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Patologia Mamria

19/05/15

Mama normal
Distrbios do desenvolvimento
Quadro clnico das doenas da mama
Distrbios inflamatrios
Leses benignas da mama
Cncer de mama
Discusso de caso clnico

A mama feminina
Classe Mamanolia
Desenvolvimento de apndices cutneos modificados glndulas mamrias so glndulas sudorparas modificadas
Fonte de alimentao
Fonte de proteo imunolgica passagem de anticorpos

Estrutura da mama:
Aurola
Mamilo
Ductos mamrios (clulas ductais)
cinos mamrios (clulas mamrias - lobulares)
Lbulo mamrios 3 a 4 cinos circundados por estroma especializado
Estroma intralobular (nos lbulos) sofre influncia de hormnios
Estrutura funcional da mama
Onde h produo de leite (cinos)
Clulas lobulares
OBS: Fibroadenoma leso do estroma intralobular
Estroma interlobular (entre os lbulos) no especializado da mama
Conjuntivo mais denso
Junto dele tem gordura (varia em cada mulher)
OBS: Leiomioma, sarcoma, so exemplos de leses vindas do estroma interlobular
Msculo liso msculo ejetor do leite (comprime o ducto terminal para a sada do leite na amamentao)
Msculo peitoral maior e menor
Costelas

Microscopia:
2 tipos de clulas:
Mioepitelial: estrutural, ejeo de leite (contrao)
Alongadas
Transversal: ncleo com um halo branco (glicognio)
Epiteliais: revestimento, produo de leite
OBS: Cncer de mama adenocarcinoma (mais comuns)
OBS: Clulas sofrem ao da ocitocina (mioepitelial)
OBS: As epiteliais sofrem ao da prolactina
OBS: Colorao: HE

Dois tipos de estroma:


Interlobular:
Conjuntivo denso e adiposo
Intralobular:
Conjuntivo frouxo
Resposta a hormnios
OBS: Colorao: HE

Mama varia com o ciclo menstrual:


Estrognio e progesterona
Progesterona proliferao dos lbulos e do epitlio
Gravidez atuao de progesterona (em excesso) e prolactina
Prolactina proliferao da mama e produo do leite (hiperplasia dos lbulos)
Proliferao de lbulos
Edema do estroma incha prximo menstruao (dor) principalmente pela progesterona
Queda hormonal: regresso dos lbulos e reduo do edema
OBS: Mama na ps menopausa atrofia mamria (predomnio de tecido adiposo na mama da mulher idosa)

Varia com a idade:


Jovem mais tecido epitelial e mais tecido conjuntivo (mama mais densa, mais dura)

Mulheres mais velhas atrofia dos lbulos mamrios, diminuio do tecido conjuntivo em relao ao tecido adiposo
OBS: Importncia anlise da mamografia
Jovem mamografia densa (branca) neoplasia difcil de visualizar (realizar outros exames = USG, RNM)
Mais velhas mamografia mais escura (predomnio de gordura) neoplasia mais fcil de ser detectada

Mulher jovem

Mulher mais velha

Microscopia:
A mama masculina (apenas ductos)
Situao com muita mama masculina ginecomastia
B mulher jovem
C mulher gestante
D mulher mais velha

Puberdade:
Desenvolvimento do broto mamrio:
Classificao de Tanner:
I criana
II prximo a 10 anos
III primeiro perodo (primeira menstruao)
IV 1 a 2 anos aps primeiro perodo
V mama desenvolvida
OBS: puberdade precoce central e perifrica

Aumenta na gravidez:
Lbulos aumentam
Em nmero (hiperplasia) e tamanho (hipertrofia)

Hiperplasia mamria:
Pele, gordura e glndula mamria
Aumento de peso
Gestao, amamentao no caso operatrio
Maior sensibilidade hormonal
OBS: Mamoplastia redutora postura, problemas psicolgicos, ou mesmo por esttica
Dor na coluna, estrias, incmodo

OBS: Prteses de silicone:


Fibrose
Prteses rompidas
Cncer de mama com prteses no por causa da prtese, a mulher j desenvolveria o cncer
nica relao prtese dificulta mamografia (realiza USG) principalmente na frente do msculo

OBS: Cirurgias realizadas na mama:


Simetrizao da mama retira um pedao para ficar igual
Mamoplastia redutora
Colocao de prtese de silicone

Distrbios do desenvolvimento:
Remanescentes mamrios em toda a regio da linha mamria
Mama acessria mama axilar (mais comum)
Mamilo invertido congnito mamilo nasce para dentro
OBS: Inchao pr-menstrual doloroso principalmente nas duas primeiras
OBS: Mastodnea dor mamria

Remanescentes mamrios
Linha mamria: desde a linha axilar at a regio inguinal
Muito raro
Pode aparecer ao nascimento ou aparecer na puberdade

Mama acessria:
Mama axilar ndulo na axila

Comum
Pode ser formado debaixo da pele (mais comum) ou com o mamilo aparecendo
Pode surgir cncer na mama acessria mais tecido exposto para ocorrncia do cncer de mama

Mamilo invertido:
Congnito: Pode ser revertido na puberdade ou por correo cirrgica
Quando no congnito = preocupao
Leso por baixo que retraiu o mamilo

Quadro clnico geral das doenas da mama:


Dor
Massa palpvel
Encaroamento
Descarga papilar sai lquido pelo mamilo
Sanguinolenta
Purulenta
Uma aguazinha
Screening mamogrfico autoexame no pode ser considerado, mamografia sim

Dor:
Mastalgia ou mastodnea dor mamria
Cclica ou no? tem relao ou no com o perodo menstrual
Localizada ou difusa? difusa = mais relacionada com hormnios
Localizada pior
Uni ou bilateral? bilateral melhor (influncia dos hormnios)
95% das massas dolorosas benigno
10% dos cnceres cursam dor
OBS: maioria dos cnceres so detectados por mamografia e no pela dor

Massa palpvel:
2cm massa se torna palpvel
Tumor j ruim
Mais comum na pr-menopausa

Quadro superior externo (QSE) ou sperolateral (QSL) local mais comum do cncer
OBS: Quadrantes mamrios:
Quadrantes superiores e inferiores
Mediais internos
Laterais externos

Descarga papilar: sada de secreo pelo mamilo


Espontnea x Induzida espontnea pior
Unilateral x bilateral unilateral pode indicar uma leso pior
Galactorreia secreo de leite (aumento de prolactina prolactinoma, tumores hipofisrios ou benigno)
Serosa (clara, em gua de rocha) x purulenta (processos infecciosos) x sanguinolenta (mais suspeita de ser cncer)
Sanguinolenta: Carcinoma ou Papiloma intraductal (leso benigna)
OBS:

Screening mamogrfico:
Mais importante para diagnstico de cncer
Alteraes na mama:
Densidade assimtrica
Calcificaes
1,1cm j detectado at leses menores j podem ser detectadas
Calcificaes agrupadas, pequenas e numerosas mais indicaes de serem proliferaes neoplsicas (CA)

OBS: Mamas densas:


Ultrassonografia
Ressonncia magntica
O mais especfico

Exames mais especficos

Distrbios inflamatrios leses benignas


Mastite aguda:
Primeiro ms de amamentao pega errada, malfeita
Fissuras e rachaduras do mamilo
Infeco bacteriana
Staphylococcus aureus
Eritema (vermelhido), dor e febre
Maioria: tratamento com antibiticos e tentar endireitar a pega do nenm
No indica a parada da amamentao
Patologia:
No costuma realizar bipsia
Neutrfilos e clulas mortas (abscesso normal)

Mastite periductal: no comum


Abscesso subareolar recorrente
90% - Associao com tabagismo
Fissuras que abrem na pele fendas na pele
Metaplasia escamosa da pele da mama (por conta de leso da pele)
Oblitera os ductos
Abscessos embaixo da aurola
Tratamento:
Retirar o abscesso
Parar o cigarro
No leso pr-maligna no costuma evoluir com displasia
Pode simular uma neoplasia no exame

Ectasia ductal: dilatao anormal de um ducto


Quinta ou sexta dcadas
Em geral sem sintomas inflamatrios
Massa palpvel irregular
Simula carcinoma na mamografia quanto formando massa palpvel
Leso idioptica

O que ocorre:
Dilatao ductal
Espessamento da secreo mamria
Inflamao fibrose periductal
Retira e realiza bipsia
Ducto dilatado (ectasiado) com secreo dentro do ducto que posteriormente extravasa para fora do ducto
estimula processo inflamatrio ao redor e fibrose onde ocorre a simulao de leses carcinomatosas
Potencial de malignidade: zero
OBS: Colorao: HE

Esteatonecrose:
Necrose de gordura
Massa indolor, espessamento
Pode ter alteraes mamogrficas
Histria de trauma ou cirurgia prvia
Pode simular leses malignas

Mastopatia linfoctica:
Infiltrado linfocitrio intenso em geral, TCD8
Lbulos e ductos mamrios
Associado com diabetes tipo 1 mastopatia diabtica
Possvel autoimune
No comum

Leses benignas da mama:


Alteraes fibrocsticas mais frequente da mama
Fibroadenoma neoplasia mais frequente da mama
Papiloma intraductal descarga sanguinolenta
Adenose esclerosante
Leso esclerosante complexa
Hiperplasia ductal tpica e atpica
Hiperplasia lobular tpica e atpica

Alteraes fibrocsticas:
Muito comum
Ndulos irregulares a palpao
Mama densa com cisto
Alteraes no proliferativas
Baixssimo risco de cncer
Cistos, fibrose, adenose, metaplasia
Fibrose proliferao de tecido conjuntivo
Adenose proliferao das glndulas mamrias
Metaplasia apcrina transformao da clula ductal em glndula sudorpara (clula vermelha)
Clulas alongadas, maiores, citoplasma vermelho
Fortemente associadas com hormnios hiperplasia do tecido mamrio (ao estrognica)
Pacientes mais jovens (idade reprodutiva)

Papiloma intraductal:
Neoplasia que forma papilas leso essencialmente epitelial (conjuntivo/estroma apenas acompanha)
Benignas
Solitrios e nos ductos galactferos (cresce dentro dos ductos)
Descarga papilar (eixo conjuntivo com epitlio em volta) sanguinolenta
Diagnstico diferencial com carcinoma de mama
Mltiplos e mais profundos (sem sangue nos ductos)
Densidades na mamografia
Leso proliferativa epitelial
Maioria das vezes sem atipia
Realiza bipsia por agulha
Conduta: retirada
Pode ter atipia
Ele no regride

Fibroadenoma:
Tumor benigno mais comum
20 a 30 anos tambm pode ocorrer em pacientes idosas

Tamanho varivel
Relacionado com influncia hormonal
Tumor bifsico leso de epitlio e de estroma intralobular
Proliferao epitelial e estromal
Idosas: hialinizado (tecido conjuntivo fica rosa, parece estar cicatrizado)
Ndulo lobulado, bem delimitado
Mvel, elstico e bem delimitado
Realizar bipsia por agulha
Potencial maligno = zero
Conduta: acompanhamento
Ductos fechados, espremidos, pela proliferao do tecido conjuntivo

OBS: Cncer: Duro, mal delimitado e fixo aos planos profundos


Pacientes mais idosas em pacientes mais jovens, relacionar com cncer hereditrio

Diferencial importante do Fibroadenoma:


Tumor Phyllodes ou Filoide:
Bifsico
Histologia: arranjos foliceos (tecido conjuntivo cresce muito mais)
Estroma mais celular
Tamanhos maiores (mama cresce muito rpido) muito proliferativo (crescimento rpido)
Benigno (mais comum), borderline e maligno
Recorrncia local (se no for completamente retirado) principal complicao
OBS: era denominado Sarcoma Phyllodes
Mais raro que o fibroadenoma
Tambm sofre com influncia anormal

Cncer de mama
Cncer mais comum em mulheres
1 em 8 casos at 90 anos
Vice de causas de bitos
Screening mamogrfico bem feito aumentou o nmero de casos
Fator de risco mais importante para o cncer de mama:
Sexo feminino
OBS: Pode ocorrer cncer de mama em homens
Fatores de risco:
Idade
Menarca precoce
Menopausa tardia
Idade do primeiro parto vivo teve muito mais influncia estrognica
Histria familiar parentes de primeiro grau com cncer
Hiperplasia atpica
Raa/etnia mais relacionada a pacientes brancas
Influncia hormonal
Poucas gestaes (nulparas)
Exposio estrognica (TRH) dose de hormnio dada na TRH muito baixa, por isso h trabalhos que
dizem que ela no aumenta o risco nem de cncer e nem de trombose
OBS: Pacientes que fazem uso de ACO tem mais risco de desenvolver o cncer
Efeito da radiao
Densidade mamria
Cncer de mama contralateral
Cncer de endomtrio (obesidade, estmulo hormonal aumentado)
Outros (alimentos componente hormonal, obesidade etc.)
Resumo:
Espordicos = hormonal
Genticos = familiar

Cncer hereditrio:
12% dos casos
BRCA 1 e BRCA 2 maioria dos casos
OBS: Mutao do BRCA1 em gmeas as duas desenvolveram o cncer de mama

OBS: Mastectomia profiltica est cada vez mais comum realiza a colocao de prtese ao mesmo tempo
Retira apenas o tecido glandular
Mais comum BRCA1
Segundo local BRCA2

Carcinomas de mama: Patologia:


Carcinoma in situ
Doena de Paget mamria
Carcinoma invasivo ductal
Carcinoma invasivo lobular
Classificao molecular (carcinoma invasivo)
Uso da imuno-histoqumca
Fatores prognsticos

Carcinoma in situ:
Proliferao epitelial com atipias
Carcinoma intraductal
Calcificaes na mamografia pequenas
No passa a membrana basal no pode dar metstases
No infiltra
Comedocarcinoma alto grau
rea de necrose central no meio do carcinoma comedonecrose
Dentro da proliferao ductal
Slido, cribriforme (parece uma peneira), papilfero e micropapilfero grau varivel
Abordagem: bipsia por agulhamento
Ponta da agulha material suspeito
Marcao da rea com uma agulha, realizada com algum exame (UGS, mamografia)

Cribriforme

Slido

Papilfero e Micropapilfero

Comedocarcinoma

OBS: Evoluo:
Ducto normal evolui para uma hiperplasia carcinoma de baixo grau
Carcinoma de alto grau (evolui do carcinoma de baixo grau ou diretamente do ducto normal)

Doena de Paget:
1 a 4% dos casos
Erupo eritematosa unilateral
Prurido (diferencial com eczema) simula uma alergia da mama
50 a 60% associados a carcinoma invasivo
Carcinoma embaixo da doena de Paget
Pode ter reas enegrecidas, com necrose, ao redor
Clulas do carcinoma (grandes) que migram para a pele e so chamadas de clulas de Paget
Caracterizada por infiltrar a epiderme da regio do mamilo e arola, causando intenso prurido e levando a ulcerao
da pele
As clulas de Paget no atravessam a membrana basal, ficando contidas no interior do ducto ou distribudas entre os
queratincitos, especialmente entre os das camadas profundas da epiderme
Presena do tumor e a ulcerao da epiderme causam intenso infiltrado inflamatrio crnico inespecfico na derme

Carcinomas invasivos
Ductal

90% dos cnceres de mama

Lobular
Invaso do estroma ductos atpicos, lembrando um adenocarcinoma, invadindo o estroma mamrio
Perdem a clula mioepitelial
Trip do cncer de mama: Ndulo branco, espiculado, slido, mal delimitado, glndulas/ductos infiltrativos

OBS: Classificao de Birads: indica o laudo radiolgico mais benigno ou mais maligno
I a III benignas
IV e V malignas

Carcinoma ductal:
Classificao SBR (Scarff-Bloom-Richardson):
Atipia nuclear quanto maior, pior
1 = pouca atipia; 3 = muita atipia
Quantidade de mitose quanto maior, pior
1 = pouca mitose; 3 = muita mitose
Quantidade de tbulos formados no tumor
Quanto mais, mais bem diferenciado
Se assemelha ao ducto normal mais bonzinho
1 = muitos tbulos; 3 = poucos tbulos

SBR I (3 a 5) muitos tbulos, pouca atipia e pouca mitose


SBR II (6 e 7)
SBR III (8 e 9) pior comportamento

Carcinoma lobular:
Clulas em fila indiana forma cordes de clulas em fila
Tendncia a ser bilateral

Cncer avanado:
Grau mximo (T4) infiltra a pele
Pele em casca de laranja (inflamao da pele)
Retrao do mamilo (simula um mamilo invertido)

Imuno-histoqumica: saber o perfil, qual quimioterapia utilizar


Receptor de estrgeno (tamoxifeno bloqueia o receptor = impede que o tumor seja alimentado pelo estrognio)
Tumor tem que ser positivo para o marcador do receptor de estrgeno
Saber se ele existe
So nucleares (positividade dentro do ncleo)
Receptor de progesterona
No tem uma droga especfica
Indica que o receptor de estrognio est funcionando adequadamente
Em geral, quando o de estrognio d positivo, o de progesterona tambm
HER 2 (transtuzumab)
Atua contra tumores em que h mutao no gene HER 2
Indica um tumor pior (com maior proliferao)
Membranoso (positividade na membrana)
OBS: Pior tumor = triplo negativo no responde a nenhuma quimioterapia
OBS: Tem que sempre realizar pelo menos esses trs marcadores
OBS: Em alguns casos, tem que se realizar a pesquisa molecular

Fatores prognsticos:
Acometimento de linfonodos

Os dois mais importantes

Tamanho do tumor (<2 prognstico bom, >5 prognstico ruim)

So clnicos

Receptores de estrgeno
HER 2
Taxa proliferativa se h muita mitose (marcador K167)
Subtipo histolgico
Grau histolgico

OBS: Cncer de mama em pacientes jovens mais agressivo do que em pacientes idosas
Grandes e com metstases axilares

Classificao molecular:
Depois da classificao imuno-histoqumica
Subtipo dos tumores
De acordo com a origem molecular das clulas

Discusso de caso clnico:


Paciente de 50 anos com deteco de densidade assimtrica no quadrante superior externo (QSE) da mama direita
Quais as opes de investigao?
Bipsia por agulha grossa visualiza tecidos
Corebipsia guiada por ultrassom
Mtodo de escolha opo menos invasiva, decisiva
Bipsia incisional pedao da rea do tumor
Bipsia excisional retirar leso com margem
OBS: PAF realizada em ndulos benignos
Visualiza apenas clulas
Positivo tem que realizar a bipsia por agulha grossa
Qual a principal possibilidade?
Cncer faixa etria, localizao, alterao na mamografia
Evoluo:
Feito uma PAAF resultado maligno
Qual o prximo passo?
Feito uma corebiopsia = carcinoma ductal invasivo
Qual o prximo passo?
Imuno-histoqumica (receptor de estrgeno, receptor de progesterona e HER 2)
Conduta: Feito mastectomia e linfonodo sentinela positivo
Quais os fatores prognsticos mais importantes: acometimento de linfonodos e tamanho do tumor

Livia Mageski Amorim M5