general se producen en enfermedad
avanzada.!
- Examen fsico: puede presentarse como un ndulo duro libre o adherido a planos profundos, o un
ndulo prominente en bocio multinodular. Es importantsima la bsqueda de adenopatas
cervicales.!
Laboratorio!
Suelen ser eutiroideos (93%). Algunas investigaciones proponen que el hipotiroidismo subclnico
orienta a malignidad, y un ndulo hipocaptante en Basedow Graves tiene mayor probabilidad de ser
maligno que en un bocio simple. Deben realizarse exmenes generales ante la posibilidad que el
paciente sea intervenido.!
Imgenes!
La ecotomografa es de regla, permite ver cantidad, relacin con estructuras adyacentes,
encapsulacin, consistencia, ubicacin, vascularizacin, presencia o no de adenopatas.!
Maligno
3-5%
Muestra insuficiente
coloide, sangre
!
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1. Carcinoma papilar!
!
Corresponde al 75% - 80% de los cnceres de tiroides, suele presentarse en mujeres 30-60 aos.!
!
Da metstasis a ganglios cervicales (50 % nios, 15% en adultos) que no cambian el pronstico,
pues este est determinado por la edad y tamao del tumor. Las metstasis a distancia son poco
frecuentes. La sobrevida global en carcinomas intratiroideos a los 10 aos de 90%.!
!
!
2. Carcinoma folicular!
!
!
!
3. Carcinoma medular!
!
Familiar (20%), afecta a pacientes de 15-20 aos y forma parte del sndrome de neoplasia
endocrina mltiple (NEM 2).!
NEM II a: carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, hiperplasia paratiroidea!
NEM IIb: carcinoma medular, hiperplasia suprarrenal o feocromocitoma, ganglioneuromas
gastrointestinales y oculares, alteraciones msculo esquelticas (Marfan)!
En un 50% de los casos hay metstasis a ganglios que empeoran el pronstico. Las metstasis
sanguneas se localizan preferentemente en pulmn, hgado y hueso. La sobrevida global a 5 aos es!
de 50%.!
Tratamiendo: reseccin qx completa+ diseccin cervical bilateral en tu >1 cm!
!
4. Carcinoma anaplsico o indiferenciado!
!
Corresponde al 3% de los cnceres de tiroides. Suele presentarse sobre los 50-60 aos. Tiene muy!
mal pronstico. Puede darse como la transformacin de un carcinoma papilar avanzado o
recidivado.!
Da metstasis por va sangunea, pero la muerte se produce en general por compresin local
(asfixia). En general no tienen indicacin quirrgica, solo radioterapia paliativa.!
!
!
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!
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
!
1. La tiroidectoma total tiene como ventajas la mejora del pronstico de carcinoma de alto riesgo, la
baja recuerrencia, permite el seguimiento con tiroglobulina y el tratamiento con radioyodo.!
2. La diseccin ganglionar puede ser de dos tipos segn el compromiso ganglionar: (1) masiva que
involucra reseccin de ECM y yugular interna, en desuso y (2) parcial solo de ciertos linfonodos. En la
variante medular la reseccin de ganglios es extendida.!
3. El tratamiento con yodo radiactivo se realiza en los cnceres diferenciados 4-6 semanas post la
operacin, sin administracin previa de hormonas tiroideas. Posterior a este procedimiento, se realiza
rastreo de cuerpo entero para evaluar metstasis.!
4. El cncer anaplsico de tiroides est fuera de alcance quirrgico, solo en casos de tratamientos
paliativos. Este y el medular pueden requerir radioterapia.!
!
Las complicaciones de la tiroidectoma total son:!
!
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!
!
Pronstico
Control
Forma de control
Diferenciado !
<4cm <50
aos
tiroglobulina, ms rastreo
sistmico con yodo, TAC
de cuello y otros
Medular
Calcitonina
Mayor recidiva
!
* tiroglobulina >5ng/ml sugiere recidiva local o metstasis. !
!
!
Preguntas:!
certamen 2013!
1. En la primera evaluacin de un paciente con sospecha de patologa tiroidea uno debera solicitar:!
!
a) perfil tiroideo, cintigrafa!
!
b) perfil tiroideo, ecografa, cintigrafa!
!
c) tiroglobulina, perfil tiroideo, ecografa!
!
d) perfil tiroideo, ecografa!
!
e) perfil tiroideo, ecografa, PAAF!
3. De las siguientes formas histolgicas de cncer de la glndula tiroides, seale la que presenta que se
presenta ms frecuentemente:!
!
a) medular!
!
b) papilar!
!
c) anaplsico!
!
d) Hurtle!
!
e) Folicular!
4. En un paciente de 35 aos que presenta una masa infrahioidea baja a der. cuya exorara revela que se trata
de un ndulo tiroideo. qu elemento es el ms orientador de una neoplasia maligna?!
!
a) crecimiento rpido!
!
b) ndulo fro al cintigrama!
!
c) PAAF positiva!
!
d) crece a pesar de tratamiento mdico con Eutirox!
!
e) rechazo y estrechez de la trquea en Rx trax!
certamen 2012!
5. Mujer, 56 aos, con antecedentes de irradiacin cabeza y cuello en infancia que presenta ndulo de dos
centmetros en lbulo de tiroides: cncer papilar de tiroides.!
Respuestas!
1.d!
2.d!
3.b!
4.c!
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Trauma Maxilo facial: aquel que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial.
Ocurre en el 10% de politraumatizados.!
!
Cicatrizacin sea!
!
Primaria: sin formacin de callo seo; requiere de reduccin perfecta, buen aporte sanguneo y
Etapa I - Inflamacin
24-48 horas.
Hemorragia, hematoma, inflamacin y mortificacin sea.
Etapa II Proliferativa
48 horas-2 semanas.
Limpieza por parte de PMN y macrfagos.
Clulas osteognicas inician la reparacin.
Etapa V Remodelacin
> 4 semanas hasta 6 meses.
Equilibrio entre proliferacin y reabsorcin sea.
Secundaria: formacin de callo seo con reduccin ortopdica; requiere separacin entre fragmentos,
dao vascular y estabilidad deficiente; ausencia de compresin. !
Clasificacin!
I Segn el tipo de fractura: !
- cerrada /abierta!
- simple/conminuta!
- desplazada/no desplazada!
- estable/inestable!
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II Panfaciales!
!
III Trauma de partes blandas!
!
!
IV Trauma del esqueleto facial!
!Tercio Superior
- Tercio Medio
!
- Tercio Inferior!
fronto-orbitarias!
Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE)!
Fracturas cigomtico-maxilares!
Fracturas mandibulares!
!
!
!
!
!
Evaluacin Clnica!
!
-Hemorragia es poco frecuente. Puede ser causada por heridas masivas del cuero cabelludo,
heridas penetrantes de partes blandas y fracturas del tercio facial medio. La mayora de los casos se
controla con presin y hemostasia dentro del pabelln. En caso de que la hemorragia provenga de
arterias del tercio medio menos accesibles, debe realizarse: taponamiento nasal, fijacin intermaxilar,
angiografa y embolizacin electiva, ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial.!
- Lesiones asociadas: !
- lesin de columna cervical grave 2-4%!
- TEC en un 50%!
- Lesin ocular 25-29% (requiere evaluacin oftalmolgica exhaustiva)!
Evaluacin Radiolgica: debe ser completo. Permite confirmar diagnstico, planificar tratamiento y
evaluar resultados, tiene implicancia mdico-legal. !
TAC es estudio de eleccin!
!
RX simples :!
!-
Crneo AP-L!
- Waters (tomada en 45 y visin superior; desproyecta la base del crneo del tercio medio)!
- Huesos propios nasales!
!
!
!
!
!
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TAC!
Gold Standard!
Ventana sea!
Cortes axiales y coronales!
Incluir tres tercios!
Reconstruccin tridimensional
!
Tratamiento!
!
Principios:!
!
!Osteosntesis
(Sistema AO/ASIF)!
Permite la fijacin de la fractura y su cicatrizacin.!
Puede ser:!
Externa: reduccin ortopdica con cicatrizacin secundaria.!
Interna: sistema de placas y tornillos que permite fijacin rgida y cicatrizacin
primaria.!
!
!
!
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Fractura Nasal!
Clnica: Fx ms frecuente!
Sntomas y Signos!
Dolor!
Desviacin!
Obstruccin!
Epistaxis!
Resaltes o espculas!
Laterorrinia!
Depresiones!
Especuloscopa siempre!
Imgenes!
Rx huesos propios y Waters mtodos auxiliares!
TAC permite tomar decisiones!
Tratamiento!
Reduccin nasal!
Tto. diferido hasta 2 semanas!
Hematoma del tabique drenaje inmediato!
!
Fractura Cigomtica!
!
Clnica:!
Sntomas y Signos!
Equimosis y edema periorbitario!
Aplanamiento pmulo!
Hundimiento arco cigomtico!
Dolor!
Hipoestesia infraorbitaria!
Resalte seo!
Trismus!
Diplopia!
Enoftalmo!
Imgenes!
Rx Waters!
Rx Malar oblicua!
Rx Hirtz!
TAC!
Tratamiento!
!
!
Fractura de rbita!
!
Estallamiento o Blowout.!
Piso y pared medial son las ms afectadas.!
Sntomas y signos:!
Edema y equimosis periorbiatario!
Hemorragia subconjuntival!
Imgenes:!
TAC!
Tratamiento:!
Pgina 82 de 84
!
Fracturas del Tercio Medio facial!
!
Fx Le Fort I!
Fx transmaxilar sobre lnea alveolar superior.!
Signos y sntomas:!
Movilidad dento - alveolar!
Boca abierta!
Desviacin lnea media!
Equimosis vestbulo-palatina!
Edema labio superior!
Tratamiento:!
Reduccin y oclusin con fijacin intermaxilar!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Fx Le Fort II!
Fx en trpode o piramidal frontonasal!
Sntomas y signos:!
Edema facial extenso!
Ojos de mapache!
Deformacin y movilidad nasal!
Alargamiento y aplastamiento tercio medio facial!
Escaln infraorbitario!
Tratamiento:!
Reduccin y oclusin!
Reconstruccin facial!
!
Fx Le Fort III!
Disyuncin craneofacial!
Sntomas y signos:!
Gran edema!
Movilidad de toda la cara!
Hipertelorismo!
Obstruccin vas respiratorias por
descenso maxilar y paladar!
Tratamiento:!
Reduccin y oclusin!
Reconstruccin facial!
!
!
Pgina 83 de 84
Fractura Mandibular!
Aspectos biomecnicos:!
Zonas de tensin-neutra-presin!
Cuadro clnico:!
Impotencia funcional!
Dolor!
Asimetra facial!
Edema !
Equimosis o hematoma en sitio de fx!
Maloclusin dental!
Hipoestesia mentoniana!
Silencio condleo preauricular!
Imgenes:!
Rx panormica u OPG!
TAC!
Tratamiento:!
Reduccin y fijacin intermaxilar!
OTS 2.0 y 2.4!
!
!
!
!
!
Preguntas!
!
certamen 2013!
!
certamen 2012!
2. Paciente que sufre golpe de puo en regin orbitaria, cul es el signo o sntoma ms grave y
establece...: diplopa!
Respuestas!
1.d
Pgina 84 de 84
!
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Ciruga 2014!
II Certamen!
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!
!
!
3!
3!
Melanoma!
5!
10!
13!
19!
27!
37!
42!
46!
53!
58!
28. Patologa Esofgica de Urgencia (perforacin, cuerpo extrao, divertculo perforado y complicaciones del RGE).! 62!
29. Cncer Gstrico y Esofgico!
65!
70
!
!
Consideraciones Generales!
- Tejido conectivo y grasa!
- Tumores de stos tejidos afectan a muchos
rganos y sistemas.!
- El tejido conectivo contiene clulas
mesenquimatosas indiferenciadas, que
p u e d e n c o n v e r t i r s e e n fi b r o b l a s t o s ,
condroblastos, osteoblastos, etc. !
Lipomas!
Son los tumores benignos ms frecuentes. !
Ubicacin: cuello>tronco>cara, manos y pies.
Ta m b i n e n e s t r u c t u r a s p r o f u n d a s .
(retroperitoneo, msculos esquelticos,
mediastino, aparato gastrointestinal, etc!
Edad: 50-60 aos!
Asociados a obesidad.!
Clnica: aisladamente, o nmero limitado, pero
tambin mltiples en una extremidad. Miden 1-4
cm, con bordes poco netos y cpsula delgada.
Son de crecimiento lento. !
!
!
!
Linfangiomas!
Similar a hemangioma, pero los espacios
celulares no contienen vasos sanguneos.!
Ubicacin: cualquier parte. (higromas
qumicos, en cuello)!
Lesiones requieren escisin quirrgica. !
!
Tumores Benignos de Tejido Sinovial !
!
Ganglin!
Quistes de la pared fibrosa multilocular. !
Ubicacin: dorso de la mueca.!
Son producto de tejido sindical que ha sido
pinado por un traumatismo o que ha sufrido
degeneracin. !
Tratamiento curativo: escisin simple. !
!
!
Neurilema/Schwannoma!
Tumores benignos encapsulados.Ubicacin:
frecuente en VIII par, solitario, tambin puede
aparecer en nervios perifricos.!
Tratamiento: escisin quirrgica.!
Neurofibroma!
Tumor no encapsulado, de consistencia blanda. !
Ubicacin: variada!
Tratamiento: escisin. (rara recurrencia) - en
casos de razones cosmticas, dolorosas o
crecimiento rpido. !
Ej.: enf de Von Reckinghausen. !
Maligniza: 10-15%!
Estudio!
Ecografa, TAC (permite estimar la extensin
tumoral como tambin proximidad a estructuras
vitales, es la tcnica de eleccin en tumores
retroperitoneales)!
RNM: estudio de eleccin en tumores de
extremidades. !
!
!
Mixomas!
Macroscpicamente es: masa de color gris
plido gelatinosa y a veces viscosa. Sin
cpsula. Infiltra tejidos adyecentes. !
Poco frecuente, se ve ms en adultos.!
Ubicacin: dentro de masas musculares, en
retroperitoneo, subcutneo y rara vez en maxilar
inferior. !
Tratamiento: extirpacin quirrgica.!
Diagnstico y Manejo: !
Diferenciar tumor Benigno de Maligno.!
Signos de Alarma (malignidad):!
- tumor profundo
- crecimiento acelerado
- mayor de 5 cm (>8cm)
- doloroso
- mayor edad
!
!
!
!
!
!
!
!
Diagnstico!
Segn ubicacin del tumor. !
- Extremidades y tronco superficial (60%):
usualmente de crecimiento indoloro.!
- Retroperitoneo (13%): masa abdominal y
dolor abdominal en un 50%.!
- Cabeza y cuello (9%): de menor tamao. !
!
!
!-
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Melanoma!
Ubicacin: piel,
mucosas, otros.!
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!
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Metstasis comunes: pulmn e hgado.!
!
!
!
!
Subtipos Clnico-patolgicos: !
- diseminacin superficial (60-70%) (piernas en
mujeres, espalda en hombres)!
- nodular (15-30%) ( ms frecuente en
varones, y en cabeza cuello tronco)!
- lentigo maligno (5-15%) (en edades
avanzadas, en cara generalmente)!
- lentiginosis acral (palmar/plantar y
subungueal) (5-10%) (ms en asiticos y
africanos)!
- variedad de tipos poco comunes: !
- lentiginosis de las mucosas (oral y
genital)!
- desmoplsico!
- verrugoso!
!
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Enfrentamiento!
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SOSPECHAR : ABCDE!
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!
Clasificacin TNM !
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ulceracin
T1b: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor y el grado IV o V de Clark con ulceracin
T2: Tumor mide ms de 1,0 mm pero menos de 2,0 mm de grosor con ulceracin o sin esta
T2a: Tumor mide ms de 1,0 mm pero 2,0 mm o menos de grosor sin ulceracin
T2b: Tumor mide ms de 1,0 mm pero 2,0 mm o menos de grosor y con ulceracin
T3: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor con ulceracin o sin esta
T3a: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor sin ulceracin
T3b: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor, con ulceracin
!
!
!
!
!
!
!
!
ganglios linfticos
N3: Metstasis en ms de cuatro ganglios regionales, ganglios
infiltrados o metstasis en trnsito o metstasis en satlite(s) con
ganglios regionales metastsicos[Nota: la micrometstasis se
diagnostica despus de una linfadenectoma electiva o centinela; la
macrometstasis se define como metstasis ganglionar clnicamente
detectable y confirmada mediante linfadenectoma teraputica, o
cuando cualquier metstasis a los ganglios linfticos exhiben una
masiva extensin extracapsular.
!
!
Estados!
!
Sobrevida
TNM
!
!
!
!
!
!
!
Tis, N0, M0
Melanoma in situ
5 aos >90%
IA
T1a, N0, M0
5 aos >90%
IB
5 aos 50-90%
IIA
5 aos 50-90%
IIB
5 aos 50-90%
IIC
T4b, N0, M0
Tu > 4 mm c/ulc!
5 aos 50-90%
III
5 aos 20-70%
IV
Cualquier T, cualquier N, M1
5 aos <10%
In situ
0.5
<1 mm
1.01 a 2 mm
1-2
2.01 a 4 mm
> 4mm
Seguimiento!
Todos los pacientes: !
- al menos 1 examen dermatolgico anual de por vida!
- educar sobre autoexamen mensual !
- imgenes o laboratorio para signos o sntomas especficos.!
I-II A cada 3-12 meses por 5 aos!
IIB-IV cada 3-6 meses por 2 aos, luego 3-12 meses por 3 aos y luego anualmente!
!
!
!
!
Preguntas anteriores:!
!
!
!
Respuestas!
!
1b 2c 3a 4d 5b 6d 7b 8e 9c 10a 12
a 14d 15c
Anatoma !
La glndula mamaria est cubierta directamente en toda su extensin por una lmina delgada tejido
fibroso llamada cpsula fibrosa y est situada en el espesor del panculo adiposo; est constituida por
varias glndulas independientes unas de otras, en nmero de 10 a 20, cada una de ellas constituye
un lbulo, cada lbulo representa una glndula arracimada que se divide en lobulillos y en acinos.
Cada lbulo presenta un conducto excretor o conducto galactforo.
Arterias.!
-la parte interna :ramas
perforantes de la mamaria interna,
que atraviesan los seis primeros
espacios intercostales. !
-las partes externas e inferior:
arterias de la mamaria externa, de
la escapular inferior, de la
acromiotorcica y de la torcica
superior (ramas de la axilar),
tambin recibe algunos ramos de
las intercostales.
Linfticos!
nivel I: grupo linftico mamario
externo situado en el borde
inferior de pectoral menor. !
Nivel II: grupo ganglionar
situado por detrs del
msculo pectoral menor. !
Nivel III: grupo ganglionar del
vrtice de la axila.
55-65%
18-34%
5,5-8,5%
2-3%
0,5-1,5%
7.5%
!
!
!
!
!
Nervios.- Nervios cutneos
procedentes de la rama supraclavicular
del plexo cervical superficial, del ramo
perforante anterior y del ramo
perforante lateral de los nervios
intercostales 2, 3, 4, 5 y 6to, estos
ramos perforantes tambin inervan la
glndula.
!
10
I.
Patologa Congnita!
a)
b)
c)
d)
!
II. Patologa del Desarrollo!
!
a)
b)
c)
d)
Contusiones!
Hematomas!
Liponecrosis!
Heridas!
a)
b)
c)
d)
!
IV. Patologa Infecciosa!
!
!
!
11
!
Comedomastitis: irritacin de conductos galactforos, pus asptico, retracciones del pezn. !
!
!
Patologa Tumoral!
!
! !
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!
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!
!
!
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!
!
!
12
Estudios!
Ecografa: se puede sospechar malignidad con 90% de sensibilidad, que puede incrementarse a un
97% si se aplica el sistema doppler, considerando exclusivamente el aporte radial de los vasos y los
vasos intratumorales. !
Mamografa: Sus falsos negativos: 10-15% : Aumentan en pacientes de <30 aos con mamas
densas y se reducen en mujeres de ms de 40 aos. Tambin pueden condicionar problemas
diagnsticos tumores situados muy profundos y desplazados hacia axila.
Citologa por puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF): de formaciones slidas, pero sobretodo
qusticas. Puede ser teraputico de grandes quistes. Nos da una idea acerca de la naturaleza del
proceso, y ante una citologa negativa no se puede excluir la biopsia. !
- toda masa dominante que no arroje lquido en la aspiracin debe ser sometida a biopsia para
excluir cncer de mama. !
Citologa con Aguja bipsica (PAB, TruCut, Bio-cut, sacabocados, needle core biopsy): Obtiene
verdaderos fragmentos tisulares para su estudio histolgico, proporcionando diagnsticos definitivos
muchas veces. De todas formas es una tcnica mucho ms agresiva que la citologa por puncin con
aguja fina, al emplearse una aguja de calibre 14G.
!
!
!
!
!
!
!-
Factores de Riesgo !
Mujer!
!-
occidentales!
- mayor de 50 aos!
- norteamericana o europeas
- antecedentes personales de
cncer de mama!
!-
- ACO?!
- Dieta?
!
13
Lobulillares 20%!
- bilateral 30%, y multifocal!
- poca representacin mamogrfica!
Clnica!
Masa palpable 70%!
dolor mamario!
descarga por el pezn!
erosin!
retraccin de piel!
piel de naranja!
Diagnstico!
Objetivo: deteccin precoz >EDUCACIN!
Autoexamen mensual en > 20 aos!
Examen mamario anual en > 35 aos!
Mamografa!
Ecotomografa!
TAC RNM!
Estudio histolgico!
!
!
Mamografa!
Signos primarios:!
!
- Masa dominante!
!
- Espiculaciones!
!
- Mrgenes mal definidos!
!
- Microcalcificaciones!
!
- Alteraciones de la arquitectura !
!
Signos secundarios:!
!
- Engrosamiento-retraccin de la piel.!
!
- Alteraciones del pezn-arola.!
!
- > densidad del estroma.!
!
- Invasin del espacio retromamario.!
!
- Compromiso de linfonodos.!
Es capaz de detectar lesiones 2 aos antes de
ser palpables. !
Clasificacin de BIRADS.!
Permite determinar conducta!
BIRADS 0
estudio
incompleto
Requiere ms
estudio Eco
RNM
BIRADS 1
normal
seguimiento
normal
BIRADS 2
alteracin
benigna
Control anual
BIRADS 3
probablemente
benigna (1-2%
cncer)
Mamografa a
los 6 meses
BIRADS 4
sospechosa
(20-30%
cncer)
Biopsia
BIRADS 5
sugiere cncer
(85-95%)
Biopsia
Ecotomografa!
Lesin slida.!
Lesin qustica!
Quistes complejos!
Caracterizacin de microcalcificaciones!
Complemento Mamografa, imprescindible en
masas densas.!
Estudio Histolgico!
Puncin citolgica.!
Biopsia Core.!
Biopsia incisional.!
Biopsia excisional.!
Biopsia Radioquirrgica: 3 tiempos. (1:
marcacin de zona bajo mamografa insertando
dispositivo metlico percutneo; 2: reseccin del
tejido 3: estudio histolgico)!
Biopsia Estereotxica: mamgrafo digital con
sistema de navegacin tridimensional.!
!
!
!
!
14
Etapificacin!
Clasificacin T.N.M.:!
!
- T: tamao tumoral.!
T1: <2cm, T2: 2-5 cm , T3: >5cm, T4: cualquier
tamao con invasin!
!
- N: Linfonodos axilares.!
!
- M: Metstasis.!
*Metstasis ms frecuente: pulmonar, sea, y
SNC.!
!
ESTADIOS.!
!
0
II
!
!
!
Factores Pronsticos!
Tamao tumoral.!
Linfonodos axilares.!
Grado de diferenciacin histolgica y nuclear.!
Tipo Histolgico.!
Cintica celular.!
Receptores hormonales.!
Oncogenes (HER 2-neu, BRCA 1-2)!
Tratamiento!
Tratamientos radicales.!
Tratamientos conservadores.!
Terapia coadyuvante:!
!
- Radioterapia: permite ciruga mas
conservadora .(a toda paciente con tejido
mamario remanente)!
!
- Quimioterapia: indicada en pacientes
en estado IV, III-pre ciruga, y postcirugia con
alto riesgo de recidiva. !
!
- Hormonoterapia: solo en pacientes con
receptores hormonales + . (Tamoxifeno)!
!
!
!
Preguntas anteriores Mama
!
a)
b)
c)
d)
e)
15
!
!
!
!
!
b) menopausia tardia!
c) haber presentado un ca. In situ mamario
contralateral!
d) menarquia precoz!
e) nuliparidad !
16
!
!
17
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
respuestas!
1e 2a 3d 4d? 5e 6c 7c 8c 9c 10a 11e
12a 13c 14b 15b 19c 22c 23d 24b 25d
26b 27c 28b
18
Componentes:!
-A n i l l o h e r n i a r i o :
defecto de la pared. !
-S a c o h e r n i a r i o :
peritoneo parietal que
emerge por el anillo.
Ta m b i n p u e d e
corresponder a restos
de la pared abdominal
o bridas/adherencias
en caso de pacientes
operados. !
-C o n t e n i d o :
generalmente
corresponde a asas
intestinales y epipln,
pero dependiendo del tamao y evolucin de
la hernia puede incluir ms elementos
abdominales.
Constituyen la segunda causa de obstruccin
intestinal alta!
Epidemiologa
Constituyen una patologa de alta frecuencia, se
estima que 10% de la poblacin general
desarrollar una hernia en algn momento de
su vida; ms probablemente hombres entre los
40 y 60 aos. Constituyen la 2da causa de
ciruga electiva en Chile (despus de
colecistectoma), dando cuenta de un 20 a 25 %
de las cirugas nacionales (30.000 pacientes al
ao). !
Etiologa y Fisiopatologa
Dada bsicamente de dos procesos, que a su
vez se ven favorecidos por distintas causas: !
Zonas dbiles!
Tringulo de Hesselbach!
Medial: borde exterior del recto (hacia medial,
hernia directa)!
Lateral: vasos epigstricos (hacia lateral, hernia
indirecta)!
Inferior: ligamento inguinal (hacia inferior, hernia
femoral)!
Conducto Inguinal!
Pared anterior: oblicuo
mayor ecterno!
Pared posterior: fascia
transversalis, tendn
conjunto medial!
Piso: ligamento inguinal!
Techo: fibras arciformes
oblicuo interno y
transverso!
Contenido: cordn
espermtico o ligamento
redondo, nervio
ilioinguinal. !
19
Clasificacin!
Pueden clasificarse en :!
-Internas: orificios naturales, Hiato Winslow,
congnitas, bridas o postquirrgicas.!
- Externas: puntos dbiles de pared abdominal,
cicatriz quirrgica.!
1. Hernias Inguinales :!
!
a)Hernias Indirectas: corresponden al
60% de las hernias primarias, son ms
frecuentes en hombres (5:1) jvenes. El anillo
herniario es el orificio inguinal profundo,
lateral a los vasos epigstricos inferiores y
se va por el canal inguinal hasta que emerge
por el orificio inguinal superficial. Su etiologa
consiste en la persistencia del conducto
peritoneo-vaginal, por donde el testculo
desciende hacia el escroto durante el desarrollo
embrionario. De la misma manera, si la hernia
crece, su contenido puede llegar a alojarse en la
bolsa escrotal. Este tipo de hernias tienen
mayor riesgo de complicarse (trayecto ms
largo hace que tienda a la irreductibilidad,
atascamiento y estrangulacin). !
!
b)Hernias Directas: Son el 20% de las
hernias primarias, siendo tambin ms
frecuentes en hombres, en pacientes mayores.
El anillo herniario en este caso se encuentra
en el tringulo de Hesselbach, por debajo del
orificio inguinal profundo, donde la pared consta
nicamente de la fascia transversalis y
refuerzos ligamentosos. Esto quiere decir, que
el saco protruye medialmente a los vasos
20
5. Otras hernias:!
!
a) Hernia de Spiegel (1%) es una
hernia paramediana; el defecto se encuentra en
la lnea semilunar al encuentro con el arco de
Douglas. La proyeccin superficial de este
punto corresponde al borde inferior de los
rectos, debajo de la espina iliaca anterosuperior. !
!
b) Hernia de Richter: cualquier hernia
abdominal en donde se proyecta una parte del
mesenterio intestinal a travs del anillo
herniario. (enterocele parcial)!
! c) Hernia de
Littre: lo que se sale
por el anillo
corresponde al
divertculo de
Meckel. !
! d) Hernia de
Aymart: herniacin
de
apndice
inflamado. !
! e)
Hernia
obturatriz: ms
frecuente en mujeres de edad avanzada. El
saco y contenido
sale por el orificio obturador/infrapbico. Son
difciles de palpar y producen dolor irradiado a
la cara medial del muslo, muchas veces dan
cuadros obstructivos. Requiere confirmacin
diagnstica por TAC de Abdomen y Pelvis. !
!
f) Hernia lumbar o dorsal: puntos
dbiles de la pared posterior del abdomen:
tringulo de Grynfeldt/superior, tringulo de
Petit/inferior (ver Netter). !
!
g) Hernia por deslizamiento: es una
hernia en la cual una porcin de la pared del
saco se constituye por una viscera (ciego, solon
sigmoides, vejiga). !
!
!
!
Diagnstico!
Esencialmente clnico: Anamnesis (edad,
sexo, bsqueda de antecedentes familiares,
quirrgicos, ginecolgicos, hbito tabquico,
etc.) Puede ser apoyado por Eco de partes
blandas. !
!
!
!
!
!
!
!
21
Clasificacin!
!
Hernia complicada!
!
Puede ser: !
-Irreductible crnica (prdida derecho
domicilio o incarcerada): generalmente de
larga data, cuyo contenido no logra volver a la
cavidad abdominal, es decir, permanece en el
saco herniario a pesar de maniobra de
reduccin.!
-Irreductible Aguda!
Atascada: se trata de una hernia reductible que
de forma brusca se hace irreductible, frente a un
esfuerzo abdominal mayor, comprometiendo
circulacin linftica y venosa y dando dolor,
en caso que el contenido sea solo grasa y
epipln; o un cuadro de obstruccin intestinal si
el saco contiene asas. Requiere ciruga de
urgencia.!
Estrangulada: corresponde a una hernia con
compromiso arterial. Generalmente
evoluciona desde una hernia atascada con 6-8
horas de dolor, cuando sbitamente la
sensacin dolorosa se intensifica agregndose
desesperacin del paciente. Implica riesgo
vital y es de tratamiento quirrgico urgente.!
!
!
!
Tratamiento!
Quirrgico (excepcionalmente pueden seguirse
con observacin, en ciertas hernias umbilicales
pequeas y no complicadas). El procedimiento
de reducir el saco y contenido hacia la cavidad y
cerrar el defecto herniario se denomina
herniorrafia. Si la tcnica consiste en
simplemente suturar el anillo con puntos, se
habla de un cierre primario, utilizando los
mismos tejidos de la pared abdominal del
paciente. Sin embargo, lo ms utilizado
actualmente es la colocacin de una malla
protsica (tcnicas sin tensin), ya sea como
refuerzo del cierre primario o como parte de la
pared abdominal si los tejidos del paciente nos
son suficientes para cubrir el defecto. En estos
casos, en que se utiliza una prtesis, se habla
de hernioplasta. No confundirse con trminos
como herniorrafia con/sin malla que en el
fondo son cierres primarios del anillo, con o sin
refuerzo protsico.!
Existen diversos tipos de malla, en cuanto a
material y estructura. La tendencia actual es
utilizar mallas de polipropileno (mismo material
de las suturas, no reabsorbible, con buena
resistencia a la distensin y poca reactividad
tisular) que sean macroporosas (espacios
mayores a 10 A, por 2 razones: favorecen
migracin celular en proceso de cicatrizacin y
adems permite entrada de macrfagos en caso
de infeccin).!
La idea es que la malla se fije aproximadamente
a 3 cm de la lnea de sutura.
La indicacin quirrgica idealmente debe ser
electiva, una vez diagnosticada la hernia en la
consulta para evitar las complicaciones. Las
hernias atascadas y estranguladas deben
operarse de urgencia mediante reduccinherniorrafia (con/sin malla) y reseccin
i n t e s t i n a l - h e r n i o r r a fi a ( c o n / s i n m a l a )
respectivamente.
En caso de pacientes obesos (muy frecuente),
se ha establecido el lmite de IMC en 32 kg/m2
como indicacin para la ciruga, pues con
ndices mayores a este valor el riesgo de
recidiva aumente muchsimo, adems de todas
las otras complicaciones quirrgicas asociadas
a la obesidad.
!
!
!
!
22
Maniobras
- Maniobras de taxis: procedimientos
manuales que pretenden devolver a la cavidad
abdominal el contenido atascado en el saco
herniario. !
- Con ambas manos se toma el aumento de
volumen, se tracciona suavemente
comprimiendo el contenido de manera q la p
se va a ejercer sobre el anillo herniario.
Previamente se coloca al paciente:
o En posicin de Trendelemburg: le quita el
peso al contenido, guindolo a ceflico. !
- Se aplica fro: contrae el aire del asa para as
disminuir su volumen !
!
H.
Incisional
Evisceracin
cubierta
Evisceracin
expuesta
Tiempo
>30 das
<30 das
<30 das
Saco
si
no
no
Defecto
Aponeurosis
Aponeurosis
Toda la pared
Clnica
masa sin
dolor
evolucin
trpida
exudado
serohemtico
Exposicin
asas
Tratamiento
electivo
urgencia
(expectante)
inmediato
Pronstico
El principio de colocar una malla es contener la
pared que se supone que ya es intrnsecamente
defectuosa, para evitar la recidiva de la hernia.
De lo anterior se desprende que la herniorrafia
sin malla tiene mayor porcentaje de recidiva que
la hernioplasta, siendo estas cifras de 10 y 1%
respectivamente para hernias inguinales. (En
hernias incisionales los valores aumentan al
40-60% y 10% respectivamente). !
!
!
!
!
Las hernias incisionales son ms frecuentes en
procedimientos por laparotomas
supraumbilicales 15-30%, situacin en la cual
suelen ser mltiples hernias en la lnea media.
En procedimientos laparoscpicos se reduce la
incidencia a 1-2 %. !
!
!
!
!
!
!
!
a) Del paciente: patologa del colgeno,
tabaquismo, tejidos irradiados, defectos de
irrigacin, malos cuidados en el proceso de
recuperacin (no uso de faja, esfuerzos
mayores a los tolerados, etc.) !
!
b) De la ciruga: incisin vertical tiene
mayor riesgo que horizontal, ya que la primera
es perpendicular al eje de traccin muscular del
abdomen (se tiende a abrir). La proporcin entre
el largo de la sutura y la longitud de la incisin
debe ser como mnimo 4:1, reflejando una
proximidad adecuada entre punto y punto.
Suturas rpidamente absorbibles tienen peor
comportamiento postquirrgico, pues el proceso
23
Evisceracin!
Apertura durante el post operatorio
inmediato de los planos que fueron
cerrados. !
Puede ser completa (todos los planos) o
incompleta (solo aponeurosis, persiste
sutura del peritoneo y/o piel)!
Evisceracin expuesta: !
-Tipo 1: afecta todo el espesor de la pared
abdominal, asas no sobrepasan peritoneo
(retenida), vsceras se mantienen en el fondo de
la herida dehiscente. Quizs puede no operarse
altiro. !
-Tipo 2: compromete todo el espesor de la
pared y las vsceras llegan hasta la piel. !
- Tipo 3: asas y mesenterio sobrepasan el lmite
de la piel.
Tipo 2 y 3 operar altiro! !
!
!
!
!
Evisceracin cubierta:!
- Ti p o 1 : c o m p r o m i s o e n p l a n o m m aponeurtico. Piel-cel y peritoneo intactos.
Meter el dedo (fierro no tiene sensibilidad) para
ver q el defecto es mm-aponeurtico. !
- Tipo 2: compromete plano mm-aponeurtico y
cel, el plano de contencin es la piel. !
24
Preguntas Anteriores:!
!
!
8.
La mejor forma de evaluar una hernia
inguinal en el hombre es:!
a) examen con el paciente sentado!
b) examen con paciente en decbito!
c) examen digital del canal inguinal!
d) ecotomografa de partes blandas inguinal!
e) examen con paciente de pie!
!
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25
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Respuestas!
1d 2c 3c? 4b 5c 6a 7d 8c-e? 9a 10a 11b 12c
13e 14e 15e
26
Generalidades!
Dolor abdominal es un motivo de consulta
comn en servicio de urgencia 10-15%. !
Slo 40% llega a diagnstico especfico. !
(puede estar dado por patologa extraabdominal
con sntomas abdominales.)!
abdomen en direccin
inguinocrural!
- apendicitis: inicio periumbilical y
migracin a fosa ilaca derecha. !
- tipo e intensidad !
Causas Mdicas!
- Metablicas: uremia, descompensacin
diabtica, crisis Addison, porfiria, etc!
- Hematolgicas: leucemia aguda, otras!
- Toxinas y drogas: envenenamiento, sndrome
abstinencia de drogas, etc!
Causas Quirgicas!
- Hemorragia: lesiones de rganos, embarazo
ectpico roto, ruptura de aneurisma!
- Infeccin!
- I n fl a m a c i n : a p e n d i c i t i s , c o l e c i s t i t i s ,
diverticulitis, peritonitis!
- Perforacin: lcera gastroduodenal perforada,
diverticulitis perforada, perforacin de
esfago, perforacin intestinal!
- Obstruccin: obstruccin intestinal alta o baja!
- Isquemia: trombosis mesentrica, torsin
ovrica, colitis isqumica, torsin testicular,
hernias estranguladas. !
!
- sntomas acompaantes!
!
!
27
I. Apendicitis Aguda!
Anatoma !
- El apndice mide 6-20 cms de longitud y 4-8 mm de dimetro en
adultos. !
- Su ubicacin: puede ser retrocecal (64%), descendente (32%) u
otras. !!
!
- Su irrigacin: est dada por la arteria apendicular y el drenaje
venoso llega hasta la vena mesentrica mayor. !
- Los linfticos: del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. !
- La inervacin: est dada por ramos del plexo celaco, a travs del
plexo mesentrico superior. !
- Histolgicamente tiene las 4 capas del intestino y tambin tejido
linfoide en la submucosa, el que aumenta durante la 1a y 2a dcada de
la vida lo cual puede ser la causa del cuadro en este grupo etreo.
!
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Etiologa!
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Fisiopatologa!
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Cuadro Clnico!
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28
!-
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Examen Fsico!
!
Diagnstico!
Es fundamentalmente clnico en el 90% de
los pacientes. !
(Importante hacer examen rectal y ginecolgico
en mujeres para descartar otras patologas. )!
!
!
Laboratorio: !
- Leucocitosis >12.000-15.000/ul con neutrofilia
(en 95% de los casos)!
- PCR poco til, porque aumenta despus de
las 48 hrs (importante cuando el paciente
consulta ms tarde) !
- Sedimento de orina: para descartar patologa
urinaria.!
Imgenes: !
- Ecografa (80% de sensibilidad y 90%
especificidad): puede ayudar a diagnosticar
apendicitis pero no descarta que no exista. Es
un examen posible de realizar en embarazadas,
barato, da resultados variables, operador
dependiente. Dimetro >6 mm-> apendicitis. !
- Pielo-TAC (80-85% de especificada y
sensibilidad): es un TAC sin contraste. Ideal en
edades extremas y en adolescentes !
- TAC (98% de sensibilidad y 95%
especificidad): es el Gold Standard.
!
!
!
!
29
TRATAMIENTO: es quirrgico !
- Apendicitis aguda sin perforacin:
apendicectoma inmediata. Puede ser por
va abierta o laparoscpica.!
!
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!
!
Complicaciones!
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30
!
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II Peritonitis!
!
Es la inflamacin (infeccin) del peritoneo y la cavidad peritoneal. De diversas etiologas. !
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Historia Natural!
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Peritonitis
localizada
Absceso
Plastrn
Peritonitis
generalizada
31
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!
!
Diagnstico!
- Antecedentes: operado de abdomen,
especialmente si hubo complicaciones. !
- Cuadro clnico: demostracin, etc. !
- Laboratorio: hemograma, PCR, bacteriologa
de secreciones y estudio gases arteriales. !
- Imgenes: mtodo de eleccin TAC. Aqu
no es necesario pedir con contraste y as
permite orientar el drenaje. Eco sirve para
detectar secreciones o colecciones, poco
usada en postoperatorio por dolor. Tambin
se puede usar RNM. !
!
!
Manejo de la Peritonitis Difusa!
!
Complicaciones!
- Generales: hemorragia digestiva alta, pulmn
de shock, abscesos en el sistema nervioso,
spsis, shock y muerte. !
- Locales: abscesos por espacios, abscesos
locales, peritonitis localizada o difusa.!
!
!
!
III. Isquemia Mesentrica Aguda!
!
Clasificacin!
- Crnica!
- Aguda: arterial (emblica 50%, trombtica, no
oclusiva) y venosa (5-15%)!
!
!
Tr o m b o s i s m e s e n t r i c a v e n o s a :
frecuentemente vena mesentrica superiorporta.
El 50% de los pacientes tienen
antecedentes de hipercoagulabilidad (TVP o
TEP, Cncer, embarazo, sepsis, insuficiencia
heptica), y otras causas como traumas,
infecciones (apendicitis, diverticulitis, abscesos
intra abdominales).!
Tiene un inicio tardo de sntomas (5-14 das, de
difcil diagnstico) !
Mortalidad 40%!
32
!
Diagnstico!
!
Laboratorio (orientan): !
!
!
- amilasa elevada!
RGB 90%>15000!
Acidosis metablica 50%!
cido lctico se eleva precozmente (1 hr). !
!
!
Imgenes:!
Rx de Abdomen Simple: normal en 25% de
los casos. Hallazgos: !
- asas distendidas, niveles HA (ileo)!
- impresiones digitales (edema de
pared)!
- pneumatosis intestinal (necrosis)!
- aire en circulacin portal!
Mortalidad Rx normal (29%), con hallazgos
(78%). !
Impresiones digitales
!
!
!
Neumatosis intestinal
33
Manejo!
I. Mdico!
Medidas generales: reanimacin agresiva,
monitoreo, SNG, oxgeno, analgesia, ATB
amplio espectro. !
Segn etiologa: trombectoma +stent, bypass. /
embolectoma/trombolisis/ endarterectoma/
anticoagulacin/manejo hemodinmico y
vasodilatadores. !
Arteriografa: Gold
estndar!
Sensibilidad >90% en
oclusin arterial!
Tiene uso diagnstico
y teraputico, no
exento
de
complicaciones. !
!
!
!
!
!
Isquemia
Mesentrica
Emblica
Isquemia
Mesentrica
Trombtica
Isquemia
Mesentrica No
Oclusiva
corte abrupto de
flujo, sin
colaterales.
Art. mesentrica
superior corte en
origen.
reas intermitentes
de dilatacin y
estenosis.
Art. mesentrica
superior de 3-10
cm distal a origen
Prominenete arteria
marginal de
Drummond
Prueba diagnstica
: 60 mg papaverina
revierte zonas de
estenosis
!
Diagnstico!
!
Hallazgos intraoperatorios orientan etiologa.!
!-
!
!
!
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!
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!
!
!
!
!
Cuadro Clnico!
Dolor abdominal sbito (paciente relata
momento exacto), sensibilidad abdominal, ileo,
Blumberg +, rigidez, taquicardia, fiebre,
deshidratacin. !
!
!
Manejo Quirrgico: !
- Tcnica Parche de Graham (90%): Es el cierre
primario con parche omental. Se usa en defecto
pequeo 1-2 cm, en duodeno o ploro con
paciente inestable. !
- Gastrectoma parcial, piloroplasta y
vagotoma: en defectos >2 cm.
34
!
Preguntas anteriores:!
!
9.
Mujer de 19 aos, en el quinto da de
menstruacin. Desde hace 24 horas est con
dolor continuo en fosa ilaca derecha y ha tenido
en cuatro oportunidades deposiciones lquidas
sin sangre. En el examen hay resistencia
muscular en la zona del dolor y esbozo de
Blumberg. Examen ginecolgico normal.
Temperatura axilar es de 38C y rectal de 39.5C.
El recuento de blancos es de 22.000/mm3.
La primera posibilidad diagnstica es:
a) apendicitis aguda.
b) colecistitis aguda
c) proceso inflamatorio pelviano.
d) salmonellosis intestinal.
e) pielonefritis aguda.!
!
!
35
!
!
!
!
Respuestas!
1.c!
2.b!
3.d 4b 5e 6e 9a 10.c 11a
12b 13d 14d 15d 16c 17a 18c 19a 20a
21e
36
!
!
!
!
Clasificacin!
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I. Trauma cerrado!
!
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!
II Trauma penetrante: !
!
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37
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Laparotoma exploradora
rganos comprometidos:
Intestino Delgado 50% !
Colon 40%!
Hgado 30% !
Vasculares 25%!
Hgado y Bazo mayormente comprometidos !
!
!
!
Diagnstico!
!
!
!
!
Generalidades!
Causa la muerte: ocurre en tres momentos,
durante las primeros segundos a minutos ( por
lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral,
mdula espinal alta, lesiones cardacas, etc);
algunas horas posterior al accidente
( hematoma subdural o epidural,
hemoneumotorax, ruptura de bazo, laceracin
heptica, etc); y durante los das o semanas
despus de sepsis o falla orgnica mltiple. !
38
!
!
Otras Medidas!
!
Sonda Nasogstrica (SNG)!
!
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39
Sonda Foley!
!
-Serologa Orina Test Embarazo!
!
!
Exmenes Complementarios!
!
Angiografa !
RNM !
Laparoscopia diagnostica:
De emergencia: Anestesia local y sedacin,
anestesia general y pabelln
Trauma cerrado: poca utilidad (similar a otros
como TAC, eco)
Trauma abierto: verificar penetracin (40% no
penetra). Lesiones de diafragma. Laparotomas
no teraputicas. Laparoscopia teraputica.
Limitaciones: retroperitoneo, vsceras huecas
rotas, pncreas.
Complicaciones: neumotrax, embolia gaseosa.
(Dato: la fractura de pelvis inestable puede
acompaarse de hematoma retroperitoneal)
!
!
!
!
!
!
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!
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!
!
40
Preguntas anteriores:!
41
!
Epidemiologa!
!
Fisiopatologa!
Dilatacin proximal al punto de obstruccin!
Acumulacin de secreciones gastrointestinales!
Aumento de movimientos peristlticos. !
Aumento de presin intraluminal. !
Compresin de vasos linfticos de la mucosa. !
Tercer espacio: agua, electrolitos, protenas. !
Compromiso vascular: perforacin, peritonitis. !
!
!
!
!
!
Etiologa!
!-
Formacin de adherencias!
Problema que se presenta por alteracin de la
cicatrizacin de los tejidos intra abdominales y
que guarda relacin con la cicatrizacin del
peritoneo.!
!
Patogenia:!
!
42
!
!
Cuadro Clnico!
!
!
!
Diagnstico!
!
Es fundalmentalmente clnico. !
El examen ms importante es la radiografa
simple de abdomen, ya que confirma el
diagnstico.!
- niveles hidroareos !
- imagen en pila de monedas (int. delgado) !
!
!
!
!
!
Tratamiento!
!
!
!
!
!
!
43
Preguntas anteriores: !
!
!
!
44
a) A pabelln quirrgico!
b) Solicita exmenes (Hemograma-VHSElectrolitos plasmticos-ECG, Perfil bioqumicoorinacompleta)!
c) Hidratacin parenteral!
d) Sonda nasogstrica!
e) TAC de abdomen y pelvis!
!
!
!
!
Respuestas!
1c 2c 3d 4a 5d 6a
11b? 12e 13d 14d 15c
7a
8c
9a
10c
!
!
!
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45
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Clase Dr. Yarmuch+ Mane Brahm+ Uchile Sntesis!
!
Generalidades!
!
Composicin de la bilis: agua, electrolitos,
70% sales biliares, protenas, 15% fosfolpidos,
15% colesterol, pigmentos biliares.!
Litognesis!
- Fase heptica: se produce ms proporcin de
colesterol que de otros componentes como
lecitina y sales biliares, es decir, una bilis
litognica.!
- Fase vesicular: la bilis supersaturada de
colesterol sumado a una motilidad alterada
( i n fl a m a c i n ) , y m u c i n a a u m e n t a d a ,
favorecen la formacin de clculos biliares. !
!
!
Colelitiasis!
Clculos en vescula biliar. !
Epidemiologa: !
prevalencia de 11-36% (27%) de la poblacin
general.!
Mayor prevalencia en obesos, multparas, 3:1
mujeres hombres, la mayora de los pacientes
son asintomticos. !
3% por ao desarrolla sntomas!
3-5% desarrolla complicaciones!
50% se mantiene asintomtico (20 aos)!
!
!
!
!
- Colelitiasis o colecistolitiasis!
- colecistitis crnica (vesicula escleroatrofica,
hidrops vesicular, porcelana)!
quirrgica)!
!
!
!
!
!
46
Clinica!
Colelitiasis Asintomtica!
Hallazgo ecogrfico, 40% nunca desarrollar
sntomas, el 10% presentar sntomas a los 5
aos.!
Colecistitis crnica !
Asintomtico, clico biliar, y dispepsia
inespecfica (no es sinnimo de patologa biliar)!
Tratamiento: colecistectoma electiva!
Colecistitis Aguda!
(El 90-95% es litisica, y se debe a la
obstruccin del cstico que lleva a distendi e
inflamacin de la vescula. )!
Dolor cuadrante superior derecho, clico biliar
prolongado (>6hrs), masa palpable o resistencia
muscular ( por presencia de plastrn), fiebre,
vmitos que no alivian el dolor. !
Tratamiento: colecistectoma de urgencia.!
!
Diagnstico: ECOGRAFA PRIMERO.!
!
!
Manejo Colecistitis Aguda!
!hidratacin EV!
- antibiticos!
- analgesia!
- COLECISTECTOMA laparoscpica
(idealmente)!
!
Laboratorio Litiasis Biliar!
!hemograma!
- bilirrubinemia!
- transaminasas, LDH, fosfatasas alcalinas,
GGT (para ver si hay obstruccin de la va
biliar)!
- protrombinemia!
!
!
!
Coledocolitiasis!
Es la presencia de clculos en el coldoco. !
Existen 3 tipos: !
- Migratoria: clculos vienen de la vescula!
- Residual: posterior a colecistectoma. !
- Recidivante: con esfinter de Oddi esclertico,
se forma clculos en coldoco. !
Sospecha de Coledocolitiasis!
- edad avanzada!
- ictericia, coluria!
- antecedentes de pancreatitis aguda!
- alteracin de una o ms enzimas (aumento
de FA, bilirrubina conjugada, GGT, y LDH)!
- va biliar > o = 6 mm!
Ante sospecha: !
- colangiografa endoscpica (es ms bien
teraputica)!
- colangioresonancia!
- TAC (en sospecha de cncer)!
!
!
Diagnstico Coledocolitiasis!
!-
!
!
!
!
47
Bacteriologa Biliar!
- La bilis es estril, bactibilia es favorecida por
la estasia. Por ello se utiliza cefazolina como
antibitico profilctico previo a la ciruga. !
!
!
Alternativas Quirrgicas!
- Colecistectoma abierta!
- Pacientes con intenso procedimiento fibrtico:
colecistectoma parcial, cauterizacin local y
drenaje!
- Paciente inestable: colecistectoma
transheptica percutnea, drenaje,
antibiticos EV y colecistectoma
laparoscpica diferida.!
Complicaciones Quirrgicas:!
- hemorragia!
- litiasis de va biliar residual!
- filtraciones!
- biliperitoneo!
- hemoperitoneo!
- lesiones de la va biliar!
!
!
!
!
!
!
Plipos Vesiculares!
!
!
Colangitis !
Infeccin grave que amenaza la vida del
paciente.!
Se define como la infeccin de a va biliar,
previamente obstruida. La etiologa ms
frecuente es la litisica (por clculos formados
en la vescula y que migran al conducto
hepatocoldoco). Entonces la obstruccin biliar
es seguida de infeccin, usualmente
ascendente, la que de persistir el problema
puede llegar a comprometer seriamente la
funcin y anatoma del hgado, llevando a la
sepsis, eventual formacin de abscesos
hepticos, desarrollo de sd hepatorenal y shock.
Clnica
- Triada de Charcot: dolor en hipocondrio
derecho, ictericia y fiebre.!
- Pentada de Reynolds: se le agrega
compromiso de conciencia e hipotensin.
(claramente este cuadro es de mayor riesgo
vital) !
- Escalofros (es una de las 3 causas de
calofros solemnes)!
!
!
Laboratorio!
- leucocitosis con desviacin izquierda,
elevaciones variables de bilirrubina, de
fosfatasa alcalina, y de GGT (patrn
obstructivo). Pueden aumentar las
transaminasas y la amilasa srica.!
!
!
Diagnstico: Colangioresonancia!
48
Tratamiento !
!
!
Diagnstico diferencial !
- Cncer vesicular!
- PN aguda !
- Pancreatitis aguda !
- Neumona basal derecha !
- Ulcera duodenal perforada !
- Absceso heptico !
- Apendicitis aguda
Complicaciones!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
49
Preguntas Anteriores:!
!
!
!
50
d) Colecistostoma
e) Litotripsia!
!
!
!
!
51
a) Ecotomografa abdominal!
b) ERCP!
!
c) Cuadro clnico (Triada de Charcot)!
d) Perfil heptico!
e) Colangiorresonancia !
!
!
Respuestas: !
1b 2a 3a 4c 5b 6a 7a 10c 11b 12d
13c 14b 15a 16a 17c 18b 19b 20c 21d
22d 23b 24e 25c 26c
52
!
Cncer Vesicular!
!
Cuadro clnico!
- dolor 95%!
- Ictericia 35%!
- Baja de peso 18%!
- Masa palpable 11%!
- Fiebre 6%!
* Trada de Charcot: fiebre, dolor, ictericia ---colangitis, pero slo el 18% presenta
realmente esta trada. !
Otros diagnsticos diferenciales!
- hepatitis!
- Absceso heptico!
- cancer de cabeza de pncreas!
- Pancreatitis!
T O D O PA C I E N T E P O R TA D O R D E
COLELITIASIS DEBE SER OPERADO. !
!
En relacin a colecistectoma puede ser: !
!
Vas de diseminacin!
- linfatica!
- Venosa!
- Neural!
- Intraductal!
- Directa!
- Aerosolizacin: dada por el neumoperitoneo
de la laparoscopa, en donde partculas o
celulas son movilizadas y depositadas en
otros lugares. !
Metstasis !
El hgado es el rgano ms frecuentemente
invadido, ya sea por presencia de metstasis o
bien por invasin directa hacia el lecho
vesicular. En segundo lugar, son los linfonodos
53
!
!
No reseccin en :!
- invasin vascular!
- ascitis!
- invasin peritoneal!
- metstasis a distancia!
- Metstasis hematgena en hgado!
- Carcinomatosis
Clnica!
Tumor raro antes de los 40 aos y alcanza su
mxima expresin alrededor de los 70 aos. !
Por lo general son asintomticos y se
descubren por descompensacin de un
paciente con dao heptico crnico o en el
seguimiento de un paciente con cirrosis (ECO
abdominal +- AFP cada 3 a 6 meses).!
!
!
!
!
!
Carcinoma hepatocelular!
!
!
Diagnstico!
Basta con: Imgenes caractersticas+AFP
elevada!
!
Factores de riesgo !
- virus hepatitis B y C (en especial la
coinfeccin), consumo de alcohol, esteato
h e p a t i t i s n o a l c o h l i c a , a fl a t o x i n a ,
h e m o c r o m a t o s i s , d e fi c i e n c i a d e a f a 1 antitripsina, hepatitis autoinmunitaria, algunas
porfirias y enfermedad de Wilsonetc. Hoy en
da se sabe que existen mutaciones especficas
asociadas a estos factores exgenos (p53,
metaloproteinasas, desintegrinas, familias de
las ATPasasetc).!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
54
!
TAC
RM
Lesin nica,
mtiple, o patrn
difuso!
90%
hipervasculares!
80%heterogneos!
Vasos
intralesionales!
Cpsula en fase
tarda 15-70%!
Compromiso
vascular!
Calcificacin 10%!
Grasa<2%
Variable en T1!
Moderado
hiperintenso en T2
(90%)!
Heterogneo!
Refuerzo arterial!
Cicatriz sin
refuerzo!
Invasin vascular!
Cpsula fibrosa
hipointensa en T1 y
T2
!
!
!
Etapificacin!
Existen varias clasificaciones para el HCC
(TNM, Okuda, BCLC, CLIP, LCSGJetc). La
ms ocupadas son la BCLC que los separa en 4
estadios: precoz, intermedio, avanzado y
terminal.!
Tratamiento!
Es multidisciplinario, pero depende
principalmente de 3 factores: la condicin
general del paciente, el grado de dao heptico
y existencia de hipertensin portal y el nmero
y tamao de lesiones.!
Puede ser !
- curativo *(transplante heptico, reseccin o
radiofrecuencia) !
- paliativo (quimioembolizacin, Sorafenib o
tratamiento sintomtico).!
!
!
!
Estados HCC
Tratamiento
Reseccin
Trasplante
Ablativas
Precoz: 1 tumor<5 cm
hasta 3 tumores <3 cm,
Child-Pugh A o B,
sobrevida 5 aos 50-75%
Reseccin
Trasplante heptico
Ablativas?
Intermedio: Child-Pugh A o
B, tumor >5 cm o
multifocales,
Sin sntomas relacionados
a cncer, sin invasin
Sobrevida a 3 aos 50%
Quimioembolizacin
Ablativas
Trasplante heptico??
Avanzado: Child A o B,
sintomtico, invasin
vascular, diseminacin
extraheptica , sobrevida
1 ao 50%
Protocolos
Nuevos agentes
Paliativo
!
!
!
!
!
!
!
!
!
55
Colangiocarcinoma intraheptico!
Factores de riesgo!
Colangitis esclerosante primaria, hepatolitiasis,
quistes de coldoco, colangitis, tabaco,
diabetes, parsitos, virus hepatitis B y
cirrosis...etc.!
Subtipos!
- nodular, es el ms comn y con mucha
frecuencia se asocia a metstasis
intrahepticas.!
- periductal infiltrante se disemina a travs de
los estructuras portales y metastiza a los
ganglios del hilio heptico. !
- intraductal, es el menos frecuente y es el
menos agresivo.!
!
Clnica!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Diagnstico!
Clnica: sntomas constitucionales + ictericia!
Colangiografa y TAC!
Tratamiento!
El tratamiento de eleccin es la ciruga.
Presenta morbilidad de entre 6-43% y
mortalidad de entre 1-16%. La reseccin tipo R0
se logra solo entre el 45 al 96% de los casos y
solo es til si no existen ganglios
comprometidos. La sobrevida a 5 aos es de 17
a 44% y la sobrevida media es de entre 12 a 43
meses. En el caso de hacer resecciones
vasculares la DE no es significativa con el grupo
no resecado.!
El transplante no es una buena idea ya que la
sobrevida a 5 aos es similar a la ciruga y con
recurrencias ms altas (51-80%).!
!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!
56
Preguntas anteriores!
Respuestas!
1e 2a 3e 4b 5d
57
!
Adenocarcinoma ductal pancretico.!
!
Factores de riesgo!
Existen 3 tipos principales de pacientes en
riesgo para desarrollar cncer de pncreas: !
1. Espordico: americanos africanos, judos
Ashkenazi, tabaquismo, obesidad, alcoholismo,
pancreatitis crnica, exposicin a qumicos,
diabetes de larga evolucin, dieta rica en
grasas, cirrosis, fibrosis qusticaetc.!
2. Familiar : an no se ha podido identificar una
mutacin especfica, sin embargo se asocia
mutaciones de los genes BRCA2 y PALB2.!
3. Asociado a sndromes genticos
establecidos: pancreatitis hereditaria, cncer de
colon hereditario no plipo (Lynch II), cncer de
ovario y de tero hereditario, sndrome de
melanoma con lunares mltiples familiar
(FAMMM), sndrome de Peutz-Jeghers, y
ataxia-telangectasia.!
!
!
!
!
Clnica!
Diagnstico:!
TAC o RNM : masa pancretica hipodensa que
se observa mejor en la fase venosa!
Endosonografa (puede biopsiar lesin): en
casos seleccionados. !
Biopsia preoperatoria (borderline): en el caso
que se decida realizar quimioterapia
preoperatoria/paliativa o se sospeche
metstasis pancretica.!
Tratamiento:!
Slo 20% a 30% de los pacientes pueden ser
resecados con intencin curativa. !
- Si el tumor se localiza a la derecha de los
vasos mesentricos superiores se realiza una
pancreatoduodenectoma
(ciruga de
Whipple)!
- Si esta a la izquierda, una pancreatectoma
distal con esplenectoma. !
58
Tratamiento paliativo:!
- Dolor > alcoholizacin del plexo celiaco, ya
sea en con ciruga o con tcnicas
percutneas!
- Prurito > instalacin de prtesis
endoscpica o con ciruga derivativa a la va
biliar!
- Vmitos >stent endoscpicos o con ciruga
derivativa sobre el estmago!
Colangiocarcinoma distal!
2 ms frecuente y mortal. !
Patologa!
3 tipos de crecimiento de los
colangiocarcinomas: !
- esclerosante (80%)!
- nodular (10%) !
- papilar (10%)>distales , asociado a mejor
pronostico y mayor resecabilidad.!
!
!
Clnica y estadiaje:!
Se manifiestan con ictericia indolora, dolor
abdominal y baja de peso. Tambin puede
presentarse con coluria, acolia, malabsorcin y
colangitis. !
Diagnstico diferenciales : estenosis benignas
como malignas de la va biliar. !
Tratamiento!
Pueden ser resecables con: condicin general
inadecuada, metstasis a distancia, metstasis
en adenopatias distantes y/o compromiso
vascular mayor. Adems el paciente puede ser
sometido a la instalacin de un stent en la va
biliar en forma preoperatoria. Esto ocurre en
casos en que: vaya a recibir quimioterapia
neoadyuvante, como forma paliativa del prurito,
si la ciruga se demorar ms de 3 semanas o si
se presenta colangitis.!
La ciruga a realizar es la
pancreatoduodenectoma, a excepcin de los
colangiocarcinomas extrahepticos de tercio
medio (colangiocarcinoma ubicado entre el
cstico y el borde duodenal), en donde se realiza
59
Tratamiento complementario:!
- Planteable en casos donde exista alto riesgo
de: no lograr R0, metstasis linfonodales y
recurrencia precoz.!
- Juega un rol en pacientes con enfermedad
avanzada o irresecables.!
- El tratamiento paliativo esta destinado a
mejorar el prurito refractario mediante la
instalacin de prtesis metlicas y/o terapia
fotodinmica.!
!
!
Adenocarcinoma duodenal!
!
Factores de riesgo:!
Se piensa que sigue la secuencia de adenoma
a carcinoma (como cncer de colon) , de hecho
entre un 10% a 42% de los adenomas
resecados tienen cncer, en especial si es un
adenoma velloso. Los pacientes con poliposis
adenomatosa familiar, el sndrome de Gardner y
sndrome de Peutz-Jehgers tienen riesgo
elevado de desarrollar cncer de duodeno o
ampular (3%-88%).!
Presentacin!
Predominancia levemente masculina, con
edades promedios de presentacin entre los 60
y los 80 aos. !
- Sntomas como: dolor abdominal, nauseas,
vmitos, saciedad precoz y anorexia. Tambin
pueden sangrar, producir melena o ictericia. Un
pequeo porcentaje de pacientes son
asintomticos (poliposis adenomatosa familiar).
Solo un 21% presenta masa abdominal. !
Evaluacin!
El objetivo del estudio es determinar la
resecabilidad del tumor y la presencia de
metstasis. !
Tratamiento!
La ciruga es el tratamiento de leccin. As, si el
cncer es intramucoso se puede realizar una
mucosectoma o ampulectomia endoscpica
sin embargo si es invasor requiere de una
pancreatoduodenectoma. La sobrevida de los
pacientes operados vara entre 40% a 60% a 5
aos.!
Hasta el momento no se ha podido demostrar
que la radioterapia o la quimioterapia adyuvante
sea beneficiosa.!
!
!
Carcinoma ampular!
!
Clnica!
Lo ms frecuente es la ictericia, dolor abdominal
y la baja de peso. !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
60
Preguntas anteriores:!
!
!
!
!
Respuesta:!
1.c 2e!
!
!
!
!
!
61
Clasificacin!
Mecnicas
Custicas
Perforacin iatrognica
cido
Base
Perforacin espontnea
(Sd. Borhaave)
Cuerpo Extrao
!
I.
Mecnicas
a.- Cuerpos extraos:!
Motivo de consulta!
Disfagia, odinofagia, sensacin de cuerpo
extrao, dificultad respiratoria, dolor Torcico.
!
!
62
Tratamiento!
Quirrgico (Qx) (si se detecta en iatrogenia en
el minuto puede realizarse tratamiento mdico),
debe drenarse ampliamente el mediastino,
esofagostoma cervical y cerrar en inferior
mientras se recupera.!
!
Sntomas y signos!
!
Esfago Cervical
Esfago Torcico
dificultad respiratoria
dificultad respiratoria
dolor focal
dolor torcico
aumento de volumen
disnea
odinofagia
enfisema cervical
subcutneo
enfisema subcutneo
Signo de Hamman:
signos de enfisema
mediastnico a la
auscultacin cardaca
(burbujeo y crujido en el
precordio sincrnico con
el corazn)
Causas de muerte: !
- Mediastinitis: Celulitis necrotizante del
mediastino causada por bacterias cocceas
gram positivas aerobias, anaerbias y
grmenes gram (-) !
- Sepsis con falla orgnica mltiple (FOM) !
- Enfermedad de Base
!
!
!
II. Custicas!
!
Fases evolutivas: !
Fase aguda: 1a semana. Destruccin tisular,
reaccin inflamatoria, trombosis vascular,
infeccin
bacteriana. !
Fase subaguda: 2a y 3a semana. Esfacelo del
tejido necrtico y de las escaras, inicio de la
granulacin. !
Fase cronicidad: cuarta semana a seis meses.
Progreso de la cicatrizacin y reepitelizacin . !
Contraindicaciones de la endoscopa!
- shock, insuficiencia respiratoria, agitacin
psicomotora, perforacin esofgica o gstrica
evidente.
!
!
63
Tratamiento!
Causas de muerte: !
- Por trastorno AB !
- Perforacin esfago y/o estmago con sepsis
mediastnica o abdominal !
- Por hemorragia digestiva masiva !
- Gastritis flegmonosa supurativa !
***La lesin custica es instantnea e irreversible por lo que no deben administrarse emticos,
sustancias para diluir, ni colocar sonda nasogstrica***!
Preguntas anteriores!
1. En relacin a las lesiones por custicos esfago-gstricos, seale la INCORRECTA:!
a)La prioridad del tto inicial es la correccin del trastorno metablico!
b)Existe contraindicacin de inducir el vmito!
c)Los cidos producen necrosis por licuefaccin Si no hay contraindicacin de causa general, la
evaluacin endoscpica debe ser precoz!
d)La ausencia de lesiones orofarngeas, no descarta la existencia de lesiones esfago-gstricas.!
!
!
!
Respuestas!
!
1c 2b 3c 4c 5d
64
!
!
Cancer gstrico!
!
!
!
Adenocarcinoma!
!
Clasificacin antigua histopatolgica:!
!
Intestinal
Difuso
Mujeres>hombr Al reves
es
Ubicacion
Distal
Incidencia
Incidencia
bajando
Histologia
Masa exofitica
Precursores
!
!
!
Celulas poco
cohesionadas,
en anillo de
sello, no deriva
de cell
glandulares.
H pilory,
metaplasia y
displasia
intestinal,
gastritis
atrfica
!
!
Factores de riesgo!
!-
Proximal
H pilory!
Tabaco!
Dieta rica en sal y preservacion de alimentos!
Dieta pobre en frutas y verduras!
anemia perniciosa!
gastrectomia subtotal!
!
Presentacin clnica!
!
!
!
Sintomas de alarma!
- dispepsia comienza >55 aos!
- Historia familiar de cancer gi!
- Perdida de peso sin explicacion!
- Sangrado gi!
- Anemia ferropenica!
- Vmitos persistentes!
- Masaalpable o adenopatias!
- Ascitis !
!
!
65
!
!
!
!
!
!
PET CT : se usa para metastasis a distancia.!
!
!
TNM. 2010!
T1a
Lmina propia
T1b
Submucosa
T2
Muscularis propia
T3
Subserosa
T4a
Perforacin de la serosa
T4b
Invasin estructuras
adyacentes
!
!
T: compromiso de la pared.
N : numero de
ganglios comprometidos. M: metastasis solo
con biopsia positiva. !
Citologia peritoneal + ahora es M1.!
!
!
!
!
!
!
!
!
66
!
!
Tratamiento!
!
Cancer Esfago!
1 barrera
N1
perigstric
os
grupos 1-6
2 barrera
N2
asociados
a troncos
arteriales
principales
del
estmago
Grupos
7-11
3 barrera
N3
Alejados
del
estmago
Grupos
12-16
!
!
Gastrectoma total o subtotal. !
!
!
!
!
Te r a p i a s
coadyuvantes:
PERIOPERATORIA+ qx !
!
O QMT +RTP. post QX!
!
!
!
!
!
QMT
!
!
Factores de riesgo!
!
Escamoso
Adenocarcinoma
alcohol
Esfago de Barret
tabaquismo
enfermedad de RGE
alimentaciones ricas en
alimentos nitratos,
acalasia, esofagitis
custica, RDT previa
!
!
Clinica:!
- disfagia lgica progresiva!
- Baja de peso!
- Saciedad precoz!
- Regurgitacion!
- Odinofagia.!
!
!
Tratamiento !
Depende del estado. !
Ciruga: esofagectoma + gastrectoma proximal !
!
!
!
!
!
!
67
!
!-
!
!
!
Preguntas anteriores:!
!
!
!
- Estado IV (diseminado):paliacin.!
!
!
!
68
!
!
Respuestas!
!
1b 2d 3c 4e 5c 6d 7a 8c 9e 10e 11a
12a 13d
69
!
!
E s u n c u a d r o i n fl a m a t o r i o a g u d o d e l
parnquima del pncreas. !
!
!
Causas!
!
2. Laboratorio!
Amilasa y lipasa son las mas usadas.!
Fisiopatologa!
!
La necrosis se genera por isquemia. !
!
!
!
Diagnstico!
!
1. Clnico:!
1. Dolor abdominal, es el sntoma
cardinal. (en hemiabdomen
superior, no clico, intenso,
irradiado o no al dorso en faja)!
2. Nauseas y vmitos (recurrentes que
no alivian dolor)!
!
3. Imgenes!
!
!
Ecografia: til para buscar clculos. !
!
!
Clasificacin!
Clasificacin de Atlanta. (2013)!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
70
Tipos:!
Intersticial edematosa!
Necrotizante!
Severidad!
!-
- P. Moderada:
disfunciones orgnicas
transitorias <48h , y puede o no tener
compl. Locales!
- P. Severa: disfunciones orgnicas
persistentes, 1o mas complicaciones
locales.!
!
Complicaciones locales!
!
Pancreatitis edematosa:!
Coleccin liquida peripancreatica < 4
semanas !
Pseudoquiste pancreatico >4 semanas!
Pancreatitis necrotizante!
Coleccin necrtica aguda, <4 semanas!
Necrosis amurallada >4 semanas!
!
Evolucin!
!
2 etapas!
- Fase precoz !
- Comprende la primera semana!
- SIRS!
- Puede evolucionar a MODS!
- es independiente de las
complicaciones locales.!
- Fase Tarda: solo se da en moderada y
severa. !
- Relacionada a complicaciones
locales y su evolucin
( ppalmente infecciones)!
- P e r s i s t e n c i a i n fl a m a c i o n
sistemica >1 semana.!
!
!
!
!
!
!
!
Manejo!
!
Diagnostico, severidad!
Etiologia!
Reanimacin con fluidos!
Correccin de desbalances he y metablicos!
Analgesia: pacientes que llegan con mucho
dolor!
Nutricin: enteral!
Terapias especficas!
Manejo de complicaciones locales. !
!
!
Terapias especificas!
!
!
Antibiticos!
!
Es un tema controversial. !
Si se demuestra infeccin de alguna coleccin,
usar ATB. Se sospecha infeccion en caso de
que el paciente eleve parametros inflamatorios
qur iban a la baja, o bien en las colecciones se
vean niveles hidroaereos. !
!
Manejo de complicaciones locales!
!
71
Preguntas anteriores!
!!
!
Respuestas !
1d 2c 3d 4e 5b 6e
9a!
72
!!
!!
!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!1
!!
Indice
1. Procedimientos Videoscpicos ........2
2. Lesiones Slidas y Quistes Hepticos .4
Lesiones Qusticas .......................4
Lesiones Slidas ..........................5
Benignas: ...............................5
3. Fiebre en el postoperatorio ............7
4. Obesidad Mrbida .......................8
Tratamiento Mdico ...................8
Tratamiento Quirrgico...............8
Resultados de la ciruga de obesidad
mrbida se evalan por: ............9
5. Ndulo Pulmonar Solitario ............10
6. Cicatrizacin Normal y Patolgica ...11
Manejo de la herida aguda ........11
Cicatrizacin patolgica ...............11
Cicatrizacin excesiva: .............12
Cicatrizacin inesttica .............12
7. Cncer de Pulmn .....................13
Clnica .................................13
Diagnstico ...........................13
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!
!1
1. Procedimientos Videoscpicos
!T a m b i n
llamadas Tcnicas
mnimamente invasivas.
Hay distintos tipos:
- Acceso por orificios naturales:
endoscopas
- Acceso por orificios creados por
el cirujano: laparoscopa
(abdomen), toracoscopa (trax),
artroscopa, etc
- NOTES natural orifice
transluminal endoscopic
surgery: ciruga endoscpica
transluminal, mezcla de las dos
anteriores, se usa un orificio
natural pero es necesario
penetrar a un rgano. Su ventaja
es la eliminacin de cicatrices
!Aplicaciones teraputicas:
!Usos:
!!
!
!Usos:
!!
Ciruga endoscpica:
!- V a
!2
!Ejemplo:
Tratamiento de la estenosis
biliar beningna y la ictericia obstructiva
Estenosis biliar benigna: estrechamiento
de habitualmente de causa iatrognica,
secundaria a procedimientos quirrgicos
o causas inflamatorias (colangitis,
radioterapia, etc). La presencia de una
obstruccin puede desarrollar una
colangitis si no se trata.
El tratamiento tradicional es
coledocoyeyunoanastomosis en Y de
Roux. Sin embargo la endocopia permite
colocar prtesis en la ampolla de Vater.
Ictericia obstructiva: a la ciruga
tradicional se le suma la endoscopia y la
ciruga laparoscopica.
Indicaciones de va endoscpica:
- Coledocolitiasis en pacientes
colecistectomizados
- Enfermos aosos con vescula bilar
atrfica
- Ictericia obstructiva neoplasica: aqu la
ciruga se limita a la paliacin de la
obstruccion mediante una derivacin
biliodigestiva especialmente en: cncer
vesicular, tercio proximal de via biliar y
!3
!!
!!
!4
Lesiones Qusticas
RM
Hipodenso,
menor a 20
U
H
,
homogneo,
no gana
contraste,
sin pared
Homogneo
Hipodenso
en
T1,
hiperdenso
en T2, no
g a n a
gadolinio
!!
!!
!!
!
Tratamiento
Ventajas
Observacin
No
intervencin
Puncin por US
Simple
diagnstico
Alta
recurrencia
Puncin
+escleroterapia
Relativamen
te simple,
baja tasa
complicacio
nes
No en
quistes con
sospecha de
comunicaci
n con VB
Laparoscopa
Efectiva>80
% baja
recurrencia
0-20%
Ms invasiva
Laparotoma
Puede ser
mejor en
quistes
complicados
Ms
invasivo,
mayor
hospitalizaci
n, cicatriz
!!
!!
!!
!!
!!
!
Desventajas
Quiste complejo
-cistoadenoma- cistoadenocarcinoma:
raro, diagnstico por US o TC, ms
frecuente en mujeres 40 aos.
Clnica: dolor abdominal, ictericia. (no
sirve medir CA19-9)
-quiste hidatdico: producido por
echinococcus granulosus y
multilocularis, ms frecuente en lbulo
derecho, puede estar en hgado y
pulmones.
Clnica: asintomtico! shock
anafilctico.
Imagen: en eco puede verse como quiste
simple con arenilla, con ruptura
endoquiste, con vesculas hijas, o masa
calcificada.
TAC: redondo hipodenso, calcificacin,
vesculas hijas, desprendimiento de
membrana.
!- Abscesos hepticos:
!1.Pigeno: mortalidad 10%
Eco
TAC
RM
5 8 - 7 3 % Hipodenso
homogneo
similar a los
<3cm
vasos
6 7 - 7 9 % Ganancia
hiperecognico
perifrica
R e f u e r z o n o d u l a r
posterior
discontinua
Pe r i f e r i a a l
centro
Hipointens
o en T1
Hiperintens
o en T2
Homogne
o
G a n a
gadolinio
como en
TAC
hemangiomas gigantes
lbulo heptico
izquierdo(comprime rganos
adyacentes)
inflamacin de hemangiomas
gigantes
alteracin de coagulacin
hemorragia intratumoralhemoperitoneo.
!!
Embolizacin arterial (para diminuir
tamao)
Reseccin quirrgica (laparoscpica o
abierta)
Eco
TAC
Isoecognico
Desplazamiento
vascular
Deformacin del
contorno
Cicatriz central
hipoecognica
Sin contraste
isodensa o
hipodensa
1/3 hipodensa
cicatriz central
En fase arterial
ganancia intensa
homognea
Lavado en fase
portal, cicatriz
ganancia tarda.
!!
!5
RM
Isointenso o hipointenso en T1,
levemente intenso en T2, cicatriz
brilla en T2, gana gadolinio en fase
arterial.
!!
Tratamiento:
-
!-Adenoma
hepatocelular:
tumor
asociado a ACO.
Tiene riesgo de
malignizacin hasta en 10%. (ms en
hombres, mayor tamao, y con VHB)
Clnica: <3cm con asintomticos.
Sntomas: depende de tamao, sangrado
(espontneo 20-40%), riesgo aumentado
en >5 cm.
!!
TAC
RM
Presentan grasa,
hipodensa sin
contraste,
hiperdensa por
hemorragia sin
contraste, realza
en fase arterial,
lavado en fase
portal
T1 levemente
intenso
T2
moderadamente
intenso
Ganancia arterial
y lavado precoz.
!Tratamiento: SIEMPRE
!<3cm: suspender ACO, evitar embarazo,
control 3-6 meses
>=4cm: reseccin
!!
!!
!!
!!
!!
-Hepatocarcinoma: tumor 1 ms
frecuente, factor de riesgo principal
cirrosis, son asintomticos.
TAC
RM
Lesin nica,
mtiple, o patrn
difuso
90%
hipervasculares
80%heterogneos
Vasos
intralesionales
Cpsula en fase
tarda 15-70%
Compromiso
vascular
Calcificacin 10%
Grasa<2%
Variable en T1
Moderado
hiperintenso en T2
(90%)
Heterogneo
Refuerzo arterial
Cicatriz sin
refuerzo
Invasin vascular
Cpsula fibrosa
hipointensa en T1
y T2
!!
Estados HCC
Tratamiento
Muy precoz o
carcinoma in situ:
ChildPugh A
HCC bien
diferenciado, sin
invasin
microvascular
No invade
estructuras
Mal definido
Sobrevida 5 aos
89-93%
Reseccin
Trasplante
Ablativas
Precoz: 1 tumor<5
cm hasta 3
tumores <3 cm,
Child-Pugh A o B,
sobrevida 5 aos
50-75%
Reseccin
Trasplante
heptico
Ablativas?
!6
Quimioembolizaci
n
Ablativas
Trasplante
heptico??
Avanzado: Child A
o B, sintomtico,
invasin vascular,
diseminacin
extraheptica ,
sobrevida 1 ao
50%
Protocolos
Nuevos agentes
Final: gran
compromiso
tumoral, child C,
sobrevida media 3
meses
Paliativo
3. Fiebre en el postoperatorio
Clase DrJ.C.Molina
!!
!- Colangiocarcinoma Intraheptico: 2
Diagnstico
diferencial
Inmediata
durante ciruga
o primeras
horas
Frmacos
Transfusiones
Infecciones
previas a ciruga
Injuria
operatoria
Hipertermia
maligna
Aguda
primera semana
ITU*
Pneumonia*
Infeccin Sitio
Operatorio*
Infeccin va
venosa
No infecciosas:
pancreatitis,
IAm, embola
pulmonar,gota,
etc
Subaguda
1-4 semanas
post operatorias
Infeccin sitio
operatorio
Infeccin va
venosa
Diarrea asociada
a ATB
Frmacos
Tromboflebitis/
TEP
Tarda
posterior a 4
semanas
Infecciones
virales por
transfusiones
Infeccin sitio
operatorio
(prtesis)
Celulitis
recurrente
EBSA
!Tratamiento: reseccin
!-Metstasis:
!Colorectales(CRC) y neuroendocrinas(NE)
No CRC no NE
!
Hipervasculares
Hipovasculares
Ca de clulas renales
Clulas de los islotes
Carcinoide
Tiroides
Melanoma
Mama
Coriocarcinoma
sarcomas
La mayora
Mltiples
Reforzamiento en
anillo, mal definido
con centro hipodenso
!7
En caso de estudiar:
o Rx trax
o Anlisis y cultivo de orina
o Anlisis de sangre
!Tratamiento
-
4. Obesidad Mrbida
!IMC
Normal: 18,5-24,9
Sobrepeso: 25-29,9
Obesidad >30
Grado I 30-34,9
Grado II 35-39,9
Grado III >=40
Hiperobeso>50
Obesidad mrbida>40 o
>35+comorbilidad (diabetes, HTA,
dislipidemia, SAHOS, reflujo, hernia
hiatal, patologa osteoarticular)
Tratamiento Mdico
- dieta y ejercicio.
Orlistat, inhibe absorcin de grasas
Tratamiento Quirrgico
Indicado en : obesidad mrbida y obesos
grado I (30-35 IMC) con comorbilidades
importantes (diabetes, dislipidemia,
osteoarticular, reflujo).
Cardiovascular
Perfil bqco,lipdico, heptico
Rx trax
Endoscopia digestiva alta con
biopsia+test de ureasa
Eco abdominal
Evaluacin psicolgica
Evaluacin nutricional
!
!
!
!
!8
Complicaciones postoperatorias
bypass:
-Dehiscencia
-Fistulas: 1,5 -2 % , la ms comn.
Puede producirse una fistula
gastrogastica y persona vuelve a subir
de peso.
-Hemorragia: puede producir
hemoperitoneo o hemorragia digestiva.
Ventajas manga:
-Menos invasiva, se hace por
laparoscopia
-Menos alteraciones de la absorcin
porque conserva duodeno, menos
alteraciones del metabolismo.
No se conocen resultados a 15 aos.
EN PERSONAS CON IMC<40 O SI TIENE
ALTERACIONES SEVERAS
Resultados ciruga:
Se evala por: -IMC< 30: Es un xito
-% perdida de exceso de peso, ideal
>50%
3. Baln intragstrico: va
!9
!
5. Ndulo Pulmonar Solitario
Clase Dr. Cardemil
!Lesin
intrapulmonar, de 3 cms o
menos, definido, sin complicaciones ni
adenopatas.
Eitiologia
Malignos 39%
Infecciosos-inflamatorios 40%
Benignos 13%
!!
!Los dos requisitos para no estudiarlos
son:
- totalmente calcificada
- no evolucin en dos aos.
!!
Benignos:
1/500 rx de torax
Asintomticos
hamartoma 76,9%,
mesotelioma (tumor fibroso
solitario)12,3% , hemangioma
esclerosante (neumocitoma papilar),
otros.
Edad, antecedentes
tabquicos,
laborales (para ver si es un cncer o no).
adenocarcinoma,
e s p i n o c e l u l a r, a d e n o e s c a m o s o ,
carcinoide.
!M a l i g n o s :
!1.
!!
!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!
!10
6. Cicatrizacin Normal y
Patolgica
!Definiciones:
!C i c a t r i z a c i n :
es un proceso de
reparacin ordenado.
Etapas:
1.
Etapa inflamatoria
2.
Etapa fibroblstica o proliferativa
: al final de esta hay contraccin de la
herida, se acercan los bordes. Es la
etapa en que se recupera la mayor
fuerza tensil.
3.
Etapa de maduracin: se
recupera hasta un 80% de la fuerza
tensil, que es lo mximo que se
recupera.
!!
!!
!Consideraciones:
!!
Cicatrizacin patolgica
!!
!Cicatrizacin
Insuficiente: cicatriz
inestable ( se cierra, se abre) o herida
crnica.
!11
!Causas:
!
Queloide
C i c a t r i z Contractura
hipertrfi
ca
gentica
Predileccin
familiar
Menor
asociaci
n familiar
No
heredable
Raza
Negros y
orientales
Menor
asociaci
n
No racial
Sexo
Mujeres>homb
res
= ambos
sexos
Edad
10-30 aos
Cualquier
edad
(<20)
Cualquier
edad
Bordes
Sobrepasa los
de la cicatriz
normal
Se
mantiene
dentro de
los
lmites
Cicatriz
contrada
Inicio
Meses despus
de ciruga
Pronto
despus
de ciruga
Pronto
despus de
ciruga
Curacin
espontne
a
rarsimo
Con el
tiempo
No
Localizaci
n
Cara, cejas,
trax
Superficie
s flexoras
se basa en la estimulacin de
mecanorreceptores que estimulan la
proliferacin celular.
Articulacion
es y zonas
mviles
(cuello,axila
)
Etiologa
desconocida
Cicatrizacin excesiva:
Sobreproduccin de cicatriz, producto
de un desbalance entre sntesis y
degradacin de la matriz extracelular.
Tensin y
tiempo
de
cicatrizac
in
Ubicacin,
extensin y
miofibroblas
tos
excesivos
Ciruga
empeora
mejora
La corrige
completame
nte
!Tratamiento
!Tradicional
Avanzada : se basa a apsitos diferentes.
!
Tradicional
Avanzada
Ambiente
Seco
Hmedo
Apsitos
pasivos
Activos
Tpicos
S
i
,
antispticos y
antimicrobian
os
Antispticos
n
o
,
antimicrobian
os restringidos
Frecuencia
!!
Vac:
!
!
Cicatrizacin inesttica
!Aqulla en que hay una
!12
cicatrizacin
normal, pero por su ubicacin ,
direccin o tcnica de reparacin no
obtiene resultados cosmticos
aceptables y va a requerir una revisin
quirrgica para mejorarla.
!!
7. Cncer de Pulmn
!!
2 Histologas principales:
No clulas pequeas
- Adenocarcinoma 45%, ms
perifrico
- Carcinoma epidermoide o
Espinocelular 30%, ms central y
ordenado
- Clulas grandes 5%, perifrico
(bronquios menores)
Tabaquismo 90%
Irradiacion
Ocupacion
Clnica
En general no da sntomas en etapas
tempranas. Cuando hay sntomas suele
ser cuando ya hay metstasis.
!Sintomas:
!!
!!
!!
obstruccin traqueal
Disfagia
Sd. vena cava
!H I S T O L O G I C O :
broncoscopia,
toracoscopia
localizacion: rx torax, y luego TAC
*
respuesta completa desaparece
masa
*
Respuesta parcial. Se reduce
>50% del tamao
pulmn es la lobectoma (o
neumonectoma) con linfedectoma
mediastinica
!13
!T
!N
!M
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!
Estados
IA
T1a-1bN0M0
IB
T2aN0M0
IIA
T1a-2aN1M0 o
T2bN0M0
IIB
T2bN1M0 o
T3N0M0
IIIA
T3N1M0 o
T1a-3N2M0 o
T4N0-1M0
IIIB
T4N2M0 p
T1a-4N3M0
IV
Cualquier T y N,
M1a-1b
!!
!!
!
Tratamiento
Etapa I-II quirrgico
Etapa III multimodal
Etapa IV quimioterapia
!14
! !
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!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Radiologa 2014!
Emily Osse M.
3!
5!
Ecografa !
6!
TAC de Abdomen!
Concepto de rayo
horizontal y rayo vertical
(segn las diferentes
posiciones del paciente):
S e p r e fi e r e e l r a y o
horizontal para la posicin
decbito lateral, ya que el
hacerlo vertical, genera
una sobreexposicin de
to d a s l a s e stru ctu ra s
abdominales, y una
imagen muy pobre. !
!
Ejemplos!
!
Gas!
- atresia del duodeno y el estmago se
distiende.!
Neumoperitoneo : aire libre en cavidad
peritoneal, casi siempre
implica la existencia de
perforacin de vscera
hueca. (la causa ms
frecuente de aire en
abdomen es ciruga
previa, su absorcin tarda
entre 1-24 das)!
!-
signos radiolgicos: !
1. coleccin lineal o
semilunar de aire
subdiafragmtico
derecho. !
2. aire libre entre borde lateral del hgado y
la pared abdominal!
3.Signo de Rigler o de doble pared. !
Posicin DL rayo vertical.
4.Signo de cpula o pelota de rugby (en
nios la gran cantidad de aire da forma
ovoide al abdomen)!
5. signo del tringulo: aire atrapado entre
asas intestinales.!
Densidades Principales del negro al
blanco: Gas, grasas, rganos slidos, huesos
y calcificaciones, metales. !
Se observa:!
-d i a f r a g m a
Indicaciones!
continuo!
-l i g a m e n t o
- Diagnstico de patologa abdominal aguda
suspensorio
(obstruccin intestinal, perforacin de
del hgado!
vscera hueca,).!
-Leo Rigler!
- Diagnstico de patologa abdominal crnica
-m e n o r
(Constipacin, megacolon, calcificaciones
densidad
pancreticas.)!
heptica.!
- Cuerpos extraos (nios que se tragan
monedas, tragan huesos de pollo). !
!
!
!
!
!
!
!
!
Seudoneumoperitoneo :!
1. solapamiento de asas distendidas (falso
sigo de doble pared)!
2. interposicin clica de Chilaiditi (colon
sobre hgado)!
3. grasa subdiafragmtica!
4. aire extraperitoneal!
5. atelectasia o neumotrax!
6. absceso intraperitoneal o intratorcico!
7. diafragma lobulado, hernia diafragmtica!
8. distensin area gstrica!
9. aire en apndice retrocecal!
!
!
!
!
!-
!
!
!
!
!
!
!-
!
!-
adulto = obstruccin
esofgica. Dificultad en el
vaciamiento. Ejemplo
clsico: acalasia. Con bario
se ve un esfago dilatado y
llego de comida, y el
estmago colapsado. !
Huesos y calcificaciones!
- La primera arteria que se calcifica es la
esplnica!
- Clculos vesiculares: difcil de ver ya que
excepcionalmente se encuentran
calcificados.!
- Clculo renales se ven, ya que casi siempre
estn calcificados.!
!!-
Calcificacin de la
vescula = vescula de
porcelana. En el 20%
de estos pacientes ya
hay un cncer de
vescula.!
Neonato
con
calcificaciones en el
peritoneo = leo
meconial!
- Ateromas calcificados!
- Quistes hidatdicos
calcificados!
-L i t o p e d i o n ( n i o piedra)!
Metales!
-Cpsulas intestinales!
-T de cobre!
-Marcadores de compresas!
-Cuerpos extraos radioopacos (candados,
monedas, tarros de leche condensada..)!
-si se produce una perforacin y hay bario
en el intestino, en prximas radiografas
seguir vindose el bario por mucho tiempo
ms.
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Esfago!
!-
Estmago!
- bezoares!
- adenomas!
- lceras!
- lipomas!
- linfomas (engrosamiento de toda la pared
del estmago) y melanomas. !
Duodeno!
- se ven pliegues convergentes hacia un
centro, se puede tratar de una lcera (no se
puede saber su etiologa). !
- pliegue engrosado puede orientar a origen
neoplsico. !
- una perforacin de lcera en ese lugar
puede dar un retroneumoperitoneo, en lugar
de un neumoperitoneo. !
- tumores, quistes, lceras e irregularidades
de la mucosa. !
- Un bulbo en hoja de trbol orienta a la
presencia de lcer (kissing ulceras).!
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!
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!
Divertculos!
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Signo coronta de
manzana: patognomnico
de cncer!
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!
!
!
!
Ecografa !
!
!
!
!
!
La terminologa ecogrfica!
- hiperecognico (blanco)!
- isoecognico (igual a otra parte)!
- hipoecognico (gris)!
- anecognico (negro). El agua y la sangre
circulando son anecognicas.!
Indicaciones:!
- estudio de rganos abdominales y
pelvianos (no se pueden ver las glndulas
suprarrenales porque estn muy profundas
y son muy pequeas; mientras ms grande
es el rgano es mejor la ecografa)!
- estudio de va biliar y vescula!
- diferenciacin de estructuras slidas de
qusticas. !
- No sirve para cerebro porque el ultrasonido
no atraviesa el crneo. En lactantes se
puede hacer a travs de las fontanelas.!
- estudio de derrame pleural y estudio de
partes pequeas (de eleccin).!
!
!
Artefactos :!
- El agua refuerza el ultrasonido hacia
posterior (artefacto), provocando un brillo
hiperecognico!
Eco Doppler!
El efecto Doppler considera el cambio de la
frecuencia de sonido cuando la distancia
efectiva entre emisor y receptor del sonido
cambia. !
Permite determinar: !
- presencia de flujo!
- direccin del flujo!
- velocidad de flujo!
- resistencia vascular (estenosis vascular). !
Doppler color se
r e fi e r e
a
la
representacin con
colores, y el !
Doppler espectral
grafica en funcin del
tiempo. !
!
!
Indicaciones Doppler: !
!-
!
!
!
!
!
!
Tomografa computada!
!
TAC de Abdomen!
TC multi detector!
Aumenta el numero de detectores(cortes
mas finos y al mismo tiempo)!
Acorta el tiempo del examen (abdomen y
pelvis en. 6segs)!
Evita artefactos de movimientos por
respiracin y del peristaltismo intestinal.!
Reconstruccion en todos los planos. !
Mltiples fases : estudio dinamico tras la
administracion del contraste IV.!
Nuevas aplicaciones !
Angiotac abdominal!
Pielotac!
Urotac!
Enteroclisis por TC!
Colonoscopia virtual!
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!
Angiotac abdominal
Estudio angiogrfico de las arterias. !
Estudio contrastado en fases arterial y
portovenosa de la vascularizacin de
abdomen y pelvis.!
No sirve para vasculitis!!!!
Indicaciones:!
Estenosis u obstrucciones
vasculares de origen
ateromatoso, trombtico,
emblico o traumtico
(diseccin, laceracin)!
Isquemia mesenterica!
Sd aortico agudo!
HTA renovascular!
Pielo TAC
!
Enteroclisis por TC
Se llena intestino 1500-2000 ml de agua
administrada con SNY.!
Indicaciones:!
Busca lesiones neoplasicas del
intestino delgado (S84%E96%), y
complicaciones de enfermedad de
Crohn.!
Obstruccin intestinal parcial!
!
!
Colonoscopia virtual
Sensibilidad 96-100%!
Especificidad 65-100%!
Indicaciones:!
Bsqueda de
lesiones incipientes
en pacientes con
mayor riesgo de
cancer de colon!
Colonoscopa
t r a d i c i o n a l
incompleta.!
UroTac
Indicaciones:!
Neoplasias de urotelio
(S90-100%, E100%)!
Hidronefrosis no litisica!
Complicaciones de ciruga
(urolgica, ginecolgica,
coloproctolgica)!
Traumatismo del tracto
urinario!
!
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!
!
!
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!
Desventajas TC: !
- utiliza radiacin ionizante !
- requiere medio de contraste yodado
hidrosoluble intravenoso!
- OJO, TC NO DETECTA LOS CALCULOS
BILIARES NO CALCIFICADOS. !
!
!
!
!
!
!
!
Medio de Contraste!
Es yodado hidrosoluble.!
Distribucin:!
Fase arterial 25 seg!
Fase portal 70seg!
Fase tarda!
!
Puede tener efectos adversos. !
!
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Pueden ser: !
!Locales!
!
!
renal)!
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!
!
!
!
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!
!
Moderadas!
Urticaria, Vmitos, Ansiedad,
Broncoespasmo, Hipotensin.!
Severas!
Reaccin anafilctica, Convulsiones,
Edema Pulmonar, Arritmias, Paro
Cardaco.!
Dao Renal!
Cada del Cl. de creatinina en 25%!
Generalmente reversible (en 1 a 4 semanas)!
Incidencia en poblacin sana 0,6%!
!
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10
!
Preguntas 2013!
!
1. E l e s t u d i o d e l p a c i e n t e
politraumatizado con sospecha de
lesin abdominal, el examen de
eleccin es:!
a) Rx abdominal y pelviana!
b) Ecografia abdominal y pelviana!
c) TAC de abdomen y pelvis!
d) RNM abdominal y pelviana!
e) Ninguno de los anteriores!
2. Son desventajas de la ecografa
abdominal respecto con la tomografa
computada:!
a) Es un examen ms barato!
b) No utiliza radiacin ionizante!
c) Es un examen ms disponible!
d) Es menos util en pacientes obesos!
e) Permite estudio en movimiento.!
11
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Respuestas:!
1c 2d 3d 4c 5e 6e 7a 8b 9d 10a
11c 12e 13e 14b 15 gases,grasa, psoas,
huesos, metal 16b y e!
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Emy!
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12