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DESGARROS OBSTTRICOS
I.
ANTECEDENTES:
mujer presenta un desgarro perineal grave durante el parto vaginal, se cree que
hay un mayor riesgo de infeccin.
La laceracin de la vagina y el perineo durante el parto vaginal se clasifica como
de primer, segundo, tercer y cuarto grado. Los desgarros de primer grado incluyen
la mucosa vaginal y el tejido conectivo. Los desgarros de segundo grado incluyen
la mucosa vaginal, el tejido conectivo y los msculos subyacentes. Los desgarros
de tercer grado incluyen una transeccin completa del esfnter anal y los
desgarros de cuarto grado incluyen la mucosa rectal. Cuando se rompe la mucosa
rectal, la herida se clasifica como contaminada o limpia-contaminada.
II.
DEFINICIN:
CAUSAS:
La cabeza del beb es demasiado grande para pasar fcilmente por el
orificio vaginal.
El beb viene de nalgas y atraviesa la va del parto primero con los pies o
las nalgas.
El parto se produjo muy rpidamente y el perineo no tuvo tiempo de
estirarse lentamente.
La madre no puede controlar el pujo.
IV.
V.
FACTORES DE RIESGO:
Tener un beb demasiado grande
Tener una estructura muy pequea, especialmente en la zona de la
pelvis
Ser madre primeriza
Haber sufrido esta afeccin previamente
SINTOMAS:
VI.
TIPOS:
1. Desgarros vaginales
2. Desgarros vulvares (labios menores y clitoris)
3. Desgarros perineales
VII.
Sutura de piel:
La piel debe quedar correctamente aproximada pero sin tensin, ya que la sutura
de la piel puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses
posparto. Por este motivo se aceptan 2 opciones:
- Sutura continua subcutnea/intradrmica con Vicryl rapid Safil quick 2/0 o 3/0,
sin suturar directamente la piel.
- Puntos sueltos en piel de Vicryl rapid Safil quick 2/0 o 3/0, evitando la tensin
de los mismos.
B. REPARACIN DE DESGARROS DE TERCER Y CUARTO GRADO
La identificacin del tipo y grado de lesin es fundamental para una correcta
reparacin de la lesin. Para que la exploracin perineal sea precisa se debe
realizar, de forma sistemtica, un tacto rectal con el dedo ndice, y una palpacin
digital de la masa del esfnter entre el dedo alojado en el recto y el pulgar que
explora el perin. En esta exploracin, el desplazamiento hacia el cuerpo del
perin del dedo ndice, permite una mejor exposicin de la zona lesionada. El
esfnter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa
rectal y el esfnter externo. Su identificacin puede ser difcil en el momento
agudo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la
continencia. El esfnter externo puede no ser visible de entrada debido a la
retraccin lateral que sucede una vez seccionado. Est formado por fibras de
musculatura estriada con morfologa circular que se sitan alrededor del esfnter
interno.
Preparacin (Tabla):
Se consideran lesiones contaminadas, por lo que antes de iniciar su reparacin,
debe asegurarse un campo quirrgico limpio y con medidas de asepsia
adecuadas, realizando lavados si es necesario.
I. OBJETIVO:
Bsqueda de desgarros, laceraciones y hematomas en vagina, crvix y segmento,
despus del parto vaginal, para controlar o prevenir la hemorragia post parto.
II. INDICACIONES:
1. Despus de un parto distcico
2. Presuncin de desgarro vaginal
3. Presuncin de desgarro cervical
4. Sangrado vaginal
III. CONTRAINDICACIONES: Ninguna
IV. PROCEDIMIENTO
Revisin del cuello uterino (es til que un ayudante presione suavemente el
fondo uterino).
Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal
msculo.
Colocar sutura con puntos separados con Catgut Crmico 2/0 en el plano
muscular.No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.Se puede usar
separados.
Suturar piel con puntos separados
Reparacin de Desgarro Perineales de Grado III: Comprometen
V. COMPLICACIONES
Dehiscencia de sutura
Hematoma vaginal
Infeccin de herida operatoria
ESTUDIO PREOPERATORIO.
El primer punto de controversia se refiere a la utilizacin rutinaria del test
preoperatorio, el que algunos cirujanos consideran indispensable. El test
habitualmente utilizado es el de ELISA, de alta sensibilidad y especificidad, pero
que en caso de ser positivo debe ser corroborado mediante un test de Western
Blot, lo que encarece y retarda el diagnstico. Adems, de acuerdo a la legislacin
actual, se requiere consentimiento informado del paciente, el que no siempre es
fcil de obtener.
Por otra parte, en caso de encontrar un test positivo, se corre el riesgo de
discriminar al paciente, situacin descrita en muchos reportes, y lo que es claro es
que estar en conocimiento de un test positivo no necesariamente significa
reduccin del riesgo de contaminacin; ms an puede significar una carga
emocional adicional que puede llevar a cometer errores de tcnica incluso al ms
infalible de los cirujanos. Hay estudios que demuestran que sobre un 16 % de las
muestras de sangre enviadas a laboratorios importantes y a bancos de sangre
tipo de aguja causal. Los factores dependientes del paciente fuente son el estadio
clnico de la enfermedad, la carga viral del paciente y el tipo de terapia
antirretroviral que est usando, y desde el punto de vista del profesional de la
salud dependen el uso de barreras fsicas y el tratamiento que debe recibir
inmediatamente despus de producida la exposicin.
Con respecto a la lesin, es evidente el hecho de que mientras ms profundidad
alcance cuando se trata de puncin con aguja, o cuando ms extensa sea en caso
de corte con bistur, es ms alto el riesgo de seroconversin, por mayor
inoculacin de virus. Es varias veces mayor el riesgo cuando se trata de una aguja
de puncin o con lumen (0,3%), que cuando se trata de una aguja maciza de
sutura. Mientras menos tiempo antes de la exposicin haya estado el instrumento
en contacto con la fuente, es mayor el riesgo (lamentablemente casi siempre el
contacto es simultneo, como ocurre por ejemplo con el pinchazo al suturar).De
los distintos tipos de exposicin, la injuria con aguja es la que ms frecuentemente
afecta, y a la vez es la menos evitable. En cuanto se refiere a los factores
dependientes de la fuente, el riesgo de seroconversin aumenta por lo menos 6
veces cuando el paciente fuente presenta un estado avanzado de la enfermedad
(presumiblemente debido a una carga viral elevada), estado al cual menos
frecuentemente alcanzan estos pacientes dada la alta efectividad de los
tratamientos antirretrovirales actuales. En cuanto al uso de barreras fsicas, y en el
entendido que la sangre debera ser tratada como una sustancia infecciosa,
cualquier contacto de sta con la piel o las mucosas del cirujano son inaceptables
y deberan ser evitados. Cada vez se hace ms rutinario el uso de gafas
protectoras y de delantales y mangas impermeables, y de mascarillas adecuadas.
El uso de doble guante de ltex, si bien es cierto reduce el riesgo de exposicin
por defecto de material de 17 a 5 %, no siempre es realizado por la incomodidad
que significa para llevar a cabo una tcnica quirrgica depurada. De particular
importancia es que una vez producida la exposicin (pinchazo con aguja con
lumen), la administracin profilctica precoz de zidovudina reducira en un 80% el
riesgo de seroconversin.
El personal de quirfano debe ser informado de todo paciente VIH (+) que
habitual.
Durante la intervencin se utilizarn botas y sbanas descartables o, en su
esterilizacin habitual.
Una vez finalizada la ciruga, se proceder con la higiene del sector.
La ropa y materiales se manejarn bajo las normas habituales.
El instrumental utilizado se debe descontaminar en el quirfano
propiamente sucio con cloro diluido 1/10 durante 30 minutos, antes del
proceso habitual.
Urge tomar todas las precauciones posibles desde el punto de vista tcnico para
minimizar estos riesgos, las que deben ser extremadas si se conoce el estado de
seropositividad del paciente: la ciruga debe ser practicada por profesionales
experimentados, no usando los dedos como instrumentos quirrgicos y en lo
posible utilizando la tcnica dont touch, es decir evitando pasar los instrumentos
quirrgicos de mano a mano, utilizando para dichos efectos una bandeja metlica
entre el cirujano y la instrumentista, con la limitante de que es necesario distraer la
atencin del cirujano y de que es una tcnica utilizable slo en procedimientos
cortos y simples y no en grandes cirugas. Otras recomendaciones de utilidad son
no reponer el protector de las agujas de puncin, evitar suturas transfixiantes
mediante el uso de clips hemostticos y de suturas mecnicas. Siempre que sea
posible, hay que usar mtodos no invasivos, entre los cuales las tcnicas
toracoscpica y laparoscpica son de innegable utilidad pero en esta ltima es
necesario tener la precaucin de no liberar fluidos durante la evacuacin del
neumoperitoneo. Del mismo modo, deben evitarse en ciruga vascular las
liberaciones de flujo sin proteccin. Debe tenerse especial cuidado en el momento
de la sutura aponeurtica, que es como ya se dijo, el momento en que se produce
la mayor parte de los accidentes, y por ltimo evitar el uso de agujas de sutura
rectas en el cierre de la piel.
Debemos hacer hincapi en la necesidad de considerar a todos nuestros
pacientes como potenciales infectados y que en el caso de una exposicin durante
el acto quirrgico, y aunque sea tedioso, someterse rpidamente a las normas
decretadas por nuestras autoridades de Salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
%E9trico.pdf
Ministerio de Salud . Gua nacional de atencin integral de la salud sexual y
reproductiva . Lima Per; 2004.
http://www.inmp.gob.pe/images/archivos/Otros/GUIAS_ATENCION_CLINIC
A_Y_PROCEDIMEINTOS_OBSTETRICIA_Y_PERINATOLOGIA.pdf
MINSA:Manual de Bioseguridad del Hospital Nacional Hiplito Unnue.
Dr. Marcos Ramrez F., Dr. Italo Braghetto M. VIH Y CIRUGIA. Chile.
http://vravus.com/felac/VIHyCirugia.pdf.
Normas de Bioseguridad ante el VIH. Fuente: OPS VIH Virus de
Inmunudeficiencia Humana: Normas de Bioseguridad. Washington D.C.
CONCLUSIONES