Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
SOBRE LAS
CRISIS DE GRAN MAL
Una
Durante los aos que permanece asociada a la psiquiatra, se hacen diversos estudios
sobre la epilepsia, con muy variadas conclusiones (1973b): Lennox distingue entre una
heredada y otra adquirida, asegurando que el factor gentico es de menor influencia en la
epilepsia que en otras enfermedades. Alstrm solo pudo demostrar la herencia en el 1% de
sus casos, Janz en el 6%. Strmgren mantiene que en la mitad de los casos el factor
gentico es decisivo. Otros autores atribuyen los especiales rasgos de viscosidad,
pedantera, y los trastornos de personalidad, a efectos de las mismas crisis, y otros sostienen
que estos rasgos slo se presentan en las epilepsias heredadas. Los estudios de estos autores
y de otros muchos que podramos nombrar, no llevan a un final concluyente sobre la
etiologa y tratamiento psiquitrico de la epilepsia. Ms bien podramos decir que aportan
slo dudas acerca de la etiologa de la enfermedad.
El rechazo social al epilptico se debe principalmente a las crisis, que hacen sentir al
profano, y quin sabe si al profesional, ese terror tan fcil de asociar con lo demoniaco, con
lo monstruoso y con la prdida total del control de los impulsos, que nos llevan a veces a
pensar qu se debe poner primero, si el demonio o la epilepsia, el huevo o la gallina. Igual
que en otros fenmenos que el hombre ha atribuido durante siglos a poderes supersticiosos,
ha ocurrido con la epilepsia que lo que antes se atribuy a dios o al demonio, ha quedado
reducido a un problema mdico sobre el que se tiene ahora un mayor control. De la misma
manera que no rezamos (los sensatos) para que llueva en tiempo de sequa, o escuchamos al
meteorlogo antes de salir el fin de semana, tampoco podemos considerar ya al epilptico
como una manifestacin satnica o divina, como se ha hecho en culturas anteriores a la
nuestra, en las que la ciencia no haba desentraado an algunos misterios imposibles de
comprender sin la ayuda del EEG y las actuales investigaciones mdicas.
En este sentido, tenemos que dar la bienvenida a la neurologa, como cada vez que
logramos tener una visin racional de lo que antes estaba en manos de poderes
Es que -me pregunto- los aspectos psicolgicos de Alejandro Magno, Julio Cesar,
Dostoievski, las tramas demoniacas de la Inquisicin, Napolen Bonaparte, y tantos otros
sobresalientes personajes epilpticos que la historia ha dado, no merecen ni siquiera una
charla? Se ha creado en torno a la epilepsia un ambiente contrario a observaciones, y con
ms razn a conferencias, sobre sus aspectos psicolgicos, de manera que son escasas en
estos ltimos aos las contribuciones en este sentido.
Si queremos adquirir una visin global de los problemas epilpticos, tenemos que
poner en duda que su sitio pueda estar, como ocurra en las primeras dcadas de este siglo,
en el apartado de los trastornos orgnicos, junto a las psicosis txicas o las demencias. Me
es difcil considerar a Napolen o Csar como enfermos orgnicos. Me parece ms
cercano a la realidad pensar en estos personajes, o en el mismo Alejandro Magno (1988b),
como poseedores de una extraordinaria habilidad para acompaar una agresividad muy
intensa y cargada de energa, de los recursos intelectuales y personales apropiados para
convertirla en algo grande socialmente, consentido, admirado y apoyado por todos hasta las
ltimas consecuencias. Esa intensa agresividad inicial, moldeada por los correspondientes
filtros personales defensivos construidos durante la evolucin, termina convertida en gestas
histricas que permanecen en nuestro inters al cabo de los siglos.
Aunque slo fuera por lo apasionante de la vida de Csar, por las formas geniales
que encontr de considerar una sola cosa sus intereses polticos, militares, religiosos,
amorosos y econmicos, a la vez que envuelve a los que tiene alrededor en sus
monumentales proyectos, aunque slo fuera por investigar en esta clase de apasionamiento
en el que todo parece pensado por un dios sin limitaciones humanas, ya estara justificado
nuestro inters profesional.
tratamiento. Es decir, comportndose como un enfermo crnico que sobrelleva los efectos
secundarios de su tratamiento, y no entra a preguntarse ms sobre su enfermedad, o nunca
deja de preguntarse sobre ella.
La clasificacin tradicional que divida a las crisis epilpticas en crisis generalizadas (de gran y pequeo mal), parciales, y las que comienzan siendo locales y luego se
generalizan, adems de los automatismos y los estados epilpticos, se qued pequea con
los descubrimientos de la electroencefalografa, de manera que la actual clasificacin
internacional de las crisis epilpticas (1987b), divide a estas en cuatro categoras, que a su
vez se subdividen en otras once subcategoras, y otras diez dentro de las anteriores. Entre
esta ingente cantidad de posibilidades, aparecen dos clases de crisis parciales a las que se ha
debido llamar formas compuestas, para no ampliar todava ms el espectro. La ltima de
las cuatro categoras principales aparece bajo el nombre crisis no clasificadas, por la
misma razn. Esta minuciosa y prolija sistematizacin nos proporciona la oportunidad de
reflexionar sobre las ingentes posibilidades morfolgicas de presentacin de las crisis,
muchas ms de las que podamos deducir de la clasificacin tradicional.
Me interesa dejar constancia de que las crisis que he visto (entre veinte y treinta),
producen una contratransferencia til para lograr una comprensin global del sntoma. He
observado en los casos que he podido seguir, que se repiten siempre crisis morfolgicamente idnticas propias de cada paciente, y cuando excepcionalmente aparecen
variaciones morfolgicas, van acompaadas de modificaciones importantes en las relaciones objetales, motivadas por acontecimientos afectivos recientes, significativos y fciles de
identificar. Adems, las crisis de un paciente nunca son iguales a las de otro. Es decir,
tienen un sentido personal, lo mismo que la manera de moverse, de rer o de mirar,
peculiares de cada individuo e irrepetibles en otros. Es decir, tienen algo ms de expresin
personal de lo que sugiere un EEG y un diagnstico neurolgico, dicen ms de lo que se
puede inferir de un grfico con puntas-ondas, razn por la cual su clasificacin es tan
inabarcable como la que tendramos que hacer si quisiramos catalogar las formas de hacer
el amor, de comer o de andar.
Contemplada por el mdico, una crisis de gran mal es un conjunto de manifestaciones neurolgicas ya conocidas, fruto de una descarga neuronal sincrnica, que indican la
necesidad de buscar en el electroencefalograma la confirmacin de un diagnstico y el
establecimiento del correspondiente tratamiento. La misma crisis, observada por un
dominico del Santo Oficio en el siglo XVI, pondra en guardia al fraile sobre la posibilidad
de una manifestacin demoniaca, que llevar a interrogatorios y pesquisas sobre actitudes
contrarias a la Iglesia, a consecuencia de las cuales pudiera dar el investigado con sus
huesos en la hoguera. Si fueran un romano o un griego de la poca de Alejandro Magno o
Csar los que presenciaran la crisis, se consideraran privilegiados por estar ante una
manifestacin de los dioses, e incluso les cabra la posibilidad de estar ante un nuevo dios,
candidato a grandes hazaas. (1998,1982).
Una crisis de gran mal, vista con ojos psicoanalticos, muestra un proceso regresivo, que comienza con un aviso -normalmente en forma de prdidas momentneas de la
atencin- de que se va a presentar una renuncia repentina y brusca a la realidad, con la
misma virulencia que se puede presentar un brote psictico. Luego sigue la prdida del
equilibrio, de la coordinacin, y de todas las funciones psquicas, hasta quedar el paciente
en el estado en que nada le diferencia de un recin nacido. A continuacin comienzan las
convulsiones, que representan la manera de reproducir el epilptico unas contracciones
similares a las de su madre durante el parto, acompaadas de dificultades respiratorias,
similares a las que tuvo al nacer, prdida del control de los esfnteres propia de un beb,
mordedura de la lengua, sin duda relacionada con los movimientos convulsivos. Termina la
crisis con el final de las convulsiones, que van disminuyendo en intensidad y frecuencia
hasta terminar, al contrario que las contracciones de la madre en el alumbramiento, que
empiezan siendo lentas y van aumentando en intensidad y frecuencia hasta alcanzar el
momento del parto. A estas manifestaciones sigue un gran cansancio y un periodo de
descanso y sueo, lo mismo que en el beb, despus del cual, el epilptico tiene la
sensacin, confesada a veces textualmente as, de haber nacido de nuevo. Se encuentra
tranquilo. Se ha deshecho, al menos por un tiempo, del conflicto irresoluble que le llev a
la brusca regresin, y est de nuevo dispuesto para empezar a cargarse de la agresividad,
8
10
11
madre hacia su cra, ni, por supuesto, a la cra sentir en sus carnes el rechazo materno, que
queda disfrazado de lo que sea con tal de que no se manifieste abiertamente.
12
13
cuidado, del detergente con que se lavan las sbanas en las que le tiende, etc. En cualquier
caso, falta un estudio exaustivo sobre los graves conflictos que puede llevar consigo la
maternidad. Falta en los tratados de psiquiatra un captulo aparte sobre la maternidad y sus
conflictos especficos. Llama la atencin que las circunstancias de la venida al mundo de
una persona, no hayan sido suficientemente estudiadas y no tenga en nuestra disciplina el
lugar de peso que tienen en la vida de los pacientes.
La
14
Nos detendremos ahora en el caso de Dostoievski (1972), por haber sido objeto de
la atencin de Freud, quien centrado en aspectos edpicos, relaciona la patologa epilptica
del escritor ruso, con un padre castrante que le lleva a construir un supery sdico, y a la
bisexualidad. Pero no tiene en cuenta aquella primera relacin con la madre, en la que no
existen los problemas neurticos, y no est presente ni una sombra de la rivalidad que luego
habr de existir con el padre. En el caso de la epilepsia se logra con la misma crisis tener a
la madre y suprimir al padre. La rivalidad con el padre no es como en los neurticos,
movida por el temor de castracin. Cuando Dostoievski desea ver muerto a su padre, no es
por temor a ser castrado, es porque no quiere que exista. Su odio hacia l no va dirigido
hacia su potencia sexual ni es motivado por los celos, ni cuenta con los mecanismos de
defensa propios de las neurosis, que facilitan el desplazamiento de las pulsiones sexuales y
hacen conservar al padre como modelo de identificacin. Dostoievski desea suprimir a su
padre para volver a la madre, lo que consigue nicamente en la crisis epilptica, mediante
la repeticin del momento del parto.
Creando en sus novelas personajes femeninos ideales a los que o bien deshecha, o se
conforma con no conseguir, Dostoievski evoca su gran unin a la madre. Freud sugera en
Dostoiesvski y el Parricidio, asociaciones entre la crisis epilptica y el coito. Yo sugerira
pensar sobre la poca diferencia que hay para estos pacientes, entre sus convulsiones, las
15
contracciones de su madre en el momento del parto y las propias del orgasmo durante el
acto sexual, todas ellas manifestaciones indiscriminadas de vida, siempre buscadas por el
epilptico como si de una misma cosa se tratara.
Desconocemos el tipo de relacin que Dostoievski tena con su madre, por lo cual
no podemos hacer un anlisis en el sentido que estamos atribuyendo a la epilepsia en este
16
trabajo, pero si podemos decir que el estudio de Freud es incompleto, precisamente por esa
misma razn. La madre no es tenida en cuenta por Freud en su estudio, del cual se puede
desprender la conclusin de que no ha influido en la patologa del escritor. Al carecer de
ms datos, nicamente nos podemos apoyar en nuestras observaciones clnicas actuales,
para apoyar la hiptesis de un rechazo inicial inconsciente por parte de ella, igual que
ocurre en los epilpticos vistos en la actualidad.
Me van a permitir que exprese el optimismo que siento al pensar en las epilepsias
idiopticas como un trastorno de origen emocional. He visto ya algunos pacientes que
apoyan con sus actitudes, comentarios y crisis, este abordaje en el que se tiene en cuenta la
figura de la madre y la especial relacin que el paciente mantiene con ella, en lugar de
considerarla, como hace Freud en Dostoievski y el Parricidio, como un personaje
secundario cuyas actitudes poco o nada afectan a la patologa de su hijo, dando al padre un
total protagonismo en su aparicin y evolucin, cuando en realidad no es ms que uno de
los desencadenantes, necesario para la aparicin de la patologa, pero no protagonista de su
origen.
Los datos que sustentan estas hiptesis han sido recogidos de un buen nmero de
experiencias breves con distintos pacientes, que me han ido dando ideas sueltas a enlazar.
Puedo afirmar que al menos en tres de ellos, con los que he podido mantener una
psicoterapia ms prolongada, se han comprobado las ideas expuestas aqu, si bien he de
decir que no he podido hacer un seguimiento longitudinal de ninguno de ellos y que, por
esta razn, tenemos que dar a este trabajo el sentido de invitacin a la comprobacin
estadstico-clnica de las hiptesis expuestas. La laguna parece estar en el esclarecimiento
del mecanismo mediante el cual el epilptico logra reproducir en la crisis las circunstancias
del parto. Para ser esclarecido este punto, si es que esto es posible, sera necesario aceptar
una memoria fsica de aquel momento en el cual no exista aparato psquico que la
sustente. La explicacin a este concepto excede las posibilidades de la psicologa, y sera
ms acorde con la actividad investigadora y conocimientos del mdico, cuya colaboracin
17
se hace central, cualquiera que fuera la hiptesis psicolgica que pudiramos plantear, dada
la naturaleza neurolgica del sntoma.
En sucesivos intentos, cada vez que algo hace por su hijo, sea llevarle al neurlogo,
al colegio o al cumpleaos de un amigo, o cuando le amamantaba, la madre del epilptico
lo hace para desprenderse de la culpa intensa que le supone no quererle a su lado,
inaceptable para una madre civilizada. El rechazo y la formacin reactiva en contra, de los
que participan madre e hijo, no les permite desentraar el verdadero motivo de la
agresividad en su relacin, ni discriminar qu aspectos provocan rechazo y cuales
identificacin entre ambos, ni permite al hijo convertir a la madre en modelo de pareja, o
al padre en fuente de identificacin a la manera neurtica. Ocurre ms bien que el padre
se convierte en un elemento a suprimir, y la madre nunca deja de ser uno con el paciente.
18
En muchas ocasiones esta madre de la que hablamos, deja en manos de otros los
cuidados que no sabe dar al epilptico, mostrando ms claramente su desinters, en lugar de
someter al hijo a la tarea de servir de encubridor de su culpa inconsciente. El padre, los
hermanos o los tos del epilptico, se convierten a veces en buenos sustitutos maternos,
proporcionando al paciente la posibilidad de verse acompaado por alguien que le estima,
en lugar de tener que soportar sobre s el peso y la gran ansiedad que le supone ser un
servidor inconsciente de la patologa de su madre. Por desgracia, en otras ocasiones, estos
sustitutos no son ms que aliados de la patologa materna, y dan al paciente una sensacin
an mayor de acorralamiento afectivo, dndole el mensaje de ser una carga excesiva para
su madre agobiada, y tambin para el resto de los que se tienen que ocupar de l.
19
Si
20
DOS CRISIS
EPILPTICAS
Hace ms o menos quince aos, hacia 1985, un da, a eso de las cinco de la tarde,
me diriga a mi lugar de trabajo cuando repentinamente, en plena calle, la seora que
caminaba delante de m cay al suelo. Qued tumbada por unos instantes y tens todo su
cuerpo levantando el abdomen, apoyada en los pies, manos y hombros. Pocos segundos
despus se sent con una de sus piernas estirada hacia delante y la otra encogida, haciendo
que la pierna estirada se curvara ligeramente, dejando debajo de la rodilla un hueco donde
meter el pi de la otra. Es la postura tpica de los bebs cuando aprenden a mantenerse
sentados, que les proporciona una posicin en la que se guarda fcilmente el todava
precario equilibrio, ya que se hace una amplia base triangular con un extremo en el pi de
la pierna estirada, otro en la rodilla de la pierna flexionada, y el otro extremo del tringulo
21
en las posaderas. La mirada de esta seora qued fija en su mano derecha, la lengua con el
extremo asomando entre los labios ligeramente apretados, y a continuacin empez a girar
con el dedo ndice, el extremo de la cadena dorada que llevaba a modo de cinturn, que
colgaba de la hebilla hacia abajo. Meta el dedo por debajo de esta parte colgante de la
cadena, y la giraba enrollndola, y la segua girando hasta que se le escapaba del dedo y
quedaba de nuevo apoyada en el vestido. Esta maniobra la repeta una y otra vez, como
queriendo conseguir dejar la cadena enrollada y sujeta al dedo, pero se le escapaba y volva
a empezar, hasta que se le escapaba de nuevo. Insista una vez y otra, de manera que
pareca estar entretenida con este juego, y muy concentrada en l, ante el asombro de los
que la estbamos observando.
Estaba jugando con su cadena, sujetando la lengua fuera de la boca, con los labios,
como el que se concentra para hacer algo que encuentra difcil y requiere concentracin, y
en la posicin ms cmoda y estable que se puede adoptar, cuando uno se sienta sin
respaldo en que apoyarse. Lo que llamaba la atencin en la escena era, primero la cada
brusca, y naturalmente, lo inslito de ver una seora de unos cuarenta y cinco aos, sentada
a las cinco de la tarde en medio de la acera de la calle Bravo Murillo de Madrid, jugando
con el extremo de su cinturn.
22
Qued con las ganas de preguntarle sobre su epilepsia, pero se march tan precipitadamente que no tuve oportunidad de dirigirme a ella. Me hubiera gustado saber con qu
frecuencia se presentaban las crisis, si eran siempre iguales morfolgicamente hablando,
desde qu edad padeca epilepsia, etc. Dos motivos me hicieron inhibirme: 1/Estaba lleno
de prejuicios, consideraba intrusismo poner mi atencin en el terreno de la epilepsia,
reservado por la ciencia para los neurlogos. 2/Muy probablemente, esta seora se hubiera
extraado, o a lo peor enfadado, con cualquiera que mostrara inters por su patologa en
momento tan indeseable para ella. En resumen, sent impotencia y decepcin vindola irse
sin ms.
23
esta seora es la reproduccin de un momento de su vida de beb, al cual regresa repentinamente. Decir otra cosa ira en contra de la evidencia, sera como renunciar en este
momento a la percepcin comn que compartimos vosotros y yo, de estar en un aula de la
Universidad Autnoma. Una vez admitida la certeza de encontrarnos en este aula, podemos
pasar a discutir sobre la intencin y peculiaridades que rodearon a su construccin, sobre
los motivos que la impulsaron, sobre el mayor o menor cumplimiento de los objetivos para
los que se hizo, etc. Lo mismo sucede con esta seora y su crisis. Una vez aceptada la
evidencia de la regresin, podemos discutir sobre los motivos que la llevaron a tenerla,
sobre las relaciones entre la crisis, el estado anmico y las relaciones objetales del paciente
epilptico, pero no sobre la exactitud con que reproduce en aquel momento, el comportamiento de un beb.
En segundo lugar, escrib sobre lo extrao que se me haca presenciar una escena
tan hogarea y propia de un beb entretenido con su juego, en la calle y en una seora de
edad madura. Nunca haba presenciado una escena tan fuera de tiempo y lugar como
aquella. La desconexin entre ella y los que la observbamos era absoluta, tanto que a
ninguno de los presentes se nos ocurri hacer nada, mas que observarla impasibles mientras
segua con su juego fuera de tiempo y lugar, totalmente desconectada de la realidad
presente.
La tentacin en este caso, era considerar la crisis como histrica, por su estructurada
organizacin psicomotora, y sobre todo porque aquello no poda ser ms que una
representacin, en el sentido freudiano de la palabra. No se poda tratar de movimientos
sin sentido, provocados por descargas neuronales. Se perciba claramente un conjunto de
movimientos estructurados, con un sentido y perfectamente coordinados. En contra de
consideraciones histricas estaban la prdida total de contacto con la realidad del momento,
la desconexin con el medio durante la crisis, y la actitud de la seora al reaccionar, tan
distinta de la de los histricos, que juegan de alguna manera con su crisis, como un
elemento ms a tener en cuenta en su necesidad de atencin o de seduccin. Se trataba de
una crisis epilptica parcial, con sntomas psicomotores complejos y alteracin de la
conciencia.
24
La experiencia nos dice que las crisis parciales suelen ser causadas por una lesin o
enfermedad cerebral, lo cual ira en contra de la posibilidad de etiologa psquica de la crisis
en el caso de esta seora. Se acepta que slo en el caso de algunas crisis generalizadas su
origen es desconocido. La experiencia nos dice entonces, que slo deberamos considerar
de origen psicolgico, aquellas crisis provocadas por descargas generalizadas para las
cuales no encontramos una causa orgnica. He aqu un interrogante que debemos mantener
sin respuesta, en la suposicin de que en el futuro encontraremos casos con crisis parciales,
sin lesin o enfermedad craneal que las justifique. La otra posibilidad es considerar que el
juego de nuestra epilptica, con su perfecta coordinacin psicomotora y su comportamiento
de beb, es consecuencia de una lesin cerebral. Inaceptable. Admitir esto sera algo as
como suponer que la Tierra, despus de un terremoto, y como consecuencia de este, vuelve
a momentos remotos de su historia, reaparecen especies extinguidas y se limpia de la
contaminacin producida por la era industrial. Pero un terremoto no tiene estos efectos, y
una descarga elctrica motivada por una lesin cerebral, no produce en el adulto comportamientos de beb.
A media tarde, estando el local lleno de gente que haca fila delante de la urna, un
seor de unos treinta y cinco aos, profiri repentinamente un grito terrorfico, con el
volumen mximo de su voz, que dej calladas al buen nmero de personas que se
25
encontraban presentes. Mi primera reaccin fue la de pensar que estbamos ante una
manifestacin de violencia ultraderechista -frecuentes en aquellos aos- que ira seguida de
pistola o cadena, y amenazas. Sin embargo era el principio de una crisis epilptica. La gente
se apart. Llam al polica y le hice desalojar la sala, cosa que hizo con rapidez, proporcionndome la oportunidad de poder observar de cerca una crisis de gran mal completa:
Inmediatamente despus del grito, el seor cay al suelo adoptando una posicin rgida, y
encogiendo luego los miembros superiores e inferiores, volvindose su mirada ausente,
perdida. Luego dej de respirar y su color se torn ciantico, dando paso al comienzo de las
convulsiones y adoptando la posicin fetal. Las convulsiones eran fuertes sacudidas de todo
su cuerpo, al principio de gran intensidad y frecuencia, decreciendo ambas de forma gradual hasta desaparecer. A continuacin recuper la respiracin, fuerte y profunda, como el
que necesita ventilarse despus de la apnea. Su cuerpo se estir, se relaj, qued flcido y
empez a extenderse una mancha en sus pantalones, debida a la prdida del control de la
orina. Entre el polica y yo, lo sentamos en un silln.
26
Cuando emplea la palabra bien (ahora me siento bien), quiere decir que se
siente libre de la ansiedad anterior a la crisis. Pero no quiere hablar. Posiblemente este no
querer hablar es uno de los motivos que hace que los epilpticos no acudan a consulta de
psicoterapia, y el que les mantiene en la alternancia sucesiva actuaciones-crisis tan propia
de su patologa, dada la gran resistencia al anlisis de su intensa agresividad, expresada de
forma contundente en este caso, en el grito con que se inicia la crisis. La breve conversacin mantenida se desarrolla en un tono de sinceridad y cercana, y expresa con claridad su
estado. Tanto que antes de irse le doy una tarjeta ma, en la suposicin de que querra
hablar ms despacio de lo sucedido, y me proporcionara la oportunidad de aprender algo
ms sobre los motivos que mueven a los epilpticos. No volv a saber de l, y no s si
tendra en su haber alguna experiencia psicoteraputica, pero tiendo a suponer que no, o
que de haberla tenido sera breve, porque he visto ya en otros casos, lo difcil que resulta a
estos pacientes entrar en el terreno de la reflexin, y renunciar a la alternancia actuacionescrisis, que tanto dificulta el proceso psicoteraputico.
27
Como si no pasara nada, nos muestra dos aspectos de la situacin dignos de ser
tenidos en cuenta: 1/Algo pasaba antes de la crisis, referente al mundo interno, que se ha
desvanecido o resuelto despus de ella, y 2/Como si hace referencia al hecho de que en
realidad no se arregla nada, ms que en ese momento, despus del cual, el epilptico tiene
exactamente los mismos conflictos que antes de la crisis. Estos instantes post-crticos de
ausencia de displacer, tienen lugar en todas las crisis de gran mal de las que tengo noticia, y
su existencia es un elemento ms a aadir a las otras similitudes entre ambas situaciones,
crisis y parto, que ya hemos mencionado. Lo mismo que el beb despus de venir al
mundo, el epilptico obtiene con su crisis momentos de relajamiento y sueo.
Entonces -deca tambin este seor- no hace falta que le diga que antes estaba muy
mal, y ahora estoy muy bien. Esta frase, dicha en este momento, nos da una idea de la
razn por la cual los epilpticos no evitan las crisis, y de por qu cuesta tanto al neurlogo
y a la familia, que algunos pacientes tomen regularmente el tratamiento anticomicial, sobre
todo a aquellos de carcter ms insumiso y ms problemas de conducta, que son tambin
los que tienen una vida sexual ms intensa, frecuentemente acompaada de consumo
excesivo de alguna droga (alcohol, cocana, hachs, etc.) y dificultad para establecer
relaciones de pareja duraderas, o mantener la constancia en las actividades que emprenden.
28
El hecho de dar por supuesto que yo ya s que primero estaba mal y luego todo es
distinto, nos da idea de lo incomprensible que le resulta que algo tan evidente para l, pueda
ser desconocido para los que se encargan de atenderle, entre los cuales me cuenta, a partir
de haberle dicho que trabajo con epilpticos. Probablemente este paciente, da por supuesto
que el mdico que le trata sabe lo que le pasa, cual es su vivencia de las crisis y qu
significan para l, todo ello sin necesidad de decrselo.
29
30
origen de sus crisis. Tendremos que aceptar entonces que Alejandro Magno, Julio Csar y
Napolen Bonaparte, fueron grandes militares por motivos desconocidos; que su epilepsia
no tiene relacin alguna con la intensa agresividad que les llev a conseguir aquellos
grandes logros militares, y el enorme poder que estos xitos les proporcionaron. Si todo
esto no fuera suficiente, podramos pensar tambin que Scrates o Dostoievski, buscaron
con permanente ahnco la armona interna, sin que este permanente esfuerzo mantenido a lo
largo de toda una vida, tuviera nada que ver con su epilepsia.
Podemos tambin dejar de lado preguntas tan centrales como el origen de los frecuentes problemas de conducta de los epilpticos, o atribuirlos exclusivamente a problemas
neurolgicos. Pero parece ms productivo recuperar las investigaciones psicoanalticas de J.
Bleger, E. Pichn Riviere, Clark, Vasconetto, Melanie Klein, R. Fairbain, etc., que hicieron
interesantes observaciones sobre las relaciones objetales de los epilpticos, o sobre la
formacin del psiquismo en los primeros momentos de la vida. En mi opinin, estas investigaciones fueron precipitadamente abandonadas con la aparicin de los medicamentos
anticomiciales. Por otra parte, se ha creado en la psicologa, especialmente en algunas
universidades, lo que se ha dado en llamar psicologa acadmica (C. Monedero), que no
siempre contribuye a acercarnos a la comprensin global de los fenmenos humanos, y
queda a veces cercana a la etologa, las matemticas o los ordenadores, olvidando, quiz, la
importancia de la percepcin que tenemos de los hechos tal y como se presentan ante
nosotros.
En este sentido, debis estar atentos, porque ahora mismo os podra convencer de
que no nos encontramos en un aula de la Universidad Autnoma. Si me armara suficientemente de recursos tericos de la fsica actual, estoy seguro de que lograra, al menos,
haceros difcil la tarea de convencerme de que nos encontramos aqu. En cuanto a los
motivos que impulsaron a los creadores de esta Universidad, o al grado de cumplimiento de
los objetivos para los que se pens, son cuestiones de las que podemos hablar en otra
ocasin, como tambin, si estis de acuerdo, podremos hablar sobre los motivos del epilptico para tener crisis, sobre sus relaciones objetales, sobre su madre y la peculiar relacin
con ella, etc.. Si partimos de la base de aceptar el origen emocional de las crisis en las
31
32
LAS DIFICULTADES
DE ENCUADRE
Un caso Clnico
1 entrevista. 7-7-99
Mujer de sesenta aos. En la primera conversacin telefnica, me dice que sabe que
estoy interesado en el tema de la epilepsia, y que est dispuesta a ayudarme en todo lo que
ella pueda hacer por otros, porque hay gente que est en situaciones mucho peores que la
suya. Es viuda, sus hijos viven fuera de Madrid, excepto la menor, y ya en la primera
sesin, me dice que le gustara dedicar su tiempo a labores de ayuda a los epilpticos. Le
aclaro que nos veremos slo si cree que la psicoterapia le puede ayudar a ella, ante lo cual
se muestra de acuerdo: Eso por supuesto. Aprecio en esta respuesta que no haba establecido distincin entre ayudar a otros en labores burocrticas o de visitas, y hacer
psicoterapia. Tambin observo una acusada predisposicin, que se manifestar ms tarde
invariable y claramente, a evitar el desacuerdo conmigo.
Me cuenta que de adolescente quera ser monja, que tena poca relacin con los
chicos hasta conocer a su marido a los veintitrs aos. Fue su primer novio. Durante los
33
Me cuenta episodios en los que ha sido engaada, a pesar de haber puesto todo su
inters en tratar bien a la otra persona: A travs del presidente de una conocida fundacin,
obtuvo una beca para la recopilacin y publicacin de unas partituras de zarzuela. El
presidente de esta fundacin, al que ella haba puesto como titular de la beca por deferencia
hacia l, le exige, sin haber participado en el trabajo, quedarse con una parte del dinero, so
pretexto de haber conseguido ella la beca gracias a la utilizacin de su nombre. Ella da a
escoger a este seor la cantidad con la que se quiere quedar, mostrando en este episodio y
en otros similares, respuestas de elegancia ante lo que considera un trato abusibo o
injusto hacia ella. Muestra, tanto en este episodio como en su actitud hacia los hijos, a los
34
que no quiere molestar con sus problemas de salud, posiciones que le aseguran una
superioridad moral.
Se va contenta al final de la sesin, porque haba estado con otro psiclogo que
estaba ms interesado en decirle cosas que en dejarla hablar. Conmigo, sin embargo, dice
tener la sensacin de que he comprendido bien todo lo que me ha dicho, y de haber dicho
todo lo que quera. Asocio este comentario de la paciente con el autoreproche que se hace
de no haber escuchado a sus hijos, con los cuales no tiene un buen contacto afectivo. Ms
bien parece, por lo que cuenta, que realmente la tienen por un estorbo, y que no es slo una
sensacin de la paciente.
35
2 entrevista. 14-7-99.
Preguntada sobre las crisis, me cuenta que durante muchos aos ha tenido crisis de
gran mal, tres o cuatro al ao, y que saba que unos das despus de cada uno de los cuatro
partos de sus hijos iba a tener una crisis, cosa que suceda tal y como ella pensaba. A mi
comentario de las crisis asociadas a momentos de intensidad en su vida, me responde que
s, que siempre haba pensado eso, y no solo con estas crisis postparto, sino que, en
general, siempre ha pensado que las crisis se presentan en momentos de especial intensidad
emocional.
Su madre, de ochenta y nueve aos, vive sola desde la muerte de su padre, hace seis
meses. Es una persona muy vitalista que hace su vida y deja que los dems hagan la suya.
Ella sin embargo, considera que va a ser una persona con una mala vejez, dando problemas
a sus hijos, y con achaques fsicos que le impedirn llevar una vida independiente. Se queja
de que toda la vida ha tenido la sensacin de no contar mucho para los dems, y que su
madre, por el contrario, nunca ha tenido que hacer nada para que los dems se ocupen de
ella. De su padre, comenta que no ha tenido de l la atencin que le hubiera gustado, y que
no ha sido correspondida en su inters hacia l.
Le digo que pienso que su abatimiento actual y su visin pesimista del futuro, estn
ambos relacionados con la reciente muerte de su padre. Me dice que no haba pensado en
esto, y que atribua su estado decado a los problemas de la edad y a las desatenciones de
sus hijos, sobre los que pensaba que, despus de lo que ella se ha ocupado de su educacin,
ahora estaran ms pendientes de ella. Nunca ha sabido escuchar a sus hijos. Siempre se ha
36
precipitado a decirles lo que tenan que hacer o lo que ella pensaba, sin dejarles hablar.
Ahora est arrepentida de esta manera de actuar, y tiene un modelo en su madre, sobre la
cual ha cambiado de opinin despus de la muerte del padre. Antes estaba slo pendiente
de l y se llevaba mal con ella. Ahora piensa que ella le ha aguantado mucho.
Le cuesta dar por terminada la entrevista, y todava en la puerta del despacho, sigue
hablndome de algo que yo le he dicho, que no quiere que se le olvide. Los finales de
entrevista son as en todas las ocasiones. La conversacin es de tal estilo que podra no
tener final, ms que forzndolo, y va de un tema a otro sin resolver ninguno.
Es precisamente este mundo interno que no le permite sentir las cosas, incluidas las
ms centrales de su vida, el primer dato que nos orienta hacia un diagnstico de
personalidad epileptoide, y no hacia conflictos de tipo histrico, hacia los cuales
dirigiramos nuestra atencin si nos fijramos en el contenido del relato, y no en la forma
en que se desarrolla. Las dos ideas principales que obtenemos de estas entrevistas son, por
tanto, la de descartar un diagnostico de neurosis, y la de valorar su tendencia a la
adherencia como un sntoma epilptico, que nos permite centrarnos sin dudas en formas
psicoptico-epileptoides de abordaje de las relaciones. Es precisamente esta adherencia la
que nos hace descartar tambin un diagnstico de personalidad histrica, que tendramos
que admitir dados los contenidos triangulares referentes a sus relaciones con los padres, y la
ausencia de sintomatologa neurtica.
37
3 entrevista. 21-7-99.
38
provocndose frustracin y agresividad cada vez que tenga que renunciar a este tipo de
simbiosis.
Su gran inters por la religin, frecuente en los epilpticos, representa una forma
elevada de formacin reactiva, necesaria para el encubrimiento de la intensa agresividad
reprimida subyacente, no presente ni en su comportamiento ni en su conversacin. Pero la
podemos dar por cierta, precisamente por la presencia de esta formacin reactiva, que tanta
influencia tiene en los aspectos ms importantes de su vida y sus relaciones. Lo mismo
ocurre con la peticin de reduccin de honorarios, que, de ser aceptada, le proporcionara la
sensacin de un vnculo especial conmigo. Algo as como una entrega especial por mi parte
a la causa de la epilepsia, de la cual pasaramos los dos a formar parte como si de una
religin se tratara, en una intensa unin espiritual, apartada por completo del mundo
agresivo-sexual que presumiblemente guarda dentro. Debemos dar a la palabra unin un
sentido simbitico; el de ser uno indiferenciado en el cumplimiento de elevadas
aspiraciones.
4 entrevista. 28-7-99
Empieza hablando del tema del dinero. Le propongo cobrarle una cantidad fija
mensual independientemente de que haya cuatro o cinco sesiones en un mes, y no subirle
los honorarios mientras dure la terapia. Quiere rebajar esta cantidad, y le hago ver que mi
idea es que pueda contar con un gasto estable que no vare ni con el nmero de sesiones
mensuales, ni con subidas de honorarios. Pensar y har sus cuentas.
Acepto acordar los honorarios con ella, en lugar de mostrarme inflexible, obteniendo a cambio satisfacer mi inters en ver epilpticos, y conforme con la cantidad, en la
seguridad de que le es necesario hacer cuentas. Se aprecia en este planteamiento un valor
nulo que la paciente se da a s misma, que se toma como un saldo. Dice haberle dado diez
mil pesetas a uno de sus hijos, y mantenemos una conversacin sobre los recursos que
utiliza para ganarse su cario, sobre su insatisfaccin al no obtenerlo por este sistema, y
sobre la que sentira si yo aceptara la rebaja de El Corte Ingls. Al hilo de este tema, me
39
cuenta que van a operar a su madre, y que se siente muy bien con ella porque se est
ocupando de todos los temas relacionados con la operacin sin que le cueste trabajo, sin
hacer nada especial para ganarse su cario. Le digo que esto es lo que le gustara tener de
sus hijos, de los cuales espera que se ocupen de ella sin que les cueste, y sin tener que
pedirlo, como si fueran parte de ella, y le hago ver que as es como ella se siente conmigo, y
por eso pretende pagarme poco.
Al ver el piano que hay en mi despacho, me dice que tiene en su casa partituras para
tocar a cuatro manos que podramos tocar juntos. Siempre le ha propuesto a los hijos tocar
el piano con ella, pero ninguno de ellos ha aprendido. Hablamos de la intensa necesidad de
unin con sus hijos, de la funcin de intento de armona en las relaciones que ha cumplido
la msica en su vida, tanto el piano como el coro. Esta necesidad debe ser muy intensa,
dado que se expresa en su proposicin de tocar el piano conmigo, a pesar de que apenas nos
conocemos. Algo parecido ocurre con la religin, en la cual tiene depositadas sus esperanzas de un mundo sin agresividad.
Su hija ha comido en su casa. Le ha hecho la comida que sabe que le gusta, pero
apenas la ha probado. Est preocupada porque la hija se ha separado, pero sigue manteniendo una relacin con su ex-marido que a la paciente le parece mal. Se siente un
coazo contndome estas cosas de madre mediocre del montn, con los clsicos
problemas de todas las madres de su edad con sus hijos. Le digo que ella necesita ser
especial, no como todas las madres del montn, y que si no, siente que me est dando el
coazo. Asiente con expresin de extraeza, y convencida de que sus valores especiales
deben ser tenidos en cuenta por m.
En su tono educado, en los temas que elige sobre msica o literatura y en su forma
de vestir con la que se distingue del montn, aprecio una forma irrenunciable de ser para
ella, imprescindible para el mantenimiento de un valor interno que necesita tener.
Podramos considerar toda esta trama como manifestaciones histricas comunes en las
mujeres de su edad. El contenido del relato as lo pide, y as lo haramos si no fuera por la
ausencia de emocin alguna mientras me habla, por la falta real de afecto que sus hijos
40
manifiestan hacia ella, y por la sintomatologa epilptica. Sus ausencias son prdidas de
contacto con un mundo que la rechaza, distintas de las manifestaciones histricas, en las
cuales no se pierde el contacto, y podemos observar una representacin simblica en la que
se cambia un afecto por su especial representacin simblica. No as en sus ausencias
epilpticas, que no son formas simblicas de expresin de afectos, sino expresin radical de
rechazo.
Al final de esta entrevista manifiesta sus dudas sobre la fecha en la que nos
podremos ver despus del verano. No tengo noticias de ella en el mes de septiembre, y me
llama en octubre. Cuando nos vemos, ha dejado atrs los planes de encuadre hechos en
julio, y me propone vernos cuando sea necesario ya que se ha metido en otros gastos y ha
hecho otros planes. Le digo que ni est, ni deja de estar y que ha cambiado lo que haca
dos meses le pareca un buen acuerdo. Despus de este planteamiento le doy mi opinin:
necesita algo estable, definido y duradero, sin cambios de frecuencia u horario, y contando
en su organizacin econmica con ese gasto a largo plazo. En respuesta a esta opinin, me
pide algn consejo para estos das, algo que pueda hacer para estar bien. Le aconsejo tener
en cuenta mi planteamiento, y quedo con ella para dentro de quince das, estableciendo
antes de irse la paciente, que nos veremos mircoles alternos a las cinco, sin que pueda
decir al final de la conversacin, que est de acuerdo, ni en desacuerdo. El mircoles que le
toca venir, me llama a las cinco y cinco, disculpndose por tener muchas cosas que hacer y
por no haberme llamado antes. Me propone que me llamar cuando yo pueda. Ante esta
proposicin simbitica, no me despido, y le respondo de acuerdo, Lola, terminando as la
conversacin.
41
BIBLIOGRAFA
42
43